Laporan Kasus

INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Pembimbing : Dr. Pandji Setiawan, Sp.OG

Penyusun : Ines Marianne Santoso 030.06.127

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi Periode 21 November 2011-28 Januari 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan anugerah-Nya case report berjudul IUFD ini dapat diselesaikan. Adapun maksud penyusunan case report ini adalah dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi periode 21 November 2011- 28 Januari 2012. Pada kesempatan ini pula, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Pandji Setiawan, Sp.OG selaku pembimbing dalam pembuatan case report ini.

2. Para konsulen, dokter, paramedis dan seluruh staf di SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan 3. Serta semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan case report maupun membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian case report ini tidak dapat saya sebutkan satu per satu di sini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan case report ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu saran dan kritik sangat diharapkan untuk menyempurnakan case report ini. Akhir kata semoga case report ini berguna baik bagi saya sendiri, rekan-rekan di tingkat klinik, pembaca, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, serta semua pihak yang membutuhkan. Jakarta, Januari 2012

Penyusun

i DAFTAR ISI
2

Kata Pengantar.....i Daftar Isi..ii BAB I Pendahuluan.....1

BAB II Tinjauan Kepustakaan.......3 BAB III Ikhtisar Kasus.....23 BAB IV Analisa Kasus.33 BAB V Penutup...35 - Kesimpulan...................35 - Saran.35 Daftar Pustaka37

BAB I PENDAHULUAN

Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh dunia dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death (IUFD). Sekitar 98% dari kematian perinatal ini terjadi di negara yang berkembang.
1,2

. Kematian janin dapat terjadi

antepartum atau intrapartum dan merupakan komplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian janin ini bervariasi diantara negara. Hingga saat ini, IUFD masih menjadi masalah utama dalam praktek obstretrik. 3,4,5 WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.
3

Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-28 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu. Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi. Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin. Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ). Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin.
4

Dalam referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai IUFD dari faktor risiko, etiologi hingga upaya penatalaksanaannya.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)

2.1. Definisi Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional 22 minggu. 2. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
2,3

The US

National Center for Health Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. 2.2. Faktor Risiko Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua. Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur. Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko IUFD. Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan IUFD dan 700 kontrol
6

melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan berat badan(IMT 25-29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD dibandingkan wanita dengan IMT 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara obesitas (IMT 30). Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak memperngaruhi risiko IUFD. 2 Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.2

2.3. Etiologi Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan perinatal. 2

Persentase penyebab IUFD. 6

Faktor Maternal 3,7

Hipertensi Pre-eklampsia Eklampsia Hemoglobinopati Penyakit rhesus

7

Kehamilan post-term ( 42 minggu). Diabetes Mellitus tidak terkontrol Systemic lupus erythematosus Infeksi

Ruptura uteri Antiphospholipid sindrom Hipotensi akut ibu Kematian ibu Umur ibu tua

Kelainan kongenital Anomali kromosom Infeksi listeria) (Parvovirus B-19, CMV,

Faktor Plasenta

Cord accident (kelainan tali pusat) Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta) Insufisiensi plasenta Ketuban pecah dini Vasa previa Perdarahan Feto-maternal

Faktor fetal

restriction

Kehamilan ganda Intrauterine growth (Perkembangan Janin Terhambat)

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :
1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. 2 IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau usia gestasi lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat. 2 2. Penyakit Medis Maternal Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi non diabetik.
8

Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan preeklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut. 2 Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna. 2 Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan defisiensi antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan antibodi fosfolipid didapat juga berhubungan erat dan IUFD terkait dengan gangguan implantasi, trombosis dan infark pada plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya dengan penyakit lain misalnya SLE. Hipotiroidism dan hipertiroidism juga dilaporkan sebagai faktor kausatif pada IUFD. Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin. Hingga saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat ditingkatkan dengan intervensi aktif atau tatalaksana. 2 3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18 dan 13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x. 2 Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian antara kariotipe
9

janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin banyak terjadi. 2 Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika. 2 4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat dan membran plasenta. 1. 2. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 400 ml/menit. 8 Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama. Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm Tali pusat pendek : < 30 cm. Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2 Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.

10

Kompresi tali pusat. 9

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 9

Lilitan tali pusat. 9

Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar 4%.2 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya transfusi fetomaternal.

11

Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD. 10

Abruptio Plasenta. 9

5. Infeksi Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental (hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD. Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga dilaporkan berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.

12

Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD. Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental. Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan.2 Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin.

13

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 9

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan. Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan berkisar 1250%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Froen dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah, meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak berhubungan dengan IUFD ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun 1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg, rasio berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan antenatal yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status sosioekonomi rendah dan usia maternal lebih dari 40 tahun. 2 2.4 Klasifikasi
14

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,8 1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early fetal death) 2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death) 3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas. Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut : 3,8 1. Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang 3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) : Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga

toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.
.

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

15

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit. 2.5. Diagnosis

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5 1) Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti biasanya ) Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan Penurunan berat badan

2)

Pemeriksaan Fisik :
16

Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.

Palpasi

: Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin.

Auskultasi merupakan

: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler bukti kematian janin yang kuat.

3)

Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :

a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

Spaldings sign. 11

b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes) c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard) d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert) 17

e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari system skelet Femur Length Chart

4)

Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan hypofibrinogenemia 25%.

18

5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin,

pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c dan Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. 7 Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997)1: 1. 2. Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna kulit pucat, pletorik derajat maserasi Tali pusat 3. prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat warna mekoneum, darah konsistensi volume berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius edema perubahan hidropik bercak/noda ketebalan
19

TORCH.

Cairan Amnion

4.

Plasenta

5.

Membran amnion

Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD

Gejala dan Tanda yang Selalu Ada Gerakan janin berkurang atau hilang, nyeri perut hilang timbul atau menetap, perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu

Gejala dan Tanda yang Kadang- Kadang Ada Syok, uterus tegang/kaku, gawat janin atau DJJ tidak terdengar

Kemungkinan Diagnosis Solusio Plasenta

Gerakan janin dan DJJ tidak Syok, perut kembung/ cairan ada, perdarahan, nyeri perut hebat bebas intra abdominal, kontur uterus abnormal, abdomen nyeri, bagian-bagian janin teraba, denyut nadi ibu cepat Gerakan janin berkurang atau hilang, DJJ abnormal (<100/mnt/>180/mnt) Cairan ketuban bercampur mekonium

Ruptur Uteri

Gawat Janin

20

Gerakan janin/DJJ hilang

Tanda-tanda kehamilan berhenti, TFU berkurang, pembesaran uterus berkurang

IUFD

2.6. Komplikasi 3 Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

2.7. Penatalaksanaan 8,12 Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. 8 1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tandatandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. 2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.
3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu

didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. 4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. 5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi 6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
21

7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir 8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg

setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.
9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. 10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada

koagulopati 11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan

infeksi .

22

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2 Non-Interferensi 2 minggu

Kasus refrakter atau kasus dimana terminasi kehamilan diindikasikan Psikologis Infeksi Penurunan kadar fibrinogen Retensi janin lebih dari 2 minggu

Partus Spontan dalam 2 minggu (80%)

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal
23

Oksitosin diulang dengan Ditambah Prostaglandin/vaginam METODE-METODE TERMINASI

Ditambah dengan infus Oksitosin

1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu : Infus Oksitosin Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit. Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan. Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

2. Operasi Sectio Caesaria (SC)

24

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

2.8. Pencegahan 3, 8 Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis. Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obatobatan. Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

25

BAB III IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS Istri Nama Umur Suku / Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny. M 48 thn Betawi Islam SMP IRT Pondok Ungu Permai Blok B20 No.7, RT04/RW08 Bekasi Timur Masuk RSUD 2 Januari 2012 Suami Tn. A 50 th Betawi Islam SMA Karyawan Pondok Ungu Permai Blok B20 No.7, RT04/RW08 Bekasi Timur -

26

II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan tanggal 2 Januari 2012 pukul 22.30 WIB
A.

Keluhan Utama : Perut terasa kencang sejak 2 hari SMRS

B.

Keluhan tambahan : Keluar air-air dan lendir

C.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan utama perut terasa kencang sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien tidak pernah merasa perutnya kencang seperti ini. Sejak 1 hari SMRS telah keluar air-air dan lendir, berwarna bening, lengket, tidak ada darah. Pasien merasa tidak ada gerakan bayinya sejak tiga minggu terakhir. Pasien merasa perutnya tidak bertambah besar. Pasien juga merasa mules-mules seperti mau melahirkan sejak tadi siang (10 jam SMRS), hilang timbul dan tidak teratur. Pasien melakukan ANC di Puskesmas 3x selama kehamilan,tidak teratur tiap bulannya , terakhir pada 4 Desember 2011 dan denyut jantung janin (+), selama ANC dikatakan tidak ada kelainan. Pasien tidak pernah dilakukan USG. Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok juga
27

disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat makan makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal. D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien E. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien. F.

Riwayat Menstruasi : Menarche : 12 tahun Siklus Lama haid : 7 hari Banyak Dismenorrhea HPHT TP : 3-4x ganti pembalut : (-) : 15 / 07 / 2011 : 22 / 04 / 2012 : 28 hari

G.

Riwayat Perkawinan : Menikah satu kali, usia perkawinan 21 tahun, status masih menikah

H.

Riwayat Persalinan : Perempuan, usia 27 tahun, spontan, bidan, 3200 gr Laki-laki, usia 22 tahun, spontan, bidan, 3400 gr Perempuan, usia 17 tahun, spontan, bidan, 3600 gra Hamil ini

I.

Riwayat KB

: KB pil selama 15 tahun, sejak 1993-2008 : Pasien belum pernah operasi sebelumnya

J.

Riwayat Operasi

K.

Riwayat ANC :
28

Kontrol ke puskesmas 3x selama kehamilan, tidak rutin: pada bulan September, Oktober, Desember. Hamil saat ini mual (-), muntah (-), perdarahan (-), riwayat trauma (-), riwayat infeksi (-)

L.

Kebiasaan Hidup : Merokok (-), Alkohol (-), minum obat obatan & jamu (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : TD N RR : 130 / 80 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit

Suhu : 36 C Kepala Mata : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1 T1 Leher Thorax

: KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar. : Mammae : Simetris, membesar, areola mammae
29

hiperpigmentasi

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Lihat status obstetri

Abdomen

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

B.

STATUS OBSTETRIKUS Inspeksi : Perut tampak buncit, letak sunsang, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka bekas SC (-) Palpasi :

Leopold I Leopold II

: TFU 16 cm, teraba satu bagian besar,bulat, keras, kepala : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan Kiri : teraba bagian bagian kecil janin

Leopold III Leopold IV His

: Teraba satu bagian besar, lunak, bokong : 1/5, Bokong masih floating (belum masuk PAP) : (-)

Auskultasi : DJJ (-) Kesan : TFU 16 cm tidak sesuai dengan hamil 24 minggu, letak sungsang,

presentasi bokong, pu-ka, DJJ (-), Janin intrauterine, tunggal, mati. ANOGENITAL Inspeksi : vulva : hematome (-), oedema (-), varises (-), hiperemis (-) Uretra : muara (+), hematome (-), oedema (-), Vaginal Tousche : Portio tebal-lunak, pembukaan (+) 2cm, effisment 25%
30

ketuban (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hematologi Pemeriksaaan Hb Ht Leukosit Trombosit PT Hasil 11,8g/dL 35,2 % 7,4 ribu/uL 250.000/ uL 15,4 Control: 17,2 GDS Albumin 104 mg/dl 3.44 g/dL Protein Total Globulin Eritrosit VER HER KHER APTT 4,09 jt/uL 86,8 fL 28,8 pg 33,5 % 33,8 Control: 40,3 6,13 g/dL 2.69 g/dL :

Fungsi Hepar dan Ginjal SGOT SGPT 22 U/L 10 U/L Ureum Creatinin 16 mg/dL 0.65 mg/dL

USG 3 Januari 2012 Tampak janin tunggal, intra uterin, letak sungsang, gerakan janin (-), gerakan jantung janin (-), Spalding Sign (+), BPD 45mm, FL 40mm, AC 16,4 cm plasenta corpus depan, meluas ke bawah, ketuban sedikit. Kesan : Hamil 20-21 minggu dengan IUFD dengan plasenta letak rendah
31

IV. RESUME Pasien, ibu hamil, 48 tahun, G4P3A0 Hamil 24 minggu, perut tegang sejak 2 hari SMRS, mules (+), keluar air-air (+), lendir (+), gerak janin (-) , DJJ (-), ANC tidak teratur di puskesmas , USG (+)

HPHT TP STATUS GENERALIS

: 15 / 07 / 2011 : 22 / 04 / 2012 Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit sedang : Compos mentis : TD N RR : 130 / 80 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit

Suhu : 36 C

STATUS OBSTETRIK Kesan : TFU : 16 cm tidak sesuai dengan hamil 24 minggu, letak sunsang, presentasi bokong, pu-ka, janin tunggal, mati. ANOGENITAL Inspeksi : vulva : hematome (-), oedema (-), varises (-), hiperemis (-) Uretra : muara (+), hematome (-), oedema (-),

32

Vaginal Tousche

: Portio kenyal dan tebal, pembukaan (+) 2 cm, effisment 25%, ketuban (-)

Laboratorium : lab darah dalam batas normal. Hb Ht 11,8g/dL 35,2 %

USG : Kesan : Tidak sesuai hamil 24 minggu, plasenta letak rendah, IUFD letak sungsang. V. DIAGNOSIS Ibu : G4P3A0 Hamil 24 minggu dengan plasenta letak rendah.

Janin : Janin intra uterin, tunggal, letak sungsang.

VI. PROGNOSIS Ibu : Dubia ad Bonam

Janin : malam

VII. PENATALAKSANAAN Observasi Tanda-tanda vital / jam Observasi tanda-tanda inpartu Rencana Terminasi Merangsang kontaksi uterus dengan uterotonika Pemberian antibiotik untuk mecegah infeksi Follow up Tanggal 3/1/2012 S Mules (+), nyeri O Ku / Kes : TTS / CM A G4P3A0 P - Observasi TTV
33

7.00

perut bagian bawah gerak janin (-)

St. Generalis :

T : 140 / 80 mmHg N : 100 x/mnt S : 36,7 P : 24 x/mnt

H. 24 minggu, dengan plasenta letak rendah dengan IUFD

- Observasi TTI - Palentine 625mg, 3x1 - Hb Vit 1x1 - Misoprostol tab vaginal supp (2x) - Pro partus Pervaginam

St. Obstetri : Perut tampak buncit, TFU 16 cm, letak sungsang. DJJ : (-) His : (-)

Tanggal 4/1/2012 08.00

S Nyeri perut bagian bawah (+)

O Ku / kes : TSS / CM St. Generalis :

A P4A0 Post partus pervaginam dengan IUFD

P - Palentine 625mg, 3x1 - Hb Vit 1x1 - Metronidazole 3x500mg - Asam mefenamat 3x500mg

T : 150 / 90 N : 96 x/mnt S : 36,2 C P : 22 x/mnt

St. Puerperalis : Abdo: Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-)

34

Tympani, NK(-) (+) 3x/menit

BU

Genital: fluksus (+) 2x ganti pembalut

Lahir bayi pada tanggal 4 Januari 2012 pada pk 5.50 Janin tunggal, letak sungsang, dengan BBL 600 gram, PBL 20cm. Plasenta lahir lengkap.

Tanggal 5/1/2012 08.00

S Keluhan (-)

O Ku / kes : TSS / CM St. Generalis :

A P4A0 Post partus pervaginam dengan IUFD

P - Palentine 625mg, 3x1 - Hb Vit 1x1 - Metronidazole 3x500mg - Asam mefenamat 3x500mg - Pasien boleh pulang

T : 130/80 N : 80 x/mnt S : 36,2 C P : 22 x/mnt

St. Puerperalis : Abdo: Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-) Tympani, NK(-) BU (+) 3x/menit Genital: fluksus (+) 2x ganti pembalut

35

BAB IV ANALISA KASUS

Pada kasus ini wanita, 48 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin. Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G4P3A0 Hidup 3. Hamil 24 minggu datang ke IGD RSUD Bekasi karena perut terasa tegang sejak 2 hari SMRS. Ibu tidak merasakan gerakan bayi selama 3 minggu dan perut tidak bertambah besar. Keadaan ini sesuai dengan salah satu dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Selain itu ibu merasa perut bagian bawahnya terasa mules yang hilang timbul dan tidak teratur sejak 10 jam SMRS. Pasien juga merasakan keluar air dan lendir dari kemaluannya. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) tidak teratur 3x selama kehamilan. Pemeriksaan USG tidak pernah dilakukan. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan. Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini mengingat kematian janin berlangsung 3 minggu sebelum ke rumah sakit. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan laboratorium, hanya didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan. Seharusnya dilakukan pemeriksaan darah yang lebih lengkap yaitu fibrinogen untuk mengetahui ada tidaknya permasalahan pada faktor
36

pembekuan darah dari faktor janin terhadap maternal. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, letak sungsang dengan plasenta letak rendah. IUFD dengan plasenta letak rendah. Didapatkan kesan janin IUFD disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ ( - ), Spaldings Sign ( + ) sehingga dapat ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti. Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 48 tahun, dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan. Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.
13. Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan dengan

penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi persalinan pervaginam dengan mempertimbangkan kehamilan aterm dan mengurangi gangguan psikologis pada ibu dan keluarganya. Penanganan secara aktif pada pasien ini juga sudah sesuai dengan prosedur yang seharusnya. Pada kasus ini persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, sehingga perlu pematangkan serviks dengan misoprostol. Komplikasi IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan darah, infeksi dan berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa ibu Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari faktor maternal,dimana usia ibu yang terlalu tua (>40 tahun) Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 3 dan usia ibu yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.
37

BAB V PENUTUP

KESIMPULAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin (IUFD) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan efektif sangat dibutuhkan untuk mengetahui kesejahteraan janin untuk mendeteksi penurunan kesejahteraan janin dan komplikasi pada ibu dapat dihindari. Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif. Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada ibu dan mengurangi gangguan psikologis keluarga, terutama ibu. Dukungan moril / psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat berperan penting pada kasus IUFD. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah faktor maternal, yaitu faktor usia ibu yang terlalu tua. Namun, penyebab pasti hanya dapat ditegakkan bila pada bayi yang dilahirkan dilakukan autopsi.

SARAN Pemeriksaan Laboratorium TORCH dan Antifosfolipid yang merupakan faktor resiko IUFD sebaiknya sebelum kehamilan.

Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante Natal Care secara teratur di RS atau Bidan.

38

Pemeriksaan USG minimal 3x selama kehamilan, 1x pada setiap trimester untuk mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin. Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat melakukan pemantauan kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara yang sederhana, misalnya menghitung gerakan janin dengan cara Cardif count, sehingga bila terjadi penurunan kesejahteraan janin dapat di deteksi dini. Pada kasus kematian janin intra uterin dapat ditentukan sebab kematian dengan pemeriksaan autopsi, dengan syarat persetujuan dari pihak keluarga.

39

DAFTAR PUSTAKA
1.

Agudelo AC, Beliza JM, Rossello LD. Epidemiology of Fetal Death in Latin Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to

America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 3718 2. Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden 2002.
3. 4. 5.

Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina Pustaka Patel PK. Profile of Fetal Deaths in Dhahira Region, Oman. Oman Medical Journal Mu J, Kanzaki T, Si X, Tomimatsu T, Fukuda H, Shioji M. Apoptosis and Related

Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35. 2008, ;23(1) Proteins in Placenta of Intrauterine Fetal Death in Prostaglandin F Receptor Deficient Mice. Biology or Reproduction 2003;68:1968-74 6. 7.
8.

Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of Labour by Vaginal James L Lindsey, MD. Evaluation of Fetal Death. Stanford School of Medicine, Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw, Georgia 30144, 1999 2009 Sarah D. McDonald, MD . Risk of Fetal Death Associated With Maternal Drug

Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol Ind 2004;54(6):561-3 Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center. 2008 Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001 9.
10.

Dependence and Placental Abruption A Population-Based Study. 1Department of Obstetrics and Gynecology, McMaster University, Hamilton ON. 2007
11. 12.

Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal of
40

www.ultrasound-images.com Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156S159

13.

Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman with

Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.

41