ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DI BANGSAL TULIP RSUD SUKOHARJO A. Pengkajian 1. Tanggal Pengkajian 2.

Identitas klien a. Nama klien b. Umur c. Pendidikan d. Agama e. Alamat f. Tanggal Masuk g. Diagnosa Medik 3. Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Agam e. Alamat 4. Keluhan Utama Pasien merasakan nyeri pada pelipis kanan, skala nyeri 6. 5. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan pelipis kanannya terasa nyeri seperti ditekantekan dengan skala nyeri 6, akibat kecelakaan dua hari yang lalu dan kepalanya terbentur benda tumpul. Pasien juga mengatakan badannya panas. 6. Riwayat Penyakit Dahulu : Tn. Satino : 38 Tahun : SMA : Islam : Sumberagung Rt 03/I, Bulu, Sukoharjo : Tn. Haryono : 52 Tahun :: Islam : Sumberagung Rt 03/I, Bulu, Sukoharjo : 5 Desember 2010 : Vertigo : 5 Desember 2010

Pasien mengatakan belum pernah merasakan penyakit seperti ini sebelumnya. 7. Pola Aktivitas Sehari-hari Pola Nutrisi Di Rumah Makan : 3 x sehari Minum : 5 8 gelas / hari (air putih) Di Rumah Sakit Makan : 3 x sehari dibantu keluarga ( porsi masih tersisa) Minum : 4-5 gelas / hari (air putih) Eliminasi BAK: 4 5 x sehari BAB: 1 x sehari BAK : 3 4 x sehari BAB : 1 x sehari (dibantu perawat) Istirahat Aktivitas Tidur : 7 8 jam/hari Pasien dapat beraktifitas seperti biasa Pesonal Hygiene Nilai Religius Pasien mandi 3 x /hari dilakukan sendiri Pasien rutin melaksanakan sholat 5 waktu Tidur : 6 7 jam/hari Pasien hanya berbaring di tempat tidur 2x/hari dibantu oleh perawat atau keluarga. Pasien masih rutin sholat walaupun dengan berbaring

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum b. TTV

: Sadar penuh : TD= 125/55 mmHg R= 20 kali/menit

DN= 98 kali/menit S= 390 C

c. Kepala

: Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, ekspresi wajah sering kali menyeringai (pelipis berwarna kebiruan)

d. Mata

: Tidak berkacamata, konjungtiva tidak anemis, sklera putih

e. Hidung f. Telinga

: Simetris, tidak ada kotoran. : Bentuk daun telinga simetris,tidak ada kotoran dan masih dapat mendengar dengan baik

g. Mulut

: Bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi bagus : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

h. Leher

i. Dada a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak ada benjolan : Tidak ada nyeri tekan : suara

Auskultasi: bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan b. Paru-paru Inspeksi : simetris

Palpasi Perkusi

: tidak ada nyeri tekan : suara sonor

Auskultasi: Tidak ada suara wheezing (bunyi ngik) c. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk datar, tidak ada luka bekas operasi, : tidak ada nyeri tekan, : tidak kembung

Auskultasi: peristaltik usus 12 kali/menit

j. Ekstermitas

: anggota gerak kanan dan kiri berfungsi dengan baik dan normal

B. Analisa Data No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi TTD

5 Desember Ds : Pasien mengatakan nyeri 2010 seperti ditekan pada pelipis kanan setelah terbentur dan skala nyeri 6 sejak 2 hari yang lalu. P = Nyeri dirasakan setelah kepalanya terbentur benda tumpul Q = Nyeri seperti ditekan R = Nyeri berada di pelipis kanan S = Skala nyeri 6 (nyeri berat) T = Nyeri sejak 2 hari yang lalu Do : TD= 125/55 mmHg R= 20 kali/menit DN= 98 kali/menit S= 390 C Pasien sering kali meringis memegangi kepalanya

Nyeri akut

Terbentur benda tumpul

5 Desember DS : Pasien mengatakan badannya 2010 panas dan lemas.

DO : S= 390 C

Suhu tubuh meningkat

Gangguan pengaturan suhu tubuh

Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut akibat terbentur benda tumpul 2. Meningkatnya suhu tubuh C. Intervensi No Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasionalisasi TTD

Keperawatan Nyeri akut

Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah pasien teratasi. Kriteria Hasil= Eskpresi wajah rileks Nyeri berkurang sampai hilang Setelah dilakukan

Tindakan Observasi skala nyeri Memberik an posisi fowler Mengajark

Mengetahui Mengurangi

tingkat nyeri nyeri Mengurangi

an teknik distraksi relaksasi napas dalam Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat analgesik Observasi TTV

nyeri

Mengurangi

nyeri

Peningkatan suhu tubuh

tindakan keperawatan 2x24 jam masalah pasien teratasi. Kriteria Hasil= Suhu tubuh turun Pasien tidak lemas

Melakuka n kompres hangat Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat paracetamol

Mengetahui

keadaan pasien Menurunkan

suhu tubuh Menurunkan

suhu tubuh

D. Implementasi

No. Tgl/Jam 1. 5 Desember 2010 07.30

Tindakan Observasi TTV

Respon Pasien DS: Pasien mengatakan mau diukur. DO: TD= 125/55 mmHg R= 20 kali/menit DN= 98 kali/menit S= 390 C

TTD

10.30

Mengukur skala nyeri

DS: Pasien mengatakan nyeri seperti dipukul

15.00

DO: Skala nyeri 6 Memberikan posisi DS: Pasien mengucapkan terima fowler. kasih. DO: Pasien tampak sedikit rileks DS: Pasien mengatakan mau dikompres dan mau minum obat DO: Obat diminum pasien DS: Pasien mengatakan mau diukur DO: TD= 120/60 mmHg R= 18 kali/menit DN= 90 kali/menit

19.00

Memberikan kompres hangat dan obat Observasi TTV

2.

6 Desember 2010 07.30

10.30

Memberikan tehnik relaksasi napas dalam Memberikan obat analgesik (kolaborasi dengan dokter) Mengukur skala nyeri

S= 36,50 C DS: Pasien mengatakan bersedia DO: wajah pasien tampak rileks DS: Pasien mengatakan mau disuntik DO: Obat disuntikkan ke tubuh pasien

15.00

19.00

DS: Pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang DO: Skala nyeri 2

E. Evaluasi No 1 Tanggal 5 Desember 2010 No Dx 1 Catatan Perkembangan S= Pasien mengatakan nyeri skala 7 O= Pasien sering kali meringis A= Masalah belum teratasi P= Rencana keperawatan dilanjutkan 2 S= Pasien mengatakan badannya masih panas dan lemas O= Suhu tubuh 390C A= Masalah belum teratasi 2 15 juni 2009 1 P= Rencana keperawatan dilanjutkan S= Pasien mengatakan nyeri skala 2 O= Pasien tampak releks A= Masalah teratasi P= Rencana keperawatan dihentikan 2 S= Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi O= Suhu tubuh 36,50C A= Masalah teratasi P= rencana keperawatan dihentikan TUGAS KDM ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI TTD

DISUSUN OLEH EGA KUSUMAWATI P 27220010 095

JURUSAN DIV KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2010