COLUNA TORCICA

Exame Fsico:
Inspeo, Palpao, Manobras e Mensurao. Cada etapa realizada nas posies: em p, sentado e deitado. Iniciar pela viso posterior da regio.

Em p: inspeo posterior, lateral e anterior. Manobras posterior e lateral.

Sentado: inspeo posterior, lateral e anterior. Palpao posterior e manobra posterior. Deitado: complementar inspeo, manobras dos trs decbitos. palpao e

As deformidades da coluna podem ser divididas em 3 tipos principais:

1. ESCOLIOSE: O termo significa curvatura. Embora a escoliose seja uma deformidade complexa que deve ser avaliada de forma tridimensional, pode-se defini-la como uma curvatura da coluna vertebral no plano frontal. sempre patolgica e constitui a mais freqente deformidade da coluna. 2. CIFOSE: uma curvatura normal na coluna torcica at 350 a 400 graus, alm dos quais constitui anormalidade ou deformidade (a hipercifose). 3. LORDOSE: considerada normal at 35-40 graus na coluna cervical ou lombar. Acima de destes valores anormal (a hiperlordose lombar ou cervical).

A coluna vertebral, quando examinada de frente, apresenta-se no paciente normal, praticamente reta. Quando examinada de perfil, apresenta quatro curvaturas fisiolgicas: a lordose cervical (C1 - C7, T1), a cifose torcica (T1 T2 - T11 L1), a lordose lombar (T12 - S1), e a cifose sacrococcgea, incluindo o sacro e o cccix. Quando a curvatura da coluna se apresenta no plano frontal, dizemos existir uma escoliose. Quando, todavia, as curvas sagitais (na posio perfil) esto aumentadas ou invertidas, caracterizamos a hiperlordose cervical ou a cifose cervical, a hipercifose torcica ou lordose torcica, a hiperlordose lombar ou cifose lombar.

Posio em p:
INSPEO posterior: -Paciente com o trax despido e ps sem sapatos. -Analisar a postura global, massa muscular, buscar assimetrias, contratura ou aumento do volume. -Linha mdia vertebral deve ser retilnea. -MS formando o tringulo do talhe. - Buscar manchas cutneas (caf-com-leite), ndulos de dimenses variadas, tufos pilosos ou retraes de pele.

Posio em p:
INSPEO lateral : -Braos em extenso, paralelos ao solo. - Observar as curvaturas da coluna.

Posio em p:
INSPEO anterior: - Trax exposto. - Presena dos dois msculos peitorais. - Disposio dos seios. - Deformidades da parede, pectus carinatus e pectus excavatum.

Posio em p:
MANOBRAS E MENSURAO posterior: - Amplitude articular do segmento examinado. - Alinhamento da coluna. - Grau de nivelamento plvico. - Amplitude articular do segmento examinado. Flexo, extenso e inclinao lateral.

Posio em p:
Teste de inclinao anterior -Verificar a presena de giba costal.

Exame do m. serrtil anterior -Verificar inclinao da escpula

Exame Lateral -Verificar presena de cifose

Posio sentada:
Inspeo

- Observar: - Se houve alterao no aspecto da coluna; -A postura habitual do paciente.

Palpao posterior - Comea delimitando a escpula e identificando sua espinha; - C7 e T3 servem como referncia para a palpao de todas as demais vrtebras; - As apfises de T9 a T11 so locais frequentes de dor de origem postural.

Posio sentada:
Palpao posterior:

- Palpar os msculos rombides; - Palpar na sua totalidade o gradeado costal; - Os msculos trapzio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos palpao.
Palpao lateral e anterior: - feita com o paciente deitado.

Posio sentada:
Manobras e mensurao:

Exame posterior: - Realizar rotao para a direita e para a esquerda;

- Realizar a medida da expanso torcica com fita mtrica ao redor do trax; (PESQUISAR VALOR DE REFERNCIA)* - Para avaliar a flexibilidade e o grau de retrao muscular: com abduo dos ombros a 90 graus, o examinador pode tracionar os braos do paciente para trs.

Posio deitada:
- O exame se far por completo em cada decbito. Decbito Ventral - Inspeo e palpao: refeitas se restou alguma dvida. - Observar se houve correo de alguma deformidade com a mudana de posio. - A hiperextenso da retificao da cifose. coluna deve produzir a

Posio deitada:
Decbito dorsal - Inspeo e palpao: dirigidas para o arcabouo costoesternal. - Avaliao dos dermtomos mais importantes, que so: T4, T7, T10 e T12

Posio deitada:
Decbitos laterais: - Palpar os arcos costais em toda a sua extenso; - Realizar a rotao da coluna, fixando e empurrando a pelve para um lado e trazendo o ombro oposto para o outro.

COLUNA LOMBAR

EXAME FSICO DA COLUNA LOMBAR

Inspeo -Palpao -Movimentos -Exame neurolgico -Testes especiais - Inicialmente realizam-se os testes com o paciente em p e em decbito dorsal.

Inspeo
- Buscar por manchas caf-com-leite , cicatrizes, equimoses, hematomas, edema ou depresso anormal. - Alinhamento da coluna

-Alinhamento vertical da coluna vertebral, alinhamento horizontal das cristas ilacas, a simetria do contorno lateral da cintura e do tringulo do talhe - Balano da coluna vertebral

Palpao - Cristas ilacas, espinhas ilacas pstero-superirores e ntero-superiores. - Verificao da horizontalizao da bacia. - Musculatura paravertebral e abdominal. - Nervo citico.

Movimentos

- Avaliao da amplitude dos movimentos de flexo, extenso, inclinao bilateral e rotao.

- Deve-se considerar o aparecimento espasmo muscular, rigidez ou bloqueio. da dor,

- Teste de Schober. (Mensurao da coluna lombar).

EXAME NEUROLGICO

Exame neurolgico -Permite a identificao do nvel da leso neurolgica e realizado por meio da avaliao de: sensibilidade, motricidade e reflexos. -O exame deve ser conduzido por nveis neurolgicos e no por regies. -Exame de dermtomos (rea de sensibilidade cutnea com inervao especfica). -Deve ser pesquisada as sensibilidades trmica, ttil e dolorosa.

Exame neurolgico T12, L1, L2 e L3:

Teste motor: o iliopsoa o principal msculo flexor do quadril oriundo destes segmentos. O paciente deve sentar na borda da mesa com as pernas pendentes para a realizao do exame. Deve ser colocada ainda uma resistncia. Repetir em ambos os lados.
Teste sensitivo: estes segmentos da coluna conferem sensibilidade face anterior da coxa em geral, rea compreendida entre o ligamento inguinal e o joelho.

Exame neurolgico L2, L3 e L4: Teste motor: Quadrceps: para este teste, o paciente deve sentar na borda da mesa de exame, fixar a extremidade distal da coxa e pedir ao paciente estender o joelho contra a resistncia imposta. Grupo dos adutores do quadril: durante o teste o paciente pode estar em decbito dorsal ou sentado. Ele deve abduzir as pernas, a seguir colocamos resistncia na regio medial do joelho e pedimos para o paciente fazer a aduo.

Exame neurolgico L4: Teste motor: Deve ser testado o musculo tibial anterior. O mdico deve impor resistncia dorsiflexo e inverso, exercendo presso de encontro cabea do metatarso.

Exame de reflexo: Deve ser testado o reflexo patelar; este pesquisado pro meio da percusso do tendo patelar.
Teste sensitivo: O dermtomo de L4 cobre a face medial da perna, o joelho representa a diviso entre os dermtomos de L3 e L4. A crista tibial a linha divisria entre os dermtomos de L4 e L5.

Exame neurolgico L5: Teste motor: Extensor longo do Hlux: o mdico deve aplicar seu polegar no dorso do p do paciente, de forma que, para alcana-lo, o paciente tenha que dorsifletir o hlux. Glteo Mdio: o paciente deve deitar em decbito lateral ento o mdico fixa-lhe a pelve com uma das mos, em seguida pede para realizar a abduo da perna. Aps o paciente ter alcanado o mximo de abduo, o mdico deve opor-se a este movimento exercendo presso na face lateral da coxa, prxima ao joelho.

Exame neurolgico L5:

Exame de reflexo: no h qualquer reflexo facilmente identificvel que seja suprido por L5. Contudo, o msculo tibial posterior exibe um reflexo de L5 que muito discreto. Se ps os testes motores e sensitivos a integridade de L5 parecer incerta, deve ser testado o reflexo tibial posterior.
Teste sensitivo: o dermtomo de L5 cobre a face lateral do fmur e o dorso do p. A crista iliaca representa a linha divisria entre os dermtomos de L4 e L5.

Exame neurolgico S1: Teste motor:

Peroneal longo e breve: o tornozelo do paciente deve ser fixado e pedir para realizar a everso e flexo do p em direo plantar. O mdico deve opor a este movimento pressionando a cabea do quinto metatarso com a palma de sua mo.
Msculos gastrocnmio e sleo: este grupo to forte que no h testes manuais suficientes para examin-lo. Grande glteo: realizado em decbito ventral com os joelhos fletidos e o quadril estendido. O mdico deve opor-se extenso do quadril e palpar o tnus do grande glteo.

Exame neurolgico S1:

Exame de reflexo: testa-se o reflexo Aquileu, um reflexo profundo, mediado pelo gastrocnmio. pesquisado por meio da percusso do tendo de Aquiles, que em situaes normais responde com flexo plantar do p.
Teste sensitivo: o dermtomo de S1 cobre o malolo lateral e a face lateral da superfcie plantar do p.

Exame neurolgico S2, S3 e S4: Formam o principal suprimento da bexiga, tambm alimentam os msculos intrnsecos do p. No h qualquer reflexo profundo suprido por S2, S3 e S4. Teste sensitivo: os dermtomos em torno do nus so dispostos em trs anis concntricos que recebem inervao de S2 (anel externo), S3 (anel intermedirio) e S5-S6 (anel interno). Avalia-se se estas reas possuem sensibilidade normal ou parestesia.

Exame neurolgico Fora Muscular: avaliar os diferentes mitomos. - classificada em: Grau 0: ausncia de contrao muscular. Grau I: presena de contrao muscular sem movimento. Grau II: movimentos com eliminao da fora da gravidade. Grau III: movimento vence a fora da gravidade. Grau IV: movimento contra a fora da gravidade e alguma resistncia. Grau V: normal; movimento contra a fora da gravidade e grande resistncia.

REFLEXOS

Reflexos -Envolve a pesquisa dos relacionados com as razes nervosas e com neurnio motor superior. -Reflexos superficiais: os reflexos abdominal, cremastrico e anal so exemplos de reflexos do primeiro neurnio motor, que requerem estimulo cutneo.

-Reflexos profundos: aquileu e patelar so exemplos, ou chamados reflexos do segundo neurnio motor, que requerem estimulao do tendo.

Reflexos -Reflexo abdominal superficial: pesquisado por meio do toque da pele dos quadrantes do abdome com objeto pontiagudo, cuja reao normal a contrao do msculo abdominal para o lado do quadrante estimulado. Avalia-se os nveis de T7 a L2.

Reflexos -Reflexo cremastrico superficial: A elevao unilateral do saco escrotal aps estimulo da pele na face interna da coxa considerado normal. Avalia-se os niveis de T12 (eferente) e L1-L2 (aferente).

Reflexos -Sinal de Babinski: a positividade deste indica leso do primeiro neurnio motor exceto em recm-nascidos.

Reflexos -Reflexo anal superficial: para testar este reflexo toque a pele perianal. Os msculos e o esfncter anal externo (S2, S3 e S4) respondero contraindo-se. -Reflexo lateral e medial do msculo isquiotibial: pesquisado por meio da percusso do tendo medial e lateral desse msculo. Corresponde a raiz S1, e o ramo tibial do nervo citico conduz os impulsos do reflexo da poro medial do msculo e o ramo fibular da poro lateral.

Reflexos
-Reflexo adutor: pesquisado com a coxa do paciente em discreta rotao externa com os joelhos fletidos, e por meio da percusso dos dedos colocados sobre os tendes dos adutores, possvel sentir sua contratura na presena do reflexo. Avalia-se o segmento de L3. -Reflexo Patelar. -Reflexo Aquileu.

TESTES ESPECIAIS DA COLUNA LOMBAR

- So realizados com o objetivo de reproduzir os sintomas relacionados aos nervos citico e femoral. - Teste para disfuno neurolgica

Teste da elevao do membro Inferior - Deslocamento de L1 e L2

Sensibilizao a Dorsiflexo

Digitopresso do nervo tibial

Teste de estiramento do nervo femoral - Compresso das razes L2 e L3

- Teste de Brudzinski

Teste de Kernig

Teste de Naffziger

Manobra de Valsalva

Teste de Fabere ou Patrick

Teste de Gaenslen

Exame Neurolgico- Teste para detectar simulao - Teste de Hoover

Exame Neurolgico- Teste para detectar simulao - Teste de Burns

BIBLIOGRAFIA
Barros Filho,T.E.P. Exame fsico em ortopedia- Savier. 2ed. 2001 HOPPENFELD S.; Propedutica Ortopdica Coluna e Extremidades Livraria Atheneu Rio de Janeiro. 1980.