Farmacia Clinica 1

FARMACIA CLNICA Y FARMACOTERAPIA
TEMA 1. CONCEPTE DE FARMCIA CLNICA

La prescripcin va tomando ms importancia a nivel farmacutico. Por ejemplo en Andalucia la prescripcin es por principios activos, y el farmacutico da la especialidad que considere ms oportuna. En algunos paises son los enfermeros los que prescriben. Lo que puede hacer un farmacutico es una indicacin teraputica, prescripcin de medicamentos sin receta. Dispensar no es simplemente vender medicamentos. Lo ms importante es el uso y los efectos de los medicamentos. stos como mnimo tienen una actividad farmacolgica. La mayoria tienen varios efectos, uno de los cuales es el teraputico (o varios), y el resto son los efectos adversos. Por ejemplo, la teofilina actua sobre el msculo liso cardaco y el bronquial, y se da como antiasmtico, pero es diurtico. En farmcia clnica es importante: - los medicamentos (se ponen a disposicin de la gente) - el seguimiento - el paciente - la farmcia clnica no se fija en la experimentacin con alimentos El paciente se tiene que tratar segn y teniendo en cuenta la variabilidad individual. El sexo tambin influye. Hay indicaciones especiales para las mujeres (es discriminacin positiva), y tambin para la raza negra. El usuario cada vez tiene ms participacin. En cada hospital tiene que haber un servicio de atencin al usuario. En Espaa no se puede dar un medicamento por unidades por envase. Hay una excepcin, si el paciente autoriza a violentar o modificar el envase, como por ejemplo los envases unidosis. TIEMPO: factor que no podemos cambiar. Un frmaco se comporta de forma diferente segn la edad del paciente. Con la edad, los frmacos de eliminacin renal se eliminan ms lentamente. A los 65 aos se entra en la edad geritrica, y aumenta el consumo de medicamentos. Los aspectos ldicos del uso de medicamentos tambin son objeto de estudio. FARMACOECONOMIA: el sistema de salud es caro de mantener porque nuestra economia no es la de un pas rico. Los medicamentos son cada vez ms caros porque aumenta la esperanza de vida, y aumenta el consumo. Al cotizar uno paga a los jubilados actuales, no la propia jubilacin. En los ultimos aos ha disminuido el gasto pblico destinado a los medicamentos. Ahora aumenta debido a las campaas antitabaco (aunque se disminuye la mortalidad por cncer de pulmn) Se busca dnde se gasta el dinero de la Seguridad Social en los medicamentos, porque es donde se conoce la informacin DOSIS UNITARIA: sistema de dosificacin segun la cantidad que necesite el paciente. Es necesario tender a ella. VENTA POR INTERNET DE MEDICAMENTOS: En Espaa est prohibido, pero con la nueva ley se quiere aprobar. Se hace publicidad via mail. Muchos son con receta. - Base de datos Medline es muy buena - La Generalitat promueve el uso racional del medicamento. Hay que estudiar el medicamento mirando el mundo HISTORIA En la era agrcola (ms o menos 1950) la educacin de los farmacuticos era emprica, y la prctica era tradicional, ya que el farmacutico preparaba el medicamento. Era el boticario, tenia buena reputacin por la importancia de preparar bien el medicamento y investigar nuevos medicamentos. Se consigue poner medicamentos al alcance de todos.
En la era industrial la farmcia galnica se empieza a desdoblar en tecnologa etc. Se cambia a educacin cientfica y la practica distributiva. El farmacutico prepara pocos medicamentos y pasa a tener una funcin ms de distribucin. Hay una poca de transicin prxima a la formacin clnica. En los paises ms desarrollados se consigue a la mitad de los aos 60. En la era de la informacin el paciente es el centro. Interesa la patologia, la teraputica y el comportamiento del paciente. Ocurre en los aos 90. La demanda es la informacin del paciente. Ahora estamos en la poca de la comunicacin. En 1982: Derecho sobre cuales son las especialidades farmacuticas. En los aos 80 ya hay preocupacin de que el farmacutico se especialice, aunque solo hay preocupacin sobre las especialidades del grupo 1 (los de hospital: analisis clnicos, bioquimica clnica, farmacia hospitalaria, microbiologia, parasitologa y immunologia). A farmacologa clnica solo se accede desde medicina. Despus surgen otras especialidades como nutricin y diettica, pero hay una licenciatura concreta, sanidad ambiental, salud pblica..(ahora hay medicos especializados) En 2004 se decide que la atencin farmacutica se incluye, aunque realmente solo se ha incluido en la UB y como optativa. Hasta los aos 80 tenemos la patente de procedimientos, aunque se incentiva que se cambie el procedimiento para llegar al mismo fin. Esto hace que se motive a la copia y no a la investifgacin y desarrollo. La copia era legal. En 1990 se hace la patente de productos y se establece la EFG (es la que se puede copiar) Incluso un laboratorio farmacutico declara la importancia de investigar y lo malo de copiar (1995) En 1996 se define la EFG y se dice lo que se puede copiar. La EFG tiene que demostrar la bioequivalencia. Tambin requieren estudios de biodisponibilidad. Para que se permita hacer la copia se tiene que esperar el tiempo necesario para superar la paciente. Es un medicamento que conocemos mucho (ha estado 10 aos en el mercado), a pesar de todo, esos estudios de biodisponibilidad son ensayos clnicos de fase I. El farmacutico tiene la opcin de sustituir medicamentos bioequivalentes La investigacin y desarrollo galnico se debera basar en: - nuevo principio activo - nueva indicacin teraputica - problema teraputico Lnea del tiempo de los cinco estados de la prctica de la farmcia: 1. Manufacturacin 2. Compounding 3. Distribucin 4. Farmcia clnica y soporte de distribucin de drogas en organizacin 5. Pharmaceutical care Los conceptos de farmacia clnica se establecen en los aos 60 a partir de la farmacia hospitalaria. No en ambito comunitario. Dispensacin y dispensacin Prctica clnica Hospitalario Comunitario
PRINCIPALES FUNCIONES CLNICAS DEL MBITO HOSPITALARIO 1980. Ostino. Algunas estn compartidas con la oficina de farmcia 1. Distribucin del medicamento pero en dosis unitarias
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Administracin parenteral intravenosa (mezclas de elevado volumen) Procedimientos de nutricin total y enteral Elaboracin y control de medicamentos Informacin sobre medicamentos Formulario teraputico del hospital Historia clnica Consejo o informacin al paciente Servicio de farmacia clnica Programas de revisin del uso de meidcamentos
HISTORIA DE LA FARMACIA CLNICA Experimento en Washington-Youngkenlu. Es la primera publicacin en 1953. Explica lo que es el experimento de Washington. Quien lo publica es Rising, pero no pone farmacia clnica en el titulo. Dice que la teoria y la prctica ha de ser simultnea. Ao 1945. Dos asociaciones (Asociacin Americana de Colegios de Farmacia y Consejo Americano de Educacin Farmacutica) prohibieron que Rising hiciera salir a los alumnos para estudiar (salian fuera a mirar el comportamiento de la gente con los medicamentos). La farmacia clnica nace en la universidad de Washington. En los aos 60 aparece algo relacionado con la farmacia clnica. Las ideas de Washington son adaptadas al mbito hospitalario. En el ao 66 aparece un libro llamado farmacia clnica. No hace mucho honor a lo que en realidad es la farmcia clnica. Parker en el ao 1967 define lo que es la farmacia clnca en Drugs & the people. La farmacia clnica es un concepto o filosofia que hace nfasis en el uso apropiado y seguro de los medicamentos en los pacientes. ste nfasis se hace sobre el medicamento aplicado al paciente, y no sobre el medicamento producto. sto slo se consigue interaccionando responsablemente los medicamentos con todas las disciplinas de la salud que estn de alguna forma relacionadas con los medicamentos. Los siguientes puntos se muestran como aquellas en los que el frmaco puede actuar responsablemente para la sociedad: 1. Se debe involucrar en todo lo que es referente al medicamento y salud 2. Orientar al paciente sobre un medicamento de una forma responsable 3. El farmacutico debe ser un miembro del organismo de la salud 4. Ao 1967: el farmacutico tiene que especializarse ATENCIN FARMACUTICA - Mikeal (1975): es el cuidado que los enfermos necesitan y reciben para asegurar la seguridad y uso racional de los medicamentos. - Brodie (1980): introduce aspectos para facilitar la continuidad del proceso Atencin farmacutica: provisin o suministro de manera responsable del medicamento con objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente mediante: - cura - eliminacin o reduccin de la sintomatologia - alentir el proceso de la enfermedad - prevenir una enfermedad o sintomatologia Atencin farmacutica: Proceso sintomtico, global y eficiente para alcanzar los objetivos del tratamiento (efectivo, seguro y cmodo para el paciente), identificar, resolver y prevenir posibles problemas relacionados con el medicamento que pudieran interferir en este objetivo y garantizar una evolucin positiva del paciente (Cipolle, Stand, Morley, 1998) En la farmcia clnica pasamos de ser pasivos a tener una actitud activa, ya que antes slo dbamos informacin y ahora hacemos un seguimiento del paciente (farmacoteraputica)
TEMA 2. SELECCIN DE MEDICAMENTOS

La seleccin de medicamentos es un proceso continuo, multidisciplinario (diferentes profesionales de la salud) y participativo que puede asegurar el acceso a los medicamentos ms necesarios. Considera: - eficacia - seguridad - calidad - coste - utilizacin racional RAZONES de la seleccin de medicamentos:
Contnua aparicin de medicamentos. La evaluacin del valor teraputico se basa en el anlisis de los datos disponibles sobre eficacia y seguridad de los frmacos contenidos en cada especialidad farmacutica, teniendo en cuenta la farmacocintica y posibles interacciones. Se llega a la clasificacin de medicamento segn el valor teraputico: o Valor teraputico elevado: hay dos situaciones, en primer lugar los medicamentos con eficacia demostrada en ensayos clnicos controlados, y en segundo lugar los medicamentos que no ha sido totalmente demostrada la eficcia en ensayos clnicos pero su uso est justificado en indicaciones definidas. Ej: ampicilina o Valor teraputico relativo: medicamentos que adems de un principio activo de valor potencial elevado contienen una o ms entidades qumicas con una eficacia dudosa, cuya adicin en el preparado no se sustenta en ningn dato clnico obtenido en condiciones controladas. Ej: ampicilina + mucoltico Valor teraputico dudoso o nulo: medicamento cuya eficacia no ha sido demostrada de manera convincente en ensayos clnicos controlados, pero para los que no se ha descrito efectos indeseables, graves o frecuentes. Ej: hepatoprotectores Valor teraputico inaceptable: medicamentos que, debido a su composicin, presentan una relacin beneficio/riesgo claramente desfavorable en todas las circumstancias.
El incremento en el nmero de medicamentos no implica un incremento del estado de salud. Facilitar la prescripcin y dispensacin de medicamentos.
Entre los aos 60 y 70 se empez a seleccionar los medicamentos. Entonces la OMS defini Medicamento Esencial como aquellos satisfacen las necesidades de salud de la mayoria de la poblacin. Tienen que tener un precio asimilable, siempre deben estar disponibles en cantidades suficientes y en la forma farmacutica que se ajuste a cada uno de los paises. La OMS, en 1977 sac una lista de 205 medicamentos esenciales. Esta lista no podia tener un valor mundial. Actualmente esta lista es una guia para que cada pas pueda hacer su propia lista de medicamentos esenciales. Si un medicamento no est incluido dentro de la lista de la OMS no significa que no sea til. La OMS considera una lista bsica y una lista complementaria: Bsica: mnimos medicamentos necesarios para un sistema bsico de atencin de salud, e incluye los medicamentos ms eficaces, seguros y costo-eficaces para trastornos prioritarios. Complementaria: contiene medicamentos esenciales para enfermedades prioritarias que requieren medios especializados de diagnstico o de vigilancia, asistencia por parte de un mdico especialista o formacin especializada. OBJETIVOS Para qu la seleccin de medicamentos? - Para facilitar la eleccin critica de frmacos - Para favorecer la utilizacin racional de medicamentos - Para reducir el gasto en medicamentos
DISTINTOS NIVELES
1. Nivel internacional: la que realiza la OMS: Lista de medicamentos esenciales 2. Nivel Nacional: Ley 29/2006, de Farantias y uso racional de los medicamentos y productos 3.
sanitarios. Son los ambulatorios y los hospitales quienes tienen que seleccionar los medicamentos. Nivel Local: Se contempla a nivel de hospitales y centros de atencin primaria. A nivel de hospital la regulacin de seleccin de medicamentos el muy importante. Se basa en: a. Comisin de Farmacia y Teraputica: se ocupa de hacer la seleccin de medicamentos b. Centro de Informacin de Medicamentos (CIM): Guias farmacoteraputicas En los centros de atencin primaria no s obligatoria la guia farmacoteraputica, tienen indicaciones para las prescripciones. Las de hospitales si que son de obligatorio cumplimiento.
PROCESOS: Tiene diferentes pasos
1. Anlisis de la realidad: bsqueda de informacin de los medicamentos que va a necesitar la 2.

poblacin Elaborar un formulario farmacolgico: teniendo en cuenta diferentes criterios: a. De necesidad b. De eficacia c. De toxicidad o seguridad d. De coste e. De disponibilidad Estos criterios se basan en los criterios que utiliza la OMS. Cules son estos criterios?: a. Prioridad a aquellos frmacos con eficacia y seguridad probadas, mediante ensayos clnicos etc b. Seleccionar aquellos frmacos con suficiente informacin cientfica. Medicamentos biodisponibles, estables. c. Coste del tratamiento completo d. Ante dos o ms principios activos similares, dar preferencia: 1. Los que han sido investigados con mayor detalle 2. Los que tienen propiedades farmacocinticas mejores 3. Los que son fabricados en laboratorios fiables e. Formulados en forma de monofrmaco (un solo principio activo) f. En algunos casos se podrn seleccionar medicamentos no esenciales. Se utilizan en situaciones concretas, como por ejemplo en tratamiento de tuberculosis. Establecimiento de normas de utilizacin de medicamentos del formulario Informacin sobre medicamentos: incluidos en el formulario. Informacin sobre el medicamento: dosis, efectos, interacciones. Evaluacin y seguimiento del proceso de seleccion (proceso continuo)
3. 4. 5.
COMISIN DE FARMACIA Y TERAPUTICA Se ocupa de hacer la seleccin de medicamentos dentro de un hospital. Busca informacin, experiencia clnica, une los conocimientos galnicos y farmacolgicos relativos a un medicamento con los resultados de las experiencias clnicas. La expresin grfica de este programa de seleccin que lleva a trmino la comisin es la GUIA FARMACOTERAPUTICA (expresin grfica de un proceso mediante el cual mdico y farmacutico a travs de la comisin de farmacia y teraputica seleccionan el arsenal teraputico aquello que conviene para el cuidado de sus pacientes). La guia tiene un nmero limitado de medicamentos e intenta modificar los patrones de utilizacin de stos. Los criterios a seguir para seleccionar medicamentos a incluir en las guias farmacoteraputicas de forma general son a tres niveles: 1. Nivel de grupos teraputicos: se parte de una premisa: han de estar representados todos los grupos farmacolgicos para poder tratar cualquier patologa por extraa que sea. Esto se matiza segn las caractersticas asistenciales, n de camas del hospital,.
2. Nivel de principios activos dentro del mismo grupo teraputico: el n de principios activos dentro de cada grupo teraputico depende de la cantidad de procesos patolgicos que el grupo cubra. Es conveniente incluir medicamentos con diferentes mecanismos de accin, porque no todos los pacientes responden igual al mismo frmaco 3. Nivel de medicamento con un mismo principio activo: se atiende a criterios de eficacia y econmicos. Criterios para seleccionar un medicamento con el mismo principio activo: 1. Eficacia clinica probada mediante ensayos clnicos controlados y realizados en centros acreditativos 2. Composicin detallada tanto en principios activos como en excipientes de la especialidad farmacutica. 3. Informacin tcnica sobre el preparado 4. Biodisponibilidad 5. Valoracin econmica del coste del tratamiento completo 6. Infraestructura del laboratorio. La guia farmacoteraputica, en general, est dividida en tres secciones: 1. Aspectos generales: como se ha elaborado la guia, composicin de la comisin, ndice, abreviaturas.. 2. Cuerpo de la guia: se encuentra la informacin sobre los medicamentos seleccionados por la comisin. De cada medicamento se incluye (como monografa): o Informacin bsica: Grupo teraputico al que pertenece el medicamento Nombre genrico del medicamento Formas farmacuticas disponibles Concentracin en principio activo Vias de administracin Dosis Intervalos posolgicos usuales: dosis peditrica, dosis mxima Nombre comercial Caractersticas especiales qeu tiene: almacenar en nevera, psicotropo, estupefaciente, o Informacin complementaria: Contraindicaciones Incompatibilidades Interacciones Efectos adversos Alternativas teraputicas Normalmente las monografias pueden estar ordenadas de las siguientes formas: o Nombres genricos alfabticamente o Sistema ATC (sistema anatmico teraputico qumico) sistema adoptado por la Direccin General de Farmcia y Productos Sanitarios, y por los Colegios de Farmacuticos. Es un sistema de numeros y letras. o Formulary Service: ordena alfabticamente x grupo teraputico y dentro por genrico. o Nordic Council on Medicines o EPhMRA: Asociacin Europea de Mrqueting Farmacutico. Ordena por un cdigo de letras y nmeros. 3. Informacin adicional: aspectos puntuales pero con valor de informacin teraputica, muy til. Esta seccin no siempre est: o protocolos teraputicos o tablas de dosificaicin o tablas de equivalencia o lista de antdotos o dilucin y administracin de las mezclas endovenosas o nomogramas de dosificacin o algoritmos de eleccin
SISTEMA ATC: Divide los frmacos segn el rgano o sistema sobre el que ejerce su accin principal y segn las propiedades qumicas, teraputicas y farmacolgicas. El sistema ATC divide los medicamentos en dos grandes grupos: - Sustancias no asiciadas a preparados simples - Medicamentos con 1 principio activo - Medicamentos con un principio activo principal asociado a otros que tienen un papel auxiliar (anestsico local aadido a un inyectable para reducir el dolor). - Sustancias asociadas - Medicamentos con 2 o ms principios activos - En estos casos, la indicacin principal ser la que oriente la clasificacin (un medicamento que contenga un antiespasmdico y un tranquilizante y est indicado en espasmos, est clasificado como antiespasmdico). Se clasifican los frmacos en 5 niveles: 1. Nos indica el grupo anatmico en el que va a actuar. De acuerdo con sto se clasifica los frmacos en 14 grupos, cada grupo se designa con una letra. Por ejemplo la A es del tracto alimentario y metabolismo (tabla del final del tema) 2. Nos indica el grupo teraputico principal, desingada con dos dgitos numricos (01, 02, 03) 3. Nos indica el grupo teraputico, va designado con una letra 4. Nos indica a qu subgrupo qumico o teraputico pertenece, y se designa tambin con otra letra 5. Nos indica el principio activo especfico de cada frmaco y se designa con dos cifras Ejemplo: Agente para el tratamiento de alteraciones causadas por cidos Diazepam: N 05 B Ansioltico A Derivado de BDZ Cimetidina: A 02 B A 01 cimetidina agentes contra la lcera pptidica 01 Diazepam
Sistema nervioso Psicolptico
Hay frmacos que pueden tener mas de un cdigo si tiene varias indicaciones principales correspodientes a diferentes rganos o sistemas. 500mg: analgsico/antipirtico: grupo N AAS 100mg: antiagregante plaquetario: grupo B Las asociaciones a dosis fijas se distinguen de los medicamentos con un solo principio activo mediante un dgito especfico en el 5 nivel. Este dgito especfico es el 5. Excepcin: Psicolpticos. N02BA01 AAS solo N02BA51 AAS + codena Si la combinacin es con psicolpticos y el medicamento no est clasificado como tal (medicamentos psicolpticos son los grupos N05 y N06), se identificar con el dgito 7 en el 5 nivel. MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN LA GUA FARMACOTERAPUTICA: Es til controlar los medicamentos no incluidos en la gua por: - Control de calidad del proceso de seleccin - Control de si la guia se ha difundido bien, se ha aceptado y se conoce - Control de la calidad de la comisin de Farmacia y Teraputica - Control de las necesidades no cubiertas. - Evolucion de la calidad del Servicio de Farmacia a travs de su grado de actuacin Muchas veces se solicitan medicamentos no incluidos en la guia, hay causas justificadas y no justificadas:
Justificadas: o Paciente que recibe una medicacin por enfermedad crnica e ingresa en el hospital, no es conveniente cambiar el tratamiento (conciliacin entre las dos medicaciones) o Se piden medicamentos para patologias de escasa prevalencia (malaria, colera..) o Frmacos con eficacia probada pero que an no estn incluidos en la guia. Causas no justificadas: o Medicamento con presin comercial del laboratorio o Hbitos de prescripcin incorrectos o No aceptacin de los medicamentos de la guia por parte de los prescriptores. o Desconocimiento del formulario del hospital CLASIFICACIN ANATMICO-QUMICO-TERAPUTICA GRUPO A B C D G H J L M N P R S V RGANO O SISTEMA Tracto alimentario y metabolismo Sangre y rganos hematopoyticos Sistema cardiovascular Dermatolgicos Sistema genitourinario y hormonas sexuales Preparados hormonales sistmicos, excluyendo hormonas sexuales e insulinas Antiinfecciosos para uso sistmico Agentes antineoplsicos e inmunomoduladores Sistema musculoesqueltico Sistema nervioso Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes Sistema respiratorio rganos de los sentidos Varios
TEMA 3. INFORMACIN DE MEDICAMENTOS

Actividad encaminada a proporcionar y transmitir conocimientos en materia de medicamentos con fin de optimizar su uso. El farmacutico tiene la responsabilidad y la obligacin de informar sobre medicamentos CENTROS DE INFORMACIN DE MEDICAMENTOS (CIM) Seccin especficamente destinada a suministrar informacin evaluada, objetiva y en tiempo til sobre medicamentos a partir de fuentes de informacin adecuadas. Una oficina de farmacia proporciona informacin, pero no es un CIM. Estos centros se encuentran en: - Hospitales - Colegios oficiales de farmacuticos - Servicios hospitalarios - Administracin sanitaria: o Local o Autonmica o Nacional Proporcionan informacin objetiva, evaluada sobre medicamentos. Para hacer esto desarrollan una serie de funciones: - Informacin pasiva - Informacin activa - Informacin al paciente - Participan en la elaboracin de la guia farmacoteraputica - Realizan informes tcnicos a diversas comisiones - Realizan actividades docentes e investigadoras - Participan en programas de RAM (reacciones adversas de medicamentos) - Participan en programas de revisin de utilizacin de medicamentos. INFORMACIN PASIVA Funcin bsica de los CIM que consiste en dar respuesta a las consultas que les realizan. Para dar este tipo de informacin se elabora un formulario o impreso ya impreso y elaborado. A la hora de recibir una consulta hay que saber qu persona realiza esta consulta para saber el grado de respuesta a dar, bsicamente hay dos tipos de personas: 1. Sanitario: ha de conocer la informacin bsica para que se le de una respuesta adiente 2. No sanitario: el dar respuestas o no depende del tipo de pregunta y de la poltica que sigue el centro. Hay que ir con cuidaod con los efectos adversos para no influir en la parada del tratamiento. Despus hay que buscar la informacin necesaria mediante las fuentes bibliogrficas: - Fuentes primarias: son los artculos cientficos que se publican en revistas cientficas y contienen los datos originales que a nosotros nos interesan. Tambin se considera que este tipo de fuentes el material suministrado por los laboratorios. La fiabilidad de la informacin est garantizada - Fuentes secundarias: cuando no se encuentra informacin en las fuentes terciarias se recurre a estas. Nos permiten el acceso de las fuentes primarias, son las bases de datos que suelen contener miles de datos, actualmente en formato CD-ROM: medline, cureent correns Muchas de estas bases de datos contienen resmenes de los articulos (abstracts) y no es conveniente obtener informacin a partir de estos resmenes, hay que recurrir al artculo original. - Funetes terciarias: fuentes que contienen informacin evaluada y contrastada y corresponden a los libros. El inconveniente es que quedan obsoletas rpidamente, sobre todo si buscamos informacin sobre nuevos medicamentos. Lo ms normal es acceder a fuentes terciarias. Internet se considera una fuente primaria, secundaria y terciaria.
Prospectos: la informacin va dirigida a los pacientes o a los cuidadores de los pacientes. Es una informacin regulada oficialmente, a partir del ao 2002 la AEM tiene un esquema de prospecto, sobre este esquema se realizan los demas. Contienen los siguientes puntos: 1. Qu es XXX y para qu se utiliza 2. Antes de usar XXX: a. No tome XXX b. Tenga especial cuidado con XXX c. Tome XXX con alimentos y bebidas.. d. Embarazo e. Lactancia f. Uso de otros medicamentos 3. Como usar 4. Posibles efectos adversos 5. Conservacin Ficha tcnica: dirigido a los profesionales, es una informacin ms cientfica y tcnica. El origen de la informacin de una ficha tcnica es aquella que necesita el laboratorio para poder registrar el medicamento. Una ficha tcnica por especialidad o varias especialidades que tengan la misma composicin y la misma via. Monografias de producto: informacin de un nuevo medicamento. No estn reguladas oficialmente. Es informacin subjetiva y adems no incluyen estudios de postcomercializacin El siguiente paso consiste en dar una respuesta. Existen tres niveles de respuesta: - Nivel de recuperacin: el informador da como respuesta una recopilacin bibliogrfica. Es el nivel ms bajo de respuesta. - Nivel de informaicn: no slo da una recopilacin bibliogrfica sino que adems evalua estas referencias bibliogrficas y las clasifica. - Nivel de consulta clnica: adems de lo anterior interviene en la resolucin del problema y en la toma de decisiones en cuanto a la resolucin de este problema. INFORMACIN ACTIVA Consiste en realizar actividades de informacin realizadas por iniciativa del CIM con orientacin fundamentalmente educativa y formativa y que normalmente son consecuencia de una necesidad de informaicin. Boletn de informacin de medicamentos: Son publicaciones peridicas con un mnimo de 4 pginas y como mnimo cuatro nmeros al ao. Facilitan la informacin en forma de artculos y trabajos. Estn dirigidos a profesionales sanitarios promovidos por organismos sanitarios. No contienen publicidad. Su finalidad es: - Dar una respuesta global a los temas ms consultados en un CIM (es la formade descongestionar el CIM) - Racionalizar el uso de los medicamentos (tanto los aspectos positivos (eficacia) como los negativos (efectos adversos, contraindicaciones,)) - Suministrar datos cientficos sobre todo cuando estos datos se encuentran en revistas de difcil acceso, localizacin, lingstica - Informar sobre normativas legales nuevas A la hora de elaborar estos boletines hay que tener en cuenta: 1. Extensin reducida 2. Formato vistoso 3. No publicidad
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Lenguaje usado no ambiguo, frases cortas y simples Nomenclatura de los medicamentos en denominacin comn internacional (DCI) o nombre genrico si no existe 6. Establecer una tabla entre DCI y nombre comercial 7. Aconsejable incluir tablas y esquemas 8. Informacin sobre efectos adversos y contraindicaciones solo de los de importancia clnica 9. Incluir conclusiones para resumir el contenido de la publicacin 10. Bibliografia fcilmente consultable Folletos y fichas Son publicaciones no peridicas. Los folletos tienen como mnimo cuatro pginas y las fichas dos pginas. Se centran en temas ms especficos que no requieren una revisin contnua. La informacin que contienen es bsicamente divulgativa. Pueden ser de informacin a los profesionales sanitarios y a los pacientes, la diferencia entre ellos est en el lenguaje en que estn escritos. Contiene publicidad. INFORMACIN AL PACIENTE Contribuye a mejorar el cumplimiento y a que el paciente coja conciencia de los riesgos y limitaciones de su tratamiento. El paciente ha de saber: - Cmo tomar la medicacin - Cundo debe tomar la medicacin - Para qu toma la medicacin - Cmo reconocer los efectos adversos y qu hacer si aparecen El CIM crea folletos de informacin al paciente y hace sesiones informativas a ciertos grupos como diabticos La oficina de farmcia comunitaria no es un CIM pero puede resolver consultas planteadas por los pacientes, detectar las principales carencias de informacin y as como qu tipo de informacin es la que mayormente se pide y confirmar los tratamientos y realizar su seguimiento. Es un centro sanitario bien aceptado por los usuarios como CIM
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TEMA 4: RELACIN Y COMUNICACIN DEL FARMACUTICO CON PROFESIONALES DE LA SALUD Y PACIENTE

En el proceso de la comunicacin hemos de saber diferenciar la informacin. Hemos de saber la informacin que nos interesa. La informacin es unidireccional (se envia un mensaje pero no es valorado el impacto sobre el receptor) y es inespecfica (pblico genrico) La comunicacin es bidireccional (como mnimo hay un emisor y un receptor), el emisor conforma el mensaje, el receptor es a quien va destinado el mensaje y destinado a un pblico especfico. La comunicacin se ha de planificar para llegar a un resultado (la inforamcin que tenemos la hemos de transformar segn con quien hablamos). Para que llegue el resultado, la comunicacin ha de llegar acompaada de imagen. El sentido del odo es el ltimo que va a aparecer. Es una ciencia y tiene un mtodo. Partes: - Se desarrolla un mensaje (el farmacutico es el emisor) - Transmisin del mensaje al pblico especfico (receptor deseado) - Se ha recibido nuestro mensaje, se crea una nueva sensacin (nuevos cambios de conducta) La comunicacin nos permite tener resultados que pueden dar una evaluacin de los servicios que da el farmacutico y la calidad de los mismos: la comunicacin permite hacer estudios de medicin y de calidad. Individuos, entidades, asociaciones Otros profesionales de la salud
Individuos, entidades, associaciones
Otros profesionales
Farmacutico Farmacuticos, otros niveles asistenciales
Farmacutico
Receptores del medicamento: familiares y cuidadores
Elementos de los procesos de comunicacin El emisor decide la informacin que es necesario suministrar, conforma el mensaje. El mensaje es toda la informacin que queremos dar de foram que nos entendamos. Hemos de asegurarnos que el cdigo utilizado es el correcto para que nos pueda entender. El cdigo es la manera que ciframos el mensaje para que el receptor lo entienda de la misma manera que nosotros lo hemos construido. El mensaje llegar al receptor a travs de un canal (verbal, via telefnica, chat, correo electrnico,) La decodificacin es el sistema de dar un significado a los smbolos que ha generado el emisor y por tanto es la manera en la que recibe el mensaje el receptor Si el mensaje lo entiende, habr una respuesta en el receptor, como un cambio de conducta, La retroalimentacin cierra el proceso de la comunicacin, podemos considerar que es el proceso de
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informacin el emisor del mensaje enviado con la finalidad de comprobar la validez del proceso. El receptor generar una respuesta (hacer preguntas, sugeriminetos,) Requerimientos de la comunicacin Determinar por adelantado un pblico objetivo y la respuesta que se quiere obtener. Saber el pblico al que va destinado el mensaje. Establecer el cdigo comn entre receptor y emisor Como transmitimos esta informacin (se ha de transmitir con estudiios hechos.para que se valore nuestra informacin) El emisor ha de evaluar los resultados de la comunicacin
Se pueden adoptar cuatro actitudes que aportarn a los diferentes resultados del proceso de comunicacin: 1. Incomunicacin: mensaje espontneo, incontrolado y generalmente desfavorable 2. Comunicacin defensiva: el profesional solo responde si nos formula una pregunta 3. Comunicacin ofensiva: planificacin de aquello que se quiere comunicar 4. Comunicacin planificada: se programa y se disea la comunicacin con la finalidad de obtener unos objetivos concretos. Distribucin general de los medios en Espaa: TV 89,2% Revistas 53.6% Radio 52,9% Diarios 36,3% Suplementos 32,1% Internet 12,6% Cine 11% Distribucin del tipo de contenido de la informacin sobre salud en medios televisivos espaoles Divulgacin (actualidad) Raro/polmico Educacin para la salud Poltica sanitaria Inters immediato Inters remoto Prevencin de enfermedades 44,51% 17,07% 12,19% 10,36% 8,53% 6,70% 0,60%
Es importante el lugar que ocupa la salud en los medios de comunicacin Fuentes de informacin declaradas a medios televisivos espaoles Ministerio de Sanidad CCAA Centro de investigacin de universidades Administracin del parlamento Organos pblicos 25% 4,62% 18,51% 10,58%
COMUNICACIN Elementos bsicos para mejorar la comunicacin: - primer contacto - confianza con el emisor - oportunidad - proximidad fsica - escuchar
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Elementos bsicos del mensaje
a. Mensaje entendible: el receptor lo tiene que descodificar

b. Credibilidad demostrar que se escucha y se entiende decir lo que piensa o opina decir lo que quiere que suceda. No vale empezar por una cosa e ir subiendo. Cuando no se coincide hay que ofrecer una solucin razonable. Empata: estado mental en que uno mismo se identifica con otra persona Oportunidad del mensaje Pertinencia del mensaje Claridad del mensaje
c. Asertividad: defender las propias ideas respetando las de los dems. Es importante:
d.
e. f. g.
Esquema de lo que es el mensaje Ruido: lo que altera el mensaje , normalmente de forma negativa
Mensaje Emisor (codificacin) Contexto
Receptor (descodificacin)
Feed-back Tipos de comunicacin: - Interpersonal: Es la que corresponde al esquema bsico - Unidireccional: sucede en dos etapas: - Emisor Receptor - Receptor Emisor - Bidireccional (recproca - Intrapersonal: la no verbal. Tiene tres elementos: 1. Cinestesia: gestos, movimientos corporales, expresiones faciales, emblemas (gesto de hacer callar), ilustraciones (manos con las palmas hacia arriba), muestras de afecto (sonrisa), 2. Paralenguaje: seales no verbales relacionadas con el habla. Incluye tanto la forma de dar los mensajes como la matizacin que ello supone. - Caracteristicas vocales: risas, bostezar, suspiros - Cualificados vocales: intensidad de la voz (altura, volumen, extensin) - Segregaciones vocales: onomatopeyas 3. Proxemia: espacio fsico y psicolgico que rodea una persona: - Zona ntima: 15-45 cm - Zona personal: 46-122cm - Zona social: 122-360 cm - Zona pblica: >360 cm Nunca se de deben invadir la zona ntima y la personal, como por ejemplo cogiendo el brazo Hay diferentes signos que nos hacen ver la reaccin de la persona: - mano en la boca: mentir - brazos cruzados: defensa - aguantarse la cabeza: duda La capacidad de escucha disminuye con la edad: Aos 9 12 14 17 % 90 80 44 28
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TEMA 5. SISTEMAS DE DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS

A) SISTEMAS DE DISPENSACIN DEL SERVICIO DE FARMACIA EN EL HOSPITAL SISTEMA DE STOCK FIJO EN PLANTA Es el primer sistema que comenz a funcionar. Cada planta del hospital tiene un stock fijo de medicamentos (los ms usados). Se define un mximo y un mnimo en cada planta, las necesidades figuran en la gua farmacoteraputica. Este stock se genera en un consumo normalmente de 10 das. En cada planta se crea una farmaciola que son cajetines donde se sitan los medicamentos y se sita cerca del control de la enfermera. El servicio de farmcia prepara el stock dando unas hojas con una serie de instrucciones para cada medicamento, este servicio tiene una responsabilidad de reposicin de medicamentos. SISTEMA DE DISPENSACIN POR PRESCRIPCIN INDIVIDUALIZADA El personal de enfermera entrega al servicio de farmacia la receta y recoge el medicamento. El farmacutico dispensa en funcin de la prescripcin, no prepara el stock en planta En estos casos el servicio de farmcia no se aproxima a las plantas y resta como a una unidad aislada de su entorno. Los dos sistemas fueron criticados por tres consideraciones: - Errores en la medicacin - Inadecuada asignacin de funciones al personal - Perdidas de medicamentos Actualmente aun se usan estos sistemas en muchos hospitales. A partir de aqu se comenz a probar un nuevo sistema de dispensacin de medicamentos. DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS / DIA Contempla la dispensacin de medicamentos en relacin a las dosis prescritas para 24 horas (en toda la planta del hospital) El servicio de farmacia no tiene control de la prescripcin (no hay prdidas) pero no se evitan los errores de prescripcin Las condiciones de dispensacin son similares al stock fijo en planta. La peticin de medicamentos 24h acomaada de una hoja de prescripcin mdica y el servicio de farmacia dispensa medicamentos envasados en dosis unitarias (SDMDU: el sistema de dispensacin de medicamentos en dosis unitarias est implantado en muchos hospitales pero hay ventajas y problemas) SDMDU (Sistema de Dispensacin de Medicamentos en Dosis Unitarias) En Espaa comenz en los aos 80. El medicamento est desprecintado (sin caja) y totalmente identificado en forma unitaria (est reenvasado) Si no se utiliza vuelve al servicio de farmacia y se puede usar en otro paciente. La etiqueta contiene: nombre del medicamento, composicin qumica, lote, caducidad, n de cama Las ventajas de este sistema son:
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Disminuye el numero de incidencas por errores Permite monitorizar al paciente Permite dedicarse con eficiencia Permite una facturacin exacta de los costes Disminuye los stocks de medicamentos a las unidades clnicas Adaptable a sistemas informticos
El sistema tiene una serie de limitaciones: - El material para dispensar las dosis unitarias es muy caro - Se necesita mucho ms personal farmacutico - La industria no fabrica en dosis unitarias todas las especialidades farmacuticas DOCUMENTACIN DE LAS SDMSU Los tres documentos bsicos y comunes de acuerdo con los objetivos planificados son: - Hoja de prescripcin mdica: al personal de enfermera y al servicio de farmcia. - Hoja de registro de las dosis, especfico para el personal de enfermera. Su fin es planificar, registrar medicamentos de acuerdo con el esquema teraputico de la prescripcin. - Registro farmacoteraputico: es el que hace el servicio de farmcia. Se hace servir como hoja de dispensacin Los tres documentos han de coincidir, cualquier divergencia hace que los tres profesionales se pongan en contacto para saber lo que hay que dar al paciente. B) OFICINA DE FARMCIA En la oficina de farmacia hay dos sistemas de dispensacin: - Pasiva: con receta. No se sabe como se llama el paciente, si se lo toma, si acaba el tratamiento, - Activa: contempla la dispensacin por pacientes y que incie el seguimiento farmacutico, las preguntas son: - El medicamento es para usted? - Necesita instruccin de cmo tomarlo? - Favorece el cumplimiento teraputico? Puede dar lugar a seguimiento o como consecuencia de ste nace el sistema personalizado de dosificacin, tiene vigencia de un ao. Para este sistema necesitamos que el prescriptor colabore (por ley el medicamento no se puede manipular, por ello el prescriptor ha de acreditar al farmacutico para que lo haga) Este sistema lo pueden usar: - Pacientes polimedicados (ms de tres medicamentos) - Paciente con dosis decrecientes - Paciente con medicina alternativa en das - Paciente con incumplimiento - Prescriptor considera que necesita la ayuda farmacutica para tener el xito teraputico..
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TEMA 6. MEZCLAS ENDOVENOSAS

Es una preparacin extempornea que se obtiene por la incorporacin de un medicamento a un envase con una dilucin que se usa en fluidoterpia. El medicamento es el ADITIVO y el fluido es el VEHICULO. Se diferencian dos tipos de preparaciones: - preparaciones de gran volumen: > 500 ml - preparaciones de pequeo volumen: < o = 250 ml Entre 500 ml y 250 ml no hay preparaciones OBJETIVOS Preparacin y dispensacin de MIV que farmacuticamente sean adecuadas (sin pirgenos, sin microorganismos, sin txicos, sin partculas,), hay que garantizar que desde que se prepara hasta que finaliza su administracin al paciente el medicamento no puede perder ms del 10% de la actividad. Preparacin y dispensacin que teraputicamente sean adecuadas (contengan los medicamentos previstos, tienen que estar en una cantidad tal, que con la velocidad y dilucin tenga la mxima eficcia y seguridad) Identificacin y conservacin (ha de seguir unas normas) Es imprescindible hacer seguimiento teraputico de las mezclas que requieran reajustes. SITUACIONES VENTAJAS Rapidez en el comienzo de la accin (inmediato) 100% de biodisponibilidad Cumplimiento del tratamiento Evita efecto de 1r paso Urgencias Cuando no se puede utilizar otra via Mantener niveles estables de medicamentos Asegurar la biodisponibilidad del frmaco Cuando es la nica forma posible
INCONVENIENTES Imposibilidad de corregir errores Riesgo de contaminacin bacteriana Flebitis Riesgo de embolismo areo: aire en las venas Muchas veces requiere hospitalizacin Mayor iatrogenia: es una de las vas ms peligrosas Efectos relacionados con la solucin
COMPOSICIN (vehculo + medicamento) A) VEHCULO Su osmolaridad es muy similar al plasma sanguneo (administracin perifrica) Los vehculos ms usados son: 1. Solucion de NaCl 0.9% : suero fisiolgico. Presenta una osmoralidad parecida a la concentracin plasmtica. La osmoralidad plasmtica es aproximadamente 300 mOsm/L 2. Solucin de glucosa al 5%: su osmoralidad es parecida a la plasmtica 3. Solucin glucosalina. La ms usada es NaCl 0.33% + glucosa 3.3%, que tambin se denomina glucosalina 1/3. Su osmoralidad tambin es parecida a la plasmtica. 4. Soluciones glucopotasicas: glucosa 5% + KCl 0.15% 5. Soluciones de manitol 10 y 20%. Diurtico osmtico.
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6. 7.
8.
Soluciones de bicarbonato sodico 1/6 M Solucines de lactato sdico 1/6 M Solucin Ringer lactada, formada por NaCl, KCl, CaCl2, lactato sdico. Es una de las soluciones con una concentracin ms parecida a la concentracin plasmtica
La solucin salina es una solucin que tiene una osmolaridad muy parecida a la osmolaridad plasmtica. EN 1 L de S.S hay 0,9 NaCl = 154 meq Cl- y 154 meq de Na+. La osmolaridad plasmtica es aproximadamente 300 mosmoles/L La solucin glucosa tiene 50 g 6m/L. Tiene osmolaridad muy similar a la plasmtica (adm. Perifrica), no tiene iones. La glucosa aporta caloras (200 cal/L). El suero glucosalino esta en diferentes concentraciones, la + utilizada es la glucosalina 1/3 (NaCl 0,33%, Glu 3,3%). Osmolaridad muy similar a la plasmtica (proporciona 51 meq de Na+ y Cl- y 132 cal/L. La eleccin del vehculo depende de: - Razones clnicas: situacin del paciente (retencin fluidos, HTA...) - Caractersticas farmacocinticas del principio activo - Estabilidad del principio activo: no todos los principios activos son igual de estables en un mismo vehiculo o fluido. Ejemplo: Eufotericina B: no puede ir en soluciones inicas. - Reacciones entre vehculo-medicamento: puede pasar que la mezcla entre estos dos no se pueda administrar ya que al reaccionar dan una entidad qumica diferente. - Tipo de envase (vidrio o plstico), el plstico da ms problemas - Osmolaridad: la osmolaridad del fluido que tenemos que administrar tiene que ser parecida a la plasmtica. No podemos administrar: - Soluciones de lpidos - Soluciones de aminocidos - Glucosa 20% Estas soluciones tienen una osmoralidad > 300 mOs/L Excepcin: la nutricin parenteral se administra via central, porque tienen una osmolaridad > 300 mOs/L MEDICAMENTO (aditivo) Se ha de tener en cuenta que la incorporacin de un medicamento se deber hacer cuando ste sea el mtodo ms idneo para su administracin. Considerar: Es necesario que el medicamento se de por esta va? Se conoce la estabilidad del medicamento en ese vehculo? SI la IV es mltiple, conozco la estabilidad de todos los aditivos utilizados en el vehculo? Se consigue el efecto teraputico deseado a la dilucin prevista y durante el perodo de administracin establecido? El tiempo que transcurre desde que preparo la MIV hasta que se administra totalmente, el medicamento pierde menos del 10% del aditivo? Si no se cumplen estas condiciones, el medicamento deber administrarse por otra va mas apropiada. Las preparaciones MIV se preparan en cabinas de flujo laminar horizontal, excepto citostticos que se harn en cabinas de flujo laminar vertical (clase II tipo B), que garantizan la no contaminacin del producto y protegen al tcnico. Hay que revisar la prescripcin para ver si los aditivos son compatibles entre s, si el volumen / dia es compatible para el paciente, revisar el mtodo de administracin En el etiquetaje ha de constar la identificacin del paciente, y la identificacin de la mezcla. ENVASES Hay dos tipos: 1. Vidrio 2. Plstico: no todos los plsticos se usan. En una MIV se utilizan:
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3.
Polietileno (PE): plstico duro. Es muy estable qumicamente, y esterilizable por calor hmedo al autoclave. Amarillea con la luz. b. Polipropileno (PP): plstico semirgido. Es muy estable y esterilizable por calor hmedo, pero se altera con la luz y se oxida con facilidad. Se han de aadir antioxidantes. c. Cloruro de polivinilo (PVC): plastico con condiciones de plasticidad de tacto muy agradable. Estable qumicamente y esterilizable con calor hmedo, no le afecta la luz ni la temperatura. Necesita adicin de plastificantes (como el DEHP). Es el ms usado. d. Etileno vinil acetato (EVA): se altera con la temperatura (no autoclave), se debe esterilizar con xido de etileno. Se oxida con facilidad, necesita antioxidantes. Muy utilizado. Otros materiales: tefln, siliconas...
a.
Pero los plsticos no son inhertes: - Son permeables. Dejan pasar molculas en forma de gas o vapor, el ms permeable al agua es el PVC, por ello las bolsas de PVC van protegidas en bolsas de polietileno. - Cesin de plastificantes y partculas materiales: asociado sobretodo al vdrio aunque tambin se da en plsticos. (el PVC cede el plastificante) - Sorcin (adsorcin y absorcin): parte de la dosis del medicamento puede quedar en la pared: - Diazepan con PVC por absorcin - Insulina con cualquiera por adsorcin (unin rpida, saturable, reversible) - Nitroglicerina se une rpidamente al PVC (por eso siempre vienen en vidrio) - Vitamina A, fenotiacinas, warfarina, nitrazepam, oxacepam, conservantes(para el crecimiento bacteriano) ACCESO VENOSO: hay dos tipos de accesos venosos:
A)
VIA PERIFRICA: Se utilizan las venas que se encuentran en el brazo (ceflica, baslica, radial, cubital, mediana del codo, antebrazo), vena safena, dorso de la mano y del pie y venas craneales y umbilical. Administracin poco agresiva o irritante y en tratamientos de poca duracin. En venas de la mano, del pie. Recin nacidos: vena umbilical Bebs pequeos: venas superficiales del cuero cabelludo (venas craneales) El acceso a estas venas es de la enfermeria B) VIA CENTRAL: Utiliza venas grandes del cuerpo: vena cava superior e inferior, subclavia, femoral, yugular externa e interna e ilaca. Se realiza en quirfano, introduciendo un cateter que siempre vierte el contenido en la vena cava. Realizado por cirujanos. Acceso Duracin del acceso Complicaciones Altos flujos Seguridad Localizacin de la vena VIA PERIFRICA Fcil Corto Frecuentes Leves No posibles Inestable Superficial VIA CENTRAL Requiere experiencia Largo Infrecuentes Graves Posibles Estable Profunda
MTODOS DE ADMINISTRACIN 1. ENDOVENOSA DIRECTA: Usa aguja y jeringa. Se puede hacer de dos maneras: - Bolus ( t < 2 min) - Inyeccin endovenosa lenta (t 7-10 min) Se puede hacer de tres maneras: - directamente en vena - a travs de una linea de perfusin primaria. Gotero + catter + puncin en el brazo del paciente. - A travs de un obturador de un cateter: obturador con una aguja. Esta aguja est
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rodeada de tefln (camisa que rodea la aguja). Ventajas: No hay prdida de dosis El volumen que recibe el paciente es mnimo Se garantiza que el frmaco llegue al paciente Inconvenientes: Mayor riesgo de toxicidad Mayor ndice de irritacin venosa Mayor riesgo de complicaciones (flebitis, extravasaciones) Mayor riesgo de contaminacin El volumen total del fluido administrado puede incrementarse. Los obturadores de los catteres tienen un pequeo deposito donde se pone heparina sdica, y as se evita la aparicin de trombos. Hay un acceso directo abierto. Existen medicamentos incompatibles con las disoluciones de heparina. En este caso hemos de quitar la heparina antes de administrar el frmaco. Se administra suero fisiolgico para limpiar el catter de la heparina sdica, y ahora se puede administrar el medicamento. Una vez administrado el medicamento, se vuelve a lavar con suero fisiolgico para que quede limpio de medicamento. Esto supone unos inconvenientes: - perdida de tiempo en enfermera - el volumen extra que recibe el paciente ahora es mayor por que hemos lavado pre y post administracin. 2. PERFUSIN INTERMITENTE: Consiste en incorporar el medicamento en un volumen pequeo: 100 250 ml. ste se conecta cen Y con la via principal. Se hace en un tiempo inferior a una hora.
El pequeo tiene que estar ligeramente por encima del envase principal. Es un sistema apropiado para medicamentos de vida media corta.
Existen diferentes sistemas que se clasifican en funcin del volumen a administrar: - sistema en Y: volumenes 100-250ml - sistema con buretas dosificadoras: 50 ml o menos (eleccin en pediatria) - sistema con jeringa acoplada: 50 ml o menos 3. PERFUSIN CONTINUA: se usan equipos de perfusin. El medicamento se incorpora a una disolucin IV de volumen >250 ml, y en un tiempo de administracin no inferior a 4h. Ventajas: Inconvenientes: tratamiento. menor irritacin menor nmero de manipulaciones niveles plasmticos constantes Incomodo para el paciente Incremento en el riesgo de flebitis e inflamacin debido al largo tiempo de
No es un mtodo adecuado para medicamentos de t1/2 corta. No conseguiremos niveles plasmticos teraputicos ya que habran muchas fluctuaciones. COMPLICACIONES DE ESTOS SISTEMAS Se denominan complicaciones tcnicas: sepsis: infeccin por contaminacin de catteres, agujas o equipos malposicin del catter: pueden provocar extravasaciones via perifrica. Via central puede provocar perforaciones cardacas, introducir lquido en la pleura, rotura venosa
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Obstruccin de los catteres: por trombos, sales Acceso perifrico
Otras complicaciones que no son tcnicas, pueden ser locales o sistmicas: A) FLEBITIS (local) Complicacin local y frecuente. No es grave si se trata. Lo que si que podemos hacer es retardar la aparicin de flebitis controlando los factores que provocan su aparicin: 1. Composicin, pH y osmoralidad de las MIV y de los FIV. Disminuye con heparina. 2. Contaminacin tanto microbiana como por partculas. Se evita colocando filtros (0.22 m es esterilizante) 3. Cuanto ms irritante es el medicamento el riesgo de flebitis aumenta. 4. Duracin de la terapia IV: a ms tiempo ms riesgo de flebitis. A partir del 4 dia de tratamiento, 1 de cada 2 pacientes la sufre. 5. Localizacin anatmica de la vena canalizada. Las extremidades inferiores son peores, mejores en las venas de las extremidades superiores. 6. Tamao y naturaleza de las cnulas y catteres. B) EXTRAVASACIN (local) Provoca dolor e inflamacin. Son locales y poco graves si se coge a tiempo. Excepcin: la extravasacin de medicamentos citostticos est considerada como una complicacin grave. stas gangrenan por donde pasan. La extravasacin depende de: 1. Edad: ms riesgo en nios y ancianos 2. Estado de circulacin venosa 3. Historia previa de radioterapia (altera las paredes venosas) 4. Destreza del operador 5. Sitio de inyeccin: dorso de la mano, dorso del pie y tobillo hay ms riesgo de extravasacin En caso de extravasacin se recomienda: 1. Detener la administracin 2. No retirar la aguja o cnula. El resto del equipo si se retira. 3. Aspirar el infiltrado tanto como sea posible 4. Administrar 5-10 ml de NaCl al 0,9% 5. Administrar localmente el antdoto especfico si se conoce (va subcutnea o tpica) 6. Administrar un corticoide para reducir la inflamacin en el rea de extravasacin 7. Extraer el cateter IV 8. Aplicar localmente compresas calientes o hielo, depende del medicamento extravasado. Este protocolo se recomienda en todo medicamento excepto en citostticos. Cada citosttico tiene su protocolo especfico. C) EMBOLIA GASEOSA Es una complicacin sistmica. Poco frecuente pero grave. Si se utiliza una via perifrica es casi imposible que se produzca una embolia gaseosa. Si la via es central es raro pero ms posible que la perifrica. D) INFECCIN Complicacin sistmica. Poco frecuente pero grave. Se tiene que diferencial si la infeccin es propia del paciente o es provocada por la administracin endovenosa. En ste ltimo caso se puede sospechar cuando: hay aparicin immediata de signos y sntomas de sepsis la terapia antibitica apropiada falla el paciente mejora rapidamente al suspender la forma IV se aisla el mismo grmen en la forma IV y en la sangre del paciente E) GRANULOMAS Contaminacin por particulas materiales que entran en la mezcla. Pueden llegar a capilares pequeos como los del pulmn, formandose, alrededor de la obstruccin, un trombo, que ser el granuloma.
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ESTABILIDAD DE UNA MIV Tiempo durante el que la MIV permanece apta para su administracin en pacientes. De ello deriva el perodo de validez de la MIV, tiempo en el que la MIV alcanza una prdida de eficacia superior al 10%. Este periodo sirve para todas las preparaciones excepto para los medicamentos que al degradarse producen una sustancia txica para el paciente. En este caso no se les permite la degradacin. Seran mezclas de preparacion extempornea. FACTORES QUE CONDICIONAN LA ESTABILIDAD 1. Naturaleza y concentracin del medicamento: hay que conocer su solubilidad, y comprobarla en diferentes fluidos, en diferente pH y a diferentes temperaturas. La concentracin no tiene una regla fija (hay algunos que al aumentar la concentracin aumenta la estabilidad y otros al revs). Por ejemplo, la ampicilina en NaCl al 0,9% al aumentar la concentracin disminuye la estabilidad, en cambio con la metomicina al aumentar la concentracin aumenta la estabilidad. 2. Composicin y pH del vehculo: En la composicin no hay una regla fija. Por ejemplo la ampicilina con diferentes vehculos vara la estabilidad. El pH del vehiculo se ha de conocer junto el pKa del aditivo, para predecir la estabilidad. Buscaremos un fluido cuyo pH sea de mxima estabilidad para el aditivo. La ecuacin Henderson-Hasselbach sirve para saber si el medicamento ser o no estable en ese fluido. Las soluciones glucosadas son las ms cidas , con un pH aproximadamente de 4. Las de bicarbonato son las ms bsicas, entre 7 y 8. 3. Condiciones del envasado y naturaleza del envase: principalmente en medicamentos susceptibles de ser oxidados como el cido ascrbico, tiamina, heparina, fenotiazina, cortisona, morfina, penicilina, Evitamos la oxidacin preparando en ausencia de oxigeno o incorporando antioxidantes. 4. Temperatura: no siempre una temperatura baja asegura la disminucin de velocidad de degradacin. Por ejemplo en mezclas de amoxicilina y ampicilina. 5. Efecto de la luz y otras radiaciones: hay aditivos que protegen con papel de aluminio porque se evita la fotolsis. Ejemplos: riboflavina, cisplatino, adriamicina, Al administrar, recibir el sistema con algo opaco (papel de Aluminio) INCOMPATIBILIDAD Esta se debe a diferentes motivos, generalmente fisicoqumicos, al incorporar un medicamento a un fluido existen reacciones que llevan a que ste no sea vlido para su administracin al paciente. Consecuencias: - Precipitacin: es la ms frecuente y peligrosa. Se usan filtros para evitarlo. Los principales factores por los que precipita son: La propia solubilidad del princiio activo y del pH. Ejemplo: la fenitoina es un cido dbil que no se podr dar en un pluido con pH cido Formacin de complejos insolubles. Ejemplo: los aminoglucsidos acomplejan el Ca Efecto salino, sobre todo a concentracin lmite. Ejemplo: ClNa o KCl incorporado en manitol. Efecto de la solvatacin inica. Ejemplo: la anfotericina B con NaCl, anfotericina B nunca se debe dar con iones, siempre en glucosa al 5%. Efectos de los excipientes de un aditivo. Ejemplo: frmacos con carbonato sdico y con fluidos inicos. - Cambio de color: a veces indica que se producen incompatibilidades pero no siempre es cierto. Ejemplo: en mezclas de dopamina o aminofilina no indica nada, pero en una mezcla con insulina, o con cido ascrbico y oligoelementos o con mitomicina C (color azul) que pasa a violeta, nos indica que hay incompatibilidades - Formacin de espuma - Desprendimiento de gas: al incorporar aditivos cidos con fluidos lcalis, o formacin de espuma cuando en la preparacin hay elevadas dosis de immunoglobulinas. - Turbidez
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MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTTICOS Son txicos, sobre todo en tejidos que se regeneran rpidamente: piel, sistema hematopoyetico hay que proteger al medicamento y al manipulador. Existen unas normas con manejo: Utilizacin de ltex con doble guante y sin talco en su interior. Hay que cambiar inmediatamente si se rajan o se contaminan, igualmente hay que cambiarlos a 1-2h de trabajo. Batas desechables, cerrada por delante y abiertas por detrs, con puos ajustables, guante por encima de la bata Gafas con protectores laterales y mascarilla (mascarilla no da proteccin total frente aerosoles) Preparacin en cabina de flujo laminar vertical Debe existir un recipiente exclusivo para los desechos Cuidado con la abertura de ampollas Evitar que se formen sobredepresiones en el interior de los viales Existe un kit con neutralizantes para vertidos accidentales. No deben manejar citostticos: - Mujer embarazada - Mujer en periodo de lactancia - Mujer con historial de abortos o con historial de malformaciones - Personal con tratamiento de citostticos o con radiaciones o que tenga alergia a los productos - Personal que se sospecha que tiene dao gentico.
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TEMA 7. NUTRICIN PARENTERAL

Nutricin artificial: tcnica mediante la cual se aportan nutrientes a un paciente que no puede comer los nutrientes fundamentales, bsicamente para nutrir lo bsico, compensar prdidas y cubrir los depsitos. Es de dos tipos: Enteral: la via de administracin es la digestiva. Es preferible siempre que se pueda usarla, hace falta que el tracto gastrointestinal funcione total o parcialmente Parenteral: via de administracin venosa: Se usa cuando el TGI no funciona, no debe funcionar o bien tenga que estar en reposo. Hay dos vias, central o perifrica: o Perifrica: corta duracin y <800 mOsm / L o Central: larga duracin y > 800 mOsm / L La nutricin parenteral puede ser de dos tipos: Total (NPT): administramos por la va endovenosa todos los nutrientes, en general una nutricin parenteral total tiene alta osmolaridad y va por una via central. Complementaria o hipocalrica: aportamos un suplemento por va endovenosa de una nutricin que se est realizando por otra via, en general una nutricin complementaria va por via perifrica. Es un paso intermedio entre una nutricin parenteral total y una nutricion enteral normal La nutricin parenteral est indicada: - Cuando el paciente no puede comer ni se puede usar la nutricin enteral - Hipercatabolismo que hace que la nica via de alimentacin posible sea la parenteral. - Cuando el paciente no ha recibido nutricin en un perodo de 5-7 das (solamente se le ha administrado fluidoterpia). - Cuando se prevee una duracin del padecimiento del paciente superior a 10 das. o Malabsorcin o Crohn o Pancreatitis o Vmitos incontrolables. o Intervenciones de ciruga mayor en TGI o Sndrome del intestino corto debido a reseccin intestinal que conlleva disminucin de la absorcin. - Cuando el paciente est desnutrido y empieza a perder peso (cuando la prdida esta por encima el 10% se inicia con nutricin parenteral). - Pacientes en general con un aumento del gasto energtico (quemados, anorxia extrema...). VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE Lo primero a determinar es el estado nutricional del paciene, esto se hace a partir de una serie de parmetros agrupados en tres categoras. Es una medida objetiva. Parmetros: - Antropomrficos o antropomtricos - Bioqumicos - Immunitarios a) ANTROPOMRFICOS O ANTROPOMTRICOS Permiten estimar la masa corporal total, que parte es grasa y que parte es magra (msculo). Total: se tiene en cuenta la edad, el peso, la altura y el sexo. El peso es un parmetro que tiene una serie de ventajas: es barato, es rpido y es fcil de obtener. El inconveniente es que hace referencia a la masa corporal total. Variaciones en el peso estan muy asociadas a variaciones en la retencin de lquidos. A partir del peso podemos estimar: - Peso ideal =(Talla (cm) 150) x 0,75 + 50 - % peso ideal =(peso actual/peso ideal)x100 % prdida de peso = (peso habitual-peso actual / peso habitual)x100 Esta prdida de peso se puede correlacionar con el tiempo. Masa grasa: La valoracin de la masa grasa es un indicador de la desnutricin energticocalrica. Se mide mediante: - Pliegue del trceps: consiste en pinzar el mismo trceps y con un calibrador se mide el pliegue cutneo. Es un pliegue en vertical. Se toman 3 medidas y se hace el valor medio. El
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usa :
resultado lo comparamos con un valor establecido o de referncia. % valor PCT =(valor actual/valor estndar)x100 - Masa grasa corporal o body fast mass (BFM): La determinamos sabiendo el peso, con el pliegue del trceps y midiendo el pliegue subescapular (PSesc) BFM =(0,135 x peso actual Kg) + (0,373 x PCT mm) + (0,389 x PSesc mm) 0,967 - % de grasa corporal =(BMF/Peso actual)x100 Masa magra o muscular: se mide porque en situaciones de desnutricin se atrofia. Se - Circunferencia del brazo (CB): se mide con una cinta mtrica. Se relaciona con un valor estndar. La circunferencia muscular del brazo (CMB)se mide a partir de la circunferencia del brazo y del pliegue del trceps, y tambin se compara con un valor establecido. % valor CB =(valor actual/valor estndar)x100 CMB =CM cm (0,314 x PCT mm) % valor CMB =(valor actual/valor estndar)x100 - Masa magra corporal o lean body mass (LBM): peso menos la masa grasa corporal - Indice de creatinina-altura o talla (ICA): relacin entre la creatinina excretada en 24 h por orina y la creatinina excretada por una persona normal tambn en 24 horas. Las dos personas han de ser de la misma raza, peso y altura. % ICA =(Cro actual diaria/Cro ideal diaria)x100 En funcin de este parmetro podemos definir el estado nutricional: - ICA: 80 100%: estado nutritivo normal - ICA: 60 79%: estado de desnutricin leve - ICA: 40 59%: estado de desnutricin moderado - ICA: <40%: estado de desnutricin severo
b) PARMETROS BIOQUMICOS Se miden los niveles plasmticos de protenas de transporte sintetizadas por el hgado porque cuando hay desnutricin se sintetizan menos proteinas. Las proteinas que se determinan son la albmina, transferrina y prealbmina: Albmina: facil de determinar. El inconveniente es que tiene una t 1/2 muy larga. Esto no nos ayuda como indicador rpido. Nos ayuda ms al hacer el seguimiento. Los niveles de albmina varian en funcin de diferentes parmetros y patologas a parte de la desnutricin. Transferrina: es ms sensible que la albmina para estimar un grado de malnutricin porque tiene el t1/2 menor, de 14 das. Se ve alterada por exceso o dficit de hierro. Prealbmina: t1/2 dos o tres das. Es la ms sensible para determinar el estado nutricional cuando hay un aporte calrico disminuido. b) PARMETROS IMMUNITARIOS Los estados de desnutricin calrico-proteica se caracterizan tambin por una situacin de immunocompetencia en el recuento de linfocitos totales (a partir de la forma leucocitaria en el hemograma) y en los tests de sensibilidad cutnea. Se tiene que valorar con precauci en pacientes ya inmunodeprimidos (VIH o tratamientos inmunosupresores). VALORACIN NUTRICIONAL GLOBAL Con todos estos parmetros se hace la valoracin nutricional global total por la cual se comparan los valores de los parmetros obtenidos del paciente con unos estndar para determinar la puntuacin global o SCORE (se obtiene mediante la suma de una puntuacin otorgada a tres parmetros antropomrficos, uno bioqumico y uno immunolgico. La suma de los tres parmetros antropomrficos es X y la suma de los parmetros bioqumicos y immunologicos es Y: X Peso ideal Pliegue del triceps Cirucnferencia del brazo Y Bioqumico: albmina Immunolgico: recuento de linfocitos totale
Valores que pueden tener los parmetros: 1 punto Valores normales 2 puntos Leve
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3 puntos 4 puntos -
Moderado Severa
Cualitativamente: hablamos de: desnutricin calrica (MARASMO) desnutricin proteica (KWASHIORKOR) desnutricin calorico-proteica (MIXTA) Cuantitativamente: Grado leve Grado moderado Grado severo X 3-4 No se modifican Se modifican Se modifican Y <o=3 Si se modifican No se modifican Se modifican
ESTADO NUTRICIONAL Estado nutricional normal Desnutricin proteica Desnutricin calrica Desnutricin mixta
Con los valores X Y ya tendriamos que saber el estado nutritivo del paciente. Ejemplo: (7,7): desnutricin de tipo mixto (3,7): desnutricin de tipo proteico NDICE DE PRONSTICO NUTRICIONAL (IPN) FRMULA DE MULLEN El riesgo que tiene un determinado paciente de sufrir complicaciones como consecuencia de su estado nutritivo. Mediante la albmina, pliegue cutneo del triceps y la transferrina podemos conocer el IPN: IPN%= 158 (16,6 x Albmina) (0,78 x pliegue cutneo del trceps) (0,2 x transferrina) (5,8 x hipersensibilidad cutnea) La hipersensibilidad cutnea tarda en conocerse y por ello se modifica la frmula. Los pacientes se clasifican de acuerdo al riesgo de complicaciones en: IPN < 40% 40-49% > o = 50% RIESGO Bajo Intermedio Alto
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Se determina en funcin del gasto calrico normal (o basal) y en funcin del grado de estrs. GASTO CALRICO BASAL: Se calcula con la frmula de Harris Benedit. Se hace en funcin del peso, la altura y la edad. GRADO DE ESTRS: El GCB Se multiplica por un factor relacionado con el grado de estrs. El grado de estres bajo es 1,3 y si es elevado es aproximadamente de 2. BALANCE NITROGENADO (BN): Se utiliza para saber si se realiza sntesis proteica o no. BN= N aportado N eliminado. Si conocemos las proteinas ingeridas podemos conocer el balance nitrogenado: N aportado= gramos proteina ingeridos/6,25 N eliminado= urea orina (g/l) x 0,46 x vol. Orina (l/24h) + 4 g/24h Estos 4 g/24h provienen 2 g de la prdida en heces y sudor y 2 g del N no ureico en orina. BN 2/6 BN 2/2 BN < -2 Aporte > Eliminaicin Aporte = Eliminado Aporte < Eliminado Sintesi proteica. Aporte adecuado. Sistema en equiilibrio No hay sintesis proteica. Se requiere
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aportar ms nitrgeno Es difcil conseguir BN + PREPARACIN DE UNA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL Agua Cubre las necesidades de lquidos. Las necesidades hdricas se calculan a partir de la superficie corporal del paciente o en funcin del peso. Las necesidades habituales son 35 40 ml/Kg/dia Hay situaciones que se requiere la restriccin de lquidos, como en insuficiencia cardaca o renal y en desnutricin severa. Si hay prdidas extraordinarias se tienen que reponer las cantidades eliminadas. Estos casos son: - Fiebre sostenida - Dispnea sostenida - exceso de diuresis - drenajes /fistulas - diarreas En este ltimo caso, se tienen que cuantificar las prdidas y administrarlas. La reposicin se hace por una via diferente a la via parenteral. Hidratos de carbono Funcin: proporcionan energia (4 Kcal/g). La fuente es la glucosa o soluciones hipertnicas de glucosa (10 o 20% de glucosa) La dosis habitual de glucosa: 5,2 g/Kg/dia. (no sobrepasar los 7Kg/dia) Hay situaciones en las que se tiene que administrar insulina, es en los casos que hay glucemia (glucosa en sangre >130 mg/dL). La cantidad o dosis de insulina ir en funcin de la glucemia del paciente y del aporte de glucosa que se hace. RECORDAR: la insulina se absorbe en el envase de las paredes, tanto en vidrio como en plstico. Esto se tiene que tener en cuenta en la dosis. Tambin se puede utilizar como fuente de hidratos de carbono: - fructosa: soluciones al 10% - maltosa: soluciones al 5-10% - sorbitol y xilitol Se ha de tener en cuenta que hay pacientes intolerantes a la fructosa y al sorbitol. Se pueden administrar solos o mezclas de diferentes hidratos de carbono. El ms utilizado es la glucosa, porque es el ms barato. Lpidos Funciones: proporcionar energia llevan cidos grasos esenciales: linoleico, linolenico, araquidnico Fuentes: triglicridos de cadena larga del aceite de la semilla de soja (50% de cido linolnico) Se administran en forma de emulsin. Las emulsiones son generalmente inestables por eso se tiene que isotonizar. Para estabilizar la solucin se usan fosfolpidos de yema de huevo y lecitinas, y para isotonizar su usa sorbitol y glicerina. Tambin se unas mezclas de trigliceridos de cadena larga y triglicridos de cadena media ( concretamente acido cprico y cido caprilico), los triglicridos de cadena media no se pueden usar solos porque no tiene acidos grasos esenciales. Las necesidades de lpidos son 1-2g/Kg/dia (lmite 4g/Kg/dia) Estan indicados en cualquier nutricin parenteral, excepto en pacientes con hiperlipemia. Si se administran en pacientes con insuficiencia pulmonar, cardiaca o de coagulacin se tiene que vigilar Aminocidos (proteinas) Se incorporan en forma de solucin de aminocidos. Se han de aador los esenciales y los no esenciales, en forma de L-aminocido. Aminocidos esenciales: adultos: 8 nios: 8 + histidina prematuros: 8 + cisteina, taurina, (histidina)
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Hay que tener en cuenta: % de aminocidos esenciales respecto el total es de 40-50% % de aminocidos no esenciales es del 50 60% La proteina del huevo o de la leche materna son las proteinas patrn Funcin: plstica: regeneracin de tejidos. Como ya sabemos las proteinas tambin aportan energia (4Kcal/g). Si no se administra la energia suficiente para el organismo, este utilizar las proteinas para proporcionar energia y dejar de realizar su funcin principal que es regenerar tejidos La fuente de nitrgeno son los aminocidos. Por ello 1 g de nitrgeno equivale a 6,25g de aminocidos, la relacin entre aminoacidos esenciales y nitrogeno total es cercana a 3. Para el mejor aprovechamiento del nitrgeno se ha de administrar 130-160 de calorias no proticas (por fuente de nitrgeno) porque si no suministramos calorias no proteicas se eliminan para obtener energa Hay situaciones especiales donde hay frmulas con especial concentracion de aminocidos esenciales que son insuficienicia renal, insuficiencia heptica y estrs metablico severo. Electrolitos Se usan para cubrir necesidades de Na, K, Cl, P, Mg y Ca Na: se incorpora como cloruro, acetato o fosfato. Nunca como bicarbonato K: igual que Na Ca: como gluconato. Nunca como cloruro Mg: como sulfato (para sistema nervioso y cardiovascular) Cl: se incorpora como el Na P: se incorpora con otro metal Vitaminas Administramos las liposolubles y las hidrosolubles: Liposolubles: A, D, E K: se acumulan en el higado. Tarda en necesitarse Hidrosolubles: C, complejo B: no tienen sitio de reserva. Se eliminan rpidamente por orina Para incorporarlas se tienen preparados multivitamnicos que incluyen todas las vitaminas a excipcin de las vitaminas K, B12 y el cido flico, que dan problemas de estabilidad, y se administran via intramuscular. Oligoelementos o elementos traza. Son elementos metlicos que se necesitan en poca cantidad pero son imprescindibles. Son Cu, Cr, Se, Mo, Co, Fe, F, Zn, I y Mn Se incorporan en la mayor parte de las nutriciones parenterales, a excepcin del cobalto (Co) Si se administra B12 sta ya tiene Co, lleva suficientes cantidades como para cubrir las necesidades. El Zn es imprescindible. Se ha de incorporar desde el inicio de la nutricin parenteral. Hay elementos que no se incorporan como tales, es elcaso del I (se usa el de los desinfectantes curadores, que se absorbe por la piel); Co que sale de la vit B12; el Fe que se calcula en funcin de la hemoglobina (administracion intramuscular); F tenerlo en cuenta en nios porque est en elevada cantidad. El resto se administra en forma de preparados estndar para al administracin. Las vitaminas y los oligoelementos deben administrarse en dias separados. Juntos son inestables.
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TEMA 8. USO DE LOS MEDICAMENTOS E INFORMACIN A LOS PACIENTES

Existen grandes grupos de informacin: 1. Al entregar el medicamento a una persona con receta 2. Entregar medicamentos a una tercera persona (ms complejo) 3. Prescripcin destinada a un lactante o nio 4. Pescripcin destinada a una embarazada: no hay barrera transplacentaria porque todos los medicamentos pueden atravesar la placenta. 5. Prescripcin destinada a un anciano (paciente geritrico) Los grupos 3, 4 y 5 seran considerados poblacin especial. Dentro de estos 5 grupos hay diferentes situaciones (subtipos) El farmacutico conoce al paciente Medicamento con prescripcin. Ya tiene informacin por parte del medico o enfermera (puede que la informacin no sea vlida y se tiene que coroborar). Medicamento sin prescripcin. Hay falta de informacin o la informacin no es correcta. 1. DISPENSACIN AL PACIENTE DESTINATARIO DE LA RECETA 1.1 El farmacutico conoce al paciente 1.2 El farmacutico no conoce al paciente Es el caso ms sencillo. El hecho de que el paciente venga con una prescripcin o no ya es un elemento modulador. Si viene con una prescripcin ya podemos suponer que previamente ha habido un contacto con un facultativo. Podemos interrogar al paciente de algo que quizs no veamos claro. En principio podemos suponer que la prescripcin es correcta. Otra cosa importante es si conocemos o no al paciente, si conocemos al paciente podemos saber si sigue bien el tratamiento o hace un buen cumplimiento de las pautas preescritas. Tambin podemos conocer si ha visitado hace poco al mdico y si se ha cambiado el esquema teraputico. Si lo conocemos ya sabremos si tiene una enfermedad de base. En el caso de un desconocido no sabemos si es la primera vez que se toma un medicamento o no. En el caso de que sea la primera vez siempre es ms difcil que se utilice bien, por lo tanto, le tendremos que explicar bien. 2. DISPENSACIN A UNA TERCERA PERSONA. 2.1 Se trata de la primera prescripcin 2.2 Se trata de una receta para una patologia ya en tratamiento 2.3 Se trata de una prescripcin para una patologia aadida a otra previamente existente y un tratamiento en curso 3. PRESCRIPCIN DIRIGIDA A UN LACTANTE O NIO 3.1. La interlocutora es la madre 3.2. El interlocutor no es ninguno de los padres del nio 3.3. La prescripcin corresponde a un tratamiento sobreaadido. 4. PRESCRIPCIN DIRIGIDA A UNA EMBARAZADA 4.1 La interlocutora es la mujer embarazada 4.2 El interlocutor es otra persona
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5. PRESCRIPCIN DIRIGIDA A UN ANCIANO 5.1 El interlocutor es el enfermo 5.2 El interlocutor no es el enfermo OTRAS COSAS IMPORTANTES: Es importante no invadir el espacio de la persona a la que se le da la informaicn Durante el proceso es importante no fijar o mantener la mirada. Si alguien se siente observado durante ms de 20 segundos se siente intimidado. Informacin general: mirar la posicin que toma el receptor. Los brazos cruzados es la posicin de defensa. No est tranquilo, se siente violento. Hay que tener una posicin directa, que est cmoda, reservada y personalizada. INFORMACIN DEL MEDICAMENTO CON PRESCRIPCIN 1. Hay hbitos que pueden modificar el comportamiento del frmaco, como puede ser la alimentacin, tabaquismo, edad, embarazo y por lo tanto lo tendremos que tener en cuenta, ya que pueden modificar la farmacocintica. Ejemplo: tetraciclina + leche: forma un complejo que no se absorbe. Las tetraciclinas se dejaron de usar. No hay resistencia. Ahora se usa en el tratamiento de enfermedades venereas. El hierro tampoco se absorbe correctamente si se administra con zumo de naranja. La carne a la brasa induce el cit P450 de algunos medicamentos, que puede inducir el metabolismo de algunos frmacos Hay alimentos y bebidas que modifican el pH urinario. La cocacola acidifica el pH de la orina y por lo tanto se reabsorben ms los frmacos cidos dbiles y se excretan ms los bsicos. En las dolencias gstricas, haba la costumbre de dar bicarbonato sdico, que alcaliniza la orina, y adems produce un efecto de rebote, y se excretan antes los frmacos. El tabaquismo puede modificar el metabolismo de algunos medicamentos Factores genticos La edad El embarazo: el concepto de barrera placentaria ya no existe, ahora se denomina exposicin placentaria, porque casi todo pasa ms o menos a travs de la placenta. 2. La patologia influye indiscutiblemente sobre la farmacocintica: - Insuficiencia renal: hay casos en los que se utiliza un medicamento para una patologia A, pero este se ve afectado por otra patologia B. Por ejemplo, los aminoglucsidos se excretan inalterados por el rin, pero cuando existe insuficiencia renal estos se acumulan y por lo tanto la pauta posologica debe ser controlada. - En la insuficiencia heptica los aminoglicsidos no se ven afectados. Si administramos cefalosporinas, que se metabolizan en el sistema heptico, si tendremos que modificar la posologia - Si estn afectadas las vias biliares buscaremos un frmaco que se excrete por el rin de forma inalterada. - Afecciones cardiovasculares - Fisiologia de las enfermedades del tracto digestivo. Hay frmacos que producen o inducen alternativas digestivas. A veces el frmaco debe administrarse junto a otro que sea protector - Otras patologias: migraas, infarto de miocardio, quemaduras, insuficiencia cardaca, enfermedad inflamatoria, hipo e hipertiroidismo, diabetes, obesidad. 3. La prescripcin simultnea de varios medicamentos se da con frecuencia. Se pueden producir: - Interacciones farmacocinticas - Interacciones farmacodinmicas 4. El farmacutico no debe ignorar la cronobiologia y la cronotoxicologia. Para muchos medicamentos es importante la hora de administracin y el momento del ao. INFORMACIN DEL MEDICAMENTO SIN PRESCRIPCIN Tenemos que asumir que el paciente no conoce el medicamento o que alguien cercano a l se lo ha recomendado. Se le dar conversacin en una zona donde se garantice la confidencialidad. La dispensacin es un acto farmacutico y compromete al farmacutico, el es el responsable, por lo tanto
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no se realizar un diagnstico sino que se aconsejar al paciente segn su sintomatologa. La dispensacin sin conocimiento del mdico exige especial atencin en: Funcin del sujeto Funcin de la situacin fisiopatolgica (aparicin de un sntoma durante el tratamiento) Funcin en el contexto social. El acto de dispensar un medicamento sin receta debe basarse siempre en el conocimiento de semiologia, fisiopatologa, farmacologa y farmacoterapia. El farmacutico desempea un papel preponderante en la prevencin y educacin sanitaria, por su posible actuacin como informador y educador. El farmacutico debera arbitrar algn sistema para que quedara constancia escrita de sus actuaciones como informador sobre medicamentos. El farmacutico debe integrarse funcionalmente en un equipo de salud. El farmacutico debe especializarse en su formacin y ejercicio como profesional sanitario. Cuando no hay prescripcin es ms fcil el incumplimiento. Alta responsabilidad civil, penal y disciplinaria del fceutico quien, ante la duda puede abstenerse. En el caso de automedicacin es mejor con el respaldo del farmacutico, da mayor seguridad. No hay tratamientos para compartir ni con la familia ni con vecinos, siempre es un caso particular. No recetas automticas No hay enfermedades menores ni infrecuentes. Por tanto no existen tratamientos menores si han de producirse efectos adversos o reacciones indeseables, cuanto antes mejor, son menos peligrosas, las que aparecen al cabo del tiempo son muy graves. Medicamento con sustancias que dan positivo en las pruebas antidopping
En el envase hay: - Forma farmacutica - Nombre genrico o cientfico - Nombre registrado o marca comercial. - Nombre comercial - Fecha de caducidad - Lote de fabricacin: muy importante para las immovilizaciones por alerta farmaceutica de retirada. - Smbolos: psicotropo, nevera,indican condiciones especiales - Dosis: cantidad de ppio. activo. Despus de tomar el medicamento: 1. Cerrar bien el envase 2. Conservar el medicamento en el envase original 3. Protegerlo del calor, la humedad y la luz directa 4. No guardar el medicamento despus de acabar el tratamiento 5. No tirar el medicamento a la basura, llevar a la farmacia Mientras se toma el medicamento: 1. Cumplir el tratamiento: a. Intervalo posolgico de 24h: 1 vez al da a la misma hora b. Cumplir el tratamiento completo (sobre todo antibiticos) c. Medicamentos para el dolor (analgsicos: no abusar) 2. Se ha de cumplir el horario del medicamento y el horario de las comidas: a. Tomar fuera de las comidas: una hora antes o dos despus b. Tomar durante la comida: quiere decir que se ha de comer algo 3. En el caso de olvidar una toma: a. Si ha pasado poco tiempo: tomar la dosis b. Nunca se ha de tomar doble si nos hemos olvidado de la dosis anterior c. Si hay dudas consultar 4. En el caso de efectos secundarios y/o intoxicacin: a. La mayoria de efectos secundarios se presentan los primeros dias del tratamiento (medicamento de origen natural) y despus desaparecen b. En caso contrario se informar y consultar al farmacutico 5. Consultar con su mdico o farmacutico en caso de duda 6. Conocer las vas de administracin
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VIAS DE ADMINISTRACIN VIA ORAL: administracin de medicamento por la boca, los medicamentos pueden darse en forma slida o lquida. La absrcin se puede dar por via digestiva o via sublingual. La toma debe tragarse sin masticar y debe ir acompaada de un bien volumen de agua.No implica efecto sistmico siempre. VIA DIGESTIVA: tomar el medicamento siempre con un vaso de agua, colocarse derecho o sentado, ingerir el medicamento sin masticar excepto si la indicaicin es sta. VIA SUBLINGUAL: colocar el comprimido (pastilla) debajo de la lengua, estn pulidos para evitar lesiones y no tienen edulcorantes para no generar saliva, son pequeos. Se ha de esperar hasta que se disuelva antes de tragar saliva o tomar agua (si se traga antes se pierde la fraccin de dosis disuelta en la saliva) VIA INHALATORIA / PULMONAR: consiste en la introduccion por la boca de medicamentos contenidos en sprays, en forma de pequeas partculas o gotas minsculas, que llegan hasta los pulmones. - Montar el aerosol siguiendo las instrucciones del fabricante Espirar el aire de los pulmones Colocar el aplicador y cerrar los labios alrededor de el Hacer la pulsacin a la vez que inspiramos profundamente Contener unos segundos la inspiracin Comenzar a respirar poco a poco Este procedimiento se ha de hacer as porque queremos que la parte llegue a los alvolos y se quede para que se pueda absorver el frmaco, si no se aguanta la respiracin no se absorbe. Tipos de dispositivos: - Turbohaler : Sistema con partculas slidas. No se administra diractamente, primero se ha de cargar el dispositivo (se gira la base hasta que se escucha un click). Es posible que la operacin de carga no se realize bien, para comprovarlo pesaramos el usado y uno sin usar. Hemos de cargar cada vez que se hace servir.
- Diskus o accuhaler: tambin se tiene que cargar, tiene un contador de dosis.
- Spinhaler: sistema con tres partes, se tienen que separar. La pieza bucal contuene una aguja concntrica. Insertamos una cpsula en la aguja del dedal. Introducimos la tercera parte y la giramos, este giro rompe la cpsula, ahora ya se puede administrar. Por tanto se desmonta, se introduce la carga y se vuelve a montar.
- Diskhaler: medicamento para el tratamiento de la gripe. Aguja que rompe un blister que contiene 5 mg de principio activo + 20 mg de excipiente. La dosis es de dos inhalaciones (10 ml) dos veces al da durante 5 das. El dispositivo contiene una tapa, un cuerpo con alvolos y la parte final que guarda los alvolos. Cada da se gasta un disco Partes: - boquilla - revolver: contiene 4 alvolos, donde se colocan los blisters
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- cuerpo inferior (petaca): tiene una aguja que rompe el blster RESUMEN aerosoles No compartir con nadie su aerosol Puede suceder que despus de la administracin sienta nuseas por el gusto desagradable del medicamento. Lavar bien la boca y la boquilla
VIA NASAL Accin local mayoritariamente Accin sistmica: Calcitonina Hay que recomendar que despus de la administracin no se tiene que aspirar, se tiene que mantener el medicamento en las fosas nasales para que se absorba correctamente y totalmente la dosis. Pueden dar tolerancia y efecto rebote. ADMINISTRACIN TICA Consiste en la aplicacin de gotas en el interior del odo. Se tiene que temperar el medicamento, ya que el pavelln auricular es una zona temperada. Colocarse en posicin tumbada o reclinada y tirar del pabelln hacia atrs para facilitar la entrada. Recomendacin: no colocar algodn seco en el oido porque la mitad de la dosis se absorbe en l, si se pone algodn tiene que ser empapado en el mismo lquido. ADMINISTRACIN OFTLMICA Es una via de autoaplicacin. Se aplica en es laco palpebral (conjuntival). Guiar el ojo y parpadear repetidamente o cerrar los ojos durante unos segundos, para que la gota se reparta por todo el ojo. En pomadas, cerrar el ojo durante un par de minutos. Problemas: - el aplicador no debe tocar ninguna parte del ojo. - nunca dejar el colirio. El colirio es un medicamento estril, cuando se abre pierde la eserilidad. Nunca se debe guardar. Xalatan: requiere contar las gotas de administracin. Solo una nica dosis (es complicado). Para solucionar este problema se ha diseado una pistola que administra, con seguridad, una unica gota.
ADMINISTRACIN RECTAL Via errtica, casi en desuso. Consiste en la introduccin en el conducto anal de preparados slidos, los supositorios, que tienen forma cnica y que se funden con la temperatura corporal (37C). Actualmente solo se usa en pediatria. Cuando se tenga que cortar un supositorio lo haremos a lo largo, nunca por la mitad ya que el ppio activo no est repartido uniformemente.
ADMINISTRACIN VAGINAL Limpieza correcta de los dispositivos de aplicacin, ya que pueden ser causa de infeccin. Cada vez est usndose mas.
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ADMINISTRACIN TPICA - Accin local: no supone problemas - Accin sistmica: Parches TTS (transdrmicos). Son parecidos a un sello. Muchas veces se usa la tcnica de la oclusin que se consigue tapando la piel con una capa de aluminio (siempre es la capa externa) que favorece la absorcin del frmaco. Aplicarlos de forma rotativa para que no creen irritacin. Al quitarlo, doblar para asegurarse que no se vuelve a usar. ADMINISTRACIN PARENTERAL Solo administrado por personal especializado (enfermeros, mdicos y practicantes). El farmacutico no puede extraer sangre ni usar la va parenteral.
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TEMA 9. HISTORIA CLNICA. HISTORIA FARMACOTERAPUTICA

HISTORIA CLNICA: es una memoria escrita de toda la informacin referente a un paciente constantemente actualizada y tiene un uso individual y colectivo. Ha de estar constantemente actualizada porque la enfermedad no es esttica. Individual para cada paciente y colectiva porque se usa para realizar estudios epidemiolgicos, deteccin de reacciones adversas, Funciones: - asistencial: funcin principal. Se recogen los datos fundamentales del paciente. Asiste a un paciente, refleja un diagnstico, - elemento de comunicacin entre los diferentes profesionales sanitarios - medico-legal: la historia clinica se admite como prueba perital - docente: es una herramienta excelente en hospitales donde se ensea a mdicos y farmacuticos - investigacin clnica y epidemiolgica: mediante estudios retrospectivos de historias clnicas - evaluaciones de calidad Caractersticas de la historia clnica ideal - poder identificar claramente a la persona sobre la cual se recoje informacin. Son confidenciales - Ser leible e inteligible para el personal que posea la calificacin tcnica adecuada - Ser fiable, concisa y organizada lgicamente - Se puede identificar a las personas que hacen anotaciones lo que permite localizarlas si es necesario. Basicamente en una historia clnica encontramos: - informacin administrativa: nombre, nmero de la seguridad social, direccin, - Informacin clnica: resultados, diagnstico, pruebas, tratamiento, Estructuracin de una historia clnica: - Forma tradicional: siguiendo un orden cronolgico del examen mdico destinado a realizar un diagnstico para aplicar el tratamiento - Orientada por problemas: se aborda la atencin al pacente en vez de una informacin cronolgica para una lista de problemas que se establece Estos modelos estan formados poer cuatro fases: 1. Recogida de datos iniciales: corresponde a la anamnesis (antecedentes familiares, personales, de enfermedad actual, exploracin clnica immediata, datos sistemticos de laboratorio,) Estos datos corresponden a una fecha concreta y se pueden ir variando en funcin del tiempo, por tanto, estos datos se han de ir actualizando peridicamente. 2. Elaboracin de una lista de problemas: parte fundamental de la historia clnica porque contiene todos los problemas del paciente identificados a partir de datos clnicos. Un problema es cualquier enfermedad, transtorno o anomalia que afecte a la salud del paciente. Se incluye el diagnstico de la enfermedad, sntomas, factores de riesgo, tratamiento de riesgo, alergias los problemas se clasifican en activos (an no se han resuelto) y en inactivos (ya se han resuelto). El inconveniente es que para episodios recurrentes menores se anotan en una hoja aparte para no congestionar la lista de problemas. El tabaco puede alterar el mecanismo de accin de algunos frmacos. 3. Plan de trabajo: de cada uno de los problemas establecer el tratamiento 4. Evolucin e informe de alta: tambin se hace orientado por problemas. Se hace sistematizando la informacin con cuatro epgrafos que forman las siglas SOAP: - S: subjective: datos subjetivos, es la opinin que tiene el paciente sobre como va evolucionando su problema - O: objective: datos objetivos, aportados por el mdico y que pueden ser cuantificables - A: assemblent: evolucin de los datos objetivos y subjetivos - P: plan: plan a seguir en funcin de la evolucin del problema De una historia clnica el farmacutico ha de ser capaz de extraer todos aquellos datos que le sean de
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inters (todos los relacionados con la medicacin o los que pueden influir con la medicacin). Con estos datos se puede realizar el PERFIL FARMACOTERAPEUTICO de un paciente. El farmacutico debe implicarse en la evolucin del paciente (farmacia asistencial): Atencin farmacutica: es la provisin responsable de farmacoterapia, con el objetivo de alcanzar resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente individualmente considerada. La informacin se obtiene de la HISTORIA FARMACOTERAPUTICA, que se obtine de: - a partir de la historia clnica - a partir del paciente Nos interesa realizar perfiles farmacoteraputicos para hacer estudios o para orientar la atencin farmacutica hacia el paciente para detectar problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y desarrollar diseos que eviten o solucionen estos problemas Hay que tener en cuenta que un perfil famacoteraputico solo es til en funcin de la informacin que contenga. En una oficina de farmcia se ha de obtener la informacin a partir del paciente, por tanto, se ha de aprender a comunicarse con el paciente. La historia farmacoterapeutica sirve como: fuente de informaicin de la historia de la enfermedad y de la teraputica del paciente historia de uso de medicamentos por parte del paciente (que ha utilizado o que est utilizando) para controlar el cumplimiento o no por parte del paciente para registrar una historia de las alergias del paciente distintas a medicamentos Para detectar interacciones, HISTORIA CLNICA: MDICO HISTORIA FARMACOTERAPUTICA: FARMACUTICO
Los componentes principales son: - datos obtenidos en la entrevista inicial - datos obtenidos en sucesivas visitas del paciente Es conveniente completar los siguientes apartados: Datos personales del paciente Medicacin habitual Medicacin accidental (2 y 3) Nombre comercial, principio activo, grupo teraputico indicacin, dosis, pauta y duracin para cada medidcamento automedicacin, prescrito por el mdico, por el farmacutico Datos referentes a la medicacin usada con anterioridad: Alergias a medicamentos conocidos Intolerancias Reacciones adversas a medicamentos: Sistema nervioso: somnolencia Sistema osteomuscular Sistema digestivo Sistema cardiovascular Vacunas usadas Datos relevantes sobre el estado de salud del paciente Situaciones fisiolgicas especiales (si se trata de una mujer embarazada) Enfermedades crnicas: Parkinson, Parmetros Hbitos diettico-alimentarios, txicos y fsicos Antecedentes personales
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Observaciones: Datos relevantes que no estn incluidos en los apartados anteriores y que afecten a la atencin farmacutica Seguimiento farmacoteraputico: es la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionados con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, para conseguir mejorar el estado de salud del paciente.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS Cualquier suceso indeseable experimentado por el paciente que envuelve o se sospecha que envuelve una terapia con un medicamento y que interfiere o potencialmente puede interferir ocn el reusltado deseado por el paciente. Segn esta definicin para que alguna cosa sea PRM se han de cumplir dos cosas: - Ha de estar implicado un medicamento - El paciente ha de estar experimentando cualquier suceso que afecte a su salud Segun el colegio de Farmacuticos de Barcelona, son fallos en la farmacoterapia producido por diferentes fallos. Este fallo conduce a no alcanzar los objetivos teraputicos o a producir efectos que no deseamos. PRM potencial: problema de salud que tiene la probabilidad de manifestarse clnicamente, es decir, de interferir con los resultados de salud deseados para el paciente. Se puede producir si no se soluciona PRM real: problema de salud que ha tenido manifestaciones clnicas, es decir, que ya ha interferido en los resultados de salud deseados para el paciente. Ya se ha producido CLASIFICACIN: 8 categorias sin criterio de agrupacin 1. Indicaciones no tratadas 2. Seleccin inapropiada de medicamento 3. Problemas de dosis subterapeutica 4. Sobredosis 5. RAMs 6. Interacciones entre medicamentos 7. Fallo o fracaso de recibir el medicamento prescrito 8. Medicamento utilizado sin indicacin CLASIFICACIN La PRM se clasifican segun una clasificacin del 1999 realizada por un grupo de farmacuticos de Granada, lo clasifican en 6 categorias estructuradas en las tres necesidades bsicas de una famacoterapia (indicacin, efectividad, seguridad): NECESIDAD EFECTIVIDAD PRM 4 PRM 5 SEGURIDAD PRM 6 El paciente usa un medicamento que le provoca una RAM EL paciente usa una dosis, pauta y/o duracin inferior a lo que necesita El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin superior a lo que necesita PRM 1 PRM 2 PRM 3 El paciente no utiliza los medicamentos que necesita El paciente usa medicamentos que no necesita El paciente no responde al tratamiento correctamente usado
PRM 1: Indicaciones no tratadas Consiste en que el paciente tiene un problema clnico que requiere una terapia con medicamento pero no recibe el medicamento para esta indicacin. Existen muchas situaciones: - Molestias gstricas despus de comidas - Pacientes tratados de una enfermedad principal pero no de una secundaria consecuencia de la principal
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- Pacientes que necesitan profilaxis y no la reciben - Pacientes que necesitan una sinergia o potenciacin y no se aplica No se considera una situacin aguda porque no se puede prevenir. PRM 2: Uso de medicamentos sin indicacin Uso de un medicamento sin indicacin. Consiste en que el paciente tiene un problema clnico debido a que toma un medicamento para una indicacin no vlida. Prototipo: Automedicacin Abuso de sustancias Ejemplo: administracin muy frecuente de antiparkinsonianos con antipsicticos (problemas por los elevados efectos adversos desarrollando efectos extrapiramidales que inducen al parkinson). Esto no le pasa a todo el mundo, se ha de esperar a que aparezcan. Tambin podemos incluir que el paciente se va administrando una medicacin de un episodio agudo pero este ha desaparecido y an se toma la medicacin. Es importante detectar la medicacin que toma el paciente. PRM 3: No hay respuesta al medicamento Seleccin inadecuada del medicamento. El paciente tiene una indicacin mdica pero est tomando una medicacin incorrecta para esta indicacin. Se pueden encontrar diferentes casos: Paciente que toma una medicacin efectiva para su patologa pero existe otro medicamento mejor o ms efectivo Paciente que toma una medicacin pero est contraindicada a la vista de su situacin Paciente que toma una medicacin bien escogida pero es ineficaz para esta persona Paciente recibe una terapia de combinacin cuando existe una medicacin simple que es igual de efectivo Paciente que recibe una medicacin existente a una igual de eficaz pero ms barata. PRM 4: Dosificacin subteraputica El paciente tiene un problema clnico que est siendo tratado con dosis muy pequeas de un medicamento adecuado: Paciente que recibe dosis inferiores a las teraputicas La propia condicin del paciente sugiere que para que sea efectivo necesita una dosis ms alta de lo habitual La determinacin plasmtica del medicamento nos indica que esta debajo de la franja teraputica Variabilidad interindividual Hay que recordar que adems de la dosis existen otros parmetros: intervalo posolgico inadecuado, utilizar un comprimido normal como si fuera de dosis sostenida, cambio de forma farmacutica. Tambin incluimos el cumplimiento del paciente porque el paciente toma menos dosis de la prescrita o que deje de tomarla, o incluso que la persona encargada de darle la medicacin no se la da. Factores que influyen en la dosificacin subteraputica: 1. Duracin del tratamiento: antibioticos 8 dias duracin de 3 das 2. Forma farmacutica: slido o lquido, cpsulas, 3. Los medicamentos problemticos: requieren condiciones especiales de absorcin. Ejemplo: tetraciclinas + calcio disminuye la absorcin 4. Posologia: cada 8 horas o cada 12 horas 5. Ineraccin medicamento-medicamento o medicamento-alimento PRM 5: Sobredosis Similar a PRM 4 pero al contrario, el paciente tiene un problema clnico que ser tratado con dosis excesivamente altas del medicamento correcto El paciente recibe una dosis ms alta que la teraputica Paciente con una condicin clnica que sugiere que la dosis prescrita sea muy alta Paciente en que la dererminacin de los niveles de medicamento indica que es superior a la franja teraputica: - Intervalo posolgico elevado - Intervalo muy rpido de la dosis - Cambio en la forma farmacutica - Mal cumplimiento por exceso del paciente - Toma deliberada de elevada cantidad de medicacin por suicidio (o intento)
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Ejemplo: con insuficiencia renal la dosis se tiene que modificar. PRM 6: RAMs El paciente tiene un problema clnico debido a una reaccin adversa o efecto adverso Reaccin adversa segn la OMS es efecto no deseado de un medicamento que se producir a dosis normales de medicamento usado como diagnstico, profilaxis o tratamiento de la enfermedad. Esta reaccin adversa puede deberse a un efecto farmacolgico exagerado o por uno no deseado Hay reacciones adversas que constituyen un PRM pero son inevitables. Existen algoritmos que nos ayudan a determinar un PRM. Informe del farmacutico: documento donde queda constncia de que el farmacutico ha intervenido y solucionado una PRM. Tambin es un documento para informar al mdico de que hay existencia de algun PRM.
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TEMA 10. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Cumplimiento teraputico: es el ajuste de la toma de medicacin a los consejos de los profesionales de la salud, o grado en que la conducta del paciente coincide con la prescripcin mdica. Adherencia: medida en que el paciente responde a las indicaciones facultativas, las asume y las hace suyas. Acepta las indicaciones del mdico. Incumplimiento teraputico: falta de cumplimiento por parte del paciente de la prescripcin mdica en toda o alguna de sus partes Del 40-50% de los pacientes que incumplen la teraputica estan los que toman menos y los que toman de ms, fuera de hora, automedicacin, etc. El incumplimiento repercute en el coste, supone un gasto econmico, un gasto social (bajas) y gasto teraputico (por fracasos teraputicos o clnicos) Tambin se puede hablar de tercios: - 1/3 de la poblacin no se lo toma - 1/3 de la poblacin lo toma mal y cumple las medidas - 1/3 de la poblacin cumple con la medicacin No hay perfil del incumplidor o del cumplidor. Un grupo de pacientes que es muy incumplidor es el de los profesionales de la salud. RAZONES DEL INCUMPLIMIENTO 1. Poca informacin del tratamiento (no les explican que han de tomarlo porque es conveniente) 2. No mejora immediata 3. No acabarlo porque mejora antes (antibioticos) 4. Efectos secundarios 5. Miedo a tomar la medicacin 6. Medicamento con sabor desagradable 7. Falta de confianza en el mdico 8. Politratamiento 9. Consejo vecinal TIPOS DE INCUMPLIMIENTO CLASIFICACIN A: 1. incumplimiento voluntario o intencionado: es el ms frecuente y puede tener numerosas causas. Incumplimiento razonado: alteracin voluntaria (por parte del paciente) de la terapia prescrita, habitualmente disminuyendo la dosis o frecuencia para no sufrir consecuencias adversas para la salud que podrian derivarse de esa toma. 2. incumplimiento involuntario o no intencionado: puede ser por un olvido en la toma, por errores en la interpretacin de las intrucciones dadas por el profesional sanitario CLASIFICACIN B (ms completa) 1. Por omisin de dosis, la totalidad o parte de ellas. Caso extremo: incumplimiento primario. 2. De dosificacin: cuando se aumenta o disminuye la dosis prescrita. 3. De transgresin de la pauta teraputica: alteracin de la duracin del tratamiento, de la via de administracin, en los intervalos y frecuencia de administracin. 4. Por errores en la tcnica de administracin 5. Por uso de medicacin no prescrita: asociacin de medicacin no prescrita a la que ya lo est. Supervisin por parte de un profesional, a veces llega a causar ms de una pauta de medicacin con la misma finalidad teraputica.
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FACTORES QUE TRATAMIENTO
INFLUYEN
EN
EL
CUMPLIMIENTO-INCUMPLIMIENTO
DEL
1. Dependientes de las caractersticas del tratamiento Duracin del tratamiento: en tratamientos largos no se sigue la prescripcin mdica (generalmente) Mtodo de administracin: lo que ms cumple es la via parenteral. Complejidad de la administracin: tomar la medicacin muchas veces al dia y/o varios medicamentos Aparicin de efectos adversos Coste del tratamiento Numero de medicamentos: si una persona toma ms de 4 o 5 medicamentos dificilmente cumplir Numero de tomas al da Caractersticas organolpticas Forma especial del incumplimiento: uso errtico de la medicacin sobre o infra de la otma de medicacin segn los sntomas del momento. Las dosificaciones arbitrarias (en jarabes y formas lquidas) especialmente peligroso: - Cuando es necesario mantener unos niveles plasmticos constantes siempre por encima de la concentracin mnima eficaz - Cuando se requiere una frecuencia de administracin especialmente elevada para ser efectiva. Ejemplo: Aciclovir: 5 aplicaciones - Margen teraputico estrecho. Ejemplo: digoxina (2-3ng/ml), y fenitoina 2. Dependientes de las caractersticas de la enfermedad del paciente: el paciente ha de tomar conciencia de que tiene una enfemedad y quiere ser tratado por aquella enfermedad, por tanto, el objetivo es motivar al paciente. Los pacientes psiquitricos suelen ser no cumplidores Uno de los sntomas puede ir acompaado de un aumento de los cumplidores (asmticos en invierno usan ms los inhaladores que en verano) Un aumento de la incapacidad se asocia a un aumento del no cumplimiento (dificultad de visin, Parkinson, problemas en las manos,) - Cuanto ms leve y asintomtico sea la enfermedad - Cuanto ms se prolongue en el tiempo - Existencia de patologas que comportan limitaciones sensoriales o disminucin de la capacidad mental y de la memoria. 3. Dependientes del profesional sanitario Asociacin importante con la actitud o conducta del profesional. El paciente valora como es tratado y cmo se comporta el profesional Capacidad para aportar la informacin al paciente 4. Dependientes del paciente Variables relacionadas con lo que cree el paciente Edad: la gente joven se acomoda ms fcilmente a un nuevo tratamiento que la gente mayor Inestabilidad familiar o residencial Nivel cultural Historia previa de no cumplimiento Factores econmicos, 5. Dependientes de la relacin profesional-paciente: Si la relacin es buena el cumplimiento aumentar o mejorar. MTODOS PARA EVALUAR EL CUMPLIMIENTO El paciente usa el medicamento en funcin de los sntomas. ste uso es especialmente peligroso cuando se usan medicamentos que precisan estar a unos niveles constantes plasmticos., tambin cuando se
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requiere una frecuencia elevada de administracin para que sea eficaz y tambin cuando hay un margen teraputico estrecho como en el caso de la digoxina o los antiepilpticos. Metodos directos Se detecta el medicamento en el organismo del paciente. Son: - + objetivos - + fiables - + caros - + sofisticados - + complejos - Dan lugar a valores de incumplimiento ms elevados - Se usan preferentemnte en la asistencia hospitalaria y para el seguimiento de algunos tratamientos. - Anlisis bioqumico: Estan basados en la deteccin del mismo frmaco, de metabolitos de ste o de marcadores biolgicos de los frmacos que se pueden recoger en sangre o orina. Estan basados en la historia clnica. La prueba se realiza en sangre o en orina y permite determinar las dosis que se han dado. El inconveniente es que est limitado a determinados frmacos (no todos los frmacos se detectan en plasma y se sabe la dosis para algunos y no para todos). Son tiles cuando existe una relacin nivel plasmtico-dosis. Uso hospitalario. Los que se saben que se toman y sus dosis son: - aminoglucsidos - antiepilpticos - antidepresivos - teofilina - digoxina - metrotrexato - vancomicina - ciclosporina - salicilatos - litio Mtodos indirectos No tienen fiabilidad personas. Son: del 100% ya que se evaluan los datos facilitados por el propio paciente u otras menos fiables mas sencillos ms baratos uso hospitalario, atencin primaria y extrapolables a la farmacia comunitaria
- Relato del paciente o de allegados: Es el relato del paciente, que se ha de comprobar con lo que dice la familia, amigos, cuidador, es el ms utilizado y asequible a cualquier profesional sanitario. La clave es saber realizar la entrevista clnica, de la habilidad que el entrevistador tiene para preguntar. (si se hace bien es detectora: detecta hasta casi el 50% de los incumplidores). Es bastante fiable si se hace bien la entrevista. El problema es que el paciente puede no decir la verdad intencionadamente y puede decir la verdad solo a medias. Puede olvidar datos sobre el correcto cumplimiento, puede pensar o Test de Hayness-Sackett: Pregunta: Tiene Ud. Dificultades en tomar la medicacin? Si: es incumplidor No: no quiere decir que sea un cumplidor, puede no ser verdad. Test de Morisky-Green: Preguntas intercaladas durante al entrevista clnica como olvida alguna vez la medicacin? La toma a las horas indicadas? Deja de tomar la medicacin cuando se encuentra bien? Si alguna vez le sienta mal, deja de tomarla? Respuestas: Si o No Una sola respuesta incorrecta si, indica que es un incumplimiento. Si todas son no, no quiere decir que sea un cumplidor. Test de Besalla: Para ver si el paciente conoce su enfermedad. Si la conoce bien,
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cumplir mejor el tratamiento. Inicial: Es la HTA para toda la vida?Se puede controlar con dieta y/o medicacin? Cite 2 o + rganos que puedan lesionarse debido a la HTA. Modificacin: Su enfermedad es para toda la vida?Su enfermedad puede controlarse con medicamentos y otras medidas? Qu rganos pueden afectarse? - Contado de comprimidos o envases: se da un nmero determinado de comprimidos y ha de traer a la entrevista los que le queden. Con ello podemos calcular el Indice de Cumplimiento Teraputico: n de comprimidos tomados IC%= ------------------------------------------------------------------ 100 n de comprimidos que deba haber tomado Segun el %, a los pacientes se les puede clasificar como: - Hipocumplidores: <80% - Hipercumplidores: >120% - Normocumplidores: 80-120% Los inconvenientes son: - No podemos saber si lo ha tomado o no - No sabemos si la toma bien o no (en la prescripcin dada) - Engao del paciente (tirarlos) - Resultado clnico: basado en el hecho de la asociacin cumplir y mejor resultado clnico (si se toma hay mejora clnica). No todos los pacientes responden igual, debido a la idiosincrasia de cada paciente (lo toma correcto y no mejora, lo toma mal y se cura) y puede haber error en el diagnstico. Normalmente tambin se cumple el efecto cepillo de dientes (cumplir con todas las tomas unos das antes de la visita al mdico). - Impresin del clnico: el mdico conoce al paciente y se fia de que cumple con el tratamiento. Es un mtodo poco fiable. - Presencia de efectos adversos: se basa en que algunos medicamentos presentan estos efectos que se toman a dosis teraputicas adecuadas. Si aparecen los efectos adversos es que se esta haciendo bien el tratamiento. No tiene en cuenta la variabilidad interindividual - Sistemas de dispensacin de medicamentos: son dispositivos que pretenden registrar anatmica o sistemticamente cuando se abre un envase o se dispensa un comprimido. No asegura que el paciente se lo tome. AUTOMEDICACIN Es el uso de medicamentos para el tratamiento de trastorno o sntoma autorreconocido. En la prctica tambin se incluye la medicacin recomendada por parte de un familiar, amigo u otra persona especialmente cuando se trata del tratamiento de nios. No se sabe la magnitud del problema de la automedicacin. No se puede estimar porque no se asume que es automedicacin cuando: - administramos medicacin de venta libre (OTC) - tomar medicacin en dosis no consecutivas - utilizar medicamentos que fueron prescritos en ocasin anterior sin consultar al mdico Una cuarta parte de la poblacin se automedica, el problema es que un 25-30% se hace con medicacin que precisa receta mdica, el problema es que en la oficina de farmacia se administra. Se ha establecido una serie de medicamentos ms automedicados: 1. Aspirina 2. Vitaminas 3. Laxantes
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4.
Antibiticos
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TEMA 11. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. FARMACOVIGILANCIA

ERRORES DE MEDICACIN - Dispensacin errnea por prescripcin mal escrita - Confusin, pauta posolgica, mas uso del inhalador, Los errores se pueden prevenir a diferencia de una RAM. Problema con un medicamento en aspecto de seguridad: Incidente relacionado con el medicamento, son accidentes, problemas, sucesos, esperados o no, dado por error o no, que puede causar o no daos a un paciente. Bsicamente son: - EM: errores de medicacin - RAM: reacciones adversas a un medicamento - EM + RAM: errores de medicacin que dan lugar a una RAM E.M. Cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o de lugar a un uso apropiado de los medicamentos, cuando stos estn bajo control de los profesionales sanitarios o del paciente o del consumidor. Pueden producirse en prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin, educacin al paciente, seguimiento del tratamiento, uso RAM Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades o para restauracin, correccin o modificacin de las funciones fisiolgicas. Ejemplo: la vancomicina administrada muy rpida puede dar lugar al sndrome del cuello rojo. Es un error de medicacin. Evitaremos su administracin rpida. Un EM puede dar lugar a diferentes problemas relacionados con medicamentos y etre ellos a una RAM EM SON PREVENIBLES RAM NO SON Los EM provocan un millon de lesiones al ao y 44.000-98.000 muertes cada ao 4,5-17% de los ingresos 8a causa de mortalidad en USA coste: entre 17 y 29 millones de $ al ao
CLASIFICACIONES DEL TIPO DE ERRORES DE MEDICACIN: A) ORIGEN DEL ERROR: en funcin de la cadena teraputica donde se originan. Son: errores de prescripcin dispensacin administracin o omisin o tiempo de administracin o dosificacin o forma farmacutica equivocada o preparacin erronea del medicamento o error en la tcnica de administracin o medicamentos deteriorados o de adherencia del paciente otros o errores del sistema
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o falta de comunicacin 1. Error de prescripcin: se producen durante la prescripcin: dosis, forma de dosificacin, cantidad, via de administracin, concentracin, duplicidad, velocidad de administracin, o instrucciones de uso de un medicamento prescrito por el mdico o otro prescriptor autorizado. Tambin prescripciones ilegibles, incompletas, incorrectas o verbales que conducen a errores que llegan al paciente. 2. Error de dispensacin: error que se produce cuando la medicacin dispensada no se corresponde con la medicacin prescrita. Este error puede ser por causas relacionadas con la prescripcin (incompleta, ilegible, mal interpretada...), causas relacionadas con el medicamento (similitud fontica y/o ortogrfica, de cajas similares...) o en el propio proceso de dispensacin. 3. Error de administracin: discrepancia entre lo que el prescriptor quiere que se tome y lo que realmente toma el paciente. 3.1 Error de dosificacin: administracin al paciente de una dosis que es mayor o menor que la prescrita. 3.2 Forma farmacutica equivocada: administracin al paciente de un medicamento en una forma farmacutica diferente de la prescrita por el prescriptor. 3.3 Error de tcnica de administracin: procedimiento inapropiado o tecnica erronea en la administracin de un medicamento (administracin incorrecta, via incorrecta, problemas en los equipos y dispositivos de administracin, fraccionar o triturar inapropiadamente formas sliads orales, etc.). 3.4 Medicamento deteriorado: administracin de un medicamento cuya integridad fsica o qumica ha sido alterada. (Ej: colirios, suspensiones de nevera). 3.5 Error de adherencia del paciente: el paciente no sigue el plan teraputico propuesto en la prescripcin. Para administrar correctamente un medicamento, tengo que mirar las 5 Cs 1. Paciente correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Tcnica de administracin correcta 5. Hora correcta 4. Otros errores: 4.1 Errores del sistema: errores informticos, problemas de estructura del proceso y/o organizacin, falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos, estrs, exceso de trabajo, lpsus, etc. 4.2 Falta de comunicacin: se da una prescripcin incompleta. B) SEGUN LOS NIVELES DE GRAVEDAD Un mismo error puede dar lugar a diferentes consecuencias dependiendo del paciente, medicamento, momento de administracin, tcnica de administracin, etc. Por ello, el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ha clasificado los niveles de gravedad de los errores en nueve categorias que se agrupan en cuatro niveles de gravedad: error potencial error producido sin lesin error producido con lesin error producido con muerte
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ERROR POTENCIAL
B ERROR LESIN PRODUCIDO, SIN C D E ERROR PRODUCIDO, LESIN CON F G H ERROR PRODUCIDO, MUERTE CON I
Debido a circunstancias o incidentes con capacidad de causar error. No hay error, son situaciones que pueden dar lugar a uno. Nombres parnimos (parecidos q suponen riesgo de confusin), vademcum paciente, similitud en los envases externa e internamente, abreviaturas, etc. Ejemplo: Proscar Prozac Liplat 20-Liplat 40 Xalatn- Xalacom Se produjo un error pero no lleg al paciente, es parado por enfermero, farmacutico o por el propio paciente. Se produjo un error que lleg al paciente, pero no le caus lesin Se produjo un error que lleg al paciente, no le caus lesin, pero precis minitorizacin y/o intervencin para confirmarlo El paciente ha precisado tratamiento y/o ha causado lesin temporal Caus lesin temporal al paciente y se requiri iniciar o prolongar la hospitalizacin Se produjo error que contribuy o caus lesin permanente al paciente Se produjo error que comprometi la vida del paciente y se requiri intervencin para mantener su vida Se produjo un error que contribuy o caus la muerte del paciente
Mtodos de deteccin de errores de medicacin: los ms usados actualmente. 1. Notificacin voluntaria 2. Observacin directa 3. Revisin de historias clnicas u otros sistemas de registro: deteccin retrospectiva La notificacin voluntaria es el mtodo ms recomendable a la hora de iniciar un programa de EM. Se basa en notificar de forma voluntaria los EM que se producen en la prctica habitual o por el propio paciente. REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS: RAMs Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades o para restauracin, correccin o modificacin de las funciones fisiolgicas. Este trmino incluye tambin todas las consecuencias clnicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causas por errores de medicacin. El nico sinnimo de RAM es efecto indeseable. Las reacciones adversas engloban diferentes tipos de efectos: Efectos colaterales: efectos nocivos no deseados, se van a producir debido a la propia accin farmacolgica del frmaco (ejemplo: sequedad de boca de los anticolinergicos) Efectos secundarios: se producen como consecuencia indirecta del efecto teraputico, consecuencia del propio efecto teraputico. (ejemplo: diarrea al tomar antibiotico, candidiasis oral por tomar corticoides inhalados) Reacciones de hipersensibilidad: debida a una sensibilidad que ha tenido el paciente con anterioridad, reaccin de tipo immunolgico. Tiene que haber un contacto previo y un contacto posterior con el frmaco (ejemplo: hipersensibilidad a corticoides) Reacciones idiosincrticas: sona quellas que resultan de una sensibilidad peculiar de un individuo a los efectos de un frmaco como consecuencia de alguna caracterstica distintiva y propia del individuo (ejemplo: bradicardia por timolol) Sobredosis relativa: cuando un frmaco es administrado a dosis habitual pero a pesar de ello su concentracin es superior a la habitual en el paciente. Normalmente es debido a
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causas farmacocinticas. (ejemplo: paciente con insuficiencia renal podr dar mas sordera con aminoglucsidos) Tolerancia: fenmeno por el cual en caso de administracin repetida, continuada o crnica de un frmaco siempre a la misma dosis, disminuye progresivamente la intensidad de los efectos. Se tiene que augmentar la dosis para obtener el efecto del inicio del tratamiento. Clasificacin de las RAMs segun la gravedad Reaccin adversa mortal: muerte causada por RAM Reaccin adversa grave: amenazan la vida del paciente, requieren hospitalizacin, requieren la interrupcin de la medicacin, necesitan tratamiento especfico o antdoto si lo tiene (ejemplo: tromboembolismo pulmonar) Reaccin adversa moderada: cuando no pone en peligro la vida del paciente. Puede requerir o no un tratamiento especfico, hospitalizacin, suprimir la medicacin, emplear un antdoto si existe. (ejemplo: distonia aguda, erupcin cutnea, dificultades al orinar) Reaccin adversa leve: cuando no pone en peligro la vida del paciente, no requiere un tratamiento, no hospitalizacin, no requiere suprimir la medicacin. (ejemplo: dolor de cabeza, insomnio) Tipos de RAMs Reaccin adversa de tipo 1 o tipo A: Aumento exagerado Son respuestas farmacolgicas exageradas o aumentadas. Son reacciones esperadas y por lo tanto predecible (relacionadas con la accin farmacolgica). Se producen generalmente por la variabilidad interindividual en la respuesta a los frmacos y pueden ser debidas a causas farmaceuticas, farmacocinticas o farmacodinmicas. La mayor parte de estas RAMs se han detectado en los ensayos clnicos, normalmente se identifican antes de la comercializacin del medicamento. Usualmente son dosis dependientes, es decir, si se aumenta la dosis, hay mas probabilidad de que la RAM aparezca. Tienen una incidencia alta. No suelen poner en peligro la vida del paciente. En general hay una mejora rpida con la reduccin de la dosis a la suspensin del medicamento. Contemplan el 80% de las RAMs. Ejemplo: excesiva bajada de tensin con un antihipertensivo, somnolencia de los antihistaminicos y benzodiacepinas, hemorragia en los anticoagulantes, caida del pelo o depleccin de la medula osea en los antineoplsicos. Reaccin adversa tipo B o 2: Reacciones raras No se pueden explicar habitualmente a partir de las propiedades farmacolgicas del medicamento. Son impredecibles. No suelen depender de la dosis administrada: no mejoran al reducir la dosis del medicamento. Incidencia menor, poca frecuencia. Cuando la reaccin adversa aparece durante la comercializacin, se valorar beneficio/riego y se tomar la decisin de sacarlo del mercado o no. Contemplan un 20% de las RAMs. Reaccin adversa tipo C: reacciones asociadas a tratamientos crnicos En general son bastante predecibles. Asociadas a tratamientos crnicos, por tomar medicacin meses o aos. Un ejemplo es la nefropata por analgsicos o la dependencia a las benzodiacepinas Reaccin adversa tipo D: reacciones retardadas o diferidas Exposicin ocasional. Son dos: - carcinogenesis - teratogenesis Son raras en la actualidad porque son muy estudiadas en los ensayos clnicos Ejemplos: talidomida, etilestilbistrol, sindrome de Creutzfelt-Jacob por tomar la hormona del crecimiento. Reaccin adversa tipo E: asociadas al cese del uso del medicamento Generalmente son efectos de rebote o reaparicin de la manifestacin clnica Ejemplos: corticoides, antimigraosos, antiepilepticos Las reacciones adversas tipo B,C,D y E no se identifican antes de comercializar el medicamento, son objetivo de la farmacovigilancia
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IMPUTABILIDAD Se ha de establecer la relacin causa-efecto. Se realizan cuestionarios, en forma algoritmos. Se establece una puntuacin. En funcin de la puntuacin y do los algoritmos se establece la relacin causa-efecto. Las preguntas estn basadas en averiguar: Si el paciente mejora al disminuir la dosis o interrumpir el tratamiento Existencia de una secuencia temporal razonable Que la reaccin adversa pueda explicarse en base a una accin farmacolgica conocida del medicamento Reproduccin de la reaccin adversa al readministrar el medicamento Que la reaccin adversa no pueda atribuirse o explicarse por la situacin clnica del paciente Determinacin de niveles de medicamentos en lquidos biolgicos. Reaccin adversa local o sistmica Que la reaccin adversa no pueda atribuirse a otro medicamento Que la reaccin adversa sea de caractersticas nicas Valoracin de la relacin causal: relacin causa-efecto: imputabilidad Definitivo Probable Secuencia temporal razonable S Si Respuesta conocida del frmaco Si Si Mejora al suspender el tratamiento Si Si Reaparece la reaccin al repetir la Si ? administracin del frmaco Hay relacin causal alternativa para la No No reaccin o estudio Posible Si Si Si/No ? Si Dudoso Si No Si o No ? Si
Tratan de ser objetivos (reducen la subjetividad) Valoran aspectos semejantes (fciles de cumplimentar, no desprecian informacin) Clasifican de forma parecida a las RAM: o Definidas: existe una secuencia temporal lgica (entre administrar el medicamento y el efecto). Si suprimimos la medicacin la RAM mejora o desaparece. Si readministramos la RAM vuelve a aparecer o Probables: existe una secuencia temporal lgica entre la administracin del medicamento y la RAM, si al disminuir la dosis o eliminamos la medicacin la RAM desaparece o disminuye, y si readministramos el medicamento no siempre vuelve a aparecer la RAM y no existe otra situacin que pueda confirmar la RAM o Posibles: existe la secuencia temporal lgica pero si retiramos la medicacin puede desaparecer o no la RAM. Puede existir alguna razn que nos justifique la RAM o Dudosa: hay otros factores ms relacionados con la RAM que el propio medicamento Esto se hace con cuestionarios sencillos de cumplimentar: Algoritmo de Naranjo: Cuestionario de 10 preguntas (escala de probabilidad de una RAM) Cataloga las RAM en: o Definida: total de puntos 9 o ms o Probable: 5 8 o Posible: 1 4 o Dudosa: 0 menos Tres alternativas de respuesta: si, no y no sabe Algoritmo de Venulet: Consta de tres grupos de preguntas: 1 grupo: investiga la RAM actual, el paciente ha tomado el medicamento, que le pasa si se readministra, que pasa si suspendo la medicacin,. 2 grupo: investiga la historia mdica del paciente, si el paciente ya haba tomado la
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medicacin, si ha tomado medicacin similar, 3 grupo: investiga la bibliografia Algoritmo de Karch y Lassagna: Consta de tres tablas de preguntas: se define si se trata de una RAM o otra situacin Para establecer la categoria de la relacin de causalidad Destinada a valorar las causas de la RAM Medicamentos frecuentemente asociados a RAM: 1. 2. 3. 4. 5. antibioticos antineoplsicos anticoagulantes agentes cardiovasculares otros 50% de las RAM
Manifestaciones clnicas ms comunes: 1. Sangrado estomacal 2. depresin de la medula osea 3. depresin del SNC HEPATOTOXICIDAD La mayora de los medicamentos se eliminan por el hgado. Se puede deber: a la propia hipersensibilidad del higado del individuo porque los medicamentos sean hepatotxicos Las primeras no se pueden predecir, pero las siguientes si, como ejemplos tenemos los antituberculosos (rifampicina y pirozinamida) que tienen hepatotoxicidad reversible, que al usarse combinados aumenta el riesgo. Otro caso son los antiepilepticos (fenitoina, carbamacepina y valproato de sodio) NEFROTOXICIDAD Porque se eliminan por el rin la mayoria de frmacos: Antibiticos: es una reaccin adversa muy frecuenrte y peligrosa. Depende de la dosis y de la via. Ejemplo: Aminoglucsidos: son nefrotxicos a dosis teraputicas y tambin son ototxicos (a ms dosis y ms edad hay ms riesgo) Cefalosporinas: relacionado con concentraciones intracelulares, los de primera generacin son ms txicos (cefalotrina, cefaloridina) Tetraciclinas: no son nefrotxicos, a no ser que la funcin renal ya sea mala. Una excepcin es la doxicilina Vancomicina en tratamiento prolongado Anfotericina B a dosis bajas es nefrotxico Antineoplsicos: como el Cis-platino, el metrotrexato o la ciclofosfamida que se da hidratacin pre y postadministracin, lo que produce ms orina y ms dao Agentes de contraste: son derivados yodados Compuestos inorgnicos: como las sales de litio (usadas en trastorno bipolar), las sales de bismuto (tratamiento de lceral gastroduodenales) y las sales de oro (usadas en el tratamiento de la artritis) Immunosupresores, como la ciclosporina que el efecto es dosis dependiente.
FARMACOVIGILANCIA
Hay una serie de casos en los que no se debe hacer ensayos clnicos, o que se hace ensayo clnico pero debido a que todos los factores se encuentran muy controlados, es muy difcil detectar las reacciones adversas graves. Por eso se hace imprescindible vigilar el medicamento durante todo el tiempo que el medicamento est en el mercado. A este proceso se llama farmacovigilancia. La definicin de la OMS dice que las reacciones adversas deben notificarse, registrarse y hacer
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evaluacin sistemtica. Los mdicos, farmacuticos, dentistas...tienen la obligacin de hacer farmacovigilncia. El centro de vigilancia farmacolgica de la OMS est en Suecia. La farmacovigilancia tiene que velar por la seguridad del medicamento. Es una actividad de salud pblica destinada a la identificacin, cuantificacin, evaluacin y seguimiento del uso del medicamento. Es una responsabilidad compartida entre los profesionales sanitarios (medicos, farmacuticos, enfermeros), las autoridades sanitarias (centrales y CCAA) y la industria farmacutica OBJETIVOS 1. Conseguir la deteccin rpida de efectos adversos 2. Describir nuevas RAM y evaluar su significacin clnica 3. Establecer la frecuencia real de las RAM 4. Determinar los factores predisponentes a la aparicin de las RAM 5. Desarrollar programas de formacin e informacin en materia de RAM 6. Facilitar la adopcin de medidas 7. Relacin beneficio/riesgo favorable En nuestro pas est organizado en tres bloques bsicos: 1. Profesionales sanitarios. 2. Sistema Espaol de Farmacovigilancia: organizado en 17 sistemas, uno de cada comunidad autonoma y la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios 3. Comit de Seguridad del Medicamento de Uso Humano: asesora tcnicamente y cientficamente en materia de medicamentos de uso humano, adscrito a la AEM y PS Organigrama del sistema espaol de farmacovigilancia y su integracin a nivel mundial:
NOSOTROS
CENTROS DE ADMINISTRACIN Y Y CENTROS DE ADMINISTRACIN FARMACOVIGILANCIA (AUTONMICO FCOVIGILANCIA (AUTONMICOS)
CENTRO ESPAOL
AEM Y PS
CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LA OMS
El Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) es el rgano de coordinacin de todas las notificaciones que llegan de las diferentes CCAA con la AEMyPS. Es el encargado de unificar criterios en las diferentes comunidades autnomas para facilitar la obtencin de conclusiones comunes y evaluacin de las seales de alerta. Las notificaciones se introducen en una base de datos llamada FEDRA, si sta detecta que llegan muchas para un determinado medicamento es cuando se genera una seal de alerta. La deteccin de una RAM no siempre supone la retirada de ese medicamento. Metodos de farmacovigilancia 1. Sistemas de mbito total o de notificacin espontnea o voluntaria
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Ventajas: -
Metodos sencillos Cubren a toda la poblacin Abarcan a todos los medicamentos Participacin de todos los profesionales sanitarios Baratos (pocos recursos) Recogida de datos permanente Permiten detectar rpidamente las RAMs Permiten detectar RAMs poco frecuentes No interfiere con los hbitos de prescripcin
Inconvenientes Infranotificacin (no se comunica) No se puede ampliar la informacin No se puede obtener indice de incidencia No tienen grupo control. La relacin causa-efecto no se puede establecer bien La tasa de notificaciones no es constante Difcil deteccin de RAM de aparicin retardada (tipo D) Normalmente se comunican RAMs ya conocidas o medicamentos de actual comercializacin Dentro de este sistema hay dos mtodos: Comunicacin no sistematizada 1.
la dispensacin de medicamentos: Suspensin inesperada del medicamento Reduccin marcada de una dosis Peticin de antdotos Peticiones de un tratamiento sintomtico (tratamientos especficos) Medicamentos alertantes: cuando un paciente viene con una prescripcin de uno de estos medicamentos, me puede hacer sospechar de una RAM. Ejemplos: Adrenalina Naloxona Diacepam IV Acetilcisteina-antdoto Flumazenilo
2.
Revisin de historias clnicas Deteccin indirecta en
3. Envio cartas director revistas cientficas: cualquier profesional sanitario a ttulo personal o en grupo notifica las RAM que detecta. Es un mtodo rpido. Actualmente la mayor parte de las revistas exigen que antes de la publicacin se haya comunicado en el centro de farmacovigilancia. Comunicacin sistematizada Se hace por medio de la tarjeta amarilla. La tarjeta amarilla es el mtodo ms eficiente para la identificacin de riesgos de los medicamentos previamente no conocidos. muy sencillo de llenar caracter universal Infranotificacin Da prioridad a las RAMs graves y las relacionadas a nuevos medicamentos El profesional debe notificar con la mayor informacin posible la RAM Aunque solo se tenga una sospecha es muy importante notificarlo
nicamente se pide al profesional sanitario la sospecha de que el medicamento ha podido causar RAM. Slo se notifican sospechas: RAM a frmacos de reciente introduccin teraputica RAM mortales
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RAM que ponga en peligro la vida del paciente RAMs de ingreso hospitalario RAMs que provocan baja laboral RAMs que causen malformaciones congnitas
Motivos de fracaso: Miedo a una querella por parte de los pacientes Sentimiento de culpa por parte del mdico Desconocimiento de la existencia de la targeta amarilla 2. Mtodos de ambito limitado o de vigilancia intensiva Son mtodos activos donde se fijan a priori los objetivos a lograr, y permiten establecer una relacin causal entre medicamento y reaccin adversa. Ventajas: Inconvenientes: Encontramos: proporcionan ndices de incidencia analizan los factores que pueden contribuir a la aparicin de reacciones adversas. ms caros requieren infraestructura falta de seguimiento una vez finalizado el estudio tamao de poblacin y periodo de observacin cortos o pequeos
1.
Sistemas de vigilancia intensiva centrados en el paciente: monitorizacin teraputica de grupos de paciente: seleccionan un grupo de pacientes y controlan todos los medicamentos que toman y cualquier hecho anmalo que se produzca susceptible de ser una Ram. Se suelen seleccionar ancianos, hipertensos, diabticos, 2. Sistema de vigilancia intensiva centrados en el medicamento: seguimiento de determinados medicamentos: seleccionan un medicamento y controlan estrictamente a todos los pacientes que toman este medicamento (solo o combinado con otros) buscando la RAM. Es interesante para estudiar medicamentos nuevos, de uso hospitalario o de elevada incidencia de RAM. Tambin hay estudios de casos o sistemas de vigilancia intensiva cintrados en las RAM, es til en caso de RAM inmediata o local. 3. Sistema de vigilancia intensiva centrados en las reacciones adversas: estudios de casos: estudio de casos concretos de reacciones adversas. Son tiles cuando la relacin causa-efecto se ha podido confirmar por readministracin del medicamento o cuando son RAM que en los falsos positivos son poco probables. 3. Estudios observacionales: Anlisis epidemiolgicos: abarcan gran poblacin El investigador no interviene, solamente observa La seleccin de la medicacin y la secuencia temporal: dos caractersticas que permiten clasificarlos Existen: 1. Estudios transversales 2. Estudios de casos y controles: son estudios retrospectivos. Tanto el efeto como la causa (RAM) ya han pasado. Van del efecto hacia la causa. Se estudia una RAM en referncia a diferentes medicamentos. Sirven cuando la RAM ocurre con poca frecuencia 3. Estudio de cohortes: son prospectivos. Van hacia delante. Sirven cuando las reacciones adversas aparecen con mucha frecuencia. Cuando se realizan estos estudios podemos estudiar muchas RAMs de un solo medicamento.
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TEMA 12. FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Con los medicamentos el balance riesgo/beneficio va hacia el beneficio. Pero usar medicamentos comporta riesgos. No hay ningun medicamento que sea 100% seguro. Hay reacciones adversas que incluso invalidan su empleo. Cuando ponemos en circulacin un medicamento aseguramos su eficacia. Pero cuando tenemos la certeza de la funcionalidad (eficacia) de un medicamento es cuando lleva mucho tiempo en el mercado. Hay efectos adversos que han hecho retirar medicamentos del mercado: 1938: Elixir de sulfamida En pacientes peditricos que tienen un dficit enzimtico de la encima que se encarga del metabolismo endgeno de bilirrubina. En situaciones normales la sulfamida compite con la bilirrubina y la desplaza de su sitio de unin. El exceso de bilirrubina libre es metabolizado. En el dficit, la bilirrubina no se metaboliza y da ictericia. Se distribuye ms y llega al SNC 1961: Talidomida Malformaciones congnitas. Slo sucedi en Europa. En USA no la comercializaron. Hace pocos aos la FDA la aprob para enfermedades oportunistas en enfermos del SIDA (est contraindicado en embarazadas) Es uno de los casos mejor documentados de relacin causa/efecto
N de casos
Aparicin de malformaciones congnitas
Dispensacin
1958
1959
1962
Aos
No siempre el efecto adverso lo produce el principio activo: 1. fenitoina A finales de los aos 60 hubo situaciones clnicas graves que afectaron a un numero elevado de personas 1968-1969: fenitoina o difenilhidantoina: son antiepilpticos. Es un medicamento adradecido, no es excesivamente fcil, pero usndolo bien, la respuesta terapeutica es notoria y en poco tiempo. En Australia apareci un cuadro de intoxicacin con fenitoina. La nica razn era que haba habido un cambio de un excipiente. Un diluyente, el sulfato de calcio, se sustituy por lactosa. El cambio produjo intoxicacin porque aument la biodisponibilidad de fenitoina. Circunstancias que lo agravaron: la fenitoina tiene un franja teraputica estrecha (mas probabilidad de desencadenar efectos indeseables). el augmento de la biodisponibilidad en un paciente que ya estaba en un estado de equilibrio modifica el equilibrio. la fenitoina tiene una cintica no lineal (cinetica de Michael). Pequeos cambios en la dosis o biodisponibilidad producen cambios inesperados en la concentraicin. 2. digoxina La digoxina es un glucsido cardiotnico. En pacientes tratados con digoxina y controlados (el paciente estaba digitalizado). Apareci intoxicacin y no habia cambios en la formulacin. La digoxina se dosifica a dosis bajas. A nivel estatal (a diferencia de Portugal, Francia o Grecia) somos los nicos que tenemos dosificacin solida: 1D=0,25mg. Son comprimidos pequeos y difciles de
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fraccionar. Los comprimidos que se dosifican a dosis muy bajas conyevan un problema tecnolgico, que es asegurar la repetibilidad de la dosis. Un comprimido de 500 mg y al final es de 505 mg no hay problema, pero si el comprimido ha de ser de 0,25 mg y nos sale de 0,30 mg, supone una diferencia del 20% ms. El problema es asegurar la dosis y la constancia de la dosis. Para conseguir una constancia de dosificacin hemos de tener buenas capacidades reolgicas (flujo) para que la plvora caiga bien en la matriz. Nos interesa el tamao pequeo de partcula. Por eso hay inters en hacer micronizacin. Fue el planteamiento que se hicieron las personas que disearon la digoxina. Es un planteamiento vlido. Pero existe la ley de velocidad de disolucin: dC/dt= -K x A (Cs-C) (Cs-C): diferencia de la concentracin de solubilidad y la concentracin a un tiempo determinado. Consecuencias de la micronizacin en la ley: aumenta la superfcie especfica (A). Esto siempre sucede. Cuando aumenta A, tendr repercusin si lo de dentro del parntesis es un nmero pequeo. Si (Cs-C) es un nmero grande, no tendra repercusin. (Cs-C) ser grande cuando la solubilidad sea grande (Cs), es decir, en sustancias muy solubles. (Cs-C) ser pequeo en sustancias poco solubles y adems tendra ms repercusin. Tiene sentido hacer micronizacin para aumentar la solubilidad de un farmaco muy soluble? NO, al micronizar no sirve. La mayor parte de los frmacos son poco solubles, y la micronizacin conyeva un aumento de la solubilidad. Esto es lo que sucedi con la digoxina. Es poco soluble. Al micronizar aument la solubilidad. Pero con la digoxina pasaron ms cosas: la franja teraputica de la digoxina es entre 1 y 2 ng /ml (muy estrecha). En el estado de equilibrio, en sangre ha de estar sobre 1ng/ml y como mximo 2ng/ml. Se elimina lentamente. Tiene alta semivida de eliminacin (24-36h). La dosificacin es del tipo de descanso de fin de semana, para que el cuerpo elimine o se lave del frmaco. 3. tratamiento de la tuberculosis En los aos 70 haba una situacin compleja de tuberculosis. Se creia que se habia erradicado. Hay dos medicamentos utilizados con xito: - rifampicina (antibitico) - acido paraaminosalicilico (PAAS) Tienen un mecanismo de accin diferente. Se creia que su empleo simultneo nos llevaba a una estrategia teraputica mejor. El resultado fue ineficacia teraputica: El PAAS llevaba un excipiente (arcilla = bentonita), que forma un complejo con la rifampicina que impide su absorcin, con la consecuencia del no efecto de la rifampicina. MODELOS DE ESTUDIO EN INVESTIGACIN CLNICA Se clasifican en dos tipos atendiendo a lo que tcnicamente se dice asignacin de la exposicion (es ms o menos el factor de estudio), que puede ser controlado o no controlado: Controlado: los individuos se asignan al factor de estudio de forma: o Aleatoria: experimentos (ensayos clnicos) o No aleatoria: casi-experimentos No controlado: son los estudios observacionales. Se pueden hacer: o Tenendo en cuenta la secuencia temporal, es decir, a lo largo del tiempo. Son los estudios longitudinales: Estudios de cohortes: estudiamos la asignacin del factor de estudio (hay diferentes causas y intentamos averiguar que pasar con sus efectos) Estudios de casos y controles: estudiamos la enfermedad o la aparicin de efectos indeseables (estudiamos los efectos y intentamos indagar sobre sus causas) o No teniendo en cuenta la secuencia temporal: estudios transversales.
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TEMA 13. ENSAYOS CLNICOS

Los estudios preclnicos nos pueden ayudar a detectar posibles efectos adversos que nos ayudaran a definir el uso del medicamento. - Biofarmacia: nos indica cual es la mejor via de administracin y nos permite realizar los cambios necesarios. - Farmacocintica: ejemplo de las formas de liberacin modificada. - Farmacodinmia: definicin del efecto teraputico. Una vez acabados los ensayos preclnicos se pasan a los clnicos. Los ensayos clnicos han evolucionado en el tiempo en tres tipos de aspectos: - Metodicos - Eticos - Legales Declaracin de Helsinki, 1964: experimentacin en la especie humana No siempre tenemos la suerte de encontrar indicadores de seguridad en todos los medicamentos. Si una vez comercializado se detectan problemas con la seguridad de ste, se tiene que retirar rpidamente del mercado. Al inicio de la farmacovigilancia, el farmacutico no podia notificar reacciones adversas, hoy en da es justamente al contrario, tiene la obligacin de notificarlas. A medida que avanza el tiempo se van haciendo ms inversiones en I+D, pero el nmero de nuevos medicamentos disminuye. Los ensayos clnicos tienen mas peso econmico hoy en da y han augmentado en tiempo mucho, es decir, antes se dedicaba un ao y ahora 3 aos. DEFINICIONES: BRADFOR-HILL: Un ensayo clnico es un experimento diseado cuidadosamente y de forma tica, con el objetivo de responder a preguntas que previamente nos habiamos formulado. Son experimentos en humanos, por tanto no podemos les podemos dar medicamentos y esperar a ver que pasa. Hemos de hacernos preguntas y hacer un diseo para encotrar las respuestas. A veces encontramos otras cosas. La viagra habia de ser un medicamento cardiovascular, que no funcion como tal. La penicilina no se estaba buscando. Esto es la SERENDIPIA O SERENDIPITIA, que es la suerte de encontrar algo importante que no estavamos buscando. STUARD J. POCOCK: un ensayo clnico es un experimento planeado que incluye pacientes y que es diseado para dilucidar el tratamiento ms apropiado para futuros pacientes con una determinada patologia FRIEDMAN Y COLABORADORES: un ensayo clnico es un estudio prospectivo en el que se compara el efecto y el valor de una intervencin respecto a un control en seres humanos. LEY DEL MEDICAMENTO: toda evaluacin experimental de una sustancia o medicamento mediante su administracin o aplicacin en seres humanos con los siguientes objetivos: efectos farmacodinmicos y recoger datos sobre su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecion en el ser humano establecer su eficacia para una indicacin teraputica, profilactica y diagnstica determinada conocer el prefil de las reacciones adversas y establecer su seguridad La ley del medicamento dice que todos los ensayos clnicos incluidos los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia, seran diseados, realizados y comunicados de acuerdo con las normas de BPC y con respeto a los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo, que prevalecern sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. REAL DECRETO 2004 por el que regulan los ensayos clnicos con medicamentos (es una transposicin de la directiva europea del 2001 a la espaola).
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ESTRUCTURA DE LOS ENSAYOS CLNICOS 1. METODOLOGIA: experimento controlado. Es aleatorio, y los pacientes no saben que tipo de medicamento est tomando. A esto se le llama emmascaramiento. Cuando el mdico tampoco lo sabe, es doble emmascaramiento. Existe hasta un tercer emmascaramiento. 2. ETICA: comit de ensayo clnico, y comit de estudio de investigacin clnica. Autorizan el protocolo para hacer el ensayo clnico. Cdigos de Buenas Prcticas ticas. 3. ASPECTOS LEGALES: 1973: registro de medicamentos 1977: GPC: acuerdos de consenso, acaban siendo una normativa. Es obligatorio cumplir las buenas prcticas de laboratorio 1993: CIM Normativa de los medicamentos huerfanos, son medicamentos para enfermedades raras, con poca prevalencia, en las cuales no hay inversin. Hecho por el Parlamento Europeo y consejo de la UE. Normativa: El decreto de 2004 define otra vez el ensayo clnico. Es una normativa europea del ao 2001. Los estados miembros la incorporan a sus conveniencias en su estado. A esto se le llama transposicin. Y es en el ao 2004 que se incluye en el BOE La versin del 2001 traducida del ingls es la erronea, pusieron eliminacin en lugar de excrecin. En el 2004 sali bien. CRO: organicacin de investigacin por contrato: persona fsica o jurdica contratada por el promotor para realizar funciones o deberes del promotor en relacion con el ensayo clnico. Se puede externalizar todo menos la responsabilidad. La CRO hace parte de los ensayos clnicos. FASES DE UN MEDICAMENTO 1. FASE PRECLNICA: a. Sntesis (5000 a 10000 sustancias) b. Homogenizacin de tejidos y huesos c. Ensayos en rganos d. Ensayos en animales pequeos y grandes (ensayos preclnicos: efectos sobre las funciones corporales, mecanismos de accin y toxicidad). 2. FASE CLNICA (es la que gasta ms dinero): a. Fase I: estudios de farmacocintica y farmacodinmica (en diferentes rangos de dosis para determinar la dosis terapeutica). Se hacen en voluntarios sanos y solo en hombres, se previenen los posibles efectos teratgenos del frmaco. Hay un gran factor de incertidumbre. b. Fase II: bsicamente intentan establecer la relacin entre la dosis y el efecto. Se hace con pacientes (grupo selecto, homogneo y reducido, con pova variabilidad) c. Fase III: se amplia el nmero de pacientes y se hacen estudios farmacocinticos y farmacodinmicos en determinados sectores de pacientes: peditricos, geritricos, 3. FASE POSTCLNICA (FASE IV) Dosier de registro, se presenta en el organismo correspondiente para su aprobacin. Farmacovigilancia. Las fases I, II, y III son secuenciales, pero no hace falta acabar una fase para empezar la otra, se pueden solapar. Esto se hace para no perder tiempo. Fase I Fase II Fase III Hay una excepcin de medicamentos que no tienen fase I: los frmacos anticancerosos, dado que afectan a clulas tumorales y no tumorales y no seria tico hacer ensayo en pacientes sanos sin ninguna patologa.
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DESARROLLO DE UN NUEVO MEDICAMENTO Investigacin bsica: tiempo ilimitado Investigacin aplicada: sntesis, aspectos toxicolgicos, aspectos farmacolgicos: dura 4 5 aos Fase clnica: dura 7 8 aos: o Fase I con 50 100 voluntarios sanos o Fase II con 200 400 pacientes o Fase III con >3000 pacientes Presentacin a la administracin sanitaria Fase IV dura todo el tiempo que est el frmaco en el mercado porque sirve para descubrir los efectos adversos o nuevas indicaciones FASE FASE I SUJETO DE INVESTIGACIN Voluntarios sanos (pocos) Pacientes TAMAO 20 30 CRITERIOS OBJETIVOS DISEO DE SELECCIN Sanos y Farmacocintica Controlado voluntarios (no y (con placebo) hay mujeres farmacodinmia, o no generalmente) tolerancia controlado Restringido y Dosis-respuesta, Estudios estricto para eficacia control, con conseguir placebo o homogenidad terapia estandar Amplio, poco Eficacia y Controlados exigente seguridad con placebo o terapia estandar Pacientes que Demostrar: Contorles con correspondan - Efectividad terapia con la - Seguridad estandar indicacin para - eficiencia la que fue aprobado el medicamento
FASE II
<100
FASE III
Pacientes
<1000
FASE IV
Pacientes
Las caractersticas de un medicamento son: EFICACIA: efectos de una intervencin estudiados en condiciones experimentales EFECTIVIDAD: efectos de una intervencin en las condiciones usuales de uso. Es dificil de diferenciar la eficacia de otros factores ya que los sujetos de estudio estn sometidos a un mayor control y los criterios de seleccin son ms restringidos. EFICIENCIA: efectos de una intervencin en funcin de los recursos utilizados. Su determinacin es objetivo ltimo de una evaluacin econmica.
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TEMA 14. VARIABILIDAD

En la raza humana hay variabilidad intraindividual y interindividual. Esto influye en el comportamientos de un frmaco en diferentes individuos. Por lo tanto hay dificultades al extrapolar resultados. Tendremos alta seguridad de xito, nunca total seguridad. Hay personas que salen fuera de la previsible probabilidad. EJEMPLOS DE EFECTOS DE LA VARIABILIDAD A) Ao 1967: Glucemia Diagrama de distribucin de la frecuencia. Se mide la disminucin de la glucemia a los 30 minutos de haber administrado 1g de tolbutamida via intravenosa en 96 pacientes:
N de sujetos
15
10
0
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 > 54
Variable medida Disminucin de la glucemia en %
La diabetes es crnica por lo tanto la teraputica es paliativa, no curativa. La administracin ha de ser parenteral (la oral no puede ser) La tolbutamida es un hipoglucemiante por via oral, pero lo estan dando via intravenosa. Se hace para evitar que los resultados aparezcan contaminados por otro factor que es la absorcin en el tracto gastrointestinal. La via oral es una via de alta variabilidad. Hay una serie de individuos que responden mal a la tolbutamida, ya que disminuye muy poco la glucemia. A la izquierda de la grfica el efecto medio de disminucin de la glucemia es pequeo, y a la derecha el efecto medio de disminucin de la glucemia es alto. B) Para un mismo efecto que dosis necesitamos Buscamos el tiempo de protrombina en un anticoagulante. Miramos la dosis necesaria de anticoagulante.
N de pacientes 25
20
A la izquierda se necesita menos de 2mg/da y a la derecha ms de 10,9 mg/da, que es 5 veces ms.
15 10
5 <2 >10,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6.9 7-7,9 8,8.9 9-9.9 10-10,9 Dosis de warfranina (mg/dia)
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA No cumpimiento Forma farmacutica: cuando ms complejo es el paso a travs de membranas para llegar a via sistmica, ms variabilidad Via de administracin: Ejemplo: via parenteral hay poca variabilidad. En la via oral hay mucha variabilidad (es diferente un comprimido que una solucin) Edad: a partir de los 65 aos se considera edad geritrica. Hay cambios fisolgicos muy importantes. Afectan al comportamiento del frmaco Frmacos: cuantos ms medicamentos reciba simultneamente, mayor probabilidad de interaccin entre ellos y mayor variabilidad Alimentos: se recomienda la administracin con alimentos o sin. Agentes contaminantes: los fumadores tienen ms variabilidad. Los pesticidas tambin influyen Hora del da y estacin: la cronobiologia, cronofarmacologia, cronofarmacocintica. Ejemplo: los anticancerosos. Hay bombas de perfusin que no bombean a velocidad constante sino que se adapta a la cronobiologia Lugar de residencia: no es lo mismo vivir en el pueblo que en una ciudad (localidad rural o urbana) Diferencias de comportamiento inerente al sexo (diferencias de masa muscular, en el flujo sanguneo) La FDA en la pgina web tiene un link para el uso de medicamentos en la mujer.
Representacin
medicamento
Agentes externos: Nutricin Fumar Alcohol Medicamentos Enfermedades contaminantes Genetica Variacin monogentica o poligentica. Hay variacin en enzimas y receptores
ORGANISMO
metabolismo
Respuesta
Podemos aprobechar la informacin gentica para saber si es metabolizador lento o rpido para la posologia. Tambin podemos hacer terapia genica por sustitucin del gen. Conociendo el perfil gentico se acabar haciendo el frmaco adecuado para ese paciente. Hay muchos farmacos que no se metabolizan, pero hay hay muchos otros que s. El organismo detecta una molecula extraa y la metaboliza, como la fluoroquinolona. Cuando el organismo detecta la estructura, intenta generar una molecula nueva ms hidrfila para poderla expulsar. Muchos pierden la actividad, como las penicilinas y las cefalosporinas, por accin de las -lactamasas. (dan metabolitos inactivos). Estos metabolitos en general no dan problemas. Pero hay metabolitos activos, con relevancia clnica teraputica: actividad cualitativamente distinta a la del frmaco original. Ejemplo: la codeina es antitusgeno, pero su metabolito, la morfina, es analgsico. Tienen la misma actividad. Ejemplos o Amitriptilina nortriptilina (ATC) o Primidona fenobarbital (antiepilptico) o Fenilbutazona oxifenbutazona
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Cualitativamente tienen la misma actividad, pero son ms activos o menos que el frmaco del que provienen: o Menos: la actividad se suma o Ms: hay que tenerlo en cuenta. Puede suceder que al final el metabolito s el frmaco. Si directamente administramos el metabolito, disminuimos una fuente de variabilidad Hay casos de metabolitos activos y que se eliminan ms lentamente que el frmaco del que provienen. Es el caso ms preocupante. En algunos casos el esquema teraputico lo tenemos que hacer vigilando el metabolito. Son situaciones bicariantes (nos sirve de guia el metabolito). Seguimos la teraputica por el efecto txico. Ejemplo: metrotexato. Hay dosis estandar en que personas no responden. Incluso haciendo dosis personalizadas, hay gente que no responde todava. Si hay alternativa, la buscamos.
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TEMA 15 Y 16. MONITORIZAJE FARMACOCINTICO

Los aspectos farmacocinticos son importantes, pero no son los crticos: Bioviabilidad dosis Concentracin= ----------------------- x -----------------Media aclaramiento Rta Profesional sanitario no lo controla
Concentracin plasmtica
El profesional sanitario lo controla
Mximo Franja teraputica Mnimo
Tiempo
El mximo, el mnimo y la franja teraputica son valores poblacionales. Si nuestro frmaco no coresponde a esta poblacin no funcionar. Objetivo: que la concentracin plasmtica oscile dentro de la franja teraputica, si esto no ocurre el paciente no se curar. La lidocaina es un anestsico local, por lo que no queremos que llegue a sangre. Si llega a sangre es porque se desea un comportamiento antiarrtmico. Por ello tambin se pone adrenalina, para que produzca vasoconstriccin. Se necesitan 6 semividas para llegar al equilibrio. La mnima del estado de equilibrio es la mxima de la primera dosis y la mxima es el doble de la dosis mnima en equilibrio. En la prctica no es tan as, pero tendriamos una idea aproximada de lo que pasar con el medicamento. En la prctica nunca coincide la semivida con el intervalo. La semivida puede tomar cualquier valor, pero el intervalo no (4,6,8,) (esto en medicamentos clsicos) Un intervalo posolgico adecuado hace que disminuya el primer factor de variabilidad que es la adherencia al tratamiento. Por esto se hacen formas farmacuticas de liberacin controlada. El problema que tienen es que si el intervalo posolgico es ms grande, el problema es mayor si nos olvidamos de tomar una toma. Ejemplo: si tenemos una concentracin mnima eficaz de 0,8 ng/ml doy un intervalo igual a la simivida, por lo que tengo que dar una dosis que en estado de equilibrio el mnimo sea superior al mnimo teraputico. El mnimo del estado de equilibrio es el mnimo de la primera dosis. D Vd= --------Co Vd=10L. Es la variable que menos vara Co= 10ng/ml Como conocemos Vd y Co podemos calcular rpidamente la dosis a administrar 10L x 10 ng/ml x 1000ml/L = 100 dosis
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Administrando 100 mg obtendr un mnimo en estado de equilibrio de 10ng/ml (si aplico un intervalo igual a la semivida) El mximo en estado de equilibrio ser de 20 ng/ml Si el mximo de la franja teraputica es de 30 ng/ml estn todos incluidos dentro de la franja teraputica, pero si el mximo es de 14ng/ml no podemos administrar este rgimen posolgico porque el mximo de estado de equilibrio supera el mximo de la franja teraputica. El mximo en estado de equilibrio es el doble del mnimo en estado de equilibrio El mnimo en estado de equilibrio es igual al mximo de la primera dosis
1. Si el intervalo es ms pequeo que la semivida (digoxina):con frmacos que se eliminan ms

lentamente. Si pasa esto no dejamos pasar el tiempo suficiente para que desaparezca la mitad les medicamento y se acumula ms. El estado de equilibrio aumenta, estaramos intoxicando al paciente, es el mismo efecto que se produce cuando aumenta la dosis. Por tanto, si disminuimos el intervalo o aumentamos la dosis tenemos un nuevo estado de equilibrio mas elevado
2. Si el intervalo es mayor que la semivida: damos tiempo a que se vaya ms de la mitad de lo que
haba. El estado de equilibrio se cae. Es el mismo efecto que tenemos si disminuimos la dosis
Los rgimenes posolgicos conllevan a diferentes estados de equilibrio, pero en un medicamento, lo que es constante es el tiempo que tarda en alcanzar la C. Si quiero aumentar el doble el intervalo posolgico he de aumentar el doble la dosis. Mientras que el nuevo estado de equilibrio est dentro de la franja teraputica no pasa nada. Intervalos irregulares Hay medicamentos que no funcionan igual de dia que de noche, por lo que aumentamos el intervalo por la noche dando ms dosis para suprimir la ingesta de medicamentos por la madrugada. Digoxina: Concentraci
n
Cuando en lugar de administrar via intravenosa administramos por via oral:
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Tiempo
[]
t
La oscilacin mximo-mnimo que hay en el estado de equilibrio es ms estrecha que via intravenosa. Los mximos de extravaasles son ms pequeos que intravenosa y los mnimos de extravasales son ms altos que los mnimos de la intravenosa. Esto es una ventaja porque si hacemos clculos pensando que es intravenosa y luego lo pasamos a via oral estar bien porque estar dentro de la franja teraputica. En extravasales tambin se puede aumentar el intervalo posolgico aumentando la dosis, esto conlleva una variacin en lo mximos. Vengtaja: el aumento de los mximos es menor que en intravenosa. La Tmax es un parmetro que se puede calcular. En dosis mltiple la Tmax solo existe en estado de equilibrio, porque para ser parmetro ha de ser constante y esto lo tenemos en estado de equilibrio. El objetivo teraputico es que niveles teraputicos en estado de equilibrio estan dentro de la franja teraputica. En medicamentos que tengan semivida menor esto ser rpido. En medicamentos que tengan una semivida mayor, el estado de equilibrio llegar ms tarde. Por esto se dan dosis de choque, para que disminuya el mximo posible el tiempo que se lleva a un mximo teraputico (en este caso tendramos que poner el doble)
Mxima 20
Minima 10
Como la mxima es el doble de la mnima, la dosis de choque ser el doble Sea cual sea la dosis de choque que utilicemos el estado de equilibrio ser igual. La dosis de choque no cambia el estado de equilibrio: D 1 Cssmax= ----------------- x ----------------------------- Vd 1 e Ke = intervalo posolgico Sabiendo la Cssmax conocemol la ecuacin en el mnimo. La concentracin media en el estado de equilibrio es una mala traduccin del estado de equilibrio, no es la concentracin media, es una concentracin que est en medio de la mxima y la mnima. La concentracin media se corresponde con parmetro farmacocintico: AUC0 en un bucle del estado de equilibrio Cmedia en ss= ------------------ AUC0 en estado de equilibrio es AUC 0 de la primera dosis, por lo tanto:

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AUC 0 de la primera dosis Cmedia en SS = --------------- el problema es la concentracin media que es un valor estimado de la mxima y la mnima. Si la oscilacin entre la mxima y la mnima es pequea, la concentracin media ser un buen valor, pero si oscilan mucho, no es un buen estimador. La farmacocintica clnica se basa en : 1. caractersticas del pK del frmaco 2. caractersticas fisiopatolgicas del paciente 3. indicacin teraputica del paciente 4. concentracin del frmaco en sangre o otros fluidos La primera vez que se administra el frmaco no tendremos 4. por lo que se hacen aproximaciones: Concentracin inicial observada Parametros de pK poblacionales
Feed back Concentraciones adicionales
Parmetros farmacocinticos individuales
Ajuste de la dosificacin EVOLUCIN DE LOS MTODOS DE CLCULO
1. Control determinstico del sistema: 2+2=4 el que ms desarrollo ha tenido:

a. Linealizacin del sistema sin iteracin b. Linealizacin del sistema con iteracin c. No linealizacin del sistema con iteracin 2. control etocstico del sistema: lo hace todo en presencia de incertidumbre. Nos habla de la probabilidad de que ocurra algo 3. Control determinstico: Linealizacin consiste en que cuando tenemos la funcin que no es una linea recta cambiamos una o ms variables para obtener una lnea recta. y = a + bx (antiguamente solo se trabajaba con rectas) Orden 1: C=Co e-k Si hacemos logaritmos, obtendremos la ecuacin de la recta Ecuacin de Michaelis-Menten
v v 1/v
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c 1/ c
A partir de la ordenada en el origen (a) y la pendiente (b), obtenemos los parmetros. La calculadora hace el ajuste de mnimos cuadrados (valores reales hasta que la linea de la recta tiene el menor valor posible) Todo lo anterior ya no se usa, ahora se usa la no linealizacin del sistema con iteracin (la regresin no lineal) Ventajas: analisis mono y multivariable algoritmos de gradiente y busqueda directa facil ponderacin estndar de los datos posible ponderacin con error analtico posible micro, macro y pseudoparametrizacin posible la mezcla de ordenes en los procesos posible el cambio de dosis, vias y intervalos estimacin bayesiana control adaptado Problemas: 1. algortmo de bsqueda 2. mtodo de ponderacin 3. valores a emplear como estimados iniciales Cuando es regresin lineal solo hay una solucin por esto la calculadora lo hace rpido, cuando es una curva hay que crear una funcin intermedia para el clculo SISTEMAS MEDICAMENTO-PACIENTE Abiertos: no tienen retroalimentacin Automticos: con retroalimentacin Cerrados: ejempo: persona con diabetes toma insulina, se mide glucemia. Toma insulina, etc. Es un bucle cerrado. Esto no lo haremos nunca en terapeutica porque esto indica que es un proceso continuo. Como no hacemos proceso continuo decimos que es una aproximacin a un bucle.
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TEMA 17. TERAPUTICA LACTANCIA
EN
EL
EMBARAZO
GENERALIDADES - La embarazada toma como media 11 medicamentos diferentes, de los cuales algunos pueden contener ms de un principio activo - Es necesario para el tratamiento sintomtico menor de: o Estreimiento o Nauseas y vmitos o Reflujo gastroesofgico, por presin del feto sobre el estmago o Dolor abdominal - Pero la embarazada puede tener una patologia de base crnica como la epilepsia, asma, hipertensin, Con la informacin adecuada ella decide si continua o no con el embarazo. - Ms o menos el 80-90% de las embarazadas toman medicamentos: o Por prescripcin o Por automedicacin: no es lo ms habitual (suelen pedir consejo al farmacutico o mdico) - El periodo crtico del embarazo es el primer trimestre. Se ha de evitar tomar medicamentos durante el primer trimestre porque es cuando se produce la embriognesis y hay ms posibilidades de que afecte a organos principales. - 2-3% de los neonatos presentan anomalas o defectos congnitos - De ellos solo el 2-5% se atribuyen al consumo de medicamentos. Pero mucho de este % se podra prevenir. Durante el primer trimestre se aconseja no tomar medicamentos, no obstante: 1. Valorar necesidad de la terapia con medicamentos frente al riesgo de la embarazada y el feto. Por ejemplo, una mujer epilptica tiene un riesgo igual o mayor que tomando medicamentos. Los antiepilpticos son teratgenos, pero si no hay tratamiento, se produce la muerte del feto. 2. Se valora la necesidad de la terapia con medicamentos frente a medidas higinic-sanitarias 3. Seleccionar frmacos o medicamentos con menor riesgo. Los mdicos y los farmacuticos han de estar bien informados. Por ejemplo, en hipertensin hay que seleccionar los antihipertensivos de menor riesgo, como labetalol o hidrazina 4. Evitar medicamentos nuevos, ya que apenas tienen farmacovigilancia, solo tenemos los ensayos clnicos. 5. Se utilizan las dosis teraputicas menores 6. La va de administracin ha de ser la mejor (se busca efecto tpico mejor que sistmico). Por ejemplo en una paciente congestionada es mejor un descongestionante tpico que sistmico. SUSTANCIA TERATGENA Pueden ser medicamentos, pero tambin del medio ambiente. Son sustancias que estan presentes durante los perodos crticos del desarrollo fetal y que son capaces de provocar malformaciones o defectos congnitos. La FDA ha clasificado los frmacos en 5 categorias, en funcin del riesgo potencial de teratognesis. Nos ayuda a seleccionar los framcos de categora de menor riesgo. Por ejemplo si un frmaco est en la categoria B, no viene de los ensayos clnicos, ya que no sera tico. Viene de estudios preclnicos en animales. Las categoras se asignan en funcin del tipo de estudios realizados en animales o en humanos, y de la informaicin disponible para evaluar si el riesgo de la terapia excede al beneficio. Los estudios realizados en humanos son estudios epidemiolgicos observacionales. A veces se sigue a la madre hasta que el nio ha cumplido 10 aos (delayed) CATEGORA A Son frmacos exentos de riesgo para el feto, tras la realizaicin de estudios controlados (en animales o estudios observacionales en humanos)
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Ejemplo: preparados polivitamnicos CATEGORA B No hay evidencia de riesgo en humanos. Existen dos situaciones: - Tras realizar estudios en animales, no hay evidencia de teratognesis pero no hay estudios en humanos (embarazadas). Por ejemplo, sucralfato, un antiulceroso. - Los estudios en animales confirman que en animales hay efecto teratgeno pero en embarazadas humanas no est confirmado. Muchas veces la extrapolacin no se traduce. Por ejemplo la ampicilina CATEGORA C El riesgo no puede ser despreciado. Los frmacos se administran solo cuando el beneficio esperado sea mayor que el riesgo potencial. Tenemos dos categoras en funcin de la informacin: - Tras realizar estudios en animales, se observa un efecto teratgeno, pero no existen estudios en embarazadas. Son por ejemplo algunos -bloqueantes. - No existen estudios concluyentes en animales y humanos respecto al efecto teratgeno. Por ejemplo la prednisona (corticoide) CATEGORA D Hay efecto teratgeno. Se emplean para tratar enfermedades graves o situaciones lmite. Por ejemplo el acido valprico o la carbamazepina, y el enalaprilo (ieca) CATEGORA X Frmacos totalmente contraindicados. No hay ninguna situacin que la que el riesgo sea menor que el beneficio. Siempre el riesgo es mayor. Ejemplos: - misoprostol (antiulceroso): en no embarazadas lo que ms preocupa es la diarrea. Pero en embarazadas lo que ms preocupa es la teratognesis. - Acido cis-retinico (Rocutan) En Espaa se sigue la clasificacin de la FDA, pero hay otras, como Australia y Suecia. A nivel europeo no hay criterio para unificar. TRATAMIENTO DE TRANSTORNOS MENORES 1. Nauseas y vmitos Prevalencia: 80% de las embarazadas Sntomas: de moderados a graves las primeras semanas (12-16 semanas de embarazo, generalmente) - Etiologia: cambios hormonales, mecanismos metablicos, razones psicosomticas (sensaciones o olores desagradables) Tratamiento: 1. Medidas higinico-dietticas: o comer poco y frecuentemente (ms de tres comidas) o evitar comidas especiadas y olores nocivos o evitar estar tumbadas despues de comer 2. Farmacoterpia: un 83% de embarazadas toman medicamentos para evitar los vmitos y las nuseas. a. Antiemticos de primera eleccin (Categora B): antihistamnicos: - Meclozina - Ciclizina - Dimenhidrato (derivado de difenhidramina). No se puede administrar al final de la gestacin por posible efecto oxitoctico. b. Antihistamnicos: si no se controlan los sntomas. Durante poco tiempo y a dosis bajas se consideran seguros: - Prometazina - Proclorperacina y tietilplerazina c. Si los sintomas persisten: - Metroclopramida (Primpern), de categora B -
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Hay embarazadas con dficit de VitB6, y se administra piridoxina, la cual puede provocar nuseas y vmitos. Combiene evitar la deficiencia. Por eso se administra Cariban, que es VitB6 y un antiemtico.
2. Resfriado comn En el mercado existen preparados multicomponentes que tienen: - simpaticomimeticos descongestionantes: fenilefrina - antihistamnico: clorfenamina - analgsicos: acido acetilsaliclico En embarazadas no se recomiendan porque muchas veces este tratamiento es sintomtico: Utilizar PCT: seguro en embarazadas (el ibuprofeno no porque favorece el parto prematuro) Adems estos preparados: o Son de dudosa eficacia o La mayora son de categora C o se desconoce la categora o Pueden originar reacciones adversas como restreimiento. Es mejor no combinar medicamentos Utilizar preparados tpicos, en lugar de sistmicos sobor todo al principio Para la tos se administra jarabe simple (64 partes de azcar + 36 de agua) o miel. 3. Anemia ferropnica Es la ms comn en mujeres porque las necesidades de hierro aumentan en el segundo y tercer trimestre de embarazo. Tratamiento: Suplemento de hierro (sales de Fe) a partir del segundo trimestre sobre todo. En el mercado hay diferentes sales de hierro. Hemos de conocer la cantidad de hierro elemental que hay en la sal. La pauta ser diferente en funcin de la sal. La OMS dice que hacen falta 30-120 mg/dia de hierro elemental. Si la embarazada est en estado carencial, la primera dosis es de 120, pero a medida que recupera la hemoglobina y el hematocrito, se disminuye la dosis. A medida que se trata, se disminuye la dosis. El tratamiento de eleccin es: sulfato ferroso via oral. Es eficaz y barato gluconto o fumarato. Son sales de Fe2+ que tambin son eficaces pero son ms caros. Las sales frricas (Fe3+) se absorben peor (porque son menos solubles), contienen menos cantidad de hierro elemental, y por lo tanto al final el tratamiento es mas costoso. No existen estudios comparativos entre los diferentes tipos de sales (existe publicidad engaosa) Los preparados con cubierta enterica no aportan ms beneficios. La administracin ha de ser preferentemente en ayunas, ya que se absorben mejor. Los efectos gastrointestinales son diarrea, estreimiento, dolor abdominal, heces negras, debidos a las cantidades de ferro elemental que se toma. Muchas veces se inician tratamientos y los efectos gastrointestinales no son tolerados. Se inicia poco a poco o se aconseja tomar con comida, aunque disminuya la absorcin. Hay interacciones con alimentos (huevos, productos lcteos, caf) y con medicamentos (tetraciclinas, anticidos), ya que disminuyen su absorcin. Su administracin se ha de separar 1-2 horas. (primero tomar el medicamento y luego el Fe oral). Se aconseja tomar junto con alimentos aunque la absorcin disminuya, ya que la absorcin es continua y se disminuyen los efectos adversos.
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Suplementos de cido flico La deficiencia de cido flico conlleva defectos en el tubo neural tanto a nivel del cerebro como la columna vertebral: anencefalia y columna vertebral (espina bfida). Para evitarlo: grupo de riesgo: mujeres con antecedentes de algn hijo con defectos del tubo neural. Se administran 4mg/dia de acido flico. Se inicia el tratamiento 1 mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre. Grupo de mujeres que no son de riesgo: la dosis es 10 veces menor. Se administran 0,4mg/dia un mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre de embarazo. Formas especiales: 5mg/comp: porque el mnimo son 4mg. Y 400 g= 0,4 mg/comp. Es el Acfol
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TEMA 18. FARMACIA CLNICA PEDITRICA

La edad por si sola ya es fuente de variabilidad. Nitrofurantoina: la mayora de los usuarios son los adultos no geritricos
15-59
60-69
70-79
>79
Edad
Con la digoxina pasa lo contrario que en el caso anterior.
15-59
60-69
70-79
>79
Edad
Por lo que hay medicamentos que se usan ms en una edad que en otra. Y tambin hay ciertas peculiaridades en el uso de medicamentos en pacientes peditricos como geritricos. Definiciones peditricas Agua (%) de 60 56 50 (hasta 5 meses) 40 (1 ao) 40 (Adulto) extracelular Agua (%) 40 44 50 50 60 intracelular Agua total (%) 83 74 60 59 60
Prematuro Recin nacido Beb Nio pequeo Nio grande Adolescente
<38 semanas gestacin Desde que nace hasta 1 ao 1-24 meses 1-5 aos 6-12 aos 13-18 aos
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Durante los primeros meses de vida del beb es cuando se producen los cambios hdricos ms importantes. El nio prematuro es el que ms agua corporal total contiene. A partir de los 5 aos decrece y se hace estable. La proporcin entre agua extracelular y intracelular se intercambia. La penetracin transdrmica en nios est aumentada, y por eso no es aconsejable el uso de pomadas o otros. Los nios no tienen desarrollada la barrera hematoenceflica. Por tanto a medida que disminuye el agua corporal total se invierte el equilibrio entre agua extracelular y intracelular. Esto sucede al cabo de un ao de edad. Debe considerarse: 1. La absorcin via oral y parenteral del frmaco no se modifica. La absorcin parenteral est significativamente potenciada en lactantes y prematuros. 2. La distribucin est afectada por: o Cambios en la composicin orgnica o El desarrollo de la barrera hematoenceflica al avanzar la edad o Transtornos metablicos como la alcalosis, que es bastante frecuente. Es la modificacin del pH plasmtico. 3. La eliminacin est muy disminuida sobre todo en prematuros. No obstante muchos frmacos pueden presentar al final de la lactancia o durante la infancia una eliminacin superior a la normal 4. En general: Absorcin transdrmica: aumentada Distribucin: ms agua extracelular y agua corporal total Metabolismo: procesos encimticos immaduros Excrecin: glomrulos y tbulos no completamente desarrollados 5. El tratamiento farmacolgico durante el perodo neonatal se complica no solo por las modificaciones farmacocinticas citadas, sino tambin por el rpido aumento de su actividad en funcin de la edad postnatal 6. Se debe adecuar la dosis, via de administracin y forma farmacutica, teniendo en cuenta la edad del nio 7. En el periodo postneonatal, existe excrecin del frmaco por la leche materna. El plasma tiene un pH de 7,4 y la leche materna tiene un pH de 7. Por lo tanto tiene tendencia a captar los frmacos acidos dbiles, al ser el plasma ms alcalino. Se concentran ms en la leche materna los frmacos acidos dbiles. El pka lo usaremos tanto para acidos como para bases. Solo con el valor del pKa no podemos saber si es cido o bsico. Regla del 3: cuando pH=pKa, tanto si es acido o base, hay un 50% en forma molecular y el 50% en forma ionizada.
% desionizado Acidos: 3 unidades por encima del pKa pasa a molecular
% ionizado Bases: 3 unidades por debajo del pka pasa a forma ionizada
0 pH=pKa
Cuando sale un medicamento nuevo al mercado, no se tiene informacin peditrica. Algunos frmacos que pueden alcanzar concentracin en leche materna igual o mayor a las que tiene la madre en sangre son: o carbamazepina (y metabolitos) o digoxina
82
o o o o o o o o
litio metronidazol tetraciclinas yodo radioactivo propanolol eritromicina estreptomicina isoniazida
La unin a proteinas plasmticas es altamente dinmico. Hay diferentes porcentajes de unin y alteraciones en las proteinas. Por ejemplo el diazepam cambia la semivida de eliminacin con la edad:
T1/2
prematuro
Adulto geritrico
1 ao
Adulto < 55 aos 2-8 aos
Reglas de dosificacin en pediatria -
Edad
Basadas en la edad: el criterio es saber los meses de vida que tiene el paciente. Hacen grupos de edad: o Sagel: hace grupos de edad (0-20 semanas, 20-52 semanas, 1-9 aos, 10-19 aos) o Young: < 1 ao, 1-2 aos, Basadas en la superficie corporal: escalan o proporcionan la dosis peditrica en funcin de la dosis del adulto. Lo ms interesante es saber que hay diferentes formas de calcular la superficie corporal. Se hace por nomogramas. El valor estandar de un adulto es de 1,74 m2. Basadas en el peso: se escalan las dosis en funcin del peso. En adultos lo estandar es 70 kg Otras reglas como Dubois & Dubois.
Medicamentos peditricos Antidiarreicos y preparados para la tos y el resfriado - Ingesta adecuada de lquidos en diarrea para evitar la deshidratacin - Loperamida y difenoxilato no se deben utilizar en menores de 12 aos. - En el resfriado, los antihistamnicos tienen efecto sedante y en nios, al no estar desarrollada la barrera hematoenceflica, la somnolencia es muy elevada - Pseudoefedrina provoca alteraciones del sueo y pesadillas Antibiticos: es de los medicamentos ms y peor utilizados. La tercera parte de las prescripciones para nios son antibioticos. En Estados Unidos no venden antibioticos sin recetas. Otros: analgsicos, antipirticos, psictropos, estimulantes del apetito, vitaminas y tnicos cerebrales. La fiebre es un sntoma de alerta, nos avisa de que hay algo. Hay medicamentos que producen hipertermia.
83
TEMA 19. FARMCIA CLNICA GERITRICA

La edad es el primer factor que hay que tener en cuenta. Por ejemplo, a medida que aumenta la edad, disminuye la funcin renal, y por lo tanto hay mayor lentitud en el proceso de eliminacin. Calculo del Cl de creatinina (ecuacin de Cockroft): (160 peso) x edad (en aos) Cl en hombres = -----------------------------------------------------Creatinina srica x 72 Cl en mujeres = 0,85 x Cl hombres Hombres y mujeres que tengan el mismo peso, la misma edad y la misma eliminacin de creatinina srica tendrn valores diferentes de Cl de creatinina. En los nomogramas tambin se tiene en cuenta si el paciente es hombre o mujer. La absorcin puede estar aumentada o disminuida, pero esto no suele ser un problema importante. En sangre hay cambios y esto hace que haya ms proporcin de frmaco libre. No tendr grandes problemas ya que la distribucin est aumentada o disminuida, pero habr un aumento en el metabolismo y la excrecin (por haber ms frmaco libre) Lo nico claro es que la funcin renal est disminuida, esto hace que no se pueda absorber el exceso de frmaco libre. El metabolismo es totalmente anrquico, es poco fiable. El aumento de frmaco libre, especialmente por la generalidad de que la excrecin renal est disminuida nos lleva a que normalmente haya un aumento del efecto del medicamento. Se puede complicar si adems hay inhibicin del metabolismo
Absorcin
Excrecin renal
Frmaco libre
Distribucin
Efecto farmacolgico Esto conyeva a disminuir Absorcin: la dosis - es ms lenta - menor flujo - menor acidez gstrica Distribucin: - menos agua corporal total - menor masa muscular - menor volumen de distribucin - menor contenido en proteinas Aumento de la concentracin srica, que puede estar eliminado por aumento de metabolismo. El efecto de primer paso puede hacerse antes de la absorcin, durante y despus de la absorcin. En un individuo joven se absorven muchas moleculas, y el efecto de primer paso afecta, pero hay moleculas que pasan. Pero en un individuo adulto o mayor, el proceso de absorcin es ms lento, y por lo tanto hay ms efecto de primer paso, con lo que se disminuye la biodisponibilidad. Ejemplo: antidepresivos triciclicos, analgsicos, morfina, nitroglicerina, -bloqueantes,
84
La prdida de la masa muscular o la disminucin de la grasa tambin pueden afectar la biodisponibilidad. Por ejemplo hay frmacos que se solubilizan en grasa como los antidepresivos, barbitricos, benzodiazepinas, fenotiazinas, Si hay mucha grasa, el frmaco se disuelve y se queda all como si fuera un compartimento perifrico. Lean body weight peso corporal ideal. Tambin hay diferencia entre hombres y mujeres, ya que el clculo del Lean body weight no tienen los mismos valores. Metabolismo: - incentivado - disminuido Excrecin: la filtracin glomerular y el tranporte mximo disminuye 0,65 y 0,62% espectivamente Posologia geritrica Para calcular la posologia necesitamos un prametro que es el volumen de distribucin del anciano y tambin se diferencia entre hombres y mujeres. t1/2: se calcula el t1/2 del anciano a partir del t1/2 del adulto (lo mismo que hacemos en el caso anterior) Tambin se tiene que diferenciar entre hombres y mujeres. En geriatria es habitual individualizar la dosis. Ejemplo: digoxina: USA Espaa 500 mg 250 mg 250 mg 200 mg 125mg -
A partir de los 30-40 aos, la mortalidad de hombres es mayor que la mortalidad de mujeres. En los ltimos aos se ha triplicado la poblacin geritrica, y la mayora son mujeres. Han ido aumentando las personas mayores a 80 aos. Enfermedades crnicas ms frecuentes en individuos mayores de 65 aos: Artritis / artrosis Perdida de audicin Problemas visuales Problemas oseos Hipertensin Cardiopatias Muertes en personas geritricas - Enfermedades cardacas - Enfermedades malignas - Enfermedades cerebro-vasculares - EPOC - Neumonia/gripe - Cancer - Diabetes (hay grupos de individuos que no saben que tienen diabetes) - Arterosclerosis - Suicidio La muerte por intoxicacin se suele mantener con la edad, pero aumentan los accidentes por agotamiento, de trafico, y sobre todo cadas. La teleasistencia ha aumentado mucho con los aos, pero en Catalunya no est muy implantado. La fractura de cadera en la gente mayor es importante ya que conyeva a la imovilizacin del paciente. Las cadas aumentan a partir de los 55-60 aos. Esto hace que tambin haya ms muertes, no es igual una caida en un hombre de 40 aos que en uno de 70 aos. Actualmente existen centros que controlan a distancia a la gente mayor. Tienen tambin formas de intercomunicacin entre paciente-centro.
85
Cada s
30
40
50
60
70
80
Edad
La gente mayor toma con frecuencia medicamentos que provocan somnolencia, como son las benzodiazepinas. Las que se utilizan en pediatria son las benzodiazepinas de accin corta y que tengan un metabolismo fcil o sin metabolismo. La hipertensin tambin es una causa importante. Emplean sobre todo diurticos de coste reducido, como las tiazidas Cuadros de demencia Las demencias pueden ser provocadas por: - D: drogas (frmacos) - E: enfermedades emocionales (depresin) - M: enfermedades metablicas / endocrinolgicas - E: eye / ear / envoironment (ojo / oido / medio ambiente) - N: nutricin / neurolgico - T: tumores / traumatismos - I: infeccn - A: alcoholismo / anemia / arterosclerosis Muchas veces es dificil diferenciar entre la demencia y la depresin. El paciente demente siempre oculta su problema, mientras que el depresivo explica una y otra vez su estado depresivo. Declaracin del testamento vital: cuando ya no haya calidad de vida. No es eutanasia.
86

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TEMA 1. CONCEPTE DE FARMCIA CLNICA

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TEMA 2. SELECCIN DE MEDICAMENTOS

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PROCESOS: Tiene diferentes pasos

1. Anlisis de la realidad: bsqueda de informacin de los medicamentos que va a necesitar la 2.

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Sistema nervioso Psicolptico

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TEMA 3. INFORMACIN DE MEDICAMENTOS

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TEMA 4: RELACIN Y COMUNICACIN DEL FARMACUTICO CON PROFESIONALES DE LA SALUD Y PACIENTE

Individuos, entidades, associaciones

Farmacutico Farmacuticos, otros niveles asistenciales

Receptores del medicamento: familiares y cuidadores

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Elementos bsicos del mensaje

a. Mensaje entendible: el receptor lo tiene que descodificar

Mensaje Emisor (codificacin) Contexto

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TEMA 5. SISTEMAS DE DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS

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TEMA 6. MEZCLAS ENDOVENOSAS

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Obstruccin de los catteres: por trombos, sales Acceso perifrico

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TEMA 7. NUTRICIN PARENTERAL

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TEMA 8. USO DE LOS MEDICAMENTOS E INFORMACIN A LOS PACIENTES

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- Diskus o accuhaler: tambin se tiene que cargar, tiene un contador de dosis.

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TEMA 9. HISTORIA CLNICA. HISTORIA FARMACOTERAPUTICA

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