lIVRO PARA ALÉM DA COMUNIDADE

FUNDAo oswAlDo crUz
Presidente Paulo Ernani Gadelha Vieira
escolA PolitcNicA De sADe joAqUim veNNcio

Diretora Isabel Brasil Pereira vice-diretora de ensino e informao Mrcia Valria Morosini vice-diretor de Pesquisa e Desenvolvimento tecnolgico Maurcio Monken vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento institucional Sergio Munck
Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Monica Vieira Anna Violeta Duro Marcia Raposo Lopes
organizao
2011 Rio de Janeiro Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Copyright 2011 das organizadoras Todos os direitos desta edio reservados Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz
coordenao editorial Ctia Guimares edio de texto Lisa Stuart capa Mrio Carestiato Diagramao Z Luiz Fonseca Catalogao na fonte Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Biblioteca Emlia Bustamante
V658p
Vieira, Monica Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade / Organizao de Monica Vieira; Anna Violeta Duro; e Marcia Raposo Lopes. Rio de Janeiro: EPSJV, 2011. 210 p. ISBN: 978-85-98768-59-5 1. Agente comunitrio de sade. 2. Qualificao profissional. 3. Polticas de sade. 4. Pessoal de sade. 5. Educao em sade. I. Ttulo II. Duro, Anna Violeta. III. Lopes, Mrcia Raposo. CDD 362.10425
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz Av. Brasil, 4.365 21040-360 - Manguinhos Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 3865-9797 www.epsjv.fiocruz.br
Eu me pergunto quando que as pessoas estudiosas, aquelas que tiveram a oportunidade de cursar uma faculdade, vo comear a olhar a educao como qualidade de cultura e de vida de um povo; quando vo interpretar a qualificao dos trabalhadores, inclusive dos trabalhadores do SUS, como qualidade de vida para os brasileiros.
Tereza Ramos, agente comunitria de sade
sumrio
Lista de siglas.........................................................................9 Prefcio.................................................................................13

Eduardo Stotz
Apresentao.......................................................................17 introduo............................................................................23
Monica Vieira, Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta Duro e Filippina Chinelli A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990 ......................................33 Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira o trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos humanos...............................................................................79 Monica Vieira, Filippina Chinelli e Marcia Raposo Lopes os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao ......................119 Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria Carvalho A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao dos agentes comunitrios de sade ........................................161 Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta Duro e Valria Carvalho As autoras ............................................................................209
ListA dE sigLAs
Abrasco Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva ABS ateno bsica sade ACS agente comunitrio de sade Aids sndrome de imunodeficincia adquirida Amacs Associao Municipal de Agentes Comunitrios de Sade do Rio de Janeiro Anas Associao Nacional de Agentes de Sade ANS Agncia Nacional de Sade Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APS ateno primria sade CADRHU Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade CEBs comunidades eclesiais de base CEFORs Centros de Formao de Recursos Humanos em Sade CENDRHU Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos Cepal Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe CGR Colegiado de Gesto Regional CIEs Comisses Permanentes de Integrao EnsinoServio CIT Comisso Intergestores Tripartite CLT Consolidao das Leis do Trabalho CNRHS Conferncia Nacional de Recursos Humanos em Sade CNS Conselho Nacional de Sade Conacs Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Contag Confederao Nacional dos Trabalhadores da Agricultura Cosems Conselho de Secretarias Municipais de Sade DAB Departamento de Ateno Bsica Degerts Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade Deges Departamento de Gesto da Educao na Sade Enemec Encontro Nacional em Medicina Comunitria Ensp Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz, Rio de Janeiro/RJ) EPS educao permanente em sade EPSJV Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Fiocruz, Rio de Janeiro/RJ) ESF Estratgia Sade da Famlia ETSUS Escolas Tcnicas de Sade do Sistema nico de Sade Fetap Federao dos Trabalhadores na Agricultura Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz FMI Fundo Monetrio Internacional Imip Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Recife/PE) IMS Instituto de Medicina Social (Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ) Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional Mare Ministrio da Administrao e Reforma do Estado MEC Ministrio da Educao Mops Movimento Popular de Sade MPT Ministrio Pblico do Trabalho MS Ministrio da Sade
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Lista de siglas
NOB/RHSUS Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos do SUS OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico ODRH rgos de desenvolvimento de recursos humanos OMS Organizao Mundial de Sade Opas Organizao Pan-Americana da Sade Oscip organizao da sociedade civil de interesse pblico PAB Piso da Ateno Bsica Pacs Programa de Agentes Comunitrios de Sade PAR Plano de Ao Regional PCCS/SUS Plano de Cargos, Carreiras e Salrios do Sistema nico de Sade PEC Programas de Extenso de Cobertura Piass Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro Pnacs Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade Pneps Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade PNRHS Poltica Nacional de Recursos Humanos em Sade PPREPS Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade Prev-Sade Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade Proformar Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade ProgeSUS Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho e da Educao no SUS PSF Programa Sade da Famlia RHS recursos humanos em sade
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RJU Regime Jurdico nico Rorehs Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade SAS Secretaria de Ateno Sade SBS servios bsicos de sade SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica SUS Sistema nico de Sade Unicef Fundo das Naes Unidas para a Infncia UPE Universidade do Estado de Pernambuco Usaid Agncia Americana para o Desenvolvimento Internacional USF Unidade de Sade da Famlia
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PrEFCio
A temtica deste livro, escrito a vrias mos, a formao dos agentes comunitrios de sade. Uma temtica consiste no conjunto de temas abordados segundo determinado critrio; neste caso, trata-se dos desafios formao desses profissionais de sade, compreensveis apenas se pensados luz da poltica pblica e do sistema de sade em que esto inseridos. De fato, Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade traz os resultados de pesquisa, realizada entre 2008 e 2010, que aborda esses temas com o intuito de analisar as relaes entre as polticas de sade, trabalho e educao na sade no Brasil relacionadas qualificao dos agentes comunitrios de sade durante o primeiro governo de Luiz Incio Lula da Silva. Vale destacar um aspecto importante: a pesquisa foi realizada por Monica Vieira, Filippina Chinelli, Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini, Alda Lacerda e Valria Carvalho, pesquisadoras da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, instituio acadmica que possui uma acumulao terica, metodolgica e de conhecimento cientfico e tcnico acerca dessa poltica em sua dimenso educacional e pedaggica. Mais ainda: uma instituio que tem sabidamente uma posio no que diz respeito formao de tcnicos de nvel elementar e mdio, como o caso dos agentes comunitrios de sade. Estamos aqui diante da situao de uma pesquisa na qual as pesquisadoras se encontram em grande medida implicadas com o objeto de seu estudo. Como garantir o mximo distanciamento necessrio objetivao do conhecimento sem deixar de assumir uma posio prpria num debate pblico no qual questes de valor esto envolvidas? Podemos dizer ao leitor e leitora da temtica desenvolvida neste livro que o caminho escolhido para esse difcil equilbrio entre distanciamento e envolvimento entre cincia e poltica foi, a nosso ver,
adequado e bem-sucedido. A saber, os princpios terico-metodolgicos, fundamentais a qualquer cincia social empenhada em conhecer para transformar, ou seja, os de que qualquer processo ou fato social somente compreensvel na trama e amplitude de suas relaes; todo fato social um fato histrico; e no h fato social sem doutrina (correntes de pensamento) que o defina. A obra, sustentada numa aprofundada anlise de documentos oficiais e na cuidadosa interpretao dos depoimentos de atores implicados na poltica de formao de recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS), e em particular dos agentes comunitrios de sade, no perodo de 2003 a 2010, traz, alm dos resultados empricos, uma reflexo crtica sobre a chamada nova gesto pblica e a ideologia comunitarista, que caracterizam, no plano das correntes de pensamento dominante, o neoliberalismo em sua segunda onda, sustentada na chamada terceira via, ou da socialdemocracia, que tenta conciliar os conflitos de classe entre capital e trabalho em defesa de um capitalismo popular. Tais consideraes so relevantes para se entender como a implantao e a expanso do Sistema nico de Sade a partir do incio do Governo Collor de Mello em 1990 teve de se dobrar s exigncias do neoliberalismo. Inicialmente, reforamos a constatao, apresentada na introduo, de que os agentes comunitrios de sade representam um segmento considervel da fora de trabalho no setor, pois, conforme dados do Ministrio da Sade em 2009, havia cerca de 230 mil desses trabalhadores atuando no pas. No exagero afirmar que a universalizao da cobertura dos servios, como contrapartida do dever do Estado de assegurar o direito social sade, dificilmente alcanaria o nvel atual no fosse a atuao desses trabalhadores. A importncia dos agentes comunitrios de sade, reconhecidos oficialmente em 2006, est relacionada, portanto, implantao e expanso do SUS. Mais ainda, tem por objetivo assegurar a reorientao do modelo de ateno sade, posto ser atribudo aos agentes comuni-
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Prefcio
trios de sade a capacidade de estabelecer o elo entre a comunidade e os servios de sade. Contudo, como se analisa no livro, a simplificao da formao e a precarizao do vnculo de trabalho revelam a coexistncia, nesse sistema, de duas lgicas: a da universalizao da cobertura e a da focalizao das aes nos grupos mais pobres da populao, considerados socialmente vulnerveis. Outra questo que se articula a essa a do papel dos agentes comunitrios de sade na Estratgia Sade da Famlia, encarada como padro da reorientao do modelo assistencial. Esse processo no se deu sem lutas, atestadas nas conferncias nacionais de sade e tambm na mobilizao dos agentes comunitrios de sade pela regulamentao da sua profisso, referidas no livro. No podemos deixar de ressaltar, contudo, na nossa leitura, a relevncia de duas resolues da VIII Conferncia Nacional de Sade. Referimo-nos estatizao progressiva do setor sade e sua descentralizao, por meio da regionalizao, premissas para a futura construo de um sistema nacional de sade. A impossibilidade de sua realizao imediata por causa da correlao de foras desfavorvel no descaracteriza a necessidade da incorporao desses objetivos como parte da estratgia de luta, vlida para um longo perodo, das organizaes das classes trabalhadoras interessadas na universalizao dos direitos sociais, como o direito sade. Que este livro possa chegar s suas mos, caro leitor, cara leitora, para suscitar novas reflexes, tendo em mente outros objetivos, numa histria aberta para que se possa cumprir o ditado os livros tm o seu destino.
Eduardo Stotz junho de 2011
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APrEsEntAo
O estudo do trabalho e da qualificao dos agentes comunitrios de sade (ACSs) precisa associar, necessariamente, condies socioeconmicas, pobreza, ateno primria em sade e formao simplificada de trabalhadores para a prestao de cuidados tambm simplificados s classes socialmente desfavorecidas. E isso imps que se tomassem as polticas pblicas de sade no contexto mais amplo do desenvolvimento da sociedade brasileira, enquanto formao histrico-social dependente. Essa perspectiva implicou imprimir um carter qualitativo coleta de informaes, privilegiando-se a realizao de entrevistas semiestruturadas com os ocupantes de cargos pblicos de gesto e de instncias de representao coletiva envolvidos com o trabalho e o processo de qualificao dos ACSs, alm da consulta legislao e aos documentos oficiais pertinentes ao tema da pesquisa. Visto que a formao e a atuao dos trabalhadores de sade, sobretudo aqueles de nvel tcnico e auxiliar, caracterizaram-se, ao menos at a metade dos anos 1970, pela fragmentao e a quase inexistente institucionalizao de polticas especficas, as informaes coletadas para esse perodo foram basicamente fornecidas pelos debates e recomendaes emanadas das Conferncias Nacionais de Sade. Para tanto, consultaram-se os relatrios desses eventos, alm da produo acadmica sobre o tema. As polticas colocadas em prtica a partir da dcada de 1980 foram analisadas com base em material mais diversificado, incluindo a consulta legislao especfica e os relatrios de vrias conferncias realizadas no perodo, pelo Ministrio da Sade, sobre a questo dos recursos humanos. Consideraram-se, ainda, documentos produzidos por diferentes rgos da administrao pblica, sempre cotejados com anlises acadmicas sobre o tema.
Ao todo, foram realizadas nove entrevistas, orientadas por roteiro previamente definido, contendo questes comuns a todos os entrevistados, alm de perguntas especficas, considerando a posio por eles ocupada. A seguir, a relao dos entrevistados:
Afra Suassuna Fernandes: mdica; ex-diretora do Departamento de Ateno Bsica (DAB), da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do MS; atualmente, mdica do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, em Recife/PE. Clia Regina Pierantoni: mdica e doutora em Sade Coletiva; ex-diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), da SGTES/MS; atualmente, professora do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), diretora do centro colaborador da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e da estao de trabalho do Observatrio de Recursos Humanos do IMS/Uerj. Jlio Mller : mdico e doutorando em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); ex-secretrio estadual de Sade de Mato Grosso, ex-secretrio municipal de Sade de Cuiab/ MT e ex-presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass); atualmente, professor da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Maria Helena Machado : sociloga, doutora em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj) e pesquisadora da Ensp/Fiocruz; diretora do Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade (Degerts), da SGTES/MS. Maria Luiza Jaeger: sociloga; ex-secretria estadual de Sade do Rio Grande do Sul e ex-secretria da SGTES/MS; atualmente, consultora de sade da Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul (SES/RS).
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Apresentao
Ricardo Ceccim: sanitarista, doutor em Psicologia e psdoutor em Antropologia Mdica pela Universitat Rovira i Virgili (Tarragona, Espanha); ex-diretor da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul e ex-diretor do Deges/ SGTES/MS. Rose Marie Inojosa : possui graduao em Comunicao Social pela Universidade de So Paulo (USP) e doutora em Sade Pblica pela mesma instituio; ex-secretria executiva do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Simone Machado : enfermeira e doutora em Educao pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); excoordenadora de Aes Tcnicas do Deges/SGTES/MS. Tereza Ramos: agente comunitria de sade de Pernambuco; militante histrica na sade pblica, participou do Movimento Popular de Sade (Mops) e foi presidente da Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs).
As anlises das entrevistas e dos documentos resultaram em quatro artigos que tematizam a constituio do campo de recursos humanos em sade, e a sua transfigurao, com a criao da SGTES, tomando como objeto especfico a qualificao dos ACSs. Embora os artigos guardem independncia entre si, compem um todo orgnico no qual as discusses se entrelaam. O artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade na dcada de 1990 analisa inicialmente a dcada de 1980, marcada pela crise da dvida externa, mas tambm por importantes conquistas polticas da sociedade brasileira em sua luta pela redemocratizao, consolidada na Constituio de 1988, cujo texto tambm expressa a vitria possvel do movimento sanitrio na poca, configurada na criao do Sistema nico de Sade. Tem por
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objetivo analisar as repercusses da reconfigurao gerencial do Estado brasileiro idealizada por Bresser-Pereira e implementada por Fernando Henrique Cardoso a partir de 1995 nas polticas de formao profissional e nas relaes de trabalho em que esto inseridos os trabalhadores da sade e mais especificamente, aqueles que atuam nos servios de ateno bsica, como os agentes comunitrios de sade. Considera, na anlise, as repercusses do ajuste macroestrutural imposto pelos organismos financeiros internacionais s economias endividadas, em consonncia com o iderio que prega a liberdade do mercado, isto , a sua autorregulao. O artigo O trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos humanos retoma as questes tratadas no primeiro texto, enfatizando as repercusses da criao da SGTES nas relaes entre as polticas de trabalho e as polticas de educao na sade. Ao inaugurar na instncia federal um espao destinado formulao de polticas voltadas para a gesto do trabalho e da educao na sade, a secretaria foi ao encontro de demandas histricas de diferentes atores envolvidos no processo de consolidao do SUS. O texto indica o carter contraditrio das mudanas introduzidas na at ento chamada rea de recursos humanos em sade com a criao do novo rgo, colocando em relevo significados e disputas que atravessam o processo de construo da relao trabalho/educao na sade, com nfase no perodo que vai de 2003 a 2007. Em Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao so analisados os principais marcos histricos da qualificao dos ACSs, ressaltando-se os significados dados ao conceito de comunidade e sua relao com o Estado, significados que se transfiguram de acordo com as relaes sociais em disputa. Explicita-se o papel atribudo aos agentes de sade nos governos militares e no movimento da Reforma Sanitria e os diferentes usos do conceito de comunidade em um momento da luta poltica para a constituio do SUS. Analisa-se a seguir o redirecionamento polti-
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Apresentao
co e ideolgico do conceito de comunidade a partir dos anos 1990, quando passa a ser entendido como lcus da sociedade civil, ou seja, como instncia separada do Estado, bem como as implicaes dessa rotao sobre a qualificao dos ACSs. O ltimo artigo, A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao dos agentes comunitrios de sade, trata do processo de qualificao desses trabalhadores. Na medida em que as atividades desenvolvidas pelo agente esto inseridas no mbito das aes de ateno bsica em sade, discute-se, inicialmente, as diferentes concepes que conformam e permeiam tais aes, para, em seguida, considerar o que se desenha como o papel do agente comunitrio de sade na ateno em sade. Problematiza-se a natureza essencialmente comunitria do seu trabalho, o que para alguns gestores e estudiosos do tema descaracterizaria o agente como profissional de sade, desvinculando-o do quadro de trabalhadores do Estado. Com base nessa discusso, analisase o debate sobre as polticas de gesto do trabalho e da educao para os agentes, tendo como substrato os depoimentos de sujeitos polticos importantes. Esperamos que este livro traga elementos que possam contribuir para a efetiva qualificao dos trabalhadores do SUS, em especial dos ACSs, fortalecendo a compreenso do campo do trabalho e da educao na sade. Gostaramos de terminar esta apresentao ressaltando que este trabalho s foi possvel graas ajuda e participao de vrias pessoas que no compem a equipe de autores do livro. So elas: Julia Polessa, Daiana Crus e toda a equipe do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade (Lateps), da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz), em especial, Roberta Coroa e Josiane Ribeiro.
As organizadoras
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introduo Monica Vieira Marcia Raposo Lopes Anna Violeta Duro Filippina Chinelli
Este livro trata dos resultados da pesquisa Qualificao dos agentes comunitrios de sade: dinmicas e determinantes, realizada, no perodo 20082010, pelo Observatrio dos Tcnicos em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz). A pesquisa teve por objetivo analisar as relaes entre polticas de sade, trabalho e educao na sade no Brasil, e suas expresses na qualificao desses trabalhadores, a partir da criao em 2003, no incio do primeiro governo de Luiz Incio Lula da Silva, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS). O estudo baseou-se na constatao de que h mais de uma dcada os agentes comunitrios de sade (ACSs) vm constituindo um segmento considervel da fora de trabalho no setor: segundo dados do Ministrio da Sade, em 2009 havia mais de 230 mil desses trabalhadores atuando no pas. Note-se ainda que, em estudo anterior, 1 foi possvel verificar referirem-se a maioria dos projetos de educao permanente em sade a propostas de cursos, em grande parte na ateno bsica, com nfase na Estratgia Sade da Famlia (ESF). O aumento no nmero desses trabalhadores, bem como o crescimento da abrangncia da Estratgia Sade da Famlia podem ser
Anlise da poltica de educao permanente em sade: um estudo exploratrio de projetos aprovados pelo Ministrio da Sade (Observatrio dos Tcnicos em Sade, 2006), que analisou os pareceres tcnicos e projetos de educao permanente aprovados pelo MS entre 2003 e 2005.
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indicativos de, ao menos, duas lgicas polticas distintas: de um lado, uma poltica que busca romper com o modelo hospitalocntrico, visando reconfigurar a forma de ateno sade no pas e avanar na concretizao do Sistema nico de Sade (SUS); de outro, uma poltica de focalizao direcionada a grupos em situao de extrema pobreza, em resposta intensificao das polticas neoliberais a partir da dcada de 1990. O expressivo incremento numrico e geogrfico dos ACSs tem relao direta com a reorientao do modelo assistencial, fortemente marcada pelas formulaes da poltica de sade da esfera federal, em especial pelas normas e regulaes 2 que visaram priorizar a expanso do nvel de ateno bsica no sistema de sade. No entanto, a reforma gerencial do Estado brasileiro, cujos primeiros passos foram dados pelo Governo Collor de Mello (1990-1992) e que foi finalmente instituda em 1995, mediante a implementao do Plano Diretor da Reforma do Estado durante o governo de Fernando Henrique Cardoso, com expresses de continuidade nos anos Luiz Incio Lula da Silva, tem impedido que as polticas de sade sejam postas em prtica de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, Mendes (1994, p. 80) ressalta que, apesar de ter havido na Constituio uma ruptura com os mecanismos de proteo social ligados aos interesses corporativos, elementos estruturais e conjunturais acabaram por favorecer um setor moderno privado, que ampliou sua clientela mediante mecanismos de financiamento, configurando um processo de universalizao excludente que se caracteriza pela seletividade dos grupos atendidos. Fleury (2004) caminha na mesma direo, destacando a regresso das propostas universalistas na rea da sade durante a dcada de 1990. A autora ressalta o carter focalizado das aes de sade, que passaram a ser implementadas por organiza2 Nos anos 1990, com a operacionalizao do Programa Sade da Famlia (PSF), destaca-se a priorizao do nvel de ateno bsica, o que, em grande medida, foi possibilitado pelo investimento do Ministrio da Sade na universalizao desse nvel de ateno, verificada especialmente na Norma Operacional Bsica de 1996 e na Norma Operacional da Assistncia Sade/SUS em 2001.
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Introduo
es da sociedade civil, em determinados grupos e territrios, sob a alegao de que assim os recursos chegariam de maneira mais eficaz aos necessitados, evitando-se os extravios em grupos corporativos mais poderosos. Gerou-se, dessa maneira, um modelo de poltica social para o combate pobreza que se caracteriza por:
a) desenvolvimento de conhecimentos, instrumentos tcnicos e prticas especficas de caracterizao econmica e identificao espacial da pobreza; b) criao de fundos de inverso social ou de emergncia com recursos canalizados predominantemente a partir de doaes e de emprstimos das agncias internacionais a projetos especficos; c) uma estrutura institucional que se identifica como mais flexvel, caracterizada por parcerias com o terceiro setor, pelo chamado responsabilidade social das empresas e por estruturas governamentais diretamente vinculadas ao governante mximo ou primeira dama. (Fleury, 2004, p. 125)
Nessa lgica, a incorporao dos agentes comunitrios de sade, com a expanso da Estratgia Sade da Famlia, seria uma forma de racionalizao dos custos, com o emprego de uma mo de obra barata, com fracos vnculos empregatcios e de baixa qualificao. A fragilidade das modalidades de contratao desses trabalhadores pode contribuir para a rotatividade significativa e a insatisfao profissional, interferindo no trabalho realizado pela ESF. Essa situao ainda mais complexa quando consideramos que, mesmo com os esforos do Governo Luiz Incio Lula da Silva a partir de 2003, materializados, entre outros, no programa DesprecarizaSUS, um grande contingente desses trabalhadores ainda permanece com insero precria no sistema. Essas questes foram tema da III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, 3 realizada em Braslia em maro
3 Denominada Trabalhadores da sade e a sade de todos: prticas de trabalho, gesto, formao e participao, a conferncia foi estruturada em quatro eixos temticos: gesto democrtica e participativa no trabalho em sade: agenda estratgica e financiamento; gesto democrtica e participativa
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de 2006, que incluiu em sua pauta de discusses sobretudo reivindicaes relativas normatizao da profisso e ao aumento da qualificao dos agentes comunitrios de sade. De forma sinttica, o documento de referncia (Brasil, Ministrio da Sade, 2005) do evento apresenta propostas relativas gesto do trabalho que sinalizam a necessidade de responsabilizao do Ministrio da Sade, com o objetivo de: a) assumir o repasse de verbas e os direitos trabalhistas referentes ao trabalho dos ACSs; b) estabelecer diretrizes orientadoras, com critrios para a elaborao de processo seletivo pblico de ACSs, contemplando as normas do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e do Programa Sade da Famlia (PSF), com garantia de direitos trabalhistas e exigncia de moradia na microrea; c) regularizar a condio trabalhista dos ACSs, com efetivao dos que j esto atuando, e propor processo seletivo pblico para os novos agentes; d) abolir a terceirizao no SUS, considerando o tempo de servio dos ACSs para efeito de clculo previdencirio; e e) incluir os ACSs nos planos de carreira e assegurar maior reconhecimento do trabalho dos ACSs, por meio de incentivo salarial. Apesar de serem considerados trabalhadores estratgicos para a efetiva implantao do SUS, e mesmo com a longa luta pelo reconhecimento das atividades que desempenham como uma profisso da sade, os avanos na desprecarizao das relaes de trabalho a que os ACSs esto submetidos, a includa a remunerao digna e o acesso a uma formao tcnica adequada, so bastante tmidos. Ressalta-se que a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade em 2003, no contexto da reestruturao do Ministrio da Sade logo no incio do primeiro governo de Luiz Incio Lula da Silva, considerada por estudiosos do tema como importante marco no sentido da efetiva institucionalizao do trabalho dos ACSs.
na educao em sade: agenda estratgica e financiamento; negociao na gesto do trabalho e da educao na sade: valorizao, humanizao e sade do trabalhador; e controle social na gesto do trabalho e da educao na sade.
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Introduo
Isso porque teria inaugurado, na instncia federal, um espao destinado formulao de polticas voltadas para a gesto do trabalho e da educao na sade que vo ao encontro de demandas tanto dos gestores quanto dos trabalhadores da sade pblica. De fato, a nova configurao organizacional da rea de recursos humanos na sade evidenciou uma perspectiva de inovao na poltica de qualificao e nas relaes de trabalho, em conexo com a perspectiva integrada que o Ministrio da Sade pretendia dar s suas aes. A esse respeito, Vieira ressalta a impossibilidade de se abordar a questo da qualificao sem questionar a maneira de organizar o trabalho, devendo-se pensar nas mudanas possveis nas organizaes e nas transformaes dos seus modelos de gesto (2005, p. 33). Por um lado, essa perspectiva procurou atender aos princpios da Reforma Sanitria, inscritos, desde 1988, na Constituio do pas e includos no programa de governo do candidato Luiz Incio Lula da Silva. Por outro, ao enfatizar modelos gerenciais orientados pela nova gesto pblica, centrada na flexibilidade das relaes de trabalho e na busca da produtividade do sistema, essa perspectiva introduziu no mbito das polticas voltadas para os trabalhadores tcnicos 4 da sade, a includos os ACSs, uma contradio que se expressa na definio e execuo de polticas que no raramente vo de encontro s demandas desses trabalhadores, organizados na Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs). Tudo isso revela que a prtica dos ACSs se d em um espao de luta, em decorrncia da orientao do projeto poltico no s do trabalho cotidiano e da formao desses trabalhadores, como tambm do modelo assistencial de sade. A investigao visou identificar os principais sujeitos envolvidos nessa luta, analisar os principais direcionamentos, embates e concepes em disputa, bem como compreender seus efeitos no processo de trabalho e de qualificao profissional desses trabalhadores. Em termos
Na categoria trabalhadores tcnicos, inclumos os tcnicos propriamente ditos e os auxiliares, entre os quais se encontra a maioria dos agentes comunitrios de sade do Brasil.
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mais especficos, procurou: a) identificar os principais determinantes polticos, sociais e econmicos da qualificao do agente comunitrio de sade; e b) analisar as relaes entre a qualificao dos ACSs e as polticas de gesto do sistema, do trabalho e da educao na sade.
referencial terico e metodologia No demasiado ressaltar que tanto a construo de um objeto de pesquisa quanto a definio de como investigar remetem s opes terico-epistemolgicas e tico-polticas dos pesquisadores, ao conhecimento anterior sobre o tema e historicidade dos fenmenos sociais estudados. A investigao de que trata este livro toma como eixo estruturador a relao entre trabalho e educao/formao profissional, considerando-a na totalidade histrica e contraditria da formao social brasileira, tendo como pano de fundo as transformaes que seguem seu curso no capitalismo contemporneo. Esta pesquisa compreende a qualificao como construo histrica e social. Nesse sentido, considera que a anlise do processo de qualificao dos ACSs relaciona dialeticamente questes que se referem s transformaes no mundo do trabalho e formao profissional desse grupo com aquelas que dizem respeito organizao e regulao das relaes de trabalho. Com isso, quer-se ressaltar, de um lado, que a qualificao est relacionada existncia de regras coletivamente produzidas, partilhadas e barganhadas e no necessariamente decorrentes da natureza mesma da ocupao desempenhada pelo trabalhador (Castro, 1994). Essa concepo acolhe vises diferenciadas no que se refere possibilidade de relao entre a habilitao tcnica do trabalhador e a sua condio de qualificado. De outro lado, afirma-se que a compreenso do processo de qualificao dos ACSs deve ser buscada na prpria trama das relaes polticas e tcnicas presentes na dinmica social do Brasil
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Introduo
contemporneo. Nessas relaes esto refletidas as experincias que os trabalhadores trazem e com as quais barganham a sua insero nos sistemas de classificao que organizam as relaes no campo profissional (Castro, 1993). A qualificao pode ser compreendida como arena poltica na qual so disputadas credenciais que conferem reconhecimento e asseguram o acesso a classificaes vigentes no mundo do trabalho. A dinmica da qualificao representa uma mediao para a compreenso das relaes sociais e tcnicas capazes de explicar as circunstncias pelas quais um grupo profissional alcana reconhecimento social (Machado, 1996). Nessa perspectiva, a anlise empreendida nos textos que se seguem considerou a pertinncia de incluir as orientaes, no necessariamente convergentes, relativas ao processo de qualificao dos ACSs emanadas das principais instncias envolvidas, sobretudo da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), rgo do Ministrio da Sade. Para tanto, partiu-se do pressuposto de que as polticas pblicas expressam o embate entre diferentes concepes de Estado e de sociedade, e resultam da configurao que a correlao de foras entre classes e fraes de classe assume em momentos histricos especficos. Os textos se ocupam dos significados e disputas subjacentes s polticas de formao e regulamentao do trabalho dos ACSs, e de suas orientaes tericas e ideolgicas, enfatizando aquelas implementadas desde o incio da primeira gesto de Luiz Incio Lula da Silva. A anlise empreendida tem como pano de fundo a crtica concepo restrita e negativa do Estado, que dicotomiza a relao entre Estado e sociedade civil, essa ltima sempre carregada de positividade. Considera-se que a interpretao do Estado como excessivamente burocratizado, perdulrio e incompetente e da sociedade civil como lcus da liberdade, da eficincia e da transparncia administrativa e at mesmo da redeno das classes dominadas (Neves, 2005) acaba por favorecer a perspectiva liberal, que, em ltima instncia, prope a reconfigurao dos seus aparelhos e a consequente reduo do espao pblico.
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O que est em questo no a reduo do tamanho do Estado, mas a redefinio de seu papel de produtor direto do aumento da produtividade da fora de trabalho para o gestor da reproduo ampliada do capital e do trabalho (Neves e Pronko, 2010, p. 105). Acompanhando essa perspectiva, o Estado aqui tomado como a condensao material de uma relao de foras entre classes e fraes de classe (Poulantzas, 1980, p. 147, apud Neves e Pronko, 2010, p. 99), o que permite
[...] compreender as funes diferenciadas que ele desempenha, como resultado da sua configurao especfica, no que diz respeito s classes dominantes e s classes dominadas. Em relao s classes dominantes, o Estado representa e organiza o interesse poltico de longo prazo do bloco no poder, entendido no como um bloco monoltico, mas como unidade conflitual entre classes e fraes de classe. Isso possvel, segundo o autor [referem-se a Poulantzas], porque o Estado detm uma autonomia relativa em relao a classes e fraes de classe particulares, representando o interesse poltico de longo prazo da burguesia em seu conjunto, isto , do capitalista coletivo, embora o faa sob a direo de uma dessas classes ou fraes. (Ibid.)
Assim, as polticas sociais so aqui tomadas como espaos de luta e de contradies entre racionalidades e interesses que disputam a hegemonia. Em sntese, com o objetivo de dar maior clareza aos diferentes interesses atualmente em disputa no campo do trabalho e da educao na sade, este estudo tratou de enfatizar a diversidade das foras polticas em jogo, a fim de subsidiar polticas pblicas que atendam aos interesses da classe trabalhadora e contribuam para a consolidao do SUS.
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Introduo
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A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

Filippina Chinelli Alda Lacerda Monica Vieira
introduo Este texto trata das repercusses da reconfigurao do Estado brasileiro nas polticas de formao profissional e nas relaes de trabalho nas quais esto inseridos os trabalhadores da sade e, mais especificamente, aqueles que atuam nos servios de ateno bsica 1 entre os quais se encontram os agentes comunitrios de sade (ACSs) durante os anos 1990. Aborda-se inicialmente a dcada de 1980, quando essa reconfigurao comea a se esboar, num perodo em que o pas vivia grave crise econmico-social, ao mesmo tempo em que, com o acirramento da luta pela redemocratizao, ganhava impulso o movimento sanitrio. No sem razo que o epteto dcada perdida quase consensual entre os analistas que se debruam sobre a economia brasileira dos anos 1980. De fato, a desacelerao do rpido crescimento verificado durante o regime militar crescimento que se baseou em forte endividamento externo a juros flutuantes e o estancamento do fluxo de investimentos externos acarretaram graves consequncias econmicas e sociais. Os investimentos deram lugar a emprstimos e, como todos os pases latinoamericanos naquele perodo, o pas ingressou na crise da dvida.
O Brasil o nico pas que utiliza a expresso ateno bsica para se referir ateno primria em sade, com a inteno de se contrapor ateno primria seletiva, o que justifica a sua utilizao no presente artigo.
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Na dcada de 1980, o Brasil enfrentava, na opinio de Fiori (1992), uma crise orgnica do Estado, caracterizada por uma situao de ingovernabilidade que obrigou os setores autoritrios a transferirem o comando do pas frao conservadora da oposio democrtica (1992, p. 43), com a escolha de Tancredo Neves para a Presidncia da Repblica, cuja morte inesperada alou ao posto Jos Sarney (19851989). Sarney assumiu o governo apregoando que modernizaria a administrao pblica. Na poca, fatores externos e internos pressionavam no sentido da rejeio do antigo formato considerado pelo bloco no poder estatista-concentrador. Porm a concepo de Estado como promotor do bem pblico e representante dos interesses gerais, explicitada na Constituio de 1988 e defendida principalmente pelos movimentos sociais organizados e por associaes, sindicatos e organizaes de classe a includo o movimento pela Reforma Sanitria , opunha-se naquele momento a esses interesses. De fato, especificamente no que se refere sade, a segunda metade da dcada de 1980 compreendida como a poca de ouro da sade no Brasil pela conquista de um sistema de sade universal, que passaria a atender a todos, independentemente da condio de trabalhador assalariado (Lima e Braga, 2006, p. 6). Contudo, os avanos sociais obtidos na nova Carta foram em boa parte desmantelados nos anos que se seguiram, quando, ante a complexa e incerta conjuntura da Nova Repblica, a burguesia brasileira optou pela f irrestrita nas leis de mercado e pela desconfiana intrnseca na democracia (Gros, 2003, p. 65), to ao gosto das agncias internacionais de fomento. Essa trajetria coincidiu, no por acaso, com a ampliao dos acordos entre o Brasil, o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial, com destaque para aqueles que tinham por objetivo promover ajustes de carter macroestrutural nas economias endividadas, em consonncia com um iderio que pregava a liberdade do mercado, isto , a sua autorregulao, nela includas as polticas sociais. Essa perspectiva seguiu seu curso nos anos 1990, com Fernando Collor
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de Mello (1990-1992) e Itamar Franco (1992-1994), e se traduziu na reconfigurao em moldes gerenciais do Estado brasileiro idealizada por Bresser-Pereira e implantada, em 1995, por Fernando Henrique Cardoso, em seu primeiro mandato na Presidncia da Repblica.
os trabalhadores da sade na dcada de 1980: entre as perdas econmicas do pas e os ganhos polticos da sade Alma-Ata e a VII Conferncia Nacional de Sade Se o tema aglutinador do movimento sanitrio durante os anos 1970 havia sido o combate privatizao da sade intensificada nos governos militares e a defesa da construo de um sistema pblico de sade e da sade comunitria, na nova dcada a tarefa principal foi a formulao de propostas de organizao institucional do setor. Para tanto, alm da articulao com o movimento sindical e com outros movimentos sociais pr-democratizao do pas, tcnicos e militantes vinculados ao movimento sanitrio passaram a ocupar cargos no Ministrio da Sade (MS) e em rgos a ele diretamente vinculados. Para levar adiante a tarefa de construo de um sistema nico de sade, impunha-se enfrentar a necessidade do desenvolvimento quantitativo e qualitativo de trabalhadores para atuarem nos servios de ateno bsica, de acordo com os compromissos assumidos na Conferncia de Alma-Ata, realizada na cidade do mesmo nome, localizada na antiga Unio Sovitica, em setembro de 1978. Promovida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), a temtica central da conferncia versou sobre Cuidados primrios de sade, os quais foram definidos da seguinte maneira:
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Cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis, colocados ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase do seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e autodeterminao. (Declarao de Alma-Ata, 1978)
Sob a influncia dessa perspectiva e em conexo com a luta pela Reforma Sanitria e por um sistema nico de sade, foi realizada, em maro de 1980, a VII Conferncia Nacional de Sade (CNS), que teve como tema central Extenso das aes de sade atravs de servios bsicos. Seu principal objetivo foi o de promover o debate amplo de temas relacionados implantao e ao desenvolvimento do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), 2 sob a gide dos ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, e, ao mesmo tempo, coligir subsdios para o seu aperfeioamento (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 3). A leitura dos anais do evento mostra que, em relao aos trabalhadores da sade, foi centralmente debatido o nvel desejvel de escolaridade e qualificao e a sua relao com as populaes atendidas. Visava-se no apenas melhorar o desempenho dos trabalhadores nos servios bsicos, mas tambm promover a integrao entre as atividades curativas e as preventivas, individuais e coletivas, o que implicava o redirecionamento das polticas de formao profissional (Ferreira e Moura, 2006). Assim, considerando que o desenvolvimento de recursos humanos permeia toda a comunidade e que toda a populao , em potencial, recurso humano de sade (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 164), surgiu nas apresentaes e discusses travadas na VII Conferncia
O Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade) ter como objetivo a extenso dos servios de sade a toda a populao brasileira, o mais rapidamente possvel, implicando em implantao acelerada de uma rede bsica de unidades de sade de cobertura universal, com prioridade para as populaes rurais, de pequenos centros e de periferias das grandes cidades. (Macedo, 1980, p. 28)
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Nacional de Sade a proposta de uma Poltica visando formao de recursos humanos para os servios bsicos de sade. Seus aspectos mais diretamente relacionados ao tema deste texto so o fortalecimento dos ncleos de formao de recursos humanos nos nveis central, estadual, municipal e nas universidades em especial nos departamentos de medicina preventiva e de sade pblica; a implantao do ensino profissionalizante voltado para as realidades regionais nos nveis de 1 e 2 graus; 3 a formao, absoro e regulamentao dos profissionais de nvel mdio e elementar; a formao de pessoal auxiliar de sade (agentes de sade), com a participao das comunidades, visando assegurar a identificao e o comprometimento com a populao atendida, nas prprias reas de desenvolvimento dos programas; a estruturao da carreira de cargos e empregos do agente auxiliar de sade, visando possibilitar sua insero, permanncia e progresso funcional, com remunerao condigna; e o treinamento em servio (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 166). Segundo Pereira (2002, p. 20), a partir dessa conferncia e das discusses travadas em torno do Prev-Sade que os debates sobre a formao profissional dos trabalhadores passaram a considerar a necessidade de substituir a especialidade pela generalidade e de ampliar as aes preventivas e dar maior ateno aos problemas de sade coletiva (ibid., p. 40). A autora acrescenta ainda que se aliava a essas aes a busca pela melhoria na qualidade da assistncia (com nfase no cuidado), oferecida pelas instituies de sade, sublinhando-se a necessidade de formao profissional para trabalhadores de nvel mdio (ibid.) e reforando-se os projetos com esse objetivo, como o Projeto de Formao Profissional em Larga Escala 4 para os trabalhadores de nvel mdio em sade, implantado a partir de 1980 no mbito da cooperao tcnica entre o Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas).
3 Essa terminologia foi substituda, respectivamente, por ensino fundamental e ensino mdio pela Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional de 1996 (LDB/1996), quando ambos os nveis passaram a compor a educao bsica. 4 Ver a respeito Lima e Braga, 2006.
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Cabe assinalar, porm, que, mesmo nesse contexto de abertura poltica e ideolgica fortemente influenciada pelas teses progressistas sobre a questo social e, em particular, pelo movimento sanitrio que tinha como bandeira a sade como direito de todos e dever do Estado , verifica-se no mbito da VII Conferncia Nacional de Sade a presena de foras conservadoras no que se refere qualificao dos trabalhadores da sade. A perspectiva de uma capacitao tcnica simplificada se evidencia, por exemplo, na posio de um representante do Ministrio da Sade que defende ser o grau de insero dos trabalhadores na comunidade (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 124) mais importante do que a qualificao profissional:
No o nvel de capacitao tcnica [do trabalhador] que garantir maior xito para os servios, mas, sim, o grau de insero desse no contexto social da comunidade. Trata-se antes de preparar recursos humanos aptos a participarem do processo como agentes articuladores entre os servios e a comunidade, pois que no se mostram to incontornveis as dificuldades tcnicas identificadas para a prestao destas aes fundamentais que compem o essencial deste programa. Cabe ressaltar, no entanto, que grande parte das atividades de sade tem sido marcada pelo fracasso, at o presente, pela falta de interao com as populaes-alvo das solues e metas propostas. (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 124)
Tais afirmaes comprovam que, no mbito das polticas de formao profissional em sade, ainda se mantinha a concepo de que, para as populaes mais pobres, bastariam aes de cuidados bsicos, prestados por pessoal auxiliar com formao simplificada. Atribua-se aos trabalhadores a responsabilidade de realizar a interao adequada com a comunidade e promover a participao social, imputando aos mesmos o sucesso ou o fracasso das aes. Caberia, assim, ao pessoal auxiliar fazer que as comunidades superassem a desconfiana e [o] descrdito muito grande em relao s propostas de aes governamentais, fortalecendo
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a autorresponsabilidade dos mesmos (indivduo ou coletivo) no plano local (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 189). Isso significa que, no momento em que o movimento sanitrio comeava a entrar em sua fase de maior efetividade, ainda se tentava colocar nos ombros dos trabalhadores da sade e das populaes atendidas a promoo individual da sade. Ou seja, as propostas e polticas que visavam superar os dficits de formao profissional e a heterogeneidade das relaes de trabalho configuravam um campo de contradies que representava um desafio para a implantao do modelo de assistncia proposto pela Reforma Sanitria. A VIII Conferncia Nacional de Sade, a construo do Sistema nico de Sade e os trabalhadores da sade Os debates sobre essas questes prosseguiram durante a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, cujo tema central foi Democracia e sade. A conferncia considerada um dos marcos mais importantes do movimento sanitrio, uma vez que logrou estabelecer os princpios polticos e conceituais do processo de transformao do campo da sade, definir as estratgias a serem defendidas na Constituinte de 1988 e consolidar a opo da reforma pela via institucional. Alm disso, a conferncia tambm desempenhou papel fundamental na ampliao do conceito de sade, considerada resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade, e, portanto, resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 4). O evento foi importante para a construo no s dos princpios de universalidade, equidade e integralidade do Sistema nico de Sade (SUS), como tambm de seus pressupostos organizacionais: descentralizao, municipalizao, integralizao das aes; regionalizao e hierarquizao das unidades prestadoras de servios; participao popular e controle social (ibid.), mais tarde incorporados Constituio de 1988.
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Por isso mesmo, alm das questes relativas formao dos trabalhadores, a VIII Conferncia Nacional de Sade deu especial relevo s relaes de trabalho, para as quais se fizeram, entre outras, as seguintes recomendaes: remunerao condigna e isonomia salarial para as mesmas categorias profissionais nos diferentes nveis de governo; capacitao e reciclagem permanentes; admisso por concurso pblico; estabilidade no emprego; composio multiprofissional das equipes de sade; e incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 12). Ao lado dessas proposies, o relatrio final do evento recomendou, ainda, a constituio de um novo Conselho Nacional de Sade, 5 estabelecendo como o seu principal papel a orientao para o desenvolvimento do SUS (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 18-19); a formao de Conselhos de Sade, nos nveis local, municipal, regional e estadual, compostos por representantes eleitos pela comunidade (usurios e prestadores de servios); a criao do Grupo Executivo da Reforma Sanitria, composto por rgos governamentais e pela sociedade civil organizada, de forma paritria; e a realizao da Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 1986a, p. 25). Essa primeira conferncia sobre recursos humanos na sade, realizada em outubro de 1986, contribuiu de forma decisiva para que as questes afeitas s relaes de trabalho e formao profissional dos trabalhadores ganhassem maior destaque na agenda da Reforma Sanitria. Vieira vai mais alm, ao destacar a relevncia do evento no desencadeamento de um processo particular de anlise de suas temticas prprias (2005, p. 22). A autora ressalta que esse processo estava em grande parte pautado nas reivindicaes dos trabalhadores da sade,
5 A lei federal n 8.142/1990 instituiu, como instncias colegiadas do Sistema nico de Sade, os Conselhos de Sade, que desempenharam importante papel na resistncia s polticas de carter neoliberal impostas rea da sade nos anos 1990.
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considerando-se a reorganizao de suas prticas profissionais e de suas bases jurdico-legais (ibid.) e salientando a falta de incentivos para a qualificao profissional, a viso burocrtica da rea de recursos humanos, a baixa remunerao dos trabalhadores e as condies desfavorveis de trabalho. O relatrio dessa conferncia ressalta, entre outras propostas, a necessidade de uma articulao mais estreita entre as instituies que prestam servios e aquelas que formam pessoal de sade e da qualificao das relaes entre os trabalhadores e os usurios. Disso decorre a recomendao de se refletir sobre temas como recrutamento e seleo, concurso, plano de cargos e salrios, isonomia salarial, avaliao de desempenho, direitos trabalhistas e escolha dos cargos de chefia (Brasil, Ministrio da Sade, 1986a, p. 11), entre outros, dando continuidade s recomendaes derivadas da VII Conferncia Nacional de Sade. O documento faz referncia ainda ao resgate da importncia e da dignidade do trabalho, com nfase no setor pblico, construo de uma nova tica social em contraposio tica da vantagem e do individualismo irracional e ao estabelecimento de um compromisso mais democrtico das instituies para com a sociedade, constituindose em mais uma frente de luta no sentido de uma sociedade mais justa (ibid., p. 12). Cabe ressaltar que a VIII Conferncia Nacional de Sade e a Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade de 1986 representam importantes marcos no tratamento das questes afeitas s relaes de trabalho e formao profissional dos trabalhadores da sade. Se at meados da dcada de 1980 essas questes haviam sido consi-deradas sobretudo pelo vis da formao profissional, aps essas conferncias comearam a ser tratadas tambm do ngulo das relaes de trabalho, no contexto das lutas pela ampliao de direitos sociais que antecederam Constituio de 1988 (Vieira, 2005). No que se refere formao profissional, possvel dizer, inclusive, que durante essa dcada se inicia, no campo da sade, a institucionalizao de processos
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educacionais mediante as secretarias estaduais de Sade, com a criao e a implantao dos Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos (Cendrhu), que permitiram a implantao do programa de formao em larga escala de pessoal de sade (Projeto de Formao Profissional em Larga Escala) nos diversos estados brasileiros e a instalao de Escolas Tcnicas de Sade do Sistema nico de Sade (ETSUS) e de Centros de Formao de Recursos Humanos em Sade (Cefors) (Pereira, 2002). Dois anos aps a realizao de ambas as conferncias, a nova Constituio abordou, em 1988, as questes j mencionadas no que tange s relaes de trabalho e qualificao dos trabalhadores da sade, definindo como competncia do SUS ordenar a formao dos recursos humanos na rea de sade (artigo 200, inciso III, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988). Ao texto constitucional, seguiu-se a Lei Orgnica da Sade (lei n 8.080), de 19 de setembro de 1990, que regula, em todo o territrio nacional, as aes e servios de sade, definindo dois objetivos no que se refere poltica de recursos humanos: organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal e valorizao da dedicao exclusiva aos servios do Sistema nico de Sade (Brasil, 1990a). Esses objetivos vo ao encontro da proposta de qualificar os trabalhadores de sade para atuarem nos servios pblicos, tendo em vista a universalizao do acesso ao SUS. Note-se que o pargrafo nico do artigo 27 da referida lei explicita ainda que os servios pblicos que integram o Sistema nico de Sade (SUS) constituem campo de prtica para ensino e pesquisa, mediante normas especficas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacional. Essa observao permite questionar o incentivo ao treinamento em servio, em detrimento de uma formao terico-prtica que de fato qualifique os trabalhadores para lidarem com a complexidade das aes de cuidado em sade. No plano jurdico, caminhava-se para mudanas nas polticas voltadas s relaes de trabalho e formao profissional dos trabalha-
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dores de sade. Contudo, sua efetivao deparou-se com inmeros desafios, sobretudo aqueles derivados das restries impostas s polticas sociais pelos organismos internacionais, problemas que, em virtude da crise econmico-social, provocaram a regresso e a focalizao dessas polticas.
os anos 1990, a reconfigurao do Estado e as repercusses na sade A humanizao do capitalismo e a flexibilizao do SUS Os anos 1990 inauguraram, por imposio dos organismos internacionais, 6 um novo modelo econmico no Brasil, cujo objetivo era obrigar o pas a honrar os juros da dvida externa. Assistiu-se ao processo de reorganizao da produo, com a hegemonia do capital financeiro. Esse processo, iniciado nos anos 1970, constituiu um movimento estrutural em escala mundial, mas diferenciado conforme as caractersticas dos pases nos quais se instalava: centrais, semiperifricos ou perifricos. Os nus mais pesados desse processo, baseado em novas tecnologias que prometiam a todos o melhor dos mundos, recaram, obviamente, sobre as formaes sociais menos desenvolvidas, aprofundando ainda mais a sua condio de dependncia. A crise do emprego, no entanto, atingiu a classe trabalhadora mundial,
6 Cabe frisar que os organismos internacionais esto sendo considerados aqui como aparelhos de hegemonia que operavam para consolidar a hegemonia norte-americana no pas e na Amrica Latina. Porm, como hegemonia no significa consenso absoluto, esse alinhamento no era linear, nem essas agncias eram internamente homogneas. Assim, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) logrou, ao menos at o final dos anos 1970, legitimar-se junto dos pases membros o que lhe permitiu estabelecer maior autonomia em relao Organizao Mundial de Sade (OMS) e ao Banco Mundial e construir uma agenda que ao mesmo tempo influenciou e foi influenciada pela interao com intelectuais e instituies latino-americanas, sem deixar de contribuir para a absoro das tenses sociais nos centros urbanos em vertiginoso crescimento (Lima e Braga, 2006, p. 30). Nos anos 1990, essa autonomia foi em boa parte arrestada. A respeito da relao entre a conformao do campo da sade pblica no Brasil e os organismos internacionais, ver, entre outros, Pessoto, 2001.
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enfraquecendo-a politicamente e deteriorando suas condies de reproduo. Cresceu como nunca antes, at mesmo nas classes mdias, que at ento haviam logrado manter a linearidade de seus projetos de vida, a informalizao e a precarizaco jurdica das relaes de trabalho, inclusive nos pases centrais. No caso brasileiro, esse modelo, que resultou em polticas sociais fortemente restritivas, pode ser caracterizado, em linhas gerais, por abertura comercial, liberalizao financeira, desregulamentao do mercado de trabalho, equilbrio fiscal e estabilidade dos preos. Com a sua implantao, encerra-se um ciclo que se caracterizou pela participao direta do poder pblico no s em setores considerados estratgicos para o desenvolvimento do pas, como tambm em servios como os de educao e sade. No que se refere especificamente sade, Pessoto (2001, p. 28) considera que se assistiu no perodo a uma inflexo do debate anteriormente centrado na episteme do sanitarismo, que passar a enfocar a economia da sade, revelando as repercusses dos ajustes macroeconmicos cujo controle implicava a presena tcnica e poltica das agncias internacionais nos pases devedores. Em meados da dcada de 1980, o Banco Mundial iniciou pesquisas com o objetivo de subsidiar propostas para polticas de financiamento do setor de sade na Amrica Latina. Em 1987, publicou o documento Financiando os servios de sade nos pases em desenvolvimento: uma agenda para a reforma (Banco Mundial, 1987), no qual propunha, para os pases por ele subsidiados, medidas como o fortalecimento dos setores no governamentais ligados prestao dos servios e a descentralizao dos sistemas pblicos de sade (Mattos, 2000, p. 9). Com isso, indicava a diviso da responsabilidade entre o Estado e as organizaes no governamentais, mediante o repasse de recursos para a execuo direta dos servios de sade. Tais medidas foram impulsionadas em 1993, com a publicao do Relatrio sobre o desenvolvimento mundial de 1993: investindo em sade (Banco Mundial, 1993), que sugeria a medio da eficcia dos servios em funo dos custos e da focalizao do atendimento aos pobres (Lima e Braga, 2006, p. 65).
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Cabe destacar que esses documentos foram publicados em um perodo no qual o Banco Mundial promovia uma inflexo em suas polticas, passando de uma cultura de aprovao de projetos para outra, inspirada no desejo de que os projetos funcionem realmente (Rizzotto, 2000, p. 70). Ou seja, comeava-se a levar em considerao os danos sociais provocados pela aplicao dos planos de estabilizao:
[...] criou-se o consenso, no interior destas instituies [FMI e Banco Mundial], da necessidade de uma correo de rumo nas propostas de ajuste, na pauta de financiamento relacionada promoo do desenvolvimento econmico e na prpria noo de desenvolvimento que acompanha o Banco Mundial desde a sua origem. Recupera-se, ento, o antigo discurso da preocupao com a pobreza e introduz-se a discusso que tenta articular a questo do desenvolvimento/crescimento econmico com a preservao do meio ambiente desenvolvimento autossustentado. (Ibid.)
Era preciso diminuir as consequncias das polticas liberalizantes para o aumento da pobreza no mundo, pobreza que poderia colocar em risco os ganhos dos pases centrais, advindos da mundializao do capital. Com um rosto mais humanizado, as transformaes em curso no capitalismo seriam aceitas sem maiores questionamentos. A atuao do Banco Mundial e de outras agncias de fomento orientou-se para a flexibilizao dos avanos propostos pela Reforma Sanitria e contemplados na Constituio de 1988, sob a justificativa de que a realidade fiscal do pas no sustentaria a concretizao dos princpios norteadores do SUS, sobretudo no que se referia universalizao do acesso ao sistema de sade (Mattos, 2009). Em vrios documentos, a instituio questiona a responsabilidade dos governos na melhoria da sade da populao e recomenda, entre outras medidas, a seletividade do acesso e a priorizao do atendimento aos pobres, sugerindo que a cobrana dos servios prestados pelo SUS daqueles que podiam pagar pelo atendimento fosse feita por meio de impostos.
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no mbito dessas polticas restritivas que se observa o crescimento da ateno primria seletiva nos pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento, em detrimento da ateno primria mais abrangente proposta em Alma-Ata. A ateno primria seletiva implicava um pacote limitado de servios de baixa complexidade para a populao empobrecida e configurava o que muitos denominaram de uma poltica pobre para os pobres. nesse contexto que ocorre o processo de institucionalizao dos agentes de sade, com a criao, em 1991, do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs), que, no ano seguinte, passou a se chamar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Cabe ressaltar que o pas encontrava-se na poca em meio crise poltica que culminou no impeachment de Collor de Mello em 1992, ano em que ocorreu a IX Conferncia Nacional de Sade. Com o tema Sade: municipalizao o caminho, nela foram ratificadas as diretrizes emanadas da VIII Conferncia Nacional de Sade, exigindo-se o cumprimento das leis n 8.080 e n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. 7 Seu relatrio final enfatiza aspectos que dizem respeito implantao do SUS: controle social, democratizao do sistema, municipalizao e ampliao das receitas. Em relao aos trabalhadores, o relatrio prope como condio indispensvel para a efetivao do SUS o estabelecimento de polticas voltadas para a capacitao e a formao de recursos humanos, e a necessidade de compatibilizar os vrios tipos de vnculos contratuais (Ferreira e Moura, 2006), ressaltando ainda os seguintes pontos:
[...] necessidade de uma poltica nacional de recursos humanos para o SUS; implantao de regime jurdico nico em cada esfera de governo; definio de uma poltica de formao e capacitao de recursos humanos; implementao de meca7 A lei n 8.142, , regulamenta a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b).
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nismos de estmulo interiorizao de profissionais de sade; estabelecimento de mecanismos de avaliao contnua de desempenho dos profissionais de sade; garantia de equipes multiprofissionais; realizao da Conferncia Nacional de Recursos Humanos de Sade, que dever aprofundar a anlise de diversos aspectos, inclusive a jornada de trabalho dos profissionais em sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1992, p. 6)
Por um lado, essas recomendaes deixam claro que, aps dcadas de discusses, sugestes, propostas e polticas cujo objetivo fora normatizar a formao profissional e as relaes de trabalho no SUS, muito pouco se havia avanado. Por outro, explicitam um comprometimento com as orientaes derivadas da VIII Conferncia Nacional de Sade, sugerindo uma oposio s tentativas de injuno do Banco Mundial nas polticas de sade do pas o que, alis, estava em sintonia com a Carta da IX Conferncia Nacional de Sade Sociedade Brasileira, aprovada pelos participantes do evento, que repudiava o Governo Collor de Mello, a poltica econmica ento vigente e as dramticas consequncias do ajuste fiscal para os trabalhadores. Essas mesmas discordncias estavam presentes em alguns setores do Ministrio da Sade e se manifestaram no ano seguinte IX Conferncia Nacional de Sade, quando o Banco Mundial publicou o relatrio A organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda para os anos 90 (Banco Mundial, 1995), propondo, na contramo de todo o processo de democratizao da sade, a conteno de custos, a reduo da participao direta do Estado na prestao dos servios e a promoo de reformas constitucionais e institucionais vinculadas a este setor (Rizzotto, 2000, p. 153). Para tanto, a instituio defendia a ampliao do setor privado e enfatizava o papel regulador e financiador do Estado, incentivando-o a repassar recursos para a rede privada, sob a justificativa de que ela apresentava maior eficincia e melhor qualidade na prestao dos servios. Em resposta, o Ministrio da Sade emitiu um parecer tcnico sobre o relatrio, o qual, na opinio de Rizzotto,
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reflete as divergncias, ao menos de alguns setores do Ministrio da Sade, com as posies do Banco Mundial naquele momento (2000, p. 167), fundamentalmente no que dizia respeito s principais questes que ento se colocavam para a consolidao do SUS. Ainda em 1993, ocorreu a II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Na interpretao de Vieira (2005, p. 22), o evento revela as contradies e tenses que desde os anos 1980 marcavam as polticas voltadas para os trabalhadores da sade, resultantes da situao catica em que se encontravam os servios e as prticas de sade no pas e que comprometia a prpria ideia de um sistema nico de sade. Os debates ento travados reconheciam que os graves problemas de longa data enfrentados pelos trabalhadores da sade 8 se agudizavam naquele momento, sobretudo sob o impacto das polticas neoliberais que orientavam a reforma do Estado (Brasil, Ministrio da Sade, 1994, p. 14). As propostas da II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade eram abrangentes e visavam enfrentar os problemas referentes formao dos trabalhadores de nvel tcnico no SUS, orientandose no sentido da integrao entre Ministrio da Sade e Ministrio da Educao e entre a esfera nacional e as esferas subnacionais de governo as quais s a partir dos anos 2000 alcanaram maior expresso nas polticas de recursos humanos para o setor. Destacam-se as seguintes proposies: ampliar a profissionalizao de trabalhadores sem qualificao nos estados e municpios, com a elevao da escolaridade para o nvel fundamental; agilizar a profissionalizao de agentes comunitrios de sade (ACSs), agentes de sade escolar e visitadores sanitrios para a habilitao de auxiliar de enfermagem, priorizando a formao em servio; implantar os centros formadores de trabalhadores de sade nas secretarias estaduais de Sade, com descentralizao dos cursos de nvel mdio para os planos regional ou municipal; e revisar os currculos
Entre os quais se destacam um contingente expressivo com vnculos e salrios diferenciados, as precrias condies de trabalho, a no definio de um plano de cargos e salrios especfico para os trabalhadores do SUS e a precariedade da formao profissional em nvel tcnico.
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das habilitaes de nvel mdio, com a incluso de contedos como educao para a sade, informao sobre o SUS, epidemiologia, antropologia e sociologia (Brasil, Ministrio da Sade, 1994, p. 28-29). primeira vista, o documento ressalta questes importantes no que se refere qualificao dos trabalhadores de nvel elementar e mdio, no s pela recomendao de medidas para a elevao da escolaridade, como tambm pela incorporao nos cursos de formao de disciplinas como sociologia e antropologia, que podem favorecer uma compreenso ampliada da sade. Chama ateno, no entanto, o fato de que os ACSs deveriam ser includos como profissionais da enfermagem na qualidade de auxiliares, descaracterizando-se assim o papel desse trabalhador no Pacs. A incluso dos agentes na funo de auxiliar de enfermagem traduz a manuteno da lgica dominante do modelo biomdico, que privilegia as aes assistenciais em detrimento das aes preventivas e de promoo da sade. Uma leitura mais atenta desse documento permite identificar a compreenso da formao restrita desses trabalhadores, para os quais seria suficiente a escolaridade de nvel fundamental, com nfase na formao em servio. Por outra parte, h de se levar em considerao o fato de a II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade ter ocorrido em um contexto marcado pelo impacto de polticas neoliberais que resultaram em privatizao de empresas estatais no setor pblico do pas, reduo de postos de trabalho, precarizao jurdica das relaes trabalhistas e intensa terceirizao do trabalho e dos servios. Foi nesse cenrio que a Opas publicou, em 1994, uma coletnea com o ttulo Perspectivas para a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade (Santana, 1994), cujos textos deixam claro a necessidade de reorganizao da administrao pblica em todos os nveis, de modo a adequ-la ao novo paradigma produtivo. Tal reorganizao se daria mediante estratgias que incorporariam a administrao pblica participativa, a gesto pela qualidade total, a elevao da produtividade, a flexibilidade das relaes de trabalho, a diferenciao na remunerao, por meio da introduo de incentivos financeiros, e o processo permanente de negociao coletiva
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do trabalho. Ou seja, props-se a adoo de ideias e de recomendaes oriundas da administrao empresarial privada, 9 compatveis com as recomendaes do Banco Mundial e do FMI, e obviamente distanciadas dos princpios da Reforma Sanitria. Trata-se de ideias e recomendaes nas quais transparece a inteno desses organismos de subordinar as polticas sociais necessidade de desenvolvimento econmico sustentado, em bvia conexo com o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, quela altura em fase de implantao, conduzida pelo ento titular do Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado (Mare), Luiz Carlos Bresser-Pereira (Brasil, Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, 1995a). Cabe destacar que o Programa de Agentes Comunitrios de Sade, criado com o objetivo de reorganizar a prtica da ateno primria sade, pode ser considerado, sobretudo a partir de 1994, quando passa a integrar o Programa Sade da Famlia (PSF), um bom exemplo da incorporao das propostas do Banco Mundial. Por meio dele, o ACS compe, ao lado do mdico, do enfermeiro e do auxiliar ou tcnico de enfermagem, a equipe de sade multiprofissional. Foi somente com a portaria n 1.886, 10 de dezembro de 1997 (Brasil, 1997a), que o Pacs e o PSF passaram a ser concebidos como programas prioritrios no Plano de Aes e Metas do Ministrio da Sade, constituindo-se em programas de ateno bsica seletiva. Aos poucos, o Pacs foi sendo incorporado ao PSF, configurando o que se denomina atualmente de Estratgia Sade da Famlia (ESF). Sem dvida, a centralidade que esses programas assumiram no conjunto das polticas do Ministrio da Sade impactou a racionalizao da mdia e da alta complexidades, gerando um gargalo nesses nveis de ateno e a precariedade de acesso s tecnologias de sade. Essa falta de articulao entre os nveis de ateno sade comprometeu um dos princpios caros ao SUS: a integralidade da ateno e do cuidado.
Ver a respeito Gurgel, 2003; Chinelli, 2008; e Neves e Pronko, 2008, entre outros. A portaria n 1.886 aprovou as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs).
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A reforma gerencial do Estado brasileiro, suas repercusses no SUS e a formao dos trabalhadores na sade Na comunicao apresentada no seminrio Estado y crisis de regulacin: dilemas de poltica en Amrica Latina y Europa, realizado em Buenos Aires em outubro de 1985, Bresser-Pereira (1985), ento secretrio de Governo de So Paulo na gesto Franco Montoro (19831987), indicava que a superao da crise da dvida externa enfrentada pelo Brasil e por outros pases da Amrica Latina na poca requeria a articulao de um novo modelo de desenvolvimento assentado em um pacto social democrtico liberal-popular e, por isso mesmo, intrinsecamente contraditrio (Bresser-Pereira, 1985, p. 6), pois
[...] ao mesmo tempo em que reconhece a consolidao do modo especificamente capitalista de produo na Amrica Latina, assinala a importncia crescente das classes mdias tecnoburocrticas e dos trabalhadores organizados sindical e politicamente, que, por isso mesmo, no podero ser mais to facilmente manipulados, como ocorria no populismo, ou simplesmente excludos, como aconteceu no autoritarismo. (Ibid., p. 12)
O carter liberal seria garantido pela desestatizao da economia, ou seja, pela reduo do papel do Estado produtor e subsidiador, que cederia lugar ao Estado regulador estrito senso, que formula a poltica econmica visando ao desenvolvimento econmico e estabilidade de preos, e ao Estado de bem-estar, que promove a justia social (Bresser-Pereira, 1985, p. 1-2). Dez anos depois, como ministro da Fazenda do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998), Bresser-Pereira ratificaria essas proposies no Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado, no qual se enfatiza, mais uma vez, o fortalecimento do Estado
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para que sejam eficazes sua ao reguladora, no quadro de uma economia de mercado, bem como os servios bsicos que presta e as polticas de cunho social que precisa implementar (Brasil, Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, 1995a, p. 6). A reforma deveria ser entendida no contexto da redefinio do papel do Estado, que deixaria de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social pela via da produo de bens e servios, para fortalecer-se na funo de promotor e regulador desse desenvolvimento (ibid., p. 12). Nesse sentido, o Estado teria por objetivo garantir maior capacidade de governar, maior condio de implementar as leis e polticas pblicas, a fim de tornar muito mais eficientes as atividades exclusivas de Estado, atravs da transformao de autarquias em agncias autnomas, e para tornar mais produtivos e competitivos os servios sociais, transformando-os em organizaes pblicas no estatais (Brasil, Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, 1995a, p. 44). A reforma de 1995 tratou de implantar a modelagem institucional necessria aos tempos da economia mundializada de mercado, considerada bem-sucedida nos pases desenvolvidos que integram a Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) 11 e, sobretudo, na Inglaterra. Esse novo modelo, calcado no que denominado de nova gesto pblica, consiste na transio de um paradigma burocrtico de administrao pblica para um novo paradigma gerencial, que incorpore instrumentos gerenciais utilizados com xito nas organizaes privadas que operam no mercado (Andriolo, 2006, p. 3). Baseado nas chamadas tecnologias de gesto contemporneas, esse novo modelo nada mais do que a traduo prtica do credo neoliberal que prega, segundo Andriolo, a supremacia do mercado e a ideia de que no necessitamos de mais ou menos governo: precisamos de
11 A OCDE foi criada em 1961 e atualmente est composta pelos seguintes pases: Alemanha, Austrlia, ustria, Blgica, Canad, Coreia, Dinamarca, Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Frana, Grcia, Holanda, Hungria, Irlanda, Islndia, Itlia, Japo, Luxemburgo, Mxico, Noruega, Nova Zelndia, Polnia, Portugal, Reino Unido, Repblica Tcheca, Repblica Eslovaca, Sucia, Sua e Turquia.
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um governo melhor, para o que seria indispensvel a descentralizao das atividades administrativas (ibid.). 12 Os anos que se seguiram ao Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado caracterizaram-se pela renncia do Estado em assumir o papel de dinamizador da economia e pela reconfigurao de seus aparelhos e das empresas estatais o que favoreceu como nunca antes a expanso do capital privado em todos os setores econmicos, inclusive na prestao de servios sociais. Tais polticas, cuja implantao foi facilitada pela retrao dos movimentos sociais no pas verificada a partir da dcada de 1990, encerraram um ciclo de conquistas na rea social que culminara com a promulgao da Carta de 1988. Em consonncia com a agenda do Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado, Bresser-Pereira apresentou, em reunio realizada no Ministrio da Sade em junho de 1995, no incio da primeira gesto de Fernando Henrique Cardoso, documento de sua autoria intitulado A reforma administrativa do setor sade (Bresser-Pereira, 1998),13 no qual reconhece o SUS como a poltica social mais importante e inovadora adotada pelo Estado brasileiro desde a transio democrtica (ibid., p. 11). Ao mesmo tempo, porm, cai em contradio
12 Os principais elementos do paradigma gerencial seriam os seguintes, variando a predominncia de um ou de outro conforme o contexto em que so aplicados: a) reduo de custos e busca de maior transparncia na alocao de recursos; b) diviso das organizaes burocrticas tradicionais em agncias separadas, cuja relao com o Estado se d atravs de contratos; c) separao entre comprador e fornecedor de servios pblicos; d) introduo de mecanismos de mercado e quase-mercado; e) descentralizao da autoridade gerencial; f) introduo de sistemas de gesto por desempenho; g) mudana das polticas de pessoal, alterando a condio de estabilidade de emprego e estabelecendo critrios de desempenho; e h) aumento da nfase na qualidade do servio e na satisfao do consumidor (Andriolo, 2006, p. 4). Devem se acrescentar a esse elenco as agncias reguladoras criadas com o objetivo de diminuir os entraves burocrticos da atuao estatal em setores estratgicos da economia. Isso porque a sua instituio implicaria a retirada da regulao desses setores do mbito das escolhas polticas do presidente da Repblica e de seus ministros de Estado. Note-se, porm, que elas constituram requisito essencial para a atrao do capital privado nacional e internacional, que exigia garantias de estabilidade e previsibilidade das regras do jogo nas relaes dos investidores com o poder pblico, traduzidas no chamado compromisso regulatrio. Da a ideia da blindagem institucional de um modelo, que resistisse at a uma vitria da esquerda em eleio futura (Binenbojm, 2005, p. 6). 13 Uma segunda verso desse documento foi publicada em 1998; foi essa a verso utilizada neste captulo.
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voluntria, ao endossar o diagnstico do Banco Mundial sobre o SUS, ressaltando como pontos de estrangulamento do sistema a lentido do processo de descentralizao e a baixa qualidade do atendimento hospitalar e ambulatorial. Essa avaliao negativa dos servios prestados pelos SUS no justificaria a aplicao de recursos no sistema como um todo, devendo os mesmos ser alocados em aes de carter preventivo:
A grande massa da populao brasileira, entretanto, continua a depender do SUS, que, carente de recursos, e com um sistema administrativo ainda indefinido, no realiza os objetivos a que foi proposto. Na prtica no universal, no garante a equidade, muito limitadamente descentralizado, e no logrou eliminar completamente as competncias concorrentes da Unio, dos estados e dos municpios. Alm disso, favorece desnecessariamente as internaes hospitalares em detrimento do tratamento ambulatorial, que mais barato e eficiente. (Bresser-Pereira, 1998, p. 4)
No documento, Bresser-Pereira destaca que a proposta de reforma administrativa do sistema de sade deter-se-ia, sobretudo, no sistema de assistncia mdico-hospitalar, estando baseada na descentralizao para entidades regionais e na formao de uma espcie de mercado, que promova a competio entre os supridores de servios, com o objetivo de reduzir custos e aumentar a qualidade dos servios prestados (Bresser-Pereira, 1998, p. 2). Partindo da constatao da escassez de recursos e visando garantir um melhor atendimento ao cidado atravs de um controle mais adequado do sistema (Bresser-Pereira, 1998, p. 10), Bresser-Pereira afirmava que a reforma seria implantada mediante trs estratgias principais, j contidas no documento em questo, porm mais claramente definidas na verso de 1998:
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1) descentralizao, com maior clareza na definio das atribuies e no poder de deciso das diferentes esferas de governo; 2) montagem de um sistema de atendimento de sade em nvel municipal, estadual e nacional, constitudo de dois subsistemas: subsistema de entrada e controle e subsistema de referncia ambulatorial e hospitalar [...]; 3) montagem de um sistema de informaes em sade visando acompanhar os resultados das aes dos dois subsistemas mencionados, conectados em rede, com capacidade de controlar despesas, gerar indicadores para a vigilncia epidemiolgica, avaliar a qualidade e medir resultados alcanados. (Bresser-Pereira, 1998, p. 10-11)
Foge aos objetivos deste artigo tratar em detalhe a reforma setorial da sade e a sua consonncia com a reconfigurao do Estado brasileiro, mas cabe destacar que seu eixo estruturador foi a racionalizao dos recursos econmicos, o que justificava, na opinio de BresserPereira, a referncia indireta ao carter prioritrio das medidas preventivas de promoo e de proteo sade, visto que se esperava que as economias decorrentes do processo racionalizador propiciassem os recursos econmicos e financeiros para o desenvolvimento daquelas medidas (Bresser-Pereira, 1998, p. 12). Utilizando estratgias de convencimento, o ento ministro BresserPereira procurava legitimar medidas restritivas que acabaram por quebrar o princpio da universalidade e integralidade do SUS e instauraram a prevalncia de polticas focalizadas e a adoo da pobreza como critrio de incluso no sistema. A administrao dos servios pblicos de sade passou a se pautar por medidas flexibilizadoras, visando maximizar a relao custo/benefcio, resultando na privatizao e na terceirizao dos servios de sade, e tambm no repasse de servios e recursos pblicos para organizaes sociais, organizaes da sociedade civil de interesse pblico (Oscips), fundaes de apoio e cooperativas de profissionais de medicina. O resultado foi a ampliao da oferta de servios de sade no setor privado (Correia, 2008).
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No que se refere aos trabalhadores da sade, e em consonncia com essas diretrizes, a Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, lanou em 1995, como proposta para discusso, o documento SUS: poltica de recursos humanos em sade prioridades para a ao dos gestores do SUS (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d), ressaltando que o MS deveria ultrapassar a cultura executiva que at ento predominara, substituindo-a pela atuao regulatria sobre fatores e condies que determinam ou tm a ver com o estado da sade dos indivduos e populaes bem como com suas tendncias (ibid., p. 10). Com base nessa premissa, delineia-se, no documento, o perfil das atribuies do Ministrio da Sade no campo de recursos humanos para o SUS, destacando-se os seguintes ncleos temticos: regulao dos recursos humanos de sade; aperfeioamento e modernizao da gesto do trabalho em sade; e fomento ao processo de educao para o trabalho em sade (ibid., p. 12). O documento enfatiza que o Ministrio da Sade deve exercer seu papel regulador, buscando articular setores e rgos das trs esferas de governo, de modo a propiciar maior direcionalidade ao conjunto na rea de recursos humanos e mobilizar representaes de trabalhadores e prestadores de servios em torno da formulao de acordos ou compromissos que apontem para a qualificao profissional e para a qualificao do trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d, p. 16). Alm disso, o documento destaca que a produo dos servios de sade se caracteriza pela forte dependncia do trabalho humano, pela diversificao das ocupaes decorrente da introduo de novas tecnologias, pelo crescimento do porte e da complexidade das organizaes de sade, pelo aumento da oferta de emprego no setor pblico municipal, pela migrao de trabalhadores entre as trs esferas de governo, acompanhando a transferncia de servios. Retomam-se tambm os problemas resultantes do convvio, nos mesmos estabelecimentos ou servios, de conjuntos heterogneos de trabalhadores e, por con-
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seguinte, quanto aos regulamentos de sua vida funcional e a sua cultura funcional (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d, p. 18). Diante desse quadro, so propostas duas linhas de ao para a gesto do trabalho em sade calcadas na articulao entre as instncias de governo:
[...] promover, em articulao com as secretarias estaduais e municipais, a regulamentao e implementar os processos administrativos correspondentes situao transitria (que, na verdade, permanecer por muitos anos) do volumoso contingente de pessoal com vnculo ao RJU [Regime Jurdico nico] federal que est trabalhando em estabelecimentos estaduais ou municipais; desenvolver um forte processo de cooperao tcnica, assentado na produo de conhecimento gerado atravs de estudos e pesquisas patrocinadas pelo Ministrio, bem como a disseminao de experincias exitosas de gesto do trabalho, realizadas pelas administraes estaduais ou municipais ou por instituies privadas ou no governamentais. (Ibid., p. 19-20)
Tais proposies denotam a persistncia dos problemas enfrentados pelos trabalhadores da sade desde a criao do SUS e que, ao longo da dcada de 1990, foram agravados pelas polticas sociais de carter restritivo, pelo crescimento na demanda de servios e pela incorporao de tecnologias que exigiram novas especializaes profissionais. De fato, no so poucos os estudos que revelam o crescimento no nmero de postos de trabalho em sade no Brasil durante os anos 1990.14 Resumindo-os, Varella e Pierantoni ressaltam ser consensual que a implementao do SUS foi o grande alavancador deste mercado, tanto pela expanso da rede pblica quanto da rede privada contratada (2008, p. 534). Note-se, porm, que, seguindo a tendncia nacional do mercado de trabalho da poca, prevaleceram formas flexveis de
Ver, entre outros, Vieira et al., 2003; Dedecca, Proni e Moretto, 2001; e Girardi e Car valho, 2003.
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contratao da fora de trabalho, com o correspondente incremento da desregulamentao do mercado de trabalho em sade. Segundo as autoras, o Programa Sade da Famlia pode ser usado como exemplo emblemtico da utilizao de novas formas contratuais (mecanismos de terceirizao e outras modalidades de contratos informais) para a insero de trabalhadores no sistema de sade (ibid., p. 537). E acrescentam que as relaes informais de trabalho que vigeram, sobretudo no PSF, nos anos 1990, e, de modo geral, no setor pblico, mais que cumprir um papel como varivel de ajuste da economia, foram, acima de tudo, um engendramento para burlar as amarras jurdicas e ao mesmo tempo atender a demandas expansionistas do sistema (ibid., p. 539). Quanto formao de profissionais de nvel mdio e auxiliar, cabe destacar principalmente que o documento citado (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d) rejeita a concepo extremamente polivalente de formao que teria prevalecido at ento, afirmando a necessidade de se adotar uma perspectiva mais consequente, que incorporasse a lgica da segmentao do trabalho especializado, onde o profissional de nvel mdio vincula-se a uma linha de trabalho encabeada por um profissional de nvel superior, que lhe delega funes e responsvel pela superviso do seu trabalho (ibid., p. 24). Cabe ressaltar que a concepo de formao profissional norteada pelo receiturio neoliberal que comea a vigorar a partir da dcada de 1990 requer a formao de subjetividades capazes de encarar como naturais as condies da explorao flexvel. Em outras palavras, o que se solicita desse trabalhador a sua disposio para correr riscos, lidar com a incerteza e reorganizar continuamente o exerccio de suas atividades. Tais disposies dependem de um trabalho ideolgico, baseado no chamado modelo das competncias, 15 que, de um
Lima (2007) chama a ateno para o fato de que noo de competncia penetrou facilmente no campo da sade visto que, o trabalhador da sade precisa acionar no desempenho de suas atividades, alm de habilidades de carter tcnico, habilidades subjetivas necessrias no s resoluo de imprevistos, como tambm para lidar com a dimenso psicolgica das morbidades. Contudo, essa incorporao se deu de forma absolutamente acrtica e a-histrica. No limite, a noo de competncia, com sua
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lado, desqualifique trajetrias lineares e, de outro, promova ideias que valorizem a novidade, a constante mudana das atividades laborativas e o autoempresariamento ou seja, a flexibilizao das relaes de trabalho , e, de outro, leve os trabalhadores a acreditarem que so de sua responsabilidade pessoal os nus financeiros da aquisio, ao longo da vida ativa, dos meios tcnicos, cognitivos e relacionais necessrios para o seu desempenho de acordo com a lgica do mercado de trabalho. Seguindo essa perspectiva, a mesma Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade publicou, em 1997, a Agenda de prioridades para a poltica de recursos humanos na gesto do SUS, estabelecendo que essas polticas deveriam estar vinculadas aos aspectos de emprego, educao e reforma administrativa pertinentes s polticas sociais e de administrao de governo (Brasil, Ministrio da Sade, 1997b, p. 4) de modo a, entre outros aspectos: Introduzir novas formas de gesto do trabalho fundadas no incentivo produtividade e qualidade, na descentralizao, na participao social 16 e na publicizao do aparato produtor de servios de sade; e Incentivar a flexibilizao dos vnculos de trabalho nas instncias de gesto ligadas ao Estado, para permitir maior adequao ao mercado de trabalho e aos avanos tecnolgicos, sem comprometer os direitos sociais dos trabalhadores (ibid.) No que se refere formao profissional, o documento menciona como projetos prioritrios:
nfase na experincia e nos aspectos subjetivos da prtica, tende a desqualificar os saberes escolares e a escola, como agente que disputa a transmisso de conhecimentos, forando-a a se adequar no s necessidades do educando, mas s necessidades do mercado de trabalho, neste caso, o da sade (ibid., p. 13). 16 Vale ressaltar que a participao social aqui referida est embebida da perspectiva neoliberal de flexibilizao do trabalho, encontrando-se, portanto, aligeirada de uma concepo de participao que inclui uma dimenso tica e poltica de mobilizao coletiva.
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Qualificao e requalificao dos trabalhadores, em conjunto com o Ministrio do Trabalho, tendo por base os recursos do FAT [Fundo de Amparo ao Trabalhador]. Est direcionado para a elaborao de projetos estaduais integrando SESs [secretarias estaduais de Sade] e STbs [secretarias estaduais do Trabalho], com prioridade para a habilitao profissional dos atendentes, dos agentes comunitrios de sade e outros tipos de trabalhadores sem qualificao especfica [...]; Melhoria do Ensino Tcnico em Sade, [em conjunto] com o Ministrio da Educao, tendo por referncia o processo de reforma do ensino tcnico promovido por este ministrio. Compreende a reviso das habilitaes de nvel mdio em sade, instaurao de novos mecanismos de regulao das escolas e certificao das competncias e a modernizao das redes de escolas tcnicas de sade [...]; Promoo da Educao Supletiva de Primeiro e Segundo Graus, como parte do esforo de elevao da escolaridade geral da fora de trabalho em sade. Para alcanar os objetivos deste projeto, ser utilizado o Telecurso 2000 da Fundao Roberto Marinho [sic!], a ser difundido para todo o pas atravs do Canal da Sade da Fundao Oswaldo Cruz [...]. (Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 7)
Ainda que os programas e projetos derivados dessas polticas no tenham sido de fato executados, fica claro que a gesto e a regulao do trabalho e da educao na sade para usar uma terminologia to ao gosto dos novos modelos de administrao da fora de trabalho foram marcadas, nos anos 1990, por ideias-chave como qualidade, competncia e educao permanente (Lima e Braga, 2006, p. 6). A essas ideias pode ser acrescentado o conceito de flexibilidade como tema tambm central no paradigma organizacional derivado da reforma setorial ou contrarreforma da sade (Pereira, 2004, p. 364). Cabe ressaltar que as mudanas associadas a essas ideias no se deram sem resistncia. Processos contra-hegemnicos podem ser verificados na
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leitura dos relatrios das ltimas CNS, bem nas lutas travadas pelos ACSs por melhores condies de qualificao, vida e trabalho.
A reforma gerencial da sade sob a perspectiva crtica da X e da Xi Cns As mudanas acarretadas pela reforma gerencial do Estado e suas repercusses nas polticas de sade no s geraram tenses e resistncias, como tambm se expressaram em movimentos, fruns de discusso e proposies durante a dcada de 1990. Podem ser destacados como pertinentes aos objetivos deste texto a X e a XI CNS, bem como as lutas empreendidas, no perodo, pelos trabalhadores da sade entre os quais se destacaram os ACSs visando desprecarizao e ao reconhecimento de seu trabalho. Com isso, pretende-se mostrar que as polticas de carter liberalizante mencionadas nos itens anteriores, no obstante vitoriosas no perodo, no lograram eliminar processos contra-hegemnicos no campo da sade, mediante os quais se buscou juntar foras para tentar impedir que os princpios do SUS fossem quebrados e lutar para que os trabalhadores de nvel fundamental e mdio tivessem acesso a uma formao profissional qualificada e a condies dignas de trabalho. As conferncias nacionais de sade constituram, sobretudo a partir da VIII CNS, realizada em 1986, importantes fruns de debate e de propostas de implantao do modelo de sade segundo o movimento sanitrio. Constituram-se tambm em espao de luta por um modelo de sociedade crtico reforma do Estado posta em prtica por BresserPereira, como demonstra a Carta da 10 Conferncia Nacional de Sade,17 talvez o principal documento derivado do evento. Por meio dela, os participantes apresentaram uma avaliao negativa das repercusses
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Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cns/REL10/CARTADA10.htm.
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das polticas de cunho neoliberal ento implantadas por Fernando Henrique Cardoso e reafirmaram o SUS como principal ins-trumento de acesso universal aos servios de sade:
A nossa modernizao e a nossa Reforma Administrativa e do Estado so outras: no abrem mo do controle da inflao, mas no abrem mo, tambm, do avano das polticas sociais de proteo pblica da cidadania e da retomada do desenvolvimento socioeconmico, de melhor distribuio da renda e do acesso universal a todos os servios que garantem a qualidade de vida e bons nveis de sade. [...] O SUS representa o exemplo mais importante de democratizao do Estado, em nosso pas. Reafirmamos o SUS como garantia, a toda a populao, do acesso s aes de preveno, promoo, assistncia e reabilitao da sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 8)
Realizada em 1996, e tendo como tema principal Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida, debateramse na VIII Conferncia Nacional de Sade questes que mostraram que a concretizao efetiva do SUS deveria passar necessariamente pela valorizao dos trabalhadores da sade, para o que foram feitas, entre outras, recomendaes de h muito perseguidas, ao menos no mbito das conferncias: a) piso salarial digno; b) incentivo salarial dedicao exclusiva; c) estabelecimento de vnculo entre a maior e a menor remunerao; d) implantao de jornada de 30 horas com regime de planto no superior a 12 horas; e) manuteno da aposentadoria por tempo de servio com salrio integral; f) composio de equipes multiprofissionais de sade, com trabalho coletivo e adequadas a cada tipo de unidade ou servio de sade; g) criao de sistema de informao sobre doenas e acidentes ocasionados pelo trabalho em sade; h) formao de comisses de sade do trabalhador ou comisses internas de preveno de acidentes nas unidades de sade, pblicas ou privadas; i) avaliao criteriosa e democrtica do desempenho das equipes
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pelo cumprimento de metas, com estmulos pecunirios (14 salrio e outros) no incorporveis ao salrio; j) educao continuada; l) garantia de isonomia salarial para os trabalhadores federais, estaduais e municipais, assegurando o mesmo tratamento tambm no que se refere a vale-transporte, ticket-alimentao, auxlio-creche, e outras conquistas trabalhistas; m) manuteno dos direitos conquistados pelos servidores estaduais e federais lotados nas unidades de sade municipalizadas; n) garantia de progresso permanente nas carreiras da sade, motivada tanto por tempo de servio ou antiguidade como por qualificao; o) ingresso exclusivamente por concurso pblico, realizado com o acompanhamento dos Conselhos de Sade; p) pleno direito de sindicalizao e de greve aos trabalhadores em sade, cabendo aos mesmos instituir mecanismos que atendam s necessidades dos usurios durante a greve (Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 55). A dcada de 1990 se encerra com a realizao, em dezembro de 2000, da XI Conferncia Nacional de Sade, cujos trabalhos giraram em torno do tema Efetivando o SUS acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social. Essa conferncia revelou as profundas divergncias de seus participantes em relao s polticas sociais restritivas praticadas no perodo. A Carta da XI Conferncia Nacional de Sade, 18 apoiada por vrios movimentos sociais e centrais sindicais, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), entre outros, reconhece a importncia poltica dos Conselhos de Sade e da pactuao intergestores, mas destaca: Na raiz do agravamento da falta de qualidade de vida e de sade da populao est o projeto social e econmico do Governo Fernando Henrique, que privilegia a lgica do ajuste econmico em detrimento das polticas sociais (Brasil, Ministrio da Sade, 2000, p. 10-13). Os signatrios da carta defendem os princpios bsicos do SUS, ressaltam a luta travada pelos movimentos sociais para a sua implantao
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Disponvel em: http://www.inverso.org.br/index.php/content/view/6890.html.
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efetiva e se detm nos impactos deletrios dos ajustes fiscais sobre as condies de vida e de sade da populao, seja pela indisponibilidade de recursos financeiros e materiais, seja pelo aumento da demanda da populao (Brasil, Ministrio da Sade, 2000, p. 13). Destacam ainda que tais restries comprometiam a busca da universalidade e da equidade no SUS, aprofundando a diviso no sistema de sade brasileiro, condenando a maioria da populao brasileira a um sistema de sade ainda precrio e fragilizando o processo de consolidao do SUS (ibid.). No que se refere especificamente aos trabalhadores da sade, salientou-se a necessidade de formular e implantar a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos, considerando-se que at ento as questes relacionadas aos trabalhadores da sade vinham sendo tratadas no cotidiano dos servios, desconectadas dos princpios da Reforma Sanitria e do SUS. Para que esses princpios fossem de fato cumpridos, considerouse mais uma vez indispensvel a formulao de uma poltica de recursos humanos para o SUS, com contratao por meio de concurso pblico, centrada na profissionalizao, na multiprofissionalidade, no aprimoramento continuado, no compromisso humano e social e em condies dignas de trabalho e salrio (ibid., p. 15). No que se refere formao profissional, o relatrio indica a necessidade de adequar o currculo das escolas de profissionais de sade, incluindo como prioridade as aes de ateno bsica; ressalta a inadequao do uso intensivo de tecnologia das prticas especializadas ao SUS; e destaca a inexistncia de uma poltica adequada de formao de profissionais de nvel mdio (ibid., p. 42). O documento elenca os principais problemas enfrentados por esses trabalhadores 19 e relaciona sua equao ao exerccio de maior
So eles: a) falta de vagas para algumas categorias e impossibilidade de preenchimento de outras, por falta de atrativos econmicos e/ou locacionais, como acontece com a categoria mdica; b) mltiplas jornadas e responsabilidades dos profissionais, que dificultam e reduzem a qualidade do trabalho e a qualidade da ateno; c) carga horria que no permite atendimento digno; d) aumento dos contratos temporrios, das cooperativas e de outras formas de organizao e contratao em muitos municpios
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controle social sobre as relaes de trabalho, sobre as condies de trabalho e sobre a estabilidade do vnculo trabalhista, de modo a favorecer o compromisso dos trabalhadores da sade, superando a cultura de culpabilizao do gestor e do mdico pelos problemas do sistema (ibid., p. 41). Alm disso, destaca que a garantia da igualdade de acesso e de qualidade nos servios de sade exige novos processos e melhoria das condies de trabalho, com salrio justo, revertendo o modelo proposto pelo governo federal e que tem provocado a desvalorizao do salrio dos servidores pblicos (ibid., p. 41). Nesse sentido, so retomadas proposies de conferncias anteriores, sobretudo da X CNS, ganhando destaque, pela primeira vez, recomendaes relativas aos trabalhadores do Pacs e do PSF e, especificamente, aos ACSs: Regulamentar e/ou definir formas de contratao adequadas e de acordo com a legislao vigente, que garantam os direitos trabalhistas aos trabalhadores do Pacs e PSF. Acabar com as bolsas permanentes dos agentes comunitrios de sade (ibid., p. 157). As recorrentes questes afeitas aos trabalhadores de nvel mdio do SUS identificadas aqui desde a VII CNS passam a ser enfatizadas, na XI Conferncia Nacional de Sade, no mbito do Programa Sade da Famlia, especialmente no que diz respeito aos ACSs. Esse programa, considerado fundamental para a reorganizao da ateno bsica em sade, faz ressaltar a precariedade da formao e da insero trabalhista dos ACSs e a heterogeneidade dos nveis salariais, da durao da jornada de trabalho e da composio da equipe de trabalho. No que se refere aos ACSs, salienta-se no documento a necessidade de formao tcnica adequada ao exerccio das atividades que lhes so atribudas e
essa situao estimulada pelas limitaes impostas pelas leis Camata e de Responsabilidade Fiscal, que constituem grandes obstculos implementao do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS/ SUS); e) diferenciao de vnculos entre os trabalhadores de sade CLT, estatutrios, terceirizados, cedidos, cooperativados , que prejudica a interao entre os servidores e contribui para o desgaste enfrentado pelos gestores; f) baixos salrios e disparidade salarial entre trabalhadores que ocupam o mesmo cargo nos trs nveis do governo acarretam falta de motivao dos profissionais de sade; g) indefinio quanto posio do ACS na organizao de Recursos Humanos do SUS, exigindo uma deciso poltica no apenas do Ministrio da Sade, mas tambm do Ministrio do Trabalho, em resposta s demandas e mobilizao desses trabalhadores (Conferncia Nacional de Sade, 2000, p. 39-41).
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s necessidades da populao atendida, em uma perspectiva tica e de conscientizao poltica dos trabalhadores (Pereira, 2002).
As lutas dos agentes comunitrios de sade por melhores condies de trabalho e formao profissional na dcada de 1990 A institucionalizao dos agentes de sade tem incio na dcada de 1970, em diversas regies do pas, por meio da incorporao ao sistema de sade de trabalhadores voluntrios ou de praticantes leigos interessados em contribuir com aes sociais para ajudar a populao, principalmente as camadas mais pobres, que no contribuam para a previdncia social e que, portanto, no tinham acesso aos servios pblicos de sade. Alguns voluntrios eram militantes polticos e/ou lideranas locais vinculadas a instituies religiosas que prestavam atendimento na rea da sade, tais como a Pastoral da Criana e as dioceses. Ao menos no caso de Pernambuco, a origem desses agentes est relacionada luta contra a pobreza e por melhores condies de vida, em um contexto de resistncia ao autoritarismo do regime militar que teve em dom Hlder Cmara uma de suas principais lideranas. Afra Suassuna, diretora do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade entre 2003 e 2005, relata um pouco desse processo por meio de sua prpria trajetria na ateno bsica:
Eu sou mdica, pediatra de formao. [...] Conclu o curso em 1985 e fiz residncia em 1988, no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), que h 25 anos tem um programa chamado Extenso Comunitria. Esse programa trabalhava com comunidades de baixssima renda na cidade de Recife, e era apoiado, na poca, pela Universidade do Estado de Pernambuco (UPE), pela Igreja Catlica [...] e pela Unicef. Esse programa foi iniciado em 1983. Eu ingressei
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nele em 1988. Aps a minha residncia, fui trabalhar em uma comunidade chamada Santa Terezinha como pediatra, em uma unidade de sade que, j em 1988, contava com agente comunitrio de sade. A origem desses agentes comunitrios de sade foi muito espelhada no movimento popular de sade, que era muito forte em Recife naquela poca, e tambm na Igreja Catlica, e havia pessoas que trabalhavam voluntariamente em algumas reas da cidade. Esse programa foi tambm muito apoiado pela Unicef, seguindo as orientaes da conferncia de Alma-Ata. [...] [O programa] comeou em 1983, muito influenciado por essa perspectiva de trabalhar com lideranas comunitrias. Mas o Movimento Popular em Sade em Recife antecede inclusive Alma-Ata. Como ns sabemos, ele vem do incio da dcada de 1970, e a Igreja Catlica, na pessoa de Dom Hlder Cmara, estava muito centrada nesse trabalho. Dom Hlder era muito prximo do professor Fernando Figueira, fundador da instituio da qual fao parte at hoje. Ento, tem um caldo de cultura a bem interessante. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
Assim como Afra, muitos desses trabalhadores engajaram-se em 1979 no Movimento Popular de Sade (Mops), que, nos anos 1960, teve origem em bairros pobres e favelas das periferias das grandes cidades, principalmente nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo. Eles faziam parte de um movimento que se organizava com base em redes movimentalistas locais (Doimo, 1995), 20 objetivando o enfrentamento de problemas sociais, e que contava com mdicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes catlicos, integrantes de partidos polticos clandestinos e representantes das populaes atendidas.
20 Conforme a autora: trata-se, na verdade, de redes militantes que se cruzam e entrecruzam num mesmo campo tico-poltico, porquanto informado por um mesmo substrato comum de linguagem que valoriza as relaes cotidianas e interpessoais, promove a articulao entre os movimentos de ao direta pela troca de experincias, incute a disposio de luta continuada e induz a que os indivduos sintam-se como sujeitos de suas prprias aes, duvidando da eficcia dos formatos convencionais de representao poltica (Doimo, 1995, p. 168).
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Em fins de 1982, muitos desses agentes se desligaram do Mops para, em seguida, fundarem a Associao Nacional de Agentes de Sade (Anas). Como revela Tereza Ramos, ento liderana do movimento, isso significou incorporar no s uma concepo de sade que ultrapassava estar bem fisicamente, sem dor, mas tambm [inclua] ter onde morar (Ramos, 2007, p. 330), como tambm ampliar o contingente de agentes de sade para alm da Pastoral: Ento, no final de 1982, conseguimos acabar com a histria de pastoral e misturamos todos os agentes pastorais com todos os [outros] agentes que apareceram. Podia vir do terreiro de umbanda, de onde viesse (ibid.). A luta poltica movida pela Associao Nacional de Agentes de Sade levou elaborao de um documento, encaminhado VIII CNS, reivindicando ao Estado que se responsabilizasse pela remunerao dos agentes. Tal reivindicao foi includa no relatrio final da conferncia, cujo texto se refere incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios (Conferncia Nacional de Sade, 1986). Vrios agentes de sade tiveram participao ativa nesse evento, alguns inclusive como delegados representantes dos seus estados. Os agentes de sade passam a ser institucionalizados com a criao, em 1991, do Programa de Agentes Comunitrios de Sade pelo Ministrio da Sade. O relato de Tereza Ramos mostra a ativa participao da Anas nesse processo, que se confunde com a prpria trajetria de trabalho de Tereza Ramos:
[...] em 1986 ns entregamos ao presidente, na poca Jos Sarney, um documento onde solicitvamos que os agentes comunitrios passassem a ser absorvidos pelo Estado. Ns entendamos que sade um dever do Estado; portanto, os agentes deveriam ser absorvidos pelo Estado. O projeto era completinho. Ns passamos uns dois anos trabalhando nesse projeto, com muita ajuda de mdicos e enfermeiros, que nos
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ajudaram a escrev-lo. Mas o projeto ficou em Braslia dormindo e ningum mais falou nele. Em junho de 1991, o ento ministro Alcenir Guerra nos chamou para uma reunio em Braslia e nos apresentou um projeto parecido com o nosso. No nosso projeto definamos o seguinte: os agentes comunitrios deveriam ser inicialmente contratados como experincia, um projeto-piloto, aproveitando principalmente aqueles que j estavam trabalhando voluntariamente nas pastorais e no Movimento Popular de Sade. O projeto que o ministro Alcenir Guerra nos apresentou [dizia que], naquele mesmo ano, ele seria implantado no Nordeste inteiro, j com 8 mil agentes comunitrios, desrespeitando o projeto-piloto. O ministro disse o seguinte: O projeto vai acontecer, vocs queiram ou no. Ns estvamos presentes: o Mops e o pessoal da Unicef. Foi quando enlouquecemos, e eu disse que ou ns entrvamos no projeto para apoiar e trabalhar naquilo que achvamos que seria uma loucura, ou ficvamos de fora de qualquer maneira eles iam implantar o projeto. E, de fato, foi mesmo implantado, comeando pelo Nordeste. Ns e a Unicef fizemos um esquema de fiscalizao das provas. O que havia sobrado para fazermos era, ao menos, tentar com que o processo de seleo fosse honesto. Nas cidades onde havia Conselho Municipal de Sade, ns tambm o mobilizamos para fiscalizar esse processo. Mas eu no entrei no Pacs em 1991, entrei em 1993, quando j no era mais Pacs. Alis, quando comeou em 1991, chamava-se Pnacs: Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade. Em 1993, quando entrei, j era Pacs, j tinha sado a palavra nacional. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Como j se disse, em 1994 o Pacs passa a compor o Programa Sade da Famlia. O Pacs e o PSF ofereceram inicialmente, no bojo da ateno primria seletiva, um pacote restrito de intervenes de baixo custo, sendo criticados como programas pobres para os pobres e colocando-se, portanto, na contramo da proposta da ateno primria abrangente e da concepo ampliada de sade como direito de cidadania.
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Isso refora certa compreenso de que as aes executadas pelos ACSs configurariam um trabalho simples, de baixa complexidade e que prescindiriam, portanto, de uma formao tcnica qualificada. Mais ou menos de forma concomitante a esse processo, foi-se ampliando a organizao dos agentes. Em 1992, j existiam as Federaes dos Agentes Comunitrios de Sade nos estados, formadas pelos agentes das pastorais e pelos agentes do Pacs. Ento, em 1994, transformamos a associao nacional em confederao nacional (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009), com o que surge a Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs), inspirada nas organizaes de trabalhadores rurais nordestinas, de longa tradio nas lutas sociais no campo. A estrutura jurdico-administrativa desse movimento sindical, possibilitada por relaes pessoais de confiana e de proximidade poltica, conforme sugere o depoimento abaixo, serviu de modelo:
Para formarmos a Conacs, nos espelhamos muito na organizao dos trabalhadores rurais. No Nordeste muito forte a organizao dos trabalhadores rurais. Como funciona? Tem o sindicato dos trabalhadores rurais no municpio, uma federao estadual e tem uma confederao nacional. Conversamos com o pessoal no meu estado. Eu conversei muito com o pessoal da Federao dos Trabalhadores na Agricultura (Fetap) e, por meio deles, conversei com o pessoal da Confederao Nacional dos Trabalhadores da Agricultura (Contag). Achamos que aquele seria um modelo interessante, uma vez que tnhamos muitas associaes municipais formadas. Muitos estados j tinham criado suas federaes por exemplo, Bahia, Pernambuco e Cear formaram as trs primeiras federaes em 2001 e 2002. As organizaes dos trabalhadores rurais me deram uma ajuda muito grande na questo da lei, na questo dos estatutos. Pegamos esse modelo deles. por isso que nem sondamos outros setores. Foi o setor que estava mais perto de ns e que se disps a nos ajudar, a organizar essa estrutura,
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que funciona at hoje. Existem as associaes municipais, as federaes estaduais e a confederao. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Ao longo das duas dcadas que se seguiram institucionalizao desse trabalhador, a formao e a desprecarizao dos vnculos tm sido os principais objetos da luta empreendida pela Conacs. Sem dvida, ao menos no mbito legal, vrios ganhos foram obtidos, tais como a criao da profisso no ano de 2002 (Lacerda, 2010), o aumento da escolaridade e a qualificao em nvel tcnico, com a elaborao do Referencial curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade no ano de 2004 (Brasil, Ministrio da Sade, 2004). A partir de 2006, foi conquistada a contratao formal e direta pelo Estado, mediante seleo pblica, para os ACSs e agentes de endemias, garantida pela emenda constitucional n 51, de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006). Entretanto, esses direitos conquistados, frutos da luta e mobilizao coletiva dos ACSs, no tm sido assegurados, mantendo-se a precarizao dos vnculos de trabalho e da formao profissional. Ademais, o Referencial curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade prev trs etapas formativas, mas at o momento apenas a primeira etapa foi pactuada pelos gestores do SUS, permanecendo assim uma formao aligeirada e fragmentada, voltada para a capacitao em servio, e no condizente com a importncia do papel desse trabalhador na prxis da integralidade do cuidado em sade.
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O trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos humanos

Monica Vieira Filippina Chinelli Marcia Raposo Lopes
A questo dos recursos humanos em sade 1 Ainda que a noo de recursos humanos em sade (RHS) possa ser associada dcada de 1950, com o surgimento das anlises sobre formao mdica estimuladas pela Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), considera-se que somente nos anos 1960 se iniciam os estudos que buscam identificar a fora de trabalho inserida no setor e que abordam a falta e a distribuio inadequada de trabalhadores de sade e a necessidade de medidas voltadas para a sua capacitao (Brasil, Ministrio da Sade, 2002b). A III Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em dezembro de 1963, alguns meses antes da queda de Joo Goulart da Presidncia da Repblica, pode ser considerada o marco inicial do tratamento poltico-institucional dos problemas ento detectados no campo dos recursos humanos em sade no pas. 2 De acordo com Viana e Machado, no incio dos anos sessenta, ganha impulso a discusso de um novo arranjo federativo, sendo o caminho da descentralizao com contornos
Seguindo Mendes-Gonalves (1993), entendemos por questo dos recursos humanos em sade tudo o que se refere aos trabalhadores do setor na sua relao com o processo histrico de construo do Sistema nico de Sade (SUS). 2 Nas duas conferncias anteriores, realizadas, respectivamente, em 1941 e 1950, predominaram os temas relacionados ampliao e sistematizao das campanhas nacionais de sade e dos servios de proteo materno-infantil.
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municipalistas defendido na [III] Conferncia Nacional de Sade de 1963 (2009, p. 810). A III CNS sofreu, ainda, influncia do movimento sanitarista-desenvolvimentista, que, em conexo com as propostas cepalinas 3 para a Amrica Latina, relacionava diretamente as condies de sade da populao com o grau de desenvolvimento de um pas (Lima e Braga, 2006). Havia, portanto, que reformar profundamente os sistemas de sade latino-americanos, mediante a descentralizao das aes para os municpios, que deveriam ser apoiados tcnica e financeiramente por outras instncias de governo (Luz, 1979). Prevalecia na poca uma viso da sade cuja referncia principal era os Congressos Brasileiros de Higiene, realizados no pas desde 1924 e nos quais a questo dos recursos humanos era abordada considerando-se apenas a perspectiva da formao e tendo a figura do mdico como protagonista. A nfase na figura do mdico colocava em segundo plano a formao dos demais trabalhadores da sade e as necessidades sanitrias de grupos e regies mais pobres, explicitando-se no relatrio da III CNS que a formao dos trabalhadores em sade deveria ser mais ou menos complexa, de modo a adequar-se a essa ou aquela coletividade, a um meio primitivo [sic], subdesenvolvido ou desenvolvido (Brasil, Ministrio da Sade, 1963, p. 106). Na perspectiva da municipalizao da sade, o relatrio da III CNS afirmava ser possvel
[...] equacionar em termos prticos e realistas, o atendimento s necessidades fundamentais desses municpios, promovendo a utilizao, em larga escala, de pessoal tcnico de menor qualificao, convenientemente preparado, e sob superviso
Segundo a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal), os pases da regio se tornariam desenvolvidos quando conseguissem superar o desequilbrio nos termos de troca com os pases industrializados, o que somente seria possvel com a industrializao. A lgica cepalina, portanto, priorizava a circulao em detrimento da produo, e as relaes de explorao na indstria acabavam por se tornar uma questo menor.
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mdica, para o desempenho dos servios mnimos nas pequenas comunidades interioranas [...]. (Ibid., p. 105)
Para tanto, recomendava que o recrutamento e qualificao do pessoal, obedecessem seguinte orientao:
1) em qualquer hiptese, os futuros servidores dos servios sanitrios municipais devem ser recrutados localmente; 2) o nvel educacional dos candidatos no necessita ser elevado; 3) o perodo de treinamento no deve ser longo, e deve ser realizado em cidade do interior; 4) o ensino deve ser essencialmente prtico. (Ibid., p. 20)
De qualquer modo, a III CNS revela uma perspectiva modernizadora da questo da sade no pas, visto que suas recomendaes contriburam para que se desse o primeiro passo para a implantao de um sistema nacional de sade unificado (ibid., p. 3). Os debates tambm sinalizavam questes referentes aos trabalhadores presentes at hoje e que constituem objeto de estudo deste livro: a formao simplificada dos trabalhadores de sade destinados ao atendimento das populaes pobres e a suposta necessidade de sua origem comunitria como garantia de performance adequada configurao do sistema de sade brasileiro. No contexto marcado pelo controle burocrtico-autoritrio do aparato de Estado durante a vigncia dos governos militares, 4 os trabalhadores, ento entendidos como capital humano, constituram
A segurana nacional foi a ideologia de sustentao do projeto de construo do Brasil grande, baseado no fomento industrializao por meio da atrao de capital estrangeiro e na prioridade explcita e enftica conferida ao combate inflao. Buscou-se a descentralizao das atividades ligadas ao Estado e uma flexibilidade na administrao pblica semelhante da empresa privada, acabando por enfatizar-se a expanso de empresas estatais fundaes e autarquias que passaram a atuar em bases empresariais e s quais foram inclusive atribudas tarefas antes da competncia da administrao direta. O regime imps o aumento do poder de legislar do Executivo e a ampliao do corporativismo estatal, ao mesmo tempo em que sindicatos, movimentos sociais e organizaes de trabalhadores sofriam violenta represso policial-militar.
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importante instrumento da poltica desenvolvimentista que caracterizou o perodo. No caso da sade, essa viso seria resumida de forma clara pelo ento presidente da Repblica, marechal Arthur da Costa e Silva, no discurso de encerramento da IV CNS, realizada em 1967 com o tema Recursos humanos para as atividades de sade:
[...] a meta-homem, como bem sabeis, implica a mobilizao de todos os componentes do bem-estar: sade, educao, emprego, moradia, alimentao, vesturio, recreao e previdncia social. Seria ocioso lembrar a importncia do primeiro componente, pois o homem enfermo pe-se margem do processo de desenvolvimento. (Brasil, Ministrio da Sade, 1967, p. 313)5
Pereira (2002, p. 33) informa que o comprometimento, no final dos anos 1960, com a profissionalizao dos trabalhadores inseridos nos servios da sade viabilizou a qualificao profissional em centros formadores, o que conferiu a essa formao caractersticas de formao profissional. Lanavam-se, assim, as bases da parceria que mais tarde viria a ser estabelecida entre o governo brasileiro e a Opas, 6 e que
5 Essa perspectiva era claramente permeada pela teoria do capital humano, que toma emprestado da economia neoclssica a expresso recursos humanos, pela qual se indica serem os trabalhadores entendidos como mais um dos fatores de produo, algo que pode ser estocado do mesmo modo que outros recursos no humanos, perecveis ou no a terra, as matrias-primas, a maquinaria, o dinheiro etc. (Ponchirolli, 2003) , um fator que precisava ser treinado de acordo com o modelo tayloristafordista de organizao do trabalho. Theodor Schultz e o grupo de estudos do desenvolvimento refinaram essa noo nos Estados Unidos da dcada de 1950, formulando o conceito de capital humano na tentativa explicar os ganhos de produtividade gerados pelo fator humano na produo. Esse fator deveria ser qualificado mediante investimentos na formao dos trabalhadores, o que contribuiria para a ampliao da produtividade do trabalho. 6 A assinatura do acordo foi precedida por encontros que reuniram, entre 1963 e 1972, ministros e chefes de Estado das Amricas e pela Conferncia Pan-Americana sobre Planificao de Recursos Humanos em Sade, ocorrida em 1973 no Canad. Todos esses encontros foram decisivos para o avano do tema recursos humanos como questo-chave para a discusso dos avanos considerados necessrios ao campo da sade pblica no continente apontados pela Carta de Punta del Este (PiresAlves e Paiva, 2006, p. 7). A assinatura do documento em 1961 pelo ento presidente dos Estados Unidos John F. Kennedy e por 19 pases da Amrica Latina, exceto Cuba, representou uma tentativa de contra-arrestar a suposta ameaa comunista alimentada pela vitria da Revoluo Cubana em 1959.
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resultou na assinatura, em 1973, de um acordo de cooperao tcnica na rea de desenvolvimento de pessoal no mbito da sade, o Acordo para um Programa Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade no Brasil, 7 o qual deu origem ao Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (PPREPS), iniciado em 1975. Os entrevistados Nelson Rodrigues dos Santos e Tnia Celeste Matos Nunes, 8 em estudo anterior do Observatrio dos Tcnicos em Sade (Lima e Braga, 2006), enfatizaram a importncia do PPREPS tanto por tornar possvel a estruturao da rea de RHS quanto por sua articulao com a formao de sanitaristas, viabilizada, nos diversos estados brasileiros, por intermdio dos cursos descentralizados de sade pblica. De acordo com Paim (1994), a dcada de 1970 marca o incio do processo de institucionalizao no pas da rea de RHS, cujo propsito central foi o de apoiar a criao de sistemas de desenvolvimento de recursos humanos para a sade nos estados brasileiros.
A institucionalizao da rea de recursos humanos em sade A matriz do PPREPS marcou o incio do planejamento governamental envolvendo as reas de trabalho e educao na sade, desdobrando-se em projetos que foram tecendo a estrutura hoje existente nas academias e nas instncias de governo, numa construo singular da realidade brasileira (Nunes, 2007). Alm dele, devem ser citados outros dois programas destinados a atender as necessidades de formao dos
Com esse objetivo, o governo norte-americano props a Aliana para o Progresso, um plano decenal de ajuda destinado promoo do desenvolvimento econmico-social e da democracia nos pases da Amrica Latina localizados no hemisfrio sul, plano formalmente lanado nesse mesmo ano por meio da Carta de Punta del Este. 7 Ver a respeito Paiva, Pires-Alves e Hochman, 2008. 8 Tnia Celeste Matos Nunes nutricionista, ex-diretora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz) e, atualmente, professora da Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp/ Fiocruz). Nelson Rodrigues dos Santos mdico sanitarista, ex-secretrio municipal de Sade de Campinas e ex-coordenador geral do Conselho Nacional de Sade e professor do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
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trabalhadores da sade, criadas pelaa ampliao da cobertura dos servios: Projeto de Formao Profissional em Larga Escala e Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade (Cadrhu). 9 Em entrevista concedida para a pesquisa de que trata o presente livro, Clia Pierantoni cita Francisco Campos, Roberto Passos Nogueira, Tnia Celeste Matos Nunes, Jos Paranagu de Santana e Jos Roberto Ferreira como importantes atores da estruturao inicial, apoiada pela Opas, da rea de RHS no Brasil, na dcada de 1980. A entrevistada tambm ressalta a contribuio do pas na estruturao da rea no plano regional:
Eu acho que o Brasil teve uma importncia muito grande na estruturao dessa rea [de recursos humanos para a sade], os outros pases tambm, mas eu acho que o Brasil teve uma singularidade, a esquerda teve uma singularidade [...]. O Brasil contou com atores importantes que j trabalhavam nisso no s na Organizao Pan-Americana da Sade, mas que tambm vinham ocupar cargos no Brasil. Quer dizer, h todo um conjunto de pessoas nessa poca, todos aqueles programas de cursos de especializao: Cadrhu, vrios cursos que a Opas montou... (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS de 2005 a 2006)
Segundo Jos Paranagu de Santana, em depoimento ao projeto Memria da educao profissional em sade (Lima e Braga, 2006), entre 1980O Projeto de Formao Profissional em Larga Escala, lanado no incio dos anos 1980, baseou-se em uma metodologia inspirada em Paulo Freire e buscava estimular a capacidade de os alunos pensarem criticamente sobre o agir (Castro, 2008, p. 162). J o curso de Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade, institudo em 1986, resultou de esforos conjuntos do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), do Ministrio da Sade, da representao brasileira da Opas e de centros universitrios do pas. Seu objetivo era contribuir para a modernizao de processos institucionais no campo de recursos humanos, assegurando sua compatibilizao com os princpios e metas da Reforma Sanitria brasileira (Santana e Castro, 1999, p. 14), e discutir e desenvolver habilidades para a interveno concreta na problemtica dos recursos humanos (ibid., p. 199).
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1985 foram criados nas secretarias estaduais de Sade, com o apoio do Ministrio da Sade (MS) e da Opas, os ento denominados rgos de desenvolvimento de recursos humanos (ODRH), que iniciaram no pas a formao de coordenadores estaduais de recursos humanos. Contudo, a partir da VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986 e desencadeada pela Reforma Sanitria (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b), que o campo de RHS adquire maior definio. Nesse momento, marcado pela reformulao das polticas de sade no pas, a rea de RHS institucionaliza-se, e desencadeado um processo particular de anlise de suas temticas prprias. Sem mexer na questo da formao no se conseguiria montar um sistema nico, montar um sistema dentro da proposta de ateno universal, afirma Maria Luiza Jaeger em entrevista a este estudo, o que comprova a relevncia da formao dos trabalhadores de sade para o movimento sanitrio como condio central da construo do Sistema nico de Sade (SUS). E acrescenta:
Na comisso de Reforma Sanitria, uma das questes muito discutida e que j vinha sendo discutida h vrias conferncias , foi a de que era fundamental que o setor sade mexesse na formao. Sem mexer na questo da formao, no se conseguiria montar um sistema nico dentro da proposta de ateno universal. Aparece j no projeto, no documento da comisso da reforma, e depois no texto negociado da Constituinte [...], que o papel de ordenar a formao de recursos humanos constasse na Constituinte. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Como recomendao dessa conferncia, realizou-se em 1986 a Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade (CNRHS) (Brasil, Ministrio da Sade, 1986a), que definiu uma agenda especfica com base em anlises dos principais aspectos identificados para a implantao do SUS. Tais aspectos foram em grande parte pautados
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nas reivindicaes dos trabalhadores da sade e levaram em conta a baixa qualificao profissional, a baixa remunerao dos trabalhadores, as condies de trabalho pouco favorveis, a existncia de relaes de trabalho diferenciadas no que se referia a nveis salariais, carga horria, nveis de autonomia no processo de trabalho etc. e os conflitos relacionados a esse elenco de problemas. Conforme possvel observar no relatrio da conferncia, os debates nela havidos procuraram mostrar que:
[...] no obstante a grande importncia das questes referentes ao preparo do pessoal para que sua capacitao seja adequada e conveniente realidade social brasileira, os rgos de recursos humanos devem transcender esse mbito e incorporar o estudo e o trabalho de temas como recrutamento e seleo, concurso, plano de cargos e salrios, isonomia salarial, avaliao de desempenho, direitos trabalhistas e escolha dos cargos de chefias entre outros, na procura de solues apropriadas e transformadoras. A integrao com os departamentos de pessoal foi proposta e torna-se indispensvel. No h como se pensar um novo sistema de sade sem passar por estas questes. Elas constituem, com certeza, um dos pontos de maior resistncia s mudanas preconizadas pela VIII Conferncia Nacional de Sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1986a, p. 12)
A fala de uma das entrevistadas refora que tais resistncias ainda no foram efetivamente quebradas:
Temos um volume grande de problemas. A prpria Reforma Sanitria gerou uma dvida social monumental com os trabalhadores, porque unificou uma srie de sistemas, uma srie de situaes muito importantes, gerando mecanismos para resolver o problema do financiamento, mas esqueceu totalmente dos trabalhadores. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
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A dvida social mencionada nesse depoimento no s persistiu, como tambm se agravou na dcada seguinte. Em 1993, a II CNRHS revelou a contradio entre a importncia conferida nela aos trabalhadores da sade e a falta de interesse efetivo das diferentes instncias de governo nos trabalhadores da rea, o que impedia a formulao de uma poltica de recursos humanos que contemplasse o ordenamento da formao de recursos humanos, mas tambm a questo do plano de carreira, cargos e salrios (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/ MS de 2003 a 2005). De acordo com Pierantoni et al. (2008), a institucionalizao do processo de descentralizao do SUS na dcada de 1990, com o aprofundamento da municipalizao, repercutiu em mudanas, especialmente no que se refere responsabilizao dos municpios para atender aos novos e mltiplos objetivos do SUS, com destaque para a contratao e a gerncia dos trabalhadores. Esse modelo de descentralizao caracterizou-se pelo desfinanciamento federal e pelo aumento dos gastos estaduais e municipais na rea da sade. Nesse sentido, cabe destacar que, nessa mesma dcada, outras instncias so chamadas a participar no apenas da gesto do sistema, mas tambm, especificamente, da rea de RHS, fato salientado por um dos entrevistados para este estudo, que ilustra o papel do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) na organizao da rea:
[...] o Conass acabou me pedindo para ajudar a cuidar da rea de recursos humanos, e eu desenvolvi uma srie de trabalhos de consultoria nessa rea, tentando ajudar a levar adiante esse debate e a consolidar essa prioridade na agenda poltica da gesto estadual, o que no fcil. [...] No Conass, eu j havia [...] dado o primeiro impulso para criar a Cmara Tcnica de Recursos Humanos, em 1996 [...]. Enfim, sempre fui, dentro da rea da sade, um recurso humanista, como se dizia antigamente. H vinte anos, essa era a linguagem. Sempre achei muito importante e fundamental a poltica dirigida ao pessoal e gesto s
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pessoas , e o processo de formao e educao. (Jlio Mller, presidente do Conass no perodo de 1998 a 1999)
No entanto, as polticas de RHS nos anos 1990 foram marcadas por grande instabilidade, como resultado, sobretudo, do menor consenso entre os atores diretamente envolvidos na implantao do SUS e do processo de reconfigurao gerencial do Estado brasileiro. 10 A isso, somou-se a histrica falta de priorizao das questes afeitas rea. Um dos entrevistados relaciona os prejuzos da dcada:
A consolidao do SUS ocorre exatamente quando, infelizmente, se implantou no Brasil a dcada neoliberal pesada com os governos de Collor, Itamar e, tambm, do prprio Fernando Henrique Cardoso [...] [isso desarticulou] tudo, e s no destruiu o SUS porque o SUS constitucional e porque existe uma coisa importantssima, o chamado partido sanitrio, pois, independentemente de quem, do lugar em que voc esteja, do partido o povo sem partido, inclusive , todos defendem o SUS. Isso no permitiu que se acabasse com o SUS. Mas, alm de haver o problema da prpria unificao que o sistema produziu, h o monumental problema adicional que foi o enxugamento da mquina: o Estado mnimo no vamos fazer concurso, plano de carreira bobagem, insero terceirizada tranquila, vamos [...] flexibilizar tudo. [Com isso] apareceram milhares de vnculos. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
reconfigurando a questo dos recursos humanos em sade Os anos 2000 se iniciaram sem que as questes do trabalho na sade tivessem se constitudo no compromisso central da agenda da sade pblica:
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990, de Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira.
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[...] o campo fundamental [o dos recursos humanos] e, em minha opinio, hoje o grande n do Sistema nico de Sade no o financiamento, exatamente a situao de recursos humanos. Infelizmente, passamos 80% do tempo discutindo financiamento. [...] no estou dizendo que h dinheiro: ele falta, verdade, mas o dinheiro no adianta se no houver uma poltica de recursos humanos e uma estrutura adequada para o funcionamento. E ns no temos. Sempre deixamos essa discusso por ltimo [...], em todas as esferas de governo e em todos os governos. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
Documentos da rea buscavam refletir sobre qual modelo de Estado orientaria as relaes com a sociedade. Segundo o Conselho Nacional de Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2002b), era necessrio um novo modelo de gesto do trabalho no SUS que levasse satisfao com o trabalho, queda na rotatividade, ao aprofundamento da anlise sobre a dimenso subjetiva e o cotidiano no trabalho, educao permanente e ao reconhecimento das mesas de negociao como espao democrtico de equacionamento dos conflitos nas relaes de trabalho. De acordo com a Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco) (2003), nesse contexto que a desprecarizao do trabalho passa a se tornar necessria prpria viabilidade do sistema, uma vez que a valorizao do trabalho constitui princpio fundamental na construo da identidade do trabalhador. A expectativa na poca era o estabelecimento de uma poltica salarial digna e de uma poltica de gesto que orientasse a construo de planos de carreira especficos e que tivesse como eixo o incentivo ao desenvolvimento profissional dos trabalhadores. Conforme expresso na Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos do SUS (NOB/RHSUS) 11 (Brasil, Ministrio da Sade,
11 A NOB/RHSUS um instrumento que busca consolidar a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade. A ltima verso do documento, elaborada em 2002, define os princpios bsicos e as diretrizes que devem nortear a poltica de recursos humanos em sade no pas.
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2002a), a rea de gesto do trabalho em sade passou a ser considerada como a questo mais complexa do Sistema nico de Sade. A norma enfatiza a centralidade do trabalho, afirmando a necessidade da valorizao profissional e da regulao das relaes de trabalho para o fortalecimento dos ideais da Reforma Sanitria, e identifica a necessidade de um resgate da relevncia da gesto do trabalho em sade como poltica pblica; alm disso, retoma a expectativa de que os trabalhadores atuassem como agentes de mudana da prtica no setor pblico. Esse documento destaca que, dentre as questes consideradas fundamentais para a efetiva implantao do SUS, a mais complexa e que sofria o mais intenso processo de desregulamentao na poltica de reforma do Estado no pas era a dos recursos humanos. E isso pela convivncia de trabalhadores de diferentes nveis de governo e de distintas entidades prestadoras de servio dentro do Sistema nico de Sade no mesmo local de trabalho, com direitos e deveres diferenciados. O documento menciona ainda os principais problemas enfrentados pelos trabalhadores na poca: falta de estmulo profissional, desvios de funo, mltiplas jornadas de trabalho, relaes de trabalho desprotegidas e ausncia de espaos de negociao coletiva. Nesse sentido, o tema O trabalho na sade conformou-se como um dos dez eixos temticos que subsidiaram as discusses da XII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2003. Esse eixo envolveu as questes relacionadas aos recursos humanos em sade, abrangendo no s as relativas aos aspectos da gesto, mas tambm as que diziam respeito precarizao das relaes de trabalho e aos aspectos da educao dos trabalhadores do setor (Brasil, Ministrio da Sade, 2004d). Essa nova agenda, que criticava as orientaes restritivas que pautaram as polticas pblicas da dcada anterior, contribuiu para a construo das condies de reestruturao do Ministrio da Sade no incio do governo de Luiz Incio Lula da Silva, com a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). Nunes afirma a respeito que a criao da SGTES no Ministrio da Sade foi
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o exemplo mais emblemtico da visibilidade adquirida por essa rea (2007, p. 5). Francisco Campos, secretrio do rgo no perodo 2005 a 2010,12 tambm destaca ter sido a criao da SGTES uma construo histrica e de resgate das sucessivas manifestaes de trabalhadores e acadmicos em fruns do setor (Nunes, 2007, p. 7).
o governo Lula e a reestruturao do ministrio da sade O incio do primeiro mandato de Luiz Incio Lula da Silva foi aguardado com fortes expectativas de mudanas, sobretudo no que se refere s polticas sociais afinal, uma das marcas mais relevantes de administraes petistas anteriores, nos nveis estadual e municipal, havia sido o enfrentamento da questo social mediante uma perspectiva seno de superao, ao menos de reduo das desigualdades. Como ressaltam Marques e Mendes, toda a agenda do SUS foi praticamente reproduzida na parte relativa poltica de sade do documento Programa de Governo 2002 (Mendes e Marques, 2007, p. 18) 13 do ento candidato presidncia. Como destaca Morosini:
No caso especfico da sade, esperava-se a chance de reafirmar os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), rever as suas diretrizes, enfrentar as suas contradies, aprimorar os seus mecanismos de gesto e propiciar as condies polticas e tcnicas de aprofundar a mudana do modelo de ateno em todos os nveis e de capilariz-lo at as prticas e o processo de trabalho em sade. Havia muitas expectativas positivas para
Francisco Campos foi convidado para ser entrevistado pela equipe da pesquisa, mas, por dificuldades de agenda, no pde conceder a entrevista. 13 Esses autores acrescentam que, apesar das expectativas, o contrrio ocorreu. O esforo em realizar um supervit primrio superior ao acertado com o Fundo Monetrio Internacional (FMI) implicou constantes tentativas (vitoriosas ou no) de reduzir a disponibilidade de recursos para o oramento da sade pblica (Marques e Mendes, 2007, p. 18).
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o setor, mesmo considerando-se as crticas feitas por vrios militantes e analistas da rea da sade ao programa de governo apresentado durante a campanha eleitoral. (2010, p. 46)
De fato, logo no segundo ms de governo, o ento ministro da Sade Humberto Costa abriu a reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), 14 afirmando o irrestrito apoio do governo federal ao SUS (Brasil, Comisso Intergestores Tripartite, 2003a). A agenda poltica da gesto do ministro foi composta por cinco aes de carter prioritrio: ampliao do acesso ao sistema de sade, ampliao da oferta de medicamentos, melhoria na qualidade do atendimento, controle de doenas evitveis e expanso da ateno bsica. Para fazer frente a essa agenda, o ministro apresentou a nova estrutura do ministrio, desenhada, a partir de uma profunda reformulao da configurao institucional anterior, com o objetivo de enfrentar a fragmentao de aes e fortalecer o SUS, mediante a elevao do nvel de controle social sobre o sistema. O novo ministrio passou a ser integrado por cinco secretarias, ocupadas por quadros vinculados Reforma Sanitria e/ou a administraes petistas anteriores. 15 Teixeira
14 A Comisso Intergestores Tripartite a instncia de articulao e pactuao na esfera federal que atua na direo nacional do SUS. Est integrada por gestores do SUS das trs esferas de governo e sua formao, com 15 membros, paritria, sendo cinco deles indicados pelo Ministrio da Sade, cinco pelo Conass e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). 15 A Secretaria Executiva, a cargo de Gasto Wagner duas vezes secretrio municipal de Sade de Campinas e com longa passagem e reconhecimento acadmicos , vem a integrar o Departamento de Descentralizao, at ento funcionando no mbito da antiga Secretaria de Ateno Sade (SAS); a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, ocupada por Maria Luiza Jaeger exsecretria municipal de Sade de Porto Alegre e ex-secretria estadual de Sade do Rio Grande do Sul , ficou encarregada das questes relativas gesto, capacitao e formao de recursos humanos; a Secretaria de Ateno Sade, dirigida por Jorge Sola ex-secretrio municipal de Sade de Vitria da Conquista, cujo trabalho ganhou projeo nacional , unificou as aes at ento a cargo das antigas Secretaria de Assistncia Sade e Secretaria de Polticas de Sade; a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos em Sade, ocupada por Jos Hermgenes ex-secretrio executivo do Ministrio da Sade , respondia pela poltica de assistncia farmacutica, inclusive pela estratgica rea de fortalecimento dos laboratrios oficiais produtores de farmoqumicos e pelo estmulo pesquisa e ao desenvolvimento (a secretaria foi organizada em trs departamentos: Assistncia Farmacutica, Cincia e Tecnologia e Economia da Sade); e a Secretaria de Gesto Participativa, a cargo de Sergio Arouca ex-presidente
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e Paim (2005, p. 271), ao analisarem a reforma administrativa do Ministrio da Sade nesse perodo, afirmam que as medidas implementadas sugeriam enfatizar a integrao entre a ateno bsica e a assistncia especializada e hospitalar; destacar as questes dos recursos humanos; dar maior ateno aos insumos estratgicos (inclusive assistncia farmacutica) e ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico e priorizar a gesto democrtica. Humberto Costa havia destacado, em repetidas declaraes, a necessidade de enfrentamento de questes como mortalidade infantil, mortalidade materna, manuteno e expanso do Programa Sade da Famlia (PSF), fortalecimento do SUS, monitoramento da dengue, continuidade dos programas de controle da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids) e do tabagismo, aumento dos valores do Piso da Ateno Bsica (PAB) e da assistncia farmacutica, reforo do atendimento de urgncia e emergncia e do novo modelo de gesto dos hospitais universitrios (Teixeira e Paim, 2005, p. 271-272). Essas promessas, no entanto, pouco se traduziram em polticas que expressassem os compromissos assumidos durante a campanha presidencial: nada sobre a regulao dos planos de sade; muito pouco em relao indstria farmacutica e produo de genricos; nenhum plano de expanso dos investimentos nos servios pblicos; nenhum compromisso claro com a fora de trabalho em sade (Teixeira e Paim, 2005, p. 272). Assim, apesar de o ministro da Sade ter declarado publicamente o seu compromisso de apoiar as concluses emanadas da XII CNS, nos anos seguintes, o governo j no parecia ter o mesmo mpeto para iniciar processos e projetos (ibid., p. 277), em decorrncia dos compromissos assumidos com os organismos internacionais. Desde a primeira campanha eleitoral, Lula j havia decidido o caminho a ser trilhado: No mexo na economia, no tem volta. O caminho est tomado e ponto final (ibid.).
da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), ex-secretrio estadual de Sade do Rio de Janeiro, ex-secretrio municipal de Sade da cidade do Rio de Janeiro e ex-deputado federal , ficou responsvel pela organizao das formas de controle social do SUS e pela relao do sistema de sade com os organismos representativos da sociedade.
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Ainda assim, possvel afirmar que o perodo que vai de 2003 a 2005 talvez tenha sido, no mbito dos dois mandatos Luiz Incio Lula da Silva, a fase em que mais se procurou viabilizar alguns dos princpios da Reforma Sanitria e dar sustentao implantao do SUS. De fato, sobretudo no incio do primeiro governo, esse projeto parecia ter sido reforado, verificando-se
[...] o retorno da concepo de Reforma Sanitria, que, nos anos 1990, foi totalmente abandonada; a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria para ocuparem o segundo escalo do Ministrio [da Sade]; as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade [...]; a convocao extraordinria da XII Conferncia Nacional de Sade e a sua realizao em dezembro de 2003; a participao do ministro da Sade nas reunies do Conselho Nacional de Sade [...]. (Bravo, 2005, p. 3)
Uma das prioridades do governo dizia respeito especificamente questo dos trabalhadores da sade, devendo ser equacionadas as graves distores na rea de recursos humanos do SUS. Nas palavras do ministro Humberto Costa: Chegou o momento do SUS fazer uma ampla discusso sobre seus recursos humanos, na medida em que h dficit de pessoal, h formao distanciada do novo modelo de ateno implementado pelo SUS, entre outros problemas (Brasil, Comisso Intergestores Tripartite, 2003a). Documentos do Ministrio da Sade passam a salientar o entendimento do trabalhador como sujeito e agente transformador de seu ambiente e no apenas como mero recurso humano, realizador de tarefas previamente estabelecidas pela administrao local. Nossos entrevistados reforam a urgncia no enfrentamento das questes da rea, e seus depoimentos ilustram a expectativa diante dessa necessidade:
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[...] participei das vrias elaboraes dos vrios programas do Lula para a sade at o programa de 2002, quando todas essas questes foram colocadas. A proposta geral [...] era de que era necessrio de uma vez por todas o Ministrio da Sade assumir o seu papel no que diz respeito carreira, formao e precarizao do trabalho em sade. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Dentre as novas secretarias, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade ficou encarregada das questes relativas gesto, capacitao e formao de recursos humanos. A SGTES composta por dois departamentos: Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges) e Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade (Degerts). Ao primeiro cabe propor e formular as polticas relativas formao, ao desenvolvimento profissional e educao permanente dos trabalhadores da sade nos nveis tcnico e superior do SUS. O segundo departamento trata das relaes de trabalho e se baseia na concepo de que a participao do trabalhador fundamental para a efetividade e a eficincia do Sistema nico de Sade.
A criao da sgtEs A ideia da SGTES surgiu basicamente de quem trabalhou no documento da poltica de sade do Governo Lula, afirmou Maria Luiza Jaeger, uma de nossas entrevistadas, explicitando a inteno do novo governo de pensar de forma mais orgnica os diferentes setores que constituem o campo da sade, a includos o trabalho e a educao na sade. Maria Helena Machado, outra entrevistada, ressalta:
O Governo Lula entra mostrando a importncia de tratar de todos os assuntos que basicamente compem a nossa
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agenda: desprecarizao, plano de carreira, valorizao do profissional, a questo dos tcnicos; a prpria questo da regulao, jornada, salrio, concurso... muitos problemas; condies de trabalho, sade do trabalhador da sade... Eu creio que se h um legado que o Governo Lula vai deixar ele ter dado essa dimenso Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Dificilmente essa estrutura deixar de existir. At porque o problema que temos de tal ordem [que] creio ser ela muito importante. O maior legado que o Governo Lula vai deixar ter ressaltado que o trabalhador importante na sade. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
No perodo compreendido entre 2003 e 2005, deflagrada uma srie de estratgias para, de alguma maneira, enfrentar a dvida relativa a questes dos recursos humanos em sade e onde so retomados, com maior intensidade, debates e disputas por propostas de polticas de gesto do trabalho e da educao em sade (Morosini, 2010, p. 50). Referindo-se criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Jlio Mller comenta:
Eu acho que foi uma das grandes medidas do governo que assumiu em 2003, do governo federal no caso, o presidente Lula , e do Ministrio da Sade [...]. Eu achei politicamente correto porque foi como uma espcie de [...] ato poltico. Marcar posio e dizer: por aqui que ns vamos; a poltica agora juntar, integrar, trabalhar. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
Essa tentativa de juntar e integrar expressa no depoimento acima remete necessidade de tentar superar a fragmentao existente, sobretudo nas aes de qualificao, diludas nos diferentes programas de ateno sade, e pode ser identificada no redesenho da instncia federal do Ministrio da Sade responsvel por essas questes.
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Na opinio de vrios autores (Vieira, 2005; Teixeira e Paim, 2005; Pierantoni et al., 2008; Morosini, 2010), a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade representou significativo avano no sentido da estruturao de uma poltica de recursos humanos em sade capaz de contribuir para o desenvolvimento da Poltica Nacional de Sade. At ento, a formao e as relaes de trabalho dos trabalhadores em sade encontravam-se afeitas Coordenao de Polticas de Recursos Humanos, rgo do terceiro escalo do Ministrio da Sade. Sobre esse assunto, a nova secretaria explicitou:
[...] o papel do gestor federal quanto s polticas de formao, desenvolvimento, planejamento e gesto da fora de trabalho em sade no pas. Com a SGTES, inaugura-se, na estrutura ministerial, um espao que deve, junto s demais instncias gestoras do sistema de sade, assumir a formulao e execuo da Poltica Nacional de Recursos Humanos em Sade (PNRHS). (Vieira, 2005, p. 20)
Cabe destacar que a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade tambm repercutiu nas instncias estaduais e municipais de governo, levando reviso das estruturas responsveis pela questo dos recursos humanos em sade e ampliao do quantitativo de secretarias que se aproximaram do rgo federal no que diz respeito denominao e ao desenho institucional nesses nveis de governo. Na opinio de representantes do Conass e do Conasems:
muito importante que cada rea federal, estadual e municipal tenha o seu ncleo, seus departamentos, enfim suas reas para pensarem na questo especfica da educao em sade. s vezes acontece dessas reas se distanciarem um pouco das outras reas e a h uma dificuldade, porque ela no existe em si, ela parte, ento ela tem de fazer uma interlocuo muito prxima e no se afastar das outras questes. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
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[...] eu acho que [a criao da SGTES] foi extremamente positiva [...], com o tempo gerou uma reao muito favorvel. Foi um processo lento, mas gerou e hoje, no ltimo levantamento [do Conass] que fizemos, acho que metade das secretarias estaduais j uniu as reas, j trabalham em grupo. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
Deve-se mencionar ainda, como desdobramento da criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, a alterao, em 2007, da denominao do antigo Grupo de Trabalho Recursos Humanos e Profisses, criado em 1994 na Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), para Grupo de Trabalho e Educao na Sade. Com isso, de acordo com Nunes, buscava-se retratar uma nova dimenso conferida ao campo e absorver um novo tratamento terico metodolgico, com a incorporao de novas categorias de anlise (2007, p. 5). Pode ser citado, ainda, o deslocamento, em 2003, da coordenao da Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (Rorehs), 16 criada em 1999 por iniciativa da Opas, para a SGTES. Assim, cabe afirmar como uma das caractersticas do campo de RHS a forte imbricao entre academia, servios de sade e organismos internacionais, com destaque para a Opas,17 o que muitas vezes gerou certa ambiguidade entre produo do conhecimento e estudos com fins operacionais. Em busca de novas concepes para o trabalho e a educao na sade Entre os objetivos propostos para a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade estava a tentativa de superao do con16 Atualmente, a Rorehs conta com mais de vinte estaes de trabalho no pas, responsveis pelo desenvolvimento de estudos relacionados ao mercado de trabalho em sade, formao, gesto e polticas de recursos humanos. 17 Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990, de Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira.
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ceito de recursos humanos. Ainda que na sade esse conceito no siga uma lgica puramente administrativa, ele seguia enfatizando a racionalidade gerencial, que reduz o trabalhador condio de recurso, restringindo-o a uma dimenso funcional. Nesse sentido, a denominao proposta para a nova secretaria reforava a necessidade de distanciamento da noo de RHS:
Eu estava aqui no momento histrico em que tivemos de dar o nome a essas secretarias e departamentos. [...] Recursos humanos com certeza no poderia ser, porque ns j escrevemos [muito] criticando o conceito de recursos humanos. No podamos mais usar esse conceito. Ns buscamos bani-lo de nossos documentos, entendendo que ele [...] est bastante associado a uma perspectiva pouco humanizada e pouco clara do que de fato a rea da sade. Est associado a outros recursos [que] tomam o recurso humano como uma pea a mais de um processo. Ns achamos o termo ruim, no representa o que de fato. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/ SGTES/MS de 2003 a 2010)
Considerando que a dimenso da gesto do trabalho em sade ganha visibilidade no contexto de flexibilizao das relaes de trabalho, desenha-se no SUS um cenrio paradoxal. Convive-se, a um s tempo, com a precarizao do trabalho e com as expectativas de um novo tipo de trabalhador: participativo, autnomo e criativo. Buscando construir um novo paradigma que valorize os conceitos de trabalho e de educao, a nova secretaria se v atravessada por diferentes nuances entre suas propostas de reorientao, que, muitas vezes, subordinam esses conceitos noo contempornea de gesto. Ricardo Ceccim, diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade de 2003 a 2005, relembra seu ingresso no Ministrio da Sade e chama ateno para um dos principais aspectos desta reorientao:
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[A ideia] era de que ns pudssemos enfrentar a questo do treinamento de recursos humanos pois no so recursos humanos, so atores, esses atores no so treinados, esses atores so mobilizados para uma prtica, e a educao participa da mobilizao dessa prtica, mas ento, na ordem de treinamento, no mais. Era necessrio inverter esse conceito de treinamento por uma compreenso mais de desenvolvimento do ator social trabalhador. (Ricardo Ceccim, diretor do Deges/ SGTES/MS de 2003 a 2005)
Os entrevistados parecem acreditar que a definio de um espao especfico para tratar as questes da gesto do trabalho e da educao sinalizaria a importncia de um movimento em direo a novas abordagens da relao trabalho/educao na sade:
[...] treinamento lembra esforo competitivo, lembra treinamento de cachorrinho; o que ns precisamos de pessoas que pensem sobre a realidade e atuem sobre essa realidade. Ento, a palavra treinamento uma palavra que ns tentamos no usar; e sempre tentamos mostrar o que h por trs dessa palavra: fazer que todas as pessoas executem as mesmas aes. Num pas deste tamanho [...], o conceito [de treinamento] um conceito absolutamente atrasado para o que eram as necessidades do sistema naquele momento, e tambm o conceito que se tinha de educao, o conceito que se tinha do trabalho. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Questiona-se em que medida tal mudana parece sinalizar algo mais do que uma alterao estrutural, simbolizando um deslocamento de significados e sentidos na busca de um encontro com um conceito muito mais rigoroso e bem fundamentado de trabalhador (MendesGonalves, 1993). Desde o incio dos anos 2000, o conceito de gesto foi recuperado no contexto da discusso sobre os processos de mudana em curso na
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organizao contempornea do trabalho. Sinalizava-se a importncia de se promover um novo conceito de RHS e enfatizava-se a necessidade de se analisar, entre outras questes, a qualidade e a produtividade no trabalho em sade, destacando a lacuna de abordagens alternativas de gesto. 18
Ns ficamos muito em dvida de qual nome daramos [ Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade]. [...] Para dar um termo, gesto da educao e dos trabalhadores ficaria restrito. [...] J [a expresso] trabalho e educao est claro que congregam formao, qualificao, tcnico, superior, nvel mdio, mas penso que trabalho tambm permite falar de processo de trabalho, de trabalhadores: muito abrangente. E gesto do trabalho mais abrangente, porque permite tudo. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Concordando com a fala anterior da entrevistada, Pierantoni et al. (2008) sugerem que o remdio para a rigidez e a ineficincia da administrao pblica seria um novo formato de gesto:
O mundo contemporneo vem experimentando inovaes nos processos de gesto, horizontalizando as funes de gerncia, (re)nomeando e (res)significando a gerncia de recursos humanos para a gesto de pessoas, no sentido de humanizar a rea e valorizar o capital humano e, ao mesmo tempo, buscar qualidade, produtividade e competitividade. Ou seja, desenvolver novos estilos gerenciais, visto que as formas tradicionais j no respondem s exigncias de competitividade no mercado. Ao trabalhador so imputados novos atributos via ampliao de seus conhecimentos e busca pela polivalncia funcional, para garantir espaos no mundo cada vez mais restrito de oportunidades de emprego. (Ibid., p. 689)
Sobre o tema, ver, entre outros, Brito Quintana, 2000 e 2002; Peduzzi e Schraiber, 2000; Nogueira e Santana, 2000; e Pierantoni, 2000.
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No entanto, a definio de gesto como conceito orientador da formulao e da implementao das polticas pblicas , em geral, bastante fluida, favorecendo interpretaes muitas vezes ambguas sobre qual a sua atribuio no mbito dessas polticas. Ressalte-se, ainda, que as inovaes apontadas pelas autoras, ao fim e ao cabo, podem implicar o risco de colocar nos ombros dos trabalhadores a necessidade de seu engajamento nova organizao do trabalho, sua disposio de diuturnamente serem capazes de inovar e renovar suas habilidades tcnicas e disposies objetivas e subjetivas ou seja, o sucesso ou o fracasso do SUS. Nesse sentido, necessrio destacar a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (Pneps) como formulao que vai ao encontro desse novo modelo de gesto e que aparece, nos documentos divulgados pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, como uma tentativa de ampliar as concepes de trabalho e educao at ento relacionadas ao campo de RHS. A Pneps, lanada pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade pela portaria n 198 19 (Brasil, Ministrio da Sade, 2004c), como uma das principais aes voltadas transformao do processo de trabalho em sade, surge como estratgia fundamental para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor de sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 1). Algumas iniciativas no campo da formao e do desenvolvimento dos profissionais da sade j vinham sendo desenvolvidas pelo SUS; entretanto, de acordo com o Degerts/SGTES, a desarticulao, a forma fragmentada e a heterogeneidade conceitual de tais iniciativas no teriam permitido alcanar os objetivos propostos.
As consideraes da portaria n 198 demonstram as expectativas que giram em torno dessa poltica, entendida como dispositivo capaz de articular, de forma orgnica, os diversos segmentos/atores e instituies do setor da sade, e, nesse movimento, possibilitar ao mesmo tempo o fortalecimento e a concretizao do SUS e contribuir para reorganizar e reorientar o modelo de assistncia (Brasil, Ministrio da Sade, 2004c).
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Assim, a Pneps foi apresentada como uma proposta para a superao das insuficincias dos programas anteriores, visando produzir impacto nas instituies formadoras, alimentar processos de mudana, transformar as prticas dominantes no sistema de sade e desafiar os diferentes atores para uma postura de mudana e problematizao de suas prprias prticas e do trabalho em equipe (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 5). Os formuladores da poltica de educao permanente em sade (EPS) postulavam que a mesma deveria constituir-se em eixo transformador, um meio estruturante para o fortalecimento do SUS, mobilizando recursos e poderes. A transformao das prticas profissionais deveria estar baseada na reflexo crtica sobre as necessidades reais de profissionais reais em ao na rede de servios (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 7). Toda essa discusso sobre a potencialidade da educao permanente em sade convivia com iniciativas pautadas em modelos gerenciais que introduziam na administrao pblica conceitos e prticas gestados no mbito da iniciativa privada, com nfase na flexibilidade. Assim, a poltica de educao permanente, ao trabalhar com a perspectiva de rompimento, pelos trabalhadores da sade, da hegemonia mdico centrada no interior das instituies pblicas, reforando as possibilidades da micropoltica nos ambientes de trabalho, acaba por enfatizar que a possibilidade de um trabalho autnomo depende, em grande medida, da prpria organizao dos trabalhadores. No entanto, quando esse discurso ganha dimenso mais ampla, pretendendo transformar o sistema de sade como um todo, acaba deslocando-se da realidade concreta na qual os trabalhadores se inserem, deixando de considerar a situao de trabalho em que atuam. A poltica de EPS conforma-se em contexto de disputa e insere-se numa conjuntura desfavorvel ampliao dos direitos sociais. A SGTES, tendo como uma de suas intenes a perspectiva de retomar, no que se refere aos trabalhadores do SUS, os ideais da
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Reforma Sanitria, no consegue nesses primeiros anos o alcance desejado. A agenda do Departamento de Gesto da Educao na Sade que ressaltava a relao trabalho/educao como questo central para a transformao das prticas em sade, adotando a educao permanente como estratgia fundamental na viabilizao das mudanas, no foi concretizada. Estudo do Observatrio dos Tcnicos em Sade (2006) que analisou os projetos de EPS aprovados pelo Ministrio da Sade entre 2004 e 2005 constatou que a maioria das aes propunha cursos predominantemente de curta durao (com carga horria de at 60 horas) e eventos educativos espordicos (oficinas, seminrios, vivncias e fruns). O relatrio do estudo indica que tais aes no parecem ter contribudo para avanar em um dos objetivos principais anunciados pela poltica de EPS, qual seja, o da articulao dos diversos programas j em andamento e a superao de seu carter fragmentado. A Pneps passou por reorientao com a sada de Humberto Costa do Ministrio da Sade, conforme abordado no prximo tpico. O Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade mantm o processo de implementao de sua pauta original, identificada desde 2004 como agenda positiva (Brasil, Ministrio da Sade, 2004e). Essa pauta foi baseada em aes que passam pela necessidade de realizao de diagnsticos da situao dos trabalhadores da sade, desenvolvimento de sistemas de informao sobre a fora de trabalho no setor, identificao das necessidades de trabalhadores, profissionalizao da gesto do trabalho nas demais esferas de governo e desenvolvimento de aes visando desprecarizar o trabalho e viabilizar o Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS/SUS). Essas duas ltimas aes foram eleitas questes prioritrias, e em 2004 foi constituda a comisso especial para a elaborao de diretrizes do plano, a fim de viabiliz-lo, atendendo no s s demandas dos trabalhadores, como tambm s dos gestores. Buscava-se com isso orientar a reorganizao dos trabalhadores do SUS, visando atender aos requisitos de valorizao do profissional, de alocao do profissional
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conforme necessidades do sistema e de atendimento a municpios e regies carentes. No que diz respeito desprecarizao, partiu-se da constatao de que cerca de trinta por cento da fora de trabalho encontra-se inserida em modalidades de relaes precrias no setor pblico de sade. Assim, foi criado o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS, com a inteno de discutir mecanismos de regularizao dos vnculos de trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 2006b). A SGTES ps-2005 A sada de Humberto Costa do Ministrio da Sade, em julho de 2005, e a posse no cargo de Saraiva Felipe, ento deputado federal pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) mineiro, ocorreu em uma conjuntura que fortalecia as funes de gesto e regulao do Estado brasileiro. No caso da sade, essa nfase pode ser percebida tanto nos pactos entre gestores e prestadores de servios quanto na reformulao das atividades de controle assistencial e de avaliao dos programas de ateno sade, na regulao do acesso e na capacitao dos quadros gerenciais do SUS. A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade passou na mesma poca por uma transio que provocou mudanas no s na equipe, mas tambm nas orientaes das polticas. Dessas mudanas, que repercutiram especialmente no Departamento de Gesto da Educao na Sade, talvez a mais relevante tenha sido a alterao provocada na dinmica da poltica de educao permanente em sade a partir de nova portaria, 20 que vinculava mais diretamente a poltica de EPS s instncias de pactuao e de controle social do SUS, eliminando o protagonismo representado pelos Polos de Educao
20 A portaria GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de 2007, define novas diretrizes e estratgias para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, adequando-a s diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2007).
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Permanente em Sade. A conduo da poltica passa a ser dos Colegiados de Gesto Regional (CGRs), por meio dos Planos de Ao Regional (PARs), contando com a participao das Comisses Permanentes de Integrao EnsinoServio (CIEs).
A principal mudana que eles passaram a entender educao permanente como uma didtica, porque a poltica deles no a de encontrar com todo mundo. A poltica deles dizer o que deve ser feito. [...] ns no tnhamos uma poltica de edital, ns tnhamos uma poltica de frum. A poltica de edital diz: encaixem-se nesse desenho, concorram a esse desenho e ns vamos financiar. A poltica de frum : o frum vai inventar o que vai acontecer. E ns trabalhvamos com a poltica de frum de educao permanente. E o grupo atual trabalha com a lgica do edital. (Ricardo Ceccim, diretor do Deges/ SGTES/MS de 2003 a 2005)
Outro entrevistado, representante do Conass, ressaltou aspectos referentes poltica de EPS, sobretudo suas consequncias organizacionais. Segundo ele, a poltica anterior tinha um objeto muito alargado, que abarcava tudo, inclusive a graduao. Sinaliza que o risco de um objeto pouco definido exatamente de a poltica no dar certo. Ressalta ainda que a Pneps, do seu ponto de vista, ao criar os espaos locorregionais, deixava de considerar os estados. 21 Contudo esse entrevistado concorda com Ricardo Ceccim, quando atribui Pneps a possibilidade de ampliar a participao dos atores envolvidos na disputa por recursos:
De acordo com a proposta apresentada pelo Degerts/SGTES/MS, a construo e conduo locorregional da Pneps deveria ser desenvolvida por meio, principalmente, da constituio de Polos de Educao Permanente em Sade para o SUS, os quais teriam, entre suas funes, mobilizar a formulao e a integrao de aes de educao e a formao e capacitao dos distintos atores locais; induzir processos de transformao das prticas de sade; formular polticas de formao e desenvolvimento em bases geopolticas territorializadas; e estabelecer relaes de cooperao com os demais polos de EPS (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 19).
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[...] um grande mrito da proposta era que, pela primeira vez, colocavam-se os recursos para serem decididos pelos atores, pelos sujeitos que estavam no processo, em vez daquele modelinho dos programas verticais, que vo prontinhos, j organizadinhos. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
O representante do Conass considera a anterior proposta da Pneps interessante, generosa, solidria, avanada, mas pensa que ela estava vagando paralelamente ao SUS, sendo necessrio traz-la para dentro do sistema de sade. Em sua opinio, a portaria n 1.996, que busca redefinir a poltica de EPS, reorganizou a proposta de educao permanente no interior da estrutura institucional j existente, nos diferentes nveis de gesto, nos conselhos de sade, nas bipartites, nas regionais. Autores como Teixeira e Paim (2005) ressaltam o papel da educao permanente como um importante movimento que convocou distintos atores envolvidos no processo de consolidao do SUS:
[...] a proposta de constituir Polos de Educao Permanente nos estados e municpios com mais de 100 mil habitantes, estruturando ncleos interinstitucionais e envolvendo gestores estaduais e municipais, as estruturas de formao dos servios de sade, polos de capacitao de sade da famlia, universidades, escolas tcnicas, hospitais universitrios, escolas de sade, ncleos de sade coletiva, agncias regionais [...]. (Teixeira e Paim, 2005, p. 273)
Nesse perodo de transio, o Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade lanou, pela portaria ministerial n 2.261, de 22 de setembro de 2006, o Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho e da Educao no SUS (ProgeSUS), justificado
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pelas sinalizaes de gestores e tcnicos em inmeros debates que revelavam a necessidade premente de investimentos na rea. 22 Em maro do mesmo ano, foi realizada, treze anos aps a segunda CNRHS, a III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, com o tema central Trabalhadores da sade e a sade de todos os brasileiros: prticas de trabalho, de gesto, de formao e de participao. Foi organizada em seis eixos temticos: 1) gesto do trabalho; 2) educao na sade; 3) participao do trabalhador na gesto e negociao do trabalho e na gesto da educao na sade; 4) financiamento do trabalho e da educao na sade pela Unio, pelos estados e pelos municpios; 5) controle social na gesto do trabalho e da educao na sade; e 6) produo e incorporao de saberes a partir das prticas de trabalho, de gesto, de formao e de participao, com foco no cuidado e na sade do trabalhador do SUS. A estrutura da conferncia guarda relao com a orientao poltica da equipe anterior. De fato, como informa Maria Luiza:
Apesar de toda resistncia do Chico [Francisco Campos], acho que a III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade representou a afirmao da poltica que fora feita. [...] Antes de sairmos, para garantir o documento bsico da conferncia, ns preparamos a conferncia. E eles realizaram. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Maria Helena Machado, diretora do Degerts no perodo 2003-2010, departamento que mantm a mesma equipe desde 2003, no v descontinuidades na agenda da gesto do trabalho no SUS:
Consideraram-se tambm documentos produzidos nos ltimos anos, como a pesquisa realizada pelo Conass em 2004, que analisou as estruturas de recursos humanos das secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal (Brasil, Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2004a) e a pesquisa da Rede Observatrio de Recursos Humanos/Instituto de Medicina Social/Uerj (Pierantoni, 2006), que estudou a capacidade gestora de recursos humanos nas secretarias de Sade em municpios com populao acima de 100 mil habitantes.
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[...] em 2005 assume a nova direo no Ministrio [da Sade]. Em alguns lugares, mudou demais, reestruturou demais [...].O nosso departamento [Degerts] no mudou nada. Ningum saiu, ningum. [...] quem assumiu a secretaria e assumiu o ministrio so pessoas com as quais sempre tive bom trnsito. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Ao se referir III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Maria Helena Machado considera que, mesmo com posies divergentes quanto jornada e ao vnculo de trabalho, o evento selou o compromisso com a gesto do trabalho:
A conferncia foi superimportante porque, na nossa rea, tivemos dois assuntos. Eu achei boa a defesa e a aprovao da reduo da jornada de trabalho. Esse foi o ponto em que no houve acordo, mas foram aprovadas a reduo e a questo da insero. Ns achamos que [a insero] poderia ser flexibilizada [...], fazer por seleo pblica ou concurso pblico, ambos com bastante rigor, mas o que passou foi concurso pblico [...]. Achamos que isso era um pouco de exagero [...]. Contudo, de modo geral, a III Conferncia Nacional sela o compromisso com a gesto do trabalho. [...] Eu diria que to cedo no precisaremos fazer outra conferncia. [...] Acho que a conferncia deu um status muito bom para a rea. O documento est bom. claro que todo documento de conferncia tem os excessos, coisas que foram aprovadas e que o gestor certamente no vai concordar, porque no tem como fazer. Mas foi aprovado. Porm, de modo geral, o documento da conferncia refora e sacramenta a poltica de gesto do trabalho. No tem nada l que a secretaria [Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade] e o departamento [Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade] no estejam fazendo. Tudo [isso] ns estamos fazendo. Se no estamos, estamos querendo fazer. No tem confronto entre o que estamos fazendo e o que a conferncia props. At porque
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fizemos juntos. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/ SGTES/MS de 2003 a 2010)
Na interpretao dessa entrevistada, no foram sugeridas correes de rumo nas polticas at ento formuladas pelo Degerts, cabendo ressaltar que as recomendaes emanadas da conferncia, embora ainda longe de serem efetivamente implementadas, seguem norteando as aes de toda a SGTES. A questo que as principais diretrizes da Reforma Sanitria continuam a ser descumpridas e que a expectativa de implantao do SUS nos moldes constitucionais avanou muito pouco, mantendo-se a precarizao, a terceirizao dos trabalhadores e a descontinuidade nos repasses, e fortalecendo-se com isso, em geral, as foras polticas que lutam para que o princpio de incluso no sistema pblico de sade seja a pobreza. De fato, contrariando as expectativas de enfrentamento da questo social, os dois governos de Luiz Incio Lula da Silva no alteraram de forma significativa o quadro da sade pblica no pas, dando continuidade s polticas sociais fragmentadas e subordinadas lgica econmica. Com isso no se pretende afirmar que no tenha ocorrido nada de novo, mas sim que predominam at hoje os aspectos de continuidade com os governos de Fernando Henrique Cardoso. Acrescente-se a isso a dificuldade de implementar uma concepo unificada de seguridade social que integre de forma orgnica a sade, a assistncia social e a previdncia social. Ou seja, permanecem em disputa o modelo pblico e universalista da sade e o modelo privatista, que se orienta pela lgica do mercado, oscilando o governo no apoio a um ou a outro, conforme diferentes correlaes de foras polticas (Bravo e Menezes, 2008). A criao da SGTES, conseguindo inserir o trabalho e a educao na agenda de formulao das polticas pblicas de sade no pas e tendo como uma de suas intenes a perspectiva de retomar, no campo dos RHS, os ideais da Reforma Sanitria, ainda no logrou o alcance desejado. Carece, para tanto, de base poltica e sustentao terico-crtica,
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visando superao da concepo que, hegemnica, refora uma perspectiva conservadora da poltica social. No momento em que o pas assiste aos primeiros passos de um novo governo, resta saber se as prioridades identificadas sero incorporadas ou no agenda do Ministrio da Sade. No que se refere aos trabalhadores da sade, concordamos com Bravo e Menezes (2008) quando salientam que a questo de recursos humanos no SUS permanece como o grande problema do estrangulamento do sistema. referncias bibliogrficas ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA (ABRASCO). Gesto do trabalho: regulao x precarizao o fenmeno da terceirizao no setor pblico de sade. Oficina de trabalho. Braslia: Abrasco, 2003. (Mimeo.). ______. Relatrio da oficina de trabalho de planejamento estratgico do GT Trabalho e Educao na Sade. Relatrio final. Petrpolis: Abrasco, dez. 2007. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/grupos/documentos. php?id_gt=9. Acesso em: 28 abr. 2011. BRASIL. COMISSO INTERGESTORES TRIPARTITE (CIT). Relatrio da reunio da Comisso Intergestores Tripartite, com o tema A nova estrutura e diretrizes do Ministrio da Sade, realizada em 20 de fevereiro de 2003. Braslia: Ministrio da SadeCIT, 2003a. Disponvel em: http://cedoc.ensp.fiocruz.br/descentralizar/debates_3. cfm?debate=62&txt=259. Acesso em: 6 jan. 2011. ______. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Estruturao da rea de recursos humanos nas secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal. Braslia: Conass, 2004a. ______. ______. Recursos humanos: um desafio do tamanho do SUS. Braslia: Conass, 2004b. (Conass Documenta, 4).
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Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao

Anna Violeta Duro Mrcia Valria Morosini Valria Carvalho
A luta poltica empreendida pelos agentes comunitrios de sade (ACSs) no que se refere conquista do direito qualificao tcnica e ao carter de sua insero laboral nos quadros do Sistema nico de Sade (SUS) deve ser compreendida considerando-se o vis ideolgico com o qual o Estado brasileiro elabora e pe em prtica polticas pblicas de sade voltadas s populaes pobres do pas. diferena dos demais trabalhadores, os ACSs ganharam relevncia poltica em uma conjuntura marcada pelo desmonte de boa parte dos direitos trabalhistas garantidos pela Constituio de 1988, momento em que as polticas neoliberais ganhavam corpo no pas, com a eleio de Collor de Mello, que, em 1991, criou o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs). 1 Visando diminuir a mortalidade materno-infantil nas regies mais pobres, o programa se concentrou principalmente no Norte e Nordeste. Na tica do poder pblico, considerava-se que o trabalho dos agentes na implantao de aes simplificadas contribuiria tambm para evitar o congestionamento do sistema de assistncia sade (Silva e Dalmaso, 2002a). Os ACSs so considerados pelas polticas atualmente em vigor trabalhadores de vital importncia para a implantao do Programa
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Como mencionado, posteriormente o programa passou a se denominar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs).
Sade da Famlia (PSF), visto serem compreendidos como elemento de ligao entre as populaes mais pobres ou comunidades termo correntemente utilizado em documentos produzidos nos trs nveis de governo e por parte da literatura acadmica que trata do tema e as polticas pblicas. Essa relevncia, porm, no encontra correspondncia nos processos de qualificao simplificada a que tm acesso, nem nas relaes de trabalho a que so submetidos, caracterizadas pela precariedade do vnculo com o poder pblico, por baixos salrios, pela frequente intensificao da jornada de trabalho e pela possibilidade de adquirirem toda a sorte de patologias, dada a natureza fsica e psicologicamente estressante das atividades que desenvolvem. O presente artigo trata dessa insero contraditria dos ACSs no Sistema nico de Sade, dando nfase aos principais marcos histricos de seu processo de qualificao. Considera que, a despeito da importncia poltica desses trabalhadores, quando se trata de polticas para desprecarizar o seu vnculo trabalhista, assegurar a formao tcnica adequada s demandas das populaes atendidas e incorpor-los como profissionais da sade, sobressaem contradies que evidenciam a influncia das polticas de carter liberal-privatista que vm sendo implantadas no Brasil, sobretudo a partir dos anos 1990, com o Governo Collor de Mello (1990-1992). Na anlise que se segue, os conceitos de comunidade e Estado, tomados como resultantes da configurao que assume a correlao de foras em conjunturas histricas especficas, ocupam papel central. Essa centralidade substantiva a hiptese de que, diante da decomposio das antigas bases que estruturavam o modelo fordista de produo e das polticas pblicas de carter universalista a ele relacionadas, o conceito de comunidade foi reduzido a uma categoria ideolgica. Essa categoria faz parte do aparato ideolgico acionado pelos aparelhos privados de hegemonia 2 na redefinio de seus projetos de sociabilidade, com vistas
Gramsci destaca que, com a socializao da poltica, surge uma complexa rede de organizaes coletivas com um papel mais ou menos determinante na formao dos equilbrios de poder. A esfera da poltica se amplia para alm dos aparelhos executivos e repressivos do Estado, passando a incorporar, o que o autor chamou de sociedade civil, formada pelo conjunto plural dos aparelhos privados de hegemonia (Coutinho, 1992).
2
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obteno de consenso para polticas sociais restritivas, a includas as polticas de sade. Essa formulao est ancorada nos estudos de Neves (2005b), que destacam a difuso no Brasil do neoliberalismo da terceira via o qual tem em Giddens (1999) o seu principal formulador , cujo receiturio prev que o Estado, em sentido estrito, estimule e gerencie polticas focalizadas, em parceria com a sociedade civil, como forma de apassivar o acirramento da explorao. Para tanto, necessrio construir os valores ticos e morais do novo cidado colaborador que, ante a retrao dos investimentos nas polticas sociais, passa a ser incentivado a atuar local e contingencialmente isto , na comunidade e para a comunidade na soluo dos problemas enfrentados pela populao mais empobrecida (Neves, 2005b).
os sentidos da comunidade: busca do passado, ocultamento da contemporaneidade Desde os chamados estudos de comunidade, realizados no pas sobretudo nas dcadas de 1940 e 1950, a ideia de comunidade no esteve to em voga quanto hoje, no s na mdia, como tambm em vrios campos de aplicao das cincias humanas, como educao, servio social, sade, planejamento e polticas pblicas. Os estudos de comunidade se ocuparam do que na poca se convencionou chamar de sociedades tradicionais, caracterizadas pela integrao social baseada em estreitos laos de solidariedade, vizinhana e parentesco, e localizadas em pequenas cidades rurais, em oposio complementar s modernas sociedades em processo de urbanizao acelerada, de cidades como So Paulo e Rio de Janeiro, por exemplo. A nsia atual pela busca da comunidade em qualquer tempo e lugar denota, no mnimo, certo embaralhamento discursivo, com consequncias polticas e ideolgicas que no s acabam por esvaziar esse
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significado, substituindo-o pela tentativa ilusria de parar o tempo, mas revelam principalmente a extraordinria capacidade de ocultamento e estigmatizao contida no termo. Sobre o primeiro significado, Bauman (2003, p. 7-9) destaca que contemporaneamente comunidade definida a priori de forma positiva, remetendo sempre ideia de uma coisa boa, um lugar clido e seguro onde os indivduos buscam refugiar-se dos riscos e da imprevisibilidade que marcam suas vidas. O autor adverte, porm, que a busca da comunidade imaginada , na verdade, um sintoma de sua morte:
Quando comea a versar sobre seu valor singular, a derramar-se lrica sobre sua beleza original e a afixar nos muros prximos loquazes manifestos conclamando seus membros a apreciarem suas virtudes e outros a admir-las ou calar-se podemos estar certos de que a comunidade no existe mais (ou ainda, se for o caso). A comunidade falada (mais exatamente: a comunidade que fala de si mesma) uma contradio de termos. (Ibid., p. 17)
As favelas cariocas so um caso exemplar da capacidade de ocultamento e de estigmatizao contida no uso contemporneo do termo comunidade. Seus moradores, em um movimento que pode ser chamado de estigmatizao s avessas, incorporaram a ideia de que constituem uma comunidade na qual predomina a solidariedade e a integrao social, na tentativa de elidirem uma imagem da favela e de seus moradores como espao da pobreza, da desintegrao familiar e da violncia. Nessa tentativa, acaba-se, de um lado, por ratificar seu apartamento do restante da cidade e, de outro, por legitimar a tendncia simplificadora de querer encontrar a comunidade onde h a necessidade, ou nos grupos sociais em que encontramos carncia, ou em coletivos que nos provocam compaixo (Gomes, 2008, p. 4). Desse ponto de vista, a associao entre comunidade e necessidade expressa um desigual jogo de interesses mediante o qual a suposta
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comunidade procura garantir ganhos materiais e simblicos, desde que o princpio da equidade no seja posto em cheque. Assim, como ironicamente recomenda Agnes Heller:
Em todas as suas negociaes, apie aquelas classes, grupos e pases que suportam os mais brutais sofrimentos, a no ser que esse postulado se choque com as outras mximas de conduta poltica. o princpio poltico e a mxima moral de equidade. (Heller, 1998, p. 105)
Estado, comunidade e polticas sociais No de hoje que o capitalismo recorre ideia de comunidade para ocultar os efeitos da explorao da fora de trabalho. Na interpretao de Bauman (2003), para que a sociedade moderna e o seu correlato ideolgico, o individualismo, fossem construdos, foi necessrio afastar o homem das suas bases tradicionais e substituir o entendimento natural da comunidade de outrora, o ritmo, regulado pela natureza, da lavoura, e a rotina, regulada pela tradio, da vida do arteso, por uma outra rotina artificialmente projetada e coercitivamente imposta e monitorada (ibid., p. 36). Em outras palavras, tratava-se de forjar uma disciplina que adequasse o trabalhador ao ritmo industrial, em um momento em que os antigos vnculos comunitrios se contrapunham nova ordem florescente. Como exemplo emblemtico dessa nova conformao, o autor destaca a disciplinarizao dos corpos e mentes dos trabalhadores por meio da administrao cientfica de Taylor, surgida no incio do sculo XX, mais tarde matizada pela escola das relaes humanas, que propunham aumentar a produtividade do trabalho utilizando mtodos que, sem abandonar a coero, acionavam sobretudo estratgias de convencimento da fora de trabalho. Elton Mayo, fundador dessa corrente,
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apostava que nada contribua mais para o incremento da produtividade do que os fatores espirituais: uma atmosfera amigvel e domstica no local de trabalho, a ateno dos gerentes e capatazes s variveis disposies dos trabalhadores e o cuidado deles em explicar aos trabalhadores o significado de suas contribuies para os efeitos gerais da produo (Bauman, 2003, p. 38). Pode-se reconhecer nessa escola a tentativa de recriar, em termos materiais e simblicos, os laos comunitrios perdidos. Essa perspectiva acompanhou o fordismo nos seus gloriosos trinta anos, procedendo a uma sntese das ideias de Taylor e Mayo, sacrificando o mnimo tanto da organizao cientfica quanto da unio de tipo comunitrio (Bauman, 2003, p. 39). Buscava-se com isso forjar um sentido de comunidade alicerado no emprego e diretamente imbricado na vida no bairro, na famlia, no sindicato etc. Em Americanismo e fordismo, Gramsci (2000) lanou luz sobre as novas formas de sociabilizao correlatas ao modelo fordista de organizao do trabalho, esclarecendo como esse modelo implicava uma tessitura econmica, poltica e cultural que conformava tcnica e eticamente os trabalhadores sociabilidade burguesa. Nesse sentido, cunhou o conceito de Estado ampliado, incorporando a ele a sociedade civil. Baseado nesse conceito, desvendou o papel da sociedade civil no capitalismo monopolista, dando nfase s funes exercidas pelos diversos aparelhos privados de hegemonia na disseminao pelo consenso da viso de mundo da classe dominante. Com isso, destacou a funo educadora do Estado, exercida no s por meio da coero, mas tambm por seus dispositivos de legitimao. Com a formulao Estado = sociedade poltica + sociedade civil, isto , hegemonia couraada de coero (Gramsci, 2000, p. 244), o autor sublinha que a sociedade civil faz parte do Estado, e se configura como o espao da luta de classes, onde os diversos sujeitos polticos coletivos, por intermdio de seus aparelhos privados de hegemonia, disputam a direo poltica e cultural das formaes sociais (Neves, 2005a; Fontes, 2006). Assim, o vnculo entre sociedade civil e Estado explica como a dominao
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poreja em todos os espaos sociais, educando o consenso, forjando um ser social adequado aos interesses (e valores) hegemnicos (Fontes, 2006, p. 212). A crise do fordismo, deflagrada nos pases centrais a partir de meados da dcada de 1970, levou reformulao das bases produtivas e do tipo de interveno do Estado que ancorava esse sistema, assistindo-se, sob a inspirao do modelo japons e com base nas tecnologias de comunicao e informao, a profundas mudanas na organizao da produo, apoiadas em uma nova lgica de utilizao da fora de trabalho. Associadas aos efeitos deletrios da reestruturao produtiva sobre o emprego e o mercado de trabalho, as polticas neoliberais avanaram em escala planetria, gerando para os trabalhadores um quadro de insegurana. Essas polticas se traduziram no aumento do desemprego e do trabalho terceirizado, na instabilidade dos rendimentos, em formas de contrataes mais individualizadas em detrimento das contrataes coletivas, no trabalho em tempo parcial, na intensificao da jornada de trabalho, na reduo de direitos, na reduo dos investimentos em polticas sociais, na focalizao dessas polticas, enfim, na precarizao generalizada das relaes de trabalho. 3 Diante desse estado de riscos e insegurana generalizados, Bauman destaca que o apelo ao comunitarismo surge como uma promessa de porto seguro:
A defesa da comunidade e a tentativa de restaurar sua posio negada pelos liberais dificilmente teria acontecido se no fosse pelo fato de que os arreios com os quais as coletividades atam seus membros a uma histria conjunta, ao costume, linguagem e escola, ficam mais esgarados a cada ano que passa. No estgio lquido da modernidade, s so fornecidos arreios com zper. (2001, p. 194)
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A esse respeito, ver Antunes, 1999; e Mattoso, 2000, entre outros.
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Os efeitos nefastos dessa poltica tornaram-se mais agudos sobretudo nos pases perifricos, aos quais foram impostos, pelos organismos financeiros internacionais, programas de ajuste estrutural que combinaram polticas econmicas de carter ortodoxo com programas de alvio pobreza. Tratava-se assim, nos anos 1990, de humanizar a mundializao do capital, sob a inspirao de uma verso europeia do neoliberalismo sistematizada no pensamento de Giddens (ver Lima e Martins, 2005), para quem a sociedade est estruturada em trs setores: o Estado, o mercado e a sociedade civil. O autor ressalta a importncia de uma poltica estatal integrada entre esses trs setores como meio de superao do neoliberalismo e da socialdemocracia clssica, o que se consolidaria em uma nova proposta para alm dessas duas: a terceira via (Giddens, 1999). Com base nessa verso atualizada do neoliberalismo, a burguesia mundial tentou formular uma sada estratgica para os impasses com que o capitalismo vinha se defrontando, sobretudo os do mercado como nico regulador da economia, aspecto que, ao comprometer a estabilidade poltica e social, colocaria em risco a prpria estrutura do sistema. O Estado de bem-estar de h muito vinha sendo responsabilizado no s pelo suposto cerceamento das liberdades individuais, como tambm pelo engessamento econmico que os pases vinham enfrentando. Como sada para a crise, foi proposta uma nova sociabilidade, convocando-se os diversos atores sociais, instituies privadas, organizaes da sociedade civil e Estado a estabelecerem alianas em torno de objetivos comuns, cabendo ao Estado direcionar as aes e os demais atores na execuo de polticas capazes de estabelecer a necessria convergncia de interesses (Lima e Martins, 2005). Vale a pena destacar, como alerta Wood (2003), o fato de o conceito de sociedade civil assim concebido servir para reduzir o sistema capitalista a uma entre tantas esferas da sociedade moderna, complexa, plural e heterognea, e localizar a economia capitalista em meio s vrias relaes e prticas sociais, tomadas em equivalncia, sem dis-
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tino. A autora indica tambm que os usos comuns mais importantes do conceito tm origem na distino entre sociedade civil e Estado, operando como antteses o Estado e o no Estado, o poder poltico e o social, que correspondem oposio entre a coao representada pelo Estado e a liberdade representada pela sociedade civil. Nessa perspectiva, a comunidade entendida como pertencente sociedade civil, devendo os demais atores da poltica o Estado e o mercado fomentar aes que promovam o seu desenvolvimento, conforme se pode verificar em Giddens:
Programas de socorro pobreza devem ser substitudos por abordagens centradas na comunidade, que permitem uma participao mais democrtica alm de serem mais eficazes. A formao de comunidades enfatiza as redes de apoio, o esprito de iniciativa e o cultivo do capital social como meio de gerar renovao econmica em bairros de baixa renda. O combate pobreza requer uma injeo de recursos econmicos, mas aplicados para apoiar a iniciativa local. (1999, p. 120; grifos nossos)
Ressalte-se que o conceito de capital social vem sendo disseminado pelos organismos financeiros internacionais, que, diante do esgaramento do tecido social provocado pelas polticas neoliberais, reconhecem a necessidade de dar uma face humana aos ajustes macroestruturais impostos aos pases pobres. Nessa perspectiva, o capital social considerado instrumento para a formao da tica da responsabilidade coletiva, de fortalecimento da subjetividade e uma estratgia de recomposio da cidadania perdida pelo aumento da desigualdade (Lima e Martins, 2005, p. 54). Na perspectiva desses organismos, trata-se de habilitar setores pobres a participarem e beneficiarem-se do processo de desenvolvimento (Motta, 2007, p. 267). Enfatiza-se o discurso da solidariedade e da colaborao entre os membros da comunidade e espera-se que,
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ante a retrao das polticas sociais, desenvolva-se uma cultura cvica capaz de reverter a exacerbao em escala global das desigualdades e da pobreza (ibid.). Putnan (1996) destaca-se como um dos principais autores que vm realando a importncia do ativo social para o florescimento de uma sociedade menos desigual. Ele parte da anlise de que as bases primrias poltica, trabalho e religio que fortaleciam redes de confiana vm perdendo espao, sendo os setores menos educados da sociedade os principais afetados pela perda de coeso social. Deriva da a necessidade de se restaurar a participao dos sujeitos, pois considera serem por demais flexveis, pessoais e informais os novos espaos de engajamento, tais como o esporte e o lazer, e no permitirem a criao de redes de confiana. O autor ressalta a importncia do desenvolvimento de aes criativas que promovam laos de confiabilidade e que sejam geradoras de capital social, entendido esse como a confiana, as normas e os sistemas caractersticos das redes de relaes sociais que contribuem para aumentar a eficincia da sociedade, facilitando as aes coordenadas sem a interferncia direta do Estado (ibid., p. 177). Como alerta Francis Fukuyama (apud Motta, 2007, p. 290), diferentemente do capital humano, que pode ser desenvolvido mediante treinamentos e cursos de qualificao, o capital social penetra no senso comum dos indivduos e depende de mecanismos culturais historicamente transmitidos. Com a reorientao do papel do Estado nas polticas sociais, aposta-se na focalizao das aes para grupos em situao de risco e em estado de pobreza, procedendo-se a um deslocamento da perspectiva universalista das polticas pblicas para uma perspectiva de aes focalizadas e de carter restrito ao mbito local. A respeito, Montao (2003) alerta que se repassa para a iniciativa privada servios voltados para as camadas sociais mais favorecidas. Para os mais pobres, resta o recurso a organizaes no governamentais e ao poder pblico, os quais, em geral, prestam servios de baixa qualidade.
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Procurar-se- abordar a seguir a forma como essas ideias esto presentes nas polticas voltadas para a qualificao dos ACSs e como, sob a gide do neoliberalismo, transmutam-se e se ressignificam os sentidos dados comunidade e ao Estado, considerando-se as especificidades do caso brasileiro.
A comunidade como mediao para transformao da sociedade Acredita-se que a nfase dada ao papel dos ACSs, ora ressaltando a sua participao na comunidade, ora apostando no seu credenciamento pelo Estado, est presente desde o surgimento dos agentes de sade, a partir de meados dos anos 1970. Note-se que, nesse momento, j havia por parte do Estado uma orientao para o desenvolvimento de ideias comunitaristas, que tambm ganharam corpo no pas aps a Segunda Guerra Mundial. No entanto, as polticas implementadas foram neutralizadas, ao menos em parte, por uma frente ampla, denominada por Coutinho (2006) de democrtico-popular, 4 que lutava pela redemocratizao do pas. nesse contexto que o movimento da medicina social vem somar-se aos movimentos populares de sade, logrando assegurar na Constituio em 1988 a sade como direito e dever do Estado. Nesta seo, busca-se compreender o sentido dado comunidade e o papel atribudo aos agentes de sade nos governos militares e no movimento da Reforma Sanitria. Para esse efeito, elegeu-se o Projeto Montes Claros, significativo de uma poltica de governo que ganhou novos contornos com a participao de setores progressistas e com o engajamento das populaes atendidas. Acrescente-se ainda que essa experincia, implementada no final da dcada de 1970, estendeu-se a
4 Coutinho chama de democrtico-popular o modelo alternativo ao neoliberalismo, a ser construdo por efetivas maiorias polticas, capazes de conduzir o pas no sentido do aprofundamento de relaes substantivamente democrticas (Coutinho, 2006, p. 190).
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diversas regies do pas e se tornou emblemtica de uma proposta alternativa de sistema de sade para o Brasil. A fim de se compreender a relao orgnica entre os movimentos sociais da poca e o movimento da Reforma Sanitria, coloca-se, nas pginas que se seguem, o foco na participao da Igreja Catlica, por ser importante sujeito poltico na constituio dos agentes de sade como atores relevantes na cena poltica do perodo. Vale dizer que por meio desses exemplos buscou-se compreender a qualificao dos agentes, empreendida, no dizer de Gramsci, pelo alto, ou seja, pelo Estado em sentido estrito, e por baixo, com base em uma maior participao da sociedade civil. Entre meados da dcada de 1970 e final dos anos 1980, assiste-se no Brasil ao crescimento da sociedade civil organizada, sob o impulso da luta pela redemocratizao do pas. Na interpretao de Coutinho (2006, p. 167), o perodo caracterizou-se pela vigncia da ditadura sem hegemonia, ou seja, uma fora dominante controlava o Estado, em sentido estrito, mas o seu projeto poltico no tinha o consenso da sociedade. Como assinala o autor, a contradio que atravessou a histria da ditadura foi precisamente a que tem lugar entre um Estado autoritrio que buscava reprimir a sociedade civil e o progressivo florescimento dessa ltima (ibid.). Na rea da sade, essa contradio se explicitou sobretudo na convergncia entre vrios movimentos sociais que lutavam por melhores condies de vida e de sade da populao brasileira, tendo como uma de suas principais consequncias o florescimento da medicina social no ambiente acadmico, 5 em uma perspectiva crtica da medicina co5 Em um movimento de resistncia, nasce no interior das universidades uma crtica ao sistema de sade implantado, dando origem ao movimento da Reforma Sanitria, ou ao que se convencionou chamar de corrente mdico-social. Na perspectiva crtica dessa corrente, as questes da sade so vistas em seu aspecto mais amplo, ou seja, enfatizando-se o carter de classe como fator principal de morbidez. Passa-se a considerar como determinantes as relaes sociais e econmicas, a includas as relaes de trabalho, com o objetivo de conformar uma conscincia poltica crtica e transformadora sobre os graves problemas sanitrios do pas (Escorel, 1999).
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munitria que os governos militares implantaram no pas. Do encontro entre o projeto alternativo de sociedade defendido pela medicina social e as diversas lutas geradas pelos movimentos sociais para a ampliao dos direitos no Estado, originou-se o movimento da Reforma Sanitria, que logrou assegurar na Constituio de 1988 a sade como direito de todos e dever do Estado. Em meados da dcada de 1970, para dar conta da crise que afetava o setor de sade, 6 ganha peso no pas um novo modelo de gesto das polticas de sade: o modelo comunitrio, 7 para o qual o local passa a ser a principal instncia de implementao. A participao da comunidade era considerada como uma forma de os setores mais pobres aproveitarem seus prprios recursos para a superao da pobreza. Estimulava-se a participao da comunidade e priorizava-se a ateno bsica, considerando-se que mediante aes simples e preventivas haveria uma triagem no atendimento, com consequente reduo de custos. Obviamente, essa reorientao visava, sobretudo, conciliar as contradies inerentes sociedade capitalista, pois, ao mesmo tempo em que levou diminuio dos custos do atendimento mdico s populaes pobres, possibilitou o desenvolvimento da medicina privada (Donnangelo e Pereira, 1976; e Escorel, 1999). Com efeito, Lima e Braga (2006) ressaltam o aparente paradoxo entre um discurso que enfatiza a ateno primria ao mesmo tempo em que, na segunda metade dos anos de 1970, ocorre a ampliao da rede hospitalar privada no Brasil. No que se refere formao dos trabalhadores na sade, o poder pblico deu nfase ao treinamento nos nveis elementar e tcnico,
6 Em termos mais amplos, as dificuldades do setor derivavam-se da crise do capitalismo mundial nos pases centrais, que teve influncia na falncia do milagre econmico (1968-1974). Nos servios de sade, a crise se expressou na baixa eficcia da assistncia mdica, no alto custo do modelo hospitalar e na reduzida cobertura das necessidades da populao (Paim, 2008). 7 A proposta do modelo comunitrio imbrica-se com os pressupostos da medicina preventiva, bem como com as medidas de racionalizao propagadas pela Opas, com as quais se confunde, em sua origem e nas formas de divulgao (Donnangelo e Pereira, 1976; Teixeira, 1998). Porm, enquanto a medicina preventiva tinha como principal foco de mudana a formao mdica, o modelo comunitrio ampliou o campo de atuao do sistema de sade, abarcando uma nova forma de prestao de servios.
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considerando que alguns servios, antes realizados por profissionais de nvel superior, deveriam ser repassados para os demais membros da comunidade (Pronko et al., 2011). Apesar do carter compensatrio dos projetos implantados, alguns deles permitiram ao movimento da Reforma Sanitria extrapolar os muros das universidades e fortalecer os laos com outros movimentos sociais. Escorel (1999) afirma que a possibilidade de articulao entre um projeto de governo que visava ampliar a cobertura de forma simplificada e as propostas progressistas que objetivavam a transformao da sociedade deu-se, em grande medida, por causa da militncia de lideranas que propunham a transformao das instituies do Estado autoritrio. Nesse sentido, o Projeto Montes Claros, implementado no estado de Minas Gerais em 1976, representou uma tentativa de concretizar uma proposta que, ao mesmo tempo em que se utilizava da mquina estatal, propunha uma forma alternativa de organizao do sistema de sade. Com o projeto, foi possvel experimentar a aplicao dos princpios de regionalizao, hierarquizao, administrao democrtica eficiente, integralidade da assistncia sade, atendimento por auxiliares de sade e participao popular (Escorel, 1999, p. 146). A equipe de sade era composta por diversos profissionais; no entanto, a figura-chave no era mais o mdico, e sim o agente de sade. Por um lado, essa era uma maneira de racionalizar o atendimento, com a contratao de uma mo de obra barata; por outro, constitua uma oportunidade para um maior entrosamento entre o movimento da medicina social e a participao popular. Nesse sentido, Escorel (1999) destaca que a opo pela contratao de trabalhadores sem maior experincia na rea da sade permitiu a abertura para novas concepes de organizao do sistema. Com efeito, como destacam Lima e Braga (2006), o profissional leigo foi escolhido por seu potencial transformador, ou seja, por ser o elo articulador das demandas e da organizao popular. Nesse sentido, o que se buscava era a sua identificao com o programa, cuja referncia era o trabalho comunitrio.
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Em sua formulao oficial, o projeto restringia a participao comunitria possibilidade de ampliao da cobertura. Contudo, seus executores tomaram essa orientao como uma possibilidade para a formao de uma conscincia crtica nas comunidades, tendo como aporte terico Paulo Freire. Assim, em vez dos treinamentos instrumentais relacionados a cuidados especficos, optou-se por trabalhar o conceito de sade de forma mais ampla, com nfase nas condies de vida da populao regional, na estrutura de poder nos municpios e nos monoplios de saber, caractersticos da medicina (Somarriba, 1995). Nesse sentido, o treinamento dos agentes se transformou
[...] numa espcie de curso para formao de agentes revolucionrios, para mobilizar e conscientizar o povo. Esperava-se realizar, com esses agentes, verdadeiras transformaes nas relaes poltico-sociais, levando o povo, atravs da discusso de temas ligados sade, a um grau de conscincia e de organizao suficiente para modificar a sua condio de vida. (Machado apud Escorel, 1999, p. 144)
Esse movimento de conscientizao trouxe para o interior do projeto antagonismos entre a concepo de sade vinculada ao projeto e a concepo da populao. Enquanto o projeto privilegiava uma medicina preventiva e curativa, com a incorporao do trabalho comunitrio, a populao demandava o atendimento mdico curativo e medicamentos nos postos de sade. Tambm houve enfrentamento entre os agentes e os prefeitos locais, gerando demisses. Alm disso, no raramente esses trabalhadores acabaram por estabelecer alianas com polticos locais, em detrimento dos laos que mantinham com a equipe de sade (Escorel, 1999; Lima e Braga, 2006). Contudo, no h como deixar de ressaltar que, a despeito dessas contradies, a principal contribuio do projeto foi dar visibilidade a uma proposta alternativa de organizao dos servios de sade e aglutinar em torno dos seus ideais novos sujeitos polticos. Cabe acrescentar
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que o Projeto Montes Claros foi incorporado ao Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (Piass), implantado principalmente nos estados nordestinos em 1976. A partir da, o processo de interiorizao das aes de sade se intensificou, inclusive sob o estmulo da Conferncia de Alma-Ata, realizada pela organizao Mundial de Sade em 1978, que contribuiu decisivamente para ampliar a reflexo sobre a necessidade de formao de trabalhadores tcnicos, visando intensificar a cobertura s populaes no contempladas pelo sistema oficial de sade.
Na verdade, [...] o trabalho com pessoas da comunidade no setor sade, vinculadas to intrinsecamente, sendo lderes comunitrios, no inveno do Ministrio da Sade, nem do Brasil. Existem alguns antecedentes no mundo. Acho que a Conferncia de Alma-Ata, com a perspectiva de sade para todos, no ano 2000, foi determinante para que, no Brasil, essas experincias se consolidassem existem relatos de experincias [...] da dcada de 1970, antes mesmo da Conferncia de Alma-Ata. O agente comunitrio de sade um trabalhador que se assemelha ao visitador sanitrio que, em algum momento, existiu na Fundao Servio Especial de Sade Pblica [Fundao Sesp]. Mas um trabalhador que vem com uma perspectiva diferente, por ser uma pessoa que se vincula comunidade por morar nela. Alguns pases tiveram essa experincia tambm. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
Pode-se depreender que o papel dos agentes de sade nos projetos acima mencionados o de Montes Claros e o Piass era o de fazer a mediao entre as necessidades das comunidades locais e um movimento mais amplo de transformao da sociedade. Por certo, havia vrias vises sobre a atuao dos agentes. Nesse sentido, Stotz (2005) afirma que havia uma identificao entre comunidade e sociedade, vale dizer, que a participao da comunidade era entendida como condio
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primordial para se transformar no s o sistema de sade, como tambm a prpria estrutura da sociedade rumo redemocratizao. Outro sujeito poltico coletivo importante na constituio dos ACSs foi a Igreja Catlica, que, como destaca Fontes (2008), estimulava uma associatividade de base popular, oscilando entre um comunitarismo messinico e a politizao, por meio de questionamentos sobre as bases sociais da dominao que ganham corpo, principalmente, com a Teologia da Libertao.
Estado, igreja Catlica e mediao da comunidade Ao menos desde os anos 1970, as comunidades eclesiais de base (CEBs) foram uma das principais formas encontradas pela Igreja de se fazer presente na trama social, buscando, a um s tempo, uma sintonia com os desafios do mundo moderno, no sentido de atualizar a f, e uma aproximao a determinadas demandas da classe subalterna (SantAnna, 2005, p. 256). Doimo (1995) destaca o papel das pastorais da Igreja Catlica no campo da sade, nas quais a princpio se realizavam aes de cunho assistencial, inspiradas em mtodos naturalistas, com a utilizao de plantas medicinais, remdios caseiros etc. No entanto, como salienta a autora, o trabalho da Igreja no era homogneo, e vai se transfigurando ao se articular com as novas experincias do movimento popular de sade, profissionais de sade, ativistas de esquerda, entre outros, passando a se orientar pelo discurso dos direitos cidadania. A experincia das CEBs acabou por encorajar a auto-organizao das bases e questionou a manipulao poltica e o paternalismo estatal (Coutinho, 2004). Com efeito, Tereza Ramos, ex-diretora da Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs), narra que a sua primeira experincia como agente de sade em Recife ocorreu com o seu engajamento na pastoral e no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.
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Selecionavam-se grupos na comunidade que, mediante breve treinamento, atuavam com mulheres gestantes, grupos de crianas e pessoas idosas com hipertenso e diabetes: eram pessoas da comunidade. Havia o grupo tcnico que nos acompanhava, com enfermeiro, mdico, padre e freira. A religio era muito forte (Ramos, 2007, p. 330). O trabalho nas pastorais acaba ganhando maior amplitude ao se somar a vrias outras experincias de sade comunitria que se substanciam nos Encontros Nacionais em Medicina Comunitria (Enemecs). Stotz (2005) ressalta que a progressiva participao de vrios atores sociais nesses encontros foi significativa da passagem da troca de experincias para uma reflexo mais crtica quanto necessidade de uma mudana no modelo de ateno. Nesse sentido, o autor destaca que no I Enemec, realizado em 1979, a atuao dos profissionais de sade foi majoritria; no segundo, j havia uma forte articulao com os grupos populares de sade; e em 1981, no III Enemec, resolve-se transform-lo em Movimento Popular de Sade (Mops). Avana-se, dessa maneira, na luta pelo direito sade. Tereza Ramos, quando entrevistada para esta pesquisa, reala a importncia desse movimento na formao poltica dos agentes:
Ns transformamos o III Enemec em movimento popular de sade. Tiramos a palavra Enemec e passou a ser Movimento Popular de Sade, j com a participao muito forte desses grupos de sade das comunidades, formados por moradores das comunidades. Aquelas pessoas at ento tidas como leigas na questo de sade, passam a assumir o movimento popular de sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
interessante notar, nesse depoimento, como o engajamento poltico mais amplo passa a dar outro sentido participao, relacionando o trabalho dos agentes com a luta histrica pela democratizao da sade no Brasil. De acordo com Ramos (2007), a questo da sade
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ganhou maior amplitude a partir desses encontros, sendo discutida no s como ausncia de dor, mas tambm como uma condio de vida melhor. Passa-se de uma viso de cunho religioso para uma maior politizao do movimento: Ento, no final de 1982, conseguimos acabar com a histria de pastoral e misturamos todos os agentes pastorais com todos os [outros] agentes que apareceram. Podia vir do terreiro de umbanda, de onde viesse, era agente de sade e juntvamos ali, no Movimento Popular de Sade (Ramos, 2007, p. 330). O Mops vai, gradativamente, ganhando terreno no plano nacional, tendo tido importante participao na VIII Conferncia Nacional de Sade, que ocorreu em Braslia, em 1986, entre os dias 17 e 21 de maro, e que teve como tema central Democracia e sade. A conferncia pode ser considerada um dos marcos mais importantes do movimento sanitrio, uma vez que logrou estabelecer os princpios polticos e conceituais do processo de transformao do campo da sade. Esses princpios orientaram os trabalhos constituintes, culminando na incorporao ao texto constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado:
Ns tivemos uma participao muito importante eu gostaria de destacar isso na VIII Conferncia Nacional de Sade [...]. Foi a retomada das conferncias, que at ento estavam paradas [...]. Foi um dos momentos importantes do Mops [...]. A VIII Conferncia Nacional de Sade foi um marco na histria de sade do pas, ao menos no meu conhecimento. Lendo-se o relatrio dessa conferncia, pode-se verificar que 50% do que nela foi decidido tornou-se lei, est hoje na Constituio. O que ns temos de legislao de sade e uma legislao bastante avanada foi fruto da VIII Conferncia Nacional de Sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
O cumprimento desses princpios implicou a reorientao da poltica de recursos humanos, recomendando-se remunerao condigna
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e isonomia salarial entre as mesmas categorias profissionais nos diferentes nveis de governo; capacitao e reciclagem permanentes; admisso por meio de concurso pblico; estabilidade no emprego; composio multiprofissional das equipes de sade; e incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios (Brasil, Ministrio da Sade, 1986, p. 19).
sociedade civil, comunidade e qualificao dos ACss na dcada de 1990 Se na dcada anterior os movimentos sociais se haviam caracterizado por uma postura reivindicativa, cobrando do Estado uma srie de direitos negados classe trabalhadora, nos anos 1990 assiste-se gradativa despolitizao desses movimentos, que passaram a se pautar pela possibilidade de ao conjunta com o Estado (Dagnino, 2002). Buscase analisar a seguir o redirecionamento poltico e ideolgico sofrido pelo conceito de comunidade, que passa a ser entendido como lcus da sociedade civil, ou seja, como instncia separada do Estado, bem como as implicaes dessa rotao sobre a qualificao dos agentes, a includas aquelas voltadas para a qualificao dos ACSs. Consideraes sobre o conceito de sociedade civil no Brasil de hoje A apropriao do conceito de sociedade civil pelo discurso neoliberal e sua reproduo de forma acrtica e banalizada fundamental para a anlise dos processos de produo do consenso nas sociedades capitalistas contemporneas em torno das ideias que fundamentam a nova-velha ordem mundial. Hoje, segundo Wood (2003), frequentemente nomeia-se sociedade civil um espao de liberdade, ainda que potencial,
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dissociado do Estado e no qual, diferentemente desse, impera a autonomia, a livre associao e a pluralidade, possibilitadas pela democracia de carter formal, 8 caracterstica das sociedades ocidentais. Assiste-se em todo o planeta, e tambm no Brasil, ressignificao da concepo de sociedade civil, que passa a estar pautada nos valores de um mundo globalizado no qual as lutas de classe parecem carecer de realidade material. A sociedade civil transforma-se no terreno mtico de seres organizados segundo os mais variados interesses comuns, engajados em expandir direitos de grupo e de segmentos populacionais, especializados em demandas especficas e desvinculados de projetos coletivos. Nesse contexto, a prtica e a anlise dos movimentos sociais acabaram por se distanciar da perspectiva de classe social. Deriva da o entendimento da sociedade civil como lcus que, supostamente, expressa uma enorme variedade de demandas especficas. Por isso mesmo, essas demandas, cuja importncia reside no fato no apenas de terem evidenciado questes marginalizadas nas polticas keynesianas, mas tambm de terem questionado uma viso economicista do marxismo, so comumente denominadas novos movimentos sociais e buscam pressionar o Estado para a incorporao de grupos contemplados de forma subordinada pelas polticas sociais e enfatizar relaes de poder no diretamente ligadas s relaes de produo. No Brasil, a pauta desses movimentos incluiu direitos sociais sade, educao, saneamento etc. h muito conquistados nos pases centrais. Fontes (2006) assinala que esses movimentos sociais teriam procedido no pas a uma identificao entre forma de governo e Estado. Assim, contrapondo-se de incio ao autoritarismo dos governos militares, acabaram por se distanciar do entendimento de que um momento importante da luta popular o da ampliao dos direitos no Estado. Terse-ia supervalorizado o poder da sociedade civil, desconsiderando-se
Em linhas gerais, a democracia formal valoriza a maneira e a forma, e no o contedo da democracia, isto , como ela se traduz na vontade da maioria.
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que a mesma tambm constitui importante espao de consolidao da hegemonia burguesa. Vale a pena ressaltar que se assiste atualmente ao desmonte de direitos duramente conquistados pela classe trabalhadora. Assim, se por um lado os chamados novos movimentos sociais possibilitaram colocar em relevo demandas especficas antes postas margem, por outro contriburam para o esmaecimento de uma luta mais orgnica, na medida em que se desvincularam de um projeto de transformao da sociedade. Acrescente-se ainda que a crise da sociedade do bem-estar est diretamente vinculada impossibilidade de o Estado capitalista atender universalmente s demandas sociais. Em concordncia com Wood (2003), preciso ressaltar que a ampliao da democracia no seu sentido pleno vai de encontro ao projeto do capital. Abandona-se assim, de forma paulatina, uma viso mais ampla sobre os determinantes sociais que envolvem as contradies na sociedade capitalista e passa-se a utilizar conceitos o de comunidade, por exemplo como um meio para compreender a forma como os conflitos sociais afetam a vida pessoal, o tempo e o espao no cotidiano (Chinelli e Freire-Medeiros, 2003). O processo de profissionalizao dos ACSs e o seu vis comunitarista A partir dos anos 1990, o Estado brasileiro passou por transformaes advindas da crise de acumulao e reproduo do capital, que, no cenrio internacional, lanou as bases para que o receiturio neoliberal impregnasse a prtica econmica dominante. Segundo esse iderio, as razes das dificuldades que o capitalismo vinha enfrentando deviamse aos excessos das intervenes do Estado na economia e ao poder dos sindicatos. Com isso, passou-se a receitar medidas que solapassem os principais pilares do Estado de bem-estar europeu e o nacional-de-
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senvolvimentismo que caracterizaram, em dcadas anteriores, o Brasil e outros pases latino-americanos. A soluo da crise estaria impondo um conjunto de reformas cujo objetivo seria o da retomada das bases de acumulao do capitalismo (Anderson, 1995). O ajuste fiscal de carter macroestrutural foi considerado a estratgia ideal para redirecionar o Estado no sentido da reduo dos recursos para reas sociais, destinando-os de forma prioritria expanso do capital financeiro e ao pagamento de juros e amortizaes da dvida externa aos credores internacionais. Essas medidas foram acompanhadas da reduo da proteo jurdica das relaes de trabalho, que levou intensificao da explorao da fora de trabalho, e da reduo de recursos para as polticas sociais, liberando-as para a investida macia do setor privado. Diante de um contexto to desfavorvel classe trabalhadora, o projeto da Reforma Sanitria passa a ser revisto. Vrios autores (Faveret Filho e Oliveira, 1990; Mendes, 1994; e Fleury, 1997, por exemplo) destacam que a orientao liberalizante e privatista se contraps base legal das polticas de cunho universalista, abrindo espao para a implantao predominante de polticas de alcance limitado e restritivas dos gastos governamentais. Mendes (1994, p. 80) afirma que, em paralelo s conquistas do movimento da Reforma Sanitria, foi se estabelecendo uma universalizao excludente, ou seja, a expanso da universalidade do sistema veio acompanhada pela racionalizao e pela queda na qualidade dos servios pblicos. No incio dos anos 1990, a universalizao do SUS apresentavase como um desafio ainda maior. Com a eleio de Fernando Collor de Mello em cujo governo foi criado o Pnacs, como mencionado , o projeto neoliberal tornou-se hegemnico, com o que se favoreceu o crescimento da medicina supletiva, que passou a atender classe mdia e aos profissionais qualificados, ficando o subsistema pblico de sade voltado principalmente para o atendimento da populao de baixa renda.
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A incorporao dos ACSs a esse programa trouxe discusso a questo da sua identidade profissional. de se ressaltar que as entidades ligadas aos trabalhadores da enfermagem Associao Brasileira de Enfermagem, Federao Nacional dos Enfermeiros e Unio Nacional de Tcnicos de Enfermagem representaram importante sujeito coletivo, cuja atuao no processo foi pautada pela polmica questo do relacionamento dos ACSs com a estrutura profissional da enfermagem. Considerando que algumas prticas desses trabalhadores podiam ser identificadas s desses profissionais, a preocupao dessas entidades nacionais era de que a incorporao dos ACSs pudesse significar o aumento do contingente de trabalhadores sem qualificao (Silva e Dalmaso, 2002b). Tudo indica, porm, que se tratou de um movimento de caractersticas corporativas, cujo objetivo, mesmo que no explcito, foi delimitar e resguardar um campo de atuao profissional. A incorporao dos ACSs poderia acarretar a desvalorizao da qualificao dos enfermeiros, com a consequente repercusso salarial. possvel que o vis comunitrio dos agentes tenha sido mais enfatizado a partir do Pnacs, a fim de se delimitar a especificidade de sua atuao, diferenciando-os, o que permitiria a sua incorporao como trabalhador da sade sem implicar com isso substituir ou preencher o espao ocupado por outros grupos profissionais. Tereza Ramos compartilha dessa ideia, ao destacar que foi a partir do Pnacs que o adjetivo comunitrio adicionado denominao desses agentes de sade, de forma a ressaltar a diferena entre a atuao dos ACSs e a atuao dos agentes de endemias que integravam a Fundao Nacional de Sade:
Com o tempo, ns comeamos a ver que agente de sade se referia ao pessoal da Fundao Nacional de Sade, e o nosso trabalho no era igual ao do pessoal da fundao. E ns colocamos, ento, a palavra comunitrio. A palavra comunitrio vem de 1990 para c, quando colocamos agente comunitrio de sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
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possvel tambm alis, bastante provvel que a nfase na identidade comunitria dos ACSs a partir do Pnacs tenha sido acionada como forma de evitar que esses agentes estabelecessem uma relao contratual direta com o Estado, na suposio de que, como funcionrios pblicos, perderiam a singularidade do seu trabalho. Contudo, pode-se afirmar que a incorporao do adjetivo comunitrio aos agentes de sade hoje acionada no contexto de polticas sociais focalizadas neles e restritivas nos gastos inclusive porque acabam por se valer, no caso em questo, do trabalho baseado em habilidades socialmente construdas no mbito domstico, realizadas por mulheres mediante baixa remunerao. Esse um procedimento frequentemente acionado pelo capital em situaes de retrao econmica, conforme fica claro na declarao do exsecretrio de Sade do Cear, doutor Carlyle Lavor, citado por Nogueira, Silva e Ramos (2000), sobre a seleo das agentes:
Sempre nas emergncias se empregam os homens, mas h muitas mulheres que no tm marido, que so as donas da casa. Ento sugerimos empregar 6 mil mulheres, esse era o clculo que tnhamos feito de agentes de sade necessrios para o estado. Foram selecionadas 6 mil mulheres dentre aquelas mais pobres, escolhidas por um comit formado por trabalhadores, Igreja e representantes do estado e municpio. Definimos coisas muito simples e que eram muito importantes para a sade, como conseguir vacinar todos os meninos, achar todas as gestantes e levar para o mdico, ensinar a usar o soro oral. Assim, em quatro meses, treinamos 6 mil mulheres sem nenhuma qualificao profissional. O mais importante era que fossem pessoas que a comunidade reconhecia, mulheres que merecessem o respeito da comunidade. (Apud Nogueira, Silva e Ramos, 2000, p. 4)
Nessa perspectiva, a insero dessas mulheres no Pnacs apresentada como forma de gerao de renda para segmentos com dificuldades de competir por um posto no mercado formal de trabalho e
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configura uma tentativa do poder pblico para manter a coeso social, possibilitando, a um s tempo, uma renda mnima aos desempregados e a reduo dos agravos sade decorrentes da prpria falta do Estado na soluo desses problemas. Com a implantao do Pnacs, o trabalho dos agentes, que at ento havia sido essencialmente de carter voluntrio, passa a estar mais estruturado, demarcando-se pouco a pouco a sua especificidade e estreitando-se tambm o vnculo dos ACSs com as famlias atendidas. Com isso, amplia-se seu espao de atuao. Como destaca Tereza Ramos:
O nosso trabalho na pastoral, por ser voluntrio, era exclusivamente com grupos organizados por faixa etria, por problemas de sade. Por exemplo: grupo de hipertensos, grupo de diabticos, de gestantes, de mulheres. Como ramos voluntrios, no fazamos a visita nas casas, a no ser para visitar algum que participasse daquele grupo e que, por exemplo, tivesse tido beb. Fazamos a visita aos sbados ou aos domingos, que eram nossos dias livres. No Pacs [Programa de Agentes Comunitrios de Sade] continuamos com esse trabalho, e passamos a fazer a visita domiciliar, casa a casa, ms a ms. J tnhamos um espao maior de conversao com as famlias. Antes conversvamos com aquele que vinha at o grupo; a partir do Pacs, conversvamos com quem estivesse em casa. s vezes, encontrvamos s uma criana na casa, mas conversvamos com ela. Com o Pacs, a quantidade de informaes passou a ser muito maior. Ns comeamos a trabalhar em um ngulo muito mais amplo: divulgar, informar, orientar. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Como ressalta Afra Suassuna, do Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade (MS), se, no comeo, as atribuies dos ACSs se restringiam a determinados grupos, com a ampliao da cobertura somaram-se novas demandas, que complexificaram a sua atuao.
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O agente comunitrio de sade surge de uma srie de fatores que confluem para identificar esse trabalhador e o que ele pode fazer. Ele trabalhou prioritariamente com esses dois grupos [refere-se ao atendimento materno-infantil]. Hoje, tem-se um trabalhador que, alm desses grupos, trabalha com as prioridades da ateno bsica como um todo. Ele deixou de ser aquele que faz a vigilncia e, portanto, a promoo da sade do grupo materno-infantil, para fazer uma interveno na famlia. E mais do que isso: uma interveno na comunidade. Ele participa da atividade coletiva de promoo da sade, fazendo caminhadas com as famlias da sua rea de abrangncia. Trabalha numa perspectiva da ateno sade do idoso. Ele j tem conhecimentos do risco que envolve o fato de ser hipertenso ou diabtico. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
Assim, em meio ao que se denominou de a crise da sade dos anos 1990, a incorporao dos ACSs ao Pacs e, posteriormente, ao Programa Sade da Famlia (PSF) apresentava-se como uma possibilidade de responder, ao menos em parte, ao aumento da demanda por servios de sade. Se durante a dcada de 1980 colocava-se nfase nos determinantes sociais como principal fator da doena, a partir dos anos 1990 outras concepes tericas ganham corpo. As anlises de cunho marxista so questionadas pelas crticas s abordagens estruturalistas, que enfatizavam os aspectos econmicos, reforadas pela derrocada do socialismo real. Nesse contexto, passa-se a apostar em novas formas de compreenso da realidade na tentativa de avanar na construo do SUS. No que diz respeito reconceitualizao das prticas de sade, comeam a ganhar destaque aspectos que privilegiam a influncia da dimenso sociocultural e psicobiolgica. Novas propostas sobre a organizao dos servios so aventadas, buscando-se superar o enfoque da determinao social, restrito estrutura produtiva, trabalhando-se a organizao social da prtica mdica e as relaes de poder nas instituies (Paim, 2008).
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Autores como Merhy (2002) e Campos (2000), entre outros, passam a analisar, com perspectivas diferentes, o setor sade como menos afeito interferncia da racionalidade capitalista, tendo por isso mesmo maior capacidade de dirimir, ao menos em parte, os efeitos das polticas econmicas nas situaes de trabalho e na vida da maioria da populao brasileira. Essas anlises, que se preocupam com o desenvolvimento de potencialidades transformadoras nas prticas de sade, surgem como tentativa de reviso da racionalidade gerencial hegemnica, que se traduziu de forma acrtica na organizao de servios de sade, implicando a fragmentao do trabalho, a normatizao das atividades e a impossibilidade de reconstruo dos processos de trabalho. Na interpretao desses autores, o Programa Sade da Famlia atua nesse sentido, e eles aventam a possibilidade de que esse programa seja um caminho de transio para a consolidao do SUS. Com a criao do PSF em 1994, os ACSs passam a integrar equipes de sade compostas tambm por mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. A positividade atribuda ao programa est relacionada com o seu enfoque, advindo da crena de que ele pode romper com uma viso de sade restrita, alargando-se o centro da ateno do indivduo para a famlia, e atuar preventivamente na interveno em sade. A interveno mdica seria tambm modificada pela integrao com a comunidade. Assim, em meio s polticas de cunho neoliberal, buscava-se avanar, dentro do possvel, na construo do SUS. Essas discusses no campo da sade foram importantes por colocar em relevo a potencialidade dos sujeitos envolvidos na prtica de sade para a mudana do sistema. No entanto, passa-se, progressivamente, a secundarizar, e at mesmo a desconsiderar, os determinantes histricos que materializam essas relaes, o que facilmente pode coadunar-se com as propostas neoliberais para o setor, na medida em que acaba por limitar a anlise a um questionamento do indivduo no cotidiano do trabalho, perdendo-se as mltiplas determinaes que o configuram.
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O ACS como elo entre o Estado e a comunidade/sociedade civil de se notar que ocorreu, sobretudo durante os dois governos de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002), a radicalizao da poltica de cortes nos gastos pblicos sociais e a desresponsabilizao do Estado, mediante propostas de descentralizao da prestao de servios; delegao pelo Estado de atribuies da poltica social a entidades civis filantrpicas, empresas e organizaes no governamentais; e substituio da universalizao dos direitos sociais pela concentrao dos gastos pblicos nas populaes de baixa renda (Boito Jr., 1999). No Brasil, o iderio neoliberal norteou a reforma do aparelho de Estado, redefinindo a sua relao com a sociedade e o mercado. Segundo o diagnstico do Governo Fernando Henrique Cardoso, o Estado passava por diversas crises: crise do modo de interveno e crise do modelo burocrtico de gesto pblica. Diante do dficit pblico e da necessidade de equilbrio fiscal para captar emprstimos externos, os pases perifricos se adequaram tica neoliberal, implantando programas e reformas necessrios para se inserirem, de forma subordinada, na economia mundial globalizada. Neves (2005b) assinala que as transformaes acarretadas pela reforma do Estado foram acompanhadas de uma nova pedagogia da hegemonia por meio da qual se objetiva redefinir o padro de politizao fordista, disseminado no mundo e tambm no Brasil, mediante o neoliberalismo da terceira via. Para caracterizar essa reorientao dada ao modelo neoliberal, Neves analisa o pensamento de Giddens (1999), que sintetiza as orientaes polticas forjadas para o alvio pobreza. Segundo a autora, so trs os principais movimentos construdos para a obteno do consenso em relao s polticas neoliberais. Em um primeiro movimento, busca-se fomentar um tipo de participao restrita, que, na maioria das vezes, caracteriza-se por solues individuais, de forma a dar nfase a novas formas de cidadania
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que privilegiam o engajamento aos problemas ligados a demandas pontuais e locais. O segundo movimento tem como objetivo desmantelar ou refuncionalizar os aparelhos privados de hegemonia da classe trabalhadora, buscando forjar um novo consenso em torno da precarizao do trabalho e da desregulamentao dos direitos trabalhistas. O ltimo movimento consiste no estmulo organizao de grupos no diretamente ligados s relaes de trabalho, tais como movimentos de mulheres, homossexuais, da terceira idade etc., o que levou fragmentao, focalizao e privatizao das polticas sociais. A autora exemplifica como significativas dessas orientaes aes como projetos de autoajuda, estmulo a um conceito de cidadania restrita, nfase em aes destinadas valorizao de demandas e espaos comunitrios e locais (ibid., p. 35-36). Pode-se destacar como poltica emblemtica do neoliberalismo da terceira via no Brasil o Programa Comunidade Solidria, institudo no primeiro mandato do presidente Fernando Henrique Cardoso (1995-1998) sob a justificativa da necessidade de promover maior eficincia nas polticas sociais. Implementado por meio de parcerias com a sociedade civil, orienta-se pelo princpio da solidariedade para somar esforos no combate pobreza e excluso social (Silva, 2001; Neves, 2005b). Dessa perspectiva, possvel dizer que a ideia de comunidade que nomeava o programa abarca, alm de um sentido restrito relacionado s reas de extrema pobreza onde deveriam ser realizadas as aes, um sentido ampliado que remete sociedade como um todo, tendo como ncora a ideologia da solidariedade, exercitada pelas parcerias com os diversos setores da sociedade. Com isso, construir-se-ia o que Giddens (1999) chama de sociedade de bem-estar ou, conforme o lema do programa, a sociedade de todos por todos, forjando-se um discurso que encobre as lutas sociais e que se sustenta no apelo solidariedade intragrupos. Na formulao e nas aes implementadas pelo Comunidade Solidria, estava embutida a crtica s polticas executadas diretamente
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pelo Estado. Partia-se da viso de que um Estado assistencialista no capaz de romper com a situao de pobreza, e que lhe cabia ensinar o povo a pescar mediante pactos de solidariedade. No por acaso, o foco do programa estava na gerao de renda, responsabilizando a populao atendida que, com a ajuda de parceiros, deveria construir formas criativas de sobrevivncia (Sousa, 2001). Foi nesse contexto que, em 1997, o Programa Sade da Famlia deixou de estar restrito a determinadas regies do pas, sendo reconfigurado como estratgia voltada para a remodelao do sistema de ateno sade em seu conjunto, passando, por isso mesmo, a ser denominado Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para os setores progressistas da sociedade brasileira, a concepo do PSF como estratgia era significativa da maior abrangncia do programa, com vistas universalizao do SUS. Considerava-se a ateno bsica no s como porta de entrada para os demais graus de complexidade do sistema, como tambm uma maneira de integrar as aes de cunho coletivo com as aes clnicas. Seria possvel com isso expandir e consolidar uma viso mais ampla da sade, o que permitiria a superao do modelo hospitalocntrico e maior integrao entre as aes dos profissionais de sade e destes com os usurios do sistema (Matta, 2007). A integrao que o Programa Comunidade Solidria buscava desenvolver, no entanto, era de novo tipo: apostava-se na parceria e na solidariedade de todos para a construo de uma sociedade harmnica. Ao ser alado a estratgia, o PSF passou a orientar-se pelos mesmos princpios do Comunidade Solidria: a solidariedade e a parceria como base do novo formato de gerenciamento da sade. Nesse contexto discursivo que conclamava ao envolvimento de todos na promoo do bem-estar coletivo, o papel dos ACSs passa a ser mais fortemente ressaltado, pois, como se destacou no decorrer do texto, os agentes, seja pelo vis da militncia seja pela ao da Igreja, sempre foram valorizados por seu perfil ligado comunidade, com a qual, por sua vez, teriam capacidade de engendrar laos de
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solidariedade, transformando-se em atores-chave na consolidao de novas formas de organizao do sistema de sade. Cabe notar que a concepo de pblico vai ganhando com isso um novo significado, o de setor pblico no estatal, tambm designado como terceiro setor, que se ocuparia em implantar polticas sociais por meio de parcerias, no importando a natureza jurdica das organizaes comprometidas na sua execuo. Assim, no por acaso ocorre uma enorme expanso dos seguros privados de sade, que se beneficiam duplamente com essa poltica: por um lado, o subfinanciamento do SUS acaba por expulsar do sistema uma clientela potencial para esses grupos; por outro, essas empresas seguradoras so privilegiadas por financiamentos diretos e indiretos, mediante subsdios e isenes fiscais, o que acaba gerando uma crescente ciso entre uma assistncia para ricos e remediados financiados privadamente (e subsidiados pelo setor pblico por polticas de renncia fiscal) por planos e seguros de sade e uma assistncia para pobres financiada por recursos fiscais, administrada dentro da lgica do SUS (Noronha e Soares, 2001, p. 450). Tudo isso indica que os termos participao e sociedade civil mudam substancialmente de significado, deixando de denotar a predisposio coletiva para organizar novas formas de Estado e de comunidade poltica, de hegemonia e de distribuio de poder (Nogueira, 2005, p. 57) e passam a ser a traduo concreta da conscincia benemrita dos cidados, dos grupos organizados, das empresas e das associaes (ibid.). nesse contexto que ganham notoriedade as noes de voluntariado, solidariedade e responsabilidade social corporativa que despolitizam as aes e as organizaes de participao e representao social. Acrescente-se que o apelo parceria valoriza novas formas de gerenciamento que incluem a sociedade civil, configurando formas de atuao em espaos nos quais o Estado no teria condies de operar sozinho. A nfase dada aos ACSs no Comunidade Solidria caminha nesse sentido, como podemos depreender da fala da ento secretria executiva do programa, Ana Maria Peliano:
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No Comunidade Solidria ns sempre tivemos a preocupao de valorizar a figura do agente comunitrio, porque vamos que era uma coisa nova, uma alternativa de atendimento da populao, de sair daquele atendimento burocrtico do servidor pblico para ser um atendimento com gente da prpria comunidade, com envolvimento comunitrio. (Apud Nogueira, Silva e Ramos, 2000, p. 13)
A definio do perfil dos ACSs como elo entre o Estado e a comunidade, agora entendida como instncia da sociedade civil, sofreu forte influncia do trabalho intitulado A vinculao institucional de um trabalhador sui generis (Nogueira, Silva e Ramos, 2000). Morosini (2009) destaca que esses autores, por serem pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), 9 tiveram forte influncia na formulao tanto do citado programa quanto das propostas de qualificao dos ACSs. Por isso mesmo, podem ser considerados intelectuais orgnicos da vertente solidarista da sociedade civil e lograram disseminar no campo da sade o perfil social desses agentes, configurados como trabalhadores sui generis:
O ACS pode ser visto como um trabalhador genrico, de identidade comunitria, que realiza tarefas no restritas ao campo da sade, ao contrrio do que ocorre com outros trabalhadores do SUS. Tem um perfil social composto basicamente por sua capacidade de liderana e uma histria de iniciativas na linha da ajuda solidria intracomunitria, exigncia de seu processo de recrutamento, seleo e avaliao contnua. Portanto, como requisito da poltica que lhe deu origem, o conjunto das atividades tpicas dos ACSs tem de ser ancorado nesse perfil social. Devido a essas caractersticas, que valem para todos os contextos de desenvolvimento econmico-social dos municpios, o ACS constitui um trabalhador sui generis. (Nogueira, Silva e Ramos, 2000, p. 26)
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O programa Comunidade Solidria contou com o apoio tcnico do Ipea.
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Contrrios vertente das polticas sociais que denominam utilitarista, polticas que definem como aquelas que pressupem ter o Estado uma dvida social para com a populao o qual, por isso mesmo, no caso da sade, deveria prover os meios necessrios tanto no que diz respeito aos equipamentos e insumos quanto para proporcionar os recursos humanos necessrios promoo/preveno da sade Nogueira, Silva e Ramos (2000) pem nfase na verso solidarista do papel dos ACSs, vislumbrando um novo paradigma de poltica social concentrada na potencialidade solidria da sociedade civil. Segundo esses autores, os ACSs seriam o modelo de uma nova concepo de poltica que ainda no se teria consolidado, pois dependeria de iniciativas de solidariedade por parte das instituies. Montao (2003) destaca que a solidariedade no modelo fordista/ keynesiano de sociedade era entendida como obrigao do Estado, o que remetia a uma atividade compulsria, necessria e exigida por leis, relacionada a valores altrustas e voluntrios. Segundo o autor, na atual conformao do capitalismo, a valorizao do desenvolvimento dos laos de solidariedade, particulares, voluntrios e categoriais evidencia tanto a recusa ao princpio de solidariedade baseada em direitos universais quanto a recusa da solidariedade de classe (ibid., p. 167). Em sntese, no ocioso assinalar que os ACSs atuam em meio a uma contradio: so profissionais cuja funo a de serem solidrios e disseminarem hbitos que visem preservao da sade em um ambiente marcado pela falta de condies dignas de vida. Esse paradoxo entre uma poltica efetiva de atuao de cidadania nesses locais e um discurso que enfatiza a necessidade da solidariedade dos trabalhadores com os usurios tenciona, a todo momento, o trabalho desses agentes. Por serem moradores da comunidade e terem uma relao de vizinhana com os usurios do PSF, no conseguem estabelecer um distanciamento em relao aos problemas que os cercam, os quais, ao fim e ao cabo, tambm os afetam. De mais a mais, so constantemente cobrados pelos usurios para a soluo de problemas cuja soluo est muitas vezes alm da sua possibilidade de atuao.
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Cabe ainda notar que o discurso da solidariedade acionado em relao aos ACSs como uma via de mo nica, isto , no se refere sua relao com o usurio, silenciando-se quando se trata da importncia da criao de laos entre os prprios trabalhadores na luta pela consolidao da profisso e na melhoria das condies de trabalho em que se encontram inseridos. Pode-se inferir da que a caracterizao do trabalho dos ACSs ao mesmo tempo como sui generis e genrico significativa das formas contemporneas de expropriao do trabalho e da mercantilizao cada vez mais acentuada de servios antes considerados mais protegidos da obteno do lucro a qualquer custo, como aqueles relativos cultura, s experincias cotidianas fora da produo etc. Se no passado a precarizao do trabalho era imputada falta de desenvolvimento do pas, atualmente ela passa a ser naturalizada e concebida como a nica maneira de enfrentamento dos desafios de um mundo globalizado. referncias bibliogrficas ANDERSON, Perry. Balano do neoliberalismo. In: SADER, Emir; GENTILI, Pablo (org.). Ps-neoliberalismo: as polticas sociais e o Estado democrtico. So Paulo: Paz e Terra, 1995. p. 9-23. ANTUNES, Ricardo. Os sentidos do trabalho. Ensaio sobre a afirmao e a negao do trabalho. So Paulo: Boitempo, 1999. BAUMAN, Zygmunt. Comunidade: a busca por segurana no mundo atual. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003. BOITO JNIOR, Armando. Poltica neoliberal e sindicalismo no Brasil. So Paulo: Xam, 1999. BRASIL. MINISTRIO DA ADMINISTRAO E REFORMA DO ESTADO (MARE). Plano diretor da reforma do aparelho do Estado. Braslia:
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A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao dos agentes comunitrios de sade

Marcia Raposo Lopes Anna Violeta Duro Valria Carvalho introduo As questes inerentes gesto do trabalho e da educao na sade, embora sempre mencionadas como fundamentais para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), ganham maior relevncia na estrutura do Ministrio da Sade (MS) apenas a partir de 2003. 1 Relacionam-se a essas questes discusses que envolvem desde diferentes concepes acerca da qualificao dos trabalhadores da sade e das garantias oramentrias para financiar a formao profissional e o aumento de salrios, at disputas corporativas para circunscrever nichos do mercado de trabalho. Contudo, no que diz respeito aos agentes comunitrios de sade (ACSs), tais discusses ganham especificidade, dado que a natureza do trabalho e o perfil exigido desse trabalhador aparecem como aspectos importantes quando se debate sua formao, seu vnculo de trabalho e a demanda por uma carreira. Acrescente-se, ainda, que o ACS considerado um dos atores fundamentais no processo de reorientao do modelo de ateno sade, uma vez que a ele atribuda a capacidade de estabelecer o elo entre a comunidade e os servios de sade, questo considerada crucial nesse processo.
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo Trabalho e educao na sade: a questo dos recursos humanos, de Monica Vieira, Filippina Chinelli e Marcia Raposo Lopes.
1
No entanto, percebe-se que, subjacente ao consenso em torno da capacidade de mediao do ACS, encontram-se diferentes concepes de trabalho, de educao e de sade que configuram o duelo entre projetos societrios em disputa pela concepo poltica que orienta o processo de trabalho no qual o ACS se insere. Em grande medida, quando se ressalta o papel mediador do ACS, acredita-se que a sua qualificao tender a afast-lo do principal atributo da sua atividade, qual seja, o de ser um trabalhador que por vivenciar e compreender a cultura local tem a possibilidade de traduzir melhor os anseios da populao com a qual convive. Nesse sentido, no caberia definir o seu perfil ocupacional, pois o seu fazer imanente sua insero social. J a viso que enfatiza a necessidade de o ACS se tornar um trabalhador vinculado ao poder pblico agrega a esse vnculo a construo de um perfil tcnico que corresponde a um cargo nas suas estruturas organizacionais. Assim, este captulo trata do processo de qualificao dos ACSs, problematizando as concepes de trabalho e educao que lhe so subjacentes com base nas entrevistas realizadas no mbito da pesquisa de que se ocupa este livro. 2 Na medida em que as atividades desenvolvidas por esses trabalhadores esto inseridas no mbito das aes de ateno bsica em sade, considera-se necessrio problematizar inicialmente as diferentes concepes que permeiam tais aes.
Concepes e disputas na reorientao do modelo de ateno sade Segundo Paim (1986), a sade depende da forma como a sociedade organiza seu modo de produo, ou seja: A sade, independentemente de qualquer definio idealista que lhe possa ser atribuda, produto de condies objetivas de existncia. Resulta das condies de
2
Ver a respeito a introduo desta coletnea.
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vida biolgica, social e cultural e, particularmente, das relaes que os homens estabelecem entre si e com a natureza, atravs do trabalho (ibid., p. 46). Com base nesse autor, entende-se aqui que a sade produzida na totalidade que constitui o modo de produo da existncia social. Para tanto, parte-se da anlise da relao entre trabalho e teleologia desenvolvida por Marx (1996), que, ao se referir ao processo de trabalho e ao trabalhador, ressalta:
Atuando assim sobre a natureza externa, modificando-a, ao mesmo tempo modifica sua prpria natureza [...]. Ele [o trabalhador] no transforma apenas o material sobre o qual opera; ele imprime ao material o projeto que tinha conscientemente em mira, o qual constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem de subordinar sua vontade. (Ibid., p. 202)
Nesse sentido, o trabalho compreendido como processo dirigido por determinado projeto que tem como base o atendimento de determinadas necessidades sociais. Considerando-se que em nossa sociedade as relaes sociais resultam da luta entre as classes sociais, compreende-se que existe uma disputa permanente pela direo desse processo. A produo da sade apresenta-se e se constitui como expresso histrica dessas tenses e disputas, das quais derivam duas concepes de sade distintas: a que a concebe como mercadoria, como reprodutora da mercadoria fora de trabalho e como mecanismo de distensionamento/conformao social; e outra, para a qual a sade considerada um direito que deve ser garantido a todos os seres humanos, no se restringindo ausncia de doena, e sim dizendo respeito garantia de condies de vida plena em todas as suas dimenses. 3 Compreende-se que da luta permanente mediante a qual se desenvolvem as relaes sociais emergem no apenas a configurao
3
A respeito, ver Arouca, 2003.
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hegemnica da forma como o Estado conduz o enfrentamento dos problemas e necessidades de sade e das conquistas e avanos baseados na concepo da sade como direito humano, mas tambm os obstculos e limites colocados para alcanar tal direito. esse processo que orienta os diferentes modelos de ateno sade e configura as aes da ateno bsica em sade. Vrios autores (Fausto e Matta, 2007; Matta e Morosini, 2009b; Cueto, 2004, entre outros) recuperam historicamente a constituio da ateno primria sade (APS), 4 mostrando que suas distintas concepes foram produzidas pelos aspectos polticos, econmicos, culturais e sociais que permearam (e permeiam) as prticas e finalidades do sistema de sade. Eles localizam o surgimento da ideia de ateno primria no debate acerca da necessidade de constituio de um sistema de sade hierarquizado, baseado na integralidade e com maior capacidade de resolutividade, como exposto no Relatrio Dawson, 5 elaborado pelo governo ingls na dcada de 1920. Cueto (2004) levanta alguns aspectos que marcaram a trajetria de constituio da APS, entre os quais destaca a crise vivida pelos Estados Unidos no final dos anos 1960, a crtica abordagem vertical da sade e a falta de nfase na preveno de doenas; as pesquisas que analisaram as experincias de trabalhadores auxiliares nas aes mdicas em alguns pases perifricos; a experincia, tambm em pases perifricos, dos mdicos missionrios da Christian Medical Commission, baseada na interveno em comunidades e no treinamento de agentes de sade de aldeias; a expanso e o sucesso da experincia dos mdicos dos ps descalos na China comunista, experincia que contava com a participao de trabalhadores de sade que moravam nas aldeias e cujo trabalho baseava-se na preveno, em vez de em servios curativos; o processo de descolonizao dos pases africanos; e os movimentos antiimperialistas.
4 No Brasil, utiliza-se a expresso ateno bsica em referncia ateno primria sade com a inteno de se contrapor ateno primria seletiva. 5 O Relatrio Dawson considerado um dos primeiros documentos a consolidar discusses sobre polticas pblicas de sade pautadas na criao de sistemas de sade nacionais.
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Mello et al. (2009, p. 206) destacam que a Christian Medical Commission, aps apresentar vrias experincias em sade bsica para a Organizao Mundial de Sade (OMS), foi convidada, em 1974, para formalizar sua colaborao nas discusses sobre APS. De acordo com os autores, em 1975 a expresso ateno primria sade foi incorporada aos documentos da OMS, que definiam a APS como um projeto de desenvolvimento social com base comunitria. Mello et al. (2009) ressaltam, entretanto, que at ento ainda no estava clara, por exemplo, a diferena entre a APS e os servios bsicos de sade (SBS). Foi apenas na Conferncia de Alma-Ata, realizada em 1978, que se consolidou a base conceitual da APS. A concepo de APS integral formulada e defendida nessa conferncia baseou-se no conceito ampliado de sade, considerada direito humano fundamental; na participao e no controle sociais dos sistemas de sade; na concepo de que a realizao de medidas sanitrias e sociais para garantir a sade dos povos dever dos governos; e na necessidade de sistemas de sade universais. Da derivou a compreenso de cuidados primrios como primeiro momento de um processo de assistncia sade continuado e baseado na intersetorialidade e na concepo de que tais cuidados refletem, e a partir delas evoluem, as condies econmicas e as caractersticas socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades, e se baseiam na aplicao dos resultados relevantes da pesquisa social, biomdica e de servios de sade e da experincia em sade pblica (Declarao de Alma-Ata, 1978). Todavia, Fausto e Matta (2007) destacam que, desde Alma-Ata, j estava presente uma tenso entre as concepes integral e seletiva de APS, essa ltima defendida na conferncia Sade da populao e desenvolvimento, realizada em Bellagio, Itlia, em 1979. Segundo Cueto (2004), John H. Knowles, presidente da Fundao Rockefeller, foi o inspirador e patrocinador da conferncia, que contou com a participao do presidente do Banco Mundial, do vice-presidente da Fundao Ford e de representantes do Fundo das Naes Unidas para a Infncia
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(Unicef), do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Internacional do Canad e da Agncia Americana para o Desenvolvimento Internacional (Usaid), entre outras organizaes internacionais. Nesse evento, defendeu-se uma concepo de APS
[...] baseada na formulao de programas com objetivos focados em problemas especficos de sade para atingir grupos populacionais em situao de pobreza. Esses programas, difundidos principalmente por organismos internacionais em pases pobres, propuseram o uso de recursos de baixa densidade tecnolgica, sem interface direta com os demais recursos em sade. (Fausto e Matta, 2007, p. 50)
As disputas em torno da concepo de APS colocadas no cenrio internacional ficaram mais evidentes no Brasil pelas propostas dos Programas de Extenso de Cobertura (PECs), formulados pelo Governo Geisel (1975-1979), e pelas lutas dos movimentos sociais pela sade entre eles, o movimento sanitrio , que culminaram na proposta da Reforma Sanitria brasileira. Engajado na luta contra o regime autoritrio, esse movimento lutava ao mesmo tempo contra a dualidade do sistema de sade, caracterizado pelo predomnio de servios especializados com altssimos custos acessveis somente elite e pela oferta de servios de baixa cobertura e pssima qualidade para os pobres, excluindo a maioria da populao da ateno, deixando-a desprovida do atendimento de suas necessidades de sade. Paim (2009) revela que um estudo censurado na poca da V Conferncia Nacional de Sade (CNS), ocorrida em agosto de 1975, descrevia o sistema de sade brasileiro naquela dcada como insuficiente, mal distribudo, descoordenado, inadequado, ineficiente e ineficaz. Os PECs, alicerados nos fundamentos poltico-ideolgicos dos Estados Unidos para a APS seletiva, foram a resposta do governo para enfrentar a ecloso, durante a dcada de 1970, da crise sanitria que evidenciou o limite do modelo biomdico. Essa crise vinha sendo gestada pelas
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tenses sociais geradas pelas pssimas condies de vida da maioria da populao, ambas agravadas pelo autoritarismo instalado no pas. Cabe destacar que, ao mesmo tempo em que o governo pautava sua resposta s demandas de melhores condies de sade por parte da populao, formulando programas baseados na concepo da APS seletiva, os movimentos sociais de sade, trabalhando nas brechas geradas pelo reformismo autoritrio do Governo Geisel, buscavam renovar a medicina comunitria (Stotz, 2005). A participao comunitria, que era vista como uma forma de apoiar os programas e incentivar a populao mais carente a aproveitar os seus prprios recursos, a fim de se integrar ao processo de desenvolvimento econmico, ressignificada pelos movimentos sociais de sade, dirigidos por setores progressistas da Igreja Catlica e pelos comunistas (Silva e Dalmaso, 2002; Stotz, 2005). Esses movimentos, baseados no princpio da participao social, buscavam refletir sobre os problemas de sade das populaes pobres; as condies coletivas de carncia dos bairros; as causas que geravam essas condies; e a percepo da necessidade de discusso e atuao sobre os determinantes sociais da sade, visando mobilizar a comunidade e, nesse processo, fortalecer a conscientizao e a luta pelo direito sade. Como exemplo, destaca-se o movimento de sade da Zona Leste de So Paulo do incio dos anos de 1970. Sader (1988) analisa esse movimento, mostrando a transformao que ocorre sua concepo, antes centrada na caridade crist, para uma concepo centrada na reivindicao dos direitos. Esses movimentos fortaleceram e ampliaram a necessidade de mudanas no modelo de ateno e foram os embries da reivindicao pela reorientao do modelo de ateno calcado nos princpios da APS integral:
A evoluo do processo entre 1979 e 1981 vai da troca de experincias reflexo sobre a necessidade de lutar por mudanas no modelo de assistncia sade. [...] O trabalho de
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mobilizao e organizao popular, estruturado por uma aliana entre os profissionais e tcnicos da sade e as lideranas e os ativistas populares, faz avanar a luta pelo direito sade, afirmada em tentativas de organizar os servios de modo alternativo que questionam o modelo vigente de ateno sade. So contribuies fundamentais ao processo da Reforma Sanitria, que se inicia na VIII Conferncia Nacional de Sade e culmina na Constituinte. (Stotz, 2005, p. 23)
Nesse contexto, o processo de reorientao do modelo de ateno pautou-se no conceito da APS integral, no atendimento das necessidades das classes populares e dos setores progressistas, expressas nas lutas por melhores condies de sade, na garantia dessas condies como direitos de todos e dever do Estado e na constituio do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, concorda-se que, na medida em que essas propostas nasceram da sociedade e alcanaram o poder pblico, mediante a ao dos movimentos sociais e a criao de dispositivos legais, possvel afirmar que o SUS representa uma conquista do povo brasi-leiro (Paim, 2009, p. 40). Por isso mesmo, Matta e Morosini (2009a) destacam que a designao ateno bsica sade (ABS), adotada, no Brasil, em lugar da designao APS, objetiva enfatizar a reorientao do modelo assistencial com base em um sistema universal e integrado de ateno sade. As lutas dos movimentos sociais pela sade no Brasil, na opinio de Fausto e Matta (2007), diferentemente de outros pases da Amrica Latina, conseguiram garantir legalmente polticas sociais de cunho universal, redistributivo e inclusivo. Todavia, esses autores indicam ter estado presente durante toda a dcada de 1980 e na dcada de 1990 a tenso entre a concepo seletiva e a concepo integral de APS, e concluem que, nessa disputa, as concepes de ateno primria seletiva foram favorecidas, em conformidade com as orientaes dos organismos internacionais. Na opinio de Rizzotto (2000), a Estratgia Sade da Famlia (ESF) expressa essas orientaes.
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Considerando esse olhar mais amplo acerca das diferentes concepes sobre a ateno primria, empreende-se a seguir a anlise das distintas compreenses sobre a natureza do trabalho e o perfil social dos ACSs, objeto dessa pesquisa, e suas implicaes no processo de qualificao desses trabalhadores.
A natureza do trabalho dos ACss Nas entrevistas realizadas, a importncia do ACS como elo entre os servios de sade e a populao foi continuamente ressaltada, alm da preocupao com a ruptura desse elo, aspectos que aparecem como um dos eixos fundamentais da discusso da poltica. Nela parece ser quase unanimidade que, seguindo a proposta da ESF, o papel dos ACSs seria de articulao/traduo/elo entre a comunidade e os servios de sade e/ou o Estado. O trabalho dos ACSs se valorizaria, portanto, em virtude de seu cunho relacional, construdo com base em algumas aes tcnicas prescritas nos manuais e na legislao pertinente, tendo como pano de fundo o compartilhamento dos cdigos culturais locais:
[...] esse um trabalhador que se assemelha [...] ao visitador sanitrio, que em algum momento existiu na Fundao SESP [Fundao Servio Especial de Sade Pblica], mas um trabalhador que vem numa outra perspectiva, de ser uma pessoa que se vincula comunidade por morar nela. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005) O trabalho de ir ao encontro da populao, de o agente ser uma pessoa que est naquele grupo e, portanto, compreende a vida, as necessidades daquele grupo, e capaz de traduzir isso, para mim , realmente, uma base muito preciosa. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
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[...] um ACS o Estado nas casas, o Estado na comunidade. Querendo ou no, isso que ocorre. Esse profissional leva o conhecimento, leva informaes, leva produo, leva assistncia para dentro da casa, ou seja, ele se comunica diretamente com a comunidade. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Uma das entrevistadas problematiza, inclusive, o excesso de competncias e de aes propostas para esse profissional, ressaltando que, em alguns casos, ele acaba perdendo o seu perfil social:
[...] ele [o agente comunitrio de sade] no apenas o elo, passa a ser o duelo: o cara que coleta dados, o cara que tira a presso; a bem da verdade, ele comea a fazer vrias coisas. Outra coisa que eu acho que tem de ficar claro tambm, [...] em alguns lugares a funo do agente comunitrio de sade era uma funo muito mais tcnica do que propriamente poltica. (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS de 2005 a 2006)
Entretanto, est presente tambm outro perfil para esse trabalhador que o define como um agente local que se juntaria equipe de sade para ajudar a prover as necessidades de sade singulares de sua localidade. Nesse caso, evidentemente, ele no teria um contorno profissional fixo: esse variaria conforme as regies. preciso ressaltar que toda essa congruncia no tocante funo do trabalhador ACS se desfaz quando se aprofunda a discusso sobre o seu trabalho. Parece que a funo de elo, que o coloca entre dois polos distintos, acaba por produzir diferentes entendimentos sobre a sua atuao, o seu lugar como trabalhador e as suas relaes com os usurios e com os servios de sade e o Estado. Com sua integrao equipe de sade justificada pela suposta dificuldade que os profissionais dos servios pblicos de sade tm de se
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relacionar mais proximamente com a populao, o ACS caracterizado essencialmente pelo atributo de fazer parte da comunidade de usurios, de ser iguals ao pblico-alvo do servio de sade, tendo, inicialmente, apenas que saber ler e escrever, ser maior de 18 anos e possuir pendor solidariedade. 6 Assim, embora apontado como parte da equipe multiprofissional da ESF e tendo atribuies no interior dela (atribuies que, por sinal, crescem continuamente), o ACS no visto como um trabalhador da sade por alguns dos entrevistados. Evidentemente, nessa argumentao se enfatiza a identidade dos ACSs com a populao atendida como a qualificao essencial para o exerccio da atividade, representando para alguns de nossos interlocutores uma condio cuja modificao resultaria na transformao desse trabalhador:
Eu no vejo o agente como um profissional de sade no sentido estrito. Eu o vejo como um profissional da comunidade, porque exerce seu trabalho a partir dos servios de sade. Eu acho que isso fundamental. por isso, inclusive, que ele consegue fazer esse grande papel de articular, porque no se pode reduzir o papel do agente de sade apenas a um papel tcnico de fazer coisas at do cuidado primrio, no isso. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999) Agora, criou-se uma carreira, um itinerrio, e ele vai virar tcnico. Ele virou um profissional de sade como qualquer outro, e como qualquer outro vai ter, a meu ver, os mesmos problemas. Eu acho um equvoco. Acho que o ACS no futuro, pelo o que se leva a crer, vai mudar bastante, vai ficar mais qualificado, porm mais distante da comunidade e muito mais reivindicativo. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/ SGTES/MS de 2003 a 2010)
6 Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao, de Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria Carvalho.
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Maria Luiza Jaeger, entretanto, declara sua posio contrria a esse entendimento, enfatizando que o prprio fato de trabalhar como agente de sade j coloca esse trabalhador em situao diferenciada da populao, no invalidando, contudo, seu papel na equipe de sade:
[...] ele [o ACS] j separado, se ele esse agente, se ele o cara que entra, ele j tem um poder diferente, existe um poder de trabalhador da sade que est dado. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Afra Suassuna, ao se manifestar sobre a formao tcnica, tambm no corrobora essa posio:
[...] esse trabalhador [ACS], no nosso entender, no deveria estar fora desse processo [de formao tcnica], em que pese alguns cticos afirmarem que essa formao distanciaria o agente comunitrio de sade desse papel de articulador, porque sendo tcnico ficaria mais distante da comunidade. Eu no acredito nisso. Eu acho que se entendemos onde estamos inseridos como trabalhadores e qual o nosso papel no sistema, quanto mais estudarmos, mais poderemos nos aproximar, e no nos distanciar. (Afra Suassuna, diretora do DAB/ MS de 2003 a 2005)
Silva e Dalmaso (2002) destacam dois componentes ou dimenses principais da atuao deste trabalhador: um mais estritamente tcnico, relacionado ao atendimento a indivduos e famlias, ao monitoramento de grupos ou de problemas especficos e interveno/orientao para a preveno de agravos; e outro mais poltico, englobando a insero da sade no contexto geral de vida, incluindo-se a, evidentemente, a discusso desse contexto e a organizao da comunidade no sentido de transform-lo. Esse componente poltico, segundo as autoras, expressaria
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duas expectativas complementares: o agente como elemento de reorientao da concepo e do modelo de ateno sade e de discusso com a comunidade dos problemas de sade; e o agente como fomentador da organizao da comunidade para a cidadania, em uma dimenso de transformao social. A incorporao dessas duas facetas no cotidiano do trabalho do ACS produziria um dilema, dado que, em geral, h enorme dificuldade em realizar a sntese delas. No dia a dia, os agentes fazem opes em virtude de suas referncias, das cobranas e das recompensas oferecidas em cada contexto em que se desenvolve a ESF. Entretanto, considerando o entendimento de que a funo especfica do ACS a de se constituir em elo entre a comunidade e os servios de sade/Estado, parece que essas duas dimenses no poderiam configurar-se separadamente, sendo justamente sua juno o propsito e a singularidade do trabalho dos agentes. O monitoramento das questes de sade da populao e a interveno tcnica visando preveno de agravos precisam ser redimensionados de modo a se tornarem justamente os espaos em que se repensam as necessidades de sade, com base nos contextos e nas condies de vida dos sujeitos, no sentido de produzir aes de transformao que no podem ser puramente biomdicas. De qualquer maneira, mesmo entendendo que as duas dimenses do trabalho no podem ser construdas separadamente, exprimem-se a dois polos distintos a que os ACSs deveriam servir: de um lado, determinao fechada das aes que eles devem cumprir na ESF, atravessada por um discurso tcnico-cientfico que prescreve formas de vida saudveis, que conforma corpos dceis; de outro, a proximidade e a insero no cotidiano de vida, construdo em meio a condies quase sempre extremamente precrias, que, com frequncia, insistem em no se encaixar nas prescries. A mediao entre esses dois polos acaba por suscitar, nesse trabalhador, vises contraditrias que atravessam as falas dos entrevistados.
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Embora todos o reconheam como um trabalhador que responde a demandas importantes para o funcionamento do SUS e, portanto, para a poltica pblica de sade , percebe-se, por vezes, a idealizao de um papel comunitrio transformador, constitudo de forma desvinculada de seu lugar nessa poltica. 7 Entretanto, ao se considerar a proposta de participao social do Sistema nico de Sade, a diferenciao entre estes dois polos se desfaz. Uma anlise sobre o trabalho prescrito para esse trabalhador deixa clara a sua vinculao efetiva ao SUS e o seu papel fundamental na construo de uma ateno sade cuja pretenso justamente incluir a populao. Essas questes so normatizadas, atualmente, pela lei n 11.350, de outubro de 2006 (Brasil, 2006a). Segundo essa lei, que regulamenta a profisso dos ACSs, esse trabalhador tem como atribuio o exerccio de atividades de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor municipal, distrital, estadual ou federal (Brasil, 2006a). A funo exercida pelos ACSs estaria eminentemente ligada s polticas pblicas de sade, embora sendo diferente daquela exercida pela maior parte dos profissionais de sade, por no estar diretamente relacionada com a assistncia. Alm disso, em tese, seu desafio justamente o desenvolvimento de aes que propiciem a materializao das diretrizes do SUS, considerando-se uma nova concepo de sade que acolhe os determinantes sociais do adoecimento. So essas as seguintes atividades desse profissional, como definidas pelo pargrafo nico, do artigo 30, dessa lei:
I a utilizao de instrumentos para diagnstico demogrfico e sociocultural da comunidade;
7 Sobre o uso ideolgico do conceito de comunidade no campo da sade ver, nesta coletnea, o artigo Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao, de Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria Carvalho.
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II a promoo de aes de educao para a sade individual e coletiva; III o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das aes de sade, de nascimentos, bitos, doenas e outros agravos sade; IV o estmulo participao da comunidade nas polticas pblicas voltadas para a rea da sade; V a realizao de visitas domiciliares peridicas para monitoramento de situaes de risco famlia; e VI a participao em aes que fortaleam os elos entre o setor sade e outras polticas que promovam a qualidade de vida. (Brasil, 2006a)
Embora no se possa negar certa especificidade nas atividades propostas a inteno evidente de produo de conhecimento sobre os usurios, que vai alm dos limites do corpo fsico e envolve seu contexto sociocultural, e o claro propsito de construir aes que no se pautem na assistncia , pode-se perceber que muitas delas so construdas primordialmente do ponto de vista do sistema de sade e da busca de conhecimento para a implantao e o controle de polticas pblicas. O polo comunidade aparece para ser conhecido, educado e monitorado. Em apenas uma das atividades o estmulo participao da comunidade nas polticas pblicas voltadas para a rea da sade , percebe-se o interesse na construo de uma relao diferenciada com os usurios e sua cultura na estruturao das prticas de sade. Em sua portaria n 648, de 28 de maro de 2006, sobre a poltica de ateno bsica, o MS define as seguintes atribuies para os ACSs:
I desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adstrita UBS [unidade bsica de sade], considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;
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II trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a microrea; III estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe; IV cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados; V orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; VI desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situao de risco; VII acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; VIII cumprir com as atribuies atualmente definidas para os ACSs em relao preveno e ao controle da malria e da dengue, conforme a portaria n 44/GM, 8 de 3 de janeiro de 2002. (Brasil, 2006b)
Embora com algumas especificidades, a definio das atividades dos ACSs muito semelhante ao prescrito na lei n 11.350/2006. 9 Ressalte-se nesse documento, em especial, o inciso I, que torna mais claro o papel desse profissional de buscar a integrao entre equipe de sade/populao adstrita. De qualquer maneira, as atribuies dos agentes constroem-se fundamentalmente com base na poltica pblica de sade, por meio da
8 A portaria n 44/GM define atribuies especficas para os agentes comunitrios de sade no tocante preveno e ao controle da malria e da dengue. 9 Deve-se notar que o trabalho com clientela adscrita, embora no prescrito na lei n 11.350/2006, ponto fundamental da proposta da ESF.
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qual so definidas as necessidades de ateno, as situaes de risco e as atividades educativas; portanto, os agentes comunitrios de sade no podem ser entendidos como trabalhadores desvinculados das polticas sociais do Estado o que no os descompromete da populao pela qual so responsveis. A diferena reside no fato de que o ACS no mais, como quando ainda era denominado agente de sade, um brao do movimento popular na luta pela garantia do direito sade. Embora com atribuies semelhantes, ele passa a ter uma nova insero no campo da sade, com base na qual a sua atuao se desloca, com efeitos interessantes no que diz respeito possibilidade de maior dedicao e envolvimento, mas que transforma seu vnculo com a populao e, de certa maneira, redireciona a sua prtica. O polo comunidade no , de forma alguma, abandonado. Ele continuamente requisitado como fundamental para a construo do SUS. Porm o olhar sobre ele ganha uma dimenso diferenciada, que precisa ser reconhecida e problematizada ele se desenha referenciado pelas polticas sociais do Estado.
o processo de qualificao dos ACss Para analisar o trabalho dos ACSs e sua insero como trabalhadores do SUS, fundamental discutir o processo de qualificao desse trabalhador, problematizando o modo de produo de sade que se quer construir. Entende-se o conceito de qualificao na sua articulao histricoconcreta, o que no envolve a apreenso da essncia do que trabalho qualificado ou desqualificado na medida em que esse se constitui como um campo de disputas , e sim implica o desvelamento do processo e do produto decorrente da relao social que o prprio trabalho engendra. Nessa perspectiva, a qualificao decorre, por um lado, da relao e das negociaes tensas entre capital e trabalho, e, por outro, de fatores socioculturais que influenciam o julgamento e a classificao
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que a sociedade faz sobre os empregos, os indivduos e suas capacidades (Machado, 1996; Ramos, 2002). Assim tomada, a anlise da qualificao implica a considerao da profissionalizao, a formao e o reconhecimento social do trabalhador. Evidentemente, esses aspectos no podem ser entendidos separadamente. Entretanto, para um melhor desenvolvimento das consideraes apresentadas a seguir, o primeiro e o segundo aspectos, incluindo-se o terceiro como parte deles posto que o escopo da pesquisa de que trata este artigo no permitiria uma anlise mais detalhada desse ponto sero tomados separadamente. Profissionalizao e relaes de trabalho Inserido oficialmente como trabalhador no SUS em 1991, com a implementao do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs), o ACS vem ocupando de forma crescente um espao estratgico nas polticas pblicas no Brasil, bem como ampliando continuamente sua atuao na ateno sade tanto em termos quantitativos quanto qualitativos. Contudo, a precarizao das relaes de trabalho marcou as polticas de trabalho no SUS nos anos 1990, quando esse trabalhador passou a integrar o sistema. Assim, apesar da importncia que os ACSs ganharam, sobretudo no contexto da ateno bsica, disseminaram-se no perodo a prtica das contrataes temporrias sem direitos trabalhistas e o trabalho terceirizado mal remunerado. Nesse contexto, a aprovao da Lei de Responsabilidade Fiscal (lei complementar n 101), em 4 de maio de 2000, que estabelece limites para os gastos com pessoal nas trs esferas de governo, ampliou ainda mais as contrataes instveis e de baixo custo, em especial para esse trabalhador, cujo nmero de postos de trabalho cresce continuamente. Considerando esse quadro e a forma como os agentes se inserem no sistema, Em decorrncia da necessidade de um trabalho de natureza comunitria, mesmo em uma conjuntura poltica na qual se de-
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fende a construo de polticas de desprecarizao e valorizao do trabalho no SUS, existem muitas divergncias relativas ao reconhecimento de sua atividade como uma profisso e, mais especificamente, como uma profisso da sade. E isso se reflete nas discusses que envolvem a sua insero efetiva como servidor do SUS. Sobre esse tema, alguns dos entrevistados consideram que o trabalho do ACS, ao no envolver uma rea de conhecimento e um saber especficos, no deveria ser considerado uma profisso:
[...] os agentes comunitrios de sade, antes de qualquer coisa, no so profissionais de sade e nem trabalhadores de sade. Eles so pessoas da comunidade com uma carga que eu chamo de mais antropolgica, de conhecimento da realidade da comunidade. Tm um estoque de conhecimento profundo da rea-lidade local e traduzem de forma mais clara para o sistema de sade o que a populao necessita, precisa ou sofre do ponto de vista de acometimento. [...] Eu temo que esse profissional perca a caracterizao dele quando passa a ser um profissional com formao em sade [...]. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Clia Pierantoni entende que o trabalho do ACS deveria estar ligado aos movimentos sociais, e afirma:
No que [...] eu no seja a favor de que as pessoas tenham a sua situao profissional regularizada; mas, para os propsitos do Programa Sade da Famlia, para a manuteno de um elo com a sociedade, em vez de uma pessoa profissionalizada para ser esse elo, seria mais interessante, para a construo social do Brasil, que essa pessoa estivesse ligada mesmo aos movimentos sociais. (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/ MS de 2005 a 2006)
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Entretanto, acompanhando os estudos de Dubar (2005), Vieira (2007) e Franzoi (2003), entre outros, pode-se entender como profisso a atividade de trabalho em sentido lato, e no no sentido estrito de profisso sbia, que requer formao terica e prolongada. Nesse sentido, considera-se que a noo de profisso envolve:
a) correspondncia entre a posio ocupada no mercado de trabalho e os conhecimentos adquiridos na esfera da formao (que pode se realizar no prprio trabalho); b) reconhecimento da validade desses dois elementos conhecimento e valor social dos servios por parte da sociedade, atravs da insero desse indivduo no mercado de trabalho. (Franzoi, 2003, p. 66)
Ao contratar os agentes que hoje, em muitos casos, no tm qualquer vnculo com movimentos sociais organizados , e dar-lhes uma funo normatizada pelas unidades de sade, a poltica de sade institui o campo de atuao de um trabalhador e configura uma demanda por determinado servio, que gradualmente ganha legitimao social. Embora o conhecimento da cultura local, caracterstica principal de sua qualificao, tenha sido construdo no cotidiano de sua vida, esse conhecimento legitimado para garantir a insero no mercado de trabalho. Alm disso, ainda que tenha acesso quase sempre apenas a pequenos cursos fragmentados, o ACS constri, mediante a sua prtica, um saber, uma expertise que o orienta no cotidiano do trabalho e que subjaz sua resposta tanto s demandas das diretrizes das polticas pblicas quanto s da equipe e dos usurios. 10 A profissionalizao desses trabalhadores um processo que vem sendo construdo, portanto, concomitantemente instituio e ao forPor exemplo, no campo das diretrizes das polticas pblicas, desenvolvimento de atividades como cadastramento: preenchimento das fichas especficas do Programa Sade da Famlia: manuseio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab); construo de tcnicas de aproximao de usurios pouco receptivos; constituio de listagem de instituies locais que respondem a necessidades correntes da populao etc.
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talecimento do Pacs, do PSF e da ESF como polticas pblicas de sade. Ignorar esse processo, negando o reconhecimento profissional ao ACS, no faz dele um representante mais autntico da comunidade, e sim retira dele um importante lugar de reconhecimento social, que no s favorece a luta por sua insero efetiva no sistema de sade e por melhores salrios, como tambm impulsiona a construo de uma identidade profissional, de um lugar na equipe de sade, qualificando o seu trabalho nas unidades de sade da famlia. Rose Marie Inojosa mostra, com base em seu trabalho com os ACSs em So Paulo, como esses trabalhadores aprenderam e se fortaleceram a partir da experincia no trabalho, destacando a importncia de sua estabilidade nas USFs:
Mas o agente veio se modificando. Acho que, no incio, ele realmente tinha olhos pouco informados para a sua prpria realidade. Eu penso que hoje ele tem olhos muito informados. Vem vindo num crescendo. Toda vez que ns temos encontros com os agentes, percebemos que o nvel de organizao e o nvel de informao continua crescendo, apesar de haver lugares onde existe uma grande mudana [refere-se rotatividade dos trabalhadores]. Ento, isso se perde. Mas em lugares onde h maior estabilidade e isso no significa concurso pblico , mas onde h um contrato, e onde realmente as pessoas ficam por mais tempo, o agente tem oportunidade de crescer como profissional. Parece-me que isso pode fazer muita diferena. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
Considera-se que, colado ao reconhecimento social da utilidade de uma determinada atividade e do conhecimento nela embutido que caracterizariam uma profisso, est o reconhecimento de ambos pelo trabalhador que deles portador. Vale lembrar que o reconhecimento tanto por parte da sociedade quanto pelo indivduo envolve de forma articulada aspectos objetivos por exemplo, a satisfao com o salrio e
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com os direitos provenientes da posio e aspectos subjetivos como gostar de desempenhar a atividade (Franzoi, 2003). Nesse sentido, a discusso sobre a qualificao ganha ainda maior importncia, visto que questes como vnculo de trabalho e salrio no podem ser ignoradas e se apresentam como ingredientes fundamentais do processo. Entre os entrevistados, percebe-se novamente a divergncia de posies. Alguns deles acreditam que o ACS no deve ter um vnculo de estatutrio como outros profissionais de sade, nem tampouco uma carreira. Embora, todos defendam a desprecarizao dos ACSs, entendendo esse processo como garantia dos direitos trabalhistas, muitos deles defendem a no incluso desse trabalhador como servidor pblico efetivo. Alm disso, manifestam inquietao com a criao de um percurso profissional constitudo como carreira e com a oferta de um salrio maior para a categoria, acionando como justificativas a escassez de recursos e a Lei de Responsabilidade Fiscal. Entretanto, a preocupao com uma possvel desvinculao do agente da sua comunidade, seguindo a ideia de que a sua qualificao o destituiria da principal caracterstica de seu trabalho, permanece como um dos pontos centrais da argumentao dos entrevistados. Sobre isso, afirma Jlio Mller:
[...] no dia que em que ele [o ACS] se transformar num servidor de sade, do sistema apenas, [...] acredito que ns corremos o srio risco de perder esse grande trabalho que os agentes fazem hoje no Brasil, no SUS. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
A entrevista de Rose Marie Inojosa tambm mostra as mesmas inquietaes:

Mas eu pessoalmente no acredito que o caminho, especialmente para o agente de sade, seja o concurso pblico. Acho
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que no , porque o ACS um agente hbrido, um agente tanto do setor pblico quanto da comunidade e no pode ser simplesmente um funcionrio pblico de carreira, concursado. Independentemente disso, tambm penso que bastante interessante que o ACS possa ter oportunidade de ser servidor pblico se quiser ingressar em outras carreiras, como tcnico de enfermagem etc. Ele deve ter essa oportunidade, mas como agente, ele no deveria ser servidor, do meu ponto de vista. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
Maria Luiza Jaeger, entretanto, no concorda com essa justificativa. Retomando a fala anteriormente transcrita, ela comenta esse discurso, comum a alguns gestores:
tambm um pouco essa coisa assim: Ah, porque o sujeito vai se sentir importante naquele lugar. Ele vai se separar dessa coisa de ser o sujeito que da comunidade. Eu digo: Gente, ele j separado, se ele esse agente, o cara que entra, ele j tem um poder diferente, existe um poder de trabalhador da sade que est dado. Ento, no por a a justificativa. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Afra Suassuna tambm no entende dessa forma a questo, afirmando:

[...] acho que ns somos servidores pblicos quando a gente est envolvido com as questes, e o agente de sade no deveria diferir em nada disso. (Afra Suassuna, diretora do DAB/ MS de 2003 a 2005)
Vale acrescentar aqui que ela no desconsidera a necessidade de o ACS residir na rea de sua atuao:
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A minha preocupao diz respeito perda de vnculo do agente comunitrio de sade na realizao do concurso pblico, de ele ser da rea em que reside, da sua comunidade, o que o concurso pblico no permite. Os concursos pblicos so universais. Isso no garantiria um dos aspectos fundamentais do trabalho do ACS, que exatamente esse vnculo com a sua comunidade. At entendo que dessa forma ele uma agente transformador da sua prpria vida e da vida das pessoas seus familiares, seus amigos, enfim. Para isso era necessrio mudar a Constituio. E foi mudada. Acho que isso foi um ganho da gesto do Sistema nico de Sade, desses trabalhadores que brigaram muito por isso. (Afra Suassuna, diretora do DAB/ MS de 2003 a 2005)
Ressalte-se aqui a importncia da emenda constitucional n 51, que abre uma exceo no processo seletivo dos ACSs, permitindo que se faa concurso pblico cuja nica exigncia, no caso desse trabalhador, o local de moradia. A conquista dessa emenda em 2006 legitima a luta dos agentes para serem efetivados, sem perderem sua especificidade de moradores da comunidade local.
A formao tcnica no falso duelo entre a comunidade e o Estado A anlise das entrevistas mostrou, de um lado, que quando se identifica a atividade dos agentes com o seu local de moradia, acaba-se por objetivar suas habilidades, naturalizando-se o seu fazer, ao mesmo tempo em que se subjetiva a sua capacidade de crescimento profissional. De outro lado, mostrou a aposta na formao tcnica dos agentes como possibilidade de melhora na qualidade dos servios e de construo de uma carreira no SUS. Nesse sentido, objetivo deste item analisar, para alm da dicotomia entre formao tcnica e saber da comunidade, algumas questes
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que emergem da relao entre esses dois polos. Simone Machado, do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), esclarece como essa questo foi colocada na discusso sobre a formao dos agentes na Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES):
Colocou-se que se fizssemos a formao tcnica para o agente comunitrio de sade se perderia aquilo que a natureza do agente: uma pessoa que no tem uma formao especfica e que tem um vnculo com a comunidade. Um dos argumentos colocados era o de que ns iramos formatar a profisso com base numa formao, e a ele passaria a ser um agente comunitrio, que seria muito mais outra categoria profissional do SUS, do que o agente comunitrio em si, que foi a base e o nascimento da proposio do agente comunitrio. (Simone Machado, coordenadora de Aes Tcnicas do Deges/SGTES/MS de 2003 a 2005)
A objetivao da comunidade em contraposio formao Um dos principais objetivos da ESF romper com o modelo hospitalocntrico, buscando avanar na integralidade do sistema. Assim, os ACSs passam a ser considerados como os trabalhadores que possuem maior potencialidade para gerar espaos de intercesso entre o Estado e a populao atendida. Nesse sentido, entre os profissionais ligados ao PSF, acentuou-se o fato de que o trabalho do ACS o que mais se distancia de uma viso mdico centrada, caracterstica da biomedicina:
Tnhamos na sade no s no Brasil alguns conceitos como Fique distante do usurio do sistema, Fique distante da comunidade. Eu ouvi isso na minha formao: Se voc se envolver, no vai conseguir resolver os problemas de sade. E em todas as capacitaes que fazemos para o agente ou para os profissionais da ateno bsica, hoje mais especificamente para o Programa Sade da Famlia, dizemos exatamente
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o contrrio: Aproxime-se da comunidade, esteja prximo dela, envolva-se com ela, porque dessa forma que voc vai contribuir na resoluo dos problemas da comunidade. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
A entrevistada faz referncia a um momento da formao profissional em sade caracterizado por uma concepo tecnicista relacionada ao paradigma positivista/biomdico. Nessa concepo, que marcou a formao da medicina na modernidade, o trabalho dos tcnicos em sade submetia-se ao cumprimento de normas e procedimentos capitaneados pelos mdicos. Apostava-se na racionalidade cientfica como princpio de organizao da assistncia, cuidando-se para que as interaes subjetivas no comprometessem o trabalho. Desconsideravam-se, com isso, aspectos importantes do cuidado, como a escuta, o desenvolvimento da autonomia, o afeto etc. Acrescente-se ainda que, no Brasil, o sistema de sade implantado exclua a maior parte da populao. Assim, quando se tratou de reverter o modelo de ateno com o Programa Sade da Famlia, colocou-se nfase no envolvimento comunitrio, de modo a minimizar as consequncias do afastamento da populao que o modelo hospitalocntrico produzira. Contudo, no contexto que se seguiu reconfigurao do Estado brasileiro, ao mesmo tempo em que se vislumbrava a possibilidade de o PSF ser uma estratgia de remodelao da assistncia, a perspectiva de uma formao tcnica para os agentes trouxe consigo o risco de reproduo do modelo biomdico ainda hegemnico na rea da sade. Como argumenta Rose Marie Inojosa, ao refletir sobre a forma como o programa est se configurando:
[...] esse programa, desenhado com agentes concursados que vo fazer uma carreira e com formao tcnica, um programa diferente do Programa Sade da Famlia tal como foi concebido. [...] Quando se desenha esse programa desse jeito, v-se que ele um programa diferente e que tem outra dinmica.
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Uma dinmica muito mais favorvel velha maneira da sade de trabalhar, de ter as suas caixinhas, esse monte de controles, essa produo infernal, que reproduz a doena. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
A valorizao do trabalho dos ACSs estaria, ento, no seu diferencial de possurem um saber tcito, construdo por meio de habilidades decorrentes da vida. interessante notar os dois elos opostos do Programa Sade da Famlia: de um lado, h profissionais dos quais se exige uma formao escolar prvia (mdicos, enfermeiros e demais membros da equipe) e que so criticados por seu afastamento dos problemas cotidianos dos usurios; de outro, investe-se em um profissional cuja formao o distanciaria da sua prpria identidade. Maria Helena Machado afirma que o que identifica um agente comunitrio o fato de ele ser da comunidade, e no a sua formao. Nessa perspectiva, os agentes esto incumbidos principalmente do fortalecimento dos espaos de interseo com os usurios. Note-se que, dessa forma, a dicotomia formao tcnica versus saber comunitrio passa tambm a estar presente na composio da equipe do PSF, uma vez que aos agentes cabem principalmente os aspectos subjetivos do trabalho e aos demais profissionais, o trabalho mais especializado. Assim, uma das principais habilidades do agente de sade a de compreender a cultura local onde mora e atua:
Essa a riqueza: ele daquele lugar. Ele deixa de ser agente quando sai daquele lugar, mas ele daquele lugar, tem a teia de relaes. Isso o mais precioso do agente, e ele no pode ser isso se no for uma pessoa da comunidade. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
O pertencimento comunidade , ento, a essncia desse trabalhador, e sua identidade profissional estaria relacionada ao seu local de moradia. Haveria, portanto, uma subjetividade constitutiva dos
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agentes, que estariam propensos generosidade, compreenso das dificuldades locais, constante disponibilidade de escuta dos problemas dos usurios etc. Assim, qualquer movimento constituinte do sujeito, seja a possibilidade de obter maior conhecimento, mediante a formao tcnica, seja a possibilidade de ascender socialmente, significaria a perda da sua essncia. Birman (2008), analisando os processos de identificao das populaes faveladas pelos discursos governamentais, destaca existir a suposio de que esses territrios tm uma cultura especfica no interior da cidade. A autora esclarece que no se trata de destacar se essas especificidades culturais so falsas ou verdadeiras, e sim discutir as polticas de identificao e seus efeitos, ou seja, entender as relaes de poder que se estabelecem entre os discursos orientadores da poltica e a populao-alvo que se deseja atingir. Acredita-se que a naturalizao do trabalho dos ACSs est intimamente relacionada ao fato desses profissionais serem em sua grande maioria mulheres e de sua ocupao requerer habilidades que foram socialmente construdas, na diviso social do trabalho, fora do mbito do emprego, tais como os cuidados com recm-nascidos, o aleitamento materno, entre outras. H, portanto, uma poltica de identificao que estabelece a priori uma determinada orientao para o trabalho dos agentes. Assim, como nos alerta Kergoat (1987), as habilidades vistas como prprias da socializao feminina so comumente tomadas como inerentes aos sujeitos e, nesse sentido, circunscritas ao campo do trabalho simples. Analisando a insero das mulheres nas indstrias, a autora sinaliza que atributos como destreza, mincia, rapidez etc. so vistos como inatos e, por isso mesmo, no so reconhecidos pelos empregadores. Nos discursos que enfatizam o pertencimento dos agentes comunidade, percebe-se a valorizao desses atributos, negando-se a possibilidade de uma formao tcnica que implique maior crescimento profissional. Ao circunscrever a habilidade do ACS insero no local de moradia, acaba-se ideologizando o conceito de comunidade, na medida
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em que o afasta das situaes concretas que permeiam a sua relao de trabalho. Considera-se que o que confere ou no os laos de pertencimento ao local, so as experincias concretas de vida/trabalho que permeiam o fazer dos agentes. Birman (2008), analisando a utilizao da noo de comunidade pelos prprios moradores das favelas do Rio de Janeiro, sinaliza que o termo apresenta conotao positiva quando remete s relaes face a face, construdas entre os habitantes do lugar, pois permeado por uma densidade afetiva ligada s experincias de vida dos moradores. No entanto, sublinha que nem por isso os moradores aceitam sem ambiguidade a utilizao do termo. Nesse sentido, a proximidade dos agentes com os usurios construda na luta diria, fortemente marcada pela pobreza e pela excluso dos direitos sociais condio compartilhada tanto por esses profissionais quanto por grande parte da populao brasileira. Como destaca Tereza Ramos, o ser da comunidade engloba o nus e o bnus dessa relao:
O agente comunitrio est inserido na comunidade, trabalhando exatamente onde ele mora. Ele usufrui todas as coisas boas que existam na comunidade. Mas ele tambm herdeiro das coisas ruins por morar ali. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Na percepo da entrevistada, a formao dos agentes, longe de separ-los do envolvimento com a comunidade, permitiria a eles maior compreenso acerca do seu trabalho, bem como ampliaria a capacidade de luta para a garantia dos direitos trabalhistas:
O fato de se ter, dentro da comunidade, uma pessoa que esteja capacitada para responder s ansiedades da comunidade um fator importantssimo para mudarmos a cara da sade nos aspectos do saneamento, da limpeza urbana, da mudana de costume, de hbitos. importante por isso. importante para o agente como pessoa, porque, profissionalmente, ele tem a
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possibilidade tanto de prestar um servio de melhor qualidade quanto de brigar por seus direitos enquanto trabalhador qualificado. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Enfim, quando se evoca a comunidade, inclusive para nomear os agentes, o que est implcito a evocao da sua condio de pertencerem mesma classe social dos moradores de determinada rea, na qual a privao dos direitos sociais lhes d identidade. Cuche (1999) sinaliza que, ao se trabalhar com a noo de identidade social, opera-se, a um s tempo, com mecanismos de incluso e de excluso, pois se acaba por construir processos identificatrios que distinguem determinado grupo dos demais. Nesse sentido, como bem salienta Simone Machado em sua entrevista, a formao dos agentes, quando pensada em relao com a dos demais profissionais da sade, perpassada por uma distino entre o ns e o eles, ou seja, quando se pensa nos demais profissionais da equipe do PSF no se questiona a necessidade de formao. No entanto, no que diz respeito aos agentes, desconsidera-se essa questo, secundarizando-se a importncia do trabalho desse profissional no mbito da Estratgia Sade da Famlia:
Ningum quer deitar em um leito de hospital e ter na sua frente um tcnico de enfermagem desqualificado. Todo mundo quer um tcnico de enfermagem qualificado. Eu acho que, em relao ao ACS, no h no senso comum das pessoas essa percepo da importncia que esse trabalhador tem para o prprio sistema [de sade]. [...] Acho que um distanciamento de quem pensa essas questes da realidade mesmo do que ser ACS, do lugar que ele ocupa, do trabalho que ele desempenha, daquilo que ele faz no seu cotidiano de atividades e de aes. Acho que as pessoas no se preocupam com isso, no conseguem dimensionar isso para fazer um debate do quanto a formao desses ACSs importante do ponto de vista da execuo do seu trabalho. [...] Deve passar at por a, de que ele um trabalhador secundrio. Porque ningum vai falar isso de outras categorias profissionais. [...] [No h
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discusso sobre a formao] do ACS porque a funo que ele desempenha muito elementar, muito simples. Ele s fala das pessoas. Ele s o elo, como ns falamos. Ento, fazemos um aperfeioamento profissional, capacitamos esse agente e ele vai conseguir desenvolver isso superbem. Para que vai fazer essa outra discusso? A avaliao que eu fao que quem pensa dessa forma, e capaz de escrever uma legislao nesse sentido, no tem a dimenso do trabalho que o ACS desenvolve. No sabe o quanto isso significante, nem sabe o quanto isso tem implicaes na qualidade da ateno sade, [...] enfim, na melhoria da sade da populao. (Simone Machado, coordenadora de Aes Tcnicas do Deges/SGTES/MS de 2003 a 2005)
Ainda que a fragmentao contempornea venha gerando crescente distanciamento entre os grupos sociais, no ser segregando o papel dos agentes a uma determinada comunidade que se lhes possibilitar a abertura de caminhos intercessores com os usurios. Acreditase que uma formao no estritamente ligada tcnica poderia permitir a apreenso crtica da realidade na qual os ACSs esto inseridos, possibilitando-lhes vislumbrar estratgias de luta por uma melhora efetiva nas suas condies de trabalho e de vida, bem como da populao junto da qual atua. Sobre esse aspecto, acredita-se que a formao ampliada dos agentes traz a possibilidade de se potencializar o seu papel de mediador, uma vez que poder proporcionar o estabelecimento de relaes menos verticalizadas com os demais profissionais da equipe do PSF, tendo-se em mente que a construo de espaos intercessores com os usurios deveria ser atributo de todos. Como ressalta Ricardo Ceccim, refletindo sobre o papel dos agentes e da equipe:
[...] eu acho que o agente comunitrio no suprimvel. Ele responde pelo lugar de pobreza, de periferia, mas poderia tambm estar em um lugar central, e em um lugar de trabalho
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elitizado. Nos dois lugares, ele pode estar suprindo a falta de compromisso dos profissionais existentes. Tambm pode no estar suprindo a falta de profissionais existentes, mas sim contribuindo e alargando a resposta desses profissionais. Se ele membro da equipe, ele discute o caso junto, com igualdade. Ele no suprimvel tambm, por melhor qualificao do trabalho. H lugares em que ele dispensado da reunio de equipe. Nesses, eu suspeito que o trabalhador, trabalhando melhor no precisaria estar l. (Ricardo Ceccim, diretor do Deges/SGTES/MS de 2003 a 2005; grifos nossos)
Quando se considera o PSF como uma possibilidade de transformao da realidade e, consequentemente, como um caminho de transio para um sistema nico de sade de fato inclusivo, h que pensar em uma estratgia que no seja apenas centrada no usurio, mas sim no trabalhador. Com isso, sublinha-se a necessidade de serem levados em conta os espaos intercessores entre os agentes, os usurios e a equipe tcnica, considerando-se que todos so trabalhadores. Cabe destacar que, sobretudo nos grandes centros urbanos, configura-se atualmente um grande desafio para a ESF, qual seja o da dificuldade de se construir um espao de reflexo sobre o trabalho da equipe e sua relao com os determinantes sociais que envolvem a vida dos usurios. Com isso, busca-se sublinhar a importncia da criao de laos entre os prprios trabalhadores na luta pela consolidao da profisso e pela melhoria das condies de trabalho, visto que, apesar da proximidade de moradia entre os agentes de determinada equipe, so raros os momentos de troca e reflexo sobre a situao de trabalho em que esto inseridos e sobre as estratgias de resistncia e de luta para super-la. Considera-se que a formao tcnica, em um sentido mais amplo, permitir aos agentes no s um questionamento da prpria realidade, como tambm os potencializar para o estabelecimento de uma interao mais crtica com os demais membros da equipe. Dessa forma, abre-se a possibilidade de construo de um projeto em comum e se trazem para o centro da anlise no s as questes
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que envolvem o cotidiano do trabalho, mas tambm os prprios determinantes que criam relaes de poder na equipe e na sociedade. Enfim, essa possibilidade permite-nos pensar uma sociedade menos desigual, possibilitando uma perspectiva comum sobre a necessidade da universalizao e da qualificao da ateno. A formao como uma opo subjetiva
O agente se capacitar e sair significa um movimento individual importante, de qualificao pessoal, mas no de carreira: a que ns s vezes tnhamos dificuldade, porque quando dizamos que achvamos problemas nessa proposta, muitas vezes as pessoas achavam que estvamos impedindo a possibilidade de ele [o ACS] evoluir. Mas ele no um tcnico, e acho que no deve ser. um agente comunitrio, uma pessoa da comunidade. Se abrirmos horizontes profissionais para os ACSs, vai ser timo, mas eles iro para outro lugar, sero substitudos por outra pessoa que tenha aquele perfil comunitrio. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005; grifos nossos)
Verifica-se na fala dessa entrevistada uma imagem idealizada do que deveria ser o PSF e o papel dos agentes nele. Contrapondo-se a essa argumentao, Tereza Ramos esclarece:
A partir do momento em que voc tem a qualificao, em que presta um servio qualificado, voc deve ser remunerado como trabalhador qualificado. [...] Qual a importncia para o Estado? O que o Estado deixa de ver? Eu me aborreo porque o Estado no v que, quanto mais prestarmos um servio de qualidade na comunidade, quanto mais eu tiver qualificao para prestar meu servio, mais vou evitar a aglomerao no hospital e [...] fica muito mais barato o cuidado na comunidade do que o cuidado no hospital. Se temos hoje hospitais lotados sobra demanda e no h profissionais para atender ,
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isso acontece porque l na ponta no estamos tendo o apoio devido, a qualificao devida, o estmulo devido. Se tivssemos isso, faramos nosso trabalho com muito mais qualidade, diminuindo esse sufoco dentro dos hospitais (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Os depoimentos acima revelam outra dimenso em disputa na formao dos ACSs, qual seja a da impossibilidade desse trabalhador ascender socialmente como um profissional da sade, a respeito da qual se configuram dois tipos de discursos complementares. O primeiro, como j foi abordado, sublinha que a formao afasta o ACS da perspectiva que deu origem ao Programa Sade da Famlia. Nesse sentido, no se nega a possibilidade de uma futura qualificao, mas sim uma formao que os credencie como ACSs, o que abre a possibilidade de salrios mais dignos, vnculos trabalhistas estveis etc. Vale lembrar que um dos motivos da incorporao dos ACSs ao Pacs em 1991, em um momento em que se postulava a retrao do Estado na implementao direta das polticas sociais, foi a possibilidade de ampliao da cobertura do sistema de sade, com a utilizao de cuidados mais simples e mo de obra barata recrutada no prprio local de moradia, ao mesmo tempo em que se promovia a criao de postos de trabalho para a populao empobrecida (Morosini, 2009). No entanto, no foram dimensionadas as implicaes que a incorporao desses trabalhadores podia acarretar para o prprio Estado em sentido estrito, pois ela se torna uma ferramenta a mais na luta da categoria para assegurar uma carreira. Ao se pontuar esse aspecto, pretende-se destacar a relao dialtica entre as polticas e as lutas por melhores condies de trabalho, pois esses trabalhadores no foram s formados pelo Estado, mas foram se formando no decorrer dos embates polticos no processo de sua profissionalizao. Essas implicaes tornaram-se sobremaneira evidentes no momento de criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, em 2003, quando se fez sentir a presso da luta que os agentes empreenderam no
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sentido da desprecarizao do seu trabalho, como ressalta Maria Helena Machado:

Eu sei que eles querem piso salarial acho que prximo de mil e duzentos reais [...] e reduo da jornada de trabalho; e querem insalubridade tambm. Ento, criar uma profisso significa prerrogativa monopolista: dizer quem eles so, a formao deles, onde e de onde vo nascer esses profissionais, e quais so os direitos que eles vo ter. Eles vo acumular um monte de coisa! E a, tome processo em cima das secretarias, porque esse pessoal de fato, isso uma realidade convive com comunidades carentes demais, onde h muita violncia e, s vezes, severos problemas de sade, que podem lev-los a contrair doenas. [...] Ento, eu diria que o jeito pelo qual foram criados os ACSs foi irresponsvel por parte do Estado. Eu acho que a Reforma Sanitria tem uma culpa enorme, porque no pensamos qual seria o elo que iramos ter com a comunidade. A Reforma Sanitria muito de gabinete, muito de estrutura, como o sistema, o financiamento... [...]. Tem duas coisas com as quais eles se preocuparam muito pouco: como seria o nosso elo com a comunidade e com aqueles que produzem o servio, ou seja, os trabalhadores. Isso a eles deixaram de lado, porque isso d muito trabalho. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
O depoimento acima expressa bem os conflitos gerados na luta pelo reconhecimento da profisso de ACS no interior do aparato de Estado. A promulgao da lei n 10.507, de julho de 2002, ao criar a profisso, exigiu desdobramentos no sentido da formao dos agentes, assim como tornou mais agudos os problemas relativos gesto do trabalho dos ACSs. Nesse sentido, pode-se citar o papel do Ministrio Pblico do Trabalho (MPT), que passou a questionar a forma de seleo e de contratao desses trabalhadores, exigindo providncias dos gestores da sade, com a ameaa de suspenso do repasse de recursos e outras medidas coercitivas. A participao dos ACSs tambm
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foi importante nesse processo, pois atuaram ao lado do Poder Executivo, particularmente no mbito do Ministrio da Sade, assim como do Poder Legislativo, realizando intenso trabalho de convencimento dos parlamentares pela aprovao dos projetos de lei que visavam regulao do trabalho dos ACSs, como nos esclarece Maria Luiza Jaeger:
Na realidade, acho que naquele momento eles eram em torno de 150 mil trabalhadores que j tinham se organizado. J havia uma diviso no movimento sindical, na organizao deles: uma parte mais ligada Federao dos Agentes Comunitrios de Sade, e alguns sindicatos ligados CUT. Havia grande concorrncia por essa base pesada de trabalhadores. muita gente. Acho que h um ator fundamental nesse processo, tanto da regulamentao da profisso quanto da exigncia de que o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais e municipais definissem, afinal, quais eram as atribuies dos ACSs e como seria a sua formao. Isso uma fala que vai aparecer o tempo inteiro por parte deles, e que, na negociao, chega-se questo da formao tcnica por itinerrio, como j havamos feito com o tcnico e o agente na rea de sade bucal. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Diante do impasse que se colocava, visto que a incorporao dos agentes significaria o aumento dos gastos pblicos, 11 foram aventadas outras possibilidades de contratao e de formao, que colocaram em xeque a necessidade da formao tcnica dos agentes, bem como o seu vnculo direto com o Estado. A discusso sobre formao e carreira vem se acentuando por causa das transformaes ocorridas no mundo do trabalho, com destaque para a passagem do modelo das qualificaes para o das competncias, em correlao com a implantao do modelo de produo flexvel e as polticas neoliberais. Nas ltimas dcadas, vm ganhando fora, tanto
Segundo dados do Ministrio da Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2009), existiam naquele ano mais de 229 mil agentes comunitrios de sade em todo o Brasil.
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na sociologia do trabalho quanto na sociologia da educao, noes como competncia e empregabilidade, que enfatizam a estreita ligao entre uma melhor formao e a capacidade de se manter empregado, reeditando-se, sob nova roupagem, a teoria do capital humano. 12 Crticos desse processo (Frigotto, 1998; Rodrigues, 1997; e Machado, 1999) vm assinalando a anlise em crculo que a utilizao ideolgica dessas noes acarreta, pois passa a se responsabilizar o prprio indivduo pelo seu sucesso ou fracasso no que se refere obteno/manuteno de um posto de trabalho. Nesse contexto, a carreira no seria mais vista como um percurso estvel, cabendo ao prprio sujeito traar o seu itinerrio profissional, agregando competncias construdas no s na escola, mas tambm ao longo da vida, nas mais diversas modalidades de educao (continuada, permanente, informal etc.). Ao que tudo indica, quando se refora a ideia da necessidade de formao profissional do trabalhador, mas no especificamente como ACS, passa-se a conceber o agente de sade como um profissional transitrio/flexvel, sendo ele prprio responsvel pela sua formao e ascenso social. No entanto, a pesquisa revelou que os agentes possuem pouca possibilidade de mobilidade social e vivem as inseguranas crnicas da perda do emprego e da precarizao das relaes de trabalho. Vale lembrar que, diferentemente de outros profissionais, esses trabalhadores no tm valor no mercado, considerando-se que no existem mercados alternativos de trabalho que possam absorv-los:
Ele fica porque est vinculado comunidade e, portanto, no tem essa rotatividade inerente, porque atua dentro da comunidade. Ele mora na comunidade, tambm no sai porque no tem demanda de valores mais altos de salrio. No h disputa por ele no mercado, no existe outro local para ele trabalhar. E no se pode esquecer que o Brasil ainda vive, apesar de ter
12 O conceito de capital humano, elaborado de forma mais sistemtica por Theodoro Schultz em 1973, destaca que o investimento em educao est diretamente relacionado ao crescimento econmico da nao ou do indivduo, e as diferenas de desenvolvimento entre os pases, bem como entre as pessoas, passam a ser compreendidas pelo maior ou menor grau de investimento nesse fator (Frigotto, 2009).
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melhorado bem, com um ndice de desemprego alto. [...] Tudo isso junto faz que o ACS no tenha essa rotatividade. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Quando se retira a possibilidade de a formao ser constitutiva da construo de uma carreira, acaba-se por desresponsabilizar o Estado de estabelecer uma formao que d corpo ao coletivo de trabalho, bastando proporcionar cursos de pequena durao, na modalidade de educao continuada, para atender demandas especficas. Com efeito, at 2005, a formao dos ACSs embora inclusse um breve curso de carter introdutrio, desenvolveu-se basicamente no cotidiano dos servios, sob a superviso de um enfermeiro, e mediante vrios projetos de educao em servio que envolviam pequenos cursos prticos e treinamentos. Esses cursos no possuam organicidade: estavam pulverizados em diversas aes que no eram significativas de uma poltica mais ampla de governo. Nesse sentido, a formao tcnica desse profissional constitui-se, entre outros aspectos, como um caminho de luta para assegurar sua identidade como profissional, pois ter um certificado de nvel tcnico representa a possibilidade de padronizao e objetivao da sua capacidade de trabalho. Enfim, considera-se que a formao abre caminho para a desprecarizao do trabalho. Como ressalta Tereza Ramos, ex-diretora da Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade:
Ns queramos um curso de seis meses, queramos um certificado que dissesse que Tereza Agente Comunitrio de Sade, para, em qualquer lugar do pas em que eu chegasse, ser reconhecida como ACS. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
A mesma entrevistada, em aula inaugural proferida na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz), esclareceu
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melhor esse aspecto, ao destacar que, durante o seu itinerrio profissional, somaram-se em seu currculo inmeros cursos, fomentados pelo Estado, que variavam conforme a incidncia de doenas que atingiam a populao em determinados perodos. Apesar disso, nenhum deles assegurava a sua identidade profissional, nenhum a credenciava como uma agente comunitria da sade ou seja, como profissional da rea da sade. A certificao de cursos via educao continuada est pautada em uma lgica pontual/individual e no implica uma melhoria para o conjunto dos trabalhadores ou para o seu efetivo reconhecimento. Com efeito, o destaque atual de que desfruta o conceito de educao continuada pautado, na maioria das vezes, pela necessidade de os trabalhadores acompanharem as transformaes do mercado de trabalho, agregando ao seu itinerrio profissional cursos que supostamente facilitam a sua permanncia no mercado. Nesse sentido, embora vrios desses cursos possam ser significativos para o processo laboral, no representam uma aquisio coletiva e crtica de habilidades tcnicas e de disposies objetivas e subjetivas capazes de ampliar a capacidade de mobilizao e luta poltica. Vale lembrar a relao entre o discurso que coloca nfase no pertencimento dos agentes comunidade e o que ressalta a possibilidade de formao como uma escolha individual, pois ao mesmo tempo em que as habilidades dos agentes so objetivadas como inerentes ao seu pertencimento a determinado local de moradia, subjetivam-se as condies para o seu crescimento profissional, a sua identidade e o reconhecimento social de seu trabalho. Em seminrio recente, 13 uma agente de sade traduziu como essa questo perpassa o cotidiano do trabalho, ao retratar a maneira como muitas vezes a formao compreendida pelos demais membros da equipe: Vocs no vo querer ser agentes para a vida toda, vocs esto
13 Seminrio Luta pelo reconhecimento e pela regulao do trabalho do ACS no contexto nacional e da legislao vigente, realizado em 2009 pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV), em conjunto com a Associao Municipal de Agentes Comunitrios de Sade do Rio de Janeiro (Amacs).
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agentes. Note-se que, dessa perspectiva, o trabalho dos agentes visto como precarizado e de baixa complexidade, pesando ainda mais sobre os seus ombros a responsabilidade de sua formao. Isso significa que esses trabalhadores so premidos por uma relao de explorao no trabalho, como tambm, ao menos por enquanto, pela suposio de que a sua formao se d como uma escolha voluntria. Cabe, portanto, o alerta que faz Cuche (1999) ao destacar que as relaes de dominao e estigmatizao podem levar construo de uma identidade negativa, em que pese rede de pertencimento desses trabalhadores nos seus locais de moradia e o reconhecimento a eles atribudo, tanto pelos usurios quanto pelas polticas de sade. Aparentemente, a qualificao dos ACSs opera com uma lgica binria, na qual o deslocamento para um dos polos se traduziria em um maior/menor poder desses trabalhadores. Quando se positiva a comunidade para ressaltar o poder dos agentes no local em que atuam, acaba-se por idealizar um projeto passado como modelo para o presente. Nesse sentido, evoca-se um ideal da Reforma Sanitria, descontextualizando o processo histrico de sua configurao. Imputa-se aos agentes ou um retorno ao que ocorreu antes, ou uma viso imagtica do que deveria ter sido, minando-se a possibilidade de transformao no presente. Por sua vez, a positivao da formao tcnica dos agentes pelo Estado por si s no significativa de melhores condies de trabalho, pois, como se destacou anteriormente, com qualificao formal ou no, o trabalho dos agentes j constitui uma poltica do Estado. Nesse sentido, a dicotomia entre comunidade e Estado apresenta-se como uma falsa questo, na medida em que a possibilidade de uma atuao mais efetiva dos agentes no est relacionada nfase dada a algum dos dois polos, mas sim luta poltica no sentido de avanar na universalizao dos direitos. Em outras palavras, trata-se do projeto societrio que se deseja construir e do papel do Estado nesse processo.
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o ACs: trabalho simples, ou trabalho complexo? Desde o surgimento dos agentes de sade, ocorreram lentas transformaes que modificaram suas formas de trabalhar e o contedo de seu trabalho. Ou seja, aquilo que se define como agente vem mudando no decorrer da histria, como constatam os entrevistados:
[...] ns precisamos ainda daquele ACS da dcada de 1980 que faria hidratao oral ou ns precisamos de um tcnico qualificado que possa ajudar as pessoas em depresso, com diabete, que possa orientar um regime diettico? Eu acho que esse um pouco o dilema. Mas eu aprendi a no me angustiar com a coisa. Se deixar o carro na frente dos bois, vai chegar o momento em que essa questo vai ser colocada e vai ter de ser enfrentada. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999) Para fazer esse elo [entre o sistema de sade e a comunidade], quanto mais ele fosse povo, representao social, melhor seria para o programa na sade. Por outra via, tambm fizeram um monstro do pobre do ACS, porque ele virou um ser absolutamente divino, consegue ter competncias para alm de uma ps-graduao. Percebe? Ento, o negcio foi se colocando nele: ele preenche os dados, ele faz no sei o que, ele faz no sei o que l. Quer dizer, esse elo pensado inicialmente na configurao do nosso Programa Sade da Famlia vai perdendo suas caractersticas iniciais pela prpria evoluo. (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS de 2005 a 2006)
Tanto a fala de Pierantoni quanto a de Jlio Mller esto perpassadas pelo contedo do fazer dos agentes. Pierantoni destaca a dualidade entre ser mais povo e um discurso presente no Referencial Curricular dos Agentes Comunitrios de Sade, no qual se amplia o leque de competncias dos agentes, tornando-os, no dizer de entrevistada, superagentes. J Mller traz tona as novas habilidades tcnicas que deles
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vm sendo solicitadas. Tais reflexes permitem indagar sobre o contedo do trabalho dos agentes, isto , em que medida ele constituiria um trabalho simples ou um trabalho complexo. Citando Marx, Neves e Pronko esclarecem que o contedo de um trabalho complexo igual a um trabalho simples potenciado ou, antes, multiplicado, de modo que uma quantidade de trabalho qualificado [seja] igual a uma quantidade maior de trabalho simples (2008, p. 22). Ao se fazer um contraponto entre as atribuies iniciais dos ACSs e a gama de atividades que so chamados atualmente a realizar, possvel depreender que seu trabalho tem se tornado cada vez mais complexo, uma vez que a ele vem se somando uma srie de atribuies que antes no lhe eram afeitas:
Ele tambm tem de ter conhecimentos diversos porque se ele [de uma] comunidade, os problemas que traz para equipe so os problemas da comunidade dele. Portanto, precisa necessariamente tambm estar habilitado para trabalhar com esses problemas, seja do ponto de vista do controle ambiental, seja do ponto de vista da promoo da sade, de trabalhar a atividade fsica. Acho que ao longo desses anos, ele no deixou de fazer a ateno sade da criana e da mulher, mas incorporou novas atividades, como qualquer trabalhador em sade. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
No entanto, pensar no contedo do trabalho exige inseri-lo no grau de complexificao correspondente ao nvel de desenvolvimento das forcas produtivas e das relaes sociais correlatas (Neves e Pronko, 2008). Nesse sentido, a escolarizao da classe trabalhadora um exemplo claro desse processo, pois se nas sociedades pr-capitalistas no se colocava a questo da escola para a maioria da populao, sendo o aprender no trabalho por si s suficiente, com o desenvolvimento urbano-industrial, a formao dos trabalhadores passa a ser uma demanda, no s das classes dirigentes, mas dos prprios trabalhadores. Pode-se inferir que o maior grau de escolarizao dos agentes se configura, assim, tanto como fruto das lutas sociais para a ampliao da es-
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colaridade quanto como um patamar mnimo necessrio de escolarizao em resposta complexificao das mudanas na sociedade e no processo de trabalho, engendradas no decorrer da histria. Nesse contexto, tratase de tentar entender se o trabalho dos agentes tem se tornado mais complexo, ou se h uma complexificao do trabalho simples. Concorda-se com Morosini (2009) quando afirma que, quase sempre, o trabalho dos ACSs tem sido caracterizado como trabalho simples tanto pelas polticas de sade e educao quanto pelo processo de organizao do trabalho em sade. Ao requerer uma formao escolar mnima e promover formas de contratao absolutamente precrias para esses profissionais, o desenho das novas aes de sade propostas pelo Ministrio da Sade situa previamente os ACSs num espao social pouco reconhecido, oferecendo-lhes escasso ou nenhum espao de atuao fora dos limites demarcados pelo alicerce tradicional das prticas em sade: o saber biomdico. Nessa lgica, no cabe uma maior reflexo sobre a realidade em que os ACSs e os usurios esto inseridos, e se repete uma srie de condutas que acabam fomentando novos discursos de apassivamento do sujeito e acirrando novas formas de explorao. No incio da atuao dos agentes, s lhes era requerido saber ler e escrever; atualmente, exige-se deles a concluso do ensino fundamental, mas j se constata ter se elevado o nvel de escolaridade dos ACSs, pois uma parcela significativa desses trabalhadores cursou o ensino mdio, fato que parece estar inserido em um movimento mais amplo de certificao da classe trabalhadora brasileira sem que, no entanto, haja uma efetiva melhoria no contedo dos conhecimentos assim, esse movimento no configura um processo real de qualificao ou do reconhecimento social que corresponderia a esses conhecimentos (Rummert, 2009). As atividades de responsabilidade dos agentes, de um lado, acabam por engess-los entre uma formao restrita dirigida pelo Estado e, de outro, ampliam de tal modo as suas atribuies que terminam por cercear a sua capacidade de atuao, posto que se espera dos ACSs a
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resoluo de problemas que esto alm das possibilidades de qualquer profissional de sade. Os agentes ficam, assim, enredados em um fazer cotidiano repleto de problemas de diversas ordens, em relao aos quais tm pouca possibilidade de interveno. No entanto, no se pode esquecer que a formao no s conforma, mas traz a possibilidade de transformao da realidade. Talvez um dos sentidos no manifestos encobertos pelos discursos contra a formao seja o temor de que uma maior conscientizao dos agentes os leve a questionar as polticas em curso, pois, mesmo com muitas dificuldades, esses trabalhadores vm tentando se articular em um movimento mais orgnico, lutando contra uma tendncia das polticas pblicas de encapsul-los no local de moradia e no cotidiano do trabalho. referncias bibliogrficas AROUCA, Antnio Sergio. O dilema preventivista: contribuies para a compreenso e crtica da medicina preventivista. So Paulo: Editora da Unesp; Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. BIRMAN, Patrcia. Favela comunidade? In: MACHADO, Luiz Antonio (org.). Vida sob cerco: violncia e rotina nas favelas do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2008. BRASIL. Lei n 11.350, de 5 de outubro de 2006a. Disponvel em: http://www81.dataprev.gov.br/SISLEX/paginas/42/2006/11350. htm. Acesso em: 14 out. 2010. ______. Portaria n 648/GM, de 28 de maro de 2006b. Disponvel em: http://www.saude.sc.gov.br/gestores/Pacto_de_Gestao/portarias/ GM-648.html. Acesso em: 21 out. 2010. ______. MINISTRIO DA SADE. DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA. Nmeros da sade da famlia. Braslia. Ministrio
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As autoras Alda Lacerda Mdica, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz). alda@fiocruz.br Anna Violeta Duro Educadora, mestre em Educao pelo Programa de Ps-graduao em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/ Fiocruz). violetadurao@fiocruz.br Filippina Chinelli Antroploga, doutora em Educao pelo Programa de Ps-graduao em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora adjunta aposentada do Instituto de Filosofia e Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IFCS/UFRJ). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz). pina@fiocruz.br Marcia Raposo Lopes Psicloga, doutora em Psicologia Social pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Edu-
cao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/FIOCRUZ). mlopes@fiocruz.br Mrcia Valria Morosini Psicloga, mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/ Fiocruz). mguima@fiocruz.br Monica Vieira Sociloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). Coordenadora do Observatrio dos Tcnicos em Sade do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade; professorae pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz). monicavi@fiocruz.com Valria Carvalho Sociloga, mestre em Educao pelo Programa de Ps-graduao em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Formao Geral na Educao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/ Fiocruz). valcarvalho@fiocruz.br
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Este livro foi impresso pela Corb Editora Artes Grficas, para a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, em junho de 2011. Utilizaram-se as fontes Garamond e Humanst521 na composio, papel offset 90g/m2 para o miolo e carto supremo 250 g/m2 para a capa.

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Presidente Paulo Ernani Gadelha Vieira

escolA PolitcNicA De sADe joAqUim veNNcio

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2011 Rio de Janeiro Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

Lista de siglas.........................................................................9 Prefcio.................................................................................13

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A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

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Disponvel em: http://www.inverso.org.br/index.php/content/view/6890.html.

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