Behandlungserfolg und Prädiktoren der therapeutischen Veränderung bei ambulanter Depressionsbehandlung mit Psychiatrischer Kurz-Psychotherapie: PKP

Diese Arbeit wurde im Jahr 2018 von der mathematischen Fakultät der Eberhard Karls Universität Tübingen als Inaugural-Dissertation unter dem Titel „Behandlungserfolg und Prädiktoren der therapeutischen Veränderung bei ambulanter Depressionsbehandlung mit Psychiatrischer Kurz-Psychotherapie (PKP)" angenommen.

Zusammenfassung

Depressive Symptome gehören zu den häufigsten psychischen Auffälligkeiten unserer Zeit (Hautzinger, 2010; Berger & van Calker, 2004). Sie zählen in der Versorgung zu den meistverbreiteten Beratungsanlässen und Erkrankungen (Hautzinger & Kühner, 2016). Unbehandelt entsteht im Verlauf häufig der Charakter einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung (Wittchen, Stein & Kessler, 1999). Eine aktuelle Herausforderung besteht darin, Menschen, die unter Depressionen und angrenzenden Krankheiten leiden, effektive und nachhaltige Ansätze zur psychotherapeutischen Behandlung verfügbar zu machen. Effiziente und kurze Therapiezeiträume sind dabei eine Möglichkeit, zur Verminderung von Wartezeiten und zu einer deckenden Versorgung beizutragen. Auch vor diesem Hintergrund widmet sich diese Arbeit der Psychiatrischen Kurz-Psychotherapie (PKP), einem Therapieverfahren, das unter Einsatz von Therapiekarten als eine kompakte Kurztherapieform dienen soll.

Entwickelt wurde die PKP in Fortführung der Strategisch-Behavioralen Therapie (SBT) nach Sulz (1994). Sie enthält vor allem Bestandteile Kognitiver Verhaltenstherapien (KVT).

Während die Wirksamkeit für die SBT bereits gezeigt werden konnte (Hebing, 2012), stand eine Evaluation der PKP noch aus. Um diese Lücke zu schließen, wurde eine empirische, naturalistische Studie durchgeführt, in der eine Experimentalgruppe (n = 105) zu mehreren Zeitpunkten vor, während und nach der Durchführung einer PKP auf therapeutisch wichtige Veränderungen untersucht und mit einer unbehandelten Kontrollgruppe (n = 87) verglichen werden sollte. Evaluiert wurde die Wirksamkeit der PKP in ambulanter Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression, Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion und Dysthymie. Die Probanden der Experimentalgruppe erhielten eine auf knapp sechs Monate angelegte Akuttherapie mit 24 wöchentlichen Sitzungen, auf die eine ebenfalls sechsmonatige Erhaltungstherapie mit monatlichen Sitzungen folgte. Im Rahmen der Katamneseuntersuchung fand nach weiteren sechs Monaten ohne Therapie eine Abschlussmessung zur Bewertung der Stabilität des Therapieergebnisses statt. Mit diesem Design sollen zum einen Behandlungserfolge evaluiert und zum anderen Prädiktionsfaktoren ermittelt werden, die zur therapeutischen Veränderung im Rahmen dieser Behandlungsform beitragen.

BESCHREIBUNG DER ERGEBNISSE: Die Untersuchung bestätigt die Wirksamkeit der PKP. Relevante therapeutische Variablen unterlagen zu einem überwiegenden Teil bereits in der sechsmonatigen Akuttherapiephase signifikanten Verbesserungen die sich bis zur Katamnese als stabil zeigten. Depressivität, Angst, dysfunktionale Einstellungen und das Gefühl von emotionaler Überflutung verringerten sich. Das allgemeine Funktionsniveau der Patienten und die Akzeptanz von Emotionen erhöhten sich, die Überlebensregel nach Sulz flexibilisierte und das emotionale Erleben verbesserte sich. Wesentliche Prädiktoren für die therapeutische Veränderung konnten entgegen der Erwartung nicht identifiziert werden.

Insgesamt hatten sich bis zur Katamneseuntersuchung 39.5 % der Probanden bezüglich der Gesamtsymptomatik verbessert und 37,2 % der Probanden klinisch bedeutsam verbessert.

DISKUSSION: Es besteht eine fundierte Befundlage, dass die Psychiatrische Kurz-Psychotherapie (PKP) bei der Behandlung von Depression wirksam ist. Gegenanzeichen waren in Teilen gering oder nicht vorhanden. Kontrollierte randomisierte Untersuchungen stehen noch aus. Empfehlungen für zukünftige Forschung werden beschrieben.

Stichworte: Psychiatrische Kurz-Psychotherapie, PKP, Depression, depressive Episode, Evaluation, Psychotherapie, Strategisch-Behaviorale Therapie, Wirksamkeit

Abstract

It is a current and urgent challenge to provide sufficient and effective psychotherapy for those parts of the population that suffer from depression and related disorders. Short-term approaches could reduce waiting periods. Therefore, this study examines a partly innovative therapy, the Psychiatrische Kurz-Psychotherapie (PKP, psychiatric short-term psychotherapy). PKP was developed advancing the Strategisch-Behaviorale Therapie (SBT, strategic-behavioral therapy), established by Sulz (1994). PKP includes mainly facets of cognitive-behavioral approaches. While SBT has been proven effective, evidence of PKP was still to be delivered. This empirical, naturalistic study therefore was due to test a therapy group (n = 105) before, during and after an outpatient PKP. Patients were diagnosed with light to moderate depression, depressive adaptation disorder and dysthymia. They participated in an acute therapy of six months with one weekly session (24 sessions). Afterwards, they had one session per month for six months. A final test was done during the catamnesis, which took place another six months later during which there was no treatment. A waiting group (n = 87) should serve as control. This design was chosen to evaluate the effectiveness of PKP-treatment and information on factors for predicting changes during this type of therapy.

RESULTS: This study confirms the effectiveness of PKP. Relevant therapeutic variables resulted in significant improvements predominantly in the six-month acute therapy phase and remained stable during the catamnesis. Depression, anxiety, dysfunctional attitudes and the feeling of emotional flooding were reduced; the level of social, occupational, and psychological functioning as well as the acceptance of emotions has increased; the survival rule (according to Sulz) has become more flexible and the emotional experience has improved. Contrary to expectation, significant information on factors for predicting changes could not be identified.

Overall, up to the catamnesis 39.5 % of the subjects have improved and 37.2 % of the subjects have clinically significantly improved regarding overall symptoms.

DISCUSSION, LIMITATIONS & FURTHER DIRECTIONS: There is strong evidence that psychiatric short-term psychotherapy (PKP) is effective in the treatment of depression. Controversy results were partly minor or absent. Controlled randomized trials are needed. Recommendations for future research are provided.

Key words: psychiatric short psychotherapy, PKP, depression, depressive episode, evaluation, psychotherapy, strategic-behavioral therapy, effectiveness

I Inhaltsverzeichnis

II Tabellenverzeichnis

III Abbildungsverzeichnis

IV Verzeichnis der Anhänge

V Abkürzungsverzeichnis

Einleitung

1.1 Aufbau der Arbeit

1.2 Einordnung und Zielsetzung

Theorie

2.1 Aktuelle Forschungsergebnisse zu Verhaltenstherapien

2.1.1 Therapieforschung, Wirkung und Nebenwirkung von Psychotherapie

2.1.2 Empirische Forschung und klinische Praxis – ein Widerspruch?

2.1.3 Verhaltenstherapeutische Basisaspekte der Behandlung

2.1.4 Emotionen in der Psychotherapie allgemein und bei affektiven Störungen

2.1.5 Theory of Mind

2.1.6 Die Kognitive Verhaltenstherapie – KVT

2.1.7 Die Strategisch-Behaviorale Therapie – SBT

2.1.8.1 Strategien der SBT zur Depressionsbehandlung

2.1.8.2 Strategische Jugendlichentherapie als Spezifizierung der SBT

2.1.9 Die Psychiatrische Kurz-Psychotherapie – PKP

2.2 Depression – die affektive Erkrankung

2.2.1 Grundlegende Fakten zu Depression

2.2.2 Entstehungsbedingungen

2.2.3 Diagnose und Differenzialdiagnostik

2.2.4 Suizidalität

2.2.5 Behandlungsansätze

2.3 Fragestellung und Hypothesen

Methodik

3.1 Beschreibung der Studie

3.1.1 Untersuchungsdurchführung

3.1.2 Therapeuten und Eigenbeteiligung

3.2 Stichprobe

3.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien

3.2.2 Beschreibung der Stichproben – Darstellung der demografischen Daten

3.2.3 Hauptdiagnosen und Psychopharmakaeinnahme

3.2.4 Nebendiagnosen bzw. komorbide Störungen

3.2.5 Dropoutraten in Therapie- und Wartegruppe

3.3 Messinstrumente und weitere eingesetzte Materialien

3.3.1 Sprechstundenkarten

3.3.2 Datenliste zur Erhebung von Aspekten zur Behandlung

3.3.3 Beck Depressions-Inventar Revision – BDI-II

3.3.4 Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus – GAF

3.3.5 Psychischer Befund – VDS14

3.3.6 Persönlichkeitsskalen – VDS30

3.3.7 Symptomliste – VDS90

3.3.8 Fragebogen zur Veränderung der Überlebensregel – VDS35b

3.3.9 Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens – VEV

3.3.10 Skala dysfunktionaler Einstellungen – DAS

3.3.11 Skalen zum Erleben von Emotionen – SEE

3.3.12 Reading the Mind in the Eyes-Test – RMET

3.4 Datenanalyse und statistische Methoden

3.4.1 Prä-Differenzen zwischen den untersuchten Gruppen

3.4.2 Effektstärken

3.4.3 Untersuchung der differentiellen Wirksamkeit der PKP

3.4.4 Erfassung von Prädiktoren für den Therapieerfolg

Ergebnisse

4.1 Ergebnisse der Fremdbeurteilung

4.1.1 Veränderungen im VDS14; Therapiegruppe

4.1.2 Veränderungen im VDS14; Wartegruppe, Vergleich zur Therapiegruppe

4.1.3 Veränderungen im GAF; Therapiegruppe

4.1.4 Veränderungen im GAF; Wartegruppe, Vergleich zur Therapiegruppe

4.2 Selbstbeurteilung mittels Symptomliste VDS90

4.2.1 Veränderungen in der Therapiegruppe: VDS90

4.2.2 Veränderungen in der Wartegruppe, Vergleich zur Therapiegruppe: VDS90

4.2.3 Differentielle Wirksamkeit der PKP

4.3 Selbsteinschätzung depressiver Symptomatik mittels BDI-II

4.3.1 Veränderungen in der Therapiegruppe: BDI-II

4.3.2 Veränderungen in der Wartegruppe, Vergleich zur Therapiegruppe: BDI-II

4.5 Prädiktionsfaktoren des Therapieerfolgs

4.6 Flexibilisierung der Überlebensregel

4.7 Subjektives Erleben der Veränderung des eigenen Erlebens und Verhaltens

4.8 Veränderung von dysfunktionalen Einstellungen und Kognitionen

4.9 Veränderung im emotionalen Erleben

4.10 Veränderung der emotionalen Lesefähigkeit

Diskussion

5.1 Wirksamkeit der Psychiatrischen Kurz-Psychotherapie (PKP)

5.2 Vorhersage des Therapieverlaufs

5.3 Flexibilisierung der Überlebensregel

5.4 Erleben und Verhalten

5.5 Reduktion dysfunktionaler Kognitionen und Einstellungen

5.6 Emotionale Variablen

5.7 Limitationen der vorliegenden Arbeit

5.8 Ausblick

5.9 Resümee

Literaturverzeichnis

Anhang

Danksagung

II Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Kegans Phasen der Selbstentwicklung, Piagets kognitive Phasen und von Sulz postulierte Überlebensregeln (nach Sulz, 1994, S 140 f.)

Tabelle 2: Die Module der PKP (Deckert, 2014, erhaltenes pdf-Dokument, S. 5)

Tabelle 3: Zeitintervalle zwischen den einzelnen Messzeitpunkten in der Experimentalgruppe

Tabelle 4: Kennwerte der Stichprobe von Experimental- und Kontrollgruppe

Tabelle 5: Tabellarische Darstellung der Hauptdiagnosen in der Experimentalgruppe

Tabelle 6: Tabellarische Darstellung der Hauptdiagnosen in der Wartegruppe

Tabelle 7: Tabellarische Darstellung der Zweitdiagnosen in der Experimentalgruppe

Tabelle 8: Tabellarische Darstellung der Zweitdiagnosen in der Wartegruppe

Tabelle 9: Darstellung der Drittdiagnosen in Therapie- und Wartegruppe

Tabelle 10: Übersicht der diagnostischen Verfahren und der Erhebungszeitpunkte

Tabelle 11: Die 17 Syndrome des VDS 14 nach Sulz et al. (2002)

Tabelle 12: Skalen des VDS30 mit einem Beispielitem

Tabelle 13: Beschreibung der 27 Bereiche der VDS90-Symptomliste

Tabelle 14: Beispielitems des Fragebogens zur Überlebensregel Beispielitems des VDS35b

Tabelle 15: Beispielitem des Veränderungsfragebogens des Erlebens und Verhaltens (VEV)

Tabelle 16: Punktwerte des VEV (Zielke & Kopf-Mehnert, 1978)

Tabelle 17: Beispielitems der DAS

Tabelle 18: Subskalen und Beispielitems der SEE

Tabelle 19: Klassifizierung und Aussagebereiche von Effektstärkenmaßen (nach Bortz & Döring, 2005)

Tabelle 20: Mittelwerte und Standardabweichung des VDS14 in der Therapiegruppe

Tabelle 21: t-Test zur Entwicklung des VDS14 in der Interventionsgruppe

Tabelle 22: Mittelwerte und Standardabweichung der VDS14-Werte in der Wartegruppe

Tabelle 23: t-Test zur Entwicklung des VDS14 in der Wartegruppe

Tabelle 24: t-Test zu Gruppenunterschieden zu t0 und t3 der VDS14-Werte

Tabelle 25: GAF-Mittelwerte der Therapiegruppe

Tabelle 26: t-Test zur Entwicklung des GAF in der Therapiegruppe

Tabelle 27: GAF-Werte der Wartegruppe im zeitlichen Verlauf

Tabelle 28: Mittelwerte und Standardabweichungen des VDS90 in der Therapiegruppe

Tabelle 29: t-Test zur Entwicklung des VDS90 in der Interventionsgruppe

Tabelle 30: Mittelwerte und Standardabweichungen des VDS90 in der Wartegruppe

Tabelle 31: t-Test zur Entwicklung des VDS90 in der Wartegruppe

Tabelle 32: Depressivität gemäß BDI-II zu allen Messzeitpunkten in der Therapiegruppe (N=77)

Tabelle 33: t-Test zur Entwicklung des BDI-II in der Therapiegruppe

Tabelle 34: Depressivitätsmittelwert gemäß BDI-II zu zwei Messzeitpunkten in der Wartegruppe

Tabelle 35: t-Test zur Entwicklung des BDI-II in der Wartegruppe

Tabelle 36: Übersicht des Regressionsmodells

Tabelle 37: Aus dem Regressionsmodell aufgrund formulierter Einschlusskriterien ausgeschlossene Variablena

Tabelle 38: Ausgeschlossene Variablena bei der Vorhersage der Gruppenzugehörigkeit

Tabelle 39: Fragebogenitems zur Flexibilisierung der Überlebensregel

Tabelle 40: Veränderung in der Flexibilität der Überlebensregel (VDS35b)

Tabelle 41: t-Test zur Entwicklung des VEV in der Experimentalgruppe

Tabelle 42: Dysfunktionale Einstellungen gemäß DAS zu allen Messzeitpunkten, Therapiegruppe

Tabelle 43: t-Test zur Entwicklung der DAS-Werte in der Therapiegruppe

Tabelle 44: Dysfunktionale Einstellungen gemäß DAS in der Wartegruppe

Tabelle 45: t-Test zur Entwicklung des DAS in der Wartegruppe

Tabelle 46: Mittelwerte und Standardabweichung des SEE in der Therapiegruppe

Tabelle 47: t-Test zur Entwicklung der SEE (Skalen Akzeptanz und Überflutung) in der Therapiegruppe

Tabelle 48: Mittelwerte und Standardabweichung des in der Wartegruppe

Tabelle 49: t-Test zur Entwicklung des SEE (Skalen Akzeptanz und Überflutung) in der Wartegruppe

Tabelle 50: Mittelwerte und Standardabweichung des RMET in der Therapiegruppe

Tabelle 51: t-Test zur Entwicklung des RMET in der Therapiegruppe

III Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die Arbeitsmodule der Strategisch-Behavioralen Therapie (Sulz & Hauke, 2010, S. 12)

Abbildung 2: Übersicht der Sprechstundenkarten des Submoduls Symptomverständnis (Zuordnung: Säule 1, Symptomtherapie; siehe auch folgender Textabschnitt)

Abbildung 3: Die drei Säulen der SBT/ PKP (Sulz, 2001)

Abbildung 4: Beispiel einer Patientenkarte; Submodul Symptomverständnis (Zuordnung: Säule 1, Symptomtherapie)

Abbildung 5: 2. Beispiel einer Sprechstundenkarte zum Symptomverständnis

Abbildung 6: 3. Beispiel einer Sprechstundenkarte zum Symptomverständnis

Abbildung 7: 4. Beispiel einer Sprechstundenkarte zum Symptomverständnis

Abbildung 8: Übersicht der Sprechstundenkarten des Submoduls Ärger-Exposition (Säule 2, Fertigkeitentraining)

Abbildung 9: Beispiel einer Sprechstundenkarte, Submodul Ärger-Exposition (Zuordnung: Säule 2, Fertigkeitentraining)

Abbildung 10: Beispiel einer Sprechstundenkarte aus dem Modul Freudeexposition

Abbildung 11: Beispiel einer Sprechstundenkarte, Submodul Überlebensregel (Zuordnung: Säule 3, Motivklärung/ Persönlichkeitsentwicklung).

Abbildung 12: Darstellung des diagnostischen Prozesses nach der Empfehlung der S3-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von depressiven Störungen (DGPPN, 2009)

Abbildung 13: Zuordnung von Probanden zu Therapie- und Kontrollgruppe

Abbildung 14: Übersicht über die Behandlungsdauer in der Experimentalgruppe

Abbildung 15: PKP-Module zur Behandlung von Depressionen (Sulz & Deckert, 2012)

Abbildung 16: Verlauf der Mittelwerte des VDS14 in der Therapiegruppe

Abbildung 17: Entwicklung des GAF-Mittelwertes in der Therapiegruppe

Abbildung 18: GAF-Werte in Therapie- und Wartegruppe vor (t0) und nach der Akutbehandlung bzw. nach der Wartezeit (t3)

Abbildung 19: Entwicklung der VDS90-Mitelwerte in der Therapiegruppe

Abbildung 20: Gruppeneinteilung zur Abschluss-, Erhaltungs- und Katamnesemessung (in Anlehnung an Hebing, 2012)

Abbildung 21: Statistische und klinische Relevanz von Veränderungen der Gesamtsymptomatik der Therapiegruppe (Zahlenwerte in Prozent)

Abbildung 22: Entwicklung des BDI-II-Mittelwertes in der Therapiegruppe

Abbildung 23: Veränderung in der Flexibilität der Überlebensregel (VDS35b)

Abbildung 24: Einfluss der Überlebensregel vor und nach der Therapie (VDS35b)

Abbildung 25: Entwicklung des VEV-Mittelwertes in der Therapiegruppe

Abbildung 26: Entwicklung des DAS-Mittelwertes in der Therapiegruppe

Abbildung 27: DAS-Werte in Therapie- und Wartegruppe vor (t0) und nach der Akutbehandlung bzw. nach der Wartezeit (t3)

Abbildung 28: Entwicklung der SEE-Mittelwerte in der Therapiegruppe

Abbildung 29: SEE-Wert Akzeptanz eigener Emotionen in Therapie- und Wartegruppe vor (t0) und nach der Akutbehandlung bzw. nach der Wartezeit (t3)

Abbildung 30: SEE-Wert Empfinden emotionaler Überflutung in Therapie- und Wartegruppe vor (t0) und nach der Akutbehandlung bzw. nach der Wartezeit (t3)

Abbildung 31: Entwicklung des RMET-Mittelwertes in der Therapiegruppe

IV Verzeichnis der Anhänge

Anhang 1: GAF – Global Assessment of Functioning

Anhang 2: VDS14 – Psychischer Befund

Anhang 3: VDS30 – Persönlichkeitsskala

Anhang 4: VDS90 – Symptomliste

Anhang 5: VDS35b – Veränderung der Überlebensregel

Anhang 6: QMP02 - Arbeitsfähigkeit und medizinischer Versorgungsbedarf

Anhang 7: QMP05 – Zielannäherungsskala

Anhang 8: Reaktionskette

V Abkürzungsverzeichnis