SURAT PERNYATAAN

Bandar Lampung, 20 Juni 2012

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NPM Fakultas/Jurusan : Febrianto : 11320018 : Kedokteran/Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Mengajukan permohonan untuk keluar dari Asrama Universitas Malahayati. Sehubungan dengan masa berakhirnya tinggal diasrama pada tanggal 30 Juni 2012 maka dengan ini saya menyatakan untuk keluar dari asrama atas permintaan orang tua saya untuk tinggal bersama saudara di Perumahan Bukit Kemiling Permai. Oleh karena itu, saya meminta kebijakan dari Bapak/ibu agar saya tidak diwajibkan tinggal di asrama selama pendidikan di Universitas Malahayati (tidak ada tuntutan pembayaran asrama) Demkia surat ini saya buat dan ditanda tangani dengan benar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Atas kebijakan serta perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui/menyetujui

Pihak akademik/ PMB

Pihak Asrama

Mahasiswa

Drs. Suherman, M.pd

Drs. Rayendra Hermansyah, SE

Febrianto

SURAT PERNYATAAN

Bandar lampung, 20 Juni 2012 Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama Pekerjaan Alamat : Sudarso : Petani : Indraloka 2, Tulang Bawang Barat

Oang Tua dari : Febrianto Mengizinkan anak saya yang bernama Febrianto, untuk keluar dari asrama Universitas Malahayati dan tinggal bersama saudara yang bertempatkan di Perumahan Bukit Kemiling Permai. Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan, semoga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan. Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Orang tua/Wali

Sudarso