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Resultados do laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS
NAVEGADORSUS
Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade Ministrio da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n. 1.
Braslia-DF 2010
2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 1. edio 2010 2000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade SAS Diretoria de Articulao de Redes Esplanada dos Ministrios, Bloco G. CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CONASS Setor de Autarquias Sul, Ed. Terra Brasilis, Quadra 1, Bloco N, 14 andar, Sala 1404 CEP: 70070-010 Brasilia/DF - Brasil http://www.conass.org.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE - CONASEMS Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade Anexo B, sala 144 CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.conasems.org.br Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade Inovao nos sistemas logsticos : resultados do laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS. / Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Secretrios de Sade; Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade, Eugnio Vilaa Mendes (coord.). Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2010. 120 p.: il. (NAVEGADORSUS, 1). ISBN: 978-85-7967-054-1 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Inovao organizacional 4. Sistemas logsticos I. Mendes, Eugnio Vilaa II. Ministrio da Sade. III. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. IV. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade. V. Ttulo. NLM: W 84 TC 43 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
APRESENTAO
A construo de redes de ateno sade baseadas na APS uma estratgia essencial para o desenvolvimento do SUS. Implantar redes integradas de ateno sade a melhor opo para enfrentar a situao de crise que o SUS est vivenciando hoje, da mesma forma que os sistemas pblicos de sade com cobertura universal da grande maioria dos pases democrticos do planeta. Qualidade do atendimento questionada pelos usurios, sistemas de sade fragmentados, aumento de custos em sade e decorrente subfinanciamento, entre outros, so fenmenos que ameaam o correto desenvolvimento do SUS. As redes de ateno sade apresentam uma estrutura operacional que se compe de cinco elementos constitutivos: a ateno primria sade, os pontos de ateno secundrios e tercirios, ambulatoriais e hospitalares; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos; e o sistema de governana. Esse documento centra-se na discusso dos sistemas logsticos que constituem solues em sade, em geral fortemente assentadas em tecnologias de informao, que propiciam uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo da ateno primria sade, dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio das redes de ateno sade. Muito se fala em referncia e contrarreferncia nos sistemas de ateno sade, mas poucas vezes se encontra, na prtica social do SUS, esses mecanismos em pleno funcionamento. A razo que se carece de uma organizao funcional de sistemas logsticos como os registros eletrnicos em sade, os sistemas eletrnicos de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade. A ideia da ateno em redes tem nesses sistemas logsticos a possibilidade de sua integrao, com esses fluxos sendo ordenados a partir da ateno pri-
mria sade. Talvez seja a que reside a maior fragilidade relativa do SUS para organizar-se em redes de ateno sade baseadas na ateno primria sade. Esse laboratrio tem o objetivo de visitar os conceitos sobre sistemas logsticos em redes e analisar alguns casos exitosos na experincia do SUS no Brasil como suporte terico e metodolgico a gestores e prestadores de servios que estejam interessados em organizar o sistema pblico de ateno sade brasileiro, na perspectiva das redes de ateno sade. Antnio Carlos Figueiredo Nardi Presidente do Conasems Beatriz Figueiredo Dobashi Presidente do Conass Alberto Betrame Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade Diego Victoria Representante da OPAS no Brasil
GrupO de TrAbAlhO dO lAbOrATriO de iNOvAO sObre sisTemAs lOGsTicOs NAs redes iNTeGrAdAs de ATeNO sAde bAseAdAs NA Aps
Eugnio Vilaa Mendes: Coordenador Viviane Haddad Silva: Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos Eliane Chomatas e Ana Luisa Schneider: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba Antonio Jorge de Souza Marques e Marta Sousa Lima: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Adail de Almeida Rollo, Luiza Acioli, Ana Lcia de Assis Gurgel, Srgio Ricardo Schierholt: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Dara Selma Loch: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/Dipe Rogrio Sugai: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva Renata Tasca: Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil
NOTA:
O Laboratrio de Inovao em Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade baseadas na APS foi financiado pelo Termo de Cooperao n 50, firmado entre a Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade. A publicao desse livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 43, firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
siss: Sistema Integrado de Servios de Sade smsc: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba smsg: Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sus: Sistema nico de Sade tercom: Termo de Compromisso de Gesto ti: Tecnologia de Informao tis: Tecnologia de Informao em Sade uAps: Unidade de Ateno Primria Sade upA: Unidade de Pronto Atendimento uti: Unidade de Terapia Intensiva
SuMRIO
INTRODUO 11 Inovao na gesto dos sistemas de sade I PARTE INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS NAS REDES DE ATENO SADE Resultados do Laboratrio de Inovao
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Metodologia Aspectos tericos e conceituais dos sistemas logsticos nas redes de ateno sade Sistemas logsticos como instrumento de integrao das redes de ateno sade O pronturio clnico Os sistemas de acesso regulado ateno sade Os sistemas de transporte em sade
II PARTE OS ESTUDOS DE CASO CASO 1 65 O pronturio eletrnico da secretaria municipal de sade de Curitiba
65 66 68 72 O municpio de Curitiba O sistema municipal de sade de Curitiba As redes de ateno sade no sistema municipal de sade de Curitiba O carto qualidade SUS - CQS
CASO 3 97 O sistema estadual de transporte em sade de Minas Gerais: o mdulo de transporte eletivo
97 99 106 O plano mineiro de desenvolvimento integrado (PMDI) e as redes de ateno sade Redes de ateno sade e regionalizao em Minas Gerais O sistema estadual de transporte em sade de Minas Gerais (SETS)
INTRODuO
INOVAO NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE
Renato Tasca (OPAS-Brasil)
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vivenciam as frustraes do quero fazer, mas no posso, por falta de dinheiro, limitaes normativas, etc. etc. H muitas evidncias que injetar mais recursos em sistemas de sade fragmentados e baseados na oferta no agrega anos de vida e no melhora os indicadores de sade. Exemplo disso o caso da gesto da diabetes nos Estados Unidos. Esse pas, que gasta muitssimo mais do que o Brasil para a sade dos seus cidados, tem dados absolutamente decepcionantes, que indicam que um tero dos portadores de diabetes no esto diagnosticados e a frequncia das complicaes absurdamente alta2. Um quadro muito ruim, com muito dinheiro sendo gasto sem resultados sanitrios efetivos3. Situaes de crise do sistema de sade, assim como a dos Estados Unidos, esto sendo vivenciadas por muitos outros pases que, diferente dos USA, escolheram construir sistemas pblicos de sade com cobertura universal. Muitos pases europeus esto prevendo um aumento apavorante dos fatores de risco para doenas cardiovasculares e diabetes, tanto que no falta quem esteja prevendo uma queda da expectativa de vida depois de uma tendncia constante de aumento, interrompida apenas pelos conflitos mundiais4.
iNOvAr NecessriO
A receita do mais do mesmo no funciona. Muitas vezes, so necessrias mudanas profundas nos instrumentos de gesto. Muitos gestores entenderam isso experimentando na prpria pele e partiram para solues alternativas. Entenderam que o problema da incoerncia entre ofertas de servios e as necessidades de sade no se resolve aumentando a oferta de modo indiscriminado, mas introduzindo novas prticas, novos instrumentos, novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa.
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Isso o significado profundo da inovao na gesto em sade: introduzir mudanas que resultem num melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios. Nesse sentido, para um gestor a inovao uma funo fundamental e ele precisa de competncias para poder administrar o processo de mudana da melhor forma possvel visando conter os custos e os tempos, minimizar os riscos e maximizar o impacto. Infelizmente, no h livros ou manuais que expliquem como inovar e o processo de aprendizagem requer necessariamente experincia. Por isso, conhecer outras experincias pode ajudar o gestor nos seus esforos para melhorar a ateno sade.
O Que iNOvAO?
Entre tantas definies, a de West (1990), citada por Omachonu e Einspruch, afirma que inovao :
[...] a intencional introduo e aplicao num grupo ou organizao de ideias, processos, produtos ou procedimentos, novos para a unidade que os adota, destinada a produzir benefcios significativos para indivduos, grupos ou comunidade em geral. (West, 1990 apud Omachonu, 2010, p.3. Traduo do autor)5
Essa definio destaca o valor social da inovao: o que interessa no apenas a novidade ou a sofisticao tecnolgica, mas os benefcios que ela produz para os indivduos ou para a coletividade. O que se adapta ao caso da sade pblica, onde o que interessa o valor pblico decorrente da melhoria das condies de sade. O Grfico 1 resume os trs principais atributos da inovao:
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Aplicao prtica
Gerao de benefcios
INOVAO
Desde a perspectiva do processo, podemos distinguir a inovao incremental e inovao radical. A inovao incremental (linear, evolutiva) melhora prticas, instrumentos ou procedimentos que j existem, ampliando suas abrangncias e suas efetividades ou a qualidade de seus impactos. A inovao radical (nolinear, de transformao) requer o abandono de uma velha prtica, e sua substituio por uma prtica nova, com possvel criao de novos atores (e novos mercados), trazendo aumento do valor agregado para os usurios ou outros atores estratgicos6. Com respeito ao objeto da mudana, existem trs tipos de Inovao, sistematizados no Quadro 1.
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inoVAo de processo
Novo mtodo de produo ou de entrega de um determinado servio ou produto
inoVAo de estruturA
Implantao de nova estrutura ou reforma de uma existente, para melhoria do servio existente ou para novo servio Mudanas na infraestrutura interna e externa, criao de novos modelos de negcio
o que produz
que mudanas
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Aplicao prtica
Gerao de benefcios
Nesse contexto, a definio de inovao para a rea da sade citada abaixo abrangente e adequada.
A introduo de novos conceitos, ideias, servios, processos ou produtos, visando aprimorar tratamento, diagnstico, treinamento, cobertura, preveno e pesquisa, com objetivos de longo prazo, para melhorar qualidade, segurana, impacto e eficincia do sistema de sade. (Omachonu, 2010, p.5, traduo do autor)5
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inovao seja principalmente destinada para a melhoria do cuidado, diagnstico e tratamento. J os usurios so portadores de uma viso diferente e esperam que as mudanas sejam relativas aos aspectos da qualidade que so importantes para eles, como o acolhimento, o estado das estruturas, a personalizao da ateno, a reduo dos tempos de espera e assim por diante. J o interesse dos prestadores e dos fornecedores obter, mediante a inovao, melhores resultados tcnicos e econmicos. Finalmente, os gestores querem inovar para alcanar cobertura e qualidade satisfatria dos servios, eficincia, segurana dos pacientes e usurios, melhoria dos indicadores de sade, etc. A interao entre esses diferentes interesses e expectativas, a capacidade de negociar solues boas ou acatveis para todos os atores fundamental para que a inovao seja implantada e consolidada. Em geral, a introduo da inovao na gesto visa melhorar a eficincia (melhores resultados com os mesmos recursos; mesmos/melhores resultados com menos recursos), e/ou aprimorar a qualidade (no s a segurana, mas tambm a qualidade percebida pelos usurios, inclusive a humanizao) e/ou alcanar algum impacto nas condies de sade da populao sob responsabilidade. As inovaes que mais frequentemente so implantadas na gesto da sade so inovaes radicais, baseadas em uma mudana drstica no desenvolvimento de uma ou mais prticas de sade (por ex. um novo sistema de transporte em sade). As mudanas referem-se a um ou mais processos e geralmente o foco na mudana organizacional5. O processo de inovao da gesto em sade, na grande maioria das vezes, deflagrado por causas externas ao gestor, como a presso de atores relevantes, como grupos especficos da comunidade ou grupos de profissionais de sade. J em outras oportunidades, menos frequentes, a mudana introduzida em resposta a um problema especfico identificado pelos gestores. Essa segunda modalidade, de tipo proativo, define o perfil de gestor-inovador, que sabe detectar precocemente as falhas no funcionamento do sistema e propor solues viveis e sustentveis nos mdios e longos prazos. A primeira modalidade, de tipo reativo, por ter que responder a problemas conjunturais, apressa o proces-
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so decisrio, com o risco de criar solues provisrias e/ou de curto prazo, que no descem at as verdadeiras razes do problema. Mesmo assim, as inovaes reativas no devem ser menosprezadas, pois, muitas vezes, a deflagrao de uma crise a nica oportunidade para o gestor introduzir a inovao, pois a prpria conjuntura a criar o contexto receptivo para a mudana. Numa situao ideal (que o gestor quase nunca vive), o processo de mudana deveria ser planejado com cuidado. Algumas perguntas deveriam ser claramente respondidas, como: O problema foi suficientemente analisado? As solues alternativas foram suficientemente avaliadas? Qual a viabilidade da soluo selecionada (custos, recursos humanos, infraestrutura, tecnologia)? Foram avaliadas as possveis reaes dos atores envolvidos com a mudana? Foi estimado o impacto da soluo e o seu custo/efetividade? Foi realizada alguma fase piloto de experimentao? Como vai ser monitorado e avaliado o impacto da mudana? Os novos processos e procedimentos foram sistematizados? Esse listado de perguntas pode se um guia, mesmo que muito geral, de como preparar e implantar um processo de mudana na gesto.
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valiosos instrumentos e informaes relevantes para os gestores se perdem por no serem compartilhados. Nesse sentido, a proposta dos Laboratrios de Inovao (LI) pretende ser uma estratgia para promover e valorizar o desenvolvimento da gesto dos sistemas de sade. Os laboratrios so espaos de anlise de alguns problemas relevantes para a gesto do SUS, que visam propor aos gestores elementos relevantes para a soluo desses problemas. Todas as afirmaes e as propostas dos laboratrios so baseadas em evidencia de gesto fornecida pelo estudo de casos relevantes realizados por gestores do SUS. Na prtica, os laboratrios no fazem outra coisa que valorizar algumas experincias significativas de gesto, resgatando e analisando os processos, prticas, ferramentas, instrumentos que foram desenvolvidos. Os laboratrios transformam o conhecimento tcito em conhecimento explcito, permitindo assim o acesso a essas valiosas informaes por parte da comunidade dos atores interessados. Uma comunidade de inovadores ou de potenciais inovadores, que precisam de ferramentas para poder intervir de forma eficaz sobre os problemas de gesto.
o que faz o Laboratrio de inovao
Identifica os atuais desafios do SUS nas reas crticas para a gesto de sistemas de sade. Detecta e valoriza experincias inovadoras, recentes e concretas, realizadas no Brasil e no exterior, relativas gesto de sistemas pblicos de sade (nacional, estaduais, regionais, municipais). Sistematiza os conhecimentos relativos s solues, instrumentos e prticas inovadoras utilizadas nessas experincias. Produz e dissemina esses conhecimentos. Promove aes de apoio aos gestores do SUS para incorporao de solues e prticas inovadoras nas prprias instituies.
Quanto metodologia de trabalho, o desenvolvimento de um Laboratrio de Inovao se realiza em trs etapas. Uma vez escolhido o tema objeto do laboratrio (por exemplo, os sistemas logsticos em redes de ateno, o que o caso desse texto), uma primeira etapa dedicada anlise dos desafios de gesto que esse tema apresenta. Essa fase de estudo e caracterizada pela reviso da literatura recente sobre o tema, de experincias internacionais e de referncias de outros pases. Os resultados desse trabalho de anlise so apresentados e
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discutidos em momentos de debate com atores estratgicos, com a finalidade de ajustar o diagnstico e detectar as experincias mais significativas para o problema em pauta. A segunda etapa focada na deteco e valorizao de boas prticas e executada mediante a realizao de estudos de caso das prticas mais significativas e inovadoras. A etapa final dedicada sistematizao dos conhecimentos resgatados pelos estudos de caso - transformao de conhecimento tcito em explcito, e consistem na elaborao de texto(s) que ofeream aos gestores do SUS conhecimentos baseados em evidncias, teis para a inovao da gesto.
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referNciAs
1. World Health Organization [homepage na internet]. World Health Statistics 2010. [acesso em 2010 maio 11]. Disponvel em: http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html 2. National Diabetes Information Clearinghouse [homepage na internet]. National Diabetes Statistics, 2007 [acesso em 2010 jul. 20]. Disponvel em: www.diabetes.niddk.nih.gov 3. Mendes EV. Redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais; 2009. 4. Bengoa R. Empantanados. RISAI [peridicos na Internet]. 2008 otoo [acesso em 2010 maio 20]; 1(1), Article 8. Disponvel em: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8 5. Omachonu VK, Einspruch NG. Innovation in Healthcare delivery systems: a conceptual framework. Innov J. [peridico na Internet]. 2010 [acesso em 2010 mar. 24]; 15(1), article 2. Disponvel em: http://www.innovation.cc/scholarlystyle/omachonu_healthcare_3innovate2. pdf 6. Harvard Business Essentials. Managing Creativity and Innovation. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2003. 7. Varkey P, Horne A, Bennet KE. Innovation in Health Care: A Primer. Am J Med Qual 2008 sep/oct ;23(5):382-388.
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I pARTE
INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS NAS REDES DE ATENO SADE resultados do laboratrio de inovao
Eugnio Vilaa Mendes
meTOdOlOGiA
O Laboratrio de Inovao sobre sistemas logsticos das redes de ateno sade foi concebido em cinco momentos:
Texto no publicado de Eugenio Vilaa Mendes, intitulado Termo de referncia para seleo de casos para o laboratrio de inovaes em sistemas logsitcos nas redes de ateno sade, 2009.
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Com base nesses critrios escolheram-se trs experincias exitosas que deveriam ser aprofundadas como casos para o laboratrio: o pronturio clnico da
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Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o sistema de acesso regulado ateno da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o sistema de transporte em sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.
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Na verdade, trata-se da adaptao da definio do Shortell de 19933, relativas a sistemas integrados de assistncia sade. Outra definio de redes integradas de ateno a sade as descreve como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidades sanitria e econmica por essa populao4.
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de sade sobre as subpopulaes com fatores de risco associados a comportamentos e a estilos de vida (tabagismo, sobrepeso ou obesidade, alimentao inadequada, uso abusivo de lcool, sedentarismo, sexo inseguro e outros), aes de gesto da clnica sobre os fatores de risco biopsicolgicos e sobre condies de sade estabelecidas (gravidez ou doenas). No que diz respeito aos fatores de risco biopsicolgicos e s condies de sade estabelecidas opera-se com as tecnologias de gesto da clnica. H duas tecnologias de gesto da clnica fundamentais: a gesto da condio de sade e a gesto de caso, ambas derivadas das diretrizes clnicas.
AspecTOs TericOs e cONceiTuAis dOs sisTemAs lOGsTicOs NAs redes de ATeNO sAde
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de uma unidade para outra5. Os fatores motivadores da integrao vertical so a superao da fragmentao dos sistemas de ateno sade, a obteno de menores custos de transao no sistema e o aumento da produtividade pela utilizao tima dos recursos comuns.
integrao vertical
A integrao vertical est referida pelo conceito de cadeia de valor que representa a sequncia de processos de produo inter-relacionados, dos mais bsicos insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a distribuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de valor interpretado nos sistemas de ateno sade como o contnuo de cuidados. Nas redes de ateno sade, a integrao vertical, ainda que se possa dar pela formao de uma entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar a ateno primria sade, os pontos de ateno secundrios e tercirios e os sistemas de apoio, de diferentes prestadores de servios, por meio de sistemas logsticos potentes, com o objetivo de se obter uma ateno sade coordenada no contnuo de cuidados.
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H uma percepo crescente, nas experincias internacionais e nacionais, de que necessrio investir fortemente em informaes clnicas com base forte em TI para racionalizar os sistemas de ateno sade, diminuir os custos, reduzir a incidncia de eventos adversos e melhorar a qualidade dos servios de sade6. Isso foi percebido em vrios pases como Estados Unidos7, Canad, Noruega, Dinamarca, Reino Unido, Nova Zelndia, Austrlia8, e outros pases. No Brasil, isso tem sido considerado, em mbito nacional, pelo Ministrio da Sade que afirma categoricamente que s possvel gerenciar a produtividade e a efetividade dos servios de sade atravs do pronturio clnico eletrnico (informao verbal)*. Ademais, a importncia dos sistemas logsticos tem sido ressaltada nos estados9, bem como em vrios municpios como os de Curitiba e de Guarulhos que so considerados nesse documento. O exame da literatura internacional sobre os sistemas logsticos evidencia que o fundamental para melhorar a efetividade, a eficincia e a qualidade dos servios de sade est na construo desses sistemas, no numa perspectiva estrita da utilizao de tecnologias de informao modernas, mas da coerncia entre a proposta dessas logsticas com o modelo de ateno sade adotada por uma rede de ateno sade singular. Isso significa que para os sistemas logsticos gerarem valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade devem ser precedidos, em sua aquisio e implantao, de sua modelagem, segundo um modelo de ateno sade robusto e singular. Infelizmente, no o que, geralmente, acontece. A introduo dos sistemas logsticos faz-se a partir da discusso das solues de TI disponveis no mercado um mercado cada vez mais agressivo -, e sua aquisio e implantao sem uma mudana profunda dos processos organizacionais para customiz-los ao modelo singular de ateno da rede de sade. Isso facilitado pelo fetiche que a TI exerce sobre os gestores de sade medianos e que se expressa numa ideia de senso comum que essas tecnologias tm um valor em si, inerentemente inovador e que sua introduo ser sempre custo/efetiva.
* Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289
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sistemas logsticos eficientes: instrumentos concretos de Apoio para a Ateno das condies crnicas
Acumulam-se evidncias, na experincia internacional, de que as mudanas nos sistemas de informao em sade, especialmente nos sistemas logsticos, so fundamentais para dar conta de enfrentar, com sucesso, os desafios colocados por uma situao de sade com alto predomnio de condies crnicas. Por outro lado, h evidncias de que essas mudanas, somente quando integradas num modelo de ateno sade, juntamente com outros componentes fundamentais da ateno, que produzem resultados timos em termos de efetividade, eficincia e qualidade dos servios de sade4. Isso especialmente verdadeiro no manejo das condies crnicas que respondem pela maior parte da carga de doenas em todos os pases, desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, as doenas crnicas so responsveis por 66% da carga de doenas, medida em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade10. Se se somarem as doenas transmissveis de curso longo, as causas maternas e perinatais e o acompanhamento das pessoas por ciclos de vida puericultura, hebicultura e acompanhamento das pessoas idosas -, que so, tambm, condies crnicas, tem-se que, no Pas, mais de 80% dessa carga determinada por condies crnicas.
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funes principais dos sistemas de informao clnica para a gesto do cuidado de portadores de condies crnicas
Proviso de alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os profissionais de sade e para as pessoas usurias. Identificao de subpopulaes relevantes, em funo de riscos, para uma ateno sade proativa e integrada. Elaborao de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuria. Compartilhamento de informaes clnicas entre os profissionais de sade e as pessoas usurias para possibilitar a coordenao da ateno sade. Monitoramento do desempenho da equipe de sade e do sistema de ateno sade.
A ateno efetiva s condies crnicas virtualmente impossvel sem um sistema de informao que assegure o pronto acesso a dados-chave de uma populao e de suas subpopulaes e de cada pessoa individualmente. Um sistema de informao deve facilitar a ateno sade s pessoas usurias provendo alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os servios necessrios e sumarizando dados que facilitem a elaborao dos planos de cuidado. No mbito populacional, o sistema de informao clnica deve identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferenciadas de ateno sade, bem como permitir o monitoramento do desempenho do sistema e dos esforos em busca de uma melhor qualidade dos servios ofertados.
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pronturio clnico
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tinha um sistema mais avanado de implantao de registro eletrnico em sade, j que, nesse pas, o processo iniciou-se em 19986. No Brasil, o Ministrio da Sade desenvolveu uma proposta de um RES com centro num novo carto nacional de sade e num pronturio eletrnico, que permitiria integrar os diferentes estabelecimentos de sade (agentes comunitrios de sade, unidades de ateno primria sade, ncleos de apoio sade da famlia, centros de especialidades odontolgicas, centros de apoio psicossocial, unidade de pronto atendimento, hospitais e outros) em Territrios Integrados de Ateno Sade, TEIAS (informao verbal)*. Haveria, ainda, uma base nacional integrada com os estabelecimentos de sade e com os sistemas nacionais de informao em sade (SIH, SIA, SIAB e outros). Em mbito estadual, a Secretaria de Estado de Minas Gerais, modelou e est em fase de licitao, um Servio de Registro Eletrnico em Sade que envolve: integrador local, conectividade para as unidades de sade do SUS, aquisio de equipamentos para a implantao do servio, logstica para distribuio dos equipamentos, aquisio de servio para a hospedagem da base estadual do registro eletrnico em sade e disponibilizao dos webservices para sua alimentao, aquisio do desenvolvimento da base estadual do registro, aquisio de gesto dos nveis de servios, aquisio de servios de atendimento e suporte tcnico, aquisio de consultoria para gesto de mudana e aquisio de servios de auditoria e acompanhamento do projeto**. Para efeitos desse documento, em funo dos casos estudados apresentarem-se em diferentes organizaes, consideram-se os trs sistemas logsticos isoladamente.
Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289
** Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais escrito por Queiroga R. e intitulado Servio de registro eletrnico em sade em Minas Gerais, 2010.
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dessa forma, mesmo que o atendimento seja feito em outros estabelecimentos e at mesmo em outros estados, o sistema atualizado e possvel que o profissional de sade saiba o que j foi feito. A integrao do sistema de ateno sade muito importante porque possibilita a emisso de um histrico confivel do paciente, fundamental para orientar o profissional de sade, bem como para diminuir a possibilidade de fraudes, uma vez que quando feito um atendimento ou um pedido de medicamento, deve-se indicar para quem eles foram destinados. Mas h quem tenha dvidas da viabilidade de um carto nico nacional, ainda que um nmero nico seja uma exigncia num sistema pblico que garanta a portabilidade de direitos sanitrios entre os municpios e entre os estados. A experincia mostra que h alguns municpios brasileiros que desenvolveram uma soluo local para a identificao das pessoas usurias que parece funcionar, mais ou menos bem. O problema reside, nessa pluralidade, de perda de escala e de incomunicao em bases regionais. A proposta apresentada pelo Ministrio da Sade de um novo CNS seria a chave de acesso para o pronturio eletrnico do SUS e constituiria a base estratgica do Sistema Nacional de Informao em Sade. Ele poderia ter vrias funes: identificar a pessoa usuria; vincular indivduos em famlias; agilizar e melhorar a regulao; melhorar os parmetros de financiamento; melhorar os sistemas de controle e avaliao; aumentar a confiabilidade do faturamento do SUS; aumentar a efetividade do sistema de sade; gerar indicadores mais confiveis; agilizar o atendimento; reforar a ateno integral aos indivduos; e aperfeioar o ressarcimento da ANS ao SUS. Alm disso, poderia aumentar a eficincia do SUS gerando uma economia de 1 bilho de reais por ano (informao verbal)*.
Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289
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O prONTuriO clNicO
Os pronturios clnicos so definidos pelo Conselho Federal de Medicina13 como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. O pronturio clnico no pertence ao mdico, a outros profissionais de sade ou instituio que oferta os servios; ele constitui um instrumento de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, a pessoa usuria e o servio de sade14. Alm de sua funo comunicacional, os pronturios clnicos so utilizados como ferramentas gerenciais e de educao dos profissionais e das pessoas usurias. Os pronturios clnicos so um elemento fundamental na gesto da ateno sade vez que, dele, derivam fluxos importantes para alimentar os sistemas de informao em sade, os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a telemedicina, o sistema de gesto da clnica e o sistema de gesto financeira. Na gesto da clnica, os pronturios eletrnicos so fundamentais para permitir o registro das pessoas usurias por subpopulaes estratificadas por riscos e para emitir alertas e dar feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas.
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manual de integrao; surgimento de vrios pronturios em vrios pontos de ateno sade para a mesma pessoa usuria, implicando problemas logsticos no manuseio dos pronturios; e informao nem sempre armazenada de forma consistente e uniforme15. Para Porter e Teisberg16 os pronturios clnicos eletrnicos so indispensveis do ponto de vista de gerar valor sade, pelas seguintes razes: reduzem o custo das transaes e eliminam papel; reduzem os custos de manter registros completos de todas as aes tomadas a favor da pessoa usuria e de todas as instalaes utilizadas; tornam as informaes sobre as pessoas usurias instantaneamente disponveis para os profissionais de sade; permitem o compartilhamento de informaes em tempo real entre os profissionais de sade e instituies para melhorar a tomada de decises; facilitam a gerao de informaes das pessoas usurias atravs dos episdios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decises na prestao dos servios de sade; e criam uma plataforma de informaes da qual podem se extrair resultados de prestadores e mtricas de experincias, a um custo mais baixo do que em planilhas em papel. O Quadro 2 abaixo mostra as diferenas entre os pronturios clnicos sem informatizao e com informatizao.
Quadro 2: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao
sem informAtiZAo
Sem gerncia da informao Memorizao da informao para a tomada das decises Aes probabilsticas Aes individuais 22% a 38% das informaes das pessoas usurias no disponveis Dificuldade de compartilhamento das informaes
Fonte: Unifesp Virtual15
com informAtiZAo
Com gerncia da informao Ferramentas interativas para a tomada das decises Tomadas das decises cientficas Aes com utilizao das diretrizes clnicas Informaes completas, relevantes e instantneas Compartilhamento e interoperacionalidade das informaes
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A estrutura dos pronturios clnicos eletrnicos deve propiciar a tomada de decises que envolvam: smbolos, caracteres armazenados num meio; dados, observaes registradas; informaes, dados organizados e analisados; conhecimentos, interpretao das informaes; e sabedoria, integrao do conhecimento numa viso funcional do mundo real*15.
os elementos fundamentais de um pronturio clnico eletrnico*:
a. escopo,(identificao da pessoa usuria, anamnese, exame fsico, exames complementares, diagnstico, plano de cuidados, intervenes preventivas, receitas, registro da evoluo clnica) b. integrao comunicacional de todos os pontos de ateno sade das redes e, deles, com os recursos comunitrios; c. empoderamento das pessoas usurias para as aes de autocuidado; d. viabilizao de uma ateno sade mais segura, reduzindo os erros mdicos e as reaes adversas de medicamentos; e. maior eficincia da ateno sade pela reduo da duplicao de procedimentos em vrios pontos de ateno sade; f. manejo mais efetivo de portadores de condies crnicas persistentes; g. requisitos de auditabilidade e segurana; h. padronizao, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados e analisados; i. instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos de diretrizes clnicas baseadas em evidncias, guias de medicamentos, lembretes e alertas para os profissionais de sade; j. mdulo gerencial composto por controle de estoque, compras, faturamento e controle patrimonial; a formatao de relatrios clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e, em redes de ateno sade territorializadas, o geoprocessamento dos dados.
Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade/Superintendncia de Ateno Sade escrito por Shimazaki ME e intitulado O pronturio da sade da famlia, 2008.
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privacidade
Uma caracterstica fundamental dos pronturios clnicos a privacidade, a confidencialidade e a segurana das informaes. Informaes equivocadas ou incorretas podem ocasionar um grande estrago, determinando transtornos para as pessoas usurias, nos planos individual e coletivo, e desrespeitando os direitos de cidadania. Alm disso, quebram-se as relaes de vnculo, fundamentadas pela tica, e se pe em risco a confiabilidade do sistema de ateno sade. E pode gerar sanes ticas, penais ou civis17.
pronturios eletrnicos como instrumento para o manejo dos portadores de condies crnicas
Uma das funes essenciais dos pronturios clnicos eletrnicos, no manejo das condies crnicas, gerar um registro de cada condio estabelecida por graus de risco, envolvendo todas as pessoas usurias portadoras dessas condies singulares. O registro eletrnico diferente e mais restrito que o registro eletrnico de sade mencionado anteriormente. O registro de uma condio de sade uma lista de pessoas portadoras dessa condio com informaes clnicas de modo a permitir a melhoria da ateno e a propiciar o seu monitoramento18. Esses regis-
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tros podem fazer-se, tambm, com pessoas usurias portadoras de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e riscos biopsicolgicos, como pessoas tabagistas, com sobrepeso, sedentrias e que devem receber servios preventivos como rastreamento de cnceres de colo de tero, de mama e imunizaes19.
O registro eletrnico fixa-se na gesto de um pequeno nmero de condies de sade, especialmente crnicas, com um conjunto de informaes selecionadas20. Consiste numa lista de uma subpopulao portadora de determinada condio crnica, subdividida por riscos e com a anotao das principais intervenes que devem ser realizadas e monitoradas e, para isso deve: identificar as subpopulaes portadoras da condio crnica; permitir acompanhar os indivduos e grupos com essa condio crnica; permitir emitir lembretes e dar feedbacks para as equipes de sade e para as pessoas usurias; permitir uma extrao eficiente de dados-chave, especialmente para o monitoramento do plano de cuidado.
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A construo dos registros de condies de sade um processo que envolve: identificar a populao total de responsabilidade do sistema de ateno sade; dividir essa populao total em subpopulaes por riscos; estabelecer metas para as diferentes subpopulaes; com base na literatura, estabelecer as intervenes de efetividade comprovada para cada subpopulao de risco; avaliar a brecha entre as intervenes ideais e as intervenes realmente ofertadas; programar as intervenes a serem ofertadas; monitorar, por subpopulaes, as intervenes e as metas definidas; definir as fontes, a periodicidade e a responsabilidade da produo das informaes a serem monitoradas; compilar os dados das diferentes fontes de informao; analisar essas informaes e apresent-las de forma amigvel para os seus diferentes utilizadores; criar mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os profissionais de sade; criar sumrios clnicos para serem usados, pelos profissionais, nos diferentes tipos de cuidado; automatizar o processo; garantir a atualizao constante das informaes; e promover a educao dos profissionais para o uso do registro18. Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na criao de uma info-estrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade para que isso possa ocorrer21.
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de garantia de proviso de servios baseados em evidncias cientficas. No SUS, o objetivo gerencial tem se sobreposto, at agora, ao objetivo da qualidade clnica. No SUS, os sistemas de acesso regulado fazem parte de uma poltica de regulao. A poltica de regulao da ateno sade deve ter como objetivo implementar uma gama de aes meio que incidam sobre os prestadores, pblicos e privados, de modo a orientar uma produo eficiente, eficaz e efetiva de aes de sade, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanizao dessas aes. Deve, portanto articular e integrar mecanismos que permitam aos gestores regularem as aes e servios de sade, tais como: fazer os contratos entre gestores e prestadores; reformular as atividades de controle assistencial e da avaliao da ateno sade; desenvolver os protocolos assistenciais; e implementar a regulao do acesso por meio dos complexos reguladores. Essa poltica articula-se em trs eixos: recursos financeiros para a implantao e para o custeio dos complexos reguladores; instrumentos para operacionalizao dos complexos reguladores; e programa de capacitao permanente de recursos humanos26.
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centrais de regulao
O Complexo Regulador composto por uma ou mais estruturas denominadas Centrais de Regulao, que compreendem toda a ao-meio do processo regulatrio, isso , recebem as solicitaes de atendimento, as processam e as agendam. As Centrais de Regulao atuam em reas assistenciais inter-relacionadas como a assistncia de urgncia, as internaes eletivas, alm das consultas e procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade. As centrais podem ser de diferentes tipos, conforme destaque a seguir.
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importante frisar que as centrais de regulao so estruturas bsicas que compem o complexo regulador; contudo possvel trabalhar com centrais de regulao especficas que atuem em um universo menor de procedimentos, como por exemplo: terapia renal substitutiva, transplantes e os procedimentos contemplados na central nacional de regulao da alta complexidade e outros 26.
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O Complexo Regulador opera por meio de aes regulatrias que so entendidas como os processos de operacionalizao, monitoramento e avaliao da solicitao de procedimentos, realizada por um profissional de sade, sendo observadas, alm das questes clnicas, o cumprimento de protocolos estabelecidos para disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada a cada caso.
Um complexo regulador operado por vrios recursos humanos: coordenador, regulador, atendente de regulao, videofonista, administrador de bancos de dados, administrador de redes, tcnico de informtica e outros. A infraestrutura fsica deve ter espaos fsicos em que acolham atividades que compem a rotina da estrutura, como regulao, coordenao, administrao de sistemas de informao, repouso, reunies, copa, arquivo e almoxarifado, sanitrios e outras. Nas redes de ateno sade de base territorial, os sistemas de acesso regulado ateno sade devem estar organizados em mdulos integrados por territrios locais, microrregionais, macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais. Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de um software de regulao e de uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao dos sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas de implantao: o mapeamento dos pontos de ateno
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sade e dos sistemas de apoio das redes de ateno sade, a construo de base de dados, a integrao dos sistemas, a capacitao operacional dos atores envolvidos e o monitoramento operacional. A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de um gestor ou de servio demandante a uma central de regulao que opera com um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para o atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os fluxos de ateno e programaes previamente definidos. Nas redes de ateno sade, construdas com o centro de comunicao na ateno primria sade, os acessos internveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmente, por esse nvel de ateno sade, articulados com centrais de agendamento eletrnico. A operao dos complexos reguladores, no que concerne s transferncias intermunicipais, pode ser feita de trs formas: pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando estiver com a gesto estadual; ou pelo gestor municipal, com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio29. O Complexo Regulador deve operar com um sistema de informao que deve ser compatvel com a Poltica Nacional de Informao em Sade, com o CNES, com a PPI, com o CNS, com os sistemas nacionais como SIH/SUS e SIA/SUS, alm de permitir todos os tipos de consultas e relatrios possveis e necessrios para o gerenciamento dos Complexos Reguladores.
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representou o movimento inicial em direo informatizao dos Complexos Reguladores. O Datasus vem atualizando esse sistema e, nesse momento, est disponibilizando o Sisreg III. Os objetivos de um sistema informatizado de regulao so: distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada; distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e municpios; permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; e permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. Para isso, dever ter as seguintes funcionalidades: configurar controle de acesso das pessoas usurias ao sistema informatizado; configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza e a oferta e complexidade da mesma; configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, a sua validade e o controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e seu controle financeiro; permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir com outros bancos de dados nacionais; gerar arquivos para bases de dados nacionais; e gerar relatrios operacionais e gerenciais30,26.
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de ateno sade e aos sistemas de apoio diagnstico e teraputico, para o transporte de material biolgico, para o transporte de resduos de sade e das equipes de sade.
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nidade, especialmente nas situaes eletivas. Por isso, se agregar aos custos de oportunidade, normalmente altos, os custos econmicos do transporte, o acesso ser muito prejudicado. Por isso, a organizao do subsistema de transporte em sade de pessoas se impe, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde a presena de grandes contingentes em situao de pobreza - os mais sensveis a essa barreira ao acesso aos servios de sade, convoca um transporte eficiente, oportuno e de qualidade. A significao do sistema de transporte em sade de pessoas maior nos sistemas pblicos organizados com base territorial, tal como o SUS, onde as redes se constroem com concentrao relativa dos servios de ateno secundria e terciria em polos micro e macrorregionais, impondo deslocamentos, mais ou menos frequentes, populao, por distncias razoveis e em condies, muitas vezes, precrias. Portanto, a instituio do subsistema de transporte em sade de pessoas uma condio para o funcionamento eficiente e com equidade das redes de ateno sade. O subsistema de transporte em sade de pessoas opera com aes primrias e secundrias. O transporte em sade primrio faz-se da residncia ou do local de adoecimento ou do trauma at uma unidade de sade; e o transporte secundrio faz-se entre duas unidades de sade distintas. O subsistema de transporte em sade de pessoas pode ser dividido em dois mdulos: o mdulo do transporte de urgncia e emergncia e o mdulo do transporte eletivo.
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com eventos conhecidos e programveis, tendo como varivel-chave o acesso oportuno, seguro e confortvel aos servios previamente agendados. O transporte de urgncia e emergncia pode ser assistido, quando h necessidade de ateno tcnico-sanitria durante o percurso, e no assistido, quando essa necessidade no se manifesta31. O transporte de urgncia e emergncia pode ser feito pelas vias terrestre, area ou martima. Ele deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e oportunidade, no menor tempo possvel, com o veculo apropriado e na rota certa. O mdulo do transporte de urgncia e emergncia deve ser normatizado com referncia s caractersticas tcnicas, natureza dos equipamentos mdicos e planta de pessoal. As rotas devem estar previamente definidas para economia de tempo e de recursos e os veculos monitorados por rastreamento por satlite. Sistemas de georreferenciamento devem ser utilizados. No SUS, o mdulo do transporte em sade de pessoas em situao de urgncia e emergncia parte do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, Samu32. A proposta inicial do Samu foi de estruturar-se por base municipal. No momento, h estados, como Minas Gerais e Santa Catarina, que buscam ampliar o escopo do Samu, para que se articulem regionalmente, em redes de ateno sade, abrangendo os territrios macro e microrregionais das redes de ateno urgncia e emergncia.
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O transporte eletivo de pessoas pode ser rotineiro ou eventual. O primeiro envolve transporte para servios que exigem presenas constantes por um tempo mais ou menos longo, como os servios de quimioterapia e de terapia renal substitutiva. Esse mdulo de transporte eletivo rotineiro poder ter algumas caractersticas que o singularizem, incluindo o tipo de veculo utilizado, em relao ao mdulo de transporte eletivo eventual. O segundo feito para servios descontnuos, prestados em tempos discretos, o que no exige uma continuidade de acesso aos servios por uma mesma pessoa usuria.
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veculos
Os veculos para o transporte eletivo devem ser normatizados em relao s suas caractersticas tcnicas e de tripulao e s especificidades do ambiente em que a rede de ateno sade est operando. Alm disso, devem obedecer s normas para transporte de pessoas usurias com necessidades especiais, como os cadeirantes. Em geral, os veculos para o transporte eletivo so micro-nibus e, em algumas situaes, vans especialmente configuradas internamente para o transporte em sade. Em regies em que h transporte pblico de boa qualidade, o transporte em sade eletivo, em certas circunstncias, pode ser feito por meio de vale-transporte fornecido s pessoas usurias no momento do agendamento do servio.
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parte dos problemas da qualidade dos exames de patologia clnica est na fase pr-analtica que envolve a coleta e o transporte*. Um exemplo exitoso de sistema de transporte de material biolgico, desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, descrito no Boxe 1.
boxe 1: o sistema de transporte de material biolgico da secretaria municipal de sade de curitiba
O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processamento, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de uma logstica de transporte de material biolgico, efetiva e eficiente. A coleta de exames descentralizada em 104 unidades de ateno primria sade e o processamento realizado em um laboratrio central nico que realiza 200 mil exames por ms de uma carteira de 136 exames propostos nos protocolos assistenciais da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. A coleta de material biolgico para exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia, em mdia, para efetuarem as coletas agendadas previamente, inclusive para a realizao da curva glicmica de dois pontos, exame que integra o protocolo de ateno s gestantes. Todas as amostras biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica que ser recebida pelo setor de distribuio do laboratrio central. No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio de quantidade de frascos de coleta utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento, na manh seguinte, pelo transporte que ir buscar os exames coletados. Desde 1992, o transporte de material biolgico entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito, de forma terceirizada, pela Empresa Brasileira de Correios e Telgrafo. A partir de 2007, esse servio feito, diretamente, por veculos da Secretaria Municipal de Sade, sob a coordenao de cada um dos nove Distritos Sanitrios. As rotas que os veculos iro trafegar para a coleta esto previamente definidas. Considerando-se o grande volume de exames realizados, esse sistema de transporte de material biolgico funciona em tempo oportuno e com grande eficincia. Constitui, sem dvida, um elemento central nos bons resultados econmicos, sanitrios e de opinio pblica que resultam do sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
Fonte: Ito e Schneider** * Documento no publicado do Departamento de Propedutica Complementar/Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, intitulado Assistncia em Patologia Clnica, 2007.
** Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba escrito por Ito TS e Schneider AL, intitulado O Sistema de patologia clnica de Curitiba, 2008.
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Para garantir a proteo do meio ambiente e da sade pblica, a coleta externa e o transporte dos resduos devero ser feitos em veculos apropriados.
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Esses veculos, normalmente, caminhes-bas, so considerados veculos de transporte rodovirio de produtos perigosos, nos termos do Decreto n 96.044, de 18 de maio de 198836. Eles devem obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas e devem ser previamente inspecionados pelo Instituto Brasileiro de Metrologia, Normalizao e Controle de Qualidade. Aps essa inspeo deve ser obtida uma licena ambiental do rgo competente para que o sistema comece a operar. Por fim, o sistema de transporte de equipes de sade constitui-se para organizar os deslocamentos dos profissionais de sade para a ateno programada em ambientes externos unidade de sade como escolas, creches, asilos e, especialmente, nos domiclios das pessoas. Idealmente, esse sistema de transporte utiliza-se de veculos de transporte convencionais, mas deveriam ser operados na mesma lgica do sistema de transporte eletivo: programao prvia de atendimentos, rotas prdefinidas, rastreamento de rotas e gesto de frota.
de acordo com a legislao, os resduos so classificados em cinco grupos:
Grupo A: resduos potencialmente infectantes pela possvel presena de agentes biolgicos; Grupo B: resduos qumicos; Grupo C: rejeitos radioativos; Grupo D: resduos comuns; Grupo E: resduos perfurocortantes Marchi, 200337
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II pARTE
OS ESTuDOS DE CASO
CASO 1
O pRONTuRIO ELETRNICO DA SECRETARIA MuNICIpAL DE SADE DE CuRITIbA
O muNicpiO de curiTibA
Curitiba a capital do estado do Paran, um dos trs estados que constituem a Regio Sul do Brasil, conforme se v na Figura 2. Situa-se num altiplano de 934 metros e ocupa uma rea de 430,9 km.
Figura 2: A localizao de Curitiba
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A populao curitibana de 1.851.213 habitantes, sendo 48% do sexo masculino (886.056 pessoas) e 52% do sexo feminino (965.157 pessoas). Do ponto de vista demogrfico, 31,3% so jovens de 0 a 19 anos, 59,0% so adultos de 20 a 59 anos e 9,7% so idosos de mais de 60 anos. As mulheres em idade frtil so 622.282 e a taxa de fecundidade de 1,45. Curitiba consolida-se como centro de prestao de servios e de atrao e irradiao de tecnologia de vanguarda, ao mesmo tempo em que descentraliza para outros municpios paranaenses os investimentos industriais. O PIB per capita, em 2006, foi de R$ 17.977,00. O IDH de Curitiba de 0,856, um valor considerado elevado. A cidade apresenta o melhor ndice de condies de vida do Pas. O municpio constitui o polo da Regio Metropolitana de Curitiba que composta por 26 municpios e que tem uma populao de 3.261.168 habitantes. A taxa de crescimento econmico da Regio Metropolitana foi de 3,4% no perodo de 2000 a 2006 e o PIB, em 2006, foi de R$ 37,7 bilhes.
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Comunitrio de Sade (ACS), o que envolve 100 famlias, em mdia; a rea de abrangncia, o espao de responsabilidade de cada unidade de ateno primria sade ou de uma equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF) e em que se deve dar a autossuficincia em ateno primria sade; o distrito sanitrio, espao de, mais ou menos, 200 mil pessoas, em que se deve ofertar a ateno secundria; e o municpio, o espao geogrfico do municpio, em que deve ocorrer a autossuficincia em ateno terciria. Portanto, os territrios sanitrios esto articulados com os nveis de ateno para a conformao das redes de ateno sade e constituem espaos de responsabilizao sanitria dos diferentes atores institucionais da sade. O Sistema Municipal de Sade organiza-se por uma integrao dos territrios sanitrios, dos nveis de ateno e dos pontos de ateno sade, conforme se v no Quadro 3.
Quadro 3: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Sistema Municipal de Sade de Curitiba
territrio sAnitrio
Domiclio Microrea rea de abrangncia Distrito Sanitrio
nVeL de Ateno
Primrio
Secundrio
Municpio
Tercirio
A populao de cada rea de abrangncia est cadastrada na ateno primria sade. A populao de responsabilidade das redes de ateno sade vive nos territrios sanitrios, organiza-se socialmente em famlias e registrada por subpopulaes de riscos scio-sanitrios. A ateno primria sade prestada em 104 Unidades Municipais de Sade (UMS), sendo que 53 delas operam com o modelo do Programa de Sade da Famlia (PSF), e, as outras 51, por meio de unidades bsicas tradicionais. Nas 53
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UMS com PSF funcionam 166 equipes do Programa de Sade da Famlia e nas 51 UMS bsicas tradicionais funcionam 139 equipes, totalizando 315 equipes de ateno primria sade. Essas UMS constituem a porta de entrada do Sistema que se articula com oito Centros Municipais de Urgncias Mdicas (CMUM), 11 Centros Ambulatoriais de Especialidades, nove Centros de Apoio Psicossociais (CAPS), 1 Laboratrio Municipal e 30 Hospitais contratados.
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de risco para a violncia em 2002; implantao do contrato de gesto com os profissionais da ateno primria sade, em 2004; implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) em 2004; implantao da Unidade Sanitria Me Curitibana em 2006; e do Pai Presente nas aes de ateno s gestantes, em 2009. Do ponto de vista das redes de ateno sade, a opo poltica mais importante foi feita pela deliberao da 6 Conferncia Municipal de Sade que decidiu pela implantao do Sistema Integrado de Servios de Sade (SISS), projeto que teve incio em 2002. O SISS de Curitiba foi a primeira experincia municipal, totalmente integrada, de implantao de redes de ateno sade no SUS. A concepo do SISS de um sistema de base territorial/populacional, com o centro de comunicao na ateno primria sade, com unidades de ateno secundrias localizadas nos Distritos Sanitrios e com unidades de ateno terciria com abrangncia municipal. Dois sistemas de apoio do suporte aos pontos de ateno sade: o sistema de apoio diagnstico e teraputico, estruturado numa concepo de uma central de processamento nica e com coleta descentralizada em todas as unidades de sade; e o sistema de assistncia farmacutica, o Farmcia Curitibana, que prope a organizao dos ciclos logsticos de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, bem como aes de farmcia clnica como a dispensao, a ateno farmacutica e a farmacovigilncia e opera uma carteira de 203 medicamentos.
sistema logstico
H um sistema logstico que funciona com trs subsistemas: o pronturio eletrnico; o sistema de acesso regulado que se compe de uma central de marcao de consultas e exames especializados e a central de leitos hospitalares; e um sistema de transporte em sade, tanto para o transporte de urgncia (Samu) quanto para o transporte eletivo intraurbano.
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A governana do SISS realizada por meio do nvel central da SMSC, dos Distritos Sanitrios e das gerncias das unidades de sade. Esse sistema de governana operacionalizado por meio de um sistema gerencial que envolve o Plano Municipal de Sade, o Plano Operativo Anual, o Sistema de Informao Gerencial, o Termo de Compromisso, um sistema de incentivo com pagamento por performance e o Relatrio de Gesto. A concepo do SISS, como rede de ateno sade, serve de base para a estruturao de vrias redes de ateno sade. Mas h uma delas, o Programa Me Curitibana, em que a estruturao em rede avanou mais significativamente como se pode perceber no Boxe 2.
boxe 2: o programa me curitibana: uma experincia bem-sucedida de rede de ateno sade das mulheres e das crianas
A anlise de situao que precedeu e justificou o Programa Me Curitibana mostrava que as gestantes no tinham acesso a servios pr-natais em quantidade e qualidade e que peregrinavam, em trabalho de parto, por diversas maternidades, sem garantia de atendimento. 30% das gestantes iam a mais de uma maternidade na hora do parto. A desorganizao dos fluxos de assistncia hospitalar gestante evidenciava vrias barreiras ao acesso ao parto como a falta de vagas nas maternidades, a prtica ilegal de cobrana s usurias do SUS como condio de atendimento e a ausncia de polticas de acolhimento e humanizao. A ausncia de diagnsticos de riscos e de vinculao das gestantes s maternidades por riscos gerava situaes irracionais em que maternidades de maior densidade tecnolgica, aptas para a ateno s gestantes de alto risco, estavam com seus leitos ocupados por gestantes de baixo risco. Os leitos de UTI neonatal eram ocupados por crianas com prematuridade evitvel. O Programa Me Curitibana foi institudo pela Resoluo n 002/99, da SMSC, de 8 de maro de 1999. Assim, o programa completou, no ano de 2010, 11 anos de existncia. Por ele j passaram mais de 180 mil gestantes que, em geral, o avaliam muito positivamente. A rede Me Curitibana tem seu centro de comunicao na ateno primria sade. So 104 unidades de ateno primria sade, as Unidades Municipais de Sade (UMS), 53 funcionando com o PSF e 51 na forma de unidade tradicional com as trs especialidades mdicas bsicas (obstetrcia, clnica mdica e pediatria). Essas unidades cadastram e acompanham as gestantes e as crianas, fazem o pr-natal de baixo risco, prestam servios de planejamento familiar, prestam a ateno puerperal, prestam ateno s crianas de baixo risco e monitoram as gestantes e crianas de alto risco.
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boxe 2: o programa me curitibana: uma experincia bem-sucedida de rede de ateno sade das mulheres e das crianas
O nvel secundrio ambulatorial realizado na Unidade Me Curitibana, uma unidade de ateno especializada que tem a seguinte carteira de servios: pr-natal de gestantes de alto risco segundo o protocolo assistencial; aleitamento materno; ecografia para gestantes de alto e baixo riscos; ecografia morfolgica para diagnstico de malformaes; planejamento familiar; cirurgia de alta frequncia; colposcopia; mastologia; mamografias e bipsias para rastreamento de cncer de mama; ginecologia infantil, para adolescentes e para mulheres no climatrio, atendimento ao recm-nascido de alto risco e s crianas de alto risco, segundo o protocolo assistencial; eletrocardiografia; eletroencefalografia; e subespecialidades peditricas como cardiologia, gastroenterologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e endocrinologia. A ateno ao parto e ao recm-nascido feita em seis maternidades. Quatro so maternidades para atendimento de gestao de baixo risco e duas so de alto risco. As gestantes, no dia em que tm o diagnstico de gravidez confirmado, so vinculadas, imediatamente, a uma maternidade, conforme o seu risco e a visitam no sexto ms de gestao. A avaliao do Programa Me Curitibana muito positiva, em termos de processo, de resultados e da opinio das pessoas usurias. Com relao aos processos: 84% das gestantes so inscritas antes do quarto ms de gestao; a mdia de consultas de pr-natal das gestantes de baixo risco de 7,6 por gestante; a mdia de consultas puerperais de 1,32 por gestante e beb; o planejamento familiar oferece um amplo leque de opes para mulheres e homens que so muito utilizadas (mais de 13 mil vasectomias e mais de 10 mil laqueaduras em oito anos; no ano de 2008, mais 2,7 milhes de preservativos masculinos foram distribudos);um percentual de gravidez em adolescentes de 14,6%; baixssima transmisso vertical de HIV; aleitamento materno de 82,3% em crianas no sexto ms de vida; 33,4% de partos cesreos; cobertura vacinal de BCG 104,2%, de tetravalente 91,9%, de Sabin 95,6% e de Hepatite B 98,8%. O Programa Me Curitibana tinha uma meta mobilizadora que era alcanar um coeficiente de mortalidade infantil de um dgito, o que foi atingido em 2008 quando esse coeficiente foi de 9,75 mortes de menores de 1 ano por mil nascidos vivos. Em 2009, esse coeficiente esteve em 8,9 mortes de menores de 1 ano por mil nascidos vivos. A razo de mortalidade materna foi, em 2009, 14,6 mortes em 100 mil nascidos vivos que, em termos nacionais, bem confortvel, especialmente quando se sabe que o programa investiga 100% das mortes de mulheres em idade frtil. Do ponto de vista das usurias nota-se uma satisfao das mulheres com a ateno recebida pela facilidade de acesso aos servios, pela qualidade do atendimento pr-natal, pela facilidade para fazer os exames complementares, pela vinculao das gestantes s maternidades segundo os riscos e pelas visitas agendadas s maternidades.
Fontes: Jimenez38; Coordenao do Programa Me Curitibana*, Mendes**, Chomatas (informao verbal)***
Extrado de uma apresentao da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, intitulado Programa Me Curitibana, 2010.
** Apresentao realizada pelo Dr. Eugenio Vilaa Mendes com o tema Me Curitibana: uma rede de ateno mulher e criana em Curitiba, Paran no Taller de expertos sobre Redes Integradas de Servicios de Salud: integracin de programas prioritrios de salud pblica, ocorrida em Lima e organizada pela Organizacin Pan Americana de Salud em 09 de novembro de 2009. *** Apresentao com o tema Forma de pagamento e resultados dos servios pblicos em Curitiba realizada pela Dra. Eliane Chomatas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, no 5 Seminrio Internacional de Ateno primria, ocorrido no Rio de Janeiro e organizado pelo Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS, no perodo de 24 a 26 de maro de 2010.
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ticas de sade tomada como uma das prioridades para informatizao. A partir dessa deciso fez-se um contrato entre a Prefeitura Municipal e o Instituto de Informtica de Curitiba, ficando essa empresa responsvel pelo desenvolvimento do sistema (software) e pela implantao das infovias e dos equipamentos necessrios ao desenvolvimento e implantao do sistema. A implantao do CQS envolveu um projeto de pilotagem realizado na Unidade de Sade Vila Clarice, no Distrito Sanitrio do Porto. Esse projeto teve um forte componente educacional com a capacitao de todos os servidores daquela unidade, pela empresa contratada, para implantar o pronturio. A capacitao fez-se em concomitncia com profundas mudanas dos processos de trabalho da unidade para que se criasse uma coerncia entre o pronturio e os processos. As dificuldades de implantao encontradas foram enormes e produziram alguns aprendizados: no suficiente a capacitao em laboratrio, necessria, tambm, a capacitao em servio; h que se estar preparado para o manejo de conflitos entre equipes de sade e pessoas usurias na fase de implantao em decorrncia do aumento do tempo de atendimento; os processos padronizados devem expressar as necessidades das equipes de sade; sempre que o processo de trabalho de uma unidade de sade tenha que ser redefinido, o novo processo precisa estar sedimentado em todos os servidores antes da implantao do sistema; fundamental o cadastramento das famlias e das pessoas usurias e o seu reconhecimento preferencial na ateno sade; e deve se construir o sistema conforme a gramtica e aperfeio-lo segundo a prtica cotidiana dos servios. As resistncias estiveram mais ligadas aos novos processos que informatizao, o que sugere acoplar implantao de um pronturio eletrnico um sistema de gesto de mudanas. Ao final, a experincia da Unidade Municipal de Sade de Vila Clarice produziu um pronturio eletrnico em condies de ser implantado em toda rede da SMSC39. A partir da experincia piloto, o sistema expandiu-se e, hoje, est implantado em redes que articulam: 104 UMS, responsveis pela ateno primria sade; em sete centros de especialidades, responsveis pela ateno ambulatorial es-
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pecializada; nos 8 CMUM, responsveis pela ateno ambulatorial de urgncia; e no Laboratrio Municipal, responsvel pelos exames de anlises clnicas. O CQS adaptou-se ao processo de territorializao sanitria, implantado em Curitiba, no incio dos anos 90, que inclua os conceitos de: cidadania, o qual aponta para o direito vida e sade e para o empoderamento dos cidados; territorialidade, que implica um saber a respeito de territrios-processo, ou seja, algo mais que a simples rea geogrfica onde as intervenes de sade devero ocorrer; e organizao dos servios para resolver problemas de sade no territrio singular40,41.
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emisso de APAC. O laudo eletrnico exige a identificao prvia da consulta mdica especializada e de seu cdigo de transao que gerou a indicao do procedimento de alto custo. Essa auditoria prvia permite que o gestor faa a regulao fsico-financeira do fluxo de liberao das autorizaes.
mdulo epidemiolgico
O mdulo epidemiolgico um sistema que busca as informaes de diversos mdulos, especialmente do pronturio eletrnico, e produz relatrios epidemiolgicos em tempo real. H um sistema especfico para monitoramento das doenas de notificao obrigatria (Safin) que, alm da lista nacional, incorpora outras doenas de interesse municipal e que se comunica com o SINAN nacional. H, tambm, um sistema especfico para registro das vacinaes realizadas por meio de campanhas nacionais e um sistema de registro das vacinaes de rotina.
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No desenho do pronturio eletrnico foram detectadas as demandas de informaes e procedimentos clnicos e gerenciais a serem geradas pelas unidades de sade e, com base nisso, o sistema do pronturio incorporou funcionalidades que permitem ao profissional demandador de informaes e servios produzir, diretamente atravs do sistema pronturio, instrumentos operativos: como guias de encaminhamento, receitas, requisies de exames e solicitaes de internaes.
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Priorizao do atendimento programado para a clientela portadora de situaes de risco ou de agravos de interesse epidemiolgico. Para que esse pressuposto seja atendido, o pronturio eletrnico construiu mecanismos indutores da deteco das pessoas usurias a serem priorizadas, o que leva a unidade a vincular essas pessoas aos programas de ateno continuada, por meio da facilitao e simplificao as funes relacionadas gesto do cuidado, assim como s funes relativas ao prprio atendimento. Modulao da demanda da unidade para a melhoria do padro de qualidade. Para a consecuo desse pressuposto o pronturio eletrnico prev: a disponibilizao de sistemas de agendamento eletrnico de consultas mdicas para pessoas cuja avaliao inicial no indique a necessidade de atendimento imediato; a facilitao do agendamento de retornos para pessoas inscritas em programas de ateno continuada; a facilitao do agendamento de retornos necessrios para as pessoas que procuram eventualmente as unidades de sade; e a disponibilizao de agenda eletrnica para a equipe de enfermagem.
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crnicas, mas que h que ser aperfeioado. Uma situao crtica, fundamental para a ateno s condies crnicas, a do plano de cuidado da pessoa usuria que no utilizado. Uma avaliao qualitativa foi feita com entrevistas individuais de mdicos de famlia. Para os mdicos de famlia seria impensvel trabalhar sem um pronturio eletrnico. A volta a um pronturio em papel seria um enorme retrocesso. Para eles, os pontos mais positivos so: o registro de todas as pessoas usurias adscritas equipe de PSF; o sistema de alertas para algumas atividades programticas; o registro do histrico clnico das pessoas usurias; o registro dos resultados de exames de laboratrio; o registro de todos os encaminhamentos para especialistas; a prescrio e o controle de disponibilidade de medicamentos; e o acesso ao momento teraputico. Os aspectos mais negativos so a lentido do sistema; o pronturio ser individual e no familiar, no contendo instrumentos de abordagem familiar; a alimentao do pronturio excessivamente centrada no mdico; o pronturio formatado por programas, mas que obedecem a lgicas distintas, o que dificulta o uso; h um descompasso entre a informao armazenada e os relatrios fornecidos; no h registro eletrnico das contrarreferncias da ateno especializada; no h registro do atendimento hospitalar; o pronturio no permite o desenvolvimento da capacidade coordenadora da ateno primria sade na rede; e h uma perda de tempo pela baixa performance, o que tem reflexos negativos na produtividade dos profissionais de sade. Assim, o pronturio eletrnico trouxe enormes avanos na ateno sade na SMSC, mas apresenta problemas de infraestrutura, de software e de contedo. O problema mais crtico est na infraestrutura que responsvel pela baixa performance do sistema e que constitui a principal queixa dos profissionais usurios e, em boa parte, explica-se pelo crescimento forte dos servios prestados pelo SUS populao curitibana, especialmente nos ltimos dez anos, que saturou a estrutura do sistema.
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CASO 2
O COMpLExO REGuLADOR MuNICIpAL DA SADE DE GuARuLHOS
O muNicpiO de GuArulhOs
O municpio de Guarulhos, conforme se v na Figura 4, localiza-se na Regio Metropolitana de So Paulo, constituda por 39 cidades e com uma populao de 17 milhes de habitantes. O municpio ocupa uma rea de 318 quilmetros quadrados.
Figura 4: A localizao de Guarulhos
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a segunda maior cidade do estado de So Paulo, apresentando uma populao de 1.299.283 habitantes, sendo 635.106 do sexo masculino e 639.234 do sexo feminino. A densidade populacional de 4.060 habitantes por quilmetro quadrado. O ndice de desenvolvimento humano de 0,798. 7,1% da populao tem mais de 60 anos e 17,9% constituda por pessoas de at 10 anos. O municpio cresceu de forma acelerada e desordenada, reflexo do forte desenvolvimento da indstria paulista, especialmente nas dcadas de 1960 e 1970. Apresenta importantes diferenas sociais e econmicas no seu espao urbano. A taxa de mortalidade infantil apresenta tendncia de declnio sustentado, situando-se em 13,6 bitos em crianas menores de 1 ano por mil nascidos vivos, em 2008. As principais causas de morte so as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as causas externas.
Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos intitulado A sade em Guarulhos, 2009.
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Ainda que o discurso poltico da SMSG de Guarulhos no mencione, explicitamente, as redes de ateno sade, h uma concepo muito prxima de linhas de cuidado. Uma delas a de sade bucal que se descreve no Boxe 3.
boxe 3: A rede de ateno sade bucal em guarulhos
A linha de cuidado da sade bucal em Guarulhos segue a poltica nacional do Ministrio da Sade (Brasil Sorridente), o que envolve a reorganizao da ateno primria pela incluso das equipes de sade bucal na estratgia de sade da familia, a implantao de centros de especialidades odontolgicas e de laboratrios regionais de prtese dentria.
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O crmsG funciona com a terceira gerao do sistema de informao em regulao desenvolvido pelo ministrio da sade, o sisreg iii.
O Sisreg III um sistema online, voltado para o gerenciamento de todo o complexo regulatrio, indo da ateno primria sade internao hospitalar, visando humanizao dos servios, ao maior controle dos fluxos e otimizao da utilizao dos servios*. O Sisreg III constitui a ferramenta tecnolgica que auxilia os gestores na operacionalizao dos complexos regulatrios da assistncia sade. Ele importante para o controle das aes executadas na rea da sade pblica (regulao, avaliao e auditoria) e sua utilizao propicia um melhor acesso da populao aos servios prestados pelo SUS. Os objetivos propostos para o Sisreg III so: uma maior eficincia do sistema pelo pagamento exclusivo do que foi, realmente, executado; o acompanhamento da gesto por meio de relatrios gerenciais de avaliao; a humanizao do atendimento; uma maior equidade no acesso aos servios; e a interoperabilidade com os sistemas de informao do SUS como CNES, CNS, SIA, SIH e outros. O conjunto de funcionalidades do Sisreg III est em destaque a seguir.
funcionalidades do sisreg iii*
Perfil federal: cadastro de avisos; cadastro de feriados nacionais; cadastro de procedimentos; cadastro de senhas estaduais; menus; relatrios gerenciais. Perfil estadual: cadastro da PPI; cadastro do PDR; cadastro de senha dos municpios; cadastro de avisos; relatrios gerenciais. Perfil municipal: parmetros ambulatoriais e de internao (abertura de agendas, fila de espera, reaproveitamento das agendas, parmetros de internao); unidades de sade, CNES (solicitante, executante, solicitante/executante); procedimentos; profissionais de sade, CNES; vnculos, CNES; tetos da programao fsico-oramentria do SIA; horrios (primeira vez, retorno, reserva tcnica). CNS: integrao com a base nacional; ponto de entrada do cadastro da pessoa usuria do SUS. Internao hospitalar: alocao de leitos, gerao de AIH, auditoria.
O Sisreg III opera segundo normativas do Sistema Nacional de Regulao que esto estabelecidas em manuais do Ministrio da Sade/Datasus42,43 .
* Extrado de apresentao feita por Marques FJ, Coordenador de Projetos do Departamento de Informtica do SUS/ Secretaria Executiva /Ministrio da Sade, intitulado: SIREG III Sistema de Informao em Regulao, s/d. Disponvel em http://ww2.conip.com.br/saude2006/palestras/francisco_jose_marques.pdf
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Uma avaliao da aplicao do Sisreg feita por Giovanela44, em trs capitais brasileiras (Belo Horizonte, Vitria e Florianpolis), verificou que a implantao desse sistema de regulao possibilitou a marcao imediata de exames e consultas especializadas, para procedimentos com oferta suficiente, a definio de prioridades clnicas e o monitoramento das filas de espera. Quando a pessoa usuria remetida fila eletrnica, a partir da classificao de riscos em alto, mdio ou baixo em funo do diagnstico, definida a prioridade para atendimento. O sistema possibilita equipe da ateno primria sade acompanhar o percurso da pessoa usuria. Ainda como resultados da implantao do Sisreg, foram mencionados pelos gestores locais: diminuio do nmero de faltosos s consultas especializadas, diminuio das filas e tempo de espera, possibilidade de redistribuir cotas entre centros de sade, contratao de oferta em funo da demanda, anlise dos encaminhamentos e maior imparcialidade no controle das agendas.
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o Departamento Regional de Sade I para trabalhar a logstica da Programao Pactuada Integrada (PPI); e aquisio de um novo espao para o CRMSG.
Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Protocolo de regulao da ateno bsica para encaminhamento aos especialistas e exames, 2009.
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O sistema de agendamento ambulatorial funciona numa lgica de adequao de oferta e demanda, j que h uma lista de procedimentos ambulatoriais a serem regulados que so aqueles em que h uma oferta inferior demanda. Os procedimentos em que h mais oferta que demanda no so regulados.
O sistema funciona por telefone, no havendo, portanto, sistema informatizado. Quando uma pessoa em situao de urgncia necessita ser transferida para outro hospital, o mdico regulador avalia e faz uma procura por prestadores
* Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Grade de referncia para urgncia e emergncia do municpio de Guarulhos, 2009.
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adequados, por telefone. Quando no h vaga no municpio de Guarulhos o mdico acessa a Central de Regulao de Urgncia Estadual que faz uma busca na Regio Metropolitana de So Paulo. Caso, ainda, no haja vagas, o mdico regulador faz uma busca na referncia universitria de Guarulhos que a Santa Casa de So Paulo. As solicitaes de urgncias inter-hospitalares so feitas de mdico para mdico, a partir de uma srie de dados: nome da unidade solicitante; nome e CRM do mdico solicitante; dados da pessoa usuria; dados clnicos da pessoa usuria; HD principal; conduta inicial, medicamentos e procedimentos; exames realizados; evoluo, alteraes verificadas aps a conduta inicial; recurso solicitado para o caso; e justificativa para a solicitao. Os mdicos reguladores da CRU ordenam a demanda por assistncia, em situaes de urgncia e emergncia, de acordo com o princpio da equidade, avaliando a gravidade e o risco apresentado de cada pessoa usuria. Os mdicos reguladores devem advogar em favor das pessoas visando garantir o direito vida*.
Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Grade de referncia para urgncia e emergncia do municpio de Guarulhos, 2009.
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Nos casos em que h falta de leitos, o mdico regulador define o critrio de entrada pela classificao de riscos. H reas crticas para internao, especialmente UTI e cirurgia peditrica. A central de regulao hospitalar est responsvel, ademais, pela regulao das APAC.
2006
2008
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Da mesma forma, houve um incremento muito significativo dos exames especializados regulados, no mesmo perodo, que passaram de 73.501 para 154.675 entre 2006 e 2008, conforme se observa no Grfico 4.
Grfico 4: A regulao dos exames especializados em Guarulhos, perodo 2006 a 2008
154.675
2008
Um levantamento realizado pela CRA, em setembro de 2009, verificou que o tempo mdio de espera variou entre os procedimentos ambulatoriais regulados. O resultados do levantamento esto descritos no Quadro 4.
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Uma avaliao da implantao do CRMSG, atravs do Sisreg III, mostrou resultados bastante satisfatrios em vrias reas. O Quadro 5 mostra os principais pontos fortes e as principais debilidades.
Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade sobre Consultas e/ou exames realizados no municpio de Guarulhos, 2009.
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pontos fracos:
difcil operacionalizao de cotas, por exemplo, vagas irregulares; ausncia de relatos especficos para Guarulhos (percentual de absentesmo); o sistema no se comunica com os outros sistemas do Ministrio da Sade; o mdulo APAC no est concludo.
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CASO 3
O SISTEMA ESTADuAL DE TRANSpORTE EM SADE DE MINAS GERAIS: O MDuLO DE TRANSpORTE ELETIVO
Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais que trata de um estudo realizado sobre Carga da Mortalidade no Estado de Minas Gerais em 2005.
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Grfico 5: A carga de doena em Minas Gerais em anos de vida perdidos por mortes precoces
III
16% 18%
66%
II
Grupo I: Doenas infecciosas e parasitrias e causas maternas e perinatais: 18% Grupo II: Doenas crnicas: 66% Grupo III: Causas externas: 16% Uma situao de sade de tripla carga de doena com forte predomnio relativo de doenas crnicas s pode ser respondida, com sucesso, mudando-se, radicalmente, a forma de estruturao do SUS. Isso, na prtica social, implica a superao do sistema fragmentado vigente, voltado para a ateno s condies agudas e para as agudizaes de condies crnicas, por sistemas integrados de sade, as redes de ateno sade. A anlise mais detalhada da situao de sade de Minas Gerais permitiu verificar: uma mortalidade infantil em queda, mas com um grande percentual de mortes evitveis; uma mortalidade significativa por causas externas em funo da urbanizao e da violncia; uma mortalidade expressiva por doenas cardiovasculares e diabetes; e uma situao de transio demogrfica acelerada, com alta incapacidade funcional das pessoas idosas.
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nas macrorregies de sade. Dessa forma, procuram-se ganhos de escala e de escopo e uma melhoria da qualidade dos servios ofertados. O Boxe 4 descreve uma das redes prioritrias do PMDI, a rede de ateno s urgncias e s emergncias.
boxe 4: A rede de ateno s urgncias e s emergncias de minas gerais (rede u & e)
A rede u & e foi construda utilizando-se a matriz colocada no Quadro 6, em que se cruzam os nveis de ateno, os territrios sanitrios e os pontos de ateno sade. Quadro 6: A matriz de construo da Rede U & E de Minas Gerais
nVeL de Ateno ponto de Ateno
CallCenter, Samu 192 Domiclio
territrio sAnitrio
Municpio Municpio
primriA
Municpio
Municpio
100
nVeL de Ateno
ponto de Ateno
territrio sAnitrio
Municpio > 200.000 habitantes
1 atendimento vermelho e laranja Unidade de Resolve amarelo e verde Urgncia no Resolve azul fora do horrio da UBS Hospitalar Acolhe azul 1 atendimento vermelho e laranja Hospital Resolve vermelho e laranja conforme Microrregional protocolos sem UTI Resolve amarelo e verde Acolhe azul 1 atendimento para vermelho e laranja Resolve vermelho e laranja conforme protocolos Hospital Microrregional Resolve amarelo e verde Atendimento referenciado segundo com UTI protocolo Acolhe azul Samu Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul
Microrregio
secundriA
Microrregio
Microrregio
Samu
Macrorregio
terciriA
Pronto Atendimento a vermelho, laranja e Socorro Hosp. amarelo Macro Acolhe verde e azul Hospital Macrorregional Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Acolhe verde e azul
Macrorregio
Macrorregio
Os princpios contemplados na estruturao dos pontos de ateno sade foram o tempo de acesso, a distribuio regional do recurso, a economia de escala e a qualidade. A proposta de reorganizao da rede u & e tem alguns pressupostos fundamentais: numa regio, 90% da populao devem ter acesso a um dos pontos de ateno da rede, com capacidade resolutiva para o caso, com o tempo mximo de 2 horas, seja esse ponto de ateno fixo ou mvel; as diretrizes clnicas da rede que determinam a estruturao e a comunicao dos pontos de
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ateno sade, dos sistemas de apoio e dos sistemas logsticos; as fronteiras tradicionais se modificam na rede; e um novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma macrorregio, vital para sua sustentabilidade. O enfrentamento da organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelas condies agudas e pelos eventos agudos das condies crnicas, implica, na perspectiva das redes de ateno sade, a construo de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situao. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de riscos, como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. A secretaria de estado de minas Gerais optou pela utilizao de uma classificao de riscos definida no sistema de Triagem de manchester. O sistema de Triagem de manchester foi criado pelo Grupo de Triagem de manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre mdicos e enfermeiros na ferramenta classificao de riscos para os servios de urgncia e emergncia. Os protocolos existentes possuam nomenclaturas, definies e tempos para avaliaes mdicas diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definies comuns, slida metodologia operacional, programas de formao e guia de auditoria. ele apresenta como caractersticas principais: uma escala em cinco nveis; uma utilizao ampla em vrios pases; baseado em categorias de sintomas; baseado em discriminantes-chave; baseado em algoritmos clnicos; e apresenta um tempo de execuo inferior a trs minutos*. considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo sobre a nomenclatura e as definies. para cada categoria foi atribudo um nmero, uma cor e um nome, alm do tempo aceitvel para a primeira avaliao mdica. Aps reunies em todo o reino unido com enfermeiros e mdicos dos servios de urgncia e emergncia, obteve-se consenso com a escala de classificao de riscos mostrada no Quadro 745.
Documento no publicado de Cordeiro Junior W, intitulado A gesto de risco na urgncia. Belo Horizonte. Grupo Brasileiro de Classificaode risco, 2008.
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nome
Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente
45
cor
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul
tempo-ALVo em minutos
0 10 60 120 240
h evidncias sobre o bom funcionamento do sistema de Triagem de manchester na classificao de riscos em situaes de urgncia e emergncia, tanto em avaliaes mais globais 46,47, quanto em reas especficas como as causas externas48, as doenas cardiovasculares49 e a pediatria 50. do ponto de vista da estrutura operacional, a rede u & e constitui-se dos seguintes pontos de ateno sade:
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de ateno sade pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves na ateno primria sade se d somente quando essas pessoas se apresentarem espontaneamente nessas estruturas. isso obriga a mudanas nas uAps como a reconfigurao do espao fsico, o adensamento tecnolgico, a implantao de novos fluxos e processos e a capacitao da equipe de ateno primria sade na utilizao do sistema de Triagem de manchester e no manejo das condies de urgncia.
O Hospital Local
predominam, no brasil, hospitais locais de baixa escala, com menos de 50 leitos que, em geral, operam com baixa eficincia e resolubilidade e baixa qualidade da ateno. em minas Gerais, esses hospitais correspondem a 60% dos hospitais contratados pelo sus. O fato da maioria deles no contar com mdico nas 24 horas do dia, nem nos finais de semana, provoca presso nos pontos de ateno de urgncia dos municpios de mdio e grande porte, com transferncias de pessoas usurias, sem critrios de transporte adequados e sem regulao. Na rede de u & e proposta, os hospitais com menos de 50 leitos que se localizam em regies em que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora devero ter papel no atendimento de urgncia e emergncia, de acordo com os seguintes critrios: mdicos e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; oramento global fixo e no mais pagamento por procedimentos; perodo de observao da pessoa usuria de, no mximo, 72 horas; referncia no hospital microrregional; suporte bsico de vida; melhoria da infraestrutura; e capacitao no sistema de Triagem de manchester e no manejo de urgncias das equipes de sade.
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Os Hospitais Microrregionais
Os hospitais microrregionais devem ser referncia para urgncias mdico-cirrgicas de mdia complexidade e, em alguns casos, para procedimentos clnicos mais complexos. Os critrios so: escala mnima de referncia de 100.000 habitantes; minimamente, plantes na rea de emergncia de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente cirrgico); se existir uma upA na regio, ela deve ser formalmente referenciada a esse hospital que funcionar como retaguarda para internao de urgncias e emergncias cirrgicas de mdia complexidade; interface entre as equipes desses hospitais e a upA se houver, por exemplo, direo mdica nica nas duas instituies; existncia de unidades de Terapia intensiva (uTi); e a resposta cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria.
Os Hospitais Macrorregionais
so hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organizao da rede de u & e se faz por especializao da resposta aos dois principais problemas que aumentam a carga de doenas: o trauma maior e a urgncia cardiovascular. A implantao dessas redes, assim como a concentrao de recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica adequada e coordenao da resposta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico. O trauma maior e a urgncia cardiovascular exigem organizao da rede de forma mais complexa, concentrando-se em grandes hospitais no polo macrorregional. Alguns dos pontos sade da rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia.
Documento no publicado da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, escrito por Cordeiro Junior W e Mafra AA, intitulado A rede de ateno urgncia e emergncia e o protocolo de classificao de risco de Manchester, em 2008.
** Apresentao realizada pelo Dr. Antonio Jorge da Silva Marques com o tema Redes de Ateno urgncia e emergncia na Macrorregio Norte de Minas no Taller de expertos sobre Redes Integradas de Servicios de Salud: integracin de programas prioritrios de salud pblica, ocorrida em Lima e organizada pela Organizacin Pan Americana de Salud em 09 de novembro de 2009.
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varivel (custo por km rodado) de responsabilidade das Prefeituras Municipais, que cumprem o compromisso financeiro mensalmente, repassando recursos para o Consrcio Intermunicipal de Sade gerenciar toda a frota. Mas todas as tratativas sobre o mdulo microrregional de transporte eletivo so discutidas e aprovadas na respectiva CIB Microrregional 33.
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Os veculos
Os veculos so micro-nibus de fabricao nacional, cujas caractersticas esto descritas no Quadro 6:
Quadro 6: Caractersticas dos veculos de transporte eletivo
caractersticas tcnicas
motor a diesel, quatro cilindros em linha, turbo e intercooler, injeo eletrnica, potncia 150 cv caixa de marchas com cinco marchas frente e uma r, embreagem de monodisco a seco e revestimento orgnico suspenso dianteira e traseira com barra estabilizadora, direo hidrulica integral com esferas recirculares chassis e escada perfil constante rebitado e parafusado pneus 215/75 R 17,5 radiais sem cmara, freio de servio a ar com acionamento a ar, sistema eltrico de 24 volts tanque de combustvel em plstico com, no mnimo, cem litros distncia entre eixos mnima de 3.900 mm tacgrafo eletrnico ou digital peso bruto total mnimo de 8.500 kg
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Figura 6: Frota de micro-nibus utilizada, numa microrregio de sade, pelo SETS eletivo
A opo por veculo de 28 lugares, tipo micro-nibus, foi feita observando a comodidade, conforto e economicidade. Os micro-nibus so prticos e eficientes em rotas de curta e mdia distncia, sendo frequentemente o meio de transporte mais utilizado em transportes pblicos, por constituir uma opo econmica e ter opes flexveis adaptando-o a cada demanda (estradas de cho/estradas asfaltadas). Os micro-nibus destinados ao transporte eletivo em sade primam pelo conforto, com ar condicionado, poltronas reclinveis e aparelhos de TV e DVD, utilizados para a veiculao de vdeos educativos. A tripulao do micro-nibus composta por um motorista e um agente de viagem que, algumas vezes, um tcnico de enfermagem. Ambos passam por um processo de seleo rigoroso por meio de avaliaes tcnicas, neurocomportamentais e relacionais. H um processo de capacitao de 180 horas que envolvem, para ambos profissionais, um mdulo bsico: relacionamento interpessoal, relacionamento acolhedor, posturas e atitudes de um cuidador, cidadania e tica na sade e na doena e estatutos da criana, do adolescente e do idoso. Para o motorista h um mdulo especfico: noes do Cdigo Brasileiro de Trnsito, direo defensiva e direo econmica.
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fluncia de custos de oportunidade e de custos econmicos de transporte para as pessoas usurias, o que constrange a demanda pelos servios. Os micro-nibus esto em condies de fazer o transporte do material biolgico do sistema de patologia clnica, desde o ponto de coleta at o laboratrio microrregional de processamento.
investimentos
A Secretaria de Estado de Sade investiu, no SETS eletivo, R$ 85 milhes. O sistema est implantado em 50 microrregies de sade do total de 76 microrregies, o que engloba uma populao de mais de 7 milhes de pessoas, distribuda em mais de 60% dos municpios mineiros. J foram adquiridos e entregues aos consrcios 374 micro-nibus. A gerncia do sistema feita por 37 Consrcios Intermunicipais de Sade. O sistema j transportou mais de 500 mil pessoas.
Figura 7: Microrregies de sade atendidas por SETS eletivos
Microrregies contempladas
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Documento no publicado da Agncia Minas intitulado ACIPES; experincia bem sucedida, Belo Horizonte, 2009
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pessoas usurias para as Prefeituras Municipais. Esse fato tem sido um atrativo para a adeso dos prefeitos municipais ao sistema. Um estudo de custos, feito em 19 microrregies que implantaram o mdulo de transporte eletivo, mostrou que os gastos de custeio por pessoa transportada caiu de um valor mdio de R$32,76 em 2007, avaliado antes da implantao do mdulo, para um valor mdio por pessoa transportada de R$7,46 com o sistema inovador implantado. Uma queda espetacular de 439%. Isso significa que uma soluo que traz qualidade de transporte pode ser feita com um custo muito menor que o sistema tradicional de transporte em veculos precrios, sem conforto e sem nenhuma segurana. Algo que mostra que, nem sempre, os recursos do SUS so bem utilizados33.
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referNciAs bibliOGrficAs
1. Mendes EV. Estudos de casos: nota metodolgica. [C.l.:s.n.], disponvel em: http://www. opas.org.br/informacao/UploadArq/Nota_Metodologica_Estudo_de_Caso.pdf 2. Organizacin Panamericana de la Salud. Redes Integradas de Servicios de Salud: conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin em las Amricas, Washington, DC: OPS; 2010. (OPS. La Renovacin de la Atencin Primria de Salud em Las Amricas, 4). 3. Shortell SM, Anderson DA, Gillies RR, Mitchell JB, Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthc Forum J. 1993 Mar-Apr;36(2):20-6. 4. Mendes EV. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais; 2009. 5. Dowling WL. Strategic alliance as a structure for integrated delivery systems. In: Foundation of the American College of Healthcare Executives. Integrated delivery systems: creation, management and governance. Chicago: Health Administration Press, 1997. p.45-80. 6. Friedman DS. Assessing the potential of national strategies for electronic health records for population health monitoring and research. Vital Health Stat 2 2006 Jan; (143): 1-83. 7. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st. century. Washington: The National Academies Press; 2001. 8. Canad Health Infoway. 2015 advancing Canadas next generation of healthcare. Toronto: Canada Health Infoway Inc.; 2006. 9. Companhia de Tecnologia da Informao do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte. Ata de reunio realizada em 23 de outubro 2009. Disponvel em: http://www.licitacoes.prodemge. gov.br/anexos/2009_002_AP_3_23112009105443.DOC 10. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC et al. - Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil. Cinc. Sade Coletiva. 2004 Dez; 9(4): 897-908. 11. Servicio Andaluz de Salud. Diraya: sistema integrado de informacin y gestin de la atencin sanitaria. Sevilla: Consejeria de Salud, 2007. 12. Ministrio da Sade [homepage na internet]. Carto Nacional de Sade [acesso em dez. de 2007]. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/saude/gestor 13. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1638, de 10 de julho de 2002. Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Pronturio nas instituies de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 9 ago. 2002; Seo 1. 14. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Manual do pronturio de sade de famlia. Belo Horizonte: SESMG; 2008.
117
15. Unifesp Virtual [homepage na internet]. Sistema de informao em sade [acesso em set. 2008]. Disponvel em: http://www.virtual.epm.br/material/tis/mat_apoio/SIS/frame.htm 16. Porter ME, Teisberg EO. Repensando a sade: estratgias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman Companhia Editora; 2007. 17. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em sade. Braslia: CONASS; 2007. (Progestores, 6). 18. Improving Chronic Illness care [homepage na internet]. The Chronic Care Model. [acesso em set. 2008]. Disponvel em: http://www.improvingchroniccare.org 19. Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice. New York:Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2007. 20. Simon J, Powers M. Chronic disease registries: a product review. Oakland: California HealthCare Foundation; 2004. (ihealth Reports). 21. National Center for Health Statistics. Assessing the potential for national strategies for electronic health records for population health monitoring and evaluation. Washington: Centers for Disease Prevention and Control; 2006. 22. Demakis JG, Beauchamp C, Cull WL, Denwood R, Eisen SA, Lofgren R, et al. Improving residents compliance with standards of ambulatory care. JAMA 2000 sep; 284(11):14111416. 23. Miller RH, West C, Brown TM, Sim I, Ganchoff C. The value of electronic health records in solo or small group practices. Health Aff 2005 Sep-Oct; 24(5): 1127-1137. 24. Baron RJ, Fabens EL, Schiffman M, Wolf E. Electronic health records: just around the corner? or over the cliff? Ann Intern Med 2005 Aug; 143(3): 222-226. 25. Cameron E, Green M. Gerenciamento de mudanas: um guia completo com modelos, ferramentas e tcnicas para entender e implementar mudanas nas organizaes. So Paulo: Clio Editora; 2009. 26. Ministrio da Sade. Diretrizes para a implantao de complexos reguladores. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. (MS. Normas e Manuais Tcnicos). 27. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 356 de 22 de setembro de 2000. Estabelece os recursos financeiros, por estado e Distrito Federal, destinados implementao do Componente II do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento Organizao, Regulao e Investimentos na Assistncia Obsttrica e Neonatal. Dirio Oficial da Unio 25 set 2000; seo 1. 28. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Sistema Estadual de Regulao Assistencial de Minas Gerais: SUSFcil MG. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais; 2005.
118
29. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Dirio Oficial da Unio 23 fev 2006; seo 1. 30. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Regulao em Sade. Braslia: CONASS; 2007. (Progestores, 10). 31. Ministerio de Sanidad y Consumo (Espaa). Real Decreto n 1030 de 15 septiembre de 2006. Establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Boletn Oficial Del Estado 16 sep 2006; n 222. 32. Ministrio da Sade. Regulao Mdica das Urgncias. Braslia: Editora MS; 2006. (MS. Normas e Manuais Tcnicos). 33. Marques AJS, Lima MS. Sistema estadual de transporte em sade. In: Marques AJS, Mendes EV, Silva MVC, organizadores. O choque de gesto na sade em Minas Gerais. Belo Horizonte:Secretaria de Estado as Sade de Minas Gerais; 2009. p.199-207. 34. Garcia LP, Zanetti-Ramos BG. Gerenciamento dos resduos de servios de sade: uma questo de biossegurana. Cad. Sade Pblica 2004 jun; 20(3): 744-752. 35. Conselho Nacional de Meio Ambiente (Brasil). Resoluo n 283 de 12 de julho de 2001. Dispe sobre o tratamento e a destinao final do resduos dos servios de sade. Dirio Oficial da Unio 01 out. 2001; Seo 1. 36. Brasil. Decreto n 96.044, de 18 de maio de 1988. Aprova o Regulamento para o transporte rodovirio de produtos perigosos e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio de 19 maio 1988; p. 8.737/41. 37. Marchi IH. Resduos de servios de sade. So Paulo, Bol. Inf. Ambiental abr. 2003; (1). Disponvel em: http://www.correiadasilva.com.br/pdf/info_amb/infoamb01.pdf 38. Jimnez EJB, Soares ECXF, Simo MBG, Shimazaki ME, Ducci L. Avanando na ateno maternoinfantil Programa Me Curitibana. In: Ducci L, Simo MBG, Moiss SG, organizadores. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro: CEBES; 2001. p. 201-12. 39. Schneider AL, Margarida A, Ducci L. Informatizao dos processos de trabalho em Curitiba: A histria do carto qualidade-sade de Curitiba. In: Ducci L, Pedotti MA, Simo MG, Moyss SJ. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro: CEBES; 2001. p. 43-62. 40. Giacomini CH. Descentralizao e Distritos Sanitrios: aproximao ao deslocamento de poder no processo de distritalizao da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba [dissertao]. Londrina (PR): Universidade Estadual de Londrina; 1994. 41. Moyss SJ, Oliveira CA, DAngelis MA, Paciornik EF. A construo social do distrito sanitrio. In: Ducci L, Pedotti MA, Simo MG, Moyss SJ. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro: CEBES; 2001. p. 21-32.
119
42. Ministrio da Sade [homepage na internet]. Manual do operador solicitante Sisreg III: solicitao e agendamento de consultas e procedimentos. [acesso em jan. 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sisreg_solicitante.pdf 43. Ministrio da Sade [homepage na internet). Manual do Administrador Sisreg III. [acesso em jan. 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sisreg_ administrador.pdf 44. Giovanella L, Mendona MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR et al. Sade da famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral de ateno primria sade no Brasil. Cinc. sade coletiva 2009 jun, 14(3): 783-794. 45. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J, editores. Emergency triage, 2nd Ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. 46. Windle J, Mackway-Jones K. Validity of triage systems: use a correct outcome measure. Emerg Med J 2003, 20:119-120. 47. Lyons M, Brown R, Wears R. Factors that affect the flow of patients through triage. Emerg Med J 2007 Feb, 24(2): 78-85. 48. Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmell L. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006 Nov, 23(11): 841-845. 49. Matias C, Oliveira R, Duarte R, Bico P, Mendona C, Nuno L et al. Triagem de Manchester nas sndromes coronarianas agudas. Rev Port Cardiol 2008 Feb, 27(2): 206-216. 50. Roukema J, Steyerberg EW, Meurs A, Ruige M, Lei J, Moll HA. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006 Dec, 23(12): 906-910.
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ISBN 978-85-7967-054-1
9 788579 670541
Este texto relata os resultados do Laboratrio de Inovao sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade e das reflexes que este trabalho estimulou entre os atores envolvidos. O documento considera a metodologia utilizada no laboratrio, desenvolve os aspectos tericos e conceituais dos sistemas logsticos das redes de ateno sade e faz trs estudos de casos: o caso do pronturio eletrnico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o caso do sistema de acesso regulado ateno sade da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o caso do Sistema Estadual de Transportes em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Em todos os trs casos procura extrair elementos que sirvam como referncia para outras instituies do SUS que queiram desenvolver sistemas logsticos efetivos e eficientes para suas redes de ateno sade.
http://new.paho.org/bra/apsredes