MANIFESTACIONES CUTANEAS EN VIH ARTICULO ORIGINAL

Publicidad DRA. SONIA PETROCHE MANZANO. Residente. Dermatologia. Universidad de Guayaquil. Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS. ABSTRACTO: La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se acompaa entre un 90 a 100 % de alteraciones cutneas de enfermedades frecuentes como psoriasis, dermatitis seborreica o verrugas virales entre otras. Estas alteraciones cutneas pueden ser la manifestacin inicial de la infeccin o seal de alarma del compromiso acelerado de la inmunidad del paciente. Como cuidados clnicos debemos reconocer y aprender a interpretar las manifestaciones dermatolgicas que nos permitan sospechar de VIH. Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, dermatosis. INTRODUCCIN: Desde la aparicin de la pandemia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la dcada de 1980 se ha valorado la importancia de los trastornos cutneos, tanto por ser indicios importantes de la infeccin, como por la posible existencia de una enfermedad sistmica asociada. La piel es comnmente afectada en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La severidad y extensin de las enfermedades cutneas relacionadas con el VIH est correlacionada con la reduccin perifrica del conteo de clulas T CD4. En las formas tempranas de la infeccin, las manifestaciones suelen ser leves a moderadas y usualmente se encuentran condiciones como la candidiasis oral, dermatitis seborreica, erupcin papular pruriginosa, verrugas virales y psoriasis, entidades que son comnmente observadas en pacientes VIH negativos; pero que a medida que el conteo de CD4 disminuye, estas condiciones tienden a ser ms crnicas, severas y resistente a las terapias usuales. Estos oncovirus son nicos en cuanto a que contienen un RNA que se convierte en DNA por una transcriptasa inversa en las clulas del husped, la transmisin puede ser a travs de contacto sexual, y por fludos corporales (sangre. Suero, fluido vaginales, etc), uso compartido de material para infusiones intravenosas y de la madre al nio durante el parto o la lactancia. Como conocemos, estos pacientes pueden tener soluciones de continuidad en la piel, mucosa oral, genital, gastrointestinal y rbol trqueo bronquial, y la utilizacin de catteres intravasculares proporcionan puertas de entrada para agentes patgenos hacia los tejidos y el torrente sanguneo. En este artculo se exponen los trastornos ms frecuentes en la piel que muestran las personas infectadas con VIH. Sndrome Agudo por VIH : El sndrome agudo por VIH se caracteriza por un cuadro de tipo mononucleosis infecciosa o de meningitis asptica con fiebre, linfadenopatas, meningitis, sntomas gastrointestinales y un exantema infeccioso caracterstico, un enentema y ulceracin genital. Periodo de incubacin de 3 a 6 semanas desde la supuesta aparicin hasta la aparicin de un cuadro febril agudo, vara segn la va y el tamao de la inoculacin viral.

Tabla 1. ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL VIH ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS QUE INDICAN INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Altamente indicativas de infeccin por VIH - Exantema por sndrome retroviral agudo - Onicomicosis subungueal proximal - Ulceras herpticas crnicas - Leucoplasia vellosa oral - Sarcoma de kaposi - Foliculitis eosinofilica - Moluscos mltiples faciales ( en adultos) Medianamente asociadas a infeccin por VIH - Cualquier enfermedad sexualmente transmitida - Herpes zoster - Signos de uso de drogas endovenosas - Candidiasis orofarngea - Candidiasis vulvovaginal recurrente Ligeramente asociadas con infeccin por VIH - linfadenopata generalizada - Dermatitis seborreica (extensa y recalcitrante a pesar del tratamiento) - Aftas orales (recurrentes y refractarias al tratamiento). Tabla 2 Los hallazgos cutneos pueden clasificarse en tres amplias categoras: 1.- Infecciones: Bacterianas Piodermitis Pseudomona aeuruginosa Angiomatosis bacilar Lues Micticas: superficial y profunda Dermatofitosis histoplasmosis Candidiasis criptococosis Pityrosporun esporotricosis Virales: Herpes simple I Y II Varicela zoster Citomegalovirus Molusco contagioso Virus papiloma humano Parasitarias

2.- Inflamatorias 3.- y neoplsicas Tabla 3 Alteraciones dermatolgicas en las infecciones El estado de inmunosupresin progresiva que aparece en los pacientes seropositivos conduce con el tiempo a la presentacin de muy diferentes enfermedades infecciosas que tiene como responsables a un importante nmero de microorganismos. Infecciones bacterianas Las principales manifestaciones mucocutneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH + son foliculitis y angiomatosis bacilar. En estados avanzados de inmunosupresin diferentes grmenes gramnegativos pueden estar asociados a lesiones de la piel. En la foliculitis: aparecen ppulas y pstulas difusas en cualquier localizacin, alrededor de los folculos pilosos, de tipo acneiforme. Suelen ser ms frecuentes en el tronco, ingles y cara. Las lesiones pueden ocasionar un intenso picor. Suelen estar asociadas a estafilococos. Staphylococcus ureus es la bacteria que causa ms frecuentemente infecciones bacterianas de la piel probablemente porque un alto porcentaje de los pacientes seropositivos son portadores nasales del microorganismo. Adems de la foliculitis, que es la manifestacin ms frecuente, pueden ocasionar imptigo ampolloso, hidradenitis supurativa, abscesos, celulitis y piomiositis. Las ltimas suelen ocasionar enfermedad generalizada con fiebre y escalofros que requieren tratamiento antibitico sistmico y medidas adicionales de tipo quirrgico (drenaje de los abscesos, desbridamiento, etc.)

Figura 1. foliculitis La angiomatosis bacilar (fig. 2) es rara en pacientes que no son seropositivos. Se trata de una infeccin bacteriana subaguda o crnica que se suele producir en pacientes con menos de 50 CD4/mm3. Aunque se considera primariamente una afectacin cutnea con frecuencia hay compromiso general manifestado por fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso y anemia. Se observan lesiones drmicas de tamao variable, incluidas ppulas de aspecto vascular color rojo o prpura, ndulos o lceras. Las lesiones se pueden presentar en cualquier localizacin aunque son raras en boca, pies y manos. Suele existir fiebre y puede existir afectacin heptica (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y alteracin de las pruebas hepticas), de mdula sea, bazo, pulmn y ganglionar. Se han implicado como agentes etiolgicos Bartonella henselae y Bartonella quintana. Dado que estas bacterias son de difcil cultivo el diagnstico puede ser serolgico o por biopsia.

Fig.2 Angiomatosis bacilar Bartonella henselae se ha asociado tambin a la enfermedad por araazo de gato. En fases de severa inmunosupresin se han descrito casos de ulceraciones crnicas colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; en la sepsis por este microorganismo se han descrito, entre otros, la presencia de ndulos subcutneos, celulitis y lesiones que remedan el ectima gangrenoso. Otras infecciones bacterianas como la sfilis, primaria y secundaria, pueden ocasionar lesiones que no difieren de las presentadas en pacientes seronegativos pero algunas veces el diagnstico no resulta fcil y se debe recurrir a la biopsia de la lesin. Se ha informado la presencia de queratodermia palmoplantar en una sfilis secundaria con patrn inmunolgico atpico. La afectacin de la piel en las micobacteriosis es infrecuente; pueden aparecer lceras trpidas, manchas hemorrgicas, fstulas de ganglios linfticos (escrfula), abscesos, etc. especialmente dentro de las formas diseminadas. Algunas micobacterias (M. haemophilum) ocasionan abscesos subcutneos y ulceraciones junto a artritis y tenosinovitis. Infecciones vricas Las principales manifestaciones cutneas en el curso de las infecciones por virus se producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple, varicela-zoster, poxvirus y papilomavirus. Al propio VIH se le atribuye la presentacin del llamado exantema agudo de la primoinfeccin en el que aparece una erupcin maculopapular de color sonrosado sobre todo en tronco y extremidades (incluido las palmas de las manos y las plantas de los pies). Por lo general se autolimita y desaparece en pocas semanas. En algunos casos se pueden presentar ulceraciones de boca y esfago que producen dolor retroesternal y disfagia. HERPES SIMPLE: Las formas crnicas de ms de 1 mes de evolucin en la infeccin por el herpes simple se considera diagnstica de SIDA. La manifestacin cutnea por excelencia del herpes simple es la aparicin de vesculas en forma de racimos sobre una zona eritematosa, que evoluciona a ulceracin, a veces profunda, y formacin de costras y que se produce sobre todo en zonas perianal, alrededor de la boca, genital o dedos; las lesiones orales y genitales pueden ser muy dolorosas. Por lo general, cuando el sujeto seropositivo no tiene muy deteriorado su sistema inmune el curso del herpes oral o genital es similar al que presentan los individuos seronegativos, pero conforme el grado de deterioro del sistema inmunitario se acenta las lesiones son ms progresivas, recidivantes y requieren tratamiento. La mayora de las infecciones por herpes se deben a una reactivacin del virus. En algunos casos las lesiones se solucionan en pocos das sin tratamiento.

Fig. 3. Herpes simple II

Fig.4 Herpes simple I

El virus de la varicela-zoster: causa dos entidades clnicas diferentes. La varicela es la infeccin primaria y es el resultado de la exposicin de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupcin exantemtica generalizada de carcter benigno. La recurrencia de la infeccin ocasiona el herpes zster que se presenta con un carcter ms localizado. El herpes zster ocasiona tpicamente lesiones vesiculares o ampollas muy dolorosas que terminan por formar una costra y que siguen el trayecto de un dermatomo, generalmente de un solo lado del tronco, aunque se pueden afectar varios o existir diseminacin; es posible la presentacin de un herpes zster crnico en el que las lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas y se observa en pacientes con SIDA infectados por un cepa resistente al aciclovir. Algunas formas topogrficas como el herpes zster oftlmico puede requerir el control de especialistas; se afecta la frente, la zona de implantacin del pelo, los prpados y el dorso de la nariz y pueden aparecer queratitis, iridociclitis y parlisis oculomotoras.

Fig. 5. Herpes zoster Fig. 6. El Cytomegalovirus: puede ocasionar ulceraciones persistentes en la zona perianal y en ocasiones lesiones purpricas en las extremidades; sin embargo la afectacin cutnea es infrecuente y suele indicar mal pronstico. En el molluscum contagiosum: aparecen ppulas hemisfricas, umbilicadas en el centro que se localizan fundamentalmente en cara (prpados), cuello, zona genital y nalgas. Las lesiones se suelen extender fcilmente con el rascado o con el afeitado por lo que muchas veces existe una afectacin difusa especialmente cuando el recuento de CD4 es inferior a 200. Puede aparecer en el 10-20% de los pacientes que tienen SIDA

Fig. 7. Molusco contagioso Fig. 8. molluscum contagiosum El papiloma virus humano: ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratsicas que se suelen localizar en cara, dorso de las manos y dedos. Los condilomas acuminados son lesiones mltiples de aspecto vegetante localizadas sobre todo en zonas genitales y perianal. Se pueden asociar con displasia y carcinoma de cuello de tero y ano rectal. Infecciones por hongos y levaduras

Fig. 9 .Enf. Bowen

Fig. 10. Condiloma

Fig. 11. Verruga venrea Infecciones por hongos y levaduras: Las infecciones de las mucosas por especies de Candida

incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero tambin tienen entidad propia la afectacin de la mucosa del tubo digestivo no esofgica, balanitis, candidiasis cutnea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc. El muguet es la forma ms comn de infeccin por levaduras en los pacientes VIH+. Aparecen placas blanquecinas, a modo de leche cuajada, sobre la lengua y otras partes de la boca y que pueden desprenderse con raspado dejando un lecho sangrante. Puede ser asintomtico pero es usual la deglucin dolorosa. Se puede acompaar de queilitis angular (presencia de fisuras, eritema y maceracin en los ngulos de la boca). El intertrigo pueden causarlo tanto levaduras como dermatofitos (tias). Se presenta como una erupcin roja erosionada en las zonas de pliegues (ingles, axilas, surco inframamario, escroto); puede existir una membrana blanquecina y en las lesiones por Candida suele existir una zona hmeda. Producen picor y algunas veces dolor. Las lesiones se pueden extender como pstulas satlites con aclaramiento de la lesin inicial. Generalmente responden bien a cremas tpicas de imidazoles. La afectacin de las uas por levaduras suele ocasionar una inflamacin de los tejidos que rodean la ua (paroniquia) y algunas veces su presin provoca supuracin. La afectacin tiende a ser crnica y puede ocasionar onicolisis. A diferencia de ellas la tia de las uas no causa paroniquia aguda; las uas de vuelven opacas y engrosadas y se pueden partir y desmenuzar; por lo general se asocia a la afectacin de las plantas del pie o de los tejidos de lo dedos del pie apareciendo maceracin crnica, ampollas y engrosamiento de la piel. Por lo general la infecciones cutneas por hongos no difieren de las que presenta el sujeto inmunocompetente. En las dermatofitosis aparecen placas eritematosas con un borde ms activo y centro escamoso y con frecuencia se afectan los pliegues y las uas. Algunas micosis profundas presentan manifestaciones cutneas. As en la criptosporidiosis las lesiones de la piel pueden coexistir con las lesiones del sistema nervioso central en el contexto de una forma diseminada; pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en cara y cuello, como ppulas perladas translcidas similares a las del molluscum, placas violceas similares a las del sarcoma de Kaposi, lcera persistentes o ndulos subcutneos. La afectacin cutnea ocurre en cerca del 10% de los casos de histoplasmosis diseminada. Las lesiones son mculas eritematosas, ppulas o lceras, muchas veces simulan una celulitis. El anlisis histolgico puede demostrar la presencia de granulomas con el hongo.

Fig. 12. Tia corporis Fig. 13. Histoplasmosis La esporotricosis: diseminada es rara; pueden existir lceras cutneas mltiples y ndulos hipodrmicos.

Fig. 14. Esporotricosis La aspergilosis: cutnea primaria se asocia generalmente a una lesin superficial local, como la entrada de un catter, y neutropenia. Las lesiones pueden ser induraciones eritematosas, lceras hemorrgicas o similares a las del molluscum. La secundaria se debe a la diseminacin hematgena de una infeccin subyacente. Otras Se han informado algunos casos excepcionales de afectacin cutnea por P. carinii con lesiones polipoideas del conducto auditivo externo, sin necesidad de que exista neumona concomitante, y que responden bien al cotrimoxazol. En la toxoplasmosis: se han descrito ppulas eritematosas, ndulos subcutneos y ulceraciones verrucosas sobre todo como manifestacin local de la afectacin del sistema nervioso central. La sarna o escabiosis: est ocasionada por un artrpodo, el Sarcoptes scabiei, cuya hembra excava un nido en la capa crnea de la piel donde es fecundada para luego excavar un surco en el que deposita los huevos. El contagio por contacto directo es ms frecuente y posible que el contagio indirecto por fmites como sbanas, vestidos, etc. Su principal signo es el prurito nocturno o vespertino; se produce una erupcin papular en cualquier parte del cuerpo, pero fundamentalmente en los espacios interdigitales, cara anterior de las muecas, axilas, zona genital o plantas de los pies, asociada a lesiones de rascado que, en pacientes con severa inmunodepresin puede ser una puerta de entrada de sobre infecciones bacterianas.

Fig.15. Prurigo Fig. 16. Sarna Sarna noruega: Una variedad en la que se presentan costras extendidas, sobre todo en el cuero cabelludo y bajo las uas, es la llamada sarna noruega. El diagnstico se obtiene por rascado de las lesiones y demostracin del artrpodo o sus huevos. El lindane en crema o locin se ha empleado como tratamiento inicial aunque se han descrito casos en pacientes con menos de 200 CD4/mm3 que ha ocasionado un empeoramiento de una neuropata perifrica previa. Alteraciones dermatolgicas en las neoplasias El sarcoma de Kaposi: es una neoplasia de las clulas endoteliales que afecta a la piel y rganos interiores. Es el cncer ms frecuente en los pacientes con SIDA presentando una mayor

incidencia en hombres homosexuales. Epidemiolgicamente se ha asociado con el herpes virus humano 8 y un nmero elevado de contactos sexuales en zonas de alto riesgo El SK puede afectar cualquier parte de la piel o mucosas. Se trata de mculas, placas o ndulos violceos, por lo usual poco dolorosos. Se encuentran tpicamente en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte del trax, aunque tambin pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo.

Fig. 17. Sarcoma de kaposi Fig. 18. Otros cnceres cutneos pueden presentarse en los pacientes VIH+. Los carcinomas de clulas basales: se suelen presentar en pecho o espalda y, en general, se comportan como los que tienen los sujetos seronegativos. Los carcinomas de clulas escamosas: se presentan en sujetos que han estado expuestos al sol y son ms comunes en la cabeza y el cuello. Algunas veces los linfomas no hodgkinianos: presentan manifestaciones cutneas en los pacientes seropositivos; se suelen presentar placas o ndulos eritematosos que pueden tener tendencia a la necrosis.

Fig. 19. Linfoma no Hodgkin Otras alteraciones dermatolgicas en la infeccin VIH Por la entidad y frecuencia que tienen en los pacientes con infeccin VIH/SIDA se deben destacar otros procesos, fundamentalmente inflamatorios, como la dermatitis seborreica, psoriasis, reacciones por medicamentos (exantemas medicamentosos), fenmenos de fotosensibilidad, foliculitis eosinfila, etc. La dermatitis seborrica: es una de las manifestaciones cutneas ms frecuentes en la infeccin VIH. Consiste en la presencia de placas eritematosas y descamativas que se presentan, sobre todo, en la cara (surcos nasogenianos, zona interciliar y otras zonas de implantacin del pelo),

pecho, espalda, ingles y axilas. Cuando afecta al cuero cabelludo es similar a la caspa. Por lo general suele ser asintomtica, pero si se extiende a otras zonas puede ocasionar picor. Este proceso es frecuente en la poblacin no seropositiva (se estima que un 5% de los pacientes seronegativos pueden presentarla) y ms en los portadores del virus; en algunos estudios se ha estimado una incidencia de hasta el 40% (25-40%) de todos los seropositivos asintomticos. En algunos casos de dermatitis seborrica se ha encontrado una levadura, el Pitysporiun ovale, aunque se considera que no es el agente etiolgico de este proceso inflamatorio crnico. En la mayora de los pacientes las lesiones responden bien a la aplicacin local de corticosteroides aunque en episodios severos pueden no responder; estas formas severas son inusuales en pacientes no seropositivos y se han denominado sebopsoriasis o psoriasis inversa. La psoriasis: no presenta caractersticas diferenciales entre los seropositivos y los que no lo son. Se considera una dermatosis eritematoescamosa. En el curso de la infeccin VIH el proceso puede aparecer como una nueva manifestacin o como una reactivacin de una psoriasis preexistente, por lo general como una forma ms severa. Como en la dermatitis seborrica aparecen placas que suelen tener un tono plateado o ser francamente eritematosas y que se suelen extender por axilas, ingles, codos, rodillas, piernas y parte baja de la espalda. Es tambin una afeccin crnica, sin una etiologa definida, aunque en cerca de la mitad de los casos puede existir un componente gentico predisponente. Pueden presentarse formas atpicas como la psoriasis pustulosa en la que se generalizan en la lesin los microabscesos. En los pacientes seronegativos se emplean terapias como el metotrexato que son inmunodepresoras, por lo que no se deben aplicar en los pacientes VIH+. Tampoco el empleo de corticoides en amplias zonas cutneas est recomendado, aunque se pueden emplear en pequeas lesiones. La foliculitis eosinoflica: consiste en una erupcin papulopustulosa con edema que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades y al curar puede dejar una hiperpigmentacin residual. Suele producir un intenso picor. No se conoce si obedece a una infeccin, aunque no se ha encontrado ningn agente etiolgico, o a una alteracin inmunolgica. Suele presentarse en pacientes seropositivos con recuento inferior los 200 CD4/mm3. El tratamiento puede ser difcil; se ha empleado astemizol aunque su uso concomitante con imidazoles o eritromicina puede producir alteraciones del ritmo cardiaco. La fototerapia ultravioleta se ha empleado para reducir la erupcin y el prurito. Tambin se han empleado itraconazol, permetrin, citerizima con diferentes resultados.

Fig. 20 . Foliculitis eosinofilica Fig. 21 La dermatitis atpica: es ms frecuente en nios seropositivos, aunque tambin la padecen los adultos especialmente si tienen una historia previa de enfermedad atpica. Se trata de una dermatosis fundamentalmente eritematosovesiculosa que evoluciona generalmente a brotes, primero con edema cutneo y posterior engrosamiento y liquenificacin de la piel. El prurito y la sobreinfeccin son las consecuencias a tener en cuenta. Se pueden tratar con esteroides locales y lubricantes adems de antihistamnicos y una hidratacin correcta. En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutneas a picaduras de insectos. Usualmente se produce una urticaria papular pruriginosa con nmero y tamao variable de seroppulas. Suelen responder al tratamiento con antihistamnicos orales y en algunos casos se debe proceder a la proteccin frente a los insectos (moscas, mosquitos, araas, etc.).

Los exantemas medicamentosos: son frecuentes en los pacientes seropositivos porque tienen aumentado el riesgo de padecer reacciones alrgicas a los medicamentos. En algunos estudios se ha dicho que hasta el 70% de los pacientes que reciben cotrimoxazol como profilaxis de la neumona por P. carinii presentan reacciones cutneas. Generalmente consisten en una erupcin maculopapular generalizada y simtrica con tendencia a la confluencia y que se localiza preferentemente en pecho, espalda, brazos y piernas aunque tambin se afecta la cara e incluso las mucosas. Se puede parecer a una quemadura solar. Los antibiticos son el grupo de medicamentos que ocasionan estos fenmenos con ms frecuencia. La presencia de alteraciones cutneas se ha descrito como efecto adverso de algunos antirretrovirales. Los inhibidores de la transcriptasa no anlogos, como delavirdina, neviparina o efavirenz han presentado la aparicin de erupcin cutnea (salpullido de cualquier calidad) que segn qu estudios clnicos se ha presentado entre el 20 y el 40% de los pacientes. El salpullido es tpicamente difuso; puede aparecer una erupcin eritematosa, maculopapular; el picor suele estar presente mientras que la urticaria es rara. Para los otros antirretrovirales las erupciones cutneas son poco usuales. En algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento y las lesiones mejoran con corticoides locales y puede ser necesario desensibilizar a los pacientes. Leucoplasia bucal pilosa: es una hiperplasia benigna de la mucosa bucal inducida por el virus tipo 8 y que afecta ms frecuentemente a la superficie inferior lateral de la lengua, caracterizada por placas verrugosas y blanquecinas, con afectacin de pacientes que presentan infeccin por VIH sintomtica.

Fig. 22 . Leucoplasia bucal pilosa Fig. 23. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: Los pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar pelegra o dermatitis por deficiencia por cinc. PRURITO: Algunos pacientes desarrollan prurito rebelde sin evidencia de otra enfermedad cutnea. FOLICULITIS PUSTULOSA EOSINOFILICA: E s una erupcin intensamente pruriginosa que a menudo se alivia con fototerapia UBV. ANORMALIDADES DEL PELO: En individuos seronegativos para VIH se han observado diversas anormalidades del cabello y las uas. Entre otras se ha descrito alopecia inflamatoria y no inflamatoria crnicas; y se acompaa de una disminucin en el recuentro de CD4 +. Los cambios en la uas comprenden manchas amarillentas, hiperpigmentacin, bordes transversos y longitudinales y disminucin del tamao o prdida de lnulas. Se observa hiperpigmentacin longitudinal con el tratamiento a base de zidovudina. ALTERACIONES UNGUEALES: En pacientes de SIDA se ha observado un sndrome de uas amarillas. Estas muestran una coloracin amarillenta distal. Se han descrito uas con aspecto de bandas azulosas transversas que coinciden con el momento de la administracin de Zidovudina. CONCLUSIN Como observamos en esta corta revisin de algunas de las manifestaciones cutneas de los

pacientes VIH positivos, muchas de ellas son enfermedades frecuentes y comunes con una clnica particular, los invitamos a recordarlas para hacer un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno. BIBLIOGRAFIA 1.- Dermatologa en medicina general de fitzpatrick quinta edicin. 2. - Ping W. A retrospective survey of mucocutaneous manifestations of VIH infeccion In Malasya. J Dermatology 2000; 27: 225- 32. 3. - Kreuter A, Schugt I, Hartman M, et al. Dermatological diseases and signs de HIV Infection. Eur J Med Res 2002; 7: 57. 62. 4. - Revista mexicana, Dermatologa segunda poca/ Volumen 39( 4) Julio- Agosto 1995 ISSN0185- 4038 Pag. 197-201 5. - Milton orkin, H.Maibach, Mark V. Dahl, Dermatologa manual moderno S.A. de C 1991; 15: (175-184) 6.- Bruce H.Thiers, Md, Director consultor, Clnicas Dermatolgicas Actualizacin en Dermatopatologa, volumen 3 / 1999 Editorial McGraw-Hill Interamericana Pg. 473. 7.- Atlas y sinopsis de Dermatologa clnica, de Fitzpatrick cuarta edicin, McGraw - Hill interamericana 2001 Pg., 911- 923. 8.- L.IglesiaS/A.Guerra Tapia/P. L.Ortiz Romero Tratado de Dermatologa, Segunda Edicin, editorial Mc Graw- Hill. Interamericana.Espaa, S.A. 2004. Pg. 9.- Jean Bolognia/Joseph L Jorizo/Ronald R Rapini; Dermatologa Primera Edicin ED Elsevier Espaa, S.A. 2004. Vol. 1; 1199-1215

CASO 1
Esta figura pertenece a un enfermo infectado por el VIH que consult por lesiones ulceradas perianales, dolorosas. Cualquier lcera persistente en una persona infectada por el VIH hace sospechar la etiologa por el virus del herpes simple (VHS), aunque para su confirmacin sera necesario efectuar una biopsia del borde de la misma. Con esa sospecha fue tratado con aciclovir oral a la dosis de 200 mg 5 veces diarias durante 10 das, obtenindose la cura clnica. COMENTARIO En el infectado por el VIH es muy frecuente observar lesiones cutaneo-mucosas producidas por el VHS. En general se trata de la reactivacin de una infeccin latente

crnica. Su manifestacin clnica habitual es similar a la del no infectado, pero cuando el deterioro del sistema inmune es severo la lesin puede ser necrtica, hacerse crnica y causar ulceraciones profundas. En pacientes con SIDA es posible que el VHS produzca grandes lceras genitales, perianales o perineales de extensin progresiva y dolorosas. Aunque el herpes genital y perianal habitualmente se atribuye al VHS-2, tambin puede estar causado por el VHS-1. El cuadro clnico de ambos es indiferenciable. Es una enfermedad que se incluye dentro de las enfermedades de transmisin sexual (ETS). La primoinfeccin suele ser ms severa que las recurrencias, aunque puede cursar en forma asintomtica o poco manifiesta. Por eso la mayora de los individuos desconocen su infeccin. Es as que la primera presentacin de la enfermedad puede ser una recurrencia sintomtica. En el inmunodeprimido la infeccin puede diseminarse y causar compromisos viscerales severos (neumonia, hepatitis). Otras lesiones de diseminacin son colitis y esofagitis. Una complicacin grave, que afecta tanto al inmunocompetente como al inmunodeprimido, es la encefalitis. La droga especfica para su tratamiento es el aciclovir. Cuando hay tolerancia digestiva y la enfermedad es poco o medianamente severa se indica a la dosis de 200 mg 5 veces diarias por va oral. Cuando la enfermedad es ms severa se prefiere la va i/v a la dosis de 5 mg/quilo c/8 horas. En casos graves, como la encefalitis, la dosis es de 10 mg/quilo c/8 horas. Luego de los primeros das, si la evolucin es buena, en general puede pasarse a la v/o. En el inmunodeprimido por el VIH el tratamiento es prolongado y la medicacin debe mantenerse hasta que las lesiones regresen completamente. La medicacin tpica no agrega ms nada a la sistmica.Una alternativa para el tratamiento del herpes simple es el valaciclovir 500 mg 2 veces al da.
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CASO 2

Esta foto pertenece a un enfermo en estado de caquexia, con grave deterioro de su aparato inmunitario causado por el VIH. En el curso de una erupcin vesiculosa diseminada, progresiva, de localizacin mucocutnea agreg sntomas respiratorios y finalmente muri. En la radiografa de trax se observ una opacidad con patrn intersticio nodular bilateral y difuso. La biopsia de piel confirm la infeccin herptica diseminada. La enfermedad pulmonar posiblemente haya tenido igual etiologa.
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CASO 3
Esta foto corresponde a una enferma con herpes zoster. Cuando el zoster se presenta en una persona joven sin otro factor conocido de inmunodepresin debe sospecharse una infeccin por el VIH. En este caso fue confirmada por el estudio serolgico. COMENTARIO El herpes zoster en el inmunodeprimido por el VIH es 7 veces ms frecuente que en la poblacin sana. Muchas veces abarca varios dermatomas, su curso clnico es prolongado y suele recurrir. Se describen casos atpicos bajo forma de ppulas hiperqueratsicas, ndulos, ulceraciones, necrosis. Las lesiones vesiculosas puede diseminarse al resto de la piel y tambin a pulmn y/o

hgado. Se trata con aciclovir, de preferencia i/v al inicio, a la dosis de 10 mg/quilo c/8 horas. Despus de 72 horas si no aparecen nuevas vesculas, puede proseguirse por v/o a la dosis de 400 a 800 mg 5 veces diarias. La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das.
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CASO 4
Estas lesiones indoloras, bajo la forma de ppulas blanquecinas, perladas, firmes, umblicadas, corresponden a Molluscum contagiosum. Pueden verse en la poblacin general pero son ms frecuentes en infectados por VIH. Habitualmente son mltiples y localizadas en cuello, rostro, pliegues axilares e inguinales, regin anogenital. A veces son gigantes de hasta 1 o 2 cm y parece haber una relacin inversa entre la magnitud de las lesiones y la inmunidad celular. El diagnstico habitualmente es clnico, pero la biopsia est indicada en casos dudosos ya que una lesin cutnea por Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum o Pneumocystis carinii, puede simular un molluscum. La etiologa es viral, causado por un virus DNA de la familia de poxvirus. Se transmite por contacto estrecho. No hay medicacin especfica. Se trata con criociruga o aplicacin de agentes tpicos como el nitrgeno lquido o cido tricloractico. Su completa erradicacin es difcil y su reaparicin es frecuente.
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CASO 5

Las lesiones de mano que se observan en la figura pertenecen a un enfermo infectado por el VIH. Son verrugas virales producidas por papilomavirus humano (PVH). Pueden observarse en la poblacin general, pero adquiere mayor intensidad en el infectado por aquel virus. Se tratan con criociruga o agentes tpicos (cido tricloractico o crioterapia con nitrgeno lquido).
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CASO 6
Esta foto pertenece a un enfermo infectado con el VIH y que consult por un chancro sifiltico gigante de boca. El diagnstico se sospech por tratarse de una lesin ulcerada de fondo indurado, indolora y con adenopatas satlites que deformaban la regin. La confirmacin se tuvo con el VDRL reactivo 32 UI. Cur con benzetacil 2.400.000 UI i/m semanal por 3 semanas. COMENTARIO En infectados por VIH la sfilis suele presentarse de forma similar al no infectado, pero en ocasiones puede ser diferente. Una de las variantes descritas es el chancro gigante. Su tratamiento no difiere del aconsejado para el no infectado.
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CASO 7

El enfermo de esta foto conoca estar infectad o por el VIH. Consult por lesiones drmica s diseminadas, de color violceo amarronadas, sobreelevadas e indoloras, como las que se observan en su frente. Neg repercusin general y fiebre. No se vieron lesiones en la mucosa oral ni en las zonas genitales y perianales. En el resto del examen fsico se palparon adenomegalias generalizadas de 1 cm de dimetro. La sospecha inicial fue de histoplasmosis sistmica. La biopsia de piel fue compatible con una sfilis. El VDRL de 64 UI confirm ese diagnstico. Tratado con benzetacil desaparecieron las lesiones. El diagnstico final fue de sfilis secundaria.
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CASO 8
Lo que se observa en esta foto es una queilitis angular. Se caracteriza por ser una lesin de la comisura bucal, eritematosa con grietas y fisuras. Plantea diagnstico diferencial con una lesin de sfilis secundaria. Es causada por Candida albicans, aunque otros agentes como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus spp. pueden asociarse.
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CASO 9
Estas fotos son de 3 enfermos con aftosis bucal. Se trata de una afeccin que suele ser frecuente y recurrente en los pacientes

infectados por VIH. Se caracteriza por grandes lceras dolorosas que dificultan la alimentacin. Pueden extenderse al esfago y sobreinfectarse. Ocasionalmente deben ser biopsiadas para descartar otras enfermedades como el linfoma.

Se atribuyen a una patogenia inmune. Adems de las medidas de higiene y desinfeccin con enjuagues de antispticos, se indican corticoides locales. Algunos autores creen que el tratamiento de eleccin es la talidomida 100-300 mg/d, que posteriormente se desciende hasta una dosis mnima de mantenimiento.
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CASO 10
Paciente con serologa positiva para el VIH conocida desde 5 aos antes. ltimo control en policlnica haca ms de 1 ao, habindose negado a recibir tratamiento antirretroviral. Fue internado en el hospital por un cuadro de 2 semanas de evolucin caracterizado por fiebre de 38 C, lesiones cutneas mltiples, caracterizadas por costras con sangre; adems de presentar dermatitis seborreica. Se realiz raspado de las lesiones para su estudio microbiolgico, hacindose diagnstico por examen directo y cultivo de histoplasmosis. COMENTARIO La histoplasmosis en SIDA es una enfermedad diseminada. La va de entrada del germen es la respiratoria, desde

donde difunde por va hemtica, localizndose preferentemente en rganos retculo-histiocitarios. Las manifestaciones ms habituales son pulmonares y cutneas, siendo frecuente encontrar en los enfermos hepato y/o esplenomegalia. Las lesiones cutnes pueden tener aspectos diferentes: mculas, ppulas, lceras, pstulas eritematosas, lesiones foliculares o acneiformes. El diagnstico se hace por identificacin del germen a partir de diferentes muestras: raspado de lesiones cutneas, fluido del lavado broncoalveolar, biopsia ganglionar, sangre, mdula sea, etc. Los estudios serolgicos, investigando anticuerpos especficos, habitualmente fueron negativos cuando se practicaron en los enfermos de nuestro Servicio. El pronstico es malo por la propia enfermedad y porque se desarrolla cuando el deterioro inmunitario es grave (nivel de linfocitos CD4 menor de 100 elementos/mm3). En las formas diseminadas y severas el antimictico de eleccin es la anfotericina B, a la dosis de 0.6 a 0.8 mg/quilo/da (una dosis diaria, habitualmente de 50 mg) que se administra en perfusin i/v de 500 cc de suero glucosado al 5%, lentamente, en aproximadamente 4 horas. Para probar la tolerancia se aconseja empezar con dosis menores, que rpidamente se van aumentando. Para evitar flebitis se agrega a la infusin 1.000 UI de heparina sdica y a continuacin se lava la vena con 250-500 cc de suero fisiolgico. Para minimizar la toxicidad renal se aconseja mantener una buena hidratacin. La anemia es prcticamente constante en tratamientos prolongados. Por sus potenciales efectos txicos, deben hacerse controles bisemanales de la funcin renal y del nivel de electrolitos. Hemograma y funcional heptico pueden realizarse en forma ms espaciada. El efecto secundario ms frecuente es el chucho de fro con ascenso trmico, que se trata o previene con dipirona 1 g i/v,antihistamnicos o demerol. La dosis total acumulada del medicamento es de 2 a 2,5 g. Como por los efectos txicos y/o colaterales, no siempre es posible llegar a esa dosis, despus de 2 semanas puede cambiarse al antifngico de alternativa que es el itraconazol, a la dosis de 400 mg/d v/o, que se prosigue por 6 a 8 semanas ms, aunque ello vara en relacin a la evolucin. La anfotericina liposomal es igualmente eficaz, menos txica, pero de mayor valor econmico. La ventaja es que la dosis diaria puede ser mayor (hasta 3 mg/quilo) con lo que se alcanza ms rpidamente la dosis acumulativa total. En las formas localizadas o ms leves el tratamiento puede hacerse con itraconazol desde el principio. Como no es posible obtener la esterilizacin, despus de la cura clnica es necesario mantener un tratamiento supresivo (o profilaxis secundaria) con 200 mg de itraconazol.
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CASO 11
En el enfermo de la figura se hizo diagnstico de candidiasis orofaringea seudomembranosa, que es la forma ms frecuente de presentarse esta enfermedad en esa localizacion. Las placas blancas, similares a leche cortada, se desprendan con la esptula, dejando una mucosa eritematosa. Otro patrn es el eritematoso que se caracteriza por parches mucosos rojos. La presencia de un muguet oral, en este paciente que no tena otro factor de riesgo, hizo sospecharse la infeccin por el VIH y se solicit ese estudio

serolgico que fue positivo.

COMENTARIO La candidiasis orofaringea es la micosis ms frecuente del infectado por VIH. Cuando se presenta, el enfermo tiene una inmunodepresin severa o grave (linfocitos CD4 < 400/mm3). Si bien el germen causal ms comn es C.albicans, se han detectado otras especies: C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis. Para su tratamiento se recomiendan medidas higinicas locales, enjuagues de la boca con solucin de bicarbonato de sodio y nistatina tpica en comprimidos o solucin, para mantener en la boca durante 15 minutos, c/4 a 6 horas. Si no mejora o la enfermedad es muy intensa, se prefiere la medicacin por va sistmica: ketoconazol 200 a 400 mg c/12 h v/o o fluconazol oral 100 a 200 mg/d. No se recomienda profilaxis secundaria luego de suprimida la enfermedad, para evitar la seleccin de cepas resistentes.
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CASO 12

Estas fotografas corresponden a esofagitis en enfermos con SIDA, en la primer figura la causa fue Candida spp. y en la segunda, viral. COMENTARIO Las 3 principales causas de esofagitis en el infectado por el VIH son: Candida albicans, VHS y CMV. Los enfermos con esofagitis manifiestan tener disfagia y/o dolor retroesternal, aunque ocasionalmente la enfermedad es asintomtica. Como la causa mictica es la ms frecuente, cuando un infectado VIH presenta esos sntomas, puede iniciarse tratamiento emprico con ketoconazol o fluconazol. Si no mejora est indicado realizar una endoscopa con biopsia de la lesin. El VHS suelen ocasionar ulceraciones poco numerosas, pequeas y de localizacin proximal, en cambio CMV habitualmente produce ulceraciones ms superficiales, de mayor tamao, distribuidas a todo lo largo del esfago. Aunque el aspecto macroscpico sea sugestivo, la histologa es la que hace el diagnstico etiolgico. Otras enfermedades del infectado VIH que pueden tener una localizacin esofgica son: linfoma primario, sarcoma de Kaposi, histoplasmosis. La zalcitabina puede causar lceras esofgicas.
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CASO 13

A este enfermo, infectado por el VIH y que estaba en tratamiento por una pneumocistosis pulmonar, se le diagnostic adems una dermatitis seborreica extensa de cara. COMENTARIO Aunque la dermatitis seborreica puede observarse en cualquier persona, es ms frecuente, ms intensa, ms extensa y con ms componente inflamatorio en el infectado por el VIH. Su intensidad es tanto mayor cuanto ms severa es la inmunodepresin. Por eso cuando un enfermo tiene una dermatitis seborreica con las caractersticas descritas, se le debe proponer la realizacin de una serologa para VIH. Esta enfermedad se caracteriza por una erupcin en placas, eritemato-escamosas, que asientan en los surcos nasogenianos, cejas, pestaas, zonas de la barba, cuero cabelludo, regin retroauricular, cara anterior de trax, axilas e ingles. Pityrosporum ovale es el germen implicado como posible causa de la dermatitis seborreica. Mejora con ketoconazol tpico aplicado durante 2 semanas. Preparados tpicos con corticoides, champ con azufre y cido saliclico tambin pueden ser eficaces.
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CASO 14

Las lesiones que se observan en estas figuras corresponden a sarcoma de Kaposi. El paciente desonoca hasta entonces su serologa en relacin al VIH, hacindose diagnstico simultneo de ambas enfermedades. El primero fue confirmado por biopsia y la infeccin viral por estudio serolgico. Al diagnosticarse sarcoma de Kaposi en un infectado por VIH, se hace adems diagnstico de SIDA. COMENTARIOS El sarcoma de Kaposi es el tumor ms frecuente relacionado con el SIDA. Se observa preferentemente en hombres homo y bisexuales. Si bien no se conoce su etiologa se piensa que el herpes virus humano 8 pudiera estar implicado en su desarrollo. Se diferencia del Kaposi clsico en que se observa en personas jvenes, las lesiones son mltiples y de evolucin rpida. La piel es la localizacin ms frecuente, pero tambin puede comprometer aparato digestivo, respiratorio, ganglios linfticos, etc. Las lesiones cutneas son de color vinoso, infiltradas, a veces nodulares o ulceradas, pudiendo, como en este caso, ser confluentes. En las mucosas son similares, aunque las que asientan sobre paladar duro son planas. Si bien en su inicio la enfermedad es asintomtica, con la evolucin puede causar dolor, necrosarse, sangrar y producir obstruccin. Tienen un origen multicntrico, a partir del endotelio capilar o linftico. El compromiso linftico explica el importante linfoedema que puede observarse en los casos evolucionados. Los elementos clnicos que empeoran el pronstico son: la existencia de ms de 25 lesiones, su crecimiento rpido en nmero y/o tamao en el curso de algunos meses, el compromiso extracutneo, la presencia de sntomas constitucionales, infecciones oportunistas previas, la coexistencia de anemia y/o neutropenia graves. Pero el

compromiso del estado inmunitario debe ser especialmente valorado si se quiere estimar el tiempo de sobrevida. La causa habitual de muerte de los enfermos con sarcoma de Kaposi es una infeccin oportunista en relacin al SIDA. Cuando se sospecha esta complicacin, la confirmacin diagnstica se hace mediante el estudio histolgico del material extraido de piel (con sacabocado) o de mucosa oral (por un cirujano especializado). Si estas mismas lesiones son observadas por endoscopa digestiva o bronquial no est indicado realizar biopsia por el riesgo de sangrado y porque la localizacin submucosa las hace generalmente inaccesibles a la pinza de biopsia. Para tratar el sarcoma de Kaposi se propone mejorar el estado inmunitario y asociar o no drogas antineoplsicas. Los tratamientos deben ser individualizados, considerando los beneficios que puedan obtenerse con la medicacin y sus potenciales efectos desfavorables sobre el sistema inmunolgico y la mdula sea. Se han observado estabilizaciones y remisiones parciales con la sola administracin de la triterapia antirretroviral. El tratamiento antitumoral est indicado por: razones estticas, dolor o molestias locales, grandes masas tumorales, linfedema, compromiso pulmonar o enfermedad rpidamente progresiva. El tratamiento local paliativo, tiene la finalidad de aliviar el dolor o reducir el tamao de las lesiones. Para ello se puede indicar: ciruga, radioterapia, crioterapia o inyeccin intralesional de vinblastina o vincristina. El tratamiento sistmico est indicado en casos de enfermedad progresiva o sintomtica diseminada o cuando hay enfermedad visceral. Las dos alternativas son: alfa interfern, solo o asociado con antivricos, y drogas antineoplsicas combinadas o en monoterapia. El interfern alfa ha resultado til en enfermos con estado inmune aceptable y enfermedad poco progresiva. Cuando hay factores de mal pronstico se prefiere la quimioterapia antineoplsica. El manejo de estos enfermos es difcil y debe hacerse conjuntamente con el onclogo.
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CASO 15

Este enfermo, usuario de droga intravenosa (UDIV), conoca estar infectado por el el VIH desde 2 aos antes. Consult por las lesiones cutneas diseminadas que se observan. La biopsia mostr que se trataba de un linfoma tipo B de alto grado. COMENTARIO En el infectado VIH el linfoma es una neoplasia menos frecuente que el sarcoma de Kaposi, pero ms frecuente que en la poblacin general. Su comportamiento en general es agresivo y suele responder mal a los tratamientos. Su localizacin es habitualmente extranodal en: sistema nervioso central, aparato digestivo, piel, etc. Es posible que el virus de Epstein Barr desempee un importante papel en su desarrollo. Para su tratamiento se requiere la participacin del hemato-onclogo.
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CASO 16
Este enfer mo consul t por una lesin infiltra tiva y ulcera da de labio. Por la intensidad de la infiltracin pareci no corresponder a un afta. Por eso se decidi hacer una biopsia con el fin de conocer su etiologa. El anatomopatlogo inform que corresponda a un linfoma no Hodgkin. Al conocerse este diagnstico se solicit una serologa para VIH que fue positiva.

COMENTARIO En la actualidad, cuando se diagnostican ciertas enfermedades, hay que sospechar la posibilidad de que el enfermo est infectado por el VIH. Esto sucede con la tuberculosis y todas las otras enfermedades oportunistas que marcan el estado sida, el linfoma no Hodgkiniano especialmente de localizacin extranodal, una meningitis viral, el prpura trombocitopnico autoinmune (PTA), el sindrome mononucletico, el herpes zoster en persona joven, el herpes simple extenso, intenso y duradero; la dematitis seborreica extensa e intensa, el muguet orofaringeo sin otra causa que lo explique, etc.