FORMATO N 05 CATEGORA DRE DISTRITO B ICA ICA Categora "A" N 1 2 3 4 5 6 APELLIDOS Y NOMBRES JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES FICHA

DE INSCRIPCIN DE NATACIN SELECCIN DE ICA UGEL: ICA GENERO: DAMAS PROVINCIA: ICA REGIN: ICA
GRADO Y SECCI6N FECHA DE NACIMIENTO DNI. 25 m . 2Km. 25 m . 25 m . 50 m . Libre Espald Maripo
EO m .

50 m . 50 m . 1x25 Posta 4x25 4x50 Espald M aripo llbre) 4x50 (relevo

Categora "B" N
1 2 3 4 5 7 8

FECHA DE NACIMIENTO

DNI.

50 m .

50 m . 50 m . 50 m. 100 m . 100 m. 100 m . 200 100 m . Pecho Espald M aripo Libre Espald M aripo m.

APELLIDOS Y NOMBRES
AQUIJE CONDEZO MARIEL ARACELLI JARA PACHECO, ILLARY PRISCILLA LAM ROSAS CARLA NICOLE SANTILLAN SOLORZANO, ALEXANDRA DENISSE GUTIRREZ PREZ, ANNA CAROLINA TIPACTI JUZTO .VALERIA NOEMI DEL AGUILA AGAPITO .PIERINA DEL-rtSOTLA

400 Posta Posta m.Llbr 4X50 4X50 m

22-05-00 17-02-99 17-05.99 10-06-99 20-04-99 12/11/1898 29-03-99 GRADO Y SECCIN FECHA DE NACIMIENT O

70693874 70664204 71096672 70999209 71117995 72967143 75055071 DNI. 100 m. Libre 100 m. Pecho 10O m. Espalda 100 m. 200 m. 4X50 Posta Mariposa Comb. Ind, m 4X50 Libre) m

Categora "C" N 1 2 3 4 5 6 APELLIDOS Y NOMBRES

INSCRITO POR: PROFESOR MANUEL TATAJE ALTAMIRANO FECHA DE INSCRIPCION 18 DE SETIEMBRE 2012 Declaration Jurada: Quien suscribe la presente en mi caiidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisites por la organizacion de los JDEN. De comprobarse aiguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

________________VBC DIRECTOR DE LA I.E Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcion :...