PSIKOSOMATIK

Wittkower: Usaha untuk mempelajari intrrelasi aspek psikologis dan aspek fisis semua faal jasmani dalam keadaan normal maupun abnormal Integrasi aspek kehidupan manusia: Somatis Teknis Mekanisbiokemia Fisiologi Psikologis Pakar IPD dunia: Patologi suatu penyakit tidak hanya dari sel atau jaringan saja tp juga dari jiwa Kehidupan juga berhubungan dengan lingkungan Kimbal: Somatis psikis & sosiokltural == multikausal; ilmu kedokteran integral; pendekatan holistik Perkembangan konsep Kedokteran Psikosomatik 1952: psychosomatic disorder gejala penyakit fisik semata 1962: psychological anatomic and visceral disorders 1987: psychological factors affecting logical factors afecting physical condition (faktor psikologis yg mempengaruhi kondisi fisik) penyatuan mind & body International Classification od Disease Membagi psikosomatik menjadi 2 tipe: 1.Faktor psikologis yg mempengaruhi malfungsi fisiologis tanpa ada kerusakan jaringan; malfg SSO 2.Faktor psikologis yg mempengaruhi kondisi (penyakit) fisik, ada kerusakan jaringan Penyakit psikosomatis dpt berhubungan dg semua cabang ilmu kedokteran Multi axial evaluation system Aksis 1: faktor psikologis yg pengaruhi malfg atau kondisi fisis, sindromk klinis Aksis 2: ggan kepribadian (personality) dan derajat beratnya gangguan Aksis 3: gangguan penyakit fisik Aksis 4: stresor psikososial dan derajat beratnya Aksis 5: sosiokultural, kemampuan fg adaptasi yg tertinggi didapat dalam satu tahun terakhir Patofisiologi penyakit psikosomatik Emosi di otak salurkan mll SSO vegetatif alat visceral Keluhan banyak penyakit dalam: 1.Cardiovaskuler; GIT; respiratorius; endokrin; urogenital 2.Ketidakseimbangan vegetatif Perlu dibatasi pada kriteria minor case ok termasuk borderline case antara kasus interne & psikologi/psikiatri Kriteria klinis penyakit psikosomatik Kriteria negatif: Kelainan organik (-); w/p (+) dpt mrp psikosomatik karena: Psikosomatik tak diobati dpt timbul kelainan organik Koinsidensi: kelainan organik(+) tp tak dpt menerangkan keluhan Kelainan organik sdh ada sblm psikosomatik Tidak ada kelainan psikiatri Kriteria positif Keluhan pasien ada hubungan dg emosi tertentu

Keluhan berganti dari satu sistem ke sistem lain shifting fenomen/alternasi Imbalans vegetatif (ketidakseimbangan SSO) Stresfull live situation konflik mental Perasaan negative titik tolak keluhan Faktor pencetus keluhan Faktor predisposisi: fisik, somatik, biologis, stigmata neurotik, psikis, sosio-kultural Penanggulangan penyakit psikosomatik Orientasi Electric-Holistic Medical Model Interaksi terus-menerus 3 lapangan berpengaruh thd perilaku manusia & saling berinteraksi: 1.Lapangan bio-organic 2.Lapangan psiko-edukatif 3.Lapangan sosio-kultural Lapangan Bio-organik Physic Diagnostik lengkap & teliti : diyakinkan tidak sakit berat & dapat diobati Obati kelainan fisik/cacat bawaan operasi Dengan obat: Simtomatis Sesuai penyakit mendasari (internis): Obat sesuai emosi Terapi neural (procaine coffeine complex) Healthy habit: Kebiasaan hidup sehat Lapangan Psiko-edukatif Berorientasi superfisial & psikterapi suportif: 1. Hubungan dokter-pasien: - Therapetik relationship confidence and trust 2. Ventilasi: - Kesempatanpasien utarakan isi hati - Untuk mengurangi ketegangan 3. Reedukasi - Keyakinan kpd pasien sebab, perbaiki, ubah pendapat yg salah 4. Agama - Memasukkan & mengamalkan ajaran agama Lapangan sosiokultural Perbaiki kondisi sosial-ekonomi - Kesukaran RT, ekonomi, perkawinan, pekerjaan Adaptif capacity - Meningkatkan kemampuan penyesuaian diri pasien thd llingkungan atau keluarga Manipulasi lingkungan (environmental manipulation) GANGGUAN PSIKOSOMATIK GAMBARAN UMUM & PATOFISIOLOGI Kedokteran Psikosomatik Misi: - Mendorong & menggali luas & ilmiah hubungan antara faktor biologis, psikologis, sosial & perilaku manusia sehat m/p sakit - Mengintegrasikan bidang tsb dlm memberikan edukasi dan tatalaksana gangguan psikosomatik Kini berkembang dengan menambahkan aspek spiritual (agama) dan lingkungan WHO: konsep sehat: - Sehat fisik, psikologis, sosial & spiritual Gangguan psikosomatis dalam praktek Gangguan atau penyakit yang ditandai o/ keluhan psikis & somatik

1|Page

 Dpt mrp kelainan fungsional suatu organ dengan ataupun tanpa gejala objektif dan dpt pula bersamaaan dg kelainan organik/struktural yang berkairan erat dg stressor atau peristiwa psikososial tertentu Hubungan Gangguan fungsional gangguan struktur organis Gangguan fgonal lama ggan struktural - Asthma, hipertensi, PJK, artritis rheumatoid Gangguan struktural ggan psikis & timbulkn gejala ggan fungsional - Kanker, penyakit jtg, gagal ginjal Gangguan fungsional & struktural organik bersamaan oleh sebab berbeda Pembagian gangguan somatik 1. Gangguan psikosomatik fungsional (malfungsi fisiologis) Gangguan psikosomatik primer 2. Gangguan psikosomatik struktural (malfungsi fisiopatologis) Gangguan psikosomatik sekunder Keluhan utama pasien psikosomatik Keluhan utama pasien keluhan fisis Mrp manifestasi ketidakseimbangan sistem saraf autonom vegetatif: - Sakit kepala, serasa mabuk, cenderung pingsan, byk berkeringat, jantung berdebar, sesak nafas, ggan lambung & usus, diare, anoreksia, kaki & tangan dingin, kesemutan, panas dingin dsb - Keluhan berpindah-pindah dr satu organ ke organ lain hilang dlm wkt singkat STRES, STRESOR DAN GANGGUAN PSIKOSOMATIK Stres: (Hans Selye) - Respon tubuh yang tidak spesifik thd aksi atau tuntutan atasnya - Mrp respon autonomik tubuh bersifat adaptif pada tiap perlakuan yg menimbulkan perubahan fisis atau emosi yg bertujuan utk mempertahankan kondisi fisik optimal suatu organisme Rx fisisologis= general adaptation syndrome 3 fase respons tubuh thd perubahan 1. Alarm reaction (reaksi peringatan) - Tubuh dapat mengatasi stesor (perubahan) dg baik 2. The stage of resistance (reaksi pertahanan) - Rx thd stresor sdh melampaui kemampuan tubuh - Mulai timbul G/ psikis & somatis 3. Stage of exhaustion (reaksi kelelahan) - Gejala psikosomatik tampak jelas Rx psikis & somatik muncul pd tahap di mana respon thd situasi stres sdh mencapai/melampaui titik pertahanan tubuh Psikologis: Stress keadaan internal causa kebutuhan psikologis tubuh atau o/ situasi lingkungan /sosial yg potensial berbahaya tantangan, perubahan2 atau memerlukan pertahanan seseorang Stress dpt berupa: - Perubahan psikis, fisiologis, biokimia, proses adaptasi Manifestasi: - Nyeri dada, jantung berdebar, sakit kepala, sakit ulu hati, dll STRESOR Stresor psikososial:

Keadaan/peristiwa perubahan Adaptasi utk menanggulangi stresor Stresor: Keadaan yg menimbulkan stres Contoh Stressor: - Masalah perkawinan, keluarga, hub interpersonal, pekerjaan, lingkungan hidup, hukum, keuangan, perkembangan, penyakit fisis dll Pembagian lain: - Stresor fisis, stresor sosial, stresor psikis Dasar psikofisiologi & psikopatologi Gangguan psikis/konflik emosi diikuti perubahan fisiologis & biokemis tu ggan saraf otonom vegetatif, sistem endokrin & sistem imun => psiko neuro endokrinologi =>psikoneuroimunologi => psiko neuro imuno endokrinologi Semua terjd bersamaan & tumpang tindih Gangguan keseimbangan saraf autonom Konflik emosi korteks serebri sistem limbik hipotalamus sistem saraf otonom vegetatif Gejala klinis: - Hipertoni simpati, Hipotoni simpati, hipertoni paraimpati - Ataksia vegetatif: kordinasi antara simpatik & parasimpatik tdk ada lagi - Amfotoni: hiprtoni simpati & parasimpati timbul silih berganti Gangguan konduksi impuls mll neurotransmitter Penyebab: - Kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di presinaps - Ggan sensitivitas pd reseptor-reseptor post-sinaps Neurotransmiter amin biogenik: - Noradrenalin, dopamin, & serotonin Hiperalgesia alat visceral Visceral hyperalgesia: - Respon refleks berlebihan pd bbrp bagian alat viseceral Pada kasus: - Non cardiac chest pain - Non ulcer dyspepsia - Irritable bowel syndrome Gangguan sistem endokrin/hormonal Stres ggan fg sistem hormonal Mll hypotalamic pituitary-adrenal axis (jalur hipotalamuspituitary-adrenal) Peran hormon: - Growth hormon - Prolaktin - ACTH - Katekolamin Perubahan sistem imun Perubahan sel imunitas (immunotransmitter) ggan fg imun Mempermudah timbul penyakit infeksi & peny neoplastik Keadaan depresi: - Netrofil sirkulasi meningkat - Natural killer cell menurun aktivasi & prolifirerasi menurun - Limfosit B dan limfosit T (T-helper, T-supresor) menurun - Produksi interferon menurun

2|Page

Faktor yg mempengaruhi sistem imunitas 1. Kualitas & kuantitas stress yg timbul 2. Kemampuan individu dlm mengatasi stress scr efektif 3. Kualitas & kuantitas rangsang imunitas 4. Lamanya stress 5. Latar belakang lingkungan sosio-kultural pasien 6. Faktor pasien: usia, jenis kelamin, status gizi PENDEKATAN DIAGNOSIS GANGGUAN PSIKOSOMATIK = pendekatan thd penyakit non somatik Anamnesa lbh teliti dan mendalam Pemeriksaan penunjang: bila diperlukan Anamnesa: - Keluhan utama: keluhan somatik - Stresor muncul mll anamnesa yg baik - Keluhan somatik berpindah dari satu organ ke organ lain Batasi dari gangguan psikiatris yg nyata (psikosis) Ciri & kriteria klinik gangguan psiko-somatik a. Tidak didapat kelainan psikiatris (distorsi realita, waham) b. Keluhan timbul berhub dg emosi c. Keluhan berganti dari satu sistem ke sistem lain d. Ada ketidakseimbangan vegetatif e. Riwayat: konflik & stress f. Terdapat perasaan negatif: dongkol, cemas, sedih, cemburu g. Ada faktor predisposisi: biologis atau perkembangan kejiwaan h. Terdapat faktor presipitasi: fisis atau psikis TERAPI GANGGUAN PSIKOSOMATIK Terapi: dg melihat semua aspek yg mempengaruhi aspek bio-psiko-sosio-spiritual Penting: perhatian atas keluhan2 Pemeriksaan fisik: lengkap & teliti yakinkan pasien peny tak separah yg diperkirakan Obat-obatan: - Sesuai keluhan (simtomatis); psikofarmaka - Kebiasaan hidup sehat: makan, tidur, OR, hobi Psikoterapi: - Hub yg baik dokter pasien - Ventilasi: kesempatan utarakan konfliknya mengurangi ketegangan - Reedukasi: meluruskan pendapat pasien yg salah, beri keyakinan, pengertian ttg penyebab penyakit - Komitmen agama & pengamalannya Pendukung: - Perbaiki kondisi sosial ekonomi, rumah tangga, pekerjaan - Tunjukkan jalan keluar permasalahan - Psikoterapi thd orang di sekitarnya KETIDAKSEIMBANGAN VEGETATIF Vegetative Imbalance distonia vegetatif Keluhan subjektif; aneka ragam; aneka organ Sering: - Sakit kepala, pusing, mabok, cenderung pingsan, keringat >>, debar jtg, sakit &menekan di daerah jtg, sesak nafas, diare, anoreksiam kesemutan, urtikaria dll Murni: tanpa kelainan organ Pd yg kronik: dpt terjd kelainan organ Keluhan berpindah2, meluas, berubah2 ok ggan sistem otonomik-vegetatif yi: Sistem saraf 2 Sistem saraf tubuh 1. Sistem saraf animal serebrospinal Mengatur & memelihara hub antara organisme & dunia luar

2. Sistem saraf vegetatif autonom Mengatur faal masing2 organ, kerjasama antar organ, adaptasi organ menurut kebutuhan menjamin kelangsungan hidup organisme Keduanya harus ada kerja sama yg erat Faal sistem saraf autonomik vegetatif Mengatur & pertahankan lingkungan (milieu) khusus utk penghidupan & fg optimal sel parenkim (milieu interior) constant milieu interieur (CI Bernard) Dipertahankan thd pengaruh luar: - Iklim, infeksi, intoksikasi, trauma, konflik pasikis, ritme faal organisme, ritme kehidupan Utk respon adaptasi cepat thd perubahan2 Untuk respon jangka panjang: sistem endokrin hormon sirkulasi darah humoral faal organ Fase irama vegetatif dlm kehidupan sehari2: 1. Tahap disimilasi: - Menggunakan & melepas energi, katabolisme, metabolisme negatif, 2. Tahap asimilasi: - Mengumpulkan kembali energi, anabolik, metabolisme positif Pengatur pada sistem vegetatif: a. Sistem simpatik ergotrop: - Effort, prestasi dg mempergunakan & melepaskan energi b. Sistem parasimpatik tropotrop: - Istirahat & pemulihan kembali cadangan energi Anatomi sistem saraf autonom-vegetatif Korteks serebri Mesencephalon & diencephalon Nukleus vegetatif di medula oblongata Medula spinalis: sentra vegetatif spinal Ganglia & parasimpatik: saraf perifer Serat simpatik & parasimpatik sistem organ perifer anyaman halus di sel parenkim & kelenjar Limbic system Di encephalon; - tda Hipokampus, girus singuli, neucleus amigdala sentrum integrasi emosi - Berhub dg hipotalamus (pusat sistem saraf autonom = vegetatif)nHipotalamus mrp sentrum kordinasi proses vegetatif dg proses emosi & intelek - Berhub dg hipofisis (pusat endokrin) > kerjasama vegetativ dg sistem endokrin - Ketidakseimbangan vegetatif dinamakan gangguan psikovegetatif atau psikoneuro endokrinologis Hipotalamus juga berhubungan dg: - Pusat intelek korteks serebri - Formatio retikularis: pengatur kesadaran & irama tidur - Hipofisis (pusat endokrin) Ada kerja sama timbul balik di perifer antara sentra vegetatif di pusat & diperifer Antagonisme ketat antara sistem simpatik & parasimpatik - Hipersensitif simpatik = simpatokoni - Hipersensitif parasimtaik = parasimpatokoni atau vegotoni GEJALA SIMPATIKOTONI SISTEM SARAF PUSAT Kesadaran optimal dg fg psikis tertinggi; Intelek, emosi, bekerja optimal Panca indera: penglihatan, pendengaran, sensibilitas kulit, penciuman lbh sensitif

3|Page

SISTEM KARDIOVASKULER Nadi cepat, TD & volume semenit darah naik Sirkulasi darah & oksigenasi jaringan tubuh optimal Penting utk effort jasmanni & psikis TRAKTUS DIGESTIVUS Kenaikan ambang rangsang: peristaltik & sekresi kelenjar digestif berkurang Pengumpulan bahan gizi protein, lemak, kalori serta pencernaan berkurang Besifat katabolik penggunaan energi bertambah dg energy-uptake berkurang GEJALA PARASIMPATIKOTONI Disebabkan naiknya ambang rangsang SISTEM SARAF PUSAT Kesadaran menurun, fg psikis tertinggi berkurang Pada keadaan Istirahat & tidur Panca indera tak begitu sensitif SISTEM KARDIOVASKULER Nadi melambat, TD turun, sirkulasi darah, berkurang istirahat, santai atau tidur TRAKTUS DIGESTIVUS Penurunan ambang rangsang: peristaltik bertambah, sekresi asam lambung & kelenjar digestif optimal Pengumpulan subr energi dr protein, lemak & KH optimal Bersifat anabolik: - penghimpunan energi melebihi penggunaan energi Simpatikotoni & parasimpatikotoni berganti siang tu tonus simpatis, sdg malam hari tonus parasimpatis manifestasi keseimbangan vegetatif Jika salah satu berlangsung terlampau lama atau tll intensif tonus lain tdk dpt mengimbangi keadaan patologis = ketidakseimbangan vegetatif HIPERTONI SIMPATIS Tonus simpatis berlebihan & berlangsung nterlalu lama penurunan ambang rangsang sgt byk Dibagi menurut sistem organ: SISTEM SARAF PUSAT Nervositas, tremor, pusing kepala, insomnia, murung, selalu merasa dingin sll merasa masuk-angin KARDIOVASKULER Palpitasi, ekstrasistole, takikardia paroxixmal, fibrilasi paroxixmal, hipertensi ringan TRAKTUS GASTRO INTESTINAL Kenaikan ambang rangsang kuat: - Peristaltik sgt berkurang obstipasi Sekresi zat digestif & kelenjar berkurang hipoasiditas lambung, Ggan pencernaan ggan pencernaan pasien kurus, lemah ok anoreksia Hipotoni simpatik Hipertoni simpatik yg berlangsung lama lemah & letih; energi berkurang Nervositas, tremor, pusing, insomnia, lekas marah (+) Gejala GIT masih ada Perubahan CVS tdk nyata lagi (palpitasi, ES, takikardi (-)) Keadaan umum lemah, kahektik, gizi buruk Dianggap sbg keadaan dekompensasi simpatikus Hipertoni parasimpatik - vagotoni Vagotoni umum: seluruh badan -- pd istirahat Ok sifat desentralisasi sistem parasimpatik G/ terbatas satu organ saja

- GIT: Vomitus, kolik, hiperasiditas lambung, G/ gastritis, ulkus peptikum - Paru: Sindrom asma bronchiale, - Tr. urogenitalis: kolik, disuria, dismenorhoea PSEUDO VAGOTONI = HIPOTONI SIMPATIS Gejala subjektif insomnia, anoreksia, nervositas, lekas marah (+) Gejala lain: sakit perut, diare, mual ATAKSIA VEGETATIF Kordinasi simpatik & parasimpatik sdh runtuh tjd kebersamaan gejala keduanya Paradoksal rangsang seharusnya timbul G/ simpatis tp yg timbul parasimpatis - Takut hipertoni simpatik: tremor, palpitasi, keringat dingin - Paradoksal diare, sakit perut & BAK AMFOTONI Keadaan patologis: sindrom simpatis & parasimpatis hipertoni bergantian Etiologi ketidakseimbangan vegetatif al: Infeksi Akut m/p kronik Kegelisahan, tremor, keringat, palpitasi, rakut, insomnia Infeksi kronik focal infection: - Di leher, telinga, hidung, gigi geligi mastoiditis, otitis, tonsilitis, granuloma gigi, gangren, rahang dg infeksi - Mll sistem saraf akibatkan distonia vegetatif berupa: hipertoni simpatik: insomnia, tremor, takikardia, ekstrasistol juga berupa vagotoni: asma bronkhial - Sembuh bila fokus infeksi disembuhkan Kelainan Muskuloskeletal Kolumna vertebra, tlg skelet, & otot menekan serat autonom vegetatif ketidakseimbangan autonom-vegetatif Kelainan psikis Kelainan psikis kelainan vegetatif = gangguan psikovegetatif Trauma psikis, konflik jniwa, depresi, psikosomatik ggan psikovegetatif PSIKOFARMAKA & PSIKOSOMATIK TERAPI GANGGUAN PSIKOSOMATIK Pendekatan bio-psiko-sosio-spiritual Komponen dlm terapi psikosomatik: 1. Terapi somatis atau simtomatik 2. Psikoterapi dan sosioterapi (psiko-edukasi) 3. Psikofarmakoterapi Golongan psikofarmaka Sedatif & hipnotik (obat tidur penenang) Obat penenang minor Obat penenang mayor (neuroleptik) Antidepresan Efek samping pemberian psikofarmaka: Ketergantungan psikis & fisik keracunan Depresi/hilang sifat menahan diri confusion Depresi SSP KI asma & emfisema Gangguan psikomotor Mudah marah, gelisah, ansietas pd penghentian obat mendadak Hipnotik sedatif Sebaiknya jangka waktu pendek: 2 4 mgg

4|Page

 Rebound insomnia bila dihentikan cegah dg memberi obat pd malam hari saja/pkn Gol benzodiazepin: Nitrozepam, Flurazepam, Triazolam Sedatif non benzodiazepam: Zolpidem Pd ansietas: Fenotiazin Tioridazin, Prometazin Obat penenang minor (minor tranquilizer) Senyawa benaodiazepam plg efektif: Diazepam Indikasi: ansietas, agitasi, spasme otot, delirium, tremens, epilepso Hy pd ansietas hebat, maksimal 2 bulan terapi Tapering off sblm dihentikan utk hindari toleransi & adiksi Gol benzodiazepin lain: Klobazam, Lorazepam Obat penenang mayor (mayor tranquilizer, neuroleptics) Pada gangguan psikosomatik yg disertai: agitasi, ansietas berlebihan, agresi dan kegaduhan Senyawa fenotiazin & butirofenon: Klorpromazin, Tioridazin, Haloperidol Antidepresant Depresi komplikasi penyakit fisis pengobatan adekuat Senyawa gol trisiklik & tetrasiklik: amiltriptiline, Imipramin, Mianserin, Maprotilin Dosis awal kecil perlahan dinaikkan 2 pkn bereaksi Terapi diteruskan selama 3 bulan, bila ada perbaikan kurangi dosis Skrg jarang digunakan ES: Toksik thd jtg, aritmia, lidah & mulut kering, peningkatan tek intra orbita, tdk baik utk geriatri Antidepresant dg efek samping minimal: a. Gol SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor): Setralin, paroksetin, fluokserin, fluvoksamin b. Golongan SSRE (Selective Serotonin Reuptake Enhancer): Tianeptin c. Golongan SNRI (Serotonin Nor Epinephrine Reuptake Inhibitor): Venlafaksin d. Golongan RIMA (Reversible Inhibitory Monoamine Oxidease type A): Moklobemid e. Golongan NaSSA (Nor-adrenalin and Serotonin Selective Anti Depressant): Mitrazapin f. Golongan Atipik: Trazodon, Nefazodon Indikasi terapi psikofarmaka pd psikosomatik Gangguan ansietas Gol benzodiazepin: Buspiron: ggan ansietas menyeluruhan (generalized anxiety disorder-GAD) kombinasi dg gol benzodiazepin ok efek lambat 1. Ansietas panik Alprazolam SSRI: dpt juga utk ansietas panik ok sering disertai depresi 2. Obsessive Compulsive Disorder Varian ggan cemas Efektif: gol antidepresan Klomipiramin, gol SSRI (setralin, paroksetin, fluoksetin) Fobia Varian ggan cemas

Respon baik pd terapi antidepresan Fobia sosial: membaik pd terpi Moklobenid (gol RIMA) 1. Gangguan campuran ansietas - depresi Perbaikan dg antidepresant Pskofarmaka diberikan bersama2 dg psikoterapi erektif utk hasil baik GANGGUAN ANSIETAS & DEPRESI DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM ANSIETAS & DEPRESI Lingkup IPD Ggan psikosomatik (bkn psikotik) Depresi psikotik kasus psikiatri (ked jiwa) 1. Dibatasi pd psikosomatik tanpa kelainan jiwa disintegrasi kepribadian, distorsi realita, waham dll Pasien msh sadar dirinya sakit aktif berobat Kelompok psikosomatik di IPD Tanpa kelainan organik (psikosomatik murni) Ok konflik psikologis 1. Terdapat kelainan organik ok telah berlangsung lama Dispepsia non ulkus jd ulkus 2. Kelainan organik terdpt bersama ggn psikosomatik & tdk saling berhubungan (koinsidensi) Keluhan tdk sesuai dg kel organik 3. Kelainan organik baru terdeteksi Jantung bawaan, tuberkulosis, tumor ganas, infark miokard Kriteria Diagnosis ansietas & depresi Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorder Revised third edition & Fourth edition = DSM IIIR dan DSM IV Gejala umum (bervariasi): - Sakit kepala, anoreksia, cepat lelah (fatigue), konstipasi, insomnia, nyeri ulu hati, sesak nafas, impotensi, palpitasi dll Keluhan psikologis baru terungkap saat anamnesa Trias depresi: 1. Tidak bisa menikmati hidup 2. Tidak ada perhatian pada lingkungan 3. Lelah sepanjang hari Antisipasi (J.Sutter, 1990) pada depresi Antisipasi: Mgd unsur futuristik, membayangkan masa depan kelanjutan masa kini Kemampuan seseorang utk memproyeksikan dirinya ke masa depan Pada pasien depresi Utk mengenal & menentukan adanya depresi berdasarkan kenyataan: 1. Kesulitan mengerti & mengatur makna waktu 2. Perubahan persepsi ttg waktu & pembicaraan tdk menyangkut masa depan, berbellit-belit sekitar masa lalu 3. Pasien kehilangan daya antisipasi Komponen antisipasi Loss of communication - Ketidakmampuan berkomunikasi - Merasa hampa, tdk mampu tukar pikiran, semangat hilang Solitude; Menyendiri - Tdk mampu antisipasi positif kehadiran orang lain Feeling of impotence - Rasa tidak mampu; tdk dpt bertindak, tdk punya kegiatan bermakna

5|Page

 Was-was & merasa terancam, tak dpt antisipasi peristiwa sehari2 Trias kognitif yang terganggu: Menilai dirinya tak berguna (Im worthless) Perasaan permusuhan pada lingkungan (the environment is hostile) Masa depan suram (nothing good can happen) BEBERAPA MACAM SINDROME ANSIETAS (DSM IIIR) 1. Ansietas GAD ( Generalized Anxiety Disorder) sering 2. Ansietas panik (Panic Disorder) 3. Ansietas OCD (Obsessive convulsive Disorder) 4. Fobia 5. PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) Ciri umum sindrom ansietas Cemas, kuatir, tdk bisa relaks (tegang) > 3 bulan Disertai gejala fisis & psikis ok adanya ketidakseimbangan saraf otonom: - Gemetaran, otot tegang, kelelahan, keringat banyak, berdebar2, mulut kering, pening, perut perih, diarem, insomnia, mudah tersinggung Gejala awal sindrom ansietas Gejala psikis - Penampilan berubah (appearance); sulit konsentrasi, mood berubah, mudah marah, cepat tersinggung - Restless: gelisah, tak bisa diam, timbul rasa takut Gejala somatis - Sakit kepala, ggan tidur, impotensi, keluhan CVS, pernafasam GI dll Ansietas panik (PD) - Pasien datang dg keluhan CV = heart neurosis/sindrome Dacosta - Gangguan pernafasan hiperventilasi Perbedaan ansietas & depresi PATOFISIOLOGI & PSIKOPATOLOGI Sumber: ketidakseimbangan saraf autonom vegetatif Fisik: keluhan alat visceral yg dipersarafi saraf otonom - keluhan beraneka ragam - Pd murni: tak ada kelainan organis - Khas: berpindah-pindah - Pada kronis: dpt terjadi kelainan organis Penyebab pd psikosomatik: - faktor psikis konflik emosional, frustrasi, ketegangan dll Manifestasi ketidakseimbangan vegetatif Gejala hipertoni simpatis - Hipotoni simpatis Hipertoni parasimpatis Ataksia vegetatif Amfotoni Penting: Penyebab lain ketidakseimbangan vegetatif hrs disingkirkan - Penyakit kronik - Fokus infeksi - Gangguan muskuloskeletal - Gangguan konduksi saraf di celah sinap diantara neuron neurotransmiter kelebihan/kekurangan (dopamin, noradrenalin, serotonin) PENGOBATAN Prinsip: Holistik ( menyeluruh) & eklitik (mendetail) Aspek organo biologik, aspek pdiko-edukatif dan aspek sosio-kultural Bila mungkin: koreksi kelainan fisik/cacat bawaan Obat:

Simtomatis & psikofarmaka - Depresi & retadasi motorik: Amineptin, setralin, moklobemid (efek retardasi & sedasi minimal) - Depresi & gangguan tidur: Maprolitin & Klomipramin Anjuran hidup sehat: makan, tidur, OR teratur Psikoterapi superfisial Ciptakan hubungan baik dokter pasien Kesempatan pasien utarakan konflik kurangi stres Reedukasi; - Ubah pendapat pasien yg salah, beri keyakinan sebab penyakitnya - Komitmen agama & pengalamannya berhub dg kebahagiaan Pengobatan pendukung: - Sosiokulutral: perbaiki sosial ekonomi, kesulitan RT, penyesuaian thd lingkungan Psikoterapi kepada lingkungan pasien orang2 di sekitarnya

ASPEK PSIKOSOMATIK HIPERTENSI

HIPERTENSI Frekuensi meningkat berhubungan dg: gangguan psikosomatik, bertambah usia Faktor psikososial & faktor sosio-kulutral: Hubungan nyata antara perubahan hemodinamik, peningkatan TD dg fktr psikologis, emosional, ansietas, depresi & fktr psikososial lain = white coat hypertension GEJALA KLINIS HIPERTENSI PS Keluhan inisial tak khas: Sakit kepala, pusing, jantung berdebar, insomnia dpt mrp penyakit silent & lama Keluhan psikis menyolok: Ketegangan, nervous, kegelisahan, dorongan gerak tak jelas & tanpa tujuan Komplikasi somatik: Gangguan jtg, ggan serebral & perifer PSIKOFISIOLOGI & PSIKOPATOLOGI PSIKOFISIOLOGI Penyakit multifaktorial: Herediter, Psikis stimulasi efek simpatikotonik, Lingkungan & sosiokultural Groen: Mekanisme utama perkembangan mjd hipertensi yaitu perubahan reaksi fisiologis yg dihub dg behaviour readiness o/ su/ reaksi neuroviseral: Sbg ganti aktivitas neuromuskular yg kuat & volume semenit jantung meningkat, & resistensi PD meningkat Faktor psikis peran terjd aterosklerosis penyebab hipertensi PSIKODINAMIK Anticipation (ketegangan menanti) ok rasa takut yg lama pembangkit penyakit Ketegangan tda agresi hebat tu thd orang yg diduga/memang berwibawa, berwenang defensi lbh berat Peruncingan konflik dpt timbul stress tak dipecahkan kronik Pencetus: Situasi hidup: tak ada pengakuan, kecewa Ditentukan o/ realitas subjektif dg angan & bahaya imaginer ok konflik masa anak tak terpecahkan efek psikodinamik nyata

6|Page

KEPRIBADIAN Pasien HT sebagian genetis & didapat punya predispoisi hipertensi pd situasi konflik lama Faktor predisposisi: Kepribadian obsesif kompulsif, emosional tinggi, kebutuhan cinta yg besar, takut kehilangan cinta, Rasa kecewa Timbul Agresif kuat sbg reaksi atau penekanan agresi kuat Obsesif konvulsif: tdk mudah melupakan atau mengampuni/memecahkan konflik dan menyesuaikan diri dg keadaan yg berubah PERKEMBANGAN MASA ANAK-ANAK Adanya riwayat hidup utk pembentukan struktur penolakan obsesif-kompulsif pd agresivitas tak disadari manifes hipertensi Neurosis: Impuls agresif primer pd anak dorongan pelampiasan motorik kemerdekaan emansipatif Bila impuls dikekang & dirintangi (pendidikan ketat, rumah tdk layak) berubah jd kebencian destruktif, permusuhan Kmdn mjd takut kehilangan cinta kebencian berubah jd dasar represi & reaction formation Sikap OT: dominan, menuntut prestasi, keras, menjajah, tdk membanggakan anak Pd pubertas traumatik yg mengancam perubahan temperamen sbg hasil dr effort ke self control anak yg dinamik jd penurut & saleh Vitalitas motorik agresif yg dirintangi perkembangan kemauan berprestasi intensif & obsesif dg ambisi tak terbendung, kegelisahan, ketegangan tanpa kepuasan Prestasi ok penyimpangan neurotik didorong o/ impuls saingan & bermusuhan/pertarungan kekuasaan rasa takut akan kalah dlm pertarungan Pasien masuk dlm ketegangan menanti2 serangan paranoid dr luar rx penyangkalan PENDEKATAN DIAGNOSIS Hipertensi primer dibuat parexclusionum dg mengesampingkan penyebab lain Diagnosis hrs menyingkirkan hipertensi sekunder: penyebab renal, kardial, hormonal, & neurogen WHO & ISH (International Society of Hypertension): Batas: TD istirahat menetap > 140/90 mmHg Ggan psikosomatik & hipertensi sekunder dpt timbul bersamaan pd wkt tertentu tanpa ada hubungan kausaletiologis PENDEKATAN TERAPI Terapi kombinasi tgt penitikberatan pribadi: Obat, diet & psikoterapi superfisial yg terpusat pd konflik Bila perlu: psikoterapi perilaku atau psikoterapi analis Latihan autogenik (autogenic training) latihan rileks sgt baik, tp kadang menambah rasa takut & kegelisahan konflik internal makin jelas Terapi medikamentosa: Reserpin ES depresif Kecenderungan hipokondria jgn difiksasi pasien msh mampu menurunkan TD dg menyelami konflik Pada hipertensi labil jgn menakuti pasien dg kriteria2 over estimate Manfaat bila bicara dg pasien dasar problem aktual mengungkapkan problem yg dpt melegakan Biofeedback: berhasil pd mereka yg tdk tersedia atau tdk mampu psikoterapi

Anggapan pasien hipertensi telah belajar rx fisiologi scr salah pelajari kembali dg laporan balik (feed back) optis atau akustis aktivitas simpatik (ukur resistance kulit, ketegangan otot mll EMG-feedback) atau tingginya TD Mengurangi defense thd emosi, obsesif kompulsif dll perbaikan thd hipertensi & fg psikis kualitas hidup GANGGUAN JANTUNG FUNGSIONAL Gangguan psikosomatik keluhan gejala multi organ atau hy menonjol pd satu organ Gangguan jantung sering dikeluhkan pasien psikosomatik = sindrom kardiorespirasi, irritable heart syndrome, sindrom da Costa Mrp ggan fungsional jantung, tanpa ada kelainan organik Pd gangguan jantung organik dpt disertai kelainan psikosomatis penting diagnosa tepat utk penatalaksanaan yg tepat PSIKOFISIOLOGI GANGGUAN JANTUNG Yang berperan penting: Sistem saraf otonom simpatis langsung thd jantung atau mll jalur neurohormonal PERAN SISTEM AUTONOM PADA JANTUNG Stimulasi saraf simpatik ok stress psikis mll mek neurohumoral langsung meningkatkan kontraksi miokard: Denyut jantung meningkat Meningkatkan konsumsi oksigen Aliran darah koroner menurun ok vasospasme koroner diimbangi dg vasokonstriksi arteriole sistemik ggn fraksi ejeksi ventrikel Ironson: Penurunan fraksi ejeksi jtg normal dpt diinduksi o/ stress emosi (anger) = pasien PJK diinduksi o/ latihan fisik Pasien PJK: Stres psikis induksi penurunan fraksi ejeksi iskemia miokard Bila kompensasi fisiologis tdk tercapai iskemia berlanjut aktifkan katekolamin & angiotensin II vasokonstriksi sistemik Dominasi sistem saraf simpatis Kadang depresi tonus vagal resiko aritmia & cardiac sudden death PERAN PSIKO-NEURO-ENDOKRINOLOGI Stress SSO langsung merangsang medula adrenal prod katekolamin & jalur hipotalamik merangsang korteks adrenal mprod kortisol Peningkatan hormon tsb akibatkan: Peningkatan TD, denyut jantung, konsumsi O2, lemak bebas, kolesterol, trigliserid, GD, retensi Na & air, penurunan K dlm otot jantung Nilai ambang elektris ventrikel menurun, tonus vaskular meningkat, otot jd tegang (pegal), kerusakan serabut otot (contraction band necrosis) pengaruhi fg & kerja jantung Stress juga sebabkan: Jumah trombosit meningkat agregasi & adhesi trombosit meningkat Gangguan psikofisiologis & metafisiologis berlangsung bbrp hari bertahun2

7|Page

SINDROM HIPERVENTILASI Hiperventilasi pd stress psikis ok pengaruh B adrenergik Penurunan tekanan arteri karbondioksida (PaCO2) alkalosis respiratorik Mula2: arteriola dilatation kmd vasokonstriksi termasuk A.koronaria gejala sakit dada ok aliran darah berkurang EKG: Sinus takikardia, aritmia, elevasi atau depresi ST spt kelainan jantung struktural Pd aterosklerosis koroner: Hiperpentilasi permudah tjd iskemia miokard dpt akut Pada ansietas intermitten: 2/3 hiperventilasi sbbkan penurunan PaCO2 Hiperventilasi kronis: Adaptasi fisiologis pusat nafas thd PaCO2 rendah timbul pd keadaan perubahan emosi (takut, sedih) HUBUNGAN GANGGUAN PSIKIS & PENYAKIT JANTUNG Secara klinis didapat: Ggan jantung fg-onal P/ peny jantung a/ diikuti perasaan tdk enak (disforia) Gangguan psikis mrp salah satu fktr resiko PJK Ggan psikis dpt menyebabkan: Ggan jtg fungsional & Ggan jantung organik Ada hub antara ggan psikososial & fktr sosial budaya dg peny CV: PJK & hipertensi Friedman & Roesman: Kepribadian tipe A (emosional, kompetitif, agresif) fktr resiko PJK ( = hipertensi, hiperkolesterolemi, merokok) Kemungkinan terkena PJK 1,7 4,5 kali dibanding tipe B Hubungan lain: Skor stress tinggi infark miokard lbh tinggi Ansietas & atau depresi ok stresor psikososial PJK IM ok kelainan psikologis: Awitan IM prematur Terjadi sesaat stlh stresor psikososial Angiografi koroner: tdk terdpt penyempitan koroner Dpt ditemukan prolaps katup mitral pd ansietas panik PENDEKATAN DIAGNOSIS GANGGUAN JANTUNG Penting: bedakan ggan fungsional atau organik Ggan fg-onal dpt menyerupai organik Ggan organis sering disertai ggan psikis GK ggan jtg fg-onal: Dpt ringan: palpitasi takikardia spi sesak nafas, nyeri dada, keringat dingin, sakit kepala, pingsan g/ kompleks dpt bermacam D/ Anamnesa & PD teliti Sesak nafas: Hy perasaan sesak, bertambah saat menceritakan masalahnya Bkn sesak nafas menarik nafas panjang berkaitan dg emosional Dpt berupa hiperventilasi Nyeri dada: Tidak spesifik di jantung tepat di daerah dictus Disertai keluhan tak spesifik lain: nyeri ulu hati, mual, sakit kepala Rasa lelah: Tu pagi hari, bertambah saat aktivitas Pemeriksaan fisik Pasien dlm kecemasan Sering: peningkatan TD, takikardi, ekstrasistol ventrikel, keirngat dingin pd telapak tangan & kaki Jarang:

Pd EKG: takikardia atrial, takikardia ventrikel paroksismal, perubahan gelombang ST T perlu pemeriksaan lanjut ada kel organik? Ansietas panik 5% didapat prolaps katup mitral PENGOBATAN Non farmakologis: Edukasi & bimbingan bantu penyembuhan Jelaskan ttg gejala, tanpa menakutkan pasien ok dpt perburuk peny Meluruskan pola fikir yg salah ttg peny jantung Bila mungkin: pecahkan masalah Terapi kognitif & perilaku Koreksi perilaku salah fktr resiko penyakit Anjuran hidup sehat Terapi farmakologis Terapi simptomatik Anti nyeri (analgetik), vasodilatotr koroner Psikotropik Gol benzodiazepin: diazepam, alparozolam utk kurangi kecemasan Terapi utk gangguan psikis atau organis yg ada

ASPEK PSIKOSOMATIK GANGGUAN IRAMA JANTUNG

Jantung & sirkulasi = pengalaman perasaan erat dg perasaan & emosi Faktor emosional bekerja dg 3 mekanisme: 1. Afek spt rasa takut, sedih, gambira, ketegangan jiwa pengaruhi fg somatis Emosi agresif percepat frekuensi jtg, depresif menekan Mrp stress psikis tdk khas 2. Persepsi ggn irama kecemasan atau ketidakseimbangan vegetatif (vegetative imbalance) Pause kompensasi stlh ektrasistole bahaya Kecemasan kewaspadaan fg jtg >> Ggan psikis perburuk irama jantung primer organik Dpt unsur fobia & hipokondria yg memberatkan 3. Konflik neurotik ok tidak terpenuhinya kebutuhan nafsu vital masa anak ciri kepribadian khas (instinctual vicissitudes) Penyisihan kebutuhan agresi (mengalah, penghindaran perselisihan) sebabkan agresi terpendam iritasi fg organ Gangguan irama jantung yg dpt disebabkan faktor psikis: Sinus bradikardi, sinus takikardi, aritmia respirasi, dll GANGGUAN IRAMA JANTUNG & PSIKOSOMATIK 1. SINUS TAKIKARDIA Takikardi sering pd: ggan organik, neurovegetatif, psikis Psikofisiologis berhubungan dg ggan irama jtg: a. Sindrom ansietas (angstsyndrom) Anxiety neurosis: rasa takut takikardi, takipnea, naik TD b. Takikardi stlh beban fisik minimal Neurotik mengelak neurosis obsesif kompulsif, fobia, anxiety neurosis, hipokondria Takikardia pd beban sehari2 bukti kerusakan fisik menambah ketakutan c. Berkaitan dg ketidakseimbangan vegetatif Terjadi peningkatan frekuensi denyut jtg berlebihan 2. SINUS BRADIKARDIA Irama jtg melambat kesan pasien tdk membahayakan tdk cemas 3. FIBRILASI ATRIUM DAN FLUTTER ATRIUM Flutter atrium dpt ok kelainan organis atau saat konflik psikologis spt penyebab takikardia paroksismal

8|Page

4. EKSTRASISTOL Paling sering ditemui Dpt tdk mempunyai peny apapun, tp dpt mrp isyarat adanya ggan otot jantung, atau ggan psikis Fokus ES di ventrikel (61,9%), atrium (35,2%), berkas atrioventrikuler (2,9%) Unsur psikis tu berperan dlm ES ventrikel ES ok fktr psikis hilang stlh beban psikis tdk ada Penilaian arti ES memerlukan penilaian psikis khusus ok faktor penyebab penyakit blm pasti Penting pengelolaan kecemasan 5. TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULER PAROKSISMAL Sering pd masa anak dewasa muda Usia dewasa saat konflik kejiwaan Terdapat pd jantung sehat & sakit masa P-Q memanjang Serangan terjadi saat situasi konflik tiba2, nadi cepat 160 200/mnt sering normal kembali stlh dokter memeriksa Kecenderungan mengontrol perasaan, menolak kelemahan pengedalian diri semu PENDEKATAN TERAPI Aritmia tdk boleh dipandang tersendiri, tp hrs dilihat holistik: Jenis aritmia Adakah penyebab organik? Implikasi aritmia pd pasien perseorangan, Pengalaman pasien sblmnya dg aritmia Aritmia psikogenik tanpa ggan struktural: Umumnya tdk akan sebabkan kematian tp implikasi buruk thd psikis pasien Psikoterapi suportif & ansiolitik cegah perburukan kondisi psikis & hilangkan aritmia Hati-hati pd ggan struktural jantung fktr psikis dpt sbg pencetus aritmia yg berbahaya Anti aritmia: Diberikan bila dikhawatirkan terjdi ggan hemodinamik atau timbul G/ berat Antidepresan Tu antidepresant klasik dpt perburuk aritmia

Faktor yang diduga sbg penyebab syndrom dispepsia: 1.Peningkatan asam lambung 2.Dismotilitas lambung 3.Gastritis & duodenitis kronis (peran Helicobacter pylori) 4.Stress psikososial 5.Faktor lingkungan, makanan, genetik, dll Rangsang psikis/emosi scr fisiologi dpt mempengaruhi lambung dg 2 cara: 1.Jalur neurogen 2.Jalur neurohumoral 1. Jalur neurogen Rangsang konflik emosi pd korteks serebri pengaruh kerja hipotalamus anterior nukleus vagus nervus vagus lambung 2. Jalur neurohormonal Rangsang emosi pd korteks serebri hipotalamus anterior hipofisis anterior kortikotropin rangsang korteks adrenal keluarkan hormon produksi asam lambung SINDROM DISPEPSIA: Dr endoskopi sejumlah pasien tdk ditemukan kelainan organik Mrpk manifestasi somatis dari kelainan psikis: depresi & ansietas Penyebab tersering masalah kehidupan sehari-hari Penting pendekatan terintegrasi antara pendekatan fisik & psikologik PENDEKATAN PSIKOSOMATIK Tda aspek fisik, psikososial & lingkungan 1. Terapi simtomatis utk keluhan: a. Antasid, H2 antagonis (simetidin, ranitidn, famotidin) b.Obat prokinetik: cisaprid c. Obat inhibitor proton pump: omeperazol, lansoprazol 2. Pengaturan diet indari pencetus 3. Psikoterapi: Edukasi atasi konflik & stress 4. Antidepresant atau ansiolitik bila diperlukan

DISPEPSIA FUNGSIONAL
Thompson (1984): dispepsia non ulkus - Keadaan kronis berupa rasa tdk enak pd epigastrium berhubungan dg makanan - Gejala spt ulkus pd pemeriksaan tak ada ulkus 1. Lagarde & spiro (1984): dispepsia fungsional - Rasa tdk enak perut bag atas, sifat intermitten - Pd pemeriksaan tdk didapat kelainan organis Keluhan dispepsia fungsional: - Penuh pada ulu hati ssdh makan, kembung, sendawa sering, cepat kenyang - Anoreksia, nausea, vomitus, rasa terbakar ulu hatu, regurgitasi 1. Umumnya kronis, sering kambuh Insidensi di masyarakat: 38% 25% berobat ke dokter umum PSIKOFISIOLOGI DISPEPSIA FUNGSIONAL Etiologi: multifaktoral Faktor penting: - Keadaan Psikis utama - Psikososial ok berperan dalam: a. Perubahan fisiologi sal cerna b.Perubahan adaptasi thd gejala yg timbul c. Pengaruhi karakter penyakit d.Pengaruhi prognosa

PSIKOSOMATIK PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

GANGGUAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH Berkaitan dg fungsi ekskresi sisa makanan oleh kolon normal dlm 24 jam dikeluarkan Gangguan yg dapat terjadi: - Proses sekresi berkurang kesulitan/hambatan pasase bolus di kolon/rektum Kesulitan defekasi/obstipasi - Terlalu cepat pasase bolus & gangguan resorpsi air di usus besar diare Efek psikologis terhadap fg kolon Kolon menerima rangsang dari hipotalamus mll susunan saraf autonom Kelainan psikis rangsang thd hipotalamus - Keadaan depresi: murung, kecewa, putus asa, pesimistis hipomotilitas usus besar KONSTIPASI - Keadaan ansietas: cemas, emosional, marah, dendam, ketegangan jiwa hiperaktivitas usus besar DIARE DIARE PSIKOGENIK Konstipasi ada 2 macam:

9|Page

1. Konstipasi simpel : krn gangguan fungsi Salah satu penyebab adalah kelainan psikis/jiwa 2. Konstipasi simtomatik: mrp gejala suatu penyakit Fisiologi defekasi: - Rangsang hipotalamus SSO ke kolon & sfingter ani Pd keadaan depresi: - rangsang tdk timbul rangsang menurun atau tidak ada - Bila berlarut atoni kolon & konstipasi kronik - = konstipasi psikogenik Diagnosa banding konstipasi psikogenik 1. Konstipasi simpel/konstipasi temporer Ok kebiasaan defekasi yg salah: - Penundaan ok sibuk, kebiasaan makan tanpa serat, Dpt menimbulkan: a. Stasis rektal (dyschezia) pasase kolon N ggan pada rektum b.Stasis kolon: Gangguan fungsi kolon hambatan pasase kolon 2. Konstipasi simtomatik Konstipasi akut: - ok dehidrasi Absorbsi cairan di daerah kolon terganggu tinja padat refleks defekasi terganggu - Penyakit infeksi akut c/ app.akut Konstipasi kronik - Kelainan lokal di kolon c/ ca kolorektal - Komplikasi mekanis rectum/kolon sigmoid pada ibu hamil Pengelolaan konstipasi psikogenik Titik berat: psikoterapi Pendekatan psikosomatik peduli pada faktor psikis sbg penyebab Hasil memuaskan tanpa terapi medikamentosa DIARE PSIKOGENIK Keadaan ketegangan jiwa, emosi, stress hidup tak teratur Rangsangan hipotalamus terus-menerus tp tak teratur SSO rangsangan berulang hiperperistaltik kolon fg reabsorbsi air & mineral terganggu terlalu cepat dikeluarkan Dpt terjadi diare kronik == diare psikogenik kronik Tu pd ansietas perasa, mudah tersinggung, pemarah, emosional, psikoneurotik DIAGNOSA DIARE PSIKOGENIK Perlu anamnesa cermat Sifat diare: sering BAB lembek, jarang cair, lendir & darah (), demam (-) Keluhan lain: - Perut kembung, flatus, tegang, kurang enak perut bag bawah, agak nyeri hilang timbul - Keluhan vasomotor: berkeringat, berdebar, takut, lemah, pusing - Nyeri perut bag bawah, kadang kejang, pusat pd kiri bawah & menjalar ke epigastrium/kanan bawah - Keluhan di perut sering berpindah2 Timbul serangan diare selalu didahului konflik jiwa & stress psikis Sering berobat tanpa perbaikan Pemeriksaan fisik Tidak banyak kelainan Mungkin tanda dehidrasi pd anoreksia & diare berat

Nyeri abdomen berpindah2, di satu tempat ke tempat lain Perabaan kolon: t.a.k kadang teraba spastik Rectal toucher: t.a.k sincter ani N, kadang agak spastik Pemeriksaan Laboratorium Biakan tinja, radiologis, kolonoskopi, dbN Kadang didapat kolon spastik pd pemeriksaan radiologi Diagnosis banding diare psikogenik 1.Kolitis ulserosa Diare dg darah & lendir Nyeri perut lbh menonjol Tinja: darah, lendir Radiologis: ulserasi Kolonoskopi: mukosa hiperemi, di sekeliling ulserasi Mrp penyakit kronik dpt membuat pasien depresi memperberat gejala klinis 2. Ileitis Regionalis Diare hilang timbul lembek kadang cair, lendir & darah Diare tambah berat disertai nyeri perut kanan bawah, Tenesmus (-) Kadang demam ok proses inflamasi aktif dg ulserasi di ileum terminal Pemeriksaan tinja: darah jarang, lemak terapung (+) Radiologis: - Kelainan ileum terminal gbrn linier ireguler tipis menyerupai benang di daerah ileum == Disebut string - Adanya defek di daerah valvulus ileosekal 3. Diare kronik etiologi multi faktor: TB I ntestinal, sindrom malabsorbsi, kelainan endokrin ( hipertiroidisme, DM), pasca radiasi, dll Riwayat penyakit jelas, kelainan organik & penyebab nyata 4. Divertikulosis Diare kronik tanpa lendir & darah, dg nyeri perut kiri bawah Sering timbul demam ok infeksi Radiologis & kolonoskopi: divertikel di kolon Pengelolaan pasien diare psikogenik Diare psikogenik (kolon iritable) psikoterapi Sabar & penanganan tepat ketahui faktor penyebab timbulnya emosi Pendekatan psikosomatik terapi psikis cukup berhasil tanpa terapi medika mentosa

SINDROM KOLON IRITABLE

Sindrom kolon iritable Mrp kumpulan gejala dg patofisiologi rumit interaksi faktor saluran cerna, faktor psikis & faktor lumen yg merangsang kolon Faktor psikologis & ketegangan akibat konflik psikososial dpt memperburuk keluhan pasien w/ bukan sbg penyebab DEFINISI SINDROM KOLON IRITABLE Sekumpulan gejala klinis yg khas, ditandai adanya: - Rasa nyeri/tidak enak di perut disertai - Gangguan pola buang air besar (diare dan atau konstipasi) - Tanpa ditemukan adanya kelainan organik m/p biokimiawi pada saluran cerna Mrp kelainan fungsional sal cerna EPIDEMIOLOGI SKI Lebih banyak di perkotaan; perempuan > pria Banyak usia 45 64 tahun Kulit putih > kulit hitam

10 | P a g e

GAMBARAN KLINIS SKI Keluhan utama: Rasa nyeri atau rasa tidak enak di perut Biasa timbul di satu sisi perut yaitu fosa iliaka kiri atau kanan namun bisa di bagian lain; kadang menjalar spi ke punggung Bersifat kolik atau nyeri tajam menusuk Beberapa menit sampai jam Rasa nyeri hilang setelah BAB atau flatus Nyeri berhubungan dg makanan timbul bbrp jam Keluhan minimal 6 kali dlm 1 tahun, berlangsung > 3 mgg dlm satu periode serangan Keluhan utama lain: diare konstipasi ; atau bergantian Umumnya rasa ingin BAB feses lembek & sedikit Hy bbrp pasien dg diare berat Tidak lampias saat BAB Gangguan pola BAB pada SKI 1. Pasien dg predominan diare: BAB > 3 kali sehari lembek/encer banyak pada pria 2. Pasien dg predominan konstipasi: susah BAB & BAB keras dg frekuensi < 3 kali seminggu banyak pada wanita Gejala lain pada SKI: Perut bunyi (borborygmi), sering buang angin (flatulence), bersendawa (belching) dan mual Diare & perasaan ingin BAB timbul pagi & berkurang siang atau saat istirahat Perut kembung tu pada sore hari Jarang spi terbangun malam hari karena sakit spt pd peny organik Penting: Pasien menyadari keluhan timbul saat stres psikis Pada wanita: pada saat mendekati menstruasi Manning: 4 gejala sering pada SKI 1. Perut kembung tampak jelas 2. Rasa nyeri hilang stlh BAB 3. BAB lbh sering saat timbulnya rasa sakit 4. Feses lembek saat timbulnya rasa sakit Gejala lain dibandingkan kelainan organis: 1. Perasaan kembung 2. BAB berlendir 3. Perasaan tidak lampias saat BAB BAB dg darah & penurunan BB pasti kelainan organik! TANDA FISIK SKI Tidak ada tanda patognominis Kadang kolon dapat teraba di fosa iliaka kiri disertai nyeri tekan Distensi abdomen pd beberapa pasien Colok dubur: rasa nyeri & lendir yg bayak Kolonoskopi: lendir >> Lain2: Kolon teraba jelas, nyeri tekan daerah kolon, suara debuk saat pemeriksaan fosa iliaca kanan, rasa sakit saat colok dubur, rektum kosong, feses keras dlm rektum FAKTOR PSIKOLOGIS Faktor psikis sangat berperan thd timbulnya SKI Keluhan timbul saat timbul stress Faktor pencetus mudah dikenali Dapat memperberat gejala SKI P ATOFISIOLOGI SKI Mekanisme rumit , melibatkan faktor: 1. Faktor saluran cerna dan motilitasnya 2. Faktor psikis 3. Faktor lumen yg merangsang kolon

1. DISMOTILITAS SALURAN CERNA Hipermotillitas berhub dg stress psikis & fisik Hipermotilitas di bagian kolon distal 20 cm dr anus Mrpkn gerakan abnormal kontraksi segmental bukan peristaltik Menghambat pengeluaran feses & gas tdk mendorong ke bagian distal Penyebab rasa sakit, konstipasi & distensi abdomen 2. PERSEPSI VISERAL ABNORMAL Dengan uji balon: Pasien predominan diare: Ambang rangsang rendah thd feses atau gas Perasaan tdk enak pada rektum timbul saat balon mengembang dg volume kecil Pasien predominan diare: Rasa nyeri/tak enak timbul setelah balon mengembang dg lebih besar Sensitivitas anorektal meningkat diikuti o/ aktivitas motorik berlebihan dr rektum nyeri sblm BAB & tak lampias saat BAB Respon motorik bertambah frekuensi BAB bertambahtanpa disertai bertambahnya jumlah feses 3. STRESS PSIKOSOSIAL Gejala psikologis pada SKI: Somatisasi, ansietas, fobia, depresi Stress psikososial mengganggu fungsi motorik sal cerna tanpa kelainan organik Tonus otot & peristaltik terganggu Pd ketegangan reaksi berlebihan 4. FAKTOR DALAM LUMEN YANG MERANGSANG KOLON Faktor dlm lumen lebih iritable 1.Eksogen: Komponen dalam makanan alergen makanan berperan 2. Endogen: faktor kimiawi yg terlibat dlm proses pencernaan Cholesistokinin produksi yeyenum sbg respon thd bbrp makanan mediator yg efeknya percepat motilitas sigmoid Gangguan absorbsi asam empedu, asam lemak rantai menengah PENGOBATAN SKI Keluhan umumnya bersifat remisi & relaps Terapi dianjurkan: - Diet - Psikoterapi - Medika mentosa psikoterapi bila diperlukan Penting: membina hubungan dokter-pasisen memadai pasien faham ttg penyakitnya, kemungkinan sembuh & harapan yg wajar PENGOBATAN SKI RINGAN Aktivitas pasien belum terganggu ke dokter sesekali Cukup dg edukasi ttg perjalanan penyakit psikoterapi Hindari makanan & stres pencetus Diet tinggi serat dpt atasi konstipasi Keluhan kembung: psilium 15 20 gram/hari atau metilselulosa 3 g/hari PENGOBATAN SKI SEDANG Kegiatan sehari-hari pasien sdh terganggu Gejala jelas berhubungan dg pencetus makanan, stress Faktor psikis lebih menonjol dp SKI ringan

11 | P a g e

 Pengobatan SKI sedang, perlu ditambah medikamentosa (simtomatik) dlm jangka pendek: - Keluhan nyeri: Antispasmodik Disiklomin, Mebeverin hidroklorid, Trimebutin - Keluhan diare: loperamid 2-4 mg empat kali sehari Kerja mempercepat absorbsi ion & air serta perkuat tonus spinkter ani Kolestiramin utk perbaikan absorbsi asam empedu 4 x 4 g/hari - Untuk konstipasi dominan Jangka panjang dg diet tinggi serat Obat diberikan hanya dlm waktu singkat: laksatif, cisaprid (konstipasi ringan) Membiasakan BAB teratur & diet Teapi relaksasi & hipnosis - Psikoterapi: Memberikan perbaikan bermakna bagaimana cara menanggulangi stress psikososial & menanggulanginya - Pengobatan standar medikamentosa ditambah psikoterapi perbaikan nyata PENGOBATAN SKI BERAT Gejala berat pd sebagian kecil penderita sulit ditangani Gejala timbul tak berhub dg makanan, aktivitas & perubahan fisik Kelainan psikis: depresi dan ansietas sering menyertai - Pasien mnjd frustrasi ok tak kunjung sembuh - Psikoterapi hrs lbh terarah & jalin baik hub pasien dokter Hilangkan nyeri: antagonis 5-hidroksi triptamin (5HT3) yg menekan perangsangan saraf viseral aferen atau hipnoterapi Dianjurkan: obat psikotropik jangka pendek antidepresant atau ansiolitik atau kombinasi keduanya

Ventilasi bertambah tdk sebanding dg pertukaran gas Pertambahan disebabkan frekuensi nafas bertambah Pd analisa gas darah : alkalosis respiratory, PCO2 << Perubahan sekunder ok turunnya PCO2: 1. Alkalosis respiratory: dg penurunan kalsium ion serum; fosfat rganik, ion magnesium 2. Hiperekstiabilitas saraf & otot (neuro-muscular hyperexcitability): G/ tetani (parestesi, fenomen Chvostek & Trousseau, spasme karpopedal, kejang tangan kaki, tangan obstetrik) Ok pergeseran ion-ion dg berkurangnya ion kalsium & ion magnesium 3.Perubahan perdarahan regional Hiperventilasi alveolar akut peredaran darah di otak berkurang timbul pre-kolaps dg blurry eyes atau jatuh pingsan Ok rangsang terkuat utk sirkulasi otak adalah perubahan konsentrasi CO2 darah Peredaran darah di kulit berkurang suhu kulit menurun akrosianosis 4.Aktivasi simpatik Hiperventilasi merangsang saraf simpatik nadi baik, perubahan EKG (ekstra sistol) GEJALA KLINIK SINDROM HIPERVENTILASI 1. Keluhan umum Kaki & tangan dingin sangt mengganggu Selalu lelah, lemas, ngantuk & sensitif thd cuaca 2. Parestesia Khas: spt keluhan kesemutan pd ujung jari tangan & kaki Sering mrp GK satu2nya; Sering disertai rasa gatal, menggelitik di sekitar mulut tu bibir & lidah 3. Gejala-gejala sentral Gangguan penglihatan & perasaan spt melayang penglihatan kabur blurry eyes Kadang disertai bingung sakit kepala & pusing 4. Keluhan pernafasan Sesak nafas dg tanda hiperventilasi tdk jelas Terjadi stlh kunjungan dokter Sering takipnea ditutupi dg nafas panjang, menguap, mendengus kdg dg batuk kering terpotong2 Sering: tidak dpt bernafas bebas 5. Keluhan jantung Hiperventilasi kadang disertai gejala spt angina pectoris (= pd kelainan fgonal jtg & sirkulasi) Kombinasi sindrom hiprventilasi sindrom CV fg-onal (effor syndrome, fobia jantung, irritable heart) Sering: perubahan dr hiprventilasi ggn jtg fg-onal SERANGAN AKUT Takut & gelisah dg nafas cepat tak teratur Jari tangan & tungkai terasa spt mati Jantung berdebar2, siapnea, rasa menekan di dada nafas cepat & dalam Bibir tak berasa, mulut sulit digerakkan, muka terasa tegang Pusing yg menekan di kepala & epigastrium (tetani viseral), sendawa, mual, mulut kering Tak bertenaga FAKTOR-FAKTOR PSIKIS Penyebab plg sering: emosi rasa takut & kegelisahan Freud: gejala neurosis dyspnea nerveus Alexander:

SINDROM HIPERVENTILASI
Suatu keadaan ventilasi brlebihan yg menyebabkan perubahan hemodinamik & kimia shg timbul berbagai gejala = dysnpnea nerveus (Freud), pseudo asma, distonia pulmonal (Horchrein) Biasa saling tumpang tindih dg gangguan panik 50% pd gangguan panik; & 60% pd agorafobia Wanita : pria = 7 : 1 Semua usia sering pd 15 55 thn PATOFISIOLOGI SINDROM HIPERVENTILASI Terdapat dua macam: Sindrom hiperventilasi akut: pd 1% kasus Sindrom hiperventilasi kronis Klinis: G/ respirasi, kardiak, neurologik, atau gastrointestinal Mekanisme: blm jelas Diduga ok stresor, al: stres emosional, natrium laktat, kafein, isoproterenol, kolesistokinin, karbondioksida Arautigam (1973) pencetus psikologis perubahan pernafasan = sindrom pernafasan nervous ok fktr stres psikis 2 jenis pernafasan yg dpt terjadi: a. Pernafasan tdk teratur dianggap sbg pengutaraan rasa takut yg khas b. Pernafasan dangkal diselingi dg tarikan nafas dalam pengutaraan situasi pribadi bersifat keletihan & pasrah usaha keras tp tak menghasilkan Sekarang mulai berubah Jenis pernafasan torakal dg dada tanpa dg diafragma PCO2 < 40 mmHg (N=40,7) Hiperventilasi:

12 | P a g e

 pikiran2 ttg sexual & rasa ketergantungan pengaruh khas thd pernafasan Hiperventilasi mrp pengutaraan simbolis dr emosi Hoff, dkk: Sindrom hipeventilasi tdk memecahkan konflik psikis hy menarik nafas dalam2 (sighing) Pengalihan ke pernafasan cepat atau hiperventilasi pe nghindaran konfrontasi dg kenyataan Gangguan fgonal mjd menetap beban psikis ringan sdh tjd hiperventilasi Hiperventilasi mrp jawaban atas sakit, kemarahan atau takut fktr penting pencetus hiperventilasi Pada keadaan yang lanjut: Keluhan pernafasan akan timbul pd tiap situasi yg tidak enak DIAGNOSIS HIPERVENTILASI Menemukan perubahan jenis pernafasan pernafasan dada dg bantuan atau tanpa pernafasan abdominal yg lemah Tes hiperventilasi: Keadaan laten pasien disuruh nafas cepat Bbrp menit timbul keluhan: Kesemutan di jari tangan kaki; kejang di jari & mulut Pusing, prakolaps dg penglihatan gelap, jtg berdebar, rasa takut Diagnosa dg menyingkirkan kelainan organik & ditemukan gejala psikologis yg positif DIAGNOSIS BANDING 95% pasien hiperventilasi bersifat psikis hrs dicari kemungkinan penyakit organik Gejala tetani hrs dibedakan dg: Ensefalitis, tumor otak, hiperkalemia, tetanus, alkalosis, hipoparatiroidisme Gejala umum hiperventilasi hrs dibedakan dg: Sindrom distres respiratory akut, asma, atrum fibrilasi, atrial flutter, kardiomiopati dilatasi & restriksi, PPOM, ketoasidosis diabetik, emboli paru TERAPI SINDROM HIPERVENTILASI Inspirasi & ekspirasi ke dlm sungkup kantong plastik bila didapat tanda alkalosis agar PCO2 darah naik Suntikan 10 cc lar kalsium glukonas 10% IV efek plasebo p/ merasa hangat & enak Belajar bernafas torako-abdomial dg menggerakkan diafragma Psikoterapi: Bantu selesaikan problem emosional Terapi perilaku (Cognitive behaviour therapy) Krn mrp bagian dr serangan panik terapi gol benzodiazepin atau Selective Serotonin reuptake inhibitor (SSRI) PROGNOSIS SINDROM HIPERVENTILASI Prognosis pd serangan akut: baik Pd kasus kronik 65% perbaikan; 26% keluhan hilang dlm 7 th Prognosis dpt diperbaiki dg latihan pernafasan & psikoterapi

Keadaan stres ok tak kunjung sembuh pengaruhi perjalanan penyakit Fktr individu (psikis) fktr pencetus & perngaruhi perjalanan penyakit aspek psikososial, interaksi dg lingkungan Pengobatan: integrasi fktr fisik & pendekatan psikosomatik hasil baik PSIKOPATOLOGI Hipotesis asma: teori psikoanalisis & teori conditioning 1. Teori berdasar Psikoanalisis Alexander dkk: Serangan asma dpt dicetuskan & diperberat o/ kemarahan atau kecemasan yg terpendam ok ketergantungan kebutuhan akan kasih sayang OT tu ibu khawatir kehilangan kasih sayang (konflik psikososial) Timbul konflik internal dimulai sejak kecil menetap hingga dewasa Terdapat Konflik menangis (crying) dan percaya (confinding) pd image ibu yg khawatir akan hilang Serangan asma: Tangis yg tertekan atau rasa takut terasing dr ibu berpindah ke komunikasi non verbal yaitu asma Beban psikis, terganggu integrasi psikis, & integrasi psikososial erat timbulkan asma 2. Teori Conditioning Dekker dkk: Serangan asma mrp serangan psikogenik tanpa adanya suatu alergen & dicetuskan o/ suasana psikis (konflik psikis) serta stimulus yg serupa atau mirip dg kondisi yg pernah dialami saat serangan pertama Secara keseluruhan tumbulnya asma dpt dipengaruhi o/: 1. Faktor genetik 2. Faktor lingkungan 3. Faktor individu 1. Faktor genetik Adanya atopi & hiperreaktivitas bronkus pd anggota keluarga & kembar 2. Faktor lingkungan Alergen: debu rumah, pollen, infeksi virus, & bakteri Polusi udara: fktr penting pencetus serangan asma 3. Faktor individu Stress sblm atau saat awitan serangan Stessor & kemampuan mengatasinya sangat mempengaruhi perjalanan klinis asma Problem psikososial konflik internal & jarang minta pertolonggan w/ kesulitan mrp kejengkelan thd diri sendiri & protes thd sifatnya sendiri CIRI-CIRI PSIKOLOGIS p/ struktur kepribadian khusus yg khas ok ggan/hambatan pd perkembangan kepribadian Gangguan fase oral: Tanda keinginan utk diasuh /dilindungi Gangguan fase anal: Kecenderungan utk kebersihan Hipersensitivitas thdn bau-bau sgt subjektif Wangi utk org N malah jd pencetus asma Kelakuan kotor & tak tercela yg bertentangan dg keinginannya dpt jd pencetus Perfectionis pd pasien asma timbul serangan bila bertentangan dg keinginan Superego yg ketat tak dpt menerima ketidakbersihan scr luas

ASPEK PSIKOSOMATIK PADA ASMA BRONKHIAL

Gangguan krn hiperaktivitas yg diikuti bronkokonstriksi yg reversibel serta adanya reaksi inflamasi kronik & kerusakan epitel Perjalanan penyakit kronik diselingi eksaserbasi akut remisi & relaps

13 | P a g e

 Struktur kepribadian: 50% ansietas (obsesif kompulsif), 40% depresif Pria ansietas > wanita Aspek Psikosomatis Faktor psikis peran dlm serangan & perjalanan penyakit asma Dpt berkembang mjd penyakit psikosomatis berjalan bersama dg asma & perburuk keadaan penyakit = Koinsidensi atau ko-morbiditas antara asma & penyakit psikomatik Ggan psikosomatik: ansietas atau depresi Asthma Dpt mrp stressor tjd ggan psikosomatik Perjalanan asma yg pjg & lama dpt sbbkan ggan ansietas & depresi Asma ringan ggan byk berupa ansietas Asma berat & tgt steroid byk berupa depresi Problem psikis Stressor psikososial pencetus serangan & perburuk perjalanan penyakit; Stressor dpt berupa: 1. Pengalaman luar biasa: Msk sekolah, ujian, msk kerja, ppisahn 2. Kejadian traumatik: Perkelahian/pertentangan, jengkel, hub buruk, prkosaan 3. Pengalaman menyedihkan: Kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan, harta dll PENDEKATAN TERAPI PSIKOSOMATIK Pendekatan psikosomatik Terapi menyeluruh dg segala aspek yg pengaruhi penyakit Mulai: hubungan baik dokter pasien netral Gejala asma Terapi fisik dg pengobatan standar (bronkodilator, kortikosteroid) Ansietas/depresi Psikoterapi & psikoedukasi & terapi psikofarmaka yg sesuai Bila perlu: psikoterapi thd lingkungan/keluarga Psiko-Farmakoterapi: Ansietas : Golongan Benzodiazepin (alprazolam, klobazam) Gol non benzodiazepin ( Buspiron) Depresi: Antidepresant aman: gol selective serotonin reuptake inhibitor (setralin, fluoksetin, paroksetin, & fluvoksamin) Pengobatan psikosomatik pd asma psikoterapi, edukasi & instruksi Program pendekatan psikosomatik stepwise sesuai berat peny: 1. Psikoterapi individual & kelompok 2. Instruksi penatalaksanaan mandiri dg monitor PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) di rumah dg peak flow meter 3. Autogenic training: Latihan tuk dpt bersantai dg memahami fktr psikis dpt timbulkn reaksi2 pd badan bronkospasme 4. Cara sugestif: Alihkan atau curahkan perhatian kpd hal lain yg bermanfaat/hobi 5. Psikoterapi analisis sederhana SINDROM LELAH KRONIK LELAH Keadaan fisiologis berhub dg aktivitas fisik m/p psikis Lelah berkepanjangan berobat

Sindrom lelah kronik (Chronic Fatigue Syndrome) Kumpulan gejala ditandai keluhan rasa lelah terus-menerus atau berulang dlm waktu 6 bulan atau lebih Dpt disertai gejala: demam subfebris, mialgia, artralgia, sefalgia, nyeri tenggorok (faringitis) yg kadang disertai pembesaran kelenjar Gejala psikis tu depresi & ggan tidur Diagnosis dapat sebagai: Effort syndrome Chronic brucellosis Neurasthenia Epidemic Neuromyastenia Myalgic Encephalitis Multiple Chemical Sensitivity Syndrome Chronic Mononucleosis Syndrome Post viral Fatigue syndrome Chronic Epstein-Barr virus Infection EPIDEMIOLOGI SINDROM LELAH KRONIK Sering pada perempuan; tu usia 25-45 th Prevalensi 75 267/1000 penduduk 0,1-0,3% ETIOLOGI & PATOGENESIS Blm diketahui jelas Hipotesis: Dasar pasca infeksi virus, fktr imunologis, fktr hormonal, fktr psikososial Infeksi virus: Sering pd infx virus akut: Epstein-Barr vi & Sitomegalo Didapat antibodi atau antigen virus: Herpes, rubella, measles, retrovirus & enterovirus Faktor imunologis: Ditemukan titer antibodi meningkat, penurunan Ig, penurunan aktivasi sel natural killer Faktor hormonal: Terdpt penurunan corticotrpopin releasing hormone Serum kortisol rendah ggan energi & mood Faktor psikologis/psikososial Diyakini sbg faktor primer lainnya faktor sekunder Depresi ringan sedang pd 70% kasus Terdapat kecemasan & ggan somatisasi GEJALA KLINIS & DIAGNOSIS Gejala utama: Lelah dirasakan terus-menerus atau berulang yg dpt mgg aktivitas sehari2 Lelah bertambah bila aktivitas atau stres emosi Tidak hilang sepenuhnya w/ istirahat Keluhan lainnya dapat berupa: Tdk dpt menyelesaikan pekerjaan yg biasanya mudah Sebagian besar dpt mengatasi ttp bekerja & sosialisasi Sebagian kecil - tdk dpt beraktivitas sehari2, tinggalkan tanggung jawab pekerjaan/keluarga Gejala penyerta: Mialgia, artralgia, sefalgia, subfebris, gejala faringitis, nyeri kelenjar aksiler dan atau servikal & kadang membesar; demam Gejala psikis Gejala depresi, insomnia, sulit berkonsentrasi Gejala lain Nyeri dada, berdebar, alergi, g/ fibromialgia Gejala sgt bervariasi + pemeriksaan lab N sulit mendiagnosa Cara terbaik:

14 | P a g e

 pendekatan diagnosis dg anamnesa mendalam & PD teliti dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Kriteria menurut Center for Disease & Prevention MAYOR CRITERIA Persisten or relapsing fatigue or easy fatigability that: a. Does not resolve with bed rest b. Is severe enough to reduce average daily by > 50% Satisfactory exclusion or other chronic conditioins, including preexissting psychiatric disease MINOR CRITERIA SYMPTOMS Mild fever (37,5 38,6C oral if documented by patient) or chills Sore throat Lymph node pain in anterior or posterior cervical or axillary chains Unexplained general muscle weakness Muscle discomfort, myalgia Prolonged (> 24 h) generalized fatigue following previously tolerable levels of exercise New generalized headache Neuropsychological symptoms: photophobia, transient visual scotoma, forgetfulness, excessive irritability, confusion, difficulty thinking, inability to concentrate, or repression Migratory non inflammatory arthralgia Sleep disturbance Patients description of initial onset as symptoms of acute or sub acute PHYSICAL FINDING (document by physician on at least two occasions at least one month apart): Low grade fever (35,7 38,6C oral or 37,8 -38,8C rectal) Nonexudative pharyngitis Palpable or tender anterior or posterior cervical or axillay lymph nodes (< 2cm in diameter) PENDEKATAN TERAPI TERAPI UMUM Pengobatan & perawatan klinis terpadu fktr fisik, psikis & sosial Hasil: tgt keadaan pasca infeksi virus, depresi dll Etiologi spesifik terapi lbh mudah Kasus >>: etiologi tdk jelas simtomatis lbh dulu analgetik, antihistamin, decongestan Pendekatan psikis & sosial = peny psikosomatis Keluhan penyerta adanya depresi? antidepresan Terapi perilaku kognitif (cognitive behaviour therapy) LATIHAN & REHABILITASI FISIK Otot pasien: Normal Lelah berlebihan berhub dg neuropsikologis aktivitas fisik & sosial bertahap penyembuhan Istirahat berlebih, kurang aerobik/fitnes & kurang kontak sosial perburuk penyakit & tingkatkan faktor depresi PERAWATAN KLINIS Kunci keberhasilan sindrom lelah kronik, hal yg hrs diperhatikan: Memberikan perhatian & dukungan yg cukup Mendengarkan dg sungguh2 & sabar thd keluhan pasien Memberikan empati & kehangatan

Memberikan edukasi ttg pola hidup sehat (istirahat cukup, latihan teratur, hindari stress) TERAPI LAIN Tindakan yg dianggap bermanfaat pada penatalaksanaan sindrom lelah kronik: Melakukan konsumsi diet yg baik: hindari lemak >>, merokok, alkohol Pemberian multivitamin & mineral Penilaian ulang (reassesment) scr periodik utk pasien yg tdk memberi respon terapi Tolok ukur keberhasilan: perbaikan biologis/medis & secara psikologis/sosial

MIGREN & SAKIT KEPALA

RASA SAKIT (NYERI) Sering sbg keluhan di klinik Sulit didefinisikan persepsi orang berbeda ok basal dr pengalaman subjektif sulit diukur Reaksi & sikap individu prsepsi berbeda Aristoteles: Sakit kualitas keadaan jiwa, keadaan perasaan mrp kebalikan dr senang Cefalgia, headache sakit/nyeri terlokalisir di kepala & muka SAKIT KEPALA Derajat ringan berat tak tertahankan Dpt organik atau fungsional Dpt psikogenik atau G/ penyakit Sakit kronis hrs evaluasi menyeluruh, diagnosa tepat & terapi segera Penyebab sakit kepala: Vaskular Jaringan saraf Gigi geligi Orbita Hidung & sinus paranasal Jaringan lunak di kepala, kulit , jar subkutan, otot, periosteum di kepala Sakit kepala causa vaskuler meliputi: Migren dg variannya, Cluster headache dg variannya Tension headache: berhub dg fktr stress or emosi sakit kepala psikosomatik DEFINISI Migraine: Sindrom klinis akibat disfg integrasi SSP Manifestasi klinis berupa ggan kepribadian & tubuh yg luas, dpt dg atau tanpa rasa sakit Klinis yg sering: Sakit kepala timbul periodik (recurent), pd awal serangan unilateral (migrem- hemikranial) dpt mjd bilateral atau menyeluruh Serangan sakit: bbrp menit spi hari Dpt samar2 spi berat Tu pd anak, adolesense, dewasa muda sembuh dg bertambah usia Migren dibedakan 2 bentuk: Migren klasik atau tipikal Migren atipikal atau non common migraine Migren Klasik Sering didahului gejala prodormal Diikuti sakit kepala hemikranial, mual, muntah

15 | P a g e

Migren atipikal Tanpa gejala prodormal Tidak selalu hemikranial, tanpa mual, muntah = sick headache Cluster headache = neuralgia migrenosa = sefalgia histaminik Sakit kepala unilateral yg rekuren yg hampir sll pd sisi kepala yg sama Khas dirasakan pd regio okulomotor atau okulotemporal mjalar ke rahang atas Sakit terus menerus, tdk berdenyut Sering disertai ggan SSO ipsilateral: injeksi konjungtival, kongesti nasal, lakrimasi, rinorea, sindrom Horner (ptosis & miosis ipsilateral) Sakit berlangsung 30-90 menit, bbrp kali dlm sehari selama 6-12 mgg Fase remisi (bebas serangan) dpt spi 12 bulan Cluster headache atipikal Serangan skt kepala yg timbul bbrp kali dlm sehari, tanpa bebas nyeri Beda dg cluster headache tipikal lokasi, lama sakit, sering berpindah2, frekuensi serangan Multiple jabs Varian cluster headache sakit spt tertusuk dg intensitas & lokasi bervariasi berlangsung bbrp detik & rekuren bbrp kali sehari Background vascular headache Varian cluster headache kronik, terusmenerus, unilateral dg intensitas sakit kepala bervariasi dg berdenyut pd wkt istirahat atau saat mulai bekerja Tension headache = muscle contraction headache Skt kepala bilateral, pd puncak kepala atau regio tengkukoksipital Byk pd masa menopause & premenstrual ETIOPATOGENESIS Berhub dg: peristiwa sekitar, kedudukan, siklus menstruasi dll summer, Monday relaxation, premenstrual & menstrual headache Presipitasi: reaksi emosional berkaitan dg kerja berat, problem, ego, tersinggung, fktr sosiokultural Sering pd wanita faktor genetik? Sering pd intelegensia tinggi, ambisius, perfeksionis, etika pergaulan kuat & kaku, obsesional Stressor (stres) respon, dpt berupa: Tipe Cannon: reaksi emosional, stimulasi sistem saraf simpatik, medula adrenal Tipe Selye: depresi emosional, stimulasi hipofisis anterior, stimulasi korteks adrenal Timbul perubahan pd sistem CV (kelainan irama jtg, TD, dilatasi & konstriksi PD, komposisi biokimia darah) Faktor stres: Fisis/eksogen: sinar terang, kerja berat, puasa Psikis/endogen: fktr predisposisi, riwayat keluarga Mekanisme terjadinya sakit kepala pd migren psikosomatik, mll perubahan: Vasospasme arteri serebri gejala prodormal Distensi arteri, cabang arteri karotis eksterna aktivasi akhiran saraf nyeri spjg ddg arteri skt kepala khas Edema ddg arteri nyeri kepala berkepanjangan diduga ok penurunan substansi nuerotransmitter Kluster headache: Diprovokasi dg pemberian histamin atau nitrogliserin SL ok vasodilatasi Tension headache:

Ok ketegangan otot terus-menerus, ok rasa takut adanya kelainan intrakranial, stres psikis inhibisi saraf sentral MANIFESTASI KLINIS Sering timbul pd masa anak & dewasa muda mereda dg bertambahnya usia Pd bbrp kasus dpt timbul saat dewasa meningkat pd saat menopause disertai hipertensi & ggan vaskular Pemakaian pil kontrasepsi menaikkan frekuensi & intensitas serangan migren penyebab defisit neurologis permanen Migren klasik Didahului gejala prodormal saat bangun tidur pagi hari atau siang hari dg gejala samar Tiba2: ggan penglihatan: kunang2 atau garis2 silang berubah jd scotoma bilateral, atau hemianopsia parestesia: tebal pd bibir, muka, tangan & kaki Afasia ringan, pusing, ggan jalan, hemiparesis, penurunan kesadaran (jarang koma) Dpt terjadi 5 15 menit atau lebih Dpt jd ringan atau tambah hebat, diikuti nyeri kepala unilateral, berdenyut (cekot2) intensitas makin berat diikuti mual, muntah Migren atipikal Varian migren tipikal Btk berat = sick headache Pasien hrs tidur, hindari sinar & suara gaduh Btk ringan: Pd pasien yg telah mkn obat Tdk terdapat komponen utama: ggan neurologis, skt kepala atau muntah Dg bertambah usia gejala membaik Basilar artery migraine Sindrom tda vertigo, drow-siness & stupor Migren oftalmoplegik Sakit kepala unilateral disertai paresis otot ekstraokular Kadang disertai ggan kepribadian yg mencolok berupa depresi, iritabilitaas, kebingungan Migren abdominal Sering pada anak Nyeri kepala dpt hemikranial, frontal, temporal atau menyeluruh disertai nyeri perut & muntah Cluster headache Umumnya pd pria, dewasa muda Skt kepala unilateral, jarang pindah2, rekuren, intensitas sakit tak tertahankan Lokasi umumnya periorbital, lakrimasi, kongesti nasal, dpt membangunkan pasien dr tidurnya Dipresipitasi dg konsumsi alkohol Tension headache bilateral, atau terlokalisir di darah tengkuk-oksipital atau punak kepala (vertex) Rasa sakit spt terjerat, tertekan atau penuh di kepala Sakit berangsur-angsur makin berat, kronik, siang & malam, disertai kelelahan, ngantuk Ggan kepribadian: ansietas, hipokondria, depresi DIAGNOSIS Gejala & anamnesa Nyeri kepala berat sampai membangunkan tidur atau tdk bisa tidur kelainan organik Sakit kepala yg sebabkan pasien tdk dpt melakukan pekerjaan sehari2 dpt kelainan organik atau psikogenik yg didramatisasi o/ pasien neurotik Penting lokasi, kurva intensitas, & waktu timbulnya

16 | P a g e

 Kaitan sakit kepala dg peristiwa biologis tertentu (haid) & peristiwa sosiokultural Anamnesa yg teliti mdh pd migren klasik atau cluster headache (intelegensia tinggi) Kesulitan diagnosa dpt disebabkan: 1. Kelainan meurologis tidak difikirkan kemungkinan berasal dr sindrom migren 2. Kelainan neurologis dpt timbul tanpa disertai migren 3. Kurangnya kesadaran bahwa sakit kepala pd migren dpt merupakan satu2nya gejala, bervariasi sulit dibedakan dg sakit kepala lainnya Kelainan neurologis mirip dg: epilepsi fokal, kelainan vaskular (angioma atau aneurisma) atau proses tromboembolik Fase aura pd epilepsi lbh singkat (detik), dp migren yg relatif lambat sesuai perkembangan vasospasme yg timbul Migren oftalmoplegik bedakan dg aneurisma karotis ok gejala nyeri kepala berdenyut periksa angiografi Cluster headache btk tipikal dg atipikal dibedakan; pada btk atipikal didapat: 1. Frekuensi serangan sakit kepala lbh sering 2. Jarang terlokalisasi pada satu tempat 3. Sering berpindah tempat 4. Dpt timbul dg kerja 5. Sering dg multiple jabs atau background vascular headache 6. Respon baik dg indometasin Cluster headache atipikal: Sakit kepala terlokalisasi di regio frontal & temporal Disertai gejala fotosensitivitas & audosensitivitas, mual, m untah, fotofobia, penglihatan kabur, pusing, lakrimasi, rinorea unilateral, flushing, dilatasi arteri Migren dibedakan dg cluster headache: Waktu, frekuensi, lama serangan Fase prodormal jarang pd cluster headache Gejala mata ipsilateral: lakrimasi, kongesti nasal, sindrom Horner sering pd cluster headache TERAPI Penting: Penerangan kepada pasien serangan migren tdk membahayakan Diusahakan pemahaman proses terjadinya serangan terapi biofeedback, relaksasi atau auto sugesti Pelaksanaan agama cegah serangan Kelainan neurologis: Pd fase aura berlangsung singkat tdk perlu terapi Bila berlangsung agak lama beri vasodilator ( amil nitrat) jg sebagai pencegah serangan bila diberikan fase prodormal Nyeri kepala Preparat salisilat Preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin) Pd keadaan berat; tu cluster headache Bila perlu scr IV dg dosis 1 mg dehiroergotamin metan sulfat atau ergotamin 0,5 mg Preparat oral cafergot (mgd cafein 100 mg dan 1 mg ergotamin) Diberikan 2 tablet saat timbul serangan & diulangi jam kmdn Preparat Bellergall (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; fenobarbital 15 mg) Diberikan 2-3 kali sehari bbrp minggu Pemberian ACTH (40 ug/hari) atau prednison (1 mg/kgBB/hr) selama 3-4 mgg Ditambahkan utk kasus-kasus refrakter Preparat penyekat beta (Propranolol, timolol)

Dpt cegah timbul serangan migren ok efek pencegahan vasodilatasi kranial Preparat Indometasin Pada varian duster headache Analgesik dan atau terapi biofeedback pencegah serangan pd tension headache PROGNOSIS Umumnya baik, pd bbrp kasus defisit neurologis dpt menetap

PSIKOSOMATIK PADA KELAINAN TIROID

KELENJAR TIROID Mrp kel yg plg erat hub dg kelainan psikosomatik Trauma cemas hub dg timbulnya & patogenesis peny Graves Charcot & Trousseau: kemungkinan neurosis SSO pd peny Graves Pengaruh stress fisis & emosional pada Tiroid Tanda peny psikosomatik: 1. Organ sgt dipengaruhi SSO 2. Sering disertai kelainan emosi: dendam, permusuhan, depresi, cemas 3. Korelasi antara mulainya sakit/peny dg ggan kehidupan, frustrasi dll Stress Menekan sel limfosit T-supressor Cortisol secretion rate pd hipertiroidisme meningkat Kortikosteroid efek menurunkan fg limfosit T Tirotoksikosis Gejala psikis: rasa cemas, mudah marah, paranoid, rasa tercekik, rasa takut tak jelas, insomnia, mimpi buruk Hiperaktivitas SSO: Keringat byk, mulut kering, pupil lebar, kulit pucat, nadi cepat Tipe tirotoksikosis lain apathetic tirotoksikosis: Depresi, apati, melankoli 80% dg nervositas: emosi labil, gelisah, sulit konsentrasi Gambaran Klinis Faktor predisposisi & psikologis patogenesis Graves Fktr psikis penting sbg pd awal timbul & proses remisiseksaserbasi Pemeriksaan dg Indeks Wayne & New Castle utk memisahkan tirotoksikosis & kelainan psikis Kasus refrakter kelainan psikis dpt memperberat GK Pd struma, kelainan ofthalmopati depresi Hipotiroidisme kelainan neuropsikiatrik pd awal tdk jelas sulit konsentrasi, menghitung, tdk peduli thd lingkungan mirip skizofrenia, paranoid, psikosis afektif Ansietas neurosis & tirotoksikosis mirip shg dpt sbg DD/ & pd kasus ringan sulit dibedakan Pd sebagian kasus tirotoksikosis disertai depresi kronik rasa takut berlebihan Ggan neuropsikiatrik pd tirotoksikosis & hipotiroidisme disebabkan oleh: Pengaruh langsung hormon tiroid pd otak ok ensim2 otak yg sgt peka thd perybahan kadar T3, & T4

DIABETES MELITUS
Hiperglikemia kronik kerusakan organ kelainan psikis (depresi & ansietas)

17 | P a g e

 Faktor emosi & stres dengan DM Pencetus DM ditambah faktor predisposisi (herediter, kegemukan dll) Depresi pengaruhi kontrol GD, perburuk perjalanan penyakit & meningkatkan komplikasi serius Mrp komorbiditas timbal balik saling memberatkan STRES & REGULASI GLUKOSA Distres: keadaan stress yg dpt mengganggu homeostasis Eustress: stress yg tidak mengganggu Distress (depresi, ansietas kronik, sindrom metabolik): Meningkatkan GD & glukosuria mll peningkatan stimulus simpatoadrenal Stress akut: meningkatkan denyut jtg, respon kulit, vasokonstriksi PD, tingkatkan aktivitas otot polos Meningkatkan hormon hipofisis, katekolamin, kortikosteroid, menekan pelepasan insulin GD meningkat Sekresi kel adrenal pola adaptif pd keadaan darurat: Glikogenolisis hati msk aliran darah Perubahan adrenokortikotropik kortikosteroid meningkat Stres kronik sistem stres aktif tbtk glukokortikoid meningkatkan lemak viseral ok efek antagonis menekan sistem hormon pertumbuhan & gonad utk lipolisis SSO mll sekresi/hambatan insulin Parasimpatik stimulasi N vagus tingkatkan sekresi Simpatis/adrenergik: B-adrenergik leverl rendah stimulasi insulin Level tinggi hambat sekresi insulin Epinefrin: rangsang glikonenolisis Stimulasi vagal: hambat produksi glukosa di hepar HUBUNGAN DEPRESI DAN DIABETES MELITUS Prevalensi depresi tinggi pd pasien DM Hipotesis terjadinya & berulangnya depresi pd pasien DM: Depresi ok perubahan biokimiawi akibat langsung penyakit m/p terapinya Depresi akibat faktor psikologis & psikososial yg berhub dg penyakit/terapinya Depresi lbh byk terjd pd: Perempuan, ras minoritas, tdk menikah, usia pertengahan, status sosek rendah Bila terdpt komorbiditas/komplikasi, riwayat depresi sebelumnya, rasa nyeri menetap TATALAKSANA Pendekatan psikosomatik holistik dg perhatikan segi fisik, psikis & lingkungan sosial Terapi depresi & DM dilakukan bersama2 psikoterapi, psikoedukasi, psikofarmaka Pd DM berat terapi DM didahulukan + psikoterapi & psikoedukasi Cognitive-behavioral therapy (CBT) pd depresi dg DM & kombinasi dg edukasi DM Teknik terapi perilaku: Merubah perilaku dg mengembalikan aktivitas fisik & kehidupan sosial yg menyenangkan pasien Upaya pemecahan masalah atau stres yg dihadapi Teknik kognitif dg identifikasi maladaptasi & mengganti dg pandangan akurat, adaptif & berguna Psikofarmaka: Pertimbangan efektifitas obat, keamanan & ES, interaksi dg obat lain Antidepresan Gol trisiklik: Byk efek pd norepinefrin meningkatkan GD Menambah nafsu makan KI DM yg gemuk

Efek sedasi mgg memori & konsentrasi ganggu kepatuhan terapi Antidepresan gol Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI): Menurunkan GD mll hambat oksidasi asam lemak rantai panjang Terapi hrs disertai diet ketat sulit dilakukan Efek hipotensif ortostatik & krisis hipertensi scr sekunder mll interaksi dg tiramin pd mknan keju padat & daging KI pd DM dg hipertensi Antidepresan gol Selective Serotonin Reuptake Inhibitor SSRI: Lbh aman Mengurangi resistensi insulin GD terkontrol Fluoksetin: menurunkan BB utk DM gemuk ES: hipoglikemia, disfg seksual, pasien ggan ginjal KESIMPULAN Depresi byk ditemukan pd pasien DM, sering tdk terdiagnosa tdk diterapi scr baik Dg anamnesa teliti hrs terdiagnosa depresi pd DM Depresi mrp fktr resiko DM perburuk GK, tingkatkan komplikasi Tatalaksana: komprehensif farmakoterapi, psikofarmaka, psikoterapi Antidepresant dipilih sesuai dg karakteristik individual Terapi depresi pd DM: perbaikan kontrol GD, mengurangi komplikasi GANGGUAN PSIKOSOMATIK OBESITAS OBESITAS Kondisi kronis ditandai dg penimbunan lemak tubuh yg berlebihan dg indeks massa tubuh > 30 kg/m2 Mrp fktr resiko: DM, hipertensi, dislipidemia, ggan menstruasi Menimbulkan konflik : Penampilan lbh tua & tdk menarik Usaha menurunkan BB Menghindari kenikmatan makan Minum obat berlebihan/aktifitas fisik berlebihan ETIOLOGI OBESITAS 1. Faktor biologi: Fg regulasi SSP pd pola makan abnormal 2. Faktor medis: Kerusakan endokrin Obat2an: antidepresan, antihipertensi, antihistamin 3. Aktivitas fisik 4. Kebiasaan makan 5. Faktor emosional PSIKODINAMIK OBESITAS Faktor penting: asupan makanan berlebihan Kebiasaan makan dlm keluarga Hubungan emosional yg kurang dlm keluarga lbh diorientasikan pd kepuasan makan anak Aktivitas kurang & asupan makan lebih Reaksi kompensasi dr ansietas makan byk security food Keadaan frustrasi stlh usaha maksimal cenderung makan berlebihan scr tdk sadar (reward food) PENDEKATAN PSIKOSOMATIK TERAPI OBESITAS Penatalaksanaan umum: diet & OR Evaluasi peran fktr endokrin & emosional Evaluasi riwayat pasien: OT, saudara, situasi keluarga, perkembangan kepribadian Ggan psikologis mkn berlebih dpt merupakan obsesi bahkan adiksi (spt pd alkohol)

18 | P a g e

PENGATURAN DIET & KEGIATAN JASMANI Teknik utk mengubah kebiasaan makan al: Deskripsi tingkah laku: mana yg dpt diubah Pengendalian stimulai yg mendahului makan (stimulus control) Memperlambat proses makan shg dpt menikmati Menyediakan reward utk pengendalian yg berhasil angka, barang Diet: bervariasi tdk monoton 1 gr protein/kgBB; Lemak rata2; KH 50-60 g/hari) Rata-rata: 900 1700 kalori/hari Kegiatan jasmani: Utk tingkatkan pemakaian energi & kurangi penumpukan kalori dlm tubuh Latihan seimbang utk mencapai btk tubuh seimbang (body figure): Ketahanan sistem kardiovaskuler (cardio vascular endurance) Latihan kelenturan sendi-sendi (fleksibility) Latihan utk otot-otot (isotonic body leanless) Pendekatan lain untuk menurunkan BB: 1. Terapi tingkah laku Berupa: pengawasan diri, edukasi nutrisi, aktivitas fisik, restrukturisasi kognitif 2. Psikoterapi Pd kondisi psikopatologi saja 3. Terapi kelompok Wadah pengelolaan diri mengubah pola makan 4. Terapi farmakologi Obat penekan nafsu makan timbul rebound bila distop 5. Pembedahan Pd yg meningkat > 100% N Berupa:pengurangan volume lambung, bypass usus, liposuction KOMPLIKASI KOMPLIKASI MEDIS Hipertensi, resti PJK, ggan respirasi, artritis, DM, keganasan KOMPLIKASI PSIKOSOSIAL Bulimia Ggan pencitraan dini Ansietas & depresi Disfungsi seksual keharmonisan keluarga terganggu

Neurotransmiter berperan dlm timbulnya efek otonom ok stimulasi psikologis (ansietas atau depresi) dpt jg berpengaruh thd nafsu makan Tingkat perifer: Gerakan mengunyah, menelan makanan timbul rasa kenyang Peregangan lambung timbul rasa kenyang Lambung kosong atau kontraksi lambung timbul lapar & stimulasi nafsu makan Brain gut axis perubahan stimulasi perifer diteruskan ke SSP ke jalur neuro autonom dg neurotransmiter & neuroendokrin mll aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal Hubungan erat antara makan & gangguan psikosomatik fg endokrin di tingkat perifer m/p pusat ANOREKSIA NERVOSA Sindrom yg ditandai dg penurunan BB disengaja dimulai dan atau dipertahankan o/ pasien Umumnya pd gadis remaja/dws muda Sindrom independen mudah dikenal Diduga mrp interaksi fktr psikologis, sosio-kulutal, kepribadian lemah, & fktr biologis gangguan makan Ggan disertai: kurang gizi, ggan hormon, ggan metabolisme, ggan fg tubuh Gambaran klinis anoreksia nervosa Utama: penurunan BB ok diet ketat & hindari makanan yg menggemukkan Menahan keinginan makan w/p kelaparan dg underweight ok self body image yg salah berlangsung kronis Dpt diikuti dg cara lain: diuretik, pencahar, induksi muntah, OR berlebih Ketakutan berlebihan akan kenaikan BB, obesitas; Ggan fg endokrin: amenoroe (min 3 bln berturut2); penurunan gairah & potensi seksual pd pria Gejala fisik anoreksi nervosa Mrp efek dari kelaparan (starvasi): Amenoroe, kulit kering, dispepsia, pusing-skt kepala, hipotensi, bradikardi, osteoporosis, parestesia, poliuria dll Gejala psikis anoreksi nervosa Dpt berupa: depresi, ansietas, konsentrasi menurun, iritabel, sensitif thd kebisingan, fluktuasi mood ekstrem dll Gangguan perilaku berhubungan dg makan Menolak/tdk mau makan, jenis makanan yg berbeda, waktu makan berbeda dari kebiasaan keluarga Diagnosa anoreksia nervosa WHO; International Classification of Disease: 1. BB tetap 15% di bwh N atau IMT < 17,5; pd prapubertas ggan periode pertumbuhan 2. Pengurangan BB dilakukan sendiri dg penghindaran mkn, & atau melakukan hal satu atau lebih: a. Merangsang muntah sendiri b. OR berlebihan c. Makan obat penekan nafsu makan atau diuretik 3. Distorsi citra tubuh dg ketakutan jd gemuk 4. Gangguan fg endokrin pd aksis hipotalamus-hipofisisgonad 5. Awitan pd prapubertas: ggan perkembangan pubertas tertunda atau tertahan

GANGGUAN MAKAN PASIEN PSIKOSOMATIK Gangguan makan

Gangguan psikosomatik erat berhub dg ggan makan (eating disorder, dieting disorder) Ggan makan yg sering: anoreksia nervosa & bulimia nervosa PSIKOFISIOLOGI & PENGATURAN MAKAN Pengaturan pusat makan: lateral nukleus basal bag medial proensefalon Pusat kenyang: bag medial nukleus ventro-medial mll serabut saraf palido-hipotalamus Sistem limbik SSP pusat emosi & pusat SSO: pengaturan nafsu makan & perilaku makan Hub dg emosi kemarahan, kecemasan & btk emosi, motivasi bersama hipotalamus Scr psikologis ada hub antara emosi-pusat makan-pusat kenyang-hipotalamus

19 | P a g e

Diagnosa banding anoreksia nervosa Mgkn disertai gejala depresif atau obsesif, tanda ggan kepribadian sulit dibedakan Kehilangan BB dpt disebabkan o/ kelainan somatik kronis: TB paru, hipertiroidism, tumor otak, ggan intestinal BULIMIA NERVOSA Sindroma dg tanda serangan berulang perilaku makan berlebih & preokupasi berlebihan perihal BB dg cara sgt ketat utk mengurangi efek menggemukkan dr makanan Distribusi umur: cenderung lbh lambat dp anoreksia nervosa Dpt mrpk sekuele anoreksia nervosa menetap Mula2 membaik dg kenaikan BB & menstruasi timbul kmbali namun pola makan berlebih dan induksi muntah Muntah berulang ggan elektrolit tubuh, komplikasi fisik (kejang, kelemahan otot, aritmia kordis) & penurunan BB Gambaran klinis bulimia nervosa Pembengkakan kel ludah ok muntah berulang Amonoroe atau haid tak teratur ok starvasi Dilatasi lambung pada episode makan berlebih nyeri abdomen Penggunaan pencahar berlebih: sindrom kolon iritabel, dehidrasi, ggan elektrolit Gejala dispepsia, sakit kepala, insomnia, dll Sulit dibedakan dg anoreksia nervosa Penting: adanya periode starvasi & periode makan berlebih (binge-eating) Bulimia nervosa: BB N atau sedikit berlebih & fluktuatif sedang anoreksia nervosa BB < N Tahap awal, G/ tdk khas bbrp tahun tdk terdeteksi Gangguan yg dpt dideteksi : Fluktuasi BB sulit dijelaskan Pembengkakan kelenjar ludah seperti mumps Amenoroe atau haid tak teratur Kerusakan gigi, kalus pada jari tangan ok digunakan utk induksi muntah Hipokalemia Diagnosa Bulimia Nervosa WHO, kriteria Bulimia nervosa utk diagnosa: 1. Preokupasi terus-menerus utk makan & keinginan mkn tak tertahan 2. Berusaha melawan efek menggemukkan dr makanan dg cara salah satu atau lebih: Sengaja merangsang muntah Pemakaian pencahar, preparat tiroid, diuretik Obat penekan nafsu makan, puasa berkala Rasa khawatir berlebihan thd kegemukan Diagnosa banding bulimia nervosa Anoreksia nervosa Gangguan fungsional Kelainan organik: ggan GIT bag atas muntah berulang Ggan kepribadian, depresif mayor sering ditemukan bersamaan dg bulimia nervosa

Kehamilan: dg fktr emosional mual & muntah berulang = hiperemesis gravidarum psikogenik TATA LAKSANA GANGGUAN MAKAN Tahap awal: Koreksi ggan elektrolit, dehidrasi ok intake kurang bila perlu dirawat Indikasi rawat: Ggan elektrolit, dehidrasi, hipotensi, bradikardi Penurunan BB progresif dan atau IMT < 16 Abnormalitas EKG, gbrn darah tepi, biokimia darah, ggan fg ginjal, fg hati Kecenderungan tdk memberi hasil selama berobat jalan Tahap berikutnya Perbaikan ggan psikis, sosial, keluarga & perilaku berkaitan dg ggan makan Pemilihan medikamentosa simtomatik & psikotropik, antiansietas, antidepresan Tata laksana lbh ditekankan pd terapi individual, secara umum dpt berguna: a. Asesmen & analisa masalah yg relevan b. Target terapi jelas tu thd ggan makan, BB & masalah psikososial c. Memahami kehidupan individu & keluarga d. Melibatkan keluarga selama pengobatan e. Follow up teratur selama 3 6 bln utk anoreksia nervosa & bulimia nervosa

GANGGUAN SEXUAL PSIKSOMATIK

Gangguan sexual struktural a/ pengaruhi psikis pasien & perburuk ggan sexual yg sdh ada Ggan sexual fungsional timbulkan keluhan somatik Scr umum: berhub dg ggan psikosomatik ok aspek psikis ikut berperan dlm psikofisiologi & psikopatologi ggan sexual tu pd disfg ereksi pd pria PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL & PSIKOSEXUAL Usia 2 3 th: Baru mengerti bhw dia sgt tergantung pd perhatian OT kasih sayang, makan-minum, mandi, berpakaian dll Usia 3-5 th: Ego mulai muncul identifikasi diri sbg aku butuh pengakuan dlm keluarga Msk dlm masa complex oedipus polol fundamental perkembangan psikosexual Anak butuh kasih sayang OT Timbul cinta segitiga dan rasa persaingan antara anak ayah/ibu Bila pd masa ini, melihat ayah bertindak keras, plg berkuasa di rumah, ringan tangan, kasar thd ibu: Anak akan menirunya kelak, bertindak agresif Kehidupan sex: bertindak sadomasokistik (suka bertindak agresif & menyakiti saat bersenggama) Dpt menjelma sbg hasrat melakukan hub sex di luar nikah ok sikap agresif tak memenuhi kebutuhannya lama akan menimbulkan rasa impotensi, rendah diri yg menekan batinnya Bila yg ditiru adalah ibunya (mengalah thd perlakuan ayah): Rasa iba thd ibu anak laki2 kelak menimbulkan kepribadian yg sgt berhati2 thd perempuan, tidak berani, takut menyakiti Timbul impotensi menghadapi istri rendah diri Usia 5-7 th: Mulai timbul ego-super ego Dipengaruhi lingkungan orang tua, guru, masyarakat sekitar

GANGGUAN MAKAN LAIN

Gangguan makan dpt juga disebabkan stres, ggan mood, ggan psikis lain mual, muntah, tak mau makan, makan berlebih Makan berlebih: Sbg rx thd stres ok peristiwa menyedihkan, pembedahan

20 | P a g e

 Pada masa oedipus & superego mulai timbul problem psikososial & psikosexual bila penyelesaian tdk adekuat dpt mnjd sumber ggan psikosomatik di kemudian hari Faktor yg mempengaruhi psikososial & psikosexual 1. Faktor lingkungan keluarga o Orang tua menempa kepribadian anak dlm lingkungan keluarga yg diciptakan dlm rumah 2. Faktor pendidikan & pengajaran di sekolah o Guru beri pendidikan ilmu pengetahuan & budi pekerti pd anak 3. Faktor lingkungan sekitar o Kemajuan telekomunikasi: TV, film, bacaan, aturan permisif pornografi & pornoaksi PSIKODINAMIKA PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL DISFUNGSI SEXUAL Fantasi sexual (pd oedipus & remaja) berlebihan tak dpt kuasai emosi saat sanggama: Terjadi disfg sexual ejaculatio praecox Istri tdk dpt mencapai orgasme timbul disharmoni Pria merasa rendah diri ok impotensinya Saat masa oedipus menganggap hubungan suami-istri sbg perkelahian hy melihat agresifitasnya saja: Pria dpt melakukan koitus & terjadi ejakulasi bahkan dpt beberapa kali, namun tidak menimbulkan ketidakpuasan tekanan batin Saat masa anak selalu melihat ayah bekerja keras utk keluarga: Anggapan senggama a/ menguras tenaganya, lemah & tdk kuat bekerja Koitus dianggap sesuatu yg berlebihan, sering menolak ajakan istri Suami dlm kecemasan impotensi Saat periode oedipus sering melihat ibu tertekan akan sikap keras ayahnya: Tanpa disadari timbul rasa iba thd ibu/perempuan & tersimpan dlm hatinya Saat perkawinan timbul kecemasan, takut menyakiti istrinya penis lembek tdk dpt penetrasi Istri tidak puas timbul rendah diri pd suami impoten GANGGUAN SEXUAL PSIKOSOMATIK Ggan sexual psikosomatik dpt berupa: Ggan struktural Gangguan fungsional ok fktr psikis sbg penyebab utama = disfungsi sexual Disfungsi sexual pada pria yg sering terjadi: Gangguan dorongan sexual Disfungsi ereksi Gangguan ejakulasi Gangguan orgasme Disfungsi sexual pada perempuan: 1. Gangguan arousal Tdk mampu pertahankan aktivitas spi selesai 2. Gangguan orgasme Terhambatnya/tdk ada orgasme stlh fase perangsangan 3. Gangguan nyeri sexual: a. Dispareunia Ggan nyeri genital saat kontak sexual pd pria/wanita b.Vaginismus Kontraksi tak disadari otot perineal saat penetrasi penis, tampon, spekulum PENDEKATAN TERAPI DISFUNGSI SEXUAL Psikoedukasi & psikoterapi suportif

1. 2. 3. 4.

Memberi pengertian (insight) ttg penyebab penyakitnya Memberi saran yg bersifat ekspresif Untuk ventilasi, tdk memendam ganjalan dlm hati Memberi saran bersifat suportif Olah raga kompetitif, liburan, dukungan spiritual Memberi petunjuk bersifat edukatif Cara utk mengatasi kecemasan, rasa kecewa, menguasai emosi

Penatalaksanaan Impotensi pd pria: a. Penelusuran kembali rwyt masa lalu b. Pasien belajar dg sabar utk menahan diri & emosi c. Bila terdapat gejala impotensi lakukan foreplay dulu d. Suasana lingkungan yg favourable, tenang, adanya privacy, tdk ada kecemasan e. Bantuan istri menciptakan suasana favourable PSIKOFARMAKA Harus disesuaikan dg keadaan hy membantu saja: Tranquilizer (penenang): Utk ketegangan emosi Muscle relaxan Hipnotika: utk ggan tidur Anti depresant atau anti ansietas Terapi hormonal: testosteron bila ada indikasi

GANGGUAN TIDUR PASIEN PSIKOSOMATIK

FISIOLOGI TIDUR Tidur: keadaan inaktivitas relatif fikiran & gerakan tubuh yg berulang Mrp proses fisiologis Diduga sbg fenomena pasif sehubungan dg inaktivitas jaringan retikuler Otak tengah, pons depan, pons belakang, medula pengaruhi jenjang tidur & berkaitan dg perubahan EEG Gangguan dpt disebabkan: Kelainan fisis: demam, nyeri Gangguan emosional GANGGUAN TIDUR DAN TIDUR YG TERGANGGU Klasifikasi (Williams & Karacan) a. Gangguan tidur primer: Insomnia, nakrolepsi, hipersomnia kronik, paralisis tidur, night mare, dll b. Gangguan tidur sekunder Pd skizofrenia, depresi, alkoholisme, sindrom uremia, gravida, post partum c. Parasomnia Berjalan wkt tidur, enuresis nokturnal, jaktasioo kapitis nokturnal d. Gangguan tidur yg bermodifikasi Ok perubahan fisiologis, CV, respirasi, neuromuskuler INSOMNIA Dibedakan patologis & fisiologis dr: proses, intensitas, efisiensi kerja pasien Patologis: Lama, intensitas tinggi, efisiensi kerja berkurang Selalu mrp gejala pd ansietas atau depresi Pasien mengeluhkan gejala somatik: nyeri kepala, jtg berdebar, ggan pencernaan, letih, lekas capai, dll Insomnia pada ansietas: Mrp inisial insomnia sukar utk memulai tidur Insomnia pada depresi: Sering delayed insomnia terbangun stlh tidur & sulit tidur kembali

21 | P a g e

 Lbh sering timbul insomnia dp ansietas HIPERSOMNIA Gangguan tidur berlebihan, minimal terjadi 1 bulan Akibat ggan mental Lebih jarang dibanding insomnia Manifestasi gangguan tidur pasien psikosomatik PENGOBATAN Prinsip: Terapi holistik psikologik, terapi sosio-budaya, & terapi sesuai pendekatan Terapi disesuaikan penyebab: 1. Anti depresan Golongan generasi pertama: Imipramin, amiltriptilin ES ggan SSO & CVS Generasi kedua: nomifensin, mianserin, maprotilin 2. Anti ansietas Benzodiazepin & derivatnya selama 2-7 hari 3. Hipnotika: Bila penyebab bkn ok depresi atau ansietas

c. Retensio urine non organik serpintas atau residivans d. Bercampur aduknya fg berkemih dg fg seksual, misal : o berkemih pd masturbasi atau perversi seksual, o meningkatnya rangsangan seks pd kdg kemih penuh, o berkemih wkt hub sexual

Aspek psikososial aids

MITOS di masyarakat: Penyakit fatal tak dpt disembuhkan Berhubungan dg perilaku: hub sex bebas, sex sesama jenis perilaku menyimpang dr norma Odha sering dikucilkan & tdk mendapatkan penanganan sewajarnya beban psikologis odha Beban psikososial lbh berat dp beban fisik Lima tahap respon odha (Kubler Ross): 1. Masa penolakan 2. Marah 3. Tawar-menawar 4. Depresi 5. Penerimaan UPAYA MENGURANGI BEBAN SOSIAL ODHA Sebarluaskan : Pemahaman AIDS Terapi anti retroviral pd AIDS Berikan harapan kpd masyarakat dan odha utk tetap menikmati kualitas hidup yg baik & berfg di masyarakat Konselling sebelum tes kurangi beban psikis Resiko penularan, cara test, interpretasi, perjalanan penyakit, & dukungan Konseling stlh test baik hasil (+) atau (-) PSIKOFARMAKA Terapi ggan cemas, depresi, insomnia perhatikan interaksi dg obat antiviral KESIMPULAN AIDS: perlu dukungan utk atasi masalah fisik, psikis & sosial Penting penanganan aspek psikososial

GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN KEMIH

Perkembangan libido bayi anak: Fase oral fase anal fase oedipal Fase uretral: penting adanya desakan alamiah utk kosongkan uretra Kebutuhan kebebasan tanpa paksaan Berhubungan dg ambibsi utk wibawa, penonjolan diri & kesombongan; Erat berhub dg kebutuhan dedikasi (pengabdian) Hambatan uretral: Kesewenang2an & ambisi Tdk mampu jd Impulsif (bebas menyatakan isi hati, cekatan) tidak bebas Hambatan fg organ: Tdk dpt berkemih lazim tu pd kehadiran orang lain Hambatan uretral psikis: Kecemasan, keengganan, rasa malu, mrp motif dr simtom uretral GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN KEMIH Irritable Bladder Scr psikofisiologis yg mendasari: sensibilitas fg kandung kemih yg berlebihan atau ambang rangsang yg rendah yg bersifat psikovegetatif Terjadi pd konflik sekusal, rasa malu, takut pada percobaan koitus, segan thd partner sexual Prostatopati Lbh sering dp keluhan ggan kemih Prostatopati psikogen kdg bersama dg irritable bladder Gejala lokal prostatopati: perasaan tekanan & tegang daerah perineum, pancaran urin lemah, air seni menetes, sensasi sakit tak menentu di daerah penis & lipat paha menjalar ke daerah medial paha atas & scrotum Kadang disertai ggan fg sexual Patofisiologi: Ggan vasomotor pleksus vena terisi penuh ok stasis di vena transudasi & edema Tekanan jaringan ggan aliran sekret prostat prostat kongestif & mudah dipalpasi Hipersensibilitas ggan vasomotor kongesti tak berat tp nyeri tekan di kelenjar Contoh lain ggan psikosomatik saluran kemih: a. Fobia mengenai BAK yg tak diinginkan (unsur histeri) b. Polakisuria tanpa ada kelainan organ

MASALAH PSIKOSOMATIK PASIEN KANKER

KANKER Kata yg menakutkan & mengancam kehidupan Sbg stresor masalah psikosomatik & sosial bagi pasien/keluarganya Pengetahuan/tanda bahaya kanker timbulkan kecemasan: Cek kesehatan berulang kali timbul fobia kanker atau denial/penyangkalan D/ & terapi terlambat Besarnya masalah kanker tergantung pada: Fase diagnostik & terapi; Stadium penyakit Kepribadian pasien Keadaan sosial & spiritual pasien/keluarganya PERMASALAHAN PSIKOSOMATIK PADA PASIEN KANKER Masalah psikosomatik: Rasa takut thd kematian, depresi, marah, tdk percaya, denial, iritabel, anoreksia, insomnia, lelah, putus asa, keinginan bunuh diri Dpt mrp gejala adaptasi atau mrp sindrom deresi, ansietas & ggan psikosomatik yg menetap Masalah psikosomatik & sosial pasien kanker: 1. Masalah persepsi ttg kanker sll dikaitkan dg kematian

22 | P a g e

2. Kekawatiran tdk dpt diterima merahasiakan penyakitnya menyulitkan adaptasi psikologis & tdk dpt dukungan psikososial yg penting dlm menghadapi masalahnya 3. Masalah ketidakpastian stlh pengobatan kambuh atau meninggal? Timbul ggan psikosomatik berat takut kematian Riwayat di keluarga yg menderita kanker perberat kecemasan 4. Pasien terstigmatisasi akibat penyakit kanker: Ca cervix sex bebas perilaku tak bs diterima di masyarakat Ca berhub dg infeksi virus: leukemia, ca nasofaring merasa dijauhi ok takut tertular Ca pd ibu hamil kecemasan thd bayi Ca paru disalahkan o/ masyarakat dokter ok kebiasaan merokok 5. Dampak pengobatan Mastektomi, amputasi kurang PD thd penampilan Fg fisiologis terganggu sulit melakukan kegiatan sehari2 Perlu dukungan keluarga dlm beradaptasi bila tdk akan timbul ggan psikosomatik Faktor penting yg mempengaruhi kondisi psikologis pasien 1. Hubungan pasien keluarga Bila harmonis dpt membantu menerima kenyataan Bila patologis perlu bantuan sejawat lain (psikolog, psikosomatisian, psikater dll) 2. Faktor sosial-ekonomi, budaya, etnis, agama, orientasi seksual, gender, dukungan kelompok sebaya (peergroup) Titik kritis menghadapi pasien kanker: saat diagnosis Ok beragam reaksi menerima kenyataan Depresi ansietas dpt muncul saat kanker kambuh mengganggu keseimbangan stlh beradaptasi inilah saatnya pemikiran dikaitkan dg kematian kecemasan berlebihan Pasien yg tadinya dpt menerima, berbalik mjd menolak & mengingkarinya gelisah krn bayangan kematian PENDEKATAN PASIEN Perhatian & penangan ekstra utk pasien kanker Burn out: saat fase terminal, Saat perjalanan penyakit & prosesnya Diperlukan ketrampilan & pengetahuan komprehensif; rasa empati utk memahami kondisi & situasi yg dihadapi pasien, ok: Masalah yg dihadapi pasien tdk hanya penyakit yg dihadapi saja Masalah ekonomi, sosial, keluarga Diperlukan waktu yg cukup utk tatap muka dg dokternya Reaksi umum saat diagnosis awal: a. Tahap denial Pasien mencari dokter lain utk mdptkan diagnosa berbeda atau lbh ringan Reaksi marah, cemas, perasaan takut kehilangan, kecemasan disingkirkan lingkungan Tahap ambivalensi: Siap menerima penyakit tp tak siap meninggal b. Ingin sembuh, tp tahu akhirnya meninggal juga Tahap penerimaan terhadap penyakit Bbrp pasien dpt menerima keadaan: Mendapat pemberdayaan (empowerment)

Menjalani sisa hidup dg hal positif menyadari tujuan hidup, membuat perencanaan terperinci yg akan dilakukan, lbh dekat dg Tuhan Reaksi pasien thd penyakit kanker bersifat unik utk tiap individu tergantung pendekatan dari dokter, keluarga, & lingkungan sosial yg mendukungnya Prinsip pendekatan thd pasien kanker 1. Pasien rawat inap Sediakan waktu konsultasi khusus utk keluarga Kenalkan dg pasien lain dg peny sama msk ke dlm perkumpulan memberikan penguatan shg dpt mengurangi keluhan 2. Pada pertemuan pertama atau peny berat Sediakan waktu lbh banyak utk menggali lbh byk informasi ttg kondisi pasien membina hubungan dokter-pasien yg baik 3. Memberikan informasi selengkap mungkin kepada pasien / keluarga Disesuaikan dg kondisi psikologis pasien Rencana pengobatan, efek samping ( mual hebat, rambut rontok) persiapan mental & mempertinggi ambang ketahanan thd rasa sakit 4. Pada kondisi parah Usahakan mendengar keluhan pasien dg baik dg selalu mendampingi sangat berarti bagi pasien Pada pasien paliatif Secara medis tdk dpt disembuhkan ajak pasien & keluarga utk berdoa bersama Kunci penting bagi suksesnya penatalaksanaan: 1) Merebut kepercayaan pasien 2) Dikembangkan sikap-sikap empati 3) Perumusan masalah & jalan keluar harus sebisa mungkin bersifat genuine atau murni berdasar motivasi pasien sendiri Memperkuat kesiapan pasien menerima penyakitnya & perbaiki pola hidupnya lebih baik & lebih sehat

NYERI PSIKOGENIK
Keluhan psikosomatik sebagian besar berupa nyeri: kepala, dada, ulu hati, pinggang dll Nyeri psikogenik pd wanita 2x > pria Nyeri pd penyakit organik (kanker, peny muskuloskeletal, neuropati) berkaitan erat dg fktr psikis Keterlibatan fktr psikis timbulkan kegagalan terapi, perlambat penyembuhan & penurunan kualitas hidup Nyeri pd psikosomatik dpt berupa gejala lain atau G/ tunggal Sumber nyeri jelas D/ & tx mudah Pengertian umum nyeri Suatu persepsi yg mrp mekanisme proteksi tubuh yg bertujuan utk memberikan peringatan (alerting) akan adanya penyakit, luka, atau kerusakan jaringan shg dpt sgr diidentifikasi causa & dilakukan pengobatan Identifikasi nyeri sulit ok: Sifat & kualitas subyektif Sering disertai fkt emosional & dipengaruhi adanya pengalaman nyeri sebelumnya The International Association fot the Study of Pain (IASP) Nyeri: pengalaman sensorik & emosional yg tdk menyenangkan yg berhub dg kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan Penting: fktr psikis timbul nyeri tdk hy sbg proses sensorik tp mrpkn persepsi kompleks yg melibatkan fg kognitif, mental emosional & daya ingat

23 | P a g e

KLASIFIKASI NYERI Scr neurofisiologi nyeri dibagi menjadi: Nyeri nosiseptik Nyeri non-nosiseptik 1. Nyeri nosiseptik Nyeri yg disebabkan o/ aktivitas nosiseptor baik bersifat pada serabut delta m/p serabut c o/ stimulus2 nyeri bersifat mekanis, terminal m/p kimiawi Dibagi atas: nyeri somatik & nyeri viseral Nyeri somatik: Bersifat tumpul, lokasi jelas berhub dg lesi membaik dg istirahat C/ nyeri muskuloskeletal, nyeri artritik, nyeri pasca bedah, & metastasis Nyeri viseral: Berhubungan dg distensi organ yg berongga Lokasi sulit dideskripsikan, bersifat dalam, spt diremas (kram) Nyeri berhubungan dg gejala autonomL mual, muntah, diaforesis Kadang disertai rujukan (referred pain) di kulit 2. Nyeri non-nosiseptik Nyeri yg berhubungan dg aktivitas nosiseptor Dibagi menjadi nyeri neuropatik & nyeri psikogenik Nyeri neuropatik Disebabkan trauma neural atau iritasi saraf Nyeri tetap memanjang w/p fktr presipitasi sdh hilang Nyeri spt terbakar, alodinia atau sensasi elektrik c/ neuralgia trigeminal, nueralgia pasca herpetik, neuropati perifer Nyeri psikogenik Nyeri yg tdk berhubungan dg nyeri nosiseptik m/p nyeri neuropatik; Disertai gejala psikis yg nyata Sering disebut: nyeri somatoform, nyeri idiopatik, nyeri atipikal Dpt dimasukkan dlm kelompok psikosomatik Proses nyeri secara psikofisiologis & fisiopatologis: 1. Adanya kerusakan jaringan ak/ peny lain: kanker, peny sendi otot = nyeri nosiseptik 2. Nyeri akibat aktivitas abnormal susunan saraf = nyeri neuropatik 3. Adanya ggan psikis yg mendasari sebab timbulnya nyeri = nyeri psikogenik Alodinia: Rangsang tertentu yg biasanya tak menimbulkan nyeri tp dpt menimbulkan nyeri Hiperpatia: Hrs dibedakan dg alodinia Respons nyeri berlebihan pd rangsang berurutan Area hiperpatia yg sering: pd kulit yg tdk sensitif thd rangsang tunggal tp menimbulkan respon pd rangsang ganda Analgesia: Rangsang nyeri tidak menimbulkan nyeri Parestesia: Sensasi abnormal spt ditusuk2 jarum atau spt dirubung semut Tdk selalu disertai nyeri Disestesia: parestesia disertai nyeri c/ nyeri kaki terbakar pd p/ neuropati perifer alkoholik atau neuropati diabetik Neuralgia kausalgia Nyeri dg distribusi dr saraf tertentu

m/ skiatika, neruralgia trigeminal dll PSIKOFISIOLOGI & PATOLOGI NYERI Luka, injury, inflamasi pelepasan zat kimia (histamin, serotonin, bradikidin, prostaglandin) Mediator sendiri2 atau bersamaan merangsang Nosiseptor yg mrp reseptor nyeri nosiseptik Kmd diikuti pro transduksi (pengalihan stimulus mjd pro neuronal) teruskan ke sepjg srbt saraf eferen ke ganglion radiks dorsalis medula spinalis Mbtk sinaps tempat signal rasa sakit mulai diproses & kmdn ditransmisikan ke korteks hasilkan rasa nyeri Persepsi nyeri mll rangsang nosiseptik = nosiseption Teori Gate: Teori yg menerangkan timbulnya nyeri o/ Melzack & Wall (1965) Impuls nosiseptik: stimulasi nosiseptor yg mkn intensif diikuti kenaikan intensitas impuls yg meninggi pula (tdk didapat pd stimulasi reseptor raba tekan & temperatur) Medula spinalis pd radiks dorsalis terjd modulasi baik eksitasi m/p inhibisi impuls Impuls ditransmisikan ke korteks serebri yg sgt kompleks Mll jalur monosinaptik serabut spinotalamik ke korteks somato-sensorik deskripsikan lokasi & intensitas nyeri Mll jalur polisinaptik terjd pd segmen2 medula spinalis Sinaps dg serabut saraf otonom di torakolumbal yg berhub dg SSO yg menertai nyeri Dpt terjd gejala somatik multisistem ok hipraktivitas otonom yg menyertai nyeri atau ak/ ggan psikis Transmisi polisinaps ke korteks frontalis: Libatkan komponen afektif Timbulkan gejala psikis pd keadaan nyeri psikogenik Nyeri ok ggan fg psikofisiologi umum Nyeri sentral ok perubahan keseimbangan neurotransmitter Impuls nosiseptik pada pons & midbarain bercabang menuju ke korteks gyrus post sentralis nyeri Sinaps serabut aferen-eferen, asending-descending, perifer, spinal-sentral peran substansi neurotransmitterneuromodulator (serotonin, prostaglandin, dll) Serotonin, norepinefrin, dopamin, asetilkolin, aa aspartat, glutamat inhibisi pd tgkt serebral Gama amino butiryc Acid (GABA) minhibi tu pd tingkat regulasi spinal Inhibisi nyeri pada tingkat sentral jg dilakukan o/ opiat endogen: endomorfin, enkefalin & dinorfin Inhibisi nyeri tingkat perifer menimblkan eksaserbasi nyeri dilakukan oleh katekolamin (norepinefrin) PENDEKATAN DIAGNOSIS NYERI PSIKOGENIK Anamnesis Peran penting dlm diagnosa Faktor yg harus ditanyakan: lokasi nyeri, intensitas, sifatnya (hilang timbul/terusmenerus), karakteristik nyeri Faktor pemberat & peringan Faktor penyebab Nyeri akut atau kronik Penggunaan analgesik, keadaan lain yg berhub Nyeri psikogenik : Bersifat difus, tidak jelas hub dg struktur jar, intensitas berubah2 Terdpt disparitas antara mekanisme yg mencetuskan dg jenis & beratnya nyeri Pemeriksaan fisik Pemeriksaan pd area nyeri & sekitarnya:

24 | P a g e

 Sistem saraf, fg motoris & sensoris Fg organ-organ dalam Pemeriksaan penunjang: Sesuai indikasi Nyeri: sulit dicari gejala objektif PD tak ada kelainan bermakna Intensitas nyeri dinilai scr objektif dg menggunakan VAS (Visual Analog Scale) Dibuat skala 1 smpai 10 dg garis 10 cm Pasien yg menentukan posisi nyeri Utk menilai deskripsi nyeri terperinci dg McGill Pain Questionnare (MPQ) Untuk menilai nyeri kronik: The Westhaven-Yale Multimennsional Pain Inventory (WHYMPI) ukur fktr sensorik, medis, neurologis, kognitif, & aspek psikis Penilaian status psikis pasien Utk bedakan nyeri organik or psikgenik Utk menilai pengaruh nyeri thd fg psikis atau efek aspek ansietas, depresi atau pengalaman2 hidup sebelumnya thd nyeri yg timbul Penting: kepercayaan bahwa nyeri itu memang ada nyeri memiliki aspek fisik & psikis (tdk boleh dipisah) Penting dlm pendekatan diagnosis & keberhasilan terapi penget yg berhub dg aspek fisik, pasikososial, lingkungan scr terpadu yg dpt memperberat nyeri

Fibromialgia Keluhan nyeri yg ideal sbg model pasien psikosomatik Su/ sindrom nyeri muskuloskeletal non-artikuler pd wanita usia subur Etiologi & patogenesis blm diketahui Pencetus: hawa dingin, ketegangan jiwa Gejala utama: nyeri muskuloskeletal, kekakuan & cepat lelah (trias fibromialgia) Dpt disertai ggan tidur lelah saat bangun bertambah berat bila kena air dingin, kerja berat, stres mental & kecemasan Pemeriksaan fisik: Tak ada gejala objektif, terdapat titik nyeri (tender points) yg khas Status psikis: Keluhan utama akan memburuk bila ada stress Mrp depresi terselubung atau ggan ansietas dg somatisasi yg menonjol & hipokondria Sukar disembuhkan Hipotesis lingkaran setan antara kejang otot, ggan tidur & ggan psikis TATA LAKSANA NYERI PSIKOGENIK Terapi ideal: multidimensional fktr kognitif, fktr emosi, sosial budaya lingkungan, spiritual, & aspek nosiseptik Terapi psikis akan memberi hasil pd nyeri organik & terapi somatik akan perbaiki fg psikis tu emosi ak/ rasa nyeri Pendekatan Holistik dg bbrp dimensi patologis FARMAKOLOGI Anti ansietas: Utk mengurangi ggan psikis yg menyertai nyeri akut Hati2 pd penggunaan kronik/jangka panjang Anti depresant: Bila nyeri mrp gejala depresi Sering digunakan pd nyeri kronik efek anti depresan & analgesik ok hambat jalur eferen (tu gl serotonergik) Analgesik Tdk bermanfaat pd nyeri psikgenik somatoform Berhsl pd nyeri psikosomatik: AR Muscle relaxan Pd nyeri psikogenik-psikosomatik ok spasme otot Simtomatik lain: Aspek psikofisiologi & patologi PSIKOEDUKASI Penting: empati thd nyeri w/ hy nyeri somatisasi Jelaskan pd pasien nyeri berhub dg fktr emosi Intervensi aspek psikis-emosi perbaikan pasien dpt diketahui sumber stres Hipnosis, relaksasi & pengendalian diri (self control) & sugesti meningkatkan ambang sakit spi 40%

Nyeri
Mrp keluhan utama berbagai kelainan psikosomatik Kecemasan dg G/ autonom sering menyertai nyeri akut ok kerusakan jaringan Intensitas gejala otonom dipengaruhi o/ pengalaman nyeri sebelumnya & kepribadian (premorbid) Nyeri kronik Peran SSO tdk menonjol, yg tampak tu perubahan neurovegetatif: Perubahan pola tidur, nafsu makan, libido dll Sering mrp keluhan utama depresi terselubung mrp respon emosional yg sering menyertai p/ nyeri kronik 30-87% adalah depresi dg 20-40% depresi berat dg ggan nafsu makan, hilangnya rx normal thd nyeri & disabilitas Post traumatic stress disorder (PTSD) Nyeri sekunder thd trauma berat: kecelakaan Pasien sll merasa sakit w/ kelainan fisis sdh sembuh Pasien hrs disadarkan hy kelainan psikis & hrs berusaha utk mengatasinya General ansiety disorder (GAD) Btk ansietas yg berhub dg berbagai keluhan somatik tu nyeri Kekhawatiran berlebihan & gugup yg lama, muncul bila ada konflik tdk dapat atau sulit mengontrol keadaan Keluhan: tdk dpt istitahat, cepat lelah, tdk dpt konsentrasi, mudah tersinggung, ketegangan otot & gangguan tidur Ekspresi konflik bentuk lain Migren, sakit kepala, nyeri servikal, nyeri pinggang ok spasme otot ak/ pengaruh psikis atau btk nyeri lain berhub dg hiperaktivitas otonom atau ketidakseimbangan vegetatif Dpt berat pengaruhi pekerjaan, fg sosial, & hub interpersonal Sll merasa sakit nyeri pd satu/lebih bagian tubuh nyeri sangat menonjol tp tak disadari aspek psikis berperan penyangkalan sulit diterapi

GANGGUAN PSIKOSOMATIK PADA PENYAKIT RHEUMATIK & SISTEM MUSKULOSKELETAL

GANGGUAN PSIKOSOMATIK MUSKULOSKELETAL NONINFLAMASI Prevalensi: 30 60% Rheumatoid arthritis: 5% dr seluruh kasus rheumatik Gejala utama: nyeri yg tdk jelas penyebabnya hrs dicari bkn krn kelainan organik Psikodinamik Nyeri tu pd anggota gerak dpt sbg konversi transformasi agek menjadi gejala fisik

25 | P a g e

 Nyeri mula2 fg-onal perjalanan penyakit dpt timbul kelainan struktural: berkaitan dg tonus otot, sering & terus menerus (contraction band necrosis) Alexander: G/ fisis tertentu tgt jenis motivasi permusuhan & tahap bendungan agresi Tahap pertama: persiapan psikologis agresi Tahap kedua: persiapan vegetatif Tahapan ketiga: hambatan agresi sendiri yg timbul gejala neuromuskular Pendekatan klinis Ggan psikosomatik non inflamasi: Tdk konstan, tdk menentu, samar-samar, menarik2, atau mengiris2 Kadang sangat berat Sering mengenai daerah leher, tengkuk & punggung Nyeri punggung atas sering psikogen & depresif Nyeri punggung bawah sering somatogen Gejala sampingan: Hiperhidrosis, ggan fg-onal GIT & atau CV situasi konflik yg sama dpt manifes sbg ggan psikosomatik di bbrp organ Kriteria diagnosis nyeri psikosomatik muskuloskeletal noninflamasi: 1. Saat sakit bersamaan dg situasi krisis emosional 2. Kepribadian yg khusus 3. Perbedaan frekuensi pd pria & wanita 4. Hubungan dg ggan psikosomatis lain 5. Riwayat keluarga yg positif 6. Hilang timbul 7. Hilang pd perubahan lingkungan, pergaulan kebudayaan Contoh gangguan psikosomatik sistem muskuloskeletal non inflamasi 1. Servikalgia Servikalgia berat & menahun tanpa disertai kelainan radiologis apapun Daerah tengkuk tu terdpt hub erat otot & psikis awal msh dpt diatasi kelamaan tdk dpt ditahan ketegangan di tengkuk & psikosomatik 2. Dorsalgia Cara duduk & berdiri cerminkan emosi: kesedihan, putus asa, ketakutan bongkok 3. Lumbalgia Sering mrp ekspresi beban psikis kronis Keraguan, ketidakmampuan memenuhi tuntutan keluarga/pekerjaan ketegangan daerah sakrum Pasien dg lumbago & diskus hernia p/ krg mampu hadapi kesulitan internal & eksternal dg kesabaran Nyeri pinggang kronik: ungkapan frustrasi & ketidakpuasan kegagalan pekerjaan atau ketakmampuan sexual (pria) 4. Brakialgia Agresi tertahan & rasa takut akibatkan tonus otot (tu lengan bawah) bertambah tendinitis insersi (epikondritis) Tenis elbow: gerakan2 stereotip didasari ggan psikosomatik spt gerak main tenis 5. Ekstremitas bawah Sering ok keluhan2 di lutut spt bunyi kertak di sendi, rasa sakit berat ok kelelahan dibesar2kan Dianggap tak berpendirian tegak, cenderung tekuk lutut, lutut yg lemah Gangguan psikosomatik muskuloskeletal inflamasi Gangguan psikosomatis yg sering: artritis rheumatoid (AR) & osteoartritis (OA) Arthritis Rheumatoid

Penyakit inflamasi pd sendi & juga mrp proses autoimun yg dpt menyerang organ2 Depresi pd AR: 14 46% Ansietas terbanyak tipe obsesif konvulsif Stressor psikososial penyebab 86% kasus AR Gangguan depresi pd AR berhub dg keluhan nyeri & beratnya kecacatan Depresi & ansietas pasien AR: Kepatuhan thd pengobatan (-) Ok perlu terapi jangka panjang resiko gagal terapi & perburuk prognosis Depresi, frustrasi & ggan psikososial: Tingkatkan keluhan nyeri & penggunaan analgesik Pendekatan terapi holistik erat kaitannya dg ggan psiksomatik CIRI KEPRIBADIAN ARTRITIS RHEMATOID Ciri kepribadian premorbid: 1. Ketelitian berlebihan, perfeksionise, kepatuhan, dg kecenderungan menekan semua dorongan agresi & permusuhan 2. Ciri masokistis-depresif dg tendensi mengorbankan diri, sifat penolong yg berlebihan, bermoral tiggi & cederung jd depresif 3. Kebutuhan aktivitas badaniah: OR, kerja di rumah & berkebun sbg penyaluran agresi Ciri kepribadian AR post morbid: Tertutup; kesusahan, pertentangan & perjuangan disimpan sendiri seolah tak membutuhkan pertolongan orang lain Sifat kesabaran & sikap menerima nasib Tuntutan hidup individu tak dipentingkan Kepribadian tertutup sifat heroik-altruistis cerminkan pemiskinan persepsi diri sendiri Kurangnya realisasi mengenai diri sendiri & tuntutan berlebih thd diri sendiri timbul penyakit autoagresi PSIKOPATOLOGI ARTHRITIS RHEUMATOID AR: penyakit inflamasi kronik dg patogenesis autoimun & etiologi multikompleks Fktr dpt berperan: Imunogenetik, kelamin, usia, stress Hub AR stress blm jelas; tp fktr stressor lingkungan, psikologis & biologis mrp fktr predisposisi Sistem respon stress: hypothalamic pituitary adrenocortical (HPA) axis & hypothalamic-pituitarygonadal (HPG) axis terganggu Pasien AR wanita premenopause konsentrasi kortisol, androgen gonad/adrenal rendah Stressor peningkatan aktivasi sel T, reseptor IL-2 soluble & peningkatan aktivitas klinis ok stresor personal pd pkn pertama Mendukung peran stress pd patofisiologi AR & konfirmasi hubungan imunologi & neurohormonal sbg aktivasi penyakit PSIKONEUROIMUNOLOGI ARTRITIS REMATOID Hub AR dg fg psikososial nyeri, disabilitias & aktivasi penyakit Berperan melalui modulasi mekanisme neuroendokrin & imun Eksaserbasi & komlikasi interaksi kompleks variabel psikososial & variabel penyakit Derajat nyeri, disabilitas & aktivitas peny AR berhub dg: Kepribadian, stresor psikologis, ancaman terserang AR, kemampuan tanggulangi nyeri, menanggulangi ketidakmampuan, & dukungan sosial

26 | P a g e

 Fktr psikososial berhub dg proses imun & neuroendokrin pengaruhi pelepasan hormon stress pengaruhi mekanisme dlm tubuh kerentanan & kekambuhan penyakit AR Peningkatan bermakna aktivitas penyakit & petanda imun dibanding normal Perempuan yg berhub baik dg pasangan tdk tdpt peningkatan aktivitas peny stlh periode stress interpersonal Pd hub yg tdk baik kenaikan bermakna sIL-2R Hubungan neuroendokrin sistem imun/inflamasi mrp umpan balik negatif yg mengatur respon imun/inflamasi: Invitro: aktivasi sistem imun dpt disebabkan o/ stressor mll jaras HPA Aktivasi sistem imun peningkatan kadar sitokin sirkulasi: IL-1, IL-6, & TNF- Pasien AR tak diterapi timbul hipersekresi ACTH tanpa peningkatan kortisol mrp responsentral N thd inflamasi, & tjd efek respon adrenal AR relatif alami defisiensi produksi kortisol ddg hipersekresi ACTH terkompensasi PENDEKATAN TERAPI Penting: atasi fktr psikososial sesuai analisis psikologis Terapi miotonolitika & psikofarmaka lbh bermanfaat dp anti rematik pd ggan muskuloskeletal non inflamatif Gangguan muskuloskeletal inflmamatif: Pendekatan terapi psikosomatik melengkapi modalitas terapi baik pd AR m/p OA Bila terdapat ansietas dan atau depresi evaluasi terapi sesuai indikasi

Keluhan berkurang saat musim panas, mandi air hangat, liburan atau aktivitas ringan Fibromialgia: Mrp ggan fg-onal pd sistem muskuloskeletal sering ditemukan bersamaan dg ggan fg-onal lain: sindrom kolon iritabel, irritable bladder, tension headache, migren, dismenorrhoea PEMERIKSAAN FISIK FIBROMIALGIA Tanpa tanda fisik/objekitf yg jelas Dpt ditemu bbrp titik nyeri yg khas (tenderpoint) tegakkan D/, yaitu: Daerah oksipital, servikal bawah, trapezius, supraspinatus, iga kedua, epikondilus lateralis, gluteal, trokanter mayor, lutut nyeri bila dilakukan penekanan ETIOLOGI FIBROMIALGIA Etiologi & patogenesa blm diket Penelitian: Erat dg ggan tidur & fktr psikososial Diperburuk dg adanya stress Mrp bagian dr depresi terselubung atau bagian dr ansietas Sering disertai dg depresi m/p ansietas DIAGNOSIS FIBROMIALGIA Anamnesa: Nyeri sifat, intensitas, lokasi, faktor mempengaruhi, tmsk fktr psikososial Sering disertai ggan psikis yg nyata atau mrp bagian dr ggan psikis (depresi atau ansietas) American College of Rheumatology (ACR), kriteria diagnosis fibromialgia: 1. Nyeri otot yg menyeluruh (tdk terlokalisir pd 1 tempat) selama 3 bulan, mengenai sisi kiri dan kanan badan; di atas & dibawah panggul 2. Ditemukan minimal 11 dari 11 tender points yg dirasa nyeri DIAGNOSIS BANDING FIBROMIALGIA 1. Reumatoid awal 2. Lupus eritematosus sistemik/SLE 3. Sindrom Sjorgen 4. Polimialgia reumatika 5. Poliomielitis 6. Hipotiroid 7. Hiperparatiroid 8. Osteoartritis difuss PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tdk ada pemeriksaan lab spesifik Hy bila diperlukan utk menyingkirkan kemungkinan diagnosa lain: Darah lengkap ANA Faktor rheumatoid Kadar T3, T4, TSH Pemeriksaan radiologi osteoartritis PENATALAKSANAAN Tdk ada obat tunggal utk terapi fibromialgia Pendekatan kombinasi: Psikoterapi suportif, modifikasi perilaku, Edukasi ,

FIBROMIALGIA
Mrp ggan psikosomatik manfestasi klinis nyeri muskuloskeletal atau nyeri reumatik non-artikular Fibromyalgia atau fibrositis: Suatu sindrom nyeri muskuloskeletal difus Tanda: nyeri, kaku otot, mudah lelah Tu menyerang perempuan usia muda Prevalensi pd populasi umum: 5% GAMBARAN KLINIS FIBROMIALGIA Gejala utama fibromialgia: trias - Nyeri muskuloskeletal - Kaku otot - Mudah lelah Manifestasi klinis dpt berbeda2 Nyeri otot dpt menyeluruh distribusi aksial Keluhan nyeri & bengkak pd sendi scr objektif tak ada kelainan nyata Riwayat nyeri & kelemahan otot EMG normal, kadar enzim otot N, biopsi otot N Keluhan samar2: Merasa kesemutan, kedinginan spt tak ada aliran darah, nyeri otot seluruh badan Rasa kaku otot: saat bangun tidur & hilang saat aktivitas tp kadang menetap sepanjang hari Keluhan lemas atau lelah berhub dg stressor psikis Gangguan tidur dpt terjadi sebabkan rasa tdk segar saat bangun pagi Beratnya ggan tidur berhub dg gejala lelah pd siang hari & kaku otot saat pagi hari Keluhan diperberat dg: Cuaca dingin, kerja berlebihan, kebisingan, stress emosional

27 | P a g e

 Perbaikan kondisi fisik (terapi simtomatik) & Psikofarmaka yg sesuai Aspirin & NSAID (non steroid anti inflammatory drugs): analgetik w/ tdk optimal Kortikosteroid: kurang bermanfaat Antidepresan gol trisiklik ( doksipen, amiltriptilin, notriptilin) dosis rendah dpt diberikan utk kurangi nyeri & perbaiki ggan tidur Antidepresan gol SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor): fluoksetin, setralin, paroksetin, venlafaksin Utk fibromialgia yg disertai depresi Golongan benzodiazepin atau non benzodiazepin Utk fibromialgia yg disertai ansietas Injeksi anestesi lokal pd tender point Dpt dicoba namun efek jangka panjang blm jelas Analgesik gol opiat tdk dianjurkan tdk bermanfaat Terapi lain: Psikoterapo suportif, psikoterapi perilaku kognitif (CBT) & relaksasi

28 | P a g e