MAKALAH ITMKG 3

BLEACHING

OLEH: 1.Ade Martha Sidauruk 2.Tri Septi Utami

3. 4.

0409 100 4021 0409 100 4022 0409 100 4030 0409 100 4037 0409 100 4041 0409 100 4042 0409 100 4043

Ayu Jembar Sari Elvira Dwijayati

5.Indah Tama Romauli 6.Rizky Amenta Tarigan 7.Lela Helda Sari

8.Annisa Citra Utami 0409 100 4054

9.

Amelia Monika

0409 100 4058

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2009

BLEACHING Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna sampai mendekati warna gigi asli dengan proses perbaikan secara kimiawi. Tujuannya adalah untuk mengembalikan estetis penderita. PENYEBAB PERUBAHAN WARNA GIGI Penyebab perubahan warna gigi terbagi atas dua faktor, yaitu: A. Faktor intrinsik Penyebab perubahan warna gigi berasal dari gigi itu sendiri: Dekomposisi jaringan pulpa atau sisa makanan. Adanya gas yang dihasilkan dari pulpa nekrosis dapat emmbentuk ion sulfida yang berwarna hitam. Pemakaian antibiotik, misalnya tetrasiklin. Pemakaian obat golongan tetrasiklin selama proses pertumbuhan gigi dapat menyebabkan perubahan gigi yang permanen. Penyakit metabolik yang berat selama fase pertumbuhan gigi, misalnya alkaptonuria yang menyebabkan warna coklat. Perdarahan dalam kamar pulpa. Disebabkan karena terjadinya trauma, aplikasi bahan devitalisasi arsen ataupun eksterpasi pulpa yang masih vital. Medikamentasi saluran akar. Obat teraupetik yang digunakan dalam endodonti dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi, misalnya perak nitrat. Bahan pengisi saluran akar. Bahan pengisi saluran kar yang dapat mewarnai dentin adalah iodoform dan semen saluran akar yang mengandung perak atau minyak esensial. B. Faktor Ekstrinsik Perubahan warna pada gigi yang berasal dari luar gigi: Kebersihan mulut yang tidak baik.

Perubahan warna pada gigi karena kebersihan mulut yang tidak baik, dapat menyebabkan gigi berwarna hijau, jingga, kuning, atau coklat. Pengaruh makanan dan minuman. Misalnya: kopi, teh, kunyit, dll. Pengaruh kopi dan tembakau menghasilkan warna coklat sampai hitam pada leher gigi. Bahan tambalan logam

Sumber: Tarigan, Rasinta. 2002. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta: EGC (Tri Septi Utami)

Diskolorasi akibat hipoplasia email

Diskolorisasi akibat tambalan logam

Diskolorisasi akibat tetrasiklin

Diskolorisasi akibat amelogenesis imperfecta

Diskolorasi akibat fluorosis

Diskolorasi akibat stain (Indah Tama Romauli)

Diskolorasi akibat nekrosis pulpa

MACAM-MACAM BAHAN BLEACHING Perubahan warna yang terjadi dapat diakibatkan oleh perdarahan karena trauma, preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik, obat-obatan sterilisasi saluran akar, bahan pengisi saluran akar, maupun penggunaan bahan tumpatan Bahan pemutih melalui intra korona merupakan oksidator / reduktor yang kuat karena daya penetrasi yang kuat untuk menembus bahan organik pada tubuli dentin dan interprismatik enamel Sifat self limiting dan tidak residual yang dipakai yaitu Hidrogen Peroksida, Sodium Perborat dan Karbamid Peroksida. Hidrogen Peroksida Hidrogen peroksida dikenal sebagai dihidrogen dioksida, hidrogen dioksida, oksidol dan peroksida, dengan rumus kimia H2O2, pH 4.5, cairan bening, tidak berwarna dan tidak berbau, dan lebih kental dari air. Memiliki sifat oksidator yang sangat kuat dan digunakan sebagai bahan pemutih, juga sebagai desinfektan. Hidrogen peroksida relatif tidak stabil dan mengalami dekomposisi secara perlahan dan melepaskan oksigen. Hidrogen peroksida dapat larut dalam air dan menyebabkan suasana asam, dan pH dipengaruhi oleh konsentrasinya, untuk pH 1 % larutan adalah 5.0-6.0. Hidrogen peroksida dapat terurai menjadi air dan oksigen secara spontan dengan reaksi sebagai berikut :

2 H2O2 2 H2O + O2 + Energi

Bahan pemutih ini yang paling sering digunakan, tidak berwarna, viskositas rendah, merupakan oksidator kuat sehingga dalam penggunaannya harus hati-hati, jangan tertelan / terinhalasi. Contoh Superoxol, merupakan bahan pemutih yang mengandung 30 % H2O2, , dapat

menyebabkan luka kulit Bahan ini dapat rusak / terurai oleh cahaya sehingga perlu tempat penyimpanan yang sejuk dan kedap cahaya. Secara keseluruhan bahan pemutih hidrogen peroksida aman digunakan apabila dipakai dalam batas konsentrasi yang diawasi, waktu yang tidak terlalu lama (bila konsentrasi tinggi) dan dalam suatu interval waktu perawatan tertentu. Berbagai persyaratan di atas menjadikan pemutihan gigi vital dapat dilakukan. Hidrogen peroksida dalam berbagai konsentrasi merupakan bahan utama yang digunakan pada proses pemutihan. Pada teknik in-office untuk gigi vital dan walking bleach untuk gigi non vital, biasa digunakan hidrogen peroksida dengan konsentrasi 30-35%. Beberapa produk OTC menggunakan hidrogen peroksida 6% tersedia dalam bentuk pasta.

Sodium Perborat, bentuk granular NaBO3 Natrium perborat dengan rumus kimia NaBO3 berwarna putih, tidak berbau dan dapat larut dalam air. Natrium perborat digunakan sebagai bahan pemutih untuk pemutihan gigi non vital secara intrakoronal. Bahan ini juga memiliki sifat antiseptik dan dapat bertindak sebagai disinfektan. Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan ini bersifat alkali, lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat. Natrium perborat mengandung kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Ketika natrium perborat bereaksi
dengan air akan membentuk sebuah basa kuat dengan reaksi sebagai berikut :

NaBO3.H2O2 + H2O2 + H2O------- NaOH + HBO2 + H2O2

Hidrogen peroksida sebagai bahan pemutih dan pengurai yang membebaskan oksigen, reaksinya sebagai berikut :

2H2O2 ---------2H2O + O2
Penggunaan bahan campuran superoxol dengan sodium perborat, lebih efektif efeknya untuk pemutihan gigi. Komplikasi penggunaan bahan pemutih yang ceroboh, menimbulkan iritasi pada
gingival dan akan menyebabkan resorbsi akar external dan kebocoran mikro pada restorasi

komposit Karbamid Peroksida / Urea hidrogen Peroksida

Karbamid peroksida, juga dikenal sebagai hidrogen peroksida urea, perhydrol urea dan

perhydelure. dengan rumus kimia CH6N2O3, atau CH4N2O.H2O2 dapat diperoleh dalam berbagai
konsentrasi antara 3 sampai 15%. Preparat komersial yang terkenal mengandung kira-kira 10% karbamid peroksida dengan pH rata-rata 5 sampai 6,5. Karbamid peroksida merupakan kristal

yang berwarna putih, tidak toksik. Kandungan bahan pemutih gigi yang utama adalah karbamid peroksida sebagai unsur aktif 10-15%, dan sisanya sekitar 85% adalah unsur non aktif terdiri dari glyserin atau propilen glikol, sodium stannate, bahan penyegar dan lain-lain. Karbamid peroksida dapat mengandung karbopol (polimer karboksipolimetilen) sebagai campuran. Bahan ini dapat menambah kekentalan dan daya lekat serta memperlambat proses pelepasan oksigen dari karbamid sehingga memungkinkan oksigen bereaksi lebih lama dengan bahan yang menyebabkan pewarnaan. Sejumlah asam akan ditambahkan untuk mengurangi pH antara 5.0-6.5 yang akan meningkatkan shelf life. Rendahnya pH ini diperdebatkan karena meningkatkan kemungkinan rusaknya email dan dentin. Batas pH kritis yang ditetapkan untuk etsa email adalah 5.2-5.8 sedangkan untuk dentin 6.0-6.8.

Karbamid peroksida memiliki struktur formula sebagai berikut

Dalam beberapa preparat, ditambahkan carbopol, suatu resin yang larut dalam air, untuk memperlama pelepasan peroksida aktif dan meningkatkan masa penyimpanannya. Karbamid peroksida 10% akan terurai menjadi urea, amonia, karbondioksida, dan sekitar 3,5% hidrogen peroksida. Dalam 10 % larutan encer carbamid peroxide paling banyak digunakan pada home

bleaching. Bahan ini dapat dipecah lagi menjadi 3,35 % larutan hydrogen peroxide ( H2O2) dan 6,65 % larutan ure (CHN2O). Untuk produk karbamid peroksida dengan konsentrasi lebih dari 10% dianjurkan tidak digunakan di luar tempat praktek dokter gigi berdasarkan faktor keamanan dan efektifitas oleh ADA. Pemutihan gigi menggunakan karbamid peroksida 10% juga telah disetujui di beberapa negara besar seperti Amerika (ADA), Canada (FDA) dan Eropa (SCCNFP) karena lebih aman, murah dan efektif untuk pemutihan gigi vital. Beberapa penelitian mengenai karbamid peroksida 10% menyatakan bahwa bahan ini membutuhkan waktu lebih lama tetapi akan memutihkan gigi sama dengan konsentrasi tinggi, tanpa perubahan ireversibel terhadap pulpa. Penggunaan bahan dengan konsentrasi 30%-50% untuk in office bleaching, ternyata efektif, sedangkan pada konsentrasi10%-16% diginakan untuk pemutihan ekstra korona Efektivitas bahan pemutih intra korona dipengaruhi oleh pH, konsentrasi, suhu, waktu dan penyimpanan. Pada pH basa, proses oksidasi lebih aktif. Penggunaan bahan dengan konsentrasi tinggi prosesnya lebih cepat namun perlu hati-hati kemungkinan dapat menyebabkan kaustik pada jaringan lunak. Pengaruh adanya kenaikan suhu tinggi atau pemanasan / energi cahaya menyebabkan reaksinya lebih cepat. Adanya kontak bahan pemutih yang lama hasilnya lebih baik.
Sistem karbamid peroksida digunakan pada pemutihan eksterna dan dikaitkan dengan berbagai kerusakan gigi dan jaringan lunak di sekitarnya ( biasanya ringan). Material ini dapat mempengaruhi kekuatan resin komposit serta penutupannya dan meningkatkan proses korosi amalgam. Oleh karena itu, material ini harus dipakai dengan sangat hati-hati, biasanya dibawah pengawasan ketat dokter gigi.

sumber ( Martin Dunitz. Bleaching technigues in restorative dentistry. Alih bahasa Linda Greenwall. Cetakan 1, London,2004 :30 44)

Bahan-bahan Bleaching

Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor, kebanyakan preparat yang tersedia adalah oksidator. Macam-macam bahan-bahan pemutih gigi adalah sebagai berikut (Grossman, 1998; Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Hidrogen peroksida

Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol, perhidrol. Cairan ini merupakan cairan bening tidak berwarna dan tidak berbau. Faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi dekomposisi hidrogen peroksida adalah: 1. Bahan organik tertentu, seperti alcohol. 2. Katalis, seperti Pd, Fe, Cu, Ni, Cr, Pb, Mn 3. Temperatur, laju reaksi dekomposisi hidrogen peroksida naik sebesar 2.2 x setiap kenaikan 10oC (dalam range temperatur 20-100oC) 4. Permukaan container yang tidak rata (active surface) 5. Padatan yang tersuspensi, seperti partikel debu atau pengotor lainnya 6. Makin tinggi pH (makin basa) laju dekomposisi semakin tinggi 7. Radiasi, terutama radiasi dari sinar dengan panjang gelombang yang pendek 2. Pirozon Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini bersifat kaustik, mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual pada pasien. 3. Natrium perborat Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan yang masih baru mengandung kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Bahan ini bersifat alkali, lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat. 4. Karbamid peroksida Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai pH 5-6,5% dan mengandung kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung gliserin atau propilen glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma. 5. Larutan Mc. Innes Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen peroksida 30 % dan 1 bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda pada kasus fluorosis.

6. Natrium peroksiborat monohidrat Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak daripada natrium perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal. (Lela Helda Sari dan Indah Tama Romauli) MEKANISME PEMUTIHAN GIGI 1. Mekanisme pemutihan gigi dengan bahan golongan peroksida Pewarnaan ekstrinsik disebabkan penimbunan materi yang bersifat kromogen yaitu dapat diubah menjadi pigmen atau pewarna sehingga memberikan warna pada pemukaan gigi. Protein saliva yang terikat pada gigi melaui ikatan kalsium membentuk pelikel. Pelikel merupakan suatu lapisan organik yang akan terbentuk dalam beberapa menit setelah permukaan gigi yang bersih berkontak dengan saliva. Pembentukan pelikel pada dasarnya merupakan proses perlekatan protein saliva yaitu proline-rich proteins (PRPs) dan glikoprotein pada permukaan gigi. PRPs terdapat banyak di dalam saliva cair yang disekresikan dari kelenjar parotis dan glikoprotein banyak di dalam saliva kental yang disekresi dari kelenjar sublingual.

Gambar 1: Pembentukan pelikel a) pelikel dibentuk oleh protein saliva dan produk bakteri seperti glucans melaui ikatan kalsium pada permukaan gigi. b) Permukaan email gigi engalami diskolorisasi. Pada tahap awal pewarnaan, kromogen berikatan dengan pelikel melaui ikatan hidrogen. Pada tahap ini pewarnaan dapat dihilangkan dengan cara menyikat gigi. Paparan kromogen yang terus menerus menyebabkan ikatan hidrogen pada permukaan luar gigi semakin kuat sehingga warna gigi semakin gelap dan tidak dapat dihilangkan dengan hanya menyikat gigi. 9

Perawatan pemutihan gigi pada tahap ini dapat memberikan hasil yang lebih optimal dan memuaskan. Reaksi oksidasi-reduksi (redoks) yang terjadi selama proses pemutihan gigi, oksidator seperti hidrogen peroksida mempunyai radikal bebas dengan elektron yang tidak berpasangan, dimana elektron ini akan dilepaskan dan diterima oleh reduktor. Dengan adanya pertukaran elektron ini, makan proses oksidasi terjadi dan gigi mengalami pemutihan.

Gambar 2: Reaksi redoks hidrogen peroksida 2. Mekanisme dari hidrogen peroksida Pada proses pemutihan gigi, hidrogen peroksida berdifusi melalui prisma email dan bereaksi dengan komponen organik yang berada pada struktur gigi sehingga terjadinya reduksi warna. Hidrogen peroksida berfungsi sebagai oksidator kuat yang dapat menghasilkan radikal bebas yang sangat reaktif yaitu O (active oxygen) dan HO2 (perhydroxil). Senyawa tersebut mampu merusak molekul-molekul zat warna satu atau lebih ikatan rangkap dalam ikatan konjugasi dengan mengoksidasi ikatan konjugasi tersebut sehingga warna menjadi netral dan memberikan efek pemutihan. Active oxygen merupakan radikal bebas lemah yang lebih banyak dihasilkan dibandingkan HO2 yang merupakan radikal bebas kuat. Radikal bebas yang dihasilkan ini tidak mempunyai pasangan, bersifat elektrofilik dan sangat tidak stabil. Elektrofilik bearti hanya memiliki suatu elektron pada susunan kimianya dan berusaha mendapatkan kestabilan. Radikal bebas ini dapat berikatan hampir dengan semua komponen organik untuk menstabilkan elektronnya dan menghasilkan radikal bebas lainnya. Setelah terbentuk HO2 dalam jumlah yang besar dengan cara bahan ini harus dibuat basa pada pH optimum 9,5-10,8, maka radikal bebas ini akan bereaksi dengan ikatan ganda dari cincin karbon yang terpigmentasi. Oxgen aktive (O) akan tertarik kepada daerah yang kaya dengan ikatan ganda, sehingga menghasilkan konjugasi elektron serta memutuskan ikatan tersebut menjadi ikatan yang lebih sederhana dan menyebabkan terjadi perubahan berat molekul komponen organik gigi. Dengan terbentuknya molekul yang lebih kecil maka semakin sedikit gelombang cahaya spesifik penyebab diskolorisasi. Hal ini menyebabkan berkurangnya pigmen yang mengabsorpsi cahaya sehingga secara visual tampak peruabhan warna gigi 10

menjadi lebih cerah. Proses ini terjadi apabila oksidator (hidrogen peroksida) bereaksi dengan komponen organik yang terletak di celah kristal di dalam struktur email. Proses pemutihan akan terjadi apabila pada bahan peroksida dilakukan perubahan Ph, suhu dan cahaya. 3. Mekanisme dari karbamid peroksida Karbamid peroksida merupakan turunan dari hidrogen peroksida dengan komposisi sepertiga hidrogen peroksidadari konsentrasi karbamid peroksida. Karbamid peroksida akan terurai menjadi hidrogen peroksida dan urea di dalam prisma email. Awalnya, karbamid peroksida akan terpecah menjadi hidrogen peroksida, kemudian akan melakukan reaksi dengan mekanisme hidrogen peroksida. Urea dalam karbamid peroksida akan menstabilkan hidrogen peroksida yang terurai. Adanya kontak yang lama dari bahan pemutih ini pada gigi akan memberikan reaksi pemutihan yang lebih sempurna. Hal ini disebabkan semakin banyaknya ikatan konjugasi yang dirusak ketika radikal bebas bereaksi dengan molekul zat warna. H2NCONH2 . H2O2 Karbamid peroksida H2NCONH2 + H2O2 urea + hydrogen peroksida

Gambar 3. Reaksi karbamid peroksida menjadi urea dan hydrogen peroksida 4. Mekanisme golongan Borat (Natrium perborat) Natrium perborat dengan rumus kimia NaBO3 . Natrium perborat terdiri atas beberapa bentuk yaitu monohidrat NaBO3H2O, trihydrat NaBO33H2O dan tetrahydrat NaBO34H2O. Bahan ini mengandung kira-kira 95% perborat dalam 9,9% oksigen. Hidrogen peroksida diurai dari natrium perborat dengan reaksi kimia berikut Na2[B2(O2)2(OH)4] + 2H2O 2NaBO3 + 2H2O2 Hidrogen peroksida Gambar 4. Reaksi natrium perborat menjadi hydrogen peroksida Sumber : Johari Fahimah Nur .2010. Mekanisme Pemutihan Gigi Diskolorisasi Ekstrakoronal dari Bahan Pemutih Golongan Peroksida. Medan: Universitas Sumatera Utara. ( Anissa Citra Utami) KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN BAHAN PEMUTIH GIGI PEROKSIDA 11

No Keuntungan 1 Jumlah kunjungan relatif singkat

Kerugian Bila digunakan dalam jangka waktu lama harus berhati hati karena bahan tersebut merupakan senyawa radikal bebas yang berbahaya bagi tubuh

Perlengkapan sederhana

yang

diperlukan Peroksida memiliki efek buruk terhadap jaringan keras gigi (pengikisan) karena bersifat asam dan menyebakan sensitivitas pada pulpa

Biaya perawtan relatif rendah

Menyebabkan pelepasan merkuri pada restorasi amalgam bila digunakan dalam

janga panjang Bahan pemutih hidrogen peroksida Dapat menurunkan kekuatan antara bahan 30%-35% memberikan hasil restorasi dengan email dan dentin pemutihan gigi lebih cerah Bahan dengan konsentrasi rendah Bahan dengan konsentarasi tinggi dapat sedikit mengiritasi gingiva dan memberikan efek buruk pada mukosa jaringan lunak sekitar sehingga harus hati-hati dalam penggunaanya.

12

Johari Fahimah Nur .2010. Mekanisme Pemutihan Gigi Diskolorisasi Ekstrakoronal dari Bahan Pemutih Golongan Peroksida. Medan: Universitas Sumatera Utara. (Tri Septi Utami) TEKNIK BLEACHING (PEMUTIHAN) GIGI Bleaching (pemutihan gigi) dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bleaching secara eksternal yang dilakukan pada gigi vital yang mengalami perubahan warna dan bleaching secara internal, dilakukan pada gigi non vital yang telah dirawat saluran akar dengan baik.

A. Teknik Bleaching secara Eksternal Pewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial. Yang termasuk teknik bleaching secara Eksternal : 1. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warna karena Tetrasiklin Bleaching secara eksternal dilakukan pada gigi vital yang berubah warna karena tetrasiklin yang belum parah yaitu gigi berwarna kuning. Tekniknya bleaching secara eksternal, sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) : 1. Bersihkan gigi, lindungi jaringan lunak dengan mengulaskan pasta pelindung mulut,pasang karet isolator (rubberdam), ikat dengan benang (dental floss) pada gigi yang akan dirawat. 2. Letakkan sepotong kapas yang telah dibasahi larutan hidrogen peroksida pada bagian labial dan palatinal gigi. 3. Pemanasan dilakukan dengan cara memakai lampu reostat controlled Photoflood yang diletakan sekitar 30 cm dari gigi selama 10-30 menit atau dengan hand-held thermostatically controlled yaitu dengan menempelkan ujung alat ini pada permukaan gigi yang telah diberi gulungan kapas yang 13

dibasahi dengan superoxol. 4. Pemutihan gigi dilakukan selama 30-60 detik. Ulangi prosedur ini sebanyak 3 kali. 5. Kapas dilepas, gigi dibilas dengan air hangat, buka ikatan dental floss, lepaskan Karet isolator, bersihkan sisa pasta pelindung mulut. 6. Suruh pasien menyikat gigi kemudian lakukan pemolesan. 7. Pasien disuruh datang 1 minggu kemudian, bila belum memuaskan prosedur bleaching diulang 2. Bleaching Teknik Mouthguard Teknik ini biasanya dipakai pada perubahan yang ringan, dianjurkan sebagai teknik pemutihan di rumah, biasa disebut juga teknik pemutihan dengan matriks. Teknik ini dapat dilakukan pada malam hari saat tidur disebut nightguard vital bleaching atau dipakai pada siang hari.Prosedur mouthguard bleaching adalah sebagai berikut (Walton & Torabinejab,1996) : 1. Pasien diberi penjelasan, lakukan profilaksis, dibuat foto permulaan dan selama perawatan. 2. Gigi dicetak, dibuat model lengkung rahang dari gips batu. Dua lapis relief die diulaskan pada bagian bukal cetakan gigi untuk membentuk reservoir bagi bahan pemutih. 3. Matriks plastik lunak setebal 2 mm dibuat dan dirapikan dengan gunting sampai 1mm melewati tepi ginggiva. 4. Mouthguard dicoba pada mulut, lalu diangkat dan bahan pemutih dimasukkan Ke dalam ruangan dari setiap gigi yang akan diputihkan. Kemudian Mouthguard dipasang atas gigi dalam mulut dan kelebihan bahan pemutih gigi dibuang. 5. Pasien harus dibiasakan menggunakan prosedur ini, biasanya 3-4 jam sehari dan bahan pemutih diisi kembali setiap 30-60 menit. 6. Perawatan dilanjutkan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2 minggu. 3. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warng karena Fluorosis Untuk memperbaiki pewarnaan karena fluorosis ini, cara yang lebih efektif adalah teknik asam hidroklorik-pumis yang terkontrol atau disebut teknik pumis asam.

14

Sebetulnya cara ini bukan cara pemutihan gigi murni (oksidasi), melainkan suatu teknik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang berubah warna (Walton & Torabinejab, 1996). (Ayu Jembar Sari) B. Teknik Bleaching secara Internal Pemutihan gigi intra korona pada gigi non vital dipakai teknik termokatalitik atau walking bleach. Adanya oksigen yang bebas akan mendorong zat warna keluar dari tubulus dentin. 1. Teknik Walking Bleach Teknik ini dilakukan dengan cara menempatkan pasta campuran superoxol dan sodium perborat dalam kamar pulpa. Prosedur meliputi pengontrolan warna gigi, pemolesan permukaan email, aplikasi petroleum jeli pada gingiva dan pemasangan rubberdam untuk isolasi dan untuk menghindari iritasi, preparasi akses kavitas, perawatan saluran akar, keluarkan guttap point 2 mm dari orifice dan tanduk pulpa dibersihkan, beri basis 2 mm diatas guttap, menghilangkan smearlayer dengan menggunakan EDTA, pembilasan dengan sodium hipoklorit & air, mengeringkan kavitas, masukkan pasta dengan baik, letakkan butiran kapas yang mengandung superoxol, tutup orifice dengan ZnOP cement/ IRM, pasien kembali 3 sampai 7 hari. 2. Teknik Termokatalitik Teknik ini dilakukan dengan bantuan cahaya dan panas. Caranya dengan meletakkan bahan oksidator Hidrogen Peroksida dalam kamar pulpa dan dipanaskan dengan menggunakan lampu atau alat yang dipanaskan atau alat pemanas listrik hingga menghasilkan oksigen bebas yang aktif. Prosedur yang dilakukan meliputi, persiapan sama dengan teknik walking bleach, sepotong kapas diletakkan pada labial dan lainnya pada kamar pulpa, kapas dibasahi superoxol, diberi pencahayaan hingga 6,5 menit, larutan ditambahkan lagi kapas dengan Superoxol / Sodium Perborat, ditumpat sampai kunjungan lagi 3. Teknik Pemutihan Intrakoronal dengan Karbamid Peroksida 10% Cara pertama dengan menggunakan tray yang diisi karbamid peroksida 10% tetapi akses orifice terbuka dan diisi karbamid peroksida. Pasien tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet. Proses ini diulang sampai warna yang dikehendaki, tumpat sementara, penumpatan dengan komposit setelah 2 minggu. Cara kedua dengan Karbamid Peroksida diinjeksikan setiap 15

2 jam (Elvira Dwijayati)

isolasi gigi

cocokkan warna gigi dibawah sinar terang

Tray diisi dengan karbamid peroksida10%

Pasangkan pada gigi pasien Pasien tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet.

Proses ini diulang sampai warna yang dikehendaki. Sumber Gambar : www.google.com ( Indah Tama Romauli)

16

4. Teknik Kombinasi Teknik kombinasi ialah cara bleaching yang menggabungkan teknik walking bleach dengan teknik termokatalitik secara bergantian,sehingga hasilnya lebih cepat dan memuaskan. Prosedur teknik kombinasi adalah langkah pertama sama dengan teknik termokatalitik, setelah dilakukan pemanasan, kapas yang telah dibasahi hidrogen peroksida dalam kamar pulpa dikeluarkan lalu gigi dikeringkan. Kemudian pasta hasil pencampuran superoxol dengan bubuk natrium perborat diletakkan dalam kamar pulpa.Tindakan selanjutnya seperti teknik walking bleach (Walton & Torabinejab, 1996). 5. Teknik Foto Oksidasi Ultra Violet Lampu ultraviolet diletakkan pada permukaan labial gigi yang akan diputihkan. Cairan hidrogen peroksida 30-35 % diletakkan di dalam kamar pulpa dengan kapas, lalu disinari dengan lampu ultraviolet selama 2 menit. Diduga hal ini mengakibatkan penglepasan oksigen sama dengan pemutihan teknik termokatalitik. Cara ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach serta memerlukan waktu yang lebih banyak (Walton & Torabinejab, 1996). (Ayu Jembar Sari)

Sumber Gambar : www.google.com ( Indah Tama Romauli) INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

17

Indikasi Non vital Bleaching Beberapa kasus perubahan warna yang disebabkan oleh: Perdarahan karena trauma Preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik Obat sterilisasi saluran akar Bahan pengisi saluran akar Bahan tumpatan amalgam

Kontra Indikasi Non Vital Bleaching Gigi dengan karies yang besar Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak baik Gigi dengan pengisian Ag Point Kekurangan non vital Bleaching kemungkinan terjadi eksternal cervical root Resorbtion Rediscoloration

(Elvira Dwijayati) Bleaching intrakoronal Indikasi: Gigi yang telah dilakukan perawatan endodonti. Ada karies atau restorasi yang besar. Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak sempurna. Kontraindikasi:

Bleaching ekstrakoronal Indikasi: Dilakukan pada gigi yang masih vital. Pewarnaan yang terjadi di sebabkan oleh tetrasiklin atau plak.

Sumber: Tarigan, Rasinta. 2002. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta: EGC ( Tri Septi Utami)

18

KONTRAINDIKASI BLEACHING Kontraindikasi bleaching ada 2 jenis diantaranya : Kontraindikasi general (karena kondisi fisik) Wanita hamil Karena jika bleaching dilakukan pada wanita hamil, dapat meningkatakan efek emetik (muntah) Anak anak Biasanya anak anak tidak kooperatif dengan operator atau tim medis, sehingga menyusahkan untuk membuka mulut terlalu lama, dan berujung pada tidak lancarnya proses bleaching. Perokok Berat Karena mudah relaps (kembali seperti semula warna giginya) atau tidak berhasil dalam proses bleaching karena oral hygiene yang tidak dijaga. Peminum Berat Proses bleaching tidak mudah berhasil karena oral hygiene yang tidak dijaga, serta menyebabkan relaps. Kontraindikasi Lokal Resesi Gingiva Resesi gingiva (menurunnya gingiva dikarenakan tekanan, scalling, atau prosedur perawatan) menyebabkan tidak adanya sulcus gingiva pada jaringan periodontal. Hal ini menyebabkan dentin terbuka. Kalsium peroksida yang berpaparan langsung dengan dentin menyebabkan efek abrasi yang iritatif, karena langsung masuk ke tubulus dentin. Sehingga menyebabkan gigi ngilu berlebihan. Terdapat sariawan, gingivitis, dan periodontitis Bahan bleaching mengandung Natrium perbonat yang bersifat alkali sehingga bersifat iritatif jika digunakan pada kasus periodontitis atau kelainan mukosa lainnya. Karies Sekunder Karies sekunder memperburuk keadaan karena efeknya bertolak belakang dengan bleaching. Bleaching dilakukan dengan maksud pemutihan pada gigi, 19

tetapi karies sekunder yang berlangsung terus menerus justru mengubah warna gigi dan sebagai sumber bakteri (oral hygiene buruk) Lesi pada email Lesi pada email menyebabkan perubahan warna gigi yang terus menerus (white spot and black spot) sehingga proses bleaching tidak berjalan dengan baik. Alergi Peroksida Peroksida merupakan bahan oksidator kuat. Bahan ini mudah menguap dapat menyebabkan efek mual, emetik (muntah) pada pasien. bleaching tidak berlangsung dengan baik. (Ayu Jembar Sari) Sehingga proses

EFEK SAMPING BLEACHING Ada 2 efek samping yang paling sering terjadi yaitu gigi sensitif dan iritasi pada gingiva. Selain itu, sakit tenggorokan, rasa perih pada jaringna rongga mulut dan sakit kepala merupakan efek sampaing tetapi jarang dilaporkan. Ketika efek samping pada seseorang trejadi secara kebetulan selama proses bleaching, proses ini harus dihentikan. Bagi kebanyakan orang efek samping yang mereka rasakan tidak pernah terlalu signifikan dibandingkan dengan proses bleachingnya. Umumnya efek samping ringan pada seseorang yang dapat ditoleransi selama proses bleaching akan menurun dalam beberapa hari setelah mereka menyalesaikan perawatannya. 1. Gigi sensitif Kemungkinan efek samping paling banyak yang orang sadari pada saat proses bleaching adalah gigi sensitif. Beberapa pasien mempunyai riwayat gigi sensitif setelah sekali pengaplikasian dari bahan bleaching. Gigi menjadi lebih sensitif terhadap udara, air panas dan dingin dan sensitif terhadap makanan dan minuman yang manis. Bahan bleaching ini merusak prisma rod enamel, kerusakan prisma rod enamel ini dapat menyebabkan tresingkapnya dentin secara mikroskopis. Hydrogen peroxide dalam bentuk gel dan pasta, secara kimia memiliki sifat hypertonic dibandingkan cairan pada struktur gigi dan jaringan sekitarnya. Kondisi tersebut menyebabkan terjadinya penyerapan air dari tekanan yang lebih rendah.Dalam hal ini dari email, tubulus dentin dan lapisan epitel mukosa atau gusi. Proses dehidrasi tersebut menyebabkan rasa ngilu dan sensitif.

20

Gambar menunjukkan variasi foto dari enamel selama prosedur bleaching yang menggunakan bahan carbamid peroxide. Terlihat perubahan poreus yang meningkat (kerusakan prisma enamel) terjadi pada saat waktu bleaching ditingkatkan. Kerusakan yang menyeluruh pada prisma rod enamel menjadikan gigi sensitif setelah bleaching. 2. Iritasi gingiva Selama proses bleaching jaringna gingiva dapat menjadi iritasi. Iritasi gingiva dapat emluas dihubungkan dengan konsentrasi peroxide yang ditemukan pada bahan bleaching. Bisa juga dikarenakan tray mendorong melawan gingiva selama proses bleaching yang menyebabkan trauma mekanis. Larutan bleaching dengan konsentrasi tinggi dapat menyebabkan trauma khemis. Hal-hal ini dapat menyebabkan resesi gingiva secara permanen.

3. Resorpsi eksternal Pada laoran klinis dan pemeriksaan secara histologis menunjukkan bahwa pemutihan secara eksternal biasanya merangsang resorpsi akar daerah serviks. Bahan oksidator, terutama hydrogen peroxyde 30 % mungkin penyebabnya. Akan tetapi mekanisme yang tepat mengenai dirusaknya periodontium atau sementum belum dapat dijelaskan secara lengkap. Bisa jadi 21

bahan iritasi kimia masuk melalui tubulus dentin. Bahan kimia yang dikombinasikan dengan panas tampaknya menyebabkan nekrosis sementum, inflamasi ligamen periodontium dan resorpsi akar. Proses ini kemungkinan besar meningkat dengan adanya bakteri.

Foto periapikal resorpsi servikal 4. Perubahan morfologi enamel Carbamide peroxide menyebabkan sedikit perubahan morfologi dari permukaan enamel pada level ph yang beragam. Menurut penelitian Rosalina Tjandrawinata merendam sampel email dalam Carbamide peroxide dan hydrogen peroxide menunjukkan hasil yang sama yaitu adanya perubahan gambaran email menjadi lebih kasar, berpori-pori dan adanya bercak berwarna putih akibat penggunaan bahan tersebut dilihat secara mikroskopis. Terdapat satu laporan kasus mengenai perusakan non reversible yang signifikan pada struktur gigi yang sebelumnya sehat setelah penggunaan asam yang berlebihan pada sistem home bleaching selaam 2 bulan. 5. Mengurangi perlekatan Carbamide peroxide juga dapat mempengaruhi gigi secara signifikan dengan mengurangi kekuatan perlekatan sistem RK untuk perawatan enamel dan dentin. Telah diketahui bahwa sisa peroxide pada perumakaan dentin dan enamel menghambat polimerisasi sistem rensin bonding. Dari hasil scanning electron microscope memperlihatkan adanya perubahan topografi permukaan email treutama dengan carbamid peroxide yang pHnya rendah yaitu berupa pitting atau erosi. 6. Masalah dengan material restorasi gigi Pemeriksaan laboratorium membuktikan efek bahan bleachingpada material gigi menunjukkan perubahan yang secara klinis tidak signifikan terhadap kebanyakan material restorasi gigi setelah bleaching. Gel Carbamide peroxide meningkatkan pelepasan merkuri dari amalgam gigi dan menyebabkan perubahan warna menjadi lebih buram. 7. Sakit pada tenggorokan

22

Bahan bleaching dapat tertelan. Hal ini tidak dapat dihindari selama proses bleaching. Ketika bahan tersebut tertelan, dapat menyebabkan iritasi pada jaringan mukosa pada tenggorokan. (Amelia Monika) Efek samping bahan bleaching terhadap jaringan keras gigi dan pulpa (Biokompetibel) Berbagai penelitian telah dilakukan untuk melihat perubahan morfologi email dan dentin terhadap karbamid peroksida 10%, juga terhadap hidrogen peroksida. Hidrogen peroksida memiliki potensi yang berpengaruh pada email, karena pH-nya yang asam. Konsentrasi 30% dapat menurunkan kekerasan email dan dentin, yaitu 5 menit pada dentin dan 15 menit pada email. Dengan penambahan waktu kontak selama satu minggu, terbukti dapat menurunkan rasio kalsium dan phosphor di email, dentin dan sementum sehingga mengindikasikan terjadinya demineralisasi.Beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadi sedikit perubahan morfologi email pada pH yang bervariasi. Penelitian secara in vitro yang menguji bahan pemutih hydrogen peroksida 6% terhadap email menyatakan bahwa pengikisan email akibat penggunaan bahan tersebut masih dapat diterima. Karbamid peroksida secara signifikan tidak memberikan pengaruh pada jaringan email dan dentin. Karbamid peroksida 10% menurunkan kekuatan mikrodentin tetapi meningkat kembali setelah 14 hari akibat remineralisasi saliva.Efek terhadap dentin dan sementum dipengaruhi juga oleh waktu kontak dan konsentrasi. Hidrogen peroksida 30% dapat merubah struktur kimia dentin dan sementum sehingga menjadikannya lebih mudah untuk kehilangan komponen organik. Pemakaian hidrogen peroksida dapat menyebabkan perubahan sel-sel enzim di dalam pulpa yang mungkin dapat menyebabkan timbulnya sensitifitas pada pulpa. Pengamatan secara klinis terhadap bahan pemutih karbamid peroksida dan hydrogen peroksida memperlihatkan tingkat yang bervariasi dalam sensitivitas gigi yang timbul pada 24-48 jam setelah pemutihan.Peroksida terdeteksi di dalam pulpa 15 menit setelah email terpapar hidrogen peroksida 10%, 15% dan 30% sehingga menimbulkan terganggunya kerja enzim22. Sementara pada penelitian secara in vivo pada karbamid peroksida 10% dengan teknik home bleaching, ternyata tidak didapat perubahan pulpa ireversibel. Efek terhadap restorasi Penelitian terhadap restorasi memperlihatkan bahwa pemakaian karbamid peroksida 10% dan hidrogen peroksida 10% pada tambalan amalgam selama 14 dan 28 hari menimbulkan pelepasan merkuri yang signifikan. Pemakaian bahan pemutih dalam jangka panjang dapat 23

menyebabkan perubahan mikrostruktur permukaan amalgam yang dapat menyebabkan pasien terpapar merkuri. Hidrogen peroksida dapat berefek pada ikatan antara dentin dan glass ionomer. Penelitian terhadap glass ionomer yang diaplikasikan pada dentin yang sebelumnya telah diberi hidrogen peroksida selama 30-60 menit, secara signifikan memperlihatkan penurunan kekuatan ikat semen terhadap dentin. Hal ini disebabkan karena hydrogen peroksida mempengaruhi proses pengerasan glass ionomer. Karbamid peroksida secara nyata menurunkan kekuatan ikat antara bahan resin komposit dengan email dan dentin. Hal ini terjadi karena adanya residu peroksida di dalam dentin dan email yang dapat menghambat polimerisasi resin komposit, sehingga dianjurkan untuk menunda restorasi selama dua minggu setelah proses pemutihan. Pemberian sodium askorbat sebagai anti oksidan pada gigi yang diputihkan sebelum restorasi komposit, dapat mengurangi residu peroksida sehingga restorasi resin komposit dapat dilakukan lebih cepat. Efek terhadap mukosa Penelitian terhadap mukosa mulut tikus wistar strain LMR dengan menggunakan bahan pemutih karbamid peroksida yang dijual bebas menyatakan bahwa bahan ini dapat menyebabkan peradangan kronis pada mukosa rongga mulut. Pada penelitian karbamid peroksida 10% dengan teknik home bleaching pengaruh terhadap mukosa pada hari ke 1, 14 dan 6 bulan tidak terdapat perbedaan bermakna terhadap pengukuran vitalitas pulpa, gingival index dan evaluasi jaringan lunak dan attached gingiva. Efek sistemik Pada konsentrasi tinggi bahan pemutih gigi dapat bersifat bakteriostatik dan pada konsentrasi sangat tinggi dapat bersifat mutagenik dan memungkinkan untuk menyebabkan kerusakan pada ikatan DNA. Bagaimanapun, tubuh memiliki mekanisme untuk perbaikan secara langsung terhadap kerusakan, sedangkan kemampuan hidrogen peroksida untuk menimbulkan efek karsinogenik lebih disebabkan karena derivat peroksida dan mekanisme lain untuk meregulasi hydrogen peroksida. Sebagai oksidan, hidrogen peroksida dihubungkan dengan pengaruhnya terhadap resiko karsinogenesis, mutagenesis dan toksisitas. Pengaruh hydrogen peroksida banyak dikaitkan dengan dihasilkannya radikal oksigen yang reaktif, yaitu radikal hidroksil (OH). Potensi karsinogenisitas 24

penggunaan peroksida sebagai bahan pemutih tetap menjadi kontroversial. Marshal dkk. melaporkan bahwa konsentrasi rendah hydrogen peroksida (0.7-3%) dapat menghambat dan menurunkan insidensi terjadinya tumor di mukosa pipi hamster. Penelitian ini diuji kembali oleh Li dkk. yang menyimpulkan bahwa seluruh bukti memperlihatkan bahan home bleaching yang mengandung peroksida aman bila digunakan sesuai anjuran. sumber : jurnal kedokteran gigi UI http://staff.ui.ac.id/internal/130675261/publikasi/HidrogenVSES006baru.pdf ( Indah Tama Romauli) Pengaruh tindakan bleaching terhadap perlekatan bracket logam Perlekatan bracket ke gigi diperoleh karena adanya penguncian mekanikal antara bahan perekat atau bonding ke gigi. Perlekatan bracket dipengaruhi oleh keadaan enamel bentuk dari basis bracket dan bahan bonding. Salah satu cara mengevaluasi kekuatan geser perlekatan bracket adalah uji kekuatan geser. Perlekatan adhesif dilihat dimana terjadi lepasnya perlekatan. Jika bagian yang patah berada pada interface antara gigi dan bahan bonding disebut adhesif failure sedangkan jika bagian yang patah berada antara bahan adhesif dan bracket disebut cohesif failure. Miranda et al (2005) melakukan penelitian dengan menggunakan karbamid peroksida dan hidrogen peroksida 35%, hasilnya menunjukkan bahwa pengaplikasian zat pemutih gigi tersebut menyebabkan terjadinya perubahan morfologi enamel. Perubahan permukaan enamel dan derajat perubahannya dapat dihubungkan dengan kalsifikasi kandungan fosfor pada enamel. Hidrogen peroksida terbukti menurunkan mikrohardness. Hal ini mengindikasikan terjadinya demineralisasi. Selain itu hidrogen peroksida 30% dapat mengubah struktur kimia dari enamel sehingga menjadikannya lebih kehilangan struktur organik. Peningkatan porositas dan deposisi endapan mencirikan erosi enamel. Depresi dalam bentuk kawah dan kehilangan aprismatik terlihat karena pengaruh zat aktif pemutih gigi. Menurut Miranda (2004) hidrogen peroksida 38% mengandung hidrogen peroksida yang lebih banyak dibandingkan dengan karbamid peroksida 35% namun tidak ada perbedaan visual yang dapat dideteksi dari dua kelompok perlakuan tersebut. Sedangkan menurut Ernst (2005) karbamid peroksida mengandung urea mampu berpenetrasi ke dalam enamel dan memperngaruhi daerah aprismatik. Penurunan kekuatan geser ikatan bracket ini disebabkan perubahan struktur enamel sebagai akibat hilangnya kandungan mineral, atau kenaikan porositas dan hilangnya struktur 25

intraprismatik. Menurut Dishman et al penurunan kekuatan geser ikatan bracket logam karena penurunan resin tag dan adanya penetrasi oksigen ke dalam struktur enamel akibat bleaching. Penurunan kekuatan geser ikatan bracket selain karena meningkatnya porositas dan hilangnya struktur intraprismatik juga karena hilangnya kalsium, penurunan microhardness, dan perubahan pada substansi organik dari enamel. (Ade Martha Sidauruk) TERAPI DARI EFEK SAMPING BLEACHING Sebagaimana perawatan gigi yang lain, pemutihan gigi pun harus dilakukan terapi pemeliharaan yang aplikasinya merupakan kerjasama antara dokter gigi dan pasien. Untuk mengatasi rasa sensitif pada gigi setelah bleaching dengan pemberian bahan desensitizing berupa Pottasium nitrate, fluor atau penggunaan bahan pemutih yang mengandung komposisi air dan fluoride. Meningkatnya konsentrasi ion Potassium ekstraseluler pada kavitas dentin yang paling dalam dapat memblok tubulus dentin yang terbuka, sehingga dapat mengurangi rasa sensitif pada gigi. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan bahan desensitizing 10-30 menit sebelum menggunakan bahan pemutih tau dapat juga menggunakan pasta gigi yang mengandung Potassium nitrate selama 2-3 minggu untuk mengurangi sensitivitas. Jika terjadi iritasi gingiva setelah bleaching, pada saat tray dimasukkan kedalam mulut pasien maka bahan bleaching yang keluar dari tray langsung dibersihkan dengan jari atau sikat gigi. Atau dengan pemberian obat untuk menghilangkan ulser yang disebabkan oleh proses bleaching tersebut. Bleaching juga sering menyebabkan resorpsi akar daerah serviks. Untuk menghindari hal ini, bahan oksidator jangan dibiarkan terpapar terhadap kamar pulpa dan dentin lebih dari yang diperlukan agar hasil klinisnya memuaskan. Perubahan morfologi enamel yang lebih kasar dapat dirasakan oleh lidah, hal ini terjadi karena hilangnya air dari permukaan gigi. Untuk mengurangi efek yang timbul, beberapa produk menambahkan kandungan air atau fluor kedalam bahan pemutih. Apabila akan melakukan prosedur restorasi sebaiknya ditunda setidaknya satu minggu setelah bleaching untuk menghindari adanya pengurangan perlekatan dari bahan tambalan yang menghambat polimerisasi dari bahan bonding. Jika ada tambalan amalgam pada gigi yang akan di bleaching, sebaiknya diganti dengan bahan komposit untuk menghindari terjadinya pelepasan merkuri pada bahan tambalan amalgam. (Rizky Amenta Tarigan)

26

REFERENSI 1. Walton & Torabinejad. 1996. Bleaching. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran. 2. Grossman. 1998. Teknik Bleaching. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran. 3. Milly Armilia, drg. 2002. Bleaching (Pemutihan) pada Gigi yang Mengalami Perubahan Warna. Makalah. Bandung : Fakultas Kedokteran Gigi. Universitas Padjadjaran 4. Sumber: Tarigan, Rasinta. 2002. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta: EGC 5. Johari Fahimah Nur .2010. Mekanisme Pemutihan Gigi Diskolorisasi Ekstrakoronal dari Bahan Pemutih Golongan Peroksida. Medan: Universitas Sumatera Utara. 6. Goldstein and Garber. 1995. Bleaching Mechanism. United States 7. Feinman. 1987. Bleaching Mechanism. Dental School of Illinois.

27