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SERVICIO DE TRANSPORTE ESCOLAR AMPA NUESTRA SEORA DE LOS DOLORES FICHA DE INSCRIPCION CURSO 2.012 - 2.013 CODIGO ALUMNO: 1ER APELLIDO: 2 APELLIDO: NOMBRE: DIRECCIN: POBLACIN: TELFONOS: N RUTA IDA: E-Mail:
(importante ponerlo para futuras comunicaciones)
(Apartado a rellenar por la empresa)

Fc. Nacimnt:

EDAD:

Cdigo Postal: / PARADA: CURSO: N RUTA REGRESO: SECCION: PARADA:

Acudir a su casa:

Slo

Acompaado

TITULAR DE PAGO: APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I: CDIGO CUENTA BANCARIA ENTIDAD OFICINA D.C. NMERO DE CUENTA
Rellene obligatoriamente los 20 dgitos

Sr. Director del Banco: oficina ruego a ustedes se sirvan de atender con cargo a mi cuenta arriba indicada los recibos de transporte escolar que presentar la empresa Grupo Martnez (COSTABUS, S.L.) a partir del prximo mes de como pago de dicho servicio.

(Firma del titular de la cuenta o libreta)

En

,a

de

2.012

En caso de que vaya a ir acompaado, indquenos las personas que pueden recogerlo en su parada para mayor control por parte de las acompaantes: Nombre y Apellidos D.N.I