Repblica Federativa do Brasil SINAN Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO ATENDIMENTO ANTI-RBICO 1 Tipo

de Notificao HUMANO 2 - Individual Dados Gerais 2 Agravo/doena Cdigo (CID10)

ATENDIMENTO ANTI-RBICO HUMANO

4 UF 5 Municpio de Notificao

3 Data da Notificao

W 64

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Cdigo (IBGE) 7 Data do Atendimento

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Ocupao 32 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Antecedentes Epidemiolgicos 33 Localizao 1 - Sim 2 - No 3 - Desconhecida 34 Ferimento 1 - nico 3- Sem ferimento 36 Data da Exposio 2 - Mltiplo 9 - Ignorado Mucosa Cabea/Pescoo Mos/Ps Tronco Membros Superiores Membros Inferiores Contato Indireto Arranhadura Lambedura Mordedura Outro

35 Tipo de Ferimento 1 - Sim 2 - No 9-Ignorado

Profundo

Superficial

Dilacerante

37 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico ?

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1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Pr-Exposio 39 N de Doses Aplicadas

Ps-Exposio

38 Se Houve, quando foi concludo? 1 - At 90 dias 2 - Aps 90 dias 40 Espcie do Animal Agressor 1 - Canina 5 - Raposa

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42 Animal Passvel de Observao ? (Somente para Co ou Gato) 1 - Sim 2 - No

4 - Primata (Macaco) 3 - Quirptera (Morcego) 2 - Felina 6 - Herbvoro domstico (especificar)_____________ 7 - Outra ____________________

41 Condio do Animal para Fins de Conduta do Tratamento 1 - Sadio 2 - Suspeito 3 - Raivoso 4 - Morto/ Desaparecido 43 Tratamento Indicado Tratamento Atual

1 - Pr Exposio 4 - Observao + Vacina

2 - Dispensa de Tratamento 5 - Vacina

3 - Observao do animal (se co ou gato) 6 - Soro + Vacina 7 - Esquema de Reexposio

Vacina
44 Laboratrio Produtor Vacina 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 45 Nmero do Lote Atendimento Anti-Rabico Humano 3 - Aventis Pasteur 4- Outro Especificar)___________________

46 Data do Vencimento

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Sinan Net SVS

27/09/2005

47 Datas das Aplicaes da Vacina (dia e ms) Data da 1a dose Data da 2a dose Data da 3a dose Data da 4a dose Data da 5a dose

48 Condio Final do Animal (aps perodo de observao) 1 - Negativo para Raiva (Clnica) 2 - Negativo para Raiva (Laboratrio) 3 - Positivo para Raiva (Clnica) 4 - Positivo para Raiva (Laboratrio) 5 - Morto/ Sacrificado/ Sem Diagnstico 9 - Ignorado Tratamento Atual 49 Houve Interrupo do Tratamento 1 - Sim 2 - No 50 Qual o Motivo da Interrupo 1 - Indicao da Unidade de Sade 2 - Abandono 3 - Transferncia

51 Se houve Abandono do Tratamento, a Unidade de Sade Procurou o Paciente 1 - Sim 53 Indicao do Soro Anti-Rbico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 2 - No 54 Peso do Paciente

52 Evento Adverso Vacina 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

55 Quantidade de Soro Aplicada

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Total Parcial

Kg.

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ml

1 - Heterlogo

2 - Homlogo

56 Infriltrao de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s) 1 - Sim 2 - No 58 Nmero da Partida

57 Labortorio Produtor do Soro Anti-Rbico 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 3 - Aventis Pasteur 4 - Outro (Especificar) _________ 60 Data do Encerramento do Caso

59 Evento Adverso ao Soro Anti-Rbico

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

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Observaes:

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade | | | | | |

Nome

Funo Sinan Net

Assinatura SVS 27/09/2005

Atendimento Anti-Rabico Humano