A T L S

Tanggal 23 Januari 2012

KONSULEN ASISTEN KOASS dian P. : : : Dr. Robert Sinurat, SpBS Dr. Agung,dr.Yoseph D.Hangga,elisabeth,ngakan,

IDENTITAS

NAMA

: Tn.A (21 TH)

TGL/JAM KEJADIAN

: Senin, 23 Januari 2012/

02.15 WIB

JAM TIBA DI RS

: 05.30 WIB

PENANGANAN PRA RS : Tidak Ada

DI KIRIM OLEH

: Polisi

Mekanisme kejadian

RPS : 15 menit sebelum masuk rumah sakit,pasien ditemukan polisi dalam keadaan tidak sadar,tergeletak di jalan dalam posisi telentang,dan helm sudah terlepas. Polisi tidak tahu pasti mekanisme kejadian Benturan kepala (+), muntah 3 kali berisi darah, pusing tidak diketahui, amnesia tidak diketahui, pingsan(+), helm (-).
3

PRIMARY SURVEY

AIRWAY WITH CERVICAL CONTROL (05.31 WIB)

Imobilisasi cervical dipasang : 1. Collar : 05.31 WIB Assesment : Snoring Gurgling Stridor

(-) (+) (-)

Kesan : Airway not clear suction Evaluasi : 05.35 Airway clear

BREATHING AND VENTILATION (05.35WIB)

Asses : RR 44 x/ menit Tanda sianosis dan dispneu : (-) R. Toraks I : Pergerakkan dinding dada simetris, trakea ditengah, jejas (-) Pa : Krepitasi (-), NT sulit dinilai Pe : Sonor kanan = kiri Aus : BND vesikuler, ronki -/+, wheezing -/ Kesan : ada kelainan paru dan rongga dada yang dapat mengancam nyawa dalam waktu singkat. Tindakan : nasal kanul 10 LPM, pulse oxymetri 50% Pkl 06.05 dilakukan pemasangan ETT no.7 kemudian di Bagging dgn O2 10 lpm saturasi O2 50 %, bagging terus dilanjutkan hingga saturasi 98% (07.20)

CIRCULATION WITH HEMORRHAGIC CONTROL (05. 40 WIB)

ASSES

Nadi Frekuensi Tekanan Darah Ekstremitas

: lemah : 60 x/menit : 90/60 mmHg : Akral dingin, capillary refill >2 detik

ada tanda-tanda syok

Tindakan : -maintenace cairan 2 IV Line 1. RL 500 cc di tangan kiri dan kanan (05.50)

DISABILITY (06.40 WIB)

ASSES : GCS PUPIL : E1V2M1 (10) : Midriasis, DITENGAH, BULAT 5MM/5MM, RCL +/+, RCTL +/+ MOTORIK : LATERALISASI (-) AMNESIA : (TIDAK DAPAT DINILAI) KESAN : BRAIN INJURY + TINDAKAN : HEAD UP 30 O, CT SCAN CITO

 EXPOSURE
TIDAK ADA JEJAS YANG MENGANCAM NYAWA

FOLEY CATHETER

ASSES : OUE DARAH (-) TINDAKAN : dipasang foley kateter No.

18 pada pukul 05.56. initial urin 440 cc

EVALUASI : darah (-)

10

ADJUNCT
Tidak dilakukan

11

Hasil Lab 23 Januari 2012

Pemeriksaan
Hb Leukosit Hematokrit

Hasil
12,5 27,1 38,0

Satuan
g/dl ribu/ul %

Nilai Normal
14-16 5-10 40-48

Trombosit
GDS pH Darah pCO2

234
263 7,185 43,9

ribu/ul
mg/dL mmHg

150-400
70-140 7,350-7,450 36,0-45,0 21,0-25,0 -2,5-2,5

pO2
HCO3 Saturasi O2 Base Excess

41,8
10,8 64,5 -10,5

mmHg
mmol/L % mmol/L

TCO2
Konsentrasi O2

18,1
10,7

mmol/L
Vol %

21-27

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Na
K Cl

141
3,5 111

mmol/L
mmol/L mmol/L

136-145
3,5-5,1 99-111

SECONDARY SURVEY
AMPLE HEAD TO TOE TUBES IN EVERY ORIFICE

14

ANAMNESIS (ALLO-AUTO)

RPS : 15 menit sebelum masuk rumah sakit,pasien ditemukan polisi dalam keadaan tidak sadar,tergeletak di jalan dalam posisi telentang,dan helm sudah terlepas. Polisi tidak tahu pasti mekanisme kejadian Benturan kepala (+), muntah 3 kali berisi darah, pusing tidak diketahui, amnesia tidak diketahui, pingsan(+), helm (-).

15

ANAMNESIS
ALERGI : TIDAK DIKETAHUI MEDICATION : TIDAK DIKETAHUI PAST ILLNESS : TIDAK DIKETAHUI LAST MEAL : EVENT : K ECELAKAAN LALU LINTAS

16

PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA SCALP : JEJAS (-), HEMATOM (-) R.Orbita Dextra : I :hematom +/+,edema +/+, darah aktif-/-, darah pasif -/P : NT tidak dapat dinilai

R.Orbita Sinistra: Brille hematoma (+),perdarahan pasif(+),edem(+),krepitasi (+) aktif(+),perdarahan

R. Frontalis Inpeksi:tampak luka robek ukuran 0,5x0,5 cm telah dijahit 2 jahitan -Palpasi:NT tidak dapat dinilai,krepitasi(-)

17

R. Cervicalis
L : Jejas (-), hematom (-), edema (-) F : Nyeri Tekan (+), Krepitasi (-) M : Pergerakan aktif tidak dapat dinilai,

pergerakan pasif terbatas

18

PEMERIKSAAN FISIK

2. TORAKS : PERGERAKAN DINDING DADA SIMETRIS, TRAKEA DITENGAH, JEJAS(-) P : KREPITASI (-), NT (-) P : SONOR KA=KI A : BND VESIKULER, RH-/+, WH/I

19

PEMERIKSAAN FISIK

3. ABDOMEN I : PERUT TAMPAK DATAR, JEJAS(-) : BU (+) 3X/MENIT : NT (-), DEFANS MUSCULAR

A P
(-)

: TIMPANI

20

PEMERIKSAAN FISIK

4. NEUROLOGIS
GCS : E1 V2 M1 PUPIL BULAT Midriasis DI TENGAH 5MM/5 MM RCL +/+, RCTL +/+ SENSORIK : tidak ada lateralisasi

21

PEMERIKSAAN FISIK

5. EKSTREMITAS
R. Femoralis lateralis L : jejas (-), hematom (-), edema (+),darah aktif (-), darah pasif (-) F : Krepitasi (-) NT tidak dapat dinilai M : Pergerakan aktif tidak dapat dinilai, pergerakan pasif terbatas Kesan :

22

TUBES IN EVERY ORIFICE

LUBANG
TELINGA

: DARAH (+),LCS(+) HIDUNG : DARAH (+), LCS (-) MULUT : DARAH (+) KEMALUAN : DARAH DI OUE (-), HEMATOM (-) ANUS : Darah (-)

23

MEDIKAMENTOSA
NAMA OBAT
Terfacef Plasminex Vit K

DOSIS
1 gram 1 amp 1 amp

WAKTU
07.50 05.45 09.00

24

DIAGNOSIS
CKB+Fraktur Basis Cranii anterior et media+ vulnus laseratum frontalis dextra et palpebra sinistra

25

PUKUL 07.20 WIB PASIEN ke RS.dr.Mintohardjo

26

TERIMA KASIH

27