RESUMO Gineco Obst

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA
RESUMO
Camila Da R ATM 2010/01
NDICE GINECOLOGIA
Ciclo menstrual...................................................2 Consulta e exame fsico ginecolgico................4 Anticoncepo no-hormonal.............................6 Anticoncepo hormonal....................................7 DSTs..................................................................9 Manejo do citopatolgico alterado.....................13 Doena inflamatria plvica..............................17 Endometriose....................................................19 Amenorria........................................................21 Climatrio..........................................................24 Incontinncia uirnria........................................26 Sexualidade humana.........................................29 Ultra-sonografia ginecolgica............................30 Propedutica em mastologia.............................32 Patologia benigna da mama..............................35 Cncer de mama...............................................37 Vulvovaginites...................................................39 Hiperandrogenismo...........................................41 Neoplasias de ovrio..................... ...................43 Infertilidade........................................................45
OBSTERCIA
Gestao ectpica..............................................47 Doena hipertensiva induzida pela gestao.....50 Diabetes na gestao.........................................56 Ruptura prematura de membranas.....................58 Parto pr-termo...................................................60 Medicina fetal......................................................62 Ultra-sonografia obsttrica..................................63 Infeces pr-natais............................................65 Parto normal........................................................68 Abortamento........................................................71 Sangramento no 3 trimestre..............................74 Infeco puerperal..............................................77 Gestao ps-termo...........................................79
Ginecologia e Obstetrcia
CICLO MENSTRUAL
Introduo O ciclo normal varia entre 21 e 35 dias, com mdia de 28. O n de dias da 1 fase do ciclo (proliferativa ou folicular) pode variar, mas a 2 fase (ltea ou secretora) tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes, qdo apresentam ciclos irregulares, no ocorre a ovulao. O desenvolvimento folicular requer ao do hipotlamo (HT), hipfise (HF) e ovrios. - HT: libera GnRH (hormnio liberador de gonadotrofinas) de forma pulstil, em uma faixa crtica de amplitude e freqncia, pois a exposio contnua da HF ao GnRH leva sua dessensibilizao. Os pulsos so modulados pelo sistema supra-hipotalmico norepinefrina-dopamina. A Nor estimula e a dopamina inibe. Tal sistema pode ser influenciado por opiides endgenos (endorfina) (inibem), catecolestrognios e outros neurotransmissores. O GnRH tem vida curta (2-4 min), no sendo dosado no sg. - HF anterior: sob estmulo do GnRH, libera as gonadotrofinas LH e FSH. Sua secreo, sntese e armazenamento sofrem alteraes no decorrer do ciclo, cfme as concentraes de estradiol, progesterona e inibina. Ao nascer, os ovrios tm 1 milho de folculos primordiais. Na menarca, so 500 mil e, destes, s 400 mil chegaro at a ovulao, pois o restante entrar em atresia, que o evento predominante no ovrio. Ciclo menstrual Folculo primordial: tem 1 camada de cls da granulosa e est em repouso. Qdo inicia o crescimento folicular, chega a folculo primrio (0,1mm), pr-antral (0,2mm) e antral inicial (2mm), sendo este crescimento independente das gonadotrofinas, e permanece na vida at a menopausa. O estmulo com gonadotrofinas o pr-requisito para o desenvolvimento dos folculos antrais iniciais at os folculos pr-ovulatrios. Os ltimos 15 dias do crescimento folicular dependem do aumento cclico do FSH. Nessa fase, o n de cls da granulosa aumenta muito. Ao final da fase ltea do ciclo anterior, inicia um aumento do FSH, que notado nos 1s dias da fase folicular. Esse o sinal para que os folculos que se encontram capazes de responder ao estmulo do FSH iniciem crescimento mais acelerado. 15 ou mais folculos antrais so recrutados a cada ciclo. O aumento do FSH concomitante diminuio da progesterona, do estradiol e da inibina A. Com a queda do estradiol e da inibina A, feedback negativo sobre o FSH liberado, permitindo o recrutamento. Nos folculos antrais, s h receptores para LH nas cls da teca, e para FSH nas cls da granulosa. Sob estmulo do LH, as cls da teca sintetizam testosterona e androstenediona a partir do colesterol. As da granulosa convertem os andrognios formados na teca em estradiol e estrona, mediante a enzima aromatase, a qual dependente de FSH. medida que o folculo se desenvolve, as cls da teca aumentam os receptores para LH, e as da granulosa aumentam os receptores para FSH e a expresso da aromatase, aumentando o nvel de estrognio no lquido folicular e no sg. Seleo do folculo que ir ovular (folculo dominante): ocorre perto do 5 dia da fase folicular. Os outros folculos recrutados entram em atresia. O dominante o que tem maior atividade da aromatase e maior n de receptores para FSH, passando a expressar receptores para LH tb nas cls da granulosa. O estradiol, secretado pelo dominante, faz feedback negativo ao FSH e, com cada vez menos FSH, os outros folculos entram em atresia. Fatores de crescimento locais permitem que o dominante permanea sensvel a baixo FSH, pois aumentam sua atividade. Altos nveis de estradiol secretados pelo dominante desencadeiam o pico de LH 12 hs antes da ovulao, por causarem feedback positivo sobre as gonadotrofinas. O pico de LH faz o ovcito reassumir a meiose, estimula a sntese de prostaglandinas (importantes na ruptura folicular) e luteiniza as cls da granulosa, promovendo a sntese de progesterona, que serve para manter o endomtrio. Aps a liberao do ovcito (ovulao), o folculo se reorganiza para formar o corpo lteo ou amarelo. Vasos sg penetram no folculo e o suprem com LDL, substrato para a sntese de progesterona e estradiol. A funo ltea controlada pelo LH, que pulsa com menos freqncia que na fase folicular, pois o aumento da progesterona reduz a freqncia e amplitude dos picos do GnRH. Se a fertilizao no ocorre, o corpo lteo entra em remisso. Qdo ocorre gestao, a gonadotrofina corinica (HCG) do embrio evita a regresso ltea e mantm a esteroidognese ovariana at a esteroidognese placentria estabelecer-se. O estradiol faz feedback negativo sobre as gonadotrofinas em quase todo ciclo. Mas qdo ele permanece em nveis elevados por 36-48hs (plat antes da ovulao), ocorre feedback positivo, havendo o pico de LH. Nessa situao h aumento da resposta do gonadotrofo ao GnRH. O FSH estimula secreo de inibina B pela granulosa (alta na 1 fase do ciclo), enqto a inibina A secretada pelas cls da granulosa luteinizadas sob controle do LH (alta na 2 fase do ciclo). A inibina A, junto ao estradiol, controla a secreo de FSH na transio lteo-folicular. A inibina B bom marcador das cls da granulosa sob controle do FSH (no sg, indica atividade folicular), enqto a inibina A espelha a funo ltea sob controle do LH. Qdo no ocorre gestao, o corpo lteo regride, havendo descamao endometrial (menstruao). As alteraes morfolgicas do endomtrio espelham a atividade do estradiol e da progesterona. Na fase proliferativa h intensa atividade mittica nas glndulas e no estroma endometrial. O endomtrio cresce de 2mm no inicio da fase proliferativa para 10mm na fase pr-ovulatria. Na fase ltea predominam a secreo glandular e edema do estroma. No ocorrendo gestao, ocorre infiltrao leucocitria no endomtrio e reao decidual do estroma.
Dias do ciclo menstrual: 0-4: menstruao. O dia do incio da menstruao corresponde ao 1 dia do ciclo. 4-14: fase proliferativa ou folicular. 14: ovulao. 14-26: fase secretria ou ltea. 26-28: fase pr-menstrual.
CONSULTA E EXAME FSICO GINECOLGICO

ANAMNESE A anamnese semelhante ao modelo clssico, acrescida dos antecedentes gineco-obsttricos (AGO): a) Incio das relaes sexuais, menopausa, dados do desenvolvimento puberal (menarca, telarca, pubarca), acne e hirsutismo, velocidade de crescimento e obesidade. b) Ciclo menstrual: data da ltima menstruao (DUM), regularidade dos ciclos, n mdio de dias do ciclo, durao do perodo menstrual e qtde de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais (clica, sensao de inchao, labilidade emocional, dor mamria, cefalia, prurido ou secreo vaginal), ciclos anovulatrios, alteraes no padro menstrual, atrasos. Obs: menacme = espao entre 1 e ltima menstruao. c) Anticoncepo: tipo, se j usou anticoncepcional oral (idade de incio, por qto tempo), quais os mtodos j tentados e se os usou corretamente, nvel de adaptao e satisfao com o mtodo corrente, conhecimento de outros. d) Histria obsttrica: n de gestaes, partos por via baixa, cesarianas e abortos (espontneos ou provocados), anormalidades no pr-natal, particularidades dos partos (frceps, induo, etc.), indicao das cesarianas, peso dos recmnascidos, tempo de amamentao, anticoncepo no puerprio, intervalo interpartal, infeces puerperais, ameaa de abortamento, partos prematuros, gestaes ectpicas e molares. e) Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com dor ou sem, cor, prurido, sintomas no parceiro, lceras genitais, prurido, adenomegalias inguinais, DSTs tratadas previamente. f) Vida sexual: atividade, satisfao, libido, orgasmo, anorgasmia, frigidez, dispareunia, posies menos dolorosas, vaginismo, sgto ps-coital, riscos de exposio a DSTs (camisinha, n de parceiros sexuais). g) Sintomas climatricos: fogachos, atrofia urogenital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina), perda de libido, alteraes cutneas, fatores de risco para osteoporose, doena cardiovascular, hormonioterapia (por qto tempo, que tipo, ou seja, cclica ou contnua, combinada ou monoterapia), padro menstrual na perimenopausa. h) Queixas mamrias: ndulos palpveis, mastalgia (e padro, se menstrual ou no), derrame papilar (se espontneo ou expresso intencional e sua caracterstica), fumo, idade na 1 gestao a termo e n delas, uso de anticoncepo hormonal, idade na menopausa, histria de cncer de mama na famlia. i) Queixas urinrias: incontinncia (de esforo, de urgncia ou mista), sensao de prolapso genital (peso ou bola na vagina), infeces respiratrias de repetio. j) Ttos ginecolgicos prvios: cirurgias, cauterizaes de colo e vulva, himenotomia, cremes vaginais. Perguntar sobre o ltimo citopatolgico e seu resultado. EXAME FSICO O exame fsico deve ser completo. Especial ateno ao abdome (cicatrizes, irritao peritoneal), PA, peso, altura e impresso geral. Exame das mamas: avaliam-se ndulos, massas, sinais inflamatrios, alteraes na vascularizao superficial, edema de pele (casca de laranja). - Inspeo esttica: pcte sentada, braos junto ao corpo. - Inspeo dinmica: pcte sentada ergue braos acima da cabea, depois com as mos na cintura e contraindo a mesma. - Palpao linfonodos (cervicais, supraclaviculares e axilares) com pcte sentada. - Palpao da mama: pcte deitada, mdico do lado da mama examinada. Cobrir a mama contralateral enquanto isso. - Expresso mamilar s tem sentido qdo h queixa de derrame papilar espontneo. - Falar sobre auto-exame das mamas: fazer aps perodo menstrual. Posicionamento do exame plvico: pcte deitada com coxas e joelhos fletidos, e ps ou fossa popltea sobre as perneiras. Exame da vulva e do perneo: - basicamente por inspeo. Observam-se plos, trofismo vulvar, laceraes, secreo exteriorizada, leses cutneas, presena ou no de hmen, clitris, pequenos lbios, regio anal. - Vestbulo e intrito tb devem ser avaliados sob esforo (Valsalva) para ver se h prolapso vaginal. Com 2 dedos introduzidos, solicita-se o esforo, e sente-se que parte da vagina prolapsa: parede anterior (cistocele), uretra (uretrocele), parede posterior (retocele) ou colo uterino/tero (prolapso uterino), ou mesmo da cpula vaginal nas histerectomizadas (elitrocele). Na retocele, fazer toque retal e vaginal unidigital simultneos para ver se h ala entre vagina e reto (enterocele). Palpando o vestbulo e solicitando contrao do nus, avalia-se a fora dos msculos perineais e elevadores do nus. Exame especular: - Afastam-se os grandes lbios, introduz-se o espculo em sentido longitudinal oblquo D (para desviar da uretra), e vai-se girando para o sentido transversal. Depois abre-se o espculo, individualiza-se o colo uterino e avalia-se a mucosa vaginal, leses e secrees. - Aps a coleta da secreo vaginal para o exame a fresco, aplica-se c. actico e novamente inspeciona-se o colo uterino, procura de leses que foram realadas pelo produto (mais brancas e brilhantes, ou leucoacticas). - Depois aplica-se lugol para o teste de Shiller. Tal teste cora s epitlio escamoso, no se esperando, portanto, que as zonas com epitlio glandular (endocrvice, ectopia) fiquem coradas, bem como a zona de transformao, que pode adquirir colorao irregular.
Ginecologia e Obstetrcia 4 Camila Da R ATM 10/01
- A anlise da secreo vaginal importante para o Dx de vulvovaginites. Coleta-se a secreo com a extremidade arredondada da esptula de Ayre e se espalha o material sobre 2 gotas (1 de KOH 10% e 1 de soro fisiolgico) colocadas nas extremidades de uma lmina. Faz-se o teste de Whiff, em que cheira-se a lmina para detectar odor amonaco (como peixe), indicativo de vaginose bacteriana, e depois olha-se no microscpio. - A outra extremidade da esptula de Ayre (em rabo-de-peixe) usada para coleta do raspado cervical para o CP. A maior parte deve ser colocada no orifcio cervical e depois ser girada a 360 para coletar cls de toda zona de transio. O objetivo destacar cls da JEC, pois esta a sede da maioria das alteraes neoplsicas e pr-neoplsicas. Usa-se tb a escova endocarvical para a coleta do CP, especialmente nos casos em que a JEC est dentro do canal cervical, no visvel. O material colhido tb deve ser espalhado sobre lmina e fixado, para posterior anlise citopatolgica. Toque vaginal: mo com luva, afastam-se os grandes lbios com o polegar e o dedo mnimo, dedos indicador e mdio lubrificados com vaselina so introduzidos no canal vaginal. Explora-se a musculatura plvica, paredes vaginais, crvice, fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mo colocada sobre o baixo ventre, comprimindo as mos uma contra a outra para apreender o tero e explorar sua forma, tamanho, posio, consistncia, sensibilidade, mobilidade. A retroverso do tero pode prejudicar a avaliao. No exame bimanual, o ovrio D costuma ser palpvel nas no-obesas, e o E dificultado pelo clon. Trompas so palpveis quase s qdo esto aumentadas. Toque retal: no de rotina, mas deve ser feito qdo h sintomas intestinais, suspeita de neoplasia ou sgto retal, e bimanual na avaliao de distopias plvicas para descartar enterocele. Mtodos complementares: colposcopia, ultra-sonografia e histeroscopia. Virgens: a coleta do CP, recomendada para todas mulheres a partir da sexarca ou a partir dos 18 anos nas que no iniciaram relaes, pode ser feita com pipeta, swab ou com ajuda de especulo de virgem.
ANTICONCEPO NO-HORMONAL
ndice de Pearl (IP): n de gestaes (falhas) ocorridas em 100 mulheres que usaram sistematicamente o mtodo durante 1 ano. A idade da mulher, seu nvel socioeconmico e seu nvel cultural esto inversamente proporcionais aos ndices de falha. A escolha do mtodo deve considerar os objetivos do casal (se no quer engravidar ou se opcional no momento), e a fertilidade do mesmo. A maioria dos casais frtil, mas 20% no podem ter filhos. Mtodos contraceptivos naturais consistem nos perodos no frteis da mulher, ou seja, basicamente qdo < 10 anos, > 60 anos, qdo gestante ou purpera. 1. MTODOS DE BARREIRA a) Preservativo masculino - IP = 4. - mtodo de 1 escolha para preveno de DST. b) Preservativo feminino - preveno contra DST. - pode ser inserido at 8 hs antes da relao e no precisa tir-lo imediatamente depois. - pode ser ruidoso e algumas mulheres sentem desconforto pelo anel interno. - alto custo. c) Diafragma - precisa ser provado pela pcte antes. - deve ser aplicado espermicida. - no pode retir-lo antes de 6 hs aps a relao. - restrio de posies sexuais (mulher no pode ficar por cima). - eficaz para casais pouco frteis. - risco de infeco urinria. d) Dispositivo intra-uterino (DIU) - teorias sobre o mecanismo de ao: * aumento da motilidade tubria. * respostas inflamatrias locais ao corpo estranho, causando lise do blastocisto e/ou preveno da implantao. * imobilizao dos espermatozides. * aumento da produo local de prostaglandinas que inibem a implantao. * competio do cobre com o zinco, inibindo a anidrase carbnica e a possvel atividade da fosfatase alcalina. O cobre tb pode interferir na captao do estrognio e nos seus efeitos intracelulares no endomtrio. * desalojamento do blastocisto mecanicamente, impedindo a implantao. - riscos da insero: perfurao e infeco. - a DIP que ocorre meses aps a insero no se correlaciona ao DIU. O risco maior de apresentar salpingite crnica e infertilidade tubria aparece em nulparas e em mulheres com mltiplos parceiros sexuais. - interfere no padro menstrual, aumentando o sgto, e eventualmente, h dor. - 1/3 das gestaes com DIU devem-se a expulses parciais ou completas no detectadas. 50% das que engravidam com DIU tero aborto espontneo. - ao retirar o DIU, h retorno imediato fertilidade. - capacidade de resilincia (voltar forma original aps ser inserido no formato retilneo). - no interfere no padro hormonal. - na dcada de 60 acrescentou-se cobre ao polietileno do DIU. O cobre cria um ambiente hostil ao espermatozide. - o T de cobre dura 10 anos, e mais eficaz que ACO. - existem DIUs que liberam progesterona (DIUs medicados). Os descritos acima so ditos no-medicados. e) Espermicidas f) Esponjas h) Capuz cervical 2. MTODOS IRREVERSVEIS a) Contracepo cirrgica: vasectomia e ligadura tubria (LT) - deve ficar reservada a casais que tm sua prole completa e esto conscientes de que um mtodo irreversvel. - a LT consiste na obstruo do lmen tubrio, impedindo o encontro dos gametas masculinos e femininos. O local ideal no istmo. Pode ser por videolaparoscopia ou minilaparotomia, sob anestesia geral. - IP = 0,1 a 0,3. 3. MTODOS COMPORTAMENTAIS a) Abstinncia peridica - de acordo com o dia previsto para ovulao (tabelinha), muco cervical (mtodo de Billing), temperatura basal. - IP = 80. b) Coito interrompido - ejaculao extra-vaginal. - h histria que diz que antes da ejaculao sai uma secreo que j possui espermatozides, mas isso nunca foi pesquisado.
ANTICONCEPO HORMONAL
Mecanismos de ao: - inibio da secreo de gonadotrofinas. - sem seleo do folculo dominante, sem pico de LH. - endomtrio no receptivo, decidualizao. - muco espesso. VIA ORAL (ACO) Combinados Compostos por etinilestradiol (E) + progestgeno (P) (norgestrel, levonorgestrel, noretindrone, gestodene, desogestrel, norgestimate, ciproterona ou drospirenona). Podem ser monofsicos (doses ctes de E e P), bifsicos ou trifsicos. Estes ltimos no apresentam benefcio adicional em relao aos monofsicos. Geraes: 1) etinilestradiol 50 g. 2) etinilestradiol 30-35 g. Ex: Diane, Microvlar. 3) etinilestradiol 20-30 g + gestodeno ou norgestimate. Ex: Mercilon, Gracial. 4) P drospirenona (efeito diurtico). Ex: Yasmin. Sem benefcio sobre os anteriores. A intensa atividade biolgica dos P em relao inibio da ovulao, alteraes morfolgicas endometriais e pronunciada afinidade pelos receptores da pregesterona endgena do s plulas alta eficcia contraceptiva com nveis baixos de hormnio; Qto menor a dose hormonal dos anticoncepcionais, menores so os efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia. Apenas de progesterona 1) Miniplula: composto por noretindrone, linestrenol ou levonorgestrel em baixa dose, indicados qdo o etinilestradiol contra-indicado ou intolerado e na amamentao (pois o estrgeno inibe a produo de leite). O principal mec. de ao so modificaes no endomtrio impedindo a nidao e espessamento do muco cervical. IP = 3,5. Inibe a ovulao em 60%. 2) Anovulatrio de progestgeno: 75 g de desogestrel. Inibe a ovulao em 97%. Mais eficaz que miniplula. IP = 0,4. Indicado na amamentao para as que no podem usar estrgeno e fumantes acima de 35 anos. Uso contnuo. 3) Anticoncepo de emergncia: plula do dia seguinte reduz o risco de gravidez em 75%. O principal esquema levonorgestrel 1,5 g at 72 hs aps a relao desprotegida. Ele retarda a ovulao (principal) e tem efeito local no endomtrio. Como tomar? - incio da 1 cartela no 1 dia da menstruao para no haver chance de seleo de folculo dominante (usar barreira nos 1s 7 dias). Pausa (4 ou 7 dias, dependendo do ACO) e ento incio de nova cartela. - esquecimento: * < 12 h: ok. * > 12 h: mtodo de barreira por 3 dias ao menos. * > 24 h: mtodo de barreira por todo ciclo e depois iniciar nova cartela. Contra-indicaes formais: lactao, cncer de mama, sgto vaginal de etiologia desconhecida, HAS grave, DM insulino-dependente grave, hepatopatia, doena tromboemblica, LES, doenas cardiovasculares, cefalia com aura, doena coronariana, cerebrovascular ou ocular e fumantes > 35 anos. Efeitos metablicos: - RAA: aumenta angiotensinognio, por isso a PA deve ser monitorada. - tolerncia glicose (?). - fatores da coagulao dependentes da vit. K: tromboembolismo 4,4 x > com mais de 50 g de estrognio. - AVC: risco de 9/100.000, quando o risco do no uso de 2,3/100.000. - > 30 anos + fatores de risco: aumento do risco de IAM. Riscos: - tromboembolismo venoso. - IAM. - tumores hepticos. - cncer de mama. - cncer de colo uterino (?). - AVE isqumico. - clculo biliar. - HAS. Benefcios: - menor incidncia de DIP, salpingite, cncer de endomtrio, ovrio e clon (?), gestao ectpica, doenas fibrocsticas de mama, cistos ovarianos. - regularidade menstrual com menor fluxo, menos dismenorria.
- aumento da densidade mineral ssea (?). - reduz sintomas do climatrio. - melhora da endometriose. - desogestrel, gestodene e norgestimate aumentam a globulina transportadora dos hormnios sexuais (SHBG), reduzindo os nveis de testosterona, e assim reduzindo acne, seborria e hirsutismo. Interaes: - anticonvulsivantes fenobarbital, fenitona e carbamazepina reduzem o efeito do ACO. - vrios antimicrobianos reduzem o efeito do ACO. Efeitos adversos: - do estrgeno: cefalia, nuseas, vmitos, irritabilidade, cibra, flatulncia. - do progestgeno: fadiga, depresso, alterao da libido, acne, rash cutneo, aumento de peso (raro). VIA PARENTERAL Via IM (injetvel) - os combinados so mensais. O bimestral e o trimestral so s de progestgeno. - so aplicados entre o 1 e o 5 dia do ciclo. - no colocar calor sobre o local da injeo para no acelerar a absoro. - IP = 0,3. Via vaginal (anel vaginal) - inserido do 1 ao 5 dia do ciclo, usado por 3 semanas, intervalo de 1 semana, e insero de novo anel. - vai liberando etinilestradiol e etonogestrel (P). Via transdrmica (adesivo semanal) - 1 por semana, por 3 semanas, 1 semana de pausa. - aplicar no 1 dia do ciclo. - vai liberando etinilestradiol e norelgestromina (P). - locais: glteos, face externa dos braos, abdome e tronco (incluindo mamas). Via subdrmica (implantes) - os mais usados tm levonorgestrel. - norplant o mais antigo. Outros: LNG ROD, implanon, uniplant, elmetrin. - cefalia o principal efeito adverso. - precisam ser removidos cirurgicamente. - esto em estudo os implantes biodegradveis. VIA INTRA-UTERINA (SIU-LNG 20) - em forma de T. - libera levonorgestrel. - dura pelo menos 5 anos. - inserido do 1 ao 7 dia do ciclo. - ao: a liberao intra-uterina torna as gl. endometriais atrficas, as cls epiteliais inativas e o estroma decidualizado. O endomtrio se torna insensvel ao estradiol ovariano. Limitado efeito na ovulao e na pituitria. - eficcia comparvel esterilizao.
DSTs
Mulheres so mais suscetveis s DSTs aps exposio nica. Mulheres e crianas geralmente tm sintomas e seqelas mais severos. O controle das DSTs fundamental na preveno da infeco pelo HIV. Classificao sindrmica: Vaginose bacteriana Secreo vaginal Tricomonase Candidase Secreo uretral ou Gonorria (blenorragia) cervicites Clamdia Micoplasma *Sfilis (lues) *Herpes Leses ulceradas Linfogranuloma venreo Cancro mole Donovanose * + detectadas Outros Dor abdominal baixa em mulheres, HPV, HIV, molusco contagioso GONORRIA Agente: Neisseria gonorrhoeae, diplococo G-. Transmisso: sexo, canal de parto, fmites. O risco de aquisio em nica exposio 20% para homem e 80% para mulher. Na exposio contnua, de 80% para homem e 90% para mulher. Incubao: 4-7 dias (ocasionalmente 24 h) no homem e varivel na mulher. Clnica: Causa infeces no-complicadas de mucosas, incluindo colo uterino, reto e garganta. Qdo no tratada, responsvel pela maioria dos casos de DIP, infertilidade tubria, gestao ectpica e dor plvica crnica. Assintomtica em 60-80%. Sinais/sintomas geniturinrios: secreo endogenital mucopurulenta, dor plvica, dispareunia, sgto irregular, hiperemia vaginal, disria, polaciria, sinais/sintomas de acordo com estgio da DIP. Sinais/sintomas extragenitais: de acordo com o tipo de infeco. Em gestantes, pode causar prematuridade, ruptura prematura de membranas e infeco fetal. O feto acometido pode apresentar conjuntivite freqentemente, septicemia, artrite, abscesso de couro cabeludo, pneumonia, estomatite, endocardite, meningite. Dx: em homens, o gram tem sensibilidade de 98% e no necessita cultura. Mas na mulher de apenas 30-60%, necessitando sempre cultura. Tto: Dose nica: - ciprofloxacina 500 mg VO. - ofloxacina 400 mg VO. - ampicilina 2 g + probenicide 1 g VO. Alternativas: - tianfenicol 2,5 g VO 12/12 h 2 doses. - ceftriaxone 250 mg IM dose nica. - eritromicina esterato 500 mg VO 6/6 h 7 dias. - eritromicina esterato 500 mg VO 12/12 h 14 dias. - ofloxacina 200 mg VO 12/12 h 7 dias. - ofloxacina 400 mg VO 1x/dia 7 dias. - tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 7 dias. Gestantes: - ampicilina 2 g + probenicide 1 g VO dose nica. - cefixima 400 mg VO dose nica. - ceftriaxone 250 mg IM dose nica. - espectinomicina 2 g IM dose nica. Tratar sempre o parceiro, oferecendo tto para infeco pela clamdia. Sem relaes sexuais at concluso do tto ou desaparecimento dos sintomas. Critrio de cura: cultura negativa 7-10 dias aps tto. CLAMDIA Agente: Chlamydia Trachomatis, parasita intracelular obrigatrio G-, tropismo por cls epiteliais colunares, causa infeco ocular, pulmonar, entrica e genital. Clnica: - geralmente assintomtica. - uretrite. - endocervicite purulenta: endocrvice o local mais comum da clamdia.
- DIP: dor abdominal baixa progressiva com ou sem febre e secreo vaginal. Associada infertilidade e gravidez ectpica. - sd. de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite): secreo extravasa do stio tubrio ao peritnio, chegando ao QSD, com clnica como a da DIP + dor no QSD e hipersensibilidade palpao heptica. Dx: cultura (padro), Papanicolau (cls de Gupta, com incluses), imunoensaio enzimtico, IF, PCR. Tto: - preferencialmente com Azitromicina 1g VO dose nica ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 7 dias. - alternativas: Eritromicina (esterato) 500 mg VO 6/6 h 7 dias ou 12/12 h 14 dias, Ofloxacina 200 mg VO 12/12 h 7 dias ou 400 mg 1x/dia 7 dias, Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 7 dias. Tratar parceiro com Azitromicina 1g VO + Ofloxacina 400 mg VO dose nica. MICOPLASMA Agente: Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum, G- sem parede celular (no adianta usar betalactmicos!). Clnica: uretrite, cervicite, vaginite, DIP. Dx: cultura (definitivo), IF, ELISA, teste de inibio metablica. SFILIS Agente: Treponema pallidum. Infectividade: infectante na sfilis recente pelo contato e na sfilis latente por fludo corporal, princ. pelo contato com o sg. A infectividade decresce rapidamente com o passar do tempo. Incubao: 10-90 dias (mdia 21). Perodo inversamente proporcional ao tamanho da inoculao. Transmisso: sexo, transfuso sg, transplacentria (em qq perodo da gestao). Classificao: Recente Primria (< 1 ano de evoluo) Secundria Latente Tardia Latente (> 1 ano de evoluo) Terciria Congnita Precoce (at 2 ano) Tardia (aps 2 ano) Clnica: - Sfilis primria (cancro duro): lcera nica, indolor, dura, circular, 1-2 cm de dimetro, fundo liso e limpo, bordos infiltrados, cor de carne. Geralmente acompanhada de enfartamento ganglionar regional (bubo sifiltico), indolor, mvel, sem sinais de inflamao, que aparecem de 1-2 semanas aps o cancro. As leses desaparecem espontaneamente em 6-7 semanas. Aps tto, cura rapidamente e deixa de ser infectante em 24 hs. Dx por pesquisa treponmica em campo escuro. - Sfilis secundria: leses polimorfas (ppulas ou manchas eritematosas princ. no tronco) e siflides (leses papuloerosivas, pustulosas e hipertrficas na cavidade oral, genital, palmas e plantas). Surge 6 semanas a 6 meses aps o contgio (geralmente 4-8 semanas aps o cancro) e dura 3-12 semanas. A confluncia das leses papulosas forma placas secretantes e com muitos parasitas, ditas condilomas planos. As leses desaparecem sem deixar cicatriz (raramente hipocromia). Adenopatia leva meses para desaparecer. Sintomas sistmicos so freqentes. - Sfilis latente: sem sinais e sintomas. Entre a sfilis secundria e a terciria. Dx pela sorologia positiva. - Sfilis terciria: so manifestaes tardias e raras decorrentes de complexos imunes. Ocorre em 1/3 dos pctes que no recebem tto. Pode manifestar-se como goma (15%), sfilis cardiovascular (10%) ou neurossfilis (8-10%). As leses podem aparecer em at 10-30 anos, e ocorrem na pele, subcutneo, osso, fgado. As leses cardiovasculares so aneurisma artico, ins. artica e estenose coronariana. As manifestaes do SNC so tabes dorsalis, mielite transversa e demncia. Obs: a neurossfilis pode ocorrer em qq estgio da sfilis. Dx: - Identificao do antgeno: servem para leses em atividade como o cancro duro, condiloma plano, siflides e sfilis congnita precoce. * Campo escuro: escolha. * Colorao de lmina. * Imunofluorescncia direta. - Sorologia: para triagem e acompanhamento aps o tto. Altamente sensveis e bastante especficos. * Reaes no treponmicas (no-especficos): VDRL, RPR. * Reaes treponmicas: TPI, FTA-abs, TPHA, ELISA. Detectam AC especficos. Raros falso-positivos. O VDRL positiva de 30-50 dias aps a inoculao. Assim, o resultado negativo no exclui o Dx de sfilis primria. usado em todos os casos, exceto na sfilis primria, podendo ser feito no soro ou no LCR. Se h suspeita clnica de sfilis, solicita-se VDRL como rastreamento. Caso positivo, necessria confirmao com um teste treponmico (geralmente FTA-abs). O LCR deve ser avaliado sempre que houver sinais e sintomas neurolgicos ou oftlmicos, sfilis terciria, falha de tto, HIV+, VDRL altos ttulos e tto no-penicilnico em sfilis tardia. Tto: - recente: penicilina G benzatina 2.400.000 U IM dose nica. - latente e tardia: penicilina G benzatina 2.400.000 U IM/semana por 3 semanas. - neurolues: penicilina G cristalina 2 a 4 milhes de U IV 4/4 h por 10-14 dias. Em gestantes alrgicas penicilina, recomenda-se que elas sejam dessensibilizadas e recebam penicilina. Para as pctes no-gestantes alrgicas penicilina, pode-se usar: - eritromicina (esterato) 500 mg VO 6/6 h por 15- 30 dias (escolha).
- tetraciclina 500 mg VO 6/6 h. - doxiciclina 100 mg VO 12/12 h. Recomenda-se tratar o parceiro, mesmo que sorologicamente negativo, abstinncia sexual at cura comprovada, repetir VDRL em 6, 12 e 24 meses aps o tto. Se a pcte foi tratada adequadamente, o ttulo do teste no-treponmico deve diminuir dentro de 6 meses. Se reinfeco, o ttulo deve aumentar pelo menos 2 titulaes. Realizar novo tto qdo persistirem ou surgirem novos sinais da doena, qdo houver aumento de 2 titulaes no teste no-treponmico e qdo um ttulo alto de teste no-treponmico no decrescer em ao longo de 1 ano. Avaliao do LCR e retratamento se aumentar 4 titulaes , qdo o teste no-treponmico inicial for > 1:32 e este no declinar em 12-24 meses ou se existirem sinais/sintomas da doena. HERPES SIMPLES (HSV) 1 e 2 a DST ulcerativa mais freqente. Maioria causada pelo HSV-2 (genital). Transmisso: sexual e vertical. Clnica: - primoinfeco: placas eritematosas (1 ou +), prurido vesculas pstulas lceras de contornos policclicos, s vezes confluentes, durando cerca de 10 dias crostas. As leses so dolorosas, h linfadenopatia inguinal dolorosa, pode disria, parestesia sacra, sintomas gerais. Primoinfeo tende a ser mais intensa que as recorrncias. - latncia. - recidivas: 50% dos casos so precedidos por prdromos (parestesia, prurido, dor); fatores desencadeantes: trauma mecnico, tenso emocional, doena sistmica, alterao imune, menstruao, febre, exposio ao sol ou frio intenso, fadiga, estresse. - gestantes: risco de aborto ou TPP 3-5 vezes. Pode infectar o recm-nascido (encefalite). - complicaes: meningite assptica, reteno urinria, disseminao cutnea e visceral. Dx: clnico (maioria), colposcopia, citologia, sorologia, IF, cultura. Tto: - episdio inicial: Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou 200 mg VO 5x/dia 7-10 dias, Fanciclovir 250 mg VO 8/8 h 7-10 dias ou Valaciclovir 500 a 1.000 mg VO 12/12 h 7-10 dias. Pode prolongar se no houver cura aps 10 dias. Se persistir mais de 30 dias, investigar HIV. Tto tpico menos efetivo. - recidivas: tto o da primoinfeco, porm por 5 dias. - tto supressivo para as que apresentam recidivas freqentes (6x/ano): Aciclovir 200 mg VO 6/6 h ou 400 mg 12/12 612 meses, Valaciclovir 500 mg/dia VO se 9 recorrncias/ano ou 1 g/dia se > 9 ou Fanciclovir 250 mg VO 12/12 h. - gestantes: aciclovir. LINFOGRANULOMA VENREO Agente: Chlamydia Trachomatis L1, L2 e L3, parasita intracelular obrigatrio G-. Incubao: 7-21 dias. Clnica: 3 fases evolutivas: 1) Fase aguda: ponto de inoculao que, se identificado, pequena lcera ou ppula indolor, precoce e fugaz. 2) Linfogranuloma venreo: surge em 4 dias, h invaso de linfticos e comprometimento dos linfonodos regionais (linfadenite inguinal crnica) que, em 2 semanas, supuram, abscendem e podem fistulizar. 3) Fase crnica: instala-se gradualmente, aps alguns meses de supurao linfonodal, associando reas de fibrose cicatricial com focos de abscesso e fistulizao, levando elefantase e estenose. Dx: gram, cultura, ELISA, IF, fixao do complemento, histologia, PCR. Tto: Por 14 dias com Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h (escolha), Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, Eritromicina 500 mg VO 6/6 h ou Tianfenicol 500 mg VO 8/8 h. Tratar parceiro. Puncionar linfonodos flutuantes. CANCRO MOLE Agente: Haemophilus ducreyi, cocobacilo G-. Incubao: 2-5 dias. Clnica: mulher pode ser portadora assintomtica, sendo reservatrio importante. A leso geralmente inicia com ppula ou vescula que progride rapidamente para lcera, que pode ser nica ou, mais freqentemente, mltipla, dolorosa, com base amolecida e bordos escavados com fundo purulento e ftido por infeco secundria, podendo causar destruio tecidual importante. Geralmente h adenopatia satlite inguinal dolorosa (bubo cancride), que aparece 7-14 dias aps por fuso de gnglios que fistulizam. Manifestaes sistmicas discretas. 10% das pctes tb tm sfilis ou herpes. Dx: gram, cultura, Bx, PCR. Nenhum mtodo de identificao tem sensibilidade adequada. O dx definitivo requer a identificao do agente em meio de cultura especfico (sensibilidade < 80%). Tto: - dose nica de Azitromicina 1 g VO, Cefriaxone 250 mg IM ou Tianfenicol 5 g VO. - doses mltiplas: Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h 3 dias, Eritromicina (esterato) 500 mg 6/6 h 7 dias, Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 15 dias, Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg VO 12/12 h 10 dias ou at cura, Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 10 dias ou at cura ou Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 h 3 dias. Tratar tb o parceiro. Puncionar o bubo para alvio da dor e tornar o tto mais rpido.
Reexaminar 3-7 dias aps tto, tempo para cicatrizao da lcera. DONOVANOSE Agente: Calymmatobacterium granulomatis, bacilo G- intracelular. Incubao: 3-6 meses. Clnica: inicia com leso nodular, nica ou mltipla, subcutnea, que pode formar lcera de crescimento lento e sangrante. As manifestaes posteriores dependem da resposta do hospedeiro. So indolores, auto-inoculveis, rara adenopatia satlite. A forma mais comum a ulcerovegetante com abundante tecido de granulao e sgto fcil. Sem tto, evolui para extensa destruio tecidual com cicatrizes deformantes e estase linftica. Dx: esfregao, cultura, histologia. Tto: Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 21 dias, Sulfametoxazol-Trimetroprim (160 e 800 mg) VO 12/12 h por 21 dias ou at cura, Tianfenicol 2,5 g VO ataque + 500 mg VO 12/12 h por 14 dias, Eritromicina 500 mg VO 6/6 h por 21 dias, Ciprofloxacino 750 mg VO 12/12 h por 21 dias ou Azitromicina 1g/semana por 3 semanas. MOLUSCO CONTAGIOSO (vrus) Transmisso: contato direto. Clnica: ppulas minsculas, bem-delimitadas, agrupadas, cor prola, rsea ou como a da pele, centro umbilicado, base discretamente eritematosa. Dx: clnico. Tto: destruio das leses por eletrocoagulao, crioterapia, curetagem, cauterizao qumica ou expresso manual. HPV a DST viral mais freqente no mundo. Agente: so conhecidos cerca de 120 sorotipos, e 1/3 infecta o trato genital. Os tipos 6 e 11 so os mais comuns associados a leses de baixo grau, e os tipos 16 e 18 s de alto grau. O tipo 16 o mais freqente associado com cncer de colo uterino (CCU), estando em 50% dos CCU e neoplasias intra-epiteliais de alto grau e em 25% nas de baixo grau. Os tipos 16 e 18 juntos correspondem a 70% dos CCU. HPV e CCU podem estar associados em at 100% das sries estudadas. Incubao: varivel, de 2 semanas a 8 meses. Em alguns casos, a latncia pode chegar a anos. Transmisso: sexo, auto-inoculao, recm-nascido por contato direto, luvas e toalhas, vapor (H2O, laser). Clnica: Formas da infeco: - clnica (1%): evidencivel a olho nu. As leses podem ser exofticas/verrugas (condiloma acuminado) ou planas (condiloma plano), dependendo do tipo do HPV. As planas so mais relacionadas aos HPV de alto risco. - subclnica (60% do anogenital e 95% do cervical): dx por colposcopia ou microscopia (cito ou histologia). A leso cervical uma rea aceto-branca com margens irregulares e leses satlites alm da ZT A colpite micropapilar a forma mais freqente, mas as leses mosaiciformes e leucoplsicas tb podem ser vistas na colposcopia. - latente: dx s por hibridizao do DNA viral em pctes com clnica e cito-histologia normais. Algumas leses podem regredir espontaneamente. 75% dos companheiros tb tm o vrus. o nico cncer ginecolgico que pode ser eliminado, pois tem leses precoces. J existe vacina. Dx: inspeo com c. actico 5% e lugol (Schiller), colposcopia (aumento de at 40x), vaginoscopia, vulvoscopia, perineoscopia, microcolpo-histeroscopia, citologia, histologia, hibridizao molecular, captura hbrida do DNA, imunohistoqumica. Tto: a melhora clnica reduz a transmisso, mas nenhum tto erradica o vrus. A infectividade das leses subclnicas e latentes desconhecida. Tb no existe tto ideal, depende de vrios fatores, como quadro clnico, associao com LIE, idade da pcte, risco de transmisso, imunodeficincia, etc. A OMS recomenda tto imediato qdo o acompanhamento da pcte seja impossvel e na imunossupresso. Leses exofticas e de alto grau merecem tto imediato. A recidiva alta, de 25% em 3 meses. O objetivo do tto eliminar leses sintomticas. Mtodos teraputicos: - qumicos: c. tricloroactico, podofilina gel, podofilotoxina, 5-fluoracil (raramente usado pelos paraefeitos). - fsicos: crioterapia (N2 lquido), criocauterizao, eletrocauterizao, laser. - cirrgicos: bisturi, laser, alta freqncia, ala de Cartier. - imunolgico: INF, imiquimode, BCG. HIV Teste dos AC anti-HIV deveria ser oferecido a todas pctes que procuram avaliao e tto para outras DST, pois esto expostas a maior risco de contaminao pelo HIV, princ. qdo se trata de doenas ulcerativas. Leses ulceradas aumentam o risco de AIDS em at 18x.
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MANEJO DO CITOPATOLGICO (CP) ALTERADO

Classificaes 1) Reagan 2) Richart Displasia Infeco HPV leve NIC I Displasia NIC II moderada Displasia acentuada NIC III Carcinoma in situ * NIC: neoplasia intra-epitelial cervical * LIE: leso intra-epitelial Atual) Bethesda LIE baixo grau (BG)
LIE Alto grau (AG)
Hj sabe-se que as LIE BG esto relacionadas comumente aos vrus de baixo potencial oncognico (6 e 11), e aparecem como colpite vaginal, condiloma e imagens variadas, e nada mais so do que uma infeco pelo HPV, sem imortalizar a cl. J as leses relacionadas aos vrus de alto potencial oncognico (16, 18) j iniciam como LIE AG, sem evolurem de uma LIE de BG. Isso no significa que todas que tiverem o vrus vo ter LIE, depende da imunidade. LIE de baixo grau A maioria (60%) representa processo que ter regresso espontnea, sem teraputica. Porm, algumas mulheres com este Dx j tm ou desenvolvero leses de risco para cncer (so casos excepcionais de pctes imunossuprimidas). Nas outras, a chance de uma LIE BG evoluir para cncer de 1%. 10% tero LIE AG subseqente. Citologicamente, pode apresentar-se como quadro infeccioso pelo HPV, sem alteraes nucleares de discariose. O selo para o Dx a coilocitose, que um espao vazio em torno do ncleo. Nesses casos, o DNA viral no se inscreve no genoma celular, e ao invs de imortalizar a cel, promove sua morte. Qdo h polimorfismo (anisocariose), ncleos gigantes (megacariose) e hipercromasia (arranjo grosseiro da cromatina nuclear), configurando a discariose, ela se associa perda da capacidade de diferenciao, em que as cls parabasais atingem at 1/3 da espessura do epitlio e para, a partir da, retomarem a diferenciao normal. Na colposcopia, h 2 grupos de leses: 1. Leses que expressam somente a capacidade infectante do vrus: - colpite papilar viral (numerosos pontos brancos em relevo). - condiloma viral plano (branca em relevo, lembra pedras de pavimentao ou mosaico). - condiloma acuminado. - papiloma. - Schiller negativo (irregular). 2. Leses que j expressam alteraes nucleares e leve perda da diferenciao: - zona de transformao atpica (ZTA). - epitlio acetobranco tnue. - mosaico regular, de pequenos campos. - pontilhado fino vermelho, com pontos eqidistantes e prximos. - Schiller positivo. Histopatologicamente, o 1/3 inferior do epitlio tem cls parabasais, de ncleo grande, discaritico, e citoplasma pequeno. A partir do 1/3 mdio, retoma-se a diferenciao, mas os ncleos permanecem alterados. Manejo: - acompanhamento a cada 6 meses, por 2 anos, com CP ecto e endocervical e colposcopia. Se alteraes persistirem, convm a exciso com exame histopatolgico para descartar leso mais grave. - se a leso e os limites da zona de transformao podem ser visualizados, a leso pode ser excisada, sofrer tto destrutivo local (TDL), ou ser acompanhada sem tto. A exciso ou TDL devem ser consideradas para pctes que no faro acompanhamento ou que quiserem realizar tais procedimentos. LIE de alto grau S 10% evoluem para cncer. Sempre se deve fazer Bx dirigida pela colposcopia. Citologicamente, as cls com ncleos discariticos esto no mnimo em n triplo no esfregao. Na colposcopia, h: 1. ZTA: - epitlio acetobranco denso. - mosaico grosseiro, de caps irregulares. - pontilhado grosseiro vermelho, com distncias irregulares e aumentadas entre os pontos. - orifcios glandulares com halo branco espessado. 2. ZTA com suspeita de invaso do estroma: - concentrao capilar. - orifcios poligonais com halo espessado. - vasos atpicos. - Schiller positivo. - histopatologicamente, h desdiferenciao que pode atingir da metade totalidade do epitlio.
ASCUS Atypical squamous cells of undetermined significance = atipias de significado indeterminado, ou seja, processos reativos ou reparativos, sem relao com malignidade. ASCUS no corresponde aos termos prvios de atipia, atipia inflamatria ou s classes do Papanicolau, mas limitado a anormalidades epiteliais de significado incerto. Pode ser encontrado em at 5% dos CP, mais que isso pode representar ocorrncia elevada de Dx equivocados, exceto nas populaes com alto risco para LIE, onde a prevalncia de ASCUS estar elevada. Como regra geral, ASCUS aparece 2-3x o n de LIE, em populao que faz rastreamento. O ideal sempre associar colposcopia ao CP. Se no der, sempre que o CP acusar ASCUS, deve ser realizada colposcopia. Se ela for negativa, deve-se fazer coleta endocervical com escova (cytobrush) se j no foi feito. CP e colposcopia devem ser repetidos a cada 6 meses at que se obtenham 3 CP negativos. Aps, pode ser acompanhada anualmente. Se houver novo ASCUS em 2 anos, deve reiniciar o controle a cada 6 meses. Bx opcional. A presena do vrus, na ausncia de leso, no requer tto. Em mulheres jovens com vida sexual, a infeco por mais de 20 tipos de HPS comum. Devido a alta prevalncia de HPV em mulheres com CP normal, geralmente o rastreamento do vrus tem pouco valor. O achado dos HPV de alto risco (16, 18) e de mdio risco (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) em raspado de colo uterino ainda incerto, pois no basta a presena do vrus para dizer que a pcte vai desenvolver cncer. ASCH Atipias que no permitem afastar LIE AG. Bx mandatria. AGCUS Atypical glandular cells of undetermined significance. As leses podem variar de processos benignos exuberantes at adenocarcinoma endocervical in situ. O canal cervical sempre deve ser avaliado. Inicia-se com cytobrush. Curetagem endocervical, histeroscopia e Bx endometrial podem esclarecer o Dx. O achado persistente por mais de 6 meses de AGCUS que no seja esclarecido por esses mtodos pode ser indicao de conizao. ltima verso da classificao de Bethesda (enfocando s a parte de ASCUS e AGCUS): Anomalias das cls pavimentosas ASCUS ASCH Atipias das cls glandulares (AGCUS) Cls glandulares: sem outras especificaes Cls endocervicais: sem outras especificaes Cls endometriais: sem outras especificaes Cls glandulares: atipias que favorecem neoplasia Cls endocervicais: atipias que favorecem neoplasia Adenocarcinoma in situ Mtodos de avaliao do colo uterino 1. Inspeo macroscpica Observar aspecto, forma, dimenses, presena de leses ou tumores, aparncia, cor, fluidez das secrees cervicovaginais. 2. Citologia O material precisa ter cls da juno escamo-colunar (JEC), pois 55% das alteraes ocorrem prximo a ela. Pode atingir 60% ou mais de falsos-negativos. Por isso indicada colposcopia concomitante, mas como esta muito cara, s usada qdo a citologia deu alarme de que h alguma alterao no esfregao, com o nico fim de orientar a Bx. Assim, citologia sempre, e colposcopia junto sempre que disponvel, pois qto mais, menos falso-negativo. 3. Colposcopia V-se o colo em maior aumento. Para o exame, precisa limpar o colo com soro fisiolgico, retirando secrees que impeam a visualizao adequada. A seguir, usa-se c. actico a 5% que, alm de leve ao mucoltica, clarifica o colo, tornando mais ntidas as imagens vasculares e do epitlio branco. Pelo efeito fugaz, precisa ser aplicado vrias vezes. No h alterao ou aspecto patognomnico de NIC, e sim uma srie de alteraes sugestivas. O epitlio escamoso normal liso, mido e rseo. O glandular rubro, envolto em muco cervical, com granulao fina e papilas. A mucosa glandular que se exterioriza pelo orifcio externo em mais de 5 cm chamada de ectopia (na colposcopia) ou everso (olho nu). A zona de transformao (ZT) a parte do colo originalmente coberta por epitlio colunar que rolou para fora do orifcio externo e sofreu metaplasia escamosa. Aps alguns anos, muitos orifcios glandulares so substitudos por cistos de reteno de Naboth. Classificao Colposcpica de Barcelona: 1) Achados normais: - epitlio escamoso original. - epitlio glandular. - ZT.
2) Achados anormais: - epitlio acetobranco tnue ou denso. - mosaico fino ou grosseiro. - pontilhado fino ou grosseiro. - iodo parcialmente positivo ou negativo. - vasos atpicos. 3) Achados sugestivos de cncer invasor: - superfcie irregular, eroso ou ulcerao. - epitlio acetobranco denso. - pontilhado e mosaico amplos e irregulares. - vasos atpicos. 4) Achados insatisfatrios: - JEC no visvel. - inflamao ou atrofia intensas. - colo no visvel. 5) Miscelnea: - condiloma. - ceratose. - eroso. - inflamao. - atrofia. - deciduose. - plipo. - alteraes maiores: epitlio acetobranco acentuado, mosaico irregular, pontilhado grosseiro, vasos atpicos. - alteraes menores: epitlio acetobranco tnue, mosaico regular, pontilhado fino. 4. Teste de Schiller Consiste na irrigao do colo com lugol (soluo iodo-iodetada). A finalidade localizar as reas de epitlio escamoso desprovidas de glicognio, que ficaram amarelo-mostarda, com limites ntidos. O restante do epitlio crvicovaginal, rico em glicognio, ficar marrom-escuro. O teste negativo qdo todo epitlio fica marrom-escuro, ou seja, fica iodo-positivo ou iodo-corado. E o teste positivo qdo h uma ou + reas amarelo-mostarda, ou seja, iodo-negativas. Um teste positivo no significa necessariamente leso suspeita. Processos regenerativos e inflamatrios podem alterar a fisiologia do colo, causando perda total ou parcial da carga de glicognio de uma ou + reas. Assim, do ponto de vista prtico, o teste s tem valor qdo d negativo (iodo-corado). Nas LIE, a perda da diferenciao (displasia = defeito do amadurecimento) faz com que as cls no armazenem glicognio, dando um teste positivo. 5. Histologia Dentre a trade diagnstica (colposcopia, citologia e histologia), a histologia continua sendo o padro-ouro que vai definir a conduta teraputica. Tratamento A escolha depende da topografia da leso, sua localizao e extenso, a idade da pcte, a vontade de gestar, a aderncia ao seguimento, etc. 1. Tto destrutivo local (TDL) No fornece material para exame histopatolgico. Contra-indicaes: - JEC no visualizada colposcopia endocervical. - localizao exclusiva ou prevalente da leso na endocrvice. - extenso aos frnices vaginais. - leso de AG. - discordncia entre histologia, citologia e colposcopia. a) Crioterapia Os resultados so os mesmos da eletrocauterizao, com a vantagem de ser indolor e sempre poder ser realizado ambulatorialmente. Feita com CO2 ou xido nitroso (preferentemente). Ocorre descarga aquosa por 10-14 dias, e a pcte deve evitar relaes sexuais nesse perodo. A pcte reavaliada em 4 meses. Se a citologia positiva, deve ser pela cicatrizao, devendo ser repetida a cada 4-6 semanas. Se a citologia ficar alterada depois de 6 meses da terapia, deve ser considerada falha do mtodo, devendo a pcte ser reavaliada e tratada novamente. b) Eletrocauterizao (eletrocoagulao) Tem o inconveniente de que a profundidade da destruio no pode ser avaliada, mas deve ser suficiente para destruir a doena. Isso torna o tto doloroso, s vezes precisando de anestesia geral em sala cirrgica. O tecido destrudo por vaporizao. O mais usado CO2 laser. Geralmente ambulatorial, associado ao colposcpio. Complicaes do laser so dor e sgto.
Parece no ter vantagens sobre os outros mtodos ambulatoriais, e os problemas de custo-benefcio tornam invivel para uso corrente. c) ATA (c. tricloroactico) Aplicao com cotonete, 50-90%, sob colposcopia. d) Nitrognio lquido Aplicao com cotonete. Cuidar para no ulcerar pelo tempo de contato. 2. Ttos excisionais Fornece material para exame histopatolgico. a) Cirurgia de alta freqncia (CAF ou LEEP) Aps inserir espculo com isolante eltrico, a colposcopia feita e, se a ZT for identificada, a leso excisada com uma ala diatrmica de alta freqncia, sob anestesia local e soluo vasoconstritora opcional. Usa-se sala cirrgica e anestesia geral nas leses maiores. Contra-indicaes: - curetagem endocervical positiva ou leso em que limite endocervical no pode ser visualizado colposcopicamente (> 0,5 cm). - aparncia clnica de carcinoma invasor. - margens endocervicais comprometidas, em procedimento prvio. - discrasia sg. - gestao. - processo inflamatrio agudo no colo. - antes de 60 dias de puerprio. b) Conizao a frio Retirada de um tronco de cone de colo. feita sob anestesia geral ou com bloqueio paracervical. Indicaes: - limite endocervical da leso no pode ser determinado ou ultrapassa 0,5 cm em direo ao orifcio interno. - curetagem endocervical positiva. - discordncia entre os mtodos de avaliao do colo. - pcte com Dx de carcinoma microinvasor Bx, para estabelecer a profundidade da invaso e a extenso da leso. A complicao precoce mais comum a hemorragia. As tardias incluem estenose do canal cervical, atresia cervical, incompetncia istmo-cervical, infertilidade. feita reviso semanal com passagem de histermetro para evitar sinquias, at 6 semanas. Seguimento: aps o 1 fluxo menstrual, a cada 3 meses no 1 ano e a cada 6 meses no 2 ano. c) Histerectomia Escolha para pctes que no querem mais engravidar e pctes com mau seguimento. As pctes devem ser seguidas pelo risco de recorrncia no fundo vaginal.
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DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

Conceito Sd. clnica secundria ascenso de microorganismos da vagina e/ou endocrvice, acometendo tero, trompas, ovrios, peritnio e/ou estruturas contguas do trato genital superior. No est relacionada com ciclo grvido-puerperal ou com cirurgias nos rgos plvicos. um processo infeccioso agudo, exceto qdo causada pelos agentes da TBC e da acnitomicose. Agentes etiolgicos - bactrias das DSTs (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis). - Micoplasma himinis e Ureaplasma urealyticum. - bactrias da flora vaginal endgena: aerbios e anaerbios G+ e G-, princ. Bacterioides, Peptoestreptococcus, Gardnerela vaginalis, E. coli, Streptococcus beta-hemoltico. - Actinomices israeli: DIU. - vrus: papel incerto. Gonococo e Chlamydia so os mais freqentes, levando infeco polimicrobiana na maior parte dos casos. Patognese Fatores que contribuem para a ascenso das bactrias: - instrumentao uterina, como colocao de DIU. - alteraes hormonais durante o ciclo menstrual que causam mudanas no muco cervical (barreira mecnica). - menstruao retrgrada. - virulncia dos microorganismos. Fatores de risco - jovem, pelas caractersticas biolgicas e comportamentais. - no-brancas. - nuliparidade. - baixo nvel scio-econmico. - solteiras. - histria prvia de DST e/ou DIP (recorrncia de 25%). - manipulao do trato genital. - mltiplos parceiros. - parceiro portador de uretrite. - sem atendimento mdico adequado. - tabagismo. - duchas vaginais. - ausncia de mtodos anticoncepcionais de barreira. Clnica Bastante varivel, de assintomtico a emergencial. Os sintomas iniciam geralmente durante ou logo aps a menstruao. Critrios diagnsticos: - mnimos: * dor no abdome inferior. * dor palpao de anexos. * dor mobilizao do colo uterino. - adicionais: * Tax > 37,8C. * secreo vaginal ou cervical purulenta. * protena C reativa ou VSG elevada, comprovao laboratorial de infeco cervical por gonococo ou clamdia. - nuseas e vmitos. - massa plvica. - sintomas urinrios. - dor subcostal. - sgto irregular em pequenas qtdes de fluxo, pela endometrite. - definitivos: * evidncia histopatolgica de endometrite. * presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em eco plvica. * laparoscopia com evidncia de DIP. O tto deve ser institudo na presena dos critrios mnimos, exceto em gestao e Dx diferencial incerto. Dx Feito pela clnica na maioria. Roteiro de investigao: hemograma com leucocitose; VSG ou PCR elevados; EQU para excluir ITU; cultura de material de crvice uterina para micoplasma, ureaplasma e gonococo, gram, exame a fresco e IF para clamdia; VDRL; teste
de gravidez na dvida; US plvica ou transvaginal; culdocentese (puno do fundo-de-saco vaginal) para gram e cultura; Bx endometrial; laparoscopia (padro-ouro, mas raramente necessria). Dx diferencial Apendicite, gravidez ectpica, aborto sptico, toro e ruptura de cistos ovarianos, toro de mioma, endometriose, ITU, litase renal. Tto Geralmente ATB suficiente, mas em alguns casos pode ser necessria cirurgia. Os ATB devem ser de amplo espectro para G+, G-, anaerbios, gonococo e clamdia. Critrios de internao: - suspeita de abscesso plvico ou tubo-ovariano. - T > 38C com clnica grave. - peritonismo ou sepse. - dvidas qto ao Dx com necessidade de excluso de outras doenas. - impossibilidade de tto ambulatorial por qq motivo. - imunossuprimidas. Tto ambulatorial: indicado para salpingite aguda no complicada. Feito tto sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios + ATB largo espectro VO ou IM. Devem ser reavaliadas em 72 hs e, se no responderem adequadamente, devem ser internadas. Tto hospitalar: indicado para salpingite complicada. Usa-se ATB largo espectro EV. Manter esquema at 48 hs da melhora clnica e de curva trmica, Aps alta, fazer manuteno VO por 14 dias. Critrios para cirurgia: - falta de resposta ao tto clnico. - massa plvica que persiste ou aumenta apesar dos ATB adequados. - piora clnica. - suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano. - evidncia de sgto intraperitoneal secundrio eroso e rotura vascular pela infeco. - abscesso de fundo-de-saco de Douglas. O parceiro deve ser tratado. Complicaes - precoces: peri-hepatite, abscesso tubo-ovariano, morte. - tardias: infertilidade ( a + freqente a longo prazo), gestao ectpica, dor plvica crnica (pelas aderncias e reao inflamatria, sendo dispareunia queixa comum), DIP recorrente (em 25%).
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ENDOMETRIOSE
Introduo Endometriose a presena de gl. endometriais e estroma fora da musculatura e da cavidade uterina. Obs: adenomiose a presena de gl. endometriais e estroma no miomtrio. Apresenta-se na idade reprodutiva, mantm-se estvel ou regride em 50% e progride lentamente no restante. Histria familiar fator de risco. Pode ocorrer em homens que usam hormonioterapia. 90% tm localizao plvica. Locais mais afetados: ovrios > ligamentos uterossacros > fundo-de-saco posterior > folheto posterior do ligamento largo > fundo-de-saco anterior > vagina, colo, alas intestinais, bexiga, serosa uterina. Etiopatogenia H 3 teorias: metaplasia celmica, teoria da induo e implantes ectpicos (menstruao retrgrada). 10% das pctes com menstruao retrgrada tm endometriose, sendo a teoria mais aceita, descrita a seguir: Teoria da menstruao retrgrada: sugere que as leses por endometriose resultam do refluxo de tecido endometrial atravs das trompas, com implantao na superfcie peritoneal e rgos plvicos. A disseminao transtubria parece ser a rota principal, apesar de haver relatos sugerindo transporte linftico, hematognico ou iatrognico. A menstruao retrgrada parece ser crtica ao desenvolvimento dos focos. Estudos indicam combinao de fatores genticos, hormonais, imunolgicos, endometriais (proliferativos) e anatmicos para a formao dos focos. O resultado da doena a inflamao, que pode promover alteraes anatmicas e funcionais que se refletem em dor plvica crnica (70-90%) e/ou infertilidade (25-60%; 20x mais chance). Diagnstico Sintomatologia 30-40% so assintomticas. dita doena dos contrastes, ou seja, apesar de ser uma doena benigna, pode ter caractersticas clnicas devastadores. No h relao entre gravidade dos sintomas, gravidade da doena, rea de localizao dos focos ou o aspecto dos mesmos. O sintoma mais comum dor plvica que, na maioria, cclica e exacerba-se no perodo perimenstrual, podendo irradiar-se aos MMII ou para a regio lombar. Porm, lembrar que a dor nem sempre ocorre na mesntruao. Parece ser secundria reao inflamatria por meio da liberao de prostaglandinas e do extravasamento de sg em tecidos adjacentes. Nos casos mais sintomticos, a pcte se queixa de dispareunia profunda e dismenorria. Endometrioma: foco macroscpico de endometriose no ovrio formando leso expansiva. A pcte ter dor compresso e desconforto abdominal. Se for muito grande, poder haver sintomas urinrios por compresso. Mais raramente, a endometriose pode manifestar-se como hemoptise, tenesmo, dor pleurtica, derrame pleural, disria, hematria ou sintomas focais do SNC. Sgto uterino disfuncional pode em 15-20%. Prolactina aumentada em 1/3. Se sintomas antes dos 20 anos, excluir obstruo do trato genital inferior. Exame fsico Recomenda-se que a avaliao plvica seja feita no perodo menstrual, pois h maior sensibilidade para deteco. Pode haver ndulos nos ligamentos uterossacros e no fundo-de-saco posterior em 1/3. Ovrios podem estar aumentados e tero retroverso. Investigao complementar 1) Videolaparoscopia (VLP) Padro-ouro para Dx e estadiamento da endometriose. As leses podem ter diferentes aspectos, dependendo do estgio de evoluo. A leso tpica pigmentada azul-escuro. As leses podem ainda ser manchas, vesculas ou ppulas. Algumas vezes visualizam-se retraes cicatriciais da doena. A cor tb heterognea, podendo ser como cistos de chocolate, amarelada, hemorrgica ou preta. Pode ser feita histologia da leso. As aderncias plvicas so mais prevalentes nas pctes com endometriomas. H uma classificao da endometriose em estgios, feita com base nos implantes vistos por laparoscopia: I (mnima), II (leve), III (moderada) e IV (grave). Os tipos I e II no apresentam alterao anatmica e constituem 70% dos casos. Os tipos III e IV apresentam alterao anatmica. A classificao til para o seguimento das pctes nas reavaliaes futuras, levando em conta a condio anatmica e princ. o futuro reprodutivo. Entretanto, no h relao entre a classificao e a sintomatologia. 2) Ultra-som transvaginal Sua indicao se relaciona com os achados do exame fsico, sendo auxiliar no Dx de endometriomas. 3) RMN plvica exame de exceo pelo alto custo e baixa sensibilidade, no servindo como rastreamento. Pode servir para Dx de massa plvica e endometriose profunda.
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4) Outros - PRL tem valor apenas em mulheres infrteis. - CA-125 tem baixa acurcia para Dx e valor questionvel para seguimento (clnico). - IL-6 srico o teste com melhor acurcia, aguarda estudos com maior n. - Ecografia no serve para fazer Dx, pois as alteraes so superficiais, no sendo detectadas. Tratamento A resoluo completa da doena ainda no possvel, e as terapias atuais tm como objetivos reduzir a dor, aumentar a possibilidade de gestao e postergar a recorrncia. Dor (graus I a IV) Com prole completa: hormonal ou cirurgia radical; Sem prole completa: hormonal ou combinado com cirurgia conservadora. Infertilidade Estgios I e II: tto (induo da ovulao inseminao artifical fertilizao in vitro) ou conduta expectante resulta em ndices de gestao semelhantes. Se a pcte tem mais de 35 anos, partir direto para induo. Estgios III e IV: laparoscopia ou direto para fertilizao in vitro. Achado ocasional (graus I a IV) Orientao apenas. Endometrioma Tto depende da idade e desejo de gestar. Pode ser feita puno ecogrfica ou retirada com cauterizao de bordas (tenta preservar tecido ovariano). Adenomiose No responde ao tto clnico ou cirrgico. Tto cirrgico - retirar o mximo da leso. - se a VLP realizada, pode-se realizar o tto cirrgico no mesmo momento. - VLP e laparotomia tm resultados similares na recorrncia da dor. - endometriomas: cistectomia laparoscpica parece ser melhor comparada com outros mtodos. - sempre buscar Dx histolgico das leses qdo feita VLP. - pan-histerectomia: medida extrema. Sintomas podem persistir em 10%. - recorrncia: 15-100%. - hj no se faz mais laparoscopia second look Tto clnico - no h evidncia que a combinao de tto cirrgico e clnico tenha melhor resultado do que tto nico. - melhora da dor pode no ser diferente entre tto cirrgico e clnico. - se no h preocupao com infertilidade e no h massa plvica no exame fsico, possvel iniciar tto emprico. - tto hormonal: cria ambiente desfavorvel aos implantes ectpicos. O objetivo deixar as pctes em amenorria para reduo da dor. As drogas disponveis so igualmente eficazes. A escolha depende do perfil de efeitos adversos e do preo. 25-60% tero sintomas aps a interrupo do tto. * teraputica de 1 linha: escolha inicial pode ser AINE perimenstrual intermitente ou contnuo, com ou sem ACO cclico ou contnuo ou progestgeno VO contnuo. * teraputica avanada: danazol (ou isoxazol de testosterona), anlogos de GnRH ou medroxiprogesterona (MPA) por 2 meses, estendendo por mais 6 meses se resposta positiva. * terapia adjuvante (aps tto cirrgico): danazol, GnRH ou progestgenos. MPA Danazol (isoxazol de testosterona) Decidualizao dos implantes. Andrognica, mnimo efeito estrognico. Reduo picos FSH/LH, aumenta testosterona livre e reduz nveis da globulina de ligao dos hormnios sexuais (SHBG) Andrognica, antagoniza estrgnios. = mecanismo danazol. Inibio da liberao gonadotrfica por feedback negativo. Usar no mximo por 9 meses. Edema, ganho peso, depresso. Anabolismo, masculinizao, aumento peso, reduo mamas, cibra, acne, rubor, hirsutismo, fadiga, depresso, alterao da libido, reduo HDL, alterao provas funo heptica. = efeitos danazol, mas menos intensos pelo menor metabolismo heptico. Atrofia genital, reduo libido, fogachos, insnia, fadiga, dispareunia.
Gestrinona Anlogos do GnRH
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AMENORRIA
Introduo Amenorria a ausncia de menstruao durante a menacme (espao entre 1 e ltima menstruao). primria qdo no ocorre menarca aos 14 anos em meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios, ou aos 16 anos em meninas com desenvolvimento sexual normal. secundria na ausncia de menstruao por 6 meses ou por perodo equivalente a 3 ciclos habituais, em mulher que menstruava antes. Perodos menores de ausncia de menstruao so ditos atraso menstrual. Pode ser fisiolgica (gestao, lactao, menopausa) ou patolgica (atraso do desenvolvimento puberal, pseudohermafroditismo, sinquias uterinas). Para que ocorra o fluxo menstrual, necessria a integridade do sist. reprodutor feminino, anatmica e fisiologicamente: - vagina deve ser patente para exteriorizao do fluxo, e tero deve ser patente e com endomtrio responsivo s variaes hormonais cclicas. - ovrios secretando estrgenos e progestgenos em resposta s gonadotrofinas. - hipfise anterior secretando LH e FHS em resposta aos GnRH. - hipotlamo secretando GnRH e SNC sofrendo influncia endgena e do ambiente. Investigao Amenorria secundria 1) Teste da progesterona: uma maneira de ver se h suficiente estrgeno para produzir proliferao endometrial e se o trato genital patente. Administra-se 5-10mg de medroxiprogesterona ou outro gestgeno por 7-10 dias. Aps 2-7 dias do fim da administrao, se houver hemorragia de privao, o teste positivo, e pode-se concluir que: - o trato genital competente. - o endomtrio prolifera em resposta aos estrgenos circulantes. - os ovrios secretam estrgenos em nveis normais. - hipfise e hipotlamo atuam adequadamente, estimulando a secreo ovariana. - diagnostica-se anovulao como causa da amenorria. Causas de anovulao: - ovrios policsticos. - interferncia de medicaes. - perda de peso. - estresse e exerccios fsicos moderados. - disfuno hipotlamo-hipfise autolimitada sem causa especfica. Se no ocorre hemorragia de privao, o teste negativo. Passa-se prxima etapa. Causas de teste negativo: - gestao. - obstruo das vias de drenagem (ex. hmen imperfurado). - ausncia de tero. - ausncia de endomtrio ou de receptores endometriais para estrognio (amenorria primria). - ausncia de atividade estrognica (hipogonadismo). 2) Ciclo de estrgeno + progestgeno: Serve para ver se o fluxo ausente por inoperncia dos rgos-alvo ou por ausncia de proliferao endometrial induzida pelo estrgeno. Administra-se um estrgeno para induzir proliferao, seguido de um progestgeno para decidualizao, durante 1 ciclo. Se no houver fluxo, diagnostica-se anormalidade uterina. Caso ocorra menstruao, pressupe-se endomtrio normal, e passa-se etapa seguinte. Causas anatmicas uterinas: - aderncias intra-uterinas ou sinquias aps curetagem, infeco plvica (ex. endometrite ps-parto, DIP), histeroscopia ou outras formas de manipulao uterina (ex. cesariana). 3) Dosagem das gonadotrofinas: O teste positivo anterior permite afirmar que existe um hipogonadismo (hipoestrinismo), mas ainda no se sabe sua causa. Assim, dosam-se as gonadotrofinas (princ. FSH). Se estiverem aumentadas, existe um hipogonadismo hipergonadotrfico, que sugere defeito funcional nos ovrios. Se estiverem baixas ou normais nos limites inferiores, h um hipogonadismo hipogonadotrfico, e ento resta saber se a etiologia hipofisria ou hipotalmica.
Causas ovarianas: - irradiao e destruio gonadal. - quimioterapia sistmica. - infeco (ex. abscesso tubo-ovariano). - alterao no suprimento sg (ex. aps cirurgia plvica). - depleo de folculos (ex. aps cistectomias bilaterais). - falncia ovariana precoce: deixa de produzir estrgeno antes dos 40 anos. Pesquisar ooforite auto-imune. 4) Teste de estmulo com GnRH: Administra-se GnRH e observa-se a resposta das gonadotrofinas hipofisrias. Se elas aumentam, o defeito est no sist. crtico-lmbico-hipotalmico. Se continuam baixas, o problema hipofisrio. Causas hipotalmicas: - leso ou tumores no SNC. - medicao: depletores de dopamina (que inibe prolactina), fenotiazinas, tricclicos, BZD, haloperidol, hormnios femininos, metildopa, verapamil, metoclopramida, sulpirida, cimetidina, etc. - hipotireoidismo. - hiperprolactinemia: reduz liberao de GnRH. - estresse e exerccio severos: interferem em subst. que inibem o hipotlamo. - perda de peso importante, como desnutrio ou anorexia nervosa: pela reduo da gordura, h reduo na secreo de GnRH e, ento, nos picos de LH. - aps interrupo do uso de ACO e gestao: bloqueio temporrio do eixo hipotlamo-hipfise. - disfuno hipotlamo-hipfise autolimitada sem causa especfica. Causas hipofisrias: - tumor hipofisrio ou adjacente. - isquemia por anxia trombose ou hemorragia. Qdo ocorre aps episdio hipotensivo da gravidez ou puerprio, dita sd. Sheehan, e qdo no relacionada gravidez, dita Sd. de Simmond. 5) Outras causas de amenorria: - uso ininterrupto de combinaes estroprogestnicas. - hipotireoidismo. - hiperplasia adrenal congnita. - Addison. - Cushing. - DM. - ins. heptica, renal e cardaca. - infeco crnica. - quimioterapia.
Amenorria
Ciclo de estrgeno + progestgeno
Negativo
Causa uterina
Prova da progesterona
Positivo
Positiva
Negativa
FSH e LH ou normal
FSH e LH
Causa ovariana
Anovulia
Teste do GnRH
gonadotrofinas
Gonadotrofinas inalteradas
Investigao adicional: - teste de gravidez - TSH - PRL - neuroimagem - caritipo - doenas auto-imunes
Causa hipotalmica
Causa hipofisria
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Amenorria primria Atraso do desenvolvimento puberal: o no surgimento de caracteres sexuais secundrios at os 14 anos em meninas ou a no ocorrncia de menarca at os 16 anos, qdo tais caracteres sexuais esto presentes. O normal iniciarem-se sinais de puberdade por volta dos 11 anos, na seguinte ordem: telarca, pubarca ou adrenarca, estiro de crescimento, mudana do padro corporal e, por fim, a menarca. 1) Amenorria primria com caracteres sexuais secundrios ausentes: Pressupe-se que no esteja ocorrendo esteroidognese pq as gnadas no esto funcionando (hipogonadismo), o que pode ser confirmado pelos baixos nveis sricos de estradiol ou pelo teste da progesterona. Ento, preciso saber se o hipogonadismo hipogonadotrfico (deficincia hipofisria ou hipotalmica gera baixos nveis de LH e FSH, no havendo estmulo produo estrognica) ou hipergonadotrfico (LH e FSH normais ou elevados, pressupondo-se deficincia gonadal na produo estrognica). Para definir o compartimento afetado, pode-se usar o teste de estmulo com GnRH. Hipogonadismo hipogonadotrfico 1. Deficincia hipotalmica: - sd. de kallmann (+ anosmia) - desnutrio, anorexia nervosa, perda de peso excessiva - atividade fsica exigente - neoplasia e irradiao - defeito anatmico congnito do SNC - atraso constitucional (fisiolgico): familiar. 2. Deficincia hipofisria: - neoplasia e irradiao - pan-hipopituitarismo - sd. da sela trcica vazia - hipotireoidismo - desordens infiltrativas - retinite pigmentosa - talassemia major - kernicterus - encefalite - radioterapia Hipogonadismo hipergonadotrfico 1. Deficincia (disgenesia ou displasia) gonadal: ausncia de cls germinativas nos ovrios. A. Sem cromossomo Y: - sd. Turner (45,X) - anormalidades do X - disgenesia gonadal pura 46,XX - deficincia de 17--hidroxilase 46,XX B. Com cromossomo Y: - mosaicismos (46,XX/46,XY) - disgenesia gonadal pura 46,XY - deficincia de 17--hidroxilase 46,XY - agonadismo Importante cariotipagem para deteco precoce do Y, pois h indicao de gonadectomia aps o trmino do desenvolvimento puberal pelo risco de 20% de malignizao do testculo disgentico (androblastoma).
2) Amenorria primria com caracteres sexuais secundrios presentes: A primeira coisa descartar criptomenorria, ou seja, ausncia de fluxo menstrual devido ao bloqueio da sada da menstruao, por hmen imperfurado ou septo vaginal. O segundo passo verificar a integridade da anatomia da genitlia interna (tero e vagina). Os casos com anatomia normal representam disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, nos quais se obtm teste da progesterona positivo. 25% tm hiperprolactinemia. As demais tm etiologias semelhantes quelas com amenorria secundria (causas de anovulao, ex. ovrios policsticos), e como tais devem ser investigadas e manejadas. Nas pctes com anatomia anormal (vagina ausente ou curta e tero ausente ou rudimentar), feita cariotipagem: - se o caritipo for normal (46,XX), estamos diante da sd. de Mayer-Rokitansky-Hster-Hauser, que a falta do desenvolvimento completo dos ductos mllerianos, responsveis pela formao do tero, trompas e 2/3 superiores da vagina. A aparncia feminina normal, com desenvolvimento normal das mamas e distribuio normal dos plos pubianos. - se o caritipo for anormal (46,XY), trata-se de uma insensibilidade completa aos andrgenos, dita sd. de Morris ou feminilizao testicular. H produo de andrgenos, mas no h receptores nos rgos-alvo. A genitlia externa permanece feminina (como ocorre na ausncia de esterides sexuais), ductos de Wolf no se desenvolvem (pois no h resposta testosterona) e ductos de Mller regridem (em resposta ao fator inibidor dos canais de Mller produzido pelas cls de Sertoli testiculares). Assim, no h genitlia interna feminina nem masculina, e a externa feminina. Geralmente h ausncia ou rarefao de plos pubianos e axilares, e as mamas desenvolvem-se normalmente pelos pequenos nveis de estrgeno. Tb deve ser feita gonadectomia aps a puberdade pelo risco de malignizao.
Amenorria 1 com caracteres sexuais secundrios presentes Disfuno eixo HT-HF-gonadal
Normal (46,XX) Caritipo Anormal (46,Xy)
Sd. Hster-Hauser
Criptomenorria
Normal
Sd. Morris
Sim
No
Anatomia do tero e vagina
Anormal
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CLIMATRIO
Introduo Climatrio a fase de transio entre o perodo reprodutivo e o no-reprodutivo, estendendo-se at os 65 anos. Menopausa o marco dessa fase, correspondendo ltima menstruao, sendo reconhecida apenas passados 12 meses de sua ocorrncia, chegando ao perodo de ps-menopausa. A perimenopausa se estende desde o incio das modificaes endocrinolgicas, biolgicas e clnicas anteriores menopausa, at o Dx desta, podendo preceder a ltima menstruao em 2-8 anos. A idade mdia da menopausa 50 anos, sendo precoce se antes dos 40 anos e tardia se aps 55 anos. Fisiologia O climatrio representa o declnio progressivo da produo hormonal ovariana, uma vez que os folculos vo cessando. Receptores estrognicos e existem em vrios locais do corpo: pele, vasos, corao, ossos, crebro, mama, tero, vagina, bexiga e uretra. Suprimida a funo hormonal ovariana, esses receptores percebem a carncia hormonal, podendo produzir, em intensidade e apresentao variada, sinais e sintomas do quadro clnico. As mulheres ps-menopusicas produzem estrognio pela aromatizao dos andrgenos no tecido gorduroso, fgado e msculos e, por isso, algumas podem ter menor sintomatologia. Assim, as obesas tm maior produo de estrgenos, tendo menos sintomas. Na pr-menopausa, os folculos, em n reduzido, respondem mal aos estmulos hipofisrios, gerando irregularidade menstrual e diminuindo a freqncia dos ciclos ovulatrios. perdido o padro de secreo de estradiol (nveis mais altos ou mais baixos), e a progesterona permanece baixa. O principal achado na perimenopausa a variabilidade das secrees hormonais, tornando as dosagens hormonais sem valor na avaliao das pctes. Apesar da grande flutuao, a alterao mais comum do climatrio pr-menopusico FSH com nveis normais de LH e nveis normais a levemente de estradiol. Esse FSH deve-se queda da produo de inibinas pelo ovrio, que suprimiam o FSH. Aps a menopausa, a hipfise, estimulada pelo GnRH, libera maiores qtdes de FSH e LH na tentativa de induzir maior produo ovariana de estradiol, que est . Tb nessa fase h de testosterona e androstenediona. Perfil hormonal ps-menopausa: LH e FSH, estrgeno, = progesterona. Clnica Sintomas agudos - Irregularidade menstrual: queixa mais comum na pr-menopausa, com encurtamento ou alongamento dos ciclos, atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorrias. rara a parada abrupta das menstruaes, pois o declnio funcional ovariano progressivo. - Sintomas vasomotores (fogachos): por vasodilatao, h sensao de calor intenso na face, tronco superior e braos, seguida por rubor da pele e depois sudorese profusa. Deve-se a instabilidade no centro termorregulador hipotalmico, parecendo envolver receptores de 5-TH e Nor, que seriam afetados pela queda estrognica. Em algumas, acompanha-se de palpitao (Nor), vertigem, fraqueza e ansiedade. Dura 1-4 min, sendo mais comum noite (queixa de sudorese noturna e insnia, contribuindo para maior irritabilidade, cansao e reduo na capacidade de concentrao). - Alterao do humor: ansiedade, depresso, irritabilidade. Um dos fatores a deficincia estrognica, uma vez que tal hormnio tem efeito positivo sobre o humor. - memria e concentrao. - Alterao na libido. Sintomas intermedirios/tardios - Atrofia urogenital: ressecamento vaginal, do tamanho da vagina, dispareunia, vaginites (pH fica entre 6-8, com menor resistncia a microorganismos), leucorria atrfica (por infeces devidas a bactrias genitais), urgncia urinria, disria, uretrite, cistite, agravamento de incontinncia urinria. - Afinamento da pele: perda de colgeno. - Afinamento do cabelo e calvcie. - Doena cardiovascular. - Osteoporose: falta de estrgeno gera maior atividade osteoclstica. 1/3 ocorre aos 60-70 anos, e 2/3 acima dos 80 anos. Diagnosticada qdo a densitometria ssea est com escore T igual ou alm de -2,5 (entre -1 e -2,5 osteopenia e at -1 normal). Menopausa precoce o quadro clnico e/ou laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrfico antes dos 40 anos. Causa incerta. Sugerem-se fatores genticos (Turner, mosaicismos, trissomia X, aberraes estruturais), doenas auto-imunes, infeces virais, fatores iatrognicos, alteraes da ao gonadotrfica e causas idiopticas. TRH A indicao primria de TRH o tto dos sintomas climatricos aps anlise individual dos riscos e benefcios. As outras indicaes so: preveno/tto de atrofia urogenital (se s tem esse sintomas, o tto pode ser E tpico apenas!) e de osteoporose. O hormnio deve ser natural em doses baixas. A via oral a mais usada, sendo o E metabolizado pelo fgado. A pcte deve ser acompanhada semestralmente. Esquemas:
- pr-menopausa: se tem apenas irregularidade menstrual (sem sintomas), usar P de 2 fase. Se tem sintomas associados, usar E + P. - ps-menopausa: em mulheres com tero, usar E + P para proteo contra hiperplasia ou carcinoma endometrial (P protege). Nas histerectomizadas, basta usar E. Osteoporose: - ingesto de clcio, vitamina D pode ser considerada, exerccio com carga, ttos para prevenir fraturas. - moduladores seletivos do receptor de E (raloxifeno) so opo para preveno e tto da osteoporose, pois antagonista ao E no tecido mamrio, dando proteo contra o cncer de mama receptor estrognico positivo. No traz alvio dos sintomas climatricos, pois s agonista do E no tecido sseo e no perfil lipdico. Doena cardiovascular: no existe atualmente indicao para TRH para preveno 1 ou 2 de doena cardiovascular. O estudo WHI mostrou aumento no risco de desfechos cardiovasculares com TRH. Riscos da TRH: - tromboembolismo venoso. - cncer de mama. - AVC. - doena coronariana. - ainda sem evidncia sobre proteo contra Alzheimer. - no aumenta peso. - cncer de endomtrio se uso apenas de E em mulheres com tero. Estudos recentes apontam menor risco em pctes mais jovens. Contra indicaes absolutas para TRH: - cncer de mama prvio. - cncer de endomtrio prvio. - sgto genital de origem desconhecida. - antecendentes de doena tromboemblica. - doena heptica grave em atividade. Terapia no-hormonal para os sintomas climatricos Distrbios vasomotores: fluoxetina, gapapentina, veraliprida, sulpirida, clonidina, propanolol, venlafaxina, paroxetina, todos foram melhores que placebo.
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INCONTINNCIA URINRIA (IU)

Introduo a perda involuntria de urina. mais comum em mulheres por apresentarem menor comprimento uretral e maior chance de injria msculo-fascial durante gestao e parto. Anatomia Bexiga: msculo detrusor, inervado pelo parassimptico. Uretra: esfncter interno (msculo liso) e externo ou estriado (msculo estriado). Mecanismos ou zonas de continncia urinria: - proximal: no colo vesical (local do meato uretral da bexiga), que se abre qdo o detrusor contrai, permitindo a passagem da urina. - distal: esfncter externo da uretra (mecanismo uretral intrnseco) e elevador do nus (mecanismo uretral extrnseco, que age qdo h aumento sbito da P intra-abdominal). Relao entre IU e prolapso vaginal: ambas tm correlao com relaxamento muscular e do ligamento parauretral. Comumente associados ditese do elevador do nus. Fisiologia Enchimento vesical: controle princ. simptico, relaxamento do detrusor e contrao do esfncter uretral e assoalho plvico. Com o aumento da distenso vesical, as fibras sensitivas do detrusor enviam estmulo aferente ao centro da mico sacral e ento ao crtex cerebal. Fibras parassimpticas eferentes, pelo nervo plvico, provocam contrao do detrusor e aumento da P intravesical; ao mesmo tempo, ocorre inibio simptica com relaxamento do esfncter uretral e do assoalho plvico. Continncia: - continuidade de superfcie entre bexiga e uretra. - P intra-uretral > P intravesical. - integridade do detrusor. - inervao da musculatura lisa da uretra e estriada do esfncter externo preservada. Classificao 1) Incontinncia urinria de esforo (IUE): Perda involuntria junto com esforo, espirro ou tosse. Tem mais relao com gestao e parto vaginal. Classificada em: - hipermobilidade do colo vesical: por mudana da posio do colo vesical e da uretra proximal. Normalmente est associada com leses dos componentes do assoalho plvico (mecanismo uretral extrnseco). - insuficincia esfincteriana intrnseca: por inabilidade do mecanismo esfincteriano uretral. Causas: cirurgias vaginais prvias, hipoestrogenismo, etc. 2) Incontinncia urinria de urgncia (IUU) ou bexiga hiperativa: Presena de contraes do detrusor durante a fase de enchimento vesical, desencadeada espontaneamente ou em resposta a estmulos. Os receptores sensitivos do detrusor so ativados antes de ser atingida plenitude vesical. A sensao de urgncia transmitida por vias parassimpticas e as sensaes uretrais pelo nervo pudendo. Tem mais relao com menopausa. 3) Incontinncia urinria mista (IUM): IUE + IUU. Fatores relacionados IU Fatores uroginecolgicos: distopia uterovesical, prolapso vaginal, disfuno muscular do assoalho plvico, cirurgias plvicas, multiparidade, deficincia estrognica. Fatores constitucionais: sexo feminino, HF, obesidade, raa branca, idade. Doenas neurolgicas: AVC, paraplegia, Parkinson, distrbios cognitivos. Fatores psicossociais: sedentarismo, exerccios vigorosos, hbitos de higiene. Outras causas: ITU, DM, DPOC, doenas do colgeno, histria de enurese noturna na infncia, constipao, medicaes, radioterapia. Causas de perda urinria Anormalidades congnitas ou adquiridas: ureter ectpico, fstula. Alteraes neurolgicas da bexiga: hiperreflexia, hiporreflexia (ex. DM, que reduz a sensibilidade). Disfuno uroginecolgica: incontinncia de urgncia, instabilidade do detrusor, prolapso uretrovesical. Diagnstico Clnica - caractersticas da perda urinria.
- incontinncia fecal pode estar associada IU em 21% dos casos. Exame fsico - inspeo esttica do perneo e o exame especular permitem avaliar deprivao estrognica, distopias plvicas e outras leses que possam estar associadas com IU: urina na vagina pode indicar fstula, massas abdominais (efeitos compressivos na bexiga), seqelas de cirurgias ginecolgicas. - rastreamento de alteraes neurolgicas por reflexos. - avaliao da fora contrtil muscular. - inspeo dinmica do perneo ( P intra-abdominal - Valsalva): tipo e gravidade do prolapso vaginal ou genital. Sabe-se que o grau de prolapso no se relaciona com a intensidade nem com o tipo de perda urinria. * tipos: cistocele, retocele, enterocele e prolapso uterino. Geralmente aparecem vrios juntos por serem sustentados pela mesma musculatura enfraquecida. * classificao anatmica (grau): I) no chega ao intrito vaginal. II) chega ao intrito. III) ultrapassa o intrito, exteriorizando-se. Exames complementares - excluir ITU, que pode causar urgncia e perda urinria. - pesquisa de resduo miccional: volume acima do normal sugere esvaziamento incompleto e possvel perda por estravasamento. - cistometria simples: mede-se a P vesical durante o enchimento por sonda. - teste do cotonete (Q-tip test): testa a mobilidade do colo vesical. Insere-se cotonete at a juno retro-vesical, com a medida do ngulo entre o cotonete e a horizontal. Em IU anatmica, o ngulo eleva-se a valores maiores que 20. - teste do absorvente (pad-test): pesagem de absorventes para quantificar indiretamente a perda urinria. - uretrocistoscopia: deve ser realizada qdo h hematria, urgncia e freqncia persistente, IU contnua, suspeita de divertculo uretral, reduo da capacidade vesical na cistometria, noctria, enurese, doenas sistmicas e neurolgicas associadas, pctes nuligestas e jovens, trauma medular, reteno urinria, pr-operatrio de cirurgias para IUE, recorrncia de IU aps tto cirrgico e suspeita de leso da uretra, bexiga ou ureter. Contra-indicao: ITU. - US: avalia hipermobilidade do colo vesical e patologias que envolvem a anatomia do trato urinrio. A mais usada a transvaginal. - eletroneuromiografia: verifica atividade do esfncter externo e do detrusor. - pielografia, cistografia retrgrada e de esvaziamento: indicado para mulheres com prolapso, para avaliao de hidronefrose. - avaliao urodinmica: analisa a P em vrios pontos do trato urinrio baixo durante o enchimento da bexiga. Indicado qdo h urgncia, perda contnua de urina, noctria, enurese e recorrncia de IU aps tto cirrgico. Fazer urocultura antes do teste. Fases do teste: * fluxometria: tempo e velocidade do fluxo urinrio. Identifica patologias que dificultam o esvaziamento. * estudo fluxo/presso: medida simultnea das P vesical e uretral durante a mico, associando-as com a fluxometria. * cistometria: mede a P vesical durante o enchimento da bexiga (por sonda, com lquido ou gs) e detecta contraes no-inibidas do detrusor ou alteraes da complacncia vesical. Um dos parmetros importantes a medida da P de perda, que a menor P necessria para causar perda urinria durante aumentos de P abdominal. Identifica bexiga normal, hiper ou hipoativa. a parte mais importante do exame. * perfil pressrico uretral: menos usado. Informa se h ou no comprometimento do esfncter externo. Tratamento Clnico (conservador) Tem sido indicado, inicialmente, para grande parte dos casos. Medidas auxiliares: tratar obesidade e doenas predisponentes. TRH: as IU de incio no climatrio pode ser por falta estrognica (atrofia urogenital). A reposio aumenta o colgeno, melhorando a sustentao das estruturas plvicas. Reabilitao da musculatura plvica: aumenta o tnus muscular, fora contrtil e recuperao das fibras do esfncter uretral estriado. * exerccios perineais (cinesioterapia): contraes controladas e sustentadas dos msculos do assoalho plvico. * biofeedback: registro de atividade fisiolgica que, aps amplificao e transformao em sinais acsticos e/ou visuais, apresentado pcte, facilitando a compreenso sobre a musculatura que deve ser recrutada nos exerccios perineais. * cones vaginais: a pcte exercita a musculatura do perneo tentando reter os cones dentro da vagina e aumentando progressivamente o peso deles. * eletroestimulao.
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Outros recursos: * dispositivos intravaginais (pessrios), usados para segurar o prolapso dentro da vagina, podem ter papel no suporte do colo vesical prevenindo IUE. * dispositivos de ocluso uretral. Frmacos: o tto farmacolgico usado primariamente na IUU e na IUM. * Inibio das contraes no-inibidas vesicais: anticolinrgicos. * Qdo h inabilidade de contrao da bexiga, qdo cheia: colinrgicos. * Qdo h aumento excessivo da P uretral em discordncia com a atividade funcional da bexiga: bloqueador -adrenrgico ( predomina na uretra, fazendo contrao esfincteriana) ou estimulante -adrenrgico ( predomina no detrusor, fazendo relaxamento). * P intra-uretral baixa: estimulante -adrenrgico. CONTRAI colinrgicos (prostigmine, mestigmine) prolamina imipramina estimulante -adrenrgico RELAXA anti-colinrgicos estimulante adrenrgico bloqueador adrenrgico BDZ
BEXIGA
URETRA
ANTICOLINRGICOS: - oxibutinina, tolterodina e antidepressivos tricclicos (inibem recaptao de Nor e 5HT), princ. imipramina. - limitao: efeitos adversos (boca seca, viso turva, tontura, contipao, hipotenso ortosttica), dificultando adeso. - contra-indicaes: obstruo, hipocontratilidade do detrusor, gravidez, lactao. Precauo no glaucoma. Cirrgico Indicado nos casos de IU por defeito anatmico. O objetivo trazer a poro proximal da uretra para uma posio intra-abdominal. Existem vrias tcnicas, sendo Burch e sling as mais usadas. Procedimentos retropbicos (via abdominal): - o objetivo suspender e estabilizar a parede anterior da vagina e, com isso, recolocar o colo vesical e a uretra proximal em posio retropbica. - a tcnica mais usada a colpossuspenso de Burch, fixando a parede vaginal anterior aos ligamentos iliopectneos ipsilaterais com sutura, com 80% de cura. a 1 escolha de tto cirrgico para IU. Burch laparoscpica parece ser menos eficaz. - condies que aumentam o risco de falha cirrgica: obesidade, menopausa, histerectomia prvia, procedimentos prvios para IU. Procedimentos de cinta (sling): - utilizao de uma faixa de fscia (aponeurose do reto abdominal) posicionada na poro suburetral, com fixao na parede abdominal por sutura, geralmente no tendo de insero do reto abdominal do pbis. Material sinttico para a cinta tem sido bastante usado, mas tem maior risco de rejeio e eroso, mais cara e pode atrapalhar na relao sexual. Prefere-se abordagem conjunta, suprapbica e vaginal (a desvantagem da via vaginal maior risco de infeco). Cura de 94% se o 1 procedimento cirrgico para IU, e de 85% se j houve outros antes. A longo prazo, resultados semelhantes Burch. - indicaes: recidiva da 1 cirurgia de IU, obesidade, incompetncia do esfncter uretral e qdo a capacidade e a mobilidade vaginal esto diminudas.
Presente Alterao anatmica Ausente
Cirurgia
Avaliao urodinmica
Hiporreflexia
Hiperreflexia
Colinrgico
Anti-colinrgico
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SEXUALIDADE HUMANA
Ciclo de resposta sexual - desejo ou libido. - excitao. - plat. - orgasmo: um reflexo. Na mulher, os msculos perivaginais e perineais que circundam o 1/3 inferior da vagina se contraem reflexa e ritmicamente, acompanhados de contraes do esfncter anal. Em um orgasmo, podem ocorrer de 3 a 12 contraes. - resoluo. Disfunes sexuais - ejaculao precoce. - disfuno ertil. - desejo hipoativo. - anorgasmia feminina. - vaginismo (contrao involuntria da musculatura da pelve e dos adutores das coxas). - dispareunia. Tratamento - exerccios e tcnicas genitais especficas para cada disfuno. - reeducao da estimulao sexual. - biodana. - dana do ventre: fortalece musculatura plvica. - terapia comportamental. - psicanlise. - hipnoterapia. Alteraes sexuais na gravidez e puerprio - reduo do desejo sexual no incio e final da gravidez. - contraes junto com orgasmo na gestante no desencadeiam o parto, pois no obedecem o gradiente trplice decrescente do trabalho de parto. - se houver ameaa de aborto ou de parto prematuro prudente no ter relaes sexuais, pois se ocorrer, pode gerar sentimento de culta pelos pais. - nas patologias obsttricas, como hipertenso, placenta baixa, gemelidade, poliidrmnio, etc., prudente no haver penetrao. - pode haver relao at o final da gestao, s o volume do ventre pode atrapalhar, exigindo outras posies que no a do homem sobre a mulher. - no puerprio, as relaes devem iniciar qdo houver vontade e no sentir dor. Provvel no sentir prazer nas 1s relaes ps-parto, pela deficincia hormonal e produo de PRL. Usar anticoncepo. Frmacos que interferem na libido e orgasmo: - ciproterona. - progestgeno. - ACO. - inibidores da recaptao da 5HT (fluoxetina). - anti-hipertensivos. - diurticos.
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ULTRA-SONOGRAFIA GINECOLGICA
Indicaes principais: - avaliao complementar de tero, endomtrio, ovrios e tubas. - confirmao da presena de massas plvicas e suas caractersticas (origem, localizao, relao com rgos adjacentes, textura). - auxlio no Dx de leses metastticas locais ou ascite em neoplasias malignas de origem plvica. - acompanhamento da ovulao e da fertilizao assistida. - guia da puno aspirativa de massas plvicas. - auxlio na deciso cirrgica. A via transvaginal preferida sobre a abdominal por: - melhor sensibilidade na avaliao plvida de pctes obesas ou com tero retroversofletido. - proximidade do transdutor com as estruturas a serem avaliadas, permitindo melhor definio das imagens. - no necessita bexiga cheia. - determinao de massas anexiais pequenas (<5 a 10mm). - melhor detalhamento do contedo das massas plvicas. - avaliao mais precisa do endomtrio e distrbios miometriais. Vias transabdominal, perineal e retal: avaliao plvica de virgens, complementar na anlise de miomas no fundo uterino, avaliao global do trato urinrio e abdome. Avaliao uterina So realizadas 3 medidas: comprimento (da crvice ao fundo), largura da maior medida lateral e medida do maior dimetro AP. O tamanho do tero varia de acordo com o ciclo menstrual. Espessura endometrial: - fase proliferativa: 2,5-9mm. - ovulao: 10-15,9mm. - fase secretora: 6-14mm. - fase menstrual: 1-4mm. - ps-menopausa sem TRH: 1-4mm. - com TRH: varivel, dependendo da terapia; em geral 4,92 +- 3,75. Espessura endometrial >5mm em ps-menopusicas associou-se a carcinoma do endomtrio. Outras causas de espessamento endometrial: endometrite atrfica, hiperplasia, plipos. Malformaes congnitas mais comuns: tero didelfo, bicorne e septado. Dx definitivo pela histerossalpingografia. No distingue condies benignas de malignas. Lquido na cavidade uterina: antes da menarca e logo aps, relaciona-se a anomalias congnitas. Aps a menopausa, associa-se a malignidades de colo ou endomtrio, estenose cervical, uso de TRH e atrofia senil. Na DIP pode significar endometrite associada. Na menstruao, normal. til no estadiamento de neoplasias malignas do colo uterino. Localiza o DIU. Avaliao anexial (ovrios e tubas) Tamanho varia de acordo com a idade e condio hormonal (aumentam na adolescncia e vo diminuindo at ficarem atrficos na ps-menopausa). Principais variaes anatmicas ovarianas: - ovrios policsticos: forma arredondada, em geral maior que o normal (>10mm3), maioria bilateral, com mais de 10 folculos imaturos de at 9mm de dimtro, visualizadas como pequenas reas anecicas na periferia. - ovrio em fita ou rudimentar: associado a sd. de Turner, sendo pequeno, tubular e de difcil definio. Principais complicaes com sede nas tubas: - DIP: hidrossalpinge na forma crnica. - gestao ectpica. possvel monitorizar o desenvolvimento dos folculos e determinar o momento da ovulao pelo dimetro folicular (18-28mm), devendo o rastreamento ser iniciado 5-6 dias antes do dia esperado da ovulao. No ciclo induzido, entre os dias 3-5, deve-se fazer seguimento dos folculos a partir do 8 dia do ciclo. Com o incio do crescimento folicular, deve ser acompanhado diariamente at atingirem o tamanho da ovulao. Antes de se iniciar outro ciclo de induo, verifica-se o tamanho ovariano, pois h o risco de hiperestimulao e formao de cistos. A eco essencial na fertilizao in vitro, sendo usada para o seguimento do desenvolvimento folicular e da coleta de ocitos. Tb melhora os resultados da transferncia de embries. Avaliao das massas plvicas Deve-se correlacionar clnica com US. Tumores ovarianos tendem a ser csticos e os no-ovarianos, slidos. Qto mais slidos e irregulares os componentes internos de uma massa, maior o risco de malignidade. Presena de mais de 10ml de fluido peritoneal aumenta o risco de malignidade. Classificao das massas plvicas: - csticas. - complexas (componente lquido e slido). - slidas.
Dopplervelocimetria colorida possvel obter o fluxo nas artrias ovarianas e nos vasos tumorais. Tem sido usada como mtodo complementar no Dx diferencial entre leses benignas e malignas, uma vez que as malignas so muito vascularizadas (pela rede vascular anmala sem camada muscular, gerando baixa resistncia). Resultados falsos podem ocorrer em leses pequenas que ainda no sofreram neovascularizao, ou em grandes pela reduo do fluxo devido a necrose ou toro. Outros tumores benignos hormnio-dependentes e processos inflamatrios tb podem levar a falso-positivos. US mamria Tem sido usada como mtodo auxiliar para o Dx de ndulos de mama. As massas malignas so irregulares, com limites imprecisos. As benignas tm forma bem definida, sendo o fibroadenoma o mais comum. Os cistos benignos so a entidade mamria mais comum, e tb so bem definidos. Deve-se fazer rastreamento a parir dos 40 anos. Histerossonografia Tcnica alternativa para exame da cavidade uterina, superfcie endometrial e miomtrio. Tb estendido ao estudo das tubas e cavidade pelviperitoneal. introduzido na cavidade uterina, por via vaginal, um contraste salino. efetivo para deteco de pequenas massas uterinas e anormalidades endometriais que foram diagnosticadas pelo US transvaginal e que no puderam ser distinguidas de leso endometrial ou miometrial, nem ter sua localizao exata na cavidade. Permite tb tima visualizao das malformaes uterinas, das sinquias, plipos endometriais, miomas e alteraes da espessura endometrial. Facilita os seguintes Dx: fibromiomas, sgto uterino anormal, monitorizao no uso de tamoxifeno, investigao de abortamento habitual e infertilidade e estado ps-operatrio do tero.
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PROPEDUTICA EM MASTOLOGIA
1. Dx clnico a) anamnese - queixas mamrias: ndulos, mastalgia, derrame papilar. - antecedentes gineco-obsttricos, familiares e mastolgicos. - dirigida aos riscos: menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia, HF, uso ACO antes dos 17 anos ou uso prolongado, TRH por mais de 5 anos, fumo, etc. b) exame fsico - inspeo esttica: pcte sentada, braos junto ao corpo. - inspeo dinmica: pcte sentada ergue braos acima da cabea, depois com as mos na cintura e contraindo a mesma. - palpao linfonodos (cervicais, supraclaviculares e axilares) com pcte sentada e brao apoiado no ombro do mdico ou segurado por este, para relaxar o peitoral. - palpao da mama: pcte deitada com mos atrs da cabea, mdico do lado da mama examinada. Cobrir a mama contralateral enquanto isso. Palpar suavemente e aps de modo mais firme. - qdo a queixa derrame papilar, realiza-se a expresso mamilar. O exame tem melhor rendimento na 1 fase do ciclo. c) auto-exame de mama (AEM) - fazer mensalmente aps perodo menstrual. 5 passos: 1) inspeo esttica: comear olhando as mamas no espelho, com os braos ao longo do corpo. 2) inspeo dinmica: colocar as mos na cintura e forar os msculos peitorais. Ver se o tamanho, a forma e a cor so as usuais; se esto com aspecto semelhante, sem distoro ou inchao visveis; se h enrugamento ou inchao na pele; se o mamilo est repuxado ou para dentro; vermelhido, inflamao, erupo ou inchao. 3) inspeo dinmica: levantar os braos e observar as mamas denovo. 4) palpao: palpar as mamas, usando a mo D para palpar a mama E e a mo E para a mama D. Usar toque firme mantendo os dedos juntos e depois separados como a dedilhar um piano. Examinar a mama por inteiro, da clavcula at o abdmen, e da axila at o esterno. Pode iniciar no mamilo, movendo em crculos ate atingir a borda da outra mama. Pode, tambm, mover os dedos para cima e para baixo verticalmente. Expresso mamilar s tem valor se for espontnea. 5) palpao deitada: palpar as mamas deitada, usando os mesmos movimentos do passo 4. 2. Dx por imagens a) mamografia (MMG) - o exame de imagem mamrio mais efetivo. - sempre bilateral, comparar com MMG anteriores e entre os 2 lados. - falso-negativos: 3-18%. A principal causa a acuidade diminuda em mamas densas das pctes prmenopusicas. Aps 35 anos, comea a lipossubstituio, e a reduo de tecido mamrio fibroglandular aumenta a sensibilidade do exame pela reduo da opacidade, por isso s usado como screening normalmente a partir dos 40 anos. - geralmente, o ndulos de limites precisos, arredondados ou ovalados, so benignos, enquanto os irregulares, espiculados sugerem malignidade. - calcificaes so freqentes e, em sua maioria, benignas. O problema diagnstico qdo aparecem microcalcificaes sem a presena de tumor, com as seguintes caractersticas: agrupadas/lineares, pequenas e irregulares. - mulheres de risco populacional basal devem fazer MMG de 2/2 anos entre 40-50 anos, e aps anualmente. - situaes especficas de indicao de MMG: alto risco, mama sintomtica, tumor clinicamente suspeito, controle aps tto conservador, controle ps-puno, orientar e dirigir bipsias, planejamento cirrgico, cancerofobia, pesquisa de stio 1 em ca oculto. - CLASSIFICAO BI-RADS 2003 (Breast Imaging Reporting and Data System):
Categoria 0 1 2 3 4 Descrio Inconclusivo MMG normal Achados benignos Achados provavelmente benignos Suspeita Risco de cncer ? 0,05% 0,05% At 2% A) leve: 5% B) moderada: 25% C) forte: 75% 95% 100% Conduta Estudo complementar Seguimento normal (anual) Seguimento normal (anual) Seguimento a curto prazo (6/6 meses, eventualmente bipsia) Avaliao histolgica
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Achados provavelmente malignos Achado maligno
Avaliao histolgica Leso j biopsiada e diagnosticada como maligna, mas no totalmente retirada ou tratada Camila Da R ATM 10/01
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- prevalncia das categorias BI-RADS: 1 e 2 = 91%, 0 e 3 = 7%, 4 e 5 = 2%. O 2 o mais freqente. - MMG digital: * vantagens: melhor imagem em mamas densas, menor necessidade de clichs adicionais, teleradiologia, arquivo de imagens, processamento digital, reduo na repetio das imagens por m tcnica radiogrfica. * desvantagens: resoluo espacial menor, custo maior. * maior acurcia em mulheres com mamas radiograficamente densas e mulheres na pr ou perimenopausa. * o ndice de informao no maior do que o da MMG original. b) ecografia - vantagens: slido x cstico, superior MMG em mamas densas, til na deteco de leses intra-csticas, simples para orientar punes e marcaes, baixo custo, incua, repetvel. - desvantagens: no serve para screening por no detectar microcalcificaes agrupadas fora de tumores, baixa sensibilidade em mamas adiposas, operador-dependente. - complementar MMG. c) ressonncia magntica nuclear (RMN) - vantagens: viso em 3 incidncias, avaliao de mamas com prteses, planejamento e seguimento de cirurgia conservadora, cncer oculto, MMG inconclusiva, quimio neoadjuvante, invaso de parede torcica, ca lobular, mama reconstruda, seguimento de pctes de alto risco. - desvantagens: alto custo, localizao pr-operatria difcil, especificidade razovel: falso-positivos em processos inflamatrios e TRH, ampla variedade de tcnicas e interpretaes, no permite a documentao da retirada da leso. - complementar MMG. 3. Dx citolgico: citopuno (puno aspirativa com agulha fina - PAAF) - em princpio, todo ndulo mamrio deve ser puncionado, com uma possvel exceo: pctes muito jovens com tumores benignos. - pode ser usada para distinguir material cstico slido e lquido e para obter material para exame citolgico. - complicaes: sgto, hematoma, infeco, pneumotrax. - vem perdendo lugar para a bipsia percutnea. 4. Dx histolgico Fornece o Dx definitivo. a) bipsia percutnea (core-biopsy) - usa dispositivos especiais, como pistola de disparo de agulha, que remove pequeno cilindro de tumor. - complicaes: sgto, hematoma, infeco, pneumotrax. - um aperfeioamento a bipsia direcional a vcuo, dita mamotomia, que permite a retirada de fragmentos maiores e, s vezes, de toda leso. - operar qdo: carcinoma in situ, hiperplasia atpica, cicatriz radial, leses papilferas, laudos discordantes, material insuficiente. b) bipsias cirrgicas - padro-ouro dos mtodos diagnsticos. Tipos: diferida (incisional e excisional) e contempornea (transoperatria de congelao). - as diferidas so, geralmente, feitas em ambulatrio, com anestesia local ou bloqueio intercostal e reservadas para tto de ndulos benignos. Raramente devem servir para diagnosticar cncer, exceto nos casos de microcalcificaes sem tumor, que podem traduzir neoplasias muito iniciais. Quase sempre so excisionais, a no ser em situaes especficas como Paget, paredes espessas de abscessos e sarcomas. A inciosional foi praticamente substituda pela core-biopsy nos carcinomas avanados. Variedades da excisional, cada vez mais usadas para retirar leses no-palpveis, so a bipsia orientada por agulhamento (marcao prvia por guias metlicos), a ROLL (radioguided occult lesion localization), que usa a injeo de istopo radioativo dentro da leso suspeita, e as tcnicas que usam partculas de carvo estril ou corantes. - sempre que h suspeita de cncer e no se consegue firmar o Dx no ambulatrio, indica-se bipsia transpoeratria de congelao. Tb essencial a avaliao de margens e linfonodo sentinela. Limitaes: leses papilares e limtrofes. 5. Marcadores tumorais - RE e RP (receptores hormonias). - p53 (associado a apoptose). - Her2neu (oncogene de mau prognstico). - Ki-67 (indica proliferao celular). 6. Testes genticos - avano (alto custo): assinatura gentica recomendada para N e RE +.
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Screening (diretrizes da ACS) Mulheres de risco comum: - iniciar MMG anual aos 40 anos. - exame fsico de 3/3 anos, entre os 20-30 anos. - depois dos 40 anos, exame fsico anual. - aos 20 anos devem ser informadas dos benefcios e limitaes do AEM. - aquelas que decidirem pelo AEM, devem ser instrudas e a tcnica, revisada no exame mdico seguinte. Mulheres idosas - considerar os potenciais benefcios e riscos da MMG no contexto de sade e expectativa de vida. - desde que a mulher esteja em boa sade e seja candidata a tto, ela deve continuar o screening mamogrfico. Mulheres de alto risco - incio precoce do screening aos 30 anos. - intervalos mais curtos: 6/6 meses (opo). - acrscimo eventual de outras modalidades de imagem: ecografia e RMN. Conduta no ndulo de mama
Ndulo
Ndulo cstico
Puno
Ndulo slido
Lquido tpico
Lquido sanguinolento e/ou ndulo residual
Cisto
Clnica Citologia MMG Eco Core biopsy Negativo para malignidade Suspeito ou positivo para malignidade
MMG
Seguimento de rotina
Negativa
Bipsia diferida
Bipsia de congelao
Positiva
Tratamento
Conduta no derrame papilar - realmente um derrame? excluir galactorria (frmacos e adenoma de hipfise) e pseudoderrames (produzidos por leses eczematides, mamilos invertidos e marcados, eroses traumticas e infeco das gl. sebceas de Montgomery). - espontneo ou provocado? De modo geral, s tem valor a descarga persistente e espontnea, e no a obtida por expresso isolada. - H ndulo palpvel? Sim: investigar o ndulo. No: cor do derrame, n de ductos e se uni ou bilateral. As coloraes mais suspeitas de cncer so a aquosa, serosa e sanguinolenta. - MMG e eventualmente eco fazem parte da elucidao na busca de alteraes subclnicas. - causas mais freqentes: ectasia ductal, papiloma intraductal, papilomatose, carcinoma intraductal e carcinoma papilar.
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PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA

Anomalias do desenvolvimento Volume: - hipomastia. - hipertrofia. - ginecomastia. - simastia: ponte de tecido na linha mdia unindo as 2 mamas. Congnita. Nmero: - amastia: ausncia total da glndula, uni ou bilateral. - amazia: ausncia do tecido mamrio, com presena do complexo arolo-mamilar, iatrognica ou congnita. - atelia: ausncia do complexo arolo-mamilar. - polimastia: mais de 2 glndulas, podendo ser completa (com arola e mamilo) ou s o parnquima. Mais comum a mama axilar, mas pode em toda linha lctea. - politelia: mamilo acessrio na linha lctea. Processos inflamatrios - mastite aguda: mais freqente no puerprio, causada na maioria por stafilo. Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas, fissura mamilar, infeco da rinofaringe do lactente, anormalidade do mamilo, primiparidade, m higiene, escabiose. Inicia com estase lctica e depois aparecem sinais inflamatrios. Tto: sintomtico, ATB, drenagem manual do leite. Se aps 48-72hs de tto a infeco persistir, suspeitar de abscesso. - abscesso mamrio: sinais inflamatrios, flutuao e, muitas vezes, pele brilhante e descamativa. Tto: drenagem, explorao, dreno (sob anestesia geral), esvaziamento das mamas, ATB para reduzir infeco sistmica e celulite local. Maioria causada por stafilo aureus. Superficiais podem ser resolvidos por puno. - abscesso de paredes espessas: pode simular carcinoma pelo espessamento da cpsula e pelo desaparecimento dos sinais inflamatrios. Ocorre aps ttos inadequados de mastites agudas e abscessos. Tto: drenagem, bipsia da parede para excluir carcinomas com formao de abscesso. - abscesso subareolar crnico recidivante: episdios de infeco aguda e flutuao, seguidos de drenagem intermitente atravs de fstula na juno cutneo-areolar. Uma das hipteses etiolgicas a metaplasia escamosa, que predispe obstruo dos canalculos e formao do abscesso. H correlao com tabagismo. Tto: drenagens simples no resolvem a doena, s aliviam a quadro agudo; precisa exciso dos ductos afetados, fistulectomia ou ainda resseco completa do sistema ductal terminal. - ectasia ductal: dilatao dos ductos terminais com acmulo de detritos celulares. No se sabe a etiologia exata. Formas clnicas: 1) derrame papilar, com secreo amarelo-esverdeada, purulenta, no requerendo tto se no for espontnea e abundante; 2) tumoral, por ruptura dos ductos e inflamao em volta, com sinais tpicos de mastite. - eczema areolar: dermatite descamativa e exsudativa do complexo arolo-mamilar, muitas vezes pruriginoso. Causas: psorase, dermatites. Tto: na fase aguda, soluo de Thiersch e corticide tpico; na crnica, s corticide. Se no regredir, biopsiar para excluir Paget. Eczema areolar Bilateral Evoluo rpida mido Descamao do mamilo, mas fica preservado Bordos indefinidos Prurido Responde a corticide tpico Paget Unilateral Progresso lenta mido ou seco Destruio do mamilo Bordos irregulares, mas definidos Pouco ou nenhum prurido No responde a corticide tpico
- necrose gordurosa: ocorre em reas expostas a trauma. Mais em obesas e com seios flcidos. Surge como leso firme, mal-definida, indolor e imvel. Pode simular cncer. A forma assintomtica aparece como calcificaes arredondadas com centro translcido (casca de ovo). A sintomtica mais rara e produz tumor detectvel clinicamente. - doena de Mondor: tromboflebite das veias superficiais da mama, associada a trauma. Pode imitar carcinoma. autolimitado, desaparecendo em 6-8 semanas. Tto: analgsicos e antiinflamatrios. - galactocele: obstruo canalicular em mamas lactentes, com acmulo de leite. Sem inflamao. Tto: esvaziamento ou drenagem cirrgica se o contedo for muito espesso. Alteraes funcionais benignas da mama So manifestaes clnicas de um processo fisiolgico dinmico comum. Todo seu interesse advm do desconforto causado pcte e o problema da diferenciao com cncer. - mastalgia: * cclica: nos 2-3 dias que antecedem a menstruao (2 fase do ciclo), o que normal. 40% tm exacerbao do sintoma. 10-15% tm mastalgia grave, com durao maior que 1 semana e intensidade que interfere em sua vida normal. 70% do tecido mamrio est no quadrante superior externo, havendo mais dor neste local. Conduta: excluir cncer, tranqilizar e orientar, medicar o mnimo (leo de prmula, vitaminoterapia, bromocriptina, tamoxifeno, danazol), sendo que nenhum medicamento cura a mastalgia. Os ACO tm ao paradoxal: em alguns casos pioram o sintoma e, em outros, aliviam.
* acclica: sem vnculo com ciclo menstrual, podendo ser contnua ou seguir um padro ao acaso, mas tende a ser mais localizada. Causas mais comuns: ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante. Tto: manejo especfico da alterao ou s analgsicos. * no-mamria: dor na mama, mas que no da mama. Causas: nevralgia intercostal, zoster, espondiloartose vertebral, angina, colelitase. - adensamentos: rea de endurecimento localizado, com ou sem dor e nodularidade. Sua importncia reside em mascarar um cncer. Excludo cncer, no requer nenhuma teraputica adicional. Tumores benignos - fibroadenoma: tumor benigno mais comum, com maior incidncia entre 15-25 anos. Atinge 1-3 cm de dimetro antes de cessar seu crescimento. O crescimento lento (1-5 anos), raramente passa de 4cm. Pode ser mltiplo em 20%. Consistncia firme. Rara a transformao em carcinoma. Ocorre proliferao do estroma e multiplicao de ductos e cinos. Os 2 componentes esto presentes em variadas propores, mas o elemento estromal que determina o comportamento clnico. O fibroadenoma comum tem estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e se comporta de forma benigna. O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, dito tumor filodes. Existe tb uma forma rara, o fibroadenoma gigante juvenil. Fibroadenomas na eco: arredondados ou ovalados, ecotextura homognea, hipossnicos, circunscritos, 25% pode ter margens irregulares e 6-10% podem ter sombra acstica posterior. Tto do fibroadenoma: exciso nas pctes > de 25 anos e observao ou exciso nas pctes < 25 anos. - tumor filodes: maligno em 10% mas, mesmo benignos, tm tendncia recidiva local e podem recidivar como malignos. Podem atingir grandes volumes. Crescimento rpido. Acomete mulheres jovens, entre menarca e 30 anos, depois calcifica. Clinicamente indistinguvel dos fibroadenomas. Tto: resseco com margem para reduzir recidivas. - fibroadenoma gigante juvenil: ocorre na puberdade, tem crescimento rpido e bastante grande ( 5 cm de dimetro). Dx clnico, podendo ser complementado pela PAAF e eco. Tto: exciso em qq idade. - hamartomas ou fibroadenolipomas: compostos por combinao anormal de elementos de tecido ou uma proporo anormalmente presente no local. Formado por qtde varivel de tecido glandular, gordura e tecido fibroso. Ocorre mais na ps-menopausa. No diferem da textura da mama. Textura heterognea, com diferentes densidades na US. - papiloma intraductal: proliferao do epitlio ductal que enche o canalculo e geralmente o distende. Tipicamente solitrio, no excedendo 2-3mm, localizando-se nos ductos terminais. Mais entre 30-50 anos. Costuma gerar derrame sanguinolento ou seroso uniductal e em 50% nota-se ndulo subareolar. Conduta: do derrame papilar. Tto: exciso do ducto afetado. No fator de risco para cncer. Dx diferencial com carcinoma papilfero. Pode ser usada ductografia e US. - cicatriz radial ou leso esclerosante complexa: massa espiculada na MMG que no pode ser distinguida com segurana do carcinoma, sendo necessrio Dx histopatolgico. Costuma ser descoberta acidentalmente. - hiperplasias: as hiperplasias com atipias podem ser ductais ou lobulares, e possuem algumas caractersticas de carcinoma in situ, estando associadas a pequeno ou moderado aumento de risco do cncer de mama. Sempre que a bipsia percutnea indicar hiperplasia atpica, deve-se fazer bipsia excisional. - lipoma: ndulo amolecido que pode atingir grande tamanho em qq idade. Tb pode sofrer citoesteatonecrose e apresentar reas endurecidas que confundem com carcinoma. Tem imagem caracterstica. Sem risco para cncer. Conduta: remoo cirrgica. - macrocistos (ou cistos): os cistos mamrios so expresso da involuo do lbulo mamrio, sendo essencialmente benignos. Possuem importncia por formarem tumor de crescimento rsbito e rpido, gerando ansiedade. Maioria indolor. Contm lquido em seu interior. Ocorrem mais no final do perodo reprodutivo. Dx pode ser confirmado pela US. Puno com agulha fina diagnstica e teraputica simultaneamente. Tto: puno para esvaziar. Obs: microcistos so < 1cm, detectados por eco. Risco para cncer das condies benignas Avaliar 3 parmetros: - grupos de risco. - testes genticos (BRCA 1 e 2). - histologia. Risco baseado na histologia: - risco no aumentado: alteraes no-proliferativas (adenose, metaplasia apcrina e escamosa, hiperplasia simples, fibroadenomas, macro e microcistos, ectasia ductal). - risco levemente aumentado (1,5-2x): alteraes proliferativas sem atipias (hiperplasia moderada ou florida, adenose esclerosante, papiloma, cicatriz radial). - risco moderadamente aumentado (5x): alteraes proliferativas com atipias (hiperplasia ductal ou lobular atpica). - alto risco (10x): carcinoma ductal ou lobular in situ.
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CNCER DE MAMA
Fatores de risco - sexo feminino. - idade > 40 anos. - antecedente pessoal de cncer de mama. - HF. - 1 parto aps 30 anos ou nuliparidade. - carcinoma in situ. - hiperplasia atpica. - cicatriz radial. - BRCA 1 e 2 (cncer hereditrio). - menarca precoce: < 11 anos. - menopausa tardia: > 55 anos. - raa branca. - aumento de peso na ps-menopausa. - TRH por mais de 2 anos. - dieta inadequada: gordura em excesso, uso crnico de lcool. - fatores ambientais: radiao ionizante, poluentes. * ACO no tem impacto epidemiolgico. * 80% dos cnceres de mama so espordicos. O que fazer no alto risco? - seguimento: quantificao do risco, orientao, exame clnico semestral, auto-exame mensal, MMG anual (eco complementar), recomendaoes dietticas. - quimiopreveno: tamoxifeno reduz o risco em at 50% qdo usado por 5 anos. - mastectomia profiltica: reduz o risco em at 90% se retiradas as 2 mamas. 90% pq impossvel retirar todo tecido mamrio. Classificao histolgica
Benigno In situ Lobular Invasor Carcinoma Comedo In situ No-comedo Ductal Invasor No-especial Medular Papilar Colide Tubular Secretor Adenocstico Paget Micropapilar Cribriforme Misto Sarcoma Sarcoma
Linfoangiossarcoma Lipoangiosarcoma Angiossarcoma Carcinossarcoma Estromal puro (RAROS)
Tumor filodes
Maligno
90% dos carcinomas so ductais e 10% so lobulares. 70-80% so carcinoma ductal invasor (CDI) tipo no-especial. As dimenses do tumor so inversamente proporcionais ao prognstico. O tamanho tem relao com probabilidade de Mx axilares e tb varivel independente no prognstico. Grau histolgico: I) bem diferenciado. II) moderadamente diferenciado. III) pouco diferenciado. Diagnstico - clnico e auto-exame. - MMG (principal), eco, RMN. - patologia: PAAF, bipsia percutnea, bipsia cirrgica, citologia do derrame papilar. Achados clnicos sugestivos de malignidade
- ndulo nico endurecido. - desvio do mamilo (papila). - linfonodos endurecidos. - fixao parede torcica. - eroso ou retrao da pele. - secreo papilar sanguinolenta ou citrina. Achados MMG sugestivos de malignidade - ndulo nico. - contorno irregular. - densidade central aumentada. - bocelado ou espiculado. - distoro arquitetural. - microcalcificaes irregulares. Indicaes: - risco normal: anual a partir dos 35-40 anos. - alto risco: anual ou semestral a partir dos 30 anos. Achados ecogrficos sugestivos de malignidade - limites imprecisos. - contornos irregulares. - ecos internos com zonas fortemente ecognicas. - cone de sombra posterior. - espessamento da pele.
Apresentaes clnicas especiais - Paget: leso eczematide do complexo arolo-mamilar, caracteristicamente provocando destruio do mamilo. Bom prognstico qdo diagnosticado precocemente. Importante Dx diferencial com eczema areolar. - carcinoma inflamatrio: sinais inflamatrios causados pela embolizao de linfticos da derme e do parnquima mamrio. Provoca edema de pele pronunciado (aspecto de casca de laranja), endurecimento difuso da mama e eritema cutneo. Prognstico sombrio. Geralmente o tumor indiferenciado e altamente agressivo, praticamente 100% dos casos tm doena disseminada. - carcinoma de mama no homem: geralmente retroareolares, pequenos, que precocemente geram alteraes na pele do mamilo. Metstases - locais: linfonodos axilares. - distncia: osso > pulmo > fgado > crebro > ovrio. Tto - pode ser: * local: cirurgia (radical ou conservadora) e radioterapia. * sistmico: hormonioterapia e quimioterapia (adjuvantes ou paliativas). - cirurgia conservadora: a resseco do tumor com margens de tecido normal adjacente, associada a linfadenectomia axilar total ou exrese do linfonodo sentinela e complementada por radioterapia (para destruio de focos tumorais residuais). o mtodo de escolha para maioria dos cnceres de mama iniciais. A proporo entre o volume do tumor e o volume da mama o principal parmetro para indicao da cirurgia conservadora e determinante do resultado esttico final. Qdo no for possvel realizar cirurgia conservadora com segurana oncolgica e reparao esttica aceitvel, a mastectomia est indicada. Tem-se feito mamoplastia oncolgica, que a cirurgia de simetrizao da mama sadia. - linfonodo sentinela o 1 da cadeia linftica que drena o tumor. Se no apresenta metstases, no h necessidade de fazer linadenectomia tradicional. - indicaes de mastectomia no cncer inicial: microcalcificaes difusas da MMG, doena multicntrica, impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora, indisponibilidade de radioterapia complementar, contra-indicao ao tto conservador, carcinoma em homens, seguimento incerto ou desejo da pcte. - reconstruo mamria opo importante para as mastectomizadas, com prtese de silicone ou expansores de tecido e depois prtese definitiva, retalhos miocutneos (do reto abdominal), recontruo arolo-mamilar. A reconstruo pode ser na mesma cirurgia da mastectomia ou ser tardia. A reconstruo imediata deve ser oferecida, sempre que possvel, a todas candidatas mastectomia, sendo a tcnica preferencial a do retalho miocutneo do reto abdominal. - seroma (coleo lquida acumulada na axila ou sob retalhos da mastectomia) a complicao ps-mastectomia mais freqente e deve ser tratado, qdo volumoso, com punes evacuadoras. - quimioterapia neo-adjuvante: aquela feita antes da cirurgia, buscando reduo da massa tumoral. Um tumor avanado pode reduzir a ponto de poder ser feita cirurgia conservadora. - carcinoma localmente avanado tem mau prognstico e deve ser tratado com cirurgia + radioterapia + quimiohormonioterapia. - recidivas locais: a maioria ocorre nos 1s 2-3 anos aps o tto, devendo o seguimento, nesse perodo, ser mais intensivo. - seguimento: exame clnico trimestral + MMG e eco semestral nos 1s 2 anos aps tto conservador. Aps, passa-se para exame clnico semestral + MMG anual. - a reabilitao psicofuncional parte importante no manejo do cncer de mama e enfatiza a necessidade de equipe multidisciplinar para esse atendimento.
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VULVOVAGINITES
Normalidade vaginal pH 4,5 Menos de 1 leuccito por campo na microscopia Flora normal composta predominantemente lactobacilos e algumas outras bactrias Vulvovaginites pH pode estar alterado N de leuccitos , chegando a 10 para cada cl epitelial N de lactobacilos pequeno ou so ausentes, e o n de bactrias aumenta.
por
Principais queixas: fluxo vaginal aumentado (leucorria), prurido e irritao, podendo haver cheiro desagradvel e intenso desconforto. Nem sempre o fluxo genital sinnimo de patologia (ex: mucorria, que a secreo vaginal acima do normal), e nem toda patologia infecciosa (ex: vaginites atrfica, qumica, irritativa, alrgica). Aumento fisiolgico da secreo vaginal Ocorre qdo h: - aumento de lactobacilos. - ectopia: epitlio glandular uterino fora do colo uterino (dentro da vagina). Pelo pH vaginal cido, a ectopia aumenta a produo de muco para se defender e, com o tempo, vira metaplasia escamosa. Ambos ocorrem pelo aumento do estrognio, principalmente na adolescncia e na gestao. Vaginose bacteriana Sndrome clnica resultante de desequilbrio da flora vaginal normal, com reduo dos lactobacilos e aumento de 100 a 1.000x na concentrao de bactrias anaerbias. Ocorre proliferao de flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella, Bacterioides, Mobiluncus, bactrias anaerbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo estar presente Mycoplasma hominis. Lembrar daquela causada pelo Actinomyces israeli, bactria anerbia relacionada ao uso de DIU, especialmente de cobre. Associada a salpingite, peritonite, abscessos plvicos, endometrite ps-parto ou cesariana e infeces aps procedimentos cirrgicos ginecolgicos. Embora no seja uma DST, est associada a multiplicidade de parceiros sexuais e s duchas vaginais, e pode facilitar a aquisio de DSTs. Diagnstico: - pH vaginal > 4,5. - leucorria cremosa, homognea, cinzenta, aderente s paredes vaginais e colo. - Whiff-test (teste de odor da secreo vaginal): odor desagradvel (de peixe podre) aps adio de 1 ou 2 gotas de KOH 10% na secreo colhida do fundo-de-saco vaginal, causado pela volatilizao das bases aminadas. - no exame citopatolgico a fresco, visualizao de clue cells, que so cls epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella, que aderem membrana, tornando seu contorno granuloso e impreciso. Se no se dispe de exame a fresco, o gram pode diagnosticar as clue cells. - mar de bactrias na lmina. - situaes em que h exacerbao do odor: banho, relao sexual (esperma) e menstruao. * para o Dx, basta clnica + clue cells. S clue cells no d o diagnstico, pois como a Gardnerella faz parte da flora vaginal normal, pode haver clue cells como um achado normal. Tto: - principal objetivo aliviar sinais e sintomas, no sendo preciso tratar as assintomticas, exceto: * as que sero submetidas a qq cirurgia ou procedimento ginecolgico, pelo risco de complicaes infecciosas. * gestantes, uma vez que infeco est associada a PPT, RUPREME, endometrite, corioamnionite e infeco puerperal. - h vrios regimes recomendados, sendo a escolha Metronidazol VO 500mg 12/12h por 7 dias. Metronidazol VO 2g dose nica menos eficaz. - gestantes: Metronidazol VO 250mg 8/8h por 7 dias. Ampicilina no efetivo. - em alrgicas ou impossibilitadas de usar Metronidazol, usa-se Clindamicina. - tto de rotina do parceiro no recomendado, s se a pcte estiver apresentando recidivas ou se ele tiver sintomas. - vaginose bacteriana de repetio: repetir o esquema padro com Metronidazol por 7 dias e, na ausncia de resposta, pode-se usar Metronidazol 2g/dia por 3-5 dias. - lembrar que o Metronidazol interage com lcool (efeito tipo dissulfiram), no devendo ser usado durante o tto. Tricomonase uma DST, causada pelo protozorio Trichomonas vaginalis, causando 25% de todas vulvovaginites. Associada a PPT, RUPREME e baixo peso ao nascer. Importante a investigao de outras DSTs. Diagnstico: - aumento do fluxo vaginal, que se torna bolhoso, amarelo-esverdeado, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema vulvar e vaginal, sendo disria, polaciria e dor suprapbica menos comuns. Pode ocorrer colpite ou vaginite focal (eroses na mucosa). A maioria assintomtica. - identificao de tricomonas (ovides, flagelados, mveis) no exame a fresco da secreo vaginal diluda em soro fisiolgico.
- Schiller prejudicado: as regies de colpite coram-se com iodo, dando aspecto tigride, prejudicando o teste, que deve ser refeito aps o tto da doena. Tto: - Metronidazol VO 2g dose nica (inclusive gestantes). - parceiro deve ser sempre tratado, com o mesmo esquema. - na recorrncia, Metronidazol VO 500mg 12/12h por 7 dias. Na persistncia dei infeco sem reinfeco, Metronidazol VO 2g 1x/dia por 3-5 dias. - nos alrgicos a Metronidazol, pode ser feita dessensibilizao. Vulvovaginite fngica Raramente ocorre antes da menarca, aumentado sua incidncia aps esta, tendo pico mximo aos 20 anos e se mantm por toda menacme. A maior parte das vulvovaginites fngicas so causadas por Candida albicans. O restante atribudo a outras espcies, sendo mais comuns C. glabrata (mais) e C. tropicalis (menos), sendo importantes por freqentemente serem mais resistentes terapia convencional. Fatores predisponentes: gestao, contato oral-genital, estrgenos em altas doses, ACO, diafragma, espermicidas, DIU, DM, ATB. No uma DST. O fungo desenvolve-se no pH cido vaginal. Diagnstico: - prurido intenso, edema de vulva e vagina, secreo esbranquiada, grumosa, e sem cheiro, disria vulvar (ardncia vulvar ao urinar). Vagina pode ter pH normal. - exame microscpico a fresco ou Gram mostram pseudo-hifas e esporos. C. glabrata no tem psudo-hifas. KOH pode ser pingado na lmina para melhor visualizao. Qdo o pH vaginal estiver muito cido, pode ser vista citose. - cultura em meio especfico (gar-Sabouraud) pode ser usado. Classificao: - assintomtica ou sintomtica com graus de severidade: leve (1), moderada (2) ou severa (3). - complicada (recorrente ou severa ou no-albicans, ou em mulheres com DM, gestantes ou imunodeprimidas) ou no-complicada (infreqente/espordica ou leve a moderada ou em mulheres imunocompetentes). Tto: - pode variar de VO (dose nica, 5 ou 7 dias) ou tpico (creme e vulo) de 3 a 14 dias, dependendo do frmaco e do quadro clnico. * VO: cetoconazol, fluconazol e itraconazol. O mais usado fluconazol 150mg dose nica, podendo ser repetido em 1 semana. * tpicos: clotrimazol, miconazol, isoconazol, serconazol, terconazol, tioconazol, butoconazol. - ttos em dose nica e de curta durao (at 7 dias) devem ser reservados para casos no-complicados, e os esquemas de mais de 7 dias para os complicados. - nas pctes com DM ou com vaginite no-albicans devem usar tto tpico por 10-14 dias e associar agentes VO. - nos casos no complicados, pode-se associar tto VO a tpico para cura mais rpida. - a terapia tpica com azlicos mais efetiva do que com nistatina. - tto VO com fluconazol, cetoconazol e itraconazol tem eficcia semelhante aos agentes tpicos, mas tem maior toxicidade sistmica, principalmente cetoconazol (hepatotoxicidade). - VO contra-indicada na gestao pelo risco de teratognese. A escolha so azlicos tpicos de maior experincia (miconazol, isoconazol). - no tratar assintomticas (gestantes ou no). - tratar s parceiros sintomticos (balanite, que eritema, prurido e irritao na glande) ou qdo a mulher est apresentando recorrncias. Usar fluconazol VO. - nas pctes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, o uso de corticide tpico de baixa potncia pode ser til no alvio dos sintomas. Candidase recorrente: - 4 ou + episdios de candidase sintomtica por ano. - fatores relacionados: terapia freqente com ATB, ACO, DM descompensado, imunossupresso, atividade sexual, infeco pelo HIV, corticide. Contudo, a maioria no apresenta condies predisponentes identificveis. - tto continuado entre os episdios, VO por 6 meses com cetoconazol (+ eficaz, mais maior toxicidade), clotrimazol, fluconazol ou itraconazol. O esquema mais usado fluconazol VO 150mg 1 cp/semana por 4-6 meses. Situao mais grave a secreo mucopurulenta, com muitos leuccitos, sem identificao do microorganismo no exame direto. Neste caso, devem ser feitas culturas especficas para gonococo, clamdia, micoplasma, que so bactrias que no conseguimos visualizar em exame direto. Na dvida do tipo de infeco ou se a cultura for demorar, j deve ser dado tto para clamdia e gonococo: ceftriaxona IM 250mg dose nica + tetraciclina VO 100mg 12/12hs por 7 dias (esquema padro).
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HIPERANDROGENISMO
Definio Aumento nos nveis circulantes de andrognios devido a uma maior produo gonadal ou adrenal e/ou pela presena de sinais clnicos decorrentes de uma maior sensibilidade dos tecidos-alvos ao dos andrognios normalmente secretados. Fisiologia dos andrgenos na mulher A regulao da secreo de andrgenos est associada ao estmulo do ACTH nas adrenais e LH nos ovrios. Andrgenos na mulher: androstenediona (A) e testosterona (T). A A produzida 50% pelos ovrios e 50% pelas adrenais. A T 30% pelos ovrios, e em menor proporo pelas adrenais, e 70% so originados da converso perifrica ou heptica de A. A dehidroepiandrosterona (DHEA) secretada pela adrenal e andrgeno pouco ativo. Os ativos so a T e a A aps ter sido convertida na pele em T. Na pele, a T deve converter-se em dihidrotestosterona (DHT), o andrgeno mais ativo, graas enzima 5--redutase. A T e a DHT podem tb ser metabolizadas a andrgenos menos potentes pela enzima 17-hidroxiesteride desidrogenase. A T circulante ligada principalmente SHBG. A DHT liga-se clula e ativa a multiplicao celular e sntese de protenas especficas.
(50%) Adrenal (50%) Converso perifrica e heptica (70%) Ovrios (30%) Converso na pele pela 5--redutase DHT (+ ativo) Testosterona (ativo) Androstenediona
Manifestaes clnicas - cosmticas: acne, hirsutismo, seborria, alopecia. - associadas a distrbio menstrual e/ou infertilidade: oligomenorria, anovulao, hiperplasia endometrial, sgto uterino disfuncional. - metablicas: obesidade, dislipidemia, hiperinsulinemia, intolerncia glicose/DM2. Causas Glandular 1) Ovariana - sd. dos ovrios policsticos (SOP) - PRINCIPAL - tumores ovarianos virilizantes. - hipertecose ovariana. 2) Adrenal - hiperplasia adrenal congnita forma no-clssica (HAC-NC) - PRINCIPAL - tumores adrenais virilizantes (adenomas e carcinomas), que causam virilizao pronunciada e abrupta. - Cushing (hipercortisolismo crnico). Perifrica - hirsutismo idioptico. Outras: - distrbios da tireide que envolvam alteraes no transporte e/ou metabolismo doas andrgenos. - frmacos. - hiperprolactinemia. SOP - disfuno ovariana (oligo ou anovulao crnica e/ou morfologia ovariana policstica) + hiperandrogenismo (hiperandrogenemia e/ou manifestaes clnicas). - alteraes na US: aumento de volume ovariano bilateral (>10cm3) e 12 ou mais folculos medindo 2-9mm de dimetro, cpsula ovariana espessa, folculos em vrias fases de desenvolvimento. - outras doenas associadas com hiperandrogenismo devem ter sido excludas. - etiopatogenia ainda no estabelecida, mas sugere-se: disfuno 1 na sntese de andrgenos, herana autossmica dominante, deficincia da aromatase, ciclo vicioso de hiperandrogenismo ovariano ou adrenal, e a teoria que vem ganhando mais suporte a de alteraes na cascata de eventos ps-receptor de insulina, causando resistncia insulnica (hiperinsulinismo) e hiperandrogenismo. Demonstrou-se efeito direto da insulina causando hiperproduo andrognica. Indiretamente, a insulina pode potencializar a ao do LH no ovrio. A hiperinsulinemia tb reduz a produo heptica de SHBG, contribuindo para maior ao do hormnio livre nas cls-alvo.
- a anovulao decorrente da ao direta dos andrgenos nos ovrios, interferindo no crescimento dos folculos antrais e indiretamente pela converso perifrica dos andrgenos em estrgenos, levando a uma concentrao plasmtica cte de estrgenos (no cclica). - repercusses tardias da SOP: intolerncia glicose, DM2, dislipidemia, doena cardiovascular, infertilidade, aumento do risco de hiperplasia e carcinoma de endomtrio. HAC-NC - forma no clssica = forma tardia. - corresponde a formas parciais de deficincia de enzimas relacionadas com a esteroidognese adrenal. A deficincia enzimtica mais comum a da 21-hidroxilase (90% dos casos), que gera acmulo de 17-hidroxiprogesterona e de seus metablitos, principalmente androstenediona. Por outro lado, a produo de cortisol geralmente normal.
Hiperandrogenismo perifrico - manifestaes cosmticas isoladas, em geral hirsutismo, sem outras manifestaes clnicas ou alteraes hormonais, e ciclos menstruais normais (regulares e ovulatrios). - h maior atividade da 5--redutase junto ao folculo-piloso, convertendo mais testosterona em DHT. Diagnstico Clnica: - anamnese e exame fsico. - escore de Ferriman e Gallwey: avalia 9 reas do corpo qto ao hirsutismo. - Dx de ovulao. - medidas antropomtricas. Laboratorial Imagem - US TV em SOP e para afastar tumor ovariano. RMN pode ser til para investigao de tumores ovarianos. - TC ou RMN para avaliao de adrenais na suspeita de tumores. Tratamento Medidas gerais - dieta e emagrecimento: reverter obesidade e hiperinsulinemia, o que aumenta SHBG. Supresso de andrgenos ovarianos - ACO: tb aumentam a produo heptica de SHBG. - acetato de ciproterona: progestgeno com potente ao antigonadotrfica, reduzindo os nveis de LH com conseqente reduo dos nveis de T e A. Tb tem ao antiandrognica pela competio da ligao da DHT ao seu receptor. - anlogos do GnRH: reduzem a produo de esterides ovarianos por suprimirem a secreo de LH e FSH. Precisa associar esse tto a reposio com E ou E+P. Supresso de andrgenos adrenais - corticides: supresso central de ACTH, reduzindo a secreo de andrgenos adrenais. Bloqueadores de receptor andrognico - espironolactona: antagonista da aldosterona, estruturalmente relacionada aos progestgenos. Apresenta ao antiandrognica moderada e e progestagnica fraca. Compete pelo receptor de andrognio com DHT. - flutamida: antiandrognico puro, com ao exclusiva perifrica, competindo com DHT pelos receptores andrognicos. Foi retirada do mercado pela hepatite fulminante. Inibidores da 5--redutase - finasteride: inibe a converso de T em DHT. Sensibilizadores da ao da insulina - metformina: indicada em pctes com DM ou tolerncia diminuda glicose, resistncia insulnica sem boa resposta apenas com dieta e exerccio, induo de ovulao em pctes resistentes ao clomifeno isolado. Medidas cosmticas.
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NEOPLASIAS DE OVRIO
Introduo O cncer de ovrio raro, mas a 1 causa de morte entre os cnceres ginecolgicos. Incidncia aumenta aps os 40 anos, sendo a idade mdia aos 60 anos. mais prevalente na 8 dcada de vida. A histria natural caracterizada por sintomas tardios, resposta insatisfatria ao tto e prognstico sombrio. Fatores de risco para cncer de ovrio - > 50 anos que no gestaram nem usaram ACO. - HF de cncer de ovrio. Genes associados: BCRA 1 e 2. - ingesta de carne e gordura animal. - exposio a asbesto e silicato (ex: uso de talco perineal). Clnica do cncer de ovrio Freqentemente assintomtico nos estgios iniciais. Os sintomas mais comuns so os relacionados extenso da doena alm da pelve. Queixas de aumento de volume abdominal, dor e distenso, dispepsia, constipao e sintomas irritativos urinrios so os mais freqentes e surgem com doena abdominal disseminada. Ocasionalmente, o citolgico do lquido da ascite obtido por paracentese pode sugerir o Dx. Distrbios paraneoplsicos como hipercalcemia, tromboflebite e degenerao cerebelar podem ser o 1 sinal. Massa plvica slida de qq tamanho, fixa, bilateral e de consistncia heterognea sugestiva de neo maligna. Ovrios palpveis em ps-menopusicas devem ser suspeitados de neo maligna. Dx US, de preferncia transvaginal, o mtodo no invasivo mais usado. O achado de leses com superfcie irregular, projees papilares (vegetaes) internas ou externas, septaes, parede grossa e reas mistas (slidas e csticas) sugestivo de malignidade. Doppler transvaginal estuda a vascularizao ovariana. As leses malignas so neovascularizadas, com padres bizarros de malformaes e inmeras anastomoses arteriovenosas, determinando reduo do ndice de resistncia (IR) e do ndice de pulsatilidade (IP) medidos no exame. O IP menos fidedigno que o IR. O normal ter fluxo ovariano < 12 cm/min, IR > 0,4 e IP > 1. Sugerem malignidade: fluxo ovariano > 12 cm/min, IR < 0,4 e IP < 1. O principal marcador srico o CA 125, expresso em mais de 80% dos cnceres de ovrio. No especfico (no serve para rastreio, mas auxilia o Dx), podendo ser encontrado em outras condies ginecolgicas benignas (como endometriose, miomatose uterina, adenomiose, DIP, gestao inicial), em 28% das neoplasias no-ginecolgicas (como de pulmo e TGI), e tb j foram encontrados em pctes com outros carcinomas ginecolgicos (de trompa, endomtrio e endocrvice). Os nveis > 35 U/ml em ps-menopusicas e > 200 U/ml em pr-menopusicas so suspeitos de malignidade. Por outro lado, nveis baixos no afastam a possibilidade de neoplasia. Bx controversa pelo risco de disseminao. TC e RMN no oferecem dados adicionais US. Apesar dos exames pr-operatrios oferecerem informaes sobre a leso ovariana, seu Dx definitivo s feito aps avaliao anatomopatolgica. A laparotomia exploradora com exciso tumoral o mtodo Dx definitivo, alm de permitir o estadiamento. Classificao das neo ovarianas 1) Originrios do epitlio celmico de revestimento ovariano (epiteliais): So 65% de todas neo ovarianas e 85% de todos cnceres ovarianos. Tipos: serosos (50%), endometriides (15%), muconosos (10%), de cls claras ou mesonefrides (5%), de Brenner (1%). 20% so indiferenciados. 2) Originrios das cls germinativas: 20-25% de todas neo ovarianas. Mais em mulheres jovens. Tipos: teratoma, disgerminoma, carcinoma embrionrio, tumor do seio endodrmico, coriocarcinoma e gonadoblastoma. O mais freqente o teratoma cstico benigno. Entre os malignos, o disgerminoma o mais comum. 3) Originrios do estroma gonadal especializado: 6% das neo ovarianas. Tendem a ser de baixo grau de malignidade. Tipos: tumor da granulosa, tecoma, tumor de Sertoli-Leydig (ou arrenoblastomas ou androblastomas), ginandroblastoma, tumor de cls lipdicas. Podem ser hormonalmente ativos, levando a quadros de puberdade precoce (tumores da granulosa) ou de virilizao (androblastomas). 4) Originrios do mesnquima no-especfico: fibroma, hemengioma, leiomioma, lipoma, linfoma, sarcoma. 5) Metstases ao ovrio: TGI (Krukemberg), mama, endomtrio, linfoma. Disseminao do cncer de ovrio Dissemina-se principalmente por implantao peritoneal. A rota de disseminao costuma seguir cefalicamente. A obstruo de linfticos subdiafragmticos por mbolos de cls neoplsicas causa ascite no cncer de ovrio. Ocorrem tb derrames pleurais, principalmente no lado D. A disseminao hematognica tardia e acomete principalmente pulmes e fgado. A implantao em alas intestinais ou no mesentrio pode interferir na funo intestinal, resultando no leo carcinomatoso, que simula subocluso de intestino delgado. Tto No sendo cisto funcional, sempre se opera, pois s a anatomopatologia que pode dar o Dx de certeza de malignidade ou no. Realiza-se histerectomia total extrafascial com salpingooforectomia bilateral (pan-histerectomia) + quimioterapia. Hj no usada mais radioterapia.
Casos excepcionais podem cogitar possibilidade de cirurgia mais conservadora, que preserve a fertilidade (ex: cncer em estgio inicial, de tipo histolgico favorvel, em 1 s ovrio, em jovens que queiram engravidar, com compromisso de exciso do ovrio remanescente aps gestaes completadas). No est liberada videocirurgia para cnceres ginecolgicos. O CA 125 eficaz para o acompanhamento de pctes com cncer epitelial. Seu aumento ou queda correlaciona-se com progresso ou regresso da doena em 90%.
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INFERTILIDADE
a incapacidade de conceber aps 1 ano de relaes sexuais regulares (mnimo 2 x/semana) sem uso de nenhum mtodo anticoncepcional ou mesmo a incapacidade de manter uma gestao a termo (ex. aborto de repetio). A probabilidade mensal de gestao em casais frteis de 15-25 %, e em um ano 80 %. Fatores de risco - idade avanada da mulher. - tabagismo: toxicidade ovariana. - extremos de peso. - fatores ambientais ou ocupacionais, como Rx. - quimio e radioterapia. - DIP. CAUSAS E AVALIAO DIAGNTICA FEMININAS Anatmicas 1) Fator tuboperitoneal: - histerossalpingografia (HSG): o exame classicamente usado para investigao tubria. V radiologicamente a difuso do contraste iodado, permitindo avaliar a configurao uterina e a permeabilidade tubria. A histerossonossalpingografia (HSS) a visualizao ultra-sonogrfica da difuso de soro fisiolgico ou contraste base de galactose, e tem mostrado acurcia similar histerossalpingografia. - pesquisa de IgG (e IgM) anti-clamdia no soro por IFI. Clamdia a causa mais freqente na mulher (DIP). - laparoscopia: padro-ouro. Faz-se insuflao peritoneal com CO2 e depois insere-se sistema ptico na cavidade abdominal. possvel j realizar o tto cirrgico em alguns casos. No servio de gineco do HCPA, a infertilidade a 1 indicao de laparoscopia, tendo a seqela de DIP como principal achado, seguido de endometriose. - hiteroscopia. Conduta: Imagem (HSG/HSS) + dosagem de AC anti-clamdia: - normais: observar por 3-6 meses. Se no engravidar, fazer laparoscopia. - se imagem for normal e clamdia positiva: laparoscopia. - se imagem for alterada: laparoscopia e/ou histeroscopia. 2) Fator uterino: endometrite, sinquias, plipos, miomas. Realiza-se histeroscopia. 3) Malformao canalicular. Hormonais Causas: hiperprolactinemia (a prolactina faz feedback negativo no FSH), hiperandrogenismo adrenal, hipo (principalmente) ou hipertereoidismo. Principais exames: - prolactina. - TSH. - 17-hidroxi-progesterona (seu aumento causa hiperplasia congnita da supra renal, pois precursor da sntese de colesterol). - outros: * testosterona. * FSH: reflete a sensibilidade ovariana a esse hormnio: qto mais elevado, mais insensveis os ovrios. Os exames devem ser coletados at no mximo o 5 dia do ciclo, pois nessa fase a variao entre ciclos e entre as pctes menor. MASCULINAS A pesquisa baseia-se fundamentalmente no espermograma. Deve ser feito com 3-7 dias de abstinncia sexual. Anlise de no mnimo 2 amostras. Parmetros: volume pH concentrao n total espermatozides motilidade morfologia vitalidade cls redondas 2 ml 7,2 20 milhes/ml 40 milhes/ejaculado 50% espermatozides grau A e B 25% espermatozides grau A aps 1 h da coleta 30% espermatozides normais 50 % vivos < 1 milho/ml
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Se o espermograma estiver alterado, deve-se proceder a avaliao na busca de causas que possam interferir na funo espermtica. Outros: - avaliao hormonal: uso rotineiro sem benefcios. LH, FSH (falncia testicular), testosterona, prolactina, hipotireoidismo. - caritipo. - eco de bolsa escrotal. CAUSA DESCONHECIDA - causas imunolgicas, antigenicidade contra espermatozides. - alterao no transporte dos gametas. - desordens da fertilizao e/ou implantao. Tto O tto planejado cfme a causa da infertilidade. Medidas teraputicas associadas: - induo da ovulao: no HCPA usa-se citrato de clomifeno 100 mg do 3 ao 7 dia do ciclo. um antagonista dos estrognios, realizando feedback negativo dos estrognios e induzindo a liberao de GnRH, LH e FSH. associado a efeito desfavorvel no muco cervical e espessamento endometrial limitado (efeito antiestrognico), razo pela qual 60-90 % ovulam aps o uso, mas s 30-40% engravidam. Aps 3-6 meses sem efetividade, inicia-se superovulao associado a tcnicas de reproduo assistida. - superovulao: para casos de inseminao intra-uterina usa-se citrato de clomifeno associado s gonadotrofinas. Para casos de fertilizao in vitro, usa-se FSH recombinante com bloqueio hipofisrio com agonistas do GnRH. Principal complicao hiperestimulao ovariana, seguida de gestao mltipla. - inseminao intra-uterina. - fertilizao in vitro. Sd. de hiperestmulo ovariano (SHEO) O distrbio bsico a sada de lquido intravascular. Fisiopatologia no bem esclarecida. Complicaes: toro ovariana (pelo aumento do volume ovariano), ascite, derrame pleural, hemoconcentrao, distrbios hidroeletrolticos, hipercoagulabilidade, ins. renal e respiratria. Risco de 1-2 % no uso de hiperestmulo ovariano. Ovrios policsticos + indutores potentes a principal associao presente.
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GESTAO ECTPICA
Conceito Gestao ectpica (GE) toda gravidez com implantao e desenvolvimento do vulo fecundado fora da cavidade endometrial, podendo ocorrer na cavidade abdominal, trompas, ovrios e colo uterino. Ocorre em 1,4% de todas gestaes. Etiologia A principal alterao relacionada com a GE a disfuno tubria, muito provavelmente relacionada com a doena inflamatria plvica (DIP). A DIP altera a anatomia das trompas e danifica seu epitlio ciliar, favorecendo a implantao. Doena de trompa ( 21x o risco): dismotilidade, aderncia, muco. Cirurgias abdominais ou plvicas podem causar GE pela formao de aderncias. Falha da ligadura tubria. DIU. Infertilidade. GE prvia ( 15x o risco de ter novamente). Tumores anexiais. Endometriose. Infeces plvicas. Tem aumentado nas pctes que fazem reproduo assistida, relacionado com alterao anatmica e trompas lesadas, mais comuns nessas pctes. Ttos com tcnicas de reproduo. Qq alterao na relao estrgeno/progesterona modifica a fisiologia da trompa, facilitando a implantao anmala. Fatores de risco: tabagismo, idade materna avanada (>35), uso de hormnios e indutores da ovulao, mltiplos parceiros sexuais. 30-50% das GE no tero fatores de risco identificados pela anamnese. Patologia A maioria ocorre na tuba (tuba > abdominal > ovrio ou crvice), em sua regio ampolar (ampolar > istmo > fmbrias). Assim, conclui-se que as GE ocorrem em 95% dos casos na ampola da tuba.
GE abdominal: risco de mortalidade materna e fetal 7,7x maior que a GE tubria e 90x maior que gestao tpica. Outra possibilidade a gestao heterotpica, a co-existncia de gestao tpica (GT) com uma GE. Raro em gestaes espontneas. Desconfiar desse Dx em casos de abortamentos, qdo o -HCG permanece positivo aps 4 semanas. Na GE tubria, aps a implantao na endossalpinge, o trofoblasto invade a lmina prpria e a muscular, crescendo entre o lmen e o peritnio. Como o trofoblasto invade vasos, uma hemorragia pode ocorrer mesmo no tendo atingido o lmen, resultando em sg na cavidade sem haver ruptura tubria. Pelo espao limitado ou nutrio inadequada, no h crescimento adequado na maioria das GE. Assim, a produo de HCG no to acentuada e os nveis de progesterona no so mantidos, embora suficientes para gerar reao endometrial. A reao de Arias-Stella conseqente hipertrofia das glndulas secretoras com hipercromatismo, pleomorfismo e aumento mittico, sendo encontrada em 50% das GE, embora no seja exclusiva desta, podendo ocorrer na GT e em ciclos estimulados por citrato de clomifeno. A descamao endometrial, pela inadequada sustentao hormonal, pode confundir com abortamento. Clnica Principais sintomas: - dor abdominal. - atraso menstrual. - sgto irregular pode aparecer. - sintomas comuns de gestao inicial, como nuseas, vmitos, mastalgia e cansao podem estar presentes. - outros sintomas que podem aparecer: dor lombar (sgto pressionando retroperitnio), dor escapular (referida). Principais sinais:
- dor palpao da pelve/abdome pela distenso ou compresso ou necrose da tuba e liberao de prostaglandinas. - massa anexial. - pode haver do volume uterino, hipotenso ortosttica, febre. - nos casos de ruptura, sinais de irritao peritoneal (Blumberg +) esto geralmente presentes. Pode ser quadro emergencial qdo ocorrer ruptura (GE rota) e sgto intracavitrio, podendo haver choque sem sgto externo importante. Qdo diagnosticada a GE, a maioria est entre a 6 e a 12 semana de gestao. A maioria das GE rompe at o final do 3 trimestre, sendo, neste perodo, uma das causas de morte materna. 50% tm GT aps a GE. Diagnstico Sempre fazer hemograma e tipo sg, pois caso haja incompatibilidade Rh, a me precisa fazer a vacina. -HCG: - Sua solicitao mandatria, sendo o 1 passo para o Dx. - 98% tero >5 (negativo ou <5 afasta gestao). - Em gestaes normais h uma curva de -HCG (a cada 48 hs deve haver um aumento de 66% do valor). Uma ascenso inferior sugere GE ou abortamento. - Nas GE, como a invaso trofoblstica menor, a produo de -HCG tb menor. Porm, 20% tero nvel duplicado como na GT, e 10-15% das GT tm aumento inferior a esses nmeros. Ecografia transvaginal: - Se disponvel, o 2 passo, pois oferece um diagnstico precoce. - Mais sensvel e especfica que por via abdominal. - Em 70% a avaliao vai ser indeterminada. O nico achado especfico a identificao do saco gestacional ectpico com visualizao de embrio com batimentos cardacos. - Em alguns casos no ser identificada nenhuma alterao nos anexos, mas se houver lquido livre na pelve o Dx poder ser sugerido, associando esse dado a -HCG >1000 a 1500 e tero vazio. - No h como ter certeza acerca da integridade tubria num saco gestacional com contornos regulares, ainda identificando lquido livre, pois esse Dx s ser definido durante a cirurgia. - Se o -HCG for >1500 e a eco for negativa, observa-se e faz-se a curva de -HCG (importante fazer no mesmo laboratrio!) Se o -HCG for <1500 e a eco for negativa, vai laparoscopia. - O screening com medida de -HCG + eco transvaginal em pctes de risco tem sensibilidade de 84-88% e especificidade de 100%. Culdocentese: - a aspirao de lquido do fundo de saco de Douglas. Hj s usada se no tiver eco disponvel. - Tem valor se positiva, sendo inconclusiva se negativa. Porm, s faz Dx de hemoperitnio, no sendo especfica, ou seja, se vier sg que no coagula, pode ser GE. - Pode melhorar a dor pela reduo da presso sobre as estruturas plvicas. Progesterona: - Nos casos em que os nveis de -HCG no so conclusivos e no h visualizao ecogrfica da gestao, a dosagem de progesterona pode ter grande valor. - Em gestao vivel, o limite inferior de 10 ng/ml, e valores inferiores indicam GE ou aborto em curso. Porm, em alguns casos esse limite no diferencia GT de GE. Pode haver GE com progesterona acima de 25. Por isso, a dosagem de HCG a 1 linha para complementao diagnstica e seguimento da GE. Testes de gravidez pela urina tm pouco valor, pois tm baixa sensibilidade. Laparoscopia ou laparotomia praticamente nos confirma ou no o Dx, porm esses meios raramente so usados para o Dx, e sim para o tto. Diagnstico diferencial - Causas de sgto no 1 trimestre: abortamento, GT. - Outras causas ginecolgicas: salpingite, toro/ruptura de cisto ovariano, endometriose, DIP, ovulao. - Causas no-ginecolgicas: apendicite, gastroenterite, doena do trato urinrio, adenite mesentrica. Conduta Qto mais precoce o Dx, menos invasivo o tto. Atualmente, o objetivo o tto antes da ruptura com o menor trauma possvel. Em pctes com -HCG <1000, imagem anexial <3 cm, sem lquido livre, estveis hemodinamicamente, sem batimentos cardacos fetais (BCF) e assintomticas ou com mnima sintomatologia, podemos adotar conduta expectante. Coleta-se novo -HCG em 24-48hs, e se houver decrscimo acima de 15%, pode ter alta e realizar controle semanal do HCG at a negativao. Muitas dessas pctes abortam ou tm resoluo espontnea. Precisa de consentimento informado. Para o restante, classicamente, o tto cirrgico (com laparoscopia), mas tb pode ser conservador, havendo as seguintes condutas principais: Laparoscopia com salpingostomia (abre a tuba, tira e fecha) ou salpingectomia (tira a tuba): - Laparoscopia menos invasiva que a laparotomia, com poucas complicaes. - Salpingectomia a preferncia para GE rota, sgto persistente, trompa danificada, massa >5 cm, mulher que j tem prole. - A preservao da trompa (salpingostomia) deve ser sempre levada em conta em pcte jovem que deseja ainda gestar.
- Trofoblasto persistente (ou GE persistente) ocorre em 5-20% aps salpingostomia, sendo secundria retirada incompleta do trofoblasto. Nesse caso o -HCG se mantm por semanas em plat. Em casos de alto risco, dada dose simples de metotrexate (MTX) no ps-operatrio para profilaxia. O MTX txico atividade proliferativa do trofoblasto. Drogas locais ou sistmicas: - As GE cervicais so melhor tratadas com MTX local ou injeo de subst. hipertnicas. - Se massa <4 cm, com tuba ntegra, sem BCF, com estabilidade hemodinmica, sgto leve e baixo -HCG, pode ser usada dose nica sistmica de MTX, tendo = eficcia que a salpingostomia e gerando poucos efeitos adversos (em 1%). Tb podem ser usadas mltiplas doses. - Se gestao heterotpica, a possibilidade injeo de MTX sob orientao de eco.
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DOENA HIPERTENSIVA INDUZIDA PELA GESTAO

uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Considera-se hipertenso qdo PAS > 140 e/ou PAD > 90 mmHg, realizando pelo menos 2 aferies. Classificao dos distrbios hipertensivos na gestao I. Pr-eclmpsia (PE) A. Leve B. Grave C. Eclmpsia II. Hipertenso crnica III. Hipertenso crnica com PE sobreposta IV. Hipertenso gestacional Incidncia dos distrbios hipertensivos na gestao HAS (total): 7,5 %. Hipertenso crnica: 4% PE/eclmpsia: 2,3 %. Hipertenso crnica com PE sobreposta: 0,5 %. Hipertenso gestacional: 0,7 %. I. Pr-eclmpsia Sinnimos: toxemia gravdica, gestode hipertensiva, DHEG (doena hipertensiva especfica da gestao). A PE a doena hipertensiva especfica da gravidez que ocorre especialmente na 1 gestao e nos extremos de idade materna. Em geral, manifesta-se aps a 20 semana e definida como presena de hipertenso e proteinria significativa. Pode manifestar-se antes da 20 se houver mola hidatiforme. O edema no critrio Dx de PE, pois pode estar presente em 25% das gestantes. Proteinria significativa: - 300 mg em urina de 24 hs. - 1 g/L em 6 hs. - relao proteinria/creatinria 0,5 em amostra simples de urina em 100% das vezes ou 0,3 em 92% das vezes. - 2 cruzes ou + de protenas em fita reativa pode sugerir. Proteinria grave: 3 g/24 hs. Na ausncia de proteinria, a presena da doena altamente suspeita se houver persistncia de cefalia, viso turva, dor abdominal ou alteraes laboratoriais (plaquetopenia, c. rico > 6 ou alterao de enzimas hepticas) e, nessas situaes, as pctes devem ser manejadas como aquelas com PE. A causa ainda no esclarecida. Fatores de risco: - primigestao (de cada pai). - hipertenso crnica. - histria familiar. - gestao gemelar. - PE sobreposta em gestao prvia. - hidropsia fetal no-imune. - gestao molar. - diabetes. - colagenose. - raa negra. - obesidade. - trombofilias. A presena de PE, independente de sua gravidade, determina risco fetal e materno. PE grave: - PAS 160 ou PAD 105. - proteinria de 24 hs 2 g. - perda progressiva da funo renal: oligria (< 400 ml/24 h), creatinina srica (> 1,2). - disfuno heptica: TGO, TGP. - sinais de hemlise microangioptica: hiperbilirrubinemia direta, LDH, hemcias fragmentadas. - plaquetopenia (< 100.000). - eclmpsia. - sinais de eclmpsia iminente: viso turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefalia, tontura e perda de conscincia. - dor epigstrica persistente. - ins. cardaca, edema pulmonar. - hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila. - crescimento intra-uterino restrito. - oligodrmnio. Eclmpsia ocorrncia de convulses motoras generalizadas (tipo grande mal) em gestantes com PE, e tais convulses no se devem a condio neurolgica coincidente. Pode ocorrer at 48 hs aps o nascimento.
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II. Hipertenso crnica A hipertenso percebida antes da 20 semana ou que persiste 12 semanas ps-parto classificada como HAS crnica, no especfica da gestao. Essas pctes em geral tm HAS essencial. O risco para PE sobreposta 25%. III. Hipertenso crnica com PE sobreposta A PE sobreposta HAS crnica definida pelo agravamento dos nveis pressricos, surgimento ou agravamento da proteinria, trombocitopenia ou alteraes nas enzimas hepticas. a que tem pior prognstico dentro os distrbios hipertensivos da gestao. IV. Hipertenso gestacional Sinnimo: hipertenso transitria da gestao. Aumento da PA aps a 20 semana, mais freqentemente perto da poca do parto ou no puerprio imediato, sem proteinria significativa. Em geral, os nveis pressricos so leves e no interferem no desempenho da gestao. a que tem melhor prognstico dentro os distrbios hipertensivos da gestao. A PA normaliza-se em at 12 semanas de puerprio, embora a HAS amide recorra durante gestaes seguintes. As pctes que permanecem hipertensas aps esse perodo so classificadas como portadoras de HAS crnica, e as demais como tendo hipertenso transitria. Acredita-se que estas so propensas a desenvolver HAS essencial no futuro. Crise hipertensiva PAD 110 ou PAS 160. Urgncia: sem sintomas. Emergncia: com sintomas. Fisiopatologia da PE A PE mais do que hipertenso e se caracteriza como uma sndrome com alterao de mltiplos rgos e sistemas que podem ocorrer mesmo na presena de hipertenso leve. Tem causa desconhecida e manifestaes maternas e fetais. A doena materna caracteriza-se por vasoespasmo, ativao endotelial e do sist. de coagulao com alteraes no sistema de controle da PA e de volume intravascular. Adaptao circulatria materno-fetal adequada O desenvolvimento de tolerncia imunolgica entre o feto (tecido paterno) e a gestante fundamental para o desenvolvimento saudvel da gravidez. As artrias placentrias se desenvolvem pela invaso do trofoblasto nas artrias espiraladas do leito placentrio. As modificaes que ocorrem na gestao hgida geram circulao placentria de baixa resistncia (pela perda da muscular das espiraladas), com alto fluxo a partir da metade do 2 trimestre, importante para o crescimento fetal adequado. Tb o endotlio dos neovasos produz prostaciclina, potente vasodilatador e inibidor da ativao plaquetria. Adaptao circulatria materno-fetal inadequada Por razes imprecisas, h falha na invaso do trofoblasto, havendo preservao da muscular das arterolas e ento aumento da resistncia ao fluxo uteroplacentrio. Algumas arterolas tb esto obstrudas por fibrina. Com a progresso da gestao, ocorre um aumento da demanda do feto e o fluxo se torna insuficiente. Tais gestantes tb produzem menos prostaciclina, o que aumenta a produo plaquetria de TXA2, potente vasoconstritor e agregante plaquetrio. O aumento da PA materna seria uma tentativa de manter um fluxo minimamente eficaz em um sistema de alta resistncia. Se a demanda no suprida, o feto pode ter crescimento intra-uterino restrito. Ento, tais gestantes desenvolvem hipertenso e/ou fetos com crescimento restrito. Tudo comea com suscetibilidade gentica a distrbio imunolgico materno-fetal e ento ocorre falha na invaso do trofoblasto na placenta. Por causa ainda incerta (AC anti-endotlio? Radicais livres de O2?), isso resulta em disfuno endotelial, o que favorece o aumento da produo endotelial de fatores de coagulao e endotelina (vasoconstritor), e a diminuio da produo de mediadores vasodilatadores, como prostaciclina (que favorece o aumento de TXA2) e NO. O resultado hipercoagulabilidade, vasoespasmo, coagulao intravascular, microtrombos em vrios rgos e fluxo uteroplacentrio inadequado. Tudo isso produz hipoxia tecidual e insuficincia em mltiplos rgos-alvo e sistemas, o que se expressa clinicamente. Alteraes hematolgicas - hemoconcentrao progressiva proporcional ao grau de edema (pelo aumento da permeabilidade vascular e reduo da presso coloidosmtica). - trombocitopenia. - TP, TTPA, fibrinognio e d-dmeros em geral no esto alterados. Antitrombina III e fibronectina esto alterados desde o incio. Alteraes cardacas - em geral no ocorrem alteraes na funo cardaca. - h reduo no volume intravascular com alterao na perfuso placentria, devendo ser evitados diurticos. Alteraes renais - endoteliose capilar glomerular a leso caracterstica, mas no sela o Dx. - maioria tem reduo de 25% na TFG e na perfuso renal.
- insuficincia renal grave rara, mas a necrose tubular ou cortical pode ocorrer. - h reduo na excreo de uratos, aumentando nveis sricos de c. rico. - hipocalciria (clciria no se altera na gestao normal). Ocorre pela maior absoro renal de Ca, por ser uma tentativa para vasodilatar as artrias, uma vez que o Ca um vasodilatador. - o grau de proteinria parmetro fiel da gravidade do vasoespasmo renal e de depsito de fibrina endotelial. Sua gravidade est relacionada progresso para PE grave. Alteraes hepticas - vasoespasmo e depsitos de fibrina na microcirculao podem gerar leso heptica. A mais comum a necrose hemorrgica periportal. Seu sgto pode estender-se ao espao subcapsular com hematoma heptico, o qual, em casos extremos, pode romper a cpsula, levando a choque hipovolmico com hemorragia para cavidade peritoneal. - TGO e TGP em geral esto normais. Alteraes cerebrais - a manifestao mais grave a eclmpsia. Outras: cefalia, distrbios visuais, viso turva, escotomas, cegueira cortical. - leses: edema, hiperemia, anemia focal, trombose, hemorragia. A principal causa de morte materna na gestante hipertensa hemorragia cerebral. - em TC de mulheres com eclmpsia, pode haver imagens hipodensas, correspondentes a hemorragia e infarto. Alteraes pulmonares - edema pulmonar pelo aumento da permeabilidade vascular e reduo da presso coloidosmtica. Alteraes oftalmolgicas - diplopia, viso turva e escotomas cintilantes so comuns e podem prenunciar ataque eclmptico. - descolamento de retina em PE grave. - raramente amaurose. - hipodensidade no lobo occipital. Alteraes uteroplacentrias - retardo do crescimento intra-uterino (RCIU), recm-nascidos de baixo peso. - Doppler das artrias uterinas mostra circulao placentria de alta resistncia. Dx diferencial entre PE e HAS crnica Pode ser difcil se a gestante vista pela 1 vez aps a 20 semana com HAS e no sabe informar com preciso seus nveis pressricos anteriores. PE HAS crnica Paridade Primigesta multpara Incio HAS Aps 20 semana Antes da 20 semana Reatividade vascular Normal HF de PE Sim No Histria prvia HAS No Sim Ac. rico srico Normal ECG Normal Normal/ sobrecarga ndice protena/ > 0,5 < 0,5 creatinina Atividade AT-III < 70 > 70 Fundoscopia Normal ou alteraes funcionais Normal ou alteraes anatmicas Calciria < 100 mg/24 h > 100 mg/24 h Conduta na PE Independente da gravidade, hospitalizar para acompanhamento em unidade de gestao de alto risco, pois mesmo se for PE leve, o feto ou a gestante podem subitamente desenvolver complicaes graves o suficiente para resultarem em bito. Tto anti-hipertensivo: - o objetivo proteger a gestante de acidentes vasculares (AVC, ruptura de hematoma heptico). - um controle muito rigoroso expe o feto ao risco de hipoperfuso, com restrio de crescimento ou bito. Por isso, a terapia s deve ser usada em situaes graves, ou seja, qdo o aumento da PA estiver pondo em risco a sade materna (PA 160/110). A manuteno da PA entre 140/90 e 150/100 parece adequada tanto para a me qto para o feto, sendo o ideal reduzir a PA em 20%. - drogas: 1 escolha para crise hipertensiva nifedipina VO. Como alternativa, pode-se usar hidralazina EV ou IM com sucesso igual ao da nifedipina. Alternativas: labetalol (no disponvel em nosso meio; no usar em asmticas e nas com ins. cardaca) e nitroprussiato de Na. IECA, diazoxide e propanolol no devem ser usados por alto risco sade do feto. Preveno de eclmpsia: a droga de escolha o sulfato de Mg EV, mas no uma droga isenta de riscos. Deve ser usado durante o trabalho de parto, previamente cesariana ou sempre que existirem sinais iminentes de eclmpsia. No HCPA, usa-se por at 24 hs aps o parto no caso de eclmpsia ou PE grave. Nas com PE leve e quadro estvel, suspendese logo aps o nascimento, pelo baixo risco de eclmpsia.
Se a idade gestacional for 36 semanas, est perto do termo, e o manejo deve ser: - internao no CO. - tto dos episdios de hipertenso aguda. - preveno de eclmpsia. - avaliar grau de comprometimento materno e fetal. - interrupo da gestao, se possvel, por induo do trabalho de parto, uma vez que a cura da PE s ocorre aps a retirada da placenta. Em gestaes pr-termo, com freqncia prudente prorrogar o tto curativo para que o feto possa desenvolver-se. Outras vezes, mesmo com o feto pr-termo, a gravidade do quadro pode impor a necessidade de interrupo da gestao, apesar de haver grande risco de bito neonatal por prematuridade. Regras gerais: - se PE leve, ou seja, sem risco iminente para sade materna e fetal, interrupo deve ser feita na 36 semana. - se gestao com mais de 32 semanas e PE grave, deve-se interromper. - se gestao com 32 semanas ou menos, mas houver risco de vida materno ou fetal (sofrimento fetal, HELLP, CIVD, eclmpsia, HAS grave incontrolvel 160/110, hematoma heptico), deve-se interromper. Conduta na eclmpsia - aspirar secrees da VA. - dar O2 e verificar via perifrica. - decbito lateral. - sulfato de Mg. Obs: sinais de intoxicao: 1) inibio dos reflexos tendinosos, 2) inibio do diafragma (parada respiratria), 3) inibio cardaca (parada cardaca). - hidralazina se PA 160/110. - cateter vesical e avaliao laboratorial. - interromper gestao aps recuperao do sensrio. Conduta na HAS crnica Critrios para hospitalizao: - HAS grave (PA 160/110) persistente. - PE/eclmpsia sobreposta. - RCIU. - HAS 2 descompensada. S se prescrevem anti-hipertensivos se: - HAS grave (PA 160/110). - HAS moderada se: * idade materna 40 anos. * HAS h mais de 10 anos. * HAS secundria. * comprometimento de rgos-alvo. A 1 escolha metildopa, pois a mais estudada e com melhor perfil de segurana e eficcia para gestante e feto. Alternativas: - beta bloqueadroes seletivos (labetalol, pindolol). - hidralazina. - nifedipina. - verapamil. - diurticos: uso controverso, pois podem prejudicar o aumento plasmtico fisiolgico da gestao e, com isso, contribuir para recm-nascido de menor peso. Na presena de PE ou RCIU, descontinuar o uso. No usar IECA pela do fluxo placentrio, RCIU, morte fetal, oligoidrmnio, morte neonatal, ins. renal em neonatos. Propanolol e atenolol (no-seletivos) devem ser evitados pela do fluxo placentrio e associao com RCIU. Nas que se mantm hipertensas ps-parto, devem ser usadas drogas VO para controle. Nas demais, realizar controle da PA semanalmente por 1 ms e aps com intervalos de 3-6 meses por 1 ano. Lembrar que anti-hipertensivos so excretados no leite. Evitar diurticos pelo potencial de suprimir a lactao. Metildopa, beta-bloqueadores com alta ligao s protenas plasmticas (propanolol, pindolol), bloqueadores dos canais de Ca (verapamil, nifedipina), hidralazina e IECA parecem bastante seguros para o tto de nutrizes. Complicaes da hipertenso na gravidez Sist. afetado Distrbio Cardiovascular HAS grave, edema pulmonar, acidentes vasculares Renal IRA, oligria Hematolgico Hemlise, plaquetopenia, CIVD Neurolgico Eclmpsia, edema cerebral, AVC Oftalmolgico Amaurose, hemorragias retinianas, exsudatos, edema de papila Heptico Disfuno, hematoma, ruptura Placentrio Isquemia, trombose, DPP, sofrimento fetal Preveno da PE Suplementao com clcio: baseia-se no fato de que a dieta com pouco Ca tem sido associada incidncia aumentada de eclmpsia. Alm disso, as gestantes com PE tm hipocalciria. Parece justificvel uso de 1 a 2 g de Ca por dia em gestantes de alto risco para PE, a partir da 12 semana de gestao.
Doses baixas de aspirina: uso de 60 mg/dia aps 12 semana em gestantes de alto risco de PE baseia-se no fato de que nessa dose a aspirina produz inibio no TXA2 maior que na prostaciclina e, dessa forma, protege a gestante, em especial seu leito vascular placentrio, tanto contra vasoconstrio como qto contra trombose. Sndrome de HELLP Significa hemlise, aumento de enzimas hepticas (elevated liver enzimes) e plaquetopenia (low platelets). Acomete 4-12% das gestantes com PE ou eclmpsia, estando associado a aumento significativo na morbimortalidade materna e perinatal. Etiologia desconhecida. Diagnstico: A sd. est relacionada anemia hemoltica microangioptica e ao vasoespasmo no fgado materno. A sintomatologia em geral pobre, podendo haver mal-estar, epigastralgia, nuseas e cefalia. O grau de suspeita clnica muito importante. A confirmao do Dx laboratorial: - bilirrubinas 1,2. - LDH 600. - TGO 70. - plaquetas < 100.000. - hemcias fragmentadas no sg perifrico. A trombocitopenia a principal e mais precoce modificao laboratorial. Em pcte com PE, a trombocitopenia sinal de que a sd. est presente e de que no h necessidade de esperarmos a sd. completa para tomarmos alguma deciso. Por outro lado, muito raramente a sd. pode surgir sem a PE. Eventualmente, pctes apresentam ditese hemorrgica, com sgto em mltiplos locais. A fragmentao das hemcias resultado da passagem delas pelos pequenos vasos danificados. Disfuno renal pode ocorrer. Aps as disfunes renal e heptica instaladas, pode haver dano pulmonar com CIVD e sepse. Em poucos casos forma-se hematoma heptico (com epigastralgia subseqente distenso da cpsula). Classificao: - classe I: < 50.000 plaquetas. - classe II: entre 50.000 e 100.000 plaquetas. - classe III: entre 100.000 e 150.000 plaquetas. A mortalidade materna est associada s pctes da classe I, demora no Dx, hemorragia heptica ou do SNC e ao dano ao sist. cardiorrespiratrio ou renal. Dx diferencial: doenas hepticas e anemias hemolticas que podem ocorrer durante a gestao, assim como fgado gorduroso da gravidez, hepatite, prpura trombocitopnica trombtica e sd. hemoltico-urmica. Tto: Sua cura se d somente com o trmino da gestao. Assim, a interrupo da gestao est sempre indicada, independente da idade gestacional. Na presena de hematoma heptico, optar por cesrea, pelo risco de ruptura na expulso do parto normal, com subseqente risco de choque hipovolmico e bito. A grande diferena na diminuio da mortalidade materna deve-se ao Dx precoce e pronta interrupo da gravidez. Assim como na PE, a PA deve ser controlada e a eclmpsia deve ser prevenida. Na presena de sgto anormal, deve-se corrigir a trombocitopenia grave (< 50.000) com transfuso de concentrado de plaquetas, e os fatores de coagulao, se deficitrios, com transfuso de plasma congelado ou crioprecipitado antes da interrupo da gestao. Uso de corticide (dexametasona) anteparto mostrou produzir melhora nos parmetros laboratoriais, reduzindo a necessidade de transfuses, a hipertenso e o uso de anti-hipertensivos, apresentando quadro de recuperao ps-parto com menor morbidade. J o uso de corticide ps-parto mostrou recuperao mais rpida do quadro laboratorial, com reduo dos dias de internao na UTI. O perodo ps-parto continua crtico. Nas 1s 24 h de puerprio, h piora transitria do quadro clnico, pelo consumo de plaquetas e fatores de coagulao. Deve ser internada na UTI para controlar qq tipo de alterao. O risco de HELLP recorrente 3-5%. O risco de PE, parto pr-termo e RCIU aumentado em gestaes futuras. Eclmpsia o surgimento de convulses, coma ou ambos, os quais no esto relacionados a outras alteraes do SNC durante a gravidez ou puerprio em gestantes com sinais de pr-eclmpsia. responsvel por parcela significativa dos casos de mortalidade materna e perinatal, sendo freqentemente associada a complicaes de rgos vitais como SNC, fgado e rins. Cerca de 80% dos casos surgem antes do parto, mais comumente no ltimo trimestre, aumentando medida que a gravidez avana. O resto ocorre no ps-parto, quase sempre nas 1s 24 hs. Sempre que ocorrer depois de 24 hs, pesquisar outras causas de convulses. Geralmente as convulses so precedidas por sinais premonitrios, sendo os mais comuns cefalia (83%) e distrbios visuais como diplopia (49%), viso turva e escotomas cintilantes. A convulso comea em geral ao redor da boca, com contraes faciais que evoluem para contrao rgida e generalizada de todos msculos do corpo, acompanhadas de breve parada respiratria. Aps 20 segundos, iniciam os movimentos tnico-clnicos de toda musculatura. Em seguida os movimentos comeam a ficar mais lentos e suaves, at a gestante ficar parada. Por poucos segundos a pcte parece estar em parada respiratria, mas a seguir o ritmo respiratrio retorna, aps profunda inspirao, iniciando o coma. Este persiste por algumas horas (raro mais que 6). Aps isso, a pcte
pode tornar-se no-cooperativa e agressiva. Recuperada a conscincia, a pcte no lembra dos fatos imediatamente antes, durante e logo aps a convulso. Freqentemente as convulses recorrem em intervalos durante a recuperao do coma. Sempre que o coma ocorrer por perodos mais prolongados, deve-se pesquisar outras causas neurolgicas, especialmente AVC hemorrgico. Classificao: 1) Pelo perodo de ocorrncia: - anteparto. - intraparto. - ps-parto. 2) Pela gravidade ou prognstico: - no-complicada: sem outras intercorrncias. - complicada: com 1 ou + das seguintes intercorrrncias: * coagulopatia. * ins. respiratria. * ins. cardaca. * ictercia. * ins. renal aguda. * PAD 120 mmHg. * T 38 C. - descompensada: associada a: * coma. * choque. * hemorragia cerebral. * necessidade de assistncia ventilatria. Fisiopatologia: etiologia desconhecida. Mecanismos envolvidos: vasoespasmo, encefalopatia hipertensiva, edema cerebral, infarto e hemorragia. A eclmpsia a manifestao do comprometimento do SNC na pr-eclmpsia. possvel que o efeito protetor do sulfato de Mg se deva ao bloqueiodos canais de influxo de Ca neuronais. Dx diferencial: outras causas de convulso na gestao so: epilepsia, hemorragia intracraniana, prpura trombocitopnica trombtica, intoxicao hdrica, uremia, hipoglicemia, tumor cerebral, meningite, encefalite. 40% das epilpticas aumentam a freqncia das convulses na gestao, mas em geral, na epilepsia, no h aumento da PA nem proteinria. Conduta: uma emergncia e requer atendimento imediato. As bases do tto so a manuteno da funo cardiorrespiratria, controle das convulses e preveno de sua recorrncia, correo da hipoxemia e da acidose materna, controle da HAS grave e desencadeamento do parto. 10 passos do manejo da convulso eclmptica: 1. aspirar secrees e inserir protetor bucal. 2. O2 5 L/min. 3. glicose 5% em veia perifrica. 4. amostra de sg e urina para laboratrio. 5. pcte em decbito lateral E para evitar compresso aortocava e reduzir o risco de hipotenso grave. 6. sulfato de Mg. 7. nifedipina VO ou hidralazina EV se PA 160/110 mmHg. 8. cateter vesical de demora. 9. aguardar recuperao do sensrio. 10. interromper gestao. Drogas para encurtar ou abolir a 1 convulso, como Diazepam, no devem ser usadas, pois facilitam a depresso respiratria e neurolgica, diminuem os reflexos larngeos, facilitando aspirao, pioram prognstico materno e no tratam adequadamente as convulses. J a preveno de novas convulses com sulfato de Mg est sempre indicada, sendo este mantido at 24 hs aps o parto. A avaliao laboratorial visa confirmao do Dx e ao reconhecimento das complicaes associadas. O tto definitivo da eclmpsia o nascimento do feto e a retirada da placenta, os quais devem ocorrer independente da idade gestacional, logo que o quadro clnico estiver estabilizado, com recuperao do sensrio e com o controle da HAS grave, em perodo mximo de 48 hs aps a ltima convulso. Nas gestaes perto do termo, sem contra-indicao ao parto normal, o trabalho de parto deve ser induzido com ocitocina EV ou misoprostol via vaginal.
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DIABETES NA GESTAO
Na gestao com diabetes, podem existir: - diabetes diagnosticado previamente gestao (diabetes pr-gestacional). - diabetes reconhecido pela 1 vez na gestao (diabetes gestacional). DIABETES PR-GESTACIONAL Dx de diabetes fora da gravidez: - glicemia > 200 mg/dl casual + sintomas. - glicemia de jejum 126 mg/dl. - glicemia 2 hs aps 75 g de glicose 200 mg/dl. Tolerncia reduzida glicose: - glicemia de jejum entre 110 e 126 mg/dl. - glicemia 2 hs aps 75 g de glicose entre 140 e 199 mg/dl. A hiperglicemia persistente no perodo de organognese associa-se a aumento na incidncia de malformaes fetais. Assim, o objetivo do tto o controle metablico adequado no perodo de fecundao e organognese, atravs de ajuste na dieta e tto intensivo com mltiplas doses de insulina para alcanar nveis de glicemia prximos do normal. Meta: - ADA (2004): glicemia pr-prandial de 80 a 110, e 2 hs ps-prandial < 155. - European Diabetes Policy Group (1999): glicemia pr prandial de 65 a 100, e 2 hs ps-prandial de 90 a 145. A normalizao gradativa das glicemias antes da gestao pode retardar ou evitar a progresso de retinopatia preexistente. A instituio abrupta de controle intensivo parece contribuir para a deteriorao rpida da retinopatia de base em gestantes. Situaes de maior risco reprodutivo: - doena cardaca isqumica. - retinopatia proliferativa ativa. - doena renal. - gastrenteropatia. DIABETES GESTACIONAL a intolerncia aos carboidratos de qq intensidade que inicia ou reconhecido pela 1 vez na gestao. constitudo em grande parte por estados de tolerncia glicose diminuda que normalizaro aps o parto, mas pode incluir pctes com hiperglicemia persistente no detectada antes da gestao. Prevalncia: 1-5%. Costuma ser diagnosticado no final do 2 ou no incio do 3 trimestre, qdo se acentua a resistncia insulina. Fisiopatologia: no determinada. - vrios hormnios tm sido implicados na reduo da sensibilidade perifrica insulina e aumentam sua produo. - o aumento na secreo de insulina nas pctes com diabetes gestacional menor do que nas gestantes nodiabticas. Isso sugere disfuno relativa das cls beta-pancreticas, com produo de insulina menor do que a exigida pela gestao. - estrgeno e progesterona elevados na gestao inical so responsveis por parte da alterao no metabolismo da glicose. - o cortisol, que reduz a sensibilidade tecidual insulina, est aumentado em 2,5x no final da gestao. - o TNF-alfa tem associao com obesidade e hiperinsulinemia. - a maioria dos estudos no evidenciou reduo significativa na ligao de insulina aos receptores na gestao normal e no diabetes gestacional, o que pode significar um defeito ps-receptor no sistema intracelular de sinalizao da insulina. Rastreamento e diagnstico: O rastreamento no conduta unnime. No Brasil, usa-se o seguinte: - em todas pctes, na 1 consulta feita glicemia de jejum. Se esta for: * 85: repetir a glicemia de jejum entre 24-28 semanas. * 86-89: TTG. Este, se positivo, confirma o Dx; se negativo, deve ser repetido entre 24-28 semanas. * 110: repetir a glicemia de jejum e, se novamente 110, confirma o Dx. Efeitos do hiperinsulinismo no feto e no neonato: Acredita-se que hiperglicemia materna leve hiperglicemia fetal, a qual: - acarreta aumento da produo fetal de fatores de crescimento como insulina, leptina e IGF-1, todos estimulantes do crescimento fetal e placentrio, podendo gerar macrossomia. - est implicada no retardo da produo do surfactante e na hipoxemia fetal crnica. - pode provocar hipertrofia do septo interventricular cardaco. A normalizao da glicemia materna o fator isolado mais importante na preveno do hiperinsulinismo fetal e de suas conseqncias. O hiperinsulinismo fetal no teratognico, pois o perodo crtico de teratognese ocorre antes da 7 semana (antes do incio da produo fetal de insulina).
Tto da gestao com diabetes: - orientao nutricional: refeies fracionadas para preveno de hipoglicemia, comum no 1 trimestre. Em mulheres com IMC normal (19,8 a 26), o valor energtico total dirio 30 kcal/kg por dia, com acrscimo de 300 kcal/dia a partir do 2 trimestre. Nas com IMC > 26, 30 kcal/kg do peso ideal por dia, com acrscimo de 300 kcal/dia a partir do 2 trimestre. A composio da dieta semelhante das gestantes normais: 20-25% protenas, 50% carboidratos, restante gorduras poliinsaturadas. - controle metablico: glicose capilar em 5 horrios do dia (meta: glicemia de jejum ou pr-prandial < 105 e glicemia 2 h ps-prandial < 130) e hemoglobina glicada a cada 2 ou 3 meses no diabetes pr-gestacional (no gestacional no til). A frutosamina, marcador de hiperglicemias mais recentes (15-20 dias), no indicador confivel do controle metablico na gestao. - insulinoterapia: qdo o tto com dieta no reduz a glicemia aos valores desejados, usa-se insulina. Em geral, usa-se a de ao intermediria 2-3 x/dia acompanhada, sempre que possvel, de uma de ao rpida (regular ou lispro). A humana deve ser a 1 escolha pelo menor poder antignico. Os antidiabticos orais so geralmente contra-indicados. Estudos sugerem tto do diabetes gestacional modulado pelo crescimento fetal avaliado pela US: mulheres com fetos de circunferncia abdominal percentil 75 tm objetivos glicmicos mais restritos que mulheres com fetos de percentil < 75, tendo os resultados mostrado reduo na incidncia de macrossomia e de recm-nascidos grandes e pequenos para a idade gestacional. - atividade fsica: alternativa efetiva ao uso de insulina. - tto obsttrico: avaliao obsttrica a cada 1 ou 2 semanas; perfil glicmico a cada 1 ou 2 semanas; crescimento fetal verificado no exame obsttrico a cada consulta e por US a cada 4 a 6 semanas; rastrear ITU assintomtica a cada 4 semanas, pelo risco de descompensao metablica. Cromossomopatias no esto aumentadas na gestao diabtica, as malformaes congnitas associadas ao diabetes so determinadas pelo ambiente intra-uterino. - avaliao do bem-estar fetal: o mtodo mais simples a monitorizao materna dos movimentos fetais. A monitorizao eletrnica fetal anteparto (MAP) e o perfil biofsico fetal (PBF) so os instrumentos mais usados para a avaliao da condio fetal. No h evidncias que confirmem benefcio ou risco da avaliao do bem-estar fetal na gestao com diabetes, nem unanimidade qto idade gestacional em que se deva iniciar a avaliao. Condies freqentemente associadas gestao com diabetes: 1. Complicaes do diabetes: - hipoglicemia: complicao mais comum nas usurias de insulina. - retinopatia: a normalizao das glicemias deve ser progressiva ao longo de 3 a 9 meses, antes da gestao, pois a rpida normalizao pode acelerar, em geral temporariamente, a retinopatia. - nefropatia: definida como proteinria > 300 mg/24 h na 1 metade da gestao, na ausncia de ITU. Freqentemente associada HAS. Prematuridade freqente. IECA contra-indicado. - cetoacidose diabtica: complicao mais sria. Mortalidade fetal at 90%. Infeco a condio predispontente mais comum e, na gestao, pielonefrite a fonte mais prevalente. 2. Obsttricas: - doena hipertensiva da gestao: aumento da incidncia de hipertenso gestacional e pr-eclmpsia em obesas e resistentes insulina e no diabetes gestacional. A hipertenso crnica freqentemente associa-se ao diabetes prvio. - corticoterapia antenatal: a produo fetal de surfactante parece estar associada ao controle glicmico materno: qto maior e mais persistente a descompensao, maior o retardo. No trabalho de parto pr-termo ou na iminncia de interrupo da gestao antes da 34 semana, a administrao de corticide indicada na gestao com tolerncia normal glicose. Na gestao com diabetes, corticide indicado da mesma forma, mas sob controle metablico intensivo e internao. - poliidrmnio: pode aumentar o risco de parto pr-termo e deve alertar para possibilidade de malformao fetal. A freqncia do poliidrmnio parece aumentar com o grau de descompensao metablica. 3. Fetais e neonatais: - malformaes congnitas: principal causa de morte perinatal em gestaes com diabetes preexistente. Incidncia pode ser 6-7 x a da populao geral. - macrossomia fetal: o peso de nascimento acima de 4 ou 4,5 kg. A obesidade materna parece ser mais determinante do peso fetal que a tolerncia reduzida glicose. O peso excessivo causa de distocia de ombro no parto vaginal, e a desproporo feto-plvica suspeita ou comprovada a principal indicao de cesrea. - hipoglicemia neonatal: definida como glicose plasmtica 40 nos nascidos a termo e 25 nos pr-termos. Hipoglicemia transitria ocorre em 25-40% dos recm-nascidos de mes com diabetes prvio e em 10-30% daquelas com diabetes gestacional. O maior determinante a hiperglicemia materna. Parto: Gestantes com controle glicmico satisfatrio e sem complicaes obsttricas podem aguardar o termo da gestao at 38-39 semanas. A partir da, a induo eletiva do parto deve ser planejada. As indicaes mais comuns de cesrea eletiva so a macrossomia, seguida pela falha na induo eletiva de trabalho de parto e pelo mau controle metablico materno. A amamentao deve ser encorajada. Nas diabticas tipo 2, se no der para manter o controle s com a dieta, usase insulina, mas hipoglicemiantes orais no so recomendados pela falta de dados sobre seus efeitos no recm-nascido. Todas mulheres com diabetes gestacional precisam ser reavaliadas no puerprio para a reclassificao da condio metablica, usando os critrios da OMS. O teste oral de tolerncia glicose deve ser realizado 6-8 semanas aps o parto.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RUPREME)

Introduo a ruptura do mnio que ocorre antes do incio do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Ocorre em 8% das gestaes a termo e em 2% das pr-termo. a principal causa de trabalho de parto pr-termo. Associada a risco aumentado de infeco, DPP e compresso de cordo. Fisiopatologia Fatores predisponentes: - incontinncia istmocervical. - insero baixa da placenta. - macrossomia. - poliidrmnios. - trabalho de parto pr-termo. - infeces. - amniocentese. Raramente a causa conhecida. Mecanismo:
Leuccitos Lquido seminal Bactrias
Elastase Protease
Protease
1-antitripsina
atividade colagenoltica da tripsina
colgeno
AMNIORREXIS
Diagnstico - perda vaginal de lquido. - com espculo, a viso de lquido amnitico (LA) sado do orifcio cervical externo confirma o Dx. No fazer toque vaginal pelo risco de infeco ovular, a no ser que a pcte esteja em franco trabalho de parto. - manobra de Tarnier: compresso do fundo uterino, provocando sada de LA pelo orifcio cervical externo. - outros testes: * pH do LA: com papel de nitrazina. O pH do LA neutro (7-7,5). * citologia: cls descamadas da pele do feto so poligonais, habitualmente unidas, anucleadas, orangioflicas. * cristalizao do lquido. * eco: oligodrmnio, mas h falsos-positivos. Serve mais para prognstico do que para Dx. * AFP na secreo vaginal. * fibronectina fetal. Manejo 1) Conduta prximo ao termo (34 semanas ou +): Gestao deve ser interrompida, pelo risco de INFECO. A maioria dos fetos j tem maturidade pulmonar, e a infeco assume o principal papel nas morbidades materna e fetal. Induo imediata com ocitocina ou misoprostol geram reduo de infeco neonatal, corioamnionite, endometrite, uso de ATB, admisso em UTI neonatal e tempo de internao hospitalar, qdo comparadas ao manejo conservador. Ocitocina a 1 escolha, pois causa menor risco de infeco que misoprostol. 2) Conduta longe do termo (26-34 semanas): S se interrompe a gestao se a pcte est em trabalho de parto, se h infeco ou sofrimento fetal. Caso contrrio, opta-se por conduta conservadora, pois a sd. de angstia respiratria (SAR) a principal contribuinte para morbimortalidade perinatal. A pcte deve ser hospitalizada, hidratada e ficar em repouso, sob cuidados. Usar corticide? SIM, pois na RUPREME reduz morte neonatal, SAR e hemorragia intraventricular em prematuros, embora seja menos eficaz do que qdo usado com membranas ntegras. Recomendado na RUPREME de 24 a 30-34 semanas, na ausncia de corioamnionite.
No est claro se elevam o risco de infeco materna e neonatal, mas o risco de morte por prematuridade muito maior do que o risco de infeco. Dose: 2 doses de 12mg de betametasona IM, com intervalo de 24hs, ou 4 doses de 6mg de dexametasona IM, com intervalo de 12hs. Usar ATB? Embora seja controverso, o uso pode ser considerado em casos especiais. Mas no h evidncia suficiente para indicar de rotina profilaxia de infeco materna e neonatal com ATB. Usar tocolticos? NO, pois estudos no mostraram efetividade em melhores resultados maternos e fetais. Tb no usar tocolticos nas pctes em fase ativa do trabalho de parto. Diagnstico de infeco (corioamnionite ou infeco ovular) Critrios clnicos: no so sensveis nem especficos. Os sinais clssicos de taquicardia materna e fetal, hipertermia, aumento da sensibilidade uterina e LA ftido geralmente representam infeco grave e de longa durao. Critrios laboratoriais: desvio E no leucograma e granulaes txicas nos neutrfilos so sugestivos, mas em geral no aparecem no incio da infeco. Exame do LA: gram e cultura do LA, por amniocentese. A forte correlao do gram e cultura com infeco materna e sua pequena correlao com infeco neonatal podem significar que tais testes fazem Dx precoce de infeco, antes mesmo do comprometimento fetal. Cardiotocografia (CTG) e perfil biofsico fetal (PBF): a RUPREME aumenta a freqncia de CTG basal reativa, reduz a freqncia de movimentos respiratrios, eleva a freqncia de oligodrmnio e no altera o movimento fetal e o tnus. Condies associadas com infeco: oligodrmnio, CTG no-reativa ou com taquicardia, ausncia de movimento respiratrio. O PBF tem mais sensibilidade e especificidade que exame do LA. O PBF vai de 0 a 8; acima de 6, indica que no h infeco. Dx de sofrimento fetal: na RUPREME h aumento da incidncia de sofrimento fetal, havendo risco de prolapso e compresso do cordo. A presena de desaceleraes profundas e repetidas na CTG (DIP umbilical) sugestiva de sofrimento por compresso do cordo. Concluso
RUPREME 34 semanas > 34 semanas
PBF
CTG +PBF
<6
CTG no-reativa PBF 6
CTG reagente PBF > 6
PBF dirio PARTO Induo imediata x Induo em 24hs
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PARTO PR-TERMO (PPT)

Introduo qdo a gestao termina entre 20-37 semanas ou entre 140-257 dias. Gestaes interrompidas antes da 20 so consideradas abortos. Responsvel por 75% da mortalidade neonatal e 50% das leses neurolgicas em crianas. Ocorre em 10% de todos partos. Chance de sobrevida acima de 80% para peso > 750g. A mortalidade tm diminudo pela melhoria das UTIs. Pesos menores tem chance de sobrevida < 50%. Classificao: GRUPO IG ( semanas) PESO (g) Aborto At 20 <500 Invivel At 24 500-600 Pr-vivel 24-29 600-999 Vivel 29-34 1000-2500 Maduro 35-42 >2500 Ps-maduro >42 ... Fisiopatologia Pode ser fruto de gestao gemelar, RUPREME, crvice incontinente, malformao uterina, malformao fetal, doena materna, idade materna avanada ou situaes que levem a contraes uterinas intempestivas. Tb pode ocorrer por erro na avaliao da IG ou propositadamente como conduta mdica, qdo a permanncia do feto pe em risco a vida da me ou do feto (ex. pr-eclmpsia grave). Fatores de risco: - maiores: gestao gemelar, poliidrmnio, anomalia uterina, cirurgia abdominal durante gestao, aborto de repetio, conizao prvia, RUPREME, corioamnionite. - menores: hipertermia materna, sgto uterino, pielonefrite, tabagismo, drogas, aborto prvio, idade materna > 35 anos. Apesar das inmeras causas, na maioria das vezes no h etiologia identificvel. Mecanismos para o desenvolvimento de contraes:
Isquemia teroplacentria por vasculopatia decidual (pr-eclmpsia, sofrimento fetal crnico) que leva a RCIU Hemorragia tecidual que leva ins. vascular uteroplacentria
Inflamao (corioamnionite, cervicite, infeco decidual)
Estresse fetal ou materno
Modificaes fsicas locais (gemelares, poliidrmnio, crvice incontinente)
Citocinas
ADH Ocitocina Cortisol CRH
Ocitocina CRH PG
Peroxidases RL
CRH ADH Ocitocina Trombina
RUPREME
Crio Decdua
CONTRAES
Parto pr-termo
Sd. de resposta inflamatria fetal (FIRS): - T > 38 ou < 36 C. - taquicardia > 160 bpm. - taquipnia > 20 mpm ou hipocapnia (PaCO2 < 32). - leuccitos alterados: > 12.000 ou < 4.000 cls/mm3 - IL6. Diagnstico Marcadores clnicos: - modificaes cervicais: acesso digital (dilatao) ou por US (comprimento da crvice: qdo menor que 20mm, risco de PPT). - contraes uterinas: percepo pela pcte ou tocodinammetro. - sgto vaginal. - escores de alto risco. - alteraes do BEF.
Manejo Tocolticos Postergam o parto por diminurem as contraes. Devem ser considerados os efeitos adversos. Mecanismo da contrao uterina: Fosfolipdeos membrana c. aracdnico PGE2 e PGF2 Entra Ca IC Contrao
FLA2 Tocoltico Sulfato de Mg Etanol Infuso de lquidos (soro glicosado 5%) Bloqueadores do canal de Ca (nifedipina) Antiprostaglandinas (indometacina) -adrenrgicos (salbutamol, ritodrina, terbutalina) Atosiban (novo, caro!) Progesterona Mecanismo de ao Competio com Ca Inibe liberao de ADH e talvez de ocitocina Suposta inibio ADH e talvez ocitocina Bloqueia canal lento de entrada do Ca Inibio da prostaglandinasintetase AMPc Efeitos adversos Rubor, calor, hipotonicidade neonatal, osteoporose, fratura, depresso e parada respiratria e parada cardaca na gestante Intoxicao materna: sonolncia, nusea, vmito, aspirao, estresse emocional, sedao. IV expandido Hipotenso, sncope, taquicardia, cefalia, nusea, edema perifrico, rubor Oligoidrmnio e compresso do cordo (por ins. renal fetal), fechamento precoce do ducto arterioso (gera falta de ar fetal), disfuno plaquetria, irritao gstrica; Usar no mximo por 5 dias; Taquicardia meterna/fetal, arritmias, isquemia miocrdica, edema agudo pulmo, vasodilatao, hipotenso materna, hipoglicemia materna/fetal Nuseas, vmitos, cefalia, dor torcica, artralgia Risco de ambigidade genital, reduo do desenvolvimento neuromotor ps-natal qdo usado no incio da gestao
Converso de ATP em AMPc, reduzindo Ca livre IC Antagonista competitivo da ocitocina Eleva potencial de membrana e hiperpolariza; Usado para preveno!
Contra-indicaes para a deteno do parto prematuro: - absolutas: doena cardiovascular ou renal grave, hipertenso no controlada, pr-eclmpsia, DM no controlado, DPP, infeco ovular, anormalidades fetais incompatveis com a vida, morte fetal, IG 36 semanas, sofrimento fetal. - relativas: doena cardiovascular ou renal controlada, hipertenso controlada, DM controlado, RUPREME, RCIU, aloimunizao Rh, IG 34 semanas. No havendo contra-indicaes, em gestaes entre 20-34 semanas com contraes palpveis de, no mnimo, 3 em 30 min, usa-se o protocolo de manejo do PPT:
Dilatao < 2cm Apagamento < 80%
(pode ou no ser TP!)
Dilatao 2cm Apagamento 80% IG 32 sem Indometacina
Repouso 1h PBF Aval. laboratorial
Falha
Nifedipina
(1 escolha)
Falha IG > 32 sem -adrenrgico ou sulfato Mg
Boa resposta
Controle ambulatorial
Obs: - entre 20-26 semanas, a conduta deve ser individualizada, levando em conta a expectativa dos pais, existncia de UTI e a morbidade neonatal. - se > 34 semanas, pode ser considerado parto sem tocolticos. - se dilatao 6 cm, dificilmente o parto pode ser contido. Corticide Reduz morte neonatal, sgto, hemorragia periventricular e enterocolite necrosante. Indicado de 24-34 semanas (qdo o feto j atinge maturidade pulmonar). Contra-indicaes: infeco materna ou fetal, lcera pptica sangrante, DM descompensado, alcalose hipocalmica, catarata, sofrimento fetal. Dose: 2 doses de 12mg de betametasona IM, com intervalo de 24hs, ou 4 doses de 6mg de dexametasona IM, com intervalo de 12hs. Betametasona mais eficaz. ATB profiltico A infeco cervicovaginal est diretamente relacionada com a gnese do PPT. O uso de ATB profilticos controverso, em geral no sendo recomendado. Progesterona profiltica Recomendada somente em gestantes com histrias documentadas de PPT, devido s dvidas existentes qto a via de administrao ideal e a segurana do uso por tempo prolongado.
MEDICINA FETAL
Indicaes gerais para obteno do caritipo fetal: - idade materna avanada (qto maior a idade, maior o risco de anormalidades cromossmicas). - gestao anterior anormal. - malformao fetal. - HF. - risco para desordem metablica, gnica ou hematognica. - ansiedade materna. - triplo teste alterado. - translucncia nucal aumentada. - infeco materna. - RCIU. - falha anterior. Amniocentese a puno via abdominal, monitorizado pela US, elemento-chave no Dx gentico-fetal. A puno deve ser precedida por US que avalie a vitalidade fetal, IG, n de fetos, localizao da placenta, qtde de LA e anormalidades que possam afetar o procedimento. Pode ser feito a partir de 15-16 semanas. feita para fins de anlise citogentica (estudo do caritipo fetal), Dx molecular por separao do DNA (doenas gnicas com sondas conhecidas, paternidade e infeco pr-natal) e ensaio bioqumico (dosagem ou pesquisa de enzimas especficas, como nos erros inatos do metabolismo). Na suspeita de infeco pr-natal, a anlise do LA por PCR pode identificar o agente etiolgico. Bipsia de vilosidades corinicas A vantagem que pode ser realizada a partir de 11 semanas. Consiste na obteno de amostra de tecido trofoblstico para anlise citogentica, bioqumica ou molecular. Tb realizada com monitorizao de US. Usa-se a via abdominal. Cordocentese Obteno de sg fetal por puno transabdominal guiada pelo US, diretamente do cordo umbilical. Vantagem a rpida obteno do caritipo, em poucos dias. Ultra-sonografia Usada isoladamente para o Dx de malformaes estruturais ou anatmicas. Translucncia nucal: rastreia o risco para cromossomopatias (21, 18 e 13). Deve ser feita entre 11-14 semanas, selecionando pctes para exames invasivos ou no. Alm das trissomias, pode-se rastrear tb sd. de Turner, triploidia, defeitos cardacos, hrnia diafragmtica, doenas gnicas, malformaes esquelticas, anomalias renais, uropatia obstrutiva, onfalocele, etc. Existem malformaes associadas a cromossomopatias, como onfalocele (30% relacionados com trissomia), atresia do esfago, duodeno e leo, hrnia diafragmtica, etc. Sensibilidade dos achados em Down: - translucncia nucal >75% - relao fmur/p 30% - encurtamento mero 40% - prega nucal 40% - doena cardaca 45% - encurtamento fmur 60% - atresia duodeno 15% Bipsia e punes intra-uterinas Realiza-se a bipsia de tecidos fetais: pele, fgado, bexiga, rim, derrames serosos, formaes csticas, etc. Embrioscopia ou fetoscopia Inspeo intra-amnitica por meio de um endoscpio, visualizando-se diretamente o embrio ou o feto. usado para Dx de anomalias estruturais. Desvantagem o alto ndice de perda gestacional (5-10%). Teraputica fetal 1) Clnica - preventiva: ex. c. flico periconcepcional para defeitos do fechamento do tubo neural. - teraputica: ex. digoxina para tto de arritmia cardaca. 2) Cirrgica - percutnea: ex. puno e drenagens, derivao intra-uterina. - aberta ou endoscpica: ex. hrnia diafragmtica. Interrupo teraputica da gestao No Brasil, a lei no permite aborto por causa fetal, nem mesmo em caso de anencefalia. Se a gestante desejar o aborto nessas situaes (feto malformado, sem condies de cura ou tto que possa restaurar-lhe a sade fsica e/ou mental), precisa pedir autorizao judicial, atravs de um relatrio mdico detalhado sobre a condio fetal, seu Dx de certeza e a impossibilidade de cura.
ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
No 1 trimestre, o ideal via TV e, no 2 e 3, via transabdominal. 1 trimestre Dx precoce de gravidez e datao: - crio em desenvolvimento: a partir de 5 semanas. - dimetro do saco gestacional. O saco gestacional a 1 imagem gestacional que aparece entre 4-5 semanas na eco TV, correspondente a embrio de 1mm (no visvel). Antes da visualizao do saco gestacional, a pcte s pode saber se est grvida por meio do -HCG. - vescula vitelina: a partir de 5-6 semanas, desaparecendo at o final do 1 T. Sua funo produzir cls sangneas. - embrio: torna-se visvel com 2-3mm, a partir de 5-6 semanas pela via TV e 6-7 pela via transabdominal. Se visualizado, o melhor parmetro para datar a gestao o comprimento cabea-ndegas (CCN). - batimentos cardacos: a partir de 5-6 semanas. Na 7 semana devem estar presentes em todos casos. CCN de 5mm deve vir acompanhado da deteco dos batimentos. Ou ainda, a partir de embrio de 3mm e obrigatoriamente a partir de 4mm. -mnio: a partir de 7 semanas, expandindo-se at fundir-se ao crio por vola das 12 semanas. - movimentos fetais: movimentos suaves em 7-8 semanas e mais acentuados a partir de 10 semanas. Dx de abortamento: qdo saco gestacional for maior que 25mm e no se identificar embrio, h gestao interrompida. No aborto completo, o tero est vazio. No retido, h eco fetal dentro do saco gestacional, sem batimentos. Dx de gestao ectpica: no-visualizao do saco gestacional dentro do tero, saco gestacional fora do tero. Dx de doena trofoblstica gestacional (mola). Dx de gemelaridade: a partir de 5 semanas h mais de 1 saco gestacional. Aps 13 semanas, o Dx feito pela presena de mais de 1 cabea. As gestaes dicorinicas so caracterizadas pelo sinal do lambda, ou seja, permeao trofoblstica na base da membrana intergemelar. As monocorinicas no apresentam extenso trofoblstica para dentro da membrana, formando um desenho semelhante a um T. Rastreamento entre 11 e 14 semanas US morfolgico de 1 trimestre: - avaliao de IG, vescula vitelina, CCN, dimetro biparietal, circunferncia ceflica, circunferncia abdominal, comprimento do fmur, n de conceptos, localizao da placenta, qtde de LA. - translucncia nucal: medida da coleo de lquido na nuca fetal (espao hipoecognico entre pele e tecido subcutneo) entre 11 e 14 semanas (CCN entre 45 e 84mm), com o feto em corte sagital. Qto maior a idade materna, maior risco de cromossomopatias. - avaliao morfolgica (anatmica): o feto j tem todos rgos e sistemas formados. - avaliao da vitalidade fetal: movimentos corporais, ritmo cardaco fetal. - avaliao do ducto venoso: no exame rotineiro, mas pode ser til no rastreamento de cromossomopatias e defeitos cardacos. - deteco do osso nasal: ausente no 1 trimestre em 60-70% dos casos de Down e em menos de 1% dos fetos normais. Tb no exame rotineiro. Rastreamento entre 18 e 23 semanas Avaliao da IG: Indicada nesse momento qdo houve incio tardio do pr-natal, incerteza da DUM, confirmao de datas clnicas em pctes com indicao de interrupo da gestao e avaliao do crescimento fetal em gestaes de alto risco. Estimativas da IG so mais corretas qdo feitas antes da 20 semana, pelo crescimento rpido e uniforme at esta poca. No 2 trimestre, os parmetros so: dimetro biparietal, circunferncia ceflica, circunferncia abdominal e comprimento do fmur. No 3 trimestre onde ocorre a maior disperso do mtodo, com erro de at 21 dias da IG. Assim, qto mais cedo, menor a disperso para datar a IG: - entre 7-14 semanas, erro de +-5 dias. - entre 14-26 semanas, erro de +-7 a 10 dias. - a partir de 26 semanas, erro de +-21 dias. US morfolgico de 2 trimestre anatomia fetal: reviso da anatomia fetal externa e interna. Dx de anomalias fetais: a partir de 12 semanas. Avaliao do sexo fetal: com segurana a partir do 2 trimestre. A partir de 11 semanas, pode-se tentar identificar a crista genital, com probabilidade de acerto de 80%. Comprimento do colo uterino: entre 22-24 semanas, por via TV, podendo demonstrar o risco de PPT. Em 20 semanas, a mdia 35mm, e qto menor for, mais chance de nascer antes. Doppler das artrias uterinas: entre 22-24 semanas, preditora de pr-eclmpsia e RCIU. Avaliao do bem-estar fetal: feita por meio dos movimentos e tnus fetal (antes de 26 semanas) e, a partir de 26-28 semanas, pelo perfil biofsico fetal (movimentos fetais, tnus fetal, movimentos respiratrios fetais, volume de LA). A cardiotocografia basal avalia a freqncia cardaca fetal. Dx de bito fetal: sinal mais importante a ausncia de batimentos. Outros sinais incluem ausncia de movimentos fetais espontneos ou provocados (descartar repouso fisiolgico), deformao fetal impedindo a identificao do plo ceflico e tronco fetal (morte com menos de 25 semanas). Se a morte ocorreu no 2 ou 3 trimestre, pode ter borramento do contorno do crnio, penetrao de LA na epiderme formando duplo contorno entre couro cabeludo e calota craniana (sinal de coroa de
santo). No trax e abdome, pode colapso difuso, ecos intracavitrios e dificuldade de visualizao da coluna vertebral, ascite, edema na parede do trax e do abdome. Avaliao dos anexos fetais: - placenta: localizao (no fim do 1 trimestre) e espessura. Placentas grandes no DM e eritroblastose, e pequenas na pr-eclmsia e anemia. - cordo umbilical: normal ter 2 artrias e 1 veia. 3 trimestre Dx de RCIU. Avaliao do peso fetal: disperso de at 20%. Avaliao da situao e apresentao fetais. Dx de placenta prvia: Dx definitivo s aps 30-35 semanas. Dx de acretismo placentrio. Perfil biofsico fetal. Dopplervelocimetria. Avaliao do volume de LA: O volume de LA chega ao mximo no comeo do 3 trimestre, ficando em plat at 37 semanas, qdo comea a diminuir. No 2 e 3 trimestre, o LA composto basicamente pela urina fetal, refletindo diretamente a perfuso renal fetal e indiretamente a perfuso uteroplacentria. Poliidrmnio: aumento do dbito urinrio (gestaes com DM, etc.), deficincia de deglutio fetal ou de absoro duodenal. Oligoidrmnio: RCIU, ps-datismo, malformaes renais fetais, RUPREME. ndice de LA (ILA): a soma dos bolses (espaos sem ecos entre feto e parede uterina) nos 4 quadrantes do abdome, em cm. Classificao: - normoidrmnio: ILA entre 8-18cm. - poliidrmnio: ILA > 23cm ou bolses > 8cm sem partes fetais. - oligoidrmnio: ILA < 5cm.
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INFECES PR-NATAIS
1) Toxoplasmose Infecta humanos na forma de oocistos (nas fezes de gatos) ou de cistos (em msculos e vsceras de animais). geralmente assintomtica em imunocompetentes, e o quadro clnico pode incluir hipertermia, mialgia, rash cutneo e linfadenopatia generalizada. Em imunodeprimidos, pode haver encefalite, miocardite e morte. Pode provocar aborto, prematuridade e infeco congnita com ou sem malformaes. As manifestaes congnitas variam desde anemia, trombocitopenia, pneumonia, ictercia, coroidorretinite, cegueira, encefalite, retardo mental, at malformaes do SNC, como microcefalia, hidrocefalia ou calcificaes intracranianas. Em 10% ocorre dano grave ou morte neonatal. A contaminao fetal s ocorrer se a primoinfeco ocorrer durante a gestao. A maioria dos recm-nascidos infectados assintomtica ao nascimento, e os efeitos da doena podem levar meses ou anos para se manifestarem. Se a toxoplasmose ocorrer em IG avanada, o risco de contaminao fetal ser maior (zero antes da 5 semana e 87% no final da gestao), mas a gravidade da doena ser menor, e vice-versa. Acometimento fetal geral estimado em 40-50%. Dx: - IgM sugere infeco aguda, mas pode-haver falso-positivos e negativos. IgM negativo afasta infeco recente. - IgM e IgG devem ser solicitados no 1 pr-natal. Para datao adequada da fase aguda, ante um teste de IgM reagente, devemos solicitar nova dosagem em 3 semanas ou fazer testes mais sofisticados, como IGA e IgE especficos e teste de avidez para IgG. Este avalia a fora de interao entre antgeno e anticorpo, sendo proporcional o tempo de ocorrncia da infeco materna: * < 15%: baixa avidez, infeco nos ltimos 3 meses. * 15-29%: duvidosa. * > 30%: infeco h mais de 6 meses. - a contaminao fetal pode ser determinada pela pesquisa de IgM no sg do cordo umbilical obtido por cordocentese ou por PCR do LA. Tto: - ainda no evidncias inequvocas de que o tto da gestante reduza a transmisso vertical. - espiramicina 3g/dia a droga mais usada, mas por no passar adequadamente a placenta, no trata um feto j infectado, apenas previne a infeco. Azitromicina alternativa. - se a infeco fetal j foi confirmada, deve-se associar pirimetamina + sulfadiazina + c. folnico para tentar reduzir a gravidade da infeco congnita. Esse esquema pode ser alternado com espiramicina em ciclos de 3 semanas. 2) Rubola Infeco viral exantematosa, que no traz complicaes qdo em no-grvidas. Transmisso por inalao. Clnica: rash maculopapular que inicia no trax e face e se alastra para as extremidades, durando cerca de 3 dias e desaparecendo no sentido inverso. Linfadenopatia ps-auricular precede o rash em vrios dias. H febrcula, e artralgia ocorre em 20%. O percentual de acometimento fetal ser maior e mais grave qto mais precoce for a IG em que a doena ocorrer. Vai de 33% qdo < 4 semanas at 1% qdo > 17 semanas. No recm-nascido, a infeco pode variar de assintomtica a sd. da rubola congnita, que se caracteriza por RCIU e infeco viral crnica, podendo acometer diversos sistemas orgnicos (microftalmia, cardiopatia, alteraes auditivas e retardo mental), e sd. da rubola congnita ampliada (miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas e bito). Muitas vezes os danos aparecem tardiamente. Dx: - IgM e IgG. IgM positiva sela o Dx de doena aguda. Se IgM negativa, o Dx fica dependendo do IgG que, se aumentar 4x seu ttulo em 2 semanas, diagnostica quadro atual da doena. - no feto: bipsia de vilo corial (PCR), amniocentese (PCR, a partir da 12 14 semana) e cordocentese (IgM fetal e PCR a partir da 16 semana). Preveno: vacina de vrus atenuado em crianas e mulheres no grvidas. No engravidar no 1 ms aps a vacina. No vacinar gestante no 1 trimestre pelo risco terico de transmisso fetal. Manejo: uso de gamaglobulina controverso. 3) Herpes A infeco congnita prvia RUPREME incomum e exclusivamente uma conseqncia da primoinfeco herptica. A transmisso viral provavelmente hematognica. Qdo a infeco ocorre no incio da gestao, geralmente fatal, resultando em aborto. Qdo mais tardia, est associada com mortalidade fetal aumentada, PPT, RCIU e malformaes de difcil deteco ecogrfica. O mais comum a infeco adquirida no perodo perinatal. A transmisso pode ser intra-tero ascendente (RUPREME), pela passagem no canal de parto infectado ou pelo contato com leses ativas ou secrees infectadas aps o parto. A doena clnica neonatal rara. Geralmente disseminada, com predominncia de alteraes neurolgicas, 70% morrem em 6-10 dias se no tratados, e o restante sobrevive com seqelas. A criana que nasce por parto vaginal de me com primoinfeco tem maior chance de desenvolver herpes neonatal do que qdo a me est apresentando recorrncia. Mais raro ainda a herpes neonatal qdo a gestante tem passado de herpes, mas no apresenta recorrncia no parto. Sinais de infeco no feto geralmente aparecem em 2-3 semanas aps o nascimento, incluindo vesculas cutneas, febre, irritabilidade, convulses, hepatite, pneumonia e CIVD.
Dx: leses tpicas, cultura, PCR, IgM ou aumento de IgG em 4x em 2-3 semanas. Em recorrncias, a dosagem de anticorpos no tem muito valor pela baixa resposta antignica. Manejo: - nos casos mais graves, considerar o uso de aciclovir 200mg VO 5x/dia por 7-10 dias. Opo valaciclovir (nveis sricos mais altos com maior intervalo entre doses). - se recorrncias freqentes, considerar induo do parto ao termo em perodo livre da doena, evitando excesso de toques vaginais no trabalho de parto. O tto supressivo deve ser considerado em certos casos recorrentes. - na primoinfeco, o benefcio da supresso est estabelecido. - via de parto: nas pctes com histria de herpes mas sem leses no trabalho de parto (TP), parto vaginal; nas pctes com leses no TP, a cesariana pode reduzir o risco de infeco neonatal; nas pctes com leses no TP e RUPREME, fazer cesariana; nas pctes com leso fora do TP e com membranas ntegras deve-se pensar em tto supressivo; se feto j est comprometido, via vaginal. 4) CMV Transmisso por via respiratria, secrees infectadas e verticalmente (no tero ou pelo leite materno). Qdo sintomtica, causa hipertermia, mal-estar, mialgia, artralgia, faringite e linfadenopatia. A infeco congnita ocorre por disseminao hematognica, podendo ocorrer na primoinfeco ou nas recorrncias, sendo o risco de infeco fetal maior na primoinfeco. No incio da gestao, est relacionada a aborto. Pode ser desde assintomtica ao nascimento (90%) at malformaes incompatveis com a vida. As malformaes morfolgicas so mais graves aps a primoinfeco no 1 trimestre, enqto as funcionais so mais comuns qdo a doena ocorre perto do parto. 10-20% desenvolvem seqelas neurolgicas tardias, sendo a surdez a mais comum. Mortalidade da doena congnita sintomtica 12% neonatal e 30% no geral. Dx: - isolamento do vrus por swab da orofaringe e urina. A infeco primria tem IgM ou aumento de 4x do IgG. - a investigao no feto por cordocentese ou amniocentese para cultura viral no adequada, pois cultura negativa no afasta doena e, se positiva, no indica a gravidade. Alm disso, o vrus pode ser inoculado durante o procedimento. Tto: - ganciclovir em doena materna grave complicada por imunodepresso. Em gestantes normais, no se usam antivirais. - cesariana no traz benefcios. - pode amamentar os bebs nascidos a termo, a no ser que a infeco materna tenha ocorrido ao longo da amamentao. Qto aos prematuros, no h unanimidade qto restrio ao aleitamento. 5) Hepatite Hepatite B: - todas gestantes devem ser rastreadas para HBsAg no pr-natal. Se positivo, os recm-nascidos devem receber imunoglobulina e vacina imediatamente aps o nascimento, o que previne a transmisso vertical em 90%. Hepatite C: - a transmisso intra-uterina da hepatite C 50% mais alta que da hepatite B, que de 85%. Grande parte dessas crianas (90%) desenvolvem hepatopatia crnica. - perdas fetais e neonatais esto relacionadas com ocorrncia de hepatite fulminante e morte materna. - hepatite no-complicada no 3 trimestre aumenta incidncia de prematuridade, mas no causa aborto ou RCIU. Hepatite E: - maior mortalidade na gestao dentre todos os tipos de hepatites virais. 6) Estreptococo grupo B Colonizao do trato urogenital das mulheres comum, freqentemente assintomtica, mas tem importante repercusso na morbimortalidade neonatal. CDC indica rastreamento em todas gestantes a partir de 35 semanas. A profilaxia com ampicilina reduziu a sepse neonatal, mas no reduziu a mortalidade por sepse por cepas resistentes ampicilina. Assim, rastreamento universal e profilaxia permanecem duvidosos. Entretanto, no h dvida qto ao benefcio do rastreamento nos casos de PPT e RUPREME. A profilaxia indiscriminada com ampicilina no est indicada. Se for usado ATB para profilaxia ou tto, este deve ser penicilina G. No HCPA, faz-se rastreamento em todas pctes com potencial para parto vaginal a partir das 35 semanas e, nas que tm cultura positiva, PPT ou RUPREME, usa-se penicilina G cristalina EV para o tto e depois novamente durante o trabalho de parto. Nas que realizaro cesariana eletiva com bolsa ntegra, no precisa profilaxia. 7) Varicela Rara em idade reprodutiva mas, qdo ocorre em adultos, costuma ser mais grave. Se transmitido ao feto, pode causar sd. congnita (RCIU, microcefalia, coriorretinite, microftalmia e membros hipertrficos) ou infeco perinatal. A contaminao periparto ocorre em 25%, e a infeco neonatal costuma ser muito grave, devendo ser institudo tto imediatamente com imunoglobulina. Dx: clnico, se necessrio IgM. Cordocentese identifica fetos contaminados. Tto: nos casos graves, aciclovir. Imunoglobulina nas gestantes imunodeprimidas soronegativas expostas ao vrus. Pode amamentar. Preveno: vacina de vrus atenuados. No deve ser feita na gestao.
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8) Sfilis As espiroquetas infectam o feto em qq estgio da doena materna. Pode levar ao aborto, PPT, morte fetal e infeco neonatal. A sfilis congnita pode ser precoce (manifestaes at 2 ano de vida) ou tardia (aps 3 ano): - precoce: comprometimento cutneo-mucoso e depois descamao da epiderme, hepato e esplenomegalia, linfadenopatia, hemlise, manifestaes sseas. - tardia: alteraes sseas e articulares, alteraes dentrias, leses oculares, nariz em cela, perfurao do palato duro, comprometimento neurolgico (tabes dorsalis, meningite, paralisia geral). Deve ser rastreada no pr-natal com VDRL. Se positivo, realizar FTA-ABS para confirmar (teste treponmico). Tto: penicilina benzatina. Se alergia penicilina, fazer dessensibilizao, pois a outra opo seria eritromicina, mas esta no atravessa a barreira hematoplacentria, no tratando o feto. 9) HIV 10) Parvovrus B19
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PARTO NORMAL
Fases clnicas do parto 1 perodo: dilatao. - vai desde o incio do trabalho de parto (TP) at a dilatao completa. Esse perodo compreende a fase latente e a fase ativa do TP. - a fase latente tem durao varivel e caracteriza-se pela dilatao lenta do colo (<1cm/h at os 3 cm) e perodo contrtil irregular. A fase ativa caracteriza-se pela dilatao rpida (1cm/h) e padro contrtil regular e doloroso. - na fase latente, comum a eliminao de muco com raias de sg. 2 perodo: expulso, que vai da dilatao completa ao desprendimento do feto. 3 perodo: dequitao, que vai da expulso do feto at a expulso da placenta. 4 perodo: primeira hora ps-parto, que a 1 hora aps a expulso da placenta. Emergncia obsttrica Devem ser examinadas todas pctes com suspeita de TP. - antecedentes obsttricos. - HF de pr-eclmpisa e DM. - IG. - evoluo da gestao atual. - exame obsttrico completo. - sinais vitais, ausculta cardaca e respiratria. - avaliao uterina: situao e apresentao do feto, altura uterina, contraes pela palpao do fundo uterino. - ausculta da freqncia cardiofetal durante e aps contrao, sendo o ombro anterior correspondente ao melhor lugar para ausculta. - exame da genitlia externa. - toque vaginal: dilatao, apagamento da crvice, tipo e altura da apresentao fetal, estado das membranas, caractersticas do trajeto plvico. Evitar toque na presena de ruptura de bolsa, a no ser que a pcte esteja em franco TP. Se histria de perdas vaginais, fazer exame especular antes do toque. - US pode complementar a avaliao clnica. Diagnstico de TP A internao deve ser feita na fase ativa do TP. Presume-se que a gestante est em TP ativo qdo h dilatao de 3cm ou mais e pelo menos 3 contraes a cada 10 minutos, com colo fino e apagado. Ruptura de membranas diagnostica TP. Diferenciao entre TP verdadeiro e falso: Verdadeiro Falso Contraes Regulares, em trplice gradiente Irregulares decrescente Intervalos Decrescentes Irregulares Durao Aumento gradativo Irregulares Intensidade Aumento gradativo Irregulares Alteraes cervicais Dilatao e apagamento Sem alteraes progressivo Descida da apresentao Progressiva Sem alterao Localizao da dor Costas e abdome Apenas abdome Efeitos da sedao Contraes no cessam Contraes cessam Procedimentos de rotina Tricotomia e enema no TP no trazem benefcios. O enema promove menor eliminao de fezes durante o nascimento, mas sua realizao no altera a taxa de infeco neonatal ou da episiotomia. Pr-parto - monitorizao clnica da progresso do TP. - vigilncia da sade fetal. - suporte emocional gestante. - esclarecimento dos mecanismos, etapas e fenmenos do parto pode dar maior segurana e confiana gestante. Avaliao materna - no 1 perodo de parto, os sinais vitais devem ser avaliados a cada 60 min. - estimular deambulao. Se em decbito, sempre lateral E. - as que tm maior possibilidade de precisarem de procedimentos com anestesia geral devem ficar em jejum para evitar aspirao. Avaliao fetal - ausculta do ritmo cardaco fetal pelo menos a cada 30 min, principalmente durante e logo aps as contraes. O aparecimento de desaceleraes suspeitas de sofrimento fetal, como DIPI I ou bradicardia persistente, deve ser seguido de avaliao por cardiotocografia intraparto (monitorizao eletrnica).
- LA meconial (com mecnio espesso, no apenas tingido) durante o TP tem indicao de cardiotocografia. O mecnio espesso uma associao de eliminao de mecnio com oligodrmnio (pois qdo h volume normal de LA, o mecnio aparecer fino pela diluio) e tem alta correlao com resultado perinatal adverso, pelo risco de asfixia perinatal por aspirao de mecnio imediatamente aps o desprendimento dos ombros, na 1 inspirao do RN (menos freqentemente durante o TP). A aspirao das vias areas do RN com sonda pode reduzir, mas no elimina totalmente a possibilidade de ocorrer aspirao de mecnio. Amnioinfuso A amnioinfuso em parturientes com LA meconial espesso est associada a melhores desfechos perinatais. Indicaes: - gestao nica, a termo, com feto em apresentao ceflica. - mecnio espesso visualizado na amniotomia ou amniorrexe. Contra-indicaes: - apresentao no-ceflica. - necessidade de cesariana urgente. - cesariana prvia. - placenta baixa. - DPP. - corioamnionite. - doena cardaca ou pulmonar materna. - anomalias uterinas. - anomalias fetais. Situao e apresentao fetal - situao: o eixo do feto em relao ao da me: longitudinal, transversal ou oblqua.
transversa longitudinal - apresentao: poro do feto que est mais perto do canal de parto: ceflica, plvica.
ceflica plvica - variao da apresentao: relao da regio occipital da apresentao fetal com o canal de parto materno: occipitoanterior (ou occipito-pbico), occipito-posterior (ou occipito-sacral), occipito-transversa D e E, oblqua-anterior D e E, oblquaposterior D e E. - altura da apresentao (planos de Lee):
Avaliao da progresso do TP - partograma Partograma um grfico da evoluo clnica do 1 perodo do parto. A dilatao marcada com um x, e a altura da apresentao com um crculo. Sua utilidade a deteco do parto disfuncional, que se caracteriza por progresso lenta. A avaliao mais importante nas 1s 3 hs aps o incio da fase ativa, qdo a crvice deve dilatar-se pelo menos 1cm/h. iniciase o registro a partir da comprovao da fase ativa do TP. Registram-se as curvas de dilatao cervical e a descida da apresentao. A falta de progresso da dilatao por pelo menos 1 hora ou um progresso lento que afaste a curva de dilatao para mais do que 2 horas D da linha de alerta devem ser considerados como parto disfuncional. Nessas situaes, deve ser reavaliada a permeabilidade do trajeto plvico e das caractersticas da contratilidade uterina buscando causas para a disfuno.
Manejo ativo do TP - iniciada a fase ativa do TP, a pcte examinada com toques vaginais a cada hora nas 1s 3hs e depois a cada 2 hs. - qdo a dilatao no progride em 1cm na 1 hora, faz-se amniotomia. Novo toque feito aps mais 1 h, e se o progresso almejado (1cm/h) no foi obtido, inicia-se infuso de ocitocina. Se as membranas estavam rotas na admisso, a ocitocina iniciada aps 1 hora se o progresso da dilatao for insuficiente. Para infuso de ocitocina, deve-se ter certeza de que no h desproporo cfalo-plvica. - analgesia subdural, peridural ou combinada. - cesariana prvia: se s houve 1 cesariana prvia, o parto vaginal seguro, e ocitocina e analgesia no esto contra-indicados. Porm, h maior risco de ruptura uterina qdo comparado s sem cesariana prvia. Nas com 2 ou mais cesarianas prvias, a melhor conduta, para a maioria dos obstetras, a cesariana eletiva. Se for optado por parto vaginal, no deve ser usado ocitocina. Cicatrizes uterinas corporais e ruptura uterina prvia so contra-indicaes absolutas ao TP no HCPA. Assistncia ao 2 perodo do parto - deve ser feita ausculta dos BCF a cada 5 min antes, durante e aps as contraes. - se circular de cordo frouxa, deve ser desfeita, mas se estiver apertada, o cordo deve ser seccionado. - aspirao das secrees do nariz, boca e faringe. - indicaes de episiotomia: feto no-reativo, variedade occipito-posterior, feto grande, uso de frceps, ins. cardaca materna, perodo expulsivo prolongado. Tcnica mdio-lateral esquerda, seccionando-se o msculo elevador do nus. - durao do perodo expulsivo: durao mdia 45 min. Se as condies clnicas da parturiente e do feto forem satisfatrias e houver sinais de progresso da descida da apresentao, no h necessidade de se abreviar um perodo expulsivo que esteja durando menos do que 2hs em uma nulpara ou menos do que 1h em uma multpara. - movimentos cardinais:
1) Cabea flutuante antes da insinuao
5) Extenso completa da cabea (desprendimento)
2) Insinuao (passagem do dimetro biparietal pelo estreito plvico), descida, flexo da cabea
6) Restituio (rotao externa da cabea e rotao interna dos ombros). O occipito volta posio original, rotando em direo ao sacro, para colocar o dimetro biacromial em relao ao dimetro ntero-posterior do estreito plvico. Assim, um ombro fica anterior, atrs da snfise, e outro posterior
3) Mais descida, rotao interna da cabea (occipito se move para a snfise pbica)
7) Parto do ombro anterior
4) Rotao completa, iniciando extenso da cabea
8) Parto do ombro posterior
Manejo ativo do 3 perodo do parto - ocitocina IM para profilaxia de atonia uterina logo aps o desprendimento dos ombros, combinada trao controlada do cordo umbilical associada contrapresso no corpo uterino logo acima da snfise pbica. O manejo ativo superior ao expectante, pela menor perda sg, hemorragia ps-parto, anemia e necessidade de transfuses. Reduz em 40% a ocorrncia de hemorragia puerperal. - aps a dequitao, revisa-se o trajeto plvico e realiza-se toque retal para ver se houve leso intestinal. - episiorrafia. Assistncia ao 4 perodo do parto - ainda h risco de complicaes hemorrgicas.
ABORTAMENTO
Conceito a interrupo da gravidez antes de 20 semanas de gestao ou com peso fetal inferior a 500g. Pode ser espontneo ou provocado, precoce (< 12 semanas) ou tardio (12-20 semanas). Obs: at 34 semanas, a idade gestacional (IG) corresponde a altura uterina, em cm, a partir do pbis. Incidncia 15% das gestaes tem aborto entre 4-20 semanas (aborto clnico). Alta incidncia entre 15 dias de fertilizao e 4 semanas (aborto subclnico). 6% de aborto aps fertilizaes assistidas. Em dos casos o aborto precoce, e em tardio. Etiologia e fatores de risco - risco aumenta com o do n de gestaes (5 % primparas X 14 % multparas). - extremos de idade. - histria de aborto prvio. - alteraes anatmicas uterinas (malformaes, miomas, incompetncia istmocervical, insuficincia lutenica). - traumatismos. - 50% de morte embrionria por anomalias cromossmicas (trissomias, triploidias, monossomia 45X0, tetraploidias, translocaes, mosaico). 65% tm aborto at 7 semamas e 25% tm aborto at 8-12 semanas. - doena sistmica materna (diabete, hipotireoidismo, lupus, HAS). - intoxicaes (talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas do cido flico, antiblsticos, radiaes). - infeces: toxoplasmose, herpes, CMV, rubola (listeriose, brucelose, clamdea, micoplasma, ureaplasma ?). - febre no incio da gravidez 2-3 X o risco de aborto. - stress e esforo fsico no tem suporte na literatura. Clnica Toda pcte em idade frtil com dor plvica e sgto vaginal deve ter abortamento como dx diferencial. Histria: - afastar gestao ectpica e menstruao normal. - febre (infecco). - manobras abortivas. - leucorria (infeco plvica). - uso de misoprostol e outras subst. abortivas. Pista que misoprostol pode dar febre e diarria. - eliminao de material amorfo pela vagina (aborto completo ou incompleto). - sintomas urinrios (infeco, litase como causa do sgto e da dor). Exame fsico: - estado geral, sinais vitais. - dor lombar (clculo renal, infeco urinria). - exame abdominal em busca do tamanho uterino, massas tumorais, irritao e defesa abdominal. - exame especular para identificar grau e local do sgto, condio do colo uterino, leso vegetante, eliminao de restos ovulares, corpo estranho, odor ftido, secreo purulenta. - exame de toque: se orifcio cervical interno est aberto ou no, tamanho do tero, dor mobilizao e condio dos anexos. A complicao mais comum a trade ps-aborto, composta por dor, sgto e febrcula, causada por reteno dos produtos da concepo. O tto inclui nova curetagem e ATB. Tipos de abortamento 1) Ameaa de abortamento Presena de feto vivo, colo fechado e sgto uterino (geralmente pequeno com sg vivo ou escuro). A dor ocorre pelas contraes uterinas. 50% evoluem para aborto espontneo. A US deve ser transvaginal de preferncia. Se o saco gestacional for normal e o embrio estiver com BCF normal, o prognstico bom. Mas se o saco gestacional for irregular, pequeno para a DUM, ou baixo, o prognstico ruim. Tto: - repouso relativo, abstinncia sexual. - antiespasmdicos e analgsicos se dor. No usar AINE por aumentar a chance de aborto. - hormnios (?): progesterona natural 100 mg/d IM, caproato de 17--hidroprogesterona 250 mg/semana IM, didrogesterona VO. Fetos femininos podem ter pseudohermafroditismo (masculinizao da genitlia externa por efeitos andrognicos dos progestgenos). Tb malformaes cardacas. Sgto: sim Dor: sim Febre: no tero x IG: = Colo: fechado US: feto vivo Conduta: observar, pode ir para casa
2) Aborto inevitvel Momento que precede o abortamento. H contraes ou perda de lquido e modificaes plsticas do colo. Ainda no houve eliminao do feto ou placenta. Quase sempre precedido por ameaa de aborto. A hemorragia mais abundante e com sg vivo. So vistas membranas herniadas no OCE. Tto: - internao, pedir hemograma e tipagem sg. Nas Rh negativas fazer Imunoglobulina anti-Rh (RhoGAM). - se < 12 semanas, fazer curetagem cruenta ou vcuo-aspirao. Se > 12 semanas, expulsar o feto antes com ocitocina em macroinfuso. Sgto: sim, muito Dor: sim, muito Febre: no tero x IG: = Colo: aberto US: no precisa Conduta: internar para esvaziar o tero 3) Aborto completo Expulso total do feto e placenta. Aps a expulso param as clicas, o sgto cessa ou reduz, e o colo fecha. Sgto: sim (mnimo) ou no Dor: no Febre: no tero x IG: < Colo: fechado US: tero vazio Conduta: orientao, acompanhamento clnico, pode ir para casa 4) Aborto incompleto Expulso parcial do feto e placenta. O sgto intermitente ou abundante com fragmentos de ovo. As clicas so mdias ou intensas. Tto: - internao, pedir hemograma e tipagem sg. Nas Rh negativas fazer Imunoglobulina anti-Rh. - se < 12 semanas, fazer curetagem cruenta ou vcuo-aspirao. Se > 12 semanas, expulsar o feto antes com ocitocina em macroinfuso. Sgto: sim Dor: sim Febre: no tero x IG: < que IG, mas > aborto completo Colo: aberto US: restos para curetar Conduta: internar para esvaziar o tero 5) Aborto infectado ou sptico Conceito: caracterizado pela infeco ovular, com ou sem disseminao para a circulao materna. Pode acompanhar qq estgio do abortamento. Geralmente h histria de manipulao uterina com objetos contaminados ou infeco. A infeco inicia no endomtrio e pode ir para paramtrio, peritnio, linfticos e circulao sistmica, depende da gravidade. H febre, dor mobilizao do colo, irritao peritoneal, secreo ftida, vmitos, taquicardia... Exames: funo renal, hemograma, tipagem sg, culturais, US qdo se pensa em abscesso, Rx plvico, trax (se piora). Germes: flora do sist. genital e intestinos: cocos anaerbios (peptococos, peptoestreptococos), E. coli, bacteriides, Clostridium perfringens. Tto: - no esvaziar o tero na fase aguda, s qdo a pcte estiver em condies. - ATB cobrindo amplo espectro: penicilina cristalina, 5 milhes UI EV 6/6h + Gentamicina 60-80 mg IV ou IM de 8/8 h + Metronidazol IV (quando se pensar em anaerbios, aborto 2 trimestre ou sepse). - infundir ocitocina no momento da curetagem. - alta aps 48 h apirtica com cobertura para anaerbios por mais 7 dias. Sgto: sim Dor: sim Febre: sim tero x IG: = ou < Colo: aberto US: restos Conduta: ATB e internar para esvaziar o tero
6) Aborto retido Reteno do feto morto intra-tero, sem a eliminao de qq parte fetal ou placentria por pelo menos 8 semanas. Como incomum esperar 8 semanas para tomar uma conduta, o termo mais usado pelos ultra-sonografistas gestao interrompida, morte embrionria ou morte fetal. Pode no ter clnica nenhuma. H nveis decrescentes de -HCG. Tto: mtodo de eleio Misoprostol 50-800g intravaginal de 4-6h. Enviar material eliminado para o AP. Sgto: sim ou no Dor: no Febre: no tero x IG: < Colo: fechado US: feto morto Conduta: internar para esvaziar o tero 7) Gestao anembrionada Ausncia de vescula vitelnica ou de embrio dentro do saco gestacional com IG entre 5-7 semanas.
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SANGRAMENTO NO 3 TRIMESTRE
Todos tipos de sgto vaginal ocorridos no 3 trimestre da gestao que pelo volume e/ou origem, de alguma forma, podem interferir na sade do concepto, da gestante, ou de ambos. Atinge 5-10 % das gestantes. Causas: as principais so placenta prvia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). 1) Obsttricas: - DPP. - PP. - ruptura uterina. - vasa prvia. - ruptura do seio marginal. - placenta circunvalada ou bilobada. - sd. HELLP. - fgado gorduroso agudo. - embolia amnitica. - feto morto retido. - modificaes plsticas da crvice. 2) No-obsttricas: - coagulopatias. - patologias cervicais (eroso, ectopia, plipos, displasias, carcinomas). - patologias vaginais (laceraes, vaginites, varizes). O toque vaginal deve ser evitado e s ser realizado qdo no for possvel obter eco e qdo a pcte se encontrar em trabalho de parto, em ambiente cirrgico e por profissional experiente. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA Conceito: separao da placenta, normalmente implantada, da 20 semana at antes do parto. Incidncia: 1-2% dos partos, morte fetal de 1/ 850 partos, mortalidade materna 1-2%, mortalidade perinatal 15-20%. 1/5 dos fetos sobreviventes tem dficit neurolgico significativo no 1 ano de vida. Etiologia: desconhecida. Fatores predisponentes: - HAS (principal, 50%), crnica ou pr-eclmpsia. - eclmpsia. - multiparidade. - DPP anterior (aps 1 caso, 10%, aps 2 casos, 25%). - tabagismo. - cocana e crack. - desnutrio materna, deficincia de c. flico. - trombofilias. - aborto provocado anterior. - descompresso intrauterina sbita (polidrmnio, segundo gemelar). - tumor ou malformao uterina. - ruptura prematura de membranas. - brevidade do cordo absoluta ou relativa (por circulares). - trauma automobilstico. Fisiopatologia: - provocado por hemorragia na decdua basal. O infarto placentrio parece ser a leso causal mais precoce, gerando necrose decidual. - so vistos cogulos que deprimem a superfcie placentar formando a cratera retroplacentria (cratera de Nubola). - os sg pode infiltrar lquido amnitico, tero e anexos. Qdo invade o tero, este fica violceo, chamado de apoplexia uteroplacentria ou tero de Couvelaire. - o DPP provoca aumento da contratilidade miometrial, acelerao do parto e ocluso de vasos retroplacentrios, aumentando risco de hipxia fetal e de complicaes: ins. heptica, ins. renal aguda, sd. do pulmo de choque, hemorragia intracraniana, hemorragia puerperal, sd. de Sheehan (pan-hipopituitarismo por necrose pituitria). Clnica: - trade clssica: sgto vaginal (80%), tero hipertnico (irritabilidade pelo hematoma) e stress e/ou morte fetal. - pode ser assintomtica, um achado casual ecogrfico, podendo haver reabsoro do cogulo, reaproximao da placenta ao tero e evoluo da gestao sem outros incidentes at a gestao a termo. Mas com mais freqncia evolui para suas formas clnicas evidentes. - sgto vaginal em 80% e sinais de hemorragia interna sem exteriorizao em 20% (qdo o feto est ocluindo o colo uterino). - dor abdominal sbita, intensidade varivel. - anemia aguda, hipotenso, choque. - trabalho de parto rpido ao se instalar. - pode haver irregularidade da freqncia cardiofetal, diminuio da variabilidade batida a batida, ausncia de aceleraes transitrias e, com freqncia, desaceleraes (DIP II variveis e bradicardia). Obs: DIP I desacelerao dos BCF coincidentes com o pico da contrao; DIP II a desacelerao aps o pico da contrao, indica sofrimento fetal.
Dx: baseia-se nos sinais e sintomas. Eco positiva em menos de 5% dos casos, vlida para descartar outras causas de sgto. Tto: - cateterizao de veia com calibre adequado para reposio de volume e evitar choque. Se no estabilizar, transfundir. - sondagem vesical para medir fluxo urinrio. - sinais vitais de 15-15 min. - exames: tipagem sg e avaliao laboratorial do estado geral e da coagulabilidade do sg, screening para drogas. - se sgto intenso com comprometimento hemodinmico: * com feto vivo: reposio e parto imediato pela via mais rpida. * com feto morto: aguardar via vaginal. * com feto vivo pr-termo sem sofrimento fetal e me estvel hemodinamicamente: internao, observao contnua at condies adequadas para interrupo. PLACENTA PRVIA Conceito: implantao e desenvolvimento da placenta na regio inferior do tero, previamente ao feto. Incidncia: 1: 200 partos. Das placentas prvias no 2 trimestre (5-28%), 90% ficam em posio normal no 3 trimestre. Etiologia: desconhecida. Fatores de risco: - idade materna > 35 anos. - tabagistas. - multparas. - gestao anterior com PP. - dano endometrial ou miometrial, cesariana prvia (1-4%), aborto, procedimento cirrgico e/ou instrumentao prvia, curetagem, Bx. - endometrites anteriores. - placentas grandes. Fisiopatologia: pelo segmento inferior do tero ser menos vascularizado em comparao com corpo uterino, ocorre aumento na extenso e delgacidade da placenta para aumentar rea de troca para manter uma perfuso adequada (vascularizao deficiente da decdua). Classificao: depende da posio da placenta em relao ao colo uterino: - completa: placenta obstrui completamente o orifcio cervical interno (OCI). a apresentao mais sria. Perda sg importante. Tb dita oclusiva total ou centro-total. - parcial: placenta cobre parcialmente o OCI. Tb dita centro-parcial. - marginal: a borda da placenta alcana a borda do OCI. - lateral ou baixa: implantao no segmento inferior do tero. Clnica: - sgto no 3 trimestre sem causa aparente, indolor, recidivante, progressivo, incio e cessar sbito. - 1 episdio de sgto ao redor das 28 semanas. - tero apresenta-se elstico, com tnus normal, no est contrado. - apresentao fetal anormal: transversa (25-35 x mais freqente), plvica (2-3x) ou ceflica alta. - exame especular: colo congesto e entreaberto com sangue no canal. - toque (deve se feito com cautela!): sensao de massa esponjosa no segmento inferior. Dx: baseia-se basicamente na clnica e na US. A US bastante sensvel, com acuidade de at 98% em determinar o stio de implantao placentrio. A eco transvaginal tem maior sensibilidade e no aumenta o sangramento quando realizada. Complicaes: - hemorragia grave, choque e morte materna. - DPP. - RCIU. - amniorrexe prematura. - prematuridade e hemorragia fetal (20% dos trabalhos de parto pr-termo so associado PP). - placentite. - placenta acreta. Tto: depende: - IG < ou > 37 semanas. - qtde de sgto. - tipo de placentao. - presena ou no de trabalho de parto. - condies fetais. Quando ocorre na presena de sgto intenso que leve a risco materno e/ou fetal, a interrupo da gestao obrigatria. Conduta com IG < 36 semanas expectante: - hospitalizao. - infuso de lquidos. - repouso. - avaliao fetal. - exames laboratoriais.
- inibio do trabalho de parto controversa. - corticide at 34 semanas para maturao pulmonar. - evitar toque vaginal. - apoio psicolgico. - espera-se que 25-30% das pctes possam completar 36 semanas de IG sem entrar em trabalho de parto ou sem haver recorrncia do sgto. Conduta com IG > 36 semanas ativa, ouse seja, interrupo da gravidez: - parto vaginal: nas gestaes no viveis, na morte fetal intra-tero e nas PP laterais ou marginais em trabalho de com sgto mnimo e possibilidade de tamponamento com a cabea fetal. - cesariana (80%): na PP completa e qdo h sgto persistente em gestaes pr-termo. RUPTURA UTERINA Conceito: separao completa de todas as camadas uterinas com sada de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. Pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto. Incidncia: - ruptura espontnea: 0,03 a 0,08%. - histria prvia de cicatriz uterina: 0,3 a 1,7%. Fatores de risco: - curetagem uterina prvia e/ou perfurao. - uso excessivo de ocitocina ou misoprostol, causando hipercontratilidade em pctes com cirurgias uterinas anteriores. - hiperdistenso uterina. - insistncia de parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada. - trauma. - cirurgia uterina prvia. - multiparidade. - uso inadequado de frceps. - manobras intrauterinas intraparto. - trabalho de parto aps cesariana. - adenomiose. - neoplasia trofoblstica gestacional. Clnica: - sgto vaginal ou no. - dor. - parada das contraes. - ausncia de BCF, sofrimento fetal. - palpao de partes fetais atravs do abdome. - choque materno. - sinal de Bandl: tero em ampulheta, anel fibromuscular transversal no segmento inferior. - sinal de Frommel: ligamentos redondos hipercontrados. - sinal de Clark: crepitao na palpao abdominal pela passagem de ar que entrou pela vagina. - sinal de Recassen: subida da apresentao. Tto: - suspender ocitocina, se em uso. - oxignio. - acesso EV com infuso de fluidos. - laparotomia imediata para reduzir risco de morte fetal. ACRETISMO PLACENTRIO a adeso patolgica da placenta em relao parede uterina. Classificao: acreta (aderncia patolgica), increta (invaso do miomtrio) e percreta (atinge serosa, chegando a perfur-la e atingindo rgos vizinhos). Incretas e percretas podem evoluir para ruptura uterina. VASA PRVIA Os vasos de insero velamentosa transitam no segmento inferior, adiante da apresentao fetal. O sgto fetal e no materno. raro, mas com alta mortalidade fetal. O sgto agudo ocorre durante a ruptura das membranas ou na amniotomia em pctes nas quais no se suspeita de onde seja a localizao do vaso velamentoso, com choque fetal rapidamente. Tb pode haver bradicardia fetal qdo os vasos so comprimidos pela apresentao do feto. Dx ocasionalmente pelo toque dos vasos junto bolsa e pela visualizao na amnioscopia. Doppler colorido aumentou Dx pr-natal, devendo ser feito qdo US visualizar vasos aberrantes sobre o OCI a partir do 2 trimestre. Sgto 3 trimestre importante: - verificao dos sinais vitais e estado geral. - exame vaginal para verificao da origem do sgto. - toque vaginal deve ser postergado. - eco importante para o Dx diferencial.
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INFECO PUERPERAL
Conceito qq infeco bacteriana aps o parto. A endomiometrite a mais freqente, podendo estar associada ou no infeco de ferida operatria (FO), episiotomia ou parede abdominal. A cesariana oferece maior risco que parto normal. causa comum de morte materna. Agentes A endomiometrite polimicrobiana. Os mais comuns so: - aerbios: Strepto beta-hemoltico, E. coli, Strepto faecalis (enterococo). - anaerbios: Bacterioides, Peptostreptococcus. Os aerbicos so os causadores de sepse e formam ambiente propcio para infeco por anaerbios, que so os causadores de abscessos. Por isso a terapia antimicrobiana basicamente ATB de espectro para flora mista. Fatores fisiopatolgicos - laceraes, histerotomia, stio placentrio, FO, flora vaginal. - inculo bacteriano. - tcnica operatria e trauma cirrgico. - aspectos imunolgicos do indivduo. Dx: basicamente clnico. - dor mobilizao uterina. - lquios (sgto + restos ovulares) purulentos. - T bucal 38 C em 2 dos 1s 10 dias de puerprio, excetuando as 1s 24 hs. - geralmente entre 3-7 dias do puerprio. Mas pode ter incio precoce (at 48 hs ps-parto) ou tardio (alm de 6 semanas no puerprio). - bacteremia em 10-20 %. - pode sinais flogsticos na FO ou na episiorrafia e drenagem de secreo purulenta. - exames complementares (hemograma, cultura, Rx trax) no tm se mostrado necessrios para tomada de deciso sobre a escolha do ATB nem seu momento de incio, no tm relao com resposta teraputica nem valor prognstico. Raramente h confirmao laboratorial da etiologia microbiolgica da infeco. Fatores de risco - cesariana. - ruptura prematura de membranas. - parada de progresso no trabalho de parto. - excesso de toques vaginais. - monitorizao fetal interna. - uso de anestesia. - inabilidade do cirurgio. - tempo cirrgico > 60 min. - perda sg estimada > 800 ml. - anemia ps-operatria. - obesidade. - DM. - cultura positiva no LA. Tto 1) Endomiometrite ps-cesria: - na maior parte das vezes emprico, com esquemas de amplo espectro. - 1 escolha clindamicina (anaerobicida) 900 mg EV 8/8 h ou 600 mg EV 6/6 h + aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina) EV. Adicionar ampicilina 16 EV 6/6 h de suspeita de enterococo. Eficcia de 90-97%. - outras opes: penicilinas + inibidores da beta-lactamase, cefalosporinas de 2 ou 3 gerao. - tto mantido at que a pcte fique afebril por 48 hs. - se o tto inicial no mudou os sintomas em at 3 dias, deve ser considerada falha teraputica e necessidade de reavaliao (dose inadequada? organismos resistentes? abscessos plvicos? tromboflebite sptica plvica?). 2) Endomiometrite ps-parto: - ATB de largo espectro como nica droga. - ampicilina 1g EV 6/6 h a 1 escolha. - falha, com picos de febre: restos placentrios no tero (fazer curetagem) ou organismos resistentes. Nessa situao usa-se anaerobicida. - tto deve ser mantido at 2-3 dias sem febre e melhora clnica. 3) Infeco de ferida operatria: - em 4-12% aps cesariana. - S. aureus um dos agentes mais prevalentes. - explorao e drenagem so a conduta inicial, pois ATB EV no detm o processo em at 20% dos casos associados endometrite. A pele pode ser deixada aberta para cicatrizao por 2 inteno. Infeces superficiais (sem acometimento aponeurtico) podem ser tratadas com medidas locais (abertura da FO, higiene com soro, curativo 2-3 x /dia).
ATB s qdo a infeco se estende alm dos limites da inciso (celulite). Em pctes com sinais flogsticos limitados, sem comprometimento profundo, cefalosporina de 1 gerao por 7 dias adequada, sem precisar internar. Cuidados locais at cicatrizao completa. Em infeco muito extensa, alm da drenagem cirrgica, recomenda-se ATB associados e amplos. 4) Episiotomia infectada - 0,5-3%, pois apesar da importante contaminao perineal no parto, a taxa baixa pela excelente perfuso nessa regio. - maior o risco qto maior o n e a extenso das laceraes. A presena de infeco uterina aumenta o risco. - tto inicial tb abertura e drenagem, com realizao de banhos de assento com gua morna e solues antispticas. A higiene adequada permite cicatrizao normal. Complicaes - tromboflebite sptica plvica: dano intima das veias pelas bactrias, estimulando formao do cogulo, sendo este invadido por microorganismos. A veia ovariana a mais comum. Tto emprico (pela suspeita do dx) com ATB + heparina. Pode embolizao sptica, com formao de abscessos em outros rgos e endocardite. - fascite necrosante: rara, mas fatal, afetando FO, episiorrafias e laceraes perineais, forma extensas reas de necrose pelo alto poder invasor tecidual. Tto desbridamento cirrgico agressivo + ATB amplo espectro + CTI, e mesmo assim, a mortalidade pode chegar a 50%. - abscesso plvico: em 1-2%. O indicativo mais importante a persistncia de picos de febre, mais tarde. Ultra-som eficiente para rastrear, e oferece possibilidade de drenagem por puno orientada. Alguns abscessos so melhor abordados cirurgicamente. Outras infeces - mastite e abscesso mamrio: complicaes incomuns no puerprio, causadas por trauma mamilar. Cefalexina VO por 7 dias suficiente. Em abscesso, drenagem cirrgica + cuidados locais. Pode ser necessria suspenso da amamentao. - ITU: em 2-4%, ocorre por algum grau de hipotonia da bexiga e trato urinrio inferior (com aumento do resduo miccional e refluxo vesicoureteral) + fatores de risco. E. coli a mais freqente. ATB emprico. Profilaxia - antibioticoterapia cirrgica: cefalosporina 1 gerao dose nica aps clampeamento umbilical. - desinfeco vaginal com clorexidine no trabalho de parto reduz a flora bacteriana local. - agentes intravaginais e enemas em estudo.
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GESTAO PS-TERMO
Conceitos Ps-termo: gestao que passa de 42 semanas ou 294 dias calculados a partir da data da ltima menstruao (DUM). Ps-datismo: gestao que passa da data provvel do parto (DPP). Ps-maturidade ou dismaturidade: alteraes encontradas no recm-nascido decorrentes do parto ps-termo. causada por insuficincia tero-placentar que gera RCIU crnico, por oligodrmnio, por compresso do cordo e por aspirao de mecnio. Caracteriza-se por impregnao por mecnio, descamao de pele, cabelo em abundncia, unhas longas, ausncia ou pouco vrnix, pregas bem desenvolvidas nas palmas e plantas, abdome escafide, gordura subcutnea mnima e olhar atento e apreensivo. uma condio no-tranquilizadora do feto (sofrimento fetal). Incidncia Cerca de 10% das gestaes so prolongadas, muitas resultando de erro na estimativa da idade gestacional (IG). Ps-maturidade ocorre em 20-40% das gestaes ps-termo. Fisiopatogenia Causa desconhecida. Fatores de risco: - primiparidade. - gestao prolongada anterior. Predisposio: sexo masculino. Associaes: - anencefalia. - deficincia de sulfatase placentar. - trissomias 16 e 18. - hipoplasia adrenal fetal. - ausncia de pituitria fetal. - gestao extra-uterina. - reduo do alto nvel estrognico habitual em gestao normal. - reduo da liberao de NO pela crvice. Riscos O risco de mortalidade e morbidade fetal aumentam, assim como se elevam as complicaes maternas. Mortalidade perinatal: - 42 semanas: 2 x maior que termo. - 43 semanas: 4 x. - 44 semanas: 5-7 x. Causas: - asfixia com ou sem mecnio. - insuficincia feto-placentar: placenta pra de funcionar adequadamente. - infeco intra-uterina: associada a oligodrmnio. Morbidade perinatal: - macrossomia: 2,5-10 % x 0,8-1 %. - complicaes associadas macrossomia: * desproporo cfalo-plvica. * trabalho de parto prolongado. * distcia de ombros (danos ortopdicos e neurolgicos plexo braquial). Complicaes neonatais: - hipoglicemia. - problemas neurolgicos. - problemas respiratrios. - convulses. - instabilidade trmica. Riscos maternos: - distcia de trabalho de parto: 9-12 % x 2-7 %. - laceraes perineais pela macrossomia: 3,3 % x 2,6 %. - cesariana: aumenta em 2 x. - endometrite. - hemorragia. - tromboembolismo.
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Dx A datao acurada da IG importante. O uso da DUM tende a aumentar o tempo, em mdia 2,8 dias, pela ocorrncia da ovulao tardia, aumentado as gestaes ps-termo. O mtodo de preferncia a US. A US precoce reduz a incidncia de gestao prolongada e a taxa de indues por gestao ps-termo. Isso ocorre pq muitas mulheres aparentemente prolongadas no lembram a DUM com preciso, ou tm ciclos longos ou irregulares, ou no fazem pr-natal adequado. Manejo Com IG conhecida (ps-termo confirmado): Comparando interrupo da gestao com conduta conservadora, estudos mostram reduo da morbimortalidade perinatal, dos custos e de cesreas com a interrupo. A gestante e o obstetra que optarem pelo manejo conservador devem estar cientes da falta de evidncias que apiem a efetividade de qq mtodo de avaliao fetal. Se IG de 41 semanas com colo favorvel: induo com ocitocina. Se IG de 41 semanas com colo desfavorvel: preparo do colo com misoprostol e, se preciso, induo com ocitocina. Cesrea se condio fetal no tranqilizadora. Com IG incerta (ps-termo suspeito): Avalia-se o bem-estar fetal (BEF) 2 x/semana aps a 41 semana. Interrompe-se a gestao se o exame estiver alterado. Avaliao do BEF - movimentos fetais percebidos pela gestante: no mnimo 3/h. - MAP com ILA. - perfil biofsico fetal (PBF). O PBF tem 4 componentes vistos na eco: qtde de LA, movimentos respiratrios, tnus e movimentos corporais amplos.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RUPREME)

atividade colagenoltica da tripsina

CTG no-reativa PBF 6

CTG reagente PBF > 6

PBF dirio PARTO Induo imediata x Induo em 24hs

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PARTO PR-TERMO (PPT)

Inflamao (corioamnionite, cervicite, infeco decidual)

Estresse fetal ou materno

Modificaes fsicas locais (gemelares, poliidrmnio, crvice incontinente)

ADH Ocitocina Cortisol CRH

CRH ADH Ocitocina Trombina

Dilatao 2cm Apagamento 80% IG 32 sem Indometacina

Repouso 1h PBF Aval. laboratorial

Falha IG > 32 sem -adrenrgico ou sulfato Mg

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