PERAWATAN APEKSIFIKASI PADA GIGI PERMANEN MUDA

Yohana Christina 090600087 Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No.2, Medan Abstract
An immature tooth may become necrotic due to progression of bacterial irritation from caries or due to trauma that causes termination of apical development leaving the apical end of the root canal opened with wide canal. In this situation, practitioner found the challenge to perform profound endodontic treatment, since the tooth was lack of apical stop. Obturation becomes difficult to control and the material can be protruded towards the periapical tissue. In cases where immature teeth with open apex need to be treated endodontically, an apexification procedure must first be performed to obtain a suitable prognosis. Apexification is aimed to induce apical closure with the use of medicaments which promote hard-tissue deposit at the apex. This report will discuss the apexification procedure performed on non-vital immature tooth with some medicaments.

Key words: non-vital immature teeth, apexification, apical closure Pendahuluan Gigi non vital dapat terjadi pada anak-anak di mana gigi permanen anak masih dalam proses tumbuh kembang. Trauma atau karies yang dalam pada gigi permanen yang belum selesai berkembang dengan akar belum menutup sempurna dapat terhenti menyebabkan sebelum pulpa menjadi akar nekrosis, sehingga pembentukan dentin pembentukan selesai. Akibatnya, saluran akar tetap lebar dengan bagian apical akar masih terbuka (blunderbuss canal) dan akar gigi masih pendek. (unpad) Apeksifikasi adalah suatu cara untuk menginduksi perkembangan apeks akar suatu gigi imatur (belum matang), dimana pulpa gigi sudah tulang nekrosis, lainnya. dengan Tujuan

pembentukan osteosementum atau jaringan menyerupai apeksifikasi adalah untuk menginduksi penutupan sepertiga apical saluran akar yang terbuka atau pemebentukan suatu barier kalsifikasi apical yang dengan cara ini obturasi dapat dilakukan. (grossman) Apeksifikasi umumnya dilakukan

dengan menggunakan kalsium hidroksida (ca(OH)2). Namun seiring kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran gigi, apeksifikasi juga dapat dilakukan dengan Mineral Trioxide Aggregate (MTA), Tricalcium phosphate (TCP), dan gel kolagen kalsium fosfat.
1

Definisi

Apeksifikasi

(unpad,

kendala. Pengisian saluran akar tetap tidak dapat sempurna, karena dinding saluran akar yang tipis mudah pecah, perbandingan akar dan mahkota menjadi tidak berimbang, dan secara psikologis memberikan pengalaman traumatis pada pasien yang umumnya anak-anak atau usia muda. (cohen) Pembentukan akar gigi dimulai

Walton,cohen, aust dent j) Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian agar terbentuk barier kalsifik di daerah apeks yang terbuka. Proses kalsifikasi distropik akan terjadi pada jaringan granulasi apikal yang kemudian akan membentuk suatu massa padat. Jaringan terkalsifikasi ini akan menyatu dengan predentin di daerah apeks. Apeksifikasi dapat dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-anak atau usia muda, gigi anterior paling rentan terhadap kemungkinan trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian jaringan pulpa umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut. Perawatan gigi non vital dengan apeks terbuka pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan endodontik gigi non vital, yaitu meliputi pembersihan dan pembentukan saluran akar, disinfeksi saluran akar, dan obturasi saluran akar dengan bahan pengisi. Penutupan apeks dapat dilakukan dengan tindakan bedah maupun secara konvensional. teknis dan Walaupun psikologis keberhasilan ada beberapa teknik bedah cukup baik namun secara

setelah email selesai terbentuk. Sel-sel epitel email luar dan dalam bertemu dan membentuk cervical loop yang kemudian akan berproliferasi membentuk selubung epitel akar Hertwig. Bentuk dan ukuran akar gigi ditentukan oleh selubung epitel akar Hetwig. Sel epitel email dalam akan memicu sel mesenkim untuk berproliferasi menjadi preodontoblas dan odontoblas membentuk dentin. Setelah matriks dentin terbentuk, sel mesenkim dalam saku dental akan mendekat dan berkontak dengan dentin. Sel mesenkim sementum. ini kemudian berdiferensiasi menjadi sementoblas dan membentuk (aust dent j) (webber) (unpad) Kelainan yang terjadi pada pulpa maupun jaringan periapeks dapat menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Bila pulpa gigi tetap muda mengalami nekrosis, fungsi selubung epitel akar Hertwig untuk membentuk akar gigi menjadi terhenti. Apeks terbuka, saluran akar lebar dan

panjang akar lebih pendek dibandingkan dengan akar yang normal.(unpad) Indikasi (Walton,) Penutupan ujung akar diperlukan agar gigi nekrosis yang belum sempurna pembentukan akarnya dapat direstorasi Kontraindikasi (torabinejad) 1. Semua fraktur akar baik vertical maupun horizontal 2. Resopsi penggantian (ankilosis) 3. Akar yang sangat pendek 4. Kerusakan pada tepi periodontium 5. Pulpa vital

Torabinejad memperkenalkan suatu bahan penutup apeks yaitu Mineral Trioxide Aggregate. MTA merupakan terobosan baru dalam teknik apeksifikasi. Teknik ini tetap menggunakan kalsium hidroksida untuk disinfeksi saluran akar sebelum penempatan MTA pada ujung apeks. (Walton) Kalsium Hidroksida (unpad) Pada tahun 1838 Nygren kalsium suatu

memperkenalkan Kalsium

penggunaan merupakan

hidroksida dalam perawatan endodontik. hidroksida bahan yang bersifat basa kuat dengan pH antara 11-12,8. Dalam bentuk terlarut, kalsium hidroksida akan pecah menjadi ion-ion kalsium dan dan hidroksil. Ion

Bahan-bahan apeksifikasi Pada tahun 1964 Kaiser pertama kali melaporkan sedangkan diperkenalkan penggunaan teknik oleh kalsium apeksifikasi Frank. Dalam hidroksida sebagai bahan apeksifikasi,

hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba jaringan. Kalsium hidroksida diaplikasikan ke dalam saluran akar untuk jangka waktu yang lama, yaitu antara 6-24 bulan, sampai terbentuk barier apikal yang cukup kuat untuk dilakukan obturasi saluran akar. Kurimoto mengemukakan terjadinya aposisi sementum pada lesi periapeks setelah penggunaan kalsium hidroksida. Kaiser mengemukakan terjadinya induksi jaringan keras pada apeks yang terbuka setelah penggunaan kalsium hidroksida jangka panjang. Kennedy dkk, dan
3

mampu

melarutkan

penggunaannya kalsium hidroksida telah dicoba untuk dicampur dengan berbagai bahan seperti CMCP, Cresanol, larutan salin, larutan Ringer, larutan anestetikum dan air destilata. Semua campuran bahanbahan tersebut dilaporkan dapat menginduksi pembentukan jaringan keras di daerah apeks. (cohen) (unpad)

Kennedy

dan

Simpson lesi

membuktikan dengan

Gigi dengan apeks masih terbuka umumnya mempunyai bentuk dan lebar saluran akar yang besar. Preparasi saluran akar yang demikian membutuhkan usaha dan waktu pembersihan yang lebih lama. Pada perawatan apeksifikasi,

kemampuan kalsium hidroksida dalam penyembuhan periapeks membentuk barier kalsifik pada apeks. Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF- yang berperan penting pada biomineralisasi.(unpad) Dalam kalsium jaringan perawatan atau apeksifikasi dengan jaringan

instrumentasi dilakukan hingga 1-2 mm sebelum apeks. Panjang kerja harus dijaga untuk tidak merusak jaringan di sekitar apeks. Penggantian kalsium hidroksida

perlu dilakukan bila terjadi pengenceran kalsium hidroksida karena terjadi eksudasi jaringan periapeks maupun bila terjadi kebocoran korona. Kontrol secara periodik lebih tidak banyak terjadi dilakukan pada bulan kalsium pertama, yaitu setiap 1-2 minggu sampai pengenceran hidroksida. Setelah itu dilakukan observasi pada bulan ke 3,6 dan 12. (unpad) Teknik: (Problem S, Handbook<, Tor) 1. Anastesi lokal 2. Isolasi dengan rubber dam atau cotton roll 3. Buatlah akses yang luas untuk membuang semua jaringan nekrosis. 4. Buang seluruh jaringan karies dan pulpa yang terinfeksi dengnajarum ekstirpasi atau Hedstrom file

hidroksida periodontal

berkontak

granulasi. Dalam hal ini, jaringan keras yang terbentuk dapat berbentuk jaringan yang menyerupai sementum; berupa massa padat yang termineralisasi; berbentuk massa yang bentuknya tidak beraturan dan kadang-kadang terdapat jaringan lunak diantaranya.(aust dent j)

5. Panjang kerja 1 mm lebih pendek

dari apeks radiografi

6. Kalsium

hidroksida dimasukkan

dalam bentuk pasta sepanjang panjang kerja. Saat ini sudah tersedia preparat kalsium hidrosida siap pakai dan mudah dalam mengaplikasikannya.
7. Kondensasi

Evaluasi Keberhasilan Tingkat keberhasilan perawatan

kalsium dengan harus

hidroksida ujung gutta plugger. hati-hati

apeksifikasi adalah 74-100% dalam jangka waktu 10 tahun atau lebih. Kegagalan perawatan dapat terjadi beberapa saat setelah perawatan. Penyebabnya antara lain karena adanya kebocoran korona maupun apeks, apeks belum tertutup dengan mta, 16) baik atau karena perawatan endodontik yang kurang baik. (apex with

dengan percha waktu

menggunakan atau

Penggunaan alat dan tekanan pada kondensasi karena dinding saluran akar tipis dan mudah untuk mengalami fraktur.
8. Penggantian

kalsium hidroksida bila terjadi hidroksida jaringan terjadi bila kalsium eksudasi

perlu karena periapeks

dilakukan terjadi

pengenceran

maupun

kebocoran korona.
9. Kontrol

secara

periodik

lebih Barier apikal merupakan massa padat yang relatif lebih porus dibandingkan dengan dentin atau sementum , maka kebocoran dari arah apikal masih mungkin terjadi.

banyak dilakukan pada bulan pertama, yaitu setiap 1-2 minggu sampai tidak terjadi hidroksida.
10. Setelah itu dilakukan observasi

pengenceran

kalsium

pada bulan ke 3,6 dan 12 Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Mineral Trioxide Aggregate (MTA) diperkenalkan pertama kali oleh
5

Torabinejad pada tahun 1993 dan disetujui oleh Food and Drug Association (FDA) pada tahun 1998. (apex with MTA, 16 Bahan MTA memiliki keunggulan dibandingkan kalsium hidroksida, yaitu dapat dengan menginduksi waktu yang terbentuknya cepat sehingga penutupan apical yang keras dan rapat perawatan dapat dilakukan lebih cepat. Waktu pengerasan MTA 3-4 jam, bahan ini dapat merangsang pembentukan jaringan periapikal dan tetap mengeras bahkan bila berkontak dengan darah. (problem solving) Teknik (GGAPD, Walton) 1. 2. Anestesi lokal Isolasi gigi dengan rubber

dalam saluran akar dengan memakai instrument pembawa amalgam. Campuran itu dikondensasikan kea rah apeks memakai pemampat atau poin kertas sehingga terbentuk apical plug setebal 3-4 mm. 6. Periksalah penempatan

MTA itu dengan radigraf. Jika perluasan idealnya tidak tercapai, bersihkan MTA dengan air steril, dan ulangi prosedurnya. 7. Untuk menjamin agar MTA

mengeras dengan tepat, letakkan kapas pellet basah diatasnya dan tambal sementara. 8. Setelah mengeras, bongkar

tambalan sementara. 9. Sisa saluran akarnya diisi

dam atau cotton roll 3. Buat akses yang lebar agar

dengan gutaperca dan semen saluran akar atau resin komposit adhesive, kemudian kavitas ditutup dengan restorasi permanen.

bisa dilakukan debridement yang baik dan instrumentasi intrakanal dan sodium hipoklorit 4. selama Letakkan dalam 1 pasta minggu kalsium akar guna

hidroksida

saluran

mendisinfeksi sistem saluran akar.

5.

Setelah

pada

kunjungan

berikutnya kalsium hidroksidanya dibersihkan, masukkan campuran bubuk MTA dengan air steril ke
6

Keberhasilan penutupan ujung akar dengan MTA ditandai dengan tidak ada tanda dan gejala penyakit periradikuler dan adanya barier kalsifikasi menutupi apeks seperti terlihat pada radiograf. Shabahang et al. meneliti apeksifikasi pada gigi permanen MTA. muda anjing MTA menggunakan menginduksi kalsium hidroksida osteogenik protein dan Hasilnya, pembentukan jaringan keras dalam waktu 12 minggu sampai apeks tertutup. (apeks) Tricalcium phospahate (TCP) Pada gigi manusia dan primate, TCP menginduksi apeksifikasi sama halnya dengan Ca(OH)2 dalam waktu 6 bulan. Bahan ini juga diaplikasikan ke dalam apical 2 mm dari ujung apeks (apical stop) untuk bertindak sebagai pertahanan bagi gutaperya Perawatan yang dengan akan bahan dikondensasi. ini dapat

Paul mengevaluasi penggunaan Zyplast kolegen gel sebagai bahan penginduksi jaringan keras pada kasus fraktur dan gigi permanen muda, dilaporkan bahwa gel kolagen kalsium fosfat menghasilkan hasil yang baik. Gel kolagen berfungsi sebagai matriks absorbable yang akan mendukung pertumbuhan jaringan keras pada saluran akar yang sudah didebridement. Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan gel kolagen kalsium fosfat menghambat proses perbaikan, dengan perluasan destruksi pada jaringan periapeks dan tidak ada bukti dari apeksifikasi. (cohen, 16) Kesimpulan Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian agar terbentuk barier kalsifik di daerah apeks yang terbuka. Apeksifikasi dapat dilakukan dengan berbagai bahan antara lain kalsium hidroksida, mineral trioxide aggregate, tricalcium phosphate dan gel kolagen kalsium hidroksida. Keberhasilan diketahui radiografis. dari apeksifikasi hasil dapat pemeriksaan

dilakukan dalam satu kali kunjungan. Berdasarkan temuan radiograf, dilaporkan bahwa apeksifikasi dengan TCP dalam satu kali kunjungan sama berhasilnya dengan apeksifikasi dengan Ca(OH)2 dengan beberapa kali kunjungan. (cohen dan one stop) Gel Kolagen Kalsium Fosfat Pada tahun 1980, Nevins et al dalam studinya pada primata mendemonstrasikan gel kolagen dapat menginduksi regenerasi dalam waktu 12 minggu. Alan Nevins dan

Ada lima kemungkinan

kondisi apikal yang terjadi, yaitu : pertama, secara radiografis tidak tampak adanya perubahan, tetapi bila instrumen dimasukkan kedalam saluran akar akan terasa adanya tahanan pada apeks; kedua,
7

terlihat

adanya

massa

terkalsifikasi

5. Prashos P. Apexification: a case

disekitar atau pada apeks; ketiga, apeks tampak tertutup tanpa adanya perubahan pada ruangan saluran akar; keempat, apeks terus terlihat terbentuk perubahan dengan secara penyempitan radiografis, saluran akar; kelima, sama sekali tidak gejala klinis masih tetap ada, dan terjadi pembentukan lesi periapeks atau lesi periapeks menjadi lebih besar . Daftar Pustaka
1. Grossman LI. Ilmu Endodontik

report. Aust Dent J, 1997: 43.

6. Gutmann JL, Dhumsa TC, Lovdahl

PE.

Problem

solving

in

endodontics. 4th Ed. St. Louis: Mosby, 2006: 69, 72.

7. Cameron

AC,

Widmer

RP.

Handbook of pediatric dentistry. 2th Ed. St. Louis: Mosby, 2003: 113
8. Gaitonde

P,

Bishop with

K.

Apexification

Mineral

Trioxide Aggregate: an overview of the material and technique. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent, 2007: 42-43
9. American Academy of Pediatric

dalam praktek. Alih bahasa: Rafiah Abiyono. Ed. 11th. Jakarta: EGC, 1955: 121-2
2. PittFord

Dentistry. Guidline on pulp therapy Shabahang yang S. for primary and immature akar belum Dalam: permanent teeth. Pediatr Dent J, 2009: 216. 10. Harbert H. One step apexification without calcium hydroxide. Journal of endodontics, 1996, 690. 11. Anantharaj A, dkk. Review challenges in pulpal treatment of young permanent teeth. Journal of dental science & research, 2011: 151-3.

TR,

Manjemen terbentuk

sempurna.

Walton R., Torabinejad M. Prinsip dan teknik ilmu endodonsia. Ed. 3rd. Jakarta: EGC, 2008: 443,5,8,9.
3. Webber RT.Apexogenesis versus

Apexification America,

In:Taylor Symposium

GN on

(Ed).The dental clinics of North Endodontics.28:4:Philadelphia:WB Saunders Co,1984:681-95

4. Camp JH. Pediatric endodontic

treatment. In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 6th Ed. St.Louis: Mosby, 1994: 661.