ASUHAN KEPERAWATAN IBU PRENATAL

A. KONSEP KEHAMILAN / PRENATAL Periode kehamilan adalah periode persiapan, baik secara fisik yaitu pertumbuhan janin dan adaptasi maternal, maupun secara psikologis yakni adaptasi menjadi orang tua (Klien, 2000). Hamil merupakan tugas perkembangan keluarga secara normal tapi dapat menimbulkan krisis jika tidak mendapat dukungan yang adequat, menjadi orang tua adalah salah satu krisis matuarasi dalam kehidupan sekaligus merupakan masa perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain. Periode ini juga merupakan masa intensif bagi orang tua dan orang terdekat dengan mereka dan juga merupakan kesempatan untuk mengembangkan persatuan keluarga (FIK, 2000). Masa Pranatal adalah masa konsepsi atau masa pertumbuhan, masa pembuahan sampai dengan masa pertumbuhan dan perkembangan individuyaitu pada saat pembuatan telur pada ibu oleh spermazoa pada ayah, bila spermatozoa pada laki-laki memasuki ovum pada perempuan terjadilah konsepsi atau pembuahan, terjadinya pembuahan semacam ini biasanya berlansung selama 280 hari, perkembangan pokok pada masa ini ialah perkembangan fisiologis berupa pembentukan struktur tubuh. Ilmu pengetahuan empiris baru mengetahui adanya sel telur dan sel sperma pada abad ke 17 yaitu setelah van leewenhoef berhasil menciptakan lensa pembesarnya, akan tetapi ilmu samawi ( pengetahuan yang didapat melalui wahyu Allah ) telah mengetahui adanya sel telur dan sperma sejak abad ke 7 yang di istilahkan dengan nutfah.

B. ADAPTASI FISIOLOGIS TRIMESTER I-III a) Trimester I a. Vagina dan Vulva Akibat pengaruh hormone estrogen, vagina dan vulva mengalami perubahan pula. Sampai minggu ke 8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampat lebih merah, agak kebiruan (livider).Warna portio pun tampak lividae. Hormon kehamilan mempersiapkan vagina supaya distensi selama persalihan dengan memproduksi mukosa vagina yang tebal, jaringan ikat longgar, hipertrofi otot polos dan pemanjangan vagina. Deskuamasi sel-sel vagina yang kaya glikogen terjadi akibat stimulasi ostrogen. Sel-sel yang tinggal ini membentuk rabas vagina yang kental dan berwarna keputihan yang disebut leukore. Selama masa hamil pH sekresi vagina menjadi

lebih asam. Keasaman berubah dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan pH ini membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina, khusunya jamur.Diet yang mengandung gula dalam jumlah besar dapat membuat lingkungan vagina lebih cocok untuk infeksi jamur. b. Servik uteri Sernik uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen.Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat.Jaringan ikat pada servik ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnmya suplai darah maka konsentrasi servik menjadi lunak yang disebut dengan tanda goodell. Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan edema dan kongesti panggul. Akibanya Uterus, servik dan itmus melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan, perlunakan ithmus menyebabkan antefleksi uterus berlebihan dselama tiga bulan pertama. c. Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah, heperplasia(produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru), dan hipertrofi (pembesaran serabut otot) dan jaringan fibroelastis yang sudah ada) dan perkembangan desidua. Hipertrofi otot polos uterus, dan serabut-serabut kalogen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan beratm, bentuk dan posisi. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastic, fundus pada serviks mudah fleksi yang disebut tanda McDonal.Setelah minggu ke delelapan korpus uteri dan serviks melunak dan membesar secara keseluruhan. Fundus menekan kandung kemih, menyebabkan wanita sering mengalami berkemih. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada saat ini fundus uteri telah dapat diraba dari luar di atas sympsys. Pada minggu pertama ithmus pada triwulan pertama membuat ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda hegar.Perlunakan ithmus uteri pada sambungan serviks dan korpus ini timbul pada 6 minggu pertama setelah haid terakhir. d. Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditateum, korpus luteumgravidatalis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus liteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone. e. Mamae Mamae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertrofi system saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamae. Somatomamotropin mempengariuhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumun, dan laktoglobulin.Maka dengan demikian mamae di persiapkan untuk laktasi.Disamping itu dibawah pengaruh progesterone dan somatomamotropin terbentuk lemak disekitar disekitar alveolua-alveolus, sehingga mamae menjadi lebih besar. Papila mamae akan membesar, lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mamae karena hiperpigmentasi. Hipertrofi kelenjar sabasea (lemak) yang muncul di areola primer disebut tuberkel Montgomery.Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol di areola mamae. Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli, dan rasa berat di payudara mulai timbul sejak minggu keenam gestasi, perubahan payudara ini adalah tanda mungkin hamil.Sensitivitas payudara bervariasi dari rasa geli ringan sampai rasa geli tajam. Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah dibawah kulit

berdilatasi.Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat, sekarang terlihat, seringkali tampak sebagai jalinan jaringan biru di bawah permukaan kulit berdilatasi. Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat , sekarang terlihat, seringkali tampak sebagai jalinan jaringan biru dibawah permukaan kulit. Kongesti vena di payudara lebih jelas terlihat, seringkali tampak sebagai jalinan jaringan biru dibawah permukaan kulit.Kongesti vena di payudara lebih jelas terlihat pada primigravida.Strie dapat terlihat di bagian luar payudara. f. Sistem Endokrin Perubahan besar pada system endokrin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin dan pemulihan paspartum (nifas). Tes HCG positif dan kadar HCG meningkat cepat menjadi dua kali lipat setiap 48 jam sampai kehamilan 6 minggu. Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesterone plasenta dan juga hormone-hormon yang dikeluarkan oleh janin. g. Sistem Kekebalan

Peningkatan pH sekresi vagina wanita hamil membuat wanita tersebut lebih rentan terhadap infeksi vagina. Sistem pertahanan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar immunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah. IgG merupakan komponen utama dan immunoglobulin janin di dalam uterus dan neonatal dini. IgG merupakan satu-satunya immunoglobulin yang dapat menembus plasenta sehingga imunitas pasif akan diperoleh oleh bayi. Kekebalan ini dapat melindungi bayi dari infeksi selanjutnya. h. Perkemihan Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehngga sering timbul kencing.Keadaan ini hilang dengan tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul.Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah.Laju filtrasi glomerulus da aliran plasma ginjal menigkat pada masa kehamilan.Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolism dan sirkulasi tubuh ibu yang meningkat dan juga mensekresi produk sampah janin.Fungai ginjal berubah karena adanya hormone kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktivitas fisik dan asupan makanan.Sejak minggu ke 10 gestasi pelvic ginjal dan ureter berdilatasi. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah samapi 1,5 cm, volume meningkat 60 ml dari 10 ml pada wanita yang tidak hamil. Ureter berdilatasi, perubahan fungsi ginjal selama kehamilan mungkin dipengaruhi oleh hormone maternal dan plasenta termasuk ACTH, ADH HCS, dan hormone tiroid. Filtrasi glomerulus meningkat 50% selama kehamilanpeningkatannya dari awal kehamilan relative cukup tinggi sampai aterm dan akan kembali normal pada 20 minggu post partum. Glukosuria pada kehamilan tidak selamanya abnormal, hal ini mungkin berhubungan dengan kostikosteroid. Bila sering terjadi harus diwaspadai terjadi DM. Peningkatan glukosa ini juga mempermudah terjadinya infeksi pada saluran perkemihan.Protein urine secara normal dieksresikan 200-300 mg/hari.Bila melebihi 300 mg/hari, maka harus di waspadai terjadinya komplikasi. i. Pencernaan Perubahan rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran balik asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun.Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh HCG, tonus otot-otot traktus digetivus sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama di dalam lambung dan apa yang dicerna lebih lama berada dalam usus-usus..Saliva dan pengeluaran air liur berlebihan daripada biasa.Rasa mual baik yang sedang maupun berat dengan atau tanpa terjadinya muntah setiap saat atau pada siang atau malam.Apabila

terjadi pada pagi hari seris di sebutmorning sicknes. Hipersalivasi sering terjadi sebagai kompensasi dari mual muntah yang terjadi. Pada beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makaana yang mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bias mengatur mengurangi rasa mual dan muntah. j. Kardiovaskuler Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan di pengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh darah pula, mamae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume plasma maternal mulai meningka pada saat 10 minggu usia kehamilan dan terus menerus meningkat sampai 30-34 minggu, sampai ia mencapai titik maksimum. Perubahan rata-rata volume plasma maternal berkisar antara 20-100%.RBC meningkat 18% tanpa tanpa sumplemen zat besi dan terjadi peningkatan yang lebih besar yaitu sekitar 30% jika ibu meminum suplemen zat besi. Karena volume plasenta meningkat rata-ratarata 50%, sementara massa RBC meningkat hanya 18-30%, maka terjadi penurunan hematokrit selama kehamilan normal sehingga disebut anemia fisiologis. Tekanan darah akan turun selam 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadi penurunan dalam perifer vaskuler resistence yang disebabkan oleh pengaruh perenggangan otot halus oleh progesterone. Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg. Selama kehamilan normal cardiac output meningkat sekitar 30-50% dan mencapai level maksimalnya selama trimester pertama atau kedua dan tetap tinggi selama persalinan. k. Muskuloskeletal Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada muskolateral. Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan cairan synofial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibelitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selam kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan iga biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Karena pengaruh hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari ligament dalam tubuh menyebabkan peningkatan mobilitas dari sambungan/otot terutama otot-otot pada pelvic. Bersamaan dengan membesarnya ukuran uterus menyebabkan periubahan yang drastic pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah datu ciri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan ketidaknyamanan

dan rasa sakit pada bagian belakang yang bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan. l. Integumen/ Kulit Perubahan keseimbangan hormone dan perenggangan mekanis menyebabkan timbulnya beberapa perubahan dalam sitem integument selama masa kehamilan. Perubahan yang umum terjadi adalah peningkatan ketebalan kulit dan lemak sub dermal, hiperpigmentasi, perubahan rambut dan kuku, percepatan aktivitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor. Jarimgan elastic kulit mudah pecah, meyebabkan striae gravidarum, atau tanda tegangan.Respon alergi kulit meningkat. m. Metabolisme Pada wanita hamil basal metabolism rate (BMR) meninggi BMR meningkat hingga 1520% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir.Kalori yang dibutuhkan untuk itu di peroleh terutama dan pembakaran hidratarang, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. n. Pernafasan Adaptasi ventilasi dan structural selama masa hamil bertujuan menyediakan kebutuhan ibu dan janin.Kebutuhan oksigen ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolism dan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara.Janin membutuhkan oksigen jaringan uterus dan payudara. Janin membutuhkan oksigen dan suatu cara untuk membuang karbon dioksida. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan ligamentum pada kerangka iga berelaksasi sehingga ekspansi rongga dada meningkat. Wanita hamil lebih dalam, tetapi frekuensi nafasnya hanya sedikit

meningkat.Peningkatan volume tidal pernafasan yang berhubungan dengan frekuensi nafas normal menyebabkan peningkatan volume nafas 1 menit sekital 26%.Peningkatan volume nafas disebut dengan hiperventilasi kehamilan, yang menyebabkan konsesntrasi karbon di oksida di alveoli menurun.Beberapa wanita mengeluh dispnea saat istirahat. o. Sistem Persrafan Hanya sedikit yang diketahui tentang perubahan fungsi system neurologi selama masa hamil, selain perubahan neurohormonal, hipotalamik hipofisis. Perubahan fisiologis spesifik akaibat kehamilan dapat terjadi timbulnya gejala neurologis dan neuromuscular berikut: kompresi saraf panggul, lotosis dorsolumbal, edema yang melibatkan saraf

primer, akroestesia atau rasa baal dan gatal di tangtan, myeri kepala akibat ketegangan, nyeri kepala ringan, rasa ingin pingsan dan hipokalsemia.

b) Trimester II a. Vulva dan Vagina Karena hormone estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi

hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar.Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetika tersebut meningkat. Peningkatan vaskularisasi vagina dan visera panggul lain menyebabkan peningkatan sensitivitas yang menyolok. Peningkatan sensitivitas dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua kehamilan.Peningkatan kongesti ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus yang berat dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva.Edema dan varises biasanya membaik selama periode pasca partum. b. Serviks Konsistensi serviks menjadi lunak dan kelenjar-kelenjar diserviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. c. Uterus Pada kehamilan 16 minggu cavum uteri sama sekali diisi oleh ruang amnion yang terisi janin dan isumus menjadi bagian korpus uteri. Bentuk uterus menjadi bulat dan berangsurangsur berbentuk lonjong seperti telur, ukurannya kira-kira sebesar kepala bayi atau tinju tiorang dewasa.Pada saat ini uterus mulai memasuki rongga peritoneum. 16 minggu fundus tundus uteri kira-kira terletak di antara 1/2 jarak pusat ke Shimpisis 20 minggu fundus uteri kira-kira terletak di pinggir bawah pusat. 24 minggu fundus uteri berada tepat di pinggir atas pusat. Umumnya seiring pembesaran, uterus berotasi ke kanan.Hal ini kemungkinan diusebabkan adanya kolon rektosiqmoid di sebelah kiri.Hipertropi ekstensif (pembesaran) ligamentum teres uteri mmepertahankan posisi uterus.Akhirnya uterus yang membesar ini menyentuh dinding abdomen anterior dan mendesak usus halus ke kedua sisi abdomen.Sehgera setelah bulan keempat kehamilan, kontraksi uterus dapat dirasakan melalui dinding abdomen.Kontraksi ini disebut tanda Braxton hicks.Salah satu tanda kemungkinan hamil.

Kontraksi Braxton bicks adalah kontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan nyeri, yang timbul secara intermitten sepanjang setiap siklus menstruasi.Kontraksi memfasilitasi aliran darah ke uterus sehingga meningkatkan pengangkutan oksigen ke uterus.Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perkembangan desidua.Selain bertambah besar uterus juga mnengalami perubahan berat, bentuk dan posisi.Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastic.Fundus pada serviks mudah fleksi yang disebut tanda Mc Donald.Setelah minggu kedelapan korpus uteri dan serviks melunak dan membesar secara keseluruhan. Fundus menekan kandung kemih, menyebabkan wanita sering mengalami urinary frekuensi (sering berkemih). d. Ovarium Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta muali terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum. e. Payudara (Mammae) Pada kehamilan 12 mingggu ke atas dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut colostrum. Colostrums ini berasal dari asinus yang mulai bersekresi. Selama trimester kedua dan ketiga, pertumbuhan kelenjatr mammae membuat ukuan payudara meningkat secara progresif.Kadar hormone luteal dalam plasenta dalam masa hamil meningkatkan proliferasi duktus laktiterus dan jaringan lobulus alveolar sehingga pada palpasi payudara teraba penyebaran nodul kasar.Peningkatan jaringan glandular menggantikna jaringan ikat akibatnya jaringan menjadi lebih lunak dan lebih jarang.Peregangan ligamentum cooper suspensorium fibrosa berlebihan yang menopang payudara dapat dicegah dengan mengenakan bra maternitas berukuran sesuai. Walaupun perkembangan kelenjar mamae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat samapi kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir. f. Sistem Pencernaan Biasanya terjadi konstipasi karena pengaruh hormone progesterone yang

meningkat.Selain itu perut kembung juga terjai karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ-organ dalam perut khususnya saluran pencernaan, usus besar, ke arah atas dan lateral.Wasir (hemoroid) cukup sering pada kehamilan sebagian besar akibat konstipasi dan naiknya tekanan vena-vena di bawah uterus termasuk vena hemoroid.Panas perut (heart burn) terjadi karena terjadinya aliran balik asam gastric ke dalam esophagus bagian bawah.

g. Sistem Respirasi . Karena adanya penurunan tekanan CO2 seorang wanita hamil seringmengeluhkan sesak napas sehingga meningkatkan usaha bernapas. h. Sistem Kardiovaskuler Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan terjadi proses hemodilusi setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demi sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterm. Perubahan auskultasi mengiringi perubahan ukuran dan posisi jantung. Peningkatan volume darah dan curah jantung juga menimbulkan perubahan hasil auskultasi yang umum terjadi selama masa hamil. Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar.S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke 20 gestasi. Selain itu murmur ejeksi sistolik tingkat II dapat didengar di daerah pulmonal. Antara minggu ke 14 dan ke 20, denyut meningkat perlahan, mencapai 10-15 kali/menit, kemudian menetap sampai aterm.Dapat timbul palpitasi. i. Sistem Traktus Urinarius Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus.Pada trimester kedua, kandung kemih tertarik ke atas dan keluar dari panggul sejati kearah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa hamil ditujn jukkan oleh hipemeria kandung kemih dan uretra.Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah.Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih sampai 1500 ml. Pada saat yang sama, pembesarabn uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine. j. Sistem Muskuluskletal Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah siku dan pergelangan tangan dengan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif atau jaringan yang berhubungan di sekitarnya. k. Sistem Integumen Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, kadar MSH pun meningkat. l. Sistem Endokrin Adanya peningkatan hormone estrogen dan progesteron serta terhambatnya pembentukan FSH dan LH. m. Kenaikan Berat Badan Kenaikan berat badan 0,4-0,5 kilogram/minggu selama sisa kehamilan.

c) Trimester III a. Uterus Uterus pada trimester III itrmus lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim (SBR).Pada kehamilan tua karena kontraksi otot-otot bagian atas uterus, SBR menjadi lebih lebar dan tipis, tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis.Batas itu di kenal sebagai lingkaran retraksi fisipologis dinding uterus, diatas lingkaran ini jauh lebih tebal daripada dinding SBR. 1. 28 minggu fundus uteri terletak kitra-kira tiga jari diatas pusat atau 1/3 jarak antara pusat ke proses ocifoideus (25 cm). 2. 32 minggu fundus uteri terletak kira-kira antara jarak pusat dan proses ocifoideus. 3. 30 minggu fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah proses ocifoideus (30 cm). 4. 40 minggu fundus uterus terletak kira-kira 3 jari di bawah proses ocifoideus (30 cm). Setelah minggu ke-28 kontraksi brakton bickssemakin jelas, terutama pada wanita yang langsing. Umumya akanmenghilang bila wanita tersebut melakukan latihan fisik atau berjalan. Pada minggu-minggu terakhir kehamilan kontraksi semakin kuat sehingga sulit diberikan dan kontraksi untuk memulai persalinan. b. Sistem Uraktus Uranius Pada terakhir kehamilan kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan kembali. Selain itu juga terjadi hemodilusi menyebabkan metabolism air menjadi lancer. Pada kehamilan tahap lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat ke kanan akibat terdapat kolon rektosigmoid di sebelah kiri. Perubahan-perubhan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urin dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urin. c. Sistem Respirasi Pada 32 minggu ke atas karena usus-usus tertekan uterus yang membesar kea rah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak mengakibatkan kebanyakan wanita hamil mengalami derajat kesulitan bernafas. d. Kenaikan Berat Badan Terjadi kenaikan berat badan sekitar 5,5 kg, penambahan berat badan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan adalah 11-12 kg. e. Sirkulasi Darah

Hemodilusi penambahan volume darah sekitar 25% dengan puncak kehamilan 32 minggu, sedangkan hematokrit mencapai level terendah pada minggu 30-32, karena setelah 34 minggu masa RBC terusd meningkat tetapi volume plasma tidak. Peningkatan RBC menyebabkan penyaluran oksigen pada wanita dengan hamil lanjut mengeluh sesak napas dan pendek napas.Hal ini ditemukan pada kehamilan meningkat untuk memenuhi kebutuhan bayi. Aliran darah ,meningkat dengan cepat seiring dengan pembesaran uterus. Walaupun alieran darah uterus terus meningkat 20 kali lipat, ukuran konseptus meningkat lebih cepat.Akibat lebih banyak oksigen diambil dari darah uterus selama masa kehamilan lanjut. Pada kehamilan cukup bulan yang normal, seperenam volume darah total ibu berada didalam dsistem perdarahan uterus. Kecepatan rata-rata aliran darah uterus ialah 500 ml/menit.Dan konsumsi rata-rata oksigen yterus gravid ialah 25ml/menit.Tekanan arteri maternal, kontraksi uterus dam posisi maternal mempengaruhi aliran darah.Estrogen juga berperan dalam mengatur aliran darah uterus. Dengan menggunakan alat ultrasound atau stetoskop janin, member pelayanan kebidanan dapat mendengar : (1) uterine souffle atau murmur suatu bunyi aliran darah ibu bergegas menuju plasenta, yang sinkron dengan nadi ibu, (2) Souffle funic yang sinkron dengan frekuensi jantung janin dan di sebabkan oleh darah janin yang mengalir melalui tali pusat dan (3) frekuensu bunyi jantung janin (DJJ). Semua bunyi ini adalah tanda pasti kehamilan. f. Sistem Muskuloskeletal Sendi pelvis pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Perubahan tubuh secara bertahap dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Peningkatan disgtemsi abdomen yang membuat panggul miring kedepan, penurunan tonus otot perut dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang (realignment) vulvatura spinalis. Pusat gravitasi wanita bergerak kedepan .kurva lumbo sakrun normal harus semakin melengkung dan didaerah serviks dorsal harus berbentuk kurvatura, fleksi anterior kepala berlebihan untuk mempertahankan keseimbangan payudara yang besar dan posisi bahu yang bungkuk saat berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan lumbal menonjol berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan lumbal menonjol. Pergerakan menjadi lebih sulit.Struktur ligament dan otot tulang belakang bagian tengah dan bawah mendapat tekanan berat.

Wanita muda yang cukup berotot dapat mentoleransi perubahan ini tanpa keluhan.Akan tetapi wanita yang tua dapat mengalami gangguan punggung atau nyeri punggung yang cukup berat selama dan segera setelah kehamilan. Otot dinding perut meregang dan akhirnya kehilangan sedikit tonus otot.Selama trimester ketiga rectum abdomen dapat memisah, menyebabkan isi perut menonjol digaris tengah tubuh.Umbilicus menjadi lebih datar atau menonjol.Setelah melahirkan tonus otot secara bertahap kembali, tetapi pemisahan otot (diastasis recti abdominis) menetap. Hormone pregesteron dan hormone relaxing menyebabkan relaksasi jaringan ikat dan otot-otot, hal ini terjadi maksimal pada satu minggu terakhir kehamilan, proses relaksasi ini memberikan kesempatan pada panggul untuk meningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan proses persalinan, tulang pubik melunak menyerupai tulang sendi, sambungan sendi sacrocoagusmengendur membuat tulang coccigis bergeser ke arah belakang sendi panggul yang tidak stabil pada ibu hamil hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen sehingga untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur dan dapat menyebabkan nyeri punggung pada bebrapa wanita. Lordosis progresif merupakan gambaran yang karakteristik pada kehamilan normal.Untuk mengkompensasi posisi anterior uterus yang semakin menbesar, lordosis menggeser pusat gravitasi ke belakang pada tungkai bawah.Mobilitas sendi sakroiliaka, sakrokoksigeal dan sendi pubis bertambah besar dan menyebabkan rasa tidak nyaman di bagian bawah punggung, khususnya pada akhir kehamilan. Selama trimester akhir rasa pegal, mai rasa dan lemah dialami oleh anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang besar dengan fleksi anterior leher dan merosotnya lingkar bahu yang akan menimbulkan traksi pada nervus ulnaris dan medianus (Crips dan de Francesco,1964). Ligament raundron Mengalami hipertropi dan mendapatkan tekana dari uterus yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligament tersebut.

C. PROSES PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI PADA MASA KEHAMILAN Proses pembentukan bayi dari sejak pembuahan sampai lahir tidak dapat di amati secara lansung para ahli mempergunakan berbagai kesempatan, cara dan alat untuk mendapat keterangan-keterangan tentang proses pertumbuhan sejak pembuahan itu walaupun dengan

susah payah akhirnya pada akhir embryologi. Telah berhasil menemukan ibu tentang embryo itu diperoleh dari : Keterangan ibu tentang gerakan-gerakan embryo itu Alat-alat untuk menangkap embryo itu debaran jantung dan gerakan embryo tersebut. Pengamatan lansung terhadap bayi yang dikeluarkan ketika operasi diantara alat yang digunakan ialah sterhoscop, balvonometer dan sinar. Saat pertumbuhan merupakan saat yang sangat besar artinya bukan hanya merupakan saat timbulnya hidup baru tetapi saat penyerahan factor-faktor keturunan yang mewarnai corak dari individu yang sedang dalam proses pembentukan, macam-macam factor keturunan itu antara lain :

Kromosom sel benih yang dibedakan Kematangan sel benih dibedakan menjadi, benih hidup, pembuahan, bahan diri dan ruh Tingkat-tingkat perkembangan dalam kandungan menurut Hurlock terbagi menjadi

tiga tingkatan yaitu tingkatan benih yang berlansung dari sejak pembuahan sampai akhir minggu kedua, tingkat embryo yang berlansung dari akhir minggu kedua sampai akhir minggu keenam dan tingkat penyempurnaan ( penyempurnaan ) yang berlansung dari akhir bulan kedua sampai akhir. Dari kedua pendapat diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa setiap individu adalah kesatuan dari jasad dan ruh. Dimana jasad terbentuk dari zat-zat yang kesemuanya terdapat dibumi, sedangkan ruh itu suatu substansi immateri yang berasal dari alam lain dilihat dari kesatuan jasad dan ruh ini maka masa hidup di alam kandungan terbagi dua tingkatan yaitu : Tingkatan-tingkat jasad berlansung sejak pembuahan smpai masuknya ruh pada umur 120 hari di dalam kandungan. Tingkatan kesatuan jasad dan ruh berlansung sejak masuknya ruh kedalam jasad sampai lahir. Kemungkinan jenis kelamin pada bayi perempuan atau laki-laki sama besar karena sel-sel sperma terdiri dari pada kromosom X dan separuh dari kromosom Y maka secara teoritis ada kemungkinan yang sama untuk pembuahan anak laki-laki dan anak perempuan. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan bayi dalam kandungan antara lain adalah faktor makanan, kesehatan ibu, emosi ibu dan umur orang tua. Urutan perkembangan dalam periode pranal telah pasti dan tak dapat diubah. Kepala, mata, tubuh, tangan, kaki, alat-alt kelamin dan alat-alat perkembangan dengan urutan tertentu dan juga kurang lebih pada usia prenatal yang sama pada fetus. Perkembangan yang teratur

menurut skema tertentu itu belum dan sesaat sesudah dilahirkan merupakan hal yang sangat penting. Pengaruh prenatal pada tingkah laku sesudah dilahirkan dapat dibedakan antara pengaruh lingkungan (faktor ektern), ketegangan, kebiasaan subjektif, ketegangan emosi, tahayul dan sikap ibu perkembangan yang menyimpang pada masa prenatal dapat dibedakan dalam dua kelompok yang besar yaitu : Penyimpangan genetic timbul pada waktu konsepsi, penyimpangan perkembangan prenatal dapat terjadi setiap saat sesudah konsepsi.

D. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Proses pengkajian dilakukan selama periode prenatal yang meliputi wawancara, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Data yang perlu dikumpulkan pada saat pengkajian adalah interpretasi subyektif pasien tentang status kesehatan dan kehamilannya dan observasi afek pasien, postur, bahasa tubuh, warna kulit, tanda fisik dan keadaan emosional (Klien, 2000). Saat wawancara tanyakan riwayat kesehatan komprehensif yang menekankan pada: 1. Kehamilan saat ini: alasan mencari perawatan, keluhan utama atau keluhan yang dirasakan selama hamil, hamil keberapa, usia kehamilan sekarang, tanggal perkiraan melahirkan, kebutuhan selama kehamilan, persiapan persalinan dan persiapan awal menjadi ibu, harapan yang diinginkan tentang cara kelahiran, jenis kelamin bayi, status nutrisi, pola berkemih. 2. Kehamilan sebelumnya: jumlah anak saat ini, riwayat kehamilan dan pengalaman persalinan sebelumnya, riwayat kehilangan (abortus) janin, dan riwayat medis yang meliputi: riwayat pembedahan, penggunaan obat, penyakit yang menyertai, riwayat menstruasi. 3. Riwayat psikososialdan budaya: pekerjaan wanita dan pasangan, pendidikan, status pekawinan, latar belakang budaya dan etnik, status sosial ekonomi, persepsi tentang kehamilan saat ini (apakah kehamilan ini diinginkan, direncanakan, apakah wanita dan pasangan senang, apakah wanita menerima kehamilan), masalah yang timbul akibat kehamilan (finansial, karier/pekerjaan, tempat tinggal), perubahan pola seksual. 4. Keadaan keluarga: kaji sistem dukungan keluarga, hubungan ibu hamil dengan suami, keluarga ayah, ibu, dan saudara, hubungan dengan keluarga suami, riwayat cacat dan kelainan genetik Riwayat keluarga memberi informasi tentang keluarga pasien, orang tua, saudara kandung, anak, Hal ini membantu mengidentifikasi gangguan genetik, familial dan kondisi yang dapat mempengaruhi status kesehatan wanita atau janin.

5. Pengkajian fisik: pemeriksaan fisik difokuskan pada pemeriksaan ginekologi, payudara, abdomen, pemeriksaan panggul, inspeksi luar, pemeriksaan dalam, palpasi luar, dan pemeriksaan yang menyangkut keluhan utama dan riwayat kesehatan atau penyakit yang pernah diderita pasien. 6. Tes kesehatan atau laboratorium yang pernah dilakukan selama hamil: pemeriksaan darah (kadar Hb, Ht, sel darah putih, glukosa,), tekanan darah, tinggi badan, berat badan, urin (protein, sel darah putih, pH), USG, VDRL, hepatitis, EKG, titer rubela, toxo, pap smear. 7. Pengkajian semua faktor resiko yang mungkin ada: Hipertensi, jantung, diabetes, cacat bawaan. Dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga perlu dilakukan pengkajian yang berkaitan dengan tugas perawatan kesehatan keluarga, yaitu: a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan Hal yang perlu dikaji adalah Pengetahuan pasien dan keluarga tentang fakta dari masalah yang meliputi pengertian, tanda kehamilan, gejala kehamilan normal dan penyimpangan dari normal Persepsi keluarga terhadap kehamilan

b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat Hal yang perlu dikaji: Apakah kehamilan yang dialami dianggap suatu masalah Apakah keluarga takut dengan akibat perubahan yang terjadi akibat kehamilan Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap anggota keluarga yang sedang hamil dan kehamilannya Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada Apakah keluarga percaya terhadap petugas kesehatan yang ada

c. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit Hal yang perlu dikaji adalah: Sejauh mana keluarga mengetahui kehamilannya: kebutuhan, perubahan dan perawatan Sejauh mana keluarga mengetahui kebutuhan dan perkembangan perawatan yang diperlukan

Sejauh mana keluarga mengetahui sumber sumber yang ada dalam keluarga (penanggung jawab, sumber keuangan, fasilitas fusik, psikososial, dukungan keluarga)

Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sedang hamil

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat Hal yang perlu dikaji Sejauhmana keluarga mengetahui sumber sumber yang dimiliki Sejauhmana keluarga melihat keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya higiene sanitasi Sejauhmana keluarga mengetahui upaya pencegahan Sejauhmana kekompakan antar anggota keluarga

e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat. Hal yang perlu dikaji adalah Sejauh mana keluarga tahu keberadaan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan wanita hamil Sejauhmana keluarga mengetahui keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan Sejauhmana keluarga mempercayai petugas dan fasilitas kesehatan Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik dengan petugas kesehatan Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa ditegakkan berdasarkan data yang didapat selama pengkajian. Diagnosa yang mungkin muncul adalah 1. Ansietas yang berhubungan dengan: Kekhawatiran terhadap diri sendiri dan janin Krisis situasional/maturasional Perubahan fisik selama hamil Rasa tidak nyaman selama krhamilan Ancaman terhadap konsep diri

Stres Perubahan status peran, status kesehatan, pola peran, keadaan ekonomi

2. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan respon keluarga terhadap diagnosa kehamilan 3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman terhadap

penatalaksanaan kesehatan dan kehamilan 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan 3. Tujuan Tujuan utama intervensi yang akan dilakukan pada asuhan keperawatan yang diberikan pada masa kehamilan adalah: a. Wanita akan menunjukan pengetahuan yang benar tentang adaptasi yang dialami tubuh seorang ibu hamil terhadap perkembangan janin sebagai dasar untuk memahami rasional dan pentingnya perawatan, koping yang digunakan dan menjalankan perannya. b. Wanita akan menggunakan pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi, kebutuhan seksual, aktivitas sehari hari, rasa tidak nyaman akibat kehamilan, dan perawatan diri. c. Wanita akan mengenali gejala gejala yang menunjukan deviasi/penyimpangan dari kehamilan normal dan melaporkan hal hal tersebut untuk dapat segera diatasi. Morning sicknes Emesis gravidarum

5. Perubahan pola seksual yang berhubungan dengan Rasa kurang nyaman pada kehamilan Rasa takut bahwa senggama akan mencederai janin

6. Konflik peran orang tua Ketidaktahuan peran yang harus dijalankan Perubahan status peran, perkawinan

7. h. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Persepsi negatif terhadap kehamilan Psikososial Perubahan fisik selama kehamilan.

d. Wanita dan keluarganya akan berpartisipasi secara aktif dalam perawatannya selama kehamilan. 4. Intervensi Dari beberapa masalah keperawatan yang muncul, perawat dapat melakukan intervensi yang berkaitan dengan kebutuhan selama kehamilan diantaranya adalah: a. Ciptakan hubungan perawat-pasien-keluarga yang saling percaya. Hal ini penting untuk menentukan intensitas, kualitas hubungan dan keberhasilan intervensi yang direncanakan bersama b. Kaji keluhan selama hamil: mual, muntah, pusing, perubahan pola seksual, sering kencing dan pengalaman kehamilan dan persalinan sebelumnya. c. Berikan informasi adequat tentang kehamilan: perubahan fisik, perubahan emosi, psikologis dan perubahan peran serta tanda tanda dari masalah kehamilan yang tidak normal. d. Beri kesempatan pasien, pasangan, anggota keluarga, atau anak untuk mengutarakan perasaan terhadap kehamilan yang dijalani, harapan dan masalah yang mungkin ada terkait kehamilan anggota keluarganya. e. Libatkan pasien, pasangan, anggota keluarga, atau anak dalam kelompok yang sama untuk berbagi pengalaman, pendapat dan perasaan f. Diskusikan bersama pasien, pasangan atau anggota keluarga yang lain tentang kebutuhan selama hamil, harapan terhadap kehamilan sekarang, dan rencana persalinan. g. Ajarkan teknik persiapan yang diperlukan untuk proses persalinan dan persiapan menjadi ibu: latihan nafas, senam hamil, teknik mengejan yang benar, cara perawatan payudara, cara menyusui. h. Berikan alternatif /pilihan penyelesain terhadap masalah yang dirasakan i. Berikan dukungan secara adequat dan anjurkan pada keluarga untuk melakukan hal yang sama terhadap perubahan yang tejadi selama kehamilan j. Jelaskan cara senggama yang aman untuk wanita hamil, perawatan diri yang diperlukan terkait perubahan selama kehamilan (payudara, personal higiene,kulit) k. l. Anjurkan keluarga ikut berperan pada perawatan ibu Beri informasi pada pasien dan anggota keluarga untuk mengakses sumber informasi terkait kehamilan: buku, internet, konsultasi dengan dokter kandungan. m. Motivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur termasuk pemeriksaan darah, dan ginekologi.

n. Diskusikan dengan ibu dan atau anggota keluarga yang lain tentang jadwal kunjungan dan pemeriksaan kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA . Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Cetakan Ke III. Jakarta. Kusmianti, Yuni Heni Puji Wahyuningsih Sujiayanti. 2009.Perawatan Ibu Hamil (Asuhan Pada Ibu Hamil). Yogyakarta, Penerbit : Fitramaya. Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Cetakan ke VI. Yogyakarta: Fitramaya. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi-Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif M. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aescluapis. Neil, W.R. 2001. Panduan Lengkap Perawatan Kehamilan. Jakarta: Dian Rakyat. Salmah, dkk. 2006. Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta: EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Penerbit : Pt Bina Pustaka Sarwono Prawirohardo. Sulistyawati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika. scribd.com/doc/48399043/MENENTUKAN-USIA-KEHAMILAN unduh 25 maret 2011, 01:30 PM. Winkjosastro H. Saifuddin AB. Rachimhadhi T. 1994. Ilmu Kandungan. Jakarta. Yayasan Binda Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Winkjosastro H. Saifuddin AB. Rachimhadhi T. 1994. Ilmu Bedah Kebinan. Jakarta. Yayasan Binda Pustaka Sarwono Prawirohardjo.