Definicin

Episodio agudo y progresivo de tos, opresin torcica, DR y sibilancias, o de la combinacin de stas, que obedece a la presencia de una obstruccin al flujo areo espiratorio.

Fisiopatologa
Episodio agudo de obstruccin bronquial provocado por fenmenos de Mltiples estmulos
Broncoconstriccin Edema Hiperreactividad bronquial

Etiologa
Infecciosa: viral, Mycoplasma, etc. Alrgico: exposicin a un alrgeno al que previamente se hubiera sensibilizado. Inducido por ejercicio. Deterioro de la funcin respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento de base.

Diagnstico
Anamnesis: Circunstancias en que se desencaden la crisis Tiempo de evolucin Tratamiento recibido y respuesta al mismo (incluyendo dosis y dispositivos utilizados), as como tratamiento de fondo Tratamientos recibidos en anteriores ocasiones Frecuentacin de la urgencia Hospitalizaciones previas (y si ha precisado ingreso en UCIP) y existencia de otras enfermedades asociadas que pudieran agravar su situacin.

Examen fsico
Cuidadosa y completa Saturacin de oxgeno Frecuencia respiratoria y cardiaca Signos de DR (utilizacin de msculos respiratorios accesorios, nivel de conciencia, capacidad para hablar, llorar o alimentarse). Son los pilares bsicos a la hora de valorar la gravedad de la crisis.

Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (MEF) Debe realizarse siempre que sea posible a partir de los 5 aos, pocos nios estn habituados a su uso y, dependiendo de la gravedad de la crisis, puede no obtenerse fcilmente su colaboracin. PEF inicial < 34%: crisis grave, acompandose, de signos: disnea y retracciones y SaO < 93%. PEF < 34%, criterio de traslado al hospital o de permanencia en el rea de Observacin de Urgencias PEF > 75% antes o despus del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo.

Pruebas complementarias
En la mayora de los casos no es necesaria Radiografa de trax: si se sospecha la presencia de aire ectpico (neumotrax, neumomediastino), aspiracin de cuerpo extrao, atelectasia o neumona, o en caso de crisis grave o mala respuesta al tratamiento. Gasometra capilar: slo debe hacerse en las crisis graves con insuficiencia respiratoria, para valorar ingreso en cuidados intensivos. Hm, PCR, hemocultivo: si hay presencia de neumona. Muestras microbiolgicas: deteccin/cultivo viral, serologa de Mycoplasma; habitualmente no son necesarias en urgencias y pueden realizarse en hospitalizacin.

Dx Diferencial
Traqueobroncomalacia Infeccin respiratoria Aspiracin de cuerpo extrao Broncodisplasia Fibrosis qustica Edema pulmonar Bronquiectasias Disfuncin de cuerdas vocales Hiperventilacin (crisis de ansiedad).

Clasificacin
Scores para la valoracin objetiva de la gravedad de las crisis asmticas

Valoracin de la Gravedad: Pulmonary Score (PS)

La utilizacin de escalas de gravedad de la crisis ayudan a la toma correcta de decisiones teraputicas. El PS integrado con la SO determinan la gravedad de la agudizacin.

Valoracin de la gravedad de la agudizacin integrando el Pulmonary Score (PS) y la SO por Pulsioximetra

Tratamiento
Consideraciones generales Oxigenoterapia Frmacos empleados Agonistas -adrenrgicos de accin corta Corticoides sistmicos Bromuro de Ipratropio Sulfato de magnesio

Consideraciones generales Corregir la hipoxemia, si existiera, y revertir la obstruccin al flujo areo. Recuperacin rpida del paciente, impidiendo la progresin del cuadro, la necesidad de ingreso y las recadas. Vigilar al paciente y valorar la respuesta al tratamiento, (exploracin clnica y SaO) Valorar cuidadosamente a los nios pequeos y a los que padecen asma de riesgo vital.

Oxigenoterapia y frmacos empleados Si la saturacin de oxgeno es < 94%, se administrar oxgeno suplementario con cnulas nasales o mascarilla segn la tolerancia del paciente, intentando mantener este parmetro dentro de la normalidad.

Agonistas -adrenrgicos de accin corta

 Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbutamol en MDI con cmara. Reevaluar a los 15 min de la administracin. Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI con cmara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1 ml) y SSF hasta completar 2 ml, administradas con un intervalo de 20 min. Reevaluar: a los 15 min de la ltima dosis.

Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1ml) diluido en SSF hasta completar 2 ml, nebulizado con oxgeno a 6-8 lpm, administradas con un intervalo de 20 min. Reevaluar a los 15 min de la ltima dosis.

Corticoides sistmicos:
Se adm por VO (eficaz como la va parenteral) Se recomienda la adm precoz. Estn indicados en crisis moderadas-graves o graves o si el paciente ha recibido corticoides orales en el ltimo mes. La dosis a utilizar es de 1-2 mg/kg/da de prednisona, en dos o tres tomas, siendo la dosis mxima de 60 mg/da, VO, durante 3-5 das. En las crisis graves se puede administrar metilprednisolona 1-2 mg/kg/da IV, c/6 hs.

Bromuro de Ipratropio
Mezclado con el salbutamol, y en las primeras horas, produce > broncodilatacin que por separado. Indicado en crisis moderadas o graves. Las dosis recomendadas son: Nios menores de 12 aos < 30 kg: 250 g/4-6 hs. Nios 12 aos > 30 kg: 500 g/4-6 hs.

Sulfato de magnesio
Se puede emplear en crisis graves Tiene buena tolerancia y escasos efectos secundarios. Dosis: 50-75 mg/kg en bolo, a pasar en 20 min (mximo: 2 g) IV

Esquema de tratamiento de la agudizacin del asma (GEMA)

Valoracin de respuesta al tratamiento

Realizarse tras 15 min de la ltima dosis. Buena respuesta: Mejora clnica. Saturacin de O2 > 95% con aire ambiental. PEF > 80% (si estuviera indicado). El paciente se deja en observacin durante 1 hora. Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al domicilio.

Respuesta incompleta: respuesta inicial buena, pero no mantenida. Escasa mejora clnica. Saturacin de O de 91-95% con aire ambiental. PEF 60-80% (si estuviera indicado). Administrar 3 dosis de salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio y corticoides orales, si no se hubieran administrado antes. Evaluar a los 15 min de la ltima dosis. Si, a las 3 hs de tratamiento, la resp es buena, se puede dar el alta. Si no es as, se ingresar en planta. Se considera que la saturacin de O < 92% es un buen predictor de la necesidad de ingreso.

Respuesta mala: empeoramiento inicial en menos de 1 hora, o tras una respuesta incompleta. Nula mejora o empeoramiento. Saturacin de O 90% con aire ambiental. PEF < 60% (si estuviera indicado). Se administran 3 dosis de salbutamol nebulizado con intervalo horario, con corticoides sistmicos y bromuro de ipratropio si no los haba recibido. Si al cabo de 1 hora la respuesta fuese buena se procede al ingreso en planta. Si la respuesta fuese incompleta o mala se proceder al ingreso, valorarando la necesidad de ingreso en UCIP.

Criterios de Alta
Se debe proporcionar un informe completo donde se detalle: El tratamiento administrado. El tratamiento a seguir, con dosis e intervalo de administracin. los cuidadores conocen signos y sntomas de empeoramiento. Recomendacin de que acuda a su mdico en las siguientes 24-48 horas. Previo al alta debemos valorar cuidadosamente: Cuidadores responsables. Comprobar tcnicas de inhalacin (aplican correctamente) Facilidad de acceso al hospital. Comprobacin de acceso a la medicacin y, en caso contrario, facilitarla.

Criterios de ingreso a hospitalizacin

Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el tratamiento completo. Respuesta incompleta con mejora en las crisis graves. Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la crisis.

Criterios de ingreso en UCIP

Debe considerarse siempre ante la falta de respuesta al tratamiento con criterios de gravedad: Flujo pico < 40-50%. Frecuencia cardiaca y respiratoria en aumento. Uso importante de la musculatura accesoria. Disnea grave. Disminucin de ruidos respiratorios con aumento de insuficiencia respiratoria. Obnubilacin y letarga. Retencin progresiva de CO o SatO < 90% o PaO < 60 con FiO 0,6. Presencia de complicaciones: neumotrax o neumomediastino.

GRACI

AS