ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN Pengertian Perilaku Kekerasan Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana

seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995). Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993).

Tanda dan Gejala : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Muka merah Pandangan tajam Otot tegang Nada suara tinggi Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak Memukul jika tidak senang

Penyebab perilaku kekerasan Perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan. Frustasi, seseorang yang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan/keinginan yang diharapkannya menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan cemas. Jika ia tidak mampu menghadapi rasa frustasi itu dengan cara lain tanpa mengendalikan orang lain dan keadaan sekitarnya misalnya dengan kekerasan. Hilangnya harga diri ; pada dasarnya manusia itu mempunyai kebutuhan yang sama untuk dihargai. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi akibatnya individu tersebut mungkin akan merasa rendah diri, tidak berani bertindak, lekas tersinggung, lekas marah, dan sebagainya. Tanda dan gejala : 1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) 2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) 3. Gangguan hubungan sosial (menarik diri) 4. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) 5. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. (Budiana Keliat, 1999) Akibat dari Perilaku kekerasan Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan Gejala :

Memperlihatkan permusuhan Mendekati orang lain dengan ancaman Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan Mempunyai rencana untuk melukai

Asuhan Keperawatan Prilaku Kekerasan Pengkajian a. Aspek biologis

Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka merah, pupil melebar, pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat. Hal ini disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.

b, Aspek emosional

Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit hati, menyalahkan dan menuntut.

c. Aspek intelektual

Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses intelektual, peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi diproses, diklarifikasi, dan diintegrasikan.

d. Aspek sosial

Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkali menyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain sehingga orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar yang berlebihan disertai suara keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri, menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan.

e. Aspek spiritual

Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa.

Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk. a. Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

b. Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

2. Perilaku kekerasan / amuk dengan gangguan harga diri: harga diri rendah. a. Data Subjektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

b. Data Objektif

Mata merah, wajah agak merah. Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang barang.

Intervensi Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk Tujuan Umum :

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

Tujuan Khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan : 1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi. 2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. 3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang. 4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat. 5. Beri rasa aman dan sikap empati. 6. Lakukan kontak singkat tapi sering. b. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan : 1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal. 3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang. c. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan. Tindakan : 1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. 2. Observasi tanda perilaku kekerasan. 3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien. d. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan: 1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. 2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. 3. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai e. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: 1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. 2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan. 3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat. f. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan :

1. Tanyakan kepada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat 2. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. 3. Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat.

Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur atau pekerjaan yang memerlukan tenaga. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/ tersinggung. Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara cara marah yang sehat, latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

g. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan: 1. 2. 3. 4. 5. Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

h. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan Tindakan : 1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga selama ini. 2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien. 3. Jelaskan cara cara merawat klien i. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: Jelaskan jenis jenis obat yang diminum klien pada klien dan keluarga. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan. 6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar. 1. 2. 3. 4. 5. 2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah a. Tujuan Umum :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

b. Tujuan khusus :

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

Bina hubungan saling percaya, Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Tindakan :

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif Utamakan memberi pujian yang realistis.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan :

Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.

4. Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki. Tindakan :

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan ( mandiri, bantuan sebagian, bantuan total ). Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya Tindakan :

Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. Beri pujian atas keberhasilan klien.

Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. Tindakan :

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN PASIEN DEPRESI PADA ANAK Definisi Depresi adalah suatu gangguan keadaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apatis, pesimisme, dan kesepian. Keadaan ini sering disebutkan dengan istilah kesedihan (sadness), murung (blue), dan kesengsaraan. Klasifikasi Klasifikasi gangguan depresi sangat bervariasi. Dahl dan Brent membagi gangguan depresi dalam 3 kategori, yaitu : 1. Gangguan depresi berat (major depressive disorder) yaitu perasaan sedih selama 2 minggu, jemu atau lekas marah (irritable) dan tlisertai 4 gejala lain menurut kriteria DSM-IV. 2. Gangguan distemik (dysthymic), yaitu bentuk depresi yang lebih kronis tanpa ada bukti episode depresi berat. Dahulu disebut depresi neurosis. 3. Gangguan efektif bipolar alau siklotiraik (bipolar affective illness or cyclothymic disorder). Etiologi Depresi merupakan salah satu dari sekelompok penyakit gangguan alam perasaan dengan dasar penyebab yang sama. Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap etiologi depresi, khususnya pada anak dan remaja adalah: 1. Faktor genetik Meskipun penyebab depresi secara pasti tidak dapat ditentukan, faktor genetik mempunyai peran terbesar. Gangguan alam perasaan cenderung terdapat dalam suatu keluarga tertentu. Bila suatu keluarga salah satu orangtuanya menderita depresi, maka anaknya berisiko dua kali lipat dan apabila kedua orangtuanya menderita depresi maka risiko untuk mendapat gangguan alam perasaan sebelum usia 18 tahun menjadi empat kali lipat. Pada kembar monozigot, 76% akan mengalami gangguan afektif sedangkan bila kembar dizigot hanya 19%. Bagaimana proses gen diwariskan, belum diketahui secara pasti. Bahwa kembar monozigot tidak 100% menunjukkan gangguan afektif, kemungkinan ada faktor non-genetik yang turut berperan.

2. Faktor Sosial Dilaporkan bahwa orangtua dengan gangguan afektif cenderung akan selalu menganiaya atau menelantarkan anaknya dan tidak mengetahui bahwa anaknya menderita depresi sehingga tidak berusaha untuk mengobatinya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa status perkawinan orangtua, jumlah sanak saudara, status sosial keluarga, perpisahan orangtua, perceraian, fungsi perkawinan, atau struktur keluarga banyak berperan dalam terjadinya gangguan depresi pada anak. Ibu yang menderita depresi lebih besar pengaruhnya terhadap kemungkinan gangguan psikopatologi anak dibandingkan ayah yang mengalami depresi. Levitan et al (1998) dan Weiss et al (1999) melaporkan adanya hubungan yang signifikan antara riwayat penganiayaan fisik atau seksual dengan depresi, tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Diyakini bahwa faktor non-genetik seperti fisik maupun lingkungan merupakan pencetus kemungkinan terjadinya depresi pada anak dengan riwayat genetik. 3. Faktor Biologis lainnya Dua hipotesis yang menonjol mengenai mekanisme gangguan alam perasaan terfokus pada: terganggunya regulator sistem monoamin-neurotransmiter, termasuk norepinefrin dan serotonin (5-hidroxytriptamine). Hipotesis lain menyatakan bahwa depresi yang terjadi erat hubungannya dengan perubahan keseimbangan adrenergik-asetilkolin yang ditandai dengan meningkatnya kolnergik, sementara dopamin secara fungsional Gambaran Klinis Gambaran klinis yang tampak pada anak dipengaruhi oleh usia dan pengalaman psikologis anak. Hingga usia 7 tahun, umumnya anak belum dapat mengekspresikan perasaannya dengan katakata, tetapi hanya dengan tingkah laku. Komunikasi verbal anak yang belum berkembang akan mempersulit diagnosis depresi pada anak sebelum usia 7 tahun. Komunikasi non-verbal seperti ekspresi wajah dan postur tubuh dapat membantu menegakkan diagnosis depresi pada anak yang lebih muda. Anak yang lebih muda akan menunjukkan fobia, gangguan cemas perpisahan, keluhan somatik, dan perubahan tingkah laku. Tanda eksternal depresi pada anak dan remaja: 1. Pada batita Nampak kurang motivasi, menolak makan, tangis terus menerus dan meningkatknya kemarahan. 2. Usia prasekolah atau awal sekolah dasar Anak kelihatan seperti sakit serius, tidak bersemangat, lekas marah (irritable), bersedih seperti sedang mengalami frustrasi, bahkan dapat sampai mencederai dirinya sendiri. 3. Usia akhir SD hingga remaja Anak memperlihatkan gangguan tingkah laku, bermasalah dengan teman, dan penurunan prestasi belajar. Kadang-kadang bertingkah laku agresif, lekas marah (irritable), dan berbicara tentang bunuh diri. Kriteria diagnostik berdasarkan DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994 fourth edition) dikatakan gangguan depresi berat bila sedikitnya ada 5 gejala selama priode dua minggu pegamatan yang disertai perubahan fungsi berupa: 1. Alam perasaan terdepresi atau mudah tersinggung, atau 2. Hilangnya minat atau kesenangan, desertai sedikitnya 4 gejala berikut: 3. Anak gagal mencapai BB yang diharapkan;

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Insomnia atau hipersomnia tiap hari; Retardasi psikomotor atau agitasi; Kelelahan atau kehilangan tenaga setiap hari; Rasa tidak berdaya atau rasa bersalah yang tidak wajar; Tidak mampu berfikir atau berkonsentrasi; Pikiran akan kematian yang berulang (recurrent).

Gejala tersebut harus menimbulkan ganggauan sosial atau akademik dan bukan efek langsung alkohol atau kondisi medis umum, misalnya hipotiroidisme. Diagnosis depresi berat tidak dapat ditegakkan dalam dua bulan setelah kehilangan seseorang yang dicintai, kecuali jika ditemukan gangguan fungsional yang nyata, rasa tidak berharga, ingin bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi prikomotor. Sementara Shives tanda klinis dan kriteia diagnostik depresi pada anaka dan remaja adalah sebagai berikut:

Tanda klinis depresi pada anak Kesedihan yang dirasakan setiap saat Menarik diri Irritable, menunjukkan perilaku negative; destruktif Harga diri rendah Perasaan sangat berdosa, khusunya setelah terjadi insiden kecil atau situasi yang sebenarnya bukan karena kesalahan anak Gangguan tidur seperti insomnia, night terrors, atau tidur hanya sebentar-sebentar Perilaku melarikan diri Perubahan selera makan seperti penurunan atau tidak ada nafsu makan atau justru berlebihan keluhan somatic atau fisik seperti nyeri kepala, nyeri perut atau nyeri telinga Kesulitan dalam belajar yang terlihat dengan kurang perhatian, kecemasan (school anxiety) atau perubahan penampilan yang mendadak, dan peringkat yang buruk Preokupasi terhadap kematian, misalnya tidak ada perhatian sama sekali dengan kesehatan orang tua, kesedihan yang lama karena kematian hewan kesayangan atau ide untuk bunuh diri. Tanda klinis depresi pada remaja kesedihan Fluktuasi antar apatis dan banyak bicara Marah; sarkasme verbal atau menyerang Sering mengkritik Merasa berdosa Perasaan tak akan mampu mencapai ideal diri Harga diri rendah Kehilangan kepercayaan diri Merasa putus asa dan tak berdaya Sangat ambivalen antara mandiri atau tergantung Merasakan kekosongan dalam hidupnya Agitasi dan tidak mampu beristirahat Pesimis akan masa depan Keinginan untuk mati; ide untuk bunuh diri, merencakan atau melakukan percobaan bunuh diri

Menolak untuk malakukan tugas di kelas atau bekerjasam dengan orang lain Gangguan tidur Peningkatan atau penurunan selera makan, sehingga terjadi penurunan atau peningkatan berat badan Penatalaksanaan medis 1. Penatalaksanaan umum Tujuan dari penatalaksanaan primer adalah untuk memperpendek episode depresi (remission), mencegah kekambuhan dan untuk mengurangi konsekuensi negatif dari episode depresi. Untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut, intervensi yang dapat dilakukan adalah psikoterapi individual, terapi keluarga/pendidikan serta terapi famakologi. 2. Psikoterapi Pada anak yang menagalami depresi, pengembangan kognitif dan emosi merupakan intervensi psikoterapetik yang harus dibangun. Beberapa pendekatan psikoterapi berbeda yang digunakan telah menunjukkan hasil positif antara lain: Psikoterapi perorangan (individual psychotherapy) Terapi bermain (play therapy) Terapi berorientasi kesadaran (insight-oriented therapy) Terapi tingkah laku (behavioral therapy) Model stres hidup (life stress model) Psikoterapi kognitif (cognitive psychotherapy) Lain-lain, seperti terapi kelompok (group therapy), latihan orangtua (parent training), terapi keluarga (family training)25, pendidikan remedial (remedial education), dan penempatan di luar rumah (out of homeplacement). 3. Terapi psikofarmaka Sampai saat ini penggunaan oabt-obat psikofarmaka pada kasus depresi pada anak-anak dan remaja masih banyak diperdebatkan oleh para ahli. Beberapa pertimbangannya adalah obat-obat antidepresan yang biasa diberikan pada penderita dewasa ternyata tidak memberikan hasil yang sama ketika diberikan pada anak-anak. Belum lagi timbulnya efek yang tidak diinginkan pada pemberian obat antidepresan tersebut. Beberapa terapi psikofarmaka yang bisa dijadikan alternatif antara lain: 1. Golongan antidepresi trisiklik: Amitriptilin, Imipramin, dan Desipramin. Berbeda dengan orang dewasa, pada anak tidak menunjukkan perbedaan yang berarti antara antidepresi golongan trisiklik dengan plasebo. Obat ini bersifat kardiotoksik dan cenderung berakibat fatal bila melampaui dosis. 2. Golongan obat yang bekerja spesifik menghambat ambilan serotinin: fluoksetin dan sertralin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Obat ini memberikan harapan yang cerah dalam pengobatan depresi pada anak dan remaja. Merupakan obat pilihan pertama pada anak dan remaja karena dapat ditoleransi dengan baik dan efek yang merugikan lebih sedikit dibandingkan dengan antidepresi golongan trisiklik. Sayangnya, sedikit sekali penelitian tentang pengobatan rumatan (maintenance) pada anak dan remaja. Dibandingkan dengan usia dewasa, pada masa remaja cenderung berkembang untuk agitasi atau menjadi mania bila meraka mendapat SSRIs (Selective serotinine reuptake inhibitors). Obat ini juga dapat menurunkan libido. 3. Litium karbonat Obat ini telah digunakan untuk pengobatan anak dan remaja yang mengalami agresi, mania, depresi, dan masalah tingkah laku, tetapi lebih berguna pada kasus yang berisiko menjadi bipolar. Penatalaksanaan keperawatan 4. Pengkajian 1. Faktor predisposisi 2. Faktor presipitasi 3. Aktifitas/istirahat Fatigue, malaise, penurunan energi dan letargi. Gangguan tidur (misal insomnia) terjadi dalam 90% kasus salah satunya anxiety insomnia (kesulitan untuk tidur) atau depressive insomnia (bagun lebih awal dan tidak bisa tidur kembali), atau hipersomnia. 4. Integritas ego Perasaan tak mampu untuk marah (worthlessness): pernyataan yang menghina diri sendiri, perasaan berdosa, membesar-besarkan ketidak berdayaan, mungkin mengalami waham berdosa. Kesedihan yang berlebihan: kehilangan yang aktual atau stressor yang pahami sebagai suatu kehilangan (misal kehilangan pekerjaan, perceraian sakit, menjadi tua, dll) namun kadang tidak bisa diketahui hubungan antara kehilangan tersebut dengan onset depresi. Perasaan tidak akan ada pertolongan, tidak ada harapan, ketidakberdayaan, pesimis, iritabel dan marah yang berlebihan. 5. Nutrisi dan cairan Penurunan atau justru peningkatan nafsu makan yang berhubungan dengan perubahan berat badan secara signifikan. 6. Eliminasi Mungkin ditemukan kontipasi atau retensi urine.

7. Personal hygiene Tidak ada perhatian pada kebutuhan diri serta penampilan, bau badan tak sedap. 8. Neurosensori Kehilangan interest terhadap suatu aktivitas yang biasa dilakukan. Mengekspresikan kesedihan, tidak ada kepedulian dengan apapun, tidak mampu melihat masa depan diri. Iritabel dan kadang mengeluh nyeri kepala. Mungkin mengalami delusi atau halusinasi. Retardasi psikomotor: gerakan badan lambat, bicara pelan. Karakteristik kognitif: sulit untuk berkonsentrasi, penurunan daya ingat, dan ide bunuh diri. 9. Keamanan Keinginan untuk mengakhiri hidup atau percobaan bunuh diri. 10. Seksualitas Tidak ada ketertarikan pada aktifitas seksual. 11. Interaksi social Memperlihatkan perilaku menarik diri. 12. Pola asuh Riwayat keluarga dengan depresi, penyalahgunaan alcohol dan zat.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 2. Risiko terhadap membahayakan diri sendiri berhubungan dengan perasaan keputusasaan dan kesepian 1. Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan tidak berharga skunder terhadap (uraikan) 2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan minat pada tubuh, ketidakmampuan untuk membuat keputusan, dan perasaan ketidakbergunaan. 3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan tatanan kognitif negatif. 4. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan ketidakmampuan memulai interaksi sosial.

5. Risiko terhadap perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan hospitalisasi. 6. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan sekunder terhadap depresi 7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan panik, menarik diri, stres berat yang mengancam ego yang lemah. Perencanaan dan rasionalisasi Risiko terhadap membahayakan diri sendiri Intervensi Rasional Ciptakan lingkungan yang Jika klien telah memverbalkan keinginan untuk mati aman maka prioritas utama adalah Persiapkan support system Klien mungkin akan merasa lebih nyaman misalnya guru klien, pelatih mendiskusikan perasaannya dengan individu yang atau orang tua mengenal klien dan mungkin temannya. Mengenali faktor penyebab keinginan untuk bunuh Gali perasaan dan penyebab diri membantu pemilihan pendekatan pada klien yang perasaan ingin bunuh diri paling tepat. Konsultasi dengan psikiater Tempat yang sesuai untuk terapi klien ikut mengenai lingkungan yang menentukan keberhasilan dari pengobatan. paling tepat untuk Terkadang rumah sakit justru menambah intensitas pengobatan klien depresi klien o Harga diri rendah Intervensi Rasional Jangan biarkan klien Klien mungkin mempunyai perasaan bersalah akan berfikir terus tentang kejadian di masa lalunya. masa lalu Berikan umpan balik Klien mungkin tidak mempunyai perasaan yang realistik yang realistik tentang tentang suatu kajadian. Umpan balik yang realistik bisa kejadian traumatic klien meningkatkan rasa penghargaan diri klien Berikan kesempatan Penghargaan atas keberhasilan klien dan perasaan untuk anak berhasil dan diperlukan oleh orang lain akan meningkatkan merasa diperlukan. kepercayaan dan harga diri. Berikan waktu bermain Bermain dapat mengembangkan interaksi social dan terstruktur dan tidak peran diri serta meningkatkan harga diri anak. terstruktur bagi anak. Jamin kontinuitas pengalaman akademik Memperkecil isolasi sosial klien. baik di rumah sakit maupun dirumah

o Kurang perawatan diri Intervensi Rasional

Kaji faktor yang berperan; kurang Diperlukan untuk menentukan pilihan motivasi, regresi atau penurunan energi. intervensi. Partipasi menumbuhkan kemandirian Tingkatkan partisipasi optimal klien pada dan mengembangkan minat tehadap perawatan dirinya. perawatan diri Beri dorongan untuk tidak tergantung dan Penghargaan pada keterlibatan klien meningkatkan keterlibatan. Hargai setiap sekaligus akan meningkatkan harga keterlibatan yang dilakukan klien. diri klien. Bantuan diperlukan klien untuk Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan pemenuhan perawatan diri diberikan diri namun hindari sikap tergantung. secara minimal. Berikan jadwal rutin untuk pemenuhan Jadwal akan membantu klien untuk perawatan diri klien seperti makan, mandi terlibat dalam perawatan dirinya. dan berpakaian. o Perubahan proses pikir Intervensi Rasional Tunjukkan bahwa anda menerima Penting untuk dikomunikasikan keyakinan pasien yang salah tersebut, kepada pasien bahwa anda tidak sementara itu biarkan pasien tahu bahwa menerima delusi sebagai suatu realita anda tidak mendukung keyakinan tersebut. Membantah pasien atau menyangkal Jangan membantah atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat keyakinan pasien. Gunakan teknik apa-apa, ide-ide waham tidak dapat KERAGUAN YANG BERALASAN dikurangi dengan pendekatan ini, dan sebagai teknik terapeutik : "Saya merasa mungkin akan menghalangi sukar untuk mempercayai hal tersebut". perkembangan hubungan saling percaya. Bantu pasien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah tersebut dengan peningkatan ansietas Jika pasien dapat belajar untuk yang dirasakan oleh pasien. Diskusikan menghentikan ansietas yang teknik-teknik yang dapat digunakan untuk meningkat, pikiran wahamnya mengontrol ansietas (misal : latihan nafas mungkin dapat dicegah. dalam, latihan-latihan relaksasi yang lain, teknik berhenti berpikir). Diskusi yang berfokus pada ide-ide Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi yang salah tidak akan berguna dan lama ingatan tentang pikiran irasional. mencapai tujuan, dan mungkin Bicara kejadian dan orang yang nyata. membuat psikosinya menjadi lebih buruk. Ungkapan perasaan secara verbal Bantu dan dukung pasien dalam usahanya dalam lingkungan yang tidak untuk mengungkapkan secara verbal mengancam akan menolong pasien perasaan ansietas, takut atau tidak aman mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam cukup

lama.

Kerusakan interaksi social Rasional Kehadiran, penerimaan dan penyampaian Berikan klien hubungan yang penghargaan positif anda meningkatkan rasa suportif harga diri pasien. Setelah pasien nyaman dalam hubungan individual, dorong Terapi kelompok dapat membantu klien klien untuk hadir dalam terapi mengembangkan interkasi sosialnya. kelompok. Ajarkan kepada orangtua untuk: Menghindari kritik kasar Perilaku mengkritik orang tua akan menekan Jangan tidak setuju didepan anak kepercayaan diri anak. Kontak mata Tetapkan kontak mata sebelum menujukkan kehadiran fisik dan atusiaame memberikan instruksi dan dalam berinteraksi. meminta anak mengulangi apa yang dikatakannya. Bila ada perilaku antisocial, abntu untuk: Menggambarkan perilaku yang Memberikan gambaran pada anak perilakumempengaruhi sosialisasi perilaku yang menghambat atau membantu Bermain peran sesuai respon interaksi soial. Munculkan umpan balik sebaya untuk perilaku positif dan negative Intevensi

Risiko terhadap perubahan pertumbuhan dan perkembangan Intervensi Rasional Ajarkan pada orang tua tentang Pengetahuan orang tua tentang tugas perkembangan tugas diperlukan agar orang tua mampu memberikan tindakan yang perkembangan sesuai tingkat perkembangan klien. sesuai kelompok usia. Lakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kelompok usia tumbuh kembang seperti di bawah ini : 1. 0 - 1 tahun

Berikan stimulasi dengan menggunakan bermacam mainan yang berwarna di tempat

tidur seperti mobil, mainan dengan musik, dan lain-lain Pangku atau gendong anak saat mau makan dalam lingkungan yang tenang. Berikan waktu istirahat dan lakukan observasi kepada orang tua selama interaksi dan makan. Berikan perawatan secara penuh (pengasuhan). Biarkan tangan dan kaki bebas jika memungkinkan.

1. 1 - 3,5 tahun

Anjurkan melakukan perawatan diri sendiri seperti makan sendiri, pakai baju sendiri, mandi, dan lain-lain. Berikan stimulasi atau dorong untuk mengemukakan kata atau bahasa. Beri kesempatan bermain dengan kelompok sebayanya seperti teka-teki, buku dengan gambar-gambar, mobil-mobilan, balok mainan, dan lain-lain. 1. 3,5 - 5 tahun

Anjurkan melakukan perawatan diri seperti pakai baju sendiri, mandi, merawat mulut rambut, dan lain-lain. Beri kesempatan bermain dengan kelompok seperti model mainan musik, boneka, buku-buku, kendaraan sepeda roda tiga, dan lain-lain. Dan berikan buku cerita. Anjurkan orang tua untuk aktif dalam perawatan anak. 2. 5 - 11 tahun 1. Bicarakan dengan anak tentang perawatan yang akan dilakukan dan mintakan masukan dari anak.

Beri kesempatan pada anak untuk berinteraksi dengan anak-anak lainnya. dan Hargai perilaku yang positif. Berikan buku cerita dan mainan seperti buku teka-teki, video games, melukis atau lainnya. Orientasikan dengan lingkungan sekitar. 1. 11 - 15 tahun Bicarakan dengan anak tentang perawatan yang akan dilakukan dan mintakan masukan dari anak. Beri kesempatan anak berinteraksi dengan anak lain. Libatkan dalam segala tindakan keperawatan. Anjurkan orang tua, saudaranya untuk berkunjung atau berinteraksi dengan anak. Lakukan identifikasi minat atau hobi anak. 2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Intervensi Rasional Kolaborasi ahli gizi, tentukan jumlah Pemberian diet harus sesuai dengan

kalori yang dibutuhkan untuk memberikan nutrisi yang adekuat dan pertambahan berat badan yang realistis (menurut struktur dan tinggi tubuh). Pastikan bahwa dietnya meliputi makanan yang mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi. Dorong pasien untuk meningkatkan konsumsi cairan dan latihan fisik untuk meningkatkan fungsi defekasi normal. Dokumentasi ketat tentang masukan, haluaran, dan jumlah kalori. Timbang berat badan pasien setiap hari. Tentukan makanan yang disukai dan tidak disukai pasien dan kolaborasi ahli diet untuk menyediakan makanan kesukaan pasien. Pastikan bahwa pasien menerima makanan dengan porsi sedikit tapi sering termasuk makanan kecil sebelum tidur, daripada makan 3 kali sehari dalam porsi yang lebih besar. Berikan suplemen vitamin dan mineral dan pelunak feses atau bulk tambahan, sesuai pesanan dokter Temani pasien selama makan Pantau hasil laboratorium, dan laporkan perubahan-perubahan yang bermakna kepada dokter Jelaskan pentingnya nutrisi dan masukan cairan yang adekuat.

kebutuhan nutria klien.

Pasien-pasien depresi khususnya mudah untuk mengalami konstipasi sehubungan retardasi psikomotor. Konstipasi juga merupakan efek samping yang umum untuk banyak obat-obatan antidepresan. Informasi ini penting untuk membuat suatu pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan pasien. Penurunan atau pertambahan berat badan merupakan informasi pengkajian yang penting. Pasien lebih suka makan makanan yang disukainya.

Jumlah makanan yang besar mungkin tidak disetujui atau tetap tidak dapat ditoleransi pasien. Mengurangi risiko kontipasi dan defisiensi nutrient. Untuk membantu sesuai kebutuhan dan untuk memberikan dukungan dan dorongan. Hasil laboratorium memberikan data objektif berkenaan dengan status nutrisi. Pasien mungkin tidak memiliki pengetahuan adekuat dan akurat berkenaan peran nutrisi yang baik untuk kesehatan menyeluruh. Rasional Intervensi awal akan mencegah respons agresif yang diperintah dari halusinasinya. Pasien dapat saja mengartikan sentuhan sebagai suatu

Perubahan persepsi sensori Intervensi Observasi pasien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam, ditengah-tengah pembicaraan). Hindari menyentuh pasien sebelum anda mengisyaratkan kepadanya bahwa anda juga tidak

apa-apa bila diperlakukan seperti itu.

ancaman dan berespons dengan cara yang agresif. Hal ini penting untuk mencegah kemungkinan Sikap menerima akan mendorong pasien untuk terjadinya cedera terhadap menceritakan isi halusinasinya dengan anda. pasien atau orang lain karena adanya perintah dari halusinasi. Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata "suara tersebut" dari pada kata-kata "mereka" yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan Perawat harus jujur kepada pasien tahu bahwa anda tidak sedang membagikan pasien sehingga pasien persepsi anda. Katakan "Meskipun saya menyadari menyadari bahwa halusinasi bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya tersebut adalah tidak nyata. sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun". Jika pasien dapat belajar untuk Coba menghubungkan waktu terjadinya halusinasi menghentikan peningkatan dengan waktu meningkatnya ansietas. Bantu pasien ansietas, halusinasi dapat untuk mengerti hubungan ini. dicegah. Keterlibatan pasien dalam kegiatan-kegiatan interpersonal dan jelaskan Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya. tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong pasien untuk kembali kepada realita.

Issue Kontemporer tentang Depresi pada Anak Bagi kebanyakan orang, masa yang paling indah adalah masa remaja. Namun mungkin tidak demikian bagi anak dan remaja lain yang kebetulan mengalami tekanan berat dan berujung pada depresi. Tuntutan akademik disekolah yang semakin berat, waktu bermain yang tergusur oleh kegiatan yang padat, makin renggangnya hubungan orang tua dan dan anak, dan banyak lagi fenomena yang berkembang di masyarakat. Banyak orang tua mengeluh anak remajanya menjadi pemurung, prestasi disekolahnya turun, jarang berbicara, atau mungkin mulai terlibat pada penyalahgunaan zat berbahaya. Tetapi mungkin tidak banyak orang tua yang menyadari bahwa mungkin anak-anaknya tengah mengalami depresi yang jika tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan efek yang tidak baik. Bahkan sampai ada yang mencoba untuk mengakhiri hidupnya karena depresi yang berkepanjangan. Berbagai surat kabar atau televisi sudah sering menayangkan praktek dan percobaan bunuh-diri yang dilakukan remaja. Terkadang sebabnya sepele menurut kita. Mungkin, karena sudah mengakumulasi, akhirnya hal-hal yang sepele itu menjadi besar yang tidak disadari akibatnya. Di Jawa Timur misalnya ada remaja yang bunuh diri karena diputus pacar. Di Jawa tengah seorang remaja melakukan percobaan bunuh diri karena menghabiskan uang SPP. Di Bali, seorang

remaja mau gantung diri karena nilai UN-nya jeblok dan takut dimarahi orangtua. Motif mereka ada yang karena sudah buntu dan ada yang karena mencari perhatian. Apa yang sebenarnya ada dibalik fenomena ini? 1. Pembahasan Seseorang tentu akan mengalami masa remaja sebagai konsekuensi dari proses pertumbuhan dan perkembangannya. Masa remaja yang merupakan masa peralihan dari masa anak-anak ke masa dewasa, masa transisi dimana remaja rawan mengalami masalah psikologis. Sebenarnya tugas perkembanagan (masalah) yang dialami remaja adalah satu hal yang biasa dan tidak bisa dihindarkan, tetapi tidak semua remaja mampu melewatinya dengan baik sehingga menimbulkan dampak psikologis baginya. Masalah yang tidak bisa dihindarkan tetapi tidak terpecahkan itulah yang bisa membuat remaja tenggelam dalam depresi. Sesuai dengan tahap perkembangannya tentu masalah yang sering mengakibatkan depresi pada remaja kebanyakan tidaklah sama dengan usia sebelum pubertas. Beberapa hal yang banyak menjadi faktor pencetus depresi pada remaja adalah: 1. Panggilan menemukan jati diri Remaja adalah masa transisi perkembangan fisik dan mental yang terjadi antara masa anak-anak dan masa dewasa. Kalau kembali lagi ke teori Erik Erikson, masalah yang paling dekat dengan para remaja adalah search for identity (dorongan untuk unjuk diri, pencarian identitas) dan role confusion (menghadapi kebingungan peran). Remaja di sini, menurut Erikson, adalah anak yang sudah mulai masuk umur 12 sampai 18 tahun. Satu sisi, mereka punya dorongan untuk menunjukkan siapa dirinya, tetapi di sisi lain, mereka belum memiliki kemampuan untuk membuktikan siapa dirinya. Mereka ingin dipandang, tetapi orangtua belum memiliki alasan untuk memandangnya. Mereka ingin dibebaskan, tetapi orangtua masih meragukan konsistensinya. Inilah yang kerap memicu bentrokan dalam keluarga. Bentrokan ini yang memicu stress yang dialami remaja. Jikalau persoalan ini berlarut-larut dan tidak ada jalan keluar yang tepat, tidak tertutup kemungkinan remaja itu bisa mengalami depresi.

2. Urusan cinta Masalah lainnya adalah urusan cinta (puberty). Banyak istilah mengenai hal ini seperti cinta monyet dan sebagainya, mereka berhadapan dengan persoalan ini. Namun perlu diingat tidak semua remaja dibekali persiapan menghadapinya. Banyak kaum ibu yang dibuat pusing tujuh keliling karena memikirkan anaknya yang jatuh cinta, sms tengah malam, bolos sekolah, atau membengkaknya tagihan telepon rumah. Lebih-lebih jika si anak jatuh cintanya pada teman yang menurut orang tua "kurang baik". Dan masalahnya akan lebih rumit jika ternyat mereka telah menjalin hubungan yang sangat jauh dari perkiraan kita. Dan diakui atau tidak masalah percintaan adalah salah satu sumber masalah. Secara psikologis, munculnya cinta pada remaja bisa berarti ganda, positif atau negatif. Positif misalnya: mereka bisa merasakan sensasinya cinta, cinta menyemangati pertumbuhannya,

memunculkan kemerdekaan dalam hidupnya, menghadirkan dukungan, dorongan, dan perlakuan yang menyenangkan, dan yang lebih penting lagi, cinta membuat mereka merasa menjadi orang penting dan spesial. Sedangkan yang negatif antara lain: cinta memunculkan cemburu, dendam, posesivitas, dorongan ingin mengendalikan kebebasan pasangan, depresi, dan mengundang potensi bunuh diri karena ketakutan atau kekhawatiran akan kehilangan orang tersayang. 3. Tuntutan prestasi Hal lain yang juga ikut menjadi sumber masalah remaja adalah standar prestasi yang terlalu tinggi dan terlalu mengancam dirinya, entah itu yang ditetapkan orangtua, lembaga atau lingkungan. Jika standar yang tinggi itu kita maksudkan untuk menyemangati tekad dan visinya dalam berprestasi, kita sesuaikan dengan kelebihan, perkembangan, dan keadaan (anak dan orangtua), sekaligus disediakan ruang untuk melatih kemandirian, tanggung jawab, dan kebebasannya, ini sangat bagus. Orangtua mempunyai posisi kuat untuk menegaskan arahan, namun tetap memberikan ruang kreativitas untuk si anak agar meng-eksplorasi potensinya. Masalah timbul ketika standar prestasi tinggi tersebut justru menjadi sesuatu yang sangat menekan. Misalnya ketika remaja dihadapakan pada Ujian Nasional dengan standar nilai kelulusan tertentu. Untuk menghadapi ujian tersebut saja seorang remaja mungkin sudah berada pada keadaan cemas yang luar biasa. Apalagi jika orang tua atau sekolah terus membuat targettarget yang sangat sulit dicapai. Belum lagi jika ternyata hasil yang diterima tidak sesuai harapan. Akumulasi perasaan tertekan dan cemas seperti inilah yang menjadi pintu masuk bagi seorang remaja mengalami depresi. Perawat sebagai salah satu unsur dari sistem pelayanan kesehatan tentu mempunyai peran yang strategis dalam pengelolaan depresi pada anak dan remaja. Jika kita bekerja di unit pelayanan kesehatan (misalnya rumah sakit) tentu perawat akan menempatkan diri dalam mengelola asuhan keperawatan bagi penderita tersebut. Namun di masyarakat (komunitas) perawat juga bisa dalam upaya preventif agar masyarakat terhindar dari masalah ini. Salah satunya dengan deteksi dini depresi pada anak-anak dan remaja karena semakin cepat diketahui, semakin cepat mendapat penanganan, semakin baik pula keberhasilan terapi. Peran lain dari seorang perawat dalam upaya prevensi adalah memberikan pendidikan kesehatan bagi masyarakat (komunitas). Hal-hal apa yang perlu diwaspadai, bagaimana cara orang tua menunjukkan kepedulian bagi remaja sehingga remaja tidak merasa sendiri ketika ia merasa cemas, takut dan tertekan dan bagaimana cara memberi penguatan kemampuan menghadapi realitas kehidupan adalah beberapa contoh pendidikan kesehatan yang bisa diberikan oleh perawat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995 3. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 4. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 5. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

6. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000 7. American Academy of Chlid and Adolescent Psychiatry, The depressed Child, 8. Anonym, Nursing Care Plan: NCP Major Depression/Dysthymic Disorder, 9. Emslie, Graham J., M.D dan Mayer, Taryn L., M.S, New Advances in The Psychopharmacological Treatment of Mood Disorder, http://www.aacap.org/cs/root/developmentor/new_advances_in_the_psychopharmacolo 10. cal_treatment_ of_mood_disorder diakses tanggal 11 Maret 2009 Kaplan, H.I. dan Sadock, B.J., Buku Saku Psikiatri Klinik (Terjemahan), Binarupa Aksara, Jakarta, 1994 11. Maslim Rusdi, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, EGC, Jakarta. 1998. 12. Rambe, Abdul Muthalib, Depresi pada Anak, http://www.tempo.co.id/medika/arsip/042001/pus3.htm diakses tanggal 13 Maret 2009 13. Shives, Louise Rebraca, Basic Concepts of Psychiatric-Mental Health Nursing, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, florida, 2005 14. Son, Sung E. dan Kirchnes, Jeffrey T., Depression in Chlidren and Adolescent, http://www.aafp.org/afp/20001115/2297.html diakses tanggal 16 Maret 2009 15. Ubaydillah, Menangani Depresi para ABG, http://www.e-psikologi.com/epsi/klinis.asp diakses tanggal 16 Maret 2009

SAAT -SAAT lagi shooting roll play askep jiwa

Diposkan oleh meyda sary di 14:32 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Tidak ada komentar: Poskan Komentar Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Pengikut

Mengenai Saya

meyda sary

aku punya cita" ..

yg pertama aku ingin jadi seorang POLWAN .. terus yg kedua saia pengen jadi PERAWAT .. smoga ALLAH kabulkan (y) AMIN .. :) Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

2012 (2) o Agustus (1) o Juli (1) askep jiwa 2011 (4) o Agustus (1) o Juli (3)