Book Des Ecn Complet - Ocr

Le Book des ECN
Redactor Laurent Karila

ia revue du praticien
Ediia n limba romn
Redactor Elena Adriana Rou
S
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Mdia Sant
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tl.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trbucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;
Copyright 2011 Global Mdia Sant. Tous droits rservs. Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est inter
dite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou
autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Tous droits rservs. Les auteurs, le directeur d dition et
Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global
Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu
Str. Mo ilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romnia
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: editura@umfcluj.ro
Copyright 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu. Toate drepturile rezervate pentru edi ia n limba romn.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin , Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei
Le Book des ECN. Edi ia n limba romn / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asocia ia
Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Ha ieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asocia ia Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia)
61
616
Colectivul de traductori - Edi ia n limba romn
________________________________________ >_________________________
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Sngiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohemato-
logie, Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumato
logie, Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)
Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3
Le Book des ECN
La cinci ani de la ultima apari ie a celei de-a doua edi
ii RFRENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Na ional,
La Revue du Praticien public prima edi ie a Book des ECN. Principiul a
rmas acelai: texte scurte, mai mult memento dect teme propriu-zi-
se, care regrupeaz ntr-un volum totalitatea programei pentru Exame
nul Clasant Na ional. Aceast lucrare se nscrie n tradi ia consacrat
de publica ia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru
studen ii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat n mo
nografiile Rfrences universitaires i realizarea tiin ific a dosarelor
de simulare ECN.
Pentru a confirma coeren a pedagogic a proiectului, Comitetul de re
dac ie al revistei a ncredin at coordonarea Book des ECN doctorului
Laurent Karila, coordonatorul RFRENCE i cel care asigur organi
zarea tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea
Book des ECN prin competen a sa i cea a comitetului de redactori pe
care l anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori
universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de
profesori universitari au participat la redactarea cr ii, garantndu-i va
loarea tiin ific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.
La fel ca ansamblul publica iilor patronate de ctre La Revue du Praticien,
Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redac
ie. La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta i anga
jeaz responsabilitatea pentru aceast publica ie.
Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele
sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i perfor
mant pentru pregtirea lor n vederea Examenului Clasant Na ional.
Prof. J ean-Nol Fiessinger
Profesor la Universitatea Paris-Descartes
Preedintele Comitetului de redac ie al La Revue du Praticien
Prefa
_______ 7
Examenul Clasant Na ional (ECN) este un moment cheie - poate momen
tul cheie - n via a studen ilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera
i specialitatea, jucnd astfel un rol determinant n viitorul acestora.
Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire
posibil n vederea ECN: cunotin ele cele mai actuale, prezentate n for
ma cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalit ile de concurs n
condi ii ct mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursu
rilor magistrale, al lucrrilor practice i al conferin elor de internat care
trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.
Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobndirea
competen elor clinice i terapeutice i a capacit ilor de adaptare care s
le permit studen ilor s practice func iile spitaliceti n ciclul al treilea
i s dobndeasc competen ele profesionale ale filierei n care se vor an
gaja. Astfel, pn la sfritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,
to i studen ii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i
un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-pato-
logice; examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente
patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice
i diferitele modalit i de preven ie; demersul medical n func ie de pre-
valen , de gravitate i de posibilit ile terapeutice; managementul celor
mai frecvente urgen e; stpnirea instrumentelor de rela ionare i de co
municare medical.
Examenul Clasant Na ional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii
medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob re
dac ional, cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiin ific
original n limba francez, conform programei ciclului al doilea al studi
ilor medicale.
Studen ii la medicin ncepeau n mod clasic pregtirea pentru exame
nul clasant na ional la mijlocul sau spre sfritul celui de-al treilea ciclu
(DCEM3). Or, ansamblul cunotin elor cerute pentru acest examen aco
per ansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i tre
buie s fie integrat chiar de la sfritul DCEM1. Diferitele celule pedago
gice ale facult ilor de medicin, care se ocup de pregtirea studen ilor
pentru ECN, ncep s i sensibilizeze treptat pe studen i prin cursuri de
metodologie i prin conferin e de pregtire pentru ECN nc din DCEM2.
Densitatea programei de asimilat pentru ECN este att de mare nct
este indispensabil pentru studen i s aib un suport pedagogic care s
cuprind esen ialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate n di
feritele specialit i, sprijinindu-se pe principalele date ale conferin elor
de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale
recomandrilor exper ilor.
Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, conferen
iari i profesioniti n domeniul spitalicesc-universitar ndeplinete
foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori
deosebit de experimenta i i al cror exerci iu educa ional este deja ori
entat specific nspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de
ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capacit i clinice i experien peda
gogic sunt binecunoscute.
n sfrit, modalit ile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvol
tarea studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educa
ional teoretic pus la dispozi ie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat ntrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin inter
mediul unei aplica ii electronice dedicate, care permite studen ilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN n mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplica ia ei numeric vor oferi un aju
tor pre ios studentilor n aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.
Prof. Michel REYNAUD
Departementul de psihiatrie i adictologie
f . Universitatea Paris-XI
Prefa la edi ia n limba romn
__________ i______________ t____________________________________
Rectorii universit ilor tradi ionale din Romnia, membri ai Asocia iei
Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia, au decis s pun
la ndemna absolven ilor facult ilor de medicin un material sintetic
care s constituie bibliografia pentru accesul n reziden iat ncepnd cu
anul 2012.
Aceast initia iv a fost agreat de ctre Ministerul Snt ii i de ctre
reprezentan ii studen ilor, viitori candida i.
Datorit succesului de care s-a bucurat n edi iile anterioare n rndul
candida ilor la Examenul Clasant Na ional pentru accesul n reziden iatul
din Fran a, am ales s achizi ionm dreptul de copyright pentru lucrarea
Book des ECN, publicat n martie 2011, sub patronajul Comitetului de
redac ie al Revue du Praticien i sub redac ia Doctorului Laurent Karila.
Mul umim Directorului general al Global Media Sant - Domnul Ala
in Trbucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta
colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a
textului n limba romn.
Cartea cuprinde no iuni fundamentale din specialit i diferite, prezen
tate sistematizat i asigur cunotin ele de baz utile oricrui nceput,
indiferent de specialitate.
Avantajul gruprii ntregii bibliografii ntr-un singur volum este incon
testabil.
Pentru ca acest demers s devin realitate ntr-un timp foarte scurt, a
fost nevoie de un efort sus inut al echipei de traductori i re-evalua-
tori ai textului tradus, de profesie medici. Le mul umim sincer tuturor.
Un gnd aparte redactorului de carte pentru edi ia n limba romn,
Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnega ie cartea a
fost publicat n timp util.
Nu n ultimul rnd, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceas
t carte s apar n condi ii optime.
Cu speran a c demersul nostru va fi util genera iilor actuale i ale anilor
urmtori, dorim tuturor absolven ilor succes n mplinirea profesional
i personal.
Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti
Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Ha ieganu Cluj-Napoca
Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova
Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai
tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara
Constantin Copotoiu - Rector UMF Trgu-Mure
7
Autor!
Dr. J ean-Benot ARLET
Dr. Judith ARON-WISNEWSKY
Dr. David ATTIAS
Dr. Franois-Xavier BLANC
Dr. Chlo BERTOLUS
Dr. Xavier DEFFIEUX
Dr.ivanDEMONCHY
Dr. Sophie DENEUVE
Dr. Christian DENIER
Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD
Praticien hospitalier,
Service de mdecine interne,
Hpital europen Georges-Pompidou,
Universit Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VI
Unit fonctionnelle de pneumologie, service de mdecine
interne,
CHU Bictre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Universit Paris-VI
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de gyncologie-obsttrique,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Ophtalmologie,
CHU Bictre, AP-HP,
Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
Universit Paris-VII
Neurologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Interne des hpitaux de Paris,
Pdiatrie,
Universit Paris-VII
Rfrence
Dr. Mlanie FERRERI
Dr. Hlne FRANCOIS-PRADIER
Dr. Vincent GAJDOS
Dr. Thomas GEERAERTS
Prof. Jacques Eric GOTTENBERG
Dr. Arnaud ISAPOF
Dr. J onathan ISRAEL
Dr. Antoine JACQUET
Dr. Laurent KARILA
Dr. Dorothe KARILA-ISRAEL
Dr. Peggy KRIEF
Dr. Jrme LACOTTE
Chef de service,
Pdopsychiatrie,
Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-Larue
Service de nphrologie, dialyse et transplantation,
Hpital Bictre, AP-HP,
Praticien hospitalier contractuel,
Pdiatrie,
Ple anesthsie-ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universit de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, Clamart, AP-HP,
Universit Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Universit Paris-VII
Nphrologie,
Hpital Bictre, AP-HP,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comit de rdaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocintique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universit Paris-V
Unit de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,
Hpital Priv Jacques-Cartier, Massy
Rfrence
9
Prof. Olivier LAMBOTTE
Dr. Jrmie LEFEVRE
Dr. Magali LEFRANCOIS
Prof. Mat LEWIN
Dr. Yohann LORIOT
Dr. Pierre LOULERGUE
Dr. Virginie LOUZON
Dr. Annabel MARUAN1
Dr. Christophe MASSARD
Dr. Olaf MERCIER
Dr. Makoto MIYARA
Prof. Michel MONDAIN
Service de mdecine interne et maladies infectieuses,
Service de chirurgie digestive et gnrale,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de chirurgie digestive et gnrale,
Hpital Saint-Antoine AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de radiologie,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP,
Chef de clinique, oncologie mdicale,
Institut Gustave-Roussy,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hpital Cochin, AP-HP,
Universit Paris-Descartes
Service de radiologie,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP
Dermatologie,
Universit Franois-Rabelais de Tours
Assistant,
Dpartement de mdecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Dpartement d'immunologie, service de mdecine Interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service ORL,
CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Rfrence
Prof. Xavier MONNET Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de ranimation mdicale,
Hpital Bictre,
AP-HP,
Facult de mdecine Paris-Sud,
Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,
Pdiatrie,
Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,
Dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte Justine - Universit de Montral,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bictre, AP-HP - Universit Paris-Sud-XI
Dr. J ulie RIGABERT Chef de clinique assistante,
Endocrinologie,
Service d'endocrinologie,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,
Service d'urologie,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI
Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
Hpital de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universit Paris-VI
Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,
Service de nphrologie,
Dr. Jrmie SELLAM
Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER
Dr. Frdric VENAIL
Dr. Christine VERNY
Dr. Jean-David ZEITOUN
Rfrence
Service de rhumatologie,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP
Universit Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie
Chef de clinique assistante,
Service de sant publique,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI
Service ORL,
CHU de Gui-de-Chaulac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Unit de griatrie aigu,
Service de gastroentrologie, hpital Henri-Mondor, Crteil,
Service de proctologie mdico-interventionelle, groupe ho
spitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,
Universit Paris-XII
11
Autori asocia i
________________i
Dr. Achile Aouba
Dr. Ccile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle J ublanc
Dr. Franois Lefevre
Dr* J ean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hmophilie,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
Service d'urologie,
Universit Paris-VI
Universit Paris-VI
Dpartement de dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte-Justine, Montral, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de biothrapie,
Universit Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hpital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bictre,
Dpartement de dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte-Justine, Montral, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisire, AP-HP,
Universit Paris-VII
Rference
Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)
Prof. Davis Adams Neurologie,
CHU de Bictre,
Universit Paris-Sud-Xl
Prof. Zahir Amoura Service de Mdecine Interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Universit Paris-Vl
Prof. Pascal Astagneau Sant publique,
Hpital de La Piti Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-Vl
Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
Universit Paris-VII
Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universit Paris-Vl
Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,
CHRUde Lille,
Universit Lille-Nord de France - Lille
Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,
Prof. Olivier Fourcade Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse,
Rfrence
13
Prof. Guy Gorochov
Prof. Bernard lung
Prof. Marc Labetoulle
Prof. Michel Lejoyeux
Prof. Dan Milea
Prof. Vincent Minville
Prof. Michel Oppert
Prof. Yann Parc
Prof. Michel Reynaud
Prof. Kamran Samii
Prof. Alec Vahanian
Prof. Bruno Varet
Dpartement d'immunologie,
Universit Paris-VI
Universit Paris-VII
Ophtalmologie,
Dpartement de psychiatrie et d'addictologie,
Universit Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universit d'Angers
Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse,
Service de nutrition,
Universit Paris-VI
Service de chirurgie viscrale,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Universit Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Service d'hmatologie adulte,
Universit Paris-V
14
Rfrence
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotin ei, criza comi ial la adult...................... ................. .............................................;........... 27
3.325 Palpita ii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30
3.309 Electrocardiograma: Indica ii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrila ia atrial.......................... ............................................................................................................:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i preven ie.......................... ..........................<............................... .'............................ ............ 44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos..................................................... .............. .................. 48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la adult...........;........................................... .......... .............. ....... .................. ..................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................ v.:!:...........59
J 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic.................................................. ............................ ....... ......... ........................................ 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele................................................................................ 75
1.11.208 Ischemia acut a membrelor............................................................. ............................................................................................... 81
2.250 Insuficien a cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............ 84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93
1.7.80 Endocardita infec ioas............................................................. ..v.;................ ............................ ............. .................. ................ 97
2.274 Pericardita acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104
2.249 Insuficien a aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108
2.251 Insuficien a mitral...................... .............. i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112
2.281 Stenoza aortic................................................................................. U................................................. ......................... ........ ;.....116
1.9.136 Insuficien a venoas cronic. Varice............................... ................................................................. ................................. :.....120
1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor................................................. ............................ ................. ................................................. 124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic.............................................. ;.................................. ........ 127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138
Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;............................................................................................... v.......... 142
3.336 Tuea la adult (i tratament)............................................................................................................. ........................................... 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148
2.226 Astmul la adult....................................................... ;.................................................,....................................................................151
1.7.106 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ............................ ........... ................... ......... . 157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ...................................... 161
1.7.86 Infec iile bronhopulmonare la adult...............................<............. ;.......................................................................................... 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene superioare...... ;;............................... ..............176
3.317 Hemoptizia....... ................................ ........1.................. ........................................................ ;........ ................. ................... ........ 181
2.276 Pneumotoracele................................................................................................................................................................................183
3.312 Revrsatul pleural................................................................................................................................................................................... ............... 186
1.8.120 Pneumopatia intersti ial difuz........................... ............. ........................................................ ............................................ .1189
3.324 Opacit i i mase intratoracice................... ;...................................... ....:...... ...:.............. ................. .:...........v........................ . 193
1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197
2.254 Insuficien a respiratorie cronic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravit ii i investigarea complica iilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ ................................................................................................. .206
Reanimare medical ! - - '
1.9.135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.............................................................................................................. ............ ................ ................ ................. ............... ................ .............210
1.11.185 Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... ..................................... I.............................. ............... 217
1.11.200 Starea de oc..................................................... .;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220
1.11.214 Principalele intoxica ii acute............................................................................................................................................................... .......... ................ ................ .............224
Anestezie-reanimare -"'i :
1.6.65 Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice....................................................................... ........... 228
1.6.66 Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase............................................................................. ................ 231
1.6.67 Anestezia local, locoregional i general............................ *......................... ............. ............ .............................................235
Neurologie
1.11.188 Cefaleea acut i cronic................................... ..................................... ................................................................................. 239
2.262 Migrena i algiile faciale................................... ........ .............................................. ............ ........................................................242
1.11.192 Deficitul neurologic recent................................................................... ....;.............................. ................... ................... ..............248
1.9.133 Accidentele vasculare cerebrale (AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250
2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
Rfrence
15
1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barr)........................................................................................ 263
2.265 Neuropata periferic.................................................................................................................................................................266
1.8.125 Scleroza multipl (Scleroza n plci).........................................................................................................................................270
1.10.146 Tumorile intracraniene................................................. ................................................................................................................... 274
1.11.199 Starea confuzional i tulburrile de contien ....................................................................................................................... 277
2.230 Coma netraumatic................................................................................................................................. .................................. 279
2.231 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal..................................................... ............... ........... 281
2.261 Boala Parkinson..............................................................................................................................................................................284
2.263 Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:.. 287
1.7.96 Meningitele infec ioase i meningoencefalitele adultului..............................................................................................:...... 289
2.235 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. . 294
3.326 Paralizia facial.........................................................,......................................................................................... .......... - .............299
3.301 Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor.......................................... ............ .....................................................................301
3.322 Micrile anormale................................................................................................................................................................ . 303
3.340 Tulburrile de mers i de echilibru.................................................................. ............................................................................ 305
Boli infec ioase
1.11.203 Febra acut la adult............. .............................................................................................. .................................... .......................... 309
3.334 Sindromul mononucleozic................................................ ..................................... .................................................................. 312
1.7.84 Infec iile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;.. 316
1.7.82 Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............320
1.7.85 Infec ia cu HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis............................................................................................ .......329
1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat............................................. ......................................................................................... 334
1.7.91 Infec iile nosocomiale........ .................................................................................................................... ................................. -.... 339
1.7.92 Infec iile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... . 342
1.11.204 Piciorul rou eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107 Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup
ntoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... .......... 351
1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza...................................... ..................................354
1.7.99 Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infec ioas la migran i........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia tetanosului...................................................................... ........................ .................................................................. 367
1.7.104 Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare.......................................................................................................................................... ................. . 376
1.11.213 Plgi, n epturi i mucturi. Profilaxia rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescrip ia i supravegherea tratamentului antiinfec ios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indica ii, eficacitate, reac ii adverse.............................................................................. ....... 391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... . 399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... ......................................... .......403
3.302 Diareea acut la adult (i tratament)............................................................................................................... ............................ 408
3.303 Diareea cronic.................................................................................................................................................................................. 413
3.300 Constipa ia la adult (i tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i tratament)................................................................................................................................................ 421
3.308 Disfagia........................................................................ ...................................... ................................................. ............................. 423
1.11.205 Hemoragia digestiv......................... ............... ............................................................................ ...................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa abdominal........... ................. ........... ................ ................................................ ...................................442
3.320 Icterul............................................................................................. .......................................................... :.................................... 445
3.298 Ascita................................................................................................................................................................................. ................ 447
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic.......................................................................... 450
2.228 Ciroza i complica iile acesteia............................................................................................................................................ . 459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :....................................................................... ;... 467
2.229 Colopatia func ional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273 Patologia hemoroidal.......................................................................................................... :......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................ . 475
1.10.150 Tumorile stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale ficatului..................................................................... ............ ............................. ........ . 481
1.10.152 Tumorile esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile pancreasului............................ ....................................................................................................................... ....... .......488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complica iilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... ..................... 491
1.11.217. Sindromul ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i adul i................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complica iile ei........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............ 513
2.275 . Peritonita acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
Ginecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea prenuptial........................................................................................................................ ...................................... 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesit ile nutri ionale ale femeii gravide............................................................................................. 521
1.2.17 Principalele complica ii ale sarcinii..........................................................................:.................................................;............. 525
i;2.18 Sarcina extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Preven ia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. ..................................... 537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i preven ie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul normal...................................................................................... ....................... .............. 549
1.2.24 Alptarea i complica iile ei................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile................. ........................ ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27 Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 ntreruperea voluntar a sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asisten a medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........ ........v.................. .......... 571
3.296 Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infec iile genitale la femei-. Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la femei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la femeie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Forma iuni tumorale pelvine la femeie................................................... .............. .......................... ..................................... 587
1.11.196 Durerile abdominale acute n timpul sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile mamare.................................................................................................................................... ...... .............................. 601
1.5.55 Menopauza............................................................................ ........................................................ .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extremit ilor........................................................................................................................ ........... 612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evolu ie recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57 Osteoartroza................................. ................. ............... ...................... ................... ............. .-.......... .............................. ........... 618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................ '.. ............ 621
1.11.215 ........... 623
2.279
1.8.121 Poliatrita reumatoid (PR)............................................ ................................................................................................. ...........628
3.327 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;.................................... .!........ ......;.....632
2.282 Spondilita anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634
1.5.56 Osteoporoza.................................................................................................................... ................................... ............... ........... 636
2.221 Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ........... 641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a logopediei........... ............643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ .......... 645
1.11.180 Prescrierea curei termale......... ............................................!...................... .................................................................... .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ........................... 653
2.239 Fractura extremit ii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ .............................. 655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
3.299 Mersul chioptat i dificult ile de mers la copil............................................................................. ...................................... 662
2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i terapeutice......................................... ............................. 664
1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complica iilor precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207 Infec iile acute ale pr ilor moi (abces, panaritiu, flegmon al tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154 Tumori osoase primare i secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat............................................................................................. ............................ 673
1.4.50 Complica ii derivate din imobilitate i decubit. Preven ie i management........................................... ............................ 675
Rfrence
17
Oftalmologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................................................................................................... .......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de refrac ie.................................................................................................. .................................................................... 689
3.293 Alterarea func iei vizuale..................................................................................................... .......................................................... 691
3.304 Diplopia........................................... ...... ..................................................................................................... ..................... ........ . 698
3.333 Strabismul la copil..................................................................................................... ............. ............................................... ... 701
1.5.58 Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......703
2,240 Glaucomul cronic.............................................................................................................................................................:............ 705
2.271 Patologia pleoapelor.................................................................................................................... .................................................. 707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea func iei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i adul i....................................................................................................................................... ............ 716
1.7.77 Angine i faringite ale adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infec ii naso-sinusale la adul i...... i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................ 733
3.313 Epistaxisul i tratamentul acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavit ii bucale i ale cilor aero-digestive superioare.............................................................. ........... ............ 744
1.11.201 Evaluarea gravit ii i identificarea complica iilor precoce la traumatismul cranio-facial............................................. 752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale..................................................................... i........... .................................................................... 763
3.305 Durerea bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 mbtrnirea normal: aspecte biologice, func ionale si rela ionale. Date epidemiologice i sociologice.
Preven ia mbtrnirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul vrstnic: particularit i semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................ 779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutri ie la vrstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demen a la vrstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la vrstnic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Ra ionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic...................................................... 804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescrip ii utile i inutile ................................................ 807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................ 809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. . 813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calit ii i de evaluare a practicilor profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i re ele .............................................................................................. 818
1.1.14 Protec ia social. Cheltuieli medicale i economia snt ii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a popula iei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimenta ie. Toxiinfec ii alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radia ii Radioprotec ia................... ................................................... ................................. ........... 841
1.7.75 Epidemiologa i preven ia bolilor transmisibile: metode de supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic .............................................................. ..................... 850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina muncii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: defini ii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Rela ia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863
1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.................................................................................... ............ 867
1.1.7 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18
Rfrence
11.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legisla ia cu privire la prelevarea de organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complica ii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu..................................................................................... ...................................... 883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protec ia justi iei....... ............... .......... :........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... ................. .....<......... 887
1.11.184 Agita ia i delirul acut..................................................................................... .......................................... ...................................... 889
2.2.78 Psihoza i delirul cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispozi iei. Tulburri bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolescen i i adul i.......................................................... ;......................................... ............. ............ 906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic......................................................... :.................. ............... ...... ............. ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului...................................................................................922
2.289 Tulburri somatoforme....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ................................... .-i........................... ....................................... 928
1.11.183 Managementul victimelor violen elor sexuale................................................................................. :............. ......... . ' . v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i adul i................................................................ .......... ........................... 934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i adul i.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacien ii afla i n situa ie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de protec ie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i func ional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................ ................. ............................................................................................ . 974
Adictologie
1.3.45 Adic iile i dopingul: epidemiologie, preven ie, depistare. Morbiditate, comorbidit i i complica ii.
Management, tratamente de substitu ie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimenta ie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen ). Crearea unei legturi precoce prin i-copil
i importan a ei. Tulburri de nv are......................................................................................................................................... 995
1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protec ia mamei i a copilului....................................................................................... . 1002
1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. . 1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolescen i i adul i: depistare i management..................................... . 1010
1,11.189 Conduita suicidar la adolescen i i adul i................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31 Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil.................................................................................................................................................... . 1024
1.3.34 Alimenta ia i nevoile nutri ionale ale sugarului i copilului............................................ ........ ................... .............. 1028
1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... . 1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic........................................................ ...................................................................1035
1.11.203 Febra acut la copil............................................................................................................................................................ i....... 1039
1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal.................... a.......;............ ............ ......... ............. ............................. .......... ...........1042
1.3.38 Pubertatea normal i patologic................................................................................................................. ............... ................ 1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutri ionale ale sportivului........................ .............. 1046
3.336 Tuea la copil (i tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)....................................................... ................. . 1049
3.302 Diareea acut la copil (i tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
3.300 Constipa ia copilului (i tratament)............................. ......... ....................................................... .......... ...................... :.......1055
3.320 Icterul................................................................................................................................................................................... 1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal............................................................................ .................1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratament)...................................................................... .........................................../.......... 1062
1.7.78 Tuea convulsiv.................................................;....................................................................................................................... 1065
1.7.97 Oreionul............................................................................................................................................................................................ 1067
1.7.77 Anginele i faringitele copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
1.7.90 Infec iile naso-sinusale la copii..................................................:.......................................................................................... . 1070
1.7.84 Infec iile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent....................................... ........................ ..................... ........... 1072
1.7.96 Meningite infec ioase i meningoencefalite la copil.................................................... ............................. ............. ......... :... 1076
Rfrence
19
1.11.190 Convulsiile la sugar i copil.................................................................................................................................................. ........ 1079
2.235 Epilepsia copilului................................................................................................................ ....................................................... 1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit......................... ........................................................................................... 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilit ile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament............................. 1089
1.8.115 Alergiile respiratorii la copil.........................................................................................................................................................1092
2.226 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ............... -........................1095
1.7.86 Infec iile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. . 1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii superioare............................... 1102
1.7.93 Infec iile urinare la copil. Leucocituria................................................................................................................................. 1105
3. 330 Purpura la copii............................................................................................................................................................................... 1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complica ii............................................................................................................... . 1109
1.4.51 Copilul cu dizabilit i: orientare i management............................................................................... .................................. 1113
1.10.144 Cancerul la copil: particularit i epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116
2.267 Obezitatea la copil................................................................................................................................. ......................................... 1121
3.331 Suflul cardiac la copil......................................................................................................................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reac ia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic............................................................................... ...1125
1.8.126 Imunoglobulina monoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul imunitar...........................................................................................................................................................................1131
1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..................................................... . 1136
1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................ 1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............................................................... ..................................................... 1143
1.8.124 Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................1146
Radiologie
1.1.5 Indica ii i strategii de utilizare ale principalelor examene imagistice.................... .............................................................1149
Dermatologie
1.8.123 Psoriazisul........................................................................................................................................................................................ 1155
1.9.137 Ulcerul de gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic........................................................................................................1161
3.343 Ulcera ii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... ............................................. 1164
1.7.87 Infec ii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329 Prurit (i tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament.............................. 1181
1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact......................................... .................1184
2.223 Angioame cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288 Tulburri ale fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314 Exantemul. Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... . 1207
1.7.94 Boli eruptive la copil........................................................................................... .................................................................... 1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
2.241 Gua i nodului tiroidian............................................................................................ -..............................................................1215
2.246 Hipertiroidisrriul...............................................................................................................................................................................1221
2.248 Hipotiroidismul................................................................................................................................................................................1224
2.255 Insuficien a suprarenal........................................................................................................................................................... 1227
1.11.206 Hipoglicemia........ :..................................................................................................................................................... ............................... ......... 1231
2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complica ii................................................... ...................................................... . 1236
2.220 Adenomul hipofizar.............................................................................................................................................................................. ............... ................. ................ 1255
2.242 Hemocromatoza...............................................................................................................................................................................1259
1.9.129 bis Dislipidemii...............................................................................................................................................................................^..1262
Endocrinologie - Nutri ie
1.7.110 Necesarul nutri ional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutri ionale. Denutri ia...................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic............................................................................................................................................................ ..........1270
3.295 Pierderea n greutate................................................................................................................................................................. :....1273
2.267 Obezitatea la adul i.......................................................................................................................................................................... 1276
3.319 Hipercalcemia (i tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult....................................................................................................................................... ........ 1284
1.7.93 Infec iile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... . 1286
1.7.89 Infec iile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. . 1293
20
Rfrence
1.11.216 Reten ia acut de urin....................................................................................... .......... ...................................................... .......1295
3.315 Hematuria........................................................ ..............................................................................................................................1297
3.338 Tulburri de erec ie........................................................................................................................................................................1299
3.341 Tulburri de mic iune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321. Incontinen a urinar la adult.............................................. ................... ......... ....................................................................... 1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259 Litiaza urinar................................................................................................................................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156 Tumori de prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158 Tumori de rinichi............................................................ ..................................................... ...................................................... 1323
1.10.160 Tumori de testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55 Andropauza....................... .............................................................................................................................................................. 1336
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice............................................................................................1338
3.323 Edeme ale membrelor inferioare..................................................................................................................................................1346
3.310 Creterea creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347
2.252 Insuficien a renal acut. Anuria............................................. ............. ............................................................................... 1350
2.253 Insuficien a renal cronic...................................................................................................... ............................................... 1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,....................................................... 1358
2.264 Nefropatii glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364
1.9.134 Nefropatii vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367
2.227 Polichistoza renal............ ................................................................................................................. ................... ........................ 1370
Hematologie - oncohematologie .
3.316 Hemograma: indica ii i interpretare..............................................................................................................;...................... 1373
3.297 Anemia........................................................ ................................................ ............................ .................................... ............... 1376
3.311 Eozinofilia............................................................................... .......................................................................................................... 1379
3.335 Trombocitopenia.................................................................. ............ ................................ ............................. ;........................1..1381
3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... .................. 1383
3.330 Purpura la adult.................................................................... ...;.................................................................................................1385
1.10.161 Dismielopoieza................................................................................................................................................................................ 1388
1.10.166 Mielomul multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390
3.332 Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................1395
1.10.165 Boala Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................ 1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indica ii, complica ii. Hemovigilen a ...;......................................1400
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament.......................................................................................... ...... ................... ........................... 1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Complian a la tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situa iilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interac iuni medicamentoase .............................. . 1411
1.11.172 Automedica ia.................................................................................................................................... ............. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i preven ie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente placebo................................................................................................................. .................1418
Oncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare.................................................................... 1420
1.10.139 Factorii de risc, preven ia i depistarea cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investiga ii paraclinice, stadializare, prognostic............................ 1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii acute............................................................................................................................................................................... 1434
1.10.163 Leucemii limfoide cronice..................................................................... .............. .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i melanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vie ii. ngrijirea unui muribund
i sprijinirea apar intorilor si........................................................................................... ................ .................................. 1454
Rfrence
21
CNCI-Consiliul tiinific de Medicin
Lista abrevierilor admise
(n ntrebri i rspunsuri)
n cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac acestea sunt explicate la
nceputul textului.
List revizuit de ctre Consiliul tiinific de Medicin al Consiliul Naional al Concursurilor
de Internat la data de 16.12.2004.
A
ACE: antigen carcinoembrionar
ACTH: hormon adenocorticotropic (corticotrofin,
hormon corticotrop hipofizar)
ADH: hormon antidiuretic (vasopresin)
ADN: acid dezoxiribonucleic
AINS: antiinflamator nonsteroidian
ALAT: alanin amino transferaz (TGP)
ALD: afec iune de lung durat
APP: autoriza ie de punere pe pia
AMPc: AMP ciclic
ANCA: antineutrophylic'cytoplasmic antibody (anti
corp anticitoplasmatic neutrofilic)
APGAR: Scorul Apgar (american pediatric gross as
sessment record)
APUD: amine precursor uptake and decarboxylation (ce
lule care capteaz i decarboxileaz precursorii de amine)
ARN: acid ribonucleic
ARNm: ARN messager
ASA: clasificarea riscului operator de ctre American
Society of Anesthesiologist
ASAT: aspartat amino transferaz (TGO)
ASLO: antistreptolizin O
ATP: adenozin trifosfat
AVC: accident vascular cerebral
aVf, aVL, aVr: deriva ii electrografke unipolare
AVK: anti-vitamina K
B
BCG: bacilul Calmette Guerin
BK: bacilul Koch
BPOC: bronhopneumopatie obstructiv cronic
BTS: boal cu transmitere sexual
C
CCMH: concentra ia corpuscular medie de hemoglobin
CEC: circula ie extracorporal
CGMH: concentra ia globular medie de hemoglobin
CIVD: coagulare intra vascular diseminat
CK: creatinkinaz
CMV: virusul citomegalic
CO: monoxid de carbon
C02: dioxid de carbon
CPK: creatinfosfokinaz
CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB
CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB
CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM
CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de
eliberare a hormonului corticotrop)
CRP: proteina C reactiv
CSP: cantitate suficient pentru
D
DCI: denumirea comun interna ional
DHEA: dehidroepiandrosteron
DOPA: dihidroxifenilalanin
E
EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen
EBV: virusul Epstein-Barr
ECBU: examen citobacteriologic de urin
ECG: electrocardiogram
ECHO virus: enteric cytopathogenic human orphan virus
EEG: electroencefalogram
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay
EMG: electromiografie
EPA: edem pulmonar acut
F
Fi02: frac ia inspiratorie de oxigen
FSH: follicle stimulationg hormone (hormon folicu-
lostimulant)
G
Gamma-GT: gama-glutamil transferaz
GA: globule albe
GH: growth hormone - hormon de cretere (hormon
somatotrop)
GH-RH: Gh-releasing hormone (hormon activator al
hormonului de cretere)
GR: globule roii
GVH: graft versus host (reac ie gref contra gazd)
H
Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
22
Rfrence
Hb02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotro-
pin corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu den
sitate mare)
HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low pa-
telets
HIV: virusul imunodeficien ei umane (virusul SIDA)
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare
umane /de histocompatibilitate)
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (vi
rusul uman T limfotrofk)
I
IDR: intradermoreac ie
IEC: inhibitor al enzimei de conversie
Ig: imunoglobulin
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin)
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent
RMN: rezonan magnetic nuclear
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguita
te eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos
L
LCR: lichid cefalorahidian
LDH: lactat dehidrogenaz
LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densi
tate mic)
LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant)
LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (go-
nadoliberin)
LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu
greutate molecular mic)
M
MALT: mucous associated lymphoid tissu esut lim-
foid asociat mucoaselor)
MNI: mononucleoz infec ioas
N
NFS: determinarea formulei sanguine
NK: natural killer
O
OMS: Organiza ia Mondial a Snt ii
ORL: otorinolaringologie
P
PAN: periarterit nodoas
Pa02: presiunea arterial par ial n oxigen
PaC02: presiunea arterial par ial n dioxid de carbon
PCR: polymerase chain-reaction
PDF: produi de degradare a fibrinei
PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cre
tere plachetar)
PFR: prob func ional respiratorie
PMI: protec ia maternal i infantil
PNB: polinucleare bazofile
PNE: polinucleare eozinofme
PNN: polinucleare neutrofile
PSA: prostatic specific antigen
Q
QRS: complexul QRS
QT: segmentul QT
R
RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imu-
nologic a IgE specifice unui alergen)
Rh: rhesus
RMN: rezonan magnetic nuclear
S
SIDA: sindromul imunodeficien ei dobndite
SARS: sindrom respirator acut sever
T "M"C V
T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin *
TCA: timp de cefalin activat ;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de sti
mulare tiroidian)
U
UI: unitate interna ional v
UIV: urografie intravenoas > ?
V
VDRL: venerai disease research laboratory (reac ie
de aglutinare sifilitic)
VEMS: volum expirator maxim pe secund
VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
densitate foarte mic)
VS: viteza de sedimentare
Rfrence
23
Lista de abrevieri la edi ia n limba romn
A
AAA: anevrism de aort abdominal
A AN: anticorpi antinucleari
ACh: acetilcholin
ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare
ACR: artera central a retinei
ADAM: algie disfunc ional a aparatului manducator
ADHD: deficit de aten ie-hiperactivitate
ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant
AHAI: anemie hemolitic autoimun
AIT: accident ischemic tranzitoriu
AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene
anti TG: antitiroglobulin
anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz
anti-TPO: antitiroperoxidaz
anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor
APTT: timp de tromboplastin par ial activat
ARA2: antagonist de receptor de angiotensin
ATM: articula ie temporo-mandibular
B . . , ,
BAV: bloc atrioventricular
BC: bronit cronic
BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman
BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului
BRD: bloc de ramur dreapt
BRS: bloc de ramur stng
BTK: Bruton-tirozin-kinaz
BU: bandelet urinar
C
CAE: conduct auditiv extern
CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ngust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentra ia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodacti-
lie telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic
D
DA: dermatit atopic *
dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis
DFG: debit de filtrare glomerular
DG: diabet gesta ional
DICS: deficit imunitar combinat sever
DID: diabet zaharat insulino dependent
DIU: dispozitiv intrauterin
DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari
DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide
DNID: diabet zaharat non insulino dependent
DMLV: degenerescen a macular legat de vrst
DR: dezlipire de retin
DVO: disfunc ie ventilatorie obstructiv
E
EA: (early antigen) antigen timpuriu
ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infec ioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie
F
FAN: factori antinucleari
FC: frecven a cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrila ie atrial
FEVS: frac ia de ejec ie a ventricului stng
FMT: frecven a maximal teoretic
FO: func ia ocular
FR: frecven a respiratorie
G
GA: gaura anionic
GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glomeluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; hormon de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glomerulonefrit
GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv
H
HBP: hipertrofie benign de prostat
HBPS: hemibloc posteroinferior stng
HED: hematom extradural
24
Rfrence
HGMM: Human Gastric Gel Mucin
HLO: hemianopsie lateral omonim
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar
HP: Helicohacter pylori
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromato-
grafie lichid de nalt performan
HRP: Hematom retroplacentar
HTA: Hipertensiune arterial
HTIC: Hipertensiune intracranian
HTO: HiperTensiune Ocular
HSD: hematom subdural
HSDA: hematom subdural acut
HSF: hialinoza segmentar i focal
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stng
l
IA: insuficien aortic
IDCV: imunodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: iminen de natere prematur
IMS: ntrerupere medical a sarcinii
INP: inciden a naterii premature
IP: indice de protrombin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficien a respiratorie cronic obstructiv
IST: infec ii sexual-transmisibile
ITL: infec ie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infec ie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stng
IVSE: i.v. cu sering electronic
L
LA: leucemie acut
LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut limfoblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: limfogranulomatoza veneric
LLC: leucemie limfoid cronic
LNH: limfom non Hodgkin
M
MAG: glicoproteina asociat mielinei
MAT: microangiopatie trombotic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnifica ie nedeterminat
MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de vrst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tnrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '
N
NEM: neoplazie endocrin multipl
NIA: nefrit intersti ial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut
O
OACR: ocluzie de arter central a retinei
OEA: otoemisii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalmoplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular ": i "
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas
P
PA: presiune arterial
PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: punc ie-aspira ie-injec ie-reaspira ie
PBR: punc ie biopsie renal ;i
PCA: persisten de canal arterial ' ?
PCT: procalcitonin
PEA: poten iale evocate auditive
PEAA: poten iale evocate acustice automate
PEF: flux expirator de vrf (peak expiratory flow)
PEM: poten iale evocate miogenice
PET: tomografie prin emisie de pozitroni
PF: paralizie facial
PFCL: PanFotoCoagulare Laser
PFP: paralizie facial periferic
PL: punc ie lombar
PMN: polimorfonucleare (leucocite)
PNET: tumor primar neuroectodermal
PNN: polinucleare neutrofile
POIC: pseudo-obstruc ie intestinal cronic
PPC: plasm proaspt congelat
PPR: pseudopolartrita rizomelic
PRN: poliradiculonevrite
PR3: antiproteinaza-3
PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
Rfrence
25
R
RAA: reumatism articular acut
RAI: radioactive iodine; iod radioactiv
RAU: reten ie acut de urin
RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referin e medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postmic ional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic ,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
Sa02: satura ie n oxigen
SAS: sindrom de apnee n somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe
T
TA: tensiune arterial
TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T
TEGD: tranzit esogastroduodenal
TENS: neurostimulare transcutanat
TFI: tulburri func ionale intestinale
TG: trigliceride
TGF-beta: transforming growth factor beta
TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
pancreasului
TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
portosistemic transjugular intrahepatic
TOF: secven e intracraniene numite cu timp de zbor
(time of flight)
TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
TPO: tiroperoxidaz
TS: timp de sngerare
TSHus: TSH ultrasensibil
TSN: tratament de substitu ie nicotinic
TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provo
cat pe cale oral
U
UCNT: undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type;
carcinom nasofaringeal nediferen iat
UMOD: patologii renale prin muta ia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poten iale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventila ie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic pozi ional benign
VRS: virusul respiratoriu sinci ial
VZV: virusul Varicella-Zoster
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
26
Rfrence
1.11.209
Starea dej'u, pierderea cunotinei,
criza comitial la adult
_______________ ___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________i_______________________________________________
David Attias i J erome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri na ionale.
Starea de ru nu corespunde niciunei defini ii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotin ei drept
pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotin ei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a
cunotin ei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comi iale sunt tratate separat (respectiv la
paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferen ial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfunc ie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrila ia ventricular nu este o cauz de
sincop, ci de stop cardiac), n mod excep ional: flutter, fibrila ie atrial cu conducere foarte rapid (FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole n ejec ia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic ob-
structiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special mixom), tromboz de protez valvular meca
nic;
- obstacole n ejec ia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmo
nar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex n timpul eforturilor de mic iune, tuse, defeca ie, degluti ie.
II. Diagnostic diferenial
a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, cata
lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere a cunotin ei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxica ie cu monoxid de carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotin ei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne func ionale asociate (angin, dispnee, palpita ii): rare i foarte scurte (de cteva se
cunde) n cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe n sincopa vasovagal;
- modul de apari ie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul pro
gresiv evocnd o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotin ei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument n orientare;
- prezen a unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien normal:
scurt pierdere a cunotin ei metabolic sau neurologic;
- argumente n favoarea unei cardiopatii de fond;
- existen a unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul complet al pierderii cunotin ei
i nu este specific crizei comi iale;
- NNB: durata pierderii cunotin ei este n general supraestimat i nu are valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou bra e (hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absen ei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardio
grafie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii
la examenul neurologic;
- bilan ul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotin ei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
- identific n mod direct mecanismul pierderii cunotin ei de scurt durat: disfunc ia sinusal sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotin ei de scurt durat: BAV de gradul 1, bloc de
ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular sus inut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic sau dila-
tativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc stng);
- identific afec iuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogen de ven
tricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilanbiologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;
- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (n special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxica ie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.
IV. Cnd se va recurge la spitalizare ?
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotin ei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
28
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotin ei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indi
recte ECG sau pe prezen a unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotin ei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotin ei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
V. Explorri de a doua intenie
a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau
hipertrofic, a unei disfunc ii ventriculare stngi (FE < 45%), n toate cazurile cu excep ia sincopei vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- n func ie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte
(displazie aritmogen de ventricul drept).
b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: pu in eficient cu excep ia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi
c oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei
vulnerabilit i ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de condu
cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosti
cul nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise sistematic n caz de sincop
tipic, datorit contribu iei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezen a unei scurte pierderi a
cunotin ei atipice (faz critic prelungit).
VI. Secvena explorrilor complementare
- diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup sincop i sunt suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii evidente de con
ducere sau argumente puternice n favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezen a unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
29
3.325
Palpitaii
David Attias i J rme Lacotfe
La un subiect care acuz palpita ii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
menele complementare pertinente.
Termenul de palpita ie corespunde percep iei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub
form de extrasistole, alteori sus inut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consulta ie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
n afara cazurilor n care palpita iile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afec iuni aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emo ie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hiper-
tiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiro-
idieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excep ia ESA
foarte precoce;
- fibrila ia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri n cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excep ia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS nguste, cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscila ia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de din i de fierstru,
global negativ n Dt[ D[navF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS nguste, cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou atriograme, destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
30
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:
cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale, re
vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien
respiratorie), V
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm jonc ional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie jonc ional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular,
QRS nguste, > - .
atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D[( DIII avF) n QRS sau n 80 ms
urmtoare;
- tahicardie jonc ional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascen
dent),
a QRS nguste,
atriograme retrograde (negative n DnDmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm jonc ional: n general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, . o . ;
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesus inut sau sus inut ( 30 secunde),
prezen a unei disocia ii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- NB: fibrila ia ventricular nu este cauz de palpita ii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:
cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale, re
vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de re inut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele afec iuni
(rare): . -
31
3.325
Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VDcu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG =bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stng,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc =TV susinut, fibrilaie ven
tricular, moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme fami
liale
- Cord morfologic sntos
- ECG =bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST n V1-V2-V3
- Risc =fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG =QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dis-
morfc
Risc =torsada vrfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza =mutaie pe canalul de pota
siu pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i Jerwel-
Lange-Nielsen), forme dobndite
(medicamente ce prelungesc Qt)
II. Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpita iilor:
eretism cardiac: percep ia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
varia ii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferen ierea extrasistolelor i a tahicardiei:
n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecven a (luarea
pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrila ie atrial;
- aprecierea modalit ilor de debut i de oprire: b
brutal, sau progresiv,
factori agravan i, declanatori, calman i, foarte pu in utili stabilirii diagnosticului, cu excep ia ca
zului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile jonc ionale (debut i final brusc, pacientul
putnd opri criza el nsui prin manevre vagale);
- estimarea toleran ei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate.
Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absen a semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32
3.325
Examinri complementare:
De prim inten ie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- eviden ierea naturii palpita iilor dac este efectuat n perioada de criz;
- estimarea naturii palpita iilor n afara perioadei de criz innd seama de prezen a:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezen a unei preexcita ii ventri
culare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra-
denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de
ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut pu in, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribu ia ei la diagnos
tic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnos
ticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situa ii:
Palpita iile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom mul umi s certificm absen a cardio
patiei printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea func iei tiroidiene. n paralel, se obinuiete
realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribu ie redus la stabilirea dia
gnosticului, exceptnd perioadele de palpita ii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea
frecven ei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpita iilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managemen
tului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentu
lui dac acesta se dovedete a fi necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrila ie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus
inute permi nd ob inerea unei nregistrri n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama
de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacien ii care prezint accese de tahicardie jonc ional, n general cu prognostic foarte bun, este esen ial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei abla ii cu
radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran ,
de cardiopatia subiacent i de natura palpita iilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pen
tru a monitoriza i explora pacientul.
Palpita iile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat n func ie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuanti
fica func ia sistolic (prezen a unei disfunc ii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribu ie redus;
33
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare dect atunci cnd declan
eaz o aritmie ventricular sus inut i nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
- n prezen a unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n func ie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrila-
tor, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- n prezen a ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n func ie de o serie de argumente:
ESV benigne ESV maliane
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal
Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive negative
n proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ECG normal n afara prezenei ESV
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
n proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetiti
ve (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (feno
men R/T)
- n prezen a ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune
tratamentul ulterior.
34
3.309
Electrocardiograma: _____
Indicaii i interpretri
David Attias i J rme Lacotte
Nu exista conferin de consens, nici recomandri na ionale.
Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV
Frecvena cardiac i regularitatea
- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecven a ventricular medie, tahicardia
sau bradicardia;
- se va calcula frecven a: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre cele dou QRS. Se va mpr i 300
la numrul de ptrate pentru a ob ine btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n deriva iile inferioare, ntotdeauna de ace
eai morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrila ie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhi
ce, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de din i de fierstru, fr reve
nire la linia izoelectric;
- jonc ional:
a bradicardie jonc ional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventri
cular (unda P >QRS),
tahicardie jonc ional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retro
grade (negative n deriva iile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezen a de com
plexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrila ie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.
Unda P
- Pozitiv n deriva iile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V .
35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare jonc ional sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
' 1 1 i m i m h h m m i i
Axa stng (-30)
Hipertrofie ventricular dreapt
Infarct lateral
Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stng
Infarct inferior
Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:
alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcita ie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
u indice Sokolow: SV1 + RV5sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac >35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezen a undelor q sau Q:
fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n inspira ie), aspect rS n V1uneori
aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea pe
un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
n prezen a undei R n V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q
prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcita ie ventricular cu fascicul Kent stng,
n prezen a undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct anterior, bloc de ramur
stng, preexcita ie ventricular cu fascicul Kent drept.
Segmentul ST
- n prezen a unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu co
ronar, convex n sus cu prezen a unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evolu ie
spre unda Q i regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evolu ie spre
unda Q (cu excep ia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, con
vex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel
mai frecvent n V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nive
lul punctului J (jonc iunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect
tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventri
cular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excep ia suferin ei circumferen iale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcita ie.
Segmentul QT
- QT corectat n func ie de frecven a cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), nor
mal < 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sin-
droamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
37
Fibrilatia atrial
9
David Attias i J rrne Lacotte
- Fibrila ia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui mi
ocard atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii;
- trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac,
putnd s se exprime prin apari ia unei insuficien e cardiace sau printr-un un accident tromboembolic
secundar stazei sanguine n urechiu;
- n func ie de durata i evolu ia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai pu in de o sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insufi
cien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii con
genitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpita ii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresim ite
- toleran variabil n func ie de frecven a cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excep ia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleran ei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;
- absen a activit ii atriale organizate cu oscila ia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS nguste, excep ie n blocul de ramur;
- diagnostic diferen ial: flutter, tahicardie atrial;
- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
38
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): eviden ierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absen a trombului atrial.
De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele
3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacien ii pu in sau deloc ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, pu in util n celelalte cazuri.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excep ia AVC care valoreaz dublu. Totalul ob inut corespunde aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indica iile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficien a cardiac: , -
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabilit i i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complica ii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizan i (HTA);
- tratamentul simptomatic al complica iilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecven ei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen : digitalice,
la distan : betablocante sau digitalice cu orientare dup func ia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i men inerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpi
ta ii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modalit i de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK),
mfie o ETE pentru a elimina un tromb;
39
- exist trei excep ii de la aceast regul (reducere imediat):
FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai pu in de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament);
- n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absen ei contraindica iilor de anestezie general, oprirea
digitalicelor, persisten a FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ).
c. Preven ia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezen a
unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz
de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excep ia subiectului tnr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor
fi rezervate altor cazuri.
d. Indica iile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant
este de discutat n func ie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n caz de risc hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic,
- n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).
e. Tratament curativ.
- Abla ia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.
40
2.284
T u l b u r r i d e c o n d u c e r e i n t r a c a r d i a c
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - re eaua Pur-
kinje -, activarea miocardului ventricular (QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
- tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfunc ie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen ntre o disfunc ie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrila ie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
>implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:
suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi. '
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tulburrii de
conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infra-
hisiene. ! '
a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei
unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de certificat
fr a recurge la o explorare a fasciculului His;
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excep ia alungirii majore a intervalului PR; ?
- un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3,
adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau
mai multor unde P n mod intermitent;
- ECG: prezen a de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce intervalele PR sunt
de durat constant; *
41
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad nalt;
- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excep ia trecerii n BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate n cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult n func ie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele for
me de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun n infarctul de topo
grafie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind conse
cutiv fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizan i, antiaritmice, imipra-
minice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absen a conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sar-
coidoz, amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism
intracardiac, complica ie a unei abla ii cu radiofrecven , miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV
3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular),
cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament
bradicardizant.
f. Indica ie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular
a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR n VI, und S larg i pro
fund n DI, aVL, V5i V6responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (>
30 ms) n Vx, anomalii de repolarizare n V2V3(subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare
evident a axei frontale, cu excep ia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insufici
en respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign n
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42
2.284
b. Bloc de ramur stng (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR n V5, V6i QS n V1V2, dis
pari ia undei Q DI, aVL, V5i V6, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii
la repolarizare n V5, V6(supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal,
exceptnd anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezen a unui BRS face imposibil diagnos
ticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;
- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezen a unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea n vedere
implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS):
- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat
de QS), rota ie axial stng important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS):
- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rota ie axial dreapt important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 ntruct hemiramura posterioa-
r este considerat ca fiind cantitativ mai important dect hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea
o tulburare de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indica ie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
43
Factorii de risc cardio-vascular i prevenie
I. Generaliti
*
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (vrst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de
via (fumatul) corelat cu inciden a crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, n
absen a unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- no iunea de risc relativ care traduce for a asocierii ntre factorul de risc i boal: este raportul ntre inci
den ele aceleiai boli observat n dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importan a factorilor de risc antrennd o varia ie linear a riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup nlturarea factorului de risc);
- dependen a lui fa de al i factori de risc: rolul obezit ii n apari ia unei patologii cardio-vasculare se
explic n parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ
echivalent, indiferent de coexisten a sau nu cu al i factori de risc.
II. Factorii de risc constituionali
Vrsta i sexul:
- se consider ca factor de risc, vrsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:
riscul cardio-vascular crete cu vrsta i este mai mare la brbat la vrste egale datorit protec iei
hormonale care exist pn la menopauz,
la vrsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,
menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;
- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substitu ii hormonale n preven ia
primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.
Antecedentele de boal cardio-vascular:
- familiale: reprezint un factor de risc cu att mai important cu ct numrul de rude directe cu o afec iune
cardio-vascular este ridicat i cu ct vrsta de apari ie este precoce. Se re ine ca factor de risc un accident
cardio-vascular la o rud de gradul nti de mai pu in de 55 de ani pentru brbat sau de mai pu in de 65 de
ani pentru o femeie.
Acest factor de risc nglobeaz att motenirea unui capital genetic cu risc ct i tulburri comportamen
tale, mai ales alimentare;
- personale: risc de-al doilea accident ntr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.
III. Factorii de risc comportamentali
Tabagismul:
- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;
- efecte aterogene multiple:
carcinogen,
hipoxemie legat de CO,
disfunc ie endotelial,
nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,
ac iune trombogen,
scderea HDL;
44
- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular n 2 - 3 ani, n preven ia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai pu in costisitoare i cea mai eficient, att la nivel individual ct
i colectiv;
- n perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependen ei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consulta ie antitabac.
Alimenta ia:
- rela ia gradual ntre o alimenta ie bogat n acizi grai satura i i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existen a unui gradient:
mnord/sud n beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimenta ie este srac n grsimi
animale i bogat n legume, fructe i pete,
ntre rile bogate (alimenta ia bogat n acizi grai satura i) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, brnz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 25 i 30 i de obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m2;
- acest factor de risc este n mare parte mediat de al i factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA, sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor dect obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esen ial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc (corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la progresia ate-
rosclerozei. Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezisten ei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie la apari ia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) n special de origine coronarian, fie la apari ia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (reparti ia preferen ial abdominal a grsimii sau obezitate android): cir
cumferin a taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influen a unui aport cres
cut de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat n vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g/l la brbat i < 0,5 g/l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia jeun > 1,10 g/l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezit ii, creterea activit ii fizice i modificarea obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 - 4 ore de activitate fizic de anduran (not, mers pe jos, ciclism...), n special n preven
ia secundar.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 45
IV. Hipertensiunea arterial: cf. paragrafului 130
- factor de risc pentru toate bolile cardio-vasculare, incluznd insuficien a cardiac i AVC hemoragie;
- rol duntor mai ales al TAs (AVC), dar i al TAd (coronaropatie) i al diferen ei tensionale sau presiunii
pulsului;
- rela ie gradual demonstrat;
- obiectiv terapeutic, men inerea PA sub:
140/90 la subiectul de vrsta medie,
130/80 la diabetic i la pacientul cu insuficien renal.
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complica iile cardio-vasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilal i factori de risc sunt prezen i mai frecvent, de unde necesita
tea de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz n mai multe frac iuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de risc major,
cu rela ie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un factor de
risc;
- dei exist o rela ie gradual ntre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int n func ie de prezen a unei
boli cardio-vasculare sau nu i n func ie de existen a altor factori de risc. Aceste valori int sunt frecvent
coborte, pe msura publica iilor de articole de preven ie primar sau secundar i fac obiectul unor Reco
mandri precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat n preven ia primar
i secundar;
- fibra ii sunt din ce n ce mai pu in utiliza i, ntruct nu au demonstrat niciodat beneficii n termeni de
mortalitate. Ei sunt rezerva i dislipidemiilor mixte (fibra ii diminund mai mult trigliceridele, dect stati-
nele) sau n caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- n ceea ce privete HDL, pu in sau deloc influen at de ctre tratamentele disponibile la ora actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentra ia de HDL este diminuat de ctre tutun, hi-
pertrigliceridemie i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerci iul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este pu in important i indirect legat de alte anomalii ale
bilan ului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL. nainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renun area la alcool i la zaharurile rapide) pentru valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului cardio
vascular.
46
1.9.129
n rezumat
Sunt considera i ca factori de risc cardio-vascular majori:
vrsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex
feminin;
tabagismul activ sau oprit de mai pu in de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): n acest caz se va scdea un risc din scorul de
nivel de risc.
VII. Riscul global
- no iunea de risc cardio-vascular global face referire la probabilitatea pentru un individ dat de a dezvolta un
accident cardio-vascular n urmtorii zece ani;
- calculul riscului global este ob inut prin studiu statistic i integrat al principalilor factori de risc cardio
vascular (sexul, vrsta, fumatul, HTA, diabetul, dislipidemia). In consulta ie, se utilizeaz un calculator
specific sau o rigl de calcul;
- este vorba deci de o abordare individual a riscului care permite:
sensibilizarea pacientului la factorii lui de risc,
implicarea pacientului pentru a-i corecta factorii de risc demonstrndu-i reducerea global poten i
al a riscului ob inut dup oprirea fumatului, normalizarea cifrelor tensionale..., corectarea fiec
rui factor de risc putnd fi cu att mai precoce i riguroas cu ct riscul global este ridicat,
madaptarea pragului int (statine) fa de o dislipidemie innd seama de al i factori de risc i deci
de riscul cardio-vascular global.
Traament medic
^ ....... :.........-
U _______... -'1- ................. r- ...............................*
LOLvC n n/ l1 t f
I 4
,a ........
Niciun alt factor de risc >2,20 >5,7
1alt factor de risc >1,90 >4,9
2 ali factori de risc >1,60 >4,2
3ali factori de risc >1,30 >3,3
...........................
v * ;
LDL-C g/l
Antecedente de boal coronarian dovedit
sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC)
sau
Diabet de tip II cu risc crescut
sau
Risc cardio-vascular global >20% la 10 ani
> 1,0 >2,6
47
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie.
Bolnavul poliateromatos
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimenta ie prea bogat n acizi grai i n co
lesterol,
* debuteaz nc din copilrie, evolu ia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc
(cf. paragrafului 129),
meste repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protec ie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei,
geneza i transmiterea de informa ii destinate celulelor musculare netede, viznd reglarea tonusu
lui acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care con ine celulele musculare netede, ce ac ioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz for elor de forfecare mai mult sau mai pu in importante
ntre fluxul circulant i endoteliu;
- adventi ia, fr func ie metabolic sau mecanic esen ial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
III. Geneza plcii
- ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile ini iale avnd sediul ntre endoteliu i
lama limitant elastic intern;
- etapa ini ial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care provin
din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea
LDL. Prezen a acestor celule induce o reac ie inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine
care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
48
1.9.128
- leziunea ini ial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare nete
de nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau
inim.lipidic, importan a relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscle-
roase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute;
- nc din stadiul ini ial, prezen a plcii:
este responsabil de o disfunc ie endotelial secundar defectului de contact ntre endoteliu, emi-
' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de va-
somotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstric ie
paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su for ele de forfecare pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea
moleculelor de adeziune.
IV. Evoluie i complicaii
- Tulburarea vasomotricit ii: 1 '
datorit disfunc iei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale (vasoconstric ie n loc de va-
sodilatare),
poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa singur nu este importan
t n termeni de scurgere sanguin;
- Progresia plcii:
evolu ie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil, claudica ie), din
acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare,
macest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii (acumulare lipidi
c progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material
trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare anevris-
mal),
invers, regresia plcii nu este observat dect excep ional, n general n condi ii experimentale (re
gim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice);
- Ruptura:
mendoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres (creterea for elor de forfecare)
care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecin a imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb intraarterial apoi activarea
procesului de coagulare, ' 1
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate. Dincolo de fenomenele meca
nice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura micro-
vaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate
n lipide, i a capionului fibros sub ire. n elegerea acestor mecanisme este esen ial, pentru c nu
exist n prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majorit ii accidentelor car-
dio-vasculare acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul
de ruptur al plcii; '
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulcera iei plcii,
de la caz la caz i n func ie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb poate
ocluza artera n mod tranzitoriu, par ial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta n grade diferite n func ie de durat, importan a ocluziei i teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenive-
lare permanent a segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul leziunii ateroscleroa
se devenit aterotrombotic.
49
1.9.128
-
up r
l&ltt' *Ip 1
!|#iC gr
1 " 1.
Plac de aterom rupt
: ' J
' .4..... * ....... . .... a. ...... " .
Arterele carotide, sub-clavicuiare i
vertebrale
AIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVC
Arterele coronare
Angor de efort Sindrom coronarian acut, angor
instabil
Aorta abdominal (localizarea cea
mai frecvent)
Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut n aval de placa
rupt: ischemie acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric, boala embo-
lilor de colesterol...
Artera mezenteric Angor mezenteric Ischemie mezenteric
Artera renal Stenoza arterei renale (insuficien
renal, EPA flash...)
Tromboza arterelor renale
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent,
impoten)
Ischemie acut a membrelor inferi
oare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezen a leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezen ei factorilor de risc multipli, adesea ignora i sau neglija i.
Frecven a asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor inferioare seve
r i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacien ii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni semnificative;
- 90% dintre subiec ii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni strnse ale ar
terelor renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopa i sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse;
- leziunile coronare ale pacien ilor polivasculari sunt n general mai severe dect media i justific cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implica ii practice:
- prezen a leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie, examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilan ului factorilor de risc i realizrii unei ECG de re
paus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare)
va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic innd sea
ma de gravitatea i de frecven a leziunilor coronare la pacien ii polivasculari i va fi sistematic prescris
nainte de chirurgia vascular periferic. n caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de
efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascu-
lar;
50
- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i coronar. Ponta-
jele aortocoronariene sub circula ie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n preven ia secun
dar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n preven ia primar.
Statine indicate n mod sistematic n preven ia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; ..i
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.
51
Hipertensiunea arterial la adult
Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
9
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune arterial dias-
tolic (TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
HTA uoar - gradul 1
...... '*...
HTA moderat-gradul II HTA sever-gradul III
TAs 140-159 160-179 >180
TAd 90-99 100-109 >110
- Prevalen a HTA n Fran a este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu, 50% n al noulea)
i este mai frecvent la subiec ii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial diastolic(/TAd) ct
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apari ia unei insuficien e cardiace crescut de 4 ori,
apari ia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu rela ie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esen ial n 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii arteriale humerale
cu maneta: cel pu in dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei pa-
cientului+++, la nl imea inimii, la cele dou bra e; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel pu in 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n
vedere luarea tensiunii in picioare la pacien ii n vrst i diabetici++;
n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale: automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80
mmHg;
HTA izolat, de consulta ie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85
mmHg.
52
1.9.130
III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile
(cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea sindromului Cushing,
semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...
IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s
permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de interven ie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.
Sunt considera i ca factor de risc cardio-vascular: . . . . . . . . .
vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);
tabagismul (actual sau oprit de mai pu in de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit nainte de
vrsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit
nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol >1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1 mmol/1) oricare ar fi sexul;
al i parametri care trebuie lua i n considerare n cadrul managementului unui pacient hipertensiv:
- existen a unui sindrom metabolic++++,
- sedentaritate (absen a activit ii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3 ori/sptmn),
consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).
V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paraclinice de rsunet ale HTA
hipertrofie ventricular stng;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls carotidofemurale/
PWV> 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau clearance crea-
tininic < 60 ml/min.
VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA
boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv;
boala vascular periferic; ' *
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
53
1.9.130
f -
, , ,
Examinri sistematice
1 !' a I?.? o a * ctare ! . ^ ga.ne,or ........... ...
. '
Examinri recomandate
glicemie ptasmatic (de preferin jeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceri-
de serice jeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica pro
teinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului
intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
td viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun
>6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular glo-
bal++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de interven ie cu medicamente anti-
hipertensoare.
VII. Tratamentul HTA eseniale
- sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA:
normalizarea greut ii n caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlal i factori de risc++++ (sevraj tabagic, managementul diabetului,
tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;
- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:
debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor igie
no-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; >3 factori de risc
cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom metabolic,
indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal,
oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore; creterea
dozelor pe paliere pn la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim inten ie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii en-
zimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
n a doua inten ie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat,
n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel pu in 4 sptmni, este necesar uneori s se
recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.
54
S
Medicamente recomandate
HTA esenial necomplicat Diuretice tiazidice
DID: proteinurie, nefropatie diabetic IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
DNID: microalbuminurie sau proteinurie, nefro
patie diabetic
ARAII
IEC
HVS ARAII
Diuretice tiazidice
Insuficien cardiac IEC sau ARAII
Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (Aldactone)
Coronarieni cronici Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
Dup infarct miocardic Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (Aldactone)
ACOMI Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal IES i/sau ARA II
Sarcin Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (Loxen)
Betablocante
Sindrom metabolic IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tnr
Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect vrstnic Anticalcice
Subieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i
inhibitorilor calcici
HTA rezistent *
defini ie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre
care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; adminis
trarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situa ii:
HTA la subiectul tnr, t - .
HTA rezistent, . : -
HTA malign,
HTA cu apari ie sau agravare rapid;
55
- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-toxice: .
alcool, ; .. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i sodiu-
lui, responsabil de o cretere a volemiei,
glomerulonefrite cronice,
nefropatii intersti iale cronice,
hipoplazie sau distruc ie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o hidrone-
froz, o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
- HTA renovascular:
mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea secre
iei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin
crescut,
a cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie
tnr), disec ia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a func iei renale dup
administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corec ie a HTA dac stenoz unilateral, hipokalie-
mie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu excep ia subiec
tului obez),
confirmarea stenozei arteriale ob inut ideal prin angio-IRM (n lips, prin angioscaner), dac nu
prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie),
confirmarea responsabilit ii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate ale
reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea pr ii hipoperfuzate). Aceste dou teste
pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
- feocromocitom:
mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine,
de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpira ii-palpita ii cu flush cutanat n cursul puseelor de ten
siune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal
n cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;
- hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produc iei de aldosteron cu creterea reabsorb iei de sodiu la nivelul tubu
lui contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibi ia secre iei de renin (renin
sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de reten ie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activit ii renin-aldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56
1.9.130
explorri morfologice prin RMN suprarenal;
- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secre iei de cortizol, stimulnd secre ia de renin, de angiotensin i de al-
dosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic, cortico-
terapie pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;
- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarcta ie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei subclaviculare stngi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secre ia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului femural sau distal, suflu
sistolic sau continuu interscapulovertebral stng, insuficien cardiac.
VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign
- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, n practic, o TAs
> 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub efectul unui
tratament antihipertensiv); ., - ;
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) nso it de suferin
visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleran ei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezen a angorului,
a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), admi
nistrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agra
vant (febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin ini ial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize (schi-
zocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea corec iei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excep ia insuficien ei cardiace latente sau
patente;
mn absen a criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin Loxen 5 - 1 0 mg/h)
n prim inten ie;
mn a doua inten ie: deriva i nitra i; alfablocante (urapidil Eupressyi); labetalol Trandate;
mevitarea diureticelor, cu excep ia EPA, pacien ii dezvoltnd adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complica iilor i al factorilor agravan i;
a bilan etiologic pe parcurs;
mmonitorizare.
57
TAs >180 mmHg
i/sau
TAd >110 mmHg
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzito
rii fr suferin visceral
HTA sever, n caz de
cretere cronic a TA
Prognostic bun
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscle-
roz malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu ane
mie hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi,
convulsii, chiar confuzie sau com),
Risc vital pe termen scurt
Urgen hipertensiv
58
Durerea toracic acut si cronic
j
Motiv frecvent de consulta ie
Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a unor dia
gnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disec ie aorti-
c, pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Datele anamnezei - '>.<
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). ^
Antecedentele (cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL).
Tratamente n curs
Caracteristicile durerii ; '
- tipul: apsare sau constric ie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disec ie aortic), junghi (pleur),
arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cteva secunde (durere func ional), cteva minute (angor stabil sau instabil), cteva
ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau la baza
toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disec ie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar
stng (func ional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gt (reflux), in
tercostale (rahidian);
- modul de apari ie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: pozi ionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal, pleural),
crescute n inspira ie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (peri-
card), calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri
necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectora ie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpita ii, claudica ie a membrelor inferioare, edem unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster in-
tercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disec ie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad);
59
1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disec ie aortic);
- flebite;
- anomalii la ausculta ie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disec ie aortic), suflu de comuni
care interventricular sau de insuficien mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
n func ie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absen a detresei vitale: stare de oc, detres respiratorie, tulbu
rare a cunotin ei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece deriva ii (V7V8V9, VE, V3R, V4R);
- repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin ;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n urmtoarele situa ii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stng,
hipertrofie ventricular stng major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
- etiologia de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire Semn n oglind (supradenivelare) =patogno-
monic
Subdenivelare focalizat la un teritoriu vascular I
j |
j Subdenivelare convex n sus
Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST
Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin
Pericardlt acut Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav n sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia mioperi-
carditei)
Subdenivelare aPQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin
Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular
Supradenivelare gigant, convex n sus, unde T
gigante
Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin
Anevrism ventricular stng
-
Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv
Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent n V, V3V
2 3 4
60
1.11.197
Sindrom de repolarizare precoce Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv
Supradenivelare a punctului J
Cel mai frecvent n V, V, V,
2 3 4
Subiect tnr, sportiv, din rasa neagr
Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur
Hipertrofie ventricular
Preexcitare ventricular de tip Wolff-Parkinson-
White
Sindrom Brugada
- etiologia de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic,
ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri r> a se
nregistra 18 deriva ii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice);
- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice).
Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape ntotdeauna diagnosticul de infarct mio
cardic, datorit marii lor sensibilit i, cu condi ia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic (30 minute sau mai
mult de durere permanent),
ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul durerii: se va repeta la nevoie la a
12-a or, n caz de negativitate ini ial;
- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna element al unei necroze miocardice,
chiar infime, dar care nu este ntotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. n general, o cre
tere a troponinei poate fi observat n caz:
* de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i n toate cazurile de ischemie miocardic func ional (anemie acut, hipoxemie acut, stare de
oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu att mai mult cu ct exist leziuni coronare strnse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar pu in specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un edem pulmo
nar, tiind c prezen a unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelor n situa ia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct.
In func ie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei hemoragii oculte
pe leziune digestiv);
- bilan , inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n func ie de prezentarea clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
61
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-in-
tersti ial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este
ndoielnic.
I. Etiologia i atitudinea terapeutic
Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132)
Pericardita acut (cf. paragrafului 274)
- se vor elimina cele dou complica ii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.
Disec ia aortic
- suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezen a anomaliilor
arteriale (asimetrie tensional, dispari ia pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia tora
cic;
- se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard (tamponad), la aorta
abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie n urgen n caz de disec ie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de mortalitate spontan este
de de 1% pe or;
- tratament medical n disec iile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd ntr-un control tensi
onal optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;
- indica ie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infec ioas, neoplazic;
- pneumopatii infec ioase cu reac ie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
- ulcer gastroduodenal sau esofagian;
62 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- se vor avea n vedere i afec iunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica nefretic, pielone
frita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia func ional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articula ia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri func ionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacien ii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpita iilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disec ie aortic este evocat, se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.
63
1.9.132
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j ______________________________________________________________________________________________________
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezen a de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV02);
- MV02depinde de:
frecven a cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiu
nea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic rela iile ntre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al deriva ilor nitra i, n principal al vasodilatatorilor venoi care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se
eviden iaz prin anomalii de relaxare i de contrac ie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma
unei dureri anginoase;
- evolu ia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce
n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excep ional:
spasm coronar, pur n pu ine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricit ii legate de prezen a unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malforma ii congenitale;
64
- angor func ional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo-func ional):
tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice n stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excep ia sindromului Prinzmetal, calmat foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai pu in de un minut). Se va estima caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciu
nea de insuficien cardiac ischemic, palpita ii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simpto
matologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
hi n cadrul bilan ului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau pu in contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile ma
nagementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilan ul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excep ia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG eviden iaz anomalii de repolarizare, n
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfunc ie ventricular stng i o se
chel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecven a maximal teoretic FMT (220 - vr
sta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult
de 2 mm) sau func ional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contrac ie n ecografie la efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindica iile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai pu in de 5 zile, insufici
en a cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
65
1.9.132
Efort realizabil
ffiliilif
i n k
5 .
Da
! i
S*..-
Da
dobutamin i
Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu Da Da Da Da
Sensibilitate Medie Excelent dac
FC >85% FMT
Bun Excelent
dac
FC >85% FMT
Excelent dac
FC >85% FMT
Specificitate Bun Excelent Excelent Excelent Excelent
atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afec iune malign,
tar, bilan preoperator), de existen a unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezen a unei
disfunc ii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficien a tratamentelor ntre
prinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac
exist o disfunc ie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n pre
zen a oricrui angor, cu excep ia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus,
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmen
tului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corec ia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excep ia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a ob ine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg diminea a sau bisoprolol Cardensiel
1,25 mg n func ie de frac ia de ejec ie a ventricului stng (FEVS). n caz de contraindica ie sau de
spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop-
tin, diltiazem Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (preven ia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/zi; LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5 - 1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac
exist contraindica ie pentru aspirin,
deriva ii nitra i sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n
pozi ie eznd. Ei sunt utiliza i mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindica ie sau
de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proxi-
mal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66
' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care tre
buie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tri-
tronculare la un pacient diabetic cu disfunc ie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afec
teaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indica ie logic de pontaj n caz de chirur
gie impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.
Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi
gravitatea sau pragul de apari ie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice tre
buie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia re eaua coronara
a pacientului i a propune un tratament optim. j
Totui, aceste indica ii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudi
nea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic
sau cu tare viscerale, n prim inten ie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor
sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii.
Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a
marii majorit i a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut
c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecven a crizelor anginoase, consumul de trinitrina n spray, pragul
de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil
clinic), toleran a tratamentului (absen a insuficien ei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablo-
cante) apreciat n cadrul unei consulta ii trimestriale sau semestriale,
depistarea complica iilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei dis-
func ii ventriculare stngi sau apari ia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excep ia agravrii simptomatologiei, apari iei unei seche
le de infarct la ECG sau la ecografie, ori n fa a suspiciunii de restenoz.
IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocar
dic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat
unei rupturi a plcii de aterom.
Se n elege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n mod prelungit sau de
agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de
origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost reali
zat n timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secun
dar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz pu
nerea n contact a centrului lipidie al plcii cu circula ia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagu
lrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstric ie reflex concomitent.
Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezen a clinic a unui SCA fr supradenivelare
permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor ano
malii de repolarizare pe ECG (orice, cu excep ia unei supradenivelri permanente a segmentului ST).
Evolu ia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre
ocluzia total a arterei coronare. n acest caz suntem n prezen a unui SCA cu supradenivelare permanent
ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, aso
ciat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apari ie recent).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 67
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST- Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)
Fr necroz miocardic
Necroz miocardic =Infarct miocardic =
troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q
V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul ini ial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o di
sec ie coronar;
- consecin a principal este apari ia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care
crete n mod exponen ial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezen a unei cantit i
semnificative de miocite supravie uitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de via
bilitate miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz
func ia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de re-
modelare postinfarct are ca scop men inerea unui volum de ejec ie sistolic constant, dar care se dovede
te duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezen a factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a
patra), palpita ii, lipotimii sau sincope evocatoare de complica ii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia toleran a: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul in
ferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezen a complica iilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor diferen iale (embolie pulmonar, disec ie aortic...);
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teri
toriu coronar. nregistrarea ECG va con ine ntotdeauna deriva ii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a seg
mentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de
starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv
cardiolgica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fbrinoliz prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu re-
gresia supradenivelrii. Coexisten a unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti-
veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~r: r.................................. 1 , ' - p t ...................
. Terit
Anteroseptal V W
12 3
Apical V V
3 4
Lateral nalt DlaVL
Lateral jos V V
5 6
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V V V
7 8 9
Ventricular drept V,R V.R Vc
3 4 fc
Anteroseptoapical V V V V
12 3 4
Anterior ntins vvvvvv di aVL
1 2 3 4 5 6
Septal profund V,V?V3DII Dlll avF
Inferolaterobazal V5V6V7V8V9Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept DII DlllaVF V,RVRVC
3 4 t
markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul.
Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i crono
logic pentru a data necroza.
I-- . ,
Pozitivare
Mioglobin H2-4 H8-12 H24-36
Troponin 1 H4 H12 17
CPK H6-8 H24 Z3
CPK-MB H4-8 H12-24 Z2
1 TGO-ASAT H12 Z5
LDH H24 ZIO
BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN " 69
1.9.132
bilan ul factorilor de risc (dintre acetia, bilan ul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), func ia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singu
rele indica ii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferen ial (embolie pulmonar, disec ie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezen a unui tablou atipic (ECG pu in modificat,
durere absent sau atipic); existen a unui oc (identificarea complica iilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro-
teze - a unui stent) n caz de complica ii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz
de contraindica ie sau de eec al fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie dia
gnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),
fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indica ie pentru trinitrin, cu excep ia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..:),
rmn pu ine indica ii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV sus inut.
Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indica ie n primele ore,
tratamentul complica iilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezen a unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau
dispari ia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idi-
oventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complica iilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (sem
ne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, satura ie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evolu ie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic),
func ia sistolic i depistarea complica iilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel pu in 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de
ore, prima ridicare n ziua 1. ,
Complicaii precoce ale infarctului
- tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrila ie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic (rup
tura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada pre-spitaliceasc,
fibrila ia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un stop
cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante,
amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: preven ia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de feno
mene repetitive (salve, bigeminism),
70
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tole
rat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrila ie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui in
farct complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pen
tru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in-
. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei
sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro-
' z ntins),
alte indica ii ale cardiostimulrii: alternan a bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc
anterior stng sau posterior stng;
- complica ii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsa ie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excep ia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complica iilor mecanice care ar pu
tea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asisten a cardiac biventricular n cazul
n care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen . Diuretice (furosemid) i deriva i nitra i, cu excep
ia strii de oc. Dobutamin i contrapulsa ie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci 'fi ' * "' * ' j wk *h *
Stadiul 1 Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar.
Mortalitate n faza acut: 8%
Stadiul II Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare.
Stadiul III Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar.
Stadiul IV oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%
insuficien a ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
minfarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a seg
mentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita deriva ii nitra i
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n
urgen n vederea unei angioplastii,
insuficien a mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode-
. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu
holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spa iu transonic la ecografie. Fr tratament spe
cific (analgezice, AINS).
71
Complicaii tardive
insuficien a cardiac ischemic: complica ie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau
iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor
tipuri de insuficien cardiac, excep ie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indica iile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evolu ia cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administra i apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absen
ei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o frac ie de ejec ie sub 30%. n preven ia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situa iile urmtoare:
pacien i coronarieni de clasele NYHA II sau III cu frac ia de ejec ie a ventricului stng FEVS < 30%
msurat cel pu in 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chi
rurgie sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii,
sindrom inflamator. Evolu ie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persisten a unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insufi
cien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament
specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezec ie anevrismal posibil n caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
VI. Sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent
a segmentului ST
- Afec iune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n sec ia de terapie intensiv cardiologic, aco
per 3 situa ii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).
Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocar
dice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin defini ie transmural (= deci fr und
Qpe ECG) dar subendocardic datorit:
existen ei frecvente a unei re ele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificult i de a men ine o perfuzie miocardic minim pentru supravie uirea miocitelor
n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distan a mai
mare ntre re eaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare
ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcircula ie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subiec i mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o re ea de colaterale permi nd s se evite infarctul transmural i care nu necesit,
aadar o reperfuzie coronarian n urgen , cu excep ia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evolu ie spre insuficien cardiac ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revasculari-
zri optime prin angioplastie sau pontaj.
72
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de
apreciat datorit evolu iei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. sus inut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, core
la ia ntre durata durerii, semnele ECG, perturba iile enzimatice i importan a leziunilor coronare
este foarte proast.
prezen a factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vr
sta a patra), palpita ii, lipotimii sau sincope evocatoare de complica ii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor diferen iale (embolie pulmonar, disec ie aortic...),
depistarea complica iilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian);
ECG: poate eviden ia toate tulburrile de repolarizare, cu excep ia supradenivelrii segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau pu in modificat n afara acceselor
dureroase. Evolu ie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existen a unei subdenivelri fixe
a segmentului ST este un criteriu de gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evolu ia spre un infarct sub-endocardic.
Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un fac
tor de prognostic nefavorabil,
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen , pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo-
sau akinezii), func ia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, -
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefrac ionat n caz de insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindica ie),
deriva i nitra i intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absen a durerii fiind criteriul esen ial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): an-
ti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evolu ia segmentului ST, a undei T, apari ia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele
zile;
- evolu ie, complica ii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
73
1.9.132
Managementul postinfarctului
ECG: supravegherea evolu iei anomaliilor, persisten a la mai multe sptmni a unei supradenive-
lri care traduce aproape ntotdeauna prezen a unui anevrism ventricular,
bilan ul factorilor de risc, control al bilan ului glucidolipidic cel pu in o dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza func iei sistolice, diagnosticarea
complica iilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist
leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a frac iei de ejec ie n caz de infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat via a),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilit ilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar trata
ment medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscu
lui hemoragie major:
durata obligatorie de cel pu in 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel pu in 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg diminea a dac frac ia de ejec ie a ventricului
stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n func ie de frac ia de ejec ie a ventricului
stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a ob ine o frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascu-
larizare, n func ie de hemodinamic, de FEVS i de frecven a cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau
ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii
arteriale i a func iei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n preven ia secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n pozi ie aezat;
consulta ie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezerva i tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidu
al refractar la betablocante i la deriva i nitra i sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizan i (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindica i n
caz de disfunc ie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recupera
re cardiac.
74
1.9.131
Arteriopatia obliterant a aortei ____
si a membrelor inferioare: anevrismele
j ____________________ ________________________________________________________________________
I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)
Etiologie v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc car-
dio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Beh et, Takayasu;
- infec ioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilanclinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complica iile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;
- semnul De Bakey traduce pozi ia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilan ul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilanparaclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situa ie de urgen ;
examen de depistare i de monitorizare++++.
- CT abdominal
Examen de referin n bilan ul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,
precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele
renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
IRM nlocuiete CT n caz de contraindica ie (insuficien renal+++).
- aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indica ie.
75
1.9.131
Bilan ul bolii ateromatoase i a comorbidit ilor ei
Bilan ul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe ECG sau
ETT: test de ischemie.
n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare.
Bilan de operabilitate
explorri func ionale respiratorii, radiografie toracic;
mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
func ia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;
- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;
- ruptur n vena cav inferioar:
excep ional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficien ei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian
Tratament
Indica ii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evolu ie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.)
Modalitti de tratament curativ
*
- chirurgie conven ional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacien ii cu risc operator crescut.
76
1.9.131
Complica iile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infec ie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brba ii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai mul i factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;
- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evolu ie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilanclinic
Bilan func ional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excep ia uneori a unor semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudica ie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortu
lui. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten , claudica ie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozi a decliv a piciorului, care este palid i tardiv ede-
ma iat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arte
rial sistolic la bra ) +++;
77
0,9 i 1,3: normal
Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat
0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
<0,4: ACOMI sever
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulcera ii sau gangrene picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel pu in 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
n prezen a claudica iei intermitente
- coarcta ie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar strmt cu o claudica ie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort
i absen a durerilor.
n prezen a durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
n prezen a tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
Bilanparaclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulcera ii); caracteristicile stenozelor (sediu, n
tindere, grad, circula ie colateral);
- test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distan ei de mers (= perimetru de mers). Ajut la diagnos
ticul diferen ial al claudica iei+++;
- msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune compensri
metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30 mmHg traduce prezen a unei hipoxii continue.
O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. M
surarea TCP02este indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
- tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin punc ie femural n partea mai pu in afectat = comport
riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;
- angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurca ia aor
tic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan al leziunii:
sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importan a circula iei colaterale, cali
tatea terenului n aval.
- avantaje i inconveniente angio-scaner: mai pu in iatrogene dect arteriografia; risc de insuficien renal
legat de injectarea de produi de contrast ioda i. A devenit examenul preterapeutic de referin ;
- avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n special la pacien ii diabe
tici), pentru c nu necesit injectarea de iod.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudica ie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine),
aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei even
tuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n
caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM
au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
78
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor acesteia
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezen a antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe
ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).
Bilande operabilitate
mexplorri func ionale respiratorii, radiografie toracic;
mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
func ia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corec ia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezit ii, echilibrul diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralit ii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);
- statine, sistematic n preven ia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !> =, ^
79
1.9.131
Tratament chirurgical sau endovascular
, o .. J&*.' *5?. . ....... . . . S : ' i > .
Riscuri/ complicaii
V > . .V . r , ' .* .' / * <. ^ ..
Angioplastie stent
* Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur

te, unice, concentrice, puin calcifcate
* n practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
* Disecie arterial
* Restenoz
Endarteriectomie * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,
calcifcate, pe bifurcaii
* n practic, la bifurcaia femural
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplasti-
ei sau endarteriectomiei
* Stenoze complexe, ntinse, complexe i dilatare
anevrismal
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD >0,3
* Tulburri trofice limitate
* Puin utilizat
* Ineficien
* Impoten
Amputaie * Ischemie critic fr gest de revascularizare
posibil
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indica ie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca n stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor ini ia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an;
- se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirur
gical clasic (pontaj) n func ie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau
amenin toare (leziune strns fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare n mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;
- preven ia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH n doze preventive);
- preven ia escarelor i a retrac iunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibil++++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n func ie de bilan ul morfologic;
- amputa ie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient.
80
Ischemia acut a membrelor
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruc iei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea
re elei arteriale preexistente, de existen a unei circula ii colaterale i de prezen a unei tromboze venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurolo
gic. , . v i V ' v v
II. Mecanisme
1 , , . " i ,r 4 ; y ' i* X, y *. T / / ',A t
........... H( t . . . . . i
| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stng
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervs-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee n
capcan"
- Trombocitopeme dup trata
ment cu heparin
- Tulburri congenitale de hemo-
staz
- Phlegmatia cerulae
III. Bilan clinic
* * :
Diagnosticul pozitiv este n principal clinic.
Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile devin ireversibile.
1 - Semne func ionale
- durere brutal i permanent n membru;
- impoten func ional.
2 - Semne clinice
- membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
- unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
- presiune dureroas a maselor musculare;
- alungirea timpului de recolorare cutanat;
- vene plate; ! ; 5
81
1.11.208
- existen a semnelor neurologice este un indicator de gravitate:
hipoestezie,
anestezie,
deficit motor,
y tulburri trofice cutanate.
3 - Sediul
- limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul obstruc iei;
- abolirea celor dou pulsuri femurale: obstruc ie a bifurca iei aortice;
- abolirea unui puls femural: obstruc ie iliac sau femural comun;
- abolirea unui puls popliteal: obstruc ie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;
- abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului
)w ...ist
'i x
m 1 1 I U 1
Tromboz ateromatoas
vv ; : - ^ - ' *1' ' -
Embolie pe artere patologice
- Absena factorilor de risc cardio
vascular
-Debut brutal
- Ischemie sever franc
- Toate celelalte pulsuri sunt perce
pute
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform a pro
dusului de contrast la arteriografie
- Numeroi factori de risc car-
dio-vascular
- Debut subacut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Imagini de tromboz pe arte
rele patologice
- Numeroi factori de risc cardio-vascular
- Debut acut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform pe arterele
patologice la arteriografie
IV. Bilan paraclinic
Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s ntrzie manage
mentul terapeutic i dezobstruc ia arterial.
Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
- diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare (mioglobine-
mie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o
hipocalcemie;
- ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de hiperkaliemie sever.
Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregula i anti-
eritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemo-
staz.
Consulta ie de anestezie. ,
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen n mediu specializat;
- heparinoterapie n doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plas-
matic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejnd punctele de sprijin;
82
1 . 1 1 . 2 0 8
- ajunare, n ateptarea interven iei chirurgicale;
- monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic.
B- Tratamentul chirurgical
1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
- abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
- tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz
femural superficial);
- pu in recomandat n prezen a leziunilor ateromatoase, ea se
lui. .
2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
- tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
- etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic);
- etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen.
3 - Alte metode de revascularizare:
- tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea poate fi
asociat tromboaspira iei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este pu in sever.
Monitorizarea, n sec ia de terapie intensiv va viza n special complica iile hemoragice de la locul
punc iei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare.
5 - Amputa ie:
- propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec
par ial sau complet al tehnicilor de revascularizare.
V. Bilan etiologic
- bilan ul etiologic va fi realizat dup dezobstruc ie++++;
- arteriografia realizat n bloc, de urgen , d cel mai adesea informa ii asupra naturii patologice sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA paro
xistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz n func ie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tnr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 n func ie de context;
n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angio-
RMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
de obstruc ie nalt (aorto-iliac sau
complic uneori cu leziuni ale perete-
83
2.250
Insuficiena cardiac la adult
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficien a cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a men ine un volum de ejec ie sistolic suficient (mecanismul Frank-
Starling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstric ie periferic, stimularea axei renin-an-
giotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstric ie prin intermediul angiotensi-
nei II, reten ie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea sim
patic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentra iei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secre iei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de
renin, diminueaz secre ia de aldosteron i de arginin;
- activarea secre iei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
9
Et io log ie
alterarea funciei musculare
' .........*..... ............................. ....... , .......... k........ .'....aJ
Cardiopatie ischemic
n faza acut a infarctului miocardic
Episoade repetitive de ischemie miocardic
Miocardit
Viral (coxsackie, HIV)
Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid,
legioneloz)
Parazitar (boala Chagas)
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase
Primitiv
Toxic (alcool, antracicline)
Boal de suprasarcin
Boal de sistem
Lupus sistemic
Periarterita nodoas
Endocrinopatie cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet ^
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Suprasarcin de presiune
Hipertensiune arterial
Stenoz artica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrfica obstructiva
Suprasarcin de volum
Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie
de pilieri, endocardit) sau cronic
Comunicare interventricular congenital sau dobndit
(infarct miocardic)
Suprasarcin de presiune i de volum
Insuficien aortic acut (endocardit, disecie artica)
sau cronic
Persistena canalului arterial
Cardiopatii ritmice insuficiena vehtrio ilar dreapt
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
Secundar insuficienei ventriculare stngi evoluate
Stenoz mitral strns
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Infarct miocardic al ventriculului drept
Displazie aritmogen a ventriculului drept
Insuficiena cardiaci cu debit eeeacut f
\i.......................................................................................m....*..., 5..
I Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobndit
Boala Paget
85
2.250
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Clasa 1 Nicio limitare a activitilor fizice
Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite
Clasa II Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante
Fr jen n repaus
Clasa III Limitare franc a activitilor
Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare
Fr jen n repaus
Clasa IV Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome
Simpome care pot s apar n repaus
- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.
Semne periferice de debit sczut (n formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, gre uri, vrsaturi;
- oligurie.
I
Semne asociate:
- palpita ii, lipotimii, sincope: evoc complica ii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existen a semnelor congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.
Examen clinic * 'r'!' -
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
- auscultare cardiac: < -.j ' :>-, 4 - ' ^ .rfr } .
tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stng, teledias-
tolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complian ei ventriculului stng),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral func ional sau holosistolic de insuficien
tricuspidian intensificat la inspira ie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- ausculta ie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspira iei, predominant la baze, n caz de edem pulmonar,
a diminuare a murmurului vezicular, a vibra iilor vocale i matitate bazal, n caz de revrsat pleural,
sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.
86
2.250
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrila ie atrial);
- cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n favoarea unei cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opacit i vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficien ele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal func ional frecvent n insuficien ele cardiace severe; determi
narea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie; < v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5
- bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT >ALAT);
- troponin T sau I, CPK; :
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;
- coeficient de satura ie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;
- bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i
pentru prognostic.
87
2.250
Ecografia cardiac transtoracic:
- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficien a cardiac: frac ia de scurtare, frac ia de ejec ie (FEVS) FEVS normal
> 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;
- diagnosticarea complica iilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evolu iei.
Izotopi:
- msurarea frac iei de ejec ie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stng:
- coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n fa a oricrui pacient care prezint o insuficien
cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a
cineticii segmentare).
n caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o coroscanare poate fi luat
n discu ie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin termodilu ie.
Nu este realizat dect n cadrul bilan ului pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic.
Explorri func ionale:
- V02de vrf sau V02max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilan ului pretrans
plant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrila iei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular.
Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficien a
cardiac;
-probe func ionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea
s explice n parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrila ia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silen ioas care se poate manifesta doar printr-o insu
ficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apari ie sau intensificare recent++++;
- suprainfec ie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infec ie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Pa-
get...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88
Factorii de prognostic negativ:
, rv
.... ""........"
- so&
x Vrsta naintat - FEVS prbuit - QRS larg - Nivelul BNP crescut
x Antecedente de moarte subit - Disfuncia VD - Tulburri ventriculare - Hiponatremie
resuscitat - Rezistene pulmona de ritm - Insuficien renal
* Cardiopatie ischemic re crescute - Hiperbilirubinemie
x TA sczut pensat", n mod t. - r . -Anemie
persistent
x Stadiul III/IV NYHA
x Antecedente de spitalizare datora
t insuficienei cardiace
x Pierdere n greutate involuntar
i -
x Lipotimii, sincope
x V02max <14 ml/kgc/min
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma pu in evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restric ie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de dilu ie; I
- corec ia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid Lasilix,
indica ie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de
fond (reducerea mortalit ii n insuficien a cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficien ei cardiace stngi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preven iei re-
modelrii ventriculare,
se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i func
ia renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indica i n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie
asocia i cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, mor ile subite, numrul de spitalizri, precum i jena func io
nal,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i diureti
ce,
doar aceste dou molecule de in autoriza ie de punere pe pia n insuficien a cardiac;
89
2.250
- deriva i nitra i:
nu influen eaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut
i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (re
ducere a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecven a spitalizrilor,
indicate n caz de fibrila ie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid n context de in
suficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular sus inute pe fond de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrila ie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavit ilor cu frac ie de ejec ie foarte
sczut.
rJ , , r,,rl r ,
1 iCls- o* HA i$S
h bh h mm
Tratamente
.... .......................: ........,.... . . ....................................................
! IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) n caz de stare postinfarct miocardic recent
III IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone)
Digitalice
IV Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III,
dar adeseori imposibil
=>Diuretice i.v. dac exist semne congestive
Cur de Dobutamine
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indica ie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventri
cul stng dilatat (DTDVS >30 mm/m2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indica ii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apari ia unei TV sau a unei FV n faza acut a
unui SCA nu constituie o indica ie pentru defibrilator implantabil.
90
2.250
Pacien i coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel pu in 1 lun dup un infarct mio
cardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV sus inut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV sus inut spontan, ru tolerat, n absen a anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o
abla ie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV sus inut sau FV declanabil, n prezen a unei anomalii cardiace subi
acente.
- Asisten a circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsa ie aortic,
'-masisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total; " >
- Transplantul cardiac (supravie uire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
i
Insuficien cardiac refractar
sub tratament maximal
V02max <14 ml/kg/min
Vrsta >60-65 ani
Neoplazie
HTAP precapilar fixat
Infecie activ HIV, VHC
Insuficien hepatic sau renal
Stare psihiatric incompatibil
Respingere
Insuficien renal
Infecii oportuniste
Neoplazie (limfoame)
Alterarea grefonului prin
ateroscleroz
VII. Insuficiena cardiac diastolic
Fiziopatologie:
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezisten ei la umplere ventricular i
care conduce la semne congestive pulmonare;
- func ia sistolic a ventriculului stng este, prin defini ie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;
- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficien a cardiac prin disfunc ie sistolic.
Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:
- radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul flu
xului transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficien ei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului
hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.
91
VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut
- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, pozi ie semieznd, picioare atrnate,
a oxigenoterapie nazal,
diuretice cu ac iune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix aproximativ 1 mg/kg, a se repe
ta pentru a ob ine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri,
deriva i nitra i de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg,
tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient n func ie de cardiopatia subiacent i factorii declanatori
(aritmie...);
- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
a cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
a fr deriva i nitra i;
- n caz de ineficacitate a msurilor precedente:
a ventila ie noninvaziv cu masc,
a ventila ie asistat dup intuba ie orotraheal n caz de tulburri de contien , epuizare respiratorie.
IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++
| ''V Si ' ' f< :
V .
f ,;' ::v ...
Anamneza
. Activiti ale vieii zilnice
. Greutate, regim i consum de sare
.Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic
FC-TA-semne de retenie hidrosalin
Monitorizare biologic
Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau n
caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare
terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic,
diuretic)
. Urmnd contextul iniial
. TSH
. INR n caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva
zile, maxim 15)
La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamen
telor
n zilele urmtoare unei modificri terapeutice
n caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau
n caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau n
cursul titrrii betablocantelor
Holter ECG n caz de semn de apel la anamnez sau la
examenul clinic
Radiografie toracic n caz de semn sugestiv
ETT
. n caz de schimbare clinic
. n caz de tratament susceptibil s modifice
funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn
stabili
92
Monitorizarea purttorilor de valve
i de proteze vasculare
David Attias i J6rdme Lacotte
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pr i, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absen a complica iilor, ele sunt implantate pe via sub protec ia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n func ie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulen
ele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai pu in stenozante dect
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n
homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n func ie de modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o solu ie de antibiotice i care trebu
ie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, interven ia Ross este o transpunere a val
vei pulmonare n pozi ie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n pozi ie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apari ie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab
sen a armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
93
Indica ii ;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++
1
(IDAC^FAC
1 {|d ac |h |pac |j
Bioproteze
r
>
| Avantaje 7 , Durata: pe via Fr tratament anticoagulant pe termen lung
1 Inconveniente Tratament AVK toat viaa Durata de via 8-20 ani
~ Dorina pacientului i absena contraindi-
l caiilor pentru AVK
f 'M 11 - Subieci tineri <65 ani cu speran de via
i'Uf* / V u 1'' ridicat (absena comorbiditilor)
\>( , " * *a - Pacient cu risc crescut de degenerescen
| p t i < de bioprotez: vrsta tnr, hiperparatiroi-
| die (mai ales n insuficiena renal)
l ms 1 ? 4 J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o
* 3 p m | alt protez mecanic cardiac
1 t iS I ( jm ~Pacient deja sub anticoagulant pentru
;* \ /,f ' >%i<- 'c" o alt cauz: disfuncie ventricular stng
* mm L ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
- Dorina pacientului
- Subieci >70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de
nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK
- Dorina de sarcin
- Comorbiditi grele asociate cu sperana de
via scurt dup chirurgie
4 WMm mH ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez.
*Mm \p 1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu
u p ^ AVK i de voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare.
Principalul diagnostic diferen ial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv
apoi o nou interven ie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecven a lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vor
ba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii
predominan i sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i
n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s
se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferen ial este cel al trombozei de ..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi ob inut rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complica ie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele
neobstructive;
- se ntlnete cu precdere n pozi ie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evolu ie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apari ia suflului de regurgitare,
94
1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular func ional re
dus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat val
vei, mai mult sau mai pu in voluminoas. In func ie de existen a sau de absen a unei obstruc ii (oc, EPA)
se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) eviden iaz o diminuare a micrii elementu
lui mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferen ial este endocardita infec ioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice i suscep
tibil s antreneze aceleai complica ii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen . Trebuie discutat o chirurgie
de salvare n urgen . n caz de contraindica ii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza;
- n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul anticoagulant trebuie
optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK
- vizeaz pacien ii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice;
- inciden a lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
- este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
- n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea etiologiei subiacente
(n special neoplazie).- '
Degenerescen a bioprotezei
- este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea lui, la cal-
cifierea lui cu diverse consecin e mecanice: obstruc ie stenozant prin defect de deschidere, incontinen
prin ruptura sau dezinser ia unei pr i a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
- degenerescen a este mai frecvent i mai rapid la subiec ii tineri (sub 30 de ani) care prezint o anomalie
a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul
diabetic sau care are o valv n pozi ie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apari ia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite
s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i con
stituie o urgen chirurgical.
Dezinser iile de protez
- ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n cadrul unei endocardite;
- diagnosticul este evocat n fa a apari iei unui suflu de regurgitare la ausculta ie (diastolic dac aortic i
sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea
n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic
- este ilustrat prin apari ia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui subicter conjunctiva!.
- bilan ul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz (hiperbilirubinemie cu predomi
nan a formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i eviden iaz prezen a schizocitelor pe frotiul
sanguin; " ;
- aceasta hemoliz este fiziologic cu condi ia s fie minim (= LDH < 2N) la pacien ii purttori ai unei
valve mecanice.
- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinser ii, a unei tromboze sau a
unei endocardite care provoac turbulen e n cadrul protezei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 95
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup interven ie. Acest bilan va
servi de referin pentru monitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, n special cu ausculta ie cardiac i electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consulta ie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existen ei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indica iile referitoare la preven ia
endocarditei infec ioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
r de factori de risc de trotnboz de protez sau de
evenimente embolfce
Cel puin un factor de risc Niciunui
mmStil
isctromb
'ular me<
de accidf
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup interven ie. n caz de
fibrila ie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori
tar de a supraveghea gradien ii transvalvulari, importan a i sediul regurgitrilor i de a verifica absen a
imaginii anormale (tromb, vegeta ie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia tran-
storacic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96
Endocardita infectioas
i
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacien i fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
-
Cardiopatii cu risc crescut
' - : - - -
...
-. ' V" . ;ir' /i ^ ? Mr $.-
Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau biopro-
teze); antecedent de plastie mitral cu implantare de inel
protetic
Antecedente ale endocarditei infecioase
Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralo
gia Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)
Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), IM (insufici
en mitral), SA (stenoz aortic); (IA >IM >SA)
PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien
mitral) i/sau ngroare valvular
Bicuspidie aortic
Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defec
tului de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv
Bactriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvnt prezen i n endocarditele tricspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distruc ii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisten i la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficien i;
97
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia, micoplasm, Bar-
tonella (quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
- origine fungic rar.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circula ia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou con
secin e:
- infec ioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reac ie inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare compensatorie a
cavit ilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complica iile cardiace sunt fie direct legate de infec ie (abces), fie secundare unui mecanism imuno-
logic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complica ii sunt datorate complexelor imune circulante prezente n endocardi-
tele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complica ii sunt secundare emboliei unei pr i a vegeta iilor: anevrisme micotice, embolii coro
nare cu abcese miocardice...
III. Bilan clinic
- febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate mbrca toate aspectele (on-
dulant, remitent);
- suflu cardiac de apari ie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului cardiac (mai ales n caz
de suflu de regurgitare-*-++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite;
- semne periferice:
splenomegalie,
fals panari iu Osler, nodozit i dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i degetelor de la picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat toleran a: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.
- bilan biologic:
hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe, repetate n cursul puseelor
febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii Chla-
midiae i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50, crioglobulie-
mie, Latex Waaler Rose, TFAVDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apari ia unor tulburri de conducere care evoc un abces septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegeta ii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
98
riscul embolie: crescut dac dimensiunea >10 mm, forma pediculat, mobilitate important, sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan , rsunet);
complica iile locale: abces, distruc ie valvular;
func ia ventricular stng.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
mecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii mino
re, sau 5 criterii minore; ' <
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nere inut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o antibioterapie <4
zile, sau absen a dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu ntrunete criteriile unei endocar-
dite infec ioase posibile.
V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase
Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infec ioas (EI)
cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans, Streptococcus hovis, bacterii
din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ;
cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive persistente;
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I > 1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
- vegeta ie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apari ia unei regurgitri paraprotetice);
- nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut nu sunt suficiente).
Criterii minore (5)
1 - Predispozi ie: valvulopatie sau alt condi ie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.
VI. Evoluie
j
Mortalitate spitaliceasc: 20%
Factori de prognostic negativ
> Caracteristici ale pacientului
vrsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbidit i importante, teren debilitat.
99
1.7.80
> Existen a complicaiilor EI
diagnosticare cu ntrziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complica ii neurologice, n special AVC.
> Tip de germeni
endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.
> Factori ecocardiografici
abces sau prezen a de leziuni sub-aortice;
scurgere aortic sau mitral voluminoas;
frac ia de ejec ie a ventricului stng sczut
HTAP;
vegeta ii largi > 15 mm;
disfunc ie sever de protez.
VIL Complicaii
- cardiace:
distruc ie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
mhemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
VIII. Tratament medical
Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat prelungit ( 4 - 6
sptmni), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacit ii tratamentului (dispari ia febrei, a sindromului inflamator, a vegeta i
ilor), a toleran ei (erup ie cutanat, insuficien renal...) i a complica iilor (clinice, electrocardiografice i
ecografice).
100
1.7.80
i h i p p
ff;
ta dup 7 zile de antibioterapie / |v
1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente
2. Persistena porii de intrare "
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat =alergie la antibiotice nsoit frecvent de hipereozin-
ofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor
Tratamentul insuficien ei cardiace
Contraindica ii pentru anticoagulante n doze curative (cu excep ia fibrila iei atriale i protezei mecanice)
datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante.
Tratamentul por ii de intrare++++++
Managementul comorbidit ilor++++
. Germeni
__________________
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
iurata _
(sptm
Enterococi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
El pe valv nativ cu
hemoculturi negative
Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi
Vancomycine 30 mg/kg/j
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j
Doxicycline: 100 mg x 2/zi
+ofloxacin: Oflocet 400 mg/zi
Amoxicilin 200 mg/kg/zi
6
5 zile
6
5 zile
18 luni
18 luni
101
1.7.80
r':. "p- ;4-
Germeni
, ~ ' :..... , t - ,^ "7 ": ....................v
Antibioterapia de prima intenie Durata
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3mg/kg/zi
=acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmni de tratament
Lv.
6
2
Stafilococi meti-S Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi 6
+rifampicin 6
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/zi 6-8
+rifampicin 6-8
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
El pe protez cu Vancomycine 6
hemoculturi negative +rifampicin 6
+gentamicin 15 zile
IX. Tratament chirurgical
- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas (infec ie ntins
sau necontrolat) i ca preven ie a riscului embolie.
X. n urgen extrem dac se constat:
- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinser ie sau tromboz obstructiv de protez (indica ie hemodinamic i/sau infec ioas).
XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat:
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne clinice
persistente de insuficien ventricular stng sau semne de proast toleran hemodinamic la ecografie
(HTAP++++) [indica ie hemodinamic];
infec ie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegeta iilor sub antibiote-
rapie adaptat; febr persistent i persisten a hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie
adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infec ioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegeta ii voluminoase (> 10
mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ,
localizare mitral.
XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):
IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indica ie hemodinamic).
102
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, preven ia endocarditei trebuie s fie sistematic la to i valvularii (informarea i
educarea pacientului) ++++;
To i pacien ii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l pre
zinte medicului sau stomatologului la fiecare consulta ie++;
Preven ia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consulta ie de dou ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minu ioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri interna ionale merg explicit n direc ia diminurii antibioprofilaxiei sistema
tice, la to i valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacien ii sunt clasa i actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n
func ie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacien ilor din grupa A (= cu risc cres-
cut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indica ii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiu
nii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.
103
2.274
Pericardita acut
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pe-
ricardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard).
Prezen a unui revrsat pericardic abundent cu apari ie rapid poate conduce la o tamponad, urgen dia
gnostic i terapeutic. Cealalt complica ie este apari ia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constric ie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respira ie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat n pozi ia eznd;
- sindrom infec ios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp,
auzit mai bine n pozi ia eznd,
mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n pu ine cazuri;
- evolueaz n func ie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discrimi
nante fa de supradenivelarea ST),
mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografa toracic
- adeseori normal;
- Cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n
compara ie cu cliee mai vechi;
104
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).
Ecografa cardiac transtoracic
- confirm diagnosticul:
spa iu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavit ilor cardiace, circumferen ial sau nu,
absen a revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz toleran a revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavit ilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de
adiastolie),
mvaria ii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
tumor pericardic,
semne n favoarea disec iei aortice.
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- n func ie de caz:
diagnosticarea unei afec iuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n func ie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidi-
vant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incrimina i: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec
ie cu HIV,
sindrom febril, gripal,
minfec ie ORL banal n zilele precedente,
mtamponad posibil dar pu in frecvent,
evolu ie favorabil sub anti-inflamatoare,
mrecidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon-
. t tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
105
2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din
cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent pu in zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evolu ie pu in zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri ple
urale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru di
minuarea riscului de evolu ie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o interven ie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului),
seinsuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-simptomatic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afec iuni auto-imune, biop
sie pericardic n ultim instan ;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac
ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apari ia de unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfunc ie sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elec ie pentru diagnosticul miocarditei;
106
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficien ei cardiace) sub supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen .
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavit ilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominan a revrsatelor neoplazice, tubercu
loase i virale,
* hemopericard, secundar unei disec ii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul inspira iei (> 10
mmHg);
- diagnostic diferen ial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen , fr a atepta rezultatul altor exa
minri complementare:
revrsat n general circumferen ial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavit ilor cardiace drepte, varia ii importante ale fluxurilor transvalvulare
n timpul respira iei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta pozi ia semieznd, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical n urgen ,
n ateptarea acestuia: umplere vascular prin solu ii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar punc ie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complica ie rar, dar grav care corespunde constric iei cavit ilor cardiace drepte apoi stngi prin fibroz
pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent de origine
tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
- clinic:
minsuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavit ilor cardiace (jen la umplere),
ngroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau pu in abundent;
- este confirmat prin cateterism cardiac drept care eviden iaz un aspect n dip-plateau al presiunilor in-
traventriculare drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (interven ie delicat).
107
2.249
Insuficienta aortic
_____________________ ______________________ __________________________________________________
I. Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic
- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacien i ntre 40 i 60 de ani,
afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei ascendente,
antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai pu in frecvent n rile industrializate; pacien i ntre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor este
diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegeta ii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malforma ia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din popula
ie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite: ,
sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nso ete de o coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom inflama
tor biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.
Insuficiena aortic acut
- disec ia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria tensio
nal a membrelor superioare;
- endocardita infec ioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perfora ii ale sigmoidelor i abcese ale sinu
surilor Valsalva sau ale septului interventricular;
- traumatism toracic.
108
II. Fiziopatologie
n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng.
Cele dou consecin e sunt:
- o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a men ine constant tensiunea parietal (legea
Laplace). .
n cursul insuficien ei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci, consecin a
este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.
III. Bilan clinic
Semne func ionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficien ei cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor func ional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare.
Semne fizice:
- ausculta ia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expira ie for at:
suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apen
dicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului,
pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate, perceput
n regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul de
regurgitare aortic,
* galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng;
- la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
mrirea presiunii arteriale diferen iale,
semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac,
a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
a semnul Quincke: puls capilar,
a hippus pupilar.
Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stng diastolic: S n + R n V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu inversarea un
delor T n V5i Vg;
- devia ie axial stng.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafrag-
matic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventricul
stng, presiuni pulmonare, cavit i drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din
aort n ventriculul stng;
2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bi-
cuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegeta ii, perfora ie; o disec ie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin ) care permite determinarea suprafe ei orificiului re-
gurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stng; frac ia de ejec ie a ventriculului stng (FEVS); dilatarea cavit ilor
drepte; existen a unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de
disec ie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a frac iei de regurgitare i a frac iei de ejec ie ventriculare stngi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cteterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficien a aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i frac ia de ejec ie.
Bilan ul preoperator:
- coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel pu in un factor de risc cardio-vascular; disfunc ie ventricu
lar stng sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infec ios latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe func ionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
- consulta ie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravie uire pn la 5 ani: 75%;
- supravie uire pn la 10 ani: 50%.
Complica ii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficien ei cardiace, n special cu diuretice n caz de semne congestive i cu IEC
sau anticalcice cu ac iune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejec ia aortic;
- betablocante n cazul bolii Marfan;
- depistarea i preven ia endocarditei infec ioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul chirurgical
nainte de apari ia afectrilor miocardice ireversibile.
110
2.249
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vie ii, dar ele dureaz n mod nor
mal toat via a (fr necesitatea reinterven iei). Indica iile lor privilegiate sunt subiec ii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de func ionare de 12 ani i care nu necesit
anticoagulare pe termen lung,
' interven ia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asocia
z o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei ini iale (printr-
un tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indica ii chirurgicale:
2.251
Insuficienta mitral
j>_____ ____ __________________________ _________________________ __
I. Etiologie
Insuficien a mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiec ii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
mn uoar descretere de cnd infec iile ORL cu streptococi beneficiaz de management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade,
insuficien a este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor valvulo-
patii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;
- func ional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin trac iunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
>; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficien e mitrale,
mixom al atriului stng.
Insuficien a mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului posterolateral, fie
prin disfunc ie ischemic a pilierului,
n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa de
coaptare a valvelor, legat de disfunc iile cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distruc ie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai pu in frecvente dect leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficien ei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier.
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral func ional, fie de o perforare a valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este vorba de o insuficien
mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.
112
2.251
1. Fizopatofogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien
cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensa
toare.
NB: n insuficien a mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.
118. Bilan clinic
j
Semne func ionale: ; *,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; ...
- palpita ii legate de o fibrila ie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; o ;.w
- hemoptiziile sunt rare. . .. -. . 4
Semne fizice: - ' r . ,% / .
- palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de intensitate uniform,
care iradiaz n axil, uneori i n spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (ntrire a Z2 pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugula
r).
NB: n boala Barlow, ausculta ia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic
(holosistolic n caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficien a mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de ruptur degenerativ;
- pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
IV. Bilan paracinic
ECG ' . . ,y
- hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n VI; .
- hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n Vx + R n V5 > 35 mm (indicele Sokolow);
- fibrila ie sau flutter atrial.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului inferior drept (atriul
drept + atriul stng);
- dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom intersti ial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventriculul
stng, atriul stng, presiunile pulmonare, cavit ile drepte) i eviden iaz alte valvulopatii asociate.
- mod bidimensional i TM:
113
2.251
a dilatarea atriului stng,
de cuantificat dilatarea ventriculului stng,
a morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavit ilor drepte,
frac ia de ejec ie a ventriculului stng (FEVS),
n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului mitral i
n modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafa a regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direc ia jetului regurgitant n venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i frac ia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen ), al volumului regurgitat i al frac iei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficien ei tricspide.
Ecografa transesofagian este practicat foarte frecvent n aceast valvulopatie, mai ales n situa iile de sla
b ecogenitate, n caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat sistematic
n caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util n caz de palpita ii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular paroxistic.
Coronarografie sistematic n cadrul bilan ului preoperator n caz de angor; de pacient care prezint cel pu in
un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfunc ie ventricular stng sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stng,
msoar volumul i frac ia de ejec ie ventriculare stngi,
msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng;
- indica ii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care exist discordan
ntre examenul clinic i ecografie. ' '
Bilan preoperator:
- coronarografie;
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice;
- consulta ie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evolu ie lent, insuficien a mitral rmne mult timp asimptomatic.
n stadiile III-IV, supravie uirea pn la 5 ani este de 25%.
Complica ii: ; ^
- fibrila ia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficien a cardiac stng i dreapt;
- n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
114
2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficien a mitral este ischemic;
- tratamentul insuficien ei cardiace;
- tratamentul fibrila iei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, ne-
calcificate i un aparat subvalvular pu in lezat. Indica ia de elec ie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez
mecanic (impune anticoagulare pe via ).
115
2.281
Stenoza aortic
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pa
cien ii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejec ia din ventriculul stng.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacien ii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din popula ie;
- cauza cea mai frecvent la subiec ii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficien e i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafa a normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafe e mai mici
de 1 cm2sau 0,6 cm2/m2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejec ia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii.
1 - Consecin ele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complian ei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apari ia dispneei i a edemului pulmonar.
2 - Consecin e n aval;
- apari ia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns
antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ven
tricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116
2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne func ionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senza ie de vl n fa a ochilor;
- dispnee;
- palpita ii legate de extrasistole sau de treceri n fibrila ia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa , la sfritul expira iei:
- suflu mezosistolic ejec ional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficien a cardiac apare un suflu pu in intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea: ''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV. Examinri complementare
1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrila iei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei ini iale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalu
eaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafe ei aortice prin ecua ia de continuitate i al gradientului mediu ven
tricul stng/aort;
- rsunet: frac ia de ejec ie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existen ei unei dis-
func ii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existen a unei HTAP; hi
pertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei ini iale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat: } <
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacien ii cu o disfunc ie ventricular stng.
6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilan ului preoperator n caz de angor; la pacientul care prezint cel
pu in un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfunc ie ventricular stng sistolic.
2.281
7 - Indica ie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta ini ial;
- msurarea suprafe ei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea func iei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complica ii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - ..
2 - Prognostic:
- supravie uire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
VI. Diagnostice difereniale
Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt diferen iate n special cu
ajutorul ecografiei cardiace.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil
8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n deriva ii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.
C - Comunicarea interventricular
- suflu n spi e de roat.
118
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activit ile fizice;
- tratament simptomatic al insuficien ei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii arteriale i pe
men inerea n ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indica ii: cf. figurii de mai jos;
- interven ia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;
- la pacien ii cu foarte mare risc operator recuza i de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
Insuficienta venoas cronic. Varice
_______ _____________ j>_________________________ ______________________________________________
David Attias i Jrme Lac o e
I. Epidemiologie
- insuficien a venoas cronic (IVC) este definit ca o disfunc ie a sistemului venos prin incontinen valvu-
lar care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstruc ie
venoas asociat;
- ea poate fi esen ial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie a re elei venoase profun
de. Varicele pot fi mute din punct de vedere func ional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subiec i fr predominan a vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizan i sunt:
vrsta, pentru c prevalen a lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie.
II. Fiziopatologe
Fiziologie
- re eaua venoas se mparte n:
re eaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
re eaua superficial format n special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz ntre aceste dou re ele este asigurat de ctre venele perforante, n timp ce comu
nicantele leag ntre ele venele unei aceleiai re ele;
- returul venos este asigurat prin:
continen a valvulelor,
presiunea rezidual re elei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respira ie.
Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distruc ie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinen a;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei acti
vri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
120
1.9.136
Iff. Etiologie
- varice esen iale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distruc ie valvular, - <' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
IV. Bilan clinic
9 .
Semne func ionale:
- jen legat n parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal n ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senza ie de furnicturi ale gambelor care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudica ia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz i se caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspec ie, pacient n ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin in
continen a valvulelor lor; inspec ia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senza ia de
greutate a picioarelor. Insuficien a limfatic, adeseori asociat, l agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinen a valvular prin tehnica Schwartz (trans
miterea vibra iei prin percu ie de-a lungul traseului varicos traduce incontinen a valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la pozi ia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.
...........i ..........................................................................................r . . ; + 5 ..............................- i ~
Clasificarea severitii funcionale a insuficienei venoase cronice
(Porter, 1988)
CSasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
CJasa 1: Insuficien venoas cronic minor
Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat n general
la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)
121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficien ei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
mn cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al re elei venoase profunde i al continen ei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea , cldur, localizate n fa a cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complica ii cutanate: , V;. . . . . . . . . s
- tulburri trofice:
meczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice locale.
Corespunde unei reac ii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de macrofage.
mdermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de hemo-
siderin, secundare extravazrii de hematii,
natrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozit ile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos sub-papi-
lar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu aspectul cutanat normal al r
dcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecin a unei inflama ii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
mcu fond curat, <5
n general pu in dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizan i: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii
prin pardoseal, evitarea contracep iei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- conten ie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
122
1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: pu in eficiente; indica ie n prezen a unei jene func ionale (n special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senza iei de picioare nelinitite);
- benzi de conten ie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu agen i fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma re eaua varicoas n
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar
uneori n caz de pontaj i care suprim o re ea de suplean n caz de tromboz venoas;
- cu conten ie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indica ii
_------ --------- T-
: ..
Scleroz
,
... ,' v - -
Efecte asupra jenei
funcionale
++ + +
Efecte'asupra jenei
estetice
++ 0 +
n caz de varice
mici
++
n caz de varice a trun-
chiurilor mari
n caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++ 0
++
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punc iei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reac ii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefrac ionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregan-
te, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie,
prezen a unei leziuni cu poten ial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excep ia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro
fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
BOOK DES ECN - EDIJ IA N LIMBA ROMN
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:
, - ' A '
benign
T 2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a2-a - a 5-a zi a 5-a - a20-a zi
Caractere Caracter moderat (>100000 tr/ml) sau scde
re <30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (<100000 tr/ml)
i/sau scdere >40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pn la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefrac io-
nat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte
riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezen a unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin do
zare ELISA,
diagnosticarea complica iilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran),
continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trom-
bocite este peste 1 0 0 0 0 0 /mm3;
- preven ie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i
fondaparinux+++, mai pu in alergizante dect heparina nefrac ionat,
contraindica ii pe via pentru toate heparinele (nefrac ionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
125
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacien ii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau
prin interac iuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, he-
parin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau tromboci-
topatie, prezen a unei leziuni poten ial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea antico-
agulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital
sau func ional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemo-
torax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
frac ia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
126
75
Prescrierea i supravegherea unui _____
tratament antitrombotic_____________________
I. Tromboliticele
Mecanism de ac iune
f
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distruc ia cheagu
lui este necesar mai nti liza re elei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasmi-
nogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reac iile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter
nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai pu ine accidente ale hemoragice-
lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Nume
j Alteplaz
! r-tPA
(Actilyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total <100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg n 1- 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg n 2 ore
AVC ischemic <3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)
Produse disponibile
Tenecteplaz
(Metalyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min Streptokinaz
(Streptase)
Bacterian
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabi-
lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge-
nul > 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reac iile alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/ 6 ore.
Indica ii - 1
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore; / : v>
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i .
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva
subiec ilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva
absen ei AVC;
1.11.175
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti
tuit n primele 3 ore care urmeaz apari iei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindica ii
Absolute Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)
Hemoragie cerebromeningeal (pe via)
AVC ischemic <6 luni
Malformaie vascular sau tumor cerebral
Traumatism cranian <1lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de
mai puin de 21de zile
Sngerare gastro-intestinal care dateaz de mai
puin de 1lun
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei
Disecie aortic
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
Tratament cu AVK
Sarcin sau prima sptmn de post-partum
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Masaj cardiac recent (discutat)
Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de vrsta fiziologic)
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Endocardit infecioas
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica
mentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reac ii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefrac ionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Propriet i
- heparinele nefrac ionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un
complex care inhib ac iunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se ob in prin fragmentarea polimerilor de heparin nefrac ionat apoi prin selec ia lan urilor
scurte. Pierderea lan urilor lungi de heparin provoac o pierdere par ial a efectului anti-IIa, efectul anti-
Xa fiind pstrat (propor ia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefrac ionate la 3 pentru LMWH). n
fapt, inhibi ia trombinei necesit lan uri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti
trombina III;
- fondaparinux este ob inut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor
heparinelor.
128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefrac ionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excre ie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefrac ionate,
a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefrac ionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefrac ionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m1 mg = 100 - 200 UI n func ie de productorul de heparin nefrac ionat (nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indica ii:
i l l i l I S S
.....
.......v J&k:-. M ...ii& >ill811...:&,>.:5
Heparin
nefracionat
f j i r
Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
c
Calciparin . r . ? -
s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore
Risc crescut Calciparin s.c./8ore pentru TCA prelungit la
1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
venoase
Heparin i.v.
SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [doz de ncr
care 50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent aST TCA int 2-3
AVC ischemic de origine embolic cardiac
(FiA...)
Calciparin s.c. ;
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
500 Ul/kg/zi n 3 injecii
129
r....v ' ' f '
M p
r- ........................... ,w.............
indicaii ,
.....................v . ....: , . c '
Posologie
LMWH Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Fragmine 2 500 UI
Lovenox 20 mg =0,2 ml
Fragmine 5 000 UI
Lovenox 40 mg =0,4 ml
Tratament curativ
TVP
Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare permanent a ST
Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase
Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmo
nare necomplicate 1 '
SCA fr supradenivelare permanent a ST
1injecie 2,5 mg s.c./zi
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic
* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct miocardic) i interven ii chi
rurgicale ulterioare.
Contraindica ii
>
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injec ii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infec ioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptnd cazul protezei valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disec ie aortic.
Efecte secundare:
- hemoragice: cf. paragrafului 182,
- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n doze ridicate), erup ii cuta
nate, creterea transaminazelor.
130
1.11.175
Modalit i de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v. : -
.............'1 T - "'T-
Heparin
nefraconat
i.v. sau s.c.
TCA ntre 2 i 3 ori
martorul, adic 60
- 90 secunde
Heparinemie ntre
0,4 i 0,6 Ul/ml
TCA <2 sau heparinemie <0,4:
cretere cu 100 Ul/h
TCA >3 sau heparinemie >0,6:
diminuare cu 100 Ul/h
Supradozare (TCA >4), oprire 1
or, apoi reluare diminund cu
100 Ul/h
4 ore dup debutul
perfuziei sau 4 ore
dup a doua injecie
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
LMWH Anti-Xa ntre 0,5 -1
UI
de anti-Xa/ml
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranzi ia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- -.
INR
TCA
. .... .***; ?.........l .
7...........,....I
Atitudinea ^
Adaptat sau prea
crescut
Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut Diminuarea heparinei
Creterea AVK
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
131
1.11.175
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibi ia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
deriva ii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibi iei vitaminei K explic iner ia la introducerea i remanen a la oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interac iuni medicamentoase:
puternic absorb ie digestiv (interferen a cu tratamentele ce influen eaz influen eaz tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competi ie medica
mentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibi ie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro
trombin care este mai pu in reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru
lui, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via , n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re
ac ii alergice posibile cu deriva ii indanedionei):
o durat de ac iune scurt prezint avantajul unei dispari ii rapide a efectului anticoagulant, dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de ac iune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limi-
tant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
isii
.'f> \ ' tv?tF* *
** 4'hY
'y jf , i \ r/
7 * , 1
a,.' .....1
p *
Durat de
aciune
ne* write*#.T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2
Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1
Indica ii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2- 3;
132
1.11.175
----------- - ................................................................
..................................- ............ .
TVP distal (=sub-popliteal) izolat 6 sptmni de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(=fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti
coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-H-
Pe via sau pn la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
( 2episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
- ............................................- - - ................................................ - -......- - ..................................
Fibrila ia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau
Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ ______: ___ ____ __.___
Factorii de risc tromboembo
- nlocuire valvular mecanic 1
- antecedente de accident tron
FiA; v : >" y
' . . K V ^' ; * * . 1. V.
atriul stng dilatat {diametru >50 mm);
contrast spontan intens n atriul stng;
SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS)
stare de hipercoagulabilite.
- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.
1.11.175
Alte cauze de embolii arteriale:
- anevrism ventricular stng postinfarct cu prezen a unui tromb intraventricular stng;
- arteriopatie a membrelor inferioare: indica ii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a clopidogrelului;
- preven ia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindica ii:
- alptare;
- sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interac iuni cu AVK:
I
Inhibarea AVK
Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK
- ncetinitori ai tranzitului
- Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine n doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (Daktarin)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK
- Cimetidin(Tagamet)
-Allopurinol (Ziloric)
- Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Ketoconazol (Nizoral)
- Barbiturice
- Carbamazepin (Tegretol)
- Fenitoin (Dihidan)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
-AINS
-Amiodaron (Cordarone)
- Chinine i chinidinice (Serecor)
- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate n vitamina K
134
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reac ii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reac ii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, gre uri, urticarie, alopecie, ulcera ii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt
mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modalit i de prescriere: !
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindica ie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interac iune medicamentoas poten ial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive,
mapoi cel pu in lunar, -
n func ie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficien a
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; .r -
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indica ia, natura, posologia AVK i re
zultatele INR), L::
se va interzice n mod formal orice injec ie intramuscular sau extrac ie dentar sub AVK precum i
practicarea sporturilor violente, . . >
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV. Alte molecule antkoagulante
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care ac ioneaz dup acelai mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indica ia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin; - -
Deriva i ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei ac ioneaz inhibnd direct trombina. Indi
ca ia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indica ii n SCA ST +.
dabigatran Pradaxa:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu ac iune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente n preven ia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacien ii
adul i care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacien ii n
fibrila ie atrial; nu are autoriza ie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament
ar putea nlocui n viitor AVK la pacien ii n FiA.
135
1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil ( 4- 8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indica iile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima
zi (cale i.v. n managementul ini ial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie
redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indica iile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indica ii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de
1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc),
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau minimum 12
luni n caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complica iilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
1.11.175
Indica iile prasugrel Efient
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc), ..
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau cel pu in 12 luni
n caz de stent acoperit,
- se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie anti-
agregant plachetar este posibil (absen a complica iilor hemoragice).
Indica ii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
mSCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reac ii alergice; ' i
cutanate; .
trombopenii; / ' ..
mgastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
137
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
- Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim
= l g / z i , .
bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumeta-
nide = 40 mg de furosemid).
- Propriet i:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorb iei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat par ial de apari ia hiperaldosteronismului secundar creterii
ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.
- Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
rela ia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze
puternice.
- Indica ii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT
(risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro
dui de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo
natremie de deple ie, insuficien renal func ional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie ini ial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v.
direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n func ie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram
sanguin si creatinin,
138
1.11.176
adugare de potasiu nc de la ini ierea tratamentului sau ulterior,
supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' .
tiazidice cu ac iune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Propriet i:
blocheaz reabsorb ia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de dilu ie (tubul distal) i
inhib ac iunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secre iei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperal-
dosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de ac iune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore),
absen a rela iei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficien ei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indica ii: '
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
insuficien renal (creatinina > 200 (imol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT (risc de torsad de vrf), tra
tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modalit i de prescriere: cf. furosemid.
II. Diuretice care economisesc potasiu
- regrupeaz:
adevra ii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per
os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole.
- Propriet i:
blocheaz ac iunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cre
tere a secre iei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secre iei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
139
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n ac iune ntrziat (24 ore), durata de ac iune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indica ii:
mhipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacien i cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS <40%) n stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindica ii:
mformale: insuficien renal, hiperkaliemie,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast ioda i, litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibi ie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de deple ie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal func ional (care poate poten ializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten , scderea libidoului, anomalii ale ciclu
lui menstrual,
induc ie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen , cefalee,
reac ii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de fola i (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excep ional).
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilan ului hepatic sau renal,
nposologie ini ial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka
liemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
140
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbona ilor n acid carbonic;
- blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbona i, care sunt elimina i sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secre iei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indica ii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic (injectabil), glau-
com cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindica ii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic, hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri digestive.
IV. Diuretice osmotice
manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indica ii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.
141
Dispneea acut i cronic
Franois-XavJ er Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute
Dispneea este percep ia contient a unei jene sau a unei dificult i respiratorii. Ea este caracterizat n mod
variabil ca o senza ie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respira ie. Este vorba de un
semn subiectiv, care trebuie diferen iat de polipnee, de hiperventila ie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa +profil
dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventila ie alveolar: decompensare a BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpira ii, polipnee, tiraj intercostal, respira ie abdo
minal paradoxal;
- consecin e hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
- semne neuropsihice: agita ie, asterixis, com.
n prezen a semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen ++: oxigenoterapie, la nevoie venti
la ie cu masc; dezobstruc ia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
Conduita de urgen n prezena dispneei acute
142
A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxica ii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezen a zgomotelor condi ioneaz orientarea diagnostic i secven a examinri
lor complementare. n func ie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator
de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventila ie/perfuzie, CT toracic n
mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...
7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) = dis-
pnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la
copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive.
Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infec ioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea
traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpii
strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut a
BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infec ioas (trebuie avut n vedere ausculta ia pul
monar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve-
olita alergic extrinsec, cu sindrom intersti ial difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact
cu dejec ii de psri sau fn mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie com
plet.
2. Dispneea acut fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
ilf. Diagnosticul dispneei cronice
Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficien e cardiace stngi sau unor boli respiratorii.
Importan a+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz func ia ventilatorie: BPOC, fibroz intersti ial difuz primitiv sau boli infiltrative ale
plmnului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavit ilor cardiace drep
te), hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a men ine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine
n pozi ie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n pozi ie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu-
rarea n pozi ie aezat sau n picioare, fa de pozi ia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
143
1.11.198
strict dect n pozi ie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absen a resaturrii complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activit ii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vie ii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activit ii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144
3.336
Tuea la adult (i tratament)
Franois-Xavier Blanc
I. n prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la adult,
se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific
examinrile complementare pertinente
A se face clar distinc ia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infec ia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infec ioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxica iile cu vapori iritan i;
- corpii strini. >,./ ''*
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal
- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie mediastina-
l, pneumopatie infec ioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
- opacit i intersti iale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de
hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;
- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala
- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se poate propu
ne o explorare func ional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete,
reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin
pentru identificarea unei hiperreactivit i bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea este favorizat
de pozi ia de decubit. In absen a pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz eviden ierea unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 10%.
La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este nor
mal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...).
145
3336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstan ele n care survine: expunere la alergeni, predominan a sezonier, survine la efort, n cursul
schimbrilor de pozi ie, n decubit dorsal, dup micri de degluti ie (cale fals - aspira ie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectora ie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nop ii), o bronit cronic (la tre
zire), un astm (mijlocul sau sfritul nop ii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen
(exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de pozi ie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul
degluti iei (aspira ie n cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron-
ic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perfora ie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi
mari drep i abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice
146
3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
nainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insu
ficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecre ie bronic (o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precau ie la pacientul cu insufici
en respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamen
tul antiinfec ios, tratament antialergic, dezobstruc ie bronic, tratamentul insuficien ei cardiace asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care ac ioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o ac iune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu ac iune central este codeina, antitusiv pu
ternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipa ie, somnolen , depresie respiratorie, risc de
dependen . Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
Tabel. Modul cu ac iune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*
Ageni care reduc
i j y *
"Si lI/IB' flICAl
cresc pragul
' -
cilor aferente /
- v V %>" m
..... ...... " ' ~
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
rescpragul
r e a ' S w a
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic
147
Alergiile respiratorii la adult
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto-
mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distinc ia ntre rinite intermitente i rinite persistente
(n func ie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n
func ie de influen a pe care o au asupra activit ilor vie ii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac
terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
Simptome <4 zile pe sptmn
sau <4 sptmni
Simptome >4 zile pe sptmn
sau >4 sptmni
X
Uoar Moderat spre sever
- Somn normal Unul sau mai muli itemi
- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolescen i; alergiile nazale afecteaz apro
ximativ 25% dintre tinerii adul i.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult
Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condi iile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu-1 pe cel profesional) i
ocazional al pacientului, circumstan ele de apari ie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antece
dentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacien i
este alergic, 40-60% dac cei 2 prin i sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prin i au aceeai simptomatologie
alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existen a tabagismului, a
tipului de lenjerie de pat, prezen a mochetelor sau a animalelor domestice;
148
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;
- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este normal la 20-
30% dintre pacien ii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstan e nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism...);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferi i
lor alergeni fixa i pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste
permit confirmarea etiologiei alergice eviden iate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezen a anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n n eparea epidermei cu o pictur dintr-un ex
tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra c iva milimetri
n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe
cifice. Sunt practicate pe fa a anterioar a antebra ului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre
teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai
mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reac ie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,
indura ie, edem i disestezii la locul punc iei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare
i definete existen a unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (10-20%
dintre subiec ii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim inten ie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este
util dect atunci cnd exist discordan e ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate
sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt
negative i examenul clinic pu in evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reac ii alergice la nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric
rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de
episoadele infec ioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar
pot fi indicate n situa ii clinice complexe sau n situa ii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiec ii genetic predispui, expunerea la pneuma
lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subiec i, este util s se detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m
sura i n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono-
clonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In popula ia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin
cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalen a sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o popula ie neselec io
nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat
149
1.8.115
- mucegaiuri (Alternara alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...): expunerea la
Alternara ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivit ii bronice i a astmului la copiii care tr
iesc n regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternara ar crete riscul de stop cardio-circu-
lator prin astm de 200 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim inten ie se administreaz antihistaminice sau cortico-
izi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim inten ie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n func ie de simptome i de caz, poate fi indicat o
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu ac iune local.
Importan a++ bilan ului alergologic ini ial, a nlturrii alergenilor, importan a educa iei acestor bolnavi
cronici i luarea n considerare a comorbidit ilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente mode
rat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacien ilor care sufer
de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiec
ii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi
locali. Este rezervat subiec ilor monosensibiliza i, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.
150
2.226
Astmul la adult
I. Diagnosticul astmului la adult
I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afec iune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflama ie provoac episoade
recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nop ii i n zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i
reversibil, cel pu in par ial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat unei hiperre-
activit i bronice nespecifice fa de Stimuli varia i.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
n Fran a, prevalen a astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^
Factorii profesionali sunt implica i n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izociana ii.
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape ntotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse; no iunea de
agravare a simptomelor n prezen a unor alergeni, factori iritan i sau cu ocazia unor eforturi; survenirea
sau agravarea simptomelor n timpul nop ii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial
(incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absen a simptomelor n momentul examenului nu exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respira iei normale sau a expira iei for
ate i prelungite; semne ORL precum creterea secre iilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii;
- prin probe func ionale respiratorii (PFR): o obstruc ie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea de bron-
hodilatatoare. n spirometrie, disfunc ia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea rapor
tului VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel pu in 200 ml fa de VEMS ini ial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel pu in peste 12%. n absen a PFR, se va efectua ntotdeauna msurarea
fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferen ial (nu orice respira ie uiertoare este
astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficien a cardiac, cancerul bronic, di
latarea broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili dia
gnosticul de astm.
151
2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerba
rea poate amenin a pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, amenin nd pe termen scurt prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inha-
latori obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- func ional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstruc ia major a cilor aeriene.
Este vorba ntotdeauna de o situa ie poten ial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semne de gravitate Semne care impun 6 ventilaie spontan
,n,pM n lw>,e sp w * a
Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator
- FR >30/min - Respiraie paradoxal
- PEF <30% dect cel teoretic - Hipercapnie >50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC >120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:
- gazometrie arterial: de realizat n prezen a semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare dac PEF >
200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic;
- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q3 = S n D, + und Q mare n Dm; nega-
tivitatea T n D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de
orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
- radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supraveghe-
rea+++. Nu aduce informa ii pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat, pneumo-
mediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i
se suspecteaz o complica ie sau n absen a rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau
de astm recent descoperit; , /-
- altele: n func ie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entit i care trebuie cunoscute:
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evolu ie exploziv spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reac ioneze, i poate conduce la deces n cteva
minute. Afecteaz cu precdere subiec i masculini <30 ani cu o func ie respiratorie de baz sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacien ii cu intoleran la aceste medicamente. Suprainfec ia bron-
ic este rar incriminat.
152
2.226
Recursul la ventila ie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc
i o acidoz extrem, nso ite de tulburri majore ale vigilen ei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira-
torii amenin toare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de
pacien i, corec ia hipercapniei este adeseori ob inut dup cteva ore de ventila ie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi-
rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire
care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este
vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai pu in sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat, rmne cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nso it de un tablou clinic spectacular i permite cel mai
adesea continuarea activit ilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecven ei crizelor, care devin pluricotidiene;
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari varia ii diurne ale obstruc iei bronice (varia ii ale PEF > 30%);
- agravare n zori;
- agravare progresiv a obstruc iei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilit
ii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapii
orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n
ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, binen eles, s fie continuat n
timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precau ii
dietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Des
creterea progresiv nu prezint interes, cu condi ia de a men ine corticoterapia inhalat n doze adecvate.
Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent.
Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia respira
torie de drenaj poate fi indicat n caz de obstruc ie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: ob inerea unei reversibilit i rapide a obstruc iei bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2-agoniti inhala i.
Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna
o interven ie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n
principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de ac iune foarte rapid (< 5 minute). Salbutamol =
Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2 ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min.
nainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Poten ializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit evitarea re-
agravrilor secundare i.v. = per os. n Fran a, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de ac iune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent adul i
0,5 mg/ 2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Aten ie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea ini ial msurat nainte de prima nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim inten ie, se vor utiliza beta-2-mimetice intravenos, de exemplu sal-
butamol = Salbumol forte 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absen a
ameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre
nalin IVSE. Ventila ia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului ini ial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predic-
tiv al necesit ii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup
tratamentul ini ial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgen e, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF
este > 70% din valoarea optim. La pacien ii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din
valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n func ie de
caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor, existen a exa
cerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la
domiciliu sau prezen a unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consulta ie la urgen e pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoa
rea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consulta ia la urgen e trebuie s permit
ameliorarea educa iei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravan i. Chiar atunci cnd
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice trata
mentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad
minim de 1 - 3 luni. Singura excep ie de la aceast regul este criza uoar (PEF >80% din valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2-agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consulta ie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizan i sau agravan i trebuie s permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfec ie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea
de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi reali
zat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul func ional i a eviden ia o disfunc ie ventilatorie obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fond
este un bun control al astmului.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea
clinic n momentul consulta iei i condi ioneaz urgen a managementului imediat (cel mult, astmul acut
grav).
154
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea
ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i func ie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS >80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhala i cu durat scurt de ac iune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activit i fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la
stadiul 2. 5.
Sub tratament, se are n vedere ob inerea unui control optim:
' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;.
Parametri
. .. . .
.
1 - Simptome diurne < 4 zile/ sptmn ,
2- Simptome nocturne < 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic Normal > .
4 - Exacerbri uoare* Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul
6- Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
rapid
< 4 doze/ sptmn
7-VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
Êxacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu ac iune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti selectivi inhala-
tori cu durat scurt de ac iune (salbutamol = Ventoline; terbutalin = Bricanil).
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale)
Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi
cu durat scurt de ac iune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \xg/2A ore pentru
beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon =
Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhala i vor fi introdui n toate
situa iile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendin a actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclome-
tazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu ac iune prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de ac iune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Se-
revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu ac iune prelungit ntr-un singur dispozitiv:
Seretide (fiuticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + for
moterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu ac iune prelungit + antile
ucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).
Observa ii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel pu in 3 luni na
inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu
durat lung de ac iune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct
sunt lipsi i de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizan i/agravan i
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici,
cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternara);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infec ia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacit ii vitale lente i a capacit ii vitale for ate, permit aprecierea rsunetului
func ional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n func ie de nivelul de control al astmului sau, n
caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.
156
1.7.106
Tuberculoza
duram nr. 29 - Tuberculoza activ (fa-
rxiunile de lungo duratp -Tuberculoza
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infec ioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau
BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condi ia de a res
pecta un tratament standardizat la nivel interna ional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apari ia multirezisten ei (rezisten a cel pu in la isoniazid i la rifampicin) face
managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt pu in eficiente i induc multe efecte adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice.
1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebrilit i, transpira ii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre de
osebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modi
ficri la ausculta ia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (colora ia Ziehl-Neelsen): n cazul prezen ei la examenul direct a bacililor acido-alco-
olo rezisten i (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco-
pie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 spt
mni) sau n mediu lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14
n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom intersti ial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar n cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu necroz ca-
zeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.
3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal.
4) SDRA: excep ional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de re inut:
157
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezen a BAAR n urin (n mod clasic evocat n fa a unei leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.
C - Atenie+++
Primo-infec ia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri
mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri adul i). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreac iei (IDR) la tu-
berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in
fec ie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferen ia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei
tuberculoze active n urmtori anii. Dou excep ii:
- pacient imunodeprimat: primo-infec ia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infec ie simptomatic sau care este nso it de anomalii radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este >5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (=simplu rezultat al testului) de pragurile de inter
pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
1) Obiective
Anun area diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune
ter ii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacien ii neinforma i pot modifica schema terapeutic, suprimnd
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra
tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educa ia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea
tratamentului, modalit ile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea mo
nitorizrii subiec ilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.
2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie.
Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbidit i. Serologia de depistare a hepa
titelor B i C: propus sistematic innd seama de frecven a coexisten ei cu tuberculoza.
La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158
3o) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol.
Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindica iei pirazinamidei, prin-
tr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.
.{ . I
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, diminea a jeun i la mare dis
tan , de mese. Important: se va ine seama de toate interac iunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz
rii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n func ie de rezisten .
Cazuri particulare:
- femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin + etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd:
n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisten i;
apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educa ia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber
culoas: n elegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educa ie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalit ile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalit ile de transmitere a tuberculozei i preven ia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiec ilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea
dezvoltrii rezisten ei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul
bolii i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se
asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen
trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,
de recidiv, de dificult i de n elegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca
ute i s trateze complica iile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
BOOTd eSECN - EDIlN LIMBA ROMN 159
1.7.106
func ie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispari ia semnelor clinice i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi
liului superior de igien public din Fran a (CSHPF) din 2006.
O consulta ie clinic este recomandat cel pu in:
- 10-15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecven a n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor >6 N: se va opri isoniazida +pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra
rifampicin +etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) +se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel pu in:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n
dou luni n cazul excep ional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afec iunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru
membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai pu in strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finalit i sunt diferite: semna
larea (scop = interven ia de urgen ) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa
bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim.
160
2.227
Bronhopneumopatia obstructiva cronic
i. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re
versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin-
tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite
cronice cu obstruc ie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existen a unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel pu in 2 ani consecutivi, n general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spa iilor aeriene dincolo de broniolele termi
nale, asociat unei distrugeri a pere ilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n
fa a asocierii anomaliilor radiologice i func ionale.
: ; V
f l S i l f i l
Definiie
clinic (i
paraclinic)
Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni conse
cutive n cursul a cel puin
2ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfzem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstruc
tiv asociat unei hipoxe-
mii de repaus
n afara exacerbrilor
n practic Tuse i expectoraie cro
nic fr
dispnee cu VEMS >80%
Dispnee de efort i/sau VEMS
ntre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
Dispnee de repaus i/sau
VEMS <35% i hipoxemie
de repaus (Pa02<60
mmHg sau 8kPa)
161
2.227
Diferen e ntre emfizemul panlobular i centrolobular
i l l l l
; L,;:- -
im m m | f
puffer)
Emfizem centrolobular
(blue bloater)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz =0
-distensie+++
- ronchusuri =0
- IVD =0
- brbat de 50 de ani
- dispnee +tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H-
- distensie
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim n pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie +
- hiperclaritate a vrfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02normal (sczut doar la efort)
- PaC02normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- PaO, sczut
- PaC02crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete
n viitorii ani.
Factori de risc de apari ie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe
sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izociana i...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee
3) Examen clinic:
- anomalii ale ventila iei spontane: boal, ventila ie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respi
ratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea
peretelui toracic spre interior n timpul contrac iei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a defini iei BPOC, nu poate fi afirmat
dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162
Diferite stadii ale BPOC
*
Toate
...........................^....7;: .................
r ' ' '
*: i-
Echivalenta
n k *
. . 1- -, / '
Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de
risc i vaccinarea
antigripal preventiv
I
BPOC
uoar
VEMS/CV <0,70
VEMS postbronhodilatator >80%
dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat
de aciune la cerere
II
BPOC
mode
rat
VEMS/CV <0,70
50% <VEMS <80% dect cea teore
tic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort incon
stant
Bronhodilatatoaren mod
continuu +recuperare respiratorie.
Corticoizi inhalatori n prezena
simptomelor semnificative i a unui rs
puns la PFR
III
BPOC
sever
VEMS/CV <0,70
30% <VEMS <50% dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort
Corticoizi inhalatori n caz
de exacerbri repetate sau n prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns pe PFR
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS <30% din cel teoretic sau
VEMS <50% din valorile prezise n
prezena insuficienei respiratorii
(Pa02<60 mmHg) sau a semnelor cli
nice de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
Tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori n
prezena simptomelor semnificative i a
rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
repetate.
Tratamentul complicaiilor, recuperare res
piratorie, oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopul-
monar sau a unei complica ii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indica ia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-func ional, comorbiditate cardio-vascular, Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 163
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
- istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, alcoolism, afectare neurologic;
- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min, cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilen ei, tulburri recente ale func iilor
superioare;
- flux expirator de vrf < 100 1/min;
- gazometrie n aer ambiant (se va compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac acestea
sunt cunoscute). n caz de gazometrie pu in perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventila ie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respira ie abdomi
nal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin . n cazul gazometriei pu in
perturbate anterior, semnele care impun ventila ia mecanic sunt Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
1 < 7,30, absen a ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164
2.227
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate
165
2.227
Indica ia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
evaluat n afara oridfdeâcerbri f j f antWoterapt? / f f
... ^ *
n absena rezultate
lor PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS >50% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS <50% Antibioterapie doar dac exist
expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus
VEMS <30% Antibioterapie
sistematic +identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic
sau C3G injectabil (cefotaxim sau
ceftriaxon) sau
FQAP (levofloxacin)
* Emergen a suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua inten ie; consulta ie specializa
t de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu ac iune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro
pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n func ie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta
iilor succesive pn la ameliorarea clinic i func ional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergi-
ce sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol
+ beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescrip ie ini ial de specialitate.
Dup caz: teofilin i deriva i, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai pu in utiliza i.
De re inut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a
lungul anilor la pacien ii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacien ilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata
ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta
te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n func ie de calendarul de vaccinare.
166
2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstruc ie bronic, exersarea tusei, ventila ie dirijat.
Include educa ia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evolu ia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absen a contraindica iei: prescrip ie cu obiective, con inut care
include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educa ia terapeutic a pacientului i/sau a apar intorilor.
Management nutri ional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel pu in 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kine-
toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++
n niciun moment nu intervine nivelul de PC02 n indica ia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
'M'- -si';-.'
Concentrator Oxigen lichid
Contenan Nelimitat 40 I de 02lichid
(34000 I de 02gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix +portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
Debit maxim
.
4-5 l/min 10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventila ia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du
rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventila ie alveolar nocturn, PaC02 >
55 mmHg i no iunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventila ia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
167
2.227
8) Chirurgie
Rezec ia bulelor la unii pacien i cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen
tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senza ia de dispnee i tole
ran a la exerci iu la pacien ii cu hiperinfla ie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretan i, cu o Pa02 medie n jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Interven ie contraindicat dac PC02 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiec ilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi
cal i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbidit ilor i complica iilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutri iei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficien a respiratorie grav, poate fi propus
un tratament adaptat, respectnd contraindica iile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindica ie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein). \;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, toleran a, respectarea i s se adapteze trata
mentul n func ie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectora ie, etc.);
- ameliorarea toleran ei la efort i a strii de sntate (calitatea vie ii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);
- preven ia i tratarea complica iilor i a exacerbrilor (suprainfec ie, decompensare respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalit ii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
'
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
x
*
.
-
V
:

V
.
.
PFR/1-2 ani PFR o dat pe an

Radiografie toracic/1-2 ani Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial/3-6 luni
Sa02la intervale
168
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la adult
Aten ie: Aici, numai adultul.
Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infec ie a parenchimului pulmonar cu evolu ie acut, este numit comunitar
dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup inter
nare. Este vorba de o afec iune poten ial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezen a unor semne func ionale precum tuse, expectora ie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenind
brutal sau n absen a infec iei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, n in
spira ie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care
arat o imagine evocatoare: . ' '
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian);
opacit i n focare multiple; . f s
opacit i intersti iale difuze;
*- necunoscute anterior.
Cine s fie spitalizat?
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situa iei socio-economice a pa
cientului i binen eles de gravitatea infec iei.
Factori de risc de mortalitate:
vrsta > 65 ani;
insuficien a cardiac congestiv;
boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenecto-
mie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea n cursul anului; s. -
antecedentele de pneumonie bacterian;
via a institu ionalizat.
169
1.7.86
Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n func ie de teren?
V" '
Niciunul
Tratament ambulator Inferioar sau egal cu 65
ani
2sau mai mult
n general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani Tratament ambulator n general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
- semne n focar;
- eec al antibioterapiei de prim inten ie;
- prezen a factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempera
tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen ,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale func iilor superioare, complica ie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protrom-
bin, creterea TCA, prezen a produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora:
Criterii ale scorului CRB65:
C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;
B: presiunea arterial sistolic <90 mmHg sau presiunea arterial diastolic <60 mmHg.
65: Vrsta * >65 ani.
* Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la pacienii fr comorbiditate.
Conduita de urmat:
0 criteriu: tratament ambulator posibil;
>1 criteriu: evaluare la spital.
Indica ii de spitalizare n sec ia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventila iei asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacit ii (> 50% n 48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea catecola-
minelor mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h n absen a unor explica ii, insuficien renal acut care impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
I
1.7.86
Elemente n favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect >40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut nc din prima zi;
- stare general de ru;
- junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofle.
Elemente n favoarea bacteriilor atipice
- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
- debut progresiv n 2 - 3 zile.
Elemente n favoarea unei legioneloze
- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n aerosol con
taminat.
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr semne
ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree), neurologice
(tulburri de contien, cefalee, mialgii);
- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.
a) La domiciliu: n orice situa ie n care exist prezum ia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic
trebuie ntotdeauna s ac ioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade
sea n cauz. Ceilal i germeni ntlni i frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus influenzae, n timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim inten ie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe
germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.
NB. n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima inten ie. n caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecven i sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacien ii interna i n sec ia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele n cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/ 8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia genera ie i.v. tip cefo-
taxim 1 g/ 8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia gene
ra ie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/ 6 h) rifampicin i.v. (600 mg/ 1 2 h).
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/ 8 h + acid clavulanic.
ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absen a progresiei radiolo-
gice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, preven ia DT i a compli
ca iilor de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic: V ii ,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile n cazul infec iei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau Staflococcus aureus sau
n cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJ MBAROMN~ 171
I
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condi ia lui clinic stabil-
n cazul subiectului fumtor >40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).
IV. Cteva tablouri tipice
a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:
- debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
- expectora ie ruginoas, roea la nivelul pome ilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibra iilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar;
- absen a semnelor extrarespiratorii, cu excep ia complica iei;
- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;
- biologic: sindrom inflamator, cu CRP >200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20-30%
din cazuri;
-complica ii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim inten ie = amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agita ie, cefalee),
renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opacit i alveolare (nu intersti iale) vagi, confluente, pu in limitate, nesistematizate, uneori
bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insufici
en renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectora ii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re
coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:
- debut progresiv, febr pu in crescut, absen a frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opacit i intersti iale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);
- frecven a hiperreactivit ii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstan e favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excava ie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condi iile de recoltare prin fibroscopie bronic
(recoltare protejat la distan ) sau punc ie pleural (nsmn area flacoanelor cu hemocultur) sunt im
portante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;
- eradicarea focarelor infec ioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radiocli-
nic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excep ionale n Fran a.
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n func ie de prezentarea radioclinic a afectrii pul
monare n cursul infec iei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R.
equi = Rhodococcus equi.
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii paci
en i, 72 ore).
Factori favorizan i: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien re
nal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventila ie artificial, alimenta ie enteral prin son
d nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infec ie nosocomial
dup infec iile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; aten ie la cateterele venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opacit i uneori cu nivele lichide i/sau reac ie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evolu ie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
173
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin + ami-
nozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin
(sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
- context de afec iune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
- germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, entero-
bacterii...;
- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
- radiografie = opacit i extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infec ioas (virus++,
mai pu in frecvent bacterii) i cu evolu ie benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizan i: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condi ii socio-economice precare.
I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopuru-
lent, productiv. La ausculta ia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hi-
perreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau o
complica ie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a fe ei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infec ie focal care ar putea s fi
fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infec ii dentare latente sau al unor granuloame apico-
dentare.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.
NeaplicabiL
I o) n toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: n faza ini ial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tuse rezidual.
Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectora ia este purulent timp de mai mult de 7 zile
sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
174
1.7.86
2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infec ioase a exacerbrii, dar nu permite distinc ia ntre o origine viral
i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb,
persisten a sa n a patra zi de evolu ie trebuie s conduc la evocarea unei infec ii bacteriene (suprainfec ie
bronic sau pneumonie). Prezen a semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in
fec ie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
- chiar de la prima consulta ie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evo
lu ie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
n caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indica ia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian:
- creterea volumului expectora iei;
- creterea purulen ei expectora iei;
- accentuarea dispneei.
Existen a a cel pu in 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indica ia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
JSSEtt.
j
n absena PFR cunoscute
Rezultate PFR cunoscute

Absena dispneei VEMS > 50% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS<50% Antibioterapie doar
dac exist expectoraie
franc purulent verzuie
Amoxicilin
sau cefuroxim-axetil
sau cefpodoxim-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cei mai mic
efort sau dispnee de
repaus
VEMS <30% Antibioterapie
sistematic +cutarea
altor cauze
de exacerbare a
dispneei
Amoxicilin/acid
clavulanic
sau C3G injectabil
(cefotaxime sau
ceftriaxon) sau FQAP
(levofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt durat (0,5
mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.
175
Detresa respiratorie acut la adult.
Corpii strini la nivelul
cilor aeriene superioare
I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult
Clasificarea detreselor respiratorii acute n func ie de radiografia toracic i de gazometria arterial
Absena opacitii radiologice
pulmonare -f gazometrie normal
Dispnee laringian
pulmonare +hipercapnie
Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive
(paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254)
pulmonare +hipoxemie
Embolie pulmonar (paragraful 135)
Astm acut grav (paragraful 226)
Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice
pulmonare +hipoxemie
Edem pulmonar acut (paragraful 250)
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)
SDRA
II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)
SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventila ie asistat, cu imagini alveolare bilaterale i
raport PaO /Fi02 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin cateterism
Swan-Ganz) < 18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere a jtresiunii
hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n insuficien a cardiac stng. In SDRA,
exist o cretere a permeabilit ii alveolocapilare sub influen a agresiunilor diverse.
Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176
1.11.193
Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA
Infecie - respiratorie - pneumopatie bacteriana
- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)
- extrarespiratorie - septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
Agresiune
pulmonar
toxic^
- respiratorie -necare
-fumuri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
'
- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularit, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic - politraumatism , ' <t
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism
puin evident)
- arsuri ntinse -=
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre
Principii de diagnostic etiologic:
- importan a+++ contextului;
- indica ie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal protejat;
- necesit un bilan infec ios extrarespirator complet;
- se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel pu in prin ecografie abdominal i radiogra
fie pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen rmne
foarte caracteristic. El cuantific mai bine importan a leziunilor i poate detecta eventuale complica ii
(pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
1.11.193
n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventila ie/
perfuzie, cu prezen a de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile
de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea
de cavit i aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spa iu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ven-
tilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstric iei
hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual func ional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este
crescut i uneori chiar superior capacit ii reziduale func ionale. Propriet ile elastice ale plmnului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectora ie indus, identificnd prezen a
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind inefici
en i n SDRA n faza precoce, de unde importan a realizrii diagnosticului diferen ial cu pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indica i nc din faza ini ial n prezen a semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezen a de siderofage (scorul Golde pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.
III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului
acestora
1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condi ionare obinuit, incluznd preven ia ulce
rului de stres i a complica iilor de decubit.
2) Necesitatea ventila iei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corecteze
hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alve
olar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori,
strategie de ventila ie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazei
de fbroz a SDRA).
3) Uneori, ventila ie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai
trziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilata
zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstric ia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfec ii.
7) Limitarea infla iei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interac iuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocan i, deriva i
nitra i, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstric ia hipoxic i pot majora o hipo-
xemie.
178
1.11.193
9) Utilizarea de diuretice (furosemid = Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra
va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensa ie n bicar-
bona i, putnd crete astfel hipercapnia.
IV. Diagnosticul corpilor strini n cile aeriene superioare
1) Generaliti
Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buc i de jucrii. La adult: resturi alimentare (buc i de carne), proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- vrsta naintat;
- denti ia deficitar;
- institu ionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de degluti ie;
- tulburri de vigilen ;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile ini iale ale inhalrii unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i forma
obiectului, care condi ioneaz localizarea sa n arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstruc ie total sau subto-
tal, o detres respiratorie cu apari ie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotin ei i deces atunci cnd
corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstruc ie traheal par ial, stridor inspirator i expirator.
Obiectele mai pu in voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul baza-
lelor drepte). Impactul intrabronic poate provoca o irita ie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, gre uri, febr. n caz de obstruc ie par ial a unei bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o di
minuare asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi ini ial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit n
faza existen ei complica iilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologic
diferen ial este primo-infec ia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinfla ie a
unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expira ie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al pr ii afectate, cu devia ie controlateral a mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perfora ia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, di
latare localizat a broniilor.
179
1.11.193
5) Principii generale de tratament
Obstruc ia complet a cilor aeriene = urgen vital+++:
- extrac ia manual a unui corp strin vizibil n gt;
- manevra Heimlich;
- bronhoscopie rigid: spontan n caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a murmurului
vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin n toate celelalte cazuri;
- rar, extrac ie chirurgical, numai dac corpul strin este nclavat permanent n peretele bronic i nu poate
fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cnd este prea distal pentru a fi accesibil endoscopului.
NB: Bronhoscopie rigid = ntotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
180
Hemoptizia
3.317
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar mini
m, justific o supraveghere spitaliceasc de cel pu in 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei snge-
rri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De re inut: o hemoptizie masiv este frecvent
precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea
examinrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
- hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen;
- hemoptizie masiv: >300-500 ml/24 ore sau >200 ml odat;
- hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;-
- hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil
stare de oc...
Examinri de prim inten ie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazome-
trie; radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toa
leta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Aten ie: fr biopsie intempes
tiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece;
- CT toracic (cu excep ia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie poten ial grav,
4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevris-
mul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,
5) cauze infec ioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pul
monar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus,
Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care complic
un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup punc ie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestra ie pulmonar (fragment de parenchim anormal
vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspira ie faringian; pozi ia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se
va aeza pacientul n pozi ie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie
nazal n flux puternic,
- perfuzarea de solu ii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore). Aten ie la insufi
cien a coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindica ie pentru embolizare: artera medular ramu
r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagi-
an inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n func ie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se va trata cauza+++.
182
2.276
Pneumotoracele
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezen a patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Dia
gnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minu ioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne func ionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cu it, care apare n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percu ie, diminuarea transmisiei vibra iilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la ausculta ie;
- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace pu in important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apari ie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen .
Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic:
- din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar;
- ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul n inspiraie+++).
Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic
i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului.
1) Trebuie fcut clar distinc ia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n absen a patologiei
respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pne
umotorace traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- adul i tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei cavit i aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este situat n
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleu
rei viscerale);
- frecven a recidivelor: 25% dintre pacien i recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n urmtorii ase ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV
(mai ales n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber
culoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
183
Pneumotorace traumatic: . i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpunc ie pleural, biopsie
transbronic, punc ie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal,
acupunctur...) sau dup ventila ie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sngerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)
Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant.
Management: atitudinea terapeutic depinde de importan a dezlipirii i de toleran a clinic:
- n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie nazal (acce
lereaz resorb ia pneumotoracelui);
- colabare par ial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare par ial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic folosit la o
punc ie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injec ie intramuscular, n al doilea spa iu
intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea par ial depete 2 cm): ini ial, exsuflare
cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, ndreptat n sus i conectat
la o surs de aspira ie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspira ia este men inut pn la
oprirea pierderilor aerice care traduce nchiderea breei alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este
plasat n sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmnul rmne la perete pe radiografia toracic de control. A se
avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia pleurocate-
terele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune
men inut, starea local (pansament): la nceput, cel pu in de 2 ori/zi.
Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizan i sau agravan i
(tutun). -
Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai pu in colabat pentru a ob ine o mai
bun toleran . - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complica ii posibile:
- complica ii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infec ii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea -> fibroaspira ie.
184
2.276
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persisten a breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complica ii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului
pacientului
n toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;
- evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet);
- contraindica ie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv:
Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod; X
- controlateral: indica ie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale
sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezec ia chirurgical a zonelor bu-
loase distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica
le, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezec ia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-l-antitripsin
cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte
de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu
ocazia managementului ini ial.
185
3.312
Revrsatul pleural
I. Generaliti
Spa iul pleural con ine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui
volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit dato
rit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilit ii vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau
n cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie punc ionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie punc ionat de urgen .
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea
examinrilor complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura!
Io) Trebuie fcuta distincia ntre mai multe tipuri de situaii:
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel pu in plasarea unui tub de drenaj toracic, dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular)
transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului colectat n tim
pul punc iei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural n urgen , cu punc ie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu, amoxici-
lin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni,
identificarea circumstan elor favorizante: focar infec ios parenchimatos, cancer suprainfectat, fis
tul esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspira ie profund.
Tuse uscat n cursul schimbrilor de pozi ie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent.
Se va ine seama de existen a semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- ausculta ie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a
zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absen a transmiterii vibra iilor vocale;
- percu ie: matitate decliv (cu excep ia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). In cazul unui
revrsat purulent, percu ia este adeseori dureroas.
Semne de intolera : polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodevia ie a zgomotelor inimii.
186
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n pozi ie n picioare, cu inciden a fa i profil.
Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia Damoiseau), care se
prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral.
NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden : deplasarea mediastinului de partea opus opacit ii;
- atelectazie complet a unui plmn prin obstruc ia unei bronhii su: retrac ia mediastinului de partea
opacit ii;
- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezen a unei cicatrici de toracotomie...).
5) Examenul cheie: puncia pleural exploratorie cu scop diagnostic
Dac revrsatul este pu in abundent sau nchistat, este necesar o reperare prin ecografie naintea punc iei
pleurale.
Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel pu in 3 tuburi pentru
examen biochimic (distinc ia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge >0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge >0,6;
- LDH n lichid >dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condi ii nu este ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup punc ie.
6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++
a) Transsudat
Insuficien cardiac.
Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++).
Dializ peritoneal. 1' ' "
Mixedem. 1 >1
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstruc ia venei cave superioare. >
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate).
n toate cazurile, tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punc iei pleurale cu scop dia
gnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n
caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai pu in n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o
explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
3.312
pleurale realizate orbete). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz ple-
ural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea
aerului deoarece s-a creat ini ial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntot
deauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe func ionale respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiogra
fie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic...
Patologii infec ioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reac ionale sau parapneumoriice (cu lichid steril, glicopleurie norma
l i pH >7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopa
tiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm
diagnosticul, prin eviden ierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichi
dul pleural nu are mare relevan . Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint
interes):
- pleurezii ale infec iilor virale;
- pleurezii ale infec iilor fungice;
- pleurezii ale infec iilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezen a ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (n mod excep ional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, ni-
trofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observa ii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edin e de kinetote-
rapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului
de drenaj.
188
1.8.120
Pneumopatia interstiial difuz
I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze
1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale;
- inspec ia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar primitiv;
- auscultada pulmonar poate eviden ia raluri crepitante velero;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...;
- se va determina dac evolu ia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se vor elimina
principalele cauze de pneumopatii difuze cu evolu ie acut: pneumopatie n rela ie cu infec ia HIV, pneu
mopatii oportuniste diverse, infec ii acute comunitare (Micoplasma pneumoniae, chlamidiae, Coxiella Bur-
netti, grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;
- se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de psri, plmni
de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, s
ruri de aur, bleomicin...), i no iunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie cu CMV,
herpes, toxoplasmoz, pneumopatie intersti ial limfoid (LIP), sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opacit i intersti iale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare sau miliare
(ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau de opacit i
lineare sau de micronoduli. Mai trziu, prezen a de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau mai pu in
confluente, de retrac ii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de plmni mici.
3) CT toracic n sec iuni fine (milimetrice) de nalt rezolu ie: precizeaz sindromul intersti ial, tipul de
afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziu
nile asociate i permite evocarea unor diagnostice n func ie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opacit i lineare care deseneaz o re ea cu ochiuri mici, predominant la baze
uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor adenopatii medi-
astinale tumorale;
- sarcoidoz: distribu ie peribronic predominant, asociat afectare intersti ial i adenopatii hilare bilate
rale i simetrice. v >
Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii intersti iale difuze.
Y.'V fr \
7 * ' *
? .2: ' !
S *'?
s -
= i -
$ i f
'Uf-
v -fe
V .
m -*
R a f i i
. m- nm* \#- *
<?' 0
s i l
' ' K.
* < i
i',jt .f .
> i
W m f
i. :v>*->L 'i .f
\ 7 - . '
:
y'/ fi
M
Predomi
nana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
vrfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + -
Imagini
chistice
- - ++ -
Sticl mat
+++ + +
Condensare
alveolar
+ + -
- -
Linii septale
de atenuare
- - - +++ + +
Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+
Calcificri
pleurale
- - - - +++
..I.
-
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie,
cu suma Pa02+ PaC02<120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia
este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02atinge 500-600 mmHg sub Fi02100%).
5) Prob func ional respiratorie (PFR): disfunc ie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complian ei la CRF.
(capacitatea rezidual func ional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora
rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n func ie de celularitatea ob inut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai
pu in de 2% PNN.
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsa
bile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de lim-
focite (50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
- limfom: popula ie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjgren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezen a eozinofilelor n LBA = factor
de prognostic negativ, cu absen a rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie intersti ial cronic cu eozinofile... /
e) Prezen a particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezen ei corpilor azbestozici n
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob
inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze
Prin defini ie, este vorba de o infiltra ie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltra ie a intersti-
iumului, cu ngroarea pere ilor alveolari, dar i a spa iilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !-
apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile intersti iale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- vrsta medie de apari ie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni. Apoi, dispnee de efort
cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital n 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin n pr ile inferioare i posterioare ale celor dou cmpuri pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini n re ea, bronhectazii prin trac iune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i ade-
nopatie mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic atipic;
- supravie uire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evolu ie spre insuficien respiratorie, hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducnd la deces;
- tratament: oxigenoterapie, ini ial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui debit puternic (oxi
gen lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral Imurel.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe eviden i
erea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. Tra-
191
tament = evic ia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare
ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiec ii ntre 20 i 40 ani, care consum cantit i importante de tutun+++:
- circumstan ele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: ini ial, noduli centra i n lumenul bronic, apoi formarea de mici cavit i chistice n parenchi-
mul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluen a lor reali
zeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie pu in eficien
te);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pul
monar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importan a contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiec ii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opacit i nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace
lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hipercla-
rit i predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri
fine n coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192
3.324
Opaciti i mase intratoracice
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opacit i alveolare, intersti iale i rotunde (unice sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin.
Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato
rate umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opacit i alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infec ioas extensiv (viral, bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
n func ie de contextul evolutiv:
evolu ie acut: pneumopatii infec ioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar, embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infec ioase cronice, sarcoidoz, broniolit ob-
literant cu pneumonie n organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie intersti ial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu
vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atrac ie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven
tila ie prin obstruc ia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu
rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o punc ie pleural (pentru c nu exist revrsat
lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale . . *
Opacit i nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini
ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezen a
micronodulilor disemina i n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic n sec iuni fine milimetrice (= CT nalt rezolu ie) pentru precizarea leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul
monar, alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histio-
citoz langheransian...
193
b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza), sarcoido-
z, alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifia i, poate fi vorba de sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opacit i reticulare sau reticulonodulare: fibroz intersti ial primitiv, sarcoidoz, limfangit carcinoma
toas, pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas, pneumopa
tie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini n fagure de miere: fibroza intersti ial idiopatic+++, histiocitoz langheransian, pneumoconioze,
sarcoidoz.
4) Opaciti rotunde
Prin defini ie, opacit i rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.
n prezen a unei opacit i rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu
nea de cancer:
n absen a diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La
pacien ii inoperabili, diagnosticul poate fi ob inut dup caz prin punc ie transparietal ghidat sub CT sau
biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice).
n demersul diagnostic, se va preciza+++ existen a unei intoxica ii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu
al la produi toxici, no iunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacit ii i a cuta leziunile asociate,
n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi
ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavula-
nic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infec ios.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase unice:
- cancer bronhopulmonar n peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai pu in frecvent adenocarci-
nom sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infec ios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (n zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau n cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestra ie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase multiple
n peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...
5) Sindromul mediastinal
Importan a+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util
ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o punc ie transesofagian).
n func ie de context i de sediul opacit ii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie n sec ia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194
3.324
Circumstan e de descoperire:
a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al fe ei, cianoz, cir
cula ie venoas colateral a pr ii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate pozi ional: semne agravate n decubit dor-
sal,
- paralizie recuren ial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri
mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apari ie recent, cu paralizie a
corzii vocale stngi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos
ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respira iei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a men ine decubit dorsal strict, diminuarea capaci
t ii vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existen a unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune ob inerea unui diagnos
tic histologic precis nainte de a ntreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacit ii radiologice.
Conduita diagnostic n faa unei mase mediastinale:
3.324
Cteva tablouri caracteristice:
- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii bilaterale, sime
trice, policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei adenopatii
laterotraheale;
- primo-infec ia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau laterotraheal, une
ori asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventila ie, posibi
l datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, c iva ani mai trziu, o dilatare localizat a bronhi
ilor, mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului superior n
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (n coaj de ou), frecvent asoci
ate unor noduli parenchimatoi i unor opacit i retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *
Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stngi, traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lan urilor ganglionare ale mediastinului anterior i a
lan urilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intuba ie traheobronic selectiv pentru a exclu
de un plmn; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura parietal i din
parenchimul pulmonar.
196
1.10.157
Tumori ale plmnului primitive
si secundare
j ___________ ________________________ ________________________________________________________
I. Tumori primitive ale plmnului
1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distinc ia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule mici.
Circumstan e obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestu
ia, trebuie s atrag aten ia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
- apari ia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
- episod infec ios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stng), wheezing (com
presiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei
Circumstane de descoperire Frecvena (%)
Radiografie toracic
j sistematic
6 18
j Simptome locale 27 12
i
i Metastaz simptomatic 32 0
! j " .
Semne generale ' j 34 6
197
Bilan ini ial ce trebuie realizat n faza unui KBP
KBP fr celule mici KBP cclule mici
Fibroscopie bronic + +
CT toracic +suprarenal + +
CT cerebral
+(chiar i RMN)
Ecografie abdominal + +
Scintigrafie osoas n caz de dureri +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - -
PFR + -
De c iva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilan ul preterapeutic sistematic: func ia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventila ie/perfuzie.
2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacien ii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent, adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radia ii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori. Actualmente,
a aptea edi ie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n func ie de sta
diu i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n func ie de stadiu.
Cancerul plmnului fr celule mici: frecven a i supravie uirea pe stadiu
Frecvena iiaghosticarii ' ' I h & i ' 5 an i
Cancer localizat stadiile I i II 15-30% 52,6%
Cancer local avansat stadiul III 20% 23,7%
Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 3,8%
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravie uirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur
gical, supravie uirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
198
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
K
i 1' ' w k v*
......................................................................11^:. _.......
t i i k x %
.............................................. ........ . ....
J. Radioterapie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO +
,. r , ..
Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+
+
+
Stadiul 1sau II
neoperabil
+
+
Stadiul IHA T3 NI +

TI, 3 N2

T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin , sistematic (cu excep ia cazurilor de contraindica ie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin .
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacien i care refuz sau cnd
exist contraindica ie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con
comitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr muta ie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia
terapeutic este de acum orientat de prezen a sau nu a unei muta ii a acestei gene. Procentajul de pacien i
care prezint o muta ie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta muta iei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul
de a treia genera ie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei muta ii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-ki-
nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia genera ie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc exis
ten a metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecven a semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai pu in frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an
ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existen a prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consulta ie);
- frecven a crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secre ie inadecvat de hormon
antidiuretic);
199
1.10.157
- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilate-
ral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se
vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan .
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (con innd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten
t sau n alternan ). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (con innd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote
rapie n func ie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare
Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau
limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de melanom malign, de cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nso i i de re
vrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu precdere periferici
i predominan i n lobii inferiori. Prezen a calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate
vorbi de aspectul lansrii de baloane.
- limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele plmnului, snului, stoma
cului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n
limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom intersti ial predomi
nant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic
diferen ial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
- adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin canalul tora
cic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo-
rali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa bilan ul cu CT
toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce cancerul de colon, mai
frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metas
taz dect n 50% din cazuri. Aten ie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai mul i ani dup
un tratament ini ial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
200
1.10.157
Ob inerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferen ial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infec ioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo
nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malforma ie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absen a
altei localizri metastatice, func ie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importan a semnelor func ionale pulmona
re, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre descoperirea primitivului i apari ia leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim inten ie pentru cance
rele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumo
patiilor repetate, atelectazii sau rsunet func ional important.
201
1.10.157
Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar
(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
NTREBRILE: NTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
202
Insuficiena respiratorie cronic
2.254
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT / capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric
tiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor
ba aici de o alterare organic sau func ional a suprafe ei de schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:
- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica, traumatism
medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonc iunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite (dermatopolimiozi-
te), disfunc ie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant, obezitate,
pleurezie, toracoplastie (interven ie praticat n anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte
de apari ia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet func ional respirator: pectus excavatum (torace n plnie), ab
sen a primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii intersti iale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz, histiocito-
z langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
~diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii ca i CV);
- uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;
- doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene (asociat n special unei
compliane parietale diminuate, ca n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimenta ie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infec iilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipne-
umococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventila ie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventila ie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori
sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'-
Este vorba aadar de o indica ie logic i preferen ial de ventila ie mecanic pe termen lung la domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventila ia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea
n mod direct a ventila iei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du
rat: fibrozele intersti iale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave
(silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacien ii la care hipercapnia
apare frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de ac iune a asisten ei ventilatorii mecanice:
- creterea ventila iei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare corec iei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase,
- creterea complian ei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul
nop ii.
Metode de ventila ie la domiciliu:
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei trahe-
otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventila ie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia ac ioneaz reducnd spa iul mort anatomic, facili
tnd aspira ia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventila ia endotraheal, reducnd capacitatea
rezidual func ional (CRF) i rezisten ele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nop ii;
e) tratament etiologic: uneori posibil: *
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afec iuni neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infec ioase i management precoce i atent al oricrui episod in-
fec ios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventila ie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacien i cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
204
2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung
In IRC restrictiv:
- n timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent asociat
complica iilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infec ii...), va trebui combtut hi-
poventila ia alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; -
- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventila ia alveolar (prin alterarea micrilor normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complian ei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin dimi
nuarea suprafe ei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventila ie/perfuzie).
Acest tip de pacien i sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar
(HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
1 . 1 1 . 2 0 1
Evaluarea gravitii i investigarea
complicaiilor precoce la un pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci
dent rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n
joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodina-
mic;
- mecanismul producerii accidentului d informa ii asupra complica iilor care trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacien i tineri, ntre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic
1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
- mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de hemopneumoto-
rax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;
- contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem hemo
ragie al unei pr i a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea
unei hipoxemii prin efect shunt.
1.2. ocul hemodinamic
- Detresa circulatorie poate fi datorat:
unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disec ie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace compresiv),
unei luxa ii extrapericardice a cordului.
Gravitatea ini ial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic
- depinde de prezen a semnelor de gravitate;
- un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie toracic, o ecocardi-
ografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul
chirurgical de salvare;
- din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan
lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
206
1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n func ie de leziunile dia
gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic
II 1.1. Leziuni parietale
' ; - fracturile costale.
Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin n eparea plmnului sau sngerare datorit unei
leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la cutarea
unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei
rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice.
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilaju
lui costal.
Voletul costal este o dovad a violen ei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pedicu
lului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '
- ruptura cupolei diafragmatice.
Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia toracic cu contuzie
abdominal.
Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului inferior sau o
paralizie frenic. Prezen a unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul.
Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor digestive
i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2. Revrsate pleurale
- pneumotoracele. * ' ;I- . >,;
Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului traheobronic.
Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem urgen .
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n pozi ie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz
al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
111.3. Leziunile mediastinale
- pneumomediastin.
Este vorba de prezen a aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
207
1 . 1 1 , 2 0 1
- ruptura de istm aortic. > .
Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent.
Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacien ii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. n caz de
suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacien ii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborrea trunchiului bra-
hiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului.
- dezinser ia trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de dezinser ie a trun
chiului arterial brahiocefalic. . . t
II 1.4. Leziunile axului traheobronic
- asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s con
duc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
- leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinser ia laringo-traheal, ruptura bronic.
III. 5. Leziunile pulmonare
- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur costal.
Dou complica ii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfec ie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre
un edem pulmonar lezional.
III.6. Leziunile cardiace
- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinser ia venelor pul
monare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul
unei efrac ii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disec ia coronar.
O disec ie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezen a traumatismelor toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficien ele valvulare prin dezinser ia cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin ecografie
cardiac. ... . .
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice
- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.
208
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o sec iune tomografic sagital
Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a plmnului pe o ra
diografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea viscerelor abdominale
n hemitoracele stng.
209
1.9.135
Tromboza venoas profund _____________
i embolia pulmonar________________________
Xavier Monnet
I.Tromboza venoas profund
1.1Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \
func ionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a lungul traiec
tului veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul c rtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacit ii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilit ii clinice:
n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Na ional (ECN) s con in un dosar clinic, prezentat
pentru a orienta candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase
profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.
se vor efectua analize complementare n func ie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie continu, adaptat
pentru a ob ine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (Lovenox, 100 UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de probabilitate clinic mare, n
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o pri
m doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factoru
lui Xa va fi oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent
cu doi agen i anticoagulan i;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
conten ia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
210
1.9.135
1.3. Tratamentul preventiv
1.3.1 Preven ia mecanic: ridicarea precoce din pat dup opera ie, post-partumul pacientelor aflate la pat,
masajul gambelor la pacien ii afla i la pat. -
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin)
sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicatie n caz de clearance al creatininei <30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indica ii
Pacien i medicali cu vrsta peste 40 de ani, interna i (sau neinterna i, ns imobiliza i) pentru o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infec ie sever, o afec iune reumatologic inflamatorie acut, o afec iune inflamatorie intestinal
- cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta >75 ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi
ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacien i chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto
pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpita ii, simptome congestive
cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpira ie, sinco
pe (semne ale severit ii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band, supraeleva ia domului pleu-
ral (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparen a
clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt gazometric
(Pa02+ PC02< 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal (frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3, aspect S ^
(unda S n D1? unda Q n D3). Aten ie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n
multiple alte situa ii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficien ei respiratorii cro
nice i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca exa
menul na ional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s con in un dosar clinic, prezentat pentru a orienta
candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar
realizarea unui calcul de scor.
211
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (aten ie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)
este foarte pu in descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo
liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventila ie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventila ie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absen ei compresabilit ii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezen a unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai pu in frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi
lit ii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman
dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravit ii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezen a sau n absen a a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfunc ia cardiac dreap
t vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere
a concentra iei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
n absen a tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul n faz iniial
spitalizare, cu excep ia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat ob inerii unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul ob inerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap
tat pentru a ob ine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Inno-
hep), cu excep ia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excep ia cazurilor n care clea
rance-ul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz nce
pnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi
oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent cu doi
agen i anticoagulan i;
conten ia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membre
lor inferioare.
212
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
n absen a unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absen a riscului de sngerare i al echilibrului
faciLalINR;
n prezen a unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispari ia neoplaziei;
n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacien ii cu factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
n caz de contraindica ie absolut pentru anticoagulante;
este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare contraindica ia pen
tru anticoagulante. 5.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilan urile complementare (imagistic, mar-
keri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cu area unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv
11.7.1 Precizri j. "
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30-50% din patul arterial
pulmonar este obstruc ionat.
11.7.2 Semne clinice =,
n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferen ial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '
EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ns tahicardia sinusal este prezent n mod constant;
diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu dilatare
major a cavit ii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vi
zualizarea trombului n cavit ile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor inferioare
i scintigrafia pulmonar;
213
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilan ului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficien e renale func ionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan , prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi
bil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering automat,
adaptabil n etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos
cu sering automat, adaptabil n etape de 5/ig/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este com
plex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru ob inerea unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic
> 90%;
intubarea i ventila ia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epui
zare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper-
presiunii intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu ele
va ie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstruc ie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o solu ie anticoagulare eficient, cu hepa-
rin nefrac ionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindica iilor absolute de tromboliz i este caracterizat de
o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candida ii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat n caz de embolie pulmo
nar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
: Aspectul S ! ^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala de-
compensare a insuficien ei respiratorii cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru forme
le nso ite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefrac ionat n scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.
214
1.9.135
Tabel 1. Scorul lui Wells
f c ! i | | j | j j f j f ^ f | Factori predispozani
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) +1.5
Chirurgie recent sau imobilizare +1.5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecven cardiac >100 bti/mm +1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund +3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil , .
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
Total> 4
Figura 1
215
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat
s1
r
ecocardiografie - semne de
deficien ventricular dreapt
''
ippp Iii f
ncercarea de a
obine un CT
cutarea unei alte cauze tromboliz cutarea unei alte cauze
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
>pozitiv
..
tratamentul EP
:iv
cutarea unei
alte cauze
Figura 3
216
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi
ocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n func ie de cauz (infarct miocardic, intoxica ie, hipoxie,
nec, etc.), ci n func ie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele
ment care condi ioneaz tratamentul ini ial;
fibrila ia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstan e:
frecven a cardiac foarte rapid, func ia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent
la o inim sntoas) care prezint pu ine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persisten ei activit ii electrice a inimii, ns este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disec ia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacien i prezint FV (fibrila ie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, al ii
intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezen a unui martor n
mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardi-
opulmonar (RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul
de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispari ia pulsului arterial. n schimb, profesioni
tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau
femural).
il.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
* notarea orei debutului reanimrii;
eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absen ei intrabucale a corpurilor stri
ne, cu excep ia cazului n care prezen a lor este suspectat;
* masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
* ventila ia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon autogonflabil);
alternan a a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La nceputul rea
nimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului
cardiac este mai important dect realizarea ventila iei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventila ia
este solu ia recomandabil;
intuba'rea i ventila ia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele capabile de a restaura
oxigenarea optim).
217
11.3 Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplifica i n
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cteva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea reanimrii prin 2 minu
te de masaj cardiac i de ventila ie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrila ie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac i ventila ie)
timp de 2 minute, nainte de a verifica dispari ia FV/TV pe traseul EKG;
n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta exercit n mod nor
mal o ac iune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activit ii electrice) i vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul
manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz);
scopul injec iei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial, ceea ce
crete eficien a masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar
destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de ischemie miocardic:
11.4 Tratamentul etiologic
n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere. Mai ales n cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.
11.5 Tratamentele speciale
11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat
Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau suspectat
(de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop
cardiac n cadrul unei intoxica ii cu stabilizan i de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n absen a unei probe de efica
citate n alte circumstan e);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nso it de o eliberare masiv i nociv de aminoa-
cizi neuroexcitan i;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile diverse tehnici
pentru eviden ierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje esen iale:
la testele ECN, este esen ial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmu
lui cardiac;
defibrilarea nu prezint indica ii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reani
mrii specializate.
218
1.11.185
I: n caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injec ia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventila ia?
R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda aten ie deosebit ritmului de ventilare,
: ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condi iile subiacente (pacient tnr
fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai pu in
reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxica ie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit);
(3) durata stopului cardiac nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezen a sau absen a
factorilor de protec ie cerebral (hipotermia sau intoxica ia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
Stop cardiac prin FV/TV fr puls
ntrziere >4 miri
RCP de baz timp de 2 min
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
Al doilea SEE bifazic
150-200 J
sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
sau
J
Al patrulea SEE bifazic
150-200 J
adrenalin 1mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
amiodaron 300 mg i.v., apoi
i.v. cu sering automat
se reia RCP de baz, se ateapt 30-60
secunde, apoi se aplic din nou SEE
219
1.11.200
Starea de oc
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ prencrcare cardiac -* debit cardiac ^ aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie i tahicardie, 71 extrac ie de oxigen prin
esuturile periferice.
1.2 Starea de oc cardiogenic
mecanism patologic: func ia de pompare cardiac debit cardiac i 71 prencrcare cardiac
aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie, 71extrac ie de oxigen prin esuturile periferice.
1.3 Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^ extragerea oxige
nului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia
asociat cu sepsis);
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).
! t
\ ... 7
1.4 Starea de oc anafilactic
mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).
/ I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
defini ia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (caren a n caz de administrare de betablocan i),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de aten ie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excep ia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma
siv de diuretice),
- polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de
embolie pulmonar...);
220
1 . 1 1 . 2 0 0
semne biologice:
- eleva ia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1. 2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal func ional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulan i, fibrinogen, D-dimeri [incon
stant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim inten ie (faza pre-spitalizare i servi
ciile de urgen ). Managementul ulterior relev competen ele specializate ale reanimrii.
111.1Tratamentul non-specific
- spitalizare n sec ia de reanimare;
- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desatura ie simpl, recurgerea rapid la intubare i
ventila ie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale aten iei. Se recomand
solu ia ventila iei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.
II 1.2 Tratament simptomatic
111.2.1 Expansiune volemic
- pentru toate tipurile de oc, cu excep ia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul ob inerii unei presiuni
arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare n caz de
anemie (oc hemoragie).
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru ob inerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilit ii cardiace;
- solu ia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociat cu sepsis-ul. Asociat
frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast
cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasocon-
strictiv) n locul combina iei noradrenalin + dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim inten ie (5jjg/kg/min i.v. cu sering electronic, adaptabil n doze de
5pg/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc anafilactic sau cardi
ogenic (lmg/h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h).
221
1 . 1 1 . 2 0 0
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n func ie de tipul acestora (excep
tnd ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare (n
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reac ie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficien e cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *>reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
- n doze mici, pentru a compensa insuficien a renal func ional care apare n unele cazuri de oc
septic;
- indica i n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindica i n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
111.3Tratament etiologic
Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic urgent,
cu plasarea unei contrapulsa ii intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n inter
valul primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);
adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg. Dac hipo
tensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist
totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absen a cii venoase, adrenalina poate
fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolis
mul anaerob al ntregului organism);
intubarea nso it de ventila ie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indica iile ei
sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
222
1 .1 1 .2 0 0
: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd presiunea
arterial diastolic scade.
: Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente n fa
voarea cristaloidelor.
: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei unei stri
de oc septic?
R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi n c
teva minute.
: Dopamin, nor adrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai pu in eficient dect noradrenalina, cu
excep ia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin ; se poate administra
n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a resta
bili presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin ; indicat n caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina
va fi nso it de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3 cazuri: (1) pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) n unele cazuri, pentru a nlocui pe
rechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim inten ie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afec iune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n reanimare (ecocardio-
grafe, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruc iunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s ti i este faptul c suspectarea unei
afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei eco-
grafii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilan ului gravit ii afectrii cardiace, etc.)
223
1.11.214
Principalele intoxicaii acute
Xavier Monnet
I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope
1.1Diagnostic clinic
n afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i deriva i (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat, fenotiazine, se
dative, opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substan e hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertona: antidepresive policiclice, fenotiazine, substan e hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu, dextro-
propoxifen, cocain, amfetamine, substan e hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pn la mrimea unui vrf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine, antiparkinsonie-
ne, ISRS;
halucina ii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocan i i inhibi
tori calcici.
n plus, anumite intoxica ii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de aten ie), tulburri
de ritm i circula ie a sngelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotin ei, semne neurosenzoriale (vedere nce oat, tinitus, vertij), semne diges
tive i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.
1.2 Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope
naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet.
Riscul utilizrii este apari ia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substan e pro-convulsi-
vante (dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz n caz de intoxica ie exclusiv i cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic n cazurile de com n
care cauza presupus este consumul de substan e toxice. ntr-adevr, utilizarea acestora n scop terapeutic
(administrare continu pentru ntre inerea aten iei i n ateptarea eliminrii toxicelor) expune pacientul
224
1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea
ventila iei mecanice.
1.3 Bilanul complementar
1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor
paracetamolemia: n orice caz de: (1) suspiciune de intoxica ie cu paracetamol i (2) lips a datelor exacte
privind toxicele consumate. n practic: prescriere foarte general;
prelevri n scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxica iei nu este clar sau (2) into
xica ia este grav. n practic: ntotdeauna;
testarea urinei pentru substan e ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu schimb da
tele managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substan e i dozajul lor, influen at de modalitatea de management: digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilan ului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale hipoglicemiante (in-
sulin sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complica iilor: radiografia toracic (pneumonie de aspira ie, atelectazie), CK (creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal func ional prin deshidratare sau stare de oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substan e, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (ntotdeauna +++), CT cerebral n caz de: (1) com fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgen elor vitale
com: intubare i ventila ie mecanic (fr indica ie de ventila ie non-invaziv). Nu se poate defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial persist -
sau la dobutamin - dac s-a pus n eviden o disfunc ie cardiac contractil.
1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor
splturile gastrice: doar n caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile (n caz con
trar, se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. n practic: nu se practic aproape niciodat
splturile gastrice;
administrarea de crbune activ: doar n caz de ingestie mai veche de o or a substan elor carboabsorbabile.
Se vor proteja ntotdeauna cile aeriene;
administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat;
alcalinizarea urinei: doar n caz de intoxica ie salicilat - nu justific dializa;
hemodializa: doar n caz de intoxica ie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien renal care
s justifice hemodializa.
1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau auriculoventriculare) asoci
ate cu medicamentele de stabilizare a membranei (n practic: antidepresive triciclice)
n caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos solu ie de lactat sau bicarbonat molar (100 la
250 ml) pn la corectarea tulburrilor;
n caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.
225
1.11.214
1.4.4 Tratament specific intoxica iei cu digitalice
neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, n func ie de
severitate:
neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular, bra-
dicardie < 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct me-
zenteric;
neutralizare semi-molar n prezen a a cel pu in 3 din urmtorii factori: sex masculin, cardiopatie
preexistent, vrsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie >4. 5
mmol/1. 1
1.4.5 Tratament specific intoxica iei cu betablocante
n asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor tulburri circula
torii (stimulare electrosistolic);
utilizarea glucagonului ca antidot.
1.4.6 Tratament specific intoxica iei cu paracetamol
paracetamolemia este cel mai bun indicator al severit ii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup ingerare, iar
severitatea este interpretat n func ie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate ora inges-
tiei, se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan , pentru a se stabili jumtatea
duratei eliminrii toxicului;
N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat n intoxica iile confirmate sau suspecte. Mo
nitorizarea sa este decis n func ie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew;
n caz de hepatit, apari ia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40% impun
transferul n unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.
If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)
CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a hidrocarburilor.
Context: intoxica ie accidental prin sisteme de nclzire greit reglate. CO se fixeaz n hemoglobin sau ia
locul oxigenului.
11.1Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comi ialitate);
digestive: mai ales gre uri i vrsturi;
cutanate: colora ia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete n multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic n caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan :
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxica ie;
sindrom sechelar: persisten a semnelor neuropsihice ini iale.
11.2 Semne biologice
carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz intoxica ia
dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%.
Pa02normal (cu excep ia afectrii pulmonare asociate), satura ie fals normal dac aceasta este msu
rat pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar satura ia, ci deduce Pa02);
lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxica ie cianhidric
asociat.
226
1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare n toate cazurile, ct mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat n caz de pierdere a cunotin ei ini iale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complica iilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, n cutarea complica iilor neuropsihice.
11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidric
co-intoxica ie suspectat n caz de intoxica ie cu fumul unui incendiu;
acidul cianhidric, prezent n fumul incendiului, inhib respira ia celular i determin un tablou clinic de
colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin;
tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la monitoriza
rea n caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien .
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxica ie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar n caz de protec ie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxica ia dureaz
de mai pu in de o or;
intoxica iile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
227
1. 5
Bazele neurofiziologice________________
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________ ________________ :
si a durerii cronice
j _____________________________________________ ______________________________________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
I. Definiii
- defini ia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emo ional dezagreabil legat de o
leziune a esuturilor existent sau poten ial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau
zei ini iale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ
i progresiv a capacit ilor func ionale i rela ionale ale pacientului (defini ia HAS - nalta Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senza ie anormal, dar nedureroas (furnicturi, n epturi);
- disestezie: senza ie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
II. Baze neuropsihologice
- receptori periferici (cutana i, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune, tragere;
- eliberarea local a substan elor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica transmiterea semnalu
lui (histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- ac iune de tip releu sau modulare a mesajului n cornul posterior (retrocontrol segmentar i suprasegmen-
tar, inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P, somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- ac iune de tip releu reticular, bulbar i n talamus, integrare final n cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) n fasciculul
cordonal posterior, ac iune de tip releu n talamusul lateral, proiec ie spre cortexul senzitiv primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferen elor viscerale): pu in sau deloc mielinizate, vehicu
lnd sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu ac iune de tip releu n talamusul medi
an i proiec ii spre cortexul limbic i frontal.
III. Tablouri clinice
ntotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proiec iile durerii:
- exces de nocicep ie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent ntlnit la durerile acute, sistem
nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ);
- neuropatice: arsur, senza ie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare electric sponta
n sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, n epturi, amor eal, mncrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la n eptur. Cel mai frecvent, sistem nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpira ie, tulburri trofice grupate sub termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
- psihogene: component emo ional predominant;
- mixte: asociere posibil. '
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien ;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai pu in relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin , reproductibil i adaptat pentru a evalua eficien a unui tratament. Un obiec
tiv acceptabil este <40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensit ii (durere ab
sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).
229
1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1- Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de neles, ns subiectiv.
Scala numeric simpl (SNS)
De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil).
Simpl, rapid, ntotdeauna folosibil, adaptat persoanelor vrstnice, mai puin relevant dect SVA.
Scal vizual analogic (SVA)
Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100).
Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele vrstnice.
se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient;
evaluarea n plus a intensit ii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evolu iei sale, se va nota
pe o fi de supraveghere.
- durere cronic: pe lng scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin chestionar
aprecierea depresiei i anxiet ii care nso esc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor n Fran a chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficien ei tratamentelor ntreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
230
1 . 6 . 6 6
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
j ___________________________________________________________ r_I____________________
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;
etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
II. Clasificarea antialgicelor conform OMS
- Palier I (non-opioide): , - '
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de ac iune insuficient cunoscut, ra
port favorabil eficien /efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, vrf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoli-
z hepatic i intoxica ie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
aspirin:
efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigena-
zei (COX). Efecte secundare: gastrit, sngerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
ac iune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de sngerare;
* efecte secundare: gastrit, sngerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Aten ie la prizele prelungite (n cazul durerii acute, durat
<48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea , vom, constipa ie), somnolen , vertij;
dextropropoxifen:
opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;
efecte secundare digestive i la doze puternice n caz de intoxica ie: cardiotoxicitate i depre
sie respiratorie;
231
1 . 6 . 6 6
tramadol (Topalgic, Contramal, Zamudol); $ ;
agonist |i i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei;
forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos;
efecte secundare: grea , vom, somnolen , cefalee, vertij;
contraindica ii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau
renal sever;
nefopam (Acupan):
analgezic non-morfinic: fr ac iune antipiretic sau antiinflamatoare;
forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpira ie, grea , vom, reac ie atropinic (reten ie a urinei);
contraindica ii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi nchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
n practic exist un interes redus n asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonan e nominale securizate;
n general, administrare de 7 zile n cazul formei intravenoase, 28 zile n cazul formei de ad
ministrare pe cale oral cu eliberare prelungit.
H * J Specialiti .......
--------------------.---- -------- <--------
For mede adminii
.....
strafe ^ , -Max.
Morfin injectabl Fiole 10,20,50,100 mg 7 zile
Morfin soluie buvabil Fiole 10, 20 mg
Sevredol (sulfat de morfin) Cp 10, 20 mg 14 zile
Actiskenan (sulfat de morfin) Gel 5,10,20, 30 mg
Oxynorm (oxicodon) Cp 10, 20 mg
-
Sophidone LP (hidromorfon) Gel 4,8,16, 24 mg
Moscontin LP Cp 10,30, 60,100, 200 mg
Skenan LP Gel 10, 30, 60,100 mg 28 zile
OxicontinLP (oxicodon) Cp 10-80 mg
Kapanol LP Gel 20, 50,100 mg
Temgesic (buprenorfin) Cp 0,2 mg

Durogesic (fentanil) Plasture 25,50,100 |jg/h
232
1 . 6 . 6 6
- clasificate n func ie de efectul lor asupra receptorilor p:
agoniti de tip morfinic puri:
morfin:
administrare per os, subcutanat, intravenoas, peridural, intratecal;
administrare discontinu sau continu, pomp programabil, analgezie controlat de
ctre pacient (PCA); '
per os: 1 . r.
eliberare prelungit: Moscontin i Skenan LP: 1-2 prize pe zi, Kapanol LP: 1
priz pe zi;
eliberare imediat: Actiskenan i Sevredol, pn la 6 prize pe zi, doz intern,
titrare pe cale oral;
hidromorfon
fentanil i deriva i (Durogesic):
plasture transdermic:
eficien maxim n 48 ore, durat 72 ore;
n conexiune cu un tratament pe cale oral dac durerea persist;
indicat n tratamentul durerilor cronice de origine canceroas, intense sau rebele
la alte antalgice, sau n cazul durerilor stabile;
baton transmucozal (de supt);
agoniti par iali:
buprenorfin (Temgesic), administrare pe cale oral:
efect plafon, efecte secundare non-antagoniste cu Naloxone;
agoniti-antagoniti:
nalbufin (Nubain), intravenos, efect plafon, eficien real;
indica ii recunoscute: dureri postoperatorii la copil.
- efecte secundare:
comune tuturor morfinicelor;
efecte depresoare respiratorii i somnolen (chiar com);
dependen de doz, ns dificil de prevzut (variabilitate interindividual puternic);
importan a supravegherii (frecven respiratorie, scor de somnolen );
aten ie n cazul insuficien ei renale severe i al subiec ilor vrstnici;
n caz de frecven respiratorie < 6/min i somnolen , antagonizare cu 1/4 fiol de naloxon
intravenoas sub supraveghere n mediu specializat; *
efecte digestive:
grea , vrsturi:
tratament cu antiemetice (metoclopramid, droperidol, n caz de eec antagoniti ai re
ceptorilor 5HT3 ai serotoninei);
constipa ie:
hidratare i laxative;
reten ie acut a urinei: se va supraveghea globul vezical, subiec i vrstnici +++;
toleran : necesitatea creterii dozelor pentru ob inerea aceluiai efect:
psihic:
posibil n cazul tratamentului durerilor cronice;
fizic:
sindrom de sevraj (transpira ie, tahicardie, agita ie, durere abdominal, midriaz);
diminuarea progresiv a dozelor pn la oprire.
- contraindica ii:
toate sunt relative. Ca regul, se adapteaz posologia (sczut n caz de insuficien renal sever)
i se urmresc semnele de supradoz;
risc semnificativ n cazul insuficien ei renale, hepatice sau respiratorii severe.
- reguli de administrare:
tratamentul durerii intense:
titrare n morfin (recomandat - intravenos): se titreaz posologia care va permite ameliora
rea strii pacientului (supraveghere de proximitate pn la o or dup titrare):
dac SVA > 70/100: bolus ini ial de 0,1 mg/kg;
233
1 . 6 . 6 6
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen ;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen ;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas secven ial
sau PCA sau pe cale oral;
alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de teren
(cu eventuale contraindica ii), de eficien a tratamentelor ntreprinse anterior i de analiza cauzelor
eecului. 7
Intensitatea durerii Antalgic de prim intenie
Slab pn la moderat (SVA <40) Palier 1
Moderat pn la sever (40 <SVA <70) Palier II
Intens (SVA s 70) Palier III asociat cu palier 1

III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput n asociere cu alte antalgice, n cazul durerilor dificil de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: n principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ns i efecte antalgice pro-
pii prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (Laroxyl). Eficien maxim ntrziat (15 zile
- 3 sptmni);
- antiepileptice: eficien n cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (Rivotril, Tegretol,
Neurontin, Lyrica);
- psihotrope: n principal, anxiolitice, n cazul n care componenta emo ional a durerii este semnificativ.
IV. Alte tratamente antialgice
Indicate n anumite cazuri de dureri rebele la antalgice:
- tratamentul neurochirurgical al anumitor dureri neuropatice, al crui scop este ntreruperea transmiterii
mesajului dureros;
radicotomie posterioar;
cordotomie spinotalamic;
termocoagularea fibrelor senzitive ale nervului trigemen;
- stimulare neurochirurgical prin electrod medular posterior sau talamic profund;
- neurostimulare transcutanat, n cazul durerilor neuropatice localizate;
- termoterapie, crioterapie;
- vibroterapie, acupunctur, hipnoz, sofrologie.
Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta n func ie de eficien a lor la pacient.
234
1.6.67
Anestezia lo cal,_______ ,
iocoregional i general
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce i permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice dure
roase;
abolirea sau diminuarea senza iei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contien ei: anestezie general:
necesitatea de a suplini func iile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori pu in dureroase.
II. Anestezia general (AG)
- trei componente:
analgezie: pierderea sau diminuarea senza iei dureroase, cel mai des indus de morfinomimetice
puternice;
somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu ac iune scurt;
miorelaxare: faciliteaz intuba ia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul chi
rurgical (laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii).
- moduri de administrare:
inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran, sa-
vofluran);
inhalarea de protoxid de azot: ac iune analgezic sigur, ns relativ modest;
intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de ntre inere, utilizare de modele farmacocinetice
pentru ob inerea unor concentra ii plasmatice sau cerebrale.
- trei timpi ai anesteziei generale:
induc ie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc):
controlul cilor aeriene: .
intuba ie orotraheal; - :
masc laringeal;
masc facial;
men inerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia:
supravegherea profunzimii anesteziei;
supravegherea stabilit ii hemodinamice i respiratorii a temperaturii;
monitorizarea complica iilor induse de actul chiurgical: sngerare, probleme tehnice;
trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu n sala de supraveghere postinterven ional:
autonomizare respiratorie (extubare);
asumarea i anticiparea durerii, a gre urilor i vrsturilor postoperatorii;
depistarea i tratamentul complica iilor postoperatorii precoce:
sngerare, complica ii cardio-vasculare i respiratorii.
235
n realitate, nu exist contraindica ii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o apreciere a rapor
tului beneficiu/risc.
III. Anestezia local i locoregional
Anestezicele locale blocheaz conduc ia nervoas (prag diferit pentru conduc ia motorie i cea senzitiv).
- anestezie local:
injectare ntr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de dimen
siuni reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat n anestezie-reanimare;
risc: intoxica ie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular n cazul injectrii sau resorb iei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspira ie nainte de injectare (absen a sngelui), injectare frac ionat, res
pectarea dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agita ie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic n gur, convul
sii urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direc ionat (de exemplu, cicatricea, n timpul nchiderii unei lobotomii) care s permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local n apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotin ele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin ecografie;
nu poate fi operat dect de ctre un anestezist;
posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a anes
tezicelor locale;
anestezie periferic;
a indica ii: interven ia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic n cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, n jurul ple
xului brahial, a unui anestezic local, n cazul interven iei chirurgicale asupra unui mem
bru superior);
contraindica ii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constitu ionale sau pre
luate [antiagregante]), infec ie a locului de punc ie, patologie neurologic evolutiv;
complica ii: intoxica ie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent n conul terminal) a anestezicelor locale
morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putnd ajunge pn n zona tora
cic nalt
indica ii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;
efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arte
rial, depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindica ii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constitu ionale sau prelu
ate [antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complica ii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infec ie, hematom com-
presiv, tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
236
1.6.67
peridural: injectarea de anestezice locale morfinice n spa iul peridural:
alegerea etajului n func ie de teritoriile de blocat;
, indica ii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup opera ie chirurgical majo
r abdominal sau toracic;
contraindica ii: la fel ca n cazul rahianesteziei;
complica ii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]),
rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantit i ridicate de anestezic local).
IV. Riscuri asociate anesteziei
- riscuri asociate anesteziei n sine:
mortalitate foarte sczut asociat anesteziei (ntre 1/100 000 i 1/1000 000) n cazul unui subiect
cu stare de sntate bun;
riscul global nu este foarte diferit n func ie de actul anestezic n sine (AG vs. ALR);
riscul este mai ridicat n cazul unei opera ii efectuate n regim de urgent i asupra pacien ilor ASA
III sau IV;
alergie (curara +++, dar i la orice alt produs);
hipertermie malign (accident grav, de origine genetic, n rela ie cu utilizarea de halogeni);
dificultate de controlare a cilor aeriene;
inhalarea lichidului gastric, complica ii respiratorii;
complica ii cardio-vasculare:
hipotensiune arterial prelungit, infarct perioperator.
- riscuri chirurgicale:
sngerare (se va prevedea transfuzia n func ie de acest risc);
dificult i tehnice prevzute sau neprevzute.
- riscuri legate de pacient (context):
risc mare (> 5 %) n caz de coronaropatie instabil, patologie respiratorie neechilibrat, diabet com
plicat.
- riscul perioperator va fi suma riscurilor legate de bolnav, de opera ie i de anestezie.
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilit ile medicului aneste-
zist-reanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i opera iei efectuate.
Opera iile de anestezie sunt consemnate n scris ntr-un dosar care nso ete dosarul clinic.
- consulta ia nainte de anestezie:
obligatorie;
cu cel pu in 48 ore nainte de o interven ie programat (cu excep ia urgen elor);
evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificult ilor tehnice previzibile
(intubare), a sngerrii, a raportului beneficiu/risc al opera iei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informa ii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se va
decide n func ie de pacient i de opera ie).
237
1.6.67
Clasificarea riscurilor conform Asocia iei Americane a Anestezitilor (ASA):
ASA I Pacient n stare bun de sntate
ASA II Afeciune de severitate sczut, fr limitare funcional (HTA echilibrat)
ASA III Afeciune sever cu limitare funcional (de ex.: BPCO)
ASA IV Afeciune cu ameninare vital permanent (de ex.: instabilitate coronarian)
ASA V Pacient muribund cu speran de via <24 ore
- vizit preanestezic (n seara anterioar sau diminea a) obligatorie (cu excep ia anesteziei n ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absen ei modificrilor majore din momentul consulta iei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore nainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore nainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedica ie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, n sala de supraveghere postinterven ional.
238
1.11.188
Cefaleea acut si cronic
Christian Denier
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen : hipertensiunea intra-
cranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Ra ionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evolu ie).
- n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se
clasific n:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul
rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera
peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga
nelor nvecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea esen iale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri:
- paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a fe ei trebuie de asemenea luate n consi-
' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului post-
raumatism cranian i cefaleele psihogene.
Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal (= n lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim de la un mi
nut la altul) = hemoragie meningian pna la proba contrarie = CT cerebral de urgen i punc ie lombar
dac CT-ul n urgen este normal (cf. paragrafului 244);
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit acut infec i-
oas = punc ie lombar de urgen (cf. paragrafului 96);
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT cerebral
de urgen ini ial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces nlocuitor de spa iu = tu
mor cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf. para
grafului 133);
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz, mioz, eno-
ftalmie) = disec ie carotidian omolateral CBH pn la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau
angio-RMN al vaselor gtului de urgen (cf. paragrafului 133);
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de anevrism a
termina iei arterei carotide interne omolaterale pn la proba contrarie (cf. paragrafului 244);
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral ( diplopie) = proces expansiv intracranian cu angajare
temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen );
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la palpare) =
boala Horton pn la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente alterarea strii
generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen , i introducere de trata
ment corticoid n caz de suspiciune important, n ateptarea realizrii biopsiei temporale);
239
1.11.188
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spa iu prost ventilat) = intoxi
ca ie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afec iuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori
gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articula iei temporomandibulare, dinte in
clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat n considerare n fa a oricrei cefalee la un subiect n vrst de peste 50 de ani cu abolirea
pulsului temporal,
asociat n general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudica ie mandibular,
se confirm prin punerea n eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen ),
dac se suspecteaz prezen a bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin corticoterapie
intravenoas (n ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma dia
gnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxica ia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de nclzire cu combustie i/sau probleme de ventila ie, n general cnd
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee colora ie rou carmin a tegumentelor,
nso it de grea , vrsturi, ame eal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic ndoial i tratament cu 0 2(pe masc cu con
centra ie mare, de la nceput n ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie,
tratament de urgen .
Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez):
migren (cf. paragrafului 262);
cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262);
nevralgii de trigemen (esen iale sau secundare, cf. paragrafului 262);
algii vasculare ale fe ei (cf. paragrafului 262).
Este important punerea unui diagnostic precis:
- pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai n cazul nevralgiei trige-
minale de tip secundar);
- pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat chiar un
tratament de fond; nevralgii esen iale: antiepileptice de tip Rivotril-Tegretol; algii vasculare ale fe ei:
triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de afec iuni de
lung durat) (cf. paragrafului 262).
n ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferen e ntre migrena fr aur
(20% din popula ie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din popula ie) sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
240
1 .1 1 .1 8 8
- intensitate n general sever versus uoar/suportabil;
- agravat la efort versus neagravat de efort;
- cu grea /vrsturi versus fr grea /vrsturi;
- durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile;
- tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amndou, dar tratamente mai speci
fice eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.
Situa ie distinct: tulburrile de refrac ie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur
s a cefaleelor recurente de sfrit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din popula ie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (n casc, senza ie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate n perioadele de relaxare (week-end
i vcan e); prin defini ie: 15 zile pe lun timp de cel pu in trei luni, cu examen neurologic normal; trata
ment de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, terapii adju
vante (relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de sus inere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absen a tratamentului, de mai mult de trei luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iri-
tabilitate i stare de vertij n diferite grade.
241
2.262
Migrena i algiile faciale ____
Christian Denier
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esen ial i secundar) i
algia vascular a fe ei.
1) Cefaleele numite de tensiune
- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din popula ia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel pu in dou crize care ndeplinesc urmtoarele criterii:
durat de la 30 min pn la 7 zile,
cefalee la care cel pu in 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strngere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel pu in 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond n caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin, clomipra-
min (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin fizi
c).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre adul i (migre
n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai pu in de 24 ore;
- cu dispari ia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avnd urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternnd n func ie de crize;
242
2.262
- mod de instalare: rapid progresiv, n cteva minute pn la cteva ore;
- tip: pulsatil, intensificat de efort;
- simptome acompaniatoare: grea , vrsturi, fotofobie, fonofobie;
- criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel pu in 5 crize avnd criteriile urmtoare:
- criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament;
- cefalee ndeplinind cel pu in dou dintre criteriile urmtoare:
unilateral, f
pulsatil, .1
de la moderat pn la sever, ' ' .
agravat de activitatea .fizic;
- cel pu in unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente n timpul crizei:
grea sau vrsturi,
fotofobie sau fonofobie;
- cu examen clinic normal ntre crize.
M igrena cu aur
- mult mai rar dect migrena fr aur;
- aur migrenoas = apari ia semnelor neurologice focale nainte de criza cefalalgic (sau rareori n cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz n mod:
progresiv, n cteva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet n mai pu in de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil n acelai hemicmp al ambilor ochi, per
sistnd cnd ochii sunt nchii, mrindu-se [de tip stria ii sau linii de fortifica ii Vauban], i apoi
lsnd loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
fazice (n mod excep ional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel pu in dou crize ndeplinind criteriile urmtoare:
- simptome de aur ndeplinind cel pu in trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului n mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome, ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai pu in de 60 de minute,
cefaleea apare dup un interval liber de mai pu in de 60 de minute, ea poate de asemenea s apar
naintea sau n timpul aurei;
- examen clinic normal ntre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos n general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persisten a mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are ini ial caracteristicile migrenei,
factori favorizan i: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZND I EDUCA IA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori n general asocia i: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale; circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din contr re
laxare (week-end, vacan e);
- factorii declanatori trebuie identifica i i ndeprta i n msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
2.262
- prevenirea riscului de abuz medicamentos;
- tratamentul crizelor;
- repaus n linite, ntuneric; .
- tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape):
ct mai precoce posibil (pentru triptani/deriva i de ergot, trebuie ateptat sfritul aurei i ncepu
tul cefaleei n cazul migrenei cu aur),
folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente,
se ncepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os), metoclopramid
(antiemetic de asociat dac starea de grea este important),
tratamente medicamentoase specifice (folosite n caz de eec al tratamentelor non-specifice): trip-
tani per os: zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax), almotriptan (Al-
mogran), frovatriptan (Tygreat); per os, n solu ie nazal sau injectabil: sumatriptan (Imigrane);
- caz particular
- pentru tratamentul crizelor de migren catamenial:
Estradiol percutanat (Estrogel gel) din Ziua - 1 pn n Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt regulate),
pentru anumi i pacien i, AINS per os n aceeai perioad sistematic n fiecare zi (Naproxene);
- n timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate n al treilea trimestru, trebuie folosit parace
tamolul (i triptanii sunt contraindica i),
se prefer n general ntreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de precau
ie (cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precau ie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus n linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, antiemetice,
anxiolitice, hidratare,
n caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele, psihoterapie
de sus inere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecven a crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi
rii medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte;
- indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispari ia crizelor,
ci diminuarea frecven ei i intensit ii lor (>50%),
ameliorarea calit ii vie ii;
- reguli generale:
se ncepe cu monoterapie, n doz mic,
se mrete ulterior doza n func ie de eficacitate i de toleran ,
n caz de eec (dup cel pu in 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficien ei,
alegere n func ie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase
Ca a Tera eu'c
Betablocante
(Propranolol, Avlocardyl)
Astenie, impoten, comaruri Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc
atrioventricular) grad II sau III
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, Laroxyl)
Efecte atropinice (gur uscat, hipo-
tensiune ortostatic),
Somnolen, cretere ponderal
Glaucom cu unghi nchis, obstacol
uretroprostatic
j Antagoniti serotoninergici
(Oxerotone, Nocertone)
Somnolen Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, Sibelium)
Somnolen, cretere ponderal
.
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
Depakine)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, Epitomax)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
Desernil)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindica
t, sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic
- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase:
relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.
3) Nevralgia esenial de trigemen
- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor);
- rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali);
- rdcin senzitiv = inerva ie senzitiv a fe ei:
VI sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee),
V2 sau nerv maxilar (pome i),
V3 sau nerv mandibular (mandibul);
Nevralgia esen ial de trigemen
- afec iune rar;
- inciden anual 5 /100000;
- teren: mai ales femei de peste 50 de ani;
- caracteristici tipice ale durerii:
factori declanatori: spontan sau declanat de mastica ie sau deschiderea gurii,
poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a fe ei (zon trgaci),
sediul durerii: ntotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cteodat V3 (rareori VI),
de tip descrcri electrice fulgurante, de cteva secunde, n salve;
- examen clinic normal ntre crize (o diferen iaz de nevralgia secundar);
- n nevralgia esen ial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice;
- tratament:
medicamentos de prim inten ie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (Rivotril) eficient rapid,
n asociere cu carbamazepin (Tegretol) eficient n cteva zile/sptmni,
n.doze foarte progresive,
245
2.262
contraindica ii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: n caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a ganglionu
lui Gasser;
NEVRALGIA SECUNDAR DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (al i nervi cranieni, sindrom pira
midal, sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pn la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat n considerare pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tnr, tumor cerebral, siringomielobulbie, leziune a un
ghiului pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile esen iale) + etiologic adaptat cauzei.
4) Algia vascular a feei
- cauz rar de cefalee esen ial;
- prevalen = 1/1000 din popula ia general (inciden anual 10/100 000);
- teren: mai ales brbatul tnr (ratio 5/1).
- Caracteristici ale durerii:
unilateral, periorbitar, ntotdeauna pe aceeai parte,
foarte intens, maximal n cteva secunde,
de tip sfiere sau arsur,
pacientul este agitat i se plimb inndu-se de fa ,
nso it de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-Bernard-Horner:
unilaterale i omolaterale cu durerea),
crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore;
- crizele au dubl periodicitate:
pe an: mai frecvente primvara,
pe zi: mai frecvente diminea a devreme;
- evolu ie:
cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cteva luni) i a perioadelor fr
criz,
durere ntotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic ntre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renun area la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (Imiject, < 2 injec ii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indica ie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
n a doua inten ie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (Isoptin).
246
2.262
--- 7" v T ' T
" " .................................................................: :
Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v >,
' M " f i t fii 1 >J (k
evra giesecun ar
y,: ??%. rjj tfl CI 617)611 ^
/ jW; i *> .
. Y * i * ' , l ;
' ' . ' -
Sediu Teritoriu mai ales V2, cte
odat V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice n
salve
Cu durat de cteva secun
de pn la 2 minute
Existena unei zone tr
gaci
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smul
gere, zdrobire, timp de 15
min pn la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal ntre crize Anormal ntre crize:
- hipoestezie a unui terito
riu senzitiv al nervului V;
- n generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal ntre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegre
toliniial)
Etiologic i simptomatic
(Tegretol)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Suma
triptan subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [Isoptin] de
prim intenie)
247
1.11.192
Deficitul neurologic recent
Christian Denier
Raionament n faa unui deficit neurologic recent:
dup tipul de deficit:
- se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe mu
chii extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent;
ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu att mai mult dac
exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan brahiofacial;
paraplegie/parez),
- se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar siste
matizarea deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf.
paragrafului 265]),
- se suspecteaz un deficit legat de o disfunc ie a jonc iunii neuromusculare dac exist: deficit motor
pur (ntotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263),
- se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispari ia reflexului idiomuscular
(cf. paragrafului 340);
dup modul de instalare:
- deficit central,
- mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pna la proba contrarie = imagistic cerebral de
urgen i management ca atare pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133),
- deficit constatat la trezire: se ia n considerare etiologia care justific managementul de urgen
(diagnostic i terapeutic) = AVC pna la proba contrarie,
- diagnosticul diferen ial al unui deficit cu debut brutal = ntotdeauna se va verifica prezen a hipogli-
cemiei (n principal iatrogen),
- mod de debut rapid n cteva secunde = diferen iere de crizele de epilepsie, n general asociate cu
micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotin ei, criz de epilepsie cu debut par ial =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale] [cf.
paragrafului 235]),
- mod de debut rapid n cteva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni: diferen iere de tumori (cf. paragrafului 146), pro
cese inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni asociat cu cefalee: se evoc un proces nlocuitor de
spa iu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) = imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv n cteva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
248
Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent
n stnga: lentoare psihomotorie de cteva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani aflat sub tra
tament cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav) bilaterale cro
nice (fiind izodense); n mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit ntr-un accident rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stng, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i deplasarea
structurilor liniei mediane; n dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian survenit ntr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav) acut (hiperdensitate) temporal
stng, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
249
1.9.133
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y'' *' y* vvL/', ?%3 x( r -< l '
?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare, faz de spitalizare iniiala, indicaii
recomandrilor. HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctlui cerebral la subiectul tnr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze neu-
2008;
T:prevenie vasculara, clasifcate, etiologii. HAS (nalta Autoritate de Sntate), martie 2008;
<:rumanagementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke
"v; i -: 7 V-' .-.i' ,
V ./ ' v i y?. ; ' i *: f
stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoru la adult. Recomandri ANAES
ieditgrîd/ Baluffn Smdte)^004 - . .
aspecte medicale. Recoman-
i .
vascular cerebral. Recoman-1
*
valuare n Sntate), iunie2002. J
Acdente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobndit;
- a doua cauz de demen ;
- a treia cauz de mortalitate n Fran a.
Inciden : 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an.
Prevalen : 150-200 000/an n Fran a.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contra
rie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru nainte).
n practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice.
Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice diferen iale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat n urgen :
repaus la orizontal n pat,
cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac satura ia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen ,
combaterea factorilor care agraveaz suferin a neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie, hipo-/hiper-
capnie),
evaluarea tulburrilor de degluti ie (prevenirea infec iilor bronhopulmonare),
prevenirea complica iilor de decubitus (escare, flebite, retrac ii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
250
1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic n infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i propor ional,
afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial: . '
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern): -
hemiplegie masiv propor ional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
controlateral leziunii,
sindrom frontal; '
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial: 1
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. n emisferul minor: confuzie; ^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos; ' <
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situa i de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg: >.. .
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemife ei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri de
fona ie i degluti ie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-Bernard-
Horner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz fa a (afecta
rea fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism, <
secundar unui infarct protuberan ial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferen ial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberan ial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberan ial sau a coronei radiata.
- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu;
- instalare n mai mul i timpi (pe msur ce apar infarctele);
- a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
rs i plns spasmodic,
tulburri de fona ie i de degluti ie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
- ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstruc ie n aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1,
al i factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
al i factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat;
- boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici; lacu
nele = mici infarcte profunde < 15 mm),
legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,
produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i cerebel);
- embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrila ie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu an-
ticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice
vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte evocatoare
pentru originea cardioembolic;
- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor anti-
fosfolipidici (cf. paragrafului 117),
vascularit (Horton...);
- cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului <45 ani).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani):
- inciden a infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiec ii n vrst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- n func ie de frecven : cardiopatii emboligene i disec ii ale trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (ar
tere vertebrale i carotide);
- endocardit infec ioas cu emboli cerebrali:
de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii ge
nerale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infec ioas...
- disec ia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiec ii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general men ionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (n Caz de
disec ie carotidian; este omolateral disec iei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252
1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral n infarctul cerebral:
- CT cerebral:
ini ial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de diferen iere ntre substan a alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa sylvian),
- RMN; .
hipersemnal n secven ele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secven ele FLAIR dup cteva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secven ele eco de gradient (= T2*),
examen n general completat prin secven e de angio-RMN cervicale (dup injectarea de gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilan ul etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:
- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, func ie renal, hemostaz, glicemie, bilan
lipidic, troponin IC;
- ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri n func ie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr argumente pen
tru o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' punc ie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare he-
moglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n func ie de context, cutare de produi toxici n snge
i urin;
- arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit;
- n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen ).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea defini ie: apari ia unui deficit neurologic care regreseaz n mai pu in de 24 ore;
- noua defini ie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care dureaz n gene
ral mai pu in de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
trebuie considerat ca o urgen : unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul ini ial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen ;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravan i);
- msuri de neuroprotec ie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n hipoperfuzie n infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
253
1.9.133
- men inerea unei pozi ii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco-Doppler al trunchiurilor
supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns
sau de disec ie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excep ia cazurilor urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complica iilor amenin toare ale HTA (disec ie aortic, insuficien cardia
c) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor (nicar-
dipin sau labetalol),
- prevenirea complica iilor tromboembolice i a altor complica ii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie recuperarea; greu de
diagnosticat n caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injec ii intramusculare sau punc ii lombare) dac se are n vedere tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [Plavix] sau asocierea
aspirin-dipiridamol [Asasantine]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are n vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are pu ine indica ii,
risc de transformare hemoragic > >beneficiul ateptat,
indica ie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de trans
formare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen do
vedit (tip fibrila ie atrial FiA),
excep ie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care anticoagularea este necesar,
alte indica ii foarte discutabile: n afara programei ECN (disec ie arterial extracranian, stri de
hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea inter
ven iei chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai pu in de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i n absen a contraindica iilor (interven ie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului func ional n timp.
Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:
- intr n discu ie n unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
- se discut n fiecare caz n parte, n func ie de tarele asociate i de prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.
254
1.9.133
instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran /cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absen a contraindica iilor i a steno
zei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indica ie operatorie,
de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindica ie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
aten ie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i depis-
. tare familial dac este ereditar).
I
255
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate:
sus n stnga: CT cerebral fr contrast n sec iuni axiale: eviden ierea unei hiperdensit i spontane a arterei
sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr
contrast n sec iuni axiale la acelai pacient: eviden ierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng
n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferen ierii alb-gri (ntre substan a alb
i substan a cenuie) cu absen a sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com
parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secven e de difuzie: eviden
ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins;
jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea
apare clar.
256
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral
Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat de 55 de ani: RMN de
urgen : RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posteri
oare drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea
mai multor hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga, studiul arterelor cervicoen-
cefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu eviden ierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin
angio-CT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (=sau accidente vasculare cerebrale
hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malforma ii arteriovenoase
subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase:
- hematoamele din hipertensiunea arterial:
legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali, protuberan-
, cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la imagistica cerebral,
i cu complica ii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS, proteinurie, retinopatie),
tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protec ie cerebral, prevenirea complica iilor: identice cu cele pentru infarct;
BOOK DESECN - EDIIA N LIMBA ROMN 257
1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este nceput preco
ce (i mortale n caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracep ie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi an-
tifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Beh et, Crohn);
- malforma iile vasculare de tipul malforma iilor arteriovenoase:
shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tnr: justific indica ia de arteriografie cerebral de urgen ,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie interven ional (pentru nchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,
factor VII, factor VIII, factor X PPSB) n func ie de indica ia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiec ii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de snge i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT fr contrast: evi
den ierea unei hiperdensit i spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra
structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiple
gie dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: eviden ierea unei hiperdensit i spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la subiectul tnr nonhiperten-
siv: se suspecteaz o malforma ie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
258
1.9.133
cauze locale: infec ii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infec ioase dentare, stoma
tologice sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut par ial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- n fa a unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen , fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin eviden ierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pere ii sinusului trombozat sunt contura i, con inutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infec ie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
punc ie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infec i
oase sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen , dar numai n caz de certitudi
ne diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare ve-
noas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n func ie de etiologia identificat;
tratament etiologic: n func ie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomi iale n caz de criz epileptic).
Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee progresive neobinuite care
dureaz de trei zile = RMN de urgen : sus: RMN n secven FLAIR care eviden iaz anomalii cu sediu corti-
cal i subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n sec iuni coronale dup
injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din
cauza trombusului endoluminal.
!
259
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de ane-
vrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen , ruptura de anevrism fiind o ur
gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Defini ie: o hemoragie meningian se definete prin prezen a sngelui n spa iul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit
tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup
tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
- neobinuit, de la nceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba contrarie.
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea , vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim inten ie), fr injectare de contrast (cutarea hiperdensit ii
spontane a spa iilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru identi
ficarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resnge-
rarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemo
ragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o punc ie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente simptomatice
(antalgice, antiepileptice n caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave dup manage
mentul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic interven ional);
- msuri de neuroprotec ie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei, hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [Nimotop]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicila ii sunt contraindica i);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC) i paracli-
nic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului);
CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complica iile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval; tratament preventiv
sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secre ia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complica iile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complica ii de decubitus,...
Complica iile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive n func ie de sediul i complica iile hemoragiei ini iale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorb iei LCR, prin nfundarea granula iilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic sus inut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular cu hipodensit i
periventriculare (resorb ie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin punc ie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei deriva ii lombo/ventriculo-
peritoneale definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afec iuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale n lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite disec iile arteriale, infarctele i he-
matoamele cerebrale, malforma iile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malforma ie), meningitele, glau-
coamele acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
261
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen : eviden ierea unei hiperdensit i spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningi
an; jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu eviden ierea unui anevrism al arterei sylviene
drepte.
262
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba rr)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in
flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin defini ie PRN acute = se instaleaz n mai pu in de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni);
- PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infec ioase [CMV, seroconversie HIV,...] i neoplazice infiltra
tive). , ' '
.. r.
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- n general precedat de un episod infec ios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan n trei faze clinice care dureaz fiecare de la cteva zile la cteva sptmni:
faza de extensie (prin defini ie mai pu in de 4 sptmni): apari ia progresiv a unui deficit motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui de
ficit senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, n epturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); nso it de dispari ia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
urmat de o faz n platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evolu ie total: se ntinde n general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet n 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de degluti-
ie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
Diagnosticul diferen ial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul ascendent al
celor patru membre respect fa a (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cnd se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secre ie inadecvat a hormonu
lui antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin /risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie pulmonar);
263
1.8.122
- examinarea LCR (punc ie lombar):
arat de regul o disociere albuminocitologic n caz de sindrom Guillain-Barr (proteinorahie cres
cut [> 0,4 g/l]; n general valori de 1-2 g/l), n timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3),
poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul,
punc ia lombar are de asemenea un rol n eliminarea diagnosticelor diferen iale (PRN secundare,
meningoradiculita din boala Lyme,...),
n cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular nainte de PL;
- electromiografie:
afectare nervoas demielinizant,
eviden ierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere, cre
terea laten elor distale i dispari ia undelor F la stimulodetec ie,
poate fi normal la debutul evolu iei.
Diagnosticele diferen iale ale sindromului Guillain-Barr:
- compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231);
- miastenie (cf. paragrafului 263);
- PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3(n afara programei ECN):
serologie HIV i antigenemie p24 dup ob inerea acordului pacientului;
- meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltra ii neoplazice
(limfom infiltrant i alte hemopatii maligne);
- botulism: toxiinfec ii alimentare (cf. paragrafului sntate public):
secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate,
afectare oculomotorie n prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz),
apoi faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- poliomielit:
infec ie viral prezent n rile n curs de dezvoltare,
afecteaz indivizii nevaccina i,
deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive,
asociat cu o meningit de tip viral la PL,
faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- porfirie acut intermitent:
paralizii multifocale de tip periferic,
asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimnd o urgen chirurgical:
i/sau de episoade de confuzie neetichetate,
cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.
II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barr
- urgen diagnostic i terapeutic:
internare la reanimare medical,
sau ntr-o sec ie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intuba ie i ventila ie
asistate n timpul evolu iei);
- tratament specific:
schimburi plasmatice (plasmafereze, n numr de 2-4, o dat la dou zile),
sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile),
se instituie n timpul fazei de extensie,
corticoizii sunt ineficace i surse de complica ii (infec ioase);
- msuri simptomatice:
protec ie ocular i tratamente locale n caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326),
preven ia evenimentelor tromboembolice (heparin n doze profilactice),
prevenirea/tratamentul complica iilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei),
kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retrac iilor tendinoase, limitarea
complica iilor de decubitus (ncrcare traheobronic, escare);
- supraveghere cotidian:
a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
264
1 . 8 . 1 2 2
a func iei respiratorii,
a degluti iei i fona iei,
testing muscular,
identificarea complica iilor.
Complica ii poten ial letale
- tulburri de ventila ie:
supravegherea capacit ii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficien ei tusei, numrtoare n apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de degluti ie:
testarea regulat a degluti iei i a fona iei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin n doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune arterial se
ver.
265
Neuropata periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =
- amiotrofie, fascicula ii (denervare), tulburri trofice (mal perforant);
- deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat, fr sem
ne centrale (fr semnul Babinski);
- tulburri senzitive subiective de tip parestezii (n epturi, furnicturi, amor eal); hiperpatie, alodinie
(senza ie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senza ii de descrcri electrice, sponta
ne sau provocate [semnul Lasgue, Lri, Tinel]);
- tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate termoalgic),
tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibra ii (palestezie) i sim ul de
pozi ie al segmentelor membrelor (propriocep ie).
- chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne vasomotorii
(edem, cianoz), tulburri de erec ie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri sudorale,
xerostomie, diaree, gastroparez.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare n mai pu in de 4 sp
tmni), subacut (n 4-8 sptmni) sau cronic (instalare n peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului (topo
grafia troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice, distribu iei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribu ia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric, dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzndu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), n general acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai multe
mononevrite), n general asimetric n timp i spa iu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie cer-
vicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut infiama-
torie primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barr (cf. paragrafului 122);
- dup modul de instalare: acut (mai pu in de 4 sptmni), subacut sau cronic (instalare n peste 2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune primitiv axo-
nal (sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
266
2.265
2) Examinri complementare n neuropatiile periferice:
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n
schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pr i:
- o faz de detec ie care nregistreaz activitatea electric a diferi ilor muchi n repaus i apoi la efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetec ie) care msoar amplitudinea poten ialurilor de ac iune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumnd ceea ce trebuie s se tie:
- n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu
creterea laten elor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice;
- n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detec ie (denervare).
Analize biologice sanguine: n func ie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infec ios n func ie de prezentare: multinevrit progresiv la imigran ii care provin dintr-o zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiec ii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plas-
matice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me
canism axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen , de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas -
PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen ].
3) Raionament n faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE);
- defini ie: afec iune troncular unic izolat;
- etiologii: n principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf. paragrafu
lui 279);
- aten ie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONORADICULAR: - -
- etiologii: compresiune focal: n principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile cervicobrahiale
(cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII):
- cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' *o;-
posttraumatice (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (cancer la sn) i postiradiere,
sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul Claude-Bernard-
Horner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (n principal
secundar cancerelor pulmonare),
inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infec ie banal sau vaccinare; debuteaz
n cteva zile sau sptmni dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant n
partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic corticoizi;
recuperare lent);
- cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral:
posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (tumori n bazinul mic) i postiradiere,
2.265
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR (multineuropatie sau mono-
neuropatie multipl = multinevrit) [= asimetric n timp i spa iu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal dureroas); atinge n general nervii femurocutana i, peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); n general evolu ie spontan regresiv n cteva luni, indife
rent de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas]; instalare bru
tal i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); n general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se ob ine confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;
- lepr: evolu ie indolor, silen ioas pe mai mul i ani la pacien i originari sau care au cltorit n zona ende
mic (Africa, Asia, America de Sud); legat de infec ia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice; biopsia este in
dispensabil pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat corticoizi;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare nso it de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): n acest caz trebuie cutat o lezi
une local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: n acest caz trebuie cutat o meningoradiculit (ex.: parali
zie facial periferic stng i L5 dreapt):
infiltra ie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infec ioas, cauzat de o bacterie (Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infec ie: eri-
tem cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (fe
br, astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu predo
minan limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia genera ie) timp de 1-3 sptmni n func ie de stadiul bolii;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau n principal
simetric (de exemplu: afec iune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic n afara programei ECN];
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (= polineuropatii = polinevrite):
- defini ie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectnd mai nti fibrele nervoa
se cele mai lungi, apoi evolund centripet);
- n mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut n partea distal a membrelor inferioare, urcnd progresiv spre genunchi,
afectnd apoi minile, apoi abdomenul i scalpul;
- n a doua etap: apari ia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton, dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID): influen
ate de echilibrul glicemic;
- alcoolocaren ial;
268
2.265
- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro
nic (n special la pacien ii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi anti-
HU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund):
- defini ie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (-
ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP];
- ataxie proprioceptiv pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxica ie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata Denny-
Brown (prezen a anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli
onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa
men oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic [muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complica ii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n
func ie de teren); ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ngustat, complica ii postiradiere, sindrom
postpoliomielitic tardiv n func ie de teren; ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amio
trofic (SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:
defini ie: afec iune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excep ia oculomotricit ii; debut n general n jurul vrstei de 55 ani, evolund
iremediabil spre moarte,
prevalen : 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fascicula ii, abolirea unor reflexe osteotendinoa-
se) i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau cerebelos,
fr afectarea oculomotricit ii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa ),
tratament specific cu riluzol (Rilutek) i simptomatic (kinetoterapie).
269
1.8.125
Scleroza multipl (Scleroza n plci)
Christian Denier
1. Diagnosticarea unei scleroze multiple
Scleroza multipl (SM) este:
- o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substan a alb a sistemului nervos central (creier, m
duv i nervi optici);
- evolueaz n pusee care se succed n timp i spa iu;
- survine n general la subiectul tnr (predominan feminin - 1,7/1).
Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispozi ie familial moderat).
Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru sus inerea formal a diagnosticului.
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive n timp i spa iu (diseminare spa io-
temporal);
- suspectat n fa a unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv la un adult tnr;
- ntrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv n caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale n timp (asincrone),
i n spa iu, , ,
= acestea sunt condi iile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB n anul urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este re inut gra ie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic medular la o
femeie tnr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi eviden ierea de noi leziuni cerebrale evoluti
ve pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai trziu, timp n care pacienta este asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tnr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz n timp de cteva zile - sptmni, cu semiologie variat n func ie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip des
crcri electrice la nivelul rahisului i al membrelor n timpul flexiunii cefei); obiective: hipoeste-
zie, tulburri n special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuit ii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral n cmpul vi
zual i alterarea percep iei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la nce
put care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor n stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori n interiorul trunchiului cerebral (cf. paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea nervului
facial n por iunea intraprotuberan ial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270
1.8.125
sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340),
sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340),
dar i: senza ie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice (semne
tardive n evolu ia bolii);
- semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite n SM, cum ar fi: crizele
de epilepsie, surditatea sau afazia;
- nu n ultimul rnd, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli generale siste-
mice.(febr, simptomatologie extraneurologic). n schimb, n cazul puseelor, acestea sunt n general pro
vocate de evenimente intercurente, ca de ex. infec ioase, care trebuie identificate i tratate sistematic.
Puseu de SM i evolu ia SM:
- defini ia unui puseu de SM: apari ia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel pu in 24 ore;
- urmat de regresia total sau par ial a simptomelor;
- regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat.
Forme clinice de scleroz multipl:
- se disting trei forme:
forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evolu ie se face prin pusee succesive,
forma secundar progresiv, care se prezint la nceput ca o form recurent, apoi evolueaz progre
siv (handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar par ial),
i, n fine, forma progresiv de la nceput, cea mai rar, n care afec iunea evolueaz de la nceput n
mod progresiv.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central:
- CT: deseori cerut de prim inten ie n caz de deficit focal progresiv la un subiect tnr, examenul CT nu
aduce un argument decisiv n favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor diagnostice
diferen iale (tumori, de exemplu);
- RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin n SM;
ntotdeauna anormal,
pune n eviden leziuni ale substan ei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice),
de form ovoid i situate numai n substan a alb,
tipic n iso- sau hiposemnal pe secven ele n TI,
n hipersemnal, pe secven ele n T2 i FLAIR,
pot capta substan a de contrast dup injectarea de gadoliniu n cazul leziunilor recente (< 3 luni),
prezen a mai multor leziuni semnific diseminarea spa ial la RMN; n timp ce diseminarea tem-
poral poate fi demonstrat prin apari ia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de minim
trei luni);
- RMN medular: n caz de simptomatologie medular, cu att mai mult n cazul primului puseu, unde RMN-
ul spinal este o urgen , deoarece se suspecteaz ntotdeauna o posibil compresie mecanic care ar justi
fica un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231);
- prezen a leziunilor de SM n etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific unul (sau mai
multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care n general capteaz substan a de contrast, semnalnd o lezi
une recent activ.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine:
- nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM;
- n schimb, n caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infec ios declanator i tratat sistematic (nu exist
sindrom inflamator biologic n SM, cu excep ia cazului de infec ie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat nainte de era RMN, n cazul n care se suspecta o SM, nu mai este necesar
n mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive, cu evi
den iere de leziuni tipice la RMN);
- n schimb, se realizeaz de obicei o punc ie lombar (PL) n cazul primului puseu, n cadrul bilan ului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i n scop prognostic);
- examenul LCR eviden iaz de obicei:
271
1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3(50 maxim),
cu eviden iere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
n schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat n caz de pleiorahie mai mare de 50 celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale n cadrul unei boli de sistem [Sjgren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul poten ialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce n ce mai pu in utilizate n epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spa ial de exemplu eviden iind leziuni infraclinice pe cile vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).
2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas n doz mare i de scurt durat (bolus tip metilprednisolon (So-
lumedrol) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evolu ia pe termen lung);
- se ncepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator n special infec ios (cutarea foca
relor infec ioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi [infec ie
urinar + n func ie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecven ei puseelor i ncetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris de un spe
cialist i n caz de SM dovedit [deci nu n cazul primului puseu]);
- tratamente imunomodulatoare:
interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif, pe cale i.m. sau subcutanat) sau Copaxon injec ii
s.c. zilnic,
Tysabri (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin n perfuzie lunar), n caz de SM
care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau n caz de SM cu forme active severe;
- tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid [Endoxan],
azatioprin [Imurel]... n afara autoriza iei de punere pe pia a medicamentelor);
Tratamentul de fond nespecific al SM:
- compensat 100%;
- kinetoterapie: n caz de pusee severe, este de lung durat (n faza de autonomie a pacientului, dar i n faza
de dependen );
- ergoterapie: adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc;
- combaterea spasticit ii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (Lioresal), dantrolen (Dantri-
wn), benzodiazepine, chiar injec ii cu toxin botulic n caz de spasticitate focal;
- identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar n caz de tulburri urinare, cutarea
unui reziduu postmic ional la ecografie, care va determina managementul medical (Xatralsau Ditropan);
- identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erec ie la brbat);
- tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf. paragrafului 262] sau
semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau antidepresive);
- cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv;
- oboseala: n func ie de context: repaus, frac ionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau reorienta
re profesional, tratament farmacologic: amantadin (Mantadix), inhibitori ai recaptrii serotoninergice
(Prozac, Zoloft);
- n total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut, ergoterape-
ut, asistent social, urolog...).
Un simptom neurologic care survine n timpul unei hipertermii i care dureaz mai pu in de 24 ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
272
1.8.125
- nu trebuie tratat altfel dect cu antipiretice;
- n plus tratamentul cauzei febrei:
- SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice).
Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil:
- factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne senzitive;
interval lung ntre primele dou pusee;
- factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin, debut
prin forme de la nceput progresive, pusee frecvente;
- sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predic ia fiecrui caz;
- risc de handicap spontan (fr tratament de fond):
50% au dificult i la mers dup 10 ani, 1
50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani,
i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evolu ie. ' "
SM i sarcina:
- reducerea frecven ei puseelor n timpul sarcinii, n special n al treilea trimestru;
- apoi creterea frecven ei puseelor n primul trimestru post-partum;
- n schimb, nu influen eaz evolu ia handicapului neurologic;
- se va avea n vedere ntreruperea oricrui tratament de fond nainte de concep ie (interferon, Copaxone,
mitoxantrone, azatioprin, Tisabri) din cauza pu inelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utiliza i n timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit n mod normal, fr contraindica ii pentru natere pe cale vaginal sau cezaria
n, nici pentru anestezia peridural (se va anun a anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stng instalat progresiv la o tnr de 20 ani: sus:
RMN cerebral n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu eviden ierea de leziuni n hipersemnal tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv n substan a alb); bine vizualizate i pe secven ele sagitale (jos n stnga), n
special la nivelul corpului calos; jos n dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de urgen (ex
cluderea unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN n secven e T2 pe sec iune sagital: eviden ierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificnd o mielit (aici n cadrul unei SM).
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne:
- epilepsie (n general cu debut par ial); >.
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces nlocuitor de spa iu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea -vrsturi n
jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localiza-
toare); vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excep ie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferen ierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstan ele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen , precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:
- n principal maligne;
- situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate n func ie de gradul de malignitate i de severitate n astrocitom (grad
sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
n caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absen a RMN-ului ini ial):
identific tumora (unic sau multipl),
dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influen at pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de metastaze = iden
tificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, punc ie-
biopsie ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: n func ie de frecven , cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de colon (mela
nom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare n mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen ;
- combaterea edemului cerebral (pozi ie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii
arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament
hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- n caz de hidrocefalie acut (n func ie de prognostic i tarele asociate): deriva ie ventricular extern de
urgen ; ^ %.. /. .= &
- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie);
- tratament etiologic adaptat n func ie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia nceput sau biop
sie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ);
274
1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, sus inere psihologic;
- compensare 100%;
- i n func ie de caz: recuperare, adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infec ioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni secundari unei
endocardite n caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat
de reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:
- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann, -
dezvoltat n principal pe al VIII-lea nerv cranian,
risc = compresia structurilor vecine, n;-.: '
n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulre (surditate de percep ie unilatera
l progresiv, cu acufene unilaterale),
n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V (nevralgie
secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise, cu captare
intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningian ex-
tracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical.
r f - r - ? 'jfv^ f f y
" V'-. ^
: ^ : .
f ' , * 0 . . - 4 -
' ?5
:
Si V. . .
. . ' ! * S* i
. .;& i*. ' . * ... . ...
4 ,
SK'
275
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o femeie de 50 ani,
fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen : sus: RMN
pe sec iuni axiale, n secven a TI dup injectarea de gadoliniu, eviden iind dou forma iuni rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferen ierea ntre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos: glioblastom
(gliom de grad nalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n stnga)
i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezi
onal (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
276
1.11.199
Starea confuzional i tulburrile_________
de contient
________________ >__________ >___________________________________________________________________________
Christian Denier
are in Sntate), mai 2003. '
Boala Alzheimer i boli nrudite; diagnostic i management. HAS (nalta Autor
Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai
de Evaluare in Sntate), septembrie 2000.
Boala Alzheimer i boli nrudite: managementul tulburrilor de comportament
HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009,
Confuzia acut ia persoana in vrst: managementul iniial al agitaiiei. HAS (
Defini ie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spa ial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- ntotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evolu ie spre com i moarte.
Diagnostic diferen ial
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stng (HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de ra ionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei caren e prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
pacientul repet continuu aceleai ntrebri,
fr alte tulburri ale func iilor cognitive (orientare, lectur, calcul, ra ionament, judecat),
examenul neurologic este normal n timpul episodului,
tulburrile dispar spontan dup cteva ore,
etiologia este necunoscut; n general nu recidiveaz;
- demen a (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evolu ie cronic (dar greu de apreciat uneori n urgen e, n lipsa anturajului),
func ii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, func ii executive),
dezorientare temporalo-spa ial posibil, dar fr tulburri de vigilen ;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
poate evoca n mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
277
1.11.199
Atitudinea diagnostic n caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstan ele apari iei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, satura ie n oxigen) i exa
men clinic complet inclusiv examen neurologic;
- examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, func ie renal, bilan he
patic, hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast (cu
excep ia cazurilor n care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispari ia durabil a
tulburrilor dup tratament adecvat);
- n func ie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); punc ie lombar, frotiu/
pictura groas, EEG,...
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: n general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale, antipar-
kinsoniene, corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic (alcool...),
intoxica ii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie, in
suficien renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren n vitamina Bl): de evocat n caz de confuzie, sindrom cere
belos i tulburri oculomotorii; la pacien ii denutri i (alcoolici sau malnutri i, vrsturi repetate la
femeia nsrcinat sau sub chimioterapie); n general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infec ie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (n general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infec ioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic par ial nonconvulsiv.
Aten ie la etiologiile multiple intricate
- mai ales la subiec ii n vrst (exemplu: febr n infec ie urinar pe glob vezical, fecalom...);
- i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural hematom intracerebral contuzie cerebral),
infec ie (pneumopatie comunitar, meningit, infec ia lichidului de ascit); confuzie postcritic; sindrom
de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit acut
alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic alcoolizare acut
(chiar i n caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi asociate...).
278
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
Defini ie i-.-
- coma = alterarea vigilen ei;
- coma = urgen a managementului simptomatic (func ii vitale i complica ii imediate) cel mai bine n sec ia
de reanimare;
- coma = urgen a diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente,
droguri], metabolic, infec ioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice diferen iale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio ini iati
v motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberan ial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar
total paralizat cu excep ia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; func ii superioare intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea func iilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow <8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxica ie cu opiacee (pupile n mioz,
urme de injec ii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc;
- culegerea de informa ii despre circumstan ele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata
mente uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injec ii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respira iei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -
simplificat n patru stadii, .. -
I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovege-
tative,
IV: coma depit: absen a rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea func iilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz =
4; orientat = 5,
cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.
Examinri complementare care trebuie realizate de urgen
- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, func ie renal, hemoleucogram, bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: n func ie de context;
- punc ie lombar n func ie de context (dup CT cerebral);
- alte bilan uri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG n func ie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic neconvulsivant);
- respira ia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranzi ie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspira ie, pauz, expira ie, pauz: n cadrul acidozei metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz n expira ie sau inspira ie): evoc o leziune protuberan ial joas,
hiperventila ie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.
Tratament
- tratament etiologic adaptat rezultatului bilan ului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventila ie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;
- combaterea complica iilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retrac ii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, satura ie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic, infec ioa-
s, vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- defini ie = pierderea ireversibil a tuturor func iilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artnd absen a fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil nainte de a se lua n considerare recoltarea de organe;
- excep ii: hipotermia profund i unele intoxica ii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG plate re
versibile.
280
2.231
Compresiunea medular netraumatic____
si sindromul de coad de ca]
* ______________________________________________________________________________:____________________;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: -
- sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste
zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: fa a intern a bra ului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: fa a extern a antebra ului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stilo-
radial,
C7: fa a dorsal a antebra ului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: fa a intern a antebra ului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu
lui cubitopronator,
D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: fa a anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: fa a dorsal i intern a piciorului,
SI: fa a plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;
- sindrom sublezional:
sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem
nul Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 =
ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. "
tulburri sfincteriene: tardive (mic iuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian: .
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Forme clinice particulare de compresiune medular:
- compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan;
- compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan;
- sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral:
sindrom lezional pe partea leziunii,
sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i discriminativ
pe partea leziunii,
deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii;
- sindrom siringomielic = proces centromedular:
sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic,
fr sindrom sublezional,
etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavita ie lichidian centromedular);
- claudica ie intermitent medular:
apari ia la efort a unui sindrom piramidal,
spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral),
indolor.
281
Examinri complementare: imagistic medular de urgen , cel mai indicat RMN medular centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz n general nspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz n primul rnd o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmni, prostat, rinichi, sn, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxa ie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infec ioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferen ial al unei compresiuni medulare:
- leziuni medulare noncompresive:
inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut),
infec ioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis ter iar, mielopatie vascular din HIV (debut pro
gresiv),
malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut),
caren iale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor piramidal
i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cteva sptmni - luni (prima
cauz = boala Biermer),
vasculare ischemice medulare (debut brutal),
ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]);
- altele:
poliradiculonevrit acut: uneori greu de diferen iat n urgen cnd afectarea se limiteaz la mem
brele inferioare.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi
listic/empiric n func ie de accesibilitatea leziunii...
Sindromul de coad de cal
- corespunde unei suferin e a rdcinilor lombare i sacrate;
- situate sub nivelul la care se termin mduva;
- = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central).
Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal:
- neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal;
- dureri (cruralgii, sciatalgii);
- deficit motor (extensia genunchiului [L4] flexia dorsal [L5] flexia plantar [SI] a piciorului);
- hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hipo- sau anestezie n a (perineu, organe genitale
externe i anus);
- cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale;
- i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar, insensibilitate la emi
sia urinei i a scaunului);
- semne negative: absen a sindromului piramidal. Ci.
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau
n caz de contraindica ii la RMN);
282
2.231
- permite:
punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.
Etiologii care trebuie evocate n cazul sindromului de coad de cal:
- hernia de disc;
- alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze).
Diagnostice diferen iale ale sindromului de coad de cal:
- poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barr) cu simptomatologie limitat la membrele inferioare.
Tratament = urgen terapeutic:
- transfer n mediu chirurgical, bilan preoperator;
- tratament chirurgical de urgen .
Sindromul de canal lombar ngust:
- tablou progresiv (dar agravare acut posibil);
- asociaz:
claudica ie intermitent a rdcinilor cozii de cal,
ce apare la efort, '*
i dureri de aspect radicular,
- secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobndite (artroz) sau/i favorizate de un
canal ngustat/strmt constitu ional;
- tratament:
chirurgical n caz de afec iune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar),
medical (kinetoterapie, infiltra ii) dac simptomele sunt minore.
Figura paragraf 231: Compresiuni medulare
Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen , n secven a T2 n sec iune
sagital: n stnga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat predominant n C4-
C5; n mijloc: compresiune medular de origine discal; n dreapta: eviden ierea unor anomalii de semnal in-
tramedulare etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici n cadrul unei
scleroze multiple (cf. paragrafului 125).
283
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
Sindrom parkinsonian = triada clinic: tremor de repaus, hipo-/akinezie i hipertonie.
Cauza cea mai frecvent a sindromului parkinsonian = boala Parkinson idiopatic:
- prevalen = 2 la 1000;
- boal degenerativ afectnd electiv neuronii dopaminergici de la nivelul substan ei negre;
- debuteaz n general ntre 55 i 65 de ani;
- diagnostic pur clinic: niciun examen paraclinic nu este necesar;
- afectare ini ial unilateral, apoi se bilateralizeaz, dar rmne asimetric;
- evolu ie lent progresiv timp de mai mul i ani;
- testul terapeutic (= rspunsul la L-dopa) face parte din diagnostic: simptomele regreseaz sub tratament
dopaminergic = confirmarea diagnostic i terapeutic. Orice evolu ie atipic ne face s suspectm un alt
diagnostic (cf. paragrafului diagnostic diferen ial).
Examenul tipic al bolii Parkinson idiopatice = triada: tremor, akinezie i hipertonie.
Tremorul de repaus: deseori inaugural:
- lent (4-6 Hz); unilateral, sau bilateral asimetric;
- afecteaz membrele i mandibula, dar nu i capul;
- accentuat de emo ie sau de efortul intelectual (calcul mental);
- dispare n timpul micrilor voluntare i n timpul somnului.
Akinezia/hipokinezia: ,
- lentoare la ini ierea i realizarea gesturilor;
- mimic srac (amimie), voce monoton;
- mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului bra elor;
- dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide;
- micrografie.
Rigiditatea: '
- rigiditate plastic, de tip eav de plumb;
- cedeaz cu ntreruperi (roat din at); - .
- n general asimetric; 'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-
Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomo-
tor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice diferen iale.
284
2.261
Diagnostice diferen iale: alte cauze de sindrom parkinsonian:
- sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul parkinsonian iatro-
gen/neuroleptic +++ (aten ie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [Pimperan], meto-
pimazin [Vogalene]; antivertiginoase, flunarizin [Sibelium]; hipnotice; aceprometazin [Mepronizin],
acepromazin [Noctran] i anti-histaminice HI, prometazin [Phenergan], alimemazin [Theralene]);
- sindromul parkinsonian cu debut precoce (nainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea posibilit ii unei
boli Wilson; datorat unui deficit de excre ie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa n organism; simp
tomatologia asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit
acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu fant)
[inelul Kayser-Fleischer, ntotdeauna prezent n form neurologic]; diagnostic biologic: ceruloplasmin
sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim inten ie, i
chiar transplant hepatic;
- prezen a unei afectri neurologice mai difuze (cu sindrom cerebelos, paralizie oculomotorie, demen ...)
i/sau absen a ameliorrii sub tratament dopaminergic trebuie s duc la cutarea unui alt diagnostic dect
cel de boal Parkinson idiopatic (alte patologii degenerative mai difuze [paralizie supranuclear progresi
v (Steele Richardson)], atrofie multisistemic, degenerescen corticobazal,...) n afara obiectivelor ECN;
i chiar lacunarism cerebral dac exist antecedente de AVC sau factori de risc cardio-vascular necontro
la i, cu deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce).
Examinri paraclinice
Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cnd examenul clinic este n favoa
rea unei boli Parkinson tipice.
n caz de sindrom parkinsonian care a debutat nainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice pentru identifi
carea bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie).
n caz de a ipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral.
Pentru a clasifica subtipurile de afec iuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris de specialiti
(n afara obiectivelor ECN).
Tratamentul bolii Parkinson:
- tratament medicamentos = agonist dopaminergic (bromocriptin [Parlodel], ropinirol [Requip], piribedil
[Trivastal], pergolid [Celance], pramipexol [Sifrol]) sau L-dopa (levodopa + inhibitor de dopa-decarboxi-
laz periferic [Modopar, Sinemet]), cu ini iere progresiv n doza minim eficace frac ionnd prizele;
- asociat cu Motilium (domperidon) n timpul instaurrii tratamentului (grea frecvent la instaurarea
tratamentului) i supravegherea riscului de hipotensiune ortostatic (risc de cdere);
- tratament medicamentos n asociere sau n a doua inten ie: anticolinergice (Artane, Lepticur: active
mai ales mpotriva tremorului), amantadin, IMAO-B [inhibitori de monoaminoxidaz-B (selegilin [De-
prenyl]), inhibitor ai COMT [catecolortometiltransferaza] (entacapone [Comtan]) i chiar agoniti dopa-
minergici injectabili (Apokinon sc);
- tratament chirurgical (implantarea de electrozi de stimulare n nucleii subtalamici): indica ii limitate: su
biect tnr nedeteriorat, afectat de o boal care evolueaz de cel pu in 5 ani, cu handicap mare n ciuda
tratamentului optimal, cu sensibilitate pstrat la L-dopa.
Management pe termen lung:
- msuri simptomatice: kinetoterapie (oricare ar fi stadiul bolii: la nceput: pentru echilibru i postur; n-
tr-un stadiu mai avansat: ajutor la transfer, controlul cderilor; ntr-un stadiu foarte evoluat: manevre de
nursing, prevenirea complica iilor de decubitus);
- ortofonie n caz de dizartrie/tulburri de degluti ie;
- men inerea autonomiei i managementul handicapurilor, ajutor social;
- asigurarea de gratuitate 100% (ALD 30 [30 de Afec iuni de lung durat]);
- sus inere psihologic, asocia ii ale bolnavilor;
- educare pe termen lung: informarea pacientului i a familiei (a se evita automedica ia i modificarea do
zelor sau a orarului de administrare a medicamentelor de ctre pacient); completarea unui carnet de ctre
pacient; ameliorarea ergonomiei la domiciliu...
2.261
Complica ii clasice:
- n faza ini ial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere;
- legate de ini ierea tratamentului: grea , hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai mul i ani de terapie (faza de apari ie a complica iilor motorii ale tra
tamentului dopaminergic): fluctua ii ale eficien ei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre
doze: frac ionarea prizelor de dopa; halucina ii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evolu ie: faza de declin
cu apari ia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei,
putnd ajunge pn la imobilizare la pat;
- complica ii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucina ii, sindrom confuzional): efectu
area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu
lui 63).
286
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonc iunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-Spe-
cificKinase)].
Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3).
Prevalen : circa 0,5/1000; inciden : 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fona ie (voce nazonat), de mastica ie, de degluti ie sau de respira ie, care trebuie identificate
sistematic, pentru c ele pot condi iona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de degluti ie, ptrunderea alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respira ie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu ac iune rapid);
- i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu ac iune de scurt durat administrat pe cale enteral: i.v.
(edrophonium [Enlon] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcnd s dispar n mod tranzi
toriu deficitul motor, timp de cteva minute (iv) sau cteva ore (im);
_ electromiogram (EMG): n mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare progresiv i tranzito
rie) poten ialurilor de unitate motorie n timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un teritoriu defici
tar (autentificare electric a fatigabilit ii musculare), n timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacien ii afecta i de miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacien ii afecta i de miastenie ocular pur); n a doua etap cutarea anti
corpilor anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacien ii fr anticorpi antireceptori
de acetilcholin.
n cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie timic) sau mai
rar malign (timom malign);
- cutarea unei alte boli autoimune asociate n func ie de context (distiroidie, lupus, anemie Biermer).
Tratament pe termen scurt:
- tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase]) se
opun degradrii ACh n fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe musculatura nete
d) = diaree, hipersaliva ie, transpira ie, hipersecre ie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura striat)
= fascicula ii, crampe;
- tratament curativ: timectomie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament imunosupresor (cor-
ticoterapie, Azathioprine [Imurel]).
- n caz de puseu, tratament cu schimburi plasmatice/plasmaferez sau imunoglobuline intravenos (ca
pentru sindroamele Guillain-Barre) sau corticoterapie general.
Tratamentul pe termen lung se bazeaz pe:
- educarea pacientului: informa ii; lista medicamentelor strict contraindicate care pot agrava simptomele
(curarizante, benzodiazepine i nrudite, aminozide, betablocante, fenitoin, hidantoin, chinin, chinidi
n, clorochin, carbamazepin, neuroleptice, litiu, etc.), anestezicele chiar i cele locale (risc de criz miaste-
nic n timpul interven iilor chirurgicale); purtarea unui carnet care s men ioneze boala i tratamentul;
- supraveghere clinic regulat;
- caz particular: sarcina i n special perioada post-partum pot provoca o agravare.
Diagnostice difereniale = alte sindroame miastenice:
- sindroame paraneoplazice: legate de prezen a anticorpilor anticanale calcice voltaj-dependente (blocaj pre-
sinaptic) = sindromul Lambert-Eaton, n principal satelite cancerelor pulmonare cu celule mici; mai rar
asociate cu o boal autoimun (lupus, distiroidie, anemie Biermer, sindrom Gougerot-Sjgren), sau chiar
idiopatic;
- blocarea receptorilor de acetilcholin de ctre o toxin (veninuri), botulism (toxiinfec ie alimentar), botu-
lism (paragraful de mai jos);
- sindroame miastenice congenitale: legate de muta ia genei receptorilor pentru acetilcholin;
- botulism: boal toxiinfec ioas alimentar legat de toxina Clostridium botulinum (anticanale calcice vol
taj-dependente), secundar ingestiei conservelor artizanale alterate. Simptomatologie: grea , vrsturi,
uscciunea gurii, apoi diplopie i midriaz, paralizia rspntiei orofaringiene (tulburri de fona ie i de-
gluti ie, i apoi deficit motor descendent) cu debut la 12-24 ore de la ingerare; diagnostic sus inut de EMG
i confirmat prin identificarea toxinei botulice n snge i/sau alimentul n cauz; tratament: simptomatic
(reanimare la nevoie) i preventiv;
- excep ie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv al anti
corpilor materni ndrepta i mpotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii
acestora trebuie informa i); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu dureaz
dect cteva sptmni (timpul de njumt ire al anticorpilor circulan i).
288
1.7.96
Meningitele infecioase i _________________
meningoencefalitele adultului
Christian Denier
7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:
- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- grea /vrsturi;
- n contextul de sindrom infec ios (febr).
Suspiciune = examenul LCR de urgen :
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul Glasgow <11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare antigene, cultur pe
mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea por ii de intrare
(radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n func ie de germe
nii identifica i sau suspecta i);
- excep ie: . , *
antibioticele se administreaz nainte de punc ia lombar n caz de purpura fulminans (purpur
echimotic stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de examenul LCR (pentru
confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat n func ie de germenii identifica i la examenul direct (ci. irifrd).
Examenul LCR:
- punc ie lombar; '
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
1! X
2. Meningita infecioas: tratament i management
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut n general brutal, cu tulburri de vigilen ,
teren: subiec i n vrst, etilici, splenectomiza i, purttori ai unei bree osteomeningiene, posttrau-
matism cranian,
prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin),
verificarea concentra iei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat),
n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree osteomeningiene.
t Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel'mai frecvent n Fran a; vaccinarea este posibil
pentru serotipurile A i B);
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin
drom meningian febril),
teren: adul i tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiec ii contac i: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rova-
micin (profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
t Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscu i, cirotici, subiec i n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precau ii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
t Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- n general:
teren: copii nevaccina i, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia genera ie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absen a germenilor iden
tifica i la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- ra ionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmn ate
din LCR (nu se face punc ie lombar de control dac exist evolu ie spontan bun), cauzele princi
pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n func ie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injec ii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacte-
rian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imu-
nodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indica ie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i
tuberculoz).
290
1.7.96
Meningite infec ioase: spitalizare la reanimare n caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- n caz contrar: n sec ie medical.
Meningit i punc ie lombar de control:
- n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evolu ia clinic este suficient).
Diagnostic diferen ial pentru meningita infec ioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reac ie meningian fr infec ie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfec ioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complica ii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu este trata
t (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu verificarea adap
trii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune norma
l) [cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetic HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de:
- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea , vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare (epilepsie,
afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim);
- n context de sindrom infec ios (febr).
Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);
- n general asociat cu prezen a hematiilor n LCR (encefalit necrozant hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore).
Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat n mod tipic leziuni bilaterale:
* asimetrice,
- temporale interne,
ce capteaz substan a de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau vrfuri;
- n general cu localizare temporal, asimetric.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN 291
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- Zovirax (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complica iile posibile:
- n faza acut: edem i HTIC, complica ii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburri afazice,
tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu.
Diagnostic diferen ial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complica ii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal n absen a tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD) deseori
asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntre inere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
292
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secven e axiale, cu eviden ierea
unei hipodensit i temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu
eviden ierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secven e TI dup injectarea
de gadoliniu pe sec iuni axiale, cu eviden ierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo
catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).
293
Epilepsia adultului
Christian Denier
' V ' r
la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS (nalta
00$. - '
^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (nalta Autoritate de Sntate) iulie 2007
Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia Naionala de Acreditare i de
Evaluare in Sntate), aprilie 2004. -
Defini ie:
- o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivit ii paroxistice i sincrone
a unui grup de neuroni din cortexul cerebral;
- trebuie fcut distinc ia ntre o criz de epilepsie care poate fi circumstan ial (de origine toxic, infec-
ioas, traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repeti ia crizelor;
- afec iune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici n Fran a;
- inciden a anual este de 50 la 100 000 (curb n U n func ie de vrst).
Diagnosticul de epilepsie se bazeaz esen ialmente pe examenul clinic (chestionarea anturajului martor la
criza pacientului). T--
Clasificarea epilepsiilor
- crize generalizate:
- caracterizate printr-o abolire momentan a contien ei;
- regrupeaz:
absen ele (suspendarea izolat a contien ei, fr simptom motor),
crizele tonicoclonice generalizate.
- Crize par iale:
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive n func ie de regiunea cortical implicat);
- se diferen iaz: v ...v-
crizele par iale simple (fr tulburri de contien ),
crizele par iale complexe (cu tulburri de contien ) care se pot generaliza secundar.
Etiologiile crizelor epileptice:
- idiopatice (fr leziune cerebral):
legate de un prag epileptogen constitu ional sczut;
- simptomatice:
legate de o leziune focal;
- sau criptogenice:
probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus n eviden cu mijloacele actuale (din ce n ce mai
pu in frecvente cu noile modalit i de imagistic RMN).
Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz n mod esen ial pe chestionarea apar intorilor martori la criz.
- chestionarea trebuie s vizeze:
- antecedentele personale i familiale;
- consumul de medicamente sau substan e toxice (intoxica ie, dar i sevraj);
- factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn;
- descrierea crizei (generalizat sau par ial; mod de instalare; durat; stare de confuzie postcritic).
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuri-
unde) (a cror apari ie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi
noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apari ia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizan i (he
mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic; i chiar punc ie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice n func ie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
n fa a unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excep ia cazului n care exis
t un factor situa ional/circumstan ial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice: r-
imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic, cutarea de toxice,
n caz de febr sau de cefalee intens i brutal: punc ie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- defini ie: persisten a simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte
fr revenirea contien ei ntre aceste crize.
Diagnosticele diferen iale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive (sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice), .-4 ,
crize pseudoepileptice psihogene; *
- pentru crizele par iale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " :
hipoglicemie,
crize de angoas; . ,
- pentru crizele par iale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic n urgen n caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complica ii;
- n spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului n decubitus lateral de siguran ;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate dect n caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comi ial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf. infra).
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea trata
mentului, consum de alcool, lips de somn):
n absen a acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere n starea de ru epileptic i deci pa
cientul trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poten iale care trebuie precizate:
alcoolizare acut, ,
tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
295
2.235
cauze infec ioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucina ii, agita ie i uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentnd transpira ii, tahicardie; tratament: rehidratare impor
tant pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a mpiedicat pe pacient s bea (trauma
tism, infec ie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape n cadrul spitalizrii.
- aten ie la cauzele care sunt n general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor n caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complica ii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien
perkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventila ie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injec ie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care
se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumt ire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fe-
nobarbital (timp de njumt ire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...
Sindroame epileptice ale sugarului i copilului cu vrst sub 2 ani
Convulsiile febrile:
- survin n general la copilul de 3 luni - 5 ani;
- n context de febr, fr semn de infec ie cerebromeningian;
- fr alt cauz de convulsie identificat;
- tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie).
Sindromul West:
- encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever;
- survine la vrsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri);
~ clinic: asociaz spasme n flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii;
- EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune nentrerupt de unde lente i de vrfuri de foarte mare amplitudine);
- n general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (n acest caz tratament prin corticoterapie);
- prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic;
- poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).
Sindroame epileptice ale copilului n vrst de 2-10 ani
- epilepsia generalizat idiopatic = epilepsia absent a copilului = petit mal:
10% dintre epilepsiile copilului,
clinic: absen e tipice cu anosognozie (n general raportate de nv toare sau de prin i),
EEG: patognomonice cu vrfuri unde regulate i bilaterale de 3 Hertzi,
prognostic destul de bun: rspuns bun la tratamentul medicamentos,
poate evolua la vrsta adult spre epilepsie generalizat idiopatic tonicoclonic de tip grand mal;
- epilepsiile par iale idiopatice de tipul epilepsiei benigne a copilului cu paroxisme rolandice:
clinic: manifestri motorii bucofaciale predominant nocturne, fr alte simptome asociate,
prognostic favorabil: oprirea spontan a crizelor la adolescen ;
- sindromul Lennox-Gastaut:
encefalopatie epileptic cu prognostic nefavorabil, care apare spre vrsta de 5 ani,
asociaz mai multe tipuri de crize i este nso it de retard psihomotor,
de la nceput rezistent la tratament.
neconvulsivant
renal acut, hi-
296
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil:
apare n adolescen , de origine idiopatic,
clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice,
EEG intercritic tipic: polivrfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de stimuli
vizuali de tip jocuri video),
rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; Depakine); '*
- epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal:
- cea mai frecvent epilepsie a adultului, .) .
clinic: de la nceput crize generalizate,
EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice,
EEG poate fi normal ntre crize,
rspuns bun la tratament;
- epilepsia par ial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...):
simptomatic la adult datorat n principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de tip
degenerativ,
poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o malforma ie
arteriovenoas, ...
Tratament antiepileptic de fond .
- n caz de criz epileptic survenit ntr-un context particular = tratamentul cauzei:
metabolice (hipoglicemie, ...), substan e toxice ...: nlturarea cauzei i nu tratament de fond antie
pileptic,
hematom extradural (HED)/hematom subdural (HSD): tratament chirurgical i nu tratament de
fond antiepileptic (sau numai tranzitoriu),
tumor cerebral inextricabil: tratament de fond antiepileptic indispensabil (nu n preven ie pri
mar) viznd crizele par iale (carbamazepin [Tegretol], oxcarbazepin [Trileptal]);
- diagnosticul unui sindrom epileptic bine definit:
- exemple: epilepsia cu paroxisme rolandice la copil, sau epilepsia grand mal idiopatic sau epilepsia mio
clonic juvenil,' ;
- introducerea tratamentului antiepileptic adaptat recunoscut ca eficient,
- n cazul unui bilan etiologic negativ:
- discutarea de la caz la caz a celui mai bun tratament,
- n caz de rspuns terapeutic nesatisfctor: schimbarea tratamentului,
- se folosete termenul de epilepsie farmacorezistent n caz de recidiv n ciuda mai multor tratamente n
doze.eficace,
- n aceste cazuri, se pot lua n considerare n centre specializate:
nregistrri EEG-video,
EEG intracraniene, - ,
cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor n vederea exerezei chirurgicale a acestuia.
Introducerea tratamentului antiepileptic
- instituit numai cnd exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv;
- msuri asociate:
informa ii date pacientului,
educarea n legtur cu boala i tratament (nlturarea factorilor declanatori),
la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori n construc ii),
informa ii referitoare la permisul de conducere (interdic ia de a conduce vehicule grele i vehicule
colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere [permis
A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din circumscrip ia
de care apar ine, care va decide),
afec iune de lung durat, compensare de 1 0 0 %;
- criterii pentru alegerea tratamentului:
n func ie de tipul crizelor sau sindromului,
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim inten ie,
epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim inten ie,
epilepsie parial = carbamzepin (Tegretol), oxcarbazepin (Trileptal) sau levetiracetam (Kep-
pra) de prim inten ie,
n caz de eec, se vor ncerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- n general: n timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o benzodiazepin
(Urbanyl (clobazam), Rivotril (clonazepam), Valium (diazepam) pentru a ob ine o eficien rapid (n
timpul ct este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- aten ie la interac iunile medicamentoase;
; g M edlcnwht | | S te /
' ' . . . > .
Efecte secundare
Valproat de sodiu
(Depakine)
Toate crizele Toxicitate hepatic, cretere n greutate, trom-
bopenie
Barbiturice
Fenobarbital
(Gardenal, Alepsal)
Toate crizele cu excepia absen
elor
Sedare, algodistrofie
Atenie: inductor enzimatic
Fenitoin
(Dihydan, Dilantin i.v.)
Toate crizele cu excepia mio-
cloniilor i absenelor
Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism,
hipertrofie gingival
Carbamazepin
(Tegretol)
Toate crizele cu excepia mio-
cloniilor i absenelor
Erupii cutanate, tulburri hematologice (leu-
copenie, trombopenie), hiponatremie
Oxcarbazepin
(Trileptal)
Crizele pariale i pariale
secundar generalizate
Criz generalizat tonicoclonic
Hiponatremie
Lamotrigin (Lamictal) Toate crizele Rash cutanat i chiar sindrom Lyell
Levetiracetam
(Keppra)
Toate crizele Puine efecte secundare
Somnolen
Sarcina i contracep ia
- informarea femeilor aflate la vrsta fertil nainte de orice sarcin;
- n caz de contracep ie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu nainte de concep ie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malforma ii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni nainte i n timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (n al treilea trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat n cazul majorit ii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate n cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (Depakine): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie supli
mentat la sfritul sarcinii, fant palatin,
Trileptal (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (Lamictal) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate sub suprave
ghere maternofetal strict.
298
Paralizia facial
3.326
Christian Denier
Nervul facial (VII):
- rol motor (muchii mimicii);
- senzitiv (zona Ramsay-Hunt = conca urechii i parte a conductului auditiv extern);
- senzorial (sensibilitatea gustativ a celor dou treimi anterioare ale limbii);
- i vegetativ (inerva ia glandelor lacrimale i salivare).
Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (ntre nucleul
protuberan ial i jonc iunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea primului mo
toneuron (ntre corpul celular situat pe circumvolu iunea frontal ascendent [cortex prerolandic controlate-
rall i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberan ial).
Diagnostic clinic:
- afectarea teritoriului facial inferior: tergerea an ului nazogenian, cderea comisurii bucale (exist att n
afec iunile centrale ct i n cele periferice);
- n paraliziile faciale centrale:
afectarea predomin la nivelul jumt ii inferioare a fe ei (pentru c aferen ele corticale din terito
riul facial superior provin de la ambele emisfere),
exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemife ei inferioa
re afectate [grimas sau zmbet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand);
- n paraliziile faciale periferice:
afectarea cuprinde fa a n ansamblu, n mod propor ional (atenuarea ridurilor frun ii, imposibilita
tea de a arta din ii sau de a zmbi),
exist semnul Charles Bell (incapacitatea nchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se vad
globul ocular orientat n sus i n afar) sau cel pu in semnul Soucques: pacientul poate nchide
pleoapele, dar genele rmn mai vizibile pe partea afectat.
Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori, leziuni inflama
torii,... = imagistic cerebral de urgen ).
Cauzele paraliziilor faciale periferice (PFP):
~ Paraliziile faciale periferice a frigore (= idiopatice);
cauza cea mai frecvent (dar diagnostic de excludere +++):
prodroame: dureri mastoidiene n ajun,
instalare imediat n cteva ore sau ntr-un interval de pn la 2 zile,
izolat: restul examenului clinic trebuie s fie strict normal,
bilan : nic'iunul n caz de PFP de tip a frigore tipic; sau bilan biologic (i chiar PL) i morfologic
(RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a nervului
facial dup injectarea produsului de contrast n caz de PFP a frigore),
sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri,
complica ie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de se
cre ie lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme
antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale,
complica ie pe termen mediu sau lung:
sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant ncruciat ntre fasciculele
vegetative i motorii (persoana plnge n timp ce mnnc, de exemplu),
msincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale fe ei cnd se dorete mo
bilizarea uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana nchide ochiul n timp ce
deschide gura, de exemplu),
hemispasm facial (contrac ii involuntare i repetate ale hemife ei paralizate anterior);
299
3.326
~ Paraliziile faciale periferice secundare:
cauze traumatice (fractura stncii temporalului):
PFP imediat: se va discuta interven ia chirurgical de descarcerare,
PFP ntrziat: se va discuta corticoterapia;
infec ioase:
primo-infec ie cu HIV,
zona zoster a ganglionului geniculat (subfebrilit i, adenopatie pretragian, vezicule n terito
riul Ramsay-Hunt i conductul auditiv extern, chiar hipoacuzie omolateral (urgen terape
utic i contraindica ie a tratamentului cu corticoizi; PFP = examen ORL sistematic pe lng
un examen neurologic complet),
meningoradiculit Lyme,
lepr (afectarea predomin n teritoriul facial superior);
inflamatorii (scleroz multipl) [PFP sau central n func ie de localizarea leziunii];
boli de sistem (sarcoidoz: asociat cu o afectare uveoparotidian, ce realizeaz sindromul Heerfordt);
tumorale: focale sau meningite carcinomatoase;
unele patologii ORL: mastoidit, otite, tumor a parotidei i parotidit.
Bilan de realizat n caz de PFP izolat n funcie de orientarea clinic:
- bilan biologic minimal (identificarea unui sindrom inflamator);
- inclusiv enzima de conversie a angiotensinei, calcemie i radiografie pulmonar dac se suspecteaz o
sarcoidoz, Ag-p24 i serologie HIV dac exist teren cu risc, punc ie lombar dac se suspecteaz boala
Lyme...;
- examen de imagistic cerebral (RMN sau CT) n caz de traumatism de exemplu, care nu e necesar dac
tabloul PFP a frigore este tipic.
300
3.3
Deficitul motor si/sau senzitiv
i
al membrelor
Christian Denier
Rapel anatomic i baza raionamentului clinic
Motricitatea voluntar/contient. :
Caracteristicile clinice ale deficitului variaz n func ie de nivelul afectat:
- influxul nervos responsabil de motricitatea voluntar este vehiculat de fasciculul piramidal, al crui
prim neuron se situeaz la nivelul ariei motorii primare (circumvolu iunea frontal ascendent) i al
crui axon traverseaz centrul semioval, capsula intern i partea anterioar a trunchiului cerebral
omolateral, pn la nivelul celui de-al doilea motoneuron, unde se ncrucieaz la diferite nivele
(fibrele destinate nervilor cranieni se ncrucieaz la nivelul trunchiului cerebral, fibrele destinate
membrelor au al doilea motoneuron la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei). Al doilea motone
uron (care face parte din sistemul nervos periferic) transmite apoi influxul motor spre muchi prin
intermediul jonc iunii neuromusculare;
- raionament n caz de deficit motor: tipul de deficit precizeaz nivelul afectat (primul motoneuron [cen
tral], al doilea [periferic], jonc iunea neuromuscular [tipic pentru miastenie] sau afectare muscular
[miopatii]);
- deficit motor determinat de o afectare central: deficit predominant pe muchii extensori la mem
brul superior i pe flexori la membrele inferioare, cu ROT (reflexe osteotendinoase) vii, difuzate,
policinetice i extinderea zonei reflexogene (abolirea ROT este posibil n faza acut), semn Babin-
ski, corespunznd unei distribu ii de tip hemiplegie/parez sau paraplegie/parez, cu hipertonie
spastic secundar (hipotonie n faza acut);
- deficit motor determinat de o afectare periferic: deficit flasc (hipotonie) cu ROT abolite, n general
asociat cu amiotrofie (cu apari ie ntrziat), tulburri trofice, eventual asociate cu tulburri ve
getative, crampe, fascicula ii, corespunznd unei distribu ii asimetrice (multinevrit), bilaterale,
simetrice i distale (polinevrit) sau multiradiculare (poliradiculonevrit [cf. paragrafului 265]);
- deficit motor determinat de o afectare a jonciunii neuromusculare: deficit survenind electiv la efort,
cu afectare bilateral i simetric (predominant proximal), asociat cu ROT normale fr amiotrofie,
afectarea ocular extrinsec fiind de asemenea frecvent n cadrul miasteniei (cf. paragrafului 263);
- deficit motor determinat de o afectare muscular primitiv (miopatie): deficit bilateral, simetric, hi-
poton predominant proximal, cu ROT normale, dar dispari ia reflexelor idiomusculare; asociat cu
amiotrofie sau hipertrofie muscular compensatorie i dureri musculare;
- o dat ce nivelul afectat a fost precizat, central (primul motoneuron), periferic (al doilea), jonc iunea
neuromuscular (tipic pentru miastenie) sau muscular (miopatii), modul de instalare i contextul
vor orienta bilan ul etiologic i managementul.
Motricitatea automat/incontient:
- se efectueaz prin bucle ntre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substan a neagr
Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal);
- afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic (cf.
paragrafului 261, cf. paragrafului 322).
Coordonare/sistem cerebelos:
- se efectueaz prin bucle ntre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus);
- asigur coordonarea i armonia micrilor;
- afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea poligonului de
sus inere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie, discronometrie, adi-
adococinezie],
BOOK DES EC- EDIIA N LIMBA ROMN 301
3.301
Sensibilitatea lemniscal/cordonal posterioar:
- calea tactului epicritic/tactului fin i a sensibilit ii profunde (proprioceptive);
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina pos
terioar a mduvei, apoi continu prin cordonul posterior al mduvei, se ncrucieaz n partea
inferioar a bulbului, pentru a ptrunde apoi n lemniscul median, apoi face sinaps la nivelul tala-
musului pentru a se termina n cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic:
- calea tactului protopatic/grosier i a sensibilit ii termice i dureroase;
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina poste
rioar a mduvei, apoi se ncrucieaz nc de la nivelul de intrare n mduv, pentru a intra apoi n
cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina n
cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular, radicular,, ple-
xal], jonc iune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: vrst, factori de
risc vascular, alte antecedente, no iunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii generale,
concomitente) sunt cele care vor orienta bilan ul etiologic, realizarea examinrilor complementare ce vor
fi eventual cerute (uneori de urgen ) precum i managementul terapeutic.
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pn la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen
i management n consecin pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni: a se lua n considerare o tumor intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic cerebra
l de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni asociat cu cefalee: a se lua n considerare un pro
ces nlocuitor de spa iu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv n cteva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator pentru o peri-
arterit nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat n cteva zile: se suspectea
z o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf. paragra
fului 231).
302
Micrile anormale
i
3.322
Christian Denier
Defini ie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin n timpul men inerii atitudinii (tremor
esen ial), n timpul unei ac iuni (sindrom cerebelos), n repaus (sindrom parkinsonian) sau n mod imprevi
zibil. Ele sunt n general incontrolabile (cu excep ia ticurilor care pot fi temporar ntrerupte prin voin ). Ele
dispar n general n timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
- defini ie: oscila ii ritmice involuntare n jurul unei pozi ii de echilibru;
- tipuri de tremurturi:
tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate pr ile corpului
cu excep ia capului, diminueaz/dispare n timpul micrilor voluntare; este accentuat de emo ie,
calcul mental (cf. paragrafului 261),
tremorul de ac iune = sindrom cerebelos (apare n timpul micrii voluntare = dischinezii voli io-
nale),
tremorul de atitudine = tremor esen ial rapid (6-12 Hertzi), apare n timpul men inerii voluntare a
unei pozi ii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi le
gat de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate
fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2- 0,5% din popula ie) = tremor esen ial.
Miocloniile:
- defini ie: contrac ii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrennd deplasarea unui segment de
membru;
- origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala Alzheimer
n stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob;
- cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi , mioclonii de adormire).
Coreea, balismul, atetoza:
- legate de lezarea nucleilor cenuii centrali, frecven : foarte rare;
- riscuri evolutive: fracturi n caz de micri violente (balism) i deshidratare n caz de micri nencetate;
- coreea: secundar unei leziuni a striatului; definit prin micri rapide ale rdcinii membrelor, neregu
late, dezordonate, cu amplitudine mare i violente, n general cu o stereotipie de nvrtire a membrelor;
etiologii: coreea Huntington (boal degenerativ autosomal dominant cu test genetic disponibil); coreea
Sydenham (complica ie clasic a reumatismului poststreptococic); lupus i sindrom antifosfolipidic;
- hemibalismul: secundar unei leziuni a nucleului subtalamic (n general unilateral); definit prin micarea
rapid a rdcinii membrelor, neregulat, dezordonat, cu amplitudine mare i violent, n general cu o
stereotipie de nvrtire a membrelor; etiologie clasic: vascular prin hematom sau infarct afectnd corpul
Luys (nucleul subtalamic);
- atetoza: micri de tip repta ie, lente, neregulate, cu amplitutide redus i localizate la nivelul extremit ii
membrelor.
Dischineziile:
- micri parazite n bufeuri scurte care survin n timpul gesturilor voluntare;
- secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa.
Ticurile:
- micri rapide i elaborate, care survin n salve i reproduc un gest normal;
- accentuate de emo ie;
- pot fi temporar suspendate prin voin ;
~ boala Giles de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau tulburri de
comportament de tip obsesional compulsiv).
303
3.322
Distonia:
- contrac ie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului ntr-o atitudine/postur anor
mal;
- apare n timpul unei micri voluntare sau al men inerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic), membre,
fa , pleoape (blefarospasm); ;
- poate fi de asemenea o distonie de func ie (survine numai n timpul efecturii unei activit i precise: cram
pa scriitorului);
- pot fi primitive (esen iale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injec ii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal. u
304
3.340
Tulburrile de mers si de echilibru
________ ____________________________________j ___ ____________________ ____________________
Christian Denier
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinznd n mod sistematic anamneza orientat i exame
nul fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f
- teren, vrst, antecedente (n special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i oftalmologice);
- tratamente n curs, consum de substan e toxice;
- mod de instalare; , : ... > . ' . .
- vechimea tulburrilor; i . -
- repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, mbrcarea, alimenta ia, deplasarea n exterior).
Examenul fizic: ... ,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustenta ie, ntoarcere...), evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi nchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a unui sin
drom piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In func ie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat n considerare
Disfunc ie de origine osteoarticular:
- mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal);
- gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal: dureri localizate la efort, evitarea spri
jinului (chioptarea de eschivare); ; r.
- a se indica imagistica adaptat.
Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire: * . 3 ,
- mers cu evitare (origine mecanic focal);
- origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie ncarnat, etc.).
Cderi la ridicare legate de hipotensiunea ortostatic:
- defini ie: scderea cu 20 mmHg a presiunii sistolice (sau cu 10 mmHg a presiunii diastolice) la trecerea n pozi
ia de ortostatism (msurat la 1, 5 i 10 minute dup ridicare; dup un repaus de 20 minute n clinostatism);
- fr accelerarea compensatorie a pulsului = legat de o neuropatie vegetativ (diabet), cardiopatie, iatrogenie;
- n ciuda accelerrii pulsului = legat de o hipovolemie, anemie, deshidratare, etc.
Claudica ia dureroas a membrelor inferioare la efort:
- dureri de tip crampe ale membrelor inferioare (molet) care apar dup o anumit distan de mers (ntot-
deau'na aceeai); ;
- abolirea pulsului;
- suflu pe traiectele arteriale;
- se va indica un examen eco-Doppler al arterelor membrelor inferioare.
Claudica ia indolor la efort: -
- dispare la mersul aplecat nainte (pe biciclet, semnul cruciorului);
- fatigabilitate; ; ' ; >
- exist semne obiective neurologice la membrele inferioare care nu apar dect dup efort;
- se va indica imagistic medular sau lombosacrat (CT/RMN: identificarea unei compresiuni lente, canal
lombar ngust).
305
Mersul ataxic cerebelos: ,v \ ~ "" -- '
- lrgirea poligonului de sustenta ie;
- mers pseudoebrios n zigzag;
- dansul tendoanelor;
- Romberg negativ: fr agravare la nchiderea ochilor;
- instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]);
- instalare subacut: iatrogenie, metabolic (caren Bl i encefalopatie Gayet Wernicke), infec ioas, tumo-
ral, paraneoplazic (satelit cancerului pulmonar n special...);
- instalare cronic: iatrogenie (litiu, antiepileptice), toxice (alcool), caren iale, metabolice, degenerative...
Mersul ataxic de tip vestibular periferic:
- vertijul veritabil, rotator, este deseori pe primul plan (cf. paragrafului 344);
- deviere lateralizat pe partea vestibulului lezat;
- semnul Romberg lateralizat pe partea lezat;
- mers n stea i testul Fukuda lateralizate pe partea lezat;
- nistagmus (orizontal sau orizontorotator) cu secus lent n acelai sens;
- = sindrom vestibular numit armonios = de origine periferic; c
- uneori nso it de semne cohleare care atest originea periferic;
- probele calorice pot arta o hipo- sau inexcitabilitate vestibular pe partea lezat;
- sindrom vestibular periferic de scurt durat (cteva secunde pn la 1 minut) = vertij rotator intens po
zi ional izolat, tipic pentru vertijul paroxistic pozi ional benign; reprodus prin manevra Dix i Hallpike;
se va trata cu medicamente antivertiginoase (tratament de sprijin, de confort) i mai ales prin manevrele
eliberatorii Semont-Epley;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator recurent (de la cteva minute la cteva ore), asociind acu-
fene, vertij, apoi surditate de percep ie (n timpul crizelor apoi unilateral progresiv permanent) = boa
la Meniere; teren: adult tnr (30-45 ani); cauz: hidrops (hiperpresiune) al endolimfei labirintice; test
diagnostic: auzul poate fi ameliorat printr-un test diagnostic osmotic cu manitol sau glicerol i.v. ce con
firm hidrops-ul; evolu ie: la nceput asimptomatic ntre crize, apoi apari ia unei surdit i unilaterale
progresive; examinri care trebuie realizate: poten iale evocate auditive (PEA) i RMN: esen iale n caz de
diagnostic incert (diferen iere de neurinomul de VIII); tratamentul crizei: manitol iv; tratament de fond:
Diamox (acetazolamid); regim fr sare; evitarea excitantelor (cafea), + importan a stresului ca factor
declanator..., uneori chiar decompresie chirurgical;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij (rareori veritabil) sau cel mai frecvent simpl instabilitate, fluc
tuant sau recurent cu surditate progresiv retrocohlear (Rinne pozitiv i Weber lateralizat pe partea
sntoas) acufene = neurinom acustic; n general asociat cu semne de compresiune a structurilor de
vecintate de tip nevralgie de trigemen (simptomatic = secundar), hipoestezie facial i reflex cornean
diminuat (paragraf), chiar ataxie cerebeloas. Fr paralizie facial (PF) n evolu ia spontan; diagnostic:
RMN; tratament: chirurgical (risc de paralizie facial periferic [PFP] postchirurgical);
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator izolat timp de mai multe zile - sptmni = nevrit vesti
bular; n general sezonier (origine viral); vindecare spontan n cteva sptmni (prin compensare);
tratament: simptomatic (antivertiginoase i anti-emetice); posibil asociat cu o erup ie zosterian (n ge
neral asociat n acest caz cu PFP i erup ie zona Ramsay-Hunt (VII bis [cf. paragrafului 326]).
Mersul ataxic de tip vestibular central:
- vertij mai pu in net (senza ie de instabilitate, dezechilibru);
- nistagmus rotator (leziune bulbar) sau vertical pur (leziune peduncular), uneori multidirec ional, rar
orizontorotator sau orizontal pur; '*
- n general asociat cu semne neurologice centrale;
- fr semne auditive asociate;
- cu debut brutal: AVC cerebelos (infarct sau hematom) sau de trunchi cerebral (sindrom Wallenberg) i AIT
vertebrobazilar (cf. paragrafului 133);
- cu debut progresiv, permanent sau fluctuant: tumor a cerebelului, scleroz multipl (SM) (cf. paragrafului
l 25)i 7
- cronic: SM, tumor a trunchiului cerebral;
- mai rar: malforma ie a jonc iunii cervicooccipitale (Arnold Chiari).
306
3.340
Mersul ataxic proprioceptiv: ' '
- mers talonat/pe clcie, senza ia de mers pe vat;
- semnul Romberg pozitiv ne-lateralizat;
- deficit de sensibilitate proprioceptiv (artrokinetic [sim ul pozi iei degetului mare], hipo/a-palestezie);
- determinat de o afectare central: acut: compresiune medular posterioar, subacut/cronic; neurosifi-
lis, caren n vitamina B12, SM; i
- determinat de o afectare periferic: polineuropatii, poliradiculonevrit (Guillain-Barr [cf. paragrafului
122]), ganglioneuropatii (paraneoplazice satelite ale cancerelor pulmonare).
Sindromul parkinsonian: . . . . .... :
- pozi ie n ortostatism n anteflexie, tendin la retropulsie;
- mers cu pai mici, rigid, fijat;
- demaraj dificil, cu ezitare; .,<
- pierderea micrii de balans a bra elor, ntoarcere instabil;
- n caz de sindrom extrapiramidal izolat, asimetric: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: dac este pozitiv
= boala Parkinson (cf. paragrafului 261);
- dac este simetric fr tremor: identificarea unei iatrogenii (neuroleptice);
- dac este asociat cu alte semne neurologice care evoc o afectare mai difuz (sindrom cerebelos, tulburri
oculomotorii sau sfincteriene, declin cognitiv precoce) = aviz specializat pentru atrofie multisistemic (n
afara obiectivelor ECN). *
Mersul cu pai mici:
- cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian; . :
- cu declin cognitiv, antecedente cardio-vasculare i/sau AVC: se evoc o stare lacunar, determinat de
multiple leziuni de mrime mic de origine ischemic;
- cu apari ia secundar a unor tulburri sfincteriene, apoi a unui declin cognitiv: se suspicioneaz o hidroce-
falie cu presiune normal (cauzat de tulburri de resorb ie ale lichidului cefalorahidian); teren: anteceden
te de meningit sau de traumatism cranian; imagistic cerebral: dilata ie tetraventricular cu leucopatie
periventricular (resorb ie transependimar a LCR); se amelioreaz dup punc ia lombar cu scop evacua
tor; afec iune curabil prin PL repetate sau montarea chirurgical a unei deriva ii lomboperitoneale;
- cu examen normal n stare de repaus = a se lua n considerare o astazie abazie fobic.
Afectarea sistemului piramidal:
- deficit motor;
- cu deficit flasc ini ial n faza acut;
- apoi se transform n rigiditate spastic: responsabil pentru un mers cosit (forfecat dac este bilateral),
picior n varus equin;
- asociat cu alte semne piramidale: reflexe vii, difuzate, semnul Babinski;
- instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]);
- instalare subacut/cronic: compresiune mecanic, inflamatorie (SM), tumoral (cf. paragrafului 146),
proces degenerativ (SLA [cf. paragrafului 265]).
Afectarea nervului periferic:
- deficit motor ntotdeauna flasc;
- cu distribu ie periferic (troncular [peronier de exemplu], radicular [L5 sau SI de exemplu] sau plexal;
[cf. paragrafului 265]);
- deficit senzitiv asociat n acelai teritoriu;
- abolirea reflexelor osteotendinoase;
- cu amiotrofie, uneori tulburri trofice asociate;
- mod de instalare brutal i troncular de tip peronier: se suspecteaz o vascularit de tip periarterit nodoa-
s (urgen diagnostic [biopsie neuromuscular) i terapeutic [corticoizi]);
- mod de instalare brutal i radicular: se suspecteaz o compresiune = urgen diagnostic (RMN/ CT) i
terapeutic (eliberarea chirurgical a compresiunii);
307
3.340
- mod de instalare cronic/subacut: n func ie de teren i etiologia suspectat management urgent (exemplu:
poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de lung durat
(exemplu: polineuropatie n diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]).
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant n general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK - creatin-
infosfokinaz, VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Afectarea jonc iunii neuromusculare: miastenie:
- tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal ntre perioadele simptomatice);
- asociat cu fatigabilitate;
- afectare predominant a membrelor, dar putnd interesa i oculomotricitatea, degluti ia i muchii respira
torii (dispnee);
- test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu ac iune rapid, cu amelio
rare par ial sau complet, dar tranzitorie;
- confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin;
- tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263).
Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice:
- fobia de cdere;
- mers cu picioarele deprtate, pai len i, inndu-se de perete;
- examen neurologic obiectiv normal;
- primitiv sau secundar (putnd s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere);
- handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor;
- risc de imobilizare la pat cu institu ionalizare.
308
1.11.203
Febra acut Ia adult
Pierre Loulergu
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infec ia;
unele infec ii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu aten ie n lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii *
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C diminea a i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condi iile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima
rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezen a cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai pu in de 20 de zile. Se face distinc ia ntre
febra acut recent, datnd de mai pu in de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile).
Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfunc ii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan
e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu
chi).
3. Conduit de urmat n caz de febr acut
Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen .
Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia toleran a febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, oc septic; s
- complica ii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;
- deshidratare acut;
- insuficien respiratorie acut;
- purpur;
- decompensarea unei afec iuni concomitente;
- teren cu risc: subiec i imunodeprima i, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat, subiec i purttori de
material strin;
- ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situa ie social precar. .
309
1.11.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7. Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?
Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ?
A intrat n contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ?
A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare n anturaj ?
A avut prodrom ?
Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ?
Vaccinrile lui sunt la zi ?
Urmeaz tratamente de obicei ?
lese dintr-o structur de ngrijiri?
Este purttor de material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
n ce msur au fost eficiente ?
A fost consultat pentru aceast febr ?
5.2. Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea
unui focar infec ios. ^ - ! >-
6. Etiologii ale febrei acute
- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i vindecare spontan;
- parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de ntoarcere dintr-o ar ende
mic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului;
- patologii neinfec ioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
310
- n func ie de teren: , ' I , -
apari ie n mediul sanitar: infec ii de plag operatorie, infec ii asociate materialelor strine, infec ie
urinar la sonda i, boal tromboembolic,
subiec i n vrst: pneumopatie prin inhalare, infec ii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infec ii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infec ia li
chidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infec ii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consulta ie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi).
Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consulta ie, se re
alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In func ie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: sero-
logii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excep ia cazu
rilor de oc septic i de purpura fulminans.
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
Aspecte importante
prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;
patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezen a limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 10% dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infec ioas, cel mai adesea viral. Limfo-
citele hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferen ial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute, leucemii lim-
foide cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferen ial se face pe baza tabloului clinic i a examenului
frotiului sanguin.
II. Diagnostic etiologic
Sindromul mononucleozic este legat n principal de patru cauze infec ioase: primo-infec iile cu virusul Eps-
tein-Barr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficien ei umane (HIV) sau cu parazitul Toxo-
plasma gondii (toxoplasmoz).
II. A Mononucleoza infecioas
Este forma simptomatic de primo-infec ie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv (no iunea de
partener nou recent). Primo-infec ia i vizeaz n primul rnd pe adolescen i i pe adul ii tineri. Seropreva-
len a anticorpilor anti-EBV la popula ia adult este de 95%.
Incuba ia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur pe-
teial a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie n jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce
la apari ia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfec ie bacterian;
312
3.334
- generale: astenie prelungit;
- hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun;
- neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit;
- altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit.
La pacien ii imunodeprima i, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ. Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infec iei cu HIV, pot fi ntlnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Examinri complementare
- citoliz hepatic foarte frecvent colestaz asociat;
- MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o sensibili
tate de 50-85%;
- serologia EBV este testul cel mai sensibil i specific: n primo-infec ie, se regsesc IgM anti-VCA, i nu se
regsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA;
- PCR EBV servete la urmrirea ncrcturii virale, n caz de complica ie, la subiectul imunodeprimat.
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complica ii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evolu ia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat.
Nu exist tratament profilactic.
II.B Primoinfecia cu CMV
Este o infec ie viral foarte rspndit, a crei seroprevalen la popula ia adult variaz ntre 50 i 80%.
Transmiterea este interuman, n esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale salivar, sexual,
precum i prin alptare i urin.
Primo-infec ia afecteaz n special adul ii tineri. Incuba ia este de aproximativ 30 de zile.
- Form tipic:
- febr prelungit izolat timp de 2-6 sptmni,
- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infec ia este cel mai adesea asimptomatic.
Complica iile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite,
anemii hemolitice. Aceste complica ii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, n special la subiec ii
transplanta i, la care pot fi ntlnite pneumopatii intersti iale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In
cursul infec iei cu HIV, retinita este complica ia cea mai frecvent atunci cnd imunosupresia este grav (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmat de afec iunile digestive, neurologice i pulmonare. Toate organele
pot fi afectate.
- Examinri complementare:
- citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal),
- serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmne eviden ierea efectului citopatogen asupra
fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit n mod curent.
-Tratament
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprima ii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV.
Nu exist vaccin anti-CMV.
313
U.C Primoinfecia cu HIV
Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adul ii cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacien i victime ale accidentelor cu expunere la snge.
Perioada de incuba ie variaz de la 1 la 8 sptmni dup un contact infectant.
Clinic, primo-infec ia cu HIV este asimptomatic n 90% dintre cazuri. Cnd este simptomatic, se pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulcera ii bucale;
- semne genitale: ulcera ii genitale;
- poliadenopatii superficiale; ' '< :
- rash cutanat. 1
- Examinri complementare:
- sindromul mononucleozic biologic este inconstant,
- antigenemie p24 pozitiv i ncrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut,
- serologie HIV pozitiv 2-8 sptmni dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat prin
testul Western blot).
A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investiga ie de identificare a HIV.
- Tratament:
- simptomatic, dac este necesar,
- se recomand un tratament antiretroviral n stadiul de primo-infec ie,
- msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare pentru
sntate; declarare obligatorie i asisten 1 00%.
II.D Primoinfecia toxoplasmozic
Este o infec ie parazitar frecvent, cosmopolit
Transmitere ' ;
~ ap sau crudit i contaminate;
- contact cu dejec iile pisicii tinere;
- carne pu in prelucrat termic;
- trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, n caz de primo-infec ie a mamei n cursul sar
cinii;
- transplant de organ (rareori).
- Epidemiologie: copil, adolescent, adult tnr.
- Incuba ie: cteva zile.
f
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infec ia este asimptomatic.
Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erup ie maculopapuloa-
s, corioretinit (5-10%).
- Complica ii:
- sunt excep ionale la subiec ii imunocompeten i: meningoencefalit, miozit, pneumopatie intersti-
ial,
- la subiec ii imunodeprima i, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
314
3.334
- Examinri complementare: '*
- serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptmn, apoi IgG (la 1- 3 spt
mni dup IgM).
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,
- fr tratament etiologic n absen a simptomelor persistente sau a complica iilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic
la femeia nsrcinat neimunizat.
II.E Alte cauze:
- infec ii virale: hepatite virale A, B sau C, rubeol, adenovirus, HHV6;
' - infec ii bacteriene: sifilis secundar, bruceloz, febr tifoid, rickettsioz, listerioz;
- patologii hematologice: sindrom de hemofagocitoz, agranulocitoz n curs de recuperare, aplazie
medular toxic;
- medicamente: benzodiazepine, sulfamide, fenilbutazon, hidantoine.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
315
1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul
imunocompetent______________________ , .
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferi i factori (imunosupresie, infec ii, stres, expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp
tomatice.
Formele neonatale (1/104nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai
mult cnd este vorba despre o primo-infec ie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
Exist dou virusuri distincte:
- HSV1: 90% din popula ie este seropozitiv. Infec ia se produce cel mai adesea n copilrie. Se regsete la
nivel oral, dar i genital n 2 0 % din cazuri;
- HSV2: 20% din popula ie este purttoare, n mod foarte variabil n func ie de modul de via (contaminare
sexual).
Mortalitatea este legat n esen de formele encefalitice neonatale.
1.2. VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por
nind de la leziuni cutaneo-mucoase.
316
1.7.84
Primoinfec ia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea unor or
gane (plmni, sistem nervos central). Dup vindecare, virusul se cantoneaz n ganglionii senzitivi i va
putea da recidive n condi iile unei imunosupresii: Zona Zoster.
Varicela survine n 90% din cazuri nainte de 15 ani. Formele la adult sunt mai grave. Mortalitatea este foar
te sczut (de ordinul a 1/ 105).
II. Diagnostic - definiie de caz
11.1. Clinic
11.1.1. Incuba ie
HSV: 2-12 zile.' , ' . - .
VZV: 14 zile. \ ,, , . -
11.1.2. Forma simpl
11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut
Febr, ulcera ii bucale cu disfagie, adenopatiii subangulomaxilare. Evolu ie favorabil.
11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital
Vezicule apoi ulcera ii pe gland, penis sau vulv, fese, col, vagin (leucoree).
Febr, adenopatii inghinale. Evolu ie favorabil, uneori lung.
11.1.2.3. VZV
Varicel: erup ie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erup ie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complica ii
11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++.
Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale func iilor superioare, deficit neurologic) febril
la adultul tnr sau la copil, cu debut brutal.
Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen : afectarea zonelor temporale +++, frontale sau occipitale.
Punc ia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat, hiperproteinorahie, nor-
mo-/hipoglicorahie.
Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore.
Cheratit herpetic: urgen .
Ulcera ie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale.
Consult oftalmologie de urgen : eroziune cornean n form de hart geografic (lamp cu fant).
Corticoizi contraindica i +++.
Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg. * . .
Suprainfec ia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav.
317
11.1.3.2. HSV2 sau - ^ : ...
Herpes neonatal: urgen +++.
Erup ie veziculoas difuz cu afectarea mai multor organe: hepatit, pneumopatie intersti ial, encefalit,
enterocolit, cheratit, miocardit...
NB: n cazul unei primo-infec ii n cursul sarcinii, se pot ntlni embriopatii.
11.1.3.3. VZV
Varicel: formele grave afecteaz subiec ii imunodeprima i (afectri diseminate, oc, localizri viscerale),
nou-nscutii (n cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii (malforma ii
aleSNC).
Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complica ie a Zonei Zoster, evolu ia acestora este varia
bil. Pacien ii imunodeprima i pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.
Se va lua n considerare n prezena:
oricrei erupii cutanate i/sau mucoase veziculoase;
unei localizri: orale (HSV1), pelviene (HSV), generalizate (varicel), metamerice (Zona Zoster);
unei noiuni de contagiune, cu perioad de incubaie compatibil.
11.2. Examinri complementare
Diagnosticul infec iilor cu HSV sau VZV este clinic.
11.2.1. Biologic > r ? !>'
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin ): de durat, costisitoare, deci
neutilizat n mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz
n mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezen a unei suspiciuni de encefalit.
11.2.2. Radiologie
Numai pentru formele complicate:
- radiografie toracic n caz de varicel la adult;
- imagistic cerebral (RMN > CT) n caz de encefalit.
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ , / v : >
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax)5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de
ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex)2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun
d. Consult oftalmologie.
318
1.7.84
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
La femeia nsrcinat, nou-nscu i: consult de specialitate infec ionist.
111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:
Zona Zoster oftalmic Valaciclovir per os 1g x 3/zi timp de 7 zile
Subiect imunodeprimat Aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile
Subiect >50 ani pentru prevenirea durerilor
postzosteriene
Valaciclovir 1g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata
mentului <72 ore)
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2, Monitorizare
Sub aciclovir: func ie renal, tulburri neurologice.
II 1.3. Msuri asociate
Depistarea IST n caz de herpes genital.
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6/an) sau la pacien ii imunodeprima i cu risc, cu valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale n cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autoriza ia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprima i, persoanele neimune fa de VZV
care vin n contact cu subiec i imunodeprima i, persoanele care lucreaz cu copii, adul ii expui de mai pu in
de 72 de ore. In 2010, n Fran a, nu exista vaccinare universal.
Scutire medical de la coal pentru copii pn la cderea crustelor.
Evitarea contactului cu subiec ii imunodeprima i neimuniza i mpotriva VZV.
319
Gripa
Pierre Loulergue
. ..... . . j
H cwi A siHif
Ph.mn^Md pm&ttf'f NMmttf &
Aspecte importante:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;
vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7. Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infec ii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n func ie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N).
Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor
de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular gra ie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor gra ie neuraminidazei;
- liz celular, reac ie inflamatorie i suprainfec ii bacteriene poten iale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.
Exist dou tipuri de evolu ie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Fran a
cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu
rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur
vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri
dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor interna ionale).
Numai virusurile A au un poten ial pandemic.
320
1.7.82
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstan e favorizante (contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Fran a inciden a este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. No iunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin
de de la dou zile nainte de apari ia semnelor clinice la ase zile dup apari ia acestora. No iunea de conta
minare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incuba ie
Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3. Podroame
Pu in specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apari ie brusc.
11.1.4. Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie.
Semnele se atenueaz n patru - apte zile n mod spontan.
11.1.5. Complica ii
Suprainfec ii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul
gripal. - ,
Se va lua n considerare n caz de:
debut brusc;
febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;
prezena unui context epidemic (noiembrie-martie);
prezena contaminrii recente.
Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezen a unei gripe necomplicate, n afara unei
situa ii pandemice:
321
II.2.1. Explorri biologice
Ale secreiilor respiratorii: - izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va
efectua n primele trei zile cu simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau aantigenilor
virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie
efectuat n primele trei zile dup apariia simptomelor, metod
puin sensibil;
- izolarea virusului pe culturi celulare;
Ale sngelui: - serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice
Niciun semn specific. . : ' ' .
II.3. Diagnostice difereniale
Numeroi agen i patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, en
terovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Cox-
iella burnetti).
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excep ia cazurilor de suprainfec ie bacterian.
111.1.1. Specific: Antivirale
Inhibitori de neuraminidaz: ; ^
- oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (Relenza): inhala ie, adult i copil > 12 ani.
Ac iunea lor este limitat: diminuarea intensit ii, a duratei simptomelor i a contagiozit ii, numai dac
sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel ac iunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical).
Antalgice, antipiretice.
Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evolu ie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322
.7.82
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza varia iilor
genetice ale virusurilor gripale. ' ...
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combina ie de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbidit ile, tratamentele imunosupresoare diminu
eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalit ii precum i de raport cost-eficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiec ii de peste 65 ani;
- pacien ii (de peste 6 luni) care prezint:
afec iuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficien e cardiace grave i valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infec ie cu HIV;
- persoanele aflate n unit i sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de
vrsta acestora;
- contac ii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii,
mai ales cei care au consecin e de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afec iune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reac ie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expozi ie la un caz diagnosti
cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la adul i i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apari ia ultimului caz.
111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans
miterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacien ii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu solu ii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacien i, vizitatori i personalul
de ngrijire;
- pacien ii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protec ie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protec ie la contactul cu pacien ii.
Cazul pandemiilor gripale:
Virusurile gripale A au un poten ial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi
t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus
H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea interna ional pentru c au fost diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea
z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
1.7.82
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apari ia unei
sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secven e genomice aviare, porcine i
umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta
litate, dar a afectat popula ii de obicei pu in afectate de grip, mai ales adul i tineri fr antecedente. nce
pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina A/H1N1/2009/
California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
324
Infecia cu HIV
*
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie
oportunist; ? i . .
serologie realizat numaicu acordul pacientului; -
importana confidenialitii; > "s
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infec ie cronic, care dureaz toat via a (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor
esuturilor; >
- manifestri clinice dominate de infec ii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabilit i genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infec ie, deseori asimptomatic, cu evolu ie spontan favorabil, cu un vrf de replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten , cronic (durat variabil n func ie de subiec i, deseori
mai mul i ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza pau-
cisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infec ii oportuniste (pne-
umocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infec ie, faza de laten ), B (simptomatic fr criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm3 i 14-
29%) i 3 (< 200/mm3 i < 14%).
II. Diagnosticul i comunicarea acestuia
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: aten ie, din 2010, condi iile de depistare a infec iei cu HIV s-au schim
bat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permi nd identificarea combinat a anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel pu in echivalent
cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de genera ia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infec ia este absent (cu excep ia cazurilor n care exist suspi
ciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va
fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac aceasta este pozitiv, este
vorba despre o infec ie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reac ie nespecific care trebuie
interpretat n func ie de context.
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situa iile de urgen . -
Aten ie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup primo-infec ie).
O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n afara situa iilor de urgen care anga
jeaz prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consulta ii personalizate,
dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de
transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirec ionat spre un specialist, i se va propune
o depistare a partenerilor i a copiilor.
Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Bilan ini ial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de rezisten ,
tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, coleste-
rolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infec ii cu transmitere sexual (serologii hepatitele
A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de
ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd par ial capacitatea imun (creterea
CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indica ia de terapie se face dac pacientul este
simptomatic sau are CD4 < 200/mm3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/mm3, dup pre
gtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral
ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infec ie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacien ii peste 50
ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim inten ie sunt: 2 inhibi
tori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhi
bitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir,
darunavir) poten ate de ritonavir.
Importan a aderen ei la tratament (respectarea) pentru a evita apari ia de muta ii de rezisten care persist
pe via .
Profilaxia infec iilor oportuniste cu Cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie serve
te ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumo-
cistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica toleran a i respectarea acestuia. Apoi evaluare
la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicita-
te, tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria-
l, complica ii cardio-vasculare. ' j
326
1.7.85
IV. Complicaii
Principalele complica ii, care sunt totodat i condi ii de descoperire a bolii sunt infec iile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentra ia de limfocite CD4 este sub 200/mm3.
Principalele infec ii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infec ia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne
umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii intersti iale febrile, rezistent la anti
bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin eviden ierea unor chisturi sau trofozoi i ntr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo
nar arat o afectare alveolo-intersti ial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care
trebuie avut n vedere n prezen a oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti
cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentra ie CD4 sub 200/mm3, ab
sen a profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context,
trebuie ini iat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica
mentoas, dar cu jumtate de doz;
- infec ia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz
hemoragic) care impune management de urgen , deoarece prognosticul func ional este grav. Lo
calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar
cu valganciclovir este necesar; :. /
- alte infec ii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afec iune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infec ie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de
meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntre inere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluco-
nazol este necesar,
micobacteriile atipice: infec ie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun
git cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evolu ia infec iei cu HIV:
- sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate afecta
de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
- limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodg
kin i limfoame primitive cerebrale;
- cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin
i al canalului anal.
I
327
1.7.85
V. Informare i sfaturi profilactice
- cunoaterea modalit ilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin (consumul de droguri i.v.,
transfuzie), maternofetal ( ri n curs de dezvoltare);
- supraveghere epidemiologic mondial i na ional (declarare obligatorie). In Fran a, aproximativ
100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an;
- profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare, informare nainte
de debutul vie ii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia);
- profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacien ii infecta i, selectarea donatorilor, depis
tarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire;
- accidente de expunere: consulta ie specializat pentru a evalua riscul poten ial de infec ie. Eventual
instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 spt
mni; \
- profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu specializat), na
tere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni,
alptarea este contraindicat;
- aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul hepatitei A (homosexu
ali masculini). 5 . . .
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afec iuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infec iile cu HIV i a pentru toate cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
328
1.7.95
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis_____________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;
se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. infeciile cu transmitere sexual (1ST)
LI. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infec ii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual,
pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infec ii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, pu
tnd ridica prognosticul vital (infec ia cu HIV) sau func ional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscu i pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri
sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vie ii sexuale, un nivel socio-econo
mic nefavorabil. <:
Principalele 1ST sunt: infec ia cu HIV, infec ia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infec ia cu gonococ, chla-
midiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infec iile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale,
infec iile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
1.2. Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.
Semnele locale sunt: scurgere i/sau senza ie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital, balanit/
cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulcera ie genital, adenopatii inghinale.
Semnele extragenitale vizeaz articula iile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru
bucal (sifilis, ancru moale), erup ie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infec iile cu gonococ i
chlamidia).
329
1.3. Bilande realizat n faa unei IST
Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora.
Bilan ul care trebuie realizat este:
- clinic: ''
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri sexuale (parteneri preceden i
i actuali, raporturi protejate, rela ii homo-, bi- sau heterosexuale), semne func ionale,
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale;
- biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
. TPHA-VDRL,
prelevat uretral n caz de scurgeri sau senza ie de arsur,
prelevat vaginal n caz de leucoree.
1.4. Managementul IST
1.4.1. Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a
reduce astfel riscul de complica ii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nso it de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi sexuale protejate pe
durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea.
Rezisten ele germenilor sunt frecvente, iar pacien ii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2. Profilaxie
1.4.2.1. Profilaxie primar
Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului
(masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indica ie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. '
Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de
col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prev
zut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul
urmtor debutului vie ii sexuale.
1.4.2.2. Profilaxie secundar
Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea parte
nerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a
msurilor profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ
11.1. Epidemiologie
Infec ie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales
la brba ii care ntre in raporturi sexuale cu al i brba i (homosexuali i bisexuali).
330
11.2. Clinic
Perioada de incuba ie este foarte scurt, 2-7 zile.
Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri mic ionale intense;
- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne func ionale urinare (dizurie, arsuri mic ionale, du
reri pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori eviden iat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar; . .
- anorectit, deseori asimptomatic;
- faringit, deseori asimptomatic; >
- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare unei infec
ii netratate.
NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii. Prognosticul func i
onal al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal diminea a, naintea primei mic iuni, prin tamponare uretral + prele
vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brba i, pentru c flora vaginal normal con ine coci Gram
negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excep ia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complica ii po
ten ial severe. n Fran a, gonococii sunt n mod particular rezisten i la penicilina G, la cicline i la fluorochi-
nolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di
seminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infec iilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfec ie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz
unic sau doxiciclin 2 00 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re
coltri n caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infec ie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infec ii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Fran a
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
3-31
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apari ia unor adenopatii, cel mai adesea inghina
le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza ter iar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu
mopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden
tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este pu in relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com
plica iilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat: ' . . .
- n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 mg/zi timp
de apte zile;
- n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educa ia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii
masculini.
Infec iile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV. 2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incuba ie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulcera ie cel mai adesea uni
c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
332
1.7.95
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis ter iar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evolu ie. Leziunile neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i ter iar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe
rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excep ionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (eviden ierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar pu in specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti-
nation Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evolu ia bolii:
- VDRL - /TPHA absen a sifilisului sau perioad de incuba ie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indica iile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injec ie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: ter iar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injec ii la o sptmn distan ;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis: ... , c
- penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea: \ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reac ia Herxheimer (sifilis secundar i ter iar): febr, erup ie cutana
t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacit ii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de rein-
fectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
!
1.7.81
Febra acut la bolnavul imunodeprimat
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
orice imunosupresie se poate complica cu o infecie;
orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic;
febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau nosocomial;
acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situa ii de imunosupresie.
1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci.
Toate componentele imunit ii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese
ori stabilit ca urmare a unor infec ii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.
1.1.2. Deficitele imunitare dobndite
1.1.2.1. Legate de o boal sau de o stare patologic
- infec ia cu HIV: afectarea imunit ii celulare;
- diabet;
- sindroamele limfoproliferative: LLC, mielomul, boala Waldenstrom;
- boala Hodgkin i limfoamele non hodgkiniene;
- boli de sistem: lupus, poliartrit reumatoid, colagenoze;
- asplenie (anatomic sau func ional); 1 .
- ciroz;
- insuficien renal cronic. 1 . * - i-f
1.1.2.2. Legate de un tratament
- corticoterapie prelungit;
- tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
- tratament antirejet dup transplantul de organ;
- alogref de celule sue hematopoietice.
334
1.7.81
1.2. Risc infecios
Aceste imunosupresii expun la diferite riscuri.
1.2.1. Neutropenia t -
- infec ii bacteriene grave i rapid evolutive;
- un tratament antiinfec ios empiric urgent se impune n caz de febr;
- riscul este corelat cu nivelul neutropeniei: apare mai ales la sub 500 PNN/ml;
- se ntlnesc infec ii cu BGN, mai ales enterobacterii cu punct de pornire digestiv prin diseminare bacteria-
n; infec iile cu piocianic sunt de asemenea posibile, mai ales n caz de antibioterapie prealabil, de context
nosocomial...;
- infec iile cu coci Gram + sunt de asemenea frecvente, fie prin diseminare cu origine digestiv (streptococi
din cavitatea bucal...), fie pornind de la catetere (stafilococi);
- infec ii fungice pot fi de asemenea ntlnite, mai ales n caz de neutropenie prelungit.
1.2.2. Imunosupresia celular, de tip infec ie HIV
- urgen a tratamentului este deseori mai mic; ;
- febra poate fi legat de reactivri ale unor infec ii latente (tuberculoz, toxoplasmoz, citomegalovirus...),
sau de patogenicitatea anormal a germenilor saprofi i sau comensali (pneumocistoz, micobacterii atipi
ce...);
- febra poate fi legat de asemenea de infec ii bacteriene mai banale care trebuie tratate relativ urgent: pne-
umococi, salmoneloze...; . *: :
- este de preferat un management specializat. ' . , .. ;
t .. ' 1V >" ; . .>>/ ' .
1.2.3. Imunosupresia umoral, de tip splenectomie/asplenie func ional
- expune la risc de infec ie prin germeni ncapsula i ca Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Haemophilus
Sp';
- este necesar managementul ct mai rapid, dat fiind riscul de infec ie grav rapid progresiv (mai ales pne-
umococic).
II. Situaii de urgen i management iniial
Vor fi descrise trei situa ii principale. , , , , tt ..... ,
II. 1. Neutropenia febril
11.1.1. Defini ii
Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/mm3sau mai mic de 1000/
mm3cu diminuare previzibil sub 500/mm3. Se consider c mai mult de jumtate dintre pacien ii neutro-
penici care prezint un episod febril au o infec ie i c cel pu in 20% dintre pacien ii cu mai pu in de 100
polinucleare neutrofile/mm3au o bacteriemie. \ * "
Infec iile fungice sunt frecvente la pacien ii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res
ponsabile de asemenea de infec ii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infec iilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n func ie de
gradul de risc al pacientului. r
In func ie de context, se disting, de asemenea, dou situa ii.
11.1.1.1. Risc ridicat - \
- neutropenie prelungit (> 14 zile);
- leucemie acut, alogref de mduv;
- bacteriemie;
i
1.7.81
- mucozit;
- toleran clinic redus;
- comorbidit i;
- rspuns sczut la antibiotice.
11.1.1.2. Risc sczut
- neutropenie < 7 zile;
- tumor solid, hemopatie in remisie complet;
- absen a documentrii microbiologice;
- absen a mucozitei;
- absen a semnelor de gravitate clinic;
- absen a comorbidit ilor;
- rspuns favorabil la antibiotice.
Aceste dou niveluri de risc implic strategii de management diferite. Ideea este de a putea asigura manage
mentul unui anumit numr dintre aceti pacien i n afara spitalului (risc sczut) reevalundu-i precoce pen
tru a judeca oportunitatea unei spitalizri. Aceasta permite evitarea unor spitalizri inutile att n termeni
de cost ct i de risc nosocomial.
11.1.2. Microbiologie
Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este decep io-
nant. Astfel, nu identificm un germen patogen dect n 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent dac
exist sau nu un focar infec ios clinic, n principal n hemoculturi. Prognosticul este variabil n func ie de
germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de mortalitate.
In situa ii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat,
n majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infec ios nici germenul.
11.1.2.1. Germenii cel mai adesea identificai
II. 1.2.11. Cod Gram pozitivi (2/3 dintre cazuri)
- stafilococi:
coagulazo-negativi (70% sunt rezisten i la meticilin),
S. aureus;
- streptococi, mai ales orali (tablouri clinice deseori mai grave);
- rareori enterococi.
11.12.1.2. Bacili Gram negativi (1/3 dintre cazuri)
- E. coli +++;
- alte enterobacterii;
- Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++);
- rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
11.1.2.2. Cazul bacteriilor anaerobe
Rata de infec ie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacien ii neutropenici febrili din cauza difi
cult ilor tehnice de cultur. Exist pu ine studii n domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de mduv i
s-ar datora n principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar ntotdeauna trebuie avut n
vedere o poart de intrare digestiv n prezen a semnelor de celulit i de colit la pacientul neutropenie (tiflit).
11.1.2.3. Cazul fungilor
Infec iile fungice reprezint ntre 2 i 10% dintre germenii identifica i la pacien ii neutropenici febrili.
Dar aceast propor ie crete la 30% n caz de neutropenie persistent. Rata puternic de mortalitate i dia
gnosticarea dificil trebuie s conduc la luarea n considerare a unui tratament antifungic.
336
1.7.81
11.1.2.4. Examinri complementare ' . - ,
Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate pu in relevant, pentru c ea crete cu o anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai
multe determinri. Este aadar pu in pertinent clinic n managementul ini ial.
11.1.2.5. Bilan microbiologic
a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, nainte de orice antibioterapie, pe flacoane pentru ae
robi i anaerobi. In cazul prezen ei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie neaparat s
se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator pentru
a se pune n eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infec ie legat de cateter.
b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infec iei (ECBU, tegumen
te, esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de bacteriologie (cu
trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie (recrudescen a
infec iilor fungice invazive, precum i rezisten ele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau virusologie;
c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente.
II.1.3. Managementul pacien ilor
Pacientul trebuie spitalizat. . > ;>
Un tratament antibiotic cu spectru larg se impune de urgen . Se va alege cel mai adesea o biterapie.
11.1.3.1. Ce familie de antibiotice ?
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin . Se vor folosi antibiotice cu ac iune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excep ia
unui prim episod de aplazie i n absen a antecedentelor de infec ie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate n monoterapie.
Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, n biterapie cu o betalactamin (sau vancomicin
n caz de alergie).
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim inten ie sunt: infec ie de cateter, mucozit grav
(se va suspecta la pacien ii care au primit aracitin n doze nalte), infec ie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
11.1.3.2. Antifungicele sunt justificate n situaiile urmtoare
- ini ial, dac infec ia fungic invaziv este confirmat biologic sau dac suspiciunea clinic este puternic
(examen clinic i/sau radiologie evocator, antecedente de infec ie fungic invaziv);
- secundar dac pacientul rmne febril n Z3-Z5.
337
11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate n tratamentul empiric. Nu se vor utiliza dect n caz de documentare
microbiologic.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel pu in zilnic, supravegherea eficacit ii i a to
leran ei la anti-infec ioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata
mentului. n practic, antibioterapia este men inut, cel pu in 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel pu in) cu cea a tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infec ie.
H.2. Infecia cu HIV
Primo-infec ia cu virusul HIV poate fi la originea unei febre fr cauz evident.
Totui, primo-infec ia este cel mai adesea asimptomatic.
La un pacient cunoscut cu infec ie HIV, febra nu trebuie neglijat. Este preferabil ca pacientul s fie trimis
pentru management specializat ntr-un serviciu de boli infec ioase. Nivelul de limfocite CD4, no iunea de
tratament antiretroviral i respectarea acestuia, instituirea unei profilaxii cu cotrimoxazol sunt elemente
importante de orientare.
11.2.1. Principalele cauze ale febrei sunt:
11.2.1.1. Infeciile comunitare
11.2.1.2. Infeciile specifice
- tuberculoza: posibil oricare ar fi stadiul de imunosupresie;
- sub 200 limfocite CD4/mm3, se va avea n vedere:
pneumocistoza pulmonar: n prezen a oricrui semn respirator,
toxoplasmoza cerebral: n prezen a oricrui semn neurologic;
- n prezen a unei imunosupresii mai profunde (mai pu in de 100 limfocite CD4/mm3):
o criptococcoz, ->
o infec ie cu CMV,
infec ii cu micobacterii atipice.
11.2.2. Bilan ul n prezen a unei febre la un pacient infectat cu HIV cuprinde:
- un bilan biologic inflamator: hemogram, CRP, VSH;
- hemoculturi;
- cutarea unui BAAR;
- n prezen a semnelor respiratorii: o radiografie toracic (CT), gazometrie, cutare Pneumocystis jiroveci
dac este posibil prin lavaj bronhoalveolar;
- n prezen a semnelor neurologice: tomografie cerebral, sau chiar RMN, antigenemie criptococic, Serolo
gie pentru toxoplasmoz i chiar punc ie lombar pentru identificarea unor criptococi.
11.3. Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie func ional (din cauza unei dre-
panocitoze, de exemplu), expune la riscul de infec ie invaziv prin germeni ncapsula i, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin
total riscul de infec ie pneumococic.
Aceti pacien i trebuie de asemenea vaccina i anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o an-
tibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
338
1.7.91
Infeciile nosocomiale
_______j ______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infec iile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infec ie care survine la un pacient n timpul mana
gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incuba ie la nceputul acestui management.
Aceasta se refer n egal msur la activit ile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare.
Aceste infec ii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infec ii nosocomiale) sau n afara
unei unit i sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalen a este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infec iile cel mai frecvent ntl
nite sunt infec iile urinare, infec iile pulmonare i infec iile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie *
Informarea pacientului afectat de o infec ie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire.
Semnalarea anumitor infec ii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infec iilor nosocomiale. Ele cuprind informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com
batere a bacteriilor multirezistente.
I
339
1.7.91
II. Principalele infecii nosocomiale
11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infec iile nosocomiale cele mai frecvente (30%).
Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infec ie dobndita ntr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne func ionale urinare (polachiurie, imperiozitate mic ional, arsuri mic ionale, dureri
pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3CFU/ml + leucociturie > 104/ml).
Prezen a unei bacteriurii n absen a semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase
Ele reprezint 15% dintre infec iile nosocomiale.
Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectora ii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii ntr-un prelevat
din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectora ii, aspira ie endotraheal, prelevare dista-
l protejat);
- radiologice: opacit i pulmonare recent aprute.
Principalul factor de risc este intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie
Ele reprezint pn la 15% dintre infec iile nosocomiale.
Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la interven ie sau n decursul primului an n cazul
implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere
Ele reprezint 10% dintre infec iile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infec ii nosocomiale. Sunt mai
frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice; exist rezultate pozitive
ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va
fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie.
III. Principalele msuri profilactice
Msurile de igien vizeaz:
- personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului): igiena
personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat;
- spa iile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu solu ie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n func ie de tipul de ngrijire;
340
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;
- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic folosin .
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infec ios trebuie aruncat n pubele adecvate. Orice ac sau
obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infec ioase, pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizi
tele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importan a splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie li
mitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protec ie pentru a evita contaminarea pacientului cu
germeni oportuniti. Circula ia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de pro
tec ie steril.
Infeciile osteoarticulare.
___________________________________9__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Spondilodiscita_____________ __________ ,
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;
recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infec iei osului, artrita, infec iei unei articula ii, osteo-artrita, infec iei celor dou situs-
uri, iar spondilodiscita, unei infec ii a coloanei vertebrale.
Sunt posibile trei modalit i de contaminare:
- inocula ia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltra ie, punc ie, artroscopie) sau posttraumatic (frac
tur);
- extinderea unui focar infec ios nvecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezen a unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for
mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacien i cu drepanocitoz);
infec ie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infec ie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en
terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.
342
1.7.92
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflama ie, colec ie, eventuale secre ii, durere, impoten func io
nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infec ia este acut; n prezen a unei infec
ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. No iunea de prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in
flama ie, durere, i chiar secre ii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infec ie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar
diagnosticarea mai dificil. , . ,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infec ie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic
de prezen a unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten func ional. Articula ia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale
predomin (impoten func ional), asociate cu febr. Articula iile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos
111.1.5. Cazuri speciale
111.1.5.1. Piciorul diabetic:
Este vorba despre o infec ie cronic a oaselor i a articula ilor piciorului evolund prin contiguitate, pornind
cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infec ia este favorizat de complica iile vasculare i neurolo
gice ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit n prezen a oricrei plgi cronice la un pacient diabetic.
111.1.5.2. Infec ie osteoarticular de protez:
Infec ia se produce cel mai adesea n cursul interven iei.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cica-
tricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale
inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articula iei. Se pot ntlni n fine i tablouri de
infec ie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice
Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a
CRP), mai mult sau mai pu in marcat n func ie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.
I
1.7.92
111.2.2. Explorri microbiologice
Recoltrile microbiologice sunt indispensabile i trebuie realizate nainte de nceperea antibioterapiei (sau n
timpul unei pauze antibiotice). Pe lng hemoculturi, se vor recolta probe de calitate, de la nivelul situs-ului
afectat (sau suspect de infec ie): punc ie articular (eventual sub ghidaj ecografic), biopsii osoase n blocul
operator, probe de la poarta de intrare suspectat. Probele vor trebui duse rapid la laborator i va trebui ghi
dat microbiologul cu privire la germenii suspecta i, n func ie de tabloul clinic.
Microbiologul va realiza un examen direct i culturi n medii adaptate. Culturile vor fi pstrate cel pu in 14
zile.
Se poate recurge uneori la biologia molecular pentru identificarea germenilor (dar nu de rutin).
111.2.3. Imagistic
Radiografiile sunt normale n perioada de debut a infec iei. Semnele apar dup 2-3 sptmni. Se poate re
curge la alte examene dect radiografiile standard n func ie de situa ie.
artrite: se observ pe radiografie o ngustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale. Ecografia per
mite evaluarea cantit ii de lichid din articula ie i eventual ghidarea unei punc ii. In unele cazuri, se va
face un examen RMN sau o scintigrafie (articula ii profunde sau greu de vzut la un examen radiologie
standard);
osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura corticalei) i
chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun n aceast situa ie (precocitatea semnelor). Scintigrafia
este de asemenea elocvent n stadiul precoce;
spondilodiscite: a se vedea mai jos;
infec ii de protez: n infec iile acute, examenele imagistice sunt pu in relevante, cu excep ia ecografiei
care poate identifica o colec ie profund. In infec iile subacute, radiografia identific sechestrele osoase, un
halou n jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apozi ii periostice. Scintigrafia trebuie
realizat la un anumit interval de timp dup interven ia chirurgical (cel pu in 6 luni). Examenul RMN i
tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio
logic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trime-
toprimul.
Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apari ia rezisten elor), n ge
neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- n caz de infec ie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de be-
talactamaz sau carbapenem + vancomicin.
344
1.7.
Antibioticele de elec ie, n func ie de agentul patogen, sunt:
, ^ .
| Germeni
Stafilococi sensi
bili la meticilin
Penicilina M +gentami-
cin
Fluorochinolon +
Rifampicin (sau
acid fusidic) sau
Cotrimoxazol +
rimfapicin
Ci S. ^ 4 * I
''i !s HP < IB * 1 mw-t 1
r . 1 mmm m m i..m
Ofloxacin +rimfapicin (sau acid fusidic)
sau
Cotrimoxazol +rimfapicin
sau
Clindamicin +
acid fusidic
Stafilococi rezis
teni la meticilin
Glicopeptid +rimfapici-
n (sau fosfomicin sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau cotrimazol, sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau Cotrimoxazol sau acid fusidic)
Enterococi Amoxicilin +aminozid Glicopeptid +
aminozid
Amoxicilin
Streptococi Amoxicilin +aminozid Clindamicin Amoxicilin sau clindamicin
! Enterobacterii C3G +fluochinolon Fluorochinolon +
aminozid
Fluorochinolon
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim +
Ciprofloxacin
(sau amikacin)
Ceftazidim +
Fosfomicin
sau
Imipenem +
amikacin
Ciprofloxacin
Germeni anae-
robi
Metronidazol Clindamicin Imidazol sau clindamicin
Candida albicans Fluconazol Amfotericin B Fluconazol
Brucella Doxiciclin +rimfapicin Doxiciclin +
ciprofloxacin
IV. 2. Chirurgical
Depinde de situa ie.
artrite: lavaj-drenaj n caz de colec ie important;
osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n
osteomielite;
infec ii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde
carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interven iei chirurgicale. O a doua protez va fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
345
IV.3, Recuperare
Ini ial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i
apoi activ, la sfritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o aten ie special toleran ei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absen a recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infec iile de plag operatorie. Orice focar infec ios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie
identificat i vindecat n prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu stricte e. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VII. Discospondilita (spondilodiscita)
Spondilodiscita este o infec ie a discului intervertebral i a corpurilor vertebrale adiacente. Inciden a anual
este estimat la 2,4/100 000. Este mai frecvent n deceniul al 5-lea i al 6-lea. Mecanismul este cel mai frec
vent hematogen sau prin inoculare direct.
VI 1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni Staphylococcus aureus n mai mult de jumtate din cazuri, urmat de bacilii
Gram negativi n aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi
Spondilodiscite tuberculoase
(boala Pott)
20% dintre spondilodiscite
Spondilodiscite iatrogene Stafilococii coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis) sunt germenii n
cauz cei mai frecveni. Inciden n cretere ncepnd cu ultimele decenii
Spondilodiscite brucelozice Profesii cu expunere (agricultor, veterinar...), eroziunea osoas a marginilor
vertebrale anterioare
Spondilodiscite cu Candida sp. Imunodeprimai, toxicomani, cateterism central prelungit
VII.2. Manifestri clinice
Trebuie avut n vedere o spondilodiscit n prezen a unei rahialgii inflamatorii sau a unei redori rahidiene.
Febra este prezent n 75% dintre cazuri. Afectarea lombar este categoric cea mai frecvent (60% dintre
cazuri).
Examenul clinic trebuie s identifice semne de coad de cal i semne de compresiune medular sau un sin
drom radicular. Examenul clinic va cuta de asemenea o poart de intrare.
VII.3. Diagnostic morfologic
Examenul cel mai sensibil i cel mai specific pentru diagnosticare este examenul RMN (TI, T2, TI + gado-
liniu) care trebuie realizat n decurs de 72 de ore de la diagnosticul suspicionat. Examenul RMN poate fi
normal dac este realizat ntr-o faz prea precoce. Acesta nu exclude realizarea unei radiografii standard.
346
1.7.92
Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte
brale n oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.
VII.4. Diagnostic microbiologic
Este indispensabil identificarea agentului patogen n cauz. Hemoculturile sunt pozitive ntr-o treime din
tre cazuri. Punc ia discovertebral cu ac fin este examenul principal care trebuie realizat dac hemoculturile
rmn negative. Se vor cere examinri bacteriologice pentru germenii uzuali, micobacterii i examene anato-
mopatologice. Acestea permit mai ales o antibiogram. Punc ia discal se face n condi ii chirurgicale.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet. : 4
VII.5.1. Tratamentul antibiotic ''
n limita posibilului, n absen a sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra
tamentului se face n func ie de poarta de intrare. n fa a frecven ei infec iilor cu stafilococ, tratamentul de
prim inten ie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis
trat pe cale intravenoas.
Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu
loz.
VII.5.2. Imobilizarea ' w- . .
Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n func ie de
etajul afectat. Durata de men inere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni.
VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate
Recuperarea vizeaz combaterea complica iilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntre i
nerea mobilit ii articulare, ntrirea muscular, ntre inerea musculaturii membrelor, condi ionarea respi
ratorie. 7 ? -
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe
luni.
VII.7. Rolul interveniei chirurgicale
In faza acut, interven ia chirurgical este rareori indicat, singurele indica ii sunt deficitele neurologice
(laminectomie de urgen ). Chirurgiei i se rezerv rolul de a trata abcesele. Orice deficit senzitiv, oricare ar
fi localizarea acestuia, reprezint o indica ie chirurgical. Abcesele pot fi tratate prin drenaj percutanat prin
intermediul radiologiei interven ionale.
347
Piciorul rou eritematos
Pierre Loulergue
Erizipelul: Aspecte importante
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei trombo-
ze venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = >penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7. Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacte-
rian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infec ie survine cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon
deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
7.2. Tablou clinic
Debutul este brusc, asociind semne:
- generale: febr ridicat (39-40 C), frisoane;
- locale: placard eritematos cutanat inflamator (rou, cald, dureros, edema iat) purpur, vezicule;
- loco-regionale: adenopatii satelite, limfangit.
Se va cuta ntotdeauna o poart de intrare: intertrigo +++, ulcer al gambei, traumatism i orice alt lezare a
barierei cutanate.
Examenele complementare nu se vor realiza dect n caz de complica ii sau comorbidit i. Se identific un
sindrom inflamator biologic (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a CRP). Prele-
vatele bacteriologice (locale sau hemoculturi) nu sunt relevante pentru diagnostic.
Nu se va realiza un eco-Doppler al membrelor inferioare dect n caz de suspiciune clinic de tromboz aso
ciat, dar nu sistematic (afectarea infec ioas fiind superficial).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;
- antalgice;
- spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbidit i, tratament pe cale oral imposibil,
diagnostic incert, nesiguran a respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine
administrat;
348
1.11.204
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim inten ie: amoxicilin i.v. (50-100 mg/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v.
(12-24 milioane unit i n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntre inere per os cu amoxicilin (1-1,5
g de 3 ori pe zi),
<* n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea por ii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor
trata ambele picioare n acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de trombo-
z venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
NB: In fa a unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator.
Evolu ia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evolu ia local delimitnd leziu
nea cu un pansament zilnic.
Complica iile pot fi locale (abces, necesitnd interven ie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulo-
nefrit poststreptococic).
Principala complica ie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori
favorizan i. Controlul acestor factori favorizan i (n limita posibilului) face parte din managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
2. Dermo-hipodermite bacteriene necrozante i fasceite necrozante
2.1. Definiie
Aceste infec ii sunt cauzate n principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din grupa A), ca
urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a aponevrozei
(fasceite) i cu extindere rapid.
Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacien i din sec ii de oncologie/hematologie, toxico
mani, alcoolici cronici, al i subiec i imunodeprima i) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.
2.2. Tablou clinic
Infec ia debuteaz ca un erizipel, apoi starea pacientului se degradeaz rapid, cu prezen a semnelor de sepsis
i apari ia unei necroze locale cu extindere progresiv. Aceast necroz nu este ntotdeauna vizibil foarte
distinct la nivelul epidermului. Este deseori mult mai extins n profunzime fa de ceea ce este vizibil. I se
asociaz o durere intens.
Evolu ia poate fi fulgertoare n caz de oc toxic streptococic sau adesea subacut.
Membrele inferioare sunt cel mai adesea afectate, dar pot fi implicate i fa a i perineul (cangrena Fournier).
Prelevatele microbiologice se fac sistematic. Se recolteaz probe de la poarta de intrare i cele din profunzi
me n blocul operator. Aceste infec ii sunt n majoritate plurimicrobiene, implicnd streptococi (grupabili
i ne-grupabili), germeni anaerobi i chiar enterobacterii n cazul localizrilor perineale. La toxicomani, se
regsete mai mult asocierea Staphylococcus aureus i streptococi.
Diagnosticul este clinic. Se va realiza eventual un examen de imagistic pentru a preciza extinderea sau pen
tru a cuta o colec ie. Niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul medical.
!
1.11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este n joc:
- spitalizare n sec ia de terapie intensiv;
- antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau rifampicin. Se
va adapta n mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice;
- tratament chirurgical de urgen : debridare, excizia esuturilor necrozate.
350
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri
nainte de plecare, patologii dup
ntoa rcere: fe br, d iaree_____________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Paludism = urgen diagnostic i terapeutic
"- ' Obiectiv 1 Ca
nsiliere cu privire la igien i msurile de profilaxie adaptate
1. Evaluarea riscurilor clto
riei nainte de plecare
Destinaie: situaia sanitar i politic arii, sezon secetos/ploios, zon urban/
rural
Durata ederii i condiiile de cazare
Cltor: vrst, sarcin, status imunitar
2. informarea cltorului Natura riscurilor i gravitatea lor
Modaliti de prevenire
Importana respectrii chimio-profilaxiei antimalarice n timpul ederii i la ntoarcere
n caz de simptome la ntoarcere ->se va consulta un medic
3. Msuri generale de profila
xie i combaterea pericolului
fecal +++
Igiena alimentar +++
Sublinierea riscurilor de infecii cu transmitere sexual ->prezervativul
Repelente i insecticide ->paludism, arbovirusuri (dengue, chikungunya, West
Nile)
Evitarea contactului cu animalele, cu apele dulci, mersul cu picioarele goale.
| 4. Msuri specifice
de profilaxie
Managementul diareei cltorului
- Rehidratare +++(SRO* pentru copii)
- ATB n caz de diaree de tip invaziv, grav sau holeriform >24 ore
Profilaxia paludismului
- Informare asupra nivelului de risc: diferit n funcie de ar
- Insecticide: plas contra narilor impregnat +++
- repelente (cu pruden la copilul sub treizeci de luni)
- Chimio-profilaxie: contra Plosmodium falciparum (a se vedea paragraful 99)
Vaccinri (a se vedea paragraful 76)
- Aducerea la zi acalendarului de vaccinare +++:DTP, tuse convulsiv, rujeol, hepatita B
- Obligatorii: vaccinul amarii**, meningococic tetravalent (A, C, Y, W 135) n caz de
pelerinaj la Mecca
- Recomandate: hepatita A, febra tifoid, encefalita japonez n funcie de ar i de
condiiile sejurului, meningo-A-C
*SRO; plicuri pentru rehidratare oral; ATB: antibiotic, DTP: difterie-tetanos-poliomielit.
**Vaccinul amarii: febra galben:
- vaccin viu atenuat;
351
1.7.107
- obligatoriu pentru cltoriile n Africa intertropical i n regiunea amazonian;
- centre acreditate de vaccinare interna ional;
- imunitate la zece zile dup administrare, timp de zece ani.
La revenirea dintr-o ar tropi Febr Diaree
cal
=paludism pn la proba contrarie Deseori benign
Anamnez Sejur: loc, durat, condiii
Data simptomelor durata incubaiei
Expunerea la un risc: ap, alimentaie
Statut vaccinai i chimio-proflaxie
Caracteristici diaree:
Simpl
Dizenteriform
Holeriform
Argumente clinice Aspectul curbei termice
Semne generale i funcionale
Examen obiectiv cutanat, neurologic,
digestiv
Febr ->paludism +++
Examene paraclinice Imediate:
Hemogram +++
Frotiu sanguin (diagnostic de specie),
pictura groas (prezena parazitului)
Hemoculturi, uroculturi
Teste hepatice
Radiografie toracic
n funcie de tabloul clinic
Hemogram
Coproculturi
Examen parazitologic al scaunului
Etiologii care se vor avea n
vedere n primul rnd
P. falciporum =urgen terapeutic
Febr tifoid
Infecii cu meningococ
Amibiaz hepatic
Arboviroze (dengue, chikungunya, West
Nile...)
Febre hemoragice virale
E. Coli
Salmonella spp
Shigella
Amibiaz intestinal
Alte etiologii Rickettsioze, leptospiroze
Hepatite virale
Primo-infecie cu HIV
Giardiaz
Rotavirus
Enterovirus
352
1.7,107
Nu se vor omite nici celelalte cauze clasice de febr (pielonefrit, pneumopatie...)
Paludism = potenial mortal ->urgen diagnostic i terapeutic
Se va lua ntotdeauna n considerare la revenirea dintr-o cltorie +-F+.
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmo-
nelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++;
incubaie <14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn +insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene +puls disociat +splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie =vaccin contra 5. typhi;
boal cu declarare obligatorie.
353
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza,
ascaridioza, oxiu roza, amibiaza__________ _
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
parazitoze autohtone i de import;
hipereozinoflie inconstant;
amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++);
tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist hidatic).
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult
de jumtate din popula ia mondial este expus la parazi i cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea
direct imputabil parazi ilor este sczut, consecin ele sunt importante, n principal pentru copiii mici.
Diferi ii parazi i poten ial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar reparti ia lor geo
grafic este foarte eterogen.
Transmiterea parazi ilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afec iuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu
mi i parazi i au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor
infec ii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.
II. Giardiaza (lambliaza)
11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Poate evolua sub form
de focare epidemiologice (copii, institu ii). Unii subiec i sunt purttori sntoi.
Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz n intestinul sub ire, se dezvolt i genereaz alte
chisturi, care vor fi eliminate n mediul exterior prin scaun.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n
tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.
354
1.7.100
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazi i cosmopoli i (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecven i n rile n curs de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului sub ire prin cap (scolex). Inelele din care este
format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales
n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de
asemenea n scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore).
Praziquentel (Biltricide) 10 mg/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi adul i, dup trecerea prin vena port. Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin degluti-
ie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze:
- faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezen ei viermilor n plmni, cu febr, tuse
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do
vedind prezen a eozinofilelor n celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate
fi responsabil de complica ii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perfora ie). Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic.
Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
!
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermi-
cularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de matura ie, devine parazit
adult, mascul sau femel. Viermii adul i au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe
melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazi i, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.
Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buc i de scotch la nivelul pliu-
rilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.
Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazito-
z cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol
tare sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n
circula ia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri)
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea
sever, avnd prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau
nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezen a
hematiilor n interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulcera ii puncti
forme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reac ii granuloma-
toase a peretelui intestinal n prezen a amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al
colonului.
356
VI.2.3. Form tisular
Este ntotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel mai adesea
hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmni).
Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale. Pacientul este
febril i acuz dureri n hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la percu ie.
Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie amibian po
zitiv. EPS sunt negative.
Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul, pentru a pre
ciza localizarea i pentru a avea n vedere diagnosticele diferen iale (tumori). Abcesele pot fi multiple. Punc-
ia abcesului este inutil.
n absen a tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe n seroase.
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i in-
gerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu
dejec ii canine), parazitul ajunge la ficat prin circula ia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte
localizri (plmni ++, splin, oase, creier...).
Pacien ii proveni i din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afecta i (n Fran a, pacien ii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie).
O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile parazi ilor sau scolexul) care este patogno-
monic.
Complica iile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
Nu trebuie s se efectueze niciodat punc ia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdomi-
nal este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru punc ie-aspira ie-injec ie (solu ie alcoolizat)-
reaspira ie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra interven ia chirurgical, dar nu reprezint tratarea
chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacien ii inoperabili.
357
1.7.100
VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea ntotdeauna n vedere consecin ele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile ionice i
chiar consecin ele unei malabsorp ii n caz de afectare cronic.
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.
Splarea minilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.
Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instala ii sa
nitare).
358
Paludismul
1.7.99
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre n ari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi
um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea
z mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n func ie de gradul de rezisten la clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absen a clorochinorezisten ei;
- zona 2: prezen a clorochinorezisten ei; - .
- zona 3: prevalen nalt a clorochinorezisten ei.
In Fran a este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin
cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile
la adul i apar la migran i, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape
exclusiv la migran ii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecven a
atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie.
Numai jumtate dintre pacien i au utilizat msuri de protec ie mpotriva n epturilor de n ari i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
Ciclul parazitar este divizat n dou faze:
- un ciclu sexuat sau sporogonie la n ar: infec ia are loc n timpul prnzului hematofag, apoi se produce
fecundarea gametoci ilor, care devin sporozoi i n glandele salivare ale n arului;
- un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoi ilor se face n timpul unei n epturi de
n ar, sporozoi ii se multiplic n ficat pn la ruperea hepatocitelor, elibernd merozoi i care infecteaz
hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoi i (forme vizibile la microscop pe frotiul sangu
in), se multiplic pn la hemoliz (faz simptomatic clinic), elibernd noi merozoi i care vor infecta alte
hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va rencepe.
359
1.7.99
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la
proba contrarie.
Prezum ia clinic trebuie s se bazeze pe no iunea de febr (aten ie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi
putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incuba ia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii.
Se vor cuta n mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate:
- com;
- stare de oc;
- convulsii (generalizate sau repetate);
- sindromul de detres respiratorie acut;
- anemie (< 6 g/dl);
- insuficien renal;
- hipoglicemie (< 2,2 mmol/1);
- coagulare intravascular diseminat;
- acidoz metabolic (pH < 7,25);
- hemoglobinurie macroscopic.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilit ii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia
gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Fran a metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imu-
nocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reac ionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi
bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
III. Management medical
n caz de acces malarie simplu (adic n 85% dintre cazuri) exist criterii pentru tratamentul ambulatoriu al
pacientului:
- parazitemie sczut (< 2%);
- absen a eecului primului tratament (importan a anamnezei +++);
- absen a vrsturilor;
- absen a semnelor de gravitate (cf. supra);
- plachete >50 g/l;
- creatinin >150 fimol/1;
- absen a factorilor de risc (sarcin, splenectomie, copii, vrstnici);
- pacient care poate fi ngrijit la domiciliu;
- asigurarea c tratamentul a fost corect n eles;
- asigurarea c tratamentul a fost eliberat (sau se va furniza tratamentul);
- asigurarea c pacientul nu este prea departe de o unitate sanitar;
- verificarea coordonatelor pacientului;
- asigurarea de consulta ii de supraveghere n Z3, Z7 i Z28.
Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.
360
111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului:
- de prim inten ie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet);
- de a doua inten ie: chinin per os sau meflochin (Lariam);
- de a treia inten ie: halofantrin (Halfan);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser
glucozat).
n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament
cu chinin i.v. (n ser glucozat).
Copiii: n principiu sunt spitaliza i sistematic:
- de prim inten ie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet) sau meflo
chin (Lariam);
- de a doua inten ie: halofantrin (Halfan).
III.2. Monitorizare
Clinic Eficacitate: temperatur, stare neurologic
Toleran: tulburri cardio-vasculare, vrsturi, vertij
Paraclinic Eficacitate: chininemie, parazitemie n Z3 (poate fi persistent cu molecule cu aciune lent cum
este atovaquone-proguanil)
Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie),
ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consulta ii specializate. Aceast consul
ta ie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple:
- purtarea hainelor lungi;
- impregnarea hainelor nainte de plecare (permetrin);
- utilizarea repelentelor cutanate;
- utilizarea insecticidelor;
- utilizarea musticarelor impregnate;
- chimioprofilaxie.
Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce riscul de
acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon impaludat,
va aborda i problema modului n care a fost urmat profilaxia.
Exist 5 produse disponibile n Fran a:
- chlorochin (Nivaquine): rile din grupul 1;
- chlorochin-proguanil (Savarine): rile din grupul 2;
- atovaquone-proguanil (Malarone): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg);
- meflochin (Lariam): rile din grupul 3 (contraindicat n caz de antecedente neuropsihiatrice i la copiii
sub 15 kg);
- doxiciclin (Doxypalu sau Granudoxy): rile din grupul 3 (contraindicat nainte de vrsta de 8 ani i n
caz de sarcin).
361
1.7.99
n cazul sejururilor lungi:
- se va prefera atovaquone-proguanil dac durata sejurului este mai mic de 3 luni,
- se vor prefera celelalte molecule pentru sejururile ntre 3 i 6 luni (n absen a datelor)
- dac sejurul depete 6 luni: profilaxia antipaludism se va administra pe perioade scurte (n timpul sezo
nului ploios sau n timpul deplasrilor). n orice situa ie, pacientul se va adresa de urgen la medic n caz
de febr +++.
ncercri de vaccin sunt n curs, dar niciun vaccin nu este n prezent disponibil.
IV. Msuri asociate
- se vor cuta i alte patologii (tropicale sau nu) concomitente;
- declarare obligatorie n caz de paludism autohton sau paludism de import n departamentele franceze de
peste mri.
362
1.7.102
Patologia infecioas la migrani
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul;
contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migran i trimite la realit i foarte diferite.
Originea geografic a migran ilor n Fran a este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsahari-
an i Asia, i n fine America (mai ales latin).
Situa iile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula
te);
- eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Fran a;
- data sosirii n Fran a;
- antecedentele, situa ia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condi iile de via : dac este cazul, adresabilitate la asisten a social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie n Fran a (riscuri profesionale) ?
Pacien ii pot prezenta boli infec ioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre
buie neglijate bolile infec ioase dobndite n Fran a.
Infec iile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infec ioase (ex. pneumopatie cu pneumococ
revelnd o tuberculoz).
II. Principalele boli infecioase
11.1. Boli dobndite n Frana
Se vor cuta binen eles boli infec ioase comunitare (pneumopatii, pielonefrite, etc.).
Aten ie la infec iile cu germeni ncapsula i la cei cu drepanocitoz!
Se va cuta o IST.
11.2. Boli infecioase de import
II.2.1. Paludismul (a se vedea paragraful 99)
Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr trebuie
suspectat de paludism.
Premuni ia relativ a subiec ilor care triesc ntr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci cnd paci
entul nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la ntoarcerea n ar i nici nu
trebuie s se recurg la automedica ie.
363
1.7.102
11.2.2. Tuberculoza (a se vedea paragraful 106)
Prevalen a este deosebit de nalt la popula ia de migran i din cauza originii geografice (deseori zon de en-
demie) i a condi iilor de via din Fran a (deseori precare).
Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic, osoas sau
diseminat.
Se va propune ntotdeauna serologia HIV n caz de tuberculoz.
Medicul se va asigura c pacientul a n eles corect boala i tratamentul (administrare jeun, durat prelun
git).
11.2.3. Parazitozele digestive (a se vedea paragraful 100)
Sunt bolile infec ioase cele mai frecvente la migran i, dar sunt rareori grave. Sunt legate de nivelul de igien
individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt n cauz:
- amibiaz;
- oxiuroz;
- ascaridioz;
- strongiloidoz;
- anchilostomiaz;
- teniaz;
- lambliaz; ,
- criptosporidioz;
- microsporidioz;
- isosporoz;
- ciclosporioz.
11.2.4. Infec ia cu HIV (a se vedea paragraful 85)
La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau n caz de simptome evocatoare de primo-
infec ie, i se va propune pacientului o depistare serologic.
Aten ie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit ntotdeauna acordul pacientului. Dac acesta nu vor
bete limba, serologia nu se va realiza nainte de a avea certitudinea c totul s-a n eles bine (se va recurge
eventual la un interpret).
11.2.5. IST (a se vedea paragraful 95)
Condi iile de via n ara de origine, n timpul perioadelor de tranzit i n Fran a reprezint uneori un factor
favorizant pentru contractarea de infec ii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important, precum
i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia n caz de prurit.
11.2.6. Treponematozele endemice
Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli endemice: pi
anul (zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale sexual
i au o evolu ie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL - TPHA +).
364
11.2.7. Bilharioza
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa.
11.2.8. Leishmanioza ; ?. 1
Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean).
Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est.
11.2.9. Tripanosomiaza
Tripanosomiaza african este n recrudescen . Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambi-
ense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin n epturile de musca tze-tze i este responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de n eptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
Patru tipuri sunt patogene pentru om:
- filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice cronice (elefan-
tiaz);
- loaz: Africa subsaharian. Reac ii alergice (edemul Calabar);
- oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++);
- dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. n curs de eradicare.
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare
(acute n caz de primo-infec ie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiec ii imunodeprima i pot
dezvolta forme diseminate.
Se va avea ntotdeauna n vedere:
. propunerea unei serologii HIV;
depistarea unei eventuale tuberculoze;
controlul serologiilor VHB i VHC;
asistarea anturajului.
1.7.102
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n func ie de agentul patogen, dar i de condi iile de via . Medicul se va asigura c pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea
pacien ilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
III.2. Masuri asociate
Asisten social.
Psiholog.
Legturi medicale n ora: medic curant, dispensar, protec ie maternal i infantil...
Asocia ii.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
366
Profilaxia tetanosului
1.7.103
Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;
- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop =>boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
Tetanosul este o boal infec ioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfec ie) produse de Clostri
dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai
crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in
corect Vaccinat) i dac local exist condi ii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta
dect n condi ii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmi tori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiec ii n vrst. n Fran
a, 75% dintre pacien i au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din
cauza absen ei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalit ii este n medie de 30%.
n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscu i,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate
pentru acest grup (rata mortalit ii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apari ia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
367
1.7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1. Clinic
Incubaie Este de 3-30 zile, n medie o sptmn
Podrom Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu
ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice;
Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++);
Sindroame disautonome;
Decompesarea tarelor.
A se avea n vedere n faa:
oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan n vrst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.
Nicio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
11.3. Diagnostice difereniale
n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articula ia temporomandibular).
Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare.
II 1.1. Tratament
Curativ Curarea i debridarea plgii
Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este
pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi)
Simptomatic Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
368
II 1.2. Masuri asociate
Recuperare.
Declarare obligatorie.
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Fran a din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde
trei injec ii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul con ine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con
traindica ii.
In fa a oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:

Status vaccinai Riscmodera
\ ' 1..." '
Risc foarte crescut ,
Plag minim, curat Plag extins, curat
sau murdar, corp strin
(arsuri, gangren, muc
tur/zgrietur)
Plag murdar, vzut tar
div, debridare incomplet
Vaccihare complet i
sigur
Ultimul rapel <5 ani Nimic Nimic Antibioterapie
Ultimul rapel ntre 5 i 10
ani
Nimic Rapel Rapel +antibioterapie
Ultimul rapel >10 ani Rapel Rapel +IgG (250 ul) Rapel +IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare incomplet Rapel +vaccinare ulteri
oar
Rapel +vaccinare ulteri
oar +IgG (250 ul)
Rapel +vaccinare ulte
rioar +IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent sau
nesigur
Vaccinare complet Vaccinare complet +IgG
(250 ul)
Vaccinare complet +IgG
(500 ul) +antibioterapie
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.
IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.
369
1.7.104
Septicemia
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezen a bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul
turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i no iunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infec ioas sau nu.
Defini ia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie <4000/mm3sau mai mult de 10% celule imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.
Frecven cardiac peste 90/min.
Sepsis ' *
Tabloul SIRS cu o infec ie confirmat (clinic i/sau microbiologic).
Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfunc ia unui organ:
consecin e hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg sau scdere cu 40 mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecin e neurologice: confuzie, agita ie, dezorientare, torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecin e hematologice: tulburri de coagulare.
1.7.104
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel pu in 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Inciden a bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbidi-
tate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice: '
A se vedea defini iile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunc iei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera
turii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or;
anomalii ale func iilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre
luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezen a de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri
lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anae-
rob, n condi ii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie
care sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata
mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemo-
culturilor pe perioad prelungit.
371
1.7.104
n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile.
Rezultat:
Hemoculturi pozitive: ' '' ! b\ : 'i , ' -K
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacte-
riemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai mul i germeni diferi i: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart
de intrare particular (cutanat, digestiv).
Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte
rium acnes), poten ial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie,
trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe
probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumi i ger
meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz.
VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficien e de organ
Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lacta ilor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei.
Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic
ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Punc ie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL...
Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Identificarea unei por i de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
372
1.7.104
' i i
Germenii cei mai 'actori favorteani
Tegumente Stafilococi
Steptococi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie
Tub digestiv EnterobacterM
Streptococi D
Anaerobi
Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune
portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar
Ci biliare Enterobacterii
Enterococi
Anaerobi
Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie
Plmn Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Alcoolism, vrst naintat, infecie cu HIV
Endocard Streptococi
Entorococi
Stafilococi
Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos,
toxicomanie
Sistem urinar Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Obstacole pe cile urinare, manipulare instru
mental, sond vezical permanent, sarcin,
chirurgie
Focar-vascular
....................... ................................i
Stafilococi
Bacili Gram negativi
Steptococi
Alimentaie parenteral, cateter venos i arteri
al, infecie la distan, toxicomanie
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen .
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale n caz de soc
Tratarea insuficien ei circulatorii.
Expansiune volemic utilizarea de agen i cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen , n caz de insuficien renal oligoanuric.
I
1.7.104
Tratament antiinfecios
Este ini iat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este ini ial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, lo
calizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este n general de 10-
15 zile, dar poate fi prelungit n func ie de context.
Antibioterapia de prim inten ie depinde de germenul suspectat.
i i i
Tratament de prim intenie Alternativa
:v..
Stafilococ (comunitar, sensibil la
meticilina)
Oxacilina, cloxacilin 4- n caz de
gravitate: aminozid
Ciprofloxacin sau ofloxacin acid
fusidic sau rifampicin
r............ 11
Stafilococ (nosocomial, rezistent la
meticilina)
Vancomicin +fosfomicin sau acid
fusidic sau rifampicin
Cefotaxim +fosfomicin
Pneumococ, meningococ Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Ceftriaxon sau cefotaxim
Glicopeptid (n caz de alergie)
Streptococ Amoxicilin
Streptococ D, enterococ Amoxicilin +[gentamicin sau
netilmicinl
Glicopeptid (n caz de alergie)
Enterobacterii (comunitar) n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau ceftriaxon
sau fluorochinolon
n caz de sepsis grav: biterapie cu 2dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim
sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid
Salmonella sp. Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon
BGN (nosocomial) [Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin +
tazobactam] +[amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa
(comunitar)
[Ticarcilin sau
piperacilin] +[amikacin sau isepa
micin]
Ciprofloxacin +[amikacin sau
isepamicin]
P. aeruginosa
(nosocomial)
Ceftazidim sau piperacilina-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau
aztreonam] +[amikacina sau isepamicina]
Acinetobacter baumannii Imipenem +amikacina sau isepamicina sulbactam
Anaerobe Imidazol dac nu este acoperit de
antibioterapie
Aminopenicilin +inhibitor de
betalactamaz sau piperacilin-taz-
obactam
sau imipenem
Semne de gravitate n focar primitiv
aparent (comunitar)
[Cefotaxim sau ceftriaxon] +aminozid
Semne de gravitate n focar primitiv
aparent (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] +vancomicin
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea germenului i antibiogram).
374 ~~ ~ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, func ii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea por ii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complica ii iatrogene.
375
Patologia de inoculare
Pierre Loulergue
- identificarea situa iilor cu risc de patologie de inoculare;
- diagnosticarea i argumentarea principiilor de tratament al bolii Lyme i al bolii ghearelor de pisic.
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;
cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.
I. Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter
minarea unei boli infec ioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei n epturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al
tegumentelor lezate.
n eptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne
de inoculare.
Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:
Boal Germen responsabil Animal anuriai
Leptospiroz Leptospira sp. Roztoare
Pasteureloz Pasteurella multocida Cine, pisic
Boala ghearelor de pisic Bartonella henselae Pisic
Turalemie Francisella tularensis Roztoare, iepuri, cpue
Rugetul porcului Erysipelothrix rhusopathiae Porci, crustacee, peti
Crbune Bacillus anthracis Ovine
Bruceloz Brucella sp. Ovine, bovine
Turbare Rhabdovirus Lilieci, vulpi, cini
Lyme Borrelia sp. Cpue
Babesioz Babesia sp. Cpue
Ehrlichioz Ehrlichia sp. Cpue
Febr butonoas mediteranean Rickettsia conorii Cpue
376
1.7.101
Germen responsabil | ' Animal ,
Febr recurent Borrelia sp., Bartonella quintana Cpue/pduchi
Encefalit de cpue Flavivirus Cpue
Pest Yersinia pestis Pureci
Denga Flavivirus nari
Febr galben Flavivirus nari
Filarioze limfatice Wuchereria bancrofti nari
Leishmanioz Leishmania sp Flebotom
Tripanosomiaz Trypanosoma sp. Glosin
Loaz Loa loa Chrysops
Oncocercoz Onchocerca volvulus Simulie
II. Conduita de urmat n faa unei plgi
Profilaxia tetanosului este sistematic n fa a oricrei plgi, oricare ar fi profunzimea sau gravitatea acesteia
(a se vedea paragraful 103).
Verificarea vaccinrii antitetanice face parte din anamnez.
Profilaxia turbrii este sistematic n fa a oricrei mucturi animale (a se vedea paragraful 213).
Examenul plgii extinse sau profunde va fi fcut de un chirurg, la blocul operator. Explorarea chirurgical va
cuta leziuni tendinoase, vasculare, articulare sau nervoase.
De asemenea se vor recolta probe microbiologice din profunzime. Eventualii corpii strini vor fi nltura i,
se vor realiza o splare i o dezinfec ie local. Nu se va practica nicio sutur de la nceput pe o plag prin
muctur.
Se va institui de urgen un tratament antibiotic. n absen a criteriilor orientative, se va utiliza o asociere de
amoxicilin + acid clavulanic. Se vor realiza hemoculturi n caz de semne de diseminare.
III. Principalele boli infecioase de inoculare
111.1. Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor n Europa i n America de Nord. Este prezent de asemenea
i n Asia.
Este o boal emergent i n Fran a unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an.
Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit n func ie de zonele geografice: n Europa, este Ixodes rici-
nus. Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile ntlnite n Europa sunt Borrelia
azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi.
Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una singur este
suficient pentru a cauza infec ia.
Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide). Omul nu
este dect un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la nceputul primverii pn la sfr
itul toamnei, n pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil n func ie de regiuni; se consider c acest
risc este prezent peste tot n Fran a.
Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai mult de 24 de
ore).
Boala evolueaz n cteva faze: replicarea n derm dup inoculare (faza primar), apoi diseminarea hemato-
gen i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articula iile (faza secundar), apoi pot aprea manifestri
neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul incert.
377
1.7.101
III.1.1. Diagnostic
-
Faza primar: er.tem cronic migrator
Clinic Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii
Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoa-
s, nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv,
putnd ajunge pn la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe
membrele inferioare (muctur n timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare
alt zon poate fi afectat.
Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii).
Evoluie spontan spre vindecarea complet n cteva sptmni.
Examinri complementare Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare complementar nu este
recomandat n acest stadiu.
Faza secundar
Clinic Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n
acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotro-
pismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence
falite i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie:
- metoda de dozare nu este standardizat (atenie la fals pozitivi i fals negativi).
Tehnica utilizat este ELISA cu confirmare prin Western blot;
- aceast tehnic poate fi realizat n snge sau LCR;
- analiza unui LCR infectat va arta o pleiocitoz limfocitar, benzi oligoclonale spe
cifice, identificarea unor anticorpi specifici pozitiv cu un index LCR/ser peste 2, un
Western blot pozitiv, o cultur pozitiv. Identificarea genomului bacterian prin PCR
nu se realizeaz de rutin.
378
....... -..............: , ' .................................. ,1,... .....................................................,rr, ,
. , " \ F,"' ' V' ' ii. 1 . ;;-v i ' ./ . -,
Clinic Manifestrile survin la luni sau ani dup contaminare:
- cutanate: acrodermatita atrofiant Pick-Herxheimer, limfocitom cutanat benign;
- articulare: mono- sau oligoartrit recidivant, afectnd articulaiile mari;
- neurologice: manifestri foarte polimorfe. Se identific afectri cerebrale sau me
dulare, afectri meningeale. Exist deseori semne psihiatrice asociate.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur,
PCR)
III.1.2. Principii de tratament
Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind nscris n tabelul bolilor profesionale, ea trebuie de
clarat atunci cnd este cazul.
Tratiiritnt
.....-.............................................................................^ ^
rima
..,.t..&.........m .............&....t. ...ii ...
ATB Posologie Durat
Prima linie Amoxicilin 1g X 3/zi 14-21 zile
Doxicilin 100 mg x 2/zi 14-21 zile
Linia a doua Cefuroxim-axetil 500 mg x 2/zi 14-21 zile
Contraindicaii sau alergie Azitromicin 500 mg/zi 10 zile
Tratamentul fazei secundare i teriare
Prim intenie Alternativ
Paralizie facial izolat Doxicilin 200 mg/zi (14-21 zile)
Amoxicilin 1g x 3/zi (14-21 zile)
Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile)
Alte neuroborelioze Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile) Penicilina G 18-24 MUI/zi (21-28 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (21-28 zile)
Artrite acute Doxiclin 200 mg/zi (21-28 zile) Amoxicilin 1g x 3/zi (21-28 zile)
Artrite cronice Doxicilin 200 mg/ zi (30-90 zile)
Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile)
:
Afectri cardiace Ceftriaxon 2g/zi (21-28 zile)
Acrodermit cronic atrofiant Ceftriaxon 2 g/zi (14 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (28 zile)
379
1.7.101
III.1.3. Profilaxie
Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor n caz de muctur.
Tratamentul antibiotic postexpozi ie nu este recomandat dect la femeia nsrcinat (amoxicilin per os).
Nu exist vaccin disponibil.
111.2. Boala ghearelor de pisica (limforeticuloz benign de inoculare)
Infec ie frecvent, cauzat de Bartonella henselae, o bacterie intracelular, ea este transmis prin zgrietura
sau muctura de pisic i n mod excep ional prin rnirea de cauz vegetal.
Pisica reprezint rezervorul principal al bacteriei. Aceasta este excretat n saliv.
111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apari iei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera
le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supura ie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
111.2.1.2. Diagnostic diferen ial
A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri complementare
Diagnostic indirect Serologie
Diagnostic direct - examen direct i cultura unei puncii-aspiraii ganglionare
- uneori trebuie realizat o biopsie care va fi analizat anatomopatologi
- detectarea B. henselae prin PCR (biopsii, puncie ganglionar).
III.2.2 Principii de tratament
n formele simple, tratamentul antibiotic este controversat innd seamna de evolu ia spontan favorabil.
Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile).
n caz de supura ie, se poate recurge la punc ii - aspira ii repetitive i chiar la exereza ganglionar.
Profilaxia const n evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiec ii imunodeprima i, susceptibili
de a dezvolta forme grave.
380
Plgi/ nepturi i mucturi
Profilaxia rabiei
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I. Epidemiologie
n epturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infec ioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacien ilor se
adreseaz tardiv medicului. >
Natura germenilor este variabil n func ie de tipul de accident:
nepturi - Staphylococcus aureus > 5-
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Bartonella
- Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent n oase (porci), crustacee, peti
Mucturi, zgrieturi - Stafilococ auriu
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Pasteurella: cini, pisici
- Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic
- Francisella tularensis: manipularea vnatului
- Leptospires: obolani
- Rabie: vulpi, cini, lilieci
- Herpesvirusul simian B: maimue
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
1.11.213
II. Conduita de urmat n faa unei mucturi
11.1. Examenul plgii
Splare cu spun.
Dezinfec ie cu un antiseptic.
Descrierea leziunii: localizare, ntindere, profunzime.
Identificarea unor leziuni profunde: nervoase, vasculare, tendinoase.
Consult chirurgical: explorare i cur are chirurgical a plgii, recoltri bacteriologice preoperatorii (probele
trebuie duse rapid la laborator pentru identificarea de anaerobi), excizarea necrozei.
Fr sutur sistematic, mai ales dac plaga este infectat sau consultat tardiv sau pe teren imunodeprimat.
Examen imagistic la nevoie (suspiciune de artrit, fractur eventual).
Pacientul trebuie consultat din nou de chirurg n ziua 11.
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai pu in n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).
n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin +acid clavulanic
sau
pristinamicin +metronidazof n caz de alergie
Durat: 5 zile
n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin +tazobactam, de exemplu.
III. Profilaxia rabiei
111.1. Epidemiologie i fiziopatologie
Rabia este cauzat de un virus de genul Lyssavirus. Vectorii si sunt diferi i n func ie de zonele geografice:
vulpi i lilieci n Europa, cini i lilieci n Africa i Asia, lilieci n America de Nord.
Majoritatea cazurilor umane se ntlnesc n rile n curs de dezvoltare (Africa, Asia). In Europa, sunt ntl
nite cazuri autohtone n Europa de Est (rabia canin n Europa de Est, rabia vulpin n Rusia),
n Fran a, rabia afecteaz cu precdere regiunile din Nord-Est, dar nu au mai fost identificate cazuri autoh
tone de la vaccinarea masiv a vulpilor. Ultimele cazuri ntlnite sunt de import (mucturi de animale im
portate fr control veterinar).
Saliva este cea care con ine virusul. El traverseaz nervii periferici i urc spre sistemul nervos central. In
cuba ia poate fi lung (mai multe luni). n faza de stare, este ntlnit encefalita, constant mortal (fr
tratament curativ).
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin,
piele.
382
1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus.
Splarea cu spun
Anun area centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpozi ie va ine cont de:
- localizarea mucturii: mai grav la nivelul fe ei, al extremit ilor (regiuni puternic inervate), indica ie de
tratament;
- animalul n cauz:
animal necunoscut: indica ie de tratament,
animal cunoscut:
mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit n sistemul nervos, se ntre
rupe tratamentul),
mviu:
nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament n func ie de starea ani
malului.
suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i
tratament de la nceput, ntrerupt dac supravegherea este normal.
caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline n cazul mucturii de liliac (rare
ori n Europa),
n cazul unui animal domestic, se va ncerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar;
- tipul leziunii:
muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie,
zgrietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modalit i:
- vaccin: 4 sau 5 injec ii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func
ie de suele ntlnite (nicio protec ie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpozi ie va fi limitat la 2 injec ii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
383
3.291
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologi infectase +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) =orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Defini ie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir
cumstan ele apari iei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evolu ia acesteia. Se vor c
uta de asemenea semne nso itoare (febr, pierdere ponderal, transpira ii, astenie, anorexie, prurit, etc.).
Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos
ticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten ;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Examenul clinic cuprinde trei nivele:
Local:
Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora: inflamatorii,
dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente.
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de re eaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica
rea unei por i de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun
de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
384........... BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.291
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
n absen a unei cauze evidente, se va realiza o punc ie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (colora iile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella n func ie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
" , T7' ' r ....r j
Etiologii I i
............. . < r?............w .:, . .... *
Adenopatfl izolate
Infecioase - Piogeni* (stafilococi, - Bacterii
streptococi) > Micobacterii tuberculoz,
- Micobacterii** lepr sau micobacterioze atipice
> Tuberculoz > Sifilis secundar
Localizare preferenial cervical, > Bruceloz
pacient originar dintr-o zon de - Virus
endemie > HIV
> Atipice: mai ales la copil sau la > EBV
subiectul imunodeprimat > c mv w
-IST > V2V
> Sifilis: semne inflamatorii reduse, > Adenovirus
. nedureros > Parvovirus B19
. > ancru moale (H. ducreyi): lo >Rubeol
calizare inghinal, inflamatorie, - Parazii
dureroas > Toxoplasmoz
> Boala Nicolas- > Leishmanioz visceral
Favre (limfogranulomatoz >Tripanosomiaz african
venerian): localizare inghinal, >Filarioz limfatic
inflamatorie, supurat - Ciuperci
> Herpes genital Histoplasmoz african
- Patologii de inoculare
> Boala ghearelor de pisic
(limforeticuloz benign)***
> Pasteureloz
> Tularemie
> Rugetul porcului
> Pest
385
3.291
Etioiogii
lenopatii izolate
P ^
Tumorale - Hemopatii
Boala Hodgkin, limfom
non hodgkinian
- Cancere solide
Metastaze n teritoriul de drenaj al
tumorii
- Hemopatii
>Boala Hodgkin
>Limfom non hodgkinian
>Leucemie acut
>Leucemie limfoid cronic
>Boala Waldenstrom
-Cancere solide
>Metastaze n teritoriul de drenaj al
tumorii
Inflamatorii - Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Boala Still
- Sindromul Kikuchi
- Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Poliartrit reumatoid
- Boala Still
- Sindromul Kawasaki
- Sindromul Kikuchi
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomi iale, allopurinol) sau dup vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea ntlni i sunt stafilococii i streptococii. Sunt lega i de o infec ie local n
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i
chiar o interven ie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i
ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos
ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin n eptur cu spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (punc ie) i serologie.
386
1.11.173
Prescripia i supravegherea _______ -
tratamentului antiinfectios
______________ ________________________________ *________:__________________
' Pierre Loulergue
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evolu ia infec iilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti
bioticele ac ioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate
n familii, n func ie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de ac iune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezisten ei bac
teriene (prin achizi ia de plasmide sau muta ie cromozomial). Rezisten ele bacteriene pot fi naturale sau
dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte
rii: secre ie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinit ii), scderea permeabilit ii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
II. Circumstanele de prescripie a antibioticelor
11.1. Antibioterapie curativ
Este situa ia cea mai frecvent de prescrip ie. Antibioterapia este nceput dup recoltarea probelor micro
biologice (este fundamental ca infec ia s poat fi documentat, cu excep ia cazurilor de purpura fulminans
i de oc septic). Ea va fi ntr-o prim etap probabilist, orientat de situs-ul infectat, contextul clinic i
epidemiologie. Apoi va fi secundar adaptat germenilor identifica i n prelevatele microbiologice i antibio-
gramelor acestora.
11.2. Antibioterapia profilactic
Uneori antibioticele trebuie prescrise profilactic, n situa ii speciale cu risc ridicat de infec ie, de exemplu
interven ia chirurgical, interven ii de chirurgie dentar (profilaxia endocarditei infec ioase), contacte cu un
caz de meningit cu meningococ, contacte cu un caz de tuberculoz pulmonar...
Antecedentele alergice ale pacientului sunt deosebit de importante.
1.11.173
III. Modaliti de prescripie a antibioticelor
111.1. Alegerea antibioticului
Depinde de spectrul acestuia, care trebuie s fie adaptat bacteriei/bacteriilor n cauz sau suspectate. Bac
teria eviden iat trebuie s fie sensibil, adic antibioticul va putea fi n concentra ie suficient n situs-ul
infectat pentru a distruge sau inhiba creterea bacterian: ea este evaluat in vitro pe antibiogram prin m
surarea concentra iei minime inhibitoare (CMI).
111.2. Se vor determina
- calea de administrare i ritmul: acesta din urm depinde de infec ie, dar i de calit ile intrinseci
ale antibioticelor.
Anumite antibiotice sunt dependente de timp (ac iunea lor depinde de durata expunerii bacteriilor la aces
tea): betalactaminele (cu excep ia carbapenemilor), glicopeptidele, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram
pozitive), rifampicina; altele sunt dependente de concentra ie (rapid bactericide): aminozidele, carbapenemii,
imidazolii, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram negative); sau bacteriostatice: ciclinele, macrolidele,
lincosamidele, sinergistinele, acidul fusidic, sulfamidele;
- posologie adaptat localizrii i terenului;
- necesitatea asocierii mai multor antibiotice pentru ob inerea unei sinergii de ac iune, pentru lrgi
rea spectrului sau limitarea apari iei rezisten elor.
III.3. Supravegherea tratamentului antibiotic
Eficacitate - clinic: curb termic, semne locale i generale de infecie
- biologic: sindrom inflamator
Toleran - clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), foto-
sensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)
IV. Clasificarea antibioticelor: principalele familii i indicaii
Betalactaminele
- bactericide
- puin toxice
- foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse
Penicilinele - penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive n caz de pe-
nicilinaz sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis Extencilin;
- penicilin din grupa M: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin) - utile pentru a
diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are
o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.;
- penicilin din grupa A: ampicilin (Ampicilina), amoxicilin (Clamoxil);
- carboxipenicilin: ticarcilin (Ticarpen)acid clavulanic i ureidopenicilin:
piperacilin tazocilin (Tazobactam) - infecii grave cu germeni sensibili, n special
infeciile cu bacili Gram negativi, n funcie de antibiogram.
388
1.11.173
Cefalosporinele
de a treia generaie (C3G)
- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale =cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per
os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri.
Inhibitorii reversibili ai
betalactamazei
- exemplu: acid clavulanic +amoxicilin (Augmentin); tazocilin +piperacilin
(Tazobactam);
- permite, n asociere cu o betalactamin, restaurarea activitii asupra tulpinilor pro
ductoare de betalactamaz.
Carbapenemii - spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amiricnetele ;
- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, meningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;
- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- n asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale
apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare n doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germenii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi
tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii
389
1.11.173
vv # 7 > 1 , *' 5 7 ^@ffxSOD6ofll3e'VBr K v *^ f J' *v* *
_______________ _____.______________________________________________________________________________
/ ' - c. S>/-; '.
;V:: - ;-
....-.....m.i..,..
- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales endocardite sau cu
Clostridium difficile.
- toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate
- contraindicate la femeia nsrcinat i la copil
.v ;
.........I " H' "* mk-
- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [=lambliaz], ami-
biaz)
- rezisten bacterian sczut la anaerobi
- cel mai adesea prescris: metronidazol Flagyl1500 mg/zi n 3 prize
- contraindicai la femeia nsrcinat i n timpul alptrii
- risc de neuropatie n caz de utilizare prelungit (>15 zile)
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneumopatiile atipice): Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (Zithromax) 1g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1g/zi,
eritromicin (Eritrocin) 3g/zi n 3prize, roxitromicin (Rulid) 2g/zi n 2prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3
prize, telitromicin (Ketek) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- vV- v -Y :v ; r , . . . : ^
Fluoroe hin ola n e le
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salmonelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor n caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii
- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava
nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz '
S .V\.\
H & a .
|^ i ..............................................................................- - ...............--.....
Vi j: r*-vv#
wm
- activitate antibacterian bacteriostatic i antiparazitar (toxoplasmoz, pneumocistoz)
- utile n infeciile urogenitale pentru prezervarea chinolonelor (difuzie bun) i digestive (salmoneloz typhi sau non
typhi, ECEP)
-atenie lafolai!
- contraindicate la femeia nsrcinat n trimestrul al treilea i n caz de deficit de G6PD
- exemple: Cotrimoxazol (Bactrim) 2 g/zi n 2 prize
390
Vaccinrile: baze imunologice,
indicaii, eficacitate, reacii adverse
________ 9___' __________________________#____________ i __________________________________. -,
Pierre Loulergue
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
Aspecte importante:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate;
singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei;
ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infec ios, s evite apari ia bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc
tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protec ia specific fa
de acel agent, n cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protec ia pe care o induce se instaleaz dup un interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi
nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protec ie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precau ie pentru asigurarea calit ilor acestora,
n special cele referitoare la condi iile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
fl. Clasificarea vaccinurilor
Vaccinurile sunt clasificate n func ie de modul de fabricare: vaccinuri vii atenuate sau vaccinuri inactivate.
Principalele vaccinuri sunt prezentate n tabelul de mai jos.
I ?V-v!>
Vaccinuri v
Virale
ii atenuate
Bacteriene
Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Rujeol
Oreion
Rubeol
Varicel
Febr galben
BCG Grip
Pertusss
Poliomielit (cale injectabil)
Hepatita A
Febr tifoid
Pertussis acelular
Difterie
Ttanos
Hepatita B
Haemophilus influenzae B
391
1.7.76
accinur v
, %$ lljjip te
' \ t fei b
Corpuscular
inactivate
Grip (cale nazal)
Rotavirus
Poliomielit (cale
oral)
Rabie
Encefalit japonez
Encefalit de cpue
Pneumococic (conjugat i
polizaharidic)
Meningococic (conjugat i
polizaharidic)
Febr tifoid
Grip
HPV
III. Indicaii
*
Indica iile de vaccinare n Fran a (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiolo-
gique hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n
locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent
recomandat pentru to i copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles
cen ilor i adul ilor pn la vrsta de 24 de ani.
Boaia
infecioas
l I I l
1 j'i ,
ri uzual disponib
jrriiri comerciale i scf

vaccinare
.ema de vaccinare
.....- ,..........................................
V- v v
Populaia vizata
'
Vaccinuri virale vii atenuate
Febra galben Stamaril 1doz injectabil i.m./
s.c. o dat la 10 ani
Cltori, ncepnd de la
vrsta de 9 luni
Rotavirus Rotateq
(vaccin
tetravalent)
3 doze orale (ZO, L1 i
L2) la intervale de cel
puin 4 sptmni
Sugari ncepnd de la vrsta
de 6sptmni, fr indica
ie de vaccinare general
|
Rotarix
(vaccin
monovalent)
2doze orale (ZO, L1) la
intervale de cel puin
4 sptmni
Rujeol Rouvax 1doz i.m./s.c. Recuperarea vaccinrii la
adulii n vrst de maxim
30 de ani, vaccinare n antu
rajul unui caz
Rubeol Rudivax 1doz i.m./s.c. Recuperarea vaccinrii la
femeile la vrsta fertil
nevaccinate
Rujeol
- Oreion
- Rubeol
ROR Vax,
Priorix,
M-M-RVaxPro
2doze s.c. la interval
de cel puin o lun
Copii de 12-24 luni (se poate
ncepe la 9 luni n caz de
intrare n colectivitate)
392
Varicel Varivax,
Varilrix
1- 2doze s.c. n funcie
de vrst
Femei la vrsta fertil fr
antecedente de varice-
l, anturajul (neimun) al
subiecilor imunodeprimai,
adulii imunocompeteni
postexpunere
Vaccinuri bacteriene vii atenuate
Tuberculoz Vaccin BCG SSI 1doz injectabil a
0,05 ml nainte de 12
luni, sau 0,1ml dup
12luni, intradermic
IDR prealabil Ia un co
pil cu vrsta de peste
3 luni (pentru a evita
vaccinarea unui copil
contaminat)
Copii de la natere la vrsta
de 15ani i personalul vizat.
Factori de risc: subiect ori
ginar sau avnd un anturaj
originar dintr-o zon de
endemie sau locuind n
le-de-France sau n Guyana,
sau toate situaiile conside
rate cu risc de ctre medic
Vaccinuri virale inactivate
Encefalit
japonez
Ixiaro 2doze i.m. sau s.c. n
Z0 i Z28
Cltori
Encefalit de
cpue
1
Ticovac
0,25 ml,
Ticovac
0,5 ml
Encepur
0,5 ml
Hidroxid de
Aluminiu (HA)
1doz i.m. n Z0-L1-
L6sau
1doz i.m. n Z0-Z14-
L6, rapel la 3 ani
1doz i.m. n Z0, L3,
L12-15 (schem scurt
posibil Z0-Z7-Z21)
Cltori: ntre 1-16 ani (0,25
ml) sau ncepnd de la 16
ani (0,5 ml)
Aduli i copii ncepnd de
la 12 ani
Grip (vaccinuri
inactivate)
Fluarix,
Immugrip,
Previgrip,
Mutagrip,
Vaxigrip
1doz anual
i.m./s.c.
Persoanele peste 65 ani, perso
nalul medical, pacieni spitalizai
n regim de spitalizare cu durat
medie, cu durat lung sau de
recuperare, anturajul copiilor
sub 6 luni cu risc, pacieni peste
6luni care prezint o patologie
imunitar, pulmonar, cardiac,
neurologic, nefrologic, o
drepanocitoz
Grip (vaccin
subunitar)
Agrippal,
Influvac,
Fluvirine
1doz anual
i.m./s.c.
Gripguard MF59 1doz anual
i.m. (AMM pen
tru persoanele
de peste 65 ani)
Hepatita B Engerix Bl0
(copii),
Engerix B20,
Genhevac-B
HA 1doz i.m. n Z0-
L1-L6
Toi sugarii i copiii pn la 15ani,
anturajul persoanelor infectate,
pacieni cu hepatopatii cronice,
i cltori
393
Hepatita A Havrix 720,
Havrix 1440,
Avaxim
HA 1doz i.m. n
Z0-L6
ncepnd cu vrsta de 1an
Cltori, vaccinare n anturajul
unui caz, tineri instituionalizai
cu handicapuri, hepatopatii
cronice, homosexuali masculini,
copii cu prini originari dintr-o
zon de endemie
Hepatita A -
Hepatita B
Twinrix
copii,
Twinrix aduli
HA +fosfat de
aluminiu (PA)
1doz i.m. n Z0-
L1-L6
Cf. supro
Papillomavirusuri
umane (vaccin
tetravalent HPV 6,
11, 18i 16)
Gardasil HA 1doz i.m. n
Z0-L2-L6
Adolesceni de la 14 ani (reco
mandat de preferin) la 23 de
ani, n primul an al vieii sexuale
Papillomavirusuri
umane (vaccin
bivalent HpV 18
i 16)
Cervarix AS04 1doz i.m. n
Z0-L1-L6
Adolesceni de la 14 ani la 23 de
ani n primul an al vieii sexuale
Rabie Vaccin rabic
Pasteur,
Rabipur
'U
<
*
Profilaxie (nce
pnd cu vrsta
de 1an):
1doz i.m. n
Z0-Z7-Z21
sau Z28, rapel la
1an apoi o dat
la 5 ani
Postexpunere:
Z0, Z7, Z21 sau
Z0, Z3, Z7,
Z14, Z28
Cltori i personal n contact cu
animalele (veterinari, paznici de
vntoare, angajai ai abatoa
relor)
Poliomielit Imovax polio Vaccinare obli
gatorie nce
pnd cu vrsta
de 2luni (a se
vedea vaccinuri
combinate)
Sugari ncepnd de la 2 luni
394 "" ~~ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.76
Vaccinuri bacteriene inactivate
Haemophilus
influenzae tip B
Act-HIB A se vedea vacci
nurile combinate
pentru copii
Copii de la 2 la 18 luni
Leptospiroz Spirolept 1doz s.c. n
Z0-Z15 i L4 sau
L6, rapel o dat
la 2ani
Personal n contact frecvent cu
locurile infestate de roztoare
Meningit C Neisvac
Menjugatekit
HA 1doz i.m. n
Z0-L2 ntre 2 i
12luni i rapel la
vrsta de 2ani
Toi sugarii de la 12 la 24 de luni,
recuperarea vaccinrii pn la
25 ani
Meningitec PA 1doz i.m. dup
vrsta de 1an
Meningit A-C Vaccin
meningococic
A +C
poliozidic
1doz s.c. nce
pnd cu vrsta
de 2ani, rapel la
3 ani
Cltori, postexpunere
Meningit A-C-
Y-W135
Mencevax,
Menactra1,
Menveo
1doz s.c. nce
pnd cu vrsta
de 2ani, rapel la
3 ani
Cltori dup vrsta de 2 ani i
postexpunere
Pneumococ (7
valene)
Prevenar PA 1doz i.m. n
Z0-L1-L2, rapel la
vrsta de 2 ani
Sugari 2-6 luni
1doz i.m. n Z0-
L1, rapel la vrsta
de 2 ani
Sugari 7-11 luni
1doz i.m. n
Z0-L2
Copii 12-23 luni
1doz i.m. Copii 24 luni- 5 ani
Pneumococ (13
valene)
! Pneumococ (23
valene)
Pneumo 23 PA 1doz i.m. n
L2 i L4, rapel la
vrsta de 12 luni
1doz i.m ./s.c.,
rapel la fiecare 3
pn la 5 ani
Copii sub 2 ani fr factori de risc
Asplenie, drepanocitoz homozi-
got, sindrom nefrotic, insuficien
respiratorie, insuficien cardiac,
alcoolism cu hepatopatie cronic,
antecedente de infecie invaziv cu
pneumococ, infecie cu HIV
Tetanos Vaccin tetanic
Pasteur
HA 1doz i.m.
Postexpunere (plag tetanigen)
Febr tifoid
S
L
Typhim Vi,
Typherix
..... ...
1doz i.m. nce
pnd cu vrsta
de 2ani, rapel ia
3 ani
Personalul laboratoarelor de anali
ze medicale i cltori
395
1.7.76
Vaccinuri combinate
Difterie-teta-
nos-poliomielit
(DTPolio)
DTPolio Vaccinri obligatorii
ncepnd cu vrsta de
2luni: 1doz i.m./s.c.
n L2-L3-L4 i rapel la
18 luni. Rapeluri reco
mandate la 5-6 ani i la
vrsta de 11-13 ani
Copii de la 2 luni la 6ani
DTPolio- per
tussis acelular
(DTcaP)
Tetravac-
Acelular
Vaccinri ncepnd cu
vrsta de 2luni: 1doz
i.m./s.c. n L2-L3-L4,
rapeluri la 18 luni i la
vrsta de 11-13 ani i la
adultul tnr la 26-28
de ani
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2luni
DtcaPolio -
H. influenzae
Tip b
Pentavac,
Infanrixquinta
HA Vaccinri ncepnd cu
im/sc n L2-L3-L4, rapel
la 18 luni
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2luni
Difterie (1/6 din-
tr-o doz)-teta-
nos-poliomielit
(DTPolio)
Revaxis HA 1doz i.m./s.c. la vrsta
de 11-13 ani i de 16-18
ani apoi o dat la 10 ani
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, rapel o dat la
10 ani
DTPolio - per
tussis acelular
(DTca Polio)
Boostrixtetra,
Repevax,
Infanrixtetra
HA,
PA
1doz i.m./s.c. la vrsta
de 26-28 ani
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, 1doz la 26-
28 ani sau recuperarea
vaccinrii, dar o singur
doz la vrsta adult
DtcaPolio -
H. influenzae
tip b- hepatita B
Infanrixhexa HA Vaccinri ncepnd cu
i.m.n L2-L4-L16sau L18
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2luni
Tetanos-grip Tetagrip 1doz i.m./s.c.odat la
10 ani
Febr tifoid -
hepatita A
Tyavax HA 1doz i.m./s.c., rapel la
6 luni pentru hepatit
i la 3 ani pentru febra
tifoid
Cltori
1Disponibil n ATU (Autoriza ie temporar de utilizare) dar ncetarea producerii se face de ctre fabricant;
HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.
396
IV. Eficacitate
IV.1. Rspunsuri imunitare
Rspunsul imun postvaccinal se msoar, cel mai frecvent, prin dozarea anticorpilor serici specifici (rspuns
umoral). Acest rspuns, chiar dac poate fi uneori corelat cu protec ia clinic fa de boala n cauz, nu reflec
t dect par ial protec ia real. Aceasta se bazeaz i pe rspunsul imun celular, a crui evaluare nu se face
n mod uzual. Diminuarea concentra iei de anticorpi serici sub pragul recunoscut de protec ie nu nseamn
automat pierderea protec iei, pentru c se constatat o cretere rapid a IgG dup revaccinare sau expunere
la agentul patogen, gra ie memoriei imune.
IV.2. Rspuns primar i secundar
Primul contact cu antigenul este urmat de un rspuns primar, caracterizat printr-o cretere distan at n
timp i lent a anticorpilor (dintre care o propor ie mare de IgM), care ating nivelul maxim ntre a doua i a
patra sptmn, apoi nivelul lor descrete, pentru ca ulterior s scad rapid.
Un contact ulterior, chiar foarte ndeprtat, cu acelai antigen, va induce un rspuns secundar (memorie sau
anamnestic), punnd n func iune memoria imun (efect de rapel), caracterizat printr-o cretere rapid (n
cteva zile), important i durabil a anticorpilor protectori (n principal IgG).
Vaccinurile vii administrate pe cale parenteral sau la nivelul mucoaselor antreneaz o boal infec ioas a
minima. Ele induc de obicei, dup o doz unic, o protec ie imun rapid i prelungit.
Vaccinurile inactivate necesit cel mai adesea mai multe administrri (primovaccinare), mai ales la sugar,
pentru a induce o imunitate suficient. ntre inerea imunit ii necesit apoi administrri de rapel. Adju-
van ii imunologici (cum este hidroxidul sau fosfatul de aluminiu) sunt deseori necesari pentru a ameliora
imunogenicitatea vaccinurilor inactivate.
Antigenele polizaharidice induc un rspuns specific, dar nu permit apari ia memoriei imune i nu sunt imu-
nogene nainte de vrsta de 2 ani. Conjugarea cu o protein purttoare permite inducerea unei memorii imu
ne i permite utilizarea lor la copilul mic.
IV.3. Factori care influeneaz rspunsul imun
IV.3.1. Factori lega i de vaccin
Tip de vaccin
Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun dect vaccinurile inactivate (intensitate, durat)
Adjuvani Amelioreaz imunogenicitatea vaccinurilor inactivate
Cale de administrare
1 .
Calea intramuscular este cea mai utilizat n special pentru vaccinurile care necesit un
adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor
(nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun att la nivelul mucoaselor
ct i sistemic
IV.3.2. Factori lega i de organismul gazd
Vrst
Rspunsul imun este slab la natere, devine optim n copilrie i n adolescen, apoi scade
cu vrsta.
Deficite imunitare
Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoa-

re printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt
susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic adminis
trarea vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.
1.7.76
V. Reacii adverse
j
n func ie de tipul de vaccin, pot fi ntlnite:
- reac ii i efecte adverse consecutive administrrii vaccinurilor vii, n general de natur infec ioas (boal
infec ioas vaccinal) i cu manifestare ntrziat, survenind pe terenuri particulare;
- reac ii determinate de vaccinurile inactivate, imediate sau precoce, eviden iind o hipersensibilitate sau
uneori efecte toxice.
Trebuie diferen iate:
- reac iile uoare, relativ frecvente (febr, cefalee, mialgii, durere, inflama ie la locul injectrii);
- reac iile grave, rare, precum:
reac ii anafilactice, excep ionale (1/200 000-1/1000000) dar foarte grave, care este posibil s se
dezvolte n minutele urmtoare inoculrii unui vaccin proteic. Anamneza pacientului este funda
mental nainte de vaccinare, mai ales pentru identificarea antecedentelor alergice,
becegita generalizat poate complica vaccinarea BCG cnd aceasta este efectuat unui subiect cu o
imunodeficien congenital sau dobndit, necunoscut. Aceast vaccinare este formal contrain
dicat la to i subiec ii imunodeprima i,
paralizii (vaccin antipoliomielitic oral).
398
Durerile abdominale si lombare
_____ ___________ ________________ i ___________________________________________
acute la copil i adult__________________
Jean-David Zeitoun i Morgan Rouprt
Partea 1. Dureri abdominale acute la adult
I. EtioBogi ,
.1. Dureri epigastrice
ulcer gastroduodenal;
pancreatit acut;
colic biliar, colecistit acut, angiocolit (durerile biliare au sediu epigastric n 2/3 din cazuri);
durere de origine cardio-vascular: infarct miocardic inferior, anevrism aortic abdominal fisurat;
dispepsie non-ulceroas.
1.2. Dureri n hipocondrul drept
colic biliar, colecistit acut, angiocolit;
dureri de origine hepatic: ficat cardiac, abces hepatic, boli vasculare hepatice (sindromul Budd-Chiari,
tromboz portal);
abces subfrenic;
apendicit acut subhepatic;
ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal dreapt.
1.3. Dureri n hipocondrul stng
infarct splenic, abces splenic; ; s . .
ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal stng.
1.4. Dureri n fosa iliac dreapt
apendicit acut;
dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
infec ia diverticulului Meckel;
ileit terminal (cel mai adesea n cadrul bolii Crohn);
colopatie func ional.
1.5. Dureri n fosa iliac stng
sigmoidit acut diverticular;
1.11.195
1.6. Dureri pefviene
glob vezical, colic renal;
1.7. Dureri lombare
colic renal, pielonefrit;
apendicit acut retrocecal;
dureri rahidiene.
1.8. Dureri abdominale difuze
peritonit;
ocluzie;
infarct mezenteric.
1.9. Dureri abdominale acute recidivante
boal periodic;
porfirie;
intoxica ie cu plumb; .
edem angioneurotic;
drepanocitoz;
vasculite: purpur reumatoid, periarterit nodoas.
II. Management
11.1. Examen clinic
anamnez:
antecedente: sarcin, medicamente, consum de alcool, diabet zaharat, imunosupresie, antecedente
vasculare,
caracteristicile durerii: localizare, orar, iradiere, vitez de instalare, factor declanator, factor cal
mant,
semne asociate: vrsturi, semne func ionale urinare, semne ginecologice;
examen fizic:
semne generale: febr, semne de oc,
inspec ie: icter, paloare, cutarea unei cicatrice abdominale,
palpare abdominal: aprare muscular i chiar contractur, semnul Murphy, mas abdominal,
palparea orificiilor herniare,
tueuri pelviene,
cutarea unei ascite.
n func ie de context i de tabloul clinic +++:
Examenele morfologice nu trebuie s ntrzie managementul terapeutic dac acesta este urgent (exem
plu: peritonit acut cu stare de oc).
bandelet urinar ECBU (examen citobacteriologic al urinei);
ECG;
400 ............BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.195
Explorri biologice (n func ie de tipul durerii ++): hemoleucogram, CRP, hemoculturi n caz de febr,
bilan hepatic, lipazemie n caz de durere evocnd o pancreatit acut, ionogram sanguin i creatinin
plasmatic;
beta-HCG (femei aflate la vrsta fertil);
examene morfologice:
radiografie abdominal fr pregtire: cutare pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, bilan de colic
renal;
ecografie abdominal i pelvian: cutare patologie biliopancreatic, ginecologic, bilan de mas
abdominal, bilan de colic renal;
CT abdominal indicat n caz de suspiciune de apendicit acut, de sigmoidit diverticular, n bilan
ul unei ocluzii, al unei peritonite, al unei pancreatite acute.
Partea 2. Dureri abdominale acute la copil
I. Etiologii
1.1. Cauze chirurgicale
La sugar:
invagina ie intestinal acut,
torsiune testicular, torsiune de anexe,
hernie strangulat,
volvulus al intestinului sub ire pe fond de mezenter comun,
apendicit acut;
La copil:
apendicit acut,
diverticulul Meckel (responsabil de invagina ie ileo-ileal),
hernie strangulat,
torsiune testicular, torsiune de anexe.
1.2. Cauze medicale
La sugar:
gastroenterit acut,
alergie la proteinele laptelui de vac,
reflux gastroesofagian,
colicile sugarului;
La copil:
gastroenterit acut,
adenit mezenteric,
purpur reumatoid,
cauze biliopancreatice: colecistit acut (context de hemoliz cronic), pancreatit acut (viral),
cauze extradigestive: acidocetoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infec ie ORL sau pul
monar, patologia cilor urinare,
dureri de origine psihogen: diagnostic de excludere ++.
L Management
11.1. Examen clinic
diagnostic uneori dificil la sugar: plns, zvrcoliri, paloare, ame eal, vrsturi;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 40?
l
1.11.195
antecedente: hemoliz cronic, antecedente chirurgicale;
semne asociate: vrsturi, sindrom ocluziv, sindrom viral (de infec ie viral acut), tulburri de tranzit,
semne urinare;
palparea orificiilor herniare;
palparea organelor genitale externe;
examen extradigestiv: ORL, pulmonar.
Dac examenul clinic este normal, nu este indicat realizarea unor examinri complementare,
n func ie de context:
bandelet urinar (examen sumar de urin);
explorri biologice: hemoleucogram, CRP;
radiografie abdominal fr pregtire: cutare de nivele hidroaerice;
ecografie abdominal: cutarea unor adenopatii, a unei apendicite acute, a unei anomalii biliopancreatice.
402
Diareea acut si deshidratarea
i
la adult
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Defini ie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai pu in de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Fran a, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consulta ii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infec ioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiolo-
gie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esen ial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbidit i.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezen a unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxica ie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: gre uri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erup ie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senza ie de uscciune a mucoaselor, palpita ii, ame eal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
III. Examen clinic
Trebuie s fie complet ++.
Se va elimina o urgen :
deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacien i care sunt n imposibilitatea de a-i satisface ne
voile personale sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat, hi-
potensiune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor
oculari,
mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor (baza
limbii ++), febr i chiar tulburri neuropsihice;
sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de irita ie peritoneal;
teren debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu
anuscopie.
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articula ii, arii ganglionare...
Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii:
sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal,
diaree banal, pu in sever,
asociat cu semne digestive (gre uri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseu-
dogripal) i generale moderate (subfebrilit i),
evolu ie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absen a unei asisten e medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destruc ie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar pu in abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene
ral, pentru evocarea diagnosticului: prezen a de giere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nso ite de senza ii false
de defecare) completeaz tabloul tipic,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perfora ie colic.
Examenul scaunului
examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat n caz de:
sindrom dizenterie,
diaree > 3 zile,
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfec ie alimentar colectiv,
sindrom infec ios sever inexplicat;
cutarea toxinelor din infec ia cu Clostridium difficile, indicat n caz de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de:
diaree > 3 zile,
diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist.
Examinri sanguine
hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infec ios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.
404
1.11.194
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complica ie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perfora ie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V. Cauzele diareii acute
V. 7. Diarei acute infecioase
Gastroenteritele acute virale
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate+++i transmitere interuman. j
Evolu ie spontan favorabil n cteva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxiinfec iile alimentare colective = apari ia a cel pu in dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n
general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incuba ie scurt +++,
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;
Clostridium perfringens: < .
incuba ie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;
Bacillus cer eus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infec ia cu stafilococ auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infec ia cu Clostridium perfringens).
Holera
cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin
toare pentru via .
Turista
diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general pu in sever;
importan a msurilor de preven ie (a se vedea paragraful preven ia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Campylobacter jejuni
contaminare alimentar;
complica ie postinfec ioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.
i
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri+++;
tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfec iilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evolu ie n 2 faze, posibilitate de erup ie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absen a tratamentului, numeroase complica ii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.
Trebuie s se fac distinc ia ntre:
- cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie evocat o diaree
cronic la debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament
Spitalizare n situa iile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament ambulator.
Rehidratare:
oral n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien /de vigilen .
Reluarea alimenta iei:
regim de cru are, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimenta iei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer
cibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium),
contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoareperos (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan),
topice adsrbante = diosmectit (Smecta);
grea /vrsturi: antiemetice;
406
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfincele i deriva ii lor sunt
n general contraindica i n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibilit i:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infec ios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. n
caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Preven ia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n func ie de caz.
3.302
Diareea acut la adult_________ ______________
(i tratament!____________________________
Jean-David Zeitoun
Defini ie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai pu in de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Fran a, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consulta ii la medicul generalist i a unui million de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infec ioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiolo-
gie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esen ial ++++.
Teren: imunosupresie, comorbidit i.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezen a unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxica ie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: gre uri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erup ie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senza ie de uscciune a mucoaselor, palpita ii, ame eal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
III. Examen clinic
Trebuie s fie complet ++.
Se va elimina o urgen :
deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
0 cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacien i care sunt n imposibilitatea de a-i satisface ne
voile personale, sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat, hipoten-
siune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari,
mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor (baza
limbii ++), febr, i chiar tulburri neuropsihice;
sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de irita ie peritoneal;
teren debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu
anuscopie.
408
3.302
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articula ii, arii ganglionare...
Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii:
9 sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal, - , -
diaree banal, pu in sever,
asociat cu semne digestive (gre uri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseu-
dogripal) i generale moderate (subfebtrilit i),
evolu ie rapid favorabil n imensa majoritate a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever, i chiar de mortalitate, n absen a unei asisten e medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destruc ie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar pu in abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene
ral, pentru evocarea diagnosticului: prezen a de glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nso ite de senza ii false
de defecare) completeaz tipic tabloul,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perfora ie colic.
Examenul scaunului
Examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat n caz de:
sindrom dizenterie, . ,
diaree > 3 zile, ;
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxi-infec ie alimentar colectiv,
sindrom infec ios sever inexplicat;
cutarea toxinelor din infec ia cu Clostridium difficile, indicat n caz de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de:
diaree > 3 zile,
diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist.
Examinri sanguine
Hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infec ios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.
409
3.302
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) ne-sistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complica ie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perfora ie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectosigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicat(e) n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V. Cauzele diareii acute
V. 1. Diarei acute infecioase
Gastroenteritele acute virale
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate +++ i transmitere interuman.
Evolu ie spontan favorabil n cteva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxi-infec iile alimentare colective = apari ia a cel pu in dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar,
n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incuba ie scurt +++,
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;
Clostridium perfringens:
incuba ie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;
Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infec ia cu stafilococ auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infec ia cu Clostridium perfringens).
Holera
Cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin
toare pentru via .
Turista
Diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general pu in sever;
importan a msurilor de preven ie (a se vedea paragraful preven ia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Contaminare alimentar;
Complica ie postinfec ioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.
410
3.302
Yersinioze
Manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
Yerinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
Yerinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze ' -
Numeroase serotipuri+++;
Tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
Minore (non tifi.ee), responsabile de majoritatea toxi-infec iilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evolu ie n 2 faze, posibilitate de erup ie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absen a tratamentului, numeroase complica ii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero-invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.
Trebuie s se fac distinc ia ntre:
- cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie sa fie evocat o
diaree cronic ia debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament
Spitalizare n situa iile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament ambulator.
Rehidratare:
oral. n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien / de vigilen
.
Reluarea alimenta iei:
regim de cru are, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimenta iei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer
cibile.
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium),
contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan),
topice adsrbante = diosmectit (Smecta);
grea /vrsturi: antiemetice;
411
3.302
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i deriva ii lor sunt
n general contra-indica i n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibilit i:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infec ios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile.
n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Preven ia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n func ie de caz.
412
BOOK DES CN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Diareea cronic
Jean-David Zeitoun
E. Generaliti - definiie
9
Diaree cronic = masa fecal > 300 g/24 ore, cu durat mai mare de 4 sptmni, n condi ii de diet de tip
occidental.
In practic, frecven a crescut a scaunelor (> 3/zi), consisten a anormal (lichide sau pstoase) sau cantitatea
mare evident sunt suficiente, n general, pentru a re ine diagnosticul n mod prezumtiv i pentru a declana
un demers diagnostic.
Diagnostice diferen iale:
falsa diaree din constipa ie = diagnostic pe baza anamnezei +++ care permite identificarea alternan ei dia
ree - constipa ie;
incontinen a fecal (s incontinen a anal) = diagnostic pe baza anamnezei ++, urmat de examenul clinic al
perineului;
sindrom rectal.
Demersul diagnostic n fa a unei diarei cronice este din ce n ce mai bine codificat (chiar dac nu exist o re
comandare francez) i a evoluat mult n ultimii aproximativ douzeci de ani. Testele func ionale de absob ie
i de coprologie, care erau nainte pe primul plan, au fost nlocuite de explorrile endoscopice i de examenele
imagistice ale tubului digestiv.
In mod clasic, se face distinc ie ntre diareile cronice fr sindrom de malabsorb ie (= majoritatea cazurilor)
i diareile cronice cu sindrom de malabsorb ie/maldigestie. Distinc ia ntre malabsorb ie i maldigestie este
n esen fiziopatologic i nu are dect un interes minor pentru practic, pentru c malabsorb ia i maldi-
gestia se manifest prin diaree cronic cu sindrom caren ial.
II. Anamnez i examen clinic
Anamnez:
teren: tratamente medicamentoase recente sau semi-recente, intoxica ie alcoolo-tabagic, cltorii n zona
tropical;
antecedente: chirurgie digestiv, radioterapie, diabet, seropozitivitate HIV, boal cronic;
diaree propriu-zis: modalitate de debut, caracteristici semiologice ale scaunului (frecven , orar, consis
ten , lienterie, abunden ), imperiozitate/incontinen ;
semne asociate:
digestive: dureri abdominale, balonare, vrsturi,
extradigestive: cutanate, articulare, oculare, cardiopulmonare,
generale: astenie, anorexie, pierdere ponderal, febr.
Examen clinic:
examen general: stare general, greutate (n compara ie cu greutatea ideal), stare nutri ional;
examenul sistemului digestiv: palparea abdominal, examen proctologic;
examenul altor aparate: cutanat, articular, adenopatii periferice, palpare tiroidian.
413
3.303
Cutarea sindromului de malabsorb ie = dou componente:
diaree caracteristic: scaune abundente, glbui sau gri, grsoase, cu aspect de sup gras sau de excremente
de vac;
sindrom caren ial: pierdere ponderal, astenie, sindrom anemic, semne de osteomalacie, edeme ale mem
brelor inferioare, sindrom hemoragie.
Aten ie: sindromul de malabsorb ie este uneori frust, greu de depistat la examenul clinic.
III. Examinri complementare
Examinri de prim inten ie, n absen a unei orientri etiologice:
examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, uree, creatinin, sideremie, calcemie, magneze-
mie, bilan lipidic, bilan hepatic, albumin, CRP, TSH, anticorpi anti-transglutaminaz, serologie HIV 1 i 2;
examenul scaunului: examenul parazitologic al scaunului, n 3 zile consecutive;
examinri endoscopice: endoscopie digestiv superioar cu biopsii duodenale multiple i colonoscopie total cu
ileoscopie i biopsii ileale n caz de anomalii macroscopice, precum i biopsii ale colonului multiple i etajate;
examinri imagistice abdominale: CT (tomografie computerizat) abdominal cu sec iuni pancreatice.
Examinrile considerate de a doua inten ie vor fi cerute n cazul n care exist o orientare etiologic ini ial
(situa ie rar) sau la sfritul bilan ului de prim inten ie:
examene de scaun: masa scaunului, timpul de tranzit orofecal, steatorea, clairance-ul a-l-antitripsinei,
gaura osmotic, elastaza fecal, identificarea de laxative n scaun, calprotectina fecal;
teste func ionale sau dinamice: testul cu D-xiloz, teste respiratorii pentru excre ia respiratorie de hidrogen;
examene morfologice: entero-RMN sau entero-CT, RMN pancreatic;
dozaje hormonale: gastrinemia cnd se suspicioneaz sindromul Zollinger-Ellison, cromogranina A cnd se
suspicioneaz o tumor carcinoid, tirocalcitonina cnd se suspicioneaz un cancer medular tiroidian, VIP
n cadrul sindromului Verner-Morisson, care este extrem de rar.
IV. Diareile cronice fr sindrom de malabsorbie
Sunt diareile hidroelectrolitice. Mai multe mecanisme permit clasificarea acestora.
Diareile motorii = accelerarea tranzitului intestinal i mai ales colic. Ele reprezint o situa ie foarte frecvent.
Diagnosticul este n general evocat ncepnd cu anamneza:
scaune numeroase, dar relativ pu in abundente (< 600 grame/24 ore);
imperiozitate i chiar pseudo-incontinen ;
emisii matinale i postprandiale;
prezen a alimentelor nedigerate n scaune = lienterie;
ameliorare net la administrarea de medicamente modulatoare ale motilit ii intestinale cu efect de nce
tinire a tranzitului i dispari ie la testul de suprimare a ingestiei alimentare.
Diagnosticul este confirmat la nevoie de timpul de tranzit orofecal (sau testul cu rou carmin) = primul scaun
rou trebuie s fie observat la mai pu in de 8 ore de la ingerarea capsulelor cu rou carmin.
Principala cauz este sindromul de intestin iritabil (probabil 80% dintre cazuri). n restul cazurilor, sunt
evocate alte cauze:
o origine endocrin: hipertiroidism, carcinom medular tiroidian, sindrom carcinoid;
o cauz neurologic: neuropatie vegetativ (diabet i amiloz +++), antecedente de vagotomie sau de simpa-
tectomie.
Diareile osmotice = cauzate de ingerarea voluntar sau involuntar de substan e cu mas molecular mic,
non-absorbabile (i deci active osmotic). Non-absorb ia substan ei poate fi:
fiziologic (= substan non-absorbabil natural: lactuloz, sorbitol, polietilen glicol, magneziu...);
414
3.303
patologic (= substan non-absorbabil din cauza unui deficit enzimatic: deficit de lactaz, deficit de sucra-
z-izomaltaz).
Diagnosticul este stabilit prin:
anamnez +++;
ionogram fecal, pentru calculul gurii osmotice a scaunului; >
identificarea de laxative n scaun (falsa diaree).
Diareile secretorii: sunt clasificate n dou categorii, n func ie de prezen a sau absen a leziunilor intestina
le macroscopice la endoscopie.
n absena unei leziuni intestinale macroscopice: ele sunt cauzate de creterea secre iei i/sau scderea absorb iei
apei i a electroli ilor la nivelul intestinului sub ire i al colonului. Hipokaliemia este clasic. Cauzele predo
minante sunt reprezentate de colitele microscopice (colita limfocitar sau colita colagen).
n prezena unor leziuni intestinale macroscopice: ele corespund adesea unuia sau mai multor mecanisme de
diaree cronic: secretorie, motorie, componente variabile de malabsorb ie, exsuda ie frecvent... i ar putea
fi clasificate n alt categorie. Se vor evoca, cu prioritate, o colit i, n special, o boal inflamatorie cronic a
intestinului sau chiar o tumor viloas rectal sau sigmoidian.
Diareile de volum = corespund n esen sindromului Zollinger-Ellison.
Diareile exsudative = corespund enteropatiilor sau gastroenteropatiilor exsudative, care se definesc prin
exagerarea pierderilor digestive de proteine plasmatice. De fapt, ele sunt cel mai adesea manifestri asociate
altor boli, care sunt la origine, dar apar clinic uneori pe primul plan.
tablou clinic complet = reten ie hidrosodat cu edeme ale membrelor inferioare de tip limfatic i chiar ta
blou clinic de anasarc;
explorri biologice: hipoalbuminemie i hipogamaglobulinemie ++++, limfopenie;
diagnostic re inut dac clairance-ul fecal al a-l-antitripsinei este ridicat.
Cauzele posibile sunt multiple:
obstacol n drenajul limfatic: limfagiectazii intestinale primitive, compresie tumoral sau tuberculoz (ade-
nopatii), fibroz retroperitoneal, hiperpresiune venoas central (insuficien cardiac dreapt, tromboza
venei cave inferioare);
ruptur a barierei epiteliale: boala Mntrier, boala celiac, colonizare bacterian cronic a intestinului
sub ire, boala Crohn i RCH, enterita rdic...
V. Diareile cronice cu sindrom de malabsorbie
In primul rnd trebuie cunoscute boala celiac i insuficien a pancreatic exocrin. Unele parazitoze (lambli-
aza, criptosporidioza) pot, de asemenea, reprezenta o cauz, dar sunt tratate n alt parte. La fel, boala Crohn.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului sub ire este mai rar, iar boala Whipple este excep ional.
Boala celiac este o boal cu component imun care survine la subiec i cu predispozi ie genetic. Este unic
prin faptul c factorul etiologic principal - glutenul - este cunoscut. Este vorba despre o boal subdiagnosti-
cat, a crei prevalen este estimat la 1%.
Diagnostic clinic = boal foarte polimorf +++. n forma clasic, este vorba despre diaree cronic cu sindrom
de malabsorb ie, dar aceast form este de fapt relativ rar (mai pu in de 20% dintre pacien i). Formele ati
pice sunt cele mai frecvente:
forma paucisimptomatic = majoritatea cazurilor la adult, mimeaz cu precdere sindromul de intestin iritabil;
forma dominat de manifestri extradigestive: dermatit herpetiform, osteoporoz, artralgii, infertilitate...;
forma asimptomatic.
415
3.303
Confirmarea diagnosticului se bazeaz pe triada:
serologie pozitiv = se va cere, ca examinare de prim inten ie, determinarea anticorpilor IgA antitransglu-
taminaz;
histologie duodenal pozitiv:
atrofie vilozitar total sau subtotal,
hiperplazie compensatorie a criptelor,
infiltrat inflamator n corion,
creterea numrului de limfocite T intraepiteliale;
rspuns la regimul fr gluten:
clinic precoce,
serologie apoi,
histologie mai trziu.
Complica ii ale bolii celiace:
limfom ++ i adenocarcinom al intestinului sub ire;
sprue refractar, care este oarecum o stare intermediar ntre boala celiac i limfomul intestinului sub ire;
rezisten la regimul fr gluten i consecin ele proprii acestuia: denutri ie.
Insuficien a pancreatic exocrin este ntlnit n esen n cursul pancreatitei cronice.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului sub ire - numit i populare microbian - se definete prin
prezen a n intestinul sub ire a unei popula ii bacteriene rezidente anormale, cantitativ i calitativ.
Principalele cauze (deseori asociate ++):
stenoz digestiv;
diverticul al intestinului sub ire;
montaje chirurgicale;
pseudo-obstruc ie intestinal cronic primitiv sau secundar;
deficit comun variabil de imunoglobuline.
Diagnostic indirect ++ = test de excre ie respiratorie de hidrogen dup ingerarea glucozei.
Boala Whipple este o boal foarte rar, cauzat de infec ia cu o bacterie foarte greu cultivabil, numit
Tropheryma whippelii. Ea este caracterizat printr-o triad simptomatic clasic (ntr-adevr, deseori incom
plet): .
diaree cu malabsorb ie;
febr;
poliartralgii.
Endoscopia digestiv superioar va ncerca s fac biopsii ct mai distal posibil (duoden distal i chiar jejun).
Biopsiile sunt trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru examen histologie (formol), ultrastructural
(microscopie electronic) i bacteriologic (PCR).
416
BOOK DES ECN EDIIA N LIMBA ROMNA
3.3
Constipaia [a adult ________________________
(i tratament) _________________________
Jean-David Zeitoun
Constipa ia se definete ca o tulburare a defeca iei, care poate fi cauzat:
fie de scaune rare;
fie de expulzarea dificil a scaunului; ;
fie de amndou.
Este vorba despre o defini ie foarte subiectiv.
In practic, se pot distinge patru situa ii, care explic demersul diagnostic n fa a unei constipa ii:
constipa ia este secundar, fiind n acest caz simptomul bolii cauzatoare;
constipa ia este numit de tranzit (sau de progresie) = tulburare de progresie a materiilor fecale la nivelul
colonului;
constipa ia este numit terminal (sinonime = constipa ie distal, dischezie) = tulburare de evacuare la
nivelul rectului;
constipa ia este numit func ional (cazul cel mai frecvent ++): atunci cnd nu este vorba despre o consti
pa ie secundar, iar diferitele explorri nu eviden iaz nici tulburri de progresie n colon nici tulburri de
evacuare rectal.
Constipa ia de tranzit i constipa ia terminal sunt foarte adesea asociate la acelai pacient.
Dat fiind frecven a constipa iei la popula ia general, demersul diagnostic const n:
eliminarea nainte de toate a unei constipa ii secundare i n special a unui cancer colorectal printr-o colo-
noscopie; v,
propunerea unui tratament de prob;
n caz de eec al acestuia, evocarea unei constipa ii de tranzit sau terminale, luarea n considerare a unor
examinri complementare adecvate.
417
3.300
II. Fiziopatologie - etologie
II. 1. Constipaia secundar
Se va elimina ntotdeauna n primul rnd o constipa ie secundar, n special un cancer colorectal.
Obstacol
Cancer colorectal +++
Carcinomatoz peritoneal
Stenoz colonic non tumoral: postradic, ischemic, sigmoidit...
Compresiune extrinsec
Medicamente
Analgezice, antidepresive i antipsihotice, antihipertensive, anticholinergice, antiparkinso-
niene, rini (cholestiramin)...
Boal endocrin
sau metabolic
Hipotiroidism, diabet (care d cu precdere o diaree cronic), hipercalcemie, hipomagneze-
mie, hiperuricemie, insuficien renal cronic, hipokaliemie, panhipopituitarism...
Patologia
sistemului nervos
Patologii ale sistemului nervos central: Parkinson, SM, AVC, leziune medular
Patologii ale sistemului nervos periferic: diabet, alcoolism, boala Hirschprung...
Diverse
Depresie, demen, psihoz
Sarcin
Imobilizare prelungit la pat
II. 2. Constipaia de tranzit
Se manifest prin scaune rare, cu diminuarea senza iei de scaun.
Poate fi legat de:
o hipomotricitate a colonului, ajungnd la ncetinirea tranzitului scaunelor de-a lungul colonului:
cel mai frecvent legat de un deficit n fibre din alimenta ie (scaune insuficient hidratate),
uneori de origine medicamentoas,
n mod excep ional, iner ie primitiv a colonului;
sau o hiperspasticitate segmentar a colonului, cu spasme ntr-o por iune limitat a acestuia, jennd pro
pulsia scaunelor: '
deseori n cadrul sindromului de intestin iritabil (Sil) cu dureri abdominale i balonare.
II. 3. Constipaia terminal
Se manifest prin dificult i n evacuarea scaunului, cu eforturi repetate de defeca ie, senza ie de evacuare
incomplet, timp de expulsie prelungit i chiar manevre digitale.
Poate fi legat de:
o tulburare a staticii pelvine, n special un rectocel;
un anism (= disinergie anorectal sau disinergie abdominosfincterian) care corespunde unei contrac ii
paradoxale sau unei absen e de contrac ii a planeului pelvian n timpul efortului de defeca ie;
mai rar o hipertonie anal instabil (numit uneori hipertonie sfincterian) sau un megarect idiopatic,
entit i a cror existen nsi este discutat;
n mod excep ional, boala Hirschsprung.
418
II. 4. Constipaia funcional
Este cazul cel mai frecvent. Nicio anomalie nu este eviden iat la diferitele examene care exploreaz tranzi
tul colonului sau evacuarea rectal, dac sunt efectuate. Ea se integreaz cel mai des n cadrul unui SIL
III. Anamnez si examen clinic
Anamneza ncearc:
s a,duc precizri despre constipa ie:
evalueaz caracteristicile constipa iei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de scaune/sptmn,
consisten a scaunului (scala Bristol),
caut argumente pentru o fals diaree de constipa ie,
precizeaz frecven a senza iei de scaun,
caut factori favorizan i,
caut argumente pentru o constipa ie terminal,
se informeaz cu privire la medicamentele luate,
evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i antece
dentele obstetricale, precum i eventualele semne func ionale urinare i ginecologice;
semne de alarm care justific o colonoscopie:
vrsta > 50 ani, > >
AEG (pierdere ponderal ++),
constipa ie recent, cu agravare progresiv, rezistent la tratament,
rectoragii,
sindrom rectal,
antecedente familiale de cancer colorectal < 60 ani;
argumente pentru o boal general: semne de hipotiroidism, boal neurologic...
t
Examenul clinic trebuie s fie complet!
Se va insista pe:
cutarea semnelor de alarm: ascit, adenopatia Troisier, hepatomegalia tumoral...;
cutarea semnelor unei boli generale;
examenul proctologic i tueul pelvin sistematice.
Dup anamnez i examenul clinic:
dac exist semne de alarm, se vor efectua examinri adecvate (colonoscopie ++++);
n absen a semnelor de alarm (sau dac examinri complementare au eliminat o cauz de constipa ie se
cundar), se va propune un tratament de prob;
n cazul n care tratamentul de prob este ineficient, se va cuta o constipa ie de tranzit sau terminal i se
vor cere:
* un timp de tranzit al colonului,
o manometrie anorectal, cu test de expulzare cubalona (care este un foarte bun marker de dischezie);
dac aceste examinri identific o anomalie, aceasta trebuie explorat i tratat,
dac sunt normale, se va avea n vedere:
cutarea unei tulburri de static pelvian prin defecografie i/sau RMN dinamic;
o reeducare perineal prin biofeedback;
o evaluare psihiatric i/sau o interven ie chirurgical n ultim instan .
419
3300
IV. Tratament
Tratamentul de prim inten ie se bazeaz pe:
msuri igienodietetice:
sfaturi de stimulare a defeca iei,
creterea ra iei hidrice,
activitate fizic,
creterea ra iei zilnice de fibre alimentare;
asociate de la nceput sau secundar cu laxative:
osmotice i/sau de lest n prim inten ie,
emoliente n a doua inten ie,
splturi n anumite situa ii,
stimulentele care trebuie evitate.
n a doua inten ie, se poate avea n vedere, de la caz la caz:
o reeducare perineal prin biofeedback;
un tratament chirurgical:
corectarea tulburrilor de static pelvian,
colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal, n mod excep ional.
V. Complicaii
Complica iile constipa iei sunt:
fecalomul;
proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal;
boala laxativelor.
420........................ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Vrsturile la adult (i tratament)
J ean-David Zeitoun
Este vorba despre expulzarea pe gur a con inutului gastric, asociat cu contrac ia dureroas a muchilor
abdominali i a diafragmei.
Fenomen activ, care trebuie diferen iat de:
regurgitare: fenomen pasiv, fr contrac ia dureroas a muchilor abdominali sau a diafragmei;
rumina ia: patologie psihiatric ntlnit cu precdere la copil, care corespunde ntoarcerii voluntare a con
inutului gastric n cavitatea bucal n vederea remasticrii alimentelor.
II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze digestive: '
sindrom ocluziv;
aproape orice urgen abdominal medical sau chirurgical: colic biliar, colecistit, peritonit, pielone
frit, apendicit, pancreatit acut...
gastroenterit acut i toxiinfec ie alimentar cel mai adesea ++++.
Cauze extradigestive: -
neurologice: sindrom meningian, traumatism cranian, hipertensiune intracranian, migren;
ORL: ame eal i sindrom vestibular labirintic;
toxice/medicamentoase:
majoritatea chimioterapiilor anticanceroase, . *
radioterapie,
opiacee,
supradozaj cu digitalice,
intoxica ie cu monoxid de carbon,
intoxica ie alcoolic acut;
altele: cetoacidoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infarct miocardic inferior, glaucom acut cu
unghi nchis.
II. 2. Vrsturi cronice
Se va evoca ntotdeauna o sarcin sau o cauz medicamentoas.
Cauze digestive: r .
stenoze digestive = problem anatomic;
stenoz gastroduodenal: cancer, stenoz postulceroas, boala Crohn,
stenoza intestinului sub ire: tumor, boala Crohn, enterit rdic, stenoz postischemic,
compresiune extrinsec: carcinomatoz peritoneal, tumor sau pseudochist pancreatic;
patologie motorie a tubului digestiv = problem func ional:
gastroparez: diabet, amiloidoz i chiar sechele de chirurgie esogastric. Endoscopie normal (cu
excep ia unui eventual bezoar) i diagnostic posibil gra ie scintigrafiei gastrice,
pseudoobstruc ie intestinal cronic (POIC): episoade recidivante de obstruc ie a intestinului sub ire
fr leziune organic, legat de o afectare a inerva iei i/sau a musculaturii netede a intestinului sub ire.
421
3.345
Cauze extradigestive:
se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele; ?
neurologic: hipertensiune intracranian;
psihiatric = diagnostic de excludere +++.
III. Managementul pacientului i principii de tratament
III. 1. Diagnostic etiologic
anamnez: ...........
caracteristici ale vrsturilor: natur, orar, cronicitate...
data ultimului ciclu menstrual, medicamente;
boal general (diabet);
intoxica ie alcoolo-tabagic;
antecedente de cancer, de traumatism cranian;
examen clinic:
semne asociate vrsturilor;
sindrom meningian, semne de localizare;
orifkii herniare i tueu rectal n caz de sindrom ocluziv manifest.
III. 2. Diagnosticul complicaiilor
metabolice: alcaloz, hipokaliemie, hipocloremie, deshidratare cu insuficien renal acut func ional;
respiratorii: pneumopatie de aspira ie;
mecanice: sindromul Mallory-Weiss, sindromul Boerhaave, esofagit peptic.
III. 3. Examinri complementare, orientate parial de suspiciuni diagnostice
explorri biologice: bilan metabolic, (3-HCG, lipaz, bilan hepatic...
imagistic: radiografie abdominal fr pregtire, n pozi ie ortostatic, din fa , CT abdominal, CT cerebral...
endoscopie: endoscopie esogastroduodenal.
III. 4. Tratament
etiologic +++;
spitalizare n caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat;
simptomatic = antiemetice:
prokinetice,
neuroleptice,
setron;
antihistaminice.
///. 5. n practic, n faa vrsturilor
se vor elimina urgen ele: sindrom ocluziv, hipertensiune intracranian, sindrom meningian;
se vor cuta complica iile metabolice, mai ales pe teren fragil (subiec i n vrst, comorbidit i);
se vor identifica medicamentele indispensabile per os pe care bolnavul nu le mai poate lua i se vor substitui printr-o
formul injectabil (ex.: AVK [anti-vitaminele K] de ntre inere => LMWH (heparine cu greutate molecular mic);
cel mai des, exist o cauz evident: medicament, gastroenterit acut...;
se vor lua n considerare cauzele metabolice i toxice (intoxica ie cu CO +++);
examinrile complementare vor fi ghidate de tabloul clinic:
CT RMN cerebral, n caz de context neurologic,
endoscopie esogastroduodenal, dac se suspicioneaz o stenoz digestiv superioar,
CT abdominal, dac se suspicioneaz o compresiune extrinsec a tubului digestiv sau o stenoz a
intestinului sub ire.
422
3.308
Disfagia
J ean-David Zeifoun
I. Definiie - diagnostice difereniale
Disfagie = senza ie de blocaj sau jen a progresiei bolului alimentar.
Anamneza ncearc de la nceput s disting ntre cele 2 tipuri de disfagie:
disfagie oro-faringian:
survine n timpul fazei de degluti ie voluntar, <-
sediu cervical (valoare semiologic mai pu in bun dect cronologia blocajului);
disfagie esofagian:
survine dup faza de degluti ie voluntar,
sediu retrosternal.
Diagnosticele diferen iale posibile ale unei disfagii sunt:
globus hystericus: senza ie de constric ie cervical (nod n gt) rspunznd unei manifestri anxioase;
anorexia. . . . . % , .
II. Management iniial
Anamnez: ; '
teren: etilo-tabagism, imunosupresie, antecedente de cancer, de radioterapie, de ingestie a unor substan e
caustice, boal general;
anamnez: circumstan ele apari iei, i mai ales caracterul predominant pentru solide sau lichide i profil
evolutiv (agravare continu sau intermitent);
simptome asociate: pirozis, regurgitri, dureri toracice de tip esofagian, aspira ie n cile aeriene, halitoz.
Examen clinic:
semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutri ie i de hidratare;
semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal, ascit...
Endoscopie digestiv superioar (= endoscopie esogastroduodenal): examen sistematic de prim inten ie:
n cutarea unei cauze de disfagie;
cu biopsii ale oricrei leziuni stenozante, suspecte sau patologice;
i biopsii esofagiene multiple etajate n caz de examen endoscopic normal n cutarea unei esofagite eozinofilice.
Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim prescrip ie de
tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri:
manometrie esofagian: examen cheie, de a doua inten ie, n caz de endoscopie normal, n cutarea unei
tulburri motorii esofagiene;
TEGD: non sistematic. Se va cere n caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul endoscopic sau n
caz de suspiciune de diverticul Zenker, nainte de endoscopie;
423
3.3 8
CT toracoabdominal i ecoendoscopie nalt: nesistematice. Se vor cere n caz de compresiune extrinsec a
esofagului sau de suspiciune de achalazie secundar.
III. Cauze ale disfagiei
III. 1. Disfagii lezionale
Stenoze tumorale = disfagie progresiv, pentru solide, apoi pentru lichide
carcinom epidermoid esofagian: teren alcoolo-tabagic +++, tumor localizat adesea n 1/3 medie sau 1/3
superioar;
adenocarcinomul esofagului inferior sau adenocarcinomul cardial: teren de reflux gastroesofagian vechi,
ne- sau insuficient tratat;
compresiune extrinsec tumoral: tumor pulmonar sau mediastinal, cunoscut sau nu. Aspect de com
presiune extrinsec la endoscopie. Biopsii negative. Importan a examenului CT i a ecoendoscopiei punc-
ie-biopsie cu ac fin pentru examenul citologic.
Stenoze netumorale:
stenoza peptic: complic tipic un reflux gastro-esofagian cu esofagit sever. Teren debilitat frecvent (per
soane fr adpost, alcoolo-tabagici). Stenoz cu aspect benign, dar biopsii sistematice necesare pentru
excluderea unui cancer;
stenoza caustic: complic o esofagit caustic (importan a anamnezei), la cteva sptmni dup episodul
acut. Biopsii sistematice, chiar dac cancerul apare n general la c iva ani dup;
stenoza rdic: d complica ii la interval de luni sau ani dup o radioterapie cervical sau toracic (impor
tan a anamnezei) pentru cancer ORL, limfom, cancer pulmonar i cancer de sn. Biopsii sistematice;
stenoz anastomotic;
corp strin sau alimentar = endoscopie superioar pentru extrac ie, tiindu-se c impactarea alimentar
poate demasca o stenoz subiacent, sau o esofagit eozinofilic.
Esofagite nestenozante:
esofagit peptic: a se vedea paragraful;
esofagit medicamentoas: ulcera ie esofagian suspendat, cauzat de contactul prelungit ntre mucoas
i medicament (tetracicline, bifosfona i, clorur de potasiu);
esofagit infec ioas: context de imunosupresie +++. Agen ii cauzali cei mai frecven i sunt reprezenta i de
candida, herpesul i CMV. Diagnostic suspectat endoscopic i confirmat prin biopsii;
esofagit caustic: urgen terapeutic +++. Endoscopia trebuie efectuat la 4-6 ore dup ingerare, pentru
c n acest interval leziunile sunt maxime. Tratamentul depinde de stadiul leziunilor. Poate fi medical i
uneori chirurgical;
esofagit eozinofilic: patologie inflamatorie cronic a esofagului, care se poate dezvolta pe un teren aler
gic. Tabloul clinic este dominat de disfagie i episoade de impactare alimentar. Endoscopia poate fi nor
mal sau poate identifica semne pu in specifice dar uneori evocatoare. Biopsiile multiple etajate permit
stabilirea diagnosticului (infiltrat inflamator cu eozinofile).
Anomalii anatomice
diverticulii esofagieni: se dezvolt n raport cu o tulburare motorie a esofagului (care este cauza direct a
acestora).
Cel mai frecvent este diverticulul Zenker, legat de o hipertonie cricofaringian. Semnele evocatoare sunt
regurgita iile frecvente, halitoza, mas moale cu con inut lichid la palparea cervical. Tratamentul este en
doscopic sau chirurgical;
inelul Schatzki (rar): diafragm mucos, localizat n 1/3 inferioar a esofagului, n amonte fa de o hernie
hiatal (probabil secundar unui reflux gastroesofagian).
424
3.308
III. 2. Disfagii nelezionale = tulburri motorii esofagiene
Disfagia este n principal (dar nu n mod constant) paradoxal, adic predominant pentru lichide.
Achalazia = cea mai frecvent tulburare motorie esofagian:
semne clinice: disfagie paradoxal, regurgitrii, durere toracic, rare pneumonii de aspira ie, pierdere pon
deral moderat frecvent;
endoscopie uneori evocatoare: dilatare esofagian, cu staz alimentar i cardia ngustat, care se deschide
brusc la aplicarea unei presiuni cu endoscopul;
manometrie:
absen a undelor peristaltice propagate = element semiologic indispensabil pentru diagnostic +++,
mai trziu = hipertonie bazal a sfincterului esofagian inferior i absen a relaxrii n rela ie cu de-
- gluti ia;
complica ii:
pneumopatii de aspira ie,
denutri ie, '
carcinom epidermoid esofagian (rar);
o ecoendoscopie i un CT toracoabdominal vor fi cerute la cea mai mic suspiciune, n cutarea unei acalazii
secundare (cancer al cardiei sau al organelor nvecinate +++).
Alte tulburri motorii primitive esofagiene:
Spasmul esofagian difuz.
Esofagul hiperperistaltic - sindromul peristaltismului dureros. ^
Alte tulburri motorii nespecifice. }
Tulburri motorii esofagiene secundare:
ntlnite uneori n context de diabet, amiloz, sclerodermie.
Boala subiacent este n general cunoscut, atunci cnd tulburrile sunt clinic manifeste.
425
1.11.205
Hemoragia digestiv
J ean-David Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgen e n hepatogastroenterologie.
Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.
Hemoragia digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea mai frec
vent surs, constatat la 9 cazuri din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
II. Conduit iniial
II. 1. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)

Diagnostic n general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic.
Tueu rectal sistematic n cutare de snge rou sau negru.
Sond nasogastric posibil n caz de ndoial, innd cont de faptul c pot exista rezultate fals-pozitive (le
ziuni de sond) i rezultate fals-negative.
Diagnosticele diferen iale sunt:
n caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sngerare de origine ORL sau bucal, vrsturi cu
con inut de culoare roie (vin, sfecl roie);
n caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal).
II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei
Anamnez:
deseori pu in relevant, pacien ii avnd tendin a de a supraestima abunden a sngerrii;
identificarea unei ame eli, a unei pierderi de cunotin , a unei dureri toracice, a unei tare subiacente.
Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG.
Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI, IP, TCA), ionogram,
uree, creatinin, bilan hepatic.
II. 3. Msuri de reanimare
Urgen vital.
Pacient jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar pozi ie lateral de securitate.
Oxigenoterapie.
426
1.11.205
Dou ci venoase periferice sau o cale central n func ie de gravitate.
Umplere vascular i chiar transfuzie n starea de oc sau n func ie de teren i hemoglobin.
Monitorizare cardiac, tensional i a satura iei periferice a oxigenului.
II. 4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
III. Conduita ulterioar - secundar
III. 1. n caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar
Se va ini ia ct mai repede posibil:
un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, n doze crescute, cu se
ring electric;
Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, n caz de hipertensiune portal
cunoscut sau suspectat.
Endoscopie digestiv superioar n urgen :
la pacient stabil hemodinamic;
la nevoie sau n caz de tulburri ale strii de contien , la pacient intubat i ventilat;
la pacientul jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin administrarea unei per
fuzii intravenoase lente cu eritromicin;
cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic.
Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic:
injec iile: ser adrenalinat, n principal, mai ales pentru leziunile ulcerate;
metodele termice;
metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene.
Cauzele hemoragiei digestive superioare
Ulcerulgastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale
Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate favorizate de aspirin i
AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se poten eaz i sunt deseori asociate.
Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic.
C *.<J;"} l .-/ 7 .
..^....................; ........;
IA Hemoragie n jet
IB Hemoragie n pnz
HA Vas vizibil nehemoragic
IIB . Cheag aderent
IIC Pete pigmentare
..111
Fond alb
Tratament: IPP IVSE timp de 72 de
ore pentru Forrest IA-B, IIA-B
Tratament: IPP peros pentru
Forrest IIC, III
427
\
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune Forrest IIB, acest tra
tament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat.
n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:
repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;
n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o interven ie chirurgical.
Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complica ii ale cirozei.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie pu in abundent. Conduita este similar celei adresate lezi
unilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie pu in abundent. Tratamentul este analog celui al leziunilor ulcerate.
Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungoragii, hemobilii: rare.
III. 2. n caz de hemoragie digestiv inferioar
n caz de ndoial ini ial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive superioare,
printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin , o colonoscopie total:
n urgen ; , .
sub anestezie general;
dup pregtirea colonului cu PEG;
cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n func ie de cauza sngerrii i de ca
racterul activ sau inactiv al hemoragiei n momentul examenului.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul intestinului sub ire;
dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este pu in abundent, se va efectua rapid un examen cu video-
capsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de urgen a unei arteriografii
celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.
Cauzele hemoragiei digestive inferioare
Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul sub ire n 10% dintre cazuri.
Hemoragiile diverticulare
Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar.
Favorizate de consumul de aspirin sau AINS.
Survin independent de complica iile inflamatorii ale unei diverticuloze.
Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general ntrerupt n momentul efecturii
colonoscopiei.
n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic.
Angiodisplaziile
Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau intestinul sub ire.
Cancerul de colon
Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate pu in abundente.
Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive inferioare.
1.11.205
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori n prim plan, diareea
dominnd n general tabloul clinic.
Cauzele legate de intestinul subire
Vom aminti:
ulcera iile legate de AINS;
diverticulul Meckel;
tumorile;
ulcera iile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
i
429
2.280
Refluxul gastro-esofagian la a d u l t .____
Hernia hiatal __________ ____
J e an-D avi d Zestoun
I. Definiii - generaliti
RGE = trecerea unei pr i a con inutului gastric n esofag, considerat patologic atunci cnd este simptomatic.
Problem de sntate public prin prevalen a i complica iile posibile (cancer al esofagului).
Fiziopatologie:
alterare anatomic sau func ional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonc iunea esogastric;
hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient;
obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apari ia unui RGE simptomatic.
II. Tablou clinic
Diagnostic prin anamnez +++:
semne tipice: piroz, regurgita ii acide sau alimentare, sindrom postural;
semne atipice: epigastralgii, grea , eructa ii;
semne extradigestive:
manifestri ORL = laringite repetate ++ (faringite, otite, sinuzite mai discutabile),
manifestri pulmonare = tuse cronic, astm,
eroziunea smal ului dentar,
manifestare pseudo-coronarian = durere pseudo-anginoas;
*>semne de alarm:
teren alcoolotabagic,
anemie prin caren mar ial,
disfagie,
alterarea strii generale,
dureri nocturne.
III. 1. Endoscopie digestiv superioar
Nesistematic, dar rmne examenul de prim inten ie n toate cazurile.
Indica ii:
vrst > 50 ani;
semne de alarm;
semne atipice sau extradigestive;
RGE cu evolu ie de peste 5 ani, niciodat explorat,
430
2.280
Scop:
diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cnd endoscopia eviden iaz o esofagit
(unul din dou cazuri);
cutarea unei complica ii a RGE.
III. 2. pH-metrie esofagian
n ambulator, pe 24 de ore, la pacient jeun i care a ncetat orice tratament cu inhibitori de pomp de protoni
(IPP). de 8 zile.
Cu sistem de marcare a evenimentelor, n caz de simptom atipic sau extradigestiv.
Indica ii = examinare de a doua inten ie ntotdeauna, dup o endoscopie digestiv superioar: ,,
simptome atipice de reflux sau extradigestive, cu endoscopie esogastroduodenal normal;
simptome rezistente la tratamentul medical;
bilan preoperator al RGE, dac endoscopia este normal.
IV. Evoluie - complicaii
Boal cronic.
Patologie benign n majoritatea cazurilor, dar posibil alterare, uneori semnificativ, a calit ii vie ii.
Complica ii:
esofagit peptic:
eritem i/sau pierdere de substan n treimea inferioar a esofagului,
biopsii nesistematice;
stenoz peptic:
se manifest prin disfagie,
biopsii sistematice pentru a exclude un cancer;
endobrahioesofag:
metaplazie glandular n treimea inferioar a esofagului, secundar unui RGE cronic,
diagnostic suspectat la endoscopie (mucoas portocalie) i confirmat de anatomopatologie = biopsii
sistematice,
risc de degenerescen n caz de metaplazie intestinal, via secven a metaplazie => displazie => can
cer (adenocarcinom).
V. Tratament
Obiectivele tratamentului:
atenuarea simptomelor i normalizarea calit ii vie ii;
cicatrizarea leziunilor endoscopice n caz de esofagit sever.
V. 7. Reguli igienodietetice i medicamente
Doar ridicarea cptiului patului i-a dovedit eficacitatea.
Medicamente:
antiacide i algina i: agen i neutralizan i, cu durat scurt de ac iune. Eficacitate limitat;
anti-H2: activitate antisecretorie mai pu in eficace dect cea a IPP;
IPP: eficacitate superioar tuturor celorlaltor clase terapeutice, asupra controlului simptomelor i a cicatri
zrii leziunilor de esofagit.
!
2.280
V. 2. Chirurgie
Obiectiv = reconstituirea unei bariere antireflux.
Dou tehnici = Nissen (valv) sau Toupet (hemivalv).
Indica ii:
recidiv precoce a simptomelor la ntreruperea IPP = de departe cea mai bun indica ie +++;
simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmnd RGE.
Contraindica ii: achalazie, sclerodermie +++, comorbidit i.
Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice.
Complica ii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de aeructa).
V. 3. Strategie de management
432
2.290
Ulcerul gastric i duodenal.
G a s t r i t a ______ : ______
Jean-David Zeitoun
y Depkwmc fttefr cu '
K i j j i ^ opîc MO. '-
&ufaX$piei tityejfcv ^ P' f txfhfn
W1 #rt'ilWtjgvVwVf NA- ihiJitoû^M/df-f$ SM&0N?'
flj&ft ^ {mfif w jg Sooft,
Partea I: Ulcerul gastric i duodenal
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile i exulcera iile
sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a Helicobacter
pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
II. Fiziopatologie - etiologii
i i- >
Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secre ia acid gastric) i factorii de protec ie (bariera
mucoasei). . ., v
Doi factori principali care favorizeaz secre ia acid trebuie cunoscu i (i pot fi asocia i):
infec ia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale; -;1
consumul de aspirin sau AINS. .,%
III. Tablou clinic
Circumstan e de diagnostic:
durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip cramp sau foa
me dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat de alimenta ie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n general absente sau incomplete;
asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie efectuat pentru un alt motiv;
revelat de o complica ie: a se vedea paragraful complica ii.
Anamnez i examen clinic: ! ' > '
se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal, adenopatie(i), nodul
carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.
433
2.290
Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic:
permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de substan , cro
ra le precizeaz sediul;
permite realizarea biopsiilor:
biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicobacter pylori, oricare ar fi localizarea ulcerului,
biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un cancer;
=>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s fie ex
cluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai degrab pentru
c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.
V. Tratament
Tratamentul difer n func ie de urmtoarele elemente:
dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infec ie cu Helicobacter pylori este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare ntotdeauna:
eradicarea Helicobacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil;
luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea Helicobacter pylori:
tripl terapie de prim inten ie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10 zile.
Tratament cu IPP:
1
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au cedat, continu
area tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori);
n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbidi-
t i) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n doz
standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n doz standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea n vedere nlocu
irea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost complicat. Un
control al eradicrii Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil:
n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea unor biopsii
antrale i fundice multiple.
434
2.290
Vi. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;
cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren mar ial.
Perfora ie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complica ie rar, localizare piloroduodenal preferen ial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim inten ie (IPP doz mare per os). n caz de eec, se va lua n discu ie un trata
ment endoscopic sau chirurgical.
435
2.290
Ulcerul gastric i duodenal. . -
Gastrita__________________________ ______
J ean-David Zeitoun
"if/if
Partea II: gastrita
I. Gastritele cronice
/. 7. Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, n caz contrar semne nespecifice (sindrom dispeptic);
endoscopie:
corela ie imperfect ntre aspectul endoscopic i rezultatele histologice,
biopsii antrale i fundice indispensabile,
cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune;
histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic:
infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic),
infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei),
atrofie glandular,
metaplazie,
displazie,
prezen a Helicobacter pylori;
1.2. Cauzele gastritelor cronice
Gastrita cronic cu Helicobacterpylori
De departe prima cauz a gastritei cronice.
Infec ia bacteriana cea mai frecvent n lume, dobndit n general n copilrie.
Riscuri evolutive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom gastric MALT.
Metode de diagnostic a infec iei cu H. pylori:
metode directe i invazive = pornind de la biopsii:
examen histologic (colora ie cu violet de cresyl),
test rapid cu ureaz (sau CLO test),
cultur din biopsii,
tehnici de amplificare genomic a ADN-ului H. Pylori, prin PCR;
metode indirecte, non invazive:
serologie,
test respirator cu uree marcat cu carbon C13 (test respirator) => controlul eradicrii +++;
detec ia antigenelor n scaun: utilizare limitat, din cauza acceptabilit ii reduse.
Indica iile ferme pentru eradicarea H. pylori sunt:
o patologie ulceroas gastric i/sau duodenal;
un limfom gastric MALT;
o gastrit atrofic i a fortiori cu metaplazie intestinal;
2.290
antecedente de gastrectomie par ial pentru cancer;
rude de gradul nti ale unor pacien i care au avut un cancer gastric.
Celelalte indica ii poten iale vizeaz:
pacien ii candida i la un tratament cu antiinflamatoare non steroidiene;
pacien ii cu dispepsie non-ulceroas;
n mod discutabil, pacien ii sub 45 de ani, cu dispepsie neexplorat prin endoscopie, dac un test respirator
revel prezen a H. pylori; - *
pacien ii cu anemie prin caren mar ial neexplicat sau cu purpur trombocitopenic idiopatic;
n fine, pacien ii candida i la un tratament cu antisecretoare pe termen lung.
Tratament de eradicare de prim linie: a se vedea paragraful ulcer.
n caz de eec al tratamentului de prim linie:
se va propune o nou tripl terapie empiric de linia a doua, asociind timp de 14 zile:
amoxicilin,
metronidazol,
IPP doz dubl,
n caz de eec repetat, se va cere o nou endoscopie digestiv superioar, pentru realizarea de biopsii
gastrice i duodenale, n vederea ob inerii unei antibiograme a suei de H. pylori infectant;
Gastrita cronic autoimun
Mult mai rar. <. > , . . ...
Distrugerea glandelor fundice n raport cu existen a anticorpilor anticelule parietale => atrofie fundic, cu
hipoclorhidrie i hipergastrinemie reactiv => deficit de factor intrinsec i hipoclorhidrie => malabsorb ia
vitaminei B12 => anemie n 20% dintre cazuri = boala Biermer.
Diagnostic:
clinic = asimptomatic, cu eventuale semne de anemie i alte boli autoimune asociate;
biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie i leucopenie, caren de vitamina B12,
anticorpi anticelule parietale i anticorpi antifactor intrinsec;
endoscopic: aspect atrofie al mucoasei gastrice, dar biopsii indispensabile;
histologie: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal.
Risc de adenocarcinom gastric i de tumori endocrine ale stomacului, justificnd monitorizarea endoscopic
regulat.
Tratament = suplimentarea vitaminei B12, pe cale parenteral.
Alte cauze ale gastritelor cronice (care sunt gastrite fr atrofie)
Gastrite chimice: biliare, alcool, AINS.
Gastrita limfocitar: defini ie pur histologic = numr de limfocite intraepiteliale > 25 pe o plaj de 100 de
celule epiteliale. Asociere statistic semnificativ cu un aspect endoscopic macroscopic de gastrit variolifor-
m i cu boala celiac.
Gastrita eozinofilic: rar. Se va cuta o parazitoz sau o origine medicamentoas.
Gastrita granulomatoas: rar. Se vor cuta mai ales o sarcoidoz sau boala Crohn.
II. Gastropatii hipertrofice
Grup eterogen de boli, caracterizate printr-o ngroare a pliurilor peretelui gastric, apreciabil la examenul
endoscopic.
Aceast situa ie impune excluderea unei tumori, unei linite gastrice sau a unui limfom gastric.
In rest, cauza cea mai frecvent este boala Mntrier.
I
2.290
III. Gastrite acute
438
Boala Crohn
i rectocolita hemoragic
Jean-David Zeitoun
.Generaliti
j
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI).
Inciden a anual ~ 5/100000.
Sex-ratio ~ 1; subiect tnr (15-30 ani).
Aprox. 10% dintre subiec ii afecta i au antecedente familiale de BICI.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine la subiec i cu pre
dispozi ie genetic, ca rspuns la interac iunea dintre factorii din mediul nconjurtor, agen ii microbieni
(flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal.
Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita hemoragic.
Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferen e (referitoare n principal la afectarea anatomic
i histologic, precum i la complica iile posibile).
II. Rectocolita hemoragic
Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau mai pu in, la nive
lul colonului, fr s ajung niciodat la intestinul sub ire i nici la un alt segment al tubului digestiv.
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, n general, de diareea cu glere i snge,
cu evolu ie progresiv, asociat, eventual, cu dureri abdominale.
Examenul clinic este deseori srac, cu excep ia colitelor acute grave (a se vedea paragraful).
Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului
negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacien i).
Colonoscopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferen ial cu boala Crohn) este examenul cheie
pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulcera ii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristice pentru
BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
Evolu ie-complica ii:
boal cronic, cu evolu ie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la un puseu la altul;
20-30% dintre pacien ii afecta i vor fi opera i la un moment dat = coloproctectomie total cu anastomoz
ileoanal, n func ie de 3 posibile indica ii:
rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical,
cancer sau displazie de grad nalt,
colit acut grav, rezistent la tratament medical;
speran a de via similar cu cea a popula iei generale;
complica ii:
cele ale colitei acute grave: denutri ie, megacolon toxic, perfora ie,
tromboz venoas profund,
cancer colorectal (5-15%).
III. Boala Crohn
Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv n ansamblu, de la cavitatea bucal pn la
anus (n practic, ileonul, colonul i anusul reprezint localizrile cele mai frecvente).
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de diareea cronic, cu evolu ie progre
siv, asociat cu dureri abdominale. Semnele generale completeaz de obicei tabloul clinic.
Examenul clinic este deseori pu in relevant, cu excep ia examenului proctologic care poate eviden ia leziuni
anoperineale specifice.
Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului negative,
serologie neindicat n practica curent (ASCA pozitivi la 2/3 dintre pacien i).
Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas, situate pe colon i/sau ileon;
leziuni ulcerate ( aftoide) i/sau neulcerate;
stenoz i fistul posibile n formele evoluate/complicate;
biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas.
Endoscopie digestiv superioar nesistematic.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristic pentru
BICI;
leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz cazeoas.
Alte explorri morfologice:
esen iale n boala Crohn, cu scopul de a cuta o afec iune a intestinului sub ire, dac aceasta nu a fost evi
den iat de colonoscopie;
se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN ( innd cont de faptul c RMN-ul nu este iradiant);
videocapsula endoscopic pentru intestinul sub ire poate ajuta n anumite situa ii, cu aten ie la riscul de
reten ie a capsulei n caz de stenoz a intestinului sub ire (= anamnez n prealabil, n cutarea sindromu
lui Knig).
Evolu ie-complica ii:
boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la un puseu la altul (boala Crohn
poate deveni stenozant sau fistulizant);
70% dintre pacien ii afecta i vor fi opera i la un moment dat pentru o complica ie a bolii. Recidiva postope
ratorie fiind foarte frecvent, rezec ia trebuie s fie ct mai scurt posibil;
speran a de via uor diminuat, raportat la popula ia general;
complica ii:
acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n cursul rectocolita hemoragic), tromboz
venoas profund,
subacute: stenoz(e) digestiv(e),
44G BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.118
pe termen lung: denutri ie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin sub ire i anus), amiloidoz AA.
IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI
Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacien i:
Se disting:
manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu puseele: uveite, aftoz bucal,
artrif(e), eritem nodos;
bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee: pelvispondilit reumatismal i
colangit sclerozant primitiv.
V. Colita acut grav
n afara urgen elor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de perfora ie, diagnosticul de colit acut
grav se bazeaz pe:
criterii clinico-biologice;
i/sau criterii endoscopice;
Criteriile clinico-biologice:
cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts:
numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge,
temperatur vesperal > 37,5 C,
frecven cardiac > 90/min,
hemoglobin < 10,5 g/dl,
' vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP;
Criteriile endoscopice de gravitate sunt:
ulcera ii extinse, cu dezlipire i pun i mucoase;
ulcera ii delabrante, dezgolind musculara;
ulcera ii profunde. a k
n concluzie, care va fi bilanul n faa unei suspiciuni de BICI ?
Anamnez i examen clinic complet.
Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin.
Colonoscopie Total, cu ileoscopie, biopsii n zonele sntoase i patologice.
endoscopie esogastroduodenal n caz de simptome digestive superioare sau de incertitudine diagnostic ntre
boala Crohn i RCH.
n caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a intestinului subire este recomandat:
entero-CT sau entero-RMN.
n caz de Incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH = serologii ASCA/pANCA.
n fine, n caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri extradigestive: radiografii osoase, RMN
bazin, colangio-RMN.
3.318
Hepatomegalia i masa abdominal
Jean-David Zeitoun
Puncia-biopsie hetoatic. Recomandri pentrupractica clinic. Societatea National Franceztf de Gastroenterologie 2001:
I. Hepatomegalie
Definiie
Creterea sge ii hepatice > 12 cm
Cauzele hepatomegaliei = se disting schematic:
Hepatomegalia cu leziuni ale parenchimului hepatic
tumori primitive ale ficatului: carcinom hepatocelular multifocal ++;
metastaze hepatice multiple: cancer primitiv digestiv ++;
abces hepatic piogen;
abces hepatic parazitar: amibiaz hepatic ++.
Hepatomegalie cu parenchim hepatic omogen
ciroz;
hepatit acut viral, hepatit alcoolic acut;
steatoz;
ficat cardiac;
sindromul Budd-Chiari;
cauze infec ioase: bacteriene (tuberculoz hepatic ++) i parazitare (bilharzioz ++);
infiltrarea ficatului cu celule anormale (tumorale ++), amiloidoz hepatic.
Orientarea diagnosticului
Clinic
anamnez: alcool, antecedente de cancer, cardiopatie, antecedente de hepatopatie viral sau de alt etiologie;
palpare hepatic: consisten a marginii inferioare, hepatalgie, reflux hepatojugular;
semne asociate: alterarea strii generale, febr, insuficien cardiac, semne de insuficien hepatocelular
i/sau de hipertensiune portal.
Ecografie Doppler hepatic; examen cheie, de prim intenie ++
semne de ciroz;
noduli n parenchimul hepatic;
tromboza venei porte sau a venelor suprahepatice.
Explorri biologice
bilan hepatic complet;
n func ie de context: Serologie viral, parazitar, hemoculturi, markeri tumorali (alfa-fetoprotein).
442
3.318
n func ie de context
CT i/sau RMN hepatic pentru caracterizarea nodulilor din parenchimul hepatic;
ecografie cardiac transtoracic.
II. Mas abdominal
Definiie- generaliti , A
O mas-abdominal poate corespunde:
mririi volumului unui organ intra-abdominal;
unei tumori benigne sau maligne dezvoltat ntr-un organ intra-abdominal;
=> orientarea diagnosticului n func ie de sediul masei i de context +++.
Cauzele masei abdominale
Mas epigastric:
pseudochist pancreatic, -
tumor a stomacului, . * < r'
tumor a pancreasului, . '
hipertrofie a lobului stng al ficatului;
anevrism al aortei abdominale; ' -
Mas n hipocondrul drept:
hepatomegalie tumoral sau netumoral,
vezicul biliar destins (clasic, n cadrul unui cancer pancreatic cefalic);
Mas n hipocondrul stng:
Splenomegalie, ' ' u .
tumor sau pseudochist la nivelul cozii pancreasului;
Mas hipogastric:
glob vezical,
leziune ginecologic: miom uterin, sarcin, tumor a ovarului,
afec iune inflamatorie a ileonului terminal (boala Crohn, tuberculoza ileal),
cancer al colonului drept,
apendicit acut cu plastron apendicular;
Mas n fosa iliac stng: , /
cancer al colonului sigmoid;
sigmoidit diverticular; < - .. h
Mas intra-abdominal fr sediu specific: .1
adenopatii intra-abdominale (limfom), "
tumori mezenchimatoase,
sarcoame;
Clinic:
sed iul i co nsistena masei,
viteza de ap ariie,
semnele asociate: digestive, ginecologice, urinare,
greutatea, starea general;
3.318
Examene imagistice: examene cheie +++ pentru a caracteriza sediul masei i pentru a orienta diagnosticul:
de prim inten ie: ecografie abdominal,
CT RMN abdominal;
n func ie de context: markeri tumorali, biopsia masei sub ghidaj ecografic sau CT...
III. Nodul hepatic
Acest paragraf abordeaz orientarea diagnosticului n fa a descoperirii la o ecografie abdominal a unui no
dul n parenchimul hepatic.
Diagnosticul i managementul tumorilor hepatice sunt detaliate n paragraful tumori hepatice primitive i
secundare.
Etiologia nodulilor hepatici
Tumori primitive benigne ale ficatului:
chist biliar,
hemangiom,
hiperplazie nodular focal,
adenom hepatocelular;
Tumori primitive maligne ale ficatului:
carcinom hepatocelular +++: se dezvolt pe o ciroz subiacent n majoritatea cazurilor,
colangiocarcinom intrahepatic, \
mult mai rar: carcinom fibrolamelar, hepatoblastom la copil;
Metastaze hepatice:
cancer primitiv digestiv +++ = diseminare pe cale portomezenteric,
cancer primitiv cu alt localizare = diseminare pe cale arterial;
Abces hepatic.
n fa a descoperirii unui nodul hepatic la ecografie este necesar:
s se caute o ciroz;
s se solicite un CT cu contrast + un examen RMN hepatic pentru a caracteriza nodului.
Atitudinea diagnostic se va articula n felul urmtor:
1. Exist o ciroz subiacent?
dac da, cel mai probabil, diagnosticul este de carcinom hepatocelular;
sunt de re inut dou situa ii:
i. criteriile Barcelona modificate sunt prezente: diagnostic de carcinom hepatocelular,
ii. criteriile Barcelona modificate nentrunite (absente): punc ie-biopsie hepatic ghidat ecografic a
nodulului + punc ie-biopsie hepatic n ficat non tumoral.
2. n absena cirozei, aspectul i comportamentul vascular al nodulului la CT i RMN permite distingerea a dou situaii:
aspect evocnd metastaze hepatice:
se va cuta un cancer primitiv digestiv (endoscopie digestiv superioar, colonoscopie),
dac bilan ul endoscopic este negativ: punc ie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului;
aspect evocnd o tumor hepatic primitiv:
cel mai adesea, examenele imagistice permit stabilirea diagnosticului (hiperplazie nodular focal
tipic, angiom),
n caz de ndoial (adenom): punc ie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului sau exerez
chirurgical de la nceput +++.
444
3.32
Icterul
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie - generaliti
Icter = colora ie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al bilirubinei (subicter
dac bilirubin > 30 fimol/1, icter manifest dac bilirubina > 50 |imol/l).
Dou mecanisme sunt posibile:
creterea produc iei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin neconjugat;
deficit de eliminare a bilei:
deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat,
refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau ncetare a secre iei biliare (colestaz) = icter
cu bilirubin conjugat.
Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin conjugat.
Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare nchis, scaune decolorate.
Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.
Exist dou tipuri de colestaz:
extrahepatic: obstruc ie sau compresiune a cii biliare principale;
intrahepatic: obstruc ia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare, disfunc ie hepatocitar,
II. Icter cu bilirubin neconjugat
Dou cauze principale: . ;
hemoliza (a se vedea paragraful hematologie);
sindromul Gilbert:
deficit par ial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal recesiv, care ar afecta
5% din popula ie,
tablou clinic: normal cu excep ia icterului moderat i fluctuant,
explorri biologice: cretere moderat (< 60 |imol/l) a bilirubinei neconjugate, Hb normal, bilan
hepatic normal,
tratament: niciunul, linitirea pacientului;
III. Icter cu bilirubin conjugat
ill. 1. Anamnez i examen clinic
Antecedente, consum de medicamente, mod de via .
Mod de instalare a icterului, semne asociate.
Examen clinic complet:
greutate, temperatur;
leziuni de grataj;
palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
BOOK DES ECrTÎ N LIMBA ROMN 445
3.320
III. 2. Examene paraclinice de prima intenie
Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i cofactori dac IP
este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor.
Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahe-
patic.
III. 3. Cauzele icterului de origine extrahepatic
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor malign dezvol
tat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.
III. 4. Cauzele icterului de origine intrahepatic
Obstruc ia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ.
Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.
Disfunc ia hepatocitar:
hepatit, oricare ar fi cauza;
ciroz, oricare ar fi cauza.
III. 5. Examene paraclinice de a doua intenie
Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.
Colestaz extrahepatic:
tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/punc ie;
tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
pancreatit cronic: CT sau RMN.
Colestaz intrahepatic:
examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de satura ie al transferinei, autoanticorpi,
punc ie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim inten ie;
446
Ascita
Jean-David Zeitoun
I. Anamnez si examen clinic
9
Anamnez:
anamneza ascitei;
rsunet: dispnee de efort sau de repaus, punere n tensiune a herniei/eventra iei, durere abdominal...;
etiologic: antecedente sau factor de risc de hepatopatie, antecedente de cancer, etilism, cardiopatie...;
greutatea normal.
Examen clinic:
diagnostic pozitiv:
greutate;
inspec ia, palparea i percu ia abdomenului care este n mod tipic destins, cu semnul valului prezent
' i sediul unei matit i mobile i declive, cu timpanism periombilical;
diagnosticul complica iilor:
func ia ventilatorie (indica ie pentru punc ia evacuatoare a ascitei n urgen , n caz de proast
toleran ),
statusul hemodinamic,
punerea n tensiune a unei hernii/eventra ii, !
apari ia unei hernii ombilicale,
febr;
diagnostic etiologic:
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular evocnd o ciroz, i, dac sunt
prezente = cutarea unui factor de decompensare (hemoragie digestiv, infec ie),
semne de insuficien cardiac dreapt, '
adenomegalii,
edeme ale membrelor inferioare.
II. Examinri complementare = se vor respecta invariabil 3 axe
Bilan biologic: hemoleucogram, bilan hepatic complet, ionogram sanguin, uree, creatinin, CRP (prote
ina C reactiv), electroforeza proteinelor serice.
Punc ie exploratorie a ascitei n plin matitate i trimiterea sistematic a lichidului la laboratorul de:
biochimie pentru dozarea proteinelor;
bactriologie pentru celularitate i nsmn are pe flacoane de hemocultur pentru flora aeroanaerob;
citopatologie pentru cutarea unor celule cu anomalii (n esen , celule tumorale).
Examen imagistic abdominal (ecografie n prim inten ie ++) dup punc ia evacuatoare n caz de ascit abun
dent: examinarea contribuie la ancheta etiologic (cutarea de argumente pentru o hepatopatie, o pancrea
tit cronic, noduli suspec i de carcinomatoz, o tumor ovarian...).
Remarc: CT sistematic n caz de suspiciune de carcinomatoz peritoneal.
447
III. Diagnostic diferenial
Alte cauze de distensie abdominal:
glob vezical;
ocluzie intestinal acut;
leiomiom uterin;
chist sau tumor ovarian (care ar putea fi i cauz a ascitei...);
obezitate.
Alte cauze de revrsat intra-abdominal (n func ie de context +++):
hemoperitoneu;
peritonit purulent;
IV. Etiologie
IV. 1. Cauzele ascitei srace n proteine (<20 sau 25 g/l)
Hipertensiune portal intrahepatic = ciroz +++++:
Anasarc:
pierdere proteic renal = glomerulopatie +++;
pierdere proteic digestiv = enteropatie exsudativ;
pierdere proteic cutanat = arsuri extinse, dermatoz buloas;
denutri ie proteic.
IV. 2. Cauzele ascitei bogate n proteine (>20 sau 25 g/l)
Cauze tumorale:
carcinomatoz peritoneal: cutarea prioritar a unui cancer digestiv sau ovarian;
mezoteliom peritoneal: cancer primitiv al peritoneului;
Cauze netumorale:
ascit de origine pancreatic;
ascit legat de un obstacol suprahepatic: ficat cardiac sau sindrom Budd-Chiari;
ascit de origine tuberculoas = tuberculoz peritoneal.
V. Complicaii
Mecanice:
jen respiratorie;
punerea n tensiune a unei hernii sau a unei eventra ii;
hernie ombilical i complica iile proprii ale acesteia: ruptur, strangulare.
Infec ioase:
infec ie spontan a lichidului de ascit (privete, n primul rnd, pacientul cirotic);
infec ie secundar, prin difuzarea de la un focar infec ios sau perforarea unui organ cavitar.
448
3.298
Ascit refractar i sindrom hepatorenal: i acestea nu vizeaz dect pacientul cirotic:
Situaie distinct, ascita chiloas
Definit printr-un nivel al trigliceridelor >1,1 g/l (sau superior nivelului trigliceridelor plasmatice), ea va fi suspectat
n cazul n care puncia furnizeaz un lichid lptos, opalescent (dar aspectul macroscopic al ascitei nu este suficient1
pentru diagnostic). ,, '
Principalele cauze:
obstrucie limfatic, mai ales tumoral;
obstrucie sau plag a canalului toracic;
ciroz (apariia, n acest caz, a unei ascite chiloase are semnificaie nefavorabil).
449
1.7.83
Hepatitele virale.
Anomaliile biologice hepatice
la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
Metode non invazive de evaluare a fibrpzei n hepatopatiile cronice. HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2006.
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflama ie a parenchimului hepatic, secundar unei infec ii virale.
Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri
non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV).
n acest capitol ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excep ia VHB care este cu ADN.
VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excep ional fulminante. VHA nu se afl
niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descri
se recent, trebuie re inut c VHE nu provoac hepatit cronic.
VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de hepatite cronice
virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect
deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid par ial.
Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea succesiune:
o faz ini ial de contaminare;
o faz de incuba ie, a crei durat variaz n func ie de virusul n cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra:);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea pacien ilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu complica iile pro
prii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.
II. Hepatita acut viral
Aa cum s-a precizat, n mod clasic se disting:
o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erup ie cutanat, cu precdere urticarian;
o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau paucisimptomatic) care poate dura 2-6 spt
mni:
icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare nchis),
prurit facultativ,
uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la palpare;
450
Celelalte forme clinice sunt:
forma anicteric, cea mai frecvent; v>
forma colestatic;
forma prelungit = durat cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni;
forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie hemolitic autoimun, glomeru
lo patie..,;
forma fulminant = cea mai grav +++++++:
definit prin apari ia unei encefalopatii hepatice la mai pu in de 2 sptmni dup apari ia icterului,
indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%,
", mortalitate > 50% n absen a tratamentului, prin insuficien hepatic sau n rela ie cu complica i
ile acesteia (infec ie ++),
tratamentul se bazeaz n principal pe spitalizarea n sec ii de terapie intensiv, abordare simpto
matic i eventual transplant hepatic n urgen respectnd anumite criterii;
Remarc: o hepatit acut cu un IP <50% fr encefalopatie hepatic este numit hepatit acut sever.
explorri biologice: bilan hepatic complet:
citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe ALAT,
colestaz n general moderat,
IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = aten ie la hepatita acut sever i la
hepatita fulminant; r r
serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++:
VHA: IgM anti-VHA,
VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc,
VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie), - .
Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs,
VHE: Ac anti-VHE;
ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut n fa a unui tablou clinic
hepatic acut;
punc ie-biopsie hepatic: irelevant.
III. Hepatita viral A
Virus cu ARN.
Contaminare feco-oral.
Prevalen a este nalt i contaminarea precoce n rile n curs de dezvoltare, n timp ce n rile industriali
zate este mai rar i mai tardiv.
Incuba ie = 2-6 sptmni.
Infec ie cel mai adesea asimptomatic. >
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA n faza acut; IgG izolate semnific un contact vechi.
Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc (slab) de hepatit fulminant.
Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, ncetarea temporar a consumului de alcool
i a consumului de medicamente hepatotoxice.
Se va supraveghea apari ia unui asterixis i a IP +++.
Profilaxie = msuri de igien i vaccinare.
IV. Hepatita viral B
Virus cu ADN. > .
Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal) sau orizontal (interindividu-
al, mai ales n Africa subsaharian).
Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din popula ia mondial, au venit deja n contact cu
virusul hepatitei B. Un numr de 350 milioane de persoane sunt actualmente afectate de hepatita B cronic. In
1.7.83
Fran a, se estimeaz c 0,5% din popula ie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane, de dou ori
mai pu in dect hepatita viral C).
Infec ie ini ial cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie:
Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau cronic) n timp ce prezen a
de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficient;
prezen a Ac anti-HBc indic o infec ie cu VHB (acut sau cronic), n timp ce prezen a IgM anti-HBc este
un semn de infec ie acut.
Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea serologiei pentru a veri
fica vindecarea spontan.
Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este frecvent la nou-nscut
sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).
Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze:
imunotoleran a: replicare viral puternic, transaminaze normale sau pu in crescute, leziuni hepatice mi
nime sau absente; _
imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea transaminazelor, constituirea
leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul HBe (cu excep ia celor infecta i cu virusuri mutante n regiu
nea pre-C care au un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral nedetectabil (foarte slab
sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoelimi-
nare, leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil).
Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel mai adesea asimpto
matic (rare manifestri extradigestive).
Bilan ul se bazeaz pe:
bilan hepatic;
serologie (fr a uita n bilan ul ini ial, bilan ul virusurilor cu aceleai modalit i de transmitere = HIV,
VHB, virus Delta);
cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral);
punc ie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea activit ii i a fibrozei via scorul
Metavir;
se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de ciroz i mai ales pentru depistarea
unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacien ii cu hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciro
z: ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 n 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la pacien ii:
cu ADN-ul VHB >2 000 Ul/ml (adic * 10 000 copii/ml)
i/sau;
creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil
i;
scorul Metavir >A2 i/sau F2.
Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac ADN-ul VHB este detectabil n ser
(chiar <2 000 Ul/ml) independent de ALAT i trebuie ini iat de urgen n caz de ciroz decompensat.
Dou strategii terapeutice sunt posibile:
n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau moderat), se poate
propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de un an;
altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, pe durat indetermi-
nat: n prezent, de prim inten ie entecavir sau tenofovir.
La pacien ii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++.
452
1.7.83
Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice:
limitarea consumului de alcool; '
interzicerea medicamentelor hepatotoxice;
depistarea i vaccinarea anturajului;
raporturi sexuale protejate;
ngrijirea afec iunilor de lung durat
V. Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Fran a = 1% din popula ie ar fi afectat de hepatita cronic
viral C.
Incuba ie = 4-6 sptmni. A
Infec ie ini ial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excep ia accidentelor
secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap).
Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri.
Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie).
In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare:
confirmarea realit ii infec iei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i cutarea viruilor cu ace
eai modalitate de transmitere (HIV i VHB n principal);
apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet:
bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein,
genotip viral i ncrctur viral;
identificarea unor comorbidit i:
serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A (anticorpi IgG anti-
VHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl,
creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de satura ie al transferinei,
ecografie abdominal,
evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau elastografie tranzitorie (ETU) unidimen
sional (Fibroscan),
identificarea unor contraindica ii definitive sau temporare pentru tratament:
ECG la pacien ii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut, examen oftalmologie pentru
decelarea unei xeroftalmii n caz de simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric n caz de an
tecedente de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la vrsta
fertil;
Un tratament antiviral:
este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz) independent de activi
tate;
este contraindicat n caz de ciroz decompensat;
este propus la pacien ii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat crescut de rs
puns la tratament), chiar n absen a fibrozei semnificative.
Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat:
interferon alfapegilat: o injec ie subcutan pe sptmn;
ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat din nou n spt
mna 12 printr-o PCR viral cantitativ:
n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel pu in 2 log a ncrcturii virale) = continuarea trata
mentului pe durata prevzut ini ial;
n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea tratamentului.
Principalele efecte secundare:
pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup injec ie (prevenit prin adugarea
sistematic de paracetamol);
pentru ribavirin: anemie hemolitic.
VI. Hepatita Delta
Virus cu ARN.
Virus defectiv = necesit prezen a VHB pentru a se multiplica = nu trebuie cutat dect la pacien ii purttori
de Ag HBs.
Coinfec ie sau suprainfec ie a VHB.
Aceleai modalit i de contaminare ca VHB.
Infec ie acut cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta n serul pacien ilor Ag HBs pozitivi.
Punc ie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral B) pentru a aprecia activitatea i fibroza (scorul
Metavir).
Infec ia cu virusul Delta, n cursul unei hepatite cronice virale B, are un prognostic defavorabil pentru c are
ntotdeauna tendin a de a agrava leziunile hepatice.
Un tratament antiviral:
este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral n ser;
se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel pu in un an;
este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului.
VII. Hepatita viral E
Virus cu ARN. .
Contaminare feco-oral.
Rar n Fran a, dar endemic n rile n curs de dezvoltare.
Infec ie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav (hepatit fulminant) la persoanele n
vrst, femeile nsrcinate i pacien ii care prezint deja o hepatopatie cronic.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezen a de Ac anti-VHE) i detectarea de ARN viral prin PCR n snge
sau scaun.
Trecerea la cronicitate nu a fost observat dect la subiec ii imunodeprima i.
n aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmni a dovedit foarte recent o anumit eficacitate.
Profilaxie = msuri de igien n rile vizate n absen a unui vaccin disponibil.
VIII. Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes
Patru virusuri sunt n cauz: EBV, CMV, HSV i VZV.
Trebuie s se n eleag: *
c, n general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infec iei virale:
febr, angin i adenopatii n caz de primo-infec ie cu EBV,
febr prelungit n caz de primo-infec ie cu CMV,
erup ie veziculoas la nivelul mucoaselor n caz de primo-infec ie cu HSV 1 sau 2,
erup ie veziculoas cutanat n caz de varicel sau erup ie metameric n caz de Zona Zoster;
c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de aceea este descoperit ntmpl
tor: creterea important a transaminazelor;
c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiec ii imunodeprima i.
n consecin , rareori, n fa a unei creteri izolate i asimptomatice a transaminazelor, se vor avea n vedere
i se vor cuta i aceste virusuri.
454
Anomaliile biologice hepatice
la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
I. Defniii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i alanin-aminotransferaza,
ALAT.
Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni.
ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ritr-o cantitate mai mic n ficat. ALAT sunt prezente
mai ales n ficat.
Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++.
Dac ASAT/ALAT > 1, se vor avea n vedere:
citoliza de origine muscular;
hepatopatia alcoolic;
ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari;
ciroza de orice cauz.
Colestaz:
Defini ie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a bilirubinei conjugate.
Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic:
Citoliza cronic cu transaminaze <10 N
Pacient cel mai adesea asimptomatic.
Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta +++.
Citoliza acut cu transaminaze >10 N
Asociat n majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic.
Risc de hepatit fulminant (supravegherea IP).
Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful).
Creterea izolat a gama-GT.
SI. Citoliza <10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliz <10 N;
Hepatite virale cronice B i C:
Hepatit medicamentoas:
criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec,
mecanism imunoalergic sau toxic,
numeroase medicamente n cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice, tuberculostatice...
1.7.83
Hemocromatoz
Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.
Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,
n absen a intoxica iei alcoolice.
Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
ficatul cardiac; *
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfunc ie tiroidian, parazitoz, amiloidoz, tuberculoz...
Conduit:
1. Bilan de prim intenie
examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, Indice de mas corporal, circumferina taliei);
anamnez (alcool, medicamente);
ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz;
Ag HBs, serologia VHC;
glicemle jeun, bilan lipidic;
coeficient de saturaie al transferinei.
2. Dac bilanul de prim intenie este negativ, bilan de a doua intenie
Ac antinucleari, Ac antl-muchi neted cu specificitate antl-actin, Ac anti-LKMl, Ac anticltosol;
ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer;
ecografie cardiac;
Ac anti-transglutaminaz;
n funcie de context: IDR, serologle parazitar...
3. Indicaie pentru o puncie-biopsie hepatic n trei situaii
citoliz al crei bilan exhaustiv non-invazlv rmne negativ;
suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i morfologice insuficiente pentru afirmarea
diagnosticului;
bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu: hepatita autoimun, al crei diagnostic este
stabilit de pozitivitatea anticorpilor, puncie biopsie hepatic realizat n cadrul bilanului bolii).
III. Citoliza >10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Hepatite acute virale: A, B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes:
Hepatit medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz <sau > 10 N;
clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g;
substan e toxice: amanita phaloides, droguri.
456
1.7.83
Litiaz cu migrare de calcul:
migrarea unui calcul vezicular n calea biliar principal;
citoliz rapid regresiv;
eviden ierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia este pu in sensibil; n caz de sus
piciune de litiaz a cii biliare principale, ecoendoscopia are o sensibilitate net superioar).
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac;
ASAT/ALAT > 1;
Cauze rare:
boala Wilson;
hepatit autoimun;
infiltra ie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...).
Conduit:
1. Evaluarea gravitii: cutarea unei hepatite severe i chiar fulminante
cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++);
IR factor V.
2. Orientarea etiologic
anamnez: medicamente +++;
serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral);
ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare;
autoanticorpi.
3. Puncie-biopsie hepatic dac bilanul etiologic este negativ:
IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat
Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat.
Reamintim c trebuie diferen iate colestazele extrahepatice i intrahepatice.
Cauzele colestazei extrahepatice:
cauze benigne:
litiaza cii biliare principale,
pancreatit cronic,
colangit sclerozant primitiv,
compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii, tumori...
parazitoze ale cilor biliare (ascaris);
cauze maligne:
cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++),
ampulom vaterian,
colangiocarcinom.
Cauzele colestazei intrahepatice:
ciroz biliar primitiv;
invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid, hemopatie malign...);
sepsis;
colestaza poate fi ntlnit n bolile ficatului de orice cauz, asociat cu citoliza: hepatopatie alcoolic, ciro
z evoluat...
cel mai adesea citoliza < 10 N
1.7.83
V. Creterea izolat a y-GT
Trei cauze predomin:
1. Intoxica ia alcoolic cronic:
induc ia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT;
creterea y-GT este posibil chiar i n absen a unei leziuni hepatice histologice.
2.Medicamente inductoare enzimatice:
3. Steatoz:
prezen a trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor;
cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutri ie parenteral;
ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie.
Conduit practic:
1. Bilan de prim inten ie
Anamnez: alcool, medicamente.
Index de mas corporal, circumferin a taliei.
Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze.
Glicemie, bilan lipidic.
2. Dac bilan ul este negativ, se vor avea n vedere:
Boal colestatic la debut.
Boal general: disfunc ie tiroidian, diabet (n func ie de context ++)
-> se va supraveghea bilan ul hepatic.
458
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia
Jean-David Zeitoun
Partea 1: Ciroza necomplicat
I. Definiie - fziopatologie
Ciroza = consecin a ultim a majorit ii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii). ...
Defini ie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal. *
Dou consecin e majore: ..... ' * r'
insuficien hepatocelular => alterarea func iei hepatocitare de sintez i de epurare, precum i alterarea
func iei biliare;
hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg => splenomegalie/hiper-
splenism i prin formarea unei circula ii de deriva ie.
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim inten ie la to i pacien ii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
*
Cauze mai rare (se vor cuta n a doua inten ie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv;
tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);
ficat cardiac;
boala Wilson (suprancrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz. >.
III. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar n practic este deseori stabilit pe baza unui set de argu
mente clinice, biologice i morfologice, dac se regsesc semne de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular.
2.228
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascu it;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circula ie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric i/sau periombilical),
ascit n caz de ciroz decompensat;
semne de insuficien hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul pr ii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.
Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific:
anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism;
citoliz hepatic variabil n func ie de cauza i activitatea cirozei, n general cu predominan a ASAT;
yGT i Ph Ale crescute;
IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de insuficien a hepatocelular.
Imagistic = ecografie Doppler hepatic: '
contur hepatic boselat, nodular;
dismorfie hepatic;
semne de hipertensiune portal:
dilatarea trunchiului portal,
ci de deriva ie (circula ie colateral),
splenomegalie,
ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal;
complica ii:
tromboz portal,
nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.
Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal:
varice: esofagiene +++, subcardiale;
anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++.
Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu este necesar dect rareori. n plus,
uneori poate oferi erori n plus sau n minus.
IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh
s i l f i mm
f :'!mr f: --- r: ------ ----
. x . . f e t e $ La ....... j. f .....................
''' s/ ' ."'V: r
$ puncte
Encefalopatie hepatic Absent Asterixis, confuzie Com
Ascit Absent Controlat prin tratament diuretic Refractar
Bilirubin total (|jmol/l) <35 35-50 >50
Albumin (g/l) >35 28-35 <28
Nivel (indice) protrombin (%) >50 40-50 <40
Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului:
5-6: ChildA;
7-9: Child B;
10-15: Child C.
460
2.228
Pacien ii cu ciroz compensat sunt clasa i Child A.
Pacien ii cu ciroz decompensat sunt clasa i Child B i C.
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complica iilor i n special a carcinomului hepatocelular.
Managementul comorbidit ilor.
Prevenirea infec iilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate, limitarea gesturilor in-
vazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ngrijirea afec iunilor de lung durat, suport nutri ional, ndeprtarea altor factori hepa-
totoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente. '
461
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia
J ean-David Zeitoun
I. Generaliti
Complica iile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficien a hepatocelular, cu excep ia carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalit ii.
Aceste complica ii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apari ia altora = n caz de decompensare se vor cuta
ntotdeauna toate complica iile cirozei.
II. scita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacien ii cirotici n cursul istoriei bolii lor.
Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a insuficien ei hepatocelu-
lare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++:
alcool, ntreruperea tratamentului;
infec ie: febr, semne focale de infec ie a unui aparat;
hemoragie digestiv: tueu rectal +++;
carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal;
tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal.
Bilan ul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte pu in de bilan ul unei ascite inaugurale (a se vedea
paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet, CRP, IP, electrofore-
za proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup punc ia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului: cutarea n spe
cial a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale;
punc ia ascitei, cel pu in exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i citopatologice.
Complica ii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic n primul rnd de:
infec ia spontan a lichidului de ascit;
complica ie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel pu in 30%) pe termen scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea ciro
zei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...),
diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > 250/mmJn ascit, chiar
dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),
tratament de urgen : antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic n prim
inten ie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i
scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore),
evolu ia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
462
2.228
ascita refractar, care poate corespunde la dou situa ii distincte:
unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim,
unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindica ie la diuretice sau apari ia unor complica ii
sub terapia cu diuretice i care oblig la ntreruperea tratamentului: hiponatremie, insuficien renal...
Tratamentul ascitei: -
ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj (hidratare i vitaminotera-
pie B1/B6/PP +++);
prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori;
regim hiposodat (< 5 g/24 ore);
tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans n doze progresive;
punc ie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste 3 litri evacua i) n caz de:
proast toleran clinic,
ascit refractar, r . . . - ' '
supravegherea eficacit ii tratamentului:
clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare, -
biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ),
supravegherea toleran ei la tratament:
a regimului: anorexie i denutri ie,
a diureticelor: insuficien renal func ional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie, ginecomastie...
III. Hemoragia digestiv
A se vedea paragraful. .. .. .
Complica ie frecvent i grav+++. '
Principalele cauze de hemoragie: ' .i
hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar cardiotuberozitare (sinonim pentru
subcardiale);
altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss.
Tablou clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic ini ial = a se vedea paragraful, fr a omite func ia hepatic (IP, factor V) i bilan ul
infec ios.
Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe esen iale i de neevitat: ...t,
msuri de reanimare: a se vedea paragraful;
controlarea hemoragiei:
farmacologic: tratament empiric care se va ini ia ct mai repede posibil, cu medicamente vasoactive
splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe
cale i.v., administra i cu seringa electric n ateptarea identificrii cauzei hemoragiei,
endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i hemostaz endoscopic
(ligaturi n caz de varice esofagiene);
prevenirea complica iilor:
sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP,
denutri iei: renutri ie precoce,
suprainfec iei lichidului de ascit: antibioprofilaxie,
encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).
463
2.228
Management ulterior:
n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic,
n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt por-
tosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate con
stitui un tratament provizoriu;
profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor esofagiene
pn la eradicarea acestora.
IV. Encefalopatia hepatic
Definit prin ansamblul complica iilor neuropsihice ale cirozei, legate de insuficien a hepatocelular.
Ea asociaz n mod variabil: -
anomalii ale examenului clinic neurologic;
tulburri de contien ;
tulburri de personalitate.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost demonstrat
niciodat n mod convingtor.
Examenul clinic permite:
afirmarea diagnosticului;
stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral,
stadiul II: asterixis i sindrom confuzional,
stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau extrapiramidale;
excluderea diagnosticelor diferen iale - tulburri neuropsihice de cauz:
traumatic (hematom subdural),
vascular (AVC),
infec ioas (meningit/meningoencefalit),
toxic (be ie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxica ii exogene diverse),
metabolic (hipoglicemie, hiponatremie);
cutarea unui factor declanator:
consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului,
hemoragie digestiv: tueu rectal +++,
infec ie.
Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur clinic, dar ele vi
zeaz:
excluderea unui diagnostic diferen ial;
glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic,
CT cerebral la cea mai mic suspiciune,
punc ie lombar la cea mai mic suspiciune;
identificarea unui factor declanator:
bilan infec ios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei, hemoculturi, punc ia ascitei
i chiar radiografie toracic,
alcoolemie,
cutarea unor substan e toxice la cea mai mic suspiciune,
la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit alcoolic acut, care se va confir
ma, dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o punc ie-biopsie hepatic.
464
Tratament:
tratamentul cauzei +++++++;
lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic;
transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii hepatice recidivante fr cauz identi
ficata;
preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la contraindicarea
prescrierii oricrui tratament psihotrop.
V. Sindromul hepatorenal
Insuficien renal func ional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat cu ascit i insufici
en hepatocelular.
Factori declanatori posibili:
infec ie;
hepatit alcoolic acut;
hemoragie digestiv;
i chiar punc ia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i aport de albumin).
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz n principal pe 4 crite
rii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absen a tratamentului diuretic,
absen a altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absen a hipovolemiei, absen a unei
infec ii,
absen a ameliorrii func iei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu diuretice i mai ales
dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstruc ie a cilor urinare;
criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic,
natremie < 130 mmol/1.
Insuficiena renal la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom hepatorenal!
Distinc ia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evolu ie rapid i prognostic dramatic pe termen scurt) i
sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evolu ie mai lent i prognostic mai pu in sumbru) are importan redus
n practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),
ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i bacteriologic al urinei i
bilan infec ios;
albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient (terlipresin i chiar
noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medica ii nefrotoxice,
compensarea punc iilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas,
albumin n perfuzie intravenoas n caz de infec ie spontan a lichidului de ascit,
ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie,
detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.
465
2,228
VI. Complicaii pleuropulmonare
Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin:
lichid srac n proteine (< 20 g/l);
asociat cu ascit;
localizare dreapt ++;
ecografa cardiac vizeaz excluderea unei insuficien e cardiace;
tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar punc ie pleural.
Sindromul hepatopulmonar:
hipoxemie legat de prezen a dilata iilor vasculare pulmonare i de shunturi intrapulmonare;
element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism);
diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar;
tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic.
Hipertensiunea portopulmonar:
hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal;
complica ie posibil = insuficien cardiac dreapt;
tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic.
466
2.269
Pancreatita cronic
Jean-David Zeitoun
I. Definiie
9
Afec iune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic putnd condu
ce la pierderea func iei exocrine i/sau endocrine a glandei.
II. Fiziopatologie - etiologie
Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin.
Pancreasul exocrin este esen ial pentru func ia de digestie, iar pancreasul endocrin produce insulina i glu-
cagonul implicate n reglarea glicemiei.
In pancreatita cronic:
n stadiul ini ial predomin inflamada;
apoi se instaleaz o fibroz destructiv a parenchimului, conducnd la pierderea func iei exocrine i/sau endocrine.
Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt:
dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica;
stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilata ii n amonte.
Durerea, care este. principala manifestare ini ial a unei pancreatite cronice, poate fi legat de mai multe
mecanisme:
hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial);
inflama ia nervilor peripancreatici.
Cauzele pancreatitei cronice:
alcoolul reprezint n continuare cauza net dominant +++:
nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general
n istoria natural a bolii alcoolice n general, pancreatita cronic alcoolic survine naintea cirozei,
forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic calcifiant;
alte cauze care trebuie cunoscute:
hipercalcemia cronic n contextul unei hiperparatiroidii,
genetice (pancreatita cronic Ia subiectul tnr ++),
autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. n acest caz, e important cunoa
terea posibilit ii existen ei unor forme pseudotumorale i a absen ei caracteristice a dilatrii cana
lelor pancreatice,
obstructive, legate n principal de o tumor care obstrueaz canalul pancreatic principal,
(post)radice.
III. Istoria natural
Trei faze succesive:
n timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele complica ii care decurg din aceste
pusee domin tabloul clinic;
n timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispari ia puseelor acute;
dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien pancreatic sunt n prim plan.
467
2.269
IV. Tablou clinic
Context: subiect etilic, vrst medie (40 ani).
Dureri pancreatice +++, evolund cu perioade de exacerbare, declanate n mod tipic de mese i/sau de inges-
tia de alcool.
Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestric ie alimentar.
Examen clinic srac, contrastnd cu intensitatea durerilor (se vor cuta semne n favoarea unei complica ii i
a altor complica ii ale alcoolismului cronic).
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;
poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever (necroticohemoragic).
Pseudochist (= chist fals):
colec ie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este fibroinflamator;
mecanism reten ional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un interval liber, fr reluarea intoxica iei
alcoolice;
complica ii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfec ie,
ruptur (ascit pancreatic),
hemoragie prin eroziune arterial;
regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici.
Insuficien pancreatic exocrin:
diaree cronic prin maldigestie cu steatoree;
se afl rareori la originea unei alterri a strii generale.
Insuficien pancreatic endocrin:
diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.
Alte complica ii (mai rare): se confund par ial cu complica iile pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile (compresiune exercitat
de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de fibroz);
compresiune duodenal: idem;
revrsat pleural (stng ++)/ascit;
adenocarcinom pancreatic:
creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel pu in de 10 ori), majorat de tabagismul asociat,
diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare este delicat,
se va avea n vedere n fa a recrudescen ei durerilor dup un interval liber ndelungat,
nu exist depistaj recomandat actualmente;
tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portal global sau segmentar;
hemoragie digestiv:
wirsungoragie,
hipertensiune portal.
VI. Examinri complementare
Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii:
calcificrile parenchimatoase;
anomaliile canalare (stenoze, dilata ii, calculi intracanalari);
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere n prim inten ie;
RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua inten ie;
ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme incipiente de pancreatit
cronic.
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografa abdominal sunt puin sensibile i puin specifice i nu
sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
VII. Diagnostice difereniale
O tumor a pancreasului:
aceasta trebuie evocat n fa a oricrei pancreatite acute sau cronice declarate dup vrsta de 50 de ani, cu
att mai mult cu ct ea poate fi cauza unei pancreatite acute sau cronice;
contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt esen iale. ' ' ;
O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP):
transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice ntr-un epiteliu mucosecretant;
dilata ii chistice ale canalelor pancreatice;
se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la subiectul n vrst;
risc de transformare malign, mai ales n cazul afectrii canalului pancreatic principal (= canalul Wirsung).
Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial recidivant.
VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii: *
sevraj alcoolic (deja men ionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotri ie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj transgastric al pse-
udochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect duodenopancreatectomie cefali-
c).
Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic:
examen clinic;
glicemie jeun, bilan hepatic;
ecografie abdominal.
Tratamentul complica iilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi admi
nistrate n timpul meselor;
diabet: insulinoterapie frecvent necesar;
compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim inten ie sau chirurgical;
pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n canalul pancreatic fistulizat.
469
2.229
Colopatia funcional
J ean-David Zeitoun
Colopatie func ional (sinonim cu tulburri func ionale intestinale, TFI) = Totalitatea simptomelor asociind
n mod variabil:
dureri abdominale;
tulburri ale tranzitului;
balonri.
=> fr etiologie organic detectat de explorrile complementare standard.
Boal frecvent, cronic i benign, ntlnit mai frecvent la femeia tnr sau de vrst medie.
Diagnostic de excludere (ntotdeauna se va exclude n special un cancer colorectal).
Cunoaterea sistemului de clasificare Roma-III.
II. Fiziopatologie
Catalogate n trecut ca pur psihosomatice, TFI par s aib o origine multifactorial.
Sunt actualmente n studiu:
tulburrile de motricitate intestinal; < *
hipersensibilitatea visceral;
anomalii ale coordonrii abdominofrenice;
pierderea integrit ii barierei epiteliale i/sau o anomalie a microflorei colonului, care este (sunt) uneori
consecin a unei gastroenterite virale;
o disfunc ie a axei brain-gut;
rolul stresului este agravant, mai ales asupra percep iei durerii;
n fine, se pare c pacien ii cu TFI prezint destul de frecvent antecedente de abuz sexual.
III. Tablou clinic
Anamnez = simptomatologie bogat asociind variabil:
dureri abdominale: localizare variabil, migratoare, uneori atenuate prin emisia de scaun;
tulburri de tranzit: diaree, constipa ie sau alternan a celor dou;
balonri abdominale: izolate sau asociate cu meteorism veritabil, sunt frecvent postprandiale.
Cutarea principalelor semne de alarm (pentru cancer):
vrst > 50 ani;
prezen a sngelui n scaun;
diaree predominant.
Celelalte semne de alarm considerate n trecut clasice par s fie mai puin discriminatorii conform studiilor recente:
intensitatea durerii;
pierderea ponderal;
anorexia;
durerile nocturne.
470
2.229
Examen clinic = normal sau cu modificri minore, contrastnd cu complexitatea simptomatologiei func ionale:
greutate actual, care va fi comparat cu greutatea considerat normal;
palpare abdominal n cutarea unei mase abdominale sau a unei hepatomegalii, dar identificnd cel mai
adesea o sensibilitate localizat sau difuz; .
examinarea ariilor ganglionare i tueu rectal;
completarea examenului general sistematic, fr a omite palparea tiroidian n caz de tulburri de tranzit.
n general, pledeaz pentru TFI:
terenul: femeie tnr;
simptome evolund de > 6 luni;
dureri difuze;
asocierea durerii cu modificarea consisten ei scaunului;
coexisten a unui reflux acid gastroesofagian; ;
asocierea tulburrilor digestive cu multiple manifestri extradigestive (cefalee/migrene, fibromialgie, lom-
balgii, dispareunie, dismenoree);
agravarea simptomelor la stres.
Nesistematice, ele vor fi orientate n func ie de semnele clinice.
Nu vizeaz deloc stabilirea diagnosticului pozitiv, ci excluderea unei patologii organice.
Problema central este legat de indica ia colonoscopiei:
care va fi ntotdeauna cerut n caz de semn(e) de alarm;
a crei indica ie, la modul general, trebuie ghidat n func ie de recomandrile societ ilor savante.
Explorri biologice:
explorrile biologice standard nu vor fi cerute sistematic;
anumite studii au sugerat c boala celiac ar fi mai frecvent Ia pacien ii cu TFI. Depistarea sistematic prin
serologie (anticorpi antitransglutaminaz) nu este, ns, recomandat n prezent;
cutarea sistematic a unei disfunc ii tiroidiene, a unei parazitoze, a unei intoleran e la lactoz nu este
recomandat.
V. Evoluie
Evolu ie foarte variabil, imprevizibil, dar cel mai adesea cronic, fazele de remisie alternnd cu fazele de
recrudescen a simptomelor.
Anumi i pacien i relateaz dispari ia spontan i durabil a simptomelor.
Se va evita multiplicarea inutil i costisitoare a examinrilor complementare.
Orice modificare recent a simptomatologiei va conduce la luarea n considera ie a efecturii unor noi explo
rri complementare.
VI. Tratament
Trebuie s fie global i n primul rnd simptomatic.
Rela ia medic-pacient este primordial. Medicului i se cere:
s dea ascultare: se vor asculta atent acuzele pacientului, fr a le minimaliza i pentru a identifica factorii
de exacerbare a simptomatologiei;
s ofere explica ii: i se va explica pacientului c este vorba despre o patologie autentic n ciuda normalit ii
examinrilor complementare, c fiziopatologia este complex, multifactorial i deocamdat n mare parte
necunoscut;
s liniteasc: se va asigura pacientul, n principal cu privire la caracterul benign al bolii.
2.229
Reguli igienodietetice:
alimenta ie bogat n fibre n caz de constipa ie, adaptat n func ie de balonri (fibrele mresc volumul
scaunului i pot amplifica balonrile);
se vor evita ntotdeauna, n caz de balonri, buturile gazoase i alimentele fermentescibile.
Tratament farmacologic:
tulburri de tranzit: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal
dup caz;
dureri:
antispasmodice,
probiotice,
antidepresive triciclice, eficace mai ales n caz de sindrom depresiv asociat;
balonare = pu ine medicamente eficiente:
crbunele medicinal activat ac ioneaz cu precdere asupra mirosului gazelor i mai pu in asupra
volumului acestora,
simeticonul i-a dovedit efectul benefic, conform anumitor studii,
probioticele sunt eficiente la unii pacien i.
472
2.273
Patologia hemoroidal
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt forma iuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub marginea
anal i n canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situa i prin defini ie sub linia pectinee.
Hemoroizii interni sunt situa i prin defini ie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd hemoroizii devin simpto
matici sau se manifest clinic.
n acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e).
Fiziopatologia este incomplet elucidat:
factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul intern;
factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii venoase.
Numeroi factori favorizan i sunt incrimina i, dar foarte pu ini au fost demonstra i. Vom re ine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipa iei asociate cu eforturile de defeca ie;
perioadele vie ii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apari ia manifestrilor clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a popula iei este afectat, att brba ii, ct i femeile; un vrf
de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani.
-.. V
II. Tablou clinic
Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic
II. 1. Patologia hemoroidal extern =tromboza hemoroidal extern
Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu provoac trezirea din somn.
Examen proctologic: tumefac ie albstruie edema iat, extins, dureroas la palpare.
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defeca iei, sau imediat dup aceasta.
Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat n timpul anam-
nezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4
stadii. , .
473
2.273
&1b
* - - Stdiulolidhfir'
v. ...,j z j l
: ' - V,.:': . Clinic
I Hemoroizi interni congestivi fr prolaps
li Prolaps reductibil spontan
iii Prolaps reductibil manual
IV Prolaps permanent i ireductibil
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la inspec ie n ab
sen a prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai mul i noduli fermi i dureroi corespunznd unui
(unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea dia
gnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III. Management
III. 1. Tromboza hemoroidal extern
Tratament medicamentos de prim inten ie n majoritatea cazurilor:
antalgice/AINS; ,
reglarea tranzitului;
topice (creme i/sau supozitoare);
venotonice cu utilitate discutabil.
Interven ie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos: incizie
sau mai ales excizie.
Asigurarea pacientului asupra benignit ii bolii i a prognosticului favorabil +++.
n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare un tratament chirurgical (hemo-
roidectomie).
III. 2. Patologia hemoroidal intern
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul exprimat
de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n caz de sngerri dup
vrsta de 40 ani = colonoscopie.
Patru atitudini posibile:
absten ie terapeutic: justificat n absen a unor acuze func ionale;
reguli igienodietetice i tratament medical:
creterea ra iei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de defeca ie,
reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intes
tinal, dup caz,
topice locale i venotonice cu utilitate discutabil;
tratamente instrumentale:
trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura elastic,
toate sunt efectuate n una sau mai multe edin e, n regim ambulator, fr anestezie,
scop - inducerea unei fibroze, care s produc retrac ia mucoasei anale prolabate
ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai riscant (risc hemoragie prin
decaparea escarelor);
tratamente chirurgicale:
hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor patologici care sunt, n general, gru
pa i n 3 pachete i n lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare dirijat,
hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repozi ionarea hemoroizilor prolaba i n canalul anal
cu ajutorul unei pense speciale,
ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura elastic, care este
un tratament instrumental): const n ligaturarea arterelor care strbat peretele rectului inferior n
direc ia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un transductor
Doppler (pentru reperare).
474
1.10.148
Tumorile colonului i ale rectului
J rmie Lefevre i Magali Lefranois
IRPM
I |i||pii m-
|d||i
fcw Ifoak# A u r # #
;ifel ,bMa
j d ^ r Jr hAS m
|Wp!s!I i i
ISSif: ; i p | g | r
I. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Fran a.
Factori de risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai tnr de 60 de
ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, n caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau sindromul
Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame + + +. >
II. Diagnostic
11.1. Forma necomplicat
Trsturi clinice: ' ?
tulburri de tranzit/modificri de tranzit;
rectoragie/melen;
alterarea strii generale;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?;
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesit i, senza ie de evacuare incomplet;
tueu rectal;
snge?,
'distan a dintre polul inferior al tumorii i sfincter, '
. mobilitatea leziunii,
localizare (anterioar, posterioar, circumferen ial),
tonusul sfmcterian. -
Confirmare diagnostic: colonoscopie complet:
biopsie + anatomopatologia leziunii;
475
1.10.148
cutare activ de tumori sincrone / polipi;
Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substan e de contrast hidrosolubile, n caz de colono-
scopie incomplet, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absen a unei
tumori colice sincrone.
IL2. Forme complicate
Ocluzia intestinal
Cel mai frecvent ntlnit n cancerul colonului stng:
ocluzie prin obstruc ia colonului (cf. paragrafului 227);
cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului, deshidratare, eventual peri-
tonita generalizat.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaerice. Cutarea semnelor de
severitate).
Infecia
febra, aprarea abdominal;
uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces peritumoral).
III. Bilanul cancerului colorectal
9
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,
metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal.
Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior):
ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
Clasificarea TNM a cancerelor de colon:
TNM
Tis Stadiu 0 Mucoasa colic
TI Stadiu 1
T1-T2/N0/M0
Submucoasa colic
T2 Tunica muscular
476
_ -------- --------------- ___-----7----- --------
? f f rv iv ^ s c r i
lllR ?
T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0 Subseroas
T4
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei
N1 .
Stadiu IIIA
T1-T2/N1/M0
Stadiu IIIB
T3-T4/N1/M0
1-3 ganglioni limfatici regionali invadai
N2
Stadiul IIIC
Toate T/N2/M0 4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli
Ml
Stadiu IV
Toate T/ toate
N/M1
Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior
Identic celui de colon, cu excep ia:
Stadiu TNM |
J l Ulii Rectiiiedu Hoferiqr r , ^
T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0 Grsimea perirectal = mezorect
T4
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor pelvine
IV. Principii de tratament
IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv
Tratamentul se bazeaz pe interven ia chirurgical.
Colectomia carcinologic (cu margini de cel pu in 5 cm, de o parte i alta a leziunii). Aceste limite sunt de
cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezec ie depinde de ligaturile vasculare fcute pen
tru realizarea limfadenectomiei:
cancerul de colon drept;
hemicolectomie dreapt,
limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice superioare,
restabilirea continuit ii printr-o anastomoz ileocolic;
cancerul de colon stng:
- hemicolectomie stng,
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare,
restabilirea continuit ii printr-o anastomoz colorectal.
Interven ii programate - realizarea unei stomii este rareori necesar.
In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant, asociind 5-FU (fluoro-uracil) cu
oxaliplatin, pe o perioad de ase luni.
477
1.10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen .
Tratament simptomatic + + +.
Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stng:
rezolvarea de urgen a ocluziei:
stomie n amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea func iilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz colorectal i examen anato
mopatologic,
cancer perforat cu peritonit: interven ia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal.
IV.3. Cancerul rectal
Cancerul rectului superior:
colectomie stng i rezec ie par ial a rectului (5 cm sub tumor);
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
excizia par ial a mezorectului;
restabilirea continuit ii printr-o anastomoz colorectal joas.
Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, n caz de leziune T3-T4 i/
sau N +:
radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmni;
6-8 sptmni dup finalizarea radioterapiei: interven ie chirurgical;
tipul interven iei depinde de localizarea tumorii n raport cu sfincterul (sau cu linia pectinat):
treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter: rezec ie anterioar
de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare +
anastomoz coloanal + ileostomie de protec ie,
treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputa ie abdominoperineal +
excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmodostomie
iliac definitiv.
Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologie i de realizarea radioterapiei naintea interven iei
chirurgicale.
Monitorizare:
clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal, ACE, colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele pacientului.
478
Tumorile stomacului
Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
i. Generaliti
Ca frecven este al treilea tip de cancer n Fran a. Inciden 9/100 000.
Factori de risc:
infec ia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic;
antecedente familiale de cancer gastric;
ulcer gastric;
antecedente personale de gastrectomie;
maladia Mntrier.
Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de 90% din cazuri.
Clasificarea TNM: ,< - i
T: Tis: tumor intraepitelial: 1 - >' . .
TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial);
T2a: tumor extins la tunica muscular;
T2b: tumor extins la subseroas,
T3: tumor extins la seroas;
T4: tumora invadeaz organele din vecintate.
N: NO: fr invazie ganglionar:
Nx: ganglioni non-evalua i sau mai pu in de 15 ganglioni examina i,
NI: 1-6 ganglioni regionali metastatici;
N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici;
N3: > 15 ganglioni regionali metastatici.
M: MO: fr metastaze;
Ml: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici, supraclaviculari).
Stadii:
Stadiu 0: Tis N0M0;
Stadiu IA: T1N0M0;
Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;
Stadiu II: TlN2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0;
Stadiu IIIA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;
Stadiu MB: T3N2M0;
Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu Ml.
II. Diagnostic
Clinic:
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: fiebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
cutarea extensiei tumorale:
mas abdominal epigastric,
hepatomegalie,
carcinomatoz depistat la tueu rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilan ul extinderii:
endoscopie superioar:
biopsie + examen anatomopatologic,
localizarea cancerului;
CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilan ul extinderii locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;
evaluarea bilan ului contextului, asociat cu bilan ul de nutri ie.
III. Principii de tratament
In caz de tumor rezecabil (fr metastaze):
chimioterapie perioperatorie (3 cicluri nainte i 3 cicluri dup);
cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal, limfadenectomie, examen anatomopato
logic;
alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz esojejunal, limfadenectomie, exa
men anatomopatologic:
aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat durata vie ii;
monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
CT toracoabdominal,
markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complica ii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorb ie etc.).
n caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament.
n caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei endoproteze.
480
1.10.151
Tumorile primitive
si secundare ale ficatului
HpvntrttpvsdiacUnlcft;
fe%iptmv hemtk M te Autpr;mtde Sntm m$,m$
r.m0 perna iTflfcaw' Spi N SP^Wl;
mre cr%mk>0e- cancer Hexvottti!?i : tr j&rfrr1i r d t o t .4$ ^T O 5* ^ :, SPCDPJ W
I. Tumori hepatice benigne
Trei tipuri de leziuni:
adenom: provenind din hepatocite;
hemangiom: provenind din celulele endoteliale;
hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite.
1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale.
Imagistic:
ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substan a de contrast, fixare progresiv a substan ei de contrast de la periferie spre centru;
RMN: hiperintens n T2. . ; * *
Ab inere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
1.2. Hiperplazia nodular focal
La femeile ntre 20-50 de ani;
Leziune asimptomatic depistat ntmpltor, fr anomalii ale probelor hepatice. ,r-
Imagistic: -vi
ecografie: iso-/hipoecogen; -k !
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, eviden iere tardiv a
cicatricii centrale;
RMN: i s o - / h i p e r T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n timpul arterial.
Ab inere terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: punc ie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani.
Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este ntmpltoare, fr
anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substan a de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
481
1.10.151
RMN: iso~/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
Punc ie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului.
Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare malign,
ncetarea contracep iei estroprogestative.
L4. Chistul biliar
Cel mai frecvent tip de leziune. Forma iune lichidian nconjurat de epiteliu biliar. Asimptomatic cu excep
ia ctorva chisturi rare, de dimensiuni mari.
Biologie normal.
Imagistic:
ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, ntrire posterioar.
Ab inere terapeutic, fr monitorizare.
II. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare n mai mult de 85% din cazuri pe fondul unui
ficat cirotic.
11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate n eviden ;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complica ii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare.
Pu ine semne clinice specifice.
Dozajul a-fetoproteinei + + + '+: -:
diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.
Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV . .
eviden iere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal
RMN: ... .
hipo-Tl, hiper-T2,
eviden iere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal;
n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (punc ie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
n caz de dubiu punc ie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
11.2. Evoluie / factori de prognostic
Un CHC poate suferi urmtoarele complica ii:
ruptur/hemoragie;
suprainfectare;
tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal;
obstruc ie biliar;
482
1.10.151
metastaze (pulmonare, osoase etc).
Principalii factori prognostici:
dimensiunea i numrul tumorilor;
func ia hepatic;
ascit, albuminemia, bilirubinemia;
scorul Child;
starea general a pacientului;
prezen a metastazelor, prezen a trombozei portale.
11.3. Principii de tratament
Profilactic:
tratamentul hepatitei cronice B sau C;
vaccinare anti-VHB;
depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni.
Curativ: :
transplant hepatic (cel mai bun tratament);
rezec ie chirurgical;
distrugere local (radiofrecven , crioterapie, alcoolizare).
Non-curativ:
chimioembolizare;
sorafenib - Nexavar.
Indica ii terapeutice: , .
CHC.'l leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
n lipsa contraindica ilor pentru gref - transplant hepatic + + +,
* dac exist contraindica ii:
Child A -> rezec ie,
Child B -* distrugere local, chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;
* CHC avansat non-metastatic;
Child A -* chimioembolizare,
Child C - tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindica ie de chimioembolizare;
Child A sorafenib per os,
u Child C tratament paliativ;
III. Tumori hepatice secundare: metastaze
111.1. Generaliti
Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice:
tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas;
alte tumori primitive: sn, tiroid, plmn, prostat, tumori endocrine etc.
Metastaze sincrone: diagnosticate n acelai timp cu cancerele primitive.
Metastaze metacrone: diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul primitiv.
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul examenelor de moni
torizare/evaluare a extinderii cancerului.
483
1.10.151
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferen ial;
CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
eviden iere discret n timpul arterial;
RMN:
isoVhipo-Tl, iso-/hiper-T2;
eviden iere discret n timpul arterial.
Nu se recomand punc ia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.
II 1.3. Principii de tratament
Factori prognostici:
numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor;
localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util);
starea general a pacientului;
func ia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie).
Tratamentul este de multe ori multimodal:
chimioterapie preoperatorie + + +;
rezec ie complet (n una sau mai multe etape);
uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat;
n unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea ficatului.
Interven ia chirurgical nu va fi luat n considerare dect dac excizia metastazei poate fi complet.
484 BOOK DE5 ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.152
Tumorile esofagului
J eremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Generaliti
fi
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Fran a. Inciden : 13/100000.
Dou tipuri histologice:
adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere);
carcinom epidermoid: 60%.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxica ie alcoolotabagic +++,
antecedente de cancer ORL
adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);
achalazie;
antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM:
T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;
Tis carcinom in situ; . >.
TI tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.
N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;
NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari,
esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de vena azygos, sub-
carinari, mediastinali i perigastrici (cu excep ia ganglionilor celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, Mia pentru cancerele por iunii superioa
re a esofagului toracic, Mlb pentru localizrile subiacente.
M - Metastaze la distan :
MO lipsa metastazelor la distan ;
Ml prezen a metastazelor la distan :
Mia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),
Mia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a esofagului),
Mlb alte metastaze.
485
1.10.152
Stadii: .. * ' v Z
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: PT1-T2N1M0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele Mia,
IVB: toate cancerele Mlb.
II. Diagnostic
Clinic:
disfagia;
tuse la degluti e: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stng;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complica ii n caz intoxica ie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.
Confirmarea diagnosticului i bilan ul extinderii:
Endoscopia nalt:
biopsie + anatomopatologie,
localizarea cancerului;
tomografie cervicotoracoabdominopelvin;
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilan al extensiei locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid) CSC cancer cu
celule scuamoase;
bilan al contextului, nso it de bilan ul nutri ional:
panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom epidermoid,
explorri ale func iei respiratorii, bilan cardiac
scorul Child-Pugh.
Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie.
n caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast interven ie:
contraindica ii chirurgicale:
ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac,
aderen a tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recuren i, metastaze, ganglioni celiaci;
esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv;
esofag toracic:
stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie;
stadiul III:
epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;
486
1.10.152
adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de radiochimioterapie;
Monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
- CT toracoabdominal,
markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complica ii ale intoxica iei alcoolotabagice.
n caz de tumor metastatic: numai chimioterapie.
n caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze, chimioterapie, radiochimio
terapie.
Tumorile pancreasului
J^remie Lefevre i Magali Lefranois
pPictJici cliralc
t . , 5.' 1. B / ; *. tai i * 5" , ,
* -affibet- K ''Vpri W i1fcQtfd 0 l O T , S>CD;
. iy w teA u i ence^ $C 4 îmg. Nmkm! dv Cmm. ttnsmo
I. Generaliti
9
Al patrulea tip de cancer n Fran a. Inciden : 3 500 cazuri noi pe an.
n 95% din cazuri, sunt adenocarcinoame.
Localizarea tumorii:
cap de pancreas: 70%;
corpul pancreasului: 13%.
Factori de risc:
pancreatita cronic;
diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic;
fumatul.
Clasificarea TNM:
T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;
Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare;
T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; (= tumor
inoperabil).
N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevalua i;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.
M -Metastaze la distant:
MO fr metastaze la distan ;
Ml prezen a metastazelor la distan .
Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele Ml.
488
1.10.155
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere n greutate,
dezechilibru al diabetului/apari ia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit,
- vezicul biliar, mare, palpabil;
cancer de corp/coad de pancreas:
dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar;
identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilan ul extensiei:
ecografie:
mas pancreatic,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
dilatare a canalului Wirsung,
metastaze hepatice;
tomografie (CT) toracoabdominopelvin:
mas pancreatic hipodens,
bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric superioar),
identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopia:
bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele):
permite realizarea unei biopsii nso ite de examen anatomopatologic (sistematic dac este
prevzut chimioterapia/radioterapia);
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit colestazei);
evaluarea terenului pacientului, nso it de un bilan nutri ional:
glicemie, TP (reducerea absorb iei de vitamin K),
bilan preoperatoriu.
Identificarea contraindica iilor exerezei:
metastaze, carcinomatoz peritoneal;
invadarea vaselor de snge (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena port);
alterare major a strii generale, comorbiditate.
n caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast interven ie:
cancer al capului de pancreas:
duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie:
anastomoz: biliar, gastric, pancreatic;
cancer de corp/coad de pancreas:
splenopancreatectomie cefalic:
fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie i profilaxia cu antibiotice;
dac, n timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil:
dubl deriva ie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ.
489
1.10.155
n caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil:
radiochimioterapie sau doar chimioterapie.
n caz de tumor metastatic:
chimioterapie.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
tratament pentru prurit;
renutri ie.
Monitorizarea pe termen lung:
examen clinic;
CT toracoabdominal;
markeri tumorali.
490 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
1 .1 1 .2 0 1
Evaluarea severitii i identificarea
complicaiilor precoce ]a pacientul
cu traumatism abdominal
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Generaliti
i
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul unui politraumatism
+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate.
O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:
radiografie toracic;
bazinul n inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie abdominal.
Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
In caz de stabilitate hemodinamic - CT de corp ntreg.
Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic: . - *
pacient instabil - laparotomie de urgen ;
laparotomie scurt(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil (splenectomie, sutura
arterei, packing) i laparorafie,
pacient stabil tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea opera iei), corec ie a
tulburrilor electrolitice,
nclzire, a 7 .> 1
"- ntre inererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului, -
monitorizare prelungit n mediu spitalicesc.
Criteriile de tratament medical n caz de traumatism abdominal:
stabilitate hemodinamic;
fr indica ii de interven ie n caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag penetrant);
nu mai mult de 4 unit i de mas sanguin transfuzate.
II. Traumatismul splinei
A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traumatism al hipocondrului stng;
n general pentru toate traumatismele abdominale.
491
1.11.201
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stngi; ; ;
identificarea unei instabilit i hemodinamice.
Imagistic:
ecografie nso it de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.
Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil -> tratament medical, monitorizare;
instab il laparo to mie de urgen
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare mpotriva infec iilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;
instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.
III. Traumatismul hepatic
A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traum a hipocondrului drept;
n general, pentru toate traumatismele abdominale.
Semne clinice: .
fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt;
identificarea unei instabilit i hemodinamice.
Biologie: citoliz.
Imagistic:
ecografie nso it de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic).
Existen a leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate.
Complica iile traumatismului hepatic:
embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice;
hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv;
biliom/coleperitoneu.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;
stabil - tratament medical, monitorizare,
instabil - laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing),
mlaparorafie,
ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore,
monitorizare.
492
BOOK DES ECN * EDIIA N LIMBA ROMN
IV. Traumatismul pancreatic
Apare n mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric.
Diagnostic:
durere de pancreatit acut;
creterea lipazei.
Imagistic (CT + + +):
aspect eterogen al pancreasului, fractur;
infiltrare a grsimii peripancreatice.
Prognosticul este dominat de asocierea cu:
plag a canalului Wirsung - bili-RMN;
afectarea duodenului - tablou de peritonit.
Complica iile:
pancreatita acut i complica iile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc);
fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung).
Principiu de tratament:
stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare);
stabil cu plag a duetului Wirsung - tratament endoscopie (pozi ionarea unei proteze);
instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopie -* interven ie chirurgical.
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;
vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local.
Examinrile complementare - pu in utile.
Plag penetrant - laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv, tratamentul leziunilor ( cel mai adesea o
rezec ie-anastomoz sau sutur).
Plag nepenetrant - debridare, sutura plgii.
In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.
493
1.11.217
Sindromul ocluziv
J eremie Lefevre i Magali Lefranos
I. Generaliti
j
Trei mecanisme:
obstruc ie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui n mai pu in de
8 ore. Durerea este intens;
func ional: legat de diminuarea activit ii peristaltismului intestinal.
Toate ocluziile vor fi nso ite de:
apari ia unui al treilea sector, de insuficien renal func ional, de hipovolemie, de alcaloz metabolic etc;
risc ischemic digestiv n absen a tratamentului.
Localizare:
intestin sub ire:
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;
colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.
II. Diagnostic
II. 7. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale;
medica ia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal - fecalom, tumor, prezen a sngelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.
Explorri biologice:
aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate;
ionogram aprecierea deshidratrii;
bilan preoperator. * :
Imagistic (CT abdominal +++):
diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin sub ire/colon);
brid: jonc iunea intestin sub ire plat - intestin dilatat,
cancer: mas hipodens, cu priz de contrast n zona periferic metastaze,
ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie.
boala Crohn: ngroarea peretelui intestinului sub ire, mezouri ngroate,
compresiune extrinsec, corpi strini,
carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal metastaze
... /...
Diagnostic de gravitate:
dilatarea cecului > 10 cm; .
pneumatoza parietal, aeroportia;
pneumoperitoneul;
lichid liber intraabdominal;
absen a fixrii substan ei de contrast n pere ii intestinului (ceea ce indic o ischemie).
Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de ocluzie acut +++
III. Etiologia ocluziilor
S
m siio i
Strangulare
Brid + + + +
Hernie strangulat
Invaginaie intestinal acut
Diverticul Meckel
Volvulus sigmoidian
Volvulus de cec
Hernie strangulat
Obstrucie
Adenocarcinom al intestinului
subire
Metastaze
Polipi
Hematom al peretelui
Boala Crohn
Bezoart
Corp strin
Ileus biliar
Carcinomatoz
Mas extrinsec
Cancer de colon
Diverticuloza cu pseudotumor
Fecalom
Corp strin
Funcional Toate afeciunile intraabdominale
Ileus postoperator
Sindromul Ogilvie
1.11.217
IV. Tratamentul general al ocluziilor
Managementul medical este sistematic pentru to i pacien ii:
spitalizare de urgen ;
regim absolut, sond nazogastric;
compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice.
n absen a semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical.
n prezen a semnelor de severitate i eec al tratamentului medical, pacientul va fi tratat chirurgical.
Tratament chirurgical de urgen :
explorare;
prelevarea eventualului lichid peritoneal;
tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie);
tratarea unei complica ii;
n caz de necroz digestiv, se va realiza o rezec ie i un examen anatomopatologic;
de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuit ii digestive - stomie.
496
1.11.217
Sindromul ocluziv. Elemente specifice
I. Ocluzia prin brid
Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului sub ire.
Orice interven ie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei ocluzii prin brid (chiar i dup trei
zeci de ani).
n absen a semnelor de severitate:
tratament medical;
dup 12-24 ore de aspira ie: testul cu gastrografin (substan de contrast hidrosolubil):
Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore:
mtrecerea substan ei n colon -* abla ie a sondei nazogastrice, reluarea progresiv a alimenta iei,
dac nu se observ substan a de contrast n colon tratament chirurgical.
n prezen a semnelor de severitate:
tratament medical;
de urgen : laparotomie:
' explorare, prelevare lichid peritoneal,
. sec ionarea bridei,
verificarea vitalit ii intestinului sub ire:
prezen a necrozei rezec ie, anatomopatologie restabilirea continuit ii digestive sau sto-
mie n func ie de situa ia local;
absen a necrozei - laparorafie.
II. Volvulus al sigmoidului
Factori de risc:
vrsta > 70 ani; . . . .
constipa ia;
megadolico-sigmoid.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei; .t ':,
reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie;
men inerea pe loc a sondei timp de o sptmn;
dac starea general a pacientului este suficient de bun -> scurt sigmoidectomie cu anastomoz
colorectal ntr-o singur interven ie;
n prezen a semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;
rezec ie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (interven ia Hartmann);
prevederea restabilirii continuit ii dup 2-3 luni.
1.11.217
III. Volvulus al cecului
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
constipa ia;
absen a acolrii posterioare a cecului.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente;
radiografie abdominal simpl/CT: absen a aspectului obinuit granitat al cecului, nivel colic la nivelul
hipocondrului stng.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
tratament chirurgical sistematic:
rezec ia colonului cu volvulus, anatomopatologie,
restabilirea continuit ii (a intestinului sub ire i a colonului din aval nedilatat):
anastomoz ileocolic.
IV. Sindromul Ogilvie
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie, insuficien cardiac...
Diagnostic:
Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz;
lipsa semnelor peritoneale;
radiografie abdominal simpl/CT:
se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice,
distensie cecal (semn de severitate).
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
tratament etiologic (hipopotasemie etc);
suprimarea ocluziei:
tub Faucher,
neostigmin-prostigmin IV lent,
colo-exsuflare n caz de eec;
n prezen a semnelor de severitate:
colo-exsuflare sau,
laparotomie exploratorie:
colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu constatrile locale.
498
BOOK DS ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.224
Apendicita la copii i aduli
L Generaliti
j
Defini ie: infec ia apendicelui.
Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstruc ii a apendicelui (printr-un stercolit,
un corp strin sau o hipertrofie a peretelui).
Apendicita va evolua spre:
1. o apendicit supurativ/flegmonoas;
2. un abces abdominal/peritonit pelvian.
Anatomie:
cea mai frecvent pozi ie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II. Diagnostic
Clinic:
durere n fosa iliac dreapt, aprare;
vrsturi, gre uri;
. febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.
Explorri biologice:
sindrom inflamator; '
sumar de urin: negativ +++.
Imagistic: aproape sistematic +++:
ecografie:
cretere n diametru a apendicelui (> 8 mm),
perete > 3 mm, . ,
uneori prezen a unui stercolit,
lichid liber periapendicular i n fundul de sac al lui Douglas,
n 40% din cazuri apendicele nu poate fi vizualizat ecografic;
CT:
examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ,
aceleai semne ca i la ecografie,
ntrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de contrast),
infiltrarea grsimii periapendiculare.
499
2.224
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare:
a. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b. confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;
4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit n caz de apendicit retrocecal.
III. Diagnostic diferenial
1. limfadenit mezenteric:
a. context de infec ie viral (rinofaringit ++),
b. febr mare (39 C), fr aprare,
c. imagistic: adenopatii mezenterice;
2. invaginare intestinal acut;
3. infec ie urinar/colic renal...;
4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...;
5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corec ie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consulta ie de anestezie;
tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavit ii abdominale
trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
n caz de abces abdominal:
tratament chirurgical imediat sau
drenaj percutanat i apendicectomie la distan .
n caz de plastron apendicular:
tratament medical ini ial i apendicectomie la distan .
n caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie; - .
antibioterapie timp de cel pu in 5 zile.
\
2.234
Diverticuloza colic i sigmoidita
Recomandri pe
ficaHle diverticu,
I. Generaliti
9
Diverticuloza este o patologie benign, frecvent ntlnit n rile dezvoltate. Mai mult de 66 % dintre
pacien ii de peste 80 ani prezint diverticuli. Diverticulii sunt localiza i n principal pe colonul sigmoid i
niciodat pe rect. 1 <
Defini ie:
diverticulii: herniere a mucoasei i submucoasei printr-o zon mai slab a peretelui muscular al
colonului (la nivelul de ptrundere n perete a vaselor);
diverticuloza: prezen a diverticulilor colonulului, asimptomatici;
maladia diverticular: diverticulita, complica iile diverticulitei, hemoragia diverticular;
diverticulita: inflama ie/infec ie a unui diverticul.
II. Diagnostic
II. 1.Diverticuloza
Lipsa simptomelor - descoperire ntmpltoare n timpul unei colonoscopii/CT.
11.2. Diverticulita
Clinic:
durere n fosa iliac stng, aprare;
febr: 38-39C;
uneori tulburri ale tranzitului. ; > . .
Biologie:
sindrom inflamator;
sumar de urin normal.
Imagistic (CT ++) efectuat n primele 24 de ore: r
diagnostic pozitiv:
infiltrarea grsimii pericolice,
ngroarea peretelui colic; ^
prezen a diverticulilor (imagine aeric adi ional celei din colon);
diagnostic al complica iilor:
prezen a de aer delimitat n afara tubului digestiv, extravazare a substan ei de contrast,
prezen a abceselor, peritonitei.
2.234
II.3. Diverticulita complicat
Peritonita:
debut imediat (contractur, sepsis ) sau cu instalare n doi timpi (perforare secundar a unui diverticul sau
a unui abces);
imagistic: pneumoperitoneu, lichid liber abdominal.
Abces:
debut imediat sau care apare n cursul tratamentului medical;
mas dureroas, aprare;
sindrom septic mai pronun at sau reapari ia febrei;
CT +++:
colec ie hipodens, ntrirea conturului peretelui colic (CT cu substan de contrast),
drenaj percutanat sub CT + examen bacteriologic. , v :
Fistula ( cel mai adesea sigmoidovezical):
infec ii urinare repetate, germeni digestivi;
pneumaturie, fecalurie;
pneumocistie vizibil la CT.
Pseudotumora inflamatorie:
tablou de ocluzie prin obstruc ie;
mas palpabil n fosa iliac stng; , , , > <:
confirmare: CT + colonoscopie;
se va exclude obligatoriu cancerul colorectal +++.
Hemoragia diverticular:
tablou de rectoragie sau melen;
confirmare prin colonoscopie (sngerare activ sau urme de sngerare recent ) sau prin angiografie/angi-
oCT prin extravazarea substan ei de contrast.
III. Tratament
111.1. Diverticuloza
diverticuloza nu necesit un tratament special;
se vor trata tulburrile de tranzit deseori asociate (diet bogat n fibre, laxative);
nu este necesar o monitorizare a diverticulozei.
111.2. Diverticulita fr complicaii
tratamentul se bazeaz pe antibiotice; * 3 - \ .
tratamentul medical: .
regim absolut, analgezice,
Augmentin 1 g x 3/zi timp de 7-10 zile;
spitalizarea este de multe ori necesar, dar la unii pacien i fr comorbidit i, tratamentul poate fi
ambulator.
Nu exist tratament medical preventiv pentru recidivele diverticulitei.
502
111.3. Diverticulita complicata
Abcesul:
tratament medical pentru diverticulit;
drenajul percutanat pentru abcesele mai mari de 5 cm sau pentru cele care persist n urma unui
tratament medical bine aplicat.
Peritonita diverticular:
urgen chirurgical:
tratament medical al sigmoiditei,
laparotomie, sigmoidectomie, anatomopatologie,
lavaj al cavit ii abdominale,
stomie colic i nchiderea bontului rectal (interven ia Hartmann);
organizarea la distan a restabilirii continuit ii digestive.
Hemoragia diverticular: de cele mai multe ori, hemoragia nceteaz spontan, iar managementul ncepe
printr-o colonoscopie dup pregtirea colonului. Dup confirmarea diagnosticului (excluderea cancerului
de colon +++), se va discuta posibilitatea unei sigmoidectomii, n func ie de terenul asociat.
Hemoragie abundent sau prost tolerat:
mcontrolul parametrilor hemodinamici, al hemostazei etc.
endoscopia poate permite realizarea hemostazei (injec ie cu ser i adrenalin, eventual pozi
ionarea unui clip), la fel ca i arteriografia (embolizarea selectiv),
x administrarea oral a PEG (polietilenglicol - Fortrans) este recomandat, deoarece, pe lng
pregtirea coloscopiei, aceasta permite de multe ori ncetarea hemoragiei,
chirurgia de urgen poate fi indicat n caz de imposibilitate a utilizrii altor posibilit i
terapeutice sau n caz de hemoragie masiv cu instabilitate hemodinamic. In mod ideal, co-
lectomia va fi segmentar, dac s-a precizat originea sngerrii; n caz contrar, interven ia de
elec ie este colectomia total.
111.4. Sigmoidectomia pentru diverticuloz
Tratamentul chirurgical include:
rezec ia sigmoidian, nso it de rezec ia jonc iunii rectosigmoidiene;
restabilirea continuit ii ntr-un singur timp operator prin anastomoz colorectal; ^ '
proba este trimis pentru examen anatomopatologie.
Indica ie pentru sigmoidectomia profilactic:
la distan de episodul de diverticulit (2-3 luni) pentru a evita formarea unei stomii, ac ionnd la dis
tan de inflama ia ini ial; .
dup o colonoscopie complet, cu excluderea unui cancer sau unui polip ++++;
dup un prim episod, dac acesta este nso it de semne de severitate CT (aer localizat extradigestiv, extra-
vazare a substan ei de contrast);
n caz de diverticulit complicat (abces, fistul);
alte indica ii sunt mai pu in consensuale i nu prezint beneficii clar demonstrate:
dup primul episod fr complica ii la pacien ii:
tineri < 50 ani
pacien i sub tratament cu corticosteroizi, imunosupresoare.
dup al un doilea episod sau chiar al treilea la ceilal i pacien i.
503
2.245
Hernia parietal la copil i adult
J rmie Lefevre i Magaii Lefranois
I. Definiii
9
Hernia corespunde unei exteriorizri a con inutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui;
Eventra iile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de
exemplu); - t
Eviscera iile: se disting de eventra ii prin apari ia la scurt timp dup interven ia chirurgical i prin ab
sen a peritoneului din jurul viscerelor.
II. Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n func ie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri principale sunt her
niile inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente interven ii practicate n Fran a.
III. Fiziopatologie
111.1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale:
hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas ntins ntre spina
iliac anterosuperioar i pubis):
direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis,
indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n rela ie cu cordonul spermatic;
hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de vasele femurale.
Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipa ie...), aceste elemente de sl
biciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape con inutul abdominal, nvelit
de peritoneu. Con inutul herniei este variabil (intestin sub ire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.)
111.2. Hernia ombilical
mai pu in frecvent;
lrgirea inelului ombilical, care msoar n mod normal 2-3 mm;
factori de risc:
obezitate,
ciroz cu ascit, dializ peritoneal,
multiparitate.
504
2.245
IV. Diagnostic
IV.7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.
Anamnez:
senza ie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse;
identificarea factorilor de risc/a factorilor agravan i:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal.
mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil;
poate'fi situat n scrot;
orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal superficial
(n sus i n afar);
n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei.
Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea contraindica iilor chirurgicale sau a
antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.).
La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bie ii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i
uneori asociate cu criptorhidia.
IV.2. Hernia ombilical
tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil;
inel ombilical lrgit;
uneori: afec iuni cutanate asociate (intertrigo, infec ii etc.).
IV. 3. Forme cu complicaii
Principala complica ie a herniilor este strangularea.
Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz a con inutului herniei. Diagnos
ticul este clinic, iar hernia este dureroas, de volum mare, ireductibil.
In func ie de con inutul herniei, simptomele digestive variaz:
epiploon: tablou clinic atenuat, n afara unui ileus reflex (paralitic);
intestin sub ire: durere major, ocluzie nalt cu vrsturi precoce;
colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze n prim instan .
Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical.
V. Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.
Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excep ia celor utile anesteziei (generale sau specifice, n
func ie de pacient).
Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravan i (sevrajul tabagic, tratamentul
tusei cronice etc.) . .
Principiile interven iei sunt:
1. laparotoma sau laparoscopia;
2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea con inutului n cavitatea abdominal;
3. repara ia parietal:
a. hernia inghinal -> pozi ionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crural;
b. hernia femural - sutura direct, prin coborrea tendonului comun la ligamentul Cooper;
c. hernia ombilical - sutura simpl prin puncte separate pentru micile orificii, pozi ionarea unei
plase neresorbabile n caz de orificiu mare.
505
Transplantul hepatic
Recomandri pentru practica clinic:
Indicaii privind transplantul hepatic (HA5 -2005)
I. Generaliti
i
TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer hepatocelular).
Anual, n Fran a au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori afla i n moarte cerebral.
Alte posibilit i:
donator viu: lob stng/ficat drept;
TH domino: utiliznd un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid.
Tehnica chirurgical:
exereza ficatului bolnav - anatomopatologie;
realizarea grefei cu un ficat nou prin:
anastomoz cu ven cav,
anastomoz cu vena port,
anastomoz arterial,
anastomoz biliar. ; ...
Donator cadaveric:
lipsa refuzului exprimat;
compatibilitatea grupei de snge - obligatorie;
serologii negative;
lipsa cirozei, steatozei < 60%;
cea mai scurt ischemie rece posibil.
Bilan pre-gref hepatic: *.
imunologie: grup sanguin, Rh, aglutinine;
ficat: biologie complet, studiu al vasculariza iei, ecografie, bili-RMN;
stare general: cardiac, probe respiratorii, panoram dentar, anestezie.
Insuficien a hepatic:
ciroz Child C sau B, cu ascit refractar, infec ia ascitei, encefalopatie;
hepatit fulminant nscriere pe lista de transplant n regim de supra-urgen .
II. Criteriile pentru prelevarea grefelor
III. Indicaiile transplantului
506
1.8.127
Cancerele hepatice: CHC ++++ conform criteriillor de la Milano:
1 nodul de mai pu in de 5 cm;
2-3 noduli de mai pu in de 3 cm fiecare.
Boli colestatice:
atrezia cilor biliare;
colangita sclerozant primitiv;
ciroza biliar secundar.
Altele:
hemocromatoza, boala Wilson, boala lui Gaucher, atunci cnd sunt nso ite de insuficien hepatic.
IV. Complicaiile transplantului
Chirurgicale: hemoragie, stenoz biliar, tromboza arterial, disfunc ia primar;
infec ii +++ (bacteriene, virale, fungice);
imunologie: respingere acut, respingere cronic a grefei de ctre organism;
neoplazie: sindrom limfoproliferativ, sarcom cutanat Kaposi, cancere asociate cu contextul pacientului (al-
coolotabagic); 4 : i .s.
recidiva bolii ini iale++:
CHC (15%), - r , . .i
hepatit B (prevenit prin injectare cu anticorpi pe termen lung),
hepatit C: aproape constant,
consum de alcool (10-80%).
2.258
Litiaza biliar i complicaiile ei
jjMitflci pfictlci clinici
O ^ i M 0 4 :m m m
* S! iH 1 J
J rmie Lefevre i Maga I i Lefraneis
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezen ei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar. Calculii biliari sunt
mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din popula ia general prezint o litiaz vezicular ++++. > 1
Factori de risc pentru litiaza vezicular:
vrsta > 60 ani; " > W
sex feminin, sarcin, multiparitate;
obezitate;
dislipidemie, regim alimentar hipercaloric;
tratament cu fibra i, ciclosporin, contraceptive orale etc;
antecedente de rezec ie ileal, mucoviscidoz; ;
hemoliz cronic, paludism -> calculi pigmentri.
II. Istoria natural a litiazei veziculare
80% din calculi sunt asimptomatici depistare ntmpltoare;
20% din calculi cauzeaz complica ii:
colecist: colici hepatice, urmate de:
colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar;
colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar, calculocancer;
calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migra ia litiazic.
III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat
Colica biliar este secundar obstruc iei canalului cistic cu calculi.
Ill.h Diagnostic clinic
Durere tipic:
n epigastru sau n hipocondrul drept;
debut brutal, iradiere spre umrul drept;
amplificare la inspira ia profund,
durat sub 6 ore +++.
Apirexie, fr icter, fr aprare.
508
2.258
Semnul lui Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspira iei profunde.
II 1.2. Examinri suplimentare
Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferen ial.
Bilan ul hepatic este normal, fr sindrom inflamator.
Ecografa abdominal confirm diagnosticul:
litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr;
fr lichid liber pericolecistic;
peretele vezicular nengroat (< 2 mm).
IV. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de complicaii
Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple.
Organizarea interven iei la rece, cu consulta ie pre-anestezic, pentru a preveni recidivele i alte complica ii
ale litiazei veziculare.
Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic.
explorarea cavit ii abdominale;
disec ia arterei i a canalului chistic; . ,
colangiografia intraoperatorie:
n caz de calculi ai cii biliare principale extrac ia calculilor; >
colecistectomia;
trimiterea probei pentru examen anatomopatologic.
Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).
509
2.258
Litiaza biliar i complicaiile sale
J rmie Lefevre i Magali Lefranois
Partea 2. Complicaiile litiazei biliare
I. Litiaza vezicular simptomatic
Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint n dou forme:
acut;
cronic. .... . r
/.7. Colecistita acut
Defini ie: inflama ie a peretelui vezicii biliare.
Fiziopatologie: secundar obstruc iei prelungite a canalului chistic (printr-un calcul +++). Va evolua spre pi-
ocolecist, apoi spre necroza peretelui vezicii biliare.
Diagnostic
clinic:
durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare
iradiere continu spre omoplat,
febr: 38-38.5C,
fr icter, fr semne de ocluzie;
biologie:
sindrom inflamator,
nu exist colestaz i nici citoliz,
lipaza normal;
ecografie +++:
calculi n colecist,
un calcul n infundibul/canalul chistic,
ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat,
lichid liber perivezicular,
fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice.
Forme clinice
colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc;
colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evolu ie a unei colecistite netratate;
sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflama ie. Se asociaz semne de
colestaz i apoi icterul.
Tratament
1. spitalizare;
2. tratament simptomatic;
3. antibioterapie intravenoas;
510
4. colecistectomie:
a. n 24 de ore de la debutul simptomelor,
b. colangiografie intraoperatorie;
i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale;
c. anatomopatologie.
1.2. Colecistita cronic
Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate. Poate dez
volta o serie de forme clinice: ,
colecistit scleroatrofic; *. ' . '
vezicul de por elan/calculocancer;
fistul biliar. <
Vezicula scleroatrofic i vezicula de por elan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar ,
secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permi nd trecerea unui calcul de mari dimensiuni,
care se va bloca n intestinul sub ire i va provoca o ocluzie prin obstruc ie;
diagnostic clinic:
anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstruc ie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze),
lipsa icterului; ?.
imagistic: : . .<
ocluzie digestiv a intestinului sub ire,
aerobilie, .j
calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt;
tratament:
urgen , spitalizare, -
tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.),
laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului sub ire:
de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului.
JJ , -A, 1 * . . . &l.- >
II. Litiaza cii biliare principale
Un calcul prezent n calea biliar principal poate:
fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografie intraoperatorie);
provoca o reac ie de migra ie litiazic;
cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268);
cauza o angiocolangit.
li. ?. Migrarea calculilor
Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstruc ie par ial.
Diagnostic > .
clinic: durere biliar icter febr:
dispari ie rapid a simptomelor;
biologie: perturbare a bilan ului biologic:
citoliz, colestaz,
uneori mici reac ii pancreatice (eleva ia lipazei)
care reg reseaz n cteva de z i l e.
11.2. Angiolangita
Defini ie: septicemie de origine biliar.
Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstruc ia cii biliare principale prin staz i apoi printr-o
infec ie a bilei. ,
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
decolorarea scaunului, urin de culoare nchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;
biologie:
sindrom inflamator,
hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor n coledoc,
identificarea complica iilor: abces hepatic.
Tratament
urgen , spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n cadrul unei colangio-
pancreatografii endoscopice retrograde ERCP;
n caz de evolu ie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
11.3. Tratamentul litiazei cii biliare principale
Explorri prealabile:
bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil;
ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie general.
ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++.
Tratamentul trebuie s cuprind:
tratamentul litiazei cii biliare principale;
colecistectomia.
Dou posibilit i:
ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o colecistectomie n al doilea timp;
tratament exclusiv chirurgical:
colecistectomia,
colangiografia intraoperatorie:
n caz de calcul prezent n calea biliar principal - extragere chirurgical (prin canalul cistic
sau printr-o coledoctomie);
trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.
512
2.268
Pancreatita acut
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflama ie acut a pancreasului.
Se stabilete acest diagnostic n caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut:
1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau
s complice evolu ia unei pancreatite cronice;
2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complica ie a litiazei biliare. Mai ales calculii de
mai pu in de 5 mm diametru sunt implica i n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat
prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); ,
medicamente +++: criterii de rela ie cauzal intrinseci i extrinseci;
tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n caz de pancreatit acut fr
etiologie evident;
complica ia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
traumatismul abdominal;'
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pancreasului), pancreasul anular,
DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant);
mucoviscidoza; _
infec ioase: virui, bacterii, parazi i;
formele genetice.
ii. Diagnostic
II.7. Clinic
Aceasta este sus inut de asocierea:
durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de anteflexia trunchiului;
creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este mai specific).
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (crete riscul de PA sever);
oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.
2.268
11.2. Examinri biologice >
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electroli i, bilan hepatic complet (BHC), lipaz, hemosta-
z, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar pancreatita
este considerat grav dac scorul este >3.
..........................................................
La 48 ore
...........
Glucoza >11mmol/l (cu excepia diabetului)
Vrsta >55 ani
Leucocitele> 16000/mm3
LDH >1,5 N
ASAT >6N
Scderea bicarbonailor >4 mmol/l
Pa02 60 mmHg
Creterea ureei >1.8 mmol/l
Calcemia ^2.00 mmol/l
Scderea hematocritului >10%
Retenia de fluide estimat: aport IV-pierderi, i
anume diureza +aspiraia gastric -f 1I (Estimare
arbitrar a pierderilor insensibile) >6I
CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatit grav.
11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular.
CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excep ia ndoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice;
diagnosticul complica iilor: ' .*' . !
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substan a de contrast n timp
arterial; . , /
colec ii/fuzee inflamatorii: hipodensit i neaccentuate de substan a de contrast, infiltrarea fasci
ilor prerenale etc. J
Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severit ii PA:
Dup injectare (necroza: zone
* *1 '---------
Pancreas normal
Cretere de volum localizat sau
difuz a pancreasului
Infiltrarea grsimii peripancreatice
1singur fuzeu de necroz peri-
pancreatic
2 sau mai multe fuzee de necroz
peripancreatic sau la distan de
pancreas sau: prezena bulelor de
gaz n cadrul unui fuzeu necrotic
30-50%
>50%
514
2.268
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.
fIB. Complicaiile
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic; -< -
hiperglicemie; , , 1
insuficien renal acut (cu hipocalcemie). ;
III.2. Locale
colec ii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se pot resorbi
spontan;
abcese: corespund unor colec ii infectate. Diagnosticul este stabilit prin punc ie percutanat i examen
bacteriologic;
infec ia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn:
complica ia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapari ia sepsis-ului,
confirmare: punc ie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;
perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).
IV. Principii de tratament
80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evolu ie favorabil n cteva zile i permi nd trata
mentul etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea pacientului la reanimare, nso it
de tratamentul pentru complica ii (abces, infec ie a necrozei).
IV.1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute
spitalizare:
n sec ia de reanimare n cazul formelor grave, cu comorbidit i asociate sau al insuficien ei de organ;
repaus absolut;
fr sond nazogastric sistematic (cu excep ia cazurilor cu vrsturi);
corectare a tulburrilor electrolitice;
analgezice majore;
* oprirea administrrii unui medicament toxic,
9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.
IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave
reanimare;
corectarea deficien elor de organ;
In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE (sfincterotomia endoscopic), indiferent
de durata evolu iei i a gradului de severitate al PA.
nutri ie artificial: enteral n mod ideal sau parenteral;
n caz de infec ie dovedit a necrozei/coleci ilor:
antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la antibiogram: imipenem-Tienam,
drenaj al necrozei/colec iilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical.
515
IV.3. Tratament etiologic
PA alcoolic: sevraj alcoolic;
PAlitiazic;
PA benign:
mcolecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizat n cursul aceleiai internri;
dac un calcul persist n calea biliar principal (vizibil la bili-RMN sau la ecoendoscopie)
acesta poate fi tratat prin ERCP;
PA grav:
tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complica ii.
516
Peritonita acut
Jermie Lefevre i Magali Lefranois
i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflama ii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea peritonitelor sunt secun
dare unei perfora ii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infec ia ascitei, dializ
peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perfora ii de organ cavitar (perfora ie a unui diverticul, ulcer perforat, fistul
anastomotic postoperatorie, etc.);
3. ter iar: corespunde infec iilor intra-abdominale persistente dup o infec ie deja diagnosticat (peritonita
cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavit ii abdominale sunt
depite de procesul infec ios. . . ,r.; ..
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorb ie), epiploon (parti ionare, absorb ie), sistemul complement i
polinucleare neutrofile.
Consecin ele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic, insuficien rena
l acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc).
Agen ii infec ioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare. Bacteriile sunt uneori
rezistente la antibiotice, n cazurile de peritonit postoperatorie (infec ii nosocomiale).
Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de re inut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita postope
ratorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perfora ia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult;
clinic:
'contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezen a de lichid n fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic etc;
biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,
bilan complet al impactul infec iei: bilan hepatic complet, electroli i, hemostaz, examen de urin
complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
imagistic:
CT abdominal:
nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va aplica dac starea general a pacien
tului o permite sau n caz de dubiu diagnostic (rar),
semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal,
etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc.
severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscen a anastomotic)
Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale bilan ului biologic, pne
umoperitoneu etc, prezente frecvent n postoperator).
Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evolu ia postoperatorie normal i n special n caz de:
febr;
tulburri de cunotin , agita ie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut etc.;
secre ii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren. - <
CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.
IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la interven ia chirurgical. +++.
Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice;, yvr .<* - :.... . \ >.. '
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de repede posibil:
peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5 zile
peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i Vancomicin n caz de suspiciune
de infec ie fungic asociat sau de germen meticilinorezistent.
Tratament etiologic: r; .
laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luat n considerare n special n caz de
ulcer gastroduodenal perforat);
explorarea cavit ii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toalet peritoneal cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric, cu trimitere a piesei
pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng perforat: interven ia Hartmann (colec-
tomie stng, nchiderea bontului rectal, colostomie terminal),
perfora ie de intestin sub ire: rezec ie i dubl stomie,
lavaj al cavit ii abdominale cu 10-15 1de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori n sec ia de reanimare).
In perioada urmtoare interven iei, se continu managementul, n func ie de etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni;
interven ia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuit ii digestive n 3-6 luni.
518
1. 2.15
Examinarea prenupial
Xavier Defeux
I. Legislaie
Certificatul prenup ial este un act medical necesar cstoriei civile, instituit de ctre Regimul de la Vichy
din 1942 i reglementat de ctre articolele 63 din Codul Civil francez, respectiv L153 din Codul francez de
sntate public; acesta ns nu mai are caracter obligatoriu ncepnd din 1 ianuarie 2008.
Certificatul se ridic de la primrie de ctre cei doi viitori so i. Acesta va fi completat de ctre un medic
specialist, n dou exemplare, dup dou consulta ii medicale diferite i eventual dup recoltarea de probe
biologice.
Certificatele vor fi nmnate personal ambilor so i.
' t- t , ; * , . **1 - i . * > v
II. Caracterul non-obligatoriu
Obiective
Depistare (anamnez, examinare i serologie) i preven ie (reguli igienico-dietetice).
Informarea viitorilor so i cu privire la infec iile cu transmitere sexual.
Informarea so ilor cu privire la contracep ie.
Sfat genetic, dac exist risc de transmitere a unei malfoma ii sau a unei boli cromozomice sau genetice.
III. Anamneza
Ob inerea de informa ii care pot afecta cstoria i procreerea; antecedente personale i familiale (infec ii,
afec iuni obstetricale, cancer, HTA, diabet zaharat,...); evaluarea situa iei socio-profesionale a so ilor.
Examenul clinic
Ausculta ia cardiac i pulmonar;
msurarea tensiunii arteriale;
examenul snilor i predarea auto-palprii;
examenul ginecologic, eventual cu o prelevare de frotiu pentru depistarea cancerului de col uterin.
Sfaturi cu privire la regimul de via
Alimenta ia sntoas (hipo-caloric, fr grsimi, cu cantit i mici de sare i zahr);
limitarea ctigului ponderal;
evitarea alcoolului i igrilor (propunerea ncetrii fumatului);
activitatea fizic regulat;
respectarea orelor de somn.
IV. Examene biologice recomandate
Pentru femeia sub 50 de ani:
frotiu cervicovaginal de depistare (dac nu a fost efectuat recent);
grupa sanguin, Rh, identificarea aglutininelor neregulate;
serologie: toxoplasmoz i rubeol (cu excep ia cazurilor de pozitivitate anterioar);
serologie: HIV, sifilis, hepatit B i C.
1.2.15
Pentru brbat:
serologie: HIV, sifilis, hepatita B i C;
grupa sanguin i Rh dac femeia este Rh negativ.
V. Vaccinuri recomandate
La femeie: \ ?.
rubeola (dac nu este deja imunizat),
att la femeie, ct i la brbat:
hepatita B dac lucreaz n mediu de risc i dac nu sunt imuniza i;
vaccinul DTP n func ie de calendarul de vaccinare.
VI. Pstrarea secretului medical
Certificatul nu trebuie s con in nicio indica ie medical, deoarece se impune pstrarea secretului medi
cal legat de examinarea respectiv, att fa de ofi erul de stare civil, care va valida cstoria, ct i fa de
viitorul consort.
Medicul nu va putea s interzic mariajul sau s informeze consortul celui n cauz despre eventualele boli
depistate.
520
1. 2.16
Sarcina normal. Necesitile nutriionale
___ j _____________________________ _______ _____________ _____ ___________________ j ____________ ________
ale femeii gravide ____________
Xavier Deffieux
I. Obiectivele primei consultaii
- confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului teoretic; < *
- evaluarea factorilor de risc - vrsta, talia, greutatea, contextul socio-economic, antecedentele medicale,
obstetricale i ginecologice, antecedentele familiale ereditare, tutun, alcool, droguri;
- declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data nceperii acesteia;
- prescrierea examenelor biologice obligatorii;
- informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21;
- recomandri pentru igiena sarcinii;
- stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic.
Ii. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin?
- semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii snilor (+++), gre uri matinale, vrsturi oca
zionale, polakiuria, creterea volumului snilor cu bombarea areolei i creterea glandelor sebacee (tuber
culii lui Montgomery);
- la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent;
- la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginale; uter moale, mai ac
centuat la nivelul istmului;
- ausculta ia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, ncepnd din luna a 3-a (mai pu in la gravidele obeze).
In schimb, n primul trimestru:
- luarea n greutate este absent sau minim;
- nl imea uterului nu este msurabil la palparea abdominal;
- btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard.
III. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea sarcinii?
Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i dorin ei sarcinii, apari iei semnelor
simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la examenul clinic).
In caz contrar: ..
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini anecogene [lichidi-
ene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac sunt
vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gesta iei)+ 9 luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
521
1.2.16
Defini ia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.
IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii
Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg;
Proteinurie: normal < 300 mg/l;
Hemoleucogram
- leucocite: normal < 14-16 000/mm3(hiperleucocitoza fiziologic);
- trombocite: normal > 150 000/ mm3
- hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodilu ie fiziologic);
Augmentarea fosfatazei alcaline;
Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH.
V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9.
Totdeauna: anamnez.
Examen clinic complet cu: cntrire, msurarea tensiunii arteriale i a temperaturii rectale, msurarea nl
imii uterului, identificarea eventualelor edeme.
Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitri ilor i a leucocitelor n urin.
VI. Examene paraclinice n timpul primei consultaii
Obligatorii:
- grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a so ului dac femeia este Rh negativ (pentru a stabili
dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere);
- serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excep ia cazurilor deja imunizate;
- identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
- VDRL& TPHA ,:
- proteinuria i glicozuria.
Recomandate:
- serologie HIV, CMV;
- depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21;
- hemogram pentru depistarea anemiei;
- frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.
N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii, ns se recomand n luna a 6-a.
VII. n caz de miopie sever
Consult oftalmologie cu msurarea acuit ii vizuale i a fundului de ochi, precum i identificarea de leziuni
retiniene considerate contraindica ii ale eforturilor expulzive.
VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv
(necesitatea de a preveni imunizarea cu factor Rh)
Dou op iuni:
Opiunea 1:
Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii;
Dac ftul este Rh pozitiv: preven ia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic injectabil de 300 pg antiD
la 28 de sptmni.
522
1.2.16
Opiunea 2:
Se iau msuri de preven ie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura adoptat
este injectarea unei doze unice de 300 [ig antiDTa 28 de sptmni.
IX. La ce dat se va prescrie prima ecografe?
Care sunt scopurile acestei examinri?
- ntre sptmnile 11-13 de amenoree (+++);
- se confirm sau se corecteaz vrsta sarcinii prin msurarea lungimii craniocaudale i a diametrului bipa-
rietal;
- diagnostic precoce al sarcinilor multiple;
- depistarea precoce a unor malforma ii severe (ex. anencefalie);
- depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucen ei nucale (+++). u '
X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n func ie de 3 parametri: vrsta
pacientei, dimensiunea translucen ei nucale n primul trimestru i markerii serici n primul trimestru.
Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei
biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se ob ine analiza
cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.
XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a
AgHbs; ! .
hemogram, trombocite; ; ; , < - -r .</
serologia toxoplasmozei, la nevoie; : .. . y
depistarea diabetului n sarcin prin testul lui O Sullivan la cazurile de risc: glicemia a jeun i la o or de la
ingestia oral a 50 g de glucoz;
identificarea albuminei i a glucozei n urin. . <>, k
XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru
sptmna 37
Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie).
Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal > = 10.5 cm]. .>. - " , i
Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cmj. a , ' ?
Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor parametri]. '
Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii pelvine [normal >=10 cm].
Simetria bazinului i aspectul regulat al concavit ii sacrale. ; . .
XIII. Consultaia i bilanul preanestezic
n luna a 8-a.
XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B
n luna a 8-a.
Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic n timpul travaliului, pentru a preveni riscul
infec iei neonatale cu streptococ B.
1.2.16
Concediile de maternitate
. <' pcttiat, fina Ite de travaliul prevzut)
Fr copii sau cu un singur copil n grij 6 sptmni
Cel puin 2 copii n ngrijire 8 sptmni
...........,......................................-...-............... ...
Concediu postnatal dac naterea este natural
Fr copii sau cu un singur copil n grij 10 sptmni
Cel puin 2 copii n ngrijire 18 sptmni
n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni (dac de in un certificat elibe-
rat de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite prelungirea activit ii nainte de natere) i s
beneficieze dup natere de 13 sptmni de concediu pentru primul copil (16 sptmni n total).
XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii
Mecanismele de adaptare i permit femeii bine hrnite, cu o stare de sntate bun, care are o alimenta ie va
riat, s duc la termen o sarcin normal, fr alte resurse suplimentare dect cele determinate de creterea
spontan a alimenta iei n sarcin.
XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn/ ncetarea fumatului, a alcoolului i
a stupefiantelor ( sevraj)
Trei elemente suplimentare
Acid folie (pentru toate gravidele).
Vitamina D (pentru toate gravidele).
Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie).
Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de nchidere a tubului neural.
Se va insista ca femeile aflate la vrsta reproducerii s consume alimente bogate n fola i: legume verzi cu
frunze, legume uscate, citrice...
Pentru femeile care prezint un grad de risc:
suplimentarea dozei de acid folie cu 5 mg/ zi din momentul planificrii unei sarcini.
Pentru femeile care prezint risc ridicat: ** -
- femeile avnd antecedente de sarcin cu anomalii de nchidere a tubului neural;
- femeile tratate cu medica ie antiepileptic.
Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap:
Suplimentarea sistematic a dozei 0,4 mg/zi.
Direc ia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient, preven ia trebuie s fie nceput cu
4 sptmni naintea conceperii i s continue 8 sptmni dup aceasta.
Suplimentarea dozei de vitamina D
Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la nceputul lunii a 7-a.
Suplimentarea dozei de fier
n caz de anemie (depistat la numrarea globulelor n luna a 3-a), se recomand o suplimentare de 30-60 mg
de fier/zi, pn la corectarea anemiei.
524
Principalele complicaii ale sarcinii
Xavier Deffieux
Recomandri CHGOF/SFAfl (Colegiu! Naional t Ginecologilor f i'OfesietrWftnitor Francei!
- Societatea Francez de Anestezie i Reanimare) 2009
fAmagmemv, kmetepM<&p^l#npx ............................ '
Definiii:
Hipertensiunea arterial gesta ional (HTAG) i
Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie ncepnd cu sptmna
20 de amenoree (de sarcin), n absen a antecedentelor.
Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n pozi ie eznd, cu
bra ul la nl imea inimii.
Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic
HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet).
n unele cazuri, proteinuria poate lipsi ini ial.
Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei HTA de novo, asociate cu unul din semnele
urmtoare:
1. edeme aprute brutal sau agravate rapid;
2. uricemia > 350 f/mol/l; , ;
3. creterea ASAT peste valoarea normal; !
4. trombocite < 150000/mm3;
5. retard de cretere intrauterin (RCI).
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare:
dureri n epigastru, gre uri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere;
proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1; - -
oliguria nso it de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal; . .
trombopenia < 100000/mm3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; '
vrsta naintat a mamei;
via a la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
insulinorezisten a;
trombofilia, afec iunile autoimune;
HTA cronic sau nefropatiile; .. i 1
intervalul mare ntre dou sarcini;
sarcinile multiple; ............... vs \\
tabagismul;
originea afro-american.
Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar
Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placenta iei, cu ischemie uteroplacentar i defect de
invazie trofoblastic a arterelor spiralate.
Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct placentar).
Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale:
producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru celule;
posibila cretere a apoptozei;
produc ia de VEGF placentar, incriminat n fiziopatologia sindromului;
VEGF induce o alterare a permeabilit ii capilare i perturb coagularea.
Managementul cazurilor de preedampsie
Internarea n urgen . Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru aceste cazuri, dac este necesar
(nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmni; nivel 2 dac are > 34 sptmni).
Odihn.
Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea n cteva zile +++
Ateptarea are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de complica ii.
Supravegherea permanent materno-fetal este esen ial.
Se va explica pacientei:
- caracterul imprevizibil al evolu iei sarcinii;
- posibilitatea apari iei complica ilor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom retroplacentar (HR)...
- posibilitatea apari iei complica ilor pentru ft: RCI, HR, MFIU, prematuritate.
Tratarea hipertensiunii arteriale
Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd > 110 sau TAs > 160 mmHg.
Corectarea progresiv, men innd TA la 140/90.
Antihipertensive utilizate (mono- sau biterapie, dup caz):
Nicardipin (Loxen) ca prim solu ie; Labetalol (Trandate); Clonidin (Catapressan).
Reumplere vascular moderat (fr restric ii hidrice, chiar n caz de edeme).
Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excep ia necesit ii provocrii de. urgen
a naterii) ++.
Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a demonstrat c ar ameliora prognosticul
matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut (EPA).
Nu se recomand diureticele, excep ie fcnd cazurile foarte rare de EPA, ce complic preeclampsia.
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua n considerarea administrarea MgS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteo-tendinoase
(ROT) sunt accentuate i generalizate.
Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor:
hemogram, trombocite;
ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct;
creatininemie, ionogram sanguin; LDH;
schizocite;
haptoglobinemie;
TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri.
1. 2.17
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
(inducerea travaliului sau operaia cezarian)
HTA necontrolat.
Eclampsie.
EPA.
HRP (hematom retroplacentar).
Trombocitopenie < 50000.
Hematom subcapsular hepatic. ; i : ; '
Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit prelungirea sarcinii
cu 48 h):
- insuficien a renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, n pofida reumplerii vascu
lare adaptate; f ? -'
- semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere), durere persistent n
epigastru; , >' 1 \
- sindrom HELLP; . . . .
- indica ii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. >
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap).
Diureza, edemele, dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic).
Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului. . ,
Fetal (risc de RCI i MFIU) .... ~
Ecografie obstetric i fetal ini ial, cu msurarea greut ii ftului (RCIU?) i examinarea placentei. Dop
pler matern i fetal.
Post-partumul pacientei care a avut o preeclampsie
Monitorizare +++.
(Eclampsia sau HELLP rmn posibile n zilele post-partum).
Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze.
In postrpartum, HTA i disfunc iile organice regreseaz treptat, ns acestea se pot agrava uneori dup deli-
vren ; acest fapt justific prelungirea monitorizrii pacientei i adaptarea tratamentului n aceast perioa
d, care poate dura 2-3 zile.
Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu ajutorul aspirinei
Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la nceputul perioadei peri-concep ionale.
Indica ii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de RCI de origine vascular.
1.2.17
I. Cazuri particulare
Eclampsia
Apari ia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic.
Poate fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv.
Acestea survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++.
Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++.
Se aeaz pacienta n pozi ia lateral de siguran , cu eliberarea cilor respiratorii superioare i se aplic o
canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam).
Opera ie cezarian de urgen +++ (urgen vital).
Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS04IVSE.
Sulfatul de magneziu este metoda de elec ie pentru prevenirea recidivelor +++.
Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a ventila iei artificiale,
mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet).
Complica ie a PE, care pune n pericol mama i ftul.
Diagnostic diferen ial (dificil): steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absen a oricrui simptom de PE (10-20% din ca
zuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin opera ie cezarian sau pe cale
vaginal, dup caz.
n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de ateptare, care permite ad
ministrarea unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri
se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.
Hematomul retroplacentar (HRP)
Complica ie rar (5%) a PE severe.
Simptomatologie: metroragie, contrac ii i suferin fetal (anomalii ale ritmului cardiac fetal - RCF).
Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici dimensiuni), CIVD, oc hemoragie matern.
Opera ie cezarian de urgen +++.
Tratamentul PE asociate.
528
1. 2.17
Principalele complicaii ale sarcinii:
hemoragiile genitale .r.. : .
Xavier Deffieux
. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii
Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez: prezen a cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstrua ie normal, numr de absorbante/
tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut.
Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor, tensiune
arterial).
Evaluarea clinic a severit ii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea hemogramei).
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin. V
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului. >.
Sarcin oprit n evolu ie. . >.
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
Conduita impusa
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal.
Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU).
Vizualizarea embrionului, a activit ii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a unui hematom.
Preven ia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative.
Repaus, ntreruperea activit ii.
Solicitarea unui control al evolutivit ii sarcinii, dup o sptmn.
Dac sarcina este oprit n evolu ie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz uterotonice (Mi-
soprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn.
Dac reten ia intrauterin persist, se va indica o aspira ie sub anestezie general, n sala de opera ie.
Avortul spontan hemoragie
Pacienta, care a fost examinat ecografic la nceputul sarcinii i care prezenta o sarcin intrauterin, se pre
zint la medic cu sngerri genitale foarte grave, nso ite de semne ale unui debut de oc. Ecografia relev:
resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil.
Conduita terapeutic:
abord vascular pe 2 ci: reUmplere vascular prin macromolecule i oxigenoterapie;
aspira ie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de opera ie; .
transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat.
Ml. Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii
Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau ruptur uterin.
529
IB7
Riscul avortului tardiv
Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nso ite uneori de contrac ii uterine. Punga
apelor nu este rupt, ns colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil
la nivelul orificiului cervical dilatat. , ! * *_ , 3 .:,H-
Conduita impus:
internare, odihn la pat;
bilan preoperator;
hemogram, PCR pentru testarea absen ei sindromului inflamator.
Se va discuta op iunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin;
Tocoliza medicamentoas.
Sarcina cu risc de natere prematur
O astfel de sarcin poate fi nso it de urme de metroragie, n cazul modificrilor cervicale rapide. Diagnos
tic: contrac ii uterine i modificri cervicale. '
Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i preven ie.
MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n trimestrul 2 sau 3
Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie).
Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispari ia micrilor fetale active.
Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU.
Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern...
Etiologiile MFIU .# .
HRP.
Diabet. a . .? ; >. t -1
Consumul de substan e toxice.
Chorioamniotita. '
Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic).
Anomalii cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident rutier) sau al consu
mului de cocain.
Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioas).
Uter contractat, a se vedea: uter de lemn.
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri.
Placenta praevia
Sngerri genitale abudente de multe ori, nso ite de contrac ii uterine (risc de natere prematur)
Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai pu in de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper
colul total sau par ial).
Ruptur uterin.
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de cezarian,
cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas, n ciuda
instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nso it de oc; sngerarea este grav,
iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau par ial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (decelera ii sau
bradicardii brutale), necesitnd astfel o opera ie cezarian de extrem urgen , pentru salvarea mamei i a
ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi
vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme mai pu in grave.
530
ale sarcinii: diabetul
Xavier Deffieux
betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice ^
n afara cazurilor de complica ii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie avansat cu insuficien
renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este contraindicat femeii diabetice.
Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi nlocuite cu insulin pe perioada sar
cinii. Este necesar un control glicemic perfect nainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic.
Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie n raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu toxemia gra-
vidic. Ob inerea unui control metabolic strict - din perioada preconcep ional i pn la natere - ar putea
diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr-un centru specializat permite
reducerea gradului de risc vascular.
II. Diabetul gestaional
Consecine materne i fetale pe termen scurt i iung
Consecin e materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infec ii.
Consecin e fetale i neonatale: avort spontan, malforma ii fetale, macrosomie, exces de lichid amniotic,
MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu risc de traumatisme fetale (moartea la natere, paralizia plexusului
brahial, fractura humerusului...), detres respiratorie i complica ii metabolice neonatale (n special hipogli-
cemie i hiperbilirubinemie).
Malforma iile sunt mai frecvente n sarcinile femeilor diabetice, ele fiind corelate cu efectul teratogen al
tulburrilor metabolice dominate de hiperglicemia matern, prezente n timpul primelor opt sptmni de
sarcin. Frecven a apari iei malforma iilor depinde n principal de calitatea echilibrului glicemic din aceast
perioad +++.
Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gesta ional (DG): risc de dezvoltare a diabetului insulino-
dependent. Copiii vor fi predispui la obezitate, patologie care implic riscuri cardio-vasculare.
Depistarea diabetului gestaional
Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care prezint factori de risc (anteceden
te familiale de diabet, obezitate, vrsta > 35 ani, antecedente obstetricale de preeclampsie, MFIU, macroso
mie, malforma ii).
La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet gesta ional la o sarcin anterioar, testul
de depistare va fi efectuat de la prima vizit la medic i apoi, dac este negativ, va fi reluat n sptmnile 24-
28, eventual n sptmna 32 a sarcinii. Test de depistare: testul OSullivan sau testul OMS.
Depistarea bolii depinde de testul OSullivan, ce const n dozarea glicemiei venoase la 1 or dup ingerarea
a 50 g de glucoz, fie c pacienta a mncat sau nu.
Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g/l (7.8 mmol).
III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional
Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic TTGO la 100 g de glucoz. n acelai
timp, dac glicemia n cursul testului O Sullivan este > 2 g/l (11.1 mmol), diagnosticul de DG nu mai necesit
un test TTGO, iar femeia va necesita tratament.
Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de glicozurie sau pe msurarea hemoglobinei
glicozilate sau a fructozaminei.
Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare a glicemiei capilare, cel pu in
diminea a jeun i la 2 ore dup nceputul fiecreia din cele 3 mese principale.
Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar n func ie de valorile glicemiei (fructozamina i hemo
globina glicozilat nu permit o adaptare destul de rapid).
Se va msura glicemia venoas jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas, pentru a lua o decizie cu privire la
adaptarea tratamentului, dar i ca msur de control a calit ii tratamentului la un interval de 15 zile.
Testarea pluricotidian a unei posibile cetonurii.
Consulta ii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic (medic, infirmier, dietetician).
Obiectivele glicemice sunt: glicemia jeun < 0.95 g/l (5.3 mmol) i glicemia la 2 ore dup fiecare mas < 1.2
g/l (6.7 mmol).
Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar, considerndu-se greutatea na
intea sarcinii, cea ctigat n sarcin i urmrindu-se urmtoarele principii:
- alimenta ia va con ine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic i fibre;
- ra ia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri;
- insulinoterapia va fi nceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge obiectivele glicemice fixate;
- insulinoterapia va fi instaurat de la nceput dac glicemia a jeun este mai mare de 1.3g/l;
- odat cu atingerea obiectivelor glicemice i n absen a complica iilor, monitorizarea sarcinii i naterea nu
vor mai avea elemente speciale.
532
Sarcina extrauterin
Xavier Deffieux
I. Definiii
9
SEU = implantarea sacului gesta ional n afara cavit ii uterine.
SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie intraperitoneal).
SEU = diagnostic de evocat n cazurile de dureri i/sau metroragii ale nceputului sarcinii.
Localizare posibil a SEU: . - 1
- tubar (mai ales ampular, adic n pavilionul trompei); .a .
- intersti ial (cornual); .> *>
- peritoneal (abdominal), ovarian;
- cervical (n colul uterin).
Sarcina heterotopic = coexisten a unei SEU i a unei SIU (sarcin intrauterin) [apare aproape exclusiv n
procedurile de asistare medical a procreerii],
II. Epidemiologie
Se disting dou entit i: SEU fr contracep ie (eec de reproducere) i SEU cu contracep ie (eec de contra-
cep ie). . ' .... . . .... .
Vrsta >35 ani (riscul crete proporional cu vrsta)
Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)
Antecedente de sarcini extrauterine
Endometrioza pelvin
Antecedente de salpingit
Tratamente cu clomifen citrat
Antecedente de intervenii chirurgicale tubare
III. Fiziopatologie
Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic.
Cauzele erorii de tranzit: alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de sechele post-salpingit
sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz implantarea.
533
1,2.18
IV. Dou mari tablouri clinice
SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu.
Dureri pelvine moderate i metroragie la nceputul sarcinii.
Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil uneori.
Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirma i ulterior de analiza beta-hCG i de rezultatele eco-
grafiei pelvine.
SEU rupt = internare de urgen n clinic.
Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune, marmorare a tegumentelor...),
aprare abdominal, dureri ce radiaz la nivelul umerilor.
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
Permit eliminarea existen ei anemiei.
Dozajul plasmatic al beta-hCG
Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absen a sacului intruterin demonstrat de ecografia pe cale
vaginal orienteaz diagnosticul spre o SEU.
Dac prima analiz nu este concludent (cnd rezultatul ecografiei relev o sarcin cu localizare incert), se
va monitoriza ecografic i biologic la fiecare 48 h, pn la o concluzie final. Se va suspecta o sarcin extrau-
terin n caz de evolu ie atipic a beta-hCG.
Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)
Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin ntrerupt sau de o SEU.
Dac progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin evolutiv.
Grupa sanguin i factorul Rh
Dac factorul Rh este negativ, se va avea n vedere prevenirea imunizrii cu factor Rh (antiD).
VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal
(2 ci indispensabile)
Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice)
Semne directe:
Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard")
(uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac)
Semne indirecte:
Hematosalpinge
Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal)
Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent
534
VII. Diagnostic diferenial
n caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la nceputul sarcinii):
-avort;
- torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii). **. . , -
n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la nceputul sarcinii: - c, , ...
- ruptura unui chist hemoragie;
- ruptura unui anevrism al arterei splenice. y .
VIII. Tratament
In caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan .
Exist dou modalit i de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament conservator: se incizea-
z trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: abla ia trompei). Alegerea uneia din varian
te depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorin a unei sarcini ulterioare.
Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical. Terapia const n ad
ministrarea intramuscular de Metrotrexat n doz unic de 1 mg/kg. Injec iile in situ vor fi rezervate cazu
rilor rare de sarcin ectopic cornual sau cervical.
Indica ii de tratament chirurgical (= contraindica ii de tratament medical)
- hemodinamica instabil;
- durerile abdominale severe;
- beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1;
- hematosalpinge >4 cm la ecografie;
- insuficien hepatic sau renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos).
Puncte
....- .........rf . ' ....?f..
1111
fllilEfBI
Vrsta gestaional, n sptmni deamenoree >8 6-7 <6
Nivelul hCG (Ul/I) <1000 1000-5000 >5000
Nivelul progesteronului (ng/ml) <5 5-10 >10
Dureri abdominale absente provocate spontane
Dimensiunea hematosalpingelui (cm) <1 1-3 >3
Hemoperitoneu (ml) 0 1- 100 >100
Scorul Fernandez (ntre 6 i 18)
Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi > 85%.
Pentru un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi < 50%.
Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ (Mifepriston, RU486), pentru a
crete rata de succes a tratamentului cu Metrotrexat.
535
Particularit i ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut
Dou ci venoase de calibru adecvat.
Reumplere vascular precoce.
Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elec ie - salpingectomia, pentru a nu risca o
nou interven ie i un oc hemoragie).
Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. -
Oxigenarea prin sond nazal.
Preven ia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar.
Supravegherea post-tratament i informarea pacientei
Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pn la negativare (n caz de tratament medicamentos sau chirurgical
conservator). ' , * -...
O descretere anormal de lent va necesita metode adi ionale de tratament (repetarea injec iilor cu metotre-
xat sau interven ii chirurgicale).
Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei interven ii chirurgicale
secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (gre uri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic),
risc de recidiv a SEU i de infertilitate tubar sechelar.
536
Prevenia riscurilor fetale:
' r ' "______________ :
infectioase, medicamentoase,
______ ___ j ___________ \________________________________ ' ___________________
toxice, de iradiere____ ^
Xavier Deffieux
I. Medicamentele n sarcin
Teratogene
Roaccutane
Soriatane
(retinoide)
_____ *________ -____-... .____
SNC, ureche, inim | Con^ra^ndicatie absolut ^
(chiar i dup o perioad de la ncetarea tratamentului)
Se va avea n vedere o ntrerupere terapeutica a sarcinii dac
ftul a fost expus.
Litiu Inim : 1 Diagnostic antenatal prin ecografie, dac ftul afost expus
Depakine Tegre
tol
Anomalie de nchidere a tubu
lui neural (spina bifida)
Prevenie: acid folie, 5 mg/zi per os 2 luni nainte de concep
ie +1lun dup
Diagnostic antenatal prin ecografie
Warfarine
(anticoagulant oral)
Sindrom fetal Warfarin (dismor-
fe facial, hipoplazia falange
lor, calcifieri osoase)
Trecerea pe LMWH de la nceputul sarcinii
Dac ftul a fost expus: diagnostic antenatal prin ecografie
i RMN fetale. >- . . . . . . . .. .... .*.
.2.2
.
e :
..-................ ."1" ................
AINS
Aspirin >500 mg/zi
Inhibitori ai sintezei PG
Inhibitori Cox-2
MFIU - -V^ , r -
Insuficien cardiac dreapt neonatal (prin
HTAP (hipertensiune arterial pulmonar) i
nchiderea prematur acanalului arterial)
Insuficien renal
Contraindicase absolut dup luna a 6-a
Contraindicaie oricrui tratament cro
nic n timpul sarcinii
IEC
Antagoniti receptori ai
angiotensinei- 2
Oligoamnios, oligoanurie, insuficien
renal,
Anomalii ale osificrii craniului
Contraindicaie
Se va schimba agentul antihipertensiv
Inductori enzimatici
(rifampicin, fenobarbital,
carbamazepin, fenitoin)
. o i
Sindrom hemoragie fetal n timpul travaliu
lui i/sau neonatal n primele 24 h de via
(prin deficit de vitamina K)
Anomalii ale bilanului fosfocalcic, prin
deficit de vitamina D.
La mam:
Vit K1per os n ultima lun
Vit D2 n al treilea trimestru
La nou-nscut:
Vit K1la natere
Dac este necesar tratamentul anticoagulant
Se va opri tratamentul cu AVK i se va trece pe LMWH (heparin cu greutate molecular mic) pn la sfr
itul sarcinii.
Dac este necesar tratamentul antiepileptic
Se va op>ri tratamentul cu Depakine sau Tegretol i se va nlocui cu Lamictal (chiar dac va crete pu in
riscul dezvoltrii unei fante labiopalatine).
Antibiotice: n mod formal, niciun antibiotic nu este contraindicat n sarcin
Cicline: vor colora din ii dac sunt administrate mai trziu de sptmna 14 a sarcinii.
Streptomicina: risc de atingere a nervului cohleovestibular.
Fluorochinolonele: risc articular teoretic, nedemonstrat ns la om.
Tuberculoza n timpul sarcinii va fi tratat normal.
Vaccinurile i sarcina
Vaccinurile pe baz de virusuri/bacili vii atenua i sunt contraindicate n timpul sarcinii.
(ROR, varicel, febr galben, BCG, vaccin antipoliomelitic pe cale oral).
Risc teoretic (nedemonstrat) ca virusul s traverseze placenta i s afecteze ftul.
Femeile care au fost vaccinate n primele luni de sarcin, fr a se cunoate acest fapt sau cele care au conce
put imediat dup vaccinare pot fi ns asigurate de lipsa riscurilor, deoarece nu a fost nregistrat niciun caz
de embriopatie rubeolic n aceste circumstan e.
II. Alcoolul si sarcina
9
Consecine posibile
Sindromul alcoolismului fetal: RCI, perimetru cranian mic, dismorfie craniofacial specific (a nazal pro
nun at, nas scurt, filtrum alungit, brbie mic, retrognatism...).
Malforma ii congenitale (CIV, CIA, spina bifida).
Creterea riscului naterii premature.
Prevenia primar: informarea femeii nsrcinate
Expunerea ftului la alcool este principala cauz a retardului mental dobndit la copil.
Dozele moderate de alcool sau ingerarea ocazional a acestuia prezint risc pentru ft.
Se interzice consumul de alcool n timpul sarcinii ++ (nu exist doz limit).
538
1 . 2 . 2 0
Prevenia secundar: cutarea sistematic a alcoolismului matern
Anamnez, examen clinic ( inut, trsturi faciale), dozaje biologice (GGT).
Prevenia teriar: reperarea noilor-nscui expui la alcool in utero
Testarea precoce i luarea n eviden a handicapurilor motorii, cognitive i senzoriale.
III. Toxoplasmoza i sarcina
Sfaturi de prevenie adresate femeilor seronegative
Splarea minilor i perierea unghiilor nainte de manipularea oricrui aliment.
Splarea cu mult ap a fructelor i legumelor (cu mnui) nainte de a le consuma. J
Consumul de carne bine preparat termic (i manipularea crnii crude doar cu mnui).
Evitarea consumului de mezeluri. . u
Evitarea contactului cu excremente de pisic sau cu nisipul acesteia (sau purtarea de mnui n acest caz).
Cur area atent a suprefe elor i ustensilelor care au venit n contact cu alimente.
Transmiterea materno-fetal n caz de infecie matern
La nceputul sarcinii:
riscul de transmitere este mic, ns consecin ele fetale pot fi grave dac transmiterea are loc.
La finalul sarcinii:
riscul de transmitere este mare, ns consecin ele sunt limitate dac transmiterea are loc.
leziunile cele mai severe - cele oculare sau neurologice - au loc atunci cnd infectarea fetal este precoce;
diagnosticul infectrii ftului se stabilete prin eviden ierea genomului parazitului n lichidul amniotic prin
PCR, mai mult sau mai pu in prin inoculare la oarece;
se va realiza o amniocentez dup 6 sptmni (sau mai bine dup 8 sptmni) dup infectarea maternal
i dup sptmna 20 a sarcinii. * ; >
Care este atitudinea n caz de seroconversie toxoplasmatic? ,
Solu ie de urgen : administrare de Spiramicin (Rovamycine) pn la finalul sarcinii. ; ;
Programarea unei amniocenteze la 6-8 sptmni dup data presupus a infec iei, i nu nainte de sptmna 20.
- dac testul ofer un rezultat negativ, se prescrie Rovamycine pn la finalul sarcinii + monitorizare eco
grafic fetal + examinarea copilului la natere.
- dac testul ofer un rezultat pozitiv, se prescriu cure alternative de Malocide + Adiazine/ Rovamycine +
acid folinic + monitorizare ecografic fetal + examinarea copilului la natere.
- dac apar malfoma ii fetale, se va avea n vedere o IMS.
IV. Varicela si sarcina
j
Riscul de forme grave (pneumopatie) pentru mam.
Transmiterea maternofetal este posibil, pe cale hematogen, n timpul viremiei materne.
Rata transmiterii crete odat cu avansarea sarcinii.
Gradul de afectare fetal depinde de vrsta gesta ional la care a aprut varicela matern:
- < 8 sptmni: principiul totul sau nimic (avort spontan sau nicio leziune)
- 8-20 sptmni: risc de fetopatie variceloas (RCI, aplazia membrelor, microftalmie...)
- > 20 sptmni: posibil varicel in utero (leziuni cutanate la natere, zona zoster);
- perinatal (imediat nainte de natere): varicel neonatal cu posibil encefalit grav (varicel malign)
dac varicela matern a survenit cu 5 zile nainte de natere.
Evitarea naterii n sptmna de dup declanarea varicelei materne.
539
1.2.20
V. Herpesul genital i sarcina
n cazul unei recidive de herpes genital, se va prescrie valaciclovir (Zelitrex) per os, n ultima lun a sarcinii,
pentru a evita o recuren n timpul travaliului.
In caz de prim infec ie n luna ce precede travaliul sau dac leziunile sunt prezente n momentul naterii,
sau dac recuren a nu este mai veche de 7 zile:
- valaciclovir pn la natere
- opera ie cezarian (cu excep ia cazurilor n care punga apelor s-a rupt de mai mult de 6 ore);
- prelevarea de probe de la noul-nscut + PCR + unguent cu aciclovir 5 zile i aciclovir i.v. pn la primirea
rezultatelor probelor.
n caz de recuren cu mai mult de 7 zile nainte de natere: se poate nate pe cale vaginal.
VI. Infeciile vaginale i sarcina
O vaginoz sau o colonizare extins de streptococ B crete riscul naterii premature.
Se recomand tratarea unei vaginoze aprute n timpul sarcinii.
Nu se recomand tratarea unei infec ii cu streptococ B n timpul sarcinii, ci numai la momentul naterii (n
timpul travaliului).
VII. Rubeola si sarcina
Preven ie primar: vaccinarea feti elor i adolescentelor, depistarea prin serologie cu ocazia analizelor pre-
nup iale, depistarea prin serologie la nceputul sarcinii pentru toate femeile.
Monitorizarea sarcinii unei femei neimunizate: efectuarea unei serologii la nceputul sarcinii i a alteia pn
n sptmna 20, precum i vaccinarea post-partum.
Simptomele primei infec ii rubeolice n timpul sarcinii: asimptomatic n 50% din cazuri, erup ie discret
constnd n macule de culoare roz-pal (ce apar mai nti pe fa i se extind rapid pe trunchi i membre),
adenopatii, artralgii.
Riscul de transmitere materno-fetal este de maxim (90%) pn n sptmna 11, se apoi diminueaz.
Riscul unei embriopatii rubeolice exist nainte de sptmna a 16-a (dar nu i dup sptmna 20). Conse
cin ele la natere sunt: surditate, malforma ii cardiace, retinopatie, cataract, microftalmie...
n caz de suspectare a unei prime infec ii, diagnosticul va fi confirmat de detectarea simultan a IgG i IgM
specifice.
Conduita impus n caz de prim infec ie rubeolic confirmat:
- < 12 sptmni: IMS recomandabil, datorit frecven ei mari a atingerilor fetale grave;
- 12-18 sptmni: amniocentez sau prelevare de snge fetal dup 22 de sptmni, cu testarea ARN-ului
viral din lichidul amniotic + ecografie. n caz de infec ie fetal i/sau anomalii ecografice: IMS.
- > 18 sptmni: nicio ac iune; monitorizare ecografic i apoi pediatric dup natere.
1 . 2 . 2 0
VIII. Hepatita i sarcina
|
Transmitere
jj - 1 r t '
r t } 41 i r>iy
wasterk
'.....t .J KKR....*...
Pentru
ill ''- 00 S
itrm......r r ........&
< c
Hepatita B La natere Obligatorie
n luna a 6-a
(AgHBS)
Natural Sero-vacci- .}
nare intra-
muscular
la natere
Da
Hepatita C Transmitere
vertical posibi
l dac viremia
este pozitiv
(ncrctur
viral >106/ ml)
Recomandat
n luna a 6-a
Normal dac ncrctura
viral este negativ
Cu precauii dac ncr
ctura viral este pozitiv
(protejarea pungii apelor,
fr gesturi invazive asu
pra scalpului fetal)
Da
(chiar dac n
crctura viral
este pozitiv)
Pentru fiecare caz de hepatit B sau C, se va consulta un hepatolog, se va ob ine un bilan hepatocelular i o
ncrctur viral, se vor solicita teste pentru coinfec ii (HIV) i pentru dependen e (alcool).
IX. HIV si sarcina
9
La femeia infectat cu HIV i fr indica ii terapeutice, tratamentul antiretroviral este necesar pentru a pre
veni transmiterea de la mam la copil.
Dac mama necesit tratament, acesta va fi administrat dup aceleai reguli ca i n afara sarcinii.
Mul umit agen ilor anti-retrovirali, rata transmiterii HIV-1 mam-copil n Fran a este de 1-2%.
Obiectiv n timpul sarcinii: ncrctur viral nedectabil (cu ct este mai joas, cu att scade riscul transmiterii),
n timpul sarcinii pacienta va fi consultat direct de un specialist n HIV i de un obstetrician, precum i
(dac este posibil) de pediatrul care va monitoriza copilul; n func ie de posibilit i, echipei i se pot altura o
moa, un psiholog i un asistent social.
Cezariana programat nu este recomandat dac ncrctura viral este nedetectabil la 36 de sptmni.
Cezariana programat la 38 de sptmni este recomandat dac ncrctura viral este (ARN-HI V-l) >400
de copii/ml la 36 sptmni.
Nu a fost nregistrat niciun beneficiu adus de cezarian dac travaliul era deja nceput sau dac membranele
erau rupte.
Se recomand profilaxia cu AZT (zidovudine) i.v. n timpul naterii, indiferent de calea desfurrii acesteia.
X. Consumul de metadon i de opiacee n timpul sarcinii
Consumul de halucinogene i medicamente n timpul sarcinii antreneaz riscul de sindrom de sevraj la nou-
nscut n momentul naterii: iritabilitate, plns, tremurturi, hiperreflectivitate, polipnee, diaree, hiperre-
activitate, vrsturi, tragerea nasului, cscatul, sughi ul.
Evaluarea clinic a nou-nscutului, cu ajutorul scorului Finnegan.
Msuri de ngrijire:
- evitarea stimulrii sonore sau vizuale;
- inducerea sevrajului progresiv prin solu ie buvabil de morfin;
- men inerea tratamentului 3-5 zile, apoi diminuarea progresiv sub observa ie atent;
- tratament concomitent cu BZD.
Alternan a intoxica ie-sevraj expune sarcina la un risc crescut de avort, de natere prematur,
ntreruperea brutal a consumului este contraindicat: se va administra o solu ie de substitu ie n continuare,
n caz de probleme sociale, mama va fi orientat de la nceputul sarcinii spre un Centru de protec ie mater-
nal i infantil.
1.2.21
Prematuritatea i retardu[
de cretere intrauterin:
_________________________________________j ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
factori de risc i prevenie
Xavier Deffieux
I. Definiie i diagnostic
Natere prematur = naterea dup 22 sptmni i nainte de 37 sptmni a unui ft mai mare de 500 g.
Prematuritate medie 33-37 sptmni 80% din naterile premature
Prematuritate mare 28-32 sptmni 10% din naterile premature
Prematuritate foarte mare 22-27 sptmni 10% din naterile premature
INP = iminen a naterii premature
INP = modificri cervicale -f contrac ii uterine regulate i dureroase < 37 sptmni.
Valoarea diagnostic a examenului clinic este mare n cazuri extreme (col foarte modificat, asociat cu con
trac ii uterine regulate).
n situa iile intermediare, care sunt i cele mai numeroase, predic ia naterii premature printr-un examen
clinic este de valoare mediocr; se recomand astfel ecografia cervical. . ,
Etiologie (excluznd prematuritatea indus, n care declanarea prematur a naterii se face conform
unei decizii medicale):
- chorioamniotita;
- placenta praevia;
- sarcina multipl;
- incompeten a cervico-istmic; . ; V
- gesturi invazive asupra uterului i al placentei;
- hidramnios;
- idiopatie (fr cauz aparent).
Factori de risc:
- vrsta < 18 ani sau > 35 ani;
- efort fizic mare;
- anemia; >
- malforma iile uterine (uter septat); . '
- nivel socio-economic sczut; 1; ; !
- factori psihologici, de mediu;
- vaginoz.
542
1.2.21
II. Bilan obligatoriu n caz de INP
nregistrare cardiotocografk (monitorizarea ritmului cardiac fetal i a contrac iilor uterine).
Ecografia obstetrical i fetal, n identificarea unei cauze (hidramnios, placenta praevia).
Prelevare de probe cervicovaginale, urmate de examen bacteriologic, micologic i parazitologic + PCR pentru
chlamydia i micoplasme.
Urocultura.
Hemogram i numr de trombocite.
CRP.
Bilan al hemostazei, grupei sanguine, factorului Rh, identificarea aglutininelor neregulate.
dozaj de fibronectin prin prelevare cervicovaginal (valoare prognostic).
III. Tocoliza = msuri i tratamente care opresc contraciile uterine
Odihn (nu neaprat la pat)+++.
Spitalizare la o maternitate de nivel 2 sau 3, n func ie de termen (reanimare neonatal).
Majoritatea tocoliticelor prelungesc sarcina prin diminuarea procentului de nateri premature n primele 48
de ore de tratament, dar nu mai mult.
Mai multe grupe de tocolitice prezint eficicacitate demonstrat n prelungirea sarcinii, spre deosebire de
un agent placebo: inhibitorii calcici, betamimeticele, antagonitii ocitocinei (foarte costisitori, neindica i ca
prim op iune), anti-inflamatoarele nesteroidiene (contraindicate dup 22 de sptmni).
Inhibitorii calcici au o eficacitate egal sau superioar betamimeticelor.
Se poate lua n calcul o tocoliz n caz de infec ie matern fr chorioamniotit i n caz de hemoragie geni
tal moderat, asociat unei placenta praevia.
Se indic tocoliza n caz de INP (i n afara contraindica iilor) timp de 48 h, pentru toate pacientele pn la
34 sptmni. ntre 34 i 36 de sptmni, aplicarea tocolizei va fi discutat.
Dup primele 48 h, tocoliza de ntre inere nu aduce beneficii garantate.
Preven ia imunizrii cu factor Rh trebuie realizat la toate femeile Rh negative care au un consort Rh pozitiv
i care nu au beneficiat de profilaxia specific pn la 28 sptmni.
Administrarea sistematic de antibiotice n caz de INP nu este recomandat. ;-
IV. Cura de corticoizi
Celestene cronodoz: dou injec ii la interval de 24h.
Pentru a diminua complica iile i morbimortalitatea asociat cu prematuritatea (boala membranelor hialine,
bronho-displazia, hemoragia intraventricular, sechelele neurologice, infirmitatea motrice cerebral, ente-
rocolita ulcero-necrozant).
Se recomand o cur dac INP apare nainte de sptmna 34.
Nu se va aplica o a doua cur sistematic.
Se va discuta o a doua cur doar dac apare o recidiv a INP la 15 zile de la primul episod (i dac termenul
este n continuare mai mic de 34 de sptmni).
Nu se aplic niciodat mai mult de dou cure de corticoizi (risc de complica ii fetale).
1.2.21
Ageni tocolitici (cu excepia AINS - care sunt contraindicai dup luna a 6-a)
Agent tocolltic Cal de administrare Efecte adverse
.......- 'i . * .. .................

Inhibitor calcic
(AdalateLoxen)
Peros +++sau i.v. Cefalee frecvente,
periflebit (n caz de i.v.)
Suspiciune de
chorioamniotit
Beta-2-mimetice
(salbutamol)
i.v. Palpitaii Diabet
Sarcin gemelar
(risc EPA)
Antagoniti ai oxitocinei
i vasopresinei: atosiban
(Tractocile)
i.V. Rare (cefalee) Suspectarea unei chorio-
amniotite
Agen ii AINS, datorit complica iilor fetale poten iale grave pe care le provoac, sunt rezerva i utilizrii
punctuale n situa ii excep ionale, ca spre exemplu o INP foarte precoce (amenin area de avort tardiv) n
sptmnile 14-22.
De la ce grad de dilatare este inutil tocoliza?
Chiar i la o dilatare avansat - pn la 5-6 cm - naterea poate fi ntrziat cu 48 h n aproximativ 20-50%
din cazuri. Aplicarea tocolizei poate fi justificat n aceast situa ie, cu scopul de a permite realizarea unei
corticoterapii pentru maturizarea pulmonar fetal.
Rata brut de supravieuire a noilor-nscui prematuri
.
.Rata de supravieuire Greutatea la natere
.,..,l..
Rata de supravieuire
24-26 spt. 30-40% <650 g 35%
>26 spt. >70% 650-1 000 g 65-75%
>28 spt. >85% >1000g >85%
V. Cauzele decesului neonatal
Hemoragia intraventricular 1/3
Leucomalacia periventricular 1/3
Insuficiena respiratorie i displazia bronhopulmonar 1/3
VI. Ruptura prematur a membranelor = ruptura prematur a pungii apelor
Definiie
Ruperea pungii apelor ce survine nainte de declanarea travaliului i nainte de 37 sptmni.
In caz de dubiu n timpul examenului clinic, se poate testa lichidul prezent la nivelul fundului vaginal: prele
varea de lichid prin examinarea cu specul i testarea pentru a se stabili dac este lichid amniotic: Amnicator
544
1 . 2 . 2 1
(Ph-metrie), test DAO (diaminoxidaza), test PRQM. Aceste teste prezint ns multe rezultate fals-pozitive
dup raporturile sexuale i n prezen a metroragiei.
Tratarea rupturii premature a membranelor
Spitalizare n maternitate de nivel 2 sau 3.
Repaus-la pat (nu permanent). -- k
Nu se face tocoliz.
Cur de corticoide, dac ne aflm nainte de sptmna 34.
Antibioterapie profilactic (ampicilin dac nu exist alergii).
Preven ia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative care au un consort Rh pozitiv i care nu au
beneficiat de profilaxia specific pn la 28 sptmni.
Apoi, dac travaliul nu se declaneaz spontan, iar mama i ftul nu prezint semne de infec ie, se ateapt
ct de mult posibil pn n sptmna 34, apoi se declaneaz naterea (n acest moment, riscul complica ii
lor unei nateri premature devine mai mic, n raport cu riscul de chorioamniotit).
VII. Chorioamniotita
Definiie
Infectarea ftului i anexelor sale (lichid aminiotic i placent).
Chorioamniotita cu membrane rupte
Este cea mai frecvent form: ruptur prematur a pungii apelor, care se infecteaz secundar cu germeni din
sfera genital.
Simptome: contrac ii uterine, febr, tahicardie fetal, scurgerea de lichid amniotic cu aspect tulbure sau pu
rulent, sindrom inflamator biologic.
Chorioamniotita cu membrane intacte
Poate fi cazul unei contaminri pe cale general (listerioz contactat prin alimenta ie) sau local (dup bio
psia trofoblastului, amniocentez sau prelevare de snge fetal).
Simptomele sunt identice, cu excep ia faptului c nu exist scurgeri de lichid amniotic din vagin, deoarece
punga apelor nu este rupt.
Tratarea unei suspiciuni de chorioamniotit
Dac se suspecteaz prezen a unei chorioamniotite, se impune naterea de urgen .
Dup recoltarea probelor biologice, se ncepe administrarea de urgen a unei terapii antibiotice cu 2 sau 3
agen i cu spectru larg. In general, naterea survine spontan, rapid (provocarea naterii spontane rapide).
Dac naterea nu are loc rapid, se recurge fie la declanarea acesteia, fie la o opera ie cezarian (care poate fi
realizat de urgen n caz de anomalii severe ale ritmului cardiac fetal: decelera ii repetate).
' r . . . s' ;; .;
VIII. Msuri profilactice destinate unei sarcini ulterioare unei nateri premature
Odihn.
ncetarea precoce a activit ii. i
Depistarea infec iilor urinare asimptomatice cu ajutorul bandeletelor urinare.
Discutarea cerclajului profilactic al colului la 14 sptmni dac femeia a avut multiple antecedente de avort
tardiv sau de nateri foarte premature; n acest caz, se va testa permeabilitatea clinic a canalului cervico-
istmic (testul cu dilatator) sau prin histeroscopie diagnostic n afara sarcinii.
Monitorizare frecvent prin ecografie cervical (msurare pe cale vaginal) n timpul sarcinii.
1 . 2 . 2 1
RCIU: factorii de risc i prevenia
Xavier Deffeux
Definiie
RCIU = anomalie a creterii fetale = ft de talie/greutate insuficient pentru vrsta gestaional.
Existena unui RCIU crete riscul de MFIU (moartea ftului in utero) i a complicaiilor neonatale.
La natere, ftul va avea o greutate insuficient (hipotrofie), conform curbelor de referin .
Ecografa fetal= metod diagnostic de referin
Estimarea greut ii fetale +++, care depinde de mai mul i parametri biometrici: perimetru cranian (PC), pe
rimetru abdominal (PA) i lungime femural (LF).
Se impune stabilirea unei date fiabile a nceputului de sarcin, pentru a putea diagnostica RCIU +++
(toate curbele de referin sunt stabilite n func ie de un termen precis).
Exist tendin a de a suspecta un RCIU la orice ft a crui biometrie prezentat de ecografie este mai mic
de 10 percentile ( sau < 2 devia ii standard). n acelai timp, un ft cu talie mai mic de 10 percentile nu este
neaprat anormal, mai ales dac prin ii sunt de nl ime mic i slabi.
Severitatea RCIU
< 10 percentile = suspiciune de RCIU sau RCIU uor, j ,
< 5 sau 3 percentile = RCIU sever = risc ridicat de MFIU +++.
Studii Doppler la mam (cu scop etiologic) i la ft (cu scop prognostic)
Doppler al arterelor uterine (n caz de anomalie = posibil etiologie vascular).
n caz de RCIU, se va cuta o anomalie Doppler la nivelul arterelor uterine (notch) care evoc o problem vas-
culo-renal (diminuarea schimburilor feto-maternale prin diminuarea debitului uteroplacentar).
Doppler fetal (Doppler ombilical, cerebral, duet venos etc).
Aceste studii vor contribui la evaluarea afectrii ftului de ctre RCIU. Cu ct crete numrul anomaliilor
Doppler-ului fetal (diastolie nul sau reverse fiow al Doppler-ului ombilical, redistribu ia cerebral etc), cu
att se amplific riscul de MFIU (se va decide n acest caz declanarea naterii). ,
Metoda optim pentru determinarea datei nceputului sarcinii (data presupus a concep iei - DC) este m
surarea lungimii craniocaudale (LCC) ntre 7 i 11 sptmni. Se pot ob ine rezultate sigure, cu o marj de
eroare de 5 zile. " ; "
Msurarea nlimii uterului ' ,
Dac ecografia este metoda de depistare a majorit ii cazurilor de RCIU, diagnosticul poate fi stabilit n ace
eai msur prin aflarea nl imii uterului (IU). 4 luni = 16 cm, 5 luni = 20 cm, 6 luni = 24 cm = 28 sptmni,
7 luni = 28 cm = 32 sptmni, 8 luni = 30 cm, 9 luni (41 sptmni) = 32 cm. Sarcina gemelar. Obezitatea
matern, uterul polifibromatos sau hidramniosul creeaz impresia fals de cretere a nl imii uterului.
Diagnosticul etiologic (determinarea cauzei RCIU)
Cea mai bun ipotez n func ie de momentul diagnosticului:
primul trimestru (12 sptmni).
sugereaz n primul rnd trisomia (13,18) sau triploidia:
trimestrul al 2-lea (22 sptmni).
sugereaz mai frecvent o anomalie cromozomial, o infec ie, o boal autoimun sau un sindrom polimalformativ:
trimestrul al treilea (32 sptmni).
sugereaz n primul rnd o insuficien placentar.
Ipoteze bazate pe tipul de RCIU.
RCIU simetric, armonios.
546
BOOK DES CN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.2.21
Global (afectarea perimetrului cranian, perimetrului abdominal i lungimii femurale), este de multe ori pre
coce, iar gradul de severitate crete rapid. Sugereaz o anomalie genetic sau infec ioas, dar poate fi, uneori
de asemenea, asociat cu o boal vascular (sindrom preeclampsic).
RCIU asimetric, nearmonios. * t > .
Fenomen segmentar (ndeosebi circumferin a abdominal este diminuat la nceput), apare mai trziu i este
de multe ori de origine vascular.
RCIU poate fi cauzat de diverse procese fiziopatologice
Reducerea schimburilor feto-materne prin diminuarea debitului uteroplacentar.
Sindromul preeclampsic (= sindrom vasculorenal = toxemie gravidic).
Cauze placentare: chorioangiom, infarct, patologii disimunitare.
Sarcina multipl, sindromul de transfuzor-transfuzat.
Anomaliile fetale.
Anomaliile cromozomiale.
Infec ii (rubeol, toxoplasmoz, sifilis, parvovirus, enterovirusuri, varicel, CMV).
Malforma ii.
Patologiile cronice materne.
Tabagismul, alcoolismul, consumul de substan e toxice.
Factori de risc materni
Vrsta mamei <20 sau> 35 de ani.
Primaritatea i primipaternitatea.
Mediul socio-economic defavorabil.
Intoxica iile (droguri, tutun, alcool).
Antecedente de preeclampsie sau RCIU.
Hipertensiune arterial cronic.
DZID.
Malforma ii uterine, hipoplazii uterine.
Hipoxii materne cronice (cardiopatii cianogene, hemoglobinopatii, anemie).
SAFL, LES, boli autoimune, boli renale.
Trombofilie.
Alterarea strii generale, anorexie mental, malnutri ie, cretere ponderal mic.
Constitu ia mic (<1,50 m).
Conduita impus dup descoperirea RCIU
verificarea vrstei sarcinii. Data nceputului sarcinii, cu determinarea LCC (ecografie n primul tri
mestru);
evaluarea impactului fetal (monitorizare a ritmului cardiac fetal (RCF) i studierea Doppler-ului
fetal (Doppler ombilical, Doppler cerebral, Doppler de duct venos);
cuterea unei etiologii: vasculare (Doppler uterin), altele.
Se vor discuta urmtoarele analize, n func ie de context:
proteinurie, urocultura serologiei: CMV, rubeol, toxoplasmoz, herpes...
hemogram ;
bilan ul hepatic;
bilan ul imunologic;
amniocenteza nso it de studiu de cariotip fetal dac RCIU este precoce PCR al lichidului amnio
tic pentru a cuta: CMV, rubeol, toxoplasmoz, parvovirus B19, n caz de context al seroconversiei
sau de seropozitivitate.
Decizia terapeutic
Nu exist niciun tratament pentru RCIU.
Este recomandat odihna i ntreruperea activit ii,
ncetarea fumatului.
Dup excluderea unei anomalii fetale, se va monitoriza ftul i se va ncerca amnarea pe ct posibil a nate
rii, pentru a nu se asocia afec iuniilor RCIU i naterea prematur.
n cazul n care diagnosticul de RCIU are loc nainte de 34 sptmni i acesta este sever, se va administra o
cur de corticoizi, i se va monitoriza ftul (Doppler fetal i RCF); dac ftul va prezenta anomalii care pot
anun a o MFIU iminent, va fi declanat naterea (cale vaginal sau cezarian n func ie de condi iile ob-
stetricale).
Prevenirea RCIU
Depistarea patologiilor materne de la nceputul sarcinii (HTA cronic, DZID).
ncetarea precoce a activit ii i odihn n cazul unei HTA precoce sau a antecedentelor de preeclampsie sau
RCIU. Se va corecta malnutri ia (cu avizul unui nutri ionist).
Sevrajul intoxica iilor (droguri, tutun, alcool).
548
1 . 2 . 2 2
Travaliul, naterea
_______. _________ M________ i ___________________________
i post-partumul normal
Xavier Deffieux
I. Definiia activrii travaliului
#
Debutul travaliului = contrac ii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu pete de sn
ge) i ruptura pungii apelor. ' ;
II. Cele trei faze ale travaliului
1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin;
2. expulzia = naterea;
3. delivren a = desprinderea i expulzia placentei.
III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea
superioar a bazinului:
Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal ecografie.
Prezentatia cefalic:
y
- prezenta ie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic); .
- cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate.
Prezenta ia pelvin (n ezut):
- ezut complet: cu picioarele nainte;
- ezut incomplet: cu fesele nainte, picioarele fiind alungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este prezenta ia
incomplet cea mai favorabil pentru ezut.
Prezenta ia transversal (distocic)
Cu umrul, oblic. * u. . > s V- ", v ''
IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal
Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate)
Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este strmtat.
Indica ii pentru radiopelvimetrie: ft n prezenta ie pelvin; nl ime a gravidei < 1.50 m;
antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de macrozomie fetal, cicatrici uterine...
1.2.22
Monitorizarea n timpul travaliului:
Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilata ia cervical i nl imea prezenta iei fetale (realizarea unei partograme).
Contien a.
Frecven a i intensitatea contrac iilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme.
Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de 1 cm/h, pn la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii.
Culoarea lichidului amniotic.
Cardiotocografia - contrac ii uterine: (frecven , intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF).
Anomalii ale dinamicii uterine.
Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea frecven ei sau intensit ii contrac iilor. Hiperkinezia
de frecven i/sau intensitate.
Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contrac ii
RCF normal
Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut.
Oscila ii: 10-20 de bti pe minut.
Reactivitate: prezen a accelera iilor.
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm.
Tahicardie - dac ritmul bazai > 160 bpm.
Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz:
decelerare rezidual sau tardiv, dac aceasta survine dup apogeul contrac iilor;
decelerare non-reziduala sau precoce.
Angajarea prezenta iei (trecerea prin strmtoarea superioar).
Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz de anomalii ale RCF; .
prezenta ie angajat = se poate ncerca extragerea instrumental (ventuz, forceps);
prezenta ie neagajat = cezarian.
Delivrena-desprinderea i expulzia placentei
Delivren a (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc n termen de 30 de minute dup natere). n
caz contrar, placenta va fi extras artificial.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio interven ie extern.
Delivrena natural
} '
Delivren a ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin.
Delivrena dirijat
Facilitat de o injec ie de 10 unit i de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii umrului anterior al copi
lului. Scade cantitatea hemoragiei delivren ei.
Delivren a artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor.
Asepsie + +.
Cu mnui i manet. - ;
.2.22
V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu
Estimarea vrstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice).
Estimarea evolu iei travaliului (frecven a contrac iilor dureroase, tueu vaginal).
Estimarea iminen ei naterii.
Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la maternitate, se vor organiza con
di ii de igien corecte pentru desfurarea naterii.
Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru adul i i cele pediatrice.
Gravida nu va ncepe manevrele de mpingere dac prezenta ia nu este angajat.
Nu se va ncerca expulzia artificial a placentei acas (cu excep ia cazurilor de hemoragie cataclismic): se va
atepta transferul la maternitate.
Se va asigura monitorizarea sngerrii la domiciliu.
Se va nclzi nou-nscutul. .. > , , . >;t ;
Se va ncerca o eventual profilaxie a tetanosului.
Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea. ?
VI. Monitorizarea post-partum
Monitorizarea n sala de nateri n timpul primelor dou ore dup natere.
Sngerri genitale exteriorizate.
Glob uterin (contrac ia bun a uterului), semne de anemie i oc. A \
Cunotin a mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, satura ia 0 2.
Lochiile fiziologice.
Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate n primele zile dup natere, cu un miros fad, dar nu fetid.
Contrac ii uterine fiziologice.
Contrac ii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare.
Tratament cu analgezice simple. , .;<
VII. Tratamentul la ieirea din maternitate
Contracep ia: . ;
- pilule orale combinate n ziua 21 dup ntreruperea tratamentului cu Parlodel;
- microprogestativ n doz continu, de ini iat la ieirea din maternitate;
- DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere); - - /
- n acest timp, se recomand folosirea prezervativului.
Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (Parlodel). > . < -
Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar.
Vaccinarea mpotriva rubeolei n caz de seronegativitate, sub acoperirea unei contracep ii eficace. Se va dis
cuta despre vaccinarea sau revaccinarea pentru hepatita B i tetanos.
VIII. Reinstalarea menstruatiei
i
Prima menstrua ie n termen de ase pn la opt sptmni dup natere, n absen a alptrii, n termen de
trei luni, dac femeia alpteaz. ;
IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmni dup natere)
Se va verifica absen a complica iilor: continen , dureri, verificarea involu iei uterine.
Se va prescrie contracep ia adecvat.
Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerci ii de tonifiere a perineului.
551
1.2.24
Alptarea i complicaiile ei
Xavier Deffieux
I. Explicaia fiziologiei alptrii
Dezvoltarea lobular i alveolar n timpul sarcinii, sub influen a estradiolului, a progesteronului i a hormo
nului lactogen placentar.
Diferen ierea celular (lactogeneza), n ultima parte a sarcinii.
Declanarea lacta iei dup naterea copilului (frecvent n ziua a treia) = galactopoieza ce debuteaz la natere.
Prima secre ie mamar = colostru (lapte dens n cantit i mici, foarte bogat n imunoglobuline).
Apari ia produc iei de lapte matern se explic prin scderea cantit ii de progesteron dup natere; dispari ia
feedhack-ului de progesteron determin apari ia unei secre ii post-hipofizare de prolactin.
Men inerea secre iei lactate prin alptari regulate: suc iunea mamelonului declaneaz secre ia de prolacti
n (care stimuleaz galactopoieza) i de oxitocin, care determin golirea snului.
Involu ia glandei mamare va ncepe odat cu n rcarea.
II. Beneficiile alptrii: alptarea este recomandat de ctre OMS i HAS
(nalta Autoritate de Sntate)
Beneficiu imunologic (aportul de imunoglobuline).
Diminuarea ratei infec iilor: infec ii digestive (gastroenterita) i - posibil - infec ii ORL i respiratorii. Dimi
nuarea astmului, alergiilor, obezit ii, diabetului.
Risc mai mic de sindrom de moarte subit a sugarului.
Stimularea secre iei de oxitocin favorizeaz contrac iile uterine (involu ia uterului) dup natere i diminu
eaz astfel riscul de hemoragie post-partum.
Favorizeaz rela ia mam-copil.
Cost nul, n compara ie cu laptele praf.
III. Prevenirea complicaiilor
Sfaturi i explica ii cu privire la modalitatea de alptare.
Punerea la sn precoce a copilului, n sala de nateri.
Frecven a alptrii: de 6-10 ori/zi la nceput, iar dup declanarea lacta iei, de 6 ori pe zi.
Pozi ia femeii: eznd, spatele drept, rezemat, nou-nscutul n pozi ie vertical, cu fa a spre snul mamei, n
scopul de a prinde corect areola.
Durata: 10-30 de minute.
Se recomand o hidratare matern corect.
Se va alpta de la ambii sni de fiecare dat, la nceput i apoi alternativ (un sn la fiecare alptare).
Prevenirea fisurilor la fiecare hrnire (cur area mamelonului, aten ia la pozi ionarea areolei n gura copilu
lui).
Prevenirea blocrii duetelor mamare: alptare n mod regulat, masaj al snilor.
Se va evita alptarea mixt.
Se va consulta un medic de la primele semne anormale (inflama ie local, durere, blocaj).
Se va verifica eficien a alptrii: creterea n greutate va fi normal dac alptarea este eficient: 20-30 g/zi
din a patra zi, cu scaune moi galbene-aurii.
Se va administra nou-nscutului o suplimentare de vitamina D.
552
1.2.24
IV. Contraindicaiile alptrii
Infec ia cu HIV n rile dezvoltate (avem n vedere c n rile n curs de dezvoltare alptarea este esen ial).
Administrarea de antitiroidiene de sintez.
Tuberculoza. ' . ; '
Consumul de substan e toxice: dependen a de alcool, toxicomania.
Cardiopatia slab compensat.
Diabetul insulino-dependent insuficient echilibrat.
Depresie sever post-partum.
Antecedente de abces de sn (dup unii autori).
Antecedente de chirurgie reconstructiv complex a snului (fr probleme n caz de protez simpl).
Malforma ii orofaciale sau ale cerului gurii la copil, care s mpiedice suc iunea.
Boala hemolitic neonatal.
Galactozemia congenital (deficit de lactaz). W. ..
V. Blocarea lactatiei
j
Bromocriptin (Parlodel) per os din ziua naterii.
Agent de prim inten ie, dar care nu func ioneaz n cazul n care declanarea lacta iei a avut deja loc.
Blocheaz ascensiunea lacta iei. Se va continua tratamentul timp de 21 de zile.
Contraindica ii: pre-eclampsie, HTA, n asociere cu metilergometrin.
Cabergolin (Dostine ) per os: 2 capsule n doz unic
Agonist al dopaminei, blocheaz lacta ia chiar i atunci cnd declanarea lacta iei a avut loc.
Mod de administrare: 1 mg = 2 comprimate n doz unic.
Contraindica ii: hipertensiune arterial, boli de inim.
Mijloace fizice (de utilizat pentru nrcare, dac declanarea lacta iei este deja instalat).
Non-stimularea mamelonului i non-prezentarea nou-nscutului la sn.
Restric ie hidric.
Aspirin sau AINS 48 de ore.
Bandajarea compresiv a snilor.
VI. Complicaii
Fisuri
Fisuri i ulcera ii superficiale la nivelul mamelonului, cauzatoare de dureri, fr febr.
Pot cauza congestii (dureri ce limiteaz alptarea), precum i limfangit.
Tratament: continuarea alptrii, aplicarea local de solu ii grase, cicatrizante.
Blocajul duetelor mamare - angorjarea mamar
Drenaj defectuos al snului, cu dureri care nu se atenueaz prin alptare.
Sni tensiona i, dureroi, fr semne de infama ie. Posibile subfebrilit i.
Analgezice (paracetamol dextropropoxifen) oxitocin nainte de alptare.
Limfangita mamar (frecventa n primele 10 zile de la natere)
Febr ridicat (40 C), semne inflamatorii locale (placard rou, cald, dureros), fr colectare sau puroi n lapte,
cu adenopatie axilar homolateral dureroas.
Tratament: continuarea alptrii, ngrijirea local a eventualelor fisuri locale, cataplasm local cu antiflogis-
tin, antalgice AINS antibioterapie antistafilococic (oxacilin).
Galactoforita acut
Febr, semne inflamatorii locale, durere permanent non-pulsatil, puroi n lapte (=semnul lui Budin = lap
tele colectat pe o compres este amestecat cu puroi i pteaz compresa).
Conduita impus: probe bacteriologice din secre ia mamar, hemoculturi.
Tratament: mulgerea laptelui de pe partea afectat i aruncarea sa, alptarea contralateral, spitalizarea,
administrarea de analgezice, antibioterapie antistafilococic (oxacilin i pristinamicin).
Abcesele mamare
Febr, colec ie mamar inflamatorie i fluctuant, durere permanent i pulsatil, sni voluminoi, roii,
tensiona i, foarte dureroi. Adenopatie axilar dureroas homolateral.
Tratament: oprirea definitiv a alptrii, spitalizare, incizia i drenajul n sala de opera ie, sub anestezie
general, dup un bilan preoperator i un consult preanestezic. Antibioterapia parenteral adaptat la ger
menii cauzali.
554 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
1. 2.25
Post-partumul patologic: patologia
matern n timpul celor 40 de zile
Xavier Deffieux
I. Hemoragia delivrenei
Definiie '
Hemoragia genital (> 500 ml), care apare n termen de 24 de ore de la natere.
Etio log ie
anomalie a delivren ei (reten ia complet sau par ial a placentei).
atonie uterin (absen a retrac iei uterine = uter complet moale),
anomalie a inser iei placentare (placenta accreta sau percreta).
inversia uterin (foarte rar).
' ' i ' . ' ; . 8 l < ' :
Factorii favorizani:
- plaga cervicovaginal hemoragic ce va agrava tulburrile hemostazei;
-HRP, MFIU; ......... -
- sarcina multipl;
- uterul polimiomatos; *
- infec ia (chorioamniotit); ' ,
- inducerea travaliului (expunerea ndelungat la oxitocin); - < ^
- travaliul ndelungat; . . -
\ - marea multiparitate; *
- embolie amniotic;
- terapia anticoagulant sau tulburri de hemostaz (CIVD, trombocitopenie...).
Managementul ca urgen vital ++++
Se va alerta obstetricianul de gard i medicul anestezist de gard.
Oxitocin (Syntocinon) i.v..
Sondaj vezical permanent. ..... .
Aplicarea unei pungi pentru colectarea sngelui sub fesele pacientei (cuantific sngerarea).
Inspec ia colului cu ajutorul valvelor (identificarea leziunilor cervicovaginale).
Delivren artificial i examinarea uterului.
Masajul uterin. s
Dou linii venoase de calibru bun. : =;
Evaluarea pierderii de snge i a tulburrii de coagulare: hemoleucogram, hemostaz, D-dimeri.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: Nalador sulprostone i.v. cu sering electronic.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: embolizare (radiologie interven ional) sau ligatura
hipogastric prin laparotomie.
ntre timp, de la nceput, se aplic msuri de gestionare a ocului hemoragie + + + (dac este stabilit diagnos
ticul de oc).
Reumplere vascular prin solu ii macromoleculare.
1. 2.25
Oxigenare prin sond nazal. nclzire.
Dac nu are loc nicio ameliorare, n ciuda tuturor acestor tratamente conservatoare, se va aplica o his erec-
tomie pentru hemostaz.
Transfuzie de pachete de globule roii i plasm proaspat congelat - PPC trombocite i factori de coagula
re factor VII activat (NovoSeven) pentru a trata afec iuni de coagulare concomitente.
Supravegherea unei hemoragii a delivrenei
Clinic: puls, TA, temperatur, semne de oc i anemie, cunotin . Monitorizarea sngerrii (supraveghere
vizual, sac de snge). Hemoleucogram, hemostaz complet, D-dimeri.
II. Trombul vaginal
Hematom paravaginal n fosa ischiorectal.
Complica ie a epiziotomiei (= hematom extensiv al zonei de epiziotomie).
Din punct de vedere clinic, se manifest la pacienta care a nscut n ultimele 24 sau 48 de ore, cu dureri foarte
mari la nivel vaginal, radiind n mod unilateral spre fes i spre ischion.
Stri subfebrile asociate n unele cazuri (ca n cazul oricrui hematom); febra apare dac are loc suprainfec-
tarea hematomului. n paralel, exist semne de anemie sau oc hemoragie.
Diagnosticul este clinic: tueul vaginal depisteaz o colec ie paravaginal dur, de multe ori foarte mare. Une
ori, hematomul urc foarte mult i nu va putea fi evaluat n ansamblul su dect printr-un CT abdominopelvian.
Tratament: -
Managementul anemiei sau al ocului hemoragie;
Revenirea n sala de opera ie, sub anestezie general, pentru evacuarea hematomului, hemostaz, compresie
hemostatic prin meaj, instalarea unui dren pentru a monitoriza o eventual recuren a sngerrii.
III. Embolia amniotic
Complica ie foarte sever, cu stare de oc imediat i CIVD extrem de grav.
Foarte rar, foarte sever, rat mare a mortalit ii.
Factorii care contribuie: toate gesturile intrauterine...
Este o complica ie imprevizibil.
IV. Diagnosticul unei stri febrile post-partum
- endometrita;
- trombofebita pelvin sau a venei ovariene;
- limfangit mamar, abces al snului;
- hematom sau abces care complic cezariana;
- hematom pelvin (tromb);
- flebit la nivelul membrelor inferioare; ;
- tromboflebit cerebral;
- embolie pulmonar;
- altele: nespecifice (pielonefrit, pneumonie, colecistit, endocardit...).
V. Bilan necesar n caz de febr post-partum
Examen clinic complet (examinarea lochiilor, a snilor, palpare abdominal, ausculta ie cardiopulmonar,
palparea gambelor, examinarea cicatricilor de epiziotomie sau cezarian). Hemoculturi multiple i repetate.
Urocultur.
Probe bacteriologice ale lochiilor pentru examinare direct i cultur.
556
1.2.25
Hemogram i RPC (util pentru monitorizare).
radiografie toracic n caz de simptome sugestive pulmonare.
eco-Doppler venos al membrelor inferioare.
VI. Endometrita
Definiie
Infec ie uterin, n general secundar unui avort sau unei nateri (vaginale sau cezariene)
Factorii favorizani: 4
Reten ia placentar. = . .
Proceduri invazive la nivelul uterului (delivren artificial, cezarian).
Travaliu lung, manevre instrumentale (forceps).
Diabetul, imunosupresia.
Diagnostic
Febr, frisoane, transpira ii.
Dureri abdominale.
Uter foarte dureros la mobilizare.
Lochii murdare, purulente. ;
Ecografie: de multe ori se poate eviden ia o reten ie placentar. _:
Bilanimpus n caz de suspiciune de endometrit
Hemoculturi multiple i repetate.
Probe bacteriologice ale lochiilor: examinare direct i cultur.
Urocultur.
Tratament
Bi-antibioterapie i.v. i apoi trecere pe agen i per os, dilp 48 de ore de apirexie.
Antibioterapia se va adapta n func ie de antibiogram.
VII. Tromboflebita pelvin sau a venei ovariene
Se va evoca n caz de durere abdominopelvin (chiar i pe flancuri i n zona lombar dac este vorba despre
o tromboflebit a venei ovariene), de subfebrilitate sau febr uoar, de sindrom inflamator moderat sau de
absen a altei explica ii (fr flebit a membrelor inferioare, fr endometrit, fr abcese ale cicatricii inter
ven iei cezariene). Diagnosticul se face prin CT abdominopelvin cu contrast: vizualizarea trombozei la nivel
pelvin sau la nivel de ven ovarian.
Tratament:
Anticoagulante (heparin sau heparin cu mas molecular mic);
AINS, analgezice;
Antibioterapie extins, care s cuprind i bacilii Gram-negativi, streptococii, stafilococii i bacteriile anaerobe.
VIII. Complicaii parietale ale cezarienei (hematom, abces)
Factorii favorizani:
cezariana de urgen ;
diabetul;
obezitatea.
1. 2.25
Hematomul parietal
Dureri parietale, subfebrilit i, tumefac ie dur palpabil sub cicatrice.
Posibile stri subfebrile.
Hematomul poate fi mai mult sau mai pu in profund: subcutanat, subfascial, intraperitoneal. Tratament:
interven ie chirurgical pentru evacuarea hematomului i hemostaz.
Abcesul parietal
Aceleai simptome asociate cu dureri pulsatile i insomniante, precum i cu febra i cu semnele inflamatorii
locale.
Tratament: incizie n sala de opera ie, sub anestezie general + drenaj (instalarea unei lame). Antibioterapie
contra streptococilor, stafilococilor i bacteriilor anaerobe, dar care ac ioneaz i mpotriva bacililor gram-
negativi.
Infec ii mamare asociate cu alptarea: a se vedea paragraful 24. Alptarea i complica iile sale.
558
1.2,26
Anomaliile ciclului menstrual. _____
IVietroragiile ______________________; v '
Xavier Deffeux
Ciclul menstrual J
Menstrua ia (ciclul n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil, dovad a unui ciclu
ovula or. Durat: maxim apte zile. ; \ ; ?
Menstrua iile ciclice apar la pubertate.
Prima menstrua ie = menarha.
Menstrua ia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni.
Prima zi a ciclului = prima zi a menstrua iei = data ultimei menstrua ii (DUM).
Dou faze ale ciclului menstrual:
- faza folicular, ce se ncheie cu ovula ia;
- faza Iu eal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben.
Sngerrile genitale i tulburrile ciclului
Metroragia = sngerarea n afara menstrua iei,
Menoragia = menstrua ia prea abundent, n cantitate sau ca durat;
Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate i prea rare (> 45 zile);
Hipomenoreea = menstrua ia n cantitate mic;
Amenoreea primar = absen a menarhei (n Fran a, lipsa menarhei pn la 16 ani);
Amenoreea secundar = absen a menstrua iei pentru mai mult de trei luni.
Sindromul ovarului polichistic (SOP)
Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare: . ,
- spaniomenoreea sau amenoreea; y .
- aspectul sindromului la ecografie (se ia n considerare numrul crescut de foliculi antrali);
- hiperandrogenism (semne clinice sau biologice).
Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile spontane recurente, insulinorezisten a,
excesul de greutate (n jumtate din cazuri), precum i hiperandrogenismul clinic (hiperpilozitatea etc.) sau biologic.
Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente):
- reducerea greut ii;
- metformin;
- anticoncep ionale orale (pentru a reglementa ciclurile n lipsa dorin ei unei sarcini);
- clomifen citrat (n caz de infertilitate) pentru a ob ine cicluri ovulatorii;
- decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperfora ii n cortexul ovarian) pentru regularizarea cicluri
lor ovulatorii. .s
n orice caz de sngerare genital a femeilor de vrst fertil (<50 ani)
Examen clinic: examinare cu specul a colului utrin, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +,
Cuantificarea sngerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
!
1. 2.26
- semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoa i conjunctiv, dispnee, vertij...).
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemogram i trombocite.
Feritinemie. \ v ' . . Iv
Bilan al hemostazei histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial.
Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie
n timpul menstrua iei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante i/sau tampoane n rubrica cores
punztoare gradului de impregnare cu snge printr-un bastona. Calculul se realizeaz n func ie de numrul
de bastonae. < , . '"'V'-
Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.
Etiologia metroragiei
l.n timpul sarcinii
Sarcina extrauterin.
Avortul spontan sau riscul de avort.
Sarcina molar.
Placenta praevia. ;
Hematomul retroplacentar.
Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra).
II. n afara sarcinii
Ectropion. < -
Cancerul de col uterin.
Cancerul endometrial.
Polipul endometrial.
Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi).
Adenomioza.
Hiperplazia endometrial.
Endometrita.
Chist ovarian.
Cancer ovarian.
Sngerare pe sterilet.
Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule.
Sngerare cauzat de anticoagulant (iatrogen).
Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand...
Metroragii func ionale (dup excluderea tuturor etiologiilor).
Metroragii intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului.
Metroragii premenstruale, datorit insuficien ei luteale.
Metroragii postmenstruale datorate insuficien ei estrogenice de la nceputul ciclului.
Metroragiile cauzate de raportul sexual
Evocarea, n prim instan , a cancerului de col uterin.
Factori de risc: infec ia cu HPV, antecedente de displazie, infec ia cu HIV, fumatul.
Se va examina colul uterin cu specul +++.
Se va preleva o biopsie din masa cervical i nu un frotiu +++.
Diagnostic diferen ial: ectropion.
560
Metroragii la femeile aflate la menopauz
Evocarea, n prim instan , a cancerului endometrial +++.
Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea.
Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului.
La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul este > 5 mm.
Se va preleva o biopsie endometrial, nso it de un examen anatomopatologic +++.
Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o chiuret flexibil (pipelle), fr anestezie.
Contraindicat n caz de metroragie:
- frotiil Papanicolau - inutil ++++.
Prezen a sngelui determin rezultate greite ale frotiurilor.
- histerosalpingografia nu prezint utlitate n acest context.
Tratamentul metroragiei
Este n primul rnd etiologic +++.
n caz de metroragie func ional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua n considerare diverse
tratamente:
Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic) '
Sterilet Mirena, ce elibereaz un progestativ. . f.;
Tratamente chirurgicale:
- distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s rmn nsrcinate (histe-
roscopie operatorie i termocoagulare cu Thermachoice);
- histerectomia, ca o ultim solu ie.
n toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie feripriv.
Sindromul premenstrual
Predominant n adolescen i premenopauz.
Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de menstrua ie) i dispar n primele zile de
menstrua ie.
Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficien e luteale.
Dureri pelvine, dismenoree.
Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn.
Senza ii de meteorism abdominal. .
Diagnosticul clinic+++. . . .
Fr alt examinare complementar de rutin. .
Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau discutabile.
Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
- tratament simptomatic:
* AINS pentru dismenoree; > - .' c
* anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.
1. 2.27
Contracepia
Xavier Defeux
I. Contracepia =metoda de prevenire a sarcinilor
Dou modalit i principale de ac iune a contraceptivelor:
Mecanice sau chimice: mpiedic ntlnirea grne ilor sau implantarea intrauterin (DIU, prezervativ, spermicid).
Hormonale: mpiedic ovula ia i/sau modific impregnarea hormonal genital favorabil fecundrii sau
implantrii intrauterine a oului (estroprogestative, progestative, DIU hormonale).
II. Contracepia hormonal
Contraceptivele estroprogestative sunt mpr ite pe categorii, n func ie de distribu ia lor cronologic (sec
ven ial sau combinat), de dozajul de estrogen (etinilestradiol) exprimat n |_ig; contraceptivele progestative
pure sunt clasificate n: macroprogestative (derivate de 19-norpregnan i 17-OH progesteron) i micropro-
gestative (levonorgestrel).
Pilula estroprogestativ
Mod de aciune
Pilula asigur organismului aportul zilnic de molecule hormonale care vor bloca ovarele; adic le va pune n
repaus.
Tripl ac iune:
blocarea ovula iei (estroprogestativele inhib sinteza gonadotrofinelor i eliberarea acestora prin hipofiz);
modificri ale mucusului cervical, fcndu-1 pe acesta impermeabil la trecerea spermatozoizilor;
atrofia endometrului, fcndu-1 inadecvat implantrii embrionului.
Tipurile de pilule estroprogestative
n func ie de dozajul de etinilestradiol, exist pilule:
- normodozate, 50 micrograme;
- minidozate, 5- 35 micrograme (avantaj: mai pu in estrogen nseamn un grad mai mic de risc).
Pilulele cu doz fix de etinilestradiol n timpul ciclului: pilule monofazice. ,
Pilulele cu doz variabil de etinilestradiol n timpul ciclului: bifazice i trifazice.
Mod de administrare
Prima pilul de pe primul blister va fi luat n prima zi de menstrua ie. Apoi, se va lua cte o pastil pe zi,
aproximativ la aceeai or (mai ales c pilula are o doz mic), timp de douzeci i una de zile.
Dup ce se termin respectivul blister, pacienta va atepta exact o sptmn nainte de a ncepe un nou bli
ster. De obicei, n cursul acestei sptmni de ntrerupere se instaleaz menstrua ia, ns data apari iei aces
teia nu este un motiv de ngrijorare, chiar dac aceasta apare cu pu in timp nainte sau dup data prevzut.
Desigur, pacienta este protejat i n timpul sptmnii de ntrerupere.
Unele pilule, i mai ales cele mai recente, sunt formate din 28 de comprimate. Pacienta va ncepe cu prima
pilul de pe blister n prima zi de menstrua ie i va continua fr ntrerupere. De la finalul primului blister
se trece direct la nceputul celui nou, respectnd ntotdeauna ordinea de administrare, n conformitate cu
diagrama explicat.
562
Indicaii si contraindicaii
| 1 : I
..rfv mr
plastur,
s a W & B .
DIU
'.. '
cu tevonor-
. ,y c S i e l
I m p la nt -
l e v o n o r
W M M
p r o g e s t a t i v
.....
p r o t e s t a t ! v i
Antecedent SEU + + + +
Anomalie uterin
cu deformare de
cavitate
+ - +
+
Cancer de sn
n prezent i/sau
recurent
' - . >. } + " :..
HTA - + + + + +
Antecedent de
flebit sau embo
lie pulmonar
+ + + +
Tabagism - + + + + +
DZNID / DZID - + + + + *'
+
Bilanimpus n cele trei luni ulterioare prescrierii medicale a pilulelor
Glicemia jeun.
Colesterol, trigliceride.
Frotiuri cervicovaginale.
Efecte secundare, de tipul tensiunii mamare, migrenelor, gre urilor. Acestea pot s apar la nceputul trata
mentului, ns vor ceda n general n al doilea sau al treilea ciclu de administrare. n cazul n care persist,
doza de estrogen trebuie redus. 4'
Hi. Dispozitivul intrauterin (DIU) = sterilet
Dou tipuri diferite de DIU: DIU din cupru i DIU cu eliberare a unei doze de 20 pg/zi de levonorgestrel (Mirena).
Mod de aciune
Traumatism direct al endometrului + reac ie inflamatorie + diminuarea motilit ii trompelor uterine n ca
zul DIU din cupru + atrofia endometrului i ngroarea mucusului datorit DIU cu levonorgestrel.
Inseria
Realizat de ctre un medic ce dispune de un minim de echipamente tehnice (masa ginecologic, instala ie
de sterilizare i materiale sterile).
Nu sunt necesare examinri suplimentare nainte de inserarea unui DIU +++.
Examinarea ginecologic i histerometria (msura lungimii uterine) nainte de instalare.
Pozi ionarea se face n perioada imediat postmenstrual (ziua 3 - ziua 5 a ciclului).
Firele vor fi tiate la 2 cm de orificiul colului uterin.
Se va realiza o ecografie, dac sunt suspiciuni de perfora ii sau instalare necorespunztoare.
Durata de utilizare: cinci ani.
Complica ii: perforare, endometrit i salpingit, expulzare, sarcin ectopic.
563
1.2.27
Contraindicaii absolute
Sarcin.
Infec iile genitale recente sau acute.
Menometroragia nediagnosticat.
Uterul malformat, polipii i mioamele submucoase.
Alergia la cupru i boala Wilson - pentru DIU din cupru.
Tromboflebita evolutiv - pentru DIU cu levonorgestrel.
Monitorizarea dup instalare
Examen ginecologic de control dup o lun, apoi anual.
Ecografie dac firul DIU nu este vizibil la examinarea cu specul (perforare sau expulzare nedepistat),
n caz de sarcin aprut pe DIU, se recomand pe ct posibil scoaterea DIU (risc de infec ie ovular i pre-
maturitate). , . -
Contracepia de urgen
Se va utiliza doar n cazuri excep ionale ++ deoarece rata de eec este superioar celei a contracep iei clasice.
Aceasta permite evitarea unei sarcini nedorite dup contactul sexual neprotejat sau slab protejat (prezervativ
rupt, de exemplu).
Administrarea ct mai curnd posibil dup raport: trei posibilit i:
- levonorgestrel: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 72 de ore
dup contact,
- ulipristal acetat: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de ore
dup contact,
- instalarea unui sterilet (dispozitiv intrauterin) din cupru ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de
ore dup contact.
IV. Sterilizarea = contracepia definitiv
Sterilizarea este o form de contracep ie definitiv.
La femei = sterilizare tubar prin laparoscopie (inserarea de clipsuri) sau histeroscopie (implant intratubar).
La brbat: vasectomie = ligaturarea canalelor deferente.
Att n cazul femeilor, ct i al brba ilor, solicitantul sterilizrii trebuie s fie major.
n timpul primei consulta ii, i se vor explica constrngerile, procedurile chirurgicale, alternativele, principa
lele riscuri.
Se impune un interval de patru luni de ateptare ntre prima consulta ie cu chirurgul i cea de-a doua, care
poate avea loc chiar n ziua sterilizrii. -
Se va explica exact caracterul complet ireversibil al tehnicilor de sterilizare tubar.
V. Vasectomia
Poate fi efectuat sub anestezie local.
Are caracter ireversibil, ns se poate colecta sperm nainte de vasectomie, care va fi pstrat n cadrul
CECOS (Centrul de studii i de conservare a ovulelor i spermei). Riscuri: hematom, ran a pediculului tes
ticular.
Cele patru luni, ntre prima consulta ie cu chirurgul i opera ia efectiv, reprezint timp de gndire. Eficaci
tatea este imediat.
564
1.2.27
Vi. Sterilizarea prin implanturi intratubare
Poate fi realizat, n majoritatea cazurilor, fr nicio anestezie (premedica ie simpl). Nu este necesar ca pa
cienta s fie jeun.
Se va realiza o histeroscopie prin vaginoscopie (nu este necesar introducerea unui specul, a unei cleme pe col
sau a unui agent de dilatare a colului uterin).
Se localizeaz punctul de plecare al trompelor i se insereaz un implant n form de arc.
Trei luni mai trziu, se realizeaz o ecografie de control i o radiografie abdominal fr pregtire prealabil,
pentru a verifica pozi ionarea corect a implanturilor Essure. Dac exist dubii, o histerosalpingografie va
permite verificarea calit ii ocluziei trompelor uterine.
Riscuri: perforare (celioconversie dac perfora ia este sever), conversie n laparoscopie, eec, deplasarea sau
evacuarea dispozitivului.
Atunci cnd pacienta nu dorete s ncerce procedura fr anestezie (de obicei pozi ionarea unui DIU este
foarte dureroas, la fel ca i frotiul de depistare) se impune organizarea unei consulta ii pre-anestezie.
VII. Sterilizarea prin laparoscopie cu clem tubar
Perioada de patru luni de reflec ie reprezint o condi ie i n acest caz.
Este o tehnic secundar, deoarece ea este cea mai expus la riscul complica iilor: necesitatea anesteziei ge
nerale cu intubare, plag gastrointestinal sau a vaselor majore n momentul inserrii trocarelor.
Identificarea trompelor i plasarea unei cleme metalice pe fiecare dintre acestea.
Caracter complet ireversibil, chiar dac la unele paciente opera ia de repermeabilizare reuete.
565
ntreruperea voluntar a sarcinii
Xavier Deffieux
I. Prima consultaie
Medicul solicitat de pacient pentru ntreruperea sarcinii o va informa pe aceasta, chiar de la prima vizit, cu
privire la metodele medicale i chirurgicale ale ntreruperii de sarcin, riscurile i posibilele efecte adverse.
Oferirea unui ghid detaliat pacientei.
A doua consulta ie va avea loc dup o sptmn.
II. Interviu cu consilierul de planning familial
n mod sistematic, se propune femeii majore o astfel de consulta ie, nainte i dup avortul voluntar, cu o
persoan care a absolvit un tip de formare n domeniul consilierii de cuplu sau cu alt persoan calificat
dintr-o institu ie de informare, consultare sau consiliere familial, dintr-un centru de planificare sau de
educa ie familial, un serviciu social sau alt organism autorizat. Aceast consulta ie prealabil implic o
conversa ie privat n care se ofer asisten a i consilierea adecvat situa iei.
III. Pacient minor
Va fi nso it n mod obligatoriu de un tutore adult.
Interviul cu un consilier familial este obligatoriu.
Organismul n cauz trebuie s elibereze un certificat de consulta ie.
n cazul n care minora i exprim dorin a de a pstra secretul n ceea ce privete identitatea autorit ii pa
rentale sau a reprezentantului legal, ea va fi consiliat cu privire la alegerea persoanei majore susceptibile de
a o sus ine n alegerea sa.
IV. Complicaii posibile ale unei ntreruperi voluntare a sarcinii
Eecul.
Sinechia uterin.
Perfora ia uterin.
Endometrita.
Hemoragia, transfuzia.
V. Tehnicile de ntrerupere voluntar a sarcinii
Pn la 7-8 sptmni: abordare medicamentoas (RU486 3 capsule, apoi, la 48 h se administreaz misopostol).
Monitorizare n spital sau la domiciliu pn la expulzia sarcinii.
Control ecografic al evacurii complete a uterului.
De la 9 sptmni, se aplic metoda chirurgical (aspira ia), sub anestezie local sau general scurt. Termen
limit n Fran a: 14 sptmni.
VI. Prescrierea contracepiei
Foarte important la femeile care au suferit un eec contraceptiv ++.
Pilula microprogestativ - impus n perioada imediat urmtoare.
566
n caz de multiple episoade de omitere a administrrii pilulei sau de multiple avorturi, se recomand implan
tul subcutanat cu progestogen, pe partea interioar a bra ului (se poate realiza n acelai timp cu avortul).
VII. Msurile asociate
Avortul = a avut un contact sexual neprotejat.
Se recomand realizarea serologiei HIV i a celei de hepatit B.
Se recomand vaccinarea anti-HPV (procedur compensat n Fran a, n cazul n care are loc n primul an de
activitate sexual).
Informarea cu privire la riscurile sexului neprotejat i la necesitatea de a folosi prezervative.
Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul
primei consultaii_______________
Xavier Deffieux
I. Elemente de sintez
Sterilitatea cuplului = absen a sarcinii dup minim un an de rela ii sexuale regulate neprotejate.
Consulta ia de cuplu = a brbatului i a femeii.
Interogatoriul cuplului este esen ial, nc de la prima consulta ie.
Evaluarea posibilit ii unei sarcini.
Cercetarea cauzei infertilit ii: modul de via , aspectele psihoafective, bilan ul etiologic organic.
Consulta ia infertilit ii = consulta ie pre-concep ie (pregtirea sarcinii: acid folie, rubeol, vaccinrile actu
alizate, pierderea n greutate, diabetul, etc.)
Bilan ul etiologic minim, de explorare a etapelor majore ale concep iei (ovula ia, trompele uterine, sperma)
completat n func ie de reperele de orientare diagnostic.
II. Diagnosticul de infertilitate
Consulta ia cuplului (brbat + femeie):
dac este posibil, de la prima consulta ie, dac nu, la a doua;
ulterior, acetia vor fi consulta i i separat;
evaluarea planului de a avea un copil: luarea n considerare a interesului fa de acest copil i a planurilor
vie ii de cuplu, dar i a condi iilor familiale deja existente (ex. al i copii mai mari ai unuia din so i sau chiar
ai cuplului);
vrsta femeii +++, a brbatului, oportunitatea unei sarcini.
Motivul consulta iei = dorin a nesatisfcut de a avea copii.
Absen a concep iei (este diferit de pierdere fetal precoce).
Durata infertilit ii (n contextul raporturilor neprotejate).
Frecven a raporturilor, vizarea perioadei fertile.
Infertilitatea.
Defini ia OMS.
Infertilitatea = absen a concep iei dup un an de raporturi neprotejate, mai ales n perioada presupus a
ovula iei.
Luarea n eviden de ctre Serviciul de asigurri medicale are loc doar dup 2 ani!
n realitate: 1- 2 ani, n func ie de vrsta femeii +++.
III. Bilanul etiologic
Obiective: identificarea cauzei infertilit ii, determinarea elementelor care orienteaz managementul tera
peutic fie spre asisten a medical pentru procreere (AMP), fie spre tratamente specifice (inducerea ovula iei,
interven ii chirurgicale, tratament medical) i n cele din urm evaluarea prognostic.
568
Anamneza:
La femeie:
Management anterior al infertilit ii: investiga ii anterioare, eventuale tratamente, AMP, dac este cazul.
Stil de via dezordonat, stres personal sau profesional, activit i sportive intense.
Frecven a actual a raporturilor, eventualele dificult i sexuale.
Substan ele toxice: tutun+++, alcool, canabis, alte droguri, eventuale expuneri toxice profesionale sau In tim
pul liber.
Alimenta ia, dieta.
Antecedente medico-chirurgicale, n special la femei.
Regularitatea ciclurilor, identificarea ovula iei (curbe de temperatur, teste de urin pentru ovula ie), dis-
menoree.
Sarcini anterioare (avort spontan, sarcini ectopice, ntreruperi de sarcin, nateri, cezariene). Fertilitate/
infertilitate cu un partener anterior.
Ginecologice: salpingit, diverse infec ii, endometrioz, eventuale interven ii.
Expunerea nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene).
Maladia tromboembolic. .
La brbat:
Cu o partener anterioar: sarcini anterioare/infertilitate anterioar.
Infec ii genitourinare. : . ;
Interven ii testiculare (ectopie +++, la ce vrst, torsiune), hernii, ci urinare. ^
Expunere nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene, DES).
Antecedente familiale ale cuplului.
La fra i < > : " .
Infertilitate familial, avorturi spontane. > 1
Boli ereditare sau genetice cunoscute (fibroz chistic ++).
Menopauza precoce n familia matern.
Maladii tromboembolice n familie.
Cancer mamar n familia matern.
IV. Examenul clinic al cuplului
La femeie. - . , , ,
Greutate, nl ime, IMC. .
Semne de hiperandrogenism: pilozitate corporal, acnee. . * '
Examen-clinic genital i mamar, cicatrici abdominale,
Identificarea semnelor sugestive de expunere in utero la DES: adenoz cervicovaginal, anomalii cervicale.
La brbat: 1 - n . -
Greutate, nl ime, IMC.
Semne de hipoandrogenism: hipopilozitate, ginecomastie.
Examinarea anatomic a organelor genitale externe, cutarea unui varicocel, volumul testicular.
V. Bilanul complementar minim
La femeie:
Bilan hormonal la nceputul ciclului (Z3-Z5): dozaj plasmatic cu estradiol FSH, LH, progesteron, prolactin,
androgeni. Dozaj de progesteron n faza Iu eal (ziua 20 - ziua 24), TSH, glicemie jeun n caz de tulburri
ale ciclului.
1. 2.29
Ecografie pelvin la nceputul ciclului, pentru a realiza un bilan anatomic i numrarea foliculilor antrali.
Histerosalpingografie n prima parte a ciclului, sub protec ie antibiotic dup verificarea absen ei unei infec
ii genitale.
In func ie de context: testul postcoital (al lui Hiinher), n perioada ovulatorie, 6-12 ore dup un contact sexu
al vaginal fr toalet vaginal. i
La brbat:
Spermogram, spermocitogram test de migrare i supravie uire (TMS), dac se prevede necesitatea unei AMP.
VI. Bilanul complementar opional (n funcie de context)
La femeie: . . . y-. '
Dozajul hormonului antimiillerian (n afara nomenclatorului, nerambursabil) pentru evaluarea rezervei ova-
riene nainte de FIV dup 35 de ani.
Histeroscopia diagnostic n caz de leziuni uterine suspecte (polipi, fibrom, sinechii). Celioscopia, n caz de
suspectare a unor leziuni tubare, pelvine sau endometriozice n urma bilan ului ini ial.
Cariotip sanguin constitu ional n cazul avorturilor spontane repetate sau al suspiciunii de anomalii cromo-
zomiale (dup informarea pacientei i ob inerea consim mntului pentru analiz genetic). n afara nomen
clatorului (nerambursabil).
Bilan de trombofilie n caz de avorturi spontane repetate sau de antecedente tromboembolice personale sau
familiale. ?
La brbat
Ecografie testicular i a tractului genitourinar.
Bilan genetic al unei oligospermii severe: cariotip sanguin constitu ional testare pentru microdele ii la ni
velul cromozomului Y (dup informarea pacientului i ob inerea consim mntului pentru analiz genetic),
n afara nomenclatorului (nerambursabil).
Biochimie seminal dac exist suspiciuni de anomalii ale cilor urinare seminale.
VII. Consultaia pre-concepie
Sfaturi cu privire la pierderea (sau luarea) n greutate, alimenta ia variat i dieta echilibrat, recomandarea
unui supliment de acid folie (0,4 mg/d).
Bilan pre-concep ie: frotiu cervicovaginal, serologie rubeol, toxoplasmoz, HIV (cu consim mntul paci
entei), AgHBs, anticorpi anti-HBs i anti-HBc, VHC, bilan lipidic n caz de factori de risc, glicemie n caz de
prezen a factorilor de risc sau a tulburrilor de ciclu.
Recomandarea vaccinrii anti-rubeolice dac vaccinrile sunt negative, actualizarea vaccinrilor la adul i
(tuse convulsiv + + +, DT-Polio); recomandarea vaccinrii antigripale n func ie de sezon.
Managementul viciilor: tutun, alcool, canabis, alte droguri.
Managementul eventualelor afec iuni cronice care pot interfera cu sarcina: echilibrarea unui diabet, hiper-
tiroidia, trombofilia, etc.
VII. Aspecte de reglementare
Asigurarea gratuit ii tuturor investiga iilor pentru diagnosticul de infertilitate de ctre Serviciul de asi
gurri medicale (articolul L322.3-12 Codul de Securitate Social) la brba i i femei pn la cea de-a 43-a
aniversare a femeii; realizarea unui protocol de examinare i trimiterea informa iilor corespunztoare ctre
Serviciul de asigurri medicale. ;
570
1.2.30
Asistena medical la procreere (AMP):
principalele aspecte biologice,
medicale si etice
__________________ j __________;_________________, -_______ ,_______
Xavier Deffieux
Tehnicile de asisten medical la procreere = AMP = tehnici care permit procreerea i care necesit mani
pularea grne ilor n laborator:
- inseminarea, fertilizarea in vitro (cu sau fr microinjec ie);
- grne ii cuplului sau ai unui ter donator (sperm sau ovule) sau embrioni de la un cuplu donator;
- de obicei, ea este precedat de stimularea ovarian adecvat pentru tipul de AMP, cu monitorizare ecogra
fic i hormonal n scopul de a preveni complica iile.
Inseminarea intrauterin = IIU= injec ie n uter cu un preparat de spermatozoizi mobili.
Fertilizarea in vitro = FIV = fecunda ia ovocitelor de ctre spermatozoizi prin simpla lor punere mpreun
ntr-o plac de laborator (FIV clasic) sau prin micro-injec ie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei).
Transferul n uter a embrionilor ob inu i dup 2-6 zile de cultur embrionar n laborator.
Apelarea la un ter donator: ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la donator ter , ce a donat ano
nim i gratuit. ., . 1 . ; :
Principalele complica ii = sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovarian. Risc crescut de sarcin
ectopic. ' Vt ;
Principalul factor prognostic: vrsta femeii (reducere semnificativ a ratei de succes de la 38 de ani i scde
rea galopant a acesteia dup 40 de ani).
I. Contextul legal i de reglementare
Legile Bioeticii (06 august 2004), Regulamentul de bune practici (Ordonan a din 3 august 2010)
- AMP autorizat pentru: ... . ..
infertilitatea constatat medical sau prevenirea transmiterii bolilor cu severitate deosebit;
cuplul format dintr-un brbat i o femeie n via i la vrsta procreerii, cstori i sau care triesc
mpreun de 2 ani; ' . *
-realizat:
n centre clinico-biologice autorizate (pentru IIU - biologice);
de practicieni autoriza i: clinicieni i biologi (biologi pentru IIU);
- bilan ul i tratamentul infertilit ii vor fi suportate 100% de ctre Serviciul de asigurri medicale (pn
la a 43-a aniversare a femeii), dup ce a fost trimis un protocol de testare special pentru fiecare membru al
cuplului. Costul procedurilor AMP este rambursat dup ob inerea acordului prealabil: ase inseminari i/
sau 4 FIV la fiecare femeie i la fiecare natere a unui copil viu;
- informa ii pentru cuplu: conduita, riscurile i rata de succes a diferitelor tehnici AMP, contextul juridic i
de reglementare, dispozi iile privind adop ia, depunerea unui dosar-ghid;
- cererea ini ial AMP, urmat de o perioad de gndire de o lun i de semnarea unui consim mnt infor
mat ce va confirma cererea i va specifica tehnica propus, ce va fi rennoit cu fiecare nou ncercare;
- apelarea la un ter donator: donare anonim i gratuit.
1. 2.30
II. Bilan nainte de AMR
- evaluarea planului de a avea un copil ( innd cont i de interesul copilului);
- etiologia infertilit ii (a se vedea Paragraful 29 Sterilitatea cuplului); ; - <
- bilan standard:
la femeie:
serologiile HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni na
inte de tentativ, dac femeia este la prima determinare i mai recente de un an n caz contrar.
serologia rubeolei (dac nu se cunoate c este imunizat iar dac este negativ, se va reco
manda vaccinarea) i a toxoplasmozei (dac nu se cunoate c este imunizat);
la brbat
serologia HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni
nainte de tentativ, dac este prima determinare i mai recente de un an n caz contrar.
spermograma, spermocitograma cu test de migrare-supravie uire (TMS) i spermocultur
mai recent de 6 luni nainte de tentativ.
III. Inseminarea intrauterin (IIU)
- tehnica: injectare n uter a unui preparat spermatic din sperma so ului (proaspt sau congelat) sau a unui
donator ter (congelat).
- desfurare:
stimularea ovarian:
recomandat pentru a sincroniza IIU cu ovula ia,
FSH (urinar sau recombinant) sau hMG (urinar) injectabil,
limitarea riscului de sarcin multipl: monitorizarea ecografic hormon de cretere folicu-
lar (1 sau 2 foliculi maturi),
inducerea ovula iei atunci cnd exist cel pu in un folicul de 18 mm, hCG (urinar sau recom
binant) injectabil;
material seminal:
colectarea spermei n laborator la 36 de ore dup declanare (dac materialul este proaspt),
pregtirea spermei ntr-un laborator autorizat: migra ia materialului seminal centrifugat n
func ie de gradul de densitate: frac iune concentrat de spermatozoizi mobili (cel pu in 1 milion),
inseminare la 36-40 ore dup declanare: n pozi ie ginecologic, sub specul, preparatul spermatic
se injecteaz n uter prin cateter transcervical;
- indica ii: cf. tabelului:
testul Hiinher negativ, n ciuda mucusului favorabil (scorul Insler > 10),
patologia cervical cu absen sau insuficien a produc iei de mucus,
oligo-astenoteratospermie (OAT) moderat cu TMS > 1 milion de spermatozoizi mobili;
prevenirea transmiterii la femeie a infec iei cu HIV a brbatului (sub rezerva unor cerin e de regle
mentare) sau a transmiterii la brbat a virusului HIV al femeii (sub rezerva unor cerin e de regle
mentare), n caz de eec al autoinseminrii,
apelarea la un donator de sperm: azoospermie, OAT sever cu anomalii, care nu permite realizarea
ICSI, bolile genetice paterne;
n toate cazurile, dup verificarea permeabilit ii trompelor uterine (cel pu in a uneia din ele);
- Rezultate:
10-15% sarcini clinice per ciclu (5% dup 40 de ani).
IV. Fertilizarea in vitro (FIV)
- tehnica:
declanarea fecundrii ovocitelor i a spermatozoizilor prin simpla prezen (FIV clasic) sau prin
micro-injec ie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei) i transferul embrionilor n uter;
ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la cuplu sau de la un donator ter ;
572
1.2.30
- desfurarea:
9 stimularea ovarian:
hiperstimularea ovarian controlat: poliovula ia indus, destinat ob inerii a aproximativ
zece ovocite,
FSH sau hMG, n doze mari (150-450 Ui/zi),
monitorizarea ecografic a hormonului de cretere folicular i o ajustare a dozei pentru a
preveni apari ia sindromului de hiperstimulare ovarian,
protocoale destinate prevenirii apari iei ovula iei spontane;
agonist al LH-RH (depozit sau zilnic), administrat naintea (protocol lung) sau la nce
putul stimulrii (protocol scurt);
antagoniti de LH-RH, administra i n timpul stimulrii;
inducerea ovula iei atunci cnd exist mai mul i foliculi de 18 mm: hCG;
colectarea de ovocite prin punc ie ovarian sub ecografie i sub anestezie local sau general, dup
. 36 de ore de la inducerea ovula iei;
prepararea spermei pornind de la: j >. .
material seminal proaspt sau congelat: pregtire prin migra ie n func ie de gradul de den
sitate (ca i la IIU),
sperma colectat prin punc ie chirurgical a tractului genital masculin sau a testiculelor pre
gtite n prealabil (congelat) sau sincrone (proaspt);
fertilizarea n laborator aprobat, prin FIV clasic sau ICSI, cultur embrionar timp de 2-6 zile n
etuv, n atmosfer controlat la 37C i C025%
repozi ionarea embrionilor prin cateter transcervical, eventual sub observa ie ecografic: maxim 2
embrioni, sau 1 dac factorii sunt favorabili;
congelarea eventualilor embrioni suplimentari (n func ie de calitate), cu scopul de a transfera un
\ embrion dup un FIV euat sau de a fi utilizat dup o natere pentru o nou FIV;
- rezultate:
25% sarcini clinice prin punc ie,
*+ + + influen major a vrstei femeii, < 10% dup 40 de ani;
-complica ii: . ' < ...
sarcini multiple: 25%
sindrom de hiperstimulare ovarian cu al treilea sector (ascit, pleurezie), risc tromboembolic ve-
nos+++ i arterial: 1-5%;
complica ii infec ioase sau hemoragice ale punc iei: 1-3%
complica ii psihologice ale eecurilor repetate i ale constrngerilor AMP;
- indica ii:
FIV clasic: 1 .< u
eecuri ale IIU, ' '*
afectare tubar,
a endometrioz n stadiu III sau IV,
OAT moderat: TMS ntre 500 000 i 1000 000 de spermatozoizi mobili;
ICSI:
OAT sever cu TMS < 500 000 spermatozoizi mobili sau n caz de teratospermie < 2% dup
migra ie, ; :
azoospermii care necesit utilizarea spermei prelevate chirurgical,
eec al fertilizrii sau paucifecundare (> 20% din ovocitele utilizate n fertilizare), n FIV clasic,
diagnostic pre-implantare.
800K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 573
Amenoreea
Xavier Deffieux
I. Definiii
Amenoreea primar =lipsa menarhei)
Absen a instalrii menstrua iei la vrsta normal a pubert ii (limit la 16 ani n Fran a).
Amenoreea secundar
Dispari ia menstrua iei pentru mai mult de trei luni.
II. Amenoreea primar
Se va exclude mai nti posibilitatea unei sarcini +++.
Evaluarea dezvoltrii staturo-ponderale i identificarea caracterelor sexuale secundare.
III. Bilan paraclinic n caz de amenoree primar
Ecografie pelvin pe cale abdominal +++.
Beta-hCG +++.
Radiografia oaselor de la mn (vrsta osoas).
Dozajul plasmatic de: FSH, LH, testosteron, estradiol (E2) i prolactin (PRL).
Cariotipul.
RMN hipofizar. . .. ' . r -
IV. Amenoreea primar cu dureri ciclice
Evocarea n primul rnd a unui hematcolpos prin neperforarea himenului.
Caracterele sexuale secundare sunt normale.
V. Caracterele sexuale secundare absente = impuberism
Vrst osoas pentru a diferen ia un impuberism simplu de un impuberism patologic.
Dozajul FSH, LH i al prolactinei.
Dac vrsta osoas > 13 ani (prezen a sesamoidului la degetul mare) = impuberism patologic.
FSH crescut = insuficien ovarian:
- disgenezie gonadal: sindromul Turner 45 XO, mozaicuri;
- cauze iatrogene: chimioterapie, radioterapie.
FSH sczut sau normal = origine hipotalamohipofizar.
Dac vrsta osoas <vrsta real, este vorba de un retard pubertar simplu.
Defini ie: absen a la 16 ani a sesamoidului degetului mare, observat la radiografia ncheieturii minii.
574
VI. Caractere sexuale secundare normale i semne de virilizare
(hiperandrogenie clinic)
Bilan biologic: testosteron, 4D-androstenedion, 17-OH-progesteron.
Etiologie posibil:
n cazul creterii nivelului de 17-OH-progesteron: hiperplazie suprarenal congenital (deficit enzimatic);
n cazul creterii nivelului de testosteron: sindromul ovarului polichistic, tumori virilizante ovariene i su
prarenale.
VII. Amenoreea primar fr dureri asociate i caracterele sexuale secundare
normale
Aplazia uterovaginal (agenezia canalelor lui Mller).
Insuficien a hipotalamohipofizar (hipopituitarismul, hiperprolactinemia, hipotiroidia, craniofaringiomul,
maladia suprarenal).
Amenoreea secundar
Se recomand n primul rnd excluderea unei sarcini +++.
Amenoreea secundara cu dureri ciclice
Evocarea, n primul rnd, a unei hematometrii, mai ales dac amenoreea urmeaz dup o interven ie chirur
gical de col uterin (coniza ie).
Examinri recomandate n prim instan :
Beta-hCG; ,
ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
VIII. Amenoreea secundar fr dureri asociate
Sindromul ovarului polichistic = SOP (hiperandrogenism, aspect polichistic al ovarelor la ecografie). Disfunc-
ie hipotalamic (anorexie, activitate sportiv excesiv...).
Patologie hipofizar.
Sinechii uterine.
Insuficien ovarian prematur (menopauza precoce).
Examinri recomandate n prim instan :
FSH, LH, AMH, estradiol, prolactinemie.
575
Infeciile genitale la femei
Leucoreea ______________
Xavier Deffieux
I. Infeciile genitale joase =vulvovaginitele
(Fr febr sau dureri abdominopelvine).
Dezechilibre ale florei comensale: dispari ia lactobacililor.
Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale inadecvate, de un diabet...
Simptome................................ Tratament *
.....*.............. :v
Vaginita bacterian
(Gardnerella vaginalis)
Leucoreea gri, urt mirositoare (de pete putred)
Aspectul colului: normal
Metronidazol
2g per os, n doz unic
Trichomonas vaginalis
(IST*)
Leucoreea verde, urt mirositoare
Arsuri vaginale, dispareunie
Prurit vulvovaginal
Cervicit
Metronidazol
2g per os, n doz unic
Micoz
Candida albicans
Prurit++
Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor
Depozite albicioase (lapte btut)
Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie
Econazol ovule
Spun alcalinizant
1
1ST = infec ie sexual-transmisibil = tratarea partenerului.
Raporturi sexuale protejate pn la vindecare.
II. Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH)
n caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea unei picturi de KOH pe o prob
de leucoree degaj un miros de pete putred.
III. Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram
Eviden ierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil).
Eviden ierea Gardnerellei (celule-clue).
Eviden ierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea potasiului.
576
.7. 8
IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita)
Endometrita
Febr. ; - -
Dureri abdominopelvine. . . - Vi .
Dureri la mobilizarea uterin.
Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar.
Exist ntotdeauna un context: post-partum sau post-avort.
A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic.
Salpingita ^ V
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.
Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de multe ori
asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic.
Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complica ii infec ioase (abces,
peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept.
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de sindrom Fitz-Hugh-
Curtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.
Bilanparaclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCRsau culturi pentru Chlamy
dia sau cultur n caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complica iilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi n punga lui
Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou op iuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen , activ asupra bacteriilor aerobe i anaerobe. Aug-
mentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Aceasta va
permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.
V. PosaSpingeie = abces al trompei uterine
Clinic:
Febr.
Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante.
Leucoree murdar sau purulent.
Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie.
Evaluare:
Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur PCR/Chlamydia i mi
coplasm.
1.7.88
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + tri-antibioterapie: Me-
foxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
ndeprtarea DIU dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe) timp de 6
sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control salpingectomie.
VL Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte
Infertilitatea tubar (aderen e sechelare peritubare, distrugerea mucoasei ciliate a trompelor uterine). Sarci
na extrauterin.
Aderen e pelvine nso ite de dureri pelvine cronice.
Recidive.
rj \ " ' f V '
578
BOOK DES ECN - EDIIA JN LIMBA ROMN
3.292
Durerile pelvine la femei
Xavier Deffieux
I. Conduita impus n caz de apariie a durerilor pelvine la femeie (acute sau
cronice)
Cuantificarea durerii (SVA, SNS).
Bandelet urinar pentru identificarea semnelor de infec ie i de hematurie.
Beta-hCG plasmatic sau urinar. v ?
Examenul clinic: , ,
- identificarea semnelor de febr;
- palparea abdominal i a foselelor lombare (luarea n calcul a etiologiei urinare i digestive!);
- cu specul: identificarea leucoreei patologice i a anomaliilor colului uterin;
- tueu vaginal rectal (identificarea unei forma iuni tumorale, a localizrii durerii).
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal (examinarea imagistic de prim inten ie);
- cutarea unei patologiei uterine? (fibroame, adenomioz);
- patologia anexial (chist ovarian, hidrosalpinge, piosalpinge);
- identificarea unei colec ii intraperitoneale. K
Doar dup acest bilan ini ial, se poate discuta despre o eventual realizare a altor teste (de ex. RMN pelvin). Apli
carea unei laparoscopii exploratorii pentru durerile pelvine cronice trebuie s rmn o practic excep ional.
II. Etiologia evocabil n cazul durerilor pelvine acute
Etiologia ginecologic n timpul sarcinii
Sarcin extrauterin. Avort. .
Iminen de natere prematur.
Debutul travaliului (contrac ii uterine dureroase).
Hematom retroplacentar.
Ruptur uterin.
Etiologia ginecologic n afara sarcinii A ,
Infec ia pelvin (salpingita, endometrita).
Torsiunea anexial.
Hemoragia intrachistic (chist ovarian). Ruptura hemoragic a unui chist ovarian.
Necrobioza fibromului.
Puseul de endometrioz (poate simula o infec ie pelvin).
Dismenoreea (menstrua ia dureroas).
Etiologia non-ginecologic
Cistit.
Apendicit.
Pielonefrit. 1 *' : * v
Colici renale.
Sigmoidit. - p M' : ' !
3.292
III. Etiologia evocabil n cazul durerilor pelvine cronice
. Etiologie ginecologic
Endometrioz pelvin.
Adenomioz.
Fibrom uterin.
Hidrosalpinge. .
Tumori benigne sau maligne ale colului uterin, ale uterului i anexelor.
Infec ii subacute (salpingita cronic).
Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree primar = hematocolpos prin himenul neperforat.
Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree secundar (beta-hCG negativ) = hematometrie prin stenoz cervi
cal (dup coniza ie de exemplu).
Etiologia non-ginecologic
Febra mediteraneean familial (FMF).
Aderen e pelvine, pseudochisturi peritoneale (sechele ale interven iilor chirurgicale sau ale infec iiilor).
Cistita intersti ial.
Diverticuloza sigmoid.
Colpopatia func ional.
IV. Bilanul n caz de durere pelvin cronic
Se recomand continuarea evalurii i dup constatarea datelor evidente +++.
Chiar i atunci cnd exist motive clare de suspectare a unei etiologii, cum ar fi endometrioz, vor fi cercetate
i alte etiologii.
Intr-adevr, multe patologii ginecologice (endometrioz, fibroamele) pot fi asimptomatice, astfel c descope
rirea lor prin apari ia durerii nu nseamn neaprat c numai ele sunt cauza durerii pacientei.
Hemoleucogram (identificarea anemiei i a sindromului inflamator), CRP.
Frotiuri cervicovaginale, prin prelevarea cu periu a celulelor endocervicale, pentru identificarea bacteriilor
intracelulare (Chlamydia i micoplasmele) prin PRC sau cultur.
Ecografia abdominal, hepatobiliar i renal.
RMN pelvin (sensibilitate excelent pentru diagnosticul adenomiozei, cartografierea fibroamelor i bilan ul
endometriozei).
V. Endometrioz pelvin
Definiie
Implantarea de esut endometrial n afara uterului.
esutul endometrial ectopic se va comporta similar endometrului, cu alte cuvinte se va dezvolta sub ac iunea
estrogenilor, iar la fiecare menstrua ie, leziunea va prezenta o mic hemoragie n cadrul acesteia. Deoarece
aceast sngerare n cadrul leziunii nu se poate evacua, ea va provoca dureri care vor disprea doar la sfritul
menstrua ie!. Aceast implantare endometriozic este, de asemenea, nso it de o reac ie inflamatorie i cica-
trizant n jurul implantului. Aceast reac ie este cauzatoare de dureri i de fenomene cicatrizante i aderente.
Unele dintre aceste leziuni vor fi distruse prin reac ia inflamatorie i nu va rmne dect o cicatrice retractil.
Leziunile de vrste diferite pot coexista: leziuni recente hemoragice i leziuni vechi cicatrizate. Foarte frec
vente la femeile tinere, ele se vindec la menopauz fiind sub influen a hormonilor.
Nu exist corela ii ntre severitatea leziunilor i simptome.
Durerile asociate cu endometrioz sunt ritmate de menstrua ii:
- cu debut chiar nainte de menstrua ie;
- persistente n timpul menstrua iei, pot dura cteva zile dup.
580
3.292
Aceste dureri dispar pe msura eliminrii menstrua iei (pilula estroprogestativ sau progestativ continu,
steriletul cu eliberare de progestativ, agonitii GnRH, care induc o menopauz temporar).
Uneori, pilula estroprogestativ discontinu (21 de zile pe lun, cu menstrua ie de privare), poate fi sufi
cient pentru a atenua durerile, astfel nct simptomele apar sau devin cu adevrat severe la ntreruperea
administrrii acesteia.
Impactul frecvent asupra fertilit ii prin aderen e pelvine, chisturi ovariene i reac ii inflamatorii pelviene.
Simptome dureroase asociate cu endometrioza:
- dismenoreea;
- dispareunia profund;
- durerile pelvine cronice, n jurul perioadei menstrua iei;
- durerile la defecare, n jurul perioadei menstrua iei.
Localizri clasice:
- chist ovarian endometriozic (=endometriom);
- implantarea endometriozic ovarian de suprafa ; .
- ambele ovare sunt adesea lipite de linia median (kissing ovaries) i aderente la fosa ovarian;
- trompe uterine: hematosalpinge;
- noduli pe ligamentele uterosacrale i pe torusul uterin;
- implante endometriozice pe jonc iunea rectosigmoidian;
- endometrioz superficial a peritoneului, care se poate extinde pn la cupola diafragmatic, n special pe
partea dreapt;
- endometrioz ureteral cu compresie i dilatare ureteropielocaliceal subiacent;
- endometrioz pleural ce poate cauza un pneumotorace catamenial recidivant;
- endometrioz vaginal sau perineal sub form de noduli albstrui (mai ales n timpul menstrua iei);
- endometrioz pe cicatricea unei laparoscopii sau laparotomii (noduli albstrui).
RMN pelvin = examinare de referin pentru bilanul endometriozeipelvine
Corelarea rezultatului RMN cu cel anatomopatologic este suficient pentru a nu mai fi necesar explorarea
chirurgical sistematic prin biopsie a leziunilor suspecte de endometrioz.
La RMN se pot vizualiza leziuni endometriozice de diferite vrste, cele mai tipice fiind leziunile hemoragice,
foarte vizibile pe RMN.
RMN-ul permite identificarea leziunilor digestive (jonc iunea rectosigmoid) i a leziunilor endometriozice
profunde (uterosacrale, torus uterin, sept rectovaginal), uneori foarte pu in vizibile pe ecografia pelvin.
Tratament
blocarea ovula iei prin pilule orale combinate, AINS, analgezice;
blocare menstrua iei (progesteron continuu, agoniti ai GnRH);
Tratamentul chirurgical cu rezec ia tuturor leziunilor endometriozice.
VL Adenomioza
Definiie
Localizarea esutului glandular endometrial n grosimea miometrului.
Simptomele tipice: dismenoreea asociat cu menoragie n perioada de premenopauz.
Vrsta general a debutului simptomelor adenomiozei: 35-45 ani.
Dispari ia spontan a simptomelor dup menopauz.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA 581
3.292
Diagnostic
Diagnosticul radiologie este de obicei suficient. In cazul existen ei ndoielilor, poate fi solicitat o confirmare
anatomo-patologic cu biopsie sau rezec ia leziunilor.
Ecografia pelvin i RMN-ul pelvin prezint o sensibilitate diagnostic foarte mare pentru leziunile adeno-
miozice, care se prezint fie n forma unei infiltra ii difuze a zonei jonc iunii, cu amplificarea grosimii mio-
metrului, fie prin noduli ai adenomiomului, al cror diagnostic diferen ial cu fibroamele este deseori dificil.
RMN-ul ofer un diagnostic mai evident, prin identificarea focarelor hemoragice n cadrul leziunilor adeno-
miozice.
Orificiile glandulare ale focarelor adenomiozice sunt vizibile de asemenea prin histeroscopie, sub forma unor
diverticuli.
Tratament
Tratamentele posibile includ: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dismenoree, blocajul men
strual prin progesteron n doz continu, steriletul Mirena cu eliberare de progesteron, distrugerea endo-
metrului prin termocoagulare, precum i prin histerectomie, care poate fi recomandat n ultim instan
femeilor care nu mai doresc s aib copii.
582
2.243
Hemoragia genital la femeie
Xavier Deffieux
I. Definiii
Menoragia = menstrua ia foarte abundent n volum sau durat.

Metroragia = sngerarea genital ntre perioadele menstruale.
Menometroragia = menoragie + metroragie. ' .. *': i -j. '
II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie)
Cuantificarea sngerrii.
Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sngerare.
Scorul Higham pentru menoragie.
Examinarea cu specul.
Evaluarea pierderii de snge: HemoCue , hemograma.
Evaluarea clinic a impactului hemoragiei ++.
Semne de anemie greu tolerabil
Tahicardie. ' -
Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor. ,./ ....
Dispnee. . .<: < .f -
Astenie.
Vertij.
Semne de oc
Hipotensiune arterial. Y* \.? o
Lipotimie.
Transpira ii.
Extremit i reci.
Marmorare.
Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie greu tolerabil.
Spitalizare.
Dou ci venoase de calibru bun.
nclzire.
Oxigenoterapie prin sond nazal.
Hemograma, coagulograma, grupa de snge, ABO, factor Rh (dou determinri), evaluarea pretransfuzie.
Beta-hCG (cu excep ia cazului prezen ei unei sarcini cunoscute).
2.243
Hemoragia genital n timpul sarcinii
Severitatea hemoragiei genitale Momentul apariiei
SEU + TI (trimestrul 1)
j Avort spontan sau sarcin molar +pn la +++ T1
Hematom retroplacentar - HRP + T3
Placenta praevia +pn la +++ T2-T3
Ruptur uterin +pan la +++ Natere
Hemoragie la delivren +++++ Imediat dup post-partum
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemo
ragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas).
Uter contrctil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF eviden iate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin.
Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, nso ite de contrac ii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai pu in de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori acoper complet
colul - central).
III. Etiologia hemoragiei genitale n afara sarcinii
Cauze cervicale:
Ectropion.
Cancer de col uterin. Cervicit.
Cauze uterine:
Cancerul endometrial.
Polipul endometrial.
Fibromul uterin (n special cel submucos).
Adenomioza.
Hiperplazia endometrului.
Endometrita.
Cauze ovariene (tubare i ovariene):
Chistul ovarian. . ,
Cancerul ovarian.
Sngerarea pe sterilet.
584
IV. Cauze generale
Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule.
Sngerare n perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen).
Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand.
Metroragia func ional (dup excluderea tuturor etiologiilor):
metroragia intermenstrual - a ovula iei: spre a 14-a zi a ciclului;
metroragia premenstrual datorit insuficien ei luteale;
metroragie postmenstrual datorit insuficien ei estrogenice la nceputul ciclului.
V. Bilanul n caz de sngerare genital n afara sarcinii
Examinare clinic: a colului cu specul, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.
Cuantificarea sngerrii.
Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemoleucograma i trombocitele.
Feritinemia.
Bilan ul hemostatic histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial.
Nu se recomand frotiul cervicovaginal sau histerosalpingografia +++
Vi. Tratamentul pentru polipi endometriali
Histeroscopia operatorie cu rezec ia fibromului.
La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau abla ia endometrului, pentru a redu
ce riscul-de recuren a polipilor i a hemoragiei.
VII. Tratamentul fibroamelor
Fibrom submucos intracavitar.
Histeroscopie cu rezec ia fibromului dac acesta < 4 cm.
Miomectomie prin laparotomie sau laparoscopie n caz de fibrom > 4 cm.
Fibroame interstiiale i fibroame subseroase
Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie.
Agonitii GnRH (vor determina involu ia temporar a fibroamelor i vor opri sngerarea n cteva sptmni).
Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecven .
Este posibil i embolizarea arterelor uterine.
VIII. Tratamentul menometroragiei asociate cu adenomioza
Antifibrinolitice.
Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena).
2.243
IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia hemoragiei genitale
Fier per os + vitamina C.
Fier i.v. (cur de Venofer).
Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic).
X. Tratamentul hemoragiilor genitale cataclismice
(n afara tratamentului etiologic specific).
Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic).
Estrogeni n doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore.
Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie n cadrul radiologiei interven ionale). Histe-
rectomia de hemostaz ca ultim solu ie.
586
Formaiuni tumorale pelvine la femeie
Xavier Oefeux
I. Circumstanele diagnosticului
Consulta ie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast descoperire
poate avea loc la o consulta ie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea
n greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...
II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale pelvine
Sarcin avansat.
Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze).
Tumor malign a uterului (cancer de endometru, sarcom).
Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge, piosalpinge, endometrioz).
Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine).
Tumori benigne sau maligne ale colonului.
Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial).
Carcinoz peritoneal, ascit. ....... ' . * i |%
III. Bilan clinic
Tueu pelvin destinat determinrii originii forma iuni tumorale. 5.
Examinare cu specul: identificarea unei mase cervicale i a metroragiei.
Identificarea unei alterri a strii generale.
Identificarea semnelor de inflama ie sau infec ie. :<-
Cutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate.
Ausculta ia pulmonar.
IV. Investigaii complementare
Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la vrsta procrerii.
Ecografa pelvin +++
De prim inten ie.
Examinare ieftin.
Uor accesibil. * ^
Nu iradiaz.
Fr risc iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.
587
3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De inten ie secundar.
Nu iradiaz.
Nu este uor accesibil.
Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN.
Uor accesibil (mai pu in accesibil dect ecografia).
Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN.
Pu in iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflama ii.
Markeri tu morali (CA 125, CA 19-9, CEA)
Nespecifici.
Fr scop diagnostic.
Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125).
VI. Chisturile ovariene
Majoritatea chisturilor func ionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar n timpul perioadei de activi
tate genital, ns pot aprea i dup menopauz.
Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre urmtoarele semne:
- una sau mai multe vegeta ii intrachistice;
- diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic;
- component solid; , . ,
- caracter multilocular;
- perete gros.
VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de
unul sau mai multe alte semne:
- ascita;
- importan a componentei solide;
- existen a vegeta iilor;
- vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
VIII. Dozajul CA125
La femeia tnr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este recomandat. Femeii aflate la menopauz
i care prezint un chist benign, i va fi recomandat dozajul de CA 125 pentru o mai bun conduit terapeutic.
588
3.342
IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale
Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispari iei chistului.
X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)
Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand:
- n caz de chist cu aspect organic eviden iat de ecografie;
- n caz de cretere n volum a chistului;
- n caz de modificri morfologice ale chistului.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare
Punc ia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinen a terapeutic pentru gestionarea chisturilor ovarie
ne asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil.
Punc ia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline, a unui chist
mucinos sau dermoid.
XI. Managementul tumorii anexiale suspecte
n caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian.
Evaluarea morfologic a tumorii + bilan ul extinderii:
RMN pelvin;
CT toracoabdominopelvin,
CA 125.
XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:
- dac exist scit, se va efectua o punc ie a ascitei pentru identificarea celulelor carcinomatoase;
- n restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil sub laparoscopie; scopul acesteia
este realizarea unei anexectomii nso ite de examinarea anatomopatologic extemporanee a masei;
- aceast explorare se va face n cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonc iunii cu esut endometrial n cadrul miometrului.
Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstrua ie i continu, uneori, dup ncheierea acesteia.
Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast pa-
tologie este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complica ie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colec ie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie.
Sindrom biologic inflamator.
Se va cuta o imunosupresie.
1.11.196
Durerile abdominale acute______
n timpul sarcinii______ _____ .
Xavier Deffieux
I. Principalele diagnostice evocate n primul trimestru
Sarcina extrauterin.
Avortul.
Colicile renale, cistita, pielonefrita.
Chistul ovarian complicat (torsiune de ovar, hemoragie intrachistic).
Colici, colecistit.
Gastroenterita acut, apendicita, ulcerul gastric, ocluzia intestinal.
Principalele diagnostice evocate n al doilea i al treilea trimestru
v*.
p I fts f
X 7 *!<f
fSmZ.fy'l
::>r.'vr,-:
:
1
tiS > ^, -
WMSfi
....................
v
g
..
M i
ta
| . E
00
-
'
1
? $ -
JLJt :-
:v
P l f
X -?
-
!
1
e S
f. ** t
- ,
rft- -'U
Colic
renal
T2,T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ Nu RBC ++ Nu Normal
Torsiune de
anex
T2, T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ (subfebrilita-
te n caz de
necroz)
Nu Normal
Pielonefrita T2, T3 Lombar i
fosa iliac
arsuri la
urinare
++ + Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Tahicardie
n caz de
febr
Cistita T2, T3 Arsuri la
urinare
Hipogastru
++ Nu Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Normal
INP T2,T3 Pelvis
iradiere
dorsal
++ Nu Nu Normal
INPcu
corio-
amniotit
..
T2, T3 Pelvis
iradiere
dorsal
++
+
Nu Tahicardie
n caz de
febr
590
:!||||
1
-
1VrV: '
r
t
| |
.......f ; W-M
' s - i*
V
| f c
| S j | g
\i\ . A $
$jws 'jt
...________ ,.....
? -.' Zv f 1y *
WM': .v
"S 'S
1 : *
;
f
r ' .i
INP cu
placenta
praevia
. .
' T3 Pelvis
iradiere
dorsal
+ + Nu RBC (metro-
ragii)
Da Normal
Hematom
retro
placentar
T3 Abdomen ++ ' Nu RBC (metro-
ragii)
; 1t ' r
Da
!-
Anomalii
Ruptur
uterin
Natere Abdomen + + + Nu - Da Anomalii
Apendi-
cit '
T2, T3 FID,
hipocondru
drept
+ + Subfebrilita-
te sau febr
Nu Normal
Colecistita T2, T3
_________
Hipocondru
drept
++ Da T Nu Tahicardie n
caz de febr j
II. Intricarea simptomefor i a diagnosticelor
Orice infec ie (apendicita, pielonefrita, colecistita) poate fi complicat de o INP ++.
III. Conduita
Evaluarea intensit ii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl). t
Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea unei aprri
i a unui uter contractil, TV (modificri cervicale?).
Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic.
Spitalizare imediat n caz de durere sever.
IV. Investigaii complementare
n primul trimestru
BU/ECBU + hemoleucograma, CRP.
ASP i CT posibile (cteva expuneri), dac este necesar (de exemplu, n caz de ocluzie).
n trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmnile 24-26).
Ecografie obstetrical i fetal ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin).
BU/ECBU + hemogram, CRP.
Indiferent de termen, n funcie de caracteristicile durerii (topografie, intensitate):
Ecografie renal (identificarea dilatrii cavit ii pielocaliceale).
591
1.11.196
Ecografie hepatobiliar, bilan hepatocelular.
CT abdominopelvin, dac exist suspiciune de apendicit sau litiaz renal.
V. n caz de durere supraacut (VAS 9/10), cu RCF normal, fr contracii i
col nchis
Dou diagnostice evocabile: colici renale i torsiune anexial.
n ambele cazuri, apar simptome digestive asociate (grea i vrsturi).
Fr hematii pe bandeleta urinar n caz de torsiune anexial.
Fr dilatare a cavit ilor pielocaliceale n caz de torsiune anexial.
Mas anexial (chist sau altele) n caz de torsiune anexial.
Dac se suspecteaz o torsiune anexial, se va realiza o laparoscopie de urgen +++
Dac torsiunea este confirmat, se va realiza o detorsiune i se va trata cauza (chistectomie) sau se va fixa
anexa (ovariopexie).
i * " ;j y. " ,
VI. n caz de colici renale confirmate:
Analgezice (paracetamol, codein, morfin). ;
AINS ocazional.
Se va discuta instalarea unei sonde JJ sau, dac durerea persist sau apare o infec ie suprapus, realizarea
unei nefrostomii.
Filtrarea urinei. ?i
Restric ia hidric numai n perioadele dureroase.
VII. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte:
n caz de examinare iradiant: or de plumb pentru protejarea ftului i informarea femeilor cu privire la
riscuri;
n caz de tratament cu antibiotice: aten ie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii.
592
Tumorile de col uterin,_____ ______
tumorile de corp uterin
Xaviar Deffieux
n caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++.
Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.
I. Diagnostice difereniale n caz de suspiciune a unui cancer de col uterin
Ectropion (fr infiltra ii, fr tumor, eversiune simpl a mucoasei endocervicale).
Chisturile Nabot (regulate, nedureroase, pur chistice la ecografie).
II. Tipul histologic al cancerului de col uterin (ambele sunt favorizate de
infecia cu HPV)
Carcinomul epidermoid (90%) se dezvolt din zona de jonc iune exocol/endocol.
Adenocarcinom (10%): cancer al endocolului.
III. Displazie cervical (CIN) = leziune precanceroas
IV. Fiziopatologia displaziilor cervicale i a cancerelor de col uterin
Displaziile= modificrile celulare asociate cu infec ia cu human papilloma virus (HPV).
Unele tipuri sunt clar oncogene (tipurile 16, 18, 31, 33). Cu transmitere sexual.
V. Factorii favorizani ai infeciei cu HPV i cancerul de col uterin
Fumatul, imunosupresia, multiparitatea.
Via a sexual precoce, mai mul i parteneri i lipsa protec iei n timpul raportului.
Igiena genital defectuoas, nivelul socio-economic sczut.
VI. Depistarea leziunilor precanceroase (displaziile)
Pot trece cincisprezece ani ntre infectarea cu virus HPV cu grad de risc oncogen ridicat i apari ia cancerului
de col uterin.
Frotiul cervicovaginal = depistare = identificarea leziunilor infraclinice.
Intre 25 - 65 ani: interval de 1-2 ani, apoi 1/3 ani, dac primele 2 FCV sunt normale.
Trei probe: exocol, endocol (zona de jonc iune) i fund de sac vaginal posterior.
Probe etalate pe lame de sticl i fixate imediat + examinare citologic.
593
VII. Rezultatele frotiului i conduita impus
Anomalii celulare ce evoc displazia moderat (LSIL): se vor controla frotiurile.
Anomalii celulare ce evoc displazia sever (HSIL): colposcopie + biopsii.
ASCUS/ASC-H: se va afla tipologia oncogen HPV sau se realizeaz o colposcopie cu biopsii. Celule inflama
torii: repetarea frotiului colposcopie i biopsii dac exist anomalii vizibile. Frotiuri neinterpretabile (lipsa
celulelor endocervicale): repetarea frotiurilor.
VIII. Colposcopia + biopsia zonelor suspecte
Examinarea colului uterin sub lup de mrire, nedureros i realizabil n cabinetul medical,
n stare proaspt, apoi sub ac iunea acidului acetic, apoi cu Lugol.
' R e iu lta tu 1h
li| (
R iscul de
S l i f I S f
R iscul de
progres ie s pre
Cm a W e d
...... ,,:r....
R iscul de
tra ns fo rma re
n cancer
-
\V j - 7
T ratament s
, f * :
I l S l I l i l
CIN 1 59% 30% 10% 1% Lips sau cu
laser
CIN 2 40% 35% 20% 5% Conizaie sau
laser
CIN 3 30% 55%
-
15% Conizaie
IX. Simptomele i circumstanele de depistare a cancerului de col uterin
Metroragii (adesea provocate de contactul sexual).
Leucoree glbuie.
Dureri pelvine, semne de compresie, dureri lombare (ureterohidronefroz).
X. Bilanul impus n caz de diagnostic confirmat (prin biopsie sau conizaie)
RMN pelvin (standardul de aur pentru bilan ul extinderii locoregionale).
CT toracoabdominopelvin dac RMN-ul este n favoarea de tumori avansate.
PET-CT.
limfadenectomie lomboaortic laparoscopic.
examinare sub anestezie general (n prezent excep ional).
proctoscopie i/sau cistoscopie cu biopsii.
XI. Clasificarea TNM a cancerului de col uterin
Tis: carcinom in situ.
TI: carcinom de col uterin limitat la uter.
Tla: carcinom micro-invaziv diagnosticat numai prin histologie (leziune microscopic).
Tlb: leziune vizibil clinic, limitat la col.
Tlbl: leziune vizibil clinic < 4 cm n cel mai mare diametru al su.
Tlb2: leziune vizibil clinic > 4 cm n cel mai mare diametru al su.
T2: carcinom de col uterin extins dincolo de uter, care ns nu afecteaz peretele pelvin sau treimea inferioar
a vaginului.
594
1.10.147
T3: carcinom de col uterin extins pn la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului.
T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.
XII. Principiile de tratament ale cancerului de col uterin
Stadiul Ia: coniza ia la femeia tnr, histerectomie la femeia care nu mai dorete copii.
Stadiul Ibl: curieterapie, apoi colpohisterectomie extins.
Stadiul Ib2 i toate tumorile mai mari de 4 cm: radiochimioterapie concomitent. Radiochimioterapie conco
mitent = radioterapie extern + curieterapie + chimioterapie.
XIII. Tabloul cel mai frecvent: carcinom epidermoid depistat la consultaia
pentru metroragie.
Examinare cu specul: tumor exofitic dezvoltat pe col.
Biopsie: carcinom epidermoid.
Bilan al extinderii: RMN pelvin care pune n eviden o tumor de 4 cm.
Limfadenectomie lomboaortic pentru a determina utilitatea iradierii lomboaortice.
Tratament: radiochimioterapie concomitent.
Evaluarea la sfritul tratamentului: examen clinic i RMN.
Histerectomia doar n caz de tumor rezidual depistat clinic sau vizibil la RMN.
XIV. A nu se omite +++
Serologia HIV i a hepatitei.
Renun area la fumat, dac este necesar.
Discutarea unei anuscopii (probabilitatea unui cancer epidermoid al anusului, asociat cu HPV).
Preven ia aplicat partenerului: examinare genital.
XV. Prevenirea cancerului de col uterin
Vaccinarea anti-HPV la fetele de 14 ani, mpreun cu o vaccinare posibil a celor de 15-23 de ani care nu au
avut rela ii sexuale sau, cel mai trziu, vaccinarea n anul urmtor debutului vie ii sexuale.
Rapoarte protejate cu prezervativ (mod de protec ie incomplet eficient contra HPV).
Tumorile maligne ale uterului
Post-menopauz n 80% din cazuri, prevalen a de vrf: 60 de ani.
Adenocarcinom+++. ' i y'-.
XVI. Factori de risc
Femei aflate la postmenopauz (60-70 ani) [cancer foarte rar nainte de 40 de ani].
Expunerea pe termen lung la estrogeni (pubertate precoce i menopauza tardiv).
Obezitate (sintez a estrogenului din lipide).
Antecedente de iradiere pelvin (multiplicarea riscului de 10 ori).
Administrarea de estrogen ca agent unic: TSH (terapia de substitu ie hormonal) fr progesteron.
Istoric de hiperplazie atipic a endometrului ++.
Antecedente familiale de adenocarcinom (ovarian, mamar, de colon, de endometru).
1.10.147
XVII. Circumstanele depistrii
Metroragia la femeia la menopauz ++++.
Acestea sunt metroragii spontane, de abunden sczut i fr dureri.
Test Papanicolau (form extins cu descuamare mare).
Leucoree dens, brun, de apari ie recent.
Anemie, infec ii pelvine, tromboembolism.
XVIII. Conduita impus n cazul femeii aflate la menopauz ce prezint
metroragie
Nu se vor opri investiga iile la un diagnostic facil (fibrom, atrofie, polip...) +++
Ecografa pelvin pe cale transvaginal i abdominala
La femeia aflat la menopauz (fr TSH): grosimea endometrului > 5 mm = anormal.
Biopsie endometrial +++
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier.
Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).
Histeroscopie diagnostic
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sngerarea la contact.
Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil).
Schem datat i semnat.
XIX. Diagnostice difereniale n cazul metroragiilor post-menopauz
Polip endometrial.
Adenomioz.
Atrofie endometrial.
Hiperplazie endometrial (cu sau fara a ipii).
Fibrom (= miom): n mod normal, acesta nu mai prezint simptome dup menopauz.
Cancer de col uterin sau cancer ovarian.
Metroragii func ionale (diagnostic de excludere).
XX. Bilanul extinderii
Clinic: TV, TR, identificarea adenopatiei periferice, ausculta ia pulmonar.
Ecografie abdominopelvin i hepatic.
RMN pelvin + + (definete infiltrarea miometrului i invadarea ganglionilor limfatici).
CT toracoabdominopelvin: meta-identificare ganglionar, hepatic, pulmonar.
Mamografie bilateral pentru screening (pot fi asociate cancere mamare).
Consulta ia preanestezie i evaluare preoperatorie (pentru evaluarea operabilit ii).
XXI. Clasificarea Figo (reactualizat n 2009)
Stadiul I: limitare la uter;
- Stadiul Ia: invazia miometrului < 50%
596
- Stadiul IB: invazia miometrului > 50%;
Stadiul II: tumora afecteaz colul uterin;
Stadiul III: tumora afecteaz seroasa, vaginul sau ganglionii limfatici;
Stadiul IV: tumora afecteaz vezica urinar sau rectul sau dezvolt metastaze la distan .
XXII. Markerii tumorali
Foarte pu in fiabili, multe alarme false.
XXIII. Criterii de prognostic nefavorabil
Stadiul FIGO.
Gradul histo-prognostic avansat: III (diferen iere redus);
Tipul histologic: tumor mixt cu contingent non-adenocarcinomatos.
Citologie peritoneal pozitiv.
Absen a receptorilor hormonali (tumor de tip 2, estrogeno-independent).
XXIV. Conduita terapeutic
Stadiul Ia, gradul 1sau 2 de diferen iere: histerectomie i ovarectomie bilateral.
Stadiile Ia - gradul 3, Ib: histerectomie i ovarectomie bilateral + limfadenectomie pelvin lombo-aortic.
Radioterapie extern pelvin complementar i curieterapie complementar, posibilit i discutate n reuniu
nea de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic n func ie de stadiul FIGO, de grad, de emboli...
Stadiul II i mai sus: discutarea n RCP n func ie de stadiul FIGO, grad, stare general.
XXV. Monitorizarea posttratament
La fiecare 3 luni n primul an i apoi la fiecare 6 luni.
Cicatrice vaginal (recidiv local), examinare cu specul, frotiu vaginal, TV, TR.
Radiografie toracic. f'r >
Ecografie hepatic i palparea hipocondrulului drept.
Al doilea cancer: mamar (mamografie i examen clinic).
Depistarea complica iilor asociate tratamentului radiochirurgical.
XXVI. Prevenia cancerului de endometru
Prevenia primar
Niciodat nu se administreaz estrogen ca agent unic n terapia de substitu ie hormonal.
Prevenia secundar i teriar
Prevenia obezittii
Tratamentul precoce i radical al leziunilor precanceroase (hiperplazie atipic).
Tumorile ovariene
Xavier Deffieux
t* MrtM. jml rtfc, imJI m> im Bi unln 3i dta- hiutm.jwi imuiu. nlti jiitij H.' j iiIi
stlîiiPCIfiif pfiifl l- f^vOIIIiMCI^riH
0P# fi% # * # ;
ftecomandrlCNGOF {Colilu Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|ctewilor Franc! 2MI
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate
limitat, numite de asemenea i tumori de frontier).
Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranzi ionale;
epiteliale mixte;
nediferentiate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii.
Tumori secundare (metastaze).
II. Chistul ovaran benign
Se face distinc ia ntre chisturile func ionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice. Chisturile
ovariene func ionale dispar spontan n cteva luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncep ionale pentru a le face s dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n func ie de volumul chis
tului i de vrsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful 342. Tumefie-
rea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim inten ie (abla ia ovarelor i a trompei homolaterale).
ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor
extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
Particulariti ale chisturilor dermoide
Chisturi dermoide = teratoame mature.
Tumori benigne ale ovarelor.
Con ine grsime, fanere (fire de pr), din i, fragmente de os...
La radiografia simpl, se pot vedea din ii (opacit i).
598
1.10.153
La CT sau RMN se va confirma existen a real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul
n care esutul adipos este eviden iat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic).
Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezec ia (chistectomie) n momentul n care diame
trul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complica iilor, cum ar fi torsiunea anexial,
este semnificativ.
III. Complicaiile chisturilor ovariene
Hemoragia intrachistic
O sngerare n interiorul unui chist. 1
Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta-hCG negativ.
Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.
Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte redus.
Ecografia eviden iaz un chist ovarian cu con inut eterogen. Lipsa hemoperitoneului.
Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece unele hemoragii intra-
chistice se rup n final. In cele din urm, dup solu ionarea episodului acut i dac de la nceput chistul nu
fusese func ional i nu a disprut spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie laparoscopic).
Ruptura hemoragic a unui chist ovarian
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori nso ite de oc hemoragie, daca snge
ra rea este foarte sever.
Tratament:
- n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen pentru hemostaz (coa
gulare, chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar);
- dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru monitorizare, analgezice i
tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie).
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat de prezen a unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian).
Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu
iradiere lombar sau n zona inghinal, nso it de vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac episodul nu este tratat de urgen , durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n
urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care suge
reaz necroza ovarian. ,
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovari-
opexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
IV. Cancerul ovarian
Factori de risc
Muta ia BRCA1 sau BRCA2.
Semne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani.
Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colec ie pleural.
I
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal).
Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipa ie, diaree).
Adenopatii periferice inghinale.
Anomalii citologice n frotiul de depistare.
Bilan preterapeutic n caz de mas ovarian suspect.
Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici.
Ecografie abdominopelvin de referin , cu apelarea la un ecografist cu experien n ginecologie, dac este cazul.
RMN abdominopelvin cu injec ie, incluznd regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tu
mor suspect sau incert la ecografie.
CT (toraco)-abdominal i pelvin.
Markeri tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9.
Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic
Dup realizarea bilan ului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic
pentru a decide tratamentul.
La sfritul discu iilor n cadrul RCP, pot exista dou situa ii.
Tumora aparent complet rezecabil spontan
Laparoscopic sau laparotomic (n func ie de mrimea tumorii i experien a chirurgului):
anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil;
confirmarea rezecabilit ii complete a tumorii.
In caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie median.
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interven iei chirurgicale:
citologie peritoneal primar;
anexectomie bilateral;
histerectomie total;
apendicectomie (n special dac este mucinos);
omentectomie;
rezec ia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng;
biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
ndeprtarea oricrui element suspect;
rezec ia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist suspiciuni de contaminare;
limfadenectomia pelvin i lombo-aortic.
Dup opera ie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin).
Tumori aparent nerezectabile spon tan
Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de chimioterapia neoadjuvant ++.
Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante.
Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale.
(Dac exist contraindica ii pentru opera ie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT).
Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne.
Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin).
Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri:
- dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval, cu scopul rezecrii complete. Apoi, se adminis
treaz ca adjuvant chimioterapia complementar;
- dac rspunsul este par ial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase cicluri nainte de interven ia chirurgical;
- dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se administreaz a doua linie de
chimioterapie.
600
1.10.159
Tumorile mamare
r.-t Xavier Deffi eux
I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne
Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu margini nete, de con
sisten ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat.
IL Tumori mamare benigne
Adenofibromul mamar
La femeile tinere (15-35 de ani).
Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat, nedureros, foarte mobil,
constant indiferent de momentul ciclului. - *. . .<
Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat. Dup menopauz,
aceste adenofibroame involueaz, cu excep ia TSH.
Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor.
n caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt concordante i liniti
toare, se va indica abstinen a terapeutic, mpreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic.
Dac exist vreo ndoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat chirurgical.
Mastoza = Distrofia fibrochistic a snului
Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile, adenoza). Pre
zen a unei mastoze crete riscul cancerului de sn (x 2.8).
Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual.
Examinare: unul sau mai mul i noduli, chiar un placard, nso ite uneori de scurgeri mamelonare.
Mrimea chisturilor este variabil n func ie de momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii axilare homo-
laterale, dar acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstrua iei (la nceputul ciclului), simptomele se
atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai mult sau mai pu in complet).
Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. n cazul existen ei dubi
ilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Tratamentul.
Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun.
Chisturile mamare solitare
Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune.
Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor confirma caracte
rul chistic.
Se va realiza o punc ie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul n care aspectul chistului este
suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz paci
enta; n celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical nso it de examenul histologic.
601
1.10.159
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia).
n cazul oricrei secre ii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o galactografie + o
citologie a scurgerii.
Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n care este localizat pa
pilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign.
Abcesul mamar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.
A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complica iile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recoman
d evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele asociate cu renun area la fumat
pot reduce frecven a recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul.
Mas moale, mobil, nedureros.
Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excep ia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
III. Cancerul mamar
Factorii de risc pentru cancerul mamar
Antecedente personale de patologie benign a snului cu a ipii.
Antecedente personale de cancer mamar.
Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei.
Muta ia genelor BRCA 1 i BRCA2.
Pubertate precoce. Nuligestitate. " > .
Prima sarcin tardiv.
Absen a alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condi iile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substitu ie hormonal.
Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar
Adenocarcinom ++++
Carcinom in situ (canalicular sau lobular).
Lipsa trecerii de membrana bazal.
Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru malignitate.
Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular).
Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apari iei metastazelor ganglionare sau sistemice.
Depistarea cancerului mamar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602
Screeningul populaional. . . - al . .. .
Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de ani.
Depistarea individual
Identificarea muta iilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.
Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.
Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic
Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm, dur, neregulat,
fixat n plan profund, cu atrac ie cutanat.
Mamografia: opacitate stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan de extindere (pre-sau post-operator):
- radiografie toracic i/sau CT toracic;
- ecografie hepatic* bilan hepatic; u. .
- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor limfatici);
- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).
Tratamentul chirurgical ca prim op iune, dac rezec ia tumorii este posibil (tumor < 3 cm). Excizia larg
a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel.
Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezec ie sunt neinvadate i dac
ganglionii preleva i sunt liberi de metastaze.
Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezec ia acestora.
Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet.
Analiza final histologic va include:
tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat;
gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii;
distan a de la marginile tumorii la marginile zonei de rezec ie.
Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni.
Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic).
Emboli tumorali n vasele i ganglionii limfatici.
Principiul ganglionului santinela axilar
Scopul este prevenirea limfedemului bra ului prin excizia primului sau a primilor ganglioni din lan ul axilar.
Dac ganglionii santinel sunt neinvada i i ceilal i vor fi, probabil, neafecta i.
Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm.
Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi nainte de opera ie,
la nivelul tumorii sau periareolar.
O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi preleva i.
Chiar nainte de opera ie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat n periareolar, n cvadrantul
superoextern.
Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel albastru i fierbinte
(radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disec ie i de identificarea vizual + detectare
prin sond radioizotopic (camera gamma).
Analiza extemporanee a ganglionilor santinel.
Limfadenectomie axilar n caz de ganglion santinel metastatic.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invada i de proliferri carcinomatoase, se va relua interven ia chirurgical, cu
o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezec ia tumorii).
Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
603
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la me
nopauz).
Op iune pentru femeia tnr: suprimarea func iei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie
tumoral, grad nalt, absen a receptorilor hormonali (RE-).
Tabloul cancerului mamar subclinic
n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri.
Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice.
Anatomopatologie: carcinom intraductal.
Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator (pentru a se asigura
c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio ac iune ganglionar.
Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal
Radioterapie extern a snului restant.
Fr chimioterapie.
Fr hormonoterapie.
604
1.5.55
Xavier Deffeux
(. Definiie
9
Menopauza = ncetarea secre iillor ovariene (progesteron, estradiol).
Lipsa de impregnare estrogenic a endometrului cauzeaz absen a sngerrii de priva ie dup administrarea
de progesteron (test progesteron). . ' ; ... ; )
IE. Menopauza = diagnostic clinic
Amenoreea secundar > 1 an la femeia n jurul vrstei de 50 de ani.
Asociat cu sindromul climacteric (sindromul de privare estrogenic).
Sindromul climacteric = reac ii adverse determinate de deficitul de estrogeni.
Bufeuri, transpira ii nocturne (manifestri vasomotorii).
Sub ierea pielii i scderea elasticit ii acesteia.
Atrofia vulvo-vaginal ce cauzeaz vaginite repetate.
Involu ia uterin cu atrofie endometrial i o diminuare progresiv a volumului fibroamelor, a adenomiozei.
Probleme urinare (polakiurie, infec ii mai frecvente ale tractului urinar).
Atrofia mamar.
Diminuarea pilozit ii genitale.
Apari ia pilozit ii androgenice (buza superioar, obraji).
Creterea greut ii corporale dup 50 de ani, prin redistribuirea esutului adipos i scderea masei muscula
re. Osteoporoza.
Tulburri subiective: astenie, tendin e depresive, pierderea libidoului, tulburri de somn. Menopauza confirmat:
- clinic, prin testul cu progesteron: fr hemoragie de priva ie dup terapia cu progestativ timp de zece zile;
- biologic, prin: FSH > 20 U/1i estradiol < 20 pg/ ml.
Este precedat de o perioad de aproximativ 5 ani numit premenopauzal (menstrua ie neregulat: spani-
omenoree, cu disovula ie i apoi cicluri anovulatorii.
III. Complicaiile menopauzei
Sindromul climacteric (bufeuri etc). Afectarea calit ii vie ii.
Osteoporoza de menopauz (trabecule osoase) i fracturile osteoporotice.
Ateroscleroza coronarian.
s * .. O h
IV. Osteoporoza menopauzal
Osteoporoza postmenopauzal afecteaz cu precdere osul trabecular spongios (vertebre, ncheietura mi
nii), iar osul cortical este atins mai trziu (riscul de fractur a colului femural, a oaselor antebra ului).
1.5.55
V. Factorii de risc pentru fractura de osoas (cu excepia vrstei) = indicaie
de osteodensitometrie la menopauz
Antecedente personale de fracturi.
Terapie anterioare sau curent cu corticosteroizi.
Antecedente de fracturi ale extremit ii superioare a femurului, la rudele de gradul I.
Scderea acuit ii vizuale.
Insuficien a masei corporale, IMC < 19
Tulburri neuromusculare sau ortopedice. Fumatul.
Creterea markerilor remodelrii osoase (dup avizul specialistului).
VI. Osteodensitometria osoas = confirm osteoporoza
Densimetria osoas prin absorb ie bifotonic de raze X.
- scor T > -1 SD (devia ia standard) = os normal;
- scor T ntre -1 i - 2, 5, DS = osteopenie;
- scorul T < - 2,5 = osteoporoz.
Controlul se va efectua doar dac a existat osteopenie sau osteoporoz ini ial (control la 24 luni).
VII. TSH = terapia de substituie hormonal pentru menopauz
17-beta-estradiol + progesteron sau progestativ (cu excep ia antecedentelor de histerectomie).
VIII. Contraindicaii absolute pentru terapia de substituie hormonal
neoplasm malign al snului sau al endometrului, trecut, prezent sau suspectat;
antecedent venos tromboembolic (flebit, embolie pulmonar);
hemoragii genitale nediagnosticate;
adenom cu prolactin i tumori ale sistemului nervos central;
accident tromboembolic arterial recent sau n evolu ie;
porfirie;
insuficien hepatic sever;
lupus eritematos.
IX. Contraindicaii relative
mastopatia benign;
fibromul;
endometrioza;
insuficien a renal;
otospongioza (sub rezerva unei monitorizri ORL stricte);
antecedente tromboembolice (se vor discuta de la caz la caz).
X. Indicaii pentru TSH
Tratamentul tulburrilor climacterice +++.
Luarea n considerare a raportului riscuri/beneficii, de evaluat la fiecare femeie.
Respectarea contraindica ilor.
Rediscutarea utilit ii TSH la fiecare ase luni.
606
1,5.55
XI. La femeile cu tulburri climacterice
TSH poate fi ini iat n cazul n care pacienta dorete acest lucru (recomandare HAS/ nalta Autoritate de
Sntate). -
n aceast indica ie, raportul risc-beneficiu al TSH rmne favorabil pe termen scurt (<5 ani)
cu cea mai mic doz eficient;
pe durata simptomelor;
cu ferestre terapeutice, pentru a evalua scopul continurii TSH;
- fie prin reducerea treptat a dozei de estrogen administrate,
- fie prin suspendarea timp de cteva sptmni a tratamentului;
ncetarea tratamentului, dac apar contraindica ii.
XII. La femeia aflat la menopauz cu factori de risc pentru osteoporoz
Fie c femeia are sau nu probleme climacterice, terapia de substitu ie hormonal poate fi administrat dup
indentificarea factorilor de risc ai osteoporozei i, eventual, msurarea densitometriei osoase.
aceasta va fi ini iat la menopauz, ct mai curnd posibil;
efectul asupra densit ii minerale osoase crete odat cu doza de estrogen;
durata recomandat a tratamentului este de 5 ani;
reguli igieno-dietetice asociate; ' \ f
tratamentele alternative constau n administrarea de bifosfona i i raloxifen.
XIII. La femeia fr factori de risc pentru osteoporoz sau tulburri
climacterice
Fr prescrip ie sistematic de TSH, unicul scop fiind de a conserva masa osoas i de a preveni fracturile* + +.
Alternative n acest caz:
preven ia primar a osteoporozei: ; .
exerci ii fizice, diet bogat n calciu, renun area la fumat.
Suplimentarea vitaminei D, n func ie de caz.
Prevenirea riscului de fractur datorit osteoporozei: bifosfona i, raloxifen.
XIV. Beneficiile TSH
Dimunuarea simptomelor menopauzei. mbunt irea troficit ii vulvovaginale.
Prevenirea osteoporozei. Prevenirea cancerului de colon.
XV. Dezavantaje (riscuri) ale TSH
Risc crescut al cancerului mamar i al cancerului endometrial.
Risc crescut al tromboembolismului. Risc crescut al apari iei calculilor biliari.
XVI. Recomandri AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar
a Produselor de Sntate) 2004
Riscul relativ crescut al cancerului mamar, al cancerului endometrial sau ovarian, demonstrate sau suspec
tate, nu pun la ndoial, doar ele singure, indica iile TSH pentru femeile la care nu exist contraindica ii, la
care tulburrile climacterice justific administrarea TSH.
1.5.55
XVII. Modaliti practice ale TSH
Informarea pacientei despre riscurile TSH. Dou mari scheme terapeutice.
XVIII. Tratament secvenial care antreneaz hemoragia de privaie
Estrogen n zilele 1-24 ale fiecrei luni. ,y.
Progestativ n zilele 12-24 ale fiecrei luni.
ntreruperea tratamentului din ziua 24 i pn la sfritul lunii.
<< > - i *
XIX. Tratament continuu: fr hemoragie de privaie
Estrogen continuu i progestativ o zi din dou.
XX. Monitorizarea femeii aflate la menopauz, fr TSH
Monitorizare clinic anual: TA, greutate, examen mamar, examen cu specul, TV.
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excep ia cazurilor cu factor de risc).
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
XXL Monitorizarea femeii aflate la menopauz cu TSH
Consulta ie la trei luni dup ini ierea TSH, pentru ajustarea dozelor.
Semne de subdozaj: bufeuri, uscare vaginal.
Semnele de supradozaj: tensiune mamar, hemoragie de priva ie abundent.
Apoi: consulta ie la fiecare 6-12 luni: anamnez + TA, greutate, sni, examen cu specul, TV.
Obiectivele acestei monitorizri: evaluarea toleran ei i identificarea apari iei contraindica iilor pentru con
tinuarea tratamentului.
Durata maxim recomandat de TSH: 5 ani. v i
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excep ia cazurilor cu factor de risc). >
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
608
1.11.186
Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei func ii. Fatigabilitatea este predispozi ia la obo
seal (fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort.
Astenia este sentimentul de epuizare n repaus, cu o senza ie de incapacitate de a efectua activit ile zilnice.
Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic. ^
Pe baza acestor simptome, exist trei grupe etiologice majore:
1. oboseala reac ional;
2. oboseala somatic: referitoare la boli organice;
3. oboseala mental; este o boal legat de anxietate sau depresie.
Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament special, uneori
urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, n timp ce oboseala matinal evoc
mai degrab o origine psihologic.
Dac exist o disociere ntre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut n vedere
o tulburare psihologic. Mod de evolu ie: cu ct starea de oboseal este mai veche, cu att mai mult trebuie
presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau febr: ne gn
dim n primul rnd la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de excludere.
Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investiga ii suplimentare va fi
bazat pe rezultatele examenului clinic.
Ii. Erori de evitat
Trebuie ntotdeauna s lum n considerare semnele asociate i s acordm prioritate identificrii cauzelor
care necesit tratament de urgen .
Trebuie s ierarhizm ipotezele de diagnostic n func ie de semnele de avertizare asociate cu oboseala, n baza
frecven ei lor i n func ie de vrsta pacientului n mod special i s re inem, n primul rnd, cauzele urgente.
Iii. Obligatoriu de reinut!
III.I.Etiologii
Etiologii urgente
- alterarea strii generale i sindrom inflamator:
infec ii cronice: tuberculoz, HIV, HCV, endocardita subacut Osler,
cancer, hemopatii (cea mai frecvent cauz a alterrii strii generale la vrstnici),
boal inflamatorie: vasculit (arterita cu celule gigant, dac vrsta este compatibil);
- de ordin endocrin: K V-..
cetoacidoz diabetic,
hipo-/hipertiroidism,
hiperglicemia (descoperirea unui diabet zaharat insulino-dependent), hipoglicemia,
insuficien suprarenal cronic;' - .<
- cauze metabolice:
hipopotasemia, , 'V;
hipo-/hipercalcemia,
hipo-/hipernatremia;
1.11.186
- anorexia nervoas, > v.
- anemia sever.
Etiologii frecvente:
- depresie;
- apnee n somn;
- stres, surmenaj;
- medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat n considerare dac au fost in
troduse recent sau n cazul unui vrstnic cu tratament polimedicamentos);
- consum de toxice (alcool, droguri);
- deficien a de fier, caren a de vitamine, dieta fr sare prea strict;
- infec ii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infec ioas cu EBV, virusul citomegalic), grip, astenie
postinfec ioas (mononucleoza infec ioas);
- tulburri de vedere; <.' ?
- sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie.
Oboseal muscular: - /i ' ;i;
- miastenia gravis;
- miopatie (luam n considerare cu precdere disfunc iile tiroidiene, medicamente cum ar fi statinele i fibra-
tiile, corticosteroizii); r
- miozit (polimiozit sau dermatopolimiozit).
III.2. Abordare clinic i de laborator
Examinarea clinic (anamnez i examen fizic) este un element esen ial n procesul diagnosticrii i trebuie
s ghideze strategia de prescriere a investiga iilor suplimentare.
Anamneza:
- antecedente, stil de via ;
- consumul de alcool i droguri;
- tratamentele prescrise;
- descrierea asteniei i a impactului acesteia;
- semne asociate: alterarea strii generale, febr, cefalee, artralgii, mialgii;
*- dispozi ie, tulburri de somn; ...
- pentru apnee n somn: sforit, nelinite pe timp de noapte, somnolen n timpul zilei, hipertensiune arte
rial, dureri de cap.
Examinarea fizic:
- greutatea, nl imea, tensiunea arterial, frecven a cardiac, temperatura;
- limfadenopatie, mas palpabil (palparea snilor la femei, tueu rectal la brba i), paloare, puls temporal,
sindrom dureros;
- examinare general.
Examinri complementare: '
Prescrip ia lor depinde de datele relevate de examenul clinic.
Teste biologice standard: hemograma, electroli ii sanguini, ureea, creatinina, transaminazele, fosfataza alcali
n, gamma-GT. Sindrom inflamator biologic: VSH, proteina C reactiv, electroforeza proteinelor serice.
Analiza fierului. >
Analizele endocrine: TSH, proba la Sinacten imediat, glicemia venoas.
Analize pentru boli infec ioase: serologice HIV, VHB, VHC, EBV, virusul citomegalic. n cazul suspiciunii de
endocardit Osler: hemoculturi i ecocardiografie transtoracic i transesofagian. n cazul suspiciunii de
tuberculoz: testul cutanat la tuberculin (IDR la tuberculin), radiografie pulmonar.
610
1.11.186
n cazul suspiciunii de afectare muscular: CPK, eventual EMG.
n cazul suspiciunii de apnee n somn: polisomnografie.
n cazul suspiciunii de neoplazie: CT toraco-abdomino-pelvian, mamografte, PSA.
HL3.Traament
Ne referim aici la tratarea cauzei.
ntreruperea activit ii poate fi o msur complementar. Uneori, trebuie efectuat un test de diagnosticare
la antidepresive triciclice. s
611
3.306
Dureri ale membrelor i extremitilor
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam
I.Ce trebuie neles?
- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup ce s-au tratat toate celelalte ntrebri referitoa
re la reumatologie din testul ECN. Nu este util s se nve e o list de diagnostice, este mai important s se
n eleag procesul de diagnosticare, s se re in principalele ipoteze de diagnostic i s se cunoasc modul
de justificare a investiga iillor suplimentare;
- procesul de diagnosticare este urmtorul: eliminarea diagnosticelor non-reumatice (dureri viscerale pro
iectate, dureri de natur nervoas, cum ar fi radiculalgia, cf. paragrafului 279), apoi identificarea tipului
de afectare: tendinoas, muscular (sau, n sens mai general, afec iune abarticular), osoas, articular,
osteo-articular i, n cele din urm, identificarea localizrii anatomice precise a afec iunii;
Natura afec iunii depinde de articula ia implicat: afec iunile abarticulare sunt foarte frecvente la umr
(tendinopatia coafei rotatorilor), la cot (tendinita epicondilian, de exemplu), mai pu in frecvente la old;
- n acest proces, anamneza i examenul clinic sunt de maxim importan i permit alegerea unor investi
ga ii complementare corespunztoare.
II. Erori de evitat
- omiterea examinrii oldului n cazul n care exist dureri de genunchi (durerile de old se proiecteaz ade
sea la genunchi);
- omiterea determinrii concentra iei plasmatice a calciului sau efectuarea hemoleucogramei, a creatininei,
a electroforezei proteinelor plasmatice i a proteinuriei n cazul durerilor osoase, cu afectare a strii gene
rale (diagnostice precum mielom, metastaze, mai rar, leucemie, cu excep ia cazului copiilor, la care durerile
osoase sunt un mod comun de revelare a leucemiei);
- confuzia unei dureri de umr cu o nevralgie cervico-brahial, sau o durere de old cu o neuropatie femural;
aici trebuie avut n vedere importan a examenului neurologic!;
- confuzia unei afec iuni sacroiliace (pseudosciatica n bascul), cu o sciatic (SI);
- confuzia unei claudica ii vasculare, datorate unei arterite, cu o claudica ie radicular, asociat cu stenoza/
ngustarea unui canal vertebral lombar.
III. Obligatoriu de reinut
a) Anamneza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru osteonecroza
aseptic (alcoolism, corticosteroizi);
- programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afec iune radicular),
existen a unei claudica ii (afec iune radicular sau vascular);
- traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare, neurologice (pareste-
zie, disestezie);
- blocare, senza ie de corp strin;
- afectare rahidian asociat (radiculalgia);
- impactul: distan a de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic, natura i doza
analgezicelor, numrul i durata ntreruperilor activit ii;
612
3.306
- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale, simptome
respiratorii, apari ia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial] sindromul Cla-
ude-Bernard-Horner). . t
b) Examenul clinic ' li
* Diferen ierea unei afec iuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau vascular. O durere
cu etiologie reumatic este ntotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articula iei, muchiului, ten-
donului sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea , vrsturi,
icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare sau tulburri
pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere. Prezen a pareste-
ziei, a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit senzitiv/motor,
abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei etiologii neurologice.
Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esen ial pentru orice durere la jiivelul extremit ilor.
Caracterul de claudica ie al durerii, dispari ia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud unilateral, tulburri
le trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular (palparea
pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esen ial pentru orice durere la nivelul extremit ilor.
* Diferen ierea, prin intermediul examenului clinic i n contextul durerilor de origine reumatologic, a u iei
afec iuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase. ?
* n cazul n care afec iunea este articular, examinarea trebuie s fie ntotdeauna bilateral i comparativ
i implic articula ia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a oldurilor
i a articula iilor tibio-tarsiene). .
- Afectarea muscular: .
Mialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne neurologice sau
extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul Goujerot-
Sjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii generale:
afec iune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie);
- afec iuni ale tendonului: durere deosebit la inser ia tendinoas, durere la tensionarea pasiv i n timpul
mobilizrii contra; >?
- entezopatie (enteza este zona de inser ie a tendoanelor i ligamentelor n os): talalgii, dureri ale zonei
trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este adesea
dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare dect examenul clinic). Afectarea entezelor trebuie s
ne duc cu gndul la existen a unei spondilartropatii (a se vedea ntrebarea corespondent);
- alte tipuri de afec iuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai adesea,
articula ia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce n mod izolat. Unele manevre (cum ar
fi cercetarea semnelor meniscale ntr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu exist nicio
efuziune articular. Este important s se diferen ieze prin examen clinic bursita (denumit mai demult hi-
groma) prerotulian sau olecranian de efuziunea articula iei genunchiului (lipsa ocului rotulian n cazul
bursitei prerotuliene);
- afec iune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta poate fi de ori
gine degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afec iune infec ioas, microcristalin, inflamatorie (a se
vedea ntrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afec iunea ar putea fi legat de prezen a unui corp
strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit vilonodular,
responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom);
- afec iune osoas: este posibil prezen a unei afec iuni articulare de contiguitate (efuziune reac ional n
afec iunile juxta-articulare, cum ar fi n cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii Paget).
Este important s re inem c radiografiile pot arta normale n timpul primelor sptmni dup debutul
simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia);
- uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a. durerii prin examen clinic. Durerile
extremit ilor se integreaz adesea n cadrul polialgiilor i, mai pu in frecvent, sunt asociate cu descoperi
rea unui reumatism inflamator.
BOOK DES ECN-"EDIIA nTMBA ROMN ~~ 613
c) Examinri de laborator
- se decid n urma examenului clinic (enzime hepatice n caz de icter, durere n hipocondrul drept), hemocul-
turi n caz de febr;
- hemograma, VSH, CRP (cutarea unui sindrom inflamator, o boal hematologic);
- calciu seric, fosforemie, 25-OH-vitamina D (hipercalcemie, osteomalacie), calciuria, fofaturia (n cazul
unui bilan fosfo-calcic anormal n snge: identificarea unui diabet fosforat n caz de hipofosforemie), fos-
fataza alcalin, markeri ai resorb iei osoase (dac exist suspiciunea bolii Paget);
- dac apar semne de afec iune muscular sau osteomalacie: CPK, LDH, ASAT, mioglobina, electroli ii din
snge (potasemie), 25-OH-Vitamina D;
- EPP, proteinurie de 24 de ore, ionogram, uree, creatinin;
- n caz de polialgii: serologie pentru hepatite, HIV, TSH, T4 liber; n cazul n care se asociaz uscciunea -
anticorpii antinucleari cu cutarea Ac. anti-SSA/SSB (cutarea sindromului Goujerot-Sjogren).
d) Alte examinri complementare
- se decid n urma examenului clinic (ecografie vezicular, dac se suspecteaz litiaza vezicii biliare, radio
grafie toracic, dac se costat anomalii pleuropulmonare n timpul examenului clinic, ecografie arterial
Doppler n cazul suspiciunii de boal vascular, biopsia arterei temporale n cazul n care semnele indic
boala Horton (artrit cu celule gigant), testul Schirmer n caz de sindrom sec, densitometrie osoas (DXA)
n cazul fisurilor sau fracturilor, biopsie osoas, dac se suspecteaz tumori osoase primitive maligne n
urma imagisticii medicale);
- utilitatea ultrasunetelor i a RMN-ului pentru afec iunile abarticulare (tendoane, meniscuri, muchi);
- utilitatea razelor X (radiografiilor) i de multe ori a RMN-ului pentru afec iunile articula iilor profunde
(old, umr);
- utilitatea razelor X i, uneori, a CT-ului pentru a clarifica natura anumitor patologii osoase;
- radiografia de bazin, eventual nso it de un CT sau RMN al articula iilor sacroiliace, este util n diagnos
ticarea spondiloartropatiei;
- indica iile de scintigrafie osoas sunt din ce n ce mai limitate (bilan ul extinderii cancerelor osteofile, fisu
ra de sacru, eventual algodistrofie; scintigrafia nu are niciun rol la pacien ii cu mielom), datorit non-speci-
ficit ii acestei investiga ii. Scintigrafia cu glucoz marcat, asociat cu scanarea (PET-CT sau PET-scan n
limbajul curent) poate fi util pentru a eviden ia o neoplazie sau anumite vasculite.
Artro-CT-ul prezint un oarecare interes preoperatoriu n unele indica ii din ce n ce mai rare (afec iuni
articulare sau abarticulare ale umrului, genunchiului, oldului), deoarece RMN-ul este adesea suficient i
artro-CT-ul este o procedura invaziv (injec ie intraarticular de substan de contrast).
614
3.307
Durerea si efuziunea articular.
_______:___________ ____j ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________ __________
Artrita de evoluie recent
__________________________________________L__ ____ ____________________________ .______________ _____
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam
.i . . . . .
- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup solu ionarea chestiunilor privind, artrita
reumatoid, spondilita i artrita microcristalin;
- existen a unei efuziuni articulare, caracterul inflamator al durerilor i compozi ia inflamatorie a lichidului
articular (> 2 000 elemente = celule albe/mm3) desemneaz diagnosticul de artrit (sinonim: sinovit), de
cele mai multe ori asociat cu diagnosticul de reumatism inflamator/microcristalin sau infec ios, dect cu
durerile articulare fr efuziuni (artralgii);
- trebuie deci s confirmm ntotdeauna efuziunea articular printr-un examen clinic i, dac este posibil,
prin punc ia articular a unei articula ii mari (genunchi, old, articula ia pumnului, glezn);
- abordarea clinic este de a ncerca s se identifice n regim de urgen artritele septice, artritele care relev
reumatism inflamator cronic distructiv, dintre care, n primul rind, poliartrita reumatoid i spondilar-
tropatia (a se vedea ntrebrile ECN corespunztoare) sau care relev un reumatism inflamator ale crui
complica ii extrareumatologice pot pune via a n pericol (vasculita, lupus sistemic);
- n afec iunea monoarticular trebuie s investigm mai nti o etiologie infec ioas i apoi o afec iune
microcristalin sau un reumatism inflamator. Etiologiile infec ioase sunt mai pu in frecvente la pacien ii
cu afec iune oligoarticular (mai pu in de 4 articula ii) sau poliarticular (>4 articula ii), ceea ce implic o
bacteriemie i frecvent o endocardit infec ioas. Afec iunile poliarticulare relev mai des un reumatism
inflamator sau microcristalin i foarte rar o origine paraneoplazic;
- aproximativ 50% din poliartritele recente nu devin cronice, sugernd originea lor viral. Este important s
se ncerce identificarea celor care relev un reumatism cronic inflamator, n special datorit datelor imuno-
logice; ' ; < i, / .. ... , , > r f ... .
- cercetarea semnelor extraarticulare la anamnez i examenul fizic sunt esen iale pentru orientarea anche
tei etiologice; , 5 .< . *'
- lipsa semnelor extraarticulare i afec iunea bilateral i simetric, care afecteaz articula iile de la mini,
ar trebui s sugereze diagnosticul de poliartrit reumatoid.
!L Erori de evitat:
- punc ionarea unei artrite recente;
- cutarea n lichidul articular a prezen ei germenilor, a numrului de celule i prezen a cristalelor (valoarea
glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint n schimb niciun interes);
- s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie n caz de poliartrit febril;
- aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut;
- omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta urinar n
caz de poliartrit recent;
- aprecierea c prezen a unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz ntotdeauna di
agnosticul de poliartrit reumatoid. ;/,
615
3.307
A) Importana anamnezei
- antecedente familiale/personale de boli autoimune, uveit, psoriazis, boli inflamatorii intestinale;
- factor declanator: istoric al unui episod infec ios (diaree, uretrit, conjunctivit), care preced artrita cu o
lun (artrit reactiv), prezen a unui copil bolnav n anturajul apropiat (parvovirusul B19), muctura de
cpu (boal Lyme), apari ia simptomelor n timpul unui sindrom gripal (viroz);
- programul durerilor;
- efectele tratamentului: efect spectaculos al corticosteroizilor (polimialgie reumatic, arterit temporal -
boala Horton), AINS (spondilartrite);
- semne de afec iune axial sau enteziopatic: rahialgii/dureri inflamatorii de fese/durerea entezelor (spon-
dilatrite);
- semne asociate:
* semne generale: febr (afec iunile reumatice inflamatorii prezint rareori reac ii febrile, dac nu exist in
fec ii concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpira ii nocturne) (boala
Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infec ioas)
* semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte (lupus, boa
la Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom antifosfolipidic),
membranele mucoase uscate (sindrom Sjgren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit infec ioas, sar-
coidoz), uveita...
B) Puncia articular indispensabil
a) n cazul durerilor cu program mecanic i cu efuziune articular de compozi ie mecanic (<2000 i, de obi
cei, <1000 celule/mm 3); aceasta este fie o boal degenerativ, precum osteoartrita, fie o efuziune reactiv la
o boal osoas juxta-articular (de exemplu, din cauza unei algodistrofii sau a unei osteonecroze aseptice).
b) n cazul n care efuziunea este hemoragic (hemartroza), exist fie o tulburare a hemostazei constitu i
onale (hemofilia) ori dobndite (tratament anticoagulant) fie o cauz traumatic (fractura rotulei, entorsa
grav la genunchi) sau - mai rar - o boal microcristalin (frecvent condrocalcinoza) sau o tumor sinovial
(benign: sinovita vilonodular, malign: sinovioiosarcomul). In principiu trebuie cercetat ntotdeauna o
origine infec ioas. - 1
c) n cazul n care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi infec ioas (n spe
cial n monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut conjunctiv,
boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic.
d) n absen a efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util pentru
gsirea unei efuziuni minime (mini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde (old, umr),
care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei punc ii.
C) Examinri complementare de prim intenie
1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor reumatoid, Ac
anti-CCP, ANA, bandelet urinar;
- dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA, crioglobuline-
mie, C3, C4, CH50...
616
3.307
2) Radiografii , 1 > . n
Mini din fa , picioare din fa i 3/4, bazinul din fa , torace din fa i din profil.
3) Alte examinri complementare n funcie de semnele de orientare
Ecografie i/sau RMN a minilor (identificarea sinovitei subclinice, eroziunilor infraradiologice).
RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articula iilor sacroiliace (dac radiografia bazinului este nor
mal i se suspecteaz spondiloartrita.)
Fluxul salivar, testul Schirmer, biopsia glandelor salivare minore, dac exist semne ale sindromului Gour-
jeot-Sjogren. ' ..
PFR/CT toracic dac exist dispnee (afectare pulmonar intersti ial, uneori asociat cu reumatisme infla
matorii). - '
Biopsie arter temporal (suspiciune de arterit cu celule gigant - Boala Horton), etc.
617
1.5.57
Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
L Ce trebuie neles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului, asociat cu
infiama ie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral;
- OA este multifactorial, dar obezitatea i vrsta sunt cei doi factori principali de risc;
- se face distinc ia ntre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii (infec ioase, in
flamatorii, metabolice, malforma ii cum ar fi diplazia de old);
- tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic;
- etapa final a managementului terapeutic este nlocuirea protetic.
II. Erori de evitat
- poate exista o discrepan clinicoradiografic, fr ca diagnosticul s fie exclus n formele debutante cu
radiografii subnormale;
- s nu se specifice tipul de artroz: primitiv sau secundar atunci cnd se stabilete diagnosticul de artroz;
- s nu se uite de asocierea tratamentului medicamentos cu cel nemedicamentos;
- s se efectueze radiografii n timp ce pacientul simte un foarte mic disconfort;
- s nu se sugereze diagnosticul diferen ial de cruralgie pentru coxartroz i de nevralgie cervicobrahial
pentru omartroz;
- s nu se examineze oldul ipsilateral n caz de dureri de genunchi (durere proiectat);
- s nu se cunoasc faptul c o durere mecanic poate fi nso it de treziri nocturne pentru schimbarea pozi
iei i o scurt rigiditate diminea a (ntotdeauna mai pu in de 30 de minute).
III. Obligatoriu de reinut!
111.1 Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul osteoartritei se bazeaz pe anamnez i examen fizic.
Lund ca argument frecven a, o durere articular mecanic, care apare la un pacient cu o vrst compatibil
(peste 50 de ani), cu debut lent progresiv, ar trebui s sugereze n mod prioritar diagnosticul de osteoartrit.
Osteoartritele primitive implic oldul, genunchiul, coloana vertebral lombar i minile (baza degetului
mare = rizartroza; interfalangiene proximale cu noduli Bouchard i distale cu noduli Heberden).
n cazul artrozei la alte articula ii trebuie n mod obligatoriu s ne gndim la o osteoartrit secundar (de exem
plu: omartroz pe ruptur de coaf de rotatori, osteoartrit a gleznei secundar a unei fracturi sau entorse).
Pentru osteoartrita genunchiului (gonartroza):
- se definete ntotdeauna compartimentul(le) afectat(e): patelofemural (extern i/sau intern), femurotibial
intern (durere medial), femurotibial extern (durere lateral);
- s se cunoasc semnele func ionale ale osteoartritei patelofemurale (sindromul scaunului de cinema, dure
re la coborrea scrilor).
Pentru coxartroz: durerea este localizat de obicei la nivelul pliului inghinal, dar poate iradia pe fa a anteri
oar a coapsei pn la genunchi (uneori izolat) sau s se situeze la nivelul fesei.
Cum se evaluez o osteoartrit: VAS durere, VAS impoten func ional, distan a parcurs (genunchi sau
old) i indicele Lequesne (pentru sold).
618
1.5.57
111.2 Investigaii suplimentare
Radiografiile permit: ?
- confirmarea diagnosticului;
- evaluarea gravit ii afectrii anatomice (gravitatea nu este n sine o indica ie pentru chirurgie);
- eliminarea diagnosticelor diferen iale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori osoase,
sinovit vilonodular);
- cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget).
Imagini de solicitat:
Genunchi: din fa n picioare, Schuss, profil, inciden a patelofemural 30 grade.
old: radiografie bazin fa , olduri fa , profil fals Lequesne.
Mini: mini i pumni din fa .
Semnele cardinale ale osteoartritei: ngustare de spa iu articular localizat, osteofite, macrogeode subcon-
drale, osteoscleroza subcondral.
Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul este indicat
pentru a investiga un diagnostic diferen ial n caz de form clinic atipic (nceput precoce al durerilor, pro
gram mixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai osteone-
crozei sau algodistrofiei).
Testele de laborator nu sunt necesare ntr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun sindrom
inflamator biologic n osteoartrit primar.
Punc ia de lichid sinovial i analiza lichidului articular:
permit confirmarea naturii mecanice a lichidului, eliminarea diagnosticului diferen ial (artrit microcrista-
lin i septic sau inflamator ie);
poate fi completat printr-o infiltrare de cortizon sau acid hialuronic.
111.3 Forme clinice deosebite
Coxartroza pe displazie de old
Responsabil pentru osteoartrita precoce.
Factor de risc genetic (origine din Bretania).
Coxopatia distructiv rapid
Defini ie: ngustarea a mai mult de 50% din interliniul
Adesea nu prezint osteofite.
Diagnostic diferen ial: artrit septic sau artropatie
tranarea diagnosticului).
Chistul popliteu
Diagnosticul este clinic, dar poate fi confirmat i prin ecografie.
Descoperirea complica iilor se face cu ajutorul ultrasunetelor: ruptur a unui chist sau chist compresiv cu
tromboz venoas profund.
Artroza eroziv digital
Prezen a eroziunilor radiografice cu distrugeri semnificative, deformare i puseuri inflamatorii cu sinovit.
Diagnostic diferen ial: poliartrit reumatoid, artrit psoriazic.
IV. Management terapeutic
Nu exist niciun tratament etiologic al osteoartritei.
Obiectivele tratamentului: controlul durerii i limitarea impoten ei func ionale. Este vorba de o combina ie
de tratament farmacologic i nefarmacologic.
articular sau de 2 mm ntr-un an.
microcristalin (analiza lichidului sinovial permite
619
1,5.57
IV.1 Tratamentul nemedicamentos > ^
- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului n picioare prelungit i a ridicrii
greut ilor n perioadele dureroase i ncurajarea activit ii fizice n afara puseurilor, utilizarea unui baston
pe partea sntoas). " -
- purtarea de orteze plantare corective n caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru osteoartrita digital;
- reeducarea izometric i izotonic, n scopul de a men ine troficitatea muscular i jocul articular, luptnd
mpotriva pozi iei n flexie fixat;
- educa ia terapeutic a pacientului;
- crenoterapia. ' -:
IV.1.1 Tratament farmacologic
Tratament de ordin general
Toate aceste tratamente pot fi combinate.
Analgezicele:" v i i ' :
- paracetamolul trebuie s fie ncercat mai nti, pnla o doz de 3 grame pe zi;;
- analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III.
> 1 *] \ : ). ^ 1-, - ' : ' \ '
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i n cea mai mic doz eficace, pe cale oral
sau aplicate local (pasaj sistemic).
Antiartrozice simptomatice cu ac iune lent: diacereina, componentele nesaponificabile de avocado i soia,
sulfat de condroitin, glucozamina. . v ?
Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi.
Injec iile cu acid hialuronic (genunchi).
Lavai articular urmat de in fi ltrarea de corticosteroizi.
AINS de uz local.
Tratamentul chirurgical
n cele mai multe cazuri, nlocuirea protetic n caz de impoten func ional major i dureri foarte greu de
controlat. n cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tnr (mai pu in de 50 de
ani),, se prefer un tratament conservator de tip bute cotiloidian sau de ostotomie. :-
La pacien ii tineri (sub 65 ani); n caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau extern,
dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor femurotibiale.
Acest tip de interven ie poate ntrzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani n medie).
620
BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN
2.225
Artropatia microcristalin
j
- corespunde gutei, condrocalcinozei i reumatismului la hidroxiapatit;
- forme mono-, oligo-sau poliarticulare;
- diagnostic diferen ial de artrite septice i reumatisme inflamatorii pentru gut i condrocalcinoz, pentru
c este vorba de artropatii distructiv inflamatorii;
- diagnosticul definitiv: analiza lichidului din articula ie, punnd n eviden microcristale (i lipsa bacteri
ilor, pentru a elimina artrita septic);
- n forme monoarticulare, afectnd o singur articula ie mare, n plus fa de tratamentul unei posibile
cauze, cel mai bun tratament, pentru c este cel mai bine tolerat, este cel local: infiltrarea de deriva i de cor-
ticosteroizi (dup ob inerea rezultatelor unei prime punc ii efectuate pentru diagnosticare, care a eliminat
artrita septic).
II. Erori de evitat
- s nu se investigheze i nici s nu se previn complica iile renale i urologice (colica renal prin litiaza uric)
ale gutei, din cauz c nu s-a alcalinizat urina, n caz de apari ie a unui prim episod de colic renal;
- tratamentul hiperuricemiei moderate necomplicate;
- tratamentul cu AINS al pacien ilor cu contraindica ii; .
- nceperea tratamentului cu antibiotice n caz de artrit microcristalin, deoarece este foarte febril, nso it
de un sindrom inflamator de mare amploare sau de lichid articular purulent (toate aceste manifestri pot fi,
de asemenea, observate n formele pseudoseptice de reumatisme microcristaline. Trebuie, desigur, s se ia
hemoculturi, s se efectueze o punc ie de lichid articular pentru a elimina posibilitatea unei artrite septice);
- prescrierea tratamentului hipouricemiant de prim inten ie. Tratamentul hipouricemiant nu este introdus
dect n cazul unui al doilea episod artritic.
- prescrierea tratamentului hipouricemiant fr s fi prescris anterior cel pu in trei sptmni de colchicin
(riscul de a declana atacuri acute de gut).
a) Guta
- diagnosticul nu necesit nicio examinare suplimentar n cazul n care exist o afec iune metatarsofalan-
gian (MTP) a halucelui. Eficacitatea colchicinei este, aadar, un test diagnostic;
- n cazul n care guta este cronic, prezen a de tofi gutoi este, de asemenea, patognomonic (pavilionul
urechii, MCP i IFP, fa a posterioar a cotului, tendonul lui Ahile);
- n lipsa afectrii MTP a degetului mare, diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului din articula ie (care
permite eliminarea artritei septice) i detectarea de microcristale (n form de ac, refringente n microsco
pie cu lumin polarizat);
- cauzele sunt reprezentate foarte rar de deficite enzimatice i rareori asociate cu o hemopatie malign, o
insuficien renal cronic sau anumite tratamente (unele diuretice [tiazidice i diureticele de ans], doze
mici de aspirin, ciclosporin, pirazinamid i etambutol). n cele mai multe cazuri, guta este numit idio-
patic i apare la brbatul pletoric, cu factori de risc cardio-vasculari (pentru care va trebui s se ia msuri);
- acidul uric poate fi normal n cursul crizei de gut;
- masuri terapeutice:
tratarea cauzei (n special medicamentoas),
tratamentul medicamentos general simptomatic al gutei idiopatice:
621
2.2.25
Analgezice/colchicina/AINS n absen a unor contraindica ii (clearance-ul creatininei), precum i
n cazul n care exist intoleran sau lips de eficien a colchicinei.
Medicamente care ncetinesc tranzitul intestinal - pentru diareea datorat tratamentului cu col-
chicin (loperamid);
tratament medicamentos general de fond.
n lipsa eficacit ii msurilor igieno-dietetice i/sau dac pacientul prezint artrit gutoas cronic (cel pu in
2 episoade), gut tofacee i/sau complica ii nefrourologice.
Tratamentul hipouricemiant cu allopurinol, n absen a contraindica ilor, dup ce a fost prescris anterior
colchicin cel pu in trei sptmni (risc de a declana atacuri acute de gut fr administrarea n prealabil a
colchicinei), tratamentul este adesea continuat timp de 3 luni.
Adaptarea dozei hipouricemiantului se va face n func ie de valoarea uricemiei,
tratament medicamentos local: .........
infiltrarea de deriva i de corticoizi (dup ob inerea rezultatelor unei prime punc ii efectuate pen
tru diagnosticare, n urma creia a fost eliminat artrita septic);
tratament nemedicamentos:
msuri igieno-dietetice: dieta hipouricemiant antigutoas, alcalinizarea urinei,
ghea , repaus articular,
chirurgie: plasarea unei proteze articulare n gute foarte avansate.
b) Condrocalcinoza
- diagnosticul poate fi sugerat de prezen a semnelor radiologice pe radiografiile genunchiului, pelvisului,
minilor (calcificarea meniscurilor, a simfizei pubiene, a ligamentului triunghiular carpian);
- diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza lichidului articular (care permite eliminarea artritei septice), pre
cum i prin detectarea de microcristale (ptrate, pu in sau deloc refringente la microscopul cu lumin polarizat);
- hemocromatoza sau hiperparatiroidismul sunt foarte rar cauze; ar trebui totui s fie ntotdeauna investi
gate ntr-un prim atac de condrocalcinoz (calcemie, fosforemie, fier, albuminemie, transferin sau coefici
entul de satura ie al transferinei i feritinemie);
- ngrijire terapeutic;
tratarea cauzei (hiperparatiroidism, hemocromatoz),
medicamentos general simptomatic:
analgezice/AINS n absen a contraindica iilor/nu a fost demonstrat eficacitatea colchicinei,
tratament medicamentos de fond general; pentru unii utilizarea de colchicin n prevenirea recidi
velor (nedemonstrat),
nemedicamentos.
Tratamentul chirurgical: plasarea de proteze articulare n condrocalcinozele foarte avansate.
c) Reumatisme cu hidroxiapatit
- adesea asimptomatic;
- calcificri liniare, uneori rotunjite; ?.. v
- loca iile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, mini;
- uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a gluteusului medius
sau tendinite multiple i recurente;
- particip n fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor;
- tratament:
medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS,
niciun tratament de fond cunoscut,
tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori, puncie/aspiraie, triturare,
tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc,
tratament chirurgical (rareori este necesar).
622
9
- rahialgie = durere de-a lungul coloanei vertebrale; '
- durerile lombare sau cervicale sunt de multe ori mecanice, n timp ce dorsalgiile indic n primul rnd o
cauz secundar osoas sau visceral;
- lucra i la aceast problem din ECN, mpreun cu radiculalgiile (279), deoarece demersul este identic, iar
pacien ii i dosarele au de multe ori dureri rahidiene i radiculare asociate;
- problem de sintez: de aceea este mai bine s se revizuiasc, n prealabil, ntrebrile cu privire la osteopo
roz, infec ii discovertebrale, metastaze, mielom, spondiloartropatii;
- afec iunea este foarte des subiectul problemelor din cadrul ECN, deoarece este frecvent ntlnit i st la baza
prescrierii excesive i inadecvate de investiga ii suplimentare. Aceasta este o problem de sntate public!
- trei obiective: ;
A) cunoaterea diagnosticelor diferen iale corespunztoare durerilor proiectate, care sunt diagnostice dife
ren iale de alur rahidian (acestea se refer n special la nivelul coloanei vertebrale toracice) (disec ie aorti-
c, ulcer gastroduodenal, cancer pancreatic, pericardit, pleurezie); ., .
B) capacitatea de a face diferen a n cadrul anamnezei i al examinrii clinice. ntre: ! .i
rahialgiile comune (adic banale legate de osteoartrita coloanei vertebrale sau de discopatii degenerative) i;
rahialgiile simptomatice (= secundare) care necesit investigarea unei fracturi vertebrale (= tasare vertebra
l), de origine osteoporotic sau neoplazic (mielom, limfom, metastaz osoas, tumori primitive verte
brale, tumor intraductal cum ar fi neurinomul), o infec ie a coloanei vertebrale (spondilodiscit) sau un
reumatism inflamator (spondiloartropatie).
Intr-adevr, rahialgiile simptomatice necesit ngrijire de urgen i pot fi supuse la terapii orientate (tratament
preventiv al unor noi fracturi osteoporotice, al unor noi metastaze, ngrijire oncologic, tratament cu antibiotice,
tratament cu AINS i/sau imunomodulatoare n cazul spondiloartropatiilor). Ins rahialgiile comune nu solicit
ngrijire de urgen (cu excep ia sindromului de coad de cal), n afar de tratarea durerii iar tratamentul lor este,
n esen , simptomatic sistemic (analgezice, AINS n cure scurte, n absen a unor contraindica ii, infiltra ii rahi
diene) i nemedicamentoase (kinetoterapie rahidian, centura lombar, igiena coloanei vertebrale);
C) s se prescrie investiga ii suplimentare adecvate atunci cnd este suspectat o rahialgie simptomatic. i,
de cele mai multe ori, s NU se prescrie examinri suplimentare pentru o rahialgie comun. Mai ales atunci
cnd este vorba de dureri recente (rahialgii acute), care implic coloana cervical sau lombar!
II. Erori de evitat
- insisten a asupra importan ei anamnezei i a examenului clinic n rspunsurile la subiectele de examen;
- prescrierea de teste de laborator sau imagistice pentru rahialgii acute comune (nu se vor prescrie raze X/
CT/RMN pentru torticolis sau lumbago!). ,v =.
- abordarea clinic i paraclinic este aceeai, indiferent de nivelul de durere rahidian;
- patologiile rahidiene comune afecteaz mai frecvent coloana cervical, toracic (dorsal) joas, jonc iunea
dorsolombar i coloana vertebral lombar. S se acorde aten ie, n cazul unei dureri rahidiene dorsale
nalte, la durerile proiectate i la patologiile rahidiene simptomatice!
623
1.11.215
A) Elementele-cheie ale anamnezei: se caut argumente pentru o cauz simptomatic.
*Istoric de cancer/mielom i orar al durerilor, istoric al fracturilor care sugereaz osteoporoz sau pierderea
de nl ime.
Dac exist antecedente de cancer/fractur sugestiv/sau orar inflamator (treziri nocturne, durat a rigidit
ii matinale > 30 minute), s se sugereze o boal simptomatic:
debut insidios sau prezen a unui factor declanator, un prim episod sau istoric de episoade similare dure
roase (dureri de spate cronice, accidente la locul de munc), program inflamator al durerilor de spate; >
febr, transpira ie, elemente sugestive de infec ie, afectarea strii generale (dureri de spate simptomatice);
semne neurologice: durere radicular (care poate exista n dureri de spate comune sau simptomatice, vezi
paragraful 279), tulburri sfincteriene;
simptome extraspinale: dureri epigastrice (ulcer gastroduodenal, patologie pancreatic, durere migratoare,
disec ie aortic).
B) Bazele examenului clinic n f ... - ,,
a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de spate, rigiditate).
Msurarea pierderii n nl ime a unui pacient (msurarea nl imii) permite suspectarea existen ei unor
fracturi vertebrale sau a unei rigidit i majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale trebuie s
permit: " U.
- localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare);
- aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. n caz contrar, este vorba de durere proiectat.
Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distan a degete-sol pentru coloana vertebral
lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical). Aceast rigidi
tate poate fi major la pacien ii cu spondilodiscit infec ioas sau spondiloartropatie.
b) Examenul neurologic este esen ial (..0 la ntrebare!).
Este necesar identificarea:
- unei radiculalgii asociate, a topografiei sale i a existen ei complica iilor de tipul deficitului motor;
- dac este suspectat o rahialgie simptomatic: identificarea unui nivel senzitiv, a unei hipoestezii n a, o
afectare de ci lungi (sindrom sub-lezional: sindrom piramidal sau al cordonului posterior).
Un tueu rectal va aprecia tonusul sfincterului atunci cnd exist tulburri sfincteriene.
c) Restul examenului clinic va fi orientat n func ie de existen a unor semne sugestive ale rahialgiei simpto
matice i de cauza suspectat: >
- investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articula iilor periferice
(artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit anteri
oar...);
- palparea snilor la femei, examen digital rectal la brba i (prostat), investigarea unei limfadenopatii, a
unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere osteofile [ri
nichi, sn, prostat, pulmonar, tiroidian], limfom sau mielom);
- cutarea unei por i de intrare infec ioase, semne ale endocarditei infec ioase, dac se suspecteaz o spon
dilodiscit infec ioas. . .
C) Examinri complementare
Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investiga ie.
Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RMN sau CT.
Rahialgie simptomatic sau dorsalgie:
- suspiciune de spondilodiscit: hemoculturi, uroculturi, probe de la locul por ii de intrare a infec iei, ecocar-
diografie, hemograma, CRP, VSH, TP, TCA, IDR la tuberculin, BK sput, BK urin, BK tuburi, ionogram
seric, uree, creatinin, radiografii ale coloanei vertebrale, RMN cervical, dorsal sau lombar ( > CT), biopsie
discovertebral controlat radiologie cu examen bacteriologic standard + BK i anatomopatologic.
624
2.279
Radiculalgia i sindromul
de compresie nervoas
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
i. Ce trebuie neles?
- afec iunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afec iune radicular), reunirea lor n ple
xuri (afec iune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afec iune troncular). Caracteris
ticile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afec iuni sunt diferite;
- afec iunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este, aadar, asociat cu du
reri rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale. - .
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infec ii, fracturi vertebrale sau
tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfunc ie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie cervicobrahial
C6, C7, C8 sau Dl) mai des la pacien ii tineri cu un factor declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele n vrst cu
osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici, etiologie mixt
frecvent: discal i artrozic) cu o afectare mono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral,
numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit (spondilolistez).
n aceste situa ii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de compresie
medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afec iunea este cel mai adesea monoradicular i unilate
ral (cu excep ia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul
clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient. ;
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale sfincterelor. n acest
caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc) sau
a unui RMN rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infec ioas, o fractur pa
tologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar infla
mator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar n afec iunile cervicale i
dorsale prezint simptome de afec iune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezi-
onal [nivelul de compresie] i afec iunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afec iunii sub-
lezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice
i terapeutice i de necesitatea investiga iilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (RMN rahidian i nu CT) sau
histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afec iunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excep ia herniei de disc
rupte, cu migrare (lombalgie ini ial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor
sacral sau ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infec i
oas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afec iune infec ioas (boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punc iei lombare)
- aten ie la diagnosticele diferen iale ale afec iunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflama ie a articula iilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul.
afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absen a durerii rahidiene, lipsa afectrii
fe ei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
625
2.279
boal arterial obliterant a membrelor inferioare ca un diagnostic diferen ial al SCVL (factori de
risc cardio-vasculari, durere cu caracter claudicant, dar i dispari ia pulsurilor distale; prezint in
teres efectuarea unei ecografii arteriale Doppler a membrelor inferioare).
II. Erori de evitat
- eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de disc L3-L4, dar cruralgia este L3
sau L4 (i nu L3-L4), nu uita i s men iona i de care parte este situat i dac prezint complica ii (deficit
motor < 3 sau sindromul de coad de cal) sau nu prezint complica ii i dac etiologia acesteia este, n baza
examenului clinic, simptomatic sau comun.
Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^
Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4;
- solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat recent;
- solicitarea unei alte examinari n afar de RMN rahidian (n afara cazului de contraindica ii la RMN) n caz
de radiculalgie simptomatic asociat cu un sindrom rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu sacoradiculografie
sau scintigrafie osoas): RMN-ul ofer informa ii esen iale privind afectarea pr ilor moi, a spa iului epi-
dural i a impactului asupra mduvei spinrii;
- men ionarea posibilit ii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient cu o lombocruralgie sau lombosciatic;
- a lua drept indica ii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c este rupt sau cu migrare sau
existen a un deficit senzitiv izolat; nu se efectueaz CT!
- nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu radiculalgie C8-D1 cu orar inflamator i semne
asociate, precum sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se ia n conside
rare efectuarea unei radiografii de torace, eventual CT toracic cu cercetarea unei tumori de apex sau liz costal;
- nemen ionarea posibilit ii unei amiloidoze AL la un pacient de peste 65 ani, la care se dezvolt un sindrom
de tunel carpian (electroforeza proteinelor plasmatice, proteinurie de 24 de ore);
- confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului sciatic popliteu extern.
: * r ^ ^ ' . - : :
- semiologia afec iunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul coloanei vertebrale, cunoaterea
teritoriului senzitiv (TS), motor (TM) i reflex (ROT) ia C5 (TS: partea de sus a umerilor, TM: abduc ia bra
ului, ROT: bicipital), C6 (TS: fa a exterioar a bra ului, antebra ului, degetul mare, TM: muchii flexori ai
antebra ului pe bra , ROT bicipital i stiloradial), C7 (TS: fa a posterioar a bra ului i antebra ului, TM:
muchii extensori ai antebra ului pe bra , ROT: tricipital), C8-T1 (Dl) (TS: fa a intern bra ului i antebra
ului, TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT: cubitopronator), L3 (TS: fa a anterioar coaps
pn la genunchi, TM: cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS: fa a anterioar coaps i fa a anterioar
gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier) anterior ROT: rotulian), L5 (TS: coaps fa a extern, uneori pliu
inghinal, coaps fa a extern, anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM: gluteus me-
dius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare, fibular lateral, ROT: niciunul),
SI (TS: fa a posterioar a coapsei, a gambei, n spatele maleolei externe, talpa piciorului, al 5-lea deget de
la picior, TM: gluteus maximus, triceps sural, flexorii degetelor, tibial posterior? ROT achilean). Din zona
afectat, cea mai specific este zona distal;
- origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul lui Leri (cruralgie L3 sau L4) sau
semnul Lasegue (sciatica L5 sau SI) i semnul soneriei. Aceste semne dispar atunci cnd hernia nu mai este
n continuitate cu discul (hernie rupt);
- investiga iile suplimentare n cazul unei radiculalgii necomplicate cu evolu ie de mai pu in de ase spt
mni: niciuna, cu excep ia radiografiei coloanei vertebrale, hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac s-au
prevzut infiltra ii rahidiene. Dup ase pn la opt sptmni: radiografii ale coloanei vertebrale, herriole-
ucogram, CRP, hemostaz i CT rahidian;
- indica ii chirurgicale n cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent, inferior sau egal cu 3 din 5,
tulburri recente ale sfincterului legate de afec iunea radicular, sindromul de coad de cal (anestezie a
626
2.279
perineului, afec iune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare (radiculalgie
hiperalgic), persisten a unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien func ional major dup
cel pu in ase pn la opt sptmni de evolu ie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s se respec
te contraindica iile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n
anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absen a unor tulburri de hemostaz i dup efectuarea radio
grafiilor rahidiene, se administreaz infiltra ii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena lombar,
blocarea muchilor abdominali.
Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii.
Repaus relativ (n func ie de durere, nu repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co), dureri care
apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudica ie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian. '
a) Cauze ale sindromului de tunel carpian
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate, endocrinopatiile (hipotiroidism,
diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele infec ioase,
amiloidoz, cauz traumatic (fractur sau contuzie la ncheietura minii).
b) Clinic
- semne func ionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului median (fa a
palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, fa a dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului,
degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percu ia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii) pozitive (cresc pares-
teziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului, abductorului scurt i
al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar).
Absen a altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absen a argumentelor care s
sus in o nevralgie cervicobrahial.
c) Examinri complementare
Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale minilor + articula ia pumnului - din fa.
Electromiograma: cutarea semnelor de denervare n pretratare (preterapie). Poate s sugereze indica ie pen
tru opera ie imediat.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltra ie de corticosteroizi n asepsia complet, n absen a unor tulburri de coagulare i a indica ii chi
rurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indica iile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n loja tenar, semne
de denerva ie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
627
1.8.121
Poliatrita reumatoid (PR)
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
- aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefac ii obiective din punct de vedere clinic
sau ecografic sau RMN sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferen ia de poliartralgii
sau entezopatii (SPA);
- s se men ioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apari ia leziunilor radio-
grafice, n plus fa de tratarea simptomelor clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esen ial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un tratament de fond capabil
s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat i se repet n follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor recomandri
(nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medico-socia-
ux-et-organisationnels).
II. Erori de evitat
- diagnosticul de PR se bazeaz att pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid i anticorpi an-
tipeptide ciclice citrulinate = anti-CCP), ct i pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR, dac nu
exist nicio anomalie radiografic: diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite tocmai evitarea apa
ri iei de anomalii radiografice;
- autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utiliza i n diagnosticare i sunt markeri de severitate ai
bolii, dac sunt prezen i la momentul diagnosticrii, dar sunt inutili n urmrirea ulterioar a pacientului,
dup ce s-a stabilit diagnosticul;
- Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, n timp ce exist alte cauze ale pozitivit ii FR
(cauzele subliniate pot fi n plus responsabile pentru poliartralgii sau poliartrite):
vrstnici (15% la vrstnici peste 70 de ani),
alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic, sclerodermia, reumatism psoria-
zic, alte spondiloartropatii,
infec ii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza, endocardita subacut Osler, lepra,
boala Lyme, gripa, mononucleoza infec ioas,
hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfomul B),
altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz;
- se vor efectua radiografii sistematice ale minilor (fa ) i picioarelor (fa i 3/4) chiar i n absen a durerii,
ale celorlalte articula ii i ale coloanei vertebrale cervicale n func ie de dureri, ini ial la ase luni, la un an
i apoi n fiecare an la follow-up;
- diagnosticarea PR nseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de poliartrit: acest aspect
trebuie avut n vedere atunci cnd se prescriu investiga ii suplimentare n cazul oricrei poliartrite recente:
alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului conjunctiv (simptome extra
articulare ++, simptome rahidiene, afectarea visceral, autoanticorpii specifici, cum ar fi anticorpii
anti-ADN nativi sau anumi i anticorpi anticitoplasmatici de neutrofile polinucleare = ANCA),
origine microcristalin (gut, condrocalcinoz),
origine infec ioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19; bacterian: germeni comuni,
endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita reactiv care nu este cu adevrat septic);
1.8.121
- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli sistemice sau de o
afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen : testarea probei urinare (bandeleta urinar) i
radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne metotrexatul. Nu prescrie i
hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excep
ia cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil )
- ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uita i de tratamen
tul nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbidit ile (cardio-vasculare, riscul de infec ie), precum i msurile asociate
cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).
111.1. Clinic
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de obicei goal (70%), adic fr
simptome/semne extraarticulare;
- predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient vrstnic, cu o prezentare
rizomelic (diagnostic diferen ial cu polimialgia reumatic);
- afectarea preferen ial a minilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene) i picioarelor, apoi
a articula iilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care sunt afectate preferen ial de artroza
digital i artrita psoriazic);
- sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.
IU.2. Examinri complementare
Biologice:
- hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
- anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor semneaz diagnosticul de PR; v
- factor reumatoid;
- ANA: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la pacien ii cu sindrom Sjo-
gren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice semne de ntrebare asupra diagnosticului de
PR i s semnaleze un lupus sistemic;
- cutarea unei afec iuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de urin (ECBU), proteinu-
rie/24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele func iei hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin,
gammaGT);
- eliminarea diagnosticelor diferen iale atunci cnd exist suspiciune clinic: ANCA, parvovirusul B19,
VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24, hemocultura n caz de febra, prelevare uretral
(gonoree), serologie Lyme, acidul uric seric;
- examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil (pentru examinare
citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale n PR.
Radiografie:
- mna -+ articula ia pumnului din fa , picioarele din fa i 3/4 n cutarea eroziunilor sau ngustrilor de
spa iu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic diferen ial). Daunele radiologice sunt
fcute n principal n primii 2 ani de evolu ie;
- celelalte articula ii vor fi supuse radiografiei n func ie de durere;
- n absen a leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt absen i, se caut eroziuni infraradiologice
prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor sau picioarelor;
- torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:
- debut acut poliarticular;
629
- afectare extraarticular;
- prezen a de eroziuni radiografice la diagnostic;
- sindrom inflamator ridicat;
- teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic n mod curent i nu are nicio valoare
pentru diagnostic;
- statut economic defavorizat;
- rspuns slab la tratamentul ini ial (persisten de sinovit la trei luni sub tratament).
111.4. Complicaiile PR
- complica iile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare care afectea
z prognosticul func ional;
- complica ii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare purpura, un deficit motor
de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar
(sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR +
silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infec ios), amiloidoza AA;
- complica ie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxa ie atlantoaxoidian, care
este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezen a cervi-
calgiei inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa , din fa cu gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic);
- complica ii infec ioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este vorba des
pre infec ii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub anti-
TNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articula iilor;
- complica ii neoplazice de tip limfom B; .
- complica ii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
- amiloidoza AA.
Cauzele principale ale mortalit ii n PR sunt: infec ia, evenimentele cardio-vasculare (AVC, infarct miocar
dic) i cancerul.
111.5. Management terapeutic
ngrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de reabilitare, fizioterapeut, asistente
medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut, asistent social, psiholog).
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice
Generale: ' i "
- corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau
n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS.
A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/
kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uita i msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfona i, potasiu, di
eta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerci ii fizice, controlul tensiunii arteriale, profilului
lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s se verifice
absen a contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice;
Analgezice (clasele I-III n conformitate cu OMS);
Locale: infiltra ii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activit ii clinice a PR, prevenirea apari iei de leziuni radiologice i de handicap func ional,
remisia bolii.
Tratament de fond conven ional
Tratamentul de referin este metotrexatul:
630
- asociat cu Speciafoldine (vitamina B9)(acid folie)
- reac ii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii, anemie, valori crescute ale en-
zimelor hepatice, infec ii (n special pulmonare), pneumonie de hipersensibilitate;
Alte tratamente: leflunomid (Arava), sulfasalazin (Salazopyrine).
Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T
(abatacept), anti-interleukina-6 (tocilizumab), anti-interleukina-1 (Kineret).
Strategie terapeutic '
Se ncepe cu un tratament de fond conven ional (metotrexat, leflunomid). Dac este ineficient dup trei
luni, adugarea unei bioterapii la terapia conven ionala (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) sau modificarea
tratamentului de fond (leflunomid sau combina ie de tratament cu metotrexat + Salazopyrine + Plaque-
nil). Dac nici acestea nu sunt eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, rituxi
mab, abatacept).
n caz de PR sever i agresiv de la nceput, poate fi discutat o bioterapie de prim inten ie (anti-TNF).
Modificrile tratamentului de fond s in seama de activitatea clinic a bolii (judecat pe baza DAS28, a se
vedea Infra), de progresia radiologic i doza de corticosteroizi, dac s-a prescris.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel);
nlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupa ional, orteze, repaus relativ n caz de puseu dureros.
Educa ia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afec iunilor de Lung Durat)
nr. 30, o asocia ie de pacien i.
II 1.6. Monitorizare
Evolu ia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe teimen lung i
evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care include nu
mrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activit ii globale a bolii, SAV durere,
manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complica ii infec ioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articula iile pumnilor - din fa , i picioarele din fa i 3/4 la fiecare ase
luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articula ii simptomatice).
631
3.327
Fenomenul Raynaud
I.Ce trebuie neles:
fenomenul Raynaud este unul dintre acrosindroamele vasculare care includ, de asemenea, acrocianoza,
eritermalgia, degerturile i nghe urile,
se diferen iaz boala Raynaud sau fenomenul Raynaud primar (benign) de sindroamele Raynaud simpto
matice ale unei boli,
provocarea cu care ne confruntm n fa a fenomenului Raynaud este aceea de a nu pierde din vedere sindro
mul Raynaud simptomatic,
sindromul Raynaud este frecvent (3%), cu o predominan net la femei i este de cele mai multe ori idio-
patic (boala Raynaud, n 80% din cazuri).
II. Erori de evitat
s se cread ca fenomenul Raynaud afecteaz doar degetele de la mini; el poate afecta degetele de la picioa
re, nasul i urechile, ,
s nu se caute o etiologie n caz de fenomen Raynaud, nainte de a concluziona c este o form primar
(boala Raynaud),
s se cread c un fenomen Raynaud care are loc n timpul verii, fr legtur cu expunerea la frig este des
tul de banal pentru boala Raynaud.
///.? Diagnosticul pozitiv
Este clinic i se bazeaz pe anamnez, punnd n eviden o faz alb sincopal (de multe ori asociat cu un
sentiment de pierdere a sensibilit ii), o faza de asfixie albastr i o faz eritematoas hiperemic.
III.2 Caracteristicile bolii Raynaud:
- survine n condi ii de stres, la frig;
- este bilateral;
- exclude policele; 1,
- nu prezint ulcera ii, cangrene sau cicatrici digitale;
- nu prezint alte anomalii clinice i de laborator (lips de autoanticorpi, fr sindrom inflamator biologic,
capilaroscopie normal);
- evolu ie mai mare de 2 ani;
- femeie tnr;
- caracter familial;
- antecedentele personale de migren;
- capilaroscopie normal.
IH.3 Cauzele sindroamelor Raynaud simptomatice:
Se suspecteaz n primul rnd medicamentele, bolile autoimune sistemice (n primul rnd sclerodermia) i vasculitele.
boli autoimune sistemice: sclerodermie sistemic +++ din care sclerodermia sistemic limitat, anterior
denumit sindromul CREST (calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telan-
giectazii), conectivitate mixt, sindromul Sjogren, lupus sistemic, dermatomiozit, poliartrit reumatoid;
632
3.327
vasculit (crioglobulinemia, boala aglutininelor la rece, arterita Takayasu);
substan e toxice (amfetamine, clorura de vinii);
medicamente (beta-blocante, bleomicina, interferon alfa, secara cornut, metisergid...);
arterita digital ateromatoas;
boala Buerger (trombangeita obliterant);
maladii asociate cu folosirea aparatele ce vibreaz (ex. pickhammer);
microtraumatisme localizate cronice;
sindrom al defileului toracobrahial; ~
sindroame mieloproliferative: policitemie, trombocitemie;
neoplazie; - * :
gamapatie (mielom multiplu, boala Waldenstrom);
tulburri de hemostaz (sindrom antifosfolipidic);
endocrinopatii: tiroidita Hashimoto, acromegalie, anorexie nervoas.
111.4 Examinri complementare
De prim inten ie n cazul fenomenului Raynaud necomplicat: . ^
-hemograma;
- CRP, VSH, fibrinogen; . --
- AC antinucleari factor reumatoid; - - ;- , L
- capilaroscopie periunghial.
Investiga ii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz imediat n caz de fenomen
Raynaud atipic:
CPK;
crioglobulinemia;
Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer;
ANCA; . -
Ac anticardiolipinici, TPHA/VDRL, Ac anti Beta-2-GPI ,
radiografii ale minilor;
ecografie Doppler arterial a membrelor superioare;
radiografie toracic;
biopsia glandelor salivare accesorii (n cazul n care exist suspiciunea de sindrom Sjogren).
111.5 Management terapeutic
n caz de boal Raynaud: linitirea pacientului ++.
Tratamentul bolii Raynaud: tratament simptomatic
- izolarea de frig: mnui de mtase, osete, evitarea contactului cu frigul, schimbarea locului de munc.
- renun area la fumat;
- ncetarea lurii de medicamente vasoconstrictore (dac este posibil); - ;'i
- n caz de eec:
inhibitori ai canalelor de calciu (de exemplu nifedipina),
unguente cu deriva i nitra i n momentul crizelor,
alfablocante,
vasodilatatoare (buflomedil). " :
Tratamentul sindromului Raynaud secundar:
- msuri simptomatice (cf. Raynaud primar);
- tratamentul bolii n cauz:
oprirea medicamenta iei rspunztoare,
tratamentul de fond al bolii sistemice;
- n caz de ulcera ii cutanate: Ilomedin i.v. sau analogi de prostaciclin:
oprirea intoxica iei prin fumat,
reconvertireprofesional... ; - '
633
2.282
Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jrmie Seliam
I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;
- grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic, spondilar-
tritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee,
pustuloz, hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu orar infla
mator), a articula iilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articula iile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inser ie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai
ales durerea de clci (talalgie = durere clci) cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului gastrointestinal (boal
inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care pre
ced artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de ac iune, recul n urmatoarele 48 de ore
dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea diagnosticului (8% din popu
la ia asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus, aspectul de verte
bre ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite, uneori, diagnos
ticarea n absen a unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revolu ionat prin apari ia de anti-TNF-alfa.
II. Erori de evitat ^
- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum ar fi sulfasalazin sau
metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, n schimb);
- s nu se ia n considerare examinarea articula iei oldului: coxitele inflamatorii pot duce la distrugerea
rapid a articula iilor, n absen a tratamentului;
- s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie pulmonar, IDR) nainte de a
ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
a) Diagnosticul este, n principal', clinic
- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie, istoric personal sugestiv
de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree n luna precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmo-
plantar (SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, n cele din urm, sensibilitatea durerilor la AINS;
- se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea nl imii, redoare lombar
(indicele Schober, distan a degete-sol), cervical (distan occiput-perete, C7-perete, mentn- stern, acro-
mion-ureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice);
- afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
- afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articula iilor mici i mari i care pot
afecta articula iile interfalangiene distale; examinarea mobilit ii articula iei oldului (coxitele inflamato
rii pot duce la distrugerea rapid a articula iilor, n absen a tratamentului);
634
2.282
- afectarea entezelor: dureri de clci inflamatorii, dureri .ternale, trohanteriene;
- cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).
b) Examinri complementare
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este obligatoriu;
- punc ie articular, dac exist efuziune a unei articula ii mari (confirmarea caracterului inflamator, asep
tic, fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt parte, riscul amiloidozei AA
n caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil, din fa i profilul
minilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau RMN old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac se manifest durerea
coxofemural; ' ' *
- ecografie articular: se caut sinovite ale articula iilor minilor i picioarelor;
- RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articula iilor sacroiliace, n caz de incertitudine de diagnos
tic (radiografii normale, forme predominant entezopatice): hiposemnal T I dup injec ie cu gadoliniu, hi-
persemnal T2 al spa iului articular sacroiliac, al col urilor vertebrelor, articula iilor articulare posterioare
sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infec ioas).
c) Management terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al spondiloartropatiei,
echivalent cu un tratament de fond pentru unii);
- tratament medical general de fond:
n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n caz de eec sau intoleran la
metotrexat sau sulfasalazin, n caz de afectare coxofemural: anti-TNF-alfa,
n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n
dozaj corect i pentru cel pu in 2 sptmni, n caz de majorare a rigidit ii, de impact familial i
profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu deriva i ai corticosteroizilor, dac exist o efuziune articular
persistent, n ciuda tratamentului general (n special n cazul efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi, este adesea prezent i
trebuie ngrijit;
- tratament nemedicamentos: esen ial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza suple ea coloanei
vertebrale i munca n lordoz, autoexerci iile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie n formele
avansate (pentru mbunt irea amplitudinii cutiei toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele severe i avansate;
- ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afec iunilor de Lung Durat), n formele severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient (corticosteroizi locali i midriati-
ce de tipul atropinei). - *1 >. : ' *>-.
635
1.5.56
Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie SeSllam
I. Ce trebuie neles
defini ia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea masei osoase
i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor fragili-
zante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezen a unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s sugereze diagnos
ticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care reduc riscul
de fracturi.
II. Erori de evitat
s se cread c osteoporoza este dureroas, cnd de fapt durerea apare numai n caz de fractur;
omiterea testelor de laborator minime n cazul oricrei fracturi cu aparen osteoporotic;
omiterea corectrii unei deficien e de vitamina D i a adugrii msurilor igieno-dietetice la terapia medi
camentoas pentru osteoporoz;
neprevenirea riscului de cdere;
s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit densitometrii osoase sistematice;
s nu se omit, n caz de durere mecanic recent n zona inghinal la un pacient n vrst, posibilitatea
unei fisuri de col femural, care poate preceda cu cteva zile o fractur complet.
III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice n conformitate cu OMS
- utilizarea absorb iometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale lom
bare i/sau la extremitatea superioar a femurului;
- rezultatul este dat n forma densit ii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa (g/cm2) i este,
de asemenea, exprimat prin abaterea de la devia ia standard de la curbele de referin ob inute din dou
controale ale unor pacien i sntoi de aceeai etnie: pacien ii de acelai sex i vrst similar (scor Z) sau
pacien ii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T);
- defini iile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt:
densitatea osoas normal scor T > - 1,
osteopenia: scor T ntre - 1 i - 2,5,
osteoporoza: scorul T < - 2,5,
osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezen a uneia sau mai multor fracturi.
La brba ii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condi ia s se utilizeze valori normale pentru brba i.
636
1.5.56
111.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalit ii investiga iilor suplimentare pentru a
elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afec iuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic (maladie
Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodis-
trofie renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism primar sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat,
osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic chirurgical
(orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament pre
lungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secre ia de TSH, anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezec ii intestinale extinse, boal celiac, maladii croni
ce inflamatorii intestinale sau hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz sistemic.
Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele:
- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunofixarea urinar, TSH, calciu seric, fosfor
seric, creatinin seric, func ia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i creatininuria n
24 de ore.
111.3 Fracturile osteoporotice
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui traumatism minim.
- localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice:
- fracturi vertebrale,
- extremitatea superioar a femurului (= fractura de old),
- extremitatea distal a antebra ului (cum ar fi fractura Pouteau-Colles), care este cea mai precoce
dup menopauz (n jurul vrstei de 60 de ani).
Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia standard este normal i celelal
te tehnici imagistice vor fi mai repede pozitive (scintigrafie osoas, CT sau RMN);
- fracturile degetelor de la mini sau de la picioare, ale craniului i ale coloanei vertebrale cervicale nu sunt
considerate ca osteoporotice;
- argumente n favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale:
- nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o compresie medular sau un sindrom
de coad de cal impun cutarea unui neoplasm,
- neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign),
- semne radiografice care sugereaz o cauz malign:
fracturi vertebrale mai sus de T4,
recul al peretelui posterior,
liza pediculului (vertebr suspect),
asimetrie vizibil din fa a vertebrei.
637
1.5.56
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de Sntate - HAS 2006)
1) La populaia general, indiferent de vrst i sex:
a) n caz de simptome/semne de osteoporoz:
descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale (deformare a corpului vertebral), fr con
text traumatic sau tumor evident;
antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o traum major (sunt excluse din aceast
categorie fracturile craniului, degetelor de la picioare, degetelor de la mn i ale coloanei vertebrale cervicale).
b) n caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc osteoporoza:
n timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o perioad de cel puin trei luni con
secutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului (cel mai bine este s se fac examenul la nceput);
istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism, hiperparatiroidism primar, osteo-
genez imperfect sau hipogonadism prelungit (inclusiv privarea androgenic chirurgical [orhidectomie]
sau medicamentoas [tratament prelungit cu un analog al GnRH]).
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie hormo
nal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu
populaia general):
a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul nti;
b) IMC (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c) menopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi
echivalent al prednisonului.
III.5 Management terapeutic
Prevenirea osteoporozei primare
Msuri igieno-dietetice
lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului,
men inerea unei greut i i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ul/zi pentru adul i i cel
pu in 800 Ul/zi la vrstnici. Se corecteaz deficien ele nainte de a ncepe un tratament pentru os
teoporoz.
Protec ie pentru old
Prevenirea fracturilor de col de femur la vrstnicii interna i ntr-o institu ie.
Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc riscul fractu
rilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excep ional osteonecroz de mandibul, sindrom pseudogripal pentru
formele IV.
Modul de administrare oral: diminea a pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde pentru 30-60 de mi
nute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638
De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de sn hormono-dependent.
Contraindica ii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio ac iune mpotriva bufeurilor de cldur.
- Teriparatidul . .. .. .
Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian.
Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o perioad limitat la 24 de
luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacien ilor cu cel pu in 2 fracturi vertebrale). Con
traindica ii: hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alca
line, antecedente de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze. /
- Ranelatul de strontiu - t .
Administrare oral. : . .. -i. ; ... m .
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacien i peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau sindrom
DRESS): apari ia unei erup ii cutanate/rash impune ntreruperea definitiv a tratamentului.
Aten ie: la pacien ii cu risc de TEV. '
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
THM nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescrip ia unui TSH ar trebui s se
limiteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (n principal bufeurile).
Doar anumi i bifosfona i (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care
sunt prezente cel pu in dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autoriza ii AMM (autorisation de mise sur le
march = autoriza ie de intrare pe pia ) n Fran a pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densit ii osoase cu fac
tori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilit ii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului, timp de cel
pu in 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuit ii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri ortopedice
sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
n prezen a unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie nceput dac scorul T este <
- 1. n cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu, ncheietura minii, humerus), se propune un tra
tament n cazul n care scorul T este < - 2 i ntr-un context clinic de osteoporoz (femeile la postmenopauz,
cu cel pu in un factor de risc clinic).
n absen a unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
1.5.56
Tratamentul este ini iat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul T < - 2,5),
cu al i factori de risc de fractur.
n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poate fi ales ntre raloxifen, un
bisfosfonat sau ranelatul de stron iu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old este dominant, astfel c se
poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stron iu.
Durata tratamentului: cel pu in 4 ani, cu excep ia teriparatidului (24 luni).
Indica ie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei luni;
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de Sntate:
n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.
Monitorizarea pacientului cu osteoporoz
monitorizarea eficacit ii clinice a tratamentului.
n caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema respectrii tratamentului. n caz
contrar, este vorba de un eec al tratamentului i ar trebui s fie introdus ca nlocuitor un alt medi
cament care poate face parte din aceeai clas terapeutic,
monitorizarea durerilor de spate i a nl imii (n cazul pierderii de nl ime de 2 cm sau mai mult,
se efectueaz radiografii ale coloanei vertebrale toracice i lombare n cutarea unei fracturi);
nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu excep ia cazului n care se discut
despre oprirea tratamentului sau ca i control la 3-5 ani dup o examinare ini ial n cazul apari iei
factorilor de risc de fractur. Msurarea DMO prin densitometrie osoas nu este util n prezent
nici pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului osteoporozei, nici pentru a evalua respectarea
acestuia.
640
2.221
Algodistrofia
I. Ce trebuie neles
#
. - * *
- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management este n
esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent;
- sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este responsabil
pentru un tablou de capsulit retractil (umr nghe at). Adesea, algodistrofia membrului superior afectea
z umrul i mna (sindrom umr-mn);
- aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spa iu articular normal (cu osteonecroz
aseptic debutant i fisur).
Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie n cadrul anamnezei, fie n examenul paraclinic care va
fi solicitat dup pronun area diagnosticului. '
II. Erori de evitat
- prescrierea unei scintigrafii osoase poate ajuta, uneori, n caz de afectare extins (sindrom umr-mn),
dar se prefer RMN-ul, care este mult mai specific i permite diferen ierea algodistrofiei de o osteonecroz
sau o fisur, n special la old; -
- un RMN sau o scintigrafie normale nu exclud diagnosticul;
- s se insiste asupra importan ei tratamentului nemedicamentos (niciun tratament medicamentos nu i-a
dovedit eficien a pentru algodistrofie);
- descrierea unui sindrom old-picior de origine algodistrofic: nu exist un echivalent la membrul inferior a
sindromului umr-mn!;
- evolu ia algodistrofiei se produce n dou etape (cald, apoi rece), dar poate ncepe, de asemenea, i cu o faz
rece imediat. -a . ; '
III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, ntinderea, luxa ia, traumatisme, imobilizarea n ghips i/sau reabilita
rea inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (n special indina
vir: Crixivan);
- la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie, tumor cere
bral, accident vascular cerebral, boala Parkinson;
- la membrul inferior (old): sarcin.
b) Simptomele clinice
n timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpira ie, edem), dureri
articulare al cror program poate fi mixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al umrului,
deoarece este vorba despre articula ii profunde);
n timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii, limitare arti
cular activ i pasiv.
641
2.221
c) Evoluie
n cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi rigiditatea articular,
contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.
d) Examinri complementare
Radiografia este ini ial normal i apoi prezint semne de demineralizare ptat.
Spa iul articular este ntotdeauna conservat. Tumefierea esuturilor moi este vizibil.
Scintigrafia osoas, sensibil, dar foarte pu in specific, va arta, n faza cald, o hiperfixare marcat n tim
pii precoce. Cel mai bun test este RMN-ul centrat pe articula ia afectat: semnal hipo-Tl, hiper-T2, creterea
n T I dup injectarea de gadoliniu. RMN-ul pune n eviden uneori o efuziune articular reactiv, care, dac
este punc ionat, are compozi ie mecanic (<2000 celule/mm3).
Absen a sindromului inflamator, inclusiv n faza cald (cu excep ia cazului n care cauza algodistrofiei este
responsabil i pentru un sindrom inflamator).
e) Management terapeutic
- tratamentul cauzei: o posibil retragere a unui medicament;
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice (clasele I-III n conformitate cu prevederile
OMS), tratamentul durerilor neuropate (anticonvulsivante, antidepresive triciclice);
- tratament medicamentos general de fond: niciun tratament nu i-a dovedit eficacitatea (bloc anestezic,
betablocante, bifosfona i);
- tratament medicamentos local: o infiltra ie este uneori recomandat pentru pacien ii cu efuziune articula
r reactiv sau pentru a favoriza func ionarea kinetoterapiei (distensie capsular);
- tratament nemedicamentos: esen ial n algodistrofie:
* Reabilitarea: punerea ini ial n repaus pe perioad scurt n caz de afectare a membrelor inferioare. n
faza cald, balneoterapie duuri sco iene i mobilizare blnd, respectnd pragul de durere: n faza rece:
importan a mobilizrii active i pasive i autoexerci ii pentru a mbunt i amplitudinea articular (gama
de micare).
*Reasigurarea pacientului, insistnd pe vindecarea aproape constant.
* Tratarea unui posibil sindrom anxiodepresiv asociat.
642
1,4.53
Principalele tehnici de reeducare_____
i reabilitare. Modul de prescriere
a maso-kinetoterapiei i a logopediei __
Jacques-Eric Gottenherg, Jrmie Sellam
I. Ce trebuie neles
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia;
- n cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const n preven ia sau reducerea handicapurilor legate de o
boal care afecteaz n mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor;
- pr ile interesate n reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut ocupa ional, tera
peut psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog;
- metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie, balneoterapie.
II. Erori de evitat
- s se omit ngrijirea prin reeducare func ional n bolile reumatismale cronice (lombalgie, reumatism
inflamator, artrit...),'
- s se uite s se prescrie kinetoterapie n caz de boal nereumatismal: boli neurologice (dup accident vas
cular cerebral, scleroz multipl, ...) sau respiratorii (lupta mpotriva congestionrii pulmonare), cardio
vasculare, ngrijirea paliativ, ajutarea mersului pe jos la vrstnici, de exemplu.
III. De retinut
*
///. 1Prescrierea de kinetoterapie
Prescrip ia medical de maso-kinetoterapie
Este obligatorie.
Se precizeaz motivele medicale pentru interven ia maso-kinetoterapeutului (care este protejat de secretul
medical). Medicul poate specifica numrul total de edin e (care poate fi schimbat de maso-kinetoterapeut),
calendarul lor, precum i s indice tehnicile care pot fi utilizate (inclusiv fizioterapie), dar i pe cele care nu
trebuie folosite.
Medicul trebuie s precizeze, dac este necesar, o ac iune urgenta sau la domiciliu sau de rambursare
100%. O evaluare ini ial i final trebuie s fie trimis medicului prescriptor.
O cerere pentru acordul prealabil este trimis de ctre maso-kinetoterapeut la institu ia de Securitate social
dar, n cazuri de urgen , edin ele pot ncepe fr s se mai atepte rspunsul acestei institu ii.
Prescrip ia unei evaluri a diagnosticului
Evaluare osteoarticular i muscular a unuia sau mai multor membre i/sau a coloanei vertebrale pentru
evaluarea deficien elor ini iale i indica iile medicale care s justifice interven ia maso-kinetoterapeutului.
Un bilan de urmrire este apoi posibil. Exemplu: testarea muchilor.
643
1.4.53
111.2 Exemple de prescripie de reeducare
Reumatism inflamator
n timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus.
n afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare, terapie ocupa-
ional. In spondilita anchilozant, exerci ii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie
(expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigidit ii (dormitul pe o suprafa dur, pozi ia culcat
pe burt). -
Boli ale tendonului.
Fizioterapie analgezic.
Atel de imobilizare.
Masaj i ntindere.
Exerci ii de prevenire a recidivei (exemplu: decoaptare a coafei rotatorilor, n caz de tendinopatie scapular).
111.3 Prescripie de echipamente
Echipamentele mici includ sus intori plantari, orteze de imobilizare i centuri lombare. Echipamente de
mari dimensiuni (corset rahidian, ncl minte ortopedic): trebuie s se completeze de ctre medicii pre-
scriptori un formular special (prescrip ie medical pentru echipamente mari) pe care pacientul trebuie s
l trimit la institu ia de securitate social pentru un acord prealabil.
II 1.4 Logoterapie
Indica ii:
Tulburri de limbaj (retard de vorbire, blbial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice.
Prescrierea logoterapiei este de dou tipuri:
- o evaluare logopedic al crei raport de evaluare (inclusiv a modalit ilor de reeducare propuse) vor fi tri
mise medicului curant;
- o evaluare logopedic cu reeducare, dac este necesar (logoterapeutul declar numrul de edin e i natura lor).
Logoterapeutul face o cerere pentru un acord prealabil.
Medicul prescriptor specific pe recomandarea sa ac iune urgent sau la domiciliu.
6 44
Prescrierea si monitorizarea
1.11.174
antiinflamatoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
________ ______ __________________ _____ ________________________________________________
I. Ce trebuie neles
se diferen iaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide) de cele antiinflamatorii nesteroi-

diene (AINS);
corticosteroizii au propriet i antiinflamatorii ( aadar analgezice), antialergice i imunosupresoare;
frecven a i severitatea complica iilor corticosteroizilor depind de doza zilnic i/sau de durata tratamen
tului i comorbidit ile pacientului;
terapia cu corticosteroizi impune msuri suplimentare;
AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice i antipiretice;
AINS ac ioneaz prin inhibarea cii prostaglandinelor, aceast inhibare fiind responsabil att pentru efi
cacitatea AINS, ct i pentru efectele lor secundare;
frecven a efectelor secundare ale AINS variaz n func ie de tipul de AINS i caracteristicile pacientului
(medicamentele pe care le ia, comorbidit ile cardio-vasculare i gastrointestinale);
se diferen iaz AINS non-selective care inhib att ciclooxigenaza-1 (implicat n protec ia mucoasei gas
trice) ct i ciclooxigenaza de tip 2, de AINS selective cunoscute sub numele de coxibi care inhib n mod
specific ciclooxigenaza de tip 2; 8
pentru a evita reac ii adverse severe ale AINS, trebuie s se respecte normele de prescrip ie bazate pe rapor
tul risc/beneficiu, o durat i o doz minimal (a tratamentului cu AINS) i informarea pacientului;
eficacitatea acestor tratamente antiinflamatorii este incontestabil: punctul crucial este monitorizarea i
prevenirea efectelor adverse. Acest lucru necesit o re et care s in cont de comorbidit ile pacien ilor
i de contraindica iile acestor tratamente, precum i de monitorizarea toleran ei i elaborarea unor msuri
adjuvante.
ii. Erori de evitat
prescrierea unui AINS n timp ce exist o contraindica ie formal; ..
prescrierea a dou AINS simultan (aten ie la automedica ie: AINS n doz analgezic);
prescrierea AINS intravenos gndindu-ne c vom evita toxicitatea gastrointestinal. Aceasta din urm este
independent de programul administrrii n legtur cu mesele, deoarece rezult din efectul lor sistemic.
Acesta este independent de calea de administrare;
s se cread c terapia cu AINS este esen ial. Exist ntotdeauna posibilitatea de a optimiza tratamentul
analgezic, n caz de contraindica ii;
continuarea tratamentului cu AINS n timpul remisiunii complete a reumatismului inflamator cronic i n
perioadele nedureroase n reumatismele degenerative;
prescrierea AINS pentru o spondilartrit satelit a unei boli inflamatorii intestinale dificil controlat (ris
cul de deteriorare a bolii digestive);
prescrierea AINS n timp ce pacientului i se administreaz AVK (anticoagulante orale);
s se cread c o alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din alt clas;
s nu se prescrie endoscopie digestiv superioar, n cazuri de semne func ionale sugestive la un pacient pe
AINS.
645
1.11.174
III. AINS: De reinut
11LI. Cunoaterea diferitelor clase de AINS
r ...airfi Wiv'-; 'K
i.
,lflSs rS <**> v. 4 B
4 1 ...........1. * ...... .....!....................J
...........,K........................ ^ .......... ........................... ?'....ir.............
. .v___ r . #" J
Salicilai Aspirin
Pirazoli Fenilbutazon (butazolidine:SPA- atenie la hemoleucogram)
Indolice Indometacin (Indocid)
Arlcarboxilice (inclusiv propionice) Ketoprofen (Profenid), diclofenac (Voltaren)
Oxicami Piroxicam (Feldene)
Coxibi (anti-COX-2 specifice) Celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia)
111.2. Cunoaterea principalelor indicaii
tratamentul pe termen scurt:
> artroza (n caz de puseu congestiv [= cu efuziune] sau eecul analgezicelor singure)
> patologii microcristaline (CCA, gut),
y patologii periarticulare (bursit, tendinit),
> patologii rahidiene i radiculare (rahialgii, dureri radiculare),
> traume sportive;
tratament prelungit cu AINS:
> reumatisme inflamatorii cronice (spondilit > PR).
n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar prescrierea simultan de AINS
i corticosteroizi.
111.3. Respectarea contraindicaiilor
alergie cunoscut la medicamente sau legat de molecule (sulfamide...);
antecedente de ulcer peptic recent sau activ;
astm la aspirin i/sau alergie ncruciat la alte AINS (sindrom Widal);
insuficien : renal, hepatic, cardiac (forme severe);
sarcin (trimestrul 3) i alptare;
tulburri hemoragice;
astm;
insuficien renal acut sau cronic.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arterit a mem
brelor inferioare: coxibi contraindica i i evitarea altor AINS (non-selective), n special atunci cnd exist al
ternative terapeutice posibile. n caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt durat.
111.4. Condiii de prescriere
- cea mai scurt durat posibil, cu excep ia de spondiloartropatiilor (i PR) unde pot fi prescrise AINS pe
termen lung, dar doza trebuie ajustat n func ie de durere;
- doz minim eficace;
646
- Ci de administrare:
cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita ketoprofenul):
> boli abarticulare (tendinite superficiale),
> artroza digital, artroza genunchiului (articula ii de suprafa );
cale rectal: de evitat!!!:
> toxicitate identic pentru stomac,
y riscul de rectit hemoragic; -
cale intramuscular: interes foarte sczut:
> cale de administrare rareori justificat,
y biodisponibilitatea IM = per os!!!,
> avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15 minute,
> prescrip ie medical costisitoare: interven ia unei asistente medicale,
> patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi administrare pe cale oral;
cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai):
> condi ii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore maxim).
111.5. Principalele efecte secundare
Complica ii gastroduodenale:
> dispepsie;
y ulcer gastroduodenal; .
^ complica ii ale ulcerului: perfora ie, sngerare.
Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie gastrointestinal superioa
r, coprescrip ii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS n doze mari, combina ii de dou AINS (contraindica
ie absolut);
complica ii intestinale digestive:
> ulcer de intestin sub ire sau ulcera ii colonice,
> crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal diverticular colonic,
> pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale;
complica ii renale:
> insuficien renal func ional ++,
^ nefrit acut intersti ial imunoalergic (rar), . '
> leziuni glomerulare minime (LGM),
y hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complica ii alergice:
toxidermii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
> bronhospasm,
y angioedem i anafilaxie;
complica ii hepatice:
> hepatit imunoalergic i/sau toxic,
> citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;
complica ii neurosenzoriale:
y dureri de cap, vertij, ame eli (indometacin ++: 10%);
complica ii hematologice:
^ agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina: ;
y nchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
> natere ntrziat,
y scderea fertilit ii.
III.6. Interaciuni principale ale medicamentelor
AVK i AAP (antiagregan i plachetari): risc crescut de sngerare;
diuretice i inhibitori ai ECA: riscul de insuficien renal acut;
sulfamide hipoglicemiante; riscul de hipoglicemie sever (Butazolidine ++);
litiu: supradozaj de litiu;
fenitoin: risc de supradozaj.
III.7. Adugarea sistematic a unui IPP la AINS neselectivi:
vrsta peste 65 de ani; '
antecedente de ulcer gastroduodenal;
antecedente de intoleran la AINS; .
terapie concomitent cu aspirin n scop antiagregant.
IV. Steroizi: de retinut
IV.1. Principalele indicaii
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze, vasculit (maladia Horton), polimialgie
reumatic;
nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat).
IV.2. Principalele contraindicaii
Nu exist contraindica ii absolute dac boala de fond justific utilizarea lor.
De exemplu, se ncepe o terapie antiinfec ioas i apoi se ini iaz terapia cu corticosteroizi. -
IV.3. Modalitile de prescripie a corticosteroizilor pe cale general
- ci de administrare:
oral: cel mai des utilizat, s *
intravenoas: rezervat pentru terapia de atac n bolile sistemice, alergiile acute, puseele de poliartrit,
intra-articular (ntotdeauna s se aib n vedere tratamentul local al osteoartritei sau artritei in
flamatorii atunci cnd persist o articula ie dureroas). Aminti i-v de trecerea sistemic minim a
formelor locale injectabile;
- posologiile n terapia prelungit cu corticosteroizi:
ntotdeauna are loc o faz de atac, apoi o scdere treptat pn la atingerea dozei minime eficace;
n poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de prednison, care se va opri
dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond,
boala Horton: 0,5 -1 mg/kg/zi de prednison,
n polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de prednison;
- modalit i de retragere:
Scdere n trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar) la fiecare trei sptmni (apro
ximativ). Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la mg, lunar.
Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz un test de Synacthen imedi
at. Dac reac ia este bun, descreterea poate continua. n caz contrar, se va administra hidrocortizon;
- posologiile n terapia de scurt durat cu corticosteroizi:
- terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea progresiv;
- prezint unele complica ii: infec ii, diabet zaharat, hipertensiune arterial, complica ii digestive,
glaucom, tulburri psihice.
NA. Reacii adverse
- obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing;
- cretere n greutate prin reten ie de lichide (edeme, hipertensiune arterial) i efectul orexigenic al corti
costeroizilor); r . . ' .
- hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
648
1.11.174
- tulburri psihiatrice: accese maniacale, depresie, delir, halucina ii, insomnie;
- intoleran la carbohidra i sau diabet zaharat (diabetul zaharat devenind insulinodependent sub corticost-
eroizi);
- cataract (foarte frecvent), glaucom cronic mai rar;
- miopatie de centuri (mers pe jos trgnat, CK de obicei normal, amiotrofie muscular, dup cteva spt
mni sau cteva luni de tratament cu steroizi);
- pierderea de mas osoas i osteoporoz: riscul de fractur, n special n primele 6-12 luni de tratament,
par ial reversibile la ntreruperea tratamentului;
- osteonecroz aseptic;
- dispepsie, poten are a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt pu in ulcerogeni prin ei nii);
- sigmoidit, perfora ii intestinale n diverticuloz (++ la pacien ii n vrst, urmri i de exemplu pentru
polimialgie reumatic); . .
- infec ii oportuniste i comunitare: este o idee fix. Aten ie la hiperleucocitoz cu PMN, frecvent n trata
mentul cu corticosteroizi; . .
- complica ii cardio-vasculare; > >
- hiperlipidemia; .* >
- retard de cretere la copii; ..........
- amenoree, impoten ; -* .
- fragilitatea pielii, acnee, echimoze, hipertricoz, vergeturi, foliculite, ntrzierea vindecrii plgilor.
IV.5. Masuri adjuvante farmacologice i nefarmacologice n terapia prelungit cu corticosteroizi
- msuri igieno-dietetice: restric ie de zaharuri de absorb ie rapid, limitarea consumului de sodiu, diet
bogat n produse lactate i proteine, activitatea fizic regulat;
- calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior);
- potasiu, dac este necesar;
- inhibitor de pomp de protoni, n caz de dispepsie;
- bifosfona i (de exemplu, alendronat):
n conformitate cu AMM: indica ii dac terapia cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi pentru mai mult de
trei luni,
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritatea de Sntate:
mn absen a fracturii, la un scor T < - 1,5 SD,
n cazul n care exist istoric de fracturi osteoporotice;
corec ia factorilor de risc cardio-vasculari (dislipidemie, hipertensiune arterial, hiperglicemie);
- dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a strongyloidiazei invazive (iver-
mectin Stromectol).
Modalit i de supraveghere:
- clinic
eficien (n func ie de boal de fond),
toleran : tensiunea arterial, greutatea, nl imea, temperatura, cutarea unei surse de infec ie,
starea pielii, a muchilor, a ochilor;
- paraclinic:
eficien (de multe ori VSH, CRP),
toleran : hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz jeun, profil lipidic, sumar de urin
+ cultur urinar dac exista simptome, ECG dac exist simptome.
IV.6. Cazul special al infiltraiilor de corticosteroizi
Indica iile infiltra iilor de corticosteroizi:
artrit aseptic, artroz,
tendinite, bursite,
canal carpian,
lomboradiculalgii comune;
i
1.11.174
Complica ii specifice la infiltra iile de corticosteroizi:
diseminarea sistemic a produsului: flush (eritem), hipersensibilitate imediat (angioedem Quincke)
artrit acut microcristalin,
artrit septic, ^
hemartroz,
atrofie a pielii (atunci cnd exist o pierdere/scurgere de produs),
ruptur de tendon n caz de infiltrare periarticular;
Contraindica iile infiltrrii de corticosteroizi:
infec ie activ,
tulburri de coagulare,
hipersensibilitate la oricare dintre excipien i;
Infiltrarea practic de corticosteroizi:
se informeaz pacientul cu privire la beneficiile i riscurile implicate,
asepsie strict,
odihn sau repaus articular dup procedur,
limitat la 3-4/an ntr-o anumit loca ie articular. Pentru un numr mai mare, s se revizuiasc manage
mentul terapeutic n general. ; .
Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic, bacteriologic i identificarea cris
talelor).
650
Prescrierea curei termale
1.11.180
1. Ce trebuie nteSes
#
- defini ia crenoterapiei: ansamblu de proceduri nemedicamentoase, care utilizeaz ape minerale, n special
la sursa acestora (sta iuni termale);
- curele termale combin crenoterapia, kinetoterapia i reabilitarea func ional, precum i o schimbare de
climat, amplasare i stil de via ;
- nu a fost demonstrat nicio virtute terapeutic proprie a apelor termale i a nmolului. Combina ia diferi
telor msuri terapeutice (= gestionare global), este cea care ar putea permite o reducere a consumului de
analgezice i AINS;
- niciun efect protector al tratamentului termic asupra distruc iei structurale (radiografice);
- crenoterapia se ncadreaz n ngrijirea general a pacientului cu reumatism, dar nu constituie un element
esen ial;
- sus inute de securitate social, dup o cerere de acord prealabil;
- nu se poate vorbi de superioritatea unui tip de ap termal fa de altul;
- cura termal se face pe baz de prescrip ie medical.
il. Erori de evitat ;
- medicul solicitant nu este obligat s precizeze con inutul tratamentului, care urmeaz s fie decis de ctre
medicul centrului;
- nu se va prescrie o cur fr a se ine seama de tratamentul medicamentos.
III. De retinut
3
III. 7 ngrijirea prin cure termale presupune
- tehnici specifice de utilizare a apei termale (duuri, bi, jeturi, mpachetri);
- kinetoterapie i fizioterapie; ...........
- balneoterapie i talasoterapie;
- reabilitarea func ional;
- odihn fizic;
- schimbarea stilului de via obinuit;
- informarea i educarea pacientului cu privire la boala lui (sesiuni de grup).
111.2 Principalele indicaii reumatologice
- poliartrita reumatoid;
- spondiloartropatia i artrita psoriazic;
- osteoartrit;
- lombalgii.
111.3 Principalele contraindicaii
Contraindica ii generale:
- alterarea strii generale;
- imunosupresie profund;
651
- insuficien cardiac sever, hipertensiune arterial sever;
- insuficien venoas (deoarece se utilizeaz ap fierbinte);
- boli infec ioase (tuberculoz, HIV);
- leziuni nevindecate ale pielii (plgi, cicatrici deschise/escare).
Contraindica ii specifice:
- imunosupresor din cauza riscului de infec ie;
- puseul unui reumatism inflamator.
111.4 Modalitate de prescriere
Completarea formularului special chestionar de management pentru o cur termal trimis la asigurrile
medicale:
- de ctre medic: prescrierea tratamentului, orientarea terapeutic a curei, propunerea unei sta iuni de tra
tament balnear, . .
- de ctre pacient: completarea cererii i prezentarea de dovezi pentru a justifica decontarea cheltuielilor de
cazare, tratament i de transport.
Pacientul trimite dosarul su la institu ia de asigurare social.
111.5 Aspecte reglementare
Sus inut de asigurarea social:
- costurile de tratamente balneare, pn la 65%;
- taxa de supraveghere medical pn la 70% (100% n caz de ALD - afec iune de lung durat).
Pentru boli cronice (ALD -Ghidul Afec iunilor de Lung Durat), accidente de munc, boli profesionale sau
pacien ii dezavantaja i din punct de vedere social: sum forfetar pentru cazare i transport (= sprijin par i
al), dar, de obicei, hotelul pe cheltuiala pacientului.
n general, pentru cele mai multe persoane tratate, 3/4 din costuri revin pacien ilor (n principal cele axate
pe costurile de cazare).
II 1.6 Progresul vindecrii (Derularea curei)
- durat de trei sptmni sau optsprezece zile de ngrijire, cu o consulta ie medical ini ial, la mijlocul i
sfritul tratamentului;
- o cur pe an i rennoit pentru trei ani consecutivi.
652
2.238
Fractura extremittii inferioare
______________ ___________________________ 9 ________________________________________________
a radiusului la adult
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Fracturi extraarticulare Deplasare posterioar (a lui Pouteau-Colles)
Deplasare anterioar (a lui Goyrand-Smith)
Fracturi articulare Marginal anterioar
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur n T
Fractur n cruce (a lui Destot)
Asocieri Cu o fractur a colului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase ale antebraului)
Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui Gerard-Marchand)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale (fractura lui Galeazzi)
Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten func ional;
edem i deformarea pumnului n dos de furculi , dac deplasarea este posterioar;
radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil n trac iune sub anestezie):
din fa :
analiza interliniei articulare,
manaliza indicelui radio-ulnar,
analiza liniei bistiloidiene;
din profil:
manaliza interliniei articulare,
analiza orienta iei glenei radiale.
2. Diagnostic etiologic
fractur produs n urma cderii pe os osteoporotic:
- se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau simpl cdere mecanic;
fractur prin mecanism de nalt energie la pacientul tnr:
- accident sportiv, politraumatism produs n accidente.
i
2.238
3. Diagnosticai complicaiilor
ini ial:
- deschidere cutanat,
- compresie a nervului median,
- decompensare a tarei la pacientul vrstnic,
- n mod excep ional, leziune vascular;
postoperator:
- infec ie a zonei operate,
- sindrom de compartiment al lojelor,
- depresie reac ional/sindrom de alunecare,
- pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.
Fractura extremitii superioare
2.239
a femurului la adult
(.Clasificare
7. Fracturi cervicale reale
intraarticulare (hemartroz i hipertensiune);
risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex posterioar);
risc de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui Garden:
Garden I: valgus (angrenat),
Garden II: fr deplasare (angrenat),
Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articula iei posterioare i orizontalizarea
traveelor osoase,
Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).
2. Fracturi ale masivului trohanterian
extraarticulare;
fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii n pozi ie vicioas:
fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul trohanter),
fracturi intertrohanteriene (orizontale, ntre cele dou trohantere),
fracturi subtrohanteriene,
fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un segment diafizar.
3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori;
capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere n cadrul unei luxa ii de old (sau fractur de cotii).
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten func ional, cu excep ia fracturii angrenate;
deformare: rsucire, aduc ie i rota ie externe, cu excep ia fracturii angrenate;
<* radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui Arcelin.
2. Diagnostic diferenial
fractura cadrului obturator
655
2.239
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom;
fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza cderii: urgen cardio-vascular/
cerebral sau simpl cdere mecanic; *
fractur provocat de mecanismul de nalt energie la pacientul tnr: politraumatism cauzat de accidente.
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n orice caz, chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afec iunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la pacientul vrstnic, leziuni de
decubit.
656
2.257
Leziuni periarticuiare i ligamentare
ale genunchiului, g leznei i umrului.
Leziuni meniscale ale genunchiului __
I. Leziuni periarticuiare i/sau ligamentare ale umrului
7. Luxaia glenohumeral anterioar
-clinic: -
oc direct sau traumatism indirect (rota ie extern for at),
impoten func ional dureroas,
rota ie extern i abduc ie ireductibil a membrului superior,
semnul epoletului, vacuitatea glenei,
investigarea complica iilor nervoase, n special ale nervului axilar (hipoestezie a regiunii deltoidie-
ne), pareza plexului brahial (la pacientul vrstnic),
complica ii vasculare (abolirea pulsurilor distale, semne de ischemie);
- radiografii: umr - fa i profilul lui Lamy:
asociere: fractur de col chirurgical/tubercul minor/glen,
fractura Malgaine;
- tratament:
reducerea n regim de urgen prin metode conservatoare, dac este nevoie n anestezie,
control radiologie dup reducere,
imobilizarea cotului lipit de corp timp de 3 sptmni:
blocheaz rota ia extern pentru a permite cicatrizarea dezlipirii capsulo-periostice anterioa
re (leziunea lui Bankart);
-monitorizare: -, ^..4
chirurgie secundar n caz de recidiv/FDR recidiv (< 25 ani),
interven ia lui Brankart artroscopic: reinser ia bureletului, \ ;;
interven ia lui Latarjet: bute coracoidian.
\
2.257
2. Disjuncie acromioclavicular
- clinic:
oc direct; r:: ....
stadiul 1: entors a ligamentelor acromioclaviculare: durere,
stadiul 2: ruptur a ligamentelor acromioclaviculare: clap de pian (reductibil n abduc ie),
stadiul 3: ruptur a ligamentelor coracoclaviculare; clap de pian nereductibil n abduc ie + ser
tar anterior
stadiul 4: ruptur a manonului trapezo-deltoidian: extremitatea lateral a claviculei proemin sub
piele,
- radiografii: umr, fa + defileu acromioclavicular fa n abduc ie;
- tratament:
tratament func ional (earf antalgic 10 zile, reeducare primar),
tratament chirurgical pornind de la stadiul 3, n func ie de necesit ile func ionale (repara ia liga
mentelor coracoclaviculare)
3. Tendinopatia capei rotatorilor
- clinic:
durere de umr,
amplitudine articular pasiv normal, amplitudinea activ poate fi diminuat de durere sau n
cazul rupturii coafei;
testing
supraspinos: testul lui Jobe,
infraspinos: rota ie extern contrariat,
subscapular: rota ie intern contrariat,
capul lung al bicepsului: testul palm-up,
mimpingement acromioclavicular: manevra lui Yocum, manevra lui Neer;
- imagistic:
radiografii: umr fa rota ie neutr, rota ie intern, rota ie extern n profilul lui Lamy:
mcalcifieri,
ascensiunea capului umeral, ruptura arcului scapulohumeral,
acromion agresiv,
artroz,
RMN sau artrotomografie:
ruptura coafei rotatorilor (n repaus, ntins, n retragere),
degenerescen muscular;
- tratament:
reeducare muscular i proprioceptiv (exersarea muchilor depresori pentru recentrare),
chirurgie: repara ia coafei la pacientul tnr, acromioplastie izolat n caz de conflict subacromial
izolat sau la pacientul vrstnic
II. Leziunea ligamentar i/sau meniscal a genunchiului
7. Leziunea ligamentar
- ini ial;
- mecanism al traumatismului (oc direct sau indirect):
durere, edem, tumefiere articular pu in specific,
eliminarea unei fracturi: radiografii genunchi fa , profil ( 3/4),
ghea , antalgice, repaus, fixarea unei a ele, membru inferior supraridicat;
658
2.257
- examen clinic fiabil dup cteva zile:
& : j . i... :: ......... .....! . t .. ..
- W !"
s:...
Mecanism
evocator
Valgus n semiflexiune Varus n semifle
xiune
Rotaie n semiflexiu
ne, lovitur n gol
oc anteroposte
rior n flexiune
Leziune Distensie | Ruptur Ruptur Ruptur Ruptur
Inspecie Nespecific Nespecifc Nespecific Flexarea
tuberozitii
tibiale anterioare
la 90
Pal pa re Punct dureros aleatoriu pe traiectul ligamentului Nespecific Nespecifc
Testing Valgus la 30 de flexiune: du
rere la punerea sub presiune +
laxitate
Varus la 30 de
flexiune: durere la
punerea sub presi
une +laxitate
Sertar" anterior la
90
Sertar" anterior la
30 (Lachman)
Test reflex = reacie
rotativ (flexiune/ex
tensie n valgus + Rl)
Sertar" posterior
la 90
.... " 1
- RMN pentru confirmarea leziunii suspectate
- tratament
Leziune
Tratament
Distensie
Functional
Ruptur
Ortopedic
(genunchier
ghipsat la 10
de flexiune-6
sptmni)
Apoi reedu
care
Ruptur
Chirurgical pre
coce
(relnserie/sutu-
r cu plastie de
ntrire)
Ruptur
Funcional sau
chirurgical diferenial
(ligamentoplastie de
nlocuire)
Conform stabilitii
genunchiului i
exigenelor sportive
Ruptur
Funcional
sau chirurgical
diferenial (liga
mentoplastie de
nlocuire)
Conform laxitil
genunchiului
- luxa ie femurotibial:
risc de ischemie acut prin disec ie/ruptur poplitee,
reduc ie urgent +/- pontare, repara ie ligamentar: prioritate pentru planurile lateral i ncruciat
posterior;
- luxa ie femuro-patelar.
Luxa ia lateral a rotulei este favorizat de displazie (trohlee plat i fa ete patelare anormale). Ea survine
n extensie i este nso it de ruptur de retinacul rotulian medial. Cicatrizarea este, de obicei,, realizat
prin tratament ortopedic (aparat gipsat n flexiune 10 timp de 6 sptmni, urmat de reeducare a cvadri-
cepsului cu ntrirea muchiului vast medial). Uneori se aplic tratamentul chirurgical, conform gradului
de displazie (plastia pr ilor moi, transpozi ie a tuberozit ii tibiale anterioare, pateloplastie).
- ruptur de ligament rotulian
Tratamentul este reprezentat de repara ia chirurgical.
2,257
2. Leziune meniscal
patologie traumatic:
- mecanism de rota ie n semiflexiunea genunchiului,
- durere electiv pe interlinia femurotibial medial sau lateral,
- blocaj elastic n flexiune lejer, dac exist un fragment meniscal luxat n clivaj (diagnostic diferen ial de
corp strin articular - fragment osteocondral),
- grinding test = decubit ventral, flexiunea genunchiului la 90, compresia-rota ie extern provoac o durere
n compartimentul medial n cazul leziunii meniscului medial i lateral, pentru meniscul lateral,
- RMN: fisur vertical (langhet),
- tratament: func ional sau chirurgical (sutur meniscal sau meniscectomie par ial) n func ie de loca ia
i stabilitatea leziunii;
degenerativ:
- durere electiv pe interlinie,
- grinding test = compresie + rota ie n flexiune,
- RMN: clivaj orizontal, fisur radial, altele,
- tratament: tratamentul artrozei genunchiului:
reeducarea func ional,
infiltra ii articulare,
osteotomie tibial de valgizare n cazul afectrii compartimentului medial al genunchiului varum,
scdere n greutate n caz de supraponderabilitate.
3. Asocieri lezionare clasice
- triada intern: LCM + menise medial + LCA -LIA;
- triada extern : LCL + menise lateral + LCA- LIA;
pentad: triad + LCP + punct de unghi (medial sau lateral)
III. Leziunea ligamentar a gleznei
1. Entorsa ligamentului colateral lateral
- clinic:
inversiune for at,
durere pre- i sub-maleolar extern,
- radiografii ale gleznelor F + P dac exist cel pu in un criteriu Ottawa:
vrst > 55 ani,
vrst < 18 ani,
imposibilitate de a face 4 pai,
durere intens:
' maleol medial, .
maleol lateral,
la baza metatarsianului V,
navicular;
- diagnostic diferen ial: fractur a bazei celui de-al cincilea metatarsian, a maleolelor, a talusului, luxa ia
tendoanelor muchilor peronieri.
- reevaluare dup cteva zile:
nedureroas,
durere moderat: entors benign: imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast cu sprijin
durere semnificativ: entors grav : imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast sau cu
gheat ghipsat, ini ial fr sprijin, tratament anticoagulant preventiv (NB: n acest caz, se vor face
radiografiile gleznei F + P pentru a confirma eventual diagnosticul);
660
- tratament de evitare a recidivei: . s
reeducare proprioceptiv: reprogramare neuromuscular,
drenaj limfatic,
reeducare articular n amplitudine n cazul instalrii redorii dup intervalul de cicatrizare;
- chirurgie n cazul recidivei:
radiografii varus for at n sertar anterior;
ligamentoplastii.
2. Luxaia gleznei
- reduc ie n urgen (manevra scoaterea cizmei);
- imobilizare; :
- risc de necroz secundar a talusului (aspect radiologie tardiv de osteocondensare).
661
3.299
Mersul chioptat i dificultile de mers
la copil ____
- n cazul mersului chioptat sau al dificult ilor de mers la copil, se vor argumenta principalele ipoteze
diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente.
Este vorba despre un motiv foarte frecvent pentru consulta ie. Etiologia este vast. Demersul diagnostic se
bazeaz, n principal, pe interogatoriu i examen clinic. Examenele complementare se efectueaz n func ie
de context.
Elemente orientative pentru diagnostic:
durata evolu iei i factorul declanator:
acut (traumatic, septic),
cronic (tumoral, inflamator, congenital);
tipul de dificultate a mersului:
monoplegie,
(hemiplegie) paraplegie,
mersul lui Trendelenburg (chioptatul umrului, legat de old),
mers chioptat de eschiv (genunchi/picior);
semne asociate localizrii originii mersului chioptat:
semne neurologice (evoc o localizare cerebral sau medular):
ntrziere mental,
spasticitate,
semne senzitive,
afec iune unilateral sau bilateral;
afec iune muscular (fatigabilitate),
afec iune articular (old, genunchi, picior, rahis),
afec iune osoas a membrelor inferioare:
defect de ax (varus/valgus),
tulburri de rota ie,
inegalitatea lungimii;
semne asociate mecanismului leziunii:
sindrom septic (artrit, osteomielit),
palparea unei leziuni tumorale,
durere generat de fractur.
3.299
Tabel recapitulativ
Q rigi
" W*1
y c?r'}%*
H Etb,o9e
" v lH;A P I '
Neurologic Cerebral Hemiplegie infantil
Paraparezie spastic a infirmilor motori cere
brali (prematuritate major)
RMN cerebral
Medular Tumor rahidian
Spina bifida
Radiografii rahidiene (Tomo-
grafie/RMN)
Muscular Miopatii Anchet genetic -
Biopsie muscular
Osteoarticular old Artrit septic (primar sau secundar) Sindrom inflamator biologic
Ecografie a oldului
Puncie bacteriologic a
oldului
Sinovit acut tranzitorie (reacie la viroz) Diagnostic de eliminare
Epifizioliz Radiografie a bazinului din fa
i a oldului din profil +++
Ecografie (erupie = recent)
Osteocondrit (boala lui Legg-Perthes-Cal-
ve) debutant
Radiografie sistematic a bazi
nului din fa la distan
Genunchi Varus/valgus rar non-fiziologic
- Deformaie articular (boala lui Blount)
- Rahitism
Radiografii
Picior Rar platfus non-fiziologic -
Sinostoz
Radiografii
Tomografie
Membru
inferior
-Traumatism (contuzie,fractur)
- Tumor (osteom osteoid, displazie fibroas,
sarcomul lui Ewing, osteosarcom, leucemie)
- Osteit
Radiografii
Scintigrafie
RMN
2.237
Fracturi la copil: particulariti
epidemiologice, ___
diagnostice i terape u t i c e ___
Traumatologia pediatric are particularit i de luat n considerare.
I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la bie i dect la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.
II. Particulariti diagnostice
n afara fracturilor similare celor nregistrate la adul i, exist i fracturi specifice:
- fractura n butoia de unt: impact metafizar (fr urme vizibile de fractur);
- deformare plastic: angulare diafizar (fr urme vizibile de fractur);
- dezlipire epifizar: leziune localizat la nivelul cartilajului de cretere:
- clasificare conform lui Salter i Harris:
1. linia de fractur trece integral prin cartilajul de cretere (radiografie normal dac nu este
deplasat),
2. urma se prelungete spre metafiz,
3. urma se prelungete spre epifiz (fractur articular),
4. urma se prelungete spre metafiz de o parte i spre epifiz de cealalt parte (fractur articular),
5. compresiune axial i leziune a cartilajului de cretere (radiografie normal, diagnostic a posteriori).
III. Particulariti terapeutice
Acestea sunt legate de cretere (poten ial de cretere restant, n func ie de vrst i sex):
leziunea cartilajului de cretere (dezlipire epifizar):
risc de stopare a creterii prin formarea unui punct osos la nivelul leziunii, dac este afectat stratul germi
nativ (Salter 3, 4, 5):
- epifiziodez par ial: deformare axial a segmentului osos (sau deformare intraarticular),
- epifiziodez complet: rsucire a segmentului osos (inegalitate de lungime ntre membre);
leziune la distan de cartilajul de cretere:
remodelare posibil i corec ie spontan a pozi iei vicioase pe parcursul creterii:
- se refer la epifizele fertile: aproape de genunchi i departe de cot,
- se refer la deforma iile angulare fa sau profil, ns nu i la rota ii.
NB: Preven ia tromboembolic i kinetoterapia nu pot fi indicate la copil.
Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (n cazul n care interven ia chirurgical este localizat pe car
tilajul de cretere), buna toleran a fixrii vicioase prin remodelarea scontat i absen a complica iilor de
rigiditate sau a fiebitei sub ghips explic de ce tratamentul este cel mai frecvent ortopedic, prin imobilizare
n ghips (cu sau fr reduc ie sub anestezie).
664
Evaluarea gravitii i investigarea
complicaiilor precoce______ __ ____
- la un pacient cu arsuri;
- la un pacient cu politraumatisme;
- la un pacient cu traumatisme ale membrelor;
- la un pacient cu traumatism vertebro-medular;
n cazul unei plgi a pr ilor moi.
I. Pacientul ars
Factorii de gravitate ini iali sunt clinici i orienteaz spre primirea pacientului ntr-o unitate specializat:
context:
vrste: copii i vrstnici,
scor ASA >2;
suprafa :
pierderi hidrocalorice semnificative depind 25% din suprafa (Regula celor 9 a lui Wallace);
profunzime:
gradul 1: limitat la epiderm (eritem),
gradul 2: afecteaz derma (flicten),
gradul 3: distrugerea structurilor hipodermice (aspect necrotic);
localizare:
periorificial, fa , pliuri cutanate;
asociat cu:
intoxica ia cu CO la asurile termice,
tulburri ale ritmului cardiac n cazul arsurilor electrice.
Factor de prognostic vital:
indicele lui Baux = vrst + % suprafa ars f'
100% anse de supravie uire dac este sub 50; 10% anse de supravie uire dac este peste 100.
Arsurile extinse i profunde pe un teren fragil sunt responsabile pentru colapsul multivisceral (metabolic,
respirator, renal, func ia hemostatic).
II. Pacientul politraumatizat
Contextul energiei puternice a unui traumatism este suficient pentru a suspecta un traumatism corporal
grav, care poate decompensa n mod brutal, n ciuda absen ei leziunilor evidente, ceea ce justific o ngrijire
specific, multidiscipl'inar.
7. Bilan iniial
- clinic: complet, sistematic dar rapid:
stare neurologic central (scorul Glasgow),
stare cardio-vascular i respiratorie (frecven cardiac, auscultare cardiac i bipulmonar, tensi
une arterial), 45
examen abdominal (creterea volumului, tumefierea),
examen al bazinului (fractura inelului pelvian),
examen al rahisului i statusului neurologic periferic,
examen al membrelor i al plgilor (risc de tetanos);
- biologie: complet prelevat n prim instan :
bilan transfuzional, hemogram, hemostaz, ionogram, func ia hepatic i renal;
- imagistic: 3 examene sistematice trebuie efectuate fr ntrziere (chiar pe targ!):
radiografia toracelui,
radiografia bazinului,
ecografia abdominal a organelor parenchimoase (ficat, splin, rinichi) i a cavit ilor peritoneale,
pleurale i pericardic.
2. Bilan aprofundat
Cu excep ia necesit ii chirurgiei urgente a hemostazei (toracic sau abdominal), bilan ul morfologic se va
completa, o dat pacientul stabilizat, prin:
tomografie cranio-cervico-toraco-abdomino-pelvian fr i cu substan de contrast, pentru a depista
leziunile cerebrale, cardiace, pleuropulmonare, hepatice, splinice, renale, aortice, rahidiene (rahis integral:
cervico-toraco-lombo-sacral)
radiografii centrate pe punctele de apel lezional clinic ale membrelor. In ciuda contextului de urgen , ra
diografiile trebuie s respecte regulile obinuite: inciden fa - profil, artnd articula iile supra- i sub-
adiacente leziunii. Efectuarea fiecrui examen ia timp, iar radiografiile periferice nemotivate nu sunt sis
tematice.
3. Situaii urgente
Este vorba despre situa iile de criz hemodinamic, respiratorie sau neurologic care impun gesturi imediate.
Risc vital: . .
stop cardiac;
oc hemoragie;
hemoragie intereranian;
edem cerebral;
pneumotorace (bilateral sau compresiv);
hemotorace;
hemoperitoneu;
fractur de bazin;
Alte urgen e:
leziune medular; "
ischemie acut a membrului;
fractur deschis;
luxa ie articular;
fracturi articulare sau diafizare cu deplasri majore i eventual compresie vasculo-nervoas;
amputa ie traumatic;
plag arterial.
III. Pacient care a suferit un traumatism al membrelor
7. Fractur deschis
- rezec ie i detersie de urgen , deoarece exist riscuri secundare de:
infec ie a focarului fracturii (i tetanos),
ntrziere a consolidrii i pseudartroz;
666
Clasificarea lui Cauchoix stabilete ngrijirea i prognosticul:
I: punctiform dinspre interior spre exterior,
II: suturabil sub presiune,
III: nesuturabil.
2. Fractur complicat de o afeciune vascular
- mecanism: spasm/compresie/disec ie arterial prin forfecare la nivelul fracturii. Urgent: realinierea foca
rului;
- diagnostic clinic: absen a pulsului, paloare, rceal;
- confirmare imediat prin ecografie Doppler portabil, apoi prin arteriografie preoperatorie sau operatorie;
- complica ii ulterioare:
- sindrom de revascularizare: acidoz metabolic (toxicitate renal a enzimelor musculare),
- sindromul de compartiment: aponevrotomie sistematic (urmat de pierderi de snge).
3. Fractur complicat de o afeciune nervoas
- mecanism: elonga ie/compresie/ruptur; urgen - realinierea focarului;
- diagnostic clinic: deficit senzitiv/motor sistematizat;
- evaluare electrofiziologic ulterioar prin EMG.
4. Complicaii specifice
- fracturi ale difizei femurale:
oc hemoragie,
embolie grsoas (dac nu se reduce dup intervale ntre 24 i 48 ore);
- fracturi ale piciorului:
sindromul de compartiment,
diagnostic clinic; tensiune dureroas a lojelor, durere la tragerea pasiv a muchilor, deficit senzitiv
i apoi motor, prezen a pulsurilor distale. 1 :
IV. n traumatismele coloanei vertebrale
Factorii agravan i sunt:
7. Afeciune neurologic (examen precis i consemnat)
- deficit senzitiv/motor: - *
scorul lui Frankel (evaluare global),
scorul ASIA (dermatoame sensibile 0-2 i cota ie muscular 0-5);
- deficit al sistemului autonom: risc respirator/tensional;
- capcane diagnostice ale sindromului confuzional i ale stopului cardiac traumatic la nivel C1C2.
2. Instabilitatea mecanic: risc de agravare neurologic
Precau ie sistematic la nivelul gulerului cervical i manipulri n monobloc pn la ob inerea avizului specializat:
- leziuni instabile ale rahisului toracolombar:
Magerl A3: fractur de tip compresiune axial a corpului vertebral,
Magerl B: trac iune ligamentar sau fracturarea arcurilor posterioare (poate fi asociat sau nu cu o
tasare anterioar),
Magerl C: leziuni rotatorii (asimetrie);
667
- leziuni instabile ale rahisului cervical inferior:
leziuni n rota ie: luxa ii/fracturi uniarticulare,
tear drop: compresie a corpului i rupturi disco-ligamentare,
entors grav: rupturi disco-ligamentare. ; U
Criteriile Louis pentru entorsa grav (3/5 criterii) aplicate unui clieu n flexiune activ:
- anterolistez > 3mm,
- angulare a corpurilor vertebrale > 11,
- decoaptare a apofizelor articulare,
- descoperire a apofizelor articulare > 50%,
- distan extins dintre apofizele spinale.
- leziuni instabile ale rahisului cervical superior:
fractur de odontoid,
fractura pediculilor C2,
instabilitate sagital C1-C2,
luxa ie rotatorie C1/C2.
Bilan imagistic:
- ini ial: tomografia coloanei vertebrale (cu colier cervical);
- alte indica ii:
RMN n cazul deficitului neurologic la tomografia normal
(identificarea unei contuzii medulare, hernii, hematom spinal),
radiografii dinamice ale rahisului cervical n flexiune/extensie sistematic la distan , pentru depis
tarea entorselor grave.
V. n cazul leziunilor prilor moi
Factori de gravitate:
- leziune a elementului nobil: investiga ie chirurgical n caz de suspiciune:
arter (ischemie/hemoragie),
nerv (deficit sistematizat),
tendon (deficit motor),
articula ie (risc septic);
- localizare:
fa ,
mn,
perineu;
- risc tetanic:
ngrijire n func ie de profunzimea rnii i de vechimea vaccinrii;
- muctur sau zgrietur: risc infec ios specific:
cine/pisic: turbare, Pastorella multocida,
. om: HIV.
668
1.11.207
Infeciile acute ale prilor m o i _____
(abces, panariiu, flegmon al tecii)______
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
, febr;
- simptome locale:
abces: colectare fluctuant sau re inut, durere pulsatil, care provoac insomnii;
panari iu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infec ie propagat ntr-un compartiment anatomic, de exemplu: flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca nveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstruc ia n deget de mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV,
pliul pumnului pentru degetele I i V;
- bilan :
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice gangrenoase
- factor etiologic: calea de intrare a rnii (eventual ocult), corp strin,
- factor favorizant: diabet, imunodepresie,
- germeni: bactriologie - recoltri profunde (n caz de bloc).
III. Diagnostic al complicaiilor
extinderea spre o structur nobil adiacent: artrit, flegmon digital,
extindere la distan : endocardit, artrit (mai ales n cazul protezei articulare),
ttanos,
decompensare n cazul unui teren favorizant.
IV. ngrijire n situaiile de urgen
n afara complica iilor generale, situa iile de urgen locale sunt reprezentate de afectarea elementelor nobile.
- artrit:
abla ii articulare chirurgicale sinovectomie,
recoltri bacteriologice,
terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 45 de zile;
1.11.207
- flegmon digital: ? ;v, ^
investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 21 de zile:
stadiul 1: lichid limpede: abla ie prin cele 2 contraincizii de la extremit i, *
stadiul 2: lichid purulent: deschidere n Z a degetului i sinovectomie digital,
stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstruc ie ulterioar. Sechele probabile;
- pentru a preveni extinderea septic spre o situa ie de urgen , tratamentul ini ial al pr ilor moi trebuie s
fie respectat:
absen a colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i bi antiseptice de 2 ori pe zi,
colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup excizia complet, n absen a
semnelor generale.
670
BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.154
Tumori osoase primare_______________
si secundare
j>___________________________________________________________ __________ _
I. Tumori primare
Apar cel mai frecvent, ns nu exclusiv, la pacien ii tineri.
Diagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, tumefac ie, factur;
- imagistic : anomalia semnalului osos;
- semne radiologice care anun malignitatea:
- absen a condensa iei osoase peritumorale,
- distrugerea cortical,
- ruptur a periostului,
- invadarea pr ilor moi.
- histologie: biopsie planificat cu scopul de a realiza excizia n bloc a tumorii i a cii de abord n caz de ma
lignitate confirmat.
....... ; , T"V
v.
" .......i r 'rry.............................. .....
lillillli-ft
Osoas Osteom osteoid
Osteoblastom
Osteosarcom intramedular
Osteosarcom periostic
Osteosarcom paraosteal
Cartilaginoas Osteocondrom
Condrom
Condroblastom
Condrosarcom
Conjunctiv Fibromatoz
Displazie fibroas
Fibrosarcom
Histiocitofibrom malign
Vascular Hemangiom
Chist anevrismal
Hemangioendoteliom
Hemangioperictom
Notocordal Cordom
Alta/Necunoscut Tumor cu celule gigante (TCG) Histio-
citoz cu celule Langerhans
Adamantinom
Sarcomul lui Ewing
1.10.154
Diagnosticul complicaiilor
- extensie: tomografie pulmonar, ecografie hepatic, tomografie/RMN cerebral;
- complica ii: flebit, embolie pulmonar, alterarea strii generale.
- infec ie osoas (aspect osos heterogen, apozi ii periostice);
- infarct osos;
- sindromul S.A.RH.O.
II. Tumori secundare
Se regsesc n principal la pacien ii cu vrsta de peste 40 de ani.
Diagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, fractur spontan, compresiune medular;
- imagistic: anomalia semnalului osos (radiografie/tomografie/RMN).
- histologic: biopsie;
- originea esutului:
cancer solid: cancere osteofile: plmn, rinichi, sn, tiroid, prostat,
boal hematologic: mielom, limfom;
- bilan de investiga ii primare: tomografie toracic, ecografie hepatic i renal, ecografie prostatic sau
mamografie, ACE, PSA (liber i total), tomografie cu emisie pozitronic, scintigrafie osoas, hemogram,
electroforeza proteinelor plasmatice.
Diagnostic al complicaiilor
- extensie: tomografie/RMN cerebral, tomografie toracic, ecografie hepatic;
- flebit: eco Doppler vascular n cazul prezen ei semnelor;
- hipercalcemie (ionogram, EKG).
- infec ie osoas (aspect radiologie, biologic).
Monitorizarea unui pacient
2.283
n aparat ghipsat____________________
Confec ionarea unui aparat ghipsat circular este un act medical (spre deosebire de confec ionarea unei a ele).
Un pacient n ghips trebuie informat cu privire la semnalele de alarm care impun consultarea unui medic:
apari ia unui edem major al degetelor, colora ie distal anormal sau o durere neobinuit, n special durerea
neurogen distal. Deschiderea aparatului ar putea fi urgent.
I. Compresia global: sindromul lojelor
Psihopatologia unui cerc vicios:
suferin a esuturilor/edem/efect stenozant al aparatului ghipsat/scderea returului venos/tulburarea drenajului
limfatic/creterea presiunii n interiorul ap aratului /suferin a esuturilor.
Durerea se produce ca urmare a punerii sub tensiune a compartimentelor musculare (durere la contrac ia
pasiv a muchilor) i a compresiei trunchiurilor nervoase (durere neurogen distal asociat). Masele mus
culare sunt dure la palpare.
Tensiunea nu afecteaz tensiunea arterial i pulsurile sunt men inute (diagnostic diferen ial de ischemie
acut a membrului).
Tratamentul const n abla ia ghipsului i deschiderea chirurgical foarte urgent a compartimentelor (apo-
nevrotomie de descrcare).
IS. Compresia local
O durere localizat poate fi legat de un punct de compresie specific. Este posibil prezen a unei escare. n
anumite zone, poate fi vorba despre o compresie nervoas (de ex.: nervul fibular comun colului fibulei). Com
presia poate fi cauzat de o deplasare a focarului fracturii sau a materialului de osteosintez (caz frecvent:
migrarea broelor pumnului).
III. Ineficiena/fractura ghipsului
Ajustarea corect a aparatului ghipsat poate disprea ca urmare a resorb iei edemului. Inspectarea ghipsului
permite verificarea eficien ei, rigidit ii sale i a absen ei unei fracturi. Absen a deplasrii secundare este
verificat prin radiografii pe aparat. La nevoie, se confec ioneaz un aparat ghipsat nou.
IV. Flebita
Se refer la cazurile de punere n ghips a membrelor inferioare.
Se poate produce n ciuda aplicrii unui tratament anticoagulant preventiv.
Abla ia ghipsului este necesar pentru diagnosticul clinic (pierderea n circumferin a moletului, semnul
lui Homans) i pentru efectuarea unei ecografii Doppler vasculare. O dat cu nceperea ngrijirii bolii trom-
boembolice, poate fi confec ionat un aparat ghipsat nou, cu scopul de a finaliza tratamentul fracturii. La
descoperirea unei fiebite, decubitul este preconizat ini ial pentru evitarea migra iei pulmonare a trombului.
673
2.283
V. Infectarea zonei operate
Febra i durerea pulsatil a abcesului conduc la suspectarea unei infec ii a zonei operate. Abla ia aparatului
ghipsat permite diagnosticarea i ngrijirea.
VI. Deplasarea secundar sub ghips
Supravegherea regulat prin radiografii de control este, ini ial, sptmnal, n cazul tratamentului ortope
dic n sens strict (fr osteosintez chirurgical).
Indicaii i autosupraveghere pentru pacienii purttori de ghips circular:
- pozi ia procliv;
- mobilizarea extremit ilor;
- supravegherea colora iei i sensibilit ii distale;
- supravegherea durerii;
- supravegherea volumului extremit ilor;
- orice anomalie necesit consulta ie. -
NB : Prevenirea bolii tromboembolice a membrului inferior.
674
1.4.50
Complicaii derivate din imobilitate
si decubit.
2 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .______________________________________ ._____________________________________ _
Prevenie i management
Complica iile derivate din imobilitate i decubit privesc pacien ii care prezint pierdere de autonomie. Este
important distingerea pierderii definitive a autonomiei (de exemplu: deficitul neurologic) de cea temporar
(leziune ortopedic, perioad petrecut la reanimare). Tratamentul este, n principal, preventiv.
I. Escarele
Relieful osos este o suprafa de risc. Simpla roea reprezint primul stadiu care prefigureaz necroza,
urmat de pierderea de substan . Infectarea unei escare reprezint o complica ie distinctiv de colonizarea
normal n cazul pierderii de substan .
n afara imobilit ii, fragilitatea pr ilor moi i tulburrile senzoriale reprezint al i factori de risc. Denutri ia
este principalul factor agravant.
Tratamentul este mai ales preventiv, n situa ii de risc:
- protocol de mobilizri regulate;
- prescrierea unei saltele cu aer;
- vigilen nutri ional sau renutri ie;
- educarea i implicarea pacientului;
- protejarea zonelor de sprijin cu pansamente de tip coloid.
Tratamentul curativ al escarelor va alterna cu detersia, detensionarea zonei cu escare i aplicarea de pansa
mente ocluzive specifice.
Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui lambou implic ngrijiri postoperatorii stricte. Se adreseaz
pacien ilor tineri, motiva i, cu o stare general bun, la care cauza escarei a fost eliminat. Aten ie: zonele de
risc nu trebuie masate sau supuse fric iunii.
II. Tulburri de tranzit
Tulburrile de tranzit sunt frecvente n cazul pacien ilor imobiliza i la pat, independent de un eventual deficit
sfincterian asociat unui deficit neurologic cauzal. Frecvent, cauza este multifactorial: spitalizare, tratamente
medicamentoase (morfinice), dificult i de utilizare a toaletei, dependen , deshidratare. Constipa ia poate
cauza apari ia unui fecalom sau chiar a ileusului i a ocluziei intestinale, respectiv a sindromului Ogilvie.
Tratamentul este preventiv (tratament medicamentos care favorizeaz tranzitul, ajut i stimuleaz n mod
repetat scaunul, verticalizare) i curativ (clisme).
675
1.4.50
III. Infecia i litiaza urinar
O perioad prelungit n care pacientul este imobilizat la pat favorizeaz instalarea infec iei urinare, inde
pendent de eventualele tulburri sfincteriene sau de un eventual sondaj urinar. Tulburrile urmare sunt
asociate, mai mult sau mai pu in direct, cu macera ia, cu anumite tratamente medicamentoase (morfinice),
cu dificult ile de utilizare a toaletei, cu dependen a, cu deshidratarea. Msurile preventive sunt hidratarea
i igiena.
IV. Congestia respiratorie
Congestia respiratorie poate fi determinat de o deficien de ventila ie, de pozi ia orizontal sau semi-eznd
i de lipsa activit ii fizice. Eventualele ci false legate de degluti ie i decubitul dorsal pot constitui un factor
agravant. Congestia bronhic este agravat n cazul n care exist un deficit neurologic asociat al muchilor
intercostali (tetraplegie/paraplegie nalt), de epuizarea respiratorie i de reducerea efortului de tuse.
Tratamentul preventiv este reprezentat de supravegherea func iei respiratorii i de kinetoterapie respirato
rie. Aten ie: nu se vor ignora manifestrile pulmonare i boala tromboembolic.
V. Flebita
Tromboza venoas este favorizat de staza venoas:
- absen a mersului cu sprijin (interes pentru sprijinul-contact simplu);
- compresia vascular determinat de absen a schimbrilor de pozi ie sau de pozi ia viciat (picioare
ncruciate ntinse).
Diagnosticul, suspectat clinic, local prin pierderea n circumferin a moletului, creterea volumului moletu-
lui i semnul lui Homans, este confirmat prin eco Doppler vascular. Msurile de prevenire asociaz: mobili
zarea, verticalizarea, purtarea de ciorapi compresivi, tratamentul anticoagulant preventiv.
VI. Depresia reacionaf
Depresia reac ional sau sindromul de alunecare (la persoanele vrstnice) este multifactorial:
- spitalizare;
- imobilitate;
- etiologie (traumatism, boal neurologic);
- prognostic (sechele/vindecare);
- implica ii sociale i profesionale;
- comorbidit i (n special escare i luare n greutate).
Ea trebuie prevenit i ngrijit cu ajutorul psihoterapiei de sus inere terapie medicamentoas. Calitatea
rela iei doctor-pacient este esen ial.
VII. Creterea n greutate
n afara situa iilor de denutri ie nregistrate - ca de exemplu pierderea autonomiei pacientului vrstnic -
imobilitatea favorizeaz luarea n greutate din cauza unui bilan energetic pozitiv. Creterea n greutate agra
veaz ansamblul celorlalte comorbidit i legate de decubit: dificult i respiratorii i tromboembolice, escare,
depresie. Kinetoterapia i exerci iul fizic trebuie s aib obiective specifice privind membrele superioare, n
defavoarea membrelor inferioare. Bilan ul nutri ional va fi adaptat.
1.4.50
VIII. Retractil
*
Imobilitatea favorizeaz instalarea rigidit ii n pozi ie viciat. Eventuala spastiitate, asociat cu o boal
neurologic cauzal, poate reprezenta un factor favorizant suplimentar.
Equinul gleznei este un exemplu ilustrativ al rigidit ii articulare legate de un defect de utilizare. n absen a
sprijinului, flexiunea plantar pasiv este permanent din cauza gravit ii. Refrac ia capsulo-ligamentar
limiteaz dorsiflexia (activ i pasiv). Prevenirea const n limitarea la maxim a interdic iei sprijinului (n
interesul sprijinului-contact). Glezna trebuie mobilizat regulat, la fel i ansamblul articula iilor. Prevenirea
const de asemenea n utilizarea de dispozitive anti-equine (ortez sau sistem de sus inere care men ine
glezna la 90).
Tratamentul chirurgical poate face apel la artrolize i la tenotomii n aceste situa ii aparte.
677
1.11.187
Anomalii ale vederii
cu debut brutal
Ivan de Monchy
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuit ii vizuale, amputarea cmpului vizual, metamorfop-
sii, eclipse vizuale...); ; ...
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotomotor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ;
examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplana ie (cu excep ia situa iei n care se suspicioneaz o plag a glo
bului ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate:
perimetria Goldmann: explorarea cilor optice;
angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei;
tomografia n coeren optic: explorarea maculei.
I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros
Eliminarea cauzelor vasculare
ocluzia arterei centrale a retinei (OACR);
ocluzia venei centrale a retinei (OVCR);
complica ia neovasculariza iei din cadrul unei degenerescen e maculare legate de vrst (cf. DMLV);
cecitatea monocular tranzitorie.
Eliminarea afec iunilor nervului optic:
neuropatia optic retrobulbar (NORB);
neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (NOIAA);
compresiunile nervoase;
neuropatia optic ereditar degenerativ Leber.
Eliminarea afectrilor oftalmologice pure
dezlipirea de retin (DR);
hemoragia intravitrean;
hialita ;
contextul traumatic.
II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros
glaucomul acut prin nchiderea unghiului;
keratita acut;
uveita anterioar acut;
678
endoftalmita; .
glaucomul neovascular;
contextul traumatic. ..
Ocluzia arterei centrale a retinei
Semne func ionale:
scderea brutal i profund a acuit ii vizuale (limitat la percep ia luminoas sau la percep ia micrii
minii);
acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar).
Semne clinice
Dispari ia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
Fundul de ochi '
edem papilar;
edem retinian ischemic; : > * ?>-;
artere sub iri i filiforme;
cireaa macular. ^ ,. -C M
Etiologii ..i .al . t- : -:.
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii;
a se avea n vedere i +++: boala Horton;
altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie;
subiectul tnr: disec ia carotidian.
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circula ie bra -retin, as
pect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice: . *
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RMN cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu, antiagregant plachetar;
terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se eviden iaz sechele dup AVC recent;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evolu ie
Dispari ia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.
Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct miocardic,
AVC).
679
Ocluzia venei centrale a retinei
Semne func ionale
scderea acuit ii vizuale sever;
forma edematoas: AV > 2/10;
forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice
edem papilar;
vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde);
noduli albi, pufoi
Semne ini iale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase hemoragii profunde
(rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
HTA(ORVR);
stenoze i ocluzii ale carotidei interne;
diabet i al i factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Beh et, sarcoidoza);
tulburri ale hemostazei... (foarte rare);
hipertonie ocular (20% din OVCR).
oftalmologice:
angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase,
OCT++: cuantificarea edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
consulta ie de medicin general.
Conduita de urmat si tratament:
msurarea tensiunii arteriale;
identificarea semnelor de gravitate (n favoarea unei forme ischemice);
nu exist tratament curativ eficient;
managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante plachetare...);
tratament preventiv al complica iilor neovasculare: fotocoagulare panretinian pe 360;
tratamentul edemului macular cistoid: injectare intravitrean de corticoizi Kenacort (Triamcinolon), laser
grid, anti-VEGF.
Prognostic
Forma edematoas:
evolu ie favorabil (50%),
edem macular cistoid cronic (25%), *
evolu ie spre forma ischemic (25%);
680
1.11.187
forma ischemic: ^ u
evolu ie constant negativ: neovasculariza ie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare n medie
dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplica ii dac PFCL
nu este posibil,
reducerea secre iei umorii apoase - crioabla ia corpului ciliar.
Neuropata optic ischemic anterioar acut (NOIAA)
Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton.
Semne func ionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai pu in sever a acuit ii vizuale;
amputarea cmpului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare.
Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: NOIAA non arteritic.
cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal;
angiografie cu fluorescein;
de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ, datorit caracte
rului segmentar al afec iunii),
bilan cardio-vascular (cf. OACR).
Prognostic
evolu ie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale;
risc de bilateralizare.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de bilateralizare (metilprednisolon 500
mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Neuropatie optic retrobulbar
Semne func ionale
scderea rapid progresiv a acuit ii vizuale profund;
durere la mobilizarea globului ocular.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn);
fund de ochi: papil normal.
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal);
RMN cerebral i orbitar TI cu i fr gadoliniu, T2 secven a FLAIR:
hipersemnal n T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
identificarea bolii demielinizante asociate;
de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA, serologia Lyme.
Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacien i.
Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infec ii (Lyme, sifilis, HIV);
intoxica ie alcoolo-tabagic;
medicamente (etambutol, chinin);
idiopatic.
Tratament 1 * 1 -
spitalizare;
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu cortancyl (Prednison) 1 mg/kg/
zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul);
fr corticoterapie cu administrare ndelungat.
De re inut: Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT): studiu prospectiv pe 15 ani.
Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie Optic RetroBulbar): 30% la
cinci ani (condi ionat de RMN-ul ini ial).
Cretere semnificativ dac pe RMN-ul ini ial: una/mai multe leziuni, n afara NORB, 16% dac nu sunt
leziuni, 51% dac > 3 leziuni.
Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV finale, diminuarea riscului de
recidiv la doi ani.
Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani.
Prognostic favorabil: AV final > 8/10 la 90% dintre pacien i.
Accident vascular cerebral
Semne func ionale
amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
fund de ochi normal.
i ' ' ( *
cmp vizual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RMN cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC.
Glaucom acut prin nchiderea unghiului
Teren si factori favorizan i: hipermetropie, simpatomimetice, parasimpatolitice, stres, ntuneric.
Semne func ionale
scderea acuit ii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, gre uri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust, chiar plat, midriaz areactiv, hi-
pertonie ocular major (> 30 mmHg), unghi nchis la gonioscopie.
682
1.11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular.
Tratament
Spitalizare n urgen :
1. reducerea PIO: ' c : * .
pe cale general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,
pe cale local: |3-blocante, deriva i ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita prostaglan-
dinele;
2. cnd PIO este n curs de normalizare:
agen i miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la ob inerea miozei;
3. tratament curativ i preventiv:
iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin nchiderea unghiului,
risc de evolu ie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic);
retinopatia diabetic proliferativ complicat;
ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%);
stenoza carotidian strns.
Tratament:
spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod;
tratamentul neovasculariza iei: fotocoagulare panretinian (n caz de imposibilitate: crioaplica ii);
se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acut
Semne f unc ionale
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren - - :, ,
purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular; >
sindrom de ochi uscat;
conjunctivit; . ' ;
sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservnd.
Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral;
o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea conservan ilor
con inu i n diferite coliruri.
Etiologii
Infec ii
Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpozi ii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.
Uveita anterioar acut (~ in fia mai a irisului + corpului ciliar)
Semne func ionale
ochi rou dureros;
cerc perikeratic;
scderea acuit ii vizuale: variabil.
Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean;
efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene;
tonus ocular variabil;
ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un focar corioretinian, o vasculit
sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Behêt, sarcoidoz, tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente n strintate.
Bilan minimal n caz de uveit: negativ n 30% din cazuri
hemogram, VS, PCR, plachete;
bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin;
ECA, IDR 5 UI de tuberculin (tubertest);
TPHA -VDRL;
radiografie pulmonar a articula iilor sacro-iliace a coloanei dorso-lombare;
tipizarea HLA-B27;
restul bilan ului este orientat de ctre examenul clinic general.
Tratament oftalmologie n asociere cu tratament etiologic
Corticozi locali (dexametazon Dexafree): 1 pictur pe or timp de 48 ore apoi descretere progresiv;
Unguent antibiotic+corticoid (Sterdex)(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi;
coliruri midriatice: Atropin i Mydriaticum (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru prevenirea apari
iei sinechiilor.
Caz particular: endoftalmit (= infec ie intraocular).
Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++).
Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri intravenos).
684
Conduita de urmat: n urgen
Punc ia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i streptococ, piocianic) (1);
injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg:
vancomicin: 0,05 ml,
fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml;
continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar antibiogramei, foarte probabil:
Tienam (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x 3/zi,
Tavanic (levofloxacin) 500 mg/zi;
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi,
midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum);
antiinflamator pe cale sistemic:
metilprednisolon (Solumedrol) 500 mg/zi timp de 3 zile ini iat n primele 48 ore de la debutul afec iunii;
supraveghere:
acuitate vizual: dac este limitat la percep ia luminoas: indica ie operatorie (vitrectomie),
tonus ocular, '
inflama ie n camera anterioar i segmentul posterior, ;
identificarea complica iilor precoce: dezlipire de retin inflamatorie.
Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale
Ochi rou i dureros:
afectarea segmentului anterior
Ochi alb i nedureros:
afectarea segmentului posterior
v
Keratit epitelial: viral sau bacteriana
Uveit anterioar
Glaucom acut prin nchiderea unghiului
Glaucom NeoVascular (GNV)
Contuzie a globului ocular +/- plag
Sclerit posterioar cu hialit
Hemoragie Intravitrean
Uveit posterioar (toxoplasmoz)
OACR (aterom)
OVCR
DMLV+Neovase
NOIAA (Horton)
NORB
Afectare retrochiasmatic
sau chiasmatic
Arborele decizional n faa unei scderi brutale
sau rapid progresive a acuitii vizuale
1 . 1 1 . 2 1 2
Ochiul rou i/ sau dureros
Ivan de Monchy
1. Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii vizuale
Hemoragie sub-coniunctival: , ;
eliminarea unui corp strin;
eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial;
Conjunctivita:
semne func ionale: senza ie de nisip n ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secre ii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene), foliculi (virale);
etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus):
lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien;
colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim inten ie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate (recomandrile Agen
iei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile,
la adul i: Rifampicin, Tobrex: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac:
1- factori de risc de infec ie a suprafe ei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat), patologie local subi
acent (sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent, corticoterapie
local, purtarea de lentile de contact, obstruc ia cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:
secre ii purulente abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuit ii vizuale, chiar moderat,
fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim inten ie.
Virale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secre ii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile.
Alergice:
bilaterale i sezoniere;
prurit +++;
chemozis i papile.
Tratament:
lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare,
evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i identificarea
leziunilor genitale.
686
1 . 1 1 . 2 1 2
II. Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale
episclerita:
roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor (Neosynephrine),
adeseori idiopatic,
tratament: corticoterapie local n doz redus (Vexol - Rimexolonum).
sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare;
roea localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor );
etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Beh et,
boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infec ioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuit ii vizuale:
glaucom acut prin nchiderea unghiului (cf. paragrafului);
glaucom neovascular (cf. paragrafului);
uveite anterioare acute (cf. paragrafului);
endoftalmit (cf. paragrafului);
keratite acute (cf. paragrafului);
traumatisme (cf. paragrafului);
sclerit posterioar cu hialit (excep ional).
Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale
Dureri in
suportabile
Dureri
moderate
Episoade
identice
Episoade
identice
Boal
general
Boal
general
PR
Wegener
PCA
LuDUS
'
Sclerit Episclerit
Adaptare dup M. Labetoulle
Congestie localizat
Congestie net
Plag
conjunctival
HTA++
Anticoag-H-
AINS
Hemoragie
subconjunctival
Traumatism Spontan
Fr dureri
Congestie difuz
Congestie moderat
........... . .. . Jk-'.............. .
Traumatism ? Spontan ?
' ir
Secreii
seroase
Secreii
purulente
Ganglion Alergie
pretragian
Lentile de
contact?
Conj. Conj. Conj. bac-
viral alergic terian
Figura 1. Arborele decizional n faa unui
ochi rou fr scderea acuitii vizuale
1 . 1 1 . 2 1 2
Debut
semi-brutal
Dureri
Episoade
identice
Boal
general
Iris tern
Pupil
deformat
Uveit
anterioar
acut
688
Tulburri de refracie
Ivan de Monchy
Repetarea metodelor de determinare a acuit ii vizuale:
Dup studiul refrac iei:
Msurat de la distant si de aproape, dup corectarea unui viciu de refrac ie.
De departe:
scala Monoyer: : 1
evaluat n zecimi: 1/20 la 10/10;
dac este necifrabil: numrarea degetelor, percep ia micrilor minii, percep ia luminoas n cele 4 cadra
ne, percep ie luminoas negativ.
De aproape:
scala Parinaud plasat la 33 cm, cifrat de la Parinaud 14 la Parinaud 1,5 (normal = P2).
Defini ii:
Ochi emetrop: razele luminoase converg spre retin, imagine vzut clar, fr corec ie optic.
Ochi ametrop: ochi care prezint o anomalie refractiv.
mprejurrile descoperirii:
Scderea acuit ii vizuale de deprtare i/sau de aproape++. * c -
Dureri cronice de cap fr explica ie +++. ... - m
Blefaroconjunctivit cronic i invalidant.
Forme clinice:
Hipermet ropia:
Ametropia cea mai frecvent +++ ochiul nu este destul de convergent, n repaus imaginea se formeaz n
spatele retinei (acomoda ie permanent n privirea la infinit);
diferite tipuri:
hipermetropia axial: cea mai frecvent, lungimea anteroposterioar prea scurt,
hipermetropia de curbur: curbur insuficient a corneei (cornea plana...),
hipermetropie de indice: diminuarea refrac iei cristalinului;
semne func ionale:
cefalee supra-orbitar, oboseal vizual,
diagnostic: refrac ie dup cicloplegie,
complica ii: glaucom acut prin nchiderea unghiului, strabism convergent;
tratament:
lentile convergente (convexe),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de re et:
ochiul drept: + 1,50,
ochiul stng: + 1,25.
Miopia:
diferite tipuri:
miopie axial: ochi prea lung n sens anteroposterior, imaginea se formeaz n fa a retinei, imaginea = cerc
de difuziune = imagine difuz;
miopie de indice: diminuarea razei de curbur i/sau modificare a refringen ei (cretere) mediilor transpa
rente (cataract);
2.287
miopie boal: miopie forte >- 6 dioptrii (1% dintre miopi), risc crescut de dezlipire de retin, glaucom cronic
cu unghi deschis, complica ie neovascular;
semne func ionale: scderea acuit ii vizuale la distan , mai clar la aproape;
diagnostic dup cicloplegie;
tratament:
lentile divergente (concave),
lentile de contact,
exemplu de re et:
ochiul drept: - 3,25,
ochiul stng: - 3,50.
Astigmatismul:
imaginea unui punct = 2 focare (sau planuri) [1 focar orizontal i 1 vertical];
raza de curbur a corneei variaz ntre 2 valori corespunztoare planului de inciden sau planelor principale
(1 plan vertical i 1 plan orizontal);
plan vertical mai convergent dect planul orizontal: astigmatism conform regulii;
dac unul dintre cele dou focare este situat pe retin: astigmatism simplu (miopie sau hipermetropie);
dac focarele sunt situate de o parte i de cealalt a planului retinian: astigmatism mixt;
semne func ionale: cefalee, vedere neclar de departe i de aproape;
diagnostic: keratoscopie, oftalmometru Javal, refractometru automatizat;
tratament:
lentile cilindrice: deviaz razele luminoase situate ntr-un plan perpendicular pe axa lor, definite prin pute
rea i axa lor,
lentile de contact,
exemplu de re et:
ochiul drept: plan, - 1,00 la 0 (astigmatism conform regulii),
ochiul stng: plan, - 1,25 la 90 (astigmatism neconform regulii).
Presbi ia:
datorat scderii acomoda iei;
debuteaz ctre 40-45 ani;
fiziologie: pierderea elasticit ii cristalinului, scderea eficacit ii muchiului ciliar;
semne f unc ionale: scderea vederii de aproape;
tratament: lentile convexe, lentile de contact, chirurgie refractiv;
exemplu de re et: ochiul drept i stng: + 1,00 (45 ani), + 2,00 (50 ani), + 3,00 (60 ani).
690
3.293
Alterarea funciei vizuale
Ivan de Monchy
Acuitatea vizual i cmpul vizual: 2 parametri obligatorii n evaluarea func iei vizuale.
Anamneza:
tipul alterrii vizuale: scderea acuit ii vizuale, alterarea cmpului vizual, miodezopsii, fosfene, fotopsii,
metamorfopsii;
rapiditatea instalrii: brutal, rapid progresiv, progresiv;
tip unilateral sau bilateral;
dureri asociate; ; ' -
antecedente oculare i generale; ' ' ";o;
tratamente;
no iunea de traumatism.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ:
msurarea acuit ii vizuale de aproape i de la distan ;
studiul reflexului foto-motor direct i consensual +++;
examenul segmentului anterior; f H
tonus ocular;
fund de ochi; . <
gonioscopie.
Scderea acuit ii vizuale cu ochi rou i dureros = afectare acut a segmentului anterior:
keratita acut (cf.); ,
uveita anterioar acut (cf.);
glaucom acut cu unghi nchis (cf.);
glaucom neovascular (cf.);
traumatismul segmentului anterior (contuzie/plag a globului) (cf.);
sclerita posterioar cu hialit (excep ional).
Scderea acuit ii vizuale cu ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior:
retinopatii: degenerescen macular legat de vrst (DMLV), retinopatie diabetic, gaur macular, mem
bran epiretinian, retinopatie toxic, infec ioas, edem macular;
neuropatii: NORB, NOIAA, compresiune nervoas;
cauze vasculare: OVCR, OACR, CMT, neovase;
dezlipire de retin;
uveit posterioar (prima cauz: toxoplasmoza ocular);
hemoragie intravitrean.
Amputarea cmpului vizual:
afectare unilateral:
NORB: scotom central, centro-cecal,
NOIAA: deficit de cmp altitudinal,
traumatismul nervului optic;
afectare bilateral: >
afectare chiasmatic (adenom hipofizar): hemianopsie bitemporal,
afectare a bandeletelor optice: hemianopsie lateral homonim,
afectare a radia iilor optice: cuadranopsie lateral homonim,
afectare occipital: cecitate cu pstrarea reflexului foto-motor direct i consensual,
traumatisme oculare.
3.293
Corp strin superficial:
conjunctival:
lcrimare, senza ia de corp strin sau de nisip n ochi,
se recomand: abla ia corpului strin, ser antitetanic, vaccin antitetanic, instila ii cu ser fiziologic i antisep
tic Vitabact (Picloxydine);
cornean:
ochi rou i dureros, lcrimare, fotofobie, blefarospasm,
se recomand: abla ia corpului strin, instila ii cu ser fiziologic, coliruri antibiotice (tobramicin), unguent
cu vitamina A.
Corp strin intraocular sau plag a globului: conduita de urmat:
este de suspectat n fa a unui ochi rou i dureros, a scderii profunde a acuit ii vizuale i a unui ochi hipo-
ton la palpare;
tabloul capcanelor posibile: simpl hemoragie subconjunctival, efect Tyndall al camerei anterioare, cataract;
circumstan ele si natura traumatismului oftalmologie trebuie s conduc la suspectarea diagnosticului;
Conduita de urmat:
examen bilateral i comparativ +++ (medico-legal),
statut vaccinai antitetanic +++,
bilan antecedente generale ale pacientului (AG),
ora ultimei mese,
circumstan ele i natura traumatismului oftalmologie,
examen oftalmologie complet (acuitatea vizual a celor 2 ochi: medico-legal):
Bilan oftalmologie:
CT orbitar (nu RMN), eco B (cutarea unui corp strin non radio-opac),
bilan extraoftalmologic;
urgen medico-chirurgical:
spitalizare,
bi-antibioterapie pe cale intravenoas: imipenem 1 g/zi (Tienam) i levofloxacin 500 mg/zi (Tavanic) timp
de apte zile, explorare chirurgical la blocul operator, nchiderea plgii, abla ia corpului strin,
supraveghere +++: acuitate vizual, etaneitate a plgii (Seidel), tonus ocular, examen al segmentului anteri
or i al fundului de ochi;
precoce:
endoftalmit (infec ie intraocular),
dezlipire de retin (DR),
cataract traumatic;
tardive:
sideroz i calcoz,
oftalmie simpatic.
Arsuri oculare:
arsurile oculare termice ( igar);
arsuri cu acid;
arsuri cu baze +++: risc de progresie i de penetrare intraocular;
la locul accidentului:
tratament de urgen prin lavaj (+++) ct mai repede posibil 20-30 minute,
nu se va ncerca neutralizarea causticului, din cauza riscului de agravare a leziunilor,
pung de 500 sau 1000 ml de ser fiziologic sau ap;
692
3.293
n serviciul de urgen e oftalmologice:
administrarea unui anestezic topic, continuarea lavajului ocular, determinarea pH (Labstix), verificarea c
ilor lacrimale, profilaxie antitetanic;
gravitatea arsurii se va evalua dup clasificarea Roper-Hall;
tratament cu coliruri cu corticoizi administrate precoce;
complica ii:
cataract,
glaucom, - & - ' '
simblefaron,
sindrom de ochi uscat; 1
traumatisme fizice:
keratoconjunctivit cu ultraviolete (oftalmia zpezilor):
lcrimare, fotofobie, blefarospasm, ochi rou i dureros,
clinic: keratit punctat superficial;
tratament:
unguent cu vitamina A: 1 aplica ie de 3 ori/zi,
coliruri antibiotice (Rifampicin): 1 pictur de 4 ori/zi,
durata: cinci zile,
cicatrizare cornean n 48 ore.
I. DMLV (Degenerescena macular legat de vrst)
prima cauz de scdere a vederii dup 50 ani n rile industrializate.
Prevalen a global: 8%. i .
Principalii factori de risc: v
asocia i: tabagism, afec iuni cardio-vasculare i extrac ia cristalinului;
discutabili: sexul feminin, etnia, culoarea irisului, hipermetropia, expunerea la lumin albastr, caren ele n
vitamine i n antioxidan i, dezechilibrul n acizi grai;
genetici: ' s 1 *
gena Apo E (proteina de transport a lipidelor): scderea riscului relativ la purttorii de alel E4,
gena ABCA4 (ql) [boala Stagardt],
gena CFH, , \
gena PLEKHA-1 (LOC387715/HTRA1).
3 forme de afectare legat de vrst a maculei:
forme precoce (aproximativ 40% din cazuri): maculopatie legat de vrst (MLV):
migrri pigmentare, alterri ale epiteliului pigmentar, acumulare de material, drusen miliar i seros;
DMLV < (
forma atrofic (aproximativ 40% din cazuri):
alterri majore ale epiteliului pigmentar, sub ierea maculei consecutiv evolu iei drusenelor,
vizualizarea unor plaje largi de atrofie;
forma exsudativ (aproximativ 20% din cazuri):
dezvoltarea unor neovase coroidiene, cu evolu ie foarte rapid, care duce la pierderea vederii
centrale
(AV < 1/10) n cteva sptmni sau luni,
semne .clinice: hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolare seroas reti-
nian;
diagnostic clinic: semne func ionale de alarm;
Maculopatia legat de vrst:
examen oftalmologie sistematic, ; _
scderea progresiv a acuit ii vizuale uneori metamorfopsie;
Degenerescenta macular legat de vrst (DMLV):
scderea progresiv a acuit ii vizuale (DMLV atrofic),
scderea brusc a acuit ii vizuale (DMLV exsudativ),
metamorfopsii +++ (DMLV exsudativ),
scotom central sau paracentral (DMLV exsudativ);
Conduita oftalmologic de urmat:
evaluarea acuit ii vizuale de departe i de aproape (scala Parinaud sau scala Snellen, ETDRS),
examenul fundului de ochi cu pupila dilatat +++:
evaluarea drusenelor,
cutarea semnelor indirecte de neovasculariza ie (Nv): hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epi-
teliului pigmentar, decolarea seroas retinian;
examinri complementare:
angiografie cu fuorescein: pune n eviden neovasele vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: pune n eviden neovasele oculte,
tomografie n coeren optic (OCT);
managementul maculopatiei legate de vrst:
autosupraveghere: grila Amsler, contientizarea semnelor func ionale care impun o consulta ie de urgen
(scderea acuit ii vizuale, scotom central sau paracentral, metamorfopsii),
consulta ie oftalmologic anual,
vitaminoterapie: antioxidan i i suplimentare vitaminic (asociere de vitamina E, vitamina C, zinc), omega
3, pigmen i maculari, ,
ex.: Preservision3 (vitamine pentru ochi): 2 comprimate n timpul mesei;
DMLV atrofic:
semne func ionale:
scdere progresiv a acuit ii vizuale, orice scdere brutal sau rapid progresiv a acuit ii vizuale ridic sus
piciunea unei complica ii neovasculare;
semne clinice:
leziune rotunjit sau ovalar, mai palid dect retina nvecinat, net conturat,
evolu ie spre extinderea atrofiei n suprafa (n form de potcoav) cu respectarea centrului (foveola),
stadiu tardiv: afectare a foveolei cu scderea important i definitiv a acuit ii vizuale;
managementul DMLV atrofice:
vitaminoterapia: ntotdeauna justificat;
autosupraveghere: grila Amsler, risc de complica ie neovascular;
reeducarea vederii foarte sczute: sisteme de ajutor vizual;
DMLV exsudativ (complica ie neovascular):
semne func ionale:
scderea brutal sau rapid progresiv a acuit ii vizuale, metamorfopsii, scotom central sau paracentral,
semne clinice: semne indirecte: +++ (neovasele sunt excep ional vizibile la FO):
hemoragii retiniene de orice tip (punctiforme, striate, extinse, chiar hematom submacular, decolare seroas
a retinei i epiteliului pigmentar, exsudate lipidice intraretiniene, edem intraretinian:
694
3.293
managementul n fa a unei suspiciuni de complica ie neovascular:
angiografie cu fluorescein: punerea n eviden a neovaselor vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: neovasele oculte,
tomografie n coeren optic (OCT): punerea n eviden a neovasului, a tipului su, permite monitorizarea,
depistarea precoce a recidivelor;
schema terapeutic: forma neovascular retrofoveolar: anti-VEGF
(ranibizumab: Lucentis):
tratament de atac: 3 injec ii intravitreene (IVT) la interval de o lun n ochiul afectat,
monitorizare la o lun, dup a treia IVT: AV (ETDRS, Snellen), fund de ochi, OCT,
reinjec ie dac activitatea neovascular persist,
trebuie respectat un interval de o lun ntre fiecare IVT,
n decursul primului an numrul de IVT: 6-7;
cataracta i DMLV:
beneficiu vizual,
risc de progresie post chirurgie (presupus factor de risc al progresiei),
evaluarea rolului opacifierii cristalinului n scderea acuit ii vizuale +++,
se va informa pacientul, se va ine seama de ateptrile acestuia, consim mnt informat.
II. Dezlipirea de retin regmatogen (DR)
Secundar unei rupturi retiniene la nivelul retinei periferice care urmeaz cel mai adesea unei decolri pos
terioare a vitrosului.
La originea dezlipirii de retin - trecerea lichidului din cavitatea vitrean n spa iul subretinian.
In absen a tratamentului, evolu ie spre cecitate. ! -
3 cauze principale:
dezlipirea de retin idiopatic, cel mai frecvent la subiectul vrstnic;
miopie (miopie forte peste 6 dioptrii)
chirurgia cataractei.
Semne func ionale:
amputarea cmpului vizual periferic = DR;
miodezopsii, fosfene, fotopsii = decolarea posterioar a vitrosului;
scderea acuit ii vizuale: dezlipirea maculei, hemoragie intravitrean asociat.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ:
Acuitatea vizual de departe i de aproape;
determinarea tonusului ocular: frecvent hipotonie;
examenul segmentului anterior: cataract asociat;
examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi): identificarea rupturilor cauzale;
examenul fundului de ochi congener: cutarea leziunilor predispozante (degenerescen a n palisad").
Examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi):
Examenul ochiului afectat i al ochiului congener +++;
localizarea dezlipirii de retin;
localizare i tip (uri) de ruptur (i);
macul dezlipit sau nu;
semne asociate: hemoragie intravitrean, trac iune...;
ochi congener: identificarea rupturilor sau leziunilor predispozante (degenerescen a n palisad).
Managementul chirurgical doar n situa ii de urgent (n func ie de disponibilitatea echipelor chirurgicale 24 h):
tehnica de referin : crio-indenta ie;
obturarea rupturii (crioterapie);
modificarea curen ilor de convec ie (indenta ie);
relaxarea bridelor de trac iune vitreoretinian (indenta ie);
reaplicarea retinei (consecin a crio-indenta iei);
alte tehnici mai invazive posibile: vitrectomie, indenta ie intern cu gaz sau silicon, endolaser.
Tratament preventiv:
examinarea sistematic a retinei periferice la pacien ii cu risc;
educarea pacien ilor asupra semnelor func ionale care trebuie s-i conduc urgent la oftalmolog;
tratarea sistematic a leziunilor predispozante cu laser fotocoagulator.
III. Retinopatia diabetic (RD)
Epidemiologie:
prima cauz de cecitate n lume la persoanele sub 50 ani.
Inciden a dup 10 ani de evolu ie: 89% n diabetul de tip 1,67% la diabeticul de tip 2 (79% la cei cu necesar
de insulin).
Clasificarea Alfediam a RD: retinopatia diabetic i maculopatia evolueaz n mod independent.
RD neproliferativ minim: numr mic de microanevrisme, hemoragii punctiforme.
RD neproliferativ moderat: care nu prezint caracteristicile RD neproliferative minime i severe.
RD neproliferativ sever (50% de risc de evolu ie spre o RD proliferativ dup 1 an): hemoragii retiniene
severe n cele 4 cadrane periferice i/sau anomalii venoase cu aspect de irag de mrgele n 2 cadrane i/sau
anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR) numeroase ntr-un cadran.
RD proliferativ minim, moderat, sever (neovase prepapilare de mari dimensiuni).
RD proliferativ complicat: hemoragie intravitrean, dezlipire de retin trac ional, rubeoz irian, glau-
com neovascular.
Aceast retinopatie este asociat unei maculopatii diabetice.
Maculopatie diabetic
Maculopatie edematoas:
focal (prezen a exsudatelor);
difuz: edem macular cistoid sau non-cistoid,
maculopatie ischemic: ocluzie extins a capilarelor din regiunea macular,
Factori de risc pentru evolu ia rapid a RD:
adolescen , pubertate;
sarcina;
decompensarea tensional sau renal;
chirurgia cataractei;
normalizarea rapid a glicemiei;
vechimea diabetului i severitatea dezechilibrului;
Recomandri de supraveghere Alfediam +++:
Fr RD sau RD minim: examenul fundului de ochi o dat pe an.
3.293
RD neproliferativ moderat: examenul fundului de ochi la fiecare 6 luni, angiografie cu fluorescein dac
exist suspiciune de evolu ie recent.
RD neproliferativ sever: examen de fund de ochi la fiecare 3 - 6 luni, asociat frecvent cu o angiografie. Intr
n discu ie fotocoagularea panretinian, dac exist factori de risc pentru evolu ia rapid a RD.
RD proliferativ: indica ie de fotocoagulare panretinian pe 360 grade, n mai multe edin e distan ate pen
tru a nu decompensa edemul macular, monitorizare ndeaproape la fiecare 2 luni.
Femeie nsrcinat: examenul fundului de ochi la nceputul sarcinii, apoi trimestrial n absen a RD i lunar
dac RD este prezent.
Managementul maculopatiei diabetice:
echilibrul tensiunii arteriale < 130/80 mmHg (125/75 n prezen a microalbuminuriei);
echilibrul diabetului: obiectiv HbAlC < 7%; ' *
maculopatie focal: laser fotocoagulator focal pe microanevrismele generatoare de exsudate;
maculopatie edematoas difuz:
echilibrarea TA i diabetului, reevaluare la 4-6 luni,
eec sau ameliorare insuficient (AV < 5/10): laser grid, injec ie intravitrean de Kenacort (Triamcinolon),
maculopatie ischemic: fr tratament, sisteme de ajutor vizual n func ie de acuitatea vizual.
3.304
Diplopia
Ivan de Monchy
Vederea dubl a aceluiai obiect. v. . , -
I. Diplopia monocular sau binocular
Monocular: persistent dup ocluzia unui ochi:
Cauze oftalmologice: anomalie a filmului lacrimal, afectare cornean (astigmatism important, cicatrice cor-
nean...), iris (iridectomie...), cristalin (cataract...), maculopatie;
binocular +++: dispari ie la ocluzia unui ochi;
3 urgen e de eliminat:
ruptura de anevrism a carotidei interne +++ (III intrinsec i extrinsec + cefalee),
HTIC (cefalee, gre uri, vrsaturi, edem papilar),
boala Horton (creterea VS, PCR, teren).
II. Anamneza
Caracteristici ale diplopiei: vertical? Orizontal? Permanent? Variabil n cursul zilei?
Teren: antecedente medicale (diabet, patologie tiroidian, metabolic, HTA) i chirurgicale.
Debut: brutal? Progresiv?
Circumstan e de apari ie: efort? Spontan? Traumatism?
Semne asociate: semne de HTIC? Durere? Exoftalmie?
III. Inspectarea privirii axiale, n ambian scotopic i fotopic:
Anizocorie? Atitudine compensatorie? Devia ia globului? Ptoz?
IV. Examen oftalmologie complet bilateral i comparativ
Examenul micrilor oculare n cele 9 pozi ii diagnostice ale privirii.
Determinarea originii paraliziei oculomotorii:
afectare III extrinsec: diplopie vertical i ncruciat, ochi n divergen , ptoz, paralizia ridicrii, cobor
rii i adduc iei,
midriaza areflexiv (III intrinsec),
afectare VI: diplopie orizontal i homonim maximal la privirea spre exterior, ochi n convergen , para
lizia abduc iei,
afectare IV: diplopie vertical, maximal la privirea n jos i n abduc ie, jen la citit, atitudine vicioas: capul
ntors nspre umrul opus paraliziei,
afectarea fasciculului longitudinal median (OIN = Oftalmoplegie Inter Nuclear): paralizia ochiului de partea
leziunii, reflex de acomodare - convergen - mioz pstrat;
msurarea acuit ii vizuale de departe i de aproape;
studiul reflexului fotomotor direct i consensual +++;
examinare la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tonusului ocular;
examinarea fundului de ochi.
698
3.304
V. Bilan ortoptic
Test Hess-Lancaster: precizeaz ochiul i muchii paraliza i, confirm diplopia;
test cu sticla roie: determin muchii paraliza i;
principiul testului cu sticl roie;
prin conven ie, sticla roie aezat n fa a ochiului drept;
subiect normal: percepe un singur punct roz;
diplopie homonim: punct rou n dreapta punctului alb, ochi n convergen ;
diplopie ncruciat: punct rou la stnga punctului alb, ochi n divergen ;
testul acoperirii (Cover-test): strabism paralitic.
VI. Etiologii
Monocular = cauze oftalmologice pure:
anomalia filmului lacrimal;
afectare cornean (keratit, macul cornean, keratocon, astigmatism...);
afectare irian (iridectomie, iridodializ...);
afectare cristalinian (cataract...);
afectare macular (DMLV...).
Binocular = trebuie eliminate 3 urgen e:
ruptura unui anevrism al carotidei interne; ;
hipertensiune intracranian;
boala Horton;
RMN i angio-RMN trebuie efectuate de urgen n prezenta oricrei diplopii cu apari ie brutal pentru a
elimina o cauz vascular +++.
Traumatice:
fractura planeului orbitei;
traumatisme craniene (hematom extradural, hemoragie meningeal...);
fistula carotido-cavernoas +++ (exoftalmie pulsatil cu suflu, dilatare a venelor conjunctivale cu aspect de
cap de meduz i a venelor retiniene, chemozis, cefalee);
traumatisme ale fantei sfenoidale: afectarea nervilor cranieni (III, IV, VI, VI);
traumatisme ale apexului orbitar: fanta sfenoidal + afectare a nervului optic (cecitate monocular).
Cauze vasculare:
anevrism al carotidei interne +++: III intrinsec i extrinsec + cefalee, angio-RMN n urgen ;
boala Horton ++;
accident vascular cerebral (cf. item);
migren oftalmic (rar).
Hipertensiune intracranian.
Tumori cerebrale primitive sau secundare.
Cauze inflamatorii:
scleroza multipl +++ (OIN = Oftalmoplegie Inter Nuclear).
Cauze generale:
boala Basedow ++ +;
diabet: VI +++, III extrinsec (neuropatie ischemic);
miastenie: diplopie variabil n timp;
botulism, ttanos, difterie;
heteroforii decompensate.
3.304
Adaptare dup D. Mila, C. Vignal. Neuro-ophtalmologie. Ophtalmologie en urgence
Figura 1. Arborele decizional
n faa unei diplopii
700
3.333
Strabismul la copil
Ivan de Monchy
= devia ia axei vizuale a ochiului fa de axa lui normal. v , i . . '
Dou aspecte importante:
1. eliminarea unei cauze organice;
2. depistarea unei ambliopii (prima complica ie a strabismului). i
Defini ii:
fuziune: n vedere binocular creierul primete o imagine de la fiecare ochi i le integreaz pentru a forma
una singur;
neutralizare: n cazul strabismului, creierul suprim imaginea aberant a unui ochi pentru a evita diplopia;
ambliopie: consecin a neutralizrii, scderea acuit ii vizuale fr leziune organic a ochiului secundar me
canismului cerebral de neutralizare a imaginilor percepute de ctre ochiul ambliop;
2 tipuri de ambliopie:
ambliopie func ional: secundar strabismului,
ambliopie organic: prin malforma ie ocular (cataract, retinoblastom...);
strabism convergent: esotropie (notat Et de departe, Et de aproape);
strabism divergent: exotropie (notat Xt de departe, Xt de aproape);
hipertropie: devia ia ocular cu un ochi mai sus dect celalalt;
hipotropie: devia ia ocular cu un ochi mai jos dect celalalt;
strabism concomitent: ochiul deviat urmeaz ochiul normal n toate direc iile, unghi de devia ie constant;
strabism paralitic: ochiul deviat nu urmeaz ochiul normal n toate direc iile, unghi de devia ie variabil.
Examenul oftalmologie al copilului cu strabism:
anamnez:
antecedente familiale, evolu ia sarcinii, tratamente deja administrate, simptome asociate (semne de HTIC);
inspec ie: atitudine vicioas (torticolis), anomalie a fe ei i/sau a orbitei, leucocorie, nistagmus;
refrac ie (skiascopie sau refractometrie automatizat) sub-cicloplegic ++++: Atropin 0,3% nainte de 1 an,
0.5% ntre 1 i 3 ani, 1% peste 3 ani;
msurarea acuit ii vizuale: cutarea unei ambliopii +++;
studiul vederii binoculare i testul Worth (neutralizare);
examinarea strabismului:
sens: studiat prin testul reflexului luminos cornean sau cover - testul unilateral,
unghi: msurare obiectiv cu prismele, ghideaz chirurgia,
existen a unei alternane sau a unui strabism unilateral (cover - testul alternat);
examenul motilit ii oculare;
studiul reflexului luminos cornean:
reflex centrat: absen a strabismului,
devia ie nazal a reflexului: strabism divergent,
devia ie temporal a reflexului: strabism convergent;
examenul la lampa cu fant (biomicroscop): cutarea unei cauze organice a strabismului (cataract) +++;
examenul fundului de ochi: cutarea unei cauze organice a strabismului (retinoblastom, dezlipire de retin,
colobom,..).
Forme clinice.
Strabisme convergente: esotropii +++ (cele mai frecvente):
1. strabism congenital;
3.333
2. microstrabism (unghi de devia ie < 4 dioptrii);
3. strabism acomodativ: hipermetrop +++;
4. strabism acut normosenzorial: debut brutal, apari ie tardiv (3-5 ani), context defavorabil: alterarea strii
generale, febr, grip, diplopie brutal cu risc major de ambliopie;
5. strabisme convergente dobndite.
Strabism divergent: exotropie mai rar.
Examinri complementare: ghidate de ctre examenul clinic:
bilan ortoptic sistematic;
imagistic cerebral (RMN sau CT) dac exist context de HTIC sau strabism cu apari ie brutal.
Tratament:
depistare precoce a strabismului; "
corec ie optic total +++;
preven ia i tratamentul ambliopiei: ocluzia ochiului bun pentru a permite dezvoltarea vizual a ochiului
ambliop, ocluzia total ini ial cu pansament ocular apoi intermitent cu pansament ocular sau lentile opace
(.Ryser);
tratament chirurgical (spre 4 ani) dac devia ia persist n ciuda tratamentului medical.
Supraveghere prelungit:
oftalmologic i ortoptic;
depistarea ambliopiei ochiului strabic sau o basculare a ambliopiei spre ochiul dominant;
acuitatea vizual de aproape se corecteaz prima.
702
Cataracta
Ivan de Monchy
Semne func ionale
scderea progresiv a acuit ii vizuale de departe apoi de aproape (excep ie: cataracta subcapsular posteri-
oar) +++;
diplopie monocular;
fotofobie;
examen oftalmologie sistematic. . f .. .
Examen oftalmologie
msurarea acuit ii vizuale de departe i de aproape;
examen la lampa cu fant (biomicroscop): confirmare clinic a diagnosticului;
msurarea tonusului ocular;
fund de ochi: alt cauz de scdere a acuit ii vizuale (DMLV, dezlipire de retin, retinopatie diabetic, glau-
com cronic), examen al retinei periferice (degenerescen a palisadic...).
niciuna nu este necesar pentru a confirma diagnosticul;
n caz de context traumatic (se bnuiete un corp strin): CT orbit sau ecografie n modul B (cutarea unui
corp strin non radio-opac);
examene preoperatorii: calcularea puterii implantului de camer posterioar:
keratometrie (puterea n dioptrii a corneei),
lungime axial: ecografie n modul A,
n caz de cataract matur, miopie forte: ecografie n modul B,
se va programa i consulta ie de anestezie.
. - .. \ w *. . I . . ^
Etiologii *
Senile +++ (cataracta nuclear, corticonuclear, brun, alb).
Secundare:
cataracte traumatice: contuzii, traumatism perforant;
cataracte consecutive unei patologii oculare: uveita cronic;
cataracte legate de o patologie general: hipoparatiroidie sau avitaminoz C, cataract diabetic, trisomie 21,
boala Steinert i anumite afeciuni cutanate (sclerodermie), eczem atopic;
cataracte iatrogene: corticoterapie general pe termen lung (>1 an), radioterapie orbitar.
Cataracte congenitale:
embriopatie: rubeol congenital ++;
ereditare: transmitere autozomal dominant.
Tratament: doar chirurgical
Indica ii: acuitate vizual < 5/10 sau pacient perturbat n via a lui socio-profesional.
Informarea clar i adaptat pacientului cu privire la:
defini ia cataractei;
interesul chirurgiei cataractei;
modalit i chirurgicale i de anestezie;
evolu ie i tratament postoperator obinuit;
principalele complica ii ale interven iei i frecven a lor: endoftalmit (1/1000), DR (1/100)...:
703
1.5.58
comunicarea fiei medicale Societ ii franceze de oftalmologie
necesitatea unei consulta ii de anestezie.
Facoemulsificare i implantare a unui cristalin artificial de camer posterioar:
sub anestezie local la blocul operator.
Tratament medical postoperator:
antibiotic + corticoizi (tobramicin-dexametazon [Tobradex], neomicin-dexametazon [Chilbrocadron])
timp de o lun;
antiinflamatoare non steroidiene (indometacin [Indocollyre]) timp de o lun;
colir antibiotic sinergie cu cele men ionate anterior (ofloxacin [Exocine]) timp de apte zile;
colir midriatic (tropicamid [Mydriatricum]) timp de apte zile;
prescrip ia de lentile corectoare la o lun dup chirurgie.
Complica ii peroperatorii posibile
ruptura capsular posterioar;
luxa ii ale cristalinului posterior, n vitros;
hemoragie expulziv;
dificult i de implantare.
Complica ie postoperatorie:
cea mai grav: endoftalmit: punc ie a camerei anterioare, injec ii intravitreene cu antibiotice (imipenem)
[Tienam] i vancomicin), bi-antibioterapie intravenos (Tienam i Tavanic );
cea mai frecvent: opacifierea capsulei posterioare (cataract secundar): perforarea capsulei cu laser YAG;
altele:
dezlipire de retin (1%),
edem macular cistoid (sindromul Irvine-Gass),
edem cornean.
704
Glaucomul cronic
Ivan de Monchy
Defini ie: ; c ' . V
Neuropatie optic progresiv mult timp asimptomatic.
Depistarea se bazeaz pe determinarea tonusului ocular, studiul excava iei papilare la pacien ii peste 40 ani.
Tratamentul const n controlul presiunii intraoculare (PIO).
Factori de risc principali:
hipertonie ocular+++; s
antecedente familiale de glaucom cronic;
factori de risc cardio-vascular (diabet, HTA, sindrom de apnee n somn);
vrst naintat; ' * s
miopie forte;
corticoterapie pe termen lung; ! . . ; - . . 4
subiec i de ras neagr.
Examen clinic:
- acuitate vizual de departe i de aproape (alterat ntr-un stadiu tardiv);
- lampa cu fant (biomicroscop): camera profund, cutarea semnelor n favoarea unui glaucom secundar
(material pseudoexfoliativ, dispersie pigmentar).
Gonioscopie: ++
unghi deschis gradul 3 sau 4: vizibilitate n ansamblu a structurilor (dinspre anterior spre posterior: linia
Schwalbe, trabecul, pintene scleral, band ciliar);
cutarea de material pseudoexfoliatifv (glaucom pseudoexfoliativ) sau o pigmentare anormal a trabeculului
(glaucom pigmentar);
tonus ocular corelat cu pahimetria (grosimea corneei): normal 10-21 mmHg pentru o pahimetrie cornean
normal (520-560 fim);
fund de ochi:
raport cup (excava ie)Afoc (dimensiunea discului) (C/D),
evaluarea dimensiunii papilei (papila mare normal = excava ie mare; papila mic = excava ia mic sau deloc),
respectarea regulii ISNT: inelul neuroretinian (spa iul cuprins ntre C i D) este n mod normal mai gros In
ferior dect Superior, dect Nazal i dect Temporal. Nerespectarea regulii ridic suspiciunea unei patologii
glaucomatoase,
alte semne: hemoragii peripapilare striate, zone de atrofie peripapilar (zona a i (3) excluderea unui vas
emergent al papilei.
Examinri complementare: diagnostic pozitiv: hipertonie ocular, unghi deschis la gonioscopie (3 sau 4),
excava ie papilar patologic, alterarea cmpului vizual (traduce neuropatia optic):
cmpul vizual automatizat (Humphrey sau Qctopus) cu studierea celor 24 centrale:
- alterat dac deficitul de fibre optice >40%,
-treapta nazal: deficit localizat n regiunea nazal superioar sau inferioar,
- scotoame paracentrale,
- scotom arciform (form particular a scotomului Bjerrum ntre 10 i 30 fa de punctul de fixa ie),
- cmp vizual agonic (CV tubular la finalul evolu iei glaucomului.
Alte examinri: scopul: depistarea bolii glaucomatoase naintea apari iei modificrilor de cmp vizual.
Heidelberg Retina Tomograph (HRT): analiza inelului neuroretinian;
tomografie n coeren optic (OCT): analiza fibrelor optice;
nerve fiber analysis-GDx: analiza fibrelor optice.
705
2.240
Diferite forme de elaucom:
- glaucom cu presiune normal;
- glaucom pseudoexfoliativ;
- glaucom pigmentar;
- glaucom de origine iatrogen: corticoterapie pe termen lung;
- glaucom juvenil (nainte de 40 ani);
- glaucom postuveitic;
- glaucom cronic prin nchiderea unghiului.
Tratament: normalizarea PIO, stabilizarea deficitelor perimetrice (sau prevenirea apari iei acestora).
Ca prim inten ie:
prostaglandine (Travatan, Xalatan, Lumigan):
creterea eliminrii umorii apoase pe cale uveoscleral,
contraindica ii: inflama ie intraocular;
B -blocante (Carteol, Timoptic - timolol, Geltim- timolol):
reducerea secre iei umorii apoase,
contraindica ii: identice cu cele ale (3-blocantelor pe cale general.
Alte tratamente locale:
inhibitori ai anhidrazei carbonice (IAC) (Trusopt, Azopt):
reducerea secre iei umorii apoase;
alpha-2-adrenergice (Alphagan):
reducerea secre iei i creterea scurgerii pe cale uveoscleral.
Strategie terapeutic:
- se ncepe cu monoterapie (B -blocante sau prostaglandine);
- dac este insuficient: schimbarea monoterapiei de prim inten ie sau asociere medicamentoas:
- {3-blocante + prostaglandine (Ganfort, Duotrav...),
- (3-blocante + IAC (Cosopt),
- B-blocante + a-2-adrenergice (Combigan);
- dac este insuficient: triterapie sau se discut chirurgia filtrant n func ie de pacient;
- dac este insuficient: chirurgie filtrant.
Chirurgia glaucomului:
- tehnica de referin : sclerectomie profund neperforant;
- alt tehnic posibil: trabeculectomie.
Tratament laser (trabeculoretrac ie, trabeculoplastie):
- n caz de contraindica ie sau refuz al chirurgiei;
- toleran redus a terapiei locale.
Monitorizare de-a lungul ntregii vie i (din sase n ase luni):
eficacitatea tratamentului:
- clinic: PIO, examenul papilei;
- paraclinic: examen al cmpului vizual i al progresiei deficitelor.
Toleran :
- efecte secundare locale i generale ale colirelor.
706
Patologia pleoapelor
Ivan de Monchy
i. Chalazion -
Granulom inflamator al glandelor Meibomius, n grosimea tarsului.
Dou stadii:
stadiu acut: durere ascu it, pulsatil, tumeflere cu caracter inflamator. ; .
stadiu rece de nchistare: fr semne func ionale.
Recomandri ale Agen iei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate (AFSSAPS )++:
Unguent antibiotic + corticoizi 15 zile (Sterdex - Oxitetraciclinum+Dexametazonum la adult, Frakidex -
Dexametazonum + Framicetinum la copil).
Dac este ineficient: tratament chirurgical.
II. Orgelet
Orgelet = infec ie a foliculului pilosebaceu al genei (S. aureus).
Clinic: tumefac ie roie i dureroas la nivelul marginii libere n jurul unei gene.
Unguent antibiotic + corticoizi 10 zile (Sterdex) (Oxitetraciclinum+Dexametazonum) sau antibiotic (Fuci-
thalmic).
III. Ptoz
Cderea pleoapei superioare (normal: marginea liber acoper partea superioar a corneei).
Doi muchi particip la deschiderea pleoapei superioare:
ridictorul pleoapei superioare (RPS) [perechea a IlI-a a nervilor cranieni] +++;
muchiul Mller (inerva ie simpatic) +.
ntrebri importante la copil: axa vizual obturat? Risc de ambliopie?
Examen oftalmologie.
Anamneza: caracter congenital sau dobndit al ptozei:
dobndit: debut brutal sau progresiv, evolu ie i variabilitate n timp;
antecedente oftalmologice i generale;
examen oftalmologie: refrac ie cu msurarea acuit ii vizuale;
studiul sensibilit ii corneene, msurarea timpului de ruptur a filmului lacrimal (BUT = Break - Up- Time),
testul Schirmer (secre ie lacrimal);
Testul acoperirii (Cover test): elimin ptozele false prin hipotropie.
Static:
normal: marginea liber acoper cu 1-2 mm limbul corneoscleral n pozi ie primar;
ptoza: creterea acoperirii;
intensitatea ptozei: compararea deschiderii fantei palpebrale de partea cu ptoza/partea normal (normal: 9 mm);
minor: n caz de ptoz < 2 mm, moderat ntre 2 i 4 mm i major dac > 4mm.
Inspec ie: ' - /
hiperac iune a muchilor frontali (diminueaz ptoza);
prezen a sau absen a pliului palpebral superior (8-10 mm fa de marginea liber);
2.271
dac situare nalt: dehiscen sau dezinser ie aponevrotic.
Dinamic:
msurarea amplitudinii ac iunii muchiului RPS;
diferen a de nl ime a pleoapei superioare ntre privirea n sus apoi n jos (blocaj suprasprncenos al ac iunii
frontalului);
normal: 12-15 mm (2 mm = Mller);
bun dac > 8 mm, medie ntre 4 i 8 mm i slab dac < 4 mm;
tulburri oculomotrice asociate, Charles Bell;
semne asociate: test neosinefrin: rolul muchiului Mller n ptoz.
Etiologii:
congenital+++;
dobndit: afectarea muchiului RPS (III) sau a muchiului Mller (afectare simpatic).
Neurogen:
sindrom Claude-Bernard-Horner: (disec ie carotidian, tumor a apexului pulmonar, traumatism cervical);
ptoz neurogen prin afectarea III (paralizie...).
Miogen:
congenital+++;
ptoz posttraumatic (sec ionare a muchiului RPS);
miastenie: ptoz variabil n timp;
miotonia Steinert;
sindrom Kearns-Sayre;
ptoz senil.
Aponevrotic:
ptoz posttraumatic (sec ionare a RPS);
senil.
Tratament chirurgical: n func ie de afectarea RPS.
n caz de persisten a unei ac iuni a muchiului RPS: rezec ia muchiului RPS.
n caz de absen a ac iunii muchiului RPS: suspensie la muchiul frontal.
IV. Ectropion
Eversiunea marginii libere a pleoapei inferioare.
Semne func ionale: senza ie de arsur, furnictur, corp strin, lcrimare
Semne clinice: lagoftalmie (nchiderea incomplet a pleoapei) keratit de expunere.
Etiologie:
ectropion senil;
65% din cazuri, mbtrnirea muchiului orbicular (a Vil-a pereche cranian);
ectropion paralitic;
30% din cazuri (similar unei paralizii faciale periferice)
traumatic.
Tratament. .s /
Medical:
agen i lubrifian i, ocluzie palpebral,
coliruri antibiotice n caz de suprainfec ie,
dac afectare VII: se va atepta recuperarea (6 luni),
tarsorafie n caz de expunere cornean sever.
708
2.271
Chirurgical: cantopexie extern.
V. Entropion
Orientarea marginii libere a pleoapei spre interior
Semne func ionale: durere, arsuri, lcrimare.
Semne clinice: hiperemie conjunctival, orientarea genelor spre interior.
Etiologie:
senil: (65% din cazuri); ; ' . =
favorizat de laxitatea tisular i atrofierea grsimii orbitare;
forme spastice (hiperactivitate a orbicularului);
trachom: (30% din cazuri); > . f
similar unei keratoconjunctivite cu Chlamydia trachomatis.
Cicatricial: - '
Plag sau arsur palpebral. .-- v
Tratament. . ;
Medical:
agen i lubrifian i antibiotice.
Chirurgical:
plicatura retractorilor rezec ia orbicularului.
VI. Tumori palpebrale
Carcinom bazocelular.
80% din tumorile maligne ale pleoapelor.
Pacient > 50 ani.
Factor de risc: expunerea solar.
Pleoapa inferioar, cantul intern.
Clinic: nodul cenuiu, perlat, telangiectazii.
Forma nodular este cea mai frecvent (form pigmentat, plan cicatricial, sclerozant, vegetant, ulcerativ).
Extensie local;
Chirurgie: rezec ie pentagonal i examen anatomapatologic al leziunii.
Carcinom spinocelular.
20% din tumorile maligne palpebrale.
Factori de risc: expunerea solar (UVB), arsuri.
Leziune precanceroas: keratoz actinic, radiodermit, cicatrice de arsur.
Pacient > 70 ani, margine liber a pleoapei.
Clinic: leziune cu aspect nmugurit, cu centrul ulcerat keratinizat.
Form vegetant sau infiltrant.
Extensie local: infiltra ie +++.
Extensie general: limfatic (plmn, inim), neurotrop (creier).
Bilan : radiografie pulmonar CT cerebral sau orbitar.
Tratament chirurgical: exereza complet a leziunii trecnd n zona sntoas.
Supravie uire = 100% dac invazia < 0,75 mm.
Alte tumori.
Benigne epiteliale: papilom (origine viral), veruc seboreic, Molluscum contagiosum.
2.271
Vasculare: angioame:
displazii vasculare (angioame stelate, telangiectazii);
malforma ii ale capilarelor (angiom plan, angiom stelat).
Sudorale: hidrocistom:
tumefac ii chistice bine delimitate dezvoltate pe seama canalelor excretoare ale glandelor sudoripare.
Dacriocistit acut.
Infec ie bacterian a sacului lacrimal secundar unei obstruc ii mixte a canalului lacrimo-nazal i a ostiumu-
lui intern al canaliculului comun.
Clinic: tumefiere inflamatorie situat sub ligamentul palpebral intern.
Semne de gravitate: teren debilitat, rezisten la antibioterapie, semne de celulit retroseptal (exoftalmie,
diplopie, scderea acuit ii vizuale), alterarea strii generale.
Germenii principali: stafilococ, streptococ, pneumococ.
Tratament medical la adult: tratament ambulator.
Amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin): 1 g de 3 ori /zi timp de 10 zile.
n caz de alergie: Pyostacine.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori/zi.
Supravegere 48 ore.
Dac exist semne de gravitate.
Spitalizare.
Examene bacteriologice pentru a ghida antibioterapia.
CT orbitar.
Bi-antibioterapie: amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin), levofioxacin (Tavanic) apoi antibioterapie
adaptat n func ie de antibiogram 10 zile.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori /zi timp de 10 zile.
710
Alterarea funciei auditive
j
3.294
Frdric Venail, Michel Mondain
I. Generaliti
*
Alterarea func iei auditive (hipoacuzie sau surditate) este definit prin :
- partea sa : stng, dreapt sau bilateral;
- mecanismul su : neurosenzorial (afectarea cohleei i a nervului acustic), transmisie (afectarea conductu
lui auditiv extern, membrana timpanic, exdate, trompa lui Eustachio), sau mixt (= cauza hipoacuziei de
transmisie + hipoacuzie neurosenzorial);
- gravitatea sa: uoar 20-40 decibeli, moderat 40-70 decibeli, sever 70-90 decibeli i profund > 90 decibeli.
II. Explorarea funciei auditive
A. Examenul subiectiv auditiv = necesit participarea pacientului
Acumetria
Msurarea clinic a auzului, n cadrul creia se utilizeaz diferite diapazoane de variate frecven e pentru a
testa auzul pacientului.
Se pot realiza diferite teste :
- testul Weber: mnerul diapazonului este plasat pe fruntea pacientului care este ntrebat n care ureche
aude zgomotul. Sunetul se aude la nivelul urechii afectate n cazul hipoacuziei de transmisie, la nivelul ure
chii de partea opus n hipoacuzia neurosenzorial, n timp ce, n cazul n care ambele urechi sunt normale,
pacientul nu poate localiza sunetul.
- testul Rinne: diapazonul vibrant este plasat pe mastoid pe partea care este testat, pentru a evalua con
ducerea osoas (CO); dup ce pacientul nu mai percepe vibra ia, diapazonul se pozi ioneaz lateral fa de
conductul auditiv extern (CAE). Cnd conducerea aerian este mai bun dect cea osoas (CA > CO), vorbim
despre un rspuns care apare n condi iile unei urechi normale i n cazul hipoacuziei neurosenzoriale.
Atunci cnd conducerea osoas > conducerea aerian, pacientul sufer de hipoacuzie de transmisie.
Audiometria tonal liminar
Prin audiometrie se testeaz auzul separat al urechilor: cu ajutorul unei cti n CA, i n CO cu ajutorului
unui vibrator aezat pe mastoid. Aparatul este setat astfel nct CA = CO la auzul normal. Intensitatea so
nor minimal (n decibeli) responsabil de percep ia auditiv se testeaz frecven cu frecven . Acest lucru
permite crearea unei audiograme.
In audiometrie, n cazul n care curba CA se suprapune cu CO, pacientul aude normal (pragul < 20 decibeli)
sau sufer de o hipoacuzie neurosenzorial (pragul > 20 decibeli). Dac CA < CO, pacientul sufer de o hipoa
cuzie de transmisie (dac CO < 20 decibeli) sau de o hipoacuzie mixt (dac CO > 20 decibeli).
Audiometria vocal
Pacientul trebuie s repete n casc liste de cuvinte cu intensit i sonore diferite, iar la sfrit se calculeaz
numrul exact de cuvinte repetate la aceeai intensitate. Aceast procedur se repet pentru fiecare ureche
separat. Audiometria vocal permite testarea organului periferic auditiv, a cilor auditive centrale i a buclei
audio-fonatorie. Prezen a distorsiunilor (neatingerea pragului de 100% a inteligibilit ii la intensitate puter
nic) poate indica existen a unei afec iuni severe a cohleei.
3.294
B. Examenul obiectiv auditiv
Impedanmetria (timpanometria)
Aceast msur confer informa ii despre buna func ionare a sistemului timpano-osicular. Atunci cnd
func ia timpano-osicular este normal, curba complian ei are form de clopot, centrat la presiunea 0 (cur
b de tip A). Prezen a unui exudat retrotimpanic diminueaz complian a maxim fr s modifice curba
(curb de tip B sau aspect de cupol). Unele otite cronice pot fi nso ite de o depresiune retro-timpanic, care
se caracterizeaz printr-o complian normal, dar al crei maxim este localizat n presiunea negativ (curb
de tip C sau curb decalat spre presiunea negativ). In caz de discontinuitate complet a lan ului osicular,
complian a este ridicat. Timpanometria este imposibil de realizat n cazul unui timpan perforat.
Pornind de la timpanometrie, se poate realiza i studiul reflexului stapedian. Un sunet intens, mai mare de
90 de decibeli provoac o contrac ie a muchiului stapedian (reflex acustico-facial), i modific aspectul cur
bei impedan metriei. n cazul hipoacuziei de transmisie, lipsa acestui reflex este expresia unui fenomen de
blocare a oscioarelor. n cazul hipoacuziei neurosenzoriale, pragul reflexului stapedian trebuie s fie egal cu
pragul auditiv +80 de decibeli. Dac pragul reflexului stapedian este inferior, are loc fenomenul de recrutare
n favoarea unei afec iuni endocohleare.
Otoemisii acustice (OEA)
Otoemisiile acustice sunt expresia fizic a bunei func ionri a celulelor ciliate externe (CCE), care sunt res
ponsabile, printre altele, de selectivitatea frecven ial a auzului.
Poteniale evocate auditive precoce de trunchi cerebral (PEATC sau PEA)
Aplicarea unui stimul acustic provoac apari ia unui poten ial electric la nivel cerebral. Pot fi appreciate dou
elemente: intensitatea sonor minim, capabil s declaneze apari ia PEA i laten a i sincronizarea fibrelor
nervoase (prezen a i laten a apari iei undelor). Aadar, se pot determina praguri auditive obiective (PEA)
sau se poate identifica localizarea hipoacuziei (PEA latente). Undele de la I pn la III sunt generate la nivelul
cohleeii i al nucleelor cohleare ale trunchiului cerebral, iar undele IV i V sunt generate la nivelul colicului in
ferior i al talamusului. O cretere a laten ei I - III ndrum spre depistarea unei afec iuni a nervului auditiv,
pe cnd modificrile de laten III - V conduc spre depistarea unei afec iuni a trunchiului cerebral.
Electrocohleografia ECoG
Stimularea acustic antreneaz depolarizarea celulelor ciliate interne i generarea unui poten ial de ac iune
la nivelul primei sinapse auditive. Aceast examinare se dovedete a fi util n diagnosticarea precis a afec
iunilor celulelor ciliate din compartimentul endolimfatic (boala Meniere) i a neuropatiilor auditive.
III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru precizarea etiologiei
hipoacuziei
TC
Tomografia computerizat (TC) are rolul de a evalua integritatea lan ului osicular i al labirintului (cohlee i
vestibul). Aceasta permite, de asemenea, aprecierea extinderii procesului tumoral (colesteatom, alte tumori)
sau infec ios (osteit a stncii temporale). Acest tip de examinare este de elec ie n special n cazul hipoacu
ziei de transmisie.
RMN ,
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malforma ii, tumori, n
func ie de caracteristicile semnalului T I i T2 i dup injectarea de gadoliniu) i a nervului cohleo-vestibular
712
3.294
(tumorile unghiului ponto-cerebelos - schwanom i meningiom ++, agenezie VIII). Acest tip de examinare
este aleas n special n cazul hipoacuziei de percep ie.
Alte examinri imagistice
Radiografia standard (inciden a Schuller) este o examinare ieit din uz, neindicat. Scintigrafia osoas poa
te fi de interes n cazurile de osteit i de tumori, angiografia este rezervat diagnosticului de tumor vascu
lar (glomus jugular), conflictelor vasculo-nervoase i malforma iilor vasculare.
Bilanul sanguin
Pentru hipoacuzie nu exist niciun bilan specific. Bilan ul sanguin poate fi realizat n cadrul etapelor de
precizare a etiologiei hipoacuziei (bilan infec ios i labirintit, bilan autoimunitar, etc).
Bilanul genetic
Hipoacuzia congenital sever profund poate face obiectul cercetrii muta iilor genetice n func ie de mo
dul de transmitere al afec iunii (n general, autosomal recesiv, gen cel mai adesea mutant = conexina 26).
Nazofibroscopia * ?
Toate cazurile de hipoacuzie de transmisie cu exudat retrotimpanic, n special dac hipoacuzia este unilate
ral i apare la vrsta adult, trebuie s beneficieze de o examinare de cavum, pentru a elimina posibilitatea
existen ei unei tumori +++.
IV. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat anormal al examinrii obiective ORL
Aplazie maior: agenezie a CAE
malforma ie timpano-osicular,
Tumori CAE: cele mai frecvente =
carcinom bazo- i spinocelular.
Otite medii cronice (OMC): cuprind
otita seromucoas, otita mucoa
s cu timpan deschis (perfora ie
simpl), pungi de retrac ie a mem
branei timpanice (retrac ia tim
panului sub efectul unei scderi a
presiunii retro-timpanice) care pot
ajunge la atelectazie i colesteatom
(idem + proliferare epidermic tu-
moral benign).
V. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat normal al examinrii obiective ORL
Otoscleroza: distrofie osoas a capsulei otice. In forma sa clasic, afecteaz scri a i este responsabil pen
tru hipoacuzia de transmisie, dar poate afecta i labirintul cauznd o hipoacuzie neurosenzorial, tinitus i
ame eli.
Timpanoscleroza : sechel a otitei cronice. Este responsabil de blocajul oscioarelor (scri a +++). Diagnostic
diferen ial de otoscleroz.
Aplazia minor: malforma ie congenital care poate afecta oscioarele timpanul. O form particular este
fixarea capului ciocnelului.
Distrugerea nicovalei: sechel a OMC.
CAE Timpan
Oscioare
Dop de cear
Otit extern
Aplazie major
(agenezie CAE)
Tumor benign
sau malign CAE
Niciun CT +/-
examen RMN
Perforaie
simpl
Niciun
examen
Pung de
retracie
Colesteatom
Tumor ure
chea medie
Distrugerea
lanului
osicular
Otit sero
mucoas
CT +/-
CT
Nazofbros
Impedan- copie i
metrie RMN
3.294
Timpanogram
normal
reflex
stapedian
anormal
\
A
absent prezent
Otoscleroz ++ dehiscen a
Timpanoscleroz canalului semicir
Aplazie minor cular superior
fixarea capului cioc Tumor urechea
nelului medie
Distrugerea nicovalei
CT
CT Nazofibroscopie
i
Tip C
Disfuncie
tubular
Nazofi-
broscopie
liaB
Luxaie
osicular
CT
Disfunctia tubar: problem de permea
bilitate a trompei lui Eustachio (hipertro
fie mucoas, lipsa contrac iei musculare).
Aten ie la o posibil tumor a cavumului.
Sindromul de dehiscent a canalului se
micircular superior: eroziune a osului din
jurul canalului superior. nso it de vertij.
Tumor a urechii medii: benign: schwa-
nom, glomus, hemangiom; malign: me
tastaz, carcinom epidermoid.
Luxa ie osicular: sechele posttraumati-
ce.
VI. Hipoacuzie neurosenzorial unilateral
Expunerea la zgomot: expu
nerea la zgomote intense i/
sau repetate implic o pier
dere a celulelor senzoriale.
Ototoxicitate n topice loca-
le: aminozide ++, glicopepti-
de, solven i i conservan i.
Sindromul Menire: anoma
lie de reglare ionic la nivelul
urechii interne cu hidrops
endolimfatic. Include o tria
d de simptome: hipoacuzie,
vertij i tinitus care evoluea
z spre o criz. Prodrom al
crizei sub forma de plenitu
dine a urechii.
Tumor n unghiul ponto-
cerebelos: schwanom (neuri-
nom) al nervului VIII i me-
ningiom +++.
Fistul perilimfatic: dup un traumatism, o suflare violent a nasului sau o decompresie. Ame eal, hipoa
cuzie i tinitus intermitente, favorizate de schimbarea pozi iei i de manevra Valsalva.
Barotraumatism: survine la plonjarea submarin sau n avion. Existen a unei bule de aer n cohlee sau como-
ie labirintic.
Traumatism: responsabil de ischemie, como ie labirintic sau fistul perilimfatic.
OMA. labirintit si mastoidit: extindere a unei infec ii a lichidelor labirintice. Hipoacuzie neurosenzorial i vertij.
Vascular: embolie sau ischemie a arterei labirintice (ramur a arterei cerebeloase antero-inferioar - ACAI).
Viral: reactivarea HSV1 i VZV, dar de asemenea primoinfec ie HIV i CMV.
Congenital
Malformaie
cohlear
Agenezie nerv
auditiv
Hipoacuzie
genetic
Brutal
Confirmare prin
pragul PEA
A
Progresiv
Expunere la zgomot
profesional/timp liber
Ototoxicitate n
topice locale
Sindromul Menire
Tumor n unghiul
ponto-cerebelos
Minim = PEA
latente
Dup context
RMN
ECoG
Traumatic
Fistul
perilimfatic
Traumatism
acustic
Barotraum
CT
Infectios
Labirintit
OMA
Mastoidit
RMN
Bilan
infectios
Paracen-
tez
Nedeterminat
Vascular?
Viral?
Tumorile
unghiul ponto-
cerebelos
Conflict vasculai
PEA latente
RMN +/-
OEA
714
3.294
Congenital
Malformaie
cohlear
Hipoacuzie
genital Fetopatii
(TORCH)
Anoxie neonatal
Icter nuclear
Progresiv
Prezbiacuzie
Expunere la zgomot
profesional/timp liber
Ototoxicitate
Otoscleroz cohlear
Flipoacuzie genetic
Traumatic
Fistul
perilimfatic
Traumatism
acustic
Barotraum
Infectios
Labirintit
Meningit
Nedeterminat
Viral?
Autoimun
Ototoxic
Simulator
n general, nimic
Dac evoluia este
brusc, acelai
bilan ca n cazul
hipoacuziei brutale
Dac hipoacuzie
mixt, CT
Vii. Hipoacuzia neurosenzanal bilateral
Presbiacuzie: este cea
mai frecvent cauz
a surdit ii legat de
vrst. Este vorba de o
degenerescen progre
siv a celulelor ciliate, a
neuronilor auditivi i a
striei vasculare care asi
gur homeostazia ioni
c. Aceasta este agrava
t de factori ambientali,
i afecteaz mai nti
frecven ele nalte, apoi
ansamblul frecven elor
auditive. Prezbiacuzia
este bilateral i sime
tric i este nso it de
tinitus.
Meningit: nseosebi n
cazul infec iilor cu pne-
umococ.
Ototoxicitate: cisplatin, aminoglicozide, chinin i derivatele sale, diuretice de ans i aspirin n doz ri
dicat.
VIII. Cazuri particulare de hipoacuzie la copii
Hipoacuzia la copii prezint numeroase particularit i n raport cu hipoacuzia adul ilor.
Modul de descoperire
Se manifest n special printr-o ntrziere a vorbirii i tulburri ale comportamentului copilului, cteodat
confundate cu autismul. n cazul sugarilor, diagnosticul este mai complex; absen a reac iei la Stimuli sonori
i la vocea prin ilor trebuie s atrag aten ia, n caz contrar, exist riscul diagnosticrii i tratrii tardive.
Formele unilaterale sunt de obicei descoperite ntmpltor, deoarece acestea nu afecteaz vorbirea.
CTn cazul
trauma
tismului
direct sau
explozie
PEA latente
RMN
Bilan autoi
mun
+/-OEA
Etiologie
Hipoacuziile congenitale severe i profunde sunt cauzate de embriofetopatii (agent infec ios - TORCH: toxo-
plasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes), de probleme neonatale (hipoxie, icter nuclear, natere prematur
i greutate sczut la natere) sau de probleme genetice (cel mai adesea autosomal recesiv legat de muta ia
conexinei 26). Cazurile dobndite sunt identice cu cele ale adultului (aminoglicozide n cazul infec iei neo
natale +).
Teste diagnostice
Depistare neonatal: realizat la natere prin OEA i PEA automatizate, necesit o confirmare prin OEA sau
PEA pentru orice urm de ndoial.
In continuare, se realizeaz audiometrie comportamental dup tehnici adaptate vrstei (investigarea reflexu
lui de orientare cu testul Baby metre i jucrii sonore, reflexul orientrii condi ionate, peep-show). Orice anoma
lie sau discordan n audiometria comportamental trebuie confirmat prin metode obiective (OEA i PEA).
715
1.7.98
Otalgii i otite ia copii i aduli
I. Otalgii: definiii i mecanisme
Otalgia este durerea localizat de pacient la nivelul sau n interiorul urechii. Aceasta poate rezulta fie din
stimularea fibrelor nociceptive care inerveaz urechea extern i urechea medie, fie din localizarea eronat a
unei dureri provenite dintr-o structur limitrof.
Inerva ia senzitiv a urechii externe este asigurat de nervul auriculotemporal (ramur a nervului trigemen),
de nervul Wrisberg (ramur a nervului facial, inerva ia zonei Ramsay-Hunt), de ramul auricular al nervului
vag i de plexul cervical superior (rdcinile cervicale Cl - C2).
Inerva ia senzitiv a urechii medii este asigurat de nervul timpanic i ramurile sale (ramuri ale nervului
glosofaringian).
Orice afec iune a acestor filete nervoase poate fi responsabil pentru otalgie. n plus, orice afec iune a trun-
chiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv glosofaringian i nerv vag) poate provoca
dureri asemntoare otalgiilor.
O ta l ii de Hglf e otdlogfc
.3 1 \ .. \ .....
Durere prin proximitate
Otit medie acut
Catar tubar
Miringit viral
Mastoidit
Zon a ganglionului geniculat
Otit extern acut
Osteit a temporalului (otit extern
malign)
Eczem a conductului auditiv extern
(CAE)
Furuncul al CAE
Pericondrit
Corp strin
Tumor malign a CAE i a urechii
medii
Traumatism
Nervul trigemen V
Dureri dentare, nevralgii, tumori de V i
ale unghiului ponto-cerebelos (meningi-
oame, schwanoame...), cefalee primare
dintre care migrena i algiile vasculare
ale feei, tumori maligne ale foselor na
zale i ale foselor infratemporale.
Nervul facial VII
Zona acustico-facial
Nervul glosofaringian IX
Angina, faringit
Nevralgii, tumori IX i din foramen
jugular, tumori maligne ale cavumului i
orofaringelui (amigdale +)
Nervul vag X
Esofangit
Nevralgii, tumori X i foramen jugular,
tumor malign a hipofaringelui (sinus
piriform)
Articulaie temporo-mandi-
bular
Artrit, algii disfuncionale ale
aparatului masticator (ADAM)
Parotide
Parotidit (oreion +), tumor
malign parotidian
716
1.7.98
II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit sero-
mucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificndu-se doar n cazul complica i
ilor sau al evolu iilor nefavorabile sub tratament. '
A. Otita medie acut (OMA)
Definiie i generaliti
OMA este o inflama ie acut a mucoasei urechii medii. r'
De cele mai multe ori este de natur infec ioas (virus +++, bacterii dintre care pneumococ, Haemophilus in
fluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirahilis, streptococ etc),
n cazuri mai rare, aceasta poate fi consecin a unei schimbri brutale de presiune (disfunc iune acut a trom
pei lui Eustachio sau catar tubar, n contextul unei plonjri, cltorie la altitudine sau cltorie cu avionul)
sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculit, spre exemplu granulomatoza Wegener).
OMA poate constitui un al doilea motiv pentru a apela la serviciile medicale de urgen n cazul copiilor.
Aceast patologie este rar ntlnit la adul i.
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Principalul semn este otalgia. nso it de hipoacuzie, care trece pe planul secund. Pe lng complica ii, se
poate remarca prezen a tinitus-ului sau a instabilit ii, care trebuie investigate.
Dac n cazul copiilor se poate observa prezen a febrei, aceasta este foarte rar la adul i (a se vedea Formele
clinice). De asemenea, n cazul strilor febrile, trebuie realizat o examinare a timpanului.
Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui diagnostic.
Stadiile OMA sunt descrise n func ie de aspectul otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
- stadiul de colectare: prezen a unei colec ii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este bombat, rriat,
iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perfora ie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil o otoree purulent,
posibil amestecat cu snge;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complica ii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice i diagnostic diferenial
Legate de vrst:
- O M A la copii: ' :
Cazurile cu disfunc ie func ional otologic n cazul copiilor sunt foarte rare sau lipsesc. Cteodat, copilul
ajut la suspiciunea diagnostic punnd mna la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de febr, de o
astenie sus inut, de anorexie sau din contr, de agita ie i plnsete. OMA apare de obicei concomitent cu un
episod infec ios viral i din aceast cauz se pot identifica semne de rinofaringit, bronit sau gastroenteri-
t asociate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.
1.7.98
- OMA la adult
Cazurile de OMA sunt rare n cazul adul ilor. Formele produse de modificrile de presiune sunt majoritare
(disfunc ie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar
cazurile de febr sunt rare.
Legate de agentul patogen
- asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ.
- asocierea OMA + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i Haemophilus influenzae.
Acutizarea patologiei cronice
Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate complica i transforma ntr-o
OMA n timpul unui puseu inflamator. Aceasta explic motivul pentru care este bine ca urechea s fie consul
tat la distan de un episod acut.
Miringita viral
Diagnostic diferen ial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar examinarea ajut la iden
tificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpa-
nic. Aceast afec iune poate fi asociat cu complica ii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt dintr-o dat i reprezin
t apari ia unei colec ii purulente subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului auricu
lar i o colec ie renitent i eritematoas n spatele pavilionului. n urma otoscopiei se poate descoperi un
timpan cu aspect bombat n uger de vac n partea posterosuperioar a conductului auditiv.
- tromboflebit a sinusului lateral: complica ie a mastoiditei, avnd ca simptome cefalee i uneori crize comi-
iale;
- paralizie facial : OMA este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complica ia senzorial a OMA. Se poate observa apari ia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tini-
tus i ame eal;
- meningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de plecare n lichidele labirin
tice, hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura mater;
- abces cerebral: n cazuri excep ionale, sunt necesare investiga ii pentru identificarea unei otite cronice latente.
B. Otita extern
Otita extern este o inflama ie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii externe. n general
aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul urechii (pericon-
drit, a se vedea Formele clinice). Infama ia este cauzat de o infec ie bacterian (stafilococ, Bacilul piocia-
nic, streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate
de be ioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive, dopuri de urechi,
etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i cauzatoare de insomnii. Hipoa
cuzia poate fi observat dac obliterarea CAE este complet. De obicei, pacientul nu are febr sau alte semne
func ionale.
Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem al conductului, i
prezen a unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eri-
718
1.7.98
tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din cauza edemului care
oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complica ii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii, cu dispari ia relie
furilor cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau post-
operator. Colec ia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferen ial este pericondrita inflamatorie
care survine n afec iunile autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice. n cazul formelor bacteriene ede
mul este mai pu in vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complica ie a otitei externe. Pe fondul imunode-
presiei (persoan n vrst i diabetic, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o infec ie
cronic a CAE, care se extinde progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului temporal. Evolu ia merge
spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau pu in dureroas,
otoreea cronic sau complica iile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE este inflamat
i necrotic, n unele cazuri putndu-se observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se poate complica
cu hipoacuzie neurosenzorial, ame eli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin leziunile de la
nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic diferen ial este cu o tumor
malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen anatomopatolo-
gic pentru siguran a diagnosticului. Examinrile imagistice (RMN sau CT) identific semne de osteoliz, n
timp ce scintigrafia cu galiu-tehne iu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
C. Otita seromucoas (OSM)
Prezen a unui exudat seromucos inflamator, neinfec ios, la nivelul cavit ii urechii medii. Caracterul cronic
este determinat de durata evolu iei, mai mare de 3 luni. Se constat prezen a disfunc iei permeabilit ii
trompei lui Eustachio. Aceast disfunc ie este frecvent n cazul copiilor (din motive anatomice i imaturita-
te imunologic), dar n cele mai multe dintre cazuri dispare la vrsta adult.
Motive de apelare la serviciile medicale, i semne funcionale
OSM se manifest n principal prin hipoacuzie, fiind nedureroas.
n cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificil deoarece de multe ori, hipoacuzia trece neobservat.
Altele sunt semnele care trebuie s atrag aten ia (ntrzierea vorbirii, dificult i colare, tulburri de aten ie
sau de comportament, OMA repetat), dar de cele mai multe ori, descoperirea sa este ntmpltoare.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezen a unei secre ii seroase glbui, albstrui
sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel
hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ngroarea membranei timpanice, pung de retrac ie a membranei
timpanice, colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar poate fi i
asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecin elor func ionale. Prin intermediul acesteia se descoper
o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai pu in important.
719
1.7.98
Impedantmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat datorit exudatu-
lui sau decalajului vrfului spre presiunile negative din cauza disfunc iei tubare).
Bilan ul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infec ia vegeta iilor adenoide,
responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegeta iilor adenoide este favorizat de colectivitate, un
mediu alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficien e imunitare i despicturi velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult, mai ales dac este unilateral, este
necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica
tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evolu ia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).
Complicaii
- OMA: apari ia repetat este consecin a unui puseu de suprainfec ie a OSM;
- otit medie cronic cu pung de retrac ie a membranei timpanice i colesteatom: evolu ia unei OSM netra
tate care poate merge pn la atelectaza complet a timpanului;
- timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei cronice;
- ntrzierea vorbirii la copii; . . . .
- devieri de comportament la copii;
III. Principii terapeutice i continuarea tratamentului
A. Otita medie acut
Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte de debutul fazei de supurare.
Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic n stadiul congestiv. In cazul stadiului supurat, originea
bacterian este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea tratamentului antibi
otic (n anumite condi ii) n cazul unei otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele
supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul adul ilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Indicaii ale antibioterapiei:
Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim inten ie.
Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condi ia s existe posibilitatea de reevaluare n
48 - 72 de ore i n lipsa simptomelor marcante (febr i durere ++).
Adul i: antibioterapie de prim inten ie.
Alegerea antibioticului: 4
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni dup vrsta de 6 ani cu
germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie: pristinamicin
sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 ani: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; adul i: 7-10 zile.
Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene
(AINS) i a corticoizilor nu este stabilit clar.
Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfec ia rinofaringelui n faz acut are un
beneficiu incert.
720
Indicaiile paracentezei pentru precizare bacteriologic:
- copii < 3 luni;
- fond imunodepresiv sever;
- complica ii;
- eec al primei ncercri de tratament: agravare, persisten mai mult de 48 de ore de la debutul tratamen
tului antibiotic (durere sau febr +++), sau reapari ia n decurs de 4 zile de la terminarea tratamentului,
semne func ionale sau generale, asociate semnelor otoscopice ale unei OMA purulente.
ngrijirea :
n ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un specialist ORL n cazul n care este
nevoie de paracentez sau de o examinare dificil a timpanului (CAE ngust, dopuri de cear). Verificarea
eficien ei tratamentului dup 48 de ore. Verificarea strii timpanului dup o lun de la terminarea tratamen
tului pentru eliminarea persisten ei OSM.
B. Otita externa
Tratament local:
- cur are i aspira ie a conductului n cazul unor secre ii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinflamatoare (de tip Antibiosynalar sau Polydexa);
- n cazul unei perfora ii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz picturi antibiotice non
ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (solu ii auriculare);
- n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat regulat pe parcursul ngrijirii.
Tratament general :
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ngrijirea:
Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii favorizan i, la distan
(diabet, eczeme, be ioare de urechi i alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare).
C. Otita seromucoas
Depistarea i tratarea factorilor favorizani
Copii: a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfec ia rinofaringelui, tratarea refluxului gastroesofagian (RGE),
tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv i limitarea ieirii n colectivitate.
Adul i: examinare naso-sinusian, cavum, cavitate bucal, oro i hipofaringe prin fibroscopie.
ngrijirea
n cazul n care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii favorizan i sunt insuficiente.
Copii: adenoidectomie aerator transtimpanic (referin e medicale obligatorii: OMA > 6/an, OSM cu retrac ie,
evolu ie lung previzibil (chirurgie sau sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie, etc), hipoacuzie
> 30 decibeli bilateral, ntrzierea vorbirii).
Adul i i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveghere
Supraveghere regulat pentru prevenirea evolu iei spre alte forme de otit cronic.
Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilit ii aeratorilor i otoree, controlarea
timpanului pn la expulzie i cicatrizarea acestuia, control audiometric.
1.7.77
Angine i faringite ale adultului
Sophie Deneuve
Defini ie
Angina este inflamarea acut, cel mai adesea infec ioas, a amigdalelor, asociat clinic cu:
- odinofagie;
- febr;
- otalgie reflex frecvent. . ' >'<
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv. Acesta
permite diferen ierea a patru forme clinice.
Herpangin Angina Vincent Virale, dintre care mono
Herpes
Zona nervului IX
Streptococic Difterie ancru sifilitic
L Angina eritemato-pultacee sau eritematoas (90%)
7. Angina
Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioas, punctiform i
neaderent pe amigdale.
Agent patogen:
virus n cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza, cteodat EBV...);
bacterie ntr-un sfert din cazuri: streptococ beta hemolitic grupa A, Haemophilus influenzae...
Diagnostic pozitiv: Test pentru diagnostic rapid i disponibil.
7 22
1.7.77
Factori de risc ai RAA (reumatism articular acut)
antecedente personale de RAA; v
vrsta cuprins ntre 5 i 25 de ani asociat antecedentelor de episoade multiple de angin cu SGA (streptococ de grupa
A), cltoriilor n regiuni cu endemie RAA (Africa, Departamentele i regiunile de peste mri [acronim DOM-TOMJ ) i unor
factori de mediu (condiii sociale, sanitare i economice, promiscuitate, colectivitate nchis).
** Antalgic i/sau antipiretic.
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
Recomandri 2002.
n absen a unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile anestezice locale.
Antibioterapie n caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (Oracilline): 1 MUI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin ;
- amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile (tratament scurt, care
amelioreaz complian a, recomandat de AFSSAPS - Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor
de Sntate, 2005);
- azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul alergiei la penicilin, tratament
recomandat de AFSSAPS - Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
1.7.77
Figura 1: Anginaeritemato-pultacee
2. Flegmonperiamigdalian
Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei, incurbarea vlului palatin.
Tratament:
- punc ie/drenaj sub anestezie local;
- antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin) l g de 3 ori/zi per os (sau IV n caz de disfagie);
- antalgice (nivel II deseori necesar);
- se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.
Figura 2: Fiegmonperiamigdaliandrept naceastimagine, incurbareavlului palatinpermiteieireapuroiu
lui. A seobservalimitareadeschiderii fantei bucalei edemul moderat al uvulei.
II. Angina pseudomembranoas: examinare complementar obligatorie
1. Difteria
# A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar poten ial grav (letal n
10% din cazuri).
Clinic: pacient nevaccinat sau care s-a ntors dintr-o ar cu endemie;
724
- angin cu membrane false ngroate, gri, cu aderen i sngernde, extensive, deseori ntinse dincolo de
pilierii migdalieni i care acoper uvula.
- posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui);
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gt cu o aten ie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram +).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declara ie obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;
- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile; ; H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).
2. Mononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat, eritemato-pultacee sau ulcero-
necrotic cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie important care persist mult timp dup
episodul acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin.
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe teritorii cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test MNI, reac ia lui Paul-Bunnel-Davidsohn;
- seroiogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare); ;> :
Tratament:
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash cutanat);
- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice);
Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falselemembranedeaici, exclusivamigdaliene, indico origineviral.
725
III. Angin ulceroas: examinare complementar obligatorie
hemogram sistematic: leucemie? agranulocitoz?
1. Angina lui Vincent
Clinic:
- ulcera ie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral. Acoperit de o fals membran gri neade
rent;
- sunt asociate respira iei urt mirositoare i strii bucodentare proaste;
- semne generale deseori marcate.
Diagnostic pozitiv: prelevare din gt. Asociere fusospirilar la examinarea direct (BGN + spirochet).
Tratament
- penicilina V (Oracilline) 1 MUI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile.
- tratament simptomatic; . .
- ngrijire dentar.
2. Sifilis
Clinic: ulcera ie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament sexual riscant.
Diagnostic pozitiv:
- prelevare din gt: Treponema pallidum;
- serologie sifilis: TPHA VDRL.
Tratament:
- Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 MUI n doz unic.
r-- Se realizeaz biopsia tuturor ulcera iilor care persist.
Figura 4. Anginalui Vincent. A seremarcaexistenaunei ulceraii aamigdalei drepte.
IV. Angina vezicular
7. Unilateral
Zona faringian (IX)
1.7.7 7
2. Bilateral
Primo-infec ia herpetic (HSV1):
Clinic: febr ridicat, disfagie intens;
Asociat de obicei cu o gingivostomatit marcat.
Tratament: simptomatic:
- antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi;
- antalgice: gel cu xilocain.
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erup ie vezicular bilateral din cauza virusului coxsackie
A. Localizate pe stlpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulcera ii albastre sau gri. Evolu ia ntr-un
context febril, cu prezen a vomei, debut brutal, dar vindecare rapid n 2 - 4 zile. V i? 5
Dac se asociaz veziculelor extremit ilor : sindromul mn - picior - gur. .. .
Tratament: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni consecutive) i/sau n cazul recidivei fleg-
monului periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros postoperator.
Complica ii principale ale acestei interven ii: hemoragie precoce sau n timpul cderii escarelor (n mod nor
mal n jurul zilei a 10-a).
Contraindica ii principale: nu exist contraindica ii absolute, dar trebuie s existe un echilibru ntre risc i
beneficiu. A se verifica bilan ul hemostazei nainte de interven ia chirurgical, a se evita opera ia n perioada
inflamatorie.
1.7.90
Infecii naso-sinusale la aduli
____________ i ____________________________________________________ i ________ __________
Sophie Deneuve
Rapel anatomic
Sinusurile maxilare, frontale i etmoidale anterioare comunic i se dreneaz prin meatul nazal mijlociu.
Sinusul sfenoidal i etmoidul posterior comunic i se dreneaz prin meatul superior.
Figura 1: Anatomie.
A. CT al sinusurilor - sec iune axial.
B. CT al sinusurilor - sec iune coronal.
Rinita acut a adultului
Clinic:
- epidemic i sezonier;
- viroz cu astenie, febr, curbatur;
- semne rinologice: rinoree clar, obstruc ie nazal, strnut;
- dureaz aproximativ o sptmn;
- rinoscopie: mucoas nazal congestiv.
Tratament:
- simptomatic +++;
- antalgice i antipiretice;
- vasoconstrictoare, contraindicate dac HTA netratat (de exemplu: Derinox).
728
Sinuzite acute
Principalii germeni responsabili:
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Moraxella catarrhalis;
- al i streptococi;
- infec ie cu anaerobi pentru sinuzitele de origine dentar.
Tabloul clinic al unei sinuzite maxilare acute
Clinic:
- durere tipic: suborbitar, uni sau bilateral, pulsatil, postural (care se amplific o dat cu nclinarea
capului n fa sau la efort); < %. '
- rinoree mucopurulent uni sau bilateral;
- febr moderat;
- rinoscopie: puroi n meatul mijlociu, uni sau bilateral.
Colegiul francez de ORL i chirurgie cervico-facial: criterii clinice pentru debutul antibioterapiei (2 criterii
majore - antibioterapie):
Criterii majore:
- persisten, chiar agravarea durerilor sinusiene suborbitare, care nu trec n ciuda unui tratament simptomatic de 48
de ore; "
- caracteristici ale durerii: unilateral, pulsatil, durerea crete la nclinarea capului n fa i se intensific la sfritul
zilei sau noaptea;
- creterea rinoreei i a purulenei. Semne care cresc n valoare cnd devin unilaterale
Criterii minore:
- febr mai mult de 72 de ore;
- obstrucie nazal, jen faringian, strnut, toate acestea persistnd mai mult de cteva zile.
Figura 2:Rinoscopie anterioara: puroi la meatul mijlociu stng.
Tabloul clinic al unei sinuzite frontale acute
Clinic:
- durere tipic: frontal, supraorbital, hemicranie intens, pulsatil;
- rinoree mucopurulent, anterioar, uni sau bilateral;
- febr moderat;
- rinoscopie: puroi n meatul mijlociu, uni sau bilateral.
Tabloul clinic al unei sinuzite sfenoidale acute
- durere tipic: foarte variabil. Cefalee occipital, n vertex, bazocranian;
- rinoree mucopurulent, posterioar, uni sau bilateral,
- febr moderat;
- rinoscopie posterioar: puroi n meatul sfenoidal;
Bilanul sinuzitelor
- nicio examinare complementar pentru sinuzita maxilar acut +++;

- CT al sinusurilor (ofer mai multe informaii dect radiografia n incidena Blondeau) doar dac:
- exist o suspiciune de sinuzit sfenoidal;
- se caut existen a complica iilor;
- tratamentul antibiotic nu are efect (antibiotic de a doua inten ie: fluorochinolon);
- prelevare bacteriologic: n cazul n care prima antibioterapie profilactic nu are efect;
- cutarea unei origini dentare a unei sinuzite maxilare unilaterale survenit fr prodroam rinologice, n
special dac este asociat cacosmia: examen stomatologic + radiografie dentar panoramic.
730
Tratamentul sinuzitelor
Tabelul 1: Localizarea i tratamentul de prim intenie al sinuzitelor acute
.
'
{........ ......
Maxilar Durere infraorbital unilateral sau bilateral, care se
amplific o dat cu nclinarea capului n fa; uneori
pulsatil i maxim la sfritul zilei sau noaptea;
Amoxicilin acid clavulanic
Cefalosporine de a doua i a treia gene
raie (fr Cefixim);
Cefuroxime axetil, Cefpodoxime proxetil
Pristinamicin
Frontal Cefalee supraorbital Idem, sau fluorochinolone active pe
pneumococ (levofloxacin)
Etmoidal Umplere a unghiului intern al ochiului, edem palpebral.
Cefalee retro-orbital
Idem, sau fluorochinolone active pe
Sfenoidal Cefalee retro-orbital permanent, care iradiaz n
vertex, care poate simula prin localizare, intensitate i
permanen o durere de hipertensiune intracranian.
Scurgere purulent pe peretele faringelui posterior (n
spatele ostiumului de drenaj sinusian) vizibil la scoate
rea limbii.
Idem, sau fluorochinolone active pe
Semne clinice care duc la suspectarea unei sinuzite cu complicaii: sindrom meningeal, exoftalmie, edem palpebral, dificul
ti ale mobilitii oculare, dureri cauzatoare de insomnii. Spitalizarea, prelevarea bacteriologic i antibioterapia parente-
ral sunt obligatorii. '
Tabel: tratamentul sinuzitelor, recomandri AFFSAPS 2002 (idem 2005)
Posologie:
amoxicilin acid clavulanic (Augmentin): l g de 3 ori/zi timp de 10 zile;
pristinamicin (Pyostacine): l g de 2 ori/zi timp de 4 zile;
levofloxacin (Tavanic): 500mg/zi ntr-o doz, timp de 7 zile.
Monitorizare
n principal clinic, apirexie, sedarea durerilor i ameliorarea aspectului rinoreei n 48 - 72 de ore
In cazul unei evolu ii favorabile, nu este necesar nicio examinare de control, n afar de cazul sinuzitei sfe-
noidale - CT al sinusurilor.
1.7.90
Complicaiile sinuzitelor
sinuzit nchistat: form hiperalgic cu dezvoltare brusc, cu dispariia rinoreei. Tratament prin drenaj de urgen
al sinusului responsabil;
ntinderea infeciei la structurile adiacente i:
- complicaii orbitare (abces orbitar sau palpebral,celulita orbital...);
- complicaii endocraniene (meningit, abces cerebral frontal, tromboflebit a sinusului cavernos, abces ex
tradural...);
- osteit a maxilarului (rar);
sepsis, embolii septice i risc de endocardit;
sinuzit cronic,
mucocel: retenie de mucus care formeaz un chist, ce duce la deformarea sinusului.
3.337
Tulburri acute ale vorbirii, disfonie
Sophie Deneuve
Figura 1: Laringoscopie direct n suspensie
A. Examinarea direct presupune utilizarea unui laringoscop rigid, prin urmare laringoscopia direct se poa
te realiza doar sub anestezie general, contrar nazofibroscopiei cu fibroscopul flexibil (laringoscopie indi
rect)...
B. Un bra al prghiei suspend laringoscopul astfel nct medicul chirurg s aib ambele mini libere, pen
tru a putea interveni chirurgical. Utilizarea microscopului faciliteaz anumite exereze.
I
733
3.337
ETIOLOGII FUNCIONALE:
diagnostic de excludere
dac examenele anterioare
sunt normale
I. Etiologii tumorale
Examinare foniatric: stroboscopie doar n caz de patologie benign, descoperit la examinarea corzilor vocale.
Dac nu, laringoscopie direct n suspensie + biopsii + examen anatomo-patologic + schem datat i semnat.
Tratament: chirurgical + ncetarea inhalrii substan elor toxice sau tratarea unei cauze + ortofonie pentru
leziunile benigne.
Patologii maligne
Factori de risc: tutun +++ alcool:
- laringit cronic = stare precanceroas!
eritoplazie (mucoasa roie);
leucoplazie (mucoasa alb);
- cancer al laringelui;
- cancer al hipofaringelui;
3.337
Figura 2: Aspectul unei tumori burjonate, dezvoltat la Figura 3: Aspectul unei laringite cronice n laringosco-
nivelul corzii vocale drepte, n laringoscopie direct. n pie direct. Leucoplaziile numeroase sunt responsabile
acest caz este vorba de un carcinom epidermoid. pentru aspectul neregulat al corzilor vocale, mai ales n
partea dreapt.
Patologii benigne
Factori de risc: irita ie fizic, for area vocii...;
- polipi, noduli, sulcus, chisturi, mixoedem...;
- glot palmat congenital; -
- granulom dup intuba ie prelungit sau consecutiv unui reflux gastroesofagian dac este posterior;
- papilomatoz laringian (legat de virusul papilloma uman, debut n copilrie, transformare malign po
sibil, n special pentru HPV 16 i 18);
- alte etiologii rare: lipoame, condroame...
II. Etiologii inflamatorii
Laringit acut viral
Clinic: . '
- tuse seac, disfonie, uneori afonie;
- pu ine semne generale, rareori febr > 38C;
- laringoscopia indirect ajut la stabilirea diagnosticului: laringe inflamat.
Tratament:
- repaus vocal;
- corticoizi locali n aerosoli;
- corticoterapie oral;
Laringit specific (rar)
Niciun semn clinic patognomonic. Diagnostic diferen ial principal: cancer al laringelui.
- tuberculoz laringian (popula ia transplantat, imunodeprimat);
- sifilis laringian;
- laringi micotic (pacient imunodeprimat).
Niciun aspect clinic evocator, laringoscopie direct n suspensie, cu examinarea anatomopatologic a biopsiilor.
Laringit posterioar refluxului gastroesofagian
Clinic:
- simptomatologia RGE (cteodat frust): tuse, pirozis...;
- diagnosticul este stabilit cu ajutorul laringoscopiei indirecte: eritem al coroanei laringiene posterioare.
3.337
Laringe radiotratat
Aspect global inflamator, sechele n urma iradierii cervicale.
III. Paralizia laringian
n cazul n care nu exist o etiologie evident, se recomand CT cervico-toracic cu injectare, pentru explorarea
traiectului nervilor recuren i. Dac acesta este normal, se realizeaz o electromiografie (EMG) a laringelui.
Figura 4: Aspectul paraliziei laringiene stngi, n laringoscopie direct. Aritenoidul stng blocat n poziia paramedian.
Unilateral
- tumor malign cervico-toracic (tiroid, hipofaringe, laringe, mediastin...);
- traumatism cervico-toracic;
- iatrogenie: sec iunea sau leziunea unui nerv recurent n timpul unei interven ii chirurgicale cervico-toraci-
ce (tiroidian, pulmonar, aortic...);
- anchiloz cricoaritenoidian: sechel a intubrii, poate fi uni- sau bilateral;
- cauz neurologic (Guillain-Barre, AVC, SM...);
- nevrit toxic (de exemplu post-radioterapie) sau infec ioas;
- idiopatic (diagnostic de excludere - 20% din cazuri).
Bilateral
- traumatism nechirurgical, tumor malign sau chirurgie tiroidian.
- anumite neuropatii (poliomielit, SLA, SM) AVC al bulbului, encefalite infec ioase. malforma ia lui Arnold
Chiari, sindromul lui Guillain-Barre.
- n mod excep ional, nu se gsete nicio cauz:
- sindromul Riegel (n nchidere);
- sindromul Gerhart (paralizia abduc iei).
IV. Etiologii funcionale
Endocrin
- hipertiroidism;
- hiperandrogenism; . . . . . . . . . .
Surmenaj vocal
Acut sau cronic, n urma for rii vocii (n special n profesiile pentru care vocea este esen ial, de exemplu
profesorii). Constric ia benzilor ventriculare.
Conversie isteric
De cele mai multe ori debutul este brutal, evolu ia imprevizibil. Diagnosticul poate fi stabilit n urma bilan
ului psihiatric.
Epistaxisul i tratamentul acestuia
Frdric Venait, Michel Mondain
i. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n sinusurile paranazale. Acesta poate
fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi degluti ie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat
cu o sngerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie digestiv (n
urma efortului de vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferen ial ntre epistaxis posterior nghi it i
hematemez. Un epistaxis nghi it poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de sngerare duc
la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n
cazul hemoragiei digestive sngele este rou, necoagulat. In plus, prezen a sngelui rou pe peretele posterior
al faringelui, exceptnd voma, indic o origine nazal.
n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea sngerrii i a riscului
de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru aprecierea abunden ei epistaxului, trebuie lua i n con
siderare doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este ntotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar teo
retic, un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin compresia bidigital.
Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor. Poate s se opreasc spontan, dar
atunci cnd este ntr-o faz activ nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic
o sngerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de snge. Unele epistaxi-
suri de abunden redus sau medie pot pune n pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se ntind pe mai
multe zile sau chiar sptmni. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este primordial.
Un alt element major care trebuie luat n considerare n timpul tratamentului este contextul n care survine
epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp ce n alte situa ii (vrst fra
ged sau persoan n vrst, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul s fie mai pu in tolerant la
pierderea sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie. I
.1 N i i
II. Tratamentul epistaxisului n regim de urgen
Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau mai multe CVP (ci
venoase periferice) de calibru mare, asigurndu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este
necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravan i:
anxietate: prezent n permanen , administrarea unui tratament anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului. Poate fi legat de stres, dar poa
te indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea cheagurilor care ntre
in fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situa ia. Orice administrare de tratament
anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar (supradozare
AVK i heparin++);
factori locali care trebuie lua i n considerare, n plan secundar: alergie i fragilitate a mucoasei,
. patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substan e toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafe ei vestibulare: nu sunt necesare n cazul unui epistaxis
c abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin orificiul nazal pentru comprimarea
structurilor fosei nazale. Acesta este eficient n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n
partea anterioar a foselor nazale,
737
tamponament posterior: n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n partea posterioar a
foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesar introducerea unui
punct de compresie ntre cavum i coane. Acest lucru se poate realiza trecnd prin fosele nazale (son
d cu balon), sau prin cavitatea bucal. n cele 2 cazuri, se completeaz prin tamponare anterioar,
n cazul n care toate msurile luate eueaz, se poate face o explorare sub AG (anestezie general) a
originii sngerrii, realizndu-se o cauterizare sau ligatur a vaselor responsabile pentru epistaxis,
sau o arteriografie diagnostic i terapeutic prin embolizarea vaselor incriminate;
- msuri adjuvante: n cazul n care tamponul este lsat mai mult de 48 de ore, se realizeaz o protec ie an-
tibiotic, se aplic o pomad hemostatic n cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis n pnz, se
aplic un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se dovedete a fi util.
Evoluie terapeutica
Abundent redus
Suflare a nasului
Compresie bidigital/
tamponarea suprafeei
vestibulre
ntoarcere la domiciliu dac
nu sunt factori agravani
Abundent medie
Suflare a nasului
1
tamponarea anterioar
i
t Eec
tamponarea anterioar
bilateral
Esec
ntoarcere la domiciliu dac
nu sunt factori agravani
A se ncerca
a doua oar
tamponarea anterioaro-
posterioar bilateral
Abundent puternic I
' j Eec
Arterografien
bloc operator
Spitalizare
III. Orientarea diagnosticului n cazul unui epistaxis
Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnostic se face la distan de episodul acut.
Interogarea pacientului ofer elemente importante: antecedente (HTA, tratament anticoagulant sau anti-
agregant, caracter rcidivant, diabet, alergie, chirurgie nazo-sinusian sau traumatism recent), expunerea
profesional (tiere de lemne - adenocarcinom al etmoidului, solven i, radia ii) i modul n care a debutat
epistaxisul (n majoritatea cazurilor, epistaxis bilateral cu origine unilateral, iar cealalt fos nazal se um
ple din cauza excesului de snge). Medicul va cuta i alte semne care pot indica o origine tumoral (obstruc
ie nazal unilateral progresiv, dureri localizate, tulburri ale oculomotricit ii).
Examinarea clinic a foselor nazale dup extrac ia tamponului identific originea sngerrii prin nazofibro-
scopie (perete, partea lateral a foselor nazale cu cornetele i arcul choanal, ostiumurile sinuzale, cavum) i
etiologia sa, dac este de cauz local (tumor, anomalie vascular, ulcera ie i traumatism).
Examinrile complementare sunt intite:
738
- bilan de coagulare (conform problemelor specifice);
- bilan al factorilor de risc cardio-vascular;
- bilan de imagistic dac n urma nazofibroscopiei se identific leziuni vizibile (CT, RMN, angiografie).
Epistaxis
Simptom
epistaxis
(cauz local)
Boal
epistaxis
(cauz general)
Traumatisme,
corpuri
strine i
fracturi
Epistaxis
esenial Rinosinuzit Tumori
Anomalii
vasculare
Rendu-Osler
purpura
Hemostaz secundar
- AVK
- insuficien hepatic
- caren vitamina K
- coagulare intravascula
r diseminat
- hemofilie
HTA
- criz acut
- eclampsie
Hemostaz primar
- trombofenie
- trombopatie
~Willebrand
- antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de cauz local, unde
un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde sngerarea este doar o manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v rugm citi i proble
mele specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise n schema de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgrierea nasului, traumatism facial) sau
chirurgical; -
- corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului strin;
- epistaxis esen ial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. ntlnit frecvent la ado
lescentul de sex masculin, sngerarea este favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i ex
punere la soare. Sngerarea poate fi favorizat i n cazul femeilor prin schimbrile impregnrii hormonale
(pubertate, menstrua ie, sarcin);
- infec ie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele, aceste infec ii pot ac iona n
mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar (grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale cavumului (ade-
nocarcinom, carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau
fibrom nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescen ii de sex masculin, cu risc
de sngerare +++, fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malforma ii vasculare mucoase (fose
nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de
sngerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel pentru alte
epistaxisuri, se poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i scleroterapie.
Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul general asupra creterii angioame
lor. -
3.344
i
Vertijul i tratamentul acestuia
I. Generaliti
Vertijul este iluzia micrii persoanei n raport cu mediul sau a mediului n raport cu persoana. In general,
d senza ia de rotire, dar se poate limita i numai la o senza ie de cdere sau de deplasare orizontal. Nu este
nso it niciodat de pierderea cunotin ei. Este nso it deseori de semne neurovegetative (paloare, grea ,
vom, transpira ie). Se caracterizeaz prin durat (de la cteva secunde la cteva minute, cteva ore, cteva
zile), modul de apari ie (spontan, pozi ional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot - fenomenul
lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate interval liber).
Acesta indic existen a unui sindrom vestibular. O alterare a func iei vestibulare se manifest prin anomalii
ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (devia ie postural). Nistagmus-
ul const ntr-o faz lent (echivalent cu devia ia postural) i o faz de ntoarcere rapid a ochiului ntr-o
pozi ie neutr (care d direc ia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit n func ie de tipul acestuia i de
direc ie (a se vedea tabelul).
Devia ia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere lateralizat
pe aceeai parte n timpul probei lui Romberg i o devia ie unghiular > 45 n timpul manevrei lui Fukuda,
n care pacientul trebuie s peasc cu ochii nchii, avnd minile ntinse n fa .
Sindromul vestibular este armonios dac toate devia iile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului) au loc pe ace
eai parte i dizarmonios n caz contrar. Acest lucru permite diferen ierea sindromului vestibular de origine
periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central (afectare ce
depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).
ndromul vestibular armonios periferic romul vestibular dizarmonios central
Nistagmus
Orizontal-rotator sau orizontal, niciodat vertical
Abolit sau diminuat de fixarea ocular
Se mrete o dat cu privirea ntr-o parte a nistagmus-ului
Unidirecional
Deviaii axiale
n sensul opus al nistagmus-ului
Fr alte semne neuroloqice
Semne otoloqice asociate: variabile
Hipoacuzie neurosenzorial, tinitus, otoree, otalgii, senzaia
de plenitudine a urechii, paralizie facial
Nistagmus
Vertical inferior, vertical superior, rotator pur, orizon
tal, rareori orizontorotator
Nemodificat de fixaia ocular sau de poziia privirii
i poate schimba direcia
Deviaii axiale
Variabile
Semne neuroloqice asociate: variabile
Hemisindrom cerebelos, sindrom Claude-Bernard-
Horner, paralizia altei perechi de nervi cranieni,
anestezie hemicorporal, termoalgic, homolaterl
i sensibilitate tactil epicritic i proprioceptiv
controlateral, cefalee
740
3.344
II. Explorarea funciei vestibulare
Videonistagmografie (VNG)
Acest examinare cuprinde dou tipuri de probe: probe calorice calibrate i probe rotatorii. Oricare din cele
dou probe const n nregistrarea micrilor oculare, care pot indica un nistagmus, cu ajutorul unei camere
prinse de o masc, purtat de pacient. O alternativ este electronistagmografia, care nregistreaz activita
tea electric provocat de deplasarea globului ocular cu ajutorul electrozilor cutana i, dar aceast metod
este nvechit i expus la artefacte.
Probele calorice calibrate constau n msurarea activit ii fiecrui vestibul, pentru fiecare ochi n parte (n
special a canalelor semicirculare), dup o stimulare activatoare (irigare a CAE cu ap cald 44) sau dup o
stimulare inhibatoare (irigare a CAE cu ap rece 30). Dup stimularea cu ap cald i ap rece, activitatea fie
crui vestibul este nregistrat pe diagrama Freyss. n absen a unui nistagmus spontan, curbele diagramei se
intersecteaz n centru. Dac intersectarea nu este central, deplasarea pe axul X d sensul nistagmus-ului,
iar deplasarea pe axul Y d preponderen a. Un sindrom vestibular distructiv (cel mai adesea periferic) d un
nistagmus i o preponderen pe partea opus leziunii. Sindromul iritativ se caracterizeaz printr-un nis
tagmus de aceeai parte i o preponderen pe partea opus leziunii. Probele pendulare i rotatorii evalueaz
micrile de urmrire i sacadare ocular (n cutarea unei afec iuni centrale) i reflexele cervico-oculare i
vestibulo-oculare (care favorizeaz o afectare central, dac exist afec iuni).
Poteniale evocate miogenice sau saculare
O stimulare acustic de frecven joas, care stimuleaz sacula i utricula, poate crete tonusul inhibitor
al cii vestibulo-spinale. Aceasta nseamn apari ia poten ialelor, nregistrate de pe muchii posturali (n
general sternocleidomastoidian) i generate de diferi i neuroni ai acestei ci. Aceast examinare vizeaz in
vestigarea saculei, contrar VNG care exploreaz de preferin structurile asociate canalelor semicirculare.
III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru stabilirea etiologiei
Audiometria tonal i vocal, timpanometria cu studiul reflexului stapedian
Util n principal n cazul hipoacuziei i al vertijului periferic, permite scoaterea n eviden a unei hipoacuzii
neurosenzoriale cu sau fr recruitment, care indic o cauz endocohlear (boala lui Meniere, labirintit,
ischemie, ototoxice...) sau retrocohlear (tumora unghiului pontocerebelos, schwanom, meningiom); o hipo
acuzie de transmisie sau mixt (colesteatom, otit medie complicat de labirintit); sau absen a hipoacuziei
(vertij paroxistic pozi ional benign/VPPB, nevrit vestibular).
CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integrit ii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite aprecierea
extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului semicircular
lateral, alte tumori) sau infec ios (osteit a stncii osului temporal). Acest tip de investiga ie este ales n cazul
vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale poate permi
te eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disec ie vascular, AVC, tumori).
RMN
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malforma ii, tumori, etc.
n func ie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de tumor a
unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investiga ie este ales n cazul altor
forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral poate
permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disec ie vascular, AVC, tumori).
3.344
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilan ul sanguin poate fi realizat pentru a descoperi eti
ologia vertijului (bilan infec ios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului
hidroelectrolitic.
Examinarea timpanelor
Normal
Lipici
Otit
serioas
Urmtoarea
diagram
Poteniale evocate auditive
Folosite mult timp pentru suspiciunea de afec iune retrocohlear (alungire a intervalului ntre undele I i III),
aceast examinare a fost nlocuit de RMN, mai specific i precis.
IV. Orientarea diagnosticului n cazul vertijului
r..... ... ---------------------- Labirintita: este o inflama ie a li
chidului urechii interne. Aceasta se
manifest printr-o hipoacuzie neu-
rosenzorial, vertij i tinitus. Exist
un stadiu seros, un stadiu purulent
i un stadiu fibros. Primul este sta
diul debutant, pu in simptomatic,
cel purulent (n general bacterian)
este mai marcat, iar stadiul fibros
este sechelar. Originile sunt virale,
bacteriene i autoimune. Punctul de
plecare poate fi otogen (OMA, mas-
toidit, colesteatom...), dar disemi
narea se poate realiza prin snge i
prin lichidul cefalorahidian (LCR)
(Lyme, HSV, CMV).
Nevrita vestibular: afec iune vira
l sau vascular care afecteaz ner
vii vestibulari. Sindrom vestibular
periferic cu debut brutal, care poate
dura cteva zile. Dup cteva zile,
compensarea central se activeaz,
iar recuperarea dureaz cteva luni.
Boala Meniere: anomalie a reglrii
ionice a urechii interne cu hidrops
endolimfatic. Triad de hipoacuzie,
vertij i tinitus care evolueaz cu
o criz. Hipoacuzia predomin pe
frecven ele grave. Simptomul crizei
este senza ia de plenitudine a ure
chii. Durat de la 30 de minute la
24 de ore. Diagnostic n func ie de
repetarea crizelor.
Tumora unghiului pontocerebelos:
schwanom (neurinom) al nervului
VIII i meningiom +++. Modalita
tea de descoperire poate fi urmarea
unui vertij acut sau n caz de surdi
tate brusc, urmate de o evolu ie cu
hipoacuzie progresiv i instabilita
te.
URGEN
RMN, CT, puncie lombar
Hipoacuzie Normal
URGENT
CT +/- RMN
Da
. Nevrit *Labirintit
vestibular *Ototoxice
Meniere
Tumor UPC
VPPB
Vertij iterativ
Anxietate
Psihogene
Simulatori
742
3.344
Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a fracturii osului
temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire), postopera-
tor sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cteodat pozi iona
le, care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei).
Vertij paroxistic pozi ional benign: responsabil de vertij scurt (cteva secunde), dar care se repet, este cauzat
de detaarea i deplasarea otoconiilor n canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana n mod stereotip
prin manevra lui Dix-Hallpike. n afara crizelor, examinarea poate fi normal.
Vertij iterativ: alte vertijuri care survin n urma unor crize nespecificate mai sus.
Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibulr la examinarea clinic, absen a nistagmus-
ului. n general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic.
TORCH: grup de boli infec ioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.
V. Tratamentul de urgen i principii de tratament
Urgen a este elementul cel mai important al tratamentului i const n excluderea unei urgen e neurologice
care primeaz asupra bilan ului de vertij.
Dup ce urgen a neurologic a fost eliminat, tratamentul presupune 3 pai: tratarea crizei, tratamentul
etiologic i recuperarea.
- tratarea crizei: este necesar ca pacientul s stea ntr-o pozi ie ct mai confortabil (n general, decubit dor
sal sau uneori lateral, n cazul vertijului pozi ional):
grea i vom: tratament antiemetic adaptat, n cazul vomei serioase pacientul se perfuzeaz i se
reechilibreaz hidroelectrolitic;
stres: tratament anxiolitic;
vertij: tratament antivertiginos (acetil-ieucin) per os sau i.v. n func ie de toleran a digestiv;
- tratament etiologic: j *
VPPB: caz particular, deoarece antivertiginoasele sunt inutile i ineficiente. Tratament = manevra
eliberatoare a lui Semont sau manevra Epley;
nevrit vestibular: antivirale i corticoterapie;
boala Meniere: test terapeutic cu glicerol sau manitol, corticoterapie, diuretice (acetazolamid);
labirintit: tratament etiologic (antiviral, antibiotice, tratament boal autoimun);
fistul perilimfatic: explorare chirurgical la cea mai mic suspiciune, pentru colmatarea curgerii
fluidelor din urechea intern.
- recuperare
element fundamental al ngrijirii: kinetoterapie vestibular;
stimuleaz compensarea central;
favorizeaz compensarea vizual i somestezic;
indispensabil pentru sindromul vestibulr cu deficit (VNG anormal);
poate fi util i n cazul VPPB care nu rspunde la manevre.
I
743
Tumori ale cavitii bucale
i ale cilor aero-digestive superioare
Sophie Deneuve
BAZA CRANIULUI
Fose nazale
PALATUL OSOS
Cavitatea bucal
OSHIOID
ui
Rinofaringe
O = cavum
u
CC
uj o
UJ CC
cc uj
2 Orofaringe
<
CRICOID
Laringe
t
Trahee
Hipofaringe
i
Esofag
Rapel de anatomie
Figura 1: AnatomiaORL
>- '
A. Sec iune sagital.
B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, n sec iune sagital.
Carcinoame epidermoide ale cilor aero-digestive superioare:
Epidemiologie
- brbat (9 brba i/l femeie);
- vrst medie: 50 de ani;
- factori de risc: alcool, tutun, HPV;
Examinarea clinic
1. Examinare ORL
- Cutarea semnelor func ionale:
dispnee;
disfonie;
disfagie;
durere;
otalgie reflex (cu timpan normal);
Cavitate f Limb
Planeu
(^bucal
Cartilaj tiroid
Cartilaj cricoid
Trahee
Orofaringe
744
1.10.145
- Examinarea cilor aero-digestive superioare
orofaringe i cavitatea bucal: examinare direct cu ajutorul oglinzii lui Clar i paipare;
laringe i hipofaringe: examinare indirect cu ajutorul oglinzii laringiene i/sau cu nazofibroscop;
Cutarea unei tumori ulcerante sau burjonate, care sngereaz la contact.
Cutarea unei diminuri a protrac iei limbii, cutarea unei paralizii cordale, sau a unui trimus;
- Paipare cervical pentru cutarea unor adenopatii.
2. Examinare general
- evaluarea strii generale de sntate: n principal denutri ia i comorbit ile legate de consumul de alcool
i de fumat;
- cutarea punctului de plecare al unei metastaze (pulmonar > hepatic > osos > cerebral);
- cutarea punctului de plecare al unei alte forme de cancer, survenit pe acelai fond de intoxica ie alcoolo-
tabagic (plmn, esofag, stomac).
Bilan locoregional
1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea localizrilor
sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pntru examenul anatomopatologic definitiv; realizarea unei sche
me (cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor;
2) CT cervico-facial cu contrast;
3) RMN cervico-facial cu contrast pentru localizarea n orofaringe i cavitatea bucal.
Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie pulmonar n
cazul unei anomalii rezultate dup examinare);
5) bilan hepatic ecografie hepatic;
6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone);
7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;
Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator;
9) bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea probleme
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor.
10) bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
I cardiac, hemogram.
Figura 2: Carcinom epidermoid al sinusului piriform stng.
A. CT cervico-facial cu contrast. Sec iune orizontal la nivelul C4. Mas eterogen care capteaz contrastul
i care invadeaz sinusul piriform stng. Cancer al sinusului piriform stng.
B. Schem cu dat i semntur. Rezumatul panendoscopiei pacientului cu cancer al sinusului piriform stng
vizualizat prin scanarea anterioar.
Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic;
T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale;
T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;
Orofaringe, limba
T1: tumor < 2 cm;
T2: 2 cm < tumor < 4cm;
T3: tumor > 4 cm;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;
Adenopatii
NO: fr ganglioni;
NI: adenopatie unic < 3 cm;
N2:3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe ade
nopatii bilaterale;
N3: adenopatie > 3 cm.
746
1.10.145
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD) 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor:
- fie tratament chirurgical i tumor extirpabil:
- discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic) cispla-
tin (toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) n principal, cteodat taxani (alopecie,
toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice);
- apoi, ndeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat;
- se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante: 50Gy;
- fie tratament exclusiv radioterapeutic:
- radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
- sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada spitalizrii.
- supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate intoxica iei alcoolo-
tabagice.
Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe >hipofaringe;
- depinde n egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un prognostic bun)
la T egal, de stadiul ganglionar N i de existen a unei rupturi capsulare.
- supravie uire n ani:
Supravieuire pn la 5ani Toate stacifeidentfficate sj iii tig
Laringe 55% 90%
Cavitate oral . 40% 70%
Orofaringe 30% 65%
Hipofaringe 25% 35% - .
Rapel
Complicaia major a radioterapiei ORL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din cauza
faptului c ngrijirea este foarte dificil.
nainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.
Ou pa radioterapie i pe via: *
Purtarea gutierelor cu fluor, ngrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie nainte i dup, nchiderea cu grij
a mucoasei).
1.10.145
Cancerul cavum-ului
Rapel de terminologie: cavum - nazofaringe = rinofaringe
Epidemiologie
- cancer etnic: - Asia de Sud-Est + Africa de Nord;
- rata/sex = 1;
- distribu ie bimodal: un vrf n jurul vrstei de 15 ani i altul n jurul vrstei de 50 de ani;
- cancer viro-indus: EBV
Histologie
Carcinom nazofaringeal nediferen iat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).
Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne func ionale:
- hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfunc ie tubar;
- diplopie;
- rar: jetaj posterior hemoragie, obstruc ie nazal;
Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu nazofibroscop, n
urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat n cavum.
Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase.
Palpare cervical n cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consulta ie).
2. Examinare neurologic i oftalmologic
Testarea perechilor craniene i n special motilitatea ocular.
3. Examinare general
Evaluarea strii generale.
Cutarea unui punct de plecare pentru metastaze (osos > pulmonar > hepatic > cerebral).
Bilan locoregional
1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.
2. CT cervico-facial cu contrast;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografie hepatic;
6. scintigrafie osoas sistematic; '
7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral.
Bilan preterapeutic
8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;
9. bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea probleme
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: cmp vizual+acuitate vizual.
10. bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
cardiac, hemogram
748
BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.145
Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, sec iune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen al masei care
umple cavumul.
B. CT cervico-facial fr contrast, sec iune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat cavumului.
C. RMN cervico-facial cu contrast, sec iune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz contrastul.
Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe;
T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale;
T3: invazii osoase, sinusiene;
T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...
Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm;
N2: adenopatii bilaterale < 6 cm;
N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD) nr. 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe radiochimioterapie.
1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmni.
. 2. Radioterapie: (! cu protec ia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) 70Gy n zona tumoral i
n zonele ganglionare. } ~. ,
3. Chirurgie n unele cazuri, dac la sfritul tratamentului rezult adenopatii reziduale.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via .
Alte histologii posibile
Limfom.
Carcinom epidermoid.
1.10.145
Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.
Cancerul sinusurilor
m ' i
v* r^} :ny/-
Sinusmaxilar
. . . . . . . . . . . . . . . ' '
Epidemiologie - factori de risc: muncitorii care lucreaz cu lemn, cu
piele, cu nichel, expunerea la substane toxice (nitro-
zamine, nichel, gudron...);
- boli profesionale nscrise n tabelul 47B i 37ii!(ntr
zierea lurii n eviden: 30 de ani);
Cancer n cazul persoanelor n
vrst sau fr factori predispo-
zani
Histologie Adenocardnom Carcinom epidermoid (cel mai
frecvent)
Supravieuire 5 ani 50% din toate stadiile identificate
Recidiv local frecvent
20% din toate stadiile identificate
Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstruc ie, anosmie, jetaj mucopurulent cu snge,
epistaxis spontan unilateral.
Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, sub ierea osului propriu nazal/OPN (dure
roas).
Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie.
Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sngernd la contact,
localizat n etmoid sau n sinusul maxilar.
Bilan locoregional
1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic definitiv;
2. CT al masivului facial cu seciuni coronale;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografe hepatic;
6.alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral sau scintigrafie osoas.
Bilan nainte de radioterapie
7. radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problemelor dentare, confecionarea
unor gutiere cu fluor.
750
\
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD 30);
Dac este cazul, declararea bolii profesionale.
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe chirurgie.
1. Chirurgie: exereza ct mai complet;
2. Radioterapie: (! cu protec ia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) n zona tumoral i n
zonele ganglionare.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via .
A B -
Figura 4: Carcinom epidermoid al sinusului maxilar drept
A. CT al-sinusurilor n sec iune coronal. Proces tumoral care invadeaz sinusul maxilar drept. A se observa
liza planeului orbitei.
B. CT al sinusurilor n sec iune coronal. A se observa liza peretelui extern al sinusului i invazia intraorbi-
tar.
1.11.201
Evaluarea gravitii i identificarea
complicaiilor precoce ____
la traumatismul cranio-facial
Sophie Deneuve
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap func ional n cazul pacien ilor
tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt:
1. accidente n spa iul public
2. accidente n sport
3. accidente la locul de munc
4. accidente domestice
Traumatismele fe ei:
- sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun n pericol prognosticul vital imediat i consti
tuie o urgen chirurgical;
- totui, sechelele morfologice i func ionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot
duce la invaliditate, de unde importan a bilan ului exhaustiv al leziunilor care necesit tratament,
i care sunt consemnate ntr-un certificat medical ini ial detaliat.
Din cauza gravit ii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism cranio-cerebral trebuie
s fie prioritar.
1. Consultul de urgen: examinarea pacientului cu traumatism cranian
7. Eliminarea urgenei vitale
- men inerea axului cap - gt - trunchi n linie dreapt: traumatismul facial este de asemenea un trauma
tism cranian i rahidian (aplicarea unui colier, imobilizare n saltea vacuum);
- se asigur eliberarea cilor aeriene superioare: dispnee posibil prin obstruc ia datorat unui edem, unui corp
strin, unei glosoptoze (aplicarea unei canule sterile Guedel, intubare traheal n urgen sau traheotomie);
- controlarea unei hemoragii abundente (epistaxis conform paragrafului 313; plag vascular);
- identificarea unui traumatism asociat (urgen neurochirurgical, plag toracic).
2. Interogarea (pacientului sau a martorilor; dac pacientul este incontient)
Antecedentele principale ale rnitului pot modifica atitudinea terapeutic (anomalii congenitale ale hemos-
tazei, adic ie cunoscut...).
Circumstan e i mecanisme ale traumatismului.
Pierderea ini ial a cunotin ei sau no iunea de interval liber cu deteriorarea secundar a strii de cunotin .
3. Realizarea unei examinri neurologice complete
Evaluarea vigilen ei prin scorul Glasgow: un tramatism cranio-cerebral grav are scorul < 8 i ochii nchii
dup corectarea func iilor vitale (ANAES/Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate, 1998,
ngrijirea traumatismelor craniene grave n faz precoce).
Identificarea semnelor de localizare. Testarea perechilor de nervi cranieni.
Cutarea semnelor de angajare.
Cutarea semnelor de sindrom meningian.
- Se realizeaz un CT cerebral de urgen n cazul pierderilor de cunotin , al problemelor legate de sem
nele de localizare, alterarea secundar a cunotin ei, criz comi ial, sindrom meningian, plag cranio-cere-
bral, fractur cranian.
4. Tehnicile n cazul pacientului cu traumatism cranian grav
Transferarea pacientului prin serviciile medicale de urgen ctre o sec ie de neurochirurgie.
Cale venoas periferic.
Men inere: - Sat > 90% (intubare dac este necesar);
- TAS > 90 mmHg.
Contraindica ie pentru solu iile hipotonice. Dac exist semne de angajare, manitol 20%.
Fr preven ie sistematic anticomi ial.
5. Realizarea bilanului lezional maxilo-facial
OCHI:
verificarea existen ei unei plgi a globului ocular - urgen func ional, a se trata n sec ia de oftalmologie;
verificarea acuit ii vizuale i a reflexelor fotomotoare;
verificarea existen ei unei diplopii, a unei oftalmoplegii.
SCALP:
verificarea existen ei unei plgi (n mod frecvent cauza unei hemoragii abundente), a unei fracturi craniene,
a unei scurgeri anormale, a unei hernieri a esutului cerebral;
TEGUMENTE:
consemnarea plgilor pe un formular datat, precizarea caracterului lor transfixiant sau nu;
verificarea existen ei unei leziuni a canalului Stenon n cazul unei plgi care intersecteaz linia tragus-aripa
nazal; o leziune a cilor lacrimale n cazul unei plgi aflate n apropierea cantusului intern,
cutarea unui othematom;
NERVI CRANIENI:
testarea ramurilor nervului trigemen (V), a mobilit ii faciale (VII, manevra lui Pierre Mrie i Foix dac
pacientul este incontient);
verificarea existen ei unei anosmii, a unei cofoze sau a vertijului (nistagmus dac pacientul este incontient);
FRACTURI FACIALE:
a se consemna traumatismele dentare (paragraful 256) n dosar (valoare medico-legal);
palparea reliefurilor osoase, cutarea punctelor dureroase, a decelajelor i a eventualelor mobilit i (! aceste
deforma ii sunt mascate n scurt timp de edem);
verificarea kineticii mandibulare, a deschiderii gurii, a ocluziei dentare;
verificarea existen ei unei scurgeri normale: otoragie, otolicvoree (otoragie care se clarific), o rinoree cerebrospinal.
6. Solicitarea de examinri complementare orientate de examinarea clinic
il. Prescrierea supravegherii
Supraveghere orar timp de 24 de ore:
constante hemodinamice : puls, tensiune, frecven respiratorie,
scorul Glasgow,
stare neurologic: stare de contien , deschiderea ochilor, rspuns verbal sau motrice adaptat, pu
pile i reflex fotomotor;
i CT cerebral fr substan de contrast indicat n caz de urgen n cazul deteriorrii strii clinice.
III. Planificarea monitorizrii
7. Leziunile craniocerebrale
j
A. Hematomul extradural (HED)
Clinic: hipertensiune intracranian, deficit focal, a se vedea semnele de angajare cu no iunea de interval
liber (Pierderea ini ial a cunotin ei, revenirea la o stare normal de cunotin , apoi reapari ia tulburrii
strii de vigilen ).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr injectare de substan de contrast indicat n caz de ur
gen . Arat o lentil spontan hiperdens biconvex.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului extradural (HED) i a hemostazei.
Prognostic: bun, dar depinde de rapiditatea lurii n eviden pentru ngrijire.
Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietal dreapt, form biconvex. Hematom extradural
parietal drept.
B. Hematomul subdural acut
Clinic: n principal como ie cerebral, uneori hipertensiune intercranian, angajare temporal, epilepsie par
ial dificil de evocat din punct de vedere clinic.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen . Pune n eviden o
hiperdensitate spontan biconcav cu un contur slab definit.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului subdural acut (HSDA) i a hemostazei.
Prognostic: sumbru.
754
1.11.201
Figura 2: CTcerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipital stng, care se dezvolt spre
un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stng.
C. Hemoragia meningeal traumatic
Clinic: sindrom meningeal (conform paragrafului 244).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen . Pune n eviden o
hiperdensitate spontan mulat pe circumvolu iuni i fisuri.
D. Breele osteo-meningeale 4
Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cteodat exteriorizat prin cavum), spontan sau declanat
prin manevre de hiperpresiune. ! >.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni fron
tale, orizontale i coronale. RMN cerebral (secven a T2++).
Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, nchidere chirurgical.
2. Plgile feei
Verificarea prezen ei vaccinrii antitetanice.
Cur are minu ioas, scoaterea eventualilor corpi strini.
Sutura tuturor leziunilor nervoase i a tuturor canalelor (canalul parotidian, cile lacrimale) cu ajutorul mi
croscopului (reducerea i imobilizarea fracturilor osoase subiacente).
Sutur cutanat plan cu plan (n cazul unei plgi transfixiante se va realiza un plan mucos cu fir resorbabil).
3. Othematomul
Clinic: dispari ia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere intens.
Drenaj din cauza riscului de infec ie cartilaginoas n caz de neglijen . Pentru evitarea recidivei se pune un
tamponament.
1.11.201
4. Fracturi simple
A. Fracturi izolate ale osului propriu nazal
Clinic: deforma ie nazal, mobilitate osoas, epistaxis.
Cutarea unor complica ii: rinoscopia anterioar n cutarea unui hematom de sept, care trebuie drenat de urgen .
Proceduri de imagistic solicitate: inciden ochi propriu nazal (OPN) n profil.
Tratament: reducerea sub anestezie general, la distan de traumatism.
B. Fractura planeului orbital
Clinic: hematom periorbitar, enoftalmie, diplopie vertical.
Cutarea unor complica ii: ncarcerarea cornetului nazal drept inferior, care antreneaz o oftalmoplegie
complet i dureroas cnd pacientul privete n sus.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni fron
tale, orizontale i coronale.
+ Realizarea n fiecare caz a unei examinri oftalmologice specializate - testul Landcaster i cmp vizual.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, fr ncarcerarea cornetului nazal drept inferior: urgen
chirurgical.
Figura 3: CT craniocerebral n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a planeului orbital drept. De remarcat solu
ia de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii n sinusul maxilar stng i lama de hemosinus stng.
C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, n cazul unei fracturi a por iunii
dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a deschiderii n ca
zul unei fracturi a procesului condilian.
Cutarea unor complica ii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului n cazul unei fracturi parasimfi-
zare bilaterale.
Aten ie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian controlateral.
Proceduri imagistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa czut, iar
pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni
frontale, orizontale i coronale.
Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin mini/microplci), la dis
tan de traumatism.
NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
756
1 . 1 1 . 2 0 1
Figura 4: Fractura bifocal a mandibulei: fractur parasimfizar bilateral.
A. CT craniofacial, reconstruc ie 3D. ,
B. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, arcuri maxilare aplicate.
C. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, osteosintez prin miniplci.
D. Fractura osului zigomatic
Clinic: tergerea pometului, hematom suborbitar, anestezia V2, decroaj la palparea planeului orbital, limi
tarea deschiderii bucale.
Cutarea unor complica ii: diplopie.
Proceduri imagistice solicitate: inciden a lui Waters, CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchima-
toase, sec iuni frontale, orizontale i coronale. Realizarea unei examinri oftalmologice specializate - testul
Landcaster i cmp vizual. ' ' ' >
Tratament: chirurgical, reducere (i imobilizare n cazul unei fracturi instabile).
Figura 5: CT craniofacial n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a osului zigomatic. De remarcat soluia de
continuitate a celor trei puncte de mbinare a zigomei.
E. Fractura stncii osului temporal
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus contralateral.
Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN A
757
1.11.201
Cutarea unor complica ii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o sec iune a nervului facial care
necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar n raport cu un edem). Otolicvoree care evoc
o bre osteomeningeal. , . 1 - /
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni frontale,
orizontale i coronale. Audiogram tonal i vocal.
Tratament: a se considera ca un traumatism cranian i a se supraveghea ca atare, cu tratamentul simptoma
tic al sindromului vestibular. Supravegherea dispari iei hipoacuziei de transmisie i a vertijului.
5. Fracturile complexe
A. Disocierea craniofacial
Clinic: mobilitatea fe ei n raport cu craniul cu fractura apofizei pterigoide constante.
Lefort I: separ maxilarul superior la nivelul foselor nazale, din punct de vedere clinic, bolta palatin este
mobil n raport cu restul fe ei.
Lefort II: trece prin cavitatea suborbitar pentru a detaa platoul palatin i piramida nazal, din punct de
vedere clinic, piramida nazal i palatul sunt mobile n raport cu pome ii care rmn la loc.
Lefort III: separ masivul facial n totalitate trecnd prin jonc iunile nazo-frontale i frontomalare (asocie
rea cu o fractur a dou arcade zigomatice implic o disjunc ie craniofacial complet).
orizontale i coronale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.
B. Dislocarea orbito-nazo-etmoido-frontal (DONEF)
Clinic: epistaxis, hematom n ochelari, telecantus i aplatizarea piramidei nazale.
Cutarea unor complica ii: rinoree cerebrospinal care evoc o bre osteomeningeal, semne de localizare
neurologic.
orizontale i coronale. RMN n cazul suspiciunii unei bree meningeale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.
A. CT craniofacial, reconstruc ie 3D. A se observa tergerea reliefurilor i a telecantusului.
B. CT craniofacial n ferestrele osoase, sec iuni orizontale.
A se observa dislocarea etmoidal, telecantusul, nfundarea sinusului frontal.
IV. Cunoaterea complicaiilor tardive i a sechelelor observabile
7. Hematomul subdural cronic
Clinic: pu in specific, cefalee, probleme ale func iilor superioare, uneori deficite focale.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr substan de contrast. Lentil biconcav izo- sau hipo-
dens.
Tratament: neurochirurgical, evacuarea hematomului.
2. Hidrocefalia la presiune normal
Triad clinic: probleme ale func iilor superioare + probleme la mers i la stat + probleme ale sfincterelor.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast. Arat o dilatare ventricular i o hipodensitate
peri-ventricular.
Tratament: punctia evacuatoare confirm diagnosticul, acetazolamid, tratament chirurgical prin derivarea
LCR. '
3. Sechelele datorate nerecuperrii n urma deficienelor iniiale
Sec iune nervoas (paralizie facial sau hipoestezie a nervului trigemen), anosmie definitiv, cofoz, cecit,
deficit focal nerecuperat.
4. Sechelele consecutive fracturilor faciale
A. Funcionale
Pierderea din ilor, ocluzie dentar prin cicatrizare vicioas, limitarea deschiderii gurii, anchiloz temporo-
mandibular, diplopie.
B. Cosmetice
Cicatrice, pierderea simetriei reliefurilor faciale, enoftalmie.
Patologia glandelor salivare
Chlo Bertolus
i. Litiaza glandelor salivare
1.1 Litiaza submandibular
- frecven ;
- calculul situat cel mai frecvent n canalul Wharton sau n bazinetul glandei;
- caracter clinic ritmat de alimenta ie;
- hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senza ie de tensiune;
- colica salivar: durere a planeului bucal n timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin drenarea salivei
din gland;
- palparea unui calcul fixat n canal, care poate fi eliminat spontan sau n urma manevrelor de extrac ie pe
cale endobucal;
- reten ia i infec ia: sunt obinuite;
- eviden ierea/prezen a litiazei poate fi relevat printr-un episod infec ios: flegmon al planeului bucal,
edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge pn la
sialadenit submandibular;
- sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefac ia lojei submandibulare;
- complica ie major: celulit facial (apari ia unui an liber ntre tumefac ia planeului i tblia intern
a mandibulei). Diagnostic diferen iat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infec ie n faza
subperiostal];
- radiografii standard (n proiec ie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui diagnostic
prin examinare clinic i anamnez.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- tentativ de extrac ie a calculului sub anestezie local, dac acesta este n vecintatea ostiumului. n caz
contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. n unele cazuri (litiaz < 1 cm),
poate fi propus litotripsia.
11.1 Litiaza parotidian
- mai pu in frecvent;
- episoade de hernie sau colic salivar cu recuren ritmat de alimenta ie, inflamarea ostiumului duetului Stenon;
- filme radiologice standard dac litiaza este radioopac;
- ecografia are valoare n diagnostic.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- n cazul calculilor intraductali intracanlari, extrac ie pe cale endobucal;
- n cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat formelor recidivante i
invalidante).
II. Parotidite acute
Bacteriene
- paramixovirus (oreion) Contexte diferite: imunosupresie, pacient n vrst, deshidratat, litiaz paroti-
dian suprainfectat
760
2.270
- ^
U | | I % '| | | j k - m
- coxsackie Tumefacie i durere parotidian cu inflamaia canalului Stenon, amplificarea
durerii i nrutirea strii generale de sntate, febr i puroi n ostiumul
canalului Stenon
- ecovlrus Examinri complementare: examen bacteriologic al puroiului prelevat, clieu
radiologie care exclude litiaza, examinare tomografk cu substan de con
trast pentru evaluarea difuzrii infeciei n spaiul parafaringian
- MMI (mononucleoz infecioas) Tratament: hidratare pe cale general, antibioterapie antistafilococic pe cale
general, analgezice, antlpiretice, lavaje orale, antiseptice i masajul glandei
- CMV (virusul citomegalic)... Prevenirea recidivelor: n funcie de cavitatea bucal, tratamentul focarelor
de infecii dentare asociate unei hidratri corespunztoare.
III. Parotidite cronice
lll.h Parotidite cronice i recidivante
111.1.1. Parotidite cronice ale adultului
- deseori mpreun cu litiaz, dar nu sistematic;
- cel mai adesea dup parotidit acut.
111.1.2. Litiaza glandelor salivare
- puseuri de parotidit;
- episoade inflamatorii i simptomatologie litiazic (hernii, colici);
- opacitate radiologic multipl.
111.1.3. Parotidite recidivante la copii
- copil ntre 4 i 5 ani, etiologie necunoscut;
- unilateral, cu semne locale inflamatorii, puroi n duetul Stenon;
- evolu ie n puseuri;
- vitez de sedimentare ridicat i hiperleucocitoz;
- sialografie: dilatarea canalelor,
III.2. Parotidoz i hipertrofie parotidian cronic
- sindromul Heerfordt (hipertrofie parotidian bilateral);
- sindromul lui Gougerot-Sjgren (tumefacie bilateral inconstant a parotidelor);
- alte cauze:
alcoolodependen;
bulimie;
diabet;
boala Cushing;
. HIV;
leucemie limfoid cronic;
hipertrofie parotidian esenial (familial).
2.270
IV. Hiposialia i asialia
- examinare endobucal: limb depapilat, fisurat, neted i cu prezen a unei mucoase bucale roii;
- testul buc ii de zahr: care permite observarea lipsei de saliv n func ie de timpul n care se dizolv zahrul;
- diferite cauze: iatrogene (radioterapie cervico-facial, tratament neuroleptic sau antidepresiv), vrst na
intat, sindromul lui Gougerot-Sjgren, cauze neurologice;
- sialografia: ntrzierea eliminrii substan ei de contrast;
- scintigrafia: captare slab a techne iului de ctre parenchimul salivar;
- biopsia glandelor salivare accesorii cu anestezie local n scopul examinrii anatomopatologice.
V. Tumori
V.l. Adenom pleomorf
- 50% dintre tumorile parotidei (tumor benign);
- tumefac ia unilateral a parotidei, ferm, nedureroas, mobil, cu evolu ie lent fr adenopatie, cel mai
adesea situat n lobul superficial;
- absen a inflamrii duetului Stenon;
- absen a semnelor unei infec ii;
- diverse examinri radiologice (ecografie, sialografie, tomograf sau RMN);
- tratament chirurgical prin parotidectomie total cu disec ia nervului facial i examinare extemporanee
pentru depistarea eventualelor semne de malignitate;
- evolu ie: parez tranzitorie de nerv facial postoperatorie, sindromul lui Frey (roea i transpira ie tempo
rar n timpul somnului prin reac ia eronat a elementelor parotidiene nervoase secretoare care inerveaz
glandele sudoripare), recidive locale, degenerescen malign rar.
V.2. Chistadenolimfom (tumora Warthin)
- 10% din tumorile parotidei la brba i cu vrsta ntre 50 - 60 de ani;
- tumor a polului inferior cu evolu ie foarte lent, rotunjit, renitent, posibile puseuri inflamatorii care pot
simula o parotidit;
- tratament: parotidectomie superficial, dac tumora este situat n lobul superficial.
IA3. Tumora malign
V.3.I. Carcinom adenoid chistic (cilindrom): cea mai frecvent dintre tumorile maligne
- ntre 5 i 10% din tumorile parotidei, cel mai frecvent la femeile de aproximativ 60 de ani;
- tumor cu suprafa neregulat, deseori dureroas cu poten ial metastatic ntrziat (metastaze pulmonare
la interval de mai mult de 10 ani);
- tratament: parotidectomie total i evidare a ganglionilor homolaterali.
Radioterapia postoperatorie este frecvent recomandat.
V.3.2. Adenocarcinom
- 20% din tumorile parotidei cel mai adesea ntlnite la brba i spre 60 de ani;
- tumor dureroas cu evolu ie rapid, paralizie facial, adenopatii cervicale frecvente;
- tratament chirurgical.
2.256
Leziuni dentare i gingivale
Chlo Bertolus
I. Rapel de anatomie
Parodont:
gingie
desmodont (ligament alveolodentar)
os alveolar
Pulp: arter, ven, nerv
Dentin
II. Leziuni dentare
Fig. 1: Afectarea dentinei Fig. 2: Afectarea pulpei
763
Carie a smalului Niciunul Pat alb, apoi Normal Normal
maronie
Carie a dentinei
(Fig.1)
Durere provocat, care Afectarea dentinei Nedureroas Teste dureroase
cedeaz la ncetarea
stimulrii
Afectarea pulpei Durere spontan, Carie profund
dentare (care de- continu, pulsatil (furia
termin pulpita) dinilor)
(Fig.2)
Transversal Teste foarte dureroase
dureroas (pulp infectat)
Parodontit api-
cal acut
Durere spontan mare la Carie profund, Axial
contact, continu, impre- mobilitatea dinte- dureroas
sia de dinte lung" lui, edem gingival
Absent (dinte devial =
pulp distrus)
11.2. Complicaii locale
granuloame i chisturi apicale (la apexul rdcinii);
afectarea suportului osos al din ilor prin transmiterea cronic a germenilor din canalul dentar,
dup distrugerea pulpei;
granulom < 10 mm, chist > 10 mm,
diagnostic radiologie (radiografie dentar panoramic, radiografie retroalveolar).
11.3. Complicaii regionale
sinuzit maxilar de origine dentar:
la din ii sinusali (14-17 i 24-27),
cronic n cele mai multe cazuri, cu puseuri de acutizare,
ngroare uoar a planeului sinusal. Infec ia dentar antreneaz o inflamare i infec ie a mucoasei
sinusului,
cauz dentar: parodontit cronic a unui dinte sinusal,
cauze iatrogene:
m comunicare buco-sinusal dup avulsiunea unui dinte sinusal;
depirea cu material de obtura ie n timpul obturrii canalelor unui dinte sinusal, cu o even
tual suprainfec ie cronic cauzat de o ciuperc (Aspergillus fumigatus);
diagnostic: sinuzit (conform anamnezei) unilateral (semnalnd o cauz local) i fetid (cacosmie n
legtur cu germenii anaerobi ai florei dentare), prezen a unui dinte sinusal devial sau a unei comunicri
buco-sinusale. Tomografie a masivului facial (pentru vizualizarea con inutului sinusal) i radiografie pa
noramic dentar (pentru identificarea dintelui n cauz) n completarea tabloului de analize medicale.
abces migrator Chomprey-Lhirondel:
fistul cutanat cronic a unui chist periapical, care mimeaz aspectul unui furuncul recidivant,
tumefiere extraoral situat n dreptul marginii bazilare a mandibulei, posterior fa de punctul de
emergen trigeminal (ntre din ii 4 i 5),
diagnostic: prezen a unui cordon indurat n vestibulul inferior, corespunznd traseului fistulos; ra
diografie panoramic dentar pentru observarea chistului, tratament: extrac ia dintelui cauzal.
11.4. Celulit de origine dentar
complica ii frecvente ale infec iilor dentare, care necesit interven ie de urgen ;
infec ia esutului celular subcutanat al fe ei, pe cale osteoperiostal;
764
patologia pacientului tnr (din momentul apari iei din ilor);
trei forme evolutive: celulit seroas, celulit supurat, celulit gangrenoas sau difuz, cea de a treia pu
tnd s apar ca urmare a celorlalte dou sau direct;
celulita seroas:
durere moderat;
tumefac ie roie i cald cu margini nedefinite, incluznd godeul;
din i caria i, mucoas inflamat;
se determin cauza printr-o radiografie panoramic (granulom, chist);
tratamentul dintelui i antibioterapie;
celulita supurat:
dup 3-4 zile de evolu ie a precedentei;
durere intens, pulsatil, cauzatoare de insomnii, febr inconstant;
trismus, dac exist din i posteriori incrimina i;
tumefac ie roie i cald, fluctuent, cu evolu ie spre o fistulizare cutanat sau a mucoasei;
din i caria i, mucoas inflamat, puroi la coletul dentar;
radiografie: idem supra;
tratament: internare, drenajul abcesului sub anestezie general, extrac ia dintelui cauzal;
complica ii ale celulitei maxilarului:
tromboflebita venei faciale: cordon indurat al pleoapei inferioare;
mpreven ie prin doze preventive de LMWH (heparine cu greutate molecular mic);
- evolu ie = tromboz a sinusului cavernos;
edem al pleoapei superioare,
exoftalmie,
afectarea nervilor III, IV i VI (ptosis, strabism, diplopie),
afectarea meningelui,
complica ii ale celulitei mandibulei:
compresia cilor aero-digestive superioare, cu disfagie complet, disfonie i ortopnee, prece
dnd stopul respirator, '
difuziune mediastinal;
celulit gangrenoas sau difuz:
aprut direct sau n urma celor de mai sus;
prognostic grav (rata de mortalitate estimat de 80%);
oc septic, necroz tisular extensiv, fr colec ii purulente, crepita ie la palpare (zgomote asem
ntoare mersului pe zpad), indicnd proliferarea germenilor anaerobi;
ngrijirea pacientului la reanimare, debridarea esutului necrotic;
diagnostic diferen ial: celulite faciale care nu au origine dentar:
origine salivar (sub-mandibulit, parotidit) (conform paragrafului 270) sau origine amigdalian;
origine cutanat (furuncul) sau lacrimal (dacriocistit);
infec ia chistului congenital (conform paragrafului 35); 5 s
suprainfec ia unui cancer. n
11.5 Complicaii la distan
Treizeci i doi de din i = 32 de ui de intrare pentru infec ii poten iale!
complica ii la distan :
septicemie: identifica i focarul dentar n caz de orice tip de septicemie fr o cauz evident;
febr ndelungat;
afec iuni pulmonare: abces, pleurezie purulent;
artrit (n special din cauza grefelor infec ioase pe proteze);
glomerulonefrit proliferativ;
uveit infec ioas;
endocardit de tip Osler (recomandri Conferin a de consens 2002 - Profilaxia endocarditei infeci
oase - rezumat/Medicin i boli infecioase 32 (2002) 533-554):
msurvine spontan sau dup interven ii stomatologice la pacien ii cu risc;
a apare n 40% dintre cazuri;
765
2.256
apari ia sau agravarea suflului de insuficien valvular, febr ndelungat;
antibioprofilaxie prin amoxicilin 3 g ntr-o singur doz, cu o or nainte de orice interven ie
stomatologic (clindamicin 600 mg n caz de alergie) pacien ilor din grupa A i B.
f ' S ' t i i risc ridicai ru a A)
............,xS............. ..............
Cardiopatii cu risc sczut (grupa B)
- protez valvular (mecanic, homogref sau bioprotez);
- cardiopatii congenitale cianogene neoperate i deriva
ii chirurgicale (pulmonaro-sistemice);
- antecedente de endocardit infecioas;
- valvulopatii: IA, IM, SA*;
- PVM cu IM i/sau ngroare valvular;
- bicuspidie aortic;
- cardiopatii congenitale necianogene cu excepia CIA*
- cardiomiopatie hipertrofic obstructiva (cu suflu la
ascultare)
* IA = insuficien aortic, IM = insuficien mitral, SA =stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei mitrale, CIA = comu
nicare interacuricular (cardiopatie fr risc).
III. Leziuni gingivale sau parodontopatii
Boli inflamatorii de origine bacterian, care afecteaz esutul de sus inere al dintelui, responsabile de eden-
ta ie, complica ii comparabile cu cele ale cariilor evoluate. ,
gingivit tartric:
cauzat de o igien bucal deficitar, acumularea plcii dentare care cauzeaz proliferarea bacterii
lor, iritarea din cauza tutunului i alcoolului;
evolu ie: dispari ia gingiei;
clinic: tartru, gingie hipertrofic, eritematoas, sensibil, care sngereaz la atingere;
preven ie i tratament: detartraj, periaj postprandial;
gingivit ulcero-necrotic
context disimunitar, hemopatii +++,
durere, gingivoragii spontane, zone necrotice nnegrite,
gingivit odontiazic: inflama ie local legat de erup ia dentar;
hipertrofii gingivale:
hemopatii (leucemii);
iatrogenice (anticonvulsive, antihipertensive, imunosupresoare);
caren iale (scorbut);
hormonale (sarcin, pubertate, pilule contraceptive);
idiopatice;
diagnostic diferen iat al tuturor anomaliilor mucoasei bucale: carcinom epidermoid! Efectuarea biopsiei la
cea mai mic ndoial.
766
Durerea bucal
Chloe Bertolus
I. Rapel de anatomie: inervaia senzitiv a cavitii bucale
Trigeminal (V) sswm&s >>
Glosofaringian (IX) I U I
Vag (X) .
Facial (VII) ... , . ... ,
asigurat n principal de nervul trigeminal (V2 i V3, ramura mandibular i maxilar);
regiunea tuberozitar a maxilarului inervat de nervul facial (VII);
rdcina limbii inervat de nervul vag n partea median i de nervul glosofaringian (IX) n lateral;
vlul palatin, cteodat peretele faringian posterior i lateral inervate de nervul glosofaringian (IX).
II Orientarea n stabilirea diagnosticului
Se va avea n vedere problema pus de fiecare etiologie tratat.
//. 7 Dureri dentare i gingivale
Conform paragrafului 256.
Examinarea clinic (identificarea cariilor dentare, a abcesului gingival) orienteaz diagnosticul, confirmat de
radiografii (radiografie panoramic, cliee retroalveolare) care pune n eviden afectarea profund a dintelui
incriminat i eventuala afectare parodontal.
11.2 Durerile mucoasei bucale s .x o
Conform paragrafelor 343, 84, 87 i 145.
3.305
Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut n vedere n cazul anomaliilor mucoasei care persist de mai mult de 2
sptmni;
cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate, indura ie care
depete limitele vizibile ale leziunii, sngerare la atingere;
se impune efectuarea unei biospii;
Ulceraie traumatic
se datoreaz unui dinte rupt, unei proteze neadecvate;
leziune cu margini regulate, pu in indurat;
vindecarea are loc dup cteva zile de la corectarea cauzei - altfel, se suspecteaz un cancer i se efectueaz
o biopsie;
Aft
ulcera ie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos, nconjurat de un
halou rou. Indura ie absent;
vindecare n 7 zile;
forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV), aftoz recidi-
vant;
biopsie i bilan imunitar n cazul n care persist.
Boli infecioase
ulcera ie unic:
tuberculoz: ulcera ie neregulat, neindurat, fund glbui, absen a unui halou, foarte dureroas;
IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul;
infec ie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulcera ie pu in dureroas, confirmarea se
face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile);
ulcera ii multiple:
herpes bucal (HSV1): ulcera ii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic clinic;
alte virusuri: coxsackie (sindromul mn-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de reparti ie
metameric). Diagnostic clinic;
micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit eritematoas
sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util doar dac
micoza persist dup tratamentul aplicat corect.
Alte cauze mucoase
De exemplu mucozit rdic (inflama ia mucoasei n timpul unei terapii de iradiere), afec iuni buloase.
Cancerul trebuie analizat printr-o biopsie, n czui leziunilor mucoasei care persist de mai mult de 2 sptmni. O
leziune dureroas a mucoasei bucale poate fi revelatoare pentru o patologie general.
11.3 Dureri osoase
Tumor malign
Acest diagnostic trebuie stabilit n cazul tuturor durerilor bucale stabilite n os, nso ite de o imagine endo-
osoas - tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului
vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.
768
Fractur
Diagnosticul este, n general, evident n cazul n care pacientul resimte o durere puternic la palpare, nso it
de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit n cazul pacien ilor
bolnavi mintal, n stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii standard (radi
ografie dentar panoramic, inciden a de etaj inferior al fe ei, inciden a vertico-nazal Blondeau) sau pe CT.
Osteit
nso ete n general o infec ie dentar i produce o durere foarte mare (n eptoare). Acest diagnostic este
confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).
Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine n urma unei iradieri a cavit ii bucale, a
unei expuneri osoase (extrac ie, biopsie) sau a unei infec ii dentare. Diagnosticul este clinic, innd cont de
context - dar nu exclude realizarea unei biopsii n analizarea unei recidive. Examenul CT identific limitele
afec iunii.
osteochimionecroz. Aceasta apare n urma unui tratament cu bifosfona i, n general doze mari pentru
tratarea hipercalcemiei datorate afec iunilor maligne. Circumstan ele de declanare sunt aceleai ca la os
teoradionecroz.
11.4 Dureri salivare
Colica salivar i tumora salivar malign pot constitui motive de consulta ie n cazurile de dureri salivare.
11.5 Nevralgiile
nevralgiile nervului trigemen:
nevralgia trigeminal esen ial, caracterizat prin dureri paroxistice, fulgurante, unilaterale, loca
lizate n apropierea nervului trigemen, care dureaz cteva secunde, n reprize care alterneaz cu
perioade nedureroase. Durerea se declaneaz spontan sau la stimularea zonei dolorigene (zona
trigger). Diagnostic de excludere;
nevralgia secundar datorat unei tumori la baza craniului, unei zone situate pe un ram trigeminal,
unei screloze multiple. Acest diagnostic trebuie eliminat pentru a se putea stabili diagnosticul de
nevralgie esen ial;
nevralgiile nervului glosofaringian (IX), esen iale sau secundare, caracterizate printr-o durere fulgurant
la rdcina limbii, unilateral, care iradiaz spre ureche i faringe. Zona dolorigen, situat la rdcina
limbii, poate fi stimulat prin vorbire, tuse, degluti ie.
11.6 Durerile articulaiei temporo-mandibulare (ATM)
dureri puternice:
artrita articula iei temporo-mandibulare semne inflamatorii pretragiene (durere, roea , cldur),
limitarea deschiderii cavit ii bucale. Examinrile CT i RMN confirm afectarea articula iei, iar
punc ia permite precizarea naturii acestei afec iuni;
fractura articula iei temporo-mandibulare: context evocator, limitarea dureroas a deschiderii cavi
t ii bucale, ocluzie dentar anormal;
luxa ie bilateral a articula iei temporo-mandibulare: blocarea maxilarelor n pozi ie deschis, con-
dilul temporal gol la palpare;
dureri cronice:
nefunc ionarea articula iei temporo-mandibulare: dureri periarticulare, care pot iradia spre sec
toarele molare. Pocnituri ale articula iei la deschiderea cavit ii bucale. Durere la presiune asupra
3.305
canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de
ocluzie;
artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular, instala
rea progresiv a constric iei maxilarului.
11.7 Boala Horton
forma de manifestare oral, cu claudica ia intermitent a maxilarului, a limbii (durere n timpul vorbirii,
n timpul degluti iei);
la extrem, necroza lingual;
vrsta > 65 de ani, versus > 50, abolirea pulsului arterei temporale, nrut irea strii generale, febr i
slbire fizic, cefalee temporo-occipitale, semnul pieptenelui;
risc de cecitate;
diagnostic stabilit dup biopsia arterei temporale.
11.8 Dureri fr cauza ale limbii
glosodinii, stomatodinii, sub forma unor furnicturi, arsuri, etc;
diagnostic de excludere;
survin pe un fond depresiv, pe care l agraveaz.
770
1.3.35
Dezvoltarea buco-dentar
si anomaliile acesteia
J_______ . _________________________________________ ________________________:_____________________
Chlo Bertolus
I. Dezvoltare cranian i cervico-facial prenatal, anomalii
P erioad Artone
S i
-.V-' iWi -* , tr,
Prima spt
mn
Histogenez Crearea diferitelor
tipuri celulare
Displazie celular =
facomatoz
Scleroz tuberoas
Bourneville
2 - 8 sptmni Organogenez Inducerea i orga
nizarea extremitii
cefalice prin tubul
neural i expansiunile
sale (placode)
Malformaii cerebrale
cranio-faciale fr orga
ne, fr os"
Anencefalie, arhinen-
cefalie, holoprosence-
falie
Morfogenez Fuziunea mugurilor
faciali i a arcurilor
branhiale
Malformaii cranio-fa
ciale din cauza lipsei
fuziunii mugurilor
Despicturi, chisturi
i fistule ale feei i
gtului
8 sptmni
pn la natere
Morfogenez Creterea diferitelor
esuturi
Malformaii cranio-facia
le din cauza anomaliilor
de cretere: disostoze, si
nostoze ale craniului, ale
feei, ale mandibulei
Craniostenoz, facio-
craniostenoz (sidro-
mul Crouzon, sindro
mul Apert), sindrom
otomandibular
Depistare:
ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze;
examinare postnatal pentru despicturi, chisturi;
n orice situa ie, consult genetic.
II. Dezvoltarea cranian i cervico-facial postnatal
11.1 Osificarea cranio-facial
osificarea membranoas a boitei craniene i a oaselor fe ei, propriet i osteogenice ale periostului, cretere
legat de dezvoltarea organelor (creier, ochi, limb);
osificarea encondral a bazei craniului, propriet i osteogenice ale cartilagiului de cretere, cretere hormo-
nodependent.
11.2 Creterea cranio-facial
craniul: cretere legat de dezvoltarea creierului;
masiv facial:
dezvoltare vertical asigurat de creterea ochiului n orbit, aezarea osului alveolar o dat cu
erup ia dentar n arcada dentar superioar;
1.3.35
dezvoltare anteroposterioar n legtur cu evolu ia mezetmoidului cartilaginos (etmoid + cartilajul
septal al vomerului);
dezvoltare transversal asigurat n sus de dezvoltarea mesetmoidului, n jos de func ia lingual
(care determin lrgirea suturii intermaxilare) i func ia ventilatorie (care permite expansiunea
foselor nazale i a sinusurilor);
mandibula:
creterea, legat n principal de func iile muchilor faciali, stimulat de timpul succiunii, al mastica
iei i al angrenrii din ilor din arcadele superioar i inferioar (mandibula urmat de maxilar).
III. Anomaliile creterii cranio-faciale
111.1 Anomaliile craniene
anomaliile bol ii craniene, nchiderea precoce a suturilor craniene (sinostoze):
grave, deoarece mpiedic dezvoltarea cerebral, printr-o hipertensiune intracranian cronic; ne
cesit opera ie la o vrst precoce (sub 1 an);
deformare vizibil a craniului, a crui cretere are loc n axul paralel cu sutura patologic (legea
Virchow); diagnostic clinic antenatal sau postnatal;
izolate sau asociate cu disostoza facial (sidromul Crouzon) sau chiar cu oase lungi (sindactilie a
sindromului Apert, asociat n unele cazuri debilit ii mentale);
anomaliile bazei craniului:
ndeosebi n cazurile de acondroplazie: craniu voluminos, aspectul curbei nazale, micrognatie maxila
r rezultat din absen a creterii mezetmoidului, cu o cretere normal a lamei ciuruite a etmoidului
111.2 Anomalii maxilo-mandibulare
punct comun: probleme ale ocluziei dentare:
ocluzia dentar:
pozi ia din ilor n raport cu din ii de pe aceeai arcad i n raport cu din ii antagoniti de pe arcada
opus;
ocluzie dentar normal, care definete clasa I din clasificarea lui Angle;
alinierea punctelor interincisive superioare i inferioare;
arcada dentar inferioar nscris n arcada dentar superioar;
primul molar superior situat n spatele primului molar mandibular;
caninul maxilar angrenat ntre canin i primul premolar mandibular;
depistare: examinare clinic, teleradiografie de profil, amprente ale ocluziei dentare;
anomalii alveolodentare: de exemplu din ii n fa (proalveolie maxilar) cauza i de sugerea degetului
mare; lipsa anomaliilor de cretere osoas, tratament prin ortodon ie;
anomalii de baz osoas:
cu ocluzii dentare de clas II Angle (decalaj n spate al arcadei dentare inferioare/superioare) prin
retrogna ie mandibular retromandibulie sau prognatie maxilar; brbie retras, nas proeminent,
n unele cazuri crn (cifoz nazal);
cu ocluzii dentare de clas III Angle (decalaj n fa al arcadei dentare inferioare/superioare) prin
prognatism mandibular sau retrognatism maxilar. Brbia este proeminent, n cazurile extreme,
doar cel de-al doilea molar se articuleaz;
principii terapeutice: tratament chirurgical pentru repozi ionarea bazelor osoase, precedat de un trata
ment ortodontic.
772
1.3.35
IV. Dezvoltarea dentar
Originea embriologic a din ilor: smal ul provine din lama dentar epitelial, dentina este rezultat din
proliferarea odontoblastelor mezenchimale.
IV.1 Anomalii n embriologa dentar
Acestea sunt anomalii de pozi ie, de volum, de numr, de form. Este important s se cunoasc urmtoarele
no iuni:
dinte inclus: dinte re inut n os, pe traiectoria normal de erup ie; ectopie dentar: dinte re inut n os n
afara, traiectoriei normale; heterotopie dentar: dinte situat n afara osului maxilarului sau mandibulei
(chist dermoid al ovarului);
anodon ia: absen a total a din ilor (excep ional); oligodon ie: lipsa unui anumit numr de din i, n spe
cial a celor definitivi, permi nd persisten a din ilor de lapte; polidon ie: exces al numrului de din i, ca n
cazul disostozei cleidocraniene a lui Pierre Mrie.
IV.2 Displazii dentare
Acestea afecteaz fie dentina, fiind genetice, fie smal ul (amelogenez imperfect) i pot fi genetice, conge
nitale dar nu genetice (rubeol matern, sifilis congenital, tulburri nutri ionale gesta ionale), dobndite
(patologii infantile de exemplu traumatisme, infec ii, rahitism). Putem aduga aici i discromia, legat cel
mai adesea de administrarea tetraciclinei mamei sau copilului (colora ie gri-glbuie a din ilor).
IV.3 Erupii dentare i anomalii
denti ia de lapte:
20 de din i apru i ntre 2 - 30 de luni;
incisivi centrali i laterali: ntre 6 i 12 luni;
primul molar: ntre 12 i 18 luni;
canin: ntre 18 i 24 de luni;
al doilea molar: ntre 24 i 30 de luni;
numerotare n func ie de cadran: 5 (cadran superior drept), 6 (cadran superior stng), 7 (cadran
inferior stng), 8 (cadran inferior drept); numerotare n func ie de dinte: de la 1 la 5 plecnd de la
incisivul central al cadranului luat n considerare;
anomalii:
mdenti ie precoce (1/6000 de nateri): n general incisiv central mandibular existent la natere;
erup ie complicat: semne locale (gingivostomatit, hipersalivare); semne generale (febr);
persisten : agenezia dintelui definitiv sau includerea acestuia;
denti ia definitiv:
32 de din i apru i ntre 6 - 1 8 ani;
primul molar: 6 ani (dintele de 6 ani);
incisiv central: 7 ani;
incisiv lateral: 8 ani;
primul premolar: 9 ani;
canin: 10 ani;
al doilea premolar: 11 ani;
al doilea molar: 12 ani (dintele de 12 ani);
mal treilea molar: 18 ani (molarul de minte);
numerotare: cadranele de la 1 la 4; din ii de la 1 la 8;
anomalii:
accidente de erup ie: privind n special molarul de minte, pericoronarit asociat cu durere
retromolar care iradiaz spre ureche, inflamare gingival, febr, adenopatie satelit;
mincluderea molarilor de minte mandibulari, a caninilor maxilari; persisten a lor implic un
risc de infec ie i de eroziune progresiv a rdcinilor adiacente.
773
1.3.35
Prevenia bolilor buco-dentare frecvente la copii
cea mai frecvent: caria dentar;
diagnostic: pat discromat a smal ului, apoi pierdere de substan a dentinei;
apare la din ii provizorii sau definitivi;
preven ie: periaj dentar cu past de din i cu fluor, acumularea de fluor prin alimenta ie (0,05 mg/kg corp o
dat pe zi), diminuarea aportului de carbohidra i, supraveghere anual la dentist;
complica ii: a se vedea paragraful;
tratamentul tuturor cariilor, inclusiv la din ii provizorii.
1.5.54
mbtrnirea normal: aspecte_________
biologice, funcionale si relaionale.______
Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia mbtrnirii patologice. __
Christiane Verny
Date epidemiologice
n Fran a, n 2009:
64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane n vrst de 75 de ani sau peste.
24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste.
Speran a de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brba i (cretere de 2 luni, ntre 2008 i
2009, datorat scderii mortalit ii ntre 70 i 90 de ani).
Speran a de via la diferite vrste:
Brbai
Femei
Evolu ie preconizat: ntre 2000 i 2050
- numrul persoanelor n vrst de 75 de ani i peste va crete de 3 ori;
- numrul persoanelor n vrst de 85 de ani i peste va crete de 4 ori;
- numrul centenarilor va crete de 5 ori.
Speran a de via fr incapacitate (la natere n 2007) = 63,1 pentru brba i; 64,2 pentru femei. Crete o
dat cu speran a de via global.
Consecin e sociologice prevzute:
- diminuarea raportului dintre popula ia activ i cea inactiv;
- creterea popula iei foarte vrstnice, cel mai adesea bolnavi, deci spitaliza i;
- necesitatea de a anticipa att creterea cererii n ceea ce privete unit ile i paturile de ngrijire institu io-
nalizat, colectiv, ct i creterea ofertei de ngrijiri medicale i de ajutor la domiciliu;
Necesitatea unei abordri preventive, ncepnd cu vrsta de mijloc, n vederea diminurii cauzelor
incapacit ilor i ale handicapului +++.
Definiii ale procesului de mbtrnire
mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i func iile unui organ
ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil, avnd o variabilitate inter- i intra- indivi
dual +++.
3 forme de mbtrnire:
- mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive. Conservarea capacit ilor
func ionale;
- mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacit ilor func ionale;
- mbtnire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocnd handicapuri i dependen care poate
ajunge pn la dependen a total pentru toate activit ile vie ii cotidiene.
n func ie de vrst se disting 3 stadii ale mbtrnirii:
- btrnii tineri: ntre 65 i 75 de ani;
- btrnii: ntre 75 i 85 de ani;
- btrnii btrni: 85 de ani i peste.
Este mai pu in important de luat n considerare vrsta cronologic dect vrsta fiziologic, determinat
de efectele mbtrnirii, de patologiile cronice evolutive, de eventualele sechele ale unor patologii non-evolu-
tive i de patologiile acute actuale.
Geriatria se ocup n general de pacien ii de 75 de ani i peste aceast vrst.
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticit ii esuturilor conjuncti
ve; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecin e duntoare.
Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.
Consecinele mbtrnirii asupra organelor i funciilor
Capacit ile func ionale sunt conservate n stare bazal, n repaus, n ciuda mbtrnirii inevitabile.
Capacit ile de adaptare la efectele mbtrnirii sunt deci deja angajate pentru a asigura aceast func ionare
normal n timpul repausului i nu mai pot fi utilizate pentru a asigura func ionarea n condi ii deosebite sau
de efort. n consecin , exist o diminuare progresiv a rezervei func ionale o dat cu vrsta i o mai slab
reactivitate n situa iile de efort sau la testrile dinamice.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor restante i fi-
broz miocardic -* scderea complian ei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfunc ie
diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribu iei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecin e clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar exist risc de
insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de fibrila ie atrial.
La efort: scderea sensibilit ii receptorilor adrenergici duce la creterea mai pu in accentuat a frecven ei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca men inerea unui debit cardiac
normal n timpul efortului.
776
1.5.54
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calit ii i cantit ii fibrelor elastice i creterea colagenului duce la
diminuarea complian ei vasculare;
- scderea sensibilit ii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilit ii baroreceptorilor.
Consecin e clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine principalul fac
tor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare sau medica
mente. ' -
mbtrnirea aparatului respirator
- asocierea vrstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++);
- diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice n timpul respira iei (cifoz, anchiloza articula iilor cos-
tovertebrale...);
- diminuarea func iilor ciliare i a eficacit ii tusei; "
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafe ei schimburilor gazoase.
Consecin e clinice: scderea (uoar) a P02-ului, PC02stabil, scderea VEMS. Fr insuficien respiratorie
n repaus, dar toleran sczut la febr i infec ii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau la imobili
zrile toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.
mbtrnirea funciei renale
- diminuarea fluxului sanguin renal;
- diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului creatininei pn la 60 ml/min. Sub
aceast valoare se suspecteaz existen a unei patologii);
- mbtrnirea func iilor tubulare: diminuarea capacit ii de diluare i concentrare a urinei, n situa ii de
exces i, respectiv, de restric ie hidric;
- diminuarea activit ii sistemului renin-angiotensin-aldosteron n repaus i o mai slab reactivitate a
acestuia.
Consecin e clinice:
- frecven a insuficien ei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet asupra hemodinamicii
intrarenale;
- frecven a complica iilor renale iatrogene;
- frecven a hipo- i hipernatremiei;
- frecven a deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.
mbtrnirea neuro-cognitiv
- diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substan ei albe;
- creterea timpului de reac ie;
- diminuarea aten iei;
- diminuarea capacit ii de nv are.
Consecin e clinice: niciun rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condi ii de stres (patologie medi
cal acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.
mbtrnirea sistemului muscular
- creterea masei grase cu reparti ie android;
- sarcopenia = scderea masei musculare;
1.5.54
- diminuarea progresiv a for ei musculare (mbtrnire sau lipsa exerci iului?)
Consecin e clinice: consecin e metabolice cu insulinorezisten , n legtur cu vrsta. Nu afecteaz activita
tea motorie n mod normal, dar apar dificult i de deplasare, frecvente dup un repaus prelungit la pat sau o
cdere +++.
Principii de prevenie a mbtrnirii patologice
Defini ia preven iei: totalitatea msurilor care permit evitarea apari iei (preven ie primar), agravrii sau
recidivei (preven ie secundar) sau consecin elor i complica iilor (preven ie ter iar) unor boli.
Principiile fundamentale:
- ntre inerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- ntre inerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activit i fizice de durat (30 de minute de
mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezisten e pentru a conserva capitalul muscular;
- ntre inerea capitalului de baz rela ional;
- preven ia bolilor infec ioase atunci cnd este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importan a igienei vie ii ++;
- renun area la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi;
- tratatea precoce a afec iunilor susceptibile de a provoca decompensarea n cascad a patologiilor cronice
evolutive, s<-
778
1.5.59
Pacientul vrstnic:
particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive, responsabile de
handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn la 7 boli cronice evolu
tive. Cele mai frecvente sunt afec iunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales
demen ele, HTA, artroza, fibrila ia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot
interac iona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin , atunci cnd
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice ntregul tablou. Pe
de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii
unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin fola i i de o caren mar ial asociat unui cancer digestiv,
cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor func ionale, a capacit ilor de
adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reac ioneze ntr-o situa ie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor func ii unele dup altele n cursul unui episod
acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situ
eaz n re mbtrnirea reuit i dependen a total, evolu ia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut
intercurent.
1.5.59
Raionamentul medical n geriatrie
Funcia
/
I. mbtrnirea fiziologic a organului sau a funciei
Efectele ateptate de la tratament 2. patologie cronic evolutiv care afecteaz organul
3. patologie intercurent acut
(Dup J .-P. Bouchon, 1984).
1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau func ii nu pot fi singurele responsabile pentru insuficien a
acestui organ, chiar i la vrstele foarte naintate, n schimb pot provoca o diminuare progresiv a rezervei
func ionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situa ie acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast func ie evolueaz progresiv i sunt
responsabile de o pierdere suplimentar a capacit ilor de adaptare. Deficien a survine atunci n cursul
unui episod intercurent acut, n fa a cruia organul sau func ia nu mai pot reac iona sau n stadiul termi
nal al patologiei cronice;
3. factorul precipitant, n general curabil, poate fi o anemie, un accident iatrogen, o infec ie...
Consecin ele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n stadiul de decompensare. Inves
tigarea i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de echilibru
anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o decompensare a patologiei sau pa-
tologiilor cronice i astfel s se manifeste ntr-un mod atipic: trebuie fcut un bilan complex! De exemplu,
o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau printr-un sindrom
confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat unei gonartroze evoluate. In conclu
zie, un eveniment acut poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pn atunci.
Consecin e asupra prognosticului; decompensarea unei func ii este un prognostic mai bun atunci cnd este
vorba de o afec iune acut intercurent dect n cazul unei evolu ii terminale a unei patologii cronice: stabi
lirea acestei diferen e permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i transmiterea unei informa ii
clare apar intorilor.
Consecin e terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate temporar tratamentul
patologiei cronice decompensate.
Reguli de management pentru un pacient vrstnic bolnav
- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++;
- al crui obiectiv global trebuie fixat inndu-se cont de speran a de via , de calitatea vie ii;
780
- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile n cascad;
- dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor cronice, stabilind pen
tru fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere;
- dac pacientul este spitalizat, se vor evita complica iile nosocomiale care duc la pierderea autonomiei, precum
regresul psihomotor, incontinen a, malnutri ia, depresia reac ional, accidentele iatrogene medicamentoase;
- se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna:
- reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant, consultarea biletelor de
externare anterioare);
- reconstituirea anamnezei;
- cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedica ia;
- examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
- analiza situa iei cu studierea factorului declanator;
Reguli de prescriere n geriatrie
Foarte pu ine studii interven ionale au fost fcute n rndul pacien ilor de 75 de ani i peste aceast vrst.
Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul de lucru obinuit n acest domeniu.
Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele n vrst:
- modificri farmacocinetice datorate vrstei;
- modificri ale volumelor de distribu ie, cu diminuarea masei musculare i risc de supradozaj al medicamen
telor hidrosolubile, creterea esutului adipos i risc de subdozaj al medicamentelor liposolubile;
- modificri ale capacit ii de eliminare a medicamentelor: aten ie la func ia renal +++;
- polipatologia i polimedica ia cresc riscul interac iunilor medicamentoase;
- sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i psihotropele);
- probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau administrarea n exces, nen elegerea
re etei, trierea medicamentelor) ca o consecin a tulburrilor cognitive i senzoriale;
- lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i rennoite pe termen lung;
- din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situa ie care poate crea probleme dac nu
exist coordonare i comunicare ntre acetia +++.
In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul n vrst sau n cazul unui simptom inexplicabil, a se
cuta o cauz iatrogen +++.
nainte de a f ace prescrierea:
- trebuie s se cunoasc ntotdeauna ansamblul re etei/re etelor; cu aceast ocazie se vor revedea indica iile
fiecrui medicament i absen a contraindica iilor i se vor suprima medicamentele care nu s-au dovedit
eficiente, dup ce i s-a explicat problema pacientului;
- ierarhizarea patologiilor, inndu-se cont de prerea pacientului;
- explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele riscuri la care se expune;
- explicarea modalit ilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i planificarea controalelor;
- greutatea i estimarea func iei renale prin formula Cockroft;
- se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur tratamentul;
- se va verifica dac ngrijirile n cazul patologiei respective sunt rambursate 100% de asigurarea de sntate,
n caz afirmativ, se va face o cerere de rambursare.
n momentul prescrierii:
- alegerea medicamentului cu cele mai pu ine efecte secundare cunoscute, a crui eficacitate a fost demons
trat tiin ific, fr s existe posibilitate unei interc iuni cu medicamentele administrate deja, cu un plan
de administrare i o form farmaceutic adaptate la particularit ile pacientului;
- stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea criteriilor ntreruperii;
- redactarea re etei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele administrrilor i regru
pnd medicamentele pe patologiile tratate;
781
1.5.59
- stabilirea datei urmtorului control;
- informarea tuturor medicilor care consult pacientul.
Dup prescriere:
- nu se va nceta niciodat supravegherea;
- se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare favorabil;
- ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine contraindicat, n cazul reac iilor ad
verse sau n cazul n care nu se respect prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a fost administrat medicamentul.
782
1.5.60
Deficitul neuro-senzorial la vrstnic
Christiane Verny
Foarte frecvent: 75% din pacien ii de 80 de ani i peste.
Identificarea acestuia face parte din evaluarea geriatric global, deoarece genereaz anumite complica ii:
- diminuarea autonomiei, nevoia de asisten pentru activit ile vie ii cotidiene;
- cderi datorate unui mediu neadaptat;
- complica ii psihologice cu depresii reac ionale, izolare social;
- rsunet cognitiv.
Diagnosticarea precoce permite aplicarea msurilor de compensare a handicapului i de adaptare a mediului.
Boala auditiv datorit mbtrnirii
Este vorba despre prezbiacuzie, alterarea capacit ilor auditive din cauza vrstei. Aten ie la supradiagnosti-
care: pacientul n vrst poate suferi de asemenea de oricare din celelalte patologii auditive, care vor fi excluse
prin examenul ORL.
Definiie \i
Surditate de percep ie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la frecven e nalte,
cel mai adesea izolat, foarte rar nso it de tulburri de echilibru sau acufene.
Este vorba despre mbtrnirea patologic a urechii interne.
Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual:
- factori genetici; <
- expunerea la traume sonore;
- factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie);
- hipotiroidism;
- otit cronic.
Baza fiziopatologic
Degenerescen a progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza cohleei
(sunete nalte) dect la vrf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic a cohleei
(distorsiuni auditive).
Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort n conversa iile cu mai mul i locutori, afecteaz capacitatea de a n elege
vorbirea ntr-un mediu zgomotos;
- stadiul de regresie social: disconfort auditiv net;
- stadiul de izolare: nchidere n sine, sindrom depresiv reac ionai, diminuarea progresiv a rela iilor sociale.
Diagnostic
- se va determina prin anamnez;
- examen clinic (vorbit n oapt, frecarea minilor); . s.
- elemente de diagnostic diferen ial: n cazul surdit ilor brute, se vor lua n considerare cauzele vasculare
i de asemenea cele iatrogene (aminozide, furosemidul +++).
In caz de anomalii, examen de specialitate ORL:
- otoscopie: timpan normal (elimin diagnosticele diferen iale sau agravante precum dopul de cerumen, oti
ta cronic evolutiv, perforarea timpanului);
783
1.5.60
- audiogram: surditate de percep ie pur n cazul sunetelor nalte. Aten ie: dac este mixt, de percep ie i
de conducere, se va recurge la o impedan metrie. n caz de asimetrie, se va cuta o cauz tratabil chirurgi
cal, precum un neurinom de acustic +++;
- audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a n elege vorbirea i astfel de a evalua gravi
tatea handicapului.
Tratament
Preven ie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizan i (expunerea la zgomot, tulburri metabolice).
Preven ie secundar: depistarea precoce a disfunc iei, pentru a evita evolu ia spre un stadiu de izolare social
i utilizarea unui aparat auditiv.
Preven ie ter iar: adaptarea mediului, asisten ei medicale i tehnice, pentru a limita impactul negativ asu
pra autonomiei.
Nu exist tratament curativ.
Aparatul auditiv
- precoce;
- explicarea scopului i principiului;
- se vor avea n vedere dificult ile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului;
- dup ce s-au verificat capacit ile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza, motiva ia sa;
- se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele;
- sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu fa a ndreptat spre persoan, fr a ascunde buzele (labiolectur), fr
a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.
Afeciuni ale vederii datorate mbtrnirii
j
mbtrnire fiziologic: prezbiopie.
mbtrnire patologic:
- cataract, degenerescen macular datorat vrstei, glaucom;
- afecteaz autonomia persoanei;
- poate evolua spre cecitate.
Prezbiopie
- fenomen inevitabil ncepnd cu vrsta de 40 de ani;
- scleroz cu pierderea progresiv a elasticit ii cristalinului responsabil pentru tulburrile de acomodre;
- diminuarea acuit ii vizuale de aproape, deformarea vederii de aproape, diminuarea percep iei culorilor i
a vederii pe timp de noapte;
- evaluare oftalmologic pentru a stabili diagnosticul cu un examen complet pentru a exclude patologiile;
- prescrierea unor ochelari adapta i deficitului.
Cataracta
- prevalen a crete o dat cu vrsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani;
- opacifierea progresiv a cristalinului;
- factori favorizan i: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul, corticote-
rapia, miopia...;
- semne de alarm: diminuarea acuit ii vizuale, fotofobia, modificarea percep iei culorilor i reliefurilor,
disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. n cel mai ru caz, dac diagnosticul este neglijat, paci
entul risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
784
1. 5.60
- diagnostic: examen complet fcut de un oftalmolog;
- msuri de preven ie de la cele mai mici vrste: protec ia ochilor n timpul expunerilor la soare;
- tratament curativ, chirurgical (nu s-a demonstrat eficacitatea colirului), se stabilete mpreun cu pacientul
n func ie de starea local, de disconfortul cauzat i de consecin ele pe care le are asupra calit ii vie ii sale.
Degenerescena macular legat de vrst (DMLV)
- principala cauz a cecit ii incurabile dup 60 de ani;
- factori favorizan i: vrsta, sexul feminin, predispozi ie genetic, factorii de risc vascular, hipermetropie.
Rol discutabilul expunerii la soare;
- semne clinice: scderea acuit ii vizuale, care poate merge pn la un scotom central n stadiu avansat; me-
tamorfopsie; halucina ii vizuale (simptom care trebuie s determine ntotdeauna un examen oftalmologie
complet, chiar i n prezen a unei patologii psihiatrice sau neurodegenerative cunoscute sau suspectate);
- rsunet func ional major, cu depresie reac ional, alterarea calit ii vie ii i pierderea autonomiei;
- examen oftalmologie complet i angiografie cu fluorescein i cu verde de indocianin;
- 2 forme: o form uscat n 80% din cazuri, cu o atrofie progresiv a epiteliului pigmentar i a coriocapi-
larului, fr tratament eficace; o form exudativ, cu neovasculariza ie responsabil pentru exudate i
hemoragii subretiniene;
- suplimente de vitamine; reeducarea ortoptic pentru mobilizarea vederii periferice; corectarea vederii
foarte sczute;
- tratamentul formelor exudative: fotocoagularea, fototerapia dinamic, injec ii locale cu factori antiangio-
genici;
- a se avea n vedere consecin ele psihologice +++ i a se adapta la mediu +++.
Glaucomul
- creterea odat cu vrsta a inciden ei glaucomului cu unghi deschis;
- nevrit optic anterioar progresiv cu alterarea cmpului vizual;
- factori de risc: vrsta, factori de risc vascular printre care diabetul, factori genetici, corticoterapia;
- examen oftalmologie cerut pe motiv de tulburri de vedere: ochi calm, midriaz, cu papila optic palid i
excavat, cu tensiunea ocular de peste 20 mmHg;
- poate duce la cecitate;
- tratament medical local. Aten ie la absorb ia sistemic a picturilor oculare betablocante, care pot
interac iona cu medica ia cardiologic de bradicardie sau de tulburri de conducere. Chirurgie n caz de
eec. ' . ;
785
1.5.61
Tulburrile de nutriie la vrstnic
Christiane Verny
Epidemiologie
Prevalen variabil n func ie de criteriile alese i de popula ia vizat:
- la domiciliu: ntre 2 i 20%;
- n institu ii geriatrice: 15 pn la 40%;
- n institu ii de recuperare i readaptare: 30 pn la 50%;
- spitalizare de scurt durat: 20 pn la 60%.
Men inerea unui status nutri ional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele managementului pacien
tului vrstnic spitalizat +++.
Definirea malnutriiei protein-calorice
Rezult dintr-un dezechilibru ntre aporturile i nevoile proteice i calorice ale organismului. Acest dezechi
libru provoac pierderi de esut involuntare, avnd consecin e func ionale negative.
ir
Nevoile nutriionale ale vrstnicului
Necesit i energetice: aceleai ca i la adultul tnr cu o activitate fizic asemntoare.
Necesit i proteice: 1,1 pn la 1,2 g/kg.
Glucidele trebuie s reprezinte 50% din aportul energetic.
Necesarul de vitamine i oligoelemente identic cu cel al adul ilor mai tineri.
Necesarul de calciu: cel pu in 1000 pn la 1500 mg/zi.
mbtrnirea este un factor de risc al malnutriiei
- diminuarea sensibilit ii gustative i olfactive: pacien ii n vrst prefer preparatele foarte srate sau dulci;
- deteriorarea gingiilor i din ilor: mastica ie dureroas; regim mrun it monoton;
- mbtrnirea aparatului digestiv: aclorhidrie i ncetinirea evacurii gastrice;
- scderea secre iei enzimelor digestive;
- ncetinirea tranzitului intestinal;
- pierderea capacit ii de adaptare alimentar (lipsa sau insuficien a hiperfagiei compensatorii dup o peri
oad anorexic datorat unei boli acute);
- scderea for ei musculare (sarcopenia fiziologic).
Situaii patologice care favorizeaz apariia malnutriiei
Boli acute severe
- scderea aporturilor prin anorexie;
- compensarea n detrimentul masei musculare;
786
1.5.61
- sarcopenia patologic, mai ales dac episoadele acute se repet.
De unde importan a realimentrii i a kinetoterapiei n timpul convalescen ei.
Bolile cronice
- patologii tumorale;
- insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe;
- patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale degluti iei;
- patologii psihiatrice, n special depresia;
- malabsorb ia;
- dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal;
- stare bucondentar proast.
Cauze iatrogene
- polimedica ia n sine;
- medicamente responsabile de disgeuzie (IEC);
- medicamente responsabile pentru senza ia de uscare a gurii (anticolinergice);
- medicamente care provoac o scdere a vigilen ei;
- inhibitorii acetilcolinesterazei; .
- unii psihotropi; - '
- regimuri restrictive +++.
Factori sociali i de mediu
- izolarea social, dificult ile financiare;
- schimbarea obiceiurilor i a mediului de via (institu ionalizarea);
- pierderea autonomiei fizice i psihice i inadecvarea ntre nivelul ngrijirilor i nivelul dependen ei.
Factori care favorizeaz anorexia pe durata spitalizrii
- stresul spitalizrii, recoltarea jeun a unor analize;
- afec iunile acute (mai ales cele chirurgicale, infec iile);
- sindromul confuzional;
- constipa ia sau fecalomul;
- micoza bucal sau esofagian;
- dureri, escare;
- factori iatrogeni. ::
Criterii pentru diagnosticarea malnutriiei
Mijloace
- evolu ia ponderal, indicele de mas corporal (IMC = greutate/nl ime2);
- scara MNA (mini-nutritional assessment): anamneza + parametrii antropometrici simpli;
- anamneza de la pacient i de la familie;
- dozarea albuminei, a CRP;
- dozarea prealbuminei: are timp de njumt ire mai scurt, se utilizeaz n special n etapa de supraveghere.
Criterii
Malnutri ia: unul sau mai multe din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 5% ntr-o lun sau > 10% n 6 luni;
- IMC < 21;
f
1.5.61
- albuminemie < 35 g/l; -
- M N A < 17/30.
Malnutri ia sever: mai multe sau cel pu in unul din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 10% ntr-o lun sau > 15% n 6 luni;
- IMC < 18;
- albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).
Principiile managementului nutriional
Identificarea si eliminarea, atunci cnd este posibil a factorilor favorizanti.
Verificarea organizrii meselor (ajutoare +++).
ngrijiri bucodentare: protez dentar?
Sfaturi nutri ionale:
- privilegierea realimentrii orale; . , -
- 30-40 kcal/kg/zi i cel pu in 1,2 g de proteine/kg/zi;
- cel pu in 3 mese pe zi, carne, pete sau ou 2 x/zi, feculen i sau pine la fiecare mas, 5 por ii de fructe sau
legume pe zi;
- adaptarea meniului la gusturile pacientului i a texturii la capacit ile sale;
- alimente mbog ite, suplimente nutri ionale orale;
- supravegherea cantit ilor ingerate.
Alimentaia enteral
- intr n discu ie n cazul eecului realimentrii orale sau n cazul tulburrilor severe ale degluti iei;
- dar atunci cnd se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbidit ilor, de handicapuri, de pro
gnosticul global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care l ngrijesc;
- sond nazogastric;
- dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmni, se utilizeaz gastrostoma pe cale endoscopic sau
transcutanat.
Alimentarea parenteral
Rar n geriatrie. Rezervat pentru situa iile n care tubul digestiv nu este func ional.
788
Tulburrile de mers i echilibru.
Cderile la vrstnic.
Christiane Verny
evaluarea i want
Importana problemei
- 30% din persoanele n vrst de 65 de ani sau peste cad cel pu in o dat pe an;
- 50% din vrstnicii care au czut, vor repeta evenimentul n cursul aceluiai an;
- cderea = determinant independent al declinului func ional al persoanelor vrstnice autonome care triesc
la domiciliu;
- cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale n Fran a.
.a
Tulburri de mers i de echilibru la pacienii vrstnici
Efectele mbtrnirii
- diminuarea capacit ilor vizuale;
- mbtrnirea vestibular: scderea sensibilit ii receptorului labirintic;
- alterarea sensibilit ii proprioceptive;
- sarcopenia progresiv.
La pacientul n vrst, mersul se caracterizeaz printr-o scdere a vitezei de deplasare, a lungimii pasului
cu o diminuare a timpului monopodal, dificult i n efectuarea primei pr i a pasului, cu clciul, lrgirea
poligonului de sus inere.
Efectele diverselor patologii <
Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau ortopedice. n afara
acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul:
- sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului bra elor, de tip: monobloc, cu tendin
spre antepulsie; '
- sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie accentuat;
- mers reumatic, dureros, cu chioptare, permi nd scderea timpului de sprijin pe membrul dureros (artroz ++).
Fiziopatologia cderilor la vrstnic
Cderea poate fi considerat, n schema lui 1 + 2 + 3, ca o insuficien a sistemului locomotor.
mbtrnirea intrinsec descris precedent afecteaz progresiv ortostatismul i mersul la subiectul vrstnic.
Pe lng aceasta, exist un anumit numr de factori patologici care predispun Ia cdere:
- afec iuni reumatice: artroza cu durere i modificarea schemei de mers, tulburri de static rahidian a coloa
nei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele ale interven iilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate vicios;
789
- afec iuni neurologice: sechelele ale accidentelor vasculare cerebrale, status multilacunar, patologii neuro-
degenerative, mielopatie cervicartrozic, stenoza canalului lombar, hidrocefalie cu presiune normal;
- afec iuni podologice: deformarea piciorului, glezn rigid, hiperkeratoz dureroas, escara clciului;
- afec iuni musculare: distiroidii, hipercorticism ntre care i corticoterapie pe termen lung;
- afec iuni vizuale;
- tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care neurolepticele (scderea vigilen ei, akinezia...);
- malnutri ia cronic;
- antecedent recent de cdere cu sindrom de post-cdere.
Factori extrinseci care predispun la cdere
- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);
- ncl minte neadecvat.
Factori precipitani
Cu ct patologia cronic este mai evoluat, cu att factorul precipitant trebuie s fie mai pu in important
pentru a cauza o cdere, care nu este n acest caz dect un simptom atipic.
- infec ii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie pulmonar, acci
dent vascular cerebral;
- criz epileptic;
- hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie iatrogen sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar n acel moment (psihotrope dintre care benzodiaze-
pinele, antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei, antalgice
de palierul 2 sau 3...);
- reten ia de urin, fecalom...
Managementul unui vrstnic n perioada de dup cdere
Ce trebuie tiut:
- cderea este un marker al slbiciunii persoanei vrstnice care accelereaz n acelai timp declinul;
- cderile sunt o cauz frecvent a institu ionalizrii sau a izolrii sociale;
- circumstan ele sunt n general greu de precizat;
- cderea este cel mai adesea multifactorial;
- clasica opozi ie dintre cderea datorat strii de ru i cderea mecanic nu se aplic persoanelor naintate
n vrst.
Bilanul consecinelor cderii \
- consecin e traumatice: fracturi, n special ale extremit ii superioare a femurului; hematom superficial sau
profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate;
- complica iile unei sta ionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal; deshidratarea,
pneumonie de aspira ie;
- sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic;
- sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul imposibil,
retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta nainte pentru a demara mersul, cu o component psihic
major sub forma anxiet ii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc n final la pier
derea capacit ii de a merge.
790
.5.
Examenul clinic
- anamneza pacientului i a anturajului, contactarea medicului curant: istoricul bolii pacientului, lista pa-
tologiilor cronice evolutive, lista tratamentelor urmate fie pe baza re etei, fie ca automedica ie (antalgice
+++, somnifere +++), elemente de anamnez dac este posibil, cderi repetate sau nu, evaluarea timpului
petrecut pe sol;
- examen clinic.eomplet, pentru a ntocmi bilan ul consecin elor cderii i a investiga factorii predispozan i
i precipitan i. Realizarea sistematic a ECG-ului, tueului rectal, glicemiei capilare, investigarea n mod
regulat a hipotensiunii ortostatice, analiza mersului i a echilibrului n absen a complica iilor traumatice.
Sunt prescrise n func ie de contextul clinic +++.
- sistematic: ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, hemogram, CRP;
- radiografia zonelor dureroase;
- n cazul unei sta ionri prelungite pe sol, sau n caz de ndoial, dozaj CPK;
- n cazul unor modificri de comportament dup cdere sau al unor semne neurologice de focar sau n cazul
unui sindrom confuzional, se va realiza o imagistic cerebral, cel mai adesea un CT fr contrast;
- Holter cardiac, ecocardiografie n cazul n care argumentele clinice i electrocardiografice conduc spre ipo
teza unei tulburri de ritm i conducere (istoric de palpita ii, impresia de oprire a inimii, bloc atrioventri-
cular pe ECG sau hiperexcitabilitate, anomalii la ausculta ie...).
Tratamentul este format din mai multe pr i:
- tratamentul consecin elor cderii: management ortopedic, neurologic, suturi, rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea czturii poate uneori inversa raportul beneficiu/
risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitan i, fr a uita de anticoagularea preventiv n cazul repausului prelun
git la pat, infec iilor, decompensrii cardiace sau respiratorii, fracturilor...; f
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce +++ pentru a combate sindromul post-cde-
re, management psihologic: toate acestea condi ioneaz prognosticul func ional +++.
Tratamentul preventiv al recidivei cderii
" v. \
- evaluarea riscului: n func ie de patologiile predispozante, de natura evenimentului declanator, de
existen a sau absen a unui sindrom post-cdere, de rezultatele la testele standardizate (testul lui Tinetti).
Elementele predic-tive standardizate ale riscului de recidiv sunt: imposibilitatea de a se ine n sprijin pe
un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune sternal sau de a merge vorbind
(stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se ntoarce 180
i de a se reaeza n mai pu in de 20 de secunde (timedget up andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la cdere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi pentru ncl minte);
- organizarea ngrijirilor la domiciliu;
- continuarea kinetoterapiei pentru a men ine autonomia motorie i redactarea re etei urmnd recomanda
rea: reeducarea analitic i global musculo-articular a celor dou membre inferioare, a posturii, echili
brului i coordonrii.
. -F;
791
Confuzia, depresia,
dementa ia vrstnic
________________ *____________________________________________________________________________ ____
Christiane Verny
HAS (nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana naintat n vrst. Managementul precoce al agitaiei.
HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli nrudite.
Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan n vrst, dar trebuie luat n considerare n cazul oricrei modifi
cri acute a comportamentului, n cazul unei inversri a ritmului nictemeral;
- este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cnd nu este identificat;
- bilan ul etiologic trebuie s identifice factorii favorizan i i factorii precipitan i. Trebuie s fie amplu i s
urmreasc n mod prioritar o cauz iatrogen.
Criterii diagnostice:
- debut brutal sau care progreseaz rapid;
- fluctua ii n timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara;
- tulburatea aten iei; > '
- tulburarea vigilen ei;
- dezorganizarea gndirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form hipoactiv, sau ac
tivitate psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn);
- tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spa ial).
Factori predispozan i:
- tulburri cognitive subiacente;
- multiple patologii cronice, polimedica ia;
- malnutri ia;
-deficite senzoriale;
- imobilizarea, conten ia, utilizarea unei sonde urinare permanente;
- depresie subiacent;
- antecedente de sindrom confuzional.
Factori precipitani:
Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vie ii, orice stres psihologic poate provoca un sindrom
confuzional la pacientul vrstnic, mai ales n cazul existen ei unei afectri cognitive anterioare. Cei mai
frecven i factori precipitan i sunt:
- medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi n doze mari). Poa
te fi vorba i de un sindrom de sevraj n cazul benzodiazepinelor;
- fecalom, reten ie acut de urin;
- cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet n special asupra aparatului vizual, hematom sub-
dural, n urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv);
- anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare, hipercalcemie, hipogli-
cemie, anemie, distiroidie;
- durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral;
- o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac, embolie pulmona
r, ischemie miocardic;
- febr, indiferent de origine i toate infec iile;
- toxice (alcool, monoxid de carbon...).
792
1.5.63
Anchet etiologic, realizat la spital
- examen clinic complet, care cuprinde: anamneza (re et, medica ie prezent sau n trecut, etc.), msurarea
temperaturii, determinarea satura iei de 0 2, msurarea presiunii arteriale, tueu rectal i depistarea unui glob
vezical, depistarea semnelor meningeale, semnelor de localizare neurologic, de mioclonii, glicemia capilar;
- ECG;-
- ionogram sanguin, uree, creatininemie i calculul clearance-ului (creatininei) calcemie, hemogram, CRP;
- bandelet de biochimie urinar;
- CT cerebral mai ales dac exist semne de localizare sau cderi recente;
- EEG;
- punc ie lombar, n cazul unui sindrom meningian sau al unor semne care indic o infec ie, atunci cnd nu
poate fi identificat sursa de infec ie.
Tratament . , '
Tratamentul factorului declanant este esen ial deoarece duce la o regresie a simptomelor. 1
- fr a folosi metode de conten ie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive;
- asigurarea unui mediu linitit;
- ncurajarea exerci iilor de mobilitate fizic, prezen a familiei;
- evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei ac iuni invazive (sondaj vezical, mai nti cateter venos);
- asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate;
- tratament antalgic n caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri;
- administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i n doze mici a anxioliticelor precum meprobamatul
sau benzodiazepina cu timp de njumt ire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar n caz de delir (risperidona).
Supraveghere _:i .*
Suspectarea unei demen e latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o evaluare cognitiv
timp de cel pu in 3-6 luni dup episodul confuzional.
Diagnosticarea unei stri depresive la vrstnic
- adesea subestimat sau nediagnosticat i pus pe seama vrstei;
- afecteaz 30% din persoanele de peste 75 de ani;
- diagnosticul diferen ial, uneori dificil, se face cu sindromul demen ial;
- impact asupra calit ii vie ii i speran ei de via ;
- nu trebuie exclus niciodat riscul unui suicid.
Factori de risc
- antecedente de patologie psihiatric;
- izolare, doliu, deficite senzoriale;
- boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul;
- perioada urmtoare unui accident vascular cerebral;
- pierderea autonomiei;
- distiroidie (hipo +++);
- unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele.
Tablou clinic
- forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere, anhedonie,
lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn;
- frecven a depresiilor mascate: n principal simptome fizice sau chiar hipocondriace;
- depresia ostil: se manifest prin agresivitate;
- depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, n general determinat de o suferin (idei de persecu ie,
de otrvire, halucina ii);
- depresia anxioas: anxietate profund, agita ia, sindrom pseudoconfuzional;
- inhibarea i nchiderea n sine pe primul plan.
1.5.63
Diagnosticul diferen ial
Se face n primul rnd cu demen a.
Mai multe legturi posibile:
- depresia pseudodemen ial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist anozognozie n
cazul depresiei, n timp ce n cazul demen ei exist tulburri de memorie, banalizate sau minimalizate de
pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pn la stabilirea unui tratament antidepresiv de prob.
- depresie n stadiul incipient al unei boli demen iale, reac ional fa de diminuarea activit ilor cognitive,
nc resim it de pacient.
Bilan :
- a se avea n vedere ntotdeauna riscul de suicid i internarea pacien ilor dac este cazul;
- depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP, ionogram san
guin, calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutri ional, CT cerebral n caz de tulburri cognitive);
- scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz la 4 itemi care
evalueaz posibilitatea existen ei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea celorlalte scale,
nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic.
- testele cognitive sunt dificil de interpretat n cazul unei depresii evolutive.
Tratamente
- medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza ac iunii lor anticolinergice i a riscului de
tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc de hipo-
natremie, aten ie la interac iunile cu antivitaminicele K); n caz de anxietate major, administrarea mian-
serinei sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an;
- timoregulatoare la pacien ii bipolari;
- anxiolitice provizoriu, la nceputul tratamentului antidepresiv, n caz de anxietate generalizat;
- psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant;
- terapie electroconvulsiv n anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, n lipsa
contraindica iilor);
- ntotdeauna: evaluarea dependen ei pacientului i instituirea de ngrijiri la domiciliu n caz de nevoie.
Sindroamele demeniale si boala Alzheimer
9 *
Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalen a i inciden a cresc odat cu vrsta.
Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale mbtrnirii cognitive.
Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calit ii vie ii i pierderea autonomiei.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demen a vascular i demen a cu corpi Lewy.
Defini ia sindromului demen ial
- tulburri de memorie i de idea ie;
- asociat afectrii cel pu in unei alte func ii cognitive (limbaj, praxie, gnozie);
- dureaz de cel pu in 6 luni (* sindromul confuzional);
- suficient de grav ct s aib un impact asupra vie ii cotidiene i autonomiei (* mbtrnirea).
Criteriile de diagnosticare a bolii Alzheimer
A. Apari ia unor tulburri cognitive multiple:
a. alterarea memoriei,
b. alte afec iuni (afazii, apraxii non-motorii, agnozii de origine non-senzorial, perturbarea func iilor executive);
B. provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau un regres fa de autonomia anterioar;
C. debut progresiv i evolu ie continu;
D. nu se datoreaz unei alte afec iuni neurologice, unei afec iuni somatice, substan elor toxice sau medica
mentoase;
794
1.5.63
E. nu este rela ionat cu sindromul confuzional sau cu o patologie psihiatric.
Diagnosticarea unei boli Alzheimer nu poate fi dect probabil, certitudinea fiind oferit de histologa cerebral.
Diagnosticul se ia n considerare n general atunci cnd exist acuze mnezice.
Evaluarea ini ial
- discutarea cu pacientul i, dac este de acord i cu nso itorul acestuia: antecedente, tratamente pe termen
lung, nivel de educa ie i statut profesional, anamneza tulburrilor mnezice i cutarea de argumente n
favoarea altor afec iuni cognitive (tulburri de limbaj...);
- evaluarea cognitiv global: MMS (mini-mental statement), testul orologiului, proba de memorare a 5 cuvin
te, test de fluen verbal;
- evaluarea func ional, cu ajutorul nso itorului dac pacientul este de acord: anamneza, scala ADL (scorul
activit ilor cotidiene) i IADL (scorul activit ilor cotidiene ce necesit folosirea instrumentelor precum:
utilizarea mijloacelor de transport n comun, folosirea telefonului, gestiunea banilor i administrarea me
dicamentelor);
- evaluarea timiei, identificarea tulburrilor de comportament;
- examen clinic complet, care cuprinde: greutatea, evaluarea cardio-vascular, gradul de vigilen , depista
rea deficitelor senzoriale care ar putea agrava tabloul i s incomodeze procesul de testare i un examen
neurologic (normal la boala Alzheimer).
Bilan :
- examen psihometric complet realizat de ctre un psiholog (tulburri de memorie episodice de tip hipocam-
pic, cu tulburri de encodare, fr eficacitatea indiciilor taxonomice
- explorri biologice: pentru a elimina o cauz curabil, pentru evaluarea statusului nutri ional i a
comorbidit ilor (TSH, hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, albuminemie, creatininemie
i calculul clearance-ului creatininei). n func ie de context, dozarea fola ilor i vitaminei B12, serologie
sifilis, HIV i Lyme);
- imagistic cerebral: eliminarea unei alte cauze (vascular, hidrocefalia cu presiune normal, tumor), eva
luarea atrofiei hipocampice. Cel mai indicat: RMN n secven e TI, T2, T2*, flair plus sec iuni coronale. n
caz de imposibilitate, CT;
- imagistic func ional cerebral: scintigrafie, Dat Scan doar n cazul unor manifestri atipice sau dac se
suspecteaz o alt demen (demen a cu corpi Lewy, demen a frontal)*;
- examen LCR: n cazul unei stri clinice ngrijortoare sau care evoleaz rapid.
Anun area diagnosticului h
- pacientului;
- unui membru al familiei sale, dac pacientul este de acord;
- se va realiza o consulta ie destul de lung pentru a putea rspunde la ntrebrile i angoasele pacientului.
Management global
- organizarea i adaptarea ngrijirilor n func ie de gradul de dependen (APA = ajutor personalizat pentru
autonomizare n scopul finan rii ngrijirilor n func ie de gradul de dependen )
- msuri de protec ie juridic (punerea sub protec ia justi iei, tutel, curatel) dac este necesar;
- informarea medicului de familie care trebuie s se ocupe de compensarea integral a ngrijirilor medicale;
- asisten psihologic acordat pacientului i familiei;
- prescrierea unui tratament ortofonic.
Managementul medica iei
- nu exist tratament curativ;
- tratament simptomatic pentru a ncetini evolu ia bolii, prevenirea apari iei tulburrilor de comportament,
ncetinirea procesului de pierdere a independen ei i amnarea institu ionalizrii.
Forme uoare: MMSE > 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei (IACE).
Forme moderate: 10 < MMSE < 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei sau memantina (an-
tiglutamatergic).
1. 5.63
Forme severe: MMSE < 10: se administreaz memantina.
- efectele adverse ale IACE: tulburri digestive, anorexie, tulburri de somn, indispozi ia, bradicardia posibi
l n special n cazul donepezilului (efectuarea unui ECG nainte de orice prescrip ie).
Supraveghere
- o dat la 6 luni. Mai frecvent n cazul unui eveniment intercurent, care se va investiga n mod sistematic
dac declinul cognitiv este prea rapid (depistarea unei decompensri printr-un sindrom confuzional);
- urmrirea evolu iei tulburrilor cognitive (anamneza, MMSE);
- determinarea tulburrilor de comportament prin interogarea familiei;
- evaluarea persisten ei unui raport beneficiu/risc favorabil tratamentului;
- reevaluarea gradului de dependen i adaptarea ngrijirilor;
- urmrirea statusului nutri ional (msurarea greut ii la fiecare consulta ie);
- consultarea asisten ilor sociali i elaborarea de metode de sprijin a pacientului.
Alte demene
Dementa cu corpi Lewy
- tulburri de aten ie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor taxonomice;
- sindrom extrapiramidal, foarte pu in sensibil la L-dopa;
- halucina ii vizuale; , ..............................
- fluctua ie a simptomelor;
- semne de disautonomie;
- hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate.
Demente frontotemporale
- prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal;
- tulburri de personalitate; : / -
- sindromul frontal;
- n general afecteaz pacien ii mai tineri;
- foarte slab toleran a IACE.
Demen e vasculare
- la pacien ii cu factori de risc vascular;
- urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie;
- asociat deme elor prin infarcte multiple i statusului multilacunar;
- evolu ie pe paliere n opozi ie cu evolu ia continu n cazul bolii Alzheimer;
- demen ele mixte sunt frecvente la pacientul vrstnic: boala Alzheimer cu o component vascular.
Autonomie i dependen
la v r s t n i c _______ V-- _______
Christiane Verny
Definiii
Autonomie ' ' ' - v

Capacitatea de a se autoguverna.
n teorie, un individ poate fi autonom, dei are nevoie de ajutor n toate activit ile.
Prin extensie, n medicin: un individ autonom poate efectua fr ajutor toate activit ile vie ii cotidiene i
s se adaptaze la solicitrile mediului su de via .
Dependen a
Imposibilitatea total sau par ial de a efectua singur activit ile vie ii cotidiene sau de a se adapta la solici
trile mediului su de via . Dependen a poate fi fizic, psihic sau social.
Clasificarea lui Wood
- deficien a: alterarea temporar sau definitiv a unei func ii anatomice, fiziologice sau psihologice;
- incapacitatea: este rezultatul deficien ei. Imposibilitatea total sau par ial de a efectua o activitate n mod
normal;
- handicapul: este disconfortul care rezult din incapacitate, lund n calcul i constrngerile sau resursele de
care pacientul dispune pentru a-i face fa . Handicapul poate fi fizic, psihic sau social.
Populaia naintat n vrst dependent
- prevalen a dependen ei crete odat cu vrsta;
- majoritatea persoanelor vrstnice triesc la domiciliu;
- 80% din persoanele n vrst de peste 90 de ani beneficiaz de ajutor cotidian;
- n jumtate din cazuri, ajutorul principal l acord familia (so ul sau copiii). n celelalte cazuri, este asigurat
de asisten i profesioniti;
- mbtrnirea popula iei va provoca o cretere a nevoilor, care trebuie anticipate (ngrijiri la domiciliul, nu
mrul de paturi n institu iile pentru persoane vrstnice dependente).
Evaluarea autonomiei i dependenei
Aceast evaluare si propune s msoare gradul de handicap secundar incapacit ii de efectuare a activit ilor
vie ii cotidiene, simple sau complexe.
Obiectivele propuse:
- facilitarea accesului la asisten a medical i social;
- urmrirea progresului i, o dat cu acesta, adaptarea serviciilor de asisten medical i social.
Aceast evaluare se face printr-o discu ie aprofundat cu pacientul, dar i cu familia acestuia, pentru c pacientul
poate minimaliza importan a dizabilit ilor sale, n special n cazul patologiei demen iale. Aceast discu ie este
vital pe plan individual. Totui, pentru a standardiza rezultatele, este recomandat utilizarea a 2 scale atestate:
- scala ADL (activities ofdaily living = activit ile vie ii cotidiene): evaluarea capacit ii persoanei de a-i asi
gura igiena personal, de a se mbrca, de a utiliza toaleta, de control sfincterian, de a se deplasa i de a se
hrni;
1.5.64
- scala IADL (instrumental activities ofdaily iving: activit i mai complexe ale vie ii cotidiene) care se refer la
capacit ile pacientului de a utiliza mijloacele de transport n comun, de a face cumprturi, de a ntre ine
casa, de a-i spla rufele, de utilizare a telefonului, de a-i prepara hrana, de a gestiona actele administrati
ve i bugetul i de a-i administra medica ia. ;
Pe plan global, aceste metode de evaluare standardizate sunt folosite la descrierea unei anumite categorii de
popula ie. Pe plan individual, aceste metode permit: o punere n eviden a activit ilor pentru care pacientul
are nevoie de asisten , informarea acestuia i a familiei sale n legtur cu diferitele metode de asisten
posibile pentru compensarea handicapurilor, s i conving i s i ajute s le pun n practic.
- Grila AGGIR (Autonomie Gerontologique Groupe IsoRessources): nu are dect interes financiar. Aceasta
permite clasarea indivizilor n func ie de gradul de dependen , nivelul GIR 6 fiind cel al persoanelor
independente, iar nivelul 1 corespunde celei mai grave dependen e, fizic i psihic.
Pentru atribuirea APA (ajutor personalizat de autonomizare) se utilizeaz aceast gril. Grila AGGIR permite
totodat evaluarea sarcinilor de ngrijire ntr-o institu ie.
Factori de risc pentru pierderea autonomiei
Factori predispozani
Toate patologiile sau sechelele care afecteaz motricitatea, capacitatea de comunicare i de percepe ie:
- sindroamele demen iale (pierderea independen ei intr n defini iile lor);
- patologiile senzoriale;
- patologiile cerebrovasculare sau cardiace evoluate;
- patologiile osteoarticulare (artoza, reumatismele inflamatorii);
- izolarea cu diminuarea progresiv a utilizrii func iilor;
- depresia;
- i, n general, orice patologie cronic evolutiv, mai ales atunci cnd sunt multiple.
Astfel, trebuie s se urmreasc semnele de alarm: cderi repetate, degradarea statusului nutri ional, in
curia, diminuarea interesului, neglijarea locuin ei, raportat de familie sau vecini: orice factor care indic
faptul c pacientul nu mai este capabil s se ntre in singur.
Factori precipitan i
Pierderea sever a autonomiei nu este doar o problem de ordin social. Cu ct aceast pierdere este mai grav,
oricare ar fi punctul de pornire, cu att este mai mare constrngerea de a gsi o explica ie medical. Orice
patologie acut care se produce la un pacient cu risc poate s se manifeste astfel, iar imposibilitatea vie uirii
la domiciliu poate s treac pe prim plan. O anamnez minu ioas, un examen clinic riguros i examinri
complementare specializate permit revenirea la starea de autonomie anterioar.
Ajutoarele disponibile
Ajutoare financiare
- dosar de cerere pentru APA/Ajutor personalizat pentru autonomizare (pentru pacien ii de GIR 1 pn la 4
inclusiv, cf. sec iunii urmtoare);
- n general cerere de rambursare integral n cazul polipatologiei cronice invalidante.
Servicii de ngrijire la domiciliu
- asistent medical (asigurarea administrrii tratamentului, ajutor la igiena personal...);
- ajutor pentru menaj, cumprturi, prepararea hranei;
- ajutor pentru realizarea igienei personale, alimentare, pentru deplasrile n exterior;
- distribuirea hranei la domiciliu.
798
1.5. 4
Servicii de ngrijire profesionala la domiciliu (aspectele tehnice)
A se consulta de preferin un ergoterapeut:
- adaptarea locuin ei;
- ajutor pentru deplasri sau transferuri: elevator, scaun rulant, cadru de mers;
- telealarm dac exist risc de cdere.
Msuri de protec ie juridic
Informarea pacientului i a familiei sale.
n func ie de evolu ia prevzut a strii pacientului, pregtirea nainte de apari ia episoadelor urgente acute
(a ti s anticipezi +++) a unui dosar de institu ionalizare (informarea, dedramatizarea, deculpabilizarea
nso itorilor persoanelor cu handicap).
- interesul pacientului primeaz ntotdeauna;
- judectorul ia decizia de a acorda tutela dup ce a examinat certificatul medical ntocmit de un expert, ra
portul social, dup ce a interogat familia i pacientul, dac este posibil;
- 3 msuri: punerea sub protec ia justi iei (msur provizorie n situa iile de urgen ), curatela (asisten i
consiliere n caz de incapacitate par ial), tutela (reprezentare juridic n cazul incapacit ii totale).
799
1.1.2
Metodologia cercetrii clinice
" m m
prima admin-strare ta om;
grup mic de voluntari sntoi:
tolerana: doza maxima tolerat.
i n :
no i farmacocinetica,
lise Seringe-Aulagnier, Laurent Karila
Prima ntrebare care trebuie pus
Studiu EXPERIMENTAL? Studiu OBSERVATIONAL?
| Da
Obiectul studiului?
Medicament =studii terapeutice
Care sunt diferitele faze ale studiului terapeutic?
Etica i reglementarea studiilor terapeutice?
* etica
Declara ia de la Helsinki (1964) a Adunrii Medicale Mondiale:
- respectul pacientului;
consim mntul prealabil al pacientului;
-> consim mntul informat;
- determinarea raportului beneficiu/risc nainte de angajarea pacientului ntr-un studiu terapeutic.
cadru reglementar
Legea Huriet-Serusclat din 20 decembrie 1988:
- pune bazele protec iei persoanelor care particip la o cercetare biomedical;
nlocuit de: Legea snt ii publice din 9 august 2004, completat cu norma metodologic de apli
care din 26 aprilie 2006, care modific n profunzime cadrul juridic al cercetrii biomedicale:
armonizarea reglementrilor cu dreptul european,
aduce mbunt iri la legea din 1988.
)
)
CPP = Comitetul de Protec ie a Persoanelor:
- prin transformarea CPPRB;
- aviz favorabil obligatoriu;
- evalueaz: protec ia persoanelor + cercetarea (pertinen , beneficii/risc) + resursele (calificarea investiga
torilor, unit ile de cercetare).
AFSSAPS = Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
- autoriza ie prealabil necesar;
- evalueaz: calitatea i securitatea medicamentelor + securitatea persoanelor care particip la studiu;
- context european +++. (
CNIL = Comitetul Na ional pentru Informatic i Libert i:
- protec ia datelor care au caracter personal.
Protocol
j
Nu putem elimina rolul ntmplrii dintr-un studiu clinic, dar putem decide nivelul pn la care s-l
acceptm... = riscul a de 0,05 fixat a priori.
I. Tipul de studiu n funcie de ntrebarea/obiectivul stabilit()
Tratamentul este eficace?
Noul tratament este mai eficiace dect cel de referin?
Tratementul este la fel de eficace precum tratamentul
de referin, dar are mai puine efecte secundare dect acesta?
Tratamentul este echivalent cu cel de referin?
Studiu de superioritate fa de placebo
Studiu de superioritate fa de referin
Studiu de non-inferioritate
Studiu de echivalen
II. Planul de studiu
n paralel
Apariia evenimentului
1.1.2
ncruciat: reducerea variabilit ii rspunsului la tratament +++;
este necesar un numr mai mic de subiec i;
putere statistic mai bun.
Perioad de wash out"
III. Alocarea tratamentelor
Randomizare asigur comparabilitatea ini ial a grupurilor;
Metoda orb men inerea comparabilit ii grupurilor.
IV. Criteriul de j udecat
. r- f
- n func ie de obiectivul principal;
- permite stabilirea numrului de subiec i necesari;
- analiza este efectuat n jurul acestuia.
n mod ideal, se alege un criteriu dur = mortalitate sau morbiditate.
Adesea, criteriul dur este dificil de utilizat deoarece perioada de studiu este foarte lung criteriu inter
mediar sau de substitu ie (ex.: IMC poate fi un criteriu de substituire a morbidit ii i mortalit ii persoane
lor obeze ntr-un studiu care evalueaz un medicament de slbire).
V. Definirea populaiei
- definirea precis a criteriilor de includere i non-includere;
- locul n care se desfoar studiul i metoda de recrutare a pacien ilor.
Extrapolarea/reprezentativitatea final.
VI. Numrul de subieci necesari (NSN)
- calculat pe baza criteriului principal de judecat +++;
- depinde de diferen a pe care dorim s o avem ntre efectele tratamentelor;
- depinde de riscul a i de puterea statistic dorit (1 - |3).
Cu ct diferen a dintre efectele tratamentelor (A)este njai mic, cu att trebuie mai mul i subiec i pentru a
rspunde la ntrebare:
n studiile de superioritate: A trebuie s fie mare pentru a fi pertinent din punct de vedere clinic NSN redus;
n studiile de non-inferioritate: A este sczut deoarece noul tratament trebuie s fie cel pu in la fel de
eficace ca i tratamentul de referin NSN mare.
VII. Analiza unui studiu clinic randomizat
FIow chart +++ subiec ii inclui, abaterile de la protocol (pierdu i din vedere, ntreruperea tratamentului...)
i subiec ii analiza i.
Tipul de analiz depinde de tipul de studiu:
- studiu de superioritate -> analiz cu inten ia de a trata (ITT) indispensabil;
- studiu de non-inferioritate sau de echivalen analizele per protocol (PP) + ITT trebuie s duc la acelai
rezultat.
802 BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 1 . 2
ntrebri care trebuie luate n considerare: analiz bazat pe:
criteriul principal de judecat +++;
grupuri adecvate:
verificarea analizei pe un grup iniial ITT sau PP,
dac analiza se face pe un subgrup nu se poate formula nicio concluzie, ci doar o ipotez care
va putea fi evaluat printr-un alt studiu;
teste adecvate:
fr teste multiple n caz contrar se verific dac a fost folosit o metod de evitare a riscului a,
date cantitative = regresia liniar, date calitative binare = regresia logistic, date de supravieuire - modelul
lui Cox;
ajustare pentru controlarea factorilor de confuzie - analiza multivariat.
VIII. Rezultate
Diferen a observat ntre grupurile de pacien i inclui n studiu poate fi statistic atribuit tratamentului, cu
excep ia erorii aleatorii de 5% (riscul a), datorate ntmplrii.
Rezultate semnificative (valoarea p < 0,05):
confruntarea cunotin elor anterioare i gradul de semnifica ie p;
diferen a a fost observat n mod ntmpltor?
exist o eroare sistematic?
diferen a se datoreaz n mod real tratamentului?
Nesemnificative (valoarea p > 0,05):
nu duce la concluzia egalitat ii variabilelor testate;
puterea statistic a testului (1 - (3) este insuficient?
Cercetrile realizate asupra ntregii populaii nefind posibile - se apeleaz la un eantion:
valoarea unui parametru variaz n funcie de eantion = fluctuaii de eantionare +++.
-"Intervalul de ncredere de 95% (l 95%) este asociat ntotdeauna cu estimarea riscului (risc relativ/RR
sau OR) deoarece furnizeaz dou informaii:
- estimri precise:exist 95% anse ca l-ul s includ valoarea real,
- semnificaia riscului estimat (dac nu-l conine pe 1) ;
> valoarea p este de asemenea asociat cu estimarea riscului = probabilitatea de a observa din greeal o
diferen, care nu exist. Furnizeaz dou informaii:
- semnificaia riscului estimat (dac < 0,05), - .....
- gradul de ncredere pe care putem s-l avem n rezultat.
Exemplu: p = 0,03 (3 anse din 100 ca diferena observat s se datoreze ntmplrii) nu
determin aceeai ncredere ca i p = 0,0001 (o ans din 1 0 0 0 0 ca diferena observat s fie
o ntmplare) pentru rezultatul estimat.
Elemente cheie
803
:
1.1.3
Raionamentul si decizia n medicin.
____________________ ____________i _____________________ ______________________________________________
Medicina bazat pe dovezi.________
Riscul terapeutic
I. Raionamentul i decizia n medicin
Ra ionamentul medical preced decizia medical i are scopul de a rspunde la dou ntrebri:
- care este modalitatea cea mai rapid i eficient de a ajunge la diagnostic? = demers diagnostic;
- care este terapia cea mai adecvat pentru pacientul meu? = demers terapeutic.
Pacient
Acuze, simptome
Medic
Demers diagnostic
Anamnez si examen clinic
Recunoaterea
tablourilor clinice
Cunotine
fiziopatologice i
Algoritm diagnostic Experiena
Ipoteze
Examen clinic intit
examinri complementare intite
Diagnostic
Demers terapeutic Niciun tratament
Raionament prin analogie Raionament farmacologic Raionament bazat pe dovezi
II. Medicina bazat pe dovezi (MBD) sau evidence-based medicine
Consider c decizia medical nu trebuie s se mai fondeze pe experien a personal sau pe avizul expertu
lui, ci pe o mai bun utilizare a datelor tiin ifice actuale, furnizate n special de studiile clinice;
Se bazeaz pe utilizarea adecvat, n activitatea cotidian a medicului i a personalului de ngrijire, a celor
mai bune date disponibile, provenite din studiile clinice de calitate.
804
MBD necesit din partea personalului medical capacitatea de a citi articole tiin ifice recente, bazndu-se n
special pe analiza critic a studiilor publicate, cu scopul de a extrage (sau nu) datele care ar putea ameliora
procesul de luare a deciziei n fa a bolnavului.
Este vorba despre un model de decizie clinic format din patru etape succesive:
- pornind de la un caz clinic concret, se definete problema i se formuleaz ntrebarea adecvat;
- cercetarea metodic a literaturii pentru identificarea dovezilor care permit formularea unui rspuns;
- ierarhizarea informa iei, evaluarea validit ii i utilit ii datelor din literatur;
- punerea n aplicare a practicilor selec ionate i evaluarea performa ei ulterioare.
III. Riscul terapeutic
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile bolnavilor a creat o norm de reglementare a accidentelor medica
le, a afeciunilor iatrogene i a infeciijor nosocomiale.
Aceasta ofer posibilitatea de a soluiona accidentele medicale, pe cale amiabil i permite despgubirea rapid a
victimelor.
Definiie
- accident imprevizibil comis fr greeala medicului, de tipul:
accidente medicale,
afeciuni iatrogene i
infecii nosocomiale;
- apare cnd n urma unui act sau tratament medical, pacientul sufer o agravare subit a strii din cauza acestora,
dar fr a se putea demonstra o greeal medical;
- indemnizaie n numele solidaritii naionale, dac profesionitii din domeniul medical sau instituia medical
nu sunt responsabili de accident.
Dou institu ii care regleaz procedura de indemniza ie (a se vedea figura):
- ONIAM (Oficiul Na ional al Indemnizrii Victimelor Accidentelor Medicale);
- CRCI (Comisiile Regionale de Reconciliere i Indemnizare).
805
1.1.3
De ctre asigurtorul D e ctre O N I A M
cadrului medical dac dac medicul nu are
acesta este responsab il nicio responsabilitate
Atenie: victima poate refuza cele d o u ofer
te - renun astfel la calea amiabil i poate
sesiza tribunalul pentru a-i e x p u n e din n o u
cererea n faa unui judector.
806
Evaluarea examinrilor complementare
n demersul medical:
A.
prescripii utile i inutile
1. Aportul diagnostic al examinrilor complementare
Makoto Miyara
examinrile complementare (biologice, imagistice, explorrile func ionale, etc.) fac parte din demersul de
diagnosticare; ' *v
trebuie s confirme sau s aduc un argument n favoarea unei ipoteze diagnostice formulate n urma exa
menului clinic (anamnez + examen fizic) sau, din contr, s permit excluderea acestei ipoteze;
caracteristici pe baza crora se evalueaz validitatea unui examen:
sensibilitatea = bolnavii care au rezultatul testului pozitiv/numrul total de bolnavi = AP/(AP + FN),
specificitatea = subiec ii care nu au boala i au rezultatul testului negativ/nr. total de persoane care
nu au boala = AN/(AN + FP),
valoarea predictiv pozitiv = bolnavii cu rezultat pozitiv/numrul total de teste pozitive = AP/(AP + FP),
valoarea predictiv negativ = subiec ii care nu au boala i au rezultat negativ/numrul total de teste
negative = AN/(AN + FN),
* A = adevrat F = fals; P = pozitiv; N = negativ,
dac exist posibilitatea alegerii dintre mai multe examinri complementare, se va alege (dac este
posibil) examinarea cu cea mai mare valoare predictiv pozitiv pentru stabilirea diagnosticului i
cu cea mai mare valoare predictiv negativ pentru excluderea diagnosticului,
evluarea raportului beneficiu (aportul diagnostic)/risc, n special n cazul examenelor invazive (biopsia,
injectarea substan elor iodate), n func ie de contextul clinic (accidente, comorbidit i, tratamente);
dac examenele au valoare diagnostic similar, se va lua n considerare costul. Practica cea mai pu in cos
tisitoare este aceea de a nu prescrie examene inutile (cu valoarea diagnostic slab).
II. Analiza critic a rezultatelor unui examen medical
Se va ine cont ntotdeauna de contextul clinic;
se va lua n considerare ntotdeauna posibilitatea: -
unor erori de identificare,
unor erori tehnice;
se va verifica dac ntrebarea formulat pe cererea de examinare este clar i corespunde indica iilor examenului;
se va verifica dac ntrebarea formulat este bine n eleas de ctre persoana care redacteaz raportul;
se va discuta la nevoie cu persoana care a validat/interpretat rezultatele i/sau care a redactat raportul.
III. Utilizarea referinelor medicale
medicina bazat pe dovezi = dovada validit ii/valorii unui examen pe baza publica iilor;
conferin e de consens/avizul exper ilor;
referin e medicale opozabile;
recomandrile profesionale ale organiza iilor oficiale:
AFSSAPS (Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate),
HAS (nalta Autoritate de Sntate).
1.1.4
IV. Redactarea unei solicitri de examinare complementar
trebuie s fie clar;
identitatea solicitantului trebuie s fie lizibil i este recomandat ca acesta s i lase coordonatele pentru a
putea fi contactat (adres, telefon);
trebuie s cuprind:
contextul clinic,
tratamentele, printre care cele care pot s interac ioneze n mod periculos cu manevrele care se efec
tueaz n cadrul examenului (de exemplu, biguanidele pentru injectarea cu substan e de contrast),
ipotezele de diagnostic,
dac este vorba despre un examen de control, se vor men iona i rezultatele examenelor anterioare
pentru a le putea compara i pentru a putea evalua evolutivitatea leziunilor,
dac este necesar, se poate discuta i cu medicul care efectueaz examenul pentru a determina ct de per
tinent i/sau urgent este cererea.
V. Stabilirea unei colaborri cu un coleg
Este necesar n contextul:
managementului pluridisciplinar al pacien ilor,
optimizrii managementului pacien ilor (aviz specializat, avizul expertului),
muncii n echip (staff) pentru luarea unei decizii comune;
prin diferite mijloace:
infrmale: aviz verbal, telefonic, e-mail,
formale: scrisoare medical adresat unui coleg, raportul ntlnirilor dintre diferi ii specialiti, bi
letul de ieire din spital.
Structura tip a unui bilet de ieire din spital
denumirea sec iei, spitalului; ( -!'v
coordonatele medicului (-ilor) referent (- i),
numele, prenumele, data naterii pacientului,
data spitalizrii, ?
motivul internrii,
modul de via , antecedente, tratamente la internare,
istoricul bolii,
examenul clinic efectuat la internare,
examinri complementare (cu data efecturii),
evolu ia pacientului,
concluzii (diagnostic, complica ii, tratamente stabilite),
progresul strii pacientului,
tratament recomandat la externare,
informa ii despre :
infec ii nosocomiale,
administrarea de produse derivate din snge,
pacient informat asupra diagnosticului (diagnosticelor).
Participanii la o reuniune de consultaie pluridisciplinar n oncologie
medic referent (specialist);
chirurg,
anatomopatolog,
radiolog,
radioterapeut,
chimioterapeut.
808
Cercetarea documentar i autoformarea.
1.1.12
Lectura critic a unui articol medical.____
Recomandrile pentru activitatea practic.
Bolile rare
I. Cercetarea documentar
Studen ii trebuie s aib acces la informa iile tiin ifice i s fie forma i s exploateze, s n eleag, s inter
preteze i s critice aceste informa ii.
1.1. Diverse aspecte ale cercetrii documentare
alegerea unei strategii eficiente de cutare a articolelor;
exploatarea articolelor tiin ifice din diferitele baze de date disponibile pe internet (PubMed, Embase, Go-
ogle Scholar, Primary Care Electronic Library, Trip Database, catalogul i indexul site-urilor medicale fran-
cofone ale centrului medical universitar din Rouen: CHU de Rouen (CISMeF), Sum Search, Health on the
Net) sau de la bibliotec;
articole n limba francez i englez;
rezumatele n qnglez accesibile pe majoritatea motoarelor de cutare;
cunoaterea englezei medicale este o condi ie necesar (limba de referin );
diverse tipuri de articole: articolul original, referatul de punere la punct sau sinteza din literatura de speci
alitate, meta-analiza, articolele preliminare, didactice, studiile de caz, scrisoarea ctre editor;
recomandri de bun practic medical, expertize asupra unui subiect ntocmite de ctre INSERM sau de
ctre o societate savant ntr-o disciplin dat, fondate pe dovezi tiin ifice fr echivoc.
1.2. Obiectivele cercetrii documentare
cutarea unei informaii pertinente;
selectarea informaiei din ansamblul de date existente;
alegerea materialului pe care vrem s l citim (n funcie de subiectul clinic sau fundamental care intereseaz);
parcurgerea articolului dac este util cercettorului i n cazul n care cunotinele metodologice i statistice permit
nelegerea acestuia;
identificarea pertinenei articolului: utilizarea grilelor de lectur;
utilitatea pentru mbogirea cunotinelor teoretice;
utilitatea n practica clinic.
i.3. Sfaturi de cutare
* metodologie variabil n func ie de motorul de cutare;
ecua ia cuvintelor cheie;
Laurent Karila
Ghid de analizo litera
utilizarea cuvintelor cheie exacte din domeniul medical, termenilor medicali corespunztori cercetrii;
se utilizeaz de preferin descriptori din limbajul MeSH (tesaurus al National Library of Medicine), califi
cative, domenii, func ia limits i preview/index pentru Pub Med, de exemplu;
proiectul CERISE: ghid adresat studen ilor pentru o cutare eficient a informa iei specializate.
Bolile rare :
8000 n ntreaga lume;
denumite i boli orfane;
cercetrile medicale n domeniu mai puin dezvoltate;
numeroase publicaii tiinifice i ne-tiinifice;
numeroase asociaii;
diverse site-uri internet de informare: Orphanet, Eurordis, Aliana pentru Boli Rare, Federaia Bolilor Orfane.
II. Lectura critic a unui document sau articol medical
Grila de lectur general
1. Inventar: cum s citeti n mod critic
Valoarea tiinific:
- n ce msur articolul corespunde problematicii iniiale;
- evaluarea corectitudinii datelor;
- evaluarea interpretrii datelor;
- identificarea generalizrilor eronate.
2. Sinteza utilitii clinice a rezultatelor
- date generale;
- practica personal;
- capacitatea de a induce o modificare n comportamentul profesional;
- mijloc de autoformare pe parcursul lecturii.
3. Evaluarea pertinenei
nelegerea conceptelor metodologice utilizate.
Verificarea corectitudinii datelor:
- distincia ntre un fapt i un comentariu;
- structura IMRAD - introducere, metode, rezultate i discuii;
- depistarea erorilor sistematice;
- verificarea exhaustivitii datelor;
- calitatea i pertinena tabelelor i figurilor.
Evaluarea interpretrii datelor:
- nivelul dovezilor tiinifice;
- planul de cercetare; ' ' "
- testele statistice utilizate;
- generalizarea rezultatelor n acord cu limitele permise de ctre metodologie i de ctre populaia de
referin.
ntrebrile generale care trebuie formulate sunt urmtoarele:
- n ce scop a fost realizat studiul? La ce ntrebare rspunde acesta ?
- studiul este original?
- care este tipul de studiu realizat?
1 . 1 . 1 2
, r"S
Hive
::-t
*st -J i > v '
c mare
corect
i. corect
-s tudii de cohort. ^
... . ....
- studii comparative cu erori sistematice
-s tudii retrospective
-s erii de cazuri
lmmm
- .......->-..........
studiu primar: studiu comparativ randomizat, studiu deschis, studiu de cohort, studiu caz-martor,
studiu transversal sau longitudinal, raportare de caz sau serie de cazuri?
studiu secundar: recenzia literaturii, sinteza, meta-analiza, analiza decizional, recomandri pen
tru activitatea clinic?
- protocolul de studiu este adecvat domeniului general de cercetare vizat: tratament, diagnostic, depistare,
prognostic, etiologie?
- cum au fost recruta i subiec ii?
- efectivul este suficient?
- sunt respectate regulile de etic medical?
- condi iile experimentale sunt adecvate?
- care este calitatea analizelor statistice? v
n urma acestei lecturi critice, se impun 3 aspecte:
- studiul este valid sau nu pe plan tiin ific;
- studiul este util sau nu n practica clinic;
- confruntarea cu grila de analiz a recomandrilor furnizate de publica iile tiin ifice.
811
1 . 1 . 1 2
III. Argumentarea regulilor de elaborare a recomandrilor i conferinelor de
consens
Conferinele de consens: baza metodologic pentru organizarea lor n Frana - ANAES (Agenia Na
ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) 1999.
II 1.1. Conferina de consens
- promotorul se ocup de finan are, alege tema i ncredin eaz responsabilitatea conferin ei unui comitet
de organizare;
- acesta din urm alctuiete un grup de cercetare bibliografic i desemneaz un juriu multidisciplinar for
mat din diveri profesioniti i un grup de exper i;
- retroplanning prdfinit;
- tema poate fi dezvoltat n 4 pn la 6 ntrebri clare;
- ntrebri concepute n avans;
- tema tratat trebuie s provoace controverse, s fie o problem de sntate public i s dispun de nume
roase date tiin ifice publicate la un nivel savant;
- analiza critic a literaturii tiin ifice;
- prezentarea public a raportului ntocmit de exper i n care se face sinteza cunotin elor despre un subiect
specific;
- dezbateri n care se realizeaz o n elegere ntre pr ile care sunt pentru tema discutat i cele care sunt
contra;
- decizia se ia cu uile nchise;
- decizia final este luat de un juriu independent;
- redactarea recomandrilor de ctre un juriu n 24-48 ore;
- difuzarea recomandrilor.
III.2. Recomandri pentru activitatea clinic
- tema tratat trebuie s fie important i ampl;
- sinteza numeroaselor date disponibile;
- aspectele care creeaz controverse nu trebuie s ocupe un loc important n documentul final;
- definirea unei strategii terapeutice sau clinice n func ie de progresul cunotin elor la momentul t;
- promotorul finan eaz, alege un grup de lucru i tema recomandrilor;
- sinteza literaturii este realizat de ctre un grup de lucru, care va redacta recomandrile sub supervizarea
preedintelui acestuia;
- se ine cont de avizul exper ilor;
- recomandrile se prezint sub forma unor texte lungi i scurte;
- difuzarea recomandrilor se face dup validarea acestora de ctre un comitet tiin ific independent.
812
Rspundere
VC
M
Penal
Caracteristici
1 ':- :: '?
r ;
- *.
. "v.'vO--v: ' '
.i'.. -- '
:
= rspunderea
medicului fa
de societate:
- personal
- neacoperit
de asigurrile
profesionale
Actorii Cadru
legislativ
- medicul (care
profeseaz n
sectorul privat,
sau n spital)
- pacientul
- Statul (Minis
terul Public)
Disciplinar
sau colegial
>
2
3*
=medicul
trebuie s
rspund de
faptele sale n
faa colegilor
Codul penal
J urisdicie
judiciar
Abateri de la condu-
ta legal
00
u>
- medicul (care
profeseaz n
sectorul privat,
sau n spital)
- pacientul
-C olegiul
Medicilor (CM)
Infraciuni/instana
competent:
- contravenii (rar
ntlnite n domeniul
medical)/tribunal de
poliie
- delict/tribunal
corecional
- crime/curte cu
jurai
Ex. Certificate false
(=delict profesional),
eutanasia, neres-
pectarea secretului
profesional, refuz de
acordare a asistenei
medicale de urgen,
(=delict de drept
comun)...
Uf
Procedura
Codul de
deontologie
medical
J urisdicie
disciplinar
Abateri disciplinare
(comportament prin
care medicul ncalc
regulile care stau la
baza profesiei sale)
- plngere din
partea victimei
- Procurorul Repu
blicii
-judectorul de
instrucie
- Ministerul Public
trebuie s aduc
dovezi i s de
monstreze:
greeala medicu
lui
prejudiciul
raportul de cau
zalitate
Sanciuni
. .
- pedeapsa
cu nchisoarea
- amenzi
- plngere n faa
Consiliului Depar
tamental al Cole
giului Medicilor
- Consiliul Depar
tamental al Cole
giului Medicilor =
judecat n prim
instan
- medicul poate
face recurs n faa
Comisiei de disci
plin a Consiliului
Naional al Cole
giului Medicilor
- avertisment
- vot de blam
- interdicia
temporar de
exercitare a
profesiei
- retragerea
calitii de
membru al
Colegiului
Medicilor
33
D
-o
0
3
in
01
O"
Vi
QJ<
O.
0>
(/>
O)
3
n
E*
3
&
Q .
3
mmm
3
uT
I
s y
r +
H
<
<(/)
Kfi
O
33
QJ<
o
3
Q _
fl>
nv
v\
T
3
(fi
i
>
ST
io
3
Ti
fii
(A
SL
>
IA
fi)
(fi
3
t i
C
3
U
QJ<
00
c n>
o
3
5L
a>
cu 5 >
*
*
"9 ?
f e * .
n>ii ra
i/> -* X
n cu n
-7-T ~ ft>
^ n -o
" fp *
cr ^
=: ri
n "
CU <
o
O V' n
3
cu
^ ^
t CU <T>
a ^ n>
<}"O?D
O 3. %
'<> r* -3
fD q_CQ
QJ_ )
cu< Q.'c*
_ c --f
*0 O)
5 n> -<
iy\ CUt
r+ Ln
<T>-Q
iu Q- ^
r- O) D
U)
O
3
5L
cu<
* z s
n Q.
<
s f i
55 Q>
io 3 3
fl> O)^
1 Q. C?
% g :
D SLg
C ' =-
3 -C
Q_ ^
r> o
&*
^ n
3 cu
ro _
=3 0-3
ro
^ c_ Q-
--.T3 c
2 , 3
LA O
2 r?
rS
&*
=? ni
' Qjc
t/i _>
0> 3
n
=rspunderea - medicul
medicului care
i desfoar
activitatea n
mod indepen
dent
(care profesea
z n sectorul
privat, sau n
cadrul unui
spital public)
- pacientul
Codul civil
- rspundere
delictual
- rspundere
contractual
-* nu sunt
cumulabile
J urisdicie
judiciar
Administra
tiv
=rspunderea
medicului din
spital care
profeseaz n
serviciul public
- greeal tehnic me
dical (nerespectarea
datelor tiinifice)
- act medical ilegal
- violarea drepturilor
pacientului (informarea
pacientului, respecta
rea voinei acestuia...)
- plngere din partea
victimei
- tribunalul de
instan
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
raportul de cauza
litate .... ,
-despgubiri g
- medicul din
spital
- pacienul
- instituia
medical
Drept admi
nistrativ
Rspunderea
Administraiei
J urisdicie ad
ministrativ
- rspundere cu vino
vie (medical sau chi
rurgical, n acordarea
ngrijirilor, de organiza
re sau de funcionare a
seciei) **
- rspundere fr vino
vie (cazuri restrnse)
=introdus de legea
din 4 martie 2002 n
caz de infecie nosoco-
mial sau de produse
medicale defectuoase
V
0J<
Q.
n>
5
a
a>
3
3
*
O)
- plngere din partea
victimei
- tribunal adminis
trativ
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
raportul de cauzali
tate
- compensaii
financiare
Principiile demersu lu i
1.1.11
de asigurare a calitii i de evaluare
a practicilor profesionale :,r"
Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii, calitatea ngrijirilor se definete astfel:
Asocierea de acte diagnostice i terapeutice care vor asigura pacientului cel mai bun rezultat pe plan medical, con
form stadiului actual al cunotinelor medicale, cu cel mai mic cost posibil pentru acelai rezultat, cu un risc iatrogen
minim pentru satisfacia pacientului cu privire la procedurile, rezultatele i contactul uman, n interiorul sistemului
de ngrijiri."
Conceptul de demers calitativ n institu iile de sntate a aprut recent n Fran a. Ini iativele profesionale cu
privire la calitatea i evaluarea medical au aprut n anii 1980. Demersurile calitative au cunoscut o dezvol
tare rapid ca o consecin a ordonan ei din 24 aprilie 1996, care instituia n Fran a o metod de acreditare
pus n aplicare de ANAES (Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) din 1999.
Necesitatea de a lua n considerare nevoile i satisfac iile pacientului a determinat apari ia acestui demers
calitativ.
Ameliorarea continu a calit ilor se ob ine printr-un sistem de mbunt ire treptat a procesului func ional,
de reducere a dis'func ionalit ilor i de implicare a persoanelor.
Certificarea intervine n contextul acestui proces de ameliorare continu a calit ii ngrijirilor. Aceasta este
efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz tocmai ameli
orarea continu a calit ii ngrijirilor.
I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor de sntate publice i private, efectuat de ctre profesionitii
independeni.
Obiectiv = promovarea ameliorrii continue a calit ii i securit ii n institu iile de sntate.
contribuie la progresul unei institu ii medicale;
acord un rol central pacientului, evolu iei sale, coordonrii ngrijirilor care i sunt acordate, satisfac iei sale;
are 6 obiective principale:
verificarea calit ii i securit ii ngrijirilor;
verificarea capacit ii institu iei de a mbunt i n mod permanent calitatea ngrijirilor i mange-
mentul global al pacientului,
formularea de recomandri explicite,
implicarea profesionitilor n toate etapele demersului calitativ,
recunoaterea extern a calit ii ngrijirilor n institu iile de sntate;
ameliorarea continu a ncrederii publicului.
Istoricul structurilor de evaluare n Fran a:
1989: nfiin area ANDEM (Agen ia Na ional pentru Dezvoltarea Evalurii Medicale) - Obiective = evalu
area calit ii ngrijirilor i instituirea recomandrilor profesionale;
1996: ANAES (Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) nlocuiete ANDEM -> Obiective =
promovarea ameliorrii calit ii i securit ii ngrijirilor n sectorul spitalicesc public i privat i n cabine
tele private din orae;
2004 (legea din 13 august 2004): HAS (nalta Autoritate de Sntate) nlocuiete ANAES (Agen ia Na io
nal de Acreditare i Evaluare n Sntate), iar demersul de acreditare devine unul de certificare -> Misiuni
extinse: centrate pe evaluarea practicilor profesionale. Astfel se creeaz o dinamic a evaluri n institu iile
de sntate i a programelor de ameliorare a calit ii.
Etapele certificrii:
autoevaluare:
pluri-profesional,
pe ansamblul temelor,
cu ajutorul referin elor stabilite de HAS,
rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni nainte de vizit;
vizita de acreditare: de ctre exper ii-vizitatori de la HAS:
care msoar nivelul calit ii i apreciaz dinamica ameliorrii calit ii;
redacteaz un raport de vizit cu recomandri, innd cont de autoevaluarea efectuat de institu ie;
raportul de certificare HAS:
nivele de certificare:
1 = certificare simpl = valabil 4 ani,
2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se concre
tizeaz printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis,
3 = certificare condi ionat = institu ia nu este certificat, certificarea fiind condi ionat de
satisfacerea cerin elor supravegherii,
4 = necertificat = acest nivel poate fi pronun at numai n cazul unei certificri condi ionate
care nu corespunde exigen elor cerute;
modalit i de supraveghere.
1.1.11
II. Evaluarea practicilor profesionale (EPP)
Rezult din evoluia rapid a cunotinelor tiinifice, care trebuie integrate n practica medical tot mai complex i
din interdependena cadrelor medicale tot mai specializate.
Obiectiv ameliorarea calitii ngrijirilor
Cadru legislativ evaluarea practicilor profesionale este obligatorie pentru toi medicii (legea din 13 august
2004),
demers coordonat cu cel al formrii medicale continue (FMC)
Definiie const n analiza practicii profesionale pe baza unor recomandri i a unei metode elaborate
sau validate de HAS i include modalitile de aplicare i supraveghere a msurilor de amelio
rare a practicii" (decretul din 14 aprilie 2005)
Concept - vizeaz stimularea aplicrii recomadrilor de bun practic
- este integrat practicii clinice (i nu este complementar aceasteia).
Finalitatea - ameliorarea practicilor i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un mijloc,
- ameliorarea serviciilor medicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii mana
gementului pacientului.
Textele legislative
prevd mai multe
forme de EPP
- obligaia unei formri medicale continue este prevzut n Legea sntii publice din 9
august 2004,
- obligaia individual de EPP a medicilor este prevzut de Legea din august 2004,
- acreditarea medicilor i echipelor medicale = corespunde angajamentului medicilor ntr-un
sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activiti medicale cu risc: ecografia obstetrica-
l, obstetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale.
Demersul - alegerea subiectului corespunztor unui obiectiv de ameliorare,
- analiza procesurilor i practicilor de ngrijire,
- identificarea i aplicarea recomandrilor de practic pertinente,
- culegerea datelor,
- analiza datelor,
- elaborarea unui plan de ameliorare,
- supraveghere: evaluarea rezultatelor obinute i meninerea lor (indicatori).
Validarea (diferit
n funcie de forma
de exercitare a
profesiei)
*URML = Uniunile
Regionale ale Me
dicilor Privai
*CME = Comisia
Medical de Orga
nizare a Medicilor
din Spitale
- elaborarea unui certificat individual de EPP de ctre URML* i/sau CME*,
- pe baza unui aviz extern (medic expert din exterior sau medic abilitat),
- acesta va fi transmis Consiliilor regionale de FMC,
- care l trimite Consiliului departamental al Colegiului medicilor,
- acesta din urm elibereaz un atestat pe 5 ani de EPP,
EPP permite validarea a 100 de credite din 250 necesare pentru validarea formrii medicale
continue.
Organizarea sistemelor de ngrijire medical.
Filiere i reele - Prima parte
Elise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
lanore, de informare, de prevenie i/sau de tratare, organizat
Un sistem de sntate se caracterizeaz prin patru componente principale:
- popula ia (sau cererea de ngrijiri);
- oferta de ngrijiri (profesioniti i institu ii medicale);
- structuri de finan are public i privat:
- structuri de reglementare (ndrumare i control).
Apari ia a trei sisteme fondate pe o filosofie diferit (a se vedea tabelul 1)
- sisteme profesionale numite Bismark;
- sisteme universale numite Beveridge;
- sistemul liberal american.
Organizarea sistemului de sntate n Frana
I. Sistemul de protecie social (a se vedea paragraful 14)
model mixt:
- francezii au asigurri n func ie de profesie -* sistem profesional de drept, pentru gestiunea sa
Bismark,
- cei mai sraci depind de CMU (acoperirea universal de boal), din anul 2000 - tinde spre univer
salitate (100% din popula ie asigurat din 2000) ** Beveridge;
finan are mixt:
- cotiza ii sociale -> contribu ii propor ionale cu salariile,
- impozit;
gestionare paritar sub tutela statului.
II. Organizarea sistemului de sntate (a se vedea figura 1)
Coordonarea i aplicarea politicilor de sntate se realizeaz pe diferite nivele, la nivel na ional (Ministerul
Snt ii), dar i regional (ARS).
La nivel naional = Statul
Politicile de sntate sunt elaborate de ctre Ministerul Muncii, Locurilor de munc i Snt ii care intervi
ne n calitate de reprezentat al statului.
Dou institi ii principale: Direc ia General de Sntate (DGS), Direc ia General a Ofertei de ngrijiri
(DGOS, fost DHOS) i institu ii auxiliare: IGAS, DREES.
Din 1996, Parlamentul de ine competen a de a fixa anual obiectivele de cheltuieli prin adoptarea Legilor de
Finan are a Securit ii Sociale (LFSS).
818
1.1.13
Statul a stimulat n mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competen e ntr-un domeniu
specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile:
naltei Autorit i de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la men inerea unui sis
tem de sntate solidar i la mbunt irea calit ii ngrijirilor, n beneficiul pacien ilor;
naltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui func ie este de a contribui la definirea obiectivelor
snt ii publice;
Institutului Na ional de Preven ie i Educa ie pentru Sntate (INPES).
Anumite organiza ii sunt centrate pe un domeniu specific:
InVS (Institutul de Control Sanitar);
AFSSAPS (Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) trebuie s garanteze eficacita
tea, calitatea i utilizarea corect a produselor de sntate destinate omului;
ANSES (Agen ia Na ional de Securitate Sanitar: rezultat din regruparea AFSSA i AFSSET);
Agen ia de Biomedicin;
INCa (Institutul Na ional al Cancerului);
IRSN (Institutul de Radioprotec ie i Siguran Nuclear).
Pe plan regional= Ageniile Regionale de Sntate (ARS)
prevzute de legea Spital, Pacien i, Sntate, Teritorii votat n 2009 i create n aprilie 2010;
regrupeaz 7 organisme care nainte se ocupau cu politicile de sntate din regiuni si departamente:
DDASS, DRASS, ARH, GRSP, CRAM, URCAM, MRS;
acestea devin o autoritate unic la nivel regional, nsrcinat cu administarea snt ii publice;
sub tutela Ministerului Muncii, Locurilor de Munc i Snt ii;
misiuni:
aplicarea, la nivel regional, a politicii de sntate public: preven ie, promovare i educa ie pentru
sntate, dar i supravegherea securit ii sanitare,
organizarea ofertei de sntate n regiune: privete sectorul ambulatoriu, medico-social i spitali
cesc,
stimuleaz cooperarea ntre profesionitii din domeniul medical i institu iile medicale pentru faci
litarea managementului pacien ilor,
contribuie la respectarea obiectivului na ional de cheltuieli pentru asigurrile de sntate;
activitatea acestora vizeaz ameliorarea snt ii popula iei i eficientizarea sistemului sanitar.
Nivelul departamental = delegaiile teritoriale ale ARS n departamente
*DDAS: Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare
i Sociale; ARH: Agenia Naional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de
Asigurri de Sntate; URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Sntate; MRS: Misiunea Regional de
Sntate (MRS). -
819
III. Oferta de ngrijiri
r fc *1 i 1% *',
. Instituiile de sntate
Difer n funcie de Statutul juridic: public, privat cu scop lucrativ sau nelucrativ
Misiuni: pot participa sau nu la serviciul medical public
Specializare
Durata de spitalizare: scurta, medie, lung
Tipuri Instituii publice de sntate
Instituii private cu scop lucrativ
Instituii private cu scop nelucrativ
- Instituii care particip la serviciul public spitalicesc (PSPH)
- Instituii care nu particip la serviciul public spitalicesc
Finanarea nainte de 2003:
- Pentru instituiile publice i PSPH: finanare global anual
- Pentru instituiile private: plata pe activitate
Taxare pentru prestaii ncadrat n tarife cuantificate la nivel naional
Taxarea actului medical
Dup 2003: tarifarea activitii (T2A)
- Responsabilizarea cu privire la costurile medicalizrii
- Echilibrarea resurselor i cheltuielilor
- Instaurarea progresiv i meninerea n instituiile publice a unei finanri pariale sub
form de atribuire (finanare anual complementar sau DAC)
"
2004 T2A DAC (finanare anual complementar} Altele-MIGAC, taxe anuale,
n > ' produse supra-tarifate
>.*T.
2007 T2A DAC Altele: MIGAC, taxe anuale,
| | " produse supra-tarifate... .
2012 T2A
*MIGAC = misiune de interes general de asisten a contractrilor
IV. Filiere i reele de ngrijiri medicale
Filiere de ngrijire = traseul ngrijirilor acordate pacientului care rezult din regulile definite n comun pentru prac
ticile profesionale i din coordonarea care vizeaz o mai bun calitate a ngrijirilor.
Reele de ngrijire = ansamblul mijloacelor organizate ntr-o zon geografic pentru coordonarea supravegherii.
Misiunile reelelor de ngrijiri
faciliteaz accesul la ngrijiri, coordonarea, continuitatea sau interdisciplinaritatea manangementului me
dical, mai ales cel specific unei anumite popula ii, patologii sau activit i sanitare;
asigur un management adaptat nevoilor persoanei, att pe planul educa iei pentru sntate, al preven iei
al diagnosticului, ct i pe cel al ngrijirilor;
efectueaz ac iuni de evaluare pentru a garanta calitatea serviciilor i presta iilor.
1.1.13
Componena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau institu iile de sntate, asocia ii de
utilizatori sau asocia ii la nivel de cartier, institu iile locale sau descentralizate.
cooperarea profesionitilor ntr-o re ea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a obiectivelor.
Tipuri de reele
re ele de institu ii: ntre institu iile de sntate;
re ele Ora-Spital: ntre profesionitii din ora/priva i i spitale;
Ex.: re ele HIV, cancer, hepatita C...
re ele de ngrijiri de proximitate: asociaz serviciile publice locale, profesionitii din domeniul snt ii i
asocia iile.
Tabelul 1. Diferite sisteme de ngrijiri
2.mo* 6
opa
F ondatoare
< il, r i , i > - f 1 fi i i
.....
?s a us is e mui pro ie s io na i ,
......i....................... .
m'"wfa1-...
&& | '01 f ti
1942: sistem de protecie social
fondat pe uniformizarea costurilor
la scar naional
3 principii:
- Universal (acoperirea universal
a populaiei)
- Unic (este gestionat n totali
tate de un sistem administrativ
central)
- Uniform (aceleai beneficii pen
tru toat lumea)
Gestionat de stat
Finanat prin impozite
->Egalitatea n accesul la serviciile
medicale garantat mai bine n
sistemele naionale de sntate,
dar libera circulaie a pacientului
este mai restrns dect n siste
mele de asigurri de sntate
Unde? Anglia, Suedia, Norvegia,
Finlanda
Sfritul secolului XIX
Protecie social sub rezerva
unei activiti salariale. Sistem de
asigurare social individual
4 principii:
- Rezervat salariailor
- Principiul asigurrii: cotizaii
proporionale cu salariile i
prestaii n funcie de cotizaie
- Protecie obligatorie pentru
cei care nu depesc un anumit
plafon
- Gestionare descentralizat de
ctre angajai i angajatori
->Inegaliti de acoperire soci
al n funcie de capacitate de
contribuie a diferitelor profesii
Unde? Germania, Austria, Belgia,
Elveia
Sistem privat de asigurri de sntate
- De ctre angajator:
->salariai = 58% dintre americani.
- Individuale:
->o parte din ntreprinderi nu propun
plan de asigurare;
->costisitoare i slab rambursate
Asigurri de sntate finanate de
statul federal:
- Medicare =invalizii i persoanele n
vrt de peste 65 de ani, care nu au
asigurare privat;
- Medicaid = pentru persoanele defa
vorizate (40 milioane de americani cu
venituri mici), dar nu acoper persoanele
fr copii;
= acopereau 85% din populaie.
2009-2010 = Reforma sistemului de
sntate ->se acord ajutor financiar
pentru familiile modeste i li se interzice
companiilor de asigurri s refuze asigu
rarea din cauza antecedentelor medicale.
Va acoperi nc 32 de milioane de
americani
Sisteme mixte
Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia
Figura 1. Organizarea sistemului de ngrijiri n Frana
DGS: Direcia general de Sntate; DGOS: Direcia General de Organizare a ngrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare,
Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: Agenia Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate; Anses: Agenia Naional de Securitate Sanitar; HAS; nalta Autoritate de Snta
te; IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru
Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; naltul Comitet de Sntate Public; DDASS; Direcia Departa
mental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: Agenia
Regional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de Asigurri de Sntate;
URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Antate; MRS: Misiunea Regional de Sntate (MRS)..
822
Sistemul convenional francez
Partea a doua
Convenia Naional
- Organizeaz raporturile dintre medicii din sectorul privat (generaliti i specialiti) i asigurarea de sntate;
- Se ncheie ntre UNCAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) i sindicatele medicilor din
sectorul privat;
- Obiective:
- regularizarea cheltuielilor din sntate;
- creterea eficienei sistemului de ngrijiri;
- Stabilete tarifele de rambursare ale prestaiilor medicale i obligaiile reciproce ale caselor de asigurri i ale
profesionitilor din domeniul medical.
n Fran a, consulta iile medicale sunt rambursate par ial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul propune
medicilor interesa i semnarea unei conve ii.
-> Aceast conven ie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif va fi rambursat
de asigurarea de sntate.
-> Prin semnarea conven iei, medicul se angajeaz n principiu s nu cear de la pacient o sum mai mare
dect cea rambursat de asigurarea de sntate. n prezent, tariful opozabil pentru un medic generalist este
fixat la 22 .
Medicul care semneaz conven ia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra).Dar, potrivit
Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, n orice situa ie.
Medicii care nu doresc semnarea aceastei conven ii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o parte din
sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful opozabil.
C:' '.vi"''
, , . jv Vechea Convenie
- .....A.I.. ,.............. .......... . ............... ................
N C
1 *; r
'M l
Sector 1
22 pentru un
generalist
25 pentru un
specialist
- respectarea tarifelor
opozabile
- Fr depiri, cu excep
ia unor cerine particula
re ale pacientului (DE)
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
-Gestionarea cotizaiilor
sociale de ctre asigura
rea de sntate
-Idem
- Depirea tarifelor este autori
zat pentru interveniile n acces
liber** i se menin DE-urile
- C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specialitile
- Gestionarea cotizaiilor sociale
de ctre asigurarea de sntate
-Majorarea onorariilor
- Depiri
- Extinderea domeniului
C2 (consultaii pentru
cererea unui aviz)
Sector 2 ***
opional
Nu exist -Tarife opozabile
- Depirea tarifelor limitat
- Cotizaii sociale pe baza veni
turilor provenite din onorariile
tarifelor opozabile
- Se reduc posibilitile de
depire a tarifelor
- Extinderea domeniului C2
- ctig n materie de
cotizaii sociale
3
r . v
' <.' : i :?
r
Vechea Convenie Noua Convenie Diferene
Sector 2 (fr
opiune)
- Tarife neopozabile =
onorarii libere
- Depirea tarifelor este
nelimitat
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
- Nu sunt reinute
cotizaii sociale
Idem
+C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specializrile
Extinderea domeniului C2
(consultaie pentru **
obinerea unui aviz)
Nu semenaz
nicio convenie
Onorarii libere i care nu le sunt rambursate pacienilor
*C2: Consultaie pentru obinerea unui aviz cotat C2.
**Acces liber: n afara parcursului coordonat.
*** Din 1990: doar fotii asisteni universitari responsabili de stagii clinice i fotii asisteni universitari din spitale,
generaliti sau specialiti sunt autorizai s se instaleze n sectorul 2.
Sectorul op ional
Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu op iune de coordonare. Aceti medici accept s limiteze
depirile (controlate) n schimbul majorrii tarifului consulta iilor coordonate i al cotiza iilor sociale (pe
baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile).
No iunea de parcurs de ngrijiri +++:
ntre medicul curant ales de bolnav i medicii specialiti care acord ngrijiri specializate;
se ncearc o responsabilizare a pacientului prin diferen ierea tarifelor i a rambursrii n func ie de modul
n care este respectat parcursul de ngrijiri.
In cadrul parcursului de ngrijiri, asigurarea de sntate ramburseaz 70% din tariful conven ional. Pentru
a beneficia de o rambursare maxim a cheltuielilor din partea asigurrii de sntate, pacientul trebuie s
primeasc o trimitere de la medicul curant pentru ob inerea unui aviz sau pentru o secven a ngrijirilor.
Totui, accesul direct rmne liber pentru unii specialiti, ginecologi, oftalmologi i psihologi, pentru o parte
din servicii; i
Diferen ierea tarifelor n func ie de parcursul de ngrijiri.
Noua conven ie medical instituie o diferen iere a tarifelor n func ie de pacien ii care trec sau nu pe la me
dicul curant:
- dac pacientul a fost trimis de ctre medicul curant, tarifele rmn opozabile. Acestea sufer o majorare
de coordonare (2 ) pentru serviciile medicilor din sectorul 1 sau 2 op ional;
- nu exist modificri de tarif pentru medicii din sectorul 2 ne-op ional, care au libertatea de a practica
depirile pe care le doresc;
- consulta ia pentru cererea unui aviz, cotat C2 (40 ) este valabil pentru toate specialit ile;
- n cazul unor ngrijiri primite n afara schemei de ngrijiri, vor fi autorizate depiri pentru medicii din
sectorul 1 i limitate pentru medicii din sectorul 2, care au aderat la op iunea de coordonare.
Protectia social.
j _____ ____
Cheltuieli medicale_________ ____
si economia snttii
j ______ ___.______________ _____________________ j ___________ ____________________________ :_________________
Protectia social
9
Protec ia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecin ele financiare
ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btrne e, educa ia copiilor, omaj i excludere),
n ansamblu, protec ia social furnizeaz presta ii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de euro, ceea
ce reprezint 29,6% din PIB.
Principii:
- logica asigurrii sociale -> presta ii finan ate prin cotiza iile sociale re inute din salarii i vrsate asigura ilor
i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigura ilor n msura n care acetia au cotizat n prealabil;
- logica asisten ei stabilete o solidaritate ntre persoane, pentru a lupta mpotriva diferitelor forme de
srcie - asigurarea venitului minim n limita resurselor disponbile, dar n lipsa unei cotiza ii prealabile;
- logica protec iei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru to i indivizii n mod uniform,
fr a fi condi ionate de resurse sau cotiza ii.
Securitatea social = principalul actor al proteciei sociale
-istoric: ,
creat n 1945: fondat pe munc -> cotiza ii - persoanele protejate sunt asigura ii sociali;
n 2000: CMU - ntreaga popula ie este protejat;
- acoper riscurile: de sntate (boal, maternitate, invaliditate, deces, accidente de munc), de btrne e
i cele familiale.
Principalele regimuri de securitate social
Regim general Acoper 80% din populaia salarial din industrie, comer i servicii
Regim agricol Agricultorii i salariaii din agricultur (10% din populaie)
Regimul social al lucrtorilor independeni Artizanii, fabricanii i comercianii, precum i profesiile liberale i avocaii
Regimuri speciale Angajaii cilor ferate, cei din transporturile publice pariziene, marinarii
Asigurare de sntate obligatorie = suma asigurrilor de sntate oferite de
fiecare regim.
UNCAM (Uniunea Na ional a Caselor de Asigurri de Sntate) = noua instan creat de Legea privind
reforma asigurrii de sntate din august 2004.
- regrupeaz principalele trei regimuri de securitate social: regimul general, regimul agricol (MSA) i regi
mul social al lucrtorilor independen i (RSI),
-> rolul su este: de a conduce politica de conven ii, de a defini presta iile rambursabile, de a fixa procentul de
rambursare a ngrijirilor:
- procentul de acoperire a popula iei: 100% din 2000, prin instaurarea acoperirii medicale universale
(CMU);
- contribu ia este propor ional cu venitul individului;
- nu ramburseaz 100% toate ngrijirile ;
- pacientul poate beneficia de o alt form de finan are a cheltuielilor medicale prin intermediul unei
asigurri complementare private: asigurrile mutuale (47%), asigurrile private (20%), institu iile
de prevederi sociale (15%).
Prestaiile din domeniul sntii
1. n natur
= rambursarea par ial a cheltuielilor: consulta iile medicale, taxe de spitalizare, serviciile dentare...
= reprezint 93,7% din cheltuielile asigurrii de sntate (aproximativ 112,9 miliarde euro n 2006);
- procentul de rambursare variaz n func ie de natura presta iei (consulta ii medicale, medicamente, trans
port sanitar) i n func ie de respectarea parcursului de ngrijiri coordonate (majorarea tichetului mode
rator n caz de nerespectare);
- nu se ramburseaz toate cheltuielile - o parte sunt suportate de ctre asigurat (a se vedea tabelul).
Chel tui11 suporta
to d a a d m i r a t '
te de asigurat Cazuri de exonerare
Franiza de
ductibil
Sum dedus din rambursrile efectuate de ctre casa de
asigurri de sntate pentru medicamente, ngrijiri parame-
dicale i transporturi sanitare
Plafonat la 50 pe an
Sub 18 ani, CMU/AME*
Sarcin > 6luni
i
Tax forfetar
de 1
Se aplic pentru toate consultaiile sau interveniile
medicale, dar i pentru examenele radiologice i explorrile
biologice
Sub 18 ani
CMU/AME
Sarcin > 6luni
Taxa forfetar
de spitalizare
Pentru orice sejur mai mare de 24 de ore ntr-o instituie
medical
= 18 pe zi n spital sau clinic;
13,50 n spitalele psihiatrice sau instituiile medicale
ALD, CMUc/AME,
Sarcin > 6luni, accidente de
munc, boli profesionale...
Tichet mode
rator
Parte din cheltuielile medicale nerambursat de asigura
rea de sntate
Poate fi rambursat (integral sau parial) de asigurarea
complementar
Majorat dac nu se respect par
cursul de ngrijiri coordonate (cu
excepia specialitilor care pot fi
consultai fr trimitere)
Tax forfetar
de 18
Pentru actele medicale a cror tarif este mai mare sau egal
cu 91
ALD, CMUc/AME, "
Sarcin > 6luni, accidente de
munc, boli profesionale...
*CMU: acoperire universal de boal, AME: ajutor medical de stat.
CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc n Fran a n mod legal i care altfel nu ar fi putut beneficia de
o asigurare de sntate sau persoanele care au dificult i de a rspunde condi iilor administrative datorit
situa iei precare n care se afl.
Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonera i de plata tichetului moderator i scuti i de plata n
avans a ngrijirilor medicale.
826
2. n numerar
Indemniza ii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate ncepnd cu a patra zi de concediu me
dical i din prima zi n cazul unui accident de munc.
Reforma asigurrii de sntate = legea din august 2004
Trei axe principale:
parcursul de ngrijiri coordonate de ctre medicul curant, ales de fiecare asigurat n vrst de 16 ani i pes
te, pentru a fi ngrijit, supravegheat i orientat n sistemul de sntate (a se vedea paragraful 13);
dosarul medical personal va con ine informa ii despre starea de sntate a pacientului (alergii, rezultatele
examenelor, tratamente n curs, etc.); constituit i actualizat de medicul ales, dosarul va fi electronic i se
va baza pe respectarea strict a secretului medical;
noul card Vitale, pe care este inclus fotografia de identitate, devine cheia de acces la dosarul medical.
Costurile Securitii Sociale
sursele de finan are ale Securit ii Sociale:
cotizaii: au tendin e de diminuare;
pltite de ctre angajatori i angaja i i vrsate URSSAF-urilor;
impozite: au tendin e de cretere;
CSG = contribu ie social generalizat,
RDS = rambursarea datoriei sociale,
re inute din totalitatea veniturilor unei familii: salarii + redeven e i investi ii, vnzri, pen
sia de btrne e...
taxa pe viciu (alcool, tutun) i pe vnzarea de medicamente;
cheltuielile:
cheltuielile regimurilor de baz ale securit ii sociale (acoperirea celor 3 riscuri sociale) = 363,7 mi
liarde de euro n 2005,
cheltuieli pentru tratarea bolilor (a se vedea figura conturilor na ionale ale snt ii).
, SiV" .
..... ................................ ...... ...............:.. .......... :
| Controlul cheltuielilor din sntate /
Cererea de
ngrij iri
mbtrnirea populaiei
Creterea natalitii
Nevoile resimite
Creterea numrului de boli cronice
Contribuia financiar a asigurailor
Alegerea unui medic curant
Parcurs de ngrij iri coordonate
Oferta de
1 ngrijiri
!
i
Progresul tehnic i terapeutic
Difuzarea inovaiilor
Numrul medicilor i instituiilor de snta
te i repartizarea geografic inegal
Numerusclausus
Planificare spitaliceasc
Ameliorarea calitii practicii profesionale
Dezvoltarea reelelor de ngrij iri (paragraful 13)
Reglarea preurilor
Medicamentele generice
ONDAM (obiectivul naional de cheltuieli pen
tru asigurrile de sntate) n cadru LFSS*
* Legea de finan are a Securit ii sociale
1.1.14
Conturile na ionale de sntate (n 2006)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate (DCS) i cheltuielile medicale totale (CMT)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate
(DCS)
198,3 miliarde de euro
= 11,1% din PIB
(pe locul 3 dup Statele Unite 15,3%
i Elveia 11,6%)
Pentru bolnavi 86%
Pentru prevenie 3%
Pentru sistemul de ngrijiri 3,9%
Pentru administrarea general
a sntii 7,1%
Cheltuieli medicale totale
(CMT)
1' '
Cheltuieli pentru ngrijiri
i bunuri medicale
CSBM
ngrijiri spitaliceti (44,6% din CSBM)
ngrijiri ambulatorii (27,3%)
Medicamente 20,4%
Alte bunuri medicale (5,7%)
Transportul pacienilor (2%)
Prevenie
individual
3,1 miliarde
de euro
Medicina muncii,
medicina colar,
protecia mater-
nal i infantil
Finanat de % CSBM
Asigurarea medical obligatorie 77%
ONCAM (Organisme complementare
de asigurare medicale)
13%
Menaj (tichet moderator, taxa
forfetar de spitalizare)
8,6%
Statul i colectivitile locale 1,4%
Alte cheltuieli
Indemnizaii zilnice
Subvenii pentru sistemul de sntate
Cheltuieli pentru profilaxia colectiv
Cercetare i formare medical
Cheltuieli de administrare
828
Msurarea strii de sntate_________
a populaiei_________________________
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de persoane
dintr-o popula ie n func ie de starea de sntate.
-> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.
Obiective
Descriere: permit descrierea strii de sntate a unei anumite populaii n mod precis i uor de neles.
Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei asemenea recrudescene i eventual s instituie msuri de prevenie.
Comparare temporar: msurarea la un interval de mai muli ani permite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
numrului de spitale publice i de medici din sectorul privat.
Comparare spaial: msurarea n diverse locuri (departamente, ri, continente...) permite stabilirea prioritilor
geografice ale campaniei de vaccinare, pentru instalarea tomografelor...
Evaluarea unei aciuni de sntate: prin msurarea frecvenei rujeolei la o anumit populaie nainte i dup cam
pania de vaccinare, se poate evalua eficacitatea unei asemenea aciuni.
Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate n zonele de nsoleiere puternic a
permis evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip de afeciune.
1. Indicatorii demografici
Rata brut de nata
litate
Numrul nscuilor- vii dintr- un an
Media populaiei din anul respectiv
Rata fertilitii dup
vrst
Numrul nscuilor- vii la femeile de o anumit vrst
Efectivul femeilor de aceeai vrst din anul respectiv
I ndicele sintetic de
! fecunditate
Suma ratelor de fertilitate dup vrst pentru un an dat
| Sperana de via
.
I
i
- Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
de indivizi care s-au nscut n acelai an
'
1
n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei
- Sperana de via la vrsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X
- Sperana de via n stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc
1.7.71
*
5 I n r J i r a f n H i H o m n r h i H i t a f o
2. Indicatorii de morbiditate
Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghe
re (reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI
Incidena = Numrul cazurilor noi de boal, pe o perioad de timp, la o populaie dat
Msurarea dinamic a fluxului de cazuri noi de mbolnvire: ia n considerare viteza de
apariie a unei boli ntr-o populaie
Studiu de cohort +++

- Incidena cumulat = numrul de cazuri noi ntr-o perioad de timp At/populaie cu risc n
perioada At
- Rata de atac = inciden cumulat utilizat n general n urma unor expuneri de scurt
durat, ca de exemplu n cazul unei epidemii
- Densitatea incidenei (Id) = numrul de cazuri noi de boal ntr-o perioad de timp/num
rul de persoane-timp expuse riscului
- este utilizat atunci cnd populaia este instabil sau cnd s-a pierdut din vedere un nu
mr mare de persoane
- numitorul se calculeaz innd cont pentru fiecare persoan n parte de durata de supra
veghere i de expunere la risc. De exemplu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este
notat cu 3. Numitorul se obine fcnd suma tuturor persoanelor-timp (n exemplu anterior
se va vorbi de persoane-luni)
Prevalena Numrul total de cazuri (prin urmare se iau n considerare cazurile noi i cazurile deja exis
tente n momentul nceperii anchetei) dintr-o populaie dat
Indicator static de morbiditate
Studiu transversal +++
Rata de prevalen = numrul de cazuri observate la un moment t/populaia supus riscului
la acel momentul t
Relaia inciden -
prevalen
Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata bolii (D)
l*D
P r= ---------------
1+I*D
Dac incidena este sczut populaia stabil (internri-externri echilibrate) atunci Pr =
l*D
830
1.7.71
3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces completate de ctre un medic (cauza principal a morii, cauza imediat a morii,
stri morbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) pentru analiz i publicare
Rata brut de
mortalitate sau
mortalitatea
global
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o anumit populaie
Efectivul populaiei din aceeai perioad
Rata specific de
mortalitate
Pe grupe de subieci: ex.: grupe de vrst
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o grup de vrst
Efectivul grupei de vrst alese din aceeai perioad
Pe cauze de deces:
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o cauz dat
Efectivul populaiei din aceeai perioad
Letalitate Numrul de decese datorate unei boli ntr-un interval de timp f
Numrul de persoane afectate de acest boal n intervalul t
Mortalitatea
! proporional
-
Numrul de decese datorate unei cauze date
Numrul total de decese
] Mortalitatea
prematur
= Mortalitatea nainte de 65 de ani
50% din decese sunt considerate a fi evitabile:
- Mortalitate evitabil asociat comportamentelor cu risc: tutun, alcool, alimentaie...
- Mortalitate evitabil legat de sistemul de ngrijiri: boli cardio-vasculare...
Rate comparati
ve sau standar
dizate
;
Structura populaiilor, n special dup grupe de vrst este diferit.
Rata standardizat sau comparativ ofer posibilitatea de a ine cont de aceast
componen i de a compara ratele stabilite pentru populaii diferite (de exemplu ntre
Nord-Pas-de-Calais, regiune tnr" i Limousin, regiune mbtrnit").
Metodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program. Trebuie cunoscui numai ter
menii utilizai: SMR (Standardized MortalityRatio)sau ICM (indice comparativ de mortalitate).
Indicele mediu este 100 (uneori 1). Un indice mai mare de 100 indic o supramortalitate, mai
mic de 100o mortalitate sczut.
indicatorii de mortalitate feto-infantil
Mortalitatea
feto-infantil
Regula numitorului +++

- Atunci cnd perioada n cauz include* data naterii, numitorul luat este numrul total:
copii mori sau vii
- Atunci cnd perioada ncepe** odat cu naterea, numitor este numrul de nateri cu copil
viu (sau numrul de copii care triau la natere)
* i **: a se vedea schema urmtoare
1.7.71
Mortalitate feto-infantil*
28 Sptmni Natere 7 zile 28 zile 1an
i
\
i
i
i
i
832
1.7.72
I n ter prt a rea unei anchete____________
epidemiologice_____ _____________
I. Obiectivele epidemiologiei
Studierea problemelor de sntate dintr-o popula ie: distribu ia acestora (epidemiologie descriptiv) i
determinan ii lor (epidemiologie analitic).
II. Dou mari categorii de studii (a se vedea figura recapitulativ)
- studii EXPERIMENTALE:
atribuirea expunerii controlate se face de ctre investigator;
adesea limitate de constrngerile etice;
studii terapeutice, studii de interven ie (evaluarea unei campanii de depistare sau de preven ie).
- studii OBSERVATIONALE:
7
analizeaz o realitate observat pe care investigatorul nu a ales-o i asupra creia nu poate interveni;
2 tipuri:
epidemiologie descriptiv:
statistici care permit cunoaterea strii de sntate a unei popula ii, evolu ia sa... (a se
vedea paragraful 71-Starea de sntate),
2 tipuri de anchet: . . . ,
studiul transversal anchet de prevalen (Ancheta na ional de prevalen a
infec iilor nosocomiale o dat la 5 ani),
studiul longitudinal anchet de inciden ,
Epidemiologie analitic sau etiologic:
Studiaz legtura dintre expunerea (E) la un factor i apari ia unei boli (B) sau probleme
de sntate,
3 mari tipuri de anchet:
nstudiul de cohort,
studiul caz-martor,
studiul transversal (colectarea simultan de informa ii despre expunere i despre
boal), .<
alegerea unui studiu din cele 3 se face n func ie de constrngerile impuse de
obiective, de erorile poten iale ale studiu i de timpul disponibil.
III. Epidemiologie analitic
Permite s se rspund la urmtoarea ntrebare:
Exist o legtur ntre expunerea la factorul E i apari ia bolii B?
Necesit cel pu in 2 grupuri de compara ie +++ care pot fi selectate n func ie de expunere sau boal (a se
vedea tabelul urmtor).
1.7.72
f '1<V* 1rl
u Selectarea grupelor pentru cofnparaie pe baza
Expunerii (E) Bolii (B)
Tipul de studiu Grup expus la risc (E+)/Grup neexpus (E-)
= studiu de cohort
Grup bolnavi (B+)/Grup non bolnavi (B-)
= studiu caz-martor
Caracteristici
Boal
e- n ?
Boal
? O M-
E+ # ?
? km+
C t W
fc,
. . . ^
T imp
w
T imp
Avantaje Calcularea incidenei bolii ;/
Mai puine erori
Un nivel de dovezi mai bun
De scurt durat
Puin costisitoare
Studiul bolilor rare
Msurarea expunerii la unui sau mai muli factori
Inconveniente Subieci pierdui din vedere
Timp mai ndelungat (pn survine boala)
Mai costisitor
Nu este determinat incidena bolii +++ n
concluzie nici riscul relativ (RR)
Bias de memorare
Este studiat o singur boal
Msurarea
' asocierii
- Calcularea i compararea incidenei bolii
n grupul expus i grupul neexpus la factorul
de risc
- Calcularea riscului relativ
RR=raportul ratelor de inciden a bolii n
cele dou grupuri
-* Calcularea i compararea frecvenei de
expunere la factorul E n grupul de bolnavi i n
grupul de nonbolnavi
Calcularea oddsratiosau OR-ului: estimarea
riscului relativ deoarece este imposibil s se
calculeze incidena bolii (numrul de cazuri i
de martori este fixat n cadrul studiului).
Aceaste msuri ale asocierii (RR sau OR) permit calcularea for ei de asociere i sensului acesteia.
Interpretarea asocierii:
RR sau OR > 1 factorul studiat = factor de risc;
RR sau OR = 1 -> factorul studiat = fr efect; i .
RR sau OR < 1 -> factorul studiat = factor de protec ie.
Sunt nso ite ntotdeauna de intervalul de ncredere de 95% care furnizeaz o precizare asupra estimrii i
asupra gradului de semnifica ie (semnificativ dac nu con ine 1).
834
1.7.72
Principalele tipuri de bias:
bias de selec ie = la momentul constituirii eantionului:
poate afecta grupul de cazuri i mai frecvent grupul martor,
apar atunci cnd grupurile de cazuri i de martori nu sunt reprezentative pentru popula ia int,
situa ie frecvent ntlnit n studiile realizate n spitale specializate (bias de admitere);
bias de informare sau de msurare (information bias, measurement bias):
(rezult din clasificarea incorect a subiec ilor expui sau neexpui, bolnavi sau care nu au boala),
-> indic erori de msurare a expunerii, . r
tipuri de bias: j.
- bias de memorare (frecvente n special n anchetele caz-martor),
- bias legate de investigator (subiectivitate),
- bias legate de calitatea datelor disponibile (de exemplu dosare medicale),
- bias produse prin pervertirea adevrului (omisiuni, minciuni),
- dac greelile de clasificare afecteaz n mod identic frecven a, direc ia i importan a grupurilor
comparate, se vorbete despre erori de clasificare non-diferen ial care genereaz o reducere a pu
terii statistice,
dac erorile de clasificare a expunerii nu sunt aceleai n grupurile de bolnavi i cele de nonbolnavi,
se vorbete despre erori de clasificare diferen ial care pot ntri sau crea o asociere;
bias de confuzie (confounding bias) = n cazul controlului insuficient al factorilor de confuzie:
- datorate influen ei unor ter i factori asupra asocierii dintre expunere i boal,
-* aceti ter i factori, numi i factori de confuzie, sunt asocia i n acelai timp factorului de expunere
si bolii studiate si modific estimarea asocierii dintre cele dou, cu alte cuvinte, modific RR-ul sau
OR-ul, | :
cnd i cum trebuie controla i? <
- n momentul constituirii eantionului: prin formare de perechi sau stratificare,
- n momentul analizei: ajustare printr-o analiz multivariat.
Elemente cheie: alegerea tipului de anchet depinde de:
- obiectivul studiului;
- frecvena bolii;
- frecvena expunerii;
- reducerea la minim a erorilor sistematice;
- mijloacele materiale i umane.
1.7.72
Caracteristicile diferitelor tipuri de studii
Studiu experimental
Da
Studiu terapeutic
Nu
Studiu
observational
Sunt comparate û ^
dou grupe?
Studii de faza I i II
Da
dou grupe?
Da
Nu
Studiu
------
descriptiv
Studii defaza III +++
Selecia populaiei?
Pe bazay
bolii
Pe baza
expunerii
Studiu Studiu de
caz-martor cohort
Culegerea datelor despre
expunere nainte
sau dup apariia bolii?
Nu Da
Studiu Studiu
retrospectiv prospectiv
Studiu e
sau ar
tiologic
alitic
Studiu de
superioritate?
Studiu de non-inferioritate
sau echivalen?
Controlat
Randomizat
Orb: simplu sau
dublu orb sau deschis
Studiu mono- sau multicentric
Analiz
ITT* PP*
ITT
* ITT =intenia de a trata (a se vedea paragraful 2).
* PP =per protocol (a se vedea paragraful 2).
836
1.7.73
Riscuri sanitare legate ____
de ap i alimentaie.
Toxiinfectii alimentare.
________ ________i _____________________________________ _________; ;______
Sursa datelor = sistem de supraveghere
- Declararea obligatorie (DO): nainte la DDASS i n prezent la Agen iile Regionale de Sntate (ARS, create
la 1 aprilie 2010) care transmit apoi datele Institutului Na ional de Control Sanitar (InVS);
- Centrul Na ional de Referin (CNR) pentru salmonella i shigella: primete din partea laboratoarelor tul
pini pentru serotipare. Aceste date permit urmrirea tendin elor principalelor serotipuri de salmonele i
detectarea anumitor epidemii.
Dou mecanisme principale cu manifestri digestive
IiiSI
Enteroinvaziv
Enterooxig;
Sindrom Sindrom dizenterie
Sindrom coleriform
Clinic
;
Febr'
Diaree muco-sanguinolent
Fr febr
Scaune apoase + vrsturi
Mecanism Multiplicarea agentului infecios
+ invadarea peretelui intestinal
Secreia unei toxine (enterotoxina)
Incubaie Media: 1- 3 zile Mai scurt: cteva ore
Germeni Salmonellanontyphi
Shigella
Yersiniaenterocolitica
Staphylococcusaureus(SA)
Clostridiumperfringens
Vibrio cholerae
Bacilluscereus
EColi enterotoxigen
NB: Botulism = mecanism toxinic cu manifestri neurologice
.7.73
Elemente cheie:
- Germenii cei mai frecveni: Salmonella +++, Staphylococcus aureus (SA) i Clostridium(Cl) perfringens;
- 3 mecanisme responsabile pentru 3 tablouri clinice diferite:
enteroinvaziv -* manifestri digestive + febr -> Salmonella +++,
enterotoxigen -* manifestri digestive fr febr -* SA, CI perfringens +++,
-> manifestri neurologice = botulism,
histaminic -> tulburri vasomotorii + incubaie < 1 or,
- Atenie: o diaree febril indic un sindrom enteroinvaziv, dar absena febrei nu l exclude,
-> unul din cele mai bune elemente de orientare n ceea ce privete germenul este durata de incubaie.
Atitudine n caz de suspiciune de toxiinfecie alimentar colectiv
- Rehidratare +++
Per osdac este posibil (cu adaos de sare i de glucoza)
dac nu pe cale parenteral
- combaterea vrsturilor
Antiemeticele adesea inutile
Buturi rcoritoare n cantiti mici, coca-cola
- Antipiretice
- Reducerea diareei
Continuarea alimentrii sau realimentrii precoce,
cu excepia alimentelor stimulante" (legume, fructe,
lactate)
Favorizarea antisecretoarelor (tiorfan)
Utilitate pansamentelor gastrice nu a fost demonstrat
Evitarea substanelor care ncetinesc tranzitul (opiacee,
atropinice...)
Spitalizare n caz de intoleran digestiv ++ sau pier
dere major n greutate
Dac:
- Simptome >48 ore
- Suspiciune de salmoneloz
- Pacieni cu riscuri: valvulopatii, sugari sau persoane n
vrst, imunodeprimai
- Sindrom dizenterie de origine bacteriana
- Forme severe
Pentru:
- Reducerea intensitii i duratei afeciunii
- Reducerea riscurilor de diseminare extraintestinal
- Limitarea contagiozitii scaunelor
Florochinolone+++
Examen bacteriologic din scaun.
Indicaii:
- suspiciune de salmoneloz;
- semne de gravitate;
diaree mucoas sau muco-sanguinolent,
AEG ;
- benign, dar nu regreseaz dup 48 de ore;
- copil sub vrsta de 2 ani;
- pacieni ntori dintr-o cltorie n strintate;
Se va investiga:
- Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia;
- E coli enterohemoragic, ca Ici vi rus.
838
1.7.73
2/
1 \ y i l fii S I
- : "
Confirmarea
diagnosticului
- Ne gndim la o toxiinfecie alimentar colectiv n prezena unei simptomatologii
evocatoare chiar i pentru un numr limitat din cazurile grupate
- Descrierea cu precizie a simptomelor
- Identificarea alimentelor din mesele anterioare care ar putea fi implicate
- Durata de incubaie
- Germenii n cauz
'.......... ' ....
Declararea
obigatorie
- Informarea imediat, prin telefon sau fax, a medicului de sntate public al ARS-ului
(Ageniei Regionale de Sntate care nlocuiete DDASS-ul)
- Urmat de o ntiinare scris
Anchet
epidemiolgica
- Se vor nregistra bolnavii rata de atac
- Curba epidemic:
aspect surs comun punctual",
repartiia grafic a apariiei cazurilor n timp,
- Ancheta alimentar - asupra meselor luate n comun pe parcursul celor 3 zile prece
dente;
- Ancheta caz-martor sau de cohort retrospectiv:
cohort retrospectiv = compararea ratei de atac pentru fiecare aliment la cei expui
i la cei neexpui calcularea unui risc relativ (RR) = riscul de toxiinfecie la subiecii
expui la aliment n raport cu riscul la subiecii neexpui,
caz-martor = compararea cazurilor cu martorii care au luat parte la aceeai mas i
cutarea unui aliment consumat mai frecvent de cei bolnavi- calcularea unui odds
ratio (OR) = msoar fora de asociere dintre aliment i boal.
* Anchet
microbiologic
- Prelevri bacteriologice r
- Cutarea de purttori n rndul personalului (coprocultur pentru Salmonella, nas/gt
pentru S. aureus)
- Eantion alimentar o obligaia pentru colectiviti de a pstra alimentele timp de 72
de ore
Cutarea sursei
de contaminare =
studierea circuitului
alimentelor
- Producerea, transportul i stocarea materiilor prime
- Pregtirea alimentelor, transportul, intervalul dintre preparare i consumare
- Spaiile utilizate: ntreinere, curenie
- Controlarea lanului de frig
- Verificarea respectrii normelor de igien.
Principii de prevenie
obiectiv:
evitarea contaminrii i proliferrii bacteriene n interiorul lan ului alimentar.
respectarea:
normelor de igien ale circuitului alimentelor i men inerea temperaturii reglemetare.
" educarea, supravegherea i controlarea personalului din lan ul alimentar:
igiena minilor, inutei, evacuarea persoanelor care prezint simptome ale infec iei, identificarea
purttorilor asimptomatici.
controlul microbiologic al alimentelor servite n alimenta ia public.
1.7.73
Clasificarea germenilor n funcie de tabelul clinic si de durata de incubaie
Tablou enteroinvaziv
Ou i produsele
derivate
Produsele lactate
Carnea de pasre
Alimente puin
sau deloc prelu
crate termic
Carnea de
pasre i
lapte nepas
teurizat
Ap
Lapte
Porc
Tablou enterotoxiqen
Nu
Clostridium
perfringens
Incubaie: 8-24 ore
Carne cu sos
Preparate gtite cu o zi nainte
Dureri abdominale +diaree
Fr febr
Vrsturi?
CStaphylococcus
Da
aureus
Lapte i produse derivate
Preparate gtite cu o zi nainte
ngheat
Incubaie?
2-4 ore 2-12 ore
Bacillus cereus
Orez, piure
840
Riscuri sanitare legate de radiaii
Radioactivitatea
- proprietatea pe care o au anumite nuclee de a se dezintegra n mod spontan emi nd energie:
-> emisie de radia ii,
-* sunt numite ionizante i au puterea de a transforma materia,
principalele tipuri: a, (3, y;
- dou tipuri:
natural: sistemul solar, corpul uman,
artificial: industrial i militar, medical cu scop diagnostic i terapeutic, cercetare.
Uniti dozimetrice:
Gray Gy: radiaii ionizante;
Sievert Sv: efectul biologic produs de ctre radiaiile ionizante;
Becquerel Bq: intensitatea unei surse radioactive.
Tipuri de iradiere:
- extern: expunerea la o surs radioactiv, expunerea la razele X
- intern: inhalare, ingestie, pasaj transcutanat.
Riscuri biologice
Leziuni fizice lonizarea atomilor
Leziuni chimice - Formarea radicalilor liberi
- Distrugerea enzimelor i proteinelor din membran - leziuni ale ADN-ului
Leziuni moleculare - Intercalare
- Ruperea de legturi
- Crearea de legturi anormale
Leziuni celulare Mitoze:
- fr mutaii ->refacerea adintegruma celulei;
- cu mutaii -nu sunt letale, dar pot duce la apariia cancerului
-absente ->leziuni letale.
Leziuni tisulare .
Variaz n funcie de:
- doz;
-fracionare (numrul de edine) i repartizare (durata total);
-volumul iradiat.
Iradiere parial:
efecte nespecifice = cancer radio-
indus, teratogenicitate;
- efecte specifice asupra organelor = acu
te sau cronice (a se vedea tabelul urmtor).
Iradiere total masiv:
- faza 1= digestiv (greuri, vrsturi) limfope-
nie, cefalee;
- faza 2= cutaneo-mucoas, pancitopenie;
-faza 3 = aplazie;
- deces.
1.7.74
Efectele secundare ale unei iradieri pariale i fracionate
..... .. : _
|j|i| Efecte secundare acute |lj|
Efecte secundare cronice
Cardiac Pericardit, tamponad Coronaropatii
Medular Pancitopenie, aplazie Leucemie
Digestiv Diaree, vrsturi, disfagie Stenoz, rectit rdic
Neurologic HTIC, cefalee, somnolen Encefalopatie, mielit rdic
Oftalmologie Eritem palpebral, lcrimare Cataract, sindromul ochilor uscai
ORL Stomatit, disfagie, disfonie Osteoradionecroza mandibulei
Dermatologic
I
Hiperpigmentare, eritem,
alopecie, ulceraie cutanat
Fibroz cutanat
Pulmonar Dispnee, tuse, revrsat pieural Fibroz pulmonar
Renourinar Cistit acut aseptic
Cistopatie cronic rdic
Gonade
Sterilitate, anomalii genetice

Osos Osteonecroz
Msuri de radioprotecie
2 structuri:
- Institutul de radioprotec ie i siguran nuclear (IRSN): creat n 2002:
obiective: cercetare, studii i expertiz;
- Autoritatea pentru Siguran Nuclear (ASN): din 2006:
asigur n numele statului controlul siguran ei nucleare i radioprotec iei care vizeaz protejarea
muncitorilor, pacien ilor, publicului i mediului.
842
1.7.74
. . ..
atf <$@f&dus; pi v ' J 1%5* ^ **
........
Prevenie speci
fic n radiodia-
gnosticare
nainte
Principii:
- limitarea indicaiilor;
-justificarea tipului de
aparat;
-justificarea numrului de
radiografii.
Mijloace: <- ;i
- solicitare de examinare scris, justifi
cat;
- verificarea antecedentelor de iradiere
anual ale pacientului;
- avizul telefonic al radiologului.
n timpul
- limitarea numrului de radiografii/optimizarea dozei administrate
- protecia personalului: distan, or, mnui, ochelari, ecran protector;
- protecia pacientului, protecia gonadelor, ochelari.
Prevenie speci
fic n radiote-
.
rapie
Respectarea
contraindicaiilor:
leziune infectat,
afeciune febril
Fracionarea i ealonarea
dozelor
Prevenia efectelor secundare:
- verificarea statusului sntii
orale;
- gutiere fluorizate;
- detartrajul dinilor;
- supraveghere nainte i dup
tratament;
Riscuri legate de principalele investigaii radiologice
Radiologie
Mrimi dozimetrice utilizate
- Doza la suprafaa de intrare a paci
entului:
n miligray (mGy);
- Produsul doz-arie (DAP):
- n gray centimetri ptrai (Gy cm2).
- Indexul dozei pentru tomografie
computerizat ponderat:
-n miligray (mGy);
- produsul doz-lungime (DLP):
n miligray centimetri (mGy cm).
Exemple
- Torace F/P: 0,3/1,5 mGy
- Coloan lombar F/P: 10/30 mGy
- Mamografie: 10 mGy
- Torace: 20 mGy/500 mGY cm
- Encefal: 58 mGy/1 050 mGy cm
Epidemiologa i prevenia
bolilor transmisibile:________________
metode de supraveghere_____
Organismul uman = 10,4germeni la nivelul
tubului digestiv, al pielii sau al mucoaselor
Flor potenial patogen dac mecanismele de apra
re locale sau generale sunt alterare (plag, intervenie
chirurgical, frig...)
Transmisibile din anturaj sau din mediu
Rezervor: n funcie de agentul patogen =
Uman: variol, rujeol, varicel
Animal: zoonoze: pest (roztoare), febr galben
(maimue), bruceloz (vite), rabie (vulpe)
De mediu: sol (ttanos), ap (legionella)
Contact direct de la om la om
Aerogen (rujeol, tuberculoz, varicel)
Picturi de saliv
Prin intermediul minilor: infecii enteri-
ce cu transmitere fecal-oral, BMR*
Pe cale sexual: sifilis, HIV, hepatita B
Pe cale sanguin: virusul hepatitei B i C,
HIV, CMV...
Intermediul elementelor inerte sau
animate
Ap i alimente contaminate cu
ageni infecioi enterici, de origine
uman: Salmonella, Shigella, Legio
nella...
Sol: ascaris, anchilostom
Artropode: nari, mute, cpue
De la mam la copil
Transplacentar: rubeo,
sifilis, toxoplasmoz, HIV,
hepatit B
Intrapartum: HIV, sifilis,
toxoplasmoz, hepatita B
* BMR = bacterii multirezistente
844
1.7.75
Supraveghere .
1. Obiective
supravegherea apari iei bolilor transmisibile i detectarea precoce a epidemiilor (numr neobinuit de mare
de cazuri grupate ntr-un loc anume i la un moment dat) pentru a evita rspndirea acestora;
evaluarea ac iunilor de preven ie. Exemplu: supravegherea inciden ei rujeolei nainte i dup vaccinare.
sprijinirea programelor de combatere a bolilor infec ioase i orientarea msurilor de preven ie.
2. Modaliti de supraveghere
numr important de parteneri i participan i printre care un rol primordial l au medicii clinicieni i de
laborator;
4 modalit i fundamentale de supraveghere a maladiilor transmisibile:
- declararea obligatorie (DO),
- centrele na ionale de referin (CNR): laboratoarele spitalelor sau laboratoarele de cercetare care se
ocup cu analiza agen ilor infec ioi implica i,
- re elele de profesioniti voluntari: re ea Santinel (medici generaliti repartiza i pe ansamblul teri
toriului francez), re elele medicilor din spitale i specialitilor n medicina de laborator,
- anchete punctuale. Exemple: ancheta na ional de prevalen a infec iilor nosocomiale (o dat la
cinci ani); ' ' ' <
Coordonarea acestor structuri se face la nivel na ional de Institutul de Supraveghere Sanitar, organism
sub tutela ministerului responsabil de sntate.
Prevenie
- Izolare i dezinfecie.
Ex.: SARS = punere n carantin, tuberculoza = izolare aerogen,
- Igiena corporal,
- Igiena sexual,
- Igiena apei i mediului,
- Igiena-alimentaiei,
- Combaterea zoonozelor,
- Lupta antivectorial
Msuricarevfeaant.
j - Imunoprofilaxia: Ex.: vaccinarea persoanelor care au intrat n contact cu un
vaccinare i seroprofilaxie bolnav de meninigit cu meningococ
- Chimioprofilaxia Ex.: rifampicin pentru persoanelor care au intrat n contact cu un bolnav
de meninigit cu meningococ
845
1.7.75
Cine declar?
Medicii i biologii
Ce declar?
Treizeci de boli cu declarare obligatorie (Decretul nr. 2001-437, 16 mai, 2001) printre care: tuberculoza,
TIAC, meninigita cu meningococ, rujeola...
Cui?
medicului din sntate public de la ARS (Agen ia Regional de Sntate creat la 1 aprilie 2010);
InVS: centralizeaz, analizeaz i transmite datele autorit ilor publice, mpreun cu recomadrile referi
toare la msurile care trebuie instituite.
Cum?
n 2 etape:
semnalarea urgent prin telefon sau fax:
stabilirea msurilor de profilaxie necesare i organizarea implementrii lor,
- privete doar bolile cu declarare obligatorie pentru care sunt puse la dispozi ie msuri de sntate
public eficiente care permit limitarea rspndirii acestora,
-> Ex.: tuberculoza, meninigita cu meningococ;
urmat de o ntiin are scris:
-* supravegherea epidemiologic a tendin elor, supraveghere na ional,
- privete toate bolile cu declarare obligatorie.
846
1.11.169
Evaluarea terapeutic
si nivelul dovezilor
j____________________________________________________________
Progresul rapid al cunotin elor medicale i creterea numrului de publica ii impun nevoia unei sintetizri
critice a informa iilor disponibile.
Aceste sinteze permit elaborarea unor recomandri destinate diferitelor categorii de profesioniti din dome
niul medical.
Principalele surse de informare, principalele tipuri de articole
- articolul original = munca personal a unor autori n contextul cunotin elor actuale. Articolul prezint
rezultatele unui studiul care vizeaz confirmarea sau infirmarea unei ipoteze de lucru. In domeniul terape
utic, studiul calitativ superior este un studiu prospectiv, comparativ, randomizat i dublu orb;
- punerea la punct = articol centrat pe cunotin ele recente privind un subiect limitat;
- recenzia general = are ca scop reunirea unor informa ii mai complexe pe o tem mai larg;
- recenzia sistematic = referat general n care se respect o metodologie riguroas de cutare a materialelor
bibliografice, de selectare a studiilor i de extragere a datelor. Prezentarea datelor se poate efectua prin
integrarea datelor numerice din mai multe studii printr-o meta-analiz;
~ cazul clinic = observa ii relevante referitoare la rezultatele sau efectele adverse ale unei interven ii terape
utice. Are o valoare tiin ific redus;
- articolul preliminar = prezint rezultatele preliminare ale unui studiu, dar care trebuie privite cu rezerv
i integrate cu pruden .
Nivelul dovezilor i recomandrile
Nu toate presupozi iile unei dovezi medicale au aceeai valoare. Dincolo de opiniile personale ale medicilor,
referen ilor unei specialit i medicale, comitetelor de exper i, fondate pe propriile lor observa ii, numai stu
diile epidemiologice, permit ob inerea unui anumit nivel de dovezi.
Nivelul de dovad al unui studiu caracterizeaz capacitatea acestuia de a rspunde la ntrebarea care a fost
pus. Aceast capacitate este evaluat n func ie de:
- adecvarea protocolului clinic la ntrebarea formulat;
- prezen a sau absen a unor erori importante;
- puterea statstic a studiului i n special mrimea eantionului;
Recomandrile se adreseaz profesionitilor cu scopul de a-i ajuta n alegerile diagnostice i terapeutice.
Clasificarea n grade (A, B, C) se realizeaz n func ie de nivelul dovezilor tiin ifice ale literaturii. Acestea
sunt clasate n tabelul urmtor, n ordinea descresctoare a nivelului de dovad.
1.11.169
Gradarea recomandrilor
Nivelul I
- Studii comparative randomizate (ECR)cu putere statistic mare
- Meta-analiza studiilor comparative randomizate
A
Dovad tiinific stabilit
Nivelul II
- Studii comparative randomizate (ECR) cu putere statistic mic
- Studii comparative nerandomizate efectuate n mod corect
- Studii de cohort
B
Prezumie tiinific
Nivelul III
-S tudii caz-martor
C
Nivel sczut al dovezilor tiinifice
Nivelul IV
- Studii retrospective
- Serii de cazuri
- Studii epidemiologice descriptive (transversale, longitudinale)
n lipsa unor studii, recomandrile se ntemeiaz pe un acord profesional (care exprim opinia majoritii acestora)
Recomandrile profesionale sau recomandrile de bun practic:
- sunt definite ca nite propuneri;
- dezvoltate dup o metod explicit pentru a ajuta profesionitii din domeniul medical i pacien ii s caute
ngrjirile cele mai adecvate n circumstan ele clinice date;
- se bazeaz pe dovezi tiin ifice publicate i pe opiniile exper ilor;
- n colaborare cu anumite specialit i din domeniul medical i ne-medical;
- prin intermediul mai multor metode, printre care: <
conferin ele de consens,
consensurile oficializate de exper i,
recomandrile pentru practica clinic (RPC),
recomandrile profesionale ne-medicale.
Lectura critic a unei informaii terapeutice
Lectura critic a unui studiu terapeutic are ca obiectiv evaluarea fiabilit ii i pertinen ei rezultatului nain
tea eventualei sale aplicri. Pentru aceasta este necesar s fie analizate urmtoarele trei elemente:
- validitatea intern: rezultatul este fiabil, adic real i fr erori?
- coerena extern: rezultatul este confirmat de ctre alii sau este concordant cu stadiul cunotinelor despre
subiect?
- pertinena clinic: rezultatul reprezint un beneficiu clinic important?
1.11.169
n momentul citirii unui studiu terapeutic, principalele ntrebri care trebuie puse sunt urmtoarele:
- studiu comparativ? Doar un studiu comparativ poate stabili o asociere ntre ameliorarea unei boli i admi
nistrarea unui tratament;
- studiu randomizat? Repartizarea aleatorie a bolnavilor n grupuri;
- studiu controlat versus tratament de referin sau placebo?
- studiu dublu orb? Nici investigatorul nici bolnavul nu cunosc tratamentul atribuit;
- definirea popula iei selectate sau criterii de includere? Concluziile studiului nu se aplic n mod strict
dect popula iei astfel definite;
- definirea tratamentelor studiate i plan experimental?
- descrierea testelor statistice? Trebuie s fie precise, iar analiza criteriului principal trebuie s conduc la
o diferen statistic semnificativ n raport cu grupul de control;
- calcularea numrului de subiec i necesari? Efectivele teoretice necesare pentru a eviden ia diferen a
scontat dintre tratamentul studiat i tratamentul de referin sau placebo. Numrul de subiec i inclui
trebuie s fie n acord cu calculul;
- analiz cu inten ia de a trata? Compararea final a eficacit ii trebuie s aib n vedere totalitatea
pacien ilor inclui, indiferent care au fost metodele reale de tratament. Analiza trebuie s includ pacien ii
care nu au primit tratamentul din diverse motive (efecte adverse, evolu ia clinic, motive personale, etc.).
Analiza per protocol evalueaz efectele existente la grupurile care au fost tratate efectiv conform protoco
lului;
- criteriu principal de evaluare? Acest criteriu trebuie s fie unic, pertinent din punct de vedere clinic, con
sensual. Sunt de preferat criteriile care au o semnifica ie clinic real (morbiditatea, mortalitatea) dect
criteriile biologice sau intermediare;
- numrul celor pierdu i din vedere, care au prsit studiul?
- rezultatele m vor ajuta n tratarea pacien ilor? Criteriile de judecat sunt pertinente i rezultatele sunt
extrapolabile popula iei generale? -
849
1.11.202
Expunerea accidental la un lichid
biologic. Atitudinea terapeutic
- Circulara interministeriala nr. DGS/HOS/DRT/DSS/2008/9I din 13 martie 2008.
' - Raportul Yni 2010, cu privire la managementul persoanelor in fectate cu HIV, recomandrile grupului de experi.
Defini ie V - *
Orice contact cu snge sau un lichid biologic care ar putea fi contaminat, n urma unei n epturi cu un ac,
tierii cu un obiect ascu it (lama bisturiului) sau contactului cu o plag, cu pielea care nu este intact sau cu
mucoasele.
Risc de transmitere:
- HIV (0,3%);
- VHC (1-3%);
- VHB (5-30%) ; = 0 dac subiectul este vaccinat mpotriva hepatitei B i dac rspunde la vaccin
(nivelul de anticorpi > 10 Ui/ml).
Accident cu expunere la snge (AES) la profesionitii din domeniul medical/obligaii legale:
- declararea obligatorie a accidentului de munc n primele 24 de ore, ntr-o institu ie privat i n 48 de ore
ntr-o institu ie public;
- redactarea unui certificat medical ini ial;
- consult de medicina muncii pentru analizarea cauzelor accidentului i pentru a lua msurile de preven ie necesare.
P.: 'fr Atitudinea terapeutic
1/ngrijiri imediate n cazul unui accident percutn:
- se vor ntrerupe ngrijirile
- nu'. se va provoca sngera rea;
- curarea plgii: imediat, cu ap curent i spun, cltire abundent;
- antisepsie 5 minute: dakin sau soluie de hipoclorit de sodiu de 9 sau alcool de 70 sau betadin dermic
2/Urgen terapeutic: examinare de urgen:
- de preferin n primele 4 ore dup AES, cel trziu n 48 de ore;
- medicul referent HIV/medicul de la urgen pentru evaluarea riscului de infecie:
- profunzimea rnii, tipul de ac, gestul n cauz,
->statutul serologic i clinic al pacientului surs,
- bilanul serologic la victim: HIV, VHC i anticorpi anti-HBs (dac este vaccinat i nu se cunoate sta
tutul postvaccinal),
-* decizia de realizare sau nu a unei profilaxii (a se vedea tabelul 1).
Tratament postexpunere (TPE)
l/Cui? = Indicaii de tratament antiretroviral
Recomandarea triterapiei se face n vederea reducerii riscului de transmitere HIV i a riscului efectelor secun
dare asociate tratamentului. Tratamentul postexpunere trebuie s fie rezervat situa iilor cu risc de transmi
tere a HIV care pot fi identificate.
850
1 . 1 1 . 2 0 2
Tabelul 1. Indicaiile profilaxiei postexpunere referitoare la virusul HIV - Accidentul cu expunere la snge
(AES) al profesionitilor din domeniul medical
Important:
-neptur profund, ac ascuit introdus
arterial sau venos
i " ~ : 1
o o z itiv H f e p t
p | ^|
Profilaxie recomandat
y. j
" : . (
. ; ,
Mediu:
-Tietur cu bisturiul
- neptur cu un ac i.m. sau s.c.
-neptur cu un ac de sutur
- Expunere cutaneomucoas >15 minute
- Muctur profund cu sngerare
r j
Profilaxie nerecomandat
Minim:
- neptur cu acul unei seringi abandonate
- Sput, muctur lejer sau zgrieturi
Profilaxie nerecomandat Profilaxie nerecomandat
2/Cnd i pentru ce durat ?
Ct de repede posibil: de preferin n primele 4 ore dup expunere, cel trziu n 48 de ore, pentru c dup
acest interval, tratamentul devine ineficient.
-* Reduce riscul de seroconversie, dar fr a-1 suprima n ntregime.
In ial este prescris n cadrul urgen ei pentru patruzeci i opt la aptezeci i dou de ore dup care pacientul
este revzut de un medic referent pentru HIV. Acesta poate modifica schema terapeutic i chiar s o ntreru
p n func ie de context (rezultat negativ al serologiei HIV la pacientul surs, reevaluarea riscului, toleran
sczut). Dac va decide continuarea tratamentului, medicul referent pentru HIV va prelungi prescrip ia
pentru o durat total de 28 de zile.
+ Contracep ie mecanic pentru un interval de trei luni (4 n caz de tratament).
3/Monitorizare postexpunere n contextul unui accident de munc
Pentru HIV:
dac pacientul surs nu este infectat cu HIV -* fr supraveghere cu excep ia situa iilor n care exist risc
de primoinfec ie la persoana surs;
dac pacientul surs este seropozitiv sau are statut necunoscut - supraveghere serologic pn la 4 luni, n
caz de tratament.
Pentru VHC: supraveghere dac pacientul surs este infectat cu VHC sau dac are statut serologic necunos
cut: pn la 4 luni.
Pentru VHB:
dac nu este vaccinat sau dac nu rspunde la vaccin (anticorpi anti-HBs < 10 Ui/ml) - Ig uman anti-he-
patita B pe cale i.m. + injectarea unei doze de vaccin n primele 72 de ore.
In general, nu este necesar ca personalul medical s fie supravegheat, oricare ar fi statutul bolnavului-surs,
deoarece majoritatea sunt vaccina i i rspund la vaccin (anticorpi anti-HBs > 10 Ui/ml).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ ~ 851
1.11.202
Supraveghere biologic postexpunere (modificat fa de 2008 +++)
AES tratat = 4 luni
v.. I ......... f.. .........................................I...-
Z0 ZI 5 Z30
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
- HCG
Serologie VHC
- Anticorpi anti-HBs
dac este vaccinat
i nu se cunoate
nivelul acestora
- Hemoqram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
-PCR VHC dac
pacientul surs
este infectat cu
VHC+
2-rr;.. . ... - .g. ....
...
H:
<
L4
Li
- Serologie VHC
si ALAT pentru
risc VHC
- Anticorpi anti-
HBc dac nu a
rspuns sau nu este
vaccinat
Serologie VHC
i ALAT dac
pacientul
surs VHC+
- ALAT +
Serologie VHC
- Anticorpi an
ti-HBs dac este
vaccinat i nu se
cunoate nivelul
acestora
- Serologie VHC i
ALAT pntru risc VHC
- Anticorpi
anti-HBc dac
nu a rspuns
sau nu este
vaccinat
852
1.7.108
Mediul profesional i sntatea. Prevenirea
riscu rilor profesionale. Organizarea______
departamentului de medicina muncii
Peggy Krief
I. Organizarea departamentului de medicina muncii
n Fran a, principiile care stau la baza medicinii muncii se aplic tuturor salaria ilor, indiferent de regimul
de securitate social n care se integreaz: regim general +++, regim agricol, regimuri speciale (Ci Ferate,
Electricitate/Gaz, Pot...); de asemenea, se aplic func ionarilor publici (din domeniul sanitar, teritorial sau
de stat). Nu se aplic lucrtorilor independen i (artizani, comercian i, profesii liberale).
Serviciul de medicina muncii este administrat i finan at de ctre angajator. Legea protejeaz libertatea de
ac iune a medicului de medicina muncii. Se disting:
- serviciul medical autonom, care apar ine unei singure ntreprinderi, obligatoriu atunci cnd aceasta are
peste 2 200 de salaria i;
- serviciul medical interntreprinderi, comun mai multor ntreprinderi mici, obligatoriu atunci cnd exist
un numr mai mic de 413 salaria i. ntreprinderile ncadrate ntre cele dou categorii au libertatea de a-i
alege serviciul medical.
II. Rolul medicului de medicina muncii
Preven ie +++ i n caz de urgen .
"", ' ^"7; ~~ ................... ..... - , - .....................
Prevenie 1 Aciuni care vizeaz reducerea incidenei unei boli
Prevenie II Demersurile efectuate n scopul depistrii afeciunii n stadiu precoce pentru a preveni agravarea
acesteia, tratnd-o din timp
Prevenie III Demers care vizeaz evitarea recidivelor, sechelelor sau complicaiilor unei boli (i consecinele
sechelelor, incapacitile cronice sau recidivele)
Prin activit i foarte diversificate (medicale, preven ie la locul de munc, pedagogice, de negociere, adminis
trative, de cercetare i de instituire a msurilor de preven ie la locul de munc), medicul de medicina muncii:
- supravegheaz starea de sntate a lucrtorilor i depisteaz efectele nocive datorate condi iilor de lu
cru (prescrie examinri complementare, msuri de preven ie);
Riscuri fizice: manipularea manual a maselor, ambian termic,zgomot, vibraii, radiaii UV, laser, radiaii ionizante, pulberi...
Riscuri chimice: cancerigen, mutagen, toxic reproductiv, teratogen, toxic, coroziv, iritant...
Riscuri biologice: accidente cu expunere la snge, transmiterea agenilor patogeni
:---------- :------ ----------------------------------------------------------- -------------:------ ---
Riscuri psihosociale
Risc de incendii sau explozii
853
1.7.108
- particip la acordarea ngrijirilor de urgen , la vaccinri, la educa ia pentru sntate;
- determin aptitudinea de munc a salariatului;
m......mm.....m
g j Vfctte medic-
' - '
s H v mkv A
TgSgT
||ji | i
HA
I Modalitl
i , V/
W : " V -
Determinarea
aptitudinii de
Control la angajare (obligatoriu) Se determin dac angajatul sufer de 0afeciune
periculoas pentru ceilali sau pentru sine (ex.: ofer
vehicul de mare tonaj i epilepsia)
Da
Control periodic (obligatoriu) Se efectueaz 0dat la doi ani sau mai des, n funcie
de gradul de expunere la anumite riscuri (cancerigene,
mutagene, toxice reproductive) sau n cazul anumitor
categorii de persoane cu regim special (persoanele cu
handicap, angajatele nsrcinate, mamele care au ns
cut recent <de 6luni sau care alpteaz, imigranii <
18 luni, salariaii <18 ani)
Da
Control nainte de reluarea activi
tii +++ (facultativ)
- Poate fi cerut de angajat, de medicul generalist al
acestuia sau de medicul consilier al Casei de Asigurri;
- controlul se desfoar n perioada concediului
medical;
- permite 0anticipare a dificultilor care apar n mo
mentul relurii activitii n scopul asigurrii unei mai
bune reintegrri socio-profesionale a angajatului.
Nu, niciodat
Control la reluarea activitii
(obligatoriu)
- Se efectueaz dup concediul medical pentru boal
profesional
- dup concediul medical pentru accident de munc
>8zile,
- dup un concediu medical >21zile,
- dup concediul de maternitate,
- n caz de absene repetate,
- permite efectuarea unei evaluri clinice precum i
evaluarea solicitrilor de la locul de munc.
Da
Control la cererea salariatului, a
angajatorului sau a medicului de
medicina muncii
n funcie de cerere
-
|
- petrece o treime din timpul su n afara cabinetului, pe teren: evaluarea riscurilor (are acces la procedeele
industriale, la compozi ia produselor utilizate precum i la modalit ile de utilizare ale acestora, identific
muncitorii expui la risc n timpul vizitelor pe care le face n ateliere..., redacteaz fia ntreprinderii (de
obiectiv), particip la elaborarea documentului unic, poate efectua prelevri i msurri la locul de
munc, analiza postului i ac iuni de preven ie;
- se asigur de eliminarea, reducerea sau controlarea riscurilor profesionale (fizice, chimice, biologice,
psihosociale...) prin studierea i modificarea n ansamblu a condi iilor de munc;
- consiliaz angajatorul, salaria ii i pe reprezentan ii acestora;
- informeaz salaria ii i i instruiete, l sensibilizeaz pe angajator cu privire la riscurile profesionale i la
metodele de preven ie care trebuie instituite;
854
1. Sensibilizarea angajatorului fa de riscurile profesionale
2. Eliminarea riscurilor
3. Evaluarea riscurilor inevitabile (cauze industriale i mai ales societale)
4. Combaterea riscului la surs
5. Adaptarea muncii la om (i nu invers)
6. Se va ine cont de evoluiile din domeniul tehnologiei
7. Substituirea unui produs periculos cu un produs inofensiv
8. Planificarea msurilor de prevenie
9. Echipamente de protecie colectiv >>>
(privilegiate)
>>>Echipamente de protecie individual
Reducerea riscurilor la surs Respiratorii (masc...)
Organizarea muncii (izolarea surselor, limitarea dura
tei de expunere)
Auditive (dopuri...)
Semnalizarea zonelor de risc Casc/ochelari
Halat/or
nclminte de protecie
10. Informarea i instruirea lucrtorilor cu privire la riscurile la care se expun i la mijloacele eficiente de protec
ie (echipamentele, dar i practicile profesionale ale salariailor) i modul de ntrebuinare ale acestora pentru
optimizarea eficacitii lor.
- amelioreaz condi iile de via i de lucru n ntreprindere: securitate, prevenirea accidentelor de munc
i a bolilor profesionale;
- particip la CSSM (Comitetul de Securitate i Sntate n Munc);
- ntocmete un raport de activitate anual, cu privire la supravegherea medical i activitatea de teren;
- efectueaz studii i cercetri despre sntatea n munc.
III. Relaiile medicului de medicina muncii cu ceilali parteneri din sntate
111.1 Medicul de medicin general sau specialist
- medicul de medicina muncii are rol preventiv i este abilitat s decid asupra aptitudinii n munc; me
dicii de medicin general sau specialiti au rol curativ (adeverin ele medicale ale medicului de medicin
general cu privire la aptitudinea n munc a angajatului nu au nicio valoare legal i nu fac dect s ncu
rajeze ideile pacientului - uneori false - despre rela ia dintre o boal i locul de munc, fapt care face i mai
dificil reinser ia profesional);
- nevoia de comunicare dintre medicul de medicina muncii i ceilal i medici este esen ial pentru asigura
rea unei coeziuni ntre ngrijirile acordate i pstrarea slujbei sau reintegrarea socioprofesional n cazul
unui concediu prelungit (acesta este i scopul controlului efectuat nainte de reluarea activit ii) ntruct
consecin ele pentru pacientul salariat sunt foarte importante. Comunicarea informa iilor ntre specialiti
este permis doar dac pacientul i-a dat n prealabil acordul;
- medicul de medicina muncii, ca oricare alt medic, are obliga ia de a pstra secretul profesional, la care se
adaug i secretul industrial;
BOOK DES ECN - EDIJIA N LIMBA ROMN 855
i
- n caz de boal profesional, medicul de medicina muncii asigur tratamentul etiologic (suprimarea cauzei
patologiei profesionale), medicul de medicin general asigur tratamentul simptomatic i amndoi se ocu
p de educa ia sanitar a pacientului.
Exemplu: un brutar care sufer de astm la fin:
medicul de medicina muncii recomand: fie nteruperea expunerii profesionale la fin (= schimbarea mese
riei, informa ii despre diferite cursuri de recalificare...), fie reducerea expunerii (= recalificarea n patiserie,
ameliorarea condi iilor de lucru prin reducerea prafului de fin rspndit), medicul de medicina muncii +
medicul de medicin general recomand pacientului s renun e la tutun;
- dac n timpul controlului medical, pacientul este suspectat de o afec iune comun, medicul de medicina
muncii l trimite la medicul de medicin general cruia i adreseaz o scrisoare medical prin intermediul
pacientului. Medicul de medicina muncii va putea adapta locul de munc al angajatului dac boala provoac
sechele.
II 1.2 Medic-consilierla Asigurrile Sociale
Medicul de medicina muncii nu controleaz absenteismul. n schimb, medicul-consilier poate s se infor
meze dac starea pacientului i permite s-i reia activitatea, trimi ndu-1, nainte de reluarea activit ii, la
un control la medicul de medicina muncii +++ pentru a anticipa ntoarcerea acestuia la munc..
III.3 Medic inspector al muncii
Poate consilia medicul de medicina muncii n ceea ce privete aplicarea Codului muncii. Este arbitru n cazul
unui conflict dintre medicul de medicina muncii i angajator sau salariat.
II 1.4 Servicii de prevenie i consultaii specializate
Serviciile de preven ie ale CRAM (Casa Regional de Asigurri de Sntate) precum i INRS (Institutul Na
ional de Cercetare i Securitate) au un rol de informare i suport tehnic n cadrul Serviciilor de sntate
n munc. Serviciile care se ocup de bolile profesionale n cadrul CHU (Centrelor Spitaliceti Universitare)
ofer asisten pentru diagnosticarea bolilor profesionale; pentru avizele de aptitudine, de recalificare profe
sional; asisten tehnic pentru elaborarea acestora i materiale informative.
IV. Impactul muncii asupra sntii
IV. 1Anamneza profesional
Este deosebit de important pentru orice medic s tie s depisteze o boal profesional punnd ntrebri
pacientului despre munca sa (sarcini, suprasolicitri...), despre legtura dintre simptome i profesie (amelio
rarea sau dispari ia simptomelor n timpul concediilor i la sfrit de sptmn, agravarea sau apari ia lor la
munc, identificarea factorilor declanatori n raport cu activitatea desfurat), sau despre cazuri similare
n rndul colegilor de serviciu...).
De asemenea, medicul are obliga ia de a interoga persoanele pensionate cu privire la parcursul profesional,
deoarece, de exemplu, n cazul unui cancer, expunerea la agen ii cancerigeni a avut loc cu c iva ani sau zeci
de ani nainte de punerea diagnosticului.
IV.2 Identificarea unei boli profesionale
Anumite patologii curente pot avea o etiologie profesional (A se vedea tabelul 1, paragraful 109).
IV.3 Supravegherea postprofesional
Ac iunea de preven ie II const n depistarea patologiilor profesionale, dup ncetarea activit ii profesio
nale (boli cu perioade lungi de laten , precum cancerul). Investiga iile sunt efectuate de ctre medicul de
856
medicin general al persoanei n cauz. Exemple: radiografie toracic n cazul unui pacient care a fost
expus la azbest sau nazofibroscopie pentru depistarea cancerului de etmoid (ADK) n cazul unui pensionar
care a fost expus la praful de lemn.
V. Prognostic medical i prognostic profesional
V.1 Pregtirea pacientului pentru reluarea activitii dup un concediu medical pentru a anticipa
problemele medicale i socio-profesionale +++
Fiecare medic trebuie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectu
area unui control nainte de reluarea activit ii, pentru a anticipa ntoarcerea la munc i pentru a facilita
reintegrarea profesional, atta timp ct pacientul este nc n concediu medical. Medicul de medicina
muncii decide dac salariatul are nevoie de anumite amenajri sau restric ii la locul de munc; de o adapta
re a programului de lucru (reluarea progresiv a activit ii) sau de o recalificare, de o formare profesional
n cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se ntoarce pe acelai post.
Exemple: eforturile fizice depuse n timpul transportului de greut i pot fi contraindicate n urma unei pato
logii cardiace; conducerea vehiculelor este contraindicat persoanelor cu un diabet neechilibrat...
V.2 Recunoaterea calitii de muncitor cu dizabiliti
Permite protejarea angajatului (concedierea este mai complicat), facilitarea procesului de ntoarcere la
munc i de integrare social sprijinind ob inerea unei amenajri a locului de munc de ctre angajator cu
posibilitatea accesrii unui ajutor tehnico-financiar de la AGEFIPH (Asocia ia Na ional pentru Gestiunea
Fondurilor Profesionale ale Persoanelor cu Handicap, ale crei fonduri sunt alimentate prin cotiza iile ntre
prinderilor care angajeaz muncitori cu handicap ntr-un procent mai mic de 6%).
Cererea, mpreun cu certificatul medical, trebuie trimise la Casa Departamental pentru Persoanele cu
Handicap (MDPH).
V. 3 ncetarea activitii
Atunci, cnd reluarea activit ii nu este posibil, medicul de medicin general poate face o cerere pentru
recunoaterea strii de invaliditate (pentru o afec iune comun) dac pacientul i-a pierdut mai mult de 2/3
din capacitatea de munc. 0 persoan care beneficiaz de o pensie de invaliditate poate s i reia activitatea
profesional cu norm ntreg sau cu jumtate de norm, dar n acest caz i se suspend sau i se reduce pensia.
medicul de medicina muncii are rol preventiv, medicul de medicin general are rol curativ;
consultaii i activitate de teren;
depistarea factorilor profesionali;
colaborare ntre medicii de medicin general, madicii consilieri i specialitii de medicina muncii pentru a favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
control medical nainte de reluarea activitii +++;
contactarea specialistului de medicina muncii dac pacientul sufer de o patologie care ar putea interaciona cu
munca sa, pentru a evita apariia repercusiunilor socio-profesionale grave, sau n caz de suspiciune de boal pro
fesional, pentru a asigura protejarea drepturilor pacientului.
1.7.109
Accidentele de munc si bolile
*
profesionale: definiii
Peggy Krief
CMI: certificat medical ini ial, RCP: recomandat cu confirmare de primire, CPAM/CRAM: casa primar/
regional de asigurri de sntate.
Medic
Consult i furnizeaz
foaia de ngrijiri AM
/ Furnizeaz foaia de ngrijiri pentru AM
- primul exemplar destinat salariatului
- al 2~lea medicului
- al 3-lea farmacistului ' ^;
g, (exemplarele 2 i 3pentru obinerea
prestaiilor n cazul n care i sunt
\ acordate ngrijiri)
Salariat
AM
Trimite primele dou ex<
piare a|CMI n termene
-24e ore prin RCP
AM sau nu), 4 exemplare:
2 pentru CPAM
1 pentru salariat
1 pentru angajator ,
B. Menioneaz pe foaia
de ngrijiri AM (partea
1&2) actele medicale v
D efectuate
CPAM
1/se asigur c toate criteriile sunt
ndeplinite:
- autenticitatea faptelor: anchet
administrativ
- cauza leziunilor: avizul serviciului medical
2/durata maxim pentru investigare: 3luni
Prelungire: 2luni
trimite decizia i
_ notificrile +recufs
** rt caz de refuz '
V , -y-'
dorsale
I. Accidente de munc (AM)
1.1 Definiie * *
- accident suferit n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu sau n timpul procesului de munc, de o
persoan angajat, indiferent de tipul de contract de munc, indiferent de locul unde lucreaz sau dac
lucreaz pentru unul sau mai mul i angajatori.
Prezum ia de imputabilitate +++: existen a unei legturi ntre leziune i munca practicat este admis n
favoarea salariatului.
1.2 Procedura de declarare a unui accident de munca
S I nf or meaz
Inspecia muncii CRAM
858
1.7.109
II. Bolile profesionale (BP)
11.1 Definiie, tipuri i epidemiologie
Afec iuni care se produc ca urmare a exercitrii unei meserii.
Procedura se face n func ie de statutul profesional. Pentru salaria i:
1. Boli profesionale care pot fi indemnzate +++: compensare
- existen a unor tabele n care sunt clasificate bolile profesionale indemnizabile: prezum ia de origine (dac
toate criteriile din tabel sunt ndeplinite);
- comisia regional de recunoatere a bolilor profesionale (CRRMP) admite existen a unei boli profesionale
chiar dac nu sunt ndeplinite toate criteriile din tabel (nerespectarea termenului de constatare a maladiei
sau a duratei de expunere sau absen a meseriei de pe lista limitat a activit ilor) sau dac boala nu se reg
sete n niciun tabel, cu condi ia ca procentul de incapacitate permanent par ial (IPP) al acestei maladii
s fie estimat la peste 25%. Salariatul trebuie s aduc dovada existen ei unei legturi directe i relevante
dintre boala sa i profesie, corespunztoare fiecrui caz (a se vedea schema 2.4).
De asigurarea medical beneficiaz: salaria ii, func ionarii, liber-profesionitii care pltesc o cotiza ie de risc
profesional, persoanele care nu mai lucreaz sau angaja ii care au o patologie provocat de azbest.
2. Boli legate de profesie
Alte patologii suspectate ca fiind de origine profesional: nu exist compensare, sunt tratate n acelai mod
cu afec iunile comune.
Boli profesionale
,
v
/
'
V
.
:
i
p
I
S
K
-
Procentul bolilor
recunoscute ca boli
profesionale n 2008
1..'<>, ' '* '
Afeciuni musculo-scheletice (ten- Micrile repetate i/sau for 74
dinopatii: umr, cot, pumn, deget, ate ale articulaiilor afectate
sindroame de canal cot, pumn
Plci pleurale, azbestoz, mezote- Azbest 10
i}>^yi '
liom
Sciatalgii, cruralgii cronice datora Manipulare de greuti 2
Dosar
te herniei de disc
i
Cancer Bronho-Pulmonar (CBP) Azbest 2
apar ca
Altele- 7
H
Boli alergice: Coafez (produse)
jg |||
- dermatoze Brutar (fin)
- rinit, astm
S I S
Boli infectioase: ngrijitori
- tuberculoza, hepatite virale
Pneumoconioze: silicoz... Siliciu cristalin (extracie .
Afeciuni canceroase: minereuri)
- leucemie - benzen, Rxl
- cancer de vezic -amine aromatice
- cancer de etmoid (ADK) - pulberi de lemn
859
Tabelul 1: Statistica bolilor profesionale la persoanele care lucreaz n regim general nregistrate n 2008
[CNAMTS, 2008]. BP: boal profesional, CBP: cancer bronhopulmonar, Rxl: radiaii ionizante, ADK: adeno-
carcinom.
11.2 Procedura de declarare a unei boli profesionale (BP)
CMI: certificat medical ini ial, CPAM/CRAM: Casa Primar/Regional de Asigurri de Sntate, CRRMP:
Comitetul Regional de Recunoatere a Bolilor Profesionale.
11.3 Descrierea unui tabel model de boal profesional
Pentru accesarea tabelelor integrale ale bolilor profesionale indemnizabile: pagina de internet a INRS - baze
de date - tabele MP.
Denumirea bolii
Termenul de constatare +++
(intervalul maxim de timp dintre data ultimei
expuneri profesionale i data primei constatri a
bolii)
Durata de expunere
Lista meseriilor care pot provoca
boala
/ Declararea BP (numai personal]
prin 3 documente;
- formular de declaraie (dura
ta maxim a unei prescrieri = 2
Q ani, pe baza CMI)
- CMI (2 exemplare)
adeverin de salariu
k
t f i p j f >
ssian ndrept it BP
Emite fia de ngrijiri
medicale \
Trimite decizia i i
Q H notificarea + recurs
\ n caz de refuz
CPAM
1/Dubl anchet: elemente medicale
i condiii de munc (posibilitatea de a
sesiza CRRMP)
2/durata maxim pentru investigaii: 3luni
Prelungire: 3luni
B Informeaz
O I nf or meaz
O Informeaz
Inspecia muncii Medicul de
medicina muncii
Redacteaz CMI-ul care Include:
- data primei constatri medicale
- boala investigat
- expunerea profesional cauzatoare
- nr. tabelului care corespunde bolii
profesionale n cauz (medicul trebu
ie s se raporteze n permanen la
acest tabel)
4 exemplare:
2 pentru CPAM
1 pentru salariat
1pentru angajator
860
1.7.109
11.4 Condiii pentru indemnizarea unei boli profesionale +++
Recunoaterea unei boli Alineatul
profesionale n funcie de: 2
Alineatul
3
Diagnostic
Termenul de constatare
Durata de expunere
Meserie
+
+
EXPUNERE CURENT---------------
CRRMP
alineatul 3
Legat
Prezumia n mod direct
de origine de meserie?
Alineatul
4
Fr tabel
Stabilizare?
IPP>25%
sau deces
CRRMP
alineatul 4
Datorat In mod
direct i esenial
meseriei?
III. Indemnizaie
Identic pentru accidentele de munc i bolile profesionale.
Dup acordarea ngrijirilor: medicul determin odat cu redactarea certificatului medical final:
- fie vindecarea: ncetarea presta iilor i IP = 0;
- fie stabilizarea cu sechele (leziune definitiv): acordarea n continuare a presta iilor n natur i n bani, n
func ie de gradul de IP stabilit de medicul-consilier al CPAM.
'
t >'
*
aW;: v-v,*
i
'*s prestapiiotfy- accidentele de munc/
| | | P res taii n ba ni pe ntru ", fe -
Incapacitate
temporar
* Din prima zi -
vindecare sau
stabilizare
Recidive
* ngrijiri gratuite (nu)
Plata n avans a serviciilor (nu)
Exonerarea de la copiat (nu)
Indemnizaie zilnic: nu exist peri*
oad neacoperit (3 zile de ateptare)
Indemnizaie zilnic vrsat pentru
fiecare zi: fr a face distincia ntre
zilele lucrtoare i nelucrtoare
Indemnizaie mai avantajoas dect
n cazul unei afeciuni comune:
- n primele 28 de zile de inactivitate:
60% din salariul zilnic brut;
- ncepnd cu cea de-a 29 a zi: 80%
(- 50% din salariul zilnic brut).
Incapacitate
permanent
ncepnd cu mo
mentul stabilizrii
ngrijiri poststabilizare gratuite
Nu este necesar plata n avans
a serviciilor
Exonerarea de la copiat
ncetarea indemnizaiilor zilnice
Evaluarea IP
- sub form de indemnizaie: gradul
de IP <10% sau
- pensie de boal: gradul de IP>10%
Tabelul 2: Elemente de sintez: presta iile acordate angaja ilor, victime ale unui accident de munc sau ale
unei boli profesionale, comparativ cu cele acordate pentru afec iunile comune.
i
1.7.109
IP: incapacitate permanent.
Consecin e la locul de munc
Identificarea unei boli profesionale nu este urmat neaprat de o inaptitudine fizic. Fiecare medic trebu
ie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectuarea unui control
nainte de reluarea activit ii, pentru a anticipa ntoarcerea la munc i pentru a facilita reintegrarea
profesional: amenajri, restric ii la locul de munc; adaptarea programului de lucru (reluarea progresiv a
activit ii) sau recalificare, formare profesional n cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se ntoar
ce pe acelai post.
Dispozi ii suplimentare care vizeaz bolile provocate de inhalarea fibrelor de azbest.
1. Fonduri de indemniza ii pentru victimele azbestului (FIVA) +++.
2. Pensionarea anticipat a lucrtorilor expui la azbest.
depistarea factorilor profesionali;
prezumia de imputabilitate n caz de accident de munc/boal profesional;
cunoaterea riguroas a procedurilor administrative (raportarea n permanen la tabelele bolilor profesionale);
prestaii accidente de munc/boli profesionale > > > > prestaii afeciuni comune, rol de consiliere a angajatului;
F!VA i pensionarea anticipat a lucrtorilor expui ia azbest;
medicul are posibilitatea de a contacta medicul de medicina muncii al pacientului i Serviciul de Accidente de
Munc i Boli Profesionale pentru a asigura o protecie mai bun a drepturilor pacientului;
colaborare ntre medicul de medicin general, medicul-consilier i medicul de medicina muncii pentru a favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
9 control medical nainte de reluarea activitii +++.
862
1 . 1 . 1
Relaia medic-bolnav.
__________j ______________________________________________________________________________ _____
Informarea pacientului asupra unei
boli grave. Educarea pacientului care____
sufer de o boal cronic.
Personalizarea managementului medical
Laurent Karila
Rela ia medic-bolnav suscit n prezent interesul filosofilor, juritilor, eticienilor, medicilor, ngrijitorilor i
pacien ilor.
In rela ia medic-bolnav este esen ial: s tii s comunici cu pacientul, s stabileti cu el o rela ie empatic,
s te compor i n mod adecvat n momentul n care l anun i c are o boal grav, un handicap, s informezi
pacientul despre patologia sa i s i personalizezi managementul medical.
Ptacek i Eberhardt au realizat n 1996 o sintez a literaturii tiinifice referitoare la informarea pacientului cu pri
vire la diagnosticul unei boli grave, cu privire la un handicap
I. Dou modele opuse n relaia medic-bolnav
.1. Modelul paternalist
- termenul de paternalist: rela ie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prin i i copii;
- modelul paternalist: principiul de binefacere justific ac iunile de protejare a pacientului slbit din cauza
bolii, suferin ei i ignoran ei;
- specialistul are responsabilitatea de a se substitui pacientului cu scopul de a-i face un bine;
- rela ia de binefacere paternalist se bazeaz pe responsabilitatea unilateral a medicului, iar aceast absen
a reciprocit ii accentueaz i mai mult asimetria fundamental a rela iei medic-pacient.
1.2. Modelul bazat pe autonomie
Se inspir din morala deontologic potrivit creia trebuie respectate libertatea i dreptul pacientului la
autodeterminare.
Cel dinti principiu moral nu este de a face bine pacientului, ci de a respecta demnitatea individului i liber
tatea acestuia de a decide pentru el nsui, cu garan ia unei negocieri contractuale... Paradigma este aceea a
unui contract ntre dou pr i egale.
SI. Relaia medic-bolnav
i
In exersarea func iei sale, medicul trebuie s se bazeze pe o interpretare adecvat a diferitelor texte legale i/
sau deontologice i pe o aplicare strict a acestora.
Pacientul are drepturi, iar Legea din 4 martie 2002, Legea cu privire Ia drepturile bolnavilor i calitatea sistemului
de sntate. Democraia sanitar. Drepturile omului. Drepturile i responsabilitile asiguratului. Informarea bene-
1.1.1
ficiarilor sistemului de sntate i exprimarea voinei acestora. i permite s le exercite. Progresele tiin ifice au
modificat con inutul actului medical:
- rela iile umane se modific n func ie de evolu ia bolii;
- red practicianului o anumit putere de decizie cu condi ia ca acesta s furnizeze pacientului informa ii
obiective, un plan terapeutic, un prognostic, sfaturi de ameliorare a calit ii vie ii i s-i expun elementele
tratamentului medical;
- bolnavul: partener care trebuie s decid pentru sine, dup ce a fost informat de ctre medic n privin a
patologiei sale i a direc iilor de tratament care se impun;
- rela ia depinde de interlocutor, de mediu, de momentul ntlnirii, de motiv i de disponibilitatea celor dou
persoane;
- empatia este necesar;
- capacitatea de a asculta este esen ial pentru pacient, care se afl acolo tocmai cu acest scop i indispen
sabil pentru medic, care trebuie s extrag maximum de informa ii pentru a putea realiza o abordare
diagnostic, prognostic i terapeutic adecvat;
- trebuie s orienteze discursul pacientului sau s-l ajute s verbalizeze i s realizeze astfel dialogul indis
pensabil care va constitui un colocviu unic;
- pe parcursul examinrii i se va explica pacientului pas cu pas ce se ntmpl;
- evitarea manifestrii n fa a pacientului a preocuprii legate de aflarea unei stri patologice;
- contactul fizic este important i indispensabil n rela ia medic-pacient;
- redactarea re etei i explicarea acesteia reprezint o etap important a consulta iei. Medicul trebuie s se
asigure c aceasta a fost perfect n eleas i c include toate indica iile necesare;
- respectul demnit ii i al nondiscriminrii umane;
- consim mntul: principiu important, deoarece consim mntul nu este posibil fr o informa ie clar,
loial i adecvat. Pacientul are dreptul de a alege ntre mai multe alternative, cu condi ia ca acestea s-i fie
expuse cu obiectivitate i s aib posibilitatea de a accepta sau nu anumite investiga ii complementare sau
un tratament;
n situa ii de urgen i n cazul n care pacientul nu poate s-i exprime voin a, medicul poate
lua o decizie fr s atepte acordul acestuia, dar asigurndu-se c nimeni altcineva nu poate
fi consultat cu privire la acest subiect;
n contextul unei boli grave, ob inerea consim mntului n luarea unei decizii se realizeaz
prin dialogul cu pacientul i familia sa. Gradul de informare pe care pacientul l primete des
pre boala sa i despre prognostic este un element cheie n luarea unei decizii n cunotin de
cauz. Pacientul poate refuza ngrijirile;
Potrivit articolului 42 dinCodul dedeontologiemedical: unmedicchemat sacordengrijiri unui minor (...) trebuies
ncerces informezeprinii sau reprezentanii legali i s obinconsimmntul acestora. ncazdeurgen, chiar dac
acetianu pot/? contactai, medicul trebuiesacordengrijirilenecesare. Dacprereapacientului poatefi obinut, medi
cul trebuies incont deaceastanceamai maremsurposibil.
- secretul medical;
- timpul: lipsete cel mai adesea medicului i o consulta ie prea scurt i-ar putea fi reproat. Este esen ial
s stabileasc o a doua consulta ie pentru ca pacientul s poat pune toate ntrebrile pe care le dorete i
astfel s se elibereze de frustrri;
- transparen a ac iunilor i deciziilor medicului, accesul liber al pacientului la dosarul medical propriu ar
trebui s limiteze conflictele medic-bolnav. Cu toate acestea, constrngerile administrative pot perturba
aceast rela ie;
- medicul trebuie s aib un anumit nivel teoretic i practic, i s se preocupe constant de actualizarea cuno
tin elor, prin abonarea la diferite reviste medicale, consultarea site-urilor de internet rezervate profesio
nitilor, participarea la congrese medicale.
864
Anumite articole ale Codului de deontologie medical subliniaz urmtoarele: 1
Articolul 34. Medicul trebuie s formuleze prescripiile cu o foarte mare claritate, s se asigure c a fost neles de
ctre pacient i anturajul acestuia i s ncerce sa obin o bun aplicare a tratamentului.
Articolul 35. Medicul datoreaz persoanei pe care o examineaz, ngrijete sau o consiliaz o informaie sincer,
dar i adecvat despre starea sa, investigaiile i ngrijirile pe care i le propune. Pe tot parcursul bolii, acesta va ine
cont de personalitatea pacientului atunci cnd ofer explicaii i se va asigura c mesajul su a fost neles. Cu toate
acestea, n interesul bolnavului i din anumite motive legitime pe care practicianul le consider n cunotin de cau
za, i se poate ascunde pacientului un diagnostic sau un prognostic grav, cu excepia situaiilor n care afeciunea de
care sufer i expune pe cei din jur la riscul de contaminare. Un prognostic fatal trebuie dezvluit cu foarte mult pre
cauie pacientului, iar familia lui trebuie ntiinat, n afar de cazurile n care exist o excepie sau dac pacientul a
interzis n prealabil aceast dezvluire sau a desemnat alte persoane crora ea le este permis.
Articolul 36: Consimmntul persoanei examinate sau ngrijite este ntotdeauna necesar. Cnd pacientul, capabil
s-i exprime voina, refuz investigaiile sau tratamentul propus, medicul trebuie s respecte acest refuz dup ce
l-a informat asupra consecinelor deciziei sale. Dac pacientul nu este capabil s-i exprime voina, medicul poate
interveni doar n caz de urgen sau dac familia a fost avertizat i informat.
Obligaiile medicului fa de pacient atunci cnd acesta este un minor sau un major aflat sub protecie sunt definite
n articolul 42.
Articolul 42: Un medic chemat s acorde ngrijiri unui minor sau unui major aflat sub protecie trebuie s ncerce s
informeze prinii sau reprezentantul legal i s obin consimmntul acestora. n caz de urgen, chiar dac ace
tia nu pot fi contactai, medicul trebuie s acorde ngrijirile necesare. Dac dorina pacientului poate fi cunoscut,
medicul trebuie s in cont de aceasta n cea mai mare msura posibil.
III. Pacientul terminal i refuzul ngrijirilor
III. 7. Pacientul terminal
- se va ine cont de dorin a pacientului;
- medicul trebuie s dea dovad de empatie, s i asume rolul care i revine n asemenea circumstan e i s i
acorde pacientului ngrijiri paliative;
- trebuie s se in cont de convingerile acestuia (religioase, filosofice...);
- n aceste momente prevaleaz rela ia uman i nu tiin a.
III.2. Refuzul ngrijirilor
- medicul este obligat s respecte refuzul pacientul dup ce l-a informat asupra riscurilor la care se expune.
Refuzul consim mntului trebuie consemnat n scris n prezen a bolnavului;
- diferite mprejurri pot explica acest refuz:
pacientul i exprim refuzul de a fi considerat doar un obiect de ctre medici;
mrela ia medic-bolnav nu este potrivit;
fenomenul de transfer poate i el influen a decizia pacientului (ateptrile pacientului de la
terapeutul su).
IV. Relaia amical

- orice medic ntre ine cu pacien ii si o rela ie amical, afectiv, uneori ambivalen , ale crei pericole nu
trebuie subestimate;
- medicul trebuie s fie prezent att n situa iile fericite, ct i n cele nefericite, iar rolul de ndrumtor pe
care l are fa de pacientul aflat pe moarte trebuie s se extind n mod obligatoriu i la anturajul acestuia
care, n aceste circumstan e speciale, recunoate rolul capital al medicului.
865
1.1.1
V. Informarea pacientului asupra diagnosticului unei boli grave, educarea
pacientului care sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului
medical
- primirea pacientului i a familiei acestuia ntr-un loc linitit, suficient de spa ios;
- medicul va aloca un interval suficient de timp pentru consulta ie, asigurndu-se c nu vor fi ntrerup i de
ceilal i colegi i va contacta membrii ai echipei de ngrijiri, care ar putea s l consoleze pe pacient i s-l
ajute s-i controleze emo iile;
- mesajul trebuie formulat utiliznd termeni simpli, cu empatie i respect, determinnd nivelul cunotin
elor pacientului pentru a adapta informa ia, de asemenea medicul trebuie s se adapteze n func ie de
reac ia pacientului i a anturajului su, s rspund la diferite ntrebri i s consemneze n prezen a paci
entului con inutul n scris al conversa iei;
- ritmul discu iei trebuie adaptat n func ie de pacient, eventual se poate desfura n etape;
- elaborarea unui proiect pedagogic individualizat pentru educarea pacientului care sufer de o afec iune
cronic (cancer, SIDA, boli genetice, neurologice cu sau fr deteriorarea capacit ii mentale, tulburri psi
hiatrice, handicap major), inndu-se cont de cultura i convingerile acestuia;
- personalizarea ngrijirii medicale cu sprijinul echipei de ngrijiri medicale implicat n tratarea pacientului
(kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog...).
866
1.1.6
Dosarul medical.
Informarea pacientului
Secretul medical
Laurent Karila
I. Dosarul medical
Document realizat pentru fiecare pacient spitalizat sau consultat n regim ambulator, alctuit conform reco
mandrilor de bun practic medical i care con ine diferite informa ii definite n Codul de sntate public.
/. 7. Centralizarea informaiilor consemnate n timpul consultaiilor externe, la serviciul de urgene sau n
momentul internrii i pe parcursul perioadei de spitalizare
- biletul de trimitere pe baza cruia s-a efectuat consulta ia sau internarea;
- motivele spitalizrii;
- antecedente personale i familiale;
- evaluare clinic ini ial;
- tipul de ngrijiri medicale recomandate i prescrip iile efectuate la internare;
- natura ngrijirilor acordate i prescrip iile stabilite n timpul consulta iilor n ambulator sau la urgen e;
- informa ii cu privire la ngrijirile medicale din timpul spitalizrii (stare clinic, ngrijiri primite, examinri
complementare);
- conduit medical;
- dosar de anestezie;
- protocol medical dup o opera ie sau o natere;
- consim mntul scris al pacientului n situa iile n care este solicitat n aceast form pe cale legal sau
reglementar;
- men ionarea transfuziilor suferite de ctre pacient i, dac este cazul, o copie a fiei de incidente transfuzi-
onale;
- informa ii legate de prescrip ia medical, executarea acesteia i investiga iile complementare;
- dosar ngrijiri infirmerie sau, n lipsa acestuia, informa ii legate de ngrijirile acordate de ctre asisten ii
medicali;
- informa ii legate de ngrijirile acordate de ctre ceilal i specialiti;
- coresponden ele care au avut loc ntre profesionitii din domeniul medical (farmaciti, al i medici...).
1.2. Informaii consemnate la externare
- biletul de ieire din spital i scrisoarea medical redactat la externare;
- re eta i biletul de externare;
- modalit i de externare a pacientului (domiciliu, alte institu ii);
- foaia de observa ie clinic.
867
1.1.6
1.3. Informaii culese de la diferite persoane (rude, aparintori) care nu intervin n procesul terapeutic sau
privitoare la acestea.
Recomandri HAS (ANAES)/nalta Autoritate de Sntate (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare
n Sntate -2003 cu privire la dosarul medical:
Gsirea rapid i fr risc de greeal a dosarului n cauz;
rememorarea consultaiilor precedente;
medicul trebuie s aib la dispoziie n permanen un istoric medical actualizat i sintetic care s conin informa
iile necesare n luarea unei decizii;
organizarea informaiilor despre pacient cu ocazia consultaiilor;
explicarea argumentelor care stau la baza lurii deciziilor;
planificarea i asigurarea unei supravegheri personalizate, innd cont de pacient (patologii prezente, factori de risc...);
facilitarea transmiterii dosarului ctre un alt cadru medical;
reducerea la minim a riscului iatrogen;
documentarea faptelor privitoare la ngrijirile de sntate efectuate;
dosarul pacientului este un element important n procedura de acreditare (certificare).
1.4. Dosar medical personal (DMP)
- conceput n urma Reformei asigurrilor medicale (lansat n 2010);
- pacient de peste 16 ani, posesor al unei asigurri medicale;
- dosar medical personal unic i n format electronic;
- con ine toate datele dintr-un dosar medical standard consemnate de cadrele medicale, la domiciliu sau la spital;
- accesul la date este limitat, se face cu acordul pacientului (pacient, medic curant i al i practicieni desem
na i de pacient, dar n prezen a acestuia), prin intermediul noului card Vitale (cu poz);
- confiden ialitatea: accesul medicilor la un dosar medical personal este securizat prin folosirea concomiten
t a crdului profesionitilor din domeniul medical i crdului Vitale.
- dosarul medical personal poate fi consultat pe internet de ctre pacient, cu respectarea condi iilor de sigu
ran si confiden ialitate;
- pstrarea dosarului: centralizarea datelor din dosar, n mod complet securizat, ntr-o baz de date medi-
calea cu caracter personal
Avantajele DMP-ului (http://www.sante.gouv.fr/assurance_maladie/actu/dmp.htm):
- o mai bun supraveghere a pacientului;
- acces sistematizat la informaie pentru a putea coordona mai bine ngrijirile;
- limitarea ngrijirilor medicale n exces i redundante;
- ameliorarea calitii ngrijirilor;
- economii de resurse materiale i umane.
II. Informarea pacientului
- cerin legal existent naintea legii din 4 martie 2002 care a modificat anumite elemente din documen
tele anterioare;
- necesar pentru a ob ine consim mntul informat al pacientului, naintea oricrei abordri diagnostice,
terapeutice;
- carta drepturilor pacientului spitalizat (informa ii care trebuie furnizate de ctre institu ia medical): ofe
rirea de rspunsuri la ntrebrile pacien ilor, no iunea de secret profesional, ghidul pacientului, o informa
ie clar, inteligibil i adaptat condi iilor de spitalizare, informa ii de ordin financiar i social precum i
informa ii cu privire la diferi ii angaja i i compartimente din domeniul spitalicesc;
868
1.1.6
- medicul are datoria de a furniza tuturor pacien ilor si informa ii simple, accesibile, inteligibile i sincere;
- furnizarea de informa ii cu privire Ia investiga iile, tratamentele i msurile de preven ie propuse, uti
litatea acestora, eventuala lor urgen , consecin ele i riscurile frecvente sau grave care pot fi prevzute,
precum i prezentarea solu iilor alternative posibile i a consecin elor previzibile n cazul unui refuz;
- raportul Beneficii/riscuri' trebuie s figureze n dosar;
- n cazul n care apar riscuri noi i neprevzute, pacientul trebuie informat, excep ie fcnd situa iile n care
acesta nu poate fi contactat;
- personalul paramedical contribuie, de asemenea, la activitatea de informare a pacientului;
- oricfe individ decide n privin a snt ii sale, mpreun cu medicul su i innd cont de informa iile i
recomandrile furnizate de acesta;
- pacientul poate s nu fie informat de un prognostic sau un diagnostic grav, cu excep ia situa iilor n care
persoanele cu care vine n contact sunt expuse riscului de contagiune;
- acelai lucru este valabil i n cazul n care pacientul nu dorete s fie informat asupra strii sale de snta
te, dorin care trebuie respectat;
- n caz de litigiu, dovada c informa ia a fost furnizat trebuie adus de ctre medic sau oricare alt angajat
din domeniul sanitar;
- pacientul poate desemna n scris o persoan de ncredere (un membru al familiei, o rud, un prieten apro
piat, medicul curant) care s fie consultat n cazul n care s-ar afla n imposibilitatea de a-i exprima voin a
sau de a recep iona informa iile necesare pentru luarea unei decizii. Aceast desemnare poate fi revocat n
orice moment;
- consim mntul minorului (sub autoritatea printeasc) sau al majorului aflat sub tutel trebuie solicitat
sistematic dac acesta este capabil s-i exprime voin a i s participe la luarea deciziei.
Cazuri particulare (informai
- cercetarea biomedical;
- predarea leciilor de examinare clinic la patul pacientului;

- prelevarea de organe de la un donator viu;
- avortul la cerere;,
- transfuzia sanguin;
- acte chirurgicale sau intervenii medicale estetice;
- reproducerea asistat medical;
- diagnosticul prenatal. -
III. Secretul medical
- potrivit Legii din 4 martie 2002 (art. L. 1110-4. din CSP- Codul de Sntate Public): orice persoan creia
i sunt acordate ngrijiri - de ctre un profesionist, o institu ie, o re ea de ngrijiri medicale sau orice alt
organism care particip la profilaxia i tratarea afec iunilor - are dreptul s i se respecte via a privat i
confiden ialitatea informa iilor personale;
- se aplic tuturor profesionitilor din domeniul medical i celor care lucreaz n sistemul de sntate (asis
ten i sociali, secretar medical...);
- secretul apar ine pacientului;
- medicii nu l pot comunica n mod liber ntre ei;
- derogri de la pstrarea secretului medical, cu excep ia situa iilor n care pacientul i-a exprimat dezacor
dul, atunci cnd de ngrijirea pacientului se ocup o echip de profesioniti dintr-o alt institu ie medical,
pentru a putea asigura continuitatea ngrijirilor sau pentru a realiza cea mai bun ngrijire posibil;
- n cazul n care pacientul apeleaz la un dispensar, spital public i o organiza ie de asigurri i ngrijiri me
dicale private, este de la sine n eles c informa iile circul n interiorul echipei i al organismului, excep ie
fcnd men iunile confiden iale ale medicului;
869
- respectarea secretului medical se refer i la medicii inspectori ai Asigurrilor Sociale i la specialitii de
medicina muncii (o justificare a necesit ii de acces la informa iile medicale este necesar n cadrul unei
investiga ii);
- medicii companiilor de asigurri trebuie s ob in acordul pacientului pentru a putea consulta dosarul me
dical al acestuia sau pentru a putea adresa ntrebri medicul su curant;
nateri, decese;
boli contagioase declarate la DDASS, boli venerice;
certificat de spitalizare obligatorie (fr consimmntul pacientului) n psihiatrie;
alcoolici periculoi;
persoane majore cu incapacitate mental;
accidente de munc i boli profesionale;
pensii militare i civile;
certificate pentru utilizarea ilicit de stupefiante, certificate prenupiale, de vaccinare, de constatare n caz de violen;
maltratarea minorilor sub 15 ani sau a persoanelor care nu sunt capabile s se protejeze din cauza vrstei, a strii
fizice sau psihice;
crime n curs de sau pe punctul de a fi svrite;
asigurarea propriei aprri n faa tribunalelor, dar divulgarea secretelor medicale trebuie s fie limitat la ceea ce
este strict necesar aprrii.
- n cazul n care medicul depune o mrturie la tribunal, acesta poate preciza c o face sub rezerva dispozi
iilor ce protejeaz secretul medical i c, n consecin , nu va dezvlui starea de sntate a pacientului su
fr acordul acestuia;
- expertul judiciar este absolvit de obliga ia pstrrii secretului medical n cadrul misiunii sale;
- n cadrul perchezi iilor i sechestrelor, judectorul poate consulta un dosar medical dup ce a desemnat un
expert medical;
Potrivit Codului penal, dezvluirea unei informaii cu caracter secret de ctre o persoan care l pstreaz
fie prin natura statutului sau profesiei sale, fie n contextul unei funcii sau misiuni temporare, este pedep
sit cu un an de nchisoare i o amend de 15 000 de euro.
870
1.1.7
Etic i deontologie medical:
drepturile pacientului; probleme
cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte
Laurent Karila
Managementul pacientului adult care necesita ngrijiri paliative (HAS 2002).
I. Principiile deontologiei medicale
Totalitatea obliga iilor care i revin medicului fa de pacien ii, confra ii, auxiliarii si i fa de societate.
Evolu ia principiilor de etic i deontologie medical de-a lungul timpului.
Jurmntul lui Hipocrate. . '
Principiile Declara iei de la Helsinki din 1964, un exemplu cu elementele cheie.
Comisiile de etic care aprob realizarea cercetrilor medicale.
Declara ia referitoare la implica iile etice ale cercetrii medicale.
Investigatorul principal competent din punct de vedere tiin ific este responsabil pentru studiul clinic pe
care l coordoneaz.
Raportul beneficii/riscuri al unui studiu.
Respectul vie ii private a subiectului participant la studiu.
Confiden ialitatea datelor.
Informa ia adecvat.
Consim mntul liber i n cunotin de cauz, oral i/sau scris.
Conceptul de medic ter bine informat care nu particip la studiu.
Reprezentant legal.
Principiile etice referitoare la activitatea autorilor i editorilor.
Codul de deontologie:
text normativ care reunete ndatoririle medicilor; elaborat de Colegiul Medicilor, adoptat de Par
lament i publicat n Monitorul Oficial; se modific n func ie de evolu ia societ ii i a practicilor
medicale; -
privete to i medicii nscrii n Colegiul Medicilor;
con ine trei mari principii: - . ,h.
pacientul reprezint prima prioritate (medicul se afl n serviciul pacientului i al societ ii),
libertatea alegerii medicului i a interven iilor medicale propuse; no iune strns legat de cea
a unei informa ii clare, sincere, adecvate, indispensabil pacientului pentru ob inerea unui
consim mnt n cunotin de cauz,
calit ile medicului: independen a, responsabilitatea ac iunilor sale, competen e (necesitatea
unei formri medicale continue), practicarea profesiei fr discriminare.
1.1.7
II. Drepturile bolnavului: probleme legate de diagnostic, respectul persoanei
umane i moartea
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile pacientului i la calitatea sistemului de sntate:
solidaritate fa de persoanele cu handicap,
Democra ie sanitar format din mai multe capitole printre care i drepturile pacientului la inti
mitate i individualitate
mdreptul fundamental de protec ie a snt ii,
respectul demnit ii persoanei bolnave,
acordarea de ngrijiri fr discriminare,
garantarea respectrii a dreptului la via a privat, la secretul medical, preciznd cadrul i
limitele acestora,
acces direct la dosarul medical,
ngrijiri paliative,
luarea n considerare a drepturilor pacientului drept criteriu n politica de evaluare a activit
ii institu iilor sanitare,
dac primesc acordul, reprezentan ii beneficiarilor din sistemul sanitar pot exercita drepturi
le recunoscute pr ii civile ntr-o procedur judiciar;
compensarea consecin elor riscului medical:
punerea n aplicare a unui nou dispozitiv care vizeaz simplificarea i accelerarea procesului
de despgubire a victimelor sistemului de sntate, n special n cazul unor consecin e impre
vizibile ale actului medical (riscurile terapeutice) oricare ar fi sistemul n care profeseaz
practicianul (privat sau public).
" ...mm'
p e u tit
' ""A- d \
Eutanasia
Aplicarea unei terapii agresive cu scop curativ, al crei
singur obiectiv este prelungirea vieii fr a ine cont de ca
litatea acesteia, chiar dac nu exist nicio speran raional
de a obine 0ameliorare a strii pacientului (Carta ngrijirilor
paliative i a msurilor de acompaniament).
Poziie ambivalen a medicilor n aceast problematic:
respectul vieii/respectul demnitii umane.
Necesitatea trecerii de la un tratament cu ngrijiri curative la
unul cu ngrijiri paliative n cazul unui pacient terminal.
Respectul demnitii pacientului terminal.
Aciunea de a provoca moartea unei persoane
considerat a fi ntr-o situaie insuportabil.
Forma pasiv: ntreruperea tratamentului care
menine pacientul n via. Exist cereri din par
tea pacienilor pentru aplicarea acestei forme de
eutanasie, dar Codul de deontologie i Codul penal
se opun.
Forma activ: intervenie direct prin administra
rea de ctre medic a unei substane toxice sau prin
supradoz letal.
Legea privind sfritul vieii (aprilie 2005)
Autorizeaz suprimarea ngrijirilor medicale din momentul n care acestea devin inutile sau disproporionate sau a
cror unic efect este meninerea artificial a vieii.
Posibilitatea administrrii anumitor medicamente antalgice puternice i eficiente unui pacient aflat n faza avansat
sau terminal a unei afeciuni grave i incurabile (chiar dac efectele secundare ale acestora ar putea grbi decesul
pacientului).
872
Certificatele medicale.
Proceduri legislative n caz de deces.
Legislaia cu privire la prelevarea de organe
Laurent Karila
I. Reguli generale cu privire la elaborarea certificatelor medicale
certificatele i atestatele medicale sunt redactarea de ctre un medic (intern sau doctor n tiin ele medica
le, membru al Colegiului Medicilor) la cererea unui pacient;
acte care vizeaz constatarea i interpretarea faptelor de natur strict medical;
redactarea certificatelor se face n limba francez;
certificat datat pe care se regsete semntura manuscris a medicului i numele semnatarului;
dac este posibil, se va efectua traducerea certificatului n limba pacientului;
certificat emis n original, la solicitarea persoanei n cauz, pentru a-i servi n scopuri legale;
certificatul trebuie s fie nesigilat, lizibil i comprehensibil;
n cazul unui pacient minor, certificatul este eliberat reprezentantului legal; < > <
n cazul unui deces, certificatul se elibereaz persoanelor ndrept ite;
asumarea unei rspunderi penale, civile i disciplinare;
diferite tipuri de certificate
! Prevzute tn Codul civil
""" ' " . . . ...V . ;..........................:
Prevzute n Codul de Sntate Public
t f , r uhu i , r 1
Certificatul prenupial
Certificatul de deces
Msuri de protecie a bunurilor (punerea sub pro
tecia justiiei, curatel, tutel)
Testamentul
Certificatul prenupial
Certificat medical necesar serviciilor de protecie a
copilului
Carnet de vaccinare
ntreruperea sarcinii la cerere sau ntreruperea
terapeutic a sarcinii
Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu
Toxicomanie (Legea din 1970): certificat care indic
locul i durata tratamentului
certificate necesare pentru a putea beneficia de anumite drepturi i avantaje sociale (certificate de boal,
sarcin, accidente de munc, boli profesionale...);
alte adeverin e: de scutire de educa ie fizic, care s ateste faptul c nu exist risc contagios la coal;
certificate medico-legale:
- constatarea leziunilor de ctre medic (descrierea acestora),
- redactarea unui certificat constatator dup examinarea victimei,
- nu este obligatoriu s se raporteze versiunea victimei, dar dac totui este consemnat se va utiliza
condi ionalul,
- pe o coal alb,
- numele medicului,
- data i semntura,
- durata incapacit ii totale de munc datorat leziunilor,
- certificatul este eliberat n dublu exemplar, din care unul va fi pstrat la dosarul medical,
- nmnat personal pacientului n cauz, la solicitarea acestuia, pentru a-i servi n scopuri legale,
- infrac iunea calificat se stabilete n func ie de durata ngrijirilor medicale prevzute n certifica
tul medico-legal.
Tribunalul de Poliie Tribunalul Corectional
Violene voluntare <8zile: contravenie >8zile: pedeapsa cu nchisoarea +amend
Violene involuntare <3 luni: contravenie >3 luni: pedeapsa cu nchisoarea +amend
II. Examinarea unui cadavru
atunci cnd este examinat, cadavrul trebuie s fie dezbrcat n totalitate;
trebuie verificate toate pr ile corpului, din fa , din spate i orificiile, n cutarea unui element sau a unei
urme suspecte;
modificri cadaverice precoce: rcirea, deshidratarea (pliu cutanat), rigiditatea, lividit i (datorate gravita
iei i care ncep s apar progresiv dup 3 ore, la nivelul regiunilor declive ale cadavrului);
modificri cadaverice tardive: putrefac ia (ncepe dup aproximativ 48 de ore prin pata verde abdominal
situat ini ial n fosa iliac dreapt, i se extinde ulterior pe ntreg abdomenul i pe torace) i modificrile
cadavrului (mumificare prin deshidratare);
stabilirea momentului mor ii: msurarea temperaturii rectale i observarea evolu iei modificrilor cadaverice:
corp cald, flexibil, fr lividiti: < 6-8 ore;
corp cldu, rigid, lividitile dispar la presiune: < 10 ore;
corp rece, rigid, lividiti permanente: < 24 ore;
rigiditate mai accentuat, pat verde: > 36 ore;
III. Principiile legislaiei cu privire la deces i nhumare
111.1. Certificatul dedeces
Formular compus din dou pri
1 "TTTT.: ~Tr~!r~y?
1IM!! :-"i .
.. , < -
i destinata Marii avi
.........M:.......> r.. 1 . kw.......tat...
.'r- '-v v
:\T/V
v' hi ^
r -/ ;dfit3S t g 6
d
inferioar anonim 1
fierul strii civile i trimisa
icului de la DDASS
Locul decesului
Starea civil a defunctului
Data i ora morii
Atestarea caracterului real i permanent al morii
n funcie de informaiile primite, ofierul strii civile
autorizeaz sau refuz anumite operaii funerare medico-le-
gale: raport de autopsie medico-legal, punerea urgent n
sicriu, necesar n cazul n care cadavrul se afl ntr-o stare
degradat sau n cazul unor boli infecioase sau contagioa
se, opoziie la donarea cadavrului, recoltarea unor probe n
vederea identificrii cauzei morii, prezena unei proteze
care funcioneaz cu baterii
Informaii medicale confideniale
Precizarea exact a cauzelor decesului
874
111.2. Transportul cadavrului, nhumarea, exhumarea
autoriza ia de transport a cadavrului, naintea punerii n sicriu, emis de ctre eful de sec ie;
vehicul special amenajat;
transportul trebuie efectuat la cel mult 24 de ore dup deces (48 de ore dac s-au aplicat ngrijiri speciale de
conservare a cadavrului); '
atunci cnd transportul cadavrului se efectueaz n afara localit ii de care apar ine persoana decedat:
este nevoie de autoriza ia primarului i de o br ar de identificare aplicat de comisariatul de poli ie.
Trei motive pentru a refuza transportului defunctului:
- opoziie medico-legal;
- boal contagioas;
- starea cadavrului nu permite transportul fr sicriu.
IV. Principiile legislaiei cu privire la prelevarea de organe
: i , . I * V i
consim mntul persoanei n timpul vie ii;
prelevarea n scop terapeutic sau tiin ific;
constatarea decesului este obligatorie;
proces-verbal de constatarea a mor ii ntocmit de ctre un medic n cazul n care persoana decedat a sufe
rit un stop cardiac sau respirator i de ctre doi medici n caz de ventila ie asistat medical i de persisten
a unei func ii hemodinamice.
Cadavrul este pus n sicriu
Autorizaia de nhumare este eliberat de ctre
ofierul strii civile
Prezentarea certificatului de deces
ntre 24 de ore i 6zile de la deces
Autorizat de ctre primar i n prezena unei rude
sau a unui mandatar al familiei
Amnare cu un an dac boala a fost contagioas
n caz de moarte suspect (la cererea organelor de
justiie)
n caz de accident de munc
n caz de boal profesional
875
Transplantul de organe: aspecte
epidemiologice i imunologice;_____
principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic;
aspecte etice i legale
Makoto Miyara
transplantul de organe: plmn, inim, ficat, pancreas, intestin, rinichi,
transplant combinat: rinichi-pancreas, ficat-rinichi, inim-plmn, ficat-intestin.
I. Epidemiologa i rezultatele transplantelor de organe
Gref pulmonar l cardiopulmonar
200 grefe pulmonare sau cardiopulmonare pe an;
cerere: 250 pacien i noi nscrii pe lista de ateptare n fiecare an;
peste 40 de decese n perioada de ateptare;
indica ii:
insuficien respiratorie cronic avansat cu dispnee de gradul III sau IV,
prognostic de via estimat la cel pu in 18 luni;
patologii:
mucoviscidoz,
emfizem,
fibroz pulmonar,
hipertensiune arterial pulmonar,
rezultate:
procentul de supravie uire: 65% la un an, 45% la 5 ani.
Gref cardiac
peste 350 de grefe cardiace pe an;
cerere: 500 de pacien i noi nscrii pe lista de ateptare n fiecare an;
aproximativ 70 de decese n perioada de ateptare;
indica ii:
insuficien cardiac sever cu dispnee de gradul III sau IV,
cardiomiopatie cu risc crescut de moarte subit;
rezultate:
876
Grefa hepatic
peste 1000 de grefe hepatice pe an;
cerere: peste 1500 de pacien i noi nscrii pe lista de ateptare anual;
peste 100 de decese pe an n perioada de ateptare;
indica ii:
.carcinom hepatocelular,
insuficien hepatic sever datorat unei ciroze,
intoxica ie alcoolic,
infec ie viral,
afec iune autoimun,
boal genetic,
hepatite acute fulminante,
tumori hepatice,
afec iuni metabolice;
rezultate: '
Gref pancreatic
ntre 90 i 100 de grefe pancreatice pe an;
n general, grefe combinate pancreas-rinichi;
indica ii:
diabetul de tip 1, complicat de o insuficien renal;
rezultate: aproximativ 85% din pancreasurile transplantate sunt func ionale la 1 an.
Gref intestinal
foarte rar n Fran a; !
indica ii: copiii afecta i de o patologie digestiv, care necesit alimenta ie parenteral pe termen lung i
care prezint complica ii severe datorate acesteia: infec ii repetate sau afectare hepatic.
Grefa renal
aproximativ 2 500 de grefe renale pe an;
3 000 de pacien i noi nscrii anual pe lista de ateptare;
timpul mediu de ateptare: peste 18 luni n 2007;
n Fran a, mai pu in de 10% din pacien i primesc un rinichi de la un donator viu (peste 40% n Statele Unite);
indica ii:
pacien ii cu insuficien e renale cronice, care necesit o epurare extrarenal sau care nainte de efec
tuarea acesteia au un clearance n jur de 20 ml/min;
rezultate:
procentul de supravie uire al pacien ilor dup o gref renal > 95% la 1 an,
procentul de supravie uire al pacien ilor transplanta i n jur de 95% la 1 an i 80% la 5 ani,
cele mai bune rezultate se observ la grefele cu rinichi de la donatori vii,
grefa renal crete speran a de via i amelioreaz calitatea vie ii pacientului.
II. Organizarea administrativ
transplantul de organe nu poate fi realizat dect n institu iile publice i de ctre echipe autorizate;
Agen ia de Biomedicin care se ocup cu organizarea transplanturilor are urmtoarele obliga ii:
gestionarea listei de ateptare,
reparti ia i atribuirea grefoanelor,
evaluarea opera iilor de prelevare i transplant,
promovarea transplantului i informarea publicului,
1.8.127
gestionarea registrului na ional al celor care refuz s-i doneze organele.
III. Principiile alegerii cuplurilor donator-primitor i modalitile de donare a
organelor
Donatorii de organe
donatori deceda i n moarte cerebral;
defini ia mor ii cerebrale:
com profund care se manifest prin absen a total a contin ei i a activit ii motorii spontane,
lipsa reflexelor trunchiului cerebral,
absen a respira iei spontane,
se impune eliminarea factorilor de confuzie:
hipotermie profund, . . .
intoxica ie acut cu psihotrope;
diagnostic:
absen a activit ii cerebrale supravegheate:
prin dou electroencefalograme cu traseu plat i izoelectric sau
printr-o angiografie care dovedete absen a vascularizrii cerebrale;
decese prin moarte cerebral: reprezint mai pu in de 1% din decesele survenite n spitale;
aproximativ 3 000 de decese prin moarte cerebral anual, din care sunt prelua i aproximativ 1500
de donatori;
principalele cauze ale neprelevrii de organe:
refuzul defunctului sau al familiei de a dona organe,
existen a unei contraindica ii medicale;
nu exist limit de vrst pentru prelevarea de organe;
doar starea fiziologic a organului este luat n considerare (la prelevarea de ficat i de rinichi);
donatori deceda i prin stop cardiac:
numai rinichii pot fi preleva i (n anumite centre);
donatori vii:
potrivit legii bioeticii, persoanele susceptibile de a dona un organ unui pacient sunt:
tatl sau mama primitorului,
i prin derogare fra ii, surorile, so ul/so ia, fiii, fiicele, bunicii, unchii, mtuile, verii primari,
so ul tatlui sau al mamei i orice persoan care poate demonstra c triete mpreun cu
primitorul de cel pu in doi ani;
persoanele care doresc s devin donatori se ntlnesc cu un comitet special care se asigur de infor
ma ia primit de candidat (raportul beneficiu/risc al interven iei) i acord autoriza ia de prelevare;
candidatul trebuie s-i exprime voin a de a dona un organ sau o parte de organ n fa a unui magis
trat;
donatori vii de rinichi:
examinarea amnun it a donatorului pentru:
evaluarea func iei renale,
repercusiunile previzibile ale nefrectomiei,
excluderea oricrei patologii care ar putea fi transmisibil, infec ioas sau canceroas,
excluderea oricrei patologii care sporete riscul operator n mod considerabil,
realizarea examenelor morfologice necesare pentru interven ie,
donatori vii de ficat:
posibilitatea realizrii unei grefe dintr-o parte a ficatului unui donator viu;
lobul stng dac primitorul este copil;
lobul drept sau ficatul drept dac primitorul este adult;
explorri: excluderea patologiilor infec ioase, transmisibile sau neoplazice, bilan ul hepatic com
plet, evaluarea riscului operator.
878
1.8.127
Primitorul
naintea nscrierii pentru un transplant de organe se face un bilan :
grupa BO: fenotipare complet n caz de transfuzie;
fenotip sau genotip HLA;
testarea pentru anticorpi anti HLA: n mod repetat, sistematic i dup fiecare eveniment imunizant;
identificarea patologiilor infectioase:
. serologii HIV 1 i 2, VHC, VHB, HTLV, sifilis, toxoplasmoz, CMV,
serologie EBV efectuat n mod sistematic,
* alte investiga ii n func ie de contextul clinic,
identificarea patologiilor neoplazice n func ie de sex, vrst i antecedente;
evaluarea cardio-vascular n func ie de organul ateptat, urgen a grefei, vrsta i antecedentele
primitorului;
bilan specific n func ie de organul ateptat; 4
obiectivul bilan ului: eliminarea contraindica iilor grefei: )- 1
infec ie activ;
neoplazie (cu excep ia transplantului hepatic pentru carcinomul hepatocelular);
patologii psihiatrice grave (respectarea medica iei);
evaluarea riscului cardio-vascular;
evaluarea raportului risc/beneficiu;
criterii de selectare a primitorului:
izogroupa ABO (n afara excep iilor);
imunizare anti-HLA;
cauze: ^ .
sarcin,
transfuzie sanguin,
transplant anterior de organe, :
gref de esuturi alogene, ==-
anticorpi anti HLA = cauza respingerii hiperacute;
test de histocompatibilitate (cross match) ntre donator i primitor:
incubarea limfocitelor donatorului cu serul primitorului i al complementului,
dac incubarea produce o moarte celular semnificativ, aceasta semnaleaz prezen a
la primitorul poten ial a anticorpilor ndrepta i mpotriva antigenelor donatorului: a
nu se realiza grefa,
selectarea primitorului de gref pulmonar;
ischemie rece (perioada dintre prelevare i gref, n care organul este introdus ntr-un lichid
de conservare la 4 C) ct mai scurt,
grupa sanguin,
criterii morfologice (perimetrul toracic al donatorului i al primitorului);
selectarea primitorului de gref cardiac;
ischemie rece ct mai scurt, , /. *
mgrupa sanguin, '
a criterii morfologice (greutatea, nl imea); ' 1
selectarea primitorului de gref hepatic;
atribuirea organelor se realizeaz n func ie de scorul ob inut de pacient, scor format din:
parametrii biologici (INR, creatininemie),
etiologia bolii hepatice,
indica iile grefei (n special pentru cancerul hepatocelular) i
perioada de ateptare,
selectarea primitorului de gref renal; :
durata de ischemie rece admisibil pentru o gref renal este mai mare (pn la 48 de ore),
realizarea cvasi sistematic a testului de cross-match. Compatibilitatea antigenelor HLA influ
en eaz supravie uirea pe termen lung a grefoanelor renale,
mpentru atribuirea grefoanelor se vor lua n considerare urmtoarele:
compatibilitatea HLA ntre donator i primitor,
perioada de ateptare i posibilitatea de acces la grefa donatorului n func ie de caracte
risticile sale imunologice.
IV. Principii terapeutice i modaliti de supraveghere a unui pacient
transplantat
Tratament de inducie
n primele zile dup gref;
atunci cnd riscul de rejet este maxim;
anticorpi mono- sau policlonali:
la grefa renal, acetia permit amnarea introducerii anticalcineurinelor, care sunt nefrotoxice,
anti-receptori de IL-2 sau,
anti-CD3 sau anticorpi policlonali ndrepta i mpotriva limfocitelor i timocitelor umane.
Tratament de ntreinere
inhibitori ai protein-fosfatazei:
ciclosporina, &
tacrolimusul;
inhibitori ai mTOR (mamalian target of rapamycin),
sirolimusul,
everolimusul; *
inhibitori ai purinelor:
micofenolat mofetil,
azatioprina;
corticoizi.
Modaliti de supraveghere a unui pacient transplantat: depistarea complicaiilor
rejet hiperacut:
determinat de prezen a anticorpilor preforma i mpotriva grefonului (anti-HLA),
duce la distrugerea grefonului n cteva ore;
rejet acut: - t
creterea creatininemiei n cazul grefei renale,
creterea enzimelor hepatice n cazul grefei de ficat,
disfunc ie ecocardiografic n cazul grefelor cardiace,
tuse, dispnee i/sau anomalii radiologice i gazometrice la pacientul cu transplant pulmonar,
niciun semn clinic, radiologie sau biologic specific rejetului, ,
stabilirea diagnosticului de certitudine se face pe baza examenului histologic,
tratament:
creterea dozei de corticoizi,
anticorpi monoclonali (anti-CD3, anti CD-20) sau policlonali,
rejet cronic:
distrugerea progresiv a grefonului ale crei cauze nu sunt doar imunologice,
diagnostic histologic,
nu exist tratament cu adevrat eficient,
la grefa renal:
hipertensiunea arterial,
deteriorarea func iei renale,
proteinurie,
la grefa hepatic: fibroz centrolobular cu distrugerea canalelor biliare,
la grefa cardiac: aterom coronarian,
880
la grefa pulmonar: broniolit obliterant;
* infec ii:
mai frecvente
mai grave (oc septic),
bacteriene: germeni banali, tuberculoz, legioneloz, listerioz,
virale: CMV (tratament profilactic), VZV, HSV,
parazi i i ciuperci: pneumocistoze (tratament profilactic), candidoz, aspergiloz, criptococoz;
cancere:
risc de trei ori mai crescut (n special la transplanturile toracice),
' cancere cauzate de virusuri,
- cancer de piele (spinocelular): supraveghere dermatologic anual, fotoprotec ie,
limfoame,
sarcomul Kaposi (HHV8),
neoplazii.mucoase;
* complica ii cardio-vasculare:
diabet,
HTA,
hiperlipidemie,
* complica ii osoase:
corticoterapia,
insuficien a renal.
V. Aspecte medico-legale i etice ale transplantului de organe
Condiiile clinice de prelevare a organelor
Cf.: Principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalit ile de donare a organelor.
Reguli de securitate sanitar i trasabUitate
depistarea oricrei patologii poten ial transmisibil = contraindicate prelevrii;
depistare obligatorie:
VHB, VHC, HIV 1 i 2, HTLV, sifilis, CMV, toxoplasmoza,
contraindica ii absolute pentru gref:
prezenta unui Ag HBs,
serologie HIV sau HTLV,
grefoanele donatorilor anti-HBc sau anti-VHC pozitivi pot fi utilizate urmnd anumite pro
tocoale stricte,
elementele care permit o trasabilitate optim a grefonului trebuie puse n aplicare de echipele
medicale care realizeaz prelevarea i grefa.
881
1.8.127
Transplant de la un donator viu
cf.: principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalit ile de donare a organelor;
furnizarea de informa ii exhaustive donatorului privind riscurile i consecin ele poten iale ale prelevrii;
registrul de monitorizare a donatorilor vii administrat de Agen ia de Biomedicin.
882
1.1.9
Spitalizarea la cererea unui ter
sau din oficiu
Laurent Karila
; : ;/*': ' ..V/..V'-V. /*-. . . ./
Modaiiti de luare a unei decizii cu privire la internarea de ut
tulburri mentale (HASAnalta Autoritate de Sntate - 2005).
yen/far consimmnt a unei persome care prezint
' - - v t : '
: vii'-, : ?V;;' < : " r, * $/Vv * " . s -
*
* spitalizare la cererea unui ter (procedura standard), conform articolului L-3212.1 din Codul de sntate public
modificat de Legea din iunie 1990 (revizuit de Legea din 4 martie 2002): o cerere scris a unui ter, dou certificate
medicale, un certificat medical redactat n termen de 24 de ore de la internare;
* spitalizare la cererea unui ter: pericol iminent (urgen), conform articolului L-3212.3 din legea din iunie 1990 a
Codului de sntate public (revizuit de Legea din 4 martie 2002): o cerere a unui ter, dou certificate medicale, un
certificat medical redactat n termen de 24 de ore;
* spializare din oficiu (procedura standard): certificat medical detaliat, redactat de ctre un medic psihiatru care nu
profeseaz n instituia n care este internat pacientul. n Paris decizia este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar n
departamente de ctre reprezentanii statului, n urma examinrii certificatului medical, care trebuie s fie redactat n
termen de 24 de ore; ,
internarea unui minor: decizia de internare aparine titularului autoritii parentale.
I. Spitalizare la cererea unui ter
indica ii: tulburrile pacientului i afecteaz capacitatea de a-i exprima consim mntul, iar starea sa ne
cesit acordarea de ngrijiri imediate, sub supraveghere constant, ntr-o institu ie medical;
persoanele care pot solicita internarea pacientului sunt: membrii familiei sau o persoan care ac ioneaz n
interesul acestuia, cu excep ia cadrelor medicale care profeseaz n institu ia n care este internat pacientul;
cererea trebuie s fie scris de mn:
Subsemnatul/Subsemnata, (nume, prenume), (ocupaia sau fr ocupaie"), nscut() la data de..., cu domiciliul
(adresa), solicit n calitate de (natura relaiilor dintre cele dou persoane, gradul de rudenie), conform articolului
L3212.1 din Codul de sntate public i concluziilor certificatelor medicale anexate, spitalizarea lui (nume, prenume),
(ocupaia sau fr ocupaie"), n vrst d e. domic ili at (adresa).
Data i semntura; * * * 1
Acte de identitate (carte de identitate, permis de conducere, paaport).
Identitatea pacientului i a persoanei care efectueaz cererea sunt verificate de ctre directorul institu iei.
2 certificate medicale emise cu cel mult 15 zile n urm, redactate de medici, nu neaprat psihiatri, membri
ai Consiliului Colegiului medicilor;
primul certificat trebuie s fie redactat de ctre un medic care nu profeseaz n institu ia medical respec
tiv, n schimb cel de-al doilea poate fi realizat de ctre un medic din institu ie.
}
1.1.9
Exemplu de certificat:______________________ ____________________________________
Data i semntura
Subsemnatul, Dr, nr. de nregistrare, certific faptul c domnul/doamna..., n vrst de..., cu domiciliul n..., prezint
tulburri care i afecteaz capacitatea de a-i exprima consimmntul (descrierea simptomelor fr a meniona nea
prat diagnosticul). Pacientul necesit ngrijiri imediate, supraveghere medical i internarea, pe baza cererii unui ter,
ntr-o instituie reglementat prin Legea din 27 iunie 1990 (articolul L-3212.1 sau articolul L-3212.3 [n caz de pericol
iminent] din Codul de sntate public) revizuit de legea din 4 martie 2002.
La sfrit, medicul poate aduga: Menionez c nu sunt rud pn la gradul IV inclusiv (nici prin filiaie nici prin
alian), cu persoana spitalizat sau cu persoana care solicit spitalizarea."
confirmarea necesit ii de prelungire a spitalizrii: certificat medical dup 24 de ore, 15 zile, la o lun dup
certificatul de 15 zile i apoi n fiecare lun;
modalit i de externare: aviz medical de la directorul spitalului, la cererea persoanelor prevzute n artico
lul L-3212.9, n lipsa certificatelor (de 24 ore, 15 zile, o lun dupa cele 15 zile, apoi lunare), n cazul n care
pacientul fuge din institu ie sau n urma unei decizii judiciare.
II. Spitalizare din oficiu
indica ii: pericol pentru ordinea public i siguran a persoanelor; spitalizare la cererea unui ter imposibil
(nu exist o astfel de persoan sau refuz s semneze);
n majoritatea cazurilor este vorba despre urmtoarele patologii: delirul paranoic, decompensare delirant
cu manifestri care constituie un poten ial pericol;
certificat medical detaliat de ctre un psihiatru care nu profeseaz n institu ia n care este internat paci
entul (precizarea circumstan elor care au determinat spitalizarea).
Data i semntura
Subsemnatul, Dr. certific/declar pe proprie rspundere faptul c am examinat astzi pe domnul/doamna nscut()
n... domiciliar) n... i am constatat c pacientul prezint tulburri psihice evidente (se vor descrie simptomele,
se va insista asupra dovezilor clinice care demonstreaz faptul c pacientul reprezint un pericol de vtmare pen
tru el nsui i pentru alte persoane, se vor meiona absena discernmntului i necesitatea acordrii de urgen
a unor ngrijiri adecvate; nu este necesar indicarea diagnosticului). Tulburrile pacientului pun n pericol ordinea
public i sigurana persoanelor. Starea sa justific spitalizarea din oficiu ntr-o instituie autorizat s acorde ngrijiri
persoanelor care sufer de tulburri psihice, prin aplicarea articolului L. 3222-1 din Codul de sntate public, modi
ficat de Legea din 27 iunie 1990, revizuit de Legea din 4 martie 2002.
n Paris, hotrrea este pronun at de ctre prefectul poli iei, iar n departamente de ctre reprezentan ii statului,
n urma examinrii certificatului medical; certificat medical dup 24 de ore redactat de ctre un psihiatru din
institu ia n care este internat pacientul, certificat dup 15 zile, dup o lun de la internare i apoi n fiecare lun;
modalit i de externare prin decizie prefectoral: pe baza avizului medical; pe baza deciziei prefectului dup ce a
primit avizul comisiei departamentale; n urma expertizei efectuate de doi psihiatri care nu apar in institu iei,
alei de reprezentan ii statului din departamente, pe baza unei liste stabilite de ctre Procurorul Republicii.
Spitalizare din oficiu, de urgen (pericol iminent): primarul, respectiv comisarii de poliie n Paris iau msurile
provizorii necesare, pe baza unui aviz medical sau n lipsa acestuia pe baza diverselor mrturii. n termen de 24 de
ore trebuie informat reprezentantul statului din departamentul respectiv, care evalueaz situaia fr ntrziere i
pronun decizia de spitalizare din oficiu conform pevederilor din articolul L-3213.1.
Aceste msuri nu mai sunt valabile dup 48 de ore, n lipsa deciziei pe care trebuia s o pronune reprezentantul statului.
Spitalizare din oficiu, judiciar: atunci cnd autoritile judiciare consider c starea psihic a unei persoane, care a bene
ficiat de o soluie de netrimitere n judecat, de o scoatere de sub urmrire penal sau de o achitare, n baza prevederilor
articolului 122-1 din Codul penal, ar putea pune n pericol ordinea public sau sigurana persoanelor.
1.4.52
Handicapul psihic. Tutela, cratela,______
punerea sub protecia j us t i i e i _______
Laurent Karila
I. Handicapul mental
Au fost descrise dou tipuri: deficitul intelectual i deficitul psihic
n primul caz este vorba despre deficienele specifice ale anumitor funcii cognitive, tulburri de limbaj i
de nvare (discalculie, dispraxie, de exemplu);
n al doilea caz, este vorba despre deficienele psihice care afecteaz viaa relaional, comunicarea, com
portamentul. Aceste deficiene apar n cazul patologiilor psihiatrice cronice care necesit n acelai timp n
grijiri psihiatrice i msuri de acompaniament specifice care vizeaz diminuarea consecinelor invalidante
induse de acest tip de deficit.
II.Tutela/curatela
Msur de protecie a unei persoane majore {i/sau a
bunurilor acesteia)
Patologie sau handicap confirmat i de durat, care
necesit reprezentare pemanent n toate aciunile civile
Alte msuri de protecie a bunurilor sunt insuficiente
(curatela, punerea sub protecia justiiei)
Expertiz psihiatric
Certificat medical (medic nscris pe lista experilor),
cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana n
cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de procu
rorul republicii), audiere i examinarea cererii
J udecarea i desemnarea tutorelui sau consiliului de familie
Pierderea capacitilor civile, civice i juridice i anularea
actelor juridice anterioare, dac era prezent patologia
Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai lung
n cazul n care este vorba despre o alterare iremediabil
a facultilor mentale ale majorului pus sub interdicie,
msur.care poate fi restrns n orice moment)
ncetarea tutelei: pronunat de judector, nu poate fi
rennoit, poate fi nlocuit de curatel, prin deces
Msur de protecie a unei persoane majore (i/sau a
bunurilor acesteia)
Msur pronunat n cazul n care punerea sub
protecia justiiei este insuficient
Patologie sau handicap care necesit n permanen
protecie i asisten n aciunile civile
Expertiz psihiatric necesar
Certificat medical (medic nscris pe lista experilor),
cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana
n cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de
procurorul republicii), audierea i examinarea cererii
J udecarea i desemnarea curatorului
Asistat pentru: cstorie, PACS (pactul civil de soli
daritate), acte de dispoziie (de exemplu vnzarea unei
case), donaii
Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai
lung n cazul n care este vorba despre o alterare ire
mediabil a facultilor mentale ale majorului pus sub
interdicie)
Diferite tipuri de curatel: simpl n care judectorul
evalueaz limitele autonomiei persoanei sau curatela
avansat (se apropie de tutel)
1.4.52
III. Punerea sub protecia justiiei
msur de protecie juridic temporar a unei persoane majore i/ sau a tuturor bunurilor sau a unei pri
din bunurile sale;
alterarea temporar sau permanent a capacitilor mentale sau deficiene fizice care au consecine asupra
aciunilor civile;
poate fi pronunat n ateptarea adoptrii unei msuri de tutel sau curatel;
nu necesit expertiz psihiatric;
pronunat n urma deciziei autoritilor tutelare, pe baza certificatului medical redactat de ctre un medic
nscris pe lista experilor stabilit de Procurorul Republicii;
sau declaraie medical adresat Procurorului Republicii:
- procedur facultativ de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea medicului cu
rant care constat c subiectul are nevoie s fie protejat n aciunile civile; declaraia trebuie confir
mat de ctre un medic psihiatru
- procedur obligatorie de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea medicului cu
rant printr-un certificat care constat alterarea aptitudinilor fizice sau mentale ale pacientului spi
talizat.
' p t W t
Durata
"..v
ncetare
Conservarea drepturilor civice
i civile
Aciune n nulitate n cazul n
care este dovedit tulburarea
psihic a pacientului
Reducerea cheltuielilor n
exces (angajament financiar ex
cesiv i disproporionat n raport
cu resursele personale)
Resciziune pentru leziune
(cutarea proprietarului unui
bun care ar fi fost cumprat de la
o parte la un pre mic)
.................................................
Un an
Prelungire: o singur
dat, de ctre judector
Durat maxim de 2 ani
Punerea sub protecia justiiei pe baza deciziei
unui judector: dac nu este prelungit printr-un
certificat medical dup 12 luni sau n orice mo
ment prin suprimarea msurii pe baza deciziei
judectorului
Punerea sub protecia justiiei pe baza
declaraiei medicale adresate procurorului re
publicii: radierea declaraiei medicale la decizia
Procurorului Republicii, declaraie adresat
procurorului n cazul n care msura nu mai este
necesar
n ambele cazuri: expirarea termenului, n
urma ndeplinirii aciunilor pentru care a fost
instituit, instituirea unei tutele sau curatele
Bazele psihopatologice
ale psihologiei med i c al e______
Laurent Kariia
Psihologia medical studiaz factorii i procesele psihologice implicate n apariia bolii. Psihologia medical
se ocup de studierea consecinelor psihologice ale efectelor sociale, familiale i materiale datorate patologi
ei, consecinelor directe ale acesteia i consecinelor relaiei medic-bolnav. mprumut elemente din diverse
discipline precum: psihanaliza, psihiatria biologic, neurobiologia, genetica, imagistica... Abordarea este n
totdeauna tiinific.
I. Diverse aspecte ale psihologiei medicale
1.1. Psi hologia ut i l i zat n practi ca medical
studiul facultilor psihice, al funciilor cognitive (atenia, motivaia, memoria, concentrarea, funciile
executive) sau studiul personalitii.
1.2. Aspecte psihol ogice l egate de paci ent
studiul reaciilor emoionale, comportamentale i adaptative pe parcursul bolii: se urmrete nelegerea
procesului psihic al pacientului confruntat cu patologia;
reaciile psihologice ale pacientului sunt condiionate de structura personalitii sale, de caracteristicile so
ciale, familiale, afective, de adaptare la mediu i de experienele anterioare pe care le-a avut cu sistemul me
dical. Evenimentele stresante din viaa pacientului, antecedentele familiale i/ sau personale, mecanismele
adaptative, tulburrile de personalitate pot determina anumite reacii adaptative particulare i perturba
relaia medic-bolanv;
pacientul poate avea diverse reacii atunci cnd se confrunt cu o afeciune: durere, semne fizice, crearea
propriei teorii despre boal, negarea acesteia.
1.3. Psi hologia rel a i ei medic-paci ent
Balint a fost printre primii cercettori care au studiat relaia medic-bolnav, demonstrnd importana
ateptrilor pe care pacientul le are de la medic, a limbajului, a rolului i a efectelor preconcepiilor pe care le
au medicii.
Exist diferite caracteristici:
- fondate pe cerinele unei persoane bolnave adresate unei persoane avizate;
- noiunea de transfer (ateptrile pe care pacientul le are de la terapeutul su) i contra-transfer;
- imaginea pe care pacientul i-o creeaz despre medicul su;
- eficacitatea ngrijirilor;
- efectul placebo;
- respectarea tratamentului (adeziunea pacientului la tratament);
- personalitatea, valorile, convingerile medicului care intervin n aceast relaie;
- pacientul poate avea ateptri mai mari de la medicul su dect vindecarea;
- poate fi perturbat de factorii afectivi.
Cunoaterea psihologiei relaiei medic-pacient este indispensabil oricrui medic. Sunt instituite programe
de pregtire n acest sens nc din primul ciclu de studii medicale i n cadrul formrii medicale continue.
Pe lng cunotinele teoretice, aceste programe se focalizeaz pe reprezentrile pe care medicul i le face
despre sine nsui, despre funcia sa i despre pacieni.
1.3.47
1.4. Paci entul confruntat cu boal a
Schimbrile care survin n viaa pacientului dup mbolnvire, n special n cazul unei boli cronice, au de
asemenea consecine psihologice, care se adaug consecinelor directe ale bolii.
Familia, soul/ soia, n multe cazuri la fel de afectai ca pacientul, au un rol capital n susinerea lui i
influeneaz ateptrile acestuia.
Persoanele afectate de o boal pot s-i piard statutul social, s renune la un anumit mod de via, s aib
cheltuieli n plus.
Reacii l e paci entul ui conf runt at cu o boal
Adaptare
Depresie Simptomatologia
- Depinde de personalitatea, de
sistemul de valori i de funcionarea
psihic normal a pacientului
- Reacia dorit de echipa de ngrijire
- Atitudine supl i echilibrat a
pacientului
- Alterarea imaginii de sine
- Sentiment de devalorizare
- Fatalism asociat cu abandonarea
frecvent a proiectelor
- Resemnare
- Tratament psihotrop n caz de simp
tomatologie sever sau invalidant
- Durere
- Anxietate somatizat
- Semne fizice
- Crearea unei teorii asupra bolii
- Decompensri psihiatrice
teilare Mecanisme de aprare
- Emoii puine sau inexistente n
momentul contientizrii diagnosti
cului
- Rspuns adaptat la aflarea diagnos-
j ticului
| - Risc de agravare secundar a bolii
- Rol esenial al relaiei medic-pa-
cient
Regresia:
- nchidere n sine;
- scderea interesului;
- egocentrism;
- dependena de anturaj.
Negare:
- fragilitate psihologic;
- refuzul tratamentului;
- revendicri nentemeiate;
- identificarea unei cauze exterioare a
problemei;
- linitirea i redarea ncrederii pacien
tului.
Clivajul (ntre cele dou pri ale
obiectului)
Proiecia
Refularea
Identificarea cu ceilali bolnavi sau cu
personalul medical
Raionalizarea
- Strategii de adaptare la boal:
nfruntarea problemelor emer
gente
888
Agitaia i delirul acut
Laurent Karila
Agi tai a
- creterea patologic a activitii motorii;
- intensitate variabil (moderat pn la furie);
- diverse cauze (organice, iatrogene, adictologice, psihiatrice).
. Diverse cauze
1.1. Organice
nainte de a lua n considerare o cauz psihiatric, trebuie cutat i exclus n mod sistematic o cauz organi
c (anamnez, examen clinic riguros, examinri complementare n funcie de rezultatele examenului clinic).
Pe plan clinic, se poate identifica un sindrom confuzional.
Metabolice Neuroloaice
i .......:...... M l ..:......
Viscerale
- Hipoglicemie
- Deshidratare
- Hipertiroidism
- Hipercalcemie
- AVC
- Convulsii
- HTIC
- Hematom subdural
- Sindrom demeial
- Sindrom coronarian acut
- Insuficien cardiac
- Insuficien respiratorie acut
- oc septic
- Pancreatit acut
- Sindrom dureros abdo
minal febril sau afebril
- Septicemie
1.2. Cauze l egate de consumul unor substane i i atrogene
Anamneza, examenul clinic, dozarea toxinelor din urin (cu precizarea substanei cutate), alcoolemia, ajut
la stabilirea diagnosticului.
. . . . .
Adictologice
Iatrogene
| - Intoxicaia alcoolic acut, beia patologic, sindromul de sevraj,
delirum tremens . . .
- Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la cocain
(pudr, crack, free base)
- Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la heroin
(opiacee), la canabis, la benzodiazepine
- Consumul, consumul nociv de ecstasy, de droguri de sintez (mephe-
drone, butylone, flephedrone...)
- Farmacopsihoz (psihoz delirant acut toxic)
- Sindromul de sevraj la nicotin

- Corticoizi
- Benzodiazepine
- Supradoz de antidepresive triciclice
- Litiu
- Tratamentul anticonvulsivant
- Tratamentul antituberculos...
Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este o etiologie care trebuie evocat n funcie context.
889
1.11.184
1.3. Cauze psi hiatri ce
- Episoadele maniacale.
- Melancolia agitat.
- Bufeul delirant acut.
- Decompensarea delirant acut a unei psihoze cronice disociative (schizofrenia) sau non-disociative (delir parano
ic, psihoz halucinatorie cronic...).
- Psihoze ale post-partum-ului (bufeul delirant acut confuzo-oniric).
- Tulburri de comportament asociate cu tulburrile de personalitate (antisocial, borderline, histrionic, paranoid...).
- Tulburri de conduit la adolescent, tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.
II. Atitudine diagnostic i terapeutic
3 Aspecte i mpor t ant e
- Diagnostic etiologic.
- Tratament farmacologic.
- Orientarea pacientului.
11.1. Diagnostic eti ologic
- comunicarea: dedramatizare, calmare, empatie, retragere ntr-un spaiu linitit;
- anamnez +++: n general reconstituit cu ajutorul persoanelor apropiate;
contactarea telefonic a familiei, a medicului curant, a unui medic referent sau a medicului psihiatru,
antecedentele personale i familiale (medicale, chirurgicale, psihiatrice);
- suspectarea n prim instan a unei cauze organice sau a unei adicii;
- examen clinic n mod sistematic, consemnat n dosarul medical;
- examinri complementare standard care se prescriu pentru o stare de agitaie: hemogram, ionogram
sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea toxinelor din urin, alcoolemie, ECG:
tomografia cerebral prescris n funcie de examenul clinic,
dozarea substanelor toxice din snge se efectueaz ntr-un context medico-legal (viol, arestare...).
11.2. Tratarea stri i de agi ta i e
- n cazul unui sindrom confuzional: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os
sau i.m. n caz de refuz);
- n cazul unei agitaii severe: neuroleptice sedative (ex. loxapina, Loxapac, administrare per os sau i.m. n
caz de refuz);
- n cazul unei agitaii incontrolabile: asocierea unui neuroleptic sedativ i a unei benzodiazepine (ex.loxapi-
na, Loxapac+clonazepam Rivotrilpe cale i.m.);
- n cazul unei agitaii moderate: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os sau
i.m. n caz de refuz) sau benzodiazepine (ex. diazepam, Valium, administrare per os sau i.m.);
11.3. Ori entarea paci entul ui
- n cazul unei etiologii organice: spitalizare ntr-o unitate medical sau chirurgical;
- n cazul unei etiologii psihiatrice: spitalizare voluntar sau sub constrngere (la cererea unui ter sau din
oficiu);
- situaii n care nu este nevoie de spitalizare: dac dispare starea de agitaie, dac pacientul beneficiaz de
un sprijin social adecvat, dac nu exist riscul s devin auto- sau heteroagresiv;
trebuie stabilit o consultaie cu medicul curant sau medicul psihiatru curant (din sistemul privat
sau din centrul medico-psihologic existent n sectorul pacientului).
890
1.11.184
Delirul acut
Laurent Karila
I. Diagnostic
- incidena: sex-ratio identic (B/ F: 1), apare la pacienii tineri;
- antecedente familiale i personale psihiatrice (absena antecedentelor personale psihiatrice exclude din
start diagnosticul de schizofrenie);
- prodromul: dispoziie instabil, anxietate, tulburri de somn n sptmnile precedente;
- poteniali factori declanatori: pierderea unei persoane apropiate, primele relaii sexuale, evenimente tra
umatizante (sociale, afective, familiale, profesionale).
Anal i z semiologic: mi j loace metodol ogi ce
- delirul;
- debut brutal (n 24-48 de ore); >' ..
- acut pentru c este vorba despre o durat mai mic de 6 luni;
- mecanisme polimorfe: halucinaii psiho-senzoriale (auditive, vizuale, kinestezice, olfactive, gustative...), halucinaii
intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen), imaginaie, interpretri i intuiii delirante;
- teme polimorfe: de persecuie, de influen, mistice, erotice, cosmogonice, de grandoare...;
- delir nesistematizat (vag, n toate sensurile): ideile nu sunt niciodat organizate;
- adeziune total la delir;
- participare afectiv: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate...;
- simptome somatice: anorexie, insomnie, astenie...;
- tulburri de comportament: comportament anormal, dezorganizat, incoerent, fug, agitaie... (nu se va lua
niciodat n considerare un sindrom disociativ);
- examen fizic normal;
- a se preciza dac s-au efectuat examinri complementare.
4 diagnostice di fereni al e pri nci pal e
- decompensare acut a unei schizofrenii paranoide;
- tulburare datorat unei patologii organice (tablou clinic de confuzie mental);
- farmacopsihoz (canabis, cocain, amfetamine...);
- decompensare acut a unui delir cronic non-disociativ (psihoz halucinatorie cronic, delir paranoic).
II. Examinri complementare
Este vorba despre examinrile complementare standard care se prescriu pentru o stare de agitaie: hemogram,
ionogram sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea toxinelor din urin, alcoolemie,
ECG.
In schimb, nu exist un consens n ceea ce privete prescrierea sistematic a tomografiei cerebrale. Aceasta se
efectueaz n cazul n care apar anomalii la examenul clinic sau dac afeciunea este trenant.
Dozarea substanelor toxice din snge nu este indicat.
III. Evoluie
- vindecare la o treime din cazuri;
- recidive unice sau multiple la o treime din cazuri;
891
1.11.184
- evoluie cronic la o treime din cazuri: tulburri bipolare, schizofrenie, tulburare schizoafectiv (schizofre
nie afectiv);
- exist posibilitatea apariiei unei depresii postpsihotice cu risc de acte autoagresive (apare la un interval
mai lung de timp dup episodul delirant).
IV. Management
- spitalizare voluntar sau la cererea unui ter n caz de refuz (2 certificate medicale, o cerere manuscris a
terului, un certificat medical de confirmare dup 24 de ore, Legea din iunie 1990 revizuit de Legea din 4
martie 2002; .. . .
- tratament medicamentos:
bilan nainte de administrarea neurolepticelor: hemoleucogram, plachete sanguine, transa-
minaze, GGT, potasemie (ionogram sanguin), ECG (potasemia i ECG sunt foarte impor
tante),
simptomatic: sedarea n strile de agitaie cu benzodiazepine (ex. lorazepam, Temesta) sau
neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian),
curativ: aciune antipsihotic: amisulprid, Solian; olanzapin, Zyprexa; risperidon, Ris
perdal; aripiprazol, Abilify, haloperidol, Haldol,
per os sau i.m. n caz de refuz, n faza acut,
durata: 12 luni n cazul primului episod; 18 luni n caz de recidiv;
- psihoterapie de susinere;
- se va prevedea monitorizarea pacientului dup externare, n centrul medico-psihologic sau ntr-o instituie
privat.
2. 2.78
Psihoza si delirul cronic
___________________ 3___________________________________________________ ___________________________
Laurent Karila
Schizofrenia
I. Diferite etiologii
Stresul.
Tulburri precoce n dezvoltarea sistemului nervos central.
Factori genetici.
Anomalii neurobiologice: sistemul dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutaminergic, GABA-ergic...
Anomalii neurocognitive.
Infecii virale.
II. Diagnostic
1% din populaia general;
debutul schizofreniei la o vrst precoce (50% nainte de 23 de ani); cel mai frecvent ntre 15 i 35 de ani;
poate debuta nainte de vrsta de 12 ani;
debut brusc (+++) sau progresiv, poate s se manifeste prin diferite simptome (delir acut, sindrom confuzio-
nal, depresie, tulburri de comportament...);
diagnosticul de schizofrenie se stabilete doar dac simptomele persist cel puin 6 luni;
identificarea trepiedului simptomatic: sindromul disociativ, delirul paranoic, replierea autist;
alt terminologie: simptome pozitive (producii delirante) i simptome negative (deficiene cognitive, afec
tive i sociale).
.... :':4:
r ..........................................." x
Delii paranoic
< ..... - - ,. >**
' * ' ! 3fr* - l-f * *
1) Disociere la nivel psihic
- Discurs impenetrabil
- Distractibilitate semnificativ
- Tulburri ale desfurrii gndirii (confu
z, discurs incoerent, cu divagaii, fenome
nul de baraj, fading mental)
.....
- Delir cronic polimorf
- Mecanisme halucinatorii psiho-
senzoriale, intrapsihice (automatism
mental cu sindrom de influen ++),
interpretri, intuiii delirante
- Teme de persecuie, de influen, de
grandoare, mistice
- Retragere social
- Detaarea de realitate
- Bogia lumii interioare
(construit pe baza unor
idei delirante)
- Reflex arhaic
893
2.2.78
- Alterarea limbajului (inflexiunea vocii,
schizofazie, mutism, vorbirea pe lng",
neologisme, paralogisme)
- Distorsiunea sistemului logic
(raionament ilogic sau pseudologic, gndi
rea magic, raionalismul morbid...)
- Ambivalen
- Nesistematizat
- Adeziune total la delir
- Participare afectiv important: idei
delirante de transformare corporal
(dismorfofobie, negarea organelor),
idei de fragmentare, depersonalizare,
derealizare
: ' . . . . ^' "
2) Disociere la nivel afectiv - Nu exist etiologie organic
- Atitudine distant
- Ambivalen
- Negativism
- Apragmatism
- Emoii neadaptate (furie, violen, rs
nemotivat(anxietate)
- Atimhormia (pierderea elanului vital)
- Anhedonie
- Abulie
- Implicaii familiale, afective, sociale
3) Disociere la nivel comportamental
- Bizarerie
- Stereotipii
- Impulsivitate
- Ambivalen
- Manierism
- Catatonie (imobilitate motorie, catalep
sie, inerie)
Di agnosti c di fereni al
Sindrom confuzional.
Delir cronic neschizofrenic.
Bufeu delirant acut.
Tulburri bipolare.
Tulburri de personalitate.
894
2.2.78
HI. Forme clinice
Sunt evaluate n funcie de analiza semiologic (trepiedul simptomatic). Sindromul disociativ este prezent
ntotdeauna deoarece este patognomonic pentru schizofrenie.
Schizofrenia paranoid: cea mai frecvent (sindrom disociativ + delir paranoid).
Schizofrenia hebefrenic: sindrom disociativ +repliere autist.
Schizofrenia cataonic: tulburri psihomotorii importante.
Schizofrenia afectiv: asociaz sindromul disociativ, episoadele delirante i tulburrile dispoziiei (episodul depresiv,
maniacal sau mixt)
Schizofrenia heboidofren: sindrom disociativ +tulburri de comportament de tip antisocial.
Schizofrenia infantil. f >'.
IV. Examinri complementare (debutul bolii i monitorizarea)
hemoleucogram (control anual);
ionogram sanguin (anual);
glicemie (trimestrial n primul an i apoi semestrial);
creatininemie (anual);
ASAT, ALAT (anual);
colesterolemie (anual), HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceridemia (anual sau trimestrial n funcie de
tratament);
ECG n funcie de tratament i de rezultatele bilanului iniial;
prolactina n cazurile n care este indicat;
dozare sanguin n tratamentul antipsihotic (n cazul absenei rspunsului clinic, vrste extreme, n cazul
n care se suspecteaz nerespectarea tratamentului sau pentru a monitoriza administrarea acestuia, n
polimedicaie sau pentru analiza efectelor secundare).
V. Prognostic, evoluie, complicaii
factori care sugereaz un prognostic favorabil: form acut cu debut tardiv, cu factor declanator la un
pacient cu antecedente familiale de tulburri de dispoziie i care prezint simptome pozitive i depresive.
Anturajul este de calitate;
decompensri delirante;
remisii; h-
recidive;
episoade deficitare;
depresie postpsihotic (apare dup un interval de timp mai lung de la episodul delirant);
tentative de suicid, suicide (10% din cazuri);
handicap social.
VI. Management
1. spitalizare (voluntar, la cererea unui ter sau din oficiu, n funcie de caz);
2. msuri de protecie a bunurilor;
3. tratament simptomatic:
- neuroleptice sedative (loxapina, ciamemazina) sau benzodiazepine (de exemplu, diazepam);
4. tratament curativ:
- bilan nainte de administrarea neurolepticelor (hemoleucogram, ionogram sanguin, transami-
naze, GGT, ECG),
895
2.278
- antipsihotice atipice: amisulprid, Solian(ntre 50 i 400 mg/ zi n caz de predominan a simpto-
melor negative, ntre 600 i 900 mg/ zi n caz de predominan a simptomelor pozitive); risperido-
n, Risperdal(ntre 4 i 16 mg/ zi); olanzapin, Zyprexa: ntre 5 i 20 mg/ zi; aripiprazol, Abilify
(ntre 5 i 20 mg/ zi); clozapin, Leponex(primul pe list; ntre 150 i 600 mg/ zi) (monitorizarea
hemogramei, deoarece exist risc de agranulocitoz),
- sau neuroleptice convenionale antiproductive (haloperidol, Haldol),
- neuroleptice cu aciune prelungit n caz de administrare incorect a tratamentului,
- antidepresive i timoleptice prescrise n funcie de simptomatologie;
5. terapia electroconvulsivant: schizofrenie catatonic +++sau n caz de rezisten la toate tratametele far
macologice;
6. psihoterapii de susinere, terapii familiale, comportamentale;
7. asociaii ale persoanele bolnave i ale familiilor acestora;
8. socioterapia: spital de zi; casele departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH); terapie ambu
latorie n centrele medico-psihologice (CMP), centre de asisten terapeutic cu internare parial (CATTP),
instituii i servicii de ergoterapie (ESAT), ateliere protejate, apartamente terapeutice, vizite la domiciliu de
ctre infirmieri, asistenta social, medicul curant; rambursare 100%, cerere CDAPH (Comisia Drepturilor i
Autonomiei Persoanelor cu Handicap).
Deliruri cronice nonschizofrenice (nondisociative)
I. Del i ruri paranoi ce pasi onal e
, 1 ' | j ': ;
. ... .........."vL. .>.* t:
Delirul erotomar
*t J ' v . J r f t w V
, " ' ' ' '
5
- Dup 35 de ani - Dup 35 de ani - Dup 35 de ani
- Predominant la persoanele de - Predominant la persoanele de sex feminin - Afecteaz ambele sexe
sex masculin
- Persoanele celibatare - Idei delirante care persist
- Idei delirante care persist mai
- Poziie social bun
mai mult de ase luni
mult de ase luni
- Personalitate paranoid
- Idei delirante care persist mai mult de ase
- Mecanisme interpretative,
intuitive
luni, care vizeaz o persoan cu statut social
- Mecanisme interpretative superior - Teme: inventatori delirani,
- Anchete, verificarea corespon
denei, e-mailurilor, sms-urilor,
mms-urilor, chestionarea persoa
- Mecanisme interpretative
- Tema: erotomania
idealiti pasionai, cveruleni
progresivi, sinistroza deliran
t, hipocondra
nelor apropiate, urmrirea soiei - Sistematizat n sector - Sistematizat n sector
(care poate s-l nele n mod real)
- Absena sindromului disociativ - Absena sindromului diso
- Tema delirant: gelozia
- Absena tulburrilor organice
ciativ
- Delir sistematizat n sector
- 3 stadii: speran, decepie, ur
- Absena tulburrilor orga
- Participare afectiv intens (anxi
nice
etate, comportament neadecvat) - Implicaii sociale
- Absena sindromului disociativ
- Evoluie: consumul abuziv de
alcool, reacii heteroagresive sau
autoagresive, depresie, revendi
cri, implicare social
2.2.78
II. Alte deliruri paranoice
Dup 35 de ani
Personalitate premorbid senzitiv
- Dup 35 de ani
- Personalitate premorbid paranoid
- Delir cronic
- Teme de persecuie, de grandoare, de referin
- Sistematizat n reea (afecteaz toate aspectele vieii)
- Participare afectiv: agresivitate, lamentri, dispoziie trist
- Evoluie: decompensri delirante; depresie; risc de agre
sivitate dac exist un individ considerat a fi responsabil
pentru persecuii
- Implicaii sociale
- Delir secundar interpretrii unei situaii conflictuale
sociale (familiale, profesionale)
- Teme de persecuie, de referin ;
- Sistematizat n sector
- Participare afectiv: anxietate, depresie, ncredere
exagerat n propriile capaciti,
- Evoluie: depresie, momente delirante
III. Psihoza halucinatorie cronic i parafrenia
- Dup 35 de ani
- La persoanele de sex feminin
- Celibatare, vduve
; - Factori declanatori diveri, variai
- Debut progresiv sau spontan
- Idei delirante care persist mai mult de 6 luni
- Mecanisme interpretative, halucinatorii (auditive, vizu
ale, gustative, olfactive, kinestezice), automatism mental
- Teme: de persecuie, erotice, megalomanice, de
referin, de influen
- Slab sistematizat sau nesistematizat
- Participare afectiv: anxietate, tristee
- Evoluie: decompensri delirante, ncapsularea deliru
lui, depresie, tentativ de suicid, adicii
- Dupa 35 de ani
- La persoanele de sex masculin
- Debut progresiv sau spontan
- Idei delirante care persist mai mult de 6 luni
- Mecanisme imaginative (gndirea magic, fabulaie),
halucinaii psiho-senzoriale, chiar i intrapsihice (automa
tism mental++)
- Teme fantastice, cosmogonice, megalomanice, de
influen, de persecuie
- n funcie de mecanisme i de teme, se disting 2 forme
clinice: forma fantastic i forma confabulatorie
- Sistematizatn sector
- Participare afectiv important
- Evoluie: decompensare delirant, absena implicaiilor
sociale
2. 2.78
IV. Diagnostic diferenial
- bufeul delirant acut;
- delirul paranoid schizofrenic;
- farmacophsihoz;
- mania delirant;
- melancolia delirant;
- sindromul confuzional.
V. Management
- spitalizare (voluntar, din oficiu dac ordinea public i securitatea celor din jur sunt puse n pericol);
- A se evi ta spi tal i zarea la cererea unui t er , pentru c astfel t er ul ar putea fi perceput ca persecutor
n del i rul paranoi ac.
- cutarea i excluderea unei cauze organice;
- tratament medicamentos simptomatic; neuroleptice sedative sau benzodiazepine;
- tratament curativ cu antipsihotice atipice sau neuroleptice clasice;
- bilan nainte de neuroleptice;
- tratamentul de ntreinere se poate efectua pe baz de neuroleptice cu aciune prelungit (HaldolDeca-
noas, RisperdalConsta, Zypadherape cale intramuscular);
- tratarea complicaiilor n caz de nerespectare a tratamentului (depresie, adicii...);
- psihoterapie de susinere;
- monitorizare n ambulator;
- supravegherea comportamentului social dac este necesar;
- n general, pacientul nu solicit ngrijiri i nici tratament n parafrenie.
Tulburri prevazive de dezvoltare de tipul autismului infantil
I. Clinic
nainte de 3 ani;
* izolare;
alterarea limbajului;
stereotipii; -
inflexibilitate;
* tulburri ale conduitelor motorii, sfincteriene, alimentare;
agresivitate;
automutilare;
tulburri de somn.
898
2.2.78
II. Diagnosti c di f eren i al
surditate;
* cecitate; ' ' "
* depresie;
afeciuni metabolice;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
site boli genetice.
III. Bi l an (pentru excl uderea unei eti ol ogi i organice)
examen ORL: audiogram, poteniale evocate.. .;
examen oftalmologie: examenul fundului de ochi, n funciile de afeciunile suspectate...;
RMN cerebral;
EEG;
cariotip;
examenul tiroidei;
examen psihologic;
* examen ortofonic;
examen psihomotor. , . . *- ' ;
IV. Management t erapeut i c mul ti di sci pl i nar (cf. paragraful ui )
!
899
2.285
Tulburri al edi spozi i ei __
Tulburri bi polare ______________ ; .
Laurent Karila
ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 23 - Tulburri bipolare (HAS/nalta Autoritate de Sntate - 2009).
Tulburri depresive recurente sau persistente la aduli (HAS 2009).
Managementul complicaiilor evolutive ale unui episod depresiv major la aduli (HAS 2007).
Managementul unui episod depresiv izolat la aduli, n ambulator (HAS 2002).
Depresia (episodul depresiv major sau caracterizat)
I. Diagnostic:
1.1. Clinic
inciden: ntre 4 i 8% din populaia francez pe an;
sunt afectate de dou ori mai multe femei dect brbai;
la persoanele ntre 18 i 45 de ani;
anamneza;
examen clinic fizic complet;
principalele criterii diagnostice:
- durata de manifestare a simptomelor: cel puin 15 zile (aproape n fiecare zi),
- dispoziie depresiv,
- i/ sau anhedonie (nevoia redus de plcere),
- astenie,
- anergie,
- lentoare psihomotorie sau agitaie,
- abulie (dificultatea de a lua decizii),
- anxietate,
- scdere/ cretere ponderal,
- anorexie sau hiperfagie,
- sentimente de inutilitate, culpabilitate, devalorizare,
- pacientul se gndete n mod constant la moarte, are idei suicidare, tentative i planuri de suicid (se
vor depistata n mod sistematic i se vor consemna n dosarul medical),
- tulburri ale libidoului, funciei sexuale,
- tulburrile de somn.
1.2. Forme clinice
Melancolia:
- forma clinic cea mai grav;
- trei sub-tipuri: delirant (sindromul Cotard: negarea delirant a organelor - este indicat sismoterapia de
prim intenie), stuporoas i anxioas;
- principalele semne clinice:
durere moral,
lentoare psihomotorie major (i uneori chiar agitaie),
idei delirante de devalorizare, de eec, de culpabilitate, de ruin, de autoacuzare sau de incurabili-
tate,
idei suicidare; tentative de suicid; plan de suicid premeditat; suicid altruist.
2.285
........ 1...... i... :
. DePresia sezonier
Tulburare, ,
Femeie tnr (peste 20 de ani)
Antecedente familiale de tulburri de dispoziie sau
dependen de alcool
Debuteaz toamna
Triad simptomatic: hipersomnia, hiperfagia (nevoia de
zahr ++), disforie abulic
Acuze somatice multiple
Scderea libidoului
Implicaii profesionale
Durata: 3 luni
Mai frecvente la femei
Debut: 15-16 ani
Simptomatologie identic cu cea a episodului
depresiv major
Durata: ntre 2 zile i 2 sptmni, cel puin o dat
pe lun timp de 12 luni
........... .....................
Persoanele naintate n vrst +++
Acuzele somatice sunt pe pri
mul plan
! Dispoziie trist
| * Iritabilitate
Tulburri de somn
Dispariia simptomatologiei
fizice n cursul tratamentului
simptomatologiei depresive subi
acente
I
Afecteaz femeile +++
Sub 21 de ani: debut precoce
Episod depresiv moderat cu durat
minim de 2 ani fr episod intercurent
Implicaii sociale i/sau profesionale
Excluderea diagnosticelor difereniale
Dubl depresie suspectat la
pacienii care prezint o distimie (de
peste 2 ani) i episoade depresive majo
re
Persistena simptomelor depresive
sub forma distimiei n 20-35% din cazuri
Simptome depresive (anxietate,
dispoziie fluctuant...)
Apare n mod regulat n faza
Iueal tardiv
Se regsesc la majoritatea ciclu
rilor menstruale din anul prece
dent
Diminuarea rapid a simpto
melor dup nceputul ciclului i
absena lor pentru cel puin 7 zile
dup ciclu
Implicaii sociale i profesionale
1.3. Di agnosti c di feren i al
tulburri ale dispoziiei datorate unei afeciuni medicale generale;
cauze medicamentoase;
episodul maniacal, hipomaniacal sau mixt;
tulburri ciclotimice;
tulburri psihotice;
abuzul/ dependena de o substan;
doliul normal.
2.285
II. Evoluia tulburrii
... .
Factori de cronicizare Complicaii
.... d ' v , . / .
Vindecarea (episodului): remi-
sie cu o durat de cel puin 4 luni
Remisii
Recidive
Recurene
Cronicizare
Sexul feminin
Debutul precoce
Repetarea episoadelor
Severitate simptomelor
Comorbiditate/Comorbiditi
Suicidul
Adicii
Dureri
Somatizare
Implicaii sociale, afective i profesio
nale
III. Management
spitalizare n caz de risc suicidar;
examen clinic, identificarea antecedentelor medicale i/ sau chirurgicale car ar putea contraindica prescrie
rea antidepresivelor;
realizarea unei electrocardiograme la pacienii cu antecedente cardio-vasculare sau la cei n vrst de peste
40 de ani;
prescrierea unei explorri biologice standard n cazul unui tratament cu antidepresive non-triciclice, non-IMAO;
alegerea unei molecule n funcie de factorii predispozani i de tipul de depresie;
informarea pacientului cu privire la efectele secundare ale tratamentului;
preferarea monoterapiei (inhibitorii selectivi ai serotoninei sau inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
i noradrenalinei); ,
antidepresivul nu poate fi nlocuit dect dup 3 sptmni de tratament;
perioada de laten a antidepresivelor: ntre 15 zile i 3 sptmni;
ameliorarea clinic n prima sptmn este un factor predictiv al eficacitii tratamentului antidepresiv;
durata tratamentului: 6 luni dac nu exist antecedente, 12 luni n caz contrar;
asocierea posibil cu un neuroleptic sedativ (loxapin, ciamemazin de exemplu) la nceputul tratamentului
n cazul n care anxietatea i riscul suicidar sunt foarte pronunate dup introducerea antidepresivului (risc
crescut n depresiile melancolice) i n cazul riscului de viraj spre manie (risc mai crescut la pacienii bipolari);
tratamentul de ntreinere: tratament preventiv ntre 3 i 5 ani care se administreaz la pacienii n vrst
de peste 50 de ani, dup al doilea episod i la pacienii de peste 40 de ani dup al treilea episod;
corectare efectelor secundare.
Conform referi nel or medi cal e opozabi l e (RMO), un ant i depresi v nu t rebui e asoci at sistematic, la nceput ul
t rat ament ul ui , cu:
un anxi ol i ti c;
sau un hipnoti c;
sau un t i moregul ator;
sau un neurol epti c:
dac severi tatea anxi et i i , insomni ei , agi t a i ei , riscului de abol i re brusc a i nhi bi i ei , j usti fi c o asociere,
aceasta t r ebui e s fie de scurt durat i reeval uat la un i nterval ct mai scurt de t i mp,
nu t r ebui e prescris n t rat ament ul de pri m i nt en i e al unei stri depresi ve mai mul t de un anti depresi v
n doz terapeuti c,
nu t r ebui e prel ungi t un t r at ament anti depresi v peste 6 l uni, dup obi nerea remisiei compl ete a epi so
dul ui depresi v (peri oad n care se observ o amel i orare sufici ent a strii paci entul ui pent ru ca acesta
s fi e consi derat asi mptomati c), cu excepi a cazuri l or n care exist antecedente de epi soade depresi ve
maj ore, recurente i apropi at e In ti mp.
902
BOOK DES ECN - EDIIA lN LIMBA ROMN
2.285
n caz de rezi sten t erapeut i c
Identificarea i tratarea unei cauze organice;
Evaluarea modului n care este administrat tratamentul;
nlocuirea antidepresivului (clase identice sau diferite);
Adugarea unui timoregulator;
Asocierea a dou antidepresive;
Sismoterapie dup efectuarea bilanului preanestezic.
Psi hoterapi i
cognitiv i comportamental;
de inspiraie psihanalitic;
psihoterapie de susinere.
Mani a (episodul maniac)
I. Diagnostic
1.1- Clinic
aspect nengrijit, familiaritate excesiv, raport inadecvat cu cei din jur; nevoia intepestiv a unui contact
social;
hipertimia: euforie, bucurie, versatilitate, nerbdare, iritabilitate;
tahipsihie: logoree, fuga de idei, asocieri rapide, jocuri de cuvinte, discurs dezorganizat, distractibilitate;
excitaie motorie: hipermimie, energie, hiperkinezie, libido crescut, dezinhibiii pulsionale, cheltuieli i
cumprturi impulsive;
hipersintonie: acomodarea strii afective n funcie de mediu;
simptome psihotice (30-50% din cazuri), tulburri de coninut ale gndirii, tulburri n perceperea i re-
prezantarea mediului i a viitorului, idei delirante care corespund sau nu dispoziiei (prognostic mai puin
favorabil n ultimul caz);
simptomatologie somatic: rezisten mare la oboseal, nevoie psihologic redus de somn, scdere ponde
ral, semne neurovegetative.
1.2- Forme clinice
hipomania: simptomele scad n intensitate pentru un interval de cel puin 4 zile;
mania delirant: cf. simptome psihotice;
form mixt: asocierea simptomelor specifice maniei cu cele depresive pe o perioad de cel puin 7 zile,
aproape n fiecare zi;
mania supraacut sau furia maniacal: rar.
1.3- Di agnosti c di feren i al
abuzul de substane toxice (cocaina, amfetaminele...): simptomele apar doar n timpul intoxicaiei;
mania iatrogen;
cauze organice (confuzia mental);
bufeul delirant acut;
schizofrenia afectiv.
2.285
II. Management
spitalizare n funcie de diferitele modaliti medico-legale; ,
punere sub protecia justiiei;
tratamentul sedativ al agitaiei;
- benzodiazepine: lorazepam, Temestade exemplu,
- sau neuroleptice n monoterapie (loxapina, ciamemazina),
- per os sau pe cale intramuscular n caz de refuz,
- durata tratamentului: n funcie de starea clinic;
tratamentul curativ al episodului maniacal: timoregulatoare.
1. Srurile de litiu, dup efectuarea bilanului preterapeutic
- doza se adapteaz astfel nct s se ajung la litemia eficace (0,6-0,8 mEq/ 1 pentru formele clasice; se alege
forma cu eliberare prelungit cu administrare vesperal Olheralithe 400 LP): litemie matinal ntre 0,8 i
1,2 mEq/ 1);
- litemia trebuie prelevat dup 12 ore de la ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi;
- n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri
mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra un act medical doveditor de tratament; contracepie
imperativ;
- conform RMO, n supravegherea tratamentului cu litiu nu sunt necesare alte examinri biologice de rutin,
n afar de dozarea litemiei i creatininemiei i, o dat pe an, controlul TSH.
2. Anticonvulsivante: divalproat de sodiu, Depakote
Bi l an preterapeuti c:
examen clinic complet;
bilan hepatic naintea, n timpul i la sfritul tratamentului;
<* hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratamentului;
TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie;
amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut;
3. Anticonvulsivante: carbamazepin, Tegretol
Bil an preterapeuti c:
examen clinic complet;
hemoleucogram, plachete;
. ASAT, ALAT, GGT, PAL;
ECG.
4. Antipsihotice atipice: olanzapin, Zyprexa; risperidon, Risperdal; aripiprazol, Abilify
continuarea tratamentului timoregulator cu scop profilactic;
sismoterapia n caz de rezisten la tratamentul cu timoregulator;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental.
904
2.285
Tul burri bi pol are
I. Diagnostic
tulburare bipolar de tip I: asocierea episodului depresiv major (descris anterior) cu un episod maniacal,
episod maniacal izolat (dup ce s-a exclus o cauz organic, adictologic sau iatrogen), stare mixt;
tulburare bipolar de tipul II: alternarea episoadelor depresive majore cu episoadele hipomaniacale (depre
sii severe i risc suicidar crescut);
tulburare bipolar de tipul III: tulburare a dispoziiei de tip maniacal sau hipomaniacal indus de medica
mente (cel mai frecvent antidepresive) i n cazul episoadelor depresive recurente cu antecedente familiale
de bipolaritate i temperament hipertimic;
cicluri rapide: cel puin 4 episoade depresive pe an cu o perioad posibil de remisie ntre episoade;
ciclotimie: numeroase episoade cu simptome hipomaniacale i/ sau depresive timp de cel puin doi ani (un
an pentru copii i adolesceni); mai puin de dou luni fr simptome;
stare mixt: toate elementele unui sindrom maniacal sau hipomaniacal apar n mod simultan cu simpto-
mele depresive asociate (sunt excluse simptomele comune cu mania precum insomnia, agitaia, tulburrile
de concentrare). .
patologie organic;
adicii;
schizofrenia afectiv.
II. Evoluie
i
boal periodic;
iregularitatea ciclurilor;
perioade intercritice variabile;
durata mai scurt a episodelor la pacienii bipolari dect la cei unipolari;
alterri sociale;
20% din decesuri prin suicid;
consum abuziv/ dependen de alcool: intoxicaie acut n episoadele maniacale; comorbiditate alcoolic
mai frecvent la tipul II.
III. Management
tratament curativ al episoadelor i tratamentul profilactic al tulburrilor bipolare;
sruri de litiu n tratamentul de prim intenie a tulburrii bipolare I;
anticonvulsivante n caz de contraindicaii sau rezisten la litiu, pentru ciclurile rapide, tulburrile
- bipolare de tipul II sau starea mixt;
antipsihotice atipice: Zyprexa, olanzapin; Abilify, aripiprazol; Risperdalrisperidon, n cazul n
care molecula a fost activ n episodul acut;
antidepresive asociate cu timoregulatoare pe termen lung n cazul depresiilor fr episoade mania
cale;
sismoterapie de ntreinere n caz de rezisten la tratamentul profilactic;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental;
psihoeducaie;
msuri sociale.
Conduita suicidar la adolesceni si aduli
$ $ $
Laurent Kariia - Melanie Ferreri
Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid.
Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere.
Criza suicidara: criz psihic al crei risc major este suicidul.
Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care ncearc s se sinucid, dar care nu reuesc.
Suicidul: moartea voluntar.
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate masculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15i 44 de ani.
II. Criza suicidara
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1. Elemente clinice
' : . '
Stadiul ulterior al crizei suiddare
Oboseal, anxietate, plns Suferin psihic intens
Iritabilitate, agresivitate Interes subit pentru armele de foc
Abulie Acalmie brusc suspect
Sentimente de eec i inutilitate Scderea simului valorilor
Scderea stimei de sine Disperare
Ruminaii Preocupri morbide
Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
906
1.11.189
Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente:
antecedente familiale de suicid;
tentativ(e) anterioar(e)de suicid:
plan de suicid;
idei de sinucidere verbalizate:
pesimism sau disperare excesive;
redactarea unui testament;
simptome anxioase, depresive,
astenie major;
mijloace letale uor accesibile;
preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei;
situaii de criz recente (de exemplu doliul).
Depistarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare;
hiperactivitate;
tulburri de comportament;
impruden, n special pe plan sexual;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celor din jur;
fuga de acas;
atracie pentru grupurile de risc;
tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factorii de risc suicidar
'?> - >' , : i ; *
Factori Risc crescut
j j V y "s e tat t
Sociodemografici
. ,
Vrsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sexul Masculin Feminin
Stare civil Divorat sau vduv Cstorit
Statut profesional omer
Angajat
Relaii, interpersonale Conflictuale Stabile , .
Mediul familial Haotic, conflictual Stabil
Sntate
Fizic Boal cronic Stare de sntate bun
Consum excesiv de medicamente Consum redus
Mental Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Hipocondriac Se simte n form
Tulburri grave de personalitate Personalitate normal
Dependen Consum abuziv de alcool
Disperare Optimism
1.11.189
Factori ft It
........ ....... 1.... ^... ... .... ... -.
Risc sczut
...... A................ ., . : ; L : ......
Conduit suicidar
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Tentative de suicid Numeroase Prima dat
Premeditate Impulsive
Posibilitatea de a primi ajutor impro
babil
Posibilitatea de a primir ajutor cert
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu
accesibile
Resurse
Personale
Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacitatea
de a-i controla emoiile
Prezena strilor afective, controlate
n mod normal
Sociale
Puine relaii sociale Relaii de calitate
izolare social Integrare social
Familie indiferent Familie preocupat
Factori de risc suicidar la adolescent:
antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid;
pierderea unuia dintre prini nainte de vrsta de 13 ani;
episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adiciile;
evenimente stresante recente;
agresivitatea i impulsivitatea n conflictele familiale sau cu prietenii;
sentiment de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau prietenul/ prietena/ prietenii.
11.3. Eval uarea urgenei i peri cul ozi ti i
Se evalueaz urmtoarelor elemente:
- suferina (durere moral ++);
- posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...);
- intenionalitatea;
- conduitele cu risc suicidar;
- impulsivitatea;
- depresia;
- evenimentele precipitante;
- ntreruperea ngrijirilor;
- antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice;
- sprijinul acordat de familie i anturaj.
908
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
-un . . . --r- rr .(f!},, ^
.................... '......... ^..... ... * ..
' ; SCOP Uri
Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
Absena criticii gestului suicidar
Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu
Episod depresiv major
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicamentaie
Pacient n vrst
Izolare afectiv''
Dificulti de integrare social sau evenimente triste recente
A se avea n considerare spitalizarea Ia cererea unui ter n caz
de refuz
Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere
Permite rezolvarea crizei ntr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu
mediul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific n cazul unei -
patologii psihiatrice
nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea
unei supravegheri constante i a unei companii
linititoare
indicaii pentru managementul n ambulatoriu;
- anturaj de calitate, ntelegtor i implicat;
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem;
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice;
- introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o
nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz;
tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie;
psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie analitic sau cognitiv i
comportamental);
planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.
909
Criza de angoas acut i atacul de panic
Laurent Karila
I. Diagnostic
- adulii tineri (femei >brbai), prevalen: ntre 3 i 6%;
- debuteaz n mod spontan, fr o cauz declanatoare aparent, progreseaz n mod rapid i este resimit
ca o stare de indispoziie generalizat;
- dureaz cteva minute, dar uneori poate s se prelungeasc 10 minute;
- resimit ca o durat mult mai lung de timp de ctre pacient;
- diferite manifestri clinice (comportamentale, fizice);
impresie intens de nelinite, de catastrof iminent;
sentiment de depersonalizare sau derealizare;
frica de a muri, de a nnebuni, de a pierde controlul, de a nu putea fi salvat, de a nu mai avea aer,
agitaie motorie,
durere sau disconfort toracic, palpitaii, tahicardie,
dispnee,
greuri sau disconfort abdominal,
senzaie de vertij, de lein,
frisoane sau bufeuri de cldur;
transpiraii,
tremurturi,
parestezii.
Intensitatea simptomelor somatice, subiective i comportamentale scade progresiv odat cu apariia unei
senzaii de uurare i de astenie.
- comorbiditi: depresie, adicii, tulburri anxioase...
Trebuie excluse ntotdeauna etiologiile organice i adictologice nainte de suspectarea unei etiologii psihiatrice.
II. 1. Eti ol ogi i organi ce
- confuzie mental;
- hipoglicemie;
- embolie pulmonar;
- sindrom coronarian acut;
- tulburri de ritm;
- abdomen chirurgical;
- AVC.
11.2. Adicii
- abuzul de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente);
- dependena de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente);
II.3. Psi hi atri ce
- tulburri anxioase (tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat, tulburarea obsesiv-compulsi-
v, tulburrile fobice [agorafobie, fobie simpl, fobie social], starea de stres posttraumatic);
- depresie de intensitate variabil (poate ajunge pn la melancolie);
-schizofrenie; ,
- tulburri de personalitate.
III. Management
- depistarea i eliminarea unei cauze organice (iatrogene +++);
- dedramatizare, izolarea ntr-un loc linitit, calmare, empatie;
- prescrierea unui tratament medicamentos (favorizarea administrrii per os n tratamentul de prim
intenie, administrarea intramuscular poate da un caracter excesiv de dramatic episodului): benzodiaze
pine n tratamentul de prim intenie per os (a se vedea tabelul) sau neuroleptice sedative n cazul unei crize
foarte severe i dac benzodiazepinele sunt ineficiente, n special la pacienii care sufer de schizofrenie
sau de o alt tulburare psihotic.
Tabel ul 1: exempl e de benzodi azepi ne cu t i mp de i nj umat at i r e scurt sau i nt ermedi ar
:DCi
J *
w- T imn do
u"
injunntiffi
Oxazepam Seresta 1-4 h Comprimate de 10-50 mg
Lorazepam Temesta 12 h Comprimate de 1-2,5 mg
Alprazolam
Xanax 10-15 h Comprimate de 0,25-0,50 mg

ntre 0,5 i 4 mg/zi n 2-3 prize
- orientarea pacientului n ce privete spitalizarea:
* pentru o cauz organic: spitalizare n secia de medicin intern sau de chirurgie,
pentru o cauz psihiatric: spitalizare voluntar sau sub constrngere (spitalizare la cererea unui ter, spi
talizare din oficiu),
- pacientul nu necesit internare, dac se rezolv starea de agitaie, dac beneficiaz de o asisten social de
calitate i dac nu exist riscul unui comportament autoagresiv sau heteroagresiv:
- se va stabili o consultaie la medicul curant sau la medicul psihiatru curant (ntr-o instituie privat sau n
centrul medico-psihologic din sectorul pacientului).
Referi ne medi cal e opozabi l e (RMO) cu pri vi re la anxi ol i ti ce
I - prescrierea hi pnoti cel or sau anxi ol i t i cel or trebui e s se bazeze pe o anal i z atent a si tuai ei clinice, se
parnd ceea ce i ne de t ul burri l e tranzi t ori i i de reaci i l e la o anumi t patol ogi e somatic, de patol ogi a
psi hi atri c stabi l i t;
- aceasta t r ebui e reeval uat n mod sistemati c, i nnd cont de APP, de fia de transparen i de hotrrea
din 7 oct ombri e 1991;
911
- un t r at ament care dureaz de cteva sptmni nu poat e fi nt r er upt brusc. n cadrul acestei precripi i:
nu trebui e s se asocieze n t rat ament ul anxi eti i , dou anxi ol i ti ce (benzodi azepi ne sau al tel e);
nu trebui e s se asocieze dou hi pnoti ce,
anxi ol i ti cel e i hi pnoti cel e nu t r ebui e prescrise fr a se i ne seama de durata maxi m regl e
mentar de admi ni strare a unui medi cament (incl uznd peri oada de sevraj ), iar prel ungi rea pr e
scrierii nu se face dect pe baza unei reeval uri regul ate,
peri oadel e de admi ni strare trebui e s fi e scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul
anxi ol i ti cel or i 2-4 sptmni n cazul hipnoti cel or,
prescri erea unui anxi ol i ti c sau a unui hi pnoti c t rebui e s nceap cu doza cea mai slab i s
respecte doza mi ni m efi ci ent pentru fi ecare pacient.
912
Tulburrile anxioase, tulburrile fobice,
tulburrile obsesiv-compulsive,
tulburri le conversive, starea de stres ___
posttraumatic i t ul burril e___
de adaptare ____________
Laurent Karila
>- nalta Autoritqte de Sntate 2007).
a c y\nc' '
W'V Hit an <' 8
Tul burri anxi oase
- tulburri de panic cu sau fr agorafobie;
- tulburare anxioas generalizat (TAG);
- agorafobie cu sau fr tulburri de panic;
- anxietate (fobie) social;
- fobie specific;
- tulburri obsesiv-compulsive (TOC); ,
- starea de stres acut;
- starea de stres posttraumatic;
- tulburare anxioas provocat de o boal sau substan;
- tulburare anxioas nespecifcat.
l. Tulburrile de panic
Di agnosti c
tulburare mai frecvent la femei;
debut ntre 25-35 de ani;
declanat de diferii factori stresani (conjugopatie, probleme relaionale, profesionale, surmenaj...);
atacuri de panic sau crize de angoas acute, repetate, n general spontane, imprevizibile, sau chiar
situaionale;
asociere posibil cu o anxietate intercritic (teama constant, ateptarea anxioas a unui nou atac de pani
c) ce devine tot mai sever;
asociere posibil cu agorafobia;
evitarea anumitor situaii pentru a preveni declasarea unui nou atac de panic;
comportamentul pacientului n viaa cotidian este modificat din cauza atacurilor de panic.
1.3.41
Di agnosti c di feren i al
sindromul coronarian acut, HTA, cardiopatii, tulburri electrocardiografice;
astm, pneumopatie, embolie pulmonar;
AVC, epilepsie, boala Parkinson;
hipoglicemie, diabet, tulburri hidroelectrolitice, insuficien renal;
hipertiroidism, hipercorticism, feocromocitom, insuficien suprarenal, insuficien hipofizar;
caren de vitamina B12;
adicii (canabis, alcool, cocain...);
depresii; IJ .i
tulburri somatoforme; . ' ' ?;
alte tulburri anxioase;
schizofrenia.
Evoluie
vindecarea dureaz ntre cteva sptmni i cteva luni;
remisie n 30-40% din cazuri;
posibilitatea recidivelor ulterioare;
cronicizare pe fondul agravrii agorafobiei;
complicaii: implicaii socio-profesionale, depresii, risc suicidar, adicii.
Management
tratarea crizei de angoas acut;
cutarea i tratarea unei cauze organice acute i/ sau a unei comorbiditi organice, psihiatrice sau adictolo-
gice;
tratament simptomatic cu benzodiazepine (diazepam, alprazolam...): indicat atunci cnd este necesar un
control rapid al anxietii (atacurile de panic); dar exist risc de dependen. Acest tratament este indicat
pentru maxim 12 sptmni, perioad n care este inclus i sevrajul progresiv;
tratament curativ cu antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic: antidepresive inhibitori se
lectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai recapt-
rii serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durat de tratament ntre 6 i 12 luni);
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de inspiraie analitic;
n formele grave i invalidante: instituirea unei reele de ngrijiri, contactarea caselor departamentale pen
tru persoanele cu handicap (MDPH).
II. Tulburarea anxioas generalizat
Diagnostic
afecteaz n special persoanele de sex masculin, din copilrie i pn la vrsta adult;
apariia involuntar a unei anxieti provocate de anumite evenimente negative din viaa pacientului;
preocupri pe care pacientul nu reuete s le controleze;
simptomele trebuie s persiste mai mult de ase luni i se manifest prin: astenie, insomnie, tensiune mo
torie cu transpiraii, palpitaii, simptome gastro-intestinale, tensiune muscular, tulburri de concentrare;
comorbiditi: alte tulburri anxioase (tulburri fobice, TOC, tulburri de panic...), depresii, adicii;
la copii, anxietatea generalizat se manifest prin simptome somatice mai puin variate-dect la aduli i
nu evolueaz neaprat spre o tulburare de anxietate generalizat;
totui, aceasta poate provoca tulburri depresive sau anxioase;
Diagnostic diferenial: cf. tulburarea de panic.
1.3.41
Evol uie
remisii;
cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management
tratarea crizei de angoas acut;
depistarea i tratarea unei cauze organice acute i/ sau a unei comorbiditi organice, psihiatrice sau adictologice;
tratament simptomatic: administrarea de benzodiazepine sau de hidroxizin pe o perioad limitat de timp,
pentru a controla manifestrile anxioase acute;
tratament curativ pe baz de antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic: antidepresive inhi
bitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durata tratamentului ntre 6 i 12
luni); antidepresive triciclice pentru tratamentul de a doua intenie;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de inspiraie analitic;
pacientul i controlez singur anxietatea.
811. Tulburrile fobice
Di agnosti c
Afecteaz 8 - 10 % din aduli
Inhibiie comportamental
Frica de a fi judecat n mod negativ de ctre cei din jur;
de a se comporta ntr-un mod umilitor i ridicol n prezena
unor persoane necunoscute, de sex opus sau superioare pe
scara ierarhic
Anxietate +++
Teama de a vorbi, de a scrie, de a rspunde la ntrebri n
public, de a susine examene orale
Teama de a tremura, de a roi (ereutofobia), de a se blbi
n public
Evitarea acestor situaii sau a tririlor emoionale foarte intense
Contientizarea caracterului morbid al tulburrii
Dificulti poteniale pe plan social, profesional i afectiv
Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, dependene (alcool, anxiolitice, canabis)
Tratament medicamentos: benzodiazepine (pentru o
perioad scurt de timp), betablocante noncardioselective
(anxietate situaional), antidepresive inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei, n urma bilanului preterapeutic, ca
tratament de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comporta
mental sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz
Afecteaz 6% din aduli, n principal persoanele de
sex feminin (18-35 ani)
Poate fi asociat cu anumite tulburri din copilrie;
anxietatea de separare, terorile nocturne, fobia colar
Teama de spaii largi, de mulime, de locuri publice,
de poduri, de tuneluri, de transporturile n comun,
de imobilizare prelungit (consultaii prelungite,
ambuteiaj...)...
Anxietate care se poate transforma ntr-un atac de
panic n caz de expunere la situaia fobogen
Conduite de evitare
Persoane sau obiecte contrafobice
Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, tulburri de panic, alte
tulburri anxioase, comportamente adictive cu scop
autoterapeutic, implicaii sociale i/sau profesionale
Tratament medicamentos: benzodiazepine (cu
durat scurt de aciune (pentru o perioad scurt
de timp), antidepresive inhibitori selectivi ai recap
trii serotoninei, n urma bilanului preterapeutic, ca
tratament de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i com
portamental sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz
1. 3.41
Afecteaz 1% din populaie, preponderen mas
culin
Copii fr dificulti colare
Pstrarea interesului pentru coal
Apariia brusc a fricii de a merge la coal, dup
vrsta de 8 ani
Anxietate asociat cu teama copilului de a fi
separat de mama sa, nainte de vrsta de 6 ani
Simptomatologie: anxietate cu tulburri somati
ce, tulburri de somn, simptome regresive (enure-
zis...)
Evoluie:
- Favorabil pe plan colar i social la o treime din
cazuri
- Frica de a merge la coal persist, dar se
reuete integrarea social la o treime din cazuri
- Nefavorabil n celelalte cazuri
Apare n timpul copilriei
Stabilitate n timp
Fobie izolat, declanat de o situaie sau un obiect specific:
teama de a vedea snge, de insecte, de intervenii medicale,
de nlimi, de spaii nchise, de obscuritate, de avion...
Anxietate care apare n momentul expunerii la situaia sau
obiectul fobogen i care poate duce la un atac de panic
Anxietate anticipatorie
Conduite de evitare
Rsunet funcional minor
Poate s dispar sau s se agraveze n contextul unor eveni
mente stresante
Tratament medicamentos alternativ: benzodiazepine sau
betablocante (pentru o perioad scurt de timp)
Psihoterapie comportamental i cognitiv sau psihoterapie
psihodinamic, hipnoz dac fobia este invalidant
Principalele diagnostice difereniale sunt patologiile organice, tulburrile de dispoziie, schizofrenia...
IV. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC)
Di agnosti c
1-2% din populaia general (copii, aduli de ambele sexe);
asociaz n mod variabil 2 tipuri de simptome: obsesii i compulsii;
compulsiile n stare pur sunt mai frecvente la copil, n timp ce obsesiile n stare pur sunt mai rare;
existena unei personaliti obsesive nu este un criteriu obligatoriu pentru dezvoltarea unei tulburri ob-
sesiv-compulsive.
Gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persis
tente
Resimite ca fiind intruzive i neadecvate
Anxietate sau detres considerabil
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Pacientul face eforturi pentru a ie ignora i repri
ma prin alte aciuni sau gnduri
Pierdere de timp important (>1or pe zi)
Consecine asupra activitilor sociale, profesiona
le, colare
| Obsesiile cele mai frecvente: cele de contaminare,
| nevoia de a aranja lucrurile ntr-o ordine precis,
| ndoieli repetate, imagini sexuale,..
Comportamente sau acte mentale repetitive cu scopul de a
se opune unei obsesii
Pacientul se folosete de acestea pentru a reduce anxie
tatea sau detresa sau pentru a preveni un eveniment sau o
situaie temut
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Resimite ca fiind excesive i/sau neadecvate
Pierdere de timp important (>1or pe zi)
Consecine asupra activitilor sociale, profesionale, colare
Compulsiile cele mai frecvente sunt: splatul pe mini,
aranjarea, verificarea, rectificarea, adunarea..."
Actele mentale cele mai frecvente: numratul (aritmoma-
nia)
Sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii sau vocale sau tricotilomania)
Tulburri de comportament alimentar (bulimie, anorexie mental esenial)
Micri anormale
Ticuri cronice (prognostic nefavorabil)
Schizofrenie
Depresie (concomitent, complicaii, preced tulburarea)
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie;
tulburare delirant.
Evoluie
cel mai frecvent: cronic/ recidive/ remisii;
factori care sugereaz un prognostic nefavorabil: severitatea iniial a tulburrii, rspuns slab la tratamen
tul iniial;
implicaii sociale.
1.3.41
Management
Anti depresi ve: aci une curati v n urma bi l an ul ui preterapeuti c
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, Prozac20-60 mg/zi; paroxetin, Deroxat20-80 mg/zi
la adult; sertralin, Zoloft25 mg/zi la copil (APP ncepnd cu vrsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult;
- eficacitatea ISRS n tulburrile obsesiv-compulsive este independent de simptomatologia depresiv;
- triciclice (copil, adult): clomipramin, Anafranil75-250 mg/zi;
- IMAO n caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie atipic;
- eficacitate comparabil a antidepresivelor;
- toleran mai bun a ISRS;
- eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmni de administrare;
- durata tratamentului: ntre 12 i 24 luni.
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere pacientului datorit tratamentului medi
camentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:
- form interactiv;
- edine regulate;
- metode de relaxare;
- desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea rspunsului),
- restructurare cognitiv;
- afirmare individual;
- evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala Y-BOCS, de exemplu);
alte abordri:
- psihoterapie psihodinamic,
- terapie familial (adolescent, copil).
V. Tulburrile conversive
Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.
Diagnostic
Caracteristici clinice
poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice;
variabilitatea evoluiei simptomului;
reversibilitate simptomului;
absena unei cauza organice;
simptomele nu sunt simulate;
indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle indifference);
urmrirea beneficiilor secundare.
Argumente clinice n favoarea diagnosticului
simptomatologie histrionic tipic;
personalitate histrionic sau pasiv dependent;
relaie comprehensiv ntre tulburrile prezentate i contextul psihologic;
raport specific cu ngrijirile i ngrijitorii;
bilan somatic perfect normal.
Si mpt ome de conversie
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize pseudo-convulsive, micri
anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate n absena unei afeciuni ne
urologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau generalizate); senzoriale (diplopie,
scotom, cecitate, anosmie, surditate,..); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri diverse); neurovegetative.
Mani f estri psi hice
tristee, anxietate, fobie...
patologii psihiatrice (tulburri de dispoziie, tulburare delirant); '
tulburri somatoforme;
patologie organic.
Management
identificarea i excluderea unei cauze organice;
evitarea spitalizrii (cu excepia formelor grave); ... - , :
evitarea prescripiilor medicamentoase inutile;
tratament psihotrop n cazul decompensrii unei alte patologii psihiatrice; .
psihoterapie analitic sau de inspiraie analitic.
VI. Patologii posttraumatice
Di agnosti c
'>-,vV. ' . ; ^. ' A v,' V' ' v;:' ^
Stresul acut Starea de stres postraymaiic
Imediat dup un eveniment traumatizant (agresiune,
viol, atentat, accident...)
Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip)
Flash-back, comaruri, gnduri obsedante
Retrire spontan sau provocat
Evitare
Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn
Simptome disociative n traumatismele violente: rt
ciri, dezorientare, detaare, afectarea contiinei, dereali-
zare, depersonalizare, amnezie
Simptome disociative asociate cu un risc crecut de
evoluie spre o stare de stres posttraumatic
Apare dup mai mult de o lun de la eveniment, n
prelungirea strii de stres acut
Poate surveni la cteva sptmni, luni sau chiar an
dup evenimentul traumatizant
Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin,
antecedentele psihiatrice, tulburrile de personalitate,
adiciile
Sindromul de repetiie: comaruri, amintiri vivide
repetitive, flash-back-uri
Evitarea permanent a stimulilor asociai cu traumatis
mul i indiferen afectiv, tendin la izolare
Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de con
centrare
La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt: sindromul de repetiie (quasi
patognomonic) manifestat prin simptome similare cu cele ale adulilor, posibile conduite de evitare i o simp
tomatologie emoional nespecific (angoas de separare, comportamente regresive, acuze somatice).
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic n 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale i/ sau profesionale.
Management
identificarea i tratarea comorbiditilor asociate;
furnizarea de informaii pacientului i anturajului su;
terapie de susinere:
terapie cognitiv i comportamental;
sau desensibilizarea prin micri oculare;
tehnici de hipnoz benefice n cazul unor simptome precum anxietatea sau comarurile;
tratament cu antidepresive inhibitori ai recaptrii serotoninei (dac tulburarea dureaz mai mult de un an):
paroxetin +++, dup un bilan preterapeutic, timp de 3 luni, apoi reevaluat pentru o perioad de 12 luni.
In caz de eec, utilizarea altor antidepresive din familia ISRS sau a triciclicelor dup obinerea unui aviz
specializat;
asociaii de pacieni;
asociaii de victime;
rambursare 100% (dac dureaz mai mult de 12 luni).
VIL Anxietatea de separare
afecteaz 1-5% din copii;
apare nainte de pubertate;
survine n urma unui eveniment traumatizant;
anxietate de o intensitate considerabil, declanat de o separare;
conduit de evitare care poate persista i la maturitate;
remisii, exacerbarea tulburrii.
VIII. Tulburarea de adaptare
Diagnostic
afecteaz ambele sexe, indiferent de vrst, cu o predominan evident la sexul feminin;
tulburare tranzitorie;
tulburare caracterizat prin apariia unor simptome emoionale (anxietate, tristee, agresivitate), somatice
(durere, oboseal, cefalee...), comportamentale sau cognitive (memorie, atenie) ca rspuns la unul sau mai
multe evenimente sau factori stresani;
poate s se repete n mod regulat sau s evolueze constant;
apare la 3 luni dup evenimentul stresant i nu trebuie s persiste mai mult de 6 luni dup dispariia facto
rului de stres;
investigarea unei tulburri de personalitate, a unei tulburri depresive, anxioase i a unei adicii.
Factori de stres
dificulti colare;
dificulti sociale;
conjugopatii;
probleme familiale;
probleme profesionale;
etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor, pensionare...).
Forme clinice
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv;
tulburare de adaptare cu anxietate;
tulburare de adaptare mixt (depresiv, anxioas);
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit;
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
tratament medicamentos simptomatic n funcie de forma clinic;
nu se administreaz antidepresive n cazul formei cu dispoziie depresiv;
terapie comportamental i cognitiv;
intervenii scurte;
terapie de grup n caz de expunere normal la un factor de stres.
Tulburri psihice n perioada sarcinii
i tulburri ale post-partumului
Laurent Karila
Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei,de printe (HAS - nalta Autoritate de Sntate 2G05).
I. Tulburri psihice n perioada sarcinii
Perioada sarcinii poate constitui o surs de stres pentru o persoan instabil pe plan psihic. Pregtirea pen
tru ndeplinirea funciei de printe este identic la cuplurile n care femeia sufer de o tulburare psihic i
la cele fr tulburri. Totui, n unele cazuri se pot ntlni proiecte delirante. Preocuprile frecvente care
apar nainte de sarcin se refer la riscurile genetice de transmitere a unei tulburri bipolare, a schizofreniei
sau a unei adicii, la impactul maternitii asupra evoluiei bolii psihiatrice, la modul n care boala va afecta
capacitile de ngrijire a copilului i la riscul de instituionalizare a acestuia.
Contracepia se recomand atunci cnd exist ndoieli n privinajnodului n care este respectat tratamentul
sau n cazul unei debiliti mentale sau a unei psihoze infantile. ntreruperea voluntar a sarcinii este posi
bil n cazul unei sarcini nedorite, respectnd condiiile legale. O expertiz psihiatric ar putea fi necesar.
Tulburare psihotic
.......M M L ....I i i ...
Depresie
. .. .......... ' - -
Labilitate emoional
Anxietate la nceputul sarcinii
(care se atenueaz i reapare
naintea termenului de natere)
Perioad disforic de scurt
durat
Dependen afectiv
Posibile perturbri de compor
tament alimentar i de somn
Grea, vrsturi n primul se
mestru (care dispar ulterior)
Afeciune mai puin frecvent n
timpul sarcinii
Rol protector" al sarcinii
Episod delirant acut cu semnele
clinice obinuite
Evoluie posibil spre schizofre
nie
Apare la 15% din sarcini
n primul trimestru n 60% din cazuri
Identificarea antecedentelor personale
i/sau familiale de depresie
Identificarea evenimentelor stresante
(conjugopatie, izolare social)
Simptome depresive:
-astenie
- disforie
- plns
- autodepreciere
- anhedonie
- ruminaii anxioase
Atitudine ambivalen fa de sarcin
Somatizare
Vrsturi incoercibile
Episod depresiv major cu elemente
melancolice
- rar
- form delirant sau confuzional
- evaluarea riscului suicidar
1.2.19
pit|
......iv. . ..j.,, .............. . ,,, ?-
..........'............ *...... .. .. .n.,.,,^!^,,-,-......... O..-1-^--^.......................
Agorafobie , .
Ameliorarea tulburrii de panic
Agravarea TOC f -
Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin traumatizant sau o natere dificil
Patologii psihiatrice preexistente
Absena monitorizrii obstetricale
Atitudine ambivalen fa de copil nainte de natere
Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale, rat mare a mortalitii perinatale
Tulburri de interaciune mam-copil
Management
spitalizare n caz de simptomatologie delirant sau risc suicidar;
* tratamente medicamentoase;
Primul trimestru
1 ....
- Evitarea prescrierii medicamentelor psihotrope
- Dac aceasta este necesar, se va realiza sub strict
supraveghere obstetrical i psihiatric
1
- Neuroleptice din clasa fenotiazinelor, (clorpromazin, Lar-
gactil) sau din clasa butirofenonelor (haliperidol, Haldol)
per os sau i.m.
- Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin, Ataraxper os
- Antidepresive imipraminice (Clomipramin, Anafranil per os)
- Timoregulatoare: sruri de litiu, carbamazepin, Tegretol,
divalproat de sodiu, Depakotesub supraveghere medical
- Antipsihotice atipice (olanzapin, Zyprexa)
- Tratamente de substituie pentru opiacee (metadon, bu-
prenorfin n doze nalte) autorizate pe tot parcursul sarcinii
- Sismoterapie dinaintea anesteziei generale, n cazul
depresiilor delirante, rezistente la tratamentele medicamen
toase
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera placentar).
m
II. Tulburrile psihice ale post-partum-ului
11.1. Post-partum blues (sau si ndromul cel ei de-a trei a zi l e sau baby blues)
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin de o sptmn):
Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie:
ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
- antecedente personale i familiale de depresie,
- antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
- hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns,
- astenie,
- anxietate, nelinite,
- devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
- tulburri de somn;
evoluie:
- dureaz ntre 1-7 zile,
- regresie total i spontan,
- depresie postnatal,
- psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou);
tratament:
- sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
- nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2. Depresia postpartum
survine la 2 - 8 sptmni de la natere;
poate prelungi un post-partum blues;
factori de risc:
- antecedente psihiatrice de depresie,
- complicaii obstetricale,
- statut socio-economic sczut,
- evenimente stresante;
diagnostic:
- astenie,
- plns repetat, iritabilitate,
- fobie de impulsie (teama de a nu face ru copilului); conduite contrafobice,
- alte semne clinice de depresie,
- depistarea sistematic a ideilor de suicid;
evoluie:
- dureaz ntre 3 i 12 luni,
- recidiv n 30-50% din cazuri,
- depresie cronic,
- alterarea relaiei precoce mam-copil,
- perturbarea dezvoltrii psihologice a copilului i a adolescentului;
management:
- antidepresive dup bilanul preterapeutic,
- psihoterapie de sprijin,
- abordare psihodinamic sau cognitiv i comportamental.
1.2.19
11.3. Mel ancol i e del i rant 'p
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic delirant care se centrea
z pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare, autoacuzare),
persecuie;
risc sicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu del i rant acut confuzo-oniric)
dup primele 2-3 sptmni de la natere;
factori de risc: antecedente personale i familiale de tulburri de dispoziie, primiparitate, complicaii ob-
stetricale perinatale;
prodromuri: insomnie, comaruri, manifestri anxioase, comportament bizar, manifestri depresive n
cursul ultimelor sptmni de sarcin;
tabel clinic al unei stri delirante acute, nesistematizate, cu simptome confuzionale (nu se va evoca sindro-
mul.confuzional), fluctuaii de dispoziie i tematic delirant centrat pe copil;
2 riscuri: suicid, infanticid;
diagnostic diferenial: infecii, tromboflebit cerebral, retenie placentar, cauze psihiatrice (manie, me
lancolie);
evoluie:
- favorabil,
- recidive n postpartum n 50% din cazuri sau n cursul unei sarcini ulterioare n 30% din cazuri,
- poate evolua spre o tulburare bipolar, sau spre schizofrenie;
tratament:
- spitalizare (voluntar sau la cererea unui ter), "
' - separarea precoce dintre mam i copil,
- dup bilanul preneuroleptic, neuroleptice sedative i antipsihotice atipice,
- alternativ terapeutic: sismoterapie dinaintea anesteziei generale de prim intenie sau de a doua
n absena unei ameliorri,
- consiliere psihologic,
- participarea activ a tatlui la psihoterapie,
- supraveghere clinic (reducerea simptomatologiei, toleran neuroleptic) i monitorizare n ambu
latoriu.
11.5. Episodul mani acal
survine n primele 15 zile;
tabel clinic de episod maniacal cu elemente delirante halucinatorii, tematic de grandoare centrat pe copil
i de persecuie;
tabel clinic mixt posibil (elemente depresive melancolice coexistente);
episodul se ncheie cu elemente depresive.
2.289
Tulburri somatoforme
Laurent Karila
I. Diagnostic
' Hipocondria " : ' \ Tulburarea dureroas
Teama sau ideea de a suferi de o boal grav, fondat pe
interpretarea disproporionat a semnelor i simptomelor
fizice (tranzit, bti cardiace, plgi minime, tuse ocazional...)
Durat >6 luni
Debut la orice vrst
Teama poate fi legat de unul sau mai multe sisteme orga
nice n acelai timp sau succesiv sau de un organ specific sau
de o boal specific
Examen clinic somatic normal
Persistena fricii i a ideii nejustificate de a fi bolnav, n
ciuda asigurrilor primite din partea medicilor
Preocupri exagerate fr a fi delirante i care nu se bazea
z pe aparene
Implicaii sociale, profesionale, familiale
Evoluie cronic i fluctuaii de intensitate ale simptomelor
Diagnostice difereniale: tulburare anxioas, depresie,
tulburare somatoform
Durere, care nu este provocat n mod intenionat
sau simulat, suficient de intens ct s necesite un
examen clinic
Factorii psihologici au un rol n declasarea, intensi
tatea, agravarea sau persistena durerii
Implicaii sociale, profesionale, familiale
Evoluie care dureaz sub 6 luni (acut) asociat cu
o tulburare anxioas
Evoluie care dureaz mai mult de 6 luni (cronic)
asociat cu o tulburare depresiv
Dependen posibil de antialgice opiacee sau
benzodiazepine
Diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid,
tulburri anxioase, depresie, alte tulburri somato
forme, tulburri factice, simulare
Tul burarea de somati zare
femeile sub 30 de ani;
j multiple solicitri de aviz medical i/sau numeroase spitalizri, i/sau numeroase prescripii medicamentoase;
simptomatologie anxioas sau depresiv pe primul plan;
numeroasele acuze somatice sunt exprimate printr-un limbaj metaforic, n mod excesiv;
istoric de mai muli ani de dureri care afecteaz cel puin 4 pri sau funcii ale corpului (cap, spate, articulaii,
extremiti, piept, rect, miciuni, raporturi sexuale, ciclul menstrual), cu antecedente de cel puin 2 simptome diges
tive (grea, vrsturi, diaree...), cu antecedente de cel puin un simptom sexual sau o afeciune a aparatului genital
(tulburri de libido, erecie, ejaculare, dismenoree...), cu antecedente de cel puin un simptom sau deficit pseudone-
urologic (motor, senzitiv sau senzorial);
acuze somatice disproporionate i antecedente de boal organic;
nu pot fi explicate n totalitate de o afeciune organic sau iatrogenn urma examenului somatic i a examinrilor
complementare adecvate;
evoluie cronic;
comorbiditi depresive, anxioase, adictologice;
diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburare anxioas, depresie, alte tulburri somatoforme, tulburare
factice, simulare.
2.289
II. Management
n ambulatoriu, cel mai frecvent;
spitalizare n caz de complicaii sau comorbiditi invalidante;
tratament medicamentos n funcie de context: anxiolitice (benzodiazepine, neuroleptice sedative cu doz
mic), antidepresive dup bilanul preterapeutic;
asociat cu psihoterapia:
- psihoterapie de sprijin +;
- terapie cognitiv i comportamental;
- sau terapie de inspiraie psihanalitic;
- sau terapii scurte;
metode auxiliare posibile: de relaxare, hipnoz.
2.286
Tulburri de personalitate
Laurent Kariia
Personalitatea este rezultatul mbinrii elementelor pulsionale, emoionale i cognitive propii fiecrui individ.
Tulburrile de personalitate debuteaz la vrsta adult i pot afecta n mod persistent capacitile cognitive,
funionarea interpersonal, afectivitatea i controlul pulsional.
Aceste tulburri sunt rigide i afecteaz situaiile sociale i personale, provocnd o suferin important n
unele cazuri.
... t f 'V? v; ' ?:^ '
v P ers onalitatebordcriins , ,* /, *
..
PersonalitateantisoaaMmanifestare
- Debut la vrsta adult
- Instabilitatea relaiilor Interpersonale, a imaginii de
sine l instabilitatea afectiv cu o impulsivitate marcat
- Instabilitatea se manifest n diferite contexte
- Clivaj (totul sau nimic")
- Abandonism
- Sentiment cronic de vid
- Impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial
distructiv pentru subiect: sexualitate, cheltuieli, alimente,
adicii, comportament la volan
- Comportamente, ameninri, gesturi suicidare sau
automutilri repetate
- Tristee episodic intens, anxietate timp de cteva ore
- Dificulti de a-i controla furia
- Posibile idei de persecuie, chiar i simptome disociati
ve severe care se manifest tranzitoriu
- Evoluie fluctuant
- Acte heteroagresive
- Dezinserie socio-profesional
- Tulburri de dispoziie
- Bufeu delirant acut
- Tulburare schizofrenic
- Tulburri prevazive de dezvoltare
- Debut dup 18 ani
- Antecedente de tulburri de conduit n copilrie sau
adolescen
- Dispreul i violarea drepturilor celorlali
- Impulsivitate
- Iritabilitate sau agresivitate (bti sau acte agresive
repetate)
- Ocupaii ilegale
- Iresponsabilitate persistent (incapabil s i pstreze
locul de munc)
- Instabilitate n relaiile sociale cu tendina de a-i nela
pe cei din jur pentru profit sau pentru plcere, minciuni
repetate
- Absena remucrilor
- Atitudine indiferent dup ce a rnit, maltratat sau
violat pe cineva
- Tendin permanent de recidiv
- Atenuarea progresiv a instabilitii i impulsivitii ri
dat cu vrsta (dup 40 de ani)
- Complicaii anxioase, depresive, adictologice
- Heboidofrenie
- Tulburri datorate consumului de substane
- Cauz organic (neurologic, metabolic)
2.286
- Mai frecvent la brbai
- Mai frecvent la subiecii care au n familie persoane cu
schizofrenie sau cu personalitate schizotipal
- Rceal
- Detaare
- Nu ncearc s creeze relaii intrafamiliale nici mcar cu
rudele de gradul nti
- Activiti izolate
- Relaii sexuale puine sau absente
- Indiferen afectiv
- Dificultatea de a-i exprima sentimentele
- Schizofrenie
- Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- Tulburare delirant
- Personalitate schizotipal
- Personalitate evitant
- Etiologie organic
- Deficit social i interpersonal marcat de:
- idei de referin (nedelirante)
- dispre, persecuie
- discurs bizar
- comportament ciudat
- gndire magic, gndire bizar
- limbaj bizar (metafore, stereotipii)
- percepii neobinuite
- puine relaii interpersonale (cu excepia rudelor
de gradul nti)
- afectivitate redus
-Schizofrenie
- Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- Tulburare delirant
- Personalitate borderline, schizoid
- Etiologie organic
Personalitate obsesiva '- 4,,'. Personalitate histrionic -
- Brbai +++
- Preocupare excesiv pentru ordine
- Perfecionist
- Contiincios
- Meticulos
- Rigiditate (moral, etic, valori)
- Avar
- Devotament excesiv pentru munc i productivitate
- Eliminarea distraciilor i a relaiilor de prietenie
- Tendina de a coleciona obiecte uzate sau nefolositoare
- Complicaii depresive, anxioase, adictologice
- Evoluie posibil spre o tulburare obsesiv-compulsiv
- Femei +++
- Teatralism (histrionism)
- Dramatizare
- Tendin de erotizare a raporturilor sociale
(modaliti de seducere neadecvate, atitudini provoca
toare)
- Lipsa interesului sexual, evitarea relaiilor sexuale
- Exprimarea emoiilor n mod exagerat (instabilitate,
impulsivitate)
- Sugestibilitate
- Dorina de a se afla n centrul ateniei
- Exprimare foarte subiectiv
- Complicaii depresive, anxioase, adicii
2.286
p n
S t i l &
_ . . . . .
ersona *a strionic
- Tulburare obsesiv-compulsiv
- Personalitate paranoid
- Personalitate schizotipal
- Schizofrenie
- Personalitate narcisistic . ..;
- Personalitate borderline
- Schizofrenie
Personal
., 11 ............<.H... *.
- Brbai +++ * i
- Nencredere
- Pune Ia ndoial sinceritatea i fidelitatea prietenilor, asociailor, soului/soiei sau a partenerului sexual
- Orgoliu
- Crede c este nelat, exploatat
- Intoleran, ostilitate
- Psihorigiditate
- J udecat eronat
- Furie
- Izolare social progresiv
- Complicaii
- Decompensare delirant
- Evoluie spre un delir cronic nedisociativ (paranoiac), depresie, adicii (alcool +++)
- tulburri prevazive de dezvoltare
- schizofrenie
- tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- tulburare delirant
- personalitate schizotipal
- personalitate schizoid
- etiologie organic
930
2.286
.S S lU g S * ..*
s a u
J | p P e r fla lita te |
- Exagerat de supus
- Nevoia de aprobare
- Team de separare
- Are nevoie de sfaturi sau de con
firmare din partea celorlali pentru a
lua decizii
- i este greu s acioneze indepen
dent
- Caut sprijinul i ajutorul celor
din jur
- Nu poate s-i asume singur prin
cipalele responsabiliti
- Teama exagerat de a fi incapabil
- Caut o nou relaie imediat dup
o desprire
- Complicaii depresive, anxioase,
adictologice
- Se consider incompetent pe plan
social
- Extrem de sensibil la refuz
- Evitarea contactului social
- Teama de a fi respins sau criticat
- Teama de a se pune ntr-o situaie
penibil
- Timiditate
- Inhibiie social
- Incapacitatea de a se implica n
relaia cu ceilali
- Evoluie spre fobia social sau alte
tulburri anxioase
- Complicaii adictologice, depresive
- Grandomanie
- Fantezii de succes nelimitat, de
frumusee, de putere
- Se simte unic
- Exigen de admiraie i afeciune
- Totul i se cuvine"
- Lipsa empatiei
- Sensibilitate exagerat la prerile
celorlali
- Orgolios i arogant
- i folosete pe ceilali pentru a-i
atinge scopurile
- Intoleran la critic
- Complicaii depresive, adictologi
ce, acces psihotic tranzitoriu, somati-
zare
Managementul victi melor______________
violentelor sexuale
___________ >____________________ :_________________________________________________________________
Laurent Karila
urgene medi co-j udi ci are;
derogare l egal de la secretul medical. Medi cul poate recurge, cu acordul vi cti mei maj ore, la
sesizarea organel or j udi ci are n l egtur cu agresiunea;
derogare de la secretul profesi onal dac vi cti ma este un mi nor sau o persoan vul nerabi l .
I. Interviul i examenul clinic n cazul unei victime majore
examen precoce, prudent i minuios, realizat de ctre un expert medico-legal cu sau fr rechizitoriu. Este
de preferat ca acesta s aib n prealabil un mandat de la autoritile judiciare pentru a putea efectua un
examen i un bilan complementar;
management pluridisciplinar;
retragerea ntr-un loc linitit, empatie;
determinarea agresiunii sexuale cu penetrare sau nu;
verificarea lipsei de consimmnt a persoanei;
efectuarea bilanului complicaiilor fizice i psihologice.
Data, ora, locul, condiiile, modalitile precise de
desfurare a agresiunii
Antecedente medicale, chirurgicale
Antecedente ginecologice (data ultimului ciclu
menstrual, virginitate, data ultimului raport sexual
nainte de agresiune, arsuri, prurit, aspecte legate de
toaleta intim a victimei dup agresiune)
Antecedente de adicii
Evaluare psihologic
Tulburri de comportament, tulburri de memorie
(drogarea victimei)
Sal de examinare luminat
Respectul intimitii
Lenjerie curat
Data i ora examenului
Identificarea leziunilor traumatice (cutanate sau mucoase)
i a leziunilor traumatice ale zonelor de aprare
Examen ginecologic complet pentru identificarea snge-
rrilor recente, echimozelor sau plgilor organelor genitale
externe (vulv ++++, plgi sau corpuri strine intravaginale),
tueu rectal i examen anal
Fotografierea leziunilor
Examen
Acordul pacientului trebuie cerut pe msur ce se fac
prelevrile
932
1.11.183
II. Bilan complementar
prezena spermatozoizilor (toate cavitile, tampon i altele) timp de 72-96 de ore n cavitatea vaginal
dac nu s-a efectuat o toalet intim important, timp de maxim 6 ore n cavitatea bucal i 48 de ore n
cavitatea rectal;
serologie sifilis (VDRL, TPHA), HIV (cu acordul victimei se repet la 3 i 6 luni), VHB, VHC. Pentru HIV,
pacientul trebuie trimis de urgen la medicul responsabil cu accidente de expunere;
bilan preterapeutic antiretroviral;
depistarea infeciilor cu transmitere sexual (Chlamydia, gonococi, Trichomonas vaginais
dozarea (3-HCG plasmatic;
prelevri sanguine, urinare i recoltarea secreiei fundului de sac vaginal posterior, prelevri de pe haine,
cutarea firelor de pr pubian ale agresorului pentru identificarea ADN-ului;
dozarea toxinelor din urin i snge pentru identificarea substanelor chimice folosite pentru drogarea
victimei (BZD, GHB...);
alte examene n funcie de contextul clinic.
III. Management
n ambulatoriu sau spitalizare;
triterapie antiretroviral profilactic n termen de 48 de ore de la agresiune pentru riscul de transmitere HIV;
antibioterapie fr a atepta rezultatele examenelor bacteriologice (ex. doxicilin);
vaccin contra hepatitei B recomandat n mod sistematic dac agresiunea dateaz de mai puin de 8 zile;
prevenirea tetanosului;
contracepie de urgen dac agresiunea dateaz de mai puin de 48 de ore;
medicamente psihotrope n caz de nevoie;
intervenii psihologice precoce;
psihoterapie de sprijin.
Pe lng plngere este necesar:
un certificat medical iniial complet, descriptiv:
- declararea faptelor relatate de victim, utiliznd condiionalul;
- descrierea leziunilor;
- descrierea impactului psihologic;
- prelevrile efectuate;
- ITT.
1.3.42
Tulburri de comportament al i mentar
a copii i aduli
LaurentKarila
I. Principalele modaliti de asigurare a unei igiene alimentare corecte
- echilibru ntre diferitele grupe de alimente (zahr, grsimi, carne, produse lactate, fructe, legume...);
- reducerea alimentelor bogate n grsimi saturate (deoarece exist riscul de obezitate, boli coronariene, car-
dio-vasculare i de anumite cancere) i n colesterol;
- aporturi energetice echilibrate (necesar zilnic de 2 500-2 700 calorii pentru o activitate moderat la brbai,
2 000 calorii pentru femei);
- protide: 10-15% din aporturile energetice totale (carne, pete, ou, lapte);
- glucide: 50-55% din aporturile energetice totale (cantitatea de zaharuri simple nu trebuie s depeasc
10% din aporturile energetice totale);
- lipide: 30-35% din aporturile energetice totale; limitarea aporturilor n grsimi saturate la 8 % (carne, me
zeluri, produse lactate); grsimile mono- (ulei de msline) sau polinesaturate (ulei vegetal, pete, cereale,
ou...) corespund la 20 % din aporturi (antiaterogene).
II. Anorexie mental
11.1. Tablou clinic
- ntre 0,5 i 1% dintre adolesceni i adulii tineri ntre 12 i 20 de ani;
- din 10 pacieni 8- 9 sunt femei;
- diagnostic uor datorit triadei simptomatice: scdere ponderal (provocat, secundar), anorexie, ame-
noree (primar dac pacienta n-a avut nc ciclul menstrual sau secundar dup minim 3 luni de absen a
ciclului);
- conduit alimentar restrictiv activ i de combatere a foamei, justificat de teama de a se ngra sau de
dorina de a slbi;
- ritualuri alimentare nainte de mas, n general bine descrise de anturaj;
- diverse metode de cotrolare a greutii: hiperactivitate fizic, abuz de laxative, vrsturi provocate post-
prandiale;
- diverse conduite de verificare a greutii: se cntrete de mai multe ori pe zi, cunoate nivelul caloric al
alimentelor i buturilor, i msoar circumferina braului sau a coapselor;
- negarea tulburrii;
- hiperactivitate intelectual;
- scderea performanelor colare;
- izolare social;
- tulburri ale libidoului.
Semne de mal nut ri i e
- riduri faciale;
- pr casant;
- unghii casante i striate;
- lanugo;
- piele uscat, paloare, extremiti reci; ... .i'
- edem prin caren;
- scderea masei musculare;
- constipaie; 1~
- amenoree;
- hipotensiune arterial, bradicardie, hipotermie, hipotensiune ortostatic;
- ncetarea sau oprirea creterii.
- Scdere ponderal (mai mult de 2 kg/sptmn)
- Afagie
- Lipotimii
- Obosete repede, epuizare
- IMC <14 kg/m2dup vrsta de 17 ani, IMC <13,2 kg/m2
la 15-16 ani; IMC <12,7 kg/m2la 13-14 ani
- Frecvena cardiac <40 bti/minut
- Tahicardie
- PA sistolic <80 mm Hg
- Tensiunea arterial <80/50 mm Hg
- Hipotermie <35,5 C
- Hipertermie
- Acetonurie (bandelet reactiv)
- Hipoglicemie
- Hipopotasemie +++
- Creterea creatininemiei
- Citoliz >4N
- Leuconeutropenie <1000/mm3
- Trombopenie <60 000/mm3
S i l 1 /
- Pierdere de 20% din greutate n 3 luni
- Disconfort i/sau cderi sau pierderi de contiin
- Vrsturi incoercibile
- Deshidratare
- IMC <14 kg/m2
- Amiotrofie important cu hipotonie axial
- Hipotermie <35,5 C
- Tensiunea arterial <90/60 mm Hg
- Frecvena cardiac <40 bti/minut
- Tahicardie de repaus >60 bti/minut dac IMC <13
kg/m2
- Anomalii ECG
- Hipoglicemie . s
- Citoliz hepatic >10N
- Hipopotasemie (<3mEq/l)
- Hipofosforemie
- Insuficien renal
- Natremie <125 mmol/l sau >150 mmol/l
- Leucopenie <1000/mm3
Diagnosticele difereniale care trebuie luate n considerare sunt n acelai timp somatice (tablou clinic de
panipopituitarism primar...) i psihiatrice (schizofrenie, depresie, tulburare anxioas).
11.2. Bi l an compl ementar
Cele 3 examene care nu trebuie omise sunt: electrocardiograma, potasemia (ionogram sanguin) i
glicemia.
Bilanul complementar cuprinde:
- hemogram: anemie, leucopenie, hiperlimfocitoz, nivel normal de plachete;
- bilan nutriional complet: dozarea proteinelor plasmatice, a albuminei, a prealbuminei, a CRP ultrasensibil;
- bilanul fierului, folailor pentru identificarea cauzei anemiei;
- ionogram sanguin: hipopotasemie (+++), hipocloremie (asociat cu vrsturile), hiponatriemie sau hiper-
natriemie, hipo- sau normocalcemie, hipofosforemie sau hipo- sau normofosforemie;
1. 3.42
- uree, creatininemie: insuficien renal funcional;
- glicemie: sczut de cele mai multe ori;
- transaminaze, gama GT, fosfataze alcaline: creterea transaminazelor, a gamei GT;
- TP: funcie hepatic alterat;
- electroforeza proteinelor plasmatice: evalueaz hipoproteinemia;
- electrocardiogram: indispensabil, deoarece evalueaz rsunetul hipopotasemiei;
- osteodensitometrie iniial dac amenoreea dureaz mai mult de 6 luni.
n al doilea rnd:
- cortisolemie i cortisol crescute n urin de 24 de ore;
- scderea FSH i LH serice;
- prolactinemie normal sau prolactinemie uor crescut;
- imagistic cerebral;
- TSH;
- bilan lipidic.
11.3. Forme clinice
- form mixt anorexie-bulimie: 50% din anorexiile mentale eseniale;
- anorexia prepubertar: ntrzierea creterii, scdere rapid n greutate, antecedente de tulburri de condu
it alimentar n timpul copilriei, cu prognostic grav;
- anorexie tardiv: perioade anorexice subestimate n adolescen, apare dup 25 de ani, cu evoluie cronic,
participare afectiv;
- anorexia mental a bieilor: 10% din biei, form cu bulimie i vrsturi, tulburri de libido i erecie
(echivalentul amenoreei), tulburare de identitate sexual, comorbiditate cu tulburarea obsesiv-compulsiv
i tulburarea de dispoziie.
11.4. Evoluie i prognostic
- evoluie favorabil n aproximativ o treime din cazuri;
- recidive n aproximativ o treime din cazuri;
- evoluie cronic (>4 ani) n aproximativ o treime din cazuri;
- deces n 10% din cazuri (caexie, complicaii somatice, suicid);
- complicaii secundare malnutriiei, vrsturilor i renutriiei, tulburri de ritm cardiac, tulburrile hemostazei;
- comorbiditi psihiatrice: risc suicidar, automutilri repetate, depresie tulburri anxioase, simptome psi-
hotice.
11.5. Management
- monitorizare n ambulatoriu iniial;
- spitalizare dac apar semne de gravitate sau n cazul unei monitorizri n ambulatoriu dificile - spitalizare
la cererea unui ter n caz de risc vital sau de refuz al ngrijirilor;
- anchet alimentar;
- contract privind greutatea - separarea de mediul familial (izolarea pacientei de familie cu diminuarea
autonomiei pn ce ajunge la o greutate normal);
- realimentare progresiv per os;
- realimentare enteral prin sond nazogastric dac este necesar;
- prevenia complicaiilor somatice (aport de calciu, de vitamina D...), prevenia sindromului de realimentare;
- chimioterapie psihotrop necesar n caz de simptome depresive sau anxioase...;
- terapie familial (copii, adolesceni +++);
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- interviu motivaional la nceputul terapiei;
- msuri preventive: nutriionale, educarea pacientei i a anturajului, grup de sprijin;
- ergoterapie, kinetoterapie, balneoterapie.
1. 3.42
III. Bulimie
11.1. Tablou clinic
\
- 1% dintre adolescente i femeile adulte tinere ntre 18 i 21 de ani;
- form compulsiv normoponderal +++;
- debut-brutal;
- evoluie brusc pn la vrsturi spontane sau provocate;
- rspuns la un sentiment de singurtate pe care l agraveaz accesul;
- frecvena acceselor (cel puin 2 pe sptmn timp de 3 luni);
- cumpr sau fur alimente hipercalorice;
- ingerarea impulsiv i irezistibil a alimentelor fr oprire, pe ascuns, n afara meselor, frecvent la sfritul zilei;
- sfritul accesului: poate fi urmat de o stare de somnolen sau de un sentiment de depersonalizare;
- strategii pentru controlul greutii: administrarea medicamentelor (laxative, diuretice, amfetamine, hor
moni tiroidieni), substane emetizante, vrsturi provocate, hiperactivitate fizic;
- ruine, culpabilitate, stim de sine sczut, dureri;
- repetarea posibil a accesului, o dat sau de mai multe ori, atta timp ct are mncare la dispoziie;
- nu exist o negare a tulburrii.
Examen clinic
- dureri abdominale;
- dureri faringiene;
- hipertrofie parotidian;
- ulceraii bucofaringiene;
- diaree/constipaie;
- leziuni dentare;
- slbiciune muscular;
- bradicardie;
-palpitaii;
- tulburri ale ciclului menstrual: amenoree, menometroragii.
111.2. Di agnosti c di feren i al
- mncatul compusiv (Bingeeating disorder);
- ronit;
- hiperfagie;
- bolii somatice: endocrinopatii, demen de lob frontal, epilepsie, tumori cerebrale;
- boli psihiatrice: schizofrenie, sindrom depresiv sezonier...;
- tratamente medicamentoase: neuroleptice...
111.3. Bi l an compl ementar
- rsunet biologic al vrsturilor (potasiu, ECG +++);
- tipul complicaiilor somatice ale bulimiei: stomatologice, metabolice, digestive, iatrogene...
111.4. Forme clinice
- bulimarexia: bulimie cu perioade anorexice;
- form multi-impulsiv;
- form specific bieilor: antecedente de supraponderalitate, comorbiditi cu tulburrile de dispoziie,
consumul de substane psihoactive, o tulburare de personalitate (tablou clinic asemntor cu cel prezent la
femei).
13.42
III. 5. Evoluie si prognostic
- vindecare total n 50% din cazuri;
- remisie n 30% din cazuri;
- cronicizare n 20% din cazuri;
- deces n 0,5 din cazuri.
Complicaii somatice Complicaii psihiatrice
- Osteoporoz
- Deshidratare, hipopotasemie, hipocloremie, alcaloz
- Gingivit, stomatit, carii dentare, parodontopatii
- RGE, Mallory-Weiss, esofagit
- latrogene
- Menometoragii, infertilitate
- Stare de ru bulimic (numeroase crize n aceeai zi care
se repet mai multe zile)
- Adicii: abuz/dependen de produse psihoactive, cum
prturi patologice, sex patologic, cleptomanie
- Depresie
- Tentative de suicid
- Automutilri
- Sacrificri
- Agravarea unei tulburri de personalitate sau a unei
tulburri anxioase
II 1.6. Management
- n ambulatoriu, cel mai frecvent, dup un examen clinic complet cu anchet alimentar, inerea unui jurnal
de crize, evaluare psihopatologic;
- bilan complementar;
- spitalizare preconizat n caz de complicaii psihiatrice i/ sau somatice;
- abordare nutriional i dietetic: renvarea cantitilor de alimente i a ritmurilor de mncare;
- chimioterapie psihotrop cu scop anticompulsiv (prescriere n afara indicaiilor autorizate): fluoxetin
(ISRS) cu doz nalt, naltrexon;
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- terapie familial (adolesceni +++);
- grup de sprijin;
- msuri de prevenie educative.
1. 3.43
Tulburri de somn la copii i aduli
Laurent Karila
I. Evaluarea clinic a tulburrilor de somn
- antecedente personale i familiale generale (somn i vigilen +++);
- vrsta i circumstanele n care apare tulburarea; > v
- evoluia tulburrii;
- tratamente i rezultate;
- caracteristici actuale ale tulburrii:
insomnii: pacientul are dificulti de a adormi, somnul este insuficient, neodihnitor,
hipersomnii (exces de somn),
parasomnii (ansamblu de manifestri care nsoesc somnul);
- consecinele tulburrii (personale, familiale, sociale, profesionale);
- examen clinic somatic complet i examen psihologic;
- examinri complementare: jurnal de somn, chestionare specifice, scale psihometrice (care evalueaz depre
sia, anxietatea...), chiar i polisomnografie.
II. Hipersomnia
11.1. Narcolepsi a (boal a Gli neau): hi persomni a pri mara
- cel mai frecvent se ntlnete la adulii de sex masculin;
- survenirea tulburrii o dat pe an de mai multe ori pe zi;
- tetrad simptomatic:
2 semne majore: somnolen diurn excesiv cu acces de somn irezistibil i atacuri de cataplexie (pa-
tognomonic) [survenirea brutal a unei cderi a tonusului muscular axial declanat de o emoie,
fie pierderea tonusului general, fie paralizia tranzitorie a muchilor de la ceaf, ai maxilarului, ai
coapselor sau slbiciune muscular provocat de o emoie],
2 semne auxiliare: halucinaii hipnagogice (somn nocturn) sau hipnopompice (somn diurn) n gene-
- ral auditive sau vizuale i paralizii n somn;
- alte simptome clinice: somn de slab calitate cu adormire rapid i multiple treziri n cursul nopii i acti
vitate oniric intens;
- diagnostic diferenial:
hipersomnie secundar,
sindrom de apnee n somn (trebuie depistat i tratat +++),
micri periodice ale membrelor (trebuie depistate i tratate +++),
tumori cerebrale,
traum cranian,
epilepsie, insuficien vertebrobazilar, scleroz multipl, encefalit,
parologii psihiatrice;
1.3.43
nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
test iterativ de laten a adormirii n ziua urmtoare: timp mediu de adormire ntre 3 i 4 minute
(inferioar timpului mediu normal de 15-20 minute); acesta indic de asemenea faza REM a som
nului - respectiv survenirea somnului paradoxal n mai puin de 15 minute dup adormire. Pentru
diagnostic sunt necesare 2 faze REM,
RMN cerebral,
tipaj HLA (nu este indispensabil, dar diagnosticul poate fi exclus dac nu se gsete o asociere cu
HLADR2DQ1);
- tratament:
creterea vigilenei: modafinil sau medilfenidate administrat pe termen scurt, n caz de eec al mo-
dafinilului, ,
antidepresive n doz mic pentru a aciona asupra somnului paradoxal,
psihoterapie comportamental,
efectele benefice ale uneia sau mai multor sieste pe zi, stimuleni (ceai, cafea...), exerciii fizice,
identificarea i tratarea comorbditilor.
11.2. Sindromul Kleine-Levin
- mai frecvent la biei, n perioada adolescenei;
- hipersomnolen diurn (cu prelungirea somnului nocturn) +hiperfagie +tulburri de conduit sexual
(masturbare);
- asocieri posibile cu tulburrile de dispoziie, cu tulburrile cognitive i tulburrile de caracter;
- nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
- tratament medicamentos: sruri de litiu (prescriere n afara indicaiilor autorizate);
- psihoterapie comportamental.
11.3. Hipersomnie i di opatic
- apare la persoanele tinere;
- somn nocturn prelungit n mod excesiv;
- cu dificulti la trezire (beie de somn);
- somnolen diurn permanent: pacienii spun c se simt n continuare adormii;
- diagnostic prin anamnez i jurnal de somn;
- tratament cu modafinil, Modiodal(APP i vrst neprecizate).
11.4. Hi persomni i induse
- somn insuficient; . , .
- munc n schimburi;
- zboruri transmeridiane;
- decalaj orar;
- consum de alcool;
- consum de droguri;
- medicamente administrate.
11.5. Hi persomni i secundare
- tripanosomiaza african;
- leziuni ischemice cerebrale;
- tumori cerebrale;
- cauze psihiatrice (dup ce a fost exclus o etiologie organic): episod maniacal, tulburri bipolare, depre
sie...
HI. Insomnii
- dou tipuri de insomnii: insomnii tranzitorii sau ocazionale i insomnii cronice (primare sau secundare).
11.1. Insomnii t ranzi tori i (pert urbri al e somnul ui n raport cu anumi i factori ocazi onal i i reversibi li )
- proast igien a somnului;
- factori de mediu: clim, altitudine, zgomote...
- evenimente stresante: conjugopatii, doliu, constrngeri profesionale, familale, orice fel de patologie;
- comportament adictiv;
- fenomenul de rebound n urma ncetrii tratamentului cu anxiolitice sau hipnotice.
- diagnosticul se stabilete prin anamnez i n general de ctre pacient.
- necesitatea unei nopi de acomodare naintea prescrierii de examinri complementare.
111.2. Insomnii cronice
Forme pri mare
Insomnie psihopatologic (forma cea mai frecvent, numit i insomnie cronic");
- debut n jurul vrstei de 20-30 de ani;
- asociat cu o anxietate anticipatorie i o condiionare negativ legat de somn;
- factor declanator banal sau eveniment stresant;
- uneori debuteaz cu o insomnie tranzitorie;
- perioad de remisie lung urmat de o reapariie a simptomului;
- diagnosticul se stabilete dup ce s-a exclus o etiologie secundar;
- diagnostic diferenial: insomnia paradoxal (diagnostic pus pe baz polisomnografiei); insomnia idiopatic.
Forme secundare
Sindrom f d Sindromul picioarelor nelinitite
- Acest diagnostic trebuie ntotdeauna evocat n
prezena unei insomnii
- Este. necesar investigarea unui sindrom de apneen
somn sau a unei narcolepsii asociate
- Micri de extensie a degetului mare de la picior cu
dorsifexia piciorului, putnd fi nsoite de o flexie a
genunchiului sau chiar a oldului
- Durat: ntre 2 i 5 secunde
- Provoac trezirea la majoritatea pacienilor
- Devine patologic dac au loc mai mult de 5 treziri pe or
- nregistrarea poligrafic nocturn, care cuprinde o
electromiogram a muchilor anteriori ai piciorului,
obiectiveaz micrile de flexie predominant distale
(confirm diagnosticul)
- Tratament cu agoniti dopaminergici
- Investigarea unui sindrom de micare periodic a
membrelor (asociat n 80% din cazuri)
- Forme familiale sau asociate cu o caren marial sau
o caren de folai
- Parestezii intense i variabile ale membrelor inferioare
- nsoite de o senzaie de disconfort
- Survine exclusiv n timpul repausului, n special la
sfritul zilei, uneori cu o intensificare a senzaiilor nain
te de a adormi sau n cursul trezirilor nocturne
- Atenuarea simptomelor pacientului o dat ce ncepe
s mearg sau s i mite membrele inferioare
- Membrele superioare sunt afectate doar n cazul for
melor severe
- si ndromul de apnee n somn: asocierea somnol en el or di urne + sforit;
- bol i i nfl amatori i ;
- patol ogi i neurol ogi ce (boal a Parkinson, demen...);
- abuz de cafein;
- abuz, dependen de substane psi hosti mul atoare (amfetamm, cocain);
- l atrogene: hi pnoti ce pe termen lung, benzodi azepi ne la copii i la paci eni i vrstni ci, anti depresi ve.
Cauze psihi atrice
- episod depresiv major;
- episod maniacal;
- tulburri anxioase;
- episod delirant acut;
- schizofrenie.
Tul burri ale ri tmul ui ci rcadi an
- sindromul ntrzierii fazei: ntrzierea ireductibil a momentului de adormire i trezirea constant la aceeai or n
fiecare zi (7 sau 8 ore mai trziu) la adolescent; diagnostic pozitiv cnd exist dovada unei ntrzieri stabile a ritmului
somn-veghe (pacientul ine un jurnal de somn timp de 3 sptmni); cronoterapia;
- sindromul avansului de faz: nevoia irezistibil de somn care apare la sfritul dup-amiezei la pacientul vrstnic;
trezire definitiv njur de ora 2-3 dimineaa;
- zboruri transmeridiane (J et Lag);
- munca n schimburi.
IV. Parasomnii (adormire, somn lent, somn paradoxal)
- tresriri hipangogice (nepatologice): n general asociate cu impresia de cdere;
- aritmii nocturne (nepatologice):
debuteaz la vrsta de 5-11 luni,
micrile ritmice ale capului sau chiar ale ntregului corp n momentul adormirii sau n cursul som
nului lent lejer, care uneori pot fi violente i nsoite de vocalizri,
evoluie spontan rezolutiv,
nu se administreaz niciun tratament;
- bruxism,
scrnirea dinilor n timpul somnului cu posibile consecine ortodontice n special la aduli,
tratament ortodontic, relaxare;
- terori nocturne,
afecteaz ntre 1 i 3% din copiii mai mici de 15 ani i 1% din aduli,
se manifest dup 1- 3 ore de somn,
episod unic cu debut brutal,
comportament de teroare al copilului, impresionant pentru anturaj, cu manifestri neurovegetative,
dureaz ntre 1 i 15 minute; cedeaz spontan,
amnezie total a episodului a doua zi,
poate fi nsoit de somnambulism,
chimioterapie n caz de frecven mare a terorilor nocturne,
n celelalte cazuri, se recomand linitirea prinilor i s nu fie trezit copilul;
13.43
- somnilocvie: se manifest prin vorbirea n timpul somnului timp de cteva minute (nepatologic);
- enurezis: persistena miciunilor voluntare dup vrsta de 5 ani;
- somnambulism: -
afecteaz bieii cu vrsta ntre 8 i 12 ani,
antecedente familiale n 60-80% din cazuri,
survine n prima parte a nopii,
activitate motorie complex (poate s se ridice, s se plimbe, s execute sarcini precise),
dureaz mai puin de 10 minute,
forme cu risc: accese frecvente (mai multe de 2-3 pe sptmn); antecedente familiale; durata ac
cesului (mai mare de 10 minute); activiti periculoase n timpul accesului (sindromul Elpenor: risc
de accident sau de defenestrare); somnambulism - teroare (form care asociaz o teroare nocturn
cu o deambulare violent),
tratamente medicamentoase cu antidepresive dac exist o frecven mare a crizelor,
- comaruri (nepatologice),
debuteaz ntre 3 i 8 ani;
se manifest prin trezirea brusc n mijlocul nopii, n timpul unui vis nspimnttor,
amintire precis, pacient complet trezit i lucid,
- paralizie n somn.
1. 3.46
Pacienii afl ai n si tuai e de precari tate:___
factori de risc i eval uare. __
Msuri de protec i e.
Laur ent Kari l a
I. Definiii
9
Precar
dimensiunea instabil prin care se definete parcursul persoanelor aflate n situaia de excludere, n societate.
Precaritate
absena unuia sau a mai multor elemente securizante care s permit indivizilor i familiilor lor s-i asu
me responsabilitile elementare i s beneficieze de drepturile fundamentale;
nesiguran, cu consecine mai mult sau mai puin grave i definitive;
srcie extrem;
diferit de starea de excludere sau de srcie extrem;
precaritatea vizeaz de asemenea persoanele care sunt n mod obiectiv - sau care se simt - ameninate de
evoluia unei societi ale crei reguli s-au modificat brutal i care risc, n condiiile asocierii precaritii
cu un alt handicap, s intre progresiv ntr-o stare de srcie extrem i de excludere, care le-ar compromite
sever ansele de reintegrare n societate.
Excludere social
procese multidimensionale care afecteaz att domeniile profesionale, relaionale, ct i pe cele sociale
(locuin, accesul la ngrijiri, de exemplu);
persoanele cele mai afectate triesc n situaii de mare vulnerabilitate social: copii decolarizai, tineri
necalificai, omeri de lung durat, persoane care lucreaz pentru venituri mici, tineri cu servicii precare,
mame singure care triesc din venituri mici.
II. Factori de risc
medii nefavorizate;
evenimente din copilrie: plasamentul n instituii, n familii substitutive, divorul prinilor;
antecedente familiale psihiatrice;
probleme somatice cronice;
detres psihologic intens;
patologii psihiatrice (depresie, schizofrenie, personalitate antisocial);
patologii adictive;
lipsa unui loc de munc, omaj, venituri foarte sczute;
precaritate material;
sprijin social slab;
acces dificil la ngrijiri.
III. Principalii factori de evaluare a precaritii
n general, evaluarea se realizeaz n timpul consultaiilor:
grad de integrare social;
venituri; -* ..
condiii, de via; .; **
diverse locuri de munc (contract pe perioad nedeterminat, joburi mici, munc nedeclarat);
starea de sntate, eventuale monitorizri;
statut social;
nivel de educaie..
IV. Msuri de protecie social
Veni t de sol i dari tate acti v (RSA)
intr n vigoare la data de 1 iunie 2009 n metropol, ca i nlocuitor al RMI-ului (venitul minim de integrare);
se adreseaz tuturor persoanelor, indiferent dac sunt apte sau nu de munc sau dac dispun de un venit
minim;
vizeaz att persoanele inactive, ct i muncitorii sraci;
beneficiarul venitului de solidaritate activ este obligat, atunci cnd nu are un loc de munc, s-i caute
unul, s ntreprind demersurile necesare pentru crearea unei activiti proprii sau s ntreprind aciunile
necesare pentru o mai bun integrare social sau profesional;
pentru a putea beneficia de venitul de solidaritate activ, solicitantul trebuie s semneze un contract PPAE
(proiect personalizat de obinere a unui loc de munc) cu colectivitatea sau cu serviciile publice de ocupare
a forei de munc;
nerespectarea PPAE poate atrage sanciuni.
Acoperire uni versal de boal (CMU)
Acoperirea universal de boal de baz:
acoperirea universal de boal permite accesul la asigurarea de sntate tuturor persoanelor rezidente n
Frana, n mod stabil i reglementar, de cel puin trei luni i care nu au dreptul la o alt asigurare medical.
Acoperirea universal de boal complementar:
permite accesul la o asigurare complementar gratuit;
se acord pentru un an, n funcie de venituri (se ia n calcul venitul total realizat de ctre o familie n ulti
mele 12 luni nainte de depunerea cererii, venit care nu trebuie s depeasc un anumit plafon);
scutit din start de taxele medicale, inclusiv de partea nerambursat de asigurarea de sntate (de exemplu,
de tichetul moderator/ copiat);
astfel, beneficiarul nu trebuie s plteasc nimic pentru consultaiile medicale i ngrijirile primite la un
cabinet privat din ora, pentru medicamentele compensate de securitatea social sau pentru examinrile
biologice i taxele de spitalizare (taxe forfetare);
n majoritatea cazurilor i n limitele fixate de acordul ntre ministere, se acoper i cheltuielile dentare,
protezele, coroanele, ochelarii (lentilele i ramele), precum i alte produse i aparate medicale.
Aj utorul compl ementar pentru sntate
ajutor financiar pentru ncheierea unui contract individual de asigurare complementar de sntate;
vizeaz persoanele al cror venit se situeaz ntre plafonul fixat pentru acoperirea universal de boal com
plementar i acelai plafon majorat cu 20%.
13.46
Aj utorul medical de stat (AME)
permite accesul la ngrijiri al persoanelor strine care locuiesc n Frana de cel puin trei luni fr ntreru
pere, dar n situaie ilegal;
poate fi acordat persoanelor aflate n trecere pe teritoriul francez dac starea lor de sntate justific aceste
ngrijiri i numai pe baza deciziei individuale a ministrului nsrcinat cu Aciunea social;
acordat pentru o perioad de un an pe baza acelorai criterii de venituri ca i acoperirea universal de boal;
beneficiarilor unui ajutor medical de stat li se ramburseaz integral cheltuielile de ngrijire n caz de boal
sau maternitate, precum i taxele de spitalizare.
Evaluarea clinic i funcional
a unui handicap motor, __ ;
cognitiv i senzoriaf
Laurent Karila
I. Definiii
9
Deficien (noiune care se refer la leziune): orice pierdere de substan sau alterare a unei structuri sau a unei
funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Afecteaz capacitile intelectuale, psihologice, funciile viscerale,
funciile ortopedice, estetica, limbajul, auzul, vederea.
Incapacitate (noiune de ordin funcional): orice reducere, rezultat dintr-o deficien, parial sau total, a capaci
tii de ndeplinire a unei activiti, n limitele considerate a fi normale pentru o persoan obinuit. Exist mai multe
tipuri de incapacitate asociate cu: ngrijirea personal, mobilitatea, activitile cotidiene, comportamentul (orientare,
relaii), comunicarea (auz, limbaj).
Handicap: rezult dintr-o deficien sau incapacitate care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea unei funcii normale
(n raport cu vrsta, sexul, factorii sociali i culturali).
II. Evaluare clinic
Anamnez: etap esenial care presupune consultaii multiple, empatizare, evaluarea condiiilor de via i
a calitii anturajului social.
grad de autonomie: evaluat n funcie de asistena necesar (familie, prieteni, personal paramedical); dimi
nuarea acestei autonomii determin apariia unei invaliditi care se raporteaz la handicapul major; eva
luarea regulat a gradului de autonomie n cazul patologiilor neurologice cronice; capacitatea pacientului de
a efectua o sarcin zilnic n raport cu performanele anterioare;
impact profesional: inapt de munc, absenteism, concedii medicale repetate, omaj, stare de oboseal a
pacientului, modificarea obiceiurilor. Medicul trebuie s ncurajeze meninerea unei activiti profesionale,
s propun o metod de asisten adaptat pacientului i persoanelor apropiate;
impact psihologic.
-depresie;
-anxietate;
-dependen;
=> Necesi tatea unui sprij in psi hoterapeuti c acordat de ctre medi c paci entul ui i f ami l i ei acestuia.
1.4.49
Examen clinic complet n special neurologic (testing muscular, perimetru de mers), ortopedic, reumatologie,
care presupune investigarea fiecrui aparat n parte.
Evaluarea pe baza scalelor, consacrate pentru anumite afeciuni sau situaii neurologice i care iau n calcul
diferite aspecte ale deficienei i incapacitii.
Exemple: scala lui Barthel ia n calcul aspectele de incapacitate i de handicap; scale de evaluare a calitii
vieii.
Evaluarea funciilor cognitive (memorie, atenie, concentrare, funcii executive precum luarea de decizii,
inhibiia rspunsului), a limbajului, a praxiilor, a funciilor vizual-spaiale, a gnoziilor.
III. Management
structuri specializate n funcie de tulburare;
msuri de ergoterapie;
msuri de reeducare funcional (kinetoterapie cu precizarea membrelor care au nevoie de reeducare, nece
sitatea exersrii mersului i a echilibrului, precizarea numrului de edine);
tratamente farmacologice n funcie de deficit (exemple: antispastice, anxiolitice, antialgice, antidepresive...)
psihoterapie de susinere;
msuri de socioterapie n caz de handicap invalidant.
Doliul normal i patologic
Laurent Karila
Pi erderea unei persoane apr opi at e cu urmri psi hoafecti ve.
Ocup pri ma pozi i e n scala eveni ment el or de vi a.
n general , se consi der c dol i ul normal se nchei e dup un an, dar exist vari ai i i nteri ndi vi dual e.
I. Doliul normal
/. 7. Trei etape clasice
Faza de oc; de la cteva ore pn la cteva zile sau sptmni
- dezorientare;
- negare, nencredere;
- stupefacie;
- agitaie neproductiv sau indiferen afectiv;
- manifestri neurovegetative (transpiraii, tremurturi, paloare, tahicardie...);
Persoana ndoliat continu s triasc i s acioneze, n mod automat, ntr-un fel de amoreal, cu puine
amintiri din aceast perioad.
Faza de depresie: cteva sptmni pn la 6 luni
- pe de o parte, regrete nostalgice, pe de alt parte, protestare/ dezorganizare;
- agitaie, iritabilitate, tristee, cu anhedonie pe primul plan.
La majoritatea persoanelor aflate n doliu vindecarea ncepe aproximativ n luna a asea.
Faza de vindecare: ncepnd cu luna a asea
- recuperare, regsire, acceptarea pierderii;
- contientizarea perioadei de doliu;
- regsirea strii de bine;
- dorina de a avea relaii, proiecte i funcii noi.
I.2. Consecine sani tare
- fr alterarea sntii fizice, cu excepia patologiilor preexistente care, n acest caz, s-ar putea agrava;
- posibile tulburri psihiatrice care pot aprea n primul an de doliu (creterea numrului de consultaii spe
cializate sau de spitalizri);
- mai multe simptome de anxietate i spitalizri la pacienii tineri vduvi;
- creterea ratei de suicid la persoanele vduve (rat inferioar celei nregistrate la persoanele celibatare,
divorate, separate);
- conduite adictive +++(alcool, tutun, droguri ilicite, anxiolitice, hipnotice);
- nu s-a nregistrat o cretere a mortalitii la vduvi n anul ulterior decesului partenerului;
- cretere posibil a mortalitii la persoanele vrstnice n decursul primului semestru de doliu.
II. Doliul patologic
- caracteristici comune cu doliul normal: ambivalen i furie n legtur cu relaia preexistent cu defunctul
i frecvena perioadelor repetate de doliu;
- durat mai mare de un an;
- diferite tipuri de doliu ntlnite: doliul cu caracteristici histrionice, obsesive, melancolice, maniacale sau
delirante;
- variaz n funcie de personalitate i de condiiile de doliu;
- intensitatea i persistena anumitor simptome la mai mult de un an dup faza de depresie;
- posibil episod depresiv major sau tablou distimic;
- decompensarea patologiilor psihiatrice.
Ti puri de dol i u compl i cat
- Doliul absent - Doliul intensificat: furia - Doliul prelungit: - Doliul mascat: - Doliul netermi
sau ntrziat: i culpabilizarea sunt n simptome depre doliul neterminat nat: poate aprea
atribuit negrii acelai timp o reacie la sive care persist este un ele civa ani mai
contiente sau pierdere i o tentativ de mai mult de 6 luni ment precursor. trziu prin reacii
incontiente a re meninere a legturii. Se sau 12 luni sau Prezena simp- anormal de dure
alitii decesului, ntlnete mai frecvent la care sunt reac tomelor somatice. roase.
gradul ridicat de pacienii care au o reacie tivate n diferite
anxietate permite precoce intens. circumstane.
ignorarea conflic
telor interne.
III. Elemente de management
- nu este indicat un tratament medicamentos n cazul unui tablou de doliu normal;
- psihoterapia de sprijin pentru doliul normal;
- se recomand un tratament farmacologic pentru doliul complicat la pacienii cu antecedente personale i/
sau familiale de depresie;
- consultaii de evaluare pentru instituirea unei monitorizri cu scopul de a preveni posibilele complicaii n
sptmnile ulterioare perioadei de doliu, cu preponderen n cazul persoanelor vulnerabile.
Sexualitatea normal i tulburrile ei
Laurent Karila, Morgan Rouprt
I. Principalele tulburri de sexualitate
/. 7. Disfuncille sexuale
Se refer la perturbarea rspunsului sexual sau la o durere asociat cu raporturile sexuale. Aceste tulburri
afecteaz dorina, excitarea, raportul sexual i orgasmul. Trebuie investigat n primul rnd o cauz organic.
Tulburriis instinctului sexual
vv:Y' v -tiv-iivl
Ibur
Scderea libidoului;
Deficiena sau absena persistent i repetat a fanteziei
imaginative de natur sexual i a dorinei de activitate
sexual..."
Aversiune sexual persistent sau repetat i evitarea
oricrui (sau aproape oricrui) contact genital cu un
partener sexual;'
Dac nu se determin o cauz organic, se trece la
identificarea conflictelor din cuplu.
impoten sau alt tulburare a ereciei;
Etiologiile impotenei: organic (33% din cazuri), psiho
logice (33% din cazuri) i mixt n restul cazurilor;
Incapacitatea persistent sau repetat de a menine
o activitate sexual adecvat pn la mplinirea actului
sexual (lubrifiere, intumescen)."
Raporturi sexuale dureroase
| | | | | T ulburrfle o r^s J tiulM f J
Vaginismul: contracie spastic a musculaturii externe
a vaginului, fcnd imposibil penetrarea, dei exist o
persiten a orgasmului clitoridian;
Consecine psihologice de cele mai multe ori;
Dispareunie (superficial sau profund, primar sau
secundar): dureri n timpul penetrrii;
Etiologie organic, psihologic sau mixt.
Anorgasmia masculin (lipsa orgasmului n timpul
ejaculrii);
Etiologie psihologic, anestezia psihogen a penisului;
Ejaculare precoce:
- selectiv sau nu, n funcie de partener/;
- biografia pacientului este foarte important;
Ejaculare ntrziat sau anejaculare (cel mai frecvent,
etiologie psihologic sau organic);
La persoanele de sex feminin: anorgasmia feminin nu
mpiedic raporturile sexuale, dar necesit un examen
clinic precis.
1.2. Parafi l i i l e (perversi uni le sexuale)
Parafiile sunt fantezii imaginative excitante sexual, impulsuri sexuale sau comportamente, care se manifes
t n mod repetat i intens i care implic obiecte neanimate, suferina sau umilirea propriei persoane sau a
partenerului, a copiiilor sau a altor persoane care nu sunt de acord cu acestea. Tulburrile se manifest timp
de cel puin ase luni. Sinteza lor se regsete n tabelul urmtor.
.3.4
Voyeurismul
.
apare la brbaii heterosexuali:
observarea unei alte persoane,
fr tirea sa, n timpul activitilor
intime;
nu exist dorina unui raport sexu
al cu victima;
act urmat de masturbare;
modalitate exclusiv de excitare.
brbaii heterosexuali:
expunerea repetat a organelor
genitale n faa strinilor;
nu exist dorina unui raport sexu
al cu victima;
act urmat de masturbare;
cu tendine de cronicizare;
persoanele de sex masculin:
focalizarea interesului sexual
asupra obiectelor neanimate care
amintesc de o parte a corpului: pan
tofi, lenjerie intim feminin, ciorapi,
mnui...;
/ ' <1 >*v,t <1t>. ,
^ v/;r/it:r
':-v. ..
r -
Travestism
-' vv;'; ;:c;
brbatul tnr:
excitare obinut prin frecare;
se manifest n locurile publice;
mijloacele de transport n comun
(metrou, autobuz...) +++
Masochismul sexual:
situaia de supunere;
excitare sexual obinut n urma
suferinelor sau umilinelor provoca
te de partener;
torturat" i torionar".
Sadismul sexual:
situaia de dominare;
excitare obinut prin suferinele
sau umilinele provocate parteneru
lui/partenerei.
risc crescut de acte agresive
afecteaz cel mai des brbaii;
modalitatea exclusiv de excitare
prin purtarea vestimentaiei sexului
opus;
trebuie fcut diferena ntre
travestismul exhibiionist i traves-
tismul homosexual.
Pedofil ia
La 30% dintre cazuri se pot gsi antecedente de abuz sexual la agresor.
Majoritatea abuzurilor sexuale sunt comise de aduli, dar jumtate dintre ei recunosc existena unor tulbu
rri nc din adolescen.
Pedofilia se definete ca o activitate sexual comis de un agresor n vrst de minim 16 ani, cu cel puin 5 ani mai
mare dect victima sa, cu un copil n vrst de maxim 13 ani. Copilul este astfel definit ca un obiect sexual.
Este necesar s se defineasc sexul copiilor agresai (fat, biat sau ambele), practica sexual exclusiv, sau
nu, tipul de agresor i dac este vorba despre un incest.
Agresorului i se apli c Legea din 17 iunie 1998 cu privire la represiunea i prevenia i nfraciunilor sexuale
precum i la protecia minorilor.
Al te parafi l i i
Necrofilia (persoane decedate), zoofilia (animale), scatofilia (excremente), urofilia (urin), gerontofilia (per
soane n vrst).
1. 3.40
1.3. Dependena sexual
n concepia lui Goodman, dependena este un proces complex prin care un comportament, care poate func
iona n acelai timp pentru producerea plcerii i pentru alinarea disconfortului interior, se caracterizeaz
prin eecul repetat de a-i menine aceste funcii, n ciuda consecinelor negative semnificative.
Caracteristicile clinice ale dependenei sexuale sunt: vrsta medie de manifestare a tulburrii njur de 30 de ani,
mai mult de 7 orgasme pe sptmn timp de cel puin 6 luni ncepnd cu vrsta de 15 ani, pierderea controlului
i a timpului (cel puin 1-2 ore pe zi), accesarea site-urilor de internet sau a unui alt material erotic ntre 1 i 10 ore
pe sptmn, pierderea de bani (pn la 200 pe lun), una sau mai multe activiti de natur sexul.
Viaa sexual este ntotdeauna disociat de iubire.
Insatisfacie permanent.
n general i prsesc partenerul/partenerii imediat dup raportul sexual.
Gnduri orientate permanent spre sex.
Dificulti de concentrare n activitile zilnice.
i pun n pericol serviciul, cuplul sau familia.
Teama de a nu le fi descoperit viaa sexual secret".
Risc crescut de a contacta o infecie cu transmitere sexual.
Dependenele sexuale regrupeaz diferite manifestri:
- seducie compulsiv i cutare de parteneri multipli;
- fixaie compulsiv pentru un partener inaccesibil;
- masturbare compulsiv;
- utilizarea compulsiv de materiale erotice;
- sexul virtual;
- cutarea compulsiv a unei relaii amoroase.
II. Cum se abordeaz problema sexualitii pe parcursul unei consultaii
11.1. Sexual i tatea normal
Sexualitatea este un ansamblu de trsturi anatomice i fiziologice care definesc fiecare sex". Pentru Organizaia
Mondial a Sntii, sntatea sexual este o mbinare a aspectelor somatice, afective, intelectuale i sociale ale
fiinei sexuate cu scopul de a ajunge la mbogirea i la mplinirea personalitii umane, a comunicrii i a iubirii.
Sexualitatea integreaz n managementul pacientului factori bio-psiho-sociali uneori interdependei i in
separabili.
Exist 3 faze principale ale rspunsului sexual uman: libidoul (dorina de satisfacere), trezirea sexual (erec
ia n cazul brbilor i lubrifierea n cazul femeilor), orgasmul.
11.2. Examenul clinic
medicul trebuie s l determine pe pacient s precizeze caracteristicile clinice ale tulburrii;
cu empatie, s lase pacientul s se exprime folosindu-se de propriile reprezentri;
explorarea vieii sexuale i relaionale a pacientului;
identificarea antecedentelor medicale, chirurgicale, psihiatrice personale i familiale;
consultarea partenerului (numai cu acordul pacientului) cu privire la viaa de cuplu i la viaa sexual;
realizarea unui examen clinic complet;
prescrierea examinrilor complementare dac este cazul i n funcie de examenul clinic;
aviz urologic i ginecologic.
Tulburrile somatice (cardio-vasculare, boli cronice...) i psihiatrice (depresie, schizofrenie, tulburare bipola
r, abuz sexual...) pot cauza perturbri ale comportamentului sexual. Cauzele adictologice (droguri, alcool)
sau iatrogene (antidepresive, antipsihotice...) pot fi de asemenea la originea unei tulburri sexuale.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA ~ 953
f
1.11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Antidepresivele
Managementul unui episod depresiv n ambulator (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate 2002,l
Utilizarea adecvat a antidepresivelor pe parcursul tulburrilor depresive la aduli (AFSSAPS - Agenia Francez de Secu-
ritate Sanitar a Produselor de Sntate 2005)
Recomandri de Utilizare adecvat a medicamentelor antidepresive n tratamentul tulburrilor depresive i tulburrilor
de anxietate ta aduli." (AFSSAPS 2006).
Recomandri de Utilzare adecvat a antidepresivelor pe parcursul unei depresii la copii i adolesceni." (AFSSAPS 2008).
1.1. Clase farmacologice
a i M a w i s i V".
i m m o i ^c u t ^w 0 o jwUwviijf comerciala
c)
1. * '
Clomipramin, Anafranil(triciclice) Episoade depresive majore
Anumite stri depresive aprute n cazul schizofreniilor
Tulburri obsesiv-compulsive
Prevenia atacurilor de panic, cu sau fr agorafobie
Dureri neuropatice la aduli
Enurezis nocturn la copii pentru doza de 10 mg
Imipramin, Tofranil(triciclice) Episoade depresive majore
Enurezis nocturn la copii
Dureri neuropatice la aduli
Escitalopram, Seroplex(inhibitori selectivi ai recap-
trii serotoninei) (ISRS)
Episoade depresive majore
Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie
Tulburare de anxietate social (fobie social)
Tulburare de anxietate generalizat
Paroxetin, Deroxat(ISRS) Episoade depresive majore
Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie
Stare de stres posttraumatic
954
1.11.177
Fluoxetin, Prozac(ISRS)
' , 1 , :
>- ^n r r p p ^ /
Bulimie: ca i complement n psihoterapie, indicat pentru
diminuarea frecvenei crizelor de bulimie i a vrsturilor sau
utilizarea de laxative
Sertraiin, Zoloft(ISRS) Episoade depresive majore (sau caracterizate)
Prevenia recidivelor depresiei la pacienii care prezint o
tulburare unipolar (pentru 50 mg)
Tulburri obsesiv-compulsive (adult i copil)
Venlafaxin, Effexor(inhibitori ai recaptrii serotoni-
nei i noradrenalinei) (IRSNA)
Prevenia recidivelor episoadelor depresive majore
Tratamentul tulburrii de panic, cu sau fr agorafobie
Duloxetin, Cymbalta(IRSNA) Episoade depresive majore
Durere neuropatic diabetic periferic la adult
Mirtazapin, Norset(activator serotoninergic i
noradrenergic)
Tianeptin, Stablon Episoade depresive majore
Modobemid (IMAO) Episoade depresive majore
Iproniazid (IMAO)
,...
Agomelatin, Valdoxan(agoniti ai receptorilor me-
latoninei i antagonist de tipul 5-HT2c ai receptorilor
serotoninei)
1.11.177
Efectele secundare al e anti depresi vel or
ai r e # # seritoninei!
.............. ............. -......... ;.............. ............... .............. ............... - ............ ..........................................................................................
Cefalee
Tremurturi
Anticolinergice; uscciunea gurii; constipaie; retenie
urinar; disurie; tulburri de acomodare; midriaz
Greuri
Cardiologice: hipotensiune ortostatic; tahicardie; tulburri
Vrsturi
de ritm si de conducere atrio-ventricular
Gastralgii
Hepatit
Psihiatrice: excitare, risc suicidar, delir, insomnii, comaruri,
Scdere ponderal
Hiponatremie
cretere ponderal (cu Laroxyl), sedativ, tulburri mnezice
Sindromul serotoninergic: apariia brutal, simul Neurologice: disartrie, sindrom confuzional, tremurturi,
tan sau ntrziat, a cel puin 3 din urmtoarele polinevrit, nevrit optic retrobulbar (n caz de tratament
semne clinice, la instituirea unui tratament cu ISRS
sau n momentul creterii ulterioare a dozei acelu
iai tratament, dup ce s-au exclus cauzele organice
prelungit)
(infecioase, metabolice...) sau toxice (sevraj sau
conduit adictiv): simptome confuzionale; mioclonii;
stare de agitaie; hiperreflexie; tremurturi; rigiditate;
Trombopenie, hipereosinofilie (rare)
hipo- sau hipertensiune arterial; tahicardie; hiper-
termie; frisoane; diaree.
Glosit, stomatit
> K 8 . t # ! ! . . . . . . . . . . . . . . m t ! . '
Milnacipran, Ixel: vertij, accese de cldur, hipersu-
daie, greuri, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie
Venlafaxin, Effexor: efecte moderate att pe cale
noradrenergic, ct i serotoninergic
Mirtazapin, Norset: efecte moderate att pe cale
noradrenergic, ct i serotoninergic
Dependen
Sindrom serotoninergic
HTA
Hepatit
Anti depresive riciclice
Absolute
- Glaucom acut cu unghi nchis . ..
- Hipertrofia benign a prostatei
- Antecedente de retenie urinar acut
- Cardiopatie nestabilizat
- Insuficien cardiac decompensat
- Sindrom coronarian recent
- Sarcin: n primul semestru
- Asociere cu IMAO neselective
Relative
- Epilepsie
- Insuficien hepatic i/sau renal
Inhi bi tori i selectivi ai recaptri i serotoninei
Absolute:
- Asociere cu IMAO neselective
Relative:
- Asociere cu anticoagulani administrai pe cale oral, cu anumii betablocani
- Asociere cu IMAO selective
IMAO neselective
Absolute:
- Hipertensiune arterial
- Feocromocitona
- Accident vascular cerebral .
- Pacient cu poliartrit :
Relative:
- Sarcin, alptare
- Alimentaie bogat n tiramin i n triptofan , , .
- Asociere cu morfinice, anestezice generale, riciclice, L-dopa, simpatomimetice, vasoconstructori locali, amfetamine
; IMAO selective
Absolute:
- Asociere cu IMAO ireversibile, triptani ;
- Episod maniacal
- Episod delirant
- Vrsta <15 ani
Relative:
! - Asociere cu simpatomimetice, morfinice, ISRS
- Sarcin, alptare
957
1.2. Regul i de prescriere
antecedente medicale i chirurgicale;
antecedente psihiatrice familiale i personale (tulburare depresiv unipolar, tulburare bipolar);
comorbiditi psihiatrice i adicii;
adaptarea alegerii moleculei n funcie de contextul i tipul depresiei;
identificarea contraindicailor tratamentului.
Hemogram
lonogram sanguin
Natremie, kaliemie: bilan iniial, monitorizare, efecte adverse semnalate
Uree, creatininemie, clearence-ul creatininei
Transaminazele, gama-GT, determinarea transferinei deficiente (CDT)
TSHus
Test de sarcin
ECG
informarea pacientului despre efectele secundare ale tratamentului;
se recomand monoterapia;
antidepresivul nu poate fi nlocuit dect dup 3 sptmni de tratament;
corectarea efectelor adverse (hipotensiune ortostatic: Hept-a-Myl (500-1500 mg/ zi); uscciunea gurii;
Sulfarlem S25 (50-150 mg/ zi); constipaie: hidratare suficient, regim alimentar adecvat, exerciiu fizic,
Lansoyl; tremurturi: propranolol, Avlocardyl 40mg/ zi);
oprirea progresiv a tratamentului deoarece exist riscul sindromului de sevraj.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), nu trebuie asociate sistematic, la nceputul tratamentului, un anti-
depresiv cu;
un anxolitic;
sau un hipnotic;
sau un timoregulator;
sau un neuroleptic:
dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere,
aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval ct mai scurt de timp,
nu trebuie prescris n tratamentul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv n
doz terapeutic,
nu trebuie prelungit un tratament antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episodului
depresiv (perioad n care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta s fie
considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor n care exist antecedente de episoade depresive majore,
recurente i apropiate n timp.
958
Prescrierea i monitorizarea_____________
psihotropelor _______________________
Laur ent Kari l a
Neurolepticele
1.1. Farmacol ogi e clinic
Neurolepticele acioneaz pe 4 ci dopaminergice
Cale dopaminergic mezo-limbic, responsabil
de efectele terapeutice asupra simptomelor pozitive
(delir, halucinaii)
Cale dopaminergic mezo-cortical responsabil de
efectele secundare deficitare i cognitive (nchidere n sine,
anhedonie, tulburri mnezice, pasivitate, indiferen afecti
v, somnolen, efect depresogen, confuzie mental)
Cale dopaminergic nigro-striat responsabil de
simptomele motorii (distonie acut, trismus, protrac-
ia limbii, tulburri de deglutiie, micri ale rotaiei
axiale, diskinezie tardiv)
Receptorii D2 ai cii dopaminergice tubero-infundibula-
r cauzeaz o hiperprolactinemie (efecte negative asupra
fertilitii, n special la femei, asupra sexualitii i cretere
ponderal).
Alte funcii
*
rolul antagonist al receptorilor colinergici muscarinici: provoac efecte secundare precum uscciunea gurii,
vederea n cea, constipaia, retenia urinar, incongruena afectiv i extrapiramidal;
blocajul receptorilor al-adrenergici (hipotensiune ortostatic, somnolen) i histaminici HI (cretere
ponderal, somnolen);
antagoniti ai serotoninei (5-HT2A) - dopamin D2 (antipsihotic atipic).
- Capacitatea de a ameliora simptomele negative ale schizofreniei
- Capacitatea de a ameliora simptomele pozitive ale schizofreniei
- Lipsa sau creterea redus a prolactinei serice
- Efecte extrapiramidale limitate
1.2. Clasele terapeutice
Clase terapeutice
... ;.n, Minvi ;'a w
Fenotiazina Alimemazma Theralne
Clorpromazina Largactil
Ciamemazina Tercian
i
959
1.11.177
Fenotiazina
Levomepromazina Nozinan
Pipotiazina Piportil
Butirofenona Haldoperidol Haldol
Pipamperona Dipiperon
Benzamida Amisulprida (atipic) Solian
Tiaprida Tiapridal
Tioxanten Flupentixol Fluanxol
Zuclopentixol Clopixol
Dibenzodiazepina Clozapina (atipic) Leponex
Dibenzo-oxazepina Loxapina Loxapac
Olanzapina Zyprexa
Benzisoxazol Risperidon Risperdal
Agonist antagonist dopaminergic Aripiprazola Abilify
Neurolepticele (antipsihotice) nu se administreaz dect per os sau intramuscular.
Certitudinea respectrii tratamentului
A se prescrie neurolepticul echivalent per os nainte de a trece la forma i.m. retard
Prescriere pe cale i.m, o dat la 2 sau 4 sptmni
Neuroleptic antiproductiv: haloperidol decanoat, Haldol Decanoas
Neuroleptic antidefcitar: pipotiazina L4, Piportil L4
Antipsihotic atipic retard: risperidon, RisperdalConsta LP;olanzapin retard, Zypadhera
1.3. Indi cai i
Conform referinelor medicale opozabile, n tratamentul de supraveghere a psihozei, nu trebuie s se aso
cieze dou neuroleptice chiar dac sunt de polariti diferite, cu excepia cazului n care prescrierea lor este
justificat i reevaluat periodic.
Examen clinic (cu sedarea agitaiei n prealabil, dac este necesar)
Hemoleucogram, plachete
Bilan hepatic: ASAT, ALAT, GGT, PAL
Kaliemie (ionogram sanguin)
ECG (tulburri de ritm, pentru excluderea prelungirii spaiului QT)
960
episod psihotic delirant acut;
psihoze cronice disociative sau nu;
stare de agitaie;
angoas psihotic;
insomnie rebel;
micri anormale;
sindromul Gilles de la Tourette;
dureri cauzate de cancer;
dureri cauzate de nevralgia de trigemen, ntr-o anumit zon;
analgezia obstetrical, pregtirea pentru anestezie.
1.4. Contrai ndi cai i
Hipersensibiitate comun neurolepticilor
Agent responsabil de sindromul malign (clasa tera
peutic +++)
Epilepsie
Boala Parkinson
Glaucom cu unghi nchis
Adenomul de prostat
Neuroleptic cauzal i cu aciune ndelungat n cazul
sindromului neuroleptic malign
Primul trimestru de sarcin
Miastenie
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Insuficien cardiac
Persoanele vrstnice
Copil mai mic de 6 ani
Tulburri hematologice
Asocierea cu alte neuroleptice, cu alcool sau cu IMAO
1.5. Efecte secundare (al tele dect cele prezentate n capi tolul Farmacol ogi e clinic)
Epilepsie
Glaucom
Disurie
Sindromul neuroleptic malign
Depuneri pigmentare pe retin i/sau pe cornee
Diminuarea peristaltismului intestinal
Icter
Hepatit citolitic
Fotoalergie
Agranulocitoz (sub efectul clozapinei)
Leucopenie
1.11.177
Corectarea efectelor secundare
Conform referinelor medicale opozabile, nu este necesar administrarea de prim intenie, cu rol preventiv, a corec
torilor anticolinergici la nceputul unui tratament neuroleptic, dect n cazul bolnavilor cu risc (persoane vrstnice,
antecedente de Parkinson sau alte disfuncii cerebrale).
Din cauza pericolelor posibile (creterea riscului de efecte secundare atropinice), nu trebuie asociai doi corectori
anticolinergici.
n caz de distonii precoce, de sindroame akineto-hipertonice: anticolinergici sau benzodiazepine;
n caz de icter colestatic: ntreruperea tratamentului;
n caz de galactoree: diminuarea dozei sau schimbarea clasei farmacologice.
..... ...... ....... .........
iftan
cursul tratamentului
' ' ' f
Debut brutal
Agravarea simptomatologiei extrapiramidale i neurovegetative
3 criterii majore: febr, rigiditate, creterea CPK
6 criterii minore: tahicardie, anomalii tensionale, tahipnee, alterarea contienei, transpiraii profuze, hiperleucocitoz
Diagnostic foarte probabil dac sunt prezente 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 4 criterii minore
Management:
ntreruperea imediat a tratamentului < ~
Bilan infecios de principiu
Transfer la reanimare (rehidratare +++)
Bromocriptin (Parlodel) sau alt antagonist dopaminergic; dantrolen (Dantrium) (monitorizare hepatic) administrat
pe cale intravenoas
Administrare de benzodiazepine n caz de anxietate, agitaie sau onirism
Contraindicaii ale clasei neuroleptice utilizate sau ale neurolepticelor retard
Informarea centrului de farmacovigilen
1.11.177
Prescrierea si monitorizarea
___ _ ___________;_______ *______________________________________________________________________
psihotropelor______
Laurenf Karila
Timoregulatoarele
Ghidul ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durata) m,23 - Tulburri bipolare HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2009i
I. Srurile de Litiu (Carbonat de Litiu, Teralithe)
S ilii
- Examen clinic complet
- Hemoleucogram
- Bilan hepatic (transaminaze, GGT( PAL)
- Glicemie
- Protidemie
- Calcemie
-F ier seric
- 3-HCG plasmatice ; * -r
- Bilan renal (clearance, creatinin, ionogram sanguin i urinar, depozit urinar, identificarea corpilor cetonici din
urin)
- TSHus
- ECG
- Radiografie toracic
- EEG (n caz de antecedente neurologice)
1.1. Indi cai i
Aciune curativ
episod maniacal;
Aciune profilactic
tulburare bipolar de tipul I (de prim intenie fiind prescrierea srurilor de litiu);
depresie bipolar;
depresie unipolar, prescriere ncepnd cu al treilea acces melancolic sau cu al doilea dac exist anteceden
te familiale de tulburri de dispoziie;
tulburare schizoafectiv.
963
1.11.177
1.2. Contrai ndi caii
T ; r v .r , .... ..... ......^ ...........
Relative
m S s A i i....1..... ....* .... .........i...............
Insuficien renal
Insuficien cardiac
Hiponatremie, regim desodat
Respectare neadecvata a tratamentului
Distiroidism
Insuficien cardiac, renal moderat
Stare predemenial
Sechele AVC
Disfuncie metabolic (glucide, lipide)
Sarcin cu risc teratogen (primul trimestru)
1.3. Efecte secundare
Tremurturi uoare i involuntare ale extremitilor
Gu eutiroidian sau hipotiroidian
Sindromul neutralitii afective (astenie, apatie, lipsa motivaiei)
Cretere ponderal
Poliurie i polidipsie (diabet insipid posibil)
Diaree
Vrsturi
Gastralgii
Vertij
Hipotonie muscular
Hiperleucocitoz
Cardiomiopatii
Supradozaj: deshidratare, vertij, vrsturi, disartrie, cefalee, tremurturi, astenie, semne extrapiramidale; sindromul
confuzional, crize convulsive, com vigil (superficial) cu hiperexcitabilitatea neuromuscular
-Confirmarea diagnosticului:dozajul litemiei
- ncetarea administrrii de litiu
-Transfer la reanimare
- Diurez osmotic alcalin sau hemodializ n cazurile grave
^ ; y . . ........ , ^ ' j * *' ^ v ' J sx ...............\ .....................................
icamente
Creterea litemiei cu AINS, diuretice, IEC, alfa-metildopa
Potenializarea efectelor centrale ale neurolepticelor i ale carbamazepinei (confuzii mentale, sindrom cerebelos)
Este necesar supravegherea n cazul asocierii cu corticoizi, medicamente nefrotoxice, insulina i sulfamide hipogli-
cemiante
Agravarea tremurturilor n cazul asocierii cu antidepresive imipraminice
Risc de sindrom serotoninergicn cazul asocierii cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau inhibitorii recap-
trii serotoninei i noradrenalinei
964 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
1.11.177
1.4. Prescrierea trat ament ul ui
- instituirea tratamentului dup o recidiv depresiv tratat cu antidepresive, pe parcursul unui episod ma
niacal sau al unei depresii bipolare;
- doza trebuie adaptat la o litemie eficace (0,6-0,8 mEq/ 1 pentru formele clasice; pentru forma cu eliberare
prelungit, cu administrare vesperal (Teralithe 400 LP), litemie matinal trebuie s se situeze ntre 0,8 i
1,2 mEq/ 1);
- litemia trebuie prelevat ntotdeauna la 12 ore dup ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi;
- n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri
mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra sa un act medical doveditor al tratamentului; contracepie
imperativ.
Conform ref eri n el or medi cal e opozabi l e, pentru moni tori zarea trat ament ul ui cu litiu, nu sunt necesare al te
examene bi ol ogi ce de ruti n n afara de dozarea l i temi ei i creati ni nei i, o dat pe an, controlul TSHus.
II. Anticonvulsivante
11.1. Carbamazepi na, Tegretol
Examen clinic complet
Hemoleucogram,
ASAT, ALAT, GGT, PAL
ECG
11.1.1. Indi cai i
tulburri bipolare de dispoziie, de a doua intenie n cazul contraindicaiilor sau intoleranei la srurile de litiu;
tulburare bipolar de tip II (depresie +hipomanie);
manie disforic; .
stri mixte;
cicluri rapide (4 episoade timice pe an);
epilepsie;
dureri neurogene.
11.1.2 Contrai ndi cai i
sarcin;
bloc atrio.-ventricular;
perturbri biologice hepatice i/ sau hematologice.
fl.1.3. Efecte secundare
somnolen;
vertij;
uscciunea gurii;
greuri;
tulburri de conducere;
1.11.177
tulburri hematologice (neutropenie, trombopenie, agranulocitoz, aplazie mdular, ncetarea brusc a
tratamentului); - *
hepatit;
embolie.
l l .2.Di val proat de sodiu, Depakote
Bilan preterapeutic:
Examen clinic complet
Bilan hepatic naintea, n timpul i la sfritul tratamentului
Hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratamentului
TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie
Amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut
11.2.1 Indi cai i
- tratamentul curativ al episoadelor maniacale la aduli i tratamentul preventiv al tulburrii bipolare
l l .2.2.Contrai ndi cai i
Absolute Relative
Antecedente de hipersensibilitate la valproat sau divalproat de
sodiu sau la o component a acestora
Hepatit acut
Hepatit cronic
Antecedent personal sau familial de hepatit n special medica
mentoas
Porfirie hepatic
Asocierea cu mefochin
Asociere cu lamotrigin
Primul trimestru al sarcinii
Femeie posibil nsrcinat
Alptare
II.2.3. Efecte secundare
risc tetratogen;
simptome digestive la nceputul tratamentului (greuri, vrsturi, gastralgii, diaree);
tremurturi uoare;
somnolen;
cderea prului (efect trector i/ sau dependent de doz);
cefalee; \
risc alergic (galben-portocaliu S, rou de coenil);
cretere n greutate;
tulburri ale ciclului menstrual;
rash exantimatiform (cazuri excepionale);
afeciune renal (cazuri excepionale);
pancreatit (cazuri excepionale);
hepatopatie;
encefalopatie;
1.11.177
hiperamoniemie;
cazuri rare de sindrom parkinsonian reversibil;
trombopenie dependent doz (fr rsunet clinic);
diminuarea fibrinogenului sau prelungirea timpului de sngerare abundent (fr rsunet clinic);
n caz de supradozaj: com calm, hipotonie muscular, hiporeflexie, mioz, diminuarea frecvenei respira
torii, cteva cazuri de hipertensiune intercranian.
Un alt anticonvulsivant valpromid, Depamide, derivat din Depakoteeste utilizat ca i timoregulator pro
filactic.
11.3. Antipsi hoti ce ati pi ce
gw ^ *" ^
Risperidona, Risperdal
m b M |
fii*<erit.-.'* .K:
Aciune curativ i profilactic
n cazul tulburrilor bipolare
Aciune asupra episoadelor
maniacale
Aciune asupra episoadelor maniacale
moderate pn la severe ale tulburrilor
bipolare de tip 1
Prevenia recidivelor episoadelor
maniacale la pacienii care au prezentat
episoade predominant maniacale i care
au rspuns la un tratament cu aripiprazol
pe parcursul episodului
1.11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Anxioliticele
Antecedentele pacientului
Caracterul acut sau cronic al tulburrii
Caracteristicile clinice ale tulburrii
Diagnostic
Durata prevzut a prescripiei
Existena sau absena unei comorbiditi
Fracionarea dozelor la pacienii vrstnici i la copii
Monitorizarea tratamentului, evaluarea clinic regulat a pacientului, atoleranei i a eficacitii.
I. Tipuri de clase (anxiolitice benzodiazepinice i non benzodiazepinice)
Exist 3 clase de benzodiazepine (BZD) n funcie de timpul de njumtire i care se integreaz n familia
anxioliticelor.
Ti mp de nj umt i re scurt (< 5 ore) sau i nt ermedi ar (5-24 ore)
Denumire comercial Denumire comerciala
Oxazepam Seresta 1-4 h

Larazepam Temesta 12 h
Alprazolam Xanax 10-15 h
Bromazepam Lexomil 20 h
Ti mp de nj umt i r e lung (> 24 ore)
DCI
p
Denumire comercial Timp de njumtire
Diazepam Valium 32 h
Clorazepat Tranxene 40 h
Prazepam Lysanxia 65 h
1.11.177
Carbamat: meprobamat, Equanil
Hidroxizin, Atarax
Imidazopiridine, zolpidem, Stilnox, mecanism de aciune asemntor cu cel al BZD.
Antidepresive
Neroleptice
Betablocante, activitate anxiolitic asupra manifestrilor vegetative i somatice ale anxietii (tremurturi, transpira
ii, palpitaii, modificarea tranzitului intestinal).
II. Indicaiile benzodiazepinelor
tulburri de anxietate: anxioliticele reprezint doar un tratament alternativ, durata de prescriere trebuie s
fie scurt i controlat de ctre medic. Anxioliticele sunt eficiente n cazul tulburrilor reactive la factorii
de stres;
episod depresiv major: asocierea antidepresiv-anxiolitic nu se face n mod regulat, dar este justificat
la nceputul tratamentului din cauza ntrzierii aciunii anxioliticelor timp de 15 zile, n cazul apariiei
anxietii i/ sau insomniei (RMO); <
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; . . ..
tulburare psihotic: prescrierea unui neuroleptic, asociere posibil cu un anxiolitic
sindrom extrapiramidal secundar n cazul administrrii cu neuroleptice;
patologii organice cu manifestri anxioase;
convulsii;
anestezie; "
dureri (acute sau cronice);
tulburri de somn;
sevraj terapeutic la alcool: utilizarea BZD n asociere cu hidratarea i cu vitaminoterapia cu Bl, B6, PP i
magneziu;
sevraj terapeutic la BZD.
I I I . Contraindicaiile BZD
Hipersensibilitate la produs
Sindrom de apneen somn
Sarcin
Alptare
Miastenie
Insuficien hepatic sever
Insuficien respiratorie sever
IV. Efecte secundare
sedative: somnolen diurn (efect dependent de doz), astenie, senzaii de vertij i tulburri de coordona
re, lentoare, apatie chiar i confuzie (la copiii i pacienii vrstnici cu risc);
cognitive: tulburri mnezice i afectarea capacitilor de reacie la imprevizibil;
fenomen de rebound al anxietii;
1.11.177
reacii paradoxale (copii i pacieni n vrst +++) favorizate de asocierile de medicamente i/ sau consumul
de alcool: reacii de ebrietate sau confuze cu agitaie, agresivitate, dezinhibare comportamental, halucina
ii sau delir oniric, respectiv simptome psihotice;
abuz/ dependen de benzodiazepine i de carbamat cu apariia sindromului de sevraj survenit odat cu
oprirea tratamentului, apariia rapid n funcie de timpul de njumtire al produsului scurt;
tremurturi ale extremitilor;
tulburri vizuale (hidroxizin); . . .
cefalee (buspiron);
tulburri sexuale;
anorexie;
tulburare digestiv (deglutiie, tranzit intestinal);
alergii.
Referi ne medi cal e opozabi l e (RMO) cu pri vi re la anxi ol i ti ce
Prescrierea hi pnoti cel or sau anxi ol i ti cel or trebui e s se bazeze pe o anal i z at ent a si tuai ei cl inice, se
parnd ceea ce i ne de tul burri l e tranzi tori i i de reaci i l e ia o anumi t patol ogi e somati c, de patol ogi a
psihiatri c stabi l i t;
Aceasta trebui e reeval uat n mod si stematic, i nnd cont de APP, de fia de t ransparen i de hotrrea
din 7 octombri e 1991;
Un t r at ament care dureaz de cteva sptmni nu poate fi nt r er upt brusc. n cadrul acestei precri pi i :
nu t rebui e s se asocieze n t rat ament ul anxi et i i , dou anxi ol i ti ce (benzodi azepi ne sau al tele);
nu trebui e s se asoci eze dou hi pnoti ce,
anxi ol i ti cel e i hi pnoti cel e nu trebui e prescrise fr a se i ne seama de durata maxi m r egl ement at de
admi ni strare a unui medi cament (i ncl uznd peri oada de sevraj i cu reeval uare sistematic): 4-12 spt
mni pentru anxi ol i ti ce; 2-4 sptmni pentru hi pnoti ce (2 sptmni pentru tri azol am),
peri oadel e de admi ni strare trebui e s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul anxi ol i ti cel or
i 2-4 sptmni n cazul hi pnoti cel or,
prescri erea unui anxi ol i ti c sau a unui hi pnoti c trebui e s nceap cu posol ogia cea mai slab i s respecte
doza mi ni m efi ci ent pentru fiecare paci ent.
prescri erea de anxi ol i ti ce sau hi pnoti ce nu t rebui e prel ungi t sistemati c i fr reeval uare.
970
1.11.177
Prescrierea i monitorizarea psihotropelor.
Tratamente substitutive pentru opiacee:
metadona i buprenorfina n doz nalt
(BHD) ~
Laurent Karila
I. Indicaii
*
dependen de opiacee dovedit.
II. Caracteristicile tratamentelor substitutive la opiacee (TSO)
metadona: neinjectabil (sirop) i sub form de capsule, aduce o mai bun satisfacie a pacientului, dar
provoac riscul de deces prin supradoz; trebuie respectate interaciunile cu alte medicamente, gam insu
ficient (doze i forme de prezentare);
BHD: posibilitate de injectare intravenoas i pe cale intranazal, risc mai mic de supradozaj, satisfacie
mai mic a pacientului, cu risc n cazul administrrii asociate, asociere BHD-BZD n doze nalte este peri
culoas n special n cazul injeciilor cu BHD;
alegerea moleculei ar trebui s poat fi adaptat: de exemplu, metadona pare mai potrivit pentru pacienii
care se injecteaz. . " ; - .
III. Cadrul de reglementare
metadona: prima prescripie se face n centrul de ngrijiri specializate pentru dependen (CSAPA) sau n
instituiile medicale, dar ea poate fi monitorizat ntr-un cabinet privat din ora; prescripie pentru 14 zile,
se elibereaz pentru 7 zile, lista de stupefiante;
BHD: pot fi prescrise de orice medic, prescripie pentru 28 de zile, se elibereaz pentru 7 zile, lista I (reguli
de prescriere i eliberare a stupefiantelor).
IV. Stabilirea tratamentului
obligaia medicului de a contacta farmacistul naintea de a prescrie medicamentul i de a-i scrie numele pe
reet;
meninerea unui contact regulat ntre medic i farmacist, de la nceputul tratamentului i pn la obinerea
dozei de ntreinere i n perioada de destabilizare;
se va acorda prioritate muncii n echip (colaborare ntre medicul privat i centrul specializat).
V. Bilan prealabil
primul contact este fundamental;
medicul trebuie s fie empatic; , h
trebuie s confirme diagnosticul de dependen de opiacee;
trebuie evaluate traiectoria i starea de sntate.
VI. Iniierea tratamentului
informarea pacientului i precizarea cadrului de ngrijire;

garantarea secretului profesional;
administrarea iniial a medicamentului substitutiv trebuie s se fac la apariia primelor semne de sevraj,
iar medicul trebuie s i ofere pacientului informaii despre acesta;
se va ncearca oprirea ct mai rapid a consumului ilicit de opiacee;
se vor lua n considerare riscurile de interaciune cu alte medicamente i substane.
Metadona
- doza iniial: de la 10 la 40 mg/ zi;
- paliere de cretere de la 5 la maxim 10 mg, pe paliere de 1 - 3 zile, n funcie de starea clinic, fr a se de
pi doza iniial cu mai mult de 50% pe sptmn;
- administrare zilnic unic pe cale oral.
BHD
- doza iniial: ntre 4 i 8 mg/ zi pentru practicile profesionale;
- trebuie s se respecte un interval de 24 de ore de la ultima administrare de opiacee pentru a evita sindromul
de sevraj cauzat de proprietile antagoniste ale buprenorfinei;
- paliere de cretere de la 1 la 2 mg pe paliere de 1 ~3 zile, n funcie de starea clinic, pn la obinerea dozei
optime; : '
- administrare zilnic pe cale sublingual.
control urinar: se recomand analiza de urin, indispensabil la nceputul tratamentului, pentru a verifica
prezena opiaceelor i, dac este necesar, controale ulterioare cu acordul pacientului;
tratamentul iniial este prescris printr-o reet securizat, pentru 1 sau 2 zile, cu eliberare zilnic. Numele
farmacistului trebuie s figureze pe reet;
iniierea tratamentului constituie nceputul unei lungi colaborri medic-farmacist, cu schimb permanent
de informaii.
VII. Adaptarea tratamentului
identificarea dozei optime: iniial pe paliere de 1 - 3 zile n timpul primelor 10-15 zile, pn la suprimarea
simptomelor de sevraj, apoi pe paliere de 4 - 7 zile;
paliere: metadon ntre 5 i 10 mg/ zi; BHD ntre 1 i 2 mg;
doz de stabilizare: metadon: ntre 60 i 100 mg/ zi; BHD: ntre 8 i 16 mg/ zi;
n aceast perioad, farmacistul trebuie s fie anunat n privina modificrilor tratamentului i modalit
ilor de eliberare. La rndul lui, el trebuie s semnaleze orice anomalie medicului care prescrie.
VIII. Monitorizarea pacientului n perioada de stabilizare
medicul trebuie s fie atent la: administrarea neadecvat a tratamentului substitutiv, reluarea consumului
de heroin, apariia sau creterea consumului altor substane psihoactive;
dac nu se nregistreaz o ameliorare: reevaluarea i reorientarea managementului n caz de nevoie.
1.11.177
IX. Cnd i cum se oprete un tratament substitutiv al opiaceelor (TSO)
cererea de oprire a tratamentului, n afara circumstanelor excepionale, nu poate veni dect din partea
pacientului;
nu exist durat optim pentru administrarea TSO;
consilierea pacientului care nceteaz administrarea unui TSO este indispensabil, trebuie s i se sugereze
modalitile de ntrerupere cele mai eficiente i mai puin dureroase.
posibilitate unei ntreruperi lente i regresive (controlate chiar de pacient n funcie de simptome);
nu s-a ajuns la un consens n privina duratei a priori a procesului de diminuare n scopul ncetrii unui
TSO.
973
Tipuri de tehnici
psihoterapeutice ___________
Laurent Karila
Trei a b o r d r i evc
v'
->/*/>IV' ' -
i. Psihanaliza
Sigmund Freud, ntemeietorul psihanalizei, a fondat n 1910 International Psychoanalytical Association (IPA).
Conceptele freudiene au aprut n Frana la nceputul anilor 1920 datorit influenei determinante pe care au
avut-o curentele artistice, literare i micarea suprarealist. In 1926 a fost fondat Societatea de Psihanaliz
din Paris, recunoscut de IPA, al crei obiectiv este de a permite medicilor care doresc s devin psihanaliti
s studieze psihanaliza didactic. Majoritatea grupurilor ataate asociaiei se declar pentru planificarea
nvmntului, pentru prestabilirea numrului i duratei orelor i pentru alegerea unui numr limitat de
profesori analiti.
Dup 1933, sub impulsul unor analiti precum Lebovici, a funcionat un institut de psihanaliz, n cadrul
Societii de Psihanaliz din Paris, care avea ca scop instruirea i formarea viitorilor psihanaliti dup un
model de tip medical.
n interiorul Societii de Psihanaliz din Paris s-au produs mai multe sciziuni: n anii 1950, a avut loc prima
dintre ele, iniiat de Lacan care a fondat Societatea Francez de Psihanaliz, deoarece considera c regle
mentarea analizei este contrar teoriei sale. Societatea Francez de Psihanaliz a disprut la nceputul anilor
1960.1s-a reproat lui Lacan numrul crescut de elevi, modalitatea de practicare a edinelor....
Pe 21 iunie 1964, Lacan a fondat coala Freudian din Paris i, n paralel, se creeaz i Asociaia Psihanalitic
din Frana. n 1969, s-a creat al patrulea grup n jurul vechilor membri ai colii Freudiene. n 1980, aceasta
din urm i va opri activitatea ca urmare a deciziei lui Lacan.
Psihanaliz
*Cur analitic:
- Terapeutul l las pe pacient s vorbeasc

- Caracterul regulat al ritmului, frecvenei, duratei edinelor
i 7
- Reactualizarea conflictelor din copilrie
,
- Explorarea pacientului dincolo de simptom
- Pacient capabil de introspecie, de toleran la frustrare, dornic s-i neleag tulburrile
- Pacientul st ntins, iar terapeutul se afl n afara cmpului su vizual
- Transfer: afectele pacientului pentru terapeut
- Contratransfer: ceea ce terapeutul resimte din partea pacientului
- Asocierea de idei, vise
Exist i terapii de inspiraie analitic (subiectul st n faa terapeutului).
II. Terapiile cognitive i comportamentale (TCC)
Aceste terapii se fondeaz pe modele experimentale de condiionare (dobndirea de comportamente devine
posibil datorit relaiilor existente ntre stimulrile mediului i reaciile organismului), fiind descrise la
nceputul secolului de ctre Pavlov sau Skinner. Exist i alte teorii bazate pe experimentare care se adaug
primelor modele, precum teoriile behaviouriste ale lui Thorndike, teoria nvrii sociale a lui Bandura, teo
riile cognitive ale lui Beck.
Pavlov (1849-1936), medic ftziolog, descrie condiionarea clasic sau de tipul 1 pornind de la un
experiment cu un cine, o cantitate de hran (stimul necondiional) i sunetul unui ceas (stimul
condiional). Procedura const din a face ca, n mod repetat, un stimul neutru s precead un stimul
care s declaneze ntr-un mod reflex o reacie fiziologic msurabil. Dup un anumit numr de
prezentri ale celor doi stimuli, stimulul iniial neutru devine capabil s genereze rspunsul. Dac
este asociat, simultan i n mai multe reprize cu stimulul condiionat, sunetul ceasului va face ci
nele s saliveze. Principalele legi de condiionare descrise de Pavlov sunt: extincia, generalizarea i
discriminarea. Ele pot fi aplicate i la om.
Skinner (1904-1990), psiholog american, considera comportamentul ca fiind instrumentul care
permite obinerea unei recompense. Orice comportament poate fi explicat prin ntririle constante
provenite din mediu. Paradigma experimental a condiionrii instrumentale este urmtoarea:
Un obolan nfometat este pus ntr-o cutie pe care o descoper pentru prima dat. Aceasta conine
un rezervor mic legat la o prghie care declaneaz eliberarea unei bile de mncare. obolanul ex
ploreaz nentrerupt cuca i ajunge s apese din greeal prghia. Se msoar timpul dintre dou
apsri succesive ale prghiei. Pe parcusul experimentului, timpul scade rapid.
Exist dou condiii pentru ca nvarea s se efectueze: s fie produs i s fie recompensat.
Thorndike (1874-1949) este precursorul teoriilor nvrii din psihologia behaviourist. Paradigma
experimental este urmtoarea:
o pisic-nfometat este pus ntr-o cuc i primete mncare. Se msoar timpul care separ mo
mentul n care pisica este pus n cuc i cel n care reuete s ias. Exist nvare n msura n
care pisica va iei din cuc din ce n ce mai repede.
Teoria nvrii social a lui Bandura
Se refer la influena pe care o are mediul asupra capacitii noastre de nvare. ntririle nu se apli
c direct comportamentului celui care nva, ci comportamentelor pe care le observ. Factorii care
favorizeaz aceast nvare sunt faptul de a atrage atenia, de a facilita memorarea i nelegerea,
de a permite producerea comportamentului vizat, recompensele i ncercrile.
TCC distinge trei elemente de baz:
- analiza funcional ce incude evaluarea antecedentelor i consecinelor consumului, precum i capacitile cogni
tive i resursele individului;
- tehnicile de intervenie bazate pe teoriile nvrii;
- posibilitatea practicrii unor noi strategii n contextul vizat
III. Interviul motivational
9
Interviul motivaional s-a dovedit a fi eficient n adicii, bulimie i anumite patologii somatice. Se bazeaz pe
noiuni teoretice (ambivalen, balan decizional, sentiment de autoeficacitate) i pe concepte preexisten
te, precum stadiile transteoretice de schimbare ale lui Prochaska i DiClemente:
- precontemplarea: pacientul crede c nu are nicio problem, c niciuna din strategiile terapeutice propuse
nu va funciona. El trebuie s fie informat;
- contemplarea: pacientul minimalizeaz importana tulburrilor sale, dar recunoate c ele ar putea exista.
Este necesar informarea i realizarea unei balane decizionale;
- intenia: pacientul dorete s acioneze pentru vindecarea tulburrii;
- pregtirea pentru schimbare: explicarea strategiilor terapeutice n cazul abstinenei sau a meninerii ei;
- aciunea: aplicarea strategiilor terapeutice precum sevrajul terapeutic la spital sau n ambulator;
- stadiul de meninere i de prevenie a recidivei.
Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s-i contientieze problemele i s cunoasc diferitele strategii care
pot fi adoptate n vederea schimbrii.
De evitat n timpul interviului
- Empatie: terapeutul trebuie s fie prezent, disponibil,
s asculte
- Balan decizional: explorarea ambivalenei
- Terapeutul trebuie s nu foreze rezistena
- S evite confruntarea
- S creasc autoeficacitatea pacientului
- S consolideze libertatea de alegere
- S nlture obstacolele: de exemplu simptomele de sevraj
- ntrebrile nchise, al cror rspuns se face prin da sau nu
- Confruntarea
- Termenii specializai chiar dac ei pot fi identificai de
pacient
- Eticheta diagnostic
- Focalizarea strict de la nceput asupra problemei
- J udecarea pacientului
-............... - 1
IV. Terapia sistemic
Terapia sistemic se bazeaz pe studiul relaiilor, comunicrii, interaciunilor i schimbrilor dintr-un anu
mit grup.
Curentul sistemic, creat la Palo Alto, lng San Francisco, const n studierea grupurilor de organisme vii
prin diferite modele matematice (teoriile logicii, cibernetic).
Bateson, fondatorul acestei coli de gndire, adapteaz abordarea sistemic la studiul relaiilor umane, ba-
zndu-se pe lucrrile sale de etnologie. In 1953, Jackson, de profesie clinician, i se altur lui Bateson, fon
dnd o nou form de terapie n schizofrenie.
Unul din principiile fundamentale ale acestei coli afirm faptul c individul nu este dect rezultatul unei
disfuncii a cadrului general, a grupului de indivizi cu care interacioneaz zilnic i care constituie sistemul
su afectiv. Un alt principiu fundamental n psihologia comunicrii se numete dubla constrngere.
Jackson fondeaz Mental Research Institute. Watzlawick, doctor n filosofie i psihanalist, se altur acestui
grup de studiu, dar se detaeaz de colaboratorii si prin modul original prin care teoretizeaz rezultatele
practicii terapeutice.
In 1980, Bateson moare, iar coala de la Palo Alto ncepe s se bucure de o apreciere deosebit. Acest curent
de gndire s-a rspndit n Italia, Frana, Suedia, Belgia, dar i n alte ri.
V. Hipnoza
Bazele hipnozei au fost puse n secolul al XVII-lea de Mesmer. Aceasta const ntr-o stare modificat a con-
tienei n care concentrarea pacientului este focalizat pe un anumit stimul, cu ajutorul sugestiilor. Permite
identificarea conflictelor refulate i transpunerea lor ntr-un plan contient. Aceast abordare este utilizat
n diferite tulburri psihiatrice i somatice.
976
1.3.45
Adiciile i dopingul:______
epidemi ologie, prevenie, depistare.
Morbi di tate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie
i sevraj.
Laur ent Kari l a
Alcoolul
I. Date epdemiologice
consumul abuziv de alcool: aproximativ 4 milioane de francezi;
1,5 milioane de francezi dependeni de alcool;
cauza direct sau indirect a 20% din consultaiile de medicin general;
15 - 25% dintre spitalizri;
ntre 30000 i 35 000 de decese/ an (sinucideri, accidente domestice, accidente rutiere, cancer...).
II. Date clinice
Neconsumatori
Consum moderat
Consum nociv pentru sntate sau abuz
Dependen
Dependena se definete prin: o durat de consum mai mare de 12 luni, sindromul de sevraj, dorina compul-
siv de a bea alcool care l face pe subiect incapabil s se controleze, consumul de alcool influeneaz majorita
tea aciunilor subiectului, iar preocuparea pentru consumul de alcool se impune naintea celorlalte activiti,
creterea toleranei, consecine medicale i sociale.
Examinrile complementare pentru dependena de alcool sunt markerii biologici precum carbohydrate defici
ent transferrin (CDT), GGT, transaminazele i VGM. De cele mai multe ori, la ecografa abdominal se identi
fic o steatoz hepatic.
1. 3.45
Complicaii:
delirium tremens (DT) [forma cea mai grav a sindromului de sevraj]: simptome subiective, neurovegeta-
tive i digestive ale sindromului de sevraj, tulburri de contiin, hipertonie, delir oniric halucinator cu
predominana halucinaiilor vizuale (zoopsii) i kinestezice, intensificat de ntuneric, deshidratare intra- i
extracelular;
hepatit alcoolic;
ciroz; "
pancreatit cronic;
neuropatii;
depresie, delir.
III. Management
III. 1. Sevrajul terapeutic
se va lua n considerare spitalizarea n caz de:
eec al tratamentului n ambulator;
condiii de via dificile;
comorbiditi somatice sau psihiatrice semnificative;
antecedente de accidente de sevraj (crize convulsive, delirium tremens)
hidratarea: 3 l/ zi per os, 4 n caz de sindrom confuzional sau greuri i vrsturi rebele;
benzodiazepine cu timp de njumtire lung: diazepam, valium...;
oxazepam, Seresta(timp de njumtire scurt, metabolism nemodificat) n caz de suferin hepatic se
ver;
vitamine: Bl, B6, PP;
acamprosat (Aotal) din prima zi de sevraj;
psihoterapie de susinere.
III.2. Managementul pe termen lung
tratament farmacologic pentru meninerea abstinenei
acamprosat, Aotal(poate fi prescris de la nceputul sevrajului);
naltrexon, Revia(poate fi prescris din a 7-a zi de sevraj);
disulfiram, Esprai(ultima linie de tratament): principiul acestei medicament antabuse este de a produce efecte
aversive n caz de consum simultan de alcool. Astfel, abstinena este obligatorie (bilan preterapeutic: hemoleuco-
gram, trombocite, PGT, transaminaze EEG, ECG).
consiliere psihologic: creterea motivaiei i a stimei de sine, rezolvarea problemelor...
tratamentul comorbiditilor psihiatrice i somatice;
stimularea reintegrrii socio-profesionale;
asociaii de ajutor reciproc;
post-cur (spitalizare prelungit n mediu specializat) sau ngrijiri acordate n spitalele de zi;
supraveghere n ambulator pe termen lung.
978
1. 3.45
Tutunul
Laurent Karila
I. Principalele date epidemiologice
prima cauza a mortalitii evitabile;
scurteaz durata vieii umane cu 18 ani;
66 000 de decese premature anual.
II. Princi palel e date clinice
efectele psihoactive ale nicotinei: efect hedonic, anxiolitic, stimulant, antidepresiv, anorexigen;
sindrom de sevraj:
- dispoziie depresiv,
- insomnie,
- iritabilitate,
- frustrare,
furie,
- anxietate,
- dificulti de concentrare,
- agitaie,
- ncetinirea pulsului,
- creterea apetitului i/ sau cretere ponderal rapid.
Aceste semne cauzeaz suferin fizic i, uneori, alterarea funciei sociale sau familiale i nu pot fi explicate
printr-o afeciune mental.
instalarea progresiv a dependenei:
evaluarea dependenei pe baza testului Fagerstrom,
identificarea comorbiditilor psihiatrice (tulburri de anxietate, depresie),
identificarea complicaiilor somatice (cardio-vasculare, pulmonare, diferite tipuri de cancer),
evaluarea comportamental i cognitiv cu scopul de a ajuta pacientul s nceteze consumul;
identificarea altor adicii (alcool, cocain, canabis...).
1.3.45
III. Management
Si nteti zat n schema urmt oare (Karila et al, Conduites addictives, Trait de mdecine Akos EMC, 7-045,2008)
1. 3.45
Factorii care constituie risc de recidiv
subdozarea nicotinei;
cretere ponderal;
stres, anxietate;
depresie;
scderea motivaiei;
stimuli din mediu.
| 1 11 Bupropion l i (Zybaft L P ) ? '' J ? . Vareniclirte {Chaiwpfet^ %f f f j g #
Tratament ntre 7 i 9 sptmni - Tratament de 12 sptmni
Contraindicaii:'' - Mai eficace dect bupropionul la pacientul sntos, la 3
luni dup ncetarea fumatului
- Tulburare convulsiv sau antecedente de convulsii
- Eficacitate comparabil cu cea a tratamentului de
- Sevraj terapeutic la alcool sau la benzodiazepine substituie nicotinic .
- Bulimie sau anorexie mental - Contraindicaii: hipersensibilitate la produs
- Antecedente de tulburare bipolar
- Hipersensibilitate la medicament
- Insuficien hepatic sever
981
1. 3.45
Opiaceele
Laurent Karila
I. Principalele date clinice (heroina)
- profil nou al consumatorului n vrst de 21-29 ani;
- prepararea prin acetilarea pudrei de opium sau a morfinei brute impure (provenite din Iran sau Pakistan)
sau pornind de la morfina-baz de calitate mai bun (provenit din India sau China);
- produs adesea pisat (bicarbonat, zahr, fin, chinin...);
- timp de njumtire foarte scurt: 3-10 minute;
- administrare: se poate priza, inhala (fuma), injecta intravenos;
- efecte clinice rapide;
- durat: ntre 4 i 6 ore;
- efecte bifazice:
faza de euforie intens (flash orgasmic), reverie i bun dispoziie, dar i:
somnolen, tulburri cognitive, lentoare sau excitaie psihomotorie,
grea i/ sau vrsturi (primele prize),
mioz.
faza de scdere a efectelor cu senzaii de anxietate;
- sindrom de sevraj (cronologie clinic tipic):
dup 6-14 ore: cscat, lcrimat, rinoree, midriaz, transpiraii, anxietate;
prima zi: intensificarea semnelor clinice la care se adaug contraciile musculare, iritabilitatea, in
somnia, anorexia, greaa, mialgiile, crampele abdominale, frisoanele;
a treia zi: apogeul simptomelor somatice (diaree, vrsturi, deshidratare, tahicardie, hipertensiune
arterial, anxietate sever);
a opta zi: regresia simptomatologiei, anxietate cu tulburri de somn i astenie.
Compl i cai i
- abuzul i dependena apar ia unii pacieni mai rapid dect la alii;
- dependene asociate:
alcool i medicamente psihotrope precum benzodiazepinele (50% din cazuri),
canabis (prevalen pe parcursul ntregii viei) [90% din cazuri],
cocain (20-30%),
tutun +++,
consumul abuziv al medicamentelor antialgice pe baz de opiacee (buprenorfin, codein) sau a medica
mentelor de substituie a opiaceelor (buprenorfin doz nalt, clorhidrat de metadon);,
1.3.45
- supradozaj (overdose): . . <
. risc-major dup o perioad de abstinen voluntar sau involuntar,
depresie respiratorie,
. scderea presiunii arteriale,
mioz accentuat,
stare de oc, edem pulmonar acut, stare stuporoas sau com,
hipotermie;
- riscuri infecioase directe i indirecte (hepatite, HIV, abces...);
- endocardite;
- pneumopatii; . . . . . . .
- flebite, edeme la nivelul membrelor cauzate de scleroza venoas; 1
- AVC, convulsii; . . . . . <
- prurit,flush; ' c
- retenie urinar acut;
- SIADH;
- consecine ginecologice i obstetrice:
amenoree,
monitorizare incorect a sarcinii,
avort spontan (15-30% din cazuri),
natere prematur (20-50% din cazuri), ' *
eclampsie, ; ' . ,.
ntrzierea creterii intrauterine,
moarte fetal in utero, * *- . .
sindromul de sevraj apare n primele ore - primele zile dup natere: instabilitate, hiperactivitate,'hiperex-
citabilitate, plns ascuit, tulburri de somn, tahipnee, apnee, diaree cu deshidratare, cretere ponderal
insuficient; '
- complicaii psihice:
depresie,
risc suicidar,
atacuri de panic,
stare delirant acut,
tulburri cognitive,
perturbarea interaciunilor mam-copil;
- complicaii sociale:
rupturi familiale;
' dificulti profesionale;
marginalizare, prostituie, furt.
II. Evaluarea clinic a pacientului dependent de opiacee
- evaluarea conduitei adictive:
vrsta de debut i istoricul consumului,
alte produse consumate,
spitalizri, monitorizri n ambulator,
sevraj terapeutic, post-cure,
tratamentele utilizate (psihotrope, de substituie);
- examen clinic psihopatologic:
antecedente psihiatrice,
personalitatea subiacent,
starea actual,
1.3.45
gradul de dependen,
starea cognitiv,
tratamente psihotrope; \
- examen clinic somatic:
amnunit, 1 -
semne de intoxicaie,
semne de sevraj,
vigilen;
- evaluarea motivaiei de schimbare (interviu motivaional);
- evaluare social:
urmriri penale n raport sau nu cu produsul, anterioare consumului,
calitatea anturajului,
via familial, copii,
serviciu,
asigurare de sntate.
III. Management
- management global (somatic, psihologic, psihiatric i social);
- sevraj terapeutic n ambulator sau n decursul unei spitalizri (eecul ngrijirilor n ambulator, risc suicidar,
risc de acte heteroagresive, izolare social);
- tratamentul simptomatic al sindromului de sevraj (anxiolitice nonbenzodiazepine, antialgice non opiacee,
antispasmodice decontracturante, antiemetice);
- tratamente de substituie pentru opiacee (TSO): clorhidrat de metadon (sub form de sirop sau capsule),
controlul concentraiei sanguine a metadonei la prima prescripie, buprenorfin doz nalt (generic sau
Subutexcomprimate), buprenorfin/ naloxon;
- continuarea supravegherii n ambulator ntr-un centru de consiliere i prevenie a adiciilor (CIPA);
- teste urinare;
- psihoterapie de susinere i terapie comportamental;
- reuniune de sintez cu diferiii specialiti implicai;
- colaborare cu medicul curant i farmacistul;
- supraveghere regulat.
J ocul de noroc patologic
Laurent Karila
dou treimi din francezi au jucat la Loteria naional francez (la Franaise des jeux);
aproximativ 2% din populaia general este afectat de jocul patologic;
7-39% din juctori sunt dependeni de o substan;
6-12% din pacieni sunt internai ntr-o unitate de psihiatrie general.
II. Date clinice
jocul patologic afecteaz mai ales brbaii, cstorii i cu copii, cu vrsta ntre 25 i 44 de ani. n schimb,
dependena de jocurile de noroc se instaleaz mai repede la femei dect la brbai, persoanele n vrst fi
ind de asemenea afectate. De cele mai multe ori, exist o predilecie pentru un anumit tip de joc (jocuri de
loterie, pariuri, Internet, poker);
joculpatologic se instaleaz progresiv pe parcursul mai multor ani i se manifest n 3 etape: ctigul (win-
nig phase), etap n care apare iluzia conform creia ctigurile vor rezolva toate problemele subiectului,
pierderea (loosing phase) n care subiectul joac din nou pentru a recupera banii pierdui i disperarea (des-
peration phase) n care, pe fondul unor probleme tot mai numeorase, subiectului caut soluii ilegale pentru
a continua s joace. Juctorul patologic se ncadreaz n categoria dependentelor conform criteriilor DSM
IV TR sau CIM-10;
1. Preocuparea pentru joc.
2. Nevoia de a juca sume de bani tot mai mari pentru a atinge starea de excitaie dorit...
3. Eforturi repetate, dar nereuite de a limita practicarea jocurilor de noroc sau de a renuna la acestea.
4. Aceste tentative sunt asociate cu stri de agitaie sau iritabilitate.
5. Subiectul joac pentru a uita de probleme sau pentru a scpa de o dispoziie disforic (de exemplu, sentimente
de neputin, de culp, de anxietate, de depresie).
6. Repercusiuni sociale, familiale, afective, profesionale.
principalii factori de risc au la baz antecedentele familiale de joc patologic sau de dependen de alcool,
singurtatea, expunerea precoce la jocurile de noroc nc din adolescen, dependenele de alcool sau de
droguri;
comorbiditile psihiatrice sunt n proporie de 60% tulburri de personalitate, 49% tulburri de dispoziie
i 41% tulburri de anxietate, un risc de 3 ori mai crescut de tentative de suicid. Comorbiditile toxico-
manice sunt n proporie de 73% tulburri datorate alcoolului, 60% dependene de tutun i 38% tulburri
datorate substanelor ilicite (canabis, opiacee, cocain...).
III. Management
abordare multiprofesional i terapii mixte;
tratament farmacologic:
- antidepresive (ISRS),
- timoregulatoare (litiu),
- naltrexona-nalmefen - n studiu;
1.3.45
psihoterapie (TCC sau psihodinamic);
msuri sociale i juridice (protecia bunurilor, msuri de protecie a persoanele suprandatorare, interdicie
n cazinouri);
grupuri de juctori.
1.3.45
Exerciiul fizic i sportul
Laur ent Kari l a
I. Principalele date clinice
activitate fizic stereotip;
practicat cel puin o dat pe zi, mai intens dect oricare alt activitate;
creterea rezistenei fizice, de la an la an;
simptome de sevraj n perioada de ntrerupere, care se atenueaz sau dispar n momentul relurii exerciiului;
nevoia compulsiv de micare;
reluarea rapid a activitii compulsive dup o perioad de ntrerupere;
practicarea intens a activitilor sportive n ciuda problemelor fizice sau psihologice grave cauzate sau
agravate de practicarea sportului;
dificulti sau conflicte (familiale, amicale, profesionale) din cauza activitii sportive, probleme somatice;
subiectul i impune un regim de slbire, pentru a-i ameliora performanele.
Efecte dori t e
reducerea suferinei fizice sau psihice;
anxiolitic, antidepresiv;
anestezic;
dorina de valorificare a strilor dureroase (Body-builders);
combaterea pasivitii, plictiselii i singurtii.
comorbiditile sunt identice cu ale celorlalte adicii analizate n capitolele precedente.
activitile sportive de performan pot duce la dopaj. Acestea se manifest prin consumul anumitor sub
stane n scopul depirii unui obstacol, care va duce la mbuntirea performanelor din timpul unei
competiii sportive. Totui, acest comportament poate s apar i n cazul unui examen, unui interviu de
angajare sau n alte situaii sociale.
II. Management
Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.
1. 3.45
Internetul - J ocurile vdeo
Laurent Karila
I. Principalele date clinice
Aceast form de dependen se refer la: calculator, sexul virtual, cumprturile compulsive on-line, forme
le de comunicare sincrone i asincrone prin e-mail sau n grupurile de discuii.
Caracteri stici clinice
maturitate;
vid emoional;
frustrare i incapacitatea de a o depi;
anxietate;
dependen afectiv;
sentimente de inferioritate i de lipsa aprecierii de ctre ceilali;
sentiment de izolare i caracter singuratic.
pierderea timpului;
neglijarea celorlalte activiti importante (familiale sau sociale, serviciu);
reprouri din partea anturajului;
gnduri obsedante (cr o vi n g );
incapaciatea de a reduce consumul;
echivalentul simptomelor de sevraj.
II. Management
Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.
Ecstasy (MDMA)
Laurent Karila
- numrul de persoane ntre 12 i 64 de ani care au consumat ecstasy cel puin o dat pe parcursul vieii este
estimat la 800 000 de persoane, iar cel al consumatorilor din ultimul an, la 200 000.
produs consumat n special de adulii tineri (3,7% din populaia ntre 15-34 ani), mai frecvent la biei.
II. Principalele date clinice
- drog de sintez, consumat mai ales pe cale oral sau pe cale intranazal (prizat), i - mai rar - injectat pe
cale intravenoas;
3,4-metilendioximetamfetamin (MDMA): principala substan psihoactiv;
- efectele ecstasy-ului sunt: creterea intensitii plcerilor resimie de pe urma experienelor tactile (efec
tul entactogen), exuberan, empatie, o stare de bine, anxietate, tulburri cognitive, agitaie, chiar i un
had trip sau o stare delirant acut. Efectele apar la 30 de minute dup administrare i pot dura ntre 3 i
6 ore;
- simptome somatice: grea, hipertermie, transpiraii, bruxism involuntar, crampe musculare, tulburarea
vederii. Nu trebuie neglijat nici riscul indirect de infecii transmise pe cale sexual;
- semnele clinice ale supradozei: hipertermie sever, hipertensiune arterial, astenie, crize de angoas, pier
derea cunotinei i convulsii. Complicaia cea mai grav, care pune n pericol viaa pacientului, este hiper-
termia malign, cu risc de rabdomioliz i insuficien renal acut;
- efectele clinice pe termen lung: alterarea funciilor cognitive, depresie, anorexie, tulburri de somn, stare
delirant, scderea libidoului. Pot aprea i alte complicaii precum hepatita, cariile dentare sau flash-
back-ul.
III. Managament
Prevenia se face prin educarea potenialilor consumatori, cu precdere n mediile colare, studeneti i n
locurile n care se desfoar petreceri, festivaluri, concerte. Nu exist un tratament farmacologic specific
pentru abuzul sau dependena de ecstasy. Tendina actual este de a asocia tratamentele simptomatice i
terapiile comportamentale.
Cocaina (pudr, baz)
Laurent Karila
- este substana psihoactiv ilicit cea mai consumat, dup canabis;
- sex-ratio B/ F: 3/ 1;
- numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat pe parcursul vieii: aproximativ 2% din
populaia francez;
- numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat n ultimul an: 250000, 5% din utilizatorii
de cocain ntre 15 i 44 de ani devin dependeni n primul an de consum i aproximativ 20% pe termen
lung. '
11.1. Intoxi cai e acut
- efectele variaz n funcie de modalitile de administrare, de indivizi i de doza administrat;
- tabel clinic comun cu cel al episodului maniacal: manifestri neurovegetative, euforie, stare de bine, di
namism, idei de grandoare, tahipsihie, dezinhibiie, hipervigilen, creterea capacitii de concentrare,
anorexie, excitare senzorial, creterea libidoului i a excitaiei erotice, tulburri de somn.
11.2. Si ndromul de sevraj
- tabel clinic similar cu cel al episodului depresiv: disforie, lentoare psihomotorie, iritabilitate, letargie, lipsa
libidoului, bradipsihie, tulburri cognitive (memorie, concentrare...), scderea stimei de sine, suspiciune
patologic, stri paranoice, hiperfagie, hipersomnie, cutarea obsesiv a strii de euforie pe care o ofer
cocaina i bradicardie;
- dureaz cteva zile;
- este o manifestare a dependenei fizice.
11.3. Nevoia sau dori na i rezi sti bi l de consum (Craving)
- ine de dependena psihologic;
- stare de disconfort care dispare rapid dup ce se administreaz cocaina;
- construirea de obsesii n jurul produsului care pot dura ntre cteva minute i cteva ore;
- factori de risc pentru recidive chiar i dup o lung perioad de abstinen.
11.4. Pierderea control ul ui i i ncapaci tatea de a l ua deci zi i
11.5. Procurarea cocainei, consumul i riscurile mul ti pl e (sani tare, medico-l egale)
990
1. 3.45
Complicaii dermatologice
Complicaii psihiatrice (n afara
comorbiditailor)
s i : * ; ' - ? - : %r
Complicaii ginecologice i
obstetrice
Iii. Complicaii
Sindrom coronarian acut
Tulburri de ritm cardiac
Disfuncie ventricular stng
Disecie aortic
Tromboze arteriale i venoase
AVC ischemic sau hemoragie
Scderea pragului epileptogen
Virale (HIV, hepatita Bi C)
Bacteriene (abcese locale, endocardite, pneumopatii, septicemii)
Boli cu transmitere sexual
Bronhospasm
Pneumotorace
Hemoragii
Fistul pulmonar
Leziuni ale septului
Infecii nazo-sinuzale datorate leziunilor septului
Leziuni la nivelul minilor/picioarelor la consumatorii de crack
Delir
Paranoia indus de cocain
Sindromul cutrii compulsive de crack
Depresie i tentative de suicid
Atacuri de panic induse de cocain
HTA
Cardiopatii ischemice
Hemoragii
Hematom retroplacentar
ntrzierea creterii intrauterine
Prematuritate
Aritmii cardiace fetale ~f- ' ;v
Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie la copil
IV. Management
- program terapeutic structurat i individualizat la pacient, pe o perioad de minim 12 luni;
- bilan somatic complet i neuropsihologic, la nceputul tratamentului;
- tratamentul fazei de sevraj i al fazei de preveie a recidivei prin asocierea diferitelor abordri farmacologi
ce cu terapia comportamental (terapie cognitiv i comportamental, managementul contingenelor);
- nu exist tratament de substituie;
- teste urinare;
- supraveghere n ambulator.
bo o ic deY e c n êd i ia n l imba r o m n 991
Canabisul
Laurent Karila
Exper t iza I N SERM Ca n a b i s 2001
cel mai consumat produs ilicit, 30,6% din persoanele ntre 15-64 ani au consumat deja canabis;
aproximativ 50% dintre tinerii de 17 ani au consumat cel puin o dat canabis, iar evoluia consumului
regulat la aceast vrst este comparabil cu cea a alcoolului;
Frana este una din rile cu cel mai mare consum de canabis din Europa.
diferite forme: iarb, rin (shit) sau ulei (coninut mare de delta-9-tetrahidrocanabinol [THC], principiul
psihoactiv al canabisului).
11.1. Intoxi cai a acuta
modificri ale dispoziiei: euforie chiar i o exaltare afectiv, rsete incoercibile i nemotivate, uneori o
indispoziie anxioas i idei depresive;
tulburri cognitive care afecteaz memoria, atenia i concentrarea; .
modificri senzoriale (exacerbarea percepiilor vizuale, tactile, auditive, asociat cu sincinezii), tulburri
de schem corporal, adesea apare sentimentul de plutire, de eliberare din propriul corp, alteori un senti
ment de greutate fizic, chiar i de somnolen.
11.2. Consumul noci v pentru sntate sau abuzul
Criteriile de diagnosticare ale consumului nociv (abuz) de substane psihoactive sunt definite n CIM-10 i
DSM-IV TR. Consecinele bio-psiho-sociale ale consumului se manifest prin: conflicte familiale, izolare,
sustragerea de la obligaiile colare sau profesionale, consecinele juridice (procese pentru conducere sub
influena canabisului, furturi...).
11.3. Dependena
se definete prin: pierderea controlului, a rbdrii, prin sindromul de sevraj (dependen fizic) i consecin
ele medicale, psihologice i sociale;
consumul de canabis devine compulsiv, necesit mai mult timp dect cel prevzut. Dorina de a consuma
persist, iar eforturile de a o diminua sau controla se dovedesc a fi inutile, n ciuda complicaiilor fizice,
psihologice i sociale.
11.4. Sindromul amot i va i onal
ntlnit la subiecii care sufer de o depeden major;
diferite manifestri clinice: astenie intelectual i fizic, indispoziie, anhedonie, pasivitate, apatie, aprag-
matism, tulburri cognitive;
repercusiuni sociale: restrngerea relaiilor sociale, izolare, marginalizare, subnutriie i/ sau nengrijirea
igienei, tulburri ale funcionrii intelectuale i indiferen afectiv;
regresia simptomatologiei dup cteva sptmni de sevraj; .
pierderea reperelor sociale i eecul colar.
./.i'Wf.v s
11.5. Compl i cai i somatice
11 - r . ; - : : ....,t
Vasculare
p i i s i t i i
T--------------------------
-
' S E B R
^ "'
........'................. : _ l : _
i!
3 .
Dispnee de Hipotensiune Al cilor aero-di- Creterea foto- Anomalii ale ciclului Astenie
efort arterial gestive superioare
(faringe, laringe,
sensibilitii menstrual
Uscarea
Tuse cronic Tulburri de amigdale...) Hiperemie Anomalii ale implan gurii, deshi
ritm conjunctival trii embrionare, dratare
Expectoraii Bronhopulmonar ntrzierea creterii
Arteriopatie Midriaz intrauterine, compli Reducerea
Bronit (tip boala lui inconstant caii n timpul naterii motricitii
cronic
1
'
Buerger)
Infarct miocar
dic
.
Tulburri cardiace
Pentru copilul expus
in utero: alterare ne-
uro-comportamen-
tal i de dezvoltare
(tulburri mnezice, de
atenie, hiperkinetice,
de integrare a infor
maiilor, comporta
mente impulsive).
intestinale
Creterea !
apetitului
Greuri,
vrsturi
11.6. Compl i cai i psi hiatri ce:
atacuri de panic;
depresie, tentative de suicid;
tulburri cognitive (memorie, atenie, funcii executive);
tulburri psihotice provocate de canabis (sindromul de depersonalizare, bad trip n timpul unei intoxicaii
acute, efectul parano i farmacopsihoz [stare delirant acut indus de canabis]).
Comorbiditile psihiatrice sunt tulburrile anxioase (tulburare de panic, tulburarea de anxietate generali
zat, fobia social), tulburri de personalitate i schizofrenia.
1.3.45
III. Prevenie
principalul obiectiv: depistarea precoce a consumului nociv de canabis mai ales n rndul tinerilor;
strategii de depistare:
precizarea modalitilor de consum ale canabisului (consum, abuz, dependen),
identificarea diferiilor factori de risc i de vulnerabilitate a pacientului,
evaluarea psihopatologiei subiacente,
utilizarea chestionarelor de identificare, precum ADOSPA (adolescenii i substanele psihoactive)
i CAST (cannabis abuse screening test),
indicarea efecturii unei dozri calitative i cantitative a drogului din urin;
evaluarea motivaiei i inteniilor pacientului pentru a putea institui un program de ngrijiri indivi
dualizat pentru pacient.
IV. Management
Recomandri de spitalizare
Eecul unuia sau a mai multor sevraje n ambulator
Pacient care necesit o separare de anturajul su pentru sevraj
Politoxlcomanii
Tulburare somatic sau psihiatric grav
Necesitatea unei evaluri psihiatrice pentru persoanele care sufer de o tulburare psihic asociat cu o toxi-
comame
............. ..... , ..................
nu exist terapie farmacologic specific, nici tratament de substituie;
tratamente medicamentoase simptomatice (anxiolitice nonbenzodiazepinice de tip hidroxizin, neurolep-
tice sedative, antidepresive i/ sau hipnotice);
substituia nicotinic recomandat;
asisten psihologic;
interviu motivaional asociat cu terapia cognitiv - comportamental;
supraveghere n ambulator pentru consolidarea abstinenei.
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului
i a copilului: aspecte normale_______
i patologice (somn, alimentaie, control
sfmcterian, psihomotricitate, limbaj,_____
inteligen). Crearea unei legturi________
precoce prini-copil i i mportana e i . ___
Tulburri de nvare.
_______ ________________________________3__________________ ____________________________________ =
Metanie Ferreri - Laurent Karila
I. Dezvoltarea normal
Dezvol t area copi l ul ui de la natere pn fa vrsta de 6 ani
T ........ ,
M otr,citata
.. ..: .8 .S.1
. . .
1
Natere:
Motricitate spontan, anarhic,
asimetric
Tonusul segmentaral membre
lor este puternic, tonusul axial
este diminuat
Activitatea motric este subor
donat reflexelor primare
- Permis de dezvoltarea contro
lului postural i de progresele
motorii precum i de mbunt
irea vederii
- Dispariia grasping-ului spre 3
luni
- La 4 luni: prehensiune cubito-
palmar
- n jur de 6 luni: prehensiune
median, trece obiectele dintr-o
mn n alta
- 0-3 luni: fixeaz cu privirea
- i descoper mna la 3 luni
- i descoper piciorul la 5 luni
- Se privete n oglind la 6 luni
- Rspunde la zmbet la 4-6
sptmni
- Rde n hohote la 4 luni
- Zmbet selectiv la 3-6 luni
- Imit micrile
1.3.32
!l l p P f
| & , **r jj 4
i l ........ .li..... .
Re
I M
J Re
- La 3 luni: ntrirea tonusului axial cu
controlul musculaturii capului urmat
de inerea capului n poziie vertical
indiferent de poziia corpului
- La 6 luni: ridicarea capului atunci cnd
copilul este ntins pe spate
- La 6-7 luni: st n poziie eznd cu
sprijin
- ncepnd cu 7-8 luni: micri alternative
de flexie-extensie a membrelor inferioa
re cu sprijin
- n jur de 8 luni: se deplaseaz prin
ntoarcere, se ridic n picioare cu sprijin
i se deplaseaz n patru labe
- La 8 luni: st n ezut fr sprijin
- La 9 luni: st n picioare fr sprijin
- Merge singur la 12-18 luni
- Dobndirea progresiv a echilibrului
perfect
- La 18 luni: ncepe s se care, s urce
scrile fr s alterneze picioarele, sare
pe ambele picioarele
- La 24 luni: se car, alearg, coboar,
lovete cu piciorul n minge
- La 3 ani: copiaz cercul, mnnc singur,
se dezbrac singur
- La 4 ani: copiaz ptratul
- La 5 ani: copiaz triunghiul
- La 6 ani: copiaz rombul
- n jur de 4 ani: lateralizarea minii i a
piciorului
- Dispariia sincineziilor ntre 6 i 10 ani
. _______________________________L
- n jur de 9 luni: pens digital-
deget mare-index
- Stabilirea i dezvoltarea progre
siv a raporturilor cu un obiect
care succesiv este apucat, supt,
aruncat, lovit
- Manipulri din ce n ce mai
elaborate
- n jur de 15-18 luni: turn din
cuburi, introduce un obiect n
altul, ansamblare
- n jur de 18-24 luni: prinde i d
drumul unui obiect fin, rsfo
iete o carte, imit o expresie,
mzglete
- ncepnd cu vrsta de 2 ani:
independen manual
- Recunoate persoanele apropi
ate
- Frica de strini la 8 luni
- Rspunde la prenume; perma
nena obiectului
- La 9 luni: ncepe s se opun
- n jurul vrstei de 2 ani: nce
putul controlului sfincterian
(reflex diurn)
- ncepnd cu vrsta de 2 ani: ex
ploreaz mediul nconjurtor,
da/nu, ascult ordinele simple
- Contientizarea sexului
- Rivaliti familiale
- Control sfinterian nocturn n
jurul vrstei de 2-3 ani
1.332
'
sr , ,\ "P _ w' i s ? i * \ : Avi
- La natere percepe formele i
lumina, are reflex fotomotor
- Urmrete cu privirea, dar vede
n unghi mic
- n jur de o lun: fixeaz cu privi
rea
- La 3 luni: urmrete un obiect
care se mic 180
- La 9 luni: privete n toate direc
iile
- ntre 9 i 24 de luni: lrgirea
progresiv a cmpului vizual,
ameliorarea capacitii de
adaptare
- Tresriri, reflexul cohleo-palpe-
bral nc de la natere
- La o lun: identific sursa de
unde provine zgomotul
- n jur de 2 luni: anumite stimu
lri auditive duc la modificarea
comportamentului copilului
- n jur de 5 luni: i ntoarce capul
spre sursa sonor
- Faza prelingvistic: modulaii ale ipe-
telor n funcie de condiiile fiziologice;
- La sfritul celei de-a doua luni:
gngurete, scoate sunete la nceput
uniforme, apoi variate, ca rspuns la
stimulrile celor din jur
- Dup 4 luni: lalalizare
- La 6 luni: articuleaz primele silabe
- n jur de 8-9 luni: silabe repetate auto
mat: tata, mama
- n jur de 9-10 luni: reacioneaz la mai
multe cuvinte familiare tata", mama"
nsuite
- n jur de 10-12 luni: pronun primele
cuvinte
- njur de 16-18 luni: cuvinte-fraz
- n jur de 18-22 luni: primele propoziii
juxtapuse
- ncepnd cu vrsta de 2 ani: mbogi
rea vocabularului: 50 cuvinte (eu", tu")
- n jurul vrstei de 3 ani construiete
propoziii corecte
II. Dezvoltarea patologic
ntrzi erea achi zi i i l or corespunzt oare vrstei
v f"4, .... 1 p-*
:
- >5 luni: nu-i poate susine capul
- >6 luni: persistena reflexelor arhaice
- >7 luni: absena prehensiunii voluntare
- >8 luni: hipertona membrelor
- >9 luni: i privete minile i se joac cu ele
- >10 luni: nu poate sta n ezut
- >12 luni: nu gsete obiectul ascuns
- >15 luni: arunc obiectele oferite
- >18 luni: nu distinge forma de coninut
- >24 luni: mers neachiziionat
- Encefalopatii cromozomiale, dobndite, degenerative,
metabolice, malformative
- Paralizie motorie cerebral
- Miopatie
- Deficit auditiv, vizual
- Retard mintal dac IQ <70
70 <IQ <85: debilitate uoar
50 <IQ <70: debilitate moderat
30 <IQ <50: debilitate profund
IQ <30: ntrziere profund
- Tulburri psihotice
- Hospitalism
1.3.32
Tul burri sfi ncteri ene
r<
fV
3 '
VV
^ '
t :-.' .. " ' ;\ : , ;
- Miciuni active, complete, involuntare, incontiente la
copilul de cel puin 5 ani
- Biei +++
- Forma primar cea mai frecvent (reflex nedobndit)
- Forma secundar: ntrziere ntre dobndirea reflexu
lui i apariia enurezisului
- Apariie: nocturn
- Evoluie favorabil spontan
- Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet, patologii
urologice, somnambulism
- Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, terapii
comportamentale (tehnica jurnalului...), medicamente
(Desmopressine, Tofranil...)
- Defecare involuntar n absena unei afeciuni organi
ce la copilul de cel puin 4 ani
- Biei +++
- Forma secundar mai frecvent
- Apariie: diurn
- Retenie voluntar
- Asociat adesea cu constipaia
- Mai grav dect enurezisul (asociere posibil)
- Dispare adeseori n timpul separrilor de familie
- Diagnostice difereniale: malformaii, fecalom, boala
Hirschprung
- Ameliorare cu tratament
- Psihoterapie de susinere
Tulburri de condui t al i mentar (cf. paragraf ul ui 42)
^ ................ Mericism Alte tulburri

ntre 10 i 30% din copiii cu vrstele
ntre 1-6 ani
Vrsta de debut: 12-24 luni
Ingerarea de ghips, vopsele, pr,
pmnt, hrtii, excremente de
animale...
Timp de cel puin o lun, inge-
reaz substanele nealimentare,
de caliti i cantiti variabile, n
funcie de accesibilitatea lor
Nu se depisteaz nicio alt tulbu
rare mental
La copiii n vrst 3-12 luni
Dup o perioad de funcionare
normal, timp de cel puin o lun,
apare regurgitarea repetat a
alimentelor i remestecarea lor
Regurgitarea alimentelor parial
digerate, n absena unei stri de
gre sau a unei patologii gastro-
intestinale, care sunt scuipate,
remestecate sau renghiite
Poziie caracteristic: spatele
ncordat, curbat, capul pe spate
Micri de suciune cu limba (im
presia c aceast activitate i face
plcere)
Copil iritabil, coleric ntre episoade
Nu se depisteaz nicio alt tulbu
rare psihologic
Vrsta de debut: 6 ani
Dificulti de alimentare
Incapacitatea persistent a suga
rului sau a copilului de a mnca n
mod corespunztor
Suspiciune dac timp de cel puin
o lun, nu se nregistreaz creteri
sau scderi ponderale semnificati
ve
Aceast perturbare nu se datorea
z unei afeciuni medicale genera
le i nici nu se explic printr-o alt
tulburare mintal.
I
1.3.32
Tul burri de somn (cf. paragraf ul ui 43)
Di fi cul ti i retard colar
Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii, separarea de prini, doliu,
divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre tulburrile de comportament se regsesc:
tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie.
O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tul burri psi hoti ce
Autismul Kanner. '. .. / , .m- -
Sindromul Rett.
Sindromul Asperger.
Tulburarea dezlntegrativ a copilriei. " i * ^ -
Schizofrenie infantil cu debut precoce.
AlteTPD (tulburri pervazive de dezvoltare). 1
Autismul Kanner * f
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care afecteaz limbajul i abili
tile de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul restrns, repetitiv al comportamentelor,
intereselor i activitilor. '
Diagnostic:
nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei dect la fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
afeciuni metabolice;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe multidisciplinare constituite n
acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.
999
1.3.32
Examen ORL adaptat vrstei.
Examen oftalmologie adaptat vrstei.
Examen genetic: cariotip standard i biologie molecular.
Evaluare neuropsihologic, limbaj (oral, scris), comunicare.
Evaluare psihomotorie i senzorio-motorie.
RMN cerebral (anomalii non-specifice). .
Electrofiziologie: EEG, PEA, PEV.
Serologii virale (rubeol, herpes, CMV, oreion, HIV).
Depistarea malformaiilor i bilanul etiologic.
Depistarea afeciunilor metabolice, cromatografa aminoacizilor urinari i plasmatici, acizilor grai volatili, acizilor
organici urinari i plasmatici, lactailor, folailor, ionogram urinar l sanguin.
III. Iniierea precoce a relaiei prini-copil i importana ei
relaia prini-sugar: bazat pe procesele bidirecionale, de influen reciproc dintre prini i copii;
interaciunea dintre mam i nou-nscut se creeaz n timpul naterii i imediat dup aceasta;
primele zile dup natere: perioad n care mama stabilete n mod particular relaia de ataament cu be
beluul.
Trei nivele de interaciune:
interaciuni comportamentale (fizice, vizuale, verbale, de tandree): modul n care comportamentul copi
lului i cel al mamei se adapteaz unul la celalalt;
interaciuni afective: Reciprocitatea influenei dintre starea emoional a copilului i cea a mamei.;
interaciuni fantasmatice: Reciprocitatea influenei dintre starea psihic a mamei i cea a copilului..
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal),
i Fenomen de regresie.
1000
1. 3.32
IV. Dificulti de nvare (citit, calcul matematic, scris)
njur de 7 ani
Nivel de lectur inferior capacitilor intelectuale
Citire lent, greeli n timpul lecturii cu voce tare, difi
culti de memorare, de reproducere si de secveniere a
literelor i a cuvintelor scrise, nelegere minimal, dificul
ti n distingerea caracterelor i a mrimii literelor scrise
Eec colar
Perturbri emoionale
Investigarea tulburrilor limbajului expresiv sau mixt,
tulburrilor de expresie scris, tulburrilor vizuale i audi
tive, tulburrilor emoionale i comportamentale.
Management:
Reeducare logopedic
Alte asocieri terapeutice
Adaptarea la nvmntul colar prin plasarea copilului
ntr-o clas ct mai apropiat de nivelul su
Managementul comorbiditilor
Psihoterapie
Intre 7 i 10 ani
Pot fi afectate 4 componente:
- Lingvistice (nelegerea termenilor aritmetici i con
versia problemelor n simboluri aritmetice)
- Perceptive (recunoaterea i nelegerea simboluri
lor)
- Aritmetice (adunare, scdere, nmulire, mprire)
- Atenionate (copierea cifrelor i a simbolurilor)
- Dificulti de utilizare a conceptelor aritmetice sau
de memorare a secvenelor aritmetice
- Dificulti de a alege strategii pentru rezolvarea
problemelor
- Competene intelectuale normale
- Investigarea tulburrilor asociate (psihiatrice, organi
ce, senzoriale...) . a
- Management prin reeducarea adaptat copilului
Di fi cul ti de scris j n
ntre 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;
organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare n scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/ sau de citit;
management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii limbajului scris, psihoterapie,
ndrumare parental. . "
Maltratarea i copiii n pericol.
Protecia mamei i a copilului.
Mlanie Ferreri - Laurent Kariia
I. Diagnostic
Diagnosticul clinic de maltratare este complex n majoritatea cazurilor. Anamneza de la prini poate fi ne
concordant cu starea clinic a copilului. Orice suspiciune clinic trebuie s fie susinut de examinri com
plementare. Examenul clinic trebuie efectuat cu precizie i transcris n fia medical.
Ti puri de mal trat are
violene (abuzuri) fizice (lovituri aplicate unui copil de ctre o persoan care este responsabil pentru el)
asociate cu o violen pasiv (ngrijiri necorespunztoare sau neglijen);
50% <3 ani,
40% <1 an,
ntre 300 i 500 de decese anual,
risc de recidiv >50%;
abuz sau violen sexual: orice activitate sexual neadecvat pentru vrsta i pentru dezvoltarea copilului,
la care acesta este incitat s participe cu sau fr consimmntul su de ctre o persoan care are autorita
te asupra lui sau de ctre orice alt persoan care se folosete de manipularea fizic, afectiv sau material;
comportamente sadice, umiline;
exigene disproporionate;
violene instituionale; > r ;?-
violene psihologice sau morale. '
Factorii de risc pentru mal t rat are
- Vrsta tnr
- Statut socio-economic sczut
- Neglijene sau abuzuri n copilrie
- Antecedente psihiatrice
- Funcionarea cuplului
- Familii monoparentale reconstruite
- Conjugopatii
- Sarcin nedorit
- Monitorizare necorespunztoare
- Negarea sarcinii
- Mediu defavorizat
- Nesiguran
- Marginalizare
- Mediu instituional
- Desprire precoce sau prelungit
de prini
- Vrsta tnr
- Prematuritate
- Gemelaritate
- Handicap
- Tulburri de comportament
1. 3.37
- Fracturi multiple, cu vechimi diferite, epifizometafizri
(smulgerea polului metafizar al epifizei; micri violente
de rsucire sau traciune), apoziia periostal, fracturi
diafizare spiroide
Bilan: radiografia ntregului schelet, scintigrafie osoas,
bilan fosfocalcic
- Arsuri de diferite tipuri, pe diverse pri ale corpului
- Sindromul copilului zdruncinat: traumatisme craniene
grave nainte de vrsta de 1 an, cu hemoragii sau leziuni
cerebrale severe: FO i CT/RMN cerebral +++
- Echimoze i hematoame cu vechimi diferite i localizri
muli pe
- Contuzii toracice cu pneumo- sau hemotorace
- Leziuni abdominale de tipul rupturilor de splin, rupturi
lor hepatice, mezenterice
- Sindromul ocluziv Indic prezena unor hematoame
Intraperitoneale pe peretele duodenal
- Leziuni ale timpanului sau dentare
- Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vagina-
le, sngerri, durere genital sau anal, sngerare
anal, arsuri urinare
- Tulburri de comportament legate de sexualitate
- Mediu social nefavorabil
- Antecedente familiale de abuzuri sexuale
- Examen clinic complet netraumatizant
- De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic
specific
- Medic experimentat +++
- Capacitatea de a asculta copilul
ichhausen prin f*M$pr
- Carene alimentare: malnutriie, rahitism
- Igien precar
- Lipsa ngrijirilor (tratamente insuficiente, perioade de spi
talizare prea lungi sau prea scurte, consultaii tardive...)
- Carene afective
- Afectarea dezvoltrii staturo-ponderale, psihomotorii i
comportamentale
- Investigarea violenelor fizice i a abuzului sexual
- Anchet psihosocial +++
- Apel la spitalizare +++
Patologia copilului provocat sau stimulat de un
printe
Examen medical frecvent la cererea printelui
Negarea cauzei simptomelor de ctre printe
Regresia simptomelor n perioada n care copilul
este desprit de printele responsabil
Criterii de gravitate: copil de cel puin 2 ani, apnee,
indispoziie, antecedente de moarte subit ia frai,
context psihologic particular: mama lucreaz n
domeniul medical sau paramedical
Riscuri de sechele fizice, psihologice i de deces
II. Managementul copilului maltratat i al anturajului familial
rolul protector al medicului;
spitalizarea copilului cu consimmntul prinilor, autorizat printr-o dispoziie provizorie de
plasament.
Asigurarea de ngrijiri medicale i psihologice imediate
Protejarea imediat a copilului
Bilan clinic i paradinic
Evaluarea situaiei
Managementul interveniei
informarea structurilor de proximitate (Protecia mamei i a copilului [PMA], Serviciile de asisten
social a copilului [ASE], structuri colare, medic curant)
brigada minorilor
numr verde naional: 119.
Semnalarea de ctre orice persoan care se afl n posesia unor informaii sigure sau care suspecteaz mal
tratarea unui copil, pentru a determina ncetarea acesteia i pentru a declana o anchet social.
Necesitatea constatrilor medicale obiective i limitarea la o descriere obiectiv a faptelor.
.lak i ........'...P,a. ... Mf i ......
Leziuni fizice grave
Impact emoional important
Leziuni traumatice inexplicabile
Posibilitatea unei recidive
Leziuni neurologice la sugar
Sarcin n urma unui abuz sexual
lng unjudector specializat n problemele
minorului sau un procuror
:* lv.................... ..... ............ ........ ... .. A . ,is..1
Msuri de prevenie individual i colectiv
Aplicabile n cazul n care exist noiunea de risc,
de pericol pe planul sntii, moralitii i al
siguranei
Acordul familiei
Decizia judectorului specializat n problemele minorului
n cazul n care condiiile de dezvoltare ale copilului sunt
periclitate i grav compromise
Instituirea unui program de asisten educativ fr
instituionalizare, la domiciliu sau ntr-un centru de plasa
ment
Decizie provizorie de plasament (OPP)
Rennoit o dat la 6 luni
Copilul este ncredinat serviciilor de asisten social a
copilului (ASC): prin decizia Consiliul general
J urisdiciile penale pot pronuna pedepse (de la 3 ani
pn la nchisoarea pe via pentru violen fizic, ntre 10
i 20 de ani pentru violen sexual)
J urisdicia civil poate pronuna o decdere din drepturile
printeti
1004
1.3.37
III. Protecia mamei i a copilului
, ....... 1 i i i t
J* | l . l
! . ; :
Msuri de prevenie i de
educaie pentru sntate care
vizeaz viitorii prini i copiii
Aciuni de prevenie, depistare
i managementul handicapuri
lor la copii sub 6 ani
Ofer consiliere pentru familiile
copiilor cu dizabiliti
Supravegherea i controlul
instituiilor i serviciilor de
ngrijire a copiilor sub 6 ani i a
asistenilor maternali
. ...........
Subordonat Consiliu
lui general
Medici
Infirmiere
Moae
Educatori
Kinetoterapeui
Psihiatri, psihologi
Asisteni sociali
Examene medicale cu scop preventiv nainte de
vrsta de 6 ani
Consultaii medicale gratuite
Supravegherea medical preventiv a copiilor la
grdini
Msuri medico-sociale preventive la domiciliu
Rol n depistarea handicapului i n orientarea
copiilor i a familiei lor spre structuri de tip CAM-
SP (Centrul de Aciune Medico-Social Precoce)
Aciuni de prevenie a tratamentelor nepotrivite
i managementul maltratrii
Consultaii prenupiale, prenatale i postnatale
Msuri de prevenie medico-social
Msuri de prevenie la domiciliu pentru femeile
nsrcinate
Planificare i educaie familial
Faciliteaz obinerea unui loc la cre sau conti
nuarea educaiei
Cre '
1.3.37
Circuitul proteciei copilului
Celul de semnalare
Orice persoan
Serviciul judiciar
Procurorul Republicii, Tribunalul
de Instan Suprem (judector)
Serviciul administrativ
(preedintele Consiliului general)
Serviciul de
Poate
transmite
_ ^
Asisten Social
a Copilului
Brigada pentru
Minori pentru
declanarea
unei anchete
Clasarea
dosarului
Msuri de urgen
Msura plasamentului provi
zoriu la Serviciul de Asisten
Social a Copilului
Msura plasamentului provi
zoriu: insituii judiciare
Msura plasamentului pro
vizoriu: insituii de ngrijire
Msuri de
protecie
cu acordul
prinilor
J udectorul
specializat n
problemele
minorului
Asisten educativ
frinstitutionalizare
Camer de prim audiere
Netrimitere
n judecat
Asisten educativ
fr instituionalizare
Plasare n insti
tuii specializate
(Protecia judi
ciar a tinerilor
sau Asisten
educativ fr
instituionalizare)
Evaluarea condiiilor de
educare a minorului
1006
. 3 . 3 9
TuIburrile de comportament
aie adolescentului
Mlanie Ferreri - Laurent Karila
I. Caracteristicile comportamentale i psihosociale ale adolescentului normal
perioada de dezvoltare a individului: ntre 10 i 19 ani;
nceputul adolescenei se caracterizeaz prin fenomene pubertare, care provoac numeroase modificri ale
organismului i modificri radicale ale raportului cu corpul. Pubertatea se poate instala ntre 9 i 15 ani la
biei i ntre 8 i 13 ani la fete;
contientizarea i adaptarea la modificrile anatomice;
identitatea sexual;
adolescenii se afl n cutarea identitii, proces n care anturajul are un loc principal. Ei resimt nevoia
intens de apartenen la un grup i dorina puternic de a experimenta situaii noi pentru a-i modela
identitatea;
nevoia de relaii extrafamiliale;
dorina de autonomie social;
decalaj posibil ntre maturitatea fizic i cea psihologic: avans sau ntrziere pubertar declanat de con
textul educativ sau de mediu;
sfritul adolescenei este determinat de anumite criterii sociale (familiale: viaa de cuplu, cstoria, pro
crearea; civice; independena financiar; crearea unei situaii stabile).
II. Tulburri de comportament
II. 1. Tentativele de suicid i suicidul
Identificarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare; . . >
hiperactivitate;
tulburri de conduit; :l
asumarea de riscuri, n special pe plan sexual;
violena ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali; .
fugile; i:..
atracie pentru grupurile de risc; .=..<
antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani;
episod maniacal;
tulburare psihotic;
adicii;
agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membri familiei sau cu prietenul/ prietena/ prietenii.
1. 3.39
11.2 Abuzul de substane
alcoolul i tutunul: primele substane ntlnite de adolescent, cele mai accesibile i, prin urmare, cele mai
consumate.
vrsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la fete;
este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie foarte bine c experimentarea
alcoolului la o vrst precoce, crete riscul unei dependene la vrsta adult;
experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina;
dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului, rar n adolescen.
Vrsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete n jurul vrstei de 17-18 ani, n perioada bacalaureatului, dar n
general este vorba despre un consum ocazional.
Consumarea a mai mult de 5 pahare de alcool succesive ntr-un timp foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, n
special n serile de week-end.
ncercarea de a se mbta a tinerilor care nu consum alcool n mod regulat.
Ritual n timpul petrecerilor.
Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase.
Valoare de apartenen la un grup, de norm social i ncurajarea repetiiei comportamentului.
11.3. Tulburrile de conduita
mai frecvente la bieii n jur de 12 ani i la fetele de 14-16 ani;
antecedente familiale de personalitate antisocial i/ sau de dependen de alcool; conflictul parental, ab
sena unui model parental, copil nedorit;
agresivitate verbal i fizic frecvent din partea prinilor; atitudine ostil ntre prinii divorai; abuz,
neglijen, maltratarea copilului; sechele parentale din copilria acestora; omaj; condiii de via nefavo
rabile;
apariia progresiv a tulburrilor;
nsumarea tuturor conduitelor agresive, cu un caracter repetitiv i persistent, n decursul ultimelor ase
luni;
agresivitate ndreptat mpotriva persoanelor sau animalelor (brutal, btu, ostil, utilizare de arme, cru
zime fizic, furt prin atacarea victimei, relaii sexuale sub constrngere);
distrugerea de bunuri materiale (foc, degradare);
furt sau fraud (efracie, neltorie, furt de obiecte);
violarea grav a regulilor stabilite (hoinrete pe drumuri seara trziu n ciuda interdiciei prinilor, fuga
de acas, absenteismul colar);
alterarea funcionrii sociale, colare, profesionale (izolare, retragere, integrarea ntr-o band, delincven);
consum regulat de tutun, alcool, droguri;
stim de sine sczut;
gnduri, gesturi i acte suicidare frecvente;
diagnostice difereiale: tulburri de dispoziie, tulburri psihotice, dificulti de nvare, deficit de atenie
cu hiperactivitate, dependene;
evoluie: vulnerabilitate crescut la tulburrile de dispoziie, abuz/ dependen de substane, evoluie favo
rabil n cazul unei tulburri moderate, a unei funcionri intelectuale normale i n absena comorbidit-
tilor. \
1.3.39
II.4. Tulburare hi perki neti c cu defi ci t de ateni e
3 tipuri de manifestri: hiperactivitate motorie, deficit de atenie i impulsivitate;
mai frecvent la bieii primii-nscui, la vrsta colar, de 3 sau 4 ori mai frecvent la biei dect la fete;
de obicei, debut precoce (de la vrsta de 3 ani, nainte de 7 ani);
frai i surori predispui la alte tulburri (de anxietate, de comportament, de dispoziie);
antecedente familiale de personalitate antisocial, de tulburare conversiva, de comportamente adictive;
hiperactivitate prezent n cel puin dou situaii, de exemplu la coal i acas;
deficit de concentrare a ateniei;
distractibilitate;
dificulti de respectare a regulilor, acas sau la coal;
comportamente impulsive, iritabile;
labilitate emoional;
asociere posibil cu tulburarea de citire, de vorbire sau de coordonare, cu comportamente agresive i de
provocare;
diagnostice difereniale: tulburri anxioase, manie, tulburri de conduit, dificulti de nvare;
evoluie:
- persisten posibil la vrsta adult (n 15-20% din cazuri);
- poate disprea la pubertate;
- remisie ntre 12 i 20 ani, dar parial;
- vulnerabilitate la tulburrile de personalitate (antisocial) i la tulburrile de dispoziie;
- risc de apariie a unei tulburri de conduit atunci cnd tulburarea persist n adolescen;
- dac aceste tulburri coexist, apare riscul de abuz de substane i de tulburri legate de acestea;
prognostic n funcie de severitatea tulburrilor de conduit i de funcionare familial.
III. Principii de prevenie i de management
depistarea precoce;
campanii de prevenie n instituiile colare;
supraveghere n ambulatoriu;
spitalizare n caz de ngrijiri n ambulatoriu complexe;
tratament farmaceutic n funcie de situaie: antidepresive atunci cnd este asociat cu tulburri depresive
i/ sau anxioase; tratament anxiolitic, psihostimulant pentru tulburarea hiperactiv cu deficit de atenie, cu
reguli de prescripii stricte i structurate la care se adaug ntotdeauna edinele de psihoterapie;
psihoterapia individual a copilului;
- abordare comportamental,
- terapie familial;
tratarea comorbiditilor;
ndrumarea prinilor;
supravegherea de ctre o echip multidisciplinara (infirmieri, educatori, psihiatri, psihologi, logopezi, psi-
homotricieni, asisteni sociali...).
Riscul i comportamentul suicidar
a copii, adolesceni i aduli:
depistare i management
Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (nalta Autoritate de sntate -HAS 2000).
Spitalizarea adolescenilor dup tentativ d suicid. (HAS 1998).
Frecvena tentativelor de suicid: 150000 - 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12 000/an.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
dar reuesc mai des.
II. Criza suicidar
1010
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
1. 3.44
11.1. El emente clinice
i : ; , . - . : L :. v : v - , - ,
Oboseal, anxietate, plns
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Sentimentul de eec i de inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
Tulburri de somn
Tulburri de apetit
Retragere, izolare
Suferin psihic puternic
Interesul subit pentru arme de foc
Acalmie brusc suspect
Diminuarea sensului valorilor
Disperare
Gust morbid
Este esenial investigarea minuioas a urmtoarelor elemente:
tentativ/ e anterioar/ e de suicid;
plan.de suicid;
idei de sinucidere verbalizate;
pesimism sau disperarea copleitoare;
simptome anxioase, depresive;
astenie major; , '
hiperactivitate;
tulburri de conduit;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali;
fuga de acas;
11.2. Factori de risc suicidar
Factori
...... ....-........."...,&,! ' H ......... ../>
Sociodemografici
Vrst Peste 45 ani Sub 45 ani
Sex Masculin Feminin
Stare civil Divortat sau vduv Cstorit
Statut profesional. omer Angajat
Relaii interpersonale Conflictuale Stabile
Mediu familial Haotic, conflictual Stabil
1011
, , Risc crescut Risc sczut
..:....^ ; . ......... ....
Sntate
Fizic Boli cronice Stare bun de sntate
Hipocondriac Se simte n form
Consum excesiv de medicamente Consum sczut
Mental Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Tulburare grav de personalitate Personalitate normal
Dependen Alcoolism social
Disperare Optimism
Activitate suicidar : - > ' . . : .v ..
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzi
Tentative de suicid Numeroase
torii *
Prima dat
Posibilitate de a primi ajutor impro Posibilitate de a primi ajutor cert
babil Dorin de schimbare
Dorin clar de a muri Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile
Interiorizare (repro)
Resurse
Metod puin letal i greu accesibil
Personale Reuite importante
Reuite nesemnificative Bun cunoatere de sine
Insuficient cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate
Detaarea afectiv sau incapacitatea n mod normal
Sociale
de a-i controla emoiile
Puine relaii Relaii de calitate
Izolare social Integrare social
antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid;
pierderea unuia dintre prini nainte de vrsta de 13 ani;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
agresivitate i impulsivitate n conflictele familiale sau cu prietenii;
sentiment de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau cu prietenul/ prietena/ prietenii.
1012
1. 3.44
II.3. Eval uarea urgenei i a peri cul ozi ti i
Se evalueaz urmtoarelor elemente:
- suferina (durere moral ++); ' *
posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); * -
- intenionalitatea;
- impulsivitatea; - - . J 1
- depresia;
III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare;
evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate border
line, stri delirante acute);
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent, pentru a favoriza aliana
terapeutic.
r ... : ;
indicaii pentru spitalizare
i P
' "' * . - h-rv : v.. .
1 ....... "r.............n"T...V " '
., * , f \ , Scopuri
.. __' ; ..... : :......... :
:
Plan de suicid
Impulsivitate
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicamentaie
Pacient n vrst
Izolare afectiv
Dificulti sociale sau evenimente triste recente
A se avea n considerare o internare la cererea unui ter n
caz de refuz
Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me
diul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific n cazul unei
nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea
unei supravegheri constante i a unei companii
linititoare
1.3.44
indicaii pentru managementul n ambulatoriu:
- anturaj de calitate, nelegtor i implicat;
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem;
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice;
tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie*;
psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (inspiraie analitic, cognitiv i com
portamental);
* Anti depresi ve: n cazul unui epi sod depresi v major, n f unci e de mol ecul , n asoci ere cu psi hoterapi a,
la copii i n vrst de 8 ani i peste, care n-au rspuns doar la edi ne de psi hoterapi e i sub supraveghere
stri ct (Ageni a Francez de Securi tate Sani tar a Produselor de Sntate - AFSSAPS, 2008)
1014
Conduita suicidar
la adolesceni si aduli
Criza suicidar; recunoatere i management Recomandri de hun practica (nalta Autoritate de sntke-fiAS 200Q)
Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid (HAS 1998). '
Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid.
Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere.
Criz suicidara: criz psihic al crei risc major este sinuciderea.
Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care ncearc s se sinucid, dar care nu reuesc. ,
Suicidul: moartea voluntar. .
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
dar reuesc mai des.
II. Criza suicidar
ii. - i . i
11.1. Elemente clinice
Manifestri ini
tariinl .il...;
: 3 mQ1u i ui eri
Oboseal, anxietate, plns
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Sentimente de eec i inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
i Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
Suferin psihic intens
Interes subit pentru armele de foc
Acalmie brusc suspect
Scderea simului valorilor
Disperare
Preocupri morbide
1.11.189
Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente:
tentativ(e) anterioar(e)de suicid:
scenariu de suicid;
idei de sinucidere verbalizate:
pesimism sau disperare excesive;
simptome anxioase, depresive,
astenie major;
hiperactivitate;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celor din jur;
fuga de acas;
11.2. Factorii de ri scsuicidar
Z V Factori > Risc crescu ; ) aL *'A' ,
v : ; V
Risc sczut : :
-V- - y y - f ' y " >{$vS\ \
Sociodemografici
Vrsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sexul Masculin Feminin
Stare civil
Statut profesional
Relaii interpersonale
Mediul familial
Divorat sau vduv
omer
Conflictuale
Haotic, conflictual
Cstorit
Angajat
Stabile
Stabil
Sntate
Fizic
Mental
Boal cronic
Consum excesiv de medicamente
Depresie sever
Tulburri psihotice
Hipocondriac
Tulburri grave de personalitate
Dependen
Disperare
Stare de sntate bun
Consum redus
Depresie moderat
Tulburri anxioase
Se simte n form
Personalitate normal
Consum abuziv de alcool
Optimism
\ . F aeton
-------------------- ------- ---------------- -
,:<v N15C Vi VU f m
Conduit suicidar
.
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Numeroase Prima dat
Tentative de suicid Posibilitate de a primi ajutor Posibilitate de a primi ajutor cert
improbabil
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu accesibile
Resurse
\ Personale Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacita Prezena strilor afective, controlate n
tea de a-i controla emoiile mod normal
Sociale Puine relaii sociale Relaii de calitate
Izolare social Integrare social
antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
tulburare de comportament;
evenimente stresante recente; *
agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
factori precipitnd, precum conflictele cu membri familiei sau prietenul/ prietena/ prietenii.
11.3. Eval uarea urgenei i a peri cul ozi ti i
Se evalueaz urmtoarele elemente:
- suferina (durere moral ++);
- posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...);
- intenionalitatea;
- impulsivitatea;
- depresia;
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
Plan de suicid
Impulsivitate
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicaia
Pacient n vrst
Izolare afectiv
Dificulti de integrare social sau evenimente triste re
cente
A se avea n considerare spitalizarea la cererea unui ter n
caz de refuz
Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me
diul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific n czu! unei
nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei su
pravegheri constante i a unei companii linititoare
indicaii pentru managementul n ambulatoriu;
- anturaj de calitate, ntelegtor i implicat,
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem,
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice,
tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie;
psihoterapia de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie analitic sau cognitiv i
comportamental);
1.2.31
Boli genetice: boli cromozomiale - _______
trisomia 21; boli monogenice -
mucoviscidoza; instabi l i t at e_____ .,
cromozomial - si ndromul X f r agi l _____ _
Emmanuelle Dugelay
L T r i s o m i a 2 1
A. Di agnosti cul tri somi ei 2J
Cea mai frecvent anomalie cromozomial i prima cauz de retard mintal.
1/ 700 nou-nscui, predomina masculin.
Incidena crete cu vrsta mamei. >I. -
Di agnosti c prenatal : dup acordarea consimmntului informat
- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal >percentila 95;
- ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive, femur scurt, hipoplazia
oaselor nazale; .. '
- markeri serici: determinare sistematic ntre sptmnile 14 i 17 de amenoree a HCG i alfafetoproteinei,
acetia vor fi nlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc i ntegrat: depinde de: vrsta mamei/markerii serici/translucen nucal n primul trimestru
- amniocenteza propus din sptmna a 15-a de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal dac:
* risc integrat >1/ 250,
exist semne ecografice,
antecedente n familie (copil cu trisomie 21 n cuplu);
permite depistarea a 80 pn la 85% din cazurile de trisomie 21.
Risc de avort spontan =1%.
I
1019
Di agnosti c clinic
... ;
I DlsmorUsm facial ! * <
....,.i.4...'ULt.... *.....J...............'
Alte elemente f >,
Fante palpebrale oblice Membre scurte Hipotonie neonatal
Epicantus Clinodactilie, brahimezofalangie Malformaii cardiace +++
Ceafa plat i scurt Pliu palmar transvers unic Malformaii digestive
Hipoplazia oaselor nazale Picioare late, mici i plate Agenezia coastelor
Urechi jos inserate i grosier mode
late
Sindactilie (degetele II i III de la
picioare)
Protruzie lingual Spairea degetelor 1i II de Ia picioare
Pete Brushfield Hiperlaxitate ligamentar
Facies rotund, microcefalie Retard osos i statural
Este necesar efectuarea cariotipului din probe de snge pentru confirmarea diagnosticului i determinarea
tipului citogenetic.
B) Compl icaii le tri somiei 21
- cardiace: n 50% din cazuri, se recomand ecocardiografie n mod sistematic:
canal atrioventricular cel mai frecvent,
mai rar: tetralogie Fallot, comunicare interatrial sau interventricular;
- digestive:
stenoz sau atrezie duodenal (30% din cazuri),
constipaie sever;
- imune i hematologice:
leucemii acute limfoide (RR=20),
boli autoimune (diabet zaharat, hipotiroidism),
infecii ORL repetate (deficit al imunitii umorale i celulare);
- fertilitate: fete hipofertile, biei sterili;
- neurosenzoriale:
retard psihomotor (IQ mediu de 50 la 5 ani),
demen precoce,
cataract precoce,
epilepsie.
90% dintre pacieni decedeaz nainte de 40 de ani.
C) Sfat genetic
."-v
'
Trisomie 21 liber i omogen (95% din cazuri) Risc = 1%
Trisomie 21 n mozaic Risc <1%
Trisomie 21 prin translocaie Risc variabil: ntre 0 i 100%
Riscul nu crete n caz de translocaie de novo (prini cu
cariotip normal)
Trisomie 21 parial excepional
1020
1. 2.31
II. Mucoviscidoza
Transmitere autozomal recesiv, boal frecvent (aproximativ 1/ 4000 de nateri).
Incidena heterozigoilor n populaia general este de 1/ 30.
Mutaia genei CFTR -* alterarea funcional a unui canal de clor deshidratarea mucusului.
Cromozomul 7 din celulele epiteliale
deltaF508 (66% din cazuri)
A) Di agnosti cul mucoviscidozei
Di agnosti c prenatal
Se efectueaz n caz de:
- antecedente familiale;
- stare de heterozigot cunoscut la unul dintre prini;
- semne ecografice (hiperecogenitate a intestinului subire).
Studiu genetic la prini.
Biopsie de trofoblast sau amniocentez.
Depi stare neonatal
n Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3, efectuat n ziua a 3-a de via (cu acordul
semnat al prinilor). ^
Const n dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a acesteia, se caut cele mai
frecvente 30 de mutaii.
Sensibilitate =90%, specificitate slab.
Di agnosti c clinic
Se stabilete cel mai adesea nainte de vrsta de 1 an.
Risc =deshidratare hiponatremic
Semne digestive - ntrzierea emisiei de meconiu la natere (chiar ileus meconial)
- afectare pancreatic (85% din cazuri): insuficien pancreatic exocrin cu malabsorbie i retard
staturoponderal, insuficien pancreatic endocrin (apare mai tardiv) cu diabet zaharat de tip 1
- prolaps rectal
- ileus stercoral
- steatoz hepatic, chiar ciroz biliar primitiv
Semne respiratorii - tuse cronic productiv
- infecii bronhopulmonare repetitive
- evoluie spre insuficien respiratorie cronic
Fertilitate
L ...
- retard al pubertii
- sterilitate la brbai (agenezia canalelor deferente)
- hipofertilitate la femei
Confi rmarea di agnosti cul ui
- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului n sudoare >60 mEq/ L la dou teste diferite;
- biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.
i
1. 2.31
B) Exami nri compl ementare
n funcie de evoluia clinic a bolii.
Respirator: ::
- imagistic toracic obinuit (radiografie, CT);
- probe funcionale respiratorii (sindrom obstructiv iniial, sindrom restrictiv ulterior);
- examen citobacteriologic al sputei (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa);
- gazometrie, saturaia n oxigen a sngelui arterial;
- serologia antipiocianic i aspergilar;
- ecografie cardiac pentru depistarea unei hipertensiuni arteriale pulmonare.
Digestiv:
- monitorizarea testelor funcionale hepatice i pancreatice, glicemia;
- monitorizarea strii nutriionale i a sindromului de malabsorbie (bilan fosfocalcic, vitamine, bilan lipi
die, bilan al hemostazei, steatoree, elastaz fecal);
- monitorizarea creterii staturale (vrsta osoas).
C) Sfat genetic
M: alel sntoas
n: alel mutat
Risc:
25% de a avea un copil bolnav (homozigot mm)
25% de a avea un copil sntos (homozigot MM)
50% de a avea un copil heterozigot, indemn de boal (Mm sau mM)
III. Sindromul X fragil
Boal genetic dominant legat de X (femeile sunt purttoare).
Expansiune a bazelor CGG prin instabilitate (mutaia apare dac sunt >200 copii), inactivnd gena FMR1.
Premutaie (ntre 50 i 200 de copii): nu exist semne clinice.
A) Di agnosti cul si ndromul ui X f ragi l
Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmntului informat:
- biopsia de trofoblast ncepnd de la 11 sptmni de amenoree pentru studii de biologie molecular;
- amniocentez ncepnd de la 15 sptmni de amenoree pentru efectuarea de culturi celulare.
Di agnosti c cli ni c
Penetran incomplet i expresivitate variabil
Brbai
............................................________ _______
nainte de pubertate - dismorfism facial nespecific (macrocefalie)
- retard mintal cu agravare progresiv
- tulburri de comportament
- epilepsie
Vrsta adult Triada clinic
- retard mintal
- dismorfism facial caracteristic (faa alungit, frunte nalt, urechi
grosier modelate, maxilar proeminent, buze groase
- macroorhidie
1022
1.2.31
;g | i|
'?f-\-
X V .............. .. J -r.............. ; w j t. V; OTT ...................^-!V1
: j >fa#
.aSP^..,H$-<w .a EwAîK/TOigg.fy'V.;
1____!_______:................
Femei purttoare de premutaie Fr simptome
Femei purttoare de mutaie Semne clinice n 50% din cazuri:
- retard mintal moderat
- dismorfism facial parial
Biologie molecular +++(cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR).
Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat geneti c
Arbore genealogic
.. ............ - ... ------_*.... ........................... ....
Femei purttoare de mutaie complet 50% risc de a avea un copil afectat (biat afectat, fat purttoare a
unui fenotip imprevizibil)
Femei purttoare de premutaie Risc de transmitere prin instabilitate:
- Aproape 0 dac <60 copii
- 100% dac >100 copii sau dac exist deja un copil afectat
Brbai afectai Transmiterea mutaiei la fiice
1023
Urmrirea sugarului, copilului______ -
si a adolescentului normal.
^___ ___________ _______________________ __________________________ ___________________________
Depistarea anomaiilor ortopedice,
a tuiburrilor vizuale si auditive.
______________ __________________________________*_ _____________ ___________________ _____________
Examene de sntate obligatorii. Medicin
colar. Mortalitatea si morbiditatea infantil.
i __________ ________ ______ _ * __ _______ _ ________________________
Emmanuelle Dugelay
kjl de la 71
emi'sep
I. Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului
Examinri de sntate obligatorii
n Frana, de la natere i pn la vrsta de 6 ani, se efectueaz 20 de examinri clinice care sunt rambursate
100% i sunt consemnate n carnetul de sntate.
In cursul primului an se efectueaz urmtoarele examinri: la 1 sptmn (certificat obligatoriu), n fiecare
lun pn la 6 luni, 9 luni (certificat obligatoriu) i 1 an.
ntre 1 i 6 ani: la 4 luni n al doilea an de via (certificat obligatoriu la 2 ani), apoi de 2 ori/ an.
Consul tai a pedi atri c = preveni e i depi stare
- starea vaccinrilor;
- creterea staturoponderal, prevenirea obezitii;
- dezvoltare psihomotorie, tulburri de nvare sau de dezvoltare;
- depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice;
- starea buco-dentar;
- dezvoltarea pubertar;
- tulburri psihiatrice.
Medeci n colar
Trei bilanuri medicale (3 ani, 5 ani i sfritul ciclului primar):
- dezvoltare psihomotorie (limbaj, nvare, lateralitate);
- anomalii ortopedice, vizuale sau auditive;
- adaptarea n colectivitate.
+1 bilan de orientare la 14 ani (dezvoltare psihosomatic i afectiv, tulburri de comportament, proiecte).
1024
1. 3.33
II. Anomaliile ortopedice
A) Di spl azi a congeni tal a ol dului
I........ .............i a ..
r clinic ti)
* , , T * }
g v ** i&.i ta t',' '
I C " i
Fr factori de risc
urmrire clinic
> 1factor(i) de risc
ecografie la o lun
Ecografia oldurilor n maternitate
....-................... . i
Factori de risc:
- compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian;
- sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice.
Examinare clinic
Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea capului femural n/ din cavi
tatea cotiloid.
Tratament
Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor.
Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrel e i nferi oare
- lungime inegal.
- genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.
C) Scolioza
Frecvent n adolescen (5%), predominant la sexul feminin.
Deformare tridimensional (diferit de atitudinea scoliotic) cu evoluie lent n perioada prepubertar, apoi
rapid la pubertate.
Diagnostic
- clinic (gibozitate cnd copilul se apleac nainte);
- radiografie: radiografii de coloan vertebral n ntregime (fa +profil) i de bazin.
Cauze
Scolioz primar (75%)
.... '"y.A'y-:-.:-'. ....i ..v . ..,
Antecedente familiale frecvente
; > i r v : \ *
Neuromusculare (miopatie, siringomielie...)
Malformative (defect de formare sau de segmentare)
- *- A i i
Boli de sistem (sindrom Marfan, neurofibromatoz tip 1...)
Tratament =n funcie de severitate i de stadiul maturrii osoase i pubertre:
- reeducare muscular n caz de curbur <15;
- tratament ortopedic (corset) n caz de curbur ntre 15 i 35;
- tratament chirurgical (osteosintez +artrodez) n caz de curbur >35.
1025
III. Tulburrile de vedere
Recomandri n practic:
- depistarea tulburrilor vizuale la examinarea de la vrsta de 8 zile, la 4 luni, la 9 luni, la 24 de luni (leuco-
corie, strabism, nistagmus, reflex fotomotor, urmrire ocular, clipire la ameninare);
- examen oftalmologie nainte de intrarea n grupa pregtitoare (acuitate vizual, vederea culorilor, stra
bism, ambliopie).
Strabismul dup vrsta de 4 luni este patologic pn la proba contrarie.
Leucocoria trebuie explorat de urgen.
Pri nci pal el e anomal i i ale func i ei vi zual e
Reflex fotomotor 1 .
Clipire Ia ameninare
Nistagmus (cauz neurologic)
Tulburri de paralelism (strabism)
Necoordonare ocular, privire rtcit
Acuitate vizual redus
ntrziere la prehensiune, micri necoordonate, jocuri de umbre i lumini
Leucocorie
Retinoblastom, cataract
Anomalii congenitale
Cataract congenital, glaucom, malformaii oculare, colobom, retinopatie, afectare
neurologic central
Strabism
Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (naintea vrstei de 6 ani) pentru a evita evoluia ctre o ambliopie uni-
sau bilateral care poate fi definitiv.
Ambl i opi e
- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate strabismului;
- tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea;
- factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/ prematuriatate, anomalii cromozomiale, sindrom
malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).
!V Tulburrile de auz
Depistare neonatal generalizat =din maternitate.
- prioritar, se efectueaz prin otoemisii acustice;
- efectuarea potenialelor auditive evocate, la nevoie.
1026
1.3.33
Factori de risc ai t ul bur r i l or de auz
Antecedente familiale
Cosanguinitate
Infecii materno-fetale (meningite, CMV)
Prematuritate, hipotrofie, anoxie perinatal
Sindrom plurimalformativ
Afectare neurologic
Meningit bacterian (frecvent pneumococ)
Tratament cu aminoglicozide
Fractur de stnc temporal
Depistarea individual
Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, naintea apariiei limbajului, pentru a se realiza protezarea audi
tiv dac este necesar. Se urmresc urmtoarele:
- tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot);
- stimuli vocali familiari de la 9 luni;
- rspunde la prenumele su, posed limbaj de la vrsta de 2 ani.
V. Mortalitatea si morbiditatea infantil
9
Rata mortalitii infantile (<1 an) =rata mortalitii neonatale (<28 zile) +rata mortalitii postneonatale.
Interval de vrst
- .? .
t mm tu ^^, <
<1an - afeciuni perinatale
- malformaii congenitale
- moartea subit a sugarului
1-14 ani - accidente domestice (frecvent)
- tumori
>14 ani - suicid
- accidente de circulaie . ..
- comportamente cu risc
1.3,34
Alimentatia si nevoile nutriionale
_____ _______________9______9 _________________________ 9___________________________________
ale sugarului i copilului
Arnaud Isapof
Sunt definite trei perioade de alimentaie:
- pn la vrsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari.
Alimentaie lactat exclusiv.
Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor.
- dup mplinirea vrstei de 4-6 luni pn la vrsta de 12 luni: lapte sau formule de continuare.
Perioada diversificrii alimentaiei.
Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/ zi.
- de la 1 la 3 ani: lapte de cretere.
Alimentaie diversificat.
I. De la natere pn la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv
Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare artificial.
Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari n primele luni de via.
Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau galactozemie.
Beneficiile alptrii materne:
- compoziie perfect adaptat nevoilor copilului;
- conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea cerebral;
- nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac);
- prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA;
- costuri inexistente;
- avantaje psihoafective n relaia mam-copil.
Principiile alptrii naturale:
- precoce, din primele ore de via;
- la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi;
- durat scurt (<20 min) a suptului, din fiecare sn.
Suplimente necesare:
- vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre mam este exclusiv;
- vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele matern.
Formule de lapte praf:
- formule pentru sugari (formule de start);
- lapte antireflux (cu rocove sau amidon);
- lapte anticolici acidifiat;
1334
- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac, se utilizeaz n
caz de atopie familial;
- lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele de vac (PLV),
se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul
- sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii ncruciate i reper
cusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
- lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare dup gastroentero
colit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate pentru aportul nutriional
al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
1
^..
, ' , *- 'v., '
Nevoile nutriionale de la
, ..........................
La natere
natere la vrsta de 6 Iun
j p .....
* :
Ap 80-100 ml/kg 120-150 ml/kg/zi 150 ml/kg/zi
Calorii 90 kCal/kg/zi 120 110
Proteine 2,2 g/kg/zi 2 g/kg/zi
Calciu 400 mg/zi - -
Fier 6 mg/zi 8 mg/zi
II. De Ia 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare
Perioada de tranziie: dup vrsta de 4-6 luni.
Alimentaia lactat rmne necesar: minim 500 ml/ zi.
Se trece la laptele de continuare, pn la vrsta de un an, care are un aport de fier mai mare.
Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai acoper totalitatea nevoilor nutriionale ale copi
lului.
Diversificarea nu se ncepe nainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a dezvolta alergii alimentare.
Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni.
Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni.
Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni.
Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni.
Continuarea suplimentrii cu vitamina D.
1 N
...
evo* nutriionale de Ia 6 luni la 1a
^' 6luni
Ap 120 ml/kg/zi 110 ml/kg/zi
Calorii 110 Cal/kg/zi 110
Proteine 2 g/kg/zi 2
Calciu 500 mg/zi 600 mg/zi
Fier 8 mg/zi 10 mg/zi
1. 3.34
III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat
Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/ zi: lapte de cretere sau lapte integral.
Patru mese principale pe zi.
Apa este singura butur recomandat.
A se evita buturile gazoase sau dulci.
Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.
1.10.23
Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului
la termen
Vincent Gajdos
1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele manevre:
- antecedente familiale:
boli ereditare, . . , > ;
malformaii congenitale;
- istoricul sarcinii : >*.-
paritate,
iminen de natere prematur,
grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei,
medicamentele i substane toxice administrate n cursul sarcinii,
rezultatul ecografiilor prenatale,
serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz,
< recoltare vaginal n luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B?
- naterea:
la termen,
durata rupturii membranelor, a travaliului,
prezentaia ftului, .? . . . . . "
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;
- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald, prevenirea hipotermiei):
greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm), perimetru cranian (normal n
jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute,
Scor Apgar
! '
cardiac
1
-
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m $ . V !. "... i
0 0 0 Cianoz generali
zat sau paloare
Absent Absent
1 <100/min. Neregulat Cianoza extremi
tilor
Flectarea mem
brelor inferioare
Slab (geamt
grimas)
2 >100/min. Normal Roz Flectarea celor 4
membre
Puternic
(ipt)
Apgar <4: stare de moarte aparent.
Apgar ntre 4 i 7: suferin moderat.
Apgar >7: normal.
examen clinic complet:
mevaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbrcit),
temperatura corpului,
depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin, verificarea permeabilitii choana-
le, aspectul membrelor, al extremitilor (5 degete la mini, 5 degete la picioare), verificarea
coloanei vertebrale, depistarea unei displazii de old (clic), verificarea absenei unei anomalii
de linie median (foseta sacrococigian sau cel mult, spina bifida),
examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a pulsurilor i acelor femurale
n special (coarctaia aortei), verificarea ombilicului (o ven i dou artere), a normalitii
timpului de recolorare cutanat (<3 s), auscultaie pulmonar (normal simetric, frecven
normal: 40-50/ minut, absena pauzelor respiratorii mai mari de 10 s), -
palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive sunt la locul lor, introduce
rea unei sonde n stomac i testarea cu seringa pentru a verifica absena atreziei esofagiene,
verificarea absenei imperforaiei anale. Primul meconiu trebuie emis n primele 24 de ore.
Verificarea instalrii diurezei n primele ore,
verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis de lungime normal, meat
urinar normal situat, testiculi situai n scrot, aspectul normal al organelor genitale externe
feminine (la fetie, sunt normale leucoreea, chiar metroragia i o mic tumefacie a glandelor
mamare spre ziua a 5-a), - -
examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi), evaluarea tonusului muscular
pasiv, cutarea reflexelor arhaice); !
intervenii care se efectueaz sistematic la natere:
administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a nou-nscutului),
administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu Chlamydia),
punerea la sn sau primul biberon n primele ore (previne riscul de hipoglicemie).
2. Managementul n primele zile:
- verificarea calitii alimentaiei;
- supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai mult de 10% din greutatea iniial
i trebuie s revin la greutatea de la natere n primele 10 zile;
- depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate, raportarea valorilor peste limit
i tratament prin fototerapie dac valorile obinute indic riscul de a dezvolta un icter grav;
- depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament accesibil: hipotiroidism congenital,
fenilcetonurie, hiperplazie congenital de suprarenale, mucoviscidoz (consimmnt scris al prinilor,
deoarece este necesar examenul genetic, drepanocitoz n caz de origine geografic specific);
- examinare clinic (n ziua a 8-a), n practic nainte de ieirea din maternitate.
3. Recunoaterea situaiilor care necesit ngrijire specializat:
- prematuritatea: vrsta gestaional <37 sptmni;
este apreciat ca prematuritate foarte mare (<28 s), prematuritate mare (28-32 s) sau prematuritate
medie (32-37 s),
se stabilete de fiecare dat cauza:
matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic, condiii socio-economice precare,
consum de substane toxice),
placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a membranelor, hidramnios),
fetal (sarcin multipl, patologie fetal),
poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze materne (HTA amenintoare, pa
tologie matern care necesit ngrijiri incompatibile cu evoluia sarcinii) sau fetal (suferin
fetal acut sau cronic, retard sever al creterii intrauterine),
cauza nu este ntotdeauna descoperit,
lupta mpotriva principalelor complicaii: management de reanimare neonatal specializat. Este
necesar totui s li se explice prinilor principiile mai importante ale acesteia.
risc major de hipotermie (plasare n incubator), de hipoglicemie (nutriie precoce, eventual
parenteral),
1032
1.10.23
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic (imaturi-
tatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen
intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i n cazul n care exis
t protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta enteroco-
lit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional este inferioar per-
centilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este global (afectarea
tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a aprea sechele
neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei, -;
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei <20 ani sau >40 ani, hipertensiune
arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei, patologie a
cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial, sarcin
multipl, ; .
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal, <
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr matern n timpul
naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal neexplicat, modi
ficri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie lombar (n caz
de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului neurologic), preleva
re de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore
de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl antibioterapie asociind o
cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi
adaptat n funcie de rezultatul culturilor,
- detresa respiratorie neonatal;
cauze principale: ' ; v
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare de lichid
amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic, imperforaie
choanal...); * -
diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, Sa02, auscultaie pulmonar, temperatur, he
modinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,
Scorul Si l verman
0 1
Btaia aripilor nazale Absent Moderat Intens
Balans toracoabdominal Absent Asinergie toracoabdominal Respiraie paradoxal
Tiraj intercostal Absent Moderat Intens
Deprimare xifoidian Absent Moderat Intens
Geamt respirator Absent Audibil cu stetoscopul Perceptibil cu urechea liber
examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR, hemocultur,
management:
tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar ventilaie artificial,
antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie,
management spacializat (boala membranelor hialine, malformaii...);
- consecinele unor patologiii materne;
diabet gestaional:
principalele riscuri fetale sunt moartea ftului n uter, macrosomia i riscurile de traumatism
obstetrical, prematuritatea, hipoglicemiile neonatale (riscul principal),
management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie regulat cu aport bogat n
glucide, monitorizare, cel mult injectare de glucagon,
patologie viral: HBV, HIV,
HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru HVB nu este cunoscut sau
care are hepatit trebuie s beneficieze de o serovaccinare nc din sala de nateri. Alptarea
matern nu este contraindicat,
HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT n timpul naterii. AzT se
va continua la copil timp de ase sptmni, iar urmrirea va pemite decelarea seroconversiei
copilului. n rile dezvoltate, alptarea este contraindicat.
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica prinilor bazele pueri-
culturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K, .
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la sn la cerere, supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n cazul n care cantitatea de lapte
este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/ zi);
- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/ zi);
- ngrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen n caz de febr.
1.6.68
Durerea la copil: sedarea_______________
i terapi a antialgic_________________ _
Vmcent Gajdos
I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare
scala analog-vizual (SAV),
scala numeric simpl,
scala facial,
scala verbal simpl,
schema corporal (a omuleului)
poker Chips (jetoane),
metoda Algocubes;
- heteroevaluare:
Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS),
durere acut la nou-nscut (DAN),
scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN),
Premature Infant Pain Profde (PIPP),
Amiel-Tison inversat,
Objective Pain Scale (OPS),
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability),
scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple handicapuri),
durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice),
heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat),
EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
-, ' ' ,: :
.. , . ............
purere acut \ .
. : . .... / ; v
Prematur i nou-nscut - DAN (validat mai ales pentru durerea din
cursul ngrijirilor medicale) [3/10]
- NFCS (adaptat i la durerea din cursul ngri
jirilor medicale) [1/4]
- PIPP (validat mai ales pentru durerea din
cursul ngrijirilor medicale [6-12/21]
EDIN (5/15)
| 0-2 ani Amiel-Tison (5/20) 1
OPS (3/10)
FLACC
EDIN (instrument validat pentru nou-
nscut, dar utilizat implicit pentru
aceast grup de vrst) (5/15)
!
ry-y,-;11;. sg----T.--------
% % M ;
;
- ::
' . ' '
2-7 ani
OPS (3/10 sau 2/8 dac itemul presiune
arterial" este absent
CHEOPS (validat i la durerea din cursul
ngrijirilor medicale) [9/13]
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
4-6 ani J etoane
Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
J etoane
Scala facial (4/10)
n seciile de reanimare,
de la natere pn n
adolescen
Confort Scale (24/40)
n urgen de la 0 la 7
ani
EVENDOL (4/15) EVENDOL (4/15)
Copil handicapat DESS (6/40) DESS (6/40)
De la 6 ani Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoescen-
) (3/10)
Scala facial (4/10)
SAV (3/10) : 1
ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoles
cen) [3/10]
Schema omuleului"
DEGR (validat pn la 6 ani, dar se poate
folosi i mai trziu n caz de inerie psiho-
motorie) [10/40]
II. Modaliti terapeutice
- tratamente nemedicamentoase:
cel mai bun tratament: prevenirea durerii legate de ngrijirile medicale: ngrijirile medicale se raio
nalizeaz (se face numai ceea ce este necesar, ngrijirile sunt regrupate...),
informarea, pregtirea copilului i a familiei, calmarea lui,
distragerea ateniei de la durere,
administrarea de soluii dulci, alptare matern i contact direct cu tegumentele mamei pentru
nou-nscui,
- medicamente utilizate pentru tratamentul durerii prin percepie nociceptiv accentuat:
antialgice de nivel 1: ' .
paracetamol: 15 mg/ kg/ 6 ore, n 4 prize, de preferin pe cale oral sau intravenoas. Se evit
calea rectal. Dac se administreaz intravenos nainte de vrsta de un an sau dac greutatea
este mai mic de 10 kg, doza este de 7,5 mg/ kg/ 6 ore,
AINS: ibuprofen (sirop Advilautorizat de la vrsta de 3 luni): 10 mg/ kg/ 8 ore per os. Contra
indicat n caz de deshidratare sau de varicel;
antialgice de nivelul 2:
codein (Codenfan autorizat de la vrsta de 1 an): 0,5-1 mg/ kg/ 4-6 ore. Disponibil sub form
de sirop [sau comprimate, asociat cu paracetamol; autorizat de la vrsta de >15 ani],
tramadol (picturi, autorizat de la vrsta de 3 ani; cp 50 mg, autorizat de la vrsta de >12 ani),
1 mg/ kg/ 8 ore (a nu se depi 2 mg/ kg sau 100 mg, de 3 ori pe zi),
nalbuphin: opioid slab, agonist-antagonist, 0,2 mg/ kg la 4 ore (perfuzie lent i.v. n 5 pn
la 10 min.) sau 0,4 mg/ kg pe cale rectal (produs de elecie n urgene). Exist un efect de
plafon (doza maxim 1-2 mg/ kg/ zi);
antialgice de nivelul 3: morfin:
nu exist posologie maximal. Doza adecvat este cea care calmeaz durerea cu un minim de
efecte secundare,
posologia pe cale oral este de dou sau de trei ori mai mare fa de cea pe cale i.v.
titrare i.v.: doz de atac de 100 ng/ kg urmat de bolus de 25 (ig/ kg la 8 minute pn la obi
nerea unei analgezii eficiente (SAV <30/ 100). Doza total care a permis obinerea analgeziei
reprezint doza eficient pentru 4 ore,
dispozitive de administrare de morfin dup vrsta de 6 ani: este posibil analgezia contro
lat de pacient,
dispozitive de administrare de morfin nainte de vrsta de 6 ani:
, a. perfuzie continu (posologie iniial: 10 - 20 fig/ kg/ or; nou-nscut sau sugar 10 fig/
kg/ or), se au n vedere bolusuri de 10% din doza zilnic n caz de dureri acute intercu
rente, se crete debitul continuu pe paliere de 25% n caz de ineficien,
b. NCA (Nurse Controled Analgesia): analgezie controlat de ctre asistent sau de ctre
prini. Este extrem de important s se prevad limite de doz pe perioada de 4 ore
pentru a evita orice risc de supradozaj (de exemplu 4 bolusuri n decurs de 4 ore). In
toate cazurile, perioada refractar dintre dou bolusuri este de 8 minute (timp minim
de eficien),
c. continuarea tratamentului cu morfin pe cale oral.
Preparate galenice: picturi (Oramorph, Morphine Aguettant), comprimate cu eliberare imediat (Actisk-
enan, Sevredol), comprimate cu eliberarea prelungit (Moscontin, Skenan).
Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v., adic:
- forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea. Prima priz se adminis
treaz n momentul debranrii de la perfuzie;
- forma cu eliberare ntrziat: n dou prize sub form de comprimate cu eliberare prelungit (devine efici
ent dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a administra n acest inter
val i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien n 20 de minute, 10% din doza zilnic
total);
- se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru posologie, se scriu toate
datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului, semntura i durata
tratamentului (maxim 28 de zile); 1 -
efecte adverse:
a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare,
b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie,
c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne prin
administrarea sistematic i de la nceput a laxativelor,
d. greuri i vrsturi,
e. cefalee,
f. retenie de urin,
g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cteva zile (prin toleran).
Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-Narcanadministrat i.v. direct, apoi con
tinuat pe cale i.v. continuu timp de cteva ore (timpul de eliminare complet a excesului de morfin).
Prescrierea unui tratament cu morfin trebuie s fie nsoit de o supraveghere riguroas a semnelor de
supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze respiratorii).
Trebuie s se indice ntotdeauna o doz maxim zilnic raportat la greutate.
Dac se utilizeaz intravenos, este obligatoriu s existe, lng copil, o fiol de antidot (Naloxone).
1.6.68
Anestezi a local
Emla: Crema anesteziant conine n proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie s fie aplicat pe pielea
sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea neagr). Adncimea aneste
ziei cutanate este n funcie de durata de aplicare: civa milimetri.
Dureri le neuropati ce
Sunt suspectate n prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii, hipoestezie, hiperestezie,
senzaie de arsur...) i n cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...). Sunt datorate toxicitii
nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la medicamentele utilizate pentru dure
rile determinate de accentuarea percepiei nociceptive:
1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (Laroxyl) per os sau i.v.; 0,5-1 mg/ kg/ zi, se ajunge la aceast
posologie progresiv, ncepndu-se cu 0,1 mg/ kg (altfel exist risc de somnolen);
2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (Rivotril) per os; se ncepe cu doza de 0,030 mg/ kg/ zi i se
crete progresiv pn la 0,050-0,1 mg/ kg/ zi;
3. alternativ n caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare: gabapentine (Neurontin), n cazul
copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru populaia pediatric;
4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice i la cele nociceptive):
Topalgic, Diantalvic(dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice;
5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de utilizat. Electrozii sunt pla
sai n jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven i intensitate pot
fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echi mol ar oxi gen-protoxi d de azot (Kalinox)
- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea de contien este mo
dificat (sedare contient), pacientul rmne treaz, reacioneaz cu mediul nconjurtor i poate vorbi cu
cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i reversibil (<5 minute);
- efectele nedorite sunt rare i reversibile n cteva minute: greuri i vrsturi, uneori sedare mai profund,
senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii;
- a se verifica ntotdeauna manomentrul nainte de nceperea procedurii, pentru a stabili dac flaconul este
suficient de plin;
- modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut ntotdeauna acceptarea spontan, a nu
se aplica niciodat masca cu fora;
- inhalare continu cu durata de minim trei minute nainte de nceperea unei intervenii dureroase. Trebuie
s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz ntre fa i masc;
- indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie lombar, mielogram, punc-
ie venoas, mic chirurgie, ndeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond vezical...;
- contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat, pneumotorace, accident de
scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian;
- asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un medicament psihotrop (ben-
zodiazepin) sau opioid. Asociere recomandat, n caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu crem
anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Schema de management a dureri i
Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate vrstei i tipului de durere) i aplicarea
tratamentului cauzei dac este cazul.
Alegerea unui tratament antialgic: se ncepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac intensitatea
durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens.
Evaluare regulat:
- a eficienei;
- a toleranei.
Adaptarea tratamentului n funcie de evaluarea precendent.
Reevaluare regulat.
1038
1.11.203
Febra acut la copil
Vincent Gajdos
Recomandri
P r eci z r i le A g en i ei Fr a n ceze d e Secur i t a t e Sa n it a r a P r o du sel o r d e Sntate (AFFSAPS) despr e managementul febrei; dis-
: p o n i b i l e l a : h t p ; / / w w w . a f ssa ps.f r / va r/ a f $sa ps_ si t e/ st o ra ge7o rigina l/ a ppl lca t io n/ 8a 3e72e8f ec9c0f 68797a 7383237237l p d f
ntotdeauna acelai demers, adaptat la vrsta copilului i la particularitile sale:
- se va evidenia febra: temperatura central >38C;
- se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, timp de recobrare cutanat, frecvena cardiac, TA,
aspect marmorai al tegumentelor), frisoane, tulburri neurologice;
- se va stabili cauza.
Particularitile managementului n funcie de vrst
. Vrsta sub 3 luni
- msurarea temperaturii rectal sau axilar;
- la aceast vrst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei mai frecveni sunt:
streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale n luna a 8-a de sarcin?, antibioprofilaxie per
partum dac recoltarea vaginal a fost pozitiv?)
E. Coli,
enterococi (rezisten nativ la C3G),
Listeria monocytogenes;
- semnele clinice sunt foarte fruste la aceast vrst;
- management tipic:
sub 6 sptmni:
hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, puncie lombar,
spitalizare,
tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de generaia a IlI-a, amoxicilin, amino-
glicozid), cu adaptarea terapiei n funcie de germenul evideniat de culturi sau ntreruperea
terapiei dup 48 h, dac culturile sunt negative;
6 sptmni - 3 luni
hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, hemocultur, puncie
lombar la cea mai mic suspiciune (se efectueaz cu att mai uor, cu ct sugarul este mai mic),
antibioterapie i/ sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de infecie bacterian sever, mai
ales dac sugarul este mic i prezint semne de gravitate.
Il.ntre 3 si 36 de luni
9
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie;
- examen clinic n cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui punct de apel infecios;
- indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr ru tolerat sau cu semne de gravi
tate, febr fr semne de gravitate care dureaz mai mult de 48-72 de ore, teren cu risc particular (uropatie
cunoscut suspectnd astfel o infecie urinar...). Examenul sumar de urin nu se efectueaz dect dac se
obin rezultate pozitive cu ajutorul bandeletelor urinare (cu excepia riscului de rezultat fals negativ: antibi
oterapie, neutropenie);
- indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu att mai mult cu ct nu exist punct de plecare clinic sau cel
care s-a evideniat nu explic tolerana sczut, prezena semnelor de gravitate i/ sau a semnelor neurologice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA ~~ 1039
I
1.11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii infeciei i germenului
suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de gravitate fr punct
de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.
III. Peste 3 ani
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului);
- cutarea unui punct de plecare; . . . . . . . . .
- nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu semne de gravitate sau
punct de plecare clinic prezent.
Ori entare di agnosti c n funci e de examenul clinic:
Meningococemie Purpura, cu att mai mult cu ct exist urmtoarele modificri:
- aspect toxic al copilului .
- leziuni >2 mm diamteru
- timp de recolorare cutanat>3 secunde
- redoare de ceaf
Meningit Redoare de ceaf
Fontanela bombat
Tulburri de contien
Stare de ru epileptic .
Encefalit cu virusul
Herpes simplex
Semne neurologice de focar
Criz convulsiv parial
Tulburri de contien
Pneumopatie Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz, Sa02<95%
Infecie urinar (>3 luni) Vrsturi, lipsa poftei de mncare
Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibilitate abdominal anormal
Polakiurie, disurie
Urin tulbure sau hematurie
Artrit a - .
Osteoartrit
Tumefierea unui membru sau a unei articulaii
Refuzul de a utiliza un membru
chioptare
1040
1.11.203
Boala Kawasaki Febr >5 zile i cel puin 4 semne
conjunctivit aseptic;
enantem;
edem al extremitilor;
erupie polimorf; p
adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i cu respectarea
contraindicailor relative sau absolute;
- situaie infecioas necontrolat; 1 i
-deshidratare; :
- varicel. . . .
Retardul de cretere staturo-ponderal
Francis Perreawx
Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la pubertate. Retardul de cretere
se definete n situaia n care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau ncetinirea creterii
este ns mai ngrijortoare dect o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS, de unde necesitatea de
a efectua msurtori antropometrice n mod regulat i de a nota valorile pe curbele de referin din carnetul
de sntate.
I. Evaluarea creterii J ,
j
nainte de natere, creterea depinde mai ales de aportul placentar. m
Dup natere, se disting trei faze de cretere distincte:
- o faz de cretere rapid de la natere la 4 ani;
- o faz de cretere constant de 5-6 cm/ an, ntre 4 ani i pubertate;
- o nou faz de cretere rapid la pubertate.
n cazul creterii normale, vrsta statural este n raport cu vrsta cronologic i cu vrsta osoas. Vrsta
osoas se apreciaz cu ajutorul unei radiografii a hemischeletului stng sub 2 ani, apoi cu ajutorul unei radi
ografii a minii i pumnului stng (metoda Greulich i Pyle).
Creterea depinde de factori genetici (talie int), de factori de mediu (nutriionali, socio-economici i psi-
hoafectivi) i de factori endocrini (hormonul de cretere, hormonii tiroidieni, hormonii glucocorticoizi, hor
monii sexuali).
II. Cauzele retardului de cretere
- talia mic constituional: antecedente familiale, absena retardului de vrst osoas;
- talia mic datorat RCIU (retard de cretere intrauterin): parametri somatici situai sub percentila 10 la
determinrile efectuate n cursul ecografiilor antenatale sau la natere:
cauze fetale: anomalii cromozomiale, ntre care sindromul Turner, boli genetice precum osteocon-
drodisplazii, infecii (toxoplasmoz, rubeol, CMV, sifilis...),
cauze materne sau placentare: boli cronice (HTA, diabet zaharat...); intoxicaii (alcool, droguri);
sarcin multipl;
- talia mic de cauz secundar:
boli cronice severe: insuficien renal, cardiac sau respiratorie,
patologii endocrine:
deficit de hormon de cretere: talie mic armonioas, este evident clinic cel mai adesea dup
vrsta de 4 ani, uneori sunt asociate anomalii de tij pituitar,
insuficien tiroidian: formele congenitale sunt depistate n mod normal la natere; formele
secundare asociaz ncetinirea creterii i a performanelor intelectuale, ctig n greutate i
retard al maturrii oasoase,
retard al pubertii (a se vedea paragraful respectiv),
hipercorticism sau sindromul Cushing (foarte rar) responsabil de obezitatea facio-troncular
caracteristic:
patologii digestive: intoleran la gluten, boala Crohn..., n care creterea ponderal stagneaz na-
intea creterii staturale,
nanism psihosocial: context familial particular,
tumor cerebral: semne de HTIC (cefalee, vrsturi).
1042
1.3.36
III. Examinri diagnostice
Examinrile complementare trebuie orientate n funcie de anamnez i de examenul clinic.
- Anamneza:
prezena hiposaturii n familie (prini i bunici);
vrsta, pubertii prinilor;
evoluia sarcinii, context socio-economic i psihoafectiv; antecedente personale: lungime i greutate la na
tere; patologie perinatal; alimentaie, decelarea semnelor de boal cronic: poliurie, diaree, cefalee, dispnee,
oboseal cronic....
- Examen clinic
Se precizeaz starea general i nutriional; stadiul pubertii, nlimea n poziie eznd i lungimea
membrelor; existena unui sindrom dismorfic; existena unor tulburri cardiace, respiratorii, digestive, re
nale sau osoase. ... "
- Examinri complementare / .
Pe lng vrsta osoas, sunt utile ionograma sanguin, ureea i creatinina, hemograma, bilanul tiroidian,
cariotipul la fete. n caz de retard al mturrii osoase, se testeaz secreia de hormon de cretere. Mai rar, se
efectuez dozarea cortizolului liber din urin i al ACTH-lui dac exist suspiciune de hipercorticism. RMN
cerebral se va efectua n caz de suspiciune de tumor cerebral sau dac este prezent un deficit complet de
hormon de cretere, cu scopul vizualizrii tijei pituitare.
IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz n caz de retard de cretere secundar.
Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic n caz de deficit de STH, RCIU (la care nu s-a obinut recu
perarea somatic pn la vrsta de 3 ani), sindrom Turner.
1.3.38
Pubertatea normal i patologic
Francis Pei r eaux
I. Pubertatea normal
Defi ni i e i fi ziologie
Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare n mod normal ntre 8 i 13 ani la fete (n
medie, la 10,5 - 11 ani) i ntre 10 i 14 ani la biei (n medie, la 12 ani) i care permite dezvoltarea caracte
relor sexuale i maturizarea gonadelor, fcnd posibil fecundaia.
GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH, care la rndul lor stimu
leaz testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau al estradiolului la
fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din adolescen.
Mani festri clinice
Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia unui mugure mamar la
fete, fenomene nsoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe.
Ctigul total n nlime n timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 5 cm la fete i 30 5 cm la biei.
Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este nsoit de o cretere considerabil a masei
osoase.
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner n 5 stadii, de la stadiul 1
(stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), n funcie de dezvoltarea penisului, a testiculelor i pilozit
ii pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i n funcie de dezvoltarea glandelor mamare i a pilozittii pubiene
a fete (de la SI Pl la S5P5).
La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de la pubertate sunt cel
mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la biei, precum i apariia pilo
zitii faciale i corporale. Primul ciclu apare n general la fete dup doi ani de la debutul pubertii.
Mani fest ri psihice
Transformrile fizice din adolescen sunt nsoite adesea de mari frmntri din partea adolescenilor, cu
contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c sunt atotputernici putn-
du-i mpinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia unor tulburri psi
hice veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast vrst, ceea ce explic de ce sinuciderea este a
doua cauz de deces dup accidente.
II. Pubertatea patologic
Pubertatea precoce: este mult mai frecvent la fete dect la biei.
Def i ni i e
Dezvoltare pubertar nainte de 8 ani la fete i nainte de 10 ani la biei.
Cauze
Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie cerebral congenital;
postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic.
Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de hormoni sexuali.
1044
1. 3.38
Explorri paracl i ni ce
Vrsta osoas avansat/ ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de impregnare hormonal a
ovarelor sau uterului/ test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a pubertii precoce/ imagis
tic cerebral (RMN n mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate precoce de origine
central.
Trat ament
Frnarea secreiei de gonadotropi, dac exist riscul de talie mic definitiv.
Retardul pubertar: este mai frecvent la biei dect la fete.
Def i ni i e ^
Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular dup 14 ani la biat.
Cauze
Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial.
Boli cronice severe: renale sau digestive n special, axorexie mental, antecedente de leucemie sau tumor:
chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor.
Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul Kallamnn-De Morsi-
er) sau displazie olfacto-genital.
Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Expl orri paracl i ni ce
Vrsta osoas/ dozarea testosteronului sau estradiolului i n special FSH i LH/ test cu LH-RH/ cariotip/ ima-
gistic cerebral (de preferat RMN n loc de CT).
Trat ament
n funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu este greu tolerat sau
dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.
1.7.111
Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale
copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului
Francis Perreaux
..... 'i - v V . -;f. i "f ^; < . . * .
I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este n continu dezvoltare n Frana, att la aduli ct i la copii.
Practicarea regulat i moderat a unui sport n cazul copiilor previne obezitatea i conduce la buna dezvol
tare fizic i psihologic.
Din pcate, atunci cnd activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12 ore de sport pe sptmn,
n funcie de vrst), asupra organismului n cretere exist unele riscuri:
- pentru sntatea fizic:
creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii,
traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii, apofizite de cretere
(boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul coloanei), tendinite,
retard de cretere i/ sau retard pubertar;
- pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar, tentaia de a recurge la
dopaj, stare anxio-depresiv.
II. Certificatul de aptitudini sportive
t . -t / *' * .. . -
: t V v . ; ..,2 . . ; : *?. . < . . : .. . .
Dac practicarea sportului n coal nu necesit niciun control, nscrierea la o activitate sportiv n cadrul
unui club necesit prezentarea n fiecare an, a unui certificat care atest lipsa contraindicaiei de a face sport.
Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui care l-a eliberat.
Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele trebuie s fie depistate:
- la anamnez: n caz de antecedente de moarte subit la efort n familie trebuie s se efectueze EKG pentru
decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru la efort, impune efec
tuarea unei consultaii cardiologice;
- la examenul fizic: examen complet (greutate, nlime, frecven cardiac, TA), pentru a elimina hiper
tensiunea arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se agraveze cu
practicarea sportului, n lipsa unor msuri terapeutice.
Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau n cazul practicrii sportului de performan
, se poate solicita avizul unui medic specializat n medicina sportiv.
Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie, epilepsie, insuficien re
nal...), se va cere avizul specialistului respectiv.
III. Nevoi nutriionale la copilul sportiv
Acestea trebuie s acopere att cantitativ (calorii), ct i calitativ (ap, proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale
i oligoelemente) nevoile de baz necesare unei creteri staturo-ponderale normale, nevoi ce depind de vrsta co
pilului i sunt maxime n adolescen, precum i nevoile suplimentare necesare practicrii intensive a sportului.
Dac nevoile de baz n funcie de vrst i de sex sunt bine stabilite, aprecierea nevoilor suplimentare legate
de practicarea intensiv a unui sport este mai dificil, deoarece ele depind i de tipul de sport: suplimentare
cu 20 pn la 50%.
Prin urmare, copiii care practic o activitate sportiv intens trebuie s beneficieze de management din par
tea unei echipe pluridisciplinare, incluznd o component de dietetic.
1046
3 . 3 3 6
Tuea la copil (i tratament)
Emmanuelle Dugelay
- n cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examinrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
} r,
I. Caracterizarea tusei
-anamnez:
antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie (mucoviscidoz),
mediu (tabagism pasiv, habitat, animale),
tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas),
orar (diurn sau nocturn),
factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort), ?
eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare, - ,.. * :
\ semne de nsoire (transpiraie, febr, astenie, diaree),
corp strin (sindrom de penetraie);
- examen clinic complet
pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital,
mORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal,
h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale,
semne de malabsorbie (mucoviscidoz)
II. Diagnostic
1) Tuse acut
- durata sub 3 sptmni;
- cauza: cel mai frecvent infecioas (viral sau bacterian);
- a se lua n considerare prezena unui corp strin n absena unui context infecios.
p
I s i h i i
Principalele ipoteze diagnostice Examinri complementare adecvate
infecii ORL:
- rinit;
- rinofaringit;
- laringit;
Niciuna
Infecii respiratorii joase:
- traheit;
- bronit;
- broniolit;
- pneumopatie;
j - tuse convulsiv.
n caz de pneumopatie:
- radiografia toracelui;
- sindrom inflamator (hemogram, PCR)
n caz de suspiciune de tuse convulsiv:
PCR pentru tuse convulsiv.
Inhalare de corp strin Radiografie a toracelui din fa n inspiraie pentru dece
larea de trapping".
3336
2) Tuse cronic
- durat peste 3 sptmni;
- de cele mai multe ori sunt necesare examinri complementare.
princ
^ al
ta d
Patologie respiratorie:
- astm/alergii respiratorii/hiperreactivitate bronic;
- mucoviscidoz;
- tuberculoz;
- tuse convulsiv;
- bronhodilataie;
- corp strin;
- malformaii bronhopulmonare (fistul esotraheal,
chist bronhogenic, broniectazie);
- deficit imun (infecii repetate).
in toate cazurile: radiografia toracelui;
n context infecios: hemogram/PCR;
astm/alergii:
- IgE totale i specifice,
- hemogram (hipereozinofilie, anemie),
- explorri funcionale respiratorii;,
mucoviscidoz: testul sudoraiei;
tuberculoz: IDR la tuberculin;
malformaii: imagistic complementar (CT, RMN);
deficit imun: determinarea cantitativ a Ig.
Patologie ORL: .
- hipertrofie adenoidian;
- sinuzit maxilar cronic;
- infecii repetate.
Examen ORL specializat
CT al sinusurilor. ...... - 'I .
Patologie digestiv:
- reflux gastroesofagian (RGE);
- tulburri de deglutiie.
pH-metrie n caz de suspiciune de RGE (neindicat dac
RGE este manifest clinic)
Patologie mediastinal:
- anomalii ale arcurilor aortice
- compresie traheal sau bronic
Radiografia toracelui imagistic complementar (CT,
RMN)
Fumat pasiv
III. Atitudine terapeutic
- tratamentul se adreseaz n principal cauzei;
- tuea productiv nu trebuie s fie combtut (singurul mijloc de evacuare a secreiilor bronice);
- niciun antitusiv (opiaceu, antihistaminic, sau neopiaceu/ non antihistaminic) nu i-a dovedit eficiena. Tre
buie s fie folosite cu mare pruden, limitate la tuea iritativ uscat cu repercusiuni asupra somnului
copilului. Majoritatea antitusivelor sunt contraindicate nainte de vrsta de 30 de luni.
1048
1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la sugari
i copii (inclusiv tratamentul)
Emmanueile Ougelay
I. Identificarea semnelor de gravitate
Caracteri zarea deshi dratri i se efectueaz n principal prin examen clinic +++.
. i ' .^... ..... ~.. :........................
1 t ~'r <>' liis & Ut' ' "1 V'
........... . i ..... H.... ..............- . 1.: ...a ..i '...v.....
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial,
alungirea timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate,
extremiti reci, vene jugulare colabate, pn la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate, hipotonia
globilor oculari, tulburri neurologice, febr
.h ,A
Contracia sectorului interstiial
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
1.11.194
Management ul deshi dratri i
<5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
5-10% din greutatea corporal ncercare de rehidratare oral ; * ,
Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric
>10% din greutatea corporal Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de
hipovolemie
Cri teri i de spi tal i zare
Semne clinice - deshidratare >10%;
- deshidratare >5% n caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - vrsta <3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de monitorizare/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoa-
nurie, purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
1050
1.11.194
Iii. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente
(80% din cazuri)
- rotavirus - cel mai freevent;
- adenovirus;
- CMV
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
-
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, co-
procultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului; . j
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic.
. Atitudine terapeutic
Rehidratre +++
'
Echilibrare hidroelectrolltic
Realimentare - precoce;
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru
vrst <3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril =Tiorfan).
Prevenie Reguli igieno-dietetice
1051
3.302
Diareea acut la copil (i tratament)
Emmanuelle Dugelay
I. Identificarea semnelor de gravitate
Caracteri zarea deshi dratri i se efectueaz n principal prin examen clinic +++.
Deshidratare extracelular
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, prelungirea
timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extremiti reci, vene
jugulare colabate pn la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate,
hipotonia globilor oculari, tulbu
rri neurologice, febr
.
Contracia sectorului interstiial
=pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
Management ul deshi dratri i
<5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
5-10% din greutatea corporal ncercare de rehidratare oral
Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric
>10% din greutatea corporal Urgen terapeutic '
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de hipovolemie
1052
3.302
Cri teri i de spi tal i zare
Semne clinice - deshidratare >10%;
- deshidratare >5% n caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - vrsta <3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de urmrire/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiunea de contagiozitate;
- repercursiuni asupra strii pacientului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoa-
nurie, purpur trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
III. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente
(80% din cazuri)
- rotavirus (cel mai freevent);
- adenovirus;
-CMV.
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
3.302
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, co-
procultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului;
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic
V. Atitudine terapeutic
. :- W v t , - V
...-. _ . . . . , ' . .
V
Realimentare - precoce; '
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru
vrsta <3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril = Tiorfan).
Prevenie Reguli igienico-dietetice
1054
3.300
Co n s t i p a i a c o p i l u l u i (i t r at am en t )
Emmanuelle Dugelay
- n caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
minrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
I. Diagnostic . r
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Defi ni i e
- emisia de scaun:
' prea rare (<l/ zi sub 6 luni, <3/ sptmn ntre 6 luni i 2 ani, <2/ sptmn peste 3 ani),
mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas; : ' ""
- se va suspiciona constipaia n caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup 3 ani), de fisur anal,
de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic
- cauz funcional:
edebut dup perioada neonatal (noiune de interval liber),
se precizeaz circumstanele de apariie (nceputul colii, probleme familiale),
se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional,
anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice,
retard staturo-ponderal absent,
fr balonare abdominal evident,
medicaie care ncetinete tranzitul (preparate care ngroa alimentele, antispastice, anticolinergice);
- cauz organic:
retard (>72 de ore) n emisia meconiului,
debut neonatal sau la nrcare, - ..
antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente familiale de consti
paie organic,
existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal important, rec-
toragii,
afectarea dezvoltrii staturo-ponderale;
- este necesar ntotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps rectal, vacuitate recta-
l, fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal;
- examinrile complementare sunt utile n caz de suspiciune de cauz organic. >' -
II, Cauze organice
1) Boal a Hirschsprung
- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care determin mpiedicarea
progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz n amonte;
- form rectosigmoidian (80% din cazuri) >form pancolic (10%);
- forme':
neonatal: retard n emisia de meconiu,
precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
BOOK~DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1055
I
3.30
tardiv (>18 luni): form adesea distal, mai localizat;
- semne clinice:
debaclu diareic la introducerea unei sonde rectale,
scaune mici i tari,
alternan constipaie/ diaree,
vacuitate rectal la tueul rectal,
.- examinri complementare:
radiografia abdominal pe gol: aspect de ocluzie mecanic (distensia colic cu absen de aer n rect
i colonul terminal),
irigografie: colon sntos dilatat/ colon patologic strmt,
manometrie rectal: absena reflexului rectoanal inhibitor,
diagnostic histologic cu ajutorul biopsiilor rectale etajate, prelevate cu pensa Noblett.
2) Hipotiroidism
- depistarea obligatorie la natere a hipotiroidismului periferic;
determinri hormonale: TSH crescut, T3 i T4 cu valori foarte reduse,
ecografie i scintigrafie tiroidian,
dozarea anticorpilor antitiroidieni i antitiroglobulin,
radiografii osoase: retard de vrst osoas.
3) Cauze anorectal e
- stenoz rectal congenital;
- fisur anal, anit, abces rectal;
- antepoziie anal. r '*
4) Pseudo-obstrucie i ntest i nal cronic (POIC)
- anomalie congenital sau dobndit a motricitii digestive;
- episoade ocluzive sau subocluzive repetate; : , ,
- diagnostic histologic (biopsie rectal profund).
5) Al te cauze metaboli ce
- hipercalcemie;
- hipokaliemie; "* : . v - s
- saturnism.
6) Cauze medul are
- tumor medular;
- compresie sacrococcigian;
- patologie neurologic degenerativ.
III. Atitudine terapeutic
1) Sfaturi i gi eno-di eteti ce
- alimentaie: echilibrat, bogat n fibre, limitarea amidonului/ zaharurilor/ produselor lactate;
- hidratare abundent (ap bogat n magneziu);
- se va favoriza activitatea fizic;
3.300
- se va ncuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese, cutndu-se o poziie con
fortabil;
- se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos
- indicaii:
eecul msurilor igieno-dietetice,
constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic),
encoprezis;
- tratament oral de prim intenie pentru a ntreine un tranzit regulat:
laxativ osmotic: macrogol (Forlax) =0,5 g/ kg/ zi,
lubrifiant: parafin (Lansoylgel oral) =1/ 2 pn la 3 lingurie/ zi;
- utilizarea clismelor evacuatoare va fi rezervat pentru cazurile de fecalom:
Normacolclism pentru copii. ,s '
3) Tratamentul unei cauze organice
- chirurgie: pseudoobstrucie intestinal cronic, boala Hirschsprung, malformaie anorectal;
- corectarea unei anomalii metabolice (hipercalcemie, hipokaliemie) sau hormonale (hipotiroidism).
1057
3.320
Icterul
v* Vincent Gajdos
Recomandri : 0
Fiziopatologie
Bilirubina provine din degradarea hemului.
Bilirubina este un pigment hidrofob, toxic, care circul n snge sub forma legat de albumin.
Fraciunea din bilirubin neconjugat i nelegat de albumin este potenial toxic.
n ficat, bilirubina este captat de hepatocit. Glucuroconjugarea bilirubinei n derivai mono- sau diglucuro-
conjugai hidro fiii permite eliminarea ei n bil.
n perioada neonatal, icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai frecvent. Este legat n special de:
- o producie crescut de bilirubin, deoarece durata de via a hematiilor este mai scurt;
- o activitate redus la natere a glucuronosiltransferazei i care va crete ns progresiv n primele spt
mni de via. - i
Depistarea clinic a icterului:
- clinic, diagnosticul de icter este evident:
nu trebuie s ne bazm pe un singur examen clinic pentru aprecierea intensitii, cci, de regul,
ochiul uman subestimeaz intensitatea i severitatea unui icter cutaneo-mucos,
intensitatea icterului este apreciat prin intermediul bilirubinometriei transcutanate,
pentru a aprecia gravitatea icterului (i riscul de neurotoxicitate), valoarea bilirubinemiei trebuie
raportat la limitele n funcie de vrst, care indic riscul de dezvoltare al unui icter nuclear;
- pentru orientarea diagnosticului, este imperativ necesar s fie efectuate rapid cteva gesturi clinice:
apreciearea consistenei i volumului hepatic,
culoarea scaunului i culoarea urinei,
aprecierea semnelor de infecie,
aprecierea semnelor de hemoliz (paloare) i factorii favorizani: incompatibilitate sanguin mater-
no-fetal, antecedente familiale de anemie, bos sero-sanguin,
aprecierea semnelor de rsunet neurologic (hipertonie),
modul de alimentaie al copilului.
Orice icter care debuteaz n primele 24 de ore de via este prin definiie patologic.
- bilan infecios n caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de urin, recoltri periferice;
- hemoleucrograma cu reticulocite;
- grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct;
- msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar bilirubin/ albumin ofer
o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate;
- eventual, n caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei intraeritrocitare i a bilirubinei
neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci ale riscului de neuro
toxicitate;
- bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar dect n caz de icter colestatic.
Orientare diagnostic
1058
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.320
I. Icterul fr colestaz; hiperbilirubinemiile neconjugate
- Ictere cu apariie precoce: - s * h <>
icter simplu: cel mai frecvent (30-50% dintre copii):
apariie n a doua sau a treia zi de via, izolat, cu intensitate moderat. Dispare ctre ziua a
5-a sau a 6-a la nou-nscutul la termen,
poate dura mai mult timp i poate fi mai marcat la nou-nscutul prematur;
ictere determinate de hemoliza neonatal:
adesea precoce, cu debut nainte de 24 de ore de via, se agraveaz cu rapiditate,
paloare, hepatosplenomegalie;
scaunele au coloraie normal, urina este de obicei limpede, cu excepia nou-nscuilor cu
hemoliz brutal,
biologic: anemie, eritroblastoz, hiperreticuloz,
cauze: cel mai adesea incompatibilitate feto-matern:
- incompatibilitate Rh (din ce n ce mai rar); testul Coombs pozitiv de tip IgG. Icter in
tens, risc neurologic important. Profilaxie: administrare sistematic de gamaglobuline
anti-D n primele 48 de ore dup natere sau de la orice gest din timpul sarcinii (amni-
ocentez, biopsie de trofoblast, etc.) la toate femeile Rh negative,
- incompatibilitate n sistemul ABO (mam grup 0 i nou-nscut grup A sau B). Hemoliz
mai puin sever i mai puin precoce dar care se poate manifesta de la primul nou-ns
cut al mamei. Prezint ns risc maxim de anemie la o lun de via: n acest interval
copilul trebuie reevaluat,
- anemii hemolitice: enzimopatii eritrocitare (deficit de G6PD) i membranopatii eritro-
citare (sferocitoz ereditar). Antecedente familiale, origine geografic compatibil, do
zajul activitii G6PD sau ektacitometrie pentru sferocitoz,
- hemoliz secundar unei infecii neonatale (virale, bacteriene, parazitare);
- ictere prelungite:
hiperproducie de bilirubin: apare cnd o hemoliz neonatal persist mai mult de 10 zile dup
natere, cnd un cefalhematom i/ sau hematoame legate de un traumatism obstetrical continu s
se resoarb,
deficit tranzitoriu de captare, transport, conjugare a bilirubinei;
icterul sugarului alimentat la sn: apare la 3% din copiii alptai. Apare spre a 5-a sau a 6-a zi
de la natere. Este moderat i izolat, persist mai multe sptmni. Complet benign, dispare
rapid dac se oprete alptarea. Nu este necesar niciun tratament. Se continu alptarea.
II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total ), urin de culoare
nchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc hemoragie)
- colestaze extrahepatice:
atrezie biliar (1/ 10 000 nou-nscui). Colestaza apare n zilele care urmeaz naterii. Scaunul este
decolorat, urina nchis la culoare, ficatul este mrit n volum i are consisten crescut. Acest
diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai n primele ase
sptmni);
alte colestaze extrahepatice:
chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei canalelor hepatice,
infecie urinar cu E. Coli,
infecie cu CMV, EBV, echo-virus;
- colestaze intrahepatice:
paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau non-sindromatic,
deficit de alfa-l-antitripsin,
mucoviscidoz,
boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale, colangite slerozante,
complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
Refluxul gastro-esofagian la sugar
i copil (RGE). Hernia hiatal.
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
RGE simplu:
- regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase;
- favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit;
- regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu snge;
- cretere staturo-ponderal normal.
Nu este indicat nicio examinare complementar.
RGE complicat:
- semne de esofagit (durere, plns periprandial, atitudine n hiperextensie, hematemez);
- arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare;
- stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie);
- semne pulmonare i/ sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm);
- retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie asociat;
- disfagie (excepional stenoz peptic).
IV Ulcer profund, stenoz, endobrahiesofag
Esofagit cu ulceraii la jonciunea eso-gastric
Esofagit eritematoas l cataral
Esofagit eroziv cu leziuni superficiale mai mult sau mai puin confluente
Hernia hiatal
Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt.
- radiografia toracelui (fa +profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel hidroaeric;
- tranzit eso-gastro-duodenal.
Tratament chirurgical (intervenia Nissen).
1060
2.280
Fibroscopie digestiv nalt Hematemez, semne de esofagit
pHmetrie Complicaii extradigestive fr regurgitai! (stabilete
diagnosticul de RGE)
Radiografia toracelui Hernie hiatal
Ecografie abdominal Stenoz piloric
Tranzit eso-gastro-duodenal Hernie hiatal, arc vascular anormal
Manometrie esofagian Megaesofag idiopatic
IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor n cursul primului an n 80% din cazuri.
Msuri igieno-dietetice +++n toate cazurile:
- se va ngroa laptele, se va fraciona masa;
- se va evita compresia abdominal; .1 : ; .
- se va evita fumatul pasiv; . ' :=
- poziie procliv dorsal la 30, cu sistem de contenie. >
Tratamente medicamentoase: n caz de complicaii sau eec al msurilor igieno-dietetice:
- prokinetice (eficien controversat) =domperidon (Motilium) 1 ml/ kg/ zi, fracionat, cu 15 minute na
intea fiecrei mese;
- pansamente esofagiene =alginat/ bicarbonat de sodiu (Gaviscon) 1 ml/ kg/ zi, fracionat, se administreaz
dup fiecare mas;
- antisecretorii =omeprazol (Mopral) 1 mg/ kg/ zi n 1-2 prize.
3.345
Vrsturile la sugar i cop i l ____________
(i tratament)________________ . v
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice.
Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat; '
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian).
Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rsPsS!
t e : '
Cauze medicale Cauze infecioase:
-meningit;
- gastroenterocolit acut;
- focar infecios ORL sau pulmonar.
Cauze neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral;
-trombofiebit cerebral.
Cauze metabolice:
-toxicesau medicamentoase;
- insuficien renal acut;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
Cauze chirurgicale Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare herniar);
- invaginare intestinal acut.
1062
Cauze digestive
mm m 1 i m wj; m %
: ,1
- stenoza piloric; j
- alergie alimentar (la proteinele din laptele de vac) sau greeal
dietetic;
- reflux gastro-esofagian.
Cauze neurologice - hipertensiune intracranian;
- migren;
- epilepsie.
Cauze metabolice - insuficien suprarenal cronic;
- aminoacidopatii i alte boli metabolice.
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins) n jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric +unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
SI. Examinri complementare
Orientate n funcie de examenul clinic.
A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice, hipoglicemie): iono-
gram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar, radiografia toracelui, exa
men sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice
- imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT cerebral);
- bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul unei hepatite;
- bilan hidroelectrolitic i metabolic;
- tranzit eso-gastro-duodenal n caz de cauz mecanic suspectat.
811Atitudine terapeutic i monitorizare
Tratamentul cauzei.
Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.).
Tratament antiemetic:
- inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical;
- nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei;
- domperidon (Motilium) =0,2-0,4 mg/ kg/ 8 h per os;
1063
3.345
- metopimazin (Vogalene) =0,2 mg/ kg/ 8 h i.v.
n timpul monitorizrii, se va avea n vedere:
- normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale;
- absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).
1.7.78
Tuea convulsiv
Vincent Gajdos
I. Generaliti
9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ);
- secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de necroza epiteliului repirator
i cu tropism neurologic;
- boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen);
- este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul ntre 10 i 70 de zile;
- recrudescen n ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai n copilrie: actualmente,
rezervorul este reprezentat de adulii tineri;
- incubaie: 7-10 zile.
II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze);
- faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat;
- faza de stare:
cvinte de tuse,
cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cntat de coco), mai mult sau mai puin dificil,
emetizant,
cu recrudescen nocturn,
din ce n ce mai numeroase,
declanate de mobilizare, alimentaie;
auscultaie normal (n afara cazurilor de suprainfecie)
particulariti la nou-nscut:
cvinte asfixiante cu posibile stri de ru
apnee
particulariti la adult:
tuse izolat, nespecific, dar trenant
k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani;
- faza de declin:
diminuare progresiv a numrului de cvinte,
durat total de mai multe sptmni (boala de 100 de zile).
III. Diagnostic microbiologic
- examen PCR din secreiile nazo-faringiene: examen de elecie n primele 3 sptmni: sensibilitate i spe
cificitate excelente;
- cultur: sensibilitate medie, diminueaz rapid;
- serologie: 2 determinri din ser la interval de 21 de zile; se deceleaz anticorpii antitoxin pertussis.
1.7.78
IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor de ru;
- antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau azitromicin timp de
3 zile);
- izolarea este necesar n primele 5 zile de tratament (foarte important);
- msuri de prevenie:
secundare:
depistarea i tratarea sursei de infecie,
antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor; ,:*
primare:
vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tnr la vrsta la care
poate procrea),
declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS) n situaia
n care exist cazuri grupate (>2 cazuri).
1.7.97
Oreionul '
Francis Perreaux
Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, n regres net de la vaccinarea generalizat, cel mai adesea cu
evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.
S. Epidemiologie
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la om la om pe cale aeri
an n cursul celor 7 zile care preced i n cele 7 zile care urmeaz de la debutul simptomelor, dup o faz de
incubaie de 18-21 zile.
II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general conservat.
In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere sub-auricular cu tergerea anu
lui retromaxilar) la nceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil n cteva zile. Examenul
endobucal indic roeaa canalului stenon.
Interesarea extra-parotidian este rar, dar potenial periculoas:
- meningit urlian limfocitar;
- encefalit cu risc de sechele de tip surditate sau retard mintal definitiv;
- orhit, mai frecvent la brbai dect la copii, cel mai adesea unilateral, cu risc de atrofie i sterilitate;
- i mai rar: pancreatit, ovarit, tiroidit. : vn.
III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului de parotidit, dar acesta
nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral.
Determinarea IgM specifice din snge sau saliv permite confirmarea diagnosticului de oreion dac este necesar.
In caz de suspiciune clinic ntre parotidit i o adenopatie retromandibular voluminoas, se poate efectua
ecografie.
IV. Tratament
- preventiv: const n vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de cel puin o lun, ntre 12
i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus n colectivitate (cu vaccin viu
atenuat).
- curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul este pur simptomatic:
antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific dect n cazul semnelor de encefalit.
I
1.7.77
Anginele i faringitele copilului
Francis Perreaux
I. Rinofaringita
General i ti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral, afectnd mai ales
copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate
complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/ sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil de obstrucia nazal;
faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr
de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice n caz de febr. Tra
tamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit)
sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit
purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un
tratament antibiotic local cu colir.
II. Anginele
General i ti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de origine viral, mai
ales sub vrsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism ar
ticular acut =RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la nghiire) i modificri ale
orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la
copii.
Dup aspectul l ocal se di sting:
- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor;
- angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial amigdalele eritematoase;
- angine veziculoase: vezicule eroziuni pe fond eritematos ntinzndu-se pe amigdale i/ sau pe vlul pala
tin: evoc mai degrab etiologia viral (herpangin cu coxsackie A; angin herpetic cu HSV de tip I);
1.7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de pilieri, care se pot extin
de ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Fran
a, datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic,
nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent (infecie fusospirilar), n caz
de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente personale de RAA, sejur ntr-
o ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavoriza
te) tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice.
Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamen
tul antibiotic nu va ii instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac este iniiat
n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia generaie timp de 4 sau 5 zile,
n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3
sau 5 zile, n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut
de rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i hemogram n caz de angin
ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas.
Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin
streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
Infeciile naso-sinusale la copii
Francis Perreaux
I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul antibiotic este justificat n ca
zul n care este probabil etiologia bacterian.
Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele ntlnite n otite: Haemophi
lus influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ.
Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicnd vrsta apariiei diferitelor sinuzite: etmoi-
dul este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7 ani.
II. Tablou clinic i management
Si nuzita etmoi dal
Afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre sinuzitele la copii, din cauza
riscului de afectare oftalmologic.
Asociaz febr nalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare.
Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dup realizarea
unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii intraorbitare. Drenajul chirur
gical al coleciei intraorbitare se efectueaz n caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern, anestezie corneean
sau midriaz.
Si nuzita maxi l ar
Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit n contextul unei rinofaringite
virale care justific doar tratament simptomatic.
Sunt n favoarea unei supraifecii bacteriene:
- persistena febrei mai mult de 3 zile;
- persistena sau accentuarea durerilor sinusale suborbitare;
- durere unilateral pulsatil accentuat n anteflexie, la efort sau la sfritul zilei;
- rinoree purulent unilateral.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va efectua un examen CT
n caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cnd se suspicioneaz prezen
a complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral).
Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilin-acid clavulanic sau ce-
fpodoximeproxetil sau pristinamicine n caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de scurt
durat (0,8-1 mg/ kg/ zi timp de 3 zile).
o
Si nuzi ta f ront al a - .
Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i durere pulsatil frontal
suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede dect n sinuzitele
maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Si nuzita sfenoi dal
Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retro-orbitar), confirmat de exa
menul CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral sau tromboflebi-
t) frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic n condiii de spitalizare.
1.7.84
Infeciile cu virusul herpetic la copilul
i munocompetent
Virusuri din grupul Herpes > r
Arnaud Isapof
| - :i 1
! Herpes virus:
Virus cu ADN. Dermoneurotropism cu posibilitate de laten (ganglion senzitiv local) i de recuren;
HSV1: tropism bucal;
HSV2: origine genital;
primo-infecie sub 5 ani n 80% din cazuri.
V aricel: virus derm oneurot rop. Posibilit at e de recuren (zona zost er).
CMV: virus ubicuitar: 50% din populaia adult imunizat.
EBV: virus ubicuitar: 95% din populaia adult imunizat.
HHV6: responsabil de a 6-a boal sau exantem subit al sugarului.
HHV8.
I) Infeciile herpetice
1) Meni ngoencefal i te cu repli care vi ral
Fi zi opatol ogi e
Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas n teritoriul nervului trigemen sau olfactiv. Virusul r
mne latent n ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului n ganglionii senzitivi, apoi
virusul rmne latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul se multiplic i se
ndreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic
Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie n cteva zile, cu tulburri de con-
tien i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru convulsiv, deficite diverse.
i \ '
Diagnostic
Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./ mm3), cu predominana limfocitelor.
Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/ l.
PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa n LCR; poate fi normal la debutul bolii.
Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast (gadoliniu): hipo TI ihiper
T2 cortico-sub-corticale frontoparietale.
EEG: ncetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
Tratament : de urgen, cu spi tal i zare
Etiologic: aciclovir i.v. 20 mg/ kg/ 8 h timp de 15-21 de zile.
Simptomatic: anticonvulsivant, antiedematos, ngrijiri de nursing.
Prognostic: 70% deces fr tratament, <20% la 6 luni cu tratament.
Aproximativ 40% sechele minore, 50% sechele severe.
Factori de prognostic: prezena tulburrilor de contien, rapiditatea iniierii tratamentului.
1.7.84
2) Gi ngi vo-stomati ta herpetic
Cea mai frecvent primo-infecie herpetic.
Simptomatic n 10-15% din cazuri.
Incubaie de 4-8 zile. Febr nalt. Odinofagie i refuzul alimentaiei.
Gingivit: gingiile sunt roii, tumefiate, sanguinolente.
Stomatit: prezena unor vezicule n cavitatea bucal, uneori exist vezicule peribucale. Apoi veziculele sunt
nlocuite cu ulceraii.
Evoluie: afebrilizare i dispariia semnelor locale n 8-15 zile. Risc de recuren n acelai teritoriu.
Tratament:
simptomatic: ape de gur antiseptice, antialgice, hidratare;
etiologic: aciclovir per os sau i.v. n doz de 800 mg/ zi timp de 5 zile poate reduce durata evoluiei;
spitalizare n caz de form sever: disfagie, dureri, deshidratare. Perfuzie intravenoas, aciclovir i.v.
3) Afectarea ocul ara
Keratoconjunctivit unilateral asociind ochi rou dureros, fotofobie, lcrimare.
Aspect de keratit dendritic la examenul cu lampa cu fant cu utilizarea fluoroesceinei.
Tratament: aciclovir unguent oftalmic. Corticoizii locali sunt contraindicai.
Evoluie: risc de recidiv dup primo-infecie. Evoluie cu sechele: opacifierea corneei i scderea acuitii vizuale.
4) Herpesul neonat al
Survine n primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este determinat de virusul HSV2.
Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin contact cu filiera genital.
Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit pulmonar i form cuta
nat extins.
Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante.
Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a genomului viral din probe
periferice.
Monitorizare clinic a nou-nscutului n primele zile.
Tratament: etiologic: n caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10 mg/ kg/ 8 ore sau 20 mg/ kg/ 8
ore timp de 15-21 zile n caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat
Reprezint o localizare frecvent a primo-infeciei. Localizare preferenial peribucal.
Senzaie de arsur i mncrime. Apare un eritem, apoi vezicule care se organizeaz n buchet cu aspect con
fluent i necrotic.
Evoluie spontan favorabil n 7-10 zile. Risc de recuren.
Tratament: aciclovir crem cutanat.
6) Si ndromul Kaposi-Juliusberg
Urgen terapeutic i diagnostic.
Complicaie infecioas a eczemei nou-nscutului. Reprezint primo-infecie cu HSV1 la sugarii sub 2 luni,
prin contaminare de la o persoan care prezint o leziune cutanat herpetic.
Apar vezicule pe leziunile de eczem i pe pielea sntoas cu extindere la mucoase i generalizare.
Veziculele au aspect confluent i umed. Sindrom febril generalizat cu alterarea strii generale.
Evoluie: colaps, suprainfecie cutanat.
Tratament: spitalizare.
etiologic: aciclovir i.v. n doz de 250 mg/ m2;
simptomatic: antibioterapie cu spectru larg n caz de suprainfecie, rehidratare i.v. i tratamentul colapsului.
1
7) Panari i ul herpetic: pri n auto-i nocul area de l a o gi ngi vostomati t (supt)
II) Infecii cu virusul varicella-zoster (VZV)
7. Forma clasic de vari cel
Reprezint primo-infecie.
Contaminare pe cale respiratorie apoi diseminare sistemic.
Incubaie de 15 zile n medie.
Apariia unui puseu febril rapid asociat cu o erupie cutanat, cu evoluie n pusee. Primele leziuni apar la
nivelul extremitii cefalice, generalizndu-se progresiv. Exantem sub form de vezicule coninnd un lichid
limpede, apoi uscarea veziculei i formarea de cruste. Coexistena lezuinilor de vrste diferite (n stadii dife
rite de evoluie).
Evoluie cel mai adesea benign n cteva zile. Risc de suprainfecie cutanat, pulmonar.
Tratament: simptomatic: evitarea pruritului, dezinfecie cutanat. Antipiretice la nevoie (paracetamol). Sunt
contraindicate antiinflamatoarele steroidiene (pentru riscul de suprainfecie) i aspirina (pentru riscul de
sindrom Reye). - :.
2. Forme grave: varicela neonatal
Risc major n caz de erupie aprut cu 5 zile nainte i 2 zile dup natere (absena anticorpilor protectori
materni). .
Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit, encefalite, CID.
Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/ kg/ 8 h timp de 8 zile.
3. Recuren: zona zoster
Reapariia virusului ntr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de la un ganglion senzi
tiv, infectat iniial.
Localizare frecvent: trunchi, fa.
Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale, dureroase. Risc funcional
local n caz de afectare oftalmologic.
Tratament: aciclovir sistemic n faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei episodului; unguent aci
clovir n caz de afectare oftalmologic.
4. Encefali ta, mi el i ta, cerebeli ta variceloas
Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie.
Evoluie, de cele mai multe ori, benign.
III) Infeciile cu CMV
i ... . . x
7. Forma congenital
Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern n caz de primo-infecie sau de
reactivare. i
Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz:
- semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de cretere intrauterin),
detres respiratorie, miocardit;
- semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit.
Risc de sechele neurosenzoriale majore.
1.7.84
Diagnostic prin cultura CMV n urin, n primele zile de via.
Tratament cu ganciclovir la nou-nscut n caz de afectare neurologic.
2. Pri mo-i nfeci a
De cele mai multe ori asimptomatic.
Semne generale puin specifice: febr, astenie
IV) Infeciile cu EBV
1. Mononucl eoza i nfeci oas
Semne clinice: febr i astenie important, angin eritematopultacee, adenopatii cervicale.
Semne biologice: citoliz hepatic, hiperleucocitoz cu monocitoz.
Diagnosticul se stabileie mai ales pe criterii clinice. Testele biologice sunt utile n formele atipice: MNI-test
sau serologie EBV (creterea IgM i IgG VCA).
2. Patol ogi a mal i gn
Limfomul Burkitt. Apare n zonele endemice pentru EBV (Africa), la copii cu vrsta ntre 6-10 ani prin proli
ferarea neoplazic a unei clone de limfocite B. Este asociat cu EBV n 96% din cazuri.
Limfomul Hodgkin.
i
1.7.96
Meningite infecioase i
meningoencefalite la copil
Francis Perreaux
A 17-a conferin de
Profilaxia infeciilor invazive cu
SD5C720027400 din 15iu!ie2002.
n afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus, antipneumococ i mai recent
antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora actual meningita la copii
fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii unei meningite bacteriene
(sechele neurologice severe) sunt de aa natur nct demersul diagnostic trebuie s fie deosebit de riguros.
I. Recunoaterea sindromului meningean
La copil, acesta asociaz febr brusc instalat, cefalee i vrsturi.
Examenul clinic deceleaz redoare i/ sau durere la mobilizarea cefei, durere la flexia coapselor i gambelor
ntinse pe bazin (semnul Kernig), flexie reflex a membrelor inferioare la anteflexia capului (semnul Brudzin
ski), fotofobie, hiperestezie cutanat. La sugar, redoarea cefei este rar, se observ de cele mai multe ori hi-
potonie global, iritabilitate cu plns, bombarea fontanelei dac aceasta este nc deschis, n contextul unei
alterri evidente a strii generale.
Semne de gravitate ce orieneaz ctre meningita bacterian: tulburri ale contienei, convulsii, tulburri
hemodinamice, purpur.
II. Examinri complementare
Puncia lombar (PL), realizat la un copil stabil hemodinamic, este singura care permite infirmarea sau
confirmarea diagnosticului de meningit n caz de dubiu la examenul clinic: LCR-ul normal conine sub 5
elemente/ mm3i niciun germen, prezint proteinorahie <0,5 g/ l i un raport glicorahie/ glicemie >0,5.
Existena unui sindrom inflamator (creterea numrului de neutrofile la hemogram i PCR sau mai exact
PCT crescut orienteaz ctre originea bacterian.
n caz de semne neurologice de focar, se efectueaz CT, pentru a se elimina o contraindicaie de puncie lom
bar i anume abcesul cerebral; aceast investigaie nu trebuie s ntrzie tratamentul, deoarece prognosticul
este cu att mai bun cu ct antibioterapia se iniiaz mai rapid.
III. Tratament
n caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul de purpura fulminans.
n acest caz, urgena major este reprezentat de nceperea antibioterapiei i.v. dup prelevarea hemoculturii
i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se va realiza n secia de
terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic.
n situaia n care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT cerebral nainte de efectuarea
punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice nainte de efectuarea examenului CT (din cauz c
efectuarea CT n urgen necesit o anumit perioad de timp).
n absena semnelor de gravitate, au fost elaborate scoruri clinico-biologice pentru a ncerca diferenierea
meningitei virale de cea bacterian; este ns mai bine s se trateze o meningit viral 48 ore cu antibiotic n
ateptarea rezultatelor culturilor definitive din LCR, dect s fie lsat o meningit bacterian s evolueze.
Abinerea de la terapia antibiotic este justificat n cazul unui copil n stare general bun, la care PL evi
deniaz LCR clar, cu pleiocitoz <1000 GB/ mm3, cu predominana limfocitelor, fr hiperproteinorahie,
fr hipoglicorahie, fr sindrom inflamator biologic. Aceast conduit terapeutic poate fi aplicat mai ales
n perioada de circulaie a enterovirusului i dac se dispune n laboratorul spitalului de posibilitatea de a
efectua PCR din LCR pentru enterovirus n cteva ore.
Antibioterapia de prim intenie iniiat depinde de prezena germenului la examenul direct:
n absena germenului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena cocilor Gram pozitivi care sugereaz prezena pneumococului: cefalosporin de generaia a
treia +vancomicin;
n prezena cocilor Gram negativi care sugereaz prezena meningococului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena bacililor Gram negativi care sugereaz Haemophilus la sugarul nevaccinat sau salmonella pe un
teren imunodeprimat (sugar <6 luni, drepanocitoz): cefalosporin de generaia a treia +quinolon n caz
de salmonella;
n prezena bacililor Gram pozitivi care sugereaz Listeria, excepional n afara perioadei neonatale, n
afara cazurilor cu imunodepresie sever: amoxicilin +gentamicin.
n rest, tratamentul este n special simptomatic: antipiretice i antialgice, adaptarea aporturilor hidroelec-
trolitice la ionograma sanguin (risc de secreie inadecvat de ADH =SIADH). Corticoterapia de scurt du
rat (48 de ore) s-a dovedit eficient n prevenirea sechelelor neurosenzoriale: aceasta trebuie s fie iniiat,
dac este posibil, chiar naintea antibioterapiei.
IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la nceput n secia de reanimare sau de terapie intensiv
continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com, convulsii, edem cerebral, abces
sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de control la 48-72 de ore de la
debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR n caz de meningit cu pneumococ cu sensibilitate
sczut sau n caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul.
La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive (poteniale auditive
evocate =PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun n caz de meningit cu pneumo
coc (ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ a imunoglobuline-
lor, dozarea complementului).
V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor mpotriva Haemophilus; a tuturor sugarilor i
copiilor imunodeprimai mpotriva pneumococului; a tuturor copiilor ntre 1 i 18 ani mpotriva meningocului
C, n ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este predominant n Frana. Pro
filaxia-secundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor n cele 10 zile care preced meningita cu
meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de meningit cu Haemophilus.
VI. Cazuri particulare
Meningoencefalita
Asociaz un sindrom meningean febril, semne neurologice de focar (convulsii, adesea la nivelul unui hemi-
corp), tulburri de contien (obnubilare, com), semne de deficit (deficit motor, afazie, micri anormale),
n acest caz, trebuie se ia n considerare n primul rnd etiologia herpetic. La imunodeprimai, trebuie s
se ia n considerare i o meningit cu Listeria. Poate fi vorba despre o form postinfecioas, mai ales viral.
Impune realizarea unor investigaii de imagistic cerebral, ideal RMN sau cel puin CT cu substan de con
trast, nainte de a se realiza puncia lombar. EEG este de asemenea un bun examen diagnostic, artnd un
traseu encefalitic. Trebuie efectuat dozarea interferonului (crescut) i s se realizeze PCR din LCR pentru
virusul herpetic.
Tratamentul instituit trebuie s acioneze asupra virusului herpetic (Zoviraxi.v.) i Listeriei (amoxicilin +
gentamicin).
Meningita tuberculoas
Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG n Frana timp ndelungat, ar putea s reapar
din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de vaccinare legate de
utilizarea vaccinului intradermic.
Convulsiile la sugar i copil
Arnaud Isapof
I) Manifestare paroxistic: diagnostic
1.1) Di agnosti c eseni al clinic:
anamnez;
antecedente personale i familiale;
dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
LII) El i mi narea unei mani festri paroxi sti ce neepi l epti ce
sincop; .
spasmul hohotului de plns; -
mioclonii i manifestri motorii;
fenomene paroxistice n somn;
migrene;
micri oculare anormale; 1
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile
11.1) Encefal i t acut
Encefalit herpetic:
vrst <1 an (vrsta medie 7,5 luni);
debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subin
trante cu evoluie spre stare de mal epileptic. ................
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea interferonului alfa. Se repet
dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN: hiperdensitate T2 fron-
toparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
aciclovir 500 mg/ m2/ 8 h timp de 15-21 zile;
msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;
msuri asociate de nursing.
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1079
1.11.190
Figura 2: Di agnosti c di f eren i al nt r e encefal i ta acut si post-i nfeci oas
Encefalit acut cu replicare viral Encefalit post-infecioas
Vrst
<1 an i adolescent 5 ani
Debut
Progresiv Acut
Febr
Ridicat Moderat
Tulburri de contien Progresive De la nceput
Anomalii neurologice Focale Puin importante
Convulsii Pariale, stare de mal epileptic Stare de mal epileptic
EEG
Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze
CT Hipodensiti focale Hipodensiti difuze
11.11) Al te convulsii ocazi onal e
infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus; shigelloz;
intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
vasculare: AVC la sugar;
traumatice: hematom subdural;
tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/ calcemie.
III) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani, asociat cu febr, dar fr semne de
infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la un sugar de peste 12 luni, fr
antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febri l si mpl este un diagnosti c de el i mi nare.
IV) Criza epileptic
IV. I) Obiectiv: stabi l i rea clasifi crii sindromatice de epi lepsie (in caz de repetare a cel pui n doua convulsii)
IV.II) Cl asificarea i nterna i onal a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize atonice.
crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
IV. 111) Exami nri compl ementare
Imagistic cerebral: n caz de anomalii cerebrale suspectate:
n urgen CT:
examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremie, tulburri de contien, deficit postcritic;
sugar <1an, se caut o cauz traumatic;
la distan: RMN
examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic.
EEG: se efectueaz n primele 72 h. EEG n cursul somnului, dac vrsta <3 ani..
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de terapia anticonvulsivant
(AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasi ficarea si ndroamel or epilepti ce
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat. ;
Tratamentul unei convulsii simple:
copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii;
etiologic: antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/ kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10 mg);
antipiretice;
apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
V) Management
Manifestare paroxistic?
Criz convulsiv
Manifestare paroxistic non convulsiv
Se vor elimina: sincopa, miocloniile
benigne, parasomniile...
Cauz acut?
y
Nu
Unic -* Criz epileptic
Multiple -Sindrom epileptic
Convulsie febril Criz simptomatic meningoencefalit, meningit
Fi gura 1: Demers di agnosti c n caz de mani festare paroxi sti c
2.235
Epilepsia copilului
Arnaud Isapof
nalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia grav.
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
I) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau epilepsie;
descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor mor
fologice; f f ,
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind cunoaterea consecinelor epilepsiei asupra
funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea reeducaional,
Bilan paraclinic
Electroencefal ogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor
clinice. EEG se poate repeta.
Imagi st i c:RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau simptomatic.
Uneori RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical.
Exami nri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metaboli ce: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de prezentare la comi
sia departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
2.235
II) Clasificri
(I.I) Cl asi ficarea i nterna i onal si mpl i fi cata (1989)
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit neurologic, fr antecedente
semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine uneori genetic.
Epi lepsia pet i t mal (absenel e copi l ul ui ):
epilepsie frecvent: 5-10% din copii;
debuteaz njur de 7 ani adolescen;
'-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3 Hz;
este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate;
dimineaa, la trezire, favorizate de privarea de somn;
prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie cunoscut
Si ndromul West:
epilepsie sever n primul an de via , .
triada clasic: spasme n flexie +hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor
Si ndromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale;
apar n context febril nainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Si ndromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Si ndromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii mioclonice pro
gresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
Epil epsi i i si ndroame epi l epti ce focai e
idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic);
criptogenetice (epilepsii temporal, frontal..., bifocale...);
simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistent).
Epil epsii al cror caracter focal sau general i zat nu este det er mi nat
Sindroame de vrfuri-und de somn.
Si ndroame speciale
IUI) Clasificare topografi c:
1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput majoritatea creierului. Semiologia cri
zei nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bila
terale la EEG;
2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene
ralizare secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III) Management terapeutic
management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate n
funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de nvare.
Princi pii
Modal i t i i
i r i l ...- . J r : T. : ! .
Trat ament farmacol ogi c:
n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice;
monoterapie de prim intenie.
Trat ament chirurgi cal:
indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent;
intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal n caz de epilepsie farma
corezistent multifocal.
Regim cetogen
Educarea paci entul ui i a fami l i ei
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declan
atori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire
brusc a tratamentului).
1084
2.235
Management paramedical
Management reeducati v
; multidisciplinar, n funcie de nevoile copilului;
personal paramdical: psiholog, specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog,
ergoterapeui.
Management mdicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAMSP (Centru de Aciune Medico-Social Precoce), CMP
(Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect Personalizat
de colarizare);
n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedago
gic de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice;
EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
1.11.210
Starea de ru grav a sugarului ,
si moartea subit
j _____________ __________________________________________ _________________ __ .__ ___________ -
Ar naud Isapof
I. Starea de ru grav a sugarului
Defi ni i e
Apariia neateptat i brutal n starea de veghe sau n timpul somnului a unor simptome ce evoc moartea
iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Eval uarea gravi t i i
La examenul clinic
Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor cardiorespiratorii.
Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie neregulat, cianoz gene
ralizat sau peribucal.
Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente marmorate, bradicardie.
Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii.
Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist la distan de momentul crizei.
Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie, dozarea CPK.
Eval uarea riscului de reci div
Stabi li rea eti ol ogi ei
La anamnez:
- circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism, legtura cu alimen
taia, mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan;
- antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate, prezena unei
boli cardiace n familie, convulsii, consum de medicamente.
La examenul clinic:
se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr, hipotonie la sugar),
se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea permietrului cranian i
se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii.
- pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG pentru depistarea
unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace anatomice;
- pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie lombar cu examen
bacteriologic i virusologie n caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos central. Se efectuea
z examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau PCR pentru
diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate n funcie de focarul infecios;
- pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural. Video EEG;
- pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;
1.11.210
- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii retiniene, scintigrafie
osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor;
- pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru depistarea unor semne
inflamatorii.
Cauze:
cardiace:
- cardiopatii;
- hipertonie vagal (fost prematur);
- sindromul QT lung congenital;
digestive:
- reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie n esofagit, pauz respiratorie obstructiv);
infecioase: ! . v,
- infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii nazofaringiene;
- infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse convulsiv;
respiratorii:
- malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia choanelor...;
- laringospasm (hipercalcemie);
neurologice:
- epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central; '
- infecii ale SNC;
- traumatism, hematom subdural;
- hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv)
maltratare, intoxicaie medicamentoas i sindrom Mnchhausen prin delegaie.
Tratament
Conduita de urmat depinde de gravitatea iniial i de riscul de recidiv.
In cazul n care copilul i-a revenit complet: - !
spitalizare n secia de pediatrie obinuit cu monitorizare cardio-respiratorie pentru:
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei. ; ' ~
In cazul n care simptomatologia persist:
spitalizare n secia de terapie intensiv cu monitorizare cardio-respiratorie:
- dezobstruarea cilor nazale superioare. Oxigenoterapie. n cazul n care copilul nu prezint micri respi
ratorii se efectueaz respiraie pe masc cu balon, sub oxigen. n caz de bradicardie sau de stop cardiorespi-
rator: masaj cardiac extern cu ventilaie artificial i intubare;
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei.
Preveni rea riscului de recidiv
Tratament etiologic indispensabil: antiacide i prokinetice n caz de reflux gastro-esofagian; dezobstruarea
cilor respiratorii superioare n caz de infecie; tratament antiepileptic n caz de convulsii.
1.11.210
Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe spate pe saltea tare, la
orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul capului care ar putea
obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.
II. Moartea subit a sugarului
Definiie: deces brutal i neateptat al unui sugar considerat pn atunci sntos i fr cauz aparent.
Factori favorizani:
condiiile de somn: ventral, obstruarea cilor respiratorii cu perne sau plapume...
fumatul pasiv;
camera supranclzit.
Management: ntr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte neateptat a sugarului.
Obiective:
investigaii diagnostice pentru stabilirea cauzei decesului;
susinerea familiei i a persoanelor aflate de fa la momentul decesului;
identificarea deceselor accidentale care ar putea conduce la msuri de prevenire;
identificarea eventualelor cazuri de maltratare.
Modaliti de management:
tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent;
anunarea decesului:
- discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este cunoscut, necesita
tea unor investigaii etiologice (autopsie, schelet ntreg...), absena riscului de apariie la frate
n cazul gemenilor,
- susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai,
- deculpabilizarea prinilor,
- propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic,
- propunerea de spitalizare pentru cellalt frate n cazul gemenilor, pentru a liniti familia n
legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn,
- transfer la un centru de referin,
- realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a sugarului) pentru
decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii rectale,
- examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic,
- realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale ntregului corp,
CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar cauza
decesului,
- se vor alerta autoritile judiciare n caz de semne evidente de maltratare.
1088
aspecte epidemiologice, diagnostice
i principii de tratament
Arnaud Isapof
I. Definiie
9
- atopie: sindrom cuprinznd astmul alergic i/ sau rinita alergic i/ sau eczema atopic. Cu transmitere ere
ditar, caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul nconjurtor;
- rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice:
- * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin n contact cu sistemul imun. Subiecii predispui vor
reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE, activarea limfocitelor T...
- * rspuns secundar (clinic): apare la o nou ntlnire cu acelai alergen. Alergenii sunt recunoscui de celu
lele imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili de manifestrile
tipice ale reaciei alergice.
II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani.
Frecvena dermatiei atopice este n cretere constant de circa 20 de ani (n rile industrializate s-a dublat
n decurs de 20 de ani). Prevalen estimat ntre 15 i 20% n Europa de Nord, cu sex ratio aproape de 1 n
copilrie apoi predomin sexul feminin peste vrsta de 10 ani (sex ratio 2/ 1).
Prevalena alergiilor alimentare este n cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia general n Frana (Ma-
uneret-Vautrin, 1998). Prezint variabilitate n funcie de vrst (cretere dup un an), n funcie de obiceiu
rile alimentare.
Alergiile medicamentoase reprezint 1/ 3 din efectele secundare ale medicamentelor. Afecteaz 10-15% din
pacienii spitalizai. .........
In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii responsabili de anafilaxie
sunt n ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele, anafilaxia idiopatic, medi
camentele i pe ultimul loc latexul.
- - ! V .
III. Manifestri alergice
l l l .l ) Al ergi i cutanate
1) Dermatit atopic (DA): dermatoz inflamatorie, pruriginoas, cronic ce evolueaz n pusee,
alctuit din leziuni de tip eczem. Este marcat de o reactivitate cutanat anormal, de obicei la
subiecii cu antecedente personale sau familiale.
Debutul este precoce (n 80% dintre cazuri naintea vrstei de 1 an), iar n 90% dintre cazuri copilul este afec
tat naintea vrstei de 5 ani. Poate debuta mai trziu, chiar n adolescen i mai rar la vrst adult.
Evoluie n pusee succesive. Poate fi nsoit de complicaii infecioase (bacteriene i virale). n 80% din ca
zuri, dispare naintea vrstei de 6 ani.
Diagnosticul de dermatit atopic este clinic. Leziunile formeaz placarde eritematoase, edematoase, uneori
veziculoase, umede, cu margini neregulate, foarte pruriginoase.
Forma clasic la sugar: leziuni situate pe zonele convexe (obraji), feele de extensie ale membrelor, plice.
Forma copilului: apariia de zone lichenificate, n zone concave (plica cotului...).
Forma adolescentului: se caracterizeaz prin polimorfismul leziunilor.
Tratamentul dermatitei atopice are ca scop ameliorarea calitii vieii pacienilor:
- tratamente antiinflamatorii (dermatocorticoizi); v, -
- tratametul suprainfeciilor (antiseptice cutanate);
- tratamentul xerozei cutanate (creme emoliente);
- tratamentul pruritului (antihistamince);
- pentru formele severe: fototerapie, imunosupresoare (ciclosporin, tacrolimus topic), imunomodulatoare;
- tratamentul factorilor de mediu: eviciune alergenic.
2) Eczema de contact: manifestare alergic secundar contactului cu pielea a unei substane exoge
ne, vegetale, animale sau chimice (cosmetice, bijuterii...). Poate s constituie o boal profesional (la
cei ce lucreaz n construcii).
Diagnostic clinic: plci cutanate eritematoase apoi eritemato-veziculoase, nsoite de prurit important. Vezi
culele evolueaz n cteva zile, leziunile devin umede, apoi se formeaz cruste, evolund ctre descuamare.
Anchet alergologic cu realizarea de teste cutanate: patch-test, teste de provocare.
Tratament: -* ,
- eviciunea alergenilor;
- tratamente simptomatice: dermatocorticoizi, antihistaminice pe cale general, emoliente;
- reorientare profesional, declaraie de boal profesional.
III. II) Al ergii al i mentare: mani festri de hi persensibi l i tate de tip I
Manifestri clinice la copil: atopie n peste 50% din cazuri. Urticarie n 30% din cazuri. Astm n 9% din ca
zuri. oc anafilactic <5% din cazuri.
Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie >40% i edem Quincke frec
vent.
Arahidele sunt alimentul care cauzeaz cel mai frecvent oc anafilactic.
Diagnosticul alergiilor alimentare:
esenialmente clinic: anamnez i anchet alimentar;
corelarea cu teste cutanate: prick-test;
teste biologice: dozarea IgE specifice;
teste de provocare: pentru a avea dovada implicrii alimentului suspectat n declanarea manifestrii
clinice.
Tratamentul alergiilor alimentare:
- dietetic: regim de excludere, cu durata variabil n funcie de alergen (pentru toat viaa n cazul arahide-
lor, tranzitoriu pentru laptele de vac);
- prescrierea de pen cu adrenalin (Anapen) pentru autoadministrare n caz de risc de anafilaxie;
- prevenirea riscurilor de expunere: amplasarea unui PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) n coli.
III.III) Al ergi i respi ratori i (cf. paragraful ui 115)
III. IV) Al ergii medicamentoase
Manifestri clinice ale alergiilor medicamentoase:
- afectare sistemic: oc anafilactic, boal seric;
- afectare pulmonar: bronhospasm, boala eozinofilic pulmonar;
- afectri cutanate: toxidermii, eczeme, urticarie, edem Quincke, eritem maculopapulos, eritem pigmentat
fix, fotosensibilizare, eritem polimorf, sindrom Lyell...;
- afectare hematologic: anemii hemolitice, trombocitopenii, agranulocitoz, hipereozinofilie;
- altele: nefrite interstiiale acute, hepatite, boli de sistem.
1090
1.8.113
Diagnosticul alergiilor medicamentoase: *
- clinic i prin anamnez;
- depistarea criteriilor care dovedesc implicarea unui medicamnet n apariia alergiei: intrinseci (clinic, cro
nologie); extrinseci (consultare de literatur);
- teste diagnostice:
- teste cutanate cu interpretare imediat (prick-test i teste intradermice) n caz de oc anafilactic,
- dozarea IgM i IgG specifice n afectrile hematologice;
- intradermoreacie i/ sau teste epicutanate cu interpretare tardiv (patch-test) n toxidermii, eczeme de
contact;
- fotopatch-test n caz de fotosensibilizare,
- test de provocare uneori (contraindicat n cazul manifestrilor sistemice).
Tratamentul alergiilor medicamentoase: <. .,
tratament simptomatic al reaciilor alergice: urticarie, bronhospasm.,.;
prevenirea recidivelor (consemnare n carnetul de sntate), cunoaterea reaciilor alergice ncruciate;
inducerea toleranei n caz de medicament indispensabil.
III. V) Reaci i anafil acti ce
Definiie: *
apariie acut (ntre cteva minute i cteva ore) a unei afectri cutanate i/ sau a mucoaselor, locali
zat sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui) plus cel puin unul
din urmtoarele criterii:
- tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie,
- hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop, incontinen).
Mecanismele anafilaxiei: ;
- hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente, pneumalergeni);
- hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...);
- alte mecanisme.
Tratament: urgen terapeutic: si :
- adrenalin pe cale i.m. de urgen. Aciune beta-2 i beta-1 stimulant;
- umplerea patului vascular cu soluii macromoleculare n caz de oc anafilactic; iv
- aerosoli cu beta-2 mimetice n caz de bronhospasm;
- oxigertoterapie; ! - r,
- tratament antihistaminic, corticoizi (tratament de a doua intenie);
- prevenire: eviciunea definitiv a alergenului, educaia pacientului i a familiei, trus de urgen cu pen cu
adrenalin, corticoizi, antihistaminice. ' ?
Alergiile respiratorii la copil
Arnaud Isapof
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult.
Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3 biei/ fete.
Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
II. Factori de risc
a. endogeni:
i. teren genetic;
ii. factori emoionali; stres psihologic;
iii. obezitate;
b. exogeni:
i. alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de IgE. Pneumoalergenii pre
zeni n aer (acarieni, polen, mucegai...);
ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de construcii (lipiciuri);
iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...;
iv. infecii respiratorii.
III. Astmul alergic
Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i anamnestic.
Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri sibilante, care s-a produs cel
puin de 3 ori de la natere, indiferent de vrsta de debut, cauza declanatoare, existena sau neexistena
unei atopii.
Definiia astmului alergic
Astm nsoit de urmtoarele fenomene:
- atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie alimentar;
- atopie familial;
examinri complementare necesare:
- anchet alergologic personal i familial;
- prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor cutanate prin introducerea unei
picturi de alergen subcutanat. Permite testarea sensibilitii de tip 1;
- teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i pneumalergeni (alergeni respi
ratorii) indicai la copilul peste 36 de luni.
Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni.
Evaluarea severitii astmului:
Clasificarea severitii astmului nainte de instituirea tratamentului la copilul sub 36 de luni propus de ex
perii francezi (Document al naltei Autoriti de Sntate).
1092
1.8,115
St ad i u '
Astm intermitent Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
Si mpt ome di urne
<-1zi/s pt. 1sau 2 zile/spt. >2 zile/spt.
Si mpt ome nocturne
<1noapte/lun 1sau 2 nopi/lun >2 nopi/lun
Repercusi uni asupra
act i vi t i l or zi l ni ce
t
- Niciuna Uor Important
Bet a-2-mi meti ce cu durat
scurt de aci une
<1zi/semestru 1sau 2 zile/spt. >4 zile/lun
Exarcerbri
0-1 pe an >2 n ultimele 6 luni >2 n ultimele 6 luni
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/ medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE. Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
IV. Rinita alergic
a. definiie: rinit cronic cuprinznd: inflamaia mucoasei nazale indus de alergeni i incluznd cel puin:
obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal, secreii posterioare. Frecvent asociat cu conjunctivita sau cu simp-
tome bronice;
b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape de 30% n Frana;
c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice, precum i pe teste cutanate de aler
gie imediat;
d. forme clinice:
i. rinit alergic polenic intermitent (boala fnului)-
Debuteaz ntre 5 i 35 de ani, frecvent la pubertate. Episoade declanate de expunerea la polen.
Manifestri de hipersensibilitate imediat depinznd de IgE. Eliberare de histamin de ctre mastocitele
activate responsabile de simptome: secreie nazal, prurit, strnut, congestie nazal.
Tratamente:
eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone, decongestionante;
imunoterapie specific.
1.8.115
Rinita alergic persistent
Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni, animale, gndaci de buctrie,
mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate imediat de tip 1 induse de IgE.
Epidemiologie: prevalen ntre 1 i 10%.
Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor >4 zile/ sptmn timp de cel puin 4 sptmni
consecutiv. Simptome de obstrucie nazal cronic importante. Strnut, rinoree, prurit mai puin important
ca n rinita intermitent.
Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE specifice, endoscopie nazal pentru dia
gnosticul diferenial.
Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale (corticoizi, antihistaminice HI).
Igien nazal. Imunoterapie specific.
2.226
Astmul la copil
Vincent Gajdos
Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)
1i > 1
......................................................................................... !.....
msr
Dispnee
- La mers
-Tolereaz clinosta-
tismul
-Cnd vorbete
- Sugar prea linitit,
ipete mai scurte,
- dificulti de ali
mentaie
- Poziia preferat
eznd
- n repaus
- Alimentaie impo
sibil
- Aplecat n fa
Vorbire Normal Fraze izolate Cuvinte izolate
Starea de conti-
en
Agitaie posibil De obicei agitaie De obicei agitaie Somnolen
confuzie
Frecven respi-'
ratorie
Crescut Crescut >30/min Pauze
Frecvena respiratorie normal n funcie de vrst
<2 luni< 60/min 1-5 ani <40/min
2-12 luni <50min 6-8 ank 30/min
Utilizarea mu
chilor respiratori
accesorii
Neobinuit Obiuit Obinuit Asinergie toraco-ab-
dominal
Raluri sibilante Moderate, numai
expiratorii
Importante Importante Silenium la auscul
ta ie
Frecven car
diac
<100/min 100-120/min >120/min Bradicardie
Frecvena cardiac normal n funcie de vrst
2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: <11/min
Puls paradoxal Absent
Sau <10-20 mmHg
Poate fi prezent
10-20 mmHg
Adeseori prezent
20-40 mmHg
Absena lui sugereaz
epuizare respiratorie
PEF (debit expi-
rator de vrf)
>80% 60-80 mmHg <60 mmHg
Pa02**
(cnd respir ae
rul din camer)
PaC02**
Sa02
Normal
<45 mmHg
>95%
>60 mmHg
<45 mmHg
90-95%
<60 mmHg
Cianoz posibil
>45 mmHg
<90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o prim administrare de brohnodilatatoare.
** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau moderat.
f
2.226
Parametri i care defi nesc control ul astmul ui (GINA 2006)
V m p \. , mm %
feSHS
'''i'' ?yV -.v'!- 'i; vM- ,'y':s:v-
iHfe *'
. , ^ rU^ ~ -
Parial coi c lat
'J jf 'V
... i
"
Simptome diurne <2/sptmn >: 2 sptmn
>3 itemi de la astmul
parial controlat prezeni
n oricare sptmn
Limitarea activitilor Niciuna Da
Simptome nocturne Niciunul Da
Utilizarea ft2agonitilor <2/sptmn >2/ sptmn
VEMS/PEF Normal <80% (prezis sau cel mai
bun obinut)
Exacerbri Niciuna >1/an 1criz, n oricare spt
mn
1096
Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)
Evaluare iniial
Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF)
Tratament local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02>95%
Nebulizare de G2-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum recent de B2-adrenergice sau de criz inial sever
3 ; : T i :
i i i
Rspuns bun Rspuns parial Rspuns slab
- Rspuns clinic persistent 1or dup - Factori de risc pentru astmacut - Factori de risc pentru astm acut grav
finalizarea tratamentului grav - Detres respiratorie important, tul
- Examen clinic: fr semne de detre- - Semne clinice uoare sau mode burri de contient, somnolen
s respiratorie rate - PEF <30%
- PEF>70% - PEF <60% - PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60
- Sa02>95% - Sa02<95% mmHg
Spitalizare Terapie intensiv
- Oxigenoterapie ~Oxigenoterapie
- il,-adrenergice cu aciune rapi - G2-adrenergice cu aciune rapid +
d anticolinergice anticolinergice
- Corticoterapie - Corticoterapie i.v.
- Monitorizare continu - B2-adrenergice i.v.
- Asisten ventilatorie
- Monitorizare continu
Evaluare repetat
Criterii de revenire la domiciliu
- PEF >60%
- Stabilitate clinic sub tratament
Rspuns slab
Internare la terapie intensiv
Tratament la domiciliu
- 82-adrenergice inhalator
~Corticoterapie oral scurt
- Se va evalua necesitatea unui tratament de fond
- Educarea pacientului: plan de aciune individualizat, complian
- Urmrire medical ndeaproape
Rspuns parial n 6-12 ore
Se ia n considerare internarea la terapie
intensiv
-
Ameliorare clinic evident
Trecere n treapta terapeutic precedent
2.226
Indicaii terapeuti ce bazate pe nivelul de control al si mptomatol ogi ei (GINA 2006)
Ni vel de control
Controlat
Aci une t erapeuti c
i stabilirea dozei minime
eficiente
Parial controlat
Necontrolat
Criz
A
- 'A
ri
T W
Se va discuta ? pentru o controlare
mai bun
? pn la controlare
Tratamentul crizei
i 1
te- !
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
Educaia i controlul mediului
Tratamentul crizei: (3- adrenergice cu aciune rapid la nevoie
Tratament de fond
De prim
intenie
m m %
't 'd S iab
. Xj iJ . ; ' ........................
CS per os*
Opiuni
, . . _ _ _
ALT
CSI doz medie
sau mare
ALT CS per os*
CSI doz mic
+ALT sau Theo
retard
+Theo retard Ani-lgE
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G2- adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste
roid. Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
1098
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare
ia sugar i copil________ : . ' '
Vincent Gajdos
I. Broniolifa acut la sugar
- diagnostic:
epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR =virus sinciial respirator),
sugar sub 2 ani,
tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante, precedat de o faz de rinofaringit,
eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit.
- diagnostic diferenial:
infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri crepitante pe prim plan),
tuse convulsiv (tuse uscat ce apare n cvinte, la copilul nc neimunizat, la care exist contaminare),
cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii semnelor de insuficien cardiac);
- criterii de gravitate:
polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare respiratorie,
hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee,
repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen;
. nu sunt necesare de cele mai multe ori,
radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de suprainfecie;
- criterii de spitalizare:
legate de terenul individual:
cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (<34 sptmni),
sugar de vrst mic (<6 sptmni),
context social care mpiedic supravegherea i/ sau accesul la ngrijiri medicale;
detres respiratorie:
intensitatea polipneei (FR >60/ min),
a intensitatea semnelor de lupt,
apnee sau insuficien respiratorie;
repercusiuni asupra strii generale:
dificultate la alimentaie (<2/ 3 din numrul obinuit de mese/ zi); deshidratare,
somnolen, aspect toxic,
stare de ru;
- tratament n ambulatoriu: . i
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cte ori este necesar,
fracionarea meselor,
kinetoterapie respiratorie n cazul n care copilul este ncrcat cu secreii,
antibioterapie numai n caz de suprainfecie bacterian patent (semne infecioase generale, con
densare alveolar radiologic): asociere amoxicilin-clavulinat;
1.7.86
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a Sa02, a strii he-
modinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/ kg/ zi): alimentaie enteral n caz de alimen
taie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.
II. Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante / sau tahipnee (n
afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,
tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez progresiv,
pneumonii recidivante i/ sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie;
- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr >38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin +acid clavulanic (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae non B).
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de intensitatea detresei
respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, su
flu tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr important,
eventual otit medie acut asociat);
1100
1.7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual erupie poli
morf asociat)
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este suspectat;
- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic, respiratorie,
alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):
- amoxicilin 80-100 mg/ kg/ zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
- n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de gravitate: cefalospori-
n de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/ kg/ zi sau ceftriaxone 50 mg/ kg/ zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):
- amoxicilin (100-120 mg/ kg/ zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul cli
nic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n absena ameliorrii
dup 48 de ore de tratament bine condus,
- macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc mycoplasma,
- n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul are peste 6 ani i
afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a n
restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de agravare:
- nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
- n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei radiografii toracice,
- spitalizare n caz de agravare;
monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a semnelor generale, a hemo-
dinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopati
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i normalizarea examenului
pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN noi
Detres respiratorie acut la sugar i copil.
Corpii strini Ta nivelul cilor
respiratorii superioare
Vincent Gajdos
I. Diagnosticul pozitiv al detresei respiratorii acute la sugar i copii
- diagnosticul de detres respiratorie:
frecvena respiratorie (normal <50/ min la nou-nscut, <40 la sugar, <20 la copilul mare),
prezena dispneei inspiratorii (cauze laringeene), expiratorie (cauze bronhoalveolare) sau n doi
timpi (traheal),
prezena semnelor de lupt,
tuea i natura acesteia (rguit - evoc laringita sau laringotraheita, productiv, seac...),
consecine:
cianoz i Sa02(insuficien respiratorie?),
transpiraie (hipercapnie),
* epuizare respiratorie (polipnee superficial ineficient, diminuarea semnelor de lupt i tul
burri de contien),
nivelul de contien, calitatea alimentaiei i a activitii generale;
stabilirea etiologiei (anamnestic):
antecedente personale de patologie respiratorie,
antecedente personale ce constituie teren cu risc (prematuritate, cardiopatie, imunodepresie),
antecedente personale de detres respiratorie, de astm bronic,
sindrom de penetraie (tuse brutal asfixiant),
tratamentele primite i eficiena lor,
semne infecioase asociate (febr);
examen clinic:
frecven respiratorie, semne de lupt, consecine, tipul dispneei, Sa02,
auscultaie pulmonar: tip de raluri: crepitante, sibilante, bronice; auscultaie normal,
percuie: matitate sau timpanism,
temperatur;
examinri paraclinice: se efectueaz n funcie de examenul clinic i de ipotezele diagnostice:
radiografia toracelui n caz de suspiciune de pneumopatie sau de inhalarea unui corp strin,
bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de pneumopatie;
- management imediat:
plasare n poziie semi-eznd,
monitorizare cardio-respiratorie,
n caz de insuficien respiratorie, oxigenoterapie, la nevoie, asistare ventilatorie.
1102
1.11.193
II. Cauze i management specific. Identificarea situaiilor de urgen
i planificarea managementului
- infecii bronhopulmonare la sugar i copil: a se vedea paragraful respectiv;
- astm bronic: a se vedea paragraful respectiv;
- corp strin n cile aeriene superioare:
diagnostic: jf :V-
evident dac cei din jur au constatat inhalarea,
se va cuta un sindrom de penetraie: acces brutal de tuse,
tuse cronic, bronhopneumopatii repetate;
' explorri paraclinice: > , ' i
radiografia toracelui n expiraie i inspiraie: imagine de trapping, atelectezie,
la cea mai mic bnuial: fibroscopie ORL i bronic: act diagnostic i terapeutic dac s-a
evideniat un corp strin;
management n urgen:
dac obstrucia nu e total, nu se va ncerca mobilizarea corpului strin, iar copilul va fi trimis
de urgen la ORL,
dac obstrucia este subtotal (copil cu asfixie), se va favoriza tuea pn la expulzare,
manevrele de dezobstruare nu se realizeaz dect dac obstrucia este complet: tuse inefici
ent (fr zgomot), detres respiratorie cu stridor, cianoz, pierderea contienei;
- tentativ de extragere manual a corpului strin;
- sub vrsta de 1 an:
copil contient: 5 palme aplicate dorsal urmate de 5 masaje toracice rapide. Conti
nuarea manevrelor pn cnd copilul este incontient.
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
dup vrsta de un an: -
copil contient: 5 palme aplicate dorsal, apoi manevra Heimlich,
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
Algoritm de management n caz de inhalare a unui corp strin.
- laringit acut subglotic:
diagnostic:
copil cu vrsta ntre 1 i 3 ani,
n context de rinofaringit, \
mbradipnee inspiratorie zgomotoas (cornaj) cu apariie brutal, nocturn,
tuse ltrtoare, voce rguit; = ,
management:
poziie semi-eznd, | | l
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie (rar)
aerosoli cu adrenalin i corticoid,
corticoterapie oral timp de 3-5 zile,
externare dup cteva ore de monitorizare dac starea o permite,
mn caz de insuficien respiratorie persistent, transfer asistat n secii de terapie intensiv,
reevaluare de ctre medicul de familie dup 2-3 zile;
caz particular: laringitele ce apar naintea vrstei de 3 luni: este necesar efectuarea fibroscopiei
ORL pentru depistarea unui obstacol (angiom subglotic).
1.11.193
Copil contient
< 7 on > 1an
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni toracice
Se vor continua pn la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _
5 compresiuni Heimlich
Se vor continua pn la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _ _
Copil incontient
< 1an > 1an
PermeabiUzarea cilor aeriene
.
Permeabilizarea cilor aeriene
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
. n cazdeesec: n caz de esec:
5 insufl ri 5 insuflri
n caz de eec
5 compresiuni toracice
Se va chema ajutor medical
de urgen dup I minut
n caz de eec
5 compresiuni Heimlich
Se va continua alternarea msurilor
anterioare MCE/Ventilaie
Se va chema ajutor medical de urgena
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dup 1minut_ _ _ _ _ _ _ _ _ V
Infeciile urinare la copil.
1.7.93
Leucocituria. __
Vincent Gajdos
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate cazurile de febr
prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare (evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea timpului de recolorare
cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena leucocituriei i a nitriilor.
Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz
de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu excepia cazurilor particula
re citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram, urocultur i efectu
area antibiogramei n caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor excretoare (dilatare uropielo-
caliceal), decelnd o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va realiza la primul episod
de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/ sau pielocalicial evocnd un reflux
vezico-ureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale. Examinarea este re
zervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii unice
peste 10s/ml.
BOOK DES EC N- EDIIA N LIMBA ROMNA 1105
I
Princi pi i terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever. .
Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral.
Tratament de atac 2*4 zile
- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau n ambulator: 50 mg/ kg/ zi n doz unic, fr a se
depi doza adultului de 1 g/ zi, excepie dac germenul identificat este un enterococ (urocultur) sau dac
exist semne directe care indic prezena acestui germen: n acest caz, ceftriaxona se nlocuiete cu amoxi-
cilina (100 mg/ kg/ zi n 3-4 doze fr a se depi 4 g/ zi);
- asocierea unui aminoglicozid (gentamicin n doz de 3 mg/ kg/ zi i.v. sau i.m. o dat pe zi) n caz de:
vrsta <3 luni,
uropatie malformativ cunoscut,
sindrom septicemic,
imunodepresie. ....
Tratament oral de ntreinere
- cotrimoxazol (contraindicat naintea vrstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6 luni), n funcie de rezultatele
antibiogramei;
- n caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi luat n considerare la prepubertate.
La adolescent, fluoroquinolonele pot fi utilizate ca i la adult.
Reevaluare clinic la 48-72 ore.
Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit:
- semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli igieno-dietetice prescriere de
oxibutin (copil >6 ani);
- prevenirea i tratamentul constipaiei.
II. Cistita
Diagnostic rar ntlnit la sugar.
Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflamator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ ml i prezena unei flore bacteriene unice de peste 105/ ml.
Tratament
- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile;
- prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).
1106
Purpura la copii
3. 330
Francis Perreaux
Definiie: erupie cutanat i/ sau mucoas, purpuric, care nu dispare la vitropresiune, peteii i/ sau echimo
ze, secundar extravazrii sngelui n derm.
Management: stabilirea etiologiei n caz de purpur este ntotdeauna o urgen i se bazeaz pe o anamnez foar
te amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic complet (topografie, aspect,
stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cteva examinri complementare simple.
I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura fulminans pn la proba con
trarie (a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se ntrzia instituirea antibioterapiei, chiar
daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele n favoarea originii bacteriene (cel
mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice a cror numr i mrime
cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3 mm diametru; existena
unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic. ' * -
II) Purpura nonfebril: se va elimina o tulburare de hemostaz primar: hemogram/ timp de protrombin/
timp parial de tromboplastin/ timp de sngerare.
1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite <20000/ mm3; necesit
cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de:
a) trombocitopenie central n caz de mielogram srac n elemente (putnd necesita transfuzie de mas
trombocitar n funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie):
- trombocitopenie central dobndit: leucemie, limfom, mielodisplazie,
- trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz;
b) trombocitopenie periferic n caz de mielogram bogat n elemente:
- purpura trombocitopenic idiopatic (PTI):
boal autoimun determinat de producerea de anticorpi antiplachetari, transfuzia de mas trom
bocitar fiind astfel ineficient. Adesea, este secundar unei infecii virale sau unui vaccin, Prezint
rezoluie spontan frecvent n mai puin de 6 luni (PTI acut), ns boala poate evolua timp de mai
muli ani (PTI cronic). Tratamentele (corticoizi n doz mare sau perfuzie cu imunoglobuline) nu
sunt indicate dect dac valoarea trombocitelor este <10000/ mmi/ sau n prezena semnelor de
gravitate, pentru evitarea unei hemoragii intracerebrale excepionale. Semnele de gravitate sunt:
'v numr de peteii >100 i/ sau numr de hematoame >5 (cu diametrul >3 cm), prezena bulelor
hemoragice la nivelul mucoasei bucale, a hemoragiilor exteriorizate (epistaxis, hematurie, hemate-
mez, melen), hemoragie retinian la examenul de fund de ochi;
- trombocitopenie imunoalergic medicamentoas: AINS, antibiotice, anticonvulsivante.
2) Purpura nontrombocitopenic:
a) TP (timp de protrombin) i timp parial de tromboplastin normale: se va cuta o patologie de hemostaz
primar prin efectuarea unui timp de sngerare (TS):
- TS normal: purpura vascular sau mecanic:
purpura reumatiod sau boala Schnlein-Henoch:
este vasculita acut sistemic cea mai frecvent la copil, care apare mai ales ntre 3 i 12 ani
i asociaz: purpur decliv la nivelul membrelor inferioare, artralgii cu edem periarticular al
!
3. 330
articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril mo
derat. Evoluia este n pusee timp de cteva sptmni sau luni. Riscurile sunt reprezentate
de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, n timpul puseelor;
apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu, necesitnd moni
torizarea bisptmnal a proteinuriei i/ sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare,
timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice, suport
nutriional n caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar n caz de for
m digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la sugar,
numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai impresionant dar
se complic rar cu afectare renal.
purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom,
sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz n prezena echimozelor de
vrste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal;
- TS prelungit =trombocitopatie:
trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann,
trombocitopatie dobndit: AINS;
b) TP i/ sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau intrinsec), al crei
mod de prezentare nu este n general purpura, ci mai frecvent hematoamele, hemartrozele, hemoragiile mu
coase spontane sau provocate.
- TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII),
- APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII =hemofilie A, de factor IX =hemofilie B, de factor XI
sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant),
- TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale fibrinogenului, deficit
sever de factor II sau V sau X, CID).
1108
2.233
Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil.
Complicaii
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).
Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) =urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kssmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
II. Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului Diagnostic sigur n caz de semne clinice evocatoare i:
- glicozurie +cetonurie
sau - glicemie plasmatic >11 mmol/l
sau - 2 glicemii jeun >7 mmol/l
Diagnostic incert dac:
glicemia a jeun este ntre 6 i 7 mmol/l, n absena semnelor clinice
necesitatea realizrii unei hiperglicemii provocate (pe cale oral)
Confirmarea caracterului insulinodependent Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse nainte de trata
ment
Confirmarea caracterului autoimun Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IA-ll, anti-insulin
Confirmarea cetoacidozei pH <7,30 i/sau rezerv alcalin <15 mEq/l (la determinarea gazo-
metriei)
+ corpi cetonici n snge i urin
1109
2.233
III. Situaii de urgen
A) Cetoocidoza di abetica
Cauze: cetoacidoz inaugural, oprirea insulinterapiei sau infecie intercurent
i m r a i m p p p p p m m p
ta t* /
Acidoz sever
Deshidratare sever
Hiperglicemie major
Tulburri de contien
Tulburri hemodinamice
Vrst <5 ani
Hipocapnie (PC02<15 mmol/l)
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
,
f r : ; : .... u y 7 ~ ;
7 ............
Faza iniial Umplerea patului vascular: NaCI 9 %o =20
ml/kg n 20 de minute
Apoi NaCI 9 %o +KCI
Insulin cu aciune rapid
i.v. continuu
0,05-0,1 U/kg/h
n cursul primelor 24
de ore
G5% +NaCI + KCI
Apoi G10% +NaCI +KCI
Cantitatea de electrolii se va adapta n
funcie de ionograma sanguin
Doza de insulin: se va adapta debitul
n funcie de glicemiile determinate din
sngele capilar
Dup primele 24 de ore Rehidratare oral Insulin subcutanat
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar.
Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipogli cemia
Cauze: raport inadecvat ntre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.
2.233
Semne cli nice evocatoare
tahicardie astenie
transpiraii - tulburri de vedere, de vorbire
- anxietate tulburri de echilibru
parestezii tulburri de contien
- tremurturi - convulsii
Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar progresiv.
Management:
- tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid +glucide cu absorbie lent
- tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.
iV. Management pe termen lung
Obiective:
- obinerea echilibrului glicemic =Hb gheat <7,5%;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne;
- asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare;
- evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice.
Complicaii n caz de dezechilibru glicemic:
- microangiopatie (retinopatie, nefropatie);
- macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie).
Management terapeutic
Scheme de terapie insulinic ;
* J"> ' ' ' >" / ; 'Wm x.v
: : , : , , : : V
Cooil autonom fauto-iniectare)
3 sau 4 injecii/zi
Insulina cu aciune rapid nainte de mese
+insulina cu aciune lent seara
Fr gustri
Raia caloric total
- 50% glucide cu absobie lent (se vor limita glucidele
cu absorbie rapid)
- 30% lipide
- 20% proteine
Limitarea abaterilor alimentare i adaptarea terapiei n
funcie de acestea.
Copil neautonom
2 injecii/zi (doza total: 1U l/kg/zi)
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3 insulina lent
Gustare la ora 10
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni +bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de boal sau de tratament,
adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3 luni precedente).
Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin injectate ntr-un
caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1.4.51
Copilul cu dizabiliti: _____________
orientare i management __________
Arnaud Isapof
Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap n sensul prezentei legi orice limitare a activitii sau restricie
de participare la viaa n societate n mediul propriu al unei persoane din cauza unei alterri substaniale
durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale, cognitive sau psihice, a
unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11 februarie 2005.
Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice sau psihologice Incapacitate:
reducerea capacitii de a ndeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap): consecine 1989.
I) Orientri
- depi stare:
deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/ 3 retard mintal, tulburri severe de
dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de nvare);
testul pentru depistarea retardului psihomotor:
indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena susinerii ca
pului la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului n ezut la 10 luni,
absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani,
metod: depistare prin teste psihometrice standardizate n coal sau de ctre specialiti din
domeniul medical;
testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare:
indicaii: n prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a interaciuni
lor sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale,
metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni) sau evaluarea
comportamentelor autiste la sugar E-CAN (<3 ani);
testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD):
indicaie: n prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie, impulsivitate,
tulburri de atenie. naintea vrstei de 7 ani,
metode: scalele Conners pentru prini, profesori,
vrsta la care se efectueaz: de la 3 ani;
testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj:
indicaii: cnd exist modificri evocatoare n acest sens,
metode: teste standardizate n funcie de vrsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - +4 ani 6 luni);
brev (4 la 9 ani),
deficiene motorii 25% (paralizie cerebral, afeciuni neuromusculare);
deficiene senzoriale 25% (2/ 3 surditate i 1/ 3 de cecitate);
testul pentru depistarea tulburrilor auditive:
scop: permite diagnosticul precoce i managementul surditii congenitale bilaterale; depista
rea consecinelor otitelor seromucoase, identificarea surditilor unilaterale tardive,
indicaii: n prezena unui factor de risc de surditate congenital: infecie in utero TORSCH,
anomalii craniofaciale, greutate la natere sub 1500 g, hiperbilirubinemie necesitnd exsan-
guinotransfuzie, medicamente ototoxice, meningit bacterian, scor Apgar de 0-4 la 1 minut
sau de 0-6 la 5 minute de via, ventilaie mecanic prelungit timp de peste 10 zile, antece
dente familiale de surditate, prezena unor semne clinice asociate unui sindrom cunoscut ce
1.4.51
include surditate; n prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj) sau a unui
factor de risc pentru surditate dobndit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase (menin
git), traumatism cranian, . , .
metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA), teste Moatti,
vrsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA sau PEAA.
La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre 3 i 6 ani
se efectueaz audiometrie;
testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil:
scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de refracie (mio
pie, astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe traiec
toria razelor luminoase (ptoz...),
indicaii: n caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz ambliopia. Se
depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar,
vrsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de risc de ambli
opie, examen extern al ochiului, reflexe oculare), ntre 9 i 15 luni (idem i depistarea strabis
mului i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i ntre 2 ani i jumtate i 4 ani
(idem i msurarea acuitii vizuale la distan),
metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei n caz de modificri
care sugereaz existena ambliopiei.
II) Management
Proiect terapeuti c
Proiect educativ i de ngrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat n funcie de deficienele copilului i de
capacitile sale. .
- ngri j i ri
Cnd deficiena este unic (o singur funcie n cauz), orientarea ctre specialist se face dup circuite preci
se: cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual, auditiv, intelectual,
psihologic. n caz de asociere de dizabiliti sau n caz de handicap grav, e preferabil s se apeleze la echipe
pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui, ergoterapeui, logo
pezi specialiti n ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori, personal auxiliar din
puericultur, psihologi, asistente sociale ...).
ngrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat n cadrul a dou structuri medicale:
Structuri sanitare cu posibiliti de cazare:
- servicii de reeducare funcional i readaptare (spitalizare pe timpul sptmnii sau complet);
- servicii spitaliceti sau case de copii cu caracter sanitar;
- centre pentru copii handicapai motor (comparabile cu centrele de reeducare funcional, dar cu atribuii
medicale mai reduse);
- centrele pentru copii cu polihandicap;
Structuri sanitare fr posibiliti de cazare:
- CAMSP: centru de aciune medico-social precoce (polivalent sau specializat) ce are ca obiective diagnosti
carea precoce a handicapului, depistarea i managementul pluridisciplinar naintea vrstei de 6 ani;
- CMPP: centru medico-psihologic, se adreseaz n special nevoilor psihologice ale copilului (psihologi, psihi
atri, specialiti psihomotori i logopezi) rezervate copiilor de peste 6 ani. Unele CMMP sunt considerate ca
i CAMSP, putnd primi i copii sub 6 ani; ,
- SESSAD: servicii de ngrijiri i educaie specializat la domiciliu: echip multidisciplinar mobil. De la 0 la
18 ani;
1.4.51
- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu deficien senzorial de
la 0 la 3 sau 6 ani.
colarizare i educaie . !
Proi ectul de l ege di n f ebruari e 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia persoane
lor handicapate. Noiunea de proiect de via".
Consecine:
- copilul este nscris n instituia colar cea mai apropiat de domiciliu;
- dac' este absolut necesar nscriere n mod excepional ntr-o instituie specializat;
- constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).
Sub trei ani: cree specializate sau nu.
Peste trei ani: colarizarea se poate face: ... .. - ^ ;
- ntr-o structur sanitar;
- n mediu obinuit.
Intr-o clas obinuit cu copii fr dizabiliti, cu constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS)
i intervenia diferitelor programe: Auxiliar de Via colar (AVS), Reea de Ajutoare Specializate pentru
Elevii n Dificultate (RASED). Amenajri necesare colarizrii tehnice i materiale.
Intr-o clas de integrare colar (CLIS pentru ciclul primar), de cel mult 12 copii, toi cu dizabiliti sau ntr-o
secie de nvmnt general i profesional adaptat (SEGPA) pentru ciclul gimnazial, integrate ntr-o insti
tuie obinuit.
In instituie colar specializat
IME, Institutul Medico-Educativ (de la 6 ani), ofer educaie general i practic adaptat posibilitilor in
telectuale i aptitudinilor fiecruia. Institutele Medico-Educative primesc n principal copii cu deficit intelec
tual cu sau fr probleme de comportament, deficit motor i deficit senzorial.
IM Pro (Institut medico-profesional) primete copii de la 14 la 20 de ani, ofer educaie general i formare
profesional n funcie de handicap.
Ajutoarele sociale i financiare
Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap (MDPH) exercit misiunea de primire i informare a
persoanelor cu dizabiliti i a familiilor acestora. Aici se primesc toate cererile de drepturi sau de servicii:
alocaie, educaia copilului, carnet de invaliditate, ajutor tehnic...
Demersurile la MDPH sunt necesare i pentru a beneficia de orientare educaional sau colar i n cadrul
anumitor structuri.
Luarea n eviden a unui copil cu dizabiliti necesit o bun cunoatere a circuitelor instituionale din de
partamentul de domiciliu.
MDPH, serviciile de PMI (protecia mamei i copilului) i cele spitaliceti sunt interlocutori privilegiai pen
tru oferirea de informaii. Familiile nu trebuie s ezite s se informeze i la asociaiile familiilor i/ sau ale
pacienilor.
1115
Cancerul la copil: particulariti ___
epidemioiogice, diagnostice i terapeutice
Vincent Gajdos
I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice;
- rata de vindecare: >70%;
- 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.
II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice;
- frecven maxim de apariie: ntre 2 i 5 ani;
- diagnostic:
invadare medular:
anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas,
leucopenie: infecii,
trombocitopenie: hematoame, purpur,
sindrom tumoral:
dureri osoase
hepatosplenomegalie, adenopatii,
alte localizri: testicule, meninge,
complicaii:
leucostaz n formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice,
compresie mediastinal;
- bilan paraclinic:
de urgen:
hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor,
teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea intravascular
diseminat,
bilan infecios,
bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari,
pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH, calcemie, fo-
sforemie, uricemie,
evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal,
pentru confirmarea diagnosticului: mielogram:
confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati),
permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie, imunofenotipare,
precizeaz prognosticul: cariotip (hipo- sau hiperdiploidii, translocaii), biologie molecular
(translocaii i fuziune),
bilan de extindere: puncie lombar;
- principii terapeutice:
tratament simptomatic de urgen:
tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v. alcalin, rasburicaz,
tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar,
1.10.144
tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru larg, admi
nistrare intravenoas,
tratament curativ,
inducie
consolidare,
protecie neuromeningeal,
intensificare,
ntreinere (n leucemia acut limfoblastic);
- prognostic:
leucemia acut limfoblastic (LAL): >80% vindecare,
leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.
HI. Tumori cerebrale
- tumora solid cea mai frecvent;
- semne de suspiciune clinic:
hipertensiune intracranian: cefalee vrsturi, astenie,
sindrom cerebelos, deficit motor, -
ncetinirea achiziiilor neurologice i diminuarea capacitii de a nva,
cretere anormal a perimetrului cranian,
convulsii;
- diferite tipuri de tumori;
tumori cu prognostic mai mult sau mai puin bun:
craniofaringiom,
gliom de grad redus,
meduloblastom localizat,
ependimom,
astrocitom,
tumori germinale maligne, . ' .
tumori cu prognostic rezervat,
gliom infiltrant al trunchiului cerebral,
glioblastom,
mtumor primar neuroectodermal (PNET),
tumori rabdoide,
tratamentul hipertensiunii intracraniene (chirurgical, shunt)
chirurgie de exerez cea mai complet posibil,
tratament adjuvant prin chimioterapie i radioterapie,
managementul eventualelor sechele neuropsihologice, endocrine.
IV. Neurobiastom
- generaliti:
tumora cea mai frecvent naintea vrstei de 1 an,
cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic,
tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului rahidian de la oc
ciput pn la coccis;
- diagnostic:
clinic:
sindrom tumoral: dispnee indicnd o formaiune tumoral toracic, dureri abdominale care
indic o formaiune tumoral abdominal,
HTA,
1.10.144
sindrom mioclonic, compresiune medular,
metastaze osteomedulare: tumefacie osoas (craniu), dureri osoase, sindromul Hutchinson,
noduli subcutanai,
pancitopenie (form pseudoleucemic),
diagnosticul tumorii:
catecolamine urinare,
ecografie abdominal: tumor suprarenal sau pararahidian,
RMN pentru tumorile de la nivelul canalului medular,
radiografia toracelui, tomodensitometrie toracic: tumor mediastinal posterioar,
scintigrafie cu MIBG (meta-iodobenzilguanidin): diagnosticul tumorii primitive i a
eventualelor localizri secundare,
diagnostic histologic: biopsie tumoral pentru analiza histologic i molecular;
- bilanul extinderii tumorale:
scintigrafie cu MIBG,
hemogram,
mielogram i biopsii osteomedulare;
- histologie:
celule mici nedifereniate,
biologie molecular: amplificarea N-myc, deleia lp, hiperploidie, CGH-Arrays,
creterea nivelului de LDH,
amplificarea markerilor moleculari la nivel tumoral;
n cazul unei forme localizate neoperabil, se recomand chimioterapie neoadjuvant de la nceput,
intervenie chirurgical,
chimioterapie adjuvant,
tratament de ntreinere cu Roacutanei anti-GD2 pentru formele cu metastaze sau localizate,
tipul cu amplificarea N-myc;
- prognostic:
prognostic bun pentru tumorile localizate,
prognostic slab pentru n cazul formelor cu metastaze.
V. Nefroblastom
- generaliti:
supravieuire global la 5 ani: 85%,
frecven maxim de apariie ntre 1 i 5 ani,
uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1, Sotos, Drash,
WAGR;
- diagnostic:
clinic:
mas abdominal cu cretere n volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte fragil, pal-
parea trebuie s fie foarte prudent),
hematurie,
. HTA,
dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral);
diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast:
mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen,
stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor,
verificarea rinichiului contralateral;
depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale (radiogra
fie toracic, tomodensitometrie abdominal),
diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
1118 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA
1.10.144
bilanul consecinelor asupra altor organe i preterapeutic: hemoleucogram, trombocite,
funcie renal;
- histologie: esut embrionar polimorf cuprinznd cel puin dou dintre urmtoarele componente n propor
ii variabile: esut blastomatos, epitelial i mezenchimal;
- factori de prognostic:
* histologici:
forme anaplazice difuze sau predomominant blastomatoase,
sarcom cu celule clare al rinichiului (diagnostic diferenial);
extindere:
invadarea sau depirea grsimii perirenale,
ruptur capsular,
invadare ganglionar, vascular sau a ureterului,
determinri metastatice.
Clasi ficare postoperatori e . , .. , ..........
Stadiul I: tumor intra renal, ncapsulat, cu exerez complet.
Satdiul II: tumor ce depete capsula renal, cu exerez complet.
Stadiul III: exerez incomplet sau ruptur tumoral pre- sau postoperatorie.
Stadiul IV: metastaze la distan.
Stadiul V: nefroblastom bilateral.
chimioterapie neoadjuvant,
chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit,
tratament adjuvant: chimioterapie radioterapie.
VI. Limfoame
- generaliti:
cel mai adesea non Hodgkin,
cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T,
frecven maxim de apariie ntre 5 i 7 ani;
- diagnostic:
clinic:
a alterarea strii generale,
sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii sau hepato-
splenomegalie) sau mas mediastinal revelat prin dispnee;
evidenierea tumorii:
ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii,
radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic;
sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric,
sb citologie:
puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (n caz de
ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie,
bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR;
- histologie:
limfom Hodgkin,
limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari),
limfom T, limfoame anaplazice,
imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] n limfomul Burkitt);
- principiu terapeutic: chimioterapie intensiv;
- prognostic: foarte bun (>80% vindecare).
VII. Alte tumori
- tumori osoase:
clinic: '*
dureri, tumefieri,
fractur patologic,
histologie:
tumori benigne: fibrom, osteom osteoid, chist osos anevrismal, histiocitoz,
tumori maligne: osteosarcom, sarcom Ewing (translocaie t [11,22]);
radiografii, RMN,
biopsie pentru examen histologie i examinri de biologie molecular,
bilanul extinderii tumorale:
tomodensitometrie toracic,
scintigrafie osoas,
mielogram, biopsii osteomedulare pentru tumorile Ewing;
- retinoblastom:
diagnostic: leucocorie, strabism, screening n familiile cu antecedente de retinoblastom (boal gene
tic cu transmitere autozomal dominant, este implicat gena RB1),
dou forme:
unilateral (rar ereditar),
bilateral (ntotdeauna ereditar),
tratament: chimioterapie laserterapie, radioterapie, enucleere,
prognostic excelent dac diagnosticul este precoce;
Simetria reflexului pupilar trebuie s fie cutat sistematic la toi copiii. Absena ei impune realizarea unui fund'de
ochi dup dilatare sub anestezie general la vrste sub 5 ani.
- sarcoame de esuturi moi:
rabdomiosarcom embrionar, alveolar, sarcom nedifereniat,
prognostic sumbru;
- tumori germinale maligne.
1120
2.267
Obezitatea la copil
Francis Perreaux
I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei grase. Obezitatea gradul 1 se
definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un IMC care depete 30
kg/ m2la vrsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare, existente n carnetul de s
ntate al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv pentru obezitatea
la vrsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor staturo-ponderale.
II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este n cretere constant n toate rile industrializate de peste 20 de ani, ns studiile
de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. n 2006, prevalena obezitii era
apreciat la 16,5% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 i 10 ani (din care 3,4% obezitate de gradul 2), predo
minant la sexul feminin i la 21,2% ntre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2), predominant la
sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a obiceiurilor alimentare (canti
tativ i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic predispus.
III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz ncercarea de a evita persistena obezitii la vrsta
adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive:
- cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii (hipertrigliceridemie i hipoHDL-co-
lesterolemie), hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2;
- respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn;
- osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului;
- morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei;
- psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/ sau de denigrare n coal.
Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine (hipotiroidism, hipercorticism),
foarte rar, responsabil ntotdeauna de ncetinirea creterii staturale sau a unei obeziti din cadrul unor
sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi).
n prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar.
Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei n vederea unei modificri de durat a
comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta include:
- repartizarea aportului alimentar zilnic n 3 mese regulate, luate n linite i n familie +o gustare uoar;
excluderea gustrii de la ora 10;
- suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci;
- diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i legume.
Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea greutii, activitile fizice re
gulate permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calculatorului
(factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.
1121
2.267
Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s i reconsolideze stima de sine,
copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor.
Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu obezitate comun, poate
fi discutat la adolescentul mare n caz de obezitate morbid cu eecul msurilor precedente.
Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist, membru al unei Reele
de Management i Prevenie a Obezitii n Pediatrie (REPOP), care cuprinde i dieteticieni i psihologi; se
recomand controale regulate, n fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, n funcie de rezultate,
timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru verificarea atingerii
obiectivului stabilit la nceput: stabilizarea IMC n obezitatea de gradul 1 i scderea lui n cea de gradul 2.
n practic, att timp ct copilul nu i-a ncheiat creterea statural, simpla stabilizare a greutii permite
scderea IMC-ului. r..
1122
3.331
Suflul cardiac la copil
Emmanuelle Dugelay
I. Caracterizarea suflului
7) Sufl uri funci onal e = anorganice
- cele mai frecvente (9/ 10) sunt benigne;
- uneori apar n context particular: febr, anemie;
- caracteristici clinice:
timp auscultatoriu: sistolic, scurt,
sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar,
variabil cu poziia i/ sau ciclul respirator,
intensitate: intensitate sub gradul 3/ 6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor,
iradiere: deloc sau foarte puin,
zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale,
apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune arterial normal,
fr devierea apexului cardiac.
Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu cardiac ca suflu funcio
nal benign. In acest caz nu este necesar nicio examinare complementar.
2) Sufl uri organi ce
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;
- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Semne de i nsufi ci en cardiac la sugar i copi l ul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale;
- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copil ul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;
- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare, impune o evaluare cardi
ac de urgen.
II. Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic
1) Shunt stng-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie
de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune
pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu
dedublarea Z2;
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar):
suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul
de furt vascular).
2) Obstacol aorti c
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care
iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens.
3) Obstacol l a ni vel ul i ni mi i drepte
- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n consecin hipertrofie ventri
cular dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic n focarul pulmonar cu cianoz (shunt dreapta-
stnga) i uneori stri de ru anoxic;
- stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz spre axile, avnd intensitatea
proporional cu gradul stenozei.
1) Radi ografi e pul monar
- din fa, n picioare, n inspiraie profund;
- decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic);
- analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte);
- vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept, diminuare n caz de obstacol la ni
velul inimii drepte).
2) El ectrocardi ogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea
fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului
stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensi
une arterial pulmonar).
1 . 8 . 1 1 2
Reacia inflamatorie: aspecte biologice i
clinice. Abordare clinic____________
MakotoMiyara
I. Inflamatia: definiie
i i
*. cascad de modificri fiziologice declanat de o agresiune tisular, permind eliminarea agentului
cauzal i refacerea esuturilor;
poate deveni patologic n caz de reacie neadaptat sau prelungit.
II. Principalele mecanisme ale reaciei inflamatorii
Ci netica eveni mentel or l ocale
faza iniial =faza vascular:
activarea plachetelor, a celulelor endoteliale, a coagulrii i eliberarea de bradichinin,
vasodilataie,
creterea permeabilitii vasculare cu apariia edemului,
recrutarea de celule inflamatoare (monocite, polinucleare, mastocite, limfocite) prin chimio-
tactism dup eliberarea de anafilatoxine: C3a i C5a;
faza de amplificare =faza celular:
adeziunea celulelor inflamatoare la celulele endoteliale (creterea exprimrii moleculelor de
adeziune),
diapedeza celulelor inflamatoare prin peretele endotelial,
activarea celulelor inflamatorii: eliberare de mediatori: * %t
amine vasoactive (histamin, serotonin),
citokine pro-inflamatoare (IL-lbeta, IL-6, TNF-alfa),
prostaglandine,
proteaze, radicali liberi etc.; *
faza de reparare =faza de cicatrizare: j,-.u
oprirea fazei de amplificare prin producerea de molecule reglatoare (citokine, cum este TGF-
beta, antiproteaze, antiradicali liberi), ' ' *
iniierea procesului de cicatrizare a esuturilor (factori de cretere):
coagulare,
remodelare tisular,
neovascularizare (neoangiogenez). *
Sindrom i nfl amator
apare n cazului unui rspuns local excesiv;
este mediat de citokinele inflamatoare (IL-lbeta, TNF-alfa, IL-6) care induc:
febr (acionnd asupra axului hipotalamo-hipofizar),
producerea de glucocorticoizi de ctre suprarenale (prin ACTH),
producerea de proteine inflamatoare de ctre ficat (CRP, protein amilod seric A sau SAA),
somnolen,
slbire,
stimularea hematopoezei (hiperleucocitoz cu polinucleoz, trombocitoz).
i
1.8.112
III. Manifestarea clinic i biologic a reaciei inflamatoare
Mani fest ri clinice
. . ... o ... A* '* .
local: color, dolor, ruhor, tumor =cldur, durere, roea, edem;
sistemice: febr, anorexie, slbire, astenie, somnolen.
Mani fest ri biologi ce
hemograma:
anemie inflamatorie:
hiposideremic,
microcitar,
feritin seric crescut,
capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat;
hiperleucocitoz,
trombocitoz;
vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1);
proteinele inflamatoare:
cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales n infeciile bacteriene),
cinetic lent: fibrinogen (n general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul,
la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei,
principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice:
albumina,
alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina,
alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina,
beta-l-globulina: transferina,
beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului,
gamaglobuline: imunoglobuline.
IV. Puncte de impact ale terapiei antiinflamatoare
corticoizi: ir
se leag de receptorul glucocorticizilor,
inhib proliferarea celulelor proinflamatoare induc apoptoza acestora,
inhib sinteza de IL-1, IL-6, TNF-alfa;
;s; AINS:
inhib ciclo-oxigenaza,
inhib producerea de prostaglandine;
bioterapii:
anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, etanercept),
anti-IL-1 (canakinumab), receptor solubil de IL-1 (anakinra),
antireceptor al IL-6 (tocilizumab).
V. Abordarea diagnostic n prezena unui sindrom inflamator i/sau a unei
VSH crescute fr explicaie
Cauzele nei nfl amatoare de VSH crescut
tehnic de determinare necorespunztoare;
pacient n vrst: VSH (mm/ h) este <vrsta/ 2 (brbai); <(vrsta +10)/ 2 (femei);
femeie nsrcinat;
1 . 8 . 1 1 2
hipergamaglobulinemie mono sau policlonal;
insuficien renal;
anemie;
Coombs direct +;
perfuzare de soluie macromolecular;
CIVD;
hiperlipoproteinemie, obezitate;
medicamente: heparin, estroprogestative.
Cauzele si ndroamel or i nf l amatoare neexpl i cate
infecii: . .r
se vor avea n vedere:
infecii ale protezelor,
sinuzit, - r .
focare infecioase dentare,
mendocardit,
tuberculoz, .*_>>>.
boala Lyme, rickettsioze;
examinri:
hemoculturi repetate,
ecografie cardiac transesofagian,
cutarea bacililor Koch n sput,
IDR la tuberculin,
asserologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze),
mexamen citobacteriologic al urinei,
aradiografia sinusurilor,
radiografie panoramic dentar;
cancer; .
tromboz; >
medicamente;
boli inflamatorii sistemice.
VI. Amilodoza AA
cauze:
poliartrita reumatoid,
spondilartrita anchilozant,
reumatisme psoriazice, . : i o
boala Crohn,
febra mediteranean familial,
osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice recidivante,
boala Hodgkin,
tuberculoza, . . w............ lf
amiloidoza idiopatic; '
afectare principal: rinichiul: < . . .
insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic),
dimensiunile rinichilor pstrate; ;
evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).
1127
1.8.126
Imunoglobulina monoclonal
Makoto Miyara
I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani;
simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom (cf. paragrafului
164);
simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale:
hipervscozitate,
imunoglobulin cu activitate de autoanticorp:
anemie hemolitic autoimun,
neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG),
factor reumatoid,
anti-factor VIII: hemoragii; ' ,
precipitare:
la frig: crioglobulin,
lanuri uoare n tubii renali: . v
insuficien renal,
sindrom Fanconi: tubulopatie proximal;
depozite de lanuri uoare:
amiloidoz AL,
sindrom Randall;
depozite de lanuri grele:
lanuri grele a: malabsorbie digestiv,
lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC;
descoperire ntmpltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor serice: de cele
mai multe ori.
II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS):
diagnostic de eliminare,
evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30% la 30 de ani),
absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie;
hemopatie limfoid B malign:
mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinmie Waldenstrm,
amiloidoz AL;
mielodisplazii;
orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar infecios profund,
endocardit Osler;
boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjgren, poliartrit reuumatoid;
transplant de organ sau de mduv osoas;
hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C;
deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV). s!
1.8.126
II!. Abordare diagnostic
Exami nri de pri m i nteni e
electroforeza proteinelor serice:
permite cuantificarea picului monoclonal (prin integrare) n g/ l,
IgG migreaz n gama,
IgM n beta-gama,
IgA n beta, ' ' :
lanurile uoare n beta; .. ; 1
electroforeza proteinelor urinare: . . . . . .
detectarea lanurilor uoare urinare (nedetactate pe bandeleta urinar) =proteinurie Bence-
Jones,
din urina colectat pe 24 de ore; V . *
dozare ponderal a IgG, IgA i IgM: 1; , 1
prin nefelometrie,
permite detectarea unui deficit de sintez a imunoglobulinelor; ,.b
dozarea lanurilor uoare libere serice:
dozarea lanurilor libere lambda i kappa,
prezint interes raportul kappa/ lambda care este anormal n caz de hemopatie sau de amiloi-
doz.
Caracteri zare imunochimi ca a i munogl obul i nei monocl onal e
imunofixare:
permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze,
permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale,
permite orientarea diagnosticului etiologic.
Di agnosti c eti ol ogic
depinde de izotipul lanului monoclonal;
imunoglobulin monoclonal cu izotip IgG, IgA sau lanuri uoare libere:
primul diagnostic de evocat: mielom,
explorare diagnostic a mielomului: cf. paragrafului 166,
n caz de explorri negative, se reine diagnosticul de MGUS;
imunoglobulin monoclonal cu izotip IgM:
primul diagnostic de evocat: macroglobulinmie Waldenstrm,
se caut o organomegalie:
mexamen clinic: adenomegalii, hepatosplenomegalie,
radiografia toracelui, tomografie computerizat toraco-abdomino-pelvian;
mielogram:
limfocitele cu difereniere plasmocitar mai mult sau mai puin marcat exprimnd
antigenele de difereniere B (CD19, CD20 i CD22) pn la plasmocit (CD38), prin cito-
metrie n flux (flowcitometrie);
depistarea complicaiilor pentru stabilirea indicaiei terapeutice:
a mas tumoral mare:
- hepatosplenomegalie,
- adenopatii >5 cm;
ainsuficien medular,
x activitate specific a imunoglobulinei monoclonale: anemie hemolitic autoimun, neu-
ropatie periferic,
peak mai mare de 30 g,
mmanifestare de hipervscozitate:
- cefalee,
- confuzie,
- fund de ochi: curent sanguin segmentat i noduli pufoi;
alte diagnostice de evocat: limfom B,
n absena argumentelor pentru aceste diagnostice, se reine MGUS.
IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37C i se resolubilizeaz la cald;
prelevare i transport, centrifugare la 37C;
cutarea unui precipitat timp de 8 zile/ n serul conservat la 4C;
dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare;
clasificarea crioglobulinelor:
tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B,
tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor reumatoid) cu
contingent policlonal,
tip III mixt: numai contingent policlonal,
cauzele tipurilor II i III: n principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli autoimune (lu
pus, Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde;
crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite:
Raynaud,
artralgii,
purpura vascular,
neuropatie periferic,
sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.
1.8.115 bis
Deficitul imunitar
Makoto Miyara
I. Deficitele imunitare sunt caracterizate:
n principal prin infecii neobinuit de frecvente sau severe care la persoane cu imunitate normal
se manifest ca infecii banale sau prin mbolnviri datorate unor ageni patogeni neobinuii;
de asemenea, i prin manifestri autoimune sau neoplazii.
II. Situaii clinice n care se pune problema unui deficit imunitar
i nfeci i
infecii recurente ale cilor respiratorii superioare i inferioare;
mai mult de 8 otite pe an la copiii sub 4 ani;
mai mult de 4 otite pe an la copiii peste 4 ani;
mai mult de 2 pneumopatii infecioase sau sinuzite pe an; J -
infecii recurente cu bacterii piogene (cutanat, invaziv, tisular);
infecii recurente cu acelai agent patogen;
infecii severe cu germeni ncapsulai:
un singur episod de sepsis sau de meningit este suficient;
infecii neobinuite i/ sau evoluie neobinuit (severitate):
micobacterii, Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis,
veruci, Molluscum contagiosum profus,
candidoz extins,
complicaii vaccinale (BCG-it), - . - -
abcese profunde, abcese cutanate recidivante;
stagnarea curbei staturo-ponderale i/ sau diaree persistent.
Context clinic
. la copil, se va avea n vedere un deficit imunitar primar =boal genetic; ;
la adultul tnr, se va avea n vedere existena unei imunodeficiene comune variabile (IDCV);
la adult, se vor avea n vedere deficite imunitare secundare:
hemopatii (mielom), cancere,
* imunosupresoare, chimioterapii,
HIV.
III. Context biologic n care se pune problema unui deficit imunitar
hemograma; >
neutropenie: neutropenii congenitale la copil,
limfopenie: deficit al imunitii celulare,
anemie, trombopenie: citopenie autoimun asociat cu deficite imunitare,
corpii Jolly: lipsa splinei;
electroforeza proteinelor, dozare cantitativ a imunoglobulinelor;
hipogamaglobulinemie: IDCV, deficit imunitar secundar (imunosupresoare, hemopatii),
hiper-IgM, deficit de IgA, de subclase de IgG;
aprecierea rspunsurilor la vaccinuri:
antitetanic, difterie, polio, pneumococ, haemophilus,
neinterpretabil naintea vrstei de 6 luni,
anticorpi antipeptidici: cooperare T-B,
anticorpi antipolizaharidici: limfocite B;
fenotipare limfocitar: numrarea limfocitelor T CD4+, CD8+, NK, B.
IV. Abordare diagnostic
antecedente familiale:
de deficit imunitar sau de semne clinice similare,
consanguinitate,
mortalitate infantil precoce i neexplicat;
examen clinic:
la copil:
absen sau hipoplazie a esutului limfoid (deficit imunitar combinat sever),
splenomegalie, poliadenopatii,
retard staturo-ponderal,
albinism, dismorfism, pr anormal,
telangiectazii (ataxie-telangiectazii), eczem (sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Al
drich);
la adult:
cutarea unui sindrom tumoral.
V. Diagnosticul cauzei deficitului imunitar n funcie de natura infeciilor
Defi cit al i muni t i i umorale = defect n produci a de anti corpi (evi deni at pri n electroforeza protei nelor)
infecie bacterian cu bacterii extracelulare:
germeni ncapsulai: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
enterobacterii (Salmonella, Campylobacter, Shigella), Staphylococcus sau Streptococcus;
localizri:
cile aeriene superioare (ORL, pneumopatii, suprainfecia dilatrilor bronice),
digestive (enterobacterii +parazitoze: giardiaze);
cauze:
hipo- i agamaglobulinemie congenital:
agamaglobulinmie congenital sau boala Bruton =XLA (X-linked agammaglohulinaemia):
- legat de X,
- mutaia genei BTK (Bruton-tirozin-kinaz),
- absena limfocitelor B;
sindrom hiper-IgM:
- defect de comutare izotipic: absena producerii de IgG,
- deficit de costimulare B: absena CD40L (ligand al CD40),
- deficit asociat T CD4,
- sindrom Omenn, 1-
- hipogamaglobulinemie legat de X,
- enteropatii cu pierdere de proteine,
- timom;
1132
1.8.115 bis
deficit imunitar comun variabil:
anomalii de maturare a limfocitelor B cu defect de producere a imunoglobulinelor,
descoperit de cele mai multe ori n deceniile al 2-lea i al 3-lea,
diaree cronic sau recidivant,
hepatopatie cu hipertensiune portal,
splenomegalie,
manifestri autoimune sau inflamatoare asociate (citopenie autoimun, tablouri apro
piate de sarcoidoz),
defect al producerii de IgG (<5 g/ l),
riscuri de hemopatii limfoide, de cancer gastric i de melanom;
deficit de IgA,
infecii digestive sau pulmonare recidivante,
deficit de subclase IgG posibil asociat (IgG2);
deficit umoral secundar:
a hemopatii limfoide B,
- mielom,
- leucemie limfoid cronic,
- boala Waldenstrm,
- leucemie cu tricoleucocite (deficit de monocite asociat);
a enteropatii exsudative,
a sindrom nefrotic,
a tratament imunosupresor,
a sindrom Good,
- hipogamaglobulinemie, limfopenie B sever, afectarea imunitii celulare,
- secundar unui timom,
- vrsta de debut n jur de 50 de ani.
Defi ci t de compl ement
infecii cu: 1
Neisseria meningitidis,
pneumococ, '
Haemophilus influenzae;
cauze primare: deficit genetic;
cauze secundare:
consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie),
hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie,
defect de producie: insuficien hepatic.
Spl enectomi e i asplenie funci onal
infecii cu germeni ncapsulai;
cauze:
splenectomie,
asplenie funcional:
a drepanocitoz,
a lupus,
a boal celiac;
hemogram: prezena corpilor Jolly;
necesitatea vaccinrii pacienilor contra pneumococului;
antibioprofilaxie cu oracilin pe termen lung.
I
Neutropen
sub 500 PMN/ mm3; *
infecii cu:
bacili Gram negativi: enterobacterii (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella...)
i BGN strict anaerobe (Pseudomonas, Acinetobacter);
cocci Gram pozitivi: Staphylococcus aureus sau cu coagulaz negativ, Streptococcus
levuri: Candida, Aspergillus;
cauze:
secundare:
chimioterapie,
radioterapie,
a hemopatii,
agranulocitoz imunoalergic (medicamente);
primare:
agranulocitoz ciclic, sindrom Shwachman-Diamond
Defect funci onal al PMN i al fagoci tel or mononucl eate
absena neutropeniei;
infecii identice cu cele din neutropenii;
infecii cu germeni intracelulari;
micobacterii, Listeria,
salmonele;
cauze:
secundare:
corticoizi,
chimioterapie, radioterapie,
sindroame mielodisplazice,
primare-congenitale:
deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE =sindromul
Job (deficit de STAT-3),
deficit de fagocitoz,
deficit de bactericidie:
- granulomatoz septic cronic,
deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz,
legat de X sau autozomal recesiv,
adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate,
granuloame,
infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus,
antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic;
- deficit de mieloperoxidaz;
msusceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii interferonu-
lui, IL-12).
Defi cit al i muni t i i cel ul are
infecii virale (Herpes virus) i virus JC;
parazii cu dezvoltare intracelular;
ciuperci (pneumocistoz, listerioz, criptococoz, nocardioz, candida, aspergiloz, nocardioz);
bacterii: micobacterii, Salmonella i Listeria;
deficit de limfocite T;
cauze:
primare: deficite congenitale =diagnostic precoce,
infecii foarte grave (copiii trebuie izolai n camere sterile),
tratament cu alogref i terapie genic,
1.8.115 bis
deficit imunitar combinat =deficit celular asociat unui deficit umoral,
- sindrom hiper-IgM (deficit de CD40-L),
- deficit de exprimare a moleculelor CMH-II,
deficit imunitar combinat sever (DICS):
- moartea timocitelor/ limfociteor (T-B-NK-):
deficit de adenozin deaminaz (ADA),
- defect de semnalizare citokinic (T-B+):
IL2RG, IL7RA, JAK3,
- defect de rearanjare VDJ (T-B-NK+):
RAG1, RAG2, Artemis,
- anomalii ale TCR sau pre-TCR (T-):
CD45, CD3E, CD3D, CD3G, CD3Z, ZAP7,
secundare:
hemopatii,
transplant de organe, gref de celule sue, imunosupresoare,
boli autoimune sistemice: lupus, vasculite,
. HIV (cf. paragraf), HTLV-1.
Patologii autoimune:
aspecte epi demiol ogice,____________
diagnostice i principii de tratament
Olivier Lambotte
- explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia principalelor patologii autoimune de
organ i a celor sistemice:
- inciden crescnd;
- frecven crescut la femei;
- boal ce rezult din activarea sistemului imunitar mpotriva antigenelor proprii (autoantigen);
- exist o boal autoimun pentru fiecare organ;
- bolile autoimune sistemice sunt ndreptate mpotriva antigenelor ubicuitare (imunitate anti-ADN,
de exemplu, n lupus);
- predispoziie genetic (HLA-B27 n spondilartropatii, alte alele HLA de clasa I sau de clasa a Il-a n
majoritatea bolilor autoimune);
- +factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice, medicamente, stres);
- factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate, contracepie cu doz mare de estrogeni;
- evoluie n pusee.
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul patologiilor autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi detectai n snge. Acetia
sunt adesea implicai n patogeneza bolii, dar au mai ales un interes diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind identificat n numeroase
colagenoze, n crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai poliartritei reumatoide (in
teres diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare solubile (ECT). Pre
zint interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i uneori pentru prognostic (cf. infra).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar sunt puin specifici ++. Dac
AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++dar i prognostic ++pentru c au
valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz anticorpi prezeni n diferite
colagenoze:
- anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii;
- anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar, asociat poliartritei reuma
toide, lupusului...;
- anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
- antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
- anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie), form limitat de sclerodermie;
- Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
- Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
1.3,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete criteriile diagnos
tice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA):
Sunt prezeni n vasculitele necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;
- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul Churg i Strauss.
Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n diagnosticul i n supravegherea evoluiei
lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de activitate a bolii. n cursul unui puseu, comple
mentul se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie tipat prin imunofixare
(sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie
s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm. Imunoglobulina monoclonal poate
fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat. Monitorizarea
picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratament i monitorizare pe termen lung a unei boli autoimune:
- tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de patologie;
- imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile inflamatorii ale tubului
digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor prescrise.
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. ,
Sindromul antifosfolipic (SAFL) v
Olivier Lambotte
A L D (G h i d u l A f eci u ni l o r d e L u n g Dur a t ) nr. 21 - l u p u s eri t ema t o s sist em i c (M AS - n a l t a A ut o r i t a t e d e S n t a t e):
Lupusul eritematos diseminat (LED)
A/Di agnosti c pozi ti v
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n principal mpotriva
componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal
femeile (8 femei/ l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n
acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala
progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un factor favorizant (cf.
infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie s conin cel puin
4 criterii ale ACR. ,
1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval).
2 Lupus discoid.
3 Fotosensibilitate.
4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6 Pleurezie sau pericardit.
7 Proteinurie >0,5 g/ zi sau cilindrurie.
8 Convulsii sau psihoz.
9 Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI);
leucopenie <4 G/ L constatat de 2 ori;
limfopenie <1,5 G/ L constatat de 2 ori;
trombopenie <100 G/ L.
10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11 Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ;
anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL +TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau anticoagulant cir
culant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni.
n pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna.
Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic. Ultimele dou forme
se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnos
ticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un
criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat
fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG, IgM i de complement la
jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct i pe pielea sntoas).
1138
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++(afectrile oldului
i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz asep
tic). :
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit aseptic sau infarct n caz
de SAFL. ' " . ; ;
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic trebuie s avem n
vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce
un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP. .
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori insidioas, uneori n prim
plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet uri
nar pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se
realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz
de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la hemostaz!). Afectarea
clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele
histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial; , :
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fbroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresor pe cale general. PBR prezint interes
pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaz tratamentul) i permite evalua
rea activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central (mononevrite mul
tiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la ce-
falee migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul
este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cau
za riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat. Accidentele vasculare
cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune (AHAI, purpura trom-
bopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leuco-
penia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian
asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de SAFL asociat.
Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii
bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i pe anomalii
imunologice.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n caz de puseu. CRP este ns
crescut, n caz de infecie asociat sau uneori de serozit.
1139
1.8.117
Datele imunologice sunt eseniale
Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni n 95% din LED dar puin specifici ++Dac AAN sunt pozitivi, natura
lor este precizat prin cutarea urmtoarelor dou grupe (care sunt AAN):
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare deoarece au valoare predicti-
v pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni n diferite colagenoze.
n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se caut de asemenea anti-SSA i-SSB
(posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i ocular), anti-RNP n caz de
form de grani cu boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medi
camente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu un risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de peste 12 sptmni:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals serologie VDRL
pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu anti-ADN, sunt cei doi factori pre-
dictivi ai puseelor. n timpul unui puseu, complementul este consumat i fraciunile acestuia scad (mai ales
C3; posibil deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie frecvent (care accele
reaz artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bi l anul ui unui LED
Afirmarea diagnosticului pozitiv:
- se va confirma afectarea organelor.
Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/ 24 h (trebuie determinate greutatea i
tensiunea arterial) sistematice i PBR n caz de modificri patologice.
Plmni: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la nceputul tratamentului, chiar dac pacientul este
asimptomatic).
Inim: ECG sistematic; n caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime cardiace.
Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas.
Sistem nervos central: n caz de simptomatologie examinare RMN cerebral, PL.
Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale):
- se vor cuta anomalii imunologice.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm, anticoagulantului lupic, anticar-
diolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM, C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Se vor evalua rsunetul i complicaiile:
- o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare renal);
- PBR are interes prognostic major;
- grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA, fibrinogen (de referin i +++n
caz de trombopenie sau AHAI);
- CPK de referin i troponin IC n caz de afectare cardiac. Se va cuta tromboza sau embolia pulmonar
n caz de suspiciune.
Se vor exclude diagnosticele difereniale: >
- infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/ sau s complice tratamentul imunosu
presor administrat pentru a controla puseul. Se poate manifesta prin aceleai simptome ca un puseu: febr,
slbire, pleuropneumonie, meningit, primo-HIV... Atenie la pneumocistoz i la CMV dac pacientul este
sub tratament imunosupresor i la infecia urinar naintea bolusului i.v. de corticoizi. Aadar sistematic
hemoleucogram cu numrarea trombocitelor (leucopenie i limfopenie n caz de lupus, hiperleucocitoz
n caz de infecie), CRP, VSH i 2 hemoculturi imediat ce temperatura depete 38 C, examen citobacteri-
ologic al urinei sistematic;
- alte colagenoze mai ales n cazul n care poliartrita este n prim-plan: sindrom Sjogren primitiv (fr anti-
ADN, complement normal, uscciunea mucoaselor), poliartrit reumatoid (se va cere anti-CCP n caz de
afectare articular predominant), sclerodermie (Raynaud sever, prezena anti-ECT de tip anticentromer
sau anti-scl70), miozit (afectare muscular predominant, anti-ECT de tip anti-J ol), sindrom Sharp (ar
trite, Raynaud, mialgii, degete edemaiate, anti-RNP);
- vasculita necrozant primitiv n caz de vasculit i/ sau sindrom nefrotic impur: micropoliangeit, boala
Wegener, purpura reumatoid (adult tnr). n astfel de situaii trebuie cerut dozarea anticorpilor antici-
toplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA); se indic i dozarea altor anticorpi anti-ECT (anti scl70, anti
centromer, anti-J ol) i a ANCA n caz de ndoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint argumente
suplimentare pentru diagnostic;
- alte diagnostice difereniale n funie de context.
Bi l an preterapeuti c
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este un imunomodulator
non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar toxicitate retinian cu
mulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afecta
rea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau
de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie toracic).
Evoluie, monitorizare i cteva remarci
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar (fotoprotecie ++++), introdu
cerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus
vreun medicament nou (p-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu evolutiv al bolii, risc de
eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o
boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++i imunosupresoare deci riscul infecios), importana
educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/ 3 decese legate de for
me grave refractare, 1/ 3 de infecii i 1/ 3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu bandeleta urinar i
prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamen
tului pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitori
zare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de gravitatea
pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai parametrii imunologici men
ionai, precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/ creatininurie ce permite obinerea
unui rezultat dintr-o prob de urin).
Sindromul antifosfolipidic (SAFL)
Poate fi primar sau secundar, caz in care este n principal asociat cu LED (20-30%) pentru care poate fi reve
lator. Impune, n caz de tromboz, o anticoagulare prelungit >6 luni, pe via.
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic.
Clinic: eveniment trombotic i/ sau obstetrical: . ...
- cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a vaselor mici, oricare ar fi locul aces
teia (chiar dac exist ali factori de risc) confirmat de imagistic sau de histologie;
i/ sau;
- cel puin o moarte fetal nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu ft normal la autopsie;
- cel puin o natere prematur nainte de sptmna a 34-a de sarcin, a unui nou-nscut morfologic nor
mal n legtur cu o preeclampsie sau o eclampsie sau cu o insuficien placentar sever;
- >3 avorturi spontane consecutive nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu un bilan exhaustiv negativ.
Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel puin de dou ori 2 la
un interval de peste 12 sptmni n titruri semnificative (>40 uniti pentru ultimele dou):
- anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA necorectat prin adugarea de
plasm martor];
- anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
- anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA).
TCA poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l.
Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit Libmann-Sachs), livedo cuta
nat, trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie evocat i cutat o boal
autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr.
LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de
diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal, complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL, deoarece rezolvarea tera
peutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabel ul 1. < ;
Bi l an i ni i al n lupus
lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie pe 24 de ore (bandelet
urinar sistematic la examenul clinic).
Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI,
CPK, LDH, calcemie, electroforeza protidelor serice.
Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNR
C3-C4-CH50.
Factor reumatoid, crioglobulin.
Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-l, anticoagulant lupic. V
Testul Coombs globular. ....... ' . . .
Radiografie toracic, ECG.
Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic).
1.8,119
Boala Horton_________________
i pseudopoliartrita rizomelic
Ol i vi er Lambot t e
A/Pseudopolartrita rizomelic (PPR)
Afeciune frecvent la subiecii n vrst: trebuie luat n considerare dup 50 i mai ales dup 65 de ani; afeciune
cu cauz necunoscut definit numai pe criterii clinice: dureri cu caracter inflamator localizate la nivelul centurilor.
Clinic
- asocierea unui sindrom dureros ntr-un context de alterare a strii generale;
- dureri inflamatoare ale centurilor, proximale, afectnd cu frecven descresctoare: umerii, oldurile, coap
sele, coloana (cervical ++);
- redoare matinal, limitare a micrilor articulare active i pasive datorit durerilor;
- posibile afectri ale articulaiilor distale (rar);
- debut progresiv n mai multe sptmni, dar este posibil i debutul brutal;
- alterarea strii generale cu scdere ponderal (15-30%), posibil febr, astenie.
Aceste simptome sunt asociate constant cu un sindrom inflamator biologic (accelerarea VSH, a CRP).
Elemente importante pentru diagnosticele difereniale
- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a arterei temporale pozitiv;
- se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o cutare sistematic a
unui cancer ocult), endocardit Osler;
- poliartrita reumatoid la subiecii n vrst poate debuta cu afectri proximale.
Criterii diagnostice
- redoare i dureri cu caracter inflamator ale centurilor scapulare i pelviene;
- durata simptomelor >1 lun;
- vrst >50 ani;
- VSH >40 mm;
- excluderea diagnosticelor difereniale.
Exami nri compl ementare
- diagnosticul este clinic +sindromul inflamator, deci: VSH, CRP;
- electroforeza protidelor serice care va arta modificri de inflamaie i va elimina un peak monoclonal (mie
lom);
- biopsia arterei temporale trebuie s fie realizat la cel mai mic semn ce evoc boala Horton;
- hemoculturi n caz de febr; *
- examene orientate n caz de context clinic sugestiv;
- radiografiile articulaiilor dureroase nu arat de obicei dect modificri artrozice (sau sunt normale), dar
sunt utile pentru eliminarea diagnosticelor difereniale;
- scintigrafia osoas nu prezint utilitate, ns poate depista zone de hiperfixare.
1.8.119
Evoluie
Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine asimptomatic n 2-3 zile.
Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani. Reducerea corticotera-
piei se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia unui sindrom infla
mator. Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i biologic prin
determinarea VSH i CRR
B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile carotidei externe. Diagnos
ticul i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este cecitatea, de cele
mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare. Diagnosticul este uor atunci
cnd tabloul clinic este tipic, ns trebuie evocat sistematic n prezena unui sindrom inflamator neexplicat
la un subiect n vrst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic
- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie, vaccin...);
- pacient >50 ani, dar frecvena maxim este n jurul vrstei de 80 de ani;
- cefalee neobinuit n 2/ 3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale, superficiale, accen
tuate de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare (claudicaie maseterin).
Posibil dureri ale limbii;
- se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii n aproape 50% din cazuri;
- abolirea pulsului temporal n 50% din cazuri;
- semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) n 50-90% din cazuri;
- semne de PPR n 40% din cazuri;
- semne oftalmologice traducnd o nevrit optic ischemic n 20% din cazuri. Amaurozele fugace sunt ade
seori inaugurale precednd orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de vedere ca prin cea,
diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s conduc la iniierea de
urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului pentru a salva vederea.
Fr tratament, afectarea devine bilateral;
- fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut.
Alte manifestri clinice sunt mai rare:
- afectarea altor trunchiuri arteriale mari. Predomin la membrele superioare, unde putem gsi abolirea
pulsului, suflu, asimetrie tensional, ischemie. Este posibil s survin o aortit inflamatoare cu risc de ane-
vrism al aortei toracice n timp. Afectarea coronar este rar. Sunt posibile i accidente vasculare cerebrale
n teritoriile carotidian sau vertebrobazilar;
- neuropatie periferic sub form de mononeuropatie multipl i polineuropatie;
- necroze ale scalpului, limbii;
- atenie la tuse care poate fi specific bolii Horton i dispare la tratament cu corticoizi.
Examinri cu scop diagnostic
- VSH, CRP, electroforeza protidelor pentru afirmarea sindromului inflamator care este prezent n aproape
90% din cazuri;
- hemoleucograma ce indic polinucleoz, trombocitoz;
- ASAT ALAT, gama GT, fosfataze alcaline: citoliza i/ sau colestaza sunt prezente la aproape o treime dintre
pacieni; ,
~biopsia arterei temporale: esenial n precizarea diagnosticului. Se face sub anestezie local. Sensibilitatea
este de 75%, deoarece afectarea este segmentar i trebuie examinat ntregul bloc bioptic recoltat. Utili
tatea biopsiei de cealalt parte n caz de prim biopsie negativ este discutabil. Biopsia arat panarterit
segmentar i focal.
1144
Leziunile elementare sunt:
- distrugerea limitantei elastice interne cu reacie histiocitar la zona de contact. Aceast leziune este indis
pensabil pentru diagnosticul de certitudine,
- distrugerea fibrelor musculare ale mediei,
- infiltrat inflamator polimorf al celor trei tunici cu prezena celulelor gigante histiocitare i reacie inflama-
torie granulomatoas la contactul cu limitanta elastica intern,
- tromb intraluminal n aproape 80% din cazuri.
n situaii clinice tipice, un rezultat negativ nu trebuie s ntrzie debutul corticoterapiei. Rspunsul specta
culos la corticozi este un test diagnostic ca i n cazul PPR. De asemenea, n caz de semne de gravitate, trebuie
nceput tratamentul cu corticoizi i ulterior se efectueaz biopsia. Leziunile histologice rmn neschimbate
timp de 1-2 sptmni dup debutul tratamentului.
Celelalte examinri complementare cu scop diagnostic au o importan mai mic. n caz de suspiciune de
afectare a trunchiurilor supra-aortice sau a aortei, angio-CT-ul i RMN-ul sunt examene de elecie pentru a
evidenia ngroarea pereilor arteriali care indic o boal activ. Se vor cuta i stenoze sau ocluzii.
Examinri pentru eliminarea diagnosticelor difereniale
- boli infecioase: se va elimina endocardita Osler +++, diagnostic diferenial n prezena unei poliartrite in
flamatoare sau a unui sindrom inflamator neexplicat la un subiect n vrst. Aadar: hemoculturi sistema
tice i ecocardiografie n caz de ndoial. n prezena unei cefalei izolate, atipice, sunt necesare tomografia
computerizat cerebral i puncia lombar;
- tumori: electroforeza protidelor care va arta semne de inflamaie i va exclude o gamapatie monoclonal
(mielom, amiloidoz AL). Nu exist boal Horton paraneoplazic;
- alte vasculite: situaie rar, dar dificil. Periarterita nodoas sau boala Takayashu pot fi nsoite adesea de
arterit temporal. Histologa i vrsta de apariie ajut la difereniere.
Examinri preterapeutice . . . .
Tratamentul const n corticoterapie. Trebuie s se verifice absena focarelor infecioase cronice. Prin urma
re, dac este necesar trebuie fcute consultaii de stomatologie, urocultur i investigat o posibil tuber
culoz (IDR i radiografia toracelui cu interogatoriu bine condus) precum i un bilan biologic cu ionogram
sanguin, glicemie, colesterol i trigliceride.
Tratament
- corticoizi: prednison 0,7 pn la 1 mg/ kg/ zi n tratament de atac, doz continuat pn la normalizarea
clinic i dispariia sindromului inflamator;
- durata total: cel puin 18 luni, sczndu-se treptat doza;
- administrare posibil a unui bolus intravenos de metilprednisolon n caz de afectri oftalmice;
- msuri asociate: regim srac n sare i n glucide cu eliberare rapid, normocaloric, hiperprotidic, supliment
de potasiu, calciu, vitamina D; la pacientul n vrst, tratament sistematic cu bifosfonai. Dac pacientul
a locuit n zon tropical, deparazitare cu o doz de ivermectine; n caz de tuberculoz n antecedente,
chimioprofilaxie cu isoniazide 9 luni sau isoniazide +rifampicina 3 luni (Atenie: dac se prescrie un me
dicament inductor enzimatic cum este rifampicina, dar i cu numeroase anticomiiale, doza de corticoizi
trebuie crescut cu 30%), exerciiu fizic;
- antiagregant plachetar sistematic;
- tratamentul anticoagulant intr n discuie chiar de la nceput n caz de amauroz.
Evoluie
Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ns la aproape 50% dintre pacieni se observ
reapariia manifestrilor cnd doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a CRP (n absena unui
eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai adesea revenindu-se la
palierul anterior. n 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce duce la apariia com
plicaiilor corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...).
Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice, normalizarea VSH i a CRP) i a
toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
Sarcoidoza
Olivier Lambotte
Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate afecta orice organ, ns n
90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar.
Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr.
Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente:
- corelarea semnelor clinice i paraclinice;
- evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas.
- excluderea diagnosticelor difereniale i n primul rnd a tuberculozei.
A/Principalele afectri
1/Mediastinopulmonare
- cele mai frecvente, dar asimptomatice n 2/ 3 din cazuri;
- 4 tipuri radiologice:
- tip 1: adenopatii hilare i/ sau mediastinale izolate (bilaterale, simetrice, necompresive);
- tip 2: afectarea parenchimului pulmonar cu adenopatii hilare i/ sau mediastinale;
- tip 3: afectarea parenchimului pulmonar fr adenopatie;
- tip 4: fibroz pulmonar difuz;
- prezint importan tomografia computerizat i explorrile funcionale respiratorii (diminuare precoce a
capacitii de difuziune a monoxidului de carbon, sindrom restrictiv n caz de form fibrozant evoluat)
cu scop diagnostic i progonostic;
- fibroscopie bronic cu lavaj bronhoalveolar pentru cutarea argumentelor diagnostice: alveolit limfocita-
r T-CD4, se fac biopsii bronice i se recolteaz probe pentru BK;
- afectrile pleurale sunt rare: impun cutarea unui alt diagnostic.
2/Principalele localizri extratoracice
Seva avea n vedere diagnosticarea celor care impun un tratament cu corticoizi:
- afectare cardiac: tulburri de conducere, n special BAV ++;
- afectare renal: nefrite interstiiale granulomatoase (proteinurie moderat, leucociturie aseptic, acidoz
tubular);
- hipercalcemie;
- afectri oculare: se vor cuta sistematic printr-un examen cu lampa cu fant (biomicroscop): uveite anteri
oare, intermediare sau posterioare;
- afectarea sistemului nervos central (deficite multifocale care apar n timp i n diferite sedii, comiialia-
te, meningit aseptic limfocitar, paralizia nervilor cranieni, n special paralizie facial). Sarcoidoza este
unul dintre diagnosticele difereniale ale sclerozei multipl. Afectrile sistemului nervos periferic sunt mai
rare (mononeuropatie multipl, polineuropatii).
Se va avea n vedere cutarea celor care pot fi biopsiate i pot confirma diagnosticul:
- afectri cutanate: lupus pernio, sarcoide;
- afectarea glandelor salivare cu o posibil parotidit;
- adenopatii periferice;
- afectare hepatic: deseori asimptomatic sau cu colestaz i hepatomegalie;
- afectare muscular (mialgii). ; -
1.8.124
Alte afectri:
- splenomegalie; * - ' m:
- poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic;
- febr, slbire. "
Trebuie cunoscute dou sindroame.
a/Si ndromul Lofgren (vi ndecare spontan)
- adenopatii mediastinale;
- eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de dermohipodermit nespecific);
- febr;
- poliartralgii/ artrite;
- anergie tuberculinic. f'
b/Si ndromul Heerf ordt
- uveit;
- febr;
- parotidit bilateral;
- paralizie facial;
- meningit. ' y
In schimb, n sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt excepionale i trebuie s
orienteze spre alt diagnostic.
B/Diagnostic
1/Stabilirea diagnosticului prin biopsie care arat granuloame epitelioide i gigantocelulare fr necroz
cazeoas
Biopsii:
- bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice n caz de dificulti de diagnostic)
i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4);
- cutanat a oricrei leziuni suspecte;
- glande salivare accesorii;
- ganglionar n caz de adenopatie periferic;
- hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea bolii: examinri cu scop diagnostic pentru evidenierea afectrilor de organ i cu
scop prognostic
- radiografie i tomografie computerizat toracic (cutarea adenopatiilor mediastinale/ hilare i/ sau a afec
trii parenchimatoase);
- PFR cu msurarea DLCO (n aceast patologie capacitatea de difuziune a CO este diminuat);
- ECG (cutarea BAV), iar n caz de rezultat neconcludent, scintigrafie miocardic sau RMN cardiac;
- ionogram sanguin, uree, creatininemie, proteinurie/ 24 ore, sumar de urin;
- calcemie i calciurie cu albuminemie (hiper);
- ASAT ALAT gama GT, fosfataze alcaline, bilirubinemie;
- consultaie oftalmologic (sechele de uveit);
- n caz de simptome: PL i RMN cerebral; .. ,, ...
- radiografii ale articulaiilor dureroase.
1.8.124
3/Se vor exclude diagnosticele difereniale
- cutarea sistematic a BK n LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice n sput +n biopsii (cutarea
unei necroze cazeoase);
- IDR la tuberculin: anergie;
- n caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni suspecte;
- se va avea n vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze (Berilioz).
4/Alte eaminri
- dozajul enzimei de conversie a angiotensinei (crescut n orice granulomatoz!);
- electroforeza protidelor (hipergamaglobulinemie);
- hemoleucogram: de cele mai multe ori normal (posibil limfopenie);
- scintigrafii cu galiu sau cu somatostatin: precizeaz extinderea leziunilor, au fost nlocuite treptat cu to
mografie cu emisie de pozitroni.
Concluzii
Granulomatoz sistemic cu afectare mediastinopulmonar n 90% din cazuri, confirmat de aspectul
histologic, dup excluderea unei tuberculoze. Trebuie reinute dou forme clinice particulare (Lofgren
i Heerfordt).
Examene eseniale: tomografie computerizat toracic, fibroscopie bronic cu LBA, biopsia oricrei
leziuni +bronic, PFR cu msurarea DLCO.
Tabel 1. Examinri compl ement are pentru di agnosti cul de sarcoidoz
Histologia nu este necesar n caz de sindrom Lofgren. : "
Pentru toate celelalte forme.
a/sistematice
Radiografia toracelui.
PFR cu DLCO.
Tomografie computerizat toracic.
ECG.
Examen oftalmologie.
Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al urinei,
proteinurie/24 ore,
ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei.
Pentru diagnostic este necesar examenul histologic:
1/biopsia oricrui organ suspect n funcie de manifestrile clinice;
2/n caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice prin fi
broscopie cu LBA.
b/n funci e de mani festri l e clinice de organ
Biopsia glandelor salivare, dac examinrile histologice precedente au fost negative sau greu de realizat.
PL, RMN cerebral n caz de simptome neurologice centrale.
Ecocardiografie, scintigrafie miocardic n caz de suspiciune de afectare cardiac.
PBR n caz de anomalii ale sedimentului urinar.
Scintigrafie cu galiu sau cu somatostatin.
1.1.5
Indicaii i strategii de utilizare______
ale principalelor examene imagistice_____
SVaite Lewin - Virginie Louzun
Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic
a - Radi ografi a
- radiaii X;
-posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular (irigografie, bariu-pasaj
esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a substanelor de contrast
vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast vascular, disecie arteri
al n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografa
- ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos;
- posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice ultrasonografiei (ecografie cu contrast);
- fr contraindicaii;
- fr riscuri; ' j
- avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate realiza la patul bolnavului;
- limite: operator dependent.
c - Computer-tomografi a (CT)
- radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular (iod);
- contraindicaii:
- la iradiere: femei gravide,
- la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearance-ul creatinei <30 ml/ min; ante
cedente de oc anafilactic sau de edem Quincke imediat dup injectarea unei substane de contrast iodate;
- (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ns se poate injecta un produs de contrast diferit);
- nainte de examen se va verifica ntotdeauna:
- creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei;
- protocol de hidratare n caz de clearance al creatininei ntre 30 i 60 ml/ min;
- alergie (premedicaie i bilan alergologic n caz de teren atopic);
- diabet (n cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr s fie necesar oprirea cu 48 de
ore naintea acestuia);
- absena sarcinii (bHCG dac este necesar);
- risc: malformaii fetale, la gravida n primul trimestru;
- decompensarea unei insuficiene renale acute;
- extravazarea substanelor de contrast;
- se va evalua ntotdeauna raportul beneficiu/ risc ++(or de plumb dac este necesar);
- avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial;
- limite: iradiere; substan de contrast.
1.1.5
d - Rezonana magnetic nucl ear (RMN)
- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor de contrast vascular (gadoliniu);
- contraindicaii absolute: pacemaker; corpi striii metalici intraoculari; anumite valve cardiace; anumite
clips-uri, agrafe neurochirurgicale (n caz de ndoial, radiografie a orbitelor); claustrofobie;
- risc de fibroz nefrogenic n caz de injectare de gadoliniu dac exist o insuficien renal sever (clearan-
ce-ul creatininei <30 ml/ min);
- avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie n contrast;
- limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Sci ntigrafi a
- radiaii radioactive;
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
- limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.
f - Tomografia cu emisie de pozi troni (PET-CT)
- radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz);
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp, fuziune cu scannerul;
- limite: obligatoriu jeun, cost ridicat, puin specific cu EDG.
Semanti c radi ol ogi c
Radiografii Opacitate/transparen
Ecografe Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN Hipo-/izo-/hipersemnal
Tablou costuri (pre medi u pe act n euro)
Radiografie de torace 21,28
Radiografie simpl 19,95
Ecografe hepatic 56,70
CT 176,01
(25,27+100,51+50,23)
Consultaie specializat 25,27
+costuri tehnice 100,51
+substana de contrast 50,23
RMN 307,85
(69+194,34+44,51)
Consultaie specializat 69
+costuri tehnice 194,34
+substana de contrast 44,51
1150
Scintigrafie 150 - "
PET-CT 400
Tabl ou expuneri (doz efi ci ent)
Iradiere natural anual la Paris 2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa 0,08 mSv
Abdomen fr pregtire (pe gol) 1,4 mSV
CT 2-10 mSv (n funcie de localizare)
Scintigrafie 1-6 mSv (n funcie de tipul de examen)
II. Urgene diagnostice
7 - Radi ografe
- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace;
- radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinala;
- bilan osos: fractur.
2 - Ecografe
- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut, colecistit acut;
- renal: insuficien renal acut obstructiv;
- pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3 - C T 5
- corp ntreg: politraumatism;
- cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub anticoagulante; trombofiebit cerebral; he
moragie subarahnoidian; crize epileptice; com;
- torace: embolie pulmonar; disecie aortic;
- abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau venoas, hemoragie digestiv,
ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal. ...
4 - RMN
- cerebral: accident vascular cerebral; trombofiebit cerebral;
- medular: compresiune medular.
1151
1.1.5
III. n funcie de patologie
A - Patol ogi e encefali c
mm. i & i M g a M i p g
| | j v | Patologie
Srii
t i :
- , - I'-.'; ' . o. ; - ... .
Accident vascular cerebral RMN cerebral + Angio-RMN a vaselor intracerebrale i vaselor
gtului
sau CT cerebral fr injectare i ecografie Doppler a vaselor gtului \
Cutarea etiologiei . . ...
Traumatism cranian CT cerebral
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul asimptomatic (suprave
ghere)
Cefalee
Acut brutal
Progresive neobinuite i cronice
CT cerebral
Hemoragie meningeal
(un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie meningeal)
RMN cerebral
Scleroz multipl (n plci) RMN cerebral
Afectri ale substanei albe (secvena Flair), criteriile lui McDonald
Tumor cerebral RMN cerebral
Epilepsie
Stri de mal epileptic
Prima criz, crize cronice i farmacorezis-
tente
CT cerebral
RMN cerebral
Tulburri ale de strii de contien CT cerebral
Patologie neuroinfecioas
(Meningoencefalit)
RMN cerebral
B - Patol ogi a col oanei i a mduvei spinrii
Ex a m in ar e i V " ; w ,
- -o -K . a-.. \ . * ............................i., .
Compresiune medular RMN medular n urgen
Spondilodiscit RMN rahidian
Rahialgii sau radiculalgii Radiografii
CT sau RMN n caz de eec al tratamentului medical
Tumori osoase Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RMN a coloanei vertebrale
C - Patologie toracic
.-7W--T---" ...
Patologte i Examinare ' i
EPA (edem pulmonar acut) Radiografia toracelui
Embolie pulmonar AngioCT toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler ve-
noas a membrelor inferioare, ecografie transtoracic
Sarcordoz Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare)
Pneumopatie Radiografia toracelui
CT toracic
n caz de simptome funcionale cu radiografie toracic normal
Disecie de aort AngioCT toracic
-
Hematom intram ural vizualizat pe achiziia fr injectare; flap intimai,
canal adevrat i canal fals vizualizate pe achiziia cu injectare
D - Patol ogi e abdomi nopel vi an
r ,,, ... <v
Patologie
Apendicit Ecografie abdominal
CT abdominopelvian
n caz de ecografie abdominal necontributiv
Diverticulit CT abdominopelvian
Pancreatit CT abdominopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui Balthazar)
Wirsungo-RMN
Ci biliare i vezic biliar Ecografie hepatobiliar, CT abdominal
Colangio-RMN
Peritonit, ocluzie, perforaia unui organ
cavitar
CT abdominopelvian
Ischemie vascular (arterial sau venoas
mezenteric)
CT abdominopelvian
Sngerare abdominal
CT abdominopelvian
Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i sngerare activ
vizualizat pe achiziia cu injectare
Tumori hepatice Ecografie hepatic, CT hepatic i RMN hepatic
E - Patologie urinar
..v
* ' .Sil. m m -
Examinare
Colic renal
CT abdominal
A b d o m e n f r p r e g t i r e i e c o g r a f i e r e n a l d e p r i m i n t e n i e
Pielonefrit complicat CT abdominal
Tumor renal
CT abdominal, RMN renal
F - Patol ogi e osteoarti cul ar
| - , | Patologie j |jg Examinare
Tumoral, inflamatorie, degenerativ Radiografii/CT/RMN
Patologia sportului Ecografie
RMN ca a doua intenie
1,8.123
Psoriazisul
Annabel Maruani
Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.
I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este n general clinic. Este o patologie frecvent (aproximativ 2% din populaie).
Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul
Pot fi nregistrate antecedente familiale.
- Datel e anamnesti ce
Dermatoz cronic, evolund n pusee, corticosensibil.
- Datel e clinice
Starea general se pstreaz n formele clasice.
Etilismul cronic este factor de gravitate.
Sindromul metabolic este considerat factor asociat. , :
- Lezi uni el ementare
Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de grosime variabil.
Pruritul este prezent doar n aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie
Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate, genunchi i gambe, re
giunea lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare (fenomenul Koebner).
- Formele clinice
* Psoriazis n form clasic (vulgar): leziuni numulare sau n plci, distribuite dup topografie tipic. Dia
gnosticul diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut.
* Psoriazis n picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze.
* Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat casc. Diagnosticul
diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu leziuni pe sprncene i
pliurile nazogeniene).
* Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz, hiperkeratoz subun-
gheal,'putnd fi prezente zone de leuconichie.
* Psoriazis inversat: n marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier).
* Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat n zona scutecelor (napkin psoriasis) i se
poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul este adeseori acut, n
picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice.
* Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este nsoit de alterarea strii generale
cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze n arii mari. Poate pune n joc prognosticul vital i se
poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se impune spitalizare.
1.8.123
* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz 90% din suprafaa cutanat, cu adenopatii periferi
ce reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare. Diagnosticul diferen
ial al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate, toxidermie, eczeme).
* Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee inflamatorii recidivante (uneori
aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte reumatisme infla
matorii):
- form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingnd mai ales articulaiile distale (metacarpofalangie-
ne i interfalangiene proximale);
- form cu poliartrit;
- form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimnd spondilartrita anchilozant).
- Examen histopatol ogi c
n formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic pune n general n
eviden:
* n epiderm, hiperkeratoz (=strat cornos ngroat) cu parakeratoz (=persistena nucleilor n stra
tul cornos), acantoza epidermului (epiderm ngroat), microabcese cu polinucleare neutroflle n epi
derm (Munro-Sabouraud);
* n derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.
II. Factori favorizani ai puseelor
- factori de mediu: fenomenul Koebner;
- factori infecioi: mai ales la copil;
- factori medicamentoi: anumite medicamente sunt cunoscute ca inductoare de pusee ((3-blocante, litiu),
ns acest aspect este controversat; efectul de recdere la oprirea corticoterapiei generale;
- factori psihologici: stres;
- nu exist efecte negative ale sarcinii; efecte benefice ale soarelui.
III. Tratament
- Princi pi ile de tratament
1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al tratamentului, psoriazisul fiind o
boal cronic;
2. decizia asupra unui tratament local sau general n funcie de cererea pacientului, de contraindicaiile la
tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere);
3. psihoterapie de susinere/ relaie de ncredere pacient-medic;
4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale
* emolieni (bile i cremele sunt utile pentru confort);
* keratolitice: acid salicilic n preparare magistral cu vaselin sau n asociere cu dermocorticoizi pentru de-
caparea hiperkeratozei;
* dermocorticizi:
- se va utiliza o clas puternic pe corp, moderat pe scalp i uoar pe fa,
- se va utiliza forma crem sau unguent pe corp, loiune pe scalp, crem pe fa,
- 1-2 aplicri pe zi,
- de preferin utilizare secvenial,
- se vor numra tuburile utilizate,
- asociere posibil cu analogi ai vitaminei D i keratolitice;
1.8.123
* analogi ai vitaminei D:
~aciune mai lent dect dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere n continuarea corticoizilor, ca
tratament de ntreinere,
1-2 aplicri pe zi,
- doz sptmnal limitat la 100 g;
- fr efecte secundare atrofiante ca n cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente general e
Avnd n vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele extinse, cu alterarea calitii
vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Trat ament e si stemice al e psori azisului
1
Fototerapie (PUVA sau UVB) Cancere cutanate, alergie la psoralen i
insuficien hepatocelular (PUVA), cata
ract
Cancere cutanate, cataract
Ciclosporin (peros) Insuficien renal, infecie evolutiv Insuficien renal acut, HTA, risc
infecios, hipertricoz indus
Metotrexat (per os sau s.c.) Insuficien renal/respiratorie/ hepatic
cronic, hipersensibilitate la metotre
xat, infecie evolutiv, sarcin/absena
contracepiei eficiente, alptare, hemo-
patie
Risc infecios, pneumopatie de
hipersensibilitate, agranulocitoz,
hepatopatie, teratogen
Acitretin (peros) Sarcin/alptare/absena contracepiei

eficiente, hepatopatie, dislipidemie sever
Teratogen, uscciune cutaneomu-
coas, hepatit, dislipidemie
Bioterapii (s.c. sau i.v.)
(ca a doua intenie)
Insuficien cardiac sever, antecedent de
cancer, infecie evolutiv (tuberculoz ++)
Risc infecios
1.9.137
Ulcerul de gamb
Annabel Maruani
I. Definiie
Pierdere de substan cutanat (dermoepidermic sau chiar hipodermic), cu evoluie cronic.
II. Etiologie
A - Cauze vasculare (> 90% din cazuri)
>Ulcer venos (cel mai frecvent) secundar unei incontinene a venelor superficiale, safene i perforante (boala
varicoas) sau a venelor profunde (boal postflebitic).
Prezentare clinic tipic:
teren: femei, exces ponderal, insuficien venoas, varice;
caracteristicile ulcerului: topografie perimaleolar, ulcer puin profund, durere de intensitate vari
abil, care crete n ortostatism i scade n poziie decliv;
semne asociate: dermit ocr (pigmentar), gamb sclerodermiform, n sticl de ampanie;
semne negative: pulsuri pedioase i tibiale posterioare palpabile, indice de tensiune sistolic (ITS) >0,8.
>Ulcer arterial: secundar unei arteriopatii obliterante a membrelor inferioare.
teren: brbat, tabagism, diabet, hipertensiune, dislipidemie;
caracteristicile ulcerului: adeseori multiple, distale (degetele de la picioare) sau proximal (deasupra
maleolei), ulcere profunde, ce pot denuda osul i tendonul, foarte dureroase, durerea fiind ameliora
t n ortostatism (cu piciorul lsat s atrne pe marginea patului sau dormind ntr-un fotoliu);
semne asociate: picior rece, uneori violaceu, pulsuri pedioase i/ sau tibiale posterioare, chiar popli-
tee, abolite, ITS <0,8.
>Ulcer mixt (arteriopatie obliterant i incontinen venoas).
>Angiodermit necrotic: secundar unei infarctizri arteriolare.
teren: femeie, obezitate, HTA, diabet;
debut brutal, n general dup un traumatism minim;
caracteristicile ulcerului: topografie supramaleolar, ulcer iniial constituit dintr-o plac de necroz
uscat (neagr), nconjurat de un contur livedoid, durere puternic.
>Vasculit (panarterit nodoas, boala Wegener, altele): tipic, asocierea unei purpure palpabile (papule pur-
purice) cu mai multe ulcere necrotice de dimensiuni mici.
B - Cauze nevasculare (cauze rare)
>Hematologice: drepanocitoz, boala Vaquez, trombocitemie.
Mnfecioase: micobacterii, micoz profund, parazitoz (leishmanioz cutanat).
>Pyoderma gangrenosum: dermatoz neutrofilic neinfecioas, adesea asociat cu o boal inflamatorie cro
nic intestinal, cu o boal inflamatorie cronic articular sau cu sindrom mieloproliferativ.
>Tumorale: sarcom, carcinom epidermoid, melanom, etc. Trebuie difereniate neoplaziile care complic un
ulcer vechi (carcinom epidermoid) de cele care se prezint de la nceput sub form ulcero-vegetant.
>Plgi prin neuropatii: mal perforant prin neuropatie diabetic sau alte neuropatii.
>Plgi prin presiune prelungit (escare).
> Iatrogene (de exemplu hidroxicarbamid).
1158
III. Complicaii
>Infecie: dermohipodermit bacterian acut (erizipel) sau subacut, pentru care ulcerul este poart de
intrare. Atenie, orice ulcer este colonizat de germeni: colonizare * infecie.
>Cancerizare: pe orice plag cronic poate aprea un carcinom epidermoid. Pe orice zon hipervegetant
anormal trebuie fcut biopsie.
>Eczematizare periulceroas: eczem de contact frecvent, favorizat de numeroasele topice aplicate (anti
biotice locale, antiseptice, pansamente).
>Complicaii n funcie de cauz: ruptura varicelor cu hemoragie pentru ulcerul cu cauz venoas; metasta
ze ganglionare sau viscerale pentru ulcerul cu cauz neoplazic; manifestri sistemice pentru ulcerul prin
vasculit, etc.
>Recidiv: spontan sau adeseori dup un traumatism, chiar minim.
> Complicaii iatrogene.
IV. Explorri
Ecografie Doppler arterial i venoas a membrelor inferioare:
- arterial: n cutarea unei stenoze, chiar a unei ocluzii localizate sau etajate;
- venoas: n cutarea unui sindrom de reflux superficial sau profund i a unei tromboflebite vechi sau
recente.
Dup orientarea clinic:
biopsie cutanat dac aspectul clinic este evocator pentru cutarea unei tumori, unei vasculite sau
* a unei infecii profunde;
explorri biologice (cutarea unei vasculite, a cauzelor hematologice, infecioase, etc.).
V. Tratament
>Tratament etiologic (dup cauz)
- pentru ulcer venos:
a se vedea tratamentul bolii varicoase (cf. paragrafului);
-eventual chirurgie venoas de tip stripping;
contenie elastic cu benzi simple/ multistratificate, ciorapi sau osete.
- pentru ulcer arterial:
a se vedea tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare (cf. paragrafului);
chirurgie: dilatare/ angioplastie, by-pass, uneori amputare.
- pentru angiodermit necrotic: repaus, tratamentul terenului, autogref n lambou sau n pastil.
>Tratament simptomatic
Antalgice
ngrijiri locale:
- toalet cu ap i spun (fr antiseptice, deoarece sunt inutile i alergizante);
- deterjarea mecanic (cu chiureta sau bisturiul);
- apoi pansament adaptat (1) la stadiul de deterjare a plgii, cele 4 stadii fiind: necroz (negru), fibrin
(galben), granulativ (rou), epidermizare (roz), (2) la cantitatea de exsudat i (3) la pielea periulce
roas (eczematizat, eroziv, macerat).
>Tratament preventiv: prevenia tetanosului (VAT), prevenia anchilozei tibiotarsiene (kinetoterapie).
>Tratamentul complicaiilor: de exemplu, dermocorticoizi pe pielea periulceroas eczematizat.
>Supravegherea eficienei i toleranei tratamentului.
Ce trebuie tiut despre pansamente
n caz de piele periulceroas macerat fr pansamente adezive.
n caz de exsudat abundent: pansamente absorbante (alginai sau hidrofibre).
n caz de exsudat moderat: pansament hidrocoloid sau hidrocelular.
n caz de plag granulativ: pansament hidrocelular, proiectiv sau gras.
n caz de plag urt mirositoare: pansament cu crbune peste pansamentul primar.
n caz de infecie: fr pansamente ocluzive.
2.232
Dermatoze faciale: acnee, rozacee,
dermati t sebore i c _____ -
Annabel Maruani
I. Acneea
Fi zi opatol ogi e
Acneea este o boal inflamatorie a foliculului pilosebaceu, ce afecteaz cel mai adesea adolescenii.
n geneza acesteia intervin trei factori:
1. hiperseboreea legat de sensibilitatea glandei sebacee la androgeni;
2. keratinizarea foliculului pilosebaceu ce conduce la retenie;
3. inflamarea foliculului pilosebaceu i colonizarea bacterian (Propionibacterium acnes).
Di agnosti c
Leziunile se clasific n:
- leziuni retenionale: microchisturi nchise (albe) i microchisturi deschise (comedoane =puncte negre);
- leziuni inflamatorii: pustule, papule, noduli.
Cicatricile pot lsa sechele, mai ales dup leziunile nodulare. ' ;
Formele clinice sunt:
* acnee polimorf juvenil: acneea cea mai frecvent, de tip inflamator, retenional sau mixt;
* acnee nodulochistic/ conglobat: caracterizat de prezena nodulilor inflamatori care pot abceda, prezeni
adesea pe fa, gt i trunchi. Aceast form las cicatrici;
* acnee fulminant: excepional, nsoit de alterarea strii generale, febr crescut, artralgii. Necesit cor-
ticoterapie general;
* acneea copilului: cuprinde acneea neonatal (prezent n primele sptmni de via, legat de impregna
rea hormonal matern, apoi regreseaz spontan) i acneea prepubertar (leziuni retenionale de intensi
tate moderat);
* acnee excoriat: leziuni autontreinute prin manipulare, afectnd mai ales fete tinere cu probleme psiho
logice;
* acnee secundar unor produse: leziunile sunt monomorfe i pot fi induse de topice (cosmetice cum sunt
fondul de ten, uleiuri) sau de tratamente generale (corticoizi, progestative, unele chimioterapii anticance-
roase, etc.);
* acnee secundar unei endocrinopatii: este nsoit de alte semne de hiperandrogenism (hirsutism, alope-
cie, tulburri ginecologice, etc.).
2.232
Tratament
Tratamentele depind de trei factori: (1) predominana inflamatorie sau retenional, (2) severitatea acneei,
(3) rsunetul psihologic al acneei. *
1. toalet adaptat a feei (spunuri neiritante); . ,
2. dac este posibil, oprirea folosirii produselor ce induc sau agraveaz acneea;
3. informarea pacientului;
4. susinere psihologic;
5. tratament medical:
*pentru acneele uoare/moderate:
antibiotice locale (eritromicin 4% sau clindamicin),
peroxid de benzoil (2,5% sau 5%): antibacterian i comedolitic,
gluconat de zinc: activitate antiinflamatorie moderat, dar poate fi prescris n caz de sarcin i n perioadele
nsorite,
retinoizi topici (derivai ai vitaminei A): puternic keratolitici, pot fi ru tolerai (uscciune cutanat indus),
antibiotice per os (mai ales cicline): activitate antiseboreic, antibacterian i antiinflamatorie. Ciclinele sunt
fotosensibilizante, sunt contraindicate la copiii sub 12 ani i la gravide i se administreaz n absena unei
alergii cunoscute. Trebuie rezervate mai degrab pentru formele moderate, dect pentru formele uoare;
Acn^ na n
A f ^ j ^
Antibiotice locale +++ 0
Peroxid de benzoil +++ ++
Retinoizi topici + +++
Gluconat de zinc 0
Cicline +++ (forme moderate) 0
* pentru acneele severe: retinoizi per os (inhib secreia sebacee, sunt antiretenionale i moderat antiinfla-
matorii). Necesit precauii de folosire:
- informarea pacientului, semntura unui acord de ngrijiri pentru femei, contracepie eficient la
femei,
- bilan preterapeutic i monitorizare: J3HCG, enzime hepatice (ASAT, ALAT), lipide sanguine (coles
terol total, trigliceride),
- posibile efecte secundare: teratogenie, risc de hepatit i de cretere a lipidelor sanguine, uscciune
cutaneomucoas constant i dependent de doz, exacerbare iniial a acneei;
6. monitorizarea eficienei i a toleranei tratamentului;
7. tratementul cicatricilor (peeling, chirurgie, laser) nu se poate face dect atunci cnd leziunile acneice au
regresat complet. - " Vi.
II. Acneea rozacee
Fiziopatologie
Acneea rozacee este o afeciune care se manifest cu precdere femeia adult cu pielea de culoare deschis.
Fiziopatologia ei nu este pe deplin neleas, ns mecanismul primar este, dup cte se pare, o perturbare
funcional a vascularizrii feei, secundar cu inducerea de leziuni cutanate. Cauza poate fi de asemenea
proliferarea local a unui parazit, Demodex folliculorum.
Acneea rozacee este un fenomen cronic care are numai tratament suspensiv.
2.232
Di agnosti c j ; , . * : ;'v .
Exist patru stadii, ns trecerea de la un stadiu la altul nu este obligatorie: w " ,
* stadiul I (bufeuri vasomotorii): flush-uri,>. reversibile dup cteva minute, declanate de fenomene vasodi-
latatorii, de exemplu emoiile, efortul fizic, alimentele picante, alcoolul, schimbrile de temperatur;
* stadiul II (acnee rozacee eritemato-telangiectazic): eritroz facial (eritem permanent ce dispare la vitro-
presiune), predominant pe partea median a feei, asociat cu telangiectazii;
* stadiul III (rozacee papulopustuloas): leziuni inflamatorii (papule i/ sau pustule, fr leziuni retenionale)
sunt .prezente pe eritroz;
* stadiul IV (rinofima): n principal la brbai;
* cazul rozaceei induse de medicamente (corticoizi +++): form cu eritroz i telangiectazii, corticodependent;
* rozacee ocular: se poate manifesta printr-o hiperhemie a fundului de sac conjunctival inferior, chalazioa-
ne repetitive, uscciune ocular ce se poate complica cu conjunctivit/ keratit.
Tratament
1. toalet cu spun neiritant
2. evitarea factorilor agravani (ntre care corticoizii locali);
3. tratament medicochirurgical:
- laser pe leziunile cu eritroz si cuperoz (=telangiectazii),
- metronidazol topic n formele papulopustuloase uoare/ moderate,
- cicline per os metronidazol topic n formele papulopustuloase mai severe,
- tratament al rinofimei cu laser sau chirurgical;
4. monitorizarea eficienei i toleranei tratamentului.
III. Dermatita (sau dermita) seboreic
Fi zi opatol ogi e
Dermatita seboreic este o afeciune frecvent, mai sever la subiecii infectai cu HIV. Este legat de proli
ferarea levuric saprofit cu Maassezia furfur pe zonele hiperseboreice.
Di agnosti c
Leziunea elementar este un eritem acoperit de scuame grase, mai mult sau mai puin pruriginos. Este o
dermatoz situat pe zonele bogate n glande sebacee (scalp, n special la liziera prului, sprncene, anurile
nazo-geniene, regiunea mediotoracic). Puseele sunt declanate de stres.
* Forma clasic: diagnosticul diferenial este psoriazisul, mai ales atunci cnd afectarea scalpului este im
portant.
* Forma neonatal: aspect de cruste de lapte profuze pe scalp, uneori asociate cu o dermit fesier; exist o
form extensiv (eritrodermia Leiner-Moussous). ^ , .
* Forma profuz la subiecii cu HIV.
Tratament
1. toalet cu spun neiritant; i
2. ampon cu piritionat de zinc;
3. tratament medical secvenial: antifungic, cel mai adesea derivat de imidazol (ketoconazol) topic pe scalp
i piele, chiar per os n formele profuze.
4. informare despre caracterul cronic i recidivant al afeciunii.
3.343
Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor
_____________ 9_______________________________________________ ________________________________________________________
orale i/sau genitale __
Annabel Maruani
I. Definiii
Ulceraie: pierdere de substan cutanat care denudeaz dermul.
Eroziune: pierdere de substan mai superficial.
Aft: form particular de ulceraie (ulceraie dureroas acut cu fond galben de culoarea untului i halou
inflamator): poate fi idiopatic sau poate revela boli inflamatorii.
Demersul diagnostic n ulceraii/ eroziuni bucale/ genitale necesit o anamnez detaliat (date despre cl
toriile anterioare, aplicarea de topice, semnele generale i funcionale, evoluie), examen clinic atent (stare
general, adenopatii, alte mucoase) i cel mai adesea examinri complementare.
Sunt indi spensabi l e dou el emente:
1. a nu se omite cutarea celorlalte IST n caz de suspiciune de IST (infecii sexual transmisibile);
2. orice ulceraie cronic trebuie s fie analizat histologic (biopsie) n vederea depistrii unei neoplazii.
II. Conduita diagnostic n cazul ulceraiilor/eroziunilor bucale
Primul element discriminant este caracterul acut sau cronic.
A. Lezi uni acute (tabel ul I)
* A f t e .
* Ulceraii traumatice/ caustice/ medicamentoase.
* Ulceraii infecioase.
* Eritem polimorf.
* Toxidermie grav (sindroamele Stevens-Johnson i Lyell).
B. Lezi uni cronice (tabel ul II)
* Boli buloase autoimune.
* Patologii oncohematologice.
* Lichen eroziv.
* Neoplazie.
Tabl el ul I. Ul cerai i i erozi uni bucal e acute
.................p|........ f ...f..| If.."l..... ...r........
Aftoz idlopatic Afte bucale fr alte semne -
Aftoz bipolar Semne n favoarea bolii Behet Examen oftalmologie, hemogram,
CRP, VSH, HLA-B51, test de patergie
Aftoz prin neutropenie ciclic Aftoz recidivant cu febr Hemogram
Ulceraii traumatice/caustice Protez ru adaptat/agent caustic la
anamnez
-
Ulceraii medicamentoase Administrarea unui medicament inductor
(nicorandil +)
-
Cauze infecioase
- herpes Eroziuni dureroase/pruriginoase postve-
ziculoasen buchet:
recuren sau primoinfecie (gingivosto-
matit febril)
Cultur viral (sau PCR)
-VZV Leziuni similare dar mai diseminate
(varicel) sau unilaterale, distribuite pe un
teritoriu nervos (zona zoster)
Cultur viral
- coxsackie 2 tablouri:
-herpangin" (faringit) veziculoas
febril, tipuri virale A si B
- sindrom picioare-mini-gur" (febr i
vezicule bucale, la mini i la picioare, tip
viral Al6 ++)
- primoinfectie HIV Teren i anamnez

Febricule, rash, artromialgii inconstante
Antigenemie P24 i viremie
- sifilis ancru sifilitic sau sifilis secundar (leziuni
bucale i cutanate)
(cf. eroziuni genitale)
(cf. eroziuni genitale)
Eritem polimorf Adesea postherpetic, uneori rcidivant,
leziuni eritematobuloase adesea asociate
cu leziuni cutanate n cocard
Toxidermie (epidermoliz
toxic)

____ .. .................. ..................................................................
Leziuni buloase superficiale adesea aso
ciate cu detari cutanate
Noiunea de consum de medicamente
(ntr-un interval de 7-21 zile)
3.343
Tabel ul II. Ul ceraii i erozi uni bucal e cronice
"a 1 'M 5v' > ' & v
* d M d l Examinri complementare
Boli buloase autoimune
- pemfigus autoimun Bule flasce (superficiale, Nikolski +), rapid
erodate, n gur pe piele
Biopsii (histologie, IFD) examene de
snge (IFI, imunoblot)
- pemfigus paraneoplazic Idem i uneori semne generale nsoitoare
(alterarea strii generale, de cutat o neo
plazie)
Idem . -
- pemfigoid cicatriceal Bule tensionate (profunde, Nikolski -), afec
tare ocular
Idem
- pemfigiod bulos Bule tensionate (profunde, Nikolski -) i
semne cutanate (prurit, leziuni pseudo-urti-
cariene i bule)
Idem i hemogram (hipereozinofilie
frecvent)
Lichen eroziv Eroziuni dureroase pe o reea bucal liche-
nian albicioas
Biopsie (histologie)
Neoplazie (carcinom epider
moid, limfom)
Leziune indurat sau ulcerat cronic: se va
avea n vedere sistematic +++
Cutarea unei adenopatii dure regionale
Biopsie (histologie)
IFD: imunofluorescen direct
IFI: imunofluorescen indirect
III. Conduita diagnostic n ulceraiile/eroziunile genitale
Acestea au cauze identice cu cele ale ulceraiilor bucale (neoplazii, traumatisme etc.). 1ST dein un loc privilegiat.
* Herpesul
- primoinfecie: febr, alterarea strii generale, eroziuni postveziculoase policiclice foarte dureroase,
adenopatii regionale inflamatorii;
- recuren: adesea puin simptomatic;
- diagnostic prin cultur viral sau PCR.
* Sifilisul
- sancrul sifilitic: apariie la 10-30 de zile dup contact; leziune unic, indurat, indolor, curat; ade
nopatii regionale frecvente;
- diagnostic: frotiu examinat la microscop cu fond ntunecat, serologie (FTA [Z5-Z7], TPHA [Z7-Z10],
VDRL [Z10-Z15])
* Sancrul moale
- incubaie n 3-7 zile; ancru inflamator, profund, moale, murdar; prezena unei adenopatii satelite
care se poate fistuliza;
- diagnostic: cutarea Haemophilus ducreyi prin cultur sau PCR.
* Boal a Ni colas-Favre
- incubaie de 3-30 de zile; leziune de tip papul/ pustul/ eroziune, adeseori anorectai, efemer; ade-
nopatie inflamatorie ce se poate fistuliza n stropitoare (2/ 3 cazuri);
- diagnostic: evidenierea Chlamydiei trachomatis (serotipurile LI, L2, L3).
* Donovanoza
- incubaie de 1-6 sptmni; afeciune foarte rar; ulceraie de culoare rou aprins, indolor, supra-
elevat, de 1-4 cm, fr adenopatie satelit;
- diagnostic: evidenirerea corpilor Donovan (frotiu colorat cu Giemsa); agentul n cauz: Calymmato-
bacterium granulomatosis.
* Primoi nfeci e cu HIV
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase
___________ 9 _____________________________________
bacteriene si micotice
9
Annabel Maruani
I. Infecii cutanate bacteriene
Date prel i mi nare

- pielea nu este sterila; ea este sediul unei fiore bacteriene i micotice, rezidente sau tranzitorii: la prelevri trebuie s se in
seama de acest lucru;
- trebuie sa se disting colonizarea de infecia cutanat bacteriana;
- infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate asupra firelor de pr) i nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu, streptococ B-hemolitic:);
- nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva);
- exist factori favorizani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet, etc.);
- diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.
A. Infeci i cutanate bacteri ene foli culare
> Di agnosticul si t rat ament ul fol i cul i tei
[
* Definiie: inflamaie a foliculului pilosebaceu.
* Clinic: leziunea elementar este o papulopustul centrat pe un fir de pr, superficial i care se rupe repede.
* Topografie: foliculita brbii (=sicozis), a coapselor, a picioarelor i axilelor (ras), etc.
* Agentul n cauz: Staphyloccus aureus n majoritatea cazurilor (cazul particular al foliculitei difuze cu Pseudo
monas aeruginosa, la persoanele care utilizeaz jacuzzi).
* Tratamentul foliculitei cu stafilococ aureu: antiseptice locale, chiar antibioterapie local, haine largi, brbie
rit sau ras cu grij, etc.
1168
1. 7.87
> Diagnosticul i tratamentul furunculului
* Definiie: infecie profunda foliculului pilosebaceu cu Staphyloccus aureus. . .*
* Clinic: nodul centrat de un fir de pr a crui evoluie este necroza i eliminarea folicului pilar n cteva zile
(burbion); stare generalconservat, apirexie.
* Circumstane favorizante: diabet, imunodepresie, transmitere prin mini din locuri unde stafilcococul este
n stare de rezident, manipulare intempestiv.
* Tratament: antiseptice sau antibiotice locale, reguli de igien.
* Complicaii: 1 .
- anthrax (furuncul antracoid): aglomerare de furunculi, cu febri adenopatii;
- furonculoz: repetarea f urunculilor timp de mai multe luni; 'o \
- stafilococie maligna feei: febri placard inflamator facial, atenie la tromboza sinusului cavernos.
* Tratamentul formelor complicate cuprinde antiseptice locale i reguli de igien, antibioterapie general, an-
tistafilococic(de tipul penicilinM, dacnu existalergie), internare de urgeni tratament parenteral
(pentru stafilococia feei), investigarea i tratarea zonelor de rezidenmicrobian.
B. Infecii cutanate bacteriene nefoiiculare (fr erizipel)
.~p
> Impetiqo
* Definiie: infecie cutanatsuperficial(epidermic) cu Staphyloccus aureus.
Foarte frecventla copil, auto- /hetero- inoculabil.
Contagioas^ scutire medicalde la coal.
* Diagnostic: clinic +++ (prelevri n caz de suspiciune de MRSA [ SARM] , epidemie sau colectivitate), absena
febrei, prezena unor vezicule sau bule superficiale, cu coninut tulbure (pustule), evolund rapid spre o
crustglbuie meliceric(de culoarea mierii). Adesea periorificialsau complicnd altdermatozcare
trebuie investigat(prurigo, pediculoz, scabie, etc.)
-*impetiginizare.
* Forme clinice: impetigo bulos, n special la copii i vrstnici.
>Epidermoliza staflococic (SSSS =staphylococcalscaldedskin syndrome)
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermicsuperficial(Nikolski +), in special la marile pliuri, debut
marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur++); semne generale (febri alterarea strii generale).
* Cauza: tox ina secretatde stafilococul aureu.
* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general frafectarea mucoaselor.
>Ectima '
Formulcerativde impetigo, de obicei localizatpe membrele inferioare, favorizatde microtraume, adesea
pe un teren imunodeprimat. ~ ...
> Tratamentul infeciilor cutanate stafiiococice - ;
* Forme localizate: toaletcu api spun + antiseptice sau antibiotice topice.
* Forme moderate: antibioterapie per os activpe Staphyloccus aureus, cu bundifuzare cutaneomucoas, timp
de 8- 10 zile: oxacilin(30- 50 mg/kg/zi) sau pristinamicin(30- 50 mg/kg/zi) sau acid fusidic (30- 50 mg/
kg/zi), dupverificarea absenei unei alergii cunoscute la antibioticul prescris.
* Pentru formele severe: spitalizare i antibioterapie i.v.
* Msuri de igienasociate i scutire medicalde la coal.
C. Erizipelul (=dermohipodermit acut cu streptococ - hemolitic)
Diagnosticul este clinic. '*> . ..
1169
>Diagnostic
* Clinic: 5;
- debut brutal, febrmare (39- 40), frisoane, apoi: .
- placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere centrifugrapid,
mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic
- adenopatie satelitsensibil limf angit(inconstante);
- poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
- factori favorizani: poartde intrare, limfedem sau insuficienvenoas.
* Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie: hemocultur, hemogram, VSH,
CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel rcidivant (tablou mai degrabsubacut), erizipel bilateral (rar).
> Complicaii * 4-4 -rr.-
* Complicaii hemoragice:
- fasceitnecrotizant+++;
- abces, ulceraie;
- flebit;
- limfedeme;
- recdere, recidiv. ^ r- : ,>. "
* Complicaii generale: / s. ' r '
- septicemie, oc septic, CIVD; ; -i, -
- complicaii poststreptococice; ' ..
- complicaii de decubit (escar, boaltrombembolic); ' '
' - decompensarea tarelor; v,.- ; v
- complicaii iatrogene. , : -: :
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico- chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
este nsoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
>Tratamentul erizipelului sever sau al pacientului cu comorbiditi
1. internare de urgenntr- o secie medical;
2. pregtirea: aplicarea unei ci de abord venos periferic, oprirea AINS; ;
3. tratament simptomatic:
- tratament antialgic, ;
- reechilibrare hidroelectroliticdaceste necesar;
4. tratament etiologic: ... ,, , "
- monoantibioterapie probabilist, activasupra streptococului betahemolitic, pe cale parenteralcu
continuare per os dup48 de ore de apirexie, cu o bundifuzie cutanat, pentru o duratde 10- 14
zile: penicilinG n perfuzie (10- 20 milioane U/zi), n absena alergiei, n caz contrar macrolide (ro-
x itromicin, eritromicin, spiramicin, josamicin) sau sinergistine (pristinamicinj,
- tratarea cii de intrare; 1 . .
5. tratament preventiv:
- vaccinare antitetanicdacvaccinarea nu este la zi,
- contenie elasticpentru prevenia (sau tratarea) limfedemului,
- tratament anticoagulant preventiv n caz de pierdere a mobilitii,
- antibioprofilaxie n caz de erizipel recidivant;
1170
1. 7.87
6. monitorizare clinica eficienei i toleranei tratamentului.
>Tratamentul erizipelului necomplicat la pacientul sntos:
Tratament ambulatoriu, per os (amox icilinsau pristinamicin), duratde 10- 14 zile.
II. Infecii cutanate micotice
i
A. Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de factori locali (mace
rare, medii acide i zaharate - bogate n carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet,
sarcin, antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu marginea
difuz, f rmiatde mici pete eritematoase, uneori pustuloassau/i descuamativ), candidoza
comisurilor labiale (perlefisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplan-
tar);
- candidoza mucoaselor: candidoza bucal(depozite albicioase, limba lcuit, gust metalic - glosita
candidozic) putndu- se extinde la mucoasa esofagian(imunodeprimai +++); candidoza genital
(mucoaseritematoasi edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovagini-
t, induscu precdere de administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener);
- candidoza ungheal: onicomicozcuprinznd perionixis (inflamarea pliurilor i a repliurilor un-
ghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar(n general afectare laterali
*, prox imala unghiei). " , ;
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i culturpe mediu Sabouraud)
duprecoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea unui fragment de lamungheal.
* Tratament
- suprimarea factorilor favorizani daceste posibil;
- toaletcu spun alcalin;
- tratament antifungic local (imidazoli/amfotericinB/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2- 4
sptmni pentru piele i mucoase, 6 luni pentru unghii;
- tratament general (n principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazol) pentru formele
profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai.
B. Dermatofitoze
* Definiii
- dermatof iti: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase), ntotdeauna patogene,
clasate dupspecie (trichophyton, microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (an-
tropofil, zoofil, geofil);
- tricofiie: infecie dermatofiticdatoratunui tropism pilar;
- kerion: tricofiie supuratcu inflamaie major, legatde un rspuns imun excesiv al gazdei mpo
triva dermatofitului.
* Clinici diferite localizri ale dermatofitozelor:
- dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordureritematoveziculoasi
scuamoas, cu extindere centrifug(denumitn trecut herpes circinat), foarte pruriginoase. Pl
cile pot fi greu de deosebit de eczema numular. Localizarea topograficpe marile pliuri, mai ales
inghinale, posibilsub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoza ma
rilor pliuri sau cu un psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezintca un intertrigo interdi-
gitoplantar, ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand - dou
picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza plantar;
- dermatofitoza ungheal: onicomicoz[onyxis] (afectarea prii distale i laterale a lamei ungheale
putnd induce onicoliza) n general asociatcu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;
1171
1. 7.87
- tricofiie: poate afecta scalpul sau barba.
Pe scalp: tricofiii tondante: inea Tonsurans (Trichophyton i Microsporum +) sunt plci alopecice rotunde,
unice sau multiple, cu diametrul de civa centimetri, cu extindere centrifug. Impetiginizarea este frecvent.
Pe barba: f oliculitacutsupurat.
Cazul tineei favice (favus): plci inflamatorii i cicatriciale, prezentnd cruste cu mici depresiuni centrale.
- Kerion: tricofiie inflamatorie, cu scurgere purulenti adenopatii satelite frecvente.
* Examen cu lampa Woo: fluorescengalben- verzuie a firelor de pr pentru dermatofitoza cu Microsporum,
absentpentru dermatofitoza cu Trichophyton.
* Prelevri micologice: raclajul scuamelor, prelevri de pr sau fragment de lamunghealpentru examen
direct (filamente) i culturpe mediu Sabouraud (precizeazspecia i genul).
* Tratament
- ant ifungice locale (pentru afectrile puin extinse ale pielii glabre): imidazoli/ciclopirox olamin/
terbinafin, durata de 1-8 sptmni;
- antif ungice generale: griseofulvin/terbinafin/ketoconazol pentru o duratde 2 sptmni (pie
lea glabr) pnla peste 6 sptmni (tricofiii), chiar luni (afectare ungheal);
- examen al familiei n caz de agent antropofil, tratarea animalului n caz de agent zoofil;
- scutire medicalde la coal.
C. Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzatde o ciupercde tip levur(Malassezia furfur, denumitn trecut Pytyrosporum
ovale), levursaprofita epidermului.
* Clinic
- teren: n special adultul tnr;
- contagiozitate redus;
- macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia putnd fi persistent),
cu fluorescenverde pal la lampa Wood, situate pe partea superioara trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unicsau repetatde ketoconazol, de exemplu gel n
dozunic).
Edemul Quincke i anafilaxia
Makoto Miyara
A se vedea i paragraf ul 113 Alergia i hipersensibilitatea la copil i adult.
I. ocul anafiiactic
Semne clinice
prurit pe mini, plantele picioarelor i scalp;
8 greuri, dureri abdominale, diaree;
conjunctivit, salivaie;
scaia de gravitate: -
stadiul 1: ....
prurit, flush urticarie, angioedem, angoas;
stadiul 2:
n plus fade semnele din stadiul 1,
manif estri respiratorii,
rinoree, disfonie, dispnee,
manif estri cardio- vasculare: tahicardie, constricie toracic, tulburri de ritm,
manif estri digestive: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale;
stadiul 3:
stadiile 1 i 2, la care se adaug,
stridor, wheezing, *
hipotensiune,
confuzie; * ,
stadiul 4: . ,.
detresrespiratorie, < ,. . -
colaps cardio- vascular,
pierderea cunotinei;
moarte:
mstop cardiac, stop respirator, comconvulsiv,
factori favorizani pentru ocurile anafilactice:
medicamente:
anestezice generale i derivai de curara,
antibiotice,
soluii de reumplere vascular,
proteine; j
latex,
alimente,
a kiwi, ;v, .
arahide etc.;
veninul himenopterelor;
importana dozrii triptazei (produsn degranularea mastocitelor):
cauzele creterii triptazei:
alergie/ocuri anafilactice,
mastocitoze,
hemopatii maligne:
leucemie acutmieloid,
leucemie mieloidcronic,
sindrom hipereozinofilic prin mutaia FIP1L1- PDGFRA,
1173
1.11.211
capcane: >
absena semnelor clinice sau prodromale n caz de anestezie general: prbuire hemodinami-
cfralt semn sau bronhospasm sever,
tahicardie absentn caz de oc anafilactic la betablocante;
diagnostice difereniale:
n praticniciunul, orice bolnav ce prezintcolaps cu perfuzie face oc anafilactic pnla pro
ba contrarie,
ruvagal,
oc septic, ^,,
flush (frurticarie, nici semne respiratorii),
mastocitoze (urticarie pigmentar, flush- uri),
intoxicaie scomberoid(ingestia de peti ru conservai, eritem intens, cefalee),
angioedem (cf. paragrafului de mai jos),
atac de panic,
medicamente: vancomicin(aspect de eritrodermie - om rou), procain, lidocain,
sindrom de disfuncie a corzilor vocale.
Tratament n situaie de urgena cu posologie
urgenvitalabsolut;
oprirea expunerii la produsul/factorul declanator;
adrenalin: ,
drog vasoconstrictor, bronhodilatator i inotrop pozitiv,
posologie:
0,01 mg/kg i.m. (n pratic0,5- 1 mg),
dacexistcale venoasdisponibil: 0,1 mg i.v. direct pnla 0,5 mg daceste grav de
la nceput,
obiectiv: creterea tensiunii arteriale sistolice (n practic> 100 mmHg),
se vor repeta dozele de adrenalin(la 10- 15 minute i.m. i la un minut i.v.) apoi daceste
necesar se va continua i.v. cu seringelectronicapoi se va aduga noradrenalin,
la gravid, se va prefera efedrina (15 mg i.v. direct/minut);
umplere vascular;
corticoizi (timp de aciune de cteva ore): metilprednisolon 1-2 mg/kg la ase ore;
n caz de bronhospasm: B2- mimetice n aerosoli;
n paralel: ?
se va nota ora la care s-a produs,
se va verifica prezena funciilor vitale i se va ncepe reanimarea specificdaceste
necesar (masaj cardiac n caz de stop cardio- circulator, intubare, adrenalin1 mg pe
minut),
se va solicita ajutor (managementul ocului nu se face de ctre o singurpersoan),
se va telefona la 112 sau vor fi chemai reanimatori n caz de oc n spital,
mse va monitoriza frecvena cardiaci presiunea arterial,
oxigenoterapie 6- 8 1/min,
picioarele n poziie ridicat,
monitorizare n spital cel puin 12 ore.
II. Edemul Quncke
Semne clinice
urticarie profund;
edem al dermului, hipodermului, submucoaselor;
tumefiere circumscrisdif uz delimitat; j
pe piele de culoare normal, palidsau roz;
1174
1 . 1 1 . 2 1 1
asociatsau nu cu urticarie; * ?
senzaie de tensiune sau de arsur, prurit discret sau fr;
localizri obinuite: pleoape, buze, mini, organe genitale externe, dureri abdominale n caz de
edem al mucoasei digestive;
regresie n 24- 48 de ore;
gravitate n caz de:
edem laringeal: dispnee laringian,
oc anafilactic,
diagnostice difereniale; ... .,> *. ... .
infecii: ,*, ;: . . , ;
. virale: HSV, VZV, EBV, , . .
r bacterii: erizipel, stafilococi, * ~
parazitoze: trichinela, Loa- loa; ? ; , ....
eczemde contact, -,f *
boli sistemice: lupus, dermatomiozit, vasculit,
alte cauze de edem (sindrom nefrotic, insuficiencardiac, hepatic).
Etiologie v*.**
alergie (hipersensibilitate de tip I mediatde IgE);
anomalie de complement: deficit de inhibitor de CI (inhibitor de CI esteraz) = edem angioneurotic
ereditar: , r . .- ..
prevalen1/100000,
transmitere autozomaldominant, ~it
dureri abdominale, 1 ;>-
antecedente familile, <
repetarea crizelor, ..
traumatism prealabil (ngrijiri dentare, lovituri),
activitatea inhibitorului CI diminuat(< 30% din normal);
medicamente:
IEC (inhibitori ai enzimei de conversie), U f.
antagoniti ai angiotensinei- II,
AINS, =
estroprogestative. i< a
Tratament
n caz de semn de gravitate, managementul de urgeneste acelai ca n ocul anafilactic: adrenali
n+ msuri de reanimare + oxigenoterapie cu masc, chiar intubare orotrahealn caz de afectare
laringian;
n absena semnelor de gravitate: corticoizi + antihistaminice;
n caz de alergie, acelai management pe termen lung ca n celelalte hipersensibiliti de tip I
(cf. paragrafului 113),
n caz de deficit de inhibitor de CI: acid tranex amic concentrat de inhibitor de CI.
1175
3.329
Prurit (i tratament)
Makoto Miyara
I. Demers diagnostic
diagnostic pe baza anamnezei;
existena unor leziuni cutanate nespecifice, consecina autogratajului:
excoriaii i striuri lineare, chiar ulceraii,
prurigo: papulovezicule, papule excoriate sau cu cruste, noduli,
lichenificare: piele groas, gri- cenuie, cu cadrilaj cutanat evident, acoperitde scuame fine,
pigmentare,
suprainfecie: impetigo, piodermite;
clasificarea pruriturilor:
pruritoceptiv, cu originea n piele, datorat unui proces inflamator sau patologic vizibil (ex.:
scabie, urticarie...),
neuropatic, datorat unor leziuni anatomice ale sistemului nervos central sau periferic,
neurogen, cu origine central, dar frevidenierea unei patologii neurologice (ex.: prurit co-
lestatic...),
psihogen, secundar unei patologii psihiatrice (ex.: parazitofobie),
asocieri posibile; .=; 1 'j :
anamnez ; ; l-
topografie: caracterul localizat sau difuz al pruritului,
severitate: importana leziunilor de grataj, tulburri de comportament, tulburri de
somn, dacproduce insomnie, rsunet asupra strii generale, afectarea activitii pro
fesionale, . -
circumstanele declanatoare sau agravante (hipersudoraie, mese, du, cldur...) sau
calmante (bi r eci...),
orarul de apariie, v~**
evoluie (acut, paroxisticsau cronic), j
mmedicamentele luate i tratamentele locale,
existena unor semne generale (febr, transpiraii, slbire),
eventual caracterul colectiv al pruritului (daceste prezent i la persoanele din anturaj);
examen fizic complet:
leziuni cutanate orientnd ctre o dermatozspecificresponsabilde prurit,
dermografism,
adenopatii periferice, hepato- sau splenomegalie,
distiroidie,
examen genital (scabie), examen al prului i scalpului.
II. Etiologie
Prurit difuz i prezena leziunilor elementare
urticarie:
papule edematoase, roz, fugace, migratoare i recidivante;
dermografism:
placurticarianindusde grataj,
reproductibil prin frecarea pielii cu un obiect cu vrf bont;
eczem:
placarde eritematoveziculoase cu extindere progresivsecundarcontactului cu un alergen
(eczemde contact) sau de origine genetic(dermatitatopic);
3.329
ectoparazitoze: ; ., 1 ; .
scabie:
prurit cu recrudescennocturnfrafectarea feei,
leziuni specifice: anuri, noduli scabioi,
' leziuni nespecifice: cruste, excoriaii, vezicule..., 1
poate afecta spaiile interdigitale, faa anterioara articulaiei radio- carpiene, zona an
terioara pliurilor axilare, mameloanele sau organele genitale externe;
pediculozcorporal:
afecteazndeosebi persoanele frdomiciliu fix,
* purici n haine i pe corp;
psoriazis: ' * , :.h ,,
prurit n 50% din cazuri (forme inflamatorii); - . , ;
dermitseboreic: . .
evoluie n pusee, . 1 , .., .
leziuni eritematoscuamoase pruriginoase,
localizate pe regiunile seboreice ale feei (anuri naso- geniene, regiunea sprncenelor, coroa-
t na seboreica scalpului); ^ .
lichen plan: ; .?........ ?
papule de culoare brun nchis sau violet- pupuriu,
acoperite de mici striuri albicioase n reea, . ...
predominpe faa anterioara articulaiilor minii, a antebraelor, coatelor, genunchilor, re
giunii lombare, dispuse simetric pe corp,
biopsie cutanat: infiltrat celular dermic superficial caracteristic,
leziuni mucoase bucale posibile (plci leucokeratozice reticulate endojugale);
dermatoze buloase autoimune:
prurit frecvent, . . .v . .. .,
poate preceda leziunile cutanate urticariforme i buloase (pemfigoid bulos), veziculoase sau
buloase (dermatitherpetiform);
micozis fongoid sau limfom cutanat epidermotrop:
subiect n vrst,
placarde eritematoase i scuamoase, pruriginoase,
evoluie: ) ; - . u
infiltrare a pielii cu scuame relativ reduse, '
prurit important i care cauzeazinsomnie,
formeritrodermici leucemic= sindrom Sezary;
mastocitoze: , -f 7
cretere patologica numrului de mastocite n esuturi (piele, mduvosoas, ficat, tract
gastrointestinal, splin, ganglioni limfatici),
urticarie pigmentar= mastocitozmaculoaseruptiv,
erupie maculopapuloaspigmentat, a crei friciune induce turgesceni prurit local (sem
nul Darier),
dozarea triptazei crescutn formele sistemice (i normaln formele pur cutanate);
erupii virale: *- ' ori 1 !;/
pot fi foarte pruriginoase, n special varicela. ,
Prurit difuz fr leziune specific
afeciuni generale (= cauze interne): ;
colestaze:
cirozbiliarprimitiv, pancreatitcronic, colestazmedicamentoas, hepatitcroni
c, mai ales viralC,
adesea intens i cauznd insomnii n icterele obstructive din cancerul cilor biliare sau
cancerul de pancreas;
3.329
insuficienrenalcronic: v'-
insuficienrenalterminal,
hemodializai; ' >' \
boli hematologice:
limfom Hodgkin,
poliglobulie Vaquez (prurit accentuat n urma contactului cu apa, mai ales bile calde),
leucemie limfoidcronic,
disglobulinemiile monoclonale maligne (mielom, Waldenstrm) sau benigne;
boli endocrine i metabolice:
hipertiroidism (mai ales boala Basedow),
hipotiroidism (prurit n esendatorat uscciunii cutanate),
sindrom carcinoid; i;
infecii parazitare:
dupun sejur ntr- o arcu endemie de: cisticercoz, hidatidoz, echinococoz, angui-
luloz, distomatoz, onchocercoztripanosomiaz, bilharzioz,
n Frana: ascaridioz, toxocaroz, trichineloz,
prurit erupii fugace i nespecifice (papule urticariene, leziuni eczematiforme..,);
infecie cu HIV: izolat sau nsoit de o erupie papuloas,
excepional: - ' - -1 ,
paraneoplazic,
patologii neurologice (accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, tumor, scleroz
multipl), / 1 - '
Gougerot- Sjgren; '
factori exogeni: ; v
medicamente: f
mecanism farmacologic (opiacee...),
colestaz, ?<=? v- .
alergie;
ageni iritani:
vegetali,
ln, ''
produse caustice (antiseptice care nu au fost bine cltite),
utilizare prea frecventde spun detergent la subiecii n vrstcu pielea uscatsau la
cei atopici; 1
prurit acvagenic:
apare imediat dupcontactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia, frnicio ma-
f : - nifestare cutanat; <>
piele uscat(xeroz),
mediu natural cu variaii de temperatur, de umiditate (africani sau originari din Antile, care
triesc n ri din Europa de Nord);
situaii particulare:
n timpul sarcinii: w;-; ! ' v:; '
modul de revelare a bolilor specifice sarcinii:
colestazintrahepaticde sarcin(prurit generalizat, sever, fralte manifestri
cutanate),
pemfigoid gestaional,
erupie polimorfde sarcin;
la subiecii n vrst, pruritul senil este frecvent: diagnostic de eliminare,
prurit psihogen = diagnostic de eliminare:
se va evalua profilul psihologic (stare depresiv, cancerofobie, angoas...).
3.329
Etiologie n funcie de localizarea specifica
scalp: : =
pediculoz, : t-n. .......... , . <9
pitiriazis seboroid simplu : ' ' .**
psoriazis, .> -v
dermitseboreic, . .\i r,. rs * *
foliculit,
tricofiie;
fa: - ; ..1 . V,
eczem, * , .. . h --
fotodermatoz, v
dermitseboreic, p . ;
acnee tratat; r vi.v 3 .
,J anal: v. '.. .
parazitoz(n special oxiuroz),
diaree cronic,
candidoz; . 1
genital: s
dermitde contact, . ; u
vulviti balanitinfecioas(n special cu Candida albicans),
lichen scleros, i.
lichenificare (= neurodermit): ngroare a pielii de culoare roie nchis sau brun, cu cadrilaj
cutanat evident, rezultatn urma gratajului, devenind ea nsi sursde prurit.
11!. Examinri complementare
ex aminri complementare indicate n caz de:
prurit cronic cu evoluie de peste o lun,
prurit ce induce o stare de jenimportant(insomnie, rsunet psihic, socioprofesional...),
prurit f rcauzclinicevident;
de primintenie:
hemoleucogram, trombocite,
VSH (viteza de sedimentare), CRP (proteina C reactiv),
gamma GT, fosfataza alcalin, bilirubin, creatinin,
electroforeza proteinelor,
n funcie de situaie:
mTSH (thyroid- stimulating hormone),
mradiografia toracelui,
ecografie abdominal,
CT toracoabdominal;
de a doua intenie, n funcie de orientarea clinic:
biopsie cutanatcu imunofiuorescendirect,
explorri pentru anticorpi antiepidermici n ser, etc.
investigaii pentru neoplazii,
serologie HIV.
IV. Tratament
msuri generale:
se vor evita factorii declanatori sau agravani:
se vor ntrerupe medicamentele suspecte,
se vor limita factorii iritani (antiseptici alcoolici, spunuri parfumate sau alcaline),
contactul cu lna i nu vor fi purtate haine prea strmte;
3.329
unghiile vor fi tiate foarte scurt pentru a se reduce leziunile de grataj,
se vor evita alimentele picante i alcoolul (cauze de vasodilataie),
se va evita supraexpunerea la clduri la apcald;
se va trata dermatoza specificindicatde prurit,
se va trata cauza intern(colestaz, poliglobulie...);
tratament simptomatic:
adesea decepionant,
se va menine o bunumiditate ambiental,
xerozcutanat: emoliente i spunuri grase,
dermocorticoizi:
pentru anumite leziuni specifice (eczematopic, patologii cutanate inflamatorii...),
nerecomandai pentru prurit izolat;
antihistaminicele sunt puin eficiente, cu excepia unor molecule sedative (hidrox izin) n
caz de prurit nocturn i care produce insomnii,
doxepin:
aciune antihistaminici antidepresiv,
interes n caz de rsunet asupra strii psihice,
sindrom depresiv asociat pruritului,
poate fi eficientn pruritul din insuficiena renal;
antidepresoare triciclice, inhibitori de recapturare a serotoninei:
prurit psihogen;
antagoniti opiacei (naltrexon): singuri sau n asociere cu colestiramina
prurit sistemic indus de opiacee,
prurit colestatic.
1. 8.113
Alergii i hipersensibilizri la adult:
aspecte epidemioiogice, diagnostice
i principii de tratament
Makoto Miyara
Epidemiologie, factori favorizani i evoluia principalelor alergii la copil i adult
prevalenn cretere n rile dezvoltate;
teoria igienei: utilizarea antibioticelor i mbuntirea accesului la ngrijiri i produse de igien
modificflora comensalcare protejeazmpotriva alergiilor i autoimunitatea. Exemplu: creterea
' astmului n Germania de Est dupunificare;
teren atopic familial;
factori favorizani: alergeni:
medicamente,
alimente,
veninurile himenopterelor,
pneumalergeni: acarieni, polenuri, pr de animale;
prevalen: 20- 30% din populaie;
dermatitatopic(prevalen: 10% din copii);
rinitalergic(prevalen: 21% n Europa); >
oc anafilactic: 1- 3/10 000 locuitori n Frana;
mediu profesional cu risc:
-agricultori,
arboricultori, horticultori,
mmcelari,
cresctori sau vnztori de animale, persoane care vin n contact cu animale (laboratoa
re de cercetare),
productori de brnzeturi,
personalul din industria agroalimentar,
personalul din industria cauciucului (latex), industria tex til,
industria produselor de curenie (enzime),
industria farmaceutic,
industria mtsurilor,
pomicultori,
profesii paramedicale, chirurgicale sau medicale (latex),
profesii cu expunere la contactul cu lemn exotic,
b ebeniti,
productori de instrumente muzicale,
constructori de vapoare,
muncitori n morrit, n silozuri,
tmplari,
ngrijitori de cai,
1181
1. 8.113
farmaciti,
veterinari.
II. Principalele manifestri clinice i biologice i proceduri diagnostice i de
tratament
Hipersensibilitate de tip I
rspuns imediat dupcontactul cu antigenul:
mediat de IgE,
degranularea mastocitelor duplegarea complexului IgE- alergen (histamin),
chimiotactismul eozinofilelor;
alergii cutaneomucoase:
cf. paragrafului 114/211,
urticarie acut,
edem laringian,
oc anafilactic: ,
cf. paragrafului 211;
astm:
cf. paragrafului 115;
rinit/conjunctivite:
prurit,
rinoree,
strnuturi,
obstrucie nazal,
conjunctivitasociat,
se va cuta ntotdeauna un astm asociat;
prezente adesea: dureri abdominale, vrsturi, diaree;
strategie de diagnostic: < *
dozarea triptazelor:
semn de degranulare a mastocitelor,
nivel corelat cu gravitatea bolii,
util n cadrul etiologic al ocurilor;
bilanetiologic imunoalergologic:
obiectiv: identificarea alergenului responsabil,
anamnez,
teste cutanate:
- prick- test:
aplicarea alergenului pe piele prin nepare epidermic,
test pozitiv n caz de apariie a unei papule i a nroirii la 15- 20 minute,
ntotdeauna n comparaie cu un martor negativ i pozitiv (histamin);
- intradermoreacii cu concentraie crescnd:
explorarea alergiilor la medicamente injectabile sau la veninul himenopterelor;
- patch- test:
aplicarea alergenului pe piele cu patch i citire la 24- 48 de ore (adaptat mai
mult la sensibilizrile de tip ntrziat);
determinarea IgE totale:
crescute n alergii, dar i n parazitoze; v
determinarea IgE specifice;
teste de provocare/teste de reintroducere:
bronic,
.... f.., .... nazal, . : . . . . . . ... -
conjunctival, ; >.
oral;
tr atament pe termen lung:
eviciunea alergenului declanator daceste posibil. Dacnu, se va lua n considerare desen
sibilizarea (= imunoterapie specific),
se va ine cont de mediul profesional i se va lua n considerare modificarea acestuia,
rinoconjunctivitalergic;
antihistaminice (anti- Hl) per os:
- de generaie veche: hidrox izin(Atarax), dex clorfeniramin(Polaramine);
- de generaie nou(traverseazn micmsurbariera hematoencefalic: efect
sedativ redus): Levocetirizin(Xyzall);
- tratament important n presezon n rinitele alergice la polen; :.
tratamente locale: V v, : i -.-v
- anti- Hl locali, cromone, corticoizi locali n rinite;
- coliruri antidegranulante (cromone), antihistaminice n conjunctivite;
carnet de alergii: .
cuprinde alergenii identificai,
indicce tratament de urgense va aplica;
prevenie secundar: . h .
b trusde urgen:
- fide instruciuni care indic:
din ce este alctuittrusa de urgen,
recomandri de urgen: se va telefona la Serviciul de Ajutor Medical de
UrgenSAMU (15 sau 112), ;U
semne evocatoare pentru situaia de urgen, :
conduita de urmat n ateptarea Serviciului de Ajutor Medical de Urgent
SAMU;
- seringautoinjectabilcu adrenalin; : *
- corticoid oral;
- B2- mimetic inhalabil cu camerde inhalare;
- antihistaminic; . *
imunoterapie specific, desensibilizare: administrarea progresiv crescnda unui aler-
gen. Duratoptim: 3-5 ani. . >. . ?
Hipersensibilitate de tip IV
mediatde imunitatea celular(macrofage, limfocite);
hipersensibilitate ntrziat(rspuns n 24- 72 de ore de la contactul cu antigenul);
mecanismul de intradermoreacie la tuberculin;
patologii: '
eczemde contact (cf. paragrafului 114),
hipersensibilitate ntrziatmicrobiansau micotic.
1183
Alergii cutaneo-mucoase la copil [adult:
urticarie, dermatite atopice i de contact
Maryam Piram
' f p. : : ' j i / i ''
Diagnostic
a) urticarie superficial+++:
papule sau plci edematoase cu margini nete, bine delimitate,
roz
pruriginoase,
fugace (< 24 ore),
mobile, ,
- urticaria poate fi micropapuloassau inelar(la sugar +) sau figurat;
b) urticarie prof undsau angioedem:
edem hipodermic,
tumefiere f erm, dif uz delimitat, ^
nepruriginoas, freritem, , ; r ~
senzaie de tensiune dureroas,
afectarea pielii i/sau a mucoaselor,
>risc de dispnee n caz de afectare a sferei orolaringiene ++:
- diagnosticul este clinic,
- patologie foarte frecventcu etiologii multiple.
n alergie, intervalul ingestie/urticarie este
de obicei <30 minute (max im 2 ore)
Etiologia i managementul urticariei acute
- infecii: virale +++;
- alimente:
histaminoeliberatoare: roii, crustacee, cpuni, fructe exotice...,
alergie mediatde IgE: sensibilizare prealabil;
- medicamente:
alergie mediatde IgE: sensibilizare prealabil,
posibilla toate medicamentele,
histamino- eliberare: codein, opiacee, curarinice, betalactamine, vancomicin...,
farmacologic: angioedem la IEC => urticarie dupmai multe zile de tratement => oprirea IEC, reacie
ncruciatcu sartani; " . . .
- urticarie de contact:
imunologicmediatde IgE: latex +++, alimente, medicamente...,
neimunologic: urzici, meduze, omizi,...,
intervalul contact- urticarie de obicei <30 minute;
- nepturi de himenoptere (albine, viespi);
>de cele mai multe ori: f r examinare complementar++;
> origine alergicrar, risc de oc anafilactic n unele situaii clinic mai grave (de exemplu edem Quincke)
ex plorri alergologice: IgE specifice, prick- test sau test de reintroducere efectuat n mediu spitalicesc;
> tratament:
antihistaminice,
oprirea medicamentului responsabil, : ]
contraindicaie la aliment sau medicament n caz de alergie. * ,
Etiologia i managementul urticariei cronice
Urticaria este denumitcronicsau recidivantdacare o evoluie de peste ase sptmni.
- urticarie idiopatic+++;
- urticarii fizice ++:
dermografism: . '
plci cutanate urticariene declanate de friciune,
se reproduce prin frecare cu un obiect cu vrf bont; > *
urticarie ntrziatla presiune: 1 i.
3- 12 ore dupo apsare puternic,
testul la greutate; >. ' ' . - >u- ..
urticarie colinergic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie,
trunchi +,
declanatde cldur, traspiraie, emoii sau eforturi,
duratscurt(< 30 min),
test de efort;
urticarie la frig:
mini i f a+, , j. .
apsau aer rece, zpad, 1., . >
testul la ghea, . . ,
adesea idiopatic,
se va evita f r ig ul ++, risc n caz de imersiune n aprece; 1
urticarie acvagenic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie,
test cu compresmbibatn apla 37 C timp de 30 de minute;
urticarie solar: w.. , > . h, . '
zone descoperite, ; ; L
dispare n mai puin de o orla umbr;
- urticarii de contact (cf. supra);
- urticarii alimentare: - -
de cele mai multe ori pseudoalergie alimentar(neimunologic), secundarla ingestia de alimente
histaminoeliberatoare => se va evita aportul crescut de alimente histaminoeliberatoare,
rar alergie adevrat=> eviciune def initiva alergenului;
- infecii: parazitare++:
toxocaroza, giardiaza, ascaridioza...,
n caz de semne clinice evocatoare i hipereozinofilie: se va cere examen parazitologic de scaun
serologii,
n caz de angioedeme cervicofaciale recidivante: se va cuta un focar infecios dentar sau ORL;
- boalautoinflamatorie: <;*>
urticarie f amilialla frig, sindrom Muckle- Wells, sindrom CINCA,
debut n perioada neonatal+, caracter familial,
simptomatologie asociat: conjunctivit, surditate...,
tratament anti- ILl;
- vasculiturticarian(urticaria vasculitis):
particulariti ale urticariei: dimensiuni mici halou de vasoconstricie, nepruriginoassau puin
pruriginoas, fix (persistn acelai loc mai mult de 24 de ore),
adesea alte simptome asociate (artralgii, afectare visceral...), -
necesitatea unei biopsii cutanate cu imunofluorescendirect: imagine de vasculit,
sindrom inflamator frecvent, ,
n caz de hipocomplementenemie asociat= sindrom Mac Duffie, se va investiga o conectivitaso
ciat(lupus +);
- edem angioneurotic:
deficit (cantitativ +) de inhibitor de CI esteraz,
ereditar: autosomal dominant, rar dobndit (neoplazii, infecii),
episoade recidivante de angioedem frurticarie cutanat,
predominla ex tremiti i organele genitale externe, respectpleoapele,
factori declanatori: traumatisme (chirurgie, endoscopie), medicamente (estrogeni...),
risc de dispnee n caz de afectare laringian, dureri abdominale recidivante sau sindrom pseudooclu-
ziv n caz de afectare digestiv,
dozarea inhibitorilor de CI i C2, C4 sczut, C3 normal,
n caz de mai mult de 1 criz/lun: tratament preventiv cu danazol (Danatrol) [= androgen] sau
acid tranex amic (Exacyl), ,
n caz de crizgrav: spitalizare, perfuzare de inhibitor de CI purificat i/sau corticoterapie n doz
mare.
Managementul urticariei cronice
- cazul a) urticarie izolatfrsemne clinice de orientare etiologic: ; i-
> frexaminare complementar,
>antihistaminic anti- Hl timp de patru - cinci sptmni,
>dacpersist: hemogram, VSH, CRP, anticorpi antitiroperoxidaz;
- cazul b) semne clinice sugernd o orientare etiologic:
> urticarie la frig: crioglobulinemie, criofibrinogenemie, imunoglobuline monoclonale, aglutinine la
rece, 5 :
> urticarie solar: fototeste standardizate,
>angioedeme cronice sau recidivante izolate: deficit de inhibitor de CI esteraz,
> angioedem cronic localizat pe fafradministrare de IEC, sartani, aspirin, AINS: examen radio
logie panoramic dentar, CT pentru sinusuri,
> urticarie fixsau alt semn de vasculit: biopsie cutanat,
>distiroidism clinic: dozajul TSH, anticorpi antitiroperox idaz, anticorpi antitiroglobulini antire
ceptor de TSH, rr :\.->
> alergie: RAST, prick- teste,
>alte explorri n funcie de semnele clinice relevante;
- urticaria cronicest rar alergic; aminele biogene (histamina, tiramina), consumul n exces al unui aliment
(lapte, gru), anumite medicamente (AINS, aspirin) i alcoolul favorizeazurticaria (falsalergie alimen
tar) => se va investiga consumul excesiv; . v
> tratamente:
se vor evita factorii declanatori, > V; -4,
se vor evita factorii agravani histaminoeliberatori (medicamente, alimente),
antihistaminice anti- Hl de a doua generaie timp de cel puin 4- 8 sptmni,
dacnu este eficient, bilansanguin i adugarea unui anti HI de generaia nti (sedativ) seara
timp de patru- opt sptmni,
dacnu este eficient, se va schimba cu alt antihistaminic i se va verifica de fiecare datrespectarea
tratamentului.
management psihologic.
1186
1. 8.114
Allergii cutaneo-mucoase la copil i adult:
urticarie, dermatite atopice i de contact
i:* Maryam Piram
- dermatozinflamatorie pruriginoasrecidivantcu evoluie n pusee;
- 10- 2.0% din copiii din rile industrializate (n cretere);
- factori genetici (antecedente personale sau familiale de atopie) + factori imunologici (reacie de hipersensi
bilitate ntrziat, rspuns TH2) + anomalii ale barierei epidermice;
- teren atopic (75%): dermatitatopic/astm/rinitalergic/conjunctivitalergic;
- diagnosticul este clinic.
Clinic
leziuni eritematoase papuloveziculoase pruriginoase supurative;
evoluie n pusee;
xerozcutanatfrecvent asociat;
pot fi asociate: fisuri subauriculare, paloarea feei, dublu pliu subpalpebral inferior (Dennie- Morgan), kera-
tozpilar...
1) La copilul sub 2 ani: / > -...
debuteazadesea spre vrsta de 3 luni,
zone convexe ale feei (obraji+) i n special membre, *
localizare de obicei respectat, < *
pr untul se poate traduce de obicei prin tulburri de somn. ,,
2) La copilul > 2 ani:
leziunile sunt localizate la pliuri (cot, genunchi, gt), la mini, articulaia radio- carpiani glezne,
lichenificarea = ngroarea pielii, indicprurit localizat persistent.
3) La adolescent i adult:
pliuri de flexie, fai gt, mini i picioare,
leziuni lichenificate ++ secundare cronicizrii,
de remarcat: majoritatea dermatitelor atopice dispar n copilrie.
1187
Complicaii
1) suprainfecii bacteriene = impetiginizare (stafilococ aureu > > > streptococ piogen):
- a se avea n vedere n caz de leziuni melicerice, pustuloase i crustoase,
- interes diagnostic redus pentru prelevarea bacteriologiccutanat, deoarece pielea copilului cu atopie este
frecvent colonizatcu stafilococ aureu;
2) suprainfecia herpetic:
- a se avea n vedere n caz de apariie de veziculopustule ombilicate i/sau de modificare rapida aspectului
leziunilor,
- noiunea de herpes labial n anturaj,
- n caz de febr+ i alterarea strii generale = sindrom Kaposi- Juliusberg;
3) eflorescende molluscum contagiosum;
4) retard de cretere n caz de dermatitatopicsever;
5) tulburri ale somnului secundare pruritului;
6) eczemde contact mai frecvent: se va avea n vedere n caz de localizare neobinuit;
7) boalcronic: repercusiuni asupra calitii vieii.
- de obicei niciuna: diagnosticul este clinic;
- teste alergologice: IgE totale, IgE specifice (RAST), prick- teste cutanate sau patch- teste n caz de:
eec al unui tratament bine condus,
stagnare sau ntrerupere a curbei staturo- ponderale,
semne evocatoare de alergie alimentar(urticarie, tulburri digestive), respiratorie (astm, ri-
nitsau rinoconjunctivit) sau de contact:
- alergia alimentarcea mai frecventla sugar: intolerana la proteinele din laptele de vac.
Evoluie
- boalcronicce evolueazn pusee;
- ameliorare, chiar dispariie cu vrsta;
- poate spersiste la vrsta adult.
Tratament
Tratamentul nu este curativ, ci simptomatic. Va fi rennoit la fiecare puseu.
- dermocorticoizi:
potenn funcie de vrst, de localizare, de severitate i de extinderea dermatitei atopice,
4 clase: contraindicare pentru clasele IV (foarte potente) la sugar, copilul mic, pe fa, pliuri, ezut,
o datpe zi pe leziuni,
crempe leziunile supurante i pliuri, unguent pe leziunile uscate, loiune pe scalp;
- inhibitorii de calcineurin(Protopic 0,03% copil i 0,1% adult) sunt o altopiune terapeutic;
- tratamente cu imunosupresoare per os n caz de dermatitatopicseverrezistentla tratamentele locale;
- crememolientzilnic;
- msuri de igien: toaletcu produse frspun, duuri sau bi scurte, cu apcldu, unghiile vor fi tiate
scurt, se va evita contactul cu persoanele purttoare de leziuni herpetice;
1. 8.114
- mbrcminte: bumbac, mtase (+ ), ln(- );
- antihistaminice anti- Hl per os pe duratscurtnumai n caz de prurit important;
- tr atamentul complicaiilor:
impetiginizare = > antibioterapie,
suprainfecie herpetic: spitalizare, aciclovir i.v., . < >
la nevoie management psihologic,
eviciunea eventualilor alergeni identificai;
- boalcronic: importana educaiei terapeutice; *
- monitorizare: afectare clinic, repercusiuni asupra calitii vieii, administrarea i modul de utilizare al
dermocorticoizilor...
Eczem de contact
- sensibilizare percutanatla alergeni.
Clinic
- eczemacut: placarde eritematoveziculoase foarte pruriginoase cu margini erodate supurative crustoase:
pe fai organele genitale: aspect edematos,
palmoplantar (strat cornos foarte gros): vezicule intraepidermice = dishidroz;
- n formele cronice: . , ?
eczema se lichenific= ngroarea tegumentului care captun cadrilaj vizibil i se pigmen
teazca urmare a gratajului, <
la nivel palmoplantar: keratodermie palmoplantar: hiperkeratozi fisuri;
- leziunile pot depi zona de contact cu alergenul i pot dif uza la distan;
- biopsie numai n caz de ndoialdiagnostic: spongioz+ exocitoz+ edem dermic.
Diagnostice difereniale
- der matitde iritatie:
y
agresiune fizicsau chimicdirect: necrozepidermic(mecanism neimunologic),
la orice persoann contact cu produsul,
leziuni cu mar g ini nete, bine definite, limitate la zona de contact,
senzaie de arsur,
patch- test negativ;
- dermatitatopic:
topografie diferit,
dermatita de contact i dermatita atopicpot fi asociate.
Demers: cutarea alergenului responsabil ++++
- anamnez++: topografie iniial, circumstanele declanrii (activiti n zilele de dinaintea apariiei le
ziunilor), cronologie (n caz de ameliorare n perioada de concediu, evocun alergen profesional), profesie,
timp liber, cosmetice...;
- topograf ii evocatoare: !
lobul urechii, articulaia radio- carpian, ombilic => nichel,
fa, pleoape (cosmetice), gt (parfumuri...),
picioare: alergie la o substandin nclminte;
- confirmare pr in teste epicutanate (= patch- teste):
indispensabile pentru diagnosticul de certitudine,
1189
1. 8.114
dupvindecarea eczemei i dupcel puin apte zile de la oprirea tratamentului cu dermocor-
ticoizi i antihis taminice,* -
alergeni aplicai sub ocluzie pe spate timp de 48 de ore (baterie standard = 25 de substane) +
alte substane folosite de bolnav + teste orientate de anamnez,
citire la 48 de ore (15 minute dupce s- au scos testele) i la 72 de ore,
piele normal= negativ; papuleritematoas= +, papuloveziculeritematoas= ++, papulo-
veziculobule eritematoase = +++,
un rezultat negativ nu elimincu certitudine o alergie de contact, un rezultat pozitiv poate in
dica o sensibilizare veche frlegturcu leziunile recente => se va conf runta cu datele clinice
+++.
Alergeni
- alergeni profesionali:
mini +,
ameliorare n timpul perioadelor de concediu,
boalprofesionalpltitprin asigurarea de sntate,
exemple: parafenilenediamin(prezentn vopsele) sensibilizeazcoafezele, latex (mnui)
poate sensibiliza personalul din sntate ...;
- medicamente topice:
pe zona de aplicare dar i la distan+,
AINS, balsam de Peru, antiseptice, plasturi...;
- cosmetice: ; r.\ O. r--. = : :
fa+;
- mbrcminte i accesorii:
n funcie de topografie,
nchiztori de curea, nasturi de pantaloni, ceas => nichel...;
- fotoalergeni:
zone fotoexpuse,
AINS, plante..., ...
diagnostic cu fotopatch- teste (patch- test + raze ultraviolete).
Complicaii
- cronicizare n lipsa eviciunii alergenului;
- impetiginizare;
- eritrodermizare;
- impact socioprofesional.
Tratament
- eviciunea alergenului +++, pacientului i se va da o listcu produse pe care sle evite, nu existposibilitatea
de desensibilizare, daceviciunea este imposibil: protecie vestimentar(exemplu: mnui);
- dermocorticoizi timp de zece- cincisprezece zile; se alege potena n funcie de vrst, de localizare, de seve
ritate i de extinderea leziunilor;
- tratamentul complicaiilor;
- ntreruperea activitii profesionale i declararea ca boalprofesional, dupcaz;
- cauze profesionale: dotri specifice la locul de muncprin intermediul medicului de medicina muncii, evic
iunea contactului (protecie sau evitare)...
2.223
Angioame cutanate
Maryam Piram
I. Hemangoamele infantile
r : . ' ' ' .
- proliferare benignde celule endoteliale;
- cea mai frecventtumorla copii: aprox imativ 5% din copii;
- mai frecvente la fete, prematuri; ... . . .
- mai frecvente la nivelul capului i gtului.
A. Aspect clinic
1. Hemangioame superficiale (tuberoase, tip frag sau tip zmeur):
- tumefiere sau placn relief, rou aprins, cu suprafanetedsau mamelonat;
- consistenferm, elastic, dar nu dur;
- dimensiune, numr i volum variabile;
- frsuflu, frthrill. / <
' * t -}t ' ' ;
2. Hemangioame subcutanate: .u ! 4. =
- tumefiere subcutanatalbstruie sau de culoarea pielii normale; <;
- consistenelastic; , ; :
- uneori telangiectazii fine la suprafa.
.. 3. Forme mixte: -
- asocierea celor 2 forme anterioare.
B. Evoluie caracteristic +++
- de obicei absente l natere (uneori o pat/telangiectazii premonitorii);
- apar n primele zile de via;
- fazde cretere timp de aprox imativ 6- 8 luni;
- stabilizare pnla vrsta de aprox imativ un an;
- apoi regresie spontanprogresivtimp de mai muli ani;
albirea leziunii,
scdere n dimensiune i ramolire,
de cele mai multe ori regres total frsechele,
uneori esut fibro- adipos rezidual, telangiectazii persistente.
C. Examinri paraclinice
- inutile n majoritatea cazurilor; ,
- ecografie Doppler i/sau biopsie (g lutl + = transglutaminaza epidermic1 pozitiv) n caz de dubiu dia
gnostic;
- n caz de tumorcongenital, unic, dur, se pune problema unei tumori maligne;
- n caz de suflu sau thrill se pune problema unei malf ormaii arteriovenoase;
- RMN n anumite localizri cu risc (periocular) sau pentru a se preciza extinderea;
- angio- RMN cerebraln caz de hemangiom extins (segmentar) al feei;
- ecografie hepaticn hemangiomatoza miliar.
2.223
D. Complicaii
m niciuna n 90% de cazuri +++;
ulceraii;
- hemangioame ale ezutului, buzelor, pliuri (gt),
- dureri +++, sngerri, suprainfecie, cicatrici la distan,
- tratament; antalgice, laser pulsat cu colorant, pansamente;
hemangioame orbitopalpebrale;
- risc de ambliopie (cecitate) prin ocluzie palpebralsau compresie ocular,
- examen oftalmologie + RMN,
- supraveghere ndeaproape n faza de cretere, tratament frecvent;
hemangioame pe vrful nasului (hemangioame Cyrano);
- risc de deformare sechelara cartilajului, prejudiciu estetic;
hemangioame subglotice;
- risc de obstrucie laringiann timpul fazei de cretere,
- se va avea n vedere n caz de simptomatologie de laringitnaintea vrstei de 3 luni,
- asociere frecventcu un hemangiom cutanat pe brbie,
-*consultaie ORL n caz de hemangiom situat n regiunea brbiei,
sindrom PHACES;
- anomalii ale fosei Posterioare,
- Hemangiom segmentar al feei de dimensiuni mari,
- anomalii Arteriale, coarctaia aortei,
- anomalii Cardiace,
- anomalii oculare (Eyes), ' -
- anomalii Sternale sau de rafeu median;
sindrom PELVIS (SACRAL): hemangiom lombosacrat, disrafie, anomalii genitourinare i anale;
mhemangiomatozmiliar; ' :
- multiple hemangioames de dimensiuni mici (<1 cm),
- afectare visceral(hepatic+) posibil cu risc de insuficiencardiaccu debit crescut.
E. Tratament
- n general niciun tratament n formele necomplicate;
- n unele cazuri propranolol per os, corticoterapie general, chirurgie...
II. Hemangioamele congenitale
* \ '* . * . * .
- prezente la natere;
- 2 forme:
RICH: hemangiom congenital cu involuie rapid,
NICH: hemangiom congenital ne- involutiv.
III. Hemangioendoteliomul kaposiform/ angioamele papilomatoase
- tumori vasculare ferme violacee, calde, inflamatorii;
- diagnostic anatomopatologic;
- se va cuta o trombopenie +++ = >risc de fenomen Kasabach- Merrit: coagulare intravasculardiseminat
cu mortalitate crescut.
IV. Granuloamele piogenice (Botriomicom)
- tumorvascularinflamatorie benigna pielii sau mucoaselor;
- nodul eritematos lucios indolor sesil sau pediculat;
2.223
- crete n 1-3 sptmni pnla dimensiuni de 0,5- 2 cm;
- apare la orice vrst, dar n special < 5 ani, femei gravide;
- adesea secundar unui traumatism.
V. Hemangiopericitomul
Malformaii vasculare
i. Angioame piane
- malformaie vascularcapilarcu flux lent; . .. , . .
- maculcongenitalroz pal ca drojdia de vin cu marg ini bine delimitate = patde vin;
- f rsuflu, f rthrill, frcreterea cldurii cutanate;
- nu dispare spontan; ' ...
- cretere n dimensiune proporionalcu creterea copilului;
- uneori hipertrofierea prilor moi din zona afectat;
- de cele mai multe ori izolate. ' ... ?
Asocieri sindromice: .; ........... -
sindromul Sturge- Weber- Krabbe (SWS): .u , >'
- angiom plan localizat pe ter itor iul nervului of talmic V I (frunte/pleoapa superioar/rdcina na
sului); ' 'x .... .
- angiom leptomeningeal responsabil de convulsii i retard mintal;
- anomalie oftalmologic(glaucom ++ sau angiom coroidian).
Riscul de SWS este mai imporant dacangiomul plan este extins, bilateral, cu afectarea totala pleoapei
superioare.
-*RMN cerebral + examen oftalmologie;
sindromul Klippel- Trenaunay i Parkes- Weber asociazhipertrofia globala unui membru cu angiom plan
anomalii limfatice i cu anomalie vascularprofund(capilaro- venoaspentru Klippel- Trenaunay i ar-
teriovenoaspentru Parkes- Weber);
sindrom Cobb;
- angiom plan metameric al trunchiului,
- angiomatozvertebromeningomedularce poate fi responsabilde tulburri neurologice;
angioamele plane se pot ntlni de asemenea n unele sindroame genetice rare.
Diagnostic diferenial:
malformaie arteriovenoas(placangiomatoascald, pulsatil, cu sufluri, congenitalsau dobndit);
hemangiom inf antil n stadiu iniial: contururile sunt mai degrabimprecise, iar coloraia neregulat;
pete roz somon;
- mediofrontale, glabelare (ntre sprncene), palpebrale superioare, occipitale,
- culoare roz pal i cu margini frdelimitare clar,
- la >40% dintre sugari,
- nu se asociazcu nicio altanomalie,
- dispar spontan n majoritatea cazurilor (cu excepia localizrii occipitale).
II. Malformaii venoase (angioame venoase)
- malformaie vascularvenoascu flux lent;
- tumefieri albstrui subcutanate sau reea de vene dilatate superficiale;
- moi, depresibile;
- se golesc la presiune sau la ridicarea segmentului afectat;
- se umf ln poziie declivsau, pe fa, n caz de plns ori efort;
2.223
- frsuflu, frthrill, cldurcutanatnormal;
- volume i dimensiune variabile;
- ex tremitile membrelor i f a++; :
- diagnostic confirmat la ecografie Doppler, chiar RMN;
- riscuri:
tromboze n zona malf ormat=> dureri i inflamaie, flebolii;
rar CIVD n formele voluminoase.
III. Malformaii limfatice (limfangioame)
- dilatri limfatice macro- sau microchisitce (flux lent);
- macrochistice: tumefieri voluminoase cu apariie brutallaterocervical +;
- microchistice: arie de vezicule translucide sau hematice n caz de afectare superficial, se asociazadesea
cu afectare profund; 7 - '
- evoluie: pusee inflamatorii n unele cazuri revelatoare; ' .
- diagnostic confirmat de ecografie Doppler i/sau RMN.
IV. Malformaii arteriovenoase
- malformaie vascularcu debit crescut;
- tumefiere sau maculeritematoascald, pulsatil, extensiv, thrill i suflu;
- diagnostic confirmat de ecografie Doppler, chiar angio- RMN;
- pusee evolutive spontane sau declanate de un traumatisme, sarcinsau la pubertate;
- dif iculti terapeutice++.
V. Malformaii complexe
- asocierea mai multor malf ormaii.
Angiom cutanat capilar dobndit
Angioame stelate
- arborescende telangiectazii radiare pornind dintr- un capilar central;
- arborescenele dispar la vitropresiune, dar nu i capilarul central, cu recolorare pornind de la centru;
- fai degete +;
- frecvente la femei, aduli i copii;
- pot fi un semn clinic pentru insuficiena hepatic(mai ales dacsunt numeroase).
Tulburri ale fanerelor
2.288
Maryam Piram
Alopecii
Cdere fiziologica prului: 30- 150 fire de pr/zi.
Scalpul sntos
Ic Alopecii localizate
1.1. Pelada (alopecia areata)
- plci circumscrise frpr n centru i cu fire de pr n semn de exclamare la periferie;
- uneori unghii cu aspect polizat, mate, frluciu;
- evoluie imprevizibil: cretere spontana prului (+) sau plci alopecice stabile ori n extindere;
- etiologie necunoscut, probabil autoimun;
- asociere posibilcu alte boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet.
1.2.TricotHomania
- ticul de smulgere a prului, > . .... ...
- fire de pr rupte, de lungime neregulat.
1.3. Alopeciile traumatice
- prin traciune: cozi, coc...
- prin frecare: alopecie occipitala nou- nscutului...
1.4. Alopecia triunghiular a scalpului
- alopecie congenitalcare apare n primii 10 ani de via;
- alopecie triunghiularcu baztemporalunilateralsau bilateral;
- hipotricozlocalizatsau puf fin;
- persisttoatviaa.
II. Alopecii difuze
11.1. Efluviul telogen
- 2-3 luni dupun stres (infecie, chirurgie, natere...);
- refacerea spontan(a prului pierdut); - ~
- asigurarea pacientului, nu este necesar tratament. ,
1195
2.288
11.2. Carene: marial, de zinc, denutriie hemogram, feritinemie, TSH n caz de cdere prelungit >3
luni sau n caz de alte simptome evocatoare
11.3. Distiroidia _
11.4. Alopecia androgenic
- debut ntre 12 i 40 de ani;
- la brbat: adncirea zonelor temporale, apoi vertex, apoi tonsur;
- la femeie: rrire ovala vertexului.
A se avea n vedere o hiperandrogenie dacse asociazo acnee, o dismenoree i hirsutism:
-+ dozare la nceputul ciclului (frcontracepie);
*17~0H progesteron,
*S- 4- androstendion,
*sulfat de dehidroandrostendion,
^testosteron.
11.5. Pelada decalvant
- peladuniversal, dacsunt afectate toate zonele pilare.
11.6. Conectivite (lupus...), vasculite
- + alte simptome evocatoare.
11.7. Medicamentoasa, toxic (chimioterapie, colchicin, arsenic...)
11.8. Hipotricoze ereditare, displaziipilare
- importana analizei microscopice a f irului de pr +.
Scalpul anormal
I. Alopecii localizate
1.1. Tricofiia
- copii +++;
- scalp cu scuame la nivelul plcilor alopecice;
- forminflamatorie pustuloas= kerion;
- prelevare micologicde fire de pr (cultur4 sptmni);
*Microsporum cani: plci mari, puine, fluorescenverde la lampa Wood,
*Trichophyton: pici mici numeroase;
- contagios: examinarea membrilor familiei ++, scutire de la coal;
- tratament per os cu griseofulvintimp de ase sptmni.
1.2. Pseudopeladele =alopecii cicatriceale:
nlocuirea foliculilor pilari cu fibrozprin colagen,
alopecii definitive;
> importana biopsiei cutanate cu imunofluorescenn caz de leziune recent;
2.288
- lichen plan: leziuni foliculare keratozice + eriteme peripilare;
- lupus eritematos diseminat;
- mor fee linear(n loviturde sabie);
- sarcoidoz;
- metastaza cancerului de sn;
- arsuri termice sau chimice;
- idiopatice.
1.3. Aplazia cutanat congenital
- plagcongenitalcu contururi geografice.
1.4. Hamartomul sebaceu al scalpului
- placrugoasglbuie pe scalp.
II. lopecii difuze: rare
Onixis
Terminologie:
- onix is: inflamaie sau infecie ce afecteazlama ungheal(matricea/patul unghiei);
- perionix is = paronichie: inflamaie a esuturilor din jurul unghiei; 1
- onicoliz: detaare distal i lateral a lamei ungheale de patul unghiei;
- pahionichie: ngroare regulati limitatla lama ungheal;
- koilonichie: unghii deformate n formde lingursau plate;
- melanonichie: colorare maro- negru a lamei ungheale (pigment melanic);
- leuconichie: zondin lama unghealce se coloreazn alb;
- onicotilomanie: mpingerea cuticulelor de la degetele mari cu arttorul. -%.
Afectarea unui deget: mai ales fenomen local + (traumatism, infecie, tumor).
Afectarea mai multor degete: se suspecteazo dermatozsau o boalsistemic.
Afectarea matricei: distrofia lamei ungheale.
Afectarea patului unghiei: dezlipire sau ngroare a esuturilor subunghiale.
Acelai semn poate fi ntlnit n mai multe patologii.
O singurpatologie se poate traduce prin afectare unghealmultipl:
importana unui examen dermatologic general complet.
11.1. Etiologii n funcie de afectarea ungheal
striaii longitudinale: ss .i :
anuri = depresie creste = relief
- fiziologice (fragilitate unghialdistal),
- psoriazis,
- lichen plan, \ \ *
- pelad;
BOOKDESCN- EDIIAN LIMBAROMN 1197
striaii transversale: - ^ -
- liniile Beau: anuri liniare secundare unei opriri sau ncetiniri a creterii unghiei ca urmare a unui
stres (infecie, boal, traumatism...) sau fiziologic dupnatere,
- onicotilomanie; *
depresiuni punctiforme: aspect de degetar:
- psoriazis+++, : ;
- pelad,
- eczem,
koilonichie;
- fiziologicla nou- nscut,
- distiroidii, lichen plan, pelad, psoriazis, carenmarial,
- uneori familial,
- idiopatic;
atrofierea unghiilor:
- onicotilomanie,
- dermatoze inflamatorii: lichen plan, reacie grefcontra gazd, dermatoze buloase...;
leuconichii:
- pelad,
- carende zinc, pelagr,
- traumatism,
- insuficienhepatic, hipoalbuminemie...
- de notat aspectul Half and half": extremitate prox imalalb, 20- 50% distal roz, roie sau maronie
=> a se avea n vedere insuficienrenal;
melanonichie longitudinal:
- fiziologice (persoane cu piele pigmentat+),
- lentigo,
- nev, > ;
- melanom,
-* se va analiza forma, marginea, intensitatea culorii, limea, evoluia => n caz de ndoial: biopsia
leziunii pigmentate de pe matrice, s ! * =
unghii galbene:
- limfedem cronic, ?r . . . *
- psoriazis, , ' :
- afeciuni ORL sau bronhopulmonare cronice,
- distiroidii,
- anumite medicamente (tetracicline, D- penicilamin...);
unghii albastre:
- anumite medicamente (antipaludice, minociclin...),
- argirie, boala Wilson...;
onicoliz:
- traumatic(unghii albicioase),
- micotic(glbui), ; y-
- inflamatorie: psoriazis (glbui), eczem, lichen plan...;
- distiroidii, ?,. . ^ s '
- medicamente fototoxice,
- idiopatic;
hemoragii n achie (filiforme):
- psoriazis, endocardite bacteriene, vasculite, traumatisme, scorbut...;
twenty nails dystrophy (distrofia celor douzeci de unghii):
- afectarea celor 20 de unghii, s ' :: ; -
- dobndit, rarla adult,
- lame ungheale rugoase: unghii polizate, mate, parcdate cu mirghel, cu striuri, fragmentate, sub
iri sau groase,
- cauznecunoascut: lichen plan? Pelad? Psoriazis?
- ameliorare n timp (ani).
2 . 2 8 8
l.2. Afectri ungheale asociate unor patologii frecvente
onicomicoz:
- adult +++, rarla copiii sub 6 ani;
- degetele de la picioare > degetele de la mini;
- mai ales lateral sau distal; < ...
dermatofie (trichophyton rubrum +): hiperkeratozsubunghealdebutnd cu marginea libera
unghiei frperionixis. Afecteazmai mult picioarele (n special degetele 1 i 5) dect minile;
- candida: burelet inflamator periungheal. Cel mai adesea la mini; degetele de la picioare sunt afecta
te mai rar; Unghia poate fi afectatpornind de la marginea prox imali se nglbenete:
prelevare micologic: prin gratajul zonei de jonciune a unghiei sntoase i patologice i a anului
subungheal;
-aplicarea localde lac este eficientnumai pe onicomicozele de suprafaredus, f rafectare ma
triciali dupabraziunea (mecanicsau chimic) a unghiei;
-* n caz de afectare matricial: tratament cu terbinafin(Lamisil) per os timp de trei luni (mini) sau
ase luni (degetele de la picioare);
psoriazis:
- depresiuni punctiforme cu aspect de degetar, discromie, onicoliz, hiperkeratozsubungheal, dis-
morfism al lamei ungheale, hematoame filiforme...;
pelad:
- unghii frluciu, distrofii, discromii, lamsubiat,
- importanlegatde gravitatea afectrii capilare i de brutalitatea debutului afeciunii;
lichen plan:
- striaii longitudinale, koilonichie, pterigion dorsal dobndit (expansiunea repliului supraunghial,
care aderla unghie fisurnd- o i distrugnd- o) ce evolueazspre o atrofiere a unghiilor, uneori
melanonichie longitudinal.
,>j /.v
.i ;
1199
3.314
Exantemul. Eritrodermia
Maryam Piram
S n prezena unui exantem sau a unei eritrodermii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se
vor justifica ex aminrile complementare pertinente.
Exantem: rash cutanat dif uz cu apariie brutal, adesea asociat cu simptome sistemice de tip febrsau stare
de ru. : . . . : J ; ,
Se poate asocia afectarea mucoaselor (enantem). ' ' , ; .
Eritrodermie: eritem confluent i inf lamator asociat cu descuamare, afectnd > 90% din suprafaa corpului
i cu evoluie prelungit(mai multe sptmni).
I. Exanteme morbiliforme
= eritem maculopapulos ce poate conflua n plci separate de arii de piele sntoas:
> infecii virale +++; ' .* i<
>tox idermii ++. " , :_
a) Megaleritem epidemic
- legat de parvovirusul B19; / . * =
- vrst: 5- 10 a ni ++; - v>" .
- incubaie 4- 20 zile;
- exantem n formde hartgeografical convexitilor feei (aspect de obraji plmuii) apoi al membrelor
(eritem reticulat);
- erupie purpuricn mnui i osete i artralgii (n special la adult);
- risc de apariie a unei eritroblastopenii la copiii cu anemie hemoliticcronic;
- ex aminri complementare numai n anumite cazuri:
ex aminri serologice specifice n caz de contact cu o gravid(la copil confirmdiagnosticul, la gra
vidinformeazasupra statusului - infectatsau nu),
ex aminri serologice specifice i hemogramn caz de anemie hemoliticcunoscut.
b) Mononucleoz infecioas
- legatde virusul Epstein- Barr (EBV);
- vrst: 1-6 ani i adolesceni/aduli tineri +;
- incubaie: 2-7 sptmni;
- transmitere: saliv;
- febr, astenie, adenopatii, angin, hepatosplenomegalie;
- edem palpebral;
- erupie nespecificn 5- 10% din cazuri dupo sptmn;
- erupie maculopapuloasfrecventapte- zece zile dupadministrarea antibioterapiei cu penicilin=> nu
este alergie la penicilin!
- Ex aminri complementare n caz de febrprelungit:
serologie,
hemogram(hiperimfocitozcu limfocite hiperhazofile),
transaminaze ( citolizhepatic).
1200
c) Rujeol
- paramyxovirus;
- vrst: 3-7 ani;
- incubaie: 10- 15 zile;
- rarde la introducerea vaccinrii ROR (rujeol- oreion- rubeol), dar n rescrudescen;
- catar oculonazal, febr39- 40 C, tuse;
- semnul Koplick: puncte albe nconjurate de un halou inflamator rou la nivelul primilor molari superiori
- erupie cu evoluie descendentce debuteazn spatele urechilor; ?
- complicaii viscerale rare; ., ..> r,
- diagnostic clinic, serologie la nevoie. ' -
d) Febr butonoas mediteranean
- legatde Rickettsia conorii; v i-. .? .
- transmisde o cpu; : ,
- incubaie: 1 sptmn;
- febr40 C, cefalee, mialgii;
- mici papule eritematoase uneori purpurice evolund n pusee cu afectare palmoplantar,
- ancru superficial la locul nepturii de cpu;
- complicaii viscerale: meningoencefalit, CIVD, afectare cardio- pulmonarsau renal;
- examinri complementare: .*.< . .
serologie, ; . . ^....... ._ .
izolarea rickettsiilor n snge sau pe biopsie cutanat,
n funcie de orientarea clinic(complicaii viscerale).
e) Infecia cu adenovirus
- febr;
- faringit, conjunctivit, adenopatie;
- erupie morbiliform purpuric;
- complicaii: pneumopatie, diaree;
- examinri complementare n caz de febrprelungit;
PCR pentru adenovirus din secreii nasofaringiene.
f) Alte infecii: hepatit B (HBV), CMV, primoinfecie HIV, micoplasmoz, toxoplasmoz...
g) Toxidermia:peniciline, antiepileptice... (cf. paragrafului 181)
h) Boala Kawasaki (cf. mira)
li. Exanteme rozeoliforme
= mici macule sau papule rozacee, palide bine delimitate unele de altele;
> infecii virale +++.
a) Exantem subit (rozeola infantil)
- legat de Herpes virus uman tipurile 6 sau 7;
- vrst: 6 luni- 2 ani;
- 3 zile cu febr39- 40 C;
3.314
- apoi erupie troncular(+ );
- complicaii: crize convulsive hiperpiretice, complicaii viscerale rare;
- diagnostic clinic. r ?
b) Rubeol
- legatde un togavirus;
- rarde la introducerea vaccinrii ROR (rujeol- oreion- rubeol);
- erupie fugace (2-3 zile);
- puine semne generale;
- risc: rubeol congenital;
- ex aminri complementare:
serologia rubeolei n timpul sarcinii n cazul unei gravide neimunizate sau n cazul unui partener bolnav
care a avut contact cu ogravidne- imunizat.
c) Primoinfecie HIV
~ incubaie 2-3 sptmni; V ; ! ...
- febr; ' ' ; ;'s.:v : '*v/ ,
- erupie macularpe corp, posibil cu afectarea feei i palmoplantar;
- adenopatii, faringit, eroziuni bucale i genitale;
- examinri complementare: - *'== . ;
antigenemie p24 i determinarea ncrcturii virale,
hemogram(hiperlimfocitozcu limfocite hiperbazofile).
d) Alte infecii: sifilis, febra tifoid...
e) Toxidermii (-)
ML Exanteme scariatiniforme
= plci eritematoase difuze frinterval de piele sntoas, mai pronunate la pliuri i care pot evolua Ctre
descuamare.
> Infecii bacteriene +++; ,
> tox idermii +.
a) Scarlatina ' *
- streptococ ^- hemolitic de grupa A secretor de toxine, rar stafilococ;
- vrst: 5-10 ani;
- febrde 39- 40 C, angin, limbsaburalapoi cu aspect de zmeur;
- exantem moderat n mici puncte roii debutnd pe trunchi i rdcina membrelor, cu respectarea zonei
peribucale i palmoplantare; '
- descuamare dupa 10- a zi;
- complicaii rare: glomerulonefritpoststreptococic, reumatism articular acut;
- diagnostic clinic; la nevoie confirmare prin prelevare de secreie faringian, pozitivla streptococ sau Strep-
totest.
b) Sindromul de oc toxic stafilococic
- eliberarea unei tox ine TSST1 secretatde un stafilococ; . <
- tampoane igienice la femeia tnr+;
- febrridicat, oc hipovolemic, erupie pe fai trunchi;
- uneori enantem: cheilit, conjunctivit, vulvit; > >
- complicaii grave: CIVD, viscerale;
- ex aminri complementare: hemoculturi, hemogram, bilanhepatic, renal i altele, n funcie de starea
clinic. , : H
c) Boala Kawasaki
- vasculita arterelor de calibru mediu; : - - " ,'?
- vrsta < 5 an (80%);
- alterarea strii generale; -
- febr>5 zile (criteriu obligatoriu);
- exantem polimorf al trunchiului; ,
~ afectarea extremitilor (eritem, edem) i perineal;
- conjunctivitbilateralnesupurat;
- cheilitsau afectarea cavitii bucale (faringit);
- adenopatii cervicale >1,5 cm;
- descuamare tardiv;
- forme atipice la copilul < 1 an;
- complicaii: anevrisme coronariene, afectri cardiace, articulare, oftalmologice i digestive;
hemogram, VSH, CRP (sindrom inflamator), . . yy
examen sumar de urin(leucociturie frgermeni, proteinurie),
ecografie abdominal(hidrocolecist),
ecografie cardic(anevrisme). -
d) Toxidermii (cf. paragrafului 181)
IV. Exanteme veziculoase
a) Varicela
- virus din grupa herpesviride; . ; ;; v, .
- copil de vrstcolar(+) i nevaccinat; # =. ^. . -h ...
- noiunea de contagiune cu 14 zile nainte (incubaie 11- 21 de zile); ; y
- febr, stare de ru; . . . .
- macule eritematoase care se transformn vezicule ombilicate, apoi n cruste n jur de o sptmn;
- mai multe pusee cu elemente de vrste diferite;
- debuteazla nivelul scalpului -> ceaf-> trunchi - > membre -> fa;
- afectarea mucoaselor de tip eroziuni;
- contagiozitate: douzile naintea erupiei pncnd toate leziunile sunt n starea de cruste;
- evoluie cel mai adesea benign;
- complicaii:
suprainfecie bacterian: stafilococ, streptococ, '
pneumopatie variceloas, < . ..
neurologice (ataxie cerebeloas, encefalit, meningit...),
sindrom Reyes n caz de administrare de aspirin(contraindicat),
forme profuze;
- factori de risc pentru forme complicate: imunosupresia, corticoterapia general, nou- nscut, adult, gravide
(fetopatie variceloasnainte de a 20- a sptmnde gestaie, varicelcongenitalla nou- nscut dacva
ricela mamei apare ntre 5 zile nainte i 2 zile dupnatere);
- diagnostic clinic.
1203
3.314
b) Infecii cu enterovirus (coxsackie, ecovirus)
- copii mici; - ; .
- erupie cu afectare palmoplantari enantem => sindrom picioare- mini- gur: erupie veziculossecunda
rvirusului coxsackie;
- febrmoderat, cefalee, anorexie, uneori tulburri digestive;
- contagiozitate douzile nainte i douzile duperupie;
- diagnostic clinic.
V. Alte exanteme cu localizare caracteristic
a) Acropapuloza Gianotti-Crosti
-"numeroase virusuri incriminate: EBV, ecovirus, coxsackie, hepatice, CMV, virus respirator sinciial, PVB19,
rubeol, rotavirus, adenovirus, grip...;
- vrst: 8 luni- 4 ani;
- papule de culoare trandafirie sau roz;
- afectarea membrelor i a feei, trunchiul nu este afectat;
- durat: doupnla opt sptmni.
b) Exantemul laterotoracic unilateral (APEC)
- vrst: < 4 ani;
- fete +, primvara +;
- numeroase virusuri;
- papule eczematoase, eritematoase, morbiliforme, pe o parte a toracelui, extinse pe o perioadde 3 spt
mni;
- durat: mai multe sptmni;
- hiperpigmentare sechelarpostinflamatorie posibil.
c) Pitiriazisul rozat Gibert
- vrst: n special copii i aduli tineri;
- origine viralprobabil;
- mici macule eritematoase cu scuame fine pe trunchi i la rdcina membrelor cu orientare liniarn form
de pom de Crciun pe spate.
- adesea precedate de un medalion iniial, de dimensiuni mai mari, cu un fin coleret descuamativ la periferie;
- diagnostic clinic;
- durat: trei- ase sptmni.
d) Necroliza epidermica stafilococic (SSSS)
- stafilococ secretor de endotoxin;
- vrst: copil mic; v ' : :
- eritem periorificial i la nivelul pliurilor; . ' <
- apoi scarlatiniform;
- dezlipire superficial(a epidermului de pe derm);
- afectarea mucoaselor prin contiguitate;
- febrmoderati sindrom inflamator moderat;
- infecie adesea de origine ORL sau cutanat.
3.314
VI. Eritrodermia
Urgen dermatologic
1. Clinic:
- eritem generalizat inf lamator cu apariie rapid, de intensitate variabil;
- este mai cianotic n zonele declive;
- descuamare constant;
- edem. (fa+), pachidermie (pliuri +);
- poliadenopatii generalizate;
- pr ur it;
- tulbur r i de termoreglare, febr, frisoane;
- adeseori alterarea str ii generale;
- uneori afectare mucoas;
- afectarea fanerelor dupcteva sptmni de evoluie;
- evoluie prelungit.
2. Etiologie:
psoriasis i eczem+++;
lichen plan;
tox idermie:
a sindromul de hipersensibilitate medicamentoassau DRESS (drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms) +++: eritrodermie + febr+ edeme al feei + adenopatii + hepato-
splenomegalie + hipereozinofilie,
hemopatie:
a sindrom Sezary (limfom T cutanat epidermotrop) ++,
eritrodermie cronici infiltrat,
diagnostic histologic + celule Sezary n snge + clonalitatea celulelor;
scabie norvegian(hipercheratozic);
viral: HIV +;
idiopatic.
La sugar se vor avea m vedere i:
genodermatozele: eritrodermia ihtioziformcongenitalbuloas+, sindromul Netherton...;
eritrodermia descuamativLeiner- Moussous:
a succede unei dermatite seboreice bipolare (scalp + zona scutecelor),
a poate evolua ctre dermatitatopicsau psoriazis;
necroliza epidermicstafiiococic(SSSS) a nou- nscutului;
a poarta de intrare: ombilic ++;
histiocitoza cu celule Langerhans.
3. Complicaii +++ => spitalizare:
- tulbur r i de termoreglare:
mdeshidratare,
pierdere caloric;
- tulbur r i hidroelectrolitice:
=> decompensare visceral,
a datorate febrei, vasodilataiei cutanate, descuamrii, madidrii i edemului;
- inf ecioase => principalele cauze de mortalitate;
- complicaii de decubit;
- legate de patologia preexistent.
3.314
4. Ex aminri complementare pertinente:
- biopsie cutanat: de ajutor n diagnosticul etiologic;
- hemoleucogram, VSH, CRP;
- ionogramsanguin, uree i creatininsanguin, bilanhepatic;
- prelevri bacteriologice multiple (cutanate, hemoculturi);
- alte ex aminri n funcie de orientarea etiologic.
1. 7.79
Ectoparazitoza cutanat:
scabia i pediculoza
fVtaryam Piram
I. Scabia
> contaminare cu Sarcoptes scabiei hominis; a
> Incubaie n jur de 3 sptmni (= ciclu parazitar), mai scurtn caz de reinfestare;
> boalcontagioas. Scabia este o infestaie cu transmitere sexual;
> teren: populaii defavorizate, colectiviti;
> transmitere:
prin contact uman direct i prelungit (+++),
mai rar indirect prin mbrcminte i lenjerie de pat (mai ales n formele hiperkeratozice - scabia
norvegian).
a) Clinic
mpr ur it intens, difuz, cu recrudescennocturn, frafectarea feei;
mafecteazadesea mai muli membri ai familiei;
a leziuni de grataj foarte frecvente (+++):
-* topografie evocatoare:
faa anterioara articulaiei minii, ; :
spaiile interdigitale,
coate,
axile,
fese, faa interna coapselor i organe genitale externe,
mamelonul i areola mamarla femei, , .
ombilicul, t .
de obicei faa nu este afectat(cu excepia sugarilor i a scabiei norvegiene);
a leziuni specifice mai rare: ; ^
anuri scabioase: . -
interdigital i faa anterioara articulaiei minii n special,
reprezinttraiectoria acarianului femeln stratul cornos,
-*vezicule perlate:
spaii interdigitale,
vezicule translucide pe o bazeritematoas,
-+ noduli scabioi,
regiuni genitale la brbat i periaxilare la copilul mic,
papulonoduli de culoare roie violacee.
b) Particularitile anumitor forme clinice
> scabia sugarului:
veziculopustule palmoplantare,
noduli scabioi periax ilari,
afectare posibila feei: , ;
> scabie hiperkeratozic= rie norvegian:
proliferare parazitarintens,
afectare difuz: corp, fa, scalp, uneori eritrodermie cu zone hiperkeratozice,
pr ur itul poate fi absent, -V
contagioas+++,
persoane n vrst, n colectivitate sau imunodeprimate;
> scabie diseminatinflamatorie: '. v.,. V j ,* , ... v"
afectare cutanatdif uz,
n caz de deficit imunitar, diagnostic tardiv sau corticoterapie;
> scabia persoanelor cu igiencorespunztoare:
< leziuni puine,
a se lua n considerare n caz de prurit diseminat persistent.
c) Diagnostic
diagnosticul este clinic; . *
investigaiile pentru evidenierea parazitului nu au valoare dect dacsunt pozitive (numr mare de rezul
tate fals negative).
d) Complicaii
impetiginizare +++;
eczematizare;
noduli post- scabioi: papulonoduli pruriginoi de culoare roie- armie de origine imunoalergic.
e) Tratament
>se va trata pacientul, persoanele apropiate i cei care locuiesc n acelai spaiu la momentul respectiv:
tratament general:
ivermectin200 pg/kg per os (nu la persoane < 15 kg sau la gravid) - tratament de elecie n scabia
norvegian
tratament local:
benzoat de benzii (Ascabiol)
(dupdu, se va aplica soluia pe ntregul corp, mai puin pe fa, excepie dacfaa este afectat).
Se va lsa sacioneze 24 de ore, apoi se va spla. Se va rennoi dupo sptmn;
> dezinfectarea rufelor:
ruf ria se va spla n maina de splat la 60 C,
marticolele care nu pot fi splate la 60 C vor fi depozitate 5 zile ntr- un sac nchis, apoi se vor spla
normal,
lenjeria i patul vor fi decontaminate cu Apar.
Cauzele pruritului persistent n ciuda tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Eczematizare, iritaie din cauza tratamentului.
Acarofobie.
Reinfestare.
Noduli post- scabioi.
Alt cauz de prurit.
II. Pediculoze
Parazii hematofagi la om.
Lindinile devin adulte (pduchi) n 6 zile.
1208
a) Pediculoza scalpului +
> Pediculus humanus capitis;
> copii de vrstcolar++; '
> transmitere directde la om la om ++, mai rar indirect(cciuli, per ii...); ; :
prurit al scalpului;
- leziuni de grataj ale scalpului i cefei, uneori impetiginizare i adenopatii cervicale;
a diagnostic de certitudine: observarea directa pduchilor vii (mobili) sau a lindinilor (oulipite de
firele de pr, care nu alunecde- a lungul tijei pilare) = >vizibile n regiunea retroauricular.
b) Pediculoza corporal
>pediculus humanus corporis;
> persoane care triesc n condiii precare;
> transmitere de la om la om, direct sau indirect (mbrccminte);
> poate transmite boli infecioase: febrrecurentcosmopolit, tifos exantematic, febra traneelor (Bartonel
la quintana);
prurit;
e leziuni de grataj diseminate pe trunchi i rdcina membrelor, impetiginizare frecvent, adenopatii;
diagnostic de certitudine: pduchi pe mbrcminte (+) sau pe corp (- ).
c) Ftiriazis (pediculoz pubian)
>Phtirius inguinalis;
> boalcu transmitere sexual;
prurit pubian, leziuni de grataj, impetiginizare, adenopatii inghinale;
mdiagnostic de certitudine: pduchi prezeni lngorificiul firelor de pr (puin mobili), lindini puin
vizibile;
posibilitatea afectrii regiunilor perianale, axilare, pectorale, chiar a genelor.
d) Tratamente
Pduchi de scalp:
- loiune pe bazde malathion (Prioderm). Se lassacioneze 12 ore, apoi prul va fi pieptnat cu un piep
tene des;
- o nouaplicare dup8 zile;
- lenjeria, epcile, cciulile, etc. se vor spla la 60 C;
- se va ex amina scalpul celorlali membri ai familiei;
- va fi anunatcoala pentru controlul celorlali copii;
- n caz de rezistenla tratament: tratament local cu alte principii active (ex.: permetrin- Pyreflor- loiu
ne) sau tratament general cu ivermectin.
Cauzele de eec al tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Costuri (produse nerambursate).
Reinfestare.
Rezisten la tratament.
Form galenic neadaptat (ampoane puin eficiente).
Pduchi de corp:
- de cele mai multe ori este suficientdecontaminarea rufriei i a lenjeriei (60 C);
- insecticid topic: malathion timp de 12 ore.
1. 7.79
Ftiriazis
- ca i pentru scalp;
- prul va fi tuns la zero, daclindinile sunt abundente;
- vaselinpe gene n caz de afectare; - -'- >.
- vor fi tratai partenerii, se vor cuta alte infecii cu transmitere sexual.
Boli eruptive la copil
Maryam Piram
Generaliti * ,,
,
*0)
w ^m m i "
}M ep l er i tem
.
<**>) i
Sf;'% h&wM
Scarlatina
mm im
Frecven Rar de la
introducerea
vaccinrii- n
recrudescen
Rar de la
introduce
rea vacci
nrii
Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent
Anotimp Iarna i pri
mvara
Iarna i
primvara
Sfritul iernii i
primvara
Toate Toate Toate
Agent
infecios
.
Paramixovi-
rus
Togavirus Parvovirus B19 HHV6>HHV7 EBV Steptococ
B- hemolitic
de grupa A
(+++)
Stafilococ (-)
Incubaie 10-15 zile 14-21 zile 4- 20 zile 5-15 zile 2-7 sptmni 2-5 zile
Diagnostic
; 1 8
;
-<v
<j' J*P t' ^ v
, ^ 1 .
&' piciemic1- ^
{boala a S- a)
-
CdXa ntem
4-- . 'VV i/ i
i i i M B S f
Vrst 3-7 ani 2-10 ani i
aduli
5-10 ani i
aduli
6- 24 luni 1-6 ani
Adolesceni
Aduli tineri
Vrst
colar
Stare
general
Prodrom:
Catar oculo-
nazal
Indispoziie,
iritabilitate
Febr crescut
50%din
cazuri
asimptoma-
tice
Febr mic
sau deloc
Stare general
bun
Fr febr
Stare genera
l bun
3 zile cu febr
de 40C ce
dispare odat
cu erupia
Uneori asimpto-
matic (copil mic)
Astenie, stare
de ru, episoa
de de cefalee,
febr
Stare gene
ral bun
Febr
crescut
Semne
cutanate
Rash eritema-
tos maculo-
papulos cu
arii de piele
sntoas
Macule roz
pal spaiate
de piele
sntoas
Aspect de
obraji plmuii
Eritem al
membrelor n
mnu"
Uneori purpura
n mnui i
osete"
Posibilitatea re
apariiei erupi
ei la cldur
...... .. ..............
Maculo-
papule de
dimensiuni
mici, roz pal
Edem palpebral
Erupie rar
(5%) nespecific
morbiliform
Rash macuiopa-
pulos nealergic
7-10 zile dup
administrarea
de penicilin
(90%)
Eritem grani-
tat fr inter
val de piele
sntoas
Eritem de
culoare mai
nchis la
nivelul pliu-
rilor de flexi
une (semnul
Pastia)
Descuamare
dup ziua a
10-a
1211
1. 7.94
Topogra
11 "S
_[,..- - - - - - - - - - - - -
Debuteaz
T/ 'Ti 7- - - TT*
. .
li.
Fa apoi
FIIIl1
i" \ '
(boala a 5- a)
Fa apoi mem
il
subit
/i^- ixv '
..... oz eo.......
Gt apoi
.
Trunchi apoi
i !
/ i '..'V.v'V-
Trunchi (faa
fie n spatele trunchi i bre trunchi difuz anterioar
urechilor membre (++) apoi ++), apoi
apoi trunchi membre rdcinile
i membre membrelor,
apoi difuz
Fr eritem
palmoplan-
tar sau bucal
Afectarea Semnul Ko- Nu Nu Uneori ma- Angin (70%) Angin
mucoase plik patogno- culopapule Petesii la nivelul Limb sabu-
lor monic pe palatul
moale (pete
Nagayama)
palatului ral, apoi cu
aspect de
zmeur
Alte ' Tuse Adenopatii Artralgii (aduli) Adenopatii Adenopatii cer Adenopatii
semne cervicale cervicale vicale Spleno cervicale
posterioare Timpane megalie dureri
si retroauri- congestio hepatomegalie abdominale,
culare nate vrsturi
Artralgii Posibil
(adolescent bombarea
i adult) fontanelei
Contagio- 5 zile nainte 7 zile 1-5 zile nainte n timpul Prelungit Maxim n
zitate i 2 dup
erupie
Contagiozita-
te crescut
nainte i 7
zile dup
erupie
n caz de
rubeol
congenital,
excreia viru
sului n urin
i secreii
respiratorii
se poate
prelungi (1-2
ani)
de erupie fazei febrile faza acut
Mai multe
zile sau
sptmni
dac nu se
administrea
z tratament
Nu mai este
contagioas
la 24 de ore
dup antibi-
oterapie
Diagnos Clinic Serologie la Clinic Clinic MNi test dac > Clinic
tic La nevoie: gravida nei La nevoie: Rar serolo 5 ani sau serolo Prelevare
serologie munizat
(pacienta
sau antura
jul)
serologie gie gie EBV
Limfocitoz cu
limfocite hiper-
bazofile
bacteriolo
gic din gt
sau strepto-
test n caz
Uneori citoliz
hepatic
de dubiu
1212
Evoluie i management
Compli
caii .
posibile
- Convulsii
rare, menin
goencefalite
- Pneumo
patii '
- Miocardite
- Keratite
- Otit
- Rubeol
congenital
Risc de ana-
sarc fetopla-
centar sau
moarte fetal
in utero n caz
de contaminare
a unei gravide
neimunizate
Meningoence
falit
Miocardit,
vasculit
Hemoliz la
pacienii cu
cu risc (hemo-
globinopatii),
purpura trom-
bopenic,
neutropenie
tranzitorie
- Convulsii
febrile,
HTIC, me
ningoence
falit
- Hepatit
- Oboseal - Reumatism
cronic articular
- Amigdalit
acut
obstructiv - Glomeru-
- Meningoence
lonefrit
falite - Abces peri-
- Hepatit
amigdalian
- Ruptur sple
nic posttrau-
matic (adult)
Persoane
cu risc
Risc embrio-
fetal redus
Primul an de
via
Deficite
imunitare,
terenuri debi
litate
Gravide ne
imunizate
Gravide neimu
nizate
Hemoglobino-
patii
Deficite
Imunitare
Risc em-
briofetal
neglijabil
Deficite
imunitare
Deficite imuni
tare
Riscem-
briofetal
neglijabil
Deficite
imunitare
1213
1. 7.94
Prevenie Vaccinare
gamaglo-
buline la
contactele cu
risc
Scutire me
dical de la
coal
Vaccinare
Serologie
n timpul
sarcinii
gama-
globuline
n caz de
contact cu
rubeola
n primul
trimestru
de sarcin
la femeia
neimuni
zat
Scutire me
dical de la
coal
Contacte cu
risc: monitori
zare atent
Nu se acord
scutire de la
coal
Scutire
medical
de la coal
cel puin 24
de ore dup
debutul
antibiotera-
piei
Trata
ment
Simptomatic Simptoma
tic
Simptomatic Simptoma
tic
Febra dispa
re o dat cu
erupia
Simptomatic Antibio-
terapie
antistrepto-
cocic
(penicilin,
macrolide)
simptomatic
1214
2.241
Gua si nodului tiroidian
J ____ ___________________________________ - - rfe, ___________________
Makoto Miyara
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..v> ..
II. Guile
cretere dif uzsau nodulara volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueazn 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ;
evaluarea riscului compresiv local,
?: identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic
anamnez: .5 <; >. . - ,.i ,p-'
apariia de datrecentsau veche, . j
dinamica evolutiv(cretere rapid),
context familial, geografic,
expuneri:
la carende iod, .'/./>* y * >
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...);
inspecie la lumina direct:
pacientul este rugat snghit(micare ascendenta tiroidei),
se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli;
palpare: >. -
volumul tiroidei,
simetria lobilor, u. u . . ............ >. -
consistena guii: moale, supl, elasticsau mai ferm, pnla dur(lemnoassau pietroas
n cancere i tiroidita Riedel), .
jensau durere mai mult sau mai puin intensi caracteristic(tiroidite subacute i acute,
hematocel),
identificarea nodulilor, -
mobilitate la deglutiie,
cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer);
msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare; j ;
cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice
gua simpl:
creterea dif uzn volum a tiroidei,
proliferare de tireocite, - ,-c ,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; * >
gumultiheteronodular: v .*?
cretere focalsau globala volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LMBA ROMN 1215
2.241
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gumultinodularsau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
guendemic(carende iod +++):
guprezentla copiii de vrstcolar(6- 12 ani conform OMS) cu prevalende peste 10%;
gusporadic:
prevalensub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,
retard mintal ireversibil, , > s ;
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism prof und (mixedem, retard statural).
ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea ist
mului),
calcularea volumului fiecrui lob: gudacvolumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la fe
meie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidie-
ne sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt reperto-
riai pe o schemrecapitulativde referin, ,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;
ex aminri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperox idaz(anti- TPO) i antitiroglobulin(anti- TG),
n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow),
iodurie/24 de ore, utilpentru depistarea carenei de iod.
Complicaii
compresia structurilor nvecinate:
sugereazo cauzmalign,
trahee: dispnee inspiratorie, cu sau frstridor,
nerv recurent (de cele mai multe ori stngul): disfonie (paralizie recurenial),
esofag (rar): disfagie,
comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude- Bernard- Horner (mioz, enoftalmie, ptoz
palpebral),
sindrom de vencavsuperioar, la originea unui edem n pelerin,
sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului carotidian;
inflamaie: .
inflamaia guei = strumitacut,
cauze: infecioas, fizic(secundarunui tratament radioactiv sau unei radioterapii cervica
le), imunologicsau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas...),
semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz);
distiroidie:
hipertiroidism pe gucu remaniere nodular: autonomizarea unor focare prin administrare
de iod (injectare de substande contrast iodat, tratament cu amiodaron),
hipotiroidism: gui foarte vechi;
1216
2.241
hematocel: ' .,/ y ;
pseudochist hematie, . >
apariia rapida unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care crete pe parcursul
zilei,
otalgii reflexe homolaterale, >,
disfagie dureroas, J . ;
ecografie: formaiune lichidian(aproape anecogen, uneori cu mici imagini ecogene),
puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic(calmeazdurerea aproape instantaneu) i di
agnostic(lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu);
transformare malign:
cancerul anaplazic complicde obicei gui foarte vechi,
limf omul tiroidian poate complica o tiroiditcronicHashimoto.
Tratament
monitorizare simpl:
gusimplde dimensiune mic;
tratament frenator al ax ului tireotrop cu L- tiroxin:
cu att mai eficient cu ct gua este recent, ;
obiectiv: meninerea TSH- ului n limitele joase ale valorilor normale,
monitorizare anualclinic, biologic(TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (n zonele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie homolateralpentru noduli unici, : r
tiroidectomie totalpentru gui: > ......
voluminoase,
vechi, . K f ./.
minestetice,
evolutive;
permite confirmarea caracterului benign al guii,
complicaii ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar(prin afectarea paratiroidelor),
hipoparatiroidie definitiv(frremisiune dupun an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
- parial: coarda vocalse micpnla linia median, *
- total: coarda vocaleste imobil, -u
- temporar, <...
- def initiv(n absena remisiunii dupun an),
- mobilitatea corzilor vocale trebuie sfie apreciatpreoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
infecie,
cicatrice hipertroficsau cheloid;
mobstruarea cilor respiratorii:
edem laringian,
hematom compresiv, ^ ....
paralizie recurenialbilateral, * ;,
traheomalacie; ,.(' .
pneumotorace,
embolie gazoas, . -
crizacuttireotoxic,
recidiva hipertiroidismului,
hipotiroidism;
BOOK~DES~ECN - EDIIA FClMBA ROMN 1217
substituie tiroidian, pe via, monitorizatprin dozarea TSH;
tratament cu iod- 131:
n caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul chirurgical:
volumul guii,
caracter plonjant,
teren fragil al pacientului (foarte n vrst, comorbiditate sever);
mai eficientdacgua este mai puin voluminoas,
poate fi pregtitprin administrarea parenteralde TSH uman recombinant (stimularea n
corporrii de iod radioactiv de ctre tireocite);
tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului);
tratamentul preventiv al guii endemice:
suplimentare iodata alimentelor de consum curent (sare, lapte, pine...).
III. Nodului troidian
nodul tiroidian = orice tumefiere circumscrisla nivelul tiroidei;
5% din aduli; ; i '=w. , * 1
prevalena crete cu vrsta i la sexul feminin (50% dintre femeile la menopauz).
excluderea unui nodul hiperf uncional (adenom toxic);
excluderea unui cancer tiroidian.
Clinic
noduli nsoii de simptomatologie:
nodul dureros: . = m' '. ... I
hematocel,
tiroiditsubacut(infecie ORL sau gastroenteritn sptmnile precedente),
cancer (medular, limfom);
nodul asociat unei distiroidii:
hipertiroidism: .
adenom toxic,
nodul descoperit ntmpltor n cursul unui hipertiroidism,
este necesarscintigrafia tiroidian+++;
hipotiroidism:
tiroiditcroniclimfocitar;
nodul izolat, fralte simptome:
se vor cuta argumente pentru o cauzmalign:
anamnez:
antecedente de iradiere cervicaln copilrie,
antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie
/ endocrinmultipl(NEM) de tip 2,
vrst< 20 ani sau > 60 ani,
sex masculin;
caracteristicile clinice ale nodulului:
creterea nodulului (mai ales daceste rapid),
consisten(nodul dur, lemnos sau aderent),
nodul moale = puin suspect,
nodul neregulat,
dimensiuni > 3 cm,
nodul fixat de planul supra sau subiacent;
simptomatologie asociat:
adenopatii cervicale,
disfonie (compresia nervului recurent),
dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
1218
disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar,
sindrom de vencavsuperioar(se suspecteazun cancer anaplazic),
descoperirea unei metastaze viscerale la distan(osoassau pulmonar),
diaree motrice, flush- uri (trimite la CMT); *
diagnostice difereniale:
chist tiroidian,
pseudochist sau hematocel,
gumultiheteronodular(GMHN),
tiroidite cronice sau subacute cu variantnodular,
chist de duet tireoglos,
focar de tiroiditn variantnodular,
chist epidermoid,
laringocel, ; . .
chist branhial, , - v
tumorcervicalex tratiroidian.
Examinri complementare 5
ex aminri de laborator: : <. .: .*< ?
TSH: examen de primintenie:
hipertiroidismul justificrealizarea unei scintigrafii,
n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti- TPO (tiroidit
autoimun); . - o
dozarea sistematica tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidiani cervicalcu examinare Doppler color:
cf. gu,
caracteristicile nodulilor suspeci: . v-
nodul hipoecogen, . . ^
limitele nodulului imprecise, inf iltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor n nodul (evocun cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care aratleziuni puin sau deloc suspecte:
' nodul hiperecogen,
chist pur anecogen, ...
* halou complet cu umbre marginale de siguran,
mslab vascularizat la ecografia Doppler;
puncie aspirativcu ac fin:
examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la eco
grafie,
n caz de nodul chistic, puncie diagnosticdin partea parenchimatoas, tisular, a nodulului
+ evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indicformal intervenie chirurgical,
mndoialmai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia
chirurgical(n special pentru control histologic),
neinterpretabil (n lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz)
sau alb: necesito noupuncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice,
2.241
puncie tiroidianrennoitdup6- 12 luni pentru a mbunti fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpai;
scintigrafie tir oidiancu 99 mTc sau 1231:
nu este indicatdacTSHul este normal sau crescut,
certimportanpentru diagnosticul nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5- 10% din nodulii hipof ix ani sunt ma
ligni).
Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei leziuni benigne
unilaterale,
tiroidectomie totaln caz de afectare bilateralsau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,
n general, pacientul este izolat n camerplumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:
inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot sscadn dimensiuni la tratament inhibitor (este
necesarcel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativterapeuticn cazul nodulilor dificil de operat;
indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gumultinodularto
xic, <
n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicatsau cnd pacientul o refuz,
neindicatca primintenie n nodulii maligni,
contraindicatn caz de sarcin,
n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativsau absolutn funcie de severi
tatea afectrii. Dactotui se indictratament cu iod radioactiv, trebuie si se asocieze
corticoterapie;
tratament inhibitor cu tirox inal nodulilor eutiroidieni:
se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.
Hipertiroidismul
2.246
J ean-Benot Arlet
I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic
Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adiclegate de hipermetabolism:
- slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie, semnul taburetului, amiotro-
fie...,
...de semnele legate de cauza hipertiroidismului:
- boala Basedow: gucu suflu la auscultaie i thrill la palpare, exoftalmie, mixedem pretibial, teren
(femeie tnrcu antecedente autoimune);
- tiroidita De Quervain: durere cervicalacut, spontan, dar i la palpare i deglutiie;
- hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron;
- nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian;
- gumultiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli.
A nu se omite palparea cervicalla pacienii cu hipertiroidism.
!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine >. . ' .
- Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil);
- examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat);
- FT4 (tiroxina liber): dozare necesarpentru urmrirea tratamentului i pentru aprecierea impor
tanei hipertiroidismului. v.
Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui hipertiroidism T3
(rar); se va doza FT3.
Ca primintenie, dacse suspecteazhipertiroidismul, se dozeaznumai TSH.
1.2.2. Examinri pentru diagnosticul etiologic n hipertiroidism
* Se prescriu n funcie de contex tul clinic:
- n context de Basedow (exoftalmie, guomogen, teren femeie tnr...): anticorpi antireceptori
TSH (TRAb). Daceste pozitiv, se confirmBasedow- ul;
- n context de durere cervicali episod viral (subfebriliti...): CRP (proteina C reactiv);
Hipertiroidism i CRP crescut= tiroiditDe Quervain.
- n prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian.
*n absena unui context clinic precis, trebuie sse realizeze scintigrafie tir oidiancu I123sau Te" (nu este
necesarn caz de tablou tipic de Basedow sau De Quervain).
Acest examen este contraindicat n timpul sarcinii i alptrii, precum i n caz de alergie la iod (se poate
realiza n acest caz scintigrafie cu Te").
Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I123sau Tc": , . '
!
2.246
- scintigrafie fixant: s. . r -
omogen: Basedow,
nodul cald izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gumultiheteronodular;
- scintigrafie alb(absena captrii):
hipertiroidism post- partum,
tiroiditDe Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaronde tip II, la interferon).
II. Tratamentul hipertiroidismului
11.1. Principii generale de tratament
- tratament ambulatoriu;
- repaus, ntreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficientla femei.
11.2. Tratament specific
- tratamentul, cel puin iniial, n majoritatea hipertiroidismelor, utilizeazantitiroidiene de sintez- ATS
(carbimazol [Neo- Mercazole] sau propiltiouracil [PTU]).
=>PTU este utilizat preferenial n timpul sarcinii.
debut n dozmare, apoi descretere progresivtimp de mai multe luni.
- alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, nsaceste tratamente nu pot fi realizate de urgen, de
oarece existriscul de crizacuttirotix icuneori mortal. Dacse aleg aceste opiuni, mai nti trebui
utilizate ATS timp de aproximativ douluni pentru a aduce pacientul n eutiroidie.
n urgen(rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeazsoluia Lugol.
Cazuri particulare de tratament
- tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de cteva sptmni, nu ATS;
- Basedow: la tratament se va aduga ntreruperea f umatului i msuri de protecie ocular: lacrimi artifici
ale, ochelari de soare, ocluzie ocularnocturn.
11.3. Durata tratamentului
Acesta depinde de tipul de hipertiroidism:
- Basedow: 18 luni ATS. n caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua n discuie tr atamentul chirurgical
sau cel cu iod radioactiv;
- boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator;
- nodul toxic i gumultiheteronodular: cteva luni de ATS pentru a se ajunge la eutiroidie, apoi chirurgie sau
iod radioactiv;
- hipertiroidismul din sarcin: PTU cteva luni n timpul sarcinii, apoi ntreruperea tratamentului cu monito
rizarea TSH- ului.
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lunde la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile- 1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n
funcie de FT4;
- n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
2.246
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect dupmai multe luni de
tratament.
Scopul tr atamentului: normalizarea FT4 apoi, dupcteva luni, a TSH.
Dupcteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea
ATS, fie asocierea cu L- tiroxin.
III.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS
- bilanhepatic regulat;
- hemogramla zece zile timp de o luni sistematic n caz de febr, deoarece existriscul de agranulocitoz
(oprirea ATS pnla rezultatul hemogramei n acest caz).
Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO ZIO Z20 Z30 L2 L3 L6 L9 LI 2 LI 6 LI 8
FT4 X X X X X - i- -
,.L.
Hemogram X X X X X X X X X X X
Beta- HCG (femei) X
li?
ASAT, ALAT X X X X X X
TSH X X X X X X X X
IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron
Se descriu doutipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia i tratamentul sunt diferite.
Pentru deosebirea celor douentiti este importantscintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o patologie tiroidian
preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal Basedow...
Scintigrafia este adeseori fix ant(nodul cald, gumultinodular...). Poate fi i normalsau hipofixant.
Ecografia Doppler arathipervascularizare tiroidian.
Tratamentul se bazeazpe:
- ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod);
- antitir oidiene de sintez;
- msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r - f- j.
IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II
Existo distrugere inf lamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dupun interval prelun
git de expunere (luni, ani). <.. k t
Scintigrafia tiroidianeste alb.
Ecografia Doppler tiroidianeste normal(nu existhipervascularizare).
Tratamentul se bazeazpe corticoizi (2-3 luni).
In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie sse ncerce determinarea ti
pului prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului;
- palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...;
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler;
- n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie guomogen...): dozarea anticorpilor antireceptor TSH,
pentru confirmarea unei boli Basedow.
J ean-Benot Arlet
-Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvfuniv-nantes.fr/endocrinologie/
I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului tiroidian.
Rareori poate fi de origine nalt, insuficientireotrop, secundarunei afectri hipotalamohipofizare.
n cele ce urmeazvom discuta n principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic
Semnele de hipotiroidism sunt de doutipuri:
- semne de hipometabolism (totul se desfoarmai ncet): ncetinire ideopsihic, astenie, cre
tere n greutate, frilozitate, bradicardie, constipaie, fatigabilitate muscular(semnul taburetului),
lentoarea reflexelor osteotendinoase, amenoree, tulburri de libido... La pacientul n vrst, apare
uneori tablou de demen(cauzvindecabilde demen);
- inf iltraie cutanati mucoas: ten de cear, farotunjit, umplerea foselor supraclaviculare,
tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap i corp: dispariia treimii externe a sprncene
lor...), macroglosie, semne de compresie nervoasprin infiltraie (canal carpian, hipoacuzie).
Palparea cervicalpoate fi normalsau poate evidenia gu(evocnd n acest caz tiroidita Hashimoto).
La anamnezse vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului
- Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus
- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut
- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber (FT4), sczut.
FT3 nu are nicio relevann hipotiroidism.
FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust.
TSH- ul normal sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoco insuficientireotrop.
Ca primintenie, dacse suspecteazhipotiroidismul, se cere numai TSH.
11.2.2. Examinri cu scop etiologic n hipotiroidism
Se prescriu n funcie de contextul clinic.
- Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tir oidita Hashimoto (guomogen). Celelalte cauze de
hipotiroidism nu sunt de obicei nsoite de gu. Afecteazmai mult pacieni tineri. Reprezinto distruge
re autoimuna tiroidei.
Se vor cuta anticorpii anti- TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin) (pozitivi).
1224
- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofic: nu existgu. Existde multe ori un teren personal sau fa
milial de boalautoimun(vitiligo, anemie Biermer, insuficiensuprarenal...). Ac anti- TPO, antitiroglo-
bulinsunt pozitivi. ' . ^
- Hipotiroidismul din perioada de post- partum, tiroiditpost- partum. Dacnu existgu, nu se face nicio
ex aminare suplimentar. Este necesarsuplimentarea cu tirox in, tiind chipotiroidia are tendina de a
se corecta dupcteva luni. \
- Se va investiga consumul de medicamente: ++ amiodaron, litiu, citokine (interferon ++).
n lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tir oidiancu I123sau Te".
n caz de boalHashimoto, apare aspect de tablde ah (zone de hiper- i hipofixare).
Aceastinvestigaiei este contraindicatn sarcini n caz de alergie la iod (n acest caz este posibilscinti-
grafia cu Te"). >. ! ; ' 5 * .* > < '
Principalele cauze de hipotiroidism
' | 1 1
............ ;' SubipuH ......... ........ .........r .............; ..............
diagnostic * gs-
* , . . , r
Autoimun Hashimoto ++(gu) Ac anti- TPO, antitiroglobulin
latrogen Amiodaron, litiu, interferon Context clinic
Post- partum Context clinic
Exces sau caren de iod Context clinic
Infiltrative Limfoame, sarcoidoze... Context clinic
Secundar tratamentului unui hiper-
tiroidism
Antitiroidiene de sintez, tiroidecto-
mie, iod radioactiv
Context clinic
II.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante)
- hipercolesterolemie; :> : ..
- anemie macrocitar;
- hiponatremie;
- CPK crescut.
III. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN
- Hashimoto + anemie macrocitarfranc: a se avea n vedere investigarea anemiei Biermer (dozarea B12...).
- Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea n vedere insuficiena suprarenal
autoimunasociat(sindromul Schmidt). Se va realiza obligatoriu o probla sinacten nainte de a debuta
tratamentul hipotiroidismului, deoarece trebuie substituitn primul rnd insuficiena suprarenal.
IV. Complicaii
- insuficiencoronarian(++ la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- commixedematoas(foarte rar);
- depresie..
1225
V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale
V.1. La domiciliu sau spitalizare?
=>pacient n vrstcoronarian sau cu factori de risc cardio- vascular: debutul tratamentului n spital (risc de
decompensare a unei coronaropatii);
<=>pacient tnr frfactori de risc cardio- vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, i-Thyroxine)
- administrare matinal jeun; , . % , < ,
- n dozmic(12,5- 25 pg/zi la un pacient n vrst, 50 pg/zi la un pacient tnr);
- cu cretere progresiva dozelor;
- ECG obligatorie la pacientul n vrsti cu insuficiencoronariannaintea nceperii tratamentului i
naintea fiecrei schimbri de posologie;
- pnla normalizarea TSH;
- dozele optime variazn funcie de pacieni (n medie 75- 125 pg/zi).
1A3. Durata tratamentului:pe via (cu excepia, uneori, a hipotiroidismuluipost-partum)
VI. Monitorizare: TSH
VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic
Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie sfie normal.
TSH se face la patru - cinci sptmni dupschimbarea posologiei.
Cnd tratamentul este stabil: monitorizarea TSH- ului se va face anual.
Atenie, prescrierea TSH n fiecare sptmneste o greeal, deoarece sistemul hipotalamohipofizar are nevoie de
timp pentru asimilarea noilor posologii de levotiroxin (risc de majorare neadaptata tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat cli
nic i va fi confirmat de TSH- ul sczut.
Insuficiena suprarenal
Makoto Miyara
I. Insuficiena suprarenal cronic
Semne clinice
alterarea strii generale: , ca
astenie fizic(cu agravare pe parcursul zilei),
anorexie,
slbire, scdere ponderal;
hipotensiune arterialortostatic;
tendindepresiv, scderea libidoului;
semne digestive: ; . i,s .
dureri abdominale difuze,
constipaie,
grea,
mai rar vomi diaree (mai frecvent n decompensarea acut);
semne reumatologice:
artralgii,
mialgii.
Explorri biologice
explorri biologice standard:
hiponatremie (frecvent), , ,
hipoglicemie, j .l .., - .
anemie normocitar, >
hipereozinofilie (rar);
confirmarea diagnosticului de insuficiensuprarenal:
dozare static: cortizolemie la ora 8 a.m. (< 100 ng/ml),
test de stimulare cu Sinacten rapid (ACTH de sintez):
1 ordupinjecia intramuscularsau intravenoasde 250 fag sinacten,
la o orde la injecie, insuf iciensuprarenaln caz de cortizolemie < 210 ng/ml =
550 nmol/1 (sub acest prag existriscul de a dezvolta o insuficiensuprarenalacut
n caz de factor declanator);
dozarea ACTH (difereniazetiologia centralde cea periferic).
Etiologic
insuficiencorticotrop(insuficiensuprarenalcentral): :>
paloare, ht:'* "
hipotensiune arterialmai puin marcatdect n boala Addison,
ACTH normal sau sczut,
proba la sinacten poate fi negativdacinsuficiena corticotropeste recent,
cauze:
iatrogen: corticoterapie > 10 mg/zi,
tumori hipofizare (macroadenoame secretante de prolactin+++, de LHRH sau nesecretante),
a tumori hipotalamice (craniofaringiom...), ' *
procese infiltrative ale tijei pituitare:
sarcoidoz, \ :
histiocitoz, >
2.255
hemocromatoz,
tuberculoz...;
hipof izitautoimun,
afectare ischemic: apoplexie hipofizar(sindrom Sheehan n post- partum),
mtraumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic):
melanodermie,
predominpe zonele cutanate descoperite (fa, mini), plicile de flexiune (mai ales mini i
articulaia minii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici,
pete cenuiu nchis pe mucoasa bucal(palat, obraji, gingii),
ACTH crescut,
uneori hiperkaliemie, . '
cauze:
atrofie cortical= boalautoimun(prima cauz):
femei tinere, 20 - 30 de ani,
anticorpi anti- 21- hidroxilaz,
CT suprarenal: atrofie suprarenal,
asociere posibilcu alte boli autoimune: endocrine (boalBasedow sau tiroidit
Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...);
tuberculozsuprarenal:
sechelcalcifiata unei tuberculoze vechi,
vizibilpe clieul de abdomen frpregtire sau la CT suprarenal,
se va cuta o tuberculozactiv;
cauze maligne:
metastaze bilaterale de cancer n special bronic,
limfom;
cauze infectioase:
HIV,
micoze: histoplasmoz, criptococoz;
cauze genetice:
adrenoleucodistrofia:
- recesiv, legatde X,
- depunere de acizi grai cu lanlung la biei,
- deficit neurologic i mintal:
- bloc enzimatic n steroidogenez(deficit de 21- hidroxilaz);
cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (Nizoral),
hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
Tratamentul insuficienei suprarenale cronice:
tratament pe via,
tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la prnz,
posologie trebuie sfie dublatsau triplatpe perioadde stres, deshidratare, infecie,
dozdublatn caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic), , < _
9- a- fludrocortizon: 50- 100 pg/zi, dimineaa,
fludrocortizonul nu este necesar n insuficienele corticotrope,
educarea pacientului i a anturajului, ><-. -
tratamentul de substituie nu se ntrerupe niciodat,
se va respecta un regim normosodat,
vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres,
infecii,
flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil n caz de vrsturi,
pacientul saibasupra lui un card care atestcsuferde insuficiensuprarenal,
afeciune de lungdurat(ALD) 30,
monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, rectig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
1228
2.255
nteruperea corticoterapiei: . '
la 5 mg/zi prednison se va realiza un tratament de continuare cu hidrocortizon (20 mg/zi; 5 mg
prednison = 20 mg hidrocortizon),
se va realiza o probla sinacten dupcteva sptmni:
n dimineaa probei, nu se va lua hidrocortizon,
dacproba la sinacten este pozitiv(> 210 ng/ml) =>ntreruperea hidrocortizonului,
dacproba la sinacten este negativ(< 210 ng/ml) ^ se va continua cu hidrocortizonul
i se va reface proba la sinacten dupaprox imativ ase luni.
II. Insuficiena suprarenal acut
A evoca insuficiena suprarenalnseamna o trata.;
dousituaii:
decompensare acuta unei insuficiene suprarenale cronice = insuficiensuprarenalacut
ce apare la un bolnav cu insuficiensuprarenalcronic,
insuficiensuprarenalacutce apare n lipsa unei boli cronice a suprarenalelor = distrugere
acuta suprarenalelor:
cauze: hemoragie bilaterala suprarenalelor (AVK, meningococemii, tromboze bilatera
le ale suprarenalelor n sindromul antifosfolipidic);
se va cuta cauza declanatoare;
urgendiagnostici terapeutic;
semne clinice:
instalare rapidn 12- 48 ore,
alterare profunda strii generale:
astenie foarte marcat,
anorexie,
tulburri de contien, com;
semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale uneori pseudochirurgicale, diaree,
semne de deshidratare global: tahicardie, pliu cutanat, hipotensiune arterial, chiar oc hi-
povolemic,
febr(uneori n afara oricrei infecii);
semne biologice:
hipoglicemie (inconstant),
hiponatremie,
hiperkaliemie,
natriurezcrescutneadaptat,
acidozmetabolic,
insuficienrenalacutfuncional,
eozinofilie rar;
nicio examinare complementarnu trebuie sntrzie demararea tratamentului <=>se va investiga
insuficiena suprarenalduptratarea insuficienei suprarenale acute;
se va cuta sistematic un factor de decompensare care va trebui tratat:
deshidratare,
infecie,
sarcin,
infarct,
stres fizic (accident, intervenie chirurgical) sau psihic,
oprirea hormonoterapiei de substituie;
tratament:
urgenterapeutic,
nicio examinare complementarnu trebuie sntrzie nceperea tratamentului:
dacse efectueazex aminri complementare (de exemplu n urgen), nu se vor atepta
rezultatele pentru a iniia tratamentul,
1
2.255
n caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de snge pentru dozarea ACTH i a
cortizolului, pentru diagnostic a posteriori;
tratarea hipoglicemiei,
hidratare: ser fiziologic: 41 n prima zi, cel puin 11 n prima orde la debut,
nu se va administra potasiu la nceputul tratamentului,
tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.;
200 mg/24 ore cu injectomat electric,
100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore,
dupaprox imativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la admi
nistrare per os (50 mg dup5 zile n general) n funcie de tabloul clinic i de investig
rile biologice;
suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesarn urgen,
tratarea factorului declanator;
monitorizare ndeaproape:
examen clinic: parametri vitali, contien, durere,
de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.
1230
Hipoglicemia
1.11.206
Ma koto Miyara
I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice: . - '
palpitaii, tahicardie;
transpiraii profuze;
paloare;
tremurturi sau senzaia de tremor interior;
foame imperioas; <
crampe abdominale; ,
semne neltoare:
vrsturi, r . .
vedere neclar; ;i.< .
- blocantele necardioselective atenueazunele simptome, mai puin transpiraia.
semne de neuroglucopenie:
intensitatea semnelor este corelatcu severitatea hipoglicemiei:
hipoglicemie moderat: . .;
- oboseal,
- senzaie de vertij,
- dificulti de concentrare, , :
- modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului,
- cefalee,
- tulburri de vedere ntre care diplopia;
hipoglicemie sever: apariie brusca unor semne severe:
- hemiplegie, afazie, ; ;
- crizcomiial, crizfocal(Bravais- Jackson), - .1
- tulburri psihiatrice: agitaie psihomotorie, halucinaii, comportament anormal,
chiar delincvent; - : ' 5 >
comhipoglicemic:
- urgenvital, - -............... * .
- cu debut brusc, ' -
- adesea precedatde semne adrenergice, .
- comcu agitaie, ; .
- sindrom piramidal, ,.<?
- convulsii generalizate sau focalizate, - ; : .
- contracturpseudotetanic,
- transpiraii profuze, ^ ..........
- poate duce la deces,
- injecia intravenoasimediatde soluie hipertonde glucoz, duprecoltarea de
snge, trebuie strezeascpacientul.
test terapeutic: 1 ;. i; .
corectarea simptomelor prin aport de zahr.
consecinele hipoglicemiei:
n caz de episoade severe, prelungite sau repetate, sechele posibile:
demen,
comiialitate,
neuropatie perifericamiotrofic,
sindrom ex trapiramidal,
sindrom de neuron motor;
1.11.206
risc de sindrom coronarian sau de accident vascular cerebral;
traumatisme secundare: fractur, luxaie de umr;
consecine sociale, profesionale, legate de accidente i medicolegale.
II. Hipoglicemia diabetic
Hipoglicemia indus de insulin
Insulinoterapie convenionalsau cu pomp.
Atenie la hipoglicemiile asimptomatice, nocturne (cefalee matinal).
Necorelarea din punct de vedere temporal ntre doza injectatsau eliberatde pompi necesarul
de insulin.
Cauze: . ; * :
greeli n stabilirea dozei;
activitate fizic(cu efect de scdere a glicemiei) neluatn considerare;
greeli de alimentaie;
funcionare defectuoassau utilizare greita glucometrului;
lipodistrofii care modificabsorbia de insulin;
gastroparez;
anticorpi antiinsulin(rar);
diabet instabil; " '
ntrzierea mesei dupo injecie cu analog rapid;
pacient neglijent, psihiatric sau inapt;
nerecunoaterea hipoglicemiilor (diabet cu dezechilibru de lungdurat);
consum de alcool sau de medicamente:
hipoglicemiante orale,
dex tropropoxifen,
antidepresive, >
cotrimoxazole,
(3- blocant non- selectiv n dozmare;
disfuncii autonome;
insuficiensuprarenal;
boalceliac;
pancreatectomie total(dispariia glucagonului endogen);
creterea dozei pentru hiperglicemie (infecie, corticoterapie) urmatde inadaptarea dozei n
faza de remitere a evenimentului;
o insuficienrenalcare prelungete durata de aciune a insulinei.
Prevenie:
corecii ale tehnicii de ajustare;
consolidarea educaiei terapeutice.
Hipoglicemia indus de sulfonilureice i glinide
sunt medicamene care stimuleazsecreia de insulin;
hipoglicemie mai puin frecventdect cea indusde insulin;
mai ales la pacienii n vrstcu funcie renalredus;
favorizatde alcool, medicamente hipoglicemiante i ketoconazol;
semne de neuroglicopenie +++.
1.11.206
Hipoglicemia sub tratament cu metformin sau glitazQne
rar;
se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie:
alcool, activitate fizicintensi post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficienrenal.
Prevenie i conduita de urmat
educarea terapeutica pacientului tratat cu insulin+++:
recunoaterea hipoglicemiei incipiente moderate,
confirmare prin glicemie capilar,
corecie cu zahr pentru glicemia ntre 0,7 i 0,6 g/l,
anturajul pacientului trebuie sfie prevenit n legturcu simptomele suspecte: comporta
ment neobinuit, nervozitate excesiv, iritabilitate, transpiraii, senzaie intensde foame;
corectare imediatcu zahr: -
pacientul trebuie saibtot timpul asupra lui trei buci de zahr,
poate fi urmatde o gustare pentru evitarea unei recidive; 1 v
hipoglicemie sever= intervenia unei tere persoane pentru salvarea pacientului este obligatorie n
urmtoarele cazur i: -r "
conduitneadaptat(de exemplu refuzarea zahrului),
hipoglicemie nerecunoscutsau cu debut brusc, '
injecie cu glucagon, - , ^
a nu se corecta pe cale oraldin cauza riscului de aspiraie;
comhipoglicemic:
injecie intravenoasimediatde ser glucozat hiperton 30% (3 fiole, se va repeta la nevoie),
dacaceste opiune este indisponibil, se folosete glucagon,
ulterior:
aport alimentar sau uneori administrare de soluii de glucoz,
repetarea glicemiilor capilare;
hipoglicemia indusde sulfonilureice sau glinide:
aceeai conduitde urmat, dar se va evita glucagonul (risc de accentuare a hipoglicemiei).
SSL Hipoglicemia la adultul nediabetic
Diagnostic n urgen
se va nota ora apariiei;
nainte de corectarea hipoglicemiei se va doza:
glicemia capilar, -
glicemia,
insulinemia,
dozarea peptidului C,
al patrulea tub pentru alte eventuale dozri (sulfamidhipoglicemiant, dozarea cortisolului);
pentru diagnosticul etiologic, se vor preciza:
semnele adrenergice i de neuroglucopenie,
orarul:
n perioad jeun, se evoco cauzorganic,
n perioada postprandialtardiv, o cauzneorganic,
corectarea simptomelor prin administrare de zahr,
triada Whipple n favoarea unei cauze organice:
semne de neuroglucopenie,
coexistena unei hipoglicemii confirmate,
corectatde administrarea de zahr.
IV. Etiologia hipoglicemiilor la nediabetici
Hipoglicemie neorganic
sindrom idiopatic postprandial;
simptome adrenergice;
semne de neuroglicopenie puine;
n perioadpostprandialtardiv, adeseori n cursul dimineii;
mai mult sau mai puin corectatprin alimentaie;
: - persoane anxioase;
recomandri: eliminarea cafelei, a ceaiului, se vor prefera glucidele cu absorbie lent, asistenpsi
hologic; se ncearcadministrarea de medicamente (acarboz, b- blocante).
Medicamente, alcool
insulin, sulfonilureice; *
antiaritmice: disopiramid(Rythmodan), cibenzoline (Cipralan);
dex tropropoxifen, aspirinn dozmare;
psihotrope: fluox etin(Prozac), neuroleptice (Zyprexa), bupropion (Zyban);
pentamidin, Cotrimoxazol (Bactrim), fluorochinolone;
H inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril);
chinini derivai; . '
se vor cuta ali factori favorizani asociai (pacient denutrit, n vrst, cu insuficienrenal, pato
logie intercurentla originea administrrii medicamentului, activitate fizicintens, post).
Cauze endocrine
trebuie sse excludnaintea probei foamei:
- insuficiena suprarenal;
- insuficiena hipofizar; , ?*
- insufisciena tiroidianprofund.
Insuficiena renal sau hepatic
Infecia sever, denutriie, tumor, reanimare
Cauze tumorale extrapancreatice (paraneoplazice)
/ : tumori secretoare de IGF- II;
valori mici ale insulinemiei;
peptid C sczut;
cauze: " ' ..
fibrosarcom, -
r-..i .hemangioame, v v
hemangiopericitom,
J carcinom hepatocelular,
cancer de rinichi,
tumori ale glandelor suprarenale,
tumori neuroendocrine.
Insulinomul
tumorneuroendocrina pancreasului;
cel mai adesea benign, unic, de mrime mic(n medie 1,5 cm);
rar(2/1000 000/an);
1234 BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.206
rar malign sau multiplu; " - f, i
secreie neadecvatde insulina (insulinemie crescutn timpul hipoglicemiilor);
secreie de peptid C crescutn timpul hipoglicemiilor;
n 10% din cazuri, neoplazie endocrinmultipl(NEM I: hiperparatiroidie, tumorhipofizar, tu
morcorticosuprarenal);
n caz de absena dozrii de insulini peptid C n timpul hipoglicemiilor: proba foamei:
personalul va fi inf ormat i va avea protocol scris;
pacientul va fi supravegheat strict;
regim normal n zilele de dinainte;
post complet, f iind permisapa;
eliminarea f umatului, a cafelei i a ceaiului;
trebuie sfie la ndemnglucoz30% (pentru corectarea hipoglicemiei);
la ase ore:
glicemie capilar,
glicemie determinatn laborator,
insulinemie,
peptid C,
cetonurie sau cetonemie (din deget),
tub suplimentar pentru o eventualdozare de medicament;
n caz de stare de ru sau de manifestri neuropsihiatrice, controlul glicemiei capilare i do
zri complete; ' v
ntreruperea probei dacglicemia < 0,35 g /l duprecoltare completi corectarea glicemiei;
poate dura pnla 72 de ore;
n absena hipoglicemiei, test de efort;
n insulinom, hipoglicemia apare adesea n primele 12 ore;
localizarea tumorii:
prin ecoendoscopie pancreatic;
se vor cuta forme maligne (metastaze prin ecografie hepaticsau tomografie);
localizare preoperatorie prin prelevri hormonale etajate n sistemul venos pancreatic n caz
de dubii de diagnostic.
Hipoglicemia factitia
injecii cu insulin(mimarea unei patologii sau tentativde asasinat):
insulinemie crescut, ^
peptid C nedozabil, - ,
uneori prezena de anticorpi antiinsulin;
administrare nerecunoscutde sulfamide hipoglicemiante sau de glinide:
insulinemie i peptid C crescute,
nivelele de proinsulinnu sunt crescute,
dozarea medicamentelor,
profesie n domeniul medical, paramedical sau anturaj de persoane cu diabet.
Hipoglicemia autoimun
rar; < .
context de patologie autoimun: lupus;
administrarea unui medicament cu grupare tiol:
antitiroidian pentru boala Basedow, D- penicilamin;
hipoglicemie uneori postprandial; h <V
anticorpi antiinsulinsau
anticorpi antireceptori stimulant de insulin;
insulini peptid C sczute.
1235
2.233
Diabetul zaharat de tip 1i 2 [a adult.
Complicaii
Makoto Miyara
I. Definiia diabetului zaharat
glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g /l - n douocazii diferite;
sau n orice moment al zilei > 2 g/l.
II. Diabetul de tip 1
diabet insulinodependent;
distrugere autoimun(n 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele Langerhans din pancreas,
responsabilde un deficit de insulin;
1 caz de diabet din 5;
prevalen: 200 000 pacieni n Frana;
vrst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.
Diagnostic
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere n greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuropolidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i acetonn urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz(GAD65),
anti- IA- 2 (islet antigen- 2 sau tirozin- fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz: ! .
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizatde un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
2.233
comn formele severe de acidoze (pH < 7,1);
diabet de tip 1 lent sau LADA:
debut tardiv i progresiv ca la tipul 2,
prezena anticorpilor anti- GAD65, ?
insulinodependendup5- 10 ani de evoluie, >^
de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA; . r '
diabet al persoanelor de rasneagrde origine africansubsaharian(hush diabetes):
debut cetozic ce necesittratament cu insulin,
evoluie ctre insulino- independen, dar apare rapid epuizarea rezervelor pancreatice,
absena anticorpilor anti- GAD65 i IA2;
diabet MODY 3:
carende insulince necesitinsulinoterapie,
transmitere autozomal dominant,
mutaia genei HNf la.
Evoluie
' .v *
fazde remisie parialsau total:
aproape 25% din cazuri,
favorizatde insulinoterapia intensivi precoce (reducerea glucotoxicitii),
recidivinevitabiln cteva sptmni pnla cteva luni (duratmedie 8 luni),
cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi ntrerupttranzitoriu;
evoluie ulterioar(2 faze):
9 peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) n timpul primilor 5 ani: nevoi sczute de insuli
ni echilibru uor de obinut,
peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai mare;
n absena tratamentului:
cetoacidoz, com, deces;
n caz de tratament insuficient:
complicaii micro- i macroangiopatice.
III. Diabetul de tip II
Diagnostic
diagnostic de excludere;
se va exclude
diabetul de tip 1 (n special LADA),
diabetul genetic (MODY):
diabetul non- cetozic naintea vrstei de 20 de ani,
ereditate familialimportant(1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate);
citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepi
onal somatostatinom, glucagonom,
diabet iatrogenic (cortico- indus),
diabet pancreatic:
pancreatitcronicalcoolicinsuficienpancreaticexocrin(steatoree),
pancreatitcronicfamilial,
calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente;
hemocromatoz:
mdozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
mutaia genei HFE;
cancer de pancreas,
2.233
fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac ex aminri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte
cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mascorporal> 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat(sindrom metabolic),
ereditate f amilialde gradul I n 1 din 3 cazuri;
bilansistematic:
TSH, ; - .
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderata transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei hepatice;
bilaniniial:
investigarea factorilor de risc cardio- vascular,
depistarea sistematica complicaiilor micro- i macroangiopatice.
Diabetul zaharat de tip 1i 2 la adult.
C o m p l i c a i i ________________ '_____________________
Makoto IVIiy ara
Situaii de urgeni managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului 206)
I. Cetoacidoza diabetic
carenprofundde insulin: hiperglicemie *=>poliurie <=>deshidratare; lipoliz=>producie de corpi
cetonici <=>acidozmetabolic;
complicaie grava diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme;
inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an; s
etiologie- factori favorizani: - . ?. ^
infecie, ^ . v ,
patologie cardio- vascular,
ntrerupere voluntar,
pacientul a uitat si administreze insulin, , <
sarcin, , .. S
tratament cu corticoizi.
Clinic i
instalare brutalmai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de funcionare a pompei de in
sulin(tipic sub 24 de ore); 4
faza de cetozsimpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de ce
toz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie),
dacmanagementul este precoce i adaptat, se evitagravarea cetozei spre acidoz;
faza de cetoacidoz: *
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contience variazde la contiena normal(20%) pnla com(10%),
stare de stupoare i obnubilare, >.
dispnee Kussmaul, * ..< , ; ; -r. -
semne digestive: greuri, vrsturi (pnla gastrithemoragic), dureri abdominale
uneori pseudochirurgicale;
deshidratare globallegatde diureza osmotici agravatde vrsturi, care predominpe
sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterialchiar colaps), -
hipotermie, favorizatde acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
se va realiza de urgenglicemie capilari se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici;
ionogramsanguin(Na+, K+, CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas;
hemogram;
gazometrie;
electrocardiogram;
daceste necesar:
1239
2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace, hepatice, pancreatice i
radiografie toracic,
perturbri biologice ale cetoacidozei:
glicemie plasmatic> 2,50 g/l,
pH arterial < 7,30,
bicarbonat < 15 mmol/1,
corpi cetonici plasmatici prezeni,
corpi cetonici urinari ++ la ++++,
deficit anionic (Na" [C1+HC03]) > 10 mmol/1,
perturbri severe ale cetoacidozei:
bicarbonat < 10 mmol/1,
pH < 7,
osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament
obiective:
restaurarea volemiei, . . .
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
rehidratare hidroelectrolitic;
adaptatn funcie de vrst, funcie cardiaci toleranhemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate astfel:
1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit
1 litru la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule n caz de colaps,
dacglicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz10%,
nu se va administra bicarbonat dacpH- ul este mai mare de 7;
aport de potasiu;
existntotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogra
mi de diurez,
dozadaptatpornind de la ionogramfra se depi 2 g KC1 pe or;
insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5- 10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cnd cetoza dispare (dup2 controale succesive negative), se trece la insulinsubcutanat;
heparinoterapie n dozpreventiv;
monitorizare clinicdin orn or(contien, frecvenrespiratorie, puls, tensiune arterial, diu
rez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologicla 4 ore;
ngrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
- hipoglicemie i hipokaliemie, . . .
- edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
- suprancrcare hidrosodatdatoratcorectrii rapide a hipovolemiei;
1240
2.233
legate de cetoacidoz: *'
- infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
- complicaii tromboembolice,
- complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatitacut).
Prevenie
automonitorizare zilnica glicemiilor capilare;
adaptarea tratamentului; .... - "
nu va se ntrerupe niciodatinsulina;
cetonuria se va investiga sistematic dacglicemia capilar> 2,50 g/l sau dacexistsimptome car
dinale;
educaie terapeutic:
pacientul trebuie stie depista situaiile de risc (infecii, intolerandigestiv, chirurgie...),
stie cum sfacfaunor astfel de situaii,
n caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie sfac, pe lngtratamentul obinuit,
un supliment de 4- 8 UI de insulinrapidsau ultrarapid. Aceste injecii se vor repeta la fie
care 3 ore pnla dispariia cetonuriei. n caz de eec, trebuie scontacteze imediat medicul.
Spitalizarea se impune din momentul n care vrsturile mpiedicalimentarea.
II. Coma hiperosmolar
apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1;
f racidozi cetonemie notabile;
deficit relativ de insulin=>hiperglicemie major^ diurezinsuficient compensatprin aporturi hidrice
^ deshidrare major^ insuficienrenalacutfuncionalcare agraveazhiperglicemia;
lipolizi cetogenezmoderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani
la subiectul n vrstcu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse,
care nu simte senzaia de sete; .* * , '
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio- vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic
instalare lent progresivtimp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a hiperglicemiei, a poliuriei
osmotice i a deshidratrii; ' . ^
pacientul trece.de la astenie crescndla stare de obnubilare;
comhiperosmolarinstalat:
semne neurologice cu alterarea importanta contienei pnla com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,
semne de deshidratare globalmajorcu pierdere importantn greutate, hipertermie i hipotensi-
une arterialpnla colaps cardio- vascular.
glicemie > 6 g/l;
pH arterial > 7,30;
2.233
bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1;
cetonemie i cetonurie reduse;
hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4- 5 g de NaCl pe litru
imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule n caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului,
n total, 6- 10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru n prima or, 1 litru
n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;
corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
n funcie de kaliemia de la nceput,
duprestaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie);
insulinoterapie:
insulinrapidintravenos cu seringelectric;
debit iniial de 5- 10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie sscadprea repede n
primele 12 ore;
heparinoterapie n dozprofilactic;
monitorizarea clinictrebuie sse faco datpe or(contien, frecvenrespiratorie, puls, tensiune
arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologicla 4 ore;
ngrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio- vascular cu oligoanurie prin necroztubularacut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi, diureti
ce...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic;
risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cnd diabetul
este neglijat sau sub antidiabetice orale;
n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoassau capilar);
alegerea tratamentului este adaptatpacientului n vrst: insulinoterapie care spermito mai bunsu
praveghere a pacientului (o infirmierva realiza n fiecare zi glicemie capilarsistematic).
III. Acidoza factc
definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5- 6 mmol/1 i pH arterial 7,35 (lactatemie normal:
1 mmol/1);
supradoza de metformin: rari grav(mortalitate crescutla aprox imativ 50% din cazuri);
adesea legatde o contraindicaie nerespectata metforminului;
factor declanator: episod de insuficienrenalacut;
problema dominant: implicarea metforminului ca i cauza acidozei lactice.
1242
2.233
Etiologiaacidozeitactice , = .-; i' % ........... *
n afarde administrarea de metf ormin:
situaii n care oxigenarea tisulareste insuficient: "*
stri de oc, " 1
anemie sever,
intoxicaie cu oxid de carbon,
tumori maligne;
cauze hepatice:
insuficienhepaticgravn cursul unei hepatite acute,
cirozn stadiul terminal,
ficat de oc;
acidozlacticlegatde administrarea de metformin:
rar, deoarece metforminul nu induce dect o hiperproducie minimde lactai n intestin i,
o inhibiie moderata neoglucogenezei hepatice i renale (care reprezintun efect antidiabetic),
factori favorizani:
insuficienrenal, - - 1 ,
insuficienhepatic, ........ ?. *
mhipoxie, " 1 .... <-
decompensare acutsau subacuta unei insuficiene renale;
pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metf orminemia. <*
Diagnostic
faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),
apoi:
polipnee, - '
tulburri de contienvariabile de la agitaie pnla com,
apoi . Ui . t
oligoanurie, colaps., . . ' " ;:3.;v; ;i:' * '
biologie: i' '
acidozmetabolicsever, *
gauranionicmrit, . r f c '
hiperlactatemie,
dozarea metforminemiei. !
Tratament
msuri de reanimare general; ?-
tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.
1243
Complicaii __
Makoto Miyara
Complicaii pe termen lung
I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)
Complicaii anatomice
distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu formare de microanevrisme;
porozitate excesiva membranei bazale care nu i mai ndeplinete rolul de barierfiziologic:
edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) n retin,
n capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la micro- sau macroalbuminurie,
ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare: hemoragii retiniene;
tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ngustat i al cror endoteliu este dezorganizat:
prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru retinopatia proliferativ,
ocluzii vasculare i dispariia progresiva glomerulilor renali.
Retinopatia diabetic
complicaie frecventa diabetului;
prevalen: aprox imativ 50% dup15 ani de evoluie, > 75% dupmai mult de 20 de ani de evoluie;
riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odatcu nivelul hiperglicemiei evaluat de
HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT n diabetul de tip 1 i studiul UKPDS n diabetul de tip 2);
monitorizare cu examen de fund de ochi n fiecare an sau mai frecvent n caz de leziuni evolutive: se
va evalua retinopatia i se va vedea dacaceasta este asociatcu maculopatie;
stadiile de evoluie ale retinopatiei:
neproliferativ:
dilatare capilar,
microanevrisme,
exudate,
hemoragii;
preproliferativi proliferativ:
zone de ischemie,
ulterior neovase;
proliferativcomplicat:
hemoragie n vitros,
dezlipire de retin;
maculopatie:
maculopatie edematoas,
edem macular localizat nconjurat de exudate,
edem macular dif uz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid),
maculopatie ischemic;
anomalii precizate de angiografia cu fluorescein: evidenierea zonelor de ischemie retiniene secun
dare capilarelor retiniene, chiar arteriolelor retiniene;
forma cea mai sever: maculopatie ischemicprin ocluzia extinsa capilarelor maculare;
riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom neovascular;
1244 BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.233
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser: - - : .
fotocoagulare panretinian:
- coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul vaselor temporale i
ecuator; ,. >
- indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori n retinopatiile preproliferative, n special dacexistrisc de agrava-
' : re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapida glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie;
fotocoagulare n gril:
indicaie: edem macular difuz;
tratament chirurgical (vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retinprin traciune,
dezlipiri mix te ce asociazruperi de retini traciune;
altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i,
injecii intravitreene cu anti- VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic
frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1;
vrf de incidenntre 15 i 25 de ani dupdebutul diabetului;
ulterior incidena scade (se poate considera cpentru un diabetic de tip 1 care a trecut de 25 de ani
frnefropatie sunt puine riscuri sdezvolte nefropatie);
factori de apariie i de progres a nefropatiei:
control inadecvat al glicemiei,
control inadecvat al tensiunii;
etapele nefropatiei diabetice:
primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic,
tensiune arterialnormal(< 130/80 mmHg),
microalbuminurie normal(< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin),
filtrarea glomerularevaluatprin clearance- ul creatininei este consideratnormal
(120 ml/min);
nefropatie incipient:
apare dupciva ani,
prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei bazale a glomerulilor,
microalbuminurie anormalcuprinsntre 30 mg/24 h i 299 mg/24 h (sau ntre 30 mg
i 299 mg/g creatinin),
tensiune arterialnormal,
filtrare glomerularnormal;
9 nefropatie patentmacroalbuminuric:
glomerulosclerozKimmelstiel i Wilson. Membrane bazale ngroate i deformate,
acumulare de material membranoid n axele mesangiale i prezena unor noduli ami-
loizi voluminoi care strivesc i deformeazlumenul capilarelor glomerulare,
2.233
a pacient simptomatic:
mhipertensiune arterial,
sindrom edematos cu evoluie progresivspre insuficienrenal,
n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerularsca
de cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin> 300 mg/24 h sau >300 mg/g creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninutsub 130/80 mmHg,
dacpacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterialeste
de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de LimbFrancezpentru Studiul Dia
betului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francezde Cardiologie);
echilibrarea glicemica diabetului ct mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:
mrenunarea la fumat,
a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5- 6 g NaCl/zi).
Neuropatii
se va depista afectarea sensitivtactilprin testarea cu monofilamentul;
mononevrit- multinevrite:
destul de frecvente,
afectare motorie:
a precedatde dureri musculare intense,
a urmatde amiotrofie n teritoriul interesat;
afectare senzitiv:
a dureri intense adeseori nocturne,
a hiperestezie cutanat,
a anestezie la nepare i la cldur;
teritorii afectate:
a nervul femorocutanat (meralgia diabeticului),
a nervul crural (cruralgie),
a nervii membrelor superioare (afectri excepionale),
; a nervi cranieni: III, VI, IV, VII;
evoluie: ,
a ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioadde mai multe sptmni;
polineuropatie:
mult mai frecventdect mono- sau multinevritele,
afectare bilaterali simetric,
distal la nceput,
urcprogresiv spre partea prox imala membrelor,
afecteazaproape exclusiv nervii membrelor inferioare,
debuteazcu parestezii i dizestezii predominant nocturne,
dupciva ani, simptomatologie dureroascu dureri cu exacerbare nocturn, care cedeazn
general n cursul activitii fizice,
areflexie osteotendinoasfrecvent,
sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate,
tulburri motorii excepionale i tardive,
pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi motorii;
neuropatie vegetativ(disautonomie):
manifestri vasomotorii i sudorale:
a hipotensiune ortostatic,
sindrom de denervare cardiaccu tahicardie sinusali dispariia aritmiei fiziologice
respiratorii,
a afectare sudoralcu anhidrozplantar,
a dispariia reaciilor pilomotorii;
manifestri genitourinare: .
mafectare genital(ejaculare retrogradi sterilitate),
afectare vezical(atonia peretelui vezical cu miciuni la intervale rare, laborioase, pre
lungite, cu jet slab);
manifestri digestive: ...
gastropareza diabetic(greuri, vrsturi, hipoglicemii postprandiale precoce; trata
ment: antiemetice, eritromicin),
diareea diabetic: motorie, predominant nocturn;
managementul neuropatiei diabetice:
prevenie = un bun control al echilibrului diabetului,
tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine.
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
ischemie miocardicsilenioas; -
dureri toracice mai puin frecvente sau absente,
mai rspnditla diabetici,
depistare sistematica bolii coronare la diabeticii asimptomatici cu risc crescut de boal
coronarian,
teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic),
completate de coronarografie n caz de test pozitiv sau evocator de ischemie miocardic;
infarct miocardic:
pronostic mai puin bun dect nediabeticii, pe termen scurt i lung; ^
restenozare dupangioplastie:
mai importantla diabetici, __*
la coronarienii multivasculari, by- pass- ul par sdea rezultate mai bune dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice
responsabilde majoritatea accidentelor vasculare cerebrale; >
atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecventla diabetic, explicnd apariia de acciden
te vasculare cerebrale de mrime mic(sub 15 mm diametru) ^ lacune;
explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu i arteriografie ca ultimin
tenie-. :
? . . J -; '' ' 'A- .
Arteriopatia membrelor inferioare
leziuni etajate de- a lungul arborelui arterial;
predominla nivel distal, => necroze distale mai mult sau mai puin extinse;
neuropatie frecvent asociat=> dureri puine reduse; <?..
evoluie n: 4 etape (clasificarea Leriche): / : ;'
stadiul 1: f rsimptome,
stadiul 2: claudicaie intermitent,
stadiul 3: durere de decubit,
stadiul 4: leziuni trofice cu necroz,
stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic;
din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei gangrene distale (degetele de la
picioare sau antepicior) duce de multe ori la chirurgie neconservatoare, deoarece chirurgia de revas-
cularizare este mai puin eficientdect la subiecii nediabetici.
Principii terapeutice: Cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatiilor n diabetul de tip 2.
2.233
III. Tulburri trofice
Mal perforant plantar
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune n general indolordatoritneuropatiei;
tendinde recidivdactulburrile de staticale piciorului nu sunt corectate;
se vor evita i se vor corecta: '
presiunile anormale,
frecrile anormale din nclmintea neadecvat.
Osteoartropatia diabeticului
succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit caracter terebrant cu su-
prainfecie local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articulari osoas(articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticularcu deformarea piciorului:
scurtare anteroposterioar,
prbuirea boitei plantare. > \?
IV. Complicaii infecioase
infecii cutanate:
stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale picioarelor,
micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau genitale;
infecii dentare:
abcese dentare,
pioree alveolodentar;
infecii urinare: \
frecvente,
cistite,
pielonefritacutsau subacutmanifestndu- se prin febrtrenant, adesea asimptomatic,
tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a diabetului.
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.
C o m plicaii____________________
Makoto Miyara
Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.
I. Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
transferul cunotinelor prin educaie individualsau de grup,
verificarea comportamentului, >
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%. . i
Automonitorizare
obiective: iK-
obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului,
adaptarea dozelor de insulin,
gestionarea situaiilor de urgen(hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz),
realizatcel puin de 4 ori pe zi (preprandial + nainte de culcare) i uneori la ora 3 dimineaa
i postprandial;
utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de 15% raportat la glicemia venoas
de laborator);
automonitorizarea acetonuriei (cu bandeleturinar) sau a cetonemiei capilare dachiperglicemia
>2,50 g/l;
carnet de monitorizare a diabetului inut judicios.
Monitorizare
:t Ai - 1
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific(HPLC)
sau cea mai rapid(imunologic [ DCA 2000] );
reflectechilibrul din cele 2-3 luni precedente:
valori normale ntre 4 i 6%, k. ?..
7% = media glicemicde 1,5 g/l,
9% = media glicemic2,1 g/l;
cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii;
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
poate fi nlocuitde dozarea fructozaminei:
n caz de monitorizare strictn fiecare lun(sarcin),
sau n caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializatde cel puin 3 sau 4 ori pe an;
2.233
ex aminri complementare:
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o datpe an,
examen oftalmologie cel puin o datpe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin
tratament simptomatic cu scop vital;
tipuri de insulin:
recombinant(strict identiccu insulina uman),
uor modificat,
analogi rapizi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid),
analogi leni: glargina (Lantus'), detemir (Levemir);
ntotdeauna cu concentraia de 100 U/ml;
insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acopernevoile prandiale (proporionale cu cantitatea
de glucide ingerate);
insuline intermediare NPH (9- 16 h) i lente (aproximativ 24 h), acopernecesarul bazai (nevoile
insulinice vitale independente de alimentaie);
factori ce modificabsorbia subcutanat:
adncime,
zon(coapse i zona lombar= zone de absorbie lent/brae i abdomen = zone de absorbie rapid),
doz(variaie intraindividual15- 50%);
vectori:
stilouri cu insulinreutilizabile sau de unicfolosinpentru toate tipurile de insulinsolubile,
pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare continumodulatsubcutanat de
insulinrapidsau ultrarapid. Mai eficient, mai flexibil, dar mai incomodi mai scum
p, va fi rezervatpentru unii pacieni n cazuri de eec al insulinoterapiei optimizate sau n
situaii speciale;
schemterapeuticn funcie de acceptarea pacientului i de obiective;
ideal:
basal- bolus:
acoperirea necesarului bazai prin insulinlentsau intermediar(seara nainte
de culcare),
bolusuri prandiale de insulinultrarapid,
adic4- 5 injecii/zi;
doza totaleste n general n jur de 0,7 U/kg,
doza de insulinlentn jur de 0,3 U/kg;
autoadaptare n funcie de:
glicemii (retrospectivi/sau instantanee),
activitatea fizic,
. , alimentaia prevzut;
efecte secundare: .. ,, - .
hipoglicemie,
ctig n greutate n caz de supradozare, i
alergie (foarte rar), '
lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate n acelai loc) responsabile de absorbia aleatorie a
,, I insulinei = factor de instabilitate glicemic.
Tratamentul non insulinic
suport psihologic;
alimentaie; \
normocaloric, variati frinterdicii,
pacientul va fi instruit sevalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de
insulinprandial:
a paste, orez, gri, cartofi- gtite (20% glucide),
2.233
pine (50% glucide),
leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide);
se va prefera consumul de glucide n cadrul unei mese mixte,
vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume uscate i cereale) alimentelor cu
indice glicemic rapid,
pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os n caz de hipoglicemie minor:
15 g dintr- un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de fructe sau buturacidulat)
cresc glicemia cu 0,50 g/l; 1
pacientul trebuie stie ceste necesar sia o gustare n caz de activitate fizicneprogramat;
activitatea fiziceste recomandati trebuie sse inseama de ea pentru dozele de insulindin cauza
riscului de hipoglicemie;
utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Franceza Diabeticilor, A J D: Ajutor pentru tinerii diabetici).
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asupra diabetului:
scdere fiziologica HbAlc,
creterea nevoilor de insulinla sfritul sarcinii,
risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei;
contraindicaie absoluta sarcinii la o diabetic:
insuficiencoronarian;
efectele diabetului asupra sarcinii: * v .
avort, <-a :
malf ormaii, - -
macrosomie, , , . ......
retard de maturare, c , ,
hipoglicemie i hipocalcemie neonatale,
hipertensiune gravidici preeclampsie;
obiective glicemice foarte stricte:
jeun < 0,9 g/l, . . r >
postprandial < 1,20 g/l; :
automonitorizare repetat;
insulinoterapie optimizat; .
monitorizare diabetologici obstetricallunar.
C ; .
II. Diabetul de tipii
Principii de tratament
mecanismul diabetului de tip II:
insulinorezistenmusculari hepatic,
apoi epuizarea insulinosecreiei, '
obiectivele tratamentului;
aciune asupra insulinorezistenei:
reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric, normoglucidic, hipolipidic),
creterea sensibilitii musculare la insulin:
activitate fizic,
medicamente care amelioreazsensibilitatea muscularla insulin:
metf ormin;
diminuarea produciei hepatice de glucoz:
metf ormin;
creterea secreiei de insulin:
sulfamide hipoglicemiante, ?
glinide;
i
2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului,
dactratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient ^ injecii cu insulin.
Schem terapeutic
prima etap: msuri igienodietetice personalizate:
dietoterapie i activitate fizicadaptate fiecrui pacient,
regim moderat hipocaloric,
reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine animal, cu excepia petelui),
diminuare sau oprirea consumului de alcool,
suprimarea buturilor dulci,
dacaceste msuri sunt neeficiente dup3- 6 luni, (HbAlc peste 6%) metformin;
etapa a doua: metformin:
posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei digestive (greuri, dureri epigastri-
ce, diaree motorie),
contraindicaie absolut: insuficienrenal,
n caz de intolerandigestiv, se va nlocui metforminul cu un inhibitor de alfa- glucozidaz
(acarbozsau miglitol):
scade absorbia intestinala glucozei;
n caz de hiperglicemie franccu HbAlc > 6,5% la pacient frexces ponderal => se va ncepe
cu sulfamide hipoglicemiante n locul metforminului;
etapa a treia: dacn ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei iniiale HbAlc ajunge sau r
mne > 6,5% =>biterapie: asociere de metf ormin i sulfamide;
etapa a patra: dacHbAlc rmne peste 7%, n ciuda msurilor dietetice i biterapiei;
se va recurge precoce la insulin:
injecie cu insulinretard seara la culcare,
se va viza o glicemie jeun sub 1,20 g/l;
dacHbAlc rmne peste 8% =>insulinoterapie;
schemterapeuticindicatpentru prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice deci pen
tru persoanele cu sperande viade peste 10 ani;
dacsperana de viaeste sub 5 ani (vrstnaintatsau patologii severe), obiectivele sunt diferite:
confort metabolic,
prevenia complicaiilor infecioase,
evitarea riscului de hipoglicemie,
obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l,
msuri asociate: cf. paragraf ului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale dia
betului de tip 2.
Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute,
necesitatea definirii, mpreuncu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terape
utici n funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
n caz de risc cardio- vascular crescut;
^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogramde efort scintigrafie miocardicefort
- persantine sau ecografie cardiacde stres. Dacdepistarea este negativ, n absena simptomelor, exame
nul se va repeta abia peste 3 ani;
*=> ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative care sjustifice
tratamentul;
=>ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dacse percep normal toate
pulsurile, frsuflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabilla cea mai micsuspiciune de
arterita membrelor inferioare.
1252
2.233
Complicaii ___
Makoto Miyara
Principiile managementului pe termen lung:
Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip 2.
I. Investigarea factorilor de risc cardio- vascular
vrst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie, i ?
antecedente familiale de accident cardio- vascular precoce: infarct miocardic sau moarte subi
tnaintea vrstei de 55 de ani la tatsau la o rudde gradul I de sex masculin; infarct mio
cardic sau moarte subitnaintea vrstei de 65 de ani la mamsau la o rudde gradul I de sex
feminin; antecedente familiale de AVC constituit precoce (< 45 ani),
tabagism (tabagism actual, sau ntrerupt de mai puin de 3 ani),
HTA permanent, tratatsau nu,
HDL- colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe,
LDL- colesterol > 1,60 g /l (4,1 mmol/1),
microalbuminurie > 30 mg/24 h,
ali factori de comorbiditate de luat n considerare: obezitate abdominal(perimetru abdomi
nal >102 cm la brbat i 88 la femeie) sau obezitate (IMC > 30 kg/m2),
insuficienrenal. * ' . *
II. Monitorizare clinicobiologic
Investigarea afectrii organelor int
investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu:
oculare (depistare anuala fundului de ochi), ' ^
renale,
neurologice,
cardio- vasculare (insuficienmiocardic, arteriopatii),
investigarea leziunilor piciorului;
trebuie sfie fcutsistematic prin anamnez, examen clinic, manopere i ex aminri specifice.
Monitorizare biologica
HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an:
glicemie venoas jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la pacienii vizai), 1 datpe an;
bilanlipidic (CT, HDL- C, TG, calculul LDL- C), 1 datpe an;
microalbuminurie, 1 datpe an; ,r -
creatinemie jeun, 1 datpe an. Calculul clearance- ului creatininei (formula Cockcroft), 1 datpe an.
Tratamentul diabetului propriu-zis (ase vedea paragraful referitor la fia atitudinea terapeutic n diabet)
regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;
i
2.233
antidiabetice orale i/sau insulin;
echilibrarea ct mai buna diabetului;
prin ncercarea de a scdea HbA lc sub 7% (recomandrile americane ale Asociaiei Diabetolo
gilor Americani ADA) sau,
sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de Sntate (HAS) sau recomandri
internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor
LDL- colesterol: obiective:
<1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fralt factor de risc adiional, frmicroan-
giopatie (frsemne de retinopatie i frmicroalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani,
< 1,6 g/l la pacienii care prezintcel mult un factor de risc adiional,
<1,3 g/l la pacienii care prezintcel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz
de mai puin de 10 ani,
la pacienii n prevenie secundarsau cu risc echivalent, se recomandintroducerea unei
statine, indiferent de nivelul LDL- colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat(LDL- colesterol < 1 g /l i TG > 2 g/l) i HDL- colesterol < 0,4 g/l, sau
hipertrigliceridemie impor tant(TG > 4g/l);
se recomandintensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus n grsimi
de origine animal, iar daceste necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fi-
brat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostaticla persoa
nele n vrst, cu neuropatie cardiacautonomi care urmeaztratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazi-
dic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dupeecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic
n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin(75 mg la 300
mg) se recomandla diabetici n prevenie secundarsau cu risc echivalent.
Controlul greutii
obiective: IMC < 25 kg/m2, talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei.
Sevrajul tabagic
Managementul piciorului cu risc
toi diabeticii trebuie sbeneficieze de un examen anual al picioarelor, permind evaluarea riscu
lui. Aceastevaluare se bazeazpe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronica piciorului sau de amputare a membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune
sistolic(IPS);
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.
1254
1
Adenomul hipofizar
J ulie Rigabert
(. Generaliti
.
Adenoamele hipofizare sunt benigne.
90% din tumorile regiunii hipofizare sunt adenoame hipofizare dar exisi alte leziuni (= diagnostic dife
renial): craniofaringiom, meningiom, chist, metastaz, sarcoidoz, histiocitoz, etc.
Excepional se integreazn cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz:
- hiperparatiroidism primar;
- tumorneuroendocrinpancreatic;
- adenom hipofizar.
II. Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate):
- descoperire f ortuitla imagisticcerebral;
- sindrom tumoral;
. - semne de hipersecreie hipofizar;
- semne de insuficienantehipofizar.
11.1. Sindrom tumoral
- cefalee;
- tulburri de vedere;
- anomalii de cmp vizual la ex amenul clinic prin compresia chiasmei optice (situatchiar deasupra
- hipofizei);
- scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici;
- oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeazde fiecare parte a
hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V- lea afectat n mod excepional).
11.2. Sindroamele de hipersecreie i semnele de insuficiena hipofizar
Se vor trece n revistcele 5 axuri antehipofizare: n cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene an-
tehipofizare. . >
Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectatn adenoame (nsdiabetul insipid central
poate saparpostoperator n caz de lezare a tijei pituitare).
Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai
frecvent), boala Cushing i acromegalia.
I
A,A. i!-' i i ^ i :':' : " l
Insuficien ^
Lactotrop
Hiperprolactinemia (adenom secretant de prolactin sau
hiperprolactinemie de deconexiune)
- Amenoree/ spaniomenoree i galactoree: la femeie
- Impoten, tulburri de lbido, ginecomastie: la brbat
Fr simptome
Corticotrop Boala Cushing (adenom corticotrop)
- Cretere ponderal cu repartizare faciotroncular a gsimii
(cocoa de bizon, etc.)
- Semne de hipercatabolism: fragilitate cutanat i capilar (eri-
troza pomeilor, hematoame, vergeturi), amiotrofie, osteoporoz
- Hiperandrogenie cu hirsutism, amenoree. Rar melanodermie
- Patologie asociat: HTA, diabet, tulburri psihiatrice
Astenie, paloare, depilaie, hipo-
tensiune, pierdere n greutate,
hipoglicemie, hiponatremie
Somatotrop Acromegalie (adenom somatotrop)
- Sindrom dismorfic: creterea numrului de la picior, ngroa-
rea minilor, a trsturilor feei, prognatism
- Transpiraii, artralgii, cefalee
- Patologie asociat: HTA, diabet, sindrom de apnne n somn,
sindrom de canal carpian, polipi i cancer colorectal
Retard de cretere la copil. Fr
simptomatologie la adult
Gonadotrop De regul nesimptomatic La brbat: tulburri de erecie
La femeie: spaniomenoree sau
amenoree
La ambele sexe: depilaie, tulbu
rri de libido, osteoporoz
Tireotrop Adenom tireotrop cu tablou clinic de hipertiroidism (rar +++) Astenie. Cretere ponderal
Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra hiperprolctinemiei:
- este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree;
- n primul rnd: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice, antiemetice
++ =>se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia);
- apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un sindrom de ovare
polichistice =>creatininemie, transaminaze, TSHus; - ,
- dac totul este normal =>RMN hipofizar n cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar i a oricrei alte le
ziuni care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (ntotdeauna moderat) de deconexiune prin
compresia tijei pituitare; -
- tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism;
- n afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante de prolactin ste
medical cu agoniti dopaminergci.
1256
II 1.1. Imagistica
Se disting microadenoamele mai mici de 10 mm, macroadenoamele mai mari de 10 mm.
RMN n secvenele T I i T2, fr, apoi cu injectare de gadoliniu, este examenul de referin. El confirmdi
agnosticul i permite adeseori eliminarea diagnosticelor difereniale (craniofaringiom, meningiom, chist...).
Permite realizarea unui bilanlocal al ex tinderii (compresia chiasmei, invadarea sinusurilor cavernoase...).
CT centrat asupra hipofizei este mult mai puin performant.
II 1.2. Bilanul oftalmologie
Este indispensabil n caz de macroadenom pentru investigarea unei afectri vizuale:
- acuitate vizual;
- f und de ochi;
- cmp vizual Goldmann: clasic, din motive anatomice, compresia chiasmei optice duce la afectare temporal
bilateral(cuadranopsie sau hemianopsie bitemporal);
- testul Lancaster numai n caz de diplopie.
III.3. Bilanul hormonal
Va fi orientat de examenul clinic i este bine sse facntr- un centru specializat, deoarece interpretarea este dificil.
Se cauto hipersecreie hormonalsau insuficiensecretorie. Se trec n revistcele 5 axuri.
'
Hipersecreie
Lactotrop Adenom secretant de prolactin sau hiperprolactinemie de
deconexiune
Dozarea profactinei
Dozarea prolactinemiei
Corticotrop Boala Cushing (adenom corticotrop)
Confirmarea hipercorticismului:
- cortisolurie de 24 ore crescut
- test de frenaj la Dexametazon (overnight sau mica inhibi
ie) negativ = nu freneaz;
- ciclul nictemeral al cortizolului plasmatic abolit.
Se va doza ACTH care este neadecvat, adic normal sau cres
cut = hipercorticism dependent de ACTH
Principalul diagnostic diferenial: secreia paraneoplazic de
ACTH care este rar
Cortizolemie i ACTH la 8 ore
(sczute)
Prob la sinacten (fr rspuns)
Cf. tabelului de mai jos
Somatotrop Acromegalie (adenom somatotrop)
- IGF1 crescut, GH nesupresibil la hiperglicemia oral provocat
IGF1 i teste dinamice n mediu
specializat (hipoglicemie insuli-
nic pe GH de exemplu)
Gonadotrop
1
n general fr repercusiuni pe plan plan biologic, cu excepia
unei creteri a subunitii alfa (comun la LH i FSH)
LH, FSH i testosteronul la br
bat sau estradiolul la femeie. n
caz de insuficien, testostero
nul sau estradiolul sunt sczute,
FSH i IH sunt neadecvate adic
normale sau sczute
1257
Tireotrop
Hipertiroidismul este central: FT4 este crescut i TSH ina FT4 (+++) i TSH. n caz de
decvat, adic normal sau crescut (n caz de hipertiroidism insuficien tireotrop, FT4 este
periferic este frenat) sczut iar TSH inadecvat, adic
normal sau sczut
Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal nalt): Paragraf 255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cnd suspiciunea clinic este mare i
bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic n mediu specializat).
ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice n care ACTH este crescut).
Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat.
Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o hiponatremie (de diluie),
dar nu exist hiperkaliemie.
Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus ntotdeauna de urgen dac exist suspiciune clinic, nainte
de primirea bilanului hormonal: intravenos n caz de semne clinice de decompensare, dac nu pe cale oral). Nu se
administreaz mineralocortlcoizi.
Sfaturi: creterea dozelor n caz de stres, pacientul s aib asupra lui crdul care atest boala de care sufer), hemisuc-
cinat de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.
1258
2.242
Hemocromatoza
J ulie Rigabert
(.Generaliti
- este determinatde absorbia n exces a fierului din alimentaie;
- > 95% dintre pacieni = hemocromatozde tip 1, legatde o mutaie a genei HFE;
- transmitere autozomalrecesiv.
li. Clinic
- simptome tardive: dup40 de ani;
- penetranredus=> muli pacieni nu au niciun simptom. t
Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic(ALAT ++).
Afectarea hepatic: -.j
- hepatomegalie, citolizcu predominarea ALAT;
- forme evoluate: cirozhepatic;
- asocierea altor hepatopatii agraveazprognosticul (hepatitviralcronic, alcool).
Afectarea osteoarticular:
- foarte divers(una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau
foarte invalidante);
- clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3);
- aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz;
- osteoporozfrecvent. . *
Afectare cardiac:
- insuficiencardiaccu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativsecundar;
- tulburri de ritm.
Afectare endocrin:
- diabet (insulinonecesitant sau nu);
- hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i spaniome-
noree sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate.
Afectare cutanat: melanodermie.
III. Diagnostic
Evocat n prezena:
- manif estrilor clinice descrise mai sus;
- manifestrilor biologice precum creterea moderata transaminazelor (predominant a ALAT) sau
hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei.
Diagnostic pozitiv:
Dozarea coeficientului de saturare a transferinei +++.
Peste 45%: genotipare a HFE.
Mutaia homozigotC282Y a genei HFE se regsete de cele mai multe ori.
Celelalte cauze de cretere a coeficientului de saturare a transferinei sunt rare:
- insuficiene hepatocelulare, citolizmajor(hepatitC);
- diseritropoieze, anemii hemolitice, talasemie majorcu transfuzii repetate;
- suplimentri mariale n exces.
Feritinemia oferinformaii despre importana suprancrcrii: nu este un marker diagnostic bun:
- sensibilitate redus: poate fi normal, deci nu elimindiagnosticul;
- specificitate redus: poate fi crescutn multe alte patologii (hepatitB, C, hepatitalcoolici steatoz
hepatic, sindrom inflamator, insuficienhepatocelular, etc.).
Biopsia hepaticeste rareori utiln diagnostic.
Anchetfamilial:
- propustuturor rudelor de gradul 1 cu vrsta peste 18 ani;
- genotipare + coeficient de saturare a transferinei + feritinemie.
IV. Atitudine terapeutic
HAS (nalta Autoritate de Sntate) a definit 5 stadii de severitate n ordine cresctoare, care indicatitudi
nea terapeutic:
/- ir
"vV C i l i i
i -:1' v/
Simptome
Normal Stadiul 0 Asimptomatic
Asimptomatic Normal Stadiul 1 >45%
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
Asimptomatic
Morbiditate ce
afecteaz calita
tea vieii
Astenie, impoten,
diabet non
insulinonecesitant,
artralgii,
melanodermie,
debut cu hepatopatie
Morbiditate ce
afecteaz pro
gnosticul vital
Ciroz, carcinom
hepatocelular,
diabet insulinonecesitant,
insuficien cardiac
>45% Crescut
>45% Crescut
>45% Crescut
1260
- stadiile Oi 1: monitorizare biologicsimpl, frtratament;
- la 3 ani n stadiul 0,
- n fiecare an n stadiul 1,
- nu necesitinvestigarea complicaiilor;
- ncepnd cu stadiul 2:
- emisii de snge repetitive: sptmnal (= faza de atac), apoi spaiere progresiv(= faza de ntreinere),
=> obiectiv: feritinemia sub 50 | ig/l,
- se vor limita aporturile de fier: medicamente care conin fier sau vitamina C (favorizeazabsorbia
fierului),
- ntreruperea consumului de alcool,
- tratarea eventualelor complicaii necorectate de emisiile de snge.
Complicaiile hemocromatozei trebuie investigate ncepnd de la stadiul 2.
- examen clinic complet;
- transaminaze, ecografie hepatic;
- ecografie cardiac;
- glicemie jeun. In monitorizarea diabetului, HbAlc nu este relevant, fals sczutde emisiile de snge; se
va recurge la glicemii capilare;
- dozarea testosteronului la brbai. Investigarea tulburrilor de ciclu la femei;
- osteodensitometrie. Radiografii osoase n funcie de elementele clinice.
1261
1.9.129bis
Dislipidemii
J ulie Rigabert
f. Confirmarea diagnosticului i clasificarea anomaliei lipidice
- toi adulii trebuie sfie supui depistrii. n caz de anomalie, bilanul trebuie repetat pentru confirmare;
- condiii de dozare: pacientul trebuie sfie jeun de 12 h;
- explorarea unei anomalii lipidice = dozarea colesterolului total (Ct), a HDLc i a trigliceridelor (TG) i cal
culul LDLc;
calculul LDL valabil dactrigliceridele sunt sub 4 g/l (formula Friedwald (n g/l): LDLc = CT- HDLc-
(TG/5),
n caz contrar, se msoarLDLc;
- anomalia trebuie sfie identificati clasificat:
hipercolesterolemie pur(LDLc > 1,6 g/l, calculat sau msurat, TG < 1,5 g/l),
hipertrigliceridemie pur(TG > 1,5 g/l, LDLc < 1,6 g/l),
dislipidemie mixt: hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie,
hipoHDLemie (HDLc < 0,4 g/l);
- rareori manifestri clinice:
hipercolesterolemie: x antom tendinos (care indichipercolesterolemie sever), arc cornean, xante-
lasm,
hipertrigliceridemie: x antomatozeruptiv(vezicule de dimensiuni mici, galben aprins), semne de
pancreatitacut;
II. Investigarea unei cauze secundare
- ntotdeauna trebuie eliminato cauzmedicamentoas;
- tipul de dislipidemie permite orientarea investigrii:
cu hipertrigliceridemie pursau, mai rar, dislipidemie mix t(dislipoproteinemie de tip IV i Ilb),
mdiabet,
alcool,
insuficientrenalcronic,
HIV,
medicamente: corticoizi, estrogeni, retinoizi, antiretrovirale...,
cu hipercolesterolemie pur(dislipoproteinemie de tip Ild),
hipotiroidism,
colestaz,
sindrom nefrotic (uneori mix t cu hipertrigliceridemie asociat),
medicamente: ciclosporini anumite antiretrovirale;
- bilancomplementar sistematic: glicemie jeun;
- se propun adesea: TSH, investigarea unei patologii renale (creatininemie i bandeleturinarpentru depis
tarea unei proteinurii) sau a unei colestaze;
- n absena unei cauze secundare, dislipidemia se numete primar.
If. Clasificarea Frederickson
- generaliti:
bazatpe electroforeza lipoproteinelor (chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL),
clasificarea este aceeai pentru dislipidemiile primare i secundare,
n practic, electroforeza nu este absolut necesarpentru clasificarea unei anomalii lipidice: bilanul
lipidic (explorarea anomaliilor lipidice) i contextul clinic sunt de multe ori suficiente pentru clasa
rea unei dislipidemii.
Cele mai frecvente
- dislipoproteinemie de tip IIA:
electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL, - ,
la bilanul lipidic: hipercolesterolemie pur,
origine monogenic= 20% (majoritar mutaii ale receptorului de LDL): hipercolesterolemie familial:
istoricul familial este de multe ori evocator (hipercolesterolemie i/sau afectare corona
rianprecoce),
x antoame tendinoase, : .a > c
formhomozigot: foarte rar. Diagnosticatn copilrie n prezena x antoamelor ten
dinoase. Hipercolesterolemie major(LDLc >5g/l). Evenimentele coronariene apar na
intea vrstei de 10 ani n absena managementului precoce,
heterozigot (1 natere/500): LDLc este foarte mult crescut (LDLc > 2,2g/l). Riscul car-
dio- vascular este net crescut,
management necesar n serviciu specializat;
80% = forme poligenice sau secundare (hipercolesterolemii mai puin severe i nefamiliale);
- dislipoproteinemie de tip IIB: k >,.{, .
electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL i VLDL, . >
la bilanul lipidic: dislipidemie mix t,
forme secundare frecvente: asociatcu sindromul metabolic i cu diabet;
- dislipoproteinemie de tip IV:
electroforeza lipoproteinelor: creterea VLDL,
la bilanul lipidic: hipertrigliceridemie purcu hipoHDLemie,
forme secundare frecvente n special alcool, obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Cele mai rare
- dislipoproteinemie de tip I:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor,
la EAL: hipertrigliceridemie pursever, .
n general este diagnosticatn copilrie. Riscul de pancreatitacuteste important,
contrar hipertrigliceridemiei n tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi;
- dislipoproteinemie de tip V:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL,
bilanul lipidic indico hipertrigliceridemie pursever,
este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependentde grsimi (ca
i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV);
- dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mix tsever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte
particular, cu creterea IDL.
Sintez asupra sindromului metabolic.
Se definete ca asocierea a cel puin 3 din urmtorii 5 factori:
- trigliceridemie jeun >1,5g/l;
- HDLc <0,4 g/l;
- glicemie ajeun >1g/l;
- TA sistolic >130 mmHg sau TA diastolic >85 mmHg;
- talia >102 cm la brbat, >88 cm la femeie.
IV. Recomandri de management: obiectivul terapeutic
Obiectivul nr. 1: controlul LDL- colesterolului => se va stabili obiectivul terapeutic
=> 3 categorii de pacieni cu risc ridicat: obiectivul LDLc sub 1 g/l.
- pacient n prevenie secundar(coronaropatie, arteriopatie obliteranta membrelor inferioare, AVC ischemic);
- pacient diabetic:
cu proteinurie > 300 mg/24 h sau clearance- ul creatininei < 60 ml/min,
sau cel puin doi dintre factorii de risc din tabelul 1, adugnd microalbuminuria (> 30 mg/24 h);
- pacient cu un risc > 20% de a face un eveniment coronarian n urmtorii 10 ani (calculat pornind de la o
ecuaie de risc de tip Framingham).
=> Pentru toi ceilali pacieni: se numrfactorii de risc din tabelul 1.
Obiectivul se stabilete dupcum urmeaz:
- niciun factor de risc => LDLc <2,2 g/l;
- 1 factor de risc => LDLc <1,9 g/l;
- 2 factori de risc => LDLc <1,6 g/l. .
Tabel 1: Factorii de risc ce trebuie luai n considerare n alegerea obiectivului terapeutic n funcie de va
lorile LDL- colesterolului
Vrst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani.
Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin.
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin.
Tabagism actual sau ntrerupt de mai puin de 3 ani
Hipertensiune arterial tratat sau nu
Diabet de tip 2 tratat sau nu (a se consulta recomandrile specifice pentru identificarea pacienilor diabetici cu risc
ridicat, la care LDL trebuie s fie <1g/ l).
HDL- colesterol <0,40 g/ l (1,0 mmol/ l).
Factor protector
HDL- colesterol >0,60 g/l (1,5 mmol/ l): se va elimina un risc".
Obiective secundare:
- normalizarea trigliceridelor;
- creterea HDL- ului dacacesta e mai mic de 0,4 g/l, nsacest obiectiv este dif icil de atins.
V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie n primul rnd:
- sse trateze cauza dacdislipidemia este secundar(ex.: oprirea unui medicament, substituirea hipotiroi-
dismului, echilibrarea diabetului...);
1264
1.9.129bis
- aplicarea regulilor igienodietetice cu evaluarea eficienei o datla 3 luni.
Principii de bazn msurile igienodietetice:
- pentru hipercolesterolemie: * , *
diminuarea grsimilor saturate: unt, brnz, biscuii i produse de patiserie,
vor fi preferate grsimile mono- sau polinesaturate: grsimi vegetale, carne slab, pete,
se vor limita aporturile de colesterol alimentar: ou, mezeluri,
se va crete consumul de fibre: fructe, legume, cereale;
- pentru hipertrigliceridemie:
ntreruperea consumului de alcool,
reducerea zaharurilor (buturi carbogazoase, fructe, produse de patiserie),
l - se va corecta excesul ponderal, ; !
n cazul foarte specific (i rar) de dislipoproteinemie cu creterea chilomicronilor (tip I i tip V), re
gimul trebuie sfie srac n grsimi (i srac n zahr pentru tipul V!).
Pentru ambele: activitate fizic(minim 30 de minute pe zi de activitate cu intensitate moderat= mers pe
jos n ritm rapid).
Principiile de bazale tr atamentului medicamentos al dislipidemiilor
Tratament medicamentos dacobiectivul terapeutic nu este atins prin regulile igieno- dietetice (evaluare la 3
luni): - i . ;
Tratamentul cu statinde primintenie, deoarece statinele s- au dovedit eficiente n reducerea riscului car-
dio- vascular.
r - . r -
Locul fibrailor este limitat: - *--
- la cazurile de intoleranla statine, '
- la cazurile de hipertrigliceridemie sever(> 4 g/l) i izolat,
- n asociere, cu avizul unui specialist.
Monitorizarea eficienei i toleranei: 1-3 luni de la debutul tratamentului:
- transaminaze i bilanlipidic sistematice; ....
- CPK numai n caz de:
siptomatologie evocatoare (mialgii, crampe),
context favoriznd tolerana sczut(pacient n vrst, insuficienrenal...).
In caz de eec, uneori este nevoie sse adauge alte tratamente hipolipemiante, n asociere: rini, inhibitor al
absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite:
msurile igieno- dietetice;
managementul celorlali factori de risc cardio- vascular.
Necesarul nutriional i aporturile
alimentare la adult. Evaluarea strii
nutriionale. Denutritia
__ ________ 9________ __________________________9____________________________________ ___________
J udith Aron-Wisnewsky
Apor tur i nutr iionale recomandate (ANR) = acopernecesitile a 97,5% din membrii unei populaii studi
ate (necesiti nutriionale + 2 tipuri de diferene).
Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp ... :
- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor);
- mbuntirea duratei i calitii vieii; . ."
- prevenirea sau ntrzierea anumitor patologii cronice.
n funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete n urmtoarele cazuri: perioadde
cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres.
Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30- 35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun= meta
bolism de baz(MB) + consum legat de activitatea fizic.
MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab). ' -
Consum energetic per 24 h = MB x NAF (nivel de activitate fizic).
Majoritatea populaiei: activitate medie (NAF = 1,6).
CE 24 h femei 2 000 kcal/zi, CE 24 h brbai 2 500 kcal/zi.
Activitate redus(NAF = 1,4).
Activitate semnificativ(NAF = 1,8) la brbai.
Activitate intens(NAF = 1,9 F i 2 H) la femei.
Necesar
ggjppj5
Particulariti
.i ....................... _ ...................... .
Hidrice 0 25- 35 ml/ kg/ zi Singura butur indispensabil
Proteine 4 kcal/ g 10- 12% 0,8 kg/ kg/ zi de greutate
Se va acoperi necesarul de aminoacizi eseniali
Lipide 9 kcal/ g 30- 35% Se vor limita aporturile lipidice i mai ales cele n acizi
grai saturai.
Recomandri
1/4 AG saturai
1/2 AG mono- nesaturai
1/4 AG polinesaturai
Glucide 4 kcal/ g 50- 55% Se vor prefera glucidele complexe
Fibre 25- 30 g/zi Funcionalitatea digestiv
AG (acizi grai).
O alimentaie echilibrati deci, diversificat, aduce o cantitate suficientde micronutrieni, dacaporturile
energetice sunt > 1500 kcal/zi.
1266
1.7.110
Evaluarea strii nutriionale
9
Starea nutriionaleste rezultatul echilibrului dintre aportul i necesarul de proteine i/sau de energie.
I. Evaluare global
Anamnez
- evaluarea aporturilor:
cu ajutorul uneia dintre metodele urmtoare (carnet alimentar, memo 24 ore, chestionar cu privire
la frecvena de consum, istoric alimentar),
modificare numr, cantitate sau calitate a meselor ingerate,
grile de evaluare (depisteazriscurile de malnutriie, gradul de denutriie);
- activitate fiziczilnic;
- evaluarea nivelului socio- economic;
- polimedicaie, starea danturii; <-'? *, . .
- pierderea autonomiei, depresie sever;
- identificarea unei afeciuni somatice responsabile pentru sau care agraveazstarea de denutriie:
cancer, febr, infecie, patologie digestiv, traumatism...
Investigaii clinice
Criterii antropometrice - >.;-
Greutate, nlime, indice de mascorporal= IMC (= greutate [ kg] /nlime2 [m]) excluznd edemele,
circumferina taliei/circumferina oldurilor
- ' i M r
IMC
t ; : -. ,v;5 ? \
Star e.
<10 Denutriie de gradul V
10-12,9 Denutriie de gradul IV
13-15,9 Denutriie de gradul III
16-16,9 Denutriie de gradul II
17-18,4 Denutriie de gradul I
18.5- 24,9 Normal
25- 29,9 Supraponderal
30- 34,9 Obezitate de gradul I
35- 39,9 Obezitate de gradul II
>40 Obezitate de gradul III
- circumf erinmuscular+ palpare muscular+ formuscular;
- pliu cutanat (evalueazmasa gras);
- variaie ponderal:
n cazul pierderii n greutate,
.cuantificarea i exprimarea procentajului greutii iniiale,
rapiditate (2% ntr- o sptmn= 5% ntr- o lun= 10% n 6 luni);
1.7.110
- identificarea semnelor funcionale ale carenelor;
- diminuare a capacitilor de memorare i concentrare, astenie;
- amenoree (femei);
- subnutriie proteic:
anomalii ale tegumentelor: anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele
tern, protuberana globului ocular, disfuncii vasomotoare ale extremitilor, oboseal,
edeme.
Estimarea consumului energetic
Evaluare biologic
Scderea eventuala nivelului proteinelor plasmatice trebuie interpretatn funcie de CRP.
- albumin(timp de njumtire= 20 zile): -
sensibilitate redus,
marker fiabil al denutriiei vechi sau severe (sever: dac<30 g/l) [ limita normalntre 38 i 45 g/l] ;
- transferin: (timp de njumtire = 8 zile):
marker sensibil al denutriiei (N ntre 2 i 3,5 g/l);
- prealbumin(timp de njumtire = 2 zile):
foarte sensibilla carenele proteice;
- proteintransportoare a retinolului (timp de njumtire = 12 ore):
foarte sensibilla carenele proteice. Aceste douultime proteine sunt legate ntre ele i circulde
manierechimolar;
- creatinina urinarde 24 ore (reflectmasa musculara organismului):
excreia de 1 g/24 h corespunde unei mase musculare de 20 kg;
- indici multivariai: Nutritional Risk Index (Indice de Risc Nutriional) = NRI = 1,519 x albuminemie (g/l) +
0,417 x (greutate actual/greutate normal) x 100.
NRI peste 97,5% (stare nutriionalnormal).
NRI cuprins ntre 83,5% i 97,5% (denutriie moderat).
NRI sub 83,5% (denutriie sever).
Denutritia
*
Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau
energie.
Def iniie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific:
- denutriie energetic(= marasm) cnd bilanul energetic este negativ;
- denutriie proteic(sindrom kwashiorkor) cnd bilanul azotului este negativ (pierderea n greutate mai
puin semnificativpoate fi mascatde edeme).
Investigaii clinice
- diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie;
- amenoree (la femei);
- denutriie proteic(anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protube
rana globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme).
Criterii de severitate
- pierdere n greutate > 10%;
- albuminemie < 30 g/l; '
- limfocite < 1 200/m3.
1268
1.7.110
Consecine , V . i
creterea morbiditii (dac> 10%);
factor de prognostic independent care agraveazafeciunile medico- chirurgicale:
- edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice),
- diminuarea sintezei proteinelor,
- infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar),
. - cicatrizare ntrziat,
- afectare neurologicperiferic, amiotrofie,
- hepatomegalie i steatoz.
ngrijire i tratament
- adaptate de la caz la caz, precum i patologiei;
- creterea aporturilor calorice i azotate; - ' v 4 .
- diminuarea consumului energetic (repaus la pat);
- gustri, alimente palatabile;
- suplimente dietetice lichide sau semi- lichide complementare ingestei;
- renutriie oralprioritar;
- polivitamine.
Dacse are n vedere nutriia artificialse vor lua n considerare urmtoarele criterii:
- nivel prea sczut al ingestei;
- stare nutriionalngrijortoare;
- pierderi digestive; - ,
- stare hipermetabolic.
> Preferinpentru calea enteral.
> Calea parenteralva fi adoptatn cazul eecului cii enterale.
Aporturi progresive i atingerea a 30 kcal/kg/zi ntr- o sptmn.
1269
1.11.179
Prescrierea unui regim dietetic
I. Evaluare global
1/ Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnezsimpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea
cantitii, orarului, ntr- un anumit interval de timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul ali
mentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara
cu o evaluare simpla consumului energetic + + +.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti
calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament ali
mentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic(profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism
(timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
2/ Stabilirea unui program alimentar
- nu existrecomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate;
- fixarea unor obiective precise;
- adaptat la pacient (vrst, patologii preexistente, obiceiuri, cultur, motivaie de schimbare).
Echilibru alimentar:
- ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau fracionarea meselor
pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele prea lungi de jeun;
- diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale (cf. tabele);
- ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precisa tot ce a fost ingerat cu o searnainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
li. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru
Sntate (PNNS)
Fructe i legume La fiecare mas, cel puin 5 pe zi
Pine, cereale, cartofi i legume uscate (feculente) La fiecare mas
Lapte i produse lactate De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile bogate n calciu, cu
coninut sczut de grsime i de sare
Carne, pete, oua (proteine) 1-2 ori pe zi
Materii grase adugate Se va limita consumul
Produse zaharoase Se va limita consumul
Buturi Ap dup dorin, n timpul i n afara meselor. Se vor limita
buturile dulci i alcoolul
Sare Se va limita consumul (nu se va aduga sare suplimentar)
Activitate fizic Echivalentul a Vi or de mers rapid/ zi. Se va integra n viaa
cotidian
http:/ / www.mangerbourger.fr
1271
III. Elemente specifice n funcie de patologii
:''-'CMf- f- \'.-"a;?
1 f c j ^
t i > fi4
*!.. J .....-i-L
p||S1| - <vi *(
I ifj/i
dtifciuri
cu indice
' ^li/*' ' *
{},jl\ 'r; ?!**

contra
submi-
\ :
i f g g t
ap
; ^
'
, ;
'J l l l f
S i l i
v#%>!, ;v
--. *r
' . pro
teine
Obezitate 4- + + +crete
rea frec
venei
chirurgiei
obezitii
+
Diabet de
tip 2
+= comba
terea supra-
ponderii
+ + + +
Hipertrigli-
ceridemie
+=comba
terea supra-
ponderii
+ + +
Hipercoles-
teromie
+ +
HTA += comba
terea supra-
ponderii
+ + +
Insuficien
cardiac
+ + + +
Insuficien
respiratorie
cronic
+ +
Sindrom
nefrotic
+ + + + + +
Insuficien
renal
+ + +
...
+
Reflux += comba
terea supra-
ponderii
+ +
*
Hepatopa-
tie alcoolic
+ + +
Com
plet
inter
zis
AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.
1272
3.295
Pierderea n greutate
Manifestarea unui dezechilibru ntre aportul i consumul energetic, pierderea n greutate poate fi consecina:
- unei afeciuni evolutive sau
- unei deviaii de comportament alimentar (anorexie mental). Subponderalitatea poate fi o stare constitu
ionalstabil.
I. Demers diagnostic
- anamnez(cinetica pierderii n greutate, antecedente familiale);
- evaluarea modificrilor de comportament alimentar (ingestie, apetit, anorexie);
- examen clinic (greutate, nlime, IMC, procent al pierderii n greutate, simptome asociate);
- ex aminri complementare specializate.
Demersul este bazat pe existena unei pierderi n greutate i pe nivelul aporturilor alimentare: Schemadap
tatpornind de la duplicatul cu referire la nutriie al Colegiului Nutriionitilor,
Nu
I
j
Aporturi alimentare
Normale sau ridicate
U
Examen clinic normal
Context familial
Subponderalitate
constitutional
Istorie ponderal
Anchet alimentar
Simptome asociate
____________I ___
Pierdere n greutate
Da
[a p o rturi a lime n ta re j
Normale sau ridicate1 Sczute
Examen clinic
specializat
1 i r
Context
socio- economic
Anorexie
Neoplazie
Malabsorpie
(pierdere digestiv)
Infecie
Hipercatabolism
Diabet
Hipertiroidism
ir tT
Cauze
organice
Cauze
psihologice
Bilan
specific
1273
3.295
II. Et i ol ogi e
U U i p ' d ^ W '5 j i f Clmc
i *. , a " T *'> *
...... 77 " , 1 ,; u... :/ ."""."7 ......
!....<..................i....1.................V . ^
Afeciuni neoplazice
Malabsorbie digestiv
Insuficien pancreatic sau he-
patobiliar, boala celiac, Crohn,
enteropatie exudativ, rezecie sau
scurt- circuit digestiv, colonizare
microbian, parazitoz...
Scaune abundente, pstoase sau
diareice, semn inconstant
Steatoree FOGD (fibroscopie gas-
troduodenal), testul cu D- xiloz.
Depistarea unei malabsorbii (albu-
minemie, prealbuminemie, feritin,
folat, TP)
Sindrom infecios
Tuberculoz Alterarea progresiv a strii generale,
sindrom inflamator
Intradermoreacie pozitiv, radio
grafie toracic
Infecie cu virusul HIV Fr infecie oportunist, anorexie Serologii HIV 1i 2
Endocrinopatie
Hipertiroidism Termofobie, palpitaii, tremor, diaree TSH \ FT4 *
Diabet decompensat Sindrom poliuropolidipsic Glicemie glicozurie
Hiperparatiroidie Anorexie, astenie, somnolen, poliu-
ropolidipsie
Hipercalcemie
Insuficien suprarenal Amiotrofie, astenie, hipotensiune,
tulburri digestive, melanodermie
(dac este periferic)
Nivel sczut de cortizol
Insuficien antehipofizar Funcionarea axului afectat Funcionarea axului afectat
Alcoolism Slbire explicat prin anorexie i
carene nutriionale
Identificarea unei neoplazii induse
de alcool, ecografie abdominal
Maladii sistemice
Sarcoidoz, lupus, Horton... Hemogram, VSH
Insuficien a organelor vitale
Insuficien cardiac, insuficien
respiratorie sau renal
Pierdere n greutate, cteodat mas
cat de edeme
Creatinin, ionogram
Maladii neurologice
!
Parkinson, accident vascular cere
bral, demen, SLA
Depresie, ci false, disfagie, tulburri
de motricitate gastric i intestinal
Anomalii ale cavitii bucale
Edentaie, protez inadaptat
Candidoz bucal
Examen sistematic al cavitii bucale
i al limbii
3.295
... ' j
Clinic,
rr^- T?..r yT r
D iag n o stic -
latrogenie
Medicamente, tabagism, cafeinism
Subieci vrstnici +++, anorexie
Cauze psihologice
Anorexie mental
subieci tineri ++
Slbire, amenoree
Perturbarea imaginii corporale, absena
oboselii, meninerea activitii fizice,
frecvent negarea slbirii
Potasemie sczut, FT3 sczut
Hipogonadism hipogonadotrop
Depresie Anorexie, slbire, interiorizare, tristee
SI. Tratamente ,,
- tr atamentul cauzei specifice, dupce s-a stabilit etiologia;
- creterea ingestiei (alimentaie diversificat, se va ine cont de preferine i de creterea palatabilitii
mncrurilor, convivialitate, companie social);
- suplimente nutriionale proteinoenergetice sau aplicarea unei nutriii asistate - de discutat n funcie de caz;
- eventual, ngrijire psihiatricsau terapie comportamental, n funcie de situaie.
1275
2.267
Obezitatea ia aduli
Makoto Miyara
I. Indice de mas corporal: greutate (kg)/ nlime2(cm)
< 18,5 kg/m2: subponderal;
18,5- 24,9 kg/m2: greutate normal;
25- 29,9 kg/m2: supraponderal;
30- 34,5 kg/m2: obezitate;
< 35- 39,9 kg/m2: obezitate sever;
>40 kg/m2: obezitate morbid.
II. Sindrom metabolic
obezitate android;
insulinorezisten;
intoleranla glucozsau diabet;
hipertensiune arterial;
dislipidemie hipo HDL- colesteromie, hipertrigliceridemie.
III. Cauzele obezitii secundare
hipotiroidism;
hipercorticism (obezitate faciotroncular, semne de hipercatabolism);
tumorhipotalamicsau hipofizar;
genetic.
IV. Complicaii ale obezitii
cardio- vasculare
hipertensiune arterial,
evenimente coronariere,
hipertrofie ventricular,
insuficiencardiac,
accident vascular cerebral,
boli tromboembolice,
respiratorii;
dispnee de efort,
sindrom restrictiv,
sindrom de apnee n somn,
sforit nocturn,
hipersomnolendiurn(cuantificabilcu ajutorul scorului Epworth),
apnee simite sau semnalate de ctre partener/- ,
cefalee matinal,
astenie la trezire,
2.267
a dif iculti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilancardiorespirator, ORL i polisomnografie,
a complicaii: 1 .? . .
HTAP,
* moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut; 1 '
metabolice, endocrine: * ' . ' .
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL- emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,
hipofertilitate, .
hipogonadism masculin;
digestive;
steatozhepatic, NASH,
hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
cutanate; t <
micoze ale pliurilor, maceraii,
limfedem,
hipersudoraie,
Acanthosis nigricans;
cancere;
la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn,
la brbat: prostat, colon, rinichi;
psihosociale;
risc operator;
complicaii obstetrice.
V. Evaluarea unui pacient obez
Anamnez
istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate; ,
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz),
oc emoional (depresie, doliu),
modificarea mediului f amilial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea locului de munc),
sevraj tabagic,
ncetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgicalcare a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide, insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii hipotalamohipofizare, hipoti
roidism sever;
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio- metabolice (diabet, dislipidemii, hipertensi
une arterial) i de cancer;
2.267
anchetalimentar;
ritmuri alimentare i investigarea factorilor care cresc densitatea calorica alimentaei
(kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit, alimente prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;
dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv(tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul controlrii greutii)
este frecvent,
bulimie;
anchetcu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp petrecut eznd);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important sse precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic
evaluarea strii ponderale si a repartiiei esutului adipos;
IMC;
circumferina taliei:
cu un metru de tip panglicplasat la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior i spina
iliacanterosuperioarpe linia medioax ilar,
corelatcu cantitatea de grsime intraabdominal(grsime visceral), asociatcu un risc crescut de
complicaii metabolice i cardio- vasculare,
> 80 cm la femei, > 94 cm la brbai: nivel 1,
> 88 cm la femei, > 102 cm la brbai: nivel 2;
repartiia esutului adipos
n partea superioara corpului, obezitate android,
n partea inferioara corpului, obezitate ginoid.
. . . . . I ....j
VI. Examinri complementare
examene sistematice:
glicemie jeun,
bilanlipidie (trigliceride, colesterol total i HDL, calculul LDL),
uricemie,
gama- GT, transaminaze,
hemoleucogram,
ionogramsanguin,
creatinin,
ECG n repaus;
n funcie de contex tul clinic:
poligrafie ventilatorie nocturnde depistare (detectarea sindromului de apnee n somn),
teste de funcionalitate respiratorie, gazometrie arterial,
test de efort ECG.
1278
2.267
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dupevaluarea clinicdetaliati innd cont de dorina paci
entului; , 5
pierdere n greutate de 5- 10% din greutatea max im, . < . "
permite ameliorarea semnificativa complicaiilor (n ritm de 2 pnla 3 kg/lun),
meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii n greutate,
ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat; 1 - .O; : , '
sfaturi alimentare, >. :
activitate fizicregulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin(Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei, noradrenalinei i dopami-
nei: afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2pentru Xenical i > 27
kg/m2pentru Sibutral) asociatcu factori de risc cardio- vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);
complicaii:
vrsturi,
intoleranalimentar,
deplasarea inelului - inducnd:
dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului;
by- pass gastric (ireversibil);
sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic(fier, vitamine) indispensabil, pe via;
indicaii privind chirurgia bariatric
IMC >40 kg/m2sau IMC > 35 kg/m2cu cel puin o comorbiditate susceptibilde a fi ameliora
tn urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarti-
culare invalidante, steatohepatitnon- alcoolic, etc.),
eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect timp de
6- 12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau absena meninerii pierderii n greutate),
patient bine informat n prealabil,
evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinarpe durata mai multor luni,
necesitatea neleasi acceptatde ctre pacient a unei supravegheri chirurgicale i medicale
pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;
contraindicaii pentru chirurgia bariatric:
tulburri cognitive sau mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependende alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,
afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,
identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de a par
ticipa la o supraveghere medicalpe parcursul vieii.
1279
2.267
VIII. Monitorizare continu
patologie cronic: nsoit, pe termen lung, de consultaii regulate; adaptarea tratamentelor i sfaturilor cu
privire la modul de viala evoluia situaiei medicale i generale a pacientului i la tolerana acestuia;
spitalizarea n mediu specializat n caz de:
complicaii somatice care necesitinvestigaii i/sau un tratament urgent,
obezitate masivmulticomplicat(n special pe plan cardiorespirator i reumatologie),
ngrijire multidisciplinarnainte i dupchirurgia bariatric;
dacregimul este prea restrictiv i dezechilibrat, existriscul de abandon cu recidiva creterii n greutate
i depirea greutii iniiale, denutriie proteic, depresie.
HpercaIcemia (i tratament)
Makoto Miyara
I. Diagnostic
sindrom poliuropolidipsic:
deshidratare extracelular,
hemoconcentraie;
astenie fizici psihic;
litiazrenalcalcic(prin hipercalciurie);
demineralizare osoasi fracturi;
tulburri cardiace de conducere:
scurtarea intervalului QT,
tulburri ale ritmului supraventricular i ventricular;
tulburri digestive:
vrsturi > - . r
constipaie.
81. Examinri complementare
biologice: . . -
calcemie, calciu ionic, .
albumin(calcemie corectat= calcemie msurat+ (albumin- 40)/40,
fosfatemie,
creatinin,
calciurie si creatininurie/24 de ore,
PTH 1- 84, ;
calcitriol plasmatic (1-25 OHD3) i 25- hidroxi vitamina D,
dozajul markerilor de remodelare osoas:
activitate osteoblastic: fosfataza alcalinosoasi osteocalcina,
activitate osteoclastic: hidrox iplorinurie, cross- laps sanguin,
altele, n funcie de orientarea etiologic: PTH- rp, hormoni tiroidieni, cortizolemie, markeri
tumorali, electroforeza proteinelor plasmatice;
imagisticn funcie de contextul clinic:
radiografie simplsau ecografie depistarea litiazei renale sau nefrocalcinozei,
radiografie de coloanvertebral- diagnosticarea tasrii vertebrale (uneori asimptomatic),
osteodensitometrie apreciazdemineralizarea osoas,
scintigrafia paratiroidelor:
nu este necesarpentru diagnosticul de hiperparatiroidie primar,
permite reperarea glandei bolnave la solicitarea chirurgului,
permite detectarea unei posibile glande paratiroidiene ectopice secretante;
scintigrafie osoas:
permite reperarea leziunilor litice ale scheletului.
1281
3.319
III. Etiologie
hiperparatiroidie primarprin:
adenom,
hiperplazie care afecteazmai multe glande paratiroide,
hipercalcemie,
PTH seric crescut,
hipercalciurie,
fosfatemie la limita inferioara normalului sau sczut,
creterea calcitriolului, -
uneori, hipercalcemie i concentraie PTH normal,
cauze:
izolate,
tratament cu litiu,
neoplazie endocrinmultipl,
autonomizarea unei hiperparatiroidii secundare (insuficienrenal);
lizosoas: , 'a-
mielom,
metastaze osoase ale unui cancer solid, ..
secreie de PTH related peptide (PTHrp) de ctre o tumorn general malignsau de ctre me
tastaz(n acest caz, PTH este sczut),
hipertiroidism,
boala Paget,
fracturi, imobilizri; - >:;i
creterea carcitriolului (1-25[OH] vit D3) i a absorbiei digestive a calciului:
orice granulomatoz: sarcoidoz, tuberculoz, infecii fungice sistemice, boala Wegener, boa
la ghearelor de pisic, boala Crohn,
intoxicaie cu calcitriol,
calcinoztumoral, mutaia genei Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) sau a glucozidazei
GALNT3;
mutaii inactivatoare a receptorului de calciu,
mutaii activatoare a receptorului de PTH, -c
alte cauze: vV t
boala Addison,
intoxicaie cu vitamina A, ?
hipercalcemie la pacienii cu insuficienrenal.
IV. Tratament
Tratament de urgen
corectarea deshidratrii pe cale oralsau intravenoas;
n cazul semnelor de severitate (modificri ECG, deficit neurologic central), hemodializ.
Tratament n afara cazurilor de urgen
bifosfonai:
eficiena bifosfonailor se instaleazdup48 ore de la iniierea tratamentului;
corticoizi n caz de granulomatoz;
cinacalcet:
inhibsecreia de PTH,
indicaii: controlul hiperparatiroidiei la pacienii cu insuficienrenal;
tratamentul cauzei;
hiperparatiroidie ^ intervenie chirurgical.
1282
3.319
V. Neoplazii endocrine multiple
Tip! s
mutaii ale genei meninei;
paratiroide:
hiperplazia paratiroidelor;
pancreas:
gastrinoame multiple cu localizare pancreatici extrapancreatic. Frecvent, leziune malig
n, cu metastaze ganglionare i hepatice,
insulinoame multifocale: microadenoame, hiperplazie, tumori multiple,
mai rare: vipom, glucagonom, somatostatinom, tumorsecretantde polipeptide pancreatice;
hipofiz:
adenom scrtant de PRL sau de GH si, mai rar, adenom non- secretant sau scrtant de ACTH
sau de TSH;
alte leziuni endocrine:
corticosuprarenala: adenoame multiple sau hiperplazie, frecvent asimptomatice,
tiroida: gudistrofic, adenom, etc.;
alte afeciuni mai rare:
tumori carcinoide i tumori anaplazice bronhice, timice, gastrice, mai rar de intestin subire
sau de apendice,
lipoame multiple,
foarte rar tumori ovariene sau testiculare.
Tipii
mutaii ale genei c-RET;
medulocarcinom tiroidian cvasiconstant;
feocromocitom;
hiperparatiroidie;
n plus, n forma Ilb:
dismorfism marfanoid,
neurinoame subcutanate si submucoase.
1283
1.11.195
Dureri abdominale i lombare
acute la adult
Morgan Roupref
Se numete durere lombaracuto durere lombarcare evolueazde mai puin de apte zile.
I. Examen clinic
- anamneza: ' K
semiologia precisa durerii,
topografia exact, iradieri,
mod de debut, brutal sau progresiv, existena unui factor declanator,
orarul durerii,
caracteristicile durerii: crampe, arsur, loviturde cuit...,
intensitate (scarvizualanalogicsau numeric), consum de antialgice,
factori agravani sau calmani ai durerii,
existena unei poziii antialgice;
semne funcionale asociate:
generale: alterarea strii generale, febr, agitaie,
digestive: grea, vom, blocare a gazelor i a materiilor fecale, diaree, rectoragie, melen,
urinare: arsuri micionale, polakiurie, imperiozitate, hematurie, disurie, urintulbure;
antecedente personale medico- chirurgicale,
tratamente n curs,
tabagism;
- examen fizic:
controlarea funciilor vitale, identificarea unei stri de oc,
palparea foselor lombare, identificarea unui contact lombar,
percuia foselor lombare pentru a identifica o durere provocat,
palpare abdominalpentru a identifica o durere abdominalasociat,
sistematic: palparea tuturor orificiilor herniare, tuee pelviene,
bandeletreactivurinar.
II. Examinri
- prescrierea acestora trebuie sfie orientatdupipotezele etiologice relevate de ex amenul clinic;
- explorri biologice:
hemoleucogram,
PCR,
ionogramsanguin,
creatininemie,
grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate n caz de sngerare sau de indicaie chirurgical,
hemoculturi n caz de febr> 38,5 C,
examen citobacteriologic al urinei dacbandeleta urinareste pozitiv,
din principiu, Beta- HCG la femeile cu vrstde procreare;
1284
1.11.195
- imagistic: 'j
radiografie abdominalsimpl,
ecografie renovezical, abdominal,
", CT abdominal, uro- CT.
III. Etiologii principale
- pielonefritacut;
- colicnefreticacut;
- tumorrenal: cancer, chist (polichistozrenal), angiomiolipom ...;
- sindromul jonciunii pielo- ureterale;
- fbrozretroperitoneal;
- traumatism renal (fractur, contuzie);
- apendicitacutretrocecal;
- anevrism al aortei abdominale, dureros sau fisurat;
- disecie aortic;
- abces sau hematom al psoasului;
- dureri rahidiene. w '
1285
1.7.93
Infeciile urinare la adult.
___________ i _________________ ___________ _______ _____________________________________ _________
Leucocituria_____________' ' .. . . -r:':
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
afecteazcel mai adesea femeile (lungime anatomicmai mica uretrei),
femei: 2 vrfuri de inciden= nceputul activitii genitale i postmenopauzal,
brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic);
- germeni:
digestivi prin contaminare ascendentncepnd de la perineu: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella
sp.,
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurezslab;
urologici:
litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benignde prostat, stenoza uretrei, vezicneuro
logic, prolaps...),
reflux vezico- ureteral,
stenozureteral,
bilharzioz,
tumora vezicii, corp strin intravezical,
polichistozrenal;
- ECBU:
efectuare:
naintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
duptoaleta perineal(Dakin),
urindin al doilea jet,
trimitere rapidla laborator,
examen direct, culturi antibiogram;
interpretare:
. leucodturie > 10/mm3ou 104/ml, ") Infectie urinar
bactenurie > 105 U rC/ml izolata. 1
1286
1.7.93
La un pacient simptomatic frsond, asocierea dintre o bacteriurie 103 UFC/ml i o leucociturie
> 104/ml este un indiciu solid de infecie.
n caz de bacteriurie frleucociturie, poate fi vorba de un nceput de infecie sau de un pacient
imunodeprimat sau de o contaminare n prezena mai multor germeni.
SI. Cistita acut simpl
. '1
- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrogradi germeni digestivi
(E. coli ++); *r h-- 1
- atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice (lungimea mica uretrei, rolul protector
al prostatei la brbat). Orice infecie ur inar inf erioarla brbat este o prostatit.
- simpl= femeie ntre 15 i 65 de ani frantecedente;
Criterii de cistita acut complicat:
copil <15ani, femeie >65 ani;
diabet, imunodepresie;
sarcin;
uropatie;
insuficien renal;
postchirurgie urologic.
clinic = semne locale:
semne funcionale urinare: arsuri micionale, imperiozitate, polakiurie,
urintulbure i urt mirositoare,
cteodathematurie macroscopic,
f r febr,
bandeletreactivurinarsistematic: leucociturie, nitriturie, hematurie;
- ex aminri:
ECBU neindicat, dect n caz de cistitacutcomplicat;
- ngrijire = ambulatorie:
antibioterapie per os, cu buneliminare urinar:
tr atament minut = fosfomicin- trometanol/Monuril 3 g ntr- o dozunicsau ciprofloxa-
cin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de trei zile,
tratament prelungit: n caz de cistitacutcomplicatsau de eec al tratamentului minut =
ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de cinci zile;
reguli igieno- dietetice +++:
buturi abundente, suc de merioare Ocean Spray300 ml/zi, \' *.
miciuni regulate, nereinute,
miciuni postcoitale, _ . : . *
tergere dinainte- napoi, * . - . . .
lenjerie de bumbac,
tratarea unei constipaii;
tratarea unui factor favorizant n caz de cistitcomplicat,
tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic,
tratarea unei micoze vaginale asociate,
autosupraveghere: febr, dureri lombare ++;
caz particular de cistite acute simple recidivante:
> 4 episoade/an, f ?.
ECBU sistematic,
tratament antibiotic lung adaptat la antibiogram,
1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical, prolaps, tumora vezicii...),
cteodatantibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmntimp de 6- 12 luni,
suc de merioare Ocean Spray300 ml/zi;
- complicaii:
pielonefritacutprin alterarea mecanismului antireflux vezico- uretral i contaminare ascendent.
III. Pielonefrita acut
- infecie a aparatului urinar superior = infecie parenchimatoasrenal;
Tabel. Factori de risc de pielonefritacutprimitiv
Sex feminin
Vrst naintat >55 ani
Antecedente personale de infecie urinar
Raport sexual fr miciune postcoital
Contraceptive locale (spermicide, diafragm uterin...)
Imunodepresie/ anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de organe, corticoterapie de lung durat...
Sarcin
Prolaps pelvian genitourinar _s
Litiaze renale
Reflux vezico- ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond vezical, rinichi unic, vezic neu
rologic, polichistoz renal...
- clinic:
semne funcionale urinare, cistit,
febr, frisoane,
dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare,
grea, vom, v:.- >.<
bandeletreactivurinarpozitiv;
- ex aminri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogramsanguin, creatinin,
ecografe renalsistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale = determingravita
tea pielonefritei:
frdilatare = pielonef ritacutparenchimatoassimpl,
dilatare = suspiciune de pielonef ritacutobstructiv= urgenmedico- chirurgical,
atenie totui: dilatarea renalnu este prezentntotdeauna = n caz de obstrucie +++;
radiografie abdominalsimpl: identificarea unei litiaze renale,
uro- CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu bazperiferic, corticomedulare, dnd un
aspect radiar rinichiului afectat;
1288
- ngrijirea unei pielonefrite acute simple:
ambulatorie, cu excepia:
sarcinii, , .
vrstei >65 de ani sau <15ani,
vomei,
uropatiei,
imunodepresiei, diabetului,
proastei tolerane clinice;
n urgen,
antibioterapie cu buneliminare urinar, nceputimediat dupefectuarea prelevrii bacteriologi
ce, timp de 15 zile:
monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi,
monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi,
trecere la per os la 48 de ore de la apirexie, ! J-
biterapie i.v. n caz de semne generale importante fluorochinolone sau C3G + aminoside gen-
tamicin3 mg/kg/zi timp de 48- 72 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
antialgice,
curde diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lundupoprirea tratamentului,
uro- CT dacfebra persistdup48 de ore de tratament: identificarea unui abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distande episodul acut;
- ngrijirea unei pielonefrite acute obstructive:
p- spitalizare, urgenmedico- chirurgical,
drenaj al urinei n urgenprin montarea unei sonde ureterale sau efectuarea unei nefrostomii per-
cutanate. De notat: frtratament al obstacolului n urgen,
antibioterapie dubl, parenteral, cu o durattotalde 15 zile:
C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi),
>1 aminoside (gentamicin3 mg/kg/zi) timp de 48- 72 ore,
Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
aceleai msuri asociate ca i n cazul pielonefrite acute simple;
- complicaii:
oc sepic, . k
abcese renale, . -r
pionefroz.
IV. Prostatita acut
- infecie a glandei prostatice pe cale ascendent/retrogradcel mai des sau iatrogendupo operaiune
invaziv(chirurgie, biopsii de prostat++);
- germeni: urinari n principal, uneori chlamydia sau gonococ;
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale, dureri perineale, uneori retenie
acuta urinei,
febrdeseori ridicat, frisoane,
tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostatdureroasi cu volum mrit,
atenie: verificai ntotdeauna existena unui glob vezical;
- ex aminri:
ECBU,
1.7.93
hemoculturi,
bilaninflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandatefectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care permite detectarea
unei retenii vezicale care necesitun gest de drenaj,
9 de notat: dacnivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatitacut(nu este cerut);
- ngrijire:
ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie acutde urin,
antibioterapie simpl, cu bundifuzie intraprostatic, dupprelevri = fluorochinolone per os sau
C3G i.v. + aminoside n caz de formgrav,
antibioterapia de trecere este ghidatde datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei) sunt moleculele recomandate,
tr atament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n prostatfocare, surse de recidive
ulterioare, .
antialgice n caz de disurie,
n caz de retenie acutde urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lundupsfritul tratamentului;
- complicaii:
retenie acutde urin,
abcedare, , >" .<
oc septic,
evoluie spre o formcronic. ?. h .
V. Prostatita cronic
- infecie cronica glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului unei prostatite acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu; >
- diagnostic clinic: '
semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la ejaculare, greutate pelvian,
tueu rectal: prostatnormalsau nodular(atenie la diagnosticul diferenial cu un cancer de prostat);
- ex aminri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermoculturi ECBU dupmasaj prostatic (contraindicate n caz de prostatitacut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;
- tratament:
antibioterapie prelungitcu bundifuzie intraprostaticper os = fluorochinolone cotrimoxazol sau
cicline timp de 12 sptmni,
ECBU de control la o lunde la oprirea tratamentului;
- complicaii: : >
prostatodiniile pot sfie foarte invalidante.
VI. Sarcina si infeciile urinare
9 9 ,
- numeroase modificri ale tractului urinar n timpul sarcinii:
mecanice:
compresia ureterului drept prin dextrorotaie uterin,
reflux vezico- ureteral (RVU) bilateral prin ntinderea ureterelor;
1290
1.7.93
aciunea progesteronului: ' >
inhibperistaltismul cilor urinare,
favorizeazrefluxul vezico- uretral i stagnarea urinei;
aciunea estrogenilor:
favorizeazadeziunea germenilor pe uroteliu;
chimice:
alcalinizarea urinei, 1; ,: - > 5<.
glicozurie fiziologic; ; - ;
altele:
a mrirea ncrcrii microbiene vulvo- perineale.
Aceeai frecvena bacteriuriei ca i la populaia general, dar probabilitate mai mare de

afectare a cilor urinare superioare;
- particulariti ale ngrijirii:
ECBU sistematic n caz de febrsau de simptomatologie urinarizolat,
tratarea tuturor bacteriuriilor asimptomatice,
orice pielonefrittrebuie spitalizati sbeneficieze de ecografie renal,
a se verifica ntotdeauna riscul unei nateri premature,
dupun episod de infecie urinar, realizarea sistematica unui ECBU/lunpnla natere,
atenie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii: fenicoli, aminoside, rifampicin, sulfami-
de, chinolone, tetracicline, imidazoli.
A se utiliza, deci, betalactamine.
De notat, n caz de pielonefritgravcu iminende natere prematur, raportul beneficiu/risc permite uti
lizarea aminozidelor n tratament scurt (max im 48 de ore).
VII. Infeciile urinare nosocomiale
- infecii dobndite ntr- un centru de ngrijire i care nu erau n incubaie sau prezente n momentul intern
rii. Se pstreazo ntrziere de 48 de ore ntre internare i semnele de infecie n cazul n care existdubii;
-- pentru infeciile din blocul operator se pstreazo ntrziere de 30 de zile;
- este infecia nosocomialcea mai frecvent(40%);
-- germeni cel mai des multirezisteni;
- factori de risc:
sondaj vezical +++,
endoscopie, chirurgie a cilor urinare,
femeie,
> 50 de ani,
diaree,
diabet;
- colonizare (= bacteriurie asimptomatic): frtratament, n afarde imunodepresie, femeie nsrcinat,
neutropenie, preoperatoriu, protezcardiac, epidemie de bacterie multirezistent.
Dacpacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei, trebuie tratat;
- infecie urinar(= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptatla antibiogram, 10 zile la femeie, 21
la brbat. Schimbarea sondei vezicale la 2-3 zile dupinstaurarea tratamentului antibiotic;
- prevenie:
limitarea indicrii i duratei sondajului,
punere n asepsie stricti sistem nchis,
ntreinere regulat,
sac colector n poziie recliv,
pstrarea unei diureze importante;
1291
1.7.93
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor Nosocomiale) i la DDASS (Direcia
Departamentala Afacerilor Sanitare i Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie + semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat: , : \
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinardecapitatde o antibioterapie recent,
tumorde vezic, litiazvezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, n cilindru:
nefropatie tubulointerstiialcronic.
1292
1.7.89
Infeciile genitale la brbat.
Scurgerea u ret raia___________________
Morgan Roupret
I. Uretrit
- infecie a uretrei, cel mai adesea din cauza germenilor transmii sexual = este vorba de o 1ST;
- germenii cel mai frecvent incriminai sunt Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhae;
' 7 ,
Epidemiologie <30 de ani, mediu defavorizat 20- 35 ani, mediu favorizat
Clinic Uretrit simptomatic acut, scurgere purulen
t, arsuri micionale intense, balanit, meatit
Uretrit subacut, cteodat asimptomatic
scurgere limpede
Incubaie 5 zile 1-3 sptmni
Explorri
biologice
Pentru ambele: prelevare a scurgerii i grataj endouretral cu examen direct, punere n cultur i
antibiogram
ECBU pe primul jet de urin cu identificarea Chlamydia prin amplificare genic prelevri din
anus i gt
Examen direct: diplococi Gram - n boabe de
cafea cultur: pe geloz- ciocolat
Imunofluorescen
amplificare genic
cultur i serologii neindicate
Tratament
| _ ..
Tratament dublu!
C3G ceftriaxon/ Rocephine
500 mg i.m. doz unic
sau c
Fluorochinolone Ciflox
500 mg per os doz unic
sistematic, minut
Macrolide azitromicin/ Zithromax
1g per os doz unic
j sau ;
Tetracicline doxiciclin
200 mg/ zi timp de 7 zile per os
j Complicaii
i
Epididimit
prostatit
stenoz uretral .
Gonococcemie (febr, semne cutanate i
articulare)
Sindromul Fiessinger- Leroy- Reiter (artrit/
uretrit/ conjunctivit)
anorectit
- msuri asociate +++:
depistarea partenerilor tratament,
raporturi sexuale protejate pnla vindecare, informarea pacientului cu privire la IST,
identificarea altor IST: serologii HIV 1 i 2 cu acordul pacientului, serologie VHB, TPHA/VDRL,
de notat, infeciile cu gonococ nu mai sunt cu declarare obligatorie;
- ali germeni care pot fi cauza:
germeni urinari: tratament cu fluorochuinolone sau C3G timp de 15 zile,
Trichomonas vaginalis: uretritasimptomatic- examen direct - tratament cu Metronidazol - Fla
gyl2 g per os n dozunic,
Candida albicans: uretritasimptomatic- examen direct i culturpe mediu Sabouraud - trata
ment cu cremantifungicn toate cazurile, a se revedea pacientul dup7 zile +++.
II. Orhiepididimita
mediu: brbat tnr, raporturi sexuale neprotejate = IST, Chlamydia trachomatis ++ brbat > 50 ani,
antecedente urologice (hipertrofie benignde prostat, stenozuretral...) = germeni urinari prin
contaminare ascendent;
semne clinice:
sindrom infecios cteodatgrav,
dureri testiculare cu iradiere la cordonul spermatic,
bursinf lamat, roie, dureroas, mritn volum,
posibil nodul epididimar dureros izolat,
semnul Prehn pozitiv,
verificai ntotdeauna existena unei prostatite asociate = tueu rectal, precum i a unei ure-
trite;
- examinri:
ECBU pe primul jet cu examen direct, cultur, antibiogrami amplificare genicChlamydia,
n caz de uretritasociat, prelevare i grataj uretral,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, proteina C reactiv;
- diagnostice difereniale:
eliminai ntotdeauna o torsiune de cordon spermatic (explorare chirurgicalla cel mai mic dubiu),
orhiturliansau tuberculoas,
traumatism testicular,
tumortesticular;
- ngrijire:
urgenterapeutic, . . .. .
antialgice, suspensor, drenajul unui abces,
adult tnr = 1ST = Chlamydia ++ i mycoplasma:
antibioterapie: cicline doxiciclin- Vibramycine 200 mg/zi per os + fluorochinolone,
ofloxacin- Oflocet 200 mg x 2/zi timp de trei sptmni,
depistarea i tratamentul partenerului,
raporturi sexuale protejate,
depistarea altor IST (HIV, VHB, sifilis),
informarea pacientului cu privire la 1ST;
brbat > 50 ani = germeni urinari probabili,
antibioterapie: fluorochinolone, ciprofloxacin- Ciflox500 mg x 2/zi per os sau C3G injecta
bil aminoside pnla apirexie dacexistsemne infecioase grave timp de trei sptmni;
tratarea factorului favorizant,
- evoluie/complicaii:
supurare purulenta testiculului, 1
abces fistulizare, . v
recidiv, h : v
azoospermie (n caz de recidive frecvente cu atingere bilateral).
1294
1.11.216
Retentia acut de urin
______________J>__________________ ____________________________ I _________' ______
Morgan Roupret
Este vorba de o imposibilitate totali brutalde a urina.
- nevoie dureroasde a urina;
- glob vezical:
bombarea regiunii hipogastrice;
mat, convex;
dureros;
palparea trezete nevoia de a urina;
- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie, prizmedicamentoa
s(morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acutde urineste clinic. Nu este necesarnicio examinare complementar. n caz
de dubiu (pacient obez...) o ecografic vezicalla patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II. Management
= Drenajul de urgenal urinei
r ' 1/ 1"-T.............,f
Soncta
.. .
J uretral ; *J'r . V . r :
Avantaje Simplu de efectuat, uor de lsat demeure Prob de clampare, posibil opacifiere a apara
tului inferior, este imposibil lezarea uretrei
Inconveniente Risc de fals rut uretral, prob de clampa
re imposibil
Obstrucie frecvent din cauza calibrului redus
Contraindicaii Prostatit acut +++, stenoz a uretrei, trau
matism de bazin i/ sau de uretr
.
Absen de glob vezical, tulburri ale hemo-
stazei, hematurie, tumor de vezic, sarcin,
pontaj aorto- femural
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis pentru sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezicalprogresivcu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a evita hemoragia ex
vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate,
- bunhidratare a pacientului;
1295
1 . 1 1 . 2 1 6
- caz particular = retenie acutde urindin cauza formrii de cheaguri intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopicanterioarfrecvent,
ngrijire: ndeprtarea manuala cheagurilor (seringcu ambou mare sau seringGuyon), punerea
unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formalpentru cateter suprapubian), lavaj con
tinuu pnla obinerea de urinlimpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgicala hipertrofiei benigne de pros
tat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogramsanguin(sindrom de dezobstrucie);
- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dacretenia acutde urineste provocatde formarea de cheaguri
intravezicale.
1296
3.315
Hematuria
Morgan Roupret
I. Preambul
- definiie: prezena sngelui n ur inla miciune;
- poate fi microscopic(descoperitcu bandeletreactivurinarsau ECBU > 10 hematii/mm3) sau macro-
scopic(vizibilcu ochiul liber);
- numeroase diagnostice difereniale sunt surse de erori:
colorarea roie a urinei:
medicamente: rifampicin, vitamina B12, metronidazol, eritromicin,
pigmeni sanguini: mioglobinurie, hemoglobinurie,
pigmeni biliari,
metale grele: plumb, mercur, *'
alimente: sfecl, mure...;
. contaminarea urinei cu snge:
uretroragie,
menstruaie, >
metroragie,
hemospermie;
i '; 1
- evaluarea gravitii: ;
rar la originea unei stri de oc,
puls, paloare cutaneo- mucoas,
hemoleucogram, anemie microcitardaceste cronic,
complicaii din cauza formrii de cheaguri: retenie acutde urinsau colicrenal;
- priza de anticoagulani de lungduratnu este niciodatsuficientpentru a explica o hematurie;
- pentru orice hematurie este contraindicatpunerea de cateter suprapubian.
If. Hematuria de origine urologic
- caracteristici:
prezena de cheaguri,
dureri lombare sau pelviene,
semne funcionale urinare asociate,
snge rou;
- cronologie:
iniial: origine uretro- prostaticsau cervical,
terminal: origine vezical,
total: valoare localizatoare mai mic, aparat urinar superior;
- ex aminri:
ECBU,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate,
creatinin,
ecografie renovezical,
uro- CT,
n stadiul II: citologie urinar, endoscopie;
3.315
- etiologii:
litiazurinar,
tumori uroteliale +++,
cancer de rinichi,
cancer de prostat,
infecii urinare, bilharzioz,
polichistozrenal,
traumatism al aparatului urinar superior,
malformaie vascularrenal(fistularteriovenoas),
endometriozvezical,
cistithemoragicindusde ciclofosfamid/Endoxan,
cistitinterstiial.
III. Hematuria de origin nefrologic
- caracteristici:
hematii n rulouri,
indolor,
snge brun,
absena cheagurilor,
posibilasociere cu HTA, edeme...;
- ex aminri:
ECBU,
hemoleucogram, creatinincu calculul clearence- ului renal,
ionogramsanguini urinar,
glicemie jeun,
proteinurie pe 24 de ore,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/iod radioactiv,
ecografie renovezical,
puncie- biopsie prostaticde a doua intenie;
- etiologii:
glomerulonefritcu depozite mezangiale de IgA (boala Berger),
sindromul Alport, .V >v
glomerulonefritrapid progresiv,
sindrom nefritic acut, glomerulonefritacutpoststreptococic,
nefropatii interstiiale imunoalergice,
necrozpapilar.
3.338
Tulburri de erecie
________________J_____________________ J _________ ;______ > ____ ______ ? _______
: ' Morgan Roupref
Conferin internaional de consens
I. Generaliti
- definiie: incapacitate de a obine i/sau menine o erecie suficientpentru a permite o activitate sexual
satisfctoare (timp de cel puin 6 luni). Se vorbete i despre disf uncie erectil;
- epidemiologie:
afeciune benignrelativ frecvent,
20% dintre persoanele ntre 40- 70 ani,
puternic impact asupra calitii vieii,
- fiziologia ereciei:
f 9 tumescent: umplerea spaiilor alveolare ale esutului musculo- conjunctiv ale corpilor cavernoi
I prin arterele cavernoase. Nu este posibildect prin relaxarea fibrelor musculare netede,
| r igidificare: blocarea returului venos prin compresia venelor contra feei interne a albugineei,
V, fra compromite oxigenarea esuturilor, !
flaciditate: scderea aportului arterial antreneazo diminuare a presiunii cavernoase i ridic
blocajul venos. Sngele se golete atunci n vena dorsalprofunda penisului,
mecanism complex a crui bunfuncionare depinde de mai muli factori:
inervaia somatic: mduva sacral(nervi dorsali ai penisului i perineali), care transmite
senzaiile tactile,
inervaia vegetativ: lant simpatic (rdcinile de la D I I la LI) si parasimpatic (rdcinile de la
S2 la S4),
controlul superior: nucleu hipotalamic supraoptic, care primete aferenele de la diversele simuri,
impregnaia hormonal: androgeni,
buna stare a reelei vasculare,
un bun echilibru psihic. r... I
II. Examen clinic
- anamneza:
natura exacta tulburrii: ejaculare cu penisul moale, absentotala ereciei...,
vechimea tulburrii i modul de debut (brutal sau progresiv),
libido, erecii nocturne, masturbarea posibil,
identificarea unui factor declanant, a unui factor de stres,
relaia n cuplu,
chestionar IIEF- 5 (International Index for Erectile Function),
impactul asupra calitii vieii,
tabagism,
antecedente: factori de risc cardio- vasculari, traumatism al rahisului sau al bazinului, chirurgie pelvian;
tratamente medicamentoase n curs;
3.338
- examen fizic = urologic/neurologic/cardio- vascular/endocrinologic:
paiparea organelor genitale externe: elasticitatea penisului, noduli fibroi (boala lui Lapeyronie),
pulsul arterei dorsale a penisului, talia i consistena testiculelor, tueu rectal,
paiparea pulsurilor periferice, msurarea tensiunii arteriale,
examen neurologic: sensibilitatea perineului, tonus sfincterian, reflexe: bulbo- cavernos, bulbo-
anal, cremasterian,
caractere sexuale secundare: ginecomastie, pilozitate...,
orientare diagnosticspre o origine psihogensau organic+++,
, , ; y
____ ______L1
Examen fizic
Anamneza Debut brutal, factor declanant, erecii ma
tinale prezente, masturbare posibil, libido
sczut, simptomatologie diferit n funcie de
partenere
Debut progresiv, absena ereciilor matinale,
masturbare imposibil, libido prezent, aceeai
simptomatologie cu toate partenerele, ante
cedente medicale sau chirurgicale
Anormal Normal
III. Examinri
- bilanul al factorilor de risc cardio- vascular: glicemie jeun, bilanlipidic complet, HbAlc, uricemie;
- bilanhormonal: testosteronemie, FSH/LH, prolactin, TSH;
- PSA total n cadrul depistrii individuale;
- ecografie Doppler penian: dupinjecia intracavernoasde produs vasoactiv. Realizatn caz de suspiciu
ne de insuficienarterial;
- rigidimetrie: nregistreazvariaiile de diametru i rigiditate ale penisului n cursul unei stimulri. Pre
scrisn caz de suspiciune de origine psihogen, care este confirmatde pozitivitatea testului;
- arteriografie iliac: prescrisdoar n cazul planificrii interveniei de revascularizare.
IV. Etiologii
- psihogene: ,
sindrom depresiv,
anxietate, cerc vicios (pierdere stimei de sine i a ncrederii n sine),
stare de stres posttraumatic...;
- organice:
endocrine: diabet +++, distiroidie, Cushing, deficit androgen legat de vrst,
neurologice: epilepsie, sclerozmultipl, boala Alzheimer, tumora sistemului nervos central, tra
umatism medular, alcoolism cronic,
vascular: tabagism +++, arterioscleroz, HTA, sindromul Leriche, sechele de priapism;
- iatrogene: *;
medicamente: betablocante, antidepresive, neuroleptice, antiandrogene, digitalice, tiazidice,
radioterapie pelvian,
chirurgie pelvian: prostatectomie total++.
1300
3.338
Atenie:
* deseori sunt implicate mai multe cauze n disfuncia erectil,
disfuncie erectil + factori de risc cardio- vascular = bilan cardiac (Conferina de consens de la Princeton +++),
disfuncie erectil = simptom- santinel al disfunciei coronariene.
V. Management
- trebuie sfie global; '.<
- tratament etiologic daceste posibil (echilibrul strict n caz de diabet, sevraj tabagic...);
- psihoterapie, sexoterapie, terapie de cuplu, ascultarea pacientului;
- tratament specific al disfunciei erectile:
inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5:
Cialis/tadalafil, Viagra/sildenafil, Levitra/vardenafil,
faciliteazdilatarea corpilor cavernoi,
stimulare sexualnecesar(vizual, tactilolfactiv...),
atenie la contraindicaiile formale: priza de derivai nitr ai, medicamente care elibereaz
NO (molsidomin) i relative: poppers (droguri de petrecere), insuficiencardiac, hipoten-
siune arterialn repaus, retinitpigmentar,
tratament nerambursabil i costisitor;
injecii intracavernoase cu prostaglandine (PGE1):
cu papaverinsau Alprostadil,
stimularea sexualnenecesar= erecie indusfarmaceutic,
eficacitate n mai puin de 15 min, erecie de circa 30 min,
instruirea pacientului pentru utilizarea stiloului auto- injector,
complicaii: priapism, noduli de fibrozcavernoas;
substane vasoactive transuretrale:
gel de prostaglandine de aplicat cu 20 de minute nainte de un raport sexual,
risc de priapism; .
revascularizare penian,
proteze peniene (ultima linie terapeutic).
1301
Tulburri de miciune
Morgan Roupre
I. Fiziologia miciunii
}
- sistem somatic:
nerv pudendal cu originea n mduva sacral, ( CONTINENT
contractia sfincterului striat uretral;
- sistem parasimpatic:
S2- S4, MICIUNE
contractia detrusorului; }
- sistem simpatic:
D12- L2,
inhibcontracia detrusorului, CONTINEN
nchiderea colului vezical.
}
Miciune normal =
voluntar;
uoar;
indolor;
complet;
durata <1minut;
<6 miciuni/ 24 ore;
exclusiv diurn.
II. Examen clinic
- anamneza:
debutul apariiei tulburrilor,
alte semne urinare,
antecedente medicale i chirurgicale i n special urologice,
menopauz?
efect asupra vieii cotidiene, profesionale i sexuale,
calendar/catalog micional +++,
utilizarea de protecii/purtarea de scutece,
cuantificarea apor tur ilor hidrice,
prizele medicamentoase pot influena miciunea;
- examen fizic:
identificarea unui glob vezical,
tuee pelvine ++,
examinarea organelor genitale externe,
aspectul meatului uretral,
contact lombar, hernii,
examen neurologic: sensibilitate perineal, tonusul sfincterului anal, reflexe bulb o- cavernos i cre-
masterian, sensibilitate i ROT ale membrelor inferioare.
1302
3.341
III. Tul burri de ret ent i e
*
- polakiurie: miciuni prea frecvente (> 6/24 ore) i puin abundente frmrirea diurezei pe 24 de ore;
- imperiozitate: nevoie presantde a urina imposibil de stpnit. Se vorbete acum de urgenturie;
- nicturie: nicturia este def initca plngerea pacientului de a trebui sse trezeascde una sau mai multe
ori n timpul nopii pentru a urina, fiecare miciune fiind precedati urmatde o perioadde somn. Mai
mult de jumtate dintre femeile i brbaii de peste 50 de ani se trezesc de una sau mai multe ori pe noapte
pentru a urina. Nicturia este cauza cea mai frecventa ntreruperii somnului nocturn, lucru care nu este
frconsecine asupra calitii vieii; V. i
- indico ir itaie vezical;
- etiologii:
iritaie vezical: cistite (infecioas, rdic, interstiial), tumori de vezic, corp strin intravezical,
calcul al uretrei inferioare,
obstrucie subvezical: HBP, cancer de prostat, stenoza uretrei,
reducerea capacitii vezicale: compresie vezicalextrinsec, sarcin, sechele ale tuberculozei sau
bilharziozei urinare,
patologie infecioasde vecintate: sigmoidit, apendicit, salpingit,
neurologic: veziccentralhiperactiv(sclerozmultipl, Parkinson, traumatism medular),
retenie vezicalcronic,
psihogen;
- ex aminri:
ECBU i ecografie renovezicalcu msurarea sistematica reziduurilor postmicionale,
dupcaz:
citologie urinar,
endoscopie vezical,
CT abdominopelvian,
bilanurodinamic.
EV. Tul burri de evacuare j
- disurie: dificultate de a urina. Efect vezical: vezicde lupt, diverticuli vezicali, reziduu postimicional,
infecii urinare recidivante, calculi vezicali, efect asupra aparatului superior (insuficienrenalcronic).
Simptome: miciune picturcu pictur, jet slab, picturi retardate, eforturi de mpingere abdominal;
- retenie vezicalcronic: diagnostic clinic mai dificil. Miciuni prin revrsare;
- indic* o obstrucie vezical;
- etiologii: . i
obstrucie fizicla evacuarea vezical: formarea de cheaguri vezicale, calcul inclavat n col, corp
strin n uretr, boala colului vezical, HBP, prolaps genital la femeie,
vezicneurologic: central(sclerozmultipl, Parkinson, traumatism medular) sau periferic(di
abet, etilism cronic),
funcionale: vezicn distensie cronic, afectarea reflexului secundar la o patologie anorectal,
medicamentoase: alfastimulante, parasimpaticolitice;
- ex aminri:
ecografie renovezicali msurarea reziduului postmicional,
debitmetrie,
uro- CT,
uretrocistografie retrogradi micional(UCRM),
endoscopie uretrovezical,
bilanurodinamic.
3.341
V. Detalii asupra bilanului urodinamic
- examinare complementarde a doua intenie; i''-
- studiazfuncionarea vezicosfincterian;
- 3 etape:
debitmetrie:
nregistrarea debitului, volumului i a duratei miciunii,
debit max im normal: 25- 35 ml/s,
curbclopot;
debit
(ml/ s)
curb normal
curb aplatizat de obstrucie
timp de miciune
cistomanometrie:
msurtori ale presiunilor intravezicale, ale capacitii vezicale i a percepiei nevoii,
identificarea contraciilor vezicale dezinhibate;
_2
60 80 120 1<S0
Volumul umplerii
200 340 280 320 30 400 440
Cistomanometrie normal
Cistomanometrie: vezic instabil
prof ilometrie uretral:
msurarea presiunii de- a lungul uretrei prin intermediul unui senzor vezical retras progresiv,
msurarea presiunii de nchidere (presiunea de nchidere a uretrei rezistentla contracia
vezical. Fiziologicla femeie = 120 - vrsta).
Cm H20
100-
Presiune *<>-
uretral w'.
20-
_ f .\ j - V \
Cm H20 LF
~ 100
Presiune w-
vezical
20- iii_L
Cm H20
100-
Puh ?
p r r n l ,
40*
Pv ...... L/ TTL.
Static Senzor blocat Tuse
3.321
Incontinena urinar la adult
Morgan Rouprt
Definiie = pierdere involuntarde urinprin uretrn afara miciunilor.
L Epi demi ol ogi e
- afecteaz3 milioane de femei n Frana;
- adevratproblemde sntate publicla femei, cost anual al ngrijirilor medicale non chirurgicale ram
bursate > 100 milioane de euro;
- i brbaii sunt afectai, dar ntr- o mai micmsuri cel mai adesea de origine iatrogen(postchirurgical+++).
II. Incont i nent a uri nar la f emei e
SI/SAU
mco
{
- mai multe forme de incontinen:
incontinena ur inar de efort (50%),
pierdere de urinla efort sau la apsare abdominal(tuse, rs ...),
prin cervicocistoptoz,
prin insuf iciensfincterian,
etiologii: traumatisme obstetricale (natere natural++) sau chirurgicale, tulburri trofice
cauzate de menopauz, patologie mecanicprin eforturi de mpingere abdominalrepetate
(tuse cronic, constipaie, transportarea de obiecte grele);
incontinena ur inar pr in imper ioziti (20%):
imposibilitate de a reine urina n cazul unei nevoi urgente,
= hiperactivitate vezicalsau instabilitate vezical,
contracii neinhibate ale detrusorului, >
etiologii: iritaie vezical(cistite), obstacol cervico- uretral (stenoz), veziccentral, psihogen;
incontinena ur inar mix t(30%);
- anamnez:
antecedente gineco- obstetricale: numr de sarcini, natere natural, traumatisme obstetricale (epizioto-
mie, rupturperineal, forceps), greutatea copiilor la natere (> 4 kg), reeducarea perinealpost- partum,
antecedente de chirurgie pelvian,
statut hormonal (menopauz, tratament hormonal substitutiv general sau local),
ultimul frotiu cervicovaginal,
durata de evoluie, circumstanele i declanarea scurgerilor,
calendar micional,
semne funcionale urinare asociate (polakiurie, arsuri micionale, disurie),
obezitate,
constipaie, patologii ano- rectale,
boli neurologice,
tratament n curs,
numr de protecii utilizate pe zi,
impact social, profesional, asupra vieii sexuale;
1306
3.321
- examen fizic:
n poziie ginecologic, cu vezica plin,
verificarea existenei scurgerilor la tuse i la eforturi de mpingere,
manevra Bonney/TVT: pozitivla susinerea colului vezical/a uretrei pentru a corecta cervicocistoptoza,
verificarea existenei prolapsurilor asociate (manevrcu valve),
reducere a prolapsurilor pentru a demasca o incontinenurinar(efect de mascare),
' troficitate vulvovaginal, K .
testing perineal (muchi ridictori anali, cotde la 1 la 5),
examen neurologic (sensibilitate i reflexe perineale, ROT ale membrelor inferioare),
tuee pelviene, y
frotiu cervicovaginal dacnu a fost efectuat,
test de incontinensau testul scutecului;
- ex aminri:
bandeletreactivurinar/ECBU pentru a elimina o infecie urinar,
ecografie renovezical(verificarea existenei unui reziduu postmicional, a unei dilatri a cavitilor
pielocaliceale),
cistoscopie n caz de semne iritative i/sau factori de risc (tabagism +++),
bilanurodinamic (BUD):
* debitmetrie,
durata miciunii
cistomanometrie (identificarea contraciilor neinhibate ale detrusorului),
Cistomanometrie normala
i
3.321
Cistomanometrie care indic o instabilitate vezical
profilometrie uretral(identificarea unei insuficiene sfincteriene),
nerecomandatca primintenie nainte de edinele de reeducare perineal;
indispensabilnaintea oricrei intervenii chirurgicale pentru incontinen.
III. Incontinena urinar la brbat
- mai rardect la femeie;
- n principal de origine iatrogen;
- tueu rectal indispensabil;
- etiologii:
cancer de prostat: dupprostatectomie total, scurgerile urinare la ablaia sondei vezicale sunt
foarte frecvente. Ameliorare n cea mai mare parte a cazurilor n cteva sptmni. Incontinen
urinarseveri durabil< 10% dintre pacieni,
chirurgie a HBP: urgenturii i scurgeri urinare frecvente n zilele urmtoare interveniei (TURP
sau adenomectomie transvezical). Dispariie rapidfrtratament. Incontinenurinarseveri
durabil< 1% dintre pacieni (endoscopie i BUD pentru a verifica integritatea sfincterului),
traumatism pelviperineal: fracturde bazin i de uretr,
iatrogenie: chirurgie i radioterapie pelviene,
incontinenprin revrsare din cauza reteniei vezicale cronice,
neurologic.
IV. Management
- tratarea factorilor favorizani:
infecie urinar,
laxative n caz de constipaie,
tratament hormonal substitutiv local n caz de atrofie vulvovaginal,
^ i- i '
- reeducare vezicosfincterian biofeedback:
amelioreazpeste 50% dintre pacieni,
indicaii: incontinenurinarde efort prin cervicocistoptozsau insuficiensfincterian; .
- tratament medical:
anticolinergice ox ibutinin/Ditropan,
indicaii: incontinenurinarprin imperioziti,
efecte secundare: uscciune bucali ocular;
1308
3.321
- tratamente chirurgicale - necesitatea unui bilanurodinamic preoperator +++:
TVT/TOT: bandeletsuburetralsintetic:
indicaii: incontinenurinarde efort prin cervicocistoptozdupeecul reeducrii,
incontinenurinarde efort prin insuficiensfincteriancu manevra Bonney poziti
vdupeecul reeducrii,
colposuspensie (intervenia Burch),
indicaie: incontinenurinarde efort prin cervicocistoptozdupeecul reeducrii,
sfincter urinar artificial (AMS 800),
indicaii: incontinenurinarde efort prin insuficiensfincterian, manevra Bonney
negativ, dupeecul reeducrii.
2.272
Patologia peno-scrotal
la biat si brbat
Morgan Rouprt
I. Fimoza
- definiie: stenozcongenitalsau secundara prepuului, care mpiedicdecalotarea complet. Poate sfie
fiziologicla biatul mic dacdispare nainte de vrsta de 2 ani;
- semne clinice evocatoare: infecii recidivante (balanopostite), prepuumflat de urin, deviere a jetului;
- decalotare contraindicatdin cauza riscului de parafimoz;
- tratament:
la copil, dermocorticoide locale,
la adult: chirurgie cu plastie de prepusau postectomie;
- parafimoz: edem al prepuului dupdecalotare cu risc de strangulare i apoi de necroza glandului
reducere n urgen.
II. Torsiunea cordonului spermatic
- urgenchirurgical= orice durere testicularbrutalunilateraleste o torsiune a cordonului spermatic
pnla proba contrar;
examen ntotdeauna bilateral i comparativ,
bursinf lamati dureroas,
durere acut, intens, unilateral, frpoziie antialgic,
testicul dur, retractat la inelul inghinal,
semn Prehn negativ,
abolirea reflexului cremasterian,
uneori, palpare a rsucirii,
absena argumentului pentru un diagnostic diferenial (apirexie, bandeletreactivurinarnega
tiv...);
- nicio examinare complementarnu trebuie sntrzie explorarea chirurgical, necroztesticula
rposibilncepnd cu a asea or;
- ngrijire:
urgenchirurgical,
acord scris al prinilor, dacpacientul este minor,
informarea pacientului asupra riscului de orhiectomie,
explorare scrotalpe cale scrotal,
detorsionare,
renclzire a testiculului, verificare a viabilitii,
orhidopexie bilateral(n doi timpi),
dacnu este viabil, orhiectomie, proteztesticular, orhidopexie controlateral;
2.272
Torsiune de hidatida Morgagni
Orhit
Traumatism testicular
Tumor testicular
Hidrocel
Hernie inghinal strangulat
- atenie la o formclinicneltoare: torsiunea de testicul ectopic (sau criptorhidic, dureri abdominale
intense care pot simula o apendicit).
fl. Hidrocelul h
- definiie: acumulare de lichid intrascrotal la nivelul vaginalei;
- la copil, este vorba de un defect de nchidere a canalului peritoneovaginal. La adult este cel mai adesea idi-
opatic; -
- semne clinice:
mrirea n volum a bursei, , . S. <f .-.5 ^ ;
indolora, pulsatilla tuse i la efort, *
transiluminabil; .. ; ,! 5 < '
- n caz de dubiu, ecografie testicularbilateral;
- ngrijire: chirurgical: ' " f
la copil, se ateaptvrsta de uri an, deoarece canalul se poate nchide spontan,
la adult, indicaie chirurgicalpusasupra caracterului handicapant al tulburrilor i nu asupra
criteriilor estetice - procedeul Lord prin plicaturarea vaginalei sau prin rezecia vaginalei.
IV. Criptorhidia .
- definiie: anomalie testicularprin oprirea migraiei embriologice a testiculului pe traseul dintre zona lom
bari scrot. Cel mai adesea unilateral; ; 'r ~
- semne clinice: bursgoal, palpare a canalului inghinal pentru identificarea testiculului i evaluarea cobo
rrii sale posibile;
- complicaii: ; n
cancer de testicul (risc relativ de 40%),
o torsiune de testicul neglijat, -
sterilitate, V>-. " ; ^
hernie inghinaldeseori asociat;
- ex aminri: ecografie i CT abdominopelvine pentru a localiza testiculul ectopic;
- ngrijire:
ncepnd de la vrsta de un an,
tratament hormonal prin injecie intramuscularde hCG (7 injecii la 15 zile) - coborre a testicu
lului n 20% din cazuri,
coborre chirurgicaln caz de eec al tratamentului medical. *-
Litiaza urinar
Morgan Rouprt
I. Epidemiologie
- 5- 10% din populaia general;
- sex- ratio: 3 brbai la 1 femeie;
- vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani;
- recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dupdescoperirea unui prim calcul.
II. Etiologie
- diurezslab(< 1 litru/24 ore);
- infecie urinar;
- uropatii: boala Cacchi- Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pielo- ureteral,
reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel;
- litiaza calcic(75%):
calculi radioopaci,
oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite), fosfat de calciu (carbapatite),
factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie;
- litiaza fosfoamoniacomagnezian(struvit) (15%):
calculi slab radioopaci,
cretere rapid, deseori voluminoas(coraliform),
factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice cu germeni productori de ureaze
(Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia, Enterobacter);
- litiaza uric(8%):
calculi radiotranspareni, netezi*
factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie, hiperuricozurie;
- litiaza cistinic(rar);
calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*,
maladie ereditarautosomicrecesivresponsabilde lipsa de resorbie tubulara cistinei;
- litiaza medicamentoas: *
calculi radiotranspareni, friabili,
Indinavir ++ (antiretroviral la pacient HIV +).
Natura exacta calculului este determinatideal prin analiza morf oconstituionalSPIR (infrarou) a calcu
lului. O singuranalizeste necesarn decursul istoriei clinice a pacienilor.
III. Diagnostic clinic
- colicrenal(nefritic) prin punerea n tensiune brutala cavitilor excretoare n amonte de obstacol:
durere lombaracut,
iradiere spre organele genitale externe homolaterale,
absena poziiei antialgice (agitaie frenetic),
agitaie,
1312
2.259
semne funcionale urinare (polakiurie, hematurie),
semne funcionale digestive (grea, vom);
- inf ecii urinare recidivante,
- hematurie,
- septicemie cu punct de plecare urinar,
- pionefroz, . *?/ . '<
- insuficienrenalcronic,
- anurie.
IV. Examinri
- funcie renal: ionogramsanguini creatininemie;
- radiografie abdominalsimpl: identificarea calculilor radioopaci;
- ecografie renal: imagine hiperecogencu con de umbrposterior, dilatare a cavitilor pielocaliceale ho-
molaterale;
- urografie intravenoas(UIV): bilanal litiazei n afarcontex tului de urgen, precizeaztopografia calcu
lului, impactul su funcional (ntrziere de excreie?), identifico uropatie care favorizeazlitiaza;
- CT abdominopelvin frinjecie: pune n evidencalculii milimetrici radioopaci sau transpareni;
- uro- CT: oferavantajele UIV i ale CT abdominopelvin.
V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute;
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil (femeie nsrcinat,
insuficienrenal... colicrenalcomplicat,
bilanparaclinic:
radiografie abdominalsimpl+ ecografie renaln caz de colicrenalsimpl,
CT abdominopelvin frinjecie n caz de colicrenalcomplicat,
n toate cazurile, ECBU, ionogramsanguin, creatinin, bilande hemostaz;
colicrenalsimpl: -
a ambulatorie,
mAINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os, .
antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon,
restricie hidricn timpul fazelor dureroase, dacnu, curde diurez,
supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu autosupraveghere durere, diure
zi febr,
a filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza spectrofotometricn infrarou);
colicrenalcomplicat:
spitalizare, urgenmedico- chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgenal urinei prin montarea de sondureteral/dublu J sau nefrostomie
percutan- trimiterea urinei pentru bactriologie i conservarea calculului pentru ana
lizspectrometric,
n caz de febr, antibioterapie parenteralconform prelevrilor efectuate, cu fluoro-
chinolone sau C3G aminoside, >.
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;
- ablaia calculului:
indicaii:
> 6 mm,
calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
1313
2.259
durere rezistentla tratamentul medical bine efectuat,
infecii urinare recidivante,
risc de pionefrozsau de sepsis;
mijloace: litotriie extracorporeal(LEC), nefrolitotomie percutanat(NLPC), ureteroscopie flexibi
l(++), chirurgie deschis(rar) - conform taliei i topografiei calculului,
atenie: ablaia calculului la ECBU steril.
De notat, 80% dintre calculii < 5 mm se eliminspontan;
- anchetetiologic:
interogatoriu: anchetalimentar, antecedente familiale, tratamente n curs,
urinpe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum total),
creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun,
urinla trezire (pH- metrie, densitate, cristalurie, bandeletreactivurinar ECBU),
spectrofotometrie n infrarou a calculului,
identificarea unei uropatii congenitale sau dobndite care favorizeazboala litiazic: UIV sau uro- CT;
- prevenirea recidivelor: : '
tratament chirurgical al unei anomali anatomice favorizante, :e
reguli igieno- dietetice:
litiazcalcic: curde diurez, alcalinizarea urinei,
litiazfosfoamoniacomagnezian: curde diurez, dezinfecie urinar, luptcontra reziduu
lui postmicional,
litiazuric: curde diurez, alcalinizarea urinei, regim hipopurinic, tratament hipouricemi-
ant, . ' -
litiazcistinic: curde diurez, alcalinizarea urinei;
colecistitacut, colicbiliar,
pancreatitacut,
pielonefritacut, pneumopatie,
dureri musculare sau articulare,
insuficiensuprarenalacut;
autosupraveghere a pH- ului urinar cu bandeletreactivurinar.
VI. Diagnostice difereniale
- n faa unei colici nefretice:
etiologii non- litiazice,
compresie extrinsec: adenopatie, fibrozretroperitoneal...,
alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit,
anomalie a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo- ureteral;
alte cauze de durere lombaracut:
- n faa calcificrilor prezente pe radiografiile abdominale simple:
calcificri parenchimatoase renale (tumor, post- tuberculoz),
calcificri extrarenale:
calcificri condrocostale,
litiazbiliar,
flebolii,
calcificri ganglionare.
1314
2.259
VII. Evoluie
- eliminare spontana calculului;
- recidiv++;
- complicaii: insuficienrenalacut, colicnefreticcomplicat, ruptura cii excretoare, urinom, infecie
urinar;
- sechele: pielonefritcronic, nefropatie interstiial, necrozpapilar, insuficienrenalcronic.
1315
2.247
Hipertrofia benigna de prostat
Morgan Rouprt
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltatn detrimentul zonei de tranziie prostatice.
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- semne funcionale urinare:
obstructive: disurie, jet urinar ntrerupt, picturi retardate, retenie vezicalcronic,
* iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie;
- tueu rectal: prostatneted, regulati indolor, mritn volum (a se estima), anmedian ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.
Scor 1P55 (International Prostatic Score Svmptom)
20- 35 puncte: simptome severe.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz puternic pacientul.
8- 19 puncte: simptome moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz, n funcie de circumstane, puternic pacientul.
0- 7 puncte: simptome absente pn la moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior se vor clasa n simptomatologia moderat.
II. Bilan complementar
- PSA total, n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat;
- funcie renaluree/creatinin, impact renal?
- ECBU;
- ecografie reno- vezico- prostatic;
- debitmetrie i msurare a reziduului postmicional.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
2.247
- Impact asupra aparatului urinar superior:
insuficien renal cronic obstructiv,
hidronefroz;
- impact vezical:
hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).
IV. Management
- abinere de la terapie i supraveghere:
indicaii: jensimptomaticuoarsau consideratacceptabilde ctre pacient, scor IPSS mic;
- tratament medical = simptomatic:
mijloace:
t: ,v. . ''-,v . , y ;>:
<** 1 1 .
isrSS&S'ffil1
...... ; ;% ;i
v Inhibitor al 5- alfa-
reductazei
>. < f r , 1," * - 1' f i-' i l MU
Mod de aciune
Relaxarea muchilor netezi
prostatici
Deschiderea colului vezical
Diminuarea volumului pros-
tatic
Mod de aciune necu
noscut
DCi Alfuzosin, tamsulosin Finasterid, Dutasterid Extract de
Serenoa repens
Nume comercial Xatral LP, Mecir, Omexel
Urorec
ChibroProscar, Avodart Permixon
Efecte secun
dare
Hipotensiune ortostatic
Grea
Ejaculare retrograd posibil
Impoten
Scderea libidoului
Ginecomastie
Niciuna cunoscut
Particulariti Aciune imediat
Risc de RAU dac este oprit
brutal
Diminueaz nivelul de PSA cu 2
Eficacitate dup circa 6 luni
indicaii: HBP necomplicat,
HBP cu complicaii minore (hematurie, diverticuli nesimptomatici...),
se ncepe cu o monoterapie, biterapie posibiln caz de ineficacitate;
2.247
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretrala prostatei (RTUP): pe cale endoscopic, fragmente trimise pen
tru examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP n caz de rezecie > 1 or(tre
cerea glicocolului n circulaia sistemic), ejaculare retrogradconstant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, piespentru examen de anatomopatologie,
ejaculare retrogradconstant,
incizie cervicoprostatic(ICP): nu retrage adenomul, deschidere de col, ejaculare con
servat;
indicaii:
- HBP complicat(RAU, calculi vezicali, insuficienrenalcronic, diverticuli vezicali simpto
matici...),
- eecul unui tratament medical bine efectuat,
- tumorde vezicasociat,
- dorina pacientului,
- adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP, adenom <30 g i paci
ent tnr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sondvezical demeure,
endoprotezuretralFabian;
indicaii:
HBP complicati pacient inoperabil.
V. Moni t ori zare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie; *
- PSA, ECBU, creatinin.
1318
1.10.156
Tumori de prostat
Morgan Rouprt
I. Epi demi ol ogi e
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup60 de ani;
- a doua cauzde deces din cauza cancerului;
- prevalenpeste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.
II. Fact ori de ri sc
- forme familiale: a se declara dac3 rude de gradul I sau 2 rude de gradul I au fost afectate nainte de 55 de ani;
- cancer hormonodependent deci: < , * ^
tratament cu androgeni,
antecedente personale sau familiale de cancer de sn, de prostat;
- origine etnic: afro- americani i antilezi.
HI. Di agnost i c
- moduri de relevare: < -
cretere izolata PSA- ului total, | n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat:
anomalie la tueu rectal, f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50 la 75 de ani.
descoperire anatomopatologicpe fragmente de rezecie pentru HBP,
hematurie/hemospermie,
ntr- un stadiu mai avansat: semne urinare obstructive/iritative, dureri hipogastrice, metastaze
osoase (dureri osoase, hipercalcemie...), insuficienrenalcronicobstructiv; v '
- examen clinic:
anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA,
tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de consistena prostatei, poate sfie
normal; ' . T cA
- explorri biologice = dozaj de PSA total: :
< 4 ng/ml: dozaj normal, a fi urmat de depistarea manualdeoarece nu eliminun cancer de pros
tatn anii ulteriori, ; v ' .r-
> 4 ng/ml: dozaj peste limita normal, biopsiile prostatice sunt necesare,
atenie: PSA nseamnprostate specific antigen, este vorba deci de o proteinspecifica prostatei, nu
a cancerului. Creterea PSA poate deci sfie n raport cu alte etiologii n afarde cancerul de prosta
t(prostatit, hipertrofie benignde prostat, sondaj vezical, ejaculare recenti chiar tueu rectal
recent cu masaj prostatic aplicat),
1.10.156
diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice:
ecoghidate,
transrectale, sub anestezie local(xilocain),
multiple, cel puin 10, 5 n fiecare lob, pentru a realiza o cartografie prostaticn caz de cancer mul
tifocal,
Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.
Complicaii principale:
prostatit acut;
hematurie;
rectoragii.
n urma examenului anatomopatologic:
adenocarcinom n peste 95% din cazuri,
scor histoprognostic Gleason = grad de difereniere celular= adugarea de grade (de
la 1 la 5 de la cea mai difereniatla cea mai puin difereniat) a 2 populaii celulare
cele mai reprezentate. Cu ct scorul este mai ridicat, cu att prognosticul este mai slab,
Scor de 2,3,4: bine difereniat;
scor de 5,6,7: mediu difereniat;
scor de 8,9,10: puin difereniat sau nedifereniat.
extindere sau nu dincolo de capsula prostatei;
n caz de biopsii prostatice negative, cu un nivel de PSA cuprins ntre 4 i 10 ng/ml, raportul PSA
liber/PSA total poate ajuta la decizia de a realiza o a doua serie de biopsii. Un raport < 20% trebuie
sconducla propunerea unei a doua serii de biopsii prostatice,
biopsiile prostatice normale nu elimindiagnosticul de cancer de prostat.
IV. Bi l an de ext ensi e
nesistematic;
conform grupelor de risc pentr u progresie DAMICO = risc de efracie capsular:
risc sczut: PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 6 i stadiu clinic T ic sau T2a,
risc intermediar: PSA ntre 11 i 20 ng/ml sau scor Gleason = 7 sau stadiu clinic T2b,
risc ridicat: PSA > 20 sau scor Gleason de la 8 la 10 sau stadiu clinic T2c,
n toate cazurile: RMN prostatic cu sondendorectalsau de suprafapentru a explora trecerea dincolo de
capsula prostatei (stadiu T2 vs. stadiu T3), veziculele seminale i ganglionii ilioobturatori;
pacieni cu risc sczut: frbilande extensie;
pacieni cu risc intermediar sau ridicat
scintigrafie osoas,
disecie ilioobturatoare.
bilande extensie obligatoriu:
1320
Clasificare TNM 2010 (a aptea ediie), Cancer de prostat
T (clinic); ;
Txtumor neevaluabil; ' ' 5,5' *" . ... v; ... <4
T1 Cancer non- palpabil sau non- vizibil;
T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5%dintre fragmente,
T1b fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5%dintre fragmente,
Tic cancer detectat prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR normal);
T2 tumor limitat a prostatei:
T 2 a 50%dintr- un lob, < . . . . . . .
T2b >50%dintr- un lob, .
T2c afectare a ambilor lobi;
T3 prin capsula prostatei:
T3a extracapsular, > ^
T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou);
T4 afectare a structurilor din vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie ilioobturatoare n caz de risc mediu
sau ridicat;
Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic.
N
Nxganglioni neevaluai; , . t ; . .... . *... ,
NO fr adenopatie metastatic; . * m
NI adenopatii metastatice. f . 1
M
Mx metastaze la distan neevaluate;
MO fr metastaze la distan; ' - '/ >' .*'.*
Ml prezena metastazelor la distan: n
M1a metaganglionare nonregionale,
Mlb metaosoase,
Mic metaviscerale.
Stadiul I: T I, T2a/N0.
Stadiul II: T2b- 2c/N0.
Stadiul III: T3/N0.
Stadiul IV: T4/N0 sau NI (indif erent de T) sau Ml (indif erent de T/N).
V. Management
- dupreuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului asupra beneficiilor i
riscurilor tratamentelor propuse;
- stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomozvezico- uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectilfrecvent(circa 50% din
cazuri), incontinenurinarcel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional urinar mai
puin bun la peste 70 de ani);
radioterapie prostaticconf ormaional:
cel puin 65 Gy,
fracionat,
efecte secundare: cistiti rectitrdice, aceleai rezultate ca i chirurgia pentru
disfuncia erectili pentru incontinena urinar,
de notat: imposibilitate de chirurgie secundarn caz de recidivla un pacient care a
avut o primradioterapie;
* n plus, supraveghere activdacsperana de via< 10 ani i/sau PSA stabil i < 7ng/ml;
- stadiu avansat local T3, NO, MO (invazie capsular) = tratament curativ:
radio- hormono- terapie prelungit:
70 Gy timp de apte pnla opt sptmni,
cuplatcu o hormonoterapie lung, urmattimp de trei ani;
- stadiu metastatic T4, Ml = tratament paliativ:
ngrijire multidisciplinar, reea de ngrijiri paliative,
doar hormonoterapie, scop = supresie androgenic:
agonist LHRH triptorelin- Decapeptyl. Aciune centralprin diminuarea secreiei
de LH,
antiandrogeni bicalutamid- Casodex. Aciune perifericprin blocarea receptorilor
de testosteron,
blocaj androgenic complet = agonist LHRH + antiandrogen,
pulpectomie testicularbilateral,
n linia 2, estrogeni dietilstilbestrol - Distilbene.
Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la nceputul tratamentului cu agonist LHRH,
ce antreneazo cretere a masei tumorale, care poate avea consecine grave (compresie medularpe metas
taza osoas...). Aadar orice hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie snceapcu 15 zile de tratament cu
antiandrogeni.
Pulpectomia testiculareste propusla pacienii noncompliani la tratamentul medicamentos. Cancerul de
vine hor mono- refractar n medie dupdoi ani de hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri
a nivelului de PSA (dupeliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propuso chimioterapie cu docetaxel
- Taxotere,
principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea libidoului, impoten, regresie a
caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, accidente trombotice;
tratament simptomatic asociat:
antialgice de palier 3,
eventualprescriere de bifosfonai (acid zoledronic),
radioterapie cu scop antalgic,
decompresie medularchirurgical,
rezecie transuretralprostatic, -
susinere psihologic, antidepresive...
VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz de tratament paliativ);
- n stadiu metastatic, CT toraco- abdomino- pelvin i scintigrafie osoasanuale;
- n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de castrare.
1.10.158
Tumori de rinichi
-
Morgan Rouprt
,m n a r M S ,
1. Epidemiologie i factori de risc
- cancer rar, 3% din tipurile de cancer la adult; -
- al treilea tip de cancer urologic;
- sex- ratio 3 brbai la o femeie;
- adult >60 ani. > 1 . ^ . , >
- factori de risc:
tabagism,
dializcronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel- Lindau, scleroztuberoasBourneville...;
Boala Von Hippel- Lindau:
facomatoz ereditar, mod de transmitere autsomal dominant, cu afectare polivisceral;
mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3;
penetran cvasi- complet la vrsta de 60 de ani;
brbat tnr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral;
hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin de pancreas, tumor de sac endolimfatic;
investigarea mutaiei genei VHL;
consiliere genetic i anchet familial.
II. Diagnostic clinic
- descoperire f or tuitn urma unei imagistici abdominale i mai ales a unei ecografii n majoritatea cazuri
lor (40%); ,
- hematurie: macroscopici cel mai adesea total;
- dureri lombare;
- contact lombar;
- varicocel, n general stnga, vena gonadicstngse varsdirect n vena renalstng, indicnd o invazie
i/sau un trombus al venei renale stngi;
- semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie;
- sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri):
hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumorsau prin liza osoasmetastatic,
HTA: secreie de renin, fistularteriovenoasintratumoral,
accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or,
anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi,
febrde lungdurat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,
poliglobulie: secreie inadecvatde EPO,
colestazanicteric(sindromul Stauffer): cu pronostic slab;
A se controla postoperator remisia acestora.
III. Examinri
- ecografie renali abdominal: tumorcu invazie intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen, hipo-
ecogen;
- uro- CT +++:
examen de referin,
mascare deformeazconturul rinichiului,
densitate tisularcu cretere dupinjecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al r inichiului controlateral, deoarece existposibilitatea de cancer bila
teral sincron;
- diagnostic de certitudine = histologie = examen al piesei operatorii.
Puncie- biopsie renal(PBR) doar n cteva indicaii.
Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal:
dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de metastaz intrarenal;
pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...);
naintea unui tratament adjuvant n formele metastatice extinse;
suspiciune de tumor benign la imagistic.
IV. Bilan de extensie
- local: uro- CT;
- regional: CT abdominal;
- la distan: CT toracic, scintigrafie osoasn caz de semnal clinic de apel sau n caz de hipercalcemie.
Clasificare TNM 2009
1324
1.10.158
. 1
Tumor <7 cm limitat la rinichi
a <4 cm
b >4 i <7 cm
Tumor >7 cm limitat la rinichi
2
T
a <10cm
b >10 cm
3
a
Afectare a grsimii perirenale i/ sau a grsimii sinusului renal i/ sau a
venei renale
b Afectare a venei cave subdiafragmatice
c Afectare a venei cave supradiafragmatice
4
Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/ sau la suprarenal prin continu
itate
0 Absena ganglionului metastatic
N - 1 Un singur ganglion metastatic . .?
2 Mai muli ganglioni metastatici
0
A/ l
Absena metastazei
I VI
1 Metastaz la distan
1325
1.10,158
V. Management
dupntlnirea interdisciplinari informarea pacientului;
- tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
- nef rectomie par ialsau tumorectomie renal:
chirurgie conservatoare,
trimiterea piesei pentru analizanatomopatologic,
indicaii:
tumorde talie mic< 4 cm - T la, No, Mo,
tumorpe rinichi unic sau localizare bilateral;
- nef rectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pnla fascia lui Gerota i eventual la suprarenal,
clampare prealabila pediculului vascular, s
trimiterea piesei pentru analizanatomopatologic;
indicaii:
tumor> 4 cm, nonmetastatici rezectabil- Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,
- anatomopatologie pe piesa operatorie:
carcinom cu celulele clare (75%), dezvoltat ncepnd de la celulele tubului contort - grad nuclear
Furhman de la I la IV (prognostic), r ; . -
carcinom tubulo- papilar (tip I sau II) (20%),
carcinom la celulele cromofobe (5%),
carcinom la tubii colectori Bellini (< 1%);
- antiangiogenice:
sunitinib/Sutent, sorafenib/Nexavar, bevacizumab/Avastin i interferon alfa,
prizper os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii generale;
indicaii:
n primintenie la tumorile metastatice,
m n asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral;
- ngrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de LungDurat) nr. 30;
- susinere psihologica;
- tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...
VI. Evoluie i monitorizare
- supravieuire globalde 60%, foarte variabilconform stadiului TNM;
- dupnefrectomie lrgit, supraveghere creatininemie, VSH i CT abdominal;
- dupchirurgie conservatoare, supraveghere creatininemie, VSH i uro- CT;
- scopuri:
diagnostic precoce al unei recidive locale sau la distan,
supraveghere a funciei renale i a rinichiului controlateral.
VII. Tumori benigne
- angiomiolipom: \ ]
tumormezenchimatoasbenign,
compusdin esut gras, muscular neted i vase sanguine,
cea mai frecventtumorsolida rinichiului,
poate sfie bilateral,
mediu: femeie tnr, se poate integra ntr- o scleroztuberoasBourneville,
1326
imagisticcvasipatognomonic: hiperecogen, hipodens chiar i dupinjectarea de produs de contrast,
abstenie terapeutic, embolizare sau tratament chirurgical conservator daceste simptomatic sau
dactumora >4 cm (risc de rupturhemoragicn retroperitoneu sau n calea excretoare superioar);
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice centraln mijlocul leziunii,
este necesarexplorarea chirurgicalpentru probhistologic;
- chistrenal: ''V :.db. ,V. ..<
foarte frecvent, asimptomatic n afara polichistozei renale,
ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, ntrire posterioar, absena vegetaiei,
CT: leziune cu coninut lichidian hipodens, contururi regulate, -
clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la benign la foarte suspect,
tratament conservator, n
atenie: orice atipie trebuie sevoce cancer (carcinom chistic). -
Tumori de testicul
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tnr : vrf de frecvenntre 20 i 35 de ani,
> 50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
frdepistare n mas: instruirea autopalprii;
- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular(Klinefelter),
atrofie testicularposttraumaticsau infecioas,
antecedente de cancer de testicul.
1!. Diagnostic clinic
- anamnez:
identificarea factorilor de risc,
mrirea n volum a unei burse,
durere testicularde tip senzaie de greutate sau acutprin necrozsau hemoragie intratumoral
- atenie: la un subiect criptorhid, gndii- vla o patologie testicularn faa durerilor abdominale
(tumorsau torsiune testicular);
- examen testicular = bilateral i comparativ:
identificarea unei mase dure, indolore
semn Chevassu pozitiv: conservarea anului epididimotesticular,
leziune opacla transiluminare,
palparea testiculului controlateral +++,
atenie: un examen testicular normal nu elimindiagnosticul;
- examen general: i
palparea tuturor zonelor ganglionare;
adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a edemelor membrelor inferioare...,
ginecomastie (prin secreia de HCG);
epididimiti orhiepididimit,
orhit, 1r'
torsiune a cordonului spermatic,
traumatism testicular,
atenie: orice dubiu diagnostic impune o explorare chirurgicalpe cale inghinal.
1328
1.10.160
- ecografie Doppler testicularbilateral;
indispensabil,
masneomogen, hipoecogen, cteodathipervascularizat,
explorarea sistematica testiculului controlateral;
- markeri serici tumorali:
alfafetoprotein,
- HCG, : - X - =i
LDH, ( .
dozaj la diagnostic i 4 sptmni duporhiectomie pentru a evalua cinetica scderii lor i a identi
fica mase reziduale;
- examen histologic = niciodatbiopsie:
trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic,
orice mastesticularindolortrebuie sducla o orhiectomie pe cale inghinal;
- bilanal ex tinderii (realizat dupchirurgie):
CT toraco- abdomino- pelvin,
CT cerebral n caz de apel clinic sau n caz de metastazvisceral,
scintigrafie osoasn caz de punct de apel clinic,
PET- scan n caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.
IV. Management imediat
- urgenchirurgical;
- informare clar, loiali adecvata pacientului; ?
- consimmntul n scris al pacientului;
- consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea Ovulelor i Spermei) = medico-
legal, 3 prelevri cu cel puin o lunnainte de orhiectomie;
- tratament chirurgical:
orhiectomie pe cale inghinal(pe cale scrotaleste contraindicat++),
clampare prealabila cordonului spermatic,
prelevri de markeri tumorali n cordon,
montarea de proteztesticular(n absena infeciei),
trimiterea piesei pentru analizanatomopatologic;
- bilanal ex tinderii n postoperator;
- dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmni duporhiectomie. . j
V. natomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
mseminom (40%),
mtumori non- seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom, tu
mori de sac vitelin, tumor i mix te +++;
tumori non- germinale (10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu celule Leydig, Sertoli,
de granuloas, mixte, puin difereniate,
a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumorBrenner, tumor
a esuturilor moi, sarcom, tumoradenomatoid,
maltele: metastaze, tumori secundare, tumorhematopoietic, limfoame, carcinoide, tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN 1329
1.10.160
PT
Tumor primitiv, ntotdeauna postoperatorie dup examen anatomopatologic
pTx Non- evaluabil
pTO Fr tumor primitiv evident
pTis Carcinom insitu '
P 1
Tumor limitat la testicul i ia epididim, fr invazie limfatic, vascular sau a vaginalei
Pl 2
Tumor limitat la testicul i la epididim, cu invazie limfatic, vascular sau a vaginalei
pT3
Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau limfatic
pT4 Tumor care invadeaz peretele scrotal
N Ganglioni regionali
Nx Adenopatii non- evaluabile
NO Fr adenopatie
N1
Adenopatie <2 cm cel mai mare diametru
N2 Adenopatie ntre 2 i 5 cm ,
N3 Adenopatie >5 cm
M Metastaze la distan
Mx Metastaze la distan non- evaluabile
MO Fr metastaze
M1 Metastaze la distan .. .'. >
M1a ADP nonregionale sau metastaze pulmonare
M1b alte situri metastatice
S Markeri tumorali serici ,
Sx Markeri non- evaluabili , ; -
SO Markeri normali
S1 LDH <1,5 N, hCG <5 000, AFP <1000
S2 LDH 1,5-10 N, hCG 5 000- 50000, AFP 1000- 10000
S3 LDH >10 N, hCG >50000, AFP >10000
VI. Tratamente complementare
- seminom = chimio- i radiosensibil:
stadiu localizat NO, MO: radioterapie a zonelor lomboaortice i a ramurii iliace homolaterale 25 Gy,
NI sau N2, MO: acelai protocol cu supradozde 10 Gy pe zonele ganglionare suspecte la CT,
N3 sau Ml: polichimioterapie cu BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), 3- 4 cure, bilande reevalua
re la 1 lun, chirurgie a maselor reziduale;
1330
1.10.160
- tumori non- seminomatoase:
stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitonealselectivsau
abstenie/supraveghere,
N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilande reevaluare la 1 lun chirurgie a maselor
reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalpr ii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco- abdomino- pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
1.10.160bis
Tumori vezicale
Mor g an Roupr ef
I. Clinic
- mediu i factori de risc:
4 brbai la o femeie,
tabagism +++,
solveni industriali (amine aromatice),
infecii i inf lamaii cronice (cistitrecurent, litiaze...),
radioterapie pelvin,
tratament cu ciclofosfamid- Endoxan (cistithemoragic),
imunosupresie,
bilharziozurinar(carcinom epidermoid);
- simptome:
hematurie ++, totalsau terminal, cu cheaguri, permanentsau intermitent, poate sfie la origi
nea reteniei acute de urinprin formarea de cheaguri intravezicale,
semne funcionale urinare iritative: polakiurie, urgenturie, arsuri micionale,
cistite abacteriene recidivante;
- examen fizic:
complet,
tuee pelvine ++, identificarea unui induraii pelvine,
identificarea unei alterri a strii generale,
semne n favoarea unei anemii.
NB: Anatomie: uroteliul este epiteliul de cptuire al rezervorului vezical, dar i al aparatului urinar superior
(uretere, caviti pielocaliceale). Tumorile de vezicsunt majoritare, dar se pot ntlni i tumori ale cilor
excretorii superioare.
II. Bilan diagnostic
- ecografie renovezical;
- cistoscopie diagnosticn ambulator, cu ECBU sterile (prezena tumorii de vezic, zoneritematoas
suspect).
NB: n caz de citologie urinarpozitivi de cistoscopie negativ, trebuie suspectatcu prioritate o tumora
cilor excretorii superioare (uro- CT +++).
ur*nar [ = bilande primintenie n faa unei hematurii;
ECBU
1332
1.10.160bis
- rezecie endoscopicsub anestezie general, cu ECBU steril = RTUV:
rezecie profundcare aduce muscular,
* trimiterea pieselor pentru analizanatomopatologic(diagnostic histopatologic);
- uro- CT (naintea oricrei rezecii) pentru a evalua invazia parietali existena de tumora cii excretorii
urinare asociate. ;
III. Anatomopatoiogie
- tip histologic:
carcinom urotelial cu celule tranziionale n 90% din cazuri,
carcinom epidermoid (bilharziozurinar++),
* adenocarcinom,
altele: sarcom, leiomiom;
- clasificare TNM 2009 = primul factor pronostic.
Cistoscopie: leziune polipoidvezical
Ta Carcinom papilar noninvaziv
CIS Carcinom in situ
TI Carcinom papilar care invadeaz corionul mucoasei
T2 Carcinom papilar care invadeaz musculara
T2a muscular superficial
T2b muscular superficial
T3 Carcinom care invadeaz grsimea perivezical
T3a microscopic
T3b macroscopic . -
T4 Carcinom care invadeaz o structur perivezical
T4a prostat, uter, vagin, rect
T4b perete pelvin sau abdominal
NO Absena adenopatiei
NI Adenopatie <2 cm
N2 Adenopatie unic ntre 2 i 5 cm sau adenopatii multiple <5 cm
N3 Adenopatie >5 cm
MO Absena metastazei
Ml Metastaz la distan
CIS corespunde unei neoplastii intraepiteliale plane. Prezena sa constituie un factor de risc de recidivi
de progresie major. CIS este deseori asociat cu o tumorurotelialde grad nalt, ea nsi cu risc ridicat de
recidiv.
1.10.160bis
Clasificarea TNM permite distingerea a dougrupe de tumori care vor condiiona ngrijirea ulterioar:
tumori vezicale care nu infiltreazmuchiul (TVNIM) <pT2;
tumori infiltrante (TVIM) >pT2;
(de unde interesul major pentru o rezecie care saducmuscularpentru a determina):
- gradul = al doilea factor pronostic
Noua clasificare OMS 2004 distinge tumorile cu grad sczut i cu grad nalt.
Este vorba despre un grad de difereniere a celulelor tumorale i condiioneazriscul de progresie spre un
stadiu invaziv. Ceilali factori de pronostic sunt: numr ul de tumori (multifocalitate), talia i prezena (sau
nu) a CIS.
IV. Bilan de extensie
9
- doar n prezena unei tumori invazive;
- CT toraco- abdomino- pelvin (ideal naintea rezeciei dacse suspecteazo tumorinvazivla tueul pelvin);
- scintigrafie osoasconform ex amenului clinic.
V. ngrijire
- dupntlnirea pluridisciplinar;
- tumor i vezicale care nu inf iltreazmuchiul (TVNIM):
riscuri: recidivi/sau progresie spre un stadiu infiltrativ,
supraveghere apropiat(la fiecare 6 luni) sau cicluri de instilaii conform grupelor de risc.
Astfel, este clasicdiferenierea n funcie de riscul de recidivi de progresie:
*ft ' 1 0 -
Ta unic, grad sczut sau LMP* (grad 1) i diametru <3 cm i absen de recidiv tumoral
intermediar
- Ta grad sczut sau LMP (OMS 73) multifocal i/ sau recidivant
- TI grad sczut sau (gradele 1-2)
- Ta grad ridicat (gradele 2/ 3 et 3)
- T1 grad ridicat (gradele 2/ 3 et 3) sau T1 recidivant
- CIS (carcinom in situ)
LMP: low malignancy potential (tumorcu potenial de malignitate sczut).
Supraveghere simpl
. & ; .
Instilaii sptmnale cu mitomicin (MMC) timp de 8sptmni consecutive dup cicatrizarea
vezical (4- 6 sptmni)
BCG poate s fie discutat ca alternativ la instilaiile cu MMC de prim intenie sau n caz de eec
al tratamentului cu mitomicin
Obis
Instilaii endovezicale cu BCG (n afar de contraindicaii) dup cicatrizarea vezical (4- 6 spt
mni).
Dac instilrile cu BCG sunt bine suportate, interesul unui tratament de ntreinere
n caz de eec al tratamentului cu BCG, cistectomia total rmne tratamentul cel mai recomandat
Dup RTUV, o cistectomie imediat poate fi discutat la ntlnirea pluridisciplinar pentru anumite
forme de pronostic slab la pacienii tineri
3 - Rezultate
3-1 - Modaliti de monitorizare *
a - Monitorizare legat de instilaiile vezicale
Mitomicin: efectele nedorite raportate n principal sunt efecte locale de tipul descuamare, prurit i erupie
cutanat.
7- Diverse tratamente
- tumor i vezicale care inf iltr eazmuchiul (TVIM):
risc: extensie locoregionali metastatic,
NO, MO: tratament chirurgical prin cistectomie lrgitcu derivaie urinar(enterocistoplastie sau
ureterostomie cutanattransileal), <:
N +, M +: chimioterapie, excizia vezicii;
Ureterostomie cutanattransilealtip
Bricker ; r
- eliminarea factorilor de risc (renunarea la f umat ++, ncetarea muncii, tratarea unei bilharzioze...);
- declararea ca boalprofesional, dupcaz;
- ngrijire la 100%, ALD (Ghidul Afeciunilor de LungDurat) nr. 30.
VI. Monitorizare
- apropiatn caz de tratament conservator: cistoscopie I citologie urinarla fiecare 3 luni timp de un an,
apoi la fiecare 6 luni timp de un an, apoi o datpe an;
- n caz de tratament chirurgical, identificarea unei recidive sau a unei localizri metastatice prin CT toraco-
abdominopelvin + supraveghere a funciei renale (creatinin, ionogramsanguin).
1.5.55
Morgan Roupret
I. Generaliti
- definiie: scdere a activitii gonadice periferice, progresivi inconstant, legatde vrst, care survine
la brbat;
- numiti deficit androgenic legat de vrst;
- afecteazcirca 20% dintre brbai.
II. Fiziopatologie
- fenomen multif actorial i foarte diferit de la un individ la altul;
- factori de reducere a activitii androgenice peste 50 de ani:
diminuare a raporturilor sexuale,
alterarea endocrina testiculelor,
alterarea secreiei gonadotrope,
alterarea secreiei suprarenaliene de DHEA,
diminuare a concentraiei de receptori de androgeni,
dezechilibru al balanei androgeni/estrogeni;
- diminuare a testosteronului total cu 1%/an de la vrsta de 30 de ani;
- diminuare a testosteronului liber cu 1,5%/an de la vrsta de 35 de ani.
III. Clinic
- psihologic:
depresie, iritabilitate, agresivitate,
tulburri de somn,
astenie,
anxietate;
- sexualitate:
diminuare a libidoului,
erecii mai puin rigide, dispariia ereciilor matinale,
diminuare a volumului de sperm,
testicule mici i moi,
ejaculare retardatsau precoce;
- stare general:
luare n greutate, mrirea perimetrului abdominal,
bufee de cldur,
scdere a forei musculare;
- fanere:
fragilitate,
depilare cu pierdere a caracterelor sexuale secundare.
Complicaie principal= osteoporoz(echivalentul menopauzei la masculin).
1.5.55
IV. Diagnostic pozitiv
- alterarea calitii vieii;
- simptomele citate mai sus;
- dozaj al testosteronului biodisponibil +++, normal ntre 1 i 5 ng/ml, dimineaa (nivel seric de vrf ntre
orele 8 i 10);
- dozaj de LH i FSH dactestosteronul biodisponibil este sczut;
scderea testosteronului biodisponibil cu 2 dozaje succesive i mrirea de FSH i LH (frprag
consensual) = deficit androgenic legat de vrst;
- depistare individuala cancerului de prostatprin dozaj de PSA total seric sistematic pentru a elimina o
contraindicaie a tratamentului.
V. Tratament
- suplimentarea cu androgeni;
- pe cale oral, pe cale parenteralsau transdermic;
- efecte secundare:
agravarea cancerului de prostat,
agravarea tulburrilor micionale secundare ale unei HBP,
. apnee de somn,
- contraindicaii: I '
cancer de prostat,
cancer de sn,
poliglobulie,
hiperprolactinemie,
insuficiencardiacsever,
alterare a bilanului hepatic;
- aadar bilanpre- terapeutic:
. PSA +++,
hemoleucogram,
bilanhepatic complet.
De notat: tratamentul hormonal nu amelioreazdect 50% dintre tulburrile sexuale cauzate de deficitul
androgenic legat de vrst.
1337
1.11.219
Tulburri ale echilibrului acido-bazic
i perturbri electro litice______
Alexandre Seidowsky
Anomalii ale bilanului apei i sodiului
DIMINUAT
VOLUM EXTRACELULAR
HIPONATREMIE DUP DEPLE-
IE EXTRACELULAR
Osm U >150 mosmol/ L
martor al secreiei ADH
S Nav>20 pierderi renale
- Diuretice tiazidice
- Insuficien suprarenal
- Nefropatie cu pierderi de sare
Nav< 20 pierderi extrarenale
- Vrsturi
- Diaree
S Tratament
- Etiologic
- Aport de soluie izoton de
clorur de sodiu
NORMAL RIDICAT
Hipouricemie
Na >60mM
Osm U <150 mosmol/ L
Rspuns renal adaptat
HIPONATREMIE
DE DILUIE
martor al secreiei ADH
- Insuficien cardiac
- Insuficien hepatic
- Sindrom nefrotic
- Insuficien renal
STratament
- Restricie hidosodat
- Diuretice de ans
Secreie inadecvat de ADH
(SIADH)
/ Medicamente:
psihotrope (fluoxetin)
carbamazepin
S Lipsa aportului osmolar
* Butor de bere
- Sindromul ceai i pine
prjit"
S Afectare pulmonar:
neoplazie, infecie
S Potomanie
SSecreie ectopic de ADH:
Cancer
- Bronic
- Prostatic
- Digestiv
*
Tratament
Etiologic i restricie
hidric
Restricie hidric
1338
1.11.219
Hiponatremie asimptomatic- restricie hidric
n plus, dac exist semne clinice de HTIC (hipertensiune intracranian)
- corectarea natremiei prin perfuzii cu soluie hipertonde clorurde sodiu 10%:
1 pnla 2 mmol/l/h n primele 4 ore,
8 pnla 12 mmol/l/h n primele 24 de ore;
- supraveghere: neurologic, osmolaritate sanguini urinar, natremie.
Atenie la riscul de mielinolizcentro- pontindacse corecteazprea rapid.
I. Deshidratarea extracelular: bilan negativa! sodiului
SClinic
- pliu cutanat, tahicardie;
- hipotensiune ortostatic;
- hipotensiune arterial;
- oligurie, sete;
- pierdere n greutate.
S Ex plorri biologice
- hemoconcentraie;
- insuf icienrenalacutfuncional;
Tratament simptomatic
^ bine tolerat: tratament per os: bulion srat, gelule de NaCl;
^ colaps renal: soluii de umplere aplicate intravenos: soluii coloidale, soluie izotonde clorurde sodiu
(ser fiziologic).
Tratament etiologic
- ncetarea administrrii diureticelor;
- suplimentare mineralo- corticoid: hemisuccinat de hidrocortizon;
- corectarea hipercalcemiei.
Tratament preventiv
- supravegherea pacienilor crora li s- au administrat diuretice.
1339
I
Injecie de ADH exogen
(ddAVP Minirin)
Absena efectului asupra diurezei i osmolaritii
Diminuarea diurezei
urinare
Creterea osmolaritii urinare
Diabet insipid nefrogenic
Diabet insipid central
^Medicamentos: litiu +++
S Postchirugical
^Metabolic: hipercalcemie
S Posttraumatic
Âlterarea gradientului osmotic cortico- papilar:
S Adenoame hipofizare
- diuretice
S Granulom hipofizar
- nlturarea obstacolului
SInfecios:
- meningoencefalit
1340
Deshidratarea intracelular - Tratament
S evaluarea volumului de apcare urmeaza fi administrat: deficit de ap+ pierderi previzibile;
S evaluarea def icitului de ap, por nind de la natremie:
1. calcularea apei totale = H20 tot = greutatea x 60%,
2. calcularea natremiei corectate Na corectat - Na msurat + 1.6 * (glicemie - 1),
3. calcularea deficitului de ap= H20 total* (Na corectat' 140)/140.
Aceastformuleste aplicabildoar n cazul pierderii de appur! ntotdeauna trebuie evaluat un eventual
deficit de volum extracelular i deci nevoia de NaCl! !
S viteza de corectare:
- hipernatremie acuti simptomaticcorectat1 mmol/l/h pnla 145 mmol/1;
s - hipernatremie mai veche i asimptomaticcorectatcu viteza instalrii...;
S tr atament etiologic (diabet, sepsis, patologie neuropsihiatric);
S anticoagulare preventiv(risc tromboembolic);
S tipul de soluii care trebuie administrate:
deshidratare global:
- soluie izotonde clorurde sodiu (ser fiziologic);
deshidratare intracelularpur:
- aport de appe cale oral;
- soluie de glucozizoton5% pe cale intravenoas;
deshidratare intra- i hiperhidratare extracelular;
- aport de appe cale oral;
- soluie de glucozizoton5% pe cale intravenoas;
- diuretice.
1341
Anomalii ale bilanului de potasiu
HIPERKALIEMIE (K+>5 mmol/ L)
semne neuromusculare nespecifice: parestezii
APORT
EXOGEN
- iatrogenie
TRANSFER
s Liz celular
- rabdomioliz
- hemoliz
- sindromul lizei tumorale
Âcidoz
v'lnsulinopenie
s Intoxicaie digitalic/ blocare
DEFICIT DE ELIMINARE
s Insuficien renal
s Deficit de mineralocorticoizi
- Insuficien suprarenal
s Deficit de aciune a alderostero-
nului
IEC/ ARA2 inhibitor al reninei .
Spironolacton, Amilorid
MANIFESTRI ELECTRICE PE ECG? SEMNE DE GRAVITATE
- normal sau anomalii difuze
- unde T ascuite ample i simetrice
- i PR, BAV
- lrgirea QRS
- tulburri de ritm (TV, FV)
NU
^ncetarea tratamentelor hiperkalemiante
^ Rini schimbtoare de ioni Kayexalatep e r o s sau
clism
^Transfer intracelular de K+
- Alcalinizare prin bicarbonat de sodiu (contraindicat n
caz de edem pulmonar) mai ales n prezena acidozei
metabolice
- Insulinoterapie (ser glucozat 30%+30 UI de insulin
timp de 30 de minute)
- Punerea n discuie a aerosolilor de salbutamol
v'n cazul EPA asociat, intr n discuie administrarea
diureticelor de ans i.v.
DA
Spitalizare la reanimare, tratament
cardioprotector cu Gluconat de calciu
i.v. (contraindicat n cazul tratamentului
digitalic)
Epurare extrarenal
Hemodializ n urgen
Supravevghere:
Scop: K72h pn la <5 mM
1342
HIPOKALIEMIE (K+<3.5 mmol/ L)
Manifestri clinice
- crampe
- slbiciune muscular
- poliuro- polidipsie
ECGN URGEN
- normal sau anomalii difuze
- alungirea PR
- subdenivelare QT
- negativarea undei T
- apariia undei U
- tulburri ale ritmului supra- i/ sau ventricular
TRANSFER INTRACELULAR
insulinoterapie
tratament 82 adrenergic
alcaloz metabolic
Ku<20 mmol/ 24 h
ADAPTAT PIERDERI EXTRARENALE
KALIUREZ K
Ku>20 mmol/ 24 h
NEADAPTAT PIERDERI RENALE
FR HTA
! ' ; * .
HTA
V Clor urinar?
s Digestive
- Boal cauzat de
laxative
- Diaree cronic
- Tumor viloas
- Fistul digestiv
s Hipocloremie, dorurie normal
- Medicamente:
diuretice, litiu, cisplatin
- Tubulopatii:
Sindromul Bartter i Gitelman
- Reluarea diurezei dup necroz
tubular acut
- Sindromul de ridicare a unui ob
stacol
^Clorurie <25 mmol/ L
- Vrsturi
^Hiperaldosteronisme primare
- hiperplazie bilateral suprarenalian
- adenomul Conn
/ Hiperaldosteronisme secundare
- stenoz arterial renal
- HTA malign
- hipercorticism
< Intoxicaie cu glicirizin
^Sindromul Liddle
Tratament \
- tratament etiologic
- suplimentarea potasiului pe cale oral
(gelule/ sirop de KCI) sau intravenos
- corectarea hipomagneziemiei asociate
5-.
In prezena semnelor electrice de gravitate
- spitalizare ntr- o unitate de terapie intensiv
- cale venoas central
- KC11g/ h (pentru kaliemie >3 mmol/ L)
- corectarea hipomagneziemiei asociate
- supraveghere: scop, kaliemie ..
1343
B
O
O
K

D
E
S

E
C
N

-
E
D
I
I
A

N

L
I
M
B
A

R
O
M
u>
fc.
Semne clinice nespecifice
Astenie, dureri abdominale, mialgie,
confuzie, com
ACIDOZ pH <7,38
METABOLIC HC03<22 Mm
Acidoz respiratorie asociat?
Msurarea gradului de compensare respirato
rie: PC02anticipat (mmHG) =1,5 (HC03) +8+/- 2
GA normal
Absena anionilor nedozai
CUTAREA ANIONILOR NEDOZAI
Calculul gurii anionice plasmatice (GA)
[Na+] - [CI- + HC03] = 12 +/-4 mmol/ L
GA mrit
Prezenta anionilor nedozati
GAURA ANIONIC URINAR
(martor al secreiei urinare a NH4)
GAU =UNa+UK- Uci =NH4urinar
GAU <0
(NH4urinar ridicat
= rspuns renal adaptat
- cauz extrarenal)
GAU > 0
(NH4urinar sczut = rspuns renal
neadaptat = cauz renal)
S Acidoz tubular proximal
- Tip 2 (hipokaliemie/ mielom)
S Acidozo tubular distal
- Tip 1(hipokaliemie - hipercalciurie-
hipocitraturie/ Sjogren)
- Tip 4 (hiperkaliemie/ tratament IEC -
ARAII/ ciclosporin - tacrolimus/ diabet)
Tulburri ale metabolismului
endogen
S Acidoz lactic
- Hipoxie tisular (oc)
- Biguanide
S Acidocetoz
Însuficient renal '
Intoxicaie exogen
- Etilen- glicol
- Metanol
- Salicilat
Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, ntreruperea
biguanidelor
- Alcalinizare n acidozele cu gaur anionic normal
- Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas
- Epurare extrarenal dac pH <7,20, HC03 <10 mmol/ L, gravi
tate clinic
- Acidoz tubular proximal i distal tip 1: bicarbonat de sodiu
- Acidoz tubular hiperkalemic: Kayexalate+/ - fludrocortizon
- Insuficien renal: bicarbonat de sodiu
P
e
r
t
u
r
b
r
i

a
l
e

e
c
h
i
l
i
b
r
u
l
u
i

a
c
i
d
o
-
b
a
z
i
c
B
D
E
S

E
C
N

-
E
D
I
I
A

N

L
I
M
B
A

R
O
M

1
3
4
5
ALCALOZ pH >7,45
METABOLIC HC03>27 mM
S Pacieni cu risc de complicaii clinice
- Insuficien cardiac, respiratorie
- Cardiopatie ischemic
SpH >7,60 = pronostic vital n joc
DIMINUAT
Msurarea
cloruriei
>30 mmol/ L <25 mmol/ L
- Diuretice
Nav RIDICAT
- Nefropatie cu pierdere de sare
- Vrstur recent
(sindrom Bartter, sindrom Gitel-
- Diaree clorurat
man)
- Aspiraie gastric
-S identificarea factorului care st la baza alcalozei:
Context +++/ Hipovolemie
SIdentificarea factorilor de ntreinere
Aport de sodiu
Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie
Component respiratorie asociat?
APCo2anticipat (mmHg) =0,75AHC03
NORMAL-CRESCUT
-S Renin crescut Aldosteron ridicat
- HTA renovascular
-S Renin sczut Aldosteron ridicat
- Hiperaldosteronism primar
S Renin sczut Aldosteron sczut
- Sindrom Cushing
TRATAMENT: ETIOLOGIC +++
Corectarea unei depleii extracelulare i a deficitului de potasiu asociat
Inhibarea secreiei gastrice acide (omeprazol)
Suplimentarea cu magneziu n cazul hipomagnezemiei asociate
- Acetazolamid n cazul insuficienei respiratorii cronice
- Antagonizarea excesului de mineralocorticoizi (spironolacton)
1
.
1
1
.
2
1
9
Edeme ale membrelor inferioare
Alex andre Seidowsky
I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas
- tromboflebit; /' 4
- metastazganglionara unui cancer;
- filarioz; , ", 1 ;
- erizipel. ; ,,5
II. Edeme bilaterale J
t 1 i ; i I * ; \ 5 j ? f
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care lasgodeu. Bilansodic pozitiv prin
reabsorbia renala sodiului.
Însuf icienrenal:
- creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular(formula lui Crockcroft, MDRD (Modification
ofDiet in Rena! Disease). ;
S Sindrom nefrotic: , , j f 1 ,
- depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de
ore, cutarea unei hematurii asociate;
- albuminemie; ; o* i \ \I4 [
- ecografie renal. :; ?. ' I
Însuf icientcardiac:
- ECG; ! j V ; - ' V '
- radiografie toracic; i tH , \
- ecografie cardiacpe cale transtoracic(fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte).
Însuf icienhepatocelular:
- bilanhepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfatazalcalin, yGT);
- ecografie hepatic.
v^Denutriie proteicsever:
- proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
S venoase; X f < i
S medicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;
S edeme ciclice idiopatice.l . i r i
III. Tratament ;
1. Etiologic ] ; I ; 1
2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'. ! ;v !
- restricie hidrosodat; i ' i ] u, ... , . j
- diuretic (de ans/tiazidic); v ; i ' j ii:; r
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogramsanguin, uree, creatinin.
1346
3.310
Creterea creatininemiei
________ j__________________________ ___________________________________________________ -______
Helene Franois-Pradier
Creatinina este produsul final al catabolismului ereatinei musculare.
Creatinina (produsconstant i eliminatn principal de glomeruli) este un marker a f unciei renale, adic
al ratei de filtrare glomerular(RFG). O cretere semnificativreflecto scdere a RFG, adico insuficien
renal.
>... > ,
I. Masuri r
creatininemia variazn funcie de greutate, de starea nutriional, de vrst, sex i de de etnia pacientu
lui, aadar nu ex istnorme absolute;
valorile considerate normale:
ntre 50 i 90 pmol/1 la femei,
ntre 80 i 115 fimol/1 la brbai. l :' k H < '
o creatininemie nor malnu exclude insuf iciena renal(15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat
a creatininemiei nu nseamnntotdeauna insuficienrenal;
evaluarea funciei renale printr- un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerulareste deci indispensabil:
- formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimatn ml/min:
brbat: 1.23 x (140 - vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l); :
femeie: 1.04 x (140 - vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1);
- altele: MDRD, CKD- EPI: mai precise, innd cont de sex, de vrst, de etnie, dar nu de greutate.
Valori ex primate n ml/min/1.73 m2;
- calculul clearance- ul creatininei pr in f ormula (UxV)/P (unde U este concentraia urinara creati-
ninei, P concentraia plasmatica creatininei i V volumul urinar n 24 de ore), nu este recomandat
de ANAES (Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate) (recoltare urinarimprecis);
- RFG: valori normale ntre 90 i 120 ml/min/1.73 m2;
- insuf icienr enaldacRFG < 60 ml/min/1.73 m2;
- ntre 60 i 90 ml/min/1.73 m2, insuficiena renaldepinde de vrst(mbtrnire fiziologicrena
l), de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.
II. Conduit
- insuficiena renaleste acut(IRA)?, adica aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului;
- sau este cronic(IRC)? prezentde cel puin 3 luni i frecvent ireversibil(cf. paragrafului);
-anamenz: cifre anterioare +++;
- criterii morfologice:
mrimea r inichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabiln funcie de talia pacientului) sau < 3x
nlimea L I la o radiografie abdominalsimpl, artrofie cortical;
aspect morfologic: ecogenicitate:
rinichiul normal este hipoecogen n raport cu ficatul, n cazul n care este izo- sau hipereco-
gen, aceasta evocIRC,
cortexul este hipoecogen n raport cu sinusul renal, n caz contrar este vorba despre o lipsde
difereniere cortico- medularcare evocIRC;
3.310
- criterii biologice:
anemie normocrom, normocitar, aregenerativ(carenEPO),
hipocalcemie.
Pot lipsi n cazul n care insuficiena renalnu este sever.
Excepii:
- hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz;
- hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatitacut;
- anemie i IRA: hemoliz(microangiopatie trombotic+++)>hemoragie;
- eliminarea unei etiologii f uncionale printr- o ex aminare clinic, ionogramsang uini urinar;
n favoarea unei etiologii funcionale:
raportul uree/creatininsanguin> 10 0 ,
excreia fracionala ureei < 35% (foarte fiabil+++),
indicii concentraiei urinare foarte ridicai:
U/P uree > 10,
U/P creatinin> 40;
Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracionala Na < 1% (nu sunt valabile n condiii de admi
nistrare de diuretice, n insuficiena renalpreexistent),
inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar);
hipovolemie real: hidratare;
hipovolemie eficace: tratamentul cauzei:
medicamente (AINS, IEC, ARA2),
stenozarterialrenal,
insuficiencardiac, ciroz, sindrom nefrotic;
- eliminarea unei etiologii obstructive pr in ecografie renal:
dilatarea cavitilor pielocaliceale,
luare n evidenurologic: drenajul cilor urinare;
- insuficiena renaleste organic:
anamneza pacientului: antecedente, diabet, boalrenaln familie, expunerea la substane toxice,
consum de medicamente,
ex aminri biologice:
de primintenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU,
dac> 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie Bence-
Jones),
n funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilanautoimun, HbAlC,
definirea sindr omului nefrologic care va defini indicaia PBR+++:
glomerular (aproape ntotdeauna PBR, cf. paragrafului),
vascular (cel mai adesea frPBR, cf. paragrafului),
tubulointerstiial (PBR n funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).
1348
3.310
Creatininemie calcularea RFG
Normal
Insuficient renal
Obstructiv
Ecografie Doppler: mrime, cortex,
iono U
Proteinurie, examen periodic al urinii, ECBU, tensiune arteri
al, edeme, IEP, electroforeza proteinelor urinare i vrsta >
50 de ani i/ sau context
Definirea sindromului nefrologic
Tubulo-interstiial
Proteinurie <1g/ 24 h i/ sau
<50%albumin
absena hematuriei, rinichi
boselai
HTA tardiv
Glomerular PBR
Proteinurie >1g/ 24 h i/ sau
>50%albumin
hematurie, HTA, OMI
Vascular
HTA
Proteinurie < 1g/ 24 h
Absena hematuriei n caz de
microangiopatie trombotic
Proteinurie >1g/zi i hematurie
posibil
S. nefrotic pur
sau impur
S. nefritic GNRP
Hematurie, proteinurie
sau hematurie izolat
BOOK DES ECN - EDIflA N LIMBA ROMN
1349
2.252
Insuficienta renal acut. Anuria
Antoine Jacquet
I. Definiie
Scdere brusci importanta filtrrii glomerulare, responsabilde creterea creatininemiei. Metodele obi
nuite de determinare a RFG (Cockroft- Gault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficientrenalacut
(IRA).
IRA este nsoitdeseori de oligoanurie (diurezinferioarla 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat.
Retenia urinar(glob vezical +++) trebuie identificati eliminatsistematic.
II. Condui t : (cf . paragraf ul ui 310)
- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminnd criteriile permanente de IRC;
- eliminarea elementelor de gravitate imediatcare necesitepurarea extrarenalde urgenn cazul IRA:
criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie uremic,
criterii biologice: hiperkaliemie periculoas(> 6.5 mmol/L sau manifestri ECG), acidozmetaboli
csever, uree > 40 mmol/1;
- demararea etapelor de diagnostic etiologic:
eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu ajutorul ecografiei renale,
eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic, ionogramurinar+++.
III. Pri nci pal el e cauze
II 1.1Obstructive =postrenale
Ecografie sistematicn cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezicneurogensau hipertrofie prostaticcunoscut;
se asociazfrecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, he-
maturie microscopic;
- examen clinic:
diurezvariabil, uneori poliurie;
glob vezical, maspelvian, hipertrofie prostaticla tueul rectal;
- cauze: obstrucie acuta cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic;
litiazurinar;
masabdomino- pelvin;
fibrozretroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen(sondvezicalsau cateter suprapubian n cazul unui obstacol subvezical,
nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui obstacol supravezical);
urgenchirurgicaln caz de febrasociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++ n caz de glob vezical cronic) i a sindromului de
ndeprtare a obstacolului dupdezobstrucia urinar(compensarea diurezei).
1350
II 1.2 Funcionale =prerenale
Cauza cea mai frecventde IRA, legatde anomalii de perfuzie renal, reversibiln majoritatea cazurilor.
- diagnostic: * ' U'K -
semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare extracelular
(DEC), dar nu invariabil;
ecografie renal: normal;
ex aminri biologice: cel mai adesea urinconcentrati hiperaldosteronism secundar (vezi crete
rea creatininemiei). * t '
- cauze ;. .
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real(deshidratare extracelularprin pierderi digestive: diaree, vrsturi, fistuldi
gestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficiensuprarenalian) sau relativ(insuficien
cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta ndelungata insuficientei renale funcionale poate duce la necroztubularacut
(NTA).
II 1.3 Organice =renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urindiluati natriurezconservat(cf. paragrafului
Creterea creatininemiei).
- necroza tubularacut(NTA): -* ,
cea mai frecventcauzde IRA organic;
frHTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurezconservat;
context cel mai adesea evident:
- dupsubstane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericinB), substane
de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
- ischemie renalprelungit: oc +++ i insuficienrenalf uncionalprelungit,
- obstrucie i/sau precipitare intratubularde toxice:
lanuor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas(mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz(compresiune sau ischemie muscular, exerciiu
fizic intens, traumatisme, infecii...), ' f:
hemoglobin(hemolizintravascularacut),
medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat),
acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liztumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesarn acest context atunci cnd diagnosticul este evident.
Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea hemodi
namicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
- nefropatie interstiialacut(NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurezadesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante): febr, rash cu
tanat, artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10- 15 zile, mai ales n caz de reintroducere): antibiotice
+++ (rifampicin, (3- lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...;
IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;
1351
2.252
diagnostic: PBR intrn discuie n caz de incertitudine diagnostic(infiltrat i edem interstiial
variabile, n funcie de cauze);
tratament: se ia n discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: inf iltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituitdin albumine i/sau hematurie) cu IRA:
sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefritrapid progresiv(GNRP);
diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid- progresive (GNRP);
urgennefrologic+++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate n funcie de existena depozitelor:
- absena depozitelor: vasculite pauci- imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poli-
angeitmicroscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor ndreptai mpotriva
citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
- depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Go-
odpasture (sindrom pulmo- renal, prezena anticorpilor circulani anti- MGB),
- depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie
cu IgA/purpurreumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip
depinde de cauz;
- cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cro
nice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales poststreptococice, dar pot
fi implicai i ali germeni.
- existun interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativendocapilarpurcu prezena polinuclearelor neutrofile n capilarele glomerulare i
depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF.
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii;
- evoluie: favorabiln cteva sptmni;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare);
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscle-
rozmalign, periarteritnodoas;
afectare a vaselor mari: trombozarterialsau venoas.
1352
2.253
Insuficienta renal cronic
____________________ __> ____________________________________ ;___________________________
Hlne Franois-Pradier
W SM cetfn P
lice lo a d
i q f d , A i
I. Rapel de f i zi ol ogi e
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatica tox inelor via filtrare glomerular(funcia renalpropriu- zis);
- reglarea volemiei (i deci tensionalpe termen lung): sistem renin- angiotensin, natriurezde presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei;
Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina directa acestor f uncii di
ferite. ' ' -* . *V
II. Compl i ca i i al e i nsuf i ci en ei renal e croni ce
- consecine cardio- vasculare: . f f '
HTA, retenie hidrosodat, * . ..
pericardit, cardiopatie hipertrofic,
aterosclerozaccelerat(consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii de toxine, dislipidemiei);
- consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos:
hiperparatiroidism,
hipocalcemie tardiv,
hiperfosfatemie; '
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidozmetaboliccu gaura anioniccrescut;
- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodatgut),
dislipidemie mix t;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocromnormocitar(carenEPO);
2.253
- consecine imunohematologice: ; : j
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic(creterea timpului de sngerare),
anemie prin carenEPO;
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rari tardiv,
neuropatie periferic, nci mai rarn rile unde este accesibildializa.
III. Di agnost i c i cl asi f i care
IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60 ml/min/1,73 m2, cel mai adesea ireversibil;
calcularea RFG +++ cf. paragrafului 310,
formulele care permit calcularea RFG n stadiile de debut subestimeazfuncia renal,
noiunea de insuficienrenaln stadiile de debut depinde de:
vrst: mbtrnirea fiziologic(de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m2 ncepnd de la vrsta de 50 de
ani),
markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie,
evolutivitate;
exemple:
RFG de 50 ml/min/1,73 m2este linititoare la 85 de ani, frevolutivitate i frmarkeri care
h v. indico afeciune renalasociat;
RFG de 80 ml/min/1,73 m2la o femeie tnrde 20 de ani, n curs de agravare, cu markeri,
care indico afeciune renal, impune un consult nefrologic +++;
- orientarea diagnosticului este detaliatla paragraful 310;
- cutarea unei cauze este indispensabil+++ i trebuie fcutct mai precoce, pentru a ncetini ct mai
mult posibil evoluia;
- luarea n evidendepinde de stadiul IRC;
- identificarea i corectarea factorilor de risc cardio- vascular sunt indispensabile, pentru cIRC (RFG < 60
ml/min/1,73 m2) este un factor de risc cardio- vascular independent (ateromatozmultifactorialacce
leratn cursul IRC);
- este preferabil svorbim de boalrenalcronic, deoarece anumite nefropatii cu anomalii ale sedimentului
urinar i/sau proteinurie debuteazcu o funcie renalnormal;
- stadiul 3 va fi divizat curnd n 2 stadii:
3a cu RFG ntre 45 i 59 ml/min/1,73 m2;
3b cu RFG ntre 30 i 44 ml/min/1,73 m2;
- noiunea de proteinurie va fi luatn considerare n aceastclasificare.
j u l l ; :
' ' ' ' 1 : . ' '
1 - boal renal cronic cu funcie renal normal >90
2 - insuficien renal discret sau incipient 60- 90
3 - insuficient renal moderat 30- 59
4 - insuficient renal sever 15-29
5 - insuficien renal terminal sau preterminal <15
1354
St a d i i ,
1 - diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de progresie
2 - cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio- vascular
3 - cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea
4 ' , factorilor de risc cardio- vascular, vaccinarea mpotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos
5 -- idem ca n stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie
- nceperea tratamentului de substituie dac este necesar
IV. Mi j l oace t erapeut i ce pent ru ncet i ni rea progresi uni i : nef roprot ec i e
- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei renale i reguli de nefroprotec
ie propriu- zise;
- controlul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC sau ARA, alturi de un regim ali
mentar frsare sau un diuretic (tiazidic dacRFG > 30 ml/min, f urosemid dacRFG < 30 ml/min). Dac
nu se atinge rezultatul dorit, se poate propune asocierea EC i ARA2;
- controlul kaliemiei se face printr- un regim restrictiv n KCI i prin rini schimbtoare de ioni, corectarea
unei eventuale acidoze metabolice; : - 1 '
- controlul bilanului fosfocalcic se face prin: ,
corectarea unei eventuale carene n 25- hidrox ivitamina D
prescrierea derivatelor hidrox ilate n poziia l- alfa a vitaminei D, n absena hiperfosforemiei (vita
mina D activcrete absorbia calciului i a fosfatului),
un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales n caz de hipocalcemie
un regim limitat n fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat (carbonatul de calciu este sin
gurul cu autorizaie de punere pe piapentru pre- dializ);
- controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline (apVichy, apSalvetat) sau a
gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la aportul de sare: daceste necesar, creterea dozelor de diuretice);
- corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid folie i fier i prin prescrierea de EPO
recombinat, aplicatsubcutanat. :
- asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare
- asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat)
- meninerea kaliemiei <5,5 mmol/ l
- meninerea calcemiei i a fosforemiei normale
- evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat >23 mmol/ l
- corectarea anemiei >lOg/ dl
- reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea n funcie de RFG
1355
2.253
- controlul presiunii arteriale <130/ 80 mmHg
- controlul proteinuriei <0,5g/ 24 h
- controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/ 24h
- limitarea aportului de protide ntre 0,8i 1g/ kg/ zi
- existena unui echilibru a glicemiei i diabetului
- corectarea tuturor factorilor de risc cardio- vascular (greutate, dislipidemie, diabet, hiperfosfatemie)
- ncetarea consumului de tutun
- ncetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice
- supraveghere medical regulat (7consultaie la fiecare (RFG/ 10) x lun, o dat la 3 luni dac RFG este 30 ml/ min)
V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal(EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr- un centru specializat,
necesito cale de acces (cateter venos) sau fistularteriovenoas;
dializperitoneal: ambulatorie continusau automatizat(ntotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerathemodinamic,
duratlimitat(aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stomdigestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice, -
antecedente de sigmoiditdiverticular,
insuficienrespiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la
domiciliu;
tr ansplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare
dect a celor frtransplant (indiferent de vrsti comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, daceste posibil, nainte de a ncepe epurarea extra
renal- transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece existo mai bunansde
supravieuire a pacienilor,
nu existcontraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilancardio- vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena
unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocis-
tografie ascendenti micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpi
lor anti- HLA la intervale de 3 luni i duptransfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie sfie neaprat prezente nainte de a ncepe terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceputn jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/
min, deoarece suprancrcarea hidrosodateste frecventi deseori imposibil de controlat),
1356
2.253
semne clinice de uremie:
astenie,
anorexie fade carne, grea, vrsturi,
crampe,
prurit,
rar: pericardituremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic;
existindicii formale de iniiere a EER;
- pericardit uremic
- hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
- hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
- acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
1357
3.328
Proteinuria i sindromul nefrotic
la copil i adult ___ __
,, Hlne Franois- Pradier
Proteinurie
I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreazsngele prin bariera de filtrare care cuprinde:
endoteliul capilarului glomerular (fenestrat),
membrana bazalde colagen,
fanta de filtrare: spaiu ntre prelungirile podocitelor;
- bariera este impermeabilf ade celulele din snge i albumin+ + + (60 kD), care este principala pro
teinplasmatic;
- proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreazliber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor proxi-
mali (j32- microglobulin, lizozim...);
- n mod fiziologic:
proteinuria este sub 150 mg/24 ore:
60% prin filtrare glomerular,
40% prin secreie tubulari din uroteliu;
albuminur ia este sub 30 mg/24 de ore;
- valori considerate patologice (ANAES - Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol),
albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.
II. Cuantificare
- bandeleturinar: . .
detecteazdoar albumina,
metodsemi- cantitativ(concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive n cazul n
care urina este foarte concentrat;
- dozaj biochimic pe 24 de ore sau r aportul proteinelor la creatinina ur inar (daccorectitudinea colect
rii urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aprox imativ 10 mmol);
- electroforeza proteinelor urinare:
aratcompoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecularmic... selectivitate (mai
mult de 80% albumin);
- imunoelectroforeza proteinelor urinare:
detecteazprezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence- Jones).
1358
3.328
III. Orientarea diagnosticului
Depinde de tipul proteinuriei.
- mai mult de 50% albumin: glomerular(cf. paragrafului), PBR cel mai adesea:
aceasta nu nseamnntotdeauna o afeciune renalpermanent: citokine inf lamatorii, hemodi-
namic(angiotensinII)...
poate fi selectiv(> 80% albumin) i orienteazn caz de SN spre o nefropatie cu leziuni glomeru-
lare minime (cf. paragrafului), aceastnoiune are o relevanclinicsczut;
- mai puin de 50% albumine:
; tubular , PBR nu este indispensabildacexisto cauzevident,
de suprancrcare: proteine anormale n plasm, filtrate de glomerul: r
tubulopatie mielomatoas(lanuri uoare, monoclonale, de imunoglobuline),
mioglobin(rabdomioliz), '.
hemoglobina (hemoliz).
- pusee de hipertensiune arterial sever
- febr
- pielonefrit
- insuficien cardiac dreapt
- proteinurie ortostatic . .
- efort intens prelungit (maraton)
- glomerulopatie (cf. paragrafului)
- tubulopatie proximal: sindrom Fanconi
- dobndite +++ (adult): tenofovir, sruri de platin,
MGUS, mielom, intoxicaie (plumb)
- congenitale: Wilson, cistinoz, citopatii mitocondria-
le, galactozemie, tirozinemie...
- nefropatii tubulointerstiiale cronice
- nefrit interstiial acut
Sindromul nefrotic
I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l;
- copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l;
- impur dacexistcel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune ar
terial, insuficienrenalorganic(a se deosebi de o posibilinsuficienrenalfuncionalcare poate
complica un sindrom nefrotic).
IK. Elemente de orientare
Permite orientarea etiologici decizia privitoare la necesitatea PBR.
- context:
vrsta, teren atopic, diabet zaharat cunoscut, infecii cronice virale cunoscute (VHB, VHC, HIV), lupus sau
alte boli sistemice, antecedente familiale de nefropatie;
- circumstane de instalare:
debut brusc n favoarea anumitor etiologii (leziuni glomerulare minime) sau evoluie cronic;
- factor declanant:
tratament medicamentos (AINS, litiu, sruri de aur, D- penicilamin), vaccinuri, infecii virale, nepturi de
insecte;
-- %- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.328
- semne extrarenale:
stare generalalterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...
III. Conduita recomandat
- bilanbiologic de primintenie n cazul unui SN:
PCR, ' -
glicemie, HbAlC,
serologie HIV, VHC, VHB,
C3, C4, CH50, AAN, anti- ADN nativ,
IEP (imunoelectroforez) snge i urin, dac> 50 de ani (amiloidozAL),
(franti- MBG i ANCA, pentru csunt mai rar nsoite de SN);
- la copilul ntre 1 i 1 1 ani: dactabloul clinic este pur, frantecedente familiale sau semne extrarenale:
f r PBR, deoarece n 9/10 cazuri este vorba de leziuni glomerulare minime corticosensibile. PBR este luat
n considerare doar n caz de corticorezisten(frremisie dupo lunde tratament);
- dacnu i n special la aduli: PBR indispensabil, cu excepia:
nefropatiei diabetice (fraipii, cu insuficienrenal, hipertensiune arterial, retinopatie la exa
minarea fundului de ochi i frhematurie),
nefropatie ereditarcunoscut(Alport),
suspiciune de amiloidoz(biopsie de glandsalivaraccesorie ca primintenie),
stadiu sever sau preterminal al unei nefropatii (hialinozcu reducerea numr ului de nefroni).
IV. Complicaii
~ . " . 3:-.. h>... M l mkPi........* . .................................. t
'f Cronice- ^
1.................%.... .................. . & .................................... ................................................ !' '
- retenie hidrosodat: edeme ale membrelor inferioare,
edem pulmonar, revrsate n seroase
- insuficien renal acut (tromboza venelor renale,
funcional, necroz tubular acut)
- tromboze venoase sau arteriale
- infecii (n special germeni ncapsulai)
- dislipidemle mixt j
- denutrlie/ tulburri de cretere
- hipertensiune arterial, insuficien renal cronic n
funcie de nefropatia cauzal
V. Cauzele principale la aduli
.......... - ..... ;..............-............................... ..................
SN impur
- glomerulonefrit extramembranoas (GEM)
- hialinoz segmentara i focal (HSF)
- LGM (leziuni glomerulare minime) asociate corticote-
ra piei
- amiloidoz
- HSF
- GEM
- diabet
- glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN)
- amiloidoz
- rareori glomerulonefrite pauci- imune, boala Goodpas
ture, Berger
Glomerulonef ritex tramembranoas(GEM) + + + (nefropatie neprolif erativ):
cauza principalde SN la aduli (30- 40%) + + +,
1360
3.328
uSN adesea impur (hematurie 20- 70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial,
insuficienrenal),
anatomopatologie: uneori frmodificri la microscopul optic cu excepia ngrorii mem
branei bazale glomerulare, spike- uri, IF confirmdiagnosticul n 100% din cazuri: depozite
extramembranoase de C3 i IgG,
idiopaticn mai mult de doutr eimi din cazuri (n 80% din cazuri f iind asociatcu auto-
anticorpi mpotriva receptorilor fosfolipazei A2),
principalele cauze secundare:
infecioase: hepatitB + + +, sifilis, >
tumorsolid: pulmonar, de colon, de prostat, de sn, de stomac..,,
medicamente: sruri de aur, D- penicilamin, AINS,
boli autoimune: lupus + + + (clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii);
evoluie: s : '>
remisie n proporie de 25% n ase luni,
persistena SN 50%,
progresie spre IRC 25%;
tratamentul cauzei, daceste secundar,
n cazul n care este idiopatic:
tratament nefroprotector (cf. paragrafului)
tratament imunosupresor de luat n considerare;
LGM (leziuni glomerulare minime) sau nef rozlipoidic(nefropatie neprolif erativ):
mai mult de 80% din cazurile de SN pur la copii ntre 1 i 11 ani, brusc + + +,
idiopatice n marea majoritate a cazurilor, legate de prezena unui factor circulant plasmatic
de origine discutat(citokin?, imunoglobulin??). Teren atopic +++, condiii declanatoare
frecvente (vaccinuri, nepturde viespe, de urzic...),
anatomopatologie: opticnormal, IF negativ, electronic: fuziunea pedicelelor podocitare,
principalele cauze secundare:
medicamente: AINS, interferon (rifampicini litiu n cazuri rare),
limf on Hodgkin sau nu;
evoluie:
depinde de rspunsul la corticoterapie,
50% dintre copii i aduli au un singur puseu, iar 50% au recderi multiple cu prag de
corticodependen;
%dacsunt idiopatice:
corticoterapie. La aduli, durata corticoterapiei este de cel puin 5 luni din care 6 spt
mni n dozde lmg/kg/zi. La copii, durata totala corticoterapiei este de 4,5 luni din
care cel puin 4 sptmni n dozde 60 mg/m2/zi.
msuri asociate corticoterapiei.
HSF- Hialinozseg mentar i focal(nefropatie neprolif erativ):
10-157o din cazurile de sindrom nefrotic la copii i 20% la aduli,
adesea impur: HTA, insuficienrenal, hematurie moderat. Nu este ntotdeauna nefrotic,
mai ales daceste secundar+ + +, ;
daceste idiopatic(majoritatea), rolul unui factor circulant plasmatic a crui origine este
discutat(citokin?, imunoglobulin?). Recidivn cazul transplantului renal 30%...,
anatomopatologie: n principal sinechii floculocapsulare segmentare i focale cu depozite hi-
aline glomerulare, IF: IgM i C3 la nivelul sinechiilor,
principalele cauze secundare: ' ,
reducerea numrului de nefroni, indiferent de nefropatia iniial(sinechii floculocapsula
re n glomerulii restai funcionali): n special agenezie renal, uropatii malformative.,.,
HIV: forme histologice particulare (colaps al ghemului vascular glomerular). Leziuni
tubulare asociate, rinichiul este un rezervor viral,
altele: obezitate + + +, drepanocitoz, ca fiind cauzele cele mai clasice,
posibile cauze genetice;
!
3.328
evoluie: {
depinde de rspunsul la corticoterapie,
n cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat +++,
IRC n mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli;
daceste idiopatic: * ,
corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o duratde cel puin 3- 4 luni, n funcie de
rspuns, n dozde 1 mg/kg/zi. La copii, durata totala corticoterapiei este de cel'puin
4,5 luni, din care cel puin 4 sptmni n dozde 60 mg /m2/zi.
n caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine...,
msuri asociate corticoterapiei.
Diabet zaharat (nef ropatie nepr oliferativ):
cauza principalde includere n dializn Frana (aproximativ 1/3), .
aproape ntotdeauna impur: HTA, insuficienrenalprogresiv:
de obicei, frhematurie;
PBR numai n cazul unei evoluii atipice (apariie foarte brusca unui sindrom nefrotic pur),
hematurie, absena retinopatiei diabetice (n special la tipul 1 ),
tr atamentul diabetului zaharat i tr atament nefroprotector + + +;
Amiloidoz(nefropatie neprolif erativ):
depozite glomerulare i vasculare organizate sub formde (3- plicatur: pozitive n coloraia cu
rou Congo (i birefringenn microscopia cu luminpolarizat),
sindrom nefrotic impur: insuficienrenal:
de obicei, frhematurie;
PBR numai dacbiopsia glandelor salivare accesorii este negativ(sngerri mai frecvente
dupPBR), - .
mai multe tipuri de amiloidoz, cele mai frecvente:
AA: urmarea acumulrii proteinei SAA, crescutn cursul infiamaiei cronice (boal
periodic, mucoviscidoz, poliartritreumatoid, osteitcronic...),
AL: ca urmare a acumulrii unui lande imunoglobulinmonoclonal(lanuor, greu
sau amndou), n cursul unei hemopatii (mielom, Waldenstrom, leucemie limf oidcro
nic...) sau a unei gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat);
tratarea cauzei + + + i tratament nefroprotector;
Glomerulonef ritmembranoprolif erativ(nef ropatie prolif erativ):
sindrom nefrotic impur n aprox imativ 30% din cazuri: HTA + + +, insuficienrenal, hematurie,
se poate exprima ca sindrom nefritic sau glomerulonefritrapid- progresiv(cf. paragrafului, insu
ficienrenalacut).
VI. Tratamente nespecifice
- tratamentul simptomatic al edemelor prin regim desodat n puseu (2 la 4 grame) i prin diuretice de ans
i/sau distale (tiazide, amilorid), antialdosteronice, repaus la pat;
- tratament nefroprotector n cazul n care sindromul devine cronic i este asociat cu insuficienrenal
cronic:
tratament diuretic i regim hiposodat (4 g/zi),
inta tensiunii arteriale <130/80 mmHg cu medicamente antihipertensive, dintre care IEC i/sau ARA2,
medicamente nefroprotectoare cu efect antiproteinuric: IEC i/sau ARA2,
statine n caz de dislipidemie (aproape constant...),
ncetarea fumatului, . . .
dietsracn proteine (ntre 1 i 0 , 8 g/kg/zi), n cazul n care existo insuficienrenalcronic,
corectarea tuturor factorilor de risc cardio- vascular asociai (obezitate, diabet zaharat),
evitarea tuturor medicamentelor sau substanele nefrotoxice (AINS, substane de contrast iodate...);
3.328
- tratament anticoagulant profilactic, dar n doze eficiente: antivitaminK dupdebutul heparinLMWH
(cu greutate molecularmic) (atenie la controlul coagulrii dacRFG < 30 ml/min) sau heparinnefrac-
ionat:
copii (nu existstudii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco-
' mandat de ctre ANAES - Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
dacalbuminemia < 2 0 g/l,
dacfibrinogenul > 6 g/l,
n cazul n care AT III < 70%,
n cazul n care D- dimeri > 1000 ng/ml;
aduli (nu existstudii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat n mod oficial,
dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
doar pacienii cu risc ridicat,
hipoalbuminemie <20 g/l,
SN prelungit,
a ali factori de risc tromboembolic.
1363
2.264
N efropatii glom erulare
A ntoine J acquet
Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare:
- alterarea membranei bazale glomerulare (MBG);
- proliferarea celulelor endo- sau extracapilare;
- depozite glomerulare cu localizare variabil.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compusdin albumin+ + + (> 50%) i/sau
hematurie (microscopicsau macroscopic), de cauznon- urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/
insuficienrenal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusca unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu proteinurie glo-
merular, HTA, edeme i insuficienrenalacut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficienrenalrapid progresiv(n 2 pnla 8 sptmni), cu hematurie microscopicabunden
t(uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei, moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;
- sindromul glomerular nespecific.
II. Bilanul biologic minimal
Bilanimunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3- C4- CH50, Ac anti- ADN, ANCA si Ac anti- MGB la pacienii cu insu
ficienrenalasociat;
serologie viral: HIV, VHB i VHC;
bilaninflamator: CRP;
glicemie, HbAlc...
III. Indicaiile PBR
- la aduli:
sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidozi nefropatii genetice (Alport).
- la copii:
nu de la nceput n caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).
1364
2.264
IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primarsau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, n funcie
de leziunile observate la PBR. ' " -.e
- primare > f!l
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinozsegmentari focal), GEM (glomeluronefritextra-
membrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefritmembranoproliferativ).
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele, dia
bet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <105/ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 10 5/ml, chiar macroscopic).
- neprolif erative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefritmembranoproliferativ, vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2; ;
controlul HTA (int: 130/80); .;
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l); '
anticoagulant n cazul n care albuminemia <20 g/l;
tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
VI. Cteva etiologii
- LGM (cf. paragraf ului 328);
- HSF (cf. paragrafului 328);
- GEM (cf. paragrafului 328);
- diabet (cf. paragrafului 328);
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecventformde GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere, spondilartropatii...
context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie macroscopicla cteva zile dupun
episod infectios (ORL sau altul), hematurie microscopicpersistent, proteinurie cu debit variabil,
HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangiali depozite mezangiale n MO, depozite mezangiale de IgA la IF,
evoluie: 30% insuficienrenalcronicterminaln decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi imunosupresoare pentru formele
severe;
2.264
- LEAD (cf. paragrafului 117):
Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003),
Clasa I: glomeruli normali n MO, dar depozite vizibile la IF,
Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile n MO,
Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai),
Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai),
Clasa V: glomerulonefritextramembranoas,
Clasa VI: glomerulosclerozavansat(> 90% din glomeruli sclerozai);
- glomerulonefrite membrano- proliferative (MPGN):
este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea celularendocapilari
prin prezena de depozite,
de obicei SN impur sau sindrom nefritic,
forme primare sau secundare (VHC + + +);
- sindromul Alport:
boalereditarlegatde o anomalie de structura colagenului IV, principalul constituent al mem
branei bazale glomerulare,
transmitere dominantlegatde X n 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal dominant
sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic, hipoacuzie de
percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficienrenalcronicterminal, n special la femei.
Altele
amiloidozAL/AA (cf. paragrafului 318),
vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252),
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252). s. -
1366
1.9.134
Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky
I. Nefropatii vasculare cronice
1. Stenoza arteriala renal J
Leziuni
S stenozateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio- vascular (cea mai
frecvent+ + +);
^displazie f bromuscular: femeie tnrde 20- 40 de ani. , J
Simptomatologie
- HTA sever, rezistentla triplterapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dupintroducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminu
area cu peste 30% a ratei de filtrare glomerularestimat);
- edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal(kaliurez> 20 mM);
- insuficienrenal, proteinurie <1 g/24 h. J.
Diagnostic ,; :: ;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
- identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi,
- studiul flux ului i a indicelui de rezisten,
- dependentde ex aminator i puin fiabilla pacienii obezi,
- sensibilitate ridicati examinare neinvaziv;
ângio- CT spiral: :
- sensibilitate excelent,
- nefrotoxicitate (substana de contrast iodat);
V'angio- RMN cu injectare de gadoliniu:
- dacexistcontraindicaii la angio- CT; contraindicatla pacieni cu implant metalic;
S arteriografie:
- ex aminare invazivi nefrotoxic, dar este o ex aminare de referin, care permite realizarea
unui gest terapeutic.
T ratament ^
v''stenozateromatoas:
- factori de risc cardio- vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
- angioplastie percutanatn cazul n care: " t
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficienrenalprogresivcu
rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz> 75%, bilateralsau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
S displazie f ibromuscularla femeile tinere: angioplastie percutanat.
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial, glomerulosderoz
Contex t/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat.
Simptomatologie
- HTA;
- insuficienrenalcu agravare lent.
Diagnostic
- microalbuminurie/proteinurie redus;
- absena hematuriei;
- hipertrofie ventricularstng;
- retinopatie hipertensiv;
- ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat.
Tratament
- factori de risc cardio- vascular;
- hipertensiune arterial(IEC/ARA2);
- nefroprotecie (cf. paragrafului 253).
II. Nefropatii vasculare acute
7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastica arterelor arcuate i interlobulare, microangiopatie trombotic.
Teren/etiologie:
- esenialn 50% cazuri;
- toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterialmalign:
- HTA sever, adesea presiune arterialdiastolic> 130 mmHg;
- cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensivstadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficienventricularstng- edem pulmonar acut,
insuficienrenal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic(anemie hemolitic,
creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizoci-
telor, test Coombs negativ) i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
- urgenmedicalcare necesitspitalizare la terapie intensiv;
- controlul volemiei;
- tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterialdiastolic<110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol 1
Etiologie
- manoperendovascular(coronarografie, chirurgie aortic);
- tratament anticoagulant;
- brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio- vascular, cu suferinpolivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dupun interval liber de trei sptmni de la factorul declanant
- deteriorarea strii generale;
- HTA;
- insuficienventricularstng;
- mialgii;
- dureri abdominale;
- livedo, purpurla degetele de la picior;
- insuficienrenalrapid progresiv;
- hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.134
- f und de ochi: emboli de cristale de colesterol.
Tratament
- preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni polivasculari);
- oprirea tratamentului anticoagulant;
- statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor ateromatoase;
- tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio- vascular;
- de luat n calcul corticoterapia, n caz de febr, semne generale;
- prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale
Leziuni: ocluzie acuta arterei renale.
Etiologie
- cardiopatie emboligen;
- tromb aortic; '' , ' v .
- disecie arterial. . <
Simptomatologie
- durere lombar;
- HTA acut;
- insuficienrenalacutcu hematurie macroscopic;
- creterea LDH.
Diagnostic
- ecografie Doppler a arterelor renale;
- angios- CT spiral;
- angio - RMN; . . .
- arteriografie.
Tratament
- revascularizare chirurgical;
- angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic
Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin trombi fibrinoi.
Etiologie
- postinfecioas(E. coli 0157: H7; Shiga- toxina, HIV);
- medicamentoas(mitomicinC, gemcitabin, ciclosporin, tacrolimus); ,
- preeclampsie; ;.,s *
- HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie glomerular;
- cancer;
- mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului. ;
Simptomatologie
SHU tipic postinfecios:
- copil cu diaree mucosanguinolent, icter;
- insuficienrenalacutcu hematurie i proteinurie.
Diagnostic
- anemie hemolitic(creterea LDH, creterea bilirubinei libere, diminuarea concentraiei de hapto-
globin);
- mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ);
- trombopenie prin consum;
- insuficienrenalacutcu hematurie i proteinurie.
Tratament
- simptomatic; .}$ 4i.
- evoluie favorabil.
2.227
Polichistoza renal
. >. Antoine J acquet
I. Polichistoza renal autosomal dominant
Boalrenalereditar, cel mai frecvent diagnosticatla vrsta adult;
frecven: ntre 1/400 i 1/700,10% dintre pacienii cu insuficienrenalcronic(IRC) terminal;
boalmonogenicheterogen, transmitere autosomal dominant;
variabilitate mare a ex primrii inter- i intrafamiliale;
Doulocusuri identificate:
- PKD1: 85% din PKRAD (cromozomul 16),
- PKD2: 15% din PKRAD (cromozomul 4),
- f amilii non- PKDl, non- PKD2: alte gene ?
1.1Tablou clinic evocator
- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducnd la creterea di
mensiunilor rinichilor;
- asociere cu chisturi hepatice;
- antecedente familiale. ; .
1.2 Manifestri renale
- dureri lombare sau n flanc:
cronice: sub formde apsare, corelate cu volumul rinichiului/al chistelor,
acute: de cutat hemoragii, infecii sau obstrucie prin calculi sau cheaguri;
- hematurie macroscopic;
- infecii urinare:
IU joase,
infecii parenchimatoase,
infecii ale chisturilor:
febr, dureri lombare sau n flanc,
urocultur steril, hemoculturi pozitive,
imagistic: CT > ecografie,
de interes PET- scan?
Antibioterapie: utilizarea de antibiotice cu penetranintrachisticbun(fluorochinolone, sulfametoxazol/
trimetoprim), duratndelungat: minim 3 saptamani;
- litiazrenal: .
adesea asimptomatic,
acid uric cel mai frecvent;
- HTA:
precoce i frecvent
frecvena legatde gradul IRC, de mrimea i numrul de chisturi,
compresiune activarea sistemului renin- angiotensin: eficacitatea IEC/ARA2;
- insuficienrenalcronic:
vrsta medie de debut al IRC terminale: 55 de ani,
25% din cazurile de IRC terminalla 50 de ani, 75% la 70 de ani,
viteza declinului funciei renale dupapariia IRC: -5 ml/min/an, corelat cu volumul chisturilor,
factori de progresiune: gena PKD1 (IRC terminalmedie: 54 ani, fade 69 de ani), sex masculin, HTA.
1370
2.227
1.3 Manifestri extrarenale
- chisturi hepatice:
manifestarea extrarenalcea mai frecvent;
dezvoltare tardiv/chisturi renale;
mai frecvente i mai voluminoase la femei;
simptome mai puin frecvente/chisturi renale;
complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune;
complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...;
posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibrozhepatic, dilatarea idiopatica cilor biliare...
- anevrisme intracraniene:
risc x 5/populaia general;
singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian;
vrstmedie de rupturmai precoce/populaia general;
modaliti de depistare:
vrsta < 50 de ani,
antecedente personale sau familiale de ruptur,
ARM (angiografie prin rezonanmagnetic);
- alte manifestri:
anevrisme aortice i coronariene: mai rare;
valvulopatii: prolaps de valvmitral;
poliglobulie relativ;
diverticulozcolic, hernii inghinale i ombilicale;
sterilitate masculin(astenospermie);
chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic
- ecografie renal: criterii de diagnostic ecografic:
n funcie de vrst;
nainte de 30 de ani: cel puin 2 chisturi, unilaterale sau bilaterale;
ntre 30- 59 ani: cel puin douchisturi pe fiecare rinichi;
dup59 ani: cel puin 4 chisturi pe fiecare rinichi.
Absena chisturilor la vrsta de 30 de ani elimindiagnosticul de PKRAD ntr- o familie cu risc.
RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat n practica obinuit(gena PKD1 de talie mare, numeroase mu
taii identificate).
1.5 Tratamente
- tratamente nespecifice:
tratamentul HTA + + +: IEC/ARA2...;
tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor;
luarea n evidena complicaiilor cardio- vasculare i a consecinelor IRC.
- tratamente specifice
Niciun tratament specific n prezent.
II. Diagnostic diferenial
w m
Frecven
BBSwSwSsIl
Antecedente Dimensiunea
-V-- :L^ j |
jtr\: ' *&: ' .-~:y-K'fFn' r. ,f-:-/. r
PKRAD + +++ Mrit +++ Asociere cu
chisturi hepatice
Chisturi
simple
+++ Normal Rareori Vrstnici
Rareori simptomatice
Funcia renal normal
Boal muiti-
chistic
+ Diminuat +(cancer tu-
bulopapilar)
n cazul de IRC sever
Boli familiale
rare
rare +++ Variabil n funcie de
boal
Scleroz tuberoas Bour
neville
Boala Von Hippel Lindau
Boli pedia
trice
rare Variabil n funcie de
boal
PKRAD
Displazie chistic
Nefronoftizie
UMOD...
1372
3.316
Hemograma: indicaii i interpretare
J ean-Benoft Arlet
I. Principalele indicaii ale hemogramei
Indicaiile sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt:
- sindromul anemic (vezi paragraful referitor la anemie);
- sindromul hemoragie (vezi paragraful referitor la trombopenie);
- semne clinice care indico cretere a elementelor sanguine (splenomegalie, adenopatii, eritroz, tromboz);
- sindrom infecios persistent;
- alterarea strii generale;
- sistematice (urmrirea pe parcursul sarcinii, pre- i postchirurgical, urmrirea pe parcursul unor trata
mente, etc.)
II. Interpretare
Hemograma normal, n funcie de vrst(adaptatde Varet, Manualul internului de hematologie i Colegiul
Cadrelor didactice de Hematologie).
H s - t,
uu. y , , ,
- w Brbat w
m r * '*
im l ....... i. ..........................................." ....1.....Wr,........ J ............................. ...........
.........i!...i..ar ...
Hemoglobin (g/ dl) 12-161 13-17 10-13 14-23
VEM (fi)2 81- 99 81- 99 81- 99 81-99
- : \ v ' V: V -
......... . ______....................... . . . . . . . ............................ ........................................................................ ....
Trombocite (/ mm3)3 150000- 400000 150000- 400000 150000- 400000 150000- 400000
'
Leucocite (/ mm3) 4000- 10000 4000- 10000 10000- 15 000 10000- 26000
PMN (/ mm3) 1500- 7000 1500- 7000 5000- 10000 6000- 26000
Limfocite (/ mm3)4 1500- 4 000 1500- 4000 1500- 8 000 2000- 11000
Eozinofile (/ mm3) <500 <500 <500 <500
Monocite (/ mm3) <1000 <1000 <1000 <3 000
Bazofile (/ mm3) <100 <100 <100 <100
VEM: Volum eritrocitar mediu, PMN: polimorfonucleare neutrofile.
1 La femeja nsrcinat n al doilea trimestru, anemia este definit de Hb<10,5g/ dl.
2 Dup mai muli autori, limita superioar este 98 fi.
3 Dup mai muli autori, limita superioar este 450000/ mm3.
4 Dup mai muli autori, limita inferioar este 1000/ mm3.
3.316
Iatcteva amnunte care trebuie tiute:
1. Numrul de leucocite i de PMN la populaia de culoare este mai mic.
2. Se interpreteaznumrul absolut de leucocite (de mai sus) i nu procentajele.
3. Reticulocitele nu sunt incluse n hemogrami trebuie analizate n cazul oricrei anemii normo- sau ma-
crocitare (vezi paragraful referitor la anemie) [ <150000/mm3): aregenerativ, >150 000/mm3: regenerativ] .
4. Orice trombopenie trebuie verificatpe tubul cu citrat i frotiu (vezi paragraful referitor la trombopenie).
Termeni utilizai dac elementele hemogramei depesc valorile de referin.
Ulii!
- - - - - - - - - rrr-........ .... v-.................... .........
; <valoare sczut sub limita de
referin referin
Hemoglobina Anemie Poliglobulie
VEM ^80 fl: microcitoz >100: macrocitoz
Trombocite Trombopenie Hiperplachetoz (sau trombocitoz)
Leucocite Leucopenie Leucocitoz
PNN Neutropenie Neutrofilie
Limfocite Limfopenie , Limfocitoza
Eozinofile Eozinofilie
Monocite Monocitoz
Bazofile Bazofilie
1374
3.316
iii. Procedura de diagnostic
Procedurile care trebuie urmate n cazul anemiilor, al trombopeniilor sau eozinofiliilor sunt descrise n pa
ragrafele specifice.
Tabelul de mai jos rezumcelelalte anomalii ale hemogramei, cu cauzele lor principale i ex aminrile para-
clinice care trebuie realizate.
n cadrul procedurii de diagnostic, trebuie luat, de asemenea, n considerare tipul acut sau cronic al anomaliei.
S Uo p sut S li? i
f ^ 7 |
Polinucleoz - Infecii bacteriene*
- Afeciune inflamatorie
- Demarginaia neutroflelor (stres,
fumat, efort fizic, corticoizi)
- Leucemie mieloid cronic
LMC** i alte sindroame mielopro-
liferative
Bilan infecios, PCR Dac este persistent sau
asociat cu Splenomega
lie: studiu bcr- abl prin PCR
(snge)
Neutropenie
- Medicamente
- Invadarea mduvei osoase (leuce
mie acut LA...)
- Oprirea tratamentului
medicamentos
- Mielogram (medulogram)
Limfocitoz - LLC (++), limfoame
- Infecii virale (sindrom mononu-
cleozic: EBV++)
- Frotiu sanguin
- Determinri serologice:
(EBV...)
- Fenotipare limfocitar
Limfopenie , - Virus +++ (HIV, altele)

- Corticoizi, chimioterapie, imuno-
supresoare
- Invadarea mduvei osoase
- Lupus
- Serologie HIV - Alte serologii virale
- Anticorpii antinucleari: AAN
- Mielogram
Monocitoz
persistent
- Leucemie mielomonocitar croni
c (LMMC)
- Mielogram
Trombocitoz
......
- Inflamaie cronic
- Caren marial
- Splenectomie
- Trombocitemie esenial
- PCR, feritinemie - Ecografe abdominal (Sple
nomegalie?)
- Analiza mutaiei JAK- 2
* Toate, cu excepia brucelozei i a febrei tifoide (mai degrab neutropenie).
** Asociat adesea cu mielemie.
LMC: leucemie mieloid cronic, LA: leucemie acut, LLC: leucemie limfoid cronic, EBV: Virus Epstein- Barr, LMMC: leuce
mie mielo'monocitar cronic, AAN: anticorpi antinucleari.
3.297
Anemia_________________________. ~"
J ean-Benot Arlet
I. Definiie
*
Scderea nivelului de hemoglobin(Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/ dl.
Femeie: Hb < 12 g/ dl.
Cazuri speciale: . -
Nou- nscut: Hb < 14 g/dl.
Femeie nsrciantn al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete:
- VEM < 80 fi: anemie microcitar;
- VEM 81- 90: anemie normocitar;
- VEM > 100: anemie macrocitar.
n cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie snceapntotdeauna cu analiza volumului eritrocitar mediu
(VEM).
II. Clinic: sindromul anemic
- dispnee;
- astenie;
- cefalee, vertij (anemie profund);
- paloare cutaneo- mucoas;
- suflu cardiac sistolic n focarul aortic (suflu sistolic funcional).
III. Examinri complementare: acestea depind de VEM
III. 1. Anemia microcitar (VEM <, 80 fi)
- doudiagnostice principale: anemie inflamatorie, anemie carenial;
- douex aminri cheie: feritinemie, PCR.
n cazul n care feritinemia i PCR sunt normale: electroforeza hemoglobinei.
1376
3.297
Cauzele i examinrile necesare n cazul unei anemii microcitare
'
Feritinemie ; ;
...Lfc*?'....rM .?*. .4*
Anemie inflamatorie crescut sau normal crescut
Carena marial (sczut) Normal Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a
examinare)
Talasemie heterozi-
got
Normal
__
Normal Electroforeza hemoglobinei
_ _ .......................I
NB:
1. Analiza se poate complica atunci cnd existsimultan un sindrom inflamator i o carenmarial(de
exemplu, cancer de colon cu sngerri): o feritinnormalcu PCR cu valoare ridicatcronic trebuie ssem
naleze o anemie mix t(inflamatorie sau carenial).
2. A doua strategie (nediscutataici, a se vedea HAS 2011, metabolismul fierului) se bazeazpe cuplul
fier+ transferin+ PCR: mai sensibili specific, dar mai puin didactic.
In cazul n care se conf irmanemia carenial: se studiazcauza carenei.
Patru cauze principale ale carenei mariale:
- deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac);
- sngerare ginecologic(menstruaie abundentla femeia tnr++, menoragie care necesitun examen
ginecologic la femeile aflate la menopauz);
- simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau n cazul n care nu existo cauzevidentla
femei, se face o fibroscopie esogastroduodenal colonoscopie;
- alte cauze: sngerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim).
In cazul n care se conf irmanemia inf lamatorie: se analizeazcauza sindromului inflamator.
111.2. Anemia normo- sau macrocitar
Ex aminare fundamentalla primul consult: reticulocitele.
111.2.1. Anemia normo- sau macrocitar regenerativ (reticuolcite >150000/ mm3).
Cauze: anemie hemoliticsau hemoragie acut(anemie periferic).
Primele ex aminri:
- confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubinneconjugat(ridicat);
- ex aminri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, f r otiul sanguin.
Principalele anemii hemolitice: ..
- anemii hemolitice autoimune (Coombs +);
- medicamentoase;
- mecanice (schizocite la frotiu);
- toxice (venin de arpe...);
- infecioase (paludism); :\
- corpusculare (drepanocitoz, deficit de G6 PD, sferocitozereditar).
111.2.2. Anemia normo- sau macrocitar aregenerativ (reticulocite <150000/ mm3).
n aceastsituaie, se pune problema unei anemii de origine central, i trebuie sse ia n calcul posibilitatea
efecturii unei mielograme pentru a investiga o eventualmaladie maligna mduvei osoase.
Cauzele principale sunt:
A
- - - -
,:":'i . wEnr c iww i i *,.
Insuficien renal cronica Alcoolism
Inflamaie cronic Caren de vitamina B12i folai
Mieloame, limfoame r . Disfuncie tiroidian
Leucemie acut Medicamente (hidroxiuree, methotrexat, Bactrim...)
Metastaze medulare ale unor cncere solide Mielodisplazii
Mielodisplazii Toate invaziile medulare (hemopatiile limfoide, mieloide)
Eritroblastopenia, aplazia medular...
Primele ex aminr i n cazul unei anemii aregenerative (dupreticulocite):
clinic: studierea alcoolismului, a consumului de medicamente; V,
biologic:
- creatininemie,
- PCR (inflamaia cronicduce la o anemie normo- iar apoi microcitar),
- TSH,
- electroforeza proteinelor serice,
n caz de macrocitoz: vitamina B12, folai.
Reguli:
- dacnu existun diagnostic evident: mielogram;
- mielogramsistematic, dacapar alte anomalii ale hemogramei (blati circulani, trombopenie, neutro-
penie...);
- a nu se efectua niciodattransfuzie n cazul unei anemii nainte de a efectua explorrile necesare pentru
a-i preciza mecanismul.
IV. Tratamentul carenei mariale
IV.1. Tratamentul etiologic
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice digestive (cauterizarea
ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.). -
IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier
- administrarea de fier per os 20 0 mg/zi, n cure de patru luni;
- complicaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului n negru, dureri abdominale, greuri;
- urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie.
1378
3.311
Eozinofilia
J ean-Benoit Arlet
I. Definiie
9
Eozinofile > 500/mm3la hemogram. , * ^ ^
Pentru a se asigura cnumr ul este corect, se repetanaliza.
II. Cauze
Cele mai importante trei cauze sunt:
- alergiile: astmul, atopiile (eczemele, rinitele, sinuzitele), tratamentele medicamentoase;
- paraziii: (viermii cilindrici, helminii, care determineozinofilia).
Trebuie reinute cele patru tipuri de parazii care determino hipereozinofilie n Frana metropolitan:
toxocara cani(toxocaroza transmisde cine) ++,
glbeaza mare a ficatului transmisde Fasciola hepatica (distomatoza),
trichinela (trichineloza),
ascaris (ascaridioza). {
Dupsejururi n ri tropicale, pot aprea alte patru: bilharzioza, filarioza, anghilulaza, ankilostomiaz.
- medicamentele (eozinofilie iatrogen).
Alte cauze sunt descrise n tabelul ce urmeaz.
Categorii etiologice _
r -A/} ^ "}.
Parazitoz n Frana: toxocaroza, distomatoza, trichineloza, ascaridioza

Alergie, medicamente Astm, atopie, stare toxic, iatrogenie
Dermatoza : Dermatoza buloas, prurigo...
Hemopatiile - Limfoamele
- Sindroamele mieloproliferative
- Sindroamele hipereozinofilice (mutaie FIP- 1/ PDGFRa)
Cancere solide (rare)
Va sc ulie Churg i Strauss ++, periartrit nodoas...
Afeciuni digestive Boala Crohn, rectocolit ulcerohemoragic
Insuficien suprarenal
..............................................................................................
1379
3.311
III. Concluzii
111.1. Clinic
Se va cuta n special:
n anamnez:
- cltorii, animale de companie,
- tratament medicamentos, substane toxice,
- antecedente alergologice,
- simptome generale asociate (astenie, slbire, anorexie, febr);
la examinarea fizic
- ++ arii ganglionare, splina,
- se realizeazo examinare fiziccompletpentru a identifica o eventualafeciune a pielii, un cancer...
111.2. Paraclinic
Analizele necesare depind de orientarea diagnosticce rezultdin anamnez, examenul clinic si hemogram.
Dachemograma este normal, cu excepia hipereozinofiliei i nu existelemente patologice la examenul clinic:
êx aminri necesare: trimis de medicul de familie;
- examen parazitologic al scaunului, serologie parazitar(n Frana, cele patru tipuri frecvente de helmin-
tiaze, conform paragrafului 2). Se pot aduga i alte teste dacpacientul a fost n cltorie n zone endemice
- PCR,
- bilanhepatic complet;
*al doilea consult:
- radiografie toracic,
- test alergologic cutanat (prick test).
Adeseori, se poate prescrie un tratament antihelmintic nainte de a face mai multe explorri sau de a ntre
rupe un medicament care ar putea fi implicat n ntreinerea eozinofiliei.
Dachipereozinofilia este izolati cronic, >1 000/mm3 i bilanul este negativ, se realizeazbiologia mole
culara genei FIPl/PDGFRa din proba de snge (prezentn sindromul hipereozinofilic, care face parte din
sindromul mieloproliferativ cronic).
Examinri pentru confirmarea unui diagnostic clinic n cazul hipereozinofiliei
w s e s s s o t f "*.î p a r x 7,..;*' *7
AI treilea consult
.../%:.................... :>*:,&..:................
Examen parazitologic al scaunului,
serologie parazitar
Radiografie toracic Gena FIPl/ PDGFRa
PCR Prick test (teste alergologice cutanate)
Examen hepatic
IV. Complicaii
Hipereozinofilia cronicpoate fi toxicpentru anumite esuturi i poate duce la insuficiencardiac, afeci
uni neurologice i pulmonare (fibroz).
1380
Trombocitopenia
3.335
J ean-Benot Arlet
I. Definiia trombocitopeniei (numit i trombopenie)
Trombocite <150000/ mm3
nainte de a merge mai departe, trombocitele trebuie verificate pe tubul cu citrat i pe frotiul sanguin (exist
posibilitatea unei trombopenii false, aglutinarea trombocitelor - eroare de laborator).
Existdoutipuri de trombopenie:
- trombopenie periferic(distrugerea trombocitelor n sngele circulant sau distrugerea trombocitelor n
splin);
- trombopenie central(deficit de producie).
Procedura de diagnostic constn diferenierea celor doumecanisme. Examinarea cheie care permite dife
renierea clarntre cele doueste mielograma (medulograma).
II. Clinic
- purpura trombopenic(erupie macular, roie- violacee, elementele nu dispar sub vitropresiune);
- sindrom hemoragie: sngerarea mucoaselor, exteriorizate, bule hemoragice bucale, hemoragii retiniene la
ex aminarea f undului de ochi, hemoragii cerebrale. Riscul de hemoragie spontanapare doar dacnumrul
trombocitelor scade sub 30 000/mm3
IV. Ipoteze diagnostice
Acestea depind de caracterul central sau periferic al trombopeniei.
Trombopenie central Trombopenie periferic
Hemopatii maligne (leucemie acut, mielom, limfom,
dismielopoieza..,.
Purpur trombopenic autoimun (PTI)
Metastaze medulare ale unor cancere solide Lupus, sindrom antifosfolipidic
latrogen (medicamente) Infecii virale: HIV, Hepatita C, Hepatita B...
Toxic (alcoolism acut...) Hipersplenism (ciroz...)
Aplazie medular latrogen (medicamente)
Carena de vitamina B12 sau de folai Coagulopatii de consum (MAT, CIVD)
LA: leucemie acut; MAT: microangiopatie trombotic; CiVD: coagulare intravascular diseminat.
3.335
IV. Examinri
Acestea depind de context.
- ntrebri privind consumul de alcool, de medicamente (++), antecedente de cirozi altele (cancer, afeciuni
autoimune...), factori de risc de infectare cu HIV...
- ex aminri suplimentare pentru primul consult:
- frotiu sanguin,
- ex aminarea hemostazei: TP, TCA, fibrinogen,
- examen hepatic complet;
- se pune ntotdeauna ntrebarea: trebuie fcutmielograma pentru a diferenia trombopenia centralde
cea periferic?
NB: n trombopenie, mielograma nu este ntotdeauna obligatorie, dar se poate dovedi util.
Trombopenie
< 150000/mm3
Frotiu sanguin, tub cu citrat, TP, TCA, fibrinogen
Central Mielograma? Periferic
Cazuri (rare) n care mielograma poate fi eliminat
- Pacient cirotic sau alcoolic cronic cunoscut, n acest caz se va cuta:
Splenomegalie la examen clinic +semne de hipertensiune portal la ecografia abdominal. Dac
acestea sunt prezente, nu se va face mielograma,
alcoolism acut grav. Trombopenia se amelioreazla o sptmndupintoxicaie;
- Pacient <50 ani i trombopenie izolat (hemogramnormalcu excepia trombopeniei i frotiu interpre
tat ca fiind absolut normal de citologul ex perimentat i examen clinic normal - fradenopatii i Spleno
megalie):
se efectueazserologie HIV, hepatitC, factori antinucleari;
Dacaceste serologii sunt negative, se considercpacientul are PTI, care se trateazcu corticoizi
dactrombocitele <50 000/mm3 (1 lun).
- Medicamente administrate recent cu toxicitate trombocitarcunoscut: se oprete administrarea. Mielo
grama se face dactrombopenia nu se amelioreazdup15 zile.
- Anomalii ale hemostazei: PT crescut, TCA sczut, fibrinogen sczut, indico coagulopatie de consum (CIVD
sau MAT - schizocite la frotiu)
n toate celelalte cazuri: mielogr am
NB: Mielograma se poate face indiferent de numrul trombocitelor.
Mielograma indic:
- megacariocite numeroase => trombopenie periferic;
- megacariocite puine trombopenie central. Ex amenul citologic al mduvei poate stabili diagnos
ticul etiologic (blati n leucemie acut, dismielopoiez, plasmocite n mielom, invazie de celule canceroa
se...)
n situaiile neclare sau dacmielograma este dificil de interpretat, se poate distinge ntre trombopenia
centrali perifericprintr- un studiu izotopic al trombocitelor (duratde viaa trombocitelor i locul dis
trugerii).
1382
3.339
Anomalii ale hemostazei i coagulrii
Jean-Benot Arlet
I. Examinri de baz pentru explorarea hemostazei
- Trombocite: hemostaz primar.
- Timp de sngerare sau PFA (plateletfunction onalyser): hemostaz primar.
- Timp de protrombin (PT)*: hemostaz secundar, cale extrinsec.
- Timp de cefalin activat (TCA): hemostaz secundar, cale intrinsec.
- Fibrinogen: hemostaz secundar, cale comun.
* Numit i timp Quick.
- PT (patologic dac< 70%) exploreazactivitatea factorilor: s
^ I (fibrinogen), II, V, VII, X;
- TCA (patologic dacraportul pacient/martor > 1,2) factorii explorai sunt:
I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
- factori dependeni de vitamina K: II, VII, IX, X.
II. Principalele anomalii i examinri
- PT sczut, TCA normal:
deficit de factor V II = deficit de v itamina K,
doucazuri posibile: administrare de AVK (la nceput, deoarece dup, TCA scade) sau deficit de vi
tamina K (carenalimentar, malabsorbie, colestaz),
n cazul acestei anomalii ntlnitla un pacient la care nu s-a administrat AVK, se prescrie vitamina
K pentru a crete PT. Nu este nevoie sse dozeze factorul VII;
- PT normal, TCA prelungit:
^ Cauze:
hemofilie A (factor V III sczut),
hemofilie B (factor IX sczut),
deficit de factor XI,
deficit de factor XII (frrisc hemoragie),
boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von Willebrand sczut i PFA prelungit),
anticoagulant circulant lupic (timp protrombini timp de reptilazprelungite),
tratament cu heparin,
^ ex aminri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de factor VIII, IX, cutarea
unui anticoagulant circulant.
- PT sczut, TCA prelungit:
^ cauze frecvente: insuficienthepatic, coagulare intravasculardiseminat(CIVD), administrare
de AVK;
<=>dozarea nivelului factorilor II, V, X i fibrinogen ( D- dimeri n funcie de context);
3.339
- TCA mrit, PT sczut, fibrinogen sczut, trombopenie, D- dimeri crescui = CIVD,
- PT normal, TCA normal, trombocite normale i sngerare,
!=> timp de sngerare sau PFA: administrare de antiagregante trombocitare, maladia Willebrand,
trombopatii ereditare...
^ dozarea factorului XIII: factor de consolidare a cheagului, care nu intervine nici n PT, nici n TCA.
1384
3.330
Purpura la adult
J ean-Benot Arlet
.Definiie
9
Reprezinto extrayazare a globulelor roii n derm, ducnd la apariia unor pete puternic roiatice, violacee,
care nu dispar la vitropresiune (foto).
Mai multe tipuri:
- purpura peteial: pete punctiforme;
- purpura echimotic: pete mari, uneori de culoare violacee;
- purpura necrotic: patroie cu centru negru, adesea infiltrat;
- vibicii: purpurlinearroiaticsau violacee.
Localizare: n principal n zonele declive (++ membre inferioare), uneori la nivelul mucoaselor (partea intern
a obrazului, bolta palatin).
3.330
II. Etiologie
Trebuie fcutdistincia ntre purpura vasculari purpura trombopenic.
<=>Examinarea de bazcare trebuie realizatn cazul oricrei purpure: hemoleucograma: numrtoarea de
trombocite.
- purpura trombopenic: n cazul unei trombopenii profunde, < 30000/mm3trombocite, se controleaza
doua oar, printr- o a doua hemogrampe tub cu citrat. Trombopenia poate fi centralsau periferic. Tre
buie discutatoportunitatea efecturii unei mielograme (conform paragrafului referitor la trombopenie);
- purpura vascular: trombocitele sunt normale, timpul de sngerare normal, dar peretele vascular este
alterat prin:
infecie bacterian(meningococ, endocarditcu stafilococ, streptococ...) sau viral(HIV, VHC),
o vasculitcel mai adesea a vaselor mici (inflamaie a peretelui): => purpura este adesea necrotic
i elementele sunt infiltrative;
purpura reumatoid(++ la copii),
vasculite ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor): granulomatoza Wegener, mi-
cropoliangeit, sindromul Churg- Strauss,
vasculita crioglobulinemic,
vasculita esuturilor conjunctive: lupus, sindrom Sjgren, etc.
poliarterita nodoas,
o fragilitate capilardatorat:
medicamentelor (+++ corticoizilor pe termen lung),
carenelor de vitamine (scorbut...),
?: amiloidozei,
/ vrstei naintate (purpura vascularsenil),
diabetului, sindromulului Cushing;
- alte tipuri de purpur, purpura legatde o trombopatie (disfuncie a trombocitelor):
^ trombocite normale, timp de sngerare prelungit,
examinarea unei trombopatii dobndite:
consumul de medicamente ++: Aspirin, Clopidogrel, AINS...,
ciroz, insuficienrenalcronicsever...;
trombopatii constituionale rare (maladia Glanzmann, sindromul Bernard- Soulier).
1386
Acestea depind de rezultatul ex amenului trombocitelor i de contex tul clinic.
Procedur de diagnosticare, examinri complementare n cazul purpurei
>150000/ mm3
Examen clinic
A n a m n e z :
- acut sau cronic
- medicamente ++
- antecedente infecioase (HIV, VHC...), maladii imunologice
- artralgil, dureri abdominale, alte simptome asociate
Examen fizic:
- febr? Purpur febril = pericol: meningococic, endocardit
- purpur necrotic? = vasculit
hipertensiune arterial? = vasculit?
Etiologie evident: fr examinri suplimentare (ex.:
consum de corticoizi, aspirin, vasculit cunoscut, etc.)
Febr = urgen: spitalizare, hemoculturi, PL, ecografie
cardiac, antibioterapie de urgen
Fr etiologie evident, fr febr sau cu bilan infectios negativ:
- biopsie cutanat (histologie standard i imunofluorescen),
- creatininemie, examen sumar de urin, bilan hepatic, electro-
foreza proteinelor serice, timp de sngerare
<150000/ mm3
n general <30000
Frotiu sanguin, tub cu citrat, PT, TCA
Fr trombopenie " r ^ t lT
Mielogram?
(cf. paragrafului
Trombopenie)
Rezultatul biopsiei cutanate: . ;
- vasculitleucocitoclazici depozite de IgA n imunofluorescen= purpurreumatoid;
- vasculit(adeseori numiti leucocitoclazici imunofluorescennegativ: examen imunologic: factori
antinucleari (FAN), ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor), crioglobulinemie, factor reuma-
toid, suplimentar (CH50, C3, C4), hemoculturi sistematice, radiografie toracic;
- frvasculit, frdepozite: examene nesistematice, se continun funcie de context (administrare de
vitamina C, cortizon...)
NB; Ex amenul renal este util pentru indicarea unei vasculite naintea unei purpure.
Purpur+ suferinrenal(snge n ex amenul de urin, creatininemie crescut, HTA) = vasculit.
1,10.161
Dismielopoieza
Jean-Benot Arlet
I. Definiie
>
Sindromul mielodisplazic (SMD) (sau mielodisplazia) este un ansamblu de patologii care au n comun pre
zena anomaliilor morfologice a progenitorilor mieloizi, datorate unei disfuncionaliti clonale. Acestea se
traduc printr- una sau mai multe citopenii.
Este o afeciune a vrstnicului, care crete odatcu vrsta. Poate totui afecta, rareori, i indivizi mai tineri.
II. Cauze
- cel mai adesea sunt primitive:
- uneori dup:
chimioterapie,
expunerea la radiaii ionizante, la substane toxice (benzen, pesticide...)
II. Diagnostic
II 1.1. Mod de prezentare
Diagnosticul este indicat, de cele mai multe ori, de anomalii ale hemogramei:
- anemie macrocitar(dar i normocitar) aregenerativ(+++): 80% din cazuri;
- trombopenie izolat;
- neutroleucopenie izolat;
- bi- sau tricitopenie.
Frotiu sanguin: normal sau anomalii celulare (polinucleare degranulate cu nucleu hipo- sau hipersegmentat,
rari blati circulani).
Pe plan clinic simptomatologia este srac, nespecific: sindrom anemic, purpurdacse declaneaztrombope-
nia. Ex amenul fizic este adesea normal, cu excepia palorii datoratanemiei (arii ganglionare i splinnormal).
Rareori, se asociazsimptome generale: febr, artrit, sindrom inf lamator inexplicabil.
II 1.2 Diagnostic de certitudine
Acesta este indicat de mielogram.
Rezultatele lamelor interpretate de un citolog experimentat:
- celularitate normalsau bogat;
- anomalii morfologice, care afecteazuna sau mai multe linii mieloide (diseritropoieza, disgranulo-
poieza, dismegacariopoieza);
- procentajul blatilor variabil dar < 2 0 % (cu excepia leucemiei acute).
Se realizeazo coloraie Perls pentru a se cuta sideroblati inelari (pentru clasificarea cf. infra).
Odatcu mielograma, se va cere i un cariotip al mduvei. Acesta are un scop de prognostic. Indicadesea
deleii cromozomiale.
Atenie: BOM (biopsia osteomedular) nu se realizeazla primul consult. Aceasta se realizeazdoar dac
mielograma nu se poate face sau nu poate fi interpretat.
1388
111.3. Clasificarea OMS a mielodisplaziilor
Anemie refractar (doar anomalii ale liniei roii) <5%blati
<15%sideroblati inelari
Anemie refractar cu sideroblati inelari (doar anomalii
ale liniei roii)
<5%blati
>15%sideroblati inelari
Citopenie refractar cu displazie multiliniar (linie roie +
alb +trombocitar)
<5%blati
Anemie refractar cu exces de blati (AREB 1) 5- 9%blati
Anemie refractar cu exces de blati (AREB II) 10- 19%blati
Sindrom 5q- Deleia cromozomului 5 (cf. infra)
SMD neciasabil :. . ' . :
NB: Vechea clasificare FAB includea leucemia mielomonocitar cronic (LMMC), clasat actual sub o form mixt
sindrom mielodisplazic/ sindrom mieloproliferativ. n acest caz, trebuie luat n considerare o monocitoz cronic la
hemogram >1000/ mm3citopenii.
II 1.4. Diagnostic diferenial
Diagnosticul pozitiv se face n funcie de aspectul celulelor din mielogram, anumite situaii putnd mima
aceste aspecte ale dismielopoiezei:
- carena de vitamina B12 sau folai (dar poate fi uor identificatde un citolog competent);
- consumul de substante toxice (alcool...) sau medicamente;
- HIV...
II 1.5. Form particular
- Sindromul 5q-: ; ...
++ femeile de peste 60 ani;
anemie macrocitararegenerativi trombocitoz;
* mielogram: megacariocite gigante cu un singur lob;
cariotip: deleia braului lung al cromozomului 5.
Aceastforma SMD are un tratament specific: lenalidomida.
fV. Complicaii
- pancitopenii (insuficienmedular) care necesittransfuzii progresiv mai frecvente;
- evoluie spre leucemie acut;
- complicaii ale transfuziilor: hemocromatoz, alloimunizare.
V. Tratament
- de multe ori paleativ: transfuzie de maseritrocitar(anemie simptomatic), rareori de mastrombocitar.
Tratament util la anumii pacieni:
- eritropoietin,
- ageni demetilani; : ^
- sindrom 5q-: lenalinomida,
- alogrefa de mduv: rezervatpacienilor tineri.
1.10.166
Mielomul multiplu
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%);
incidenpuin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100 000 la femei);
incidena crete odatcu vrsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;
prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat(MGUS) nainte de transfor
marea n mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulinmonoclonal: IgG 60- 65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil rar (IgD, IgM, IgE,
biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
II. Modaliti de debut
Simptomatologie osoas
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloanvertebral, coaste, bazin, stern, craniu,
ex tremitile proximale ale femurului i humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorsolombar, n special cea dorsal+++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloanvertebral(fa, profil), bazin (fa), torace (fa), coaste, hume-
rus i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:
- leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
- leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n legturn special cu leziunile
vertebrale, costale sau ale bazinului,
- osteopenie dif uzfrleziuni osteolitice asociate,
- fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloani bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei,
mevidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
- leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n T I, hiperintense n T2 care se intensif i
cdupinjectarea cu gadoliniu,
- aspect piper i sare cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca urmare a apariiei
multiplelor puncte de grsime,
- infiltraie dif uza mduvei,
1390
n caz de contraindicaie a RMN- ului, se poate recomanda un CT;
mielom condensant (rar, 3- 4%):
leziuni osteocondensante plurifocale sau difuze;
se poate ncadra n sindromul POEMS: 5
polineuropatie, ,
organomegalie, ' *
endocrinopatie, . /i.
disglobulinemie monoclonal(IgA sau IgG lambda),
anomalie cutanat(piele): atrofia bulei lui Bichat, unghii albe,
alte anomalii sunt trombocitozele, edemele papilare,
nivelul de VEGF este adesea foarte mare.
Complicaiile afectrii osoase
hipercalcemie: - J
afeciuni neurologice: - : . -
compresie medular(sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional);
neuropatie perifericdeclanatde imunoglobulina monoclonal:
anti- MAG, * . . *
POEMS,
amiloidoza AL,
crioglobulinemia; '<
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, lenalidomid).
Complicaii hematologice
anemie: a.y , N. 5
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datoritproliferrii plasmocitelor maligne,
falsanemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medularosoas,
insuficienrenal(cronic), ; ,
iatrogen(chimioterapie, thalidomid, lenalidomid); ! ,
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la
rece),
sindrom carenial: carenmarialprovocatde o sngerare (facilitatde dereglri ale he-
mostazei), carena vitaminei B12,
sindrom infecios, >., . a'- . -v : *
sindrom mielodisplazic; i :;
sindrom hemoragie: v ' s
trombopenie; - ,* , . h
trombopatie indusde hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Willebrand
dobndit); '> >
activitate anti- X a amiloidozei AL;
sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
1391
1.10.166
Complicaii determinate de componentul monoclonal
insuficienrenal:
prerenal(insuficienrenalacutfuncional) prin deshidratare extracelularn cursul hipercal-
cemiei sau pierderilor digestive (vrsturi);
organictubular(n special legatde excreia lanurilor uoare):
necroztubularacut(n special duputilizarea produselor iodate de contrast),
tubulopatie mielomatoas(tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubularprox imal;
organicglomerular:
amiloidoza AL,
boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate = sindromul Ran-
dall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o organizare microtubular=
glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerulardatoratcrioglobulinemiei (de tip I sau II);
postrenaldatoratunei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;
complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulincu proprieti protrombotice,
vrsta adesea naintata pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redusdatoratcomplicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide;
sindrom de hipervscozitate (rar).
Amiloidoza AL .
poate surveni cu sau frmielom;
infiltrare cu lanuri uoare monoclonale care devin insolubile (structurfibrilar) n:
rinichi (80%), sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare,
inim(prognosticul cel mai sumbru prin cardiomiopatie restrictivcu dereglri de conducere), as
pect strlucitor (ecogen) al septului la ecografia cardiac,
sistemul nervos (neuropatie perifericsenzitivo- motorie progresivdistali simetric, canal car-
pian sau disautonomie),
tubul digestiv (macroglosie, sindrom sicca i dureri abdominale),
articulaii (poliartritcu aspect hipertrofie al articulaiilor);
lanul uor al imunoglobulinei este adesea lambda ();
lanul uor poate avea o activitate anti- X cu un sindrom hemoragie (hematom periorbitar n ochelari,
quasi patognomonic;
diagnostic: prin biopsie a glandei salivare accesorii, rectal, grsime subcutanatabdominal, i chiar re
nal: coloraie rou de Congo: depozite amiloide birefringente galben- verde n luminpolarizat.
III. Concluzii iniiale
Obiective
cunoaterea importanei plasmocitozei medulare;
identificarea componentei monoclonale i msurarea proporiei acesteia n ser i urin;
analiza existenei manifestrilor clinice sau biologice legate de mielom: CRAB (hyperCalcemia, Renal
insuffjciency, Anemia and Bone lesions).
] 392 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.166
Check-list
antecedente, istoricul afeciunii, examen clinic;
hemogram(analiza anemiei);
mielogramcu studiu citogenetic (procentaj de plasmocite);
creatininseric, calcemie;
electroforeza proteinelor serice cu imunofixare;
'evidenierea aspectului monoclonal, apoi caracterizarea izotipului: G kappa, G lambda, A kappa, A
Iambda...);
dozaj cantitativ al imunoglobulinelor (scderea imunoglobulinelor normale);
electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare, proteinurie n 24 ore (evidenierea lanurilor
uoare monoclonale, caracterizarea izotipului);
dozarea lanurilor uoare libere n ser;
examen radiologie al ansamblului scheletului axial + oase lungi, adesea completat de RMN (scinti-
grafia osoasnu este o examinare relevantn acest caz);
&2- microglobulina seric(ft2- m), proteina C reactiv(PCR), lactico- dehidrogenaza (LDH) (reflec-
- tnd masa tumoral). :
IV. Criterii diagnostice
Mielom multiplu
prezena n ser i/sau ur ina unei proteine monoclonale (cu excepia unui mielom nesecretant);
i a plasmocitozei medulare > 10 %;
i prezena a cel puin unuia din criteriile CRAB:
a calcemie >cu cel puin 0, 25 mmol/Lfaa de limita superioara valorii normale sau >2, 75 mmol/1,
creatininseric> 173 mmol/1,
a anemie cu Hb < 2 g/dl fade limita inferioara valorii normale sau < 10 g/dl,
leziuni osoase: lize osoase, osteopenie seversau fracturi patologice,
altele: sindrom de hipervscozitate, amiloidoz, infecii bacteriene recidivante (> 2 episoade
ntr- un an). . ,
Gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS)
prezena unei proteine monoclonale n ser < 3 g/100 ml;
i a unei plasmocitoze medulare < 10 %;
i absena criteriilor CRAB.
Mielom indolent sau smoldering myeloma (mielom asimptomatic)
prezena unei proteine monoclonale n ser > 3 g/100 ml;
i/sau a unei plasmocitoze medulare > 10 %;
i absena criteriilor CRAB. ,. ,
Plasmocitom solitar v
*. o localizare unica plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular, care trebuie conf irmat
printr- o biopsie;
mduvosoasnormalcu absena plasmocitelor monoclonale;
i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fralte leziuni (cu excepia afeciunii unice daceste
rahidiansau plevian);
i absena criteriilor CRAB.
1393
1.10.166
V. Evaluarea masei tumorale i a factorilor de prognostic negativ
Clasificarea lui Salmon i Durie: evaluarea masei tumorale
Stadiu I (mastumor alredus): 0 , 6 x IO12 celule/m2:
toate criteriile de mai jos sunt prezente:
hemoglobin> 10 g/dl,
calcemie normal< 3 mmol/1,
os normal sau plasmocitom izolat,
nivel Ig monoclonal redus: IgG < 50g/L, IgA < 30g/l, Ig monoclonal urinar < 4 g/24 ore;
Stadiu I I (mastumor alintermediar): 0,6 la 1,2 x IO12 celule/m2:
niciunul din criteriile stadiului III sau I;
Stadiu I I I (mastumor almare): > 1012 celule/m2
doar un criteriu este prezent:
hemoglobin< 8 ,5 g/dl, 1 ' -
mcalcemie > 3 mmol/1,
multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice),
niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG >70 g/L, IgA >50g/l, Ig monoclonal urinar >12 g/24 ore;
Sub- clasificare:
A - funcie renalnormal(creatininemie < 20 mg/l),
B - funcie renalanormal(creatininemie > 20 mg/l).
Factori de prognostic negativ
legai de gazd: *
vrstnaintat; - '
legai de tumoare:
mastumoral(conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2 - msericridicat,
hemoglobinsczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatininsericcrescut,
plasmocitozmedularcrescut, ' *
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
- 1 (4,14),
- del (17p),
- 13/13q-,
- hipodiploidie;
albuminsericsczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic= prezena plasmocitelor imature;
legai de tratament: chimiorezisten; * .<
indice prognostic internaional (ISS pentru anglo- saxoni):
Stadiu I: ratde suprevieuire medie 62 luni:
i32- m< 3,5 mg/l i albumin>35 g/l;
Stadiu II: ratde suprevieuire medie 44 luni:
13.2-m< 3,5 mg /l i albumin< 35 g/l;
sau fi2- m >3, 5 mg/l i albumin< 5,5 mg/l;
Stadiu III: ratde suprevieuire medie 29 luni:
f?>2-m> 5,5 mg/l.
1394
Splenomegalia
3.332
J ean-Benot Arlet
I. Metoda examinrii
Orice splinpalpabileste patologic.
Exist2 tehnici de palpare:
- pacientul stntins pe spate, picioarele flexate. Mna ex aminatorului se pune pe hipocondru stng, n re
giunea subcostal;
- pacientul stntins pe partea dreapt. Ex aminatorul se aflpe partea stng, mna/ile ncruciat/e n
regiunea sub- costalstng.
Odatpoziionatmna ex aminatorului, pacientului i se cere sinspire adnc. Dacsplina se simte n timpul
inspir aiei profunde, atunci pacientul suferde splenomegalie (moderatn acest caz).
Nu trebuie sa uitm cputem folosi i percuia: matitate mai mult sau mai puin extinsla nivelul hipocon-
drului stng.
II. Ipoteze diagnostice
Se disting:
- splenomegalii mecanice, datorate unei hipertensiuni portale (ciroz, trombozsau compresiune portal...);
- splenomegalii prin infiltraie (listneex haustiv, dar utilpentru ECN):
cauze infecioase: tuberculoz, bruceloz, septicemie, virus (EBV...), paludism, leshmanioz,
hemopatii maligne:
limfoame, leucemie limf oidcronici alte sindroame limfoproliferative,
sindroame mieloproliferative,
leucemie acut(rar splenomegalie);
'metastaze ale cancerelor solide i sarcom al splinei,
patologii disimunitare: lupus, poliartritreumatoid(sindrom Felty), sarcoidoz,
maladii de suprancrcare: tezaurismozele, n special maladia Gaucher;
- splenomegalie de hiperfuncionare (suprasolicitare): anemii hemolitice.
III. Examinri
II 1.1. Examen clinic
- se pun ntrebri despre:
antecedente hematologice, oncologice i infecioase. Consum de alcool. Cltorii,
semne de alterare a strii generale, febr;
- examen fizic:
n afarde splin, se ex amineaztoate ariile ganglionare, ficatul i se realizeazun examen general.
1395
3.332
Acestea au ca scop continuarea procedurii de diagnosticare.
- n caz de alcoolism cronic sau de cirozcunoscut, se va realiza o ecografe abdominalcu ex. Doppler a
trunchiului portal. Restul ex aminrilor se axeazpe examenul etiologic sau complicaiile cirozei (conform
paragrafului);
- n afara acestei situaii:
Examinri sistematice n cazul unei splenomegalii:
....
Badf
Hemogram cu reticulocite Ecografe abdominal
PCR Radiografie toracic
Examen hepatic complet (sau CT toraco- abdomino- pelvin, n funcie de disponi
bilitate)
- duprezultatele acestor ex aminri, se vor realiza ex aminri specifice n funcie de etiologia cercetat(sero-
logiii, analiza BK, IDR, mielogram, biopsie osteomedular, biologie molecular[bcr- abl, JAK- 2...] , diverse
biopsii [piele, adenopatii] );
- dacsplenomegalia este izolati nu existun indiciu cu privire la diagnostic, se poate propune o splenec-
tomie cu scop diagnostic (studiu histologic i microbiologic). nainte de splenectomie, se va realiza un vac
cin antipneumococic i antihaemofilus i se va preveni pacientul cu privire la urmarea unei antibioterapii
pe parcursul a doi ani duprealizarea splenectomiei.
1396
1.10.165
Boala Vaquez
J ean-Benot Arlet
S. Definirea bolii Vaquez (policitemia Vera)
- poliglobulia cronicprimitivdatoratadesea unei mutaii activatoare a unei kinaze situate naintea recep
torului eritropoietinei: J AK2 (mutaie JAKV617 F);
- boala Vaquez face parte din sindroamele mieloproliferative (incluznd i leucemia mieloidcronic(LMC),
trombocitemia esenial, mielofibroza);
- teren: + 50 ani, brbat ++.
Poliglobulia este definit:
.
, :/ V /' -1'' J: - "i i :' i ' mv
Hemoglobina
........................ " 1
La brbat >17 g/ dl >54%
La femeie >16 g/ dl >47%
- ca orice sindrom mieloproliferativ, poliglobulia poate fi asociatcu o trombocitozi o hiperleucocitozcu
polinucleare neutrofile.
II. Semne clinice
Semne comune sindroamelor mieloproliferative:
1. pr ur it (++ la ap);
2. Splenomegalie;
Semne legate de poligobulie.
*Eritroz(++ fai mini).
*Sindrom de hipervscozitate:
tulburri de atenie, de memorie...;
cefalee, vertij, tinitus; ..
tromboze venoase sau arteriale (sindrom coronarian, AVC...)
NB: Sindroamele mieloproliferative (LMC, Vaquez, mielofibrozprimitiv) sunt nsoite n general de Splenomegalie,
dar nu i de adenopatii.
HI. Diagnosticul diferenial al unei poliglobulii Vaquez
- falspoligobulie
* acut: orice deshidratare crete hematocritul i hemoglobina (hematoconcentraia), dar de fapt, n
circulaie, nu se aflmai multe globule roii.
1.10.165
- poliglobulie
*poliglobulie secundardeclanatde o hipersecreie de eritropoietin:
hipox ie cronic: BPOC, apnee n somn, cardiopatii congenitale...;
anumite tumori: cancer renal, ficat, hemangioblastom al creierului, n mod excepional t u
mori ale ovarului i uterului...
Aceste cauze trebuie studiate sistematic printr- o ecografie abdominali o gazometrie sanguin.
*alte sindroame mieloproliferative: mielofibrozprimitivcu poliglobulie (n mod excepional).
Boala Vaquez este uor de diagnosticat dac, n plus, se constat:
- nicio cauz secundar (pacient fr antecedente pneumologice, cu gazometrie i ecografie abdominal nor
male);
- hiperleucocitoz, hiperplachetoz i/ sau splenomegalie;
- gaze n snge i ecografie abdominal normale (n afar de splenomegalie).
IV. Examinri biologice
Urmtoarele ex aminri trebuie efectuate n cazul unei poliglobulii:
: ' ; ; . . ' ' Comentarii
J . ....... :v : .
Ecografie abdominal Splenomegalie - Elimin tumorile renale, ale ficatu
lui, ginecologice
- Detecteaz sau confirm o spleno
megalie
Gazometrie normale
JAK2 mutaie + n 95%
: : ; ' :
(da r
' '
Mas globular isotopic (volum
eritrocitar total)
>120% fa de normal Confirm poliglobulia
Cultura progenitorilor eritroizi Creterea spontan a progenitorilor Confirm sindromul proliferativ
Examinri la al lll-lea consult
: ' , . V
/ ; V - -.
Dozaj eritropoietin Sczut
Biopsie osteomedular Hiperplazia celor 3 linii mieloide
* Examen de confirmare
Studiul mutaiei J AK2 pr in biologie molecular(analiza sngelui privind polinuclearele sau trombocitele):
pozitiv n 95% din cazurile de boalVaquez.
1398 BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN
Daceste negativ
Se va demonstra poliglobulia prin msurarea izotopica masei globulare (globule roii marcate). Daceste
> 12 0 % fade normal, se conf irmpoliglobulia.
Alte elemente diagnostice n cazuri dificile (exemplu: poliglobulie izolat, frsemne de sindrom proliferativ: fr
splenomegalie, trombocitoz, leucocitoz):
- dozare serica eritropoietinei: n teorie, sczutn boala Vaquez, ridicatn tumorile sau hipox iile cronice;
- mielogrampentru a realiza o culturde progenitori eritroizi in vitro. Mduva pusn culturfradaos
de eritropoietin. In boala Vaquez: creterea spontan a coloniilor eritroide (n cazul poliglobuliei secun
dare, aceasta nu apare);
- biopsie osteomedularpentru a analiza hiperplazia celor 3 linii mieloide.
V. Tratament n trei cuvinte
- sngerri;
- aspirin;
- hidroxiuree (Hydrea).
NB: Ca alternativa hidoxiureei, se poate folosi pipobroman (Vercyte).
VI. Complicaii: tromboz, leucemie acut, mielofibroz
VI.1. Tromboze
- ++ arteriale (infarct miocardic, AVC ischemic) i venoase.
VI.2. Complicaii comune sindroamelor mieloproliferative
- Mielofibroz(frecvena crete odatcu vechimea maladiei n cel puin o treime din cazuri).
Splenomegalia crete i duce la apariia unei anemii.
Diagnosticul se va stabili n urma unei biopsii medulare.
Mielograma i biopsia medularsunt dificil de realizat deoarece osul este foarte dur i fibros.
- Mielodisplazie.
- Leucemie acutmieloidadesea dupo perioadde mielodisplazie sau de la nceput.
1399
1.11.178
Transfuzia sanguin i produsele
derivate din snge: indicaii, complicaii.
Hemovigilena
Jean- Benot Arlet
1 11
fii * 1^4' 1 i v
j Indicaii absolute
li ISMilf x l K, ,
Indicaii
discutabile
C o m p M ^
Sngerare cu simptome impor
tante de deglobulizare sau oc
Suprancrcare volemic (OAP)
Hb <8g/dl pentru orice ane
mie cu mecanism identificat
clar, central i cronic*
Transfuzia poate fi
realizat la un nivel de
Hb<10g/ dl( n funcie
de vrst, antece
dentele cardiologice,
tolerana clinic
Accident imunologic (hemoliz
acut sau tardiv)
Infecii:
- bacterii;
- virusuri (rarisim).
Alergie
Suprancrcare cu fier (hemocro-
matoz post- transfuzional)
Plachete
6 (Mas
Indicaii absolute
A ., '
iiSIIilBi
Complicaii in ordinea
frecvenei
IBifiiiilS
Curativ al hemo
ragiilor
Trombopenie central cu sn
gerare activ
Infecii: bacterii ++
Curativ al hemo
ragiilor
PTI cu hemoragie activ i
important**
Alergie, pn la oc
Plachete preven- N
tiv
Trombopenie central: plache
te <10000/ mm3la un pacient
care are o stare bun (fr
sepsis, fr leziuni cu risc de
sngerare)
Sindrom frisoane- hipertermie
1.11.178
Plachete preven- '
tiv
te <20000/ mm3la un pacient
cu sepsis, febr, antecedente
hemoragice, leziuni care pot
sngera)
TRALI (sindrom lezional pulmonar
imunoiogic acut)
Plachete preven- .
tiv
te <50000/ mm3i act invaziv
.
i 'I ! & ik . , '
Plasma terape
utic
d
- hemoragie masiv cu deficit
de factori de coagulare
- MAT, CIVD grave
- deficit congenital a unor fac
tori ai coagulrii, fr produs
specific de substituie
- alergie
- suprasolicitare volemic
- infecii: bacterii, virusuri
- TRAU
Produse sangu
ine stabile sau
medicamente
derivate sangu
ine"
- hemofilie pentru factorii
coagulani (factor VIII, VII...)
- afeciuni imunologice (PTI,
hipogammaglobulinemie...)
pentru imunoglobuline
- hipoproteinemie important
pentru albumin
- infecii: bacterii, virusuri
- alergii;
- anticorpi antifactori de coagu
lare
TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura trombopenic autoimun; MAT: microangiopatie trombopenic;
CIVD: coagulare intravascular diseminat.
Atentie!
$
In cazul unei anemii descoperitrecent, al crui mecanism nu a fost ncdescifrat, nivelul hemoglobinei
(chiar daceste foarte sczut) nu este n sine un criteriu de efectuare a transfuziei. O transfuzie de urgen
nu se va avea n vedere dect dacexistsemne de proasttoleranclinic(dispnee grav, durere toracic...).
Dacnu este o urgenvital, nu se va transf uza un pacient cu o anemie a crei cauznu se cunoate.
*In mod normal, nu se transf uzeazo trombopenie periferic(PTI, MAT), frhemoragie activ, deoarece
trombocitele transfuzate sunt distruse rapid.
- Reguli care trebuie respectate naintea transfuziei
- informarea pacientului despre beneficiile i riscurile transfuziei (riscuri infecioase, n special), obinerea
consimmntului verbal i transmiterea unui document scris de informare (obligatoriu);
- analiza transfuziilor precedente i a incidentelor din timpul acestora;
- pentru masa eritrocitar, se va realiza n mod obligatoriu:
grupa ABO, Rh(DccEe denumit i 1, 2, 3, 4, 5), Kell: la 2 recoltri diferite;
detectarea anticorpilor iregulari:
dupcel puin 3 zile dactransfuzia este recent,
sau dupcel puin 2 1 zile dacaceasta nu este recent;
- dacexisttransfuzii iterative prevzute: se cere fenotipul extins";
- dacexistantecedente de accidente transfuzionale sau sunt prezeni anticorpii iregulari: se cere testul de compa
tibilitate (la laborator, testul realizeazcompatibilitatea ntre serul pacientului i masa eritrocitarce urmeaza
fi transfuzat).
1401
- Ce tip de mas eritrocitar se va cere?
- maseritrocitarst andard (grupABO, Rh 1): tot mai puin utilizat, dacnu e urgenvital;
- maseritrocitarfenotipat(dupfenotipul Rh 2, 3, 4, 5 i Kell): cel mai frecvent utilizat, se prescrie n
general pentru:
- femei sub 45 ani,
- pacieni politransfuzai i (daceste posibil, se cere maseritrocitarcu fenotip extins, dar nu este
disponibilntotdeauna);
- maseritrocitarcompatibilizat(test de compatibilitate): pacieni cu Anti Rh+ sau antecedente de acci
dent transfuzional;
- maseritrocitariradiatpentru prevenirea bolii grefcontra- gazd(GVH) post- transfuzional(prema
turi, transfuzie in utero, deficit imunitar grav primitiv sau secundar [ frHIV] , Hodgkin, transplant);
- maseritrocitarCMV negativ: receptor CMV negativ foarte imunodeprimat (exemplu alogrefat).
- Hemovigilena
- Semnalarea responsabilului cu hemovigilena din cadrul instituiei sanitare a oricrui incident transfuzio
nal (febr, frisoane, ineficacitate transfuzional, hemolizacut).
Redactarea fiei de transfuzie de ctre responsabilul cu hemovigilena.
* Duptransf uzie
- se verifichemoglobina sau trombocitele la 24 de ore (eficacitate transfuzional);
- anticorpii iregulari: la distandupultima transfuzie globular(obligatoriu).
1402
1.11.167
Tratamente medicamentoase si nemedica-
_____________________________________ _ _ ________________________________________________________________________________________________________________________________3_______________ __________________________________________________ ________
mentoase. Cadrul de reglementare privind
prescrierea i recomandrile unui tratament
Dorothe Karila-lsrael i J onathan Israel
Partea 1
I. Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase
1. Definiii generale
Intre cele doutipuri de terapii se disting:
- tratamente medicamentoase:
produsele farmaceutice sau medicamentele,
terapiile genice i celulare,
transplantul de organe i de esuturi,
produse sanguine labile;
- tratamente nemedicamentoase:
dispozitivele medicale,
dispozitivele medicale de diagnostic in vitro.
2 . Definiia tratamentului medicamentos
Def iniia medicamentului specificatn Directiva 2001/83/CE din 6 noiembrie 2001, modificatprin Direc
tiva 2004/27/CE din 31 martie 2004.
- In Frana: punerea n aplicare a prezentei directive n legislaia naionala fost efectuatprin Legea nr.
2007- 248 din 26 februarie 2007, care modificarticolul L. 5111- 1 din Codul de sntate public. Un medi
cament este considerat ca fiind:
Orice substansau combinaie de substane prezentatca avnd proprieti curative sau de prevenire a bolilor
umane (sau ale animalelor), precum i orice substansau combinaie de substane care se pot administra la om sau
la animal n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funciilor
fiziologice, prin exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice
- Diferite categorii de medicamente: Principala categorie este reprezentatde preparatele farmaceutice.
Orice medicament gata preparat, prezentat ntr- un ambalaj special i caracterizat printr- o denumire special (ar
ticolul L. 5111- 2).
- un medicament trebuie srespecte reglementrile n vigoare n Frana sau n Europa:
nainte de a fi comercializat, trebuie obinutautorizaia de punere pe pia(APP) sau o autorizaie
similar, ca rezultat al mai multor ani de studii preclinice i clinice;
1403
1.11.167
autorizaie eliberatde autoritatea de sntate competent. n Frana este vorba despre AFSSAPS/
Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Sntate.
n cazul autorizaiei temporare de utilizare ATU (articolul L. 601.2 din Codul francez de sntate public): auto
rizaia poate fi emisde ctre AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Sntate)
unui grup de pacieni (ATU de cohort) sau unui anumit pacient (ATU nominal), n scopul utilizrii unui
medicament n afara cadrului reglementat de autorizaia de punere pe piasau cnd nu deine nco astfel
de autorizaie n Frana sau cnd procedura de eliberare a autorizaiei este ncn curs, n cazul unor patolo
gii rare sau grave pentru care nu existnicio alternativterapeutic.
II. Prescri erea unui t rat ament
Codul francez de sntate publicreglementeazmodul de prescriere a unui tratament.
- toate profesiile medicale sunt autorizate sprescrie tratamente n limita experienei i a cunotinelor dobndite:
medicii,
stomatologii specializai n chirurgie maxilo- facial,
moaele (n limitele unei liste restrnse de medicamente specifice profesiei lor) n exercitarea specialitii lor;
- potrivit Codului francez de eticmedicali Codului de sntate public, prescrierea unui tratament r m
ne la latitudinea medicului curant care:
poate aprecia raportul beneficiu/risc,
deine inf ormaii medicale,
deine inf ormaii socio- economice privind bolnavul,
are responsabiliti juridice i economice;
- prescrierea trebuie sinseama i de dosarul APP; acest dosar trebuie utilizat ca referinpentru prescri
ere. El permite medicului scunoascposibilele reacii adverse ale medicamentului prescris i sevalueze
raportul beneficiu/risc.
Prescrierea unui medicament n afara indicaiilor existente n APP este posibil. Dar, n acest caz, medicul
prescriptor se expune unui risc juridic n cazul apariiei unui accident terapeutic i expune pacientul la difi
culti n relaia cu organisme sociale (de exemplu, rambursarea cheltuielilor legate de starea sa de sntate
de ctre compania de asigurri...);
- prescrierea unui medicament trebuie sse facinnd cont i de:
recomandrile de bune practici,
recomandrile medicale opozabile (RMO),
conferinele de conses organizate de AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de
Sntate) i de HAS (nalta Autoritate Naionalde Sntate din Frana) [ase vedea seciunea urmtoare] ,
beneficiul medical sau serviciul medical prestat definit n Frana de ctre Comisia de transparen
(poziionarea medicamentului n cadrul strategiei terapeutice n funcie de tratamentele existente);
- medicul trebuie sincont de starea psihologica pacientului.
- Important: este absolut necesar ca pacientul si dea, n prealabil, acordul pentru tratament. Medicul trebuie
si ofere persoanei pe care oexamineaz, o trateazsau o sftuiete informaii veridice, clare i conforme asupra strii
sale, asupra investigaiilor i procedurilor pe care i le propune (articolul R. 4127- 35 din Codul de sntate public).
III. Cadrul de reglementare privind prescrierea unui tratament
- tratamentul medical stabilit de ctre medic implicasumarea responsabilitii morale, juridice i profesio
nale pe parcursul derulrii tratamentului. Aceasta este stipulatde ctre Codul de sntate public, Codul de
eticmedicali Codul asigurrilor sociale;
- n afara prescripiilor medicamentoase, existi alte prescripii sub formde reet: ngrijiri medicale acordate de
ctre asistenii medicali, examinri paraclinice cu scop diagnostic (biologice, radiologice...), spitalizare, transport...;
- pentru ca o reetspoatfi emis, aceasta trebuie obligatoriu sconinurmtoarele meniuni:
date de identificare ale medicului prescriptor: nume, adres, specializare,
date de identificare ale bolnavului: nume, prenume, vrst, sex, nlime/greutate daceste cazul,
medicament(e): denumire, form, dozi mod de administrare, durata tratamentului,
1404
1.11.167
meniuni precum medicamentul poate fi reeliberat sau nu poate fi reeliberat,
semntura imediat sub ultima linie, pentru a nu lsa spaiu liber,
data;
- exist4 tipuri de reete:
reete simple,
reete securizate (sau nefalsificabile): pe hrtie cu filigran alb, avnd datele medicului curant, nu
mrul de identificare al lotului din care face parte reeta, un ptrat pretiprit (n partea de jos, n
dreapta) unde medicul va trebui smenioneze numrul de medicamente prescrise,
^reete bipartite: pentru pacienii care suferde boli cronice,
reete pentru medicamente cu statut special (a se vedea regimului 4);
- trebuie sse facdiferena ntre medicamentele care pot fi eliberate pe bazde reet(listate) sau fr
reet(nelistate);
- medicamentele care existpe liste speciale sunt accesibile frreet:
medicamentele sugerate de ctre farmacist pacientului care i solicitprerea,
medicamentele accesibile tuturor, intens promovate publicului larg de ctre mass- media (publicita
te supusanumitor reglementri). Medicamente supuse unor reglementri cu privire la prescriere,
eliberare i deinere.
- medicamentele listate pot fi eliberate numai n urma prezentrii reetei completate corespunztor, semna
te i parafate de ctre un prescriptor autorizat;
- aceste medicamente sunt nscrise pe o listde substane otrvitoare prezentate n Codul de sntate pu
blicdin Frana i trebuie sfi eliberate de ctre un farmacist (art. L. 5132 din Codul de sntate public).
Clasificarea acestora este urmtoarea i figureazpe autorizaia de punere pe pia:
' 4 / - v". *
| : List
Lista 1
....5 ..... ^
Tipul de reet ~
1 # ! w V *
Reet simpl
care dateaz de mai puin de 3
luni, care nu poate fi reutiiizat
numai dac prezint meniunea
- a se elibera de x ori
Poate fi repetat pe
o perioad de 12
luni dac se meni
oneaz pe reet
\ --
Pe fraciuni de ma
ximum 30 de zile
Cadru rou
Lista II Reet simpl
care poate fi reutiiizat, n ca
zul n care nu exist meniunea
a nu se mai elibera
Se poate repeta
fr alte meniuni,
pe o perioad limi
tat de 12 luni
Pe fraciuni de ma
ximum 30 de zile
(n cazul contra
ceptivelor 3 luni)
Cadru verde
Stupefiante (art.
! R. 5209- 5213 din
Codul de sn
tate public)
Reet securizat detaliat
(totul se scrie n cuvinte)
ntre 7 i 28 zile n
funcie de substan
a i forma farma
ceutic
ntre 7 i 28 zile n
conformitate cu
tratamentul
- medicamentele nscrise pe lista 1 : prezintcele mai mari riscuri de efecte secundare (toxice, teratogene,
cancerigene, mutagene...);
- medicamentele care fac parte din lista stupefiantelor: sunt medicamente care pot cauza dependen. Fa
bricarea, comercializarea, deinerea i utilizarea lor necesito autorizaie special. Medicamentele sunt
pstrate cu evidena stricta numr ului lor pe parcursul eliberrii, iar numr ul lor trebuie sfie foarte bine
stabilin momentul eliberrii;
- cazul medicamentelor cu prescriere restrns(articolul R. 5121 din Codul de sntate public, site- ul ME-
DDISPAR): exist4 regimuri:
1). Medicamentele rezervate utilizrii n spital (ex: anticorpii monoclonali de tipul ritux imabului):
tratamentul este prescris de un medic clinician,
medicamentul este eliberat de un farmacist clinician,
administrarea acestuia se face n cadrul spitalizrii ntr- o unitate publicsau privat,
medicamente disponibile doar prin farmaciile cu circuit nchis care funcioneazn cadrul spitalelor
1405
1.11.167
2). Medicamentele care sunt iniial prescrise pentru administrarea n spital (ex.: medicamente antiretrovirale):
prima prescripie este fcutobligatoriu de ctre medicul din spital,
repetarea acestuia poate fi prescrisde orice medic,
distribuit prin farmaciile cu circuit deschis;
3). Medicamentele care necesitmonitorizare special(ex.: inter feronii...):
prescrierea acestora necesito monitorizare biologicdatorittox icitii lor particulare,
APP sau dosarul de autorizare temporarde utilizare (ATU) precizeaznatura i frecvena examinrilor,
aceste medicamente pot face parte din cele trei categorii menionate,
4). medicamentele cu statut special care obligmedicul curant sdeinunele competene specifice pentru
a le prescrie (ex.: antiemeticele anti- HT3 (de tipul Zophren), hormonii de cretere, Imiject- sumatriptan
inhalabil),
cuprind unele medicamente foarte costisitoare i cu indicaii precise,
mnscrierea pe lista medicamentelor compensate cu condiia ca : prescrierea acestuia sfie efectuat
dupun examen medical,
redactarea unei fie medicale ntocmite de ctre Comisia de transparen, dupavizul obinut de la
naltul comitet medical al securitii sociale din Frana:
readuce la cunotinindicaiile terapeutice i modul de ntrebuinare al medicamentului,
se anexeazactului legislativ care stipuleazlista medicamentelor compensate,
menioneazde asemenea i restriciile impuse de autorizaia de punere pe pian ceea ce
privete prescrierea i eliberarea medicamentului cu statut special,
Prescrierea unei reete pentru un medicament cu statut special, trebuie s:
corespundformularului tip de reet(avnd denumirea francezS3326a Cerfa 12708*01),
includ4 pagini: o copie care trebuie pstratde ctre asigurat (pagina 1), 2 copii care trebuie anexate
de ctre asigurat foii de ngrijiri n vederea compensrii medicamentului, din care una este destinat
controlului medical (pagina 2 i 3), o Copie care trebuie pstratde ctre farmacist (pagina 4),
a dacprescrierea medicamentului nu este redactatpe acest formular, medicamentul nu poate fi eliberat.
IV. Prescrierea unui medicament generic
1. Definiie
- conform Codului de Sntate Public, este vorba despre un produs farmaceutic care are aceeai compoziie
calitativi cantitativa principiului activ, aceeai formfarmaceutici a crui hiochivalencu produsul de refe
rineste demonstratprin studii conforme de biodisponibilitate>;
- numai excipienii sunt susceptibili de a fi modificai n raport cu compoziia produsului original (pericolul
reprezentat de excipieni cu efecte cunoscute);
- pot fi produse numai dacpatentul medicamentului original a intrat n domeniul public (n general, paten
tul expirdup20 de ani, numai dacpatentul nu se prelungete);
- controlate de ctre AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Sntate).
2. Prescrierea i eliberarea medicamentelor generice
- medicamentul se prescrie n denumirea internaionalnebrevetat(DIN), denumirea comuninternaional
sau DCI (= numele substanei active a medicamentului), pe aceleai tipuri de reete precum originalul;
- farmacistul are dreptul de a substitui medicamentul cu unul generic doar daccel generic este mai ieftin i
identic din toate punctele de vedere cu medicamentul original prescris de medic;
- dacmedicul a menionat n reet nesubstituibil , farmacistul nu poate s- i exercite acest drept;
- unele limite ale genericelor: exemple de situaii cu risc potenial n cazul prescrierii i eliberrii:
medicamentele cu indice terapeutic mic: antiepileptice, anticoagulante orale,
formele farmaceutice: dispozitive pentru administrare inhalatorie, forme farmaceutice cu eliberare
prelungit, forme topice,
pacieni cu cu risc particular n caz de substituie: epilepticii, astmaticii, pacienii cu alergii cunos
cute la unul dintre excipieni; (a se vedea lista excipienilor cu efect cunoscut, care se raporteaz
conform Dicionarului medical Vidai
1406
1.11.167
Tratamente medicamentoase
si nemedicamentoase. Cadrul de
j>_________________________________________________________________________________________________
reglementare privind prescrierea
si recomandrile unui tratament
j>___________________________________________________________ _____________________________________
Partea a 2-a
I. Recomandri profesionale
- recomandrile profesionale au drept scop definirea celor mai bune de bune practici de diagnosticare, trata-
ment i prevenie, armonizarea practicilor profesionale i ameliorarea calitii asistenei medicale. Acestea
sunt stabilite de nalta Autoritate de Sntate (HAS);
- existdoumetode de elaborare a recomandrilor de bune practici: metoda conferinei de consens i
metoda recomandrilor pentru practica clinica
- metodele de elaborare ale recomandrilor de bune practici i criteriile lor de selecie difern funie de:
disponibilitatea datelor din literatura de specialitate,
originea controverselor medicale i intensitatea acestora,
complexitatea problemei n cauz, de numr ul i precizarea chestiunilor care trebuie soluionate;
- pentru orice tip de recomandare de bune practici, etapa iniiala elaborrii acestora presupune analiza
critica datelor culese din literatura de specialitate, pe o anumittem:
consultarea bazelor de date,
selectarea studiilor clinice pertinente,
definirea nivelului de evidenpentru studiile selecionate (evidence- based medicine).
Informaiile colectate sunt dezbtute de profesioniti din domeniu n mod transparent, cu rigurozitate,
obiectivitate i detaare, prentru a ajunge la un consens cu privire la coninutul editorial i la o form.
~ I mportant: Elaborarea acestor recomandri este posibili legitimdoar dac:
ele nu intrn conflict cu textele oficiale existente n Frana, (regulamente, APP, fie de transparen
...) sau cu datele disponibile, ntruct nivelul lor de evideneste ridicat,
ele nu se referla o intervenie sau la o strategie recent, nevalidat, care necesitstudii comple-
' mentare.
1407
1.11.167
II. Metode de elaborare a recomandrilor profesionale
7. Conferinele de consens
\ ? i t .
- sunt necesare atunci cnd existo controversprofesionalimportant, care poate justifica o sinteza da
telor disponibile, o prezentare a prerii experilor din domeniu, o dezbatere publici apoi exprimarea unei
opinii din partea unei comisii independente.
- n practic:
4- 6 ntrebri elaborate de ctre de experi pe o anumittem,
rspunsurile sunt transmise unui juriu format din non- experi ai temei care ntocmesc recomandrile,
clasificarea recomandrilor (daceste posibil) pe baza informaiilor privind nivelul de evidenal
datelor disponibile,
adaptate la o tema controversatcare nu necesitdezbatere public.
2. Recomandri pentru practica clinic
- elaborate de un grup de lucru constituit din experi i non- experi dupo analizcritica datelor disponi
bile;
- sunt finalizate de ctre un grup de lectur;
- gradate sistematic;
- coordonate de ctre HAS (nalta Autoritate de Sntate).
1408
1.11.170
Prescrierea unui tratament personalizat.
Compliana la tratament
S. Factorii care intervin n luarea unei decizii terapeutice
- terenul (factori care in de pacient):
antecedentele,
insuficiena de organ,
antecedente alergice,
dependena, ,
tratamente asociate (polimedicaie),
contex tual socio- economic al pacientului;
- aspecte clinice i paraclinice: patologia, ex aminri complementare;
- aspecte farmacologice: obiective terapeutice, indicaii, efecte secundare, contraindicaii, eficacitatea trata
mentului n funcie de datele existente;
- medicina bazatpe dovezi [evidence- based medicine]:
nivelul de evidena tratamentului,
recomandri de practici clinice,
conferine de consens,
recomandri medicale opozabile (RMO); 1
- raportul beneficiu/risc legat de tratament;
- compliana la tratament evaluatde ctre medic;
- costul tratamentului.
II. Absena prescripiei medicale, introducerea sau ntreruperea
tratamentului cu un medicament
< ' ' '
1. Lipsa tratamentului
- n cazul patologiilor benigne;
- n cazul n care existcontraindicaii la tratament;
- raportul beneficiu/risc este nesatisfctor;
- n cazul situaiilor de ngrijiri paliative;
- interaciuni cu alte medicamente de mare importan.
Absena tratamentului trebuie justificati explicatpacientului.
2. Introducerea unui tratament
- se face n funcie de decizia terapeutic(cf. I.).
1409
1.11.170
3. ntreruperea tratamentului
- compliannesatisfctoare din partea pacientului;
- efecte secundare foarte importante/intoleran/tox icitate;
- reacii alergice; " - *. ' '!'n
- eec terapeutic;
- tahifilaxie;
- cost foarte mare;
- introducerea unui tratament paliativ;
- recuperarea pacientului;
- necesitatea sensibilizrii pacientului la riscurile opririi tr atamentului: riscul apariiei efectului de rebound
sau al sindromului de sevraj.
III. Factori care amelioreaz compliana la tratament n momentul prescrierii
iniiale i al monitorizrii
- pacientul:
buna nelegere a tratamentului depinde de nivelul su social, de convingerile sale medicale,
participarea anturajului (respectnd secretul medical), educarea/informarea,
participarea activa pacientului: aliana terapeutic, acordul de ngrijire, responsabilizarea pacien
tului;
- medicul:
claritatea reetei,
informarea clari adaptatnivelului de nelegere al pacientului,
educaia oraladaptatpacientului: acesta trebuie srepete explicaiile primite asupra tratamentu
lui,
ncrederea medicului n tratamentul prescris,
limitarea polimedicaiei,
monitorizarea regulat: carnet de urmrire, inventarierea comprimatelor rmase...;
- calitatea relaiei medic/pacient (ncrederea);
- tratamentul:
complianmai ridicatdactratamentul este curativ vs. preventiv,
tratament acut mai bun vs cronic, de favorizat tratamentele de scurtdurat,
numrul i intensitatea efectelor secundare,
calea de administrare a medicamentului aleasn funcie de dorina pacientului (oral versus intra
venos (i.v.) sau intramuscular (i.m.),
frecvena administrrii,
limitarea polimedicaiei (n special n cazul persoanelor n vrst),
adaptarea formei farmaceutice: favorizarea formelor combinate, comprimate mici, forme lichide,
gustul, n special n pediatrie,
monitorizarea tratamentului: eficacitatea (ndeplinirea obiectivelor clinice), tolerana, reevaluarea
i ajustarea daceste cazul,
rolul farmacistului n explicarea tratamentului;
- monitorizarea regulata pacientului.
1410
1.11.171
Decelarea situatiilor cu teren de risc
____________________________________ i ________________________________ _____________________"
i ajustarea tratamentului.
Interaciuni medicamentoase
_______:__________j ______________________________ ___ _________ ;_______ , ___________ _
Dorothe Karila- lsrael i J onathan Israel
I. Terenul i pacienii cu risc
- insuficienele de organ:
renale, ................. .
hepatice, - - y,i. . .
cardiace,
respiratorii,
endocrine (pancreatice...);
- dependena (sau insuficiena cerebral):
pierderea autonomiei datorittulburrilor senzoriale, ?
persoane n vrst;
- pacieni cu handicap mental;
- alergijle la medicamente; ...u ; . * - s :
- organisme n cretere: . , -
nou- nscui, sugari, copii,
sarcin,
alptare; .V
- patologii multiple i polimedicaia.
II. Ajustarea tratamentului
- prescrierea: ,
respectarea recomandrilor de bune practici,
limitarea polimedicaiei, ; r,
msuri de precauie n cazul pacienilor cu risc;
- adaptarea dozelor i a intervalelor de administrare n funcie de clearance- ul organului metabolizator im
plicat majoritar n eliminarea medicamentului:
adaptare n funcie de tipul de insuficienorganic,
adaptare n funcie de greutate, n special n pediatrie,
dozarea nivelelor serice max imal i rezidual,
respectarea contraindicaiilor,
optimizarea raportului eficacitate/toxicitate.
III. Asocieri medicamentoase cu risc
7. Prin efect farmacodinamic
- modificarea efectului farmacologic frmodificarea concentraiei serice: competiie ntre doumolecule la
nivelul locului de aciune.
1411
1.11.171
2. Prin efect farmacocinetic
a. Rolul major al citocromilor P450
i. Inductor enzimatic . v - ,, ' f:""\
- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inductor al citocromului implicat n me-
tabolizarea lui, se produce scderea concentraiei serice a medicamentului i n consecin, existun risc
crescut de ineficacitate a medicamentului.
Ex.: rifampicina, inductor al CYP3A4 i contraceptive orale.
ii. Inhibitor enzimatic
- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inhibitor al citocromului implicat n meta-
bolizarea acestuia, creterea concentraiei serice a medicamentulului t crete riscul de supradozaj pericolul
este i mai mare dacindicele terapeutic este mic.
Ex.: antifungice orale, inhibitor al CYP 3A4, anumite antidepresive de tipul fluox etinprox etin, sertralin,
inhibitori ai CYP2D6.
iii. Cazul autoinductorilor
- capacitatea unei molecule de a- i induce propria metabolizare (rar).
Ex.: fenobarbital.
b. Administrarea concomitent de medicamente care modific proprietile fizico- chimice ale medicamentului
- pH- ul gastric: cazul antiacidelor, inhibitorilor pompei de protoni, anti- H2... care scad pH- ul gastric i solubili-
tatea unor medicamente administrate concomitent, reducnd astfel eficacitatea lor (numai fraciunea solubil
traverseazbariera intestinal) se recomandadministrarea medicamentelor la distanunele de altele,
din cauza riscului de ineficacitate;
- inf luena alimentaiei: mese bogate n grsimi.
IV. Modalitile de prevenire
7. Legate de personalul medical
- informarea clari adaptatpacientului;
- educarea pacientului;
- actualizarea dosarului pacientului;
- monitorizare periodic; . "
- controlul eliberrii medicamentului de ctre farmacist;
- limitarea accesibilitii pacienilor la medicamente prin prescrierea acestora pe bazde reet(limitarea
automedicaiei);
- formarea de profesioniti, medici i farmaciti.
2. Legate de pacient
- depistarea situaiilor cu teren de risc;
- interzicerea automedicaiei;
- limitarea polimedicaiei;
- n cazul bolilor cronice: susinerea utilizrii unui carnet de monitorizare...
3. Legate de medicamente
- studii clinice de calitate adresate populaiilor la risc (copii, persoane n vrst, insuficiende organ...);
- autorizaia de punere pe piaeste controlatde comisii de experi;
- sisteme de farmacovigilen.
1412
1.11.172
Automedicatia
9
Dorothe Karila- Israel i Jonathan Israel
Raport adoptat n cadrul sesiunii Colegiului
blic, articolul R 5015-1. ,
I. Modalitile de realizare ale unei automedicaii controlate
- automedicaia reprezintutilizarea, frprescripie medical, de ctre anumite persoane, pentru uz pro
priu sau pentru apropiai i din proprie iniiativ, de medicamente considerate ca atare i care dein au
torizaia de punere pe pia, putnd fi asistai i sftuii de ctre farmaciti. Medicamentul este produsul
ce deine o autorizaie de punere pe pia, emispe teritoriul Franei sau al Europei; aceasta este definiia
oferitde ctre Comitetul permanent al medicilor din Europa;
- trebuie spermitfolosirea de medicamente adaptate pentru pacient:
informaia oferitde productor sau de distribuitor trebuie sfie suficienti pertinent:
pentru asigurarea celei mai mari sigurane a utilizrii, eficiena ngrijirii i cel mai bun serviciu
oferit pacienilor, cu risc minim de accidente;
- medicamentele care intrn aceastcategorie sunt:
cele care sunt cunoscute de mult timp,
cele cu un recul suficient,
cu efecte secundare cunoscute,
cu un risc sczut de interaciuni medicamentoase,
cu index terapeutic mare.
7. Controlul automedicaiei
- depinde de fiecare pacient:
de cunotinele sale n ceea ce privete simptomele manifestate,
de capacitatea sa de observaie, cunotinele i antecedentele sale care variazn funcie de nivelul
socio- cultural,
nivelul socioprofesional;
- adaptatare n funcie de gradul de autonomie al pacientului: cultura medical;
- n funcie de contex tul economic;
- ncurajarea educaiei pacientului de ctre profesionitii din domeniul sanitar;
- interzicerea automedicaiei n caz de situaii cu risc.
Impor tant: o automedicaie controlattrebuie spresupuncadministrarea medicamentului este de scur
tdurati cmanifestrile clinice sunt monosimptomatice.
- monitorizare periodicprin intermediul carnetului de monitorizare n cazul pacienilor care suferde o
boalcronic
- consultarea prospectelor din cutiile de medicamente;
- existena unor fie cu conduita de urmat n cazul pacienilor care prezintriscuri (hipoglicemia la un paci
ent diabetic).
3. Responsabiliti
- acestea sunt att civile ct i deontologice pentru:
pacient: majoritatea (alegerea medicamentului n mod aleatoriu, utilizarea de medicamente cunos-
2. Metode :
cute, expirate...),
1413
1.11.172
medic: n cadrul prelungirii tratamentului standard pentru bolnav, dacnu l-a inf ormat pe acesta
de pericolele automedicaiei, verificarea inventarului farmaciei din familie,
farmacist: n conformitate cu Codul de sntate public, farmacistul are datoria, prin excelen, de
a sftui pacientul n momentul eliberrii unui medicament frreet: informaiile trebuie sfie
adecvate i adaptate pacientului, n domeniul su de competen.
II. Riscurile asociate unei automedicaii necontrolate
1. Toxicitate-iatrogenie
- nerespectarea dozelor i a intervalelor de administrare;
- interaciuni medicamentoase;
- risc crescut n caz de teren cu risc (insuficiena de organe, sarcin);
- abuzul de medicamente n cadrul familiei.
2. Reacie alergic
Toxidermie, tulburri hematologice, oc anafilactic, edem Quincke...
3. ntrzierea adoptrii conduitei terapeutice
- semnele clinice ale unei anumite patologii pot fi mascate de automedicaie;
- consult medical tardiv;
- ntrzierea diagnosticului.
4. Costuri pentru sntate
- crescute n cazul supraconsumului de medicamente i a atitudinii terapeutice tardive.
5. Risc de ineficien a tratamentului
- cazul antibioticelor luate necontrolat: dobndirea rezistenei, care face ca tratamentul prescris sdevin
ineficient.
1414
1.11.181
latrogenia. Diagnostic i prevenie
Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel
I. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice
7. Definiia iatrogeniei
- se definete ca orice patogenie de origine medicaln sens larg, care se referla starea existentla un mo
ment dat, innd cont de nivelul cunotinelor medicale (state ofthe art) la momentul respectiv, generatde
o greeal, o omisiune sau de o neglijen;
- cuprinde accidentele ntlnite n ora, n instituiile medicale private sau publice i care au fost provocate
de medicamente, de intervenii sau de o abordare greita tratamentului...;
- de asemenea, n cadrul accidentelor iatrogene pot fi incluse infeciile nosocomiale;
- n cadrul iatrogeniei medicamentoase se pot distinge:
efecte adverse fro abordare greita tratamentului sau a unor recomandri riscante,
efectele adverse datorate unei manipulri terapeutice greite, din cauza medicului, a personalului
implicat n actul medical sau a pacientului nsui, n caz de automedicaie necontrolatsau nesupra-
vegherea tratamentului;
_ not: cu ct pacienii iau mai multe medicamente, cu att riscul iatrogen este mai ridicat - riscul cretela vrstnici.
2. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice
- raportul de cauzalitate sau imputabilitate, este o etapesenialn declararea ctre serviciile de vigilen
adecvate;'
- gradul de imputabilitate al fiecrui medicament luat de pacient este msurat printr- un scor bazat pe datele
cronologice i semiologice: * >J
1 ). imputabilitate intrinsec: ~ ;
imputabilitate semiologic:
simptome i manifestri clinice compatibile cu un accident medicamentos,
absena unei alte cauze evidente,
rezultate semnificative ale unor investigaii paraclinice (ex: prick- test pentru reaciile alergice
imediate la penicilin), 1
cotaie de la 1 la 3,
imputabilitate cronologic: 1
intervalul de apariie dupluarea tratamentului: adesea evocator
dispariia la oprirea tratamentului, reapariia la reluarea acestuia (n mediu specializat, puin
realizat din motive etice): argumente n favoarea unei cauzaliti,
cotaie de la 0 la 3,
2 ). imputabilitate extrinsec:
cunoaterea unui medicament ca producnd o anumitpatologie: date farmacologice cunos
cute i descrise n literatur,
evaluare cu un scor de la 0 la 3.
1415
1.11.181
II. Prevenirea riscului iatrogen pe parcursul unei decizii medicale
- luarea n considerare a raportului beneficiu/risc al unui medicament sau al unei clase terapeutice;
- identificarea factorilor de risc de genul: insuficiende organ, dependen, teren alergic, vrste extreme,
polimedicaie, polipatologie, automedicaie, genetic, complian;
- modaliti de prevenire:
verificarea respectrii APP- ului, ex. doze, ritm de administrare i contraindicaii atunci cnd se face
prescripia,
ncurajarea complianei: informarea pacientului referitor la riscurile la care se expune n caz de
compliansczut,
interzicerea automedicaiei: informarea pacientului n legturcu riscurile la care se expune n caz
de automedicamentaie necontrolat,
accentuarea importanei educrii pacienilor, ' J
supravegherea regulata pacienilor,
formarea personalului de ngrijire; ?
- n cazul depistrii unui eveniment iatrogen: declararea acestuia serviciilor de vigilenadecvate.
III. Obiective i principii ale funcionrii farmacovigilenei i a materiovigilenei
- conform Codului de sntate public, personalul medical este obligat sdeclare autoritilor competente
orice eveniment nedorit sau orice incident sau risc de incident avnd drept cauzun medicament de pe
pia(farmacovigilen) sau un dispozitiv medical (materiovigilen).
7. Farmacovigilena
- un rol principal este deinut de AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Sntate);
- se referla medicamentele care beneficiazde APP sau de ATU;
- obiective:
supravegherea i prevenirea riscului de manifestare a efectelor adverse ateptate sau neateptate,
rezultate din utilizarea medicamentelor i a produselor de uz uman, duppunerea lor pe piai pe
tot parcursul comercializrii lor,
declararea obligatorie a evenimentului;
- principii:
n Frana, exist3 nivele de intervenie:
1 ). semnalarea efectelor secundare de ctre personalul din sistemul medical,
2). notificarea unuia dintre cele 31 de centre de farmacovigilen,
3). evenimentele sunt evaluate i nregistrate, apoi transmise la AFSSAPS (Agenia Francezde
Securitate Sanitara Produselor de Sntate),
productorii pot anuna AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Snta
te) n legturcu efectele adverse care le sunt aduse direct la cunotin;
- not: sistemul de farmacovigileneste pus n practicdin etapa de dezvoltare clinica unui medicament,
n vederea obinerii unei APP sau a rennoirii unei APP, de la autoritile de reglementare. Sunt ntocmite
rapoarte periodice ale noutilor n materie de farmacovigilen(PSUR sau periodic updated safety report-
raport periodic de siguranrecent) de ctre firmele de medicamente, acestea centraliznd toate evenimen
tele de farmacovigilensurvenite n toate rile unde medicamentul este comercializat.
2. Materiovigilena
- rol central al directorului general al AFSSAPS (Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de S
ntate) nsrcinat cu aplicarea sistemului naional de materiovigilen, n colaborare cu Comisia naional
de materiovigilende pe lngAFSSAPS;
- se referla dispozitivele medicamentoase;
- definiia dispozitivului medical se gsete n Codul de sntate public(articolul L 5211- 1) i menionea
zcacesta se referla orice instrument, aparat, echipament, materie, produs, cu excepia produselor de
1416
1.11.181
origine umansau alt articol utilizat singur sau combinat, inclusiv accesoriile i programele care intevin n
funcionarea acestuia, destinat de ctre fabricant utilizrii la om cu scopuri medicale i a crui aciune doritnu este
obinutprin mijloace farmacologice sau imunologice, nici prin metabolism, dar a crui funcie poate f nsoitde
astfel de mijloace;
- sunt considerate dispozitive medicale:
echipamentele biomedicale,
instrumentele i protezele nesterile,
dispozitivele medicale sterile i pansamentele;
- obiective: . .
supravegherea incidentelor i a riscurilor de incidente asociate dispozitivelor medicale puse pe pia,
- sistemul naional de nregistrare i de analiza incidentelor i a riscurilor de producere a incidente
lor care au loc sau s- ar putea saibloc dacdispozitivul este pus pe pia,
declararea obligatorie care duce la aciuni de prevenire (ex: retragerea loturilor, semnalarea...)
aciune de sntate public
- principii:
semnalarea incidentelor sau a riscurilor de producere a incidentelor pe fie CERFA (Centrul de nre
gistrare i de revizuire a formularelor administrative din Frana) directorului general al AFSSAPS
(Agenia Francezde Securitate Sanitara Produselor de Sntate):
de ctre personalul medical sau de ctre productor,
de ctre corespondenii locali de materiovigilencnd acetia sunt anunai de ctre utiliza
tori sau teri, nregistrarea, evaluarea i exploatarea acestor informaii n scop preventiv,
realizarea tuturor studiilor i lucrrilor legate de sigurana utilizrii dispozitivelor medicale,
realizarea i monitorizarea aciunilor corective.
1417
Efectul placebo i medicamente placebo
Elise Seringe-Aulagnier i Pascal Astagneau
Definiii
- Placebo = terapie eficient asupra unui simptom, dar care nu deine proprieti specifice sau farmacodinamice.
- Efect placebo = diferen pozitiv ntre rezultatul terapeutic observat i erectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
- Efect nocebo = diferen negativ ntre rezultatul terapeutic observat i efectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
I P ...... ^
Dou 'P"
r ,paCeb
Placebo pentru studiile de cercetare Placebo pentru ngrijiri
Evidence- based medicine (medicin bazat pe dovezi) Prescris cu intenii terapeutice
Substan inert pentru studii clinice de tip dublu- orb
studiu de superioritate a medicamentului A fa de
placebo"
Studii clinice: obiectivul nu este de a msura efectul
placebo, ci de a evidenia efectul farmacologic ntre
grupul placebo i grupul tratat
- Placebo pur: lactoz sau ser fiziologic
- Placebo impur: numeroasele medicamente ale cror
activitate nu este stabilit (homeopatie, anti- astenie,
acizi aminai...)
Efectul terapeutic observat n grupul placebo este numit
efect placebo care poate fi favorabil sau devaforabil
Efect placebo de la 30 pn la 40%dintre pacieni
- Comparaie grup placebo/ grup fr intervenie
Factori care influeneaz efectul placebo
- boala:
patologie susceptibilla variaii, vindecrii sau remisiunii spontane, ncrcturpsihosomatic,
durata efectului placebo- controversat;
- medicul:
calm, contient (efect placebo frecvent) sau din contr, neglijent, stresat, brutal,
convingere, carism, titlu, notorietate, preul consultaiei...
exemple de studii tip simplu- orb (medic informat) comparnd eficacitatea unui antianginos n cazul
insuficienei coronariene: . .
medic sceptic: 37 % rspunsuri pozitive,
medic entuziast: 79 % rspunsuri pozitive;
1418
1.11.168
- relaia medic- pacieri: ,
atitudinea de speran(efect placebo) sau atitudine suspicioassau temtoare (efect nocebo);
- mediul nconjurtor:
atitudinea i discursul personalului de ngrijire, a familiei;
- bolnavul:
personalitate, nivel social, credini convingere personal;
- medicamentul:
nume, gust, culoare, pre, eliberare pe bazde reet, cale de administrare.
Farmacocinetica medicamentului placebo
- ci de administrare: toate, dar picturile pot fi n mod particular interesante (participarea pacientului);
- intervalul de aciune: de obicei mai scurt dect a medicamentului activ;
- vrf de activitate: de obicei mai precoce dect la medicamentul activ;
- durata efectului placebo - controversat, n medie dousptmni, dar cteodateste mult mai prelungit;
- relaia doz- efect = creterea posologiei pentru a se vedea cum crete efectul.
Placebo si cercetarea clinic
9
- indispensabil pentru evaluarea oricrui medicament nou +++; 'J ^
- asigurcalitatea i rigoarea metodologic;
- evideniazdiferena ntre efectul farmacologic specific unui medicament comparndu-1 cu grupul placebo;
- studii de fazI I I ;* *:. * / *
1419
Cancerul: epidemiologie, cancerogenez,
dezvoltarea tu mora l^ clasifica re
Christophe Massard
I. Epidemiologie
Cancerul este o boalfoarte frecventn Frana, fiind principala cauzde deces la brbai i a doua cauz
de deces la femei, dupbolile cardio- vasculare. S-a estimat cnumrul de cazuri de cancer n Frana n anul
2009, a fost de 346 900 cazuri noi (197 700 brbai i 149 200 femei). Datele legate de mortalitate, observate
pentru anul 2007, sunt disponibile n cadrul Centrelor de epidemiologie care se ocupde cauzele medicale de
deces (CepiDc) ale INSERM (Institutul Naional de Sntate i Cercetare Medicaldin Frana). Previziunile
legate de incidenpentru anul 2009 au fost realizate pe baza datelor incidenei observate pnn anul 2005
n departamentele unde existun registru de cancer i pe baza datelor referitoare la mortalitate pnn 2007.
n 2007, au existat 149 000 de decese provocate de cancer n Frana: 89 000 brbai i 60 000 de femei.
Rata de inciden(la 100 000 de persoane/an) a cancerului n Frana a fost estimatpentru anul 2009 la 319
pentru 100 000 locuitori/an (378 la 100 000 de brbai/an i 262 la 100 000 de femei/an).
Tipurile de cancer cele mai frecvente i cu mortalitatea cea mai ridicatn anul 2009.
Cele mai frecvente 4 tipuri de cancer n Frana sunt cancerul de prostat(71000 de cazuri noi estimate),
cancerul de sn (52000 cazuri), cancerul colorectal (40000 de cazuri) i cancerul pulmonar (34000 cazuri);
acestea reprezint57% din toate cazurile de cancer nregistrate n 2009.
Procentul ridicat al cancerului de prostateste rezultatul practicii de screening prin PSA din ultimii ani. n
plus, mortalitatea cauzatde cancerul pulmonar continuscreascn rndul femeilor i reprezint1 1 % din
decesele provocate de cancer la aceastpopulaie, pentru anul 2007.
Tipul de cancer Mortalitate (decese)
Brbat Prostat
Plmn
Colorectal
Cavitate bucal, faringe, laringe
Vezic urinar
71 000
25000
21 000
10500
9000
Femeie Sn 51 700
Colorectal 18 700
Plmn 9200
Endometru 6300
Ovar 4400
.......... . ..............
Melanom 4000
1420
1.10.138
..........- ... ...............".... .....
Brbat Plmn
Prostat
Colorectal
Ficat , ,
Cavitate bucal, faringe, laringe
21 000
8900
9200
5400
3600
Femeie Sn 11300
Colorectal 8200
Plmn 7300
Pancreas 3800 ' ;
.....
Ovar 3100
Principalii factori de risc sunt:
- "Factoriifte risc, J *
.t t ; 1' ....;...............
'
Sn Estrogeni
Colorectal O diet bogat n grsimi i srac n fructe i
legume
Alimentaie special
Prostat Androgeni
Plmn Tutun Renunarea la fumat
Ci aerodigestive superioare Tutun i alcool Renunarea la fumat i
alcool
Vezic urinar Tutun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Renunare la fumat
II. Istoria natural a cancereior
Este recunoscut f aptul coriginea cancerului este monoclonal, o singurcelulse transform, apoi se divide
i, din cauza instabilitii genetice, cancerele sunt heterogene i compuse din populaii policlonale. Aadar,
cancerul este o boalgenetic (n sensul cmai multe modificri moleculare ale oncogenelor i anti- onco-
genelor coopereazpentru a produce cancerul) multifactorial.
Oncogenele reprezintorice gencreia o anomalie cantitativsau calitativa i conferproprietatea de a
transforma o celulnormalntr- o celulmalign. O anomalie genetic, care afecteazo singurcopie a unei
oncogene este suficient: efect dominant. Exemple de gene sunt cele care codeazoncoproteinele, implicate
n reglarea ciclului celular sau n semnalizarea celular.
Anti- oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai creterii celulare. Pierderea func
iei lor permite transformarea tumoral. Aciunea recesiv: pierderea activitii genelor necesitalterarea a
doualele. Astfel, douetape succesive sunt necesare: prima etappoate fi somatic(cancer sporadic) sau
germinal(cancer ereditar). In cazul n care prima etapeste de tip germinai (transmiterea ereditare unei
alele mutante), gena acioneazca un factor predispozant pentru un cancer ereditar. n ambele cazuri, afec
tarea celei de a doua alele este somatici poate duce la apariia unei clone de celule transformate.
1421
De multe ori, este necesaro perioadde cinci pnla treizeci de ani ntre apariia primei celule canceroase
i manifestarea clinic.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic n ase f amilii majore de ano
malii moleculare:
- activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea celular;
- independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii;
- potenialul invaziv i metastatic;
- rezistena la moartea celular, numitapoptoz;
- potenialul de neoangiogenez;
- potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.
Astfel, neoangiogeneza este indispensabilatunci cnd o tumordepete 2-3 mm3; de aceea, inhibarea
angiogenezei reprezinto nouabordare terapeutic(bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
- celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine, pornind de la celulele endoteli-
ale normale, permind dezvoltarea unei tumori;
- principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular), FGF (factorul de cretere a
fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din trombocite).
Douconcepte permit explicarea carcinogenezei:
- conceptul de carcinogenezde cmp: ntreg epiteliul expus la aceeai substantoxic(de exemplu, tutun)
este susceptibil de a se canceriza, explicnd posibilitatea prezenei cancerelor multiple sincrone sau meta-
crone;
- conceptul de carcinogenezn mai multe etape: pentru formarea cancerului sunt necesare mai multe ano
malii moleculare.
La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea n evidena f aptului c
formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii,
numite terapii moleculare intite.
ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionatcomplet la sfritul secolului trecut prin introducerea
unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite se referla strategiile terapeutice ndreptate mpotriva anomaliilor
moleculare, care se presupune csunt implicate n procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor
noi medicamente este, de fapt, paralelcu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i morfologice
a bolii canceroase. Progresele biologiei permit astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de
organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare implicate n progresia
cancerului i, astfel, conferposibilitatea de a propune un tratament specific pentru fiecare pacient.
Aceste terapii moleculare intite se disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...)
sau recente (inhibitori de topoizomerazi taxani), chiar dacaceste medicamente inhibde asemenea o
int(microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n raport cu pro
prietile de proliferare accelerata celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt implicate direct n procesul
de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipu
lrile hormonale realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al prostatei sau
tiroidei, au demonstrat de multvreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate str
moii terapiilor moleculare intite, deoarece acioneazasupra anomaliilor moleculare ale cancerelor hormo-
no- dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru
androgeni n cazul cancerului de prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pnn prezent, mai
multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe piapentru tratamentul pacieniilor cu cancer avan
sat sau ntr- o situaie adjuvant(Tabelul 1).
1422
BOOK DES ECN * EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.138
III. Clasificarea cancerelor
n funcie de tipul histologic, de stadiul i de alterrile moleculare, pot exista diferite clasificri ale tipurilor
de cancer.
111.1. Clasificarea n funcie de tipul histologic
Carclnoame epidermoide
Dezvoltate din epiteliul malpighian (bronhii, ORL, col uterin...)
Adenocarcinoame
Dezvoltate din epiteliul glandular (sn, pancreas, tub digestiv, bronhii...)
Carcinoame paramalpighiene
Dezvoltate din epiteliul de tranziie (cile tractului urinar)
Sarcoame
Dezvoltate avnd originea n esutul mezenchimal, clasificate n funcie de esutul lor de origine
Osteosarcom =>OS
Liposarcom =>Grsime
Leiomiosarcom Muchiul neted
Rabdomiosarcom =>Muchiul striat
Fibrosarcom esutul conjunctiv
Tumori cu origine ectodermic
Neuroectodermale
Gliom, ependimom, tumori ale plexului coroid
Mezoectodermice
wm-:.
Meningiome, ganglioneuroni, simpatoblastoame, schwanoame, melanome, tumori endocrine
! Tumori embrionare
Tumori germinale
V. 's,.
Neuroblastom
: - " ' ' ^
Nefroblastom
Tumori mixte
Asociere de structuri diverse, sunt rare i au prognosticul contingentului tisular cu cea mai ridicat malignitate.
1423
1.10.138
II 1.2. Clasificarea n funcie de stadiul TNM
Este clasificarea prognosticprincipal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi rafinatprin studiul
histologic, notndu- se n acest caz pT, pN i pM. Aceastclasificare este esenialn majoritatea tipurilor de
cancer, deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven): chirur
gie sau nu, chimioterapie de prima intenie, adjuvantsau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru tumor) Cele patru subtipuri variaz n funcie de mrime sau de profunzimea inva
ziei. T1 i 2 au n general un prognostic bun, iar T3 i 4 sunt considerabil mai
nefavorabile.
Invazia ganglionar (N pentru nodul) n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. n multe tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul de sn, numrul de ganglioni limfatici invadai este
foarte important.
Extensia metastatic (M pentru
metastaz)
n majoritatea tipurilor de cancer (altele dect tumori germinale), existena
unei metastaze nseamn c sperana de via de 5 ani este aproape nul.
n general, metastazele osoase au un prognostic mai bun dect metastazele
viscerale
Alte clasificri ale extensiei tumorale
Acestea utilizeazde cele mai multe ori acelai principiu:
clasificarea FIGO (Federaia Internaionalde Obstetrici Ginecologie) pentru cancerele de ovar i uter;
clasificarea Dukes pentru cancerele colorectale, din ce n ce mai puin folosit, n favoarea clasificrii TNM;
clasificarea n stadii de la I la IV pentru cancerele bronhice sau de testicul, de exemplu, stadiile sunt definite
de fapt n funcie de TNM;
clasificarea Breslow pentru melanoamele maligne: grosimea pielii invadatde ctre melanom.
111.3. Clasificarea n grade de histoprognostic
Aceastclasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumorbine difereniat, de gradul I, va avea un
prognostic mai bun dect o tumornedifereniatde gradul III.
Aceastclasificare este rafinatprin luarea n considerare a criteriilor morfologice (anizocitoz) i a numr u
lui de mitoze n cancerul de sn (grad SBR).
II 1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii
R0 Margini sntoase la analiza histologic
R1
Margini invadate microscopic
R2 Margini invadate macroscopic
Marginile pozitive duc la un prognostic rezervat
Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste elemente duc la un pro
gnostic mai puin bun.
III.5. Clasificarea n funcie de markerii tumorali
n general, markeri tumorali nu au valoare pentru prognostic n funcie de nivelul lor.
Pentru tumorile germinale, valorile LDH, alfafetoproteinei i HCG ajutla stabilirea unui diagnostic i a
unui prognostic.
1424
II 1.6. Clasificarea n funcie de biologia tu morala
Aceastclasificare se bazeazpe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu expresia receptorilor pentru
diveri factori de cretere a cror activare favorizeazproliferarea tumorali, n general, i conferun feno-
tip mai agresiv. . '} .
De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali oferun prognostic mai bun dacaceti
receptori sunt ex primai, i existposibilitatea de a folosi hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor im
plicate n semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb- B2, care conferun prognostic mai puin
bun tumorilor care o ex prim. Exprimarea puternica erb- B2 permite luarea n considerare a unui tratament
specific intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal dirijat mpotriva erb- B2).
800K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1425
1.10.139
Factorii de risc, prevenia______ ,
i depistarea cancerelor_______________ _____
Christophe Massard
I. Principalii factori de risc
1.1. Tutunul
Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care poate fi evitat n totalitate. Este responsa
bil de aprox imativ 25 pnla 30% de decese prin cancer (35 000 de decese pe an n Frana) i este implicat n
mod sigur sau probabil n oncogeneza a numeroase cancere: plmn, ORL, vezicurinar, pancreas, stomac,
col uterin, leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: n
special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu- 2 10
radioactiv.
Cea mai bunprevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In acelai timp, renunarea la fumat, n
cazul f umtorilor aduce un beneficiu demonstrat n reducerea incidenei cancerului n raport cu populaia
care continuconsumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pnla 3 000 de decese anuale n Frana, n principal, din cauza
cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu
25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneazde cele mai multe ori prin sinergism extrem de duntor
cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
1.3. Factorii profesionali
n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: n fiecare an, 550 de cazuri
de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care
implicexpunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care
prelucreazmetalul.
Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n cldirile n care a fost folosit ca material izo-
lant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul (angiosarcom, carcinom epi-
dermoid cutanat), gudronul, funinginea i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmo
nar, cancer de vezicurinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar,
sarcomul osos), amine aromatice (cancer de vezicurinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al sinusuri
lor feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional(cancer al ficatului).
Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli profe
sionale i trebuie sfacobiectul unei declaraii specifice.
1426
1.10.139
1.4. Stilul de via
Expunerea la ultraviolete este responsabide apariia melanoamelor i a cancerelor de piele, prin lezarea direct
a ADN- ului. Aceste tipuri de cancer sunt n cretere constantla populaia occidental, din cauza comporta
mentului de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joacun rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i de stomac. n prezent, este admis
faptul co alimentaie variati echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul
de buturi alcoolice, mpreuncu activitatea fizicpentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu apro
x imativ 30% cazurile de cancer.
1.5. Infeciile
Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joacun rol major n apariia cancerelor survenite n
rile n curs de dezvoltare.
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal tipurile 16 i 18 sunt oncogene,
avnd un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru unele
cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai ntlnitinfecie viralcu transmite
re sexualdin lume. n prezent existun vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dupo infecie croniccu virusu
rile VHB i VHC i este una din principalele cauze ale cancerului n ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii inf ectai cu HIV, dar rolul direct al virusului nu a fost
demonstrat. Creterea riscului poate fi legatde scderea imunitii antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i carcinoamele naso-
faringiene; HHV 8 i sarcomul Kaposi.
A li ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma haematobium (bilharioz)
[ Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali
O hiperestrogenie relativcrete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau prima sarcindup30 ani; terapia
de substituie hormonalpentru menopauz, obezitate).
n plus, trebuie remarcat faptul ceunucii (persoanele castrate, care nu mai produc testosteron), nu dezvolt
niciodatcancer de prostat.
II. Factorii genetici de risc
Un anumit numr de tipur i de cancer (mai puin de 5%) este asociat cu anomalii genetice constituiona
le i necesitun management specific cu efectuarea unui consult de oncogeneticatunci cnd este identificat
un sindrom de predispoziie genetic.
1.10.139
* .i ..
Cancere colo-
rectale
i i P l i l i
genetic . ^ 2
...Btiz L.M l
Polipoz familial
Sindromul Lynch,
numit cancer
nonpolipozic
Cancer colorectal nonpoli
pozic ereditar (HNPCC)
Gena APC
gene de reparare
(n principal
MLH1 i MSH2), defecte ale
bazelor ADN (sistem Mismatch
repair [MMR])
- - - -"T--
> .
Proliferarea polipilor poate duce
la cancer
Cancer de colon izolat (Lynch
de tip 1) sau asociat cu alte tipuri
de cancer
(Vezic urinar, endometrial,
stomac; Lynch de tip 2)
Cancer de sn BRCA1/ BRCA2 gen de reparare
BRCA1- BRCA2
Cancer mamar si ovarian
Sindromul Li-
Fraumeni
Mutaia genei p53 Risc ridicat de sarcoame ale esu
turilor moi, de cancer de sn, de
tumori ale creierului, leucemii i
cancere ale suprarenalelor
Neoplazii en
docrine multi
ple (NEM)
........ .
NEM 1
NEM 2
Asocierea tumorilor endocrine
multiple
Anomalia genei RET
Adenom paratiroidian,
tumori entero- pancreatice i
tumori hipofizare
Pe lng tumorile NEM1 se asoci
az i cancerul medular de tiroid
III. Principii de prevenie
n termeni de prevenie distingem urmtoarele:
- prevenia primar: evitarea apariiei cancerului (diminuarea f umatului i a consumului de alcool);
- prevenia secundar: evitarea apariiei cancerului pornind de la o leziune precanceroas(exereza unui
adenom colonic sau ncetarea f umatului dupexereza unei leziuni precanceroase ORL);
- prevenia teriar: mpiedicarea apariiei unui al doilea cancer (principalul aspect asupra cruia putem ac
iona este oprirea f umatului).
IV. Principiul de depistare
Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea specificcazurilor de cancer depistate. Depistarea trebuie s
ndeplineascanumite principii pentru a fi eficient:
- sfie fiabil, puin costisitoare, cu o bunsensibilitate i specificitate i cu puine efecte secundare;
- spermitdepistarea cancerului ntr- un stadiu incipient, pentru a putea institui un tratament i, de ase
menea, siniieze un tratament cu scop curativ.
Depistarea unui cancer precoce este inutildacbeneficiile legate de supravieuire lipsesc.
Existo distincie ntre depistarea generalizati depistarea individualizat.
- depistarea generalizatse bazeazpe o politicde sntate public, instituitpentru depistarea cancerului.
Existbugete specifice pentru screening, cu o rambursare de 100% a testului de depistare;
- depistarea individualse bazeazpe responsabilitatea individuala pacientului, care trebuie ssolicite aceas
tdepistare medicului su.
Principalele politici de screening n Frana sunt:
- cancerul de sn (mamografie);
- cancerul colorectal (test Hemocult);
- cancerul de col uterin (frotiu de col uterin);
- cancer de prostat(dozare PSA): controversat.
1428
1.10.140
Diagnosticul cancerelor:
semne de avertizare i investigaii
paraclinice, stadia liza re, prognostic
Christophe Massard
I. Diagnosticul cancerului - de reinut
- diagnosticul cancerului se face prin depistare, ntmpltor sau cu ocazia apariiei semnelor clinice;
- diagnosticul se confirmdoar dupefectuarea ex amenului histologic (biopsie tumoral, cu excepia anu
mitor forme de cancer testicular);
- ex amenul anatomopatologic este indispensabil pentru stabilirea diagnosticului (clasificarea histologica
cancerului, paragraful 138) i contribuie la stabilirea prognosticului prin studiul diferenierii tumorale i a
expresiei anumitor markeri (clasificarea histoprognostic, paragraful 138);
- bilanul de extensie orientat de ctre istoria naturala bolii (clasificarea TNM, paragraful 138) permite de
finirea unei posibile intervenii chirurgicale: o tumorlocalizat, operabileste, cel mai adesea, potenial
curativ; o tumorex tinsbeneficiazn general de un tratament paliativ (cu excepia anumitor tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul testicular). !
Simptome generale posibile:
- alterarea strii generale (scdere n greutate inexplicabil, anorexie, astenie...);
- febrde lungdurat;
- sindroame paraneoplazice: tulburri endocrine (sindromul Cushing, retenia hidric, ginecomastie...); tul
burri neurologice (miastenie, polinevrit...); tromboz(flebit, embolie pulmonar).
Semne legate de o evoluie local(T sau N) sau metastatic(M):
- legate de tumor(T) sau de adenopatii (N): tulburri ale tranzitului intestinal, dureri, tuse sau dispnee,
disfagie, hemoragie, icter, semne de compresie (edeme ale membrelor inferioare, sindrom de vencavsu
perioar);
- legate de metastaze (M): distensie abdominalcare indico ascit, fracturpatologicsau semne care in
dico hipercalcemie, semne de insuficienmedular(anemie, infecii, hemoragii), tulburri neurologice
(confuzie, deficite, tulburri ale vorbirii) (tumori cerebrale, compresie medular, meningit).
1429
1.10.140
III. Examinri paraclinice
Diagnostic:
Diagnosticul
de cancer este ana
tomopatologi i nu
va putea fi confirmat
dect dup
studiul histologic sau
citologic
Analiza citologic implic
celule izolate i nu este ntot
deauna fiabil, nu se poate
preciza gradul histologic.
Histologia se ocup cu
esuturi, permind analiza
celulelor tumorale i microme-
diul acestora
Examen citologic: prelevare de probe cu ac fin (punc-
ia unei mase de la nivelul snului sau a tiroidei, a
unui ganglion), prelevarea unui lichid biologic (ascit,
colecie pleural), prelevarea n cazul unei expectoraii,
prelevarea de material prin periaj bronic n timpul
unei ftbroscopii; (frotiu cervicovagina!)
Examen histologic: biopsie, control tomografie sau
ecografie; biopsie n timpul unei endoscopii (gastric
bronic, colorectal...); microbiopsie a unei mase
mamare; biopsie chirurgical
Un examen anatomopatologic negativ nu exclude diagnosticul
Bilan de extensie Examenul clinic Adenopatii \ ;
Hepatomegalie
Tulburri neurologice
Durere osoas
Edemul membrelor inferioare
Ascit
Tulburri respiratorii
Imagistic de prim intenie Radiografie toracic
Ecografie abdominal
CT toraco- abdomino- pelvin
Imagistica de a doua intenie
Uneori sistematic n funcie de
diferite tipuri de cancer
CT cerebral
RMN
Scintigrafie osoas
PET- FDG sau PetScan (a se vedea seciunea TEP-
PET)
Endoscopii
n funcie de patologia iniial
Colorectal
Bronic
ORL
Eso- gastroduodenal
Cistoscopie
Colposcopie
Explorri biologice: Hemoleucogram
lonogram sanguin, uree, creatinin
Calcemie
Transaminaze, LDH, fosfataz alcalin
Markeri tumorali (n special pentru monitorizarea
tratamentului, nu au nicio valoare de prognostic
sau de diagnostic, cu excepia tumorilor cu celule
germinale i hepatocarcinoamelor)
Cancerul este o boal sistemic, realizarea bilanului sistemic este imperativ.
1430
Bilan
preterapeutic
nainte de orice tratament
chirurgical
Teste standard de operabilitate: ECG, stare general...
Testele respiratorii funcionale nainte de
pneumonectomie, cu calculul teoretic al VEMS- ului
restant (o valoare inferioar unui litru exclude gestul
chirurgical)
Bilan biologic Funcie renal (mai ales nainte de utilizarea cisplatinei)
Bilan cardiologie Studierea funciei ventriculare stngi nainte de utiliza
rea antraciclinelor (scintigrafie sau ecografie cardiac),
din cauza riscului de insuficien cardiac
Bilan respirator Teste funcionale respiratorii cu studierea difuziunii
monoxidului de carbon, nainte de a folosi
bleomicin, din cauza riscului defibroz respiratorie
Scopul nu este de a defini extinderea bolii, ci de a cuta posibile contraindicaii la tratamentele propuse.
1431
1.10.143
Agranuloci toza medicamentoas:
conduita terapeutic
Yohann Loriot
Management offebrile neutropenia. ESMO ClinicalPractice Guidelines 2010.10.15
f. Definiie
a absena totala granulocitelor neutrofile circulante;
b n practic: neutrofile polinucleare < 500/mm3;
c agranulocitoza poate fi de origine medicamentoas, infecioas, tumoralsau autoimun.
II. Etiologia agranulocitozelor medicamentoase
Medicamente n cauz:
i. chimioterapii citotoxice:
1 . neutropenia este de ateptat i este depistatn cursul unei supravegheri hematologice,
2 . durata medie de apariie este de zece zile, variind n funcie de tipul de chimioterapie,
3. antraciclinele, agenii intercalani, agenii alchilani, vinorelbina...
4. radioterapia pe volume osoase mari;
ii. antiinflamatoare nonsteroidiene (mai ales fenilbutazona);
iii. (31actamine i sulfamide;
iv. AZT;
v. sruri de aur i D- penicilinamin;
vi. antipaludice (chinin, clorochin);
vii. antitiroidiene de sintez;
viii. medicamente antiepileptice;
ix. fenotiazin.
Alte cauze ale agranulocitozei: diagnostic diferenial:
i. origine tumoral
1 . leucemie acut, n special mieloblastic,
2 . invazie medulara unei tumori solide (cancer de prostat, cancer de sn...);
ii. origine infecioas: HIV, EBV, parvovirus B19;
iii. origine autoimun: lupus, tiroidita Hashimoto.
III. Fiziopatologie
a. mecanism toxic: afectare directa celulelor hematopoietice;
b. mecanism imunoalergic: agranulocitozbrusc, severi grav:
i. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - proteine de suprafacelular,
ii. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - moleculplasmatic,
iii. mai rar, medicamentul altereazmembrana PNN i demascun antigen, care induce formarea
anticorpilor.
1432
1.10.143
a. hemoleucogram: evalueazgradul de agranulocitozi alte linii sanguine;
b. mielogram: n scop diagnostic i etiologic: aratun aspect clasic de blocare a maturrii, care nu afecteaz
dect linia granulocitar, n stadiul mieloblastic sau promielocitar;
c. alte teste realizate rareori:
i. studiu in vitro a sensibilitii precursorilor granulocitari la toxicitatea directa medicamentului;
ii. identificarea unei puteri inhibitoare a serului pacientului asupra creterii celulelor progenitoare,
iii. teste de aglutinare a leucocitelor n prezena serului pacientului i a medicamentului;
d. bilanbacteriologic: n caz de febrasociat(> 38,5C sau 38C confirmat o dat, la intervale de 1 or):
i. hemoculturi (3) periferice i pe cateter central, aerobi i anaerobi, ECBU, coproculturn caz de dia-
' ree cu identificare a tox inei Clostridium difficile, prelevarea din orice focar suspect,
ii. radiografie a toracelui fa+ profil,
iii. CT toraco- abdomino- pelvin pentru identificarea unui focar de infecie profund, n caz de dubii,
iv. ionogramsanguin, uree, creatinemie, bilanhepatic pentru evaluarea consecinelor unui posibil
sepsis,
v. CRP i procalcitonin,
vi. bilanpretransfuzional i de coagulare: grup sanguin, aglutinine, TP, TCA, fibrinogen.
V. Managementul terapeutic
a. urgenmedical: spitalizare ntr- un mediu specializat;
b. discutarea precauiilor de asepsie n funcie de durata preconizata neutropeniei: pacientul este singur n
camer, unchis, vizite limitate, splarea minilor, purtarea unei mti, a unei bonete, halat suplimen
tar de protecie i ooni;
c. ncetarea imediata administrrii oricrui medicament care nu este indispensabil:
d. cale de acces intravenoasi umplere vascular, daceste necesar;
e. bi de gurde mai multe ori pe zi;
f. antibioterapie de urgen, probabilistic, cu spectru larg, dubl, sinergic, intravenoas, activn special n
cazul bacteriilor Gram- negative i n al doilea rnd, adaptatantibiogramei;
g. pentru pacientul oncohematologic, tratamentul se bazeazmai mult pe administrarea unei betalactamine
cu spectru larg i.v. n monoterapie: piperacilin- tazobactam, cefepime sau ceftazidim;
h. n caz de semne de gravitate (oc septic), se justifico asociere de betalactamin, aminoglicozidi vanco-
micin;
i. identificarea unui germen se obine doar n 25- 30% din cazuri;
j. antibioterapia trebuie sinseama de germenul izolat din probele bacteriologice;
k. n caz de febrcare persistmai mult de 48 ore, n cazul unui pacient n continuare neutropenic, n lipsa
documentaiei microbiologice i n absena semnelor de gravitate, antibioterapia nu trebuie modificat;
1. adugarea unui antif ungic empiric este indicatn cazul unei neutropenii > 7 zile;
m. adugarea vancomicinei este justificatn urmtoarele situaii:
i. infecie cu bacterie Gram pozitiv,
ii. n cazurile cunoscute de colonizare a stafilococului auriu meticilinorezistent sau de pneumococ cu
sensibilitate sczutla penicilin,
iii. n caz de infecii ale esuturilor moi,
iv. n cazul apariiei semnelor de gravitate;
n. factorii de cretere hematopoietici (G- CSF) nu au nicio indicaie n tratamentul curativ al neutropeniei febrile;
o. antibioterapia trebuie ntreruptla 48 de ore duprezolvarea neutropeniei (PNN > 500/mm3), n caz de
apirexie i absena infeciei documentate;
p. cazul.particular al chimioterapiei: spitalizarea nu este justificat, n caz de neutropenie frfebr;
q. monitorizare a testelor clinice de laborator, biologia clinic(HLG, CRP), bacteriologic(hemoculturi n caz
de existena frisoanelor, alte prelevri bacteriologice pe baza simptomelor);
r. ntreruperea medicamentului implicat i raportarea incidentului la farmacovigilen.
1.10.162
Leucemii acute
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezintaproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen
de proliferri clonale maligne ale celulelor suhematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori me
dulari ai celulelor sanguine, care prezintun blocaj al maturrii ntr- un stadiu imatur, numite blati.
Rezultatul este o acumulare de blati n mduva osoas, n snge (i eventual alte organe), o insuficienme
dularcu deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liztumoral,
coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeazpe examinarea morfologica blatilor din snge i din mduva osoa
s, imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular.
Astfel, se disting 3 subtipuri mari:
LAM de novo;
LAM secundare, care urmeazdupevoluia unui sindrom mielodisplazic sau a unui sindrom mieloproliferativ;
LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie.
Tratamentul asociaztratamentul specific (chimioterapie, transplantul de mduvosoas) i tratamentul
complicaiilor referitoare la masa tumoral(insuficienmedular, infecii, hemoragii, leucostazi sindrom
de liz). . : \ -
Semnele clinice nespecifice sunt consecina insuficienei medulare i a proliferrii blastice:
- insuficienmedular: anemie (instalare rapid, ru tolerat), neutropenie i infecii (infecii ORL dese, fe
brpe perioadndelungat, sepsis grav...), sindrom hemoragie asociat trombocitopeniei, uneori agravat
de CID (coagulare intravasculardiseminat);
- proliferare blastic: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, localizri particulare (cerebrale, meningea-
le, gingivale, cutanate, testiculare...)
- a se reine chiperleucocitoza blasticnu are semne clinice dect atunci cnd este major(> 10 0 0 0 0 ), cu un
sindrom de leucostaz. O LAM hiperleucocitar> 50000/mm3este, de asemenea, o urgenterapeutic.
Semnele clinice ale leucostazei sunt respiratorii i neurologice. Febra este aproape constant. Coagulopatia
asociateste frecvent. Mortalitatea imediatprin detresrespiratorie i/sau hemoragie cerebromeningeal
este crescut. n toate cazurile, doar un tratament de citoreducie rapidprin chimioterapie poate evita un
rezultat fatal;
- de reinut cstarea clinicpoate fi dominatde un sindrom hemoragie prin coagulopatie de consum (CID
i/sau fibrinoliz), frecventn cazurile de LAM3, LAM monocitar, LAM hiperleucocitarla acionarea tra
tamentului. Spontane i/sau declanate de chimioterapie (lizblastic), aceste probleme sunt majorate de
trombopenia central, care induce un risc hemoragie major (n special cerebro- meningealit).
III. Diagnostic paraclinic
- hemoleucograma este ntotdeauna anormal: anemie non- regenerativ, trombopenie important, leucoci-
tozvariabil(de la leucopenie la hiperleucocitoz> 10 0 0 0 0 );
- examinarea medular(mielogrami biopsie osteomedular) permite stabilirea diagnosticului i caracteri
zarea leucemiei: mduva este de obicei bogatn celule, sracn megacariocite i conine prin definiie cel
puin 2 0 % blati (de multe ori mai mult, pnla 10 0 %);
1434
1.10.162
- imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafaCD, cluster of differentiation, care
sfacdistincia ntre LAL (leucemie acutlimfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combincaracterele
morfologice i/sau imunologice ale LAL i LAM. n acest caz vorbim de LA bifenotipic;
- citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii), translocaii. Se disting trei grupe
de prognostic n funcie de citogenetic:
grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15- 60 ani), includ t (8 ; 21), t (15; 17) i inv. (16)
sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeazprin rate ridicate de rspuns
complet (> 85%). Vindecarea pare sdepeasc2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75%
n caz de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15- 60 ani): cariotipuri complexe (3 anomalii
diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti n
l l q , t (6 , 9); t (9; 22); anomalii n 17p. Mai frecvent la subiecii mai n vrsti n caz de LAM secun
dar, rata de supravieuire la 5 ani este < 10%,
grup de prognostic intermediar (50% din cazuri ntre 15- 60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu
excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
- biologia molecular: punerea n evidenprin PCR (amplificare genic) a transcrierilor diverse corespunz
toare anomaliilor citogenetice care pot avea un rol prognostic i terapeutic;
- alte teste: bilanal hemostazei (cutare CID), bilanmetabolic (sindromul de lizasociind: hiperkaliemie
hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
Tabelul 1: Clasificarea morfologic a LAM i aportul imunofenotiprii
LAM nedifereniate
markeri mieloizi (+)
Mieloblastic (LAM1, LAM2)
Ml fr maturare
M2 =cu maturare
Promielocitar (LAM 3)
LAM 3 variant
Mielomonocitar (LAM 4) *
Monoblastic (LAM5)
LAM5a =nedifereniate -
LAM5b =difereniate
f Eritroblastice (LAM6)
Megacarioblastice (LAM7)
Imunofenotip
Celule imature =CD34 HLA- DR
Markeri mieloizi: mieloperoxidaz (MPO), CD 13 cit sau mb, CD33, CD 117
Markeri monocitari (de exemplu, CD14) : f
Markeri eritrocitari: glycophorin A, CD36
j----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------i ;------------------------f-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Markeri megacariocitari: CD41, CD42, CD61
Markeri granuiocitari (de exemplu, CD15)
1435
Leucemii limfoide cronice
Christophe Massard
I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoidcronic) este o proliferare limfoidmonoclonal, responsabilpentru infiltrarea
medular, sanguin, uneori ganglionar, constituitdin limfocite mature cu morfologie normali fenotip
B n 95% din cazuri sau T n 5% din cazuri. ..
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmatpentru proliferrile de tip B, prin prezena unei
Ig monoclonale de intensitate sczutla suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de naturIgM. Avnd o evolu
ie cronic, LLC rmne o boalincurabilpentru marea majoritate a pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogencu evoluie variabil. Managementul este ghidat de clasi
ficarea Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului
iniial), abstinena terapeuticeste regula, un tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.
SPVX; ..r
pacieni
Supravieuirea medi
{Conform studiului LlC-76)
Stadiul A (prognostic bun), mai puin de trei arii ganglionare
afectate
60% 12 ani
Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglio
nare afectate
30% 6 ani
Stadiul C (prognostic prost), anemie i/ sau trombopenie 10% 4 ani
- pacieni de peste 50 de ani, debut lent progresiv;
- anomalii ale hemoleucogramei (hiperlimfocitoz);
- sindrom tumoral: adenopatie, splenomegalie;
- complicaii infecioase: pneumopatii, zona zoster, tuberculoz...;
- insuficienmedular: anemie sau trombopenie.
III. Diagnostic paradinic
- hemoleucograma poate evoca diagnosticul n cazul unei hiperlimfocitoze, asociatsemnelor de insuficien
medular(anemie, trombopenie) sau de trombopenie autoimun;
- imunofenotipul limfocitelor B permite afirmarea clonalitii acestora, ex primnd acelai langreu (cel mai
adesea de naturIgM), un singur tip de lanuor (kappa sau lambda), markeri de difereniere B (CD19,
CD20) i markeri CD5 i CD23;
- mielograma arato infiltrare cu limfocite mici;
1436
1.10.163
- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumorala diferitelor organe si poate necesita un bilanmorf o
logic (CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabilpentru deficitul imunitar) sau a unor semne de au-
toimunitate (testul Coombs, autoanticorpi...).
IV. Diagnosticul diferenial
- hiperlimfocitozreacional(infecii virale sau bacteriene);
- alte sindroame limfoproliferative (limf om de manta, boala Waldenstrom, leucemie cu tricoleucocite...).
1437
1.10.164
Umfoame maligne
Christophe MassareS
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeazansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltatn detrimentul celu
lelor esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne, compuse din dou
subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non- Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care unele
sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limf omul Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial(e) sau profund(e) (mediastinale, retroperitoneale), locali
zri extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii nocturne;
- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de vencavsuperioar, masabdominal
rapid progresiv(sindrom ocluziv), compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare
Este necesaro prelevare adecvat(ganglion +++), suficient de mare (biopsie- exerez), cu esut intact, care
nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis.
n plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic:
- histologie (fixare rapidi corect);
- citologie (amprent);
- congelare (biologie molecular, HIS);
- citogenetic: cariotip, translocaii....
Fenotiparea se bazeazpe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea realizai n parafin. Dou
identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limf oame agresive Burkitt (c- myc + altele) i limfoame
de manta: t (11; 14).
Bilande extensie (Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea prognosticul pacienilor.
II. Principalele forme de limfoame
Boala Hodgkin
- tineri aduli;
- forme ganglionare mediastinale;
- 4 forme histologice: scleronodular(60%), bogatn limfocite (10 %), cu celularitate mix t(2 0 %), cu deple-
ie limf ocitar(5%);
1438
1,10,164
Limfomul Burkitt ' ;'
- copii sau aduli tineri;
- risc mare de sindrom de liz, n cazul unei mase tumorale mari: sindromul de liztumoraleste caracte
rizat printr- o eliberare importantde produse intracelulare n circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid
uric...), care poate duce la un risc de insuficienrenalacutla nceputul tratamentului.
Limfoame B cu celule mari
- un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin);
- 1/3 din LNH;
- cel mi adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive, ORL...).
Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit
Clinic
Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv superioar
Imagistic
CT toraco- abdomino- pelvin, PET/ CT scanare: da, pentru DJLBCL (limfoame difuze cu celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
Hemoleucogram +frotiu sanguin
lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie , . ........ .
LDH, EPP . , . ..... ., . .
Serologie HIV, HTLV- 1, HBV, HCV
Bilan pretransfuzie
ECG i ecocardiografie cardiac nainte de antraciclin
; ' /:! '..S:. >
Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor
Stadiul I Un singur teritoriu ganglionar afectat
Stadiul II Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a diafragmei
Stadiul III Afectare ganglionar supra- i sub diafragmatic ' r
Stadiul IV Afectare visceral (hepatic, pulmonar) sau medular
1439
1.10.149
Tumori cutanate, epiteliale i melanice
Yohann Loriot
I. Epidemiologie
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. creterea incidenei;
ii. acestea sunt observate n principal la brbai mai n vrst.
b. tumori melanice cutanate (melanom):
i. 7 200 de cazuri noi n anul 2000, creterea constanta incidenei cu 10% pe an;
ii. vrsta medie de diagnostic este n continuscdere (55 de ani);
iii. mai mult de 1300 de decese anual;
iv. n 80% din cazuri se dezvolta pe pielea normali n 2 0 % din cazuri pe un nev preexistent.
II. Factori de risc
i. n principal, expunere solarcronic(UVB i UVA);
ii. un context genetic predispozant (fototipul deschis);
iii. pentru carcinomul epidermoid: radioterapie, PUVaterapie, plgi cronice, cicatrici de arsuri, arse
nic, imunosupresie i papiloma virus uman.
b. tumori cutanate melanice (melanom):
i. antecedente personale sau familiale de melanom;
ii. nev displazic;
iii. nev congenital de talie mare sau nev benign > 10 0 ;
iv. expunere solar;
v. fototip deschis;
vi. imunosupresie.
III. Fiziopatologie
a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. carcinomul bazocelular: se dezvoltncepnd de la stratul bazai al epidermei, apoi se ex tinde numai
local;
ii. carcinomul epidermoid: infiltreazesutul n profunzime i poate forma metastaze ganglionare
regionale sau osoase. Keratoza actinici boala Bowen sunt leziuni precanceroase.
1440
b. tumorile cutanate melanice (melanom):
i. anumite gene sunt implicate n fiziopatologie (oncogena: KIT) sau gena supresoare a tumorii (CDK-
N2 A);
ii. o fazde extensie orizontal: lent(posibil pe mai muli ani), intraepidermic i superficial;
iii. i o fazde extindere vertical: mai rapid, celulele tumorale invadeazdermul i apoi formeaz
morfologic un nodul.
IV. Diagnostic clinic
,i. aspectul clinic de carcinom bazocelular este variabil, dar elementul constant este prezena unei
perle epiteliomatoase;
ii. carcinomul epidermoid este caracterizat prin trei elemente semiologice: burjonare, infiltrare i ul
cerare.
i. patru forme semiologice mari;
ii. melanom superficial extensiv (75%):
1 . cel mai frecvent la nivelul gambelor la femei i a spatelui la brbai,
2. se caracterizeazprin criteriile ABCDE: asimetrie, margini neregulate, culoare neomogen,
diametru > 6 mm i evoluie (prurit, sngerare, evoluie nodular);
iii. melanomul nodular (15%): n principal pe trunchi sub forma unei leziuni negricioase sau acromice
(roz), neregulate, uneori ulcerate i sngerare la contact;
iv. melanomul aerai (5- 10%):
1 . la nivelul zonelor palmoplantare i matricea unghiilor,
2 . leziuni ulcerate acromice sau o fie ungheal, cu o depire a pigmentaiei cutei unghiei;
v. melanomul Dubreuil (5%):
1 . la vrstnici, de cele mai multe ori pe fa(pomei),
2 . leziune plat, nepalpabil, de formneregulati culoare neuniform, cu zone de piele sn
toas.
V. Diagnosticul pozitiv
i. diagnosticul carcinomului epidermoid este histologic i necesit, prin urmare, o biopsie a leziunii
suspecte;
ii. n cazul carcinomului bazocelular, ex amenul histologic aratcelule asemntoare cu celule bazale
ale epidermei, frdifereniere epidermoidsau de maturaie corneal;
iii. n cazul carcinomului epidermoid, ex amenul histologic aratsemne citologice de malignitate cu
difereniere epidermoid(puni de uniune, maturaie corneal).
b.tumorile cutanate melanice (melanom): diagnosticul este bazat pe examinarea histologica ansamblului
leziunii suspecte, dupexereza completcu margini de siguran.
VI. Evoluie i factori prognostici
i. pentru carcinomul bazocelular, evoluia este pur local;
ii. pentru carcinomul epidermoid, evoluia este locali uneori metastatic(n special ganglionar).
1441
r i. melanomul este o tumormalignextrem de agresiv;
ii. principalii factori de risc sunt grosimea melanomului, evaluat de indicele Breslow, prezena unei
ulceraii i prezena sau absena metastazelor ganglionare;
iii. ali factori de risc sunt indicele mitotic, vrsta (> 45 de ani), sexul masculin, nivelul Clark i loca
lizarea tumorii la nivelul capului, gtului sau a mucoaselor.
-i *'S:i vm'W, -:/A r ' r ; . : . v :
Supravieuire pn la S ani
<0,75 mm 40%
0,75 mm - 1, 5 mm 30%
1,51 mm - 4 mm 10% r:
>4 mm <5%
VII. Managementul terapeutic
i. se bazeazpe exereza chirurgicala leziunii cu margini de sigurande 3- 5 mm pentru carcinomul
bazocelular i de 5- 10 mm pentru carcinomul epidermoid;
ii. exereza necesito plastie sau o gref.
i. intervenie chirurgical, care are scopul de a realiza exereza esutului peritumoral, cu o margine de
siguransuficientdeterminatn funcie de indicele Breslow, cu nchidere realizatprin plastie
sau gref.
indicele Breslow
*>>$ & ; ; -' .T
Melanomul in situ 0,5 cm
<, 1mm 1cm
>1,01-2 mm 1-2cm
2,01 mm- 4 mm 2 cm
>4 mm 2 pn la 3 cm
Melanomul Dubreuil noninvaziv 1cm
ii. evidare ganglionarn caz de afectare ganglionarmacroscpica (stadiul III), nsnu se realizeaz
nicio evidare ganglionarsistematicpentru stadiile precoce; ;
iii. se pune n discuie procedura ganglionului santinel(ca n cazul cancerului de sn) n cazul mela
nomului > 1 mm (cu evidare ganglionardacganglionul este invadat);
iv. frchimioterapie adjuvantconsensualn afara studiilor clinice (a se lua n discuie n cazul
stadiilor IIB/C i III);
v. n cazul melanomului metastatic, trebuie adusn discuie ntotdeauna o rezecie chirurgicala
metastazelor;
vi. un tratament sistemic poate fi utilizat prin dacarbazin(Deticene) sau fotemustin(Muphoran);
vii. foarte recent, imunoterapia prin ipilimumab (anticorpi anti- CTLA4) i-a demonstrat eficacitatea
n tratamentul de primintenie.
1442
VIII. Prevenie i depistare
a. evitai soarele ntre orele 12 i 16;
b. stai la umbrct mai mult posibil;
c. acopriri- v cu haine, purtai plrie i ochelari de soare;
d. n lipsde mbrcminte, aplicai o cremcu factor de protecie solarridicat, n cantiti mari, i cu repe
tarea frecventa aplicrii;
e. protejai n special copiii;
f. evitai cabinele de bronzat (solarul);
g. efectuai o vizitanualla dermatolog, mai ales pentru pacienii cu risc de melanom, cu antecedente f ami
liale de melanom, cu numeroi nevi displazici; vizitele la dermatolog sunt recomandate mai ales n cazul
fenotipului deschis la culoare;
h. orice leziune pigmentatcu risc (nev congenital sau atipic) sau suspecttrebuie sfacobiectul unei exe-
reze sistematice.
IX. Supraveghere
a. tumori cutanate epiteliale: nu existrecomandri pentru ritmul monitorizrii pacientului, dar se impune
un consult anual;
b.tumori melanice:
i. se cauto recidivsau o localizare secundar,
ii. se urmrete identificarea complicaiilor tratamentului (limfedemul...)
iii. se bazeazn parte pe autoexaminare.
Tehnici de autoexaminare. Recomandri HAS (nalta Autoritate de Sntate 2006)
Medicul trebuie s solicite pacientului cutarea unei leziuni melanocitare diferit din punct de vedere clinic de ali
nevi, sau de a identifica apariia recent sau evolutiv n dimensiune, culoare sau grosime (timp de realizare: 15minute).
Etapa 1
Examinarea direct: pacientul trebuie s-i examineze palmele i tlpile picioarelor, unghiile, degetele i spaiile din
tre degete, faa, antebraele, coapsele i gambele.
I Etapa 2
| Examinarea cu oglinda aezat vertical, n picioare: pacientul trebuie s se plaseze in faa unei oglinzi aezate vertical
i s i examineze pielea de sus n jos. El se va ntoarce spre oglind cu partea stng, apoi cu partea dreapt a cor
pului su, cu braele ridicate vertical.
Etapa 3
Examinarea cu o oglind inut n mn: pentru zonele de piele care nu sunt accesibile pentru a fi examinate, paci
entul se poate ajuta de o oglind inut n mn. Aezat pe un scaun, ridic fiecare picior pentru a putea examina
partea intern, extern i posterioar a gambei i a coapsei. Partea posterioar a braelor, ceafa, spatele, scalpul i
! zona genital vor fi, de asemenea, examinate cu ajutorul oglinzii inute n mn. Pacientul poate solicita, de aseme
nea, ajutorul cuiva din anturajul su.
1443
1.10.149
Ritmul monitorizrii pacienilor cu melanom. Recomandri INCa- HAS (Institui Naional al Cancerului - HAS
(nalta Autoritate de Sntate), 2008
Stadiul 1 Examen clinic o dat la 6 luni timp de 5 ani, apoi o dat pe an
Fr examinare complementar sistematic
Stadiul HA i IIB Examinare clinic o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3- 6 luni n primii 5 ani
Stadiul IIC, III i IV Examinare clinic complet o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3- 6 luni n primii 5 ani
PET - CT, CT abdominopelvian, cerebral sau toracic pot fi realizate n primii 5 ani pentru iden
tificarea metastazelor la distan. Frecvena acestor investigaii poate varia de la caz la caz
1444
Managementul i ngrijirea unui
1.10.142
pacient cu cancer, n toate stadiile bolii.___
Tratamente simptomatice. Modalitatea
de monitorizare. Aspecte psihologice,
etice si sociale
____________ # _______________ ____________ _________ __ _____________________________;_____ _
Yohann Loriot
I. Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii
a. Managementul trebuie sfie global i multidisciplinar;
b. evaluarea trebuie sse concentreze pe:
i. boala oncologic: diagnostic histologic (diagnostic pozitiv), bilande extensie (clasificare TNM), de
terminarea factorilor de prognostic,
c. pacient: vrsta fiziologic, sexul, tratamentul concomitent, comorbiditi, evaluarea psihologici social,
consecinele fiziologice ale cancerului;
d. diagnosticul de cancer se bazeazpe un examen anatomopatologic a unei probe tumorale (biopsie sau pie
schirurgical); : u
e. bilanul de extensie este adaptat fiecrei localizri i poate include ex aminri radiologice (CT, RMN, PET-
CT), biologice (markeri tumorali), endoscopice (fibroscopie bronhicsau digestiv);
f. bilanul preterapeutic evalueazcomorbiditile prin cutarea de factori care ar putea modifica strategia
terapeutic(ecografie cardiacnainte de administrarea antraciclinelor, explorri funcionale respiratorii
nainte de lobectomie...).
l. Tratamentele simptomatice i ale efectelor secundare induse de tratamentul
antitumoral
a. greuri: a . .
i. acestea pot fi precoce, ntrziate sau anticipate,
ii. asocierile bazate pe cisplatin sunt cele mai emetogene,
iii. radioterapia abdominalinduce, de asemenea, grea,
iv.. managementul se bazeazn special pe inhibitor i ai receptorilor 5- HT3 pentru serotonin
(setroni), inhibitor i ai receptorilor substanei K (aprepitant) i corticoizi;
1445
1.10.142
Agent de chimioterapie
Risc ridicat (>90%) s Cisplatin
Dacarbazin ... ?
Carmustin
Ciclofosfamid >1500 mg/ m2
Moderat (30%la 90%) Oxaliplatin
Carboplatin
Ifosfamid
Antracicline
Irinotecan
Minim (10%la 30%) Taxa ni
Topotecan
Antimetabolii
Foarte sczut (<10%) Alcaloizi vinca
Bleomycin
b. mucositi diaree:
i. definiie: inflamaia sau leziunile ulceroase ale mucoasei bucale sau digestive, induse de tratamen
tele anticanceroase,
ii. nu existniciun tratament preventiv veritabil,
iii. mucosite (inflamaie endobucal, afte) sunt prevenite prin bi de guralcaline,
iv. diareea este tratatprin utilizarea medicamentelor care ncetinesc tranzitul i a antisecretoriilor;
c. neutropenia febril: a se vedea paragraful corespunztor:
i. definiie: temperatura >38C confirmatla intervale de 1 orsau >38,2, asociatunei diminuri a
numrului PNN (polinucleare neutrofile) < 50O/mm3,
ii. necesitun bilanbacteriologic (examen de urini urocultur, radiografie a toracelui, prelevri
intite), -
iii. trebuie prescriso antibioterapie cu |3lactamincu spectru larg n monoterapie;
d. toxidermie indusde t erapii anti- EGFR (epidermalgrowth factor):
i. n esen, este vorba de erlotinib (Tarceva) i cetuximab (Erbitux),
ii. semiologie: eritem, papule i pustule pe fai trunchi, care apar n primele 10 zile i a cror inten
sitate este adesea corelatcu doza,
iii. tratament: creme hidratante pe zonele xerozei, antibiotice locale pe pustule, aplicarea unor corti-
costeroizi locali pe leziunile inf lamatorii, antibiotice pe cale oral, dactratamentele anterioare nu
sunt suficiente.
III. Tratamentul simptomelor cauzate de cancer
a. insuficienrespiratorie:
i. etiologiile principale care trebuie identificate: embolie pulmonar, limf angitpulmonar, infecie
pulmonar, insuficiencardiac(antracicline), colecie pleural, pericarditneoplazic, toxicitate
pulmonara tratamentelor anticanceroase (bleomicin: fibroz, radioterapie), supradozde morfi
nsau benzodiazepine,
ii. tratamentul este n principal etiologic;
1446
c
r

&
>
1.10.142
b. insuficienrenalacut:
i. etiologii prerenale: deshidratare extracelular(vrsturi masive, ocluzie, insuficiensuprarenal,
hipercalcemie, carcinomatozperitoneal, hipoalbuminemie prin denutriie, insuficiencardiac,
sepsis sever),
ii. etiologii postrenale: obstacol pe cile urinare (adenopatii sau mastumoralcare comprimcile
pielocaliceale, retenie acutde urinresponsabilpentru dilatarea n amonte),
iii. etiologii renale: necroztubularacutde origine iatrogen(iod, cisplatin, metotrexat, amino-
zide), precipitarea lanurilor uoare de imunoglobuline, infiltrare tumoral, glomerulopatie extra-
membranoasparaneoplazic,
iv. aadar, tratamentul este etiologic, dar trebuie cutati existena unor semne de urgen(hyper-
kaliemie, EPA, probleme neurologice) care justifichemodializa;
c. hipercalcemie:
i. etiologie: metastaze osoase i secreia paraneoplazicde PTHrp (mielom, cancer de sn, de tiroid,
prostat, plmni, rinichi), :i
ii. rehidratare + + + +: 41 de G5% + 6 sau 8 g NaCl/1 n prima zi i bifosfonai: acid zoledronic (Zometa),
care trebuie sse adapteze la clearance- ul renal;
d. sindrom de liztumoral: f
i. hiperkaliemie, hiperuricemie, hiperfosforemie, hipocalcemie, LDH ridicat, insuficienrenalacu
t, CID (coagulare intravasculardiseminat),
ii. hiperhidratare sodatn timpul chimioterapiei, cu evitarea perfuzrii cu potasiu, evitarea alcalini-
zrii abuzive care favorizeazprecipitrile fosfocalcice, evitarea aportului de calciu care favorizeaz
precipitrile fosfocalcice i insuficiena renal. Injectarea unui hipouricemiant, urat- oxidazsau
rasburicaz, C
iii. a nu se administra alopurinol, deoarece aceasta poate induce formarea de cristale de x antin,
iv. epurarea extrarenaln caz de tulburri metabolice periculoase;
e. hipertensiune intracranian: ;
i. CT- ul cranian trebuie realizat n regim de urgenpentru a identifica originea metastatic, pentru
a evalua edemul i riscul,
ii. corticoizii intravenoi trebuie administrai de urgeniar n prezena unor semne de gravitate se
administreazmanitol i.v. nainte de iradierea encefalului in toto (ntregul encefal);
f. sindrom de vencavsuperioar:
i. realizarea unui CT toracic cu injecie de substande contrast, gazometrie i ecografie Doppler,
ii. anticoagulare cu dozeficient, corticoizi administrai intravenos,
iii. discuie asupra plasrii unei endoproteze vasculare,
iv. tratament etiologic ++.
IV. Modalitatea de supraveghere
. Supravegherea se face pe via;
. intervalele de timp sunt mai scurte n faza iniiala supravegherii, crescnd ulterior treptat;
c. se desfoaralternativ ntre diferiii actori ai managementului medical (oncologul, chirurgul, radiotera-
peutul, medicul curant);
d. are un scop dublu:
i. diagnosticarea unei recidive i/sau progresia cancerului,
ii. diagnosticarea complicaiilor pe termen scurt, mediu i lung a tratamentelor locale i generale ale
cancerului,
e. modalitile practice depind de localizarea tumorii si stadiul bolii i includ:
i. o examinare cliniccomplet, concentratasupra organului afectat,
ii. ex aminri radiologice (radiografie, CT, RMN, PET- CT),
iii. ex aminri biologice, hemoleucogram, uree, creatinemie, markeri tumorali: CA 125 n cancerul
ovarian, alfafetoprotein, HCG n tumori cu celule germinale),
iv. recomandrile au fost stabilite pentru cele mai multe forme de cancer.
1447
1.10.142
V. Probleme psihologice, etice i sociale
a. tulburrile psihologice sunt frecvente la aflarea vetii existenei unui cancer, a unei recidive sau a faptului
cse gsete n faza terminal:
i. pacientul trece prin cinci etape de adaptare: negare, revolt, negociere, depresie i acceptare,
ii. trebuie cutat un sindrom depresiv + + (sentimente de inutilitate, vinovie...),
iii. factorii de gravitate a unui sindrom depresiv sunt: existena unor patologii psihiatrice subiacente,
o izolare socialsau f amiliali impulsivitatea,
iv. trebuie oferit pacientului i anturajului acestuia sprijin psihologic, precum i activiti de relaxare,
v. propunerea aderrii la asociaiile de pacieni i grupurile de discuie,
vi. daceste necesar: propunerea unui tratament antidepresiv i anx iolitic, cu un inhibitor al recapt-
rii serotoninei ca primintenie (de exemplu, Seropram sau Deroxat);
b. aspectele etice:
i. reguli generale: n toate fazele bolii, trebuie respectate urmtoarele principii:
1 . nsoire clar, asistenafectivi spiritual,
2 . respectarea convingerilor politice, religioase i filosofice ale pacientului,
3. respectarea secretului medical;
ii. anunarea diagnosticului de cancer trebuie sfie realizatn conformitate cu regulile de anunare
(a se vedea paragraful 141),
iii. desfurarea ngrijirii paliative trebuie srespecte cele patru principii ale legii Lonetti din 22
aprilie 2005:
1 . principiul autonomiei: respectarea voinei pacientului,
2 . principiul de caritate: scutirea de suferina pacientului,
3. principiul de a nu face ru: refuzul ncpnrii nentemeiate,
4. datoria de a nu abandona pacientul;
iv. ansamblul de decizii, strategii terapeutice, inclusiv la sfritul vieii, trebuie sfie colegial i mul
tidisciplinar; s *' 1
c. probleme sociale:
i. sprijinul social este esenial, n special pentru adulii tineri,
ii. depistarea eventualelor consecine sociale trebuie realizatde timpuriu, la nevoie, cu ajutorul unui
asistent social,
iii. n Frana, ngrijirea este acoperitde asigurrile de sntate n proporie de 100%: cererea pentru
declararea unei afeciuni de lungdurattrebuie ntocmitde medicul curant,
iv. pierderile financiare ca urmare a ncetrii activitii profesionale pot fi compensate temporar i
parial, n funcie de statutul profesional al pacientului,
v. ajutorul pentru gestionarea vieii de zi cu zi (ajutor pentru realizarea menajului, livrri de produse
alimentare, asistentmedical) pot fi propuse, de asemenea, pacienilor.
1448 BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.141
Tratamentul cancerului: chirurgia,
radioterapia, chimioterapia,___________
hormonoterapia. Decizia terapeutic -
multidisciplinar i informarea pacientului
Yohann Loriot
tmmgm
'-h K ;; Recomandri
Modalitatea de anunare,
de cancer n unitile de sntate.
I. Tratamentul cancerului
Tratamente locale: tratamente curative
i. Chirurgia
1 . funcie tripl: diagnostic, prognostici terapeutic;
2 . trebuie efectuatn conformitate cu criteriile carcinologice de calitate: exerezmonobloc, margini suficiente;
3. complicaii: funcionale (amputarea unui membru, lobectomie, nefrectomie), estetice sau generale (embo
lie pulmonar, infecii postoperatorii).
ii. Radioterapia
1. efect citotoxic prin ruperea legturii duble a ADN- ului;
3. mai multe metode de administrare: radioterapie extern, curieterapie sau radioterapie intravenoas(radi
oterapie metabolic);
3. poate fi asociatchirurgiei (nainte sau dupchirurgie) i chimioterapiei;
4. complicaii acute: radiodermit, radiomucosit, toxicitate hematologic;
5. complicaii ntrziate: cancer secundar, xerostomie, fibrozsubcutanat, ileit, rectitrdic, cistitrdi
c, retard neuropsihicologic, tulburri de cretere.
Tratamente sistemice
1. Chimioterapia
1 . este indicatn situaii metastatice sau n situaii de tumori localizate (chimioterapie neoadjuvant= na
inte de tratamentul local sau chimioterapie adjuvantduptratament local).
1.10.141
l tti8 r'r te-jA %. <
K ... ; v* ; 1 \ ; *
Alchilani
Azot mutar:
ciclofosfamid, melfalan,
ifosfamid
Nitrozouree: carmustine, fotemusti-
ne, lomustine,
estramustine
Altele: temozolamide, decarbazine
Adugarea unui grup alchil care
formeaz puni intra- sau inter-
catene, fcnd replicarea
imposibil sau eronat
Insuficien renal, cistit
hemoragic, encefalopatie
(Ifosfamid), riscul de leucemie secun
dar, grea
Sruri de platin
Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
Adugarea unui grup de platin,
care induce puni intra- sau inter-
catene
Necroz tubular acut (cisplatin),
ototoxicitate (cisplatin), neuropatie
periferic (cisplatin i
oxaliplatin), alergie (carboplatin i
oxaliplatin)
Inhibitori de topoizomeraz
Topoizomeraze I: irinotecan, topote-
can
Topoizomeraze II: ageni intercalani
(antracicline: doxorubicin,
epirubicin) i epipodofilotoxine
(etoposid)
Inductori sau stabilizatori ai
secvenele de ADN
Diaree (irinotecan), cardiotoxicitate,
leucemie (antracicline), grea,
alopecie
Antimetabolii
Antifolai: metotrexat, ralitrexed i
pemetrexed
Antagoniti ai purinelor: cladirin,
fludarabin, pentostatin
Antagoniti ai pirimidinelor: cita-
rabin, gemcitabin, 5- fluoruracil,
capecitabin
Inhibitori ai sintezei acizilor
nucleici
Toxiciti
Metotrexat: stomatite, leucopenii,
hepatite
5- FU: stomatite, sindrom mn- picior,
vasospasm coronarian
Taxani
Paclitaxel i docetaxel
Inhibitori ai depolimerazrii
microtubulilor
Neuropatii periferice (Paclitaxel)
Onciodistrofie i neutropenie (doce
taxel)
Alcaloizi vinca
Vincristin, vinblastin, vindesin,
vinorelbie
Inhibitori ai polimerizrii micro
tubulilor
Neuropatii
Bleomicin
Ruptur mono- sau bicatenar Fibroz pulmonar
1450
1.10.141
2. Hormonoterapia: dou indicaii principale
1. Cancerul de sn care ex primreceptori hormonali:
a. prin intermediul unor inhibitori ai receptorilor periferici = antiestrogeni (tamoxifen);
b. prin inhibitori ai transformrii androgenilor n estrogeni = antiaromataze (exemestan, letrozol,
anastrozol); '
c. efecte secundare:
i. tamoxifen: cancer endometrial, grea, bufeuri de cldur,
ii. antiaromataz: bufeuri de cldur, osteoporoz, mialgii i artralgii.
2. Cancerul de prostat
a. castrarea chirurgicalsau medicamentoasprin agoniti LHRH (goserelin, leuprorelin, triptore-
lin): diminuarea secreiei testosteronului <50 ng/dl = tratamentul de bazal cancerului de pros--
. tatmetastatic;
b. antiandrogeni periferici steroidieni (acetat de ciproteron) sau nesteroidieni (flutamid, bicalutami-
d, nilutamide): blocheazreceptorul androgenilor la suprafaa celulelor tumorale;
c. efecte secundare:
i. agoniti LHRH: impoten, depresie, scderea libidoului, efectul flare- up (creterea tranzitorie
de testosteron n primele 3 sptmni de tratament, necesitnd o asociere cu un antiandrogen),
ii. antiandrogeni periferici: toxicitate hepatic, grea, ginecomastie, pneumopatii interstiiale.
3. Terapii intite: ele inhiba o protein implicat ntr- o cale oncogenic, activat n mod specific ntr- un anu
mit tip de cancer i sunt de dou tipuri
1. Anticorpi monoclonali: blocarea domeniului extracelular al receptorului membranar
Cetuximab (Erbitux)
Panitumumab (Vectibix)
Anticorpi anti EGFR
Efecte secundare: rash cutanat .:
Indicaii: cancer colorectal metastatic, cancere ale cilor aerodiaestive superioare
Bevacizumab (Avastin) anticorpi anti- VEGF ; <
Efecte secundare: HTA, proteinurie, tromboz, hemoraaie
Indicaii: cancer colorectal i pulmonar metastatic, cancer renal, glioblastom
i Trastuzumab
(Herceptin)
Anticorpi anti- HER2 >.
Efecte secundare: insuficien cardiac
Indicaie: cancerul de sn n situaii adjuvante sau metastatice exprimnd HER2-
n imunohistochimie sau cu amplificarea genei n FISH
Rituximab (Mabthera) Anticorpi anti- CD20
Efect secundar: riscul de reacie citokinic n timpul perfuziei
Indicaie: limfom B non- Hodgkin
Alemtuzumab
(Mabcampath)
Anticorpi Anti- CD56 *.
Efecte secundare: pancitopenie j >
Indicaii: leucemie limfoid cronic
1451
2. Inhibitori de tirozin kinaz: blocajul fosforilrii din domeniul tirozin kinaza intracelular al receptorilor
Erlotinib (Tarceva)
Anti- EGFR
Efecte secundare: rash cutanat, diaree
Indicaii: Cancerul pulmonar non small metastatic
Sorafenib (Nexavar)
sunitinib (Sutent)
Anti- VEGFR
Efecte secundare: hipertensiune arterial, sindrom mn- picior, proteinurie, rar insufici
en cardiac
Indicaii: cancer renal metastatic, tumori qastro- intestinae stromale digestive (suniti
nib), hepatocarcinom (sorafenib)
Imatinib (Glivec)
Anti- bcr- abl
Anti- c- Kit
Efecte secundare: toxicitate diqestiv (qrea, diaree), muscular (crampe, durere), cuta
nate (rash)
Indicaii: leucemie mieloid cronic i tumor qastro- intestinal diqestiv
II* Decizia terapeutic multidisciplinar
1 . strategia diagnostici terapeuticpentru orice pacient nou trebuie discutatcu diverii specialiti care
ngrijesc pacientul (oncolog medical, medic internist, radiolog, medic radioterapeut...) ntr- o ntrunire
multidisciplinar;
2 . n mod similar, dosarele pacienilor care necesitmodificri substaniale ale tratamentului (recurena bo
lii, toxicitate...) sunt, de asemenea, prezentate;
3 . daca dosarul corespunde unei situaii clinice, care face obiectul unei proceduri standard de management
(care a fcut obiectul unui acord pluridisciplinar i existntr- un ghid de practicvalidat), figurnd pe o
listntocmitde reeaua regional, este posibil snu fie discutat;
4 . propunerile terapeutice se bazeazpe ghiduri de practicterapeuticelaborate la nivel regional, pornind
de la recomandri de practicclinicnaionale sau internaionale;
5 . decizia trebuie sfigureze ntr- o fistandardizati arhivat;
6 . n cele din urmdecizia aparine medicului pacientului, dupdiscutarea n cursul unei reuniuni multidis-
ciplinare.
III. Informarea pacientului
a. informarea pacientului este o obligaie medico- legal;
b. informaia trebuie srespecte articolul 35 din Codul de deontologie (n Frana) i procedurile de anunare
stabilite n Planul de Cancer 1 (2003);
c. medicul explicdiagnosticul, istoria naturala bolii, complicaiile sale, procedurile de diagnosticare nece
sare (ex aminri radiologice, endoscopice), precum i propunerile terapeutice cu beneficiile i dezavantajele
acestora;
d. n cele din urm, medicul oferinformaii corecte, clare i adecvate strii pacientului, investigaiile i
modalitatea de ngrijire (Codul deontologic francez), i trebuie sse asigure de nelegerea corecta inf or
maiilor de ctre pacient;
e. trebuie sexiste o nregistrare scrisn dosarul medical, iar n cazul n care pacientul dorete acest lucru,
aceste nregistrri sunt trimise corespondenilor medicali, pentru a asigura continuitatea asistenei medi
cale;
f. modalitatea de anunare i propune sstandardizeze anunarea diagnosticului de cancer pacientului i
include patru etape:
i- etapa medical: medicul informeazpacientul asupra diagnosticului, asupra deciziei de RCP i i
prezintpacientului programul personalizat de ngrijire,
ii. etapa paramedical: este etapa de reformulare major. Asistenta reafirmtratamentul, derularea sa
practici oferpacientului posibilitatea de a recurge la diferii specialiti paramedicali,
iii. etapa de ngrijire i suport: constn intervenia diverilor actori implicai n managementul paci
entului (dietetician, psiholog),
1452
iv. etapa referitoare la relaia cu medicul de familie;
g. Acest anuneste fcut n timpul unei consultaii specifice, dedicate anunului diagnosticului, ntr- un loc
potrivit, eventual n prezena persoanei de ncredere desemnatde ctre pacient;
h. informaia trebuie sfie uor de neles i trebuie srespecte confidenialitatea n cazul n care aceasta este
transmisi aparintorilor.
1453
1.6.69
ngrijirea paliativ pluridisciplinar
a unui pacient la sfritul vieii.
ngrijirea unui muribund i sprijinirea
aparintorilor si
Yohann Loriot
I. Definiie
9
ngrijire care vizeazameliorarea calitii vieii pacienilor i a familiilor lor, n faa consecinelor unei boli,
cel mai posibil mortal, prin prevenirea i ameliorarea suferinei identificatprecoce i evaluatcu precizie
i prin tratamentul durerii i a altor probleme psihice, psihologice i spirituale care sunt legate de boal;
uureazcele patru tipuri de suferin: suferinsomatic, psihologic, sociali spiritual;
se adreseazpacientului muribund i aparintorilor si.
II. Organizarea ngrijirilor paliative
la spital: unitate medicaldedicatngrijirii paliative, unitate de ngrijire paliativn cadrul unui spital,
paturi din cadrul unui serviciu cu intervenia unei echipe mobile de ngrijiri paliative;
n ambulator: consultarea ngrijirilor paliative, n cursul trecerii prin structuri spitaliceti de ngrijiri pali
ative, sau la domiciliu prin includerea ntr- o reea de ngrijiri paliative;
ngrijirea paliativeste realizatde o echipmultidisciplinarcare cuprinde medic, asistentmedicali
psiholog.
III. Principiile generale ale ngrijirii paliative
principiul 1: condiiile pentru oprirea sau limitarea tratamentului la un pacient care nu i poate exprima
voina au fost stabilite n legea Leonetti (n Frana);
principiul 2: principiul de dublu efect: n cazul n care medicul constatcnu poate ameliora suferina
unei persoane, n stadiu avansat sau terminal al unei boli grave i incurabile, indiferent de cauz, iar prin
aplicarea unui tratament acesta poate avea ca efect secundar scurtarea vieii, medicul trebuie sinformeze
pacientul, persoana de ncredere, familia sau apropiaii;
principiul 3: furnizarea unei substane letale pacientului (sinucidere asistat) sau administrarea unui injec
ii cu intenia de a ucide pacientul (eutanasia) sunt interzise;
ngrijiri paliative: recomandri ANAES, decembrie 2002.
fofa de consens 2004, Disponibila pesite-ul web al Societii Fran-
k2005.. \
nr. 2005-370 din 22 aprilie 2005, privind
ied (dispoziii reglementare). i;
70 din 22 aprilie 2005, privind drepturile
iii reglementare).
1454
indicaii:
n cazul unui stadiu terminal al bolii, cnd pacientul i/sau f amilia trebuie informai,
n cazul n care pacientul i /sau familia acordprioritate mai degrabameliorrii simptomelor
dect tratamentului specific al patologiei subiacente,
n cazul n care progresia bolii este documentat, n cazul multiplelor internri urgente n spital n
ultimele ase luni sau n cazul alterrii recente a strii generale de sntate,
alterarea strii nutriionale;
obiective:
alinarea durerii, '* i:
ameliorarea simptomelor de disconfort la sfritul vieii (astenie, dispnee, grea, caexie, tulburri
ale tranzitului),
asigurarea confortului pacientului,
propunerea de soluii la problemele sociale (ajutor menajer, asistent medical...),
.managementul suferinei spirituale (nsoire atent, asistenafectivi spiritual, respectnd
convingerile pacientului).
IV. Sprijinirea familiei
informarea regulati sprijinirea psihologic;
informarea apropiailor, ncepnd cu persoana desemnatde pacient (n special persoana de ncredere),
ntotdeuna respectnd secretul medical;
disponibilitate +++;
propunerea consultrii unui psiholog i participarea la grupuri de discuie;
prevenirea i anticiparea mpreuncu apropiaii pacientului, a problemelor sociale induse de decesul paci
entului (n special financiar) i oferirea posibilitii de a apela Ia ajutorul asistenilor sociali.
Recomandare ANAES 2002: management n cazul fazei terminale
- igien (splarea, brbieritul pacientului) i, n special, ngrijirea cavitii bucale trebuie asigurat pn la final, ct mai
puin traumatic posibil,
- nutriia parenteral nu este necesar n aceast etap, iar meninerea unui hidratri parenterale trebuie discutat,
n funcie de intensitatea simptomelor legate de deshidratare,
- poate fi preferat calea subcutanat (cu excepia cazului n care pacientul are o camera implantabil de injectare),
- durerea trebuie ameliorat pn la final, chiar i la pacienii care sunt n com,
- sunt de preferat analgezice cu aciune rapida,
- sunt indicate benzodiazepinele cu aciune rapid (de exemplu, midazolam), utilizate n doze anxiolitice, non- hip-
notice,
- morfina poate fi necesar pentru a ncetini ritmul respiraiei,
- sedarea cu benzodiazepine asociate sau nu cu morfina rmne ultima instan, n cazuri de dispnee rezistent sau
n caz de apariie a unui stridor acut.
1455
1.6.69
Consens: principiile stabilite prin legea Leonetti
- n cazul unei persoane contiente, niciun act medical i niciun tratament nu poate fi efectuat fr acordul consimit
i clar exprimat (consimmnt informat). Ca urmare, medicul trebuie s respecte voina persoanei n cauz dup
ce aceasta a fost informat de consecinele alegerii sale.
- Medicul trebuie s se abin de la aciunile de ndrjire nejustificat privind investigaiile sau tratamentul; el poate
renuna la nceperea sau continuarea tratamentelor care par inutile, disproporionate sau care nu au niciun alt scop
sau efect n afar de meninerea artificial a vieii.
- Procedurile de ncetare a ngrijirilor trebuie s respecte urmtoarele principii: (0)
cutarea directivelor anticipate (texte care consemneaz dorinele bolnavului cu privire la sfritul vieii lui);
cererea opiniei persoanei de ncredere;
avizul tutorelui;
procedura colegial (cel puin un medic fr legtur ierarhic).
1456

Book Des Ecn Complet - Ocr

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Book Des Ecn Complet - Ocr

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

* Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur

PFR/1-2 ani PFR o dat pe an

Rezultate PFR cunoscute

Temgesic (buprenorfin) Cp 0,2 mg

Intens (SVA s 70) Palier III asociat cu palier 1

jrriiri comerciale i scf

Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoa-

II. 1. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)

.......- 'i . * .. .................

Menoragia = menstrua ia foarte abundent n volum sau durat.

se diferen iaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide) de cele antiinflamatorii nesteroi-

- nicio examinare complementar pentru sinuzita maxilar acut +++;

Autonomie ' ' ' - v

Regula numitorului +++

Sterilitate, anomalii genetice

- predarea leciilor de examinare clinic la patul pacientului;

- Sindromul de sevraj la nicotin

Xanax 10-15 h Comprimate de 0,25-0,50 mg

Oxazepam Seresta 1-4 h

informarea pacientului i precizarea cadrului de ngrijire;

- Terapeutul l las pe pacient s vorbeasc

^ ................ Mericism Alte tulburri

Acitretin (peros) Sarcin/alptare/absena contracepiei

- primoinfectie HIV Teren i anamnez

Date prel i mi nare

{},jl\ 'r; ?!**

Aceeai frecvena bacteriuriei ca i la populaia general, dar probabilitate mai mare de

Limfopenie , - Virus +++ (HIV, altele)

Parazitoz n Frana: toxocaroza, distomatoza, trichineloza, ascaridioza

You might also like