Gesundheitsstörungen erkennen und verstehen: Arbeitsbuch zur Examensvorbereitung

Wo finde ich was?

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf die auf S. 5 genannten Leitmerkmale

ACTH (8)

Adipositas (8)

Akustikusneurinom (20)

Akutes Abdomen (15)

Albumin (17)

Aldosteron (17)

Alkoholabusus (24)

Allergie (12)

Anämie (4)

Anaphylaktische Reaktion (12)

Angina pectoris (22)

Ann-Arbor-Klassifikation (14)

Anorexia nervosa (7)

Antriebsstörung (5)

Aortendissektion (22)

Arrhythmie (18)

Arteriitis temporalis (13)

Arthrose (1)

Asthma bronchiale (11)

Aszites (17)

Ataxie (20)

Atelektasen (11)

Atopisches Ekzem (12)

AV-Block (18)

Babinski-Zeichen (25)

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (20)

Bewusstseinsstörung (24)

Body Mass Index (8)

Bradykardie (18)

Bradykinese (25)

Bronchialkarzinom (11)

Bronchiektasie (4)

Cheyne-Stokes-Atmung (19)

Cholecystitis (15)

Chorea (1)

Chronic Fatigue Syndrom (5)

Cluster-Kopfschmerzen (13)

Colitis ulcerosa (3)

Colon irritabile (3)

COPD (4)

Cushing-Syndrom (8)

Defäkation (16)

Delir (24)

Delirium tremens (25)

Demenz (24)

Denkstörung (24)

Depression (5)

Depressive Trias (19)

Diabetes mellitus (5)

Diarrhö, Definition (3)

Digitalisintoxikation (23)

Divertikulitis (16)

Durchgangssyndrom (24)

Dysphagie (7)

Eisenmangel (2)

Ekzem (12)

Endokarditis (6)

Ergometrie (22)

Erkältungskrankheit (11)

Erysipel (6)

Extrapyramidales System (25)

Extrasystolen (18)

Fibromyalgie (19)

Fieber (6)

Forrest-Klassifikation (2)

Gammopathie (12)

Gastritis (15)

Glaukomanfall (13)

Glomeruläre Filtrationsrate, GFR (9)

Glomerulonephritis (9)

Glukokortikoide (8)

Gonorrhö (14)

Goodpasture-Syndrom (9)

Grading (3)

Hämoccult (16)

Hämoglobin (2)

Hämolyse (2)

Hämorrhoiden (16)

Harnsäure (9)

Hepatische Enzephalopathie (25)

Herzinfarkt (22)

Herzinsuffizienz (4)

Hyperhidrosis (21)

Hypernephrom (9)

Hyperthyreose (7)

Hypertonie (13)

Hypogonadismus (2)

Hypokinese (25)

Hypothyreose (8)

Ileus (15)

Interkostalneuralgie (22)

Interstitium (17)

Kammertachykardie (10)

Karotissinussyndrom (18)

Ketoazidose (23)

Keuchhusten (11)

Kinetosen (23)

Knoten, heißer und kalter (7)

Kollagenosen (6)

Kolorektales Karzinom (3)

Koloskopie (16)

Labyrinthitis (20)

Lähmungen (1)

Langzeit-EKG (10)

LDL-Cholesterin (22)

L-Dopa (25)

Leberzirrhose (17)

Leukämie (14)

Leukozytose (6)

Linksverschiebung (6)

Lungenembolie (22)

Lungenemphysem (4)

Lymphgefäße (14)

Lymphknoten (14)

Lymphödem (17)

Lymphome (2)

Lymphozyten (14)

Magengeschwür (2)

Magenkarzinom (7)

Malaria (21)

Malassimilation (3)

Mallory-Weiss-Syndrom (23)

Manie (19)

Mastzellen (12)

Megakolon (16)

Meningeale Reaktion (6)

Mesenterialinfarkt (15)

Metabolisches Syndrom (8)

Migräne (13)

Morbus Addison (7)

Morbus Crohn (3)

Morbus Hodgkin (14)

Morbus Menière (20)

Morbus Parkinson (1)

Morbus Wilson (15)

Mukoviszidose (11)

Mukoziliäre Clearance (11)

Multiple Sklerose (1)

Myasthenia gravis (1)

Myoklonie (1)

Myxödem (17)

Narkolepsie (19)

Nephrolithiasis (15)

Nephrolithiasis (9)

Nephrotisches Syndrom (17)

Nierendiagnostik (9)

Niereninsuffizienz (5)

Nierenzysten (9)

Nitrate (22)

NYHA-Stadien (4)

Nystagmus (20)

Ödeme (4)

Orthostasestörung (20)

Ösophagitis (22)

Ösophagusdivertikel (23)

Palpitationen (10)

Pankreatitis (7)

Paroxysmale Tachykardie (10)

Pausen im Herzrhythmus (18)

Pavor nocturnus (19)

Pemphigus vulgaris (12)

Perikarditis (6)

Peritonitis (15)

Perniziöse Anämie (7)

Pfeiffer’sches Drüsenfieber (6)

Phäochromozytom (10)

Pickwick-Syndrom (19)

Plastozytom (2)

Pneumokoniosen (11)

Pneumonie (11)

Polymyalgia rheumatica (1)

Porphyrie (15)

Primär biliäre Zirrhose (12)

Psoriasis (12)

Psychosen (24)

Raynaud-Phänomen (2)

Reentry-Tachykardie (10)

Reflektorisches Erbrechen (23)

Reizdarmsyndrom (16)

REM-Phasen (19)

Renin-Angiotensin-System (17)

Restless Legs (1)

Rheumatoide Arthritis (1)

Sarkoidose (4)

Schädelhirntrauma (23)

Schilddrüsenautonomie (21)

Schizophrenie (24)

Schlafapnoesyndrom (5)

Schlafzyklus (19)

Schmerzen, viszerale (15)

Schulter-Arm-Syndrom (13)

Schweiß (21)

Schweißausbrüche (21)

Sepsis (6)

Sick-Sinus-Syndrom (10)

Somnabulismus (19)

Spannungskopfschmerzen (13)

Spastik (1)

Spirometrie (4)

Splenomegalie (14)

Sputum (11)

Staging (3)

Steroide (8)

Stress (5)

Stupor (24)

Subarachnoidalblutung (13)

Subdurales Hämatom (13)

Supraventrikuläre Tachykardie (10)

Sympathikus (21)

Synkope (18)

Tachyarrhythmie (10)

Tachykardie (18)

Thyreoiditis (8)

Tietze-Syndrom (22)

Tinnitus (20)

Tonisch-klonische Krämpfe (25)

Transitorische ischämische Attacke,

TIA (20)

Tremor (25)

Trigeminusneuralgie (13)

Tuberkulose (Tb) (14)

Tumorleitsymptome (5)

Urtikaria (12)

Ventilationsstörung (4)

Vitiligo (21)

Volumenmangelschock (2)

Vorhofflimmern (18)

Wahn (24)

Waist Hip Ratio (8)

Wärmeregulation (21)

Warn-Venen (17)

WPW-Syndrom (10)

Zentrales Erbrechen (23)

Zytomegalie (14)

Vorwort

Die ärztliche und pflegerische Beobachtung und Diagnostik gehen zwar verschiedene Wege, doch die Blickrichtung ist die gleiche: Sie gilt dem von Krankheit oder anderen gesundheitlichen Problemen betroffenen Menschen. Dieses gemeinsame Interesse leitet das vorliegende Buch. Es beschreibt klinische Leitsymptome, die häufig Ausgangspunkt für Diagnostik, Behandlung und Pflege sind. Im Krankenhaus, aber auch in anderen Bereichen der Gesundheitsversorgung sind es meist Pflegekräfte, die als Erste mit den Beschwerden und Krankheitsäußerungen der Patienten konfrontiert werden. Sie haben im weiteren Verlauf den kontinuierlichsten und engsten Kontakt mit den Betroffenen und ihren Familien. Sie müssen daher in der Lage sein, klinische Auffälligkeiten frühzeitig und genau zu erkennen sowie ihre Bedeutung für die Gesundheit und den Pflegebedarf der Betroffenen einzuschätzen. Hierfür benötigen sie Wissen – fundierte Basiskenntnisse der ätiologischen und pathogenetischen Zusammenhänge ebenso wie Kenntnisse der Methoden, wie die gesundheitlichen Probleme der Betroffenen genau und sicher erfasst und beschrieben werden können.

Dieses Wissen praxisnah und übersichtlich darzustellen sowie Lernende, aber auch Fortgeschrittene in der Pflege zur Reflexion ihrer klinischen Erfahrungen anzuregen, ist das Ziel dieses Buchs. Es vereint dabei die medizinische und die pflegerische Perspektive. Während erstere sich v. a. in den Texten und Algorithmen zu den Leitsymptomen widerspiegelt, bestimmt die pflegerische Denk- und Handlungsrichtung die Exkurse am Ende eines jeden Kapitels. In diesen ergänzenden Texten werden, ausgehend vom jeweiligen Leitsymptom, Hinweise für die spezifisch pflegerische Diagnostik gegeben. Diese unterscheidet sich vom ärztlichen Blick auf klinische Symptome dadurch, dass ihr Augenmerk besonders auf den Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen für den Alltag und die Lebenswelt der Betroffenen liegt. Abgerundet wird jedes Kapitel durch kompakte Erläuterungen zentraler medizinischer Begriffe, die der präzisen Verwendung der Fachsprache und dem rekapitulierenden Lernen dienen. Farbig hervorgehobene Verweise zu Erläuterungen in anderen Kapiteln verbinden diese Stichworte zu einem das gesamte Buch durchziehende Wissensnetz.

In den Exkursen zur Pflegediagnostik werden, soweit möglich, relevante Pflegediagnosen, basierend auf der international verbreiteten Klassifikation der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), angeführt. Diese Diagnosen mit ihren dazugehörigen Definitionen, ätiologischen Faktoren und Merkmalen können nicht nur die pflegerische Beobachtung, Beurteilung und Klassifizierung von Patientenproblemen und -bedürfnissen unterstützen, sondern auch zu einer Vereinheitlichung pflegerischer Sprache beitragen. In der aktuellen NANDA-Klassifikation (Berger et al. 2008) sind die Diagnosen 13 verschiedenen Domänen zugeordnet. Diese bilden die höchste Abstraktionsebene und grenzen verschiedene Bereiche pflegerelevanter Gesundheitsreaktionen und Lebensfunktionen und -prozesse voneinander ab. Die Domänen gliedern sich wiederum in mehrere Klassen, die unterschiedliche Pflegediagnosen zu einem Unterbereich der Domänen vereinen.

Im vorliegenden Buch werden entweder die Titel der relevanten Diagnosen oder, wenn mehrere Diagnosen einer Klasse bzw. Domäne relevant sein können, nur die Titel der betreffenden Abstraktionsebene genannt. Unberücksichtigt bleibt, dass sich nach dem Modell der NANDA eine Pflegediagnose aus mehreren Konzepten zusammensetzt, zu denen neben dem Fokus des jeweiligen Gesundheitsproblems oder Lebensprozesses – hier der Diagnosentitel – u. a. auch Angaben zum Grad der Beeinträchtigung, zum zeitlichen Verlauf und zum Subjekt der Diagnose (eine Person, eine Gruppe) gehören.

Pflegediagnosen stellen das Ergebnis eines Prozesses dar, der mit der pflegerischen Anamnese beginnt. Ohne diesen Prozess in seiner Gesamtheit abbilden zu können, werden in den Exkursen neben den infrage kommenden Diagnosen aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur Häufigkeit pflegerelevanter Probleme und Bedürfnisse und/oder zu Methoden der pflegerischen Beobachtung und Beurteilung beschrieben. Diese Ausführungen sind in erster Linie als Anregung zum Nachdenken zu verstehen und haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Ziel der Exkurse wie des gesamten Buchs ist es, Auszubildende wie Erfahrene in der Pflege für die Bedeutung eben jenes Teils ihres Denken und Handelns zu sensibilisieren, dem vor über 140 Jahren bereits Florence Nightingale in ihren „Notes on Nursing eine zentrale Rolle zuwies: „The most important practical lesson that can be given to nurses is to teach them what to observe – how to observe – what symptoms indicate improvement – what the reverse – which are of importance (…) (Nightingale 1860, S. 105). In diesem Sinne sei allen Leserinnen und Lesern eine inspirierende Lektüre gewünscht.

Die 25 Algorithmen finden Sie auf der Homepage des Kohlhammer-Verlags:

www.kohlhammer.de in der Rubrik „Service unter „Downloads.

1 Leitmerkmal Bewegungsstörungen

Fallbeispiel

Die 30-jährige Frau E. stellte eines Morgens beim Blick in den Spiegel fest, dass sie ein „schiefes" Gesicht hat. Das rechte Augenlid ließ sich nicht ganz heben (Ptosis). Vor einem halben Jahr hatte sie den Zahnarzt aufgesucht, weil sie Probleme hatte, zähes Fleisch zu kauen, doch wurde kein Befund erhoben. Unabhängig davon registrierte die junge Frau, die den Haushalt und zwei kleine Kinder versorgt, dass sich ihre Freunde von ihr zurückziehen.

Eine Bekannte, die sie daraufhin ansprach, meinte, dass sie einfach wenig Interesse an anderen zeige und gefühlskalt reagiere. Damit wies sie auf die reduzierte Mimik der 30-Jährigen hin. In den letzten Wochen kam hinzu, dass ihr das Treppensteigen schwer fiel und ihr Mann einmal sagte, sie solle doch nicht immer so schlurfend gehen. Seit einiger Zeit bemerkte Frau E. zudem, dass längeres Fernsehen sie anstrengte und sie manchmal die Dinge doppelt sah. Ein Termin beim Augenarzt war schon vereinbart, als nun erste Lähmungserscheinungen im Bereich der Mimik auftraten.

Frau E. wurde bei Verdacht auf eine systemische Muskelerkrankung in eine neurologische Klinik aufgenommen.

Beobachtung und Untersuchung

Störungen des Bewegungsablaufs sind meist nicht allein durch ihr Erscheinungsbild einem eindeutigen Krankheitsbild zuzuordnen. In jedem Fall muss eingehend geklärt werden, wann erstmals Auffälligkeiten aufgetreten sind und wie sich diese genau geäußert haben. Das Muster der sich rasch verschlechternden Muskelausfälle bei Frau E. im Bereich der mimischen und der Kaumuskulatur, der Augenmuskeln und der Beine ließ bald an eine Myasthenia gravis denken. Denn v. a. junge Frauen um die 30 sind von dieser Autoimmunkrankheit betroffen. Bei der Untersuchung fand sich eine im Vergleich zur Muskulatur von Armen, Schultern und Rumpf deutliche Hypotrophie der Muskeln der Oberschenkel. Die Elektromyografie ergab eine pathologisch beschleunigte Ermüdung der Muskeln. Zu den weiteren bildgebenden Verfahren, die eingesetzt wurden, gehörten die zerebrale Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns. Dabei galt es v. a., einen Schlaganfall, zerebrale Blutungen und eine Multiple Sklerose auszuschließen. Durch Laboruntersuchungen auf Entzündungszeichen und zum Nachweis von Antikörpern bei Immunreaktionen ließ sich die Diagnose Myasthenia gravis rasch sichern. Im Blut konnten die auslösenden Antikörper dieser ursächlich ungeklärten Autoimmunkrankheit nachgewiesen werden. Die Antikörper richten sich gegen die Rezeptoren (für Azetylcholin) an der motorischen Endplatte, jener Synapse, die den Impuls der zentralnervösen motorischen Erregung auf den Muskel überträgt. An dieser Autoimmunreaktion ist der Thymus beteiligt, wobei die auslösenden Faktoren nicht geklärt sind. Infektionen, aber auch chronischer Schlafmangel können eine Rolle spielen. Im Fall der Patientin konnten keine eindeutigen Entstehungsfaktoren nachgewiesen werden.

Hintergründe und weitere Diagnostik

Bewegungsstörungen können sich an allen Muskeln isoliert zeigen, betreffen aber meist zusammengehörende Muskelgruppen. Ursachen können zentralnervöse Störungen, aber auch Erkrankungen der Gelenke, der Muskeln oder der peripheren Nerven sein. Besteht eine Bewegungs- oder Gangstörung, sollten zunächst grundlegende anamnestische Fragen geklärt werden (s. Algorithmus S. 17).

Zentralnervöse Ursachen

Degenerative Erkrankungen des ZNS gehen immer mit einer veränderten, eingeschränkten Beweglichkeit und oft mit der Entwicklung einer Demenz einher. Ein typisches Beispiel hierfür ist Morbus Alzheimer. Bewegungsstörungen entstehen auch immer dann, wenn das Zusammenspiel von Gleichgewicht und optischen Informationen an die Sinneszentren und das Kleinhirn gestört ist, oder bei Erkrankungen der Rückenmarksbahnen. Tremor, Hypo- oder Akinese und Rigor (Tab. 1) weisen auf einen Morbus Parkinson hin. Häufig werden Schmerzen in den Extremitäten als Frühsymptom beobachtet, die auf degenerative Veränderungen der Wirbelsäule zurückgeführt werden. Das charakteristische Vollbild der Erkrankung entwickelt sich zunächst langsam. Eine unruhige Mimik mit blitzartig einschießenden Hyperkinesien entwickelt sich häufig zur Chorea Huntington. Die insgesamt verlangsamten Bewegungen mit Sprachstörungen und allgemeiner Unruhe können eine Demenz vortäuschen. Beim Tourette-Syndrom treten tic-artige Zuckungen im Gesicht auf, die oft mit unkontrollierten, zwanghaften zotigen Äußerungen verbunden sind. Immer sind auch psychogene Gangstörungen auszuschließen.

Skelett- oder Gelenkerkrankungen

Häufig sind degenerative Veränderungen der Gelenke Ursache von Bewegungsstörungen, die unter Belastung zunehmend mit Schmerzen einhergehen und bei Ruhe oder nachts – im Gegensatz zur entzündlichen Arthritis – abklingen. Bei klinisch erkennbaren Arthrosen lässt sich bei Bewegung des Gelenks ein Knirschen und Reiben des zerstörten Knorpels fühlen. Fortschreitende Arthrosen führen zur Gelenkfehlstellung (Arthrosis deformans). Verbreitete Arthrosen sind die des Hüftgelenks (Coxarthrose) und die des Kniegelenks (Gonarthrose). Als auslösende Faktoren kommen mehrere Krankheiten in Betracht:

Immunkrankheiten, z. B. rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis), Arthritis bei Kollagenosen (beispielsweise Psoriasis-Arthritis),

Stoffwechselstörungen, z. B. Gicht, Diabetes mellitus,

Vitaminmangel, z. B. Mangel an Vitamin C (subperiostale Blutungen), Osteomalazie bei Mangel an aktivem „Hormon Vitamin D" (Störung der Aktivierung von Vitamin D bei chronischer Niereninsuffizienz),

hormonelle Erkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Hypothyreose oder Cushing-Syndrom (Überfunktion der Nebennierenrinde oder über längere Zeit hoch dosierte Kortisontherapie),

Durchblutungsstörungen mit aseptischen Knochennekrosen.

Tab. 1: Bewegungsstörungen

Zu den Erkrankungen und Bewegungsstörungen der Wirbelsäule gehört der Morbus Bechterew, für den bei jüngeren Frauen die Entzündungsreaktion der Iliosakralfugen charakteristisch ist. Eine fixierte seitliche Verbiegung der Wirbelsäule wird als Skoliose bezeichnet, Ursachen können Muskelerkrankungen, Lähmungen, Frakturen oder Entzündungen der Wirbelkörper, ein Bandscheibenvorfall oder unbekannte Faktoren sein.

Abb. 1: Lähmungen (aus Lindner 2006, S. 911). a) Monoparese rechter Arm, b) Hemiparese links, c) Paraparese beider Beine, d) Tetraparese mit Lähmung der vier Extremitäten. Im klinischen Sprachgebrauch wird der Begriff Parese oft mit Plegie gleichgesetzt.

Erkrankungen der Muskeln

Bei einer Schwäche der Muskeln des Hüftgürtels tritt ein typischer „Watschelgang" (Trendelenburg’scher Gang) auf, der dadurch entsteht, dass bei jedem Schritt das Becken rotiert werden muss. Bei einer Polymyalgia rheumatica, einer systemischen Entzündung, besteht eine schmerzhafte Steifigkeit v. a. im Schultergürtel und in den Oberarmen. Betroffen sind vorrangig ältere Patienten. Muskelschmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit liegen auch bei einer Fibromyalgie vor. Faszikulationen treten bei Vorderhornprozessen auf. Sie sind häufig bei genetisch bedingten spinalen Muskelatrophien in verschiedenen Lebensphasen zu beobachten und mit Gangstörungen und Paresen verbunden. Die Myasthenia gravis ist beim vorliegenden Fallbeispiel beschrieben.

Algorithmus 1: Diagnostisches Vorgehen bei einer Bewegungsstörung

Erkrankungen der Nerven

Eine Polyneuropathie findet sich häufig bei Diabetes mellitus, infolge von Alkoholabusus und bei chronischer Niereninsuffizienz. Bei Niereninsuffizienz treten oft „restless legs auf. Die Muskulatur kann hierbei vielseitig betroffen sein. Durch Schädigung des Plexus lumbalis oder des N. ischiadicus können beispielsweise die Fußhebermuskeln geschwächt sein, was zum Bild des „Steppergangs führt, bei dem der Patient Fuß und Bein höher als üblich anheben muss. Degenerative Veränderungen der dorsalen Stränge des Rückenmarks und der Hinterwurzeln der Spinalnerven lösen bei der Friedreich-Ataxie eine Gangataxie aus, die mit Störungen der Reflexe einhergeht. Die Betroffenen berichten von häufigen Stürzen bereits in der Kindheit. Früh ist schon ein positives Romberg-Zeichen zu beobachten. Das Zeichen ist positiv, wenn ein Patient, der mit eng geschlossenen Füßen und geschlossenen Augen steht, starke Schwankungen spürt und zu stürzen droht. Dann liegt eine spinale Ataxie vor. Eine zerebellare Ataxie ist von der optischen Kontrolle unabhängig, das Romberg-Zeichen ist negativ. Degenerative Erkrankungen der motorischen Neurone verursachen die amyotrophe Lateralsklerose.

Maßnahmen und Beratung

Ist bei Myasthenia gravis ein vergrößerter Thymus nachweisbar, wird das Organ, das beim Erwachsenen nur noch rudimentär vorhanden ist, operativ entfernt. Danach bilden sich die Symptome bei Dreiviertel der Patienten zurück. Alternativ muss langfristig eine immunsuppressive Therapie durchgeführt werden. Bei therapieresistentem Verlauf kann eine Plasmapharese hilfreich sein. Wenngleich die Erkrankung heute noch als unheilbar gilt, so hat sich die Prognose doch deutlich gebessert. Die meisten Patienten weisen eine normale Lebensdauer auf, sind aber vermindert belastbar. Bei ausgedehntem Befall der Muskeln droht eine myasthenische Krise, die zu einer lebensbedrohlichen respiratorischen Insuffizienz führen kann. Für die Patienten sind Selbsthilfegruppen sehr wichtig (www.myastheniagravis.de, www.dgm.org).

Glossar Bewegungsstörungen

Arthrose: Hierbei handelt es sich um eine degenerative Veränderung eines Gelenks durch verminderte Widerstandskraft des Gelenkknorpels. Fehlbelastungen, Fehlstellungen, Entzündungen oder Durchblutungsstörungen sowie endogene (z. B. Alterungsprozesse) und erbliche Faktoren begünstigen diese Entwicklung. Anhaltende Fehlbelastungen können zur entzündlichen Zerstörung von Knochen und Gelenkgewebe führen (Arthritis) mit der Folge einer Fehlstellung (Arthrosis deformans).

Chorea: Mit dem griechischen Wort für Tanz werden nicht zu unterdrückende Bewegungen bei hypotoner Muskulatur beschrieben. Die Zuckungen können sich wiederholen und unter emotionaler Belastung zu einem regelrechten Bewegungssturm steigern. Ursachen sind Schädigungen des (➔ 25) extrapyramidalen Systems. Bei der autosomal dominant vererbten Chorea Huntington treten erste Symptome um 40 Jahre auf: Neben