ANAMNESE

Escola:_________________________________________________________________________________
____
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAO
Nome:______________________________________________________________ Srie: ____________
ENDEREO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religio:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupao:__________________________________ Instituto de Previdncia:______________________
Me:_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupao:__________________________________ Instituto de Previdncia:______________________
Endereo:____________________________________________________________________________
Responsvel:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIO FAMILIAR
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instruo Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O
PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDNCIAS TOMADAS NA
OCASIO:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAO ESPACIAL VISIVEIS
___________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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IV. ANTECEDENTES
A gestao foi planejada?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Causa de gestaes interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________
_____________________________________________________________________________________
V. GESTAO
1. Como a me reagiu noticia da gravidez? (explorar sensaes psicolgicas)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pr-natal?______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que ms)? Qual parte do corpo afetada?______________
_____________________________________________________________________________________
4. Teve doenas durante a gestao? Quais?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestao?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestao?_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Teve ameaa de aborto?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfuso de sangue na gestao?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com mdico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) frceps ( ) cesariana( )

Por qu?______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrio do Parto (durao):___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Posio do beb: cabea ( ) face ( ) mos ( ) ps ( ) ndegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o beb logo que nasceu? Precisou de oxignio?______________________
8. Nasceu caintico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve ictercia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentao:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento at o desmame? E as reaes introduo de outros tipos
de alimentao?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hbitos alimentares da criana (quantas refeies por dia, o que come, o que prefere, come muito,
come pouco, foi ou forado a comer)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabea?_______________________________________________________

2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________

3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfncteres?________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________
Onde ficava a criana qdo bebe ___________________________________________________________
Se a criana sair sozinha, capaz de voltar? ________________________________________________
Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________
5. Tem boa compreenso do que falam?____________________________________________________
6. A criana foi estimulada a falar? _________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criana? ___________________________________________________
8. Contava historias? ___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________
10. Quando a criana falava errado, qual a reao dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraado
11. Alguem da famlia apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________

d) Sono:
1. Como o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________
5. Tem algum hbito diferente antes de dormir?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto s seu? Divide com quem?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
e) Sade
1. Consulta o mdico regularmente e somente quando necessrio?_______________________________
_____________________________________ Local:___________________________________________
2. A criana teve convulses?______________________ desmaios?______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Febre alta ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________

Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Trplice ( ) Sabin ( ) Plio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varola ( ) Outras ( )
Reao:______________________________________________________________________________
5. Operaes (do qu? Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalizao (motivo, idade e durao):__________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________
8. Viso:
Inclina a cabea para olhar_____________________________________________________________
Aproxima os objetos___________________________________________________________________
Afasta os olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________
Vermelhido constante dos olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________
Assiste televiso a menos de 2,5m de distncia_____________________________________________
Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a viso turva______________________________________________
Dores de cabea constantes, principalmente na regio fronto-temporal___________________________
___________________________________________________________________________________
9. Garganta:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Audio:___________________________________________________________________________
11. Defeito Fsico:______________________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) _____________________________ ____________________________
Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Viso ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Corao ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulao e Hbitos:
1. Usou chupeta? ___________________________at quando? _________________________________
Ainda usa?__________________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________________ at quando? ________________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas?____________________ at quando? ________________ ainda faz? ________________
4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________
6. Morde os lbios? _____________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ___________________________
g) Sexualidade
1. J demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Masturbao? _________________ Em que idade? ________________ Freqncia? ______________
_____________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianas? _______________________________________________________

4. Atitude da famlia (itens 2 e 3): __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta rea (inclusive da famlia): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando no est na escola? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. retrado ou extrovertido? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________
7. Como reage s brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Demonstra cime em relao a algum amigo? _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Fala sozinha _______________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________
14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________
i) Vesturio e higiene / organizao ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mos, penteia-se sozinha? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Cala meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Faz n e lao? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem o mais organizado em casa? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares at avs e tios-avs):
1. Deficincia Fsica ____________________________________________________________________

2. Deficincia Mental ____________________________________________________________________

3. Algum nervoso na famlia? ___________________________ Quem? __________________________
Qual a reao quando nervoso? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Alcoolismo __________________________________________________________________________
5. Asma ______________________________________________________________________________
6. Ataque ___________________________________________________________________________
7. Suicdio ____________________________________________________________________________
8. Alergia _____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________
10. Morte no elaborada pela criana _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________
2. A criana protegida por quem? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Entre a mo e a criana? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criana ? _______________________________________________________________
8. Entre irmos? _______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________

10. Quem conversa mais com a criana? ____________________________________________________

11. A criana mostra-se dependente de algum da famlia? _____________________________________
Quem? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. comparado com algum irmo ou parente? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criana (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
_____________________________________________________________________________________
14. A criana responsvel por atividade em casa/ O que faz? __________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a ateno para seus
prprios pensamentos? ( Na hora da lio quer tomar
lanche)_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histrico escolar (Jardim Pr):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Escolas que frequntou
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. O que a famlia faz quando a criana no vai bem na escola? __________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criana? _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________
9. O que a famlia pensa da escola? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. O que a famlia pensa da professora? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. A criana organiza frases? ____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
14. Como se expressa? _________________________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAES

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_____________________________________________________________________________________
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Data _____________/______________/______________
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Entrevistador