Gerinnungshemmer: Anleitung zur Selbstkontrolle des INR-Wertes

Leicht verständlich klärt dieses Buch nicht nur grundlegende Fragen rund um die Blutgerinnung und Gerinnungshemmer, sondern bietet auch die wichtigsten Hintergrundinformationen zu Erkrankungen wie venöse Thrombosen, Herzinfarkt und Herzrhythmusstörungen. In erster Linie widmet sich das Buch der Technik der INR-Bestimmung mit Hilfe der verschiedenen Heimgeräte. Dabei wird großer Wert auf das Aufzeigen möglicher Fehlerquellen bei Messung und Auswertung gelegt, ergänzt durch praktische Tipps, die dem Anwender eine korrekte Dosierung seiner Medikamente erleichtern.

Dr. Gerhard Hiendlmayer war Oberarzt am Katharinenhospital und am Bürgerhospital in Stuttgart. Heute ist er als niedergelassener Laborarzt in Augsburg tätig.

Gerhard Hiendlmayer

Gerinnungshemmer

Anleitung zur Selbstkontrolle des INR-Wertes

Mit einem Beitrag von Andreas Stöhr

2., überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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2., überarbeitete Auflage 2007

Alle Rechte vorbehalten

© 1998/2007 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart

Umschlag: Data Images GmbH

Gesamtherstellung:

W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart

Printed in Germany

Print:

ISBN-10: 3-17-019172-1

ISBN-13: 978-3-17-019172-3

Inhalt

Vorwort

Die Deutsche Herzstiftung e.V.

1 Wie funktioniert die Blutgerinnung?

1.1 Wie läuft die Gerinnung prinzipiell ab?

1.1.1 Die drei tragenden Säulen der Blutgerinnung

1.1.2 Wie wirken die Gerinnungsfaktoren?

1.1.3 Wichtig ist ein stabiles Gleichgewicht zwischen aktivierenden und hemmenden Faktoren

1.1.4 Welche Bedeutung hat das Fibrinolysesystem?

1.2 Die Geschichte der Gerinnungshemmer

1.2.1 Vom Süßklee zur klinischen Anwendung der Cumarine

1.2.2 Wie Heparin eingeführt wurde

1.2.3 Ein Schmerzmittel als Gerinnungshemmer: Acetylsalicylsäure

1.2.4 Ein neu entdecktes, aber altes Medikament: Hirudin

1.3 Wie wirken die verschiedenen Gerinnungshemmer?

1.3.1 Vitamin K ist für den Aufbau und die Funktionsfähigkeit einer Reihe von Gerinnungsfaktoren erforderlich

1.3.2 Cumarine als Gegenspieler von Vitamin K

1.3.3 Die Bedeutung der Ernährung für die Gerinnungshemmung

1.3.4 Die direkte Gerinnungshemmung von Heparin

1.3.5 Die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Thrombozyten

1.4 Welche Methoden gibt es, die Gerinnung zu messen?

1.4.1 Geräte zur Bestimmung des Gerinnungswerts

1.4.2 Der Quick-Wert

1.4.3 Der INR-Wert

1.4.4 Die Partielle Thromboplastinzeit (PTT)

2 Bei welchen Erkrankungen müssen Gerinnungshemmer genommen werden?

2.1 Arterielle thromboembolische Erkrankungen: Entstehung, Verlauf und Behandlung

2.1.1 Die Entstehung der Atherosklerose

2.1.2 Die allgemeinen Risikofaktoren für die Atherosklerose

2.1.3 Spezifische Risikofaktoren im Blut

2.1.4 Die arterielle Durchblutungsstörung der Beine

2.1.5 Der Schlaganfall

2.1.6 Die Angina pectoris

2.1.7 Der Herzinfarkt

2.2 Erkrankungen mit Embolierisiko und die Therapie mit Gerinnungshemmern

2.2.1 Warum kommt es zu Herzrhythmusstörungen?

2.2.2 Das Vorhofflimmern als Auslöser für Embolien

2.2.3 Herzklappenfehler als häufige Ursache für Embolien

2.2.4 Die Kardiomyopathie, eine schwere Erkrankung des Herzmuskels

2.2.5 Welche Arten von künstlichen Herzklappen gibt es?

2.2.6 Wie können Komplikationen frühzeitig erkannt werden?

2.2.7 Wie werden Bypassoperationen durchgeführt?

2.3 Wo treten häufig venöse Thrombosen oder Embolien auf?

2.3.1 Die oberflächliche Venenentzündung

2.3.2 Die tiefe Beinvenenthrombose und ihre Komplikationen

2.3.3 Das postthrombotische Syndrom

2.3.4 Ein seltenes Syndrom: Die Armvenenthrombose

2.3.5 Die Lungenembolie als die schlimmste Folge der tiefen Beinvenenthrombose

2.4 Erbliche oder erworbene Ursachen der venösen Thrombosen und die vorsorglichen Maßnahmen zu ihrer Verhütung

2.4.1 Angeborene Ursachen für die venöse Thrombose

2.4.2 Erworbene Ursachen der venösen Thrombose

2.4.3 Müssen bei erblicher Thromboseneigung vorsorglich Gerinnungshemmer genommen werden?

2.4.4 Die Verhütung der venösen Thrombose während und nach der Operation

2.5 Welche Therapiemöglichkeiten der akuten venösen Thrombose gibt es?

2.5.1 Wie wird ein Blutgerinnsel chirurgisch entfernt?

2.5.2 Thromboseauflösung durch Medikamente

2.5.3 Wann darf ein Blutgerinnsel nicht mit Medikamenten aufgelöst werden?

2.5.4 Die Behandlung der Thrombose mit Heparin

3 Wissenswertes über die Therapie mit Gerinnungshemmern

3.1 Wie wird eine Behandlung mit Heparin durchgeführt?

3.1.1 Wann wird niedrig und wann wird hoch dosiertes Heparin verwendet?

3.1.2 Die Behandlung mit niedermolekularem Heparin

3.1.3 Die Kontrolle der Heparintherapie mittels der partiellen Thromboplastinzeit (PTT)

3.1.4 Kann ich mir das Heparin selbst spritzen?

3.1.5 Die Plättchenverklumpung nach Heparintherapie, eine schwer wiegende Komplikation

3.1.6 Die Heparintherapie und Osteoporose

3.2 Die Verwendung weiterer Gerinnungshemmer

3.2.1 Die Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure

3.2.2 Weitere Thrombozyten-Aggregationshemmer

3.2.3 Die Behandlung mit heparinähnlichen Substanzen

3.2.4 Das gentechnisch hergestellte Hirudin

3.2.5 Andere direkte Thrombininhibitoren

3.3 Die Cumarintherapie

3.3.1 Bei welchen Erkrankungen sollen Cumarine eingenommen werden?

3.3.2 Der behutsame Beginn einer Antikoagulanzientherapie

3.3.3 Wann kann es zu einer Cumarinnekrose kommen?

3.3.4 Wie werden die Cumarine richtig dosiert?

3.3.5 Wie lange muss die Gerinnungshemmung durchgeführt werden?

3.3.6 Welche Nebenwirkungen kann die Cumarintherapie haben?

3.4 Die Empfehlungen zur richtigen INR-Einstellung

3.5 Was muss ich im täglichen Leben beachten, wenn ich Cumarine einnehmen muss?

3.5.1 In welchem Umfang darf ich Sport ausüben?

3.5.2 Kann ich Urlaubsreisen unternehmen, wenn ich Cumarine einnehme?

3.5.3 Was ist bei einer Schwangerschaft zu beachten?

3.5.4 Wie werden die Cumarine im höheren Alter dosiert?

3.6 Welche Faktoren können die optimale Einstellung der INR beeinflussen?

3.6.1 Wie wird der INR-Wert durch zusätzliche Medikamente beeinflusst?

3.6.2 Was sollte bei einer Infektion oder Durchfallerkrankung beachtet werden?

3.6.3 Wie beeinflusst eine Änderung der Ernährung den INR-Wert?

3.6.4 Ist Alkohol verboten?

3.6.5 Wie wirkt sich Zigarettenrauchen auf die Gefäße aus?

4 Die Cumarintherapie im Selbstmanagement

4.1 Was versteht man unter dem Patienten-Selbstmanagement?

4.1.1 Das Patienten-Selbstmanagement – eine Erfolgsgeschichte

4.1.2 Was sind die Vorteile des Patienten-Selbstmanagements?

4.1.3 Für wen kommt das Patienten-Selbstmanagement infrage?

4.1.4 Größere Unabhängigkeit im Urlaub, Beruf und zu Hause

4.1.5 Wie läuft eine Schulung zum Patienten-Selbstmanagement ab?

4.1.6 Werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen?

4.2 Die praktische Handhabung der Gerinnungsmessgeräte

4.2.1 So führen Sie eine Messung mit dem INRatio® durch

4.2.2 So führen Sie eine Messung mit dem CoaguChek® S durch

4.2.3 So führen Sie eine Messung mit dem CoaguChek>® XS durch

4.2.4 Wichtige Adressen und Telefonnummern

4.3 Wie finde ich die richtige Dosierung?

4.3.1 Die Grundlagen der Dosisanpassung

4.3.2 Wie passe ich die Dosierung richtig an?

4.3.3 Die Dokumentation im Patientenpass

4.4 Wie erkenne ich eine übermäßige Gerinnungshemmung?

4.4.1 Die ersten Anzeichen einer Überdosierung

4.4.2 Was ist bei einer Blutung zu tun?

4.4.3 Andere Ursachen für eine Blutung

4.5 Wie erkenne ich eine zu geringe Gerinnungshemmung?

4.5.1 Die ersten Anzeichen einer beginnenden Thrombose

4.5.2 Fehler und Unachtsamkeiten, die zur Unterdosierung führen können

4.6 Wie verhalte ich mich bei geplanten medizinischen Eingriffen?

4.6.1 Erforderliche medizinische Eingriffe

4.6.2 Wie verhalte ich mich bei Verletzungen?

4.6.3 Endokarditisprophylaxe für Patienten mit künstlichen Herzklappen

4.7 Häufig gestellte Fragen

Anhang

Erklärung von Fachausdrücken

Stichwortverzeichnis

Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser,

die Zahl der Personen, die wegen einer künstlichen Herzklappe Gerinnungshemmer einnehmen müssen, steigt ständig. Außerdem nimmt die Zahl der Patienten mit Herz- und Gefäßerkrankungen stetig zu, die meistens auch ein erhöhtes Thromboserisiko haben. Nicht zu vergessen sind all die Personen, die zu venösen Thrombosen neigen, sei es aufgrund einer familiären Veranlagung oder aufgrund einer Erkrankung. Wenn Sie zu einer dieser Gruppen gehören, hat Ihnen wahrscheinlich der Arzt ein Medikament verschrieben, das die Blutgerinnung herabsetzt und damit Thrombosen verhindern soll. Handelt es sich um ein Medikament aus der Gruppe der Cumarine, z. B. Marcumar®, muss die Einnahme dieses Medikaments in bestimmten Zeitabständen durch einen Labortest überwacht werden. In diesem Buch soll genau erklärt werden, wie die Blutgerinnung funktioniert, wie die verschiedenen Gerinnungshemmer in dieses System eingreifen und wie bestimmte Labortests dies überwachen.

In den letzten Jahren sind neue Gerinnungshemmer auf den Markt gekommen, die für bestimmte Anwendungen besonders geeignet und besser zu handhaben sind. Es werden die zwei gentechnisch hergestellten Medikamente vorgestellt, die das früher verwendete Hirudin ersetzen.

Außerdem wird auf die Acetylsalicylsäure eingegangen, z. B. das bekannte Aspirin®, aber auch neu entwickelte Thrombozyten-Aggregationshemmer, deren Wirkmechanismus etwas anders abläuft. Diskutiert werden ferner die verschiedenen Formen und Anwendungsmöglichkeiten der Heparine (hoch dosiertes, niedrig dosiertes oder niedermolekulares Heparin).

Weiterer ausführlicher Inhaltspunkt ist die Anwendung und Kontrolle der Cumarintherapie. Es gibt seit etwa fünfzehn Jahren Heimgeräte, mit denen jeder Patient seinen Gerinnungswert zuhause bestimmen kann.

Das Messen des INR-Wertes im eigenen Blut, seine Bewertung und die erforderliche Dosisanpassung der Cumarine werden ausführlich besprochen.

Jeder, der das Selbstmanagement mit einem Heimgerät durchführen will, muss natürlich besonders gut über die Wirkungsweise, die Nebenwirkungen und die möglichen Gefahren der Cumarintherapie Bescheid wissen. Es wird in dieser zweiten Auflage ausführlich auf die Bedienung der im Moment auf dem Markt befindlichen Geräte (INRatio®, CoaguChek® S und XS) eingegangen.

Mein Dank gilt Herrn Dr. Andreas Stöhr (Micro-Medical Instrumente GmbH, Königstein/Ts.), der in dieser zweiten Auflage die Beschreibung des INRatio®-Gerätes übernommen hat und wichtige Beiträge zum Patienten-Selbstmanagement beigesteuert hat.

Fachausdrücke sind meist im Text selbst erklärt oder können im Glossar am Ende des Buches nachgeschlagen werden.

Einige wesentliche medizinische Begriffe, die im Buch immer wieder auftauchen und für das Verständnis unbedingt notwendig sind, werden in der nachfolgenden Tabelle kurz erläutert.

Tab. 1: Wichtige Fachausdrücke

Die Deutsche Herzstiftung e.V.

Eine breite allgemeinverständliche Aufklärung über einen gesünderen Lebensstil, über sinnvolle Möglichkeiten der Vorbeugung und neue Behandlungsmethoden, die Förderung der Herz-Kreislaufforschung und die Unterstützung von Selbsthilfegruppen sind die Ziele, für die sich die Deutsche Herzstiftung engagiert. Neben der Prävention von Herz-Kreislaufkrankheiten und der Rehabilitation bereits Erkrankter bemüht sich die Deutsche Herzstiftung besonders um Kinder mit angeborenem Herzfehler und deren Eltern.

Der Verein mit Sitz in Frankfurt – im Jahr 1979 von namhaften Kardiologen gegründet – ist mit inzwischen über 54 000 Mitgliedern Deutschlands größte Patientenorganisation auf dem Gebiet der Herz-Kreislaufkrankheiten. Die enge Bindung zur Wissenschaft ist die Stärke der Deutschen Herzstiftung. Ihrem Wissenschaftlichen Beirat gehören fast alle führenden Kliniker und Wissenschaftler aus dem Bereich der Kardiologie und Herzchirurgie an. Die Deutsche Herzstiftung arbeitet eng zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung, der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und dem Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e.V. Sie ist zudem die offizielle Vertretung Deutschlands in der World Heart Federation, der internationalen Gemeinschaft der Herzstiftungen. Schirmherrin der Deutschen Herzstiftung ist seit 1987 Barbara Genscher.

Kontakt:

Deutsche Herzstiftung

Vogtstraße 50

60322 Frankfurt am Main

Tel. (069) 95 51 28-140

Fax (069) 95 51 28-313

E-Mail: info@herzstiftung.de

Internet: www.herzstiftung.de

1 Wie funktioniert die Blutgerinnung?

1.1 Wie läuft die Gerinnung prinzipiell ab?

Gerinnung ist eine lebensnotwendige Eigenschaft des Blutes. Ohne eine funktionierende Gerinnung würde der Mensch bei der kleinsten Verletzung, sei es oberflächlich an der Haut oder im Magen-Darm-Trakt, verbluten. Darum ist es auch verständlich, dass sich in der Natur drei verschiedene Systeme mit dem Ziel entwickelt haben, eine Blutung einzudämmen und zu stoppen. Diese Systeme greifen einerseits ineinander, können aber auch bei einer Störung eines Systems das andere zumindest teilweise ersetzen.

Abb. 1: Die drei Säulen der Gerinnung

das Zusammenziehen der Gefäße

die Aktivierung der Gerinnungsfaktoren im Blut

die Anlagerung von Blutplättchen

1.1.1 Die drei tragenden Säulen der Blutgerinnung

Die Gefäße

Die erste Phase der Blutstillung wird auch als primäre Hämostase bezeichnet. Darunter werden das Zusammenziehen (die Kontraktion) der Gefäße und das Verkleben der Blutplättchen verstanden. Die Gefäße haben auf Grund einer Schicht von Muskelzellen die Fähigkeit, sich zusammenzuziehen und sich dadurch zu verschließen. Den Impuls dazu bekommen sie durch Substanzen, die aus der verletzten Gefäßwand und den aktivierten Blutplättchen freigesetzt werden. Im verlangsamten oder gänzlich gestoppten Blutstrom können dann die weiteren Gerinnungsvorgänge gut ablaufen.

Die Thrombozyten (Blutplättchen)

Die Thrombozyten werden durch Kontakt mit Bindegewebe oder durch einen Gerinnungsfaktor aktiviert, d. h., sie verändern ihre Form. Aus der runden Form stülpen sich langsam Füßchen, so genannte Fortsätze heraus. Gleichzeitig wird ihre Oberfläche klebriger und sie können sich an die Gefäßinnenwandanheften(Adhäsion). Sie verkleben mithilfe ihrer Fortsätze auch untereinander (Aggregation) und geben Inhaltsstoffe frei, die wiederum die