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Autoridades MSP
Dr. David Chiriboga Allnutt Ministro de Salud Pblica Dr. Nicols Jara Orellana Subsecretario General de Salud Dra. Anglica Andrade Jana Subsecretaria para la Extensin de la Proteccin Social en Salud Dra. Ftima Franco Game Subsecretaria Regin Costa Insular Dr. Juan Martn Moreira Viteri Director General de Salud
Contenido
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Acuerdo ministerial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ndice de siglas y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Abreviaturas ms usadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Equivalencias y conversiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. 2. 3. 4. 5.
Principios generales de atencin en emergencias prehospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Manejo de va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.1. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Emergencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.1. Choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2. Sndrome coronario agudo e infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.4. Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.5. Bradiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Emergencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.1. Dificultad respiratoria aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.2. Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Emergencias por trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.1. Atencin inicial de paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.2. Trauma raquimedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 7.3. Trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 7.4. Trauma de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.5. Trauma de trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.6. Trauma abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.7. Trauma de pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.8. Trauma de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7.9. Heridas en tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Emergencias gastrointestinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.1. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2. Sangrado digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.
7.
8.
9.
Emergencias gineco-obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.1. Parto de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.2. Trastornos hipertensivos gestacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.3. Hemorragia y choque hipovolmico en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.4. Recepcin y atencin del recin nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
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102
108 Hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Mordeduras y picaduras de artrpodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Quemaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Casi ahogamiento por sumersin en agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
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149 15.1. Dispositivos para inmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 15.2. Pantaln antishock (PANS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.3. Insercin de un cnula orofarngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.4. Insercin de un cnula nasofarngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.5. Intubacin orotraqueal en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.6. Intubacin nasotraqueal en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.7. Cricotiroidotomia por aguja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.8. Uso del dispositivo bolasa-vlvula-mscara (tcnica de una persona). . . . . . . . . . . . . 161 15.9. Uso del dispositivo bolasa-vlvula-mscara (tcnica de dos persona) . . . . . . . . . . . . . 161 15.10. Toracocentesis con aguja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 15.11. Colocacin de una va venosa perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 16.1. 163 Manejo del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
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Presentacin
El Gobierno de la Revolucin Ciudadana de la Repblica del Ecuador, consecuente con la poltica social que se ha propuesto, apoya incondicionalmente la salud y, dentro de ella, la atencin de las emergencias mdicas en todos sus componentes. El Ministerio de Salud Pblica asume la responsabilidad de regular, organizar, apoyar y garantizar la calidad de la atencin mdica en emergencias, uno de cuyos componentes es la atencin prehospitalaria destinada a solucionar los problemas mdicos emergentes fuera de un hospital. La atencin prehospitalaria constituye un proceso integrado de servicios mdicos de atencin de emergencias y no solo el servicio de traslado de pacientes en ambulancias. El objetivo fundamental de la atencin prehospitalaria es realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o soporte que requieren capacitacin especfica, con lo cual se logra mejorar la condicin de ingreso al hospital del paciente, su sobrevivencia frente a lo que ocasion el evento adverso, y su posterior traslado a la unidad de salud adecuada para recibir tratamiento, considerando la gravedad de la patologa. La filosofa de la atencin prehospitalaria se resume en: Llevar al paciente adecuado al lugar adecuado en el tiempo adecuado. Cumpliendo con el propsito de brindar atencin de salud y mejorar la calidad y la eficiencia en la respuesta ante una emergencia mdica de parte de todos quienes realizan atencin prehospitalaria, se pone al servicio de los equipos encargados el presente documento de Protocolos de Atencin Prehospitalaria para Emergencias Mdicas, el mismo que refleja el trabajo de un equipo de profesionales de diversas instituciones que conforman el Sistema de Emergencias Mdicas. Dr. David Chiriboga Allnutt Ministro de Salud Pblica
Introduccin
Actualmente, en nuestro pas no contamos con un sistema integrado de emergencias que conecte todos los subsistemas regionales, provinciales e interinstitucionales, por lo que resulta vital la normatizacin, reglamentacin y protocolizacin de un sistema de atencin de emergencias a todos sus niveles. Uno de los eslabones de este sistema es la atencin prehospitalaria, y especficamente la prestacin de la atencin mdica necesaria. El objetivo de este manual de protocolos es, por tanto, establecer el punto inicial para brindar un adecuado manejo prehospitalario a las vctimas y pacientes que se encuentran fuera de las reas asistenciales de salud (centros de salud, hospitales generales y hospitales de especialidad). Esta obra se deber complementar con manuales que abarquen los diferentes niveles de atencin de emergencias, es decir, protocolos hospitalarios de atencin de emergencias, manuales operativos en tema de desastres de diferente ndole, comunicaciones e integracin con los dems componentes actorales (polica, bomberos, Cruz Roja, entidades gubernamentales, etctera). El presente Manual de Protocolos Prehospitalarios pretende contribuir a la disminucin de la tasa de mortalidad de las vctimas y pacientes con cualquier tipo de patologa grave en el amplio rango entre la patologa clnica y de trauma, sea cual fuese su origen. Adems, pretende brindar una atencin digna y profesional a pacientes y vctimas, con la optimizacin y uso racional de los recursos disponibles. As mismo, este manual est adaptado para que pueda ser utilizado en los diferentes niveles de atencin prehospitalaria, desde la atencin que amerita transporte con primeros auxilios y personal paramdico, hasta la atencin de patologas criticas de gran complejidad que requieren equipo especial y personal mdico especializado. Cabe recalcar que el objetivo de este manual no es exclusivamente brindar herramientas formativas en manejo de pacientes prehospitalarios, sino enfatizar en los aspectos bsicos y necesarios como conceptos claves, procedimientos frecuentes y material de algoritmos que faciliten el proceso de toma de decisiones. Se espera que este trabajo tenga un impacto positivo en la salud de la poblacin y sirva de partida para posteriores ediciones.
TAA
A/C AGO AHA AESP AINES ATLS AU AVCA AVDI AV BVM CAMA CIAP-2 CIE 10 D/A DEA DIANA DPPNI ECV EEG EPOC F FC FCF
ECG/EKG Electrocardiograma
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Abreviaturas ms usadas
Inmediatamente: Sta Una vez al da: QD Dos veces al da: BID Tres veces al da: TID Cuatro veces al da: QID Al tiempo de acostarse: HS Antes de las comidas: ac Despus de las comidas: pc De cada uno: aa Gramos: g Hora: h Intramuscular: IM Unidad: U Unidades internacionales: UI Intravenoso: IV Mezcle: Mz o Mx Miliequivalente: meq Microgramo: mcg o g Miligramo: mg Minuto: min Mililitro: ml Nanogramo: ng Solucin salina normal: NS Por va oral: PO Por va rectal: PR Por razones necesarias: PRN Si es necesario: SOS Antes de meridiano/en la maana: AM Ampolla: Amp Con: c Cpsula: cap Frasco: fco
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Equivalencias y conversiones
1 kg = 2,2 libras 1 lb = 454 gramos 1 grano = 65 mg 1 onza = 28,35 gramos 1 onza lquida = 29,57 gramos 1 g = 0,035 oz 1 cucharada (sopera) = 15 cc 1 cucharadita (de t) = 5 cc 1 vasito = 60 ml 1 vaso = 250 ml 1 copa de vino = 50 ml 1 taza de caf = 200 ml
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Tipos de transporte TS
X
TAB
X
TAA
X
X X
X X
X X
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7. Si el paciente est conciente, aplique el protocolo de acuerdo a la patologa existente. Si el paciente esta inconsciente, aplique el protocolo correspondiente: A. Asegrese de la permeabilidad de la va area, con proteccin de la columna cervical si el paciente tiene trauma. Coloque a la vctima en posicin supina. Si no hay permeabilidad de la va area, realice maniobras manuales (elevar mentn o traccionar el maxilar inferior, colocar cnula orofarngea o nasofarngea) y avanzadas, si es necesario (establecer una va area definitiva). Coloque un collar cervical si el paciente tiene trauma. B. Verifique una adecuada respiracin y ventilacin. Mire la expansin torcica. Ausculte los campos pulmonares. Si hay compromiso ventilatorio, asista a la vctima con un dispositivo BVM o realice maniobras avanzadas de ser necesario. C. Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias. Tome el pulso perifrico en las extremidades e identifique si hay alguna alteracin. Realice compresin directa en las hemorragias y, si stas no ceden, haga presin indirecta en las arterias prximas a la herida. Canalice la va con catlon n. 16 y administre Lactato de Ringer de 1.000 a 2.000 ml (20 ml/kg en nios). D. Identifique si hay dficit neurolgico: Glasgow o AVDI, pupilas y focalidad. E. Exponga, cubra y prevenga a la vctima de hipotermia. Realice un giro de la vctima (roll over). Coloque la tabla espinal. Traslade a la vctima en un transporte adecuado segn el tipo de complejidad. Quite las ropas hmedas o muy abultadas para que pueda examinar al Paciente. Si es necesario, rompa las ropas. 8. Si el paciente tiene una condicin crtica (de riesgo vital), efecte procedimientos en la ruta. No demore su traslado. 9. Si el traslado requiere mucho tiempo (larga distancia, extricacin prolongada) o se retrasa por diferentes causas y la condicin del paciente es inestable o crtica, realice procedimientos avanzados que eviten complicaciones o deterioro del paciente durante el traslado. Evaluacin secundaria 10. Tome todos los signos vitales (incluyendo saturacin de oxgeno) cuando sea posible. 11. Durante el transporte, realice el procedimiento A-B-C-D-E cuantas veces sea necesario. 12. Inicie o contine el manejo mdico de la evaluacin primaria. 13. Examen fsico. Examine a la vctima por regiones corporales para identificar las lesiones: cabeza, cuello, trax anterior, abdomen y pelvis, trax posterior, regin lumbar y nalgas, perin y extremidades. Transporte y registro 14. Comunquese con la central de emergencias e informe las caractersticas del paciente, para que a su vez se alerte al equipo de emergencia. 15. Solicite ayuda si el caso que est atendiendo es de gravedad o excede su capacidad de respuesta. Recuerde que existen diferentes tipos de ambulancias: TS: Traslado simple TAB: Transporte asistencial bsico TAA: Transporte asistencial avanzado Los diferentes tipos de ambulancias se equiparn y procedern de acuerdo a la normativa nacional de atencin de emergencias prehospitalarias. 16. Respete los niveles de atencin. No traslade pacientes de baja complejidad a centros de alta complejidad y viceversa. 17. Si est trasladando a un paciente en condicin crtica (riesgo vital), detngase en un centro de mayor complejidad solo para recibir ayuda de estabilizacin. 18. Si el paciente est en condicin crtica (de riesgo vital) y la zona no cuenta con un hospital de alta complejidad, llvelo al centro de mayor complejidad posible.
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19. Llene completa la H.C.U. 002 del MSP: Datos generales. Interrogatorio simple dirigido (datos aportados por familiares y testigos). A.M.P.L.I.A. - Alergias - Medicamentos habitualmente utilizados - Patologa previa y embarazo - Libaciones - Ingestas - Ambiente y eventos relacionados con la patologa Examen fsico y diagnstico presuntivo de acuerdo al CIE 10 o al CIAP-2 de este manual de protocolos. Signos vitales (escena, transporte y entrega). Tipo de trauma, localizacin de lesiones, procedimientos. Emergencia gneco-obsttrica (si amerita). Entrega del paciente y los campos de la parte posterior, segn amerite. Consentimiento informado o descargo de responsabilidades con firma de responsabilidad del paciente o del familiar. Entrega y recepcin del paciente 20. Dirjase a la unidad notificada por la central. 21. Entregue personalmente el paciente al mdico responsable notificado por la central. 22. Describa la situacin, el tratamiento administrado y la evolucin del paciente. 23. Asegrese de que se realice la firma de responsabilidades por parte del personal que entrega y recibe al paciente en la H.C.U. 002. 24. Entregue la copia de la H.C.U. 002. X X X X X
X X X X X
X X X X X
Precauciones para el acercamiento a la escena: Aproxmese desde la parte superior de una elevacin o desde la direccin del viento. Asle y evite el contacto con la escena si hay sospecha de desastre qumico, biolgico, por fuego o con explosivos. Est alerta ante olores o nubes inusuales, as como contenedores con salideros. No transite a travs de salideros o nubes de vapor. Mantenga a todo el personal a una distancia segura de la escena. Aproxmese al escenario con precaucin. Parquee los vehculos ordenadamente y en posicin defensiva.
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2. Triage
Triage
Triage Situacin con mltiples vctimas Situacin con vctimas en masa Proviene del francs triage, que significa seleccin o clasificacin. Se refiere a la accin de seleccin y clasificacin de los pacientes en base a las lesiones y probabilidades de supervivencia (ver n. anexo 3a). Cuando se atiende a varias vctimas sin que se supere la capacidad de atencin y respuesta prehospitalaria. Aquel que resulta de la atencin a mltiples pacientes y se ha superado la capacidad de atencin y respuesta prehospitalaria.
Precauciones generales
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Cdigo amarillo (segunda prioridad) Lesiones viscerales sin choque Lesiones torcicas sin dificultad respiratoria Lesiones vasculares sin choque Traumatismos crneo-enceflicos cerrados, sin alteracin progresiva del estado de conciencia Quemaduras de segundo grado, en el 10% a 20% de la superficie corporal, y de tercer grado menores al 10% de la superficie corporal, con localizacin importante Fracturas mayores (pelvis y fmur) sin signos de choque Dolor torcico sin compromiso hemodinmico Hemorragias que pueden ser detenidas con vendaje compresivo
Cdigo verde (tercera prioridad) Lesiones menores (sin riesgos para su vida): Lesiones de tejidos blandos Heridas superficiales Fracturas no complicadas Luxaciones Fracturas menores o no expuestas Quemaduras de primer grado, sin importar su extensin sobre la superficie corporal Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal, sin localizacin importante Quemaduras de tercer grado, menores al 2% de extensin corporal Choque psicolgico sin agitacin Personas sin lesiones
Cdigo negro Se refiere a pacientes con lesiones mortales. Se incluyen stas ltimas en cuarta prioridad porque la posibilidad de sobrevida es baja y requieren demasiada atencin mdica, lo cual va en desmedro de la atencin dirigida a pacientes con mejores posibilidades de supervivencia. Pacientes fallecidos Lesiones mortales (pocas posibilidades de sobrevida) Quemaduras de segundo grado mayores del 40% de la superficie corporal Quemaduras de segundo grado, mayores del 40% de la superficie corporal, asociadas a lesiones crneo-enceflicas o torcicas mayores Lesiones craneales con exposicin de masa enceflica y paciente inconsciente Lesiones crneo-enceflicas con paciente inconsciente y fracturas mayores Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos Paciente mayor de 60 aos con lesiones mayores graves
Bibliografa
APAA-OFDA/USAID (2006). Asistente de primeros auxilios avanzados. Asociacin Americana del Corazn (2007). Apoyo vital avanzado peditrico. Chapleay, Will (2007). Primer interviniente en emergencias: marcando la diferencia. Elsevier Mosby/Jems. ----- Soporte vital bsico para el personal del equipo de salud. Fundacin Salamandra (2008). Medicina prehospitalaria. Terrorismo y medicina de desastres. ----- Reanimacin cerebro-cardio-pulmonar. Asuntos crticos. ----- Situaciones crticas en medicina de urgencias. ----- Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. McSwain, Norman E. (2006). PHTLS Prehospital Trauma Life Support Manual. 6th Edition. Elsevier Mosby/Jems.
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Nivel 1 Escena del accidente TRIAGE START Primer respondedor profesional y no profesional
Nivel 2 Puesto medico bsico y de avanzada TRIAGE PHTLS Profesional paramdico/ mdico entrenado
Puede caminar? Mejora Frecuencia luego de No No respiratoria abrir va area? >30 No Tiene pulso No radial? S Responde dos ordenes No sencillas? S S No
Leve, prioridad
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29, y/o presin arterial sistlica < 90, y/o escala de coma de Glasgow < 14, y/o score de traumatismo revisado < 11
Alta
No Tiene lesiones de riesgo? No Tiene cinemtica de riesgo? No Atencin urgente, prioridad 2 Tiene antecedentes de riesgo? S S S
Muerto, prioridad 4
Una o ms alteraciones
No
Paciente estable
Observacin Emergencia
Atencin PRIORIDAD
Paciente crtico
No
Paciente estable No
Quirrgico S Quirfano
Hospitalizacin o ambulatorio
Manejo ambulatorio
U.T.I.
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ANDA?
VERDE
No
RESPIRA?
No
> 30 rpm
<30 rpm
ABRIMOS VA AREA
ROJO
PULSO RADIAL
RESPIRA
NO RESPIRA
No
ROJO
NEGRO
ROJO
VALORAR CONCIENCIA
NO RESPONDE
S RESPONDE
ROJO
AMARILLO
20
N So 0 co 00 rri 1 sta
1 00 sta 0 ri N cor So
CLASIFICACIN DE VCTIMAS
Fecha:..................... Hora:................... Edad:...................... Sexo:................... Nombre:................................................ .............................................................. Procedencia:.......................................... .............................................................. Tipo de accidente:................................. ..............................................................
Tr N an 0 sp 00 or 1 tis ta
1 a 00 tist 0 r N spo an Tr
TRATAMIENTO INICIAL PREHOSPITALARIO Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... .................................... Responsable TRATAMIENTO INICIAL EN EL HOSPITAL Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... .................................... Responsable PRIORIDAD Para el traslado
I II III IV
I II III
I II III IV
I II III
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3. Manejo de va area
Definiciones Va area Va area permeable Va area no permeable Es el conjunto estructuras anatmicas que permiten la entrada de aire. Se divide en superior, media e inferior. Es el paso del aire libremente por las vas respiratorias. Sucede cuando hay un obstculo que impide el paso del aire a travs de las vas respiratorias. La obstruccin puede ser simplemente por la cada hacia atrs de la lengua en estado de inconsciencia (en decbito supino), cuando hay algn objeto obstruyendo la va, o cuando cualquier tipo de lesin impide el paso del aire parcial o totalmente. Diagnstico Anamnesis Se realiza durante la evaluacin primaria y secundaria. Historia clnica (A.M.P.L.I.A.). El paciente refiere que no puede respirar cuando est consciente. Signos y sntomas de obstruccin de va area (algoritmo 2a-2b). Sonidos respiratorios anormales como ronquera, gorgorismos, estridor y disfona. Evidencia de un cuerpo extrao en boca o garganta. Evidencia de trauma en zona anterior del cuello. Estigma de trauma contuso o herida penetrante en la zona anterior del cuello. Hemorragia externa en va area superior o presencia de fluidos, vmito, alimentos, prtesis dental, etc. Se debe sospechar lesin si se palpa enfisema subcutneo en cuello o fractura palpable de laringe. Disminucin del estado de conciencia con la escala de coma del Glasgow mayor a ocho, que compromete la permeabilidad de la va area. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Si sospecha de obstruccin de la va area (OVACE), pase al algoritmo n. 1. 3. Abra la va area manualmente. Realice la maniobra CAMA (cabeza atrs, mentn arriba) si no sospecha de trauma cervical. Maniobras de elevacin del mentn y levantamiento de mandbula (hacia arriba y adelante) si sospecha de trauma cervical. X X X X X TS X X X TAB X X X TAA X X X
Examen fsico
4. Limpieza manual de la va area si es necesario, y seguro mediante la maniobra de barrido digital. 5. Utilice la aspiracin de secreciones orotraqueales si es necesario. Use una succin con una potencia de -80 a -120 mmHg. Use una cnula rgida tipo yankahuer para secreciones espesas. Use una sonda de succin flexible n. 14-16 french para fluidos como sangre o saliva.
6. Use una cnula nasofarngea para pacientes conscientes. Mida la cnula desde el orificio nasal hasta el conducto auditivo externo para elegir el tamao apropiado. 7. Use una cnula orofarngea si el paciente est inconsciente. Seleccione la cnula del tamao apropiado. El tamao correcto de la cnula se mide desde el ngulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Introduzca la cnula en la boca con el orificio hacia el paladar y grela 180 dentro de la boca.
X X
X X
8. Si el problema persiste, use un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla (ver anexo n. 5a), procedimientos y mtodos para administracin de oxgeno suplementario. 9. Si el problema respiratorio persiste, considere una va area definitiva (tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal o va area quirrgica). 10. Intubacin endotraqueal con secuencia rpida de intubacin (SRI).
X X X
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11. Cada intento de intubacin orotraqueal debe durar mximo 30 segundos. 12. Si falla la intubacin, ventile con el dispositivo BVM y preoxigene. Vuelva a intentar una segunda vez. 13. Si falla la segunda vez la intubacin orotraqueal, ventile con el dispositivo BVM. 14. Intente otro mtodo como la utilizacin del combitubo o una mascarilla larngea. 15. Si no dispone de otro dispositivo, valore la realizacin de la cricotiroideotoma quirrgica ms ventilacin (insuflacin jet de la va area o insuflacin a presin de la va area a travs de puncin cricotiroidea). 16. Fije el dispositivo con esparadrapo o con venda de gasa alrededor del cuello. 17. Conecte el dispositivo avanzado de la va area (mscara larngea, combitubo o intubacin orotraqueal) al BMV o a un ventilador de transporte. Ventile a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto con oxgeno suplementario (ver anexo n. 5b). 18. Coloque una cnula orofaringea (de Guedel). 19. Valore la colocacin de una SNG si hay distencin gstrica. 20. Traslade, con previo aviso hospitalario, a un hospital nivel II o nivel III, segn sea el caso. Precauciones generales Identifique los signos y sntomas clnicos y traumticos de obstruccin aguda de la va area. Establezca y mantenga una va area permeable para confirmar una buena oxigenacin y ventilacin. Decida el manejo temprano de una va area definitiva (tubo endotraqueal, mscara larngea, combitubo). Inicie el manejo bsico y/o avanzado de la va area. Mantenga una saturacin de oxgeno sobre el 90%. Vigile la va area previamente colocada evitando su desplazamiento u otras complicaciones durante los traslados. X X X X X X X
X X X
X X
Evite intubacin endotraqueal si el paciente est cerca de un centro asistencial de nivel II o III, a menos que sea de importancia vital para la vctima. Verifique la posible existencia de estigma de trauma contuso o herida penetrante en la zona anterior del cuello. Revise e impida hemorragia externa en va area superior o presencia de fluidos, vmito, alimentos, prtesis dental, etc. Se debe sospechar lesin si se palpa enfisema subcutneo en cuello o fractura palpable de laringe. Disminucin del estado de conciencia con la escala de coma del Glasgow mayor a ocho, que compromete la permeabilidad de la va area.
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Evaluacin de la va area Sospecha de OVACE S Va area permeable No Protocolo de OVACE Maniobras manuales de va area
Va area permeable
No
Va area permeable
No
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Anexo n. 5a Oxigenoterapia
La funcin principal de la respiracin es proporcionar oxgeno (O2) a las clulas corporales y eliminar el exceso de dixido de carbono (CO2) de ellas. La oxigenoterapia debe intentar asegurar la suficiente cantidad de O2 para mantener los procesos oxidativos, en su mayora mitocondriales, celulares. FiO2 de acuerdo al O2 en litros O2 en litros Cnula o catter nasal 1L 2L 3L 4L 5L 6L Mscara de oxgeno 5-6 L 6-7 L 7-8 L Mscara con reservorio 6L 7L 8L 9L 10 L Cnula nasal Es un sistema de bajo flujo en el que el volumen corriente se mezcla con gas ambiental (aire ambiental). La FiO2 depende de la velocidad de flujo a travs de la cnula y del volumen corriente. El incremento de flujo de O2 en 1 l/min (a partir de un flujo inicial de 1 l/min) aumentar la FiO2 en alrededor del 4%. L/min 1 2 3 4 5 6 Mascarilla facial Puede suministrar hasta 60% a travs del portal de O2 (6 a 10 l/min). % 24 28 32 36 40 44 FiO2 24 % 28 % 32 % 36 % 40 % 44 % 40 % 50 % 60 % 60 % 70 % 80 % 90 % 99+ %
Mascarilla facial con reservorio de O2 (suministra hasta 90-100% de O2) En este sistema, un flujo constante de O2 ingresa a un reservorio unido a la mascarilla. Por cada l/min que el flujo aumenta por arriba de los 6 l/min, se incrementa un 10% del FiO2. a. De reventilacin parcial (FiO2 de 0,6 a 0,8), con orificios laterales y sin vlvula unidireccional a la entrada de la bolsa. b. Sin reventilacin (FiO2 > 0,8), que dispone de aberturas laterales unidireccionales y vlvula unidireccional a la entrada del saco para impedir que el gas espirado entre en l. L/min 6 7 8 9 10 Mscara de Venturi En esta mscara, el O2 y el aire se diluyen en un tubo mezclador: el O2 entra por un pitn estrecho y el aire por orificios laterales. El ahorro de O2 a alta velocidad arrastra gas ambiental al interior de la corriente. Cuando el caudal de O2 aumenta, la velocidad de salida es mayor y atrae ms aire al interior del tubo, por lo que se puede mantener estable el FiO2, a pesar de un cambio en el flujo de O2. Se puede controlar con exactitud las proporciones de oxgeno inspirado. Las concentraciones de oxgeno se pueden ajustar a 24%, 28%, 35% y 40%. Se utiliza para pacientes con hipercapnia (CO2 alto) e hipoxemia de moderada a grave. % 60 70 80 90 Casi 100%
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Abrir la va area con las siguientes tcnicas y accesorios Maniobra de extensin de la cabeza/elevacin de mentn o subluxacin mandibular Tcnica para obstruccin de va area por un cuerpo extrao (OVACE): maniobra de Heimlich Tcnica orofarngea o nasofarngea Laringoscopia directa y dispositivos de aspiracin
Mantener la va area con los siguientes accesorios Cnula orofarngea Cnula nasofarngea Mascarilla larngea Combitubo esfago-traqueal Tubo endotraqueal
Ventilar al paciente: Tcnica boca a boca o boca a nariz con proteccin de barrera Boca-mascarilla facial protectora Boca mascarilla facial de bolsillo
Practicar ventilacin avanzada agregando la ventilacin bolsa-vlvula-mascarilla a los siguientes dispositivos avanzados para la va area (con uno y dos reanimadores) Tubo endotraqueal Mascarilla larngea
Obtener control definitivo de la va area Intubacin endotraqueal Presin cricoidea Cricotirotoma Cricotirotoma percutnea Traqueotoma
Practicar confirmacin primaria o secundaria del tubo endotraqueal ms proteccin contra su desplazamiento y monitoreo Examen fsico Capnometra colorimtrica Oximetra de pulso
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Dificultad para hablar. Tos dbil, inefectiva o ausente. Sonidos agudos en la inspiracin. Dificultad respiratoria creciente, hasta paro respiratorio. Cianosis. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Si el paciente esta consiente, alintelo para que tosa vigorosamente. 2. Si el paciente est consciente pero tiene una tos ineficaz, realice inmediatamente la maniobra de Heimlich en bipedestacin. 3. Maniobra de Heimlich en una persona adulta: Colquese detrs del paciente. Coloque sus manos alrededor del abdomen. Cierre una mano haciendo puo y coloque la otra mano abierta sobre la anterior. Ubique las manos en el abdomen del paciente, entre el apndice xifoides y el ombligo. Hale abruptamente hacia adentro y arriba hasta que el cuerpo extrao salga expulsado o hasta que el paciente caiga.
TAB X X X
TAA X X X
4. Maniobra de Heimlich en un nio: Realice el mismo procedimiento pero colquese hincado sobre una de sus piernas detrs del nio. 5. Maniobra de Heimlich en un lactante: Inicie con 5 golpes entre las escpulas del beb, con ste boca abajo, sobre su brazo y con la cara del bebe apuntando hacia la palma de su mano. Luego grelo 180. Inicie compresiones torcicas alternadas con golpes en la espalda hasta que el objeto est visible. Si el objeto est visible, extrigalo con los dedos.
X X
X X
6. Si el paciente pierde la conciencia, inicie inmediatamente RCP. 7. Si existe ms de un cuerpo extrao, practique una va quirrgica de rescate. 8. Si logra desobstruir la va area, asista al paciente ventilatoriamente con BMV.
X X X
X X X
Precauciones generales Libere o extraiga el cuerpo extrao que obstruye la va area. Inicie reanimacin cardiopulmonar si el paciente cae inconsciente. Se debe realizar un procedimiento de cricotirotoma por puncin por parte de personal especializado. Mantenga permeable la va area para proveer ventilacin adecuada. Identifique si se amerita realizar procedimientos avanzados de la va area. Mantenga una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%).
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Cdigo T17
Cdigo R87
Bibliografa
Colegio americano de cirujanos (2005). ATLS: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Driscoll, P., D. Skinner y R. Earlam (2006). ABC of Major Trauma. Londres: BMJ Books. Ministerio de la Proteccin Social (2003). Guas para el manejo de urgencias. Tomo II. 2 Edicin. Bogot.
Tipo de obstruccin
No
Consciente
Maniobra de Heimlich
No
Obstruccin resuelta
No
Obstruccin resuelta*
Iniciar RCP
Si no se resuelve la obstruccin, pero est conciente y tiene tos eficaz, se debe proceder al traslado a una unidad de salud.
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4. Reanimacin cardiopulmonar
Definiciones Paro respiratorio Estado clnico consecuente al cese sbito e inesperado de la respiracin espontnea, potencialmente reversible. De no ser revertida de forma inmediata, la interrupcin del aporte de oxgeno a los rganos vitales desencadena la muerte. Estado clnico consecuente al cese sbito e inesperado de la respiracin y circulacin espontnea, potencialmente reversible. De no ser revertida de forma inmediata, la interrupcin del aporte de oxgeno a los rganos vitales desencadena la muerte. Conjunto de medidas estandarizadas que, aplicadas ordenadamente, tiene la finalidad de sustituir primero y restaurar despus la respiracin y circulacin espontneas, y cuyo objetivo fundamental es la preservacin de la funcin cerebral. Diagnstico Examen fsico Se basar en las recomendaciones mundiales de la American Heart Asociation (AHA) (ver anexo n. 6) La vctima no responde. Anamnesis No se expande el trax. No se escucha su respiracin. No tiene pulso carotdeo. Otros signos: Frio, plido, pupilas midriticas, ciantico. Averiguar sobre lo relacionado a la causa del paro cardio-respiratorio. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. RCP bsica (ver algoritmos n. 3a y 3b de SVB) A: Abrir va area; maniobras manuales. B: Respiracin boca-mascarilla. C: Circulacin; inicie compresiones torcicas 30:2. D: Desfibrilacin temprana (> 1 ao); DEA, si est disponible. En escena dar cinco ciclos en dos minutos, descarga con el DEA y transporte inmediato. 3. RCP Avanzada (ver algoritmos n. 4a y 4b de SVA). A: Manejo avanzado de la va area; dispositivos avanzados y/o quirrgicos. B: Soporte ventilatorio; BVM o ventilador de transporte. C: Soporte circulatorio; compresiones 30:2 si no est intubado; si lo est, compresiones continuas y una ventilacin cada seis segundos por va venosa; frmacos. D: Desfibrilacin y diagnstico diferencial de los factores del algoritmo de SVA para paro cardiorrespiratorio (6H y 5T). E: Estabilizacin y monitoreo. 4. Traslado a hospital. Precauciones generales Colocar al paciente en posicin en decbito dorsal en superficie dura. Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna, si se trata de un caso de trauma. No suspender en ningn momento la RCP (bsica o avanzada) hasta que llegue ayuda o se arribe a una unidad de salud. En caso de hipotermia y nios menores de ocho aos, mantener la reanimacin por ms de 30 min. Iniciar lo ms pronto posible la cadena de supervivencia. Reanimar y restablecer las funciones vitales para optimizar la oxigenacin y perfusin de los tejidos (cerebro, corazn, rin) en el menor tiempo posible. Identificar y tratar los factores contribuyentes del paro cardiorrespiratorio. X X X TS TAB X X TAA X X A.M.P.L.I.A. Paro cardio-respiratorio
Reanimacin cardiopulmonar
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Consiga un DEA O que esto lo haga el segundo reanmador (si hay otro presente).
S la vctima no respira, administre 2 RESPIRACIONES que hagan que el pecho se eleve. Tiene pulso Administre 1 respiracin 5 a 6 segundos. Vuelva a verificar el pulso cada 2 minutos.
Si no hay respuesta, verifique el pulso: Est COMPLETAMENTE seguro de haber encontrado el pulso en menos de 10 segundos? No tiene pulso Administre ciclos de 30 COMPRESIONES y 2 RESPIRACIONES hasta que llegue el DEA/ desfibrilador, le reemplace el equipo de SVA o la vctima empiece a moverse. Comprima fuerte y rpido (100/min) y permita que el pecho regrese a la posicin original. Minimice las interrupciones en las compresiones.
LLEGA el DEA/desfibrilador
Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Administre 1 descarga Reanude la RCP. inmediatamente iniciando con compresiones y realice 5 ciclos. No desfibrilable Reanude la RCP inmediatamente y realice 5 ciclos. Verifique el ritmo cada 5 ciclos: contine hasta que el equipo de SVA le reemplace o la vctima empiece a moverse.
Traslado a hospital Fuente: Asociacin Americana del Corazn (2007). Soporte vital bsico para el personal del equipo de salud.
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Algoritmo de SVB
Abrir la va area, verificar si respira. Si no respira, d dos ventilaciones que eleven el trax.
Si no ha realizado, llame al nmero de emergencia, pida un DEA/desfibrilador peditrico. Infante < 1 ao): Contine RCP hasta que un proveedor de AVAP se haga cargo o el paciente comience a moverse. Nio (> 1 ao): Contine RCP, use un DEA/desfibrilador despus de 5 ciclos de RCP. Use DEA tan pronto como sea posible, para colapso sbito presenciado.
Nio > 1 ao: Evale ritmo Ritmo choqueable? Choqueable D una descarga. Reasuma RCP inmediatamente por 5 ciclos. No choqueable Reasuma RCP inmediatamente por 5 ciclos. Evale el ritmo cada 5 ciclos. Contine hasta que un proveedor de AVCA se haga cargo o la vctima comience a moverse.
Traslado a hospital Fuente: Asociacin Americana del Corazn (2007). Apoyo vital avanzado peditrico para el personal del equipo de salud.
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Desfibrilable
No desfibrilable
FVrrv
Asistolia/ AESP
Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (tpicamente de 120 a 200 J). S no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especifica para cada dispositivo. Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente, reinicie las compresiones de inmediato. Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Si Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador. Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga). Si no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especfica para cada dispositivo. Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga, reinicie las compresiones de inmediato. Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos. Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador. Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga). Si no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especifica para cada dispositivo Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga, reinicie las compresiones de inmediato. Considere administrar antiarrtmicos: adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga). Amiodarona (300 mg Lv./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o Lidocana (primera dosis de 1 a 1.5 rng/kg luego de 0,5 a 0,75 rng/kg i.v./i. Mximo 3 dosis o 3 mg/kg). Considere administrar magnesio, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. para taquicardia ventricular. Tras 5 ciclos de RCP*, verifique el ritmo. No No
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos. Si se dispone de una va i.v.Ji.o., administre un vasopresor. Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos. o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i,v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta. Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis). Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? No desfibrilable Desfibrilable Vaya a FVrrv
Si hay asistolia, vaya a Asistolia! AESP. Si hay actividad elctrica, verifique el pulso. Si no hay pulso, vaya a Asistolia! AESP. Si hay pulso, inicie la atencin posresucitacin.
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min). Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original. Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas. Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos = 2 min. Evite la hiperventilacin. Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo. Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo. Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: - Hipovolemia - Txicos - Hipoxia - Taponamiento cardiaco - Hidrogeniones (acidosis) - Neumotrax a tensin - Hipocaliemia/hipercaliemia - Trombosis pulmonar - Hipoglucemia - Traumatismo - Hipotermia * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran "ciclos" de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre de 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos.
Traslado a hospital de nivel II, III Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
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D unadescarga: - Manual: 2J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Use sistema peditrico si disponible para 1 a 8 aos de edad. Reasuma RCP inmediatamente.
Reasuma RCP inmediatamente. D epinefrina: - IV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000= 0.1 ml/Kg) - Tubo endotraqueal: 0.1 mg/Kg (1:1.000= 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3-5 min.
Dar 5 ciclos de RCP Evale el ritmo Ritmo choqueable? No Choqueable Dar 5 ciclos de RCP
Continue RCP mientras carga el desfibrilador. D un choque: - Manual: 4J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Reasuma RCP inmediatamente. D epinefrina: - IV/IO 0.01 mg/Kg Kg (1:10.000= 0.1 ml/Kg) - Tubo endotraqueal: 0.1 mg/Kg (1:1.000= 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 minutos. Dar 5 ciclos de RCP Evale el ritmo Ritmo choqueable? Choqueable Continue RCP mientras carga el desfibrilador. D un choque: - Manual: 4J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Reasuma RCP inmediatamente Considerar antiarrtmicos; (Ej. amiodarona 5 mg/Kg IV/IO lidocana 1 mg/Kg IV/IO) Considerar magnesio, 25 a 50 mg/Kg IV/IO, mximo 2 gr para TV (QT largo). Despus de 5 ciclos de RCP, evale el ritmo. No Si asistolia ir al cuadro B. Si actividad elctrica, evale pulso. Si no tiene pulso, ir al cuadro B. Si pulso presente, inicie cuidados postresucitacin. Ir al cuadro A
Durante RCP - Comprima fuerte y rpido (100/min). - Rote compresiones cada - Asegure total recuperacin de torx. 2 minutos con eval. del ritmo. - Minimice interrupciones en la - Busque y trate los factores compresin torcica. contribuyentes. - Un ciclo de RCP: 15 compresiones y - Hipovolemia 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2 min. - Hipoxia - Evite la hiperventilacin. - Hidrogeniones (acidosis) - Asegure la va area y su posicin. - Hipo/Hipercalemia - Despus que un dispositivo de la va - Hipoglicemia area es puesto, los rescatadores ya - Hipotermia no dan ciclos de RCP. Dar - Toxinas compresiones continuas de trax sin - Taponamiento cardaco pausas para la ventilacin. - Neumotrax a tensin - Dar 8-10 ventilaciones/min. Evale el - Trombosis (coronaria, pulmonar) ritmo cada 2 minutos. - Trauma
Traslado a hopital de nivel III Fuente: Dr. Jos Luis Prieto Jemio. Principales cambios en las recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares. Disponible en <http://www.galenored.com/trabajos/archivos/243.pdf>.
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Activar cuando la vctima no Activar despus de 5 ciclos de RCP. reacciona. En caso de sncope con testigos, active tras verificar PES: si existe la posibilidad de que la vctima no reacciona. paro por asfixia, llamar tras 5 ciclos (2 minutos) de RCP. Extensin de cabeza-elevacin de mentn. PES: en caso de sospechar traumatismo, utilice la traccin de mandbula. 2 respiraciones efectivas a 1 segundo por respiracin.
PES: Respiracin artificial de res- 10 a 12 respiraciones por minuto 12 a 20 respiraciones por minuto (aproximadamente una respira- (aproximadamente una respiracin cada 3 a 5 segundos). cate sin compresin torcica. cin cada 5 a 6 segundos). PES: Respiraciones artificiales de 8 a 10 respiraciones por minuto (aproximadamente una respiracin cada 6 a 8 segundos). rescate para RCP con dispositivo avanzado para va area. Obstruccin de la va area por Compresin abdominal brusca. cuerpo extrao (OVACE). CIRCULACIN PES: Verificar Puntos de referencia. Puntos de referencia. Carotdeo (el PES puede utilizar el pulso femoral en nios). Carotdeo (el PES puede utilizar el pulso femoral en nios). Centro del pecho, entre los pezones. Palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho. Braquial o femoral. Braquial o femoral. Justo debajo de la lnea de los pezones. 1 reanimador: 2 dedos. PES, 2 reanimadores: 2 pulgares y manos alrededor del trax.
Mtodo de compresin. 2 manos: Base de la palma de 2 manos: Base de la palma de Presione fuerte y rpido. una mano y la otra encima. una mano y la otra encima. Permita que el pecho vuelva a la 1 mano: Base de la palma de la posicin original. mano. Profundidad de compresin. Frecuencia de compresin. Relacin compresin-ventilacin. DESFIBRILACIN 1,5 a 2 pulgadas (4 a 5 cm). Aproximadamente 100/min. 30:2 (1 o 2 reanimadores). Use parches (electrodos adhesivos) para adultos. No utilice parches (electrodos adhesivos) ni sistema peditricos. PES: Administre 5 ciclos/2 minutos de RCP antes de la descarga si la respuesta demora ms de 4 a 5 minutos. 30:2 (reanimador nico). PES: 15:2 (2 reanimadores).
PES: Utilice el DEA en los casos No existen recomendaciones para lactantes < 1 ao de sncope. Todos: Tras 5 ciclos de RCP, utili- de edad. ce parches (electrodos adhesivos) o sistemas peditricos, si estn disponibles, en nios de 1 a 8 aos. Si los parches (electrodos adhesivos) o el sistema no estn disponibles, utilice DEA y parches (electrodos adhesivos) para adultos.
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5. Emergencias cardiovasculares
5.1. Choque
Definiciones Choque Hipovolmico Cardiognico Estado de falla cardio-circulatoria por inadecuada perfusin tisular, que ocasiona dficit de oxgeno y nutrientes en las clulas, y acumulacin de metabolitos y productos de excrecin. Prdida aguda de sangre y/o lquidos que determina hipoperfusin tisular (hemorragia, deshidratacin, etc.). La contractilidad cardaca est alterada, producindose una disminucin del gasto cardaco y de perfusin tisular, aunque el volumen intravascular est conservado (infarto cardaco, insuficiencia cardaca, miocardiopata dilatada, ruptura septal, aneurisma ventricular, estenosis mitral y artica, arritmias, taponamiento cardaco, embolia pulmonar masiva, obstruccin de la vena cava, diseccin artica, etc.). Alteracin del tono vasomotor, mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso y prdida del tono arteriolar, adems de una redistribucin del flujo vascular (sepsis, alteracin endocrina, anafilaxis, intoxicaciones, farmacolgicos, lesin medular-neurognica, etc.). Diagnstico Anamnesis Signos y sntomas: disnea, dolor torcico, dolor abdominal, fiebre, prdidas hemticas, prurito, lesiones A: Antecedentes, alergias a sustancias, medicamentos, alimentos. M: Medicamentos y tratamientos utilizados actualmente (antihipertensivos, antiagregantes y anticoagulantes, antiarrtmicos). P: Patologas y cardiopatas previas, factores de riesgo cardiovascular, patologa pulmonar, metablica y embarazo. L: Libaciones, drogas, alcohol. I: Ingesta de alimentos, tiempo. Examen fsico Fro, plido, pupilas midriticas, ciantico. A: Ambiente de escena (trauma, deportes, inmovilizacin del paciente). Signos vitales: FC: taquicardia-bradicardia; TA: hipotensin, pulsos perifricos filiformes; FR: bradipnea o taquipnea, temperatura (hipo o hipertermia), hipoxia. Nivel de conciencia Glicemia Inspeccin: Cuello: ingurgitacin yugular (shock cardiognico). Piel: palidez, cianosis, diaforesis. Trax: asimetra, esfuerzo respiratorio. Presencia de heridas, sangre. Extremidades: edemas. Auscultacin: Cardaca: Intensidad de tono cardaco aumentado o disminuido, soplos. Pulmonar: presencia de murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos (s o no). Palpacin: Trax: expansibilidad, frmito y deformidades. Abdomen: masas, puntos dolorosos, visceromegalias, resistencia abdominal. Extremidades: pulsos perifricos, rotacin, asimetras y deformidades (ver anexo n. 9). Otros: diuresis disminuida. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Coloque al paciente en decbito supino e inmovilcelo si se trata de un paciente de trauma. TS TAB X X TAA X X cutneas, astenia marcada, etc.
Distributivo
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6. Aborde la hemorragia interna segn la localizacin de la hemorragia. 1. En trax, pelvis y rganos internos: monitoreo continuo de signos vitales, estabilizacin y transporte inmediato. 2. Huesos largos: inmovilizacin. 7. Trate la hipotermia. Cubra al paciente con frazadas o colchas trmicas y encienda la calefaccin del habitculo de transporte de la ambulancia.
8. Reponga al paciente con soluciones cristaloides: solucin salina isotnica o lactato de Ringer, segn la evaluacin del estado cardiopulmonar, los signos y los sntomas de examen fsico (ver anexo n. 9). Inicie con 1.000-2.000 ml en bolo IV o 20 ml/kg de soluciones cristaloides. Luego evale segn el estado cardiopulmonar. En nios, 20 cc/kg con cristaloides en bolo hasta tres veces. Repetir dosis iguales hasta restablecer la tensin arterial. Traslade al paciente inmediatamente. Si no se ha realizado anteriormente, canalice la va durante el transporte con catter 14 o 16 G.
9. Si el estado del paciente mejora luego de la infusin inicial de cristaloides, administre a una velocidad de infusin de 45 gotas por minuto. Shock cardiognico 10. Si la causa es un sndrome coronario agudo, inicie terapia farmacolgica para dolor tipo cardaco (ver protocolo 5.2., de sndrome coronario agudo). Bajo supervisin de especialista en traslados prolongados. 11. Inicie frmacos intravenosos inotrpicos por va perifrica. Dopamina IV en infusin (ampollas de 200 mg/5ml).
Peso del paciente en kg 2,5 2 ug ug/kg/min 5 ug 10 ug 15 ug 20 ug 1 1,4 2 5 1 2 3 4 10 2 4 6 8 20 1,5 4 8 11 15 30 2 6 11 17 23 40 3 8 15 23 30 50 4 9 19 28 38 60 5 11 23 34 45 70 5 13 26 39 53 80 6 15 30 45 60 90 7 17 34 51 68 100 8 19 38 56 75
X X
ugts/min. ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 ml de Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X X X X X X X X X X
Shock anafilctico 12. Si la causa es una picadura de insecto, retire el aguijn con una pinza. 13. Si la causa es una mordida de serpiente, acte segn el protocolo 11.4. 14. Administre lactato de Ringer o solucin salina al 0,9% IV en va perifrica de 1.000 a 2.000 ml en bolo. 15. Suministre adrenalina IV en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Diluya 1 ml de adrenalina (1 ampolla) en 9 ml de suero fisiolgico. Se administra de 3 a 5 ml de la dilucin cada 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis. 16. En pacientes con sntomas pero sin estado de shock, adrenalina subcutnea o intramuscular sin diluir de 0,3 a 0,5 ml (0,01mg/kg/dosis; nios mximo 0,5 mg/dosis) cada 5-10 minutos, hasta 3 dosis. 17. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis en bolo IV lento, o hidrocortisona 5 a 10 mg/kg (500 a 1.000 mg) IV.
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X X
o o
Para la dilucin, mezcle 1 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9%. Inicie con una dosis de 2 ug/min e incremente 1 mg/min cada 5 min hasta un mximo de 10 ug/min (contraindicado en taquiarritmias y patologa coronaria). X X X X
21. Si hay bradicardia, siga el protocolo (ver protocolo 5.5). Shock sptico 22. Administrar soluciones cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina), de 1.000 a 2.000 cc. (20 cc/kg en nios). Evaluacin del shock 23. Evale la respuesta del paciente permanentemente. Los signos de mejora incluyen: Pulso estable (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos). Presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms). Mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad). Produccin de orina en aumento (30 ml o ms por hora) en traslados largos. Precauciones generales
Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna, en caso de traumatismo. Determinar correctamente el tipo de choque para la administracin de lquidos. Manejar adecuadamente las dosis y vas de medicamentos para evitar complicaciones. No retrasar el transporte para iniciar la fluidoterapia en la zona del accidente. Tomar en cuenta que los ancianos presentan un descenso de TA y prdida de pulso radial con un sangrado de 15%, a diferencia de los nios, que manifiestan lo mismo con sangrado del 45%. El paciente crtico no debe permanecer ms de 10 min en la escena. Reconocer el estado de shock. Determinar si hay causas reversibles de shock e iniciar medidas para su correccin. Mejorar la perfusin de rganos vitales. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin de los tejidos mediante va area permeable. Cdigo Codificacin CIE 10 Choque cardiognico Choque hipovolmico Otras formas de choque Choque anafilctico
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Algoritmo n. 5 Choque
CHOQUE
ABCDE
HIPOVOLMICO
ANAFILCTICO
CARDIOGNICO
SPTICO
NEUROGNICO
FUENTE: American College of Surgeons (2009). ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians.
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Anexo n. 9 Prdidas estimadas de lquidos y sangre con base en la presentacin inicial del paciente
GRADO I Prdida de sangre (en ml) Prdida de sangre (% del volumen de sangre) Frecuencia de pulso Presin arterial Presin del pulso (mm Hg) Frecuencia respiratoria Dbito urinario (ml/h) Eslado mental/SNC Reemplazo lquido (regla 3:1) Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14 a 20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloides GRADO II 750 a 1.500 15 a 30% > 100 Normal Disminuida 20 a 30 20 a 30 Medianamente ansioso Cristaloides GRADO III 1.500 a 2.000 30 a 40% > 120 Disminuida Disminuida 30 a 40 5 a 15 Ansioso, confuso Cristaloides y sangre GRADO IV > 2.000 > 40% > 140 Disminuida Disminuida > 35 Despreciable Confuso, letrgico Cristaloides y sangre
Datos calculados para un hombre de 70 kg de peso. Las pautas de la tabla se basan en la regla de 3 por 1. Esta regla deriva de la observacin emprica de que la mayora de los pacientes en choque hemorrgico requieren hasta 300 ml de solucin electroltica por cada 100 ml de sangre perdida. Aplicadas ciegamente, estas pautas pueden producir la administracin de un volumen excesivo o inadecuado. Por ejemplo, un paciente con una lesin de aplastamiento de la extremidad puede tener una hipotensin desproporcionada a su prdida de sangre y requerir mayor volumen que el que indica la regla del 3 por 1. En contraste, un paciente cuya prdida de sangre es restituida con transfusiones de sangre requiere menos de 3 por 1. El uso de terapia en bolos con una cuidadosa supervisin puede moderar estos extremos. FUENTE: American College of Surgeons (2009). ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, p. 79.
5.2. Dolor torcico: sndrome coronario agudo (SCASEST) e infarto del miocardio (SCACEST)
Definiciones Dolor torcico agudo Es toda sensacin lgida localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico quirrgico urgente. Sndromes coronarios agudos, angina de esfuerzo, de reposo, crnica e IAM. No coronarias: pericarditis, miocardiopatas, valvulopatas, prolapso de vlvula mitral. Es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico de isquemia miocrdica con un denominador comn: inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la formacin de un trombo local intra-coronario.
Infarto agudo de miocardio Es la necrosis aguda de un territorio del msculo cardaco, provocado por la oclusin de una arteria coronaria, producida habitualmente por un trombo formado sobre una placa arterosclertica complicada. Angina Es la molestia torcica que se asocia a la isquemia de miocardio y ocurre cuando la demanda de oxgeno del miocardio es mayor que el aporte del mismo. Se describe como un dolor retroesternal, molestia, opresin o sensacin de pesadez en el rea precordial, que irradia hacia cuello, mandbula, hombros o brazos. Su duracin es de 2 a 5 minutos; se precipita con el esfuerzo y calma con el reposo. Diagnstico Anamnesis Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Poner especial inters en los factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, historia de infarto). Tiempo del dolor. Irradiacin del dolor: cuello, mandbula, espalda, epigastrio, brazo izquierdo. Sntomas asociados: nusea, vmito, mareo, sncope, dolor abdominal y otros.
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Esofgicas: espasmo, reflujo, etc. Gastroduodenal: gastritis, duodenitis, lcera pptica, hernia hiatal, enfermedades bilio-pancreticas. Pulmonares: neumona, tromboembolia, neumotrax. Pleural: pleuritis. Vascular: aneurisma disecante de aorta. Pared torcica: mialgia pectoral, condritis, neuropatas, patologa de la glndula mamaria, herpes zster, dolores seos. Psicgena: Sndrome ansioso, sndrome conversivo histrico, distona neurovegetativa, etc. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Haga un registro electrocardiogrfico en los primeros 10 min de atencin. Si la ambulancia tiene un monitor con registro o un electrocardigrafo, determine si hay cambios sugestivos de sndrome coronario agudo. 3. Transporte al paciente en posicin semifowler y reposo absoluto. 4. Luego de la monitorizacin, tenga listo el desfibrilador por si hay complicaciones. 5. Permeabilice la va area (retire prtesis dentales, afloje el nudo de la corbata, etc.). Administre oxgeno a 4 litros, aun si el paciente tiene una saturacin sobre 90% al aire ambiente. Si hay signos de dificultad respiratoria, administre oxgeno con mascarilla y reservorio a alto flujo. 6. Administre cido acetilsaliclico de 160 a 300 mg, va oral. El paciente debe masticar las pastillas antes de ingerirlas. No administre si hay historia de alergias o sangrado digestivo. Si hay contraindicaciones de cido acetilsaliclico, administre Clopidogrel tableta de 75 mg, dosis de carga 300 mg (4 tabletas en total). 7. Para calmar el dolor, administre nitroglicerina en spray sublingual, 3 puff cada vez, cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis, siempre y cuando la PAS (presin arterial sistlica) est sobre 90 mmHg. De manera alternativa, es posible administrar mononitrato o dinitrato de isosorbide o en tabletas de 20 mg masticado SL, o nitroglicerina en tabletas de 0,5 o 1 mg masticado SL, por un mximo de tres dosis. Manejo por especialista 8. Si el traslado se retrasa o la casa asistencial est muy lejana, administre vasodilatadores intravenosos. Si luego de haber administrado nitroglicerina SL o vasodilatadores en comprimidos persiste el dolor, use mitroglicerina IV en infusin (50 mg/10 ml fco. amp.). Dosis en (ug/min) 5 ug 10 ug 20 ug 30 ug 40 ug 50 ug 60 ug 70 ug = = = = = = = = ml/hr (ug/min) 3 ugts/min 6 ugts/min 12 ugts/min 18 ugts/min 24 ugts/min 30 ugts/min 36 ugts/min 42 ugts/min Dosis en (ug/min) 90 ug 100 ug 110 ug 120 ug 130 ug 140 ug 150 ug 160 ug = = = = = = = = ml/hr (ug/min) 54 ugts/min 60 ugts/min 66 ugts/min 72 ugts/min 78 ugts/min 84 ugts/min 90 ugts/min 96 ugts/min 102 ugts/min
TS
TAB X
TAA X X
X X X X X
80 ug = 48 ugts/min 170 ug = Para la dilucin, mezcle 25 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9% (100 ug/ml).
Comience con 20 ug/min e incremente 5 ug cada 5 a 10 min, con un mximo de 160 ug/min, hasta que el dolor ceda o hasta cuando la TAS baje a 90. Inicio de 1 a 5 min , con una duracin tras interrumpir la infusin de 3 a 10 min. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. X X
9. Administre 2 a 4 mg de morfina IV lenta (precaucin en hipotensin y bradicardia). 10. Sedacin en pacientes que, a pesar de las medidas anteriores, presenten ansiedad intensa: considerar diazepam 5 mg VO.
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Dolor tpico
Dolor atpico
FRCV (+)
FRCV (+)
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Duracin: variable, en general varios das. Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello. Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en caso de derrame pericrdico. Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen. Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma. Calidad: desgarro o laceracin. Irradiacin: dolor por encima y por debajo del diafragma. Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descendente). Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel. Intensidad: considerable. Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media del mediastino. Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios, tos y estornudo. Sntomas acompaantes: depende de la causa. Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica, roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y aumento de la matidez. Localizacin: similar a pleuritis. Intensidad: variable, sbito. Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin.
Pleuritis
Neumotrax espontneo
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Tromboembolismo pulmonar
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80 ug = 48 ugts/min 170 ug = 102 ugts/min o Para la dilucin, mezcle 25 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9% (100 ug/ml). o o o Comience con 10 ug/min e incremente 5 ug cada 5 a 10 min, hasta un mximo de 160 ug/min. Inicio de 1-5 min , con una duracin de 3 a 10 min tras interrumpir la infusin. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. X
10. Si el paciente tiene evidente sobrecarga de volumen, edemas perifricos, estertores abundantes, ascitis (ICC, IRC), use diurticos como furosemida 20 mg IV en bolo. Precauciones generales Se debe reconocer si existen signos de lesin de rgano diana. Si hay lesin de rgano diana, se debe iniciar tratamiento de inmediato de a cuerdo a cada patologa. Cdigo I10 I11 I15 Codificacin CIE 10 Hipertensin esencial (primaria) Enfermedad cardaca hipertensiva Hipertensin secundaria Cdigo K85 K87 Codificacin CIAP 2 Elevacin de la presin arterial Hipertensin con lesin de rgano diana
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5.4. Taquiarritmias
Definiciones Taquicardia Taquicardia inestable Es una frecuencia cardaca mayor a 100 latidos por minuto (adultos). Es aquella que se asocia con sntomas o signos graves que causen inestabilidad hemodinmica como: dolor torcico, disnea y alteracin de la conciencia, estertores, hipotensin, ingurgitacin yugular, ortostatismo y alteraciones en el electrocardiograma. Es aquella que no presenta signos o sntomas graves. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Especial inters en el tiempo de inicio de los sntomas. Sntomas acompaantes (palpitaciones, mareo, sncope, dolor torcico, prdida o alteracin de la conciencia, entre otros). Identificar la posible causa mediante nemotecnia 6Hs y 5Ts. Signos vitales con especial inters en la TA y la FC (hipotensin y taquicardia > 150/min). Signos de mala perfusin como palidez, sudoracin, cianosis, piel marmoleda y otros. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Acueste al paciente en semifowler, administre oxgeno y verifique una adecuada ventilacin. Monitorice al paciente de manera continua. 3. Realice un registro electro cardiogrfico. Evaluacin de la frecuencia cardaca. Ritmo regular o irregular. Actividad auricular (presencia o no de ondas). Anlisis del QRS (ancho > 012 seg. o angosto). Precauciones generales Si en algn momento el paciente cambia de ritmo, ejecute un nuevo protocolo especfico. Monitorice constantemente al paciente para detectar deterioro de los sntomas o paro cardaco. Realice adecuadamente la cardioversin para evitar lesiones al paciente y al personal. Determine si se trata de una taquicardia patolgica cardaca o sistmica. Determine si se trata de una taquicardia estable o inestable. Inicie inmediatamente RCP si es taquicardia sin pulso. Realice cardioversin si es una taquicardia inestable. Cdigo I47 I47.1 I47.2 I49 I49.0 I49.9 Codificacin CIE 10 Taquicardia paroxstica Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Otras arritmias cardacas Fibrilacin ventricular y plpitos Arritmia cardaca sin especificar Cdigo K79 K80 Codificacin CIAP 2 Taquicardia paroxstica Arritmia cardaca X TS TAB X X X TAA X X X
Taquicardia estable
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Algoritmo n. 8 Taquiarritmias
Evale y administre ABC segn sea necesario. Suministre oxgeno. Controle va IV. Controle el ECG el ritmo, PA, oximetra. Los sntomas persisten Paciente estable Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado de conciencia, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock. Realice cardioversin sincronizada. Coloque va IV y administre sedantes, si el paciente est conciente. Si se presenta paro con pulso, aplique el algoritmo de paro cardiorespiratorio.
Estable
Inestable
Intente realizar maniobras vagales. Administre 6 mg adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una vez.
Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilacin auricular o posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal. Procure disminuir la frecuencia cardaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; en caso de enfermedad pulmonar o ICC, utilice betabloqueantes con precaucin).
Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto: Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min. Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/24 horas. Preprese para cardioversin sincronizada electiva. Si hay TSV con aberrancia administre adenosina.
Importante
*Durante la evaluacin: Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible. Considere consultar con un experto. Preprese para la cardioversin.
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Txicos Hipovolemia Taponamiento cardaco Hipoxia Neumotrax a tensin Hidrogeniones (acidosis) Trombosis pulmonar Hipocaliemia/hipercaliemia Traumatismo (hipovolemia) Hipoglucemia Hipotermia
Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
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5.5. Bradiarritmias
Definiciones Bradiarritmia Bradiarritmia inestable Es una frecuencia ventricular menor de 60 latidos por minuto. La frecuencia cardaca es lenta ( 60 latidos cardacos por minuto). El paciente presenta sntomas y signos de bajo gasto cardaco: dolor torcico, disnea, disminucin del estado de conciencia, debilidad, fatiga, aturdimiento, mareos y prdida de conciencia (sncope), hipotensin sostenida, hipotensin ortosttica, diaforesis, palidez sbita, insuficiencia cardaca congestiva, angina inestable, extrasstoles. Diagnstico Anamnesis Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Especial inters en el tiempo de los sntomas, episodios previos y tratamiento antiarrtmico previo. Sntomas y signos de bajo gasto cardaco. o o o o Examen fsico Alteracin del estado de conciencia. Dolor torcico, disnea. Hipotensin arterial. Otros signos de shock e insuficiencia cardaca.
Identifique la posible causa mediante la nemotecnia 6Hs y 5Ts. Frecuencia cardaca < 60 por minuto. Palidez y sudoracin fra, cianosis, piel marmolea, etc. Soplos cardacos, soplos carotdeos y estertores crepitantes. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Acueste la paciente en semifowler, adminstrele oxgeno y verifique una adecuada ventilacin. Monitorcelo de manera continua. 3. Realice un registro electrocardiogrfico si dispone de un monitor con registro o un electrocardigrafo en su ambulancia. Evaluacin de la arritmia. o o Frecuencia cardaca. Ritmo regular o irregular.
TS
TAB X X X
TAA X X X
o Actividad auricular (presencia o no de ondas P). Identifique si existen bradicardias de alto riesgo: bloqueo AV de II grado tipo Mobitz II, bloqueo AV III grado, antecedente de paro reciente con ritmo no desfibrilable, etc. 4. Canalice una va venosa perifrica con solucin salina al 0,9%, a goteo continuo durante el transporte. Con estabilidad hemodinmica 5. Si el paciente tiene una bradicardia sintomtica sin inestabilidad, monitorcelo de manera continua y trasldelo a un hospital de nivel III. 6. Si existen signos de paro cardiorrespiratorio, realice RCP. 7. Encienda el marcapaso y tenga listos los parches, por si el paciente presenta inestabilidad. Sin estabilidad hemodinmica 8. Administre atropina IV 0,5 a 1 mg cada 5 minutos, hasta un mximo de 3 mg.
X X
X X
X X
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o o o
Para la dilucin, mezcle 1 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 2 ug/min e incremente 1 mg cada 5 min, hasta un mximo de 10 ug/min. Contraindicado en taquiarritmias y patologa coronaria.
ugts/min ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 cc Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X
11. Si el paciente tiene bradicardia sin pulso palpable, realice inmediatamente RCP segn el protocolo. Precauciones generales
Adems de la monitorizacin, debe vigilar estrechamente el pulso para no pasar por alto una actividad elctrica sin pulso. Reconozca si el paciente tiene bradicardia sintomtica o bradicardia con inestabilidad. Prevenga complicaciones con monitoreo electrocardiogrfico y marcapaso transcutneo. Mantenga una presin arterial media adecuada (TAM > 60 mm de Hg). Cdigo I49.9 I49.8 I49 Codificacin CIE 10 Arritmia cardaca sin especificar Otras arritmias cardacas especificadas Otras arritmias cardacas Cdigo K80 Codificacin CIAP 2 Arritmia cardaca NE
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Algoritmo n. 9 Bradiarritmias
BRADICARDIA Frecuencia cardaca < 60 lpm. e inadecuada para su cuadro clnico Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario. Suministre oxgeno. Controle el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra. Establezca un acceso i.v. Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (Alteracin aguda del estado de conciencia, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock, etc.)
Perfusin adecuada Perfusin inadecuada
Observe/controle
Recuerde Si se desarrolla un paro cardaco sin pulso, consulte el algoritmo para paro cardiaco sin pulso. Compruebe y trate los posibles factores contribuyentes: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones (acidosis) - Hipocaliemia/hipercaliemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Toxinas - Taponamiento - Neumotrax a tensin - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
Prepare marcapasos transcutneo: Utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado). Considere la atropina 0,5 mg i.v. mientras espera el marcapaso. Puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso. Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o dopamina (2 a 10 g/kg por minuto) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva.
Traslado a hospital de nivel III Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
Bibliografa
American College of Surgeons Committee on Trauma. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. American Heart Association (2000). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science, en Circulation, 102 (suplemento I). ----- (2008). Soporte vital cardiovascular avanzado. Libro para proveedores. Berg R. A., K. B. Kern y otros (1993). Bystander Cardiopulmonary Resuscitation: Is Ventilation Necessary?, en Circulation, 88: 1.9071.915. Campbell, R. W., A. Murray A y D. G. Julian (1981). Ventricular Arrhythmias in First 12 Hours of Acute Myocardial Infarction: Natural History Study. Br. Heart J: 351-357. Coordinacin General de Atencin al Derechohabiente (2000). Memorias de ISSST EMERGENCIAS 2000. Dabrow A. (1999). Control de la hipertensin, en Nursing, octubre. Hypertensive Crisis en Chest, vol. 131, n. 6, junio de 2007. Versin electrnica disponible en <www.chestjournal.org>. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (1997). Manual de teraputica mdica. 3 ed., McGraw-Hill Interamericana, pp. 78-89. Kaplan. Tratamiento de la hipertensin arterial. 6 ed. Hoechst. Lurie K. G., K. A. Mulligan, S. McKnite, B. Detloff, P. Lindstrom y K. M. Lindner (1998). Optimizing Standard Cardiopulmonary Resuscitation with an Inspiratory Impedance Threshold Valve, en Chest, 113: 1.084-1.090.
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51
6. Emergencias respiratorias
6.1. Dificultad respiratoria aguda
Definiciones Insuficiencia respiratoria Insuficiencia ventilatoria Disena Hiperventilacin Taquipnea Ortopnea Cianosis Hipoxia Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado a las necesidades metablicas del organismo. Se instaura en poco tiempo. Incapacidad para la entrada y salida del aire por problemas de la pared torcica o por problemas del sistema nervioso. Sensacin subjetiva de falta de aire, que puede expresarse en una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, superficial o acelerada). Respiracin aumentada. Respiracin rpida mayor a 20 por min. La disnea que se produce cuando el paciente est acostado y lo obliga a sentarse. Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungeales. Suministro insuficiente de oxgeno a los tejidos. Depende del contenido de oxgeno en sangre arterial y del flujo de sangre a los tejidos. Diagnstico Anamnesis A: Alergias a sustancias, medicamentos, alimentos. M: Uso de inhaladores o frmacos para el asma, etc. P: Asma, EPOC, cardiopata, enfermedades neuromusculares, disnea paroxstica nocturna, trastornos psiquitricos, etc. L: Drogas, alcohol. I: Ingesta de alimentos txicos. A: Exposicin al humo o gases, traumatismo torcico, aspiracin masiva, casi ahogamiento. Adems, es importante averiguar la intensidad y frecuencia de disnea, ortopnea, taquipnea, bradipnea, dolor torcico, fiebre, tos, expectoracin, lesiones de trax, quemaduras, casi ahogamiento, etc. Examen fsico Inspeccin: Piel: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin y tiempo de llenado capilar. Cara: aleteo nasal. Cuello: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo. Trax: taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, aumento de la participacin de la musculatura abdominal, descoordinacin torcico-abdominal, espiracin larga y ruidosa, deformaciones y/o inestabilidad torcica (alteraciones de la movilidad, heridas penetrantes, deformaciones postraumticas), agitacin. Auscultacin: Comparando ambos hemitrax, respiracin regular o irregular. Pulmonar: estridor, disminucin o abolicin del murmullo vesicular, sibilancias, estertores crepitantes. Palpacin: Puntos dolorosos, zonas de crepitacin subcutnea. Percusin: Mate y/o timpnico. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X 2. Asegrese de que la va area est libre de obstculos como prtesis dentarias, cuerpos extraos, secreciones, etc. 3. Administre oxgeno segn se requiera para saturar ( 95%). TS TAB X TAA X
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5. Si la condicin del paciente es crtica, use un dispositivo BVM con bolsa de reservorio y fuente de oxgeno, o realice un manejo avanzado de la va area segn su capacidad de resolucin. 6. Si el paciente tiene sibilancias y espasmo bronquial, use frmacos beta dos agonistas como salbutamol en nebulizacin, o anticolinrgicos como bromuro de ipratropio nebulizado. 7. Si la dificultad respiratoria es causada por dolor torcico, administre analgsicos segn la intensidad del dolor, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV Diclofenaco 75 mg IM Tramadol 100 mg IV Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos) Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mg / kg (en 3 minutos)
8. Trate de identificar la causa de la dificultad respiratoria y solucione si es posible segn su nivel de resolucin. Obstruccin de va rea superior: Realice Heimlich (para OVACE), succin para secreciones. Neumotrax a tensin: Realice descompresin. Broncoespasmo: Realice broncodilatacin. Debilidad de musculatura torcica: Realice ventilacin asistida o mecnica. Ausencia de reflejo respiratorio: Realice RCP. Edema de pulmn: Administre diurticos, venodilatacin, oxgeno, inotrpicos.
9. Ayude al paciente a reposar en posicin semifowler. 10. Si la condicin es crtica, traslade al paciente a un centro de mayor complejidad en la zona.
X X
X X
Precauciones generales No espere a que el paciente se encuentre muy grave para tomar decisiones: anticpese y acte a tiempo. Cdigo J80 J81 J45 J93 J96 Codificacin CIE 10 Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Edema pulmonar Asma Neumotrax Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte Cdigo R02 Codificacin CIAP 2 Fatiga respiratoria/disnea
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Confirmacin del cuadro clnico, oximetra Procedimientos bsicos (revisin primaria) Considerar criterios de intubacin Tratamiento especfico segn el protocolo correspondiente
Criterios de gravedad: Obnubilacin Agitacin psicomotriz Cianosis Signos de mala perfusin tisular Imposibilidad para toser o hablar Tiraje intercostal Utilizacin de musculatura accesoria Incoordinacin traco-abdominal FR: > 30 rpm. FC: > 125 lpm. Silencio auscultatorio Saturacin de oxgeno (< 90%)
No
Pared torcica
Respiratorio
Cardiovascular
Origen pleural
Edema pulmonar
Colocar oxgeno
ABC
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Examen fsico
Cianosis generalizada, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, agitacin, alteracin del sensorio, dificultad respiratoria creciente. Taquicardia, bradicardia, hipotensin arterial, bradipnea o taquipnea, hipertermia, sibilancias, sudoracin, cianosis. Sonidos sobreaadidos (sibilancias espiratorias), roncus, estertores. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Coloque al paciente en posicin semifowler, a menos que se encuentre en inminente paro respiratorio o hemodinmicamente inestable. 3. Determine la severidad del cuadro del paciente de acuerdo a los signos y sntomas si se trata de una crisis de asma leve, moderada o grave (ver anexo n. 13). 4. Coloque una va intravenosa a 40 gotas por minuto en los casos moderados, graves y de riesgo vital. 5. Administre oxgeno con alto flujo por mascarilla con reservorio, para saturar (> 90%) en los casos graves y de riesgo vital. Crisis leve 6. Salbutamol en nebulizacin: diluir 2,5 a 5 mg (5 mg = 1 cc) en 4 cc de solucin salina en mascarilla de nebulizar, a un flujo de oxgeno de 8 litros por minuto cada 20 minutos, por un mximo de 3 dosis. Puede usar tambin salbutamol inhalado 2-4 puff y luego cada 20 minutos hasta por 3 dosis. Reevale constantemente cada 15 minutos hasta llegar a una unidad de salud de nivel I (ver anexo n. 14). Use una cmara espaciadora en caso de tratar a nios. Crisis moderada 7. Adems del salbutamol, administre bromuro de ipratropio nebulizado 1 a 2 ml (250 mcg a 500 mcg) ms 3 cc de SS con oxgeno a 8 litros por min cada 20 min, por un mximo de 3 dosis. Puede tambin usar bromuro de ipratropio inhalado, 2 a 4 puff por dosis cada 20 min hasta por 3 dosis o hasta llegar a una unidad de salud nivel II.
TS
TAB X X X X X X
TAA X X X X X X
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X X X X X
14. Adrenalina 1 mg/ml a dosis de 0,3 a 0,5 mg cada 5 min, o IV diluida 1mg/ml en 9 ml de SS isotnica (si el caso es severo y hay eminencia de paro respiratorio, administrar 3 a 5 ml IV), solo si no dispone de broncodilatadores B2 o anticoloinrgicos (salbutamol e ipratropio). 15. Est totalmente contraindicada la administracin de sedantes. Inminente paro respiratorio 16. Realice intubacin endotraqueal con secuencia rpida de induccin (ver captulo de procedimientos). 17. Traslade a al paciente bajo dispositivo BVM y O2 con alto flujo, o bajo ventilacin mecnica de transporte. Precauciones generales X
X X X
Tenga listo el equipo de manejo avanzado de la va area en caso de ser necesario. Tenga cuidado con la arritmias que pueden provocar los frmacos durante el manejo de la crisis. Asegure la oxigenacin y la ventilacin del paciente. Consiga broncodilatacin. Agite el inhalador antes de cada dosis. Si se requiere una segunda inhalacin, espere al menos 1 a 2 minutos despus de la primera. Si se le olvida tomar una dosis, hgalo tan pronto como sea posible, pero si falta poco tiempo para la prxima dosis no la duplique y contine tomando el medicamento como se le haba indicado. El salbutamol es una sustancia prohibida en deportes de competicin (puede dar positivo en un control de dopaje). Cdigo J46 Codificacin CIE 10 Estado asmtico Cdigo R96 Asma Codificacin CIAP 2
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Ausencia Bradicardia La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios < 90% > 50 mm Hg
Pared torcica
Respiratorio
Respiratorio
Cardiovascular
- Intubacin endotraqueal con secuencia rpida de induccin - Control farmacolgico para crisis severa
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Realice primero la evaluacin primaria A-B-C-D-E y luego la evaluacin secundaria por regiones. Detecte inmediatamente si el paciente tiene sntomas y signos que amenacen su vida. Hgalo de manera secuencial, empezando por va area, respiracin, circulacin, estado neurolgico y una adecuada exposicin, segn el protocolo de actuacin. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia (ver el captulo de procedimientos de inmovilizacin). Evaluacin primaria va area (A) 2. Asegrese de la permeabilidad de la va area con proteccin de la columna cervical. La pregunta cmo se encuentra? permite valorar el nivel de conciencia del paciente y la permeabilidad de su va area. Si puede hablar, el paciente est conciente y la va area est permeable, por lo que se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un collarn cervical. Identifique las amenazas en la va area como sangre, cuerpos extraos, secreciones, ronquido, etc. Si no hay permeabilidad de la va area, realice maniobras manuales y luego avanzadas si es necesario.
TS
TAB
TAA
Ventilacin (B = Breathing) 3. Verifique una adecuada respiracin y ventilacin Mire la expansin torcica. Rompa las ropas si es necesario. Proteja el pudor del paciente. Ausculte los campos pulmonares y mire si hay asimetra. Identifique la presencia de amenazas vitales como neumotrax a tensin (descompresin con agujatoracocentesis). Si encuentra una lesin amenazante para la vida, d el tratamiento especfico segn se requiera (neumotrax a tensin, trax inestable, trax abierto, hemotrax masivo). Si hay compromiso ventilatorio, asista a la vctima con un dispositivo BVM o realice maniobras avanzadas si amerita. Complementariamente, administre oxgeno a alto flujo (15 lit/min) por mascarilla.
X X X
Circulacin (C) Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias. Realice compresin directa en las hemorragias y, si no cede, haga presin indirecta en las arterias prximas a la herida. Eleve las extremidades para detener las hemorragias a este nivel en caso de que no ceda el sangrado. Evale la coloracin de la piel, la temperatura y el llenado capilar. Tome el pulso perifrico en las extremidades e identifique si hay estado de shock hipovolmico. Si el paciente tiene criterios de riesgo o gravedad, canalice dos venas perifricas con catteres cortos y grueso calibre 14 o 16 g, y administre soluciones cristaloides de acuerdo al grado de shock (protocolo 5.1.). Utilice torniquete en pacientes con amputacin de miembro con hemorragia profusa.
Dficit neurolgico (D) 4. Identifique si hay dficit neurolgico: Glasgow o AVDI, respuesta pupilar a la luz y signos de focalidad neurolgica. Escala AVDI A V D I Vigile el estado de alerta Evale la respuesta a la voz Evale la respuesta al dolor Evale la respuesta a estmulos
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Evaluacin secundaria 6. Revaloracin del A-B-C-D-E permanentemente. 7. Revisin completa de cabeza a pies. Mire, palpe y ausculte en busca de estigmas, laceraciones, crepitaciones, heridas, hematomas, equimosis, sonidos audibles y anormales, matidez, timpanismo, etc. en cada parte del cuerpo, empezando con la cabeza y siguiendo con la cara, el cuello, el trax anterior y el resto del cuerpo. 8. Tome y registre todos los signos vitales a la hora de inicio de la atencin, durante el transporte y previo a la entrega al centro asistencial. Incluya la oximetra de pulso. Transportacin 9. Traslade con precaucin y a velocidad moderada a aquellos pacientes con riesgo de lesin raquimedular. La movilizacin del paciente no debe en ningn caso perjudicar al paciente que ha sufrido un trauma grave o de riesgo. 10. Si el paciente est en condicin crtica y la zona dispone de trasporte areo, solictelo. Precauciones generales Realice una evaluacin rpida y meticulosa del paciente politraumatizado. Proceda al tratamiento del estado de choque e hipoxemia. Procure un rpido trasporte a la unidad de salud de acuerdo a la gravedad del paciente.
X X
X X
GCS: Escala de coma de Glasgow. TAS: presin arterial-sistlica. FR: Frecuencia respiratoria. Se suma la puntuacin de cada uno de ellos, si el total es < 12, la supervivencia es < 90%. Fuente: Champion, H. R., W. J. Saccoy y W. S. Copes (1989). A Revision of the Trauma Score, en Journal of Trauma, n. 29, pp. 623-629.
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> 90 mm Hg; pulsos perifricos y perfusin adecuados Completamente despierto Ninguna Ninguna visible
50-90 mm Hg; pulsos carotdeo/ femoral palpables Confuso o cualquier nivel de prdida de la conciencia Menor, cerrada Contusin abrasin; laceracin < 7 cm sin penetrar fascia
< 50 mm Hg; pulsos dbiles o ausentes Comatoso, sin respuesta Abierta o fracturas mltiples Prdida del tejido; cualquier herida por arma de fuego/arma blanca; penetra fascia
Fuente: J. J. Tepas, D. L. Mollitl, J. L. Talbert y otros (1987). The Pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity in the Injured Child, en Journal of Pediatric Surgery, 22(1), p. 15.
Medidas generales: cabecera 30, O2, glicemia, va perifrica, inmovilizacin adecuada Glasgow 8 TCE GRAVE Va area (cnula, intubacin endotraqueal) y proteccin de la columna cervical Ventilacin asistida y oxigenacin BVM o ventilador mecnico de transporte Fluidoterapia adecuada Glasgow 9 13 TCE MODERADO Va area (cnula) y proteccin de la columna cervical
S
Analgsicos morfnicos
Hipoglicemia
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Factores de riesgo intermedio Amnesia mayor de 30 minutos. Mecanismo peligroso (atropellamiento pedestre, asalto con objeto contuso, expulsin del vehculo, cada de ms de 90 cm o 5 escalones, desorientacin o confusin postraumtica).
Fuente: Canadian CT Head Rule para pacientes con trauma craneal leve (2001), en Lancet 357, pp. 1.391-1.396.
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6. Traslade al paciente a baja velocidad para evitar complicaciones. Trauma con afeccin neurolgica 7. Administre O2 a alto flujo para saturar (> 95%). 8. Administre fluidoterapia con cristaloides a travs de una va venosa de grueso calibre (catlon 14 o 16 G). 9. Considere la va area avanzada con control cervical en los siguientes casos: Sospecha de afectacin vertebral alta (C4 o superior) con alteracin de la funcin ventilatoria. Sat O2 < 90% con O2, o Sat O2 < 85% con aire ambiente. Gran trabajo respiratorio y FR > 40 rpm. Mala respuesta neurolgica o hemodinmica.
10. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg VM.
11. Valore la colocacin de una SNG para aspirar el contenido gstrico por la posibilidad de que se desarrolle un leo-paraltico. Contraindicada si se sospecha fractura de base de crneo. 12. Valore la colocacin de sonda vesical para descomprimir la vejiga (dada la posibilidad de que el paciente presente retencin urinaria) y medir la diuresis. Contraindicada si sospecha de lesin uretral y trauma plvico. Trauma con shock neurognico 13. Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg 30. Contraindicado si adems tiene trauma craneal. 14. Prevenga la hipotermia colocando frazadas sobre el paciente. 15. Realice los procedimientos indicados en el trauma con lesin neurolgica. X X X
X X
X X X
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X X
ugts/min. ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 ml Dx 5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X X X
18. Si el paciente tiene bradicardia, siga el protocolo de bradicardia. 19. Traslade a la vctima a velocidad intermedia y evite los movimientos bruscos.
Precauciones generales Movilizar al paciente con precaucin, siguiendo las normativas. Inmovilizar al paciente hasta la llegada a la unidad de salud. Cualquier paciente que sufre un traumatismo raquimedular debe considerarse de alto riesgo. Cdigo S14 S14.6 Trauma raquimedular Traumatismo de otros nervios y de los no especificados del cuello Codificacin CIE 10
Grado 5 4 3 2 1 0
Contraccin muscular Contraccin normal Contraccin activa contra resistencia y gravedad Contraccin activa contra gravedad, no contra resistencia Movimiento activo slo si gravedad eliminada Fasciculaciones o intento de contraccin No movimiento ni contraccin
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Realizar una valoracin de la escena para tener idea del por qu de la lesin ABCDE Inmovilizacin de la cabeza Revisin primaria con evaluacin motora, circulatoria y de sensibilidad distal
Tratar lesiones prioritarias. Ventilacin asistida. Si el transporte durar ms de 30 minutos, tratar con metilprednisolona a 30 mg /kg I.V.
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ABCDE No emergente
Emergente
Despejar va area
Despejar va area
Va area difcil
Intubacin
Traslado a hospital de nivel III Fracturas nasoetmoidales Fracturas de maxilar superior Fracturas mandibulares
Cricotiroideotoma
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X X X
13. Si el paciente tiene cinemtica de trauma, inmovilcelo adecuadamente y trasldelo. 14. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. Cdigo S10| S11 S16 Traumatismo superficial de cuello Herida de cuello Contusin/magulladura Codificacin CIE 10
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Hemorragia
No
Dificultad respiratoria
No
Cricotiroideotoma
Ventile BVM
Trauma torcico penetrante Lesin que rompe la integridad del tejido pleura parietal. Trauma torcico cerrado Neumotrax Neumotrax a tensin
Examen fsico
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X X X X
X X X X
X X X
X X X
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Insuficiencia respiratoria aguda Neumotrax A Tensin Drenaje por puncin en el segundo espacio intercostal medio clavicular (vlvula de Heimlich) Abierto Parche adherido aluminizado en 3 lados
No
Cnula de Guedel O2 por mascarilla (100%) Control del dolor (no AINES)
Trauma abdominal cerrado Lesin de rganos o vsceras abdominales causada por impacto abdominal contuso, compresin y/o desaceleracin. Trauma abdominal penetrante Lesin de pared, rganos o vsceras abdominales causada por arma blanca o arma de fuego.
Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial atencin en la colocacin del cinturn de seguridad, trayecto de la pualada, tipo de arma de fuego, tipo de contusin, etc.). Antecedentes A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, evisceracin. Palpacin: Dolor a la palpacin. Percusin: Sonidos timpnicos o matidez.
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4. Si el paciente presenta evisceracin, cubra los tejidos con un apsito estril y hmedo con solucin salina. 5. Coloque una sonda naso-gstrica si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial y tiene mucho vmito o distencin abdominal. 6. Si el paciente tiene objetos incrustados, envulvalos en apsitos y no los retire (esto puede acelerar la hemorragia). Trauma con inestabilidad hemodinmica 7. Administre oxgeno a alto flujo con dispositivos segn el caso lo requiera. 8. Si el paciente tiene signos de trauma abdominal y se encuentra en estado de shock hipovolmico, aplique el protocolo correspondiente. Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G).
9. Administre soluciones cristaloides de acuerdo al estado de shock, iniciando con 2.000 ml en bolo. 10. Si el paciente tiene objetos incrustados, envulvalos en apsitos y no los retire (esto puede acelerar la hemorragia). 11. Si el paciente presenta evisceracin, cubra los tejidos con un apsito estril y hmedo con solucin salina. 12. Coloque una sonda naso-gstrica si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial y tiene mucho vmito o distencin abdominal. 13. Aplique el protocolo de shock hipovolmico. 14. Traslade rpidamente al paciente a un centro asistencial de nivel II o III (quirfano y terapia intensiva). Precauciones generales Si el paciente tiene evisceracin, no reintroduzca las asas intestinales. Evale constantemente los signos vitales, pues un paciente estable puede inestabilizarse muy rpidamente. Cdigo S36 K45 S31 S30 J96 Codificacin CIE 10 Traumatismo de los rganos intra-abdominales Otras heridas de la cavidad abdominal Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte Cdigo D91 Codificacin CIAP 2 Otras hernias abdominales
X X X X X X
X X X X X X
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Fracturas expuestas de pelvis Fracturas que incluyen comunicacin directa con la vagina, recto, perin u otros sitios de lesin de la piel. Hemorragia Lesiones rectales y perineales Injurias a nivel del recto y del perin. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial atencin en mecanismos de aplastamiento, impacto lateral vehicular, impacto frontal de motocicleta, contusiones directas). Antecedentes A.M.P.L.I.A. No movilizar la pelvis durante el examen fsico. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, evisceracin, sangrado genital y rectal. Palpacin: Dolor a la palpacin en hipogastrio, examen de glteos. Percusin: Matidez si existe hemoperitoneo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X Trauma con estabilidad hemodinmica 2. Canalice una va perifrica con soluciones cristaloides a un goteo de mantenimiento. 3. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. TS TAB X TAA X
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6. Coloque una faja de sbana sincha alrededor de la pelvis (empaquetado) y ajstela fuertemente para cerrar el anillo plvico a presin. 7. Si su unidad lo dispone, coloque el pantaln antishock. 8. Traslade a un centro asistencial de nivel III si es posible. Precauciones generales
No colocar sonda vesical en trauma plvico. Inmovilizar al paciente hasta descartar lesin de columna. Mantener una presin arterial media en mnimo de 65 mm Hg. Mantener una saturacin de oxgeno sobre 94%. Cualquier paciente que sufre un traumatismo significativo cerrado de pelvis debe considerarse con traumatismo visceral plvico o lesin vascular. Determinar el mecanismo de lesin. Mantener un alto ndice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas. Cdigo S31 S30 S32 S83 S77 S78 S79 Codificacin CIE 10 Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Fractura de la columna lumbar y de la pelvis Traumatismo por aplastamiento y amputacin traumtica de parte del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo por aplastamiento de la cadera y del muslo Amputacin traumtica de la cadera y del muslo Otros traumatismos especificados de la cadera y el muslo
Estabilidad hemodinimca
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Bajo supervisin de especialista 4. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y el dolor sea muy intenso. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (3 min). Fentanilo 75 mg IV lenta (3 min). Morfino agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido). X
Fracturas cerradas 5. Inmovilice las extremidades con acolchonamiento generoso en las zonas seas. La inmovilizacin de la extremidad debe diferirse hasta tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, pero debe realizarse antes de un traslado. Se utilizarn sistemas adecuados para cada fractura en concreto. Frulas de aluminio: Dedos, mueca, antebrazo. Frulas neumticas: Slo en mano y antebrazo (no son vlidas para fracturas de hmero). Cabestrillo: Fracturas de antebrazo, luxacin de hombro. Frulas neumticas: Fracturas de fmur, tercio proximal y medio de la tibia. Frulas de traccin: uso en fracturas de huesos largos (tercio medio y distal de fmur) y en fractura de cadera, sin traccin, para evitar rotaciones.
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X X X
X X X
X X
X X
X X
X X
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Fractura
Fractura-luxacin
Luxacin
Amputacin traumtica
Cerrada
Abierta
Control de la hemorragia: Vendaje compresivo, presin directa e indirecta y torniquete segn amerite
Inmovilizar en la postura encontrada Pulso distal conservado S No Traccin de la extremidad en eje longitudinal
Limpieza con SS isotnica del miembro amputado; envolver en apsito estril y colocar en bolsa plstica; luego, sumergir en agua con hielo
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Heridas incisas
Heridas contusas
Heridas punzantes
Heridas por arrancamiento El agente traumtico acta arrancando los tejidos de forma parcial o completa. Puede existir prdida de (avulsin) sustancia que nos impide el cierre directo a no ser que la prdida sea muy pequea. Uno de los ejemplos ms frecuente en los servicios de urgencias sera el scalp (arrancamiento del cuero cabelludo). Abrasiones Heridas producidas por mecanismo de friccin, muy frecuentes en los accidentes de trnsito. Se comportan como quemaduras y como tales hay que tratarlas. No requieren sutura, pero s curar para dirigir la cicatrizacin. Muchas de ellas contienen materiales que pueden dejar una pigmentacin residual (ejemplo: tatuaje en piel por asfalto). Casi siempre se correlaciona con lesiones internas importantes. En los miembros se debe descartar el sndrome compartimental. Afectan a otros tejidos adems del cutneo. Se produce la destruccin de todos los elementos cutneos, epidermis, dermis e hipodermis. Heridas por arma de fuego: Generalmente relacionadas con accidentes e intentos de suicidio. Suelen presentar un orificio de entrada ms pequeo que el de salida, con gran destruccin de tejidos. Heridas por mordedura: Puede ser mordedura humana o animal. Las heridas por mordedura humana son heridas contusas, a veces con avulsin parcial o total (oreja, labios, nariz, manos), y con una intensa contaminacin, por lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada y se convierten en heridas potencialmente muy peligrosas. Deben considerarse heridas contaminadas, independientemente del tiempo transcurrido. Son frecuentes las heridas por mordedura animal, heridas por asta de toro, etc. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial inters ante la contaminacin de substancias biolgicas como saliva o sangre). Antecedentes A.M.P.L.I.A. (especial inters en la comorbilidad del paciente, pues eso influir en el manejo, al igual que la toma de frmacos corticoides o quimioterpicos). Es importante recalcar en el tiempo desde que ocurri la lesin. Inspeccin: Tipo de herida, localizacin, profundidad, prdida de tejido, sucia o limpia. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X X 2. Lave inmediatamente la herida con solucin salina a chorro para retirar los objetos extraos, tierra, elementos caseros colocados sobre la herida, etc. Si lo considera necesario, lave con soluciones jabonosas. 3. Coloque apsitos estriles sobre la herida, limpie y traslade al paciente. 4. Si se trata de una herida con sangrado profuso, aplique presin directa sobre la herida y presin indirecta sobre la arteria distributiva de esa zona. Si el paciente tiene criterios de shock, aplique el protocolo correspondiente. 5. Si se trata de una herida con prdida de sustancia o es una herida especial, lleve al paciente a un centro de especialidad. TS TAB X TAA X
Heridas por aplastamiento Heridas completas Heridas con prdida Heridas especiales
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7. Si se trata de una herida de alto riesgo de infeccin y el centro asistencial est lejano, administre una dosis de antibitico intravenoso, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Cefazolina 1 gr IV. Precauciones generales Preste atencin a los efectos secundarios de los antibiticos para detectar anafilaxia tempranamente. Cdigo S01 S01.1 S01.2 S01.3 S01.4 S01.5 S01.7 S11 S21 Clasificacin CIE 10 Herida de la cabeza/cuero cabelludo Herida del prpado y regin periocular Herida de la nariz Herida del odo Herida de la mejilla y regin temporomandibular Herida del labio y de la cavidad bucal Heridas mltiples de la cabeza Herida del cuello Herida del trax Cdigo S31 S41 S51 S61 S71 S81 S81 S91 T01 Clasificacin CIE 10
Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Herida del hombro y del brazo Herida del antebrazo y del codo Herida de la mueca y de la mano Herida de la cadera y del muslo Herida de la pierna Herida de la pierna Herida del tobillo y del pie Heridas que afectan mltiples regiones del cuerpo
Limpieza de la herida Traslado para curacin y sutura Traslado a un centro de salud de nivel I
Cubrir con apsitos Presin directa e indirecta Hemorragia controlada S No Protocolo de shock hipovolmico
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8. Emergencias gastrointestinales
8.1. Dolor abdominal agudo
Definiciones Dolor abdominal agudo Dolor visceral Dolor somtico (parietal) Dolor irradiado (referido) Abdomen agudo Dolor sbito, urgente, acompaado de otros signos locales y generales. Se debe al estiramiento de las fibras nerviosas autnomas que rodean a una vscera abdominal hueca o slida. Es de carcter sordo y mal localizado; adems puede ser tipo clico. Dolor localizado en piel, msculos del abdomen o peritoneo parietal. Este dolor por lo general es agudo y se agrava con los movimientos y a la palpacin. Se siente en un sitio distante de un rgano enfermo. Cuadro caracterizado por dolor abdominal de rpida aparicin. Puede acompaarse de signos de peritonismo (dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales) y es de manejo clnico o quirrgico. Diagnstico Anamnesis Dolor abdominal: aparicin, tiempo de evolucin, localizacin, intensidad, caractersticas, irradiacin y sntomas acompaantes (fiebre, escalofros, anorexia, nausea, vmitos, diarrea, estreimiento, prdida de peso, hemorragia digestiva, cuadro confusional, disnea, tos, sntomas miccionales, ictericia, coluria, flujo vaginal y otros) (ver anexo n. 22). A: Alergias. M: AINES (diclofenaco, aspirina), corticoides, antibiticos, anticoagulantes, tiazdicos y otros. P: Antecedente de ciruga abdominal, lcera gastrointestinal, gastritis, cardiopatas, HTA, diabetes, colelitiasis, hernias, embarazo, episodios similares previos y otras. L: Alcohol, cigarrillo y drogas. I: Ingesta de comida (lugar y tipo). A: Lugar del evento, estrs. Fecha de ltima menstruacin. Es importante identificar si el dolor abdominal es sbito o tiene antecedentes de varias horas o das, y si el paciente tiene estabilidad hemodinmica, pues esto orientar el diagnstico diferencial y, por tanto, permitir el tratamiento temprano (por ejemplo, probables signos de apendicitis das antes orientan a shock sptico, o dolor sbito abdominal en paciente hipertenso orienta a diseccin artica y shock hipovolmico). Inspeccin: General: ictericia, diaforesis, palidez, grado de agitacin, posicin antilgica. Abdomen: cicatrices, fstulas, abscesos, heridas, hematomas, distensin abdominal, peristaltismo visible, lesiones cutneas, asimetras abdominales, circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos ausentes o aumentados, y soplos arteriales. Palpacin: Defensa local o difusa, presencia de tensin abdominal, masas o visceromegalias, signo de Blumberg (ver anexo n. 23). Percusin: Timpanismo, puo-percusin positivo o negativo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X 2. No administre nada por va oral. 3. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una sonda nasogstrica en caso de existir vmito intenso o gran distensin abdominal. 4. Si el paciente tiene retencin urinaria, coloque una sonda vesical para descompresin del globo vesical. TS TAB X TAA
Examen fsico
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6. En caso de dolor abdominal intenso, administre analgsicos morfnicos previa consulta al especialista del hospital receptor, si no hay contraindicaciones. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg/kg (en 3 minutos). Morfino agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido IV).*
7. Si se trata de una paciente con sangrado transvaginal, aplique el protocolo de hemorragia obsttrica. 8. En caso de vmito, administre antiemticos. Metoclopramida 10 mg IV.* 9. En caso de antecedente de hematemesis, administre antiulceroso. Ranitidina 50 mg IV.* Omeprazol 40 mg IV.*
X X X
Hemodimicamente estable 10. Valore la necesidad de trasladarlo en ambulancia. 11. Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS al 0,9%, a goteo de mantenimiento (15 gotas/min). 12. De igual manera, administre antiemticos y anticidos segn requiera cada caso. * Administrar bajo supervisin mdica. Precauciones generales
X X X
No usar antiespasmdicos No usar AINES. Mantener alta sospecha de signos de gravedad. No olvidar el posible origen torcico o plvico en todo paciente con dolor abdominal. El dolor en abdomen agudo no siempre se presenta con las mismas caractersticas en nios, ancianos y en inmunodeprimidos. Sospechar IAM, embarazo ectpico, aneurisma de aorta y dems en pacientes con inestabilidad hemodinmica (hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin del nivel de conciencia) o criterios exploratorios de gravedad. Recomendar que acudan a control mdico los pacientes estables de quienes no se decida el traslado. Cdigo R10 R10.0 R10.1 R10.2 R10.3 R10.4 Codificacin CIE 10 Dolor abdominal agudo Abdomen agudo Dolor abdominal localizado en parte superior Dolor plvico y perineal Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen Otros dolores abdominales y los no especificados Cdigo D01 D02 D06 Codificacin CIAP 2 Dolor abdominal con retortijones Dolor de estmago/epigstrico Otros dolores de abdomen localizados
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No dar analgsicos Analgsicos: 1. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos) 2. Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg / kg (en 3 minutos) 3. Morfino-agonistas: tramadol 100 mg (lento y diluido) IV
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2. Determine si el paciente tiene hipotensin ortosttica tomndole la presin de pie y sentado. Si hay diferencia mayor 15 mm de Hg de la TAS, se trata de un paciente de riesgo. 3. No administre nada por va oral. 4. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una sonda nasogstrica en caso de existir hematemesis persistente o gran distensin abdominal. 5. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque un paal grande en el caso de rectorragia; esto permite tener una idea cuantificable del sangrado. Hemodinmicamente inestable 6. Si el paciente se encuentra en estado de shock, aplique el protocolo de shock orientando hacia la posible causa (shock sptico, shock hipovolmico, shock cardiognico, etc.). Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo.
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Hemodinmicamente estable 10. Traslade al paciente a un hospital de nivel II o III. 11. Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS a goteo de mantenimiento (15 gotas/min) antes del traslado. 12. Administre antiemticos y anticidos segn requiera cada el caso. * Administrar bajo supervisin mdica. Precauciones generales Mantener una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%). Mantener adecuada estabilidad hemodinmica. Monitorizar de manera meticulosa y permanente al paciente para detectar estado temprano de shock. Mantener la estabilidad hemodinmica. Realizar el traslado adecuado a una unidad de salud de mayor complejidad local (nivel II o III). Cdigo K92.2 Codificacin CIE 10 Hemorragia gastrointestinal sin especificar Cdigo D14 D15 D16 Codificacin CIAP 2 Hematemesis/vmito de sangre Melena Rectorragia/hemorragia rectal
Hemodinmicamente estable Colocacar una va perifrica de grueso calibre (14-16) con soluciones cristaloides. Administrar analgsicos, anticidos y antiemticos segn el caso. Mantener administracin de lquidos con cristaloides
Administrar frmacos (analgsicos, antiemticos, anticidos segn el caso). Valorar la colocacin de una SNG.
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9. Emergencias gineco-obsttricas
9.1. Parto de emergencia
Definiciones Parto normal de bajo riesgo Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor de parto hasta la finalizacin con el nacimiento de un RN de presentacin ceflica, entre 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Parto inmaduro Parto pretrmino Parto a trmino Parto pos-trmino Parto de emergencia Nacimiento de un RN de 22 a 27 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de 28 a 36 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de 37 a 41 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de ms de 42 semanas cumplidas de gestacin. Se considera de emergencia al que se encuentra en perodo expulsivo (etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm), hasta la salida del RN). Se acompaa de pujos maternos. Etapas de la labor del parto Dilatacin y borramiento Dilatacin: Aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0 a 10). Borramiento: Acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del tero (de 0 a 100%). Fase latente: Actividad uterina irregular y leve; dilatacin del cuello menor a 4 cm. Fase activa: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm y descenso de la presentacin fetal. Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se acompaa de pujos maternos. Etapa de salida espontnea de la placenta. Inicia desde el final del expulsivo y termina con la salida completa de la placenta y las membranas del canal de parto. La edad gestacional se calcula por FUM o por ecografa obsttrica. Fecha de la ltima menstruacin - 3 meses + 7 das + 1 ao (regla de Naguele). Diagnstico Anamnesis AGO: Gestaciones, partos, cesreas, abortos. Gestacin actual: Fecha de ltima menstruacin (FUM) y determinacin de edad gestacional (controles prenatales, estudios ecogrficos). Grupo sanguneo y factor RH. Preguntar si ha existido y cuando empez: o o Salida de tapn mucoso. Salida de lquido amnitico. Dolor abdominal tipo contracciones.
A: Alergias. M: Medicamentos que est usando. P: Enfermedades, infecciones de transmisin sexual. L: Alcohol, drogas. I: Examen fsico ltima ingesta (hora). A: Lugar del evento. 1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold. 2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta: Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20 semanas. Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin. Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre). Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota o en chorro constante).
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4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal para valorar ndice de Bishop, el cual indica dilatacin, borramiento, consistencia, posicin y altura de la presentacin. Valore adems: Estado de las membranas. Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por RPM). Punto de referencia de la pelvis normal. Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
FUENTE: Norma y protocolo materno. Ministerio de Salud Pblica, 2008. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluacin de la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X X X X X X TS TAB X TAA
2. Considere no administrar ningn alimento slido ni lquido, por la posible inminencia del parto. 3. Aliste el material que se dispone para la atencin del parto: gasa y compresas estriles, equipo de parto, etc., sobre todo en los casos en que el centro asistencial se encuentra lejano. 4. Previa la atencin del parto, limpie sus manos con soluciones antispticas y colquese guantes estriles. 5. Retire las ropas a la madre, cbrala con sbanas limpias y frazadas. Colquele una bata limpia desechable si dispone de una en la ambulancia. 6. Mantener una adecuada va perifrica con soluciones cristaloides a 20 gotas por minuto, si todava dispone de tiempo previo al parto. 7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad. 8. Controle la frecuencia cardaca fetal, la actividad uterina y el sangrado cada 10 minutos, previo a la fase expulsiva del parto. Fase expulsiva (expulsin de la cabeza) 9. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o d solo pequeos pujos acompaando a las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb. 10. Para controlar la expulsin de la cabeza del beb, coloque los dedos de su mano contra la zona anterior de la cabeza del mismo para mantenerla flexionada al momento de salir. 11. Continu sosteniendo con una mano y con delicadeza el perin a medida que la cabeza del beb se expulsa. 12. Valore la necesidad de realizar episiotoma selectiva cuando haya personal calificado. No realice episiotoma rutinaria a todas las mujeres. 13. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que deje de pujar. 14. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si se encuentra el cordn umbilical. No hay apuro en la expulsin. 15. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello del beb pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. 16. Aspire la boca y luego la nariz del beb solo si tiene lquido amnitico meconial. Finalizacin del parto 17. Permita que la cabeza del feto gire espontneamente a su movimiento de rotacin externa. 18. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del RN a nivel de los parietales. 19. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.
X X X X X X X X X X
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X X
X X
X X X X X X X X X X X X X X X
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Codificacin CIE 10
Codificacin CIAP 2 Parto normal/recin nacido vivo Parto normal/RN muerto Parto complicado/RN vivo Parto complicado/RN muerto
Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica Parto nico espontneo, otras presentaciones
Control de FCF, AU, sangrado y control del nivel de conciencia. Administre solucin salina o lactato de Ringer para va.
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Trastorno multisistmico que ocurre en la segunda mitad del embarazo luego de las 20 semanas de gestacin.
Signos y sntomas:
A: Alergias. M: Medicamentos que est usando. P: Trastornos hipertensivos en embarazos previos, hipertensin arterial crnica, diabetes o enfermedad renal preexistente, sndrome antifosfolipdico. L: Alcohol, drogas. I: Examen fsico ltima ingesta (hora). Inspeccin: Edemas, estado confusional. Palpacin: Edema de miembros inferiores no es signo de preclampsia: puede estar o no presente (70% de las embarazadas sin patologa la presentan), pero el edema ms arriba de los tobillos y la cara no es normal, actividad uterina presente o no. Percusin: Reflejos osteotendinosos en busca de hiperreflexia. Auscultacin: Arritmias, tono, timbre e intensidad cardaca, FCF. A: Lugar del evento.
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X X X X X X X X X TS TAB X TAA X
2. Evale a la paciente y diagnostique su condicin con parmetros clnicos. 3. Valore el nivel de conciencia y presencia o ausencia de convulsin. 4. Si se trata de una hipertensa crnica y embarazada (< 20 semanas), sin ningn signo clnico, recomindele mantener la medicacin antihipertensiva y acudir a sus controles mensuales. Preclampsia 5. Reposo en decbito lateral izquierdo hasta llegar a la unidad de salud. 6. Nada por va oral (NPO). 7. Canalizacin de una va intravenosa con catlon 16-18 G para administracin de cristaloides (SS 0,9% o lactato de Ringer) a 20 gotas/min. 8. Si se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque una sonda vesical y monitorice el ingreso de lquidos y la produccin de orina. 9. Control de signos vitales cada 10 minutos que incluya: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, reflejos osteotendinosos, FCF (por cualquier mtodo) y actividad uterina (si est en labor de parto). Si est en labor de parto, aplique el protocolo de parto de emergencia. 10. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter nasal si hay dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o eclampsia. 11. Administre sulfato de magnesio a una dosis inicial de impregnacin de 4 gr diluidos en 250 cc de Dx5% en agua y pase IV en 20 minutos. 12. Administre una dosis de mantenimiento 1 g/hora IV administrados en DX5% en agua (900 cc ms 10 ampollas de 1 g). Pase a 24 gotas por minuto. 13. Mientras administra sulfato de magnesio, vigile que la frecuencia cardaca materna, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos estn en parmetros normales. La diuresis debe de mantenerse sobre 30 cc/h o ms. 14. Si se presentan los siguientes signos y sntomas, suspenda o retarde el sulfato de magnesio: Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto. Reflejos osteotendinosos ausentes. Diuresis <30 cc/h durante las 4 horas previas.
X X X X X
15. Si la paciente presenta signos de intoxicacin de SO4Hg, administre el antdoto. Administre gluconato de calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma respiratoria. Ayude a la ventilacin con dispositivo BVM o intubacin endotraqueal si est capacitado. Administre oxgeno a 4 l/min por catter nasal o 10 l/min por mscara con reservorio de oxgeno.
16. Si TA sistlica 160 mm Hg y TA diastlica > 110 mm Hg, administre: Hidralazina 5-10 mg IV en bolo (repetir en 20 min si no cede la crisis; Dosis mxima 40 mg IV) o nifedipina 10 mg VO, cada 20 minutos hasta tres dosis.
17. La TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las hipertensas crnicas. Eclampsia 18. Si hay crisis convulsivas, administre 2 g de sulfato de magnesio y una segunda dosis con intervalo 15-20 minutos (hasta dos dosis). 19. Si las crisis convulsivas continan, administre anticonvulsivantes de acuerdo al protocolo correspondiente.
X X
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Precauciones generales Proteccin adecuada de la paciente durante la crisis convulsivas para evitar mayores lesiones en toda preclampsia, independientemente de la presencia de sintomatologa vasomotora o neurolgica y en hipertensin gestacional. Si la paciente presenta sintomatologa vasomotora o neurolgica, es importante que anticipe eclampsia. En hipertensin crnica, no es necesario el sulfato de magnesio. Examen fsico inicial meticuloso y repetido a intervalos regulares. Mantener un alto ndice de sospecha para identificar signos de alarma y sntomas de inestabilidad. Monitorizar a madre e hijo. Cdigo O11 O13 O14 O140 O141 O149 O15 O150 O151 O152 O159 Codificacin CIE 10 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa Hipertensin gestacional con proteinuria significativa Preclampsia moderada Preclampsia severa Preclampsia no especificada Eclampsia Eclampsia en el embarazo Eclampsia durante el trabajo de parto Eclampsia en el puerperio Eclampsia en perodo no especificado Cdigo W81 W84 W99 Codificacin CIAP 2 Toxemia en el embarazo Embarazo de alto riesgo Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
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Proteinuria en tirilla
Positiva
Negativa
Eclampsia
A-B-C-D-E
Prevencin y tratamiento de eclampsia Dosis de impregnacin: sulfato de magnesio 4-6 IV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: 1 g IV por hora
Tratamiento de eclampsia Dosis de impregnacin: sulfato de magnesio 6 IV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: 1-2 g IV hora
En crisis convulsivas a repeticin, administrar 2 g de sulfato de magnesio cada 15-20 min (hasta dos dosis).
Signos de intoxicacin por sulfato de magnesio: antdoto gluconato de calcio 1 g IV Control por consulta externa Traslado a un hospital nivel II o III
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Sangrado de la primera mitad del embarazo Sangrado de la segunda mitad del embarazo Sangrado de la tercera etapa de labor de parto Choque hipovolmico
Caractersticas del sangrado: Sangrado en la primera mitad del embarazo: Amenorrea Hemorragia transvaginal variable en cantidad Dolor hipogstrico de intensidad variable Nausea y vmitos Choque de causa no evidente en mujer en edad frtil Hemorragia transvaginal (caractersticas) Dolor en hipogastrio (no presente en placenta previa) Sangrado despus del parto: atona o hipotona uterina, desgarros, retencin de placenta o fragmentos, rotura o inversin uterina, alteraciones, coagulacin
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X X X
X X
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Inversin uterina
Oxitocina IV o IM
Continua el sangrado No Regular la velocidad de goteo (contine el manejo de la causa) S Hacer maniobra manual de presin contra el fondo uterino
RN con alto riesgo al nacer RN que cumple los siguientes criterios: peso 4.000 o 2.000 gramos, edad gestacional 35 o 41 semanas de gestacin, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2.000 g o 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, lquido meconial, madre Rh (-). Recepcin del RN Conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesin tisular hipxico isqumica. Es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a lograr el bienestar del recin nacido. Diagnstico Anamnesis Signos de adaptacin deficiente: Examen fsico Ictericia precoz o palidez. Fiebre. Vmito, diarrea y distensin abdominal. Mala succin. Disminucin o aumento del tono muscular. Hemorragia. Distensin abdominal. Detectar malformaciones congnitas evidentes.
Atencin al RN
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2. Prepare previamente el lugar donde recibir al recin nacido (ver anexo n. 26). Posicin 3. Establezca una va area permeable, mediante la posicin de olfateo (cabeza ligeramente extendida) y coloque un paal bajo los hombros. Aspiramiento 4. Aspire la va area (solo si es necesario): Aspire primero la boca y luego nariz en busca de secreciones abundantes, sangre, meconio (heces), u otras secreciones. La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma. No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y no por ms de 10 segundos. No rotar la cabeza del recin nacido, mantenerla en posicin de olfateo para abrir la va area.
Calentamiento 5. Encienda la calefaccin del habitculo de la ambulancia en los casos en los que sea necesario. Seque y coloque al RN en el pecho de la madre (piel con piel) para mantener su calor una vez que se estabilice. 6. Fomente la lactancia materna precoz Estimulacin y secado 7. Con una mano caliente, frote brazos, piernas, espalda y ante todo la cabeza del beb. Evaluacin 8. Despus de las acciones iniciales y de cada paso de la reanimacin, evale la condicin del RN cada 30 segundos en relacin a su respiracin, frecuencia cardaca y color. 9. Si el RN respira, tiene FC mayor de 100 latidos por minuto y est rosado, solo necesita cuidados de observacin hasta llegar a la unidad de salud. 10. Si el RN presenta meconio pero est vigoroso, con llanto fuerte y FC > 100 latidos por minuto, solo requiere aspiracin. 11. El RN necesita reanimacin si existe cianosis generalizada, ausencia de respiracin o llanto dbil, frecuencia cardaca < 100 latidos por minuto o presencia de lquido amnitico meconial (ver anexo n. 27). 12. Valore segn la escala de Apgar (ver anexo n. 28) a los minutos 1 y 5 de vida del RN, y proporcione estos datos al personal de la unidad de salud. 13. Informe peridicamente a la madre y a su familiar sobre la condicin del RN y las acciones que se est llevando a cabo. Cuidados de observacin 14. Realizar el examen fsico visual de la integridad anatmica (detectar malformaciones congnitas evidentes) y el sexo del recin nacido. Evitar estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.) Precauciones generales
X X X
X X X X X X
Evitar hipotermia en el recin nacido. En caso de no contar con fuente de luz, colocarlo en el pecho de la madre. No succionar con meconio al recin nacido vigoroso. No usar BVM hasta confirmar que se haya aspirado todo el meconio de la va area en caso de asfixia neonatal. El parto se debe realizar con la mayor asepsia posible y con adecuado cuidado del cordn umbilical para prevenir infeccin del RN. Monitorizar a madre e hijo.
97
Evaluar al RN
Llanto dbil o ausencia de respiracin, cianosis generalizada, FC < 100 lpm, presencia de lquido meconial
Cuidados de observacin
Succione boca, nariz y faringe posterior. No usar BVM hasta confirmar que se haya aspirado todo el meconio de la va area
No
No
Contine con los pasos iniciales: Limpiar boca y nariz de secreciones, secar, estimular y dar oxgeno (si es necesario).
Continuar RCPN
Trasladar a hospital
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Embarazo de trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? 30 segundos
No Proporcione calor Posicione; despeje la va area*(segn necesidad) Seque, estimule, vuelva a posicionar Evale respiraciones, frecuencia cardaca y color
Observacin
Respirando, FC >100, pero ciantico 30 segundos Apneico o FC <100 Administrar oxgeno suplementario Cianosis persistente
Rosado
B C
30 segundos
Atencin posresucitacin
Ventile con presin positiva* Administre compresiones torcicas FC <60 Administrar adrenalina (epinefrina) y/o volumen* * Se puede considerar la intubacin endotraqueal (personal experto)
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La mayora de los recin nacidos responde a medidas simples. La pirmide invertida refleja las frecuencias relativas de los esfuerzos de resucitacin para los recin nacidos que no presentan lquido amnitico meconial. Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para el personal del equipo de salud.
100
5,0 5,5 6,0 6,5 sin manguito sin manguito con manguito con manguito
Longitud del tubo endotraqueal (en cm desde el labio) Estilete (F) Sonda de aspiracin (F) Tensimetro Catter i.v. (G) Aguja tipo mariposa (G) Sonda nasogstrica (F) Sonda urinaria (F) Paletas para desfibrilacin/ cardioversin externa Tubo torcico (F)
Paletas lactante Paletas lactante Paletas adultos Paletas adulto si 1 ao hasta 1 ao o 10 kg o 10 kg 10-12 10-12 16-20 20-24
28-32
32-40
*Adaptado de 2002 Broselow Pediatric Resuscitation Tape, con permiso de Armstrong Medical Industries, Lincolnshire, Ill. Modificado de Hazinski MF, ed. Manual of Pediatric Critical Care. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1999.
El puntaje final de Apgar se obtiene de la suma de los puntajes parciales (0, 1 o 2) asignados a cada uno de los 5 signos descritos.
La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, las mismas que se inician segn algoritmo por la presencia de una de las cinco preguntas iniciales. El puntaje bajo al minuto indica la condicin en ese momento, mientras que a los 5 minutos es til como indicador de efectividad de las maniobras de reanimacin. En el caso del RN con depresin, a ms de la evaluacin del Apgar al minuto 1 y 5 de vida, se debe repetir a los 10 y 20 minutos, y/o hasta que el RN se recupere.
Bibliografa
Alvarado, N., L. Moreno, N. Canales y E. Gmez. Apuntes de la Escuela de Obstetricia. Universidad de Chile. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (2008). Componente normativo materno. Prez Snchez. Obstetricia. Schwartz. Obstetricia. Williams. Obstetricia.
101
A.M.P.L.I.A. ms 5 W nemotcnicamente: o
o o o Examen fsico
Au=aumentado, Dis=disminuido Las sustancias que causan estos sndromes se resumen en la tabla contenida en el anexo n. 29. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB X TAA X
Hemodinmicamente inestable y alteracin del estado de conciencia 2. Inicie acciones de estabilizacin segn sea el caso: Administre cristaloides en caso de shock. Administre oxgeno y ventile.
Hemodinmicamente estable sin afeccin neurolgica 3. Establezca en lo posible el sndrome txico previo al tratamiento.
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6. No administre nada por va oral. 7. Coloque una va perifrica con soluciones cristaloides, con catlon 16 o 18 G. Administre los lquidos a velocidad de mantenimiento (45 gotas/min). 8. Realice una glicemia capilar. Descontaminacin 9. Si la posible va de entrada es cutnea o mucosa: Antes del traslado, retire la ropa (colocarla en una funda plstica hermtica) y considere si es posible baar al paciente con abundante agua, haciendo nfasis en comisuras, axilas, ingles, cabello y uas.
10. Si la posible va de entrada es ocular: Irrigue continuamente el ojo afectado durante 20 minutos con suero fisiolgico o agua. En caso de corrosivos o custicos, adems de lavar, proteja el ojo con apsito no compresivo, y en todos los casos transfiera para valoracin de especialidad.
11. Si la posible va de entrada es inhalatoria: Retire al paciente de la fuente de exposicin, qutele ropa y administre oxgeno con mascarilla facial. Realice lavado gstrico: Si la posible va de entrada es digestiva. Si el centro asistencial est lejos (mayor a 30 minutos).
X X
X X
Si el tiempo transcurrido desde el momento de la ingestin es menor a 2 horas. En paciente inconsciente, realice lavado gstrico previa proteccin de la va area con intubacin endotraqueal. Disminuir la absorcin 12. Administre carbn activado en dosis de 1 a 2 g/kg en nios, y 25 a 100 mg en adultos, disuelto en un vaso 50 a 100 ml de agua o gaseosa. Si administra el carbn activado por SNG, cierre la sonda luego de administrarlo. No administre cuando se ha ingerido sustancias no absorbibles por el carbn. Antdotos especficos 13. La administracin de antdotos especficos: Veneno Acetaminofn Anticoagulantes Anticolinrgicos Betabloqueantes Bloqueantes clcicos Monxido de carbono Tetracloruro de carbono Anticolinestersicos Cianuro Antidepresores tricclicos Etilenglicol Metanol Metales pesados Fluoruros Sulfuros Insulina o hipoglicemiantes orales Hierro Isoniacida Opiceos Benzodiazepinas Digoxina Antdoto N-acetilcistena Vitamina K Fisostigmina Glucagn Calcio (Cloruro de Ca) Oxgeno hiperbrico Oxgeno hiperbrico Atropina Nitrito de Na, tiosulfato, O2 hiperbrico Alcalinizar la sangre Etanol Etanol Dimercaprol (BAL), EDTA Calcio Nitrito de Na, O2 hiperbrico Glucosa Deferoxamina Piridoxina Naloxona, nalmefeno Flumazenil Anticuerpos especficos X X
103
Otras consideraciones 15. Ingestin de lcalis (sello rojo, sosa custica, destapol) y cidos (clorhdrico, fluorhdrico, limpiametales). Est contraindicado el lavado gstrico, el carbn activado y provocar el vmito. Administre analgesia en caso de dolor (ketorolaco 30 mg IV o fentanilo 50 a 100 mcg IV lento en 3 minutos). Administre antiemticos como metoclopramida 10 mg IV en caso de nausea y vmito. Administre omeprazol 40 mg IV en caso de hematemesis.
16. Intoxicacin alcohlica. Amerita el traslado y manejo solo bajo las siguientes circunstancias: Sospecha o evidencia de trauma. Disminucin del estado de conciencia con un Glasgow menor a 9. Sospecha de ingestin de otras sustancias o drogas. Sospecha de ingestin de alcohol metlico en cualquier cantidad. Hipotermia o hipoglicemia. Intento autoltico.
17. Si se presentan convulsiones, administre diazepam 10 mg IV en bolo. 18. Si se presenta hipoglicemia, administre Dx5% en agua 200 ml. 19. Si el paciente presenta arritmias, maneje segn el protocolo de arritmias. Precauciones generales Descarte la posibilidad de trauma en todo paciente intoxicado. Recuerde que la prioridad es el manejo de la va area. Mantngase alerta si el paciente, presenta arritmias leves, porque stas pueden cambiar a severas en forma sbita. Cdigo T65 T51 Y91 Y51.0 T60.0 T57.1 T53 X66 X60 X65 X68 Codificacin CIE 10 Efecto txico de otras sustancias y las no especificadas Efecto txico del alcohol Evidencia del alcoholismo, determinado por el nivel de intoxicacin Efectos adversos de agentes anticolinesterasa Insecticidas organofosforados y carbamatos Fsforo y sus componentes Efecto txico de los derivados halogenados de los hidrocarburos alifticos y aromticos
X X X
X X X
Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a disolventes orgnicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a analgsicos no narcticos, antipirticos y antirreumticos Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin al alcohol Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a plaguicidas
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Alteracin del estado mental, respiraciones lentas y superficiales, Opioides. miosis, bradicardia, hipotensin, hipotermia, disminucin de sonidos intestinales Irritabilidad, hiperreflexia, flushing, diarrea, vmito, diaforesis, fiebre, trismus, tremor, clonus, taquicardia, midriasis, piel caliente Letargia, confusin, dolor de cabeza, cansancio, descoordinacin, despersonalizacin, desrealizacin Yag, clomipramina, meperidina, trazodone, fuoxetina, paroxetina y sertralina Acetona, tolueno, naftaleno, tricloroetano, hidrocarburos clorados
Serotonnico Solvente
Manejo de va area Manejo de shock y arritmias Descontaminacin Disminuir la absorcin Antdotos especficos
Lavado ocular Quitar las ropas contaminadas Lavado de la piel con agua abundante y jabn Ventilacin y oxigenacin
105
106
Observaciones: No insertar SNG en pacientes con traumatismos faciales masivos o fractura de la base del crneo (en esos casos ha de insertarse por va oral). Mantener la inmovilizacin de la columna en pacientes traumatizados y no flexionar la cabeza si existe posibilidad de una lesin de columna cervical. A la llegada del paciente intoxicado al centro mdico, se le extraern muestras de sangre, orina y del contenido gstrico aspirado para enviar al laboratorio de toxicologa. Las contraindicaciones del lavado gstrico son: o Lesiones esofgicas. o Ingestin de custicos. o Ingestin de petrleo y derivados. o Estado de coma y convulsiones (aunque puede realizarse con las medidas adecuadas).
Bibliografa
Goldfranks Toxicologic Emergencies (2006). 8 edicin. Editorial McGraw-Hill. Gua para el manejo del paciente intoxicado. (2008). 4 edicin. Departamento de Farmacologa y Toxicologa de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Larsen, L. (1998). Oral Poisoning: Guidelines for Initial Evaluation and Treatment, en American Family Physician. Manual de intoxicaciones peditricas. 2 edicin. Mokhlesi, B. (2003). Adult Toxicology in Clinical Care. Part 1: General Approach to the Intoxicated Patient, en Chest. Organizacin Panamericana de la Salud (2001). Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. 1 edicin. PALTEX. Salcedo, J. Intoxicaciones por escopolamina. Guas para manejos de urgencias. <http://www.hazmatargentina.com/descargas/toxicologia/descontaminacion.pdf>.
107
Hipertermia extrema con fracaso de termorregulacin. La condicin es caracterizada por grave dao orgnico con compromiso global del SNC. Diagnstico
Anamnesis
Datos aportados por el paciente, familiar o testigo (tiempo de evolucin, causa, etc.). Causa de la lesin. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Cefalea, fatiga, letargo, malestar, confusin, agitacin, nuseas, vmitos. Temperatura corporal: 40 C (< 104) F Taquicardia Deshidratacin Taquipnea Convulsiones Calambres Temperatura corporal: 40,5 C (> 105 F) Piel seca y caliente Coma Convulsiones Ataxia Dficit focal Taquicardia Hipotensin Taquipnea Pasos a seguir
Examen fsico
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con la unidad receptora antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA
108
4. En caso de presentarse convulsiones, administre diazepam 10 mg IV y proceda segn el protocolo de sndrome convulsivo. 5. En el caso de convulsiones febriles en nios pequeos, acte de la misma manera. Administre frmacos solo en caso de que se presente una segunda convulsin (diazepam 0,2 mg/kg IV en bolo). 6. En caso de presentar vmitos, administre metoclopramida 10 mg IV.
Precauciones generales Administre con cuidado los lquidos en pacientes ancianos, nios y personas con comorbilidad cardiovascular. Monitorice de cerca las arritmias cardacas (pacientes conscientes pueden desarrollar fibrilacin ventricular sbitamente). Mantener una presin arterial adecuada (TAS 90 mm de Hg). Cdigo T67 Efectos del calor y de la luz Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 30 Hipertermia
HIPERTERMIA
Complicaciones
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11.2. Hipotermia
Definiciones Hipotermia Disminucin de la temperatura central por debajo de los 35 C, (medida en recto, esfago, vejiga, tmpano o grandes vasos). Se clasifica, segn la temperatura, en tres niveles: Leve (35 a 32 C) Enfriamiento Congelacin Moderada (31 a 28 C) Grave (< 28 C)
Se define como la cada de la temperatura corporal bajo lo normal (37 C). Lesin localizada en el cuerpo causada por el fro intenso. Ocurre cuando la piel est expuesta a temperaturas muy bajas. Diagnstico
Anamnesis
Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causas, etc.). Causa de la lesin. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Cansancio, alteraciones del carcter (irritabilidad), alteracin de conciencia. Hipotermia leve: sensacin de fro, escalofros, aumento de diuresis, palidez, taquicardia, taquipnea. Hipotermia moderada: alteracin de conciencia, habla temblorosa, alucinaciones, delirio, arritmias cardacas, prdida del reflejo pupilar a la luz. Hipotermia severa: desaparecen los escalofros, pulso lento (bradiesfigmia) y bradipnea (ausencia de movimientos), impresin de estar muerto. Ausencia de reflejo pupilar, microcirculacin alterada. Pasos a seguir
Examen fsico
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA X
2. Es necesario confirmar la temperatura, tomando la temperatura rectal. 3. Si la vctima est mojada, retire la ropa por completo y seque al paciente. 4. Inicie calentamiento pasivo: cubra al paciente con frazadas (tambin la cabeza). Para el cuerpo puede usar plstico, debido a que as evita la prdida de calor. Lo ideal son mantas trmicas elctricas. 5. Si la vctima est inmersa en agua, pida ayuda a equipos especializados de rescate. No se exponga. 6. Coloque oxgeno con mascarilla en todos los casos de hipotermia. 7. Evite al mximo que el paciente se mueva por s mismo, controle la agitacin. 8. Coloque una va perifrica con Dx5% SS. Evite el lactato de Ringer en este caso. 9. Si el paciente est hipotenso, administre volumen con SS y maneje segn el protocolo de shock. 10. Si el paciente tiene hipotermia severa, presenta bradipnea y no se palpa su pulso carotdeo, inicie RCP, que debe prolongarse indefinidamente hasta detener los signos de muerte con temperatura sobre 36 C. 11. Si el paciente tiene arritmias cardacas, maneje de acuerdo al protocolo correspondiente. Recuerde que la desfibrilacin y la lidocana son poco efectivas en estos casos. 12. En caso de lesiones con congelamiento, por ejemplo en pies o manos, no coloque calor directamente, pues esto lesionar ms el rea congelada.
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
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Precauciones generales Evitar arritmias cardacas (pacientes conscientes pueden desarrollar fibrilacin ventricular sbitamente). Controlar signos vitales, pues en ocasiones el paciente puede aparentar estar muerto por tener los signos vitales muy dbiles. No dar por muerto hasta no subir la temperatura a 36 C. Tener cuidado en la aplicacin de compresas calientes. Evitar masajes y movimientos forzados. Cdigo T68 T33 T34 T35 T69 Hipotermia Congelamiento superficial Congelamiento con necrosis tisular Congelamiento que afecta mltiples regiones del cuerpo y congelamiento no especificado Otros efectos de la reduccin de la temperatura Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 31 Hipotermia
HIPOTERMIA CONGELACIN
Arritmias
Protocolo de arritmias
Protocolo de RCP
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3. Tranquilice al paciente y a sus acompaantes. 4. Identifique el gnero o la especie del insecto (si es posible, llevarlo muerto).
112
X X X
15. Si el paciente desarrolla signos de latroctismo o erucismo (con contracciones musculares y dolor), administre gluconato de calcio al 10% en 10 ml IV lento. Se indica adems corticoides, antihistamnicos, relajantes musculares y tranquilizantes (diazepam). Erucismo se denomina a la urticaria producida por larvas de lepidpteros. Precauciones generales No realizar incisiones ni desbridamientos. No quemar las garrapatas. No presionar para retirar aguijn de abejas, pues eso ayuda a expandir el veneno. Evaluar signos vitales frecuentemente para detectar tempranamente signos de shock. Cdigo T63 B88.0 T14.0 T63.2 T63.3 T63.4 T63.9 Cdigo S12 S13 Picadura de insecto Mordedura humana/animal Codificacin CIE 10 Efecto txico del contacto con animales venenosos Picadura de caros Mordedura/picadura de araa no venenosa; mordedura/picadura de insecto no venenoso Mordedura de escorpin Mordedura/picadura de araa venenosa
Mordedura de artrpodo venenoso, mordedura de ciempis, picadura de abeja, picadura de insecto ponzooso Picadura de insecto venenoso Codificacin CIAP 2
113
A-B-C-D
Shock anafilctico
Control ambulatorio
114
Bibliografa
Alagn Canoe, Alejandro, Adolfo R. de Roodt, Oscar D. Salomn, Toms A. Orduna, Luis E. Robles Ortiz y Jorge F. Paniagua Sols (2005). Envenenamiento por picaduras de abeja, en Gaceta Mdica de Mxico, vol. 141, n. 3. Casarett y Doulls (2008). Toxicology: The Basic Science of Poisons. Mac Graw Hill. Ellenhorn, Matthew. (1997). Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Williams. Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres (2008). Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas. Ministerio de Proteccin y Bienestar Social de la Repblica de Colombia. Insecto con la picadura ms dolorosa, en <http://www.ojocientifico.com/2008/11/ 09/el-insecto-con-picadura-mas-dolorosa/>. Mateu, J. (2009). Animales ponsoozos, en Toxicologa. CD-ROM. Sevilla: Ilustre Colegio Oficial de Qumicos. Olson, Kent R. (2004). Poisoning & Drug Overdose. Lange. Pastrana, J., R. Blasco, R. Erce y M. A. Pinillos (2003). Picaduras y mordeduras de animales, en Anales del Sistema Sanitario de Navarra, n. 26, suplemento 1, pp. 225-242. Repetto, M. y otros (2009). Animales ponzoosos, en Postgrado en Toxicologa. Sevilla. Sotelo-Cruz, Norberto, Jaime Gabriel Hurtado-Valenzuela y Norberto Gmez-Rivera (2006). Envenenamiento en nios por mordedura de la araa Latrodectus Mactans (viuda negra). Caractersticas clnicas y tratamiento, en Gaceta Mdica de Mxico, vol. 142, n. 2.
115
3. Coloque una va perifrica de calibre 16 o 18 con soluciones cristaloides. 4. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y dependiendo del grado de dolor: Dextropropoxifeno 65 mg PO. Tramadol 50 a 100 mg IV. Morfina 2 a 4 mg IV (0,1-0,2 mg/kg/4h). Fentanyl 50 a 100 mcg IV lentos (1-2 mg/kg nios). Evite va intramuscular. Evite AINES.
5. Dado que los trastornos de coagulacin son frecuentes y el tiempo de coagulacin es clave para el manejo teraputico, explicamos el procedimiento para su anlisis improvisado: Extraer 5 cc de sangre en tubo de tapa roja (o jeringuilla), esperar 20 minutos. Se considera como prueba negativa (normal) si hay formacin de cogulo y como prueba positiva (coagulopata) si al cabo del tiempo indicado no se ha formado el coagulo. 6. Tranquilizar al paciente y a sus acompaantes. 7. Identificar el gnero o la especie de serpiente (si es posible, llevarla muerta) (ver anexo n. 37). 8. Retirar objetos apretados, como anillos, cadenas, pulseras, manillas, etc., para evitar obstruccin del flujo sanguneo con el edema. 9. Mida el permetro de la extremidad a nivel supra-articular. 10. Limpie la herida con un equipo de curacin estril y soluciones antispticas jabonosas como savln. No utilice alcohol, yodo ni desinfectantes fuertes. Si existen flictenas, rmpalas.
X X X X X
116
X X X X X X X
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A-B-C-D-E y monitorizacin
Shock anafilctico
No
Retire anillos, cadenas, manillas, etc. Mida el permetro de la extremidad No realice medidas que empeoren la lesin
S Iniciar tratamiento con suero antiofdico: 2 ampollas en 100 ml Solucin salina IV en 20 minutos Reacciones alrgicas: suspenda la administracin durante 20 min y administre antihistamnicos Implemente el protocolo de shock anafilctico
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Fuente: Normas de manejo de accidentes ofdicos, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Bibliografa
Casarett y Doull (2008). Toxicology: The Basic Science of Poisons. Mac Graw Hill. Ellenhorn, Matthew. (1997) Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Williams. Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres (2008). Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas. Ministerio de Proteccin y Bienestar Social de la Repblica de Colombia. Mateu, J. (2009). Animales ponsoozos, en Postgrado en Toxicologa. Sevilla: Ilustre Colegio Oficial de Qumicos. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (2008). Manual de normas y procedimientos sobre prevencin y tratamiento de accidentes ocasionados por mordedura de serpiente. Olson, Kent (2004). Poisoning and Drug Overdose. 4 ed. Lange. Smalligan, Roger, Judy Cole, Narcisa Brito, Gavin D. Laing, Bruce L. Mertz, Steven Manock, Jeffrey Maudlin, Brad Quist, Gary Holland, Stephen Nelson, David G. Lalloo, Gonzalo Rivadeneira, Mara Elena Barragn, Daniel Dolley, Michael Eddleston, David A. Warrell, David G. Theakston (2004). Crotaline Snake Bite in the Ecuadorian Amazon: Randomised Double Blind Comparative Trial of Three South American Polyspecific Antivenoms.
119
11.5. Quemaduras
Definiciones Quemadura Injuria de piel, mucosas y en ocasiones rganos internos producida por agentes generadores de energa calrica, trmica, qumica, elctrica y radiaciones ionizantes de extensin y profundidad variable que produce alteraciones en la fisiologa normal del organismo. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Antecedente de la quemadura. Agentes etiolgicos. Hora en que fue producida la injuria. Escenario cerrado o no. Medicacin tpica u otra aplicada para la quemadura. Inmunizacin antitetnica previa. A.M.P.L.I.A. (enfermedades previas y trauma concomitante). Factores de riesgo que determinan la gravedad de la quemadura: o o o o o o Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas). Profundidad (condiciona la cicatrizacin). Extensin (el peligro de muerte es directamente proporcional a la superficie quemada). Presencia de lesin por inhalacin. Localizacin: cara, cuello, mamas, manos, pies, orificios naturales, genitales, pliegues. Estas son llamadas reas crticas. Riesgos de infeccin: se produce siempre por la prdida de la piel y la coexistencia de lesiones asociadas (las ms frecuentes son lesiones oculares, heridas cortantes, fracturas, trauma craneoenceflico, traumatismo de trax y lesiones abdominales). Comorbilidad: Diabetes, insuficiencia renal, uso de corticoides, lupus, insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, EPOC, dependencia a sustancias y drogas narcticas, desnutricin, alteraciones sanguneas y hemodinmicas, antecedentes de lcera gastroduodenal, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, alteraciones psiquitricas y psicosociales.
Examen fsico
Calcule la extensin porcentual de la quemadura (SCQ: Superficie corporal quemada), tabla de Wallace para adultos y la tabla de Lund-Browder modificada en nios (ver anexo n. 38a). Localizacin de quemaduras en zonas especiales (cara, manos, genitales, pies) que requieren hospitalizacin. Inspeccione signos que sugieren quemaduras en la va area: quemadura facial, vibrisas quemadas, disfona, ronquera, estridor, broncoespasmo (esto es un signo de necesidad de intubacin orotraqueal urgente). Identificacin de sndrome compartimental en trax-extremidades superiores y/o inferiores que afecte la perfusin y circulacin sangunea. En pacientes con quemaduras elctricas, identifique el punto de entrada y salida (zonas de mayor gravedad de la quemadura). Busque signos de trauma, abdomen agudo y/o traumatismo craneoenceflico, o fracturas de extremidades. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA X
2. Una vez que el paciente se encuentra seguro, lejos del agente causante de las lesiones, puede proceder a prestar atencin. Si el paciente todava se encuentra en contacto con el agente causal (fuego, electricidad, agentes qumicos, atrapamiento, etc.), espere a que los organismos de rescate hagan su trabajo. 3. Corte y retire la ropa que cubre a la vctima, excepto en las zonas donde la ropa est adherida a la piel. Despus, cubra al paciente con una frazada para prevenir la hipotermia.
120
X X
X X
Nios: Menores de 40 kg con quemaduras mayores de 10% SCQ, compensacin hidroelctroltica con frmula Galveston modificada (se aplica en nios): Primer da: Frmula de Galveston: 5000 ml/m de %SCQ + 2000 ml/m de SCT de lactato de Ringer o 50% en las primeras 8 horas con solucin de lactato de Ringer. o 50 % restante en las 16 horas de lactato de Ringer + 12,5 g/l de albmina. Valores normales de referencia: o o o o Nios (9 aos): 1,07 m. (10 aos): 1,14 m. (12-13 aos): 1,33 m. Neonatos: 0,25 m.
o Media para nios de 2 aos: 0,5 m. Inicie con el 50% en las primeras 8 horas del clculo durante el traslado, tomando en cuenta la hora del accidente dentro del clculo. Segundo da: o o 3750 ml/m SCQ. 1500 ml/m SCT.
o A ritmo constante en 24 horas con solucin de lactato de Ringer + 12,5 g/l de albmina. SCT: Superficie corporal total. SCQ: Superficie corporal quemada. 10. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV Diclofenaco 75 mg VM X X X X
11. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y el dolor sea muy intenso. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (3 min) Fentanilo 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mg/kg en nios (3 min)
12. No rompa las flictenas (ampollas), solo cbralas con gasas estriles hmedas en SS. Quemadura trmica 13. Si el paciente tiene signos de quemadura de va area (ver anexo n. 40), ejecute las maniobras bsicas y/o avanzadas en va area segn sea su competencia. 14. El paciente con quemadura solar de primer o de segundo grado menor del 10% de extensin requiere traslado a unidad de salud para que le indiquen recomendaciones de manejo ambulatorio. Quemadura elctrica 15. Recuerde que cualquier quemadura elctrica se considera grave. 16. Monitorice electrnicamente al paciente y registre la actividad cardaca con un electrocardiograma en una ambulancia avanzada. Quemadura qumica 17. En caso de quemaduras qumicas, retire la ropa contaminada de forma no traumtica, realice limpieza muy somera, e irrigue en forma continua con suero salino o agua tibia, nunca fra en quemaduras moderadamente extensas. 18. Si se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque una sonda vesical para el control de diuresis.
X X
X X
X X X X
X X X X
121
Criterios de transporte a un hospital general 21. Un paciente deber ser trasladado de a un hospital general en las siguientes circunstancias: SCQ 15% (2do y 3er grado) SCQ 10% (edad > 50 aos) SCQ 3% (3er grado) Quemaduras en manos, cara o perin Quemaduras qumicas menores Intoxicacin asociada con inhalacin de CO2 Sospecha de abuso familiar o inadecuado cuidado familiar Comorbilidad asociada X X
Criterios de transporte a un centro especializado en quemaduras 22. Un paciente deber ser trasladado de a una unidad de tercer nivel en las siguientes circunstancias: SCQ 25% (2do + 3er grado) SCQ 20% (edad > 50 aos) SCQ 10% (3er grado) Quemaduras de 3er grado en manos, cara, pies, perin Quemaduras elctricas y qumicas mayores Quemadura de va respiratoria Trauma mayor asociado Quemaduras circunferenciales de extremidades Precauciones generales Priorice la evaluacin y tratamiento de la va area. Detecte y trate tempranamente lesiones por inhalacin. Movilice al paciente en forma correcta. En quemaduras elctricas, es imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfica permanente durante el traslado. Cdigo
T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T31 T310 Quemadura y corrosin de la cabeza y del cuello Quemadura y corrosin del tronco Quemadura y corrosin del hombro y miembro superior, excepto mueca y mano Quemadura y corrosin de la mueca y de la mano Quemadura y corrosin de cadera y miembro inferior, excepto tobillo y pie Quemadura y corrosin del tobillo y del pie Quemadura y corrosin limitada al ojo y sus anexos Quemadura y corrosin de las vas respiratorias Quemadura y corrosin de otros rganos internos Quemaduras y corrosiones de mltiples regiones del cuerpo Quemaduras clasificadas segn la extensin de la superficie del cuerpo afectada Quemaduras en menos del 10% cuerpo
Codificacin CIE 10
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Algoritmo n. 34 Quemaduras
QUEMADURAS A-B-C-D-E y monitorizacin Tipo de quemadura
Irrigacin profusa y prolongada con agua o solucin salina (siempre y cuando no reaccione con agua)
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2. Brinde atencin a la vctima luego de que sta se encuentre en un lugar seguro. Considere a todo paciente con casi ahogamiento como paciente con politraumatismo, y por tanto aplique todos los cuidados necesarios para su manejo, especialmente la inmovilizacin de la columna cervical. 3. Inicie RCP inmediatamente luego del rescate, si es que est indicado. Recuerde que la hipotermia permite prolongar el tiempo de RCP. Recuerde que es frecuente encontrar cuerpos extraos en la va area. 4. No demore la RCP ejecutando movimientos para sacar el agua de los pulmones, como flexin de las piernas contra el pecho o colocar al paciente boca abajo y comprimir el trax posterior contra el suelo. 5. Una vez monitorizado el paciente, detecte y trate tempranamente las complicaciones segn cada protocolo: Broncoespasmo Arritmias Convulsiones Hipoglicemia Hipotermia
X X X
X X X
6. Evite la bronco-aspiracin mientras oxigena con BVM haciendo presin cricoidea (maniobra de Sellick). 7. Si el paciente recupera la autonoma respiratoria, tose o recupera parcialmente la conciencia, colquelo en posicin lateral de seguridad. 8. Si el paciente tiene disminucin del estado de conciencia, es un indicativo de edema cerebral. Establezca medidas para su manejo segn su capacidad de resolucin. Eleve la cabecera 30. Si est intubado, hiperventile ligeramente. Administre lquidos con precaucin (no dextrosa). Administre la sedacin necesaria. Evite la tos y aspiracin de secreciones innecesarias para evitar un incremento de la presin intracraneal. Mantenga PAM > 90. Controle las convulsiones.
X X X
X X X
9. Valore la colocacin de una sonda nasogstrica. 10. Traslade a una unidad de mayor complejidad (niveles II-III).
X X
X X
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Codificacin CIE 10
A-B-C-D-E y monitorizacin
Revisin secundaria: Identificacin y tratamiento de complicaciones segn cada protocolo (bronco-espasmo, arritmias, convulsiones, hipotermia, hipoglicemia, alteracin del estado de conciencia o trauma)
Protocolo de RCP
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2. Realice un hemoglucotest. Si es 50 mg/dl, inicie el tratamiento. 3. Si el paciente tolera la va oral sin afectacin significativa del estado de conciencia, dle un vaso de agua con cuatro cucharadas de azcar, que equivale a 20 g de glucosa. Despus de la administracin de glucosa por va oral, espere la respuesta hasta 10 min; si no mejora, repita la dosis hasta que su nivel de conciencia lo permita. 4. Si el paciente no tolera va oral y tiene afectacin del estado de conciencia: Canalice una va perifrica con catlon 16-18. Dosis (adultos) de glucosa: 25-50 g a chorro (250-500 ml de dextrosa al 10% o 50-100 ml de dextrosa al 50%).
5. Controle con Hemoglucotest cada 15 minutos. El objetivo es llegar hasta 200 mg/dl de glicemia. Dosis de mantenimiento: dextrosa al 5% en agua a dosis de mantenimiento a 80 o 100 ml/h. 6. Si se trata de un paciente alcohlico crnico, administre tiamina 100 mg IV antes de administrar la glucosa para prevenir la encefalopata de Wernicke. 7. En nios de 0,5-1 g/kg de glucosa, 5-10 ml/kg de D/A en agua al 10%. No administre soluciones glucosadas de mayor concentracin en nios pequeos.
X X X
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9. Si el paciente no mejora con glucosa hipertnica, administre hidrocortisona 100 mg IV (1-2 mg/kg). 10. Todos los pacientes con hipoglicemia, independientemente de su estado de salud, deben ser trasladados para revalorizacin y manejo adecuado. 11. Trate las complicaciones asociadas, como convulsiones.
Precauciones generales Es importante una actuacin rpida para evitar dao cerebral irreversible. Ante la duda de hipo o hiperglicemia, acte como si se tratara de hipoglicemia. Logre un nivel adecuado de glicemia (200 mg/dl). Realice contencin fsica del paciente en agitacin psicomotriz. En pacientes hipoglicmicos sin antecedentes de hipertensin arterial, primero trate la hipoglicemia si encuentra tensin arterial elevada. No use antihipertensivos. El punto de cohorte establecido en cuanto a glicemia no siempre refleja el cuadro clnico del paciente, y por tanto debemos actuar en funcin de los signos y sntomas encontrados. La normalizacin de la presin arterial es uno de los primeros signos de recuperacin del paciente. Monitoree y controle los niveles de glicemia cada hora luego de estabilizar el transporte de pacientes a grandes distancias. Cdigo E15 E16.0 E16.1 E16.2 Cdigo T 87 Hipoglicemia Coma hipoglicmico no diabtico Hipoglicemia sin coma, inducida por drogas Otras hipoglicemias Hipoglicemias sin especificar Codificacin CIAP 2 Codificacin CIE 10
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Algoritmo n. 36 Hipoglicemia
HIPOGLICEMIA Hemoglucotest 50
Valorar repuesta a los 10 min y continuar hasta que el nivel de conciencia lo permita
Canalizar va perifrica y administrar 25 g de glucosa (Dx 10% 250 ml a chorro o Dx 50% 50 ml en bolo)
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12.2. Hiperglicemia
Definiciones Hiperglicemia Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar Descompensacin diabtica aguda sin situacin hiperosmolar o cetsica (elevacin de glucosa en sangre circulante por encima de 125 mg/dl en ayunas y mayor a 200 mg/dl postprandial o al azar). Descompensacin de diabetes mellitus causada por diferentes desencadenantes. Se caracteriza por hiperglicemia (mayor a 250-600 mg/dl), cetonuria y acidosis metablica. Sndrome clnico analtico que acontece con relativa frecuencia en diabetes mellitus tipo II, caracterizada por glicemia mayor a 600 mg/dl, osmolaridad plasmtica mayor a 350 mOsm/l, disminucin del nivel de conciencia y ausencia de cetoacidosis. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Sntomas: Poliuria, polidipsia, polifagia. Palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia. Adinamia, anorexia, nusea, vmito, alteraciones del nivel de conciencia y dolor abdominal lento progresivo en la cetoacidosis, deshidratacin grave. A: Alergias. M: Dosis y tipo de tratamiento de hipoglicemiantes orales e insulina. Uso de diurticos, corticoesteroides, anticonvulsivos, salicilatos y betabloqueantes, entre otros. P: Antecedentes de episodios similares, diabetes mellitus, infecciones, enfermedad coronaria aguda, evento cerebro vascular, trauma. Posibles enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, entre otras. L: Ingesta reciente de alcohol. I: Examen fsico Desorden alimentario. A: Ambiente, estrs. Aliento con olor a manzana. Valorar grado de deshidratacin. Evaluar estado de conciencia y presencia de alteraciones neurolgicas o compromiso sensorial. Confusin psquica hasta llegar al coma. Valorar FR e hiperventilacin o respiracin de Kussmaul. Valorar presencia de leo paraltico, prdida ponderal. Diuresis. Identificar signos de complicaciones graves asociadas: acidosis lctica, ECV, TEP, IAM, ICC, IRA. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X TS TAB X TAA
2. Realice un Hemoglucotest. Si la glicemia es < 200 mg/dl, recomendar reiniciar tratamiento habitual y referir a consulta con mdico especialista. 3. Si la glicemia es 250 mg/dl y el paciente tiene poca sintomatologa, trasldelo a una unidad de salud de nivel II para realizar exmenes complementarios. 4. Si la glicemia es 250 mg/dl y el paciente tiene mucha sintomatologa (deshidratacin, alza trmica, dolor torcico, alteracin del estado de conciencia, etc.), trasldelo a una unidad de salud de nivel III para realizar exmenes complementarios. 5. Coloque una va perifrica de grueso calibre con solucin salina isotnica y administre 2.000 ml en bolo en caso de deshidratacin y /o hipotensin. Tenga precaucin en los pacientes con ICC y IRC terminal.
132
Precauciones generales Mantener adecuada estabilidad hemodinmica. La correccin de la glicemia debe ser lenta y progresiva (que no sea > 200 mg/h). El manejo de insulina debe ser realizado por personal especializado. Monitoree frecuentemente y controle los niveles de glicemia. Recuerde no pasar por alto sntomas de enfermedad coronaria e infecciones. Cdigo E10 E131 E140 E11 Coma diabtico Diabetes mellitus especificada con cetoacidosis Diabetes mellitus no especificada con coma Diabetes mellitus no insulinodependiente Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 37 Hiperglicemia
A-B-C-D-E Hemoglucotest
Consulta externa
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2. Realice un hemoglucotest. Si es 50 mg/dl, inicie el tratamiento. 3. Evale la posibilidad de las patologas ms comunes causantes de coma e inicie el tratamiento necesario segn cada protocolo. Hipoglicemia. Evento cerebro-vascular (emergencia hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia cerebral). Intoxicaciones (benzodiacepinas, sustancias morfnicas, alcohol, etc.). Trauma craneal. Simuladores.
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5. Traslade al paciente a un centro asistencial, preferiblemente de nivel III. Precauciones generales Proteja la va area, preferiblemente con intubacin endotraqueal. No administre glucosa antes de tiamina. Cdigo R40 R402 Codificacin CIE 10 Somnolencia, estupor y coma Coma no especificada Cdigo N29 N99 Codificacin CIAP 2 Otros signos y sntomas neurolgicos Otras enfermedades neurolgicas
Algoritmo n. 38 Coma
Coma
A-B-C-D-E
Causa determinada
No
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Examen fsico
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X X X X X
X X X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
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Pacientes epilpticos que convulsionan una ocasin por uso incorrecto de medicacin
Actitud durante la fase convulsiva Situar zona segura Cnula orofarngea Cristaloides por va perifrica
Paso 1: Diazepam Paso 2: Difenilhidantoina Paso 3: Midazolam (dependiendo del tipo de ambulancia) Factores desencadenantes Crisis febriles: medios fsicos, paracetamol Alcoholismo o desnutricin: tiamina Hipoglicemia: ver protocolo Eclampsia: ver protocolo Estado epilptico de causa desconocida: tiamina glucosa Actitud fase post convulsiva Posicin de seguridad Monitorizar arritmias
Consulta externa
139
13.3. Cefalea
Definiciones Cefalea Dolor localizado en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana o la cara, en las estructuras que la unen a la base del crneo, los msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero cabelludo, la cara y el cuello. Episodios recurrentes de cefalea, tipo pulstil y hemicrnea que se acompaa de nausea, vmito y fono o fotobia. Ataque de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas, con o sin tratamiento. La cefalea puede ser constante o bien experimentarse perodos de alivio de menos de 4 horas de duracin (no se incluye el perodo de sueo). Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Caractersticas de la cefalea: tipo, duracin, intensidad, localizacin, factores agravantes, factores atenuantes, sntomas acompaantes, forma de inicio. Evolucin del paciente. Sntomas acompaantes: nauseas, vmito, fiebre, fonofobia, fotofobia y alteraciones visuales, cervicalgia, eyeccin conjuntival, lagrimeo y rinorrea unilateral. Seales de alarma: o o o o o o o o o o La primera cefalea o la peor en la vida del paciente, particularmente si es de inicio sbito. Cambio en la frecuencia, la severidad o las caractersticas clnicas del ataque al que el paciente est acostumbrado comnmente. Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad media o mayores de 55 aos, o un cambio significativo en la cefalea de larga duracin. Ocurrencia de una cefalea nueva progresiva que persiste durante das. Precipitacin del dolor de cabeza con las maniobras de Valsalva (por tos, estornudo o al agacharse). Presencia de sntomas sistmicos asociados tales como mialgias, fiebre, malestar general, prdida de peso, claudicacin mandibular. Presencia de sntomas y signos neurolgicos focales, confusin, convulsiones, o cualquier alteracin en el nivel de conciencia. Nuevo ataque de cefalea con historia de cncer o inmunodeficiencia. No atribuir frecuentemente cefaleas secundarias a vicios de refraccin o sinusitis (estas patologas muy infrecuentemente producen cefalea). Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).
A: Alergias. M: Anticonceptivos, nitratos, bloqueadores de calcio, indometacina, digoxina, entre otros. P: Antecedentes de familiares con migraa, migraa, traumas, aneurisma cerebral, anemias severas, hipoglicemia, intoxicacin por monxido de carbono, VIH. L: Drogas o alcohol. I: Examen fsico Ayuno y ciertas comidas. A: Insomnio, ejercicio, estrs. Inspeccin: Palidez de piel y mucosas, rubicundez, hemorragia retiniana, taquipnea. Palpacin: Adenopatas. Auscultacin: Bradicardia, taquicardia. Examen neurolgico: Pupilas, conciencia, signos de focalidad, signos de irritacin menngea, examen motor y sensitivo.
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X TS TAB X TAA
Cefalea tipo migraa 2. Acueste al paciente y disminuya los estmulos externos. 3. Tranquilice al paciente. 4. Administre analgsicos AINES, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. 5. Traslade al paciente a baja velocidad con las luces del habitculo apagadas. 6. Administre metoclopramida 10 mg IV en caso de vmito. Cefalea con signos de alarma 7. Si el paciente presenta deterioro rpido y progresivo del estado de conciencia, intube bajo secuencia rpida de induccin. 8. Eleve la cabecera 30. 9. Coloque una va perifrica con soluciones cristaloides. 10. Administre analgsicos morfnicos. Fentanyl 75 mcg IV o 1-2 mg/kg lento. Morfina 2-4 mg IV lento. 11. Si el paciente est febril, administre antitrmicos intravenosos. Metamizol 1 g IV. 12. Si presenta vmito, administre antiemticos. Metoclopramida 10 mg IV. 13. Valore la necesidad de colocar una sonda nasogstrica. 14. Traslade al paciente bajo sedacin y parlisis. Precauciones generales
X X X
X X X
X X X X
Mantenga una presin arterial media en 90 mm de Hg. Si se presenta una cefalea sbita, intensa, generalizada y con afectacin neurolgica, piense en la posibilidad de hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal, sobre todo en personas con factores de riesgo. En paciente con cefalea, fiebre y signos menngeos, piense en sndrome menngeo. La mayora de los casos el dolor puede causar hipertensin moderada; trate primero la cefalea. Si existe cefalea intensa e hipertensin severa, sospeche de hemorragia subaracnoidea o hipertensin intracraneal. Tenga presentes los efectos adversos de los opiodes. Cdigo R51 G43 G44.1 G44.2 Cefalea Migraa Cefalea vascular, no clasificada en otra parte Cefalea debida a tensin Codificacin CIE 10 Cdigo N01 N90 N95 Cefalea Cefalea en racimos/clster Cefalea tensional Codificacin CIAP 2
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Algoritmo n. 40 Cefalea
S A-B-C-D-E Seales de alarma No
Ketorolaco 30 mg IV
Monitorizacin, colocacin de va perifrica, oxigenacin y analgesia Traslado a un hospital del nivel II o III
No cede el dolor
Cede el dolor
Bibliografa
Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 31, supemento 1, Pamplona, 2008. B. K. Alldredge et al. (2002). A Comparison of Lorazepam, Diazepam and Placebo for the Treatment of Out-of-Hospital Status Epilepticus, en Epilepsy Curr, 2(1), pp. 13-14. De Lorenzo, R.J., A. R. Towne, J. M. Pellock y K. Daijin (1992). Status Epilepticus in Children, Adults and the Elderly, en Epilepsia, 33, suplemento 4, pp. S15-S25. Hospital Marina Alta. Servicio de Pediatra. Protocolos de convulsiones febriles. Disponible en <http://www.e-lactancia.org/ped/protocolos/ped05-ConvulsionFe bril.html>. Lothman, E. The Biochemical Basis and Pathophysiology of Status Epilepticus, en Neurology, 40, suplemento 2, pp. 13-23. Meldrum, B. (1984). Metabolic Factors During Prolonged Seizures and Their Relation to Nerve Cell Death, en Advances in Neurology, vol. 34, pp. 261-277. Treiman, D.M. y A. V. Delgado-Escueta (1980). Status Epilepticus, en Clinical Care of Neurological and Neurosurgical Emergencies. R. A. Thompson y J. R. Green (eds). New York: Raven Press, pp. 53-99.
142
Depresin grave
Trastornos conversivos
Episodios psicticos
Episodios maniacales
Agitacin psicomotriz
Embriaguez patolgica
Alucinosis alcohlica
Examen fsico
Agitacin, inquietud e irritabilidad. Alteraciones en la coordinacin psicomotora y/o el equilibrio (parlisis localizada, movimientos anormales).
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X X X X
X X
X X
144
11. En el sndrome de hiperventilacin, aplique sobre la cara del paciente una mascarilla de oxgeno con reservorio o funda, sin oxgeno suplementario. 12. Traslade a unidad de salud con servicio psiquitrico.
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Simulacin
Depresin grave
Intento de suicidio
Ansiedad y pnico
Trastornos disociativos
Trastorno conversivo
Peligro de suicidio
Psicosis Problema familiar, venganza, manipulacin del entorno, enfermedades crnicas terminales
Manifestaciones espectaculares
Trastornos de adaptacin
Agitacin psicomotriz
Alcoholismo
No colaborador
Colaborador
Descartar componente orgnico Episodios psicticos Esquizofrenia Maniaco Comprensin Empata Ansiolticos Antidepresivos (si necesario) Sujecin (seguridad de la escena, se requiere cuatro personas) Inmovilizacin cruzada Ansiolticos Diazepan 10-20 mg Haloperidol 5-10 mg Solucin salina 0,9% Tiamina 100 mg IV
Atencin domiciliaria
146
147
Bibliografa
Alegra A., Leonardo (2001). Formacin tcnica en el manejo de pacientes psiquitricos de urgencia. Manual. American Psychiatric Association (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. El Manual Merk, vol. 12. Psiquiatra. (1989). Doyma, pp. 1.708-1.817. Hyman, E. (1987). Manual de urgencias psiquitricas. 2 edicin. Barcelona: Salvat. Hyman, Steven E., George E. Tesar y Paul J. Barreira. Depresin, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 133-145. ----- Paciente ansioso, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 147-161. ----- Paciente suicida, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 23-29. Organizacin Panamericana de la Salud (1995). Estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud mental. Dcima revisin. vol. 1. Washington, D. C. Saunders, H. O. Diagnstico y tratamiento de urgencia. Urgencia psiquitrica. 3 edicin. Mxico: Manual moderno, pp 843-861. Tintinalli, Ruiz y Krome (1997). Behavioral Disorders: Emergency Assessment and Stabilization, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.335-1.338. ----- (1997). Crisis Intervention, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.352-1.356. ----- (1997). Conversion Reactions, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.350-1.352. Torres, F., C. E. Ciment, E. Castrilln et al. (1998) Guas de prctica clnica basada en la evidencia: urgencias psiquitricas. Bogot: Instituto del Seguro Social (ISS)/Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera (ASCOFAME).
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15. Procedimientos
15.1. Dispositivos para inmovilizacin
Inmovilizacin: Maniobras y tcnicas empleadas para la inmovilizacin y traslado del paciente con la finalidad de disminuir el dolor y prevenir posibles complicaciones.
Objetivos de la inmovilizacin Disminuir el dolor. Prevenir posibles complicaciones. Mejorar la comodidad del paciente y del personal sanitario.
Inmovilizacin cervical: Es la primera que se realiza en todo paciente con trauma. En un primer momento, se realiza una inmovilizacin cervical con las dos manos, fijando la cabeza del paciente en posicin neutra. Posteriormente, esta maniobra se sustituye con los collarines cervicales e inmovilizadores laterales.
Collarines cervicales
Sirven para limitar el movimiento a nivel de la columna cervical, con el fin de evitar lesiones. Deben cumplir los siguientes requisitos: Ser rgido. Tener un apoyo mentoniano. Tener un orificio anterior.
Los modelos son: 1. Collarines rgidos (Philadelphia y Sifneck): Mantienen una posicin anatmica del cuello. Estn formados por de dos piezas, posterior y anterior, con 4 puntos de apoyo: Anteriores: mentonianos y clavculo-esternal. Posteriores: mastoideos y espalda. Presentan un hueco en la pieza anterior, el cual permite el acceso al cuello para poder valorar el pulso carotdeo, realizar una cricotiroideotoma de emergencia y/o una intubacin retrgrada. Algunos presentan una abertura trasera que permite la palpacin de la zona cervical y el drenaje de sangre y otros fluidos. 2. Collarn cervical de vaco: Muy til en luxaciones vertebrales. Tcnica de colocacin: 1. Se procede cuando el paciente se encuentra en decbito supino, o de pie. Se realizar con al menos 2 rescatadores. 2. En primer lugar, se realiza una valoracin inicial de toda la columna cervical, buscando alteraciones en la va area, la ventilacin y la circulacin, tales como lesiones traqueales, desviacin trquea, enfisema subcutneo o ausencia de pulso carotdeo. 3. Despus, el rescatador ms experimentado colocar la columna cervical en posicin neutra (paciente con la nariz al frente sin flexin, extensin ni rotacin) con mucha suavidad. Estar pendiente de notar crepitaciones, dolor o aparicin de alteraciones neurolgicas, en cuyo caso se debe inmovilizar al paciente en la posicin que est mediante otros dispositivos (collarn cervical de
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Tcnica de colocacin Antes de su colocacin, siempre debemos colocar un collarn cervical. La cabeza del paciente se sita apoyada en la base, entre las dos piezas trapeciales, sin presionar, aplicndolas simtricamente. Las almohadillas deben ir pegadas hacia los hombros. Se fijan las correas sujeta-cabezas bloqueando en primer lugar la mentonera, hacindola pasar sobre el soporte para el mentn del collarn cervical e inclinndola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijacin, y utilizando el velcro para bloquearlas. De la misma manera se coloca la correa frontal, cruzndola con la mentonera. La base del inmovilizador lateral se puede colocar sobre la camilla de cuchara o la tabla espinal mediante las cinchas con velcro que lleva incorporadas.
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Tcnica 1. Un rescatista coloca sus manos en cada lado del casco, con los dedos sobre la mandbula de la vctima, y produce una traccin paralela. Con esta posicin se previene el deslizamiento de la mandbula si el fijador est roto. 2. Un segundo rescatista corta o afloja el fijador. En este punto es importante que los rescatistas se familiaricen con los distintos tipos de fijaciones que existen para poder manipularlos adecuadamente. 3. El segundo rescatista coloca una mano en el ngulo mandibular, con el dedo pulgar en un lado y el dedo ndice en el otro. Con una mano aplica presin sobre la parte posterior del crneo, sobre el cuello. Esta maniobra transfiere la traccin paralela al segundo rescatista. 4. El rescatista inicial remueve el casco. Al hacerlo, se debe tener en mente 3 factores: a. El casco tiene una forma ovoide y debe ser expandido lateralmente para facilitar la salida de las orejas. b. Si el casco cubre totalmente la cara, la nariz puede impedir su extraccin. c. Para evitarlo, el casco debe ser inclinado hacia atrs y extrado en esa posicin. 5. Durante el proceso de extraccin, el segundo rescatista mantiene la traccin paralela desde abajo, con el fin de prevenir la inclinacin de la cabeza. 6. Despus de la extraccin del casco, el primer rescatista coloca sus manos a cada lado de la cabeza de la vctima, con las palma abiertas sobre los odos.
Inmovilizacin traco-lumbar Para realizar una inmovilizacin de toda la columna cervical, adems de colocar un collarn cervical y el inmovilizador lateral de cabeza, podemos utilizar los elementos que se describen en los siguientes apartados.
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La camilla de cuchara slo se debe utilizarse para movilizar al herido hasta su acomodacin en la camilla de traslado. Est contraindicada en el traslado porque transmite en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.
Procedimiento 1. Prepare la tabla larga con correas y colquela al lado del paciente. Las correas se colocan para sujetarse despus a travs del trax, inmediatamente por arriba de las crestas iliacas, muslos e inmediatamente por arriba de los tobillos del paciente. Puede utilizarse correas o cinta adhesiva para inmovilizar la cabeza y el cuello del paciente a la tabla larga. 2. Aplique inmovilizacin manual delicada en lnea a la cabeza del paciente (ayudante 1), y coloque el collar cervical semi-rgido (ayudante 2). 3. Delicadamente, estire los brazos del paciente y colquelos junto al tronco (palmas hacia adentro). 4. Estire cuidadosamente las piernas, colocndolas en alineacin neutra con la columna del paciente. Delicada pero firmemente, amarre los tobillos del paciente con un vendaje elstico o una corbata. 5. El ayudante 1 debe continuar manteniendo el alineamiento de la cabeza y el cuello del paciente. El ayudante 2, por arriba, sujeta el hombro y la mueca. El ayudante 3 sujeta la cadera inmediatamente por debajo de la mueca con una mano y con la otra sujeta firmemente el vendaje elstico o la corbata que sujeta los tobillos unidos. 6. A la orden del ayudante 4, el paciente es cuidadosamente volteado como una unidad hacia los dos ayudantes situados a un lado del paciente, movindolo en el grado mnimo necesario para colocar la tabla debajo. a. El ayudante 1 (a la cabeza del paciente) observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantener el alineamiento neutro de la cabeza y cuello con el tronco, impidiendo cualquier flexin o hiperextensin del cuello del paciente. b. El ayudante 2 controla el movimiento del tronco y mantiene el alineamiento neutro de la columna tracolumbar del paciente. c. El ayudante 3 ayuda para mantener el alineamiento neutro de la columna tracolumbar y la pelvis con su mano en la cadera del paciente. Adems, las piernas deben mantenerse en alineamiento neutro con el tronco al sujetarse firmemente la corbata de los tobillos del paciente y elevndolos aproximadamente 10 a 15 centmetros. Esta ltima maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la basculacin plvica. 7. El ayudante 4 coloca la tabla larga de la columna por debajo del paciente. 8. Se voltea cuidadosamente al paciente hacia la tabla larga. Al mismo tiempo, el ayudante 4 ayuda a deslizar al paciente en posicin al centro de la tabla. Todos los ayudantes deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimientos de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente. 9. A continuacin el paciente se sujeta a la tabla larga. a. El ayudante 1 contina manteniendo la inmovilizacin en lnea de la cabeza y cuello del paciente. b. El ayudante 2 amarra dos correas, una por arriba de los brazos y el trax, y una segunda inmediatamente por arriba de las crestas iliacas. Las muecas del paciente se sujetan a los lados por esta segunda correa. c. El ayudante 3 amarra dos correas, una por arriba de los muslos y otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores. d. El ayudante 4 coloca un acolchonamiento detrs de la cabeza para evitar hiperextensin y flexin del cuello.
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Tipos Existen en el mercado algunas variaciones, pero en esencia se trata de un cors construido de tablas articulares que envuelven e inmovilizan correctamente, en una unidad, la cabeza-cuello-tronco del paciente. Est provisto de dos anclajes en la cabeza, tres en el trax-abdomen y dos para la cintura plvica. Indicado especialmente para la extraccin de un paciente adulto o nio mayor atrapado, pues permiten la inmovilizacin en bloque de la cabeza-cuello-tronco. Se prefiere a la tabla espinal corta. Es un chaleco semi-rgido construido con bandas rgidas metlicas colocadas paralelamente en posicin vertical sobre una funda plstica, lo cual permite la suficiente flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y tronco del paciente, pero, a su vez, mantener la rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la columna vertebral. La fijacin del chaleco se realiza mediante tres cinturones codificados por colores y cintas de velcro que garantizan una perfecta inmovilizacin. Posteriormente a la extraccin del paciente con el chaleco inmovilizador, se coloca sobre un tablero espinal largo o una camilla tipo cuchara sin necesidad de retirar este dispositivo.
Tcnica de colocacin 1. Antes de su colocacin, el paciente ya debe llevar colocado correctamente un collarn cervical. Aun con l, un rescatista debe mantener la cabeza en posicin neutra evitando la lateralizacin. 2. El chaleco debe llevar las cintas de los muslos enganchadas hacia arriba con el fin de que no se enganchen en ningn sitio, y las cintas del trax deben estar plegadas en forma de zigzag (para tener mayor facilidad a la hora de desdoblarlas). 3. El chaleco debe colocarse entre la espalda de la vctima y el respaldo del asiento del vehculo, cerciorndose de que llegue hasta el fondo del propio asiento. 4. Se bajan las cintas que pasarn por los muslos (a modo de arns) y que son las primeras que deben abrocharse llevndolas hasta el pliegue del glteo y al lado de los genitales. Luego se pasan las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrochan las cintas de abajo arriba, cada una con su color correspondiente. 5. Se deben tensar todos los correajes, sujetando al paciente y teniendo cuidado con la cinta superior del trax para no comprometer la respiracin. 6. Por ltimo, se colocan las alas superiores a ambos lados de la cara, rellenando, si queda, el hueco del occipucio y el cors para lograr una posicin neutra de la columna cervical. 7. Se sujetan los extremos ceflicos con las cintas a nivel frontal y a nivel mentoniano, el cual debe ir en la parte superior del collar cervical (apoyo mentoniano del collarn cervical). En caso de no disponer de las cintas, se puede realizar un vendaje en ocho fronto-occpitomentoniano. 8. Si los miembros inferiores no estn atrapados, se inicia la maniobra de extraccin a travs de las asideras que existen a ambos lados del chaleco. 9. Una vez que el paciente ya est fuera del vehculo, y en el caso de que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por personal sanitario, es necesario retirar el chaleco cuanto antes, pues se trata un elemento que entorpece las maniobras de evaluacin, adems de favorecer alteraciones ventilatorias.
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Principios generales del armado En base a la experiencia, se ha comprobado que un paciente alerta no tolera ms de tres horas este sistema de inmovilizacin. Esto debe tomarse en cuenta durante todo el armado del sistema, ya que cada detalle importa. Cuanto ms confortable se sienta el paciente, ms tiempo permanecer inmovilizado. El sistema, una vez armado, debe ser revisado peridicamente para hacer las correcciones y ajustes necesarios. Es probable que en los descansos durante la evacuacin sea necesario desarmar el sistema en parte, para que el paciente descanse. Orden Todo el conjunto debe ser lo ms ordenado posible. Esto har ganar tiempo durante el armado y desarmado del mismo, y permitir corregir los errores puntuales con mayor claridad. La prolijidad optimiza tambin los recursos que estn disponibles, y que por lo general son limitados.
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Manejo del paciente y pautas generales Durante el proceso de armado y desarmado de la inmovilizacin, la columna del paciente debe ser inmovilizada manualmente hasta que todo el sistema est completo y fijo. Durante el armado y el ajuste, siempre se debe comenzar por los pies para terminar en los hombros. La cabeza debe ser inmovilizada al ltimo, una vez que todo el resto del cuerpo est fijo a la tabla. En caso de que la altura del paciente supere el largo de la tabla, se debe mantener la cabeza dentro de los lmites de la tabla espinal y que sean los pies los que la excedan. Cuando tracemos el sistema de sujecin, las cruces o mosquetones deben evitar comprimir lugares como las rodillas o el abdomen. El paciente nunca debe quedar solo. El paciente depende de otra persona para atender cualquiera de sus necesidades.
Inmovilizacin de extremidades
Se realizan mediante frulas, permitiendo la correcta inmovilizacin de lesiones de las extremidades, evitando daos secundarios y disminuyendo el dolor, por lo que facilitan el traslado del paciente. Existen varios tipos de frulas: 1. Frulas moldeables: Inmovilizacin provisional de todo tipo de lesiones osteo-articulares de los miembros superiores e inferiores y para los casos en los que es necesaria una angulacin especfica por la imposibilidad de colocar el miembro en posicin anatmica. Son ejemplos de este tipo las frulas de vaco, almohadas, mantas, frulas de cartn, frulas de escalera de alambres y las frulas metlicas moldeables cubiertas de goma-espuma. Son las preferidas para las lesiones de tobillo, mueca o huesos largos. 2. Frulas rgidas no deformables (MEI): Su forma es invariable. Es necesario que la parte del cuerpo inmovilizada se adapte a la forma de la frula. Son ejemplos de este tipo las frulas de tabla (madera, plstico o metal) y las frulas neumticas hinchables. Las frulas de tipo tabla larga tambin pertenecen a este grupo. Frulas neumticas: Inmovilizacin provisional de lesiones osteo-articulares de MMSS y MMII (fracturas, esguinces y luxaciones), aunque tambin se utilizan para el control de hemorragias. Frulas de vaco: Su misin es la misma que las frulas neumticas, pero la inmovilizacin es mejor y ms fiable. Estn fabricadas en un material mucho ms resistente que las neumticas. Su interior est lleno de pequeas partculas de polister. Su efecto es el contrario al de las anteriores: se crea vaco mediante una bomba, al sacar el aire, con lo que las partculas se quedan completamente unidas y compactas sobre el miembro afectado, quedando ste completamente inmovilizado. Se debe considerar la toma del pulso perifrico. Son permeables a los rayos X. 3. Frulas de traccin: Diseadas para realizar una traccin mecnica lineal para ayudar a realinear fracturas evitando el uso de pesos de traccin. Estn especialmente indicadas en las fracturas distales de fmur y proximales de tibia, no siendo tiles en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Cuidados para colocar una frula 1. Tanto antes como despus de la colocacin de la frula de inmovilizacin, debemos comprobar los pulsos, la temperatura y la sensibilidad distal al foco de fractura. 2. Se deben retirar anillos, relojes y todo lo que comprometa la circulacin sangunea antes de colocar una frula. 3. La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Y en caso de heridas o fracturas abiertas, stas se deben cubrir con apsitos estriles antes de colocar la frula. 4. En las fracturas inestables o con una gran deformidad, se debe realizar una traccin simple, aunque es preferible la inmovilizacin en una posicin no anatmica, as la extremidad mantiene su pulso.
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Tcnica de colocacin Revisar previamente la integridad del colchn (pues puede estar rasgado y no realizar el vaco necesario). Dar un poco de forma al colchn repartiendo las bolitas de poliespan del interior. Levantar al paciente con una camilla de cuchara y depositarlo sobre el colchn de vaco. Abrir la vlvula y extraer el aire del colchn mediante la bomba o el aspirador de secreciones, e ir conformando el molde del paciente. Cerrar la vlvula. Asegurar al paciente fijndolo con cinchas al colchn y a la camilla de transporte. Revisar peridicamente que se mantenga el vaco, comprobando su rigidez.
El inconveniente mayor de esta inmovilizacin es que, a pesar de que cuando se hace el vaco el colchn se convierte en un elemento muy rgido, no es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte rgido debajo (tablero espinal largo o camilla de cuchara), ya que se pueden producir arqueamientos. Por ello es recomendable preformar algo el colchn, realizando un poco el vaco en la parte superior antes de colocar al paciente.
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Ventajas Puede aplicarse sin inflar preventivamente para los traslados, por lo que no requiere de mucho tiempo. Sirve como frula neumtica en traumas de pelvis y miembros inferiores. Las vas intravenosas perifricas pueden ser canalizadas ms fcilmente en algunas situaciones por el aumento de la volemia en miembros inferiores. Permite la realizacin de radiografas, EKG y sondaje vesical.
Desventajas La hemorragia puede aumentar en la reas no comprimidas. Puede empeorar las lesiones diafragmticas (herniaciones, traumticas). Puede producir dificultad respiratoria en algunos pacientes. Aumenta el flujo pulmonar, produciendo edema pulmonar o favoreciendo si hay alteraciones cardio-pulmonares. El incremento de la presin puede favorecer vmitos. Produce claros inconvenientes para la defecacin.
Contraindicaciones 1. Edema pulmonar, insuficiencia cardaca. 2. Traumatismo craneoenceflico. 3. Traumatismos torcicos penetrantes. 4. Inmovilizacin de las fracturas de las extremidades inferiores. 5. Evisceracin de rganos abdominales. 6. Objetos empalados en el abdomen. 7. Embarazo (no inflar en zona abdominal, aunque si se puede aplicar en miembros inferiores). 8. PCR de origen traumtico. 9. No se debe usar en nios, ya que al inflar el segmento abdominal se impide la ventilacin y se obliga a una intubacin endotraqueal, por lo que es necesario practicar ventilacin con presin positiva. Complicaciones Posible deterioro de la funcin pulmonar. Sndrome compartimental. Isquemia renal. Riesgo de aspirado gstrico. Acidosis metablica.
Colocacin del pantaln antishock El PNAS sigue siendo uno de los dispositivos ms controvertidos entre los que se utilizan en la asistencia prehospitalaria. Sirve para controlar la hemorragia, pero su objetivo no es la reanimacin, salvo en las escasas situaciones de hipotensin extrema. Aplicacin El PANS consiste en un pantaln de polivinilo de tres cmaras con el que se envuelve las extremidades inferiores del paciente y el abdomen, con una cmara para cada uno. Las cmaras se sujetan con tiras de velcro y se conectan independientemente a una bomba de aire que puede inflarlos (la presin al interior de los PANS suele ser de 60 a 80 mm Hg hasta 104 mm Hg). Se despliega el PANS sobre una camilla en el suelo y se pone el paciente sobre l en decbito supino. Un profesional de la asistencia coloca un brazo en el extremo distal de cada una de las piernas del pantaln del paciente. Mientras un profesional de la asistencia sujeta los tobillos del paciente y levanta las piernas, otro desliza los PANS en ellas. A continuacin, se eleva suavemente la pelvis del paciente para completar la colocacin correcta del dispositivo por debajo suyo. La parte superior debe llegar al borde costal por los lados. Hecho esto, se comienza a inflar primero las piernas y luego el abdomen hasta que se recupere la TA. Cuando sta sea estable, se cierran las llaves y se mantiene el inflado durante 30 minutos. Si no se consiguen resultados hemodinmicos, se procede al desinflado.
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Procedimientos opcionales:
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Vena media del antebrazo Vena basilica Venas dorsales Plexo superficiales dorsal Arcos venosos dorsales Vena basilica
Arco dorsal
Fuente: Colegio Americano de Cirujanos (2005). Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos.
Tabla n. 1
Escalera analgsica para el control del dolor (segn la OMS) Escalones Primer escaln: Dolor leve a moderado Segundo escaln: Dolor leve a intenso Tercer escaln: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores Tratamiento AINES (analgsicos antiinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco). AINES, ms opeoides menores (codena, dehidrocodena o tramadol). Opiodes mayores, especiealmente morfina. La va de administracin, la titulacin y la dosis son individuales, por lo tanto muy variables. Se indica realizar rotacin opiode, en caso de toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difcil o refractario. Medidas analgsicas invasivas.
Medidas fsicas: Inmovilizacin de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas. Aplicacin de calor o fro: eficaz para el dolor bien localizado.
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