SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat : A I N A H. : 69 Tahun. : Petani : Br. Dinas Bukitsari Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak pertama (I). II. Nama Umur Pekerjaan Alamat : MUH. YANI. : 45 Tahun. : Swasta. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua (II). Kami pihak pertama (I) yang tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami memiliki sebidang tanah pertanian SPPT No. 51.08.050.091.009-0133.0 Luas 250 M2 Kelas A.33 terletak di Dsn Pancoran Desa Panji Anoma Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas maka kami pihak pertama(I) telah sepakat untuk menggabungkan tanah atau SPPT kami ketanah atau SPPT milik pihak kedua (II) yaitu SPPT No. 51.08.050.091.009-0132.0 Luas 375 M2 Kelas A 33, atas dasar penggabungan tersebut maka luas tanah kami ( pihak kedua ) berubah menjadi 625 M2. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegallinggah, 10 Mei 2010. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

Muh. Yani. Saksi - saksi :

A i n a h.

1. M a s u r i. Mengetahui : Perbekel Panji Anom,

2. H a m z a h.

I PUTU MUDITA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat : A I N A H. : 69 Tahun. : Petani : Br. Dinas Bukitsari Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak pertama (I). II. Nama Umur Pekerjaan Alamat : R A S I D A H. : 36 Tahun. : Ibu rumah tangga. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua (II). Kami pihak pertama (I) yang tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami memiliki sebidang tanah pertanian SPPT No. 51.08.050.091.013-0185.0 Luas 500 M2 Kelas A.33 terletak di Dsn Pancoran Desa Panji Anoma Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas maka kami pihak pertama(I) telah sepakat untuk menggabungkan tanah atau SPPT kami ketanah atau SPPT milik pihak kedua (II) yaitu SPPT No. 51.08.050.091.013-0184.0 Luas 400 M2 Kelas A 33, atas dasar penggabungan tersebut maka luas tanah kami ( pihak kedua ) berubah menjadi 900 M2. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegallinggah, 10 Mei 2010. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

R a s i d a h. Saksi - saksi :

A i n a h.

1. M a s u r i. Mengetahui : Perbekel Panji Anom,

2. H a m z a h.

I PUTU MUDITA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat II. Nama Umur Pekerjaan Alamat Nama Umur Pekerjaan Alamat : A I N A H. : 69 Tahun. : Petani : Br. Dinas Bukitsari Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak pertama (I). : MUH YANI. : 45 Tahun. : Swasta.. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua (II). : R A S I D A H. : 36 Tahun. : Ibu rumah tangga. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua (II).

Bahwa kami kedua belah pihak yang tersebut diatas adalah ahli waris dari Almarhum H. Mursal yang meninggal pada Tahun 2001 di Desa Tegallinggah karena sakit dan meninggalkan salah satu harta warisan berupa sebidang tanah pertanian SPPT No. 51.08.050.091.013-0066.0 Luas 3.500 M2 Kelas A.35 terletak di Dsn Pancoran Desa Panji Anoma Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, dan kami kedua belah pihak tersebut sama-sama dapat bagian warisan dari tanah tersebut diatas.. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas maka kami telah sepakat untuk tukar - menukar tanah antara lain : ., 1. Tanah milik kami ( Ainah ) SPPT No. 51.08.050.091.009-0133.0 Luas 250 M2 Kelas A.33, kami tukar dengan bagian tanah milik Muh. Yani di SPPT No. 51.08.050.091.013-0066.0 Luas 3.500 M2 Kelas A.35 2. Tanah milik kami ( Ainah ) SPPT No. 51.08.050.091.013-0185.0 Luas 500 M2 Kelas A.33, kami tukar dengan bagian tanah milik Rasidah di SPPT No. 51.08.050.091.013-0066.0 Luas 3.500 M2 Kelas A.35 Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegallinggah, 10 Mei 2010. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

Muh. Yani.

R a s i d a h. Saksi - saksi :

A i n a h.

1. M a s u r i. Mengetahui : Perbekel Panji Anom,

2. H a m z a h.

I PUTU MUDITA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NIP Kantor Dinas Jabatan Alamat : M a s u r i. : 19680421.200906.1.001 : Kantor Camat Sukasada : Sekretaris Desa Tegallinggah : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng. Sehubungan dengan diberikan Fasilitas Pinjaman dari PT. Bank Pembangunan Daerah Bali Cabang Singaraja kepada saya, bersedia dan berjanji : 1. Apabila Karpeg dan Taspen saya sudah terbit ( menerima ), maka saya bersedia untuk menyerahkan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Bali Cabang Singaraja. 2. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan kami menyadari akibat hokum jika pernyataan ini tidak benar.

Singaraja, 14 Mei 2010. Saya yang tersebut diatas

M a s u r i NIP. 19680421.200906.1.001 Mengetahui: Camat Sukasada, Bendaharawan gaji

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NIP Kantor Dinas Jabatan Alamat : M a s u r i. : 19680421.200906.1.001 : Kantor Camat Sukasada : Sekretaris Desa Tegallinggah : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng. Sehubungan dengan diberikan Fasilitas Pinjaman dari PT. Bank Pembangunan Daerah Bali Cabang Singaraja kepada saya, bersedia dan berjanji : 1. Apabila saya tersebut diatas berhenti, dibebas tugaskan, Mutasi, Promosi (Pindah Tugas )berjanji untuk menyelesaikan / melunasi hutangnya di PT. Bank Pembangunan Daerah Bali Cabang Singaraja. 2. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan kami menyadari akibat hokum jika pernyataan ini tidak benar.

Singaraja, 14 Mei 2010. Saya yang tersebut diatas

M a s u r i NIP. 19680421.200906.1.001 Mengetahui: Camat Sukasada, Bendaharawan gaji

SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS.

Yang bertanda tangan dibawah ini ...................................................................................................... : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat : EVAN WAHYUDI ( Cs). : 30 Tahun / Tegallinggah, 04 08 1982. : Wiraswasta : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng mewakili ahli waris lainnya, selanjutnya disebut ..................... pihak pertama ( I ). : FITRIYANAH. : 29 Tahun / Tegallinggah, 03 02 - 1983. : Ibu rumah tangga. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua ( II ).

II. Nama Umur Pekerjaan Alamat

Kami kedua belah pihak yang tersebut diatas adalah ahli waris dari Mursal Muhri (Alm) yang meninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah dan bangunan rumah terletak di Sanisari Banjar Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah dengan ukuran sebagai berikut : sebelah barat 8,80 M, sebelah timur 9,40 M, sebelah utara 13,80 M dengan batas batas : sebelah Utara rumah milik Abidin, sebelah Timur Jalan Sanisari, sebelah Selatan rumah milik M. Senen dan sebelah Barat rumah milik Alwi Hasan. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas pada hari Sabtu tanggal 7 April 2012 bertempat dirumah warisan tsb dihadiri dan disaksikan oleh KBD Mundukkunci, Sekdes Tegallinggah dan lainnya, maka kami telah sepakat untuk membagi tanah dan bangunan tersebut diatas dibagi 2 ( dua ) disebelah barat 4,40 M dan disebelah timur 4,70 M dengan dasar telah saling merelakan, mengikhlaskan, dengan pembagian sebagai berikut : pihak pertama (Evan Wahyudi Cs.) dibelah utara dan pihak kedua (Fitriyanah) disebelah selatan, dan apabila sebelum surat pernyataan pembagian waris ini dibuat terdapat surat surat lainnya dinyatakan tidak berlaku lagi. Demikianlah surat pernyataan bagi waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ada biaya akan kami buatkan akta pembagian pada pejabat yang berwenang. Tegallinggah, 7 April 2012. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

Fitriyanah. Saksi - saksi :

Evan Wahyudi ( Cs).

1. M. Rujhan.

2. Rena Roi. Mengetahui :

3. M. Adnan.

1. Kelian Banjar Dinas Mundukkunci,

2. An. Perbekel Tegallinggah Sekretaris Desa,

MUSTAQIM.

M A S U R I. NIP. 19680421 200906 1 001

SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS.

Yang bertanda tangan dibawah ini ...................................................................................................... : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat : EVAN WAHYUDI ( Cs). : 30 Tahun / Tegallinggah, 04 08 1982. : Wiraswasta : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng mewakili ahli waris lainnya, selanjutnya disebut ..................... pihak pertama ( I ). : FITRIYANAH. : 29 Tahun / Tegallinggah, 03 02 - 1983. : Ibu rumah tangga. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua ( II ).

II. Nama Umur Pekerjaan Alamat

Kami kedua belah pihak yang tersebut diatas adalah ahli waris dari Mursal Muhri (Alm) yang meninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah dan bangunan rumah terletak di Sanisari Banjar Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah dengan ukuran sebagai berikut : sebelah barat 8,80 M, sebelah timur 9,40 M, sebelah utara 13,80 M dengan batas batas : sebelah Utara rumah milik Abidin, sebelah Timur Jalan Sanisari, sebelah Selatan rumah milik M. Senen dan sebelah Barat rumah milik Alwi Hasan. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas pada hari Sabtu tanggal 7 April 2012 bertempat dirumah warisan tsb dihadiri dan disaksikan oleh KBD Mundukkunci, Sekdes Tegallinggah dan lainnya, maka kami telah sepakat untuk membagi tanah dan bangunan tersebut diatas dibagi 2 ( dua ) disebelah barat 4,40 M dan disebelah timur 4,70 M dengan dasar telah saling merelakan, mengikhlaskan, dengan pembagian sebagai berikut : pihak pertama (Evan Wahyudi Cs.) dibelah Selatan dan pihak kedua (Fitriyanah) disebelah Utara, dan apabila sebelum surat pernyataan pembagian waris ini dibuat terdapat surat surat lainnya dinyatakan tidak berlaku lagi. Demikianlah surat pernyataan bagi waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ada biaya akan kami buatkan akta pembagian pada pejabat yang berwenang. Tegallinggah, 7 April 2012. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

Fitriyanah. Saksi - saksi :

Evan Wahyudi ( Cs).

1. M. Rujhan.

2. Rena Roi. Mengetahui :

3. M. Adnan.

1. Kelian Banjar Dinas Mundukkunci,

2. An. Perbekel Tegallinggah Sekretaris Desa,

MUSTAQIM.

M A S U R I. NIP. 19680421 200906 1 001

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH.

Yang bertanda tangan dibawah ini ...................................................................................................... : I. Nama Umur Pekerjaan Alamat : FITRIYANAH. : 29 Tahun / Tegallinggah, 03 02 - 1983. : Ibu rumah tangga. : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak pertama ( I ). : ALWI HASAN. : 53 Tahun / Tegallinggah, 31 12 1959. : Pedagang : Br. Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah Kecamatan Sukasada Kabupaten Buleleng, selanjutnya disebut pihak kedua ( II ).

II. Nama Umur Pekerjaan Alamat

Kami pihak pihak pertama (I) yang tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami memiliki sebidang tanah dan bangunan rumah yang kami peroleh dari warisan Mursal Muhri (Alm) terletak di Sanisari Banjar Dinas Mundukkunci Desa Tegallinggah dengan ukuran sebagai berikut : sebelah barat + 4,40 M, sebelah timur + 4,70 M, dengan batas batas : sebelah Utara rumah milik Abidin, sebelah Timur Jalan Sanisari, sebelah Selatan rumah milik Evan Wahyudi (Cs) dan sebelah Barat rumah milik Alwi Hasan. Selanjutnya berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak tersebut diatas maka kami pihak pertama (I) menyatakan menjual seluruhnya tanah dan bangunan rumah tersebut diatas kepada pihak kedua (II) seharga Rp. 21.000.000,- ( Dua Puluh Satu Juta Rupiah ) dan telah dibayar lunas oleh pihak kedua (II). Demikianlah surat pernyataan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ada biaya akan kami buatkan akta pembagian pada pejabat yang berwenang. Tegallinggah, 23 Juni 2012. Yang membuat pernyataan : Pihak kedua (II). Pihak pertama (I),

Alwi Hasan. Saksi - saksi :

Fitriyanah.

1. M. Rujhan. Mengetahui : 1. Kelian Banjar Dinas Mundukkunci,

2. M. Adnan.

2. An. Perbekel Tegallinggah Sekretaris Desa,

MUSTAQIM.

M A S U R I. NIP. 19680421 200906 1 001