Punti trigger miofasciali

Punto Trigger: zona ipersensibile (pochi mm di diametro) allinterno di una bandelletta contratta di un muscolo scheletrico, localizzata nel tessuto muscolare e/o nella sua fascia. La zona dolorosa alla palpazione e pu evocare un dolore proiettato e fenomeni autonomi. PT Attivo: quello che causa il dolore del paziente. Pi frequenti in pazienti verso la mezza et attiva. Meccanismi di attivazione: o Diretta: sovraccarico acuto, affaticamento da lavoro eccessivo, trauma diretto e raffreddamento. o Indiretta: da altri PT, malattie viscerali, articolazioni artrosiche e alterazioni emotive Un PT attivo pu ritornare spontaneamente allo stato latente (andr probabilmente incontro ad occasionali riacutizzazioni, storia tipica di episodi ricorrenti dello stesso dolore). La sindrome da PT non autolimitante e non va incontro ad un processo di auto guarigione, al massimo il PT potr passare ad una fase latente. PT Latente: non da dolore, ma porta limitazione del movimento, rigidit e debolezza del muscolo. Stimolazioni anche di bassa intensit possono riattivarli. Pi frequenti in et avanzata e con attivit meno intensa (rigidit e mobilit limitata). PT Primario: attivato da trauma o stress muscolare e non da un altro TP. PT Secondario: si sviluppa in un muscolo adiacente o sinergico, cronicamente sovraccaricato da uno e indebolito a causa dei PT primari. PT Satellite: attivato perch si trova allinterno dellarea di dolore proiettato creata da un altro PT o da una patologia viscerale (effetto viscero somatico).

PT non-miofasciali: 1. Cutanei: possibile palpare un punto trigger cutaneo pizzicando la cute tra indice e pollice. Avremo una risposta di dolore acuto, pungente e discretamente intenso che verr localizzato alla pelle locale o a distanza. La sintomatologia pu aggravarsi alla stimolazione del PT. Infiltrazioni intradermiche molto precise nel PT e l'applicazione di un unguento a base di anestetico locale possono ridurre notevolmente i sintomi. Con i

diversi studi non si riusciti a dimostrare una costanza di distribuzione topografica del dolore proiettato. 2. Cicatriziali: provocano dolore urente, da puntura o da trafittura lancinante. Vengono inattivati con le stesse tecniche di quelli cutanei. 3. Fasciali e legamentosi: stimolati per averne una precisa localizzazione e poi trattati con infiltrazioni di soluzione salina o di anestetico locale, la dolenzia post-iniezione pu durare fino a 10 giorni (es. PT dellepimisio fasciale del medio gluteo, del tendine del TA, della capsula articolare della TT, dellaponeurosi del muscolo grande dorsale, dell inserzione del semimembranoso). 4. Periostali: dolore proiettato di notevole intensit anche a grandi distanze, spesso su muscoli e prominenze ossee nella zone di proiezione del dolore (come punti Trigger miofasciali). La stimolazione delle stesse inserzioni per periostali o legamentose, proiettava sistematicamente il dolore nella stessa direzione, ma a distanza variabile con l'intensit dello stimolo. Occasionalmente possono presentarsi reazioni autonome come sudorazione, impallidimento e nausea. Il trattamento ugualmente avviene tramite infiltrazione. Irritabilit di un PT : La soglia di stress necessario a produrre dolore miofasciale altamente variabile e influenzata dal grado di condizionamento del muscolo (maggiore la sua tolleranza allo sforzo e minore sar la suscettibilit dei suoi PT allattivazione) lirritabilit di un PT sensitiva e/o motoria un aspetto della disfunzione neuromuscolare ed caratterizzata da dolenzia locale alla palpazione, dolore proiettato spontaneo, dolenzia e fenomeni autonomi proiettati, RCL(dipende dalliperirritabilit dei nervi motori e/o sensitivi locali), risposta del PT alla penetrazione con ago. Lirritabilit di un PT pu essere aumentata, e portata da un livello di latenza ad uno attivo, da molti fattori: o Lasciare un muscolo in posizione accorciata per molto tempo (anche durante il sonno) o Raffreddamento (soprattutto se gi affaticato o soffre di rigidit post-esercizio) o Durante o in seguito ad una patologia virale o Numero e gravit dei fattori perpetuanti o Disturbi primari del sonno possono contribuire al dolore e alla rigidit da PT o Sostanze sensibilizzati (istamina, ) Ipotesi iperirritabilit: o Sensibilizzazione delle terminazioni nervose afferenti muscolari (sostanze sensibilizzanti: istamina (liberata dai mastociti in via di degranulazione), serotonina(liberata dalle piastrine), chinine, prostaglandine). o Laumentata sensibilit dei PT alla pressione potrebbe essere mediata da meccanocettori o nocicettori sensibilizzati. Le fibre afferenti che vanno da un PT al MS non devono necessariamente essere nocicettive

Bandelletta Tesa/Contratta/Rigida/Palpabile

Descrizione: Zone muscolari con aumentata resistenza alla palpazione associate ai PT. Palpabili per tutta la lunghezza del muscolo. Persistono anche dopo la morte fino a che non vengono nascoste dal rigor mortis. Non c in esse attivit elettromiografica perci significa il muscolo non in spasmo. Scompare dopo pochi minuti o secondi dopo la specifica terapia per il PT. Pu dare due sensazioni diverse alla palpazione a seconda della tecnica usata: Cordosit: muovendo il polpastrello trasversalmente alla direzione delle fibre Nodularit: massaggio con pressione profonda (stripping), fare scivolare i pollici longitudinalmente alle fibre da un capo allaltro del muscolo, possibilmente in direzione del circolo venoso, per palpare il PT. Cause ipotizzate: Deposito di tessuto connettivo: essudati sierosi e depositi di mucopolisaccaridi sono spesso presenti nei PT, ma non chiaro come e perch dovrebbero restare cos ben circoscritti e di sufficiente volume per essere responsabili da soli delle bandellette. Miogelosi: gelificazione dei colloidi muscolari. Gli studi hanno dimostrato che nel muscolo non era presente alcuna massa colloidale che potesse dimostrare gli indurimenti palpabili nelle aree dolenti del muscolo. Spasmo muscolare: tale spiegazione insostenibile perch lattivit dellunit motoria spesso assente, ed inoltre non si ritiene possibile che il controllo sul muscolo da parte del SNC permetta la contrazione unica delle fibre della bandelletta mentre il resto del muscolo resta rilassato. Contrattura: la contrattura (contrazione senza potenziali dazione) delle fibre muscolari nella bandelletta la farebbe percepire tesa ed indurita rispetto al resto del muscolo. Se un trauma che ha colpito la fibra avesse danneggiato anche il reticolo sarcoplasmatico sacculare e perci si fosse disperso il calcio nei sarcomeri, i quali, attivati dal calcio, sosterrebbero unattivit contrattile fino a che ci sar disponibilit di energia (ATP) e di calcio (aumento metabolismo energetico e aumento temperatura del PT)(non ancora chiaro come possa il caclio mantenere questa azione prolungata nel tempo, poich teoricamente dovrebbe diffondersi attraverso i tessuti perdendo la sua efficacia). La forza contrattile prolungata potrebbe portare allindurimento e alla tensione delle fibre della bandelletta palpabile. Lo stimolo alla vasocostrizione riflessa di tale regione manifesta la necessit di controllare il metabolismo locale in sfuggita. Per interrompere questo circolo vizioso si deve allungare il muscolo oltre al limite per cui si riescano a separare i capi di miosina dalle parti reattivi di actina. La fibra contratta per almeno met della sua totale lunghezza.

Inattivazione del trigger e risposta alla terapia locale

1. La persistente attivit del PT, resistente al trattamento adeguato, suggerisce una progressione dalla fase di disfunzione neuromuscolare fino alla fase di alterazione distrofica. 2. Spesso la risposta alla terapia la scomparsa immediata di: a. dolenzia localizzata b. Dolore proiettato

c.RCL 3. Progressiva cessazione della limitazione al movimento del muscolo, se permane una limitazione del movimento significa spesso che c' stata una risoluzione incompleta del dolore proiettato dei punti trigger. 4. La tensione della bandelletta palpabile probabilmente impiegher pi tempo per essere completamente eliminata, soprattutto qualora sia stata presente per diversi mesi o anni. 5. L'applicazione di impacchi caldi sul muscolo per alcuni minuti immediatamente dopo la fine della terapia per il PT (stretch and spray o infiltrazione locale) aiuta a ridurre significativamente la dolenzia muscolare post-terapia e perci permette un ulteriore aumento dell' ampiezza del movimento. 6. Per avere un sollievo duraturo dal dolore, dopo un trattamento, buona norma chiedere al paziente di muovere parecchie volte in tutto l'arco di movimento i muscoli interessati. Ci fa si che il paziente prenda coscienza delle nuove possibilit di movimento di quel distretto e lo incoraggia a sfruttarlo durante tutte le attivit della vita quotidiana. Se il paziente continuasse a controllare e/o limitare il movimento probabile che l'attivit del trigger point ed il dolore ricorrano. 7. Le sindromi miofasciali da PT non sono autolimitanti e non guariscono da sole. Al meglio il PT potrebbe passare ad uno stato latente creando problemi di rigidit e sulle inserzioni muscolo-tendinee. 8. Il sollievo dal dolore con il trattamento dei PT non esclude la possibilit di gravi patologie viscerali.

Sintomi
1. I sintomi dellattivit del punto trigger miofasciale durano molto pi a lungo dellevento precipitante. Il nostro corpo cerca sempre di evitarci il dolore e perci i nostri PT si abituano a controllarsi limitando cos il movimento di quel determinato muscolo. Da ci derivano: a. Dolore muscolare cronico (locale, proiettato su regioni della stessa radice spinale o su zone innervate da un'altra radice) b.Rigidit c.Disfunzione d.Debolezza 2. Dolore proiettato 3. Fenomeni autonomi nella zona di proiezione del dolore: a.Vasocostrizione durante la stimolazione del PT ed iperemia di ritorno alla sua inattivazione (frequenti quando ricercati)(es. Trapezio Superiore: transitoria riduzione dellampiezza delle pulsazioni dellarteria temporale omo e/o controlaterale contemporanea al dolore. Dopo il trattamento, con pressione mantenuta o infiltrazione di procaina, del punto trigger ci sar un aumento di rimbalzo nell ampiezza del polso temporale e solo omolateralmente; SCOM: nella zona di dolore proiettato da PT al capo claveare (parte destra della fronte) alla termografia si riscontra una modesta riduzione della temperatura cutanea, alla compressione del PT questa si riduce di altri 3,8C e inoltre possono

presentarsi coriza, lacrimazione e sudorazione. Tutti questi sintomi svaniscono immediatamente dopo linattivazione del PT) b.Sudorazione c. Lacrimazione d.Coriza (stato infiammatorio catarrale della mucosa nasale) e.Salivazione f. Attivit pilo motoria (pelle doca) 4. Disturbi propriocettivi (vestibolari) (es. capo clavicolare dello SCOM): a.Disturbi dellequilibrio b.Capogiro c. Tinnito (o acufeni) d. Alterazione della percezione del peso degli oggetti tenuti in mano e.Incapacit di valutare le distanze (percezione spaziale) f. Deviazione dal lato di maggiore attivit dei trigger 5. Disturbi visivi: offuscamento della visione, intermittente diplopia (senza alterazioni pupillari) 6. Aumentata eccitabilit (ridotta soglia di attivazione e aumento dellattivit elettromiografica) dei motoneuroni che innervano i muscoli allinterno dellarea di proiezione del dolore (sviluppo di PT satelliti). Lattivit motoria spesso proporzionale all intensit del dolore proiettato in quella zona. 7. Diminuzione della resistenza cutanea (depolarizzazione delle membrane del derma e delle ghiandole sudoripare) quando un elettrodo passa sopra al PT. Si notato che limitate aree di bassa resistenza cutanea sono spesso correlate a PT, ma non un dato abbastanza specifico per essere usato per la diagnosi. 8. Disfunzioni remote, proiettate da PT, pu influenzare i muscoli a notevole distanza (es. linattivazioni di PT limitanti il movimento degli arti inferiori ha portato pi volte ad un aumento del 30-40% dellapertura interincisiva quando il problema era causato da PT ai muscoli masticatori) 9. Disturbi al sonno dati dalla pressione del corpo agente sui trigger point 10.Rigidit marcata dopo un periodo di inattivit (dopo il sonno o mantenimento di posizioni per periodo prolungato di tempo) 11.Debolezza la forza muscolare diventa inaffidabile, lo sforzo in massima contrazione produce una forza inferiore rispetto al normale. Non sar presente atrofia muscolare. 12.PT possono disturbare la funzione viscerale: ad esempio PT sulla parete addominale possono provocare problemi viscerali attraverso vie autonome (effetto somatoviscerale).

Esame obiettivo
1. In anamnesi si pu ritrovare sia una comparsa acuta (durante o poco dopo uno sforzo con sovraccarico improvviso) che una graduale del sintomo (eccessivo carico sul muscolo). 2. Lallungamento passivo o attivo del muscolo aumenta il dolore, se sono presenti PT attivi. Stirando il muscolo alla lunghezza alla quale inizia il dolore appare anche lattivit EMG del muscolo (spasmo protettivo), che va ad aumentare ulteriormente la tensione sulle fibre muscolari rendendo ancora pi doloroso un ulteriore allungamento muscolare e spesso rendendolo impossibile.

3. Allungamento passivo limitato dallaumentata tensione delle bandellette muscolari contratte. 4. Il dolore aumenta quando il muscolo fortemente contratto contro una resistenza fissa. Il fenomeno sar ancora pi marcato se la contrazione avverr il posizione di accorciamento 5. La massima forza contrattile del muscolo diminuita, non associata ad atrofia muscolare o dolore (se non durante sforzo massimale). 6. Dolenzia profonda e disestesia proiettate. 7. Disturbi autonomi, non sensitivi, nella zona di proiezione di un PT. 8. Il muscolo nelle immediate vicinanze del PT percepito come contratto (bandelletta tesa o palpabile). Questa tensione spesso sparisce immediatamente dopo il trattamento efficace del PT. 9. La presenza di un PT nel muscolo crea una bandelleta contratta e palpabile nel muscolo stesso. 10.Il PT nella bandelletta tesa indicato come una zona chiaramente circoscritta di particolare dolenzia alla pressione digitale (trovare questo punto essenziale per la diagnosi bench non sia specifico per questa patologia). 11.Segno del salto. Il dolore da PT cos intenso da essere nettamente sproporzionato alla pressione digitale applicata su di esso. Spesso fa si che il paziente gridi o salti. 12.La palpazione a scatto del PT evoca frequentemente una risposta in rapida contrazione locale (RCL). Si evidenzia pi facilmente nei trigger attivi (a volte anche qualche PT latente) dei muscoli pi superficiali. La contrazione localizzata alla zona muscolare nella quale possibile palpare la bandelletta tesa. 13.La pressione moderata protratta su di un PT sufficientemente irritabile ne causa o ne intensifica il dolore nella sua zona di proiezione. Spesso una simile risposta viene riscontrata trame la penetrazione del PT con un ago. Se un PT causa un grave dolore proiettato gi massimamente attivato e perci la pressione non potr aumentarne i sintomi. 14.Dermografia o panniculosi (rilevata con test di rotolamento) al di sopra dellarea interessata da PT (quasi esclusivamente su cute di schiena, torace alto e zona lombosacrale)

Alterazioni tissutali
Per questo studio sono stati scelti 4 tipi di paziente: sano (no PT), con dolenzia muscolare localizzata senza dolore legato a tale problema (PT latenti), con dolore da lieve a moderatamente grave (PT attivi), con gravi sintomi clinici (PT fortemente attivi). 1. No PT: muscolo normale 2. PT latente: presenza di polvere di grassi (accumulo di piccole goccioline lipidiche) 3. PT attivi: polvere di grassi e lievi alterazioni distrofiche non specifiche. Larghezza ed intensit di colorazione differenti, aumentato numero dei nuclei presenti allinterno (centrali e a volte in catene) e allesterno delle fibre muscolari. Le striature rimanevano intatte. 4. PT fortemente attivi: grave patologia distrofica che include sempre anormalit interstiziali, con o senza una marcata degenerazione delle fibre. Distensioni a forma di mazza delle miofibrille contratte vicino ad un sarcolemma vuoto, perdita della striatura

trasversale, densi accumuli di nuclei vicino ai vasi sanguigni, aggregati perimisiali ed endomisiali di nuclei. Nei casi gravi il tessuto connettivo e fibroso sostituiva le fibre muscolari. Le alterazioni distrofiche sono spesso alla base dellinsuccesso o della scarsa risposta del paziente alla terapia miofasciale. In alcuni pazienti si creano immediatamente importanti alterazioni distrofiche, altri invece posso convivere con un PT per decenni e nonostante ci questo non va incontro ad alterazioni tissutali importanti (potr perci essere inattivato in modo semplice con la classica terapia di allungamento e spruzzo). Si pensa che potrebbero essere i fattori perpetuanti a creare importanti variazioni nella velocit del passaggio alla fase distrofica.

Diagnosi differenziale
1. Malattie muscolo scheletriche a. Miopatie genetiche: sono caratterizzate da debolezza non dolorosa dei muscoli prossimali o Forma polimiositica: debolezza indolore nell 85% dei casi, le eccezioni sono date da dolore alle natiche, alle articolazioni e ai polpacci e spesso sono indice di artrite causata dalla polimiosite o da altre patologie del tessuto connettivo concomitanti. I livelli degli enzimi muscolari (CPK e LDH) sono aumentati, mentre nei PT miofasciali sono normali. o Dermatomiosite: sintomatologia molto simile a quella della forma polimiositica, ma sono presenti alterazioni cutanee (eritema, esantema maculo-papulare e dermatite eczematoide desquamante. Spesso alterazioni cromatiche, lilla, della cute sopra il ponte del naso, sulla fronte, sulle guance e attorno alle unghie). La dolenzia post-esercizio si manifesta da 1 a 3 giorni dopo lesercizi fisico e nonostante nel muscolo siano presenti zone specificatamente dolenti queste non proiettano dolore. b. Artriti: il dolore da PT proiettato alle articolazioni pu assomigliare molto al dolore delle patologie artritiche, ma i caratteri distintivi dei PT sono rilevabili nel muscolo che li contiene, mentre per quando riguarda le patologia articolari nellarticolazione stessa. o Osteoartrosi: la diagnosi si basa principalmente sui segni dolorifici locali, sulla dolenzia con crepitio e sulla degenerazione ossea (dimostrabili all RX). Nonostante ci molti pazienti che riportano un quadro di artrosi all RX potrebbero essere assolutamente asintomatici per quanto riguarda questa patologia, per questo anche in pazienti per cui stata diagnosticata una osteartrosi anche importante fondamentale fare una attenta valutazione dei tessuti miofasciale per escludere che il dolore da loro percepito non sia dovuto alla presenza di PT attivi. o Artrite reumatoide: i sintomi principali per fare diagnosi sono la rigidit mattutina, il dolore articolare, rigonfiamento di articolazioni simmetriche, noduli sottocutanei, alterazioni radiologiche, fattore reumatoide e alterazioni del liquido sinoviale e istologiche. o Artrite gottosa: monoartrite acuta di uno degli arti inferiori. Diagnosi con esame del liquido sinoviale per valutare la pesenza di cristalli di urati.

2.

3.

4.

5. 6.

Artrite psoriasica: artrite infiammatoria in pazienti con lesioni cutanee o ungheali da psoriasi. c. Tendinite e borsite: spesso i PT irradiano dolore in aree articolari dove sono presenti tendini e borse e spesso se sono presenti anche piccoli segni di infiammazione locale spesso vengono scorrettamente diagnosticati e scambiati per patologie infiammatorie. Malattie neurologiche: segni motori sono atrofia, debolezza, riflessi diminuiti o assenti, e reperti neuropatici acuti e/o cronici all'esame elettrodiagnostico. Segni sensitivi sono intorpidimento, formicolio, sensazioni urenti, sensazioni di punture e altro. a. nevralgia trigeminale: dolore improvviso, acutamente lancinate di breve durata. La differenza con la sindrome miofasciale da trigger point data dal parossismo distonico, la smorfia e il TIC tipico della nevralgia trigeminale. b. nevralgia del glossofaringeo: come trigeminale. c. nevralgia sfenopalatina: a volte collegata con alla cefalea a grappolo. Malattia viscerale: dolori da PT possono portare dolore proiettato che pu essere confuso con una patologia viscerale, ma possono anche portare problemi viscerali attraverso vie autonome (es. Pseudoappendicite da PT del retto addominale). Infezioni ed infestazioni: le mialgie infettive (dolore acuto muscolare) causate da virus, batteri e protozoi potrebbero essere confuse con sindrome miofasciale da PT,ma vengono distinte da queste per la presenza di altri sintomi sistemici. a.Malattie virali: dolenzia muscolare diffusa. Presenza di herpes simplex orale aggrava le sindromi da PT soprattutto al capo, al collo e al cingolo scapolare. b.Malattie batteriche: mialgia e attivazione di PT possono manifestarsi con molte infezioni batteriche. o miosite streptococcica: marcato edema locale, dolore e crepitio. o artralgia post-streptococcica: tendinalgia o mialgia senza dolore articolare (non dolore alla mob passiva, ma alla contrazione isometrica) o miosite da clostridio: improvviso e grave dolore locale o gangrena gassosa: rigonfiamento edematoso e perdita delle pulsazioni arteriose o leptospirosi: grave dolore muscolare e diffusa ipersensibilit alla palpazione (cosce e area lombare) o trichinosi: infestazione del tessuto muscolare da parte di alcune larve, che provoca dolore e dolenzia muscolare generalizzati e spesso rpofonda debolezza o filariasi: linfadenite che evolve in linfangite o malaria: cefalea, dolore muscolare, brividi ricorrenti e febbre Neoplasia: se il dolore del paziente continua anche dopo la scomparsa della dolenzia e dell' iperirritabilit da PT, le cause andranno ricercate in altre patologie e perci andranno valutate anche possibili neoplasie. Dolore psicogeno e comportamento da dolore: possono presentarsi a volte pazienti con isterie da conversione (spesso pazienti psichiatrici e peggiora la sintomatologia con stress e ansiet) o che simulano per ottenerne un beneficio. Spesso entrambe queste categorie di pazienti mostrano una risposta emotiva alterata mostrandosi quasi minacciati da un possibile miglioramento della loro funzione muscolare. o

Reperti di laboratorio

1. I test di laboratorio di routine non mostrano anomalie o alterazioni significative attribuibili ai PT, nonostante con questi test si rendono spesso evidenti diversi fattori perpetuanti. 2. Riscontrate anormali reperti serici dell isoenzima LDH. 3. L EMG a riposo non mostra anormalit. Anche le fibre muscolari tese in rapporto con PT non mostrano attivit a riposo, se non quando lago casualmente incontra un punto trigger causando una RCL (palpabile e visibile) ed un possibile segno del salto. 4. All EMG si pu riscontrare un attivit a riposo aumentata a.nelle unit motorie che si trovano allinterno della zona di proiezione del dolore b.nei muscoli adiacenti a quello contenente il PT che possono sviluppare uno spasmo protettivo per ridurre la tensione del muscolo dolente c. in un muscolo affetto da PT attivi se portato in allungamento fino alla tensione di inizio del dolore o oltre. 5. PT attivi mostrano aree di cute sovrastante (5 o 10 cm di diametro) con temperatura aumentata, anche se in precedenza altri autori avevano segnalato la presenza di aree di cute con temperatura ridotta al di sopra di noduli muscolari cronici. 6. Allinterno del PT si evidenziata una temperatura inizialmente aumentata che dopo 15-60 secondi tendeva a tornare ai livelli del tessuto circostante. Perci si dimostrato che il PT una zona di aumentato metabolismo e/o diminuito circolo (studio con i radioisotopi, probabilmente dovuta ad una vasocostrizione mediata dal simpatico). Lalterazione del metabolismo aumenta la temperatura e la riduzione del circolo fa si ci sia un rallentamento nella riduzione del calore generato dal PT. 7. Sopra larea del PT spesso riscontrabile una piccola zona che mostra un aumento della conduttivit cutanea (diminuita resistenza).

Trattamento
1. Allungamento e spruzzo (stretch and spray): la componente essenziale lallungamento passivo (tranne che per PT del tessuto connettivo di origine traumatica, dove il refrigerante sar lagente principale). Una corretta tecnica di spruzzo refrigerante facilita lallungamento del muscolo (un eccessivo spruzzo che raffreddi il muscolo potr aggravare il PT). Ci porter un immediato aumento dell ampiezza articolare. 2. Compressione ischemica: pressione digitale applicata con fermezza sul PT, massaggio profondo con strofinamento (stripping), impastamento ed il massaggio vibratorio. Ognuno dei primi tre provoca ischemia temporanea con ipossia ed iperemia reattiva. 3. Puntura: efficace sia a secco che con anestetico locale o soluzione salina (probabilmente leffetto principale quello meccanico dato dallo scompaginamento delle terminazioni dei nervi sensitivi che mediano lattivit del PT, lazione dellanestetico e della soluzione salina servono a lavar via le sostanze sensiblizzanti. Lago a secco richiede maggior precisione o pi ripetizioni. Gli anestetici a lunga azione necessitano di minor precisione, ma possono causare necrosi muscolare. 4. Ultrasuoni di bassa intensit: leffetto dato dallazione termica profonda ed in parte dall agitazione molecolare generata dalla onde sonore ad alta frequenza.

Fattori perpetuanti
Sono quei fattori che rendono inizialmente il muscolo pi suscettibile alla formazione di PT e poi ne aumentano lirritabilit. Inoltre fanno si che il trattamento dei PT non sia completamente efficace ne permanente. Alcuni fattori importanti sono: una diminuzione del metabolismo energetico (inadeguatezza vitamine, inadeguata funzione degli ormoni tiroidei, anemia e ipoglicemia), un disturbo del metabolismo lipidico

Autoperpetuazione
Un punto trigger pu persistere decenni limitando il movimento e riattivandosi di tanto in tanto. Esiste un meccanismo di feedback che pu verificarsi all' interno del muscolo stesso e che pu essere slegato dal midollo.

Risposta in rapida contrazione locale (RCL)

Cos'? una rapida contrazione (palpabile o visibile) delle fibre della bandelletta rigida, viene prodotta dalla palpazione a scatto (stimolato da tutte le variazioni improvvise di pressione) del punto trigger, pu durare fino ad un secondo. All EMG si mostra come un esplosione protratta di attivit elettrica con la stessa forma del potenziale dazione dell unit motoria. La RCL prevalentemente una risposta locale che persiste anche dopo aver anestetizzato completamente sia i nervi motori che quelli sensitivi. Nel momento in cui un elettrodo miografico veniva accuratamente inserito nel PT, ago registra una scarica ripetuta ad alta frequenza, con punte di potenziali d'azione di grande ampiezza, ma breve durata. L' attivazione percepita era tutta a carico della bandelletta tesa mentre il resto del muscolo era a riposo. Questa attivazione non viene inibita con la contrazione costante dell' antagonista, ma pu essere ridotta dall' infiltrazione di procaina nel PT o di diazepam in un muscolo vicino. Perch? Dipende almeno in apparenza dall' iperirritabilit dei nervi motori e forse delle fibre dei nervi sensitivi, anche se non anccora esclusa la teoria che afferma la propagazione diretta dei potenziali d'azione che originano dalle fibre muscolari stesse.

Percezione del dolore

Il dolore pu avere origine esogena (organi sensitivi o terminazioni libere) o endogena (centrale o proiettato). Il segnale dolorifico viene trasformato almeno 4 volte dalla periferia alla corteccia (recettore, midollo spinale, rete stazioni di ripetizione tra il MS e la corteccia (subcorticale) e nella corteccia sensitiva stessa). 1. Recettori: nella cute il dolore pu essere trasportato o da fibra A (mie linizzate, epicritiche, rispondono anche a stimoli meccanici e termici innocui mandando segnali di

dolore quando arrivo alla soglia di lesione del tessuto, delle fibre risponde solo a stimolazioni dannose per il corpo) e fibre C (non mieliniche, sensazione protopatica: ritardata e poco localizzata, nocicettori meccanici e/o termici). Nel muscolo esistono termo e/o meccanocecettori, ma ci sono nocicettori che inviano segnali di sensibilit protopatica del dolore acuto scarsamente localizzato, questi rispondono ad una ampia variet di stimoli nocivi e possono dare una risposta prolungata nel tempo. Pi di met delle fibre afferenti provenienti da un muscolo sono A delta (ergocettori o metabocettori che rispondono ad alterazioni chimiche o di altro tipo causate dal lavoro) o C. La stimolazione intraneurale delle fibre afferenti dal muscolo produce una sensazione di dolore ottuso e di tensione (non acuto o di prurito). La stimolazione di alcune di queste fibre (meno della met) causavano un dolore proiettato in altre aree corporee oltre al dolore al muscolo stesso. 2. Corno dorsale del midollo spinale: rielabora i segnali sensitivi in uscita ed in entrata riarrangiandoli e modulandoli. Il processo che determina quali segnali vengono ignorati e quali amplificati soggetto a diverse influenze. Grazie alla complessa struttura anatomica e alle molteplici interconnessioni vi una grande possibilit che lingresso sensitivo da un segmento influenzi i segnali sensitivi provenienti da un altro segmento. I segnali dolorifici vengono trasportati da fascio neospinotalamico (epicritica) e palespinotalamico (protopatica, provoca potenti risposte spiacevoli affettive ed avversative di evitamento ed inattivit, responsabile di gran parte della sofferenza legata alla percezione del dolore). 3. Subcorticale: diverse strutture possono inibire profondamente il dolore grazie a neuromodulatori detti encefaline. Uno di questi lendorfina ha dimostrato di poter dare un sollievo dal dolore di intensit 48 volte superiore a quello della morfina. 4. Corticale: intuitivamente e di riflesso evitiamo il dolore. Limprovviso dolore interpretato come un trauma, il dolore prolungato viene interpretato come la necessit di riposo per riprendersi dal trauma. Quando non si applica nessuna di queste interpretazioni, ma il dolore persiste, ci troviamo di fronte ad un dolore cronico come spesso accade con i PT trascurati. La sofferenza legata al dolore a livello corticale enormemente influenzata dal significato che gli si attribuisce. Quando un dolore persistente o ricorrente con una causa sconosciuta o non curabile, minaccia il funzionamento del corpo ed il futuro benessere, conducendo spesso a frustrazione, depressione e progressiva disabilit. importante perci spiegare ai pazienti che il dolore miofasciale da PT trattabile poich ci li avvier verso una ripresa della completa funzionalit somatica. Sensibilizzazione: lattivit di questi recettori cutanei pu essere influenzata da una stimolazione precedente o da sostanze sensibilizzanti nocive quali: istamina, prostaglandine, bradichinina, serotonina. Questi agenti chimici fanno si che si crei una risposta maggiore a parit di stimolazione. Questa sensibilizzazione aiuta a spiegare la dolenzia associata del PT e contribuisce all iperirritabilit del PT.

Dolore Miofasciale Proiettato

1. Caratteristiche: a. Distribuzione topografica precisa e caratteristica per ogni muscolo (non segue
distribuzioni dermatomeriche, miotemiche o sclerotomiche.

b. Sordo e profondo con intensit variabile (solo occasionalmente pu essere

percepito come trafittivo ed estremamente acuto) c. Si evidenzia o aumenta con la pressione sul PT (premendo con il dito, a volte ci possono volere anche 10 o 15 secondi, o trapassandolo con un ago) d. Intensit costanza ed estensione della distribuzione variano a seconda dellirritabilit del PT e non dalla dimensione del muscolo nel quale giace. e. A volte si associa o viene sostituito da una perdita della sensibilit (intorpidimento e/o parestesie cutanee) f. A volte pu avere le caratteristiche di "dolore battente", sensazione spesso di origine vascolare. g. L'infiltrazione del PT con procaina allevia il dolore proiettato del paziente h. PT diversi in uno stesso muscolo proiettano dolore in distribuzioni topografiche differenti bench sovrapposte. i. il dolore proiettato viene trasmesso tramite l'attivazione dei nervi sensitivi muscolari j. dolenzia proiettata: area dove il paziente ha provato dolore proiettato che diventa anche dolente alla palpazione. Anche questa scompare non appena il punto trigger viene inattivato 2. Ipotesi: a. Ramificazione periferica degli assoni: la risposta ad uno stimolo in una ramificazione dell assone venga percepita come proveniente da unaltra ramificazione. Critica: una ramificazione dovrebbe estendersi alla zona del punto trigger e laltra allarea di dolore proiettato. Una ramificazione cos estesa dei nervi sensitivi non stata riscontrata. b. Convergenza-proiezione: afferenze cutanee e viscerali (o dai muscoli scheletrici) convergono su di uno stesso neurone spinale, tale teoria prevede che la corteccia sensitiva primaria, abituata a riferire afferenze nocicettive ad uno stimolo cutaneo, attribuisca erroneamente le forti afferenze dolorifiche proveniente dai muscoli alla zona cutanea corrispondente. Critica: se cos fosse lanestesia della zona cutanea corrispondente non dovrebbe avere effetto sulla percezione del dolore, ma cos non . c. Convergenza-facilitazione (pi probabile una disinibizione piuttosto che una facilitazione, vista la preponderanza delle sinapsi inibitorie nel corno dorsale): la normale attivit di base degli afferenti sensitivi nella zona di proiezione facilitata dallattivit afferente viscerale anormale, tanto da essere registrata come dolore. Critica: se fosse questo il meccanismo responsabile del dolore proiettato, lanestesia locale dovrebbe eliminare il dolore solo per la durata del blocco, mentre spesso lanestesia provoca un sollievo che va ben oltre il tempo del blocco. perci stato dimostrata lautenticit di questa teoria, ma anche che ci sono altri fattori ad influenzarla (es. soppressione di un feedback riverberante nel SNC). d. Costrizione riflessa dei vasa vasorum data da un disturbo viscerale: se tali vasi irrorano il nervo sensitivo della zona di proiezione una loro ischemia potrebbe provocare dolore in tale area. e. Feedback autonomo nocicettivo: potrebbe verificarsi se i nervi autonomi rilasciassero, in via riflessa, sostanze nocicettive nella zona di dolore proiettato.

Potrebbe anche autoalimentarsi se il dolore risultante stimolasse una ulteriore attivit autonoma.

Puntualizzazioni
1. Agopuntura e punti trigger: a.C' una corrispondenza del 71 % tra PT e punti dellagopuntura. b.I siti dellagopuntura sono considerati immutabili, mentre le mappature dei punti trigger sono solo delle guide per sapere dove cominciare a cercare. c. Esistono 4 tipi diversi di strutture nervose che vengono stimolate con lagopuntura: due identificavano delle strutture del SN nel muscolo, il punto motore del muscolo e l organo tendineo del golgi. d.Il meccanismo analgesico dell agopuntura dato dal rilascio di endorfine (diminuisce la coscienza del dolore), per quanto riguarda il trattamento dei punti trigger dato dall inattivazione della causa di dolore (eliminazione della causa). 2. Punti motori, giunzioni neuromuscolari,terminazioni nervose libere, fusi neuromuscolari e organi tendinei del golgi: a.Il punto motore il punto di entrata del nervo motore nel muscolo b.Il punto motore si localizza con la stimolazione elettrica c. I punti motori sono localizzati vicino alla met del muscolo, mentre i punti trigger possono essere posti in ogni porzione del muscolo d.A volte i PT sono localizzati vicino ai punti motori, ma spesso non lo sono e.A volte i PT sono strettamente collegati alle placche neuromuscolari, ma altri non lo sono f. Il punto motore non indicazione affidabile della zona della giunzione neuromuscolare (esistono placche terminali diffuse, es. sartorio e gracile) g.Il punto motore riguarda linnervazione dellintero muscolo, mentre il PT riguarda solo una parte del muscolo (caratterizzata dalle bandellette palpabili e dalla RCL) h.La giunzione neuromuscolare spesso si trova al centro del ventre muscolare e spesso attorno ad essa si situano i fusi neuromuscolari (questi solo raramente sono situati nelle zone marginali del muscolo dove spesso si trovano i PT, comunque non ancora stato fatto nessuno studio che correli i PT ai fusi neuromuscolari) i. Gli organi tendinei del golgi e i corpuscoli del pacini sono situati nelle giunzioni muscolo tendinee e solo raramente qui si formano i PT j. Le terminazioni nervose libere che probabilmente entrano in gioco nel meccanismo di iperirritabilit del PT sono distribuite ampiamente in tutto il muscolo nel tessuto connettivo presente tra le fibre muscolari 3. Infiltrazione: pu essere usata come strumento diagnostico e per valutare il diametro del PT (spesso pochi mm, se ci troviamo di fronte ad un nodulo di circa un cm potrebbe essere un aggregato di 5 o 6 PT). Quando lago incontra il PT si ha una risposta in RCL e a volte si percepisce attorno al trigger una zona indurita (gomma dura) che fa pensare a fibre muscolari fortemente contratte, essudato organizzato oppure fibrosi.

Riassunto fisiologia dei PT miofasciali

Un allungamento muscolare acuto, uno stress cronico derivante dalla risultante contrazione prolungata o leccessiva fatica delle ripetute contrazioni pu sovraccaricare gli elementi contrattili in una regione del muscolo, causando cos un danno tissutale che comprende una lesione del reticolo sarcoplasmatico e la liberazione del calcio in esso contenuto, con perdita della capacit del muscolo di rimuovere gli ioni calcio liberatisi. La presenza congiunta di ATP e di calcio liberi manterr una contrattura protratta delle fibre esposte al calcio. Si crea perci una zona di metabolismo incontrollato a cui il corpo potrebbe rispondere con una notevole vasocostrizione locale. A questo punto si sar perci creata una zona di aumentato metabolismo, circolo ridotto e con le fibre muscolari che lattraversano fortemente accorciate senza la trasmissione di potenziali dazione nervosi (bandelletta palpabile). La quasi totale deplezione di ATP (aumentato metabolismo e ridotto circolo) porter ad una contrattura muscolare con silenzio elettrico simile al rigor mortis, la carenza di carnitina o la malattia di McArvle. Senza ATP i capi di miosina non si slegano dai filamenti di actina ed il sarcomero diventa rigido a tale lunghezza. La sensibilizzazione delle terminazioni nervose pu avvenire per diverse sostanze irritanti e a diversi livelli del processo. Con il trauma si pu creare uno stravaso ematico che porter delle piastrine nel muscolo, queste rilasceranno serotonina (agente sensibilizzante che pu anche portare ad ischemia locale), e mastociti in fase di degranulazione che rilasceranno istamina. Laccumulo locale di prodotti del metabolismo (dato dalla diminuzione del circolo) porter alla liberazione di prostaglandine La protratta situazione di aumentato impegno metabolico e la prolungata ischemia regionale, a fronte di una inesorabile richiesta energetica, sono i meccanismi principalmente coinvolti nella formazione delle alterazioni distrofiche del muscolo.