INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SERVICIOS DE AFILIACIN VIGENCIA DE DERECHOS

TIPO DE MOVIMIENTO
AUTORIZACIN 03 X

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

10 DGITOS DIG. VER.

BN

/.0 SUSPENSIN 12

NO. DE REGISTRO PATRONAL B239900932

10 DGITOS

AUTORIZACIN PERMANENTE PARA RECIBIR O SUSPENDER SERVICIOS EN CIRCUNSCRIPCIN FORNEA

6
DIG. VER.

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DELEGACIN DE DESTINO

EN CASO DE AUTORIZACIN
LUGAR DONDE RESIDIR EL DERECHOHABIENTE

CALLE

NUMERO

COLONIA Y/O POBLACIN

U.M.F.

SELLO DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA

MUNICIPIO

CP

ENTIDAD

DONDE SE SOLICITO EL TRAMITE

SI CLAVES CLAVE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES DE BENEFICIARIOS

1 SEXO

NO

FECHA DE NACIMIENTO MES AO

ASEGURADO 1 BENEFICIARIO 2 ESPOSA O CONCUBINA 3 BENEFICIARIO PENSIONADO 4 PADRES 5 CAUSA POR LA QUE SE SUSPENDE EL SERVICIO U OBSERVACIONES

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIN

NOMBRE Y FIRMA DEL EMPLEADO

IMPORTANTE: CONSRVESE ESTE DOCUMENTO PARA TRAMITES POSTERIORES