KLAVUS

Oleh : Bonita Asyigah, S.Ked Pembimbing : DR. dr. Rusmawardiana, Sp.KK (K) Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNSRI/ RSUP MH Palembang

PENDAHULUAN Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan tulang, sering pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri.1 Penyebabnya adalah gaya gesek atau tekanan berlebihan yang menyebabkan terjadinya hiperkeratosis, manifestasi klinis dan perubahan histologis. Penebalan luas kulit dalam klavus bisa menyebabkan nyeri yang kronis, khususnya di kaki depan, dalam situasi tertentu, penebalan ini dapat menghasilkan pembentukan ulkus. Kata klavus memiliki banyak sinonim dan istilah vernakular tak terhitung banyaknya,, istilah-istilah ini menggambarkan kegiatan terkait yang telah mendorong pembentukan klavus. Sinonim untuk klavus termasuk belulang, , klavus , katimumul, heloma, atau lesi hiperkeratosis. Klavus terbagi dua jenis, yaitu keras (yaitu, durum heloma) atau lunak (yaitu, heloma molle), dan akan terasa seperti kalus, atau lesi hiperkeratotik difus.2 Gambaran klinis klavus terlihat seperti lesi kulit hiperkeratosis atau menebal. Maserasi dan infeksi jamur atau bakteri sekunder adalah gambaran umum yang sering menyertai Molle heloma dan diabetes. Heloma plantar cenderung memiliki plug keratin pusat, yang bila dikupas, akan tampak jelas, inti sentral. Lokasi yang paling umum untuk pembentukan klavus adalah kaki, khususnya aspek dorsolateral dari kaki kelima untuk durum heloma, di interdigital keempat kaki untuk Molle heloma, dan di bawah kepala metatarsal untuk kalus. Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai penyakit klavus meliputi definisi, etiologi, gejala klinis, penatalaksanaan sampai prognosis pada kasus pasien yang menderita klavus.

Etiologi3,4 Klavus atau katimumul biasanya merupakan sebab dari deformitas yang sudah ada atau berhubungan dengan perubahan dinamik pada fungsi kaki dan akan menjadi lebih buruk dengan penggunaan alas kaki yang tidak sesuai. Terdapat 2 jenis klavus; klavus keras yang timbul pada bagian dorsum ibu jari dan akan berkurang dengan adaya maserasi dari keringat. Pada klavus keras, permukaan terlihat mengkilap dan licin, dan saat lapisan paling atas dikelupas, pada inti akan tampak bagian yang paling tebal dari lesi tersebut. Inti inilah yang menyebabkan rasa tebal/baal atau nyeri yang menusuk/terasa tajam karena menekan saraf sensorik yang ada disekitarnya. Klavus timbul pada lokasi yang terkena gesekan atau tekanan, dan bila faktor penyebab tersebut dihilangkan, klavus dapat hilang secara spontan. Biasanya tonjolan tulang atau eksostosis ditemukan pada dasar klavus keras atau lunak yang terjadi dalam durasi lama. Eksostosis ini harus diangkat agar penyembuhan dapat terjadi. Klavus lunak pada sela jari biasanya timbul pada sela jari ke-4. Eksostosis seringnya ditemukan pada sendi metatarsalphalang yang menyebabkan tekanan pada ibu jari. Klavus ini lunak, lembek dan maserasi sehingga tampak berwarna putih. Istilah-istilah lain penamaan klavus dimaksudkan untuk Etiologi Spesifik atau Lokasi, dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Tabel 1. Istilah Penamaan Klavus Berdasarkan Etiologi dan Lokasi Spesifik Istilah Vernacular Jeweler's callus, cherry pitter's thumb, cameo engraver's corn Weight lifter's callus Lokasi Ibu jari Asosiasi Perubahan pada jari, termasuk kalus yang berhubungan dengan penggunaan alat perhiasan berulang yang juga dapat terlihat dengan pemakaian alat cherry-pitting Disebabkan oleh gesekan pada angkat-beban (Sering terjadi pada atlet) Disebabkan saat bersujud dengan telapak tangan di dahi Disebabkan oleh gerakan korek api berlebihan pada perokok Disebabkan oleh latihan meninju Disebabkan oleh gesekan pada bulimia nervosa dengan merangsang muntah sendiri Timbul pada lokasi yang sering kontak dengan gagang obeng Disebabkan oleh menari dengan gerakan memutar ke punggung belakang Pembentukan kalus pada lokasi gesekan oleh gunting di jari pertama tangan dominan Pembentukan kalus pada lokasi area suction pada bibir, tangan atau kaki bayi baru lahir Pembentukan klavus karena pemakaian sepatu hak tinggi yang terlalu sempit

Kalus diatas sendi palmar metacarpophalangeal Kalus pada dahi Hiperkeratosis pada bagian radial ibu jari Hiperkeratosis pada buku jari Kalus pada punggung telapak tangan di sendi metacarpophalangeal dan interphalangeal Pada permukaan telapak tangan Hiperkeratosis pada kolumna spinalis Jari pertama pada tangan dominan Bibir, tangan, atau kaki bayi baru lahir Kaki

Prayer callus Cigarette lighters thumb Knuckle pads Russell sign

Screwdriver operator's klavus Spine bumps

Hairdresser's hand

Sucking calluses

Vamp disease3

Epidemiologi2,4

Di Amerika Serikat, klavus adalah gangguan yang sering terjadi karena frekuensi penggunaan alas kaki oklusi dan partisipasi dalam kegiatan berulang, seperti berlari. Tipe kaki dan wilayah sangat rentan terhadap terjadinya penebalan kulit tanpa memandang jenis kelamin, ras dan umur. Mortalitas / Morbiditas Luas penebalan kulit dapat mengakibatkan rasa nyeri yang kronis, khususnya di kaki depan, dalam situasi tertentu, pembentukan ulkus dapat terjadi. Klavus mungkin merupakan tanda neuropati akibat diabetes atau neuroborreliosis, atau karena cacat dari rheumatoid arthritis. Dalam kasus neuropati, sebuah klavus dapat menyembunyikan atau menunjukkan ulserasi neurovasculature abnormal kaki. Dalam kasus rheumatoid arthritis, klavus dapat meningkatkan rasa sakit sendi yang cacat. Ras Orang dari ras apapun dapat menderita klavus. Jenis Kelamin Klavus lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria karena penggunaan alas kaki oklusi dan buruk. Umur Siapapun dapat memiliki klavus, tapi kebanyakan individu memperoleh faktor risiko untuk pembentukan klavus setelah pubertas karena timbulnya menggunakan alas kaki trauma, cedera gerakan berulang, dan kelainan bentuk kaki progresif. Patofisiologi 2,4,5 Klavus merupakan akibat dari gerakan secara mekanik atau gaya gesek pada kulit yang berlebihan dan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Pada teorinya dijelaskan bahwa gaya tersebut mengakibatkan terjadinya hiperkeratinisasi yang menyebabkan terjadinya penebalan stratum corneum, walaupun mekanisme
4

bagaimana hal tersebut dapat terjadi masih belum diketahui secara pasti. Jika gaya berlebihan tersebut mengenai area kaki yang luas (lebih dari 1cm2), maka akan terbentuk kalus. Sedangkan klavus akan terbentuk bila suatu gaya atau tekanan yang sama dan konstan mengenai suatu lokasi tertentu, sehingga lamella pada stratum corneum akan membentuk inti sentral yang keras yang dinamakan radix atau nucleus. Pada klavus terdapat sumbatan parakeratotik yang tebal pada depresi permukaan epidermis dengan bentuk cup-shape, biasanya diikuti dengan hilangnya lapisan sel granular. Pembentukan klavus dipengaruhi oleh bentuk tangan dan kaki. Secara khusus, tonjolan tulang dari sendi metakarpofalangealis dan metatarsophalangeal sering menimbulkan gesekan kulit diatasnya, yang mengakibatkan terjadinya pembentukan klavus. Gesekan terhadap alas kaki juga cenderung menyebabkan hiperkeratosis. Klinis2,4,5 Klavus memiliki gejala nyeri yang sering dideskripsikan seperti rasa terbakar khususnya pada area yang dimana sepatu dipakai atau yang menahan beban. Rasa tidak nyaman ini diperkirakan disebabkan oleh robekan mikro pada pada penebalan atau kulit yang tidak fleksibel. Klavus (clavi atau helomata) secara jelas akan tampak papul keratotik dan plak yang timbul pada area yang menahan gerakan mekanik berlebih atau gerakan gesek. Klinis, semua varian lesi klavus terlihat seperti kulit hiperkeratosis atau tebal; maserasi dan infeksi jamur atau bakteri sekunder adalah fitur umum dalam Molle heloma dan diabetes. Helomas plantar cenderung memiliki plug keratin pusat, yang bila dikupas, tampak dengan jelas, inti sentral. Lokasi yang paling umum untuk formasi klavus adalah kaki, khususnya aspek dorsolateral dari kaki kelima untuk durum heloma, di web interdigital keempat kaki untuk Molle heloma, dan di bawah kepala metatarsal untuk kapalan. Lesi akan timbul pada pada lokasi pijakan yang sudah diketahui, berhubungan dengan deformitas struktural dan kelainan biomekanik. Lekukan pada
5

bagian bawah jari kaki menyebabkan adanya tonjolan ke arah proksimal dan/atau sendi interphalangeal distal. Sehingga keratosis dalam hal ini dapat terbentuk baik di bagian dorsal dari sendi tersebut, disela jari kaki, pada bagian ujung distal jari kaki atau pada aspek lateral dari jari kaki kelima dan/atau kuku jari kaki (klavus lateral kuku jari kaki, juga disebut durlacher's corn). Klavus sela jari akan lebih keras jika berbatasan dengan sendi-sendi interphalangeal atau lunak jika timbul pada sela jari keempat bagian dalam. Klavus yang akhirnya menjadi lunak disebabkan oleh keringat yang terperangkap yang akan mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan keratotik. Jenis lain klavus adalah heloma miliare, atau seed corn yang berasal dari penampakan klinisnya: gutata keratosis yang multipel yang mudah dilepas. Saat tren mode kaus kaki dengan bahan nilon, hal ini diperkirakan merupakan faktor kausatif terjadinya klavus jenis ini. Tetapi pasien akan tetap menderita klavus ini walaupun mereka tidak pernah memakai kaus kaki berbahan nilon. Pemeriksaan pasien harus mencakup penilaian jenis alas kaki dipakai, kegiatan yang dilakukan, kiprah, dan terapi rumah saat ini atau terapi yang ditentukan sebelumnya.

(a)

(b)

Gambar 1. (a) Klavus dibawah metatarsal ketiga, tampak radix atau inti sentral berwarna putih. Radix tersebut harus dikelupas untuk kenyamanan. (b) klavus lunak (heloma molle) terdapat pada sela jari keempat bagian dalam.
(Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine)

Lesi harus teraba dan dikupas untuk mencari pembuluh darah yang mendasari (titik-titik hitam atau tepat pendarahan), yang terlihat di kutil, dan untuk mencari ulcerations mendasari, seperti yang terlihat dalam ulcerations neurovaskular (terutama pada pasien dengan diabetes). Pengelupasan dari kalus atau klavus, sebagai lawan kutil plantar, harus mengungkapkan Dermatoglyphics normal. Kalus umumnya lebih menyakitkan dengan tekanan langsung, sedangkan kutil yang lebih menyakitkan dengan tekanan lateral. Studi Pedobarographic adalah tekanan penilaian yang dapat digunakan untuk mendeteksi distribusi tekanan kaki berubah. MRI mungkin menggambarkan masalah kaki diabetik lebih jelas. Klavus pada plantar harus dibedakan dari kutil plantar dan pada sebagian besar kasus hal ini hanya dapat dilakukan dengan mengelupaskan permukaan keratin sampai papil memanjang pada dermal kutil tersebut dan pembuluh darah yang khas atau inti bertanduk pada klavus dapat dilihat dengan jelas. Sebagai tambahan porokeratosis plantaris discreta merupakan lesi yang berbatas tajam, berbentuk kerucut dengan lesi elastis yang timbul dibawah puncak metatarsal. Kadang dapat juga timbul lesi yang multipel. Klavus ini predominan pada wanita 3 : 1, terasa nyeri dan sering tertukar dengan kutil plantar atau klavus. Keratosis punctata pada lipatan dapat dilihat pada lipatan jari kaki dimana hal ini dapat disalahartikan sebagai klavus. Biopsi dari lesi mengungkapkan hiperkeratosis dan, kadang-kadang, deposisi musin. Histopatologi4 Berbeda dengan keratosis oleh sebab non-mekanik, pada klavus memperlihatkan perubahan pada lapisan epidermis, dermis dan adiposa. Pada klavus akan tampak sumbatan parakeratotic di stratum corneum, dengan tekanan

stratum granulosum yang hilang dan atropi pada stratum malpighii. Pada dermis akan tampak fibrosis yang signifikan, duktus ekrin dan pembuluh darah yang berdilatasi, nervus hipertrofi dan jaringan luka menggantikan lemak subkutan. Mengingat klavus adalah hanya diakibatkan oleh gesekan atau tekanan, tidak ada perubahan atau kelainan pada aspek hematologi, kimia, serologi atau immunohistokimia yang berhubungan. Diagnosis Banding1 Klavus di kaki akan sulit dibedakan dengan kutil akibat virus, khusunya jika pada lesi memiliki zona reaktif hiperkeratosis di sekitarnya. Klavus akan lebih nyeri saat ditekan secara vertikal pada permukaan kulit, sedangkan kutil akan lebih nyeri saat ditekan secara lateral antara jati telunjuk dan ibu jari. Pada kutil akibat virus, saat dikelupas akan tampak tanda lapisam abnormal berbatas tegas. Klavus harus dapat dibedakan dengan kalus. Kalus merupakan hyperkeratosis akibat gaya gesek atau tekanan pada area yang luas sedangkan klavus terjadi pada area yang sempit atau terlokalisir. Pada klavus memiliki gambaran yang khas yaitu adanya inti sentral dan rasa nyeri. Penatalaksanaan1,2,5 Tujuan penatalaksanaan: 1. Mengatasi gejala simtomatik 2. Mencari sumber stress mekanik yang abnormal 3. Menyembuhkan penyebab 4. Mempertimbangkan tindakan bedah bila upaya penatalaksanaan tersebut tidak berhasil Secara singkat, penatalaksanaan pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan non-bedah dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-bedah meliputi mengganti alas kaki, penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi artificial filler seperti silikon, sedangkan penatalaksanaan bedah berupa pengelupasan klavus dan bedah koreksi jika terdapat deformitas kaki.

Untuk mengatasi gejala simtomatik yang disebabkan oleh klavus, dapat dilakukan mengelupasan lapisan secara hari-hati dan rutin. Pengelupasan rutin membantu mengurangi tekanan yang disebabkan oleh klavus tersebut. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan menggunakan scalpel dan terapi lanjutan dengan alat penggosok. Untuk klavus lunak, penggunaan pemisah jari kaki (lakan, busa atau silikon) yang akan mempercepat kesembuhan. Asam salisilat (10-20%) sebagai agen keratolitik dapat membantu, tetapi perawatan dibutuhkan untuk menghindari terjadi iritasi Mengurangi tekanan atau gesekan dengan sepatu atau alas kaki yang tepat menjadi sangat penting. Alas kaki yang baik yaitu alas kaki yang lembut, hak sepatu yang tidak terlalu tinggi (kurang dari 4 cm) dan ujung alas kaki berbentuk bulat untuk memberi ruang ibu jari kaki. Penggunaan bantalan alas kaki (insole) juga dapat membantu untuk meratakan tekanan pada telapak kaki. Walau bagaimanapun langkah ini sendiri saja tidak akan dapat menyembuhkan lesi. Asam salisil dan asam dikloroasetil merupakan metode terapi favorit dan akan berhasil bila digunakan dengan seksama dan rutin. Setelah pengelupasan klavus dengan memberi tekanan saat mengangkat inti sentral, pasang plester asam salisil 40%. Setelah 48 jam, plester dilepas, kulit maserasi berwarna putih digosok dan plester baru dipasang. Hal ini dilakukan terus sampai klavus sudah hilang. Kadang lebih mudah menggunakan asam salisil-asam laktat dalam colodion daripada plester. Terapi collodion secara hati-hati dioleskan pada lokasi klavus yang dikelupas dan dan dikeringkan setiap hari sampai sembuh. Merendam kaki selama 30 menit sebelum mengoleskannya akan mempercepat efek terapi. Terapi ini khususnya efektif pada klavus lunak di sela jari. Merendam kaki di air panas dan pengelupasan permukaan dengan pisau skalpel atau batu apung dapat memperbaiki dan membantu secara simtomatik. Aplikasi pada cincin dari gumpalan lunak disekitar lokasi klavus dan sering memberikan hasil yang lebih baik. Harus ditekankan bahwa pengangkatan abnormalitas tulang dalam bentuk apapun, jika ditemukan, akan mempengaruhi kesembuhan.

Terkadang terapi konvensional dapat tidak efektif dan gagal. Kita juga dapat melakukan tindakan bedah koreksi pada deformitas jari kaki dan reseksi condile yang menonjol yang dapat menyebabkan terbentuknya klavus lunak. Tindakan bedah terhadap kelainan tulang lain harus dilakukan dengan mencermati hasil radiologi dan pedobarografi oleh ahli bedah ortopedi yang lebih ahli pada bidang tersebut. Tetapi hasil dari tindakan bedah ini dapat lebih baik tetapi tidak menutup kemungkinan hasilnya bisa mengecewakan. Prognosis4 Jika klavus tidak ditangani, pasien akan merasakan perasaan nyeri dan juga pada subheloma bursitis akan menyebabkan permukaan ruptur. Oleh karena beberapa klavus berdekatan dengan sendi dan tulang, dapat terjadi artritis septik dan/atau osteomyelitis. Gaya mekanik yang menyebabkan klavus dapat juga menyebabkan ruptur pleksus pembuluh darah subkutan, yang akan mengakibatkan pendarahan ke dalam jaringan keratotik. Pada pasien dengan keadaan umum yang baik, hal tersebut sangat jarang ditemukan. Tetapi pada kasus lain (contohnya pada pasien diabetes dan pasien dengan penyakit jaringan ikat), pasien ini rentan terkena ulkus kulit yang dalam atau dapat terjadi vaskulitis. Pencegahan4 Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau menghilangkan gaya mekanik sebagai penyebabnya. Biasanya hal ini adalah sesuatu yang sulit. Gerakan sehari-hari yang berulang sering tidak dapat dihindari, pasien biasanya enggan mengganti jenis sepatunya, dan bentukan tulang sudah merupakan predeterminan herediter. Kesimpulan Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan tulang, sering pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri. Klavus merupakan akibat dari gerakan secara mekanik atau gaya gesek pada kulit yang berlebihan dan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Pada klavus terdapat sumbatan parakeratotik yang
10

tebal pada depresi permukaan epidermis dengan bentuk cup-shape, biasanya diikuti dengan hilangnya lapisan sel granular. penatalaksanaan pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan non-bedah dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-bedah meliputi mengganti alas kaki, penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi artificial filler seperti silikon, sedangkan penatalaksanaan bedah berupa pengelupasan klavus dan bedah koreksi jika terdapat deformitas kaki. Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau menghilangkan gaya mekanik sebagai penyebabnya

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Kennedy CTC, Burd DAR. Mechanical and Thermal Injury. In: Burns T, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE, eds. Rook's Textbook of Dermatology. 7th ed. London, England: Blackwell Science; 2004:22. 2. Singh D, Bentley G, Trevino SG. Callosities, corns, and calluses. BMJ. Jun 1 1996;312(7043):1403-6. 3. Gibbs RC. "Vamp disease". J Dermatol Surg Oncol. Feb 1979;5(2):92-3 4. DeLauro TM, DeLauro NM. Corns and Calluses. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:97. 5. James William D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. . In: Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology 10th ed. Elsevier Inc; 2000: 41-42

12