LAPORAN KASUS FETOMATERNAL III

PENANGANAN ATONIA UTERI DENGAN METODE B-LYNCH SUTURE

OLEH : MEITY ELVINA

Dr. MAKMUR SITEPU, SpOG (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK / RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN 2010
1

BAB I PENDAHULUAN

Persalinan berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (seksio sesarea) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematian.1,3,4,5,6 Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan. Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut : atonia uteri 50 60 %, sisa plasenta 23 24 %, retensio plasenta 16 17 %, laserasi jalan lahir 4 5 % dan kelainan darah 0,5 0,8 %.5 Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabutserabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.1, Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.4,7

BAB II ATONIA UTERI

A. DEFINISI

Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).8

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum

secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi.

1,3,4,5,6

Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lunak pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan. 3

Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperalis karena daya tahan penderita berkurang.6

Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai Akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kaheksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan axilla, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.4

B. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia uteri1,4,5,6,9

Manipulasi uterus yang berlebihan General anestesi (pada persalinan dengan operasi) Uterus yang teregang berlebihan : o Kehamilan kembar o Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) o polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Portus lama Malnutrisi, Anemia Grande multipara Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),

C. MANIFESTASI KLINIS1 Uterus tidak berkontraksi dan lunak Perdarahan segera pada post partum atau durante seksio sesarea setelah bayi dan plasenta lahir

D. PENCEGAHAN ATONIA UTERI1,8,9,10 Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risikoperdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.

Kegunaan utama dari oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar.

E. MANAJEMEN ATONIA UTERI 1-12 1. Resusitasi 1,7,8,9 Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tandatanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. Pasien dengan perdarahan post partum

memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Monitoring secara intensif terhadap perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.
5

 Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (Perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 0,5-1 cc/kg BB/jam.

2. Masase dan kompresi bimanual1,5,6,7,8,9 Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta. Jika uterus berkontraksi Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat. Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal, Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI

Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat Jika uterus tidak berkontraksi maka dilakukan penanganan operatif.

Kompresi Bimanual pada Atonia Uteri Peralatan : sarung tangan steril; jika dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan yang telah dicuci. Teknik : Basuh genetalia eksterna dengan larutan desinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan 1. Eksplorasi dengan tangan kiri Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina 2. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atas 3. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

Kompresi bimanual tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya. Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit. Biasanya
7

sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna. Bila uterus refrakter terhadap oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual, maka pilihan tindakan operatif merupakan tindakan selanjutnya.

3. Uterotonika1,7,8,9,10 Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan

meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin Maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Merupakan alkaloid ergot yang berikatan dengan reseptor serotonin (5-HT non selektif), Mekanisme / cara kerja :

Menstimulasi otot-otot polos terutama dari pembuluh darah perifer yang banyak mengandung reseptor serotonin dan pembuluh darah uterus terutama di bagian segmen bawah rahim

Mempengaruhi otot uterus berkontraksi terus-menerus sehingga memperpendek kala III.

Pembuluh darah mengalami vasokonstriksi sehingga tekanan darah naik dan terjadi efek oksitosik pada kandungan aterm

Prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil Prostaglandin 2-alfa (PGF2). Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,

berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin
9

efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

Misoprostol, Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin sintetik yang menghambat sekresi asam lambung dan menaikkan proteksi mukosa lambung. Setelah penggunaan oral misprostol diabsobrsi secara ekstensif dan cepat di de-esterifikasi menjadi obat aktif : asam misoprostol. Kadar puncak serum asam misoprostol direduksi jika misoprostol diminum bersama makanan. Indikasi dan dosis penggunaan misoprostol sebagai berikut :10
Indication Induced abortion (0-12 weeks) Missed abortion (0-12 weeks) Incomplete abortion (0-12 weeks) Induced abortion (13-24 weeks) Intrauterine fetal death (>24 weeks) 13-17 wks: 200g 6-hrly 18-26 wks: 100g 6-hrly 27-43 wks: 25-50g 4 Induction of labour (live fetus >24 weeks) PPH prophylaxis Hrly 25ug vaginally 4-hrly OR 50g orally 4-hrly OR 2M oral solution 2-hrly 600g orally or sublingually stat. Do not use if previous caesarean section. Not as effective as oksitosin or ergometrine. Exclude second twin before administration. Do not repeat PPH treatment 600g orally or sublingually stat. within 2 hours. Limited evidence for benefit - use conventional oxytocics first Dosage 800g vaginally 12-hrly 800g vaginally 3-hrly OR 600g sublingually 3-hrly 600g orally stat. 400g vaginally 3-hrly x5 Notes Ideally used 48 hours after mifepristone 200mg. Give 2 doses and leave to work for 1 2 weeks (unless heavy bleeding or infection) Leave to work for 2 weeks (unless heavy bleeding or infection). Use 200g only in women with caesarean scar. Ideally used 48 hours after mifepristone 200mg. Reduce doses in women with previous caesarean section

10

Cervical ripening prior to instrumentation

400g vaginally 3hrs before procedure

Use for insertion of intrauterine device, surgical termination of pregnancy, dilatation and curettage, hysteroscopy

4. Uterine Lavage dan Uterine Packing9 Indikasi : menghentikan dan mengurangi perdarahan, bila terjadi kegagalan menghentikan perdarahan paska persalinan setelah penatalaksanaan massage uterus, kompresi bimanual, pemberian uterotonik dan kuretase sisa plasenta atau repair laserasi jalan lahir. Jenis-jenis tampon uterus :9 Selang Senstaken Blakemore

Catheter Ballon Bakri SOS

Catheter Folley
11

Condom Catheter Packing Uterus Menggunakan Kassa steril

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47C-50C langsung ke dalam kavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistensi uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

5. Operatif1,2,7,11,12 Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka ligasi arteri uterina yang

keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan

berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari
12

rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.

Gambar : Lokasi arteri uterina dan arteri iliaka interna

Ligasi arteri uterina dan Ligasi arteri iliaka interna1,7,9 Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan Seksio sesarea, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Ligasi arteri iliaka interna, terlebih dahulu lakukan
13

Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna.

14

BAB III METODE B-LYNCH SUTURE

Metode B-Lynch Suture dikenal juga dengan Brace Suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternatif untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Prosedur penjahitan uterus dengan menggunakan benang chromic catgut. Dapat juga menggunakan benang PDS (polidioxanone) atau vicryl (polyglactin). Langkah-langkah B-Lynch suture adalah sebagai berikut : 1,2,3,11,12
(1) Pasien dibawah anestesi dibaringkan di meja operasi dengan posisi

Llyod davis untuk memudahkan melihat perdarahan uterus yang keluar dari vagina. (Apabila atonia uteri dengan perdarahan paska persalinan pervaginam, dilakukan penanganan perdarahan paska persalinan dengan massase uterus, uterotonika, kompresi bimanual, repair laserasi jalan lahir dan pastikan uterus bersih dari sisa plasenta, sambil melakukan tindakan resusitasi cairan untuk pencegahan renjatan hipovolemik akibat perdarahan).
(2) Jika tidak berhasil, lakukan tindakan pembedahan untuk dilakukan B-

Lynch suture.
(3) Dinding abdomen diinsisi secara pfannenstiel + 10 cm, atau pada

pasien yang dilakukan seksio sesarea, sebelum menjahit uterus dipastikan sisa plasenta ataupun selaput plasenta tidak ada yang tertinggal dengan melakukan swab out dengan kassa terbuka.
15

(4) Selanjutnya insisi uterus pada segmen bawah rahim pada seksio

sesarea dijahit dan dilanjutkan untuk dilakukan B-Lynch Suture.

(5) Dari literatur (William Obstetrics 23rd Ed) dijelaskan bahwa pada kasus

atonia uteri ketika dilakukan persalinan perabdominal dengan seksio sesarea, Teknik B-Lynch Suture dilakukan sebelum penjahitan insisi segmen bawah rahim uterus.
(6) Pada modifikasi teknik B-Lynch Suture lain (Koh E, Devendra K,

Original Article:B-Lynch suture for the treatment of uterine atony Department of Obstetrics and Gynaecology, Singapore General Hospital, J 2009), B-Lynch Suture dilakukan pada kasus atonia uteri post partum pervaginam dengan insisi pada kutis secara pfannensteil, dan tanpa membuat insisi apapun pada uterus, langsung dilakukan teknik B-Lynch Suture dengan satu benang.
(7) Pada kasus atonia uteri duarantee seksio sesarea, uterus dikeluarkan

dari kavum abdomen, dan memastikan kontraksi uterus kembali, lalu diidentifikasi apakah terdapat bleeding point pada daerah jahitan insisi SBR. Pada kasus atonia uteri post partum pervaginam harus disingkirkan sebelumnya penyebab 4 T yang lain pada perdarahan paska persalinan, yaitu: Trauma, Tissue, dan Thrombin.
(8) Teknik ini menggunakan jarum ukuran 70-mm dengan bentuk round

bodied needle circle, dilakukan penjahitan dengan satu buah benang chromic catgut atau benang PDS (polidioxanone) atau vicryl (polyglactin) dengan bentuk jahitan jelujur dimulai dari segmen bawah rahim (uterus anterior) menuju corpus daerah anterior lalu fundal, kemudian menuju corpus posterior sampai sejajar jahitan awal, jahitan
16

dilanjutkan ke samping atau ke sisi uterus yang lain, lalu menuju corpus posterior menuju fundal sampai mencapai corpus anterior dan berakhir pada daerah segmen bawah rahim sejajar jahitan awal. Batas jahitan dari kedua tepi uterus adalah 3-4 cm dari sisi kanan dan kiri.
(9) Selanjutnya benang ditarik dengan moderate tension mencegah

benang putus, dibantu oleh asisten I sampai terjadi kompresi uterus dari fundus dengan tahanan yang sama dari sisi marginal kanan dan kiri uterus dikarenakan jarak yang sama antara jahitan dengan kedua tepi uterus, diakhiri dengan melakukan simpul pada kedua ujung benang dengan simpul threw a knot (double throw).
(10)

Asisten dapat juga membantu melakukan kompresi bimanual,

sambil dilakukan tindakan kompresi, dinilai kembali seberapa banyak perdarahan yang masih terjadi yang keluar dari vagina.
(11)

Keadaan hemostasis yang baik akan tercapai apabila kompresi

uterus dengan B-Lynch Suture dilakukan dengan tension yang cukup. Tension yang baik tercapai jika penjahitan pada uterus diikat dengan simpul threw a knot (double throw) dan dilanjutkan dengan 2-3 kali simpul untuk menjamin tension yang baik dan aman
(12)

. Selanjutnya kavum abdomen ditutup dengan menjahit lapis

demi lapis dinding abdomen dengan metode biasa.

17

Gambar Metode B-Lynch Suture :1,2,3

18

The B-Lynch Uterine Compression Suture Technique1(William Obstetrics23rd Edition, 2010)

Histerektomi1,7,9
19

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Dengan Metode B-Lynch Suture sebagai alternatif penanganan operatif kasus atonia uteri, maka tindakan histerektomi dapat dicegah. Dimana histerektomi Insidensinya mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

DAFTAR PUSTAKA
20

1.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GillstrapLC. Hauth JC,

WenstromKD. Williams Obstetrics. 23rd., New York: McGraw Hill, 2005

2. Koh E, Devendra K, Original Article:B-Lynch suture for the treatment of

uterine atony Department of Obstetrics and Gynaecology, Singapore General Hospital, J 2009; 50(7) : 693
3. Christopher B-Lynch, Louis Keith, Andre Lalonde and Mahantesh Karoshi :

A Textbook of Postpartum Hemorrhage, published by Sapiens, October 2006

4. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran

Unversitas Padjajaran Bandung, 1993.

5. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998. 6. Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan

keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.

7. DeCherney AH. Nathan L : Third Trimester Bleeding in Current Obstetrics and

Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 8. JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Departemen kesehatan_RI Jakarta; 2007
9. Roman

AS,

Rebarber

A,

Seven

Ways

to

Control

Postpartum

Hemorrhage, Contemporary Ob/Gyn 2003.

10. Use of Uterotonic drugs for PPH, International Journal of Gynecology and

Obstetrics 2007;99:S156-9. 11. Alam MS, Lynch C, The B-Lynch and Other Uterine Compression Suture Technique, Int J Gynaecol Obstet, e-pub, 2005. 12. Mascarenhas M, The B-Lynch Suture, Jaypee Brother Medical Publisher, India, 2004.

21

BAB IV STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Tgl Masuk Nomor MR : Ny. E : 22 Tahun : SMU : IRT : Islam : Melayu : Dsn. III Paya Renggas Kabupaten Langkat : 20 Maret 2010 , Jam: 23.00 WIB : 72.60.45 (RS. Dr. Pirngadi Medan)

ANAMNESIS PENYAKIT KU : Tekanan darah tinggi (Rujukan dari Bidan)

Telaah : Hal ini baru diketahui ketika os mau bersalin di klinik bidan. Saat itu tekanan darah 170/110 mmHg, Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat sakit kepala (-), pandangan kabur (-), mual-muntah (-), nyeri ulu hati (-), kejang (-). Riwayat mules-mules mau melahirkan (+), sejak tgl 19 Maret 2010 pada pukul 20.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+), riwayat keluar air banyak dari kemaluan (+) tanggal 20 Maret 2010 pukul 05.00 wib. Os masuk ke klinik bidan tanggal 20 maret 2010 pukul 17.00 wib. Lalu dirujuk ke RS. Dr. Pirngadi Medan karena tekanan darah tinggi.
22

RPT RPO HPHT TTP ANC

: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM : (-), Riwayat Asma (-) : Tidak jelas : ?? 06 2009 : ?? 03 2010 : 3 x ke Bidan

Riwayat persalinan : G2P0A1

1.

Abortus, kuretase, RS, usia kehamilan 2 bulan, tahun 2008 Hamil ini

2.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present : Sensorium : Compos Mentis Anemis Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) Pretibial

Tekanan Darah : 160/110 mmHg Frekwensi Nadi : 88 x/i Frekwensi Nafas: 22 x/i Suhu : 36,8 C

Status Lokalisata : Kepala Thoraks : Mata : Palpebra inferior Konjungtiva anemis (-) : Pulmo : SP : Vesikuler +/+ , Ronkhi : -/Cor : Bunyi Jantung (+) Normal, ST : (-)

23

Status Obstetrikus : Inspeksi TFU Teregang Terbawah Gerak DJJ HIS EBW : Abdomen membesar asimetris : 3 jari bpx, 33 cm : Kanan : Kepala : (+) : 148 x/menit : 3 x 40 /10 : 3200 3400 gram

PEMERIKSAAN DALAM (Setelah diberikan Loading dose 4 gr MgSO4 20 % (20 cc) IV Bolus perlahan) VT : Lengkap, selaput ketuban (-), SRM 18 jam, Jernih, Kepala, H III, uuk arah jam 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium pada Tanggal 20 April 2010 : Hb Hematokrit Leukosit Trombosit SGOT SGPT Ureum : 10,8 g/dl : 29,5 % : 14.100/mm3 : 159.000/ mm3 : 79 U/l : 46 U/l : 28 mg/dl
24

Kreatinin LDH D-Dimer CT BT Proteinuria

: 0,86 mg/dl : 853 U/l (x103) : 4000 ug/dl : 10 : 4 : (++)

DIAGNOSIS :

PEB + HELLP Syndrome Partial + SG (Nullipara) + KDR (aterm) + PK + AH + Kala II

RENCANA

: Partus Pervaginam dengan Persingkat Kala II (Ekstraksi Vakum)

TERAPI :

02 nasal canule 4 ltr/i IVFD RL Double Line Kateter urin menetap Oksitosin 5 IU dalam cairan RL 500 cc IV drip prosedur biasa MgSO4 :
o o

Loading dose ( 4 gr MgSO4 20% 20 cc IV bolus perlahan) Maintenance ( 12 gr MgSO4 40% 30 cc dalam 500 cc RL 14 gtt/i)

Nifedipine 10 mg bila TD > 180/110 maksimal 120 mg/24 jam Nifedipine maintenance 3 x 10 mg Inj. Ampicillin 2 gr skin test dahulu
25

Inj. Dexamethasone 10 10 5 5 mg / 12 jam Awasi VS, His dan DJJ Monitoring balance cairan --> Awasi tanda-tanda edema paru

Lapor supervisor jaga dr. MS, SpOG(K) & dr. SP, SpOG ACC Anjuran : Ekstraksi Vakum

Seteleh dilakukan Informed Consent kepada Os dan keluarga, Os dan keluarga menolak dilakukan EV, dan meminta dilakukan SC

Dilakukan Informed Consent ulang kepada os dan keluarga tentang tindakan

SC dan segala risiko serta komplikasi terburuk yang dapat terjadi pada ibu dan bayi, Namun os dan keluarga tetap meminta untuk dilakukan SC.

Lapor Supervisor dr SP, SpOG ACC dilakukan SC a/i Sosial

26

LAPORAN SEKSIO SESAREA Lahir Bayi Perempuan, BB: 3300 gram, PB: 51 cm, AS : 8/9, Anus (+) Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan alcohol 70 % pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, sub kutis sepanjang 10 cm Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan dan ke kiri, otot dikuatkan secara tumpul Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat, lalu digunting keatas dan kebawah, dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR dan ligamentum rotundum Lalu plika vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan disisihkan ke bawah kearah blast secukupnya Selanjutnya dinding uterus di insisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dengan jari dan diperlebar sesuai arah sayatan

Dengan meluksir kepala maka lahir bayi Perempuan, BB 3300 gr, PB 51 cm, AS 8/9, anus (+)

Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus. Kesan : lengkap

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

27

Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai tidak ada selaput atau bagian plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih

Dilakukan penjahitan hemostatis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan benang chromic cat-gut no.2 dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci, lalu overhecting.

Evaluasi kontraksi uterus : lemah (ATONIA UTERI) tampak perdarahan difus pada jahitan pada uterus. Dilakukan hemostasis figure.

Diberikan uterotonika oksitosin 10 IU IV, misoprostol 800 ug per rectal, dan Ca glukosas intramural , dilanjutkan dengan massase pada uterus selama + 30 menit, Kontraksi uterus masih lemah, perdarahan dari jahitan uterus masih terjadi.

Diputuskan untuk dilakukan B-LYNCH SUTURE. Evaluasi kontraksi uterus kontraksi kuat, perdarahan dari jahitan uterus (-), perdarahan pervaginam (-)

Kemudian dilakukan reperitonealisasi dengan plain catgut no. 1.0 Klem peritoneum dipasang lalu kavum abdomen dibersihkan dan bekuan darah dan cairan ketuban, kesan : bersih. Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri, kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat-gut no. 00 . Kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat-gut no. 00 secara simple interrupted.

Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vicryl no. 2/0

Sub kutis dijahit secara simple suture dengan plain cat-gut no. 00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl no. 2/0 Luka operasi ditutup dengan sufratule, kasa steril + betadine solution dan hypafix

28

Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih

KU ibu post operasi : sadar

INSTRUKSI: - NPO sampai peristaltik (+) Dimulai dengan MSS

-

Awasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam Cek Hb 2 jam post operasi : jika Hb < 8 gr% R/ tranfusi Monitoring balance cairan awasi tanda-tanda edema paru

TERAPI : -

Konsul Anestesi R/ Rawat ICU IVFD RL + Oksitosin 10 5 5 IU 20 gtt/i IVFD RL + MgSO4 12 gr 40 % (30cc) 14 gtt/i s/d 24 jam post op Inj. Dexamethason 10-10-5-5 mg/12 jam Nifedipine 10 mg bila TD > 180/110 mmHg Maksimal 120 mg/24 jam Nifedipine maintenance 3 x 10 mg Inj Ampicillin 1 gr/IV/8 jam Gentamicin 80 mg/IV/12 jam Inj. Metronidazole 500 mg/IV drip/8jam Meloxicam supp / 8 jam

29

Hari ke : Tanggal Sens TD Nadi RR Suhu Status Lokalisat a Thoraks ASI TFU Peristalti k Luka Opersi Flatus Urine Defekasi

NH 0 (ICU) 20 03 2010 CM 160/110 mmHg 98 x/i 24 x/i 37 0C Pulmo : SP : Vesikuler Rokhi (-) Cor : BJ (+)N (-) Satu jari dibawah pusat Lemah Tertutup verban Cukup, Kuning jernih Tidak ada

FOLLOW UP NH 1 NH 2 (ICU) (ICU) 21 03 22 03 2010 2010 CM CM 150 / 90 140 / 70 mmHg mmHg 80 x/i 80 x/i 20 x/i 20 x/i 37 0C 37,0 0C Pulmo : SP : Vesikuler Rokhi (-) Cor : BJ (+)N (+ ) sedikit 2 jari dibawah pusat Lemah Tertutup verban Ada Cukup Kuning jernih Tidak Ada Pulmo : SP : Vesikuler Rokhi (-) Cor : BJ (+)N (+) banyak 2 jari dibawah pusat Kuat Tertutup verban Ada Cukup Kuning jernih Ada

NH 3 (R V) 23 03 2010 CM 120 / 70 mmHg 80 x/i 20 x/i 36,8 0C Pulmo : SP : Vesikuler Rokhi (-) Cor : BJ (+)N (+) banyak 3 jari dibawah pusat Kuat Tertutup verban ada Cukup Kuning jernih ada

NH 4 (R V) 2403 2010 CM 120 / 80 mmHg 112 x/i 20x/i 36,80C Pulmo : SP : Vesikuler Rokhi (-) Cor : BJ (+)N (+) banyak 3 jari dibawah pusat Kuat Kering Ada Cukup Kuning jernih Ada
30

Diet MSS MB M I M2 Diagnos Post SC a/i sosial + NH1 a NH3 NH4 - Tirah baring - IVFD RL + Oksitosin 10-5-5 IU 20 gtt/i - IVFD RL 20 - IVFD RL + gtt/i MgSO4 12gr - Inj Dexa 5- - IVFD RL 20 40 % (30cc) gtt/i 5 mg/12 - Inj jam 14 gtt/i Ampicillin 1 - Inj s/d 24 jam gr/IV/8 jam Ampicillin post op 1 gr/IV/8 - Inj. - Inj Dexame jam Gentamyci thason 10n 80 - Inj. 5-5 mg/IV/8jam Gentamyci mg/12jam - Inj n 80 - Inj Terapi metronida mg/IV/8jam Ampicillin 1 zole 500 - Inj. gr/IV/8 jam mg /8jam Metronidaz - Inj. Genta ole 500 - Meloxicam 80 mg/IV/8 mg/8jam Supp 1/8 jam - Meloxicam jam - Inj Supp 1/8 - Nifedipine metronida jam 3 x 10 mg zole 500 - Nifedipin - Kateter mg/8jam 3x 10 mg urin Aff - Meloxicam - Kateter supp/8 jam urin - Nifedipin 3 x 10 mg - Katter urin Hb Post Op:8,7gr% BAB V RINGKASAN

MB

MB NH2

- Infus Aff - Amoxicillin 3x500 mg - As Mefenamat 3x500 mg - SF 1x1 tab - Vit C 1x1

- Amoxicillin 3x500 mg - As Mefenamat 3x500 mg - SF 1x1 tab - Vit C 2x1 - Os PBJ - R/ kontrol ke Poli 8 tgl 28/3/2010

Dilaporkan suatu kasus hidup yaitu Ny E, 22 tahun, G2P0A1 (SG Nullipara), datang ke RS.Dr.Pirngadi Medan pada tanggal 20 maret 2010 pukul 23:00 WIB. Dengan keluhan utama tekanan darah tinggi merupakan pasien rujukan dari bidan. Hal ini baru diketahui os saat mau bersalin ke klinik bidan tanggal 20 Maret 2010
31

pukul 17:00 WIB. Riwayat disertai gejala impending eklampsia (-), riw tanda-tanda inpartu (+), riwayat hipertensi sebelum hamil (-), riwayat DM (-), asma (-). Dari HPHT, kesan hamil aterm, dan dari riwayat ANC sebanyak 3 x ke bidan, Os tidak mengetahui menderita tekanan darah tinggi. Dari riwayat persalinan, Ini merupakan kehamilan kedua, dengan riwayat abortus 1 x pada hamil pertama saat usia kehamilan 2 bulan. Dari anamnesis tidak diketahui riwayat penggunaan obat sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik, Sensorium Compos mentis, tekanan darah 160/110 mmhg, HR 88x/i, RR 22x/i, temperatur afebris. Status Obstetrikus abdomen membesar asimetris, TFU 3 Jari bpx (33 cm), teregang kanan, terbawah kepala, gerak (+), DJJ (+) 148 x/i reguler, HIS (+) 3 x 40 /10, EBW (3200-3400) gram, pada pemeriksaan dalam (setelah loading dose MgSO4 20 % 4gr IV bolus perlahan) dilakukan VT : pembukaan lengkap, selaput ketuban (-),SRM 18 jam, jernih, Kepala HIII. UUK arah jam 12. Saat datang ke RS, Os sudah dalam keadaan Kala II. Dari pemeriksaan klinis dengan TD > 160/110 mmHg dan dari pemeriksaan laboratorium, diperoleh proteinuria (+2), Os didiagnosis dengan Preeklampsia Berat dan juga memenuhi kriteria diagnosis HELLP syndrome partial yaitu kadar LDH 853 U/l (>600 U/l ) (menurut kriteria Tennese-PIT POGI Batam). Os didiagnosis : PEB + HELLP Syndrome Partial + SG (Nullipara) + KDR (aterm) + PK + AH + Kala II. Selanjutnya dilakukan penatalaksaanaan preeklampsia berat yang komprehensif, meliputi pengawasan tanda vital pasien, pemberian anti hipertensi, pemberian cairan infus dan monitoring balance cairan, pemasangan kateter menetap, anti kejang MgSO4, dan kortikosteroid (dexametahasone rescue) untuk penanganan HELLP Syndrome.

32

Os direncanakan untuk partus pervaginam dengan Persingkat Kala II (Ekstraksi Vakum), namun setelah di informed consent berulang kali, Os dan keluarga menolak dilakukan ekstraksi vakum dan meminta dilakukan opersasi sesksio sesarea. Laporan SC a/i sosial, Lahir Bayi Perempuan, BB : 3300gr, PB : 51 cm,AS 8/9, Anus (+). Durantee Seksio sesarea, didapati kejadian ATONIA UTERI, dengan faktor predisposisi pada os kemungkinan proses persalinan yang lama (os merupakan pasien rujukan dari bidan), os juga menderita PEB yang mendapat regimen MgSO4 dan Nifedipin, dimana terapi medisinal ini bersifat Tokolitik. Selanjutnya durantee seksio sesarea dilakukan penanganan atonia uteri dengan massase uterus selama + 30 menit, pemberian uterotonika oksitosin 10 IU/IV, misoprostol 800 ug per rektal, dan Ca Glukonas Intramural, namun tetap didapati kontraksi uterus yang lemah, evaluasi: terjadi perdarahan difus pada jahitan uterus. Dilakukan hemostasis figure, dan massase uterus, tetap didapati kontaksi uterus yang lemah. Dilakukan rehidrasi cairan kristaloid ringer lactate dan transfusi fresh WB 250 cc untuk mencegah terjadinya renjatan hipovolemik. Kemudian diputuskan untuk dilakukan Metode B-Lynch Suture sebagai alternatif penanganan operatif pada kasus atonia uteri selain histerektomi, dengan pertimbangan usia os baru 22 tahun yang masih merupakan usia reproduktif.

Selain itu, dari riwayat persalinan, os

baru memiliki satu orang anak. Sehingga

tindakan operatif histerektomi tidak menjadi pilihan yang tepat untuk penanganan atonia uteri pada pasien ini. Setelah dilakukan B-Lynch Suture, evaluasi kontraksi uterus : Kontraksi mulai kuat, perdarahan dari jahitan uterus (-). Perdarahan pervaginam (-). KU ibu post Op : stabil. Hb post Op : 8,7 gr/dl. Os dirawat di ICU

selama 2 hari serta dilakukan penanganan komprehensif sesuai prosedur standar

33

penanganan Preeklampsia berat dengan HELLP syndrom. Setelah 4 hari rawatan keadaan ibu dan bayi baik. Os PBJ tgl 24/3/2010. Dianjurkan untuk KB dan disarankan kontrol kembali ke Poli 8 RSPM tanggal 28/3/2010.

34