Manual CTO

de Medicina y Ciruga

Psiquiatra

CTO Editorial

01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Trastornos neurticos
Trastornos de ansiedad Trastornos s o m a t o m o r f o s Trastornos disociativos T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s Ansiolticos

01
02 06 08 09 10 10

04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

Trastornos por sustancias

Definiciones Alcohol Opiceos Cocana Cannabis O t r o s txicos

42
43 43 48 50 51 52

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Trastornos del estado de nimo

Introduccin Epidemiologa Etiologa Tratamiento Suicidio

05. 13
13 18 19 22 29 5.1. 5.2. 5.3.

Trastornos cognitivos
Delirium Demencia T r a s t o r n o s amnsicos

54
54 55 56

06.
6.1. 6.2. 6.3.

Trastornos de la alimentacin
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Otros trastornos alimentarios

58
58 60 61

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

Trastornos psicticos
Conceptos Esquizofrenia T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a Trastorno esquizoafectivo O t r o s t r a s t o r n o s psicticos

32
32 34 39 40 40

07.

Trastornos de la personalidad

62

08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

Trastornos del sueo

Fisiologa Insomnio D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo Hipersomnias Parasomnias

64
64 64 65 65 66

11.
11.1. 11.2. 11.3.

Apndice. Psicologa mdica, epidemiologa, neuroqumica

Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s Epidemiologa y s a l u d pblica e n psiquiatra Bases neuroqumicas d e la psiquiatra

74
74 75 77

09.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6.

Trastornos de la infancia y la adolescencia

Retraso m e n t a l Trastornos generalizados del desarrollo T r a s t o r n o s d e la eliminacin T r a s t o r n o s p o r tics T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a Trastornos afectivos y p o r ansiedad p r o p i o s d e la i n f a n c i a 71 70

Bibliografa 68
68 69 69 70

79

10.
10.1. 10.2. 10.3.

Trastornos sexuales
Fisiologa D i s f u n c i o n e s sexuales O t r o s t r a s t o r n o s sexuales

72
72 72 73

Vil

Psiquiatra

01.
TRASTORNOS NEURTICOS
r

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a m e d i a . Estudia sobre t o d o los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d , q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s , diferenciando bien el trastorno por a n g u s t i a d e l resto d e f o r m a s a n s i o s a s . D e los trastornos s o m a t o m o r f o s , basta c o n saber i d e n t i f i c a r e n los desgloses los casos tpicos. De los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a d e las b e n z o d i a c e p i n a s , hay q u e q u e d a r s e c o n los aspectos farmacocinticos q u e d i f e r e n c i a n unas d e o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s indicaciones.

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El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia (ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondra, abuso de sedantes, etc.). El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia. En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando en funcin de los factores psicosociales. En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo plazo. En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/contagio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsin de comprobacin de lo realizado). Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual). En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica, se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores.

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Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que slo se usan para inducir sueo. El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/ dependencia.

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El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradicin en psiquiatra y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quitricos q u e c o m p a r t e n , en teora, las tres caractersticas siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis: Preguntas - M I R 09-10, 148, 151, 204 M I R 08-09, 157, 158 M I R 06-07, 158, 162 -MIR05-06,163 - M I R 04-05,155,162 - M I R 03-04, 5, 10
- MIR 02-03,112,113

Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e . Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalas neurobiolgicas subyacentes. El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anmalo d e los sntomas q u e presenta, h a c i e n d o crtica d e los m i s m o s .

Sin e m b a r g o , estas caractersticas n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existenc

alteraciones neurobiolgicas (ataques d e pnico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r ltimo, en ocasio1 1

nes, el p a c i e n t e "neurtico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,

dismorfofobia).

- M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0

- M I R 00-01F, 167, 169 - M I R 99-00, 153 - M I R 99-00F, 169, 236 " M I R 98 99F 1*71
1

Por este m o t i v o la clasificacin D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquitricas desaconseja el uso d e este trmino, recom e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los sntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos, Somticos, etc.). 1

- M I R 97-98, 32, 35, 182

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

1.1. Trastornos de ansiedad

P r o b a b l e m e n t e ste sea el g r u p o d e trastornos psiquitricos ms f r e c u e n t e en la poblacin general ( c o m o sugiri el e s t u d i o ECA), s i e n d o la f o b i a especfica el diagnstico psiquitrico ms f r e c u e n t e y la crisis d e angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquitrica. A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es ms f r e c u e n t e en mujeres y en jvenes (20-30 aos), d i s m i n u y e n d o en la vejez. El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupacin f a m i l i a r .

SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA Palpitaciones o taquicardia Disnea o sensacin de ahogo Miedo a la muerte Mareo o sensacin de inestabilidad Temblor o sacudidas musculares Sudoracin Molestias o algias precordiales Oleadas de fro o calor Nuseas o dolores abdominales Debilidad muscular Parestesias

FRECUENCIA 80 70 65 55 53 53 45 43 40 40 35 32 30 27 22 15

Ansiedad

Miedo a enloquecer o a perder el control Inquietud Sofocos Sequedad de boca Cefaleas

Crisis de ansiedad

psicomotora

Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia Situacional

Curso

Espontnea

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o Trastorno de angustia/pnico Trastorno de ansiedad generalizada Fobias de la e d a d a d u l t a , y p o r definicin d e b e n ser espontneas (MIR 9899, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen c u a n d o ms t r a n q u i l o est; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a estmulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparicin o hacerse t o t a l m e n t e Fobias especficas o simples
|-< Ansiedad social

" r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s psicolgicas tpicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e : A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis). C o n d u c t a s d e evitacin ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a . Preocupaciones hipocondracas ( m i e d o a las consecuencias d e las crisis sobre la salud). Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquitricas son el abuso d e a l c o h o l y de los sedantes y la aparicin d e sntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recurrencia, s i e n d o la repeticin d e las crisis y la aparicin d e c o m p l i c a c i o nes lo q u e d e f i n e la evolucin del m i s m o .

Agorafobia Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia (trastorno de pnico)

Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (tambin d e n o m i n a d a s ataques d e pnico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n espontneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolucin del trastorno p u e d e n asociarse a diversos estmulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgnico, psiquitrico o txico q u e las j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12).

Pnico

Clnica

Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su mximo en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a , sntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea c o n hiperventilacin ( m u y tpica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , sudoracin, parestesias, nuseas, escalofros, s o f o c o s , etc. Tambin aparecen sntomas psicolgicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e desazn e n el p a c i e n t e : sensacin d e m u e r t e , m i e d o a la prdida del c o n t r o l o a estar volvindose l o c o , despersonalizacin y desrealizacin (MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) . D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . 2

Preocupacin Miedo constante por la repeticin a las consecuencias de las crisis de las crisis

del comportamiento inducidos por las crisis

Cambios

Ansiedad anticipatori;

Pensamientos hipocondracos

Conducatas agorafbicas

Abuso del alcohol y BZD

Sntomas depresivos ysuidicios

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

Psiquiatra

Etiologa

B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lor a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lgico riesgo d e d e p e n d e n c i a ( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a lnea).

Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor gentico-hereditar i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la poblacin general). H a y claras diferencias genricas, s i e n d o m u c h o ms f r e c u e n t e e n m u jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a . En el p l a n o neurobiolgico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicgenos) c o m o : lactato sdico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Adems se h a n estab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatmicas c o m o las siguientes: El locus coeruleus ( p r i n c i p a l ncleo noradrenrgico cerebral) d e s e n (sistema lmbico) induciran la cadenara la crisis d e angustia. La amgdala y el ncleo accumbens ansiedad a n t i c i p a t o r i a . El lbulo f r o n t a l generara las c o n d u c t a s d e evitacin.

P s i c o l g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a ciones hipocondracas.

Trastornos fbicos
U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situacin especfica (estmulo fbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o desp r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitacin (conscientes). Las fobias especficas son el diagnstico ms c o m n e n la poblacin general y la a g o r a f o b i a la ms f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n tratamiento.

Se discute su asociacin c o n los sndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u lar, as c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l . H a y m u l t i t u d d e causas psiquitricas y orgnicas q u e p u e d e n p r o v o c a r ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurolgicas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnstic o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) . Antidepresivos (ISRS) Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena) Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (opiceos, alcohol, benzodiacepinas) Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia) Prolapso de la vlvula mitral Otros trastornos cardacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas,... Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis asmticas,... Hiper/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hipoglucemia Hipercortisolismo

Etiologa

En general, son espordicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicolgico, pero existe cierta agrupacin f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quiz d e r i v a d a d e su d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales, as c o m o e n la f o b i a a la sangre. Segn el psicoanlisis, el m e c a n i s m o d e defensa tpico e n u n a f o b i a es el d e s p l a z a m i e n t o . La teora d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n c o n d i c i o n a m i e n t o clsico entre u n estmulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a emocin desagradable.

FRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS

TRASTORNOS CARDACOS PATOLOGA PULMONAR CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS

F o r m a s clnicas

Las f o r m a s clnicas d e los trastornos fbicos son las siguientes: A g o r a f o b i a : se da ms e n mujeres jvenes. Se caracteriza p o r el m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o o d e s a m p a r a d o , q u e tpicamente son lugares d e los q u e es difcil escapar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes pblicos, m u l t i t u d e s , grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c . La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s . Se trata c o n tcnicas c o n d u c t u a l e s (exposicin e n v i v o d e f o r m a progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, ste d e b e tratarse c o n los frmacos a d e c u a d o s .
Fobia social (trastorno por ansiedad social): s u e l e d e b u t a r e n la

CAUSAS NEUROLGICAS

Sndrome confusional de cualquier etiologa Epilepsia Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad

Tratamiento

a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones c o n s u l t a n c o n ms f r e c u e n c i a ) . Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposicin pblica, tales c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n pblico o usar los lavabos pblicos La f o r m a ms f r e c u e n t e es el m i e d o a hablar e n pblico (rara v e z el p a c i e n t e consultar p o r e l l o ) ; si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sera u n a f o r m a p r e c o z d e f o b i a social). Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la personalidad c o n dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento social p r o p i o de la depresin o d e la esquizofrenia. 3

El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a frmacos y p s i c o t e r a p i a , c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas: A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a asoc i a d a a tcnicas para el c o n t r o l de la respiracin (por la h i p e r v e n t i lacin q u e caracteriza la crisis de pnico). P r o f i l c t i c o (prevencin d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) : A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a , a u n q u e los antidepresivos ms antiguos (tricclicos, I M A O s ) son tambin eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c cin es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los frmacos (si es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y especfica (p. e j . : m i e d o a hablar en pblico ante d e s c o n o c i d o s ) y p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirn u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
F o b i a s e s p e c f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en nios (en los

Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensin i n t e r n a ( q u e d i s m i n u y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsin m u y e l a b o r a d a . P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l g i c o s " o t e n e r u n carcter " m g i c o " , b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la v i d a se r i t u a l i z a , lentificndose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R 03-04, 5). SNDROME OBSESIVO Obsesin de contaminacin con compulsiones de lavado Obsesin de duda con compulsiones de comprobacin PORCENTAJE (%) 50

q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situacin c o n c r e t a q u e n o debera p r o v o c a r l o : A los a n i m a l e s o a los insectos (son las ms frecuentes). A estmulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r . A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas. A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pblicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o ms tardo). Suelen desencadenar u n a crisis d e ansiedad (adrenrgica) c u a n d o

no se p u e d e evitar el estmulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazosheridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e sncope o presnc o p e , tras la reaccin adrenrgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas, se usan tcnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin e n v i v o basada en la desensibilizacin sistemtica, siendo innecesarios los frmacos.

25

Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin ansiedad Tabla 3. Principales sndromes obsesivos

15

10

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la j u v e n t u d (ms p r e c o z en varones q u e en mujeres). Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin general, sin diferencias entre sexos. Se da ms en solteros q u e en casados (la soltera puede ser consecuencia de su enfermedad). Quiz sea ms frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas que se dan ms cuenta de su problema y consultan, de ah q u e el sesgo de diagnstico sea ms alto). A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se asocia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresin m a y o r y a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .

En n u m e r o s o s trastornos neurolgicos (encefalitis, d e m e n c i a s , sndrom e d e Giles d e la Tourette) se describen sntomas obsesivoides. Se d e f i n e el espectro obsesivo c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m pulsos, hipocondra y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 0506, 163).

Trastornos por tics (Tourette) Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata, cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente) Trastornos de la conducta alimentaria Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia) Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite) Algunas formas de toxicomana Algunas parafilias Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico) Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

RECUERDA Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.

Etiologa

C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas cercanas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara

Definiciones

t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o cigotos. ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o como Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia d e disfuncin d e l lbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones bioqumicas serotoninrgicas. Las teoras psicolgicas h a b l a n d e u n a alteracin d e l p r o c e s a m i e n t o de la informacin, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estmulos menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensam i e n t o mgico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotera). Pierre Janet describi c o m o tpica d e estos pacientes la psicastenia, u n a prdida d e la

Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o

i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e

absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondracas y d e contaminacin, la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad de o r d e n y d e simetra, el m i e d o a daar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m pulsos obsesivos o fobias d e impulsin) y la m o r a l i d a d (sexualidad, religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .

Psiquiatra

sensacin d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificacin c o n s t a n t e d e los actos. La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a nismos d e defensa la formacin reactiva, la anulacin y el a i s l a m i e n t o , a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresin a la fase anal-sdica del desar r o l l o psicosexual.

Experiencias tpicas son las siguientes: Las catstrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) . Los accidentes (de trfico, laborales). Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros, agresiones sexuales). D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrs a g u d o , sien-

Curso y

pronstico

d o especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disociativos ( e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrs postraumtico; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es crnico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las caractersticas del t r a u m a , de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las personas expuestas, llegando al 8 0 % en vctimas de agresiones sexuales. DESFAVORABLES Personalidad previa obsesiva Alteraciones neurticas infantiles y educacin rgida Retraso en recibir tratamiento Sntomas motores y formas monosintomtlcas Gravedad clnica o necesidad de hospitalizacin

Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crnico y p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresantes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desaparec e n d e m a n e r a espontnea. La mayora son formas " l e v e s " q u e n u n c a c o n s u l t a n p o r sus sntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una discapacidad extrema. FAVORABLES Personalidad previa sana Inicio tras factores desencadenantes Duracin corta de la clnica antes de recibir tratamiento Presentacin atpica y ausencia de sntomas motores Curso fsico o episdico con intensa carga afectiva acompaante

C l n i c a (MIR

00-01 F,

169)

Cursa c o n : Reexperimentacin del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en nios, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el tema), pesadillas, imgenes en v i g i l i a (flash-backs), tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r . C o n d u c t a s de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psicgena (del e p i s o d i o , total o parcial). Sensacin de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (prdida del inters, arreact i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensacin d e u n f u t u r o desolador, acortado). Sntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , sobresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentracin). sensacin c o n s -

Tabla 5. Factores pronsticos del TOC

Tratamiento

Curso y

pronstico

Precisa d e la combinacin d e : F r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i n serotoninrgica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (ms p o t e n t e ) ; m e j o ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o longada. P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e tcnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin c o n prevencin d e respuesta y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanlisis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos. Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e hasta el 7 5 % .

Es f l u c t u a n t e , pero la mayora se recupera (slo u n 1 0 % n o m e j o r a o e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresin o abuso de sustancias.

Tratamiento

El a p o y o psicolgico y social es f u n d a m e n t a l , as c o m o el diagnstico p r e c o z . Los frmacos se usan en funcin del sntoma p r e d o m i n a n t e , a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los ms eficaces.

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)

Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaa-

Se reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refractarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .

d o de m u l t i t u d de sntomas somticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonmica (sudoracin, palpitaciones), tensin m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el mdico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra. C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en respuesta a u n estmulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -

Trastornos por estrs agudo y por estrs postraumtico

Es u n a reaccin caracterstica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumtico ms all de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e la persona o d e personas allegadas.

siedad g e n e r a l i z a d a " patolgica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnstica.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Es u n a patologa q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i nacin d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o en relajacin, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a t a m i e n t o s c o n ansiolticos debern hacerse e n tandas cortas (por el riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; ltimamente se insiste en la u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gabap e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d crnica.

e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe ms f r e c u e n t e m e n t e en personas d e n i v e l socioeconmico b a j o . H a y u n a h i s t o r i a d e mltiples sntomas fsicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s t i n a l e s , sexuales, neurolgicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 aos, persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a bsqueda incesante de atencin mdica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e reas i m p o r t a n t e s de la v i d a del p a c i e n t e . Estos sntomas n o se a c o m p a a n d e a n o malas q u e los e x p l i q u e n en la exploracin fsica o en las p r u e b a s diagnsticas.

1.2. Trastornos somatomorfos

Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10, 148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n sntoma o u n a preocupacin somtica q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n m e c a n i s m o s fisiopatolgicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a etiologa psicolgica, c a u s a n d o intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definicin, la produccin d e los sntomas n o es voluntara, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la simulacin (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .

Se asocia h a b i t u a l m e n t e a sntomas crnicos ansiosos y depresivos, c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crnico y fluctuante. N o tiene u n tratamiento especfico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatrogenia mdica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a pruebas diagnsticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresin enmascarada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").

Trastorno por dolor

Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatizacin en el q u e la nica q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis), n o se e n c u e n t r a una lgica correlacin entre los hallazgos somticos y

Trastorno por somatizacin (sndrome de Briquet)

Es u n a d e las f o r m a s d e presentacin d e la histeria clsica y p o s i b l e m e n t e sea la ms frecuente h o y en da en pases o c c i d e n t a l e s ; es casi

la i n t e n s i d a d del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r entre los 4 0 y 5 0 aos d e e d a d .

Alteracin anatmica o fisiolgica d e u n a enfermedad mdica Motivacin econmica o legal

TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S

(factores psicolgicos que afectan al estado fsico) (fa,

SIMULACIN

Control voluntario de los sntomas

Motivacin Sntomas somticos "psicolgica" TRASTORNO FACTICIO

Signos objetivos incongruentes

TRASTORNO CONVERSIVO

TRASTORNO No h a l l a z g o s exploratorios o hallazgos incongruentes Sntomas subjetivos exclusivamente POR SOMATIZACION

TRASTORNO POR DOLOR

Preocupacin por u n defecto Ausencia de control voluntario o enfermedad DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia

I
6

OTROSTRASTORNOS PSIQUITRICOS

Trastornos delirantes Trastorno obsesivo Trastornos p o r angustia

Figura 3.Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

Psiquiatra

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgsicos y d e otros frmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, c o n t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .

Trastorno dismrfico (dismorfofobia)

Este t i p o d e trastorno est m u y c e r c a n o a la hipocondra, a u n q u e el

Trastorno hipocondraco
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupacin y el m i e d o a padecer u n a e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretacin personal d e sensaciones somticas banales q u e persiste (ms d e seis meses), a pesar d e los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del trastorno p o r somatizacin, aqu hay i g u a l d a d en la distribucin entre sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o ms comn entre los 2 0 y 3 0 aos. La preocupacin q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carcter d e lirante (sera e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondraco) ni obsesiv o (sera u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondracos); a u n q u e en la clnica se p u e d e n e n c o n t r a r casos lmites, d e difcil clasificacin. El autntico hipocondraco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s mdicas, p e r o es p o sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s . H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i pocondracas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresin.

p a c i e n t e est c e n t r a d o en u n a preocupacin excesiva (pero d e n u e v o no delirante) p o r u n d e f e c t o fsico inexistente. Las p r e o c u p a c i o n e s ms frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l (disosmofobia). Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 aos d e e d a d y es m u c h o ms h a bitual en las m u j e r e s ; adems, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s mentales (depresin, a n s i e d a d , T O C ) . Por definicin, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a nerviosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofbicas d e los pacientes esquizofrnicos. D a lugar a repetidas consultas c o n dermatlogos o en c i r u j a n o s plsticos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e . A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-

T. somatomorfos < C

I.T. hipocondraco ~*-2. Dismorfofobia

m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el TOC.

>
Q "Neurosis hipocondraca"
5

Contenido de otros trastornos psiquitricos Hipocondra obsesiva (TOC) Preocupacin hipocondraca (depresin y trastornos ansiosos) Delirio hipocondraco (depresin psictica, sndrome de Cotard) T. delirante hipocondraco crnico (p. ej.: sndrome de Ekbom) Figura 4. Significado del trmino hipocondraco Figura 5. Paciente con dismorfofobi.

Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s mdicos, p e r o i n c u m p l e n las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos sec u n d a r i o s . Es ms p r o p i o d e consultas mdicas q u e psiquitricas. El curso suele ser crnico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e p u e d e n d u r a r meses o aos. H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s psiquitricos.

Trastorno conversivo
El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos neurolgicos en la exploracin fsica q u e afectan a las f u n c i o n e s m o toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s d e coordinacin m o t o r a , afona, retencin u r i n a r i a , disfagia) o sensoriales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugieren una e n f e r m e d a d neurolgica.

RECUERDA A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos les lleva ai incumplimiento

Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Adems d e la exclusin d e su carcter orgnico, se exige u n a conexin entre la apa7

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

ricin d e la clnica y u n factor psicolgico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 157). Histricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e conversin". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " . Es ms frecuente en mujeres (2-5/1); parece ms habitual en niveles s o cioeconmicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su f o r m a d e presentacin hacia la somatizacin y las formas disociativas). La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la edad adulta. Por definicin, los sntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r fos) n o los est p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o s i e m p r e es fcil d e demostrar).
"Neurosis histrica" (desuso) HISTERIA

T. s o m a t o m o r f o s

T. d i s o c i a t i v o s

Factor estresante

T. por somatizacin y por dolor T. conversivos

Fuga disociativa Amnesia disociativa T. identidad disociativa Otros

R e s p u e s t a a la s u g e s t i n

Personalidad previa ( d e p e n d i e n t e , histrinica)

(efecto placebo)

Figura 7. Significados del trmino "histeria"

Antecendentes de sntomas

(en el paciente o el entorno)

similares

Simbolismo

Beneficio o ganancia 1 rio = p s i c l o g o 2 rio = s o c i a l

1.3. Trastornos disociativos

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociacin). Presentan sntomas psquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s psiquitricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a ractersticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociacin c o n u n

Indiferecial emocional ("belle indiference")

I n c o n g r u e n c i a d e la clnica Exploracin neurolgica EXTRAA Pruebas complementarias NORMALES

factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o especfico y se p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos

Amnesia disociativa (o psicgena)

Es la f o r m a ms f r e c u e n t e y se da en la mayora d e los trastornos d i s o -

Etiologa

ciativos. Parece q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres jvenes. El p a c i e n t e presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrgrada); es i n c a p a z d e recordar informacin personal i m p o r t a n t e (generalmente d e carcter traumtico o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dnde v i v e , no recuerda c m o lleg al hospital), c o n preservacin d e la m e m o r i a reciente (es capaz d e recordar la informacin q u e se le ofrece). Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos (por e j e m p l o : estrs postraumtico) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r -

La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e presin, la conversin y la disociacin, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e una fijacin en la fase flica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores sociales i n f l u y e n en la aparicin del trastorno c o n v e r s i v o y en su cronificacin (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria epidmica).

Curso y

pronstico

gnica" (antergrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La recuperacin suele ser brusca y c o m p l e t a .

Los episodios agudos asociados c o n u n a situacin estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e los casos), s i e n d o su pronstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r somatizacin. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patolgica ( d e p e n d i e n t e , histrinica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (econmica, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los sntomas. Los casos cronificados precisan de a p o y o psicoteraputico, c o n escasa respuesta a los frmacos. La hipnosis p u e d e resultar til en algunos casos. 8 La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteracin del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrgrada (el p a ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

Fuga disociativa

Psiquiatra

definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. e j . : d i s c u sin c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnstico diferencial i n c l u y e causas txicas (alcohol) y mdicas (es el caso d e la epilepsia del lbulo t e m p o ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.

A pesar d e q u e n o guarda relacin c o n el resto d e formas disociativas ni c o n la histeria clsica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crnico recurrente, d e b u t a n d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.

Trastorno de identidad disociativa (personalidad mltiple)

Otros trastornos disociativos

N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes sndromes psiquitricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las caractersticas d e los fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ata-

Este t i p o d e t r a s t o r n o est m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En l c o existen dos o ms personalidades ( c o n su historia biogrfica, su f o r m a de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnsicas), s i e n d o la transicin de una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiolgicamente c o n abusos sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .

ques

de nervios

q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a disociativo (fre-

bituales en ellos las respuestas paradjicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance " l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor En el sndrome de Canser disociativo c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesin disociativa (p. e j . : tras

(pseudocoma).

( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e

D e n u e v o , es necesario el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas txicas y mdicas (epilepsia del lbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .

f o r m a brusca sntomas psiquitricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son tpicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnsicas, la inatencin, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describi i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenmeno d i s o c i a t i v o involuntario.

1.4. Trastornos facticios y simulacin

En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa sntomas o se p r o d u c e signos de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivacin ltima; los sntomas p u e d e n ser fsicos o psicolgicos, s i e n d o m u y tpicos los neurolgicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatolgicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias i n e x plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnstico d e p e n d e d e q u e las pruebas mdicas d e m u e s t r e n el carcter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " provocndoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugestiFigura 8. Trastorno de identidad disociativa va u n a historia d e mltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados, mejoras c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o especfico) y desapariciones i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnstico.

Trastorno por despersonalizacin/desrealizacin

La d e s p e r s o n a l i z a c i n se d e f i n e c o m o la alteracin persistente o r e c u rrente d e la percepcin o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extrao e irreal. La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin d e la percepcin o d e la e x p e r i e n c i a del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e ste parece extrao o irreal (las personas parecen lejanas o mecnicas), " c o m o en u n sueo o u n a pelc u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesariam e n t e patolgico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o especfico. Es u n sntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e presivos o esquizofrnicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lbulo t e m p o r a l y c o n diversos txicos (sobre t o d o c o n efecto alucingeno).

Trastorno facticio
En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad d e "ser un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n ms f r e c u e n c i a en m u j e r e s solteras jvenes (menores d e 4 0 aos) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n nico sntoma, fcil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hip o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc. Las f o r m a s ms graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e d e sndrome de Mnchausen; son ms f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o rias clnicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, p o n i e n d o en riesg o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadsima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los ms diversos p r o b l e m a s d e s a l u d . q

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno res",

facticio

"por

pode-

en el q u e son los padres d e u n nio ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE CLEPTOMANA

aos y c o n mltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren sntomas o le p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o mdico y la consideracin social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e c u e n c i a y d e m u y difcil diagnstico, puesto q u e los c u a d r o s clnicos suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentacin. El pronstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomala. As, stos e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquitrico, p o r l o q u e l o ms i m p o r t a n t e es su m a n e j o m d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , ms q u e i n t e n t a r su curacin. En la "neurosis de renta" el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -

Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados con la causa desencadenante Sustraccin de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor econmico Provocacin de incendios con fascinacin especial por el fuego, sin motivacin econmica, poltica o personal Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderacin ni dejarse influir por las prdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir ms dinero y deterioro social importante Necesidad de arrancarse el pelo con prdida importante del mismo

PIROMANI'A

LUDOPATA

te sntomas somticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicolgico q u e la situacin d e e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicolgico) y el t r a s t o r n o p o r somatizacin (por el carcter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificacin d e p r o b l e m a s mdicos, c u y o es psicolgico. abordaje

TRICOTILOMANIA

Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

1.6. Ansiolticos
Benzodiacepinas (BZD)
Son frmacos c u y a p r i n c i p a l accin es ansioltica, p e r o tambin t i e n e n a c c i o n e s hipntico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .

Simulacin
N o es u n t r a s t o r n o psiquitrico, s i n o u n p r o b l e m a mdico-legal d e alta f r e c u e n c i a ; la p e r s o n a t i e n e u n a motivacin e c o n m i c a (una pensin, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnizacin) o legal ( s e r v i c i o m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir sntomas. Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 , 113).

Farmacocintica

C o m o t o d o s los psicofrmacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulndose en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-

1.5. Trastornos del control de los impulsos

Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes caractersticas; D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivacin o tentacin q u e se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los dems. Puede o p o nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto. A u m e n t o de la tensin antes d e realizar el a c t o . Sensacin placentera o d e liberacin mientras se lleva a c a b o ; p u e de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior. Se ha e n c o n t r a d o u n a relacin entre el descenso d e los niveles d e 5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , as c o m o entre la "bsq u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la funcin dopaminrgica. El t r a s t o r n o por dficit d e atencin, la epilepsia o el retraso m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o . C o m p a r t e n m u c h a s caractersticas c o n los trastornos obsesivos y los trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) . Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y frmacos serotoninrgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc. 10

placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorcin b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r va e n d o v e n o s a

p o r va oral es

lenta (p. e j . : en los

estatus epilpticos), c o n m a y o r riesgo d e depresin del SNC, pero la absorcin i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vas d e administracin u t i lizadas son la va rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la s u b l i n g u a l , la subcutnea o la intranasal. Se m e t a b o l i z a n en el hgado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugndose despus (salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hgado y s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l heptico y, p o r e l l o , es de eleccin en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica); c o n los d e v i d a m e d i a ms larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e p r o l o n g a n sus efectos.

Mecanismo de accin

Las b e n z o d i a c e p i n a s actan sobre receptores especficos

(receptores

B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n t a n d o la a f i n i d a d d e stos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e u n c a n a l d e c l o r o al q u e estn u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a rizacin resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l . Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis. Otras sustancias q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitricos, el c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

Psiquiatra

su administracin por va p a r e n t e r a l . En otros sndromes d e abst i n e n c i a (p. e j . : opiceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico.

Lugar d e unin d e :

Agitacin i n d u c i d a por sustancias. Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o manaco hasta q u e hacen efecto los frmacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .

Barbitricos (agonistas)
Lugar d e unin de: BZD (agonistas)

Picrotoxina

(antagonistas)

Flumacenilo

(antagonista)

b-carbolinas (antagonistas inversos)

Cl

Lugar d e unin de:

GABA (agonistas)

Bicuculina (antagonista)

Indicaciones "mdicas":

E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e eleccin en los estatus epilpticos y en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan en epilepsias refractarias, sobre t o d o si stas son mioclnicas.

El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el msculo esqueltico, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D en pacientes c o n miastenia gravis r o m u s c u l a r e s graves. y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-

Receptor GABA-A Receptor benzodiacepnico ( Q ) Canal d e cloro

La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n frm a c o til e n anestesia c o m o premedicacin o para de corta duracin. sedaciones

Efectos adversos

Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedacin excesiva, frente a la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; tambin es habitual al p r i n c i p i o la aparicin de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e m a por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e depresin respiratoria es m u y baja en las dosis teraputicas, pero debe ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa. Estn c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o (puesto q u e p u e d e n elevar la PIO). La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s ms graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e v i d a m e d i a ms c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , as c o m o de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e ms i n f l u y e n

La clasificacin d e las B Z D segn la v i d a m e d i a d e sus efectos es la siguientes: C o r t a (menos d e 2 4 h): U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F, 236). C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .

L a r g a (ms d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.

Indicaciones

en este p r o b l e m a . Se ha descrito u n sndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, (MIR 03-04, 10). A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones paradjicas c o n delirium)

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los frmacos d e eleccin para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m bin se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevencin d e las mismas ( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos). A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a , debindose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (sta es la razn por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e presivos en este trastorno). En los trastornos fbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrs postraumtico s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomtico.
O t r o s trastornos psiquitricos:

a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibicin agresiva; es ms frecuente e n nios, a n c i a n o s , pacientes c o n dao cerebral o e n d e t e r m i n a d o s trastornos d e la p e r s o n a l i d a d . La aparicin d e amnesia antergrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D usadas e n dosis altas o por va i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o preanestesia) y es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s . En caso d e i n t o x i c a c i n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o . O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . : a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresin respiratoria. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r va i.v. y q u e se c o n v i e r t e adems e n la confirmacin diagnstica e n casos d e i n t o x i c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -

En el i n s o m n i o d e conciliacin es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e descanso.

El sndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueo y otras parasomnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i nrgicos m o d e r n o s ) .

Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de eleccin e n el sndrome d e abst i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium tremens, se recurre a

veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

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Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

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Otros ansiolticos no-benzodiazepinicos

B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninrgico 5 H T - 1 te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Acta al c a b o d e
3

La h i d r o x i c i n a y otros antihistamnicos H1 son alternativas en el m a n e j o del i n s o m n i o . El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, nada q u e ver c o n las B Z D ) sin se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-

p r o p u e s t o c o m o ansioltico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n varias semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis nica (no a b o r t a u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus snd r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o sndrome de a b s t i n e n c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansioltica ( m a l a respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o su casi a b a n d o n o . B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser tiles en aquellos pacientes c o n cuadros ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los sntomas somticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolpticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
Otros:

t i n e n c i a alcohlica y c o m o hipntico; t i e n e la ventaja de tener u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o . Los barbitricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i quiatra p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y e l e v a d a ; slo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en anestesia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de accin corta). R-bloqueantes Buspirona Antidepresivos Anticonvulsivantes Antipslcticos Zolpidem, zopllcona, zalepln Antihlstaminicos AD (y AP) sedantes Ciclobenzaprina Fenobarbital, fenitona, cido valproico, carbamazepina, gabapentina, lamotrlguina, topiramato

C o m o ansiolticos

C o m o hipnticos

La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zalepln se presentan c o m o h i p nticos selectivos, a u n q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o de receptores q u e las B Z D . c o n las B Z D Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a
Como microrelajantes

de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los

Como anticonvulsivantes

m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) estn a u torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a , a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparacin c o n las B Z D y los antidepresivos.

Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

Casos clnicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le rocen en transportes pblicos por miedo a contaminarse. S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?

2) 3) 4) 5)

Trastorno de pnico. Trastorno m i x t o ansioso-depresivo. Trastorno fbico. Trastorno de adaptacin.

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2 U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o ms

1) 2) 3) 4) 5)

Ideas delirantes d e contaminacin. Fobia especfica. Obsesiones de contaminacin. Temores hipocondracos. Ideas sobrevaloradas de contaminacin. 3 c o n un conjunto de sntomas paro

que afirma constantemente que tiene hinchada p r o b a b l e es d e : 1) 2) 3) 4) 5) Simulacin. Bulimia nerviosa. Trastorno de conversin. Trastorno de somatizacin. T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .

n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o

M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:

Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o constituido por: sensacin de dificultad respiratoria, respiratorio, m a r e o , sensacin de inestabilidad o 1) Trastornos de ansiedad generalizada.

de ahogo (disnea) o de

desfallecimiento, palpitaciones o

t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5

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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

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Sndromes depresivos
Clnica

f o r m a ms especfica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro snt o m a endgeno/melanclico); e n depresiones leves/moderada y en aquellas d e perfil distmico/neurtico, d o n d e suele asociarse i m p o r t a n t e ansiedad, aparecer i n s o m n i o d e conciliacin; la h i p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s atpicas d e depresin y e n las fases depresivas de los trastornos bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms f r e c u e n t e es la d i s m i -

Se p u e d e n reunir los sntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s : S n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las alteraciones d e l estado d e nimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su carcter s u b j e t i v o hace q u e sean difciles de recoger (sobre t o d o en nios, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalizacin o d e u n a c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) . T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e nimo bajo. Lo ms especfico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los sntomas endgenos/melanclicos). En las depresiones ms graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia afectiva o s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a " (MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los trast o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) . En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (disforia) sobre la tristeza; as p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crnicos d e t i p o distmico/neurtico y en las depresiones q u e aparecen e n nios y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) . En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e n i m o c a m b i a a lo largo d e l da; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r la maana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejora v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relacin c o n las a l t e r a c i o n e s d e la secrecin d e c o r t i s o l y es u n sntoma a l t a m e n t e especfico, s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n sntomas endgenos/melanclicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distmico/neurticos c u e n t a n q u e su estado d e nimo flucta e n funcin d e factores e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i nadas personas, p o r l o q u e la mejora q u e p u e d e n e x p e r i m e n tar a l g u n o s d e ellos p o r la maana n o se d e b e a t r i b u i r a factores biolgicos. C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminucin d e l i n ters p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraan; se usa e n tonces el trmino a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i m e n t a r placer. H a b i t u a l m e n t e , sta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s ms graves a i m p o s i b i l i t a r el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumacin). Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sntoma f u n d a m e n t a l d e la depresin, tambin se e n c u e n t r a en el sndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n dao cerebral f r o n t a l .
S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y -

nucin del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e los sntomas endgenos/melanclicos); el a u m e n t o d e a m b o s es u n sntoma atpico.
S e n s a c i n d e falta d e energa, fatigabilidad.

Q u e j a s s o m t i c a s (dolores u otras molestias fsicas, p r e o c u p a ciones hipocondracas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s (depresin e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo) el diagnstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espec i a l m e n t e frecuentes e n nios, a n c i a n o s y personas c o n nivel c u l t u r a l b a j o o procedentes d e pases en vas d e d e s a r r o l l o , t o dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresndose ste entonces c o m o sntomas somticos.

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminucin de la l i b i d o .

A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores sntomas, t i e n e n u n carcter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurolgicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y en otras e n f e r m e d a d e s psiquitricas. stos son los siguientes:
Disminucin d e la atencin y d e la concentracin: frecuen-

t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin q u e se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n nios/adolescentes v a n a asociarse a u n a disminucin d e l r e n d i m i e n t o acadmico.

Afectacin de la conducta y del aspecto personal: con aban-

d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al p a c i e n t e u n aspecto tpico ("aspecto d e p r e s i v o " ) . I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n parte de los sntomas endgenos/melanclicos): > En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse u n sndrome catatnico, c o n riesgo d e inanicin y d e deshidratacin, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalizacin y el t r a t a m i e n t o c o n TEC. > En los pacientes a n c i a n o s , la agitacin p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e intensa, a veces en relacin c o n la presencia d e ideas delirantes.
P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e especficos,

pero su carcter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnstico. El p a c i e n t e t i e n e u n a visin negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e tristes) c o m o al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) . > En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carcter d e l i r a n t e (depresin psictica o d e l i r a n t e ) ; l o ms f r e c u e n t e es q u e los d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los tpicos c o n t e n i d o s depresivos (llamndose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s sec u n d a r i o s o deas d e l i r o i d e s ) ; as, se observarn d e l i r i o s d e culpa, de ruina y de enfermedad. > U n e j e m p l o del mximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e sin es el l l a m a d o sndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negacin. En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus rganos internos

fciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s mdicos o quirrgicos. Estos sntomas son los siguientes: A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l teracin del sueo; el i n s o m n i o es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la

Psiquiatra

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es tpic o de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52). > O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e nimo (delirios d e persecucin y d e autorreferencia), lo q u e i n d i c a an m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas c o n el diagnstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . > Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "mtat e " , etc.). > La presencia de sntomas psicticos e l e v a e n o r m e m e n t e el riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalizacin (estos e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC). Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la aparicin d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresin es el p r i n c i p a l diagnstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .

la duracin a u n ao) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g nstico agrupa a la mayora d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e se l l a m a b a n "neurticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos ms alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y ms sntomas d e ansiedad (crisis de a n s i e d a d , sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z si a p a r e c e n antes d e los 2 0 aos) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardo) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresin d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d leve n o ha l l e g a d o a los dos aos d e duracin, se h a b l a en ocasiones de depresin m e n o r .

2 aos
{1 ao en nios/adolescentes)

Fundamentales

Somticos

Estado de nimo: -Tristeza - Irritabilidad Anhedonia

Alteraciones del sueo Alteraciones del apetito/peso Fatigabilidad, astenia Alteraciones sexuales Quejas somticas DEPRESIN Duracin

Alteraciones cognitivas: - Atencin/concentracin - Memoria Alteraciones psicomotoras (inhibicin/agitacin) Abandono del cuidado personal
Conductuales

Ideas relacionadas con: - Fracaso, culpa - Desesperanza, ruina, catstrofe - Inutilidad, enfermedad - Muerte - Suicidio
Pensamientos

Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin de su duracin y de su intensidad

Figura 10. Sntomas depresivos agrupados

RECUERDA La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino trastorno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03, 104; MIR 00-01 F, 170)

La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (dep r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s ) y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o i n t e n s i d a d y duracin, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagnsticos principales:
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al me-

Segn la e d a d del p a c i e n t e , algunos sntomas p u e d e n c o b r a r ms i m portancia:

Depresin en nios y en adolescentes:

Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o acadmico, quejas somticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .

nos dos semanas d e duracin y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a v e " ; en las f o r m a s ms graves es p o s i b l e q u e presenten sntomas psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurrencias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas, se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) , m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o depresin b i p o l a r ) . Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e sndromes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crnico d e ms de dos aos d e duracin (en nios y en adolescentes, la D S M baja

En lactantes y en nios pequeos, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o trast o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privacin afectiva) y del desarrol l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los aos 5 0 Rene Spitz l o denomin depresin a p a r t a d o d e Etiologa). anacltica y se r e l a c i o n a c o n el m o d e l o d e depresin por indefensin a p r e n d i d a (vase el

Depresin en

ancianos:

En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s snt o m a s somticos y quejas d e disminucin d e m e m o r i a y rendi-

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseudodemencia depresiva); los sntomas endgeno/melanclicos son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancola i n v o l u t i v a ) , as c o m o la ansiedad/agitacin y los sntomas psicticos; p o r t a n t o , n o es raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC. Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresin m a y o r o d e la dist i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la e d a d ; en los ancianos, es ms h a b i t u a l observar sntomas d e p r e sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e estn expuestos (trastornos adaptativos). Por otra parte, la depresin m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n zadas en pacientes sin antecedentes d e depresin se ha puesto en relacin c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vasculares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e o r i g e n orgnico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163). Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome d e p r e s i v o q u e se d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquitrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a nerv i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d mdica c o n o c i d a o q u e est relacionado c o n t r a t a m i e n t o s farmacolgicos. Puede presentarse c o n t o d o s los sntomas d e u n a depresin p r i m a r i a , establecindose la c a u s a l i d a d e n funcin d e l patrn t e m p o r a l d e aparicin d e los sntomas.

A l g u n a s f o r m a s d e expresin d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el o r i g e n orgnico del t r a s t o r n o : A p a t a : etimolgicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r p o r a l ; es ms caracterstico d e los trastornos orgnicos cerebrales (sobre t o d o a nivel del lbulo frontal) y de los endocrinolgicos. L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o c a m b i o s rpidos d e u n estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la mana y en a l g u n o s trast o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histrinicos, lmites), pero tambin en los trastornos orgnicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e dades vasculares cerebrales (sndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l . M o r i a : es u n estado de nimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l , insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibicin verbal f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick). A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a travs del l e n g u a je (verbal y n o verbal); es caracterstico de lesiones del h e m i s f e r i o n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson. En funcin del p e r f i l s i n t o m t i c o , se h a b l a d e :
Depresiones c o n sntomas endgenos/melanclicos:

(chistes

procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es tpica d e las lesiones del lbulo

La presencia d e estos sntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ; c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psictica.

ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) Enfermedad de Alzheimer y otras demencias ACVA (sobre todo en regiones frontales) Tumores cerebrales Epilepsia Enfermedades desmielinizant.es Infecciones del SNC Traumatismos craneales Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hlpertiroidismo aptico) Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) VIH/SIDA Gripe, hepatitis, mononucleosis Tuberculosis, fiebre tifoidea LES, vasculitis sistmicas Artritis reumatoide Artritis de la temporal Dficit vitamnicos (flico, B , B,, C, niacina) Cncer (pncreas) Uremia Trastornos puerperales y premenstruales
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Se asocian c o n ms alteraciones neurobiolgicas y c o n u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o , resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algn t r a t a m i e n t o biolgico en estos pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .

FUNDAMENTALES

Tristeza vital con arreactividad del humor y mejora vespertina del humor Anhedonia absoluta Insomnio por despertar precoz Anorexia con prdida de peso significativa Marcada disminucin de la libido Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como agitacin) intensas Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS

SOMTICOS

INFECCIONES SISTMICAS

CONDUCTUALES

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

PENSAMIENTOS

Depresiones c o n sntomas atpicos:

OTRAS ENFERMEDADES

Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a , los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los dems; se ha l l a m a d o tambin disforia histeroide. Los citados sntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a . FUNDAMENTALES SOMTICOS Aumento del apetito y del peso Somnolencia excesiva Astenia intensa (parlisis de plomo)

TXICOS

Alcoholismo Metales pesados Cocana y estimulantes anfetamnicos (en abstinencia) Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina, metil-dopa, resperpina) Sedantes (antipsicticos, barbitricos, benzodiacepinas) Esteroides, estrgenos, progestgenos (anticonceptivos hormonales orales) AINE Agonistas dopaminrgicos (amantadina, bromocriptina, levodopa) Tabla 8. Causas orgnicas de depresin

FRMACOS

Preservacin de la reactividad

Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico, sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs Tabla 10. Sntomas atpicos

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Psiquiatra

Sndromes manacos
Clnica

>

Tambin, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresin, los d e lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e nimo (de persecucin u otros).

>

Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (or la v o z d e D i o s q u e les habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la msica les c o n m u e v e ms, los c o l o r e s parecen ms intensos).

Los sntomas q u e se p r o d u c e n e n los sndromes manacos se p u e d e n e n c u a d r a r e n los siguientes apartados: S n t o m a s g e n e r a l e s : el sntoma ms caracterstico es la presencia d e un estado de nimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o , no es raro q u e los pacientes se muestren ms irritables q u e eufricos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n lmites a su c o n d u c t a (hablamos entonces de manas disfricas) (MIR 03-04, 1).
Sntomas somticos:

Fundamentales

Somticos

Estado de nimo: - Euforia, expansividad - Irritabilidad

Disminucin de la necesidad del sueo

T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o (ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e sueo).

T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ; en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer, c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s n o deseados.

Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad Aumento de la actividad mental: - Verborrea - Taquipsiquia/fuga de ideas Aumento de la actividad fsica: - Agitacin - Implicacin en actividades arriesgadas
Conductuales

Aumento de la autoestima Ideas relacionadas con la grandeza

El p a c i e n t e se nota c o n ms energa q u e n u n c a , vindose capaz d e hacer esfuerzos q u e antes le parecan i m p o s i b l e s .

Pensamientos

Figura 12. Sntomas manacos agrupados

Alteraciones del comportamiento:

Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o m e n t a l . Adems se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n cias d e la c o n d u c t a ; as, los pacientes manacos gastan m u c h o d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.

Es m u y caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a

d e e n f e r m e d a d , por

lo q u e n o suelen aceptar ningn t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se les intenta contener, es difcil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o rio, p o r lo q u e la mayora (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc. Los adolescentes c o n c u a d r o s manacos p u e d e n presentar tantos sntomas psicticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o , abuso d e txicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n errneamente d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se

Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s , se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manas graves, c o n m u c h a h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto fsico.

La g r a n h i p e r a c t i v i d a d fsica p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a c i n fsica (clsicamente, se deca q u e los accesos manacos graves tenan u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o fsico).

La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rpido, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleracin del c u r s o del p e n s a m i e n to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquillico), p u d i e n d o llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , hacindose el d i s c u r s o i n c o m p r e n sible).

definen: E p i s o d i o s m a n a c o s : sntomas manacos en i n t e n s i d a d suficiente para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duracin de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su ingreso i n m e d i a t o ) . E p i s o d i o s h i p o m a n a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a m i e n t o social ms o menos n o r m a l ; su diagnstico n o resulta fcil pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los sntomas q u e presentan son calificados p o r los dems c o m o c l a r a m e n t e a n o r males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160). E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n sntomas manacos y d e presivos simultneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos). La mayora d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s manacos v a n a presentar tambin e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d de e n c o n t r a r pacientes manacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a naco-depresivos y manacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clsico d e psicosis manaco-depresiva). 17 (pueden

H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atencin (hiperprosexia) q u e c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n descenso del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , acadmico).

Pensamientos manacos:

El manaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagerada, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultnea; su autoestima est m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las dems personas: > D e h e c h o , e n la mana, los sntomas psicticos son ms h a bituales q u e en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes de grandeza (delirios megalomanacos), q u e c o n f r e c u e n c i a t o m a n u n carcter mstico/religioso.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Para hacer el diagnstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n episodios hipomanacos. En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o c i c l o t m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el sndrome a f e c t i v o de duracin p r o l o n g a d a (al m e n o s dos aos) en el q u e se suced e n p e r i o d o s de sntomas depresivos y d e sntomas manacos, en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotmicos son i n c o r r e c t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d . DEPRESIVAS

FSICAS (AGUDAS) Trastorno depresivo

CRNICAS (CONTINUADAS) Distimia Predominan en mujeres Son muy frecuentes Menos antecedentes familiares Igualdad entre sexos Mucho menos frecuentes Ms antecedentes familiares

MANIACO Trastorno -DEPRESIVAS bipolar Sntomas graves Ms frecuentes Ms antecedentes familiares

Ciclotimia Sntomas leves Menos frecuentes Menos antecedentes familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E 2

Episodio manaco ENFERMEDADES NEUROLGICAS

o a a

Episodio hipomanaco 4 das 1 semana

Ciclotimia
( c o m b i n a n d o sntomas d e p r e s i v o s )

Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wilson) ACVAs Neurosfilis (parlisis general progresiva) Encefalitis Demencias (Pick) Enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple) Epilepsia Hipertiroidismo Enfermedades adrenales Sndrome carcinoide Uremia y hemodilisis Dficit vitamnicos (pelagra, B ) Manas postinfecciosas
12

2 aos Duracin de los sntomas

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS INFECCIONES SISTMICAS TXICOS

Figura 13. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin

Se u t i l i z a la expresin e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexin c o n la e n f e r m e d a d manaco-depresiva clsica; e n teora, t o d o s estos pacientes podran ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o c o n otros frmacos e u t i m i z a n t e s ) . Adems d e los trastornos bipolares " o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Los pacientes c o n depresin y mana/hipomana secundarias al t r a tamiento antidepresivo. A q u e l l o s pacientes c o n depresin y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s de trastorno b i p o l a r . A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o .

Cocana y estimulantes anfetamnicos (intoxicacin) Esferoides, ACTH Isoniacida lECAs Antiparkinsonianos y anticolinrgicos

FRMACOS

Tabla 13. Causas de mana "secundaria" T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) , sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

Cundo sospechamos de la bipolaridad?

Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar Cuando se produzcan respuestas eufricas con los antidepresivos Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a) Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos

RECUERDA La clasificacin internacional CIE 10 reserva el trmino "trastorno" a los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente slo ha mostrado un episodio manaco, se le califica como episodio manaco (MIR 00-01, 148)

2.2. Epidemiologa
Prevalencia
Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiquitricos ms frecuentes en la poblacin general, segn el e s t u d i o n o r t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-ao d e casi el 1 0 % , a u n q u e estudios epidemiolgicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos

A l igual q u e e n la depresin, e n la mana se describen f o r m a s s e c u n d a r i a s a otras enfermedades mdicas o a frmacos; de h e c h o , la a p a ricin d e un e p i s o d i o manaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 aos, sin antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a causa orgnica. 18

Psiquiatra

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i n Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR 05-06, 157). Distribucin sexual Edad de inicio Clase social Personalidad previa Antecedentes familiares Recadas Duracin del episodio depresivo Alteraciones psicomotoras en la depresin Riesgo de suicidio Induccin enmascarado Prevalencia-vida c o n sntomas somticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s ms f r e U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios m d i c o s y quirrgicos p a d e c e algn t i p o d e s n d r o m e d e p r e s i vo. Slo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d n u n c a recibirn t r a t a m i e n t o a d e c u a d o . La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % .

FORMAS UNIPOLARES Alta (15%) Mujeres > hombres Tarda (> 40 aos) Baja? Sana (rasgos melanclicos) Frecuentes (unipolares) Pocas (1-3) Larga (12-24 meses)

FORMAS BIPOLARES Baja (1%) Mujeres = hombres Joven (< 30 aos) Alta? Sana (rasgos ciclotmicos) Muy frecuentes (bipolares, unipolares) Muchas (6-9) Corta (6-9 meses)

TRASTORNO

PREVALENCIA Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo-

Trastorno depresivo mayor

nes Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones

Oistimia

Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones) Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos) TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)

Agitacin

Inhibicin

Trastorno bipolar

Menor No Antidepresivos

Mayor S Estabilizadores

de mana/hipomana Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos) Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Prevencin de recadas

Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin

Marcadores epidemiolgicos de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )

Los marcadores epidemiolgicos de riesgo son los siguientes: S e x o : en todas las culturas y pases, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es unas dos veces ms f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la distimia. En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero p r e d o m i n i o de las mujeres). R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; s p u e d e haber cierta variacin en las manifestaciones clnicas c o n m a y o r presencia de s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e pases en vas de d e s a r r o l l o , mientras q u e los sntomas manacos son ms estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos. E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0 aos) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparicin ms tarda (de m e d i a , a los 4 0 aos). E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en separados y en d i v o r c i a d o s ; la depresin m a y o r es ms f r e c u e n t e en los h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i nante la existencia de una m a l a relacin c o n y u g a l ) . C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r en clases socioeconmicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e les socioeconmicos bajos. La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales desp o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).

2.3. Etiologa
Se d e s c o n o c e la etiologa d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinndose distintos factores neurobiolgicos y psicosociales.

Factores desencadenantes
En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a vara e n o r m e m e n t e . As, se p u e d e apreciar: A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s estaciones del ao (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes); el r i t m o estacional clsico es el d e f i n i d o por recadas depresivas en primavera/otoo (acompaadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por recadas manacas en verano). En los pases d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o estacional atpico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e siones invernales y cuadros hipomanacos en v e r a n o , creyndose q u e el factor responsable sera la duracin del f o t o p e r i o d o ; se trata pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en estas depresiones invernales haya sntomas atpicos. En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes q u e sugieren una influencia hormonal: concentracin, preN o es raro e n c o n t r a r sntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l , i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de menstrual hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase

(fase lutenica tarda); a u n q u e en la mayora de los 19

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

casos los sntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiolgicas (relacin estrgenos/progesterona elevada). El puerperio p a r e c e ser el m o m e n t o d e mximo riesgo para el

D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n r g i c a (MIR 00-01F, 214):

M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u rotransmisin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este sistema (ISRS).

Se ha e n c o n t r a d o u n a disminucin d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , cido 5-hidroxi-indol-actico) en el LCR, y u n a m e n o r captacin d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y tambin en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .

d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, ponindose en relacin c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrgenos ( a u n q u e es o b l i g a t o r i o descartar causas mdicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o postparto, el sndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.): > Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son raros (1/500 primparas); se i n i c i a n tpicamente en el p u e r p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r sntomas de diferentes lneas (afectivos, psicticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clsicamente, se a g r u p a b a n d e n t r o d e los sndromes confuso-onricos; t i e n e n u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , as c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o enrgico c o n frmacos o TEC. > Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o loga psictica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la esperable en la poblacin general ( 1 0 - 1 5 % d e las primparas); v a n g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya est en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somticas, s o bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estndar, c o m o c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o tambin u n a alta p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s . > Son m u c h o ms habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los sntomas depresivos leves, l l a m a d o s en ingls maternity blues (tristeza d e la m a t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s d e pareja o econmicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptacin del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven espontneamente en unos das, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin q u e tengan por qu reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .

Se ha h a l l a d o una disminucin d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n . Se ha d e t e c t a d o una disminucin d e la concentracin plasmtica d e triptfano (aminocido esencial, precursor d e la s e r o t o n i na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o tambin q u e la deplecin d e triptfano e m p e o r a el estado d e nimo d e pacientes depresivos.

Datos a favor de una hipoactividad noradrenrgica:

A l g u n o s d e los antidepresivos actan d e f o r m a casi e x c l u s i v a sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) . Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n z i m a l i m i t a n t e d e la sntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e pacientes suicidas.

Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G , m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s manacos d e los pacientes c o n trastorno b i p o l a r .

La contribucin d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i n es ms

dis-

cutible: Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (cido homovanlico, m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibicin p s i c o m o t r i z ; y niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o manacos graves, p r i n c i p a l m e n t e si hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n ms c o n los sntomas motores y psicticos q u e c o n el estado d e nimo. A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la transmisin dopaminrgica (bupropin). Las alteraciones colinrgicas p u e d e n p r o d u c i r sntomas a f e c t i vos; se han descrito sndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r frmacos parasimpaticomimticos y sndromes m a n i f o r m e s causados por frmacos anticolinrgicos; se d e s c o n o c e hasta qu p u n t o el efecto anticolinrgico d e los antidepresivos tricclicos p u e d e c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .

Factores neurobiolgicos
Factores genticos
Los factores genticos son ms i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e en el trastorno d e p r e s i v o : Es el trastorno psiquitrico q u e i m p l i c a una mayor agregacin familiar. El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e primer grado c o n un trastorno psiquitrico grave (MIR 99-00F, 1 71). En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r , tambin a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o a f e c t i v o (sobre t o d o , depresin m a y o r ) . La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigticos es m a y o r en el trastorn o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) . En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 , X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociacin.

Alteraciones neuroendocrinas
E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a (TSD) en dosis nica n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos; (MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alteracin h o r m o n a l es u n a m a l a regulacin d e la sntesis d e C R H a nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrgica. Sin e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o especficas, p u d i e n d o l o c a lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o

Factores bioqumicos
La teora monoaminrgica d e la depresin d e f i e n d e q u e sta se debera a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisin monoaminrgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e noradrenalina). 20

trastorno lmite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el sndrome d e C u s h i n g p r o d u z c a n trastornos afectivos. E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresin m a y o r presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la funcin t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

Psiquiatra

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relacin e n t r e la aparicin d e c i c l a c i n rpida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarn a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relacin c o n e l t r a t a m i e n t o c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e tambin la v e l o c i d a d d e ciclacin.
Otras alteraciones hormonales:

(introyeccin) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable; segn A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situara e n la fase oral d e l d e s a r r o l l o psicosexual. T e o r a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : segn la teora d e la " i n d e fensin a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repeticin d e e x p e r i e n c i a s negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r p r o d u c i r e n el sujeto u n a reaccin d e p a s i v i d a d cercana a los s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psiclogos c o g n i t i vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sera la existencia de unos p a t r o nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a , culpabilizacin) la q u e conducira a los s e n t i m i e n t o s depresivos.
Factores sociales: A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s

En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reduccin d e la l i b e r a cin d e C H d u r a n t e el sueo y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .

La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoninrgico) tambin se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a . Las alteraciones d e la secrecin d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresin i n v e r n a l ) .

negativos q u e i m p l i c a n la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a ( d u e l o , separacin) o el c a m b i o d e situacin vital (jubilacin, sndrome d e l " n i d o v a c o " ) .

Alteraciones neuroftsiolgicas
Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o especficos. Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueo: Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de la d e n s i d a d d e sueo REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e y c o n disminucin d e las fases 3/4 N o REM. Se ha usado c o n xito la privacin d e sueo (agripnia) c o m o t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e siones. Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades kindling afectivas

La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n cia d e la depresin ( a u n q u e tambin podran ser c o n s e c u e n c i a s de la m i s m a ) .

La relacin cronolgica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l sndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l trmino depresin reactiva o psicgena: > Los pacientes q u e presentan sntomas depresivos d e i n t e n s i d a d leve e n relacin d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse a l , r e c i b e n el diagnstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n nim o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e presenten episodios manacos o hipomanacos c o n el t r a t a miento antidepresivo. > Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duracin, la i n t e n s i d a d o el t i p o d e sntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolucin n o es m a r c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisin d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o

c o n u n fenmeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistira en una reduccin d e la i n t e n s i d a d d e l estmulo necesario para p r o v o c a r u n a recada c o n f o r m e se t i e n e n ms recadas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e autnoma y recae espontneamente; as se explicara la e f i c a c i a de los frmacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).

Factores neuroanatmicos
Alteraciones estructurales (con T C y RM):

farmacolgico n o depender d e l carcter " r e a c t i v o " , sino de la i n t e n s i d a d d e los sntomas (MIR 99-00F, 1 75).

Dilatacin d e los ventrculos cerebrales e n depresiones

graves

Personalidad previa:

(sobre t o d o en aquellas c o n sntomas psicticos o si se trata d e un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteracin aparece c o n ms f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos. Reduccin d e l tamao d e l lbulo f r o n t a l y d e l ncleo c a u d a d o . Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e en trastornos bipolares).
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):

La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clsicamente, se h a n r e l a c i o n a d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s c o n sntomas endgenos/melanclicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a d o tambin rasgos melanclicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r s o n a l i d a d e s histrinicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n sntomas atpicos c o m o c o n los c u a d r o s crnicos distmico/neurticos. En los t r a s t o r n o s borde/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e c u e n c i a d e sntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r una gravedad notable.

Disminucin d e l f l u j o sanguneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los ganglios bsales y en los ncleos talrmeos, d e l o q u e se desp r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema lmbico. -

Factores psicosociales
Teoras psicolgicas:

M s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades

"depresivas",

"hipertmicas" o "ciclotmicas", e n las q u e los sntomas d e p r e sivos o manacos (los q u e hacen referencia al patrn d e pensam i e n t o y al estado de nimo) estuvieran presentes desde la i n f a n cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el trastorno ciclotmico se separ d e los trastornos d e la p e r s o n a l i d a d al c o m p r o b a r s e su relacin (gentica, farmacolgica) c o n los trastornos b i p o l a r e s . 21

T e o r a s p s i c o a n a l t i c a s : segn Freud, la depresin sera c o n s e c u e n c i a d e la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a d o " ) ; el e n f e r m o dirigira la rabia p o r esta prdida hacia s m i s m o

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

2.4. Tratamiento
Tratamiento de la depresin
El t r a t a m i e n t o d e la depresin se basa en la combinacin d e estrategias neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolgicas (psicoterapias). Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria. Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psic o m o t o r a s intensas (agitacin o inhibicin extremas) y la resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio.

antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r segn los ensayos clnicos d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los efectos secundarios.

Inhividores de la recaptacin: No selectivos: > Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina > Serotonlnrgicos: clorlmipramina > Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina Selectivos: > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina > Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina > Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina Inhividores de la MAO: Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina Modernos: > Reversibles (RIMA): moclobemida > Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina Antidepresivos atpicos: Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin Agonistas de la melatonina: agomelatina Tabla 16. Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e frmacos son las siguientes: La p r i n c i p a l es la d e p r e s i n , s i e n d o ms eficaces e n las f o r m a s m a y o r e s q u e e n las distmico/neurticas; la presencia d e sntomas endgenos/melanclicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e respuesta a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e sntomas atpicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto de A D .
Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :

Frmacos antidepresivos
G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogneo d e frmacos q u e t i e n e n e n c o m n q u e actan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o transmisin monoaminrgica (noradrenrgica y serotoninrgica s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e captacin presinptica, d i s m i n u y e n d o la degradacin d e los neur o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinpticos) (MIR 97-98, 38). As c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisin se p r o d u c e n e n p o c a s horas, su a c c i n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s p a r a a l c a n z a r su m x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e esta t a r d a n z a e n la aparicin d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l n i c a m e n t e se d e t e c t a u n a r e d u c c i n d e l nmero y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s B-adrenrgicos postsinpticos, q u e es adems c o m n a las d i f e rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e frmacos a n t i d e p r e s i v o s , TEC).

Profilaxis d e l trastorno d e pnico: ISRS, A D T , I M A O s . T O C (antidepresivos serotoninrgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a . Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s . Trastorno p o r estrs postraumtico: ISRS. Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricclicos. T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r somatizacin o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e presiones " e n m a s c a r a d a s " . presivos serotoninrgicos). T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata) y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite d e la p e r s o n a l i d a d (ISRS). T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o , s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e En casos d e hipocondra o d e d i s m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-

A b a n d o n o precoz del tratamiento Estabilizacin Recuperacin

Remi iin
Respuesta Inicio del tratamiento j antidepresivo

Aparicin de los sntomas

Recada

Fase a g u d a

Fase continuacin Tratamiento de continuacin Mismo AD, misma dosis 6 meses mnimo

d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e diseo" I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a zodona, mianserina o mirtazapina.

O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

Tratamiento agudo Buscar AD y dosis 6 sem. mximo

Figura 14. Fases del tratamiento de la depresin

t a p l e j i a y la parlisis del sueo), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i na) y el t r a s t o r n o p o r dficit d e atencin e n la i n f a n c i a (tricclicos, a t o m o x e t i n a ) . I n d i c a c i o n e s m d i c a s : d o l o r crnico (tricclicos), cefalea tensional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicgeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a reumtica ( a m i t r i p t i l i n a ) y sndrome d e fatiga crnica.

Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los 22

Psiquiatra

Adems, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros frmacos vasod i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clon i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensin; as c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s . TAQUI ARRITMIAS Taquicardia sinusal Taquicardias supraventriculares Taquicardia yfibrilaclnventricular ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN Prolongacin de los intervalos PR, QRSyQT Bloqueos aurculo-ventrlculares Bloqueos de rama Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos En s o b r e d o s i s , pueden producir sntomas anticolinrgicos ( m i -

driasis, leo paraltico, retencin urinaria, hipertermia, confusin mental), sntomas neurolgicos (convulsiones, coma) y sntomas cardiovasculares (depresin miocrdica c o n hipotensin refractaria, bloqueos, arritmias por prolongacin del Q T c o n riesgo de fibrilacin ventricular) y muerte sbita; de hecho, los A D T son los psicofrmacos ms letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad d e una intoxicacin por A D T y un mtodo sensible de vigilancia (ms q u e los niveles sricos). Figura 15. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y hemodinmico; el lavado gstrico y el carbn activado pueden ser eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlenteInhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: son los l l a -

c i m i e n t o del trnsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias; aunque si aparecen, se prefiere usar lidocana o bretilio; si hay c o n vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa) puede revertir los sntomas anticolinrgicos graves.
Otros efectos centrales:

mados antidepresivos tricclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estructura qumica diversa, p o r lo q u e tambin se les d e n o m i n a "heterocclicos". Los ms usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la clomipramina. Actan i n h i b i e n d o la recaptacin d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a , a u m e n t a n d o as sus niveles en la h e n d i d u r a sinptica y c o n e l l o su a c t i v i d a d , pero adems b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros neurotransmisores (anticolinrgicos, muscarnicos, histaminrgicos, adrenrgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos. Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmticos d e a l g u n o s antidepresivos tricclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta til para c o m p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o . Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes: E f e c t o s a n t i c o l i n r g i c o s (por b l o q u e o muscarnico), efectos: > > Centrales (confusin, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atropnica"). Perifricos (visin borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a , estreimiento, retencin u r i n a r i a , inhibicin d e la eyaculacin). > Por ello, estn contraindicados (de f o r m a relativa) en el glaucoma de ngulo cerrado y en la hipertrofia prosttica (MIR 98-99, 165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros frmacos c o n potencial anticolinrgico (antihistamnicos, anticolinrgicos). > En ancianos va a ser difcil q u e se p u e d a usar estos frmacos, a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinrgicos ( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar tiles en este g r u p o d e p a cientes. E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenrgico (hipotensin postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estructural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conduccin cardaca c o n alteraciones en el ECG). D e este h e c h o se d e d u c e q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras cardipatas d e f o r m a relativa. incluyen
-

> > > >

Disminucin del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobredosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropin). Sedacin (por los efectos anticolinrgicos, antihistamnicos y antiadrenrgicos). Sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) . A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sustancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamnicos).

O t r o s efectos

adversos:

> > >

A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamnico). D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) . Trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) p o r efecto serotoninrgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .

En g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia, a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratognicos (pero s sndromes d e a b s t i n e n c i a en el recin n a c i d o ) . Existe u n g r u p o d e antidepresivos clsicos c u y o m e c a n i s m o d e accin es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n
como antidepresivos atpicos:

La m i a n s e r i n a acta b l o q u e a n d o los autorreceptores presinpticos adrenrgicos y a u m e n t a n d o la liberacin del n e u r o t r a n s m i sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardacos o anticolinrgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s . La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptacin d e serotonina de f o r m a dbil y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninrgicos postsinpticos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos, sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a jas c o m o hipntico.

23

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Antidepresivos tricclicos Bloqueo de la recaptacin de serotonina Bloqueo de la recaptacin de noradrenalina -

una reaccin tiramnica; el nico d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a , p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a . La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietticos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson. En teora, el nico c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresin c o n sntomas atpicos. RESTRICCIONES DIETTICAS Bloqueo del receptor adrenrgico a-1 Quesos curados Embutidos, carnes curadas, hgado Pescados en salazn o desecados, caviar Aguacates, habas, col fermentada Higos y pltanos maduros Extractos de carne, levadura Vino y cerveza Bebidas con cafena MEDICAMENTOS A EVITAR Combinados analgsicos, antlcatarrales o antigripales Descongestionantes nasales (Incluso tpicos) Estimulantes y anorexgenos Simpaticomimticos (incluida levodopa) Antidepresivos (ISRS sobre todo) Hipoglucemiantes orales (potencian su efecto hipoglucemlante) Meperidlna

Bloqueo del receptor de histamina H1

Sequedad de boca Visin cercana borrosa Estreimiento Retencin urinaria Confusin mental

Sedacin Aumento del apetito y del peso

Hipotensin Ortostatismo

Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs

Figura 16. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos

I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

frmacos han supuesto una revolucin en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): los I M A O s clsi-

v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricclicos e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan efectos anticolinrgicos, antia-adrenrgicos, ni antihistamnicos); adems, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotxicos) y n o p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los frmacos elegidos a c t u a l m e n t e c o m o p r i m e r a opcin, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n pluripatologa mdica (MIR 09-10, 146). Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e accin p r i n c i p a l , q u e p r o d u ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisin serotoninrgica. Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en Espaa, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxet i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08, 2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si presentan v a r i a c i o n e s farmacocinticas i m p o r t a n t e s ; as, la f l u o x e t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a cin). La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los q u e m e n o s interacciones farmacolgicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a son a l g o ms sedantes. Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes: G a s t r o i n t e s t i n a l e s (nuseas, vmitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y frecuentes, pero en general transitorios. D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o . I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y sndrome d e piernas inquietas: en general transitorios. S n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) . S n d r o m e s e r o t o n i n r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e , salvo q u e se c o m b i n e n frmacos c o n otros c o n efectos sobre la s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptfano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ; se presentan sntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (hp e r t e r m i a , sudoracin) y sntomas neurolgicos ( t e m b l o r , hiperreflexia, agitacin, confusin); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomtico.

cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neurotransmisores monoaminrgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B), a u m e n t a n d o as la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sinptica. Su carcter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razn d e su escassim o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en Espaa slo se d i s p o n e de u n I M A O clsico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) . Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes: C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen al i n t e r a c c i o n a r c o n frmacos simpaticomimticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopresoras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O intestinal; es el p r o b l e m a ms tpico de estos frmacos y se le ha l l a m a d o reaccin tiramnica o " e f e c t o q u e s o " , al ser ste el p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayora d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenrgicos ( f e n t o l a m i n a ) , n i t r o p r u s i a t o sdico o n i f e d i p i n a .
Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas: riesgo d e sndrome

serotoninrgico c o n ISRS. H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina). O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los tricclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensin ortosttica, a u m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinrgicos, e t ctera). En general, n o son sedantes. Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clsicos, entre las q u e se encuentran: Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (slo d e la M A O - A ) y r e versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r 24

Psiquiatra

Nuevos antidepresivos: Inhibidores de (IRSN): la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Los ms anticolinrgicos Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Doxepina Los ms sedantes Amitriptilina Clorimipramina Doxepina Trazodona Mirtazapina Los ms hipotensores Amitriptilina Clorimipramina Imipramina IMAOs Trazodona

Los menos anticolinrgicos Nortriptilina Lofepramina Desipramina ISRS, ISRN, IRSN IMAOs Bupropin Los ms activadores Fluoxetina Sertralina Reboxetina IMAOs Bupropin Los menos hipotensores ISRS, ISRN, IRSN Nortriptilina Desipramina Bupropin

>

V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptacin d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z d e a c c i n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la tensin a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas.

>

D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m bin para d o l o r neuroptico en diabetes y til en la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres.

Inhibidores (ISRN):

selectivos

de

la

recaptacin

de

noradrenalina

>

R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptacin d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser til en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS.

>

A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para el trastorno p o r dficit d e atencin/hiperactividad d e la i n f a n cia y del a d u l t o .

Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos

Indicaciones:

Antagonista selectivo de receptores noradrernrgicos y ninrgicos (NaSSA):

seroto-

>

La p r i n c i p a l indicacin es la depresin m a y o r ; (1) en funcin de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones resistentes a antidepresivos y en depresiones psicticas (MIR 0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e accin, se utilizar en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en funcin de sus escasas c o m p l i c a c i o n e s fsicas, se emplear en ancianos c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades somticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas psicticos predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el contrario, los pacientes c o n sntomas atpicos y los cuadros distmico/neurticos n o respondern b i e n a este t r a t a m i e n t o .

>

M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e acta sobre receptores presinpticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en neuronas serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos d e serot o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta (heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninrgico postsinpt i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.

Otros antidepresivos:

>

B u p r o p i n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i nrgicos, cardacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e r e l a c i o n a d o c o n su accin sobre la recaptacin d e d o p a m i na; est a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n tes c o n b u l i m i a nerviosa. > >

La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s fsicas secundarias a los sntomas motores catatnicos o b l i g a a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrir al TEC para resolver la catatona. En c u a d r o s manacos y esquizofrnicos resistentes al t r a t a m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresin postpsictica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar tambin.

>

A g o m e l a t i n a : acta c o m o agonista de receptores m e l a t o n i nrgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninrgicos; de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es m u y baja. -

C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n q u e algn a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensin i n t r a c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologas mdicas graves, agudas o m a l

Otros tratamientos neurobiolgicos Terapia E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la

c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cerebrales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.

Efectos secundarios y complicaciones:

provocacin d e crisis c o n v u l s i v a s

generalizadas

tnico-clnicas

>

La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patologa previa.

m e d i a n t e la aplicacin d e u n a c o r r i e n t e elctrica en el crneo. Es una tcnica m u y segura desde el p u n t o d e vista fsico q u e se realiza con anestesia general de corta duracin y miorrelajacin. Habitualmente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontoparietal (esta tcnica p r o v o c a ms trastornos c o g n i t i v o s , pero es tambin ms efectiva); la tcnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos). En la depresin, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en das alternos, mientras q u e en otros trastornos, el nmero de sesiones es m u c h o ms v a r i a b l e . >

Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos d e la m e m o r i a (amnesia antergrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n dao cerebral previo son ms propensos a estos sntomas. Tambin p u e de verse confusin y delirium en los m i n u t o s posteriores a cada crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

25

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

O t r o s tratamientos biolgicos no farmacolgicos:

accin d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o . C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son las siguientes: > > Potenciacin del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , anfetaminas). Combinacin de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s con ISRS, porque pueden provocar un sndrome serotoninrgico). > TEC. La presencia d e d e t e r m i n a d o s sntomas o caractersticas p u e d e
modificar la eleccin del antidepresivo:

F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicacin es el trastorno a f e c t i v o estac i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresin invernal c o m o e n la prevencin d e recadas. Consiste e n la exposicin a u n a f u e n te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas al da (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejora es rpida, pero corta, si n o se acompaa d e antidepresivos. En depresiones no invernales, tambin se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o tenciacin d e antidepresivos.

P r i v a c i n d e s u e o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n to p o t e n c i a d o r d e los frmacos antidepresivos y para distinguir e n tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privacin) y una pseud o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.

>

Si h a y sntomas atpicos: estn i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i mera eleccin. Si h a y u n patrn estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos. Si es u n a depresin c o n sntomas endgenos/melanclicos: el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay q u i e n prefiere usar antidepresivos tricclicos en v e z d e ISRS en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .

Tratamientos psicolgicos
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es til en todas la depresiones, t a n t o para e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se d e b e insistir en el carcter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d de recuperacin, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e las recadas y d e s t a c a n d o los progresos segn se v a y a n p r o d u c i e n d o (MIR 99-00F, 1 70). D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e eficaces; casi s i e m p r e se asociarn c o n u n t r a t a m i e n t o farmacolgico, sobre t o d o si existen sntomas endgenos/melanclicos. N o parece q u e en la a c t u a l i d a d haya u n a indicacin clara para las terapias psicoanalticas en el t r a t a m i e n t o d e la depresin grave. En las f o r m a s distmico/neurticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a est m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinacin c o n u n tratam i e n t o farmacolgico, c o n u n a respuesta m u y irregular.
U s o clnico:

> >

>

Si existen sntomas psicticos: es necesario c o m b i n a r a n t i d e p r e s i v o s c o n antipsicticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinacin d e a n t i d e p r e s i v o s y a n tipsicticos; el a n t i d e p r e s i v o tricclico a m o x a p i n a tiene, adems d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicticos p o r el e f e c t o antidopaminrgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n e m b a r g o , su utilizacin es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i nar u n frmaco d e c a d a t i p o .

>

Si la depresin p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el riesg o de i n d u c i r u n a fase manaca o hipomanaca c o n el tratam i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricclicos causan viraje c o n ms f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i lizadores, pero si son graves, ser necesario usar a n t i d e p r e s i vos o TEC.

E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios y d e interacciones, en funcin d e la presencia d e otras e n f e r m e dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente. La accin antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los snt o m a s somticos y la inhibicin p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el p a c i e n t e contina d e p r i m i d o , p e r o ya n o est i n h i b i d o ) ; afort u n a d a m e n t e este fenmeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes suelen m e j o r a r tambin u n p o c o del estado d e nimo. C o n los antidepresivos tricclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse varios das e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/da) pues el ascenso (escalada o titulacin) d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a , al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos frmacos m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis. Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses ms c o n la m i s m a dosis c o n la q u e se consiga la curacin ( M I R 04-05, 1 5 9 ) . Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i n r e s i s t e n t e , hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e

P r e v e n c i n d e r e c a d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n funcin del nmero d e recadas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la grav e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratar de lograr la dosis mnima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.

D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o estn m e n o s c l a r o s . T o d o s los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e m e n t e los ISRS son m u c h o ms c m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e aos. A d e m s , suele i n d i c a r s e u n t r a t a m i e n t o psicolgico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e presiva.

Tratamiento de los trastornos bipolares

Frmacos eutimizantes o estabilizadores del estado de nimo
L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r va oral en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales). Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a protenas plasmticas ni se m e t a b o l i z a en el hgado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d heptica). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-

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Psiquiatra

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va renal, reabsorbindose en el tbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmticos p r o d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorcin renal d e s o d i o c o m o la deshidratacin, la h i p o n a t r e m i a o algunos diurticos). Su m e c a n i s m o d e accin est p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneracin de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e diferentes neurotransmisores (fundamentalmente monoaminas). Adems, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos secundarios (disfuncin t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a betes inspida nefrognica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a la funcin de diversos canales inicos. Rango ptimo 0,8 1,2 1,0 Agudo 1,5 Ineficaz | 0,4 Ventana teraputica 1,5 Toxicidad

Mantenimiento/profilaxis

Neurotransmisor

Figura 18. Litemias

Receptor

Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes: Es el t r a t a m i e n t o de eleccin en la prevencin de recadas del trastorno b i p o l a r . En los e p i s o d i o s agudos manacos y depresivos tambin resulta e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario aadir antipsicticos p o r su l e n t i t u d d e accin, y en los segundos, a n t i d e p r e s i vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) . Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno b i p o l a r , sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o c o m o p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia. El l i t i o tambin se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro Inositol b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m b i n a d o , en este ltimo caso, c o n antipsicticos). Otras i n d i c a c i o n e s ms d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofren i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en trastornos orgnicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) . Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes: La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a y cardaca, adems d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s hematolgicas y d e ser m u y teratognico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) . En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la funcin heptica o resp i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se repetirn c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s peridicos d e la l i t e m i a q u e se repetirn a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s graves. A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son RECUERDA El Li afecta a todos los aparatos y sistemas salvo a pulmn e hgado. frecuentes las molestias gastrointestinales (nuseas, vm i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la mayora d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenan c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) . T o x i c i d a d n e u r o l g i c a : lo ms h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga y d e b i l i d a d m u s c u l a r , as c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves. 27

LITIO Glucosa

Sntesis -X de novo Glucosa-6-fosfato

Figura 17. Mecanismo de accin del litio T i e n e una latencia d e accin d e entre siete y d i e z das, p o r lo q u e en el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o manaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e antipsicticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmticos (litemias). stas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o (para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/da y, u n a vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 mg/da (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/da). Las litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la ltima dosis. D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni sndrome d e a b s t i n e n c i a , se p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . La nica contraindicacin a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal o d e nefropata grave. El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mnimas p r e c a u c i o n e s para evitar la intoxicacin; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmticos, y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar a q u e l l o s frmacos q u e interfieren c o n la eliminacin renal del l i t i o (sobre t o d o diurticos tiacdicos y AINEs).

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

En caso d e intoxicacin, se observar t e m b l o r grosero, trastornos musculares, vrtigo, ataxia, disartria, visin borrosa, trastornos d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e sndrome neurolptico m a l i g n o . T o x i c i d a d r e n a l : lo ms f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e sucede hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes inspida nefrognica). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e lquidos, d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a nica n o c t u r n a e i n c l u s o aadir diurticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o est c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o glomerular).
-

z o d i a c e p i n a s , antipsicticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos txicos neurolgicos (interacciones farmacodinmicas); d e igual f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
Intoxicacin:

>

Los sntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicacin por l i t i o son los neurolgicos y los cardiolgicos. Se ha descrito dao neurolgico irreversible c o n i m p o r t a n t e s sntomas cerebelosos en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La intoxicacin p o r l i t i o es una u r g e n c i a mdica y d e b e s u s p e n derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la dilisis.

>

Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicacin son la deplecin hd r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vmitos y la diarrea) y las i n t e r a c c i o n e s farmacocinticas. Por interferencia a nivel tubular: Diurticos: - Tiacidas - Espironolactona, triamtereno - Diurticos de asa Antibiticos: - Metronidazol - Tetraciclinas IECAs,ARA-2 Por alteraciones vasculares: AINEs Por interferencia a nivel tubular: Diurticos: - Acetazolamida - Diurticos osmticos Metilxantinas: - Teofilina, aminofilina - Cafena (efecto dbil)

RECUERDA Algunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir el filtrado glomerular.

T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n la TSH (por inhibicin d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n alteraciones d e la T 4 l i b r e ms q u e en u n pequeo nmero d e pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clnico p u e d e p r o v o c a r sntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al tratamiento con hormona tiroidea.

FRMACOS QUE AUMENTAN LA LITEMIA

T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o tasio, ocasionndose sntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a semia ( a p l a n a m i e n t o e inversin d e la o n d a T). Pueden p r o d u cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y sncopes), p o r l o q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologas cardiolgicas.

FRMACOS QUE DISMINUYEN LA LITEMIA

O t r o s p r o b l e m a s : hematolgicos (leucocitosis b e n i g n a y reversible, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatolgicos (acn, e m p e o r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicacin)), a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocarb o n a d o y edemas.

Tabla 21. Interacciones farmacocinticas del litio (MIR 00-01F, 165)

A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el cido v a l p r o i c o c o m o la carbamazep i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o frmacos e u t i m i z a n t e s en el trast o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son ms en los e p i s o d i o s manacos q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o contraindicacin del l i t i o . Estos dos frmacos parecen ser e s p e c i a l m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rpidos (que r e s p o n d e n peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manas disfricas, as c o m o c u a n d o el c u a d r o manaco t i e n e u n o r i g e n orgnico (mana secundaria). c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se est e x t e n d i e n d o y en algunos pases ha pasado a ser d e p r i m e r a eleccin; sus efectos s e c u n d a rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurolgicos; el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s hepticas o hematolgicas ( t r o m b o p e n i a ) graves es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n da tambin la v i g i l a n c i a peridica d e la funcin heptica y del h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s cutneas diversas. Es teratognico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s cardacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s mos niveles plasmticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml). C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios ms frecuentes son neurolgicos (ataxia, visin borrosa, sedacin) y digestivos (nuseas y vmitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la conduccin cardaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a r a z o ; habindose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de e n t r e las cuales destaca la anomala d e Ebstein o "atrializacin d e l ventrculo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .

Hemograma Pruebas de funcin renal (creatinina, urea) Estudio inico (sodio, potasio, calcio) Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre) ECG Test de embarazo (al inicio) Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de carbono) Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefrognica) Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165) Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i nuacin: Son mltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinticas q u e , a l t e r a n d o la eliminacin del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) . La administracin j u n t o a la mayora d e los psicofrmacos ( b e n -

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Psiquiatra

A l g u n o s efectos idiosincrsicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplsica, n e u t r o p e n i a , hepatitis txica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. As pues, se necesita un c o n t r o l peridico d e la funcin heptica y del h e m o g r a m a . Suelen usarse c o m o gua para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles plasmticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aad i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e induccin enzimtica heptica, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales similares a las d e la fenitona.

>

T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recadas, hace q u e stas sean ms leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profilctico d e eleccin es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o se usan c a d a vez ms. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite c o m b i n a c i o n e s d e varios frmacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crnica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n tenerse d u r a n t e m u c h o s aos ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e rrupcin brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recadas i n m e d i a t a s en la mayora d e los pacientes y c o n u n a prdida de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o . C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o ms recadas en un ao, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r p i d o . Esta f o r m a d e c i clacin es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r ms en mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a m i e n t o c o n al m e n o s dos frmacos estabilizadores, siendo d e eleccin la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o (MIR 9900F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre s o c o n el l i t i o . Tambin se ha usado el c l o n a z e p a m y otros frmacos. D a d o q u e m u c h o s pacientes c i c l a d o r e s rpidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n h i p o t i r o i d i s m o subclnico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s , se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos tambin la l e v o t i r o x i n a en

RECUERDA Adems de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina es de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino.

RECUERDA Otros inductores enzimticos importantes son la rifampicina, el etanol, la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enzimticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.

O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e ltima generacin c o m o o x c a r b a z e p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicticos atpicos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi s i e m p r e en c o m b i n a c i n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o , CBZ, VPA). M a n e j o c l n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n to farmacolgico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o funcin f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -

su t r a t a m i e n t o .

2.5. Suicidio
Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquitricas, s i e n d o los sndromes depresivos los responsables d e la mayora d e los s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a des psiquitricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto al de la poblacin general.

m a z e p i n a o el cido v a l p r o i c o son verdaderos antimanacos; sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e manaco grave, el p e r i o d o d e latencia d e accin, la presencia d e agitacin intensa y la ausencia de colaboracin en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r el m i s m o c o n antipsicticos intramusculares aadindose el e s t a b i l i z a d o r (slo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarn los antipsicticos (para evitar su efecto depresgeno y u n c a m b i o de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e slo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicticos atpicos pues el riesgo de viraje es m e n o r . Tambin es f r e c u e n t e el uso de B Z D para c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m b i n a r dos frmacos. En casos m u y graves (severa agitacin p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los frmacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o manaco ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspend e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o

Epidemiologa

En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a yores tasas d e s u i c i d i o en pases d e s a r r o l l a d o s se d a n en pases nrd i c o s , Europa d e l Este y J a p n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las tasas d e los pases mediterrneos y d e religin catlica, e n t r e e l l o s , Espaa (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao). A u n q u e las estadst i c a s n o r e c o g e n la mayora d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s ms f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s consumados. Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:
F a c t o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s (MIR 05-06, 159):

S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces ms h a b i t u a l en h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 060 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporcin se i n v i e r t e , y las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces ms (MIR 98-99, 161).

los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en los d e depresin d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su tratam i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmticos del e s t a b i l i z a d o r (pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos son escasos); por o t r o lado, los frmacos antidepresivos t i e n e n riesgo d e i n d u c i r u n a mana o una ciclacin rpida (sobre t o d o los tricclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e antipsicticos atpicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l ) en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r . -

E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre t o d o a partir d e los 7 0 aos (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s mdicas. En adolescentes y en jvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": accidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y inferior a la d e los a n c i a n o s .

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M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

R e l i g i n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o catlicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnsticos. E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan ms q u e los solteros, y stos ms que los casados; los casados c o n hijos tienen las cifras ms bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas diferencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo ms habituales en personas que carecen de pareja. S i t u a c i n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s (en los p r i m e r o s aos) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (mdicos, policas, militares). N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o . O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero tambin en reas rurales despobladas); en pases m u l t i r r a c i a l e s , hay u n riesgo ms a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c sico/blanco) y m e n o r e n minoras tnicas. F a c t o r e s p s i c o p a t o l g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquitrica es el factor de riesgo ms i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % 9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d psiquitrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanas ( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a . T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es ms p r o b a b l e e n las f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las f o r m a s crnicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s ms graves (depresiones psicticas, depresin c o n sntomas endgenos/melanclicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibicin p s i c o m o t o r a q u e el nimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este fenmeno n o es f r e c u e n t e . La relacin e n t r e depresin y s u i c i d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoo. Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptativos ante situaciones sociales adversas.
A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso de drogas: ms d e l -

o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los posibles efectos depresgenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n

de alta t o x i c i d a d ) .
Conductas suicidas previas: el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

s u i c i d a n haban h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .

GESTOS AUTOLESIVOS Mujeres jvenes Trastornos de personalidad Trastornos adaptativos Baja letalidad (frmacos, armas blancas) No planificados Tipos: Simuladores (presos) Impulsivos {bordelines) Finalistas/instrumentales

INTENTOS DE SUICIDIO Hombres, edad avanzada Depresin Txicos (OH) Psicosis Alta letalidad (ahorcamiento, precipitacin, armas de fuego) Planificados (testamento, carta de despedida) Riesgo mayor: Habla sobre el suicidio Intentos previos de suicidio Ant. fam. de suidicio

Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio

Valoracin del riesgo suicida

En u n p a c i e n t e psiquitrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a cin s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algn t i p o d e " a v i s o " antes d e h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su mdico p o c o t i e m p o antes). Si se ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoracin psiquitrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar el i n t e n t o (mtodo e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificacin d e l acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos. Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u tolesivos n o suicidas; son tpicas d e pacientes jvenes c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n tan l l a m a r la atencin d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ; tpicamente, se u t i l i z a n mtodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los ms f r e cuentes la ingestin d e frmacos y la seccin d e venas a n t e c u b i t a l e s ; no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n der u n trastorno psiquitrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).

1 5 % d e los alcohlicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y adems otra e n f e r m e d a d p s i quitrica, sobre t o d o depresin. Los txicos f a c i l i t a n el salto d e la ideacin suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o . E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jvenes varones y c o n sntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se c o n o c e c o m o depresin postpsictica). T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e p o r q u e , adems, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a des psiquitricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresin, y p o r q u e son personas c o n p r o b l e m a s d e relacin c o n los dems. Los d e m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el borderlineimite (suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n d o n d e u n a alteracin e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesin sin q u e m e d i e planificacin). A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en estos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas mdicas ( c o m p l i caciones d e la desnutricin extrema o d e las conductas purgantes).
O t r o s factores d e riesgo:

Tratamiento
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a m e n t a l m e n t e si existe depresin, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a cin psiquitrica ( i n c l u s o c o n carcter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a estrecha d e l p a c i e n t e e instauracin rpida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ; i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria la sedacin ( c o n antipsicticos o b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contencin mecnica; la presencia d e ideas graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresin p u e d e h a cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z de accin.

E n f e r m e d a d e s f s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o d u c e n d o l o r crnico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s

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Psiquiatra

Casos clnicos representativos

A l b e r t o a c o m p a a a s u p a d r e , d e 5 5 a o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o v e a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bing o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n l m s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e est p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o ser s u h i j o , q u e s i e m p r e est p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s h a b a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . C u l e s s u d i a g n s t i c o ? 1) 2) 3) 4) 5) T r a s t o r n o esquizotpico. Episodio hipomanaco. Distimia. T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d . T r a s t o r n o psictico b r e v e .

A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 aos que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u d i a n t e , p e r o e n l a l t i m a e v a l u a c i n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e p o r q u . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a c i n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b a s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n s t i c o sera: 1) 2) 3) 4) 5) Trastorno depresivo mayor. Trastorno ciclotmico. T r a s t o r n o distmico. Anorexia. Episodio depresivo mayor.

M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5 U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoest i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s : 1) 2) 3) 4) 5) Depresin m a y o r . Reaccin depresiva. Distimia. Episodio depresivo recurrente. Psicosis r e s i d u a l . ms

M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2 U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 aos a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a o s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera: 1) 2) 3) 4) 5) Anorexia. Distimia. Depresin m a y o r . Trastorno de ansiedad. Agorafobia.

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3 D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n : 1) 2} 3) 4) 5) T r a s t o r n o distmico. Depresin Depresin farmacgena. psictica.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2 A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e , se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera: 1) 2) 3) 4) 5) Episodio manaco. Trastorno bipolar. T r a s t o r n o psictico b r e v e . Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de identidad disociativo.

Tristeza postparto. E s q u i z o f r e n i a catatnica.

RC: 3

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

31

Psiquiatra

03.
TRASTORNOS PSICTICOS

MIR
Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e tener claros los sntomas d e la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s formas clnicas (paranoide, c a t a t n i c a , e t c . ) y las diferencias entre esquizofrenia y p a r a n o i a . Sobre los frmacos antipsicticos, h a y q u e i n c i d i r s o b r e t o d o e n su m a n e j o c l n i c o y e n los e f e c t o s adversos extrapiramidales. Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopatolgicos bsicos (alucinacin, delirio, etc.) q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus definiciones para n o caer en e r r o r e s fciles d e e v i t a r .

Orientacin

Aspectos esenciales
L.

p~| ("J")

Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones. Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas extrapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de la enfermedad. La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas). Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminrgicos. En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes. Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la enfermedad. El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras el primer brote, cinco aos tras una recada). Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas). El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno. A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por su pareja, ignorado por el Estado, etc.). Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

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Preguntas

M I R 06-07, 161 MIR 05-06, 158, 1 6 4 MIR 04-05, 158 M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6 MIR 02-03, 107, 109 MIR 01-02, 153, 152 MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 154 MIR 99-00, 148, 149 MIR99-00F, MIR98-99F, -MIR97-98F, 174, 235 165, 166, 170 172 -MIR 98-99, 164 MIR 97-98, 3 1 , 3 4

3.1. Conceptos
Psicosis
T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algn m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extrao, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c t i c o s , d a d o q u e d e n t r o d e este g r u p o se incluan enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium (psicosis org-

32

Psiquiatra

nicas o sintomticas), los c u a d r o s psicticos i n d u c i d o s p o r sustancias (psicosis txicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis manacodepresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificacin actual restringe el trmino "psictico" a aquellas enfermedades en las q u e los clsicos sntomas psicticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos (clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos cercanos a stos.

O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : tpicas d e las crisis epilpticas del lbulo t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; tambin en la depresin psictica (olor a podrido, a "muerto"). C e n e s t s i c a s (somticas) y c i n e s t s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la esq u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).

HAY UNA PERCEPCIN REAL?

Psicopatologa
A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los nicos sntomas d e estas e n f e r m e d a d e s , s son los q u e d e una f o r m a ms clara se r e c o n o cen y los q u e ms a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e .
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n (Figura 19). Existen

(pero deformada) ILUSIN Ej.: pareidolia

NO

Cmo es el JUICIO DE REALIDAD?

e C r i t i c a la e x p e r i e n c i a (La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e l o q u e le s u c e d e es f a l s o ) N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o (Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)

varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s segn el c i t a d o trastorno: I l u s i n : deformacin de u n a percepcin real; aparece c o m o c o n secuencia d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) , del c a n s a n c i o , en sndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e txicos (sinestesias p o r alucingenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e nimo (ilusiones catatmicas) o p o r sugestin (pareidolias). A l u c i n o s i s (alucinacin p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgnico (exgeno), s i e n d o m u y espectaculares las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohlica o las d e b i d a s a la epilepsia del lbulo t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteracin d e los rganos r e c e p tores (acfenos, sndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a sensorial (tumores, migraa, privacin sensorial visual en el sndrom e d e Charles-Bonnet). A l u c i n a c i n (MIR 98-99F, 166) (alucinacin psicosensorial o v e r d a dera): es t o d a percepcin carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crtica de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s . P s e u d o a l u c i n a c i n (alucinacin psquica o falsa): percepcin sin o b j e t o y sin crtica d e la m i s m a q u e se sita en el espacio i n t e r i o r (difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las alucinaciones. Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : A u d i t i v a s : son las ms frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i naciones imperativas en f o r m a de rdenes), p e r o posibles tambin en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s tpicas (schneiderianas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los p e n s a m i e n t o s d e ste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . V i s u a l e s : tpicas d e los trastornos orgnicos (delirium) cos; p o r e j e m p l o , en el delirium tremens y d e los txi(en d o n d e son tpicas las

Alucinosis Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a , acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a ORIENTA A O R G A N I D A D

D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?

En el espacio EXTERIOR
Alucinacin (VERDADERA o PSICOSENSORIAL) P. ej.: delirium tremens, etc.

INTERIO
Pseudoalucinacin ( a l u c i n a c i n FALSA o PSQUICA) P. ej.: e s q u i z o f r e n i a

Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: H e a u t o s c o p i a : visin de u n o m i s m o desde el exterior o en u n esp e j o (fenmeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o , a estados de intensa angustia, a la despersonalizacin y a las e x p e riencias cercanas a la m u e r t e . A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueo, a su i n i c i o ( h i p n a g g i c a s ) y al despertar ( h i p n o p m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la narcolepsia, pero c o n ms frecuencia aparecen en personas sanas. I m a g e n e i d t i c a : visin d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s . M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamao d e los o b j e t o s , tpicas d e lesiones q u e afectan a la regin o c c i p i t a l ( m i graa c o n aura o c c i p i t a l o sndrome d e A l i c i a en el pas d e las maravillas). P o l i o p a : visin d e imgenes mltiples en u n h e m i c a m p o en lesiones del lbulo o c c i p i t a l .
L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s

m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucingenos (psicodlicas), etc. T c t i l e s : caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas (la sensacin d e q u e pequeos insectos le recorren la piel, llamada tambin formicacin (de h o r m i g a en latn) o sndrome de M a g n a n .

(deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d . H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F, 170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o loga psiquitrica u orgnica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s tpicas d e los

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyndose e n ese caso q u e d e r i v a n d e la deformacin q u e el estado d e nimo, c l a r a m e n t e patolg i c o (depresin o mana), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n la mana). C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e las e n f e r m e d a d e s psicticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlacin entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149). S p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes suelen ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crnicos (en los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas ms extraos (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte de terceras personas). En la gnesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicolgicos, siendo el ms f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i zofrenia se describe c o m o tpico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i n d e l i r a n t e , en la q u e tras una percepcin n o r m a l aparece espontneamente c o n total c l a r i d a d u n a dea delirante c u y a conexin c o n lo p e r c i b i d o es absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesas tras ver a dos pjaros cruzar el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a dros manacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurolgicas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:

c u i d a su aspecto fsico y se muestra retrado s o c i a l m e n t e . En la fase aguda (brote psictico), se p r o d u c e u n a prdida d e c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o nes, mientras q u e e n las fases prodrmica y residual, a pesar d e haber otros sntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es m u y l l a m a t i v a la alteracin d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.

Episodio psictico Recada

Trema (inicio del brote)

Fase

residual

Duracin: DSM < 1 m PSICOSIS BREVES 1-6m ESQUIZOFRENI-forme > 6 m ESQUIZOFRENIA

CIE PSICOSIS AGUDAS ESQUIZOFRENIAS ESQUIZOFRENIAS

E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o . A c e l e r a c i n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transicin rpida d e las ideas, g u a r d a n d o conexin entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas ( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e mana (tambin en delirium agitados).

Figura 20. Evolucin de la esquizofrenia

Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duracin ( i n c l u y e n d o todas las fases: prdromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e sntomas psicticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r te esta sintomatologa antes d e c u m p l i r s e el mes), as c o m o u n a clara repercusin d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , acadmico o laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases: F a s e p r o d r m i c a : en los meses previos al b r o t e psictico es p o s i b l e e n c o n t r a r pequeos c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a c i e n t e p u e d e tambin quejarse d e molestias fsicas vagas o mostrar inters en actividades hasta entonces p o c o habituales en l ( r e l i gin, o c u l t i s m o , filosofa). F a s e p s i c t i c a (brote): de f o r m a ms o m e n o s rpida aparecen alterac i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u cin e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s , n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstraccin) o e n la f o r ma (ensalada d e palabras, disgregacin, asociaciones laxas, e c o l a lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveracin). Tambin son m u y frecuentes las alteraciones d e la percepcin ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas). La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s trar caractersticas catatnicas (rigidez crea o catalepsia, agitacin, ecosntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psictico se d e n o m i n a clsicamente " t r e m a " . F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d (inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompaadas de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x traos (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas ms habituales). Los sntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la divisin q u e ha t e n i d o ms xito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los sntomas e n " p o s i t i v o s " (fenmenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y sntomas " n e g a t i v o s " (propiedades n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicolgico

P e r s e v e r a c i n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o estm u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales. D i s g r e g a c i n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relacin entre ellos. En las f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras); tpico d e la e s q u i z o f r e n i a .

I n c o h e r e n c i a : prdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gramaticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a les orgnicos (demencias, delirium).

T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensamiento. C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .

B l o q u e o s : interrupcin d e l curso del p e n s a m i e n t o (difcil d e d i f e r e n ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) . N e o l o g i s m o s : creacin d e u n a n u e v a palabra p o r combinacin o por adscripcin d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .

3.2. Esquizofrenia
Clnica
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crnica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraa, des34

Psiquiatra

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afeccin) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ; los sntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicticos, al estar ms r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfuncin dopaminrgica q u e a p a r e c e en esta e n f e r m e d a d . Recientemente, se h a n i n t r o d u c i d o antipsicticos "atpicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quiz de lograr cierta mejora d e los sntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatologa p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interaccin entre d i f e rentes neurotransmisores).

I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran caractersticas d e varios subtipos. R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , despus d e u n e p i s o d i o e s q u i z o frnico (del t i p o q u e sea), desaparecen los sntomas p o s i t i v o s , pero persisten los sntomas negativos. Existen otras formas ms sujetas a discusin, c o m o las siguientes: E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e sntomas psicticos positivos, se desarrollaran d e manera gradual e insidiosa sntomas negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) . P a r a f r e n i a ( t a r d a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 aos d e e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tardas d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

POSITIVOS Concepto Sinnimos "De novo", no presentes en la experiencia normal Productivos, "psicticos", "activos" De curso breve, agudos Fciles de identificar y valorar Gran acuerdo entre diferentes entrevistadores Recuerdan a los de "primer rango" de Schneider BPRS, PSE, SADA, etc. Alucinaciones Delirios Catatona Conductas extraas Disgregacin

NEGATIVOS Prdida de una funcin psicolgica normal Deficitarios, residuales Crnicos, estables en el tiempo Difciles de valorar Discrepancias entre entrevistadores Recuerdan a los "primarios" de Bleuler PANSS, SANS Pobreza del lenguaje Aplanamiento afectivo Asociabilidad, anhedonia Dficit de atencin Afecto inapropiado

Sntomas Psicticos: Alucinaciones Delirios Desorganizados: Incoherencia Comportamiento infantil Afecto plano Risa inapropiada Catatnicos (motores): Estupor o agitacin Negativismo Rigidez (catalepsia) Negativos Mezcla de varios subtipos Negativos

Caractersticas La ms frecuente Inicio ms tardo Mejor respuesta a la medicacin Mejor pronstico La ms precoz Poca respuesta a la medicacin Peor pronstico Ms deterioro Muy poco frecuente Buena respuesta al TEC Poca respuesta a antipsicticos Final comn de muchos pacientes

Caractersticas

PARANOIDE

Escalas

HEBEFRNICA O DESORGANIZADA

Ejemplos

Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos

CATATNICA

Subtipos
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a : P a r a n o i d e : es la ms f r e c u e n t e ; est d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecucin y c o n la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e c o m i e n z o ms tardo, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o . D e s o r g a n i z a d a (hebefrnica): est m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s graves d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n ,

RESIDUAL INDIFERENCIADA SIMPLE

Nunca ha habido"brotes" Dudas sobre su validez

Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia

Epidemiologa
Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiologa d e la e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
Riesgo de padecerla:

desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R 04-05, 158). C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :

Alteracin general de la psicomotricidad: es el aspecto q u e ms

El 1 % en la poblacin general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) . Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las ltimas dcadas ( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao). La agregacin f a m i l i a r : > > > > 1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o . 4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrnicos. 5 0 % en g e m e l o s monocigticos. El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .

l l a m a la atencin; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia o f l e x i b i l i d a d crea, posturas extraas, estupor) c o m o agitacin ( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propsito aparente.
Negativismo extremo o mutismo: Posturas y movimientos anormales: a c t i v o (con resistencia a la

movilizacin) o pasivo (ausencia d e respuesta a las rdenes).

estereotipias, manierismos,

Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

muecas. E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .

Desde la aparicin d e los antipsicticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r ma ms rara, r e s p o n d i e n d o adems d e manera f a v o r a b l e al tratam i e n t o c o n TEC.

Edad de inicio, sexo y raza:

Debuta algo ms temprano en hombres (15-25 aos) que en mujeres (25-35 aos); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 aos.

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos, razas, g r u p o s tnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n q u e se estudia si p u e d e ser ms alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la p r i m e r a generacin (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

Factores

estacionales:

Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses fros (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infeccin v i r a l materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestacin.

Etiologa
Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiologa d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los siguientes: F a c t o r e s g e n t i c o s (vase a p a r t a d o d e Epidemiologa): el factor d e Figura 21. PET de un paciente esquizofrnico Los sntomas psicticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d dopaminrgica e n los ganglios bsales, detectados en tcnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos (antidopaminrgicos). H a y dilatacin del tercer ventrculo y d e los ventrculos laterales, prdida d e la asimetra cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i dad neuronal. Existe disminucin d e l tamao d e algunas regiones cerebrales ( h i p o c a m p o , amgdala, circunvolucin p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n afectacin e n algunos casos d e los ganglios bsales (que c o n c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicticos).
O t r o s hallazgos anormales: se e n c u e n t r a desinhibicin e n los m o -

mximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varianza d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genticos), s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquitricas en las q u e la heredab i l i d a d es ms alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i gnica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d en la prediccin del riesgo.
Alteraciones bioqumicas:

La h i p t e s i s d o p a m i n r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del nmero d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n centracin d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (cido homovanlico) e n LCR, sera la responsable d e algunos d e los sntomas " p o s i t i v o s " , sobre t o d o d e los psicticos (alucinaciones y delirios).

En el o r i g e n del resto d e los sntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apoy a d a por el efecto serotoninrgico d e los alucingenos y el efecto antiserotoninrgico d e los antipsicticos atpicos), la n o r a d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminocidos c o m o el G A B A (hay disminucin d e neuronas gabargicas e n el hipocampo).

v i m i e n t o s sacdicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecucin visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e tambin se ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrnicos. Este h a l l a z g o podra usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enferm e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n t o farmacolgico y del estado clnico. M u c h o s pacientes presentan signos fsicos y neurolgicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a p o s i b l e alteracin d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor pronstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .

Factores sociales y ambientales:

N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n esq u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles socioeconmicos bajos (p. e j . : e n poblacin " s i n h o g a r " ) se e x p l i c a p o r u n proceso d e prdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionara u n a p o b r e integracin e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a prdida d e su estatus socioeconmico (hiptesis del descenso social). C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquitricas crnicas y deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensibles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los ms estudiados es la tensin v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emocin e x presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a colgico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensacin d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reduccin e n el nmero d e recadas m e d i a n t e la utilizacin d e psicoterapia f a m i l i a r .
Neuropatologa:

Vulnerabilidad
(factores p r e d i s p o n e n t e s ) i : r

Estrs
(factores desencadenantes)

GENTICA

Dao obsttrico

Txicos

Esquizofrenia

Infecciones virales

Enfermedades neonatales

Problemas psicosociales

Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) . Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofrenia

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Psiquiatra

Tratamiento
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o farmacolgico y del psicolgico.

y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a ( M I R 98-99F, 1 6 5 ) . En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsictico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a dosis altas). En estos ltimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s misin (muscarnico, adrenrgico, histaminrgico,..., c o m o c o n los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los frmacos d e este g r u p o .

El abordaje psicolgico
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, as c o m o terapia d e f a m i l i a para el a p r e n d i z a j e d e tcnicas d e comunicacin destinadas a d i s m i n u i r la " e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o farmacolgico y u n a disminucin del nmero de recadas c u a n d o se usan a m b o s abordajes. Las m e d i d a s d e rehabilitacin psicolgica (tcnicas d e resolucin de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n tros d e rehabilitacin l a b o r a l , c e n t r o s d e da, pisos y talleres p r o tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a cientes.

Hipotensin, sedacin, aumento de peso Menos extrapiramidales

I N C S V

I I

Frmacos Antipsicticos (AP)

Reciben tambin el n o m b r e d e neurolpticos (por la alta f r e c u e n c i a d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedacin q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurolgica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e "neurolptico" y se h a b l a de antipsicticos t r a d i c i o n a l e s o tpicos y d e antipsicticos m o d e r n o s o atpicos. I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o usarse tambin en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e z c a n sntomas psicticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis afectivas, psicosis txicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s neurolgicas o sistmicas) y en otras e n f e r m e d a d e s mdicas o p s i quitricas.
S E D A N T E S

CLORPROMACINA

HALOPERIDOL Potencia (bloqueo D2)

o s

Extrapiramidales PRL

Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos

Se o b t i e n e una mejora s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de los sntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) . Tpicos Haloperidol Zuclopentlxol Pimocide Flufenacina Clorpromacina Levomepromacina Sulpiride Bloqueo D2 Otros bloqueos (Ach. NA, N) Mejoran sntomas positivos Intensos Antpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Sertindol Aripiprazol Paliperidona Bloqueo D2 Bloqueo 5HT2a Otros bloqueos (Ach. NA, N) Mejoran sntomas positivos y negativos Menores (sobre todo clozapina y derivados)

1. 2. 3. 4.

Esquizofrenia y trastornos delirantes Episodios manacos (en la fase aguda) Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Otros: Sndrome de Giles de la Tourette Corea de Huntington Delirium Agitacin extrema

Frmacos

Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina) Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina) Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos

Efectos

Accin
Clasificacin:

A n t i p s i c t i c o s t p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogneo en c u a n t o a su e s t r u c t u r a qumica, p e r o homogneo e n l o referente a su m e c a n i s m o d e a c c i n . Bsicamente, son a n t a g o n i s tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminrgicos D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatologa d e las psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminrgica; sin e m b a r g o el b l o q u e o D 2 est a s o c i a d o c o n sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP)

Efectos extrapiramidales

Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos A n t i p s i c t i c o s a t p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e c o m o opcin para: > Los pacientes resistentes a los AP-t.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

>

En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sintomatologa " n e g a t i v a " (apata, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) , pues sta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agravarla).

a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el frmaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los sntomas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los sntomas " n e g a t i v o s " . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s , f o r z a n d o las dosis al mximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se planteara el uso d e clozapina). C o n v i e n e adems asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR 06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el frmaco n o es eficaz, pues ms del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algn m o m e n t o s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o teraputico la p r i n c i p a l causa d e ausencia de e f i c a c i a d e ste (MIR 01 -02, 1 52). N o es fcil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los niveles plasmticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o sirven los m a r c a d o r e s clsicos d e "impregnacin antipsicticos. Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mnima eficaz en la q u e se m a n t i e n e al p a c i e n t e : Entre u n o y dos aos, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00, 149). C i n c o aos, si es u n a recada. En los casos d e mltiples recadas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardas, p o r lo q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomticos d u rante m u c h o s aos debera intentarse la reduccin progresiva y la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e lamentablemente esos pacientes son u n a minora p o r lo q u e la mayora d e los pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e dcadas. Pueden usarse antipsicticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a res d e liberacin retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l cumplidores". Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las tcnicas d e " n e u roleptizacin rpida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s das) y las tcnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el frmaco d e reserva. E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicticos tpicos p r o d u c e n u n a gran v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurolgicos. C o n f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l neurolptica" ( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparicin d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s

>

En a q u e l l o s pacientes en los q u e los frmacos t r a d i c i o n a l e s les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e accin se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminrgicos distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepcin (serotoninrgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .

La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; acta m e d i a n t e el b l o q u e o de d i versos receptores dopaminrgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios receptores serotoninrgicos; es el antipsictico c o n m e n o r tasa de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s hematolgicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a otros AP, pacientes c o n graves SEP). Adems, t i e n e n u m e r o s o s efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamnicos, a n ticolinrgicos y antiadrenrgicos. En los ltimos 15 aos han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a , olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, amis u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminrgicos y serotoninrgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s sntomas e x t r a p i r a m i d a les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o , a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, est p o r d e mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a . P o c o a p o c o se h a n do i m p o n i e n d o c o m o frmacos d e p r i m e r a e l e c c i n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras psicosis. Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e accin p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e accin rpida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n sndrome metablico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre t o d o , en ancianos).

RECUERDA Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o el cloranfenicol.

U s o c l n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c cin u n antipsictico atpico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e AGUDOS Inicio Tipo Clnica Das Distonas Crisis oculgiras Torticolis Jvenes Varones AP tpicos "incisivos" Dosis altas Anticolinrgicos parenterales (biperideno) Anticolinrgicos orales Amantadina Parkinsonismo Temblor Acinesia Rigidez

t r a t a m i e n t o la m a l a 1 74). SUBAGUDOS Semanas Acatisia Inquietud

tolerancia

al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,

TARDOS Aos Discinesias Corea facial Distonas focales 15% graves Ancianos Mujeres Dao cerebral Trastornos afectivos Anticolinrgicos Clozapina Tetrabenacina

Factores de riesgo

AP tpicos "incisivos" Dosis altas Dao cerebral

Tratamiento

BZD R-bloqueantes

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109) 38

Psiquiatra

La mayora d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recaAntipsicticos clsicos: sedantes e incisivos Efecto antipsictico Efectos extrapiramidales Aumento de PRL das ms o menos habituales y una lenta progresin hacia el estado residual; el nmero d e recadas y su i n t e n s i d a d suele descender en la e d a d a d u l t a . N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes D-2 (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresin (depresin postpsictica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) , en pacientes jvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a . P r o n s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e antiACH M-1
H-1

D-2

a-2

d i s c a p a c i d a d en la mayora d e los casos, a u n q u e el pronstico g l o bal es ms f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o ms tardo). Se suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n r e l a t i v o b u e n pronstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autnoma en la sociedad), 1/3 posee u n pronstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad de s o p o r t e para su integracin social) y 1/3 m u y m a l pronstico (precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo) (MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Sedacin Sequedad de boca Visin cercana borrosa Aumento del apetito Estreimiento y del peso Retencin urinaria Confusin mental

Hipotensin Ortostatismo

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos Previos a la aparicin de la enfermedad: - Adaptacin social - Inteligencia - Personalidad - Antecedentes familiares Relacionados con el debut de la enfermedad: - Edad de inicio (sexo) - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes - Factores desencadenantes: estrs psicosocial, txicos - Sntomas atpicos: afectivos, confusionales Evolutivos: - Respuesta/resistencia al tto. - Sntomas deficitarios negativos - Recadas Tabla 28. Factores pronsticos de la esquizofrenia

Los antipsicticos atpicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorndose quiz el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios ms graves es el l l a m a d o sndrome neurolptico maligno (tambin lo p u e d e n causar otras sustancias c o n accin dopaminrgica, c o m o la cocana, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinacin d e graves sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alteraciones autonmicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoracin, p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusin, estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rpida (alcanza su mxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relacin c o n el i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r dosis). Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) , d e b i d a al dao muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizndose la b r o m o c r i p t i n a (agonista dopaminrgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en los q u e la ingesta oral es posible) y tambin el d a n t r o l e n e (relajante muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta oral imposible).

3.3. Trastorno delirante crnico o paranoia

Epidemiologa
El trastorno d e l i r a n t e crnico t i e n d e a presentarse en sujetos d e ms d e

T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en casos m u y c o n c r e t o s : El sndrome catatnico. La coexistencia d e depresin grave o d e elevado riesgo d e suicidio. La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i miento).

4 0 aos d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o . Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconmico) y u n a clara asociacin c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hip e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los dems). N o hay agrupacin f a m i l i a r (es espordico).

Curso y pronstico
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los sntomas prodrmicos d e una recada ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitacin, depresin, i n s o m n i o ) , por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsictico y c o r t a r l a de f o r m a rpida.

Clnica
Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia, c o m o casi nico sntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e mtico, q u e p r o d u c e u n a reaccin e m o c i o n a l lgica en el p a c i e n t e ,

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

pues casi s i e m p r e cree q u e est s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaa d e d e t e r i o r o psicolgico (todo el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a biogrfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53).

Tratamiento
Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relacin d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antipsicticos; d e b i d o a la p o c a c o n c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e sario usar f o r m a s d e p o t ) , y adems, c o m o los efectos secundarios les p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas. Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desaparecer; s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o as u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

TR. DELIRANTE Prevalencia Personalidad previa Inicio Forma de evolucin Deterioro de la personalidad Caractersticas del delirio Alucinaciones Respuesta al tratamiento Rara (0,03%) Paranoide Insidioso (aos) Desarrollo Escaso Sistematizado. De persecucin, de celos, etc.

ESQUIZOFRENIA Frecuente Normal (esquizoide en pocos) Agudo (meses) Proceso Grave No sistematizado De control o influencia (1%)

3.4. Trastorno esquizoafectivo

El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y esq u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10), esta categora llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s manacos o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n sntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su estado de nimo. La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " est m u y prxima en pronstico e

Raras (interpretaciones) Escasa

Frecuentes Algo mejor (sntomas positivos)

Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

Clsicamente, se sostena la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n tes a u n q u e en ocasiones n o es fcil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n ms all (p. e j . : en los d e l i r i o s hipocondracos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecucin). Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes: D e p e r s e c u c i n (el ms frecuente). D e c e l o s (sndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o ( c e l o t i p i a alcohlica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relacin n o se defiende. D e e n f e r m e d a d / s o m t i c o (o psicosis hipocondraca monosintomtica): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado de parsitos se d i c e q u e responde caractersticamente al p i m o c i d e (AP-t). D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 030 4 , 3). D e a m o r e s (sndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomana): se d a ms en mujeres ( C l e n n Cise en Atraccin fatal).

historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i v a " p a r e c e ms cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o nstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n u n a combinacin de TEC, antipsicticos, estabilizadores del nimo y antidepresivos.

3.5. Otros trastornos psicticos

Trastorno esquizofreniforme y trastorno psictico breve: ambos

trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duracin (de u n da a u n mes en el trastorno psictico breve, d e u n mes a seis meses en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrs psicolgico) y en el m e j o r pronstico. Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d (lmites o histrinicos); son tpicas de i n m i g r a n t e s y presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premrbido relativam e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a los antipsicticos. Suelen acompaarse d e sntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s . La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a . En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronstico est m e d i a d o p o r los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s de " b u e n pronstico" ms cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronstico" t i e n d e n a acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algn e p i s o d i o sucesivo. T r a s t o r n o p s i c t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux): c o n este n o m b r e , se d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l m e n t e ms d e una) c o m i e n z a a presentar sntomas psicticos q u e se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

Curso y pronstico
El curso es crnico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesin al m i s m o p o r la escasa c o n ciencia de enfermedad. A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % ms e x p e r i m e n t a alguna mejora; las formas d e i n i c i o ms a g u d o y d e corta duracin, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia de factores precipitantes sugieren m e j o r pronstico. U n 3 0 % d e los pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o . 40

Psiquiatra

psictico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c t o r " . Por definicin, el c o n t e n i d o d e los sntomas es idntico y se d i c e q u e stos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r , a u n q u e se han descrito casos d e persistencia. El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrnico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n sntomas psicticos. Epidemiolgicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o econmico bajos y escasos c o n t a c t o s sociales.

NOMBRE

Capgras (delirio de dobles) El paciente cree que unos conocidos han sido sustituidos por unos dobles. Idnticos fsicamente, que quieren daarle Esquizofrenia

Clerambault (delirio de enamoramiento) El paciente defiende que una persona est enamorada de l, sin reconocerlo pblicamente por motivos sociales Paranoia

Cotard (delirio nihilista o de negacin) El paciente niega su existencia o el funcionamiento de sus rganos

Ekbom (delirio de parasitosis) El paciente cree que sufre una infestacin por parsitos, aportando muestras cutneas que cree son "huevos" de los mismos Paranoia

Frgoli (delirio de transformacin)

Kretschmer (delirio sensitivo de referencia) El paciente cree que hablan de l, ridiculizndole o cuestionando su comportamiento

_^

CONTENIDO

El paciente cree que un perseguidor toma el aspecto de distintas personas de su entorno

ENFERMEDAD TIPICA

Depresiones psicticas

Esquizofrenia

Paranoia Depresin

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clnicos representativos

M u j e r de 5 8 aos, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n buen control farmacolgico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestsicas, c o n i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4 m e s e s d e e v o l u c i n . C u l sera e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? 1) 2) 3) 4) 5) D e m e n c i a frontal. Sndrome confusional agudo. Depresin delirante. E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardo. Psicosis psicgena.

4) 5)

C o m p r o b a c i n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a . A d a p t a c i n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4 U n joven de 2 7 aos llega a U r g e n c i a s c o n protrusin de lengua y e s p a s m o de torsin d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a a s l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o u n b r e v e ingreso psiquitrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta situacin, el diagnstico ms probable e s : 1) Tetania. Distona a g u d a i n d u c i d a p o r neurolpticos Trastorno por ansiedad aguda. Corea de Huntington. Trastorno p o r simulacin.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4 U n paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensac i n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o est d e p i e , s e b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sera c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e trastorno inducido por frmacos:

2) 3) 4) 5}

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2 U n paciente de 3 0 aos de edad presenta fiebre de 4 0 C , taquicardia y alteracin

1) 2) 3) 4) 5)

Parkinsonismo. Sndrome neurolptico m a l i g n o . Sndrome de piernas inquietas. Distona a g u d a . Acatisia.

d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y est e n t r a t a m i e n t o c o n neurolpticos. La exploracin neurolgica m u e s t r a signos de afectacin extrap i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i n f s i c a s i n i n t e r s . T C c r a n e a l , p u n c i n l u m b a r , r a d i o g r a f a d e t r a x y a n a l t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i tosis y l a b i o q u m i c a s a n g u n e a , e l e v a c i n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . C u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? 1) Meningoencefalitis viral. Endocarditis bacteriana. M i o p a t a txica p o r neurolpticos. Sndrome neurolptico m a l i g n o . Shock sptico.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5 U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n s t i c o de t r a s t o r n o p a ranoide: 1) 2) 3) Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o . P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rgida. L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d . RC: 4 2) 3) 4) 5)

41

Psiquiatra

04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
r

MIR
Es u n t e m a d e g r a n i m p o r t a n c i a , p e r o d e fcil e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser el t e m a m s " m d i c o " d e t o d a la Psiquiatra, y e n p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s se a g r u p a n e n tres t x i c o s ( a l c o h o l , opiceos, cocana) y en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s (intoxicacin o sobredosis, abstinencia o desintoxicacin, c o m p l i c a c i o n e s mdicas y psiquitricas d e l c o n s u m o crnico y tratamiento de rehabilitacin o prevencin de recadas). M e r e c e la p e n a construirse un esquemar e s u m e n d e estos a s p e c t o s para u t i l i z a r l o en los repasos.

Orientacin

Aspectos esenciales

[~T"[

Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el momento de consumo. Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT. Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pnico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, lmite). El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/da en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o ms de las caloras totales de la dieta. La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera patolgica") se produce un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad mnima de alcohol. La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos (malnutriciones de otros orgenes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento con B
r

[~2~] |~3~] [~4~|

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La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusionales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD. Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente. El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria. El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada. Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicticos sedantes). La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las consecuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos. La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos. Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora). Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaarse de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales. El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sistema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno. Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos. La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia). Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

("3"] [9] |Tq]

[Tq (JJJ pj~2~j

(T)

Preguntas

- MIR 09-10, 130 - MIR 08-09, 166, 253 - MIR 07-08, 60, 138, 165 - MIR 06-07, 157,163 - MIR 05-06, 222 - M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3 - MIR 02-03, 10, 106 - MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4 - MIR 00-01, 146 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6 - M I R 99-00F, 1 72 - MIR 98-99, 158, 1 6 0 - MIR 98-99F, 1 72 - M I R 97-98, 36, 2 5 2

[T3]

[T4]

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Psiquiatra

Los casos clnicos relacionados c o n txicos debe orientarse segn una regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la direccin p r i n c i p a l d e los sntomas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiolgicas y clnicas slo podr tratarse d e u n a intoxicacin p o r u n sedante y se podr aplicar el t r a t a m i e n t o y el antdoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los parmetros clnicos " s u b e n " , el caso es ms c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse tanto d e una intoxicacin por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e un sedante o incluso podra ser una reaccin adversa ante u n alucing e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clnica d e f o r m a i n m e d i a t a y las abstinencias de f o r m a diferida tendramos una f o r m a d e separar ambas posibilidades. En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.

4.1. Definiciones
D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psquico y fsico resultante d e la interaccin d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables q u e p r o d u c e su falta. D r o g a : t o d a sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC, q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias qumicas, etc. Es necesario d i ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la exposicin a c c i d e n t a l (toxinas). D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrn d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos 12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o ms d e las siguientes c o n s e c u e n c i a s :

NALOXONA Hipotermia Bradicardia Hipotensin Depr. respiratoria BARBITRICOS Tto. sintomtico

T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir el efecto deseado o la disminucin del efecto c u a n d o se m a n t i e ne la m i s m a dosis.

A b s t i n e n c i a : aparicin d e sntomas fsicos o psquicos al dejar de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o para c o n s e g u i r a l i v i o .

PCR

BENZODIACEPINAS

FLUMAZENILO

Estreimiento leo paraltico Piel p l i d a , fra, seca Sedacin

. AL<C O H O L

T t o .. s i n t o m t i c o

Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado. I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese a intentarlo. E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e rarse d e sus efectos.

Tto. sintomtico

COMA

INTOXICACIN POR SEDANTES

Reduccin d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i d o al c o n s u m o . U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s fsicos y psq u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.

A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d m i c a s o domsticas, p l a n t e a problemas legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o f-

Figura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones

s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla 31).

INTOXICACIN POR

ESTIMULANTES

ABSTINENCIA DE SEDANTES REACCIN ADVERSA A ALUCINGENOS

4.2. Alcohol
Farmacologa del alcohol

'W9
Hipertermia Taquicardia Hipertensin Taquipnea Nuseas, vmitos, diarrea Piel caliente, roja, sudorosa Temblor Contracturas Convulsiones Ansiedad
ROT

Intoxicacin = inmediata

El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etlico (etanol), a u n q u e en ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l c o h o l e s (metlico, soproplico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o ms neurotxicos. Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a loras " v a c a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a la f r e c u e n c i a d e desnutricin y d e dficit vitamnicos en pacientes q u e abusan d e esta sustancia. La frmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i -

Abstinencia = diferida

guiente:

Figura 26. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones

Gramos OH =

Volumen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad) 100

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Tolerancia cruzada

Se produce entre sustancias de accin similar Por induccin del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo muy superiores; se pierde con el dao heptico Por adaptacin de las clulas diana (neuroadaptacin); se relaciona con la flsiopatologa del sndrome de abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener los efectos deseados (refuerzo "positivo" de la sustancia) Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia; suele disminuir con el consumo crnico por el dao celular Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe a la produccin de metabolitos ms activos que la sustancia original Muy evidente en los sedantes (alcohol, opiceos, benzodiacepinas)

F a r m a c o d i n a m i a : el etanol acta c o m o u n depresor inespecfico del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciacin c o n otros d e presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicticos). El c o n s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresin f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i c i n " c o n d u c t u a l , excitacin, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ; en cantidades ms elevadas i n d u c e sueo y en dosis an mayores d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y c o n d u c e al c o m a . Provoca alteraciones del sueo: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote posterior (pesadillas); tambin decrece el sueo p r o f u n d o y la c a l i d a d d e ste, c o n frecuentes despertares (sueo f r a g m e n t a d o ) . A n i v e l somtico, destaca su efecto diurtico ( i n h i b e la liberacin de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeognesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .

Tolerancia farmacocintica

Tolerancia farmacodinmica TOLERANCIA

Tolerancia comportamental

Usos mdicos
Los usos mdicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o der antisptico (mximo al 7 0 % d e concentracin); tambin se usa en i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etlicos (para desplazarlos d e su unin a protenas plasmticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales (por e j e m p l o : administracin intraneural en neuralgias del trigmino).

Tolerancia inversa

Dependencia fsica (sntomas fsicos) Dependencia psquica (sntomas psquicos, sobre todo el craving o deseo irresistible de volver a consumir) Dependencia social

DEPENDENCIA

Llamativa en los estimulantes (cocana, anfetaminas) y en el cannabis

Etiologa del alcoholismo

Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:

Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente

Factores genticos:

Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo. H i j o s de alcohlicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminucin de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicacin, menos c a m b i o s d e la secrecin d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e les d e e n d o r f i n a s tras la administracin d e a l c o h o l ) . C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigticos 6 0 % , dicigticos 3 0 % . Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos de Restriccin): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i nrgico D 2 .
Factores sociales:

Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia) y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social") Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia
Farmacocintica:

El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r va oral ( 2 0 % en el estmago, 8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; tambin p o r va i n h a l a t o r i a y percutnea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmticos en 10 m i n u t o s y el n i v e l mximo, en una h o r a ; la absorcin a u m e n t a c o n la carbonatacin (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y c o n u n v a c i a m i e n t o gstrico rpido. -

El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez). C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya antes de los 16 aos).

La distribucin tambin es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusin hematoenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) . La eliminacin extraheptica a l c a n z a slo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i na o por la respiracin ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El resto es heptica y se realiza a travs d e tres vas: > O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D , lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos txicos del e t a n o l ; sigue una cintica d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i veles plasmticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h . > O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el consumo repetido. > Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e (menos del 2 % ) .

Factores psquicos:

Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas. Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales. A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicacin d e u n a e n f e r m e d a d psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n gustia, f o b i a s o c i a l , estrs postraumtico, t r a s t o r n o lmite de la p e r s o n a l i d a d , etc.).

Factores r e l a c i o n a d o s c o n el

consumo:

I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos. A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o hlicos se m o d e r a n ) . Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0 aos d e e d a d .

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Psiquiatra

PRIMARIO Aparece antes que otro trastorno psiquitrico: El ms frecuente (70-80%) Ms frecuente en varones (10% poblacin) que en mujeres (3-5% poblacin) Dos patrones: - Bebedor excesivo regular (bebedor social): > Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades > Embriaguez: rara > Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial) > En pases mediterrneos - Bebedor excesivo irregular: > Ingesta episdica de grandes cantidades > De inicio ms precoz; asociado a impulsividad > Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave) > Dependencia: menor > En pases anglosajones SECUNDARIO A consecuencia de una enfermedad psquica Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante" (manacos) A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo (dipsomana) Tabla 32. Tipos de alcoholismo

t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitacin e x t r e m a , antipsicticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiracin d e vmito, sndrome c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etlico") se precisar soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodilisis suele reservarse para i n t o x i c a ciones c o n a l c o h o l e s n o etlicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) . Se asocian con desinhibicin conductual, disminucin de la atencin y del tiempo de reaccin, con prdida de precisin 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado); conductores noveles y transportistas 0,3 g/l (0,15mg/l) Incoordinacin, trastornos de la marcha, disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos, sudoracin, etc.) Depresin respiratoria, incontinencia de esfnteres, coma.

Niveles de 0,3-0,4 g/l

Nivel legal (Ley de Seguridad Vial)

Niveles superiores a 0,5 g/l

Ms de 3-4 g/l

Tabla 34. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos

I n t o x i c a c i n i d i o s i n c r s i c a ("borrachera patolgica"): es u n a grave

Problemas relacionados con el alcohol

Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes:
Consumo excesivo d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o epidemiolgico):

alteracin c o n d u c t u a l (agitacin extrema) tras ingerir dosis mnimas de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n sndrome c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el txico e n personas predispuestas ( n i os, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patologa p r e v i a del SNC) q u e n o suelen beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomtico. Es s i m i l a r a las reacciones paradjicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitacin. A m n e s i a l a c u n a r {black-out o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectacin d e la m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es ms f r e c u e n t e e n alcohlicos.

c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/da en mujeres y 4 0 g/da en h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o ms d e las caloras totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s clnicos y bioqumicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r sntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36). Abstinencia <> Tolerancia <> Consumo excesivo Marcadores tiles en grandes poblaciones (screening): - Aumento de la GGT, aumento de la VCM Marcadores tiles en hepatopatas agudas: - Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2) Marcadores tiles en el seguimiento de pacientes alcohlicos: - Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) > Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas) Tabla 33. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol

RECUERDA Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Wernicke, el dficit de vitamina causa degeneracin combinada subaguda de la mdula.

Trastornos asociados al consumo crnico

Neurolgicos:

A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clnico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales, legales o fsicos ( i n c l u y e n d o sntomas d e abstinencia).

E n c e f a l o p a t a d e W e r n i c k e (vase seccin d e Neurologa) (MIR 07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropata perifrica: se p r o d u c e en el 5 - 1 5 % d e los alcohlicos; t i e n e causa mltiple (dficit d e B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehdo); p r o v o c a p o l i n e u r o pata m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u ritis ms f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la abstinencia y c o n tiamina.

Problemas temporales asociados

a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %

de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o ms tardo q u e en los h o m b r e s , pero c o n c o n s e c u e n c i a s fsicas y psquicas similares. -

D e g e n e r a c i n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i cin) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura y d e la marcha).

Trastornos asociados al consumo agudo

I n t o x i c a c i n a g u d a t p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocintica y farmacodinmica). El t r a t a m i e n t o es sintomtico (soporte ven-

E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneracin alcohlica d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .

T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurolgico ms caracterstico es el t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

D e m e n c i a a l c o h l i c a : es la p r i m e r a causa txica d e d e m e n c i a ; presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del Wernicke-Korsakoff). M i e l i n l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por cadas), dilatacin d e los ventrculos laterales (en el 5 0 % d e los casos es a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (degeneracin d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopata a l c o h lica.

as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependern p o r c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecern c u a n d o ste se i n t e r r u m p a . Si n o fuera as y persistieran los sntomas, se considerara u n trastorn o i n d e p e n d i e n t e y se planteara u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .

DELIRIUM

TREMENS

ALUCINOSIS ALCOHLICA Consumo elevado No (conciencia clara)

Desencadenante Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov Alteracin de la conciencia Alucinaciones 3. Sntomas confusionales 2. Sntomas cerebelosos 1. Sntomas oculomotores Delirio Alteraciones somticas Mortalidad
Amnesia

Abstinencia brusca S (delirium) Visuales (microzoopsias) Escenogrficas Inducibles "Ocupacional" Frecuentes Alta sin tratamiento Asegurar ctes. vitales BZD, clormetlazol Evitar antipsicticos Si convulsiones: Mg Suplementos vitamnicos

Alcoholismo crnico

Auditivas (insultos) Raro (secundario a las alucinaciones) No Rara Cese del consumo Haloperidol Profilaxis de la abstinencia

Malnutricin

D f i c i t B, -

-Wernicke > - Korsakov

Otras causas de malnutricin

Predisposicin del paciente (gentica o adquirida)

- Antergrada - Memoria reciente - Capacidad de fijacin

crnica:

Tratamiento

Otras causas del Korsakov:

Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica

TCE, ictus, tumores

Figura 27. Sndrome de Wernicke-Korsakov

E f e c t o s t e r a t o g n i c o s (sndrome alcohlico fetal): se pueden p r o d u c i r m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicnticos, hipoplasia d e los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardacas (p. e j . : d e fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.
Aparato gastrointestinal:

P s i q u i t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) : " P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnsico): es la complicacin tpica d e u n a encefalopata d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del a l c o h o l n o es la nica causa d e trastorno amnsico (tambin l o p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dienceflicas (ncleos d o r s o m e d i a l e s del tlamo) en las tuberosidades m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a alteracin d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijacin o a n tergrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientacin n o es p o c o h a b i t u a l . Puede ir j u n t o a confabulacin (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e en las f o r m a s n o alcohlicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (slo el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) .
Trastornos psicticos inducidos por alcohol:

E s f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensin p o r t a l , sndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vmitos. E s t m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o rragia digestiva en alcohlicos) y gastritis crnica atrfica. I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristalt i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohlica) y la malabsorcin (lo q u e j u n t o c o n los malos hbitos n u t r i c i o n a l e s a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B).

H g a d o : ms d e 4 0 mg/da p r o d u c e n t o x i c i d a d heptica (segn la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/da): > > E s t e a t o s i s : es la alteracin heptica ms f r e c u e n t e ; son acm u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s . H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n : A g u d a (la ms frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatoma patolgica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
Asintomtica.

>

A l u c i n o s i s a l c o h l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminucin o cese; consiste en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .

>

C e l o t i p i a a l c o h l i c a (cuya relacin especfica c o n el a l c o h o l es d i s c u t i b l e ) .

F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a (sndrome de Zieve). > C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohlicos crnicos.

A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos ( h a l o p e r i d o l ) .
O t r o s t r a s t o r n o s psiquitricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l : sndro-

E n c e f a l o p a t a p o r t o c a v a : es la causa ms f r e c u e n t e d e alteracin del SNC en alcohlicos; buscar sndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e ptico, "flapping" (asterixis).

mes depresivos, alteraciones del sueo, disfunciones sexuales, trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la abstinencia). En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquitrico en u n p a c i e n t e q u e c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n toxicacin del a l c o h o l y la reevaluacin del caso tras varias sema46

P n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crnica.

Aparato cardiovascular:

M i o c a r d i o p a t a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopata d i l a tada.

Psiquiatra

A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxstica tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o pata ("corazn del da d e fiesta"); arritmias en el seno d e la miocardiopata.

Si presenta procesos orgnicos o psiquitricos graves q u e p u e d a n descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis heptica a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.). Si hay problemas sociales acompaantes: ausencia de soporte familiar.

Hipertensin. Sistema hematopoytico: au-

Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del r o n " o rum fits) son de t i p o generalizado tnico-clnico. D a d o q u e m u c h o s pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutricin, la adicin de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicticos pueden d i s m i n u i r el u m bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o se u t i l i z a n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, n o es necesario t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilpticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .

RECUERDA La hipercapnia tambin puede producir asterixis.

ment del V C M c o n anemia leve (si hay dficit c o n c o m i tante de cido flico, la anem i a ser megaloblstica), leu-

copenia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms frecuentemente neumonas y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser grave) y falta de agregacin plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia.
O t r o s rganos y sistemas:

E n d o c r i n o l g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidratacin compensatoria (con el c o n s u m o crnico), descenso d e T4 y T3.

Deshabituacin y rehabilitacin
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abs-

U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular. t i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos sedantes n o t i e n e n indicacin en la mayora d e los pacientes y existe riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crnico. Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o y, entre las mltiples variantes, n o hay u n a opcin c l a r a m e n t e m e j o r q u e otra; as c o m o t a m p o c o es ms a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahosp i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n seguimiento prolongado.

Desintoxicacin y sndrome de abstinencia

La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i caciones orgnicas alcohlicas graves tpicas del a l c o h o l i s m o c o m o la cirrosis o la miocardiopata. La c l n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n gesta (de h e c h o , los alcohlicos graves se levantan p o r la maana c o n signos leves d e abstinencia). Se observar t e m b l o r d e m a n o s , hipert e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonmica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d , alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilpticas; a l c a n z a su mximo a los dos o tres das, c e d i e n d o en u n a semana. En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o ms grave, el delirium (delirium tremens

El a p o y o f a r m a c o l g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores, frmacos inhibidores d e la aldehdo-deshidrogenasa (en Espaa se v e n d e n el d i s u l f i r a m o A N T A B S y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ) ; p r o d u c e n , a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una acumulacin de acetaldehdo c o n importantes efectos histaminrgicos (intensa sensacin d e malestar y de ahogo, nuseas, rubefaccin, sudoracin, hipotensin, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, etc.) q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje basado en la disuasin (no bebo porque s que me va a sentar muy mal); estos frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patologa somtica grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun as, a largo p l a z o parecen ineficaces.

p o r a b s t i n e n c i a alcohlica). Cursa c o n u n sndrome c o n f u -

sional c o n desorientacin, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privacin sensorial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a angustiosa, sobre t o d o visuales (son tpicas las m i c r o z o o p s i a s ) , escenogrficas y c o m p l e j a s . Tambin hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e rep r o d u c e la ocupacin h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitacin, clnica vegetativa (fiebre, sudoracin profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158). El t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ; se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga ( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m plearse en caso d e hepatopata p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la ausencia d e m e t a b o l i t o s hepticos; en abstinencias leves, tambin se u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsictico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s . En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s mdicos exhaustivos (hidratacin, v i t a m i n a s del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium S n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium dades d e a l c o h o l . tremens, tremens): convulsiones, an-

En los ltimos aos, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (frmacos anticraving o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiologa d e las d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el ms u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la t e n d e n c i a a la recada q u e se asocia a la prdida d e c o n t r o l tras un c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los frmacos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohlica, a u n q u e su efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina). aunq u e sin autorizacin o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s

Pronstico
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r ta 15 aos; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatas, cnceres, accidentes y s u i c i d i o . A l ao d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohlicos d e clase m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho d u r a n t e ese ao.

tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i -

47

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

4.3. Opiceos
Farmacologa
Los opiceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del o p i o (Papaver somniferum) o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presentan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e crear d e p e n d e n c i a . La herona c l a n d e s t i n a , q u e es el opiceo ms c o n s u m i d o , slo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiceo (el resto lo c o n s t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a , etctera). En los ltimos d i e z aos, el c o n s u m o legal d e opiceos en Espaa ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p cin d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s en las redes de distribucin m u n d i a l d e sustancias ilegales.

Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurgenos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o o transdrmico, etc.).

En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados). En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d uterina al c o n t r a r i o q u e la mayora d e opiceos). N o en el clico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfnter d e O d d i (salvo quiz la m e p e r i d i n a ) .

Edema a g u d o d e pulmn cardiognico ( m o r f i n a ) . Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato). Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .

Problemas relacionados con los opiceos

Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiceos:

AGONISTAS PUROS

Mayores: morfina, herona, meperidina/ petidina, metadona, oxicodona, fentanilo (el ms potente) Menores: - Orales: codena, propoxifeno, tramadol - Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato Buprenorfina Pentazocina Naloxona, naltrexona

E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n sndromes d o l o r o s o s crnicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .

El a d i c t o c l a n d e s t i n o : slo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e rsticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayora tiene u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premrbido y ha r e a l i z a d o u n a " e s c a l a d a " d e txicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocana, opiceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomana. EFECTOS DEBIDOS AL PROPIO OPICEO Estreimiento Depresin de la funcin inmunitaria Neuropata perifrica Ambliopa Mielopata Leucoencefalopata Sndrome nefrtico

AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS/ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS PUROS

Tabla 36. Clasificacin de los opiceos segn su actividad

Farmacocintica:

Se absorben b i e n p o r va oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e rona se sola c o n s u m i r p o r va e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a .

EFECTOS DEBIDOS A LOS ADULTERANTES

T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e heptico (por c o n j u gacin). Slo una pequea fraccin se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e es til para el test d e deteccin).

El efecto es m a y o r y ms rpido p o r va i.v., seguida d e la va inhalatoria.

EFECTOS DEBIDOS A LA VA DE ADMINISTRACIN

F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endgeno (cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) , e x i s t i e n d o tres tipos: p: situado en las reas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l gesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo e s t i m u lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el ms i m p o r t a n t e en la dependencia. k: en la corteza cerebral, est i m p l i c a d o en el dolor, la respiracin, la sedacin, la diuresis y la regulacin h o r m o n a l ; la pentazocina es un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u.. 8: l o c a l i z a d o en las regiones lmbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas.

Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos musculares, endocarditis) Hepatitis B VIH Embolias spticas pulmonares o cerebrales (abscesos) Candidiasis diseminada, Paludismo (P. vivax) Ttanos

Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico

Intoxicacin aguda (sobredosis)

Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l (por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) . Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensin, b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR 00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reaccin anafilctica a los adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiognico, e o s i n o f i l i a ) .

Usos mdicos
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgsicos " m e n o r e s " (paracetamol, AINEs, COX2) n o presentan t e c h o analgsico, p o r lo q u e son sus efectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, h i p o tensin, bradicardia) la nica limitacin d e la dosis mxima. Adems no t i e n e n accin antipirtica p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre. 48

El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R 08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-

Psiquiatra

na t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tom p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o p e n t a z o c i n a responder m a l a la n a l o x o n a , necesitar dosis elevadas d e la m i s m a y precisar ventilacin mecnica. La n a l o x o n a deber mantenerse en perfusin c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del opiceo.

El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes: S u s t i t u t i v o ( c o n o p i c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiceo agonista p u r o a u n q u e lo ms h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiceo de baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n frmacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en funcin d e la clnica, y se lleva a c a b o u n a reduccin g r a d u a l en c i n c o o d i e z das, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e eleccin. S i n t o m t i c o ( s i n o p i c e o s ) : agonistas a-2-adrenrgicos ( c l o n i d i n a ) para r e d u c i r la a c t i v i d a d simptica ( p r o d u c e n hipotensin y sedacin). Se p u e d e n aadir en a m b o s casos analgsicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicticos sedantes). Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n

Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la cianosis, con parada respiratoria y muerte) Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya hay anoxia) Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatencin, disartria, coma) Hipotermia, bradicardia, hipotensin Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convulsiones (codena, propoxifeno, meperidina) Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiceos

Sndrome de abstinencia
El sndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reduccin o al a b a n d o n o del c o n s u m o o a la administracin d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antagonistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) . Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiceo q u e ms p r o n t o la p r o d u c e (su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la herona, se inicia en unas 12 horas, c o n un mximo a los dos o tres das, c e d i e n d o en una semana; c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es ms leve y p r o l o n g a d o . Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin, bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sntomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e , d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del locus coeruleus (crnicamente i n h i b i d o p o r los opiceos).

n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la intencin d e acelerar la desintoxicacin del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios d e este sndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e m o d i f i q u e n el pronstico a m e d i o o a largo p l a z o . El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l y no d e f o r m a espordica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevar a c a b o a m b u l a t o r i a m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgnica o psiquitrica), en las e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l v i d a r q u e , en la mayora d e los casos, el sndrome d e a b s t i n e n c i a de opiceos n o reviste g r a v e d a d .

INTOXICACIN

S. ABSTINENCIA/ DESINTOXICACIN Abandono del consumo Administracin de sustancias antagonistas, agonistas / antagonistas o agonistas parciales MIDRIASIS Abandono de hiperactividad adrenrgica (diarrea, rinorrea,...) Deseo de consumir 2 opciones: a) Sustitutivo: metadona en la dosis equivalente al consumo y reduccin gradual en 5-19 das (de ELECCIN) b) Sintomtico: disminuir hiperactividad simptica Agonistas ct-2 (clonidina)

Causas

Sobredosis accidental Intento de suicidio MIOSIS Depresin cardiorrespiratoria Alteracin del nivel de conciencia

Clnica

Tratamiento

NALOXONA i.v.

Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana o abstinencia de herona

Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos

Sndrome de abstinencia en el recin nacido

Este sndrome surge al s e g u n d o da del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o ms t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiceos de v i d a m e d i a larga ( m e tadona). Parece ser ms f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e de herona. Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos o abstinencia de cocana Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e 49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

haber sntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e poblacin (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u opiceos ( m o r f i n a ) .

Pronstico
El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 aos (por s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades infecciosas).

Rehabilitacin y deshabituacin (tratamiento de prevencin de recadas)

C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la abstinencia. Los frmacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r o b j e t i v o a lograr es la desintoxicacin, l o q u e n o suele llevar ms d e dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (mdica, l a b o r a l , f a m i l i a r , legal). Dentro de los abordajes farmacolgicos, se diferencian los siguientes tipos: P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n frmacos o slo p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiceos d e accin p r o l o n g a da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicacin c o m p l e t a (test d e la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a ; su e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses).
Programas de "baja exigencia" o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiceos;

4.4. Cocana
Farmacologa
D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon coca), cuyas hojas c o n t i e -

nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocana. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metilster d e benz o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases sociales ms altas, consumindose en t o d o s los niveles socioeconmicos y diferencindose dos patrones d e c o n s u m o : E p i s d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e semana). C r n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e . F a r m a c o c i n t i c a : las vas d e administracin son las q u e se d e t a l l a n a continuacin: O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los pases productores. N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocana esnifado, la va ms f r e c u e n t e . I n h a l a t o r i a : crack o free-base, m u y a d i c t i v o p o r su rpido efecto. I n t r a v e n o s a : speedball: c l o r h i d r a t o d e cocana c o n herona.

n o buscan la curacin d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminucin d e las c o n s e c u e n c i a s mdicas y legales del c o n s u m o d e opiceos c l a n destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l ; el ms usado es la m e t a d o n a (oral); en otros pases se e m p l e a n el acetato d e m e t a d i l o , la herona o la b u p r e n o r f i n a ; son los ms eficaces para lograr la "normalizacin" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e ben mantenerse d u r a n t e aos hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e p e r m i t e su retirada. Adems, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administracin c o n t r o l a d a mdicam e n t e en narcosalas). La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminndose a travs d e las esterasas plasmticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o tres das despus). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos. F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a travs d e l b l o q u e o d e la r e captacin d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e dao p e r m a n e n t e si c o n s u m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rpidamente c r u z a d a c o n las anfetaminas. U s o s m d i c o s : son escasos; histricamente, se e m p l e a c o m o vasoc o n s t r i c t o r y c o m o anestsico local en oftalmologa y en O R L .

D E S H A B I T U ACIN

TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicacin)

A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f r m a c o s ) VENTAJAS

Sustitucin con METADONA

Mantenimiento con NALTREXONA

Es la base de cualquier tratamiento, con o sin frmacos

Evita el sndrome de abstinencia (por su actividad agonista). Es oral Disminuye las complicaciones mdico-legales del consumo Tambin produce dependencia No logra la deshabituacin Riesgo de trfico ilegal de metadona Si hay patologa orgnica severa Embarazadas y lactantes Adictos graves (fracasos previos) Politoxicmanos Estilo de vida adaptado Enfermedad psiquitrica grave Figura 29. Deshabituacin de los opiceos

Evita la accin del opiceo (antogonista); es oral

DESVENTAJAS

Es muy caro

Tiene menos xito que la metadona Puede desencadenar un sndrome de abstinencia, si no existe una desintoxicacin completa Alto nivel de motivacin Historia de breve adiccin Tras una desintoxicacin Profesionales sanitarios adictos Recada tras larga abstinencia Abstinente tras ingreso

INDICACIONES

Siempre

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Psiquiatra

Problemas asociados al consumo de cocana

Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocana son los siguientes: I n t o x i c a c i n : d e p e n d e d e la va u t i l i z a d a (ms rpida en f o r m a i n h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos ms intensos). Personas d e alto riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocana en su t r a c t o d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body ce u n sndrome simpaticomimtico. Se e v i d e n c i a estimulacin y e u f o r i a (rush), c o n disminucin del c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (tctiles o visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva, b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardaca y la presin a r t e r i a l . Existe riesgo de ictus (isqumico o hemorrgico), sndrome c o r o n a r i o a g u d o , arritmias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (sbita, si hay dficit d e pseudocolinesterasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72). Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mon i t o r i z a r la saturacin arterial d e oxgeno, la T A y el E C O I n i c i a l m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicticos han de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o nes y n u n c a se usarn sin e m p l e a r tambin b e n z o d i a c e p i n a s . Las c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C craneal. Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rabdomilisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK as c o m o la funcin renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s fsicas. Las crisis d e H T A , los fenmenos isqumicos y las arritmias r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o especfico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros, pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenrgica, a g r a v a n d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10).
Efectos del uso crnico:

4.5. Cannabis
Farmacologa
El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva de la Cannabis sativa, siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Segn el preparado y el origen d e la droga, se e n cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachs ("chocolate") y aceite d e hachs. F a r m a c o c i n t i c a : se usa p o r va oral (absorcin lenta), i n h a l a t o r i a (el " p o r r o " , la ms u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) . Se absorbe y se d i s t r i b u y e rpidamente ( m u y lipoflico) y es metabol i z a d o en el hgado a c o m p u e s t o s an ms activos; t i e n e u n r i t m o de excrecin lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses despus de su c o n s u m o ) . F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endgeno p r o p i o , habindose i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i pal l i g a n d o endgeno la a n a n d a m i d a . Acta c o m o n e u r o m o d u l a d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la funcin dopaminrgica. A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e ms efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l . N o se acepta la existencia d e un sndrome de abstinencia, siendo raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a . U s o s m d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemtico, analgsic o , relajante m u s c u l a r , orexgeno y antineoplsico (SNC). Se estn d e s a r r o l l a n d o t a n t o frmacos agonistas c o m o antagonistas d e los receptores c a n n a b i n o i d e s .

packers).

Produ-

L o c a l e s : perforacin y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s triccin.

Sistmicos:

>

V a s o c o n s t r i c c i n : cardiopata isqumica y disminucin del f l u j o sanguneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l siones.

Problemas relacionados
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i guientes: I n t o x i c a c i n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la va de a d m i n i s t r a cin, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n estado d e relajacin y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d y c o n disminucin d e la c a p a c i d a d de abstraccin y d e c o n centracin. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentizacin del paso del t i e m p o ) . En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pnico c o n despersonalizacin grave (frecuente) o psicosis txicas c o n ideacin p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos fsicos i n m e d i a t o s son la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i colinrgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomtico. U s o c r n i c o : clsicamente se asoci c o n el sndrome (que tambin se v e c o n otras sustancias). Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbacin d e los sntomas p s i cticos d e la e s q u i z o f r e n i a . Pueden darse flashbacks c o m o c o n otros alucingenos. Fsicamente p r o d u c e una disminucin d e la c a p a c i d a d vital p u l m o nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a res; a u n q u e n o est d e m o s t r a d o q u e sea carcingeno. Sus efectos sobre la funcin r e p r o d u c t o r a estn en discusin (reduccin del n m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminucin d e las g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales). amotivacional

>
> >

D a o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocana preparada para f u m a r (neumopata intersticial).

Riesgo d e n e c r o s i s heptica. Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten-

cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la deplecin d o p a minrgica. >

-

Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratognesis.

Psiquitricos:

>

P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o nes, s i e n d o tpicas las tctiles, c o n sensacin d e q u e la p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicacin o sndrome d e Magnan).

>

En la a b s t i n e n c i a o crash

se observa u n c u a d r o d e perfil d e {craving),

presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .

T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los frmacos son p o c o e f i c a ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminrgicos ( b r o m o c r i p t i na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o , gabapentina).

51

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o existen frmacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .

Drogas de diseo
Son d e r i v a d o s anfetamnicos c o n p o d e r alucingeno. El ms c o n o c i d o es el M D M A o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e cenas d e p r o d u c t o s similares. Sus efectos estn m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a cin d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucingenos y d e efectos fsicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n to es sintomtico (MIR 09-10, 130). Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -

4.6. Otros txicos

Alucingenos
C o n o c i d o s tambin c o m o psicomimticos, psicodislpticos o drogas psicodlicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del cido lisrgico), p e r o estn m u y d e m o d a los alucingenos naturales (hongos c o m o el peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintticas c o n accin sedante y alucingena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP). Ejercen sus efectos a travs d e l sistema serotoninrgico (LSD y a l u c i ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Prod u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito sndrome de a b s t i n e n c i a . La d e p e n d e n c i a psquica es rara (al ser sus efectos bastante impredecibles). El p r i n c i p a l c u a d r o clnico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sinestesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos fsicos simpaticomimticos leves ( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72). El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pnico c o n intensa despersonalizacin y p o s i b i l i d a d d e sntomas psicticos o d e accidentes mortales p o r la agitacin. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o . Son tpicos los flashbacks o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e

cticos crnicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesin d e los ncleos serotoninrgicos, q u e podra evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.

GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedacin, relajacin muscular, sensacin d e bienestar y euforia leves, adems d e i n d u c i r el sueo. C o n o c i d o c o m o "xtasis lquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas alucingenas), ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se c o n sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta accin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r ma ilegal en musculacin y se ha estudiado para diversas enfermedades, sin q u e actualmente tenga indicacin mdica alguna. Puede p r o d u c i r u n sndrome confusional c o n sntomas psicticos, q u e progrese al c o m a e i n cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento especfico.

Inhalantes (pegamentos, disolventes, combustibles derivados de hidrocarburos)

los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e q u e p r o d u z c a n cuadros psicticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e q u e podran representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e s e c u n d a r i o a la sustancia. N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgnicas c o n LSD o a l u cingenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son tpicas las alteraciones neurolgicas (incoordinacin m o t o r a , disartria, nistagm o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e sintomtico. Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n sndrome d e abst i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico. Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o , describindose u n c u a d r o d e intoxicacin ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r dinacin, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilacin, diplopa) q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .

Anfetaminas
Sus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y fsicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o ms larga). La ms e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocana i n h a l a t o r i a crystal o crank); su

Tabaco (nicotina)
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta solancea, Nicotiana tabacum. La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e 4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s txicos, d e entre los cuales los ms i m p o r t a n t e s son los siguientes: N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a travs d e su a c c i n s o b r e receptores colinrgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psicoa c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a fsica q u e el tabaco provoca. A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancergenas, c o m o el benz o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e . corrodens. (crack). Su uso i n h a l a -

En Espaa, slo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est i n d i c a d o en la n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r dficit d e atencin; adems, se p r o p o ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d . 52

Psiquiatra

I r r i t a n t e s : txicos responsables d e la irritacin del sistema respiratorio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d , etctera).

orgnico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a l i d a d d e los pases o c c i d e n t a l e s p o r su asociacin c o n cncer (de p u l mn, d e b o c a , de laringe, de esfago, d e rion, d e vejiga), cardiopatas (isqumicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Adems, es u n factor relevante en las lceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y laringitis crnicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociacin c o n b a j o peso al nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s . Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psicosociales, se t i e n e : S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberacin rpida (chicles, esprays) o p r o l o n g a d a (parches). Bupropin, u n a n t i d e p r e s i v o tricclico c o n accin dopaminrgica (MIR 0 3 - 0 4 , 73). V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotnicos.

M o n x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a , d i f i c u l t a n d o la distribucin d e oxgeno a travs d e la sangre.

El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicolgicos p o sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajacin (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y sensacin d e m a y o r concentracin. Entre los ms i m p o r t a n t e s efectos fsicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i tual d e t a b a c o , destacan la disminucin d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n sensacin d e fatiga p r e m a t u r a , la reduccin d e los sentidos del gusto y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l a l i e n t o , la coloracin a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la produccin de tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .

Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituacin tabquica son C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n d e n c i a psicolgica y d e u n sndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o desalentadores, habindose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b j e t i v o s d e la O M S .

r
U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n : t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s es F A L S A ? 1) 2) 3) 4) 5) L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A (metilendietoximetanfetamina). Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomtico y observacin. Si la ingestin d e la ltima p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o . Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a . 5) 4) 3)

Casos clnicos representativos

M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l . M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i logo de guardia. S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y electrocardiogrfica.

M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1 A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de 3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a el diagnstico h a c i a : 1) 2) 3) 4) 5) Intoxicacin p o r alucingenos. Trastorno por angustia c o n agorafobia. Intoxicacin p o r opiceos. Intoxicacin patolgica p o r a l c o h o l . R e a c c i n psictica a g u d a .

M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4 U n paciente varn de unos 4 0 aos es trado a U r g e n c i a s por haber sido hallado c a d o e n l a v a p b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e est p o c o r e a c t i v o , presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presin arterial de 9 0 / 6 0 y f r e c u e n c i a cardaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas miticas. Despus de a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a , c u l s e r a el p a s o i n m e d i a t o m s a p r o p i a d o a s e g u i r ? 1) 2) 3) 4) 5) A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v. O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica. Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a . Realizar un ECO Solicitar una TC craneal.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1 U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i n fsica se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5 m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas. La droga q u e ms p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reaccin es: 1) 2) 3) 4) 5) Alcohol. Cocana. Diazepam. Herona. Fenobarbital.

M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1 U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clnico descrito? 1) 2) N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico ni teraputico orgnico, al tratarse d e u n p r o b l e m a psiquitrico. D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e txicos, i n c l u y e n d o cocana, e n o r i n a y d e e t a n o l en sangre.

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2

53

Psiquiatra

05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
r

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a m e d i a . E s t u d i a las principales demencias con N E U R O L O G A , y deja para P S I Q U I A T R A e l delirium y las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e d e m e n c i a y delirium, y el diagnstico d i f e r e n c i a l d e d e m e n c i a y depresin.

Q~J

Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funcionamiento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha. El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incomprensible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/ vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin. Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con un antipsictico (haloperidol). En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/ concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos. La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe tratamiento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glutamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los sntomas conductuales. La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la adquisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.

PJJ

f3J ~~

[4"]

[~5~]

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5 A. Delirium
El delirium tambin es c o n o c i d o c o m o : sndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , sndrome orgnico cerebral a g u d o , psicosis sintomtica, sndrome confuso-onrico, estado c o n f u s i o n a l , reaccin exgena (Bonhoeffer).

Conceptos
El delirium es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos ms caractersticos son el d e t e -

r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atencin/concentracin. Su i n i c i o es brusco (horas o das) y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir dficit c o g n i t i v o s residuales Su pronstico d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfuncin cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa ms f r e c u e n t e es ext r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l ms f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al 5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d mdica (cuidados intensivos, reanimacin anestsica, grandes q u e m a d o s , ciruga cardaca, etc.). Estn predispuestos los nios, los a n c i a n o s , los pacientes
C0 Preguntas

c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.

MIR 09-10, 6 6 , 152 MIR 08-09, 132, 165 MIR 07-08, 60, 164 MIR 06-07, 155 MIR 04-05, 163, 255 MIR 03-04, 8 MIR 02-03, 105 MIR 01-02, 158 MIR 00-01, 145 MIR 99-00, 150

Etiologa
Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicacin en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somtico e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalas somticas eraves.

54

Psiquiatra

PROBLEMAS INTRACRANEALES

Epilepsia, estados postictales Traumatismos (conmociones) Infecciones (meningitis, encefalitis) Neoplasias ACVAs

E s t u p o r o s o : letargo, inhibicin, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje escaso, perseveracin, n o psicosis, sin sntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe tambin el n o m b r e d e sndrome confusional agudo.

M i x t o : es el ms f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el da y agitacin nocturna.

Frmacos: - Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos - Antihipertensivos - Antiparkinsonianos, neurolpticos - Digital - Dlsulfiram - Esteroides - Insulina - Opiceos, sedantes - Salicilatos Drogas de abuso (Intoxicacin o abstinencia) Txicos: - Intoxicacin por CO - Metales pesados Enfermedades sistmicas: - Enfermedades endocrinas - Encefalopata heptica Uremia Hipercapnia, hipoxia Insuficiencia cardaca, hipotensin grave Dficit vitamnicos Sepsis y sndromes febriles Trastornos hidroelectroltlcos Estados postquirrgicos Polltraumatismos Anemias agudas

En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas psiquitricas d e agitacin o estupor (mana, depresin, trastornos p s i cticos, ansiedad).

Tratamiento
El a b o r d a j e del delirium d e b e ser etiolgico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -

PROBLEMAS EXTRACRANEALES

sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o especfico. La contencin d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevencin d e posibles lesiones (auto o hetera), la facilitacin d e la orientacin t e m p o r o e s p a c i a l y las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la sobreestimulacin t a n t o c o m o la infraestimulacin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) . La medicacin sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomtico. Se prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somtico" m u y f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u ce depresin respiratoria, etc.); los neurolpticos ms sedantes (clorp r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensin y d e c o n v u l s i o n e s ; se d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusin d i u r n a ) , salvo para el delirium especfico (MIR 0 3 - 0 4 , 8). tremens, en el q u e son el t r a t a m i e n t o

Tabla 40. Causas de delirium

Clnica
Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n respuestas exageradas ante estmulos bruscos. A l p r i n c i p i o , slo se detectan dificultades d e atencin, de concentracin y desorientacin (temporal al i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensam i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente, transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepcin (ilusiones y a l u c i n a c i o n e s visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, t a m bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 060 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150). Es tpica la inversin del c i c l o vigilia/sueo ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m peoramiento nocturno). El estado d e nimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con despersonalizacin/desrealizacin) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresin" o " a n s i e d a d " . Es f r e c u e n t e el dficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enferm e d a d escasa. Se d i f e r e n c i a n tres patrones, segn la alteracin d e la c o n d u c t a (en c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) : A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitacin, i n q u i e t u d , hiperreactivo, sntomas psicticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simptica ( t a q u i c a r d i a , sudoracin, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clsico delirium (p. e j . : delirium tremens p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) . lbil, p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g Inicio Duracin Curso Nivel de conciencia Atencin Orientacin Ciclo sueo/vigilia Lenguaje Memoria inmediata Memoria reciente Memoria remota Sntomas vegetativos
DELIRIUM

5.2. Demencia
La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a y d e l estado d e n i m o . La causa d e la disfuncin c e r e b r a l g e n e r a l i zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d degenerativa. DEMENCIA Insidioso Prolongada (aos) Estable Bueno Buena Anormal Preservado (fragmentado al final) Incoherente (en fases avanzadas) Normal Alterada Alterada No

Agudo Corta (semanas) Fluctuante Descendido Anormal Anormal Invertido Incoherente Alterada Alterada Alterada Frecuentes

Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 aos, 2 % ; en mayores de 8 0 aos, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razn d e i n c a p a c i d a d a largo p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium) 00-01, 145). (MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R

El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o ms all del sintomtico (psicosis, i n s o m n i o , agitacin, depresin); precisan de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos. PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

DEMENCIA Curso

Clnica
Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e person a l i d a d (exageracin d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) : La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocales c o n desinhibicin sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i c i o al lbulo f r o n t a l ) . Se asiste a u n a reduccin d e los intereses, muestran rutinas rgidas y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o tpica la reaccin catastrfica, una explosin e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus dficit. En fases posteriores, hay u n a prdida absoluta del a u t o c u i d a d o . El p e n s a m i e n t o se v u e l v e empobrecido, concreto, perseverante. Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresin se c a l i f i c a el c o m p o r t a m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas. En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia n o m i n a l y los errores sintcticos. En fases iniciales, el estado d e nimo es d e p r e s i v o , ansioso o irritable. M s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradjico. C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen s o n los o l v i d o s ( m e m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i n y, f i n a l m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley de Ribot). El dficit de atencin y d e concentracin (por dficit d e m e m o r i a i n m e d i a t a ) y la desorientacin son p r o p i o s d e fases avanzadas. El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sndrome afaso-apraxo-agnsico.

Inicio Progresin Duracin HA personal H . familiar

a

Insidioso Lenta Larga Normal Demencia

Agudo Rpida Breve Depresin Tr. afectivos

Clnica Actitud ante la enfermedad Congruencia entre conducta y deterioro Fluctuaciones clnicas Empeoramiento nocturno Humor Inters social Exploracin Atencin y concentracin Respuestas tpicas Dficit de memoria Lagunas mnsicas Esfuerzo en los test Respuesta en los test Respuesta a la privacin de sueo Respuesta al amobarbital Afectadas Aproximadas Reciente > remota Raras S Congruente Empeoramiento Confusin Conservadas "No s" Reciente = remota Frecuentes No Variable Mejora Cogniciones depresivas Ocultacin S No Frecuente Depresivo Adecuado Exageracin No S Raro Lbil, indiferente Prdida precoz

Tabla 42. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia

Principales entidades

(vase la seccin d e Neurologa)

Tratamiento
Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-

P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e d i d a c o n el t r a t a m i e n t o especfico. En la m a y o r parte d e los casos, este trmino hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e suele a d o p t a r u n patrn d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones emocionales, trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o generalizado); otras causas ms raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (sndrome de Ganser), la simulacin, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ; M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .

tamina) y los antagonistas del receptor glutamargico N M D A (memantina) son tiles en el t r a t a m i e n t o d e los sntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quiz en otras demencias, a u n q u e su eficacia es limitada (no retrasan la evolucin de la enfermedad).

5.3. Trastornos amnsicos

Los trastornos amnsicos son sndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o especfico d e la m e m o r i a , c o n preservacin d e las dems f u n c i o n e s cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .

Pronstico
A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se acta a t i e m p o ; o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquitricas ( p s e u d o d e m e n cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresin, si se e l i m i n a n los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas). 56

Suele afectarse d e f o r m a caracterstica la m e m o r i a reciente (funcin antergrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e f e c t o ms e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontneo.

Psiquiatra

Los dficit p u e d e n ser los siguientes: T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolucin): a m n e s i a g l o b a l t r a n sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraa o a la t o m a de b e n z o d i a c e p i n a s . P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duracin): a m n e s i a d e l sndrom e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. AMNESIA "ORGNICA" ANTERGRADA (desde la lesin en adelante) Afecta a la capacidad para RETENER informacin tras la lesin/enfermedad sufridas (FIJACIN) Se evidencia al explorar la memoria RECIENTE Epnimo: sndrome de Korsakov Tabla 43. Diagnstico diferencial de las amnesias AMNESIA "PSICGENA" RETRGRADA (desde la "lesin" hacia tras) Imposibilidad de EVOCAR una informacin previamente aprendida Se evidencia al explorar la memoria REMOTA

(deterioro de la atencin o d e la m e m o r i a ) c o n sntomas afectivos (ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d , c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o l u c r a n factores orgnicos y psicolgicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a por

una prdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a c i e n t e u n estado d e desorientacin y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r retener informacin; el resto d e la exploracin neurolgica y p s i quitrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i n ; es caracterstico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s ma pregunta. Su etiologa es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenmenos isqumicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u mores en el lbulo t e m p o r a l . Por definicin, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnstico Los ms tpicos son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: S n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (vase en el a p a r t a d o asociados al consumo crnico de alcohol). Trastornos d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicgena.
Amnesias antergradas lacunares asociadas a txicos o black-outs:

se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n sables d e la consolidacin d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n c o n t r a b a bajo la accin d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s , opiceos).

T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s : se asocian a amnesia retrgrada y antergrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo, siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia antergrada postraumtica se correlaciona c o n la intensidad del dao). En el sndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian dficit c o g n i t i v o s leves

Casos clnicos representativos

L

U n p a c i e n t e de 7 8 aos, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clnica de varias horas de e v o l u c i n de alteracin del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n , c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m s les e x t r a a e s q u e el c u a d r o s e a m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos p a r e c e estar lcido. Pensara: 1) 2) 3) 4) 5) T r a s t o r n o histrico d e la p e r s o n a l i d a d . Sndrome confusional agudo. I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a . Inicio de demencia. Angiopata amioide.

del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e mente ha sufrido: 1) 2) 3) 4) 5) Una d e m e n c i a aguda transitoria. U n a t a q u e d e histeria conversiva. U n a intoxicacin p o r C O . Una a m m e s i a global transitoria. U n c u a d r o psictico.

M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4 U n h o m b r e d e 7 3 a o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r n i c a , est i n -

M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2 U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i c a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v a . Est c o r r e c t a m e n t e v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u l e s su d o m i c i l i o . Se m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a ir a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l f o n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a o u n t e l f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n s t i c o sera: 1! 2! 3! 4) 5) T r a s t o r n o psictico. Trastorno depresivo. Trastorno por abuso de alcohol. Trastorno bipolar. Demencia.

gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria. Durante s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i n , d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l y e s p a c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y fsica h a c i a el p e r s o n a l c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x g e n o y las v a s d e p e r f u s i n . Es p o r t a d o r d e u n a prtesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . , q u e e s el m d i c o d e g u a r d i a . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l n i c o d e s c r i t o ? 1) 2) 3) 4) Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a informacin d e los riesgos d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i n d i a g n s t i c a . N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico n i teraputico, al tratarse d e u n p r o b l e m a psiquitrico. P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e c l o r a c e p a t o d i p o t s i c o p o r va i . m . P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e h a l o p e r i d o l p o r v a i.v. y l a r e a l i z a c i n d e l o s p r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s . 5) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i n d e n i n g n t i p o , aislndolo en u n a habitacin i n s o n o r i z a d a . M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4

M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5 U n a paciente de 6 2 aos, c o n antecedentes d e leve hipertensin bien controlada, es t r a d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a mente brusco, confusin mental, desorientacin temporal, preguntas reiterativas, e i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u s

57

Psiquiatra

06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
r

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

En los t r a s t o r n o s d e la alimentacin, hay q u e centrarse e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a , y repasar las c o m p l i c a c i o n e s m d i c a s tpicas d e la desnutricin y d e las c o n d u c t a s purgativas.

(~~|

En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal. La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 % del peso esperado para su edad y talla). Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada. El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la alimentacin de forma crnica. El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico. La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con ISRS u otros frmacos (topiramato). Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.

[~2~) ["3") [4 ~~ [~5~] [~6~|

QT|

6.1. Anorexia nerviosa

Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a prdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e desnutricin severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupacin excesiva y patolgica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso y u n aspecto fsico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos mdicos.

Epidemiologa
Prevalencia m u y baja en la poblacin g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 . 9 5 % d e los casos son mujeres. La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es a los 15 aos. Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepberes y en h o m b r e s ) . Es c l a r a m e n t e ms f r e c u e n t e en los pases desarrollados.

Etiologa
? Preguntas
M I R 0 5 - 0 6 , 161 M I R 0 4 - 0 5 , 161 MIR 03-04, 9 MIR 02-03, 110 MIR 99-00, 155 M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7 MIR 98-99, 179 MIR 97-98, 33

Los factores q u e i n f l u y e n en la etiologa son los siguientes: F a c t o r e s p s i c o l g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al xito, c o n relaciones algo rgidas y desaparicin de los lmites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas). Son personas c o n m i e d o a la prdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s bulmicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s depresivas.

3E

Psiquiatra

Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la bsqueda del estereotipo social d e xito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en culturas n o occidentales).

Clnica
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25

H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a das c o n la esttica.

aos), en la poca d e los c a m b i o s fsicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s , q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumtica: Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niez o una p r e o c u p a cin excesiva d e la m a d r e p o r la alimentacin. N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crtico sobre su cuerpo, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares). Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calricos y, p o s t e r i o r m e n te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o . T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estn enfermas (MIR 97-98, 3 3 ) . Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepberes m e n o s del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) . M i n i m i z a n el h a m b r e (que s tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga. A u m e n t a n su e j e r c i c i o fsico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de f o r m a r i t u a l i z a d a y frentica, tras las c o m i d a s ) . Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos, a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsin de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) . Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los dems, c o n u n intenso m i e d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la prdida d e peso). Se p r o v o c a n el vmito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (305 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulmicos (atracones q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vmitos, laxantes). N o r m a l m e n t e , estos sntomas bulmicos e m p i e z a n e n los seis p r i m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e tambin p u e d e n p r e c e d e r l a . As, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre: A n o r e x i a restrictiva. A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones). Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) . DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES* Hlpopotasemia Otras alteraciones inicas Alcalosis hlpoclormica Hipomagnesemla Parotiditis y pancreatitis Aumento de la amllasa srica Sndrome de Mallory-Weiss Dilatacin intestinal Colon catrquico

DEBIDAS A LA PRDIDA DE PESO Prdida de tejido adiposo Prdida de tejido muscular Sndrome deT3 baja Intolerancia al fro Fatiga Disminucin volumen cardaco Arritmias, bradicardia QT largo, muerte sbita Hipotensin arterial

Caquexia

Metablicas

Cardiacas

Digestivas

Digestivas Ginecolgicas

Retraso vaciamiento gstrico Estreimiento Dolor abdominal Amenorrea Intolerancia a la glucosa Hipercolesterolemia Descenso de LH y FSH Osteoporosis Alteracin de la termorregulacin

Dentales

Erosin del esmalte Caes

Endocrinolgicas

Otras

Deshidratacin Fracaso renal prerrenal Mlopata por ipecacuana

Dermatolgicas Hematolgicas

Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia) Lanugo, fragilidad de piel y uas, edema Leucopenia, anemia, trombocitopenia Degeneracin grasa de la mdula sea Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin

M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a

5Q

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

Para el diagnstico se requiere una repercusin endocrinolgica d e la desnutricin (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en la regulacin hipotlamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas); en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reduccin d e la l i b i d o .

Epidemiologa
Las c o n d u c t a s bulmicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen hasta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e mximo riesgo p o r sexo y edad). El sndrome bulmico c o m p l e t o en c a m b i o es menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jvenes), p e r o lo es ms q u e la a n o r e x i a ( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes). La m e n o r prdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el

Curso y pronstico
El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r ser el pronstico. A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u paciones c o n la alimentacin, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a y el peso y las c o n d u c t a s d e compensacin ante situaciones estresantes. Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a de la desnutricin grave (por arritmias cardacas) o p o r s u i c i d i o . Son datos d e mal pronstico el i n i c i o tardo, el c u r s o p r o l o n g a d o antes de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicacin c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " (vmitos, laxantes), la prdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresin.

diagnstico. Tambin es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o ms tardo ( m a yores d e 2 0 aos).

Clnica
Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulmicos ( e p i s o d i o s d e i n gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duracin y c o n sensacin d e prd i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s (MIR 0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vmitos, el uso d e laxantes o d e diurticos). Tambin d e b e existir preocupacin p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -

Tratamiento
Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes: Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o . Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrgenos). A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se basa el xito del t r a t a m i e n t o ) . M e j o r a r las alteraciones psicopatolgicas (autoestima, percepcin corporal). En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n rgimen normocalrico y los disminucin d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las ms eficaces. Los frmacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s slo si hay depresin o b u l i m i a asociadas. Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos: Prdida d e peso e x t r e m a . A l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas u otras c o m p l i c a c i o n e s mdicas. Depresin m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .

ral, c o n m i e d o patolgico a e n g o r d a r (Figura 31). Distorsin cognitiva y perceptiva

Miedo a engordar

Personalidad "obsesiva" capacidad de CONTROL

Personalidad "impulsiva" tendencia al DESCONTROL

Dieta RESTRICTIVA

Atracones BULMICOS Cantidad/tiempo Vivencia subjetiva

Prdida de PESO

COMPENSACIN

Amenorrea

NO PURGANTES PURGANTES

Ayuno Ejercicio Figura 31. Clnica d e losTCA

Vmitos Laxantes Diurticos

H a y m a y o r asociacin c o n a l t e r a c i o n e s psicopatolgicas q u e en la

6.2. Bulimia nerviosa

En este trastorno d e la alimentacin destaca la i m p u l s i v i d a d en relacin c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirn d e estrategias diversas para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e tambin se m u e s tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto fsico. 60

a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) , t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n cias.

RECUERDA Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial de las alcalosis hipoclormicas.

Psiquiatra

Las consecuencias

fsicas varan al perderse menos peso y n o ser fre-

c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o , graves repercusiones fsicas, destacando las hidroelectrolticas ( h i p o p o tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110).

6.3. Otros trastornos alimentarios

Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i ficar d e la siguiente f o r m a : T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a . P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e duracin) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frec u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a dficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas). R u m i a c i n ( m e r i c i s m o ) : regurgitacin y remasticacin d e los a l i m e n t o s q u e d u r a ms d e u n mes, en ausencia d e trastorno digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutricin y retraso d e l c r e c i m i e n t o ; tambin se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe aparecer antes d e los seis aos.
Trastornos cuantitativos: T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i e z : son nios q u e

RECUERDA La amilasemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa pancretica o por ruptura esofgica.

Curso y pronstico
La b u l i m i a es un trastorno crnico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los p e r i o d o s d e mejora, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o sntomas. En p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electroltico, esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glndulas salivares, etctera) y d e su asociacin c o n otros trastornos psiquitricos (trastorno lmite d e la p e r s o n a l i d a d , depresin, a n s i e d a d , abuso d e txicos).

rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n la interaccin padres-nio, y s u p o n e numerosos ingresos peditricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e se d e b e a c u a d r o s psiquitricos (depresin, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e nia, trastorno obsesivo).
Trastorno p o r ingesta c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e

Tratamiento
D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son bsicos. Los frmacos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; ltimamente se p r o p o n e tambin el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d en torno a la c o m i d a . -

c o m i d a , c o n prdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el 3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o , todo mujeres. P o t o m a n a : ingesta excesiva d e lquidos q u e p u e d e verse e n esquizofrnicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicacin acuosa e h i p o n a t r e m i a y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes inspida. sobre

Pronstico
El pronstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s ms i m p u l s i vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.

r L

Casos clnicos representativos

Una

paciente d e 2 4 aos a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vmitos

3) 4) 5)

N i v e l srico d e s o d i o . N i v e l plasmtico d e c a l c i o . N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .

r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til para evaluar la gravedad de los vmitos? 1) 2) Nivel de hemoglobina. N i v e l plasmtico d e amilasa.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2

61

Psiquiatra

07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r

MIR
En l o s t r a s t o r n o s d e la personalidad, hay q u e l i m i t a r s e a estudiar los t r a s t o r n o s lmite, p a r a d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los a n t i s o c i a l e s e histrinicos.

Orientacin

k.

Aspectos esenciales

|"T"|

El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco, impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono, incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar las diferentes lneas sintomticas. En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo. Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems, intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.

fj]

|~3~|

Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159). El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintnicas), p e r t u r b a n d o ms a su e n t o r n o (aloplsticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los sntomas son egodistnicos y autoplsticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Tpicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relacin. Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s : G r u p o A : son sujetos extraos o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o familiar) c o n los trastornos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145). P a r a n o i d e : ms f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e les rodea c o m o una agresin; son rgidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos p a r a n o i d e s sintindose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en persecuciones y "depuraciones". E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para establecer r e l a c i o n e s ntimas y desinters p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Est r e l a c i o n a d o c o n la e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los dems. E s q u i z o t p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m g i c o " ) , la percepcin ( i l u s i o nes, despersonalizacin), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicticos b r e v e s ; t i e n d e n
Preguntas
- MIR 09-10, 15, 145, - MIR 08-09, 159 -MIR 07-08, 159, 162 - MIR 05-06, 160 - MIR 04-05, 157 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2 - M I R 99-00, 151

a la marginacin ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n da se les vea en p r o g r a m a s d e televisin d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extraas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y peculiares. G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociacin c o n los trastornos a f e c t i vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteracin del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulacin del afecto.

62

Psiquiatra

D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicpata, socipata): ms f r e c u e n t e en varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s c e n c i a (menores d e l 5 aos), y es c o n t i n u a y crnica; presentan gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias; carecen

el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a l i d a d f u e r t e m e n t e histrinica. G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastornos de a n s i e d a d : E v i t a t i v a (fbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillacin y al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los esq u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; estn m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o " m u y tmidos". D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r s m i s m o s . Suelen establecer relaciones patolgicas (masoquistas) c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d . O b s e s i v a (anancstica): ms habituales en varones; son p e r f e c c i o nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rgidos, con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar) y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m plidores) hasta q u e algn a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa (hacia la depresin mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d melanclica"). En la serie Big Bang Theory el personaje de Sheldon muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad. O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hipertmicas, depresivas, etc. A u n q u e el a b o r d a j e teraputico clsico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos, f u n d a m e n t a l m e n t e en los trastornos lmite, q u e son los q u e ms recursos p s i quitricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de frmacos (antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicticos). M u c h o s trastornos d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarn enfermedades psiquitricas, s i e n d o estas ltimas el m o t i v o de bsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayora d e los casos ms q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en s. B INMADUROS

de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los dems, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo. U n e j e m p l o sera el personaje de Anbal Lecter en El Silencio los corderos. (lmite): ms f r e c u e n t e en mujeres; c o m i e n z a al Borderline de

p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de nimo, c o n d u c t a , relaciones nterpersonales), a u n q u e sta t i e n d e a m e jorar c o n los aos; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crnicos de vaco, i m p u l s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s psicticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer relaciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00, 151). En la pelcula Inocencia interrumpida se muestran varias chicas ingresadas p o r este trastorno. N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiracin d e los d e ms, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egosm o ; son hipersensibles a la crtica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o , t e n d i e n d o a las fantasas de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e presin. Es fcil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s lderes polticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie Urgencias). H i s t r i n i c a : es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o m e d i o de captar la atencin de los dems) y teatrales e n sus relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e f o r m a infantil a la frustracin (conductas regresivas o "pititicas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento GRUPO Y NOMBRE GENRICO Formas A EXTRAOS O EXTRAVAGANTES Paranoide Esquizotpico Esquizoide Introvertidos Mal socializados Independientes (marginalidad) Desajustados emocionalmente: fros, inexpresivos se llev c o m o

TEMEROSOS Evitativo Obsesivo Dependiente Introvertidos Mal socializados Dependientes Desajustados emocionalmente: dominados por el miedo Personalidades "neurticas" Suelen cronificarse

6orc/er//ne/lmite Antisocial Narcisista Histrinico

Caractersticas

Extrovertidos Mal socializados Dependientes Desajustados emocionalmente: inestables Gran impulsividad Pueden estabilizarse (o mejorar) con el tiempo

Curso

Vulnerabilidad para tr. psiquitricos No se modifican con el tiempo

Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Casos clnicos representativos

Paciente de 2 7 aos que a c u d e por t e r c e r a can datos c o m o importante impulsividad, diagnstico ms probable:

v e z e n la s e m a n a

a la U r g e n c i a

por

11 2) 3) 4) 5)

Fase m a n a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r . T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d lmite. Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotpico. Trastorno de ansiedad generalizada. Sndrome de Cotard.

c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l n i c a d e s t a c o n s u m o de diferentes txicos de manera a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s i n t e n t o s a u t o l t i c o s . S e a l e el

M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2

63

Psiquiatra

08
TRASTORNOS DEL S U E O

MIR
D e los trastornos d e l sueo, hay q u e separar b i e n pesadillas, terrores nocturnos y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l s u e o se e s t u d i a e n l a s e c c i n de Neumologa.

Orientacin

Aspectos esenciales

pj~] [~2~|

La principal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del sueo. El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo lll-IV, tpicas de la infancia, que se deben a anomalas en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido. Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un sueo desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.

8.1. Fisiologa
A l g u n o s parmetros i m p o r t a n t e s del sueo son los siguientes: T i e m p o de sueo: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) . C i c l o sueo/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad). C i c l o "intrnseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrnseco: no-REM (fases 1 , 2, 3, y 4) y REM. Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes: R e c i n n a c i d o : ms d e 2 0 horas/da; d u e r m e en pequeas siestas; ms del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i n u y e segn avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (tambin agrupa el sueo en dos p e r i o d o s , vespertino y nocturno). A n c i a n o : desaparece el sueo p r o f u n d o (en disminucin desde los 3 0 aos); d i s m i n u y e el sueo n o c t u r n o y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueo total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .

8.2. Insomnio
El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la poblacin, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las mujeres y en los pacientes psiquitricos. Segn el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n ciliacin", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) . A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueo n o r e p a r a d o r " . Segn la duracin, se d i v i d e e n :
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e : Insomnio reactivo a u n a situacin estresante (recuperacin d e u n a intervencin o d e u n a e n f e r m e d a d

aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) . G 0 Preguntas

I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc. I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e trabajo. I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).

-MIR 06-07, 185 - MIR 03-04, 2 3 9 -MIR 01-02, 5 8 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3

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Psiquiatra

VIGILIA ACTIVA (OJOS ABIERTOS)

RELAJACIN (OJOS CERRADOS)

SUEO No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO) Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (13%) Beta (> 12 Hz) ondas "en dientes de sierra" Atona Ausentes Media Descenso, estabilidad PRL (+) GH(+),TSH (-),ACTH(-) "Sueos" erecciones peneanas Homeotermia Bruxismo Tabla 46. Fisiologa del sueo Sonambulismo, terror nocturno Poiquilotermla Pesadilla Sueo "profundo" Rpidos, conjugados Media Inestabilidad, arritmias, apneas REM 2 5 % (SUEO DESINCRONIZADO)

EEG

Beta (12 Hz) frontal Activo Movimientos rpidos

Alfa (8-12 Hz) occipital Descenso

Theta (4-8 Hz) Complejos K husos del sueo Disminuido

Sueo "delta" (< 4 Hz) <50% >50%

EMG EOG Profundidad FC,TA, F. resp Regulacin hormonal Fenmenos fsicos Temperatura Parasomnias

Movimientos lentos rotatorios "en balancn" Superficial

I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e dades mdicas, psiquitricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueo.

I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t x i c o s y a f r m a c o s : cafena (la causa

farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s , i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .

Insomnio e n las enfermedades psiquitricas:

8.3. Disomnias por movimientos durante el sueo

S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin

> > > > > >

Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueo ms s u perficial. Depresin: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es tpico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endgenas"). M a n a : disminucin del t i e m p o d e sueo sin c a n s a n c i o d i u r n o ("reduccin d e las necesidades de sueo"). Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresin. A l c o h o l i s m o : sueo f r a g m e n t a d o , disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o . A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n ciliacin; los ataques d e pnico y las pesadillas del trastorno por estrs postraumtico i n t e r r u m p e n el sueo.

molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a , el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o diacepinas.
Movimientos peridicos d e las piernas durante el sueo: con-

t r a c c i o n e s breves y rtmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2 (no-REM) del sueo; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 aos), n o est c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueo; se asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas dopaminrgicos.

Insomnio e n las enfermedades mdicas:

>

Demencias:

prdida d e l r i t m o sueo/vigilia (se lesiona el

marcapasos hipotalmico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas diurnas; disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o . > I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneracin e s p o n g i f o r m e d e n cleos talmicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d prinica hereditaria (autosmica d o m i n a n t e ) . > Neurolgicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n , epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (tpicamente, el asma y la EPOC), cardiolgicas ( i s q u e m i a cardaca, disnea paroxstica n o c t u r n a ) y reumatolgicas (dolor crnico, f i b r o m i a l g i a r e u mtica). Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas: Sndrome de apnea del sueo (vase seccin d e Neumologa). N a r c o l e p s i a (sndrome d e narcolepsia-catapleja o d e Clineau): se Q RECUERDA Otras enfermedades por priones son la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru. da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana; agrupacin f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrn autosmico rece65

8.4. Hipersomnias
De ciclo corto

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

sivo). Siendo u n a alteracin d e la neurobiologa del sueo, p u e d e d e b u t a r tras a l g u n a situacin estresante q u e desestructure el sueo n o r m a l d u r a n t e unas semanas.

Secundarias a otros trastornos

Psiquitricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresin "atpica", el trastorno afec-

Clnica
T i e n e u n a tetrada sintomtica (slo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la siguiente: Ataques de sueo i n c o e r c i b l e de b r e v e duracin ( m i n u t o s ) : aparece en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a m a l a c a l i d a d del sueo n o c t u r n o . Catapleja: prdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectacin del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e vara desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parlisis y respeta la m u s c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparicin d e u n f e nmeno REM en v i g i l i a (atona); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s intensas; es patognomnico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r catapleja (que f o r m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez tpica d e l sndrom e catatnico). Parlisis del sueo: es u n fenmeno REM s i m i l a r a la catapleja, p e r o slo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se puede mover). A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueo (hipnaggicas) o al despertarse (hipnopmpicas); es un fenmeno REM.

t i v o estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos ( b e n z o d i a c e p i nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopata heptica, A C V A s ) .

8.5. Parasomnias
En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a l i d a d del sueo; su preocupacin son los fenmenos extraos q u e le suceden c u a n d o est d o r m i d o . S o n a m b u l i s m o : del sueo p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r no). Es ms frecuente en los nios varones ( 1 5 % al menos tiene u n episodio) entre cuatro y o c h o aos aos d e e d a d desapareciendo h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomala en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo, sin relacin c o n enfermedad psiquitrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues entonces pueden existir alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas). El nio se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar somn i l o q u i o s ; si est cansado o estresado a u m e n t a el nmero de ataques; no tiene tratamiento especfico (si es m u y frecuente o hay accidentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueo p r o f u n d o ) . T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueo p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e son tpicos d e las primeras horas d e sueo; sigue u n curso s i m i l a r al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparicin tras la a d o l e s c e n c i a ) ; el nio se muestra agitado, c o n u n a descarga vegetativa intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoracin) y sensacin d e pnico, p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la maana r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i nas si resulta m u y incmodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R 00-01 F, 1 7 3 ) . P e s a d i l l a s : aparecen en el sueo REM y, por t a n t o , son ms f r e c u e n tes en las ltimas horas del sueo, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e los terrores n o c t u r n o s ; adems el nio recuerda u n sueo desagrad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fen-

Diagnstico
Es clnico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnogrficos: presentan d i s minucin d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM (fenmeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n cia mltiple del sueo c o n latencia d e sueo m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ; disminucin d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueo ms s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueo suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM. En la h i p e r s o m n i a idioptica, n o existe catapleja n i las a l t e r a c i o n e s polisomnogrficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a tamiento).

Tratamiento
D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamnicos ( m e t i l f e n i d a t o , dextroanfetamina). D e los fenmenos REM (sobre t o d o d e la catapleja): antidepresivos. M o d a f i n i l (agonista adrenrgico a-1) para los dos t i p o s d e sntomas.

m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o ga grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrs postraumtico); no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes), se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) . TERROR NOCTURNO Fase del sueo Agitacin Cortejo vegetativo Es difcil despertarle? Recuerda al despertarse? Cundo sucede? Asociaciones Tratamiento Sueo profundo NO REM S (gritos) S (taquicardia, sudoracin) S No 1/3 inicial de la noche Sonambulismo No necesario (si acaso, BZD) PESADILLAS Sueo REM No (no gritos) No, pero tiene miedo y/o ansiedad No S 1/3 final de la noche Trastorno por estrs postraumtico No necesario (si acaso, AD)

De ciclo largo
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas. S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a en la a d o l e s c e n c i a y desaparece cerca d e los 3 0 aos d e e d a d ; c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i n : f o r m a s i m i l a r al KleineL e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r monales). 66

Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

Psiquiatra

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibicin

B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de dao de los dientes; se p o n e n frulas nocturnas de descarga d e n t a l .

m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueo (a d i f e rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o nndose c o n d e t e r i o r o neurolgico o c o n la t o m a de psicofrmacos; puede mejorar con clonazepam.

Casos clnicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o aos, lleva varias n o c h e s despertnd o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o p o r l a n o c h e , e l n i o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g n s i g n i f i c a d o . A l c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o . El d i a g n s t i c o sera:

Pesadillas. Terrores nocturnos. Foco epilptico. Disomnia. Sonambulismo. M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67

Psiquiatra

09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

MIR
atencin.

Orientacin

Aspectos esenciales

D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s , s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e el t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e

p~) fj"! [Y]

En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteraciones de la conducta social. Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia. No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontneamente con el tiempo. En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol. El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil. Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acadmico y reducen los problemas de comportamiento.

[~4~]

Ijf]

9.1. Retraso mental

U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se sita en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 aos y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptacin a las e x i g e n cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo ms f r e c u e n t e en varones (1,5:1). En un 30-40% no se conoce la causa Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%): Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma) Afectacin prenatal por txicos o infecciones Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%): Privacin ambiental Autismo Problemas del embarazo y perinatales (10%): Malnutricin fetal (GR) Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto Enfermedades hereditarias (5%): Errores innatos del metabolismo Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del X frgil) Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%): Infecciones, traumatismos, epilepsia Tabla 48. Causas de retraso mental

Clnica
Los dficit afectan a la c a p a c i d a d de

comunicacin, al c u i d a d o p e r s o n a l , a las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n to acadmico y laboral o a la c a p a c i d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de la conducta (impulsividad, agresividad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en a l g u n o s casos, exacerbndose c o n los txicos ( a l c o h o l , Presentan BZD). mentales con

trastornos

m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces ms) q u e la poblacin g e n e r a l , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a

(T) Preguntas
- M I R 04-05, 183 - MIR 03-04, 7 - M I R 02-03, 111 -MIR98-99F, 164

de la m i s m a

causa d e l retraso y otras de f o r m a i n d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por dficit d e atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas"). El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .

68

Psiquiatra

Diagnstico
Para su diagnstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS), Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s . D e b e distinguirse d e los trastornos especficos del a p r e n d i z a j e y d e la comunicacin, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las d e m e n c i a s d e aparicin en la i n f a n c i a (el nio habra a l c a n z a d o u n d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera).

T r a t a m i e n t o : es sintomtico (antipsicticos para la agitacin); p r e cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e frmacos (serotoninrgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n escasos resultados en g e n e r a l .

Otros trastornos generalizados del desarrollo

S n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afectacin del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) . T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida posterior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo). S n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detencin del d e s a r r o l l o c o g n i t i v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i nucin del permetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; est desc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en nias.

9.2. Trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno autista (autismo infantil, sndrome de Kanner)

9.3. Trastornos de la eliminacin

E p i d e m i o l o g a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por 1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones). E t i o l o g a : las causas especficas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos nios t i e n e n p r o b l e m a s para p r o cesar la informacin y son numerosas las anomalas en pruebas psicofisiolgicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analticos c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteracin a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s . La a c t i t u d de los padres hacia el nio n o i n f l u y e d e f o r m a alguna en su aparicin, a u n q u e quiz s exista u n c o m p o n e n t e genticohereditario. C l n i c a : p o r definicin, d e b u t a antes d e los tres aos, a u n q u e las p r i meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o . Lo f u n d a m e n t a l es el dficit d e la interaccin social (autismo), c o n ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o . En estos p a c i e n t e s , destaca la alteracin d e la c o m u n i c a c i n , c o n retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r o sostener u n a c o n v e r s a c i n , as c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta ms la c o m p r e n sin q u e la expresin; la c o m u n i c a c i n n o v e r b a l est tambin reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) . La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasa n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitacin. Su respuesta a los estmulos es p a radjica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas frente a otros (trastorno d e la modulacin sensorial). Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , msica), estando las d e ms g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants). presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7). C u r s o y p r o n s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; slo u n t e r c i o a l c a n z a cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m pletas ( 1 - 2 % d e los casos). U n 2 5 % d e los pacientes exageradas E t i o l o g a : hay agrupacin f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la mayora d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n alteraciones o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e ducido. Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase especfica, a u n q u e se suele dar ms en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e . Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero s hay r e lacin entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes. C u r s o y p r o n s t i c o : las remisiones espontneas son frecuentes. La m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronstico, s i e n d o habituales las recadas espordicas. T r a t a m i e n t o : lo ms eficaz son los sistemas d e " a l a r m a " basados en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los antidepresivos tricclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e sistentes. 69 A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s : N o c t u r n a : es la ms f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en varones; n o suele despertar al nio, q u e vaca p o r c o m p l e t o su v e j i g a casi s i e m p r e . D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a micc i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es ms f r e c u e n t e en nias y se asocia a problemas emocionales. La e n u r e s i s es la alteracin del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfnter v e s i c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisin d e o r i n a d u r a n t e el da o la n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c i n c o aos d e e d a d cronolgica (cuatro aos d e e d a d m e n t a l ) . C l n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos: E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o d e la miccin. E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consigui al m e n o s u n ao d e c o n t r o l .

Enuresis

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Encopresis
T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n trol del esfnter anal). Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o aos. C l n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s : R e t e n t i v a : asociada a estreimiento crnico; se p r o d u c e d e p o sicin por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatmicas. N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n heces n o r m a l e s , sin historia de estreimiento; un 2 5 % de los casos adems presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos: > > C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuacin es en sitios i n c o n v e nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas. C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecacin o no p o d e r c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos favorecidas. T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hbitos intestinales y d i s m i n u i r los factores estresantes. N o hay frmacos eficaces. P r o n s t i c o : a los 16 aos se han resuelto casi t o d o s los casos.

E t i o l o g a : existe una i m p o r t a n t e asociacin gentica (se hereda la v u l n e r a b i l i d a d c o n carcter autosmico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteracin dopaminrgica. T r a t a m i e n t o : los frmacos ms u t i l i z a d o s y tiles son los antipsicticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su accin antidopaminrgica, pero los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n darios. Se usa tambin la c l o n i d i n a (si hay trastorno por dficit de atencin) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.

9.5. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad de la infancia

Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquitrico ms f r e c u e n t e en la e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los

9.4. Trastornos por tics

Tics transitorios
Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rpidos, n o rtmicos, i n v o l u n tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n msculo a o t r o . Se v e n en u n 1 5 % de los nios de entre c i n c o y o c h o aos de e d a d , sobre t o d o varones. Suelen d u r a r unos meses; si pasan del ao, se c e n t r a n en u n g r u p o muscular concreto y tienden a cronificarse.

siete aos d e e d a d . C l n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de sntomas: I n a t e n c i n : n o presta atencin en clase, c o m e t e errores p o r desc u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar, p i e r d e cosas. H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s de ocio tranquilas. I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados, agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a . E t i o l o g a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mnimas, asocindose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales infantiles. En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s m o en los padres, y de trastornos histricos en las madres (se discute si se trata de un factor gentico o del efecto del a p r e n d i z a j e en el seno de la f a m i l i a ) . H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos. Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta ante los estmulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofuncin d o p a minrgica y un defecto del lbulo f r o n t a l . Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificacin (reaccin d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicacin en el tratamiento). T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetamnicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (interv e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda eleccin son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricclicos) (MIR MIR 0 0 - 0 1 , 1 71). C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a . C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y trastornos por sustancias. C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o b a b i l i d a d hay de lograr la remisin. 02-03, 1 1 1 ;

Trastorno de la Tourette
Este t r a s t o r n o es ms f r e c u e n t e en varones (3/1), inicindose antes de los 18 aos. C l n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guios, m o v i m i e n t o s del h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o frases), a veces de carcter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carcter i n t e n c i o n a l . El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (ms tics, ms intensos). En un 5 0 % de los casos est p r e c e d i d o por un trastorno por dficit de atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar; u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las alteraciones e m o c i o n a l e s . En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s aos desde el i n i c i o los peores. Despus t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secuelas s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s . 70

Psiquiatra

9.6. Trastornos afectivos y por ansiedad propios de la infancia

M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos; son nios q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el dficit a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i n : p a d e c e n angustia e x t r e m a ante la separacin real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e m a n t i e n e u n vnculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el nio a n t i c i p a desgracias, rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas, se q u e j a d e mltiples sntomas somticos (sobre t o d o digestivos y cefalea).

El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinacin d e las terapias c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los aos, a l g u n o s d e estos p a cientes desarrollarn a g o r a f o b i a .

Casos clnicos representativos

L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a o s . T a n t o e l l o s c o m o los profes o r e s e s t n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e est m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e a t e n c i n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f r m a c o s , c u l sera s u e l e c c i n ?

1) 2) 3) 4) 5)

U n ansioltico d e v i d a m e d i a c o r t a , U n d e r i v a d o anfetamnico. U n neurolptico incisivo, Un antidepresivo, U n antiepilptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71

Psiquiatra

10.
TRASTORNOS SEXUALES

MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es i m p o r t a n t e descartar causas orgnicas.

Orientacin

Aspectos esenciales

pj~]

Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiologa
La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales. CAUSAS Psicolgicas Mdicas Endocrinos: - DM - Hiperprolactinemia - Dficit de andrgenos y estrgenos (menopausia) Problemas locales: infecciones, vasculares,... Alcoholismo Tabla 49. Etiologa de los trastornos sexuales Farmacolgicas

Temor al fracaso Ansiedad asociada a la relacin sexual Problemas de pareja Fatiga Depresin y ansiedad

Antihipertensivos (B-bloqueantes, reserpina, alfametildopa) Psicofrmacos (antldepresivos, neurolpticos) Drogas de abuso (cannabis, herona)

10.2. Disfunciones sexuales

Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales son los siguientes:
Trastornos del deseo sexual:

D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminucin o ausencia d e fantasas o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona transdrmica para mujeres postmenopusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el dficit h o r m o n a l .

T r a s t o r n o p o r a v e r s i n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitacin d e l mismo.

(T)

Preguntas

Trastornos de la excitacin sexual:

E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricacin a d e c u a d a hasta la terminacin d e la a c t i v i d a d sexual. E n e l v a r n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a ereccin a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (disfuncin erctil); " i m p o t e n c i a " es u n trmino genrico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

- N o hay preguntas MIR representativas

72

Psiquiatra

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o estn e x e n t o s d e riesgos cardiolgicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n da la e v a l u a c i n mdica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a u t i l i z a r l o s , as c o m o e x t r e m a r la prevencin d e i n t e r a c c i o n e s peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyeccin ntracavernosa d e sust a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; tambin se usan d i s p o s i t i v o s mecnicos o prtesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) . 2.
a

DISFUNCIN FASES CARACTERSTICAS

(todas podran deberse a enfermedades mdicas o a sustancias)

1. Deseo

Influenciada por la personalidad, motivacin e impulsos de la persona Se dan las fantasas y los deseos de tener relaciones sexuales Sensacin subjetiva de placer junto a cambios fisiolgicos: taquicardia, taquipnea, aumento de presin sangunea, ereccin, etc. Mximo placer Liberacin de la tensin sexual Contracciones rtmicas de los msculos perineales y rganos reproductores plvicos Relajacin muscular y general; bienestar El hombre es refractarlo a un nuevo orgasmo durante un tiempo, que aumenta con la edad

Deseo sexual hipoactivo Aversin al sexo

Excitacin

RECUERDA La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular, especialmente asociada a diabetes mellitus. 3.
a

Mujer: dificultad de lubricacin Hombre: disfuncin erctil (tambin en la 3 y 4 fase) En ambos, dispareunia por enfermedad mdica
a a

Orgasmo
Trastornos orgsmicos:

Hombre: eyaculacin precoz Mujer/hombre: disfunciones orgsmicas (frigidez eyaculacin retardada)

D i s f u n c i n o r g s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varn, eyaculacin retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el transcurso d e u n a relacin sexual a d e c u a d a .

E y a c u l a c i n p r e c o z : eyaculacin en respuesta a u n a e s t i m u l a cin sexual mnima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces antes d e la penetracin). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un ISRS d e accin corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicolgico.

4.
a

Resolucin

Dolor de cabeza postcoital Disforia postcoital

Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos

Trastornos

por dolor:

D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la relacin sexual. V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e interfiere c o n el c o i t o .

10.3. Otros trastornos sexuales

Trastornos por la eleccin del objeto (parafilias): exhibicionismo,

Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r disfuncin erctil, y las mujeres p o r disminucin del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % d e la poblacin general en cada sexo). En t o d o s ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:

f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (nios), m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillacin), sadismo m a f i l i a (enemas), etc. En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles de inteligencia/educacin bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la G n R H ("castracin qumica") para los pedfilos r e i n c i d e n t e s .
Trastornos d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de los

sexual

(provocar d o l o r o humillacin), h i p o x i f i l i a (asfixia autoertica), clis-

S e g n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n darios ( a d q u i r i d o s ) . S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugieren p s i c o g e n i c i d a d ) .

S e g n los f a c t o r e s etiolgicos.

T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m d i c a o psiquitrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " , q u e u t i l i z a tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalizacin sensorial).

patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistnica, orientacin sexual egodistnica. Requieren d e una evaluacin psicolgica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e ciruga de c a m b i o d e sexo.

73

Psiquiatra

11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA, EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A
Orientacin

MIR
Son temas d e m u y p o c a i m p o r t a n c i a . Leed p o r e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el esquema epidemiolgico de los niveles y filtros. D e n e u r o q u m i c a , e s t u d i a d la localizacin cerebral d e los principales neurotransmisores y p o c o ms.

Aspectos esenciales

p~)

La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una terminologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos. La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en da, son las ms utilizadas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica. La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupales, destacando su aplicacin en terapias familiares. Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.

[2")

Qfj

["5"]

Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general, pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahospitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia. Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que stos presentan ms trastornos por sustancias. Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y el GABA. La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina. La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina. La noradrenalina se libera sobre todo en el locus angustia y los trastornos depresivos. coeruleus de la protuberancia; se relaciona con las crisis de

[~o~] [" " "7] [~8~j J9~|

jTp] [TT]

La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad. La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enfermedad de Alzheimer. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localizacin es ubicua; se implica en la regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.

JT2]

jjjj

11.1. Psicologa mdica: psicoterapias

Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a tcnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental m e d i a n t e el dilogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
T) Preguntas

ms d e 2 0 0 tcnicas, la mayora carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base terica. Las tres tcnicas p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teoras psicoanaltica, del a p r e n d i z a j e y sistmica, a u n q u e cada v e z ms se t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia nterpersonal diseada para el t r a t a m i e n t o d e la depresin).

MIR 05-06, 155, 157, l - MIR 02-03, 108

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Psiquiatra

Teora psicoanaltica (psicodinmica)

D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s bsicos son los siguientes: La estructuracin d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente, p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a travs d e vas indirectas (sueos, actos f a l l i d o s , sntomas d e las e n fermedades mentales). La diferenciacin d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o : El e l l o : rene l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad. El supery: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o nes). El y o : c o n la misin d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (funcin p r i m a ria) y d e a r m o n i z a r la relacin entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello) y el m u n d o n o r m a t i v o (el supery). La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y flica), q u e c o n d i c i o n a la aparicin d e u n t r a u m a f r u t o d e l enf r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e p r i m i d o y s u p o n e la creacin d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o inconsciente). Para esta teora, los sntomas d e las enfermedades surgen d e la transformacin d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a ms t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l . D e s d e el p u n t o d e vista teraputico, d i o lugar al psicoanlisis y a las terapias dinmicas, ms breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de l. Se b a san en la interpretacin de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte a travs d e la libre asociacin d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de los sueos y su funcin simblica) y en el estudio d e los fenmenos de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente) y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) . A c t u a l m e n t e , t a n t o la teora c o m o el p r o p i o psicoanlisis son m u y c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicacin seran los trastornos d e la person a l i d a d y los trastornos neurticos.

Condicionamiento

social:

desarrollado

por Bandura.

Establece

q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s " (aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a despus d e analizar las c o n secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o . Desde el p u n t o d e vista teraputico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran aplicacin en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de la alimentacin, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso m e n t a l , etc.

Teora sistmica
Esta teora se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicacin i n t e r p e r s o n a l , sobre t o d o d e n t r o del ncleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las dems teoras (psicodinmicas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en los patrones de relacin. Desde el p u n t o d e vista teraputico, t i e n e su aplicacin f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enfermedades mentales, destacando su aplicacin sobre d e t e r m i n a n t e s d e recadas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresin, a n o r e x i a ) .

11.2. Epidemiologa y salud pblica en psiquiatra

Clasificacin de los trastornos mentales
Clasificacin DSM

El D S M es u n manual diagnstico y estadstico creado en EE.UU., cuya versin actual es la DSM-IV-TR (2004). Slo c o d i f i c a trastornos mentales.

Teora del aprendizaje

Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea d e q u e los sntomas d e las e n f e r m e d a d e s nos i n c o n s c i e n t e s : C o n d i c i o n a m i e n t o c l s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Estab l e c e q u e la asociacin repetida entre u n estmulo q u e p r o v o c a siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e ste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e en su respuesta.
Condicionamiento instrumental u operante: su autor principal

Clasifica los trastornos segn sus sntomas ms frecuentes, sin entrar en c o n s i d e r a c i o n e s etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica", q u e agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n sntoma c o m n . m e n t a l e s son c o m p o r t a Permite u n diagnstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes: E j e I: trastornos clnicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atencin (efectos secundarios d e los psicofrmacos, simulacin). E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l . E j e I I I : enfermedades mdicas. E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s . E j e V : evaluacin d e la repercusin d e los trastornos sobre la a c t i v i d a d g l o b a l del p a c i e n t e .

m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e -

es Skinner. El estmulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta (operacin) q u e dar lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo), cuyas caractersticas determinarn la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa respuesta se m a n t e n g a , ser el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o . Aqu, el sujeto s t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estmulos y respuestas.

Clasificacin CIE

Es una clasificacin i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S , c u y a versin actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y

a

p r o b l e m a s mdicos (no slo los psiquitricos). Los trastornos mentales se a g r u p a n en la seccin 5. (F).
a

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificacin y sugiere tambin unos criterios diagnsticos. Permite u n diagnstico m u l t i a x i a l en tres ejes. E j e I: diagnsticos clnicos (trastornos mentales y mdicos). E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o pers o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.). E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .

El p r i m e r f i l t r o es la decisin d e c o n s u l t a r a u n mdico p o r esos sntomas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atencin Primaria p u e d e n atribuirse a algn trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a , i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales. El s e g u n d o n i v e l est c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en

Epidemiologa de los trastornos mentales

Resultados de los grandes estudios epidemiolgicos
El resultado d e los grandes estudios epidemiolgicos d e las e n f e r m e d a des mentales est r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .

Atencin Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n 1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quiz el s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio). La mayora d e estas personas va a presentarse c o n sntomas somticos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnstico d e " a n s i e d a d " o "depresin", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnsticos ( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atencin P r i m a r i a , t a n t o la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificacin d e los trastornos m e n TAG Fobia social TOC Hipocondra ANSIEDAD (grupo) Pnico con o sin agorafobia Fobias simples Histeria AFECTIVOS (grupo) Episodio depresivo/distimia Sntomas atpicos Ciclos estacionales Ciclos rpidos (bipolar II) Intentos de suicidios Paranoia tales a d a p t a d a . El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de deteccin d e trastornos mentales p o r el mdico d e Atencin Primaria. sta va a verse i n f l u i d a por factores del p a c i e n t e y p o r factores del mdico. Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las quejas psicolgicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresin e m o c i o n a l (si es baja, pasarn i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n tes d e p r o b l e m a s psiquitricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d laboral o p r o b l e m a s d e relacin). Los mdicos q u e detectan m a l los trastornos mentales suelen parecer m e n o s empticos y ms tcnicos, r e a l i z a n d o u n a intervencin m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e sin libre del p a c i e n t e .

NEUROSIS

AFECTIVOS

Suicidio consumado

Trastorno bipolar

PSICOSIS SUSTANCIAS

_
Alcoholismo toxicomanas Trastornos infantiles Retraso mental Apnea del sueo Personalidad antisocial

Esquizofrenia

Insomnio Anorexia/bulimia Personalidades histrinica, lmite y dependiente

OTROS

Narcolepsia

Ingresados: 0,5% 4. filtro: hospitalizacin Salud mental: 4 % 3. filtro: salud mental

er

Tabla 51. Diferencias genricas en los trastornos mentales

Trastornos mentales en Atencin Primaria

es detectados en Atencin Primaria: 10% D a d o q u e la Atencin Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o nal d e Salud, la mayora d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan a sus mdicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las personas c o n trastornos psiquitricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra, dividindolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las caractersticas d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qu pacientes a c c e d e n al nivel superior. As en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atencin Primaria. El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e una c o m u n i d a d . En la poblacin general, la tasa d e sntomas psiquitricos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quiz a u n 2 0 - 3 0 % d e verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiolgicos ms recientes realizados en este n i v e l , el trastorno ms f r e c u e n t e a l o largo d e la v i d a parece ser la depresin (1 7%). La m i t a d d e los pacientes de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquitrico. 76 El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m d i c o de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atencin P r i m a ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s , tales c o m o la reduccin d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejora d e la c a l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i n d e los t r a t a m i e n t o s 2 filtro: deteccin por el mdico Pacientes en Atencin Primaria: 2 2 % 1 . filtro: consulta al mdico
er

Comunidad: 25-35%

Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley

Psiquiatra

farmacolgicos a los p r o t o c o l o s diseados p o r las S o c i e d a d e s C i e n tficas. Segn los m a n u a l e s d e A t e n c i n P r i m a r i a , el diagnstico ms f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresin ( M I R 0 5 - 0 6 , 157). El t e r c e r f i l t r o es la derivacin a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud M e n t a l (criterios d e derivacin a Psiquiatra). Se ha d e t e c t a d o q u e se d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jvenes, q u e renen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si hay a b u s o d e txicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) . El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios esp e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e so (criterios d e ingreso e n Psiquiatra o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160)) y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e , a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquitricos se realice en unidades d e Psiquiatra integradas en los hospitales generales d e rea.

R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenrgicos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s (a2presinpticos) y otros activadores (B2postsinpticos).

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pnico,

a b s t i n e n c i a d e opiceos, trastornos afectivos.

Indolaminas
S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT): M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminocido esencial triptfano, c o m p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i za tras recaptacin p o r la M A O a 5 H I A A (cido 5-hidroxi-indolactico). L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los ncleos del rafe del t r o n c o enceflico (rostrales y caudales). R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en la regulacin d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta de lquidos, el d o l o r , el vmito, etc. R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastornos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , esq u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .

11.3. Bases neuroqumicas de la psiquiatra

Neurotransmisores monoaminrgicos
Catecolaminas
D o p a m i n a (DA):

Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el hpotlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psicofrmacos (sedacin, g a n a n c i a de peso).

Acetilcolina
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i nocido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa), degradndose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada. L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el crtex c e r e b r a l , la formacin r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los ncleos grises p r o f u n d o s (ncleo basal d e M e y n e r t ) . R e c e p t o r e s : muscarnicos y nicotnicos, d e los q u e hay varios s u b t i pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s . R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulacin del sueo REM, f i s i o loga d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .

M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a hd r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la MAO ( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o rec a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) extracelular.

L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s . > > > > T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a . N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson. Mesolmbico: r e l a c i o n a d o c o n los sntomas psicticos. M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .

Aminocidos neurotransmisores
Activadores

R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica de los antipsicticos clsicos. G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n enfermedades neurolgicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s txicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
Aspartato.

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sntomas p s i cticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a nas ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), sndrome d e Giles d e la Tourette.

Inhibidores
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE): M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a travs d e las mismas e n z i m a s . L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus coeruleus). G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroalimentacin; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A est a c o p l a d o a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actan las b e n z o d i a c e p i n a s (a travs de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitricos (que se u n e n al

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la accin del neurotransmisor; se ha r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n , la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrpico de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatra; se ha r e l a c i o n a d o c o n la regulacin del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o acta en este s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajacin m u s c u l a r . G l i c i n a : su accin se l i m i t a al b u l b o y a la mdula e s p i n a l .

Neurotransmisores peptdicos
C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina, opioides en-

dgenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i noides endgenos (anandamida),..., c o n relacin m e n o s clara c o n los trastornos mentales.

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L
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y del que a d e m s t e n e m o s la sensacin de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras recomendaciones. L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a e n n o s o t r o s se conocen como: M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3 1} 2) Desconfianza. Transferencia. 3) 4) 5) Contratransferencia, Discurso, M u n d o interno,

Caso clnico representativo

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