Importncia do reconhecimento da anatomia radiogr ca dentomaxilar na preveno de complicaes cirrgicas

Recognition of the importance of dental radiographic anatomy of the jaw in the prevention of surgical complications
Daniel Gomes SALGUEIRO1, Osny FERREIRA JNIOR2, Ana Lcia lvares CAPELOZZA3

RESUMO A preveno das complicaes cirrgicas odontolgicas na maxila depende de fatores que envolvem a habilidade do cirurgio, o conhecimento da anatomia e siologia dos tecidos, planejamento correto, anamnese e exame fsico, tcnicas radiogr cas espec cas, qualidade das imagens e da capacidade de interpret-las. Radiogra as intra e extrabucais so fundamentais no planejamento cirrgico e minimizam as complicaes, pois permitem melhor planejamento e, consequentemente, maior sucesso cirrgico, pois auxiliam na avaliao das estruturas sseas e dentrias e dos reparos anatmicos na rea da interveno cirrgica. Nosso estudo relacionou os achados na literatura com o estudo de casos clnicos e radiogr cos j documentados no Departamento de Estomatologia, disciplinas de Radiologia e Cirurgia da FOBUSP. Palavras-chave: Anatomia. Radiogra a dentria. Cirurgia bucal.

ABSTRACT The prevention of dental maxillary surgical complications depends on factors that involve the surgeons skill, knowledge of anatomy and physiology of tissues, proper planning, history and physical examination, radiographic techniques speci c quality of the images and the ability to interpret them. Intraand extraoral radiographs are essential in surgical planning and minimize the complications, because they allow better planning and, consequently, greater surgical success, because they help in the evaluation of bone and tooth structures and anatomical landmarks in the area of surgery. Our study ndings in the literature related to the study of clinical and radiographic cases already documented in the Department of Stomatology, Department of Radiology and Surgery, FOB-USP. Key words: Anatomy. Radiography, dental. Surgery, oral.

Endereo para correspondncia:

Daniel Gomes Salgueiro Rua Amadeu Sangiovani, 2-15 17017-140 Bauru So Paulo Brasil E-mail: daniel.salgueiro@usp.br

Recebido: 01/07/2011 Aceito: 29/08/2011

1. Mestrando em Cincias Odontolgicas Aplicadas, rea de Estomatologia e Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, Bauru, SP, Brasil. 2. Professor Associado do Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Professora Associada do Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, Bauru, SP, Brasil.

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ARTIGOS CIENTFICOS

Salgueiro DG, Ferreira Jnior O, Capelozza ALA

INTRODUO
A etiologia dos acidentes e complicaes pode estar relacionada a causas extrnsecas como: anamnese incompleta, exame fsico displicente, properatrio inadequado e falta de biossegurana e s causas intrnsecas como: tcnica cirrgica de ciente, aplicao de presso inadequada, falta de cuidado com possvel hemorragia e falta de cuidado ps-operatrio3,4,8. Cirurgias bem planejadas evitam ou minimizam as complicaes cirrgicas trazendo conforto, segurana no perodo ps-operatrio estabelecendo assim uma relao paciente-pro ssional de con ana19. A interpretao radiogr ca consiste na visualizao das estruturas dentomaxilares e est baseada no conhecimento da anatomia craniofacial nas tcnicas radiogr cas empregadas em radiologia odontolgica convencional e da compreenso da projeo de estruturas tridimensionais em imagem bidimensional e sua nitidez depende do estabelecimento de critrios para controle da qualidade da imagem7,10,22,26. A imagem radiogr ca da rea que sofrer a interveno cirrgica dever incluir os pices das razes e as estruturas anatmicas locais e regionais7,17,19. Na maxila, o reconhecimento do seio maxilar e suas extenses para anterior, para o rebordo alveolar e para a regio do tber auxiliam no planejamento das exodontias, evitando o risco de fraturas no tber e de comunicaes bucosinusais descritas na literatura e que muitas vezes resultam em cirurgias complementares alm de serem responsveis por parte das sinusites dos maxilares6,13,15,25. Devemos considerar ainda a formao de cpulas alveolares e a proximidade das razes dos molares superiores com o seio maxilar, favorecendo as complicaes5,16. A localizao do forame incisivo e sua relao com as leses apicais e dentes supranumerrios mesiodens tambm de grande importncia1. Estruturas localizadas na linha mdia da face como a fossa, septo e cornetos nasais, muitas vezes esto envolvidos tambm em processos patolgicos sseos e dentrios12. A sutura intermaxilar est relacionada especialmente aos procedimentos de expanso de maxila cirrgicos ou no9. Na mandbula, torna-se imprescindvel o conhecimento da proximidade do canal mandibular, sobretudo com os molares, sendo a estrutura anatmica de maior importncia na preveno de complicaes exodnticas mandibulares podendo ser visualizada em radiogra as panormicas e pariapicais11,20-21,24. A distncia do canal aos pices dos molares menor na rea do terceiro molar e aumenta na direo anterior. Na rea de pr-molar, o canal se divide em dois: o canal incisivo, que continua horizontalmente para a linha mediana, e o canal mentoniano, que se desloca para cima e se abre no forame mentual2,23. As anomalias dentrias, originadas de distrbios durante a odontognese, so relativamente comuns, por este motivo, o exame radiogr co fundamental no diagnstico das anomalias dentrias e sua importncia destacada no planejamento dos procedimentos odontolgicos cirrgicos, endodnticos e clnicos1. As tcnicas radiogr cas convencionais mais utilizadas em cirurgia odontolgica so as intrabucais periapical, e oclusal, e as extrabucais panormica, telerradiogra as em norma lateral, pstero-anteriores para mandbula e seio maxilar. A tomogra a computadorizadas por feixe cnico

(TCFC) representa um avano tecnolgico na aquisio e interpretao das imagens do canal mandibular, considerado um importante pr-requisito para procedimentos que envolvam a regio posterior da mandbula, deve ser utilizado, nos casos mais complexos, mas implica maior quantidade de exposio ao paciente e maior custo na obteno das imagens14,18.

MATERIAL E MTODOS
Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa com seres humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, protocolo n141/2006. O estudo de 19 casos foi feito a partir de documentao disponvel no Departamento de Estomatologia FOB-USP (Disciplinas de Radiologia e Cirurgia). Aps a seleo dos casos de interesse, as imagens radiogr cas foram digitalizadas utilizando mquina fotogr ca digital Nikon Coolpix 8700 (Nikon Inc. Melville, New York, NY, Estados Unidos) e editoradas no Programa ADOBE-PHOTOSHOP CS 8.0. Fez-se ento, a anlise dos dados sobre a anamnese e exame fsico dos pronturios e a interpretao das diferentes imagens obtidas em cada caso. As imagens radiogr cas panormica, oclusal, periapical, telerradiogra a em norma lateral, pstero-anterior de seio maxilar e pstero-anterior de mandbula foram utilizadas no estudo dos casos de acordo com o critrio de prescrio utilizado para cada caso.

RESULTADOS
Do total dos 19 casos estudados, 11(57,9%) apresentavam risco comprometimento das estruturas na mandbula e 8 (42,1%), na maxila. A radiogra a panormica foi encontrada em 17 dos 19 casos (89,5%). A Tabela 1 mostra os casos estudados relacionando as estruturas anatmicas, tcnica radiogr ca utilizada e o principal achado radiogr co.

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Tabela 1 - Casos estudados, localizao,radiogra as utilizadas: PN (Panormica); PP (Periapical); TL (Telerradiogra a em norma lateral); O (Oclusal); P.A .SM (Pstero anterior para seio maxilar); P.A.M (Pstero anterior para mandbula) e descrio da imagem radiogr ca.
Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Acidente/Complicao/ Anomalia dentria Parestesia Parestesia Comunicao buco-sinusal Comunicao buco-sinusal Comunicao buco-sinusal Fratura de agulha Fratura de mandbula Hemorragia Fratura de tbua lingual Dilacerao Falha de erupo primria/ parestesia Canino retido/reteno de decduo Canino retido Dilatao do canal do nervo alveolar inferior Periapicopatia / seio maxilar Dentes no-irrompidos Dentes no irrompidos Dentes no irrompidos Falha de erupo primria na maxila Regio 47 43 26 superior E 18 Esfenide inferior E 38 38 48 D 37 Superior D Superior E Inferior E 17 47 e 48 37 e38 37 e 38 26 Radiogra a PN PN, PP, O P.A.SM PN, P.A.SM PN PN, TL PN Pn PN, P.A.M ,PP PPl PN PN PN PN PN PN PN PN PN Imagem radiogr ca Proximidade com nervo alveolar inferior odontoma composto Velamento do seio maxilar E Velamento do seio maxilar E Proximidade da raiz com seio maxilar Corpo estranho radiopaco Cisto envolvendo terceiro molar e mandbula atr ca Imagem radiolcida, canal mandibular Linha radiolcida Curvatura acentuada nas razes Desaparecimento do espao periodontal Reteno prolongada do decduo Radiopacidade,no seio maxilar Aumento do canal mandibular Deslocamento do soalho do seio Mal posicionamento do germe do 48 Mal posicionamento do germe do 38 Mal posicionamento do germe do 38 No irrompimento

comunicao bucossinusal aps a exodontia de um dente molar na maxila lado esquerdo. O tratamento foi realizado com: a remoo cirrgica da fstula, limpeza da cavidade, retalho para fechamento da comunicao do seio maxilar com o meio bucal e antibioticoterapia. Provavelmente o cirurgio-dentista no observou a imagem radiogr ca pr-operatria e no utilizou a manobra de Valssalva para avaliar a comunicao bucossinusal. Cuidados importantes em exodontias, especialmente na regio posterior superior.

Figura 1 - Radiogra a panormica mostrando a proximidade entre o rebordo alveolar e o seio maxilar do lado esquerdo.

DISCUSSO
As complicaes cirrgicas podem ocorrer durante o procedimento ou no perodo ps-operatrio. A preveno destas complicaes depende de fatores que envolvem a habilidade do cirurgio, o conhecimento da anatomia e siologia dos tecidos que sero envolvidos na cirurgia, do planejamento correto baseado em anamnese e exame fsico e da utilizao e tcnicas radiogr cas adequadas, da qualidade da imagem e da interpretao das mesmas. As imagens radiogr cas so de fundamental importncia na preveno destas complicaes cirrgicas, pois permitem a elaborao de planejamentos adequados e maior sucesso na cirurgia. Na maxila, o reconhecimento do seio maxilar e suas extenses para anterior, para o rebordo alveolar e para a regio do tber, auxiliam o cirurgio-dentista no planejamento das exodontias evitando o risco de fraturas e de comunicaes bucossinusais os quais necessitam, muitas vezes, de cirurgias complementares e que tambm so responsveis por parte das sinusites dos maxilares. A seguir, sero ilustrados alguns dos casos encontrados. Nas Figuras 1 e 2 podemos observar as imagens panormica e psteroanterior (P.A.) para seio maxilar de um homem de 33 anos com queixa principal fstula intra-oral e de secreo com mau cheiro, decorrente da

Figura 2 - P.A para seio maxilar, imagem compatvel com sinusite lado esquerdo.

Os caninos superiores so dentes que com frequncia permanecem retidos. O diagnstico tardio da reteno do canino superior direito dessa paciente resultou na reabsoro radicular do incisivo lateral (Figura 3A). As Figuras 3B e 3C, mostram a exodontia do canino por palatino, feita com odontosseco e a remoo do dispositivo utilizado na tentativa de traz-lo sua posio normal.

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Na mandbula, a visualizao da imagem radiogr ca especialmente na panormica facilitada pela no sobreposio de estruturas anatmicas. O reparo anatmico na mandbula mais importante por sua proximidade com dos dentes no irrompidos e pices radiculares o canal mandibular, pois o nervo alveolar inferior, quando lesado, pode resultar em parestesia de intensidades diferentes, que dependem do grau de comprometimento do nervo do hemiarco afetado pela leso. A imagem panormica da Figura 4 ilustra um caso de exodontia que resultou em parestesia permanente no lado direito. Na imagem radiogr ca panormica evidencia o ntimo contato entre o dente 48 e o canal mandibular, a fora aplicada ao extrator, ou a relao entre o canal mandibular podem ter resultado em uma parestesia inevitvel. Quando h leso do nervo, em apenas 1% dos casos a sensibilidade restabelecida16.
Figura 3A - Imagem do dente13 retido na radiogra a panormica.

Figura 4 - Radiogra a panormica inicial, evidenciando a proximidade do canal mandibular com o dente 48 e imagem de extrao recente do dente 38.

Figura 3B - Exposio do dente no trans-cirrgico.

A fratura da mandbula est entre as piores complicaes que podem ocorrer durante a exodontia de dentes inferiores. Neste caso ilustrado pela Figura 5, podemos observar fratura na mandbula do lado esquerdo. A aplicao de fora exacerbada, e a no considerao de imagens como a leso pericoronal no dente a ser extrado e a posio horizontal e a regio ligeiramente delgada da mandbula podem ter sido as principais causas.

Figura 3C - Dente e acessrio para a trao removidos.

Figura 5 - Imagem panormica parcial lado esquerdo, mostrando a fratura da mandbula, resultante da tentativa de exodontia do dente 38 em posio horizontal.

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O nervo e vasos alveolares inferiores caminham juntos no canal mandibular. Na Figura 6 podemos observar imagem radiolcida entre o 37 e 38, compatvel com a imagem da artria alveolar inferior. A no observao desta imagem surpreendeu cirurgio-dentista no trans-operatrio da exodontia do 38 com hemorragia.Sendo ou no uma hemorragia inevitvel, caso o pro ssional tivesse o conhecimento prvio de tal possibilidade, poderia se preparar para a conteno de uma hemorragia durante a cirurgia.

CONCLUSO
As imagens radiogr cas so de fundamental importncia na preveno das complicaes cirrgicas, auxiliam o planejamento diminuindo a elaborao de planejamentos adequados e maior sucesso na cirurgia.

AGRADECIMENTOS
Esta pesquisa foi desenvolvida com suporte nanceiro da Universidade de So Paulo (Pr-Reitoria de pesquisa) - Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cient ca CNPq/PIBIC.

REFERNCIAS
1.
Figura 6 - Ampliao da imagem radiogr ca panormica mostrando a rea radiolcida na mesial do 38, sugestiva de artria alveolar inferior.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

As anomalias dentrias compreendem a maior parte dos casos relatados encontrados pelos autores neste estudo. A falha primria de erupo, caracterizada pelo no irrompimento do dente sem impedimento mecnico, posio anormal ou causas sistmicas aparentes, um fenmeno raro no associado com as alteraes do folculo dentrio, onde o sinal clnico de infra-ocluso deve ser sempre considerado. Alguns autores adotam o termo falha primria de erupo, como sinonmia de anquilose com sinais clnicos de infra-ocluso de um ou mais dentes, di cultado a reabilitao, impossibilitando a movimentao ortodntica e a exodontia. A imagem radiogrfica panormica da Figura 7 ilustra um caso de falha primria de erupo, com queixa principal do paciente de no irrompimento do 37 e 38. A exodontia do segundo molar inferior esquerdo com reabsoro, fator determinante na exodontia, resultou em parestesia do hemiarco mandibular, pelo ntimo contato do dente com o canal do nervo alveolar inferior.

9.

10. 11. 12. 13.

Figura 7 - Radiogra a panormica, dentes 37 e 38 no irrompidos desaparecimento do espao periodontal, sugerindo anquilose e imagem radiolcida compatvel com reabsoro externa no 37.

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