Antiplaquetarios

Anticoagulantes Fibrinolticos

Fisiologa de la trombosis
Factores q confieren proteccin contra la formacin del trombo PGI2: antiagregante plaquetario y vasodilatador. NO: vasodilatador. tPA: fibrinoltico. Trombomodulina: antitrombtico. Protenas C y S: inhiben factores Va y VIIIa. Activador del plasmingeno: plasmina degrada firbina. Antitrombina III: inhibe la trombina y el factor Xa. Protenas q intervienen en la agregacin plaquetaria - GP Ig/IX - Factor de von Willebrand - Fibringeno - GP IIb/IIIa (fija GP, fibringeno, fibronectina, colgeno, factor vW, TXA2) (activado por ADP, A, trombina,

Protenas q intervienen en la adhesin plaquetaria - GP Ib/IX - Fibringeno - Factor de von Willegrand - Colgeno

Mecanismos de inhibicin plaquetaria - Facilitando la salida del Ca de la plaqueta - Inhibiendo la liberacin de cido araquidnico. Efectos ppales de los mecanismos antiplaquetarios - Liberacin de contenido de grnulos. - Exposicin de receptores de supf. para las protenas plasmticas. - Alteracin de la membr. plaquetaria acelerar coagulacin.

Antiplaquetarios
Clasificacin de acuerdo al blanco de accin: Sobre mediadores - Inhibicin de produx: o Inhib de COX y de tromboxanosintetasa: AAS, triflusal, sulfimpirazona. - Bloqueo de la ax: o Bloqueo de receptores PGH2/TXA2: vapiprost, ifetrobn, daltrobn (antag competitivos, en fase de estudio) - Inhib de produx y de ax: Ridogrel, Picotamida. Moduladores de AMPc y GMPc - Inhib de fosfodiesterasa y AMPc: dipiridamol, derivados metilxantnicos. - Modulando ciclasa: prostaciclinas y anlogos (Iloprost, epoprostenol). Bloqueantes de receptores IIb/IIIa - Inhib. De mecanismos ADP dependientes: ticlopidina, clopidogrel. - Antagonistas especficos: o Ac monoclonales: abciximab o Pptidos q impiden fijacin de protenas: desintegrinas.

Mecanismo de ax Do-Efecto Efectos adversos

Indicaciones

Precauciones Contraindicaciones Interax farmacolgicas

AAS ~ Acetila irreversiblemente COX1 ~ Do repetidas acumulacin de efecto 50-300 mg/24 (do peq) tromboxano sintetasa GI: dolor epigstrico, gastritis erosiva, estreimiento, N-V Hemorragias digestivas (altera mucosa) con do de 75-325mg/24. Indometacina: inhib. PGI2, vasoconstrix , atena efecto (IECAs, BB y diurticos) deterioro en ICC, contraindicado en trombosis. Profilaxis: despus de IAM, ACV; revascularizacin (antes y despus; con dipiridamol), post-angina. Prevencin: ACV (en fibrilacin auricular, cuando c contraindica warfarina), P.primaria en HTA, >50 aos, riesgo coronario, hipertensos y diabticos tratados (++). ~ Dispepsia o enf. ulcerosa ~ verificacin peridica de Hb hemorragia g.i. oculta. Limitar en afex heptica o renal previa. Gota ~ Warfarina, alcohol, corticosteroides hemorragias. ~ Antihipertensivos (do altas) efecto. ~ Sulfinpirazona, probenecid efecto uricosrico. Ridogrel Picotamida Inhib sntesis y antagonismo de TXA2 Do altas bloqueo de activ. protrombtica de endoperxidos. (TXA2, PGH2) IAM Epoprostenol Iloprost (anlogos de PGI2) Unin especfica a rt de supf. plaq activ. de adenilato-ciclasa AMPc Ca citoplasmtico. Iloprost tiene ligero efecto fibrinoltico. Do peq vasodilatacin con PA y FC. Desensibilizacin de rt de membrana. Iloprost: recirculacin extracorporea reduce prdida plaquetaria Hidrlisis rpida y densidad reducida de rt (cardiopata isqumica agusa, p.ej.) limitan el tx. Dipiridamol

Mecanismo de ax Do-Efecto Indicaciones

Mecanismo de ax

Do-Efecto Efectos adversos Indicaciones Observaciones

Mecanismo de ax

Fmc cintica Efectos adversos Indicaciones Interax farmacolgicas

Vasodilatador Inhib fosfodiesterasa AMPc Estimula a las clulas endoteliales a PGI2 relajacin del m. liso vascular y fx del NO. Buena absorcin oral y rpida eliminacin (admn. tid-qid) GI: irritacin Hipotensin, mareos, sncope, bochornos. Intolerancia a AAS Tx preventivo de trombosis: +AAS, +anticoagulantes. AAS inhibe glucuronocpnjugacin biliar, progresin de EVP +Warfarina prolonga t plaquetaria en profilaxis primaria de tromboembolia (pt con prtesis).

Mecanismo de ax Do-Efecto Efectos adversos Indicaciones

Mecanismo de ax Do-Efecto Efectos adversos Indicaciones

Ticlopidina Bloq irreversible rt de ADP Interfiere en unin GP IIb/IIIa NO afecta metab de PG Emax 3-5 das (metabolitos activos) NO til en emergencia Neuropata reversibe. Isquemia cerebral cuando AAS falla Contraindicacin o intolerancia a AAS Prevencin de trombosis en pt sometidos a colocacin de stent Clopidogrel Bloq irreversible rt de ADP NO afecta metab de PG. Do nica de 75 mg (metabolitos activos) inicio de ax + rpido q ticlopidina. Neutropenia grave Prevencin de trombosis en pt sometidos a colocacin de stent CAPRIE (estudio ciego, aleatorio, prospectivo) eventos isqumicos. *Se prefiere antes q ticlopidina. Abciximab Do baja inhib rpida, do-dependiente. Do alta 80% ocupacin de rt GPIIb/IIIa, inhib completa x 2h. Infusin lenta (12-24h) inhib sostenida, bloq leve hasta 10 despus. Admn. parenteral + Heparina intervencin percutnea. Sndromes coronarios agudos Trombocitopenia

Do-Efecto

Indicaciones Precauciones

~ Vitamina K ~
- Liposoluble - En vegetales de hojas verdes - Existe en 2 formas naturales: fitomenadiona (K1, en alimentos), menaquinonas (K2, en tejidos humanos, sintetizada x bacterias intestinales). - Participa en la modificacin postribosomal de los factores VII, IX, X actividad Anticoagulantes biolgica. orales - K1: admn. IV lenta, oral. - Indicacin: hemorragia por ACO, sndrome hipoprotrombinmico, deficiencia de vitK (recin nacidos, p.ej.): - KO: vitamina K epxido.

Anticoagulantes orales
Caractersticas generales: - Antagonizan a la vit. K inhiben activacin de factores II, VI, IX, X, y de las prot C y S. - No actan sobre molculas carboxiladas circulantes. - Producen inhib secuencial: 24-48 h. de latencia. o 5 h factor VII o 25-40 h factor X o 50-60 h factor II o 1 semana completa.

- Pueden alterar la formacin del hueso nuevo (en adultos la densidad sea no vara): el hueso tiene protenas dep de vit. K relacionadas con la mineralizacin. - Fmc-cintica: admn. oral, abs rpida y completa, UPP, alcanza [mx] a los 90 min., efecto 36-48 h., metab heptico, excrecin renal. - Ef. Adversos: hemorragias (g.i.), teratogenia, lesiones hepticas, reax cutneas. - Vigilancia del tx: INR = (PTpt / PTref)ISI ; donde ISI = ndice internacional de sensibilidad, INR = proporcin normalizada internacional (2.0 3.0; con PT = 1.2-1.5) - Interacciones: (P)=potencian, (I)=inhiben
Frmacos (P) Anticidos con Mg, cimetidina, omeprazol (I) Sucralfato Cardiovasculares (P) Amiodarona, quinidina, quinilapril, > diurticos, El dicumarol y sus reserpina, heparina derivados, especialmente (I) Tiacidas, espirolactona la warfarina son usados Sistema nervioso (P) Hidrato de cloral, clorpromazina, IMAO, Clasificacin de los ACO: tricclicos, antiserotonrgicos antidepresivos Cumarinas: bloquean la carboxilacin de Glu en la protrombina, los factores VII, IX, X, las (I) Barbitricos, carbamazepina, haloperidol, Fenitona prot C y S Antiinfecciosos (P) Clotrimoxazol, Ketoconazol, Fluconazol, cefalosporinas, Tetraciclina, - Warfarina sdica: Rifampicina, griseofulvina de factores, su inicio de ax lo NO tiene selectividad metronidazol (I) Grupo Digestivo

determina la t de los factores dependientes de vit. K (tiene un retraso de 812h.) - Acenocumarol Inandionas - Fenindiona - Difenindiona

Otros Anticoagulantes
Mecanismo de ax Heparina General: Se fija fuertemente a la antitrombina produciendo una transformacin conformacional q le permite interactuar + rpido con las proteasas (factores de coag activados). Cataliza la reax antitrombina-proteasa sin consumirse. HNF Plaquetas inhiben su efecto de (PF4) Ms potentes q HBPM Se antagonizan con protamina HBPM Ms resistentes a plaquetas No c antagonizan con protamina Mayor especificidad efecto + predecible. Inactivan + al factor X y al II ~ Tamao y carga impiden admn. oral ~ HNF: admn. IV ~ HBPM: admn. IV y SQ tx ambulatorio de trombosis, ajustada para el peso, < vigilancia de lab. ~ Comienzo de ax inmediato General: Hemorragia: las graves requieren admn. de sulfato de protamina (impide unin a antitrombina III, neutraliza la carga; 1 mg / 100U de heparina q permanezcan en el pt). Trombocitopenia: plaq < 15000 L, luego de 5-10 das de iniciado el tx; trombosis venosa, necrosis suprarrenal, lesiones cutneas (indicativo), Puede haber: IAM, apopleja, claudicacin intermitente (colapso de vasos x presencia de trombos, especialmente en extrem inf). HNF Hemorragia, trombocitopenia, osteoporosis (+)

Fmc-cintica

Efectos adversos

s Antiplaqu arterial Anti-coag venosa

HBPM Hemorragia, trombocitopenia, osteoporosis (-) ~ Tx agudo de trombosis venosa y embolia pulmonar (IV) Indicaciones ~ Admn. crnica en pt con trombombolia recurrente a pesar de tx con ACO. ~ Tx inicial de pt con angina inestable o IAM ~ Fibrilacin auricular para riesgo de formacin de trombos. ~ Do bajas riesgo de tromboembolias en pt luego de ciruga. aPTT para [teraputica] ~ 1.8-2.5. Hay q determinar q6h hasta q c llegue a Precauciones [estables] y luego diariamente. Hay > riesgo de tromboembolia en pt q no logran estos valores en las primeras 24h. Contraindicaciones Hemorragia g.i. presente o antecedente, Hemorragia cerebral o intraocular reciente Pericarditis y endocarditis infecciosa Trombocitopenia, Hemofilia Enfermedad heptica o renal avanzada ~ Mucopolisacrrido de 3mil-40mil Da. Generalidades ~ Se obtiene de pulmn vacuno o intestino de cerdo. ~ Se fija a PP, macrfagos, clulas endoteliales (HBPM no c fija a plaquetas, HNF s) ~ HBPM tienen una > t . ~ A < peso molecular < inactiv de II y > inactiv de X. ~ NO cruza la placenta ~ NO acta en ausencia de antitrombina III ~ Mejor fmc AC durante el embarazo suspender 24h antes del parto si no hay riesgo de trombosis. Cuadro comparativo Heparina-Warfarina

Propiedad
Estructura Va de admn. Sitio de ax Comienzo de ax Mecanismo de ax

Heparina Polmero grande cido Parenteral (IV, SQ) Sangre Rpido Activa antitrombina III (diana farmacolgica)

Warfarina Molcula pequea liposoluble Oral Hgado Lento, limitado por la t de los factores circulantes Altera sntesis de los fact II, VII, IX, X. Sus dianas farmacolgicas son la vit. K reductasa y la epxido reductasa. Vitamina K1 y plasma Crnico, semanas a meses. Teratognico

Antdoto Uso Otros

Protamina (cuando la hemorragia es por HNF) Inmediato, por pocos das No teratognico (elex en embarazadas)

Hirudina - Se obtiene de la saliva de sanguijuela Hirudo medicinalis y por ingeniera gentica (lepirudina). - Potente (especfico) inhib de trombina libre y fijada a fibrina ax independiente de antitrombina III - Admn. parenteral y vigilancia de TPT - No hay antdoto, pero tiene t corta - Indicada para: o Prevencin y tx de trombosis venosa o Coadyuvante de la trombolisis. o En pt sometidos a angioplastia . Tx crnico (cuando el riesgo es alto): 1os 5 das heparina + warfarina, para proteger durante el inicio de ax de la warfarina, luego retiramos la heparina.

Fibrinolticos o trombolticos
Inespecficos (no dependen de la presencia de fibrina) Estreptocinasa (EC): o Protena (no enzima) sintetizada por estreptococos o Estreptocinasa + proactivador plasmingeno plasmina activada (calicreingeno calicrena). o Admn. IV lenta: por hipotensin severa y colapso x calicrena. o Resistencia al tx por Ac-SK (solo c puede usar una vez) o Efectos adversos: rx alrgicas, fiebre, hipotensin, y hemorragias.

o o o o

Urocinasa: Enzima humana (renal) Convierte directamente plasmingeno en plasmina activa. Indicada en IAM Do de saturacin por 10 min y Do de sostn/h por 12 hs. anisoilado

Anistreplasa: o Complejo activador de plasmingeno estreptocinada (CAPEA) o Complejo equimolar EC-plasmingeno o Do nica (IV), efecto c mantiene x 4-6 hs. o Mayor selectividad del cogulo Especficos TPA o Alteplasa ; rTPA o Reteplasa o Activa plasmingeno o Depende de la presencia de fibrina cogulo selectivo. o Admn. IV lenta o No se modifica por la tPA humana. ... ~ Embolia pulmonar mltiple no masiva ~ Trombosis venosa profunda central como TVP (sndrome de la vena cava Indicaciones superior) y tromboflebitis ascendente de la v. iliofemoral ~ IAM (tromboltico especfico) Hemorragias importantes Efectos adversos ~ Hemorragias internas Contraindicaciones ~ Enf. cerebrovasular

~ Aplicaciones teraputicas y utilizacin clnica ~

Enfermedad tromboemblica venosa
Profilaxis Edad avanzada Tromboembolia previa Inmovilidad prolongada Enfermedad maligna IAM Lo + recomendado son las HNF y HBPM Duracin depende del factor de riesgo q tenga el pt. hasta q el factor desaparezca. Los ACO son POCO eficaces. Tratamiento AC (heparina y TAO): para evitar extensin y recidiva.

 Para:

Fibrinolticos: para eliminar el trombo rpida y totalmente.

Enfermedad arterial perifrica

- Evitar progresin oclusiva. - Evitar complicaciones tras intervenciones quirrgicas. - Restauracin del flujo sanguneo en la extremidad isqumica. Insuficiencia arterial crnica en miembros inferiores Antiplaquetarios: AAS (eleccin), ticlopidina, dipiridamol (en pt sin infarto ni angina). Oclusin arterial aguda perifrica Ciruga + tx antitrombtico Heparina antes y TAO despus de ciruga. By-pass: AAS desde preoperatorio y largo plazo.

Enfermedad coronaria
Angina estable AAS Angina inestable AAS (OBLIGATORIO), si hay sensibilidad o intolerancia ticlopidina. Heparina IV en fase aguda (protex contra IAM). Abciximab: posible alternativa a AAS. IAM

Trombolticos para tamao del infarto. Estreptocinasa y urocinasa (+ usados)

AAS solo o como coadyuvante de trombolticos.

Cuadro de patologas y fmc Patologa Trombosis venosa profunda Infarto de miocardio Angina inestable Fibrilacin auricular Tratamiento Heparina (IV, 5-10 das) EC, tPA o Anisteplasa (IV) AAS Heparina (en fase aguda) AAS + Heparina (ptimo) AAS ( riesgo) Warfarina (riesgo) Dipiridamol Warfarina AAS + Warfarina (fibrilacin Heparina (ciruga) AAS + Heparina (a largo plazo) Profilaxis Heparina ( Do) Warfarina AAS sola o con EC AAS en reoclusin tarda

Vlvulas cardiacas

Warfarina (3 meses)

auricular preop, antecedentes de tromboembolia)

Vasculopata perifrica

Se reserva cuando no c presta ciruga.

Warfarina (embolia recurrente)