Humanizar la salud: Una propuesta desde el Caribe colombiano. El caso Barranquilla

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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la complejidad de definir lo que se entiende por sistema o modelo de salud en el mundo de hoy debido a la coincidencia de objetivos en torno a la promoción, restablecimiento o mantenimiento de la salud de los individuos. En este sentido es posible encontrar que estos conceptos suelen ser utilizados como sinónimos en cierto sector de la literatura especializada. En contraste, otro grupo de autores diferencian los modelos como el conjunto de criterios o elementos doctrinales e ideológicos en los que se cimientan los sistemas sanitarios; mientras que los sistemas son aquellos relacionados con la operatividad y la propia ejecución del modelo de prestación del servicio (Universidad Nacional de Cuyo, 2011). Este trabajo distingue estos dos conceptos y se enfoca en el estudio del sistema de salud de Barranquilla, en particular en lo que tiene que ver con el régimen subsidiado, como una experiencia particular dentro de un modelo general implementado a nivel nacional a partir de 1993.

La OMS (2000) señala que las acciones, estructuras y procesos de un sistema de salud deben basarse en tres premisas: (i) mejorar la salud de la población; ii) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y iii) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Acoger estos presupuestos por parte de los sistemas de salud ha influido en el bienestar de miles de personas alrededor del mundo y ha contribuido al aumento de la expectativa de vida durante el siglo XX (Contreras-Cruz & Hernández-Rivera, 2009).

Sin embargo, a pesar de los logros alcanzados sigue habiendo exclusión social e inequidades en la distribución de la riqueza y en el acceso a los servicios sanitarios, lo cual se refleja en los resultados en salud (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2012). Las dificultades en el funcionamiento que tienen los sistemas de salud nacionales hace más difícil afrontar nuevos retos como los recientes problemas de salud global; sus determinantes que inciden en la oferta y demanda de servicios de salud; la calidad de la prestación; las nuevas formas de retribución de los trabajadores del sector, la aplicación de nuevas tecnologías y las transformaciones sociales, económicas y políticas.

Cuando se hace mención a las transformaciones, nos referimos a un nuevo panorama que confirma, entre otras cosas, la necesidad de replantear la tradicional mirada de la salud pública hacia un concepto más extenso que incorpore otras disciplinas y metodologías como los estudios de caso y la teoría fundamentada. Por esto, el concepto de salud pública ha venido evolucionando desde que Charles-Edward Armony Winslow la definió en 1920 como:

Una ciencia para prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud física, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad para el saneamiento del ambiente, el control de las enfermedades infecciosas, la educación de los individuos en los principios de higiene personal, y en la organización de los servicios médicos y de enfermería, para el diagnóstico oportuno y el tratamiento de la enfermedad y en el desarrollo social que asegure que todo individuo en la comunidad tenga un estándar de vida adecuado para mantener la salud. (Citado en Helfer-Vogel, 2009)

La anterior definición de Winslow quedó relegada como consecuencia de las nuevas concepciones en torno a la salud, y de la influencia del neoliberalismo llevado de la mano de organismos supranacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, que vienen apoyando la corriente conocida como la Nueva Salud Pública¹, asociándola con las estrategias de la carta de Ottawa y con el concepto de ciudades sanas de la OMS (OMS, 2000).

Buena parte de las transformaciones que venimos comentando provocaron que los modelos de salud, y en especial el concepto salud, hayan sufrido diferentes cambios en su contenido, esencia y fines. Las distintas concepciones del término están íntimamente relacionadas con el contexto político y económico en que se asumen, en especial la forma como se ha planteado la clásica tensión entre el Estado y la fuerza del mercado. Esta tensión ha sido determinante para definir las relaciones sociales en torno a la salud como parte del ejercicio de una profesión liberal; un bien privado susceptible de ser comprado; un servicio de caridad o beneficencia; un servicio público; o finalmente, un derecho social y/o fundamental (Hernández Álvarez, 2000).

En el contexto nacional, la concepción más humanizada, es decir, la de la salud como derecho fundamental, se abrió paso gracias a la amplia jurisprudencia de la Corte Constitucional en medio de la más agresiva reducción del sentido garantista y público de la prestación. Nos referimos a etapa neoliberal, que ha logrado recortar la dimensión pública de la relación Estado-Mercado, impactando con ello la prestación de la salud, caracterizada como una mercancía, sometida a las reglas de la demanda y la oferta y condicionada a la obtención de beneficios y utilidades para los prestadores (Asa Ebba, 2016).

Quizás uno de los efectos más preocupantes que implica la hegemonía neoliberal en nuestras sociedades es su vigoroso poder de naturalización en la vida social, institucional y política. La naturalización del credo neoliberal ha generado, según algunos teóricos, una percepción de irreversibilidad de sus postulados centrales, es decir: a) que las leyes del mercado deben regir todos los aspectos de la vida humana en sociedad y no solo los aspectos económicos de la misma, b) que el Estado debe, paralelamente, ser reducido a su mínima expresión por su ineficacia para satisfacer las demandas de la población, actitud hipócrita respecto a los fines sociales que dice defender, por ser un peligro para el ejercicio pleno de las libertades individuales, por derrochar recursos, generar pérdidas, ser altamente corruptible e ineficiente al carecer de agenda propia y, con esto, de rumbo para la consecución de sus objetivos (Barbosa, 2012).

Incluso Joseph Stilglitz (2006), pese a ser un crítico de la dinámica neoliberal, ha declarado que no se puede ser tan ingenuo como para fantasear que el Estado podía remediar todos los fallos del mercado, ni tan bobo como para creer que los mercados resolvían por sí mismos los problemas sociales (p. 19); con lo cual hace referencia a la necesariedad del elemento privado en la atención de necesidades colectivas, al igual que la presencia irreductible del Estado.

De esta forma, cobra vigencia el discurso que defiende la necesidad de alcanzar un nuevo equilibrio entre lo público y lo privado pero con fuerte prevalencia del segundo elemento. Al respecto los defensores más sectarios propugnan por una nula presencia estatal con base en dos argumentos principales: primero, que el gasto público resulta insuficiente para atender los requerimientos del sistema y, por lo tanto, el Estado es ineficaz para satisfacer las demandas crecientes de la población; segundo, que en materia de salud los programas estatales de provisión de servicios son ineficientes por sus altos costos en comparación con los servicios privados (OPS, 1987).

Colombia participa de esta tendencia a partir de la Ley 100 de 1993, que impulsa la idea del mercado regulado con evidente abandono del modelo público y una condición de acceso con base en la capacidad de pago de los ciudadanos. Se trata de un modelo de aseguramiento en salud de corte neoclásico que segmentó la prestación del servicio dividiéndolo en salud para pobres, para personas con alguna capacidad de pago y para ricos. Es conocido teóricamente como Pluralismo Estructurado (Gutiérrez, 2003), impulsado por el exministro colombiano Juan Luis Londoño y el exministro mexicano Julio Frenk, como una forma de evitar los extremos en el sector público y la atomización del sector privado (Londoño & Frenk, 1997, p. 16). Como era de esperarse, se corresponde con las prédicas neoliberales que intentan explicar las fragmentaciones que han dejado en el mercado las reformas de servicios de salud durante más de 15 años (Franco Giraldo, 2006).

La creación del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que inició con la Ley 100 de 1993, consiguió avances en materia de salud para los colombianos, principalmente en el tema de cobertura y acceso de la población, lo que representó mejoras en los indicadores de vacunación, mortalidad infantil y de la niñez (Acosta et al., 2010). Sin embargo, estos logros parecen empañarse principalmente por dos razones: la primera, la falta de legitimidad del sistema debido a los casos de corrupción en la que todos los actores han resultado implicados (Manrique & Eslava, 2011); la segunda, la crítica situación que atraviesa la prestación del servicio de salud en Colombia.

Piénsese, por ejemplo, en los miles de usuarios que cotidianamente deambulan por las instituciones prestadoras (EPS, EPS-S, IPS) obligados a soportar largas esperas para obtener una atención inmediata para sus urgencias en salud, o alguna autorización de un procedimiento, muchas veces concedido para varios meses después de la fecha requerida. O en aquellas personas que necesitan, para una debida atención de su enfermedad, un medicamento que no puede ser solventado en debida forma por el sistema y cuyo precio no está al alcance de tales personas. O también en aquellos que sufren la denegación de la atención médica que necesitan de modo imperioso por causas que incluso en ocasiones resultan exóticas, como tratamientos experimentales, diagnósticos insuficientes, etcétera (Abadía & Oviedo, 2009).

Los ejemplos son innumerables y demuestran que el declamado y consagrado derecho fundamental a la salud se ha limitado a un deseo del constituyente, toda vez que las barreras de acceso al sistema derivan del tipo de modelo establecido en la Ley 100 de 1993, el cual permite y fomenta el lucro por parte de las entidades prestadoras del servicio de salud.

Por este y otros factores que posteriormente se abordarán, el modelo Ley 100 es ampliamente cuestionado tanto en el régimen contributivo, en el que convergen dificultades administrativas, barreras económicas, deficiencias institucionales y problemas de cobertura limitada de la póliza de aseguramiento, como en el régimen subsidiado, que además de arrastrar las fallas del contributivo reproduce la desigualdad social y los problemas de acceso al sistema en aspectos esenciales como la atención a la discapacidad (Martínez, 2010), el tratamiento de las enfermedades crónicas, o el acceso a controles de que gozan aquellos con capacidad de pago (Fresneda, 2003). De hecho, es precisamente la gente más necesitada la que soporta el déficit de oferta de servicios, debido a que la rentabilidad es la lógica que sigue el sistema, lo cual destruye sistemáticamente la institucionalidad pública. Este conjunto de fallas ha significado que en Colombia durante el periodo 1998-2011, de las 2 677 170 muertes reportadas, 1 427 535 (53 %) correspondieran a causas clasificadas como evitables a través de prevención y/o tratamiento dado los conocimientos médicos actuales y la tecnología disponible (Observatorio Nacional de Salud, 2014).

Pese a los obstáculos que impone la Ley 100 de 1993, el Distrito de Barranquilla ha implementado un sistema destacado a nivel nacional como el mejor del país (Gaviria, 2013), por disminuir las brechas de desigualdad, reducir los índices de inequidad y alcanzar la universalidad en el acceso de los servicios de salud para la población pobre y vulnerable. De allí surgió el proyecto de investigación del que da cuenta este texto y cuyo objetivo central fue identificar y documentar las estrategias particulares que lograron transformar el sistema de salud de Barranquilla en el régimen subsidiado a partir de 2008.

Este libro se suma a la bibliografía construida alrededor del derecho a la salud en Colombia, que no ha sido poca; incluso entidades como la Defensoría del Pueblo han revelado que desde 1999 hasta la fecha el derecho a la salud ha sido, junto con el derecho de petición, el derecho más litigado por los ciudadanos (Defensoría del Pueblo, 2013). La Contraloría General (2011) también ha presentado importantes informes sobre la necesidad de reforzar la supervisión y el control a los actores para evitar casos de corrupción alarmantes como el SaludCoop. Otros autores han realizado análisis del contenido del precedente constitucional en relación con el Sistema de Seguridad Social (López, 2008).

Sin embargo, a pesar de la abundante literatura sobre el sistema de salud en Colombia, no se ha prestado suficiente atención a la evidencia de sistemas territoriales que proponen fórmulas novedosas para la administración y gestión de la salud, las cuales no solo permiten el mejoramiento de estos procesos en el interior del ente territorial, sino que además dan luces para los cambios que la política de salud del país requiere de forma urgente.

Este libro busca suplir esa carencia en la literatura académica nacional a partir de una exploración de la construcción del sistema de salud del distrito de Barranquilla, de modo que se pretende hacer al menos dos aportes al estado del arte de los estudios sobre el sistema de salud colombiano.

En primer lugar se presenta un caso marginal pero exitoso ocurrido dentro de un país centralista, que justo por este centralismo ignora experiencias alternativas a problemas nacionales. Por tanto, se considera un aporte que desde las regiones, en este caso la región Caribe, se documenten dinámicas que contribuyan a la formulación de nuevas y mejores políticas públicas en salud.

En segundo lugar se pretende demostrar las ventajas de la implementación de un sistema de colaboración público-público, sin que necesariamente el sistema colapse, en medio de una serie de discusiones que apuntan a la ineludible intervención de los actores privados en la prestación de servicios de salud como requisito indispensable para su buen funcionamiento, y de cuya experiencia se puede extraer la materia prima de las próximas reformas (Repullo & Segura, 2006).

Reconstruir un sistema a partir de la investigación en salud² conlleva además el gran reto de convocar intereses públicos, privados y comunitarios hacia espacios de propuesta y concertación. Implica un proceso de análisis sobre el rol asignado a los entes territoriales, de conformidad con la descentralización y con la Ley 100 de 1993; también un estudio del papel de la salud colectiva como rectora del sistema de salud; y de la necesaria acción intersectorial en el diseño de políticas públicas, planes y programas de salud. En adelante procuraremos dar una mirada a estos tópicos, los cuales serán abordados de acuerdo con el siguiente plan de trabajo.

En la primera parte del texto se desarrolla la trayectoria de la prestación de los servicios de salud en Colombia, exponiendo el marco normativo de la descentralización. Esta institución responde a una tendencia de reorganización de las administraciones públicas en América Latina, a la cual se sumó el sistema de salud en Colombia, junto con otros sectores como educación, agua, aseo, etcétera. Hay tres grandes impactos en el manejo de la salud bajo este sistema que se verán reflejados en el texto: el primero, que la modernización implica la descentralización; el segundo refiere a la desconcentración de los hospitales; y el tercero a la presencia del sector privado como administrador, bien sea en la prestación de los servicios o en