ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NO.REGISTRASI : 376-23-42

PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. I : 20 tahun : Indonesia : Islam : SMA : IRT :Cipinang Muara 04/05 Jatinegara No.Tlp B. ANAMNESA Pada Tanggal : 20-10-2012 Pukul : 20.27 WIB Nama Suami : Tn. S Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 24 tahun : Indonesia : Islam : SMA : Karyawan swasta : Cipinang Muara 04/05 Jatinegara : 087883695475

1. Keluhan utama : Os datang mengeluh mules-mules sejak pkl.12.00, keluar air-air pkl.04.00, ingin meneran. (rujukan dari Puskesmas Cakung) Di Puskesmas Cakung diketahui : TTV : - TD : 130/80 mmHg - N : 80x/m - RR : 20x/m TFU : 28 cm DJJ : 152 x/m VT Porsio tipis lunak, 7-8 cm, ket (-), kep H III Terapi yang diberikan : tidak ada 2. Riwayat Kehamilan ini : ANC hanya 1x di Puskesmas Cipinang saat usia kehamilan 4 bulan 2.1 Riwayat Menstruasi Menarche usia 12 tahun, lamanya 7hr, 3x ganti pembalut Hari Pertama Haid Terakhir tanggal ?-02-2012, TP : november 2012, lamanya 7 hari, banyaknya 3x ganti pembalut, siklus 28 hari, teratur.

konsistensi cair. 2.2 Tanda-Tanda kehamilan Hasil test kahamilan : (+) Tanggal dilakukan test : Februari 2012 2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali saat umur kehamilan 4 bulan. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir > 10 kali 2.4 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) : tidak ada 2.5 Makan : 3 x sehari, 1 porsi 2.6 Makan sehari-hari : Nasi, lauk pauk, sayur, buah. Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dan lainlain): tidak ada, nafsu makan baik. 2.7 Pola Eliminasi : BAB : 1 kali / hari BAK: 5-6 x/ hari 2.8 Aktifitas sehari-hari : pekerjaan rumah tangga, memasak, mencuci, mengepel. 2.9 Pola istirahat dan tidur : malam + 7-8 jam, siang 1 jam. 2.10 Seksualitas : ibu mengatakan terakhir berhubungan saat usia kehamilan ibu 7 bulan (3 minggu yang lalu) 2.11 Imunisasi TT I tanggal : tidak pernah 2.12 Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak pernah

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : Tgl/Thn partus 1. Hamil ini Tempat Usia Partus Jenis Penolong Penyulit No JK PB PB

Keham Partus

4. Riwayat kesehatan : 4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita : Tidak ada, jantung (-), Hipertensi (-), Asma (-), TBC (-), ISK (-) 4.2 Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada, DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Gemeli (-) 4.3 Perilaku yang merugikan kesehatan :

a. Penggunaan alkohol : tidak mengkonsumsi b. Obat-obatan/jamu yang sering digunakan : tidak mengkonsumsi c. Merokok : tidak mengkonsumsi d. Irigasi vagina / ganti pakaian dalam : Tidak / 2-3 x sehari 5. Riwayat Sosial 5.1 5.2 5.3 Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : ya Jenis Kelamin yang diharapkan : Perempuan/ laki-laki sama saja Status Perkawinan : menikah sah tahun 2011, Jumlah 1 kali, lamanya 1 tahun. 5.4 5.5 5.6 5.7 Hubungan dengan suami : baik Hubungan dengan keluarga ibu / mertua : baik Hubungan dengan tetangga : baik Susunan keluarga yang tinggal serumah

No 1.

Umur (Tahun) 24 th

Jenis Kelamin

Hubungan Keluarga Suami

Pendidikan SMA

Pekerjaan Karyawan swasta

Ket. Sehat

a.

Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil, bersalin dan nifas : tidak ada

C. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan umum : baik, Kesadaran : compos mentis Keadaan emosional : stabil 2. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 136/84 mmHg Suhu tubuh 3. Tinggi badan : 36 C : 148 cm
0

Denyut nadi Pernafasan Berat badan

: 82 x/mnt : 20 x/mnt : 55 kg

Sebelum hamil : 46 kg 4. Kepala Rambut Muka Mata : Rontok (-), ketombe (-), bersih : Pucat (-), chloasma gravidarum (-), oedem (-) : Konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik

Mulut/Gigi : Stomatitis (-), caries (-), berlubang (+) THT : Telinga : serumen (-), OMP (-) Hidung : polip (-), sekret (-) Tenggorokan : konsilitis (-) 5. Leher : Kel. Thyroid Vena Jugularis : tidak ada pembengkakan : tidak ada pembesaran

Kel. Getah Bening : tidak da pembengkakan 6. Dada dan Axila : Dada : Mammae Benjolan / tumor Areolla Pappila mammae : Membesar : ya, Simetris : ya : Tidak ada : Hiperpigmentasi : Menonjol Pengeluaran : colostrum (+) Striae : (-) Axilla : tidak dilakukan 7. Abdomen a. Inspeksi : Pembesaran : sesuai usia kehamilan Memanjang : memanjang Linea / Nigra : nigra, Stiae Albicans Bekas luka operasi / sectio caesaria : tidak ada Gerakan janin : ada b. Palpasi : Leopold I : TFU : Pertengahan pusat dengan px (Mc : Donald 26 cm). Teraba : 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak melenting. Leopold II : Kanan Kiri Leopold III : Leopold IV : Kontraksi : : : teraba bagian-bagian kecil janin teraba 1 tahanan keras, memanjang

Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting 1/5 bagian yang masuk dalam PAP (+)

Perabaan janin saat kontraksi : sulit teraba Pergerakan janin : ada His : Frekuensi : 4-5x/ 10 menit kekuatan : Kuat

Lama : 40 detik Kandung kemih : kosong TBF : (26-11) x 155 = 2325 gram + 10 % c. Auscultasi :

relaxasi : ada

Punctum maksimum : 1, tempat : kuadran kiri bawah pusat Frekwensi : 142 x /menit, teratur. Intensitas : kuat 8. Punggug dan pinggang Posisi Tulang Belakang : lordosis fisiologis Nyeri Pinggang : (+) 9. Ekstremitas atas dan bawah Atas : Simetris ya, Oedem (-) / (-)

Bawah : Simetris ya, Oedem (-) / (-), Varices (-) Tanda Homan (-), Refleks Patella (+) / (+) 10. Anogenital a. Vulva/ vagina b. Perineum : menonjol c. Anus : ada tekanan ke anus : vulva membuka, oedema (-), varises (-)

d. Pengeluaran : air ketuban berwarna jernih bercampur lendir darah e. Periksa dalam Porsio Penipisan Pembukaan Ketuban : arah axial, tipis lunak : 90 % : 9 cm : (-), jernih pukul 04.00 WIB : Kepala : H III+ : UUK kiri depan

Bagian bawah teraba Penurunan Petunjuk

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : USG (-)

 No.

INTERPRETASI DATA Diagnosa Ibu, Janin, Masalah Kesehatan Dasar

1.

Ibu G1 P0 A0 hamil 34 minggu S : Ibu mengatakan ini kehamilan yang inpartu kala II preterm dengan KPD 16 jam pertama, belum pernah melahirkan, belum pernah keguguran HPHT : ?-02-2012 Ibu mengatakan telah keluar air-air sejak pkl.04.00 pagi, dan keluar lendir darah saatdi Puskesmas Cakung pkl.05.00 sore O : TP : November 2012 Pembesaran uterus sesuai dengan usia

kehamilan Palpasi : TFU : pertengahan xyphoideus Pembukaan : 8 cm Ketuban : (-), jernih pusat - Processus

2.

Janin : tunggal hidup, intrauterine, preskep S : Ibu merasakan adanya pergerakan janin O: Tunggal : LI : teraba 1 bagian besar, lunak, kurang

bulat, tidak melenting. L II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil. Kiri : teraba 1 tahanan keras, memanjang. PM : 1 pusat Hidup : Inspeksi : terlihat ada gerakan janin Palpasi : teraba ada gerakan janin Auskultasi : DJJ (+) terdengar, 142 x/mnt, kuadran kiri bawah

teratur, kuat. Intrauterin Kontraksi (+) Perabaan janin saat kontraksi sulit teraba Gerakan janin tidak membuat ibu merasa sakit. Preskep LI : Teraba 1 bagin, besar bulat, lunak,

tidak melenting. L III : Teraba 1 bagian, bulat, keras,

melenting. 3. Masalah : KPD 16 jam, kehamilan belum aterm. 4. Kebutuhan Tindakan segera penatalaksanaan persalinan

ANTISIPASI MASALAH/RESIKO YANG BERHUBUNGAN Janin Ibu : Gawat Janin, Hipoksia, Hipotermi, BBLR : Perdarahan

TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Memasangkan infus Kolaborasi dengan Dr. SpOG untuk melakukan USG

PLANNING Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan sudah bisa mulai untuk meneran

Melakukan informed consent dengan memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan tindakan pertolongan persalinan normal

Menyiapkan alat alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri, alat memakai alat pelindung diri

Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit, yang terdiri dari : Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu , memberitahu ibu bahwa terdapat banyak posisi dalam persalinan diantaranya setengah duduk, berdiri, jongkok, merangkak dan litotomi Ibu merasa nyaman dengan posisi litotomi Memberitahu ibu cara meneran yang baik yaitu dengan memberitahu ibu agar membuka mata, tidak berteriak, mata melihat ke arah perut, membimbing ibu untuk meneran saat ada his, saat tidak ada his ibu diberi minum dan mendengarkan DJJ Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan episiotomi untuk mempercepat kelahiran janin Menolong kelahiran bayi sesuai prosedur, pukul 20.50 WIB bayi lahir spontan, jenis kelamin laki laki, menangis kuat, warna kulit kemerahan, bergerak aktif, anus ada, tidak cacat. Dengan BB: 2500gr, PB: 47cm, AS: 9/10

KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal Keluhan : 20 Oktober 2012 Pukul : 20.55 WIB

: ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

DATA OBJEKTIF 1. Kesadaran 2. Keadaan umum : compos mentis : Baik

3. Tanda tanda vital

: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 37 C

Nadi : 90x/ menit Pernafasan : 20x / menit

4. Abdomen Palpasi Kontraksi uterus Kandung kemih : TFU: 1 jari bawah pusat : baik : tidak penuh

5. Tanda tanda pelepasan plasenta : uterus membulat (globuler), tali pusat memanjang dan semburan darah yang mendadak dan singkat

6. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : darah, jumlah darah 150cc

ASSESMENT / DIAGNOSA Ibu P1A0 Parturient Kala III

PLANNING Melakukan manajemen aktif kala III 1) Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterus Tidak ada janin kedua, kontraksi uterus baik 2) Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik 3) Menyuntikan oksitosin 10 IU Ibu sudah disuntikan oksitosin 4) Observasi tanda tanda pelepasan plasenta Uterus membulat/ gobuler, tali pusat memanjang dan semburan darah yang mendadak dan singkat 5) Melakukan peregangan talipusat terkendali 6) Mengeluarkan placenta dengan perasat Brand Andrew pukul 20.55 WIB placenta lahir spontan 7) Massase fundus uteri setelah placenta lahir selama 15 detik 8) Menilai kelengkapan placenta

 Kutiledon lengkap, selaput lengkap, panjang tali pusat 50cm, berat placenta 500gr, tebal 2,5 cm, diameter 20 cm, inersio marginalis 9) Menilai kontraksi uterus 10) Melakukan eksplorasi dan menilai grade episiotomi 11) Melakukan penjahitan luka perineum

KALA IV DATA SUBKJEKTIF Tanggal Keluhan : 20 Oktober 2012 Pukul : 21.00 WIB

: Ibu mengatakan masih merasa mulas, lelah dan mengantuk

DATA OBJEKTIF 1. 2. 3. Kesadaran Keadaan umum Tanda tanda vital : compos mentis : Baik : TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36,5 C, 4. Abdomen Palpasi : TFU: 2 jari dibawah pusat Nadi : 84x/ menit Pernafasan : 20x / menit

Kontraksi uterus : baik Kandung kemih : tidak penuh 5. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : lochea rubra, banyaknya 150cc

ASSESMENT / DIAGNOSA Ibu P1A0 Parturient kala IV

PLANNING 1. Memantau TTV ( Tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh)

2. Dekontaminasikan alat-alat dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit 3. Dekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 % 4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya 5. Kolaborasi untuk memberikan ibu terapi obat berupa Asam Mefenamat 3x1, dan Haemobion 1x1 6. Mendokumentasikan hasil kegiatan yang telah dilakukan

Post Partum 2 jam , Pukul. 22.50 WIB DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan masih merasakan mulas di perut bagian bawah dan masih lemas

DATA OBYEKTIF 1. Kesadaran 2. Keadaan umum 3. Tanda tanda vital : compos mentis : Baik : TD : 110/70 mmHg, Suhu : 36,5 C, 4. Abdomen Palpasi : TFU: 2 jari dibawah pusat Nadi : 84x/ menit Pernafasan : 20x / menit

Kontraksi uterus : baik Kandung kemih : tidak penuh 5. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : lochea rubra

ASSESMENT / DIAGNOSA Ibu P1A0 Post Partum 2 Jam

PLANNING 1. Observasi keadaan umum ibu, TTV, kontraksi, dan evaluasi perdarahan 2. Bimbing ibu untuk melakukan mobilisasi dini, untuk pergi ke kamar mandi buang air kecil dan evaluasi perdarahan ibu

3. Beritahu ibu mengenai personal higine terhadap dirinya dan perawatan luka jahitan pasca persalinan 4. Memindahkan ibu ke ruang perawatan post partum

5. Memotivasi ibu untuk memberika ASI ekslusif kepada bayinya selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun. 6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, perbanyak protein seperti telur, ikan, ayam, daging serta perbanyak serat dari sayuran hijau dan buahbuahan guna untuk mempercpat luka jahitan ibu, pemulihan kondisi ibu, dan aspan ASI yang baik bagi bayinya. 7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi terapi obat yang telah diberikan secara rutin, untuk mengoptialkan pemuliah kondisi tubuh ibu.