LAPORAN PENDAHULUAN CHF

A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 510% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja). CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark. CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller,1997). Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,1998). Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang dididiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Ebbersole, Hess,1998).

B. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian Gagal jantung, sering disebut juga gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa aadarah yang adekuat untuk memnuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. ( Brunner & Syddarth, 2002 ) Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memnuhi kebutuhan etabolisme jaringan dan / atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. (Arif Mansjoer, 2001) Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001). Etiologi o Kelainan otot jantung Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi o Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena

kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun. o Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. o Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. o Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung

yang sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load o Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4 kelainan fungsional : I. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

3. Faktor predisposisi

Kelebihan Na dalam makanan Kelebihan intake cairan Tidak patuh minum obat Iatrogenic volume overload Aritmia : flutter, aritmia ventrikel Obat-obatan: alkohol, antagonis kalsium, beta bloker Sepsis, hiper/hipotiroid, anemia, gagal ginjal, defisiensi vitamin B, emboli paru.

Setiap penyakit yang mempengaruhi jantung dan sirkulasi darah dapat menyebabkan gagal jantung. Beberapa penyakit dapat mengenai otot jantung dan mempengaruhi kemampuannya untuk berkontraksi dan memompa darah. Penyebab paling sering adalah penyakit arteri koroner, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot jantung dan bisa menyebabkan suatu serangan jantung.

Kerusakan otot jantung bisa disebabkan oleh:

Miokarditis (infeksi otot jantung karena bakteri, virus atau mikroorganisme lainnya) Diabetes Kelenjar tiroid yang terlalu aktif Kegemukan (obesitas).

Penyakit katup jantung bisa menyumbat aliran darah diantara ruang-ruang jantung atau diantara jantung dan arteri utama. Selain itu, kebocoran katup jantung bisa menyebabkan darah mengalir balik ke tempat asalnya. Keadaan ini akan meningkatkan beban kerja otot jantung, yang pada akhirnya bisa melemahkan kekuatan kontraksi jantung. Penyakit lainnya secara primer menyerang sistem konduksi listrik jantung dan menyebabkan denyut jantung yang lambat, cepat atau tidak teratur, sehingga tidak mampu memompa darah secara efektif. Jika jantung harus bekerja ekstra keras untuk jangka waktu yang lama, maka ototototnya akan membesar; sama halnya dengan yang terjadi pada otot lengan setelah beberapa bulan melakukan latihan beban. Pada awalnya, pembesaran ini memungkinkan jantung untuk berkontraksi lebih kuat; tetapi akhirnya jantung yang membesar bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan memompa jantung dan terjadilah gagal jantung. Tekanan darah tinggi (hipertensi) bisa menyebabkan jantung bekerja lebih berat. Jantung juga bekerja lebih berat jika harus mendorong darah melalui jalan keluar yang menyempit (biasanya penyempitan katup aorta). Penyebab yang lain adalah kekakuan pada perikardium (lapisan tipis dan transparan yang menutupi jantung). Kekakuan ini menghalangi pengembangan jantung yang maksimal sehingga pengisian jantung juga menjadi tidak maksimal. Penyebab lain yang lebih jarang adalah penyakit pada bagian tubuh yang lain, yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan akan oksigen dan zat-zat makanan, sehingga jatung yang normalpun tidak mampu memenuhi peningkatan kebutuhan tersebut dan terjadilah gagal jantung.

Penyebab gagal jantung bervariasi di seluruh dunia karena penyakit yang terjadipun tidak sama di setiap negara. Misalnya di negara tropis sejenis parasit tertentu bisa bersemayam di otot jantung dan menyebabkan gagal jantung pada usia yang jauh lebih muda.

4. Patofisiologi Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi : Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor b. Pengencangan dan pelebaran otot

jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin d. Respon terhadap serum sodium dan

regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap cairan Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

5. Tanda dan Gejala Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi. Gagal Jantung Kiri : Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : o Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli

dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND) o o Batuk Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang

yang menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi o karena meningkatnya energi yang digunakan untuk

bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk o Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat

gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik

Gagal jantung Kanan : o o Kongestif jaringan perifer dan visceral Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya

oedema pitting, penambahan BB. o Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas

abdomen terjadi akibat pembesaran vena hepar o Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan

statis vena dalam rongga abdomen o o Nokturia Kelemahan

6. Pemeriksaan penunjang o Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,

oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF o EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik

jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram o Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan

kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

7. Pathway

Disfungsi miocard Kontraktilitas

beban sistol preload

kebutuhan metabolisme beban kerja jantung

Hambatan pengosongan ventrikel Beban jantung Gagal jantung kongestif Gagal pompa ventrikel Forward failuer Curah jantung ( COP) Suplai drh kejaringan Nutrisi & O2 sel Metabolisme sel Lemah & letih Intoleransi aktifitas renal flow pelepasan RAA retensi Na & air edema kelebihan volume cairan back ward failure Tekanan vena pulmo tekanan kapiler paru edema paru Gg. Pertukaran gas

8. Pengkajian 1. a. Pengkajian Primer Airway :

batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen, dll b. Breathing :

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal c. Circulation :

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema 2. Pengkajian Sekunder o Aktifitas/istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. o Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung o Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi o Makanan/cairan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.

Kehilangan

Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll

10

o Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang. o Neurosensori Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. o Nyeri/kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah o Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 1. Diagnosa keperawatan : Curah Jantung, Menurun Mungkin dihubungkan dengan : Perubahan Kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik Perbahan frekuaensi, irama, konduksi listrik Perubahan struktural (mis, kelainan katup, aneurisme ventrikular)

2. Diagnosa keperawatan : Intoleran aktivitas Mungkin dihubungkan dengan : Ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan Kelebihan Kelemahan umum Tirah baring lama / imobilisasi

3. Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan Mungkin dihubungkan dengan :

11

Menurunnya laju filtrasi glomerulus ( menurunnya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air

4. Diagnosa keperawatan : pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi Mungkin dihubungkan dengan : Perubahan membran kapiler alveolus

5. Diagnosa keperawatan : integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap Mungkin dihubungkan dengan : Tirah baring lama Edema, penurunan perfusi jaringan

6. Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), menegenai kondisi, program pengobatan Mungkin dihubungkan dengan : Kurang pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung / penyakit / gagal.

12

10. Renacana Asuhan Keperawatan 1. Diagnosa keperawatan : Curah Jantung, Menurun Mungkin dihubungkan dengan : Perubahan Kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik Perbahan frekuaensi, irama, konduksi listrik Perubahan struktural (mis, kelainan katup, aneurisme ventrikular)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam masalah gangguan curah jantung dapat teratasi Kriteria : - Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima - Ikut serta dalamaktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL Mandiri Auskultasi nadi apikal : kaji - Biasanya terjadi takikardi (meskipun frekuensi, irama jantun pada saat istirahat) untuk mengkonpensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler Catat bunyi jantung - S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama galop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi. Palpasi Nadi perifer - Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis dan postibial. Pantau TD - Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan

13

dengan SVR. Kaji kulit terhadap pucat dan - Pucat menunjukan menurunnya sianosis perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung - Menurunkan statis vena dan dapat Tinggikan kaki, hindari tekanan menurunkan insiden trombus / pada bawah lutut. Dorong olahraga pembentukan embolus. aktif/pasif. - Meningkatkan sediaan oksigen untuk Kolaborasi kebutuhan miokard untuk melawan Berikan oksigen tambahan efek hipoksia / iskemia. dengan kanula nasal / masker sesuai Banyaknya obat dapat indikasi digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki Berikan obat sesuai indikasi kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.

2. Diagnosa keperawatan : Intoleran aktivitas Mungkin dihubungkan dengan : Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan Ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan Kelebihan Kelemahan umum Tirah baring lama / imobilisasi

keperawatan. Kriteria : Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg

14

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL Mandiri Periksa tanda vital sebelum dan - Hipotensi ortostatik dapat terjadi sesudah aktivitas dengan aktivitas karena efek obat ( vasodilasi), perpindahan cairan ( diuretik ) atau pengaruh fungsi jantung. Catat respon kardiopulmonal - Penurunan / ketidakmampuan terhadap aktivitas, catata takikardi, miokardium untuk meningkatkan disritmik, dispnea, berkeringat, pucat volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung. Kaji penyebab kelemahan - Kelemahan adalah efek samping contoh pengobatan, nyeri, obat beberapa obat. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan. - Dapat menunjukan peningkatan Evaluasi peningkatan dekompensasi jantung daripada intoleransi aktivitas kelebihan aktivitas.. - Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress Berikan bantuan dalam miokard/kebutuhan oksigen aktivitas perawatan dirisesuai indikasi berlebihan.

3.

Diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan

Mungkin dihubungkan dengan : Menurunnya laju filtrasi glomerulus ( menurunnya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS

15

Kriteria : Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena perifer/vena dan oedema dependen.

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri Pantau haluaran urine, catat - Haluaran urine mungkin sedikit dan jumlah dan warna pekat karena penurunan perfusi ginjal. Pantau / hitung keseimbangan - Terapi diuretik dapat dapat pemasukan dan pengeluaran selama 24 disebabkan oleh kehilangan cairan jam tiba-tiba/kelebihan meskipun edema / asites masih ada. - Posisi terlentang meningkatkan Pertahankan duduk atau tirah filtrasi ginjal dan menurunkan baring dengan posisi semifowler selama produksi ADH sehingga fase akut. meningkatkan diuresis. - Kelebihan volume cairan sering Auskultasi bunyi nafas menimbulkan kongesti paru. - Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti / mencegah ketidaknyamanan abdomen.

Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil tapi sering.

Kolaborasi Pemberian indikasi : diuretik

obat

sesuai - Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorrida pada tubulus ginjal.

16

4.

Diagnosa keperawatan : pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi

Mungkin dihubungkan dengan : Perubahan membran kapiler alveolus

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri Auskultasi bunyi nafas

RASIONAL - Menyatakan adanya kongesti paru / pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut.. - Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen - Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. - Menueunkan konsumsi oksigen / kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal.

Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam Dorong perubahan posisi sering Pertahankan duduk di kursi / tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi semi fowler. Sokong bantal dengan bantal. Kolaborasi Berikan sesuai indikasi oksigen

tambahan - Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki / menurunkan hipoksemia jaringan.

5. Diagnosa keperawatan : integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap Mungkin dihubungkan dengan : Tirah baring lama Edema, penurunan perfusi jaringan

17

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri Lihat kulit, catat penonjolan - Kulit beresiko karena gangguan tulang, adanya edema, area sirkulasinya sirkulasi perifer, imobilisasi fisik, terganggu/pigmentasi, atau dan gangguan status nutrisi. kegemukan/kururs Ubah posisi sering di tempat - Memperbaiki sirkulasi tidur / kursi - Terlalu kering atau lembab merusak Berikan perawatan kulit kulit dan mempercepat kerusakan.

6.

Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), menegenai kondisi, program pengobatan Mungkin dihubungkan dengan : Kurang pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung / penyakit / gagal. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Mandiri Diskusikan fungsi jantung - Pengetahuan proses penyakit dan normal. Meliputi informasi sehubungan harapan dapat memudahkan ketaatan dengan perbedaan pasien dari fungsi pada program pengobatan normal. Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK. . Kuatkan rasional pengobatan - Pasien percaya bahwa pengubahan program pascapulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat menigkatkan resiko eksaserbasi gejala. Pemahaman program, obat, dan pembatasan dapat meningkatkan kerjasama untuk mengontrol gejala. Diskusikan obat, tujuan dan - Pemahaman kebutuhan terapeutik efek samping. Berikan instruksi verbal dan pentingnya upaya pelaporan efek dan tertulis samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.

18

hari

Anjurkan makan diet pada pagi - Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi mengehentikan tidur. - Pemantauan sendiri meningkatkan tanggung jawab pasien dalam bHa ulang tanda/gejala yang oemeliharaan kesehatan dan alat memerlukan perhatian medik cepat, mencegah komplikasi, contoh edema edema, napas pendek, peningkatan paru, pneumonia. kelelahan, batuk, hemoptisis, demam

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC, 2000 2. Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC: 1997 3. Mansjoer, A. Kapita Selekta kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1, Media, 2000 4. Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC, 1999 5. Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2002

20