Acompaamiento teraputico aproximaciones a su conceptualizacin presentacin de material clnico

Gabriel Pulice Gustavo Rossi

EL ACOMPAAMIENTO EN LA BSQUEDA DE RECURSOS TERAPUTICOS ALTERNATIVOS
Introduccin En esta primera clase vamos a tratar de presentarles una visin panormica de la prctica de esta funcin de acompaante teraputico, tal como se presenta hoy en los distintos mbitos a los que se ha difundido, desde la prctica privada (instituciones psiquitricas y equipos privados de acompaantes teraputicos) en la que podemos ubicar sus comienzos, hasta su actual expansin a hospitales pblicos, en donde desde no hace mucho tiempo se ha incluido esta prestacin, en los hospitales neuropsiquitrico e incluso en algunos servicios de psicopatologa de hospitales generales. Tambin actualmente algunas obras sociales estn comenzando a reconocer, como parte de sus prestaciones, el acompaamiento teraputico, aunque esto no es de lo ms habitual. Vamos a hacer, para comenzar, un breve recorrido histrico, que no por breve deja de ser significativo en cuanto a los efectos de esta historia tiene sobre la prctica actual. Como toda historia, esta tiene ms de una versin, y vamos a ver cmo esto va a estar ntimamente relacionado con la diversidad de concepciones acerca de la funcin del acompaante teraputico, funcin que se va a diferenciar desde sus comienzos tanto del terapeuta como del enfermero, pero que resulta muy difcil de definir en su especificidad. Cul es la funcin del acompaante teraputico? Esta es la pregunta alrededor de la cual hemos pensado los temas que vamos a desarrollar en estas clases. Es nuestro punto de partida, y nuestro objetivo no es tanto dar una respuesta que cierre esta cuestin, si no poder ir abordando las distintas variables que determinan su prctica clnica en los distintos mbitos. Vamos a desarrollar en este curso algunos temas que estn ntimamente ligados con la prctica habitual, como la nosografa psiquitrica, algunas naciones de psicofarmacologa, el funcionamiento institucional, la clnica de da; y vamos a desarrollar tambin algunos temas de psicoanlisis. 1. Historia del acompaamiento teraputico en la Argentina vamos a situar algunas cuestiones que ubicamos en relacin al campo del cual va a surgir la prctica y la funcin que hoy conocemos como acompaamiento teraputico, para empezar a pensar, adems que es lo que va a permitir en nuestro pas el amplio y diverso desarrollo que tuvo en estos ltimos aos, en los distintos mbitos, pblicos y privados, y desde distintas orientaciones tericas y clnicas. No existen actualmente precisiones sobre el comienzo de esta prctica en la Argentina, dndose distintas versiones acerca de su surgimiento, de los motivos de ese surgimiento y de las conceptualizaciones en las cuales pudo haberse orientado, muchas veces digamos que bastante a ciegas. Cuando hablamos de la dificultad de definir a priori las funciones del acompaante teraputico, creemos que esto est vinculado a la imposibilidad de determinar una lnea de comienzo, e incluso un fundamento conceptual explcito para su desarrollo posterior, dndose ste en nuestro pas en muchas ocasiones desde un cierto conocimiento prctico de esta funcin o de las posibles "utilidades" que poda llegar a tener para terapeutas o instituciones, pero sin tener un campo conceptual especfico que lo oriente en la clnica.

Digamos que existen versiones que ligan su comienzo estrechamente a la prctica psiquitrica, pero vamos a ir viendo cmo esto tiene su complejidad, en relacin a las particularidades del lo que es la clnica psiquitrica, y a como el acompaamiento teraputico ha estado vinculado de una manera muy poco rgida a lo que puede considerarse una prctica psiquitrica tradicional. Lo que s podemos sealar en un principio es que esta funcin puede surgir a partir del marco conceptual y de trabajo teraputico que produce a nivel mundial el desarrollo de los Hospitales de Da en Salud Mental, que puede ubicarse luego de la Segunda Guerra Mundial, y que en nuestro pas tiene un gran auge a partir de la dcada del '60. A quienes les interese profundizar en esto los remitimos al dossier sobre Hospitales de Da publicado en la revista Vertex N 12. Vamos a ir agregando, en cada clase, la bibliografa que les permita ampliar el tema tratado. Adems, como marco general del surgimiento del acompaamiento teraputico, tenemos que agregar la influencia que tuvo en nuestro pas la anti psiquiatra, en distintas corrientes, y la importancia que adquiere aqu el psicoanlisis (tanto en el mbito de la psicologa como la psiquiatra) para el tratamiento y la teorizacin del campo psicopatolgico. Al ir situando los comienzos de esta funcin, aparece como rasgo dominante la posibilidad que presenta como uno de los elementos de alternativa frente a la psiquiatra clsica, aunque tambin desde el psicoanlisis algunos analistas han reivindicado su lugar en el inicio de esta prctica, pese a que no tena la denominacin actual, de "acompaante teraputico". Una de las versiones que tenemos esa la que dan las personas que comenzaron a trabajar con el Dr. Eduardo Kalina a principio de los aos '70. Es la que aparece en el libro de Susana Kuras ("Acompaantes Teraputicos y Pacientes Psicticos"). Segn lo planteado en este libro, hace alrededor de 30 aos (fines de la dcada del 60) surge un agente dentro de la prctica clnica psiquitrica al que E. Kalina llamaba, en un primer momento, amigo calificado. Poco despus este primer nombre habra sido sustituido por el de Acompaante Teraputico, segn la autora de este libro, que tiene el privilegio de ser uno de los escasos desarrollos sobre el tema. En su justificacin de este cambio de denominacin, va a decir que ello implicaba un cambio de rol...: "con esto se acenta el aspecto teraputico por sobre la amistad, y se establece un vnculo con el paciente desde un rol establecido y no desde el rol que el paciente "quiera"", dice. Otra de las versiones que puede ser considerada, tambin ubica en los orgenes de esta funcin dentro de la clnica psiquitrica, y de una apertura en el interior de sta. Segn el Dr. Jorge Garca Badaracco (docente titular del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires), desde 1960 trabaja con acompaantes teraputicos, siendo el Jefe de Servicio del Hospital J. Borda. Dice que "es una tcnica usada desde hace muchos aos en pases como los EE. UU.", porque no es "intrusiva ni invasiva", y resulta altamente continente. Tambin el Dr. Julio Moizeszowicz, especialista en psicofarmacologa, (a quien incluimos en una de las entrevistas que presentamos en el tercer mdulo de este texto, para introducir mayor material de referencia especfico sobre el tema), plantea la importancia del marco terico de la psiquiatra norteamericana, los trabajos en red, y los comienzos en esta prctica por parte del Dr. Garca Badaracco y el Dr. E. Kalina. Existen adems otras explicaciones sobre estos comienzos, de profesionales que trabajaron en esta prctica desde principios de los aos '70. Desde esta posicin, el acompaamiento teraputico habra comenzado como una alternativa frente a la internacin psiquitrica, alternativa que se planteaba a algunos terapeutas que en ocasiones eran psicoanalista jvenes, a los que se les solicitaba desde algunas familias un tratamiento de emergencia, para pacientes en crisis a los que, por diversos motivos, no se los quera llevar a una internacin psiquitrica, (solan ser familias con excelentes recursos econmicos que, por cuestiones sociales o prejuicios, no queran que se conociera la internacin o la gravedad de la enfermedad de un familiar, tratndose la mayora de las veces de casos de adiccin o episodios psicticos). Recurran entonces a esto que de hecho eran internaciones domiciliarias y el acompaante teraputico estaba en ese momento en una posicin bastante indiferenciada del terapeuta. Tambin tendrn oportunidad de leer la experiencia relatada por el Dr. Juan Carlos Stagnaro, en otra de las entrevistas que incluimos en este texto, donde dice, respecto de los comienzos del acompaamiento teraputico, que como terapeuta necesitaba en ocasiones recurrir a otras personas, debido a las dificultades que se le presentaban para sostener un tratamiento, y utilizaba para esto recursos cercanos a la familia, o de la realidad social inmediata. Ligaba el acompaamiento a un trabajo "extra muros", realizando los acompaantes teraputicos actividades relacionadas con la

contencin en momentos de crisis, o el uso del tiempo libre, o actividades de animacin grupal o socializacin. Estas prcticas fueron sistematizndose de manera paulatina, desde distintas posiciones tericas, con mayor o menor rigurosidad, en la medida en que fueron extendindose en las instituciones o con algunos terapeutas que fueron formando sus propios equipos de acompaamiento teraputico, por las caractersticas de los casos con los que trabajaban. Como observamos, entonces, el trabajo clnico con acompaantes teraputicos fue respondiendo a diferentes necesidades clnicas, y orientndose de manera diversa, cuestin con la que nos encontramos al rastrear sus comienzos, lo que no se fue acercando a las dificultades para elaborar una historia de esta especialidad, y nos permiti a su vez pensar que estas dificultades aparecern posteriormente al momento de intentar definir y darle una articulacin terico-clnica precisa a esta funcin. En lo que hace a las distintas conceptualizaciones que dan lugar a esta prctica, vamos a ver ahora lo que plantea, en el libro que sealamos, Susana Kuras de Mauer. Esta funcin est aqu referida a la necesidad de un abordaje mltiple con pacientes en crisis, frente a tratamientos anteriores fracasados o que presentaban una tendencia a interrumpir el tratamiento. Segn lo sealado en este texto, se trataba de pacientes severamente perturbados que consultaban por lo general en momentos de crisis, y frecuentemente con "resistencias" a cualquier tipo de psicoterapia clsica. El trabajo en equipo se plantea entonces con la idea de abordar al paciente en todos los aspectos de su vida diaria, intentando crearles un medio ambiente teraputico, participando activamente en sus grupos de pertenencia. Segn afirma en el texto, toma el abordaje mltiple en dos sentidos: 1. Es considerado mltiple el sujeto de la enfermedad, al no recibir el profesional slo un paciente grave en crisis, sino a una familia que tambin est en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de contencin. 2. Un segundo sentido se refiere a que sern mltiples formas de abordar a ese sujeto, realizndose esa intervencin desde un equipo teraputico, con distintas funciones y responsabilidades asociadas, que funciona como agente resocializador, aunque aclara que no se trata de co-terapia. Existen, no obstante, otras maneras de conceptualizar la prctica clnica del acompaamiento teraputico, cul es su funcin, esto es algo que vamos a ir desarrollando, desde nuestra posicin. Tambin puede observarse en las entrevistas que incluimos en nuestro seminario las distintas posiciones que plantean los profesionales entrevistados. Creemos necesario sealar adems una serie de elementos que determinaron el desarrollo del acompaamiento teraputico, y que hoy aparecen como variables a tener en cuenta al hablar de su historia en la Argentina, y al comenzar a configurar esta funcin. En primer lugar, sealamos la carencia en nuestro pas de polticas pblicas adecuadas en el mbito de la Salud Mental, y de instituciones que contengan y traten la problemtica presentada por estos casos, en especial la carencia de instituciones intermedias que se planteen adecuadamente como una alternativa a la internacin psiquitrica, y frente a la posibilidad de cronificacin en la misma. El acompaamiento teraputico fue solicitado as en muchas ocasiones, a partir de considerar aspectos del mismo que puede favorecer la insercin social del paciente, como un recurso que permite suplir en algunos casos falencias en las posibilidades institucionales de una contencin adecuada. Recurrindose adems a ello en tanto que, si es utilizado con precisin, representa costos accesibles para una franja de pacientes a los que les puede resultar inaccesible el tratamiento en una institucin privada adecuada, y en la medida en que tambin reduce los costos de un tratamiento en los casos en que pueda trabajarse sin necesidad de internacin psiquitrica, o como un elemento en relacin al tratamiento en Hospital de Da, o en consultorio privado, cuando stas instancias no son suficientes. En este sentido recordemos que el acompaamiento teraputico se present como una alternativa de atencin, en el caso de pacientes con trastornos graves, en crisis, o en internaciones, que se da de una manera ms personalizada y acotada a una estrategia especfica para la que se cuenta adems con que estas personas tienen una formacin tcnica o profesional en el campo de la salud mental, generalmente. En este aspecto se marca una diferencia con el enfermero psiquitrico, pero tambin con el amigo o familiar; una diferencia en ms, podramos decir, en cuanto a su formacin y su posicin en un tratamiento.

Por ltimo, queremos puntualizar otro elemento de importancia, en relacin a este desarrollo que venimos planteando, y es considerada lo que ocurri (en especial tomamos, como representativa, la Universidad de Buenos Aires), en la Carrera de Psicologa, y tambin podemos pensar en carreras cercanas a sta (Psicologa Social, por ejemplo) respecto al gran aumento del nmero de alumnos a partir del ao 1983, cuando fue instituido en la U.B.A el ingreso irrestricto. En psicologa, en ese ao ingresaron alrededor de 300 alumnos luego del examen de ingreso (y un nmero similar venan ingresando en los aos anteriores), incrementndose a alrededor de 4000 alumnos en 1984 y un nmero algo mayor en los aos posteriores, decayendo en los aos siguientes. Pensamos, entonces, que este considerable aumento del nmero de alumnos, y ms tarde de egresados (en una sociedad que, sin decir demasiadas cosas obvias, digamos simplemente que no tuvo el mismo desarrollo), ha tenido, y tiene an, una incidencia tambin destacable en la expansin de sta prctica, con consecuencias tanto para sus aspectos conceptuales como para las modalidades de trabajo actuales. Por qu? Porque se dio en este marco una oferta de psiclogos y estudiantes que creci considerablemente en estos ltimos aos, especialmente hablamos de los aos 1987/88 en adelante, cuando comenzaron a egresar las primeras promociones numerosas. La relacin a esto podemos pensar que el acompaamiento teraputico se present como una oportunidad de salida laboral para muchos, adems de una posibilidad de estar en contacto con los primeros "pacientes", presentndose entonces como una alternativa de salida laboral, lo que a su vez permiti una mayor extensin de su campo. Frente a las restricciones laborales, a la imposibilidad de realizar una prctica clnica como terapeuta, el acompaamiento teraputico se plante en un principio como una alternativa, redituable econmicamente en mayor o menor grado, y que permita una experiencia que no se tena, ya que no requera muchas veces demasiadas exigencias en cuanto a la necesidad de experiencia previa. Veremos que esto tambin tuvo consecuencias negativas, que tienen incidencia an en la actualidad. Esta variable, del primer encuentro con "pacientes" (entre comillas, porque despus vamos a ir viendo la particularidad de esta funcin, y las diferencias que es necesario situar respecto del terapeuta), es una cuestin interesante, para pensar en lo que hace a la formacin universitaria, e incluso surgieron preguntas en los distintos cursos, referidas a por qu se lo tom como una forma de aprendizaje, qu consecuencias tuvo esto en la prctica, y qu dficits podramos pensar a partir de esto en la formacin profesional... bueno, la vamos a dejar formuladas, si les interesa podramos retomarlas. Alumno: y cmo pueden pensarse las consecuencias para el trabajo del acompaante teraputico...? Docente: es que a ello hay que agregar que este hecho trajo como consecuencia muchas veces que fuera posible contar con un personal que para algunas instituciones o terapeutas resultaba econmico, y con l "plus" que significaba tener una formacin especializada, por lo que esto favoreci tambin que fuera adoptado cada vez ms como una "prestacin" o "servicio" a ofrecer, utilizando de esta manera el contexto laboral y la coyuntura profesional que plantebamos. Dando, entonces, una institucionalizacin del acompaante teraputico como un "agente" ms de la salud mental, muchas veces de una manera estandarizada, que result contraproducente para la propia prctica del acompaante teraputico, ya que esto no fue articulndose con precisin en su conceptualizacin, para darle un sentido en funcin de un tratamiento determinado. Adems se produjeron en ocasiones situaciones de "maltrato" en esta prctica, debido a que se hizo en un momento una utilizacin inadecuada, indiscriminada, y sin tener en cuenta las posibilidades concretas de trabajo del acompaante teraputico en cada caso. Alumno: a qu se refieren esas situaciones de maltrato...? Docente: concretamente, muchas veces se dan acompaamientos con pacientes en estado de crisis durante turnos de 8 horas o ms, confundindose con el lugar del enfermero psiquitrico, pero a veces sin contar con una contencin adecuada en el plano institucional, con lo que dicha situacin va a implicar para el trabajo del acompaante teraputico, y para su funcin en el caso, a lo que hay que agregar el hecho de contar con honorarios prcticamente simblicos (cuando no es ad honorem cmo se est dando actualmente)... Bueno, eso lo pods hacer dos, tres o cuatro veces a la semana,

pero obviamente por las caractersticas del trabajo llega un momento en que el desgaste es muy difcil de soportar. Y cuando decimos "las caractersticas del trabajo", esto lo vamos a ir viendo, queremos hacer la diferencia tambin con lo que puede ser el trabajo de guardia de un psiquiatra, o de un psiclogo, e incluso del enfermero psiquitrico, en cuanto a la modalidad del vnculo que se establece con el acompaante teraputico, su prctica clnica. Otro tema a considerar es la necesidad de tener una supervisin u orientacin clnica que signifique un respaldo desde la institucin o el terapeuta, lo que muchas veces no se da. Esto, obviamente, no siempre se presenta de la misma manera; por el contrario, si esta prctica se ha sostenido en crecimiento a pesar de estos obstculos, es porque pueden pensarse efectos de importancia en el trabajo con un paciente, a nivel de lo que signifique que para sostener su tratamiento, o en lo que mencionamos anteriormente, en tanto puede ser una alternativa a la cronificacin a la que puede llevar una internacin institucional que se prolongue, adems de poder plantearse con otras modalidades. Nuestra intencin en estas clases, entonces, es la de llevar adelante una necesaria conceptualizacin de esta prctica, que no la deje en un empirismo "salvaje" si no que permita dar cuenta de las posibilidades de intervencin del acompaante teraputico, y de lo que pueda suceder en el tratamiento de pacientes que requieran de acompaamiento teraputico