Atlas de Cadera

Universidad Austral de Chile
Conocimiento y naturaleza
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA TECNOLOGA MDICA
ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO

u
CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
[Seleccionar fecha]
KATHERINE MACARENA ULLOA AQUINTUY Valdivia Chile Junio de 2012
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]
Pgina 1
1. INDICE
CONTENIDOS PGINA
1. ndice...............................................................................3 2-3 2. Introduccin 4-5
3. Anatoma normal de la pelvis.. 6-9 3.1 Anatoma normal de la cadera 10-15 4. Generalidades 16-38
CAUSAS DE DOLOR DE CADERA.. 39-42 5. ARTRITIS ...43-69 5.1 Osteoartritis o artrosis de cadera 45-57 5.2 Artritis reumatoide. 58-67 6. TRAUMA. 70-81 6.1 Fracturas por estrs 71-75 6.2 Epifisiolisis de cadera. 76-80
7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGENITAS. 82-120 7.1 Displasia del desarrollo de la cadera..83-99 7.2 Displasia de cadera en adultos. 100-106 7.3 Pinzamiento Femoroacetabular. 107-118
8. ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES
121-140
8.1 Osteonecrosis o Necrosis avascular de la cabeza femoral.. 121-127 8.2 Enfermedad de Perthes-Legg-Calve. 128-133 8.3 Osteoporosis transitoria de cadera. 134-138

Pgina 2
2. INDICE
9. INFECCION 141-153 141-145 9.1 Artritis sptica......... 9.2 Osteomielitis 146-151
10. TUMORES SEOS. 154-168 10.1 Lesiones seas benignas 161-162 10.2 Lesiones seas malignas 163 10.3 Lesiones pseudotumorales...... 164
11. OTRAS CAUSAS DE COXALGIA. 169-175 11.1 Bursitis Trocnterea o Trocanteritis......169-171 172-174 11.2 Roturas de Labrum

Pgina 3
2. INTRODUCCIN
El dolor inguinal o de cadera (coxalgia) es causa frecuente de consulta mdica, a lo largo de nuestro pas, tanto a nivel de medicina general como de especialidades. Si bien en el pasado el dolor de cadera (coxalgia) se encontraba relacionado casi exclusivamente con artrosis, sobretodo en el adulto mayor y con trastornos de partes blandas en los ms jvenes, como por ejemplo, pubalgia, tendinitis y bursitis, entre otros, hoy en da existe una serie de nuevas patologas que son causas de dolor de cadera o coxalgia. La importancia de encontrar la causa de estas molestias, radica no slo en lograr el alivio del cuadro doloroso del paciente, sino que adems, en que un tratamiento precoz y oportuno sobre algunas de estas patologas permite evitar secuelas funcionales. Para estudiar las causas de dolor de cadera se debe tener en cuenta que en la regin inguinal existen varias fuentes potenciales de dolor, esto debido a la presencia de varios sistemas sobrepuestos, como lo son: - El sistema musculo esqueltico. - Genito urinario. - Gastrointestinal. - Estructuras neurovasculares.
La coxalgia puede manifestarse a cualquier edad del adulto, sin embargo la gran mayora se concentra entre los 20 y 45 aos de edad. Existen muchos factores que han contribuido en el siglo XXI a un gran incremento del diagnstico de las causas de dolor de cadera, estos son: - Identificacin de nuevas entidades diagnosticadas por parte de mdicos cirujanos y/o especialistas. - Desarrollo de nuevos exmenes imagenolgicos y aumento del rendimiento de otras modalidades de imgenes. - Nuevas herramientas quirrgicas mnimamente invasivas. - Gran aumento de la prctica deportiva por parte de un nmero creciente de la poblacin. - Incorporacin masiva de disciplinas con alta demanda funcional a nivel de la articulacin de la cadera, como por ejemplo, Yoga, Aero Boxing, Pilates, entre otros. La enorme cantidad de informacin que tenemos a mano gracias al internet, sobre las patologa que pueden afectar a la cadera, sumado a los elementos mencionados anteriormente, han generado que el nmero de consultas mdicas por coxalgia haya aumentado, adems, los pacientes se han vuelto ms exigentes en cuanto a la bsqueda de una solucin efectiva a su dolor, que les permita retornar rpidamente a su vida cotidiana o a su rutina deportiva, segn sea el caso. Es por este gran aumento en el nmero de consultas mdicas y solicitud de exmenes radiolgicos por coxalgia, que hemos decidido desarrollar este atlas, que rene las ms comunes causas de dolor de cadera. Estas patologas se han dividido en 7 grandes grupos, los cuales son: - Artritis. - Trauma. - Displasias y anormalidades congnitas. - Enfermedades metablicas, sinoviales y deposicin de cristales. - Infeccin. - Tumores. - Otras causas de coxalgia.

Pgina 4
2. INTRODUCCIN
Cada uno de estos grupos est subdividido en las patologas ms comunes que se observan en la poblacin como causas de dolor de cadera, siendo definidas y resaltando sus principales caractersticas radiolgicas, con el fin de realizar un aporte medico-docente, en el diagnstico de cada una de ellas. Existen variadas causas de coxalgia, siendo las ms destacadas en nuestro pas: - Displasia: constituye un trastorno del desarrollo normal de la cadera, aunque actualmente en Chile est disminuyendo su prevalencia, debido a los programas de screening impulsados por el ministerio de salud, constituye an motivo de visita por coxalgia, en el adulto joven. Su tratamiento en la edad adulta generalmente es quirrgico. - Artrosis: constituye una enfermedad degenerativa que se caracteriza por el deterioro y prdida del cartlago articular, alteraciones del hueso subcondral y mltiples compromisos de tejidos blandos. En Chile sigue siendo alta su prevalencia en la poblacin adulto mayor, cuyo tratamiento en los casos extremos es la prtesis de cadera. - Necrosis de cadera: corresponde a un dficit de aporte sanguneo a nivel de la cadera, el cual genera muerte del tejido seo con el subsecuente colapso y deformidad articular, la cual da lugar a una artrosis de cadera. El diagnstico y tratamiento precoz es crucial en su pronstico y evolucin. - Fracturas por estrs: consiste en lesiones por estrs repetitivo en hueso sano o bien de hueso previamente debilitado (por ejemplo, osteoporosis) con traumatismo mnimo o inexistente. Generalmente se asocia a sobrecarga, es decir, algn movimiento con carga normal muy repetitiva (como por ejemplo, trote o caminata prolongada). Su diagnstico requiere exmenes como RM o Cintigrafa, ya que en radiologa simple puede no ser aparente. - Pinzamiento Femoroacetabular: es quizs la causa ms reciente de dolor de cadera, pero que ya tiene bastante prevalencia en nuestro pas. Su estudio imagenolgico se ha vuelto ms especfico, as como tambin su tratamiento. - Existen otras causas de coxalgia que quizs no sean tan comunes como lo son tumores (benignos o malignos), trastornos metablicos, infecciones. Como mencionamos anteriormente ha sido fundamental el rol de la Imagenologa y su desarrollo, en el diagnstico certero y posterior tratamiento, de las mltiples causas de coxalgia. En este atlas vamos a describir las modalidades imagenolgicas ms utilizadas en el diagnstico de coxalgia, como lo son: - Radiografa. - Tomografa Computada (TC). - Resonancia Magntica (RM).
Y describiremos los principales hallazgos encontrados en cada patologa, con el objetivo de constituir una gua prctica para la bsqueda y diagnstico de las causales de dolor de cadera.

Pgina 5
3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS

ESTRUCTURA SEA DE LA PELVIS:
La pelvis es un anillo seo compuesto por la unin articular de cuatro huesos: el sacro y cccix por detrs y los huesos coxales izquierdo y derecho, se que ubican lateralmente y por delante (figura 3-1). Cada hueso coxal se desarrolla a partir de la fusin de otros tres huesos: ilion, isquion y pubis y todos contribuyen a la estructura del acetbulo (figura 3-2). Todos los huesos que componen la pelvis, estn unidos por articulaciones casi inmviles, dentro de las cuales estn, en la porcin anterior la snfisis pbica y posteriormente las articulaciones sacroiliacas, lumbosacra y sacrococcgea (1).
FIGURA 3-1
FIGURA 3-2 (4)
SACRO: es un hueso piramidal (figura 3-3), que presenta concavidad hacia anterior y convexidad hacia posterior. Como parte de la columna lumbar, se articula por su base con L5 y su vrtice lo hace con el cccix. Cada una de las superficies laterales del sacro tiene una carilla que se articula con el hueso coxal (2).
FIGURA 3-3
(4)

Pgina 6

Una de las principales caractersticas del sacro y que lo distinguen del resto de la columna vertebral, es que est compuesto de cinco huesos fusionados (S1-S5) y cuenta con agujeros sacros anteriores y posteriores, por los cuales emergen individualmente los ramos ventrales y dorsales de los nervios espinales sacros, a diferencia de la regin lumbar de donde salen nervios espinales comunes. Por posterior el sacro finaliza su arco vertebral con el hiato sacro. En cuanto a las articulaciones sacroiliacas (articulacin del sacro con el hueso coxal), podemos decir que corresponden a articulaciones sinoviales del tipo anfiartrsico irregular y monoaxiales (figura 3-4) (3). En el hombre, no se mueven nunca y en la mujer se mueven solamente durante el parto.
FIGURA 3-4
(4)
COCCIX: corresponde a la pequea porcin terminal de la columna vertebral y est formado por cuatro vertebras coccgeas fusionadas (figura 3-5). La base del cccix tiene orientacin superior, presentando una carilla para articularse con el sacro y dos astas a cada lado que se proyectan hacia arriba para articularse o fusionarse con dos astas similares que se proyectan hacia abajo desde el sacro (1). Las vrtebras coccgeas no tienen arcos vertebrales, por ende, el cccix no tiene conducto vertebral seo.
FIGURA 3-5 (4)
HUESOS COXALES: son dos grandes huesos de forma irregular y aplanada. Cada hueso es estrecho en su parte central y presenta una cavidad, ubicada lateralmente y hacia abajo, el acetbulo, ste tiene forma de cliz y se articula con el fmur (figura 3-6). Cada hueso coxal se divide en: ilion, isquion y pubis. Ilion (figura 3-6): corresponde a la parte superior del hueso coxal, es aplanado y se abre en forma de abanico. Tiene un cuerpo que constituye los dos quintos superiores del acetbulo y un ala que representa todo el segmento superior del hueso coxal; ambas partes estn demarcadas, en la cara interna por la lnea arcuada. El ilion presenta una cresta iliaca y su porcin cncava hacia anterior da origen a la fosa iliaca (1,5).
FIGURA 3-6 (4)

Pgina 7
4. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS 3.

Isquion (figura 3-6): es la parte posterior e inferior del hueso coxal. Est compuesto por un cuerpo y un ramo; el cuerpo del isquion constituye los dos quintos posteroinferiores del acetbulo y el ramo del isquion asciende medialmente hacia el pubis y ayuda a formar el lmite inferior del agujero obturador. La tuberosidad isquitica (protuberancia posterior) se origina a partir de la unin ensanchada del cuerpo y rama del isquion. Otra estructura que tiene relacin con el isquion, es la espina citica (proyeccin puntiaguda posterior) que se encuentra cercana a la unin entre el ramo y el cuerpo (1,5). Pubis (figura 3-6): es un hueso angular, que cuenta con un ramo superior que ayuda a formar el acetbulo y otro ramo inferior, que forma parte del agujero obturador. El engrosamiento de la porcin superior del cuerpo del pubis da origen a la cresta del pubis, la cual termina lateralmente en una eminencia sea, llamada tubrculo del pubis. El ramo superior del pubis presenta en su porcin lateral a la cresta pectnea (1,5).
FIGURA 3-6 (4)
El borde anterior del hueso coxal presenta de arriba hacia abajo (figura 3-7 y 3-8): - La espina iliaca anterosuperior. - Una escotadura. - La espina iliaca anteroinferior. - Un surco amplio.
El borde inferior comienza debajo de la cara sinfisiaria y forma con el borde inferior del hueso opuesto, el arco del pubis. El borde posterior presenta de arriba hacia abajo: La espina iliaca postero-superior. Una pequea escotadura. Espina iliaca postero-inferior. Incisura isquitica mayor y menor, espina isquitica (figura 3-7 y 3-8) y tuber isquitico.
La snfisis pbica (figura 3-7 y 8) corresponde al sitio de unin de ambos huesos pbicos, los que se articulan a travs de sus cuerpos, en donde presentan una cara articular ovalada o cara sinfisiaria (1). La cresta iliaca (figura 3-7 y 3-8) se ubica en el borde superior del hueso coxal, mide aproximadamente 25 centmetros de longitud. Comienza a nivel de la espina iliaca antero-superior y termina en la espina iliaca postero-superior (1).

Pgina 8

FIGURA 3-7
FIGURA 3-7 Y 3-8:
3-7: Anatoma normal de pelvis. 3-8: Radiografa de pelvis que muestra las principales estructuras anatmicas de sta. D
Imagen 3-7 tomada de referencia (6) e imagen 3-8 cortesa Clnica Alemana Valdivia (CADERA)
FIGURA 3-8

Pgina 9
3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

ANATOMA DE LA CADERA: La articulacin de la cadera, tiene como caractersticas principales, proveer estabilidad y permite distribuir la carga axial en deambulacin. La cadera es una articulacin diartrodia (sinovial) de tipo enartrosis (esferoidea) que posee dos superficies seas, el acetbulo (cavidad cotiloidea) y la cabeza femoral, cubiertas por cartlago hialino, una cpsula y una membrana sinovial. Esta articulacin puede efectuar movimientos como: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa y circunduccin (7,8). La estructura sea de la cadera est formada por (figura 3-9): La esfrica cabeza femoral. La cavidad cotiloidea o acetbulo.
CABEZA FEMORAL (figura 3-9 y 3-10): se puede describir como el tercio de una esfera, es lisa y est recubierta de cartlago articular debido a su funcin, acoplarse en la cavidad cotiloidea o acetbulo, conformndose as la articulacin coxofemoral. Adems, la cabeza femoral se orienta hacia arriba, medial y ligeramente anterior, creando aposicin con el acetbulo (8). La cabeza femoral se conecta con el cuello del fmur, para permitir los movimientos de la articulacin. El ligamento redondo (figura 3-10) de la articulacin coxofemoral se inserta en una hendidura muy cercana al centro de la cabeza femoral, llamada fosita o fvea capitis (9).
FIGURA 3-9 (11)

Pgina 10
3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA 4.

FIGURA 3-10 (11) ACETBULO (figura 3-9): est formado por los tres huesos de la pelvis, medialmente por el pubis, inferior y lateral por el isquion y por el ilion, en su porcin superior. Presenta una cara semilunar y articular, con sus dos cuernos que confluyen en la incisura acetabular; adems, presenta una superficie no articular, medial, de forma cuadriltera, donde se inserta el ligamento de la cabeza femoral, acompaado de sus vasos y un margen acetabular donde se fija el labrum acetabular, anillo fibrocartilaginoso, que a nivel de la incisura acetabular se transforma en el ligamento transverso del acetbulo (10).
CARTILAGO ARTICULAR (figura 3-10): rodea la cabeza femoral y presenta diferentes grosores, siendo mayor a nivel del margen superior, que corresponde al sitio de mayor carga axial, en el resto de la cabeza femoral tiene menor grosor que se observa en resonancia magntica, como una delgada lnea de seal intermedia en las imgenes potenciadas en SPIN ECO y GRE. El nico lugar que no presenta cartlago articular es la fvea capitis (8).
Es muy importante evaluar y reconocer las prominencias seas que rodean la articulacin coxofemoral, como por ejemplo: - Los troncteres mayor y menor. - Las espinas iliacas antero superior y antero inferior. - Tuberosidad isquitica. stos sirven como sitios de insercin para los tendones de msculos del compartimiento anterior del muslo, excepto la tuberosidad isquitica que se ubica en el aspecto ms inferior y posterior. Tambin es importante valorar las ramas pbicas superior e inferior y la snfisis pbica, con el objetivo de excluir causas traumticas o artrticas del dolor de cadera crnico.
CPSULA ARTICULAR (figura 3-10): la articulacin coxofemoral se encuentra recubierta por una cpsula fibrosa, la cpsula articular, que no es elstica y que se inserta proximalmente en el labrum, acetbulo y el ligamento transverso, adems, se extiende en sentido inferior hasta su insercin distal en la base de los troncnteres; la gran mayora de las fibras de esta cpsula se orientan longitudinalmente a excepcin de unas fibras que tienen disposicin circunferencial y que acercan la cpsula articular al cuello femoral, sin fijarla directamente en el hueso por lo que puede confundirse fcilmente con el labrum durante una artroscopa (8).

Pgina 11
FIGURA 3-11 MSCULOS DE LA ARTICULACIN DE LA CADERA: figura 3-11 Los msculos del compartimiento anterior son: recto femoral, iliopsoas, sartorio y pectneo, los que actan como principales flexores de la cadera. Los msculos aductores tienen un recorrido anterior y medial, estos son: aductor largo, aductor corto, pectneo y gracilis, que se originan en el hueso pbico. El compartimiento posterior alberga a los msculos extensores y rotadores externos, que corresponde a: glteo mayor, obturador interno, los gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral (12,14). En el cuadrante lateral se ubican los msculos abductores, en los que se incluye al glteo menor y medio, as como al tensor de la fascia lata, que se ubica ms superficialmente (12,14).
LABRUM ACETABULAR:
Corresponde a un anillo fibrocartilaginoso, que recubre al acetbulo y le provee mayor estabilidad, adems de ofrecer profundidad adicional a la articulacin coxofemoral. Tambin, el labrum incrementa el rea de superficie acetabular estableciendo un mayor control en el peso del cuerpo. Estudios biomecnicos han demostrado que entre otras funciones del labrum se encuentra, que aumenta el sellamiento de la cadera para evitar el derrame articular en situaciones de estrs y ayuda a la estabilidad de la articulacin, previniendo la subluxacin lateral de la cabeza femoral (8). La superficie articular del labrum es avascular, debido a que las arterias que irrigan el acetbulo (derivadas de las arterias glteas superior e inferior y obturatriz) no presentan una penetracin profunda y no alcanzan a irrigar el labrum, por lo que su reparacin es muy difcil.

Pgina 12

LIGAMENTOS Y TENDONES DE LA CADERA (13): Los ligamentos que forman parte de la cadera son: - Ligamento iliofemoral: es un abanico fibroso, es el ms grueso y fuerte, se inserta en la espina iliaca antero superior y distalmente en la lnea intertrocantrica del fmur. - Ligamento isquiofemoral: se extiende desde el isquion en sentido supero lateral y se une a fibras de la zona orbicularis para insertarse en la cara interna del trocnter mayor, por delante de la fosa digital. - Ligamento pubofemoral: se extiende desde la parte anterior de la eminencia iliopectnea y el labio anterior de la corredera infrapbica, donde sus fibras se entrecruzan con la insercin del msculo pectneo. - Ligamento redondo: es una estructura piramidal dbil y aplanada, que se inserta en la fvea capitis y en el nodo acetabular.
Existen tendones musculares que se encuentran en relacin a alguna estructura que forma parte de la cadera, como por ejemplo: - Los tendones que comprenden la pata de ganso tienen su origen en la tuberosidad isquitica. - El tendn del semimembranoso se origina en la regin supero lateral de la tuberosidad isquitica. - El tendn conjunto de la porcin larga del bceps y el semitendinoso se originan en una impresin medial de la regin superior de la tuberosidad isquitica. VASCULARIZACIN DE LA CADERA: Las arterias de la articulacin de la cadera se originan de las arterias circunflejas externa o anterior e interna o posterior, que son ramas de la femoral. La arteria obturatriz, la cual es rama de la arteria iliaca interna (hipogstrica) da origen a la arteria del ligamento redondo, llegando hasta la cabeza femoral, pero su participacin en la irrigacin de sta es mnima (14). La arteria circunfleja anterior y posterior, forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de all se originan ramas hacia el cuello femoral. Adems, la arteria circunfleja posterior a travs de los vasos postero superiores otorga la mayor irrigacin a la epfisis femoral (14). Desde las arterias epifisiarias nacen microarterias que terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza femoral.
INERVACIN DE LA CADERA: Los nervios que cumplen la funcin de inervar los msculos que actan sobre la articulacin de la cadera, inervan tambin a sta. Por ende, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquitico mayor y adems, stos mismos son los encargados de la inervacin de la rodilla; por consiguiente, nunca debe omitirse la exploracin de la cadera en pacientes afectados por dolor en la rodilla, ya que las enfermedades primarias de la cadera se manifiestan con frecuencia por dolor referido a la rodilla (14).

Pgina 13
FIGURA 3-12
FIGURA 3-13
Figura 3-12 y 3-13. 3-12: Corte axial de la pelvis, que muestra la anatoma msculo esqueltica de esta regin. 3-13: correlacin anatmica de la pelvis, en corte axial de TC, que muestra principalmente los msculos que se ubican en relacin a la cadera.
Imagen 3-12 tomada de referencia (1) e imagen 3-13 cortesa Hospital base Valdivia

Pgina 14

BIBLIOGRAFIA:
1. RYAN, S.; MCNICHOLAS, M.; EUSTACE, S. s.f. Anatoma para el diagnstico radiolgico. s.l. s.e. Captulo 6: Pelvis. Pginas 225-255. 2. VEGA A., E. s.f. Pelvis sea. (Disponible en: http://es.scribd.com/doc/53750698/4254. Consultado el: 30 de marzo del 2011). 3. JCRC. 2006. Articulaciones de la pelvis. Sntesis de Anatoma Humana para Fisioterapia y Kinesiologa. Captulo IV.(Disponible en: http://usuarios.multimania.es/neurofyk/docs/anatomia/204%20Miembro%20inferior.pdf. Consultado el: 15 de enero del 2011) 4. ZARATE, Y. 2010. Anatoma: Musculo de la pelvis. (Disponible en: http://anatomiauq.blogspot.com/2010_03_01_archive.html. Consultado el: 25 de abril del 2011) 5. IRIARTE B., M. s.f. Anatoma de la pelvis y aparato reproductor femenino (descripcin en texto; con nfasis en pelvis). Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 6. FENEIS, H.; Dauber, W. 2000. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4 edicin. New york. s.e. Pgina 45. 7. RIIHIMKI, H.; VIIKARI-JUNTURA, E. Captulo 6: Sistema Musculoesqueltico. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Pginas 27-30. (Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/EnciclopediaOIT/sumari o.pdf. Consultado el: 12 de marzo del 2011). 8. RAMN, H.; FORERO, M.; PREZ, J.; NOSSA, J. 2010. SINDROME DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: MANIFESTACIONES CLINICAS Y HALLAZGOS POR ARTRORESONANCIA. UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO FACULTAD DE MEDICINA FUNDACIN CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGA - Departamentos de Radiologa e Imgenes diagnosticas y Ortopedia y traumatologa. s.e. Bogot, Colombia. 9. STAHL, R.; LINK, T. Imaging of the hip. Musculoskeletal and Quantitative Imaging Research, Department of Radiology, UCSF. (Disponible en: http://ptrehab.medschool.ucsf.edu/Education/Lectures/courses/PT210/PDFs/Imaging_of_the_HipStahl.pdf. Consultado el: 12 de abril del 2011). 10. LUNA, M.; DESNOYERS, V.; CHARISSOUX, J.; MABIT, C.; ARNAUD, J. 1998. Estudio morfolgico del acetbulo humano: Biometra. Rev. chil. anat. v.16 n.1. 11. CERVANTES, I.; MARTNEZ, S. 2009. Anatoma de la cadera y coxartrosis (artrosis de cadera). (Disponible en: http://reemplazoarticular.com/info/Anatomia_de_la_cadera_y_coxartrosis.pdf. Consultado el: 4 de marzo del 2011). 12. SALAZAR, O. s.f. Miologa de la cadera y muslo. Apuntes de Anatoma de la extremidad inferior II. s.l. s.e. (Disponible en: www.podologa.cl. Consultado el: 20 de marzo del 2011). 13. IGARASHI, S. s.f. Anatoma-Biomecnica-Rango de Movilidad Articular-Examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-Patologa ms frecuente. Semiologa de la cadera, muslo y rodilla. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. s.l. s.e. (Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/clase03.pdf. Consultado el: 22 de abril del 2011). 14. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE. s.f. Anatoma Clnica de la Cadera. Escuela de Medicina. (Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/acc/html/fr_p_anatomia.html. Consultado el: 12 de marzo del 2011).

Pgina 15
4. GENERALIDADES 2. INTRODUCCIN
Para el estudio imagenolgico de las causas que provocan dolor de cadera, existen varias modalidades que podemos utilizar, como: 1. Radiografa simple. 2. Tomografa Computada (TC) y Artrografa TC. 3. Resonancia Magntica (RM) y ArtroRM.
1. RADIOGRAFA SIMPLE: Tcnica Radiogrfica.

En la patologa de cadera, la evaluacin radiogrfica surge como primera eleccin, por el hecho de ser el mtodo ms barato y rpido de utilizar, para obtener una aproximacin inicial al diagnstico. Las proyecciones radiogrficas comnmente utilizadas en la pelvis y fmur proximal incluyen: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Radiografa de pelvis antero posterior (AP). Figura 4-1 Radiografa de pelvis Lowenstein (frogleg). Figura 4-2 Radiografa de pelvis inlet. Figura 4-3 Radiografa de pelvis outlet. Figura 4-3 Radiografa de cadera antero posterior (AP). Figura 4-4 Radiografa de cadera axial y cadera Cross table o axial verdadera. Figura 4-1; 4-5; 4-6 Radiografa de cadera axial de Dunn. Figura 4-7 Radiografa de cadera alar. Figura 4-8 Radiografa de cadera obturatriz. Figura 4-9 Radiografa de cadera falso perfil. Figura 4-10
a. Radiografa de pelvis antero posterior (AP): el paciente se ubica en posicin decbito supino, y ambos pies con aproximadamente 15 de rotacin interna; esto permite reducir la anteversin femoral en 25 a 30, permitiendo una mejor visualizacin del cuello femoral. El haz de rayos es dirigido perpendicularmente al centro de la pelvis, es decir, al punto medio de la lnea que une el borde superior de la snfisis pbica con la lnea que conecta ambas espinas ilacas antero superiores (figura 4-1). La distancia del foco a la pelcula debe ser de 1,2m (120 centmetros) (2-4).
FIGURA 4-1
FIGURA 4-1: correcto posicionamiento del paciente y la direccin del rayo para la radiografa de pelvis ap y cadera Cross table o axial verdadera. Esta ltima es necesaria para la visualizacin de la parte anterior de la unin entre la cabeza y el cuello femoral.
Imagen tomada de referencia (1)

Pgina 16
4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2): o Se debe visualizar la pelvis completa. o Parte de la columna lumbar, como lo es L5, adems el sacro y el cccix, se deben observar en el centro de la placa. o Los trocnteres mayores deben ser de tamao y configuracin simtricos. o Los troncnteres menores no deben observarse o deben ser apenas visibles en algunos pacientes; si se observan, deberan hacerlo a lo largo de los bordes mediales de fmures. o Ambas cabezas femorales y agujeros obturadores, deben observarse en forma simtrica y de igual tamao. o Las espinas isquiticas deben ser del mismo tamao.
b. Radiografa de pelvis Lowenstein (frogleg): Figura 4-2. El paciente se ubica en posicin decbito supino, las rodillas flectadas, ambas plantas de los pies en contacto, los muslos en mxima abduccin y externamente rotados. El haz de rayos se dirige perpendicular a 2,5cm sobre la snfisis del pubis. En esta proyeccin es posible visualizar el aspecto anterior y posterior del cuello femoral as como la regin lateral de la cabeza femoral (2,3). Criterios de evaluacin (2): Se debe observar la posicin axial de las cabezas femorales, cuellos y trocnteres; y permite una comparacin entre un lado y otro. Se debe visualizar el acetbulo. Los huesos plvicos deben ser observados en forma simtrica y sin rotacin. Se debe observar una pequea parte del trocnter menor, en la superficie posterior del fmur.
FIGURA 4-2 (2)
Como advertencia, no se debe intentar esta posicin (Rx. Lowenstein) en un paciente con una enfermedad destructiva de la cadera o con posible fractura o luxacin de la cadera.
c. Radiografa de pelvis inlet (figura 4-3): el paciente se ubica en posicin decbito supino. El haz de rayos se dirige 30 a 35 craneo-caudal, centrado de 3 a 4 centmetros sobre el borde superior del pubis. Esta proyeccin es perpendicular al borde plvico y permite la valoracin de la verdadera entrada a la pelvis (2,3). Criterios de evaluacin (2): Debe valorarse la integridad del contorno o reborde plvico, incluyendo la lnea arcuata (formada por el borde del hueso iliaco, la articulacin sacroiliaca, el ala y el cuerpo del sacro). Deben observarse bien las alas del sacro.
d. Radiografa de pelvis outlet (figura 4-3): con el paciente en decbito supino. El haz de rayos es dirigido 20 a 35 a craneal y centrado cinco centmetros por encima del borde superior del pubis en hombres; en las mujeres el haz de rayos se angula 30 a 45 a craneal y centrado a cinco centmetros por [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 17
4. GENERALIDADES
encima del borde superior del pubis, al igual que en hombres. Corresponde a una verdadera proyeccin AP de la pelvis y permite una adecuada visualizacin del cuerpo del sacro y con esto se permite valorar la relacin de los formenes sacros; adems, los desplazamientos verticales son evaluados con esta proyeccin (2,3).
FIGURA 4-3: - Izquierda: posicin del paciente y direccin del haz de rayos, en la radiografa de pelvis inlet. - Derecha: posicin del paciente y direccin del haz de rayos, en la radiografa de pelvis outlet.
Imgenes tomadas de referencia (2)
FIGURA 4-3
Criterios de evaluacin (2): Debe observarse la pelvis completa. Deben verse las ramas pubianas superior e inferior: adems, el cuerpo y las ramas del isquion, con mnimo escorzamiento o superposicin. Sin rotacin, es decir, se deben ver ambos agujeros obturadores e isquiones, con igual tamao y forma. Se obtiene una buena visualizacin de las articulaciones sacroiliacas y del ramo pbico.
e. Radiografa de cadera antero posterior (AP): figura 4-4. Paciente en posicin decbito supino, con rotacin interna de 15 a 20 de la extremidad involucrada. Debe haber un mnimo de 100 centmetros entre el foco y la pelcula radiogrfica. El haz de rayos se dirige perpendicular al cuello femoral (que se localiza de 3 a 5 centmetros hacia medial y de 6 a 8 centmetros por debajo de la espina iliaca antero superior) (2,3).
FIGURA 4-4
FIGURA 4-4: - Posicionamiento del paciente y centraje, de la radiografa de cadera antero posterior (AP). Imgenes tomadas de referencia (2)

Pgina 18
4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2): Debe verse el tercio proximal del fmur, junto con el acetbulo y las porciones de pubis, isquion e ilion circundantes. Debe verse cualquier implante ortopdico en su totalidad. El trocnter mayor y la cabeza y el cuello femoral deben estar claramente de perfil, sin escorzamiento. El trocnter menor no debe proyectarse ms all del borde medial del fmur o, en algunos pacientes, apenas se observa el extremo con un grado suficiente de rotacin interna de la pierna.
f. Radiografa de cadera axial y cadera Cross table o axial verdadera. Radiografa de cadera axial: Figura 4-5. El paciente se ubica en decbito supino. La rodilla y la cadera afectada, se flexionan y la planta del pie se apoya contra la otra pierna, cerca de la rodilla si es posible. El muslo se abduce a 45 con la vertical, lo que ubica al cuello femoral casi paralelo a la pelcula radiogrfica. El haz de rayos es dirigido perpendicular al cuello femoral (el cuello femoral est entre 7 a 10cm debajo de la espina iliaca antero superior) (2,3). Criterios de Evaluacin (2): Se deben visualizar el acetbulo en su imagen lateral, la cabeza y el cuello femoral, el rea trocantrica y el tercio proximal del fmur. La abduccin correcta del fmur se refleja en la imagen de perfil del cuello femoral con superposicin del trocnter mayor. El cuello femoral presenta escorzamiento. No intentar esta posicin en un paciente con una enfermedad destructiva de la cadera o una posible fractura o luxacin de cadera.
FIGURA 4-5
Figura 4-5: correcto posicionamiento del paciente y centraje del haz de rayos, para obtener la radiografa de cadera axial.
Radiografa de cadera Cross table o axial verdadera (axial de Johnson): Figura 4-1 y 4-6. El paciente de ubica en posicin supina, si es posible, se debe elevar la pelvis de 3 a 5 centmetros colocando soportes debajo. Se flexiona y eleva la pierna no afectada, para que el muslo est en posicin casi vertical y fuera del campo de colimacin. Realizar verificacin de la pelvis para evitar rotacin. Se debe poner el chasis en el pliegue por encima de la cresta iliaca y ubicarlo para que est paralelo al cuello femoral y perpendicular al haz de rayos. La pierna afectada se debe rotar 15 a 20 hacia interno, siempre y cuando no est contraindicado, por una posible fractura u otro proceso patolgico. El haz de rayos entra a 45 desde el lado medial de la cadera y se debe centrar perpendicular al cuello femoral y al receptor de imagen. Se debe mantener una distancia foco pelcula de 1,2m (2). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 19
4. GENERALIDADES
Figura 4-6: Posicionamiento del paciente, centraje, direccin del haz de rayos y posicin del chasis en la radiografa de cadera Cross table.
FIGURA 4-6
Criterios de evaluacin (2): Se debe observar toda la cabeza femoral, cuello femoral, trocnter y el acetbulo. Se observa solo una pequea parte o ninguna del trocnter menor, con la inversin de la pierna afectada. Slo la porcin ms distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el trocnter mayor. La elevacin suficiente de la pierna y el centrado correcto del haz de rayos no generan superposicin entre los tejidos blandos de la pierna no afectada y la cadera afectada.
g. Radiografa de cadera axial de Dunn: Figura 4-7. Se realiza como alternativa a la proyeccin de cadera Cross table, en el estudio de pinzamiento femoroacetabular. El paciente se ubica en posicin decbito supino. El muslo de la extremidad afectada se eleva y la cadera se flexiona 45, con el propsito de revelar alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin entre la cabeza y el cuello femoral; y el pie de la extremidad afectada se rota internamente 15. El haz de rayos se dirige perpendicularmente al cuello femoral y la distancia foco pelcula es de 1m (2). o Criterios de evaluacin: son los mismos que para la radiografa de cadera Cross table.
FIGURA 4-7
Figura 4-7: Radiografa de cadera axial de Dunn, con 45 de flexin de la cadera y 15 de rotacin interna del pie. Proyeccin alternativa a cadera axial Cross table.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 20
4. GENERALIDADES
h. Radiografa de cadera alar: Figura 4-8. Paciente decbito semisupino, la pelvis se rota 45 hacia el lado lesionado; as el ala iliaca se ubica en posicin paralela al chasis. Se debe alinear la cabeza femoral y el acetbulo del lado afectado con la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige perpendicularmente a 5cm distales y 5cm mediales con relacin a la espina iliaca antero superior. La distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3). Criterios de evaluacin (2): - Se observan el borde anterior del acetbulo y la columna ilioisquitica posterior. - Tambin puede verse el ala iliaca. - La oblicuidad correcta se refleja por un espacio articular coxofemoral abierto y uniforme en el borde del acetbulo y la cabeza del fmur. - El agujero obturador debe estar cerrado.
Figura 4-8: posicin del paciente en la radiografa de cadera alar y esquema de las estructuras mostradas en esta proyeccin.
FIGURA 4-8
i. Radiografa de cadera obturatriz: Figura 4-9. Paciente decbito semisupino, la pelvis se rota 45 hacia el lado sano, es decir, la cadera afectada queda levantada. Se debe alinear la cabeza femoral y el acetbulo del lado afectado con la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige perpendicular a la cadera afectada y se centra 5cm bajo la espina iliaca antero superior ms elevada. La distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3).
Criterios de evaluacin (2): - Se debe observar ntegramente el agujero obturador y el pilar isquitico. - Tambin se observa el borde posterior del acetbulo y la columna ilioisquitica anterior. - La oblicuidad correcta se refleja por un espacio articular coxofemoral abierto y uniforme, en el borde del acetbulo y la cabeza del fmur. - El agujero obturador debe estar abierto.
FIGURA 4-9
Figura 4-9: posicin del paciente en la radiografa de cadera obturatriz y esquema de las estructuras mostradas en esta proyeccin.

Pgina 21
4. GENERALIDADES
j. Radiografa de cadera falso perfil: Figura 4-10. Paciente en decbito supino pero principalmente de pie, siempre que se pueda. El paciente se angula 65 con la cadera afectada apoyada al chasis y con el pie ipsilateral paralelo. El haz de rayos se dirige perpendicularmente a la cadera en estudio. La distancia foco pelcula debe ser mnimo de 1m (2,3).
FIGURA 4-1o (2) Criterios de evaluacin (2): - Se debe visualizar la cadera en estudio separada de la cadera contralateral por una distancia aproximada de una cabeza femoral. - En la placa se deben visualizar ambas cabezas femorales. - Sirve para medir el ngulo de cobertura anterior de la cabeza femoral y demuestra la cobertura anterior del acetbulo sobre la cabeza femoral.

Pgina 22
4. GENERALIDADES
PROYECCIONES RADIOGRFICAS DE PELVIS Y CADERA (CRITERIOS DE EVALUACIN)
RADIOGRAFA DE PELVIS ANTERO POSTERIOR

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFA DE PELVIS LOWENSTEIN

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFA DE PELVIS INLET

Imagen cortesa HBV
RADIOGRAFA DE PELVIS OUTLET

Imagen cortesa CAV

Pgina 23
4. GENERALIDADES
RADIOGRAFIA DE CADERA ANTERO POSTERIOR

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFIA DE CADERA CROSS TABLE

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL DE DUNN

Imagen cortesa CAV

Pgina 24
4. GENERALIDADES
RADIOGRAFIA DE CADERA ALAR

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFIA DE CADERA OBTURATRIZ

Imagen cortesa CAV
RADIOGRAFIA DE CADERA FALSO PERFIL

Imagen tomada de referencia http://escuela.med.puc.cl/publ/ImagenesTMT/44.html

Pgina 25
4. GENERALIDADES
Cuadro 4-1. Resumen de indicaciones radiolgicas en diferentes patologas (2).
CONDICION O ENFERMEDAD Artrosis ESTUDIO RADIOGRFICO MS FRECUENTE Radiografa de pelvis AP y Lowenstein, si es necesario POSIBLE ASPECTO RADIOLGICO Signo distintivo de formacin de espolones y estrechamiento del espacio articular Por lo general, numerosas lesiones lticas pequeas AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSICIN Ninguno o disminucin (-)
Carcinoma metastsico
Radiografa de pelvis AP, Lowenstein, Scanner y resonancia magntica Radiografa de pelvis AP, Lowenstein, Scanner y RM
Ninguno
Condrosarcoma
Desplazamiento capital de la epfisis femoral Displasia del desarrollo de cadera (luxacin congnita de cadera) Enfermedad de LeggCalv-Perthes Fractura del anillo plvico
Radiografa de pelvis AP y Lowenstein Radiografa de pelvis AP y Lowenstein
Lesiones lticas (este trmino significa capaz de disolverse) secundarias a la destruccin sea; contiene calcificaciones diseminadas en tumores cartilaginosos (radiolcidos) Epfisis ms corta y placa epifisiaria ms ancha Aumento y mala alineacin del espacio articular de la cadera Cabeza femoral aplanada o fragmentada Lneas radiolcidas bilaterales a travs de los huesos; mala alineacin de las articulaciones sacroiliacas y estrecho superior de la pelvis Lneas radiolcidas a travs de los huesos o reas radiopacas por superposicin de los fragmentos seos
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada Radiografa de pelvis AP y TC de pelvis.
Ninguno
Ninguno
Fractura del fmur proximal y la cadera
Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada (Cross table)
Ninguno

Pgina 26
4. GENERALIDADES
o LINEAS DE LA PELVIS: estn formadas por elementos seos de la pelvis y nos entregan informacin
esencial en el caso de traumatismos y/o fracturas de la pelvis. Lnea Iliopectnea (o lnea iliopbica): sta se extiende desde el borde medial del ala iliaca, a lo largo del borde superior del ramo pbico superior y termina en la snfisis pbica (figura 4-11). Esta lnea es vista en el margen interior del anillo plvico y define la columna anterior de la pelvis. La columna anterior es mejor visualizada en una radiografa de pelvis Lowenstein; y cuando sta sufre fractura, el contorno de la lnea Iliopectnea se observa discontinua (5,6). Lnea Ilioisquitica: tambin se origina en el borde medial del ala iliaca, se extiende a lo largo del borde medial del isquion y termina en la tuberosidad isquitica (figura 4-11). Esta define la columna posterior de la pelvis. Al igual que la columna anterior, la columna posterior de la pelvis es mejor demostrada en una radiografa de pelvis Lowenstein. Las fracturas de la columna posterior de la pelvis provocan que el contorno de la lnea ilioisquitica se discontine (6). El reborde anterior del acetbulo es visto como las dos ms mediales lneas arqueadas orientadas oblicuamente en la radiografa de pelvis antero posterior (figura 4-13). El reborde acetabular anterior es visto adecuadamente de perfil en la radiografa de cadera inlet. El reborde posterior del acetbulo es la lnea arqueada ms lateral vista en la radiografa de pelvis AP. El signo de la lgrima (teardrop figura 412) representa una sumacin de sombras de la pared acetabular medial. La distancia de la lgrima se mide del borde lateral de la lgrima y la cabeza femoral; esta medicin puede ser usada para la evaluacin de efusin de la articulacin coxofemoral o en la evaluacin de displasia de cadera (5,6).
Signo de la lgrima
FIGURA 4-11 FIGURA 4-11
FIGURA 4-12 FIGURA 4-12
FIGURA 4-11: La lnea iliopectnea define la columna anterior de la pelvis (lnea naranja); la lnea ilioisquitica es parte de la columna posterior (lnea celeste). FIGURA 4-12: El signo de la lgrima (teardrop) corresponde a la sumacin de sombras de la pared acetabular medial (flecha blanca).
Imgenes cortesa CAV (Clnica Alemana Valdivia)

Pgina 27
4. GENERALIDADES
La lnea Iliopectnea es un importante marcador seo que se visualiza en todas las radiografas de la pelvis o de cadera; y en condiciones traumticas, metablicas o neoplsicas, que afectan la columna anterior de la pelvis, se observa discontinuidad, engrosamiento o un curso anormal de esta lnea. Las articulaciones sacroiliacas son vistas en la radiografa de pelvis AP, con alguna sobreposicin de estructuras. La articulacin sacroiliaca normal es una articulacin sindesmtica en sus dos terceras partes superiores y una articulacin sinovial en su tercio inferior (anterior). La articulacin sacroiliaca inferior es mejor vista en una radiografa de pelvis outlet (5,6). Los formenes sacros son simtricos, con bordes finos y bien definidos. La interrupcin o irregularidad de alguno de estos, podra ser una pista sutil de una insuficiencia traumtica o fractura del sacro. La incapacidad de visualizar los finos bordes de los formenes sacros podra corresponder a una pista de la presencia de una masa ltica o de un proceso erosivo en el sacro (5,6).
FIGURA 4-13: en esta imagen se observa la pared anterior (lnea verde) y pared posterior (lnea blanca) del acetbulo.
Imagen cortesa de CAV
FIGURA 4-13
Franjas o cojinetes grasos en la pelvis. Varios planos grasos pueden ser vistos en una radiografa de pelvis AP. La franja grasa gltea es vista como una lnea recta paralela a la regin superior del cuello femoral en una radiografa de pelvis AP y representa grasa normal entre el tendn del glteo menor y el ligamento isquiofemoral. Esta lnea se abulta en presencia de una efusin de la articulacin de la cadera. La franja grasa del Iliopsoas es vista como una lnea radiante inmediatamente inferior al tendn Iliopsoas. La franja grasa del obturador es paralela a la lnea iliopectnea y est formada por grasa plvica normal adyacente al msculo obturador interno, el cual podra ser desplazado por fractura, hematoma o alguna masa.

Pgina 28
4. GENERALIDADES
2. TOMOGRAFIA COMPUTADA Y ARTROGRAFA TC.
Scanner (TC) de Pelvis y Cadera: la TC de pelvis por enfermedad musculoesqueltica es poco solicitada pero sigue siendo el mejor mtodo para la evaluacin de fracturas plvicas. Otras indicaciones para TC de pelvis incluyen: medida de anteversin femoral, biopsia guiada por TC y procedimientos de ablacin. La mayora de las enfermedades de los tejidos blandos alrededor de la pelvis y de la cadera son mejor evaluados a travs de Resonancia Magntica (RM) (8).
o Inmovilizacin del paciente: el artefacto por movimiento del paciente no es comn en TC de pelvis, adems la peristalsis del intestino y los movimientos respiratorios usualmente tienen efectos insignificantes en ste. Los pacientes politraumatizados podran ser inmovilizados en la mesa del scanner, con elementos radiolcidos que no interfieran con el examen (8). o Posicionamiento del paciente: las adquisiciones de volumen obtenidas en cualquier plano pueden ser reconstruidas en otros planos sin prdida significativa de la calidad de imagen. El cuidado en el posicionamiento del paciente en la mesa del scanner ya sea en posicin supina o prona y la adecuada angulacin del gantry para evitar los elementos metlicos ortopdicos, son las modificaciones ms comunes en un TC de pelvis, sin embargo no se pueden realizar adquisiciones multicorte en todos los TC con el gantry angulado (8). o Indicaciones: la TC de cadera y pelvis es particularmente adecuado para la evaluacin de la compleja anatoma sea, de las anormalidades morfolgicas seas y fracturas. Los tumores intraseos tambin son bien evaluados a travs de TC, por ejemplo el nido de un osteoma osteoide, el cual podra ser pasado por alto en una resonancia magntica, es caracterizado y claramente demostrado a travs de TC. La presencia de un tumor con matriz osificada o calcificada se visualiza claramente a travs de TC, adems es de gran ayuda para el estudio de la osteomielitis. Con la introduccin de la artrografa, las lesiones osteocondrales y del labrum acetabular son bien demostradas y evaluadas (8). La patologa de los tejidos blandos es mejor evaluada a travs de RM y la inyeccin de medio de contraste provee menos realce que su equivalente en Resonancia Magntica (RM) pero se puede obtener informacin valiosa de lesiones de los tejidos blandos a travs de TC (por ejemplo, tamao, extensin, calcificacin del tumor, realce y articulacin involucrada). La TC puede ser utilizada para guiar biopsias y procedimientos de aspiracin. Las limitaciones de la TC estn usualmente descritas en relacin a RM y consecuentemente el pobre contraste de la TC en los tejidos blandos. La Resonancia Magntica, si no est contraindicada, es la modalidad de imagen ms adecuada para el estudio de lesiones de tejidos blandos. Las otras limitaciones que tiene la TC frente al RM, son: la capacidad multiplanar directa de la RM y el uso de radiacin ionizante por parte de la TC. Para el detalle seo, principalmente en la pelvis, un mAs bajo es suficiente, pero los hematomas podran pasar inadvertidos. Una vista de la pelvis AP, es necesario para determinar el punto de comienzo y el fin de la adquisicin de rutina. Mientras ms pequeos sean el espesor de colimacin, pitch y el intervalo de reconstruccin, mejor va a ser la resolucin de las reconstrucciones planares y las imgenes 3D, lo que ayuda en la clasificacin de las fracturas. Las reconstrucciones de superficies 3D proveen una visin general de fcil interpretacin sobre la disposicin de los fragmentos de fractura, especialmente en lesin de fractura conminuta (8).

Pgina 29
4. GENERALIDADES
o Cartlago Articular: la TC (especialmente multicorte) combinado con la Artrografa ha sido el examen ms adecuado para medir el espesor del cartlago articular y el volumen capsular, principalmente en la rodilla. Estas tcnicas son tambin aplicables para el estudio en cadera, sin embargo hay pocas publicaciones sobre Artrografa TC de cadera (8). Estas medidas tienen una creciente importancia clnica debido a que se estn desarrollando tratamientos dirigidos para osteoartritis. Aunque muchos de estos estudios han validado principalmente a la Resonancia magntica en la medicin del cartlago de la rodilla, en vez de apoyar el uso de artrografa TC, este ltimo sigue siendo ms sensible que la RM en los defectos articulares sutiles y adems, su tcnica mnimamente invasiva para medir el volumen capsular, es otra ventaja para ser preferido.
o Anteversin Femoral (fig. 4-14): es una medida del ngulo del cuello femoral, relativo a la lnea a travs de la parte posterior de los cndilos femorales, que se proyecta a travs del cuello femoral. El grado de anteversin femoral es a menudo incrementado en condiciones como parlisis cerebral. La correccin quirrgica de esta deformidad femoral es considerada de gran valor para mejorar la funcin de la extremidad inferior en estos pacientes. Los mtodos para medir la anteversin femoral han sido la tomografa computada (TC), Resonancia Magntica y ecografa (US). El valor normal en el adulto de la anteversin femoral es entre 12 15 (8).
FIGURA 4-14: medida de la anteversin femoral, a travs del ngulo alfa, que corresponde a una lnea a lo largo del cuello femoral y los mrgenes posteriores de los cndilos femorales.
o Tejidos Blandos: el mtodo imagenolgico de eleccin para el estudio de las masas de tejidos blandos y enfermedades sinoviales de la cadera es la Resonancia Magntica (con o sin medio de contraste, Gadolinio), cuyo estudio se complementa con la radiografa convencional y la ecografa realizada por un especialista. El Scanner tiene un rol limitado en el estudio de tejidos blandos pero algunas patologas, como por ejemplo, los tumores grasos como lipomas, las lesiones calcificadas como la Osteocondromatosis sinovial y las lesiones densas como la sinovitis villonodular pigmentada, podran tener una apariencia caracterstica en TC (8).

Pgina 30
4. GENERALIDADES
El medio de contraste en TC podra ser utilizado con las reconstrucciones volumtricas (volumen rendering) para evaluar lesiones vasculares como estenosis y obstrucciones arteriales despus de una ciruga vascular.
o Tendones: los tendones alrededor de la pelvis y la cadera son claramente representados por TC. En una seccin transversal, los tendones aparecen homogneos, bien circunscritos, como densidades redondeadas de mayor atenuacin que otros tejidos blandos, usualmente tienen nmeros de TC entre 75115 y as son visibles desde el origen de los msculos como cuando estn rodeados por grasa en su curso ms distal. Los tendones son mejor demostrados con secciones perpendiculares a sus recorridos. El fluido alrededor del tendn puede ser identificado en TC como un anillo de baja atenuacin alrededor del tendn, sin embargo el TC presenta menor sensibilidad en pequeas cantidades de fluido que RM. La tendinosis y la ruptura de tendn, puede tambin ser demostrado en TC, con un engrosamiento y reduccin en la atenuacin del tendn (8). Mientras el TC puede ser usado en las patologas groseras de tendones y anormalidades seas asociadas, la RM es ms sensible y ms especfica para lesiones tendneas. El tejido cicatricial, el edema, la degeneracin temprana del tendn y las pequeas cantidades de fluido inflamatorio son difcilmente diferenciados en TC.
o Artrografa TC: la artrografa TC puede ser realizada en conjunto con la artrografa convencional de cadera. Con doble contraste artrogrfico, la TC puede ser realizado inmediatamente despus del examen convencional, con slo una pequea cantidad de medio de contraste iodado (3-6ml de 300mgl/ml) (8). Las indicaciones para artrografa-TC en cualquier articulacin son: la demostracin de cuerpos extraos intraarticulares, lesiones condrales y defectos osteocondrales. En la cadera, la artrografa-TC podra ser utilizada para evaluar el signo de la lgrima, para valorar la severidad de la deficiencia femoral focal proximal en neonatos y en la investigacin del dolor de cadera anterior.
La fluoroscopa, es utilizada para colocar la aguja y confirmar su correcta localizacin durante la inyeccin del medio de contraste. La anestesia local suele no ser necesaria, aunque la preparacin de la piel con crema anestsica podra ser necesaria en los nios. Se utiliza una tcnica asptica y una aguja de calibre pequeo y de longitud adecuada es introducida en la articulacin de la cadera con un abordaje antero lateral, evitando los vasos femorales. Un punto de entrada ligeramente inferior en la piel con una ligera angulacin ceflica de la aguja es necesaria para que esta sea puesta en forma precisa. Una sola inyeccin de medio de contraste es necesaria para realizar una artrografa TC (3-6ml de 150mg/ml) y evitar el artefacto que ocurre en las interfases aire-fluido. Una imagen de fluoroscopa AP durante la inyeccin confirma la correcta localizacin de la aguja y que el flujo del medio de contraste sea rpido a travs de la aguja hacia la articulacin de la cadera. Despus de remover la aguja, la adecuada manipulacin asegurar que el contraste se extienda a travs de todos los recesos capsulares de la articulacin. Despus de que se realizan las pelculas artrogrficas convencionales, se obtiene un TC axial de la cadera (8).
o Intervenciones guiadas por TC: el Scanner es muy utilizado para guiar procedimientos intervencionistas, promovidos recientemente por el desarrollo de la Fluoroscopa TC que permite una colocacin ms rpida y precisa de las agujas y dispositivos que forman parte de la intervencin. Para llevar [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 31
4. GENERALIDADES
a cabo este procedimiento hay que ser muy cuidadoso para minimizar la exposicin a la radiacin tanto del paciente como del operador durante la biopsia guiada por TC. El espesor de corte de TC debe ser el adecuado para el tamao de la lesin, de otra manera el volumen parcial promediado podra incluir la aguja y a la lesin en la misma seccin, lo que sugerira una posicin errneamente adecuada de la aguja. La tomografa computada (TC) puede ser utilizada para guiar biopsias de lesiones seas y tejidos blandos, y si es necesario en el mismo procedimiento se puede extirpar el tumor. La exactitud de la biopsia guiada por TC se incrementa si los especmenes son evaluados por citologa y patologa, y su exactitud podra llegar al 80% aproximadamente. Adems, el tratamiento percutneo del osteoma osteoide puede ser tambin guiado por TC (8).
FIGURA 4-15: Intervencin de Osteoma Osteoide guiada por TC. En las imgenes se observa la aguja con la que se realizar la biopsia, para la confirmacin histolgica de osteoma osteoide.
Ventajas de TC multicorte: Rapidez. Aumento de cobertura. Imagen isotrpica. Reconstrucciones multiplanares (MPR). Reconstrucciones 3D. Estudios vasculares. Facilidad de interpretacin.
Desventajas de TC multicorte: Se generan una gran cantidad de imgenes, entre 500 a 1000, segn el tipo de estudio. Es necesario contar con estaciones de trabajo y no las exposiciones en placas tradicionales, para obtener mayor informacin diagnstica. Es necesario un entrenamiento por parte del Tecnlogo Mdico y Radilogo, en las diferentes tcnicas de reconstruccin multiplanar y volumtrica.

Pgina 32
4. GENERALIDADES
Aumento del tiempo de utilizacin de la consola, para valorar todas las reconstrucciones
multiplanares, volumtricas, adems de las diferentes fases.
3. RESONANCIA MAGNTICA (RM) Y ARTRORESONANCIA:

Para el estudio de las patologas que afectan la cadera, en la mayora de las instituciones que cuentan con este mtodo imagenolgico, utilizan protocolos de RM de rutina que proveen adecuada visualizacin de la articulacin de la cadera y demuestran la mayora de los cambios patolgicos. Relacionado con las principales patologas que afectan a la cadera, podemos mencionar que se incrementa el contenido de agua cuando existen efusiones en la articulacin, lesin en ligamentos, tendones y msculos. Esto igual se observa, cuando existen cambios inflamatorios en tejidos blandos y en el edema seo luego de sufrir contusiones, lo que hace que la RM sea muy efectiva en el diagnstico de estas patologas. Sin embargo, en algunas ocasiones es necesario utilizar medio de contraste para identificar los signos patolgicos claramente (16).
o ARTRORESONANCIA: Es un mtodo semiinvasivo de diagnstico por imagen en donde se distiende la cavidad articular por medio de una puncin articular e inyeccin de medio de contraste paramagntico (22).
TCNICA: este examen consta de dos partes, lo primero es la inyeccin intra-articular del medio de contraste y luego se realiza la obtencin de las imgenes. La puncin se realiza bajo visin radioscpica para comprobar la adecuada posicin intraarticular de la aguja para luego realizar la inyeccin del medio de contraste. El volumen diluido necesario de medio de contraste para la adecuada distensin de la cadera es entre 12 y 14ml (22). Terminada la inyeccin de medio de contraste, el paciente es trasladado al resonador, es fundamental no dejar pasar ms de 20-30 minutos despus de la inyeccin para que no se produzca reabsorcin del contraste (22). El protocolo bsico del estudio de resonancia consta de: secuencias T1 con supresin grasa en planos axial, coronal y sagital, secuencia potenciada en T2 en al menos un plano.
Ventajas y desventajas: dentro de las ventajas encontramos una mejor visualizacin de estructuras intraarticulares, evaluacin de condiciones donde la RM simple es limitada, realizar diagnsticos que eran propiedad de la artroscopa. Las desventajas tienen relacin con que este mtodo es semiinvasivo (puncin articular), necesita apoyo fluoroscpico, aumento del costo y del tiempo del examen respecto a RM simple (22).

Pgina 33
4. GENERALIDADES
Indicaciones generales y particulares de ArtroRM para cada articulacin (22):
o Evaluacin de cuerpos libres intraarticulares. o Evaluacin de lesiones osteocondrales para definir su condicin de lesin estable versus inestable. o Evaluacin del cartlago articular.
HOMBRO: las principales indicaciones de ArtroRM para esta articulacin son la evaluacin del labrum glenoideo y ligamentos gleno-humerales (22).
CADERA: la principal indicacin es la evaluacin del labrum acetabular, principalmente en pacientes con sospecha de pellizcamiento femoroacetabular anterior. Este sndrome se presenta en adultos jvenes, con dolor referido a la regin inguinal. Dentro de las causas se ha propuesto bump (una prominencia sea a nivel de la cara anterior en la zona de unin de cabeza y cuello femoral). La lesin del labrum puede consistir en rotura o desinsercin (22).

Pgina 34
4. GENERALIDADES
RODILLA: la principal indicacin es la evaluacin de re-roturas o roturas remanentes en meniscos que han sido previamente operados con meniscectoma parcial (22).
TOBILLO: el sndrome de pellizcamiento antero-lateral o sndrome meniscoide es la condicin ms frecuentemente referida para el estudio con ArtroRM. Este sndrome causa dolor crnico lateral y tiene relacin con eventos previos de esguince de ligamentos colaterales laterales (22).
MUECA: las dos indicaciones en esta articulacin son, la evaluacin de roturas del fibrocartlago triangular (FCT) y las lesiones de los ligamentos interseos de la primera fila del carpo (escafo-lunar y lunotriquetral) (22).

Pgina 35
4. GENERALIDADES
VENTAJAS RM: Las imgenes de Resonancia Magntica se caracterizan por: o Gran contraste. o Excelente resolucin espacial. o Visualizacin anatmica. o No utiliza radiacin ionizante. Caractersticas de la RM en el sistema musculoesqueltico: o Muy sensible a las diferencias fsicas entre lquidos y tejidos. o Capacidad para visualizar diferencias de contraste tisular. o Capacidad de manipular caractersticas fsicas de los tejidos para acentuar su contraste. o Visualizacin multiplanar. o Sensibilidad al flujo sanguneo. o Ausencia de daos biolgicos.
DESVENTAJAS RM:
Artefactos RM: estos deterioran o alteran las imgenes. Algunos de estos son: o Artefactos de movimiento: estos representan un gran problema durante el examen de RM, ya que este es un procedimiento de larga duracin. Los movimientos pueden ser voluntarios o involuntarios (cardacos, pulso, respiracin, movimiento intestinal) y pueden ser mitigados por control propio del paciente o por mecanismos de sincronizacin. o Artefactos de desplazamiento qumico: se deben a la pequea diferencia de frecuencia de precesin del hidrgeno ligado al agua o a la grasa. Aparecen como una banda hiperintensa y otra hipointensa en las interfases agua-grasa. o Artefactos por envolvimiento: consiste en la superposicin de un extremo de la zona estudiada en el extremo opuesto. o Artefactos ferromagnticos: producen una distorsin espacial de la imagen y una prdida de seal al modificar localmente el campo magntico. Pueden producirse por objetos metlicos externos (cinturones, botones, cosmticos, etc.) o internos (clips, prtesis, etc.) o Artefactos de Gibbs: aparecen como bandas de aumento y disminucin de la intensidad de seal. Se debe a un error en la lectura de la seal por adquirir un nmero insuficiente de datos. Tiempo de exploracin algo ms largo que otras tcnicas de imgenes, aunque actualmente se realizan secuencias rpidas que acortan el tiempo.

Pgina 36
4. GENERALIDADES
BIBLIOGRAFIA:
1. TANNAST, M.; SIEBENROCK, K.; ANDERSON, S. 2007. El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico radiogrfico. Lo que el radilogo debera saber. s.l. s.e. 2. BONTRAGER, K. 2004. Posiciones Radiolgicas y Correlacin Anatmica. 5 edicin. Espaa. Editorial Mdica Panamericana. 801 p. 3. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA. s.f. (Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/ImagenesTMT/34.html. Consultado el: 18 de abril del 2011). 4. FERNNDEZ, L.; FERNNDEZ, J. Junio 2002. Evaluacin radiogrfica de la pelvis. Volumen 47, N2. 5. SERAM. Evaluacin con radiografa simple. s.l. s.e. (Disponible en: www.seram2008.com/modules/posters/files/presentacin_2_copy2.pps. Consultado el: 18 de marzo del 2011). 6. BARREDO, J.; CARRERAS, M.; CASTRILLO, A., ARRIETA, I.; LABAYEN, I.; SIMONETTI, S. s.f. PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS: La radiologa simple s que importa. Pginas 10-17. (Disponible en: http://seram2010.com/modules/posters/files/fracturas.pdf. Consultado el: 12 de mayo del 2011). 7. BOSCH, E. 2004. Dr. SIR GODFREY NEWBOLD HOUNSFIELD Y LA TOMOGRAFIA COMPUTADA, SU CONTRIBUCION A LA MEDICINA MODERNA. Revista Chilena de Radiologa. Volumen 10, N 4. Pginas 183-185. 8. WHITEHOUSE, l.; RICHARD, W.; BAERT, A.; Sartor, K. 2006. Imaging of the hip and bony pelvis: Computed Tomography (CT) and CT Arthrography. Medical Radiology, Diagnostic Imaging. Alemania. s.e. Pginas 22-36. 9. PEREIRA, C.; NICOLS, D. 2004. Tomografa Axial Computada. XIII Seminario de Ingeniera biomdica, Facultades de medicina e ingeniera, Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay. Pginas 1-6. 10. SOLANO, A. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN OSTEOMUSCULAR: Conceptos bsicos de la tcnica. Secuencial, espiral, grosor de corte, superposicin. Utilizacin de las ventanas. Posicionamiento del paciente para cada una de las exploraciones. Conceptos de reconstruccin y conocimiento del Kernel para las reconstrucciones de superficie. Hospital Universitario del Mar. Pginas 1-5. (Disponible en: http://www.radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GB16BO03_R.pdf Consultado el: 25 de marzo del 2011) 11. NEAL, C.; DALRYMPLE, M.; SRINIVASA, R.; PRASAD, M.; MICHAEL, W.; FRECKLETON, M.; KEDAR, N.; CHINTAPALLI, M. 2005. Introduction to the Language of Three-dimensional Imaging with Multidetector CT. RadioGraphics; 25:14091428. 12. RYDBERG, J.; BUCKWALTER, K.; CALDEMEYER, K.; PHILLIPS, M.; CONCES, D.; AISEN, A.; PERSOHN, S.; KOPECKY, K. 2000. Multisection CT: Scanning Techniques and Clinical Applications. RadioGraphics. 20:17871806. 13. FLOHR, T.; SCHALLER, S.; STIERSTORFER, K.; BRUDER, H.; OHNESORGE, B.; SCHOEPF, J. 2005. Multi Detector Row CT Systems and Image-Reconstruction Techniques. Radiology. 235:756773. 14. SENDRA, F.; TORALES, O.; MARTNEZ, M. 2006. Tomografa computarizada (TC). Ameram. (Disponible en: http://www-rayos.medicina.uma.es/rgral/pdf/05-tomografia-computarizada.pdf. Consultado el 05 de febrero del 2011).

Pgina 37
4. GENERALIDADES
15. FUNDACIN BARCELO, Facultad de medicina. 2005. Principios fsicos Resonancia Magntica, diagnstico por imgenes. (Disponible en: http://www.fundacionbarcelo.com.ar/medicina/diagnostico%20por%20imagenes%20medicina/resonancia%20principios %20fisicos.pdf.n Consultado el: 15 de abril del 2011). 16. KRAMER, J.; LAUB, G.; CZERNY, C.; RECHT, M. 2006. Imaging of the hip and bony pelvis: MR and MR Arthrography. Medical Radiology, Diagnostic Imaging. Alemania, Pginas 31-48. 17. MANREZA, D.; PREZ, A. Resonancia magntica: Experimentos avanzados de Fsica. Facultad de Fsica, Universidad de La Habana, Cuba, Facultad de ciencias Mdicas Enrique Cabrera. Pginas 111. (Disponible en: http://www.fisica.uh.cu/lab-exp-av/index.htm. Consultado el: 15 de abril del 2011). 18. CORK, A. Resonancia Magntica: Bases fsicas. (Disponible em: http://alejandracorkrmn.fullblog.com.ar/resonancia-magnetica-bases-fisicas.html. Consultado el: 05 de febrero Del 2011) 19. MARTINEZ, C. 2004. Diagnstico por la Imagen: Iniciacin a la fsica de la Resonancia Magntica. Tecnologa Radiolgica N 55, Pginas 10-14. 20. POOLEY, R. 2005. Fundamental Physics of MRI Imaging. Radiographics; 25: 1087-1099. 21. CASTILLO, J. Foundations of MRIPractice. (Disponible en: http://mripractice.com. Consultado el: 05 de febrero del 2011) 22. DELGADO, G.; BOSCH, E.; Soffia, P. 2005. Artrorresonancia: conceptos generales, indicaciones y rendimiento. Revista Chilena de Radiologa, Santiago; Volumen 11, N 2; paginas 75-80.

Pgina 38

Pgina 39
La coxalgia (dolor de cadera) puede deberse a mltiples causas, por lo que en la mayora de los casos es difcil establecer el diagnstico etiolgico correcto (1). El origen del dolor de cadera puede ser (2):
1. Articular: el paciente refiere dolor profundo en la ingle o el muslo, que se agudiza con el movimiento y la carga, adems se acompaa de limitacin de la movilidad pasiva (en la gran mayora, rotacin interna y extensin) y movilidad contra-resistencia. 2. Periarticular: este a menudo se presenta como un tirn crnico en la ingle. 3. Referido: se trata de un dolor menos especfico que puede derivarse de una lesin neurolgica (neuropata, radiculopata, Meralgia parestsica), abdominal (como por ejemplo, hernias, endometriosis, linfomas, enfermedades retroperitoneales), vascular (claudicacin intermitente) u osteomuscular (de origen lumbar).
Para hacer posible diferenciar una causa de otra, hay que realizar una buena anamnesis y exploracin fsica, para luego complementar el diagnstico de una manera ms eficiente con la imagenologa. Al paciente hay que preguntarle por las caractersticas de dolor que lo aqueja, por ejemplo, el dolor de comienzo agudo, duracin corta y gran intensidad, se asocia habitualmente a procesos inflamatorios (metablicos o infecciosos) y traumticos, tanto de la articulacin coxofemoral como de las estructuras periarticulares. Tambin puede ser indicativo de necrosis (infarto seo). En cambio, el dolor de comienzo insidioso, de carcter progresivo y con periodos de remisin y exacerbacin acompaa generalmente a lesiones articulares degenerativas, como por ejemplo, artrosis de cadera (2).
Dolor y actividad: en el caso de los cuadros degenerativos, el dolor va a tener una vinculacin mecnica como por ejemplo, el ritmo artrsico del dolor, que va a estar relacionado con la actividad, las cargas y esfuerzos. En la artrosis es caracterstica la presencia del dolor intenso al iniciar la marcha o movilidad, disminuyendo con los primeros minutos de la actividad con posterior aumento cuando progresa la actividad o marcha (2). Los procesos inflamatorios como por ejemplo, la artritis reumatoide, presentan un dolor ms constante y menos dependiente de la influencia mecnica (3). Por otra parte, algunas lesiones tumorales y primarias, como por ejemplo, en las metstasis se caracterizan por un dolor intenso, incluso cuando se est en reposo y especialmente, nocturno.

Pgina 40
Localizacin del dolor (1): sta es una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico.
o Dolor anterior o inguinal:
El dolor inguinal con extensin a la cara anterior del tercio superior del muslo es caracterstico de los procesos articulares. Gonalgia de las coxopatas, corresponde a un dolor en la regin inguinal que se acompaa con extensin al tercio distal del muslo y en regin supralateral de la rodilla. La hernia inguinal, crural y obturatriz, pueden producir dolor intenso inguinal, claudicacin y contractura en flexin, abduccin y rotacin externa, que puede simular una patologa coxofemoral. Un antecedente traumtico de esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y a nivel de la espina iliaca anteroinferior (EIAI), puede hacer sospechar una avulsin, rotura o sobrecarga del msculo sartorio o recto anterior, respectivamente. El dolor anterior prximo a la lnea media puede sugerir el diagnstico de ostetis pbica (patologa que afecta principalmente a deportistas y que aparece por una falta de equilibrio en la potencia muscular entre los msculos de la pared abdominal y de los msculos abductores de la cadera).
o Dolor lateral: encontramos procesos extraarticulares. Inflamacin de la bolsa trocantrea (calcificaciones supertrocantreas pueden ser observadas) y sobrecarga de los abductores. Cadera en resorte, ms frecuente en mujeres. Se caracteriza por la presencia de un salto o chasquido. Meralgia parestsica. Se caracteriza por dolor punzante o quemante acompaado de parestesias e hipoestesias en la cara externa del muslo, por debajo de trocnter mayor. Avulsiones de la apfisis del trocnter mayor, llamado Osgood-Schlatter de la cadera.
o Dolor posterior: Dolores referidos a la regin gltea desde la columna lumbosacra (discopatas, artrosis de las articulaciones intervertebrales) o las afecciones de la articulacin sacroiliaca). Dolor glteo provocado por el sndrome del piramidal. Los esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial. Avulsin de la tuberosidad isquitica. Bursitis isquitica. o Dolor medial: Lesiones intraarticulares. Lesiones abdominopelvianas. Roturas o esguince del aductor largo o lesin de sobrecarga de su insercin o inflamacin de la bolsa serosa del Iliopsoas (bursitis del Iliopsoas). Lesiones traumticas (como esguince o avulsin) o microtraumticas del iliopsoas o de su insercin en el trocnter menor (avulsin del trocnter menor).

Pgina 41
En la siguiente tabla se resumen las principales causas de coxalgia o dolor de cadera:
TABLA 5-1: PATOLOGAS QUE CURSAN CON DOLOR DE CADERA (4).

CAUSA ARTICULAR
Inflamatorias: Artritis reumatoide Espondiloartritis Polimialgia reumtica Artrosis: Primaria Secundaria Metablicas: Gota Pseudogota Ocronosis Hemocromatosis Acromegalia Infecciosas: Artritis sptica Tumores benignos: Sinovitis villonodular Osteocondromatosis Tumores malignos: Sarcoma Metstasis Hemartrosis
CAUSA PERIARTICULAR
Origen seo: Tumores benignos (osteoma osteoide, displasia fibrosa, osteoblastoma) Origen seo: Tumores malignos (sarcoma, mieloma mltiple) Metablicas: Paget Osteomalacia Osteoporosis
PARTES BLANDAS
Bursitis trocantreas: Iliopsoas Isquiticas.
REFERIDO
Columna lumbosacra
Tendinitis: Adductores Trocantrea
Meralgia parestsica
Patologa intraabdominal: Hernias femoral o inguinal
Fractura por sobrecarga Traumticas: Fracturas de cadera Patologa del labrum Vasculares: Osteonecrosis asptica Distrofia simpticorefleja Ostetis del pubis
Atrapamiento de nervios Retroperitoneal: Endometriosis Linfomas Vasculares: Claudicacin intermitente
En este atlas hemos clasificado las principales causas de dolor de cadera en 7 grupos, dentro de los cuales se han descrito las patologas que ms afectan a la poblacin chilena: ARTRITIS. TRAUMA. DISPLASIA Y ANORMALIDADES CONGNITAS. ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES. INFECCION. TUMORES. OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE CADERA.

Pgina 42
5. ARTRITIS
Este concepto, artritis, es utilizado para describir cualquier lesin de una articulacin y puede ser causada por el desgaste del cartlago articular, por ende, hay ms probabilidad de que los huesos estn en contacto directo (roce), causando dolor, inflamacin, rigidez y movimiento limitado de la articulacin (5). La inflamacin de la articulacin puede resultar de: Una enfermedad autoinmunitaria. Fractura sea. Desgaste y deterioro general de las articulaciones. Infeccin (generalmente por bacterias o virus).
Los dos tipos ms comunes de artritis son la osteoartritis y la artritis reumatoide. La osteoartritis es el tipo ms frecuente de artritis y usualmente comienza con la edad, afectando principalmente los dedos, las caderas y rodillas. A veces este tipo de artritis se desarrolla en el lugar donde hubo una lesin o golpe (4). La artritis reumatoide ocurre cuando existe algn problema con el sistema inmunolgico. Este tipo de artritis afecta las articulaciones y los huesos (principalmente manos y pies) y puede afectar tambin algunos rganos (4). Dentro de los sntomas ms comunes de la artritis tenemos: Enrojecimiento, calor, dolor e hinchazn en la articulacin afectada. Disminucin de la capacidad para mover la articulacin. Rigidez especialmente en la maana. Fiebre. Prdida de peso. Dificultad para respirar. Sarpullido o picazn.
La artritis se presenta en el 1% de la poblacin chilena y es mucho ms comn en mujeres que en hombres con una relacin 6-8: 1. La edad representa un factor de riesgo, ya que demuestra una relacin positiva con la prevalencia de artritis, afectando a todos los grupos de edad, aunque generalmente aparece entre los 25 y 50 aos con varias inflamaciones al mismo tiempo, pero para poder plantear el diagnstico se requiere de seis a ocho semanas de inflamacin poliarticular. Este conjunto de patologas puede convertirse en una causa de discapacidad a medida que va progresando sin tratamiento (6). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 43
5. ARTRITIS
FIGURA 5-1: Evaluacin radiogrfica de la Artritis (7).

Pgina 44
5.1ARTRITIS: OSTEOARTRITIS OOO ARTROSIS DE CADERA 5.1ARTRITIS: OSTEOARTRITIS ARTROSIS DE CADERA ARTRITIS: OSTEOARTRITIS ARTROSIS DE CADERA
La osteoartritis (artrosis) es el reumatismo ms frecuente en nuestro pas, la principal causa de consulta por patologa articular y representa un alto costo para chile. Segn las estadsticas del MINSAL en Chile un 34% de la poblacin adulta manifiesta sntomas de artrosis, pero slo un 3,8% posee un diagnstico mdico de la patologa (8).
DEFINICIN:
La Osteoartritis corresponde a una enfermedad degenerativa no inflamatoria de las articulaciones, que est clnicamente asociada con dos factores importantes: la edad y la obesidad (IMC > 30). Aunque tambin est directamente relacionado con una forma de vida sedentaria y con el sobreuso crnico de las articulaciones (desgaste contnuo y repetitivo) (9). Se caracteriza por deterioro y prdida del cartlago hialino articular con un sobrecrecimiento y remodelacin del hueso subyacente, adems de alteraciones del hueso subcondral y mltiples compromisos de tejidos blandos, dentro de lo cual se incluye a la membrana sinovial (8). Los principales hallazgos que podemos encontrar en la Osteoartritis de cadera son (8): Disminucin del espacio articular. Quistes subcondrales femorales y acetabulares. Erosiones condrales. Esclerosis subcondral. Osteofitos. Degeneracin del labrum acetabular.
CLASIFICACIN ARTROSIS DE CADERA: Desde el punto de vista etiopatolgico , la artrosis de cadera se clasifica en (10):
Osteoartritis primaria: en Chile es la ms frecuente. La causa de este tipo de artrosis es el uso y el envejecimiento articular, pero esto vara segn los individuos. Adems, se atribuye al estrs fisiolgico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 aos, aunque esto no ocurre en todas las personas de este grupo etario. Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis se manifieste ms precozmente y con mayor gravedad (10).

Pgina 45
5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA

Osteoartritis degenerativa secundaria: en este caso la artrosis se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Esta representa aproximadamente el 20% de todos los casos con osteoartritis degenerativa. Los factores que la pueden desencadenar se dividen en (10): Factores Locales: como por ejemplo, displasia de cadera, factores traumticos (fracturas o luxofracturas del acetbulo y de la cabeza femoral), factores vasculares (necrosis avascular de la cadera), factores infecciosos (tuberculosis), irradiacin, epifisiolisis. Factores Generales: artritis reumatoide, factores metablicos (gota, diabetes, hemofilia), insuficiencia renal o transplantados renales, factores hereditarios, raquitismo, enfermedad de Paget, consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. EPIDEMIOLOGIA DE ARTROSIS DE CADERA: TABLA 5-1
En Chile un 34% de la poblacin adulta reporta sntomas de artrosis, pero slo un 3,8% presenta un diagnstico mdico de artrosis. La incidencia de la artrosis ha ido en aumento en todo el mundo, debido al envejecimiento de la poblacin en las grandes cuidades. Se estima que ms del 80% de las personas mayores de 55 aos padecen de artrosis y que afecta mayormente a mujeres, siendo excepcional en pacientes jvenes (8). De acuerdo a estudios norteamericanos, la prevalencia de cambios radiolgicos en adultos de EEUU es de 33%. Las principales articulaciones comprometidas en la Osteoartritis son: las manos, caderas, rodillas y pies. Por otra parte, entre los factores que afectan la prevalencia de la Osteoartritis se encuentran (9): Sexo: la artrosis de rodillas y de manos predominan en las mujeres. La relacin de prevalencia de mujer y hombre es de 1.5-4:1. Principalmente aumenta la prevalencia en las personas mayores de 60 aos. En cambio, la artrosis de cadera es menos frecuente, se asocia y distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. Edad: un tercio de los adultos entre 25 y 74 aos de edad presentan cambios radiolgicos de Osteoartritis en al menos una de las articulaciones antes mencionadas. La prevalencia aumenta con la edad en todas las poblaciones que han sido estudiadas. Geografa: la Osteoartritis es de distribucin mundial. Sin embargo existen variaciones geogrficas, como por ejemplo, la artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y frica, en cambio la Artrosis de rodillas es muy comn en la poblacin de raza negra de EEUU.
TABLA 5-1: PREVALENCIA DE ARTROSIS A TRAVS DE SIGNOS RADIOLGICOS EN 3 ARTICULACIONES MAYORES EN EEUU (9)
SEXO Hombres Mujeres 55-65 aos Hombres Mujeres > 65 aos Hombres Mujeres Prevalencia de Artrosis sintomtica en EEUU Porcentaje de enfermos con cambios radiolgicos Avanzados que presentan sntomas HOMBRES = MUJERES
EDAD < 55 aos
ARTICULACIN CADERA RODILLA 1% 2% 3% 5% 3% 10% 2% 20% 6% 25% 40% 40% 0,7% 1,6% 80-90% 30-40%
> MUJERES

Pgina 46
5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA 5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
FACTORES DE RIESGO: FIGURA 5-2
Se dividen en los que reflejan una predisposicin general a la enfermedad y los que resultan de una sobrecarga mecnica anormal en un sitio articular particular. Los factores biomecnicos locales incluyen condiciones congnitas o adquiridas, como la subluxacin congnita de cadera.
FIGURA 5-2: FACTORES DE RIESGO Y LA FORMA DE INTERACTUAR COMO CAUSA DE OSTEOARTRITIS (11)
FACTORES DE RIESGO ARTROSIS (9)

Riesgo alto: Aumento de la edad Antecedentes familiares Obesidad Riesgo bajo: Menopausia precoz Post ooforectoma Diabetes Hipertensin Riesgo negativo: Osteoporosis Cigarro Locales: Inestabilidad articular/hipermovilidad Forma articular anormal (congnita o adquirida) Trauma Actividades fsicas especiales
ETIOPATOGENIA:
La artrosis es un desorden de toda la articulacin, que compromete cartlago, hueso, membrana sinovial y la cpsula articular; dentro de estos, el cartlago es el tejido ms afectado. La causa de artrosis es desconocida (9,12).

Pgina 47

Estructura bsica del cartlago (figura 5-3 (9)): las propiedades biomecnicas tan especiales del cartlago dependen de la matriz extracelular, que est compuesta de (9): o Agua (65-80% del peso tisular). o Colgenos (10-30%). o Proteoglicanos (5-10%). El cartlago es un tejido nico, ya que no posee inervacin, vasos sanguneos, linfticos ni membrana basal. Las clulas del cartlago, los condrocitos, se nutren por difusin desde el hueso subcondral y a travs del fluido sinovial.
FIGURA 5-3
A medida que las personas envejecen, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando, pero no es slo la edad el factor que hace desencadenar la artrosis, tambin lo hace el uso y algunas patologas locales y generales. Una cadera joven, presenta un cartlago liso, transparente y grueso, pero con el uso ste se va desgastando y va disminuyendo de espesor por prdida de agua, lo que lo vuelve opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. Adems, en las superficies de carga se hace menos liso y con pequeos desprendimientos de la superficie. Habitualmente, sobre los 55 aos de edad se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta compuesta de cartlago, lo que se relaciona slo al uso de la articulacin o envejecimiento articular, sin que se manifieste ninguna alteracin patolgica conocida. La articulacin coxofemoral o cadera, recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza femoral, es en este lugar donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Lo caracterstico de la artrosis es la aparicin de reas focales de dao a la integridad del cartlago con fibrilacin y prdida de su volumen. Factores mecnicos determinan en gran parte el sitio y gravedad de las lesiones.
Cambios patolgicos en otros sitios (9):
Hueso: aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con reas de esclerosis y reas de quistes o porticas. Con exmenes como cintigrafa sea y RM se observan los cambios de artrosis precozmente. Puede producir dolor. Borde o margen articular: generalmente en los mrgenes de la articulacin con artrosis aparecen crecimientos de cartlago (condrofitos), la cpsula en su insercin sufre engrosamiento y al osificarse forman los osteofitos. Cpsula: sufre engrosamiento en las etapas tardas de la artrosis. Membrana sinovial: suele encontrarse una inflamacin de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa de la artrosis; parece corresponder a un fenmeno secundario. Tejido periarticular: se producen tendinitis o bursitis que acompaan a la artrosis, tal vez por la sobrecarga mecnica de la articulacin. La prdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 48

PRESENTACIN CLNICA ARTROSIS DE CADERA (13-18):
DOLOR E INVALIDEZ: el sntoma principal es el dolor mecnico que se localiza en la ingle y se irradia a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Un 2% a 3% de la poblacin adulta sufre permanentemente de dolor por artrosis, ste puede ser intenso y causar gran limitacin funcional. El 50% de las personas que presentan cambios radiolgicos padecen dolor la mayora de los das y esta patologa es responsable de un gran gasto de los recursos de salud, mucho ms que en la Artritis Reumatodea. El dolor, se presenta durante la actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica; el individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar sta, por dolor leve. El dolor se ubica en la regin inguinal (figura 5-4), pero tambin se puede sentir en el tercio superior del muslo o irradiado a la rodilla. La rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos, siempre es menor de media hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatas. Adems, el paciente refiere dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse los calcetines o zapatos (figura 5-5), entrar en la tina, subir o bajar las escalas, subirse al autobs, etc. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad, primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin, pero la flexin es lo ltimo que se afecta. Otros signos y sntomas son: crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin progresiva de la capacidad de marcha, que se incrementa a medida que progresa el proceso artrsico. CLAUDICACIN: sta comienza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy notoria al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora.
FIGURA 5-5 (16)
FIGURA 5-4 (16)
DIAGNSTICO ARTROSIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.
La Imagenologa representa una ayuda fundamental en el diagnstico de artrosis de cadera, ya que es de fcil acceso y permite descartar rpidamente otras patologas que podran ser causantes de dolor de cadera. Es bien conocido que la falta de correlacin entre la existencia de cambios radiolgicos en una articulacin y presencia o no de dolor referido por el paciente, como tampoco hay una buena correlacin entre la magnitud de los cambios radiolgicos y la severidad del dolor.

Pgina 49

En la atencin primaria, aunque el diagnstico de la enfermedad artrsica es esencialmente, clnico, la Imagenologa tiene un rol complementario y es solicitado en casos seleccionados. El mtodo imagenolgico ms utilizado en el diagnstico de artrosis de cadera es la Radiologa Simple (radiografas), ya que es de fcil acceso tanto econmico como de equipamiento. Adems hay otros mtodos que se pueden utilizar para el diagnstico, cuando la radiologa simple no es totalmente concluyente, como por ejemplo, tomografa computada (TC) y resonancia magntica (RM).
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA (3, 15, 19-21): FIGURA 5-6

Las proyecciones radiogrficas utilizadas para el estudio de artrosis de cadera son: radiografa de pelvis AP, radiografa de cadera AP y radiografa Lowenstein. La proyeccin falso perfil, que fue descrito por Lequesne y Laredo en 1961, ha sido propuesta como la proyeccin ms sensitiva para diagnosticar el estrechamiento del espacio articular que la radiografa de pelvis AP. Algunos recomiendan incluir la proyeccin falso perfil junto con la radiografa de pelvis AP en el estudio de artrosis de cadera, ya que ayuda a detectar tempranamente el estrechamiento del espacio articular en pacientes que tienen sospecha clnica de Artrosis. La radiologa simple es el patrn que determina la presencia o ausencia de artrosis, es decir, sigue siendo fundamental en el diagnstico y seguimiento de la artrosis. Los cambios precoces del cartlago, en el hueso subcondral y en los bordes articulares no se observan en las radiografas. En 1991, el Colegio Americano de Reumatologa resumi los hallazgos de un estudio multicntrico y sugiri criterios clnicos y radiogrficos para diagnosticar la Osteoartritis o Artrosis en pacientes sintomticos. Los hallazgos radiolgicos de la Artrosis de cadera ms comnmente encontrados son (15, 1921): Disminucin del espacio articular. Osteofitosis o formacin de osteofitos. Formacin de quistes seos o geodas. Esclerosis del hueso subcondral. Remodelacin de la cabeza femoral Alteracin en el contorno seo. Calcificaciones periarticulares. Edema de partes blandas.
De todos estos hallazgos, el estrechamiento del espacio articular es el que tienen mayor sensibilidad (91%) pero menos especfico (60%). La Osteofitosis o formacin de osteofitos, es el hallazgo que presenta un mejor balance entre especificidad (89%) y sensibilidad (90%) en la deteccin de artrosis de cadera. El hecho ms relevante es el compromiso del cartlago articular, por ende del espacio articular, ya que se produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que vuelve diferente el espacio articular entre una cadera y otra. A medida que avanza el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms evidentes de artrosis de cadera, que se pueden dividir en:
Alteracin de la forma: la cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del ctilo o se puede profundizar en l. Adems, empiezan a aparecer osteofitos en los bordes del ctilo y de la cabeza femoral. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 50

Alteraciones de la estructura: adems de la disminucin de altura del cartlago por fenmenos degenerativos, se produce esclerosis subcondral, que en la radiografa aparece como una lnea ntida ms blanca (mayor densidad sea), en la zona de mayor presin y zonas hipodensas llamadas Geodas, tanto en el ctilo como en la cabeza femoral. Esta alteracin estructural produce, tanto a nivel del cuello como de la cabeza, una distorsin de la arquitectura de las trabculas seas.
Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera: o En la artrosis primaria se puede producir prdida de la normal articularidad por protrusin acetabular o por ascenso o lateralizacin de la cabeza femoral. Esto se produce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. o En la artrosis secundaria puede haber una prdida parcial o total de la relacin cefalocotilodea, a lo que se agregan los cambios antes mencionados. Con mayor frecuencia, se observa esta situacin en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera, en personas mayores a 40 aos.
FIGURA 5-6
FIGURA 5-6: Artrosis cadera derecha. (Imagen izquierda) esquema de los principales hallazgos radiogrficos de artrosis de cadera. (Imagen derecha) Radiografa de cadera derecha, donde se observa la presencia de osteofitos (flechas), esclerosis subcondral (cabeza de flecha) y disminucin de espacio articular (asterisco, *).
Imagen gentileza CAV (Clnica Alemana Valdivia)
Existe una clasificacin importante, que es muy utilizada y que considera la ubicacin predominante de los osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna: es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y osteofitos. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 51

Concntrica: se observa una disminucin de todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esfrica. Interna: hay prdida del cartlago y por ende, disminucin del espacio articular, aunque se mantiene la parte superior del cartlago o incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Inferointerna: es poco frecuente. Se observa desaparicin del cartlago a nivel inferointerno.
Desventajas del uso de la Radiografa en Artrosis de Cadera:

Uso de radiacin ionizante. En caso de pacientes muy adultos, con poca movilidad, es necesario contar con ayuda (ya sea personal del servicio o familiar) para obtener las proyecciones radiogrficas necesarias.
HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC) (15, 19-21):

Sin ninguna duda la radiologa simple corresponde al principal mtodo imagenolgico para el diagnstico de la Osteoartritis o Artrosis. Sin embargo, la tomografa computarizada (TC) ha permitido un mejor estudio de la artrosis en aquellas articulaciones en donde la radiologa simple no obtiene buenas imgenes. Las imgenes obtenidas a travs de TC pueden definir la proliferacin sea cerca de estructuras como recesos laterales, agujeros de conjuncin, canal medular, etc. Por otra parte, el TC ser importante adems en el estudio de los morfotipos funcionales con trastornos de desalineacin de los miembros inferiores que pueden dar origen a la artrosis y en la valoracin prequirrgica de fracturas articulares, demostrando la presencia de cuerpos libres intraarticulares o disrupciones de la superficie articular. La TC es til en la monitorizacin del tratamiento de la artrosis de cadera, en el cual se utiliza cido hialurnico y es necesario emplear tcnicas que permitan guiar con precisin la puncin, ya que la ecografa es muy operador dependiente, el TC se perfila como un mtodo imagenolgico que permite realizar este tratamiento de forma muy precisa. Adems el TC tiene utilidad en el proceso Pre y Postquirrgico de la prtesis de cadera. Uno de los estudios que se pueden realizar a travs del TC es Artro-TC, que a su vez permite evaluar lesiones osteocondrales y del labrum. Los hallazgos de TC para artrosis de cadera, son los mismos o similares que en radiologa convencional con la diferencia que a travs de este examen, que tiene mejor resolucin, se pueden definir y delimitar su ubicacin, de una manera ms precisa. Los hallazgos son: Disminucin del espacio articular superior. Esclerosis subcondral. Quistes subcondrales. Osteofitos. Mineralizacin normal.
Desventajas de Scanner en Artrosis de Cadera:

Uso de mayor dosis de radiacin ionizante que la radiologa simple. Mayor costo econmico. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 52

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (RM) (15, 19-21):
La Resonancia Magntica (RM), es ms sensible que la radiologa simple, sta permite evidenciar mltiples alteraciones intraarticulares de partes blandas, como por ejemplo, lesin del cartlago articular, derrame articular, bursitis, lesiones ligamentosas, etc., que podran justificar la clnica del paciente a pesar de encontrar mnimos hallazgos radiolgicos. Pero sta es una tcnica costosa, por ende su uso se restringe para casos muy especficos. La RM ha permitido el desarrollo de la valoracin del estado del cartlago articular y del hueso subcondral. A nivel del cartlago son dos los signos o hallazgos que podemos encontrar a travs de RM: Alteracin del grosor del cartlago articular. Alteracin de su seal. Las alteraciones del hueso subcondral se pueden desarrollar con ms rapidez que otros rasgos. La presencia de las mismas, sobre todo cuando ocurren con gran prdida de cartlago, se asocia a artrosis sintomtica y mayor riesgo de progresin de la enfermedad. Adems, el hueso subcondral puede sufrir algunas anormalidades que a travs de RM se observa como:
Hiperseal: esto se puede deber a edema de mdula sea, principalmente en el acetbulo y la cabeza femoral (reas mal definidas con incremento de seal en la grasa medular epifisiaria en imagen T2 con supresin de grasa), quistes subcondrales (que son focos bien delimitados con seal incrementada en hueso subcondral sin presencia de tejido medular o hueso trabecular en secuencia T2 con supresin grasa o la combinacin de ambos. Hiposeal: secundaria a fibrosis, engrosamiento del patrn trabecular o la combinacin de ambos.
Ventajas de Resonancia Magntica (RM)en artrosis de cadera:
Permite visualizar adelgazamiento del cartlago, afectacin del labrum acetabular. La visualizacin de quistes subcondrales y el patrn caracterstico de pinzamiento articular (migracin superolateral o superomedial de la cabeza femoral) favorecen el diagnstico de artrosis de cadera (1). Los osteofitos pueden ser visualizados de forma ms fcilmente reproducible que en radiologa simple y en localizaciones donde la radiologa no puede demostrarlos claramente. Permite valorar con mejor precisin y resolucin de imagen el cartlago articular y el hueso subcondral y por ende, las alteraciones que estos sufren durante el proceso artrsico.
Desventajas de Resonancia Magntica (RM)en artrosis de cadera:

Es un examen muy costoso, por ende, su indicacin es muy restringida. Claustrofobia. Posibles reacciones alrgicas por el uso de medio de contraste (Gadolineo).

Pgina 53

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA
ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, donde se observan cambios degenerativos propios de la artrosis de cadera leve como, osteofitos (flecha blanca), esclerosis subcondral (flecha negra) y disminucin del espacio articular (asterisco, *).
Imagen gentileza CAV.
ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, se puede observar hallazgos propios de la artrosis de cadera de grado moderado como, grandes osteofitos (flechas blancas), disminucin del espacio articular (asterisco, *) y deformidad de la cabeza femoral (cabezas de flechas negras.

Pgina 54

ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, se observa la gran deformidad de la cabeza femoral (cabeza de flecha negra), la cual se aplasta y sobresale del acetbulo y marcada esclerosis subcondral.
ARTROSIS DE CADERA. Radiografa de pelvis AP, control artroplasta cadera derecha. Imagen muestra que la cadera izquierda tambin presenta hallazgos radiolgicos compatibles con artrosis de cadera, como la formacin de quistes seos o geodas (flechas blancas), adems de los visualizados anteriormente.

Pgina 55

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA
ARTROSIS DE CADERA TC de pelvis, cortes axiales seos bilateral. En estas imgenes se observan los principales hallazgos radiolgicos de artrosis de cadera: Disminucin del espacio articular (asterisco, *). Formacin Osteofitos negras). de (flechas
Esclerosis subcondral (cabeza de fecha blanca). Formacin de quistes seos o geodas (flechas blancas).
Imgenes cortesa CAV y HBV (Clnica Alemana Valdivia y Hospital Base Valdivia).

Pgina 56

ARTROSIS DE CADERA TC de cadera derecha, plano coronal, muestra mejor definidas las lesiones generadas por la artrosis, como los quistes seos subcondrales o geodas (flechas blancas), formacin de osteofitos (flechas negras), disminucin del espacio articular (asterisco, *) y esclerosis subcondral (cabeza de flecha blanca).
Imgenes cortesa HBV.
ARTROSIS DE CADERA TC de cadera derecha, plano axial, en estas imgenes se pueden observar, en otro plano, los hallazgos de la artrosis de cadera, antes mencionados.
Imgenes cortesa HBV.

Pgina 57
5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica que afecta a las articulaciones y al tejido extraarticular y su expresin clnica ms importante es una poliartritis erosiva. En Amrica latina afecta a 0,4% y 1% de su poblacin y es mucho ms comn en mujeres que en hombres, con relacin 6-8:1. Sus caractersticas son: dolor crnico, destruccin articular, mortalidad prematura y presenta riesgo de invalidez elevado. Su etiologa es desconocida y la patogenia, es actualmente de comprensin parcial (3).
DEFINICIN:
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica y multisistmica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones (22). Aunque sus manifestaciones son variadas, la alteracin caracterstica de la Artritis reumatoide es una sinovitis inflamatoria persistente que afecta habitualmente a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica (figura 5-8). El signo clave de la enfermedad es el potencial de la inflamacin sinovial para producir una destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en las fases posteriores (23). FIGURA 5-8
Para determinar que un paciente tiene Artritis Reumatoide, debe cumplir con al menos cuatro de los siete criterios siguientes (23): Rigidez matinal de por lo menos 1 hora. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por un mdico. Artritis simtrica. Ndulos reumatodeos observados por mdico. Factor reumatodeo srico positivo. Aumento de volumen en muecas. Alteraciones radiolgicas caractersticas, como por ejemplo, erosiones u osteoporosis yuxtaarticular.
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94% y una especificidad de 89%, aunque pueden ser tiles y estar presentes en ausencia de enfermedad erosiva y deformante, hay que recalcar que no son absolutos (23).
FIGURA 5-8: Distribucin simtrica de AR en las articulaciones.


Pgina 58

EPIDEMIOLOGA DE ARTRITIS REUMATOIDE (AR): La Artritis Reumatoide presenta una distribucin universal, estimndose una prevalencia mundial en torno al 1% y una incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000 habitantes. Las tasas ms elevadas de prevalencia estn entre los 40-60 aos y es ms frecuente en mujeres. Aunque la prevalencia es ms o menos constante en los diferentes grupos tnicos, existen algunas excepciones como por ejemplo, ciertas poblaciones de nativos norteamericanos que tienen una elevada prevalencia del 5%, lo que permite sugerir la existencia de factores genticos y/o ambientales, en la etiologa de la Artritis Reumatoide (23,25). La informacin sobre epidemiologa de AR en Chile es limitada, el nico estudio a nivel poblacional realizado en Chile estim una prevalencia de 0,46%. Considerando el censo del ao 2002, el nmero de personas con AR en Chile sera aproximadamente entre 27.000 y 90.000 pacientes (6). Esta patologa afecta de forma predominante a las mujeres y se ha establecido una relacin de 3 a 8 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.
TABLA 5-2: FACTORES DE MAL PRONSTICO (26) - Sexo femenino - Factor reumatoide o anti CCP positivo. Compromiso de articulaciones grandes. - Compromiso de mltiples articulaciones. Capacidad funcional disminuida desde el inicio. - Erosiones por imgenes, en fases tempranas. - Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.
FACTORES DE RIESGO DE ARTRITIS REUMATOIDE (AR) (26): Tabla 5-2. Transfusiones sanguneas: aumenta la probabilidad de adquirir AR si ha recibido transfusiones sanguneas. Edad: aunque la AR se puede desarrollar a cualquier edad, entre los 25 y 45 aos es ms probable presentar AR. Sexo: la relacin de afeccin entre mujeres y hombres es 3 a 8: 1. Factores genticos: existe mayor probabilidad de tener AR si presentan antecedentes familiares de dicha patologa o trastornos autoinmunes. Origen tnico: personas de raza blanca o americanos nativos (tribus Yakima, Chippewa o esquimal) tienen mayor probabilidad de presentar AR. Peso: las personas que son obesas podran tener un riesgo incrementado de desarrollar artritis reumatoide. Caf y cigarros: hay estudios que sugieren una relacin entre tomar caf y desarrollar AR. Fumar en exceso y por largo tiempo, podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de AR.
ETIOPATOGENIA DE ARTRITIS REUMATOIDE:
La causa de la artritis reumatoide se desconoce o se conoce parcialmente, se acepta que probablemente la AR es una enfermedad multifactorial, donde participan factores genticos, una respuesta inmune alterada y un antgeno desencadenante presumiblemente ambiental. Es probable que no exista una etiologa nica de esta enfermedad sino que diferentes mecanismos puedan provocar la inflamacin sinovial (27). Se han realizado varios estudios con el objetivo de poder asociar un agente infeccioso como gatillante de la AR, pero debido a la amplia distribucin de la artritis reumatoide en todo el mundo, se han propuesto diferentes microorganismos como posibles causales, por ejemplo, Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola, sin embargo no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros agentes infecciosos produzcan la AR (27).

Pgina 59

El proceso por el que el agente infeccioso podra desencadenar la artritis inflamatoria crnica es tambin poco comprendido, se han propuesto teoras como por ejemplo, que exista una infeccin persistente de las estructuras articulares o la retencin de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, lo cual produce una respuesta inflamatoria crnica. Otra opcin posible es que los microorganismos o la respuesta a ellos desencadenara una reaccin inmunitaria contra los componentes de la articulacin, alterando su integridad (27).
Los cambios histolgicos de la AR son caractersticos pero no patognomnicos de la enfermedad y dependen en su mayora del rgano afectado. Por ejemplo, la lesin articular es una reaccin inflamatoria con importante infiltracin y proliferacin celular, que involucra fundamentalmente la membrana sinovial (figura 5-9) y recibe el nombre de pannus reumatodeo. Existen tambin hiperplasia de clulas sinoviales, exudado fibrinoso, necrosis y neoformacin vascular.
FIGURA 5-9
FIGURA 5-9: principales cambios inflamatorios observados en una articulacin afectada por Artritis Reumatoide.
PRESENTACIN CLNICA DE ARTRITIS REUMATOIDE: Figura 5-10
La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistmica con manifestaciones articulares y extraarticulares. Lo ms caracterstico al principio es la inflamacin articular, la cual clnicamente se observa como un aumento de volumen de las partes blandas de la articulacin afectada y adems se presenta dolor a la presin articular.

Pgina 60

El cuadro clnico clsico se manifiesta despus de varios meses del establecimiento de la enfermedad.
o Manifestaciones articulares (28): el dolor articular es el principal sntoma de consulta, ste se acompaa de signos clnicos de inflamacin sinovial, como el aumento de temperatura y de volumen articular que en algunas ocasiones puede asociarse a la presencia de derrame articular. Otra caracterstica la constituye la limitacin funcional de movimiento activo y pasivo de la articulacin. En el 60%-70% de los casos, el comienza de AR es poliarticular y se afectan ms de 3 articulaciones de forma simtrica, bilateral y aditiva. Y en el 30%-40% restante el comienzo puede ser monoarticular u oligoarticular. Dentro de las articulaciones afectadas tenemos: metacarpofalngicas, interfalngicas proximales de manos, muecas, metatarsofalngicas, interfalngicas proximales de pies, caderas, tobillos, rodillas, codos, hombros, etc.
La rigidez matinal, sobretodo en la manos, con duracin aproximada de 1 hora corresponde a una manifestacin clnica caracterstica de AR y permite diferenciarla de la artrosis. Los dedos en gatillo (debido a la tenosinovitis de los flexores y extensores de las manos), junto con las deformidades articulares y las atrofias musculares son signos caractersticos, pero aparecen tardamente como parte del compromiso articular y no deberan estar presentes al momento del diagnstico de la artritis reumatoide. o Manifestaciones extraarticulares (28): aunque la lesin articular domina el cuadro clnico, en algunos pacientes pueden aparecer adems compromiso de otros rganos que permiten confirmar el carcter sistmico de esta patologa. Las manifestaciones extraarticulares confieren mayor gravedad a la Artritis reumatoide y adems, empeoran el diagnstico. Estan manifestaciones pueden aparecer en pacientes con AR severa, erosiva, con factor reumatoideo positivo elevado y de larga duracin.
FIGURA 5-10
FIGURA 5-10: principales manifestaciones clnicas de Artritis Reumatoide.


Pgina 61

TABLA 5-3: Manifestaciones extraarticulares ms frecuentes en AR y su prevalencia (29)
MANIFESTACIONES CLINICAS EXTRAARTICULARES
Cutneas: Ndulos reumatoideos Oculares: Sndrome de Sjgren Episcleritis y/o escleromalacia Cardacas Pericarditis y/o derrame pericrdico Miocarditis y/o endocarditis Pulmonares: Pleuritis y/o derrame pleural Ndulos reumatoideos pulmonares Sndrome de caplan Alveolitis fibrosante Bronqueolitis obliterante Vasculares: Sndrome de Raynaud Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclstica Livedo reticularis Neurolgicas: Mononeuritis mltiple Hematolgicas: Sndrome de felty (leucopenia, esplenomegalia, adenopatas)
PREVALENCIA
20%-50% 30%-40%
10%-30%
2%-5%
5%-10%
0,5%-1%
DIAGNSTICO ARTRITIS REUMATOIDE: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.

La Artritis Reumatoide puede ser difcil de diagnosticar debido a:
No existe una prueba especfica para determinar la enfermedad. Los sntomas pueden ser iguales a los de otras enfermedades de las articulaciones. Puede pasar un tiempo largo hasta que se manifieste el cuadro completo con todos los sntomas.
Dentro de los mtodos imagenolgicos ms utilizados para el diagnstico de la Artritis Reumatoide tenemos: radiologa convencional y resonancia magntica. Cabe mencionar que el Scanner igual se utiliza como mtodo diagnstico pero presenta menor utilidad en esta patologa. Las tcnicas imagenolgicas son una herramienta determinante para evaluar la eficacia de los tratamientos que estn recibiendo los pacientes afectados por artritis reumatoide. Ya que desde el punto de vista radiolgico, la progresin del dao articular es una prueba de que el tratamiento no est funcionando y adems, tiene una relacin directa con la alteracin de la capacidad funcional. La presencia de erosiones en radiologa convencional de manos y pies, suele ser tarda para el diagnstico y prevencin de dao en la Artritis Reumatoide. En cambio, la resonancia magntica de las

Pgina 62

regiones afectadas, tiene utilidad en la deteccin de sinovitis y de erosiones no visibles en radiologa convencional.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA(20,28, 30-33):

La radiologa convencional sigue siendo de gran utilidad en el diagnstico de Artritis Reumatoide. Esta tcnica realizada de una manera eficiente debera permitir el anlisis de los tejidos blandos y de las estructuras osteoarticulares. Dentro de las radiografas ms tiles en el diagnstico de esta patologa estn las radiografas de manos y pies, adems en el caso de la cadera, es til la radiografa de pelvis porque esta patologa es simtrica y por ende es necesario evaluar comparativamente ambas caderas. La radiologa simple tiene un rol fundamental en definir el diagnstico, severidad, progresin, extensin de la enfermedad, respuesta al tratamiento y la necesidad de tratamiento quirrgico. Los principales hallazgos encontrados en radiologa convencional en Artritis Reumatoide de cadera, son (30-33): Negativo en estadios tempranos. Aumento de volumen de partes blandas periarticulares. Osteoporosis yuxtaarticular. Disminucin uniforme y simtrica del espacio articular (disminucin condral). Erosiones seas subcondrales (reas descubiertas, inserciones capsulares). Quistes subcondrales, usualmente menores de 1cm. Destruccin articular. Protrusin acetabular simtrica (ambas caderas). Migracin axial de la cabeza femoral.
La deteccin de erosiones en las radiografas representa uno de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) que se utiliza en el diagnstico. Pero este mtodo diagnstico permite indirecta e insuficientemente valorar la afectacin inflamatoria articular, mediante la deteccin de aumento de volumen de las partes blandas periarticulares.
Ventajas de Radiografa en Artritis Reumatoide:
Las radiografas representan una tcnica til por su bajo costo, fcil disponibilidad y reproducibilidad.
Desventajas de Radiografa en Artritis Reumatoide:
Uso de radiacin ionizante. Baja sensibilidad en la deteccin precoz del dao articular. Carcter de imagen proyeccional, en la que una estructura tridimensional se representa en dos dimensiones, lo que lleva a superposicin de estructuras.

Pgina 63

HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (20,28, 30-33):
El scanner o tomografa computada, aunque resulta no ser imprescindible, permite valorar con mayor precisin las erosiones seas de las articulaciones en las fases iniciales, a diferencia de la radiologa convencional. Con el desarrollo de la tecnologa multidetectores en tomografa computada, ha sido posible estudiar con mayor precisin la patologa osteoarticular, ya que permite obtener cortes muy finos, de grosor inferior a 1mm, adems se pueden realizar reconstrucciones en cualquier plano del espacio con la misma resolucin de imagen que los cortes obtenidos al comienzo del estudio. Este mtodo de diagnstico es poco utilizado en el estudio de pacientes con artritis reumatoide precoz y cabe mencionar que la sensibilidad a los cambios en las partes blandas de este mtodo es menor que la de la ecografa y la resonancia magntica. Pero su capacidad para realizar reconstrucciones multiplanares y la calidad de la imagen sea permite detectar con alta sensibilidad las erosiones seas. Principales hallazgos en TC para artritis reumatoide: Alta sensibilidad en erosiones subcondrales. Efusiones articulares se observan hipodensas (excesivo acmulo de lquido sinovial en la articulaciones). Disminucin del espacio articular. Se pueden observar a veces otros hallazgos como esclerosis, Osteofitosis, cambios osteoartrticos sobrepuestos.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA(20,28, 30-33):

El papel de la RM en el diagnstico de la AR precoz ha crecido con el tiempo, debido a su capacidad de detectar y caracterizar las lesiones en la membrana sinovial, adems se puede identificar las erosiones y los cambios de edema seo subcondral. La resonancia magntica es de gran utilidad en el diagnstico del edema seo, la RM es el nico mtodo capaz de detectarlo y presenta ms sensibilidad que la radiologa convencional para visualizar las erosiones. Adems, es el mtodo elegido en las fases iniciales para detectar una sinovitis y es de gran utilidad para realizar el seguimiento minucioso del tratamiento de AR.
Diagnstico de sinovitis por RM se basa en tres criterios: o Aumento del tamao de la membrana sinovial. Debido al tamao pequeo de la membrana sinovial normal, a travs de la RM sta no se puede identificar correctamente en las personas sanas. Sin embargo, cuando un paciente presenta sinovitis por AR la membrana sinovial aumenta de tamao y sta se puede identificar fcilmente en las secuencias T1, con o sin la administracin de medio de contraste y en menor medida en las secuencias T2.
Aumento del contenido de agua de la membrana sinovial. Cuando la membrana sinovial est inflamada, aumenta en ella el contenido de agua y se identifica en RM a travs de secuencias T2, en las que la sinovitis tiene una alta seal. No obstante, la sinovitis aguda y el derrame articular presentan un [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 64

aspecto similar en RM (con seal baja en T1 y alta en T2) , por lo que para diferenciar un derrame (que presenta una seal ms homogenea) de una sinovitis se requiere de la administracin de contraste endovenoso. Aumento de la seal de la membrana sinovial tras administrar contraste endovenoso. La diferencia entre la membrana sinovial normal de la inflamada de AR, es que esta ltima presenta un aumento del nmero de capilares, de la perfusin y de la permeabilidad capilar, debido a esto al administrar contraste endovenoso, ste difunde a la membrana sinovial de forma rpida e intensa, causando el aumento de la seal de la membrana sinovial y esto se evala a travs de secuencias T1 con supresin grasa. El realce intenso de la membrana sinovial tras la administracin de contraste permite diferenciarla del derrame articular. La sinovitis crnica presenta cambios fibrticos que se reflejan en una reduccin de su seal en las secuencias T2 y reduccin de la captacin de contraste.
Edema seo de AR por RM:

La resonancia magntica es muy sensible en la deteccin de edema seo, aunque este constituye un hallazgo poco especfico, ya que tambin puede observarse en procesos tumorales, infecciosos, traumticos e isqumicos, pero que es caracterstico de las lesiones articulares de la AR. Adems en la AR, el edema seo tiene una relacin estrecha con la presencia de sinovitis y se considera un precursor de la aparicin de erosiones en el seguimiento evolutivo, por ende se puede utilizar como elemento pronstico de destruccin articular. El edema seo se diferencia de las erosiones de la AR por presentar bordes mal delimitados, disminucin difusa de la seal en secuencias T1 que aumenta en las secuencias T2 y realce tras la administracin de contraste. Erosiones de AR por RM: La RM es ms sensible que las radiografas y presenta una sensibilidad mayor o similar a la de la ecografa, segn las articulaciones estudiadas, en el diagnstico de las erosiones. Las erosiones a travs de RM se definen como defectos seos de localizacin yuxtaarticular, que deben visualizarse en 2 planos diferentes, con una interrupcin de la cortical identificada en al menos 1 plano. Las erosiones presentan la misma seal y captacin de contraste que la sinovitis.
Indicaciones clnicas para RM en la AR: Sospecha clnica de artritis con exploracin fsica y/o analtica no definitivas. Artritis precoz, con una duracin inferior a 6 o 12 meses, no clasificada, para ayudar en el diagnstico diferencial. o Artritis Reumatoide de reciente inicio, especialmente sin erosiones en las radiografas, para establecer el pronstico y el grado basal de destruccin sea.
o o
Desventajas de RM en Artritis Reumatoide:

Claustrofobia. Alergia a medio de contraste. Examen muy costoso.

Pgina 65

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA
ARTRITIS REUMATOIDE CADERA Radiografa de pelvis AP, que muestra disminucin del espacio articular en ambas caderas (asterisco, *) y protrusin acetabular simtrica bilateral (flecha blanca), lo que se evidencia porque ambas cabezas femorales sobrepasan la lnea ilioisquitica que define la pared posterior de la pelvis (flecha negra), hallazgos radiolgicos propios de la Artritis Reumatoide.
Imagen cortesa HBV (Hospital Base Valdivia)

Pgina 66
5. ARTRITIS
TABLA 5-4: Principales diferencias entre Artrosis y Artritis Reumatoide (5).

ARTRITIS REUMATOIDE 0,5% de la poblacin Membrana sinovial Manos, pies, rodillas, caderas Inflamatorio (no hay mejora con reposo) A cualquier edad Erosiones AINEs, corticoides, DARME ARTROSIS 20-25% 50% (> 60 aos) Cartlago Columna lumbar, cervical, manos, rodillas, caderas Mecnico (empeora con el ejercicio) >40 aos Osteofitos Analgsicos, antiinflamatorios
Frecuencia Lesin Localizacin ms frecuente Caractersticas del dolor Edad Radiologa convencional Medicamentos

Pgina 67
5. ARTRITIS
BIBLIOGRAFIA:
1. BLANKENBAKER D.; TUITE, M. 2006.The painful hip: new concepts. Skeletal Radiol, Volumen 35; 352-370. 2. AQUERRETA, J.; ARRAIZA, M.; DOMNGUEZ, P.; DUART, J.; HERNNDEZ, C.; IDOATE, F.; ORNILLA, E.; PONS, M.; ZUDAIRE, B. 2009. Curso de formacin: Diagnstico por la imagen en patologa musculoesqueltica. Madrid. s.e. Pginas 21-45. 3. DAZ, N.; GIMENO, A. s.f. Dolor en articulaciones perifricas. Documentos clnicos SEMERGEN. s.l. s.e. Pginas 42-52. 4. SANMART, R.; CAETE, J. 2009. La artrosis y la artritis: gua interactiva para pacientes con enfermedades de larga duracin. Hospital Universitario Clnica Barcelona. s.e. Pginas 1-35. 5. ALISTE, M.; CASTRO, I.; CUCHACOVICH, M.; GUTIRREZ, M.; KALISKI, S.; MARCHETTI, R.; MASSSARDO, L.; WAINSTEIN, E. 2004. Guas de tratamiento de la Artritis Reumatoide. Sociedad Chilena de Reumatologa. Santiago. Pginas 1-32. 6. JACOBSON, J.; GIRISH, G.; JIANG, Y.; RESNICK, D. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis: Inflammatory Conditions. Radiology. Volumen 248, N 2. Pginas 378-389. 7. MINSAL. 2007. Gua clnica tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada. Santiago de Chile. 8. MASARDO, L. s.f. Apuntes de Reumatologa: Artrosis. Pontificia Universidad Catlica de Chile, departamento de reumatologa. (Disponible en: www.puc.cl. Consultado el: 25 de marzo del 2011). 9. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE. Patologa Ortopdica segunda seccin: Artrosis de Cadera. (Disponible en: www.puc.cl. Consultado el: 25 de marzo del 2011). 10. FELSON, D. 2004. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis. Radiologic Clinics of North America. Volumen 42; pginas 1-9. 11. SCOTT, D. 2010. Osteoarthritis of the hip. Am Fam Physician, Volumen 15; 81: pginas 444-445. 12. Sociedad Chilena de Reumatologa. Artrosis. (Disponible en: www.sochire.cl. Consultado el: 25 de marzo del 2011). 13. RODRGUEZ, J.; PALOMO, V.; BARTOLOM, S.; HORNILLOS, M. s.f. Tratado de Geriatra para residentes: Osteoartrosis. s.l. s.e. Pginas 689-696. 14. BALLESTEROS, F.; PALMA, S.; RADRIGN, F.; RIEDEMANN, P.; VERDEJO, U. 2006. Gua prctica clnica en Osteoartritis (Artrosis). Sociedad Chilena de Reumatologa. Santiago. Pginas 1-32. 15. GIMNEZ, S. 2004. Gua de buena prctica clnica en artrosis: manifestaciones clnicas de la artrosis. Organizacin mdica colegial: Atencin primaria de calidad. Madrid. s.e. Pginas 27-43. 16. DAVIS, R. 2010. Early Management of Osteoarthritis. The American Journal of Managed Care. Volumen 16, N2: Pginas 41-47. 17. MCKENZIE, S.; TORKINGTON, A. 2010. Osteoarthritis: management options in general practice. Australian family physician Volumen 39, N9; pginas 622-625. 18. ROZADILLA, A.; SORIA, M.; ROMERA, M. s.f. Artrosis de cadera. LHospitalet de Llobregat, Unidad de Reumatologa. Barcelona. s.e. Pginas 1-5. 19. JACOBSON, J.; GIRISH, G.; JIANG, Y.; SABB, B. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis: Degenerative Joint Disease and Variations. Radiology. Volumen 248, N3: 737-747.

Pgina 68
5. ARTRITIS
20. GUPTA, K.; DURYEA. J.; WEISSMAN, B. 2004. Radiographic evaluation of osteoarthritis. Radiologic Clinics of North America. s.e. Volumen 42. Pginas 11-41. 21. CHICO, A. 2002. Artritis Reumatoide. Servicio Reumatologa. s.l. s.e. Pginas 1-19. 22. MINSAL. 2007. Gua clnica Artritis Reumatoidea. Santiago. s.e. Pginas 1-41. 23. SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLOGA. Qu es la Artritis Reumatoide? (Disponible en: www.ser.es . Consultado el: 25 de marzo del 2011). 24. FABIANI, I. 2006.Prevalencia de Patologa Msculo-esqueltica Reumatoidea en el CESFAM Cristo Vive, Santiago Chile. Universidad de Chile. 25. FREIRE, G.; GRAA, M.; GALDO, J.; ATANES, F.; BLANCO, A.; FERNNDEZ, F.; PINTO, L.; FERNNDEZ, J.; MIRANDA, J.; OREBRO, A.; SAN MARTN, N.; ACASUSO, A.; RODRGUEZ, M. 2004. Artritis Reumatoide. Guas Clnicas. Volumen 4. N39. (Disponible en: http://www.fisterra.com. Consultado el: 30 de marzo del 2011). 26. GARCA, M.; QUESADA, M. 2004. Artritis Reumatoide: Fisiopatologa y Tratamiento. Centro nacional de informacin de medicamentos. Costa rica. s.e. Pginas 1-76. 27. GUTIRREZ, J.; LATORRE, M.; MUOZ, Y.; IGLESIAS, A.; PEA, M. s.f. Artritis Reumatoidea. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia, ISS ASCOFAME. Colombia. s.e. Pginas 1-25. 28. AGUIRRE, V. 2002. Artritis Reumatoidea. Reumatologa para mdicos de atencin primaria. Chile. Pginas 165-174. (Disponible en: http://www.sochire.cl/article/articleview/143/1/49/. Consultado el: 3 de marzo del 2011). 29. TEHRANZADEH, J.; ASHIKYAN, O.; DASCALOS, J. 2004. Advanced imaging of early rheumatoid arthritis. Radiologic Clinics of North America. volumen 42. Pginas 89-107. 30. NARVEZ, J. 2009. Valoracin por imagen de la artritis reumatoide precoz. Reumatologa Clnica. (Disponible en: http://reumatologiaclinica.org. Consultado el: 15 de marzo del 2011). 31. AKIN, E.; SUAT, E.; KAZIM, S. 2002. Hip involvement in rheumatoid arthritis. Fiziksel Tip. Volumen 5 N 2. Pginas 69-72. 32. MASARDO, L. Apuntes de Reumatologa: Artritis Reumatoidea. Pontificia Universidad Catlica de Chile, departamento de reumatologa. (Disponible en: www.puc.cl. Consultado el 25 de marzo del 2011).

Pgina 69
6. TRAUMA
Los traumatismos pueden definirse como las lesiones resultantes de la exposicin brusca del organismo a una fuente de energa. Estos se producen por la transmisin de energa que aplicadas a nuestro cuerpo en forma brusca, puede provocar distintos tipos de lesiones, como por ejemplo, traumatismos cerrados, abiertos o penetrantes (1).
Dentro de las causas que provocan lesiones traumticas, en Chile, la principal es la provocada por la energa cintica, como por ejemplo, accidentes vehiculares, cadas desde altura, explosiones, atropellos, cadas desde motos, bicicletas, etc.
Los incidentes traumticos en torno a la articulacin de la cadera son muy frecuentes. Estos incluyen fracturas de la cabeza y cuello femoral, de acetbulo, fractura por estrs, Epifisiolisis y luxofracturas. Junto con las lesiones de las estructuras seas, los traumatismos que producen fracturas o luxaciones, pueden adems producir la formacin de cuerpos libres, lesiones de labrum y dao de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral y/o del acetbulo y del ligamento redondo (2).
Entre los eventos traumticos que conocemos y que afectan a la articulacin de la cadera causando dolor, vamos a describir slo dos que constituyen causas de dolor de cadera primarias:
Fracturas por estrs. Epifisiolisis de cadera.

Desde el punto de vista mdico, fractura se define como una interrupcin en la continuidad de una estructura sea y mecnicamente se define como una falla estructural cuando sta es sometida a una fuerza que sobrepasa su capacidad de resistencia (3). Las fracturas pueden ser incompletas (frecuentes en nios) si se fragmenta slo una parte del hueso o completas, cuando la rotura afecta al espesor total del hueso.

Pgina 70
6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES
Una fuerza aplicada sobre un objeto y que lo cambia o distorsiona es denominada estrs (4). Estrs es definido como carga por unidad de rea y en este caso, corresponde a la fuerza o carga absoluta aplicada al hueso, la cual se puede ejercer por accin muscular o del soporte a la carga. Adems, la aplicacin de esta fuerza puede ser, como fuerza compresiva o tensil (5). La fractura representa quizs la respuesta ms grave del hueso frente a cualquier tipo de estrs. Existen dos tipos de fracturas por estrs: Por fatiga: la cual se produce ante un estrs repetido sobre un hueso con resistencia elstica normal. stas fueron descritas por primera en 1855, antes del descubrimiento de los rayos X. Por insuficiencia: sta se produce debido a un estrs fisiolgico sobre un hueso con resistencia elstica anormal. Como por ejemplo, osteoporosis o enfermedad de Paget.
ETIOPATOGENIA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:
Existen varias teoras para explicar su mecanismo. Los msculos cumplen un rol fundamental al minimizar el estrs tensil sobre el hueso. Adems otras estructuras de tejidos blandos ayudan en este rol, los tendones y ligamentos, ya que son estructuras estabilizadoras que tambin disminuyen la fuerza tensil sobre el hueso, aumentando por ende la fuerza compresiva sobre el mismo, y as ayudan a prevenir las fracturas por estrs (fatiga). Pero cuando estas estructuras de soporte se fatigan, la fuerza tensil aumenta, lo cual puede resultar en una mayor probabilidad de falla sea (6). Un ejemplo de esto, lo constituyen los atletas mal acondicionados o entrenados en forma incorrecta, en los cuales la fatiga de los msculos genera un aumento del estrs tensil sobre el hueso, que puede resultar en una fractura de estrs. El hueso es un tejido dinmico que necesita de estrs para su desarrollo normal y sufre de continuas remodelaciones como respuesta a las fuerzas a que se encuentra sometido (7). Normalmente la remodelacin del hueso se manifiesta como actividad osteoclstica y reabsorcin de hueso laminillar, el cual es reemplazado por hueso denso y fuerte. Cuando se produce una sobrecarga por estrs repetido, la acelerada remodelacin provoca un desbalance entre la reabsorcin y el reemplazo seo, lo que puede generar un debilitamiento de ste, fatiga sea, lesin y fractura (6). Cuando se generan fracturas de estrs por insuficiencia, existe un estrs normal generado por la actividad diaria sobre el hueso y que compromete estructuralmente a ste. Por ende, las fracturas por insuficiencia ocurren en individuos que presentan trastornos metablicos concomitantes, como por

Pgina 71
6.6 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES 6.1

ejemplo, hiperparatiroidismo y falla renal o menopausia (5). El estrgeno es un factor esencial en el desarrollo y mantencin de la fuerza sea, as en ausencia de ste, los huesos se vuelven quebradizos y osteopnicos, lo que explica que en algunos casos, se produzcan fracturas cuando el hueso con esta condicin est sometido a estrs normal. Otra teora que permite explicar las fracturas de estrs por fatiga tiene relacin con el aumento de la fuerza muscular. Tomando en cuenta que el tono muscular se alcanza ms rpidamente que la remodelacin sea, cuando el sistema msculo-esqueltico es sometido a estrs bajo condiciones normales, esto genera un desbalance mecnico durante el cual los msculos ejercen excesiva fuerza sobre el hueso, produciendo fatiga sea y cuando esto es repetitivo, la fractura. EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:
Las fracturas por estrs ocurren ms comnmente en 2 grupos especficos de la poblacin. Los atletas corredores, los reclutas militares y los bailarines constituyen el primer grupo. La prevalencia de fractura en este grupo es de 0.2%-5% aproximadamente, en personas sin historia de traumatismo reciente (5). El segundo grupo que se ve afectado por este tipo de fracturas, est constituido por mujeres hipoestrognicas (postmenopusicas) y personas con patologas que resultan en osteopenia (como por ejemplo, osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo). Las fracturas en este grupo, son por insuficiencia, debido a que la calidad sea es insuficiente para soportar la carga fisiolgica normal del da a da. Es importante mencionar que este tipo de fracturas es ms comn en mujeres que en hombres. PRESENTACIN CLNICA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:
La sintomatologa de las fracturas por estrs producto de fatiga, puede aparecer despus de periodos prolongados de actividades poco comunes, como por ejemplo, una carrera o marcha o por un cambio de actividad deportiva. La clnica incluye dolor e inflamacin de la regin afectada, que suelen aparecer con la actividad o el ejercicio y que desaparecen con el reposo (7). Adems, la persona no presenta antecedente de un traumatismo reciente.
DIAGNSTICO DE FRACTURAS POR ESTRS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA. Los exmenes ms tiles en este tipo de fractura son: Radiologa Convencional. Resonancia Magntica.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional no es til en la etapa inicial de este tipo de fractura, ya que aparece normal. sta presenta una sensibilidad de 15%-35% para la deteccin de fracturas por estrs en etapas precoces, pero incrementa a 30%-70% en etapas ms avanzadas, en un periodo de dos semanas y tres meses, debido al aumento en la reaccin sea (como por ejemplo, reaccin peristica, formacin de callo o lnea de fractura) (7). Los signos radiogrficos que se pueden visualizar en las fracturas por estrs son (7): [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 72

Formacin de callo periosteal o endosteal (endostio), sin lnea de fractura. Reaccin del periostio circunferencial con lnea de fractura a travs de la corteza. Fractura abierta. Hueso esponjoso: Parches con forma similar a escamas de nueva formacin sea (2-3 semanas). rea de mineralizacin sea con forma similar a nubes. rea lineal focal de esclerosis, perpendicular a las trabculas.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:

Este mtodo de imagen es una herramienta de diagnstico muy til en etapas precoces, debido a que presenta una alta sensibilidad y especificidad para este tipo de fractura. Adems, permite visualizar los tejidos blandos alrededor y realizar un diagnstico diferencial con otras causas de dolor de cadera (6). Las secuencias comnmente utilizadas para caracterizar y graduar las fracturas por estrs son las potenciadas en T1, T2 y STIR (secuencia de corto tiempo de inversin-recuperacin). En sta ltima se suprime la intensidad de seal de la grasa normal de la mdula sea, lo que permite una mejor visualizacin del hueso intramedular (4). Los hallazgos que se pueden observar con esta tcnica son: Hiperemia local y edema en el periostio, hueso cortical y msculos, debido a la reabsorcin y a la formacin sea. Se observa una lnea de fractura que es perpendicular a la cortical y en direccin al canal medular. La clasificacin de las fracturas por estrs depende de los signos visualizados a travs de RM: Grado 1: leve, edema periosteal moderado en STIR, sin cambios en la mdula. Grado 2: moderado, severo edema periosteal en STIR, en T2 se observan cambios en la mdula. Grado 3: similar al grado 2 ms cambios en mdula en T1. Grado 4: lnea de fractura visible.
TABLA 6-1: CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS POR ESTRS BASADA EN HALLAZGOS RADIOLGICOS (4).
GRADO 1 2 3 4 HALLAZGOS RADIOGRFICOS Normal Normal Lnea discreta Fractura o reaccin periosteal HALLAZGOS RM Actividad aumentada en secuencias STIR. Pobre definicin en secuencias STIR y T2. Discontinuidad cortical no focal o fusiforme en secuencias T1 y T2. Lnea de fractura visualizada en secuencias T1 y T2.

Pgina 73

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y RM
a.
b.
c.
d.
FRACTURA POR ESTRS SUBTROCANTEREA DE CADERA IZQUIERDA a. Radiografa Pelvis AP: se observa normal, sin cambios aparentes (etapa temprana). b-c. Imgenes RM secuencia T1_TSE coronal: muestra una lnea de fractura hipointensa rodeada de edema hipointenso (flecha blanca). d. Imagen RM secuencia STIR_TSE coronal: en sta, se observa principalmente el edema hiperintenso que rodea la lnea de fractura.
e. Radiografa de Pelvis AP: muestra imagen lineal radiolcida en la regin subtrocantrea de cadera izquierda, lnea de fractura, (flecha negra).
e.

Pgina 74

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS POR RM
a.
b.
c.
d.
FRACTURA POR ESTRS SUBTROCANTREA DE CADERA DERECHA a. y b. Imgenes RM secuencia T1W_TSE coronal: muestran una lnea de fractura hipointensa rodeada de edema hipointenso, en la regin subtrocantrea derecha (flecha blanca). c. Imagen RM secuencia STIR_TSE coronal: muestra una lnea de fractura hipointensa rodeada de edema hiperintenso en la regin subtrocantrea derecha. d. Imagen RM secuencia DPW_SPIR coronal unilateral: muestra una zona hiperintensa que corresponde a edema seo producto de la fractura por estrs. e. Radiografa Pelvis AP: tomada luego de la RM y de ocurrida la fractura subtrocantrea de cadera derecha. Imagen gentileza Clnica Alemana Valdivia (CAV)
e.

Pgina 75
6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA
La epifisiolisis traumtica de cadera, se trata de un tipo de fractura que afecta a la fisis o al cartlago de crecimiento; adems, el trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, lo que resulta en la separacin de una parte de la epfisis o de la totalidad de sta, de la metfisis (9). Aunque la epifisiolisis traumtica afecta mayormente al miembro superior que al inferior, se han reportado varios casos en la literatura de afeccin a la articulacin coxofemoral.
ETIOPATOGENIA DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: La epifisiolisis puede darse por dos tipos de lesiones: Lesiones agudas: stas pueden producirse por fuerzas de traccin, inflexin o torsin. Las fuerzas de compresin pueden tambin generar lesin en la fisis, como una complicacin tarda. Pueden producirse en edades de gran actividad de los cartlagos de crecimiento o cuando estn cercanos a su cierre total. Es ms comn en varones y sobre zonas ms expuestas a un evento traumtico (9). Si estas lesiones no generan desplazamiento de fragmentos o si ocurren en nios pequeos (si no est osificada la epfisis), el diagnstico a travs de radiologa convencional es complicado.
Lesiones crnicas: stas pueden ser generadas por fuerzas de estrs y a su vez, pueden producir microfisuras en el cartlago de crecimiento y posteriormente por un traumatismo mnimo o un simple movimiento brusco de la extremidad, ocasionar la fractura completa de la fisis y luego, el desplazamiento entre epfisis y metfisis. Este tipo de lesiones se puede dar principalmente en la cadera, que est sometida a grandes fuerza de estrs (9).

Pgina 76

EPIDEMIOLOGA DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: Este tipo de fractura, en general, constituye entre el 20-25% de todas las fracturas de la infancia (22). Se puede producir a cualquier edad, incluso puede ocurrir como lesin obsttrica, pero se da con mayor frecuencia en nios mayores y en adolescentes. La relacin de frecuencia entre hombre y mujer es 2:1. Adems, la cadera izquierda se ve mayormente afectada (60% de frecuencia).
CLASIFICACIN DE EPIFISIOLISIS DE CADERA (9):
Clasificacin de Salter y Harris (1963) (Figura 6-1): es la ms utilizada y analiza la anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Tipo I: se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisiario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Puede asociarse a enfermedades o trastornos metablicos seos. Tipo II: corresponde a un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis se angula posteriormente y termina fracturando un tramo de la metfisis. Es el ms frecuente de los cinco tipos. Tipo III: corresponde a una fractura que involucra la fisis y posteriormente se dirige hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. Es poco frecuente y ms comn en adolescentes. Tipo IV: corresponde a una fractura que involucra la epfisis hasta el cartlago de crecimiento y contina fracturando la metfisis. Tipo V: es una lesin rara y de diagnstico tardo. Se produce principalmente por compresin. Clasificacin de Peterson (1993): la diferencia con la anterior es que no incluye el tipo V (de la clasificacin de Salter y Harris) y aade otros tipos. PRESENTACIN CLNICA DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: Dentro de los principales sntomas clnicos, es importante tener en cuenta: - Dolor referido a cara anterior del muslo y/o cadera, cojera (10,12). - Deformidad yuxtaarticular en un traumatismo. - Movilidad dolorosa y limitada. - Si el paciente es un pre o adolescente. - En algunas ocasiones los sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura en la misma localizacin. Y en otros casos sern propios de las fracturas y pueden ir acompaados de hemartros (derrame o acumulacin de sangre en una cavidad sinovial).
FIGURA 6-1: Clasificacin de Salter y Harris, epifisiolisis.


Pgina 77
6.7 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA 6.2

DIAGNSTICO DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.
Los estudios imagenolgicos de eleccin para el diagnstico de epifisiolisis traumtica de cadera son: Radiologa convencional. Tomografa computada (TC).
Las proyecciones radiogrficas ms utilizadas para el diagnstico de epifisiolisis de cadera son, la radiografa de pelvis AP y axial Lowenstein de ambas caderas (en el caso que pueda realizarse) (10). Los signos radiolgicos que se pueden observar en una proyeccin de pelvis AP en el caso de epifisiolisis de cadera son (11):
- El desplazamiento inicial es posterior y se lleva a cabo en un arco paralelo al cartlago de crecimiento; esto puede deberse a la migracin lenta de la cabeza femoral sobre el cuello o a la fractura y separacin entre epfisis y la metfisis. Por esta caracterstica es que se requiere de la proyeccin axial para su valoracin. - En la proyeccin de pelvis AP puede observarse adems del desplazamiento posterior, el posteroinferior o posteromedial, el inferior o medial y con menos frecuencia, el lateral o valgo. 1. Borramiento del margen epifisiario.
2. Signo de Capener (es positivo, cuando la porcin nfero-medial de la metfisis femoral no se superpone con la porcin isquitica del acetbulo). 3. Aumento del ancho de la fisis. 4. Signo de Klein (cuando se traza una lnea recta que se prolonga por la cara superior del cuello, sta debe cortar a un segmento epifisiario, por ende, es positivo cuando no la corta o lo hace en una pequea porcin). 5. 6. Disminucin de la altura epifisiaria. Signo del blanqueamiento epifisiario.
FIGURA 6-2: Principales signos radiogrficos de epifisiolisis de cadera vistos en proyeccin de pelvis AP.
HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA:

La tomografa computada tiene un rol importante en el diagnstico de epifisiolisis de cadera, debido a (11): - Permite determinar la posicin exacta de la epfisis en relacin a la posicin de rotacin en la que se encuentre el miembro inferior. - Permite descartar la posible coexistencia con anomalas de la anteversin femoral. - Permite valorar el cierre fisario incipiente en la cadera contralateral y con esto, evitar el enclavijamiento profilctico. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 78

EPIFISIOLISIS CADERA IZQUIERDA Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del ancho de la fisis, borramiento del margen epifisiario, signo de Klein positivo y disminucin de la altura epifisiaria (FIGURA 6-13).
a.
a. b.
b.
EPIFISIOLISIS CADERA DERECHA
Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del ancho de la fisis (flecha negra), borramiento del margen epifisiario (flecha blanca), signo de Klein positivo (lnea azul) y disminucin de la altura epifisiaria (flecha amarilla) (FIGURA 6-13). Radiografa Pelvis AP: muestra una etapa ms avanzada de la patologa, donde se observa un desplazamiento medial de la epfisis femoral derecha en relacin a la metfisis.

Pgina 79

a.
EPIFISIOLISIS CADERA DERECHA

TC Pelvis, axial seo: en la etapa temprana de la patologa se observa desplazamiento posterior de la epfisis con respecto a la metfisis de la cadera derecha (Imagen a., flecha blanca). b-c: se observa borramiento del margen epifisiario (flecha negra), aumento del ancho de la fisis (asterisco, *) y disminucin de la altura epifisiaria, con mayor resolucin que los hallazgos observados en radiografa.
Imgenes cortesa Clnica Dvila, Dr. Mario Donoso
b.
c.

Pgina 80
6. TRAUMA 6. TRAUMA
BIBLIOGRAFIA:
1. ROIS, O. s.f. Cinemtica del trauma. s.l. s.e. (Disponible en: http://www.fundacionemme.org.ar/descargas/descarga_2.pdf. Consultado el 12 de abril Del 2012). 2. MRQUEZ, W.; DR. VANEGAS, A.; GUTIRREZ, E.; LLANO, C. 2009. Artroscopa de la cadera en trauma. Serie de casos y revisin de la literatura. Volumen 23. N1. 3. SARA MUOZ, S.; PAOLINELLI, P. 2005. Reacciones del hueso frente al estrs: estudio radiolgico. Revista chilena de radiologa. Volumen 11. N2. Pginas 81-90. 4. MARTINEZ, J. 2011. Stress fractures. S.I. s.e. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1270244-overview. Consultado el: 01 de noviembre del 2011). 5. WILDSTEIN, M. 2011. Femoral neck stress and insufficiency fractures. S.I. s.e. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1246691-overview. Consultado el: 15 de julio del 2011). 6. MUOZ, S.; PAOLINELLI, P. 2005. REACCIONES DEL HUESO FRENTE AL ESTRES: ESTUDIO RADIOLOGICO. Revista Chilena de Radiologa. Volumen 11. N 2. Pginas 81-90. 7. BERGER, F.; DE JONGE, M.; SMITHUIS, R.; MAAS, M. 2007. Stress fractures. The Radiology Assistant. (Disponible en: http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a. Consultado el: 30 de abril del 2011). 8. HUNTER, J. 2011. Case 793969. MyPACS.net: Reference Case Manager. California, USA. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=796939&cx_repo=&number=11&selected_img_snum=6&from_hss=casemanag er&cx_ss=number%3D11%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D6% 26rows%3D120%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26s ort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D120%26max_related_terms%3D10%26q%3D%2522stres s%2Bfracture%2522. Consultado el 29 de abril del 2011). 9. GASC, J. s.f. Fracturas de los nios. Epifisiolisis Traumticas. S.l. s.e. 10. S.a. s.f. EPIFISIOLISIS. S.l. s.e. (Disponible en: http://es.scribd.com/doc/7164099/EPIFISIOLISIS. Consultado el: 11 de marzo del 2011). 11. GASC, J.; SANGESA, J.; CASTEJN, M. 1994. Epifisiolisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart. Volumen 29. Pginas 93-110. (Disponible en: http://www.cirugiaosteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/1479_93.pdf. Consultado el 12 de mayo del 2011). 12. HERNANDEZ, J. 2004. Coxalgia en el nio: diagnostico diferencial. Rev Chil Pediatr. Volumen 75. N2. Pginas 177-180. (Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062004000200012&lng=es&nrm=iso&tlng=es. Consultado el 21 de mayo del 2011). 13. s.a. 2011. Case 48806663. MyPACS. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgibin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=48806663&cx_repo=&number=2&selected_img_snum=3&from_hss=casemana ger&cx_ss=number%3D2%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D3% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3DSlipped%2Bca pital%2Bfemoral%2Bepiphysis. Consultado el 28 de abril del 2011).

Pgina 81
7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGENITAS
Las anormalidades seas con relativa frecuencia son teratolgicas (conjunto de anomalas que pueden concebirse como variantes de un mismo tipo fundamental) y muchas veces el diagnstico se realiza a travs de un estudio que se lleva a cabo previamente va intrauterina. Cuando estas anormalidades presentan sntomas suelen manifestarse por dolor, fracturas o deformaciones.
El esqueleto es un sitio frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas, efectos de radiacin o infecciones virales, que pueden afectar el desarrollo normal del embrin y que se dan a conocer al momento del nacimiento.
Por otra parte, las displasias esquelticas son patologas que presentan una alteracin generalizada del tejido seo y constituyen una de las causas ms frecuentes del retardo severo del crecimiento. En frecuencia, hay algunas displasias seas ms comunes que otras, pero en conjunto presentan una frecuencia de aparicin de 1 en 3000 a 5000 recin nacidos aproximadamente.
Hace poco el diagnstico de algunas de las displasias seas era slo perinatal, por medio de la bioqumica, radiologa y la clnica. Pero el desarrollo de la biologa molecular ha permitido que el diagnstico pueda ser prenatal en muchas de estas displasias, permitiendo adoptar medidas prematuramente.
El diagnstico y diferenciacin precisos de una displasia sea permiten otorgar un pronstico, ya que algunas de ellas son letales, adems entrega un asesoramiento gentico, para establecer un patrn de herencia, que puede ser autosmico recesivo o autosmico dominante.
Dentro de las displasias y anormalidades congnitas que afectan a la articulacin de la cadera, vamos a describir las que se presentan con mayor frecuencia, como:
Displasia del desarrollo de la cadera. Displasia acetabular en adultos. Pinzamiento femoroacetabular.

Pgina 82
7.1 7.1 DISPLASIAS YANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA
Un poco de historia: el trmino de dislocacin de cadera data de los tiempos de Hipcrates y es tambin conocida como displasia de cadera o displasia del desarrollo de la cadera (DDC), que ha sido diagnosticada y tratada hace varios cientos de aos (1). Ortolani, un pediatra italiano, a principios de 1900, evalu, diagnostic y comenz a tratar la displasia de cadera. Galeazzi, ms tarde revis ms de doce mil casos de DDC y report la asociacin entre el acortamiento aparente del fmur flexionado y la dislocacin de cadera. Desde entonces, se han realizado progresos significativos en la evaluacin y tratamiento de DDC, dentro de los cuales se han utilizado tcnicas imagenolgicas como apoyo, las ms comunes con radiografa convencional (actualmente radiografa digital) y ecografa de caderas (US) (2). La definicin del trmino displasia del desarrollo de la cadera (DDC) no est totalmente establecido, pero uno de los ms utilizados es formacin anormal de la cadera que ocurre entre la organognesis y la maduracin con resultado de inestabilidad (2). Comnmente este trmino (DDC) es utilizado para referirse a pacientes que han nacido con dislocacin o inestabilidad de cadera y que pueden terminar con displasia de cadera si no son tratados a tiempo (2). La displasia del desarrollo de cadera involucra un desarrollo anormal de la cadera, lo cual incluye a
(2):
Las estructuras seas, como el acetbulo y el fmur proximal. El labrum. La cpsula articular. Y tejidos blandos. Existen trminos especficos para definir esta condicin (DDC) (2): Subluxacin: corresponde a un contacto incompleto entre las superficies articulares de la cabeza femoral y el acetbulo. Dislocacin: se refiere a la prdida completa de contacto entre la superficie articular de la cabeza femoral y el acetbulo. Inestabilidad: consiste en la habilidad para subluxar o dislocar la cadera con manipulacin pasiva. Dislocacin Teratolgica: corresponde a la dislocacin antenatal de la cadera. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 83
7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

CLASIFICACIN DDC (3):
GRADO 1: Corresponde a una cadera luxable o inestable. Se observan alteraciones anatmicas, aumento de la antiversin femoral, ligeras alteraciones en el reborde del cartlago acetabular con eversin inicial del labrum (3).
GRADO 2: Corresponde a cadera parcialmente luxable o subluxable, se caracteriza por la prdida de la esfericidad de la cabeza femoral, aumento de la antiversin femoral, eversin inicial e hipertrfica del labrum y un acetbulo poco profundo (3).
GRADO 3: Corresponde cuando aparece un aplanamiento acentuado de la cabeza femoral y del acetbulo, con crecimiento hacia adentro e involucra hipertrofia del labrum (formacin del limbus) (3).
GRADO 4: Corresponde cuando la cabeza femoral ha perdido totalmente su relacin con la cavidad cotiloidea, se encuentra fuera de ella (3).
EPIDEMIOLOGA DDC:
La frecuencia global de displasia del desarrollo de la cadera (DDC) reportada es de 1 caso por 1000 individuos, aunque autores como Barlow, despus de haber estudiado a recin nacidos lleg a la conclusin de que la incidencia de DDC corresponde a 1 cada 60 recin nacidos. Adems este estudio arroj otros resultados como, que el 60% de las inestabilidades de cadera presentadas en recin nacidos se estabilizaron a la semana de vida, y un 88% a los 2 meses de edad, quedando slo un 12% de los casos en recin nacidos con una inestabilidad de cadera persistente (4).

Pgina 84

En nuestro pas, Chile, la incidencia de la DDC se estima en 1 de cada 500 a 600 recin nacidos vivos, (subluxacin y luxacin), lo que significa que se presentan entre 400 y 460 casos al ao a lo largo del pas. Los recin nacidos vivos en Chile son alrededor de 230.000 anuales (segn INE 2005) y si consideramos las alteraciones leves del desarrollo de la cadera que se pesquisan por clnica y se confirman por radiografa y ecografa, la incidencia de DDC en Chile llegara al 2-3% de lactantes, es decir, se ven afectados por esta anormalidad entre 4600 a 6900 nios (4).
Datos a tomar en cuenta sobre la epidemiologa de DDH (4): Es mayor la prevalencia de DDC, en mujeres que en hombres, con una relacin de 4:1. (4) 2/3 de los nios con DDC son primognitos. 1% en poblacin caucsica (0,1% luxada). Hay una relacin de afectacin de cadera izquierda, derecha y bilateral de 11:1:4, la cual puede ser explicada por la posicin del feto dentro del tero y la relacin entre los dos miembros inferiores.
FACTORES DE RIESGO (5): Figura 7-1.
FIGURA 7-1 (5). Primognito. Macrosoma. Sndrome del nio moldeado. Podlica. Embarazo gemelar. Antecedentes familiares. Sexo femenino. Oligohidroamnios
Imagen tomada de referencia (5).

Pgina 85

ETIOLOGA: FIGURA 7-2.
FIGURA 7-2: Distintas posiciones intrauterinas, que resulta fundamental en el mantenimiento de una posicin adecuada de la cabeza femoral.
La etiologa de DDC no es clara, puede definirse como una deformidad progresiva en una cadera embriolgicamente normal. Sin embargo, esta condicin puede deberse a diferentes factores, como los mencionados a continuacin (6): Factor hormonal. Respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa. Factor mecnico. Puede incluirse la displasia acetabular primaria y laxitud ligamentosa, que suele estar relacionado tambin con los factores hormonales. Factor uterino y sexo. Estas condiciones suelen estar relacionadas, por ejemplo, un beb de sexo femenino, primognito y que al momento de nacer no est en la posicin ideal (es decir con la cabeza primero), tiene una mayor probabilidad de desarrollar DDC. Aproximadamente un 80% de personas con DDC son mujeres y aquellos que al nacer presentan distocia o alteraciones de posicin (posicin de nalga) representan un 20% de los afectados con DDC comparado con la poblacin general que se ve afectada en un 2-4%. Factor racial. Factor gentico. Sobre todo demostrados por su incidencia familiar y tambin por su mayor frecuencia en nias. Transmitido por un gen de la madre. Desrdenes musculo esquelticos de mal posicionamiento intrauterino.
PATOGENIA DDH: Figura 7-3.
La displasia del desarrollo de la cadera involucra un crecimiento anormal de la cadera. Otro desorden patolgico asociado a displasia de cadera es la laxitud ligamentosa, aunque su relacin es an poco clara y sta (DDC) no es parte de la descripcin clsica de los desrdenes que estn asociados con laxitud ligamentosa, como por ejemplo, el Sndrome de Marfan o Sndrome de Ehlers-Danlos (7). En algunos casos la laxitud ligamentosa puede presentarse en el nacimiento, pero esto no significa que las caderas de estos nios sean inestables, ya que para dislocar una cadera se necesita mucho esfuerzo, por lo tanto, se requieren otros factores adems de presentar laxitud ligamentosa, para que se manifieste DDC en un nio.

Pgina 86
FIGURA 7-3: PATOGENIA Migracin de la cabeza. Eversin del labrum. Elongacin del ligamento redondo. Inversin del labrum. Hipertrofia de las estructuras intracapsulares. Estructuracin de posicin fuera acetbulo. la del
Deformidad articular en Reloj de Arena (Psoas). Alteracin sea.

PRESENTACIN CLNICA: Figura 7-4,7-5, 7-6, 7-7 y 7-8.
MANIOBRA DE BARLOW. Figura 7-4 Su principal utilidad es saber si la cadera es luxable o no. Si la cadera es luxable puede sentirse la cabeza femoral saliendo del acetbulo.
MANIOBRA DE ORTOLANI. Figura 7-5. Con esta maniobra se pueden reducir las caderas luxadas. Se realiza abduccin suave de la cadera y se percibe un resalto cuando la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior y entra al acetbulo.

Pgina 87
7.1 7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
SIGNO DE GALLEAZZI. Figura 7-6. Corresponde a un signo unilateral que se presenta despus de los 3 meses. Este se puede observar con el paciente en decbito con las caderas y rodillas flexionadas. Este signo es positivo cuando una rodilla est ms abajo que la otra.
LIMITACIN PARA LA ABDUCCIN. Figura 7-7. Este signo se puede observar en pacientes mayores de 3 meses. Lo que ocurre es una contraccin de los msculos aductores con el fin de mantener las caderas reducidas. Normal: abduccin de 80. DDH: abduccin menor de 60.
ASIMETRA DE LOS PLIEGUES INGUINO-CRURALES. Figura 7-8. Se observa en las caderas luxadas, con el paciente en decbito dorsal con caderas y rodillas extendidas. El signo es positivo cuando los pliegues son asimtricos. (No es aplicable en los recin nacidos).

Pgina 88
7.1 7.1 DISPLASIAS YANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA
DIAGNSTICO DE DDC: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA (3,6).
La Imagenologa es fundamental en el screening, diagnstico, tratamiento y el seguimiento de los pacientes con displasia del desarrollo de la cadera (DDC). La eleccin del mtodo imagenolgico para la evaluacin de la displasia de cadera depender de la edad del paciente y de la indicacin imagenolgica. Los mtodos imagenolgicos (radiodiagnstico) ms utilizados en el diagnstico de la displasia del desarrollo de las caderas son: radiografa de caderas (de pelvis) y ecografa de caderas. Aunque existen otros mtodos como tomografa computarizada y resonancia magntica, que tienen un rol importante en el diagnstico de varias patologas, sin embargo en este caso son menos preferidos, por razones que trataremos ms tarde. En el recin nacido, la cadera es cartilaginosa y aunque al realizar una radiografa de pelvis se podra confirmar una DDC u otras anormalidades congnitas de la cadera, una radiografa normal no lo excluye de la presencia de inestabilidad. Por ende, podemos concluir que las radiografas de cadera son slo tiles despus de la osificacin del acetbulo y de la cabeza femoral y son generalmente usados en el seguimiento del tratamiento de DDC. La cabeza femoral se osifica entre los 2 y los 6 meses en las nias y entre los 3 y 7 meses de edad en los nios. Por lo tanto, se debe tener mucha precaucin al evaluar una radiografa de caderas antes de una osificacin adecuada ya que podra proveer falsos negativos. La ecografa de caderas es la tcnica elegida en los primeros meses de vida, ya que generalmente despus de los 6 meses de vida la osificacin impide una adecuada evaluacin ecogrfica de las caderas. El Scanner (TC) es til en la evaluacin post-operatoria de los nios cuando el uso de radiografa y ecografa se vea limitado debido a la presencia de moldes de yeso y en la evaluacin de DDC tratada y no tratada. La resonancia magntica tiene un rol en DDC y puede ser usada en la evaluacin de ambos componentes tanto osificados como no osificados pero hoy en da todava no es un mtodo imagenolgico masivamente utilizado. Esto podra estar relacionado con la disponibilidad limitada, el costo elevado que presenta y los requerimientos, como por ejemplo, para la anestesia.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA: TABLA 7-1. Figura 7-9

La radiologa simple es el mtodo ms utilizado en la evaluacin de la mayora de patologas ortopdicas y es hasta ahora constituye el patrn de oro en el estudio de la displasia del desarrollo de las caderas (9). En nios mayores de 4 meses el diagnstico de DDC debe ser confirmado mediante radiografa de pelvis AP. Se recomienda realizarla en todos los pacientes que tengan entre 3 y 4 meses de edad, an si los factores de riesgo en ellos no sean muy claros (9). La radiografa de pelvis en recin nacidos debe cumplir ciertos requisitos tanto en la tcnica radiolgica como en los parmetros a evaluar para que pueda ser til en el diagnstico de DDC. Referente a la tcnica radiolgica podemos mencionar varios puntos a tener en cuenta: El beb debe posicionarse en decbito supino, con la pelvis en posicin neutra, las extremidades inferiores sujetadas en rotacin neutral y con una leve flexin. Las alas iliacas deben estar simtricas. Ambos fmures simtricos y a misma altura. Ambos agujeros obturadores simtricos.

Pgina 89

Con estos parmetros podemos medir de forma eficiente el ngulo para determinar la presencia o no de DDC. Porque si existe rotacin de la pelvis podra resultar en una deficiente cobertura acetabular de una cadera y una normal cobertura en la cadera opuesta. Los principales hallazgos que se pueden encontrar en una radiografa de un paciente con DDC no tratada incluyen migracin superior y lateral del fmur proximal con acetbulo displsico poco profundo, es decir que carece de la depresin central leve normal y el borde lateral bien definido. El ensanchamiento del signo de la lgrima (teardrop) en un nio mayor podra significar una inestabilidad de bajo grado oculta.
Figura 7-9: Esquema que representa los principales hallazgos en radiografa de caderas en el estudio de DDC.
TABLA 7-1: RESUMEN PRINCIPALES HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA DE PELVIS AP EN EL DIAGNSTICO DE DDC.

Diagnsticos falsos negativos < 6 meses. Epfisis de la cabeza femoral en el cuadrante nfero-interno. Lnea de Hilgenreiner a travs del cartlago trirradiado. Lnea de Perkins a travs del borde acetabular lateral. Subluxacin lateral de la epfisis proximal = 2mm o > desde el signo de la lgrima (teardrop) a metfisis. Subluxacin superior delta de 2mm o > desde la Lnea de Hilgenreiner a la metfisis comparado con el lado normal. Disrupcin del Arco de Shenton: formado por el aspecto inferior del ramo pbico inferior. Centro del ngulo del borde < 25 puede estar asociado a inestabilidad. Signos secundarios: o Excesiva anteversin de la cabeza femoral. o Retrasa la osificacin de la epfisis femoral.
Existen varias lneas y ngulos de referencia que son tiles como parmetros a evaluar de la radiografa de pelvis en recin nacidos. Como por ejemplo (5,10): Lnea de Hilgenreiner (figura 7-10) Lnea de Perkins (figura 7-11) ndice Acetabular (figura 7-12) Arco de Shenton (figura 7-13) Ceja Acetabular (figura 7-14) Distancia D y H (figura 7-15) Cuadrantes de Ombredanne (figura 7-16) Grados de Luxacin de Tonnis (figura 7-17)
Desventajas del uso de la Radiografa en DDH: Uso de radiacin ionizante. Dificultad para realizar el examen, en el caso de que el paciente est muy inquieto (imagen movida), que dificulta la medicin de los ngulos. No recomendable para menores de 3 meses. El posicionamiento anormal de la pelvis afecta adversamente el valor diagnstico de las lneas de referencia antes mencionadas y debe ser considerado en su interpretacin.

Pgina 90
7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA
LINEA DE HILGENREINER: figura 7-10 Lnea horizontal que pasa por los cartlagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca de la pelvis.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)
LINEA DE PERKINS: figura 7-11 Lnea vertical que pasa por la parte ms externa del techo acetabular y que es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner.
INDICE ACETABULAR: figura 7-12 Se forma por una lnea que une un punto en el borde externo del acetbulo con otro en el borde interno del techo acetabular y por la lnea H. Normal: 3 meses < 30 (Dwek et al. 2002) 1 ao < 24
ARCO DE SHENTON: figura 7-13 Corresponde a la prolongacin del borde inferior del cuello femoral hasta el borde superior del agujero obturador.

Pgina 91
CEJA ACETABULAR: figura 7-14 Se define como el borde ms lateral del acetbulo. Y puede ser: Aguda Redondeada Plana
DISTANCIA D Y H: figura 7-15 Distancia H, corresponde a la unin del punto superior de la metfisis femoral hasta la Lnea de Hilgenreiner (Normal: hasta 10mm). Distancia D, corresponde a la unin desde la metfisis hasta el fondo del cotilo (Normal: entre 10-20mm).
CUADRANTES DE OMBREDANNE: fig. 7-16 Estn determinados por las lneas de Hilgenreiner y Perkins. N: ncleo normal. SL: subluxado. L: luxado.
GRADOS DE LUXACIN DE TONNIS: fig. 7-17 Segn la ubicacin del ncleo de osificacin entre las lneas de Hilgenreiner y Perkins. Normal: ncleo por dentro de la lnea de Perkins.

Pgina 92
7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA
HALLAZGOS EN ECOGRAFA: Figura 7-18.
La ecografa es capaz de visualizar la anatoma cartilaginosa de la cadera en los primeros 6 meses de vida, antes de la osificacin. Hace 20 aos se ha estado desarrollando la tcnica para una avanzada evaluacin y entendimiento de DDC (10,11).
Figura 7-18: Esquema que representa la posicin del transductor en el beb para la realizacin de ecografa de caderas y las estructuras que sern visualizadas en ste.
Existen dos tcnicas que son comnmente utilizadas en la evaluacin de DDC (5): 1. Esttica o morfolgica. 2. Evaluacin dinmica, que estudia principalmente la estabilidad de la cabeza femoral en el acetbulo as como tambin la morfologa de la articulacin. La evaluacin esttica o morfolgica (5,12): Fig. 7-19 Desarrollada por Graf (entre 1980-1984) es ampliamente utilizada. sta emplea medidas standart, que describen la profundidad acetabular y la forma (en imgenes coronales). Esto es mejor estudiado con el paciente en posicin decbito lateral y con las rodillas ligeramente flexionadas, la cadera es puesta en posicin neutral (rodillas con 35 de flexin y con rotacin interna ligera de 10), como fue descrita originalmente por Graf. En la evaluacin esttica se trazan tres lneas y se obtienen dos ngulos: el ngulo alfa y el ngulo beta. - Lnea horizontal que sigue el eje de la cresta iliaca. - Lnea tangencial a la anterior que una el punto ms interno con el punto ms externo del techo acetabular. - Las dos lneas anteriores forman un ngulo, denominado ngulo alfa, que en condiciones normales debe ser mayor de 55 en los pacientes recin nacidos y mayor de 60 en pacientes con ms de 6 semanas de edad. Un ngulo alfa menor a los valores antes mencionados, podra ser indicativo de displasia del desarrollo de las caderas. - Una tercera lnea va del punto de interseccin de las lneas anteriores con el punto ms distal del labrum acetabular. - La tercera lnea con la lnea del eje de la cresta iliaca forman un ngulo llamado, ngulo beta, el cual debe ser menor de 55 en cualquier edad, pero este ngulo ya no se usa o se usa poco, por su alta variabilidad. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 93

Figura 7-19. Muestra como se trazan las lneas para dar origen a los 2 ngulos que se miden durante la ecografa de caderas de beb y las estructuras de la pelvis que se ven involucradas. ngulo Alfa: refleja la cobertura de la cabeza femoral por el acetbulo (Normal: > 60). ngulo Beta: refleja la eversin del labrum o subluxacin (Normal: < 55).
DESCRIPCIN DE LOS TIPOS DE CADERAS SEGN GRAF
CADERA TIPO II DE GRAF CADERA TIPO I DE GRAF 1. 2. Techo seo bien desarrollado. Ceja sea aguda (techo cartilaginoso triangular). Ceja sea aguda o roma (techo cartilaginoso ancho, corto, cotilo contenido). Angulo > o = 60 / Angulo < 55 Imagen referencia (5) - Desarrollo y Osificacin adecuada a la edad. A+: Techo seo adecuado. A-: Techo seo deficiente. - Ceja sea redondeada. - Techo cartilaginoso ancho. - Cotilo contenido. Angulo : 50-59 - Imagen referencia (5)
CADERA TIPO III DE GRAF Cadera excntrica. Techo seo pobre. Ceja sea plana. Techo cartilaginoso desplazado. 1. Sin alteracin estructural. 2. Con alteracin estructural. Angulo < 43 / Angulo > 77 Imagen tomada de referencia (5) CADERA TIPO IV DE GRAF Cadera excntrica. Techo seo pobre. Ceja acetabular plana Techo cartilaginoso desplazado nfero-medial. Angulo < 43 / Angulo > 77 Imagen tomada de referencia (5)

Pgina 94
7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Estudio dinmico (Harcke) (5,12): Se realiza una evaluacin multiposicional, con lo que se busca la inestabilidad de la cadera ante el stress. Al paciente se le ubica en decbito dorsal, con las caderas en semiflexin, cruzando la pierna del lado a estudiar por delante de la contralateral. Con esta maniobra, algunos pacientes presentan lateralizacin de la cabeza femoral, lo cual puede corresponder a un signo de inestabilidad. Hay que tener presente: - Es dependiente de la laxitud ligamentosa y capsular. - Se realizan 4 visiones laterales (Grissom - Harcke). - Cuando el paciente se sita en decbito lateral y supino se obtienen dos imgenes ortogonales, con y sin estrs. - Plano coronal: cadera en flexin de 90 y adems se utiliza la maniobra de Barlow (figura 7-4). - Plano transverso: se observa la cabeza femoral respecto al cartlago trirradiado y el acetbulo. En el estudio dinmico se realiza igual se realiza una clasificacin de las caderas, segn los hallazgos encontrados: - Cadera estable. - Cadera inestable. - Cadera luxable. - Cadera luxada.
Ventajas del uso de la Ecografa (Ultrasonido-US) en el estudio de displasia de cadera.

En cadera infantil, el ultrasonido tiene dos indicaciones principales: El estudio de la displasia acetabular. La bsqueda de colecciones intraarticulares (derrames articulares). En displasia de cadera infantil, la ecografa nos permite observar y estudiar las siguientes estructuras: 1) El cartlago hialino de la epfisis proximal del fmur (es decir, la cabeza femoral), a pesar de que sta no sea visible en las radiografas convencionales antes de los cuatro meses de edad. 2) Adems, permite estudiar la forma del techo acetabular. 3) El borde externo del acetbulo. 4) La forma y posicin del fibrocartlago del labrum acetabular, el cual tampoco es visible en radiografa convencional. 5) El espacio articular coxofemoral. 6) Y la porcin lateral de los msculos glteos menor y mayor. 7) Permite la evaluacin de la estabilidad de la cadera. 8) Elimina falsos negativos.

Pgina 95

Desventajas del uso de la Ecografa en DDC:
Es operador dependiente. Su utilizacin es ptima hasta los 6 meses de edad, despus de esto la osificacin de las estructuras de la cadera interfiere con la adecuada penetracin del haz. Costo.
HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (13):

La utilizacin del Scanner permite un anlisis ms detallado de las estructuras seas y en ortopedia tiene indicaciones claras, pero en nios cuya estructura articular corresponde principalmente a cartlago de crecimiento, el scanner no nos permite tener una idea exacta de la forma y de los lmites del acetbulo ni del fmur.
Ventajas del uso de la Tomografa Computada en DDC.

El Scanner se puede utilizar y ser de gran ayuda en: Determinar anteversin femoral. Determinar la extensin de la cobertura femoral posterior. Las imgenes en tres dimensiones (3D) son muy utilizadas porque pueden permitir visualizar en forma global el acetbulo. Para realizar un ptimo diagnstico se adquieren principalmente imgenes axiales y coronales, adems de reconstrucciones. Determinar el sector del ngulo de la cobertura acetabular (desde la epfisis proximal al reborde acetabular relativo al eje horizontal). Permite realizar un control pre y post operatorio en el caso de poseer prtesis de cadera.
Desventajas del uso de la Tomografa Computada en DDC:

Uso de dosis radiacin ms alta que una radiografa de pelvis. Movimiento del paciente durante el examen. Operador dependiente.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (13):

La Resonancia magntica ha sido utilizada considerablemente en el estudio de la patologa de cadera y en los nios, se ha utilizado en varias patologas, como por ejemplo, algunos autores han evaluado a pacientes con dolor agudo de origen no traumtico, se ha utilizado tambin en el diagnstico y tratamiento de pacientes con luxacin de cadera.

Pgina 96

Ventajas del uso de RM en DDC:
Las imgenes de resonancia magntica nos pueden ayudar a identificar la anatoma sea subyacente y los tejidos blandos que la rodean (por ejemplo, msculos, tendones, ligamentos, entre otros). Se puede visualizar de manera adecuada las estructuras articulares como el rodete acetabular, el labrum acetabular y la cpsula articular, entre otras. Lo que nos permite realizar una medicin fidedigna de la cobertura dada por el labrum y del tamao de la cabeza femoral, identificando adecuadamente su centro. Permite visualizar el ncleo de osificacin (hipoplsico) cuando no es visible en radiografa simple o TC. Permite evaluar las dos caderas simultneamente. Se puede utilizar en la evaluacin preoperatoria de los pacientes con displasia del desarrollo de las caderas. Puede ser usado para la evaluacin no slo cuantitativa sino cualitativa de las caderas displsicas.
Desventajas del uso de RM en DDC:

Es muy costoso. Es operador dependiente. Es necesario anestesia, para realizar este examen en nios.

Pgina 97

GALERIA DE IMGENES: CASOS DE DDC EN RADIOGRAFIA
FIGURA 7-a
FIGURA 7-b
FIGURA 7-a, 7-b y 7-c: radiografa de pelvis ap, de paciente masculino de 2 aos de edad, paciente femenino de 6 meses de edad y paciente masculino de 3 meses de edad, respectivamente. En el primer paciente se observa displasia del desarrollo de la cadera izquierda, que segn los cuadrantes de Ombredanne, presenta luxacin de la cabeza femoral izquierda y asimismo, presenta grado 4 de luxacin de Tonnis. En el segundo paciente, se observa luxacin de ambas caderas segn los cuadrantes de Ombredanne y grado 4 de luxacin de Tonnis. Y en el tercer paciente, igual se logra observar una diferencia en los ngulos entre la cadera derecha e izquierda, segn el ndice acetabular, lo que podra representar DDC en cadera izquierda.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)
FIGURA 7-c
Pgina 98

Displasia del desarrollo de la cadera Radiografa de pelvis AP: muestra DDC izquierda, segn los cuadrantes de Ombredanne la cadera izquierda se encuentra subluxada y grado 2 de luxacin, de acuerdo a la graduacin de Tonnis. El ndice acetabular de la cadera izquierda igual se observa alterado en comparacin con la cadera contralateral.

Pgina 99
7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS
La mayora de las anormalidades de una cadera displsica residen en el acetbulo. La forma cncava del acetbulo, est determinada por la presencia de una cabeza femoral esfrica y por centros de osificacin secundarios que durante la adolescencia hacen que el acetbulo sea ms profundo (14).
La displasia de cadera en adultos podra estar asociada con patologa del labrum acetabular y sndrome de reborde acetabular, en este ltimo los hallazgos son similares a los descritos en el pinzamiento femoro-acetabular y representa un precursor del desarrollo de osteoartritis de cadera (15). Las estructuras que pueden verse afectadas por displasia de cadera en adultos son: El labrum acetabular. El cartlago articular del techo acetabular. Ligamento redondo.
ETIOLOGIA DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS: Figura 7-29
Los factores que pueden desencadenar la displasia de cadera en adultos son similares a los que generan displasia del desarrollo de la cadera en bebs. Tienen relacin con factores de tipo hormonal, mecnico, gentico, racial y gnero. stos ya fueron explicados en el captulo anterior. En la displasia de cadera que afecta a los adultos, las estructuras seas y los tejidos blandos intra y extraarticulares que se suponen son de estructura normal, se someten crnicamente a fuerzas que exceden fsicamente su nivel de biotolerancia, generando deformaciones seas y cambios en los tejidos blandos articulares, provocando a su vez degeneracin articular (16). La falta de desarrollo del techo acetabular sumado al desplazamiento ventrolateral de la cabeza femoral, generan diversos grados de inestabilidad en la articulacin y hace que el fmur proximal adopte una anteversin exagerada (valgo). Todos estos factores conllevan a que se realicen esfuerzos de cizallamiento sobre el borde acetabular, provocando hipertrofia del labrum y microtraumas intraarticulares, debido al esfuerzo que el labrum debe hacer para mantener la cabeza femoral dentro del acetbulo (16).

Pgina 100
FIGURA 7-29: Factores que forman parte de la patogenia de la displasia de cadera en adultos.
Tomada de referencia (16)
EPIDEMIOLOGA DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS:
La incidencia de la displasia de cadera en adultos (o displasia acetabular) es muy variable, ya que en algunos pases del mundo se considera casi una epidemia en otros pases su incidencia es muy baja. Diversos estudios realizados, sobre todo en Espaa, han llegado a la conclusin que alrededor de un 7% de la poblacin adulta aparentemente sana, presenta displasia de cadera (16). La displasia de cadera en adultos afecta mayormente a personas de sexo femenino, las no presentan sntomas clnicos, durante la infancia y adolescencia (15). Los sntomas comienzan a manifestarse entre los 30-40 aos de edad.
PRESENTACION CLNICA DE DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS:
Dependiendo del grado de displasia, los pacientes pueden presentar dolor progresivo que tiende a aumentar con la actividad, sobre todo con los movimientos de hiperextensin y rotacin lateral de la cadera. Principalmente se presenta con dolor inguinal, espasmo en msculos aductores y/o dolor inespecfico en la rodilla. Cuando la displasia es unilateral, frecuente es encontrar una hipotrofia de la extremidad con acortamiento de sta, que depende del grado de subluxacin o luxacin de la articulacin o de hipoplasia de la extremidad. Adems, la persona afectada puede presentar claudicacin en la marcha y prdida del rango de movimiento articular (16).

Pgina 101

DIAGNSTICO DE DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA.
Para el diagnstico de displasia de cadera en adultos, las modalidades de imgenes ms utilizadas son: Radiologa convencional. Tomografa computada. Resonancia magntica, como examen complementario en algunos casos, como por ejemplo para control preoperatorio.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
Las primeras proyecciones radiogrficas que deben ser obtenidas para el estudio y diagnstico de DCA (displasia de cadera en adultos) son:
Radiografa de Pelvis AP: a travs de esta proyeccin, se puede tener una primera aproximacin
sobre la magnitud de afectacin de la cadera y determinar el grado de artrosis. de cadera, Falso Perfil: esta proyeccin permite evaluar la cobertura lateral del acetbulo sobre la cabeza femoral y es fundamental en la planificacin preoperatoria de las osteotomas, junto a la radiografa de pelvis ap. Radiografa de Pelvis Lowenstein: sta permite demostrar los cambios en la morfologa de la cabeza y cuello femoral.
Radiografa
Debido a que la principal complicacin que presenta la displasia de cadera en adultos es la artrosis de cadera, los hallazgos que se pueden observar en las radiografas (en las distintas proyecciones) son los mencionados en el captulo 5.1 de artrosis de cadera. Para describir la intensidad de los cambios degenerativos se puede utilizar la clasificacin radiogrfica propuesta por Tonnis (14,16):
Grado 0: no hay signos de coxartrosis Grado 1: aumento en la esclerosis subcondral, discreto adelgazamiento del espacio articular, hay muy discreta o no hay afectacin en la esfericidad de la cabeza femoral. Grado 2: hay pequeos quistes, moderado adelgazamiento del espacio articular, moderada prdida de la esfericidad de la cabeza femoral. Grado 3: presencia de grandes quistes, severo adelgazamiento u obliteracin del espacio articular; severa deformidad de la cabeza femoral y osteofitos.

Pgina 102

HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA:
Esta modalidad de examen es til en la planificacin y simulacin de las osteotomas femorales y plvicas. Adems es de gran ayuda en el anlisis ms detallado de las deformidades anatmicas y particularmente en casos complejos de DCA, para evaluar la anteversin femoral y detectar tempranamente la artrosis de cadera. Entre las medidas que pueden ser obtenidas a travs de TC para la planificacin del tratamiento de DCA, tenemos:
ngulo borde-centro (cobertura lateral de la cabeza femoral). ngulo ndice acetabular. Cobertura anterior-superior del acetbulo.
Anteversin acetabular. Cobertura anterior y posterior. Anteversin femoral.
Para la planificacin del tratamiento quirrgico de DCA es de gran utilidad obtener reconstrucciones TC 3D, ya que stas permiten evaluar la relacin entre la contencin acetabular, la cabeza y el cuello femoral.

La RM est indicada con el objetivo de descartar anormalidades de tipo estructural labral o condral, por ende, cuando el paciente presente sntomas que sugieran alteraciones intraarticulares asociadas a malformaciones seas es fundamental realizar RM de cadera (16). Adems, la RM es til para evaluar la cobertura que el labrum ofrece sobre la cabeza femoral y permite al mdico cirujano y/o traumatlogo conocer la localizacin y naturaleza de las alteraciones o desordenes intraarticulares, como por ejemplo, los quistes que se generan en la artrosis degenerativa y que son visualizados en imgenes potenciadas en T2 (14).

Pgina 103
7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS a. Radiografa Pelvis AP: muestra una leve displasia de cadera izquierda en paciente de 35 aos. Se puede observar deformidad de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea (acetbulo) y disminucin del espacio articular. b. Radiografa Pelvis AP: muestra displasia de cadera bilateral en paciente adulto de 39 aos de edad, con gran deformidad de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea derecha, formacin de osteofitos, formacin de quistes seos a izquierda, protrusin acetabular izquierda, disminucin del espacio articular de ambas caderas y esclerosis subcondral. c. Radiografa Pelvis AP: muestra displasia de cadera izquierda en paciente de 20 aos. Se observan hallazgos de incipiente artrosis de cadera, como, esclerosis del hueso subcondral, remodelacin de la cabeza femoral izquierda y alteracin en el contorno seo.
Imgenes a - c cortesa Clnica Alemana Valdivia
a.
b.
c.
Pgina 104
7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA
a.
b.
c.
d.
e.
f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA) a - d: TC pelvis, imgenes axiales y coronales blando y seo, muestra displasia de cadera derecha, con hallazgos tpicos de artrosis de cadera, complicacin tpica de la DCA. Se observa deformacin de la cabeza femoral y acetbulo derecho, formacin de quistes seos y disminucin del espacio articular. e - f: TC pelvis, imgenes coronales seas, muestra displasia de cadera derecha en paciente de 11 aos de edad. Se pueden observar leve deformidad de acetbulo derecho y esclerosis subcondral.
Imgenes a-d cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV) e imgenes e-f cortesa Hospital Base Valdivia (HBV)

Pgina 105
a.
b.
c.
d.
e.
f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA) a c: TC pelvis, imgenes axiales seas, muestra displasia de cadera derecha, gran remodelacin de la cabeza femoral y acetbulo derecho, formacin de osteofitos y esclerosis subcondral derecha. d f: TC pelvis, Scout view e imgenes axial y coronal, tratamiento quirrgico de la DCA de cadera derecha.
Imgenes a-c cortesa laboratorios mdicos, Dr. Mario Donoso e Imgenes d-f cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 106
7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
Se ha denominado pinzamiento femoroacetabular al contacto anormal entre el fmur proximal y el borde acetabular durante el movimiento de la articulacin de la cadera, limitando su rango de movimiento fisiolgico, como la flexin y la rotacin interna. Adems este contacto anormal provoca lesiones del labrum y/o del cartlago acetabular adyacente desencadenando el proceso degenerativo (17). El pinzamiento femoroacetabular constituye una causa importante de artrosis precoz de la cadera, principalmente en pacientes activos y jvenes (18).
CLASIFICACIN DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: Figura 7-31 La clasificacin PFA depende de los hallazgos clnicos e imagenolgicos, diferencindose dos tipos:
1) Tipo Pincer (pincer: pinza): de causa acetabular, caracterizado principalmente por una cobertura excesiva, focal o difusa de la cabeza femoral (18). 2) Tipo Cam (cam: piezas que giran o resbalan, como ruedas excntricas o cilindros de forma irregular): este trmino tiene relacin con la forma del cuello femoral (como un cilindro irregular), es de causa femoral, debido a la existencia de una giba o prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza femoral (18). 3) Tipo Mixto: es el ms frecuente con el 86% de los casos, combinando en distinto grado los dos tipos anteriormente descritos. Se comenzara con pinzamiento tipo pincer y posteriormente aparecera bump anterolateral, a nivel de la unin cabeza-cuello, generndose un pinzamiento tipo cam o leva secundario, mezclndose ambos tipos de pinzamiento (19).
EPIDEMIOLOGA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR:
El pinzamiento femoroacetabular afecta a personas jvenes, de entre 20 y 40 aos de edad. Adems, la prevalencia estimada para esta patologa es del 10 15% (18). La incidencia segn sexo, tiene relacin con el tipo de pinzamiento, por ejemplo, el tipo cam es ms comn en personas jvenes deportistas de sexo masculino, en cambio, el tipo pincer es ms comn en mujeres de edad media que realizan algn tipo de actividad deportiva (19).

Pgina 107

FIGURA 7-31: CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
ETIOPATOGENIA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR:
Algunos autores sealan que la patomorfologa (es decir, las anormalidades que puedan existir en la unin cabeza-cuello femoral) junto al movimiento o una flexin mantenida pueden generar los sntomas de esta patologa; debido a que cuando la persona realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce un choque entre la prominencia sea femoral y el reborde anterosuperior del acetbulo, afectando con esto principalmente al labrum acetabular lo que a su vez modifica la lubricacin y biomecnica normal de la articulacin de la cadera (20). Pinzamiento Tipo Pincer: es generado por una sobrecobertura del acetbulo (coxa profunda/protrusin acetabular) o local (retroversin acetabular), sobre la cabeza femoral. Adems, este tipo de pinzamiento es descrito como el resultado de un contacto lineal entre el reborde acetabular y la unin cabeza-cuello femoral, donde la cabeza femoral puede ser morfolgicamente normal y el pinzamiento es producto de una anormalidad en el acetbulo (19). En este caso, el labrum acetabular es el primero en lesionarse, debido a que el impacto continuo sobre ste produce degeneracin del labrum acompaado de gangliones y osificacin del reborde, para terminar generando que el acetbulo se vuelva ms profundo y aumentando su sobrecobertura.

Pgina 108

Pinzamiento Tipo Cam: este es generado por el atrapamiento de una cabeza femoral anormal con un radio en aumento en movimiento extremo, por ejemplo, durante la flexin. El origen de la morfologa anormal de la cabeza femoral en este tipo de pinzamiento no est claramente establecida. Sin embargo, se han planteado algunas causas probables, como por ejemplo, alteraciones del desarrollo, siendo la ms comn la epifisiolisis mnima subclnica, con la consecuente disminucin del offset cabezacuello anterior. Esto ltimo genera un contacto anormal entre el reborde acetabular y la unin cabezacuello femoral (19). Las lesiones que se pueden generar a travs de este tipo de pinzamiento tiene relacin con abrasin del cartlago acetabular o avulsin del labrum y hueso subcondral en rea antero superior debido a las fuerza de friccin generadas. Adems, la lesin condral puede generar desgarro o desinsercin del labrum.
FIGURA 7-32: la articulacin coxofemoral normal (arriba) cuenta un rango de movimiento ilimitado. En PFA tipo pincer se puede observar la sobrecobertura acetabular sobre la unin de la cabeza y cuello femoral (centro) provocando degeneracin del labrum y dao en el cartlago. En PFA tipo cam se observa una prominencia sea o giba en la unin del cuello con la cabeza femoral la cual choca contra el acetbulo (abajo).
Cobertura acetabular excesiva, tipo pincer
Prominencia sea de la unin del cuello con la cabeza femoral, tipo cam
Subluxacin articular sutil
TABLA 7-2: PRINCIPALES CAUSAS DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR (21). CAUSAS DE PINZAMIENTO TIPO PINCER Idioptica Desarrollo
Acetbulo retrovertido Coxa profunda Os Acetabular Protrusin acetabular Displasia crnica residual acetbulo Deformidad acetbulo post-traumtica
CAUSAS DE PINZAMIENTO TIPO CAM Idioptica Desarrollo

Cabeza femoral no esfrica Coxa vara Fractura de cuello femoral mal consolidada Retroversin post-traumtica de la cabeza femoral Enfermedad de Perthes Epifisiolisis Osteotoma femoral
del
Traumtica
-
Traumtica
del
Condiciones ortopdicas del nio

-
Iatrognica
Sobre correccin de la retroversin en caderas displsicas
Iatrognica
-

Pgina 109

PRESENTACIN CLNICA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: Las personas que padecen de PFA presentan los siguientes signos y sntomas: Dolor inguinal al rotar la cadera cuando estn sentados o durante o despus de realizar algn deporte (18). Incapacidad para realizar actividades como flexin de la cadera o estar sentado por un tiempo prolongado (21). Reduccin del rango de movimiento en especial, flexin, aduccin y rotacin interna (21). Hay algunas personas que describen sentir un dolor trocantreo que se irradia hacia la cara lateral del muslo y muchas veces se dan cuenta de la limitacin del movimiento de su cadera mucho tiempo antes de que los dems sntomas aparezcan (18).
FIGURA 7-33: Examen clnico para detectar pinzamiento femoroacetabular. Imagen izquierda: signo del pinzamiento anterior, es positivo si en flexin de 90 de la cadera, la rotacin interna con aduccin forzada es dolorosa. Imagen central: signo de Drehmann, es positivo si al flexionar la cadera no se puede evitar su rotacin externa. Imagen derecha: signo del pinzamiento posterior, es positivo cuando la rotacin externa forzada en extensin mxima es dolorosa.
DIAGNOSTICO DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA La importancia de la imagenologa en el PFA radica en que permite (22): Establecer qu tipo de anormalidad morfolgica est predisponiendo a PFA. Evaluar el tipo de lesiones intraarticulares existentes, con el objetivo de establecer las posibilidades que presenta el paciente de recuperacin post-quirrgica.
Los mtodos imagenolgicos utilizados para el diagnstico de PFA: Radiologa convencional. Resonancia magntica ArtroRM Tomografa computada. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 110

El rol que cumple la radiologa convencional en el diagnstico de PFA es evaluar las anomalas que se asocian a esta patologa y adems, excluir otras causas de dolor de cadera como por ejemplo, artrosis, artritis, necrosis avascular de la cabeza femoral, entre otros problemas articulares. La radiografa simple contina siendo el estudio imagenolgico ms accesible y utilizado para el diagnstico de PFA, por ende, debe ser siempre el examen inicial. Algunos artculos describen que las proyecciones ms utilizadas y recomendadas para el estudio de PFA, son: - Radiografa Pelvis AP: esta proyeccin nos permite detectar casos de displasia acetabular, retroversin acetabular y grado de cobertura acetabular. Adems, permite evaluar situaciones de sobrecobertura que podran pasar desapercibidas en una radiografa de cadera unilateral. - Radiografa de cadera AP (afectada): nos permite visualizar con mayor detalle la unin cabezacuello femoral. - Radiografa Cross Table de la cadera afectada: esta proyeccin nos permite analizar la unin cabeza-cuello femoral con mayor detalle, tanto anterior como posteriormente. Es til para analizar el offset, ya que en condiciones normales la unin cabeza-cuello femoral anterior es cncava y esta concavidad anterior debe ser similar a la posterior (offset), por ende, si se observa disminucin de la concavidad anterior u offset anterior, nos debe hacer sospechar que existe bump anterior o pinzamiento tipo cam (23). - Radiografa de cadera axial de Dunn (recientemente incorporada al estudio de PFA): esta proyeccin es til porque nos permite visualizar si existen gibas o prominencias seas en la unin cabezacuello femoral localizadas en zonas antero-superiores (20). Lo primero que debemos establecer mediante estas proyecciones radiolgicas es el grado de degeneracin articular del paciente, lo que se puede realizar a travs de la escala de Tnnis y es importante para escoger el tipo de tratamiento a seguir. Luego de esto se debe tratar de establecer el tipo de mecanismo productor del PFA.
Los hallazgos ms importantes encontrados en radiologa convencional, segn el tipo de pinzamiento son:
Pinzamiento tipo Cam:

o Prdida en la transicin normal entre la cabeza y el cuello femoral. Deformidad en mango o empuadura de pistola (pistol grip sign), que se visualiza como una giba o prominencia sea en la unin cabeza-cuello femoral, regin anterosuperior de la cadera. Esto provoca una prdida de la esfericidad de la cabeza femoral en esta zona. o Ensanchamiento del cuello femoral. Protrusin sea anterior y superior, que se visualiza mejor en la proyeccin Cross table.

Pgina 111

o Lesiones reactivas por impactos repetitivos. Hernias sinoviales (herniation pits): corresponden a lesiones ovaladas de
mrgenes esclerticos que se ubican en la regin anterior y superior del cuello femoral. Osificacin del labrum anterosuperior: agrava la sintomatologa del PFA debido a que aade un componente de sobrecobertura acetabular. Os acetabular: debido al estrs anormal en las caderas con PFA, el fragmento seo acetabular prominente puede separarse del margen seo adyacente, constituyendo una fractura del borde acetabular.
Pinzamiento tipo Pincer:

o Sobrecobertura difusa o global de la cabeza femoral: esto se observa en casos de protrusin acetabular o coxa profunda, donde el fondo acetabular se proyecta medial a la lnea isquiotibial, lo cual puede ser visualizado en radiografa de pelvis AP. o Sobrecobertura focal de la cabeza femoral: afecta mayormente a la pared anterior del acetbulo y conlleva a una retroversin del acetbulo. Esto se denomina signo del ocho o signo del cruce (cross-over sign), observndose en una radiografa de pelvis AP que la pared anterior se superpone a la pared posterior del acetbulo.

En el diagnstico de PFA la TC es til para precisar los estados degenerativos (Tnnis) de la cadera afectada, mediante la obtencin de cortes axiales, coronales y sagitales de ambas caderas. Adems, la TC con o sin contraste, nos permite visualizar algunas de las lesiones asociadas con PFA y mediante la adicin de medio de contraste intraarticular, se puede observar el labrum y el cartlago, que tambin se ven afectados en esta patologa. Las reconstrucciones 3D que se pueden realizar en TC, son de gran utilidad en la planificacin preoperatoria de la osteoplastia y a travs de ste examen podemos visualizar y localizar los formenes postero-superiores por donde penetran los vasos retinaculares en la cabeza femoral y que es indispensable conservar durante la ciruga (20). En la actualidad se le ha adicionado otro uso a la TC en PFA, en la simulacin del resultado de movilidad luego de la reseccin quirrgica, as como tambin es til en la osteoplastia artroscpica asistida por navegador. Los hallazgos ms importantes encontrados en TC, segn el tipo de pinzamiento, son:
Pinzamiento tipo Cam:

o Prdida en la transicin normal entre la cabeza y el cuello femoral. Deformidad en mango o empuadura de pistola (pistol grip), descrito anteriormente y visualizado en reconstrucciones coronales de TC. Aumento del ngulo alfa medido sobre cortes axiales oblicuos en TC (paralelos al cuello del eje femoral). Este ngulo presenta un valor normal menor de 55.

Pgina 112

o Ensanchamiento del cuello femoral. Protrusin sea anterior y superior visualizada en cortes axiales oblicuos de cuello femoral en TC.
o Lesiones reactivas por impactos repetitivos. Hernias sinoviales, osificacin anteriormente. del labrum y Os acetabular, descritas
Pinzamiento tipo Pincer:

o Protrusin acetabular: existe un aumento en la profundidad acetabular medida en corte axial oblicuo en TC, si se dibuja una lnea que conecte el reborde acetabular anterior con el posterior, el acetbulo se proyecta lateral al centro de la cabeza femoral. o Retroversin acetabular: TC es til en la medicin de la anteversin-retroversin acetabular; el valor normal de anteversin acetabular es de 23 (5DS:12-39), medido sobre un corte axial de TC obtenido en todo el centro de las cabezas femorales.

Tanto la RM sin medio de contraste como la Artro-RM son muy eficaces al momento de evaluar el labrum acetabular y el cartlago articular, detectando alteraciones en la esfericidad de la cabeza femoral, cuello femorales cortos, depresiones por herniaciones u osificacin del reborde. Tambin la RM es til para evaluar el resto de estructuras blandas, ya sean intra o extraarticulares (sinovitis, lesin del ligamento redondo, cuerpos libres intraarticulares, bursitis, tendinitis) (19). La Artro-RM, a diferencia de RM convencional, requiere de la inyeccin de medio de contraste (Gadolineo), nos permite una mejor y ms detallada visualizacin de las roturas del labrum, identificndose al visualizar el medio de contraste atravesando la lnea del labrum y las lesiones condrales, debido a la acumulacin de medio de contraste atravesando el cartlago o creando una interfase osteocondral subyacente. Los principales hallazgos que podemos encontrar a travs de RM y Artro-RM en el diagnstico de PFA son:
Labrum acetabular: con la inyeccin de medio de contraste es mejor su visualizacin.

o Ruptura: Artro-RM, se demuestra un paso de medio de contraste dentro de la sustancia del fibrocartlago o separando su insercin del reborde acetabular. Esta lesin se visualiza en la mayor parte de los casos en la regin anterosuperior del labrum (> 90%). o Receso sublabral posteroinferior: ste existe en algunos casos como variante normal.
o Quistes paralabrales: son de tamao variable y corresponde a un signo secundario especfico de ruptura labral.

Pgina 113
Cartlago articular.
o Adelgazamiento, delaminacin o ausencia del cartlago hialino acetabular o femoral. o Las lesiones en la regin anterosuperior son ms frecuentes, pero en pinzamiento tipo pincer pueden existir lesiones posteroinferiores (lesiones de contragolpe). o A travs de este examen se puede subestimar el tamao real de las lesiones condrales.
Anormalidades seas. o Osificacin del labrum: en este caso existe continuidad de la mdula sea al labrum, agravando el problema de sobrecobertura acetabular en pinzamiento tipo Cam como en Pincer. Este labrum puede fragmentarse y asociarse a edema. Adems, un Os acetabular podra actuar como factor agravante. o Cambios Osteoartrsicos: a travs de RM se pueden visualizar formaciones osteofticas y cambios reactivos del hueso subcondral, como por ejemplo, edema, esclerosis y/o quistes seos.

Pgina 114
7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA
a.
b.
c.
d.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR a. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular tipo Pincer difuso en cadera izquierda, debido a una protrusin acetabular (flecha blanca) en la cabeza femoral izquierda principalmente, lo que constituye una causa de dolor de cadera. b-c. Radiografa Pelvis AP: muestran pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Pincer difuso, debido a protrusin acetabular bilateral (flechas blancas) y cobertura acetabular bilateral excesiva (flechas negras). d. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Pincer, debido a cobertura acetabular excesiva sobre ambas caderas (flechas blancas).
Imgenes a d cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 115
7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA
a.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam. Se observa una imagen caracterstica, propia de PFA, en forma de prominencia sea o giba (flechas blancas), ubicada en la transicin cabeza-cuello femoral de ambas caderas, denominado Signo empuadura de pistola.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia
b.
b. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam, donde se observa que ambas cabezas femorales han perdido esfericidad producto de una prominencia sea (flechas blancas) ubicada en la transicin cabeza-cuello femoral de ambas caderas, causando coxalgia.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 116

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
h.
i.
RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra pinzamiento femoroacetabular derecho tipo Cam, donde se observa una prominencia sea o giba que corresponde a un pequeo bump (flecha blanca), ubicado en la transicin cabeza-cuello femoral derecho. b. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, axial unilateral: se observa una prominencia sea que corresponde a un pequeo bump (flecha blanca), caracterstico de PFA tipo Cam, a nivel de cadera derecha. c. RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: medicin del ngulo alfa en RM, donde el valor normal es inferior a 50, pero en este caso mide 64,6. Un ngulo alfa mayor a 50 es caracterstico en PFA tipo Cam. d. y e. RM secuencia T1W_TSE y ArtroRM STIR_TSE, coronal bilateral respectivamente: se observa una formacin qustica polilobulada en las partes blandas adyacentes al labrum de cadera derecha en la regin anterior y superior, compatible con ganglin qustico paralabral, signo secundario especfico de ruptura labral (flecha blanca). f.y g. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se observa con ms detalle ganglin qustico paralabral derecho (flecha blanca) y una imagen nodular hiperintensa intrasea de 4mm compatible con quiste seo subcondral (flecha azul), signos secundarios de PFA. h.y i. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, sagital unilateral: muestra ganglin qustico paralabral (flecha blanca) y quiste seo subcondral (flecha azul). Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

Pgina 117

a.
b.
c.
d.
a. RM secuencia DPW_TSE, coronal unilateral: se observa una pequea prominencia sea en la unin de la cabeza con el cuello femoral compatible con un bump (flecha negra) y cambios morfolgicos de PFA tipo Cam. Adems, se observa una imagen sugerente de rotura o mnima desinsercin (flecha blanca) del labrum de la cadera izquierda, con aumento de la intensidad de seal intrasustancia del labrum sugerente de cambios degenerativos. RM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se observa imagen compatible con rotura o mnima desinsercin del labrum de cadera izquierda (flecha blanca), hallazgo caracterstico de PFA tipo Cam. RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra una prominencia sea compatible con un pequeo bump (flecha blanca), sugerente de cambios tipo Cam. Medicin ngulo alfa a travs RM, en este paciente es de 69,2, hallazgo de PFA tipo Cam. RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra giba o prominencia sea en la unin de cabeza y cuello femoral izquierda causando prdida de esfericidad de la cabeza femoral (flecha negra), compatible con Bump y PFA tipo Cam. Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)
b. c. d.

Pgina 118
7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS

BIBLIOGRAFIA:
1. CAMPBELL, E. 2005. Radiography of the Hip: Lines, Signs, and Patterns of Disease. Department of Radiology and Imaging. New York. Elsevier. Pginas 290-319. 2. MCCARTHY, J. s.f. Developmental Dysplasia of the hip. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1248135-overview#showall. Consultado el: 10 de abril del 2011). 3. CUNEO, A. s.f. Displasia del desarrollo de la cadera. Clnica de Traumatologa y Ortopedia Peditrica. s.l. s.e. Pginas 1-4. 4. DE VILA, R.; CABA, F. 2007. Hallazgos radiolgicos en radiografas de cadera en un centro mdico privado de la ciudad de la Paz. Rev. Soc. Bol. Ped. Volumen 46 N3. Pginas 159-162. 5. TIZNADO, M. s.f. Displasia del Desarrollo de la Cadera. Traumatologa y Ortopedia Infantil, Clnica Dvila. Santiago, Chile. s.e. 6. MURILLO, M.; ZEGARRA, H.; CASTELLN, J. 2008. Displasia de Cadera en Desarrollo. Revista Pacea de Medicina Familiar. Volumen 5 N8. Pginas 88-91. 7. NAZER, J.; HBNER, M.; CIFUENTES, L.; MARDONES, C.; PINOCHET, C.; SANDOVAL, L. 2009. Luxacin Congnita de cadera. Displasia Evolutiva de la Cadera (DEC). Revista Hospital Clnico Universidad de Chile. Volumen 20. Pginas 112-118. 8. BELTRN, X. s.f. Residente 3 ao de Pediatra. Displasia de la Cadera en Desarrollo. Pontificia Universidad Javeriana. Pginas 20-25. 9. MINSAL. 2008. Gua Clnica Displasia Luxante de Cadera: Diagnstico y Tratamiento precoz. Santiago. 10. HERNNDEZ, C. 2009. Estudio radiolgico de la cadera. Servicio de Radiologa, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona. Curso de formacin: Diagnstico por la imagen en patologa musculoesqueltica. Madrid. Pginas 21-45. 11. LAGUNA, V. Luxacin Congnita de la Cadera. Displasia de cadera; Coxa valga y vara; Luxacin congnita de cadera: Clnica y tratamiento segn de edad del paciente. Uso de ecografa y resonancia magntica. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Captulo 28. Pginas 365-370. 12. AHUMADA-MENDOZA, H.; SANTANA, B.; ABBUD, Y.; ESPINOSA, K.; CASARES, K.; RODRGUEZ, D.; SOTO, J.; SALAZAR, L.; MENDOZA, R. 2008. Ultrasonido ortopdico de la cadera infantil. Boletn Mdico Hospital Infantil. Mxico. S.e. Pginas 92-98. 13. QUEVEDO, S.; RUEDA, H.; CALVO, E. 2008. Relacin entre radiografa simple y resonancia magntica en la evaluacin de nios con displasia de cadera en desarrollo. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Colombia. S.e. Volumen 22 N3. Pginas 185-191. 14. TALLROTH, K. 2006. Developmental Dysplasia of the hip 2: Adult. Imaging of the hip and bony pelvis. Alemania. S.e. Pginas 125-139.

Pgina 119
7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS

15. STOLLER, D.; SAMPSON, T.; BREDELLA, M. 2007. Developmental Dysplasia of the hip Pearls and Pitfalls: in the Adolescent and Adult. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sport Medicine: The Hip, Tercera edicin. s.l. s.e. Captulo 3. Pginas 127-130. 16. GMEZ, F. 2005. Displasia de cadera en el adulto: Alternativas no artroplsticas. Ortho-tips, Mxico. s.e. Volumen 1 N1. Pginas 43-58. 17. PONCE DE LEN, C.; CASTAEDA, P. 2010. La incidencia de pinzamiento femoro-acetabular despus de un deslizamiento epifisiario proximal estable grado I. Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica. Mxico. Volumen 12 N1. Pginas 30-36. 18. TANNAST, M, SIEBENROCK, K.; ANDERSON S. 2007. El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico radiogrfico. Lo que el radilogo debera saber. AJR Am J Roentgenol. Volumen 188. Pginas 15401552. 19. MARDONES, R.; BARRIENTOS, V.; NEMTALA, F.; TOMIC, A.; SALINEROS, M. 2010. Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos bsicos en una nueva causa de dolor inguinal. Revista mdica Chile, Santiago. Volumen 138. Pginas 102-108. 20. CCERES, E.; LEDESMA, R.; RIBAS, M. SINDROME DE ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. S.e. Pginas 1-22. O CHOQUE
21. BANERJEE, P.; MCLEAN, C. 2011. Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management. Curr Rev Musculoskelet Med. Volumen 4. Pginas 2332. 22. MEJA, M. s.f. Hallazgos por imgenes diagnsticas en el pinzamiento femoroacetabular. Unidad de Imgenes Diagnsticas de Universidad Javeriana, Cal. Pginas 1-3. 23. KASSARJIAN A.; BELZILE, E. 2008. Femoroacetabular Impingement: Presentation, Diagnosis, and Management. Semin Musculoskelet Radiol. New York. Volumen 12. Pginas 136-145.

Pgina 120
8. ENFERMEDADES METABLICAS, Y DEPOSICIN 8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES. DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR
La Osteonecrosis o necrosis avascular de la cadera corresponde a la suma de cambios morfolgicos celulares, que dan paso a la muerte celular en un rgano o tejido fino (1). Esta patologa es poco frecuente y puede ser de origen idioptico o secundario a diversas patologas. La necrosis avascular hace referencia al infarto esqueltico, el cual puede ser asintomtico o puede causar colapso doloroso del hueso subarticular con destruccin de la articulacin. Esta necrosis avascular, como su nombre lo dice, se puede originar por destruccin de los vasos sanguneos (fractura), obstruccin del flujo sanguneo (sndrome por descompresin) o por compresin por expansin local del tejido graso (alcoholismo, corticoides, diabetes, etc.)(2). En el ao 1738, Alexander Munro fue el primero en identificar esta condicin y a mediados del 1800, Cruveilhier fue el primero en atribuir una anormalidad en la circulacin vascular en la cabeza femoral como origen de esta patologa (3).
CLASIFICACION DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: La necrosis avascular se puede clasificar en dos grupos de la acuerdo a su etiologa: Necrosis avascular de la cabeza femoral post-traumtica: es la forma ms comn de necrosis avascular y en sta se produce una interrupcin aguda e intensa de la vascularizacin. Necrosis avascular no traumtica u Osteonecrosis idioptica: que se generan por diversos factores que originaran una coagulacin intravascular local.
EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR:
Las personas que se ven afectadas con esta patologa son jvenes, principalmente entre 30-60 aos. La necrosis avascular es la responsable del 3% de las coxopatas del adulto, es ms comn en hombres que en mujeres, con una proporcin de 4-8:1 y se presenta en forma bilateral en aproximadamente 50% de los casos. Esta patologa presenta una incidencia de un nuevo caso por cada milln de habitantes al ao (4). En Estados Unidos, la Osteonecrosis de cadera presenta una incidencia de aproximadamente 10.000-20.000 nuevos casos identificados cada ao (3). La necrosis avascular de origen traumtico es generada por fractura de cuello femoral no desplazadas en un 10% de los casos, por fracturas de cuello femoral desplazadas en 15%-30% de los casos y

Pgina 121
8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR

por luxaciones de cadera en 10% de los casos. En cambio, el uso de corticoesteroides contribuye al origen de la necrosis avascular de cadera no traumtica en 5-25% de los pacientes (2).
ETIOPATIOGENIA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: Osteonecrosis traumtica: es secundaria a una lesin directa sobre la cabeza femoral resultando en dao en el suministro sanguneo. La fractura de cabeza o cuello femoral y la luxacin de cadera son los mecanismos primarios de lesin. Debido a la interrupcin del suministro sanguneo en la cabeza femoral, se origina la muerte de la mdula sea luego de 6-12 horas de la lesin vascular (3). La muerte del hueso se puede observar, transcurrido varios das de la lesin vascular.
TABLA 8-1: FACTORES DE RIESGO DE OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR NO TRAUMTICA. (4) - Idioptica - Alcoholismo - Hemoglobinopatas - Hiperlipemias - Hiperuricemia - Anemia drepanoctica - Osteodistrofia renal - Obesidad - Uso sistmico de corticoesteroides - Shock sptico - Enfermedad inflamatoria intestinal - Lupus eritematoso sistmico - Neoplasias
- Embarazo
Osteonecrosis no traumtica: este tipo de necrosis avascular presenta muchos factores de riesgo (tabla 8-1). De estos factores, son dos los ms frecuentes, el uso sistmico de corticoesteroides y el alcoholismo. Las dosis exactas requeridas para inducir Osteonecrosis siguen siendo un enigma, pero varios autores sealan que, dosis altas suministradas en tiempos cortos tienen mayor riesgo de presentar esta patologa. Por otro lado, la Osteonecrosis asociada al abuso de alcohol se asocia principalmente a personas que beben ms de 400ml de alcohol por semana (3). Se ha sealado que el mecanismo de los corticoesteroides para producir Osteonecrosis es, que generan hipertrofia de las clulas grasas lo que resulta en un aumento de la presin en la cabeza femoral con el consiguiente colapso vascular y necrosis avascular. Otro mecanismo propuesto es que se genera un fenmeno de embolismo graso que tiene como resultado la oclusin vascular. La hiptesis lipdica est relacionada tambin al abuso de alcohol (3). El aumento de la presin intrasea contribuye directamente a la propagacin de la necrosis, sin importar la etiologa. Como en esta patologa se produce muerte sea, el hueso muerto es reemplazado por nuevo hueso.
PRESENTACION CLINICA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR:
El principal sntoma de esta patologa es el dolor de cadera (coxalgia), que puede comenzar de forma brusca e intensa o puede tener una evolucin progresiva con caractersticas mecnicas (4). Adems, presenta otras caractersticas clnicas como: Contractura muscular periarticular asociada. Limitacin de la movilidad articular activa y pasiva, principalmente durante la abduccin y rotacin. Dolor de rodilla, dolor glteo.

Pgina 122

DIAGNOSTICO DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA Las modalidades imagenolgicas utilizadas para el diagnstico de la necrosis avascular u Osteonecrosis son: Radiologa convencional. Resonancia Magntica. Tomografa Computada.
La radiologa convencional es de uso limitado para la deteccin temprana de la necrosis avascular de la cabeza femoral, ya que los cambios no son visualizados hasta que aparece colapso subcondral que forma parte de la etapa avanzada de esta patologa. Las razones de por qu las radiografas no son sensitivas para la deteccin temprana de infarto seo son: La muerte sea se mantiene y observa normal en esta modalidad de imagen. La interface reactiva que separa el hueso infartado del hueso viable adyacente no puede ser visualizado antes de que se calcifique.
Las proyecciones ms utilizadas en el diagnstico de NAV son: radiografa de pelvis AP y radiografa Lowenstein. Los principales hallazgos encontrados con esta modalidad de imagen tienen relacin con la clasificacin de NAV realizada por Ficat y Arlet (tabla 8-2).
TABLA 8-2: CLASIFICACION DE LA NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL SEGN FICAT Y ARLET (4)
ESTADIO 0 1 2 SINTOMAS Ninguno Ninguno o leves Leves RADIOLOGIA CONVENCIONAL Normal Normal Cambios de densidad en la cabeza femoral Esclerosis o quistes, lnea articular normal, contorno de la cabeza femoral normal Aplanamiento de la cabeza femoral (signo de la semiluna) Leves a moderados Prdida de la esfericidad de la cabeza femoral, colapso Estrechamiento del espacio articular, cambios acetabulares Fractura subcondral, colapso y fragmentacin del segmento necrtico Cambios Osteoartrsicos PATOLOGIA -Infarto de la regin de la cabeza que soporta el peso Reparacin espontnea de la zona infartada
2A
2B
Moderados a graves

Pgina 123

HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA (TC):
Este mtodo de imagen es til cuando ya est diagnosticada la lesin (NAV), ya que permite identificar las fracturas con alta afectividad y es ms precisa que la radiologa convencional para el estadiaje de NAV. Los principales hallazgos son: Osteoporosis, es el primer signo identificado. Se observa esclerosis y distorsin sea central (espesor normal del trabeculado en el centro de la cabeza femoral). Es menos sensitivo en el diagnstico que la resonancia magntica.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA (RM):

La RM presenta mayor sensibilidad y especificidad (98%) en la deteccin temprana de NAV que las otras modalidades de imgenes. El tiempo en aparecer los primeros hallazgos en RM de NAV es poco conocido, pero el rango ms probable es entre 1-4 meses. Este estudio es ideal cuando la radiologa convencional no refleja anormalidades y la sospecha clnica es alta. Adems, permite identificar NAV bilateral cuando en radiografa se observa una cadera con hallazgos de NAV mientras la otra cadera parece normal; la RM es til para evaluar, en pacientes ya diagnosticados, la extensin de la patologa. Hallazgos en secuencias potenciadas en T1 (5): o Delineada banda perifrica hipointensa en la regin central de la mdula sea, que refleja una interface reactiva entre la zona necrtica y la zona reparada. o El edema de la mdula sea en la cabeza y cuello femoral se observa hipointenso. o Las imgenes sagitales permiten evaluar la morfologa de la cabeza femoral, la cual se encuentra aplanada. o Infarto subcondral se observa en forma de cua. Hallazgos en secuencias potenciadas en T2 (5): o Signo de lnea doble en el 80% de los casos (borde interior hiperintenso paralelo a la periferia hipointensa). o La periferia se observa hipointensa como resultado de la interface entre el tejido reparativo y la regin necrtica. o Cabeza femoral hiperintensa sumado al cuello femoral hiperintenso debido al edema. Hallazgos en secuencias potenciadas en T1 con Gadolineo (5): o Disminucin del realce con Gadolineo en NAV temprana. o Trabculas y mdula no viables no estn realzadas. o El realce con el Gadolineo corresponde a las zonas de reparacin.

Pgina 124

a.
b.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR (NAV) a. Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral. Se observan hallazgos compatibles con etapa 4 de clasificacin de Ficat y Arlet, como disminucin del espacio articular (asterisco, *), formacin de quistes seos (flecha negra), esclerosis subcondral y prdida de esfericidad de la cabeza femoral derecha. La cabeza femoral izquierda presenta zonas de osteoporosis y esclerosis sin colapso subcondral. b. Radiografa Cadera derecha e izquierda axial: se observa con mayor detalle los cambios de densidad de ambas cabezas femorales producto de la necrosis que las afecta.
c.
c. Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral. La cadera izquierda presenta una imagen radiolcida moteada y redondeada (flecha negra), adems se observa el signo de la semiluna (asterisco, *) y marcada esclerosis subcondral (flecha blanca) producto del colapso subcondral generado por la osteonecrosis. La cabeza femoral izquierda se observa levemente aplanada pero an sin cambios artrsicos. La cadera derecha presenta leve osteoporosis y esclerosis subcondral. d. Radiografa Pelvis AP: NAV cadera derecha, con hallazgos como imagen radiolcida y moteada (flecha negra), caracterstica de la necrosis avascular (falta irrigacin), formacin de osteofitos (flecha blanca) y disminucin del espacio articular.
Imgenes a y b tomadas de referencia (24), imagen c tomada de referencia (25) e imagen d tomada de referencia (26)
d.
Pgina 125

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC
a.
b.
c.
d.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR TC pelvis, cortes axiales: los principales hallazgos compatibles con necrosis avascular encontrados en TC son esclerosis y distorsin sea central (imgenes a y b, flecha negra), disminucin del espacio articular, deformacin de la cabeza femoral y del acetbulo (imgenes a-d). Adems, se observa una imagen irregular, pseudoredonda, de aspecto moteado (imgenes c y d, flecha azul), con esclerosis y pequeos quistes seos alrededor, caracterizando una regin de necrosis con hallazgos degenerativos en la cadera derecha (muerte sea).
Imgenes a y b cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso) e imgenes c y d cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 126

a.
b.
c.
d.
e.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR (NAV) a. RM secuencia T1_TSE, coronal bilateral: NAV de la cadera izquierda, representada por una zona hipointensa perifrica que refleja el tejido necrtico. b. RM secuencia T1_TIRM, coronal bilateral: se observa imagen hipointensa perifrica (necrosis) rodeada de una zona levemente hiperintensa que comprende la cabeza y cuello femoral, que representa edema seo. c. d. y e. ArtroRM, T1_TSE coronal, sagital y axial respectivamente: se observa una zona en la cadera izquierda que realza con el Gadolineo, posiblemente representa a una zona de reparacin. f. RM secuencia DP FS, coronal bilateral: NAV bilateral, muestra un borde irregular hiperintenso que rodea una zona hipointensa (necrtica) ms pronunciado en cadera izquierda, que representa la interfase entre la zona reparada y la necrtica.
f.
Imgenes a e cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso) e Imagen f tomada de referencia (25)

Pgina 127
8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE 8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR
La enfermedad de Perthes-Legg-Calve fue descrita por primera vez y en forma simultnea, entre los aos 1909 y 1910 por Arthur Legg, Jacques Calv y George Perthes (6). Esta patologa forma parte de un grupo de anormalidades que afectan la vascularizacin de los ncleos de osificacin, provocando con esto la interrupcin del aporte sanguneo y la posterior necrosis avascular de la epfisis proximal del fmur, con isquemia local u osteonecrosis (7-8). La enfermedad de Perthes afecta a nios entre 4-10 aos de edad y en la mayora de los casos es unilateral, afectando en el 10% de los casos a ambas caderas pero no de forma simultnea (bilateral).
EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:
La incidencia de la enfermedad de Perthes en la poblacin es muy variada pero no es una patologa muy frecuente, se puede estimar una prevalencia de 10-20 casos por cada 100.000 nacimientos en la raza blanca. La edad de incidencia de esta patologa en nios vara segn diferentes autores, promediando sta entre 3-10 aos de edad, con una media de 7 aos de edad. Existe una mayor prevalencia de enfermedad de Perthes en varones que en mujeres, con una relacin de afectacin entre hombre y mujer de 4:1 aproximadamente (9). Alrededor del 80-90% de los pacientes afectados por Perthes presenta afectacin de una sola cadera y con mayor frecuencia el lado izquierdo. Mientras que en el 10-20% de los casos registrados de esta patologa la afectacin es bilateral (en ambas cadera), aunque no de forma simultnea, sino que en momentos distintos (7).
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:
La causa de esta patologa contina siendo desconocida, pero est asociada a varios factores como por ejemplo, variacin en el flujo sanguneo, trauma, alteraciones en la coagulacin, desorden constitucional, epifisiolisis, uso de esteroides, sinovitis txica o con displasia del desarrollo de la cadera. La enfermedad de Perthes se produce como consecuencia de isquemia local o infarto seo a nivel de la epfisis femoral proximal (7). El crecimiento seo se produce en relacin al desarrollo de la vascularizacin de los centros de osificacin secundarios en las epfisis, cuando se produce una interrupcin de flujo sanguneo adecuado estas reas se vuelven propensas a sufrir de necrosis avascular (9). La interrupcin de la vascularizacin en el hueso genera necrosis en ste, remocin del tejido necrtico y reemplazo con hueso nuevo.

Pgina 128
8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES

La irrigacin de la cabeza femoral se realiza a travs de la arteria circunfleja interna, la cual proporciona el mayor aporte sanguneo mediante vasos retinaculares superiores e inferiores. Estos ltimos por otra parte proporcionan las ramas metafisiarias superior e inferior y epifisiaria externa. Adems, la arteria obturatriz proporciona la arteria del ligamento redondo que termina como arteria epifisiaria interna (6). Siendo la arteria circunfleja interna la que proporciona el mayor aporte sanguneo a la cabeza femoral, la obstruccin de sta es la causa de la necrosis avascular de la cabeza y cuello femoral. La vascularizacin aportada por la arteria del ligamento redondo es insuficiente para suplementar este dficit circulatorio. Debido a que la causa de esta obstruccin es de origen desconocido, han desarrollado varias teoras para explicarla. Por ejemplo, algunos estudios han sealado que anormalidades en la coagulacin (anormalidades familiares relacionadas con un dficit de protena C y protena S) podran estar relacionadas con el desarrollo de la enfermedad de Perthes (10). Otros factores que podran estar relacionados a la etiologa de esta patologa con los factores mecnicos (sinovitis transitoria, la cual produce un aumento de la presin intracapsular provocando una distensin articular creciente lo que podra involucrar la circulacin ceflica) y factores hormonales (eutiroideos, ya que se observ que exista aumento en la concentracin plasmtica de hormona tiroidea libre) (6).
PRESENTACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:
Uno de los signos ms precoces de la enfermedad de Perthes es una cojera o claudicacin intermitente sobretodo luego de haber realizado una actividad que implique un gran esfuerzo, sumado al dolor progresivo en la ingle, regin anterior del muslo o rodilla. En las etapas ms avanzadas de la enfermedad puede observarse como sintomatologa, contracturas de la musculatura y limitacin de la rotacin. Es importante recalcar que los sntomas ms importantes que se pueden observar en la enfermedad de Perthes son la claudicacin en la marcha y el dolor. El dolor puede ser intermitente y generalmente cede con el reposo pero vuelve a aparecer con la deambulacin. Por otra parte, la claudicacin en la marcha puede ser de origen altilgico, con el objetivo de aliviar el dolor, o puede ser por la diferencia de longitud en los miembros. Cuando se genera necrosis del ncleo de osificacin secundario de la cabeza femoral, esta ltima puede colapsar generando un acortamiento de la extremidad que acenta an ms la cojera.
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA
Los exmenes requeridos para el diagnstico de esta patologa, utilizados con diferente frecuencia, segn su especificidad son: Radiologa convencional. Resonancia magntica (RM).

Pgina 129

La radiologa convencional constituye la primera aproximacin diagnstica a la enfermedad de Perthes, aunque sta en etapas tempranas, cuando parte o toda la cabeza femoral presenta necrosis, la radiografa puede parecer normal, debido a que presenta un periodo negativo de 15-30 das (10). La primera aproximacin al diagnstico de esta patologa incluye la radiografa de Pelvis AP y de Pelvis Lowenstein. Los principales hallazgos encontrados a travs de radiologa convencional se resumen en la tabla 8-3.
TABLA 8-3: PRINCIPALES HALLAZGOS RADIOLGICOS EN ENFERMEDAD DE PERTHES.
Apariencia normal (en etapas precoces). Ensanchamiento subluxacin. Esclerosis. Lnea radiolcida semilunar subcondral. Fragmentacin y reabsorcin focal. Prdida de altura. Formacin de quiste metafiseal. Ensanchamiento de la cabeza y cuello femoral (coxa magna). Falta de cobertura lateral de la cabeza femoral. Signo de cuerda floja. Remodelado acetabular. del espacio articular y
La enfermedad de Perthes se puede dividir radiolgicamente en cuatro etapas, con sus respectivas caractersticas. Los hallazgos radiolgicos dependern de la etapa en que se encuentre la patologa; en las etapas precoces (primeras semanas) el primer hallazgo que podemos encontrar en radiografa es el ensanchamiento del espacio articular, que puede deberse a derrame o inflamacin de las partes blandas cuando existe sinovitis. Etapa I: Necrosis/isquemia Puede observarse aumento en la densidad sea de la epfisis y osteopenia del cuello de la epfisis. La cabeza femoral afectada se observar ms pequea que la del lado contrario debido a la falta de crecimiento del ncleo de la cabeza femoral afectada. Adems, puede aparecer una lnea radiolcida semilunar o signo de la media luna, que representa una fractura por compresin.
Etapa II: Fragmentacin/reabsorcin En esta etapa se puede observar fragmentacin del ncleo ceflico y quistes metafisiarios (zonas osteopnicas). La epfisis en esta etapa, se puede observar aplanada y ensanchada, sobresaliendo a veces del cuello femoral y este ltimo tambin puede aparecer acortado y ensanchado. Etapa III: Reosificacin En esta etapa pueden ocurrir dos cosas, una que el ncleo de la cabeza femoral se calcifique a partir de sus lados cubriendo toda la superficie ceflica o sta puede osificarse a partir del cartlago fisiario, generando alteraciones en el crecimiento del cuello femoral por cierre temprano del cartlago de crecimiento. Etapa IV: Remodelado En esta etapa se pueden observar o no, las secuelas de las etapas anteriores, si no hay secuelas podemos observar la cabeza femoral esfrica con slo una ligera coxa magna; en cambio, cuando la patologa dej secuelas, stas pueden ser, cabeza femoral deforme, coxa magna, coxa plana, coxa Brevis vara (disminucin de la distancia entre el pice de la cabeza femoral y el trocnter mayor, cabeza femoral ms corta).

Pgina 130

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA (RM):
Esta modalidad de imagen es muy til en las etapas precoces o iniciales de la enfermedad de Perthes, cuando el paciente presenta sintomatologa sugerente de la patologa pero con radiografas de pelvis normales. Permite visualizar con mayor detalle la fisis y el cartlago articular de la cabeza femoral y del acetbulo y la revascularizacin de la cabeza femoral (11-12). Los principales hallazgos en RM son: - Se observa de forma caracterstica, una disminucin de la seal en el centro medular epifisiario en secuencias potenciadas en T1 y T2. - Permite identificar precozmente la zona de isquemia y re-perfusin con mayor resolucin y sensibilidad que el resto de los exmenes imagenolgicos (13). - Puede mostrar edema medular precoz en la cadera contralateral (13). - Permite la deteccin de los cambios tempranos de necrosis de la cabeza femoral, fracturas subcondrales, la extensin del compromiso de la fisis, edema de mdula sea, la cobertura acetabular, la presencia de derrame articular. - Permite evaluar la posicin, forma y tamao de la cabeza femoral y de los tejidos blandos que la rodean; tambin la congruencia y cobertura de sta ltima por el acetbulo, factores que permiten establecer el pronstico y tratamiento de esta patologa. - Etapas avanzadas: permite evaluar la deformidad de la cabeza femoral y la hipertrofia del cartlago articular. Se observa hipointensidad en la seal de la mdula sea en secuencias potenciadas en T1 y T2, que est relacionada con derrame articular y desplazamiento lateral del ncleo de osificacin.

Pgina 131

a.
b.
c.
d.
ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES a. y b. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein: muestra la epfisis de la cabeza femoral izquierda densa y aplanada (flecha negra) hallazgo compatible con enfermedad Legg-Calve-Perthes de cadera izquierda. Esta alteracin puede provocar ensanchamiento y desgaste de la metfisis izquierda, como en este caso (flecha blanca). c. y d. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein: muestra la cabeza y cuello femoral izquierdo aplanado y ensanchado, respectivamente (flecha negra). Se observa que la cabeza femoral izquierda ha perdido altura con respecto a la derecha y el espacio articular izquierdo est levemente ensanchado con respecto al contralateral. e. Radiografa Pelvis AP: control post-operatorio de Enfermedad de Legg-Calve-Perthes de cadera derecha, donde se observa una Osteotoma de Salter.
e.
Imgenes a, b y e cortesa Imasur Valdivia e imgenes c y d tomadas de referencia (27)

Pgina 132

ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES
a.
a. RM secuencia T1, coronal bilateral: muestra una imagen hipointensa en el centro medular epifisiario de la cadera derecha, caracterstico y compatible con Enfermedad de Legg-Calve-Perthes de cadera derecha. b. RM secuencia T2, coronal bilateral: muestra imagen hipointensa en la epfisis de la cadera izquierda, en el centro medular y regin hiperintensa en el cuello femoral izquierdo compatible con edema seo. Hallazgos caractersticos de Enfermedad LeggCalve-Perthes. c. RM secuencia STIR, coronal bilateral: muestra enfermedad de Legg-Calve-Perthes bilateral. Se observa una zona hipointensa en la epfisis de ambas caderas, ms pronunciado en la cadera izquierda que en la derecha.
Imagen a gentileza Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso), imagen b tomada de referencia (28) e imagen c gentileza de Resonancia Imagen S.A. (Dr. Mario Donoso)
b.
c.
Pgina 133
8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE CADERA
La osteoporosis pertenece al grupo de enfermedades crnicas no transmisibles del adulto y que presenta una prevalencia mayor en mujeres que en hombres (15). La osteoporosis transitoria de la cadera es una patologa rara y autolimitada, de etiologa desconocida (16). Fue descrita por primera vez por Ravauit y colaboradores en el ao 1947; y Curtis y Kincaid en 1959, describieron por primera vez la presencia de osteopenia radiolgica en las caderas de tres mujeres que estaban en el ltimo trimestre de embarazo (17). La principal caracterstica de esta patologa es el curso espontneo de los cambios clnicos y radiogrficos observados. Dentro de los signos clnicos que presenta esta patologa el ms importante, es el dolor inguinal, progresivo e incapacitante sin antecedentes de traumatismo; el sndrome de edema de la mdula sea es el signo radiolgico caracterstico de la osteoporosis transiente de la cadera (18).
EPIDEMIOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA (OTC):
Este tipo de osteoporosis puede afectar a jvenes y adultos de sexo masculino de mediana edad, entre 30 40 aos, aunque esta condicin fue descrita por primera vez en mujeres embarazadas, durante el tercer trimestre de embarazo. Adems, esta patologa puede afectar a las dos caderas por igual.
ETIOPATOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA (OTC):
La osteoporosis transiente de la cadera es de origen desconocido. No existen antecedentes de traumatismo, ni signos de un proceso inflamatorio, el paciente est afebril y no se reportan alteraciones en la exploracin de las partes blandas. Hay algunos investigadores que sealan que la similitud entre la distrofia simptica refleja y la osteoporosis transiente de la cadera, sugiere una misma patognesis neurognica (17). Adems existen algunas teoras que intentan explicar el origen de esta patologa, como por ejemplo
(16-19):
La compresin mecnica constante del nervio obturador durante el embarazo. Algodistrofia primaria de la cadera. Infeccin viral, isquemia sea transitoria, alteracin del equilibrio hormonal. Trauma, etc.
La caracterstica principal a tener en cuenta en la OTC, es que el componente mineral de la cadera se pierde (osteopenia), lo cual es fcil observar en las radiografas. Por lo tanto, la OTC se debe a una reduccin de masa sea de la cadera (mineral y colgeno) (20). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 134

PRESENTACIN CLNICA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA: Los signos y sntomas ms comunes en la osteoporosis transiente de la cadera son (21-22): Dolor inguinal progresivo (cadera) que se extiende a la regin medial del muslo. Agudo al principio. El dolor aumenta con la carga. Disminucin del rango de movimiento. Ausencia de infeccin o traumatismo. Involucra completamente a la articulacin coxofemoral. Los exmenes hematolgicos y bioqumicos son normales.
DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS TRANSIENTE DE LA CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA La Resonancia Magntica es el mtodo imagenolgico ms til para el diagnstico de la osteoporosis transitoria de la cadera (OTC). La radiologa convencional tambin es utilizada para el diagnstico de esta patologa, pero entrega informacin limitada (17).
Los hallazgos de OTC en radiografa son tardos, no aparecen si no despus de, aproximadamente 6 semanas, del comienzo de los signos y sntomas. Las proyecciones utilizadas son: radiografa de Pelvis AP y radiografa de cadera AP (de la cadera afectada). Los hallazgos radiogrficos de OTC son caractersticos (16-23): Marcada y progresiva osteopenia (desmineralizacin) de la cabeza y cuello femoral, que se representa como radiolucencia. El espacio articular y la cortical permanecen normal. Reaccin periostal a lo largo del cuello femoral. Desmineralizacin del platillo o plato subcondral. Se puede producir fractura subcapital si no se mantiene el miembro afectado sin carga. No hay cambios artrsicos, como por ejemplo, los osteofitos y erosiones marginales. Luego del tratamiento de OTC, podemos observar a travs de radiologa convencional, la remineralizacin sea completa de la cadera.

Pgina 135

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (RM):
La RM es el examen de eleccin en el diagnstico de la osteoporosis transitoria de la cadera debido a su alta sensibilidad en etapas precoces. Los principales hallazgos son:
-
Edema de la mdula sea en cabeza y cuello femoral, que se observa hipointenso en secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2. Imgenes potenciadas en T1: Sndrome de edema de la mdula sea de la cabeza femoral est caracterizado por reas mal delimitadas donde disminuye la intensidad de la seal y predomina en el rea subcondral, frecuentemente en el segmento anterosuperior de la cabeza femoral. En la regin posterior del acetbulo se ven cambios en la mdula sea (hipointenso). Derrame articular moderado.
o Imgenes potenciadas en T2: El edema de la mdula sea en la cabeza y cuello femoral, se observa hiperintenso en secuencias potenciadas en T2. La RM es ms sensible para detectar edema de mdula sea dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas clnicos. El acetbulo se observa hiperintenso. La corteza y platillo subcondral se observan normales. Los tejidos blandos adyacentes se observan normales.
o Imgenes potenciadas en T1 con medio de contraste (Gadolineo): Gran realce del contraste. Heterogneo.

Pgina 136
8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE CADERA GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y RM
a.
b.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA a. y b. Radiografa Pelvis AP: se observa osteopenia (zona radiolcida) asimtrica en la cabeza femoral izquierda y menos marcada en el cuello femoral izquierdo, principal hallazgo radiolgico de osteoporosis transiente de cadera. c. RM, secuencia T2 FS, coronal bilateral: muestra osteoporosis transiente de cadera izquierda. Se observa marcado edema seo, como una regin marcadamente hiperintensa, en la cabeza y cuello femoral izquierdo. d. RM, Secuencia T1, coronal bilateral: principal hallazgo compatible con osteoporosis transiente observado en esta secuencia, es edema de la mdula sea, que se manifiesta como una rea mal delimitada e hipointensa, en el segmento anterosuperior de la cabeza femoral izquierda (regin subcondral) y en la regin subtrocantrea izquierda.
c.
d.
Pgina 137
8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE CADERA GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM
a.
b.
c.
d.
e.
f.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA RM secuencia T1W, coronal bilateral: osteoporosis transiente bilateral. Se observa una zona hipointensa en la regin anterosuperior de ambas cabezas femorales, representado edema de la mdula sea. b. RM secuencia STIR_TSE, coronal bilateral: se observan zonas hiperintensas que representan edema de mdula sea, en la cabeza y cuello femoral. c. RM secuencia PDW_SPIR, coronal unilateral: muestra una zona hipointensa en la regin anterosuperior de la cabeza femoral derecha compatible con necrosis, rodeado de una zona hiperintensa correspondiente a edema seo. La cadera izquierda presenta marcado edema de mdula sea como una zona hiperintensa en la cabeza y cuello femoral. d. g. RM secuencias T1W_TSE y T1W_TIRM, coronal bilateral: paciente masculino de 50 aos, que presenta hallazgos compatibles con osteoporosis transitoria de cadera izquierda (imgenes d y e), pero luego de aplicado el tratamiento (AINES y reposo) ya no se observan cambios patolgicos sugerentes de osteoporosis transitoria en la cadera izquierda (imgenes f y g). a.
g.
Imgenes cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso)

Pgina 138
8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES 8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES. Y DEPOSICIN DE CRISTALES.
BIBLIOGRAFIA:
1. DAVIES, M.; JOHNSON, K.; WHITEHOUSE, R. 2006. Imaging of the hip and bony pelvis. Osteonecrosis and Transient Osteoporosis of the Femoral Head. Alemania, Springer. Pgina 197. 2. ELSEVIER. 2011. Osteonecrosis bilateral de cadera tras shock sptico refractario. Medicina intensiva. (Disponible en: www.elsevier.es/medintensiva. Consultado el: 12 de mayo del 2011). 3. LEVINE, M.; LAVERNIA, C. s.f. Hip Osteonecrosis. (Disponible em: http://emedicine.medscape.com/article/1247804-overview. Consultado el: 14 de mayo Del 2011). 4. MEDIFAM. 2002. Coxalgia crnica: necrosis avascular de la cabeza femoral. Volumen 12 N 1. Pginas 62-65. 5. STOLLER, D.; TIRMAN, P.; BREDELLA, M.; BELTRAN, S.; BRANSTETTER, R.; BLEASE, S. 2004. Diagnostic Imaging Orthopaedics. Osteomyelitis, Hip. Canad. Editorial AMIRSYS. Pgina 390-393. 6. ACOSTA, M.; CAIZ, M.; GRELA, A.; ARAUJO, E. 2007. SINDROME DE LEGG CALVE PERTHES. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 169. 7. LPEZ, J. 2001. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Pediatra. Servicio Andaluz de Salud. CS Nueva Andaluca. Almera. Pediatr Integral. Volumen 6, N4. Pginas 337-349. 8. VIA, S.; CUBILLOS, F.; GARCA, C. 2002.Caso clnico-radiolgico para diagnstico. Rev. chil. pediatr. Santiago. Volumen 73 N2. 9. HARRIS, G. 2011. Legg-Calve-Perthes Disease. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1248267-overview. Consultado el: 15 de abril del 2011). 10. DAVIES, A.; JOHNSON, K.; WHITEHOUSE, R. 2006. Imaging of the hip and bony pelvis. Perthes disease. Alemania. Editorial Springer. Pgina 160-170. 11. MARTINEZ, A. 2003. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes. Rev Mex Ortop Ped. Volumen 5, N1. Pginas 5-11. 12. FRAS, R. 2009. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Hospital ngeles del Pedregal. Acta Ortopdica Mexicana. Volumen 23 N3. Pginas 172-181. 13. VIA, S.; CUBILLOS, F.; GARCA, C. 2002.Caso clnico-radiolgico para diagnstico. Rev. chil. pediatr. Santiago. Volumen 73 N2. 14. MARTNEZ, A. 2003. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes. Conceptos actuales. Revista mexicana de ortopedia peditrica. Volumen 5 N1. Pginas 5-11. 15. VALDIVIA, G.; SZOT, J. 1999. Epidemiologa de la osteporosis. Volumen 28 N1-2. (Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Osteoporosis/EpidemiologiaOsteoporosis.html. Consultado el: 12 de febrero del 2012. 16. BERENGUEL, P.; ROS, A.; DE HARO, N.; PARRILLA, F. 2006. Osteoporosis transitoria de cadera en una gestante. Volumen 18. Pginas 368-370. 17. RUY-DIAZ, A.; GONZLEZ, J.; BALLESTA, F.; RODRGUEZ, P. 1994. Osteoporosis transitoria de la cadera. Revisin de aspectos clnicos y teraputicos a propsito de un caso. Rev Esp Cir Osteoart. Volumen 29. Pginas 163-169. 18. DAVIES, A.; JOHNSON, K.; WHITEHOUSE, R. 2006. Imaging of the hip and bony pelvis. Transient Osteoporosis the Bone Marrow Edema Syndrome. Alemania. Editorial Springer. Pgina 208-214. 19. LACOPONI, S.; CUERVA, M.; MAGDALENO, F.; GONZLEZ, A. 2011. Osteoporosis transitoria del embarazo: caso clnico - REV CHIL OBSTET GINECOL. Volumen 76b N2. 20. BARRERA, R.; GONZLEZ, M.; DE CICCO, A. s.f. OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE CADERA RELACIONADA CON EL EMBARAZO. s.l. s.e. 21. PARASCHOU, S.; MAKIEV. G.; ANASTASOPOULOS, H.; FLEGAS P.; KARANIKOLAS, A. 2009. Transient osteoporosis of the hip - A report of 12 cases. A Orthopeadic Clinic, Kilkis General Hospital. EEXOT Volumen 60 N3. Pginas 186-190. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 139
8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES.

22. STOLLER, D.; TIRMAN, P.; BREDELLA, M.; BELTRAN, S.; BRANSTETTER, R.; BLEASE, S. 2004. Diagnostic Imaging Orthopaedics. Osteomyelitis, Hip. Canad. Editorial AMIRSYS. Pginas 398-401. 23. GROUWELS, P.; VANDEVENNE, J.; VERSWIJVEL, G.; PALMERS, Y. 2007. TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP IN A 38-YEAR-OLD MAN. JBRBTR. Volumen 90. Pginas 188-189. 24. FRITSCH; THOMPSON. 2011. AVASCULAR NECROSIS- FEMORAL HEADS. Texas, USA. Case 58350816. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=20200225&cx_repo=&number=1&selected_img_snum=1&from_hss=casemana ger&cx_ss=number%3D1%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dhip%2Bavascul ar%2Bnecrosis. Consultado el: 15 de marzo del 2011). 25. FRITSCH; THOMPSON. 2011. AVASCULAR NECROSIS- FEMORAL HEADS. Texas, USA. Case 58350816. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=20200225&cx_repo=&number=1&selected_img_snum=1&from_hss=casemana ger&cx_ss=number%3D1%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dhip%2Bavascul ar%2Bnecrosis. Consultado el: 15 de marzo del 2011). 26. FRITSCH; THOMPSON. 2011. AVASCULAR NECROSIS- FEMORAL HEADS. Texas, USA. Case 58350816. Case 804389. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgibin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=20200225&cx_repo=&number=1&selected_img_snum=1&from_hss=casemana ger&cx_ss=number%3D1%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dhip%2Bavascul ar%2Bnecrosis. Consultado el 15 de marzo del 2011). 27. FACULTY AND RESIDENTS CHILDREN'S HOSPITAL. 2011. DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP. Case 45732027 (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=45732027&cx_repo=&cx_cm_version=2&number=12&selected_img_snum=2&f rom_hss=casemanager&cx_ss=number%3D12%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26select ed_img_snum%3D2%26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_s ubfolders%3D0%26sort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%2 6q%3Davascular%2Bnecrosis%2Bhip. Consultado el: 12 de abril del 2011). 28. SILBERBERG, P. 2011. LEGG CALVE PERTHES DISEASE. Kentucky, USA. Case 5446914. (Disponible en:http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=5446914&cx_repo=&number=2&selected_img_snum=1&from_hss=casemanag er&cx_ss=number%3D2%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1%2 6rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26sort _by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3DLeggPerthes%2Bdisease. Consultado el: 19 de abril del 2011). 29. BRUCE, D. 2011. Transient Osteoporosis. USA. Case 93603. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=93606&cx_repo=&cx_cm_version=2&number=1&selected_img_snum=1&from _hss=casemanager&cx_ss=number%3D1%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_i mg_snum%3D1%26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfo lders%3D0%26sort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q% 3Dtransient%2Bosteoporosis. Consultado el: 19 de abril del 2011).

Pgina 140
9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA 9. INFECCION
La artritis sptica se define como un proceso inflamatorio agudo articular, generado por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos. Esta patologa puede ser causada por bacterias, microbacterias, hongos o ser de causa viral (VIH y Hepatitis B) (1,2). La artritis sptica pigena es ms frecuentemente causada por Staphylococcus aureus y puede ser adquirida por diferentes vas, principalmente por diseminacin hematgena a una articulacin desde una fuente distante como neumona o infeccin en algn otro lugar del cuerpo (3).
EPIDEMIOLOGA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA:
La artritis sptica es considerada una condicin de emergencia reumatolgica debido a que puede conducir rpidamente a la destruccin articular y prdida funcional irreversible (4). Los nios y adolescentes pueden verse mayormente afectados por artritis sptica pigena y se hace menos frecuente esta patologa en adultos; sin embargo, en los pacientes adultos mayores pueden presentar un aumento en la incidencia, debido a la disminucin de las defensas orgnicas y a que estn mayormente expuestos a todo tipo de infecciones. La artritis sptica generada por gonococo presenta una mayor incidencia en el paciente adulto joven de sexo masculino. La cadera es una de las articulaciones ms afectadas por esta patologa, sobre todo en nios, que presenta mayor frecuencia (1).
ETIOPATOGENIA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA:
Los microorganismos que pueden generar artritis sptica son: Staphylococcus, Streptococcus, Gonococcus, Pneumococcus, Enterobacter, Meningococcus, Salmonella, Klebsiella, Hemophilus, Candida y micobacterias (5). En Chile, el microorganismo ms frecuente que puede originar artritis sptica es el Staphylococcus con el 70-80% de los casos. Existen diferentes vas por las cuales estos microorganismos pueden llegar a la articulacin coxofemoral (1): Va hematgena, que corresponde a la ms frecuente, debido principalmente a que la sinovial se encuentra altamente vascularizada. Va directa, por ejemplo a travs de una herida penetrante en la cadera, o por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico que se dirige hacia la cavidad articular. Este tipo de mecanismo es ms frecuente en nios. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 141
9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA

La artritis sptica o infeccin articular de la cadera presenta una serie de etapas caractersticas, relacionadas con la patogenia de la enfermedad. Lo primero que sucede en la artritis sptica, es un aumento del volumen del lquido sinovial con abundantes granulocitos y protenas de defensa, los cuales son secundarios a la respuesta inmune y que intentan controlar la invasin bacteriana. El aumento del volumen del lquido sinovial provoca que la cpsula articular se tensione, generando un dolor muy intenso y a su vez lleva, a que la persona afectada adopte la clsica posicin antilgica en semiflexin y rotacin externa de la cadera. Durante este proceso se activan varios mecanismos de defensa inmunolgica que atacan al microorganismo extrao, generando la destruccin articular, la que puede dejar graves secuelas. PRESENTACIN CLNICA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA.
La presentacin clnica de esta patologa depende de la edad de la persona afectada. Los sntomas son de comienzo agudo, aparecen en horas o pocos das, y estos son: Sndrome febril: alta temperatura, calofros, postracin e inapetencia. Compromiso articular con dolor espontneo intenso, en especial al realizar movimientos de rotacin interna y externa o de abduccin. Aumento de volumen. Enrojecimiento cutneo. Aumento de calor local. Impotencia funcional. Posicin antilgica, cuando la cadera se encuentra en flexin y en ligera aduccin.. Dificultad para caminar. Lactantes: predomina la fiebre, irritabilidad, llanto y dolor al movilizar la articulacin. Nios y adolescentes: predomina el dolor de la cadera, rechazo al cargar peso y caminar; fiebre, aunque no siempre est presente. Adultos: el cuadro infeccioso puede ser ms acentuado.
DIAGNSTICO DE ARTRITIS SPTICA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.
Aunque el diagnstico de la artritis sptica se realiza principalmente a travs de exmenes de laboratorio, la imagenologa resulta de gran utilidad en esta patologa. Las modalidades de imgenes ms utilizadas son: Radiologa convencional. Tomografa computada. Resonancia magntica.
La radiologa convencional presenta limitaciones como examen diagnstico de artritis sptica en estados temprano, debido a que los hallazgos iniciales como efusin articular o cambios en partes blandas alrededor de la cadera, no son visualizados antes de 10-15 das (3). La radiologa convencional nos ofrece una visin sobre la condicin previa de la cadera, permite pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y controlar luego la evolucin de esta patologa. Los principales hallazgos que se pueden observar son (1-7): El hallazgo radiogrfico ms tpico de una infeccin es la mala definicin de los bordes de la lesin osteoltica (7). En etapas iniciales, la cadera se observa normal. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 142

Disminucin del espacio articular, el cual revela el compromiso del cartlago articular que debido a condrolisis, comienza a perder altura. En pocas ocasiones, el aumento del lquido articular podr generar aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria. Aumento de los tejidos blandos alrededor (8). Desplazamiento de las estructuras musculares (8). Quistes seos de localizacin central y marginal en la epfisis proximal del fmur. Borramiento e irregularidad del contorno articular. En etapas tardas, se observa progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos hallazgos dan cuenta de un deterioro avanzado de la artritis septica de cadera.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA Y TOMOGRAFA COMPUTADA:

Estas modalidades de imgenes no son utilizados como primera aproximacin diagnstica de artritis sptica, porque no aportan mayor informacin, pero estn reservados para casos especiales o de diagnstico complicados. Se utilizan principalmente para excluir otras patologa como la osteomielitis. La RM es de gran utilidad para diferenciar la artrtis sptica de cadera de la sinovitis transitoria. Los principales hallazgos son (5): Disminucin de la perfusin de la cabeza femoral, que se observa como una seal de baja intensidad (hipointensa) en cortes coronales en imgenes potenciadas en T1 con supresin grasa. Edema o absceso de tejidos blandos periarticulares. Aumento en la captacin de medio de contraste (gadolinio) de la sinovial.
La tomografa computada es de utilidad para comprobar la presencia de inflamacin y derrame articular en la cadera; adems a travs de TC, es posible cuantificar el compromiso seo de la articulacin.

Pgina 143

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y TC
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pgina 144

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC
ARTRITIS SPTICA a. Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del espacio articular derecho con el consiguiente desplazamiento de cadera derecha, debido al aumento del lquido articular, adems, de un notorio aumento de las partes blandas alrededor de la articulacin coxofemoral, hallazgos compatibles con artritis sptica de cadera derecha. b, c. y d. TC pelvis, cortes axiales bilaterales en ventana de partes blandas: muestra una gran masa de partes blandas o absceso que invade la cadera derecha, provocando gran destruccin sea de la articulacin, tanto del acetbulo como de la cabeza y cuello femoral, que adems, desplaza la cabeza femoral de la cavidad articular, hallazgos compatibles con artritis sptica de cadera derecha. e, f. y g. TC pelvis, cortes coronales bilaterales (e y f) y sagital unilateral (g) en ventana sea: muestra la gran destruccin sea, en cadera derecha provocada por esta infeccin, observndose hallazgos como fragmentos seos, gran erosin sea del acetbulo y cabeza femoral y desplazamiento de la cabeza femoral fuera de la cavidad articular. h, i. y j. TC Pelvis con contraste, cortes coronales bilaterales, en ventana de partes blandas: se observa realce de los bordes de esta masa, que es compatible con un gran absceso infeccioso debido a artritis sptica de cadera derecha.
Imagen a tomada de referencia (15) e imgenes b-j cortesa Laboratorio Santiago Centro (Dr. Mario Donoso)
h.
i.
j.

Pgina 145
9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA
La osteomielitis (OM) de cadera se define como la infeccin del hueso y de la mdula sea, que puede generar un proceso inflamatorio, terminando en necrosis y destruccin sea (9). El microorganismo ms comnmente relacionado con la etiologa de esta enfermedad es el Staphylococcus aureus. La osteomielitis ha sido clasificada, dependiendo de la evolucin de la infeccin en el tiempo, en:
- Osteomielitis aguda. - Osteomielitis sub-aguda. - Osteomielitis crnica.

La osteomielitis tambin se puede clasificar de acuerdo a su patogenia, en:
- OM por diseminacin hematgena. - OM por contigidad. - OM directa.

EPIDEMIOLOGA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA:
La osteomielitis de cadera es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de 1%-11% de todos los casos de osteomielitis hematgena que se reportan; afecta principalmente a nios y adolescentes, con una edad promedio de 8-14 aos. Hay una incidencia mayor de esta patologa en varones que en mujeres, con una prevalencia de 1,5:1 (hombres: mujeres). En pacientes adultos, la osteomielitis de cadera ocurre como causa secundaria de una contaminacin directa, ya sea por trauma o por infeccin post-operatoria (10).
ETIOPATOGENIA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA:
La etiologa de la osteomielitis depende bsicamente de dos factores, de la edad del paciente y de si la persona afectada presenta algn problema mdico asociado. El patgeno ms frecuente en todos los grupos etarios es el Staphylococcus aureus, que constituye la causa del 70% al 90% de todas las osteomielitis (8). Recin nacidos: los patgenos que originan esta patologa ms frecuentes son estafilococo aureus, Escherichia coli, Estreptococo agalactiae, bacilos gram (-) y candida albicans. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 146

Lactantes y nios mayores: patgenos ms frecuentes son E. aureus y Estreptococo pyogenes. Adolescentes: se puede originar infecciones por Neisseria gonorrhoeae. En orden de frecuencia, los patgenos causantes de este tipo de infeccin son (11): Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonella Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.
El patgeno puede llegar a provocar infeccin en el hueso por dos vas (11): Hematgena: en este caso el patgeno llega al hueso impulsado por el torrente sanguneo. Esto se explica porque el patgeno parte de un foco infeccioso ya existente, como por ejemplo, faringoamigdalitis, neumonitis, ntrax, etc., luego pasa al torrente sanguneo (bacteremia) para finalmente instalarse en el hueso y provocar la infeccin. El lugar de eleccin para ubicarse es en la metfisis ya que estn muy vascularizadas y donde se produce un lento flujo sanguneo, lo que favorece la anidacin del patgeno. En la mayora de los casos no es posible establecer la puerta de entrada del patgeno causante de la infeccin. Este tipo de osteomielitis puede generar un compromiso vascular de diferente magnitud, por ende, tiene como consecuencia necrosis sea. Directa: en este tipo de osteomielitis, el patgeno llega al hueso a travs de una herida que se infecta (como por ejemplo, punzante, contusa, cortante, por proyectil, quirrgica o por fractura expuesta, etc.). Adems este tipo de infeccin, constituye una osteomielitis focalizada, que presenta lmites locales.
Osteomielitis Aguda: afecta principalmente a la poblacin peditrica. Se caracteriza porque existe edema de la mdula sea, infiltracin celular e ingurgitacin (congestin) vascular, lo que predispone a la necrosis y a la formacin de abscesos. Resulta frecuente que la infeccin se disemine al espacio subperistico en nios, debido a que en ellos ste se encuentra dbilmente unido al hueso (9). Si no se logra controlar la infeccin en la fase aguda, sta continuar como fase subaguda. Osteomielitis subaguda: se caracteriza por la formacin de abscesos de Brodie (corresponden a reas de necrosis y pus bien definida, rodeada por una pared de tejido de granulacin y hueso esclertico). Se localiza principalmente en la metfisis y se puede irradiar al hueso medular o la epfisis (9). Osteomielitis crnica: corresponde a una infeccin de bajo grado que genera sntomas poco especficos. Sus principales caractersticas son, la presencia de hueso necrtico, la formacin de hueso nuevo y algunas alteraciones como: Secuestro: describe la presencia de hueso necrtico rodeado por tejido de granulacin. Involucro: describe la formacin de una capa de hueso nuevo peristico alrededor del secuestro. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 147

Cloaca: se produce cuando hueso necrtico y debris (partculas de desgaste) seos de un secuestro salen a travs del involucro por una abertura, lo que permite el drenaje del secuestro y de pus, a travs de los tractos sinuosos hacia la piel.
PRESENTACIN CLNICA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA (8): Los principales signos y sntomas de la osteomielitis de cadera son: Dolor abdominal mal localizado. Dolor en caderas, nalgas y regin lumbar. No se presenta con fiebre en la mayor parte de los casos. Limitacin en la movilidad de una o ambas caderas. Dificultad en la marcha, cojera. Inflamacin sea. Dificultad para mantenerse sentado (sedestacin).
DIAGNSTICO DE OSTEOMIELITIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA Las modalidades de imgenes utilizadas para el diagnstico de Osteomielitis son: Radiologa convencional. Tomografa computada. Resonancia magntica.
Esta modalidad de imagen constituye la primera aproximacin diagnstica ante la sospecha de osteomielitis y es de gran utilidad para descartar otras patologas como tumor o fractura (5). La radiologa simple tiene baja sensibilidad para esta patologa, ya que en los primeros das de infeccin puede verse normal y los primeros hallazgos son visualizados despus de 10 das del comienzo de sta. Los principales hallazgos que se pueden visualizar son (5, 9, 12): Etapas iniciales: Aumento de volumen de partes blandas. Obliteracin de los planos grasos y musculares adyacentes. Reaccin peristica. Destruccin sea cortical.
Etapas tardas: Osteoporosis localizada. Destruccin del hueso trabecular. Mayor destruccin sea y reaccin periostal. Formacin de hueso nuevo reactivo. Abscesos de Brodie. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 148

HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA:
Esta modalidad de imagen es ms til que la RM, en el diagnstico de osteomielitis crnica que de la Osteomielitis (OM) aguda, ya que permite demostrar la presencia de destruccin cortical y de secuestro seo. Adems, presenta algunas ventajas como, permite visualizar con mayor detalle el trabeculado seo, disminucin de los artefactos por elementos metlicos de osteosntesis, es muy til para la realizacin de biopsias, punciones o aspiraciones de la zona afectada. Los principales hallazgos visualizados son: Etapas iniciales: Aumento de densidad de la cavidad medular reemplazando a la mdula grasa. Erosiones y destruccin cortical. Compromiso de las partes blandas y articulares adyacentes.
Etapas tardas: Engrosamiento anormal del hueso cortical. Cambios esclerticos. Destruccin sea. Compromiso de la cavidad medular. Tractos de drenaje, secuestros, cloacas, abscesos seos o de partes blandas.

Es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico de osteomielitis de cadera debido a que aporta informacin sobre la localizacin anatmica de la lesin y la presencia de abscesos que requieran drenaje. Adems, permite determinar la extensin del compromiso seo y de partes blandas, y presenta alta sensibilidad precoz por el buen contraste tisular de la mdula sea normal y la anormal. Los principales hallazgos visualizados son (8, 9, 13, 14): Osteomielitis aguda: Disrupcin del hueso cortical o visualizado con alta seal (hiperintenso). Con medio de contraste (Gadolineo) se evala mejor la presencia de colecciones lquidas, que pueden ser intraseas, subperisticas o de partes blandas (se observa un centro hipointenso rodeado por un anillo de alta seal, por la captacin de Gadolineo).
- Osteomielitis subaguda: Caracterizada por la presencia de abscesos de Brodie, stos se observan bien definidos en un rea de hiperemia, con edema de la mdula sea que lo rodea y con alta seal en imgenes potenciadas en T2.

Pgina 149

- Osteomielitis crnica: Signo del anillo, es un rea perifrica de baja seal, correspondiente al hueso reactivo o fibrosis crnica. Esclerosis sea y engrosamiento cortical. Secuestro, se observa como un rea de baja seal en imgenes potenciadas en T1 y T2, que no presenta realce con la administracin de Gadolineo. Cloacas, tractos sinuosos y fstulas: corresponden a prolongaciones estrechas y curvas que presentan alta seal en imgenes potenciadas en T2.

Pgina 150
9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA, TC Y RM
OSTEOMIELITIS DE CADERA IZQUIERDA a. Radiografa de Cadera Izquierda AP: muestra una lesin radiolcida en la regin subtrocantrea de cadera izquierda, compatible con osteoporosis localizada, hallazgo caracterstico de osteomielitis. b. TC pelvis, corte axial unilateral, ventana sea: muestra una lesin hipodensa de bordes poco definidos que compromete la cavidad medular del hueso y se observa leve destruccin sea de la regin comprometida, hallazgos compatibles con Osteomielitis de cadera izquierda.
a.
b.
c.
d.
OSTEOMIELITIS DE CADERA DERECHA c. Radiografa de Cadera derecha AP: paciente de 13 aos de edad con dolor progresivo de cadera derecha. La radiografa de cadera muestra una lesin radiolcida en la regin acetabular derecha (flechas negras), compatible con osteoporosis localizada, caracterstico de Osteomielitis, pero necesita exmenes complementarios. d. e. RM, secuencia T1_STIR axial y coronal bilateral, respectivamente: la lesin radiolcida mostrada en la radiografa anterior, en secuencias T1_ STIR de RM se observa alta seal, es decir hiperintensa, producto del proceso inflamatorio del acetbulo derecho. Adems, en la imagen e se observa un hallazgo compatible con sacroiletis derecha. f. TC pelvis, corte axial, ventana sea: a travs de TC es posible determinar la extensin de la lesin que no slo afecta al acetbulo sino tambin a la cabeza femoral derecha, y muestra signos de erosin sea, con bordes mal delimitados en la regin afectada por esta infeccin.
e.
f.

Pgina 151
9. INFECCION
BIBLIOGRAFA:
1. PONTIFICIA UNIVERSIDAD DE CHILE. s.f. Manual de ortopedia y traumatologa. Artritis sptica. (Disponible en: www.puc.cl http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc03/Trau_Sec03_01.html. Consultado el: 12 de abril del 2011). 2. FORTUNE, J.; PAULOS, J.; LIENDO, C. s.f. Ortopedia y Traumatologa. PUC. (Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Portada.html. Consultado el 13 de abril del 2011). 3. HOLDER, L.; CHEW, F. 2011. Septic Arthritis Imaging. s.l. s.e. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/395381-overview. Consultado el: 10 de mayo del 2011). 4. MERINO, R.; DE INOCENCIO, J.; GARCIA-CONSUEGRA, J. 2010. Diferenciacin de sinovitis transitoria y artritis sptica de cadera con criterios clnicos y ecogrficos. Hospital Universitario la Paz, Madrid, Espaa. Volumen 73 N 4. Pginas 189-193. (Disponible en: www.elsevier.es/anpediatr. Consultado el: 10 mayo del 2011). 5. VALLEJO, J. s.f. Infeccin sea en nios: enfoque diagnstico. s.l. s.e. 6. DUPLAT, J.; NOSSA, S. 2009. Artritis sptica de cadera en nios: Revisin de la literatura. Univ. Med. Bogot, Colombia. Volumen 50 N1. Pginas 77-90. 7. s.a. 2004. Diagnstico por imagen de la artritis sptica aguda de la cadera. Volumen 140 N 1. (Disponible en: www.medigraphic.com. Consultado el: 11 de abril del 2011). 8. HERNNDEZ-SAMPELAYO, T.; ZARZOSO, S.; NAVARRO, M.; SANTOS, S.; GONZLEZ, F.; SAAVEDRA, J. 2008. Osteomielitis y artritis sptica. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Madrid. s.e. 9. ASTUDILLO, C.; DAZ, J.; AGURTO, P. 2006. Evaluacin por Imgenes de Infecciones en el Sistema Musculoesqueltico. Unidad de Radiologa Musculoesqueltica. Centro de Imagenologa. HCUCh. Revista HCUCh. Volumen 17. Pginas 297 305. 10. STOLLER, D.; TIRMAN, P.; BREDELLA, M.; BELTRAN, S.; BRANSTETTER, R.; BLEASE, S. 2004. Diagnostic Imaging Orthopaedics. Osteomyelitis, Hip. Canad. Editorial AMIRSYS. Pginas 486-490. 11. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. s.f. Manual de ortopedia y traumatologa. Osteomielitis. (Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc03/Trau_Sec03_02.html. Consultado el: 13 de abril del 2011). 12. SALERNO, R. s.f. Osteomielitis hematgena aguda de la pelvis en un adolescente. Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Revista del hospital J.M. Ramos Meja. Avellaneda, Buenos Aires. (Disponible en: www.ramosmejia.org.ar. Consultado el: 10 de mayo del 2011). 13. NAWAZ, ALI. 2011. Chronic Osteomyelitis Imaging. (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview#showall. Consultado el: 12 de febrero el 2011).

Pgina 152
9. INFECCION
14. s.a. s.f. Bone and Soft Tissue Infection. Osteomyelitis. Imaging of the hip and bony pelvis. s.l. s.e. Pginas 322-327. 15. HUNTER, J. 2011. RIGHT HIP SEPTIC ARTHRITIS AND PELVIC OSTEOMYELITIS. California, USA. Case 803457. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=803457&cx_repo=&modalities=&page=1&number=8&abstract_style=small&sea rch_domain_choice=&rows=24&folder=&layout=grid&want_related_terms=1&anatomy=&include_ subfolders=0&gender=&sort_by=relevance&pathology=&num_wanted=24&_=1331495541593&pat ient_age_years=&max_related_terms=10&q=septic+arthritis&from_hss=casemanager&cx_ss=num ber%3D8%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_re lated_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26sort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24% 26max_related_terms%3D10%26q%3Dseptic%2Barthritis. Consultado el: 13 de abril del 2011). 16. HUNTER, J. 2011. OSTEOMYELITIS, PROXIMAL FEMORAL SHAFT. California, USA. Case 803375. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=803375&cx_repo=&number=18&selected_img_snum=2&from_hss=casemanag er&cx_ss=number%3D18%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D2% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dosteomyelitis. Consultado el: 15 de abril del 2011). 17. THORNTON, D. 2011. HIP PAIN. Alabama, USA. Case 7486045 (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=7486045&cx_repo=&number=67&selected_img_snum=1&from_hss=casemana ger&cx_ss=number%3D67%26page%3D3%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1 %26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26s ort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dosteomyelitis Consultado el: 15 de abril del 2011).

Pgina 153
10. TUMORES SEOS

Los tumores o neoplasias pueden ser definidos como masas de tejido que se desarrollan y aparecen de forma anmala en un tejido definido. Cuando stos se desarrollan en el sistema musculoesqutico, pueden invadir tanto el hueso como las partes blandas adyacentes (1). Los tumores seos primarios pueden clasificarse como benignos, malignos o lesiones pseudotumorales. Los tumores benignos tienen un comportamiento poco agresivo, presentan un crecimiento lento y generalmente quedan delimitados en el propio hueso, mientras que los tumores malignos presentan un crecimiento rpido y agresivo, afectando adems a las estructuras adyacentes; y la gran mayora de los tumores seos malignos de alto grado tienden a romper la cortical sea y el periostio y a invadir los tejidos circundantes (1).
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES SEOS:
Existen dos conceptos que rigen la mayora de las clasificaciones de los tumores seos, stos son: la histognesis (tiene relacin con las clulas o con el tejido que dio origen al clon tumoral) y la diferenciacin (representa el grado de mayor o menor semejanza del tumor con un tejido normal del organismo). La clasificacin ms utilizada es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1,2):
TABLA 10.1: CLASIFICACION DE LOS TUMORES OSEOS DE LA OMS (Schajowitz 1972, modificada en 1985) (1,2). BENIGNOS
Osteoma Osteoma Osteoide Osteoblastoma Condroma Osteocondroma Condroblastoma Fibroma condromixoide
INTERMEDIOS
Osteoblastoma agresivo
MALIGNOS
Osteosarcoma
FORMADORES DE HUESO
FORMADORES DE CARTLAGO
Condrosarcoma
TUMOR DE CLULAS GIGANTES Sarcoma de Ewing Linfoma maligno Mieloma Tumor neuroectodrmico Hemangioma Tumor glmico Fibroma desmoplsico Fibrohistiocitoma benigno Cordoma Adamantimoma Quiste seo solitario Quiste seo aneurismtico Quiste seo yuxtaarticular Defecto fibroso cortical Fibroma no osificante Granuloma eosinfilo Displasia fibrosa Miositis osificante Quiste epidermoide intraseo Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Angiosarcoma Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno
TUMOR DE CLULAS REDONDAS
TUMORES VASCULARES
TUMORES DERIVADOS DEL TEJIDO CONECTIVO OTROS
LESIONES SEUDOTUMORALES

Pgina 154
10. TUMORES SEOS

EPIDEMIOLOGA DE LOS TUMORES SEOS:
En Chile, los registros estadsticos de tumores seos, revelan que stos constituyen una patologa poco frecuente. Desde hace 30 aos que se estn registrando casos de tumores seos, reuniendo hasta la fecha aproximadamente 3916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales (3).
TABLA 10.2: CASOS DE TUMORES SEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES EN CHILE (3). Tumores seos benignos Tumores seos malignos Lesiones pseudotumorales Metstasis TOTAL 1.494 800 1.354 268 3.916
Es muy importante sealar que gran parte de los tumores seos primarios aparecen en las dos primeras dcadas de la vida, cuando el esqueleto todava est en fase de crecimiento, por ende se puede establecer que, al menos el 80% de stos son diagnosticados antes de los 30 aos de edad. Adems, se puede decir que existe una tendencia mayor de tumores seos en los varones, aunque tumores como el Osteosarcoma, tumor de clulas gigantes y Adamantinoma se presentan con ms frecuencia en mujeres (Tabla 10.3 y Figura 10.1) (1,3).
TABLA 10.3: DISTRIBUCIN DE TUMORES Y LESIONES SEAS SEGN EDAD (1).
EDAD (aos)
05
BENIGNO
Condroblastoma Osteocondroma Displasia Osteofibrosa Osteomielitis Quiste seo esencial Tumor de clulas gigantes Quiste seo aneurismtico Displasia fibrosa Encondroma Granuloma eosinfilo Enfermedad de Paget Hiperparatiroidismo (tumor pardo) Mastocitosis
MALIGNO
Leucemia Metstasis de Neuroblastoma Metstasis de Rabdomiosarcoma Tumor de Wilms Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Adamantinoma Leucemia
FIGURA 10.1: El mayor porcentaje de tumores seos y lesiones pseudotumorales son diagnosticados antes de los 30 aos. Imagen tomada de referencia (3)
10 25
40 80
Mieloma Linfoma Metstasis Osteosarcoma sobre Paget Sarcoma postradiacin
Los tumores seos malignos que afectan con mayor frecuencia la pelvis y la cadera son, las lesiones metastsicas (ya que se producen por va hematgena y la pelvis est vascularizada en el adulto) y mieloma, pero su verdadera incidencia es desconocida. El Condrosarcoma corresponde al tumor seo maligno primario ms comn en el ilion y fmur proximal (4). El osteoma osteoide y el Osteocondroma representan el 50% de los tumores seos benignos que afectan principalmente al fmur proximal. Otras lesiones pseudotumorales que afectan a la pelvis y cadera son, el quiste seo simple y quiste seo aneurismtico. La mayor parte de los tumores seos (70%-80%) se localizan en los miembros, principalmente en la cadera, rodilla y el hmero proximal , ya que estas constituyen las reas de mayor actividad durante el crecimiento.

Pgina 155
10. TUMORES SEOS

La localizacin de los tumores en el hueso es importante, debido a que puede orientar al diagnstico de stos (Figura 10.2).
FIGURA 10.2: Imagen que muestra las localizaciones ms comunes de los tumores seos y lesiones pseudotumorales a lo largo del hueso.
ETIOPATOLOGA DE LOS TUMORES SEOS:
Los tumores seos tienen su origen en algunos tejidos que forman el hueso, como por ejemplo, las clulas que constituyen cada uno de los tejidos seos (condroblstico, osteoblstico, fibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.) tienen gran potencialidad de generar este tipo de tumores (3). Lichtenstein desarroll una clasificacin histognica que lleva su nombre, basado en el origen histolgico de los diferentes tumores seos, que depende de dos aspectos patolgicos: Del reconocimiento del origen histolgico del tejido tumoral. De la identificacin de la sustancia intercelular neoformada por la clula neoplsica.
Luego realiz la diferenciacin de los tumores seos en benignos y malignos en base a las caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido intercelular que forma parte de cada tumor. Un tumor seo se describe como benigno cuando, ste est constituido por clulas del tamao, tipo y caractersticas, de las del tejido normal del que se originan (clulas tpicas), adems, cuando son circunscritas, encapsuladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que los recubre ni cambios en la temperatura local e importante es que no comprometen la salud ni la vida de la persona que lo presenta. En cambio, un tumor seo se describe como maligno, cuando ste est constituido por clulas diferentes a las del tejido original del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo ser diferenciadas o indiferenciadas, adems, no son circunscritas, ni tienen cpsula que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos adyacentes, crecen rpidamente, son muy vasculares, son dolorosos, aumentan la temperatura local del rea afectada y es importante que comprometen la salud y la vida de la persona que lo presenta y son capaces de reproducirse a distancia (metstasis) (6).

Pgina 156
10. TUMORES SEOS

PRESENTACIN CLNICA DE LOS TUMORES SEOS:
En la anamnesis debe incluirse preguntas como: edad, tiempo de evolucin del proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos inflamatorios y antecedentes familiares. Adems en el examen fsico se debe tener en cuenta, si hay presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia y ubicacin. Para un mejor diagnstico y tratamiento, se deben realizar las siguientes etapas: Primera etapa: se debe tener en cuenta, Dolor persistente referido a un segmento esqueltico. Tumefaccin o tumoracin. Limitacin funcional. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad. Tercera etapa: si se tiene conocimiento de la existencia segura de tumor y de su naturaleza biolgica, se debe realizar un tratamiento adecuado para cada tipo de tumor seo.
DIAGNSTICO DE LOS TUMORES SEOS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA Las modalidades de imgenes ms utilizadas en el diagnstico de los tumores seos son: Radiologa convencional. Tomografa computada. Ecografa. Esta modalidad de imagen no est incluida en este atlas. Resonancia Magntica. Medicina Nuclear. Esta modalidad de imagen no est incluida en este atlas.
La imagenologa es de gran utilidad en el diagnstico de los tumores seos debido a que sta proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con gran detalle de su situacin en el hueso afectado, de su tamao, de las caractersticas de los bordes, que a su vez representan la interaccin del tumor sobre el hueso y viceversa, de la densidad de la estructura tumoral y de la reaccin de la cortical del hueso comprometido. La RM y la TC se emplean para detectar la patologa oculta, valorar la extensin de las lesiones y acotar el diagnstico diferencial.
Los principales hallazgos radiogrficos dependen de si se trata de un tumor seo benigno o maligno. Un tumor seo benigno se caracteriza porque presentan delimitacin ntida y estructura normal del hueso neoformado, adems la imagen puede ser radiotransparente o con densificacin de forma redondeada u oval; pero si el tumor es voluminoso, el hueso puede aparecer insuflado, con corticales delgadas pero no completamente destruidas. En cambio un tumor maligno se caracteriza porque invade y destruye el hueso que afecta, adems se observan contornos irregulares de la zona afectada, los lmites son imprecisos, difusos o dentados, rompen la cortical e invaden las partes blandas adyacentes al tumor (2).

Pgina 157
10. TUMORES SEOS

Los principales hallazgos radiogrficos son (3,4): - Patrones de destruccin sea: se han descrito 3 patrones bsicos de destruccin sea, geogrfica (menos agresivo, mrgenes bien definidos y puede o no tener esclerosis), moteada (ms agresivo que el patrn anterior, de mrgenes menos definidos) y permeativa (ms agresivo, pobre definicin de los contornos). - Matriz tumoral: sustancia intercelular producida por las clulas mesenquimales visualizada en radiografa slo cuando est mineralizada. A travs de radiologa convencional slo se identifican dos: matriz sea (puede formarse de: matriz osteoide, formacin encondral de hueso y formacin neoplsica) y cartilaginosa (se observa como anillos o arcos y como calcificaciones punteadas bien definidas). - Reaccin periostal y respuesta sea: se puede presentar radiolgicamente como, Espculas finas de hueso debidamente calcificado signo del cepillo y si compromete todo el permetro del hueso se observa la imagen de sol radiante (Osteosarcoma). Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona tumoral, signo de las telas de cebollas. Signo o tringulo de Codman: tiene relacin con el levantamiento del periosteo generado por el tumor y se produce porque ste calcifica y se observa una imagen tpica triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites extremos del tumor (Osteosarcoma). - Situacin de la lesin dentro del hueso: puede ser central, excntrica; cortical, subcortical, supracortical. - Tamao de la lesin. - Carcter: puede ser osteoltico (segmento seo que presenta ausencia de tejido calcificado u osificado), osteoblstico o mixto. - Caractersticas de los lmites de la lesin. - Compromiso de partes blandas: indica la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin del tumor fuera del segmento seo; si existe calcificaciones en medio del tejido peritumoral nos indica que el proceso es osteoblstico o condroblstico. - Contenido: puede observarse a travs de la radiografa como, Vacio de contenido de partes blandas (quiste seo simple). Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigantes) Masas de tejidos parcialmente calcificadas o corpsculo (condromas, condroblastoma epifisiario). Fino trabculo calcificado, imagen como pompas de jabn o panal de abejas (quisteos seos simples o aneurismticos).
TABLA 10.4: HALLAZGOS RADIOLGICOS MAS IMPORTANTES EN TUMORES SEOS (3). TUMOR BENIGNO
Lesin bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. En la mayora de los casos, respeta la forma del hueso. No hay reaccin peristica o es muy leve. Crecimiento lento. -
TUMOR MALIGNO
Lesin mal delimitada. Infiltrante. Destruye la cortical. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Deforma el segmento seo comprometido. Reaccin periostal (intensa). Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico, o ambos. Crecimiento rpido.

Pgina 158
10. TUMORES SEOS
FIGURA 10.3: representacin de los principales hallazgos radiolgicos de los tumores seos.
IMAGEN TOMADA DE REFERENCIA: http://www.gaitano.net/Estudio%20 Radiologico%20Tumoral.pdf

La tomografa computada permite evaluar el grado de afectacin del hueso en forma ms detallada y a su vez permite realizar una evaluacin preoperatoria de los tumores. Las caractersticas de los tumores que podemos obtener a travs de esta modalidad de imagen son (2,3): Tamao preciso de la masa tumoral. Localizacin del tumor. Relacin de ste con los planos musculares y fasciales. Definicin de los mrgenes del tumor. Relaciones seas y neurovasculares del tumor.
La tomografa computada es de gran utilidad para evaluar la sutil mineralizacin de una lesin ltica o para demostrar la destruccin sea que en radiologa convencional no se logra observar (5). La TC es ms eficiente que la RM en la deteccin y caracterizacin de la matriz calcificada, el compromiso cortical (erosin o destruccin completa) y la reaccin peristica (4,6).

La Resonancia Magntica es la modalidad de imagen ms eficiente para determinar la extensin del tumor en el hueso y en las partes blandas, gracias a su gran resolucin de contraste y capacidad multiplanar. Adems, nos permite obtener informacin tanto morfolgica como estructural, debido a que es posible detectar algunos cambios qumicos (4). A travs de RM es posible evaluar el compromiso de las partes blandas circundantes lo que es fundamental en la estadificacin de los tumores seos malignos y en la planificacin del tratamiento a seguir y pronstico de la patologa. Tambin, se puede caracterizar mejor la extensin intramedular e intraarticular y el compromiso de las estructuras neurovasculares de stos (7).

Pgina 159
10. TUMORES SEOS

La Resonancia Magntica nos va a dar informacin sobre la extensin local, los diferentes componentes intratumorales (grasa, necrosis, hemorragia, entre otras caractersticas), la existencia de pequeas masas de partes blandas y/o edema perilesional, as como la invasin de estructuras musculares y neurovasculares adyacentes.
LOCALIZACIN DE TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES:
TABLA 10.5: LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE TUMORES SEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES (3).
LESION
Condroma Condroblastoma Fibroma condromixoide Osteocondroma Condrosarcoma Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarcoma Sarcoma de ewing Linfomas Mieloma Fibroma Histiocitoma fibroso Cordoma LESIONES PSEUDOTUMORALES Quiste seo solitario Quiste aneurismtico Defecto fibroso
UBICACIN FRECUENTE
Manos y pies Fmur, hmero, tibia Fmur, tibia, tarso Rodilla, hmero Huesos axiales Huesos largos, vrtebra Huesos largos, vrtebra Fmur, hmero, rodilla Fmur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Huesos largos, pelvis Huesos largos Sacrococcgeo, cervical Fmur, hmero Cualquiera Fmur, hmero, tibia

Pgina 160
10.1 TUMORES: LESIONES OSEAS BENIGNAS

Las lesiones seas benignas se presentan por lo general en pacientes menores de 30 aos y su localizacin ms frecuente es el extremo proximal del fmur. La localizacin en el hueso ilaco o el sacro es ms rara, ya que son frecuentemente el asiento de lesiones malignas. Algunos de los tumores seos benignos ms frecuentes que afectan a la cadera son: CONDROBLASTOMA BENIGNO: la OMS lo define como tumor benigno relativamente raro, que se caracteriza por un tejido muy celular e indiferenciado, constituido por clulas redondeadas o poligonales semejante a los condroblastos, de bordes netos y por clulas gigantes multinucleares de tipo osteoclstico aisladas o en grupos; con presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificacin focal(2). - Se presenta con mayor frecuencia en personas de sexo masculino, principalmente en nios y adolescentes. La localizacin ms frecuente es la epfisis de huesos largos, proximal de tibia, proximal de hmero y distal de fmur. - Clnicamente se manifiesta con dolor discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor y hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular. o o o o o Hallazgos Radiolgicos: Imagen gedica, bien delimitada. En ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisiaria. Pueden invadir parte de la metfisis o puede llegar hasta el cartlago articular. Es de pequeo tamao, entre 3 a 6cm. Calcificaciones, que se observa como un punteado de manchas opacas dentro de la zona radiotransparente. o Se observan en ocasiones trabculas seas.
FIBROMA CONDROMIXOIDE: la OMS lo define como, tumor benigno caracterizado por la presencia de zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide, separadas por zonas de tejido ms celular rico en clulas gigantes fusiformes o redondeadas (2). - La incidencia es muy baja, no existe una prevalencia de sexo y es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. La localizacin ms frecuente es la regin metafisiaria de los huesos largos, de miembro inferior. - Clnicamente se manifiesta con dolor intermitente y en evolucin, a veces con presencia de tumoracin. Hallazgos Radiolgicos: o Imagen traslcida de tamao variable. o Localizada excntricamente en zona metafisiaria. o Bien delimitado por estrecha zona de esclerosis sea hacia cavidad medular.
OSTEOMA OSTEOIDE: la OMS lo define como, lesin osteoblstica benigna, que se caracteriza por su pequeo tamao (menos de 1 centmetro), sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva. Fue descrito por primera vez por JAFFE en 1935 y MACKENZIE lo denomin esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos (2).

Pgina 161
10.1 TUMORES: LESIONES OSEAS BENIGNAS

- La incidencia de esta lesin es muy alta, 11%, se presenta principalmente en el sexo masculino, entre los 10 a 20 aos de edad, a nivel de huesos largos como por ejemplo, fmur y tibia, en el extremo de la difisis. No existe un antecedente traumtico. - Clnicamente se manifiesta con dolor, que va en aumento y es ms intenso por la noche, adems, se presenta con atrofia muscular, tumefaccin y aumento de sensibilidad. Hallazgos Radiolgicos: o Extensa zona de esclerosis sea que rodea un rea central (menor a 1cm) o nidus transparente de tamao pequeo. o Se observan calcificaciones puntiformes, irregulares. o Si la lesin se ubica en la cortical del hueso, la esclerosis es muy severa, en cambio, si se ubica en la zona esponjosa del hueso, la esclerosis es leve o nula.
OSTEOBLASTOMA BENIGNO: u Osteoma gigante. Est constituido por clulas de naturaleza osteoblstica, es formador de tejido seo y osteoide y es muy vascularizado. Mide ms de 2cm de dimetro (2). - La indicidencia de este tumor es baja, poco frecuente, su prevalencia es mayor en personas de sexo masculino, entre los 10 y 25 aos de edad. Su localizacin ms frecuente es, columna vertebral, sacro, fmur y tibia. - Clnicamente se manifiesta con dolor local, generalmente producido por la compresin del tumor ya sea de mdula o nervios radiculares (provocando en ocasiones parapesia o paraplejia, escoliosis, espasmo muscular y sntomas neurolgicos). Hallazgos Radiolgicos: o Zona ltica de 2 a 10 centmetros de dimetro, rodeada por una capa de osteoesclerosis densa, hueso expandido y engrosado. o Cuando esta lesin se localiza en el tejido esponjoso, hay ausencia de osteoesclerosis perifocal.

Pgina 162
10.2 TUMORES: LESIONES OSEAS MALIGNAS

Las lesiones tumorales malignas ms frecuentes en el adulto son las secundarias (metstasis y mieloma) y las primarias son: CONDROSARCOMA (8,9): es un tumor maligno con diferenciacin condroide hialina que puede asociar cambios mixoides y calcificacin u osificacin. Se clasifican, segn la OMS, en primarios, secundarios y condrosarcomas especiales. - La incidencia de este tumor corresponde al 6,8% de los tumores primarios. Es un tumor de la edad adulta, afectando a personas mayores de 50 aos (5 y 7 dcadas). La localizacin ms frecuente son los huesos de la pelvis, principalmente el hueso iliaco y la regin proximal del fmur (8). - Clnicamente se presentan con dolor insidioso, progresivo y de larga duracin; adems, puede presentar masa, aumento de volumen y fractura. - Hallazgos Radiolgicos (8): o o o o o Mrgenes mal definidos. Erosin endostal de ms de 2/3 del espesor cortical del aspecto visible de los huesos largos. Permeacin cortical, contornos lobulados. Matriz calcificada caracterstica. Erosin/permeacin cortical, esclerosis/osteolisis de matriz mineral, reaccin peristica (hallazgos por TC). o Alteracin de la mdula sea, edema peritumoral (hallazgos por RM).
OSTEOSARCOMA (8,9): corresponde al tumor primario seo maligno ms frecuente y la OMS lo define como tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y osteoide por las clulas tumorales. - La incidencia de este tumor es alta, siendo ms frecuente en hombres, de entre 10 y 25 aos de edad y en personas de ms de 40 aos se asocia a degeneracin de enfermedad de Paget. La localizacin ms frecuente es en las metfisis ms frtiles de huesos largos, como fmur y rodilla (9). - Clnicamente se manifiesta con dolor intenso, tumoracin de crecimiento rpido y progresivo, piel tensa con circulacin colateral y calor local (9). - Hallazgos Radiolgicos: o o o o Geoda metafisiaria central mal delimitada. Destruccin de la cortical dando una muesca perifrica. Invasin partes blandas vecinas. Pueder ser osteoltico (tumores ms celulares o telangiectsicos), escleroso (cuando predomina la formacin sea) o mixto escleroso-osteoltico. o Reacciones en el periostio: formacin de espculas largas y delgadas (signo de rayo de sol o imagen de sol naciente). o Tringulo o espoln de CODMAN: formacin de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transicin con la zona extrasea del tumor. o Calcificaciones amorfas u osificacin irregular de la masa extrasea.

Pgina 163
10.3 TUMORES: LESIONES PSEUDOTUMORALES

Las lesiones pseudotumorales que afectan con ms frecuencia la articulacin coxofemoral, causando dolor en sta, son:
Quiste seo aneurismtico (2): la OMS lo define como, lesin osteoltica expansiva, constituida
por espacios de tamao variable llenos de sangre, separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de tipo osteoclstico.
- Es de etiologa desconocida; poco frecuente, con una prevalencia mayor en mujeres en las tres primeras dcadas, entre 10 a 20 aos de edad. La localizacin ms frecuente es, huesos tubulares largos, como fmur y tibia, y vrtebras, incluyendo el sacro. - Clnicamente se manifiesta edema creciente y dolor local de leve a severo (de semanas a meses de
duracin) irradiado a articulaciones prximas.
- Hallazgos Radiolgicos: o Lesin radiolcida, expandida, excntrica, en metfisis o difisis de huesos largos, signo
de panal de abeja. o Distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara sea.
Defecto fibroso (2): lesin seudotumoral, suele ser un hallazgo radiolgico y es asintomtico. Esta lesin tiene una duracin de dos aos y luego va desapareciendo espontnea y gradualmente. Afecta principalmente a nios y adolescentes y su localizacin ms frecuente es en las metfisis de los huesos largos. - Hallazgos Radiolgicos: o Imagen radiolcida de 5 a 10mm de dimetro, oval o redondeada y excntrica.. o Tiene apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. o Su crecimiento comienza en la metfisis pero puede emigrar hacia la difisis.

Pgina 164
10. TUMORES: LESIONES BENIGNAS

a.
b.
c.
d.
e.
OSTEOMA OSTEOIDE a. y b. Radiografa de Pelvis AP y Cadera izquierda AP: paciente masculino de 13 aos de edad con dolor de cadera izquierda. Esta modalidad de imagen no muestra una lesin definida. c. TC pelvis, axial bilateral, ventana sea: muestra una pequea lesin hipodensa en la regin subtrocantrea (flecha negra), de menos de 1cm y rodeada de una zona de esclerosis sea, hallazgos compatible con osteoma osteoide en cadera izquierda. d. y e. TC pelvis, coronal y sagital unilateral MPR: muestra ms detalladamente la pequea lesin (<1cm), de bordes definidos y rodeado de una zona de esclerosis sea (flecha negra), ubicado en la regin subtrocantrea de cadera izquierda. f. RM, secuencia STIR, coronal bilateral: muestra una zona hiperintensa en la regin subtrocantrea de cadera izquierda donde se localiza el osteoma osteoide visualizado en TC (imgenes c-e).
f.

Pgina 165
10. TUMORES: LESIONES MALIGNAS 10.2 TUMORES: CONDROSARCOMA

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC Y RM
a.
b.
c.
d.
e.
f.
CONDROSARCOMA TC pelvis (imgenes a-d): muestra una lesin extensa y expansiva, que compromete el tercio superior del fmur izquierdo, presenta mrgenes irregulares, con bordes esclerticos y matriz calcificada, hallazgos compatibles con Condrosarcoma de cadera izquierda. RM pelvis: secuencia T1_TIRM coronal bilateral (imagen e) se observa extensa zona hiperintensa en el tercio superior del fmur izquierdo; secuencia T1_TSE coronal unilateral (imagen f) se observa una lesin expansiva con centro hipointenso y bordes irregulares lobulados hiperintensos, evidenciando alteracin de la mdula sea; secuencia T1_TSE coronal bilateral (imagen g) se observa lesin extensa hipointensa que compromete tercio superior del fmur izquierdo. Hallazgos visualizados compatibles con Condrosarcoma de cadera izquierda.
Imgenes cortesa Dr. Mario Donoso
g.
Pgina 166
10. TUMORES: LESIONES PSEUDOTUMORALES

QUISTE SEO ANEURISMTICO a. Radiografa Pelvis AP: muestra una lesin radiolcida, expansiva y bien circunscrita, que compromete el isquion derecho. Adems, la regin inferolateral de la lesin parece tabicada, signo conocido como panal de abeja y parece no corresponder o tener relacin a una masa de partes blandas. Estos hallazgos son compatibles con el diagnstico de quiste seo aneurismtico en isquion derecho. b. Embolizacin iliaca derecha y escleroterapia de quiste seo aneurismtico: muestra el origen aneurismal de esta lesin.
a.
b.

Pgina 167
10. TUMORES SEOS

BIBLIOGRAFA:
1. ESCRIBANO, R.; ROMERO, L. s.f. Tumores seos, manual del residente de C.O.T. sociedad espaola de ciruga ortopdica y traumatologa. Clnica Universitaria de Navarra. (Disponible en: http://manualresidentecot.gesmogar.com/es/bloque-i-generalidades/13-tumores-oseos. Consultado el: 10 de mayo del 2011). 2. HUAROTO, L. s.f. Tumores seos en general. Tumores benignos de los huesos. Generalidadesclasificacin-clnica, anatoma patolgica, tratamiento mdico y/o quirrgico de cada uno de ellos. CIRUGA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 3. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. s.f. CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. PRONSTICO Y TERAPEUTICA. (Disponible en: www.puc.cl. Consultado el: 15 de mayo del 2011). 4. RITCHIE, D.; DAVIES, M.; VANEL D. S.f. Tumours and Tumour-Like Lesions. Department of Radiology, Royal Liverpool University Hospital, Prescot Street, Liverpool. Imaging of the hip and bony pelvis. Pginas 352-378. 5. MILLER, T. 2008. Bone Tumors and Tumorlike Conditions: Analysis with Conventional Radiography. Radiology. Volumen 246. N 3. 6. NOMIKOS, G.; MURPHEY, M.; KRANSDORF, M.; BANCROFT, L.; PETERSON, J. 2002. Primary bone tumors of the lower extremities. Radiol Clin N Am Volumen 40. Pginas 971 990. 7. DELGADO, G. 2004. Lesiones Tumorales y Pseudotumorales del Sistema Musculoesqueltico Radiologa Musculoesqueltica General. Hospital del Trabajador, Clnica Alemana. 8. MELO, I.; MARTNEZ, V. 2005. TUMORES OSEOS CONDROIDES: CONDROMAS VERSUS CONDROSARCOMAS CONVENCIONALES. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 11 N 4. Pginas 170178. (Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v11n4/art05.pdf. Consultado el: 22 de abril del 2011). 9. HUAROTO, L. s.f. Tumores malignos de los huesos. Generalidades-clasificacin-clnica-radiologaanatoma patolgica-tratamiento de cada uno de ellos-uso de resonancia magntica-cncer seo secundario o metastsico. S.l. s.e. (Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/clase23.pdf. Consultado el: 14 de abril del 2011). 10. HUNTER, J. 2011. OSTEOID OSTEOMA, TREATED WITH RF ABLATION. California, USA. Case 842635. (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=842635&cx_repo=&number=19&selected_img_snum=1&from_hss=casemanag er&cx_ss=number%3D19%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1% 26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26so rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3DOsteoid%2BOs teoma. Consultado el: 18 de abril del 2011). 11. BURROWS, P. 2011. RIGHT ISCHIAL ANEURYSMAL BONE CYST (ABC). Massachusetts, USA. Case 6604325 (Disponible en: http://www.mypacs.net/cgi-bin/repos/mpv3_repo/wrm/repoview.pl?cx_subject=6604325&cx_repo=&cx_cm_version=2&number=24&selected_img_snum=1&fr om_hss=casemanager&cx_ss=number%3D24%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selecte d_img_snum%3D1%26rows%3D24%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_su bfolders%3D0%26sort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26 q%3Daneurysmal%2Bbone%2Bcyst. Consultado el: 18 de abril del 2011).

Pgina 168
11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: BURSITIS TROCANTEREA O TROCANTERITIS

De las causas de dolor de cadera, la bursitis trocantrea o trocanteritis, es una de las ms frecuentes y procedente de las estructuras periarticulares de la articulacin coxofemoral (1). La trocanteritis se puede definir como la inflamacin de las bursas serosas que se sitan en la extremidad proximal del fmur, esto se debe a que estas bursas contienen lquido sinovial y estn expuestas a todos los procesos de carcter inflamatorio, que afectan a la cadera (artritis reumatoide, entre otras)(1). Una bursa es un saco delgado de tejido que contiene lquido sinovial para lubricar la regin en la que se encuentra y as reducir la friccin. Adems, en la trocanteritis podemos encontrar lesiones tendinosas de los abductores de la cadera (cambios inflamatorios, rotura parcial/completa). La articulacin coxofemoral tiene alrededor del trocnter mayor cuatro bursas, de las cuales tres son constantes (2): Bursa trocantrea profunda o superficial, se ubica posterolateral al trocnter mayor (Figura 11.1). Bursa iliaca o iliopectnea, se ubica profundo y lateral a los vasos femorales, en el lugar de insercin del msculo iliopsoas en el trocnter menor. Bursa isquial, se ubica en la punta de la tuberosidad isquial.
FIGURA 11.1: Localizacin de la bursa trocantrea en la articulacin coxofemoral.

Imagen tomada de referencia: http://www.ctoam.com/bursitistrocanterea.html
EPIDEMIOLOGA DE BURSITIS TROCANTREA O TROCANTERITIS:
Esta patologa puede afectar tanto a hombres como a mujeres y en todas las edades, aunque las mujeres se ven afectadas en mayor proporcin, con una incidencia de 3:1 en relacin a los hombres. Afecta principalmente a mujeres de entre 40 a 60 aos de edad y obesas y a deportistas, que por su actividad sufren un excesivo rozamiento de la regin (porteros de ftbol y corredores de maratn) (1,3).
TABLA 11.1: FACTORES PREDISPONENTES DE BURSITIS TROCANTREA (1)
Coxartrosis ipsilateral o contralateral. Espondiloartrosis lumbar baja. Patologa degenerativa discal lumbar baja. Gonartrosis. Dolor mecnico de espalda. Dismetra de miembros inferiores. Artritis de cadera. Obesidad. Debilidad de cadera y musculatura pelvitrocantrea. - Fibromialgia. - Artroplastia total de cadera. - Tendinitis de rotadores externos de la cadera.
ETIOPATOGENIA DE BURSITIS TRONCANTREA: TABLA 11.1
La bursitis troncantrea es provocada por la friccin constante del msculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bursa trocantrea, durante los movimientos de flexo-extensin de la cadera. Otra causa de bursitis trocantrea son los traumatismos en la regin donde se ubica la bursa, aunque es una causa menos frecuente (1,3).

Pgina 169

PRESENTACIN CLNICA DE BURSITIS TRONCANTREA:
La bursitis troncantrea se presenta con dolor en la zona lateral de la cadera irradiado hacia el muslo o en la ingle, a veces se relaciona con la actividad de la persona afectada, pero tambin pueden referir dolor nocturno en la posicin decbito lateral del lado afectado (3). Adems, las personas afectadas pueden manifestar que sienten debilidad en las piernas y prdida de fuerza por el dolor y el dolor aumenta, al realizar presin del trocnter mayor y movimientos de rotacin interna y externa, caminar, correr, subir escaleras, entre otras actividades cotidianas.
DIAGNSTICO DE BURSITIS TRONCANTREA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA
La modalidad imagenolgica de eleccin es la Resonancia Magntica, pero la Ecografa tambin es utilizada para el diagnstico de esta patologa, no includa en este atlas (4).

Para el diagnstico de la bursitis trocantrea son tiles las secuencias axiales y coronales potenciadas en T2 con o sin supresin grasa (5). Los principales hallazgos que pueden ser visualizados son (5): - Como en la bursitis se afecta tanto el tendn como la bursa, se puede observar el tendn afectado ms grueso que el contralateral y puede presentar aumento de seal en secuencias T2. - La bursa presenta derrame y cambios inflamatorios con aumento de seal en secuencias T2 y STIR.

Pgina 170
a.
b.
c.
d.
e.
f.
BURSITIS TROCANTREA a. y b. RM, secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: muestra engrosamiento del tendn del glteo medio (asterisco, *), con aumento de la intensidad de seal en su rea de insercin, zona aledaa al trocnter mayor de fmur derecho se observa hiperintensa (flecha blanca); hallazgos compatibles con Bursitis Trocantrea en cadera derecha. c. RM, secuencia FFE, coronal unilateral: muestra aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio en su rea de insercin, zona hiperintensa (flecha blanca). d. RM, secuencia STIR_TSE, coronal bilateral: Bursitis Trocantrea en cadera derecha. Imagen muestra pequea zona de aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio derecho en su rea de insercin (flecha blanca) en comparacin al contralateral. e. y f. RM, secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: Bursitis Trocantrea en cadera izquierda. Se observan tenues imgenes hiperintensas de aspecto inflamatorio en la insercin del tendn del glteo medio izquierdo (flecha blanca).
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia

Pgina 171
11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: ROTURAS DE LABRUM
El labrum acetabular es un anillo de tejido fibrocartilaginoso que rodea la cabeza femoral, aumentando la superficie articular, impidiendo que sta se salga de la articulacin y permite llevar un cierto grado de sensacin espacial de la cadera dado por receptores propioceptivos (receptores de sensacin de movimientos), lo que le permite al cerebro mantener el dominio espacial de esta extremidad inferior (7). El labrum acetabular puede sufrir lesiones o roturas de origen traumtico en pacientes adultos jvenes y de origen degenerativo en pacientes adultos mayores. Las lesiones del labrum pueden clasificarse en: Congnitas: asociadas a displasia del acetbulo y a osteotomas del iliaco. Traumticas: asociadas a actividades deportivas y dislocacin articular. Degenerativas: con artrosis preexistente o como generadoras de artrosis.
EPIDEMIOLOGIA DE ROTURAS DE LABRUM:
Las lesiones o roturas del labrum acetabular se producen principalmente en pacientes adultos jvenes deportistas, como por ejemplo, que practiquen ftbol, artes marciales, yoga, danza, atletismo (carreras de obstculos). Y tambin se pueden producir estas lesiones en adultos mayores producto de los cambios degenerativos. ETIOPATOLOGA DE ROTURAS DE LABRUM:
Cuando las lesiones del labrum son secundarias a una patologa como pinzamiento femoroacetabular, se pueden generar estas lesiones, por Bump o cuello femoral irregular, que al flectar o girar generan daos en los bordes articulares, regin donde encontramos al labrum acetabular. Cuando existen lesiones tipo Pincer, en las que el acetbulo es ms grande y presenta una sobrecobertura sobre la cabeza femoral, restringiendo su movimiento, la persona al tratar de mover la cadera se daar el borde acetabular y a su vez el labrum, generando coxalgia (dolor de cadera). PRESENTACIN CLNICA DE ROTURAS DE LABRUM:
Los principales sntomas son: dolor inguinal, muchas veces irradiado al glteo o hacia la regin anterior de la cadera, llegando a la rodilla. El dolor puede comenzar al caminar luego de estar mucho tiempo sentado, que cede despus de caminar un par de pasos. Pueden las personas afectadas, tambin manifestar, prdida ligera de la movilidad y que los movimientos como rotacin y flexin, le producen dolor. DIAGNOSTICO DE ROTURAS DE LABRUM: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA
Los mtodos de imagen ms utilizados en esta patologa son: Radiografa y Resonancia Magntica ArtroResonancia. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
Pgina 172
La utilizacin de esta modalidad de imagen se limita a la deteccin de cambios artrsicos, los cuales son secundarios a las lesiones labrales. Se puede observar el labrum calcificado, producto del proceso degenerativo (8).
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA-ARTRORM:

La resonancia magntica por su alta resolucin de imagen es muy til en la deteccin de la rotura de labrum acetabular, y mejora su sensibilidad al distender la cavidad articular a travs de la inyeccin de contraste (gadolinio) en la ArtroRM (4). La ArtroRM es un mtodo invasivo, ya que implica puncionar la cadera y por ende, se practica slo en casos que realmente sea necesario y de diagnstico difcil. El labrum acetabular normal, a travs de RM, se observa como una estructura fibrocartilaginosa triangular de bordes agudos y est adherido firmemente al borde seo acetabular y al cartlago adyacente. La mayor parte de las roturas de labrum ocurren en el labrum anterosuperior, las imgenes sagitales y en plano oblicuo, son las ms tiles para detectar estas lesiones (8).

Pgina 173
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA
a.
b.
c.
d.
e.
ROTURA DE LABRUM
a. y b. RM, secuencia T1_3D_SPIR, axial unilateral: muestra imagen lineal que impresiona corresponder a una zona de desinsercin del labrum anterior (flecha blanca). c. y d. RM, secuencia DPW_TSE y DPW_SPIR, coronal unilateral respectivamente: en la regin anterosuperior se observa una imagen redondeada (flecha blanca) que puede estar representando una rotura o mnima desinsercin del labrum anterior. e. RM, secuencia DPW_SPIR, axial unilateral: muestra pequea imagen lineal en la regin anterior y aumento de intensidad intrasustancia (flecha blanca), hallazgos compatibles con rotura o mnima desinsercin del labrum anterior de cadera izquierda. f. y g. RM, secuencia DPW_TSE y DPW_SPIR, coronal bilateral respectivamente: muestra aumento de intensidad de seal intrasustancia (flechas blancas) compatible con una rotura degenerativa que compromete el segmento antero-superior del labrum de cadera derecha. Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia
f.
g.

Pgina 174
11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA

BIBLIOGRAFIA: 1. GONZLEZ, D.; REINA, C.; VAQUERO J. 2003. BURSITIS TROCANTREA. TCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS. MEDIFAM. Volumen 13 N1. Pginas 35-40.
2. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA. Del examen fsico

segmentario: Sistema msculo-esqueltico: columna y articulaciones. Apuntes de Semiologa. (Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/42_ExamenCol umna.html. Consultado el: 12 de mayo del 2011).
3. SAAVEDRA, J. s.f. BASES DE LA MEDICINA CLINICA. Unidad 14: Reumatologa Tema 14.10.B:
Reumatismos de partes blandas. Universidad de Chile. s.l. s.e.
4. MACHAN, K. 2011. ESTUDIO POR IMAGEN DEL DOLOR DE CADERA. 4to Congreso virtual de
radiologa. (Disponible en: www.radiologiavirtual.org. Consultado el: 5 de mayo del 2011).
5. LAFUENTE, J.; HERNNDEZ, L. TCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA. - Hospital

General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Captulo 5: RM de la Cadera. Pgina 49-50.
6. MCNALLY, E. ECOGRAFA DE CADERA. Ultrasonografa Musculoesqueltica. Oxford, UK. Pginas 135145.
7. RAFOLS, C. 2011. Lesiones y enfermedades: Rotura de Labrum. (Disponible en:

http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/rotura-de-labrum. Consultado el: 18 de mayo del 2011).
8. MRQUEZ, W.; VANEGAS, A.; GUTIRREZ, E.; LLANO, C. 2008. Tratamiento artroscpico del
pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisin de la literatura. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Volumen 22 N 2.

Pgina 175

Atlas de Cadera

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atlas de Cadera

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Universidad Austral de Chile

ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO

CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

KATHERINE MACARENA ULLOA AQUINTUY Valdivia Chile Junio de 2012

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

1. ndice...............................................................................3 2-3 2. Introduccin 4-5

8. ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

9. INFECCION 141-153 141-145 9.1 Artritis sptica......... 9.2 Osteomielitis 146-151

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS

FIGURA 3-2 (4)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS

FIGURA 3-6 (4)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

4. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS 3.

FIGURA 3-6 (4)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

FIGURA 3-9 (11)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA 4.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

1. RADIOGRAFA SIMPLE: Tcnica Radiogrfica.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

FIGURA 4-2 (2)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

RADIOGRAFA DE PELVIS ANTERO POSTERIOR

RADIOGRAFA DE PELVIS LOWENSTEIN

RADIOGRAFA DE PELVIS INLET

RADIOGRAFA DE PELVIS OUTLET

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

RADIOGRAFIA DE CADERA ANTERO POSTERIOR

RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL

RADIOGRAFIA DE CADERA CROSS TABLE

RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL DE DUNN

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

RADIOGRAFIA DE CADERA ALAR

RADIOGRAFIA DE CADERA OBTURATRIZ

RADIOGRAFIA DE CADERA FALSO PERFIL

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

Radiografa de pelvis AP y Lowenstein Radiografa de pelvis AP y Lowenstein

Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada Radiografa de pelvis AP y TC de pelvis.

Fractura del fmur proximal y la cadera

Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada (Cross table)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

FIGURA 4-11 FIGURA 4-11

FIGURA 4-12 FIGURA 4-12