BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

L DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA PPOK DI RUANG HCU RSUD KOTA SEMARANG 4 AGUSTUS 2012

I.

PENGKAJIAN a. Data Demografi 1. Data Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Pendidikan Alamat No. RM Diagnosa Medis Tgl. MRS 2. Data Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hub, dengan klien Alamat b. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama Batuk disertai sesak nafas 2. Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien batuk-batuk dan disertai sesak nafas, jika batuk mau mengeluarkan dahak sulit.menurut istrinya untuk mengatasi sakitnya tersebut, klien biasanya minum bodrex, karena tidak ada perbaikan dan bertambah parah, kemudian klien dibawa ke RS pantiwilasa, karena ruangan penuh, kemudian klien di rujuk ke RSUD Kota Semarang. : Ny.T : 61 Tahun : Perempuan : SLTP : Ibu rumah tangga : Istri : Jl.Dr.Cipto 11A -Semarang : TN.L : 62 th : Laki-laki : budha : cina : bengkel : SLTP : Dr.Cipto 11A-Semarang : 231113 : PPOK : 3-9-2012

Setelah di RSUD Kota Semarang, klien di rawat inap di Ruang Bima, karena kondisi menurun, klien dipindah ke HCU tgl 4 Agustus 2012 jam 12.00. saat ini klien tampak sesak nafas, kadang batuk-batuk tidak produktif, dan gelisah. 3. Riwayat penyakit dahulu Menurut keluarga, klien sudah lama sakit batuk-batuk dan kadang disertai sesak nafas, jika kambuh sakitnya, klien tidak mau dibawa periksa, klien hanya berusaha mengobati dirinya sendiri dengan minum bodrek 3 tablet sehari. 4. Riwayat penyakit keluarga Menurut suami klien, dalam keluarga klien, orang tuanya menderita darah tinggi dan sesak nafas, namun hal ini di sangkal oleh keluarga yang lain. Penyakit lain seperti DM, jantung juga disangkal. c. Pengkajian fokus 1. Primary survey a) Penampilan Umum klien tidak sadar, tidak berespon terhadap nyeri klien tampak lemah, ngorok klien terpasang oksigen nasal 3 L/menit terpasang infus Ringer laktat 20 tt /menit

b) Airway Terpasang OPHA, NGT dan Nasal oksigen, terdengar suara ngorok, tak tampak adanya skret di jalan nafas c) Breathing Pengembangan dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas, tampak adanya bekas kerokan pada dada klien, pola nafas cepat dan dalam, suara nafas vesikuler, RR 30 x/mnt, terpasang oksigen nasal 3 L/mnt. d) Circulation Akral teraba hangat dan lembab, hiperhidrosis, denyut nadi kuat dan teratur, suara jantung S1-2 reguler, tidak terdengar suara tambahan, tidak terlihat adanya perdarahan luar TD.179/99 mmHg, HR. 85 x/mnt, Suhu.40 oC, SPO2 100 %. e) Disability Klien tidak sadar, tidak berespon terhadap rangsang nyeri, GCS 3 (E.1, M.1, V.1) Pupil anisokor (kanan pupil > 3 mm, kiri pupil < 3 mm), tidak bereaksi terhadap cahaya f) Exposure Pada wajah tampak tidak simetris, tampak mencong ke kiri, Terdapat tanda-tanda kekas kerokan pada daerah punggung, dada dan leher, serta ke dua lengan klien, tidak ditemukan bekas trauma yang lain, tidak ditemukan adanya sumber

perdarahan dari luar, klien telah terpasang infuse RL pada lengan kanan, terpasang oksigen nasal, terpasang NGT, terpasang OPHA dan terpasang DC 2. Sekundery survey Meliputi anamnesa riwayat kesehatan klien (sebagian telah terdokumentasi di awal) serta pemeriksaan fisik yang diperlukan a) Pengkajian pola No 1 Pola Kebiasaan Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Porsi Menu Pantangan b. Minum Frekuensi Jenis Jumlah 2. Pola Eliminasi a. Bak Frekuensi Warna Volume b. Bab Frekuensi Konsistensi Warna 3 1 x sehari Lembek Kuning Belum Bab 4-6 x sehari Kuning Jernih. Tidak tahu Urine 2000 cc pada bag 6-8 gelas/hari Kpi, teh, air putih + 2 liter Pola eliminasi di bantu, terpasang kateter. 3 x Sehari 1 piring Nasi, lauk, Sayur, Tidak ada Baru minum 1x di rumah, saat masih sadar + 200 cc Air putih Pola nutrisi dibantu. Sebelum Sakit Saat Sakit Keluhan dan Tingkat Kemandirian

Terpasang NGT.

Pola Istirahat dan kecoklatan Tidur a. Tidur siang Lamanya Kualitas Tidak tentu 1-2 jam Nyenyak b. Tidur Malam Lamanya Kualitas 6-8 jam /hari Nyenyak Tidak sadar Klien tidak sadar,

terdengar suara ngorok

4.

Personal Hygienis a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Gunting kuku 2 x sehari 2 x sehari 2 hari sekali Jika panjang Belum mandi Pola personal hygiene di bantu.

5.

Pola Aktivitas

Semua kegiatan Sehari-hari Dilakukan mandiri

Semua dibantu

aktivitas perawat Semu aktifitas di bantu karena klien tidak sadar.

dan keluarga

b) Data psikologis Stressor : Menurut suaminya, klien tidak memiliki masalah, tapi tidak tahu

kalau memikirkan apa, keluarga merasa sedih melihat klien sakit seperti ini Koping mekanisme : Keluarga Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan berdoa Harapan dan pemahaman klien tentang kondisi kesehatan sekarang/pola pikir : Keluarga sering meminta penjelasan tentang penyakitnya. Menanyakan kemungkinan bisa kembali normal, Keluarga tampak gelisah dan khawatir terhadap penyakit yang diderita oleh klien, terbukti dari ekspresi wajah klien dan keluarga tampak tegang dan ketakutan terhadap penyakit klien c) Data spiritual : Sejak sakit ini, sejak dari rumah, klien sudah dibisikan istiqfar oleh keluarganya. Keluarga pasrah dengan banyak berdoa memohon kesembuhan untuk klien d) Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen 1) Kulit: warna coklat bersih, tampak bekas kerokan pada dada dan punggung serta leher, tak tampak adanya lesi, kulit teraba hangat dan lembab, suhu tubuh 40 oC, tercium bau keringat apek. 2) Rambut : hitam beruban, tampak bersih System Muskuloskletal 1) Ekstremitas Atas : bentuk tangan kiri dan kanan simetris, jumlah jari lengkap,Tangan kanan terpasang infus, tidak bereaksi terhadap rangsangan nyeri, kekuatan otot 1-1, tidak dapat bergerak aktif, tidak ada edema, teraba hangat dan lembab 2) Ekstermitas Bawah : Bentuk kaki kiri dan kanan simetris, jumlah jari lengkap, tidak berespon terhadap rangsangan nyeri, kekuatan otot 1-1, teraba hangat dan lembab - Sistem persyarafan

1) NI (olphaktorius) : 2) NII (optikus) :

tidak dikaji tidak dikaji : klien terpejam, reflek pupil tidak ada.

3) NIII (okolomotoris) 4) NIV (trochlearis) : 5) NV (trigeminus) : 6) NVI (abdusen) 7) NVII (facialis) : :

tidak dikaji tidak dikaji tidak dikaji wajah tidak simetris, mencong ke kiri

8) NVIII (akustikus) : klien tak sadar, tak bereaksi terhadap rangsangan 9) NIX (glosofaringeal) 10) NX (vagus) 11) NXI (asesoris) 12) NXII (hipoglosus) : : : klien tidak sadar, reflek batuk ada

klien tidak sadar klien tidak sadar : klien terpasang OPHA

- Sistem endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid. - Sistem perkemihan : Saat di palpasi tidak terdapat distensi kandung kemih. BAK di bantu menggunakan kateter.Volume urine 2000 cc - Sistem pencernaan : Mulut terpasang OPHA, warna bibir merah muda, mukosa bibir merah muda, Warna permukaan abdomen sama dengan seluruh tubuh, bising usus 12X/menit. Pada perkusi abdomen terdengar bunyi timpani pada daerah lambung dan usus. Saat di palpasi tidak terdapat distensi abdomen.

e) Data Penunjang Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 29-8-2012 Pemeriksaan HB Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin Kolesterol total Trigliserida Natrium Kalium Kalcium 12.4 g/dl 38.00 % 16.000 /ul 403.000/ul 156 mg/dl 24.8 mg/dl 0.6 mg/dl 206 mg/dl 79 mg/dl 141.0 mmol/L 4.30 mmol/L 1.01 mmol/L Hasil Nilai Normal 11-16 g/dl
RNF

4.8-10.8 / ul RNF 70-115 mg/dl 15.0-43.0 mg/dl 0.6-0.9 mg/dl < 200 mg/dl 50-200 mg/dl 134.0-147.0 mmol/L 3.50-5.20 mmol/L 1.12-1.32 mmol/L

Hasil pemeriksaan EKG Kesan : sinus rytme

Pemeriksaan Radiologi Usulan CT Scan polos belum terlaksana (kondisi tidak memungkinkan)

Data therapy medik Nama Obat Piracetam 3 gr Lancolin 250 mg Kalnex 1 gr Ceftriaxon 2 gr Mannitol 125 cc Gastrofer 40 mg Ranitidine 50 mg Farmadol 1 gr RL Amlodipin 10 mg Captopril 25 mg Inpepsa syr 10 cc Cara pemberian injeksi injeksi injeksi injeksi infuse injeksi injeksi infuse infus oral oral oral 3 x3 gr 2 x250 mg 4 x 1 gr 2 x 2 gr 4 x 125 cc 1x40 mg 6x50 mg Kp 20 tt/mnt 1x10 mg 3x25 mg 3x10 cc Dosis

II.

Analisa Data Data DS : Keluarga mengeluh klien kepalanya Stroke Hemorrgik Etiologi Hipertensi Masalah Penurunan perfusi cerebral

pusing, kemudian tidak sadarkan diri Keluarga mengatakan sebelumnya klien klien telah

interupsi aliran darah,vasospasme cerebral,edema cerebral

menderita darah tinggi DO : Klien tidak sadar Tidak bereaksi terhadap rangsangan nyeri GCS 3 (E.1, M.1, V.1) Klien nasal terpasang O2 penurunan/kehilangan kesadaran aliran /sirkulasi cerebral terganggu

penurunan perfusi cerebral

DS : Keluarga mengeluh klien kepalanya

Stroke SH

Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas

pusing, kemudian tidak sadarkan diri Keluarga mengatakan seperti ngorok DO : Klien tidak sadar Klien terpasang OPHA Posisi OPHA sedikit klien klien

Kerusakan Saraf ke IX, X,XII

fungsi fisiologis menurun, kelemahan dan kehilangan kemampuan menelan, kelemahan lidah

tertarik keluar Tidak tampak adanya skret di jalan nafas Terdengar suara ngorok Klien nasal terpasang O2

Sekret terakumulasi, lidah jatuh ke belakang

Jalan nafas menyempit

Timbulkan suara gurgling, snooring

Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas

DS : Klien tidak sadar sejak jam 8 an Keluarga klien

Stroke SH

Risiko cedera

gangguan aliran darah di otak (cirkulasi terganggu)

mengatakan tangan klien sebelah kiri seperti

kurang tenaga Menurut perawat IGD, transmisi impuls terganggu badan panas sejak di IGD

Do : Klien tidak sadar, tidak bereaksi rangsang nyeri Kekuatan otot klien 1-11-1 Badan teraba panas dan kulit hiperhidrosis Posisi tubuh stagnan lembab, terhadap

penurunan kesadaran dan menyebabkan kelemahan otot secara progresif

Ketidakmampuan pergerakan, merubah posisi

(tidak bergerak) Pasien Bedrest

Badrest lama

penekanan kulit terutama daerah menonjol

risiko cedera DS : Menurut perawat IGD sejak sampai di IGD Sudah diberikan Stress hormone (katekolamin) Lesi /injuri SH Hipertermia

parasetamol 500 mg per sonde DO :

-

Badan kulit

teraba

panas, lembab,

Hiperkatabolisme

hiperhidosis
-

Peningkatan suhu tubuh

Suhu 40 oC

Hipertermia

III.

Diagnosa Keperawatan a. Penurunan perfusi cerebral berhubungan dengan interrupsi aliran darah, vasospasme cerebral, edema cerebral, yang ditandai dengan penurunan kesadaran b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b d menurunnya fungsi fisiologis saluran

pernafasan, ketidakmampuan menelan dan kelemahan lidah sekunder terhadap stroke hemorragik c. Hipertermia berhubungan dengan hiperkatabolisme, proses infeksi sekunder terhadap stroke hemoragik

d.

Risiko cedera berhubungan dengan tirah baring lama,

IV.

Intervensi Keperawatan No Diagnose Tujuan

Intervensi

Rasional

Penurunan perfusi

Tupan :

1. Atur posisi tidur 1. Mengurangi dengan 15-30 o bagian tekanan dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi cerebral arteri

cerebral Setelah dilakukan tindakan

berhubungan

kepala lebih tinggi

dengan interrupsi keperawatan aliran darah, selama 3x24 jam terjadi peningkatan

vasospasme cerebral, cerebral, ditandai penurunan kesadaran

edema perfusi cerebral dg yang criteria : dengan Terjadi peningkatan kesadaran Terjadi peningkatan GCS 15. Tidak keluhan kepala TD dalam ada sakit 3. Lakukan monitoring terhadap tanda vital tandadan menjadi

2. Berikan penjelasan 2. Keluarga pada tentang terjadinya peningkatan dan akibatnya 3. Mengetahui TIK keluarga sebab lebih

dapat

berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

perkembangan secara dini, untuk menetapkan tindakan tepat 4. Rangsangan yang

rentang normal (systole < 140 mmHg Diastole < 90 mmHg

tingkat kesadaran

4. Ciptakan lingkungan yang

aktivitas meningkat

yang dapat

tenang dan batasi pengunjung

meningkatkan TIK 5. Neuroprotektor

5. Kolaborasi pemberian neuroprotektor dan deuretik osmotic

untuk memperbaiki sel

yang masih viable dan osmotic diuretic untuk

mengunrangi edema cerebral 6. Usulkan pemeriksaan penunjang laboratorium 6. Mengetahui tingkat keparahan, prognosis dan

maupun radiologi

merencanakan tindakan tepat yang

Ketidakefektifan bersihan nafas berhubungan dengan menurunnya

Tujuan :

1. Kaji

kepatenan 1. Memastikan patensi nafas letak 2. Posisi opha yang bergeser, nafas jalan menjadi jalan

jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tidakefektifan jalan

jalan nafas setiap saat 2. Monitor OPHA

fungsi fisiologis bersihan

tidak efektif

saluran pernafasan,

nafas teratasi , dengan hasil. Tidak ada kriteria 3. Auskultasi dada

3. Memonitor adanya kelainan, dan menentukan

ketidakmampuan menelan

secara periodic, dan catat kelainan nafas 4. Pertahankan pemasangan pada klien 5. Observasi O2 adanya suara

dan -

tindakan selanjutnya 4. Membantu kebutuhan oksigen klien pada

kelemahan lidah sekunder terhadap hemorragik stroke -

sumbatan pada jalan nafas Tidak ada suara tambahan pernafasan Pernafasan dalam rentang

adanya 5. Sputum kental mengindikasi

yang

produksi skresi

normal 15- 20 x / menit 6. Lakukan jika perlu Libatkan dalam tindakan klien keluarga setiap kepada suction

masalah sekunder 6. Suction dilakukan jika terdapat

sekresi di jalan nafas Menambah pengetahuan keluarga klien

Hipertermia berhubungan dengan

Tujuan : Setelah tindakan

1. Kaji kemungkinan 1. Menentukan penyebab demam 2. Lakukan lingkungan control intervensi tepat 2. Control lingkungan dapat membantu mengurangi 3. Lakukan penetralan suhu
terjadi

yg

keperawatanm1x24 klien

hiperkatabolisme, jam, proses sekunder terhadap hemoragik infeksi menunjukkan termoregulasi

stroke efektif, dg criteria : Badan panas

Tidak kejang

tidak

peningkatan suhu dg evaporasi 3. Penetralan suhu

dengan

kompres 4. Kolaborasi pemberian antipiretik antibiotic dan

dengan konduksi 4. Mengurangi risiko infeksi terjadinya dan

iskemia jaringan 5. Monitor intake dan output cairan cerebral 5. Menilai

kecukupan cairan tubuh 4 Risiko cedera Tujuan : Setelah tirah 3x24 terjadi tindakan jam, tidak cedera,
1. Observasi TTV klien setiap 15 menit, 30 menit dan setiap jam sekali 2. Ganti pakaian yang basah dengan yang kering 3. Lakukan program alih baring tiap 2 jam 4. Lakukan perawatan 1. Mengetahui keadaan umum klien dan

berhubungan dengan baring lama

menentukan intervensi yang tepat 2. Mencegah terjadinya hipotermia meningkatkan nyaman 3. Meningkatkan perfusi jaringan dan mencegah terjadinya dekubitus 4. Mencegah kornea abrasi dan rasa

dengan criteria:
- Tidak terjadi lesi pada kulit

mata dengan menutup dg plester

V.

Implementasi Keperawatan No Dx I Penurunan cerebral berhubungan dengan aliran vasospasme cerebral, cerebral, ditandai penurunan kesadaran edema yang dengan interrupsi darah, perfusi

Hr/Tgl/jam Rabu 29 08 2012 14 : 00

Implementasi

Paraf

1. Mengatur
o

posisi

tidur

dengan meninggikan 1530 tempat tidur bagian

kepala 2. Memberikan penjelasan

kepada keluarga tentang kondisi kemungkinan klien, penyebab

tidak sadarnya klien dan kemungkinan akibat yang terburuk 3. Memasang monitot tandatanda vital dan melakukan setting waktu monitor tiap 15 menit, serta melakukan monitoring kesadaran (GCS) tingkat

4. Memotivasi untuk pengunjung. 18.00 5. Melakukan

keluarga membatasi

konsultasi

dengan dokter spesialis saraf, usul 20 pemberian %, serta

mannitol

memberikan obat injeksi Piracetam 3 gr, lancolin 250 mg, serta anti

perdarahan kalnex 1 gr. 2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya fungsi fisiologis 14 : 00 1. Memeriksa patensi jalan nafas dengan merasakan hembusan udara dari

hidung dan mulut klien (OPHA)

saluran pernafasan, , ketidakmampuan dan lidah terhadap 2. Memeriksa letak OPHA dan memposisikan posisi kepala sedikit ekstensi,

menelan kelemahan sekunder

dengan menyokong daerah bahu klien. 3. Melakukan dengan auskultasi pernafasan 4. Memberikan oksigen pemeriksaan melakukan suara

stroke hemorragik

dengan masker NRM 10 l /mnt 5. Melakukan observasi

adanya produksi secret di jalan nafas suara dengan nafas

mendengar

tiap 15 menit bersamaan dengan monitoring TTV 6. Meminta bantuan keluarga dan melibatkan keluarga

untuk

melaporkan

jika

menjumpai adanya tetesan infuse yang macet, terlalu cepat, berkurang. 14.10 3 Hipertermia berhubungan dengan hiperkatabolisme, proses sekunder infeksi terhadap
1. Melakukan

air

oksigen

pengkajian

dengan menanyakan pada keluarga mulai klien

demam, dan menganalisa hasil pemeriksaan

penunjang laboratorium
2. Melakukan

stroke hemoragik

control dengan

lingkungan

mengganti pakaian klien dengan pakaian ruangan, mengurangi selimut, dan mengatur suhu ruangan dengan mengatur suhu AC
3. Melakukan

pengompresan dengan air biasa.

4. Melakukan

kolaborasi memberikan

dengan

farmadol 1gr per infuse dan mengusulkan

pemberian antiiotik
5. Melakukan

monitoring

intake dan output cairan per shiff

Risiko berhubungan

cedera 14.15

1. Melakukan

monitoring

tanda-tanda vital tiap 15 menit 2. Mengganti dengan pakaian klien

dengan tirah baring lama

pakaian

ruangan

yang kering 3. Melakukan alih baring tiap 2 jam sekali

VI.

Evaluasi No Nomor Dx I 1

Hr/Tgl/jam Rabu 29 08 2012 18.00

Evaluasi S: keluarga menanyakan kok belum sadar juga O: belum sadar, terdapat respon nyeri, GCS 4 (E1,M2,V1), TD 202/120 mmHg, pupil anisokor, tak ada respon terhadap cahaya A: masalah perfusi cerebral belum teratasi P: pertahankan intervensi

Paraf

Rabu 29-08-2012 21.00

S:O: klien belum sadar, terpasang OPHA, terpasang O2 masker NRM,

NGT,

pernafasan

cepat, tidak ada suara nafas tambahan A: risiko bersihan jalan nafas tak efektif masih mengancam P: lanjutkan intervensi

Rabu 29-08-2012 21.00

S :_ O : badan masih terasa panas, hiperhidrosis, Suhu 38.6 oC A : masalah hipertermia belum teatasi P : lanjutkan intervensi