Basiswissen Gesetzliche Krankenversicherung: EINE ÜBERSICHT ÜBER DIE STRUKTUREN, BEGRIFFE UND ZUSAMMENHÄNGE
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Die Gesetzliche Krankenkasse ist im Leistungsrecht geprägt durch das Sachleistungsprinzip und das Wirtschaftlichkeitsprinzip. Auf diesem Fundament steht das Krankenversicherungsrecht als ebenso komplexe, wie hoch praxisrelevante Rechtsmaterie.
Dieses Buch gibt einen Überblick über das Normgefüge des SGB V, erläutert seine Zusammenhänge und stellt die sich daraus erwachsenden Rechtsfrage anschaulich und verständlich dar.
Zielgruppe:
- Rechtsanwaltschaft, Justiz und Sozialbehörden,
- Studierende und Rechtsreferendare,
- Ärztinnen und Ärzte.
Aus dem Inhalt:
- Mitgliedschafts- und Beitragsrecht; die Pflichtversicherungstatbestände, Versicherungsfreiheit, Befreiung von der Versicherungspflicht, freiwillige Versicherung, Familienversicherung.
- Wahltarife,
- Prinzipien des Leistungsrechts: Der Krankheitsbegriff, verschuldete Krankheiten.
- Sachleistungsprinzip,
- Wirtschaftlichkeitsgebot,
- Erbringung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
- Der Leistungskatalog der GKV: Krankengeld, Fahrkosten.
Mit dem Stand von Gesetz und Rechtsprechung im Januar 2019. Mit ausführlichem Stichwortverzeichnis.
Henning Müller
Prof. Dr. Henning Müller ist Direktor des Sozialgerichts Darmstadt und war Präsidialrichter der hessischen Sozial- und Arbeitsgerichtsbarkeit für IT und Organisation zuständig. Sein Tätigkeitsschwerpunkt liegt in den Bereichen eJustice, elektronischer Rechtsverkehr, SGB V und KSVG. Er ist Mitherausgaber u.a. des beckOGK-SGG, des jurisPK-ERV und der Zeitschrift "Recht Digital". Im Nebenamt ist Herr Dr. Müller Lehrbeauftragter für Sozialrecht und für Mediation an der Philipps-Universität Marburg, sowie Honorarprofessor der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft Ludwigshafen im Fachbereich Soziale Arbeit. Er ist regelmäßiger Referent, unter anderem bei der Deutschen Richterakademie, der Deutschen Anwaltakademie, kommunalen Fortbildungseinrichtungen und mehrerer Justizakademien der Länder, sowie Prüfer in der Zweiten Juristischen Staatsprüfung. Prof. Dr. Henning Müller betreibt einen Blog zum Elektronischen Rechtsverkehr unter www.ervjustiz.de.
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Book preview
Basiswissen Gesetzliche Krankenversicherung - Henning Müller
Inhalt
Bedeutung der Gesetzlichen Krankenversicherung und Abgrenzung zu anderen Versicherungen
Mitgliedschaft und Beitragsrecht
Pflichtversicherung
Beschäftigte gegen Arbeitsentgelt
Arbeitslose Personen
Künstler und Publizisten
Studenten
Rentner
Auffangtatbestand, § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
Versicherungsfreiheit
Versicherungsfreiheit bei anderweitiger Absicherung
Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung
Befreiung von der Versicherungspflicht
Freiwillige Versicherung
Familienversicherung
Berechnung der Beiträge
Wahltarife
Wahltarif „besondere Versorgungsformen"
Wahltarif „Kostenerstattung"
Wahltarif „Modifizierung des Krankengeldanspruchs"
Bindungsfristen
Prämienzahlungen an Versicherte
Zuzahlungen
Prinzipien des Leistungsrechts
Der Krankheitsbegriff
Verschuldete Krankheiten
Vorsätzliche Herbeiführung
Straftaten
Nicht medizinisch indizierte Maßnahmen
Das Sachleistungsprinzip
Sachleistungsdreieck
Vergütungsviereck der vertragsärztlichen Versorgung
Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip
Das Wirtschaftlichkeitsprinzip
Ausreichende Versorgung
Notwendige Versorgung
Zweckmäßig Versorgung
Erbringung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Ausnahmen vom Verbot des Abs. 1 Satz 1
Systemversagen
„Nikolausbeschluss"
Seltenheitsfälle
ambulante Krankenhausbehandlungen
Leistungserbringung zum Festbetrag
Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung
Sach- und Dienstleistungen
Fahrkosten
Krankengeld
Arbeitsunfähigkeit
Kein Ausschluss des Krankengeldanspruchs
Entstehen des Krankengeldanspruch
Ruhen des Krankengeldanspruchs
Dauer des Krankengeldanspruchs
Höhe des Krankengeldanspruch
Literaturverzeichnis
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Index
A. Bedeutung der Gesetzlichen
Krankenversicherung und
Abgrenzung zu anderen
Versicherungen
Über 70 Million Menschen sind über die Gesetzliche Krankenversicherung bezüglich gesundheitlicher Risiken abgesichert. Über 55 Million davon sind Mitglieder einer Gesetzlichen Krankenkasse, immerhin über 16 Million Menschen sind beitragsfrei krankenversichert. Die Gesetzliche Krankenversicherung erfasst damit mehr als die meisten anderen Zweige der Sozialversicherung nahezu die gesamte Bevölkerung und alle ihre sozialen und wirtschaftlichen Schichten. Die Gesetzliche Krankenkasse ist im Leistungsrecht geprägt durch das Sachleistungsprinzip und das Wirtschaftlichkeitsprinzip. Das Sachleistungsprinzip wirkt der finanziellen Überforderung des Versicherten entgegen, in dem dieser neben der Beitragszahlung grundsätzlich keinen finanziellen Aufwand für Gesundheitsleistung hat, insbesondere selbst keine Rechnungen von Leistungserbringern erhält. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip begrenzt den Leistungsumfang des Sachleistungsprinzips auf medizinische Leistungen, die zweckmäßig, erforderlich und wirtschaftlich im engeren Sinne sind. In der Abwehr negativer Entscheidung seiner Krankenkasse profitiert der Versicherte ferner von der Klägerfreundlichkeit der Sozialgerichtsbarkeit.
Neben der Gesetzlichen Krankenversicherung bestehen noch weitere Systeme für die Absicherung gesundheitlicher Risiken. Insbesondere haben Selbständige und Arbeitnehmer mit höherem Einkommen die Möglichkeit sich in der Privaten Krankenversicherung zu versichern. Der Rechtsrahmen für die Private Krankenversicherung ist dann nicht das SGB V, sondern das VVG. Es handelt sich also nicht um eine Sozialversicherung, sondern um eine privatrechtliche Versicherung mit der Folge, dass die vom Versicherten gezahlte Prämie sich an seinem individuellen versicherten Risiko orientiert. Im Gegensatz zu Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Behandlung auch nicht nach dem Sachleistungsprinzip, sondern gegen Kostenerstattung, so dass der Versicherte regelmäßig die finanziellen Mittel bereit halten muss, für die medizinische Leistung in wirtschaftliche Vorleistung zu treten. Ein weiterer Nachteil ist, dass der Privaten Krankenversicherung die beitragsfreie Familienversicherung fremd ist. Ferner hat der Versicherte den Nachteil, gegen für ihn nachteilige Entscheidungen seiner privaten Krankenkasse auf dem Zivilrechtsweg angehen zu müssen. Er profitiert damit nicht von der Kosten- und Formfreiheit des sozialgerichtlichen Verfahrens und dem Amtsermittlungsgrundsatz bei der oft komplexen Feststellung des medizinischen Sachverhalts mit nicht selten kostenaufwändigen und damit kostenrisikoträchtigen Sachverständigengutachten. Diesen Nachteilen stehen insbesondere faktische Vorteile in einem leicht ausgeweiteten Leistungsrecht gegenüber.
Beamte erhalten ferner aufgrund des beamtenrechtlichen Alimentationsprinzips Beihilfe. Ähnlich der privaten Krankenversicherung übernimmt dabei der Dienstherr Teile der Kosten medizinischer Leistungen des Beamten und seiner Familie. Den nicht hiervon umfassten Teil sichern Beamte regelmäßig mittels ergänzender privater Krankenversicherungsverträge ab.
Wegen § 5 Nr. 13 SGB V existieren nur noch wenige Fälle, in denen Menschen durch keines der o.g. System eine Absicherung im Krankheitsfall haben. Für diese Ausnahmefälle sieht das SGB XII die Sozialhilfe vor. Gem. § 48 SGB XII folgt die Leistungserbringung den Regelungen des SGB V.
B. Mitgliedschaft und Beitragsrecht
Die Mitgliedschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung begründet ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis. Sie tritt regelmäßig kraft Gesetzes ein (Pflichtversicherung), sie kann in einigen Fällen aber auch durch Antrag begründet werden (freiwillige Versicherung).
I. Pflichtversicherung
Die Pflichtversicherungstatbestände sind in § 5 SGB V geregelt. Sie enthalten eine typisierende Wertung des Gesetzgebers dahingehend, dass die dort genannten Personenkreis für schutzwürdig erachtet werden, einer Absicherung im Krankheitsfall zu bedürfen. Als Folge dieser Typisierung sind gem. § 5 Abs. 5 SGB V hauptberuflich Selbständige von der Pflichtversicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen (und müssen sich dementsprechend privat oder freiwillig gesetzlich versichern). Durch die Einführung des Auffangtatbestands in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zum 1. Juli 2007 hat die gesetzgeberische Wertung freilich an Bedeutung verloren, weil hierdurch letztlich eine allgemeine Krankenversicherungspflicht besteht. Ergänzt wird die allgemeine Krankenversicherungspflicht seit 1. Januar 2009 durch § 193 Abs. 3 VVG für den von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht erfassten Personenkreis. Im Folgenden werden die wichtigsten Versicherungspflichttatbestände im Einzelnen vorgestellt:
1. Beschäftigte gegen Arbeitsentgelt
Gem. § 5 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3-4a SGB V sind Beschäftigte gegen Arbeitsentgelt in der Gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert.
a. Beschäftigungsbegriff
Gem. § 7 Abs. 1 SGB IV ist Beschäftigung die nichtselbständige Arbeit insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Die Versicherungspflicht nach Nr. 1 ist grundsätzlich gegenüber allen anderen Versicherungspflichttatbeständen vorrangig. Gegenüber. den in Nr. 5 bis 12 geregelten Tatbeständen ergibt sich dies aus Abs. 6 bis 8.
Anhaltspunkte für eine abhängige Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Die Eingliederung in den Betrieb wird