LAPORAN KASUS PITIRIASIS ROSEA Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari Sp.

KK Disusun Oleh : Ayu Putrie Turissia Wigati (030.07.040)

Pendahuluan Pitiriasis rosea adalah kelainan kulit yang termasuk dalam golongan dermatosis papuloeritroskuamosa yang sering ditemukan, sifatnya akut, self limiting disease, tidak menular, dan biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda. Etiologinya masih belum diketahui, namun dalam suatu penelitian, partikel HHV telah terdeteksi pada 70% pasien penderita pitiriasis rosea. Dimana virus-virus ini memang ditemukan pada masa kanak-kanak awal dan tetap ada pada fase laten. Namun apa yang menjadi penyebab reaktivasi virus ini belum diketahui. Ada juga beberapa jenis obat yang menimbulkan erupsi kulit mirip dengan pitiriasis rosea, antara lain barbiturate, captopril, senyawa emas, clonidine dan lain sebagainya seperti yang telah disebutkan dalam pembahasan. Erupsi kulit pada pitiriasis rosea memiliki ciri khas tertentu, dimana lesi primernya ialah lesi soliter berupa makula eritem atau papul eritem yang nantinya akan membesar hingga kira-kira berukuran 2-10 cm berbentuk oval, berwarna kemerahan dengan skuama tipis dan bisa terdapat koleret di tepinya. Lesi primer ini disebut sebagai Herald patch/Mother plaque/Medalion. Satu sampai dua minggu setelah lesi primer timbul akan diikuti dengan munculnya lesi-lesi lain berupa makula berbentuk oval hingga plak berukuran 0,5-2 cm berwarna kemerahan atau dapat juga berupa hiperpigmentasi pada orang-orang yang berkulit gelap, dengan koleret dari skuama di bagian tepinya. Predileksi tempat yang paling banyak ditemukan yaitu pada batang tubuh, kemudian juga di lengan atas dan paha atas. Beberapa kasus menunjukkan lesi menyebar hingga ke leher, aksila dan sela paha. Namun jarang menyebar hingga ke wajah, lengan bawah dan tungkai bawah. Penyebaran lesi pada batang tubuh sumbu panjangnya mengikuti garis lipatan kulit, pada daerah punggung lesi tersebar membentuk gambaran pohon natal yang terbalik (inverted christmas tree appearance) atau huruf V terbalik, sedangkan pada daerah dada dan perut penyebaran lesi membentuk huruf V. Lesi kulit ini dapat menghilang secara spontan dalam

waktu 3-8 minggu, namun ada juga yang bertahan hingga 3-5 bulan, dan biasanya tidak ada keluhan dari penderita kecuali gatal ringan sampai sedang. Pitiriasis rosea memiliki berbagai macam varian, dapat dibedakan berdasarkan predileksi tempatnya serta efloresensi yang dominan, contohnya pitiriasis rosea inversa, giganta, irritate, vesicular, papular dan lain sebagainya. Tidak ada tes laboratorium yang menunjang diagnosa pitiriasis rosea. Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosa banding sifilis sekunder karena keduanya cukup sulit untuk dibedakan terutama pada tipe pitiriasis rosea yang atipikal (tidak khas). Beberapa penyakit yang menyerupai gambaran klinis pitiriasis rosea selain sifilis sekunder diantaranya pitiriasis versikolor, tinea korporis, psoriasis, dermatitis seboroik, erupsi obat, lichen planus, dan lain sebagainya. Pemeriksaan histopatologi sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosa banding. Diagnosa pitiriasis rosea dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis, pada anamnesa harus dicari ada tidaknya riwayat prodormal sebelum timbulnya erupsi kulit. Umumnya pengobatan yang diberikan untuk pitiriasis rosea hanya bersifat simptomatis, karena erupsi kulitnya akan menghilang secara spontan. Namun pemberian obat dapat memberikan keuntungan karena mempersingkat lamanya perjalanan penyakit karena erupsi akan hilang dengan lebih cepat. Untuk keluhan gatal yang ringan sampai sedang dapat diberikan kortikosteroid topikal, bedak yang mengandung asidum salisilikum, serta antihistamin. Namun bila gatalnya sangat mengganggu dapat diberikan kortikosteroid sistemik. Selain pemberian obat-obatan, penatalaksanaan pitiriasis rosea dengan fototerapi hanya bermanfaat untuk mengurangi gejala klinis yang berat saja, namun tidak dapat mengurangi rasa gatal yang timbul dan tidak mempercepat penyembuhan erupsi kulit. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus Pitiriasis Rosea pada wanita berumur 27 tahun.

Laporan Kasus Seorang wanita berusia 27 tahun, tidak bekerja, menikah, beragama Islam, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan Bercak merah disertai gatal pada lengan atas kanan dan kiri bagian atas, dada, paha kanan dan kiri bagian dalam. Anamnesis Khusus Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2012, pukul 09.00 WIB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal. 3 minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat bercak merah disertai gatal pada lengan kiri bagian atas. Bercak berjumlah 1 berbentuk oval dengan diameter 3cm. Sisik halus juga didapatkan mengelilingi bercak kemerahan. Karena mengeluh gatal maka pasien juga menggaruknya baik disengaja maupun tidak sengaja pada saat tidur. 2 minggu SMRS, bercak kemerahan bertambah banyak pada dada dan lengan kanan bagian atas namun berukuran kecil. Gatal juga masih dirasakan pasien, namun tidak terlalu gatal maka pasien tidak berobat ke dokter. 1 minggu SMRS, bercak kemerahan bertambah banyak berukuran kecil pada paha kanan dan kiri bagian dalam juga disertai gatal. Pasien berobat ke dokter dan diberi tablet berwarna kuning, diminum 3xsehari selama 3 hari dan salep yang dioleskan pada bagian yang gatal. 3 hari SMRS bercak kemerahan tidak menghilang dan gatal berkurang setelah menggunakan salep dari puskesmas. Hari ini, pasien datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan yang sama yaitu bercak kemerahan pada daerah lengan kanan dan kiri bagian atas, dada dan paha kanan dan kiri bagian dalam belum menghilan, gatal juga masih dirasakan pasien. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, Pasien juga menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini. Riwayat alergi seperti asma, alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran Berat badan Keadaan gizi Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan KEPALA Wajah Mata Hidung Mulut : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : Normocephali : Simetris : Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (-/-), : Septum deviasi (-), sekret (-) : Kering (-), tonsil tenang, faring hiperemis (-) : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 47kg : baik

Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-) Leher THORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk normal, gerak nafas simetris, ginekomastia (-/-) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Jantung: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Paru ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Ekstremitas superior : : Datar

: Sn vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Bising usus(+) normal

Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-) Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-); Kulit : lihat status dermatologikus Ekstremitas inferior : Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-); Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-); Kulit : lihat status dermatologikus Status Dermatologikus Distribusi Ad regio : Regional : thoracalis anterior, antebrachii dextra dan sinistra, femoralis dextra dan sinistra Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran milier sampai lentikuler, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih

Ad regio antebrachii dextra

Ad regio antebrachii sinistra

Ad regio femoralis dextra

Ad regio femoralis sinistra

Ad regio thoracalis anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

RESUME Seorang wanita berusia 27 tahun, tidak bekerja, menikah, beragama Islam, datang ke poliklinik kulit kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan utama bercak merah disertai gatal pada lengan atas kanan dan kiri bagian atas, dada, paha kanan dan kiri bagian dalam. Pada anamnesis didapatkan keluhan sejak 3 minggu yang lalu, bercak merah disertai gatal pada lengan kiri bagian atas. Bercak berjumlah 1 berbentuk oval dengan diameter 3cm. Sisik halus juga didapatkan mengelilingi bercak kemerahan. Karena mengeluh gatal maka pasien juga menggaruknya baik disengaja maupun tidak sengaja pada saat tidur. 2 minggu SMRS, bercak kemerahan bertambah banyak pada dada dan lengan kanan bagian atas namun berukuran kecil. Gatal juga masih dirasakan pasien, namun tidak terlalu gatal maka pasien tidak berobat ke dokter. 1 minggu SMRS, bercak kemerahan bertambah banyak berukuran kecil pada paha kanan dan kiri bagian dalam juga disertai gatal. Pasien berobat ke dokter dan diberi tablet

berwarna kuning, diminum 3xsehari selama 3 hari dan salep yang dioleskan pada bagian yang gatal. 3 hari SMRS bercak kemerahan tidak menghilang dan gatal berkurang setelah menggunakan salep dari puskesmas. Hari ini, pasien datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan yang sama yaitu bercak kemerahan pada daerah lengan kanan dan kiri bagian atas, dada dan paha kanan dan kiri bagian dalam belum menghilang, gatal juga masih dirasakan pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal namun pada daerah ekstremitas dan bagian dada terdapat kelainan kulit. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan : Distribusi Ad regio : Regional : thoracalis anterior, antebrachii dextra dan sinistra, femoralis dextra dan sinistra Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran milier sampai lentikuler, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih

DIAGNOSIS BANDING 1. Pitiriasis Rosea 2. Tinea Korporis 3. Psoriasis Gutata DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Rosea USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan histopatologi Gambaran histopatologi dari pitiriasis rosea meliputi: o Akantosis ringan o Parakeratosis fokal

o Ekstravasasi eritrosit ke lapisan epidermis o Spongiosis dapat ditemukan pada kasus akut o Infiltrat perivaskular ringan dari limfosit ditemukan pada dermis. Psoriasis memberi gambaran yang khas yaitu : o Parakerantosis dan akantosis o Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses munro o Terdapat opapilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis Pemeriksaan dengan lampu Wood : yang mengeluarkan sinar ultraviolet dengan gelombang 3650 Ao, yang jika didekatkan pada lesi akan timbul warna kehijauan. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH 10-20% o bila positif memperlihatkan elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora.

PENATALAKSANAAN UMUM Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan cara pengobatannya Bila terasa gatal, sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras karena dapat

menyebabkan luka dan infeksi sekunder. KHUSUS Sistemik : Kortikosteroid sistemik : metil prednisolon 2x8mg Antihistamin golongan H1 : CTM (Klorfeniramin Maleat) 3x4mg gatal. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam Topikal : Kortikosteroid topikal : 0.05% klobetasol propionate dioleskan pada daerah yang

Quo ad cosmeticum

: dubia ad bonam

PEMBAHASAN Diagnosis kerja Pitiriasis Rosea diambil berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keluhan penderita Pitiriasis Rosea dapat didahului dengan munculnya gejala mirip infeksi virus seperti gangguan traktus respiratorius bagian atas atau gangguan gastrointestinal. Lesi utama yang paling umum ialah munculnya lesi soliter berupa makula eritem atau papul eritem pada batang tubuh atau leher, yang secara bertahap akan membesar dalam beberapa hari dengan diameter 2-10 cm, berwarna pink salmon, berbentuk oval dengan skuama tipis. Lesi yang pertama muncul ini disebut dengan Herald patch/Mother plaque/Medalion. Jika lesi ini digores pada sumbu panjangnya, maka skuama cenderung untuk melipat sesuai dengan goresan yang dibuat, hal ini disebut dengan Hanging curtain sign. Herald patch ini akan bertahan selama satu minggu atau lebih, dan saat lesi ini akan mulai hilang, efloresensi lain yang baru akan bermunculuan dan menyebar dengan cepat. Umum ditemukan beberapa lesi berbentuk anular dengan bagian tengahnya yang tampak lebih tenang. Pada pitiriasis rosea gejalanya akan berkembang setelah 2 minggu, dimana ia mencapai puncaknya. Karenanya akan ditemukan lesi-lesi kecil kulit dalam stadium yang berbeda. Fase penyebaran ini secara perlahan-lahan akan menghilang setelah 2-4 minggu. Lesi-lesi ini muncul terutama pada batang tubuh dengan sumbu panjang sejajar pelipatan kulit. Tampilannya tampak seperti pohon natal yang terbalik (inverted christmas tree appearance). Tapi bagaimanapun, terlepas dari tampilan lesi yang mirip dengan pohon natal, terbalik ataupun tidak, tidak diragukan lagi Herald patch merupakan lesi patognomonik dari pitiriasis rosea. Lokasinya juga sering ditemukan di lengan atas dan paha atas. Lesi-lesi yang muncul berikutnya jarang menyebar ke lengan bawah, tungkai bawah, dan wajah. Namun sesekali bisa didapatkan pada daerah tertentu seperti leher, sela paha, atau aksila. Gatal ringan-sedang dapat dirasakan penderita, biasanya saat timbul gejala. Pada kasus ini, didapatkan adanya lesi kulit dalam stadium yang berbeda, muncul pada bagian dada, lengan atas kanan dan kiri, paha atas kanan dan kiri, tampilannya mengikuti kosta tubuh dan sejajar dengan pelipatan kulit. Dari anamnesis, didapatkan keluhan gatal-gatal pada daerah lesi, lesi pertama yang berbentuk oval, dikelilingi oleh skuama halus, berjumlah satu

dan 3cm, terdapat pada daerah lengan kiri bagian atas lesi bersifat eritematosa disertai skuama halus dan berbatas tegas. Hal ini sesuai dengan kepustakaan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada daerah ekstremitas Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan : Distribusi Ad regio : Regional : thoracalis anterior, antebrachii dextra dan sinistra, femoralis dextra dan sinistra Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran milier sampai lentikuler, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih.

Pemeriksaan fisik diatas sesuai dengan kepustakaan mengenai Pitiriasis Rosea. Pasien tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan sehingga ini jelas bukan merupakan reaksi alergi. Sebelum ini, pasien tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang ini, orang-orang disekitar pasienpun tidak ada yang sedang sakit seperti ini. Maka penyakit pasien ini bukan merupakan penularan dari orang lain. Sebelum ini, pasien juga belum pernah menderita penyakit kulit lain.

Diagnosis banding Tinea korporis. Herald patch atau bercak yang besar pada pitiriasis rosea dapat menyerupai tinea corporis. Tinea corporis juga memiliki lesi papuloeritemaskuamosa yang bentuknya anular, dengan skuama, dan central healing. Namun pada tepinya bisa terdapat papul, pustul, skuama, atau vesikel. Bagian tepi lesi yang lebih aktif pada infeksi jamur ini menunjukkan adanya hifa pada pemeriksaan sitologi atau pada kultur, yang membedakannya dengan pitiriasis rosea. Dapat disingkirkan karena Tinea corporis gatalnya sangat hebat, jarang menyebar luas pada tubuh dan skuamanya kasar namun perlu dilakukan pemeriksaan sinar wood atau sediaan langsung dengan KOH 10-20% untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding ini.

Psoriasis Gutata. Psoriasis yang ditandai dengan eupsi papul di trunkus bagian superior dan ekstremitas bagian proksimal. Dapat disingkirkan karena pada Psoriasis gutata, aksis panjang lesi tidak sejajar dengan garis kulit, dan skuamanya tebal namun perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding ini.

Pengobatan sedapat-dapatnya mencari penyebab atau faktor yang memprovokasi. Pityriasis rosea merupakan penyakit kulit yang penyebabnya masih belum diketahui jelas, tetapi banyak yang mengemukakan bahwa penyebabnya adalah virus. Hal ini didasarkan pada sifat penyakit ini yang dapat sembuh sendiri dalam 3-8 minggu (self limitting disease). Hanya diperlukan imunitas yang baik untuk mempercepat penyembuhan. Adapun obat-obatan yang diberikan, hanya untuk menghilangkan rasa gatal, agar tidak digaruk. Karena garukan akan menyebabkan infeksi sekunder. Secara topikal, untuk mengurangi rasa gatal dapat menggunakan zink oksida, kalamin losion atau 0,25% mentol. Pada kasus yang lebih berat dengan lesi yang luas dan gatal yang hebat dapat diberikan glukokortikoid topikal kerja menengah ( bethametasone dipropionate 0,025% ointment 2 kali sehari. Pada pasien ini, diberikan kortikosteroid topikal berupa 0,05% klobetasol propionate, yang merupakan kortikosteroid topikal super poten. Secara sistemik, pemberian antihistamin oral sangat bermanfaat untuk mengurangi rasa gatal. Untuk gejala yang berat dengan serangan akut dapat diberikan kortikosteroid sistemik atau pemberian triamsinolon diasetat atau asetonid 20-40 mg yang diberikan secara intramuskuler. Pada pasien ini diberikan kortikosteroid sistemik dosis kecil karena keluhan yang dialami sudah berulang, berupa prednisone 2x8mg. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin golongan H1, misalnya hidroksilin HCl. Pada pasien ini diberikan CTM 4 mg 3 x 1 untuk mengurangi gatalnya sehingga pasien tidak menggaruk-garuk badannya.