HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 - Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. - Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli

menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. - Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. - Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. - Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). - Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. - Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik c) hamartoma vaskular. 2

3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor.

Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah, 2. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, mast cell, dan sel T helper. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi.6 Angioplastin, salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat di-down-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi.6 E. EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil 1- 3% pada neonatus dan 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. Rasio kejadian perempuan dibanding

laki-laki 3:1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.6 F. terlibat:3 1. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang. 2. Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan. (Gambar 1) 3. Campuran: gabungan dari keduanya. Selain klasifikasi di atas, hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita. 2. Intraorbita: di belakang septum orbita. 3. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang

Gambar 1. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D.

Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur, perempuan, dan riwayat pengambilan sampel 5

chorionic villus. Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir, dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan, jarang melewati umur 1 tahun. Selama fase ini, lesi dapat mengalami ulserasi, perdarahan, atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual. Setelah tahun pertama kehidupan, lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation), hemangioma, anomali arteri, coartation of the aorta (koartasio aorta), cardiac defect (kelainan jantung), eye abnormalities (kelainan mata, termasuk peningkatan vaskuler retina, mikroftalmia, hipoplasia nervus optikus, eksoftalmus, hemangioma koroid, strabismus, coloboma, katarak, dan glaukoma), sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar, segmental, dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2).3,7

Gambar 2. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). (Dikutip dari Kepustakaan 3)

Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi. Selain itu, dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma, melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas, yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk.3,7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi, dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar, saluran cerna, dan otak. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan, dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma), deformitas tulang, dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma. Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang.3 G. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.8

Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.8 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita, CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang, sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. Selain itu, di tangan yang berpengalaman, USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis, MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis, malformasi limfatik, dan rhabdomiosarkoma, dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.3 I.PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik, rata, dan mengandung endotel dengan konfigurasi lobuler (Gambar

5). Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen.2

Gambar 3. A, Eversi kongenital palpebra superior dengan edema, eritema, dan prolaps konjungtiva supratarsal. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. B, Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. C, Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi; lesi dan eversi palpebra menghilang. (Dikutip dari Kepustakaan 3)

Gambar 5. Hemangioma kapiler. A, Bayi dengan hemangioma kapiler multipel. B, Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3)

J.

DIAGNOSIS BANDING a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya. Jenis ini timbul dalam

Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan:

perkembangan, bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. Berbeda dari hemangioma kapiler, umumnya tidak mengalami regresi.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin, dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer), trauma pembedahan atau non-bedah, pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan; dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma. Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata, rasa mengganjal, banyak keluar air mata, gangguan kosmetik, restriksi gerakan bola mata, gangguan penglihatan, astigmatisme, lesi desak ruang (space-occupying lesions). Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis, berisi cairan jernih, teraba kenyal.10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit, seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik, yang dapat berulkus. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. Seperti karsinoma sel basal, tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya; mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik.9

Gambar 6. Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan)

Selain itu, lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan:

10

a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak, biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja. Nevus jarang menjadi ganas.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering, 85% dari seluruh jenis tumor. Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda. Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit, berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis.9,11

Gambar 7. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan)

K.

PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada

risiko terjadinya ambliopia, baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi.3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma, yaitu:5

11

Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. Diduga dengan penekanan yang diberikan, akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal, intralesi, atau sistemik. Krim clobetasol propionate 0,05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). Jika hemangioma difus atau meluas ke 12

posterior orbita, digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan, termasuk krim topikal. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral, atrofi lemak subkutan linier, dan depigmentasi palpebra. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital, (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik, (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium, (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat.13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tandatanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar, (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia,

13

(3) Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4). Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis.3

Gambar 7. A, Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri. Refraksi sebelum pembedahan -6.00 +8.00 x 40o. B, 6 bulan pasca pembedahan, astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0.25 +0,25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3)

Embolisasi

sebelum

pembedahan

dapat

sangat

berguna

apabila

hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif, (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang, (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.5

14

Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks.5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi.12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang digunakan, antara lain methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin, spon polyvinyl alcohol.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi, tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal.8

15

Terapi interferon Interferon alfa 2a, walaupun efektif, telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid, (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral, (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid, (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid.14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid, pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2, disuntikan subkutan satu kali sehari. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 6-10 bulan dilakukan terapi. Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase, neutropeni dan anemia yang bersifat sementara.14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom KassabachMerritt. Vinkristin diberikan secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy, konstipasi 16

dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar.8,12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif.3 L. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hal ini dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma palpebra. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat, maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.1,2,3 Selain itu, perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.12 M. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya.12

17

PTERIGIUM A. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah. Pterigium dapat mengenai kedua mata. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil, jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali, dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut, jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea.4,15 Di Amerika Serikat, kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. Di daratan Amerika Serikat, prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini. Di dunia, hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara.15,16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa. Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. tahun.15,16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20-40

18

B.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1. Anatomi Bola Mata. Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. Sklera/kornea 2. Koroid/badan siliar/iris, dan 3. Retina 4. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera yang membentuk bagian putih. 5. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata. 6. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. 7. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. 8. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan

19

permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris.4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal, supraorbita, infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm ditengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior dan posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman, stroma, membrane descemet dan lapisan endotel. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aquos, dan air mata. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. trigeminus (oftalmika).16 C. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas, diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet, pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. Pterigium banyak dijumpai di daerah yang banyak terkena sinar matahari, daerah yang berdebu, berpasir atau anginnya besar

20

sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas, juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung, nelayan, dan petani. Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet, konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit. Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu.16,17 D. PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet, kekeringan, inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya. UVB yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen, migrasi sel angiogenesis. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler, yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. Epitel bisa normal, tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler, dengan permukaan yang menutupi epithelium. Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya basofil.15 E. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi, perubahan tajam penglihatan, sensasi adanya benda asing atau fotofobia. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme.15

21

Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya, seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium; tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik.4,15 F. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1. Tipe vaskuler : pterigium tebal, merah, progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah). 2. Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik, tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua. Stadium Pterigium:16 pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Stadium I : belum mencapai limbus Stadium II : sudah melewati limbus dan belum mencapai

Gambar 2. pterigium stadium 1

Gambar 3. pterigium stadium 2

Gambar 4. pterigium stadium 3

Gambar 5. pterigium stadium 4

G. DIAGNOSIS BANDING

22

Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua, terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari, debu, dan angin panas. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul, terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning, jarang bertumbuh besar, tetapi sering meradang.4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea. Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9.18

Gambar 6. Pingekula

`
Gambar 7. Pseudopterigium

23

Tabel 1. Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4, 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi tua Pada Pseudopterigium Proses inflamasi

Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif

atau temporal Progresif, regresif stationer Negatif

H. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren, terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid.4,15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. Menurut Ziegler 2. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik , di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif

Menurut Guilermo Pico

24

Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata

Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1. Bare sclera : tidak ada jahitan, benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. 2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). 3. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. 4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. 5. Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior, dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit. Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal, bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Perawatan pasca operasi, mata pasien biasanya merekat pada malam hari, dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi.15

25

Gambar 8. Jenis-jenis operasi pterigium a. Bare sclera b. Simple closure c. Sliding flap d. Rotational flap e. Conjungtival graft

I.

KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 - Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral

26

- Kemerahan - Iritasi - Luka kronik pada conjungtiva dan kornea - Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia, pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya, luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia, pada pasien yang telah menjalani insisi bedah, luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. J. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan disamping rasa tak nyaman pada hari- hari pertama post-operatif, pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren, lebih tepat disebut pterigium sekunder. Insidensnya 3050%. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren, namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan.16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua pasien

27

diantaranya mengalami kekambuhan pterigium. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0,02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan. Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5,9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0,027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode follow-up. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%.15

28

DAFTAR PUSTAKA

1.

Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Dermal Neoplasms. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 219-20.

2.

Ellis FJ. Capillary Hemangioma. In: Wilson ME, Saunders RA, Trivedi RH. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. Leipzig. Springer; 2009. p. 265-7.

3.

Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Benign Tumors. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. Singapore: American Ophthalmology; 2011. p. 338-41. Academy of

4. 5. 6. 7.

Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. Hal: 1-2, 116-7. Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. Hal 242-4 Marchuk DA. Pathogenesis of Hemangioma. Journal Clinical Investigations Vol.107; 2001. Seiff S. Capillary Hemangioma. [online]. 2009. [cited 10 May 2012]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1218805overview#showall

8.

Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In: Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb and Smiths Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : LippincotRaven Publ; 1997. p. 191-200

9.

Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. 2000. Oftamologi Umum Edisi 14. Jakarta: Widya Medika. Hal 88-9, 123.

10. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Inclusion Cysts od The Epithelium. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 225-6. 29

11. Gunduz K, Esmaeli B. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid, Conjuctiva, and Orbit. [online]. 2008. [cited 20 May 2012]. Available from: http://www.arabmedmag.com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02.htm 12. Oski F, Deangelis C, Feigen R. Hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D. Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12 13. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 117-20. 14. Greinwald JH Jr, Burke DK, Bonthius DJ, Bauman NM, Smith RJ. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:21-7. 15. Fisher, Jerome P. Pterygium. [online]. 2011. [cited 10 May 2012]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview 16. Drakeiron. Pterygium. [online]. 2009. [cited 10 May 2012]. Availble from : http://drakeiron.wordpress.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. American Academy of Ophthalmology. 2008. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera Chapter 17. In: External Disease and Cornea. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. p. 366. 18. Khurana AK. Disease of The Conjungtiva. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. New Delhi: New Age International. 2007. P. 80-82.

30