FORMULIR PENDAFTARAN BEREGU

Jenis Lomba yang Diikuti :

Student Innovation Competition

Torpedo Challange
Media Campaign Contest
Audio Visual Contest
Online Writing Contest
(Beri tanda X pada pilihan Anda)

ANGGOTA #1
Nama Lengkap

_____________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

_____________________________________________________________________

Alamat

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

No. Telepon/HP

_____________________________________________________________________

E-mail

_____________________________________________________________________

Nama Lengkap

_____________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

_____________________________________________________________________

Alamat

_____________________________________________________________________

ANGGOTA #2

_____________________________________________________________________
No. Telepon/HP

_____________________________________________________________________

E-mail

_____________________________________________________________________

Nama Lengkap

_____________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

_____________________________________________________________________

Alamat

_____________________________________________________________________

ANGGOTA #3

_____________________________________________________________________

No. Telepon/HP

_____________________________________________________________________

E-mail

_____________________________________________________________________

Pendidikan

SMA/SMK *) ______________________________________________________________________

Institut/Politeknik/Universitas*) _______________________________________________________
*) Coret

yang tidak perlu.

Dengan ini kami, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
1. Kami telah membaca, memahami sepenuhnya, dan akan mematuhi seluruh peraturan lomba
yang telah ditentukan oleh panitia.
2. Kami menyetujui keputusan dewan juri Ocean Summit 2012.
3. Seluruh data yang kami tuliskan dalam formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya.
4. Karya yang kami lombakan adalah karya ciptaan kami sendiri dan hak ciptanya dimiliki
sepenuhnya oleh kami.

Peserta #1

_________________________________

Peserta #2

____________________________

Peserta #3

____________________________

FORMULIR PENDAFTARAN PERORANGAN

Nama Lengkap

Jenis Lomba yang Diikuti :

_____________________________________________________________________
Student Innovation Competition
Torpedo Challange
Media Campaign Contest
Audio Visual Contest
Online Writing Contest
(Beri tanda X pada pilihan Anda)

Tempat, Tanggal Lahir

_____________________________________________________________________

Alamat

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

No. Telepon/HP

_____________________________________________________________________

Pendidikan

SMA/SMK *) _______________________________________________________

Institut/Politeknik/Universitas*) ______________________________________
*) Coret yang tidak perlu.

E-mail

_____________________________________________________________________

Dengan ini saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
1. Saya telah membaca, memahami sepenuhnya, dan akan mematuhi seluruh peraturan lomba
yang telah ditentukan oleh panitia.
2. Saya menyetujui keputusan dewan juri Ocean Summit 2012.
3. Seluruh data yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya.
4. Karya yang saya lombakan adalah karya ciptaan saya sendiri dan hak ciptanya dimiliki
sepenuhnya oleh saya.

Peserta

______________________________________________________

Teknologi pengintai wilayah perbatasan laut berbasis sensor kamera satelit real time yang dikoneksikan alarm jika
ada kapal yang melewati perbatasan