FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BED SIDE TEACHING KASUS

IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Preceptor I. : Ny. D : Perempuan : 33 th : Ibu Rumah Tangga : dr. Indera Istiadi, Sp.THT DATA SUBJEKTIF: AUTOANAMNESIS Koassisten : Adi Indra Wijaya

A. Keluhan Utama: Nyeri pada telinga kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli THT RS Jogja dengan keluhan nyeri pada dari telinga kiri. Keluhan tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu setelah pasien mengorek-ngorek karena pasien merasa telinganya gatal. Selain mengeluh nyeri pasien juga merasa telinga terasa penuh sehingga pendengarannya menurun dibandingkan dengan telinga kanan. Pasien belum memeriksakan dan belum diberi obat apapun. Riwayat kemasukan air (-), riwayat trauma (-), telinga gatal (+), telinga terasa penuh (+), nyeri pada daun telinga bila digerakkan (+), keluar cairan (-). Pada telinga kanan pasien tidak merasakan adanya gangguan seperti : nyeri telinga (-), gatal (-), berdengung (-), telinga penuh (-), keluar cairan (-), gangguan pendengaran (-). Pasien tidak batuk dan pilek. Riwayat batuk pilek yang berulang (-), riwayat batuk pilek saat kecil (-), bersin bersin pagi hari (-), riwayat alergi obat (-), udara dingin (-), debu (-), stress (-). Nyeri menelan (-), sulit menelan (-), nyeri saat membuka mulut (-), suara serak (-), nyeri kepala berputar (-), badan lemas (-), demam (-), nafsu makan biasa. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma, hipertensi dan diabetes melitus Riwayat keluhan serupa Riwayat alergi D. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa II. A. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK : disangkal : (-) : (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BED SIDE TEACHING

1. 2. KEADAAN UMUM : baik, Compos Mentis Tanda Utama : Nadi Suhu TD 3. Status Lokalisata : a. Telinga Auricula Dekstra : - Inspeksi : bentuk auricula normal, deformitas (-), bekas luka (-), hiperemis (-), sekret (-), bengkak (-) - Palpasi : tragus pain (-), nyeri tekan processus mastoideus (-) : bentuk auricula normal, deformitas (-), bekas luka (-), hiperemis - Auricula Sinistra : - Inspeksi (+) sekret (-), bengkak (-) - Palpasi : tragus pain (+), nyeri tekan processus mastoideus (-) - Otoskopi - Aurikula dekstra : CAE edema (-), hiperemis (-), serumen (-), discharge (-) seromukoid, membran timpani putih mengkilat, tampak hiperemis (-). - Aurikula sinistra : CAE edema (+), hiperemis (+), luka (+), serumen keputihan dengan bintik hitam (+), discharge(-), membran timpani utuh tampak putih mengkilat. b. Hidung - Inspeksi : ND NS - Palpasi : ND ND Nasal dekstra : deformitas (-), secret (-), bekas luka (-), bengkak (-) : deformitas (-), secret (-), bekas luka (-), bengkak (-) : nyeri tekan os nasale (-), nyeri tekan alae nasi (-), krepitasi (-) : nyeri tekan os nasale (-), nyeri tekan alae nasi (-), krepitasi (-) : mukosa nasal hiperemi (-), konka inferior dan konka media : 84 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur : 36,6OC : 110/70 mmHg

Pernapasan : 20 x/menit

- Rhinoskopi anterior : hipertrofi (-), hiperemis (-), sekret (-), discharge (-), deviasi septum nasi (-), massa di rongga hidung

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BED SIDE TEACHING

Nasal Sinistra : mukosa nasal hiperemi (-), konka inferior dan konka media hipertrofi (-), hiperemis (-), sekret (-), discharge (-), deviasi septum nasi (-), massa di rongga hidung c. Tenggorokan - Inspeksi: Mukosa faring tidak membengkak. - Palpasi : Limfonodi tidak membesar, nyeri tekan submandibula (-). III. AS AD IV. 1. DIAGNOSIS : : Otitis Eksterna Difus dengan suspect Otomikosis : dalam batas normal PENATALAKSANAAN Edukasi : a. Pasien diminta untuk tidak memberihkan telinga dengan cara mengkorek-korek dengan cotton bud, bulu ayam, peniti, atau alat lain b. Telinga dibersihkan di dokter spesialis THT setiap 2 bulan sekali c. Pasien diminta berhati-hari saat keramas/mandi supaya telinga tidak kemasukan air d. Pasien diminta untuk menjada kebersihan diri dan lingkungan 2. a. b. Terapi : Pembersihan kanalis dengan larutan asam asetat 2% dalam alkohol, larutan Iodium Anti jamur topikal, analgetik, dan antibiotik Yogyakarta, 1 September 2012 Diagnosis kerja : hiperemi (-), tonsil derajat 0, masih difossa, kripte tidak melebar, permukaan licin, hiperemis (-), hipertrofi (-), uvula tidak membengkak, palatum molle

povidon 5% atau tetes telinga yang mengandung campuran antibiotik dan steroid

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BED SIDE TEACHING

dr. Indera Istiadi, Sp.THT