DASAR KEBIJAKAN 1. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 7. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 tentang Penggunaan ICD 10. 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 9. Instrumen standart penilaian akreditasi.

KEBIJAKAN Kebijakan-kebijakan yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis di RS. Panti Waluya Sawahan Malang adalah sebagai berikut : 1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan dokumen rekam medis. 2. Setiap pasien yang m,endapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/KSK/SIM/Paspor. 3. Identifikasi pasien dewasa harus dilakukan secara lengkap & memberikan Nomor RM tunggal, NO.RM. tersebut digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (RJ, UGD maupun RI).

4. Khusus identifikasi bayi baru lahir wajib diberikan dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi, serta pemberian gelang nama kepada bayi. 5. Setiap pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan KIB (Kartu Indek Berobat).
6. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan wajib

identitasnya disimpan dalam Data Base sebagai pengganti KIUP (Kartu Indek Utama Pasien). 7. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan baik itu untuk RJ, UGD, maupun RI wajib mendaftarkan diri ke TPPRJ/TPPRI. 8. Yang bertanggung jawab dalam pengisian dokumen reka medis adalah : dokter umum, dokter spesialis, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga paramedis dan tenaga medis non keperawatan (Gizi, Rekam Medis, Rehabilitasi Medis, dll). 9. Setiap reka medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. 10. Setiap tindakan kedokteran ( diagnostic, terapeutik ) yang akan dilakukan wajib mendapat persetujuan pasien/keluarga dekat.
11. Setiap dokumen rekam medis pasien yang keluar rumah sakit wajib

disusun/dirapikan sesuai dengan kronologi maupun formulir rekam medis. 12. Setiap dokumen rekam medis yang sudah rapi dan lengkap diisi diagnosa maupun tindakan medisnya wajib diberi kode penyakit dengan menggunakan ICD X dan untuk tindakan medisnya dengan menggunakan ICOPIM. 13. Singkatan dan penggunaan simbol atau tanda khusus yang dipakai harus sesuai dengan yang diakui oleh rumah sakit. 14. Setiap dokumen rekam medis wajib dimasukkan dalam data tabulasi dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indek-indek yang sudah disimpan dalam Data Base Komputerisasi RM yang meliputi : Indek Penyakit, Indek Operasi, Indek Kematian maupun Indek Dokter. 15. Setiap dokumen reka medis wajib diolah/diproses untuk membuat informasi rumah sakit (Laporan Internal & laporan Eksternal).

16. Korespodensi (surat menyurat) yang berhubungan dengan rekam medis wajib melalui Unit Rekam Medis. 17. Untuk menjaga kualitas dokumen rekam medis tetap optimal wajib dilakukan analisa terhadap kebenaran dan kelengkapan setiap isi. 18. Setiap dokumen rekam medis yang sudah selesai diproses (assembling, coding, indeksing dan pelaporan) wajib disimpan selama 5 tahun sebagai dokumen aktif.
19. Setiap dokumen rekam medis yang sudah disimpan selama 5 tahun

sebagai dokumen aktif, disimpan kembali selama 2 tahun sebagai dokumen non aktif. 20. Peminjaman dokumen rekam medis (untuk kunjungna ulang, penelitian, dll) harus melalui Unit Rekam Medis pada jam kerja yang telah ditentukan dan harus mengisi bon pinjam. 21. Setiap pemberian informasi rekam medis wajib melalui Unit Rekam Medis dan memberikan kuasa secara tertulis kepada pihak ketiga untuk menerima informasi medis mengenai data pasien tersebut. 22. Semua dokumen rekam medis wajib untuk dilengkapi dan dikirim ke Unit Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar rumah sakit. 23. Penderita/keluarga tidak dip[erbolehkan membawa dokumen rekam medis sendiri ke Unit Pelayanan yang dituju. 24. Setiap dokumen rekam medis non aktif yang sudah melampaui batas waktu penyimpanan yaitu selama 2 tahun wajib dimusnahkan. 25. Setiap pemusnahan dokumen rekam medis wajib dibuatkan berita acara pemusnahan yang ditanda tangani oleh Kepala Unit Rekam Medis dan mengetahui Kepala Pemeliharaan Sarana dan Prasarana. 26. Tidak dibenarkan membawa dokumen rekam medis keluar dari rumah sakit, kecuali ada ijin dari Direktur Rumah Sakit serta sepengetahuan Kepala Rekam Medis.