Just Culture. Safety Report: atteggiamenti e comportamenti dei professionisti

QUESTIONARIO’

PREFAZIONE

Aeroporto Enrico Comani di Latina; durante la fase addestrativa basica sull’SF260 sto affrontando le prime manovre acrobatiche, nello specifico apprendo la rimessa da assetti inusuali sull’asse verticale e quel giorno è prevista la fase di consolidamento della spin.

Quella mattina sta andando tutto bene: ottime condizioni meteo, ottimo feeling con l’aereo… Controlli pre-acrobatici, booster-pump on, destra libera, sinistra libera, inclino l’aereo per l’ingresso in vite… e con la prua verso il terreno mi rendo conto di essere esattamente sulla verticale della centrale elettronucleare di Borgo Sabotino, in piena zona Papa.

Con perfetto tempismo mi arrivò una potente manata sul casco da parte dell’istruttore ed avevo così appreso una delle mie prime lezioni di Safety.

Da quel volo del 1985 sono passati più di 30 anni e spesso mi sono trovato a confrontarmi direttamente o meno con il concetto di Safety, su come applicarlo, su come studiarlo, su come farlo arrivare ai miei colleghi più giovani.

L’importanza del lavoro di Giacomo Dusi trova efficacia nel fatto di aver sviscerato il campo della Just Culture con minuziosa professionalità, scandagliando ogni aspetto e non lasciando spazio ad un approccio meramente numerico e/o statistico.

Perché qui si tratta di esseri umani che sfidano la tridimensione.

Giacomo è riuscito, confrontandosi con la sempre crescente mole di studi ed articoli specifici, ad individuare un aspetto che può sembrare minimale ma che in realtà centra un possibile punto debole dell’intero concetto di safety/just culture.

E’ necessario che i singoli operatori (piloti, CTA, tecnici, operatori aeroportuali…) facciano una precisa scelta di campo: schierarsi, cioè, dalla parte di chi comprende che il riporto di un evento (e sempre più frequentemente di un mancato evento) sia la linfa vitale per accrescere i vari margini di sicurezza.

Ho trovato che questo studio potrebbe benissimo essere condiviso nel settore della Protezione Civile, dove la Piani-ficazione d’Emergenza parte dal basilare concetto di mitigazione, intesa come qualsiasi attività da intraprendere PRIMA che un evento accada, con la finalità di ridurre/eliminare la possibilità che un'emergenza o una calamità possano recare gravi effetti sulla Comunità. In quel settore le azioni di mitigazione riguardano la riduzione, spesso permanente, dell’esposizione al pericolo, anche solo potenziale, dell’evento o del disastro.

La parte sperimentale di questo lavoro accademico è ben strutturata, approfondita ed offre ad un attento lettore molte chiavi di lettura, utili sia al cultore di materie aeronautiche sia al professionista che vive la realtà della Safety aeronautica come mission quotidiana.

Just Culture.

Se il primo termine (Just) può essere considerato scontato, perché intrinsecamente giusto e condivisibile nella sua natura, forse potrebbe trarre in inganno il termine Culture, che in realtà è il vero motore di cambiamento e azione per attivare una visione sistemica.

Euripide sosteneva che chi trascura di imparare nella giovinezza perde il passato ed è morto per il futuro.

Quindi, ragazzi e ragazze, non perdete tempo e tuffatevi in questa interessante lettura del lavoro del Dott. Dusi.

Well done, Giacomo, well done!

Franco Staccioli

Controllore del Traffico Aereo

Resp. Centro Aeroportuale Treviso

INTRODUZIONE

Il presente libro nasce dagli studi sulla Just Culture effettuati dall’autore al momento della stesura della sua Tesi di Laurea in Scienze e Tecnologie del Trasporto Aereo. Successivamente alla discussione della tesi è nato il desiderio di divulgare in modo più ampio quanto rilevato durante la ricerca, affinché i risultati possano essere condivisi e se necessario ulteriormente approfonditi.

In questo testo si desidera presentare una ricerca sugli atteggiamenti, dei professionisti che lavorano in contesti ad elevato rischio per la sicurezza, verso l’attività di riporto di eventi critici. Tale lavoro si inserisce nell’ambito degli studi e dei lavori sulla Just Culture, ed è per questo che si ripercorre brevemente il percorso di evoluzione che la Just Culture aeronautica ha vissuto, dalla nascita dei concetti di safety fino alla sua applicazione ai giorni nostri.

In linea con quanto detto, il testo è diviso in una parte teorica e una parte sperimentale. La parte teorica (primi tre capitoli) presenta una revisione della letteratura sulla safety e just culture, mentre la parte sperimentale (quarto capitolo) presenta la ricerca effettuata dall’autore evidenziandone obiettivi, metodologia, strumenti e risultati ottenuti.

In particolare, nel primo capitolo si presentano diverse definizioni della parola safety, per poi proseguire cercando di definire cosa si intende generalmente con il termine ‘sicuro’. La prima parte si conclude, infine, con un percorso cronologico tra i vari approcci alla safety, partendo da quello prescrittivo fino a quello inter-organizzativo, mettendone in luce la loro tassonomia, così come evidenziato nella ‘Piramide di Tomasello’.

Nel secondo capitolo si descrive la Safety Reattiva e dopo aver delineato questo tipo di approccio, si analizzano le normative internazionali e comunitarie che ne definiscono l’applicazione. Si descrive poi come in Italia questo compito di investigazione sia stato affidato ad ANSV.

Nel terzo capitolo si procede alla definizione della Safety Proattiva, presentandone le norme applicative. Dopo aver introdotto il concetto di reporting e di just culture vengono descritti i principali software disponibili per la compilazione e l’invio delle segnalazioni di eventi aeronautici.

Nel quarto ed ultimo capitolo, si presentano i risultati della ricerca sugli atteggiamenti verso l’attività di riporto di eventi critici. Obiettivo della ricerca è comprendere se, e in quale misura, la Just Culture è entrata a far parte di alcune realtà professionali. La raccolta dei dati è stata condotta mediante un questionario creato allo scopo dall’autore. Il questionario è stato distribuito a professionisti, reclutati su base volontaria, che operano in settori ad altro rischio come ad esempio quello aeronautico e quello medico. I risultati attesi sono due:

-cogliere e spiegare l’eventuale presenza di atteggiamenti di reticenza nel segnalare eventi critici per la sicurezza;

-valutare se il questionario predisposto possa essere in futuro un valido strumento di misura della Just Culture aziendale per cogliere tali atteggiamenti e programmare interventi atti a mitigarli.

1LA SAFETY AERONAUTICA

In questo primo capitolo si intende presentare il concetto di Safety, ovviamente con riferimento all’aeronautica, nelle sue diverse sfaccettature, partendo dall'etimologia della parola e percorrendone poi l’evoluzione del significato nel corso degli anni. Si pone l'attenzione, inoltre, sul fatto che la parola safety non abbia una precisa traduzione in lingua italiana, dove il più generico termine ‘sicurezza’ può portare ad ambiguità. Si cercherà, infine, di presentare una tassonomia dei processi della safety aeronautica attraverso un’analogia di tipo piramidale.

1.1 D EFINIZIONE

Il termine safety, secondo qualsiasi dizionario inglese-italiano, viene tradotto, in prima analisi, con il vocabolo sicurezza; quest’ultimo risulta però essere anche la traduzione della parola inglese security. Nella lingua anglosassone, compresa la comunità aeronautica, safety e security hanno invece significati nettamente diversi: safety è l’insieme di misure e strumenti atti a prevenire o ridurre gli eventi accidentali che potrebbero causare ferite a persone o danni a cose, mentre security è l’insieme delle azioni o degli strumenti di risposta ad una minaccia in atto, derivante da azione dolosa, organizzata cioè proprio allo scopo di arrecare danni. Nella lingua italiana, invece, sicurezza è un termine fortemente contestuale ed assume, quindi, caratteristiche e significati differenti a seconda dell’ambito entro il quale viene considerato.

Come suggerisce E. Hollnagel, la parola safety sembra derivare dal francese sauf, che a sua volta deriva dalla