LUIZ FERNANDO PECORARO

ACCCIO LINS DO VALLE CARLOS REIS P. DE ARAJO GERSON BONFANTE PAULO CSAR RODRIGUES CONTI VALRCIO BONACHELA

S R I E

E A P ^ A P C D ^ A R T E S VOLUMES PROGRAMADOS PARA

M D I C A S 1998

1. MONDELLI, J Proteo do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionmeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes sseointegrados 4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia 6. CARNEIRO, E C S Esttica em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prtese Fixa 8. FELLER, C Emergncias em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvolo-Dentrio 10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clnico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clnica 12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restauraes Estticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria 14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restauraes Estticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prtese Fixa 16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia 18. MIRANDA, C C Prtese Unitria 19. ARAJO, MAM Restauraes em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Preveno em Periodontia 21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegrao e Prteses Unitrias 22. BUISCHI, I A Promoo de Sade Bucal 23. BELM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Prottica

EAPAPCD

VOLUME

PRTESE FIXA
L u i z F E R N A N D O PECORARO
P
R O F E S S O R

S S O C I A D O

DO

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A C C C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS DOS R E I S P E R E I R A DE A R A J O G E R S O N B O NF A N T E P A U L O CSAR R O D R I G U E S CONTI VALRCIO BONACHELA

R O F E S S O R E S

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mdicos
DIVISO ODONTOLOGICA

1 f t8

SUMRIO
CAPTULO 1
EXAME DO PACIENTE 1

Introduo 1- Anamnese 2 - Exame Extra-Oral 3 - Exame Intra-Oral 4 - Exame Radiogrfico 5 - Modelos de Estudo 6 - Bibliografia Consultada

3 3 4 6 20 21 22

C APTULO 2
PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERAES RELACIONADAS PRTESE FIXA E REABILITAO ORAL 25

Introduo 1 - Relaes Maxilo-mandibulares 2 - Conceito de Ocluso Ideal 3 - Contatos Prematuros e Interferncias Oclusais 4 - Patologias Relacionadas Estritamente Ocluso 5 - Disfunes Craniomandibulares 6 - Referncias Bibliogrficas
CAPTULO J
PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTTICA

25 25 26 27 28 38 40

45

Introduo I - Princpios Mecnicos II - Princpios Biolgicos III - Esttica IV - Tipos de Trmino Cervical V - Simplicidade da Tcnica de Preparo VI - Tcnica de Preparo para Coroa Metalocermica (Tcnica da Silhueta) VII - Preparo para Coroa Total Metlica VIII - Bibliografia Consultada

45 45 50 52 52 55 55 66 67

PRTESI

FIXA

CAPTULO 4
PRTESE FIXA ADESIVA 69

Introduo 1 - Indicao 2 - Contra-indicao 3 - Vantagens 4 - Desvantagens 5 - Caractersticas do Preparo 6 - Cimentao 7 - Preparos no-convencionais para Prtese Adesiva 8 - Bibliografia Consultada

71 71 71 71 71 71 75 79 84

CAPTULO 5 NCLEOS Introduo I - Dentes Polpados II - Dentes Despolpados 1 - Restauraes com Ncleos Fundidos 2 - Restauraes com Ncleos Pr-fabricados 3 - Confeco de Ncleo com Reaproveitamento de Prtese Existente III - Bibliografia Consultada 85 87 87 88 88 105 107 110

CAPTULO 6 COROAS PROVISRIAS Introduo 1 - Caractersticas das Restauraes Provisrias 2 - Tcnicas para Confeco das Restauraes Provisrias 2.1 - Com iMolde de Alginato 2.2 - Com iMolde de Silicona 2.3 - Com .Molde de Alginato - Tcnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 2.4 - Com Matriz de Plstico 2.5 - Com Dentes de Estoque 2.6 - Provisrias Prensadas 2.7 - Provisrias Prensadas com Estrutura Metlica 3 - Bibliografia Consultada 111 113 114 133 133 136 137 139 141 143 145 148

C APTULO 7
MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO

149
151 152 1 53

Introduo 1 - Mtodos de Reteno Gengiva! 2 - Materiais de Moldagem

SUMARIO

Tcnicas de Moldagem 3 - Com Fio Retrator 4 - Sem Fio Retrator 5 - Modelos de Trabalho 6 - Referncias Bibliogrficas

155 155 162 170 175

CAPTULO 8
REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTVEIS

177 179 180 180 181 181 199 201

Introduo 1 - Posio de Trabalho: RC e MIH 2 - Limitaes dos ASA e suas Compensaes 3 - Materiais Utilizados 4 - Tcnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 5 - Verticuladores 6 - Bibliografia Consultada

CAPTULO 9
FORMAS E CARACTERSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRTESES METALOCERMICAS

205 Introduo 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Anteriores 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Posteriores 3 - Infra-estruturas para Prteses Fixas Anteriores 4 - Prteses Fixas Posteriores 5 - Bibliografia Consultada 205 207 210 212 216 218

C APTULO 10
PROVA DOS RETENTORES, REMOO EM POSIO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

219 221 225 227 230 236 238 239 241 243 252

1 - Adaptao Marginal 2 - Ajuste Ideal 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correes 4 - Remoo em Posio para Soldagem 5 - Preparo da rea a ser Soldada 6 - Unio com Resina Acrlica 7 - Incluso e Soldagem 8 - Prova da Pea Soldada 9 - Registro e Remontagem 10 - Bibliografia Consultada

CAPTULO 11
SELEO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTTICO EM PRTESE METALOCERMICA

255 255 262

1 - Seleo de Cor 2 - Aplicao de Porcelana

S U M A R I O

Tcnicas de Moldagem 3 - Com Fio Retrator 4 - Sem Fio Retrator 5 - Modelos de Trabalho 6 - Referncias Bibliogrficas

155 155 162 170 175

CAPTULO 8
REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTVEIS

177
179 180 180 181 181 199 201

Introduo 1 - Posio de Trabalho: RC e MIH 2 - Limitaes dos ASA e suas Compensaes 3 - Materiais Utilizados 4 - Tcnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 5 - Verticuladores 6 - Bibliografia Consultada

CAPTULO 9
FORMAS E CARACTERSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRTESES METALOCERMICAS

205
205 207 210 212 216 218

Introduo 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Anteriores 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Posteriores 3 - Infra-estruturas para Prteses Fixas Anteriores 4 - Prteses Fixas Posteriores 5 - Bibliografia Consultada

C APTULO 10
PROVA DOS RETENTORES, REMOO EM POSIO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

219
221 225 227 230 236 238 239 241 243 252

1 - Adaptao Marginal 2 - Ajuste Ideal 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correes 4 - Remoo em Posio para Soldagem 5 - Preparo da rea a ser Soldada 6 - Unio com Resina Acrlica 7 - Incluso e Soldagem 8 - Prova da Pea Soldada 9 - Registro e Remontagem 10 - Bibliografia Consultada

C APTULO 11
SELEO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTTICO EM PRTESE METALOCERMICA

255
255 262

1 - Seleo de Cor 2 - Aplicao de Porcelana

PRTESE

FIX A

3 - Ajuste Funcional e Esttico 4 - Caracterizao Extrnseca 5 - Referncias Bibliogrficas

266 285 296

C APTULO 12
CIMENTAO PROVISRIA E DEFINITIVA

299
301 301 302 305 312

Introduo Problemas/Tcnicas de Cimentao/Solues Propostas 1 - Cimentao Provisria 2 - Cimentao Definitiva 3 - Bibliografia Consultada

C A P T U L O

EXAME DO PACIENTE
V A L R C I O BONACHELA

E X A M E

DO

PACIENTE

INTRODUO
O sucesso dos trabalhos de prtese fixa na clnica diria est diretamente associado a um correto e criterioso planejamento que deve ser individualizado e executado de modo a atender s necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgio-Dentista coletar todas as informaes necessrias durante o exame do paciente para que sejam organizadas e interpretadas, orientando-no na determinao do plano de tratamento. Grande parte destas informaes ser fornecida pelo prprio paciente. Aspectos psicolgicos, necessidades estticas ou funcionais, presena de hbitos parafuncionais, dentre outras caractersticas, devero ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados devero ser obtidos a partir de um cuidadoso exame fsico extra e intra-oral. A obteno de todas estas informaes, porm, no completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtm-se uma impresso clnica geral e o diagnstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento, principalmente nos casos mais complexos. Alguns procedimentos diagnsticos so concomitantes aos procedimentos clnicos, com cada sesso teraputica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impresso inicial obtida durante os procedimentos diagnsticos.
j 1' A NAMNESE

Nesta primeira fase do exame clnico deve-se pesquisar o estado de sade geral do paciente. Este desempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do incio do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situaes, deve-se descartar algumas modalidades de tratamento, que a princpio seriam ideais, devido s condies fsicas e emocionais ou idade do paciente. Alergias medicamentos ou materiais devem estar em posio de destaque na ficha clnica. Pacientes diabticos ou com anemia devem ser controlados e trata-

dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifestaes no periodonto. Aqueles com problemas cardiovasculares no devem ser expostos substncias vasoconstrictoras, comumente presentes em fios retratores. Histria prvia de hemorragia deve sempre ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doena periodontal, onde pode ser necessrio a interveno cirrgica. Desta forma, uma avaliao da sade geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possveis complicaes no decorrer do tratamento. Alm dos aspectos relacionados sade, muito importante, principalmente para quem trabalha com prtese, a pesquisa de hbitos parafuncionais dos pacientes. Apertamento e bruxismo esto comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, perda de dimenso vertical. Em outras situaes, a prpria condio de trabalho pode desencadear um hbito. o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas horas por dia com computador. Estas pessoas normalmente posicionam a cabea para frente, alterando o padro de contrao da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em msculos como o masseter, alterando a posio mandibular. Ainda nesta fase, deve-se fazer um histrico sobre tratamentos odontolgicos anteriores. Alguns pacientes podem trazer traumas decorrentes de intervenes passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que no visitam um consultrio odontolgico h muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manuteno da sade bucal. Nestes, ateno especial deve ser dada motivao, uma vez que o mesmo poder acontecer aps o novo tratamento. Logo, tambm importante a observao do estado psquico do paciente, pois em condies bucais semelhantes, planejamentos diferentes podem ser executados em funo do grau de motivao do paciente. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase coletar o maior nmero de informaes sobre o paciente, visualizando-o como um todo e no como um dente ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porm, deve ser ordenada e o objetivo deste captulo fornecer ao profissional uma orientao sobre como proceder na clnica diria.

PRTESE

FIXA

2' EXAME

EXTRA 'O RAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua histria, observa-se o seu aspecto facial, procurando verificar caractersticas tais como dimenso vertical, suporte de lbio e linha do sorriso.

A dimenso vertical pode estar diminuda como resultado de atrio severa ou perda de conteno posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada como consequncia de um inadequado tratamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). Nos casos onde a dimenso encontra-se diminuda

FIGU RAS LIA a I.IC

FIG I.2A

FIG I . I A

Pacient e com perda de dimens o vertical, decorre nte da ausnci a de conten o pelos dentes posterio res. Observar desgast es nos dentes anterior es,

devido sobrecar ga oclusal.

FIC

FIG

FIGURAS l.2Ae I.2B Paciente com aumento da dimenso vertical, em funo de tratamento inadequado com prtese fixa posterior Observar aumento do espao interoclusal, inclusive na regio de pr-molares. \

E X A M E

DO

PACIENTE

pode-se encontrar um aspecto facial tpico, com uma reduo do tero inferior da face, projeo do mento, intruso dos lbios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, caractersticas do que se chama comumente de colapso facial. Acmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentria decorrente de perda de estrutura devido atrio e dificuldades fonticas tambm podem ser encontradas. Alm disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibularizao dos dentes ntero-superiores como consequncia de contatos mais fortes na regio anterior, devido perda de conteno posterior. Nos casos onde h um aumento da dimenso vertical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de um estiramento das fibras musculares, sensibilidade dentria decorrente de foras traumatogmcas geradas por
FIG I.3A

contrao reflexa, dificuldade de deglutio e mastigao, alm de alterao da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentrios desagradveis durante a fonao. O suporte do lbio tambm deve ser observado. Em alguns casos de prtese fixa pode-se encontrar situaes clnicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na regio anterior (Figs. 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser alertado sobre a provvel necessidade de um aumento cirrgico do rebordo atravs de enxerto sseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente no aceite submeter-se interveno cirrgica, pode-se contornar esta situao por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removvel (feita de resina acrlica em laboratrio) ou pode ser parte integrante da prtese fixa (feita de porcelana na cor rosa).

FIGUR AS l . 3 A e I.3B

Aspecto clnico de paciente com perda de suporte de lbio, decorrente de grande reabsoro no sentido horizontal na regio anterior da maxila.

PRTESE

FIXA

A linha do sorriso outro aspecto a ser observado e assume extrema importncia nos casos estticos. Existem pacientes que ao sorrir no mostram a regio cervical dos dentes ntero-superiores. So classificados como portadores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, porm, mostram inclusive o tecido gengival na regio ntero-superior e so classificados como portadores de linha do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situaes, normalmen-

te necessrio um posicionamento da margem da restaurao dentro do sulco, a fim de esconder a cinta metlica das coroas metaloplsticas ou metalocermicas. Desta forma, esta uma situao clnica onde todos os cuidados com o tecido gengival devero ser tomados, uma vez que uma pequena recesso decorrente de injria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.

FIGURA I.4A Linha do sorriso baixa

FIGURA I.4B Linha do sorriso alta

Aps esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o exame fsico extra-oral, iniciando pela observao da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presena de leses, como por exemplo um carcinoma, um tratamento prottico pode ser um dos menores problemas do paciente. Descartada a presena de alguma leso, faz-se a avaliao da musculatura e da articulao temporomandibular. Masseter, temporal, demais msculos da face, msculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibilidade palpao deve sempre ser levada em considerao quando se pretende executar tratamentos restauradores. Esta pode ser reflexo de alterao da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posio de repouso mandibular e o seu arco de fechamento, dificultando a execuo e reproduo dos registros intermaxilares. Logo, para a execuo de um trabalho de prtese, necessrio que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de disfuno craniomandibular. A fala do paciente tambm deve ser aferida. Caso exista alguma alterao ou queixa, interessante que o profissional discuta as possibilidades de correo, uma vez que alguns problemas podem ser resolvidos atravs de alteraes nos contornos das prteses. Isto j pode ser verificado na fase das coroas provisrias e torna-se mais evidente nos casos de prteses anteriores.

5' EXAME INTRAORAL Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, msculos, dentes, periodonto e as relaes oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momento. Todavia, um exame sistemtico de toda a cavidade bucal deve ser feito. Esta avaliao deve comear pelos tecidos moles. Mucosas, lngua e demais tecidos devem ser palpados e inspecionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ser drasticamente alterada na presena de alguns tipos de leses, como por exemplo um processo neoplsico. Finalizada a inspeo inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto.
5.1. DENTES

Em relao ao exame dos dentes remanescentes, de fundamental importncia uma anlise criteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento:
CRIES
E

RESTAURAES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pilar de uma restaurao prottica, a anlise criteriosa da presena de cries e restauraes existentes de

E XA ME

DO

PACIENTE

fundamental importncia. necessrio a identificao de pacientes susceptveis crie antes da realizao do tratamento, atravs de recursos clnicos, para verificao da presena de manchas brancas, localizao e profundidade de leses cariosas; recursos radiogrficos, atravs de radiografias interproximais e recursos laboratoriais como a determinao do fluxo, capacidade tampo salivar e exames microbiolgicos, que po-

dem detectar a presena e o nmero de lactobacilos e S.mutans. Vrios estudos relatam que a crie a principal causa de fracassos em prtese fixa. Muitos fatores podem ser responsveis pela incidncia de crie, entre eles a qualidade de adaptao da restaurao e o grau de higienizao realizado pelo paciente (Figs. 1.5Ael.5B).

i FIGURAS l . 5 A e I.5B (A) Coroas metalocermicas com encaixe na mesial do molar para prtese parcial removvel; (B) perda das coroas em decorrncia da instalao do processo carioso.

Em relao higiene oral, alm do profissional manter um controle sobre o paciente, h que se propiciar meios adequados para que este tenha estmulo e facilidade para a realizao das prticas de higiene oral. Segundo a literatura pertinente, ocorre uma diminuio na incidncia de crie quando o espao para a higienizao deixado na prtese adequado e com o paciente tendo

uma frequncia diria de escovao (Figs. 1.6A a 1.6C). Deve existir uma diviso de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este no consegue manter um grau de higiene satisfatrio, esta funo dever ser assumida pelo profissional atravs de controles peridicos que podero ser mais ou menos espaados, de acordo com a resposta dada pelo paciente.

FIGURAS l.6Ae I.6B Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica inferior; mostrando ausncia de espao interproximal.

PRTESE

FIXA

i FIGURA I.6C Vista vestibular da prtese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal.

Devido s prprias deficincias dos materiais e tcnicas, sempre haver a presena de uma linha de cimento que, at 50|0m, considerada clinicamente aceitvel. Nesse sentido, o nvel do trmino do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabilidade de ocorrerem alteraes nessa rea ser maior, dificultando a confeco da prtese e posterior controle.
FIG I.7A

necessrio um minucioso exame da adaptao marginal das coroas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por crie est relacionada ao desajuste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob ao dos fluidos bucais, ocorre a formao de espaos entre a margem da coroa e o trmino do preparo, o que facilita o acmulo de placa e, consequentemente, a crie (Figs. 1.7Ael.7B).

FIGURAS l . 7 A e I.7B Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica com deficincia de adaptao marginal, 6 meses aps instalao.

Durante o exame das restauraes protticas existentes, o perfil de emergncia das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importncia do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar presso no epitlio sulcular, pois a convexidade na rea e o acmulo de placa bacteriana, provocaro ulceraes que podem levar inflamao gengival. Um fato bastante corriqueiro a observao de restauraes protticas com sobrecontorno de suas superfcies axiais. Esta situao pode acontecer em decorrncia de um preparo inade-

quado, com desgaste insuficiente, onde o tcnico de laboratrio v-se obrigado a realizar uma restaurao que preencha os requisitos estticos, porm, em detrimento dos biolgicos. O resultado final ser um sobrecontorno da prtese e todas as consequncias da ausncia do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). As ameias cervicais devem propiciar espaos para a acomodao das papilas gengivais e facilitar a higienizao. A presso na papila gengival causa alteraes histolgicas em todas as suas estruturas celulares e, consequentemente, inflamao e leso periodontal.

E XA ME

DO

PACIENTE

FIGURAS l.8Ae I.8B _ (A) Vista lateral de prtese fixa superior e inferior com ausncia de perfil de emergncia; (B) vista lateral de uma prtese fixa com perfil de emergncia correto.

ALTERAES

DA

FACETA ESTTICA

Durante o exame clnico das restauraes existentes, vrias so as situaes clinicas em que as restauraes apresentam alteraes da faceta esttica. Para que uma prtese preencha os requisitos estticos e funcionais, necessrio que o desgaste dental proporcione espao para o metal, opaco e cermica. Sem desgaste suficiente, o tcnico encontrar dificuldades para a obteno da coroa com forma e contorno correios, o que invariavelmente implicar no sobrecontorno que favorece a reteno da placa bacteriana. As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcelana ocorrem por deficincias mecnicas ou problemas

oclusais. A cermica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistncia seja adequada e, para que isto ocorra, a estrutura metlica deve apresentar caractersticas de forma e contorno que proporcionem uma base de sustentao para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cermica, restauraes com resina composta podem ser realizadas ao invs da remoo e confeco de nova prtese (Figs. 1.9A e 1.9B). As resinas das coroas metaloplsticas sofrem pigmentao, perda de cor e principalmente, desgaste pela ao dos alimentos e abrasivos dos dentifrcios, o que pode resultar em fracasso esttico em pequeno perodo de tempo. Novamente, as resinas compostas so o material indicado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

FIGURAS l.9Ael.9B
Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocermica.

PRTESE

FIXA

FIGURAS MOA a I.IOC (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposio do metal; (B) alterao de cor da resina de uma prtese metaloplstica superior; 25 anos aps instalao; (C) vista frontal aps substituio das facetas com resina composta. ESTTICA

Durante o exame, necessrio um dilogo entre o profissional e o paciente em relao as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integrao harmoniosa durante a elaborao do trabalho, necessrio que o profissional tenha alguns conhecimentos bsicos de esttica, o que no significa simplesmente "combinar" a cor da prtese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ. As caractersticas e anseios do paciente devem estar retratados no resultado esttico final da prtese e, para que isto ocorra, a esttica obtida no deve representar uma viso exclusivista do profissional ou do paciente e sim um entendimento de ambos. Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha mdia, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou no de gengiva artificial devem ser considerados em relao esttica durante o exame do paciente. OCLUSO O exame da ocluso deve ser realizado clinicamente e complementado atravs da anlise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.

A ocluso, deve ser analisada criteriosamente, pois tambm est relacionada maioria dos casos de fracassos em prtese fixa. de fundamental importncia a identificao de sinais de colapso da ocluso como, mobilidade e perda do suporte sseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumtica confundindo o diagnstico com leses pulpares e podem causar deslocamento de retentores, s vezes de maneira imperceptvel para o paciente, gerando recidiva de crie quando o dente j recebeu tratamento endodntico ou sensibilidade, durante a mastigao ou trocas trmicas, quando isto no ocorreu. Prteses realizadas na posio de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a eliminao de contatos prematuros diferentes dos j existentes. A existncia de hbitos parafuncionais pode exigir, oclusais metlicas, em vez de cermica, para prevenir fraturas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteo dos dentes e da prtese j instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B). Para um exame minucioso da ocluso, o profissional deve possuir conhecimentos bsicos para, poder diferenciar a ocluso patolgica da funcional e, saber trat-la. Deve-se sempre buscar o equilbrio dos componentes do sistema estomatogntico obtendo, prte-

 FIGURAS I . I I A a I . I I C (A) Vista frontal de uma prtese fixa anterior com deficincia esttica nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausncia de ameias incisais e perfil de emergncia, falta de individualizao entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferena acentuada do nvel gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pnticos; (B); (C) vistas frontais antes e aps a instalao de uma prtese fixa metalocermica esteticamente aceitvel.
FIG I.II A

FIG I.IIC

l**! x|
'Jp

FIG I.I2A

o9H
FIGURAS l . l 2 A e I.I2B (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentria decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com prteses posteriores com oclusal em metal.

PRTESE

FI XA

se com contatos oclusais bilaterais simultneos dos dentes posteriores; posio de trabalho (MIH ou ORC) compatvel com o caso clnico a ser realizado; guia lateral atravs dos caninos, sempre que possvel; guia anterior atravs dos incisivos, durante o movimento protrusivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal no lado de no trabalho nos dentes posteriores; conseguir harmonia com as ATMs, com dimenso vertical adequadamente mantida ou corretamente estabelecida. A somatria destes conhecimentos bsicos durante o exame clnico e principalmente sua aplicao correta aos casos clnicos, pode contribuir diretamente para o sucesso de qualquer trabalho prottico. Maiores detalhes sobre esses aspectos esto descritos no captulo sobre ocluso.
N MERO
E DISPOSIO DOS DENTES

A disposio dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o nmero dos mesmos. Inmeras so

as situaes clnicas em que ocorrem migraes dentrias em diferentes direes e sentidos, conforme o arco e o grupo de dentes. A ferulizao (esplintagem) visa neutralizar as foras que agem nos sentidos vestbulo-lingual e msio-distal. O ideal que, em situaes clnicas extremas, no mnimo um dente de cada segmento participe da prtese, o que mais importante que o nmero de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentao no sentido vestbulolingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prtese envolvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atravs da estabilizao da prtese proporcionada por estes. A unio destes planos forma um polgono de estabilizao ou sustentao, tambm conhecida como polgono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

FIG I . I 3 A

FIGURAS I . I 3 A e I.I3B (A) Vista oclusal mostrando a disposio favorvel dos dentes que sero unidos como pilares da prtese fixa superior; (B) diagrama do polgono de sustentao.

Para que uma restaurao desempenhe sua funo, imprescindvel que permanea no dente, imvel. O ta-

INCLINAO

Uma situao clnica frequente a inclinao dos

dentes, em decorrncia de perdas dentrias, resultando em desarmonia na posio dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinao, procedimentos clnicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, procedimentos ortodnticos, confeco de coroas telescpicas e tratamento endodntico com finalidade prottica, podero ser realizados viabilizando desta forma, uma via de insero adequada para a prtese e uma restaurao biolgica e mecanicamente aceitvel.
T AMANHO
DA COROA CLNICA

manho da coroa clnica est intimamente relacionado com o grau de reteno e estabilidade da restaurao prottica.

0 cirurgio dentista dever analisar criteriosamente

estes fatores, para que possa utilizar se necessrio, procedimentos adicionais para a obteno de maior reteno para os dentes com coroas curtas, como a confeco de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realizao de cirurgias periodontais para aumento de coroa clnica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clnica curta quando sua altura for menor que seu dimetro.
VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser pi, lar de uma restaurao prottica, de fundamental

EXAME

DO

P A CI E NT E

importncia o teste de vitalidade pulpar. Se esta restaurao for realizada sobre um dente sem vitalidade, sem tratamento endodntico satisfatrio, o insucesso ser inevitvel, sendo necessrio nova interveno posteriormente no local. Para isso, testes trmicos devero ser utilizados por serem prticos e efetivos. A resposta dada ao teste trmico pode informar ao clnico se a polpa est sadia, inflamada ou necrosada. Dentes desvitalizados tm uma reduo significativa da resistncia fsica. A remoo do rgo pulpar, fonte de hidratao do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornando a raiz mais sujeita fraturas. Diminui tambm a

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabilidade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, consequentemente, pode provocar um aumento da fora sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de proteo) quando alterado, pode causar danos ao dente. Por estas razes deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espaos edentados e, principalmente, como pilares de segmentos suspensos (cantilever). A indicao deste tipo de prtese exige, pelo menos dois dentes vitais como pilares para um elemento suspenso, reduo da mesa oclusal e deve-se evitar coloc-los na regio de molar, onde a fora muscular maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

I
FIGURAS I.I4A e I.I4B

Vista lateral e radiogrfica da prtese metalocermica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2. PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos: Pacientes sem risco doena periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condies de normalidade: O nvel sseo frequentemente est de 1 a 2mm da unio amelo-cementria e, quando existe algum sinal de inflamao, este est confina-

do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco doena periodontal podem apresentar sinais clnicos de intensidade varivel: mobilidade, migrao, tecido gengival flcido, avermelhado e muitas vezes sem contorno adequado, associados perda ssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, so algumas das caractersticas que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B). Durante o exame essencial identificar a que gru-

po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez

estabelecido como de risco, classific-lo como pouco, mdio ou alto risco. Ainda no h como predizer de maneira totalmente segura a evoluo do estado periodontal dos pacientes ou que um paciente sem risco no ir tornar-se um paciente de risco no futuro, em funo de variveis que podem estar presentes posteriormente. Entretanto, pacientes sem histria de doena periodontal provavelmente tm menos chances de tornarem-se susceptveis que aqueles que j mostraram sinais de doena periodontal no passado. Ambos os grupos, porm, requerem um controle de placa e motivao antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco podero ter o seu tratamento restaurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrrio, requerem uma fase mais prolongada de controle de placa e motivao, a fim de verificar-se a resposta tecidual ao preparo prvio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confeco de novas prteses isoladamente no ir cu-

-~ -

PRTESE

FIXA

FIG I . I 5 A

FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B

Aspecto clnico e radiogrfico de paciente sem risco doena periodontal.

FIG I . I 6 A

FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B Aspecto clnico e radiogrfico de paciente de risco doena periodontal.

E X A M E

DO

PACIENTE

FIGURAS LI7Ae I.I7B O controle de placa e a motivao do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doena periodontal. Desta forma, podero colaborar de forma mais consciente durante o tratamento e posteriormente, atravs de uma manuteno da higiene mais cuidadosa na regio das prteses. Como visto, torna-se necessrio um acurado exame periodontal do paciente e alguns aspectos devem ser avaliados:
EXAME
DE SONDAGEM

Nos casos onde houve perda de tecido sseo, estas medidas fornecem informaes sobre a arquitetura ssea presente; A presena de bolsas profundas representa a existncia de nichos que funcionam como reserva trios de bactrias patognicas, o que pode facili tar a contaminao das outras reas da cavidade bucal.
DE SANCRAMENTO

NDICE

Para este exame deve-se utilizar uma sonda periodontal delicada. Com este objetivo clnico normalmente utiliza-se sonda com marcao de Williams, embora existam outros tipos de marcao utilizados para outros fins, tais como as avaliaes epidemiolgicas. A sonda alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente dentro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente devem ser feitas seis medidas distai, centro e mesial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente. A medida de profundidade de sondagem depende de vrios fatores, dentre eles a fora exercida pelo profissional, alm disso o trajeto da bolsa nem sempre reto e a sonda normalmente utilizada no um instrumento flexvel. Embora estas dificuldades, este exame importante pois, apesar destas medidas no estarem relacionadas atividade atual da doena periodontal, representam a sua atividades passada. A deteco do nvel de insero nos d a possibilidade de avaliar a gravidade da leso estabelecida na rea e analisar as perspectivas de terapia: Bolsas com a sua base na juno amelo-dentinria indicam a existncia de tecido hiperplsico (Bolsa falsa), no implicando em perda de tecido sseo;

Espera-se de 10 a 20 segundos aps a remoo da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamao marginal, importante, pois alm de demonstrar alteraes patolgicas gengivais, os procedimentos restauradores (moldagem, cimentao) podem ser dificultados na presena de sangramento. Alm disto, a resoluo deste processo inflamatrio pode resultar em contrao tecidual, levando alteraes da altura da gengiva marginal e exposio das margens das coroas.
EXSUDATO

A presena de exsudato proveniente da bolsa indicativo de atividade da doena periodontal, mas no pode ser considerado um indicador da atividade futura.
RECESSO
CENCIVAL

E significante medida que no somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas tambm tem influncia na esttica. Recesso em dentes anteriores pode resultar em grandes problemas quando o paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. 1.19Ae 1.19B).

PRTESE

FIXA

FIG I.I8A

FIGURA 1.18
Exame de sondagem.

FIG I.I9A

FIC

FIGURAS l . l 9 A e I.I9B Vista da prtese no dia de sua instalao e apresentando recesso gengival aps 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE

FURCAS

1. G RAU

DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS .

Para este exame faz-se necessrio o uso de uma sonda especfica Sonda de Nabers (Fig. 1.20) e radiografias. A capacidade do profissional em diagnosticar estas leses sumamente importante, uma vez que o tratamento est diretamente relacionado ao grau de comprometimento. Para tanto, vrios aspectos devem ser analisados:

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, no excedendo 1/3 da largura vestbulo-lingual do dente afetado. II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente, mas no envolve toda a largura vestbulo-lingual.

FIGURA 1.20
Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.

E XA ME

DO

PACIENTE

III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente afetado, comunicando as faces vestibular e lingual. interessante salientar que existem outras classificaes e algumas agregam o componente vertical de perda, criando subdivises.
2. COMPLEXIDADE RESTAURADOR.
DO TRATAMENTO

6. MANUTENO O tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivao.
7. CUSTO

A preservao de unidades dentais com envolvimento de furca pode no alterar o prognstico geral do caso ou, ao contrrio, a sua preservao pode ser de f undamental importncia p ara o planejamento. Em casos unitrios pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitao oral, a manuteno de uma furca pode representar um risco desnecessrio. Outras vezes, a manuteno de uma furca pode ser a nica alternativa para evitar-se uma prtese removvel.
5. PRESENA
DE CRIES.

Um elemento pilar de prtese com envolvimento de furca pode necessitar de tratamento endodntico, cirurgia periodontal e ncleo intrarradicular, alm da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principalmente quando um resultado mais previsvel pode ser conseguido atravs de extrao e colocao de uma prtese fixa convencional sem este pilar ou pela colocao de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possveis e oferec-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E) MOBILIDADE Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo da mobilidade executado. Normalmente classifica-se esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da coroa do dente de 0 a lmm em uma direo horizontal; em grau 2: quando o movimento de amplitude maior que lmm na direo horizontal e em grau 3, quando ocorre movimento vertical e horizontal do dente.

O tratamento de cries na regio de furca complicado, principalmente se envolve o teto da furca, entretanto leses menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a profundidade da leso e a sua relao com a estrutura ssea, evitando -se reas de invaso tecidual. Como esta a ssociao furca-crie pode possuir inmeras variveis, no h como estabelecer uma regra rgida, ou seja, a avaliao do caso ir determinar o tratamento adequado.
4. SEVERIDADE
DA DESTRUIO

Quando h uma destruio severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou no as pores apicais das razes, ou afetando dentes adjacentes, a extrao, normalmente, est indicada.
5. POSSIBILIDADE
DE RESTAURAO

Deve-se avaliar a possibilidade de restaurao da unidade dental aps o tratamento da furca, seja por manuteno, separao das razes ou remoo de uma ou mais razes.

FIG URA 1.2 IA Aspecto clnico de paciente com envolvimento de furca na unidade 26

PRTESE

FIXA

FIG I.2IB

FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o procedimento cirrgico optou-se pela remoo da raiz disto-vestibular.

FIG I.2ID

FIGURAS I.2ID e I.2IE Aspecto clnico trs semanas aps a cirurgia e aps a instalao da prtese.

no uma doena propriamente dita e dever ser reavaliada durante a fase das coroas provisrias. As causas mais comuns para o aumento de mobilidade so: Doena periodontal relacionada perda de suporte sseo. Trauma oclusal que primrio quando decorre de foras oclusais excessivas ou secundrio, quando o elemento dental apresenta mobilidade frente foras oclusais normais devido a um suporte periodontal reduzido. Outras possveis causas devem ser pesquisadas para um diagnstico diferencial, tais como: inflamao periapical, traumas agudos (acidentes), razes fraturadas, reabsores radiculares, cistos, neoplasias, etc. A mobilidade pode estar estabilizada ou pode aumentar progressivamente, no entanto importante salientar que esta um sinal ou sintoma importante e

 NDICE

DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordo com a quantidade de placa presente em quatro nveis: placa ausente, nvel baixo, nvel mdio e nvel. Este um exame bastante subjetivo e no um indicador preciso de que ocorrer perda ssea. A verificao detalhada do ndice de placa para cada dente possui importncia em estudos epidemiolgicos, entretanto, do ponto de vista clnico, a resposta do paciente sua quantidade de placa mais importante. Uma grande quantidade de placa na ausncia de sangramento menos significante do que uma pequena quantidade acompanhada de sangramento gengival. O uso de evidenciadores , portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que um indicador de doena periodontal. Atualmente, o ndice de placa apenas um referencial do grau de higiene e colaborao do paciente.

EXAME

DO

PACIENTE

DISTNCIAS

BIOLGICAS

O periodonto de proteo apresenta-se composto por mltiplas estruturas que atuam contra agressores externos atravs de mecanismos de defesa locais e em associao com os mecanismos sistmicos, com a finalidade de manter o processo de homeostasia marginal. Neste sentido, h que se compreender a importncia e a relao da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva com os procedimentos odontolgicos, para que se respeite a integridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsveis pelo "vedamento biolgico" marginal do periodonto. A presena de uma faixa adequada de mucosa ceratinizada desejvel, visto que ela desempenha funes importantes para as outras estruturas. Ela responsvel pela impermeabilizao da rea marginal gengival (em funo da ceratina), o que limita a permeao de substncias que potencialmente podem alterar o equilbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida superfcie radicular e estrutura ssea e tambm confere imobilidade tecidual, levando a uma melhor justaposio superfcie dental e propiciando um sulco gengival mais raso e estreito, minimizando, assim, um nicho passvel de acmulo de placa. A quantidade adequada de mucosa ceratinizada muito discutida na literatura, mas admite-se que reas que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se inflamadas; por outro lado, admite-se que h a necessidade de uma faixa maior quando executam-se procedimentos restauradores e, em tais situaes, a presena de uma faixa mnima de 5mm requerida. Procedimentos de preparo, moldagem e cimentao so extremamente dificultados e raramente so executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido no existe ou encontra-se muito estreita. O sulco gengival recebe duas definies distintas: Sulco gengival real ou histolgico: a medida real do sulco, que compreende a distncia entre o vrtice gengival e a parte mais coronal do epitlio juncional, que a estrutura imediatamente subjacente. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutura dental e do outro pelo epitlio sulcular e, na normalidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e 0,8mm, com uma mdia de 0,5mm; j a sua largura aproximadamente de 0,15mm. Sulco gengival clnico: Como o prprio nome diz, reflete uma condio clnica quando da realizao da sondagem periodontal, apresentando normalmente

uma profundidade de at 3,0mm. As diferenas entre as definies de sulco gengival esto vinculadas ao epitlio juncional. Este um tipo de epitlio (com extenso de 0,9 a l,5mm) que apresenta caractersticas mpares, em funo de ser o nico tecido epitelial do organismo que se contacta com uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido epitelial uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele diferenciado para desempenhar as suas funes. Evidentemente, em funo desta condio particular, o epitlio juncional adquire caractersticas e qualidades especiais, dentre as quais, uma frgil unio intercelular. Poucas camadas de clulas com disposio colunar facilitam a clivagem destas lbeis unies celulares durante a realizao de uma sondagem, permitindo muito facilmente a penetrao da sonda no seu interior. Logo, a medida clnica do sulco gengival representa o sulco real mais uma grande extenso (que varivel e depende de muitos fatores) do epitlio juncional. Esta medida clnica do sulco gengival serve como parmetro no exame e diagnstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos nveis subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possveis. Subjacente ao epitlio juncional, encontra-se a insero conjuntiva, que a rea de tecido conjuntivo que estabelece inseres colgenas com a poro radicular supra-alveolar. Esta regio a que apresenta maior resistncia, limitando a extenso apical do epitlio juncional e protegendo a estrutura ssea adjacente. Este espao tecidual possui uma extenso que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

FIGURA 1.22 Estruturas que compem o periodonto de sustentao e proteo: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Periodontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genviva Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Insero Conjuntiva/JMG - Juno Muco-gengival EJ: Epitlio Juncional/MA: Mucosa Alveolar

PRTESE

FIXA

Sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva so, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos de equilbrio local e sua preservao garante mecanismos adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespeito biologia tecidual leva ao comprometimento periodontal pelas agresses induzidas, criando desordens que caracterizam o estado patolgico. A este espao ocupado pelo conjunto sulco - epitlio juncional - insero conjuntiva, denomina-se "Distncias Biolgicas".

onde faz-se necessrio um aumento cirrgico do rebordo, seja por enxerto sseo ou por enxerto gengival, para minimizar as grandes reabsores do osso alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas no so detectados e o tratamento executado sem um prvio planejamento, inevitavelmente sero confeccionados pnticos cncavos, inaceitveis do ponto de vista funcional, ou pnticos extremamente longos, inaceitveis do ponto de vista esttico.

5.5.

E XAME

DA REA EDNTULA

4' E XAME R ADIOCRFICO

O profissional no deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avaliao cuidadosa das reas edntulas e que tero dentes repostos por pnticos assume grande importncia, principalmente nos casos onde a esttica est envolvida. Deve-se avaliar as caractersticas do rebordo e a possvel necessidade de correo cirrgica com finalidade proftica. Em alguns casos necessrio a remoo de tecido gengival para que um pntico com adequadas dimenses possa ser confeccionado, sem a inadequada concavidade na sua face gengival, prejudicial sade do tecido periodontal, em funo da impossibilidade de limpeza por parte dos pacientes. Outras situaes existem em que apenas um condicionamento do tecido gengival soluciona o problema. Todavia, bastante comuns so as situaes

Para que se possa fazer um diagnstico completo e executar um adequado plano de tratamento tornamse necessrias algumas informaes que somente as radiografias podem fornecer. Pesquisa de leses sseas, razes residuais e corpos estranhos, quantidade e qualidade ssea, anatomia radicular e qualidade de tratamento endodntico, so algumas das muitas informaes que no podem ser obtidas atravs do exame clnico. Algumas tcnicas radiogrficas so particularmente teis ao protesista e devem ser utilizadas sempre que necessrio. A radiografia panormica fornece uma viso geral do estado da dentio e dos tecidos duros e bastante til durante o exame do paciente. Desta forma, sempre que possvel, e principalmente em casos extensos, o paciente deve possuir esta radiografia antes da consulta inicial (Fig. 1.24).

FIGURA 1.23
Aspecto clnico de reabsoro do rebordo alveolar Nestas situaes torna-se necessrio o aumento cirrgico do rebordo para obter-se um resultado esttico mais satisfatrio.

FIGURA 1.24
Radiografia panormica antes do tratamento restaurador; onde tem-se uma viso geral dos dentes e tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

E X A M E

DO

PACIENTE

Aps o exame clnico inicial e a avaliao da radiografia panormica, as reas de interesse so determinadas e radiografias periapicais so executadas. Buscase, assim, maior detalhe destas regies. Estas radiografias devem ser executadas, preferencialmente, pela tcnica do paralelismo, para que se evitarem maiores distores. Pode-se analisar a altura da crista ssea, leses periapicais incipientes, qualidade do tratamento endodntico, comprimento dos ncleos, proporo coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias interproximais tambm podem ser solicitadas e so particularmente teis na avaliao da adaptao de prteses antigas, recidivas de cries e so mais precisas na visualizao da crista ssea, devido angulao utilizada na tcnica.

FIGURA 1.25 Radiografia periapical.

5' M ODELOS DE E STUDO

Para a grande maioria dos casos em prtese h necessidade de que modelos de estudo sejam montados em articuladores semi-ajustveis (ASA). interessante a observao de que existe uma certa "preguia" por parte de grande nmero de profissionais quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto decorre do desconhecimento sobre as muitas e fundamentais utilidades dos modelos de estudo montados em ASA:

Registro da situao inicial do paciente. Observao dos contatos prematuros que condu zem a mandbula da Relao Cntrica (RC) para a Mxima Intercuspidao Habitual (MIH). Observao do movimento que a mandbula exe cuta de RC para MIH. Observao facilitada das relaes intermaxilares. Observao dos efeitos de um possvel ajuste oclusal sobre a ocluso. Observao facilitada das inclinaes das unida des dentais. Enceramento diagnstico. Confeco de coroas provisrias. O estudo sobre as posies de Relao Cntrica, Mxima Intercuspidao Habitual e Ocluso em Relao Cntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequncia de montagem em ASA sero objetivos de outros captulos deste livro. Em funo do exposto, fica evidente a importncia do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. inconcebvel o incio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma anlise criteriosa de todos os tpicos acima mencionados. O Cirurgio-Dentista precisa entender que o modelo de estudo um aliado e no uma perda de tempo. E possvel obter-se, a partir do enceramento diagnstico, uma matriz ou as prprias coroas provisrias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca do paciente. Atravs do enceramento diagnstico torna-se mais fcil a observao das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as provveis modificaes que sero efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, alm de refletir um planejamento criterioso, pode representar uma economia de tempo e, consequentemente, de dinheiro no consultrio. Portanto, a fase de exame do paciente extremamente importante e tem como objetivo fornecer todas as informaes necessrias a um adequado e individualizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de dados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista tcnico, porm inadequado diante das necessidade de um determinado pacientes.

PRTESE

FIXA

FIG I.26A

FIGURAS l.26Ae I.26B A montagem dos modelos de estudo possibilita a confeco do enceramento diagnstico, o que facilita a discusso com o paciente sobre as possveis alternativas de tratamento.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1. BARBOSA, L.C. Avaliao da capacidade mastigatria em pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997. 89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorations. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984. DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996. HOLLWEG, H. Avaliao da resistncia de unio entre cermica] resina composta atravs de ensaios de cisalhamento em funo de diferentes tipos de cermicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges, 10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p. 423-32, 1986.

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5.

LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. / Prosthet. Dent., v.78, n.2, p. 127-31, Aug 1997. MENDES, W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de esttica em Odontologia. So Paulo, Ed. Santos, 1994. MEZZOMO e COLS. Reabilitao oral para o clnico. So Paulo, Ed. Santos, 1994. PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prtese Fixa. In: Atualizao na Clinica Odontologica. Artes Mdicas, So Paulo, 1992. ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale Prottico para Casos Avanados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992. WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management and treatment. Quintessence, 1995. WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions for teeth when loaded singly and when used as fixed partial denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16, Oct 1979.

C A P T U L O

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNES CRANIOM AN DL BU LARES:

CONSIDERAES RELACIONADAS PRTESE FIXA E REABILITAO ORAL

P A U L O C SAR R O D R I G U E S C ONT

P A T O L O G I A S

O C I U S A I S

D I S F U N E S

C R A N I O M A N D I B U I A R E S

INTRODUO
Desde h muito tempo, a ocluso tem sido considerada como um fator crtico de sucesso em qualquer procedimento odontolgico que vise reabilitao do sistema estomatogntico. Na maioria dos casos, a existncia de um padro oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional na manuteno de uma ocluso considerada "ideal". Dessa forma, na anlise dos casos de Prtese Fixa ou Reabilitao Oral, fundamental a realizao de um exame oclusal apropriado, cuja finalidade principal se definir a posio teraputica para a confeco da prtese. Alm disso, propicia tambm a deteco de possveis alteraes dento-periodontais causadas por um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandbula durante as funes mastigatrias. Outro aspecto a ser considerado na fase de planejamento a presena de patologias musculares ou intra-articulares que podem levar a alteraes oclusais, com consequente interferncia no resultado final do tratamento reabilitador. Assim, o objetivo deste captulo discutir as diversas patologias do sistema mastigatrio e seu relacionamento com os procedimentos de Prtese Fixa.

1 RELAES MAXILO' MANDIBULARES

1 . 1 . ESTTICAS Antes de se iniciar qualquer discusso a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos devem ser incorporados ao nosso conhecimento, a respeito do relacionamento maxilo-mandibular. O primeiro deles sobre a Relao Central (RC), tambm denominada relao cntrica, posio de contato retruda e, mais recentemente, de posio de estabilidade ortopdica. Essa posio definida como a relao maxilo-mandibular onde os cndilos esto centralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminncias articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos. A necessidade da presena do disco articular interposto entre o cndilo e a fossa mandibular ainda

motivo de controvrsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se anteriorizao permanente do disco sem grandes consequncias. Como descrito, a RC uma posio estritamente relacionada posio condilar, no apresentando nenhuma relao com a posio ou contatos dentrios. Tal posio de vital importncia em vrios tratamentos protticos, como descrito em outros captulos. Ainda, em alguns casos de patologias relacionadas estritamente ocluso, tal posio deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo. Outra posio maxilo-mandibular a MXIMA INTERCUSPIDAO HABITUAL (MIH), tambm conhecida como posio de ocluso cntrica ou posio de intercuspidao. Tal posio definida como aquela onde ocorre o maior nmero possvel de contatos entre os dentes superiores e inferiores, independentemente da posio condilar. Dessa forma, a MIH guiada totalmente pelos contatos dentrios e por mecanismos de percepo neurolgica de estruturas localizadas nos ligamentos periodontais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posio depende dos contatos dentrios, ela pode ser alterada, e o frequentemente, aps procedimentos odontolgicos de reconstruo oclusal (restauraes, prteses, etc). intetessante que tal posio no coincide com a posio condilar de RC na maioria da populao, ou seja, quando se guia a mandbula para a posio de RC, no existe concomitantemente o maior nmero de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentrios acontecem nessa posio e caracterizam os chamados contatos prematuros. Essa diferena entre as posies de RC e MIH pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, embora seja fisiolgica e bem aceita para a grande maioria da populao. Quando existe coincidncia entre ambas posies, o termo OCLUSO EM RELAO CNTRICA (ORC) aplicado. 1.2. DINMICAS Os movimentos mandibulares podem ser divididos em lateral e protrusivo. Durante o movimento lateral da mandbula, idealmente deve haver desocluso dos dentes poste-

PRTESE

FIXA

FIGURAS 2.1 A e 2.IB (A) Vista lateral dos dentes em ocluso quando a mandbula manipulada em Relao Cntrica. Note que poucos contatos dentrios normalmente ocorrem nessa situao; (B) Vista lateral dos dentes na posio de MIH. Nessa posio, o maior nmero de contatos dentrios obtido, independente da posio dos cndilos na fossa mandibular.

riores. Tal desocluso pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou p elo canino auxiliado pelos dent es posteriores de uma maneira uniforme (o que caracteriza a "funo em grupo"). Por definio, o lado para qual a mandbula se movimenta chamado de lado de trabalh o, enquanto o lado oposto recebe o nome de lado de no trabalho ou balanceio. Embora muita discusso j tenha sido realizada para se definir qual tipo de desocluso lateral seja a mais adequada, poucos resultados confiveis esto disponveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedimentos de prtese fixa o provimento de um guia canino deve ser o escolhido, principalmente pela facilidade dos procedimentos tcnicos (Fig. 2.2.A). J durante o movimento protrusivo, os dentes anteriores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).

porao das caractersticas de uma ocluso ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma: 1. Transmisso da resultante das foras oclusais para o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce uma fora oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa fora deve ser direcionado o mais prximo para o longo eixo dos mesmos. Essa caracterstica propicia a manuteno da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo-se a relao dente/osso alveolar em equilbrio. 2. Contatos dentrios posteriores bilaterais e si multneos: idealmente, na posio final do fechamen to mandibular, devem haver contatos simultneos em todos os dentes posteriores. 3. Dimenso vertical de ocluso adequada: o rela cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite no somente uma aparncia esttica satisfatria, mas, principalmente, prov equilbrio muscular duran te os processos de mastigao, deglutio e fala. 4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandbula, os dentes poste riores no devem participar da ocluso. Essa desocluso deve ser obtida s expensas dos dentes anteriores. Dessa forma, durante o movimento protrusivo da mandbula, as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluindo totalmente os posteriores. De maneira semelhante, nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa funo de desocluso. Esses conceitos so importantes para se definir o padro oclusal em indivduos com dentio completa, conhecido como "ocluso mutua mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores protegem os anteriores de qualquer contato na posio esttica da mandbula e vice-versa durante os movimen-

2 ' CONCEITO DE OCLUSO IDEAL

O conceito de ocluso ideal apresenta diversas variaes, dependendo do objetivo para o qual a anlise oclusal est sendo realizada. Por exemplo, quando se analisa o relacionamento oclusal de um paciente com dentio completa e ausncia de qualquer patologia, no existe a necessidade de se corrigirem eventuais desvios da ocluso ideal meramente como procedimentos profilticos. J nos casos de reconstruo oclusal extensa, onde a grande maioria das superfcies oclusais e/ou palatinas sofrer modificaes, existe necessidade de incor-

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FIGURAS 2.2 A e 2.2B (A) Desocluso lateral pelo canino. Durante o movimento lateral no deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (B) Desocluso pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandbula.

tos excursivos. A incorporao desse esquema oclusal em trabalhos de prtese fixa tem sido aconselhada pela maioria dos autores para preveno das patologias relacionadas estritamente ocluso, como ser descrito posteriormente. Porm, mais uma vez, procedimentos irreversveis realizados na dentio natural, para preveno de futuros problemas, so contra-indicados. 5 Relao Central (RC) coincidente com a Mxima Intercuspidao Habitual (MIH): essa caracterstica tem sido bastante discutida na literatura durante os ltimos trinta anos. Como observado em outros captulos, essa condio se faz necessria nos casos de prtese ou Reabilitao Oral, onde no existe estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. Assim, nesses casos, torna-se necessria a utilizao de uma posio condilar, no caso a RC, para a reconstruo oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da populao apresenta algum tipo de diferena entre essas duas posies (RC e MIH), o que no significa, necessariamente, que esses pacientes tm ou desenvolvero algum tipo de patologia. Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenas entre RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos prematuros", so altamente toleradas e absorvidas de uma maneira fisiolgica pelo sistema estomatogntico. Assim, procedimentos irreversveis como ajuste oclusal por desgaste seletivo so contra-indicados como tratamento oclusal profiltico. Por outro lado, diferenas significantes entre as duas posies podem desencadear uma srie de consequncias danosas para o sistema estomatogntico, principalmente no que diz respeito s estruturas dentais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo

de patologias ser denominado "patologias relacionadas estritamente ocluso".

5 - CONTATOS PREMATUROS E INTERFERNCIAS OCLUSAIS

CONTATO PREMATURO um termo genrico que se refere qualquer contato oclusal que, prematuramente, impede o fechamento mandibular na posio de MIH, RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos. Como descrito anteriormente, um contato prematuro no interfe necessariamente com a funo e parafuno ou causa patologias oclusais. Aproximadamente 90% da populao, livre de qualquer sinal ou sintoma de traumas oclusais, apresenta contatos prematuros na posio de relao cntrica, que no devem ser considerados interferncias oclusais, pois sabe-se que no h interf ernc ia com a funo na grande maioria dos casos. Contatos prematuros nas posies estticas e/ou dinmicas da mandbula podem surgir de causas naturais (crescimento e desenvolvimento da mandbula ou erupo dentria); causas adquiridas (colocao de restauraes, prtese, ortodontia, etc.) ou causas disfuncionais (patologias musculares ou da ATM). Ao contrrio do que historicamente se pensava, contatos prematuros podem ser consequncias de uma srie de patologias musculares de ATM, ao invs de causa das mesmas. Esse conceito importante a partir do momento em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfunes Craniomandibulares (DCM). A relao entre ocluso e DCM ser discutida posteriormente.

PRTESE

FIXA

J uma INTERFERNCIA OCLUSAL uma relao de contato oclusal que interfere de alguma forma com a funo ou parafuno. Portanto, uma definio operacional para o tratamento de uma interferncia oclusal requer alguma evidncia de dano ao sistema estomatogntico. Do ponto de vista clnico, a presena de interferncias oclusais define os chamados traumas oclusais, que podem ser primrios ou secundrios. Trauma oclusal primrio se refere a interferncias oclusais atuando sobre dentes com suporte periodontal sadio. J trauma oclusal secundrio diz respeito a interferncias oclusais sobre dentes previamente comprometidos por doena periodontal inflamatria e, conseqentemente, debilitados em relao ao suporte sseo. Traumatismos oclusais e interferncias oclusais esto frequentemente associados s chamadas patologias relacionadas estritamente ocluso. Assim, os processos patolgicos relacionados ao exame e ao planejamento dos casos de prtese fixa sero divididos em Patologias Relacionadas Estritamente Ocluso e Disfunes Craniomandibulares.

| 4 * PATOLOGIAS RELACIONADAS ESTRITAMENTE OCLUSO

A presena de contatos prematuros um achado comum e normalmente o organismo, atravs de processos adaptativos, consegue manter a homeostasia do sistema. Porm, para alguns pacientes, a presena desses contatos oclusais, interferindo realmente com a funo, pode levar a alteraes sseas, dentrias ou pulpares. A definio da nomenclatura de "patologias relacionadas estritamente ocluso" j indica que, para a ocorrncia desses processos, no devem necessariamente estar presentes fatores outros que no os de uma ocluso alterada. Para efeito de diagnstico e execuo de um plano de tratamento associado execuo de prteses, essas patologias de origem oclusal sero subdivididas em: mobilidade e movimentao dentria, desgaste dentrio e leses cervicais de origem no cariosa. I 4.1 - MOBILIDADE
DENTRIA

do dente, h uma micromovimentao deste para dentro do alvolo (intruso) estimada em aproximadamente 0,12 a 0,25mm. Tal movimentao realizada s expensas das fibras do ligamento periodontal e do fluido tissular que banha e irriga todo o espao periodontal. Assim, quando existe um contato oclusal adequado, essa ligeira e temporria intruso dentria permite uma srie de eventos fisiolgicos necessrios para a manuteno da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidrulico de sustentao. Com a presena das interferncias oclusais ou hbitos parafuncionais deletrios, esse mecanismo rompido, causando nesses pacientes perda ssea e consequente mobilidade dentria. O processo atravs do qual um dente sob trauma desenvolve reas de reabsoro ssea ainda no est bem elucidado na literatura. Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e sem Doena Periodontal Inflamatria (DPI), h o desenvolvimento de reas com perda ssea e mobilidade dental sem, contudo, haver perda de insero periodontal e/ou formao de bolsas periodontais. Um aspecto interessante a observao do comportamento desse dente em relao mobilidade. Para alguns autores, a progresso da mobilidade associada ao aumento do espao periodontal indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3). Modelos animais tm demonstrado que, quando foras traumticas so aplicadas a um periodonto sadio, h uma fa se de aumento de mobilidade, caracte-

Trauma de ocluso foi definido no incio do sculo como uma condio de injria que resulta no ato dos dentes entrarem em contato, com alteraes microscpicas na membrana periodontal, causando mobilidade dentria patolgica. Toda vez que existe um equilbrio oclusal, com direcionamento das foras no sentido do longo eixo

FIGURA 2.3 Perda total de suporte sseo em dentes submetidos a cargas oclusais parafuncionais.

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rizada por alteraes vasculares patolgicas com consequente aumento de atividade osteoclstica nas regies de presso. Porm quando o dente se estabiliza na nova posio, ou seja, tais foras passam a no ser mais traumticas, o dente permanece com mobilida-

de, sem, no entanto, haver aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alterao biolgica. Esse um processo de adaptao demanda funcional. O caso ilustrado nas fgs. 2.4A a 2.4E, mostra uma

G 2.4C

FIGUR AS 2.4A a 2.4C (A/B) Vista frontal do pacient e em MIH e com a mandb ula movime ntada para a posio parafun cional, causand o mobilidade e movime ntao dos dentes

2.4D

G 2.4A

21 e 22. (C) Radiogr afia da rea, mostran do aument o do espao periodo ntal.

FIG 2.4E

FIG 2.4E

FIGURAS 2.4D e 2.4E (D) Esplintagem provisria, seguindo-se os conceitos do polgono de estabilizao. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de se evitar o hbito parafuncional e aumento da mobilidade dentria.

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FIXA

condio de traumatismo primrio, onde o tratamento foi baseado na eliminao do hbito parafuncional e esplintagem dos dentes abalados. Por outro lado, quando foras oclusais anormais so aplicadas a dentes com DPI, esses no respondem com mudanas de adaptao demanda, como descrito anteriormente. Em vez disso, continuam em trauma, levando os dentes mobilidade progressiva. Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclusal pode acelerar o ndice de perda de insero periodontal e perda ssea. Frequentemente dentes submetidos a traumatismos secundrios, ou seja, interferncias oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos DPI apresentam-se com abcessos periodontais e acentuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B). Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal so dor ou desconforto na regio periodontal, hipermobilidade dentria e migrao patolgica dos dentes com consequente impaco alimentar. Observe na sequncia das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismo oclusal secundrio, onde foras laterais aceleram o processo de reabsoro ssea, em paciente previamente exposto DPI generalizada.
FIG 2.5A

Um quadro caracterstico dessa condio a movimentao dos dentes anteriores, causada por ausncia de estabilidade oclusal na regio posterior. Nesses casos, ocorre um posicionamento anterior da mandbula, com consequente aumento das foras oclusais e vestbulo-verso dos dentes ntero-superiores. Uma queixa comum desse tipo de paciente o surgimento de diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B). Em relao aos sinais de trauma oclusal, frequentemente encontrada mobilidade dentria progressiva, migrao dentria patolgica e padres anormais de desgaste oclusal. Radiograficamente, detecta-se ausncia da lmina dura lateralmente ou na regio do pice do dente, variao na espessura da membrana periodontal e reabsoro ssea. Para o profissional envolvido em Reabilitao Oral, a deteco de traumatismos oclusais fundamental. A terapia bsica para esse tipo de paciente envolve a instituio de um programa rgido de Higiene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal das reas de interferncias oclusais e, eventualmente, esplintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-

FIGURAS 2.5A e 2.5B (A) Incisivo central superior submetido trauma oclusal e previamente exposto DPI. Observe a profundidade de sondagem aumentada e presena de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questo. Note que o mesmo j sofreu movimentao devido perda ssea.

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FIG 2.6

FIG 2.6[

FIG 2.6A

IG 2.6C

FIGURAS 2.6A a 2.6D (A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda ssea generalizada. Note a baixa suscetibilidade crie, em contraste alta suscetibilidade doena periodontal. (C) Trauma oclusal no pr-molar superior; exposto a foras exageradas aps desgaste dos caninos. D. Radiografia mostrando perda ssea generalizada.

FIG 2.7E

2.7A

FIGURAS 2.7A e 2.7B (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentao dos dentes anteriores superiores devido falta de estabilidade oclusal posterior.

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FIXA

cedimentos iniciais so seguidos, em casos de presena de DPI, por atos cirrgicos para eventual eliminao de bolsas periodontais. Para a esplintagem de dentes com mobilidade, deve-se sempre observar a incorporao de elementos dentrios que permitam a estabilizao, ou seja, a criao de um polgono de estabilizao que impea a movimentao dentria em todos os sentidos, tambm conhecido como Polgono de Roy. Outro aspecto a ser observado a manuteno das ameias gengivais, para permitir a higienizao, atravs de instrumentos apropriados e fio dental. Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protticos, a recomendao bsica de se tentar obter uma esplintagem dos elementos de suporte, pela construo de coroas com cspides baixas e fossas rasas, associadas a uma desocluso anterior e lateral rpida e eficiente. Todas essas recomendaes visam minimizar possveis esforos oclusais, principalmente aqueles que geram foras laterais e retorno da condio patolgica, o que pode levar perda do(s) elementos (s) dentrio(s). Logicamente, uma outra recomendao bsica para esse tipo de paciente a realizao de controles peridicos, com o objetivo de se observar nvel de suporte sseo, grau de higienizao do paciente e mobilidade dos elementos suporte. Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo esto associadas mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa est indicado. O caso clnico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F, demonstra a esplintagem periodontal realizada aps traumatismo oclusal e movimentao ortodntica. Note-se a necessidade de obteno de estabilizao seguindo-se os conceitos do Polgono de Roy, obtida atravs de prtese fixa adesiva. 4.2 ' DESGASTE DENTRIO Uma outra forma de manifestao clnica das patologias relacionadas estritamente ocluso so os desgastes dentrios patolgicos. Em face de interferncias oclusais, existem pacientes que, por apresentarem uma condio periodontal satisfatria, respondem a esse traumatismo com desgaste da estrutura dentria. Deve ficar claro, porm, que o desgaste dentrio fisiolgico um achado comum e ocorre normalmente durante a vida do indivduo. Assim, perfeitamente normal encontrar pessoas em idade avanada com essa caracterstica. No entanto, antes do planejamento e execuo do tratamento reabilitador, o profissional

deve estar atento a esses pacientes portadores de desgaste dentrio patolgico. Os desgastes dentrios podem ser classificados de acordo com a etiologia em abraso, eroso ou atrio. Abraso diz respeito perda de estrutura dentria proveniente da frico de objetos sobre os dentes, como, por exemplo, escovao com fora exagerada. Eroso representa o desgaste ocorrido atravs de substncias qumicas, como, por exemplo, excesso de ingesto de refrigerantes, frutas cidas e presena de refluxo gstrico, tambm conhecido como perimolise. Atrio o desgaste proveniente do contato entre dentes de arcadas opostas e, logicamente, o que mais interessa ao profissional envolvido na rea de reabilitao oral. Dessa forma, os desgastes dentrios provenientes da atrio podem apresentar-se de trs maneiras:
1 . DESGASTE
ISOLADAMENTE DE ELEMENTOS DENTRIOS LOCALIZADOS NA RECIO

POSTERIOR OU ANTERIOR

Ocorre na presena de contatos oclusais anormais durante os movimentos lateriais. Nesses pacientes os dentes se desgastam devido boa qualidade do tecido sseo (Fig. 2.9).
2. DESGASTE
IOCALIZADO EM CANINOS COM

CARTER PROGRESSIVO

Nesse caso, provavelmente tal desgaste simplesmente reflexo de uma atividades parafuncional (bruxismo) ou posio incorreta de dormir, ocorrendo com frequncia em pacientes jovens (Fig. 2.10). Para que se confirme o aspecto progressivo do desgaste, recomenda-se obter modelos de gesso em perodos diferentes (com espao de trs a seis meses) e realizarse nova avaliao. No caso de desgaste progressivo, so recomendados procedimentos no invasivos de controle do bruxismo, como utilizao de placas oclusais lisas estabilizadoras, orientao e aconselhamento para que o paciente evite tais contatos.
5. DESGASTE
DENTRIO GENERALIZADO

Tambm relacionado a atividades parafuncionais em pacientes no suscetveis instalao de Doena Periodontal Inflamatria - DPI (Figs. 2.1 IA a 2.11 D). Devese salientar mais uma vez a necessidade de se excluir o desgaste fisiolgico, como citado anteriormente. Em casos de desgaste generalizado, associado necessidade de procedimentos de reposio de elementos dentrios ou reabilitao oral, a anlise da dimi-

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-IG 2.8A

2.8C

FIG 2.8E

FIG 2.8

FIG 2.8

FIG 2.81

FIGURAS 2.8A a 2.8F (A) Modelos de gesso do paciente previamente terapia ortodntica. (B) Radiografia da regio anterior superior aps tratamento ortodntico. Observe a reabsoro ssea e radicular (C) Esplintagem inicial, seguindo-se os conceitos de estabilizao. (D) Para reposio do dente ausente e com finalidade de esplintagem periodontal, optou-se pela confeco da prtese fixa adesiva. Observe, no modelo de gesso, os preparos nos dentes anteriores e no pr-molar (E) Vista oclusal durante a prova da estrutura metlica. (F) Vista frontal aps cimentao da prtese adesiva. Observe que, apesar da unio entre os dentes, o espao interproximal para higienizao foi mantido.

PRTESE

FIXA

1
FIGURA 2.10 Desgaste patolgico de canino em paciente jovem.

M FIGURA 2.9 Desgaste dentrio localizado isoladamente no pr-molar devido ausncia de guia lateral pelo canino decorrente de mordida aberta anterior

FIG 2.1 IA

FIG2.IIC

FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID (A, B, C) Desgaste dental generalizado devido ao bruxismo. (D) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de proteger os dentes.

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nuio da DVO, decorrente de perdas ou desgaste dental, deve ser realizada. O restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basicamente por dois motivos principais: esttico, para recuperao da altura do tero inferior da face e recuperao da harmonia facial, e funcional, para criar um espao inter-oclusal que permita a reconstruo oclusal, mantendo as caractersticas oclusais ideais e das guias anterior e lateral. Como citado, o desgaste dental acentuado leva diminuio da Dimenso Vertical de Ocluso (DVO), embora essa teoria seja contestada na literatura, pois, segundo alguns autores, o desgaste compensado pela constante erupo dos dentes. Porm, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupo, com consequente perda da DVO. Nesses casos, torna-se imperativa a anlise dessa dimenso, que deve ser feita pela avaliao da estabilidade oclusal, histrico do desgaste, testes fonticos, distncia inter-arcos e aparncia facial. Em funo do desgaste dental exagerado, a ocluso desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo, como obsevado na Fig. 2.12. Os mtodos de restabelecimento da DVO e planejamento do caso final esto descritos no captulo "Coroas Provisrias". Contrariamente aos casos de mobilidade dentria, a preocupao no controle ps-reabilitao dos pacientes com desgaste dentrio acentuado deve estar voltada para a manuteno e proteo das peas protticas contra possveis fraturas. Um meio adequado e indicado a utilizao das placas oclusais lisas, atualmente denominadas placas estabilizadoras sobre as

prtese fixas e/ou removveis (Fig. 2.13). Estas fazem parte tambm do controle de pacientes com mobilidade dentria e bruxismo, assim como dos casos de Disfunes Craniomandibulares (DCM). Apesar de vrias tcnicas terem sido propostas para a confeco das placas oclusais estabilizadoras ou lisas, a mais aceita aquela que utiliza a montagem dos modelos em articulador, enceramento e prensagem das placas com resina acrlica de polimerizao trmica. Alm da diminuio do tempo clnico de ajuste e instalao das placas, a utilizao de resina termopolimerizvel permite menor porosidade do material, quando comparada s placas confeccionadas com resinas de polimerizao qumica diretamente na boca do paciente. Dessa forma, o primeiro passo deve ser a obteno dos modelos de gesso para posterior montagem no articulador. Por ser um procedimento mais usual, ser descrita a tcnica de confeco de uma placa estabilizadora superior. Na obteno desses modelos, aquele sobre o qual vai ser confeccionada a placa deve receber um vazamento que permita sua remontagem aps o processo de incluso e prensagem. Assim, recomenda-se a confeco de canaletas de orientao {split cast) na base do modelo, para que aps o processo de prensagem da resina o mesmo possa voltar ao articulador sempre na mesma posio e proceder-se o ajuste oclusal da placa. Assim, evita-se modificaes na dimenso vertical decorrente da alterao dimensional da resina. Atualmente, tornou-se bastante popular a utilizao de ims colocados nas bases dos modelos para possibilitar a remontagem, o que veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso.

FIGURA 2.12 Vista frontal mostrando alteraes estticas e funcionais causadas pelo desgaste dental e alterao da DVO.

FIGURA 2.13 Placa oclusal estabilizadora de proteo para as prteses metalocermicas utilizadas na Reabilitao Oral de paciente com hbitos de bruxismo exagerado.

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FIXA

Aps a obteno dos modelos, passa-se tomada do arco facial e registro da posio de Relao Cntrica com a utilizao do JIG, como descrito em captulos anteriores. Um detalhe importante est na determinao da espessura da placa j na fase de registro. Isso feito com auxlio do JIG, que deve permitir uma separao de 2mm, entre os dentes antagonistas mais prximos do contato oclusal. Apesar de muito discutida na literatura, essa separao interoclusal de 2mm suficiente para prover rigidez estrutura da placa, assim como realizar suas funes de proteo dos dentes e relaxamento muscular (Fig. 2.14A). Esse cuidado fundamental, pois se a dimenso
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JWS,

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terada ocorrer uma diferena acentuada entre os arcos de abertura e fechamento presentes na boca e no articulador que causar a necessidade de grandes ajustes da placa na boca (Fig. 2.14B)

Previamente ao enceramento, o primeiro passo a confeco de alvios nas regies interproximais e oclusais, normalmente realizados com gesso e que, tm a finalidade de facilitar a insero e remoo da placa pelo paciente, alm de evitar tenses exageradas sobre os dentes, queixa comum nos pacientes que usam placas oclusais (Fig. 2.14C). Durante o enceramento, procura-se recobrir os dentes at o tero mdio de suas faces vestibulares e entender-se ligeiramente em direo ao palato. A placa deve apresentar contatos simultneos com os dentes antagonistas e durante os movimentos excursivos da mandbula deve haver desocluso lateral pelos caninos e protrusiva pelos dentes ^!^tKn^Ks,. Isso sJjgM&a. c^ue durante todos os movimentos excursivos no deve haver contato entre dentes posteriores e a superfcie da placa (Fig. 2.14D). C om a utilizao de im na base do modelo, o mod elo encerado separado do ramo superior do ar-

FIG 2.I4A

FIG 2.I4C

FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D

(A) Registro oclusal em RC para confeco de placa estabilizadora. Note que o registro realizado na DVO que s pretende construir a placa. (B) Modelos montados em articulador semi-ajustvel. (C) Modelo superior com alvios d gesso nas regies proximais e oclusais, prvios ao enceramento da placa. (D) Vista oclusal do enceramento da placa.

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DISFUNES

CRANIOMANDIBULARES

ticulador e, a seguir, procede-se incluso e prensagem da maneira convencional (Fig. 2.14E). Aps a prensagem, cuidados especiais devem ser tomados para se retirar o modelo da mufla sem danific-lo, para que o mesmo possa voltar ao articulador, para a realizao dos ajustes oclusais prvios, decorrentes da alterao dimensional da resina que causa frequentes alteraes na DVO. Durante o ajuste no articulador, deve-se procurar obter novamente as caractersticas oclusais desejveis, at que o pino do articulador volte a tocar na mesa incisai, obtendose, dessa forma, a DVO inicialmente planejada. Realizado o ajuste, faz-se o acabamento e polimento da resina e passa-se ao ajuste e instalao das placas na boca do paciente (Figs. 2.14F e 2.14G). Normalmente, em casos de utilizao de placa somente para proteo de trabalhos protticos recomenda-se sua utilizao durante a noite.

Orientaes tambm devem ser dadas ao paciente em relao ao possvel aumento inicial de salivao e tenso nos dentes. Torna-se vital a partir da a realizao de avaliaes peridicas para controle da adaptao e contatos oclusais. 4.5 ' LESES CERVICAIS NO CARIOSAS Uma outra manifestao de patologia oclusal so as leses cervicais, de origem traumtica, que se apresentam com aspecto em forma de cunha, com bordas cortantes. As leses cervicais de causas idiopticas so, frequentemente, confundidas com eroses causadas por cido ou com abrases causadas por escovao. Entretanto, difcil explicar como esses agentes etiolgicos podem afetar um dente, e no afetar seus vizinhos, gerando leses isoladas. Observaes dessas leses cervi-

FIGURAS 2 . l 4 E a 2 . l 4 G (E) Utilizao do im durante a montagem possibilitando a retirada do modelo para prensagem, e posterior retorno na mesma posio no articulador para o ajuste oclusal. (F, G) Vistas frontais da placa concluda e com o paciente realizando movimento lateral de desocluso pelo canino.

PRTESE

FIXA

cais em forma de cunha podem indicar que os aspectos oclusais so os principais agentes enolgicos e outros fatores locais desempenham um papel secundrio na dissoluo da estrutura dentria, criando a leso. O sistema mastigatrio em funo impe trs tipos de estresse sobre os dentes: compresso, trao e cisalhamento. A dentina substancialmente mais resistente tenso que o esmalte, podendo se deformar mais, sem fraturar. As foras laterais, geradas no nvel oclusal, podem promover a flexo do dente, criar compresso no lado para o qual o mesmo est flexionando e tenso no lado oposto. Uma vez que tanto o esmalte quanto a dentina possuem uma alta resistncia compresso, esse tipo de estresse no gera danos a essas estruturas. Entretanto, a habilidade das estruturas dentrias para suportar a tenso limitada. As foras de tenso que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligaes qumicas entre os cristais de hidroxiapatita e, medida que as ligaes entre os cristais vo sendo partidas, pequenas molculas de gua podem penetrar nos espaos formados, impedindo uma nova unio qumica entre os cristais.
FIG 2.I5A

Com a permanncia das foras de tenso, as mi cro-rupturas podem se propagar e a estrutura cristali na, uma vez rompida, tornar-se cada vez mais suscetvel dissoluo qumica e mecnica, causadas, respectivamente, por cidos presentes nos fluidos bucais e pela escovao. Os dentes mais afetados por essas leses cervicais, de origem no cariosa, so os pr-molares superiore seguidos por molares e caninos. Da mesma forma, essas leses cervicais podem acontecer isoladamente, devido interferncias oclusais (Figs. 2.15A e 2.15B), ou de uma forma generalizada, devido a atividade parafuncional tipo bruxismo (Fig. 2.16).

5 - DISFUNES C RAMOMANDIBULARES
As disfunes craniomandibulares (DCM) constituem numa srie de sinais e sintomas, caracterizados

FIGURAS 2 . l 5 A e 2 . l 5 B (A) Leso cervical no cariosa, de origem oclusal, causada por trauma durante movimento lateral. (B) Vista lateral do contato entre os pr-molares.

FIGURA 2.16 Leses cervicais generalizadas causadas por bruxismo.

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principalmente por dores faciais, dor e rudos na ATM, dores de cabea e dificuldade de abertura ou movimentao mandibular. No que diz respeito ao relacionamento com os procedimentos de reabilitao oral, o profissional deve estar atento para a identificao de eventuais sinais de DCM, que possam interferir com o sucesso de seu trabalho. As DCM podem ser classificadas em dois grandes grupos: as patologias musculares e as patologias intraarticulares. As patologias musculares incluem desde mialgias (dores musculares espordicas) at processos crnicos com necessidade de terapias especficas (dores miofasciais). J as intra-articulares englobam as patologias envolvidas no relacionamento cndilo/disco articular e os processos inflamatrios e degenerativos, provenientes dessas alteraes estruturais. Nesses casos, um tratamento prvio a qualquer procedimento reabilitador se faz necessrio, uma vez que relaes oclusais so frequentemente alteradas por tais problemas. Por exemplo, sabe-se que mioespasmos unilaterais ou desordens articulares degenerativas podem causar contatos prematuros. Dessa forma, a execuo de procedimentos de reabilitao oral para tratamento das DCM no est indicado. Apesar de no ser o objetivo deste captulo, o tratamento das DCM envolve desde um aconselhamento at a utilizao de placas oclusais, administrao de medicamentos e procedimentos de fisioterapia. Um aspecto interessante a discusso que se faz a respeito da prevalncia e etiologia de tais problemas. Calcula-se que aproximadamente 8% das pessoas necessitam de algum tipo de orientao ou interveno. O que importante salientar o aspecto espordico das DCM, ou seja, uma grande parcela das pessoas que apresenta algum sintoma durante a vida, voltar "normalidade" sem nenhum tipo de tratamento. Esse fato de fundamental importncia ao se discutir a validade dos tratamentos irreversveis. Considerando-se a etiologia do problema que normalmente norteia os procedimentos de tratamento, encontram-se dois perodos bastante distintos na literatura. O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na dcada de 30, onde os fatores oclusais foram considerados como sendo os causadores dos sintomas de DCM. Tal grupo acreditava que a presena de contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares, teria a capacidade de alterar a posio mandibular e condilar, causando contraes musculares anormais e consequente dor. Partindo-se desses con-

ceitos, tornaram-se bastantes populares os procedimentos irreversveis de correo oclusal, como desgaste seletivo ou reabilitao oral. Porm, com o passar do tempo e o surgimento de novas entidades voltadas especificamente para o estudo das DCM, passou-se a observar que esses mesmos pacientes, tratados com correo oclusal, voltavam a apresentar os mesmos sintomas. Dessa forma, foi inaugurado um novo perodo na literatura, onde se consideravam vrios outros fatores contribuintes, como a presena de hbitos parafuncionais, condies sistmicas, condies psicolgicas e posturais. Tornou-se bastante popular, ento, a aplicao de modalidades teraputicas no invasivas, como a utilizao das placas oclusais, fisioterapia, medicao, entre outras. Esse ltimo grupo de pensamento tem se tornado bastante fortalecido ultimamente, resultado de concluses de pesquisas bem elaboradas, seguindo metodologias aceitas internacionalmente. O grande problema na aceitao de que fatores oclusais so os grandes responsveis pelas DCM baseia-se em fatos bem demonstrados. H uma enorme parcela da populao com interferncias oclusais e livre de sintomas; pacientes com ocluso "perfeita" e com sintomas de DCM; e a significativa recidiva de sintomas em pacientes tratados com correo oclusal. Em publicao recente, atravs de um esquema estatstico bem elaborado, demonstrou-se, porm, que algumas alteraes oclusais e/ou esquelticas aumentam o risco do indivduo vir a apresentar DCM. So elas a diferena entre MIH e RC maior que 4mm, mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral e cinco ou mais dentes posteriores ausentes. Nenhum desses fatores, no entanto, uma vez corrigidos, provocariam a remisso dos sintomas se no houvesse o controle dos outros fatores contribuintes. importante salientar tambm que muitas interferncias oclusais so causadas por problemas disfuncionais, como, por exemplo, os mioespamos unilaterais ou as doenas articulares em estgios avanados. Portanto, ao contrrio do que sempre se pensou, temse que considerar a hiptese da interferncia ser consequncia e no causa da DCM. O sucesso dos tratamentos obtidos atravs das placas oclusais tem sido usado como justificativa da participao da ocluso como fator primrio. No entanto, no deve ser esquecido que o mecanismo de ao das placas oclusais ainda no est totalmente elucidado, mas certamente vai muito alm da simples obteno de uma "ocluso ideal".

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FIXA

Baseados em todos esses fatores, os procedimentos irreversveis no devem fazer parte da terapia de grande parte das DCM. Esse objetivo de se "curar" o paciente, como postulado em um passado no muito distante, j no aceito atualmente. Os estudos dos mecanismos de transmisso das dores orofaciais e seu controle so, atualmente, a maior contribuio cientfica nesse campo e parecem guiar os procedimentos teraputicos em um futuro no muito distante.

Dessa forma, ajuste oclusal e reabilitao oral continuam tendo uma importncia fundamental, quando aplicadas s patologias estritamente oclusais como descrito anteriormente. J para um controle adequado das DCM, necessria uma associao de procedimentos, normalmente reversveis, baseados em um profundo conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema estomatogntico.
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PREPAROS DE DENTES COM FINALIDADE PROTTICA

L U I Z F E R N A N D O PECORARO

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INTRODUO
O sucesso do tratamento com prtese fixa determinado atravs de trs critrios: longevidade da prtese, sade pulpar e gengival dos dentes envolvidos e satisfao do paciente. Para alcanar esses objetivos, o cirurgio-dentista deve saber executar todas as fases do tratamento, tais como exame, diagnstico, planejamento e cimentao da prtese. Todas as fases principais e intermedirias so importantes e uma depende da outra. De nada adianta o dente estar preparado corretamente se as outras fases so negligenciadas. como uma corrente extremamente resistente - a ruptura de um dos elos leva sua destruio. Assim o preparo de um dente com finalidade prottica. Como a prtese pode apresentar longevidade satisfatria se o dente preparado no apresenta condies mecnicas de mant-la em posio, se o desgaste foi exagerado e alterou a biologia bulpar, se o trmino cervical foi levado muito subgengivalmente quebrando a homeostasia da rea e se a esttica foi prejudicada devido a um desgaste inadequado? Portanto, o preparo dental no deve ser iniciado sem que o profissional saiba quando indic-lo e como execut-lo, buscando preencher os trs princpios fundamentais para conseguir preparos corretos: mecnicos, biolgicos e estticos.

I - PRINCPIOS MECNICOS
Os seguintes princpios sero comentados: Reteno. Resistncia ou estabilidade. Rigidez estrutural. Integridade marginal. RETENO O preparo deve apresentar certas caractersticas que impeam o deslocamento axial da restaurao quando submetida s foras de trao. A reteno depende basicamente do contato existente entre as superfcies internas da restaurao e as

externas do dente preparado. Isto denominado reteno friccionai. Quanto mais paralelas as paredes axiais do dente preparado, maior ser a reteno friccionai da restaurao. A princpio pode parecer que os preparos deveriam apresentar sempre paredes axiais paralelas, para no se correr o risco de a prtese deslocar-se do dente preparado durante a funo mastigatria pelas foras de trao exercidas por alimentos pegajosos. Porm, o aumento exagerado da reteno friccionai ir dificultar a cimentao da restaurao pela resistncia ao esco amento do cimento, impedindo o seu assentamento final e, consequentemente, causando o desajuste oclusal e cervical da restaurao. Tanto a reteno friccionai da restaurao quanto a ao do agente cimentante, isoladamente, no so capazes de manter a restaurao em posio. A ao conjunta desses dois fatores ser responsvel pela reteno mecnica da restaurao, atravs da interposio da pelcula de cimento nas irregularidades existentes entre as paredes do preparo e a superfcie interna da restaurao. Para isso importante que, alm do cimento e tcnica de cimentao corretos, as paredes do preparo apresentem inclinaes capazes de suprir as necessidades de reteno e de escoamento do cimento, como comentado anteriormente, e que podem variar de acordo com as dimenses da coroa. Assim, quanto maior a coroa clnica de um dente preparado, maior a superfcie de contato e maior a reteno final. Desta forma, quando se tm dentes longos, como ocorre aps tratamento periodontal, pode-se aumentar a inclinao das paredes para uma convergncia oclusal de mais de 10". Por outro lado, coroas curtas devem apresentar paredes com inclinao prxima ao paralelismo e receberem meios adicionais de reteno para possibilitar um aumento nas superfcies de contato, como confeco de sulcos nas paredes axiais (Figs. 3.1 A a 3.1 D). A presena de sulcos tambm importante em preparos excessivamente cnicos, portanto sem um plano de insero definido, para limitar a insero e remoo da coroa em uma nica direo e, assim, reduzir a possibilidade de deslocamento. A determinao de um plano de insero nico dos dentes pilares de uma prtese fixa essencial para

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FIXA

FIG 3.IA

FIGURAS 3 . I A E 3.IB (A) Vista vestibular clnica e (B) no modelo dos dente preparados. A presena de canaletas em dentes curtos importante para aumentar a reteno da prtese.
FIG 3.IC
FIG

FIGURAS 3 . I B a 3.1 D (C) Vistas oclusal do modelo de trabalho e (D), do caso concludo.

sua reteno. Para isso, a posio e inclinao dos dentes no arco devem ser, inicialmente, analisadas em modelo de estudo, para que o profissional possa controlar melhor a quantidade de desgaste das faces dentrias com o objetivo de preservar a sade pulpar, sem, porm, perder as caractersticas de reteno e esttica. ^X A preservao e a manuteno da vitalidade pulpar devem sempre ser o objetivo principal de qualquer dente preparado. s vezes, isso no possvel devido ao grau de inclinao dos dentes. Porm, esse risco sempre ser diminudo com a anlise prvia no modelo de estudo e exame radiogrfico Aps o preparo dos dentes, faz-se uma moldagem com alginato e avalia-se o paralelismo entre os dentes preparados no modelo de gesso. Para isso, delimita-se com grafite a juno das paredes axiais com a gengival de todos os dentes preparados. O operador deve visualizar toda a marca de grafite em todos os dentes

preparados com apenas um dos olhos e a uma distncia aproximada de 30cm. Se isto no ocorrer, existem reas retentivas no preparo (Figs. 3.2A e 3.2B). A rea do preparo e sua textura superficial so aspectos tambm importantes na reteno; quanto maior a rea preparada, maior ser a reteno. Nos dentes que se apresentam cariados ou restaurados, as caixas provenientes da restaurao tambm conferem capacidade retentiva ao preparo. Assim, meios adicionais de reteno caixas, canaletas, pinos, orifcios, etc. so importantes para compensar qualquer tipo de deficincia existente no dente a ser preparado. Em relao textura superficial tem que se considerar que a capacidade de adeso dos cimentos dentrios depende basicamente do contato deste, com as microrretenes existentes nas superfcies do dente preparado e da prtese. Como a maioria dos materiais de moldagem apre-

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FIGURA 3.2A Vista oclusal mostrando reas retentivas nas faces distai do pr-molar e disto-vestibular do molar

i FIGURA 3.2B Vista oclusal dos dentes preparados no modelo de estudo aps correo do paralelismo, demonstrado pela visualizao de toda linha demarcada com grafite na regio cervical.

senta boa qualidade de reproduo de detalhes, o acabamento superficial do dente preparado deve ser realizado com o objetivo de torn-lo mais ntido e com uma textura superficial regularizada. No h necessidade de a superfcie estar altamente polida para conseguir-se uma prtese bem adaptada e com reteno adequada. Alis, o polimento pode at contribuir para diminuir a capacidade de reteno da prtese. 2' RESISTNCIA
OU

ESTABILIDADE

A forma de resistncia ou estabilidade conferida ao preparo previne o deslocamento da restaurao quando submetida s foras oblquas, que podem provocar a rotao da restaurao. Por isso, importante que se saiba quais so as reas do dente preparado da superfcie interna da restaurao que podem impedir este tipo de movimento. Quando da incidncia de uma fora lateral na restaurao, como ocorre durante o nc\o ma.stigar.orjo ou quando h parafuno. a restaurao tende a girar em torno de um fulcro, cujo raio forma um arco tangente nas paredes opostas do preparo, deixando o cimento sujeito s foras de cisalhamento, que podem causar sua ruptura e, consequentemente, iniciar o processo de deslocamento da prtese. A rea do preparo envolvida por esta linha tangente denominado de rea de resistncia ao deslocamento (Figs. 3.3A a 3.3C). Existem vrios fatores diretamente relacionados com a forma de resistncia do preparo: Magnitude e direo da fora. Foras de grande intensidade e direcionadas lateralmente, como ocorre nos pacientes que apresentam bruxismo, podem causar o deslocamento da prtese;

Relao altura/largura do preparo. Quanto mai or a altura das paredes, maior ser a rea de resistncia do preparo que ir impedir o deslocamento da prtese quando submetida s foras laterais. Por outro lado, se a largura for maior que a altura, maior ser o raio de rotao e, portanto, as paredes do preparo no ofere cero uma forma de resistncia adequada. Assim, importante que a altura do preparo seja pelo menos igual sua largura. Quando isto no for possvel, xomo nos casos de dentes com coroas curtas, deve-se confeccionar sulcos, canaletas ou caixas para criaremse novas reas de resistncia ao deslocamento; Integridade do dente preparado. Coroas nte gras, seja em estruturas dentrias ou em ncleos met licos, resistem melhor ao das foras laterais do que aquelas parcialmente restauradas ou destrudas. Portanto, nos casos de coroas curtas, a forma de resistncia pode ser melhorada pela diminuio da inclinao das paredes laterais e/ou confeco de canaletas axiais. Do mesmo modo, nos dentes que se apresentam cariados ou restaurados, as prprias caixas das faces oclusais ou proximais podem atuar como elementos de estabilizao, contrapondo-se ao das foras laterais. (Figs. 3.3D a 3.3F)
J- R IGIDEZ E STRUTURAL

O preparo deve ser executado de tal forma que a restaurao apresente espessura suficiente de metal (para as coroas totais metlicas), metal e porcelana (para as coroas metalocermicas) e de porcelana (para as coroas de porcelana pura), para resistir s foras mastigatrias e no comprometer a esttica e o tecido periodontal. Para isso, o desgaste dever ser feito sele-

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TIXA

FIGURA 3.3A A forma de resistncia do preparo deve impedir a movimentao da coroa quando esta submetida ao de foras laterais (F) que tendem a moviment-la em torno do fulcro s. A ao do cimento interposto entre as superfcies do dente e coroa do lado oposto, auxiliada pelo paralelismo das paredes no tero mdio-cervical, evitaro a movimentao da coroa.

FIG 3.3A

FIG 3.3B

FIGURAS 3.3B e 3.3C Para impedir o deslocamento da coroa, a largura do dente preparado tem que ser no mnimo igual sua altura. Estas figuras mostram o dente preparado com altura menor que o da figura 3.3A. Entretanto, como a largura semelhante altura e a inclinao das paredes oferece forma de resistncia, a coroa impedida de movimentar-se como mostra a figura 3.3C.

FIG 3.3D

FIG 3.3F

FIGURAS 3.3D a 3.3F Dente preparado com coroa curta e inclinao acentuada das paredes. A ausncia da rea de resistncia no impedir a rotao da coroa quando submetida s foras laterais. D/E) Nesses casos, a presena de canaletas compensar as deficincias do preparo minimizando a tendrvcia. de. rotao da coroa (F).

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tivamente de acordo com as necessidades esttica e funcional da restaurao (Figs. 3.4A e 3.4B), como ser discutido posteriormente. 5 4' I NTEGRIDADE M ARGINAL O objetivo bsico de toda restaurao cimentada estar bem adaptada e com uma linha mnima de cimento, para que a prtese possa permanecer em funo o maior tempo possvel, num ambiente biolgico desfavorvel que a boca. Mesmo com as melhores tcnicas e materiais usados na confeco de uma prtese, sempre haver algum desajuste entre as margens da restaurao e o trmino cervical do dente preparado. Esse desajuste ser preenchido com cimentos que apresentam diferentes graus

de degradao marginal. Com o passar do tempo, criase um espao entre o dente e a restaurao que vai permitir, cada vez mais, reteno de placa, recidiva de crie e, conseqentemente, perda do trabalho. O cirurgio-dentista deve ter em mente que a maior porcentagem de fracassos das prteses fixas deve-se presena da crie, que s se instala na presena da placa bacteriana. O desajuste marginal desempenha um papel fundamental neste processo, bem como na instalao da doena periodontal (Figs. 3.5A e 3.5B). Margens inadequadas facilitam a instalao do processo patolgico do tecido gengival que, por sua vez, ir impedir a obteno de prteses bem adaptadas. Assim, o controle da linha de cimento exposta ao meio bucal e a higiene do paciente so fatores que a umentam a expectativa de lo ngevidade da prtese.

FIGURA 3.4A
Porcelana fraturada na regio mdio-cervical da face vestibular do canino causada, provavelmente, pela flexo da estrutura metlica muita fina nessa regio.

FIGURA 3.4B Reparo realizado em resina composta.

FIGURA 3.5A
Vista vestibular dos dentes 10, I 1 , 2 1 com coroas metaloplsticas. A falta de adaptao, ausncia de contato proximal e perfil de emergncia inadequado, causaram inflamao do tecido gengival.

FIGURA 3.5B Vista vestibular aps cirurgia periodontal, mostrando a penetrao da sonda na interface dente/coroa.

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FIXA

II
1.

- P RINCPIOS
P RESERVAO

BIOLGICOS

2.P RESERVAO

DA

S ADE P ERIODONTAL

DO RGO PULPAR

A literatura tem mostrado que os elementos dentrios restaurados com coroas totais podem sofrer danos pulpares, pois aproximadamente 1 a 2 milhes de tbulos dentinnos (30 a 40.000 tbulos por mm2 de dentina) so expostos quando um dente posterior preparado. O potencial de irritao pulpar com esse tipo de preparo depende de vrios fatores: calor gerado durante a tcnica de preparo, qualidade das brocas e turbina de alta rotao, quantidade de dentina remanescente, permeabilidade dentinria, procedimentos de moldagem, reao exotrmica dos materiais empregados, principalmente as resinas, quando da confeco das coroas provisrias e grau de infiltrao marginal. Assim, o profissional deve ter sempre a preocupao de preservar a vitalidade do rgo pulpar e, nesse sentido, uma tcnica de preparo que possibilite desgastes seletivos das faces dos dentes, em funo das necessidades esttica e funcional da prtese planejada, tem um papel imprescindvel. Com o objetivo de "evitar" esse tipo de preocupao, muitos cirurgies-dentistas que se intitulam protesistas ou reabilitadores orais, adotam como procedimento padro, prvio confeco de qualquer prtese, o tratamento endodntico, preferindo a opo de trabalhar em dentes despolpados. Com isso, seus desajustes no so sensveis, sua anestesia no necessria, seu jato de ar no danoso. Seus dentes pilares so reconstrudos com ncleos metlicos fundidos, sem levar em considerao o custo desse sobretratamento (endo + ncleo); o cirurgio-dentista ignora que quase 100% dos dentes que se fraturam no sentido do longo eixo, provocando a perda do prprio dente e da prtese, tm ncleos metlicos. Em outras palavras, o paciente paga um preo muito maior por um trabalho ruim, do ponto de vista biolgico. Em reabilitao oral, aproximadamente 50% dos dentes envolvidos tm tratamento endodntico e o mximo de esforo deve ser despendido para manter saudveis os outros 50%. O desgaste excessivo est diretamente relacionado reteno e sade pulpar, pois alm de diminuir a rea preparada prejudicando a reteno da prtese e a prpria resistncia do remanescente dentrio, nos dentes anteriores, principalmente, pode trazer danos irreversveis polpa, como inflamao, sensibilidade, etc. Por outro lado, o desgaste insuficiente est diretamente relacionado ao sobrecontorno da prtese e, conseqiientemente, aos problemas que isso pode causar em termos de esttica e prejuzo para o periodonto.

Um dos objetivos principais de qualquer tratamento com prtese fixa a preservao da sade periodontal. Vrios so os fatores diretamente relacionados a esse objetivo: higiene oral, forma, contorno e localizao da margem cervical do preparo. A melhor localizao do trmino cervical aquela em que o profissional pode controlar todos os procedimentos clnicos e o paciente tem condies efetivas para higienizao. Assim vital, para a homeostasia da rea, que o preparo estenda-se o mnimo dentro do sulco gengival, exclusivamente por razes estticas e suficiente apenas para esconder a cinta metlica da coroa metalocermica ou metaloplstica, sem alterar significantemente a biologia do tecido gengival. Alternativas como coroas metalocermicas sem colar metlico ou de porcelana pura devem tambm ser levadas em considerao. De uma maneira genrica, a extenso cervical dos dentes preparados pode variar de 2mm aqum da gengiva marginal livre at lmm no interior do sulco, embora existam autores que recomendem extenses diferentes destas. Do ponto de vista periodontal, o trmino cervical deve localizar-se 2mm distante do nvel gengival, pois o tecido gengival estaria em permanente contato com o prprio dente, sem a alterao de contorno que ocorre mesmo com uma prtese com forma e contorno corretos, preservando assim a sade do tecido gengival. lgico, porm, que a localizao do trmino neste nvel s possvel se no ocorrer comprometimento da reteno e estabilidade da prtese e no pode tambm ser utilizada nos casos em que a esttica seja um fator a considerar, devido presena da cinta metlica presente na face vestibular das coroas metaloplsticas ou metalocermicas. Mesmo os pacientes que apresentam linha de sorriso baixa, ou seja, nunca mostram o tero cervical de seus dentes, devem ser consultados sobre a possibilidade de ter o trmino cervical aqum do nvel gengival. Em dentes tratados periodontalmente, o trmino cervical localizado supragengivalmente pode deixar uma quantidade razovel de dentina e cemento expostos, que podem ser facilmente desgastados pela ao da escova, alm de sensibilidade s trocas trmicas e desconforto para o paciente. Por outro lado, a extenso subgengival do preparo em dentes longos pode causar comprometimento do rgo pulpar e enfraquecimento do remanescente preparado. Assim, o profissional deve fazer uma anlise prvia no modelo de estudo e a fase de enceramento diagnstico importante para decidir nesses caso;

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qual deve ser a melhor localizao do trmino. Os pacientes que pertencem ao grupo de risco carie no devem ter o trmino cervical colocado aqum do nvel gengival. Embora no existam comprovaes definitivas que o sulco gengival seja autoimune ao processo carioso, nesses pacientes o trmino cervical deve ser estendido subgengivalmente, pois na rea cervical dos dentes onde a placa se deposita com maior intensidade e, conseqiientemente, a instalao da crie pode ocorrer com maior facilidade. Este tambm o motivo pela no indicao do trmino cervical ao nvel gengival. As razes mais frequentes para a colocao intrasulcular do trmino gengival so: 1) razes estticas, com o objetivo de mascarar a cinta metlica de coroas metalocermicas ou metaloplsticas; 2) restauraes de amlgama ou resina composta cujas paredes gengivais j se encontram nesse nvel; 3) presena de cries que se estendem para dentro do sulco gengival; 4) presena de fraturas que terminam subgengivalmente; 5) razes mecnicas, aplicadas geralmente aos dentes curtos, para obter-se maior rea de dente

preparado e, conseqiientemente, maior reteno e estabilidade, evitando-se a necessidade de procedimento cirrgico periodontal de aumento da coroa clnica; 6) colocao do trmino cervical em rea de relativa imunidade crie, como se acredita ser a regio correspondente ao sulco gengival. Assim, quando se indicar o trmino cervical no interior do sulco gengival, o profissional deve estar consciente que, quanto mais profunda for sua localizao, mais difceis sero os procedimentos de moldagem, adaptao, higienizao, etc. e, consequentemente, mais facilmente ocorrer a instalao do processo inflamatrio nesta rea. Se a extenso subgengival for excessiva, provocar danos mais srios em funo do desrespeito s distncias biolgicas do periodonto (Figs. 3.6A a 3.6C). ^ O preparo subgengival dentro dos nveis convencionais de 0.5 a l.Omm no traz problemas para o tecido gengival desde que a adaptao, forma, contorno e polimento da restaurao estejam satisfatrios e o paciente consiga higienizar corretamente essa rea.

FIG 3.6C

FIG 3.6A

FIGU RAS 3.6A a 3.6C Altera o da arquitet ura gengiva l decorre nte da invaso das distncia s biolgica s.

PRTESE

FIXA

III - E STTICA
A esttica depende, basicamente, da sade periodontal, forma, contorno e cor da prtese. Para atingir esses objetivos, h que se preservar o estado de sade do periodonto, confeccionar restauraes com forma, contorno e cor correios, fatores esses que esto diretamente relacionados com a quantidade de desgaste da estrutura dentria. Se o desgaste insuficiente para uma coroa metalocermica, a porcelana apresentar espessura insuficiente para esconder a estrutura metlica, o que pode levar o tcnico a compensar essa deficincia aumentando o contorno da restaurao (Figs. 3.7A e 3.7B).

IV - T IPOS DE T RMINO C ERVICAL

O trmino cervical dos preparos pode apresentar diferentes configuraes de acordo com o material a ser empregado para a confeco da coroa.
1- O MBRO OU DEGRAU

um tipo de trmino em que a parede axial do preparo forma um ngulo de aproximadamente 90 com a parede cervical (Fig.3.8). Est indicado nos preparos para coroas de porcelana pura (jaqueta) com 1,0 a l,2mm de espessura uniforme e contra-indicado nos preparos para coroas com estrutura metlica. O degrau proporciona espessura suficiente porcelana para resistir aos esforos mastigatrios, reduzindo a possibilidade de fratura. Embora proporcione uma linha ntida e definida, exige maior desgaste dentrio e resulta num tipo de juno em degrau entre as paredes axiais e cervical, dificultando o escoamento do cimento e acentuando o desajuste oclusal e cervical com maior espessura de cimento exposto ao meio oral (Fig. 3.9).
2 * O MBRO OU DEGRAU BISELADO

FIGURA 3.7A Prtese fixa anterior com alteraes de forma, contorno e cor

ti FIGURA 3.7B Relao incorreta entre o contato do pntico com o tecido gengival.

E um tipo de trmino em que ocorre formao de ngulo de aproximadamente 90 entre a parede axial e a cervical, com biselamento da aresta cavo-superficial (Fig. 3.10) Esse tipo de trmino cervical est indicado para as coroas metalocermicas com ligas ureas, nas suas faces vestibular e metade vestbulo-proximais. Como o trmino em ombro, resulta tambm em desgaste acentuado da estrutura dentria para permitir espao adequado para colocao da estrutura metlica e da porcelana. O bisel dever apresentar inclinao mnima de 45, o que ir permitir um melhor selamento marginal e escoamento do cimento que o proporcionado pelo trmino anteriormente comentado. O degrau ou ombro biselado proporciona um colar de reforo que reduz as alteraes dimensionais provocadas durante a queima da porcelana e, conseqentemente, o desajuste marginal (Fig. 3.11). Como este tipo de trmino tem tambm a funo de acomodar, sem sobrecontorno, o metal e a porcelana nas coroas metalocermicas, torna-se claro que este dever ser realizado exclusivamente nas faces em que a esttica torna-se indispensvel, ou seja, nas faces vestibular e metade das proximais (Fig. 3.12).

P R E P A R O S

DE

D E N T E S

C O M

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P R O T T I C A

PORCELANA FIGURA 3.8 Trmino em degrau.

FIGURA 3.9 rea de resistncia ao escoamento do cimento.

( OL \R i)i: REFORO

FIGURA 3.11 Colar de reforo em metal.

FIGURA 3.10 Trmino em degrau biselado.

BISEI C i WI-IU- II

1)1 ( i k \l

FIGURA 3.12 Preparo para metalocermica - trmino cervical e quantidade de desgaste.

PRTESE

FIXA

um tipo de trmino em que a juno entre a parede axial e gengival feita por um segmento de crculo, que dever apresentar espessura suficiente para acomodar metal e faceta esttica (Fig. 3.13). considerado pela maioria dos autores como sendo o tipo de trmino cervical ideal, porque permite espessura adequada para facetas estticas de porcelana ou resina, com seus respectivos suportes metlicos, facilitando a adaptao da pea fundida e o escoamento do cimento. Est indicado para confeco de coroas metalocermicas com ligas bsicas (no ureas) por apresentarem maior resistncia e dureza que as ligas base de ouro. Assim, as i nfra-estruturas podem ser mais finas, sem sofrer alteraes por contrao durante a coco da porcelana. indicado tambm para coroas metaloplsticas, independente do tipo de liga utilizada e para as coroas MOD, quando indicada a proteo de cspides por vestibular ou lingual. Como o anterior, o trmino em chanfrado dever ser realizado apenas nas faces envolvidas esteticamente, pois no se justifica maior desgaste exclusivamente para colocao de metal.

um tipo de trmino em que a juno entre a parede axial e a gengiva feita por um segmento de crculo de pequena dimenso (aproximadamente a metade do chanfrado), devendo apresentar espessura suficiente para acomodar o metal (Fig. 3.14). Tambm como o anterior, por apresentar a mesma configurao, facilita a adaptao da pea fundida e o escoamento do cimento, permitindo uma visualizao ntida da linha de acabamento e preservao da estrutura dentria. Est indicado para coroa total metlica e como trmino cervical nas faces lingual e linguo-proximal, das coroas metaloplsticas e metalocermicas, independente da liga a ser utilizada; est indicado ainda como trmino cervical das coroas parciais dos tipos 3/4 e 4/5. Dentes que sofrem tratamento periodontal ou recesso gengival, resultando em aumento acentuado da coroa clnica, podem receber tambm este tipo de trmino cervical, visando maior conservao da estrutura dentria e do prprio rgo pulpar; nestas situaes a esttica fica parcialmente prejudicada, pois no se consegue limitar a cinta metlica da coroa metaloplstica ou metalocermica ao nvel subgengival, devido ao pouco desgaste. Outros fatores podem modificar a configurao do

METAL

METAL

PORCKl ANA

RESINA

FIGURA 3.13 Trmino em chanfrado.

FIGURA 3.14 Trmino em chanferete.

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DE

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P R O T E T I C A

trmino cervical, como a presena de cries ou restauraes subgengivais. Assim, uma coroa metaloplstica que deveria apresentar trmino em chanfrado por vestibular e metade vestbulo-proximal, na presena de restaurao ou crie subgengival, poder obter somente neste local um trmino em degrau biselado, para evitar aprofundamento subgengival que seria o trmino convencional para esse tipo de coroa.

conhecimento do dimetro ou parte ativa das brocas utilizadas primordial para o controle da quantidade de dente desgastado, em funo do preparo realizado.

VI - T CNICA D E P R EPARO PA RA C OROA M ETALOCERMICA (T CNICA DA SILHUETA )

A * PARA DENTES ANTERIORES

V - SIMPLICIDADE PREPARO

DA

TCNICA

DE

Um dos objetivo bsicos de qualquer tcnica de preparo com finalidade prottica deve ser a simplificao dos procedimentos. Isto significa racionalizao da sequncia de preparo e das brocas utilizadas. A tcnica preconizada pelo Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo procura cumprir esses objetivos e tem carter eminentemente didtico, ou seja, orientar o aluno a preparar dentes com finalidade prottica, de forma a preencher satisfatoriamente os princpios envolvidos. Uma vez compreendidos e assimilados, esses princpios podem ser conseguidos por adaptaes dessa tcnica ou mesmo pelo uso de outras, sem influir significativamente no resultado final: o dente adequadamente preparado para receber uma prtese. Esta tcnica, denominada Tcnica da Silhueta, permite ao operador uma noo real da quantidade do dente desgastado, pois executa-se inicialmente o preparo da metade do dente, preservando-se a outra metade para avaliao. Essa tcnica tambm parte do princpio de que o

O preparo para coroa metalocermica utilizando metais bsicos (ligas de Ni-Cr) apresenta as mesmas caractersticas do preparo para coroa metaloplstica, tanto em relao quantidade de desgaste quanto ao tipo de trmino cervical empregado. A execuo da tcnica realizada por meio de uma sequncia de procedimentos padronizados que sero descritos a seguir: 1 ) SULCO MARGINAL CERVICAL A funo bsica de iniciar o preparo pela confeco deste sulco estabelecer, j no incio do mesmo, o trmino cervical. Com a broca esfrica 1014, o sulco realizado nas faces vestibular e lingual at chegar prximo ao contato do dente vizinho. Na ausncia de contato proximal, o sulco tambm dever estender-se para as faces proximais. A profundidade do sulco de 0,7mm (metade do dimetro da broca) conseguida introduzindo a broca a 45 em relao superfcie a ser desgastada (Figs. 3.15Aa3.15D).

F IG UR AS 3 . l 5 A e 3 . I 5 B Vistas vestibular (A) e palatina (B) do I 3 que ir receber preparo para coroa metalocermica.

PRTESE

FIXA.

FIGURA 3.I5C Sulco marginal cervical vestibular - posicionamento da broca esfrica em 45 '

FIGURA 3.I5D Sulco marginal cervical palatino.

Se o limite cervical do preparo for estender-se subgengivalmente, o sulco marginal deve ser confeccionado ao nvel da margem gengival. Por outro lado, se a margem cervical do preparo apresentar indicao de trmino aqum do nvel gengival, o sulco marginal deve ser localizado supragengivalmente e no nvel desejado.
2) SULCOS DE ORIENTAO: NAS FACES VESTIBULAR, INCISAL E LINCUO-CERVICAL

As coroas metalocermicas necessitam de 1.5mm de desgaste nas faces vestibular e metade das proximais e 2mm na incisai, para acomodar o metal e porcelana dentro do contorno anatmico normal que o dente apresentava. Assim, a melhor maneira para controlar a quantidade de desgaste, em funo das necessidades estticas e mecnicas do preparo, atravs da confeco de sulcos de orientao, que inicialmente, devero ser realizados em uma das metades do dente. Inicialmente, com a broca 3216 ou 2215, em alta rotao, faz-se dois sulcos na face vestibular correspondentes ao dimetro da broca (l,2mm), um no meio e outro prximo face proximal. Os sulcos devem ser realizados seguindo os planos inclinados dessas faces, um correspondente ao tero mdio-cervical e o outro, ao tero mdio-incisal. Assim, evitam-se

desgastes desnecessrios ou insuficientes que possam por em risco a integridade do rgo pulpar e, ao mesmo tempo, proporciona o desgaste ideal para acomodar o metal e porcelana. Os sulcos ficam delimitados na rea marginal cervical pelo desgaste prvio realizado com a broca esfrica. Os sulcos incisais, tambm em nmero de dois, seguem a mesma direo dos sulcos vestibulares e so feitos com a mesma broca, inclinada aproximadamente a 45 em relao ao longo eixo do dente e dirigida para a face lingual nos dentes superiores e para vestibular no preparo de dentes ntero-inferiores. Sua profundidade deve ficar por volta de 2,0mm, o que corresponde a uma vez e meia o dimetro da broca. Esse desgaste possibilita a obteno de resultados estticos satisfatrios para a porcelana, permitindo a translucidez caracterstica do esmalte nesse local. Na regio lnguo-cervical, os sulcos devero apresentar profundidade de 0,6mm, o que corresponde metade do dimetro da broca e permite espessura suficiente para o metal.(Figs. 3.16A a 3.16E) Os sulcos vestibulares e linguais devem ser orientados, tomando-se o cuidado de verificar previamente em um modelo de estudo a relao de inclinao dos dentes envolvidos na prtese para que esses sulcos tenham uma relao de paralelismo. Para a confeco destes em dentes com coroas curtas, pode-se utilizar a broca n 2215.

PREPAROS

DE

DENTES

COM

FINALIDADE

PROTTICA

FIG 3.I6A

FIG 3.

H FIGURAS 3.16A e 3.I6B Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos sulcos de orientao.
FIG 3.I6C FIG 3.

FIG 3.I6E

r i

1
FIGURAS 3.I6C a 3.I6E Relao dimetro da boca/profundidade dos sulcos.

PRTESE

FIX

^- UNIO DOS SULCOS DE

ORIENTAO

Com a broca 3216 ou 2215, faz-se a unio dos sulcos das faces vestibular, incisai e lingual, mantendo-se a relao de paralelismo previamente obtida. Nesta fase acentua-se o desgaste de l,3mm at a metade das faces proximais, por serem tambm consideradas importantes na esttica. Aps esses desgastes, a metade do dente est preparada, o que permite fazer uma avaliao dos procedimentos realizados at o momento, pois a outra metade est intacta. Torna-se, desta maneira, muito fcil ao operador controlar os requisitos mecnicos, biolgicos e estticos que requerem um preparo com finalidade prottica (Figs. 3.17A e 3.17B). 4- DESGASTES PROXIMAIS Com o dente vizinho protegido por matriz de
FIG 3.I7A

ao, procede-se eliminao da convexidade natural desta rea com a broca 3203 (Fig. 3.18). A proteo do dente vizinho importante porque existem trabalhos na literatura que mostram que 75% dos dentes contguos aos preparados sofrem algum dano, como desgaste inadvertido do esmalte ou das restauraes existentes. A finalidade deste passo criar espao para a realizao do desgaste definitivo com a broca 3216. Os desgastes proximais devem terminar no nvel gengival e deixar as paredes proximais paralelas entre si. Esse desgaste deve ser realizado at que se tenha distncia mnima de lmm entre o trmino cervical do dente preparado e o dente vizinho. Esse espao indispensvel para possibilitar acomodao da papila interproximal e, se houver dois retentores a serem unidos, o espao ideal deve ser at maior, de 1,5 a 2,0mm, o que possibilita espao para a papila e acesso aos meios convencionais de higienizao como a agulha passafio.

FIGURAS 3 . I 7 A e 3 . I 7 B

Vistas vestibular e proximal da metade do dente preparado.

FIGURA 3.18
Broca utilizada no desgaste da face proximal.

P R E P A R O S

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P R O T T I C A

DESGASTE LINCUAL Com a broca diamantada em forma de pra n 3118, procede-se ao desgaste desta face, seguindo-se a anatomia da rea (Fig. 3.19A). A regio lingual correspondente ao tero mdio-incisal deve ser desgastada no mnimo em 0,6mm para acomodar apenas o metal nas coroas de dentes anteriores que apresentam um sobrepasse vertical muito acentuado. Evita-se, assim, deixar a regio incisai muito fina e sujeita fratura. Para os casos com sobrepasse vertical normal, essa regio tambm pode ser coberta com porcelana e, para isso, deve ter um desgaste de 1.3mm. O restante das faces proximais deve apresentar um desgaste de 0,6mm, pois nessas reas a coroa metalocermica dever apresentar-se somente em metal, estendendo-se para incisai (poste prxima!) para dar sustentao porcelana.

O desgaste do 1/3 cervical realizado com brocas 3215 ou 2214, com o objetivo bsico de formar o trmino cervical em chanfrete (0,6mm), suficiente para a resistncia do metal. (Fig. 3.19B) Devido dificuldade ou impossibilidade de confeco de sulcos de orientao nas faces linguais dos dentes anteriores, utiliza-se como elemento de referncia a metade ntegra do dente, a ocluso com os antagonistas e, numa etapa posterior, a espessura da face lingual das coroas provisrias. Aps a realizao dos desgastes, avalia-se o espao conseguido consultando-se os movimentos de lateralidade, latero-protruso e protruso executados pelo paciente. O desgaste da metade ntegra realizado era seguida, repetindo-se todos os passos citados anteriormente (Fig. 3.19C).

FIGURA 3.I9A Desgaste da face palatina mostrando a posio da broca 31 18.

FIGURA 3.I9B Trmino cervical em chanferete. Observar a posio da broca: metade no dente, metade no sulco gengival.

FIGURA 3.I9C Dente preparado.

PRTESE

FIXA

6- PREPARO SUBCENCIVAL

Para se obter um trmino cervical do preparo no interior do sulco gengival, ntido e num nvel compatvel com a fisiologia do sulco gengival, o primeiro ponto que deve ser muito bem entendido que a obteno do trmino em chafrado faz-se usando apenas a metade da ponta ativa da boca. Assim, o posicionamento correto da broca para estender o trmino do preparo dentro do sulco gengival deve ser feito deixando metade de seu dimetro em contato com o dente e a outra metade fora do dente e, conseqiientemente, em contato com o epitlio sulcular. Procedimentos frequentemente aconselhados de colocao de fios retratores gengivais nos trminos cervicais, previamente extenso subgengival, so mais danosos que a prpria ao da broca, por sua ao mecnica de presso e pela presena de elementos qumicos, responsveis pela retrao gengival, o que comumente resulta em recesso gengival e exposio precoce da cinta metlica que se pretendia esconder dentro do sulco. No se deve encostar a broca nas paredes axiais para a execuo desse procedimento, pois corre-se o risco de obter-se ura trmino

irregular, semelhante forma de toda a extremidade da broca, visto que a quantidade desgastada nas faces vestibular e metade das proximais correspondeu ao dimetro da broca (Fig. 3.20A e 3.20B). Fica fcil entender agora a importncia da realizao do sulco cervical marginal, utilizando a metade do dimetro ( 0,7mm) da broca esfrica, pois, alm de ter delineada a forma do chanfrado, tambm auxilia no posicionamento correto da broca 3216 ou 2215 para preparo subgengival. A profundidade do trmino cervical deve ser de 0,5 a l,0mm, suficiente para esconder a cinta metlica da coroa metalocermica. A rea interproximal constitui-se no aspecto mais crtico desta fase, razo pela qual cuidados adicionais devem ser observados com a extenso do trmino dentro do sulco gengival. Busca-se, nesta etapa, realizar uma pequena inclinao (2 a 5o) das paredes em direo incisai, a partir do trmino cervical, que pode ser aumentada (5 a 10) a partir do 1/3 cervical, principalmente se o dente apresentar coroa clnica longa. (Figs. 3.2IA e 3.21B)

FIGURA 3.20A Posicionamento correto da broca para o preparo subgengival.

FIG 3.2IA Segunda Primeira J inclinao "S ^f

FIGURA 3.20B
Vista palatina do dente preparado.

FIGURAS 3.21 A e 3.2IB

(A) Inclinao das paredes vestibular; palatina e (B) proximais.

P R E P A R O S

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P R O T T I C A

As ligas de Ni-Cr usadas nas coroas metalocermicas apresentam caractersticas fsicas que possibilitam a obteno de margens cervicais finas (de 0,1 a 0,3mm), sem prejuzo de adaptao decorrente do processo de coco da porcelana. Por esta razo, o trmino cervical colocado a 0,5mm dentro do sulco capaz de esconder a cinta metlica, principalmente se o tecido gegival for constitudo de mucosa ceratinizada. Gengiva fina pode exigir extenso cervical maior dentro do sulco para mascarar a translucidez da cinta metlica. As ligas de ouro cermico, por outro lado, exigem maiores espessuras (0,3 a 0,5mm) para no sofrer deformaes decorrentes da coao da porcelana. Assim, nos preparos para coroa metalocermica em liga de ouro, a estrutura dentria deve sofrer maior desgaste

nessa regio para acomodar o metal e a porcelana. Outra diferena em relao ao preparo para metalocermica com ligas de Ni-Cr est no trmino cervical, que deve ser em degrau biselado para configurar maior resistncia estrutura metlica. Como consequncia, torna-se necessrio maior aprofundamento gengival (0,7 a l,0mm), notadamente nos dentes de relevante importncia esttica, para mascarar o bisel metlico. Para a obteno do trmino em degrau biselado nas faces vestibular e metade das proximais, utilizase a broca n 3069 de ponta reta para a confeco do degrau, que levado 0,5mm dentro do sulco (Fig. 3.22A) e a broca em forma de chama, n 1112 para o biselamento do degrau (Fig. 3.22B). O restante do preparo continua em chanferete (Fig. 3.22C).

FIGURA 3.22A Trmino em degrau.

FIGURA 3.22B Trmino em degrau biselado

FIGURA 3.22C Trmino em chanferete.

PRTESE

FIXA

7 - ACABAMENTO

Como o trmino cervical obtido com as brocas diamantadas 3216 ou 2215 um chanfrado longo (Fig. 3.23A), torna-se necessrio aumentar um pouco mais a quantidade de desgaste na regio cervical das faces estticas, vestibular e metade das proximais, para acomodar o metal e a porcelana e no haver sobrecontornos. Para isso, utiliza-se para este desgaste a broca diamantada tronco-cnica com extremidade arredondada (4138), totalmente apoiada na parede axi-

al, acentuando o desgaste nessa regio (Fig. 3.23B). A regularizao do preparo deve ser feita com as mesmas brocas anteriormente usadas, em baixa rotao, arredondando-se todas as arestas formadas e eliminando reas de esmalte sem suporte ou irregularidades que possam ter permanecido na regio do trmino cervical. Recomenda-se tambm a utilizao de brocas de ao multilaminadas em baixa rotao, para definir melhor o trmino cervical, facilitando a adaptao da coroa provisria, moldagem e demais passos subsequentes. Verifica-se com sonda exploradora se esses objetivos foram atingidos. (Figs. 3.24A e 3.24B)

FIGURA 3.23A Posicionamento correto da broca para obteno do chanfrado.

FIGURA 3.23B Aumento do desgaste cervical.

FIGURA 3.24B Prtese cimentada

FIGURA 3.24A Preparo concludo.

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B * P RE PARO PARA C OROA M ETALOCERMICA

SEM CINTA METLICA NAS FACES VESTIBULAR E METADE DAS PROXIMAIS (COLARLESS)

A nica diferena deste preparo para o descrito anteriormente est no trmino cervical das faces ves-

tibular e metade das proximais que deve ser em ombro realizado com a broca 3069, em substituio ao chanfrado. Este tipo de preparo est indicado para elementos isolados ou prteses fixas pequenas, quando o tecido gengival muito fino e permite a transparncia da cinta metlica (Figs. 3.25A a 3.25D).

FIGURA 3.25A Vista vestibular das coroas metaloplsticas.

FIGURA 3.25B Vista vestibular dos dentes preparados com trmino cervical em degrau nas faces vestibular e metade das proximais.

FIGURA 3.25C Vista cervical das coroas metalocermicas mostrando o trmino em porcelana e metal.

FIGURA 3.25D Vista vestibular das coroas cimentadas.

C " PREPARO PARA COROA METALOCERMICA PARA DENTES POSTERIORES: 1 - SULCO MARGINAL CERVICAL-VESTIBULAR E
LINCUAL

2 - SULCOS DE ORIENTAO: VESTIBULAR, OCLUSAL E

LINCUAL

O desgaste marginal feito seguindo os mesmos procedimentos descritos anteriormente no preparo para dente anterior (Figs. 3.26A a 3.26D).

Para os dentes superiores, a profundidade dos sulcos vestibulares deve ser de l,2mm (dimetro da broca) em funo da esttica. Os sulcos da face palatina, no tero mdio cervical, devem ter um desgaste de 0,6mm e, na regio mdio oclusal, uma espes-

PRTESE FIXA

FIG 3.26A

FIGURAS 3.26A a 3.26B Vistas vestibular (A) e palatina (B) do 27 com indicao para coroa metalocermica.
FIG 3.26C

FIGURAS 3.26C e 3.26D Vistas vestibular (C) e palatina (D), mostrando o sulco marginal.

sura de l,5mm, por tratar-se de rea funcional das cspides de conteno cntrica. Na face oclusal, os sulcos devem ser feitos acompanhando os planos inclinados das cspides e com uma profundidade aproximada de l,5mm. Se os dentes apresentarem coroa clnica curta, o desgaste oclusal poder ser reduzido para l,0mm. Nesses casos, a superfcie oclusal da coroa dever ser metlica. Nos dentes inferiores os sulcos da face vestibular devem ser realizados aprofundando-se o dimetro da broca, para se obter o desgaste de l,2mm. Esta quantidade de desgaste necessria para proporcionar es-

pao para os materiais metlico e esttico, pois se o desgaste for insuficiente haver pouca espessura de porcelana, alterando a esttica e suas propriedades fsicas. Na regio mdio-oclusal esta quantidade de desgaste tambm necessria, para proporcionar resistncia coroa metalocermica, pois essa regio faz parte da rea funcional da cspide de conteno cntrica e, consequentemente, participa ativamente do ciclo mastigatrio. Os sulcos da face lingual devero tambm ser realizados acompanhando a sua inclinao e com profundidade correspondente metade do dimetro da broca, ou seja, 0,6mm (Figs. 3.27A e 3.27B).

K b H A K U b

L)b

U b N I b b

L U M

b l I N A U U A U t

P K U l h l

HA

FIG 3.27A

FIG 3.

FIGURAS 3.27A e 3.27B Vistas vestibular (A) e palatina (B) mostrando os sulcos de orientao.

DESCASTES PROXIMAIS

O desgaste proximal feito seguindo os mesmos princpios e broca descritos no preparo anterior. 4 - U NIO DOS SULCOS DE ORIENTAO A unio dos sulcos deve ser feita com as brocas 3216 ou 2215. Aps a unio dos sulcos tem-se a me-

tade do dente preparado, o que permite uma avaliao da quantidade da rea desgastada em relao metade ntegra. Se necessrio, as correes devero ser realizadas antes de proceder-se ao desgaste da outra metade (Figs. 3.28A e 3.28B). Compare com o dente antagnico para certificar-se de que existe espao suficiente para o metal ou metal e porcelana. Em seguida, prepara-se a metade ntegra, repetindo todos os passos citados anteriormente (Fig. 3.29).

FIG 3.28A

FIG 3.

FIGURAS 3.28A e 3.28B Vistas vestibular (A) e proximal da metade do dente preparado.

FIGURA 3.29 Confeco dos sulcos de orientao na metade ntegra.

PRTESE

FIXA

5 - PREPARO SUBCENCIVAL E ACABAMENTO

Para a realizao desses procedimentos, os princpios e brocas descritos no preparo anterior so os mesmos. indispensvel que as faces axiais apresentem inclinaes adequadas para propiciar ao preparo caractersticas de reteno e estabilidade. Para isso, a inclinao do tero cervical (primeira inclinao) deve ficar entre 2 a

5o para determinar uma rea de reteno friccionai para a prtese e inclinao de 5 a 10 nos teros mdio e oclusal (segunda inclinao), com o objetivo de facilitar os procedimentos de colocao, remoo e adaptao das coroas provisrias e definitivas. Uma inclinao exagerada nessas reas poder comprometer a estabilidade da coroa, pois sero eliminadas reas importantes de neutralizao das foras oblquas que incidem durante o ato mastigatrio (Figs. 3.30A a 3.30C).

FIGURA 3.3OA Primeira e segunda inclinao das faces axiais.

FIGURA 3.3OB Preparo concludo.

FIGURA 3.3OC Prtese cimentada

VII - PREPARO PARA COROA TOTAL METLICA

A coroa total metlica indicada onde o fator esttico no precisa ser considerado (2OS e 3OS molares). A nica diferena deste tipo de preparo para o de coroa metalocermica est na quantidade de desgaste que realizado na face vestibular, visto que esta ser recoberta somente com metal. Assim, o desgaste na face vestibular deve apresentar 0,6mm, ou seja, metade do dimetro da broca 3216 ou 2215.

A quantidade de desgaste das faces oclusais e reas funcionais das cspides de conteno cntrica (mdiooclusal da face vestibular dos dentes inferiores e mdiooclusal da face palatina dos superiores) deve ser de l,2mm, ou seja, correspondente ao dimetro da broca. Esse maior desgaste importante para dar rigidez estrutura metlica e resistir ao das foras mastigatrias que incidem nessas faces da coroa. Todo o trmino cervical apresentar configurao uniforme em chanferete, que pode ser determinado pelas brocas citadas anteriormente (Figs. 3.3IA a 3.31C).

P R E P A R O S

DE

D E N T E S

C O M

F I N A L I D A D E

P R O T E T I C A

FIGURA 3.3IA Os dentes 17 e 14 foram preparados 4/5 para receber coroa total metlica e restaurao parcial tipo , respectivamente.

FIGURA 3.3 IB Vista oclusal do preparo para coroa total metlica.

FIGURA 3.3 IC Prtese cimentada com Panavia Ex.

VIII - B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA

________________________________________
1. BOTTINO, M.A.; BRUNETTI, R.F.: Manual de Prtese Fixa. So Paulo. Ed. Santos, 1986. 2. CHICHE, G.J. PINAULT, A.: Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence, 1994. 3. JANSON, W. E COLS.: Manual de preparos de dentes com finalidadeprottica: tcnica da silhueta. Bauru. Faculdade de Odontologia de Bauru, 1986. 4. JOHNSTON, J.F.; PHILLIPS, R.W.; DYKEMA, R.W.: A prtese de coroas e pontes na prtica atual. So Paulo. Atheneu, 1964. 5. KUWATA, M.: Theory andpractice for ceramometal restorations. Chicago: Quintessence, 1980. 6. LUSTIG, P.L.: A rational concept ofcrown preparation revised and expanded. Quintessence Int. 1976; 11:41. 7. McLEAN, J.W.: The science and art of dental ceramics. Chi cago. Quintessence, 1979. 8. ROSEMBERG, M.M. E COLS.: Tratamento periodontal e 9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

proftico para casos avanadas. Rio de Janeiro. Quintessence, 1992. SAITO, T.: Preparos dentais funcionais: Princpios mecnicos, biolgicos e de ocluso. So Paulo. Quintessence, 1989. SHILLINBURG, H.T.; HOBO, S. WHITSETT, L.D.: Fundamentos de prtese fixa. So Paulo. Ed. Santos, 1983. SHILLINBURG, H.T.; JACOBI, R.; BRACKETT, S.: Fundamentos dos preparos dentrios. Rio de Janeiro, Quintessence, 1980. TYLMAN, S.D.: Theory and practice ofcrown and fixed partialprosthodontics. 6a ed. St. Louis. Mosby, 1970. YAMAMOTO, M.: Metal ceramics. Chicago. Quintessence, 1995. WEISS, RA.: New design parameters: Utilizing the properties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North Am. 1977; 21:769. WISE, M.D.: Failure in the restored dentition. Management and treatment. Quintessence, 1995.

C A P I T U L O

PRTESE FIXA ADESIVA

L UIZ F ERNANDO PECORARO

P R T E S E

F I X A A D E S I V A

INTRODUO
As Prteses Adesivas apresentaram nos ltimos anos ura desenvolvimento muito grande, em funo da evoluo dos agentes de cimentao e dos cuidados tomados no preparo dos dentes retentores. O aparecimento de cimentos resinosos que apresentam capacidade de unio qumica com estruturas metlicas, especialmente aquelas fundidas com ligas de Ni-Cr, simplificou a confeco das Prteses Adesivas devido eliminao dos procedimentos de obteno de retenes mecnicas na superfcie interna da prtese. Isso tornou possvel a obteno de estruturas metlicas mais finas e, conseqiientemente, com menor desgaste da estrutura dentria e sem alterar a forma anatmica das coroas dos dentes pilares. Em relao ao preparo dos dentes um dos aspectos mais importantes no sucesso da prtese a rea preparada tem que ser compatvel com as foras mastigatrias que iro incidir sobre a prtese e tm que apresentar forma de reteno e estabilidade, para que a resistncia de unio da interface dente/cimento/ estrutura metlica no fique exclusivamente sob a responsabilidade do cimento adesivo. Os trabalhos de pesquisa e de avaliao clnica disponveis na literatura e a experincia acumulada nos ltimos catorze anos em nossas clnicas de graduao, especializao e ps-graduao ,tm mostrado que este tipo de prtese deve ser considerado um procedimento definitivo e alternativo s prteses convencionais.

cntrica e dimenso vertical em P.P.R.; - Como elemento de restabelecimento do guia an terior.

2 * CONTRA^INDICAO
- Quantidade insuficiente de esmalte devido pre sena de cries ou restauraes extensas; - Espaos protticos extensos (mais de 2 pnticos); - Dentes anteriores com deficincia esttica; - Dentes anteriores mal posicionados, nos quais a estrutura metlica possa prejudicar a esttica;

f ' VANTAGENS
- Conservao da estrutura dentria, pois o desgas te reduzido; - Possibilidade de manter margens supragengivais; o desgaste pode ser realizado sem anestesia; - Dispensa a confeco de coroas provisrias na grande maioria dos casos; - Manuteno da esttica proporcionada pelos prprios dentes do paciente; - Reduo do tempo clnico; - Reduo de custos.

DESVANTAGENS
Desde que corretamente indicadas, com preparos com caractersticas adequadas de reteno e estabilidade e quantidade suficiente de esmalte, uma nica possvel desvantagem estaria relacionada esttica, devido exposio da liga metlica correspondente aos apoios oclusais e segmentos lingual e proximais da prtese.

INDICAO
- Como retentores de prteses fixas (anterior ou posterior), desde que os dentes apresentem quantida de de esmalte adequada; - Conteno de dentes periodontalmente abalados; - Conteno de dentes tratados ortodonticamente; - Como elementos isolados (parcial ou total); - Como elemento suporte para colocao de apoi os e grampos de PPR; - Como elemento de manuteno da conteno

5- C ARACTERSTICAS

DO

P REPARO

Existem alguns princpios bsicos que devem orientar os preparos, com o objetivo de conferir prtese reteno e estabilidade, caractersticas importantes no sucesso das prtese adesivas.

PRTESE

F I X A

5.1 o DESGASTE LINGUAL E PROXIMAIS Na face lingual, o desgaste deve abranger toda sua extenso e na face proximal contgua ao espao prottico deve ser estendido em direo vestibular o mximo possvel, sem comprometer a esttica. Em relao aos dentes vizinhos, os pontos de contatos devem ser preservados para evitar a movimentao dos dentes no sentido proximal. O preparo dessas reas s deve ocorrer quando houver restaurao ou crie. O objetivo da extenso proximal promover uma ao de "abraamento" da prtese responsvel pela reteno e estabilidade, juntamente com a determinao de um plano de insero nico que conseguido pela inclinao entre as paredes dos dentes preparados. O preparo da face lingual deve permitir a confeco do brao lingual com pelo menos 3mm de largura que, combinado com a espessura de 0,5mm, vai conferir estrutura metlica rigidez suficiente para suportar as cargas mastigatrias, mesmo em reas intensamente solicitadas como as dos primeiros molares. E aconselhvel restringir o desgaste a 2mm aqum das pontas das cspides de conteno cntrica, para preservar suas relaes funcionais (Figs. 4.IA e 4.1 D). O envolvimento total das cspides de conteno pode ser realizado no s casos de dentes com coroas curtas ou enfraquecidas por restauraes. Os contatos proximais com os dentes vizinhos devem ser sempre preservados e, para facilitar a moldagem e adaptao da estrutura metlica, o preparo deve terminar pelo menos lmm aqum do ponto de contato. A realizao do desgaste das faces proximais e crvico-lingual dos dentes anteriores, ou proximais e lingual dos dentes posteriores, feita com a broca 2214 numa profundidade de 0,5mm (metade do dimetro da broca), procurando formar um trmino cervical ntido em forma de chanferete, pelo menos lmm aqum da gengiva marginal livre (Figs. 4.2A a 4.2C). O trmino supra-gengival tem a finalidade de facilitar o isolamento absoluto da rea e deixar o trmino cervical do preparo em esmalte. Para maior segurana no desenho do preparo e inclinao das paredes lingual e proximais, importante que se faa uma avaliao prvia desses aspectos em um modelo de estudo.

5.2 * DESGASTE DO TERO MDIO^LINGUAL DE DENTES ANTERIORES: Com a broca 3118 prepara-se esta regio seguindo-se a sua forma anatmica. Este desgaste deve ser de 0,5mm, estendido em direo incisai at o incio da rea translcida do esmalte, para que no ocorra tranparncia do metal atravs do esmalte, que resulta num efeito esttico indesejvel pela presena de colorao acinzentada nessa regio (Figs. 4.2D e 4.2E). O espao conseguido deve ser avaliado em relao aos dentes antagonistas na posio habitual e nos movimentos excursivos. Pacientes que apresentam sobrepasse vertical acentuado permitem menor quantidade de desgaste, porm a espessura da estrutura metlica nunca deve ser inferior a 0,3mm, para se manter rgida em funo e evitar a ruptura do agente cimentante devido sua flexibilidade.

5 . 5 - P REPARO DE N ICHOS Para os dentes posteriores, os nichos so confeccionados com os seguintes objetivos: 1) transmitir os esforos mastigatrios aos dentes pilares atravs dos apoios da estrutura metlica; 2) orientar o assentamento da pea durante a fixao; 3) conferir rigidez estrutura metlica, reduzindo a flexibilidade do brao lingual; 4) participar na estabilizao da prtese, restringindo os movimentos no sentido vestbulo-lingual. Devem ser confeccionados com a broca 3069 ou 1064, deixando a parede pulpar plana, com profundidade de lmm, paredes laterais ligeiramente divergentes para oclusal e com 2 a 3mm de extenso nos sentidos msio-distal e vestbulo-lingual. (Fig. 4.1E) Idealmente deve-se confeccionar pelos menos dois nichos era cada dente pilar, nas extremidades mesial e distai dos braos linguais; os nichos prximos ao espao prottico fazem a conexo com o pntico e os distantes tm a funo bsica de conferir rigidez estrutura metlica, evitando sua flexo durante a ao das foras mastigatrias. Para dentes anteriores, o nicho confeccionado na altura do cngulo, com forma de ombro, estendendose de mesial para distai e tem a funo de promover e orientar a insero da prtese. (Figs. 4.2F)

P R T E S E

F I X A

A D E S I V A

5 .4 * C ONFECO DE C ANALETAS OU C AIXAS PROXIMAIS: A presena de canaletas ou caixas nas faces proximais aumenta a reteno friccionai e a estabilidade da estrutura metlica, minimizando a tendncia de movimentao da prtese no sentido vestbulo-lingual. Utiliza-se para esse fim a broca 1064 ou 3069, posicionada paralela ao plano de insero anteriormente delimitado e, no local da face proximal que possibilite a maior altura possvel. Cries proximais ou pequenas restauraes podem ser transformadas em

caixas. (Figs. 4.1F e 4.2G) 5 . 5 ^ ACABAMENTO Toda a rea preparada deve receber acabamento com as mesmas brocas em baixa rotao, arrendondando-se as arestas formadas e definindo-se com nitidez as margens do preparo. As fases clnicas e laboratoriais que se seguem para a confeco da prtese fixa so as mesmas empregadas na construo de uma prtese fixa convencional. ( Figs. 4.1G e 4.1H; 4.21 a 4.2M)

FIGURA 4.IA Vista lateral mostrando a regio em que ir ser confeccionada a prtese tendo os dentes 23 e 25 como pilares.

FIGURA 4. IB
Vista palatina mostrando a localizao dos contatos oclusais nos dentes pilares, que devem ser preservados sempre que possvel durante o preparo dos dentes. A linha de grafite delimitada na fase palatina do dente 25 corresponde ao seu equador prottico. importante planejar o desgaste desta face em funo da rea retentiva situada abaixo desta linha, para que se evitem desgastes excessivos.

FIGURA 4. IC Preparo concludo; observar os detalhes de reteno e estabilidade conferidos aos preparos pelos nichos e canaletas. A preservao do contato proximal distai do dente 25 foi possvel, fazendo um "desvio" do preparo da face palatina-distal, em direo ao nicho oclusal.

PRTESE

FIXA

FIG 4.1 D

FIG 4.1F

FIGURAS 4.1 D a 4 . I F Posicionamento das brocas usadas no desgaste dos segmentos lingual e proximais, confeco dos nichos e canaletas.

FIGURA 4. IG Modelo de trabalho.

FIGURA 4. IH
Prova da infra-estrutura na boca. Prtese com at trs elementos, a fundio pode ser feita em um s bloco ou em duas partes e removidas em posio na boca para soldagem.

P R T E S E

F I X A A D E S I V A

6 " ClMENTAO A resina Panavia Ex tem sido utilizada nas Clnicas do Departamento de Prtese da FOB para cimentao de prteses adesivas desde 1985 e, mais recentemente, foi substituda pela resina Panavia 21 que, dife rentemen te da anterior, apresenta um primer com excelentes propriedades de adeso tambm dentina. Apresenta-se em forma de pasta e seu proporcionamento feito automaticamente atravs de um dispositivo que acompanha este material. imprescindvel que a cimentao seja executada com os dentes isolados de maneira absoluta. Com isso, controla-se a umidade, facilitam-se os procedimentos de cimentao pela melhor visualizao da rea e no se corre o riscos de contaminao pela saliva, aps a limpeza e condicionamento cido da estrutura dentria. A cimentao de prteses adesivas com resina Panavia 21 deve obedecer a seguinte sequncia: Previamente cimentao, toda a superfcie interna da estrutura metlica deve ser tratada com jatos de xido de alumnio para remover a camada de xido formada

em decorrncia do processo de coco da porcelana e uniformizar a superfcie que ir entrar em contato com o cimento. O jateamento realizado nos laboratrios de prtese usando o aparelho Trijato ou no consultrio atravs de um aparelho porttil para jateamento chamado de Micro-Etch. Aps jateamento, a superfcie metlica no pode ser contaminada (Fig. 4.11) Limpeza dos dentes retentores, com escovas ou ta as de borracha com pasta de pedra pomes e gua. (No deve ser usada pasta profiltica.) Lavar e secar bem! Condicionamento cido de toda superfcie pre parada durante trinta segundos, para em seguida ser lavada durante quinze segundos. Se usar cido em forma de gel, o tempo de lavagem deve ser maior. Em seguida, faz-se a secagem completa da superfcie com jatos de ar (Fig. 4.1J). Misturar uma gota do primer A com uma gota do B, durante cinco segundos, e aplicar somente na superfcie preparada do dente. Aguardar sessenta se gundos e remover o excesso com ligeiros jatos de ar. (Fig. 4.1K) Proporcionar e espatular a resina durante trinta segundos e levar superfcie interna da estrutura me-

I FIGURA 4.1 I Aps concluso da prtese, esta jateada internamente com xido de alumnio, deixando a superfcie metlica fosca.

FIGURA 4. IJ Isolamento absoluto e vista da superfcie preparada aps condicionamento cido

FIGURA 4. IK
Vista oclusal aps aplicao do Primer

PRTESE FIXA

tlica (Fig. 4.1L), que em seguida posicionada nos dentes retentores e mantida em posio. Como esta resina anaerbica, ou seja, no se polimeriza em contato com oxignio, existe tempo suficiente para a remoo dos excessos. Em seguida, todas as margens devem ser recobertas com o Oxyguard gel que

acompanha o material , (Fig. 4.1M) para que se inicie o processo de polimerizao da resina que ir continuar por 3,5 minutos. Aps a polimerizao da resina, remove-se o Oxyguard com jatos de gua e ar, retira-se o isolamento e faz-se a avaliao da ocluso (Figs. 4.IN e 4.IO).

FIGURA4.IL
Resina colocada na estrutura metlica.
FIG 4.1 N

FIGURA 4. IM
Cobertura de todas as margens da prtese com Oxyguard.

FIGURAS 4.IN e 4 . I O Vistas palatina (N) e vestibular (O) da prtese cimentada.

P R T E S E

F I X A

A DESI VA

FIG 4.2A

FIG 4.:

FIGURAS 4.2A e 4.2B Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos dentes I I e 22 que sero preparados.

FIGURA 4.2C Desgaste das faces crvico-palatina e proximais.

FIGURA 4.2D Desgaste do tero mdio-incisal (concavidade palatina).

FIGURA 4.2E Preparo concludo das faces platina e proximais.

II FIGURA 4.2F Preparo dos nichos na regio do cngulo.

PRTESE

FIXA

FIGURA 4.2G Confeco das canaletas.

FIGURA 4.2H Preparos concludos.

FIGURA 4.21 Modelo de trabalho.

FIGURA 4.2J Vista palatina da infra-estrutura.

H FIGURA 4.2K Pressionando a infra-estrutura de vestibular para palatino, no pode ocorrer nenhum tipo de movimentao da prtese. A reteno e estabilidade so aspectos importantes no sucesso da prtese.

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A D E S I V A

FIG 4.2

FIG 4.2L

FIGURAS 4.2L E 4.2M Vistas Palatina e Vestibular da prtese cimentada.

7 - P REPAROS

NO CONVENCIONAIS PARA PRTESE ADESIVA

Os preparos mostrados nos casos anteriores podem ser denominados de tpicos para prteses adesivas e so realizados quando os dentes no apre-

sentam cries ou restaurao e esto bem posicionados no arco. Na presena de cries/restaurao, ou se os dentes apresentarem-se inclinados para proximal, vestibular ou lingual, os preparos devem ser realizados respeitando-se essas caractersticas. (Figs. 4.3A a 4.7G)

FIGURA 4.3A Vista vestibular da regio que ir receber prtese fixa.

M FIGURA 4.3B Vista oclusal mostrando os dentes 21, 23 e 25 preparados. O 25 teve as caixas oclusal e proximais preparadas removendo-se Imnn do amlgama. As paredes laterais das caixas oclusal e proximais devem ser divergentes para oclusal, seguindo o plano de insero previamente definido.

FIGURA 4.3C Vista vestibular da prtese cimentada.

PRTESE

FIXA

FIGURA 4.4A Vista vestibular mostrando que o dente 17 apresenta-se cruzado.

FIGURA 4.4B Vista lingual dos dentes 15 e 17. Os dentes apresentam restauraes de amlgama na fase oclusal do 17 e nas faces ocluso distai do 15.

F IGURA 4.4C O dente 15 recebeu preparo tipo 4 / 5 e o 17 preparo com caixa oclusal e proteo das cspides vestibulares. Vista aps condicionamento cido.

FIGURA 4.4D Vista lingual da prtese cimentada.

P R T E S E

F I X A

A D E S I V A

FIG 4.5B

FIG 4.5A

FIGURAS 4.5A e 4.5B Vistas vestibular (A) e lingual (B) do dente 17 que apresenta restaurao de amlgama nas faces oclusal e vestibular e do 15 ntegro.

FIGURA 4.5C
Modelos de trabalho, O dente 15 apresenta um preparo tpico para prtese adesiva com dois nichos na face oclusal e o 17, com caixa na oclusal com extenso para vestibular e lingual.

FIG 4.5E

4.5D

FIGURAS 4.5D e 4.5E Vistas oclusal (D) e vestibular (E) da prtese cimentada.

PRTESE

FIXA

FIGURA 4.6A
Vista vestibular mostrando a ausncia de guia lateral pelo canino no incio do movimento em paciente que estava recebendo prteses fixas nos quatro segmentos posteriores.

FIGURA 4.6B Vista palatina do I 3 preparado aps condicionamento cido.

FIGURA 4.6C Vista incisai da restaurao metlica cimentada.

FIGURA 4.7A Vista vestibular de paciente com necessidade de tratamento de Reabilitao Oral.

FIGURA 4.7B Radiografia dos dentes anteriores inferiores mostrando perda ssea acentuada. Apresentavam mobilidade grau 2 e necessidade de conteno.

P R T E S E

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A D E S I V A

FIGURA 4.7C Vista lingual dos dentes anteriores preparados no modelo de trabalho e remontagem da infra-estrutura da prtese fixa envolvendo os dentes 33 e 35 com encaixe na mesial do 33 para conectar-se com o segmento adesivo anterior

FIGURA 4.7D
Prova da infra-estrutura na boca, mostrando a conexo com encaixe entre a prtese fixa e a conteno metlica fresada para receber uma PPR.

FIGURA 4.7E Vista frontal da prtese concluda.

FIGURA 4.7F Vista lingual da prtese aps cimentao.

FIGURA 4.7G Radiografia aps cimentao da prtese

PRTESE

FIXA

B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA
_________________________________________
1. 2. BARRACK, G.: Etched cast restorations. A five-year review. N.Y. State DentJ, 1985; 51: 220-2 BARRACK, G. BUTZ, W.A.: A long term prospective study of the etched-cast restoration. Int] Prosthodont, 1993; 6: 428-434. COSTA, L.C.S.; PEGORARO, L.F.; BONFANTE, G.: Influence of different metal restorations bonded with resin on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolar. /Prosthet Dent, 1997; 77: 365-9. CHICHE, G.J.; PINAUET, A.: Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Ia ed. Quintessence Publishing Co Ltda, 1994. JANSON, W E COLS.: Preparo de dentes com finalidade proftica: Tcnica da silhueta. Bauru. FOB/USP Bauru, 1986. MEZZOMO, E.: Reabilitao oral para o clnico. 2a Ed.

3.

4.

5.

Livraria Ed. Santos, 1994. 7. OMURA I; YAMAGUCHI J; HARADA I; WADA T.: Adhesive and mechanical properties of a new dental adhesive (abstract). / Den Res, 1984; 63:233. 8. PEGORARO, L.F.; BARRACK, G.: A comparison of bond strengths of adhesive cast restorations using different designs, bonding agents and luting agents. J Prosthet Dent, 57: 133-138. 9. RUBO J.H.; PEGORARO, L. E: Tensile bond strength of a composite resin cement for bonded prosthesis to various dental alloys. / Prosthet Dent, 1995; 74:230-4 10. RUBO, J.H.; PEGORARO, LR; FERREIRA, P.M.: A comparison of tensile bond strengths of resin - retained prostheses made using five alloys. Int J. Prosthodont, 1996; 9:277-281. 11. SIMONSEN, R.; THOMPSON, V.P.; BARRACK, G.:
Etched cast restorations: clinicai and laboratory tecniques.

6.

Chicago, 1983, Quint. Publishing Co.

C A P I T U L O

UCLEOS
L u i z F E R N A N D O PECORARO

NCL E O S

INTRODUO
Os ncleos intra-radiculares ou de preenchimento esto indicados em dentes que apresentam-se com a coroa clnica com certo grau de destruio e que necessitam tratamento com prtese. Deste modo, as caractersticas anatmicas da coroa clnica so recuperadas, conferindo ao dente preparado condies biomecnicas para manter a prtese em funo por um perodo de tempo razovel. As tcnicas e os materiais utilizados para restituir a anatomia dentria variam de acordo com o grau de destruio da poro coronria e se o dente apresenta ou no vitalidade pulpar.

I * DENTES POLPADOS
Frequentemente existem situaes clnicas relacionadas com a quantidade de perda de estrutura coronal do dente que causam dvidas ao Cirurgio-Dentista sobre a viabilidade de se restaurar o dente sem a necessidade de realizar tratamento endodntico. Nesses casos deve-se analisar a quantidade de estrutura coronal remanescente aps o preparo do dente para o tipo de restaurao planejada, como por exemplo, coroa metalocermica, total metlica ou de porcelana pura, defi-

nindo inclusive o nvel do trmino cervical. Aps esse preparo inicial e em funo da quantidade de estrutura coronal remanescente fica mais fcil decidir pela realizao ou n o do tratamento endodntico. Uma regra bsica que, existindo aproximadamente a metade da estrutura coronria, de preferncia envolvendo o tero cervical do dente, pois essa a regio responsvel pela reteno friccionai da coroa, o restante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de reteno atravs de pinos rosqueveis em dentina. (Figs. 5- IA a 5.1D). Do ponto de vista mecnico, a estrutura dentria remanescente e o material de preenchimento so interdependentes na resistncia final do dente preparado, ou seja, um contribui para aumentar a resistncia estrutural do outro. Os materiais que melhor desempenham a funo de repor a estrutura dentinria perdida na poro coronria de um dente preparado so as resinas compostas, os ionmeros de vidro, e a combinao de ambos, os chamados compmeros. Essa escolha determinada pela propriedades desses materiais, especialmente seus mdulos de elasticidade semelhantes ao da dentina e, principalmente, sua capacidade de adeso mesma. Quando aps o preparo da estrutura coronria re-

FIG 5.IA

FIGURAS 5.1 A e 5.1 B Molar inferior com vitalidade pulpar preparado para coroa metalocermica. O remanescente coronrio no tero cervical possibilitou o preenchimento das caixas oclusal e proximais com ionmero de vidro reforado com pinos rosqueveis de dentina.

PRTESE

FIXA

FIG 5.IC

FIGURAS 5.IC e 5.1 D Vistas do preparo concludo. manescente chegar-se a concluso que no existe estrutura dentria suficiente para resistir s foras mastigatrias, com o risco de ocorrerem fraturas no material de preenchimento, deve-se realizar o tratamento endodntico. importante ressaltar que a desvitalizao de um dente para esse fim deve ser evitada ao mximo, pois o preparo para colocao do pino metlico intracanal, ao contrrio do que muitos pensam, tende a enfraquecer a estrutura dentria da raiz remanescente, tornando-a mais suscetvel fraturas, alm dos riscos inerentes ao trabalho realizado no interior do conduto, como por exemplo, a possibilidade de trepanao. para a raiz do dente, minimizando as tenses que se formam na interface ncleo metlico/raiz, principalmente na regio apical do ncleo. Quando no existe estrutura coronria suficiente para propiciar essa base de sustentao, as foras que incidem sobre o ncleo so direcionadas no sentido oblquo, tornando a raiz mais suscetvel fratura (Fig. 5.2A). Nesses casos, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 2mm de profundidade para criar-se uma base de sustentao para o ncleo e assim direcionar as foras predominantemente no sentido vertical., diminuindo as tenses nas paredes laterais da raiz. Essas pequenas caixas no devem enfraquecer a raiz nessa regio e, portando, s podem ser confeccionadas quando a raiz apresentar estrutura suficiente. Essas caixas atuaro tambm como elementos anti-rotacionais (Figs. 5.2B a 5.2E). 1.2. P REPARO
DO

II - D ENTES D ESPOLPADOS
1. RESTAURAO COM NCLEOS FUNDIDOS Nos casos de grande destruio coronria, nos quais o remanescente coronrio no suficiente para prover resistncia estrutural ao material de preenchimento, indica-se o uso de ncleos metlicos fundidos. 1.1. PREPARO DO REMANESCENTE CORONRIO O preparo deve ser realizado seguindo as caractersticas do tipo de prtese indicado, como comentado anteriormente, removendo-se o cimento temporrio contido na cmara pulpar at a emboradura do conduto. muito importante que se preserve o mximo de estrutura dental para preservar a resistncia do dente e aumentar e reteno da prtese. Aps eliminar-se as retenes da cmara pulpar, as paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentao para o ncleo, com espessura mnima de lmm. atravs desta base que as foras so dirigidas

C ONDUTO

Existem 4 fatores que devem ser analisados para propiciar reteno adequada ao ncleo intra-radicular: comprimento, inclinao das paredes, dimetro e caractersticas superficial. Comprimento: A literatura vasta em relao ao comprimento do ncleo intrar-radicular: deve ser igual ou maior que da coroa clnica, dois teros do comprimento da raiz, 3/4, etc. Entretanto, como regra geral, o comprimento do pino intra-radicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental, embora o meio mais seguro, principalmente naqueles dentes que tenham sofrido perda ssea, ter o pino no comprimento equivalente metade do suporte sseo da raiz envolvida. O comprimento adequado do pino no interior da

NCLEOS

FIGURA 5.2A Desenho esquemtico mostrando a incidncia de foras oblquas na raiz de um dente sem remanescente coronrio.
FIG 5.2C

FIG 5.2E

FIG 5.2B

FIG 5.2D

FIGURAS 5.2B A 5.2E

A presena de uma pequena caixa no interior da raiz direciona a fora mais prxima do sentido vertical.

raiz proporciona uma distribuio mais uniforme das foras oclusais ao longo de toda superfcie radicular, diminuindo a possibilidade de ocorrer concentrao de estresse em determinadas reas e, consequentemente, fratura. Comprimento correto do ncleo no interior da raiz sinnimo de longevidade da prtese. O comprimento do pino deve ser analisado e

determinado por uma radiografia periapical aps o preparo da poro coronria e levando-se em considerao a quantidade mnima de 4mm de material obturador que deve ser deixado na regio apical do conduto radicular para garantir um vedamento efetivo nessa regio (Figs. 5.3A a 5.3N). Nos casos de tratamento endodntico parcial, nos

PRTESE

FIXA

FIG 5.

FIG 5.3A

FIGURAS 5.3A e 5.3B

I
FIG 5.]

Vista dos dentes 25 e 27 que sero preparados para prtese fixa e radiografia do 25 que receber ncleo intraradicular fundido.
FIG 5.3C

FIGURAS 5.3C e 5.3D Aps o preparo para coroa metalocermica e remoo do cimento da cmara pulpar, a parede vestibular ficou muito fina, precisando ser desgasta at conseguir estrutura dentinria com espessura suficiente para servir como base de sustentao para a poro coronria do ncleo. A extenso do pino dentro do conduto deve ser determinado somente nesta fase. Imagem radiogrfica mostrando a abertura do conduto na extenso do /3 do remanescente coroa/raiz, mantendo 4mm de material obturador na regio apical.

FIGURA 5.3E

 FIGURA 5.3F Comprimento ideal do ncleo equivalente a 2/3 do remanescente dental ou a metade do suporte sseo que envolve a raiz.

N C L E O S

FIGURA 5.3G Ncleo curto favorece a concentrao de estresse em determinadas reas, causando a fratura da raiz.

FIGURA 5.3H Forma ovalada do conduto

FIG 5.3J

1 FIG 5.31

FIGURAS 5.31 e 5.3J Ncleo em resina

FIGURA 5.3K Durante a prova do ncleo importante que sua adaptao seja feita passivamente. Para isso, deve-se usar lquidos evidenciadores de contato para conseguir esse objetivo.

FIGURA 5.3L Rx mostrando adaptao do ncleo.

PRTESE

FIXA

FIG 5.3M

FIGURAS 5.3M e 5.3N Vistas do ncleo e prtese cimentados.

quais o material obturador no atingiu o nvel desejado, deve-se considerar dois aspectos o tempo de tratamento e a presena de leso periapical. Na presena desta, indicase sempre o retratamento do conduto, dada a sua deficincia que pode estar contribuindo para a evoluo da leso; na sua ausncia, deve-se considerar o tempo de tratamento. Se realizado h pelo menos 5 anos procedese execuo do ncleo, mantendo-se o remanescente do material obturador como comentado anteriormente. Se a poro preparada do conduto no for considerada adequada para estabelecer o comprimento do ncleo, indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausncia de leso. Em dentes cujos canais foram obturados com cone de prata, recomenda-se o retratamento para que possam receber ncleos fundidos, mantendo com segurana o selamento apical. Inclinao das paredes do conduto: Os ncleos intra-radiculares com paredes inclinadas, alm de apresentarem menor reteno que os de paredes paralelas tambm desenvolvem grande concentrao de esforos em suas paredes circundantes, podendo gerar um efeito de cunha e, consequentemente, desenvolver fraturas em sua volta. Em vista disso, quando do preparo do conduto, especial ateno deve ser tomada com a inclinao das paredes. Busca-se seguir a prpria inclinao do conduto, que foi alargada pelo tratamento endodntico, e que ter seu desgaste aumentado principalmente na poro apical para a colocao do ncleo intraradicular, at que se tenha comprimento e dimetro adequados. Em algumas situaes, devido ao tipo de abertura realizada durante o tratamento endodntico, presena de cries ou remoo de pinos anteriormente colocados, o contudo pode ter suas paredes muito inclinadas e para compensar esta deficincia, o profissional deve lanar mo de meios alternativos, como aumentar o compri-

mento do pino intra-radicular para se conseguir alguma forma de paralelismo nas paredes prximas regio apical, e/ou aproveitar ao mximo a poro coronal remanescente, que ir auxiliar na reteno e minimizar a distribuio de esforos na raiz do dente. Em casos extremos de destruio, quando o conduto est muito alargado e, consequentente as paredes da raiz esto muito finas e o dente estrategicamente importante no planejamento da prtese, pode-se utilizar os ncleos estojados para proteger a raiz. Este tipo de ncleo busca reteno intra-radicular e, ao mesmo tempo, protege as paredes delgadas do remanescente radicular, atravs do biselamento das paredes da raiz. Assim, essas paredes sero protegidas com o metal com o qual confeccionado o ncleo. A poro coronria deve prover espao adequado para o tipo de coroa indicado, sendo que a adaptao desta ocorrer na regio cervical do ncleo metlico. (Figs. 5.4A a 5.4G) Dimetro do pino: O dimetro da poro intraradicular do ncleo metlico importante na reteno da restaurao e na sua habilidade para resistir aos esforos transmitidos durante a funo mastigatria. E claro que, quanto maior o dimetro do pino, maior ser a sua reteno e resistncia porm, deve ser considerado tambm o possvel enfraquecimento da raiz remanescente. Em vista disto, tem sido sugerido que o dimetro do pino deve apresentar at 7 do dimetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido a incidncia de fora ser maior neste sentido (Fig. 5.3F). Clinicamente, o dimetro do pino deve ser determinado comparando-se atravs de um radiografia, o dimetro da broca com o do conduto. Cuidado especial deve ser tomado na regio do tero apical onde a largura msio-distal a poro mais estreita da raiz. Para que o metal utilizado apresente resistncia satis-

N C L E O S

FIGURA 5.4A Vista oclusal do pr-molar preparado para receber ncleo estojado. Observe a presena das caixas oclusais e o trmino cervical em bisel.

FIGURA 5.4B Molde em slicona.

FIGURA 5.4C Modelo de trabalho mostrando as caixas nas faces vestibular e lingual que tem como funo evitar a rotao do ncleo e possibilitar a transmisso da fora no sentido vertical.

FIGURA 5.4D Vista aproximada do troquei

FIGURA 5.4E Ncleo encerado.

PRTESE

F I X A

FIGURAS 5.4F e 5.4G Ncleo cimentado e imagem radiogrfica.

fatria, indi s pensvel que tenha pelo menos lmm de dimetro na sua extremidade apical.

Caracterstica superficial do pino intra-radicular: Para aumentar a reteno de ncleos fundidos que apresentam superfcies lisas, estas podem ser tornadas irregulares ou rugosas antes da cimentao usando-se brocas ou, jateadas com xido de alumnio. 1 . 5 . REMOO DO MATERIAL OBTURADOR E PREPARO DO(S) CONDUTO(S) A remoo do material obturador deve ser iniciado com pontas Rhein aquecida s at atingir o comprimento pr-estabelecido. Como nem sempre possvel com este instr umento retirar a quantidade desejada do material obturado, utiliza-se para esse fim as brocas de Peeso, Gates ou Largo de dimetro apropriado ao do conduto, acoplado de um guia de penetrao. Durante a utilizao da broca, deve-se tomar muito cuidado em acompanhar a extenso do conduto, procurando sempre visualizar o material obturador, para no correr-se o risco de trepanar a raiz. Na presena de retenes acentuadas no interior do conduto (por exemplo, devido remoo de pinos mal direcionados, abertura coronria incorreta ou crie) pode ser esaconse\hve\ remover toda a dentina necessria para sua eliminao para no enfraquecer a raiz; recomenda-se, nesses caso, o preenchimento da rea retentiva com cimento ionomrico, previamente

moldagem do conduto. O material obturador deve ser retirado at essa extenso, sempre considerando que um mnimo de 4mm de material obturador deve ser deixado no pice do conduto para garantir um selamento efetivo nessa regio. Para dentes multirradiculares com condutos paralelos, no necessrio que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o de maior dimetro levado sua extenso mxima, como por exemplo aos 2/3, e o outro apenas at a metade do comprimento total da raiz - coroa remanescente. Como os condutos so paralelos, pode-se ter o ncleo com os 2 pinos unidos pela base, que se comportam como dispositivos anti-rotacionais; assim no necessrio o alargamento e ovalamento dos condutos, buscando-se atingir o dimetro mnimo (lmm) para que a liga metlica mantenha suas caractersticas de resistncia, evitando assim desgaste desnecessrio de dentina. Dentes como os pr-molares superiores, que podem apresentar divergncia das razes, devem ter seu conduto mais volumoso preparado na extenso convencional (2/3) e o outro preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional. Os dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes e que apresentam remanescente coronrio, prepara-se o conduto palatino at 2/ da sua extenso, e um dos vestibulares at sua metade (o mais volumoso deles) e o outro ter apenas parte

NCL E O S

de sua embocadura preparada, constituindo metade do ncleo que se encaixar na metade palatina atravs de sistemas de encaixes, como ser mostrado posteriormente. Somente na ausncia total de remanescente coronrio, deve-se preparar os 3 condutos divergentes. Consequentemente, o ncleo resultante dever ser confeccionado em 3 partes distintas. Os molares inferiores geralmente apresentam sua raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergentes e raramente exigem diviso do ncleo em mais que 2 segmentos, pois podem ser tornados paralelos atravs do preparo.
1.4. C ONFECO
DO NCLEO

Para a confeco do ncleo podem ser empregadas duas tcnicas: a direta, na qual o conduto moldado e a parte coronria esculpida diretamente na boca, e a indireta, que exige moldagem dos condutos e poro coronria remanescente com elastmero, obtendo-se um modelo sobre o qual os ncleos so esculpidos no laboratrio. Esta tcnica indicada quando h necessidade de se confeccionar ncleos para vrios dentes ou para dentes com razes divergentes.
1 . 4 . 1 . T CNICA DIRETA - DENTE UNIRRADICULAR

a) Prepara-se um basto de resina acrlica que se adapta ao dimetro e comprimento do condu to preparado e que se estenda lcm alm da coroa remanescente (Figs. 5.5A e 5.5B). indispensvel que o basto atinja a poro apical do conduto preparado e que haja espao entre ele e as pare des axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay. b) Lubrifica-se o conduto e poro coronria usan do-se uma broca de Peeso ou similar, envolvida com algodo (Fig. 5.5C). c) Molda-se o conduto, levando-se a resina preparada com sonda, Hollenback, pincel ou serin ga tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bas to que introduzido no mesmo, verificando se

atingiu toda sua extenso (Fig. 5-5D). O material em excesso acomodado no basto para confeccionar a poro coronria do ncleo (Fig. 5.5E). Para dentes com dois condutos e estando paralelos, fazse a moldagem individual dos condutos e aps a polimerizao da resina so unidos na regio da cmara pulpar. Durante a polimerizao da resina, o basto deve ser removido e novamente introduzido vrias vezes no conduto, para se evitar que o ncleo fique retido pela presena de retenes deixadas durante o preparo do conduto. Aps a polimerizao da resina, verifica-se a fidelidade do pino moldado (Fig. 5.5F). Corta-se o basto no nvel oclusal ou incisai e procede-se ao preparo da poro coronria, utilizando-se brocas e discos de lixa, seguindo-se o princpios de preparo descritos anteriormente, seja para receber uma coroa total mista ou de porcelana pura (Fig. 5.5G). A parte coronria do ncleo deve apenas complementar a estrutura dentria perdida, dando-lhe forma e caractersticas de um dente preparado (Fig. 5.5H). d) A liga metlica a ser utilizada na fundio deve apresentar resistncia suficiente para no deformar-se sob ao das foras mastigatrias. As ligas de metais no no bres so as mais utilizadas, em especial as ligas base de cobre-alumnio, em razo de seu baixo custo. Ligas no bres ou semi-nobres, como as de ouro tipo III e IV e base de prata-paldio tambm podem ser empregadas. e) A adaptao do ncleo no interior do conduto deve ser passiva e este procedimento facilitado em pregando-se evidenciadores de contato no ncleo. Aps a adaptao, a poro radicular do ncleo deve ser jateada com xido de alumnio. f) Previamente cimentao o conduto deve ser limpo com lcool absoluto ou lquidos prprios para esse fim, como Cavidry e seco completamente. Tal como ocorre com a cimentao de coroas totais, como est comentado no captulo de cimentao, deve-se levar com pincel uma pequena quantidade de cimento em volta do ncleo para reduzir a pres so hidrosttica. A cimentao pode ser realizada com cimentos de fosfato de zinco ou ionmero de vidro. (Figs. 5.51 e 5.5J)

PRTESE FIXA

FIG 5.5A

II FIGURAS 5.5A e 5.5B Bastes pr-fabricados de resina.

FIGURA 5.5C
Lubrificao do conduto

FIGURA 5.5D
Moldagem dos condutos com resina Duralay.
FIG 5

FIG 5.5E

FIGURAS 5.5Ee5.5F
Aps moldagem dos condutos, complementa-se a poro coronria com resina.

NCLEOS

FIGURA 5.5G Preparo da parte coronria do ncleo.

FIGURA 5.5H
Ncleos em resina.

FIGURA 5.51 Imagem radiogrfica.

FIGURA 5.5J Ncleos cimentados.

PRTESE

FI XA

1.4.2. TCNICA DIRETA - DENTE MULTIRRADICULAR

MOLDANDO OS CONDUTOS COM RESINA Uma outra maneira para obter ncleos pela tcnica direta em dentes com condutos divergentes, confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que ir transpassar a poro coronria do ncleo. (Figs. 5.6A a 5.6F).

E possvel tambm confeccionar ncleos em dentes com razes divergentes pela tcnica direta, seja moldando os condutos com resina ou empregando sistemas pr-fabricados.

FIGURA 5.6A Vista oclusal do molar inferior com os condutos mesiais preparados e paralelos entre si e divergentes com o distai.

I FIGURA 5.6B Vista da parte distai do ncleo confeccionado em resina, mantendo sua face mesial paralela aos condutos mesiais e com a caixa oclusal j preparada.

FIGURAS 5.6C e 5.6D Aps a fundio, esta parte do ncleo adaptada no conduto, sua face mesial recebe acabamento superficial com brocas e discos de lixa e procede-se a confeco da parte mesial do ncleo.

FIGURA 5.6E Ncleo cimentado e imagem radiogrfica. A cimentao do ncleo realizada introduzindo-se incialmente sua parte dental e em seguida a mesial.

N C L E O S

FIGURA 5.6F Imagem radiogrfica.

Uma outra maneira para obter ncleos pela tcnica direta era dentes com condutos divergentes, confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que ir transpassar a poro coronria do ncleo (Figs. 5.7A a 5.7K).

FIGURA 5.7A Vista oclusal do molar com os condutos j preparados.

FIGURA 5.7B O conduto palatino moldado em resina deixando a poro coronal do pino com suas paredes divergentes para oclusal, lisas e ligeiramente ovalada.

.-: FIGURA 5.7C O pino de resina e as paredes da cmara pulpar so isolados e faz-se a moldagem do(s) outro(s) condutos(s). Em seguida faz-se o preenchimento da cmara pulpar e com resina para a formao da parte coronria do ncleo.

m FIGURA 5.7D Aps a polimerizao da resina, remove-se o pino do conduto palatino e prepara-se a parte coronria do ncleo.

PRTESE

FIXA

FIG 5.7E

FIG 5.7G

FIGURAS 5.7E a 5.7G Vistas do ncleo em resina e fundido.

FIG 5.7H

FIG 5.7J

FIGURAS 5.7H a 5.7J Adaptao do ncleo, do pino palatino e imagem radiogrfica.

NCL E O S

FIGURA 5.7K
Ncleo cimentado.

COM PINO PR-FABRICADO (SISTEMA PARAPOST) Este sistema apresenta pinos pr-fabricados em metal e em plstico, com paredes paralelas e serrilhadas, em vrios dimetros e com suas respectivas brocas. (Figs. 5.8A a 5.81)

FIGURA 5.8B Pino metlico liso posicionado no conduto vestibular FIGURA 5.8A Vista oclusal do molar com os condutos palatino e distovestibular preparados e com o pino de plstico j posicionado no conduto palatino.

PRTESE

FIXA

F I G 5 .8 C

FIGURAS 5.8C e 5.8D Aps a colocao da resina na cmara pulpar e poro coronria, o pino metlico liso removido para preparar a poro coronria e, em seguida, o pino serrilhado posicionado para avaliar sua adaptao.
FIG 5.8E

: J -

FIGURAS 5.8E e 5.8F Vistas dos ncleos em resina e em metal. Conduto palatino foi confeccionado com um pino plstico tambm serrilhado. Antes da incluso do ncleo em revestimento, o pino removido e o orifcio preenchido com grafite. Aps a fundio, o grafite removido com brocas e avalia-se a adaptao do pino metlico no interior do orifcio do ncleo.

FIGURA 5.8G Adaptao do ncleo fundido com o pino em posio.

NCLEOS

FIG 5.81

FIGURAS 5.8H e 5.81 A cimentao realizada introduzindo inicialmente a parte fundida e depois o pino pr-fabricado.

. 4 . 5 . TCNICA INDIRETA

O preparo da coroa remanescente e dos condutos seguem os mesmos princpios anteriormente descritos, buscando-se a preservao mxima da estrutura dentria. Com o objetivo de se conseguir um molde preciso e fiel, adapta-se em cada conduto um fio ortodntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com uma ligeira folga em toda a sua volta, em relao as paredes do conduto. Os fios devem apresentar em sua extremidade voltada para oclusal, um sistema de reteno que pode ser confeccionado com godiva de baixa fuso. O material de moldagem deve ser proporcionado e manipulado seguindo orientao do fabricante e para lev-lo aos condutos, utiliza-se uma broca lentulo manualmente ou acoplada em contra-ngulo, girando o motor em baixa rotao. Os fios metlicos so envolvidos tambm com o material e colocados nos seus respectivos condutos e em seguida, com um seringa apropriada faz-se a moldagem da coroa preparada, envolvendo totalmente os fios metlicos que esto em posio. Qualquer elastmero pode ser empregado para a moldagem dos condutos desde que fornea ao tcnico de laboratrio um modelo preciso e confivel para obteno de ncleos divididos ou mltiplos, reduzindo o tempo clnico necessrio para sua confeco. Maiores detalhes sobre materiais de moldagem e tcnicas de moldagem so encontrados no captulo sobre moldagem.

Para a confeco do modelo de trabalho, vaza-se o molde com gesso tipo IV. Os modelos devem ser montados em articulador para permitir que a poro coronria do ncleo seja esculpida, mantendo as seguintes relaes corretas com os dentes antagonistas: forma de inclinao das paredes, espao oclusal/incisal e relao de paralelismo com os demais dentes pilares.
1 . 4 . 5 . 1 . CONFECO DO NCLEO

Como os condutos so divergentes, o ncleo deve ser confeccionado em 2 etapas, iniciando-se pelos vestibulares. A moldagem dos condutos e reconstruo da parte coronria so feitas pelo mtodo descrito anteriormente, mantendo a face interna da primeira parte do ncleo paralela ao longo eixo do conduto da 2a parte do ncleo. Para o encaixe das duas partes do ncleo, vrios sistemas podem ser utilizados, tais como sulcos, caixas ou encaixes. Uma vez fundida, a primeira parte do ncleo, adaptada no modelo de trabalho dado acabamento na face que ir entrar em contato com a outra parte do ncleo. Em seguida, confecciona-se a 2a parte que, aps fundida e adaptada no modelo, ajustada no dente. A cimentao realizada inicialmente com a introduo da primeira parte do ncleo, portadora da poro fmea do encaixe de semi-preciso, seguida da segunda parte, com a poro macho, preenchendo-se es-

paos entre elas com o cimento. (Figs. 5.9A a 5.9G)

PRTESE

FIXA

FIGURA 5.9A Vista inicial de caso clnico cujo tratamento envolve a confeco de diversos ncleos metlicos.

FIGURA 5.9B Vista dos condutos preparados aps remoo do tecido cariado e cirurgia periodontal.

FIGURA 5.9C Moldagem dos condutos com silicona de adio.

FIGURA 5.9D Modelo de trabalho.

FIGURA 5.9E Ncleos confeccionados em resina.

FIGURA 5.9F Ncleos metlicos.

NCLEOS

FIGURA 5.9G Ncleos cimentados.

2. RESTAURAES COM NCLEOS PRFABRICADOS

Quando o elemento a ser restaurado apresenta tratamento endodntico, e mantm parte considervel da coroa clnica aps o preparo do dente, como comentado anteriormente, indica-se a colocao de um pino pr-fabricado no canal radicular, com objetivo de aumentar a resistncia do material de preenchimento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueados e, diferenciam-se pela morfologia da superfcie do pino que ficar no interior do canal radicular. Embora apresentem grande capacidade retentiva, os pinos rosqueados devem ser usados com muito cuidado, pois estes geram mais tenses nas paredes do canal radicular do que os cimentados. Entretanto, quando indicados, deve-se sempre desrosquear de volta aps sua introduo final no conduto para minimizar as tenses geradas na dentina. Preferencialmente, os pinos pr-fabricados devem ser cimentados, justapostos, no canal radicular e de forma passiva. Existem vria marcas e tipos desses pinos, e a escolha deve ser determinada em funo da relao dimetro do conduto-comprimento do pino. Em relao ao dimetro do conduto, importante que o dimetro do pino seja compatvel com o do conduto, ou seja, a espessura de dentina remanescente no deve ser diminuda a ponto de comprometer a resistncia da prpria raiz. Assim, a seleo do pino feita comparando seu dimetro com a luz do conduto,

atravs de uma radiografia. A presena de uma espessura de 2 a 3mm na poro remanescente da raiz aumenta significantemente sua resistncia fratura. O conduto preparado usando as brocas que normalmente acompanham os pinos, procurando sempre que este ocupe, aproximadamente, 2/3 do tamanho do dente, de sua poro coronria preparada at o pice. Quando o dente apresentar perda ssea, o comprimento do pino deve ser equivalente metade do suporte sseo da raiz envolvida. Quando for um dente posterior com duas ou mais razes, deve-se levar em considerao se esses dente vai receber uma coroa isolada ou se ser usado como dente pilar de uma prtese fixa e qual a sua extenso. Para elementos isolados e mesmo para prtese, fixa de 3 elementos e, considerando que o dente ainda apresenta remanescente coronrio, no h necessidade que todas as razes recebam pinos metlicos. Opta-se apenas pela raiz de maior dimetro. Para os dentes pilares de prtese fixa extensa em funo da sobrecarga que incidiro nesses dentes, conveniente o emprego de no mnimo dois pinos, um no conduto de maior dimetro e comprimento correspondente ao 2/3 do remanescente e um pino em outra raiz com extenso do pino equivalente metade do remanescente. A remoo do material obturador deve ser realizada inicialmente com as pontas Rhein aquecidas at atingir o comprimento pr-estabelecido e em seguida, com as brocas que acompanham os pinos metlicos, ou ento, as brocas de Peeso, Gates ou Largo de dimetro apropriado ao do conduto. (Figs. 5.10A a 5.10G)

PRTESE

FI XA

FIGURA 5.10A Vista oclusal dos dentes 15 e 17 que sero preparados para pilares de prtese fixa.

FIGURA 5.I0B O 15 apresenta tratamento endodntico e aps preparado para coroa metalocermica, remoo do material da cmara pulpar e anlise do remanescente coronal (aproximadamente 50% de sua coroa anatmica) optou-se pela colocao do pino pr-fabricado Flexi-Post. Este sistema apresenta uma fenda na sua extremidade, possibilitando que as foras de insero e cimentao sejam direcionadas para o pino e no para a raiz (recomenda-se ler o manual deste sistema antes do sua utilizao).

FIGURA 5.I0C A remoo do material obturador realizado inicialmente com ponta Rhein e em seguida a regularizao e/ou ampliao do conduto realizado com as brocas que acompanham os pinos. A seleo do pino de acordo com o dimetro do conduto indica quais as brocas que devem ser empregadas.

FIGURA 5.I0D Rx do pino em posio. Observe o espao criado pela fenda.

NCLEOS

FIG 5.I0F

FIG 5.I0E

FIGURAS 5 . I 0 E e 5 . I 0 F

O pino cimentado com fosfato de zinco ou ionmero de vidro e o ncleo de preenchimento confeccionado com resina composta ou compmero.

FIGURA 5.I0G Rx aps cimentao.

?. CONFECO

DE NCLEO COM REAPROVEITAMENTO DE PRTESE EXISTENTE

A principal causa de fracasso em prtese fixa a crie e por isso, prteses fixas cimentada h algum tempo apresentam-se com seus dentes pilares cariados. Nesses casos e desde que a prtese apresente-se em condies de permanecer na boca, pode-se confeccionar o ncleo da maneira convencional, sendo que sua poro coronria obtida moldando-se a interior da coroa. (Figs. 5.1 IA a 5.1 IN)
FIGURA 5.1 IA Vista vestibular de uma prtese metalocermica 19 anos aps a cimentao. O dente 24 necessitou de tratamento endodntico decorrente de processo carioso.

PRTESE

FIXA

FIG 5.1 IB

FIG 5

FIGURA Como as margens do preparo foram atingidas pela crie, essa regio foi repreparada. Os condutos so preparados e moldados deixando uma pequena projeo da resina para oclusal.

FIGURA 5.1 ID
Toda superfcie interna da coroa ligeiramente desgastada inclusive a regio cervical, para eliminar possveis reas retentivas.
FIG 5.1 IE FIG 5.

FIGURA A resina preparada e levada regio correspondente ao trmino cervical e no interior da coroa que posicionada sobre o dente, tomando-se o cuidado de avaliar a ocluso.

NCLEOS

FIG 5.1 IH

HG

FIGURAS 5.MG e 5.MH Aps a polimerizao da resina, avalia-se a poro coronria do ncleo e faz-se o acabamento da regio cervical.
FIG 5.1 IJ

j.lll

FIGURA 5.Ml
Vistas do ncleo em resina e com a coroa em posio. Nesta fase, faz-se o acabamento na interface coroa/ncleo.
IIK IM

FIGURA 5. MJ Ncleo fundido adaptado coroa.

FIG 5.1 IL

FIGURAS 5 . I I K a S . I I M Vistas vestibular, oclusal e radiogrfica do ncleo e coroa cimentados.

C A P I T U L O

COROAS PROVISRIAS
L U I Z F E R N A N D O PECORARO

COROAS

PROVISRIAS

INTRODUO
Qualquer tipo de tratamento prottico de um ou mais elementos exige a confeco das restauraes provisrias, que podem facilitar a confeco da prtese definitiva e, consequentemente, lev-la ao sucesso. O termo "provisria", para muitos, pode significar apenas que a prtese provisria tem a funo, somente, de substituir a quantidade desgastada do dente preparado at a cimentao da prtese definitiva. Aqueles que assim pensam, provavelmente, no devem estar satisfeitos com a qualidade dos seus trabalhos. Por que o sucesso da prtese definitiva est relacionado diretamente qualidade das restauraes provisrias? Desde sua confeco at a cimentao da prtese definitiva, o tempo despendido clinicamente com as restauraes provisrias muito grande: confeco, cimentao, remoo, limpeza, fraturas de margens e pnticos com necessidade de reembasamento e reparao. Provavelmente, esse tempo deve estar por volta de 50%. Se isto for verdade, ento algumas reflexes devem ser feitas: a) Se "perdemos" todo esse tempo com as restaura es provisrias e, considerando que o tempo clnico extremamente valioso, por que no us-lo em favorecimento da prtese definitiva? b) Se a restaurao pr ovisria faz parte do trata mento prottico, por que no confeccion-la de tal modo a dirimi r todas as dvidas que, normalmente, surgem durante o tratamento como, determinao da forma, contorno, ocluso, dimenso vertical e esttica da prtese definitiva? c) Em funo das caractersticas dos dentes reten tores, podem surgir dvidas no planejamento inicial mente idealizado, em funo da qualidade e quantida de do periodonto de insero, do nmero e do posicionamento dos dentes pilares. Assim, por que no usar as restauraes provisrias como elementos de diagnstico? d) Outro aspecto muito importante est na conscientizao do paciente da importncia da higie-

ne oral no sucesso da prtese. Por que no usar esta fase como treinamento para motivar o paciente em relao sua higiene oral? obvio que as restauraes provisrias apresentam ou trazem algumas desvantagens, principalmente se permanecerem por um longo perodo na boca. Podem ocorrer fraturas que se tornam frequentes quanto maior for o tempo de permanncia na boca; resposta periodontal desfavorvel em funo da caracterstica superficial do material que favorece a instalao da placa e, como consequncia, inflamao gengival e/ou instalao de crie. Outra desvantagem est relacionada participao efetiva que essas restauraes provisrias tm no oramento da prtese. Porm, em hiptese alguma, algum deve pensar em abolir esse procedimento com o intuito de diminuir o custo final da prtese. Embora seja possvel dar ao paciente um planejamento prottico inicial e uma ideia de custo final, somente aps o tratamento periodontal que se pode definir com exatido quais dentes sero pilares, que prtese ser executada e qual o custo final. At ento deve-se estabelecer um oramento inicial que inclui, se necessrio, montagem dos modelos em ASA e enceramento diagnstico, remoo das prteses antigas e ncleos intrarradiculares, tratamento ou retratamento endodntico, confeco de novos ncleos e coroas provisrias, combinado ou no prtese parcial removvel provisria. Novo oramen to das prteses definitivas ser realizado aps o tratamento cirrgico periodontal. Finalmente, a instalao da prtese provisria na boca do paciente cria um compromisso entre este e o profissional, que pode favorecer a realizao do tratamento e tornar essa parceria mais positiva. esta a fase que comea a dar forma ao tratamento definitivo, a atender s expectativas do paciente e a ajudar o profissional a conseguir um timo produto final. Isto o que se denomina de tratamento personalizado. Por outro lado, se este compromisso quebrado devido alteraes inadequadas na funo, na fontica ou na esttica, pode ocorrer uma desarmonia no relacionamento entre profissional e paciente, que pode tambm trazer consequncias negativas ao trabalho definitivo.

PRTESE

FIXA

Coroas provisrias que se deslocam com facilidade e frequentemente, nas situaes mais inconvenientes; desajustes ou fraturas marginais que provocam sensibilidade devido as variaes trmicas, inflamao gengival e sangramento localizado ("nem escovo ou passo fio porque sangra"); contatos proximais insuficientes ou inadequados, que possibilitam impaco alimentar; formas anatmicas que deixam a desejar, mais comumente o sobrecontorno; dentes estticos, principalmente os anteriores, que no preenchem essa finalidade; cor que no compatvel com os dentes vizinhos ou antagnicos, com certeza no so elementos que possam contribuir para o sucesso do tratamento ou relacionamento cirurgio-dentista/paciente. Portanto, a conscientizao do profissional da importncia do papel da restaurao provisria um indicador seguro do sucesso da prtese definitiva.

Outro aspecto tambm irritante polpa o calor gerado durante a reao de polimerizao da resina. Nunca se deve esquecer de manter toda a rea envolvida sob irrigao abundante, para eliminar o efeito nocivo de tal reao. A adaptao da prtese provisria outro fator importante na recuperao e proteo do rgo pulpar. A falta de adaptao da coroa provisria leva infiltrao marginal, e como os cimentos provisrios apresentam alto grau de solubilidade, maior ser a infiltrao. Consequentemente, o dente poder apresentar hipersensibilidade, crie e inflamao pulpar, comprometendo assim a capacidade regenerativa da polpa e causando desconforto ao paciente. A hipersensibilidade dentinria pode ocorrer mesmo tomando os cuidados acima mencionados. O tratamento endodntico, nesses casos, s estar indicado aps todas as possibilidades existentes, para eliminar ou diminuir este tipo de processo, terem sido esgotadas, como a averiguao da adaptao marginal, anlise da ocluso, de hbitos parafuncionais e alimentares (dieta cida, frutas, refrigerantes), do tipo de cimento empregado e at tentativas de tratamento de dessensibilizao, com produtos especficos como, por exemplo, oxalato de potssio.
1 . 2 . PROTEO PERIODONTAL

1 - CARACTERSTICAS DAS RESTAURAES PROVISRIAS

Entre as caractersticas que as coroas provisrias devem apresentar com o objetivo de atingir o sucesso, pode-se comentar:

1.1.

PROTEO PULPAR

Aps o preparo ter sido realizado, imperativo que a quantidade de desgaste esteja em acordo com as necessidades estticas e mecnicas da prtese planejada, para que a prtese provisria possa ter a capacidade, juntamente com o agente cimentante, de auxiliar na recuperao do rgo pulpar. Para isso, e previamente confeco da prtese provisria, a superfcie do dente preparado deve ser limpa com algum tipo de detergente especfico para este fim e, em seguida, envolvida com algodo embebido em soluo de gua de cal (Hidrxido de ClcioPA) que, por apresentar ao bactericida e bacteriosttica, tem a capacidade de agir como vedador dos tbulos dentinrios pela iniciao do processo de mineralizao dos mesmos. Em seguida, protege-se a superfcie preparada com duas camadas de verniz base de copal, que vo atuar como isolante, impedindo assim o contato direto da superfcie dentinria com o monmero da resina, que altamente irritante ao rgo pulpar. Essas camadas de verniz sero naturalmente removidas com a confeco das restauraes provisrias no impedindo, deste modo, a ao do cimento provisrio, junto ao rgo pulpar.

Em relao ao tecido periodontal as prteses provisrias tm a funo primria de preservar a sade periodontal, para aqueles casos onde o tecido gengival est saudvel, auxiliar no tratamento e na recuperao do tecido gengival alterado e, finalmente, na manuteno da sade do periodonto tratado. Em todas essas situaes, as restauraes provisrias devem apresentar caractersticas para manter a homeostasia da rea.
1.2.1. ADAPTAO CERVICAL

A adaptao correta da coroa provisria mantm a arquitetura normal do tecido gengival, evitando-se sua proliferao sobre o dente preparado e, consequentemente, instalao do processo inflamatrio. (Figs. 6.1Aa6.1C) 1.2.2- CONTORNO O contorno da prtese influenciado por alguns fatores: esttica, fontica, posio do dente no arco, forma da raiz, forma do rebordo alveolar e qualidade do tecido gengival.

COROAS

PROVISRIAS

FIGURAS 6.1 A e 6.IB Vistas frontal e palatina de coroas provisrias mal adaptadas.

FIGURA 6. IC Vista incisai mostrando inflamao do tecido gengival.

Dois aspectos so diretamente dependentes do contorno correto da prtese provisria: perfil de emergncia e forma e extenso da ameia interproximal. No se pode chegar a uma esttica desejvel, sem uma avaliao correta desses aspectos que devem ser determinados durante a fase das restauraes provisrias, acrescentando-se ou removendo-se resina e avaliando-se o espao correto para higienizao da rea. A qualidade do tecido gengival tambm depende do contorno correto da prtese. No existe esttica sem sade gengival! Excesso de contorno nessa regio pode promover ulcerao no epitlio sulcular, recesso gengival, inflamao marginal e, consequentemente, dificuldade no controle dos procedimentos subsequentes. O objetivo do perfil de emergncia propiciar um posicionamento harmnico do tecido gengival sobre as paredes da restaurao. O contorno gengival deve ser determinado tanto em nvel sub quanto supragengival. No nvel subgengival, o contorno da restaurao deve apresentar-se com uma forma plana (perfil de emergncia plano) para harmonizar-se com a superfcie tambm plana da raiz. Para isso, o nvel gengival da coroa deve ser deli-

neado com grafite em toda sua extenso, e toda superfcie que se estende dessa marca at o trmino cervical, deve ser aplainada. O contorno supragengival depende da posio do dente, extenso da coroa no sentido gengivo-incisal/ oclusal, forma do osso e do tecido gengival, fontica e esttica. Esses fatores devem ser determinados ainda na fase de prtese provisria como descrito anteriormente, buscando preencher as necessidades estticas individuais do paciente. Esta uma excelente maneira de atender s suas expectativas estticas. O perfil de emergncia pode se estender alm do contorno da gengiva marginal livre, dependendo do tamanho da coroa no sentido gengivo-oclusal/incisal. Coroas longas, decorrentes de recesso gengival acentuada e/ou realizao de tratamento periodontal, devem apresentar um contorno com forma plana mais estendido para coronal, para propiciar uma transio gradual entre sua poro radicular e coronal (contorno de deflexo dupla). O efeito esttico nesses casos muito interessante, pois cria-se uma iluso de tica onde o dente com coroa clnica longa vai "parecer" diminudo.

PRTESE FIXA

Existe uma relao direta entre contorno e integridade do tecido gengival. Com o sobrecontorno h maior facilidade de acmulo de placa pela dificuldade de higienizao e, como consequncia, inflamao, sangramento, dor e desconforto. J, o subcontorno pode causar alteraes gengivais devido ao trauma mecnico causado pela escova dental ou alimentos fibrosos, provocando ulcerao, recesso, perda de tonicidade do tecido gengival pela falta de apoio correto sobre as paredes da coroa. De maneira geral, porm, o sobrecontorno mais danoso para os tecidos periodontais do que o subcontorno. E bvio que a reao do tecido gengival frente a essas duas situaes pode ter respostas diferentes, dependendo da caracterstica do mesmo como, por exemplo, ser mais ou menos fibroso.
1 . 2 . 5 . A MEIA
INTER - PROXIMAL

do fio dental ou escova interproximal e atendendo aos requisitos estticos e fonticos. A presso da papila gengival causa alteraes histolgicas em todas as suas estruturas celulares com consequente inflamao e leso periodontal. Nessa etapa das coroas provisrias que, com frequncia, se decide a necessidade ou no de abertura das ameias, seja por desgaste direto, seja por afastamento das razes atravs de borrachas ou ortodontia ou mesmo atravs de procedimento cirrgico denominado IAR (Interface alvolo-restaurao). bvio que no pode existir ameia aberta na prtese metalocermica, se o espao disponvel nas coroas provisrias no for suficiente para isso. (Figs. 6.2A a 6.2C)
1 .2.4. H IGIENE O RAL B ACTERIANA
E

C ONTROLE

DE

P LACA

A forma e extenso da ameia proximal devem permitir espao para a papila proximal sem comprimi-la, possibilitando uma higienizao correta pela passagem

A prtese provisria corretamente confeccionada facilita, orienta e estimula o paciente a manter sua prtese limpa e, consequentemente, livre de placa. Para isso, importante que o profissional ensine corretamente as tcnicas e meios de higienizao dis-

FIGURA 6.2A Ausncia de espao inter-proximal entre os dentes 10 e I I.

H FIGURA 6.2B Cirurgia Periodontal (IAR) - desgaste das faces proximais com broca diamantada.

FIGURA 6.2C Vista vestibular ps-cirurgia.

COROAS

PROVISRIAS

ponveis (escovas dentais e interproximais) usando ilustraes, manequins e figuras. O paciente tem que saber o que a placa, como se forma e quais as consequncias para os dentes e tecido periodontal. O melhor m eio para o paciente co mear a entender todo esse processo, visualiz-la atravs da alterao da cor do dente promovida pelo evidenciador de placa. (Figs. 6.3A e 6.3B) Se o paciente no consegue higienizar corretamente sua prtese provisria, certamente no conseguir tambm faze-lo na definitiva. Cabe ao cirurgio dentista descobrir se a falha est na prtese, na falta de motivao ou por deficincia fsica do paciente: muitas vezes o paciente escova, mas no consegue higieniz-la corretamente. Para esses casos, algum tipo de programa tem que ser desenvolvido, seja atravs de controles peridicos, uso de solues inibidoras de formao de placa (clorexidina 0,12%), etc... Esse tipo de treinamento muito importante para o sucesso da prtese a longo prazo. Uma prtese pode ser deficiente em algum aspecto que pode lev-la ao fracasso, como por exemplo, uma rea com contorno inadequado; porm, se o cirurgio-dentista mantiver o paciente sob controle peridico, a prtese permanecer na boca por muitos anos. Isso o que pode-se denominar de preveno para os pacientes com prtese. Por outro lado, o insucesso tambm pode ocorrer com uma prtese considerada perfeita, em funo da falta de ensinamento dos fundamentos bsicos de higiene oral, que podem causar crie ou doena periodontal. O preparo inicial do paciente e a facilidade de higienizao propiciada pela presena das restauraes provis rias bem adaptadas e polidas, com contorno e

forma correios e que permitem fcil acesso interproximal, so fatores que contribuem para a reduo do processo inflamatrio j instalado e, consequentemente, facilitam o trabalho do periodontista durante a cirurgia, assim como o processo de recuperao dos tecidos. 1 1 . 5 . RESTAURAO PROVISRIA COM TRATAMENTO PERIODONTAL A melhor ocasio para a realizao do tratamento periodontal frequentemente confundida por protesistas e periodontistas. O paciente erroneamente encaminhado para tratamento cirrgico periodontal no incio do tratamento prottico, quando ainda apresenta prteses antigas com recidivas de crie ou desajuste marginal, restauraes com excesso ou falta, contornos deficientes, placa gengival e trtaro generalizados, desmotivado e, no raro, descrente das suas tentativas de manter saudveis seus dentes. Um tratamento prvio que ir eliminar suas prteses deficientes e substituir por coroas provisrias adequadas, restabelecendo ocluso, fontica, esttica e funo mastigatria; a instituio de sesses de profilaxia e aprendizado de tcnicas de higienizao e a eliminao de restauraes com deficincias marginais, so procedimentos que fazem com que, gradativamente, retorne a auto-confiana do paciente medida que aumenta a confiana no cirurgio dentista e, consequentemente, se torna visvel a melhora geral do tecido periodontal. Se o protesista precisasse fazer cirurgia periodontal, em rea onde a prtese fixa precisa ser trocada, compreenderia com muito mais clareza as dificuldades e limitaes do periodontista ao trabalhar nessa rea, se comparada com a mesma rea portadora das prteses

FIG 6.3A

II FIGURAS 6.3A e 6.3B Restauraes provisrias coradas com evidenciador de placa e aps higienizao correta.

PRTESE

FI XA

provisrias que, ao serem removidas, provem acesso, visualizao e controle adequado dos tecidos periodontais. Assim, o momento de se encaminhar o paciente ao tratamento periodontal quando ele j capaz de fazer higienizao aceitvel, seus dentes foram preparados, receberam tratamento endodntico, ncleos intrarradiculares, se necessrio, e coroas provisrias. Sua ocluso e desocluso so adequadas, sua mastigao efetiva, sua esttica satisfatria. O tratamento periodontal por necessidade prottica realizado em 2 situaes: tratamento da patologia existente em tecido mole e/ou sseo e, por exigncia esttica ou mecnica. Na primeira situao, procedimentos cirrgicos como gengivoplastia, gengivectomia, osteotomia, enxerto sseo, etc... visam buscar a sade do tecido periodontal enquanto que, na segunda, os procedimentos cirrgicos do aumento de coroa clnica, aumento do espao interproximal, enxerto de tecido conjuntivo e enxerto de mucosa ceratinizada, buscam melhorar as relaes esttico/funcionais da prtese. 1 . 5 . 1 ' ORIENTAO DOS PROCEDIMENTOS CIRRGICOS A presena da prtese provisria auxilia o periodontista a conseguir mais facilmente os requisitos estticos e funcionais durante os procedimentos cirrgicos. Por exemplo, onde posicionar o retalho na regio cervical sem prejudicar a esttica; necessidade de colocao de enxerto conjuntivo em rea desdentada para melhorar o contorno do pntico e, consequentemente, a esttica; aumento do espao inter-proximal para facilitar a higienizao; quanto de aumento de coroa

clnica deve ser feito para melhorar a reteno da prtese sem comprometer a esttica. Esses so alguns exemplos de como a presena da prtese provisria pode aprimorar o relacionamento periodontista/protesista e, consequentemente, melhorar a qualidade do trabalho definitivo (Figs. 6.4A a 6.4F). 1 . 5 . 2 . CONTROLE DA POSIO DEFINITIVA DA
MARGEM GENCIVAL

Aps a cirurgia periodontal deve-se aguardar a formao do sulco gengival, que ocorre em torno de 60 dias, para levar com segurana a margem do preparo subgengivalmente. Se a prtese provisria estiver bem polida, bem adaptada e com contorno correto, o trauma mecnico causado pela broca no epitlio sulcular durante o preparo subgengival, no apresentar graves consequncias para o periodonto, desde que a extenso intra-sulcular no seja excessiva, e que a prtese provisria seja reembasada corretamente. De qualquer modo, aconselhvel esperar-se 2 a 3 semanas para realizar a moldagem, para se ter certeza da localizao definitiva da margem gengival. Este cuidado extremamente importante nas prteses envolvendo dentes anteriores. 1 . 5 . 5 . AVALIAO DO CRAU DE MOBILIDADE
DOS DENTES PILARES

O planejamento de uma prtese fixa deve ser feito em funo das caractersticas dos dentes pilares e, em particular, naqueles com doena periodontal avanada. A diminuio, aumento ou estabilidade da mobilidade dos dentes pilares deve ser avaliada durante a

FIG 6.4A

S FIGURAS 6.4A E 6.4B Vistas vestibular e incisai mostrando desnivelamento gengival acentuado entre os dentes 13 e 21 e perda de estrutura ssea na rea desdentada no sentido vestbulo-palatino.

COROAS

PROVISRIAS

FIGURAS 6.4C e 6.4D Vistas incisai e vestibular aps enxerto de conjuntivo. Observar o condicionamento do tecido gengival para melhorar a relao de contato entre os pnticos e o tecido gengival.

FIGURA 6.4E Vista vestibular aps cimentao.

FIGURA 6.4F Vista vestibular 2 anos ps-cimentao

fase da prtese provisria que, nesses casos, assume uma posio extremamente valiosa como elemento de diagnstico. A mobilidade progressiva nesta fase de tratamento, indica a necessidade de alterao no planejamento, como aumento no nmero dos dentes pilares ou indicao de outro tipo de prtese, por exemplo, prtese parcial removvel ou colocao de implantes. Nesses casos, a prtese provisria tem como objetivo principal estabilizar os dentes com mobilidade. Embora os procedimentos bsicos iniciais do tratamento periodontal possam diminuir o grau de mobilidade, atravs do controle da inflamao e da ocluso, essa mobilidade pode persistir mesmo aps o tratamento periodontal definitivo, devido perda do suporte sseo. Se existe uma relao desfavorvel entre o tamanho da coroa clnica, determinada pelo nvel da crista ssea em relao implantao ssea da raiz clnica, a ao das foras laterais ser mais intensa na movimen-

tao dos dentes. Na ausncia de doena periodontal, a presena da mobilidade indica apenas que o dente no est capacitado a receber isoladamente as foras com frequncia e durao normais. Assim, o dente pilar nessas condies, deve ser unido a outro ou outros dentes, para melhor resistir s foras laterais que vo incidir sobre a prtese. Essa unio mecnica entre vrios dentes pilares aumenta a rea superficial do periodonto de sustentao e reorienta o fulcro de rotao de cada dente, minimizando, deste modo, o efeito negativo da ao das foras laterais. Quando se planeja prtese fixa em dentes que necessitam ser unidos por deficincia de implantao ssea e/ ou devido ausncia de vrios dentes, deve-se ter em mente que, mais importante que o nmero de dentes a posio que eles ocupam na arcada. Assim, o sentido de movimentao vestbulo-lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal), um fator determinante no planejamento, pois

PRTESE

FIXA

o envolvimento da prtese em 2 ou mais planos, reduz a mobilidade individual de cada dente. O sentido de movimentao de um dente em um determinado plano elimina a mobilidade do outro localizado em outro plano (Figs. 6.5A a 6.51). Contatos oclusais simultneos, guia anterior personalizada, cspides baixas e fossas rasas e diminuio da mesa oclusal, so aspectos que tambm devem ser alcanados para a preservao da sade periodontal. Aps o trmino do tratamento periodontal, o paciente tem que permanecer algum tempo com a prtese provisria antes de se iniciarem os procedimentos de moldagem, para que se possa avaliar o comportamento dos dentes pilares, em relao ao planejamento executado at ento. Deve-se avaliar o comportamento individual de cada um dos dentes pilares em relao

presena, diminuio, aumento ou estabilizao da mobilidade existente. Se necessrio, esta deve ser a fase de alterao no planejamento, seja pelo aumento do nmero de dentes pilares ou pela indicao de outro tipo de prtese. Nesta etapa, dentes duvidosos do ponto de vista endodntico ou periodontal foram eliminados ou aproveitados e, somente nesta ocasio que se pode executar o planejamento e oramento definitivos. 1.4. COROAS PROVISRIAS X OCLUSO A determinao das caractersticas oclusais da prtese provisria ou definitiva deve preencher alguns requisitos para se obter o que se denomina de Ocluso Fisiolgica: relao maxilo-mandibular (posio de traba-

FIGURA 6.5A
Vista inicial mostrando recesso acentuada do tecido gengival, ausncia de contatos proximais entre os incisivos superiores decorrente da movimentao anterior por falta de suporte sseo.

FIGURA 6.5B
Radiografias iniciais mostrando perda acentuada de suporte sseo nos incisivos superiores e leso de furca nos molares. Esses dentes foram extrados.

FIGURA 6.5C Provisrias instaladas aps extrao dos dentes.

FIGURA 6.5D
Dentes pilares remanescentes com grau 2 de mobilidade. A disposio desses dentes no arco envolvendo os 3 planos de movimentao dos dentes, possibilitou a estabilizao dos mesmos atravs da confeco da prtese fixa.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.5F

FIG 6.5E

FIGURAS 6.5E e 6.5F Vistas frontal da prtese com placa de estabilizao (paciente apresenta apertamento dental) e oclusal.
F I G 6 .5 H

FIGURAS 6.5G a 6.51 Vistas laterais e radiografias aps 5 anos.

FIG 6.5G

FIG 6.51

lho) adequada, contatos oclusais uniformes, guia anterior e dimenso vertical de ocluso corretos. Nessas condies, o paciente deve apresentar funo mastigatria eficiente, conforto, sade periodontal, ausncia de problemas na ATM e msculos da mastigao, desde que no seja portador de hbitos parafuncionais, como o bruxismo ou apertamento dental, nem apresente sinais e sintomas de disfuno craniomandibular.

1 . 4 . 1 . RELAO MAXILOMANDIBULAR (POSIO DE TRABALHO)

O alinhamento maxilo/mandibular pode ocorrer de 3 maneiras: posies de Relao Cntrica (R.C.), de Mxima Intercuspidao Habitual (MIH) e de Ocluso em Relao Cntrica (ORC).

PRTESE

FIXA

1.4.1.1. RELAO CNTRICA Esta uma posio crnio-mandibular e, portanto, independe da presena dos dentes e deve ser usada basicamente em 2 situaes: a) Para diagnstico: Sempre que modelos de estudo so montados em Articulador Semi-Ajustvel (ASA) para anlise oclusal, diagnstico ou planejamento, isto deve ser realizado na posio de R.C. Dessa posio, possvel deslocar os modelos para a posio de MIH e, assim, avaliar das presena de contatos prematuros entre essas duas posies. As anlises clnica, radiogrfica e dos modelos de estudo montados nessa posio em ASA, so requisitos mnimos para o diagnstico e planejamento de qualquer procedimento em prtese. b) Como Posio de Trabalho: A R.C., como posio de trabalho, deve ser empregada quando existem sinais e sintomas de trauma oclusal, independentemente da extenso da prtese. Assim, deve-se inicialmente ajustar os dentes com a mandbula na posio de R.C. e, a seguir, iniciar os procedimentos para confeco da prtese. Este novo relacionamento maxilo/mandibular, onde os cndilos esto na posio de R.C. e com os dentes em contato denominado de Ocluso em Relao Cntrica (ORC). Esta nova posio reproduzvel, funcional, aceita pelo paciente e conveniente, pois para o protesista serve como um ponto de partida para, reabilitar seus pacientes. A posio de R.C. deve tambm ser usada nos casos onde a estabilidade oclusal est comprometida, em funo da ausncia de vrios dentes, como por exemplo, na reabilitao dos 4 quadrantes posteriores, com ou sem envolvimento dos dentes anteriores, pelos mesmos motivos comentados anteriormente. Portanto, a R.C. deve ser sempre usada quando existe a presena de algum tipo de patologia oclusal e/ ou a MIH no apresenta estabilidade dental suficiente para a reabilitao do paciente. 1.4.1.2. MXIMA INTERCUSPIDAO HABITUAL

haja estabilidade oclusal e no apresente sinais e sintomas de trauma oclusal.

1 .4.2. CONTATOS OCLUSAIS SIMULTNEOS

O fechamento da mandbula deve ocorrer com todos os dentes posteriores apresentando contatos simultneos. Consegue-se, assim, maior eficincia mastigatria e estabilidade oclusal, que so importantes no direcionamento das foras oclusais para o periodonto de sustentao e proteo da ATM. O elemento dentrio sustentado por fibras periodontais que apresentam direo oblqua em 80% de sua totalidade e, portanto, tornam os dentes aptos a resistirem foras de grande intensidade no sentido axial. A presena das interferncias oclusais ou contatos prematuros favorece a incidncia das foras no sentido obliquo ou horizontal, que podem promover alteraes no posicionamento dos dentes no arco ou no suporte sseo. Uma fora traumtica incidindo em dentes com sustentao normal, pode causar pequena mobilidade, espessamento do ligamento periodontal e reabsoro ssea em forma de relgio de areia (Trauma Primrio). Se no ocorrer instalao do processo inflamatrio, eliminando-se a causa atravs de ajuste oclusal cessa-se o efeito. Quando existe reduo do penodonto de sustentao, uma fora de intensidade normal pode causar mobilidade dental (Trauma Secundrio), que pode ser adaptativa ou progressiva e que ir determinar a esplintagem de dentes para melhor distribuir as foras mastigatrias. Nesse sentido, a instalao da prtese provisria tem como objetivos diagnosticar, avaliar a qualidade dos dentes pilares, o direcionamento das foras oclusais e, assim, balizar o planejamento da prtese df initiva, em relao ao nmero final de dentes pilares e tipo de prtese. Dentes com suporte sseo reduzido e com mobilidade exigem, alm dos cuidados j mencionados, uma ocluso com contatos uniformes, cspides baixas e fossas rasas e diminuio da mesa oclusal, para possibilitar que as foras sejam dirigidas o mais axialmente possvel, e assim evitar um movimento de torque nos dentes pilares. 1 . 4 . 5 . CUIA ANTERIOR

A MIH uma posio dentria, fisiolgica, no coincidente com a R.C. (90% dos pacientes apresentam essa diferena) e deve sempre ser preservada nos tratamentos protticos, desde que,

O controle no ajuste do guia anterior um dos aspectos mais importantes no sucesso da prtese definitiva e pode ocorrer s expensas dos caninos (Deso-

COROAS

PROVISRIAS

cluso pelo canino) ou pela participao tambm dos dentes posteriores (Funo em grupo), que pode ser parcial ou total. O Guia Anterior deve proteger os dentes posteriores. Isto significa que, enquanto est ocorrendo o ciclo mastigatrio, os dentes anteriores dirigem toda a movimentao mandibular impedindo que os dentes posteriores entrem em contato. Isso s vai acontecer no final do ciclo mastigatrio, quando da deglutio. Esta dinmica conhecida como Ocluso Mutuamente Protegida. Um guia anterior correto elimina a possibilidade de ocorrncia das interferncias oclusais nos dentes posteriores, preservando-os dos efeitos negativos que podem ocorrer neles prprios, como comentado anteriormente. A conformao incorreta do guia anterior na prtese definitiva pode alterar o envelope de movimento da mandbula e restringir seus movimentos, podendo causar distrbios funcionais de dor e desconforto, mobilidade dental e deslocamento dos cndilos. O ajuste correto do guia anterior essencial na obteno da esttica, da fontica, para diminuir o estresse oclusal, para melhorar a eficincia funcional, para o conforto do paciente e na longevidade dos dentes e das prteses. Para isso, os movimentos laterais, protrusivos e ltero-protrusivo devem ocorrer sem qualquer tipo de restrio. A fase de restaurao provisria permite o controle, a determinao e avaliao do guia anterior. Alm dos pontos j comentados, o padro de desocluso do guia anterior deve determinar a altura das cspides dos dentes posteriores que, em casos extensos e cujos dentes pilares apresentem perda de suporte sseo, devem ser baixas para minimizar o desenvolvimento das foras laterais. Uma vez determinada a morfologia dos dentes anteriores, em funo do ajuste dos guias laterais e posteriores, o prximo passo consiste em reproduzi-la e transferi-la para o articulador (Figs. 6.6A a 6.6J). Esse procedimento conhecido como Personalizao do Guia Anterior. Isso realizado moldando-se os arcos com as coroas provisrias devidamente ajustadas e montando-se o modelo superior em ASA atravs do arco facial, enquanto o inferior ser montado por justaposio ou acomodao contra o antagonista, pois ele representa a posio de ROC. Para a reproduo do guia anterior das coroas provisrias na mesa incisai do articulador, procede-se da seguinte forma: a) Cobre-se a mesa incisai de plstico do articulador com uma camada de papel alumnio, para evitar

aderncia da resina acrlica e envolve-se a mesa com fita crepe ( lOmm de altura) para cont-la. b) Ergue-se o pino guia incisai 4-5mm e coloca-se resina de rpida polimerizao sobre a mesa incisai; fecha-se o articulador at que ocorra contato do pino com a resina plstica e, dirigido pelos modelos das coroas provisrias, executam-se os movimentos late rais e protrusivo no ASA, guiados pela concavidade palatina dos dentes anteriores. O percurso traado na mesa incisai corresponde ao arco gtico de Gysi. c) Aps polimerizao da resina, refinam-se os traados com Duralay, erguendo-se o pino incisai lmm e repetindo-se os movimentos. (Figs. 6.6K a

6.6?)
O guia assim personalizado ser usado na fabricao do guia anterior da prtese definitiva e ainda tem a funo complementar de compensar algumas das limitaes do A.S.A. O profissional deve conheclas para saber como compens-las e, assim, realizar trabalhos que protejam o Sistema Estomatogntico. Este captulo da Prtese conhecido como Determinantes da Morfologia Oclusal. 1.4.4. DIMENSO VERTICAL (D.V.) A diminuio da D.V. s ocorre quando a ocluso dos dentes posteriores entra em colapso decorrente de extraes, migraes e desgaste excessivo dos dentes posteriores, com consequncias graves nos dentes anteriores como desgaste excessivo ou migrao para vestibular. Alteraes na fontica, na tonicidade muscular, na esttica e umedecimento acentuado nos ngulos da boca (queilite angular), so outros sinais sugestivos de perda da D.V. Existem vrias tcnicas para o restabelecimento da D.V.: testes fontico e esttico. Um dos mtodos mais conhecidos para sua obteno determinar a Dimenso Vertical de Repouso (D.V.R.) atravs do compasso de Willis que, subtraindo-se 3-4mm, chega-se Dimenso Vertical de Ocluso (D.V.O.). Qualquer dessas tcnicas necessita das avaliaes clnicas para certificar-se se a D.V. determinada est fisiologicamente compatvel com as caractersticas do paciente. Isso deve ser analisado previamente ao incio da fase de preparo dental e confeco das restauraes provisrias. O Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia de Bauru tem como filosofia de tratamento, para restabelecer a D.V., usar um aparelho removvel conhecido como Placa de Restabelecimento da D.V. (P.R.D.V.). A sequncia para a confeco deste tipo de aparelho a seguinte:

PRTESE

FIXA

FIG 6.6A

FIG 6.6C

i FIGURAS 6.6A a 6.6D

(A/B/C) Vistas frontal e laterais do caso inicial e (D) montagem em A.S.A. para confeco do enceramento diagnstico para posterior incluso e prensagem das prteses provisrias.

FIG 6.6E

I FIGURAS 6.6E e 6.6F Vistas oclusais do enceramento diagnstico.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.6H

FIG 6.6J

FIG 6.6G

FIG 6.61

II FIGURAS 6.6G a 6.6J Prteses provisrias instaladas e ajuste do guia anterior concavidade palatina dos dentes anteriores superiores. na boca. Observe os traados laterais e protrusivos na

FIG 6.6L

FIG 6.6K

PRTESE

FIXA

FIG 6.6M

FIGURAS 6.6K a 6.6M (K/L) Montagem dos modelos das Prteses Provisrias e personalizao do guia anterior no A.S.A. (M) Ajuste do guia anterior da prtese definitiva no articulador.

FIG 6.6N

FIG 6.6

FIG 6.6P

FIGURAS 6.6N a 6.6P Vistas frontal e laterais do trabalho concludo.

COROAS

PROVISRIAS

1 .4.4.1 ) DETERMINAO DA D.V.O. Aps a determinao da D.VO. por qualquer tcnica ou combinao delas, como comentado anteriormente, o passo seguinte transferi-la para o A.S.A. Os modelos devem ser montados na posio de R.C., e para isso, emprega-se um desprogramador oclusal (JIG) confeccionado em resina nos incisivos centrais superiores, que tambm ir servir como orientao para determinar a D.V.O. Para isso, busca-se deixar o JIG aproximadamente na altura ideal dos incisivos centrais, e realizam-se os testes fonticos baseados em leitura rpida de textos contendo palavras com S, F, V. Deve-se observar que, em momento algum do teste fontico existe contato dentrio, pois os dentes se aproximam de 0,5 a Iram na pronncia dessas palavras. O Jig em sua concavidade deve ser desgastado enquanto ocorrer contato na pronncia e, quando isso deixar de ocorrer, aceita-se essa DVO como ponto de partida (Figs. 6.7A a 6.7F). importante o paciente no saber o que se busca, para no tornar consciente sua pronncia. Em seguida, faz-se o registro era cera que ser usado na montagem do modelo inferior, sendo que o modelo superior posicionado no A.S.A. atravs do arco facial.

1 . 4 . 4 . 2 ) ENCERAMENTO E INCLUSO O enceramento feito reconstruindo-se a poro desgastada dos dentes e substituindo-se os dentes ausentes, procurando-se determinar corretamente o plano oclusal, contatos simultneos nos dentes posteriores e guia anterior. A incluso e polimerizao dos modelos feita da maneira convencional e aps sua desincluso, os modelos devem voltar ao articulador para os ajustes necessrios decorrentes da alterao dimensional da resina e assim, preservar a D.V.O. originalmente obtida. (Figs. 6.7G a 6.71) 1 . 4 . 4 . 5 ) INSTALAO E CONTROLE Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade da placa para, em seguida, serem realizados os ajustes oclusais. O profissional deve avaliar cuidadosamente se esta nova D.V. semelhante determinada anteriormente. O paciente deve usar este aparelho durante 3 semanas, perodo em que so avaliados a esttica, fontica, conforto, ocluso e funo mastigatria.
FIG 6.7B

FIGURAS 6.7A a 6.7C Vistas frontal e oclusais de caso clnico com perda de Dimenso Vertical decorrente de desgaste dentrio acentuado.

PRTESE

FIXA

FIG 6.7F

FIG 6.7G

FIG 6.71

FIG 6.7D

 FIGUR AS 6.7D A 6.7F Determi nao da Dimens o Vertical com auxilio do JIG. Observe a escultur a dada ao JIG para facilitar os testes fontico s e estticos (D) e as vistas laterais em MIH (E) e aps restabel eciment o da Dimens o Vertical. (F)

FIGURAS 6.7G a 6.71 Modelos montados em ASA na nova dimenso e enceramento das placas.

COROAS

PROVISRIAS

Se ocorreu aumento ou diminuio da D.V., ajustes devem ser feitos desgastando-se ou acrescentandose resina placa. Esta tcnica alm de auxiliar na determinao da D.V., permite que o profissional tenha meios para comear a analisar a esttica, fontica, plano oclusal, padro oclusal e guia anterior, alm de ser aparelho simples, de baixo custo e reversvel (Figs. 6.7] a 6.7L). Aps o trmino dessa fase de avaliao, os procedimentos subsequentes seguem a sequncia normal de qualquer tipo de prtese fixa montagem em A.S.A., encera-

mento diagnstico, preparos, prtese provisria (Figs.

6.7M a 6.7Q).

Ao invs da P.R.D.V., o profissional pode tambm usar restauraes provisrias para restabelecimento da D.V. Neste caso, aps a confeco das mesmas em A.S.A., os dentes so preparados e as prteses provisrias instaladas. O problema desta tcnica est no trabalho exigido para os ajustes esttico e funcional das restauraes provisrias, se ocorrer algum erro na determinao da D.V. Desse modo, a P.R.D.V. o instrumento i deal para o dia gnstico da D.V.

FIGURAS 6.7J a 6.7L Placas instaladas - Vistas frontal e laterais e mostrando desocluso pelo canino.

FIGURAS 6.7M e 6.7N Vista oclusal dos dentes superiores e inferiores preparados.

PRTESE

FIXA

FIG 6.7O

FIG 6.7Q

FIGURAS 6.7O a 6.7Q Vistas frontal e oclusais das prteses provisrias

| 1.5. RESTAURAO PROVISRIA E ESTTICA

As maiores dificuldades para o profissional so as dvidas que eventualmente surgem durante o ajuste esttico ou funcional da prtese definitiva. Nesta fase do tratamento, nenhuma das partes-profissional/ paciente, pode apresentar qualquer tipo de dvida a respeito desses aspectos. Para isso existe a fase das restauraes provisrias! Aps os ajustes esttico e funcional das restauraes provisrias, estas devem ser moldadas com alginato e, os modelos que foram usados para a personalizao do guia anterior, devem ser enviados ao tcnico junto aos modelos de trabalho, para servir como orientao na confeco da prtese definitiva. Modelos de trabalho com troqueis no tm sexo, idade, tipo fsico, que possam auxiliar o tcnico na obteno de uma reconstruo individual para cada paciente. Comprimento, largura, contorno, forma das coroas provisrias, linha mdia, assimetria gengival entre os dentes pilares e tambm na rea desdentada, relao dos pnticos com tecido gengival, so alguns aspectos que devem ser analisados cuidadosamente na fase das restauraes provisrias. O tecido gengival

tambm deve fazer parte do planejamento esttico e, sua integrao com prtese, muito ir contribuir para o seu sucesso. A relao correta do pntico com o tecido gengival, principalmente na regio dos dentes anteriores e mesmo pr-molares superiores, muito importante na determinao da esttica para a eliminao dos chamados buracos negros entre os pnticos. Isso conseguido com o remodelamento do rebordo residual atravs das coroas provisrias, e denominado de condicionamento gengival. O condicionamento gengival exige os seguintes requisitos: 1) A superfcie lingual do pntico deve ser total mente convexa e polida; 2) imprescindvel que o paciente higienize corretamente esta rea; 3) O tecido gengival deve apresentar espessura sufi ciente para permitir o condicionamento. Frequente mente necessrio a realizao de enxertos de conjunti vo para criar espessura adequada de mucosa, visto que nessas reas o processo de reabsoro ssea ocorre de forma bastante acentuada devido natureza da perda dentria (trauma, fratura ou doena periodontal).

COROAS

PROVISRIAS

4) A rea condicionada no deve apresentar-se ulce rada aps o condicionamento. Para isso, a presso deve ser realizada lentamente e em vrias sesses clnicas. 5) Antes do incio do condicionamento, a forma que se deseja dar s papilas deve ser determinada na prtese provisria, abrindo-se as ameias gengivais na extenso pretendida nos sentidos mesio-distal e gngivo-incisal. O condicionamento gengival pode ser feito de maneira gradativa, atravs de presso exercida pelos pnticos ou atravs de brocas diamantadas. O condicionamento realizado atravs da presso dos pnticos prefervel por ser menos radical e invasiva. A resina colocada na superfcie gengival do pntico que pressionado contra o tecido gengival, que sofrer uma ligeira isquemia. Aps a polimerizao da resina, realizam-se a remoo dos excessos, acabamento polimento e cimentao da prtese. A avaliao inicial deve ocorrer aps duas semanas. Se no ocorreu ulcerao, e se houver necessidade, realiza-se novo condicionamento. Se ocorreu ulcerao, significa que a presso inicial foi exagerada e, portanto, deve-se promover um ligeiro desgaste do pntico. A moldagem no deve ser realizada enquanto o tecido gengival no estiver saudvel. s vezes so necessrias 3 ou 4 sesses incrementais de resina para se obter o efeito esttico desejado, ou seja, reas cncavas epitelizadas no rebordo, com papi-

las gengivais entre elas. Embora a superfcie do rebordo seja cncava, ela inteiramente coberta com ceratina; o pntico inteiramente convexo, possibilita contato com fio dental em todas as direes, condio necessria para a manuteno da sade gengival da rea. Assim, alm da superfcie com forma propcia para higienizao, a porcelana o material eleito para estabelecer esse contato e nunca e metal. Vale lembrar que a vitrificao que a porcelana sofre faz que sua superfcie retenha menor quantidade de placa bacteriana que qualquer metal, por melhor polido que se apresente. A segunda maneira para promover o condicionamento atravs da remoo de tecido que pode ser feito com eletrobisturi ou com broca. O remoo do tecido melhor controlado com uma broca diamantada em forma de pra, em alta rotao e sob irrigao, o que no ocorre com o uso do eletrobisturi, alm do inconveniente do desenvolvimento acentuado de calor que pode comprometer a cicatrizao dos tecidos. Aps a concluso da prtese provisria, a rea correspondente aos pnticos delimitada com lpiscpia e realiza-se a remoo do tecido gengival em for ma cncava, correspon dente forma convexa de cad a pntico. Em seguida, os pnticos so acabad os e polidos e seu contato com o tecido gengival deve ser por justaposio e sem presso. (Figs. 6.8A a 6.8G)

FIG 6.8B

FIGURAS 6.8A E 6.8B Vistas frontais da prtese antiga e aps substituio pela prtese provisria.

PRTESE

FIXA

FIGURA 6.8C Dentes preparados. Observe ausncia de papilas na rea desdentada.

F I G 6 .8 C

FIG 6.8D

S FIGURA 6.8D Remoo do tecido gengival.

FIGURA 6.8E Controle da remoo do tecido com a prtese provisria em posio.

 FIGURA 6.8F Reembasamento da rea gengival dos pnticos.

FIG 6.8F

FIG 6.8J

FIGURAS 6.8J e 6.8H Condicionamento gengival 15 e 30 dias aps remoo do tecido.

COROAS FIG 6.81 6.8K

PROVISRIAS

2) TCNICAS PARA CONFECO DAS RESTAURAES PROVISRIAS

_ * .

2.1) COM MOLDE DE ALGINATO

FIGURAS 6.81 a 6.8K Vistas da Prtese Provisria aps condicionamento.

i
FIGURA 6.9A Vista inicial do dente 24 indicado para receber coroa metalocermica. FIGURA 6.9B Molde de alginato obtido com uma moldeira parcial.

PRTESE

FIXA

V
FIGURA 6.9C Dente preparado. FIGURA 6.9D A resina preparada e quando atingir a fase arenosa levada ao interior do molde.

FIGURA 9E A moldeira levada boca e aps a polimerizao da resina, o provisrio removido do molde. Nessa fase, o molde deve ser mantido sob refrigerao, para minimizar o efeito da reao trmica da resina sobre o rgo pulpar e tecido gengival.

FIGURA 9F Aps a polimerizao da resina, a coroa removida do molde, os excessos desgastados e procede-se o reembasamento cervical da restaurao que feito levando-se a resina em consistncia cremosa sobre o trmino cervical do preparo. Em seguida, a restaurao levada em posio na boca.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.9G FIG 6.91

F I G 6 .9 H

FIGURAS 6.9G a 6.91 Aps a polimerizao da resina, a restaurao removidado dente, o trmino cervical delimitado com grafite, os excessos eliminados e a restaurao polida com pedras pomes e branco de espanha.

PRTESE

FIXA

2.2) COM MOLDE DE SILICONA

FIGURA 6.10A
Vista inicial da rea que vai receber uma Prtese Fixa tendo os dentes 24 e 26 como pilares.

FIGURA 6.10B
Modelo de estudo com dente de estoque posicionado no espao desdentado. O dente de estoque pode ser substitudo pelo enceramento do dente ausente.

FIGURA 6. lOC Dentes preparados.

FIGURA 6.10D Matriz de silicona pesada confeccionada no modelo de estudo e posicionada na boca para testar sua adaptao.

FIGURA 6.10E
A resina preparada levada ao interior do molde que, em seguida, posicionada na boca. Os procedimentos subsequentes so os mesmos descritos na tcnica anterior

FIGURA 6.10F Delimitao do trmino cervical com grafite.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.I0H

IG 6.I0G

FIGURAS 6.I0G e 6.I0H Vistas vestibular e oclusal da prtese provisria.

2 . 5 . C OM

MOLDE DE

A LGINATO -T CNICA

DA

C ASCA

DE

O VO ("E GG S HEL L ")

FIGURA 6.1 IA
Vista vestibular da rea que ir receber tratamento com prtese fixa. O dente 14 apresenta uma coroa metaloplstica que ser refeita e o 16 ser extrado por razes periodontais.

FIGURA 6.1 IB Vista dos dentes preparados aps extrao do I 6.

FIGURA 6.1 IC Molde de alginato feito a partir do modelo de estudo onde se realizou o enceramento diagnstico.

PRTESE

FIXA

FIG 6.11 D

FIGURAS 6.11 D a 6.1 IF Aplicao com pincel de uma fina camada de resina em toda superfcie do molde correspondente prtese. (D) Aps sua polimerizao, a "casca" de resina removida do molde (E) e posicionada na boca para testar sua adaptao. (F) Nesta fase interessante j realizar o ajuste da ocluso.

FIG 6.1 IF

FIGURA 6.1 IG Reembasamento da Prtese Provisria.

FIGURA 6.1 IH Prtese Provisria reembasada e pronta para acabamento e polimento.

COROAS

PROVISRIAS

FIGURA 6.1 II Prtese Provisria terminada.

2.4) COM MATRIZ DE PLSTICO:

.I2A

FIG 6.I2B

FIGURAS 6.l2Ae 6.I2B

Vista inicial da regio que ir receber prtese fixa tendo os dentes 14 e 17 como pilares. Os dentes 15 e 16 sero extrados devido crie e leso periodontal.

FIGURA 6.12C
Aps a montagem dos modelos de estudo em articulador, faz-se o enceramento diagnstico, que em seguida duplicado em gesso. Sobre o modelo de gesso obtm-se uma matriz de plstico em plastificador vcuo.

PRTESE

FIXA

FIGURAS6.l2Da6.l2F
Aps separar a matriz do modelo, ela recortada e levada sobre os dentes pilares e vizinhos para avaliar sua adaptao. (D) A ferida cirrgica protegida com folha de alumnio (E) e, em seguida, a matriz preenchida com resina em consistncia cremosa e posicionada sobre os dentes pilares. (F) Durante a polimerizao da resina, a matriz deve ser mantida sob abundante refrigerao, para impedir que a reao trmica da resina promova qualquer tipo de reao ao rgo pulpar dos dentes pilares e tecido gengival circunvizinho. Aps a polimerizao da resina, a matriz removida da boca, a prtese provisria separada da matriz e os excessos so recortados. Em seguida faz-se o reembasamento, sempre levando-se resina sobre o trmino dos dentes preparados. O trmino cervical delimitado com grafite e os excessos desgastados com pedras e lixas apropriadas; a ocluso ajustada e realiza-se o acabamento e polimento.

"

.1
FIG 6.I2D

FIG 6.I2F

FIG 6.I2G

 FIGURAS 6.I2G e 6.I2H

Vistas vestibular e palatina da Prtese Provisria instalada.

COROAS PROVISRIAS

FIGURA 6.121
Vista vestibular 15 dias aps extrao dos dentes.

2.5) COM DENTES DE ESTOQUE

FIG 6.I3B

G6.I3A

FIGURAS 6.13Ae 6.I3B Vista vestibular do caso clnico e modelo de estudo onde os dentes I I e 21 apresentam coroas metaloplsticas que sero removidas para confeco de uma Prtese Fixa.

FIGURA 6.13C Preparo superficial dos dentes pilares no modelo de gesso.

PRTESE

FIXA

FIG 6 .I3 D

FIG

FIGURAS 6.13D e 6.I3E Os dentes de estoque so selecionados seguindo a cor, tamanho e forma dos dentes naturais e, posteriormente, desgastados em sua face lingual, cervical e/ou incisai, at serem completamente adaptados sobre os dentes preparados no modelo de gesso. As facetas so unidas entre si com resina para serem posteriormente reembasadas na boca.

FIG 6.I3F

FIGURA 6.13F D e n t e s p r e parados imediatamente aps a remoo das coroas metaloplsticas.

FIG 6.I3H

FIGURAS 6.I3G e 6.I3H Vistas Vestibular e Incisai da Prtese Provisria aps ajustes esttico e funcionais, acabamento e polimento.

FIGURA 6.131 Dentes preparados 15 dias aps instalao da Prtese Provisria.

COROAS

PROVISRIAS

2.6) PROVISRIAS PRENSADAS

FIGURA 6.14A
Vista inicial de paciente que ir receber tratamento com prtese fixa nos arcos superior e inferior FIG 6.I4C

6.I4A

6.I4B

FIGURAS 6 . l 4 B e 6.I4C

Aps montagem dos modelos de estudo em ASA, os dentes so preparados superficialmente e faz-se o enceramento com cera branca. O uso dessa cera importante para evitar o manchamento da resina quando da sua polimerizao, como pode ocorrer quando se usa cera colorida. Observe que a base do modelo dividida do ramo superior do articulador ("Split Cast") para que, aps a polimerizao da resina, os modelos possam voltar ao articulador e ter sua ocluso ajustada. Com esta tcnica evita-se aumentar a dimenso vertical, decorrente de alterao dimensional da resina.

PRTESE

FIXA

FIG 6.I4D

FIG 6

FIG 6.I4F

FIGURAS 6.I4D a 6 . l 4 F O modelo encerado includo na mufla da maneira convencional e na regio correspondente aos dentes, confecciona-se uma matriz em gesso pedra dividida em 2 partes. Essa matriz tem a finalidade de facilitar as vrias incluses das resinas de corpo, colo e incisai. Todo o conjunto isolado e faz-se o vazamento da contra-mufla. Aps a presa do gesso, a contra-mufla se separa das 2 matrizes da mufla, possibilitando a incluso da resina.

FIGURA 6.I4G Inicialmente faz-se a incluso da resina de corpo, que prensada tendo um papel celofane interposto entre a resina e as matrizes, para facilitar a sua separao e permitir a colocao das resinas de colo e incisai. Aps a realizao desse processo, a polimerizao da resina feita utilizando-se os mtodos convencionais.

FIGURA 6.I4H O modelo desincludo da mufla e levado ao ASA para o ajuste oclusal.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.I4J

FIG 6.141

FIGURAS 6.141 e 6.I4J Aps a remoo das provisrias do modelo, faz-se o reembasamento na boca, ajustes esttico, da ocluso, do guia anterior, acabamento e polimento. Vista vestibular da prtese instalada e mostrando a colocao de fios e escovas interproximais
nas ameias gengivais.

2.7) PROVISRIAS PRENSADAS COM ESTRUTURA METLICA

Esta tcnica indicada para pacientes que apresentam hbito parafuncional de apertar ou ranger dentes ou nos tratamentos onde a prtese provisria permanecer na boca por um longo perodo. Para esses paci-

entes, provisrias confeccionadas somente em resina podero apresentar fraturas e/ou desgaste acentuado da mesma, com consequente alterao do tecido gengival e/ou da dimenso vertical.

FIGURA 6.I 5A Vista frontal de um caso clnico que ir receber tratamento combinado de prtese fixa e removvel com encaixe.

FIG 6.I5C

FIGURAS 6 . I 5 B e 6 . I 5 C Aps o preparo dos dentes pilares na boca obtm-se uma moldagem com silicona e sobre o modelo montado em ASA, confecciona-se uma estrutura metlica em ouro, liga semi preciosa ou em cobre-alumnio. A escultura feita com resina Duralay e deve envolver as faces axiais dos dentes e parte de suas faces oclusais ou incisais. importante que a estrutura metlica tenha alguns pontos de contato com os dentes antagonistas, para manter a dimenso vertical j determinada anteriormente. No h necessidade de cobrir todo o trmino do preparo, pois as coroas provisrias sero reembasadas diretamente na boca.

FIGURA 6.I5D
Aps a fundio, a estrutura provada nos dentes pilares, transferida para o modelo de trabalho para a confeco da prtese provisria, que pode ser prensada, como descrita na tcnica anterior; ou realizada com facetas de dentes de estoque como ser mostrado a seguir

FIGURA 6.15E Aps a seleo dos dentes, procede-se a montagem das facetas dos mesmos sobre a estrutura metlica e, em seguida, complementa-se o enceramento e escultura das restauraes provisrias.

COROAS

PROVISRIAS

FIG 6.I5G

FIG 6.I5F

FIGURAS 6.I5F e 6.I5G Em seguida, faz-se a duplicao do modelo encerado em gesso e obtm-se a matriz de plstico, que adaptada ao modelo de trabalho com a estrutura metlica em posio.

FIG 6.15J

FIGU RAS 6.I5H a 6.15J

:

IG 6.I5H

A estrutur a metlic as

coberta com resina opaca, os dentes so posicion ados na matriz e faz-se o preench imento da mesma com resina. A matriz posicio nada sobre o modelo e o conjunt o levado para polimeri zao em polimeri zadora vcuo.

FIG 6.151

PRT'ESE

FIXA

FIG 6.I5K

FIGURAS 6.I5K e 6.I5L

Aps a polimerizao da resina, os excessos so recortados e procede-se o ajuste oclusal no articulador. Observe pequenos contatos em metal nas faces oclusais dos pr-molares e caninos premolarizados.
FIG 6.I5M

FIGURAS 6.I5M e 6.I5N

Vistas vestibular e oclusal da prtese provisria.

7 - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
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C A P I T U L O

MOLDAGEM E MODELO
DE TRABALHO
A CCCIO L I N S
DO

V ALLE

M O L D A G E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

INTRODUO
A moldagem definida como um conjunto de operaes clnicas com o objetivo de se conseguir a reproduo negativa dos preparos dentais e regies adjacentes, usando materiais e tcnicas adequadas. Aps a polimerizao do material e remoo da moldeira da boca, tem-se o molde que vazado em gesso ou revestimento para modelos, para a obteno dos modelos de trabalho. O aparecimento de novos materiais de impresso com melhores propriedades, tornou possvel a obteno de moldagens unitrias e mltiplas com reduo do tempo de trabalho e com maior fidelidade de reproduo de pormenores, propiciando aos profissionais estruturas metlicas fundidas cada vez mais precisas. Os primeiros materiais de moldagem com grande aceitao pelos cirurgies-dentistas foram os elastmeros, devido sua facilidade de manuseio, sendo que os primeiros relatos sobre as mercapatanas foram apresentados por volta de

1950. Ainda nesta poca surgiram as siliconas de condensao e, somente 10 anos depois, na Alemanha, apareceram no mercado os materiais de borracha base de politer. Por volta de 1975, surgiram as siliconas de adio com grande capacidade de reproduo de detalhes e estabilidade, por no apresentarem subprodutos durante sua reao de polimerizao. A boa qualidade dos materiais de moldagem e dos gessos, associado boa reprodutividade do gesso, possibilitaram a obteno de modelos mais fiis, permitindo ao tcnico e profissional, a realizao de trabalhos com maior exatido. Outros materiais para modelos, como revestimentos para modelos, resinas epxicas, metalizao pelo cobre e pela prata, tambm so utilizados com excelentes resultados. Alm do material, a execuo de uma boa moldagem depende de 3 requisitos bsicos: a) extenso do preparo; b)trmino cervical e c) coroas provisrias corretas (Figs. 7. IA a 7.1C).
FIG 7 . I B

7.IA FIGUR AS 7 . I A e 7 . I B

Vistas vestibular e incisai mostrando a localizao cometa do trmino cervical.

FIGURA 7.1
7.IC

Vista frontal das coroas provisrias.

PRTESE

FIXA

A extenso subgengival do preparo deve preservar a sade periodontal, pois a presena de inflamao gengival com sangramento e exudato inflamatrio impede a obteno de moldes precisos, pois a maioria dos materiais de moldagem apresenta uma reduo das suas propriedades finais na presena de umidade, alm das dificuldades tcnicas de se conseguir uma boa moldagem nessas condies. O trmino cervical deve ser liso, polido e bem definido, para que possa ser copiado detalhadamente durante a moldagem, e as coroas provisrias bem adaptadas e com contornos corretos para manter a sade gengival.

MEIOS

QUMICOS

Buscando eliminar a iatrogenia causada pelos fios, substituram-se os meios mecnicos de afastamento pelos qumicos, como o cloreto de zinco de 2 a 40%, almen, e at cido sulfrico diludo, entre outros. Essas substncias tambm causavam srios traumatismos ao tecido gengival, como proliferao e descamao epitelial, hiperemia, necrose do epitlio sulcular e recesso gengival, sendo to ou mais traumticos que os meios mecnicos.
1.3' MEIOS
MECNICO- QUMICOS

1* MTODOS GENVIVAL

DE

RETRAO

Como o material de moldagem no tem capacidade de promover o afastamento lateral do tecido gengival, torna-se necessrio o emprego de tcnicas de retrao gengival, para expor a regio cervical do dente preparado, e assim permitir que o material de moldagem possa copiar os detalhes dessa rea. O afastamento gengival pode ser realizado por meios mecnicos, qumicos, mecnico-qumicos e por meios cirrgicos.
1.1' MEIOS
MECNICOS

At o aparecimento dos materiais de moldagem base de borracha, meios mecnicos de retrao como guta-percha, anis de couro e cobre, grampos para dique de borracha, coroas provisrias cimentadas sem remoo dos excessos, foram usados indiscriminadamente causando grandes danos ao tecido periodontal. Com o advento das mercaptanas, pesquisadores e profissionais buscaram meios de afastamentos gengivais e tcnicas de moldagem que, preservassem a sade periodontal e facilitassem a realizao dos procedimentos clnicos. Assim, em 1969, THOMPSON, preconizou o uso de fios de algodo para conseguir o afastamento do tecido gengival, verificando serem os mesmos menos traumticos quando comparados s tcnicas at ento utilizadas. Outro meio de afastamento mecnico surgiu em 1962, com NBILO e CANNISTRACI, que idealizaram uma tcnica de moldagem empregando casquetes individuais de resina, que proporcionavam o afastamento gengival com fcil manipulao e menor traumatismo. Esta tcnica ser descrita posteriormente.

Para contornar os problemas causados ao tecido gengival pelos meios mecnicos e qumicos, LA FORGIA (1964) recomendou o uso de produtos de ao mecnico-qumica, usando para isso fios de algodo impregnados com sais de adrenalina. Este mtodo de retrao gengival mecnico-qumico o mais utilizado na Odontologia e conhecido como fios retratores. Vrias so as substncias qumicas utilizadas nestes fios: epinefrina, sulfato de alumnio, cloreto de alumnio e sulfato frrico. Epinefrina: Disponvel em solues a 0,1 e 8%, a substncia encontrada na maioria dos fios retratores. Apresentam mais ou menos 0,2 a 1 mg de epinefrina racmica por polegada de fio, dependendo do dimetro e da marca. Para mostrar claramente os efeitos que essa subs tncia qumica pode causar ao paciente, pode-se citar o Gengi-paleque um dos fios mais empregados para retrao gengival. Possui 0,5mg/polegada, e a dose mxima por sesso, recomendada a um paciente sau dvel, de 0,2mg/polegadas, que corresponde a 10 tubetes de anestsico com epinefrina 1/100 e 0,04mg para pacientes cardacos, que correspondem a 2 tube tes de anestsico. Diante destes dados pode-se verifi car que, 1 polegada desse fio contm mais que a dose mxima recomendada para um paciente saudvel e 12 vezes mais quando ministrada a um paciente cardaco. Muitas vezes preocupa-se muito com o nmero de tubetes de anestsico aplicados durante um ato cirr gico e, negligencia-se na quantidade de fios usados para conseguir um bom afastamento gengival. Quan-, tidadesexageradas de epinefrina podem resultar na sndrome da epinefrina, principalmente quando usacks em tecido gengival ulcerado, que incluem raqnicardia, aumento_da-pfesso arterial, aumento da respi rao, aumento de presso sangunea, nervosn dor de cabea. _

M O L D A G E M

M O D EL O

DE

T R A B A L H O

A epinefrina o componente ativo principal de alguns produtos como: GingiBraid (Van-R), GingiPak (Gingi-Pak), Orostat (Gengi-Pak), Racord (Pascal), etc. O tempo de permanncia de um fio retrator com epinefrina dentro do sulco, no deve passar de 8 minutos, pois, pode causar danos ao tecido gengival. Adstringentes: Os adstringentes mais usados em fios retratores so os sulfatos de alumnio, cloreto de alumnio e sulfato frrico. Em relao epinefrina, os adstringentes possuem algumas vantagens como, poderem ser usados em tecidos ulcerados, serem melhores hemostticos e no causarem distrbios em pacientes com problemas sistmicos. Como desvantagens, podem deixar resduos presos ao dente quando da sua remoo e no afastam to bem quanto os fios impregnados com epinefrina. Sulfato de Alumnio: os fios empregados com sul fato de alumnio (Pascord, Siltrax, etc.) so menos efetivos que aqueles com epinefrina, e devem permanecer dentro do sulco no mais que 10 minutos. Os fios com sulfato de alumnio como apresentam enxofre em sua composio, no devem ser usados com as siliconas de adio (Provil, Extrude, Presidente, etc), para no alte rar a reao de polimerizao dos mesmos. Cloreto de Alumnio: O sulfato de alumnio, bastante encontrado nos fios retratores (Gengi-gel, Hemodent, etc.) e o tempo de permanncia dentro do sulco de 5 a 10 minutos. Sulfato Frrico: E um adstringente bastante po pular nos fios retratores, mas no devem ser usados em concentraes maiores do que 15%, pois causam uma irritao tecidual que leva dias para sua cicatrizao. O tempo ideal de permanncia dentro do sul co varia de 1 a 3 minutos, de acordo com sua con centrao e, quando existir sangramento, o fio deve ser umedecido antes de sua remoo, para que o cogulo no adira ao fio e cause uma irritao acen tuada do epitlio sulcular. No deve tambm ser usa do com as siliconas de adio para no alterar sua reao de polimerizao. encontrado em alguns produtos como, Astringedent, Stasis, etc. A tcnica de utilizao dos fios de afastamento ser descrita quando se abordar a tcnica de moldagem com fios. Outros meios empregados para retraao gengival como, cirrgico, com eletro-cirurgia ou atravs de curetagem gengival, por poderem causar sequelas, como necrose ssea e recesso gengival acentuada e, por no serem utilizadas em nossas clnicas, no sero descritas neste captulo.

2' MATERIAIS

DE

MOLDAGEM
DOS MATERIAIS D E

2.1.' C AR ACTERSTICAS
MOLDAGEM

O material de moldagem supostamente ideal deve apresentar as seguintes propriedades: Deve ser atxico, evitando reaes mucosa du rante a moldagem. Aps a polimerizao final deve ter uma cor que faci lite a identificao dos detalhes do molde com exatido. Tempo de trabalho satisfatrio. Consistncia adequada para reproduzir todos os detalhes desejados. No se deformar ao ser removido da boca. Estabilidade dimensional diante de variaes de umidade e temperatura. Ser compatvel com os materiais de modelos, como gessos, revestimentos para modelos, resinas epxicas, metalizao, etc. No distorcer durante o vazamento do molde. Ser passvel de desinfeco antes do vazamento, sem que suas propriedades sejam alteradas. Os materiais disponveis para moldagens de prteses fixas so os hidrocolides reversveis, polissulfetos, siliconas de condensao e adio e politeres. Como nenhum material apresenta todas essas propriedades, o profissional deve selecionar aquele que melhor se adapte tcnica empregada. No Quadro I encontram-se algumas propriedades dos vrios grupos dos materiais de moldagem. 2.2.- HIDROCOLIDES
REVERSVEIS

Seus principais componentes so a gua (80-86 %) e um colide hidroflico orgnico de polissacardeo chamado de agar-agar (8-15%). Outros componentes como brax, sulfato de potssio, benzoatos alqulicos e traos de agentes para proporcionar cor e sabor agradveis, fazem parte de sua composio. Os hidrocolides so apresentados em bisnagas para uso em moldeiras e em seringas. Em temperatura ambiente, o hidrocolide encontra-se na fase gel que precisa ser transformado na fase sol, atravs de aparelhos especiais chamados de condicionadores de hidrocolides, para poder ser utilizado. Como os hidrocolides podem perder gua por evaporao muito facilmente, atravs do processo conhecido por sinrese, o que alteraria significantemente sua estabilidade dimensional, os moldes devem ser vazados imediatamente.

PRTESE

FIXA

QUADRO I
QUADRO COMPARATIVO DAS PROPRIEDADES E CARACTERSTICAS DOS MATERIAIS DE MOLDAGEM HIDROCOLIDE REVERSVEL ESTABILIDADE DIMENSIONAL POLISSULFETO POLITER SILICONA DE CONDENSAO SILICONA DE ADIO

Regular Alta Imediato Regular Muito Baixa

Regular Alta 1 hora Boa Alta

Muito Boa Baixo

Regular Alta Imediato Boa Baixa

Excelente Baixa

DEFORMAO APS A PRESA TEMPO DE YASAMENTO REPRODUO DE DETALHES

7 dias mantido seco Excelente

Aps 1 hora at 7 dias Excelente Baixa

RESISTNCIA AO RASGAM ENTO TEMPO DE TRABALHO FACILIDADE DE USO FACILIDADE DE REMOO ODOR ESTERILIZAO

Mdia

Pequeno Tcnica difcil Muito Fcil Excelente Regular Baixo

Grande Regular

De Pequeno a Mdio Boa

De Mdio a Longo Boa Regular Excelente Excelente Regular

De Mdio a Longo Boa Regular Excelente Excelente Muito Alto

Fcil
Pobre Regular Baixo

Moderada a Difcil Regular Regular Muito Alto

CUSTO

2.5'

POLISSULFETOS (MERCAPTANAS)

Conhecidos tambm como mercaptana, borracha base e borracha de tiocol, os polissulfetos apresentam uma reao de polimerizao com aumento de viscosidade, quando ento ganham propriedades tixotrpicas. So apresentados em duas pastas, base e catalizadora, sendo a base composta de um polmero de polissulfeto, agentes de carga (dixido de titnio e slica) e plastificantes que controlam sua viscosidade, e a pasta catalizadora, composta de dixido de chumbo, enxofre e leo de rcino. Como todo material de borracha, acompanha sua embalagem um adesivo especial composto de borracha butlica ou estireno diludo em acetona, que promove a unio entre material e moldeira. Podem ser encontrados nas consistncia pesada, regular e leve, sendo cada uma indicada para diferentes tcnicas. Uma de suas vantagens o tempo de trabalho com sua polimerizao final ocorrendo por volta de 9

minutos. Seu baixo custo, alta resistncia ao rasgamento, bom tempo de trabalho e boa reproduo de detalhes, fazem dos polissulfetos um dos bons materiais base de borracha. Por outro lado, seu odor desagradvel, capacidade de manchar e memria elstica deficiente, so algumas de suas desvantagens. So encontrados no mercado com os seguintes nomes: Coe-flex, Permelastic, Omniflex, Speed-Tray, Unilastic, etc...
2.4' POLITERES

Trata-se de um polmero base de politer e tambm encontrado comercialmente em bisnagas, sendo que a pasta base contm um polmero de politer, a slica coloidal, como agente de carga, e um plastificante, que pode ser um ter gliclico ou um ftalato. A pasta catalizadora composta de um sulfonato alqulico aromtico, alm dos mesmos agentes de carga e plastificantes. Da mistura das duas pastas no se formam subprodutos vo-

M O L D A G E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

lteis, o que faz este material possuir uma excelente estabilidade dimensional. (0,15 % durante sua polimerizao e 0,3 - 0,4% nas primeiras 24 horas). Como vantagens apresentam uma boa preciso, permitem a obteno de excelentes modelos, so mais precisos que polissulfetos e siliconas de condensao, possuem um bom adesivo e, desde que em ambiente seco, os moldes podem ser armazenados, segundo o fabricante, por at 7 dias. Como desvantagens, por serem hidroflicos, tendem a absorver gua e no podem ento serem trabalhados em ambiente de alta umidade, rasgam facilmente, o tempo de trabalho reduzido, o gosto desagradvel e apresentam dificuldade de desinfeco. Por esses motivos, o molde deve ser vazado imediatamente. Impregum F, Polygel, Permadyne, so algumas das marcas encontradas no comrcio. 2.5' SILICONAS
DE CONDENSAO

A formao do elastmero ocorre atravs de uma reao cruzada entre o polmero de silicona (grupamentos terminais) e um silicato alqulico. O subproduto desta reao o lcool etlico, que, ao evaporarse, confere ao material maior alterao dimensional. Sua apresentao se d em forma de uma pasta base e de um catalizador, na forma lquida ou pasta de baixa viscosidade. As siliconas de condensao so muito utilizadas pelos profissionais pela facilidade de trabalho e tcnica de moldagem. Porm, sua baixa resistncia ao rasgamento, maior deformao que outros elastmeros e distoro exagerada, quando armazenada para posterior vazamento, esto contribuindo atualmente por sua substituio pelas siliconas de adio. Podem ser encontradas no mercado com os nomes comerciais de Accoe, Cuttersil, Citricon, Coltex/Cotoflax, Optosil/ Xantopren, 3M, etc. 2.6' SILICONAS
DE ADIO

dem aparecer alteraes na textura superficial do gesso e formao de bolhas na superfcie do modelo. As siliconas de adio podem ser encontradas em diferentes embalagens como potes plsticos, bisnagas e, mais recentemente, na forma de cartuchos, que podem ser adaptados em um dispositivo especial tipo revlver, que funciona como uma seringa, cuja ponta apresenta um sistema de espiral que, proporciona e mistura as pastas base e catalizadora, em quantidades exatamente iguais, medida que so pressionadas atravs do mbolo. Por sua pouca alterao dimensional (0,05 a 0,016%), o material mais preciso do mercado, com excelente re sistncia ao rasgamento, bom tempo de trabalho, tima recuperao elstica, e o molde pode ser vazado at 48 horas aps sua obteno, sem qualquer tipo de alterao. Como desvantagem, esse material tem seu processo de polimerizao alterado na presena de enxofre. Assim, o profissional no pode manipular este tipo de silicona quando estiver usando luvas, pois ocorrer alterao de sua consistncia rgida para borrachide. As marcas mais comuns encontradas no mercado so: Provil, Express, Imprint, Mirror 3, Extrude, President, etc. 2.7' ELASTMEROS
FOTOPOLIMERIZVEIS

Introduzidos recentemente no mercado, no foram muito aceitos por sua dificuldade de trabalho e custo. E constitudo de um politer uretano-dimetilmetacrilato, que se polimeriza com lmpadas para resinas fotopolimerizveis, aps o material ser levado boca em moldeira transparente. Este material tem baixa estabilidade dimensional, muito rgido, rasga facilmente e tem preo muito elevado.

TCNICAS

DE

MOLDAGEM

So conhecidas tambm como polivinil siloxanas ou polissiloxanas vinlicas. Tanto a pasta base como catalizadora contm uma silicona vinlica, sendo que a pasta catalizadora apresenta tambm platina e a pasta base chamada de silicona hbrida. Uma ligao cruzada ocorre atravs de uma reao de adio, sem formao de subprodutos devido ao equilbrio de reao entre as siliconas vinlica e hbrida e, por isso, um material que apresenta excelente estabilidade dimensional. Esta reao continua ocorrendo, mesmo aps a remoo do molde da boca e, por isso, deve-se esperar uma hora para o seu vazamento, caso contrrio po-

Apesar de se encontrar na literatura uma gama enorme de tcnicas e materiais de moldagem, as diferenas ocorrem apenas nas adaptaes individuais que cada autor prope. Podem ser nominadas de acordo com o material utilizado e sua forma de execuo. As tcnicas mais utilizadas so: de reembasamento ou dupla impresso, de dupla mistura e com casquetes individuais.

COM FIO RETRATOR

5.1. COM HIDROCOLIDE REVERSVEL O hidrocolide reversvel pode ser empregado com duas tcnicas: a convencional, onde o hidrocolide

PRTESE

FIXA

usado tanto na moldeira como na seringa, e a tcnica mista ("sanduche"), onde o hidrocolide usado na seringa e o alginato na moldeira.
5 . 1 . 1 . TCNICA CONVENCIONAL:

Com o hidrocolide reversvel indispensvel o uso de um condicionador com controle de temperatura, para fluidificao e armazenagem do material e moldeiras especiais (Figs. 7.2A e 7.2B). O condicionador de hidrocolide possu trs compartimentos, preenchidos com gua e com controle de temperatura, diferentes para cada fase de tratamento do material. A primeira etapa consiste na fluidificao do gel, que feita com gua na temperatura de 100C, por um tempo mnimo de 10 minutos. Aps sua fluidificao, deve ser armazenado no segundo compartimento do condicionador, a uma temperatura entre 63 e 69C. Em temperatura inferior, o material pode sofrer geleificao prematura, que caracterizada por viscosidade excessiva e indesejvel do material. Aps o preenchimento da moldeira, esta deve ser mantida no terceiro compartimento, com a temperatura da gua regulada em 46C. Nesta fase, faz-se a colocao do fio retrator no sulco gengival. Aps os procedimentos de anestesia, remoo das coroas provisrias e limpeza dos dentes preparados, procede-se o afastamento gengival com fio retrator, que deve ter sido selecionado com um dimetro compatvel com as caractersticas do sulco gengival, e com um tipo de vasocontrtor em funo do estado de sade geral do paciente. (Fig. 7.2C) Aps o isolamento do campo com rolos de algodo, corta-se um pedao de fio suficiente para cir-

cundar todo o dente, adaptando-o sobre o trmino cervical do dente preparado. Com um instrumento de ponta romba tipo esptula de insero n 2, introduz-se cuidadosamente o fio retrator no sulco, comeando por lingual ou palatino e, contorna-se todo o dente. Como o tecido gengival nessa rea mais fibroso, o trauma causado pela presso, durante a superposio das duas extremidades do fio, ser menor. (Fig. 7.2D) O fio deve ser mantido em posio pelo tempo determinado pelo fabricante, durante o qual, a moldeira com o material e a seringa devem permanecer no compartimento, com a temperatura da gua em 46C. A remoo do fio deve ser feita com muito cuidado, toda a superfcie lavada com gua e, em seguida, o material deve ser injetado no sulco gengival (Fig. 7.2E). Neste momento, a moldeira j carregada com hidrocolide posicionada sobre os preparos e, permite-se que gua seja conduzida para o interior da moldeira atravs da borracha condutora, para que ocorra o resfriamento e geleificao do hidrocolide. Aps a geleificao do hidrocolide, que ocorre entre 5 e 8 minutos, procede-se a remoo da moldeira, que deve ser realizada com um movimento nico e rpido, e avalia-se o molde, buscando-se a reproduo de todos os detalhes dos dentes preparados (Fig. 7.2F). Aps a remoo da moldeira, o molde deve ser mergulhado em soluo de sulfato de potssio a 2%, por um tempo de 5 minutos, para que a presena do brax no hidrocolide no retarde a presa do gesso. Devido baixa estabilidade dimensional deste material de moldagem, o molde deve ser vazado imediatamente, prevenindo-se assim alteraes dimensionais dos modelos de gesso. (Fig. 7.2G)

FIGURA 7.2A Condicionador de hidrocolide.

FIGURA 7.2B Moldeira para moldagem com hidrocolide.

MOLDACEM E MODELO

DE T R A B A L H O

FIGURA 7.2C Fios para afastamento.

M FIGURA 7.2D Fio dentro do sulco gengival.

FIGURA 7.2E Colocao do hidrocolide com seringa

FIGURA 7.2F Molde de hidrocolide.

FIGURA 7.2G Modelo de trabalho.

PRTESE

FIXA

.2. TCNICA MISTA

5 . 2 - M OLDAGEM COM SILICONAS 5 . 2 . 1 . TCNICA DO REEMBASAMENTO

Tambm conhecida por tcnica "sanduche", pois combina os hidrocolides reversveis com os irreversveis. Como na tcnica anterior, utilizada para moldagem de todos os tipos de preparos, mas sua maior indicao est na obteno dos moldes para confeco das prteses adesivas. A nica diferena desta tcnica para a anterior o emprego do alginato na moldeira. As seringas j contm hidrocolide que, para ser fluidificado, armazenado em um condicionador com gua regulada temperatura de 46C. Aps a remoo do fio retrator, injeta-se o hidrocolide no sulco gengival e leva-se em posio uma moldeira tipo Vernes carregada com alginato. A temperatura mais baixa do alginato promove a solidificao do hidrocolide reversvel. Devido baixa estabilidade dimensional dos dois materiais usados, preconiza-se o vazamento imediato do molde. (Figs. 7.3A a 7.3D).

Esta tcnica consiste em realizar uma moldagem preliminar com o material pesado para, em seguida, realizar a segunda moldagem com o material com consistncia mais fluda. Para a moldagem preliminar, as pastas base e catalizadora do material pesado (massa) so medidas em propores iguais, usando os dosadores que acompanham o produto. A manipulao deve ser feita manualmente at se conseguir uma mistura homognea e, como comentado anteriormente, a manipulao desses materiais com luvas de ltex aceleram no seu processo de polimerizao e suas propriedades. O tempo de mistura, em mdia, de trinta a quarenta segundos e a manipulao deve ser realizada a uma temperatura aproximada de 25C.

FIGURA 7.3A Condicionador de hidrocolide.

FIGURA 7.3B Hidrocolide colocado sobre os dentes.

FIGURA 7.3C Remoo do hidrocolide com alginato.

FIGURA 7.3D Modelo de trabalho.

M O L D A G E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

A moldeira tipo Vernes preenchida e levada boca, procurando-se centraliz-la de modo a se conseguir uma impresso uniforme dos dentes e regies adjacentes. Aguarda-se o tempo de polimerizao (5 a 6 minutos) e remove-se da boca com um movimento nico. Tem-se desta maneira, uma impresso com um material pesado que servir de guia, para o reembasamento com o material de consistncia fluida. Para isso, promove-se um pequeno alvio na regio dos dentes, criando-se espao para o segundo material (Figs. 7.4A a 7.4D). Para o reembasamento, as pastas base e catalizadora so proporcionadas igualmente e misturadas em um bloco de espatulao, com movimentos circulares contnuos, at se conseguir uma mistura homognea. A rea aliviada do molde coberta com uma fina camada do material, a seringa carregada, o fio de afastamento removido e injeta-se o material com movimentos circulares, preenchendo toda regio do sulco gengival e dentes preparados. Em seguida, leva-se a moldeira em posio sem pression-la (Figs. 7.4E a 7.4F).

Algumas siliconas apresentam-se acondicionadas em cartuchos especiais, contendo as pastas base e catalisadora que so acopladas em um dispositivo prprio, tipo revlver, que, quando pressionado, promove a mistura das duas pastas em uma ponteira prpria que serve para levar o material j homogenizado, diretamente para a seringa. Enquanto se injeta o material no interior do sulco gengival, a auxiliar preenche a moldeira com o restante do material fludo, que novamente introduzida na boca. Aps a polimerizao do material, faz-se a remoo da moldeira de uma s vez e o molde lavado e seco com jatos de ar. Com as siliconas de condensao o molde dever ser vazado imediatamente e, com as siliconas de adio, espera-se uma hora antes do vazamento. (Figs. 7.4G a 7.41)
5 . 2 . 2 . T CNICA
DE DUPLA MISTURA :

E tambm conhecida como tcnica de um s tempo, mltipla mistura ou tcnica laminada. E as-

FIGURA 7.4A Dente preparado.

li FIGURA 7.4B Manipulao do material pesado.

FIGURA 7.4C Molde obtido com o material pesado.

FIGURA 7.4D Alvio interno do molde.

PRTESE

FIXA

FIGURA 7.4E Fios colocados nas faces proximais do dente preparado.

FIGURA 7.4F Aplicao do material leve no sulco gengival.

FIGURA 7.4G Molde reembasado.

FIGURA 7.4H Vista aproximada do molde.

FIGURA 7.41 Vista aproximada do modelo.

O L D A C E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

sim chamada pois os materiais pesado e leve so manipulados e usados simultaneamente; o leve colocado na seringa e injetado no sulco gengival, e a moldeira preenchida com o pesado levada boca, forando o material mais fludo a penetrar dentro do sulco gengival. Aps a remoo dos fios de retrao, faz-se o proporcionamento e manipulao do material pesado, que levado moldeira e sobre o qual aplica-se

uma pequena camada do material leve, que tambm colocado sobre os dentes preparados (Figs. 7.5A e 7.5B). O fio de retrao removido, o material injetado no sulco e a moldeira individual, carregada com o material pesado, levada em posio. Aps sua polinmerizao, a moldeira removida com movimento rpido (Figs. 7.5C a 7.5F)

FIGURA 7.5A Moldeira carregada com material pesado.

FIGURA 7.5B Aplicao do material leve sobre o pesado.

FIGURA 7.5C Colocao do material leve na boca.

FIGURA 7.5D Vista do molde.

FIGURA 7.5E Vista aproximada do molde.

FIGURA 7.5F Modelo de trabalho.

PRTESE

FIXA

4. SEM FIO RETRATOR

M OLDAGEM
COM

4 . 1 . 2 . OBTENO

DOS CASQUETES INDIVIDUAIS

ATRAVS DAS COROAS PROVISRIAS

C ASQUETES I NDIVIDUAIS

um mtodo mecnico de afastamento gengival no traumtico ao periodonto de proteo. Baseia-se na utilizao de um casquete de resina acrlica com alvio interno e reembasado na regio cervical, que promove o afastamento gengival por ao mecnica imediata sem ao de meios fsicos (fios) ou qumicos (vasoconstritores).
4 . 1 . O BTENO
DOS CASQUETES INDIVIDUAIS

Os casquetes individuais de resina acrlica so confeccionados diretamente sobre modelos de gesso, obtidos a partir de uma moldagem preliminar com alginato ou atravs das coroas provisrias
4.1.1. CONFECO
DOS CASQUETES

A duplicao das coroas provisrias constitui um meio bastante prtico para a obteno dos casquetes individuais de resina acrlica. Tem a grande vantagem de no exigir a obteno de um modelo de gesso para a sua confeco, como comentado anteriormente, e sendo os casquetes uma rplica das coroas provisrias, suas margens j esto relativamente ajustadas s margens dos dentes preparados, o que vai facilitar o processo de reembasamento cervical. Para obt-los procede-se da seguinte forma: 1) Aps a remoo das coroas provisrias, procedese a limpeza de sua superfcie interna, removendo-se totalmente o cimento provisrio; 2) Preenche-se com alginato um pote Dappen ou outro recipiente com tamanho suficiente para receber as coroas provisrias de elementos isolados ou de uma prtese fixa. As coroas provisrias devem ser preenchi das com o alginato e introduzidas no recipiente com o material de moldagem, deixando as faces incisais ou oclusais visveis (Fig. 7.6D); 3) Ocorrida a geleificao do alginato, as coroas ou prteses provisrias so removidas e o molde preenchido com resina, at atingir as faces incisai/ oclusal e com ligeiro excesso em altura para facilitar seu manuseio (Fig. 7.6E); 4) Ocorrida a polimerizao da resina, as rplicas das coroas provisrias so removidas do molde de alginato e procede-se remoo dos excessos e aca bamento, com discos de lixa de granulao grossa ou pontas montadas; o alvio interno do casquete rea lizado com uma broca esfrica grande sem, porm, desgastar as margens. (Fig. 7.6F)
4.2. REEMBASAMENTO
DOS CASQUETES

INDIVIDUAIS EM MODELOS DE CESSO

Aps os dentes terem sido preparados, recomenda-se realizar uma moldagem com alginato, parcial ou total dos mesmos, dependendo da extenso da prtese, para avaliao do paralelismo dos dentes retentores e caractersticas finais dos preparos. O vazamento realizado com gesso, pedra e, frequentemente, aconselhvel acrescer-se sal de cozinha ou raspa de gesso antes da espatulao, para acelerar sua presa. Desta forma possvel efetuar as correes dos preparos na mesma sesso clnica. A partir deste modelo, procede-se confeco dos casquetes individuais de resina. Para isso: 1) Delimita-se com grafite uma linha contnua en tre a juno do trmino cervical com as paredes axiais, em volta de todos os dentes preparados (Fig. 7.6A); 2) A partir desta linha, toda a superfcie do dente recoberta com cera numa espessura aproximada de 0,5mm, para promover um alvio uniforme no cas quete que ser preenchido posteriormente com o ma terial de moldagem (Fig. 7.6B); 3) O trmino cervical do dente preparado e toda cera so isolados com vaselina slida e, recobertos com resina acrlica ativada quimicamente, deixando uma maior espessura no sentido vestbulo-lingual, para faci litar o manuseio do casquete durante os procedimentos de reembasamento e moldagem (Fig. 7.6C); 4) Aps a polimerizao da resina, desgastam-se os excessos externos com discos de lixa e pedras monta das, dando ao casquete uma forma arrendondada. E importante identificar a face vestibular dos casquetes com o nmero de cada dente, para se evitarem dvi das no momento da insero, principalmente quando tem-se casquetes mltiplos.

Para este procedimento no necessrio anestesiar os dentes preparados. O afastamento mecnico do tecido gengival conseguido pelo reembasamento, com resina, das margens dos preparos. Enquanto qualquer marca de resina se presta para a confeco dos casquetes, o reembasamento dever ser realizado com uma resina de melhor estabilidade dimensional, como Duralay ou similar e, de cor vermelha, para facilitar a visualizao dos detalhes do trmino cervical e do sulco gengival. Os dentes preparados devem ser isolados com vaselina slida e a resina levada sobre o trmino cervical, com um pincel fino ou uma esptula.

M O L D A G E M

MOD ELO

DE

T R A B A L H O

FIGURA 7.6A Modelo de gesso delimitado com grafite.

I FIGURA 7.6B Alvio em cera.

FIGURA 7.6C Casquetes concludos.

F IGURA 7.6D Molde de alginato das coroas provisrias.

FIGURA 7.6E Molde preenchido com resina acrlica.

FIGURA 7.6F Casquetes concludos.

Dr fi ANA PAULA C.
CIRURGI DENTI CRO-AM 1698-CRO-Si CIC 171838368

PRTESE

FIXA

A resina fluda depositada era toda a volta do trmino cervical, procurando-se introduzi-la dentro do sulco gengival (Fig. 7.6G). Aps a perda superficial do brilho, o casquete posicionado vagarosamente no dente at encontrar resistncia (Fig. 7.6H). A presso exercida pelo casquete contra a resina mais fluda depositada no trmino do preparo, vai promover um afastamento mecnico lateral imediato nessa rea, razo pela qual comum ter-se algum grau de isquemia do tecido gengival durante esse procedimento. Aguarda-se a fase plstica da resina e, com um instrumento de ponta romba como a esptula de insero n 2, pressiona-se o excesso de resina para o interior do sulco, buscando maior afastamento do tecido gengival e melhor reproduo dos detalhes do trmino cervical do dente preparado. Esse instrumento deve ser manuseado com delicadeza, evitando-se movimentos bruscos ou intempestivos que possam traumatizar o tecido gengival. (Fig. 7.61). Enquanto se aguarda a polimerizao da resina, aconselhvel movimentar-se ligeiramente o casquete, deslocando-o e retornando-o para sua posio origi-

nal, para evitar que retenes mecnicas existentes, alm do trmino cervical dos dentes preparados e nas faces proximais dos dentes vizinhos, sejam capazes de dificultar ou at impedir a remoo dos casquetes aps a polimerizao final da resina. Aps a remoo do casquete, analisa-se todo o trmino cervical reembasado, verificando a nitidez de toda a margem do preparo e da existncia de um pequeno excesso, que corresponde resina que foi pressionada para dentro do sulco gengival. Esse excesso, de no mnimo 0,2mm, vulgarmente chamada de "saia", ser o responsvel pelo afastamento do tecido gengival (Fig. 7.6]). Se esses detalhes no foram obtidos, torna-se necessrio a realizao de outro reembasamento. Antes da execuo do segundo reembasamento, indispensvel que os excessos externos e internos de resina sejam removidos. Esses procedimentos de reembasamento so prejudicados somente quando o tecido gengival apresenta-se inflamado. Nesses casos, recomendase primeiramente a recuperao da sade gengival para depois, proceder-se ao reembasamento dos casquetes.

FIGURA 7.6G Resina Duralay colocada no trmino.

FIGURA 7.6H Colocao de casquete.

FIGURA 7.61 Acomodao do excesso de resina no sulco gengival com a esptula de insero.

M O L D A C E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

FIGURA 7.6J Avaliao do reembasamento dos casquetes.

Aps a polimerizao da resina, as margens externas do casquete, correspondentes moldagem do sulco gengival ("saia"), e internas, correspondentes ao trmino cervical do preparo, so delimitadas com grafite. Os excessos externos e internos localizados alm dessas linhas devem ser removidos. Assim, temse um casquete aliviado internamente e com a rea correspondente ao trmino cervical intacta. (Figs. 7.6K a 7.6M) A qualidade do reembasamento dos casquetes tem influncia direta na qualidade da moldagem: no existe reembasamento deficiente e molde preciso. Aps a eliminao dos excessos, a verificao da adaptao dos casquetes pode ser feita com sonda exploradora. Os casquetes no devem estabelecer contatos com seus vizinhos, pois isto pode dificultar seu posicionamento durante a moldagem. (Figs. 7.6N e 7.6O). I 4.5. MOLDAGEM Alm da previsibilidade, ou seja, o casquete corretamente reembasado sempre vai proporcionar uma

boa moldagem, esta tcnica tem como vantagem a economia de material, visto que, a quantidade do material para preencher o casquete muito pequena. Qualquer material de moldagem de consistncia regular pode ser indicado com esta tcnica. Os mais utilizados so as mercaptanas, como o Permlastic ou Coe-flex, embora os politeres e siliconas de condensao e adio tambm possam ser empregados. Independentemente do material de moldagem utilizado, indispensvel aplicar-se o adesivo prprio em toda a superfcie interna do casquete e aproximadamente 2mm externamente, deixando-o secar por 5 minutos. importante que o adesivo apresente uma camada fina e quando necessrio deve ser diludo em solvente. O adesivo estabelece uma slida unio entre o casquete e o material de moldagem, evitando que este se desloque ou rasgue do casquete, deformando o molde. (Fig. 7.6P) Como as mercaptanas e siliconas no se comportam bem na presena de umidade, a regio que vai ser moldada deve ser isolada com rolos de algodo. Na presena de fluido sulcular, este deve ser controlado,
FIG 7.6L

FIGURAS 7.6K e 7.6L Remoo dos excessos externos e internos do casquete

PRTESE

FIXA

FIGURA 7.6M Casquetes reembasados.

FIGURA 7.6N Vista dos casquetes na boca

FIGURA 7.6O Avaliao da adaptao com sonda.

FIGURA 7.6P Aplicao do adesivo.

com substncias hemostticas como Hemodent, Hemotop, etc. Para isso prepara-se fio de algodo embebido na soluo, acomodando-o no trmino cervical e sulco gengival. Convm lembrar que os materiais de moldagem, especialmente indicados para esta tcnica, so hidrfobos, e portanto, aps a remoo do fio o dente preparado deve estar seco. As pastas base e catalizadora so proporcionadas igualmente, distribudas em bloco de espatulao ou placa de vidro e, a espatulao realizada de acordo com o tempo especificado pelo fabricante, at que se consiga uma massa homognea. Com auxlio da esptula de insero n 2, ou similar, preenche-se o casquete, evitando-se a incluso de bolhas de ar. (Fig. 7.6Q) O casquete posicionado lentamente sobre o dente para se evitar a incluso de bolhas e, aps seu assentamento completo, o profissional deve certificar-se de que ocorreu extravasamento do material de moldagem ao redor de todo o casquete. Quando iniciar o processo de polimerizao, umedecer os dedos em saliva e pressionar suavemente todo excesso do material de moldagem contra o tecido gengival, para promover sua regularizao em torno do casquete (Fig. 7.6R). O casquete deve ser mantido em

posio sob leve presso, at que ocorra a polimerizao final do material de moldagem, por volta de 6 minutos. Procedimentos como deslocamento prvio dos casquetes aps a polimerizao do material, para avaliao do molde, seguidos de reposicionamento ou reembasamento com uma nova camada de material de moldagem, quando a primeira no foi capaz de reproduzir com exatido todos os pormenores desejados, so absolutamente contra-indicados. Uma vez deslocados, os casquetes so incapazes de retornar completamente ao seu local de origem. Como consequncia, tm-se alteraes dimensionais e de posicionamento, que comprometem em maior ou menor grau a qualidade da moldagem e da tcnica. 4.4 . R EMOO
DOS CASQUETES

4 . 4 . 1 . COM MOLDEIRA DE ESTOQUE O uso da moldeira de estoque com alginato est indicado para elementos isolados, prteses fixas pequenas, uni ou bilaterais, anterior ou posterior e que

M O L D A G E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

FIGURA 7.6Q Preenchimento dos casquetes com material de moldagem.

FIGURA 7.6R Casquetes posicionados nos dentes.

no envolva todo arco. Sua aplicao tem razes econmicas e exige cuidados e procedimentos especiais. Se o alginato no conseguir remover os casquetes, eles tero que ser removidos individualmente e, posicionados corretamente no interior do molde. Por esse motivo, no devem apresentar qualquer tipo de reteno externamente e sim, ser arredondados ou facetados para facilitar seu posicionamento no molde. Desta forma, aps a insero dos casquetes, regularizao do elastmero extravazado e moldagem com alginato, remove-se a moldeira (Figs. 7.6S a 7.6U). Se nesta fase, os casquetes no sarem junto com a moldeira, eles devem ser removidos individualmente da boca e cui-

dadosamente, posicionados no molde de alginato. As facetas criadas nos casquete e regularizao do elastmero extravasado em volta do casquete, tm a finalidade de facilitar esse procedimento. Os casquetes tambm podem ser removidos com moldeiras de estoque preenchidas com silicona de condensao. Para isso, emprega-se a tcnica da dupla mistura, onde a moldeira carregada com o material pesado e os casquetes e dentes vizinhos so cobertos com o material mais fludo, usando-se uma seringa de moldagem. Em seguida leva-se a moldeira em posio na boca. Esta tcnica est indicada para casos de prteses extensas onde vrios dentes esto preparados (Figs. 7.6V e 7.6X).

M FIGURA 7.6S Casquetes removidos no molde com alginato.

FIGURA 7.6T Vista aproximada do molde com os casquetes.

PRTESE

FIXA

FIGURA 7.6U Modelo de trabalho.

FIGURA 7.6V Casquetes removidos com silicona de condensao.

FIGURA 7.6X Vista aproximada do molde com os casquetes.

4 . 4 . 2 . C OM M OLDEIRA INDIVIDUAL

A remoo dos casquetes com moldeira individual indicada na presena de mltiplos dentes preparados. A moldeira confeccionada no mesmo modelo onde foram obtidos os casquetes. Estando casquetes em posio, promove-se um alvio, com uma lmina de cera 7 envolvendo os casquetes e dentes vizinhos, a fim de prover espao para o material de moldagem. Aps a confeco da moldeira com resina acrlica ativada quimicamente, sua superfcie interna deve receber uma fina camada de cera liquefeita. Assim, aps a presa do gesso e antes de promover a separao do modelo da moldeira individual, o conjunto levado em gua quente para derreter a cera e facilitar o deslo-

camento da moldeira do modelo de gesso, sem risco de fraturas dos troqueis, principalmente aqueles correspondentes aos dentes incisivos, fato comum quando no se tomam esses cuidados. Desta forma, enquanto ocorre a polimerizao do material de moldagem no interior dos casquetes, aplica-se adesivo sobre a cera que cobre a superfcie interna da moldeira, 4 a 5mm alm de suas bordas. O mesmo deve ser feito nas superfcies externas dos casquetes. Aps a secagem do adesivo, o material de moldagem manipulado em quantidade suficiente para preencher a moldeira que, aps carregada, levada boca. Ocorrida a polimerizao do material, remove-se a moldeira e avalia-se criteriosamente o molde obtido, verificando-se a fidelidade da cpia de todos os pormenores dos dentes preparados (Figs. 7.7A a.7.7F).

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M O D E L O

DE

T R A B A L H O

FIGURA 7.7A Moldeira individual com alvio em cera.

FIGURA 7.7B Casquetes posicionados na boca.

FIGURA 7.7C Remoo dos casquetes com moldeira individual e material de borracha.

m FIGURA 7.7D Vista aproximada do molde.

FIG 7.7F

FIGURAS 7.7E e 7.7F Modelo de trabalho.

PRTESE

FIXA

5. MODELOS DE TRABALHO
O modelo de trabalho alm de ser uma cpia fiel dos dentes preparados e tecidos vizinhos, dever permitir que o prottico tenha facilidade de acesso rea cervical dos preparos para a execuo correta dos procedimentos laboratoriais de enceramento e selamento marginal, mantendo entretanto o relacionamento espacial vertical e horizontal dos dentes preparados em relao aos dentes vizinhos e antagonistas. Para isso os troqueis devem ser individualizados e articulados, podendo ser removidos e recolocados no modelo de trabalho,mantendo assim suas relaes oclusais e de contato com os dentes adjacentes.Os troqueis devem apresentar as seguintes caractersticas: devem ser feitos com material duro ,resistente e estvel. devem permitir uma reproduo precisa do pre paro, incluindo todas as suas margens. devem ser facilmente removidos e reinseridos no modelo de trabalho. devem permitir que as margens do preparo sejam recortadas. devem permitir que as margens sejam demarca das com lpis crayon . A literatura descreve diversas tcnicas para obteno de troqueis individualizados. Em funo da sua preciso e facilidade de execuo, sero descritas duas tcnicas:

5 . 1 . COM PINOS METLICOS. 5 . 1 . 1 . COLOCAO DOS ALFINETES

Sobre o molde de cada dente preparado colocamse dois alfinetes de cabea,trespassando o material de moldagem de vestibular para lingual ou palatina, distantes cerca de 3mm um do outro (Fig. 7.8A).
5 . 1 . 2 . COLOCAO DOS PINOS PARA TROOUEL

Os pinos para troqueis podem ser encontrados em plstico e metal. Os pinos plsticos devem ser evitados devido sua pouca resistncia, pois se deformam e fraturam quando a separao dos troqueis exige uma maior fora. Os pinos metlicos, por outro lado, suportam relativamente bem as ligeiras batidas que s vezes so necessrias para promover a separao do troquei do modelo, sendo ento os mais indicados. 1) Podem ser encontrados em trs tamanhos: 2) Pequenos: so relativamente finos e so indica dos para os incisivos anteriores inferiores; 3) Mdios: indicados para caninos, pr-molares e incisivos centrais superiores; 4) Grandes: so mais resistentes e volumosos, e esto indicados para dentes de dimetros maiores como os molares.

FIGURA 7.8A Vista dos alfinetes colocados sobre o molde dos dentes preparados.

O L D A C E M E M O D E L O DE T R A B A L H O

O pino metlico fixado entre os alfinetes com cera pegajosa ou cola Superbond de modo que sua extremidade retentiva permanea cerca de 2mm das bordas do preparo (Figs. 7.8B e 7.8C). Quando o molde apresentar vrios dentes preparados, os pinos devem ser posicionados mantendo uma relao de paralelismo entre eles, para facilitar a remoo dos troqueis, sem desgastar as faces proximais dos dentes vizinhos, o que comprometeria a reproduo dos pontos de contato e inclusive a forma anatmica do retentor.
5 . 1 . 5 . VAZAMENTO DO CESSO ESPECIAL

O gesso tipo IV o mais indicado para a confeco dos troqueis do modelo de trabalho, por possuir caractersticas superiores aos demais gesso. Pode ser manipulado com gua ou soluo endurecedora para aumentar sua resistncia. Manipula-se o gesso de forma convencional e,na fase final ,esse pro cesso de ve ser feito sobre um

vibrador para auxiliar na eliminao de bolhas de ar. Nas moldagens com materiais base de borracha, aconselha-se antes do vazamento do gesso,pincelar toda a superfcie do molde com um agente umectante (antibolhas) para reduzir a tenso superficial e facilitar o contato ntimo do gesso com o material de moldagem. Inicia-se o vasamento do molde pelo lado prximo aos dentes preparados,fazendo que o gesso escoe de distai para mesial sempre num nico sentido, prestando-se ateno para no ocorra a formao de bolhas de ar. Utiliza- se um pincel com a moldeira inclinada para auxiliar o escoamento do gesso. Acrescenta-se gesso apenas na regio correspondente aos dentes e at cobrir as extremidades retentivas dos pi nos metli cos sem atingir os alfinetes (Fig. 7.8D) Nesta fase o gesso especial deve apresentar um textura lisa e uniforme limitado regio dos dentes, e no deve ser estendido em direo ao palato ou regio lingual. Quando o gesso comear atingir sua presa

II FIGURA 7.8B Fixao do pino metlico nos alfinetes com cola

FIGURA 7.8C Altura do pino em relao margem cervical.

FIGURA 7.8D
Vazamento com gesso.

PRTESE FIXA

inicial, retenes feitas do prprio gesso ou de metal (fio ortodntico ou clips de papel dobrados) so fixados no gesso para permitir a unio com gesso pedra, que ser vazado em seguida. As retenes devem ser colocadas distai e mesial dos pinos metlicos,assim como entre eles,nos locais onde sero esculpidos os pnticos (Figs. 7.8E e 7.8F).

5 . 1 .4. VAZAMENTO DO CESSO PEDRA

Aps a cristalizao do gesso especial,que ocorre em aproximadamente 30 minutos, removem-se os alfinetes, e caso o gesso tenha coberto os alfinetes, as irregularidades deixadas aps sua remoo devem ser uniformizadas. Aps isolar com vaselina o gesso tipo IV, na regio dos dentes preparados espatula-se uma quantidade suficiente de gesso pedra que ser vazado sobre o primeiro. importante que as extremidades dos pinos metlicos no sejam cobertas pelo gesso para facilitar a remoo dos troqueis do modelo Figs. 7.8G e 7.8H).

FIGURA 7.8E Retenes metlicas

FIGURA 7.8G Molde vazado com gesso pedra IV

i FIGUPL^ 7;8F
Retenes com gesso

FIGURA 7.8H Modelo de trabalho.

M O L D A G E M

M O D E L O

DE

T R A B A L H O

5.2. COM MOLDEIRA Nesta tcnica emprega-se uma moldeira especial que possui retenes internas que sero copiadas pelo gesso, permitindo o retorno do troquei sua posio original. Existem vrios tipos dessas moldeiras com pequenas diferenas entre si, porm todos seguem o mesmo princpio de funcionamento. O sistema que ser descrito emprega a moldeira ACCUTRAC (Coltne/Whaledent Inc., Mahwah,USA) que bastante preciso e pode ser facilmente encontrado no comrcio odontolgico. As vantagens deste sistema sobre os outros a facilidade com que se separa o modelo do interior da moldeira e a praticidade de sua montagem no articulador. A moldeira possui um im em sua parte central e permite que o modelo seja removido e recolocado no ASA sempre na mesma posio e com boa fixao magntica. A sequncia de utilizao desta tcnica a seguinte: 1) Vaza-se o molde com gesso tipo IV (especial); 2) O modelo recortado em forma de "ferradura", cor-

respondente ao formato interno da moldeira (Fig. 7.9A); 3) Criam-se retenes na base do modelo; 4) coloca-se gesso especial dentro da moldeira ACCUTREC at a altura dos braos de travam ento (Fig. 7.9B); 5) Posiciona-se o modelo sobre o gesso vazado na moldeira alinhando-o melhor possvel (Fig. 7.9C); 6) Aps a presa do gesso, removem-se os braos de travamento da moldeira (Fig. 7.9D); 7) Inverte-se a base da moldeira e exerce-se pres so no seu centro, de forma a ejetar o modelo de gesso. As salincias do lado oposto da base servem para empurrar o modelo,separando-o da moldeira (Figs. 7.9E e 7.9F); 8) Os troqueis so serrados e individualizados. A presena de reteno nas laterais dos troqueis permi tem que voltem para a moldeira na mesma posio, sendo presos na moldeira com os braos de trava mento. Em seguida a moldeira com o modelo montado no ASA (Figs. 7.9G e 7.9H).

FIGURA 7.9A Moldeira e modelo recortado em forma de ferradura.

FIGURA 7.9B
Moldeira preenchida com gesso tipo IV

m FIGURA 7.9G Modelo posicionado na moldeira.

FIGURA 7.9D Remoo dos braos de travamento da moldeira aps a presa do gesso.

PRTESE

FIXA

FIGURA 7.9E Modelo removido da moldeira (vista posterior mostrando as reas de reteno).

FIGURA 7.9F Modelo removido da moldeira.

FIGURA 7.9G Troqueis separados do modelo.

FIGURA 7.9H Moldeira montada no ASA.

M O L D A G E M

MODELO

DE

T R A B A L H O

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C A P I T U L O

REGISTROS OCLUSAIS
E

S EMI^AJUSTAV
r

A CCCIO L I N S DO V ALLE P AULO C SAR R O D R I G U E S C ONTI

R E G I S T R O S

O C L U S A I S

M O N T A G E M

EM

A R T I C U L A D O R ES

S E M I - A J U S T V E I S

Este captulo tem como objetivo descrever as tcnicas dos registros intermaxilares e montagem dos modelos de gesso em articuladores semi-ajlistveis. Quando se realiza a montagem dos modelos em articuladores, tem-se como objetivo a reproduo do relacionamento oclusal do paciente com duas finalidades bsicas: a) estudo da ocluso, no caso de patologias oclusais e planejamento para confeco de prteses; b) confeco de prteses fixas, totais, removveis ou aparelhos inter-oclusais (placas). Em ambos os casos, o objetivo principal a reproduo o mais fiel possvel, das posies estticas e dinmicas da mandbula em relao maxila. Com es se objetivo, vrios tipos de instrumentos tm sido idealizados e preconizados desde o incio deste sculo, que podem ser classificados em articuladores no-ajustveis (ANA), semi-ajustveis (ASA) ou totalmente ajustveis (ATA). Dentre os articuladores no ajustveis encontramse a charneira, o verticulador e o correlator, que apresentam movimentos e caractersticas que no so capazes de reproduzir as condies da boca do paciente. A charneira apresenta como limitao uma incapacidade de movimentao lateral, associada a um arco de abertura e fechamento incorreto em relao ao realizado pela mandbula, que determina uma alterao no posicionamento das cspides, fazendo com que a restaurao fique "alta" na boca. Tais instrumentos no-ajustveis podem ser utilizados para montagens de trabalhos em casos de elementos isolados, onde as eventuais alteraes oclusais incorporadas ao trabalho prottico, podem ser corrigidas diretamente na boca do paciente, sem prejuzos de tempo clnico e qualidade das peas protticas. No entanto, essas limitaes reduzem sua utilizao para a montagem de modelos de estudo ou modelos para confeco de prteses mais extensas. Para tais procedimentos, indica-se a utilizao dos articuladores semiaj ustveis ou totalmente ajustveis. O verticulador e correlator apresentam movimentos apenas no sentido vertical, sendo que o verticulador utilizado apenas com modelos parciais, enquanto o correlator aceita modelos totais. Os articuladores totalmente ajustveis surgiram

baseados nos conceitos da gnatologia, onde se considera fundamental a reproduo de todos os movimentos mandibulares para a confeco dos trabalhos protticos. Esses articuladores conseguem reproduzir todas os chamados determinantes da morfologia oclusal e, dessa forma, propiciam a construo de elementos protticos mais compatveis com a condio real da ocluso do paciente. Esse item seria de fundamental importncia, pois reduziria o tempo de ajuste oclusal clnico das prteses. O grande problema na aceitao da utilizao dos ATA a complexidade do procedimento de montagem e custo desses articuladores. Por esse motivo e, devido ao aparecimento e otimizao dos ASA, sua utilizao tem cado em desuso, apesar de advogado por muitos clnicos e pesquisadores. Os ASA, cujo prottipo inicial foi o Whip-Mix, tm a capacidade de reproduzir parcialmente os fatores determinantes da morfologia oclusal. Assim, apresentam limitaes em relao aos ATA, que por sua vez, podem perfeitamente ser compensadas, e, portanto geram trabalhos protticos que podem ser comparados queles obtidos com os ATA. Esse fato, associado simplicidade dos procedimentos de montagem, tem tornado os ASA o instrumento de escolha para a grande maioria dos clnicos atualmente. Como citado por Shavel " voc pode realizar uma Reabilitao Oral num articulador semi-ajustvel desde que tenha um crebro totalmente ajustvel". Tais ASA tambm podem ser subdivididos era articuladores do tipo ARCON (modelos onde o cndilo localiza-se no ramo inferior. Ex.: Whip-mix, Denar, Bio-Art, Gnatus, etc.) ou no ARCON (cndilo localizado no ramo superior. Ex.: Dentatus, Hanau). As montagens em ASA, como descrito anteriormente, tm como finalidade bsica, o estudo da ocluso ou a confeco de trabalhos protticos ou placas oclusais. Para cada uma dessas situaes, a montagem dos modelos apresenta um tcnica especfica, sendo que devero ser entendidas as limitaes do ASA e aplicadas as devidas compensaes para otimizao dos procedimentos. De qualquer maneira, deve-se sempre buscar a reproduo mais fiel possvel da situao clnica. Assim, antes

PRTESE

FIXA

de qualquer procedimento de montagem em ASA, espera-se que os procedimentos de moldagem e obteno dos modelos de gesso tenham sido satisfatrios.

1 * POSIO DE TRABALHO: RC E MIH __________________________

Antes da descrio das tcnicas de registro oclusal propriamente ditas, torna-se necessria uma discusso a respeito da posio em que modelos de trabalho devero ser montados no ASA. Ou seja, o primeiro passo antes do registro oclusal para o trabalho a definio da posio maxilo-mandibular. Existem diferentes situaes clnicas que determinam a escolha por uma posio mandibular. Assim, pode-se afirmar que o fator fundamental para a seleo da posio seria a estabilidade oclusal. Quando da confeco de prteses fixas ou elementos unitrios, e na presena de estabilidade oclusal, opta-se pela manuteno da mxima intercuspidao habitual (MIH), que o paciente apresenta, para o registro e consequente confeco de trabalho prottico. O registro em MIH utiliza o mecanismo de percepo neurolgica do ligamento periodontal dos dentes que ocluem normalmente do lado oposto, preservando a dimenso vertical de ocluso do paciente, tendo tambm a finalidade de compensar algumas das limitaes dos ASA. Na realidade, nestas situaes, o melhor registro aquele que no precisa ser feito, ou seja, os modelos de trabalho apresentam tal estabilidade oclusal que no precisam de nenhum tipo de registro. O relacionamento dos modelos feito diretamente um contra o outro, aps a remoo de eventuais bolhas na superfcie oclusal dos modelos. Isto comum quando se executam elementos isolados e prteses fixas unilaterais onde os modelos apresentam estabilidade. Nesses casos, o modelo superior montado da maneira convencional, com o auxlio do arco facial e, o modelo inferior intercuspidado manualmente contra o superior. Aps a confeco da prtese e durante os ajustes na boca do paciente, deve-se ter o cuidado de verificar se no esto sendo introduzidos "novos" contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares. Caso sejam detectados, esses devem ser eliminados atravs de ajustes somente na prtese em questo. Por outro lado, existem situaes (normalmente casos de reabilitaes orais extensas, com comprometimento periodontal ou com perda de dimenso vertical de ocluso) onde a estabilidade oclusal no mais est presente ou a ocluso est interferindo com a

sade do sistema estomatogntico. Nesses casos, como as patologias esto relacionadas estritamente ocluso, no se deve utilizar a posio de MIH para a construo do trabalho prottico. Assim, necessita-se, nesses casos, da utilizao do posicionamento condilar para definio da posio de trabalho. Essa posio condilar a Relao Central (RC) e, uma vez assumida como posio de trabalho, deve manter harmonia com o relacionamento dentrio. Portanto, em casos onde preciso utilizar-se a RC como posio teraputica, o ajuste oclusal dos eventuais dentes remanescentes faz-se necessrio para a estabilizao da ocluso. Essa nova posio rnaxilo-mandibular, onde os contatos dentrios esto em harmonia com a posio condilar em relao cntrica (RC), denominada "Ocluso em Relao Cntrica (ORC)". Aps definida a posio maxilo-mandibular, quando da realizao do registro inter-oclusal, dois fatores devem ser considerados: o material de registro e os cuidados a serem tomados para que se compensem as limitaes dos ASA.

2) L IMITAES DOS ASA COMPENSAES:

E SUAS

Como visto anteriormente, os ASA apresentam limitaes que impedem a reproduo de todas as caractersticas encontradas na articulao temporomandibular, e, consequentemente, necessitam ser reconhecidas e -compensadas, para que se otimize o resultado oclusal final da prtese. A influncia dessas limitaes frequentemente refletida em trs aspectos oclusais: direcionamento de cristas e sulcos; altura das cspides, profundidade das fossas dos dentes posteriores e conformao da concavidade palatina dos dentes anteriores. A literatura vasta ao relatar uma srie de limitaes e compensaes dos ASA e nesse captulo sero descritas as mais importantes.

2 . 1 ) F ORMA

E ANGULAO DA EMINNCIA ARTICULAR

Limitao: a parede superior da "cavidade mandibular" do ASA reta e rgida, enquanto essa estrutura curvilnea na ATM. Isso implica que, atravs dos registros, somente se registram as posies inicial e final do movimento mandibular. Dessa forma, as trajetrias reais dos cndilos no so registradas fielmente no ASA. Como consequncia, ao se esculpir a superfcie oclusal dos dentes posteriores, aumenta-se o

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risco de se criarem contatos indesejveis durante os movimentos mandibulares. Compensao: a personalizao do guia anterior realizada na fase das coroas provisrias e sua transferncia para a mesa incisai no articulador, reduz a possibilidade de existirem contatos entre os dentes posteriores durante os movimentos excursivos da mandbula. Essa personalizao ir balizar a determinao da altura das cspides e profundidade das fossas. Esses procedimentos clnicos esto descritos no captulo de coroas provisrias. | 2.2) REGISTRO DA DISTNCIA INTER^CONDILAR Limitao: O ASA somente registra trs distncias inter-condilares (pequena, mdia ou grande), enquanto que os pacientes podem apresentar as mais diversas variaes dessas distncias. Seguindose as regras dos determinantes da morfologia oclusal, sabe-se que esse fator influencia a direo das cristas e sulcos dos dentes posteriores e a conformao da concavidade palatina dos dentes anteriores. Assim, interferncias oclusais podem ser incorporadas aos trabalhos protticos se esse fator no for compensado. Compensao: personalizao do guia anterior.

2.4) L OCALIZAO DO EIXO DE ROTAO DA MANDBULA: Limitao: O eixo de rotao transferido no ASA atravs do arco facial, no corresponde ao eixo real de rotao presente nos cndilos. Assim, podem ocorrer diferenas entre os arcos de abertura e fechamento do articulador e da mandbula, que influenciaro no posicionamento correto das cspides dos dentes posteriores nos trabalhos protticos. Compensao: Registro inter-oclusal na DVO para a montagem dos modelos de trabalho ou, registros oclusais com espessura mnima, para os casos de montagens de modelos de estudo em RC.

7) MATERIAIS UTILIZADOS
Dentre os materiais mais comumente utilizados para os registros intermaxilares, destacam-se a cera, siliconas de adio e condensao e resina acrlica. Para a montagem dos modelos de estudo em RC, cera ou siliconas de adio podem ser utilizadas para obteno do registro intermaxilar, uma vez que nesses casos, necessita-se de uma ligeira separao entre os dentes com a finalidade de se registrar somente a posio condilar, como comentado anteriormente. Para a montagem dos modelos de trabalho na DVO, d-se preferncia pela confeco de casquetes de registro em resina, para o registro intermaxilar, como ser descrito nesse captulo.

1 2.5) DESLOCAMENTO LATERAL IMEDIATO

Limitao: Em muitas situaes, o cndilo do lado de nao-trabalho apresenta uma ligeira movimentao no sentido lateral, antes de contactar a parede medial da fossa mandibular e iniciar o seu movimento para baixo, para frente e para dentro. Essa caracterstica ocorre em aproximadamente metade da populao e tem sido denominada de deslocamento lateral imediato ("imediate side shift"). Sabe-se que no ASA, a esfera condilar faz contato ntimo com a parede medial da "fossa mandibular" metlica e, portanto, no tem capacidade de reproduzir tais caractersticas. Quando presente, o deslocamento lateral imediato pode influenciar na altura das cspides e profundidade das fossas. Compensao: Personalizao do guia anterior. Em prteses com superfcies oclusais em metal, o tratamento dessas superfcies com jatos de xido de alumnio, antes da cimentao provisria, serve para identificar eventuais interferncias, que sero notadas como trajetrias brilhantes e que devero ser eliminadas antes da cimentao definitiva.

4 ' T CNICAS

DE R EGISTRO PARA MODELOS DE ESTUDO E TRABALHO

O uso dos articuladores visa simular os movimentos mandibulares e diminuir o tempo gasto no ajuste intraoral das peas protticas. A relevncia clnica dos articuladores, no entanto, est associada diretamente preciso da relao interoclusal dos modelos montados no articulador. Quando a montagem dos modelos em articulador no corresponde relao oclusal do paciente, pouco benefcio decorre do seu uso. Logo, a capacidade do profissional em relacionar e montar os modelos, tem mais impacto na qualidade final da restaurao, que a programao completa dos articuladores ajustveis. Alm de poupar tempo clnico, registros mais precisos diminuem a possibilidade de se executarem restauraes sem contato oclusal ou com necessidade de ajuste excessivo. Todavia, normal que ocorra alguma discrepncia nos registros interoclusais, tanto em funo dos

PRTESE

FIXA

materiais utilizados, como em decorrncia das vrias dificuldades clnicas que so encontradas. Mesmo assim, esses erros podem ser minimizados pela seleo e execuo cuidadosa dos registros, dentre os vrios mtodos e materiais disponveis para esse fim. 4.1. M ONTAGEM
ESTUDO EM

ASA

PARA MODELOS DE

Como os principais articuladores semi-ajustveis encontrados no mercado nacional so semelhantes ao Whip-mix, a descrio da tcnica de montagem dos modelos de estudo seguir as normas determinadas para esse tipo de articulador, o que no impede que sejam aplicadas a outros articuladores, fazendo-se adequaes pertinentes. 4 . 1 . 1 . MONTAGEM DO MODELO SUPERIORARCO FACIAL O arco facial proporciona a montagem do modelo superior no ASA, na mesma posio espacial que a maxila apresenta em relao ao crnio. Possibilita, ainda, transferir para o articulador a distncia intercondilar do paciente e o eixo de rotao existente nos cndilos. O posicionamento do arco facial faz-se atravs da colocao do garfo na boca do paciente, com trs pontos de godiva de baixa fuso, um na regio anterior e os outros dois na regio posterior. O garfo levado boca do paciente, procurando-se manter a haste do garfo coincidindo com a linha mdia da face do paciente e moldando-se somente as pontas de cspides e incisai dos superiores. Aps o resfriamento da godiva, remove-se o garfo e analisa-se as impresses

criadas; faz-se a remoo de todos os excessos de godiva para que somente as pontas de cspides e incisai fiquem demarcadas, propiciando um assentamento completo do modelo de gesso. Caso isso no ocorra, pode-se fazer um refinamento dessas impresses com pasta zinquenlica ou similar. (Figs. 8. IA e 8.1B) O garfo levado boca, devendo permanecer imobilizado durante a colocao do arco facial. Para isso, coloca-se godiva na parte inferior do garfo tambm era trs pontos, para que os dentes inferiores mantenham o garfo estvel. Rolos de algodo ou as prprias mos do paciente tambm se prestam para esta finalidade. Com o garfo em posio, a colocao do arco facial feita introduzindo sua articulao na haste do garfo, mantendo-a o mais prximo do mesmo. Em seguida, os dispositivos plsticos existentes nas extremidades do arco facial (olivas) so introduzidos nos meatos auditivos externos do paciente, solicitando-se que mantenha o arco era posio com as mos, fazendo uma leve presso para frente e para cima, para ficar o mais prximo possvel dos cndilos. Posiciona-se ento o terceiro ponto do arco facial, denominado relator nasion, na depresso existente na base do nariz e aperta-se todos os parafusos. O relator nasion fixado sobre a barra transversal do arco. Nesta fase verifica-se a distncia intercondilar, que pode ser pequena, mdia ou grande, determinada na parte frontal do arco pelas letras P, M ou G ou pelos nmeros 1, 2 e 3 dependendo da marca do articulador (Figs. 8.2A a 8.2C). A remoo do arco feita soltando-se o parafuso central localizado no centro da barra transversal do arco e pedindo-se para o paciente abrir a boca lentamente. Para a montagem do modelo superior no articulador, os elementos condilares que simulam os cndi-

FIGURA 8.IA Impresses criadas na godiva pelos dentes superiores.

FIGURA 8.IB Garfo posicionado na boca do paciente em relao linha mdia da face.

R E G I S T R O S

O C L U S A I S

MONTAGEM

EM

ARTICULADORES

SEMI-AJUSTAVEIS

FIGURA 8.2A Vista frontal do arco facial em posio.

FIGURA 8.2B Vista lateral mostrando a oliva de plstico posicionada no meato auditivo externo e relator nasion.

FIGURA 8.2C Visualizao da distncia intercondilar no ramo anterior do arco facial.

los das ATMs, apresentam trs posies de montagem de acordo com a distncia intercondilar determinada pelo arco. O ajuste realizado acrescentando-se espaadores nas guias condilares: sem espaador para a distncia intercondilar pequena, um espaador para a mdia e dois espaadores para a grande. A face chanfrada do espaador deve ficar voltada para a guia condilar. Nessa fase a inclinao ntero-posterior da guia deve ser ajustada em 30 e o ngulo de Benett em 15. Os postes condilares do ramo inferior tambm devem ser ajustados de acordo com a distncia intercondilar j determinada no ramo superior. Com a placa de montagem parafusada no ramo superior do articulador, posiciona-se o arco facial com uma das mos contra o corpo do articulador, que segurado pela o utra mo, encaixando-se os pinos situados nas faces externas das guias condilares nos orifcios existentes nas olivas de plstico. O arco deve ser apoiado contra o corpo do operador. Introduz-se primeiro um pino, depois o outro e aperta-se o para-

fuso do arco facial. O conjunto arco facial e ramo superior do articulado r fica apoiado na mesa inci sai do ramo inferior do articulador. Para a montagem do modelo superior, o pino incisai deve ser removido do ramo superior do articulador. O modelo de gesso posicionado nas impresses de godiva criadas no garfo e, para se evitar-se o movimento vertical do mesmo, utiliza-se um acessrio chamado guia telescpico expansivo (balana) para dar sustentao ao modelo. Pode-se tambm usar gesso interposto entre a base inferior do articulador e o garfo. Para a fixao do modelo na placa de montagem, usa-se uma pequena quantidade de gesso especial que aps sua presa, faz-se a complementao da montagem com gesso pedra. Aguarda-se a presa do mesmo, remove-se cuidadosamente o arco facial do articulador e coloca-se o pino incisai com sua extremidade arredondada em contato com a mesa incisai para manter o ramo superior contra o ramo inferior. (Figs. 8.3A a 8.3D)

PRTESE

FIXA

FIGURA 8.3A Arco facial e ramo superior do articulador posicionados contra o corpo do operador

FIGURA 8.3B Posicionamento do arco facial no articulador

FIGURA 8.3C Guia telescpico expansivo (balana) para dar sustentao ao modelo.

FIGURA 8.3D Modelo superior fixado no ASA. O ramo superior mantido paralelo ao inferior atravs do pino incial.

4 . 1 . 2 . MONTAGEM DO MODELO INFERIORREGISTRO DA RC Como a relao cntrica (R.C.) uma posio craniomandibular e, portanto, independe da presena de dentes para sua determinao, o registro dessa posio deve ser obtido com os dentes separados o mnimo possvel, para compensar a primeira limitao do ASA, que a impossibilidade de se transferir para o articulador o eixo de rotao presente nos cndilos, como comentado anteriormente. Para facilitar este procedimento, confecciona-se um dispositivo com resina acrlica ativada quimicamente diretamente na boca, envolvendo os incisivos centrais superiores e estendendo-a, aproximadamente, 2cm em direo palatina. Este dispositivo conhecido como Guia de Interferncia Oclusal (JIG), e tem como objetivo desprogramar a memria dos mecanoreceptores localizados

no ligamento periodontal, e assim, tornar mais fcil a manipulao da mandbula em relao cntrica. Aconselha-se isolar os dentes com vaselina ou adaptar papel alumnio nos dentes envolvidos para evitar que a resina adira aos mesmos. A resina deve ser colocada sobre os dentes ainda plstica e manipula-se a mandbula na posio de R.C. durante sua polimerizao. Durante essa fase deve-se ter cuidado com a reao exotrmica da resina que pode lesionar o tecido gengival. Aps o acabamento, o JIG deve apresentar estabilidade e apenas um ponto de contato com um dos dentes antagonistas, permitindo a mnima separao dos dentes posteriores. Outro mtodo tambm empregado para desprogramar a mandbula o de "Long", que consiste em colocar entre os incisivos centrais tiras "calibradoras" de plstico, em nmero suficiente, para causar a separao dos dentes posteriores.

REGISTROS

OCLUSAIS

MONTACE

A R T I C U LA DO R E S

S EMI-AJ U ST VEI S

A tcnica recomendada para a manipulao da mandbula a bilateral de Dawson, onde os dedos polegares so colocados no mento do paciente e os outros distribudos na base da mandbula. Com o paciente na posio supina, o profissional coloca-se por trs de sua cabea para estabiliz-la contra seu abdmen e realiza movimentos de abertura e fechamento. Os dedos devem pressionar levemente a mandbula para cima, para que os cndilos possam assumir uma posio mais superior contra a emi-

nncia articular, com o disco interposto entre essas estruturas. O movimento deve ser lento, suave e no deve ultrapassar 2cm para que os cndilos realizem somente movimento de rotao. Durante a manipulao, o paciente no deve sentir qualquer tipo de sintomatologia na regio da articulao temporomandibular. Se isto ocorrer deve-se primeiro, tratar a patologia e depois realizar os procedimentos de obteno de registro da relao cntrica. (Figs. 8.4A a 8.4E)
FIG 8.4B

FIGURAS 8.4A e 8.4B Vistas do Jig em posio FIGURA 8.4D Tiras de Long em posio

------------------- _----------------------- ____________

Vistas lateral do Jig mantendo o espao interoclusal.

FIGURA 8.4C

FIGURA 8.4E Manipulao bilateral.

PRTESE

FIXA

Quando a mandbula manipulada na posio de RC sem o JIG interposto entre os dentes, o primeiro contato dentrio corresponde posio cntrica. Se o operador pressionar a mandbula alm desse conta-to, esta deslizar para anterior e ou lateral at ocorrer a mxima intercuspidao habitual. importante que se saiba identificar o(s) primeiro(s) contato(s) cntrico(s) empregando fita de papel celofane e de marcaes de

contato, para poder conferir a preciso da montagem dos modelos em RC. O registro realizado com cera plastificada, siliconas de adio ou resina acrlica ativada quimicamente que aps retirado da boca colocado sobre os dentes do modelo superior (Figs. 8.5A a 8.5D). O modelo inferior posicionado contra o registro com o articulador virado ao contrrio, e ambos devem ser

FIGURA 8.5B Vista mostrando registro em cera com o Jig em posio.

FIGURA 8.5B Registro em cera. Observe o recorte na regio anterior para no interferir com o Jig.

FIGURA 8.5C Registro com silicona.

FIGURA 8.5D Registro com resina.

unidos com elstico ou palitos fixados nos modelos com godiva ou cera pegajosa. (Figs. 8.6A e 8.6B) Nesta fase importante que o pino incisai seja aumentado de 1 a 2mm para compensar a espessura do registro, pois quando de sua remoo aps a presa do gesso, o pino incisai desparafusado para que os dentes entrem em contato na posio de R.C. e o ramo superior do articulador fique paralelo ao inferior. Durante a montagem dos modelos em relao cntrica, muito importante que as esferas condilares

permaneam correta e passivamente localizadas nas guias condilares, ou seja, na interseco das paredes lateral e posterior. Um meio prtico para no se correr o risco de realizar a montagem dos modelos com as esferas condilares fora de posio trav-las apertando-se o parafuso da haste lateral da guia condilar (Bennet) movimentada totalmente ao contrrio. (Fig. 8.6C) Aps a presa do gesso, as guias devem ser ajustadas em medidas mdias, ou seja, 30 para inclinao anteroposterior e 15o para o movimento de Bennett. No exis-

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M O N T A G E M

EM

A R T I C U L A D O R E S

S E M I - A J U S T A V E I S

tem comprovaes cientficas, mostrando que a individualizao das guias possa trazer mais benefcios que o ajuste em medidas mdias no resultado final da prtese. Aps a montagem dos modelos no ASA, a fase mais importante conferir a correspondncia dos conta-tos oclusais dos modelos com os da boca na posio de relao cntrica, Isso feito determinando-se, inicialmente, com tiras de papel celofane quais os dentes que apresentam contatos nessa posio. Em seguida, os con-

tatos so demarcados com fitas apropriadas. Esses procedimentos so repetidos na boca e, caso no se confirme a exatido da montagem, deve-se realizar novo registro e nova montagem no articulador. (Figs. 8.6D a 8.6G) Desse modo, tem-se a montagem dos modelos de estudo em ASA na posio de R.C. com o objetivo de facilitar a visualizao do relacionamento maxilo/mandibular, analisar a presena dos contatos prematuros e o desvio da mandbula para lateral e/ou anterior. (Fig. 8.6H)

W FIGURA 8.6A Registro posicionado nos dentes superiores com resina acrlica ativada quimicamente.

FIGURA 8.6B Modelo superior e inferior presos como pinos plsticos.

FIGURA 8.6C Travamento lateral da esfera condilar

FIG 8.6E

FIGURAS 8.6D e 8.6E Vistas dos contatos prematuros em KC. nos dentes 27 e 36.

PRTESE

FIXA

FIG 8.<

FIG 8.6F

FIGURAS 8.6F e 8.6G Vistas dos mesmos contatos nos modelos.

H FIGURA 8.6H Montagem dos modelos concluda

4.2. PARA

MODELOS DE TRABALHO

do-se, assim, a limitao do registro do eixo de rotao arbitrrio, como descrito anteriormente.
PRTESE FIXA 4 . 2 7 6 54 3 2 1

Aps definida a posio de trabalho, como descrito anteriormente, os registros oclusais para a montagem dos trabalhos protticos em ASA, podem ser realizados nas seguintes condies: 1. Prtese unitria. 2. Prtese fixa unilateral. 3. Prteses fixas bilaterais. 4. Prteses fixas superior e inferior no mesmo lado da boca. 5. Reabilitao oral.
4 . 2 . 1 ) P RTESE
UNITRIA

UNILATERAL

1 2 3 1 2 3

5 4 5 67

7 6 54 321

Nesses casos, quando o paciente possui a maior parte dos dentes remanescentes em ocluso e, portanto, apresenta estabilidade oclusal adequada, a MIH a posio de escolha. O mtodo mais preciso de relacionamento dos modelos superior e inferior para essa situao, a articulao dos mesmos sem a presena de registro inter-oclusal. Essa a melhor forma de se montar os modelos seguramente na DVO correta, compensan-

Quando a prtese fixa est sendo confeccionada em um quadrante e o outro lado apresenta-se estvel, o registro intermaxilar necessrio para estabilizar os modelos durante a montagem. O registro deve ser feito somente sobre os dentes preparados, com os outros dentes permanecendo em ocluso. Assim, a MIH deve ser a posio de trabalho, desde que o paciente no apresente patologias relacionadas ocluso. Os registros so feitos com casquetes de resina Duralay, confeccionados sobre os dentes preparados do modelo de trabalho, sem atingir a rea cervical do preparo e, com a superfcie oclusal apresentando espao mnimo entre este e o dente antagonista. Uma pequena quantidade de resina ento colocada sobre o casquete e a cspide do dente antagonista, reproduzindo uma indentao na mesma. Essa marca sobre o

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EM

ARTICULADORES

SEMI-AJUSTVEIS

casquete deve ser a mais rasa possvel (somente a ponta da cspide), para permitir o total assentamento do modelo de gesso no momento da montagem. Aps a

polimerizao da resina, o casquete transferido para o modelo, para auxiliar na montagem do mesmo no articulador. (Figs. 8.7A a 8.71).

FIG 8.7B

FIGURAS 8.7A e 8.7B Vistas frontal e lateral antes do preparo dos dentes retentores. A mesma posio maxilo-mandibular ser mantida para a construo da prtese fixa.

FIGURA 8.7C Vista lateral dos dentes preparados.

II FIGURA 8.7D
Viso aproximada dos troqueis sobre os quais sero confeccionadas os casquetes de resina.

N FIGURA 8.7E Aps a proteo da regio cervical dos preparos com cera, confeccionam-se os casquetes mantendo-os aproximadamente 1,5mm aqum da regio cervical.

FIGURA 8.7F Casquetes concludos.

PRTESE

FIXA

FIGURA 8.7G Testa-se a estabilidade dos casquetes sobre os dentes preparados e observa-se a presena de espao interoclusal entre o casquete e dentes antagonistas.

FIGURA 8.7H Aps o acrscimo de resina Duralay, o paciente oclue seus dentes na posio habitual (MIH), uma vez que o lado oposto apresenta-se estvel.

FIGURA 8.71
Modelos montados no ASA com o auxilio dos casquetes de registro.

4 . 2 . 5 ) PRTESES FIXAS BILATERAIS:

76 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 67 5 4 3 2 1 12 3 4 5 7 Nesses casos, frequentemente, h a necessidade de se utilizar a RC como posio de trabalho. Isso devido ao fato de que, aps os preparos dos dentes pilares, somado ausncia dos dentes, no se consegue um estabilidade oclusal adequada em MIH. Assim, necessrio um ajuste oclusal nos dentes remanescentes, para que se eliminem as interferncias oclusais e obtenha-se coincidncia entre as posies dentria e condilar (ORC). Nesses casos, a ORC j deve ter sido definida na fase de enceramento diagnstico, que ir servir para a confeco das coroas provisrias. Assim, tem-se condies de se avaliar essa

nova posio e outros aspectos estticos e funcionais, durante a fase das coroas provisrias. Nesta situao no houve alterao na DVO. A partir do momento em que se tem a posio de ORC, com um arco de fechamento nico, na qual a posio de maior quantidade possvel de contatos dentrios (MIH) coincide com o correto posicionamento dos cndilos na fossa mandibular (RC), no se tm mais contatos prematuros que desviam a mandbula. Dessa forma, a mesma tcnica empregada para o registro de MIH como descrito no item anterior, vlida para o registro da ORC que, neste caso, passou a ser a posio habitual. Assim, removem-se as coroas provisrias de um lado e faz-se o registros com casquetes de resina. Aps a polimerizao da resina, repetem-se os procedimentos para o registro do outro lado. (Figs. 8.8A a 8.8X).

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MONTAGEM

EM

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FIGURA 8.8A Vista oclusal inicial do caso. Observe que, ao se prepararem os dentes posteriores inferiores, perder-se- a estabilidade oclusal.

FIGURA 8.8B Vista frontal do caso, com o "JIG" em posio para registro e montagem dos modelos de estudo.

A
FIGURA 8.8C Modelos de estudo montados em ASA. FIGURA 8.8D Vista lateral dos modelos de estudo em MIH. Observe a no coincidncia das linhas (RC # MIH), significando a presena de contatos prematuros que deslocam a mandbula para anterior

FIGURA 8.8E Demarcao dos primeiros contatos dentrios na posio de RC.

PRTESE

FIXA

FIG 8.8F

FIGURAS 8.8F e 8.8G A coincidncia dos contatos prematuros no modelo e na boca importante para que se considere correta a montagem em RC.

FIGURA 8.8H Vista oclusal do modelo de trabalho.

\J
FIGURA 8.81 Proteo do trmino cervical com cera azul. Aps a confeco dos casquetes, essa cera dever ser eliminada com gua quente. FIGURA 8.8J Aplicao de resina Duralay sobre os preparos, previamente isolados com vaselina. Uma camada fina de resina (aproximadamente 0,3mm) suficiente para a confeco do casquete.

REGISTROS

OCLUSAIS

MONTAGEM

EM A R T I C U L A D O R E S

SEMI-AJUSTVEIS

FIGURA 8.8K Durante a fase de polimerizao da resina, recomenda-se a remoo e insero cuidadosa dos casquetes, para se evitarem danos ao modelo de gesso.

FIGURA 8.8L Acabamento e refinamento dos casquetes.

FIGURA 8.8M Vista oclusal do modelo inferior com todos os casquetes prontos para o registro na boca.

FIGURA 8.8N Verificao da preciso da ocluso da prtese provisria de um dos lados da boca, antes do registro.

FIGURA 8.8O Aps a retirada da prtese provisria de um dos lados, colocam-se os casquetes em posio, verificando-se o espao oclusal para o registro.

FIGURA 8.8P Aplicao de pequena quantidade de resina sobre os casquetes.

PRTESE

FIXA

FIGURA 8.8Q
Vista lateral do registro. Nessa fase, a posio maxilomandibular obtida (ORC) e a DVO esto sendo mantidas pela prtese provisria do lado oposto.

FIGURA 8.8R
Vista oclusal, dos registros realizados de um lado e a prtese provisria em posio do outro lado.

FIGURA 8.8S Vista frontal dos registros em posio, mantendo a posio para a realizao do registro do lado oposto (j sem a prtese provisria).

FIGURA 8.8T
Vista aproximada dos registros realizados no lado oposto.

FIGURA 8.8U Aps realizados os registros, os casquetes so novamente posicionados sobre o modelo de trabalho.

FIGURA 8.8V Antes da intercuspidao dos modelos, recomendvel a diminuio da profundidade dos registros, deixando somente registrada a ponta de cspide do antagonista.

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FIGURA 8.8W Aps a montagem do modelo superior; posiciona-se o modelo inferior atravs dos registros obtidos.

FIGURA 8.8X Vista lateral dos modelos montados no ASA.

4.2.4)

PRTESES FIXAS SUPERIOR E INFERIOR NO

MESMO QUADRANTE DA BOCA

4321 12 3 4 5 67 12 3 4 5 6 7

7 x 4321
Nesses casos, quando existe a estabilidade oclusal nos dentes do lado oposto, opta-se tambm pelo registro na MIH do paciente.

Como necessrio que se realizem registros de dentes preparados contra dentes tambm preparados, pequenas variaes devem ser incorporadas tcnica do registro com casquetes de resina acrlica. Assim, sugere-se que se construam cones de resina, nos casquetes que sero posicionados nos dentes em uma das arcadas, com o objetivo de se simularem as pontas de cspides, que entraro em contato contra resina fluda, colocada nos casquetes localizados nos dentes antagonistas (Figs. 8.9A a 8.9E).

PRTESE

FIXA

FIGURA 8.9A Vista lateral dos dentes preparados.

FIGURA 8.9B Casquetes de registro nos modelos de trabalho.

FIGURA 8.9C Vista lateral previamente ao registro. Observe que foi confeccionado um "cone" de resina sobre um dos casquetes com a finalidade de simular uma cspide e permitir um registro mais preciso contra o casquete antagonista.

FIGURA 8.9D
Vaselina-se o "cone" para que o mesmo no se una ao casquete inferior e acrescenta-se resina sobre os casquetes inferiores para a realizao do registro.

FIGURA 8.9E Vista lateral dos modelos montados com os casquete em posio.

REGISTROS

OCLUSAIS

MONTAGEM

EM

ARTI CUL ADO RES

SEMI -A1 UST VEI S

4 . 2 . 5 ) REABILITAO ORAL

321

12 1234 5

~T4~3T1

Nos casos de Reabilitao Oral, com todos os dentes preparados (em uma ou ambas as arcadas), a posio de trabalho escolhida a ORC. Assim, utilizam-se os mesmos princpios de registro com casquetes de resina acrlica, descritos anteriormente, porm deve haver um cuidado especial para que o

registro seja realizado na DVO. Para que durante os registros no ocorra alterao na DVO, recomenda-se que se mantenham as coroas provisrias, era um dos lados, enquanto se realiza o registro do lado oposto. Aps feito esse registro, e com os casquetes em posio, retiram-se as provisrias do lado oposto e faz-se o registro desse lado. Dessa forma, consegue-se transferir para o articulador, o registro do relacionamento horizontal (ORC) e vertical (DVO) das arcadas, para o ASA da maneira mais fiel possvel (Figs. 8.10A a 8.101)

FIGURA 8.10A Vista frontal de um caso de Reabilitao Oral com as coroas provisrias em posio.

FIGURA 8.10B Remoo das coroas provisrias de uma hemi-arcada para realizao da parte inicial do registro.

FIGURA 8.10C Casquetes de registro em posio. Observe que utiliza-se apenas a quantidade de casquetes suficientes para estabilizar o registro, no havendo necessidade de se utilizarem todos os dentes preparados.

FIGURA 8.10D Registro realizado em um dos lados e retirada das coroas provisrias do lado oposto.

 FIGURA 8. IOE Vista frontal com todos os registros em posio, mantendo-se o relacionamento maxilo-mandibular obtido desde a fase das coroas provisrias.

FIGURA 8.10F Vista oclusal dos registros na boca.

FIGURA 8.I0G
Registros posicionados sobre o modelo de trabalho. Observe que nessa etapa, o pino incisai do ASA deve estar na posio "zero". Aps a remoo dos casquetes de posio, a DVO vai ser mantida somente pelo pino incisai.

FIGURA 8.I0H
Vista lateral dos registros. Observe a fidelidade obtida pela resina Duralay.

FIGURA 8.101
Vista lateral dos modelos montados no ASA.

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EM

AR TICULADORES

SEMI-AJUS TVEIS

- VERTCULACIORES
Verticuladores so instrumentos que permitem a montagem de modelos parciais para a confeco de elementos protticos isolados, prteses fixas de at trs elementos, todos localizados na regio posterior da boca. Apresentam como vantagens: economia de material, rapidez e simplicidade. Os verticuladores so constitudos de duas hastes ho-

rizontais, que permitem movimentao somente no sentido vertical, ou seja, no podem realizar movimentos laterais, e apresentam um parafuso que controla a abertura das hastes, sendo que, quando em contato, as hastes devem reproduzir a posio de DVO do paciente. O registro intermaxilar obtido com silicona de adio por apresentar excelente estabilidade dimensional. As Figs. 8.1 IA a 8.11L mostram a sequncia da confeco de uma prtese adesiva em verticulador.

FIGURA 8.1 IA Vista lateral do caso antes dos preparos para prtese adesiva.

FIGURA 8.1 IB Vista lingual aps a realizao dos preparos.

FIGURA 8.1 IC Moldagem parcial realizada com silicona de adio.

FIGURA 8.11 D Na mesma sesso faz-se o registro oclusal com o material pesado da silicona de adio. Um rolete de silicona colocado sobre a regio preparada e solicita-se ao paciente que oclua os dentes, registrando-se dessa forma, o relacionamento esttico dos dentes preparados com os antagonistas.

PRTESE

FIXA

FIGURA 8.1 IE Registro em silicona, mostrando a cpia dos dentes antagonistas. No lado oposto tem-se a impresso dos dentes preparados.

FIGURA 8.1 IF Modelo de trabalho.

FIGURA 8.1 IG Modelo de trabalho fixado no ramo inferior do verticulador

FIGURA 8.1 IH Registro posicionado sobre os dentes e fixado com cera pegajosa.

FIGURA 8.111 Pequena quantidade de gesso especial tipo IV vazado sobre o registro, obtendo-se assim, a cpia dos dentes antagonistas.

FIGURA 8.1 IJ

Aps a presa do gesso especial, completa-se a montagem com gesso pedra.

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EM

ARTICULADORES

SEMI-AJUSTVEIS

<
FIGURA 8.1 IK

v >

.. >
FIGURA 8.1 IL

Vista lateral do verticulador, mostrando a ocluso da prtese adesiva com os dentes antagonistas.

Vista vestibular da prtese adesiva cimentada.

6 B IBLIOGRAFIAS C ONSULTADA :
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C A P I T U L O

lNFRA'ESTRUTURAS

ARA PRTESES
LOCERAMICAS
CARLOS DOS R E I S P E R E I R A DE A R A J O

DAS

fiFf ff

INTRODUO
A metalocermica seguramente o sistema de prtese mais utilizado nas modalidades de reabilitao oral. Sua versatilidade faz com que essa tcnica possa ser indicada em elementos unitrios estticos anteriores e posteriores, em prteses fixas pequenas e extensas, em combinaes de prteses fixas e removveis, atravs de encaixes e, mais recentemente, nas necessidades provocadas pelas prteses sobre implantes. Os fatores que possibilitam as restauraes metalocermicas suprirem essas demandas so: esttica superior, grande resistncia mecnica possibilitando as mais variadas utilizaes clnicas e, sua fcil tcnica de confeco. O sucesso clnico das restauraes metalocermicas, no entanto, depende fundamentalmente da obedincia de uma srie de caractersticas tcnicas para que se preserve a condio de resistncia da estrutura conjunta de metal e de cermica. As cermicas odontolgicas, mesmo as mais modernas, no possuem resistncia adequada para suportar foras mastigatrias em peas mltiplas que a situao mais frequentemente encontrada na clnica, pois embora apresentem grande resistncia compresso, no entanto, no possuem resistncia adequada trao e ao cizalhamento. A utilizao das cermicas fundidas sobre estruturas metlicas veio melhorar bastante sua resistncia, principalmente, no que diz respeito a resistncia ao cizalhamento e a trao. Para que isso acontea, no

entanto, necessrio que a cermica seja fundida sobre uma estrutura metlica, obedecendo uma srie de requisitos, principalmente, aqueles relacionados aos coeficientes de expanso trmica da liga metlica e da cermica que devem ser semelhantes. Assim, durante o processo de queima de cermica, o aquecimento da liga far com que ela sofra uma natural dilatao trmica. A cermica dever apresentar, aproximadamente, o mesmo grau de dilatao, e no ato inverso durante o resfriamento, a contrao de ambos os materiais dever ser semelhante. Caso isso no acontea, tenso poder ser incorporada na massa cermica, provocando trincas imediatas ou tardias. Por esta razo, a seleo adequada da combinao metal/cermica um dos fatores primordiais no sucesso das restauraes metalocermicas (Fig. 9.1). Outro aspecto, mais complexo, diz respeito a construo adequada da infra-estrutura metlica. As cermicas mantendo uma espessura constante tem sua resistncia aumentada. Para tornar isso possvel, as caractersticas da estrutura metlica devem possibilitar a manuteno de uma homogeneidade na espessura do revestimento cermico em todas as suas superfcies. Baseados numa srie de trabalhos cientficos, pde-se estabelecer parmetros mdios de que a cermica numa prtese metalocermica no deve ter a espessura menor do que lmm ou maior que 2,5mm. Isso permite uma versatilidade bastante grande de planejamento nas superfcies oclusais. Nos fundos de sulcos, por exemplo, onde existe mnimo espao, o

FIGURA 9.1

A combinao inadequada da liga metlica com a cermica pode provocar trincas tardias resultante das diferenas nas curvas de expanso e contrao trmica dos 2 materiais com consequente manchamento e perda da restaurao.

PRTESE FIXA

preparo dental deve possibilitar uma espessura mnima de lmm, e nas pontas de cspides muitas vezes, deve-se ter uma compensao atravs da estrutura metlica para manter a espessura de cermica entre 1 a 2,5mm. Assim, de fundamental importncia que o dentista tambm conhea as caractersticas da infra-estrutura metalocermica, para que ele possa avaliar durante a prova clnica das estruturas metlicas e nos procedimentos de posicionamento para soldagem, a forma e a espessura das infra-estruturas para prever o sucesso no trabalho definitivo. E comum delegar-se absolutamente ao tcnico a responsabilidade pelas infra-estruturas nas prteses metalocermica. Porm de grande valia que haja uma interrelao bastante profunda entre o tcnico e o dentista, para que este possa verificar os fatores que possam comprometer o sucesso da prtese. Dessa forma, neste captulo pretende-se resumir uma srie de itens que devero ser observados, atentamente, pelo profissional na fase clnica do trabalho, com relao as caractersticas das infra-estruturas metalocermica. Na experincia adquirida nos casos clnicos realizados na Faculdade de Odontologia de Bauru, a elaborao de uma lista denominada de "Check-list" das infra-estruturas, tem sido bastante til tanto na fase de cera, onde as correes so bastante mais fceis de serem realizadas, quanto na fase metlica durante a prova das infra-estruturas e seu posicionamento para solda. Assim, importante que o profissional tenha um protocolo clnico para analisar a escultura das infra-estruturas inicialmente em cera, confrontando com os itens relacionados no "Check-list" e, posteriormente, com a infra-estrutura metlica. E interessante salientar que na fase metlica poucas correes po-

dem ser realizadas na infra-estrutura, todas elas na forma de desgaste laboriosos ou corte de partes da infra-estrutura. A avaliao na fase de cera permite sugerir ao tcnico uma srie de acrscimos e correes que no seriam possveis aps a fundio. Para que o profissional tenha uma ideia da elaborao de seu "Check-list", esse captulo ser dividido em quatro sub-itens que constituem as situaes mais frequentemente encontradas durante a confeco de trabalhos metalocermicos: Infra-estruturas para elementos unitrios anteriores; Infra-estruturas para elementos unitrios posteriores; Infra-estruturas para prteses fixas anteriores; Infra-estruturas para prteses fixas posteriores. Muito autores sugerem que as infra-estruturas metalocermicas sejam construdas a partir da escavao da verso definitiva da escultura da prtese. (Figs. 9.2A, a 9.2C). No entanto, McLEAN tem opinio diferente pois a escavao dificilmente permite um controle adequado da espessura da liga metlica, principalmente nas regies onde o metal apresentar espessura muito fina. Em geral, o procedimento de escavao incorre em trabalho excessivo e, constantemente, na perfurao do enceramento. Assim, na maioria dos laboratrios de prtese, as infra-estruturas metalocermicas so construdas de forma progressiva, resultando imediatamente na forma final da estrutura. A escultura anatmica, no entanto, pode e deve ser usada era casos mais extensos ou em situaes estticas complexas, como as que envolvem dentes apinhados ou remontados por convenincia prottica.

FIGURA 9.2A Escultura anatmica completa para posterior escavao.

FIGURA 9.2B Vista vestibular do enceramento das infra-estruturas j escavadas.

r u K IVI A 3

U Ab

I IN h K A - h S I K U I U K A b

PA KA

P R T E S E S

M E T A L O C E R A M I C A S

FIGURA 9.2C Vista lingual da escavao mostrando a altura ideal de 2,5mm para a cinta metlica lingual. A diminuio do contorno anatmico final e das conexes com suas reas para higiene, pode comprometer a resistncia da infraestrutura.

1 ' INFRA-ESTRUTURA PARA ELEMENTOS UNITRIOS ANTERIORES

Talvez o desenho mais simples das infra-estruturas metalocermicas seja de um elemento unitrio anterior. Esse tipo de trabalho deve, apresentar, as seguintes caractersticas: infra-estrutura com dimenso anatmica aproxi mada de 2/3 do trabalho definitivo (Fig. 9.3A); extenso proximo-incisais para suportar a super fcie livre da cermica (Figs. 9.3B e 9.3C); presena da cinta metlica lingual obedecendo as caractersticas estticas (Fig. 9.3D). Como a cermica representa aproximadamente xl da restaurao concluda, muito importante observar que a parte metlica dever, eventualmente, compensar reas como ngulos incisais fraturados ou outras superfcies em que a estrutura do preparo dental subjacente esteja deficiente. A extenso prximo-incisal na infra-estrutura tambm muito importante para que se mantenha uma espessura homognea de cermica nessa regio. A cinta metlica ou colar na face lingual de fundamental im-

portncia para manter a integridade do padro de cera quando de sua remoo do troquei e, posteriormente, nas fases de aplicao da cermica, situao em que a liga metlica ser levada temperaturas muito prximas de sua zona de fuso. Assim, cria-se condio de resistncia liga metlica contra distores provocadas pelo resfriamento da cermica. A cinta metlica dever ter uma altura aproximada de 0,5 na face vestibular e 2,5 mm na lingual, tanto em ligas nobres quanto em ligas de Nquel-Cromo. Embora alguns autores tenham divergncias nesse aspecto, McLEAN, demonstra que a diferena de resistncia entre as ligas de Nquel-Cromo, ligas Paldio-Prata ou ligas de alto teor de ouro, irrelevante no que diz respeito a altura do colar metlico. Em relao esttica, alguns cuidados devem ser observados em relao presena da cinta metlica nas superfcies lingual e proximais quando da confeco de estruturas metalocermicas unitrias. A extenso da cinta metlica nas superfcies proximais bastante crtica, e por isso deve restringir-se basicamente a poro lingual do preparo (Fig. 9.4) para propiciar qualidades timas de transmisso de luz nas superfcies proximais, possibilitando a obteno de um efeito esttico bastante semelhante ao de um dente natural.

FIGURA 9.3A Enceramento da infra-estrutura comparada dimenso original do dente vizinho, mostrando a reduo necessria de /3 do tamanho final da restaurao.

PRTESE

FIXA

FIG 9.3B

FIGURAS 9.3B e 9.3C

As reas em cera branca mostram o aumento necessrio nas pores mesial e distai do bordo incisai da estrutura para manter a espessura uniforme da cermica, especialmente, nessa rea.

i FIGURA 9.3D Aspecto da cinta metlica lingual em cera branca, mostrando sua extenso adequada de 2,5mm e as bordas em ngulos vivos que faro contato com a cermica.

FIGURA 9.4
A extenso proximal da cinta metlica nos casos unitrios estticos deve diminuir medida que se aproxima da face vestibular para no interferir com a esttica e nem atrapalhe a transmisso de luz nessa rea.

F O R M A S

C A R A C T E R S T I C A S

D A S

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M E T A L O C E R AM I C AS

Outro aspecto a ser considerado a extenso metlica dessas cintas em direo incisai nos casos em que o espao inter-incisal pode estar diminudo em funo de caractersticas clnicas, e haja necessidade de que o ponto de contato oclusal acontea na superfcie metlica. Diferentes desenhos podero ser utilizados na infraestrutura de forma que o ponto de contato poder se encontrar mais prximo da regio cervical ou da regio incisai (Fig. 9.5A). E muito importante, que a cermica sobrepasse o bordo incisai em pelo menos lmm, terminando na superfcie lingual sempre que possvel a pelo menos 0,5mm de distncia do contato oclusal. No adequado que o contato oclusal acontea na interface metal/cermica, (Fig. 9.5B), muito embora, saiba-se que essa rea utilizada, principalmente nos dentes superiores durante os movimentos laterais e protrusi-

vos, porm minimiza-se a chance de possveis problemas na cermica, colocando o ponto de contato exclusivamente em metal ou em cermica. Todas superfcies da infra-estrutura que sero revestidas pela cermica devero ser completamente arredondadas sem a presena de quaisquer ngulos vivos. Arestas internas concentram tenses e podem criar condies para o incio de trincas na cermica. As superfcies onde o metal se limita externamente com a porcelana devero ser esculpidas em ngulos vivos (Fig. 9.6) ou refinadas aps a fundio, de forma que a interface entre o metal a cermica nessas bordas, seja bastante ntida para impedir que a cermica se afine em contato com o metal, produzindo reas onde haver exposio de opaco, manchamento e, principalmente, infiltrao, diminuindo a resistncia final da restaurao.

'

V (b)

FIGURA 9.5A Desenho ideal de uma infra-estrutura anterior unitria, em que o contato com o dente antagonista deve acontecer em metal. Observe que a rea metlica se restringe estritamente face lingual, no se estendendo em direo as proximais o que poderia prejudicar a transmisso de luz, diminuindo a translucidez natural dos dentes anteriores.

FIGURA 9.5B a) Contato adequado exclusivamente em cermica b) Contato adequado exclusivamente em metal c) Situao incorreta: o contato na interface metalo/cermica favorece a presena de fraturas e lascas na cermica.

FIGURA 9.6
Aspecto da cinta metlica lingual mostrando a presena de ngulo vivos formados entre a borda da cinta com a cermica.

PRTESE FIXA

Pode-se resumir, ento, o "Check-list" das caractersticas da infra-estrutura de um elemento unitrio nos seguintes itens: ngulos internos da infra-estrutura que sero re cobertos pela cermica devem ser completamente arrendodados; ngulos das bordas da cinta metlica vivos e de preferncia em 90, nos quais acontecero o contato com a cermica; Infra-estrutura com dimenso aproximada de 2/3 da restaurao final restaurao, com compensa o na espessura da infra-estrutura em todas as reas onde o preparo for deficiente; Presena de cinta metlica se restringindo su perfcie lingual com altura ideal de aproximada mente 2,5mm.

2 * I NFRA - ESTRUTURA

PARA ELEMENTOS UNITRIOS POSTERIORES

Os elementos unitrios posteriores deveriam idealmente ser completamente recobertos por uma camada uniforme de cermica com espessura variando entre 1 e 2,5mm, como citado anteriormente, pois isso criaria uma configurao de abraamento e, portanto, de resistncia mecnica mxima. A infra-estrutura ideal, ento teria uma espessura mnima de 0,3 a 0,5mm, correspondendo tambm forma aproximada da anatomia final da coroa em cermica, reduzida de aproximadamente V . Para a confeco dessas estruturas posteriores, fundamental que se

desenvolva um contorno de escultura que co qualquer eventual perda de substncia do den parado. A cermica dever ter uma espessura me e o metal poder variar de espessura, sen mentado nas reas onde houver falta no p dental, de forma a preservar as caractersticas micas de espessura uniforme da cermica. Assim como, nas estruturas unitrias anteri estruturas posteriores devem apresentar tamb: cinta metlica na regio lingual, estendendo-se faces proximais (Fig. 9.7A) e, eventualmente, incl tambm a face vestibular quando a esttica pei Essa cinta metlica dever ter aproximadan 0,5mm de altura na vestibular e idealmente 2,5m regio lingual. As faces proximais apresentaro ess; ta metlica de acordo com os requisitos oclusais casos em que a crista marginal for coberta em cera interessante que a cinta metlica invada a face r. mal (Fig. 9.7B) e seja construda com uma elei nesta rea para manter a crista marginal em cera perfeitamente suportada por uma base metlica. A essas elevaes proximais devero apresentar uma s concavidade voltada para a face oclusal que servir dar sustentao a cermica, evitando que a cera: apresente uma extenso que em alguns casos pode gar a 4mm ou at 5mm, tornando-a altamente sus vel fratura, principalmente nas situaes em qi contato oclusal ocorre sobre a crista marginal. Nem sempre, porm, possvel construir infra-es turas posteriores completamente revestidas por cern Ocasionalmente, pouco espao na superfcie oclusal, muito comum na regio de 2o e 3o molares inferior

FIGURA 9.7A Aspectos bsicos de uma infra-estrutura metalocermica de um elemento unitrio posterior Observe a reduo do tamanho anatmico da infra-estrutura com reas adequadas de suporte para as cspides e a presena da cinta metlica em toda a face lingual e proximal com altura de 2,5mm, diminuindo para 0,5mm em toda a face vestibular

FIGURA 9.7B Em situaes em que o contato da cermica com o den antagonista acorrer nas cristas marginais, importan que a infra-estrutura possua uma elevao proximal e direo oclusal com forma cncava para dar sustentac cermica.

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superiores, obriga confeccionar a superfcie oclusal ou parte dela em metal. Diversas opes de configurao para infra-estrutura metalocermica podero ser utilizadas quando isso acontece. interessante, ento levar em considerao alguns princpios que devero ser usados para a criao das mais diferentes combinaes de acordo com a situao oclusal apresentada. A semelhana do que j foi comentado para as infra-estruturas unitrias anteriores, todos os ngulos externos de contato do metal com a cermica devero ser vivos e, aproximadamente em 90. Diferentemente do que se pratica nas facetas estticas metaloplsticas, a cermica no dever ficar restrita a uma janela escavada na superfcie da estrutura metlica. Isso contraria os princpios de resistncia mecnica descritos no incio desse captulo. Por isso, as reas especificamente carentes de espao oclusal podero ser substitudas por superfcies metlicas. Normalmente trs situaes ocorrem com maior frequncia que exigem superfcie oclusal metlica total ou parcial:
A) SUPERFCIE OCLUSAL CONSTRUDA EM METAL

trabalhos metaloplsticos. Convm salientar, no entanto, que essa janela vestibular dever ser expulsiva, seus ngulos internos obtusos e arrendondados devero terminar, no nvel oclusal, no mnimo a lmm de distncia das pontas de cspides funcionais para que o contato oclusal sobre as cspides metlicas no provoque flexo do metal que, eventuamente, levar a trinca ou at mesmo expulso da faceta esttica vestibular (Fig. 9.8A). I B) FACE VESTIBULAR E CSPIDES VESTIBULARES
CONSTRUDAS EM CERMICA

Nesse caso somente a face vestibular ser revestida por cermica de forma parecida com o que se usa nos

Nesse caso toda a face vestibular passando pela cspide vestibular e entrando pela superfcie oclusal ser construda em cermica. (Fig. 9.8B). importante salientar que a cermica dever invadir a face oclusal, ultrapassando as pontas de cspides em pelo menos lmm, para que haja a ao de abraamento e apoio, de forma que as linhas de fora que atravessarem tangencialmente as pontas de cspides, criando esforos de cizalhamento e trao, encontrem o substrato metlico subjacente provendo apoio e amparo mecnico cermica. (Fig. 9.8C).

METAL

METAL

cr.RAMK

CEIIAMK

FIGURA 9.8A .Faceta esttica vestibular em cermica. A rea externa das cspides funcionais deve ter I mm de metal 1

5 FIGURA 9.8B Face vestibular e cspides funcionais em cermica.

FIGURA 9.8C Nos casos de recobrimento parcial da superfcie oclusal em metal, as cspides em cermica devero invadir a face oclusal I mm alm de suas pontas, para que as linha de foras que atravessam tangencialmente as pontas de cspides encontrem um suporte metlico subjacente.

PRTESE

FIXA

c) MAIOR PARTE DA SUPERFCIE OCLUSAL CONSTRUDA

EM CERMICA, COM ILHAS DE METAL

Nessa situao toda a superfcie vestibular e suas pontas de cspides sero construdas em cermica, e eventualmente, podero ocorrer ilhas metlicas que se constituiro de elevaes da estrutura metlica, com ngulos vivos externos e arrendondados internamente. Essas ilhas podero apresentar recobrimento parcial

da superfcie oclusal, semelhana de restauraes metlicas em dentes naturais, ou podero se estender em direao lingual reconstruindo toda a cspide lingual, a partir do sulco mesio-distal ou parte das cspides, em direao face lingual. Diversas combinaes so possveis a partir dessa situao, dependendo apenas da imaginao do profissional e das diferentes situaes mecnicas que a ocluso e os eventuais planejamento podero exigir Fig. 9.8D)

FIGURA 9.8D Presena de ilhas metlicas nos pr-molares devido a falta de espao oclusal.

Basicamente, pode-se resumir as caractersticas das infra-estruturas metalocermicas unitrias para dentes posteriores a partir dos seguintes requisitos: A infra-estrutura dever idealmente ser completamente revestida por cermica; A infra-estrutura dever apresentar uma dimen so aproximada de 3/4 do tamanho anatmico final da restaurao. A infra-estrutura posterior obrigatoriamente de ver apresentar cinta metlica lingual com altura mnima de 2,5mm. Essa cinta metlica dever se estender pelas proximais, elevando-se em direao a superfcie oclusal, sempre que contatos oclusais incidirem sobre as cristas marginais. Quando a esttica permitir, a cinta metlica dever se es tender tambm para superfcies vestibulares com uma altura mnima de 0,5mm, para permitir uma melhor remoo do padro de cera do tro quei de gesso e para suportar adequadamente os procedimentos de coco da cermica.

5 * I NFRA - ESTRUTURAS

PARA PRTESES FIXAS ANTERIORES

As infra-estruturas para elementos mltiplos anteriores tero a configurao exatamente igual a dos

unitrios anteriores, quando se tratar de infra-estruturas para unir dentes contguos. A diferena fundamental acontecer nos casos de prteses fixas, pois, nesses casos a extenso e o nmero de pnticos criaro situaes mecnicas bastante complexas e, por isso, interessante tecer algumas consideraes fsicas, comparando o comportamento de uma estrutura metalocermica para uma prtese fixa e uma barra metlica quando submetidas ao de foras mecnicas. Considerando uma barra metlica como uma seco transversal quadrada, medindo 1 unidade de largura e 1 unidade de espessura, sendo submetida ao de uma fora "F" incidindo no centro dessa barra, essa fora exigir uma resistncia "R" no sentido oposto para que as foras se equilibrem sobre essa barra. Se esta tiver a sua largura aumentada de 1 para 2 unidades, a mesma fora "F" que incidir sobre o centro da barra ser agora contraposta por uma resistncia igual ao dobro da resistncia original, ou seja, 2 "R". Assim, tem-se que para uma barra o aumento da largura diretamente proporcional ao aumento da resistncia (Fig. 9.9A). Se por outro lado, a mesma barra ao invs de ter sua largura aumentada para 2, tiver sua espessura ou altura aumentada para 2, o aumento no ser mais equivalente ao dobro da resistncia anterior, mas ser proporcional espessura elevada terceira potncia, ou seja, 23. A resistncia final ir para 8 contra a mesma fora "F"

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(Fig. 9.9B). Isso faz que todas as vezes que uma barra tiver sua espessura aumentada, a resistncia ter um aumento equivalente ao cubo da espessura final. Por outro lado, o inverso tambm verdadeiro: uma barra qualquer que tiver que ser reduzida na sua es-

pessura, ter a sua resistncia diminuda na proporo do cubo da diminuio do valor da espessura (Figs. 9.9C a 9.9E). Isso passa a ser extremamente interessante no caso de prteses fixas extensas, que tambm comportam-se como barras.
FIG 9.9B

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1u

2 li

FIGURAS 9.9A e 9.9B Lei das barras: F = Fora / R = Resistncia / U = Unidade

FIG 9.9D

FIGURAS 9.9C e 9.9D Com frequncia necessrio a reduo vertical nas reas de conexes entre pnticos e retentores para facilitar a higienizao. A infra-estrutura da Figura 9.9C com rea de conexo com 2U de espessura quando reduzida para I U como mostrado na Figura 9.9D tem sua resistncia diminuda em 8 vezes.

FIGURA 9.9E A no obedincia dos princpios demonstrados na lei das barras quando a conexo entre pnticos ou entre pntico e retentor apresentar altura menor de 2,5mm, tanto em

metais nobres quanto em metais no nobres, poder provocar fraturas nas base metlica. Nesses exemplo a fratura ocorreu porque a estrutura metlica no foi suficiente para suportar as cargas oclusais.

PRTESE

FIXA

interessante lembrar tambm que existe um outro fator a ser considerado com relao a extenso das barras: se uma barra de 1 unidade de comprimento, tiver seu comprimento aumentado para 2, ou seja, o dobro do comprimento original, ocorrer uma diminuio da resistncia para 7 da resistncia original, ou seja, o aumento da extenso das barras diretamente proporcional a diminuio da resistncia das mesmas. (Figs. 9.10A e 9.10B) No planejamento das infra-estruturas com mltiplas unidades, esses fatores mecnicos devero ser cuidadosamente observados. Assim, conforme a posio em que os esforos oclusais incidirem sobre as prtese fixas, diferentes efeitos acontecero em funo da diminuio da espessura e da altura dos componentes correspondentes aos pnticos nessas prteses. Em uma

prtese fixa anterior superior critica a diminui; sentido vestibulo-lingual, o que frequentement cessaria quando da escavao das superfcies vesti res para deslocar a estrutura metlica o mais par; gual possvel, para possibilitar um volume adequac cermica na face vestibular e criar uma condio e ca mais favorvel. J nas prteses fixas anteriores h ores, muito importante a diminuio das conexi sentido crvico-incisal para criar espaos adequ para alojar as papilas gengivais e para acesso aos in mentos que possibilitaro a manuteno da higiene nessas reas. Por estas razes, as caractersticas d conexes devero ao mesmo tempo, apresentar configurao adequada para criar condies de est e de higiene bucal e preservar a resistncia da estn metlica. (Figs. 9.11Ae 9.11B)

FIG 9.I0A

FIGURAS 9.I0A e 9.I0B

AR

De acordo com a lei das barras o aumento na extenso de uma prtese fixa produz uma diminuio de sua resiste que inversamente proporcional esse aumento.

FIGURA 9.1 IA Infra-estrutura metalocermica em cera de prtese fixa anterior Observe a separao entre pntico e retentores na regio vestibular criando uma condio esttica adequada devido a individualizao dos elementos.

FIGURA 9.1 IB
Observe por lingual a pequena espessura das conexe a necessidade de refor-la para aumentar a resistn mecnica da prtese. Isso ser conseguido com a cria da cinta metlica.

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M E T A L O C E R A M I C A S

Para obedecer lei das barras, as cintas metlicas nos elementos pilares devero se estender tambm para os pnticos, (Figs. 9.12A e 9.12B), criando assim uma barra ao longo da face lingual de toda a prtese. Se essa barra possuir seces horizontais e verticais, suas caractersticas mecnicas sero melhoradas. As elevaes proximais verticais podero conferir uma resistncia bastante elevada estrutura metlica, segundo a lei das barras, e assim, em alguns casos, o desenho dessa estruturas deve apresentar o desenho de uma barra corrugada na forma de sucessivas letras "U" unidas umas as outras, ao longo de toda a superfcie lingual da prtese (Fig. 9.12C), para permitir espaos para as papilas sem, contudo diminuir a resistncia da estrutura metlica. Para resumir as caractersticas das infra-estruturas de elementos mltiplos anteriores, pode-se afirmar o seguinte:

Cada elemento retentor dever ter uma cinta met lica lingual ao longo de toda a superfcie com a altura ideal de 2,5mm que dever estender-se em direao face proximal, fazendo-se presente tambm na conexo entre cada retentor e cada pntico na forma de um "U", pos sibilitando um aumento de resistncia nessas reas. Cada pntico dever ter sua anatmica bsica reduzida em aproximadamente 74, que corresponde rea que ser ocupada pela cermica. A conexo de cada pntico com cada retentor ser feita na superfcie proximal, porm, a cinta met lica lingual dever prosseguir da superfcie lingual do retentor estendendo-se para os pnticos, podendo ser interrompida ou prosseguir uniformente ao longo de todas as faces linguais dos pnticos. muito importante lembrar que o volume dos pnticos dever ser cuidadosamente observado, de for ma, que sua superfcie vestibular esteja no mesmo plano

FIGURA 9.12A O reforo em cera branca mostra as reas onde a estrutura metlica dever ser mais espessa. Assim, a cinta metlica se estende dos retentores, passando pelas conexes proximais em direo ao pntico. Se este for volumoso, no necessrio que a barra lingual atravesse toda sua superfcie, entretanto, necessrio que sempre esteja presente nas reas das conexes.

FIGURA 9.12B Em casos de pnticos menos volumosos, a cinta metlica lingual ou barra corrugada dever se estender ao longo de toda a superfcie palatina dos pnticos.

FIGURA 9.12C Estrutura metlica com a cinta metlica com forma de uma barra corrugada, ou seja, seces horizontais na regio lingual dos retentores que gradualmente aumentam no sentido vertical quando atingem as conexes, criando uma forma semelhante a sucessivas letras "U". Observe que a espessura vertical das conexes mais volumosa do que a das outras reas, deixando-as mais reforadas para atender as exigncias criadas pelas lei das barras.

PRTESE

FIXA

das superfcies vestibulares dos retentores e suas dimenses inciso-gengival tambe'm sejam proporcionais as dimenses dos elementos retentores. Todos os elementos devero ter as dimenses de aproximadamente 2/ do tamanho correspondente anatomia final da prtese. Um erro frequentemente cometido com as prteses metalocermicas a construo de pnticos com tamanho reduzido por economia de metal, o que resultar num volume excessivo de cermica com prejuzo mecnico e, principalmente, com alterao de cor, em funo de uma espessura maior de cermica nos pnticos do que nos retentores. (Fig. 9.13) PRTESES FIXAS POSTERIORES

Nos elementos mltiplos posteriores os esforos mecnicos sero maiores entre todas as situaes

apresentadas anteriormente. Assim, os pnticoj ro submetidos a grandes esforos em funo cargas oclusais considerveis que acorrem na re| posterior e as caractersticas dessa infra-estruti devem obedecer ao mesmo padro das descritas teriormente. Os pnticos devero ter sua forma correspondent forma anatmica da restaurao finalizada reduzida V4, para que haja espao adequado para a colocao i cermica inclusive na superfcie gengival, de forma permitir um suave contato da cermica com o rebord ou apresentar uma distncia adequada entre a cermic e o rebordo para facilitar a realizao da higiene (Fig 9.l4Ae9.l4B). As conexes dos pnticos com os retentores sc confeccionadas nas faces proximais de ambos. Os re-

li FIGURA 9.13 a) Configurao incorreta da estrutura metlica do pntico. A espessura excessiva da cermica cria riscos mecni co e esttico. b) Forma correta da estrutura metlica

FIGURAS 9.I4A e 9.I4B Vistas oclusal e vestibular de uma prtese fixa posterior em cera, mostrando a reduo de /4 dos pnticos, quando comparado com o retentor molar que ser totalmente em metal. Observa-se tambm as extenses das conexes proximais no sentido oclusal para torn-las mais resistentes, de acordo com a lei das barras.

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tentores devem apresentar um cinta metlica lingual com uma altura ideal de 2,5mm, que continuar ao longo dos pnticos melhorando a resistncia da estrutura metlica (Fig. 9.14C). Quando o espao interoclusal na regio dos pnticos for reduzido, a resistncia das reas de conexes poder ficar extremamente crtica em funo da necessidade de se deixar espao para a papila gengival, principalmente no caso de prteses extensas com dois ou mais pnticos. Nesses casos, a cinta metlica poder no se restringir exclusivamente a superfcie lingual, mas estender-se tambm em direo gengival, de forma que a cermica no ir revestir essa parte da conexo, ou tambm estender-se o mximo possvel para vestibular sem prejuzo para esttica (Figs. 9.15Ae 9.15B). As conexes podero tambm ser modificadas quando for necessrio aumentar espao para a higiene, estendo-se a elevao proximal do retentor at a superfcie oclusal, deixando uma fina faixa metlica exposta na superfcie oclusal entre o pntico e o retentor, ou entre 2 retentores ou entre 2 pnticos. Com isso tem-se uma conexo bastante rgida e com maior espessura possvel no sentido ocluso-gengival,

(Fig. 9.16) que de acordo com a lei das barras, muito importante para se obter uma resistncia adequada nessas conexes. importante lembrar que a reduo na espessura de uma conexo no provocar uma diminuio de resistncia proporcional a essa reduo, mas sim, proporcional ao cubo do seu valor. Para resumir as caractersticas das infra-estruturas metalocermicas posteriores mltiplas, deve-se lembrar que: Tanto os retentores quanto os pnticos devero apresentar uma dimenso equivalente a anatomia final da prtese reduzida em 25%. Por esta razo, as reas que necessitarem de correo de volume, isso dever ser feito atravs de aumento na estrutura metlica e no na espessura da cermica. As conexes so extremamente importantes na resistncia da estrutura metlica e, por isso, sua forma dever ser cuidadosamente estudada e veri ficada durante o enceramento, para definir se as superfcies gengivais das conexes podero ficar em cermica ou em metal, para possibilitar uma rea de higiene mais adequada e sem prejuzo da resistncia.

FIGURA 9.I4C Infra-estrutura metalocermica tpica para prtese fixa posterior com a cinta metlica lingual dos retentores com aproximadamente 2,5mm de altura elevando-se verticalmente em direo proximal, criando a conFigurao de sucessivas letras "U" (barra corrugada).

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H FIGURA 9.15A Prtese metalocermica com a superfcie oclusal em metal para compensar a ausncia de espao oclusal, mostrando tambm que as conexes foram mantidas em metal, tanto na rea oclusal, quanto na rea gengival, para aumentar a resistncia mecnica da prtese.

FIGURA 9.15B Vista gengival de uma infra-estrutura metalocermk mostrando a extenso mxima da conexo em direi vestibular; para aumentar a resistncia sem prejudicar esttica.

FIGURA 9.16 rea metlica com extenso para oclusal para aumentai resistncia vertical da conexo.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
McLEAN, J.W. The Science and Art of Dental Ceramics. Quintessence Books, Chicago, Illinois, 1980 McLEAN, J.W. Dental Ceramics: Proceedings of the First International Symposium on Ceramics. Quintessence Books, Chicago, Illinois, 1983.

3.

2.

YAMAMOTO, M. Metal ceramics. Chicago. Quintessen 1995. 4. WEISS, RA. New design parameters: Utilizing the prop ties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North /. 1977; 21:769. 5. WISE, D.M. Failure in the restored dentition: Mana ment and treatment. Quintessence Books, London, 1995

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PROVA DOS
EM

POSIO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

CERSON BONFANTE

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| P ROVA DOS R ETENTORES , R EMOO EM P OSIO PARA S OLDAGEM E REMOINTAGEM

A prova dos retentores nada mais do que o reconhecimento de duas etapas bem sucedidas do processo de obteno das infra-estruturas das prteses metalocermicas ou metaloplsticas. A primeira dessas etapas a moldagem e a obteno de troqueis precisos, que representam nas suas formas, dimenses e posicionamentos, a real posio do dente preparado no arco dentrio; a segunda dessas etapas o fruto do trabalho tcnico, executado pelo auxiliar mais direto e do qual depende sobremaneira nosso trabalho - o proftico, responsvel pela escultura, incluso, fundio e adaptao das peas protticas. Ainda na fase laboratorial, as infra-estruturas (I.E.) fundidas removidas do revestimento refratrio so submetidas remoo de irregularidades grosseiras, como bolhas ou asperezas superficiais, antes de serem submetidas tentativa de adaptao nos seus respectivos troqueis. Esse passo ocorre de tal forma que, ao receber uma I.E. para prova em boca, ela j recebeu acabamento suficiente para torn-la adequada para avaliao no paciente. Aps remoo da prtese fixa provisria com auxlio de instrumentos ou saca-pontes, remover qualquer resduo de cimento temporrio com sondas e complementar a limpeza com solventes como Cavidry. A persistncia de cimento provisrio nas margens cervicais ou paredes axiais pode impedir ou dificultar o assentamento completo do retentor. A prova dos retentores deve ser realizada em diferentes etapas, descritas a seguir:

materiais esses que sofrem alteraes dimensionais, sendo que o gesso aceita presses e sofre desgastes, que no ocorrem com a dentina do dente preparado. Da uma I.E. adaptada perfeitamente num troquei de gesso nem sempre significa que estar perfeitamente adaptada ao dente preparado. Adequar uma ao outro funo primordial, bsica e principal do C.D., interessado em fornecer ao paciente um trabalho prottico prximo do ideal. A adaptao, ajuste ou selamento cervical so palavras diferentes para designar a rea crtica dos preparos dentrios com finalidade prottica, que o local onde diferentes materiais como liga metlica, porcelana e dente se integram atravs de um agente cimentante. Pode se dizer, de uma maneira geral que, quanto menor for a distncia entre esses materiais e o dente, menor ser a espessura do cimento utilizado para a fixao e, consequentemente, sero minimizadas as possibilidades da solubilizao dos cimentos, reteno de placa bacteriana, desenvolvimento de doena periodontal e recidiva de cries nessas margens. Leve-se em considerao, ainda, que a grande maioria das margens cervicais das coroas protticas esto colocadas dentro do sulco gengival, por diferentes motivos, e este posicionamento pode impedir a viso, dificultar a percepo e at mascarar um ajuste insatisfatrio. O fato concreto que essa a rea mais crtica e nobre de qualquer prtese e desse ajuste cervical adequado depende a qualidade do tecido gengival, a capacidade de higienizao do paciente e a longevidade bem sucedida da prpria prtese. Para auxili-lo nessa funo o CD. dispe de diferentes recursos, entre os quais se destacam:
1.1. EviDENCIADORES DE CONTATO INTERNO

1. ADAPTAO MARGINAL
A tentativa imediata de adaptar uma I.E. a um dente preparado pode originar, como primeira observao, a visualizao de margens desajustadas. Mesmo que o troquei seja uma rplica fiel das caractersticas de forma, contorno e dimenses do dente preparado, no se pode esquecer que ele foi obtido a partir de um molde de material elstico e vazado em gesso especial, Estas substncias evidenciadoras so tintas, geralmente hidrosolveis, aplicadas superfcie interna das infra-estruturas metlicas, em finas camadas. Aps secas com leves jatos de ar, a I.E. assentada e pressionada contra o dente preparado, tambm devidamente seco.

PRTESE

F I X A

Ao ser removida, possibilitam a deteco e visualizao de pontos da superfcie interna das I.E. que esto impedindo o seu assentamento completo, pelo contato que estabelecem com as superfcies externas do dente preparado. bem possvel que este recurso tambm j tenha sido utilizado pelo tcnico de laboratrio com o mesmo objetivo, buscando a adaptao da I.E. no seu respectivo troquei (Figs. 10.IA a 10.1C).

Ao mesmo tempo que se detecta contato superfcie interna da I.E., de onde a tinta evide adora foi removida, visualiza-se a presena da r ma tinta no local correspondente do dente prep do. Procede-se ao desgaste no ponto de contat( superfcie interna da I.E., atravs de brocas mantadas. Repetir o processo at conseguir ada o satisfatria. No mercado odontolgico se encontra difere marcas de evidenciadores de contato disponveis j esta finalidade como o Accu-film IV, Kota, Occli etc, e mesmo corretores de datilografia podem aplicados com esta finalidade, com resultados bast; satisfatrios.
1.2. PELCULA DE ELASTMERO

FIGURA 10. IA Substncia evidenciadora aplicada superfcie interna de I.E. para prtese metalocermica.

Diferentes elastmeros, principalmente silicc foram especificamente desenvolvidas com a final de de possibilitar a deteco de contatos internos I.E. que dificultam ou impedem o seu assentame completo. Marcas especficas como o Ramitec ou conas fluidas comuns, como o Xantopren, so m; pulados de maneira convencional, colocados no h rior das I.E. e levados sua posio no dente prep; do, com presso de assentamento firme, que possil te escoamento completo de todo o excesso. Aps p merizao e remoo, visualiza-se parte do metal posto na superfcie interna da I.E. que estabelece c tato com a superfcie externa do dente prepara Desgasta-se no local com brocas diamantadas e re te-se o processo at se atingir a adaptao desej (Figs. 10.2A a 10.2C).
1 . 5 . RADIOGRAFIAS

FIGURA 10.1B Substncia evidenciadora visvel nos dentes preparados.

FIGURA 10. IC Visualizao de pontos de contato internos na I.E. que impedem o assentamento

Embora disponha de alguma popularidade, t mtodo no possibilita a percepo dos pontos contato internos que esto impedindo o assentame completo da pea prottica. Com alguma sorte po bilita a visualizao de reas proximais desajustac visveis a partir de radiografias interproximais, ma totalmente dependente do ngulo vertical durant tomada radiogrfica. O desgaste interno para busca ajuste seria feito s cegas, intuitivo e totalmente < pendente da habilidade e experincia clnica do p fissional para se atingir o objetivo primordial, ou s< a adaptao marginal adequada. O mtodo continua controvertido porque, [ superpor margens metlicas por vestibular e 1 gual, pode fazer com que desajustes acentuados

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FIG.I0.2B

FIGURAS IO.2Aa I0.2C

(A) Prova de retentor atravs da aplicao de elastmero fludo as superfcies internas e assentamento no dente pilar; (B) visualizao dos pontos de contato internos atravs da pelcula de elastmero; (C) desgaste do ponto de contato que impede a adaptao da I.E. por meio de broca diamantada.

jam mascarados, impedindo sua visualizao. Assim, uma radiografia interproximal que mostra pea prottica ajustada, no significa obrigatoriamente que ela est efetivamente ajustada; por outro lado, uma

I.E. desajustada radiograficamente mostra efetivamente um desajuste marginal, mas no permite a visualizao de onde desgastar para realizar a corre o (Figs. 10.3Ae 10.3B).

FIG.I0.3B

FIGURAS I0.3A e I0.3B (A) Radiografia realizada com o objetivo de avaliar ajuste de I.E. para prtese metal o cermica; observar discreto degrau negativo na margem distai do molar; (B) Rx interproximal mostrando desajuste cervical na margem mesial da I.E. do molar inferior e degrau positivo na margem distai do pr-molar Uma pequena mudana do ngulo vertical durante a tomada radiogrfica tornaria imperceptvel o desajuste.

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.4. SONDAS EXPLORADORAS O uso de sondas exploradoras n2 5 mtodo complementar e no principal. Possibilita a observao dos locais corretamente adaptados e das reas deficientes. No permite porm, a visualizao dos pontos de contato internos que esto impedindo o assentamento completo da restaurao, s perceptveis atravs dos evidenciadores de contato ou pelculas de elastmero. A preciso da adaptao marginal atravs de sondas exploradoras mtodo altamente subjetivo, pois depende da percepo ttil e habilidade do profissional, do seu critrio acerca do que uma adaptao marginal adequada, da forma como a utiliza e do prprio instrumento utilizado para esse fim. Existem trabalhos mostrando que extremidades ativas de sondas exploradoras novas podem mostrar espessuras mdias de 50 a 130 um. E bvio concluir que nenhum desajuste marginal menor do que essas dimenses poderia ser detectado por este mtodo; as sondas seriam suficientes para a percepo de desajustes grosseiros, mas incapazes de auxiliar para a obteno de ajustes marginais refinados (Fig. 10.4).

Uma adaptao marginal correta comea a ser vi alizada nos prprios troqueis. Estes idealmente devem recortados pelo CD. com o objetivo de expor o trmi cervical e no deve ser funo delegada ao tcnico laboratrio. A ceroplastia dos retentores e pnticos d< ser realizada da maneira convencional e, somente submetida avaliao e aprovao do C.D., os troqu devem ser individualizados com serra fina. As margc correspondentes ao tecido gengival devem ser removu com discos de carborundum ou brocas esfricas grande a exposio do trmino cervical deve ser cuidadosamei realizada com o auxlio de cinzis retos. Somente esta ma etapa deve ser realizada pelo C.D., demarcando a nha de trmino com grafite fino ou de cera colorida, etapas que antecedem essa exposio da margem cervi podem ser executadas pelo tcnico em prtese dentris Um troquei corretamente recortado, consequncia um molde corretamente obtido com material de mol( gem confivel, ir possibilitar adaptao marginal adeqi da se for trabalhado por prottico competente. E qu certo que essa sequncia de procedimentos, se for criter samente seguida, no exigir esforos acentuados para conseguir a adaptao marginal correta quando se reali: a prova dos retentores (Figs. 10.5A e 10.5B).

FIGURA 10.4 Sonda clnica n 5 utilizada para avaliao do ajuste mar nal de I.E. para prtese metalocermica.
FIG.I0.5A

FIGURAS I0.5A e I0.5B (A)Avaliao inicial da adaptao de I.E. em troquei de gesso especial; (B) I.E. de prtese metalocermica do 43 ao corretamente adaptada nos dentes pilares 43-44 e 47, com pontos de solda a serem realizados entre 43-44 e 44-45.

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2. A JUSTE I DEAL
Como o ajuste da pea fundida no dente preparado, uma consequncia direta do seu ajuste no troquei, se este for uma rplica perfeita daquele, no haver dificuldades para se atingir o objetivo do ajuste ideal. O processo de fundio por cera perdida, aperfeioado e viabilizado por volta de 1908, apesar de ter quase 100 anos de idade, continua exatamente com os mesmos princpios e fins, exceto talvez pela melhora de alguns materiais utilizados para a execuo desses trabalhos. Assim, o objetivo bsico do processo de incluso e fundio continua a ser a utilizao de materiais refratrios capazes de sofrer expanso de diferentes tipos (de presa, higroscpica e trmica) que, somadas entre si, devem ser capazes de compensar a contrao da liga metlica, ao passar do estado lquido em que foi injetada no interior do molde, para o estado slido em funo da reduo gradativa da temperatura. Com esse raciocnio em mente se torna fcil compreender que, se uma pea fundida do tipo coroa total, for reproduzida exata e perfeitamente com as mesmas dimenses do dente preparado, ela no ser capaz de se ajustar a ele. Para se atingir esse objetivo, as coroas totais devem apresentar dimenses maiores que os prprios dentes, criando simultaneamente espaos internos necessrios para acomodar a pelcula de cimento utilizado para fixao definitiva, sem porm perder as caractersticas de reteno. Em outras palavras, as coroas totais metlicas, entre as quais se incluem as I.E. para coroas metalocermicas, so capazes de se adaptarem aos dentes preparados porque so maiores do que eles. A expanso do revestimento deve, portanto, ser maior do que a contrao da liga para se atingir essa finalidade. Se este processo todo fosse altamente preciso, no atingiria seus objetivos; as I.E. podem ser ajustadas devido s imperfeies do processo de incluso e fundio, que seriam observadas tanto nos espaos existentes entre as superfcies internas das I.E. e externas dos dentes preparados, quanto nas margens cervicais. 2.1. ESPAOS INTERNOS Com relao aos espaos internos, uma I.E. bem adaptada ao dente preparado e seccionada juntamente com ele no sentido vestbulo-lingual, mostrar as seguintes caractersticas gerais: 1. Contato mnimo em alguns pontos, notadamente no tero cervical, entre o metal interno e o dente preparado; se este contato for acentuado, a reteno friccionai ser excessiva e a cimentao impos-

svel de ser realizada sem desajuste vertical, pois no h espao suficiente para acomodao da pelcula do agente cimentante; se, por outro lado, no houver contato nenhum e, nem proximidade entre as partes, a pea metlica se apresentar folgada e depender exclusivamente do cimento para permanecer no seu lugar e isso ser praticamente impossvel se o local em questo for de carga funcional intensa; 2. Espao interno de 30-50}im nas regies corres pondentes ao 1/3 mdio e oclusal/incisal, sendo rara a ocorrncia de contatos nesses regies; 3. Espao interno de 150-200]am, podendo chegar a 400um com ligas de metais bsicos, entre a superf cie oclusal do dente preparado e a superfcie interna da pea fundida. Estes espaos internos se devem, ento, s imperfeies da tcnica de incluso e fundio, pela utilizao de materiais portadores de propriedades fsicas antagnicas, como a expanso e contrao e impossibilidade de uma compensao perfeita ente as partes. Alm disso, se essa compensao perfeita existisse, no seria prtica para a odontologia, pois geraria peas metlicas que no se ajustariam aos dentes preparados porque teriam exatamente as mesmas dimenses. Como o processo de incluso e fundio privilegia a expanso no sentido vertical, devido prpria forma do anel metlico e, consequentemente, do bloco de revestimento contido no seu interior, se encontra maiores espaos internos justamente nas reas oclusais ou incisais dos dentes preparados e das superfcies metlicas internas. A adoo de tcnicas que buscam aumento da expanso lateral, como o uso de dupla camada de amianto, incluso em anel plstico com abertura longitudinal, expanso livre do revestimento, utilizao de lquidos especiais e alvio dos troqueis, tem por objetivo bsico compensar a maior contrao das ligas de metais bsicos utilizadas para a confeco das estruturas para coroas metalocermicas, como as de nquel-cromo. Desta forma, um ajuste ideal ser sempre dependente da quantidade de reteno friccionai. Se uma pea metlica apresentar quantidade excessiva de contatos internos, possivelmente apresentar tambm reteno friccionai acentuada e ser impossvel cimentla adequadamente, sem provocar desajustes da ocluso aps este passo. A coroa se apresentar "alta" aps cimentada. A tcnica de ajuste com alvio dos contatos internos com solues evidenciadoras ou pelcula de elastmeros tem justamente a finalidade de reduzir esses contatos e criar espao adequado para o cimento. Uma reteno friccionai adequada aquela que permite pea metlica manter-se adaptada ao dente preparado, sem deslocamentos, mesmo no arco supe-

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rior; poder ser removida atravs de presso dos dedos e trao gengivo-oclusal, que gera carga mdia de 400gr. Quando houver necessidade do uso de instrumentos para aplicao de fora acentuada de deslocamento ou mesmo de saca-pontes para remover uma estrutura, pode significar excesso de contatos internos, reteno excessiva e falta de espao para o cimento. A reteno bsica e principal de pea metlica ser do tipo circunferencial, ou seja, na regio correspondente ao trmino cervical e em alguns pontos do 1/3 cervical, em funo da interposio do cimento e do preenchimento das rugosidades existentes entre as paredes dentria e metlica a entrarem em contato com ele, atravs da embricao mecnica.
2 . 2 . MARGENS CERVICAIS

O outro local onde podem ser observadas as imperfeies do processo de incluso e fundio para obteno das ligas metlicas est nas margens cervicais, onde se encontra o elo frgil da corrente envolvida na confeco de uma prtese fixa. Nesse local se encontram materiais diferentes (metal, porcelana e cimento) que devero se integrar harmoniosamente com o tecido periodontal, mais especificamente o sulco gengival, respeitando sua biologia, no interferindo de maneira acentuada na sua flora bacteriana e possibilitando manuteno da sade gengival e restabelecimento das funes pretendidas. Se durante o selamento marginal de uma coroa total, o tcnico em prtese dentria fosse capaz de

faz-lo de maneira to perfeita que as duas junes j tornassem imperceptveis, se a cera fosse estendic precisamente at o trmino cervical, identificac como uma linha ntida e definida, ter-se-ia uma ma gem cervical deficiente em adaptao aps a obtena da pea fundida. Essa deficincia de adaptao n margem cervical seria correspondente aproximada mente ao desajuste entre as superfcies oclusais (c dente preparado e da superfcie metlica interna) o espao oclusal interno, da ordem de 150 a 200um o 0,15 a 0,2mm. Por este motivo, qualquer pea fund da, para alcanar um ajuste ideal, deve apresentar un excesso marginal no sentido vertical de at 0,2mm em mdia, fato esse j conhecido e preconizado desd os primrdios do processo de incluso e fundio. Esse excesso marginal de 0,2mm obtido n demarcao da linha de trmino cervical com um ponta de grafite ou cera. Quando o tcnico err prtese proceder etapa de selamento marginal previamente incluso, a cera para fundio deven cobrir essa linha delineada com grafite na margerr do troquei. Aps regularizao e acabamento de padro de cera para incluso, se este for removide do troquei e analisado internamente, ser possve visualizar a linha do trmino cervical (at onde chegou a broca) e um pequeno excesso cervical em todo o contorno, importante, indispensvel e im prescindvel para obteno do ajuste marginal (Fig 10.6A). A pea metlica fundida dever apresenta as mesmas caractersticas, para se atingir os mesmo objetivos (Fig. 10.6B).

FIG.I0.6A

FIGURAS IO.6Ae I0.6B

(A)Excesso marginal vertical de at 0,2mm em padro de cera preparado para incluso; (B) o mesmo excesso marginal aps fundio.

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Em consequncia da obteno de um trabalho adequadamente realizado e com ajuste ideal, a avaliao realizada com sonda exploradora deve ser capaz de permitir a sua passagem na interface metal-dente, no interior ou fora do sulco gengival, de maneira suave e contnua, sem a ocorrncia de discrepncias ou solues de continuidade, como a percepo de um degrau metlico (excesso) ou dentrio (falta), independente do sentido de movimento da sonda (do dente para o metal ou vice-versa). O posicionamento da sonda para avaliao do ajuste deve ser de aproximadamente 45 da sua ponta ativa em relao ao longo eixo da superfcie analisada ou do prprio dente. E indispensvel, porm, que as pontas ativas das sondas exploradoras sejam frequentemente afiadas atravs de discos de lixa, para possibilitar reduo do seu dimetro e facilitar a percepo dos desajustes (Fig. 10.7).

vadas clinicamente, cimentadas com fosfato de zinco, com trminos cervicais ilustrativos do ajuste ideal Por isso, diferentes situaes de desajuste marginal, em diferentes locais podem ser encontrados numa mesma coroa metlica.

5. TIPOS DE DESAJUSTE MARGINAL E

CORREES

Embora a adaptao marginal correta e satisfatria seja o objetivo principal de qualquer pea fundida, existem situaes que diferem do ideal, que exigem correo e, s vezes, at a repetio do trabalho. Entre elas se destacam:
5.1. DEGRAU NEGATIVO

Define-se desta forma os desajustes marginais que ocorrem quando a sonda exploradora, dirigida para o interior do sulco gengival, encontra parte do trmino cervical do dente preparado no coberta pelo metal da I.E. pois o metal se encontra aqum da margem preparada do dente. A passagem da sonda evidencia mudana brusca de direo, correspondente ao desajuste (Fig. 10.9). Esse tipo de desajuste marginal geralmente ocorre devido a um recorte incorreto dos troqueis, onde a pea se encontra adaptada. Como parte do trmino cervical foi inadvertidamente removido durante o recorte do troquei, o resultado este tipo de falha. Para compensar estas deficincias de adaptao da I.E., pode-se adotar as seguintes condutas:
5 . 1 . 1 . DESGASTE DO DENTE

FIGURA 10.7 Esquema ilustrativo de ajuste cervical adequado. A sonda exploradora deve passar na interface metal-dente de maneira suave e continua, em qualquer sentido.

Por ser altamente subjetivo e extremamente pessoal, o ajuste ideal ou, pelo menos satisfatrio, depende sobremaneira do grau de conhecimento do CD. e dos seus critrios de julgamento. Embora essa situao seja ideal, ela raramente encontrada em todas as circunstncias e em todo o trmino cervical. As figuras 10.8A a 10.8D mostram cortes vestbulo-linguais de coroas fundidas em ligas de ouro, apro-

Se o degrau negativo for pequeno, discreto e localizado em rea de fcil acesso (por vestibular ou lingual), pode se proceder sua eliminao atravs de desgaste no dente com brocas diamantadas para acabamento, de granulao fina, ou multilaminadas; as brocas em forma de chama de vela so adequadas para a realizao desse procedimento. O acabamento da rea corrigida tambm pode ser realizado atravs de instrumentos periodontais, com o objetivo de promover o alisamento superficial adequado e facilitar a ao dos meios convencionais de higienizao oral.

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FIG.I0.8A

FIG.I0.8C

FIGURAS I0.8A a I0.8D Cortes de coroas fundidas em liga de ouro, cimentadas com fosfato de zinco, mostrando ajuste ideal.

(FIGURA 10.9 Esquema ilustrativo de degrau negativo. A sonda explora dora detecta parte do trmino cervical no coberto pel; I.E. metlica.

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5 . 1 . 2 . REPETIO DA MOLDACEM E TROOUEL

Se a realizao do desgaste dentrio for desaconselhvel em razo da rea ser inacessvel, dificuldade de visualizao ou qualquer outro fator, deve se proceder obteno de nova moldagem e novo troquei. Aps recorte adequado, este troquei ser utilizado exclusivamente para o selamento marginal, aps escultura e escavao no modelo principal; realizada a fundio, sofrer novamente as etapas necessrias para a prova dos retentores.
1 5.2. D EGRAU POSITIVO

da I.E. Vale lembrar que as remoes e reposies sucessivas das coroas provisrias, procedimentos de limpeza do cimento provisrio com instrumentos afiados, reembasamentos e polimentos sucessivos so fatores contribuintes para o desajuste marginal dessas coroas, que possibilitam a acomodao do tecido gengival sobre a margem dentria desajustada. Quando verificado o degrau positivo, aconselha-se os seguintes procedimentos:
5 . 2 . 1 . DESGASTE
DA

I.E.

o desajuste marginal encontrado quando a sonda exploradora desliza pela margem metlica em excesso, em direo ao sulco gengival, sem encontrar o dente preparado no mesmo nvel, ocorrendo desvio abrupto da sua trajetria. Tambm pode ser consequncia de recorte incorreto do troquei, com recorte alm do trmino cervical e geralmente apresenta um sinal clnico bastante visvel que a presena de isquemia no local afetado; outro sinal clnico de ocorrncia comum o deslocamento da infra-estrutura, quando assentada, sob ao das fibras circulares da margem gengival, que exercem presso e so capazes de deslocar a pea; pode tambm provocar trauma gengival e pequenos sangramentos (Figs. 10.10A e 10.10B). importante verificar tambm, na presena de isquemia se a causa foi o deslocamento da coroa provisria, favorecendo a hipertrofia do tecido gengival sobre as margens do preparo e no por excesso marginal

Nessa situao, como as margens cervicais da infra-estrutura esto corretamente adaptadas no seu respectivo troquei e apresentam degrau negativo no dente preparado, significa que o recorte no troquei ocorreu alm da margem cervical. Se for possvel a correo no prprio troquei, ele pode ser utilizado para a eliminao do excesso cervical da I.E. por desgaste do degrau positivo, com discos de carborundum, discos de pedras de xido de alumnio ou pedras diamantadas. Se o troquei no puder ser recortado, por dificuldade de visualizao do limite do trmino cervical, mantm-se a I.E. adaptada sobre ele e se desgasta com instrumento rotatrio apropriado, tanto o gesso na regio cervical quanto o metal. Realizam-se avaliaes constantes no dente preparado para se evitar remoo excessiva; durante essas avaliaes se torna perceptvel a reduo gradativa da isquemia, a eliminao do deslocamento da infra-estrutura, comprovando a correo do perfil de emergncia.

FIG.IO.IOB

FIGURAS I0.I0A e lO.IOB Esquema ilustrativo de degrau positivo. (A) sonda exploradora desliza pela margem metlica em excesso sem encontrar o trmino cervical do preparo no mesmo nvel; (B) se acentuado, o degrau positivo pode apresentar desvio do percurso da ponta da sonda.

PRTESE

FIXA

5 . 2 . 2 . REPETIO DA MOLDAGEM E TROOUEL

Somente quando o desgaste da infra-estrutura resulta em fracasso que se procede obteno de nova moldagem e troquei. Esculpe-se novamente a I.E. e, aps escavao, faz-se o selamento marginal no novo troquei, agora recortado nos seus limites e procede-se incluso e fundio.
5 . 5 . ESPAO CERVICAL

apenas em parte do trmino cervical, mas uma pode apresentar mais de um tipo de desajuste. Somente aps correo de desajustes, repetic I.E. e aprovao plena dos retentores, que se pas prxima etapa do processo, que a remoo em p ao para soldagem (Fig. 10.12).

E o desajuste marginal encontrado quando a ponta da sonda exploradora detecta um espao existente entre a margem da restaurao e o trmino cervical. Significa que h uma deficincia da pea fundida em direo vertical e que ela incapaz de atingir as bordas preparadas, permitindo que a sonda penetre entre as margens metlica e dentria (Fig. 10.11).
FIGURA 10.12 Prova dos retentores de reabilitao oral atravs de p tese metalocermica

c
FIGURA 10.11 Esquema ilustrativo de sonda desliza em existente entre a taurao e o trmino cervical. desajuste. A ponta da direo ao espao margem da res-

4. REMOO EM POSIO PARA SOLDAGEM

O processo de obteno de uma estrutura meta de prtese fixa metalocermica minucioso, criteri e exige do profissional conhecimentos e dedica para levar a bom termo este tipo de trabalho. O uso de materiais de primeira qualidade, com tc cas precisas e sofisticadas, nem sempre levam a um tra lho bem sucedido se for realizado por tcnico poi afeito a este tipo de procedimento, que gosta de "qi mar etapas" e chegar mais rpido ao final do trabalh< Registros imprecisos das posies intermaxilares, te po aqum do ideal para polimerizaao ou cristalizao < diferentes materiais, ciclo de aquecimento de revestime] insuficiente para a expanso desejada, troqueis fixos, e so alguns dos fatores frequentemente utilizados para a lerar o processo de obteno das infra-estruturas. Comf mentando as tentativas de reduzir o tempo clnico ou laboratrio, objetivando a produo mais rpida da est tura metlica, tem-se o que se convencionou chamar fundio em monobloco ou pea nica. Embora seja prtica relativamente comum em p tese fixa, a obteno de peas fundidas em monob co, com o objetivo de evitar a necessidade de sol< gem, um processo que incorpora inmeros erro contribui para um mau resultado final. A fundio das I.E. em monobloco ou pea n

Partindo-se do princpio de que a infra-estrutura est adequadamente adaptada no troquei e desajustada no dente, a falha no processo de confeco da I.E. est efetivamente no prprio troquei, seja devido a um recorte incorreto ou, como mais comum, atravs da moldagem imprecisa decorrente do afastamento inadequado do tecido gengival, dificuldades para manter-se o campo seco, devido a presena de saliva, transudato ou exudato gengival, ou mesmo sangue, principalmente quando se utiliza a mercaptana como material de moldagem, que depende sobremaneira de campo seco para apresentar reproduo fiel. A correo desse tipo de desajuste implica na repetio da moldagem e obteno de novo troquei, para possibilitar repetio dos passos de obteno da infraestrutura. Com frequncia esse desajuste percebido

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deve ser evitada pelas seguintes razes: 1) qualquer material de moldagem apresenta contrao de polimerizao que varia de 0,11 a 0,45%; 2) os gessos especiais sofrem expanso de presa mdia de 0,9%; 3) a manipulao desses materiais, proporo, tempo de armazenamento, etc, so fatores no total mente sob controle do CD ou do prottico; s vezes o tempo decorrido entre a obteno do molde, o vaza mento do gesso especial e sua presa inicial esto muito alm do ideal ou desejvel; 4) tcnicas de moldagem que incluem moldeiras parciais e casquetes e dois materiais distintos (politer ou mercaptana e alginato) podem apresentar deficin cia de assentamento; assim, o molde dos dentes pre parados no se encontra exatamente na mesma posi o que ocupam na boca; 5) troqueis individualizados sempre apresentam al gum grau de impreciso; no individualiz-los erro ainda mais grosseiro, pois dificulta o acesso proximal para escultura ou acabamento do padro de cera; 6) peas pequenas fundidas em monobloco que aparentam adaptao precisa geralmente o fazem s custas de movimento dentrio, desenvolvendo reas de presso e trao no ligamento periodontal, princ pios do movimento ortodntico; 7) a fundio em monobloco s aplicvel em pe quenos espaos ou pequenas prteses; a unio de prte ses amplas deve ser realizada atravs da soldagem; Independente do espao prottico a ser restabelecido com prteses fixas e mesmo do nmero de retentores e pnticos, aconselha-se a remoo em posio para soldagem com o objetivo de se evitar ou, pelo menos, minimizar os aspectos acima comentados. A remoo em posio para soldagem tem por objetivo unir duas pores de I.E. metlicas atravs da rea proximal em sentido vertical ou em degrau, assim como dos pnticos.

4 . 1 . SOLDA NA REA PRXIMAS SENTIDO VERTICAL Normalmente indicada quando se pretende a unio de dois ou mais retentores vizinhos por razes mecnicas, de suporte, de reteno ou de conteno periodontal (esplintagem). No o local ideal para se realizar a soldagem, pois a rea a ser unida pode ser insuficiente para promover unio satisfatria e duradoura, resistente aos esforos mastigatrios e sobrecargas oclusais. indispensvel se manter espao adequado para a pa-

pila interproximal, com abertura da ameia cervical para passagem dos meios de higienizao convencionais, assim como manter-se espao suficiente para abertura das ameias incisais ou oclusais. Desta forma a rea de solda fica restrita aproximadamente ao V mdio da face proximal, pois o xl cervical est comprometido com o posicionamento da ameia interproximal e o 1/3 incisai ou oclusal com a abertura dessas ameias (Figs. 10.13A a 10.13C). O aumento da rea de solda em direo cervical compromete biologicamente os tecidos periodontais, inibindo a passagem de fio dental na rea interproximal e possibilitando a hipertrofia dos tecidos gengivais, justamente nos locais onde se iniciam os processos inflamatrios. Cria-se assim, iatrogenicamente, uma rea permanentemente inflamada, com hipertrofia dos tecidos gengivais por vestibular e lingual, com uma depresso denominada "col" entre eles (Figs. 10.14 A e 10.14B). Poucos pacientes tem a noo exata de que o tecido gengival sangra por que no corretamente higienizado por fio dental; a crena mais comum que o sangramento se deve a trauma gengival provocado pelo fio. Assim, diante da menor dificuldade ou mesmo de discreto sangramento, o paciente queixa-se de que seus dentes so muito juntos e abdica do uso do fio dental. A esplintagem da bateria ntero-inferior por razes periodontais ou necessidade prottica uma das regies em que se observa com maior frequncia este aspecto, j que as razes de incisivos so prximas uma das outras e, por serem dentes pequenos, avana-se na rea de solda em direo cervical, comprometendo a sade gengival pela dificuldade de higienizao. Quando se tem dentes longos, como nos casos de pacientes tratados periodontalmente, a unio de retentores de prtese fixa por soldagem no apresenta dificuldades adicionais. possvel se realizar conexes soldadas suficientemente resistentes para tornar a pea absolutamente rgida sob esforos mastigatrios convencionais e, ainda assim, existir espao suficiente para abertura das ameia incisais, oclusais e cervicais. Uma dificuldade adicional se encontra quando, ao contrrio, se tem a necessidade de unir dentes curtos atravs da soldagem. O resultado final deve ser uma pea absolutamente rgida sob s esforos oclusais produzidos pela mastigao e, dependendo do tamanho do espao prottico e da sua localizao, mais crtica se torna essa situao. Espaos protticos amplos, que precisam ser repostos por trs pnticos, de dentes posteriores, constituem problema de difcil soluo. Um dos meios para contornar essa situao consis-

PRTESE

FIXA

FIG.I0.I3A

FIG.I0.I3C

FIGURAS I 0.I3A a I0.I3C (A) Fratura de rea de solda proximal, no sentido ver entre os retentores 22 e 23, de prtese metaloceri (B) rea de solda fraturada, por insuficincia de super (C) rea de solda proximal, no sentido vertical, e retentores 43-44 de prtese metalocermica; a unio ximal entre o retentor 44 e o pntico 45 ser atrav solda em degrau.

FIG.I0.I4A

FIGURAS I0.I4A e I0.I4B (A) rea de solda proximal com excesso em direo cervical, dificultando a higienizao; (B) rea proximal inflamada, hipertrofia vestibular e lingual dos tecidos gengivais e depresso (col) entre eles.

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te na extenso da rea da solda em direo oclusal, fazendo-se as cristas marginais em metal, e no em porcelana como frequente. Mantm-se a abertura para as ameias cervicais e ganha-se em altura de solda, dobrando-se a rea e multiplicando a resistncia. Quando se necessita aumentar a resistncia da rea de solda, deve-se levar em considerao que a duplicao da rea a ser soldada, em sentido vestbulo-lingual, tambm duplica sua resistncia. A duplicao da rea a ser soldada em sentido vertical aumenta em oito vezes a resistncia (Fig. 10.15). Assim, quando necessrio o aumento da rea a ser soldada, tendo em vista obteno de maior resistncia flexo, maior rigidez ou maior reteno em dentes curtos, deve se privilegiar o aumento vertical em vez do horizontal, tendo em vista sua maior efetividade, mesmo s custas do comprometimento esttico das cristas marginais. A solda na rea proximal recebe cargas do tipo

cisalhamento durante os esforos mastigatrios e este tipo de tenso, assim como o de trao, no so adequadamente suportadas pelas reas soldadas. A solda nesses locais constituem reas de unio mais frgeis e mais passveis de ruptura que as demais. 4.2 S OLDA
NA REA PROXIMAL

EM DEGRAU

E um recurso utilizado para unio nas reas proximais que busca eliminar o efeito danoso solda transmitido pelas cargas de cisalhamento. Consiste na preparao da rea de solda em degrau, tambm deslocada o mais para mesial possvel para acesso, visualizao e manuteno da maior distncia possvel das regies de maior esforo mastigatrio. Ao se adotar esse mtodo de preparao, elimina-se a ao de cisalhamento pelo predomnio das cargas compressivas. Desta forma, alm de reduzir as possibilidades de fratura por falha mecnica, ocorre incremento da rea soldada, gerando maior resistncia e rigidez (Fig. 10.16).

FIGURA 10.15 rea de solda com aumento vertical entre 33-34-35, mantendo-se crista marginal em metal; isso garante maior resistncia s foras que incidiro sobre prtese com amplo espao prottico.

FIGURA 10.16 Solda proximal em degrau entre 23 e 24 e vertical entre 22 e 23.

PRTESE

FIXA

4.5. SOLDA NOS PNTICOS A unio de dois ou mais retentores vizinhos atravs da soldagem dos pnticos o meio ideal para obteno de uma estrutura rgida e resistente. Tem a grande vantagem de oferecer uma ampla rea para solda, atravs do corte vertical ou, idealmente, oblquo dos pnticos, durante a fase de escavao da I.E para fundio. Aps escultura, os pnticos so seccionados obliquamente atravs de instrumento aquecido (lmina de barbear), criando-se rea de soldagem extensa, responsvel principal pela efetividade da unio. No existem diferenas mecnicas acentuadas caso a solda seja realizada em pntico com seco no sentido vertical ou no sentido oblquo. Embora o corte no sentido vertical ainda signifique cargas de cisalhamento sob esforos mastigatrios, como ocorre com as soldas nas reas proximais, a quantidade de rea a ser soldada e a predominncia da altura sobre a largura faz com que a resistncia seja extremamente acentuada, assim como a rigidez. Exceto nos casos de falhas grosseiras de solda por contaminao, excesso de xidos, de fundentes ou quantidade insuficiente de pasta para solda, no se tem ocorrncia de falhas mecnicas por ruptura da solda nos pnticos, sob cargas odusais funcionais. Por outro lado, quando ocorre falha de solda por ruptura sob esforo funcional, quase certo que a rea soldada era interproximal e no nos pnticos. A adoo do sentido oblquo para corte e soldagem dos pnticos uma regra de soldagem extremamente salutar e interessante do ponto de vista mecnico, prin-

cipalmente quando se tratar de prteses fixas met; rmicas para dentes posteriores. A opo para sol rea proximal s interessante e indispensvel qt as I.E. apresentarem superfcie oclusal metlica. casos de solda nos pnticos aconselhvel: a) seccionar o pntico mais prximo do pil; retentor mesial da prtese, se houver mais do qu pntico. reconhecido que a conexo mais fo mais resistente fratura a conexo fundida. Ao car para mesial a rea a ser soldada, mais frgil e svel de ruptura, est se aumentando a distnci; relao a rea oclusal em que ocorrem as maiores gas mastigatrias, ou seja, rea dos molares e segi pr-molar. Alm disso, por ser mais anterior, o a< e visualizao se tornam maiores, facilitando os pi dimentos de preparo da rea e remoo para sole b) fazer a seco no sentido ntero-posterio pntico. Desta forma, toda a rea soldada rece exclusivamente cargas compressivas quando subn da mastigao e deglutio, eliminando dessa fo os esforos tensionais de cisalhamento e, princi mente, trao, caso o sentido do corte do pn fosse outro. (Figs. 10.17A e 10.17B) Para a soldagem de prteses fixas para dentes an ores, o posicionamento da seco dos pnticos e r mo o corte oblquo ou vertical so importantes, ap de ser essa uma regio geralmente no utilizada ] mastigao, pelos princpios da ocluso mutuam* protegida. No apresentam contato com os antago tas nas posies habituais de mxima intercuspida portanto, o esforo funcional que recebe muito i nor quando comparado com os posteriores.

HG.I0.I7A

FIGURAS IO.I7Ael7B (A) rea de solda em pntico anterior; com corte oblquo; (B) rea de solda em pntico posterior, com corte oblqi

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4.4. C ONEXO POR ENCAIXE DE SEMI-PRECISO

Menos comum que as conexes fundidas e soldadas, a conexo por encaixe de semi-preciso um recurso utilizado em prtese quando se tem a necessidade de realizar a esplintagem dos dentes pilares, principalmente nos casos envolvidos periodontalmente; pode estar indicada ainda nos casos em que ocorrem discrepncia de longo eixo ou de paralelismo entre dentes anteriores e posteriores, sendo o encaixe de semi-preciso o elemento de compatibilizao desses dois diferentes planos de insero; aplicvel nos casos de aproveitamento de dentes pilares excessivamente inclinados, mesmo de prteses pequenas. Sua aplicao possibilita a unio de prteses extensas nos trs diferentes sentidos de mobilidade dentria, embora permaneam peas distintas. Sabe-se que os dentes se movimentam no plano horizontal em trs diferentes sentidos: os dentes posteriores em sentido sagital, os caninos em sentido lateral e os incisivos em sentido frontal. A unio desses dentes que se movimentam em diferentes sentidos confere estabilidade e conteno mxima prtese, razo pela qual utilizada quando os dentes suportes apresentam perda ssea por razes periodontais e, em funo disso, algum grau de mobilidade. Assim, se houver mobilidade dos dentes posteriores, no adianta esplint-los em bloco. Todo o bloco sofrer movimentao. Deve-se esplintar os molares no mnimo a dentes de outro plano, como os caninos e, idealmente, at a mais de dois planos. A utilizao dos encaixes de semi-preciso para diviso de prteses, em substituio s conexes rgidas, apresenta as seguintes vantagens: 1) efeito de esplintagem dos diferentes segmentos

do arco, em razo da mobilidade dental; 2) transmisso dos esforos mastigatrios entre os dentes pilares, de maneira similar s conexes rgidas; 3) reduo das reas de solda e, consequentemente, da possibilidade de distores, em prteses extensas; 4) facilidade para a realizao dos procedimentos tcnicos como aplicao de porcelana, por se tratar de peas segmentadas, reduzindo as alteraes decorren tes da contrao de coco da porcelana; 5) facilidade de cimentao, pela possibilidade da diviso desse procedimento em duas ou trs etapas, em vez de realiz-la de uma s vez, em monobloco; 6) vantagens em caso de necessidade de repetio, devido a falhas comuns (crie, descimentao), pois apenas o segmento afetado ser refeito. O encaixe de semi-preciso a ser utilizado pode ser obtido a partir de padro plstico ou de escavao no prprio padro de cera. Deve apresentar as seguintes caractersticas: 1) paredes paralelas ou, idealmente paredes com algum grau de expulsividade, para facilitar a adapta o e contribuir para a estabilidade; 2) parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo dentrio, pois atravs dela que as foras mastigatrias sero transmitidas aos demais segmentos; 3) altura mnima de 4 mm para conferir estabili dade, j que a reteno neste caso dispensvel; 4) manter paralelismo com o plano de insero do segmento da prtese em que estiver contida a poro macho; 5) colocao da poro fmea no segmento anteri or da prtese (distai dos caninos, por exemplo), com o objetivo de contribuir para a neutralizao dos esfor os incidentes nos dentes posteriores; o inverso no resultaria no mesmo efeito. (Figs. 10.18A a 10.18C)

FIGURA I0.I8A Vista oclusal de I.E. de reabilitao oral com 6 retentores, dividida em dois segmentos por encaixe de semi-preciso localizado entre o 21 e 22;

FIGURA I0.I8B Vista aproximada do encaixe de semi-preciso dividindo prtese extensa em 2 segmentos;

PRTESE

FIXA

FIGURA I0.I8C
Encaixe de semi-preciso aps aplicao da porcelana.

. PREPARO DA REA A SER SOLDADA

Em qualquer uma das situaes de rea a ser soldada, indispensvel que ela apresente caractersticas comuns que so importantes e indispensveis para uma unio bem sucedida. Entre essas caractersticas tem-se:
5 . 1 . O BTENO
DE ESPAO PARA SOLDA

do pelo acrscimo de "cunhas" de liga, geralmeri pores de condutos de alimentao, nos locais co maior espao. Desta forma reduz-se a quantidade i solda e a possiblidade de distores. E importante ai sar-se o tcnico de laboratrio dessa ocorrncia, pa que a soldagem seja realizada sem prejuzo de posici namento dos retentores no bloco de revestimento.
5 . 2 . U NIFORMIDADE
DO ESPAO PARA SOLD >

a) Espao reduzido - frequentemente as reas a se rem soldadas estabelecem contato entre si e, se excessi vo, pode at impedir o assentamento completo de um dos retentores. A obteno de espao mnimo de 0,20,3 at 0,5 mm para a soldagem da maioria das ligas, com exceo das ureas que exigem espao menor (at 0,2mm), pode ser realizada com discos de carborundum, discos ou pedras de xido de alumnio e at bro cas diamantadas. A interposio de um filme radiogrfico ou papel carto na rea a ser soldada geralmente indicativa de espao suficiente (Fig. 10.19). b) Espao excessivo - devido separao com ins trumento cortante aquecido e por posicionamento incorreto da I.E. no troquei, s vezes encontra-se es pao excessivo para solda. Esse espao deve ser reduzi-

importante que o espao mnimo seja similar e toda extenso da rea a ser soldada, resultando e uniformidade de espessura da solda. Espaos irregul res com discrepncia acentuada de espessura pode resultar em tracionamento dos retentores, que s; deslocados da sua posio original no bloco de revesi mento, devido contrao de fundio da solda.
| 5 . 5 . A CABAMENTO
E POLIMENTO DA

SUPERFCIE A SER SOLDADA

A unio entre duas superfcies de uma estrutu metlica ser mais efetiva se a rea a ser soldada apresentar limpa, sem irregularidades e adequadamei

FIGURA 10.19
Espao para solda proximal, em sentido vertical, com ir terposio de papel carto.

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te polida. Aps obteno do espao suficiente para solda, utiliza-se discos de lixa para dar acabamento e polimento das superfcies (Fig. 10.20). Este procedimento no s facilita a introduo da pasta para solda no espao criado para essa finalidade, como tambm aumenta a superfcie de contato entre o metal da liga e a pasta de solda. Por outro lado, superfcies com irregularidades, rugosidades, depresses ou concavidades, com xidos metlicos na superfcie, reduzem a capacidade de unio da solda que pode sofrer ruptura posteriormente devido a essa falha e no por excesso de carga oclusal, como frequentemente se acredita. 5.4. VEDAMENTO
COM CERA DO ESPAO PARA SOLDA

Mantm-se um dos retentores adaptado no seu respectivo dente e coloca-se cera na superfcie preparada do outro retentor. Isso pode ser feito com pingador de cera (instrumento PKT n2 1 ou 2) ou esptula 7 e recomenda-se cera utilidade para essa finalidade.

Mantendo a cera plstica, assenta-se o segundo retentor, eliminando-se os excessos grosseiros e certificando-se de que a cera preenche exclusivamente o espao preparado para a solda. A cera tambm pode ser aplicada diretamente na rea a ser soldada, com os dois retentores firmemente assentados nos dentes preparados, atravs de pingador de cera. Tomar cuidado apenas com a cera liquefeita e a possibilidade de contato do instrumento aquecido com os lbios do paciente (Figs. 10.21Ae 10.21B). A funo primordial da cera evitar a entrada da resina acrlica Duralay no espao da solda; enquanto a cera pode ser facilmente removida com gua quente aps incluso da pea em bloco de revestimento, durante preparao em laboratrio para soldagem, a eliminao da resina do espao da solda s ocorre no forno e este passo pode provocar formao excessiva de xido de cromo que pode inibir a boa unio das partes soldadas; o uso do jato de xido de alumnio funciona muito mais com o objetivo de eliminar do espao de solda restos de revestimento, tendo capaci-

FIGURA 10.20
reas a serem soldadas aps acabamento e polimento.

FIG. 10.21 B

FIGURAS I O . 2 I A e 10.21B

(A) Interposio de cera plstica ou liquefeita na rea a ser soldada entre 2 retentores; (B) rea a ser soldada em pntico, preenchida com cera.

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z; desta forma reduz-se os riscos de erros de soldara, peJa realizao de soldas intermedirias at com;tar-se o processo de soldagem. Somente em casos :epcionais de premncia de tempo que se sugere a noo de dois pontos de solda numa mesma sesso nica. Aps polimerizao da resina, deslocar suavemen-a pea dos dentes pilares com os dedos ou com ixlio de instrumentos exercendo presso no senti) gengivo-oclusal. Se houver necessidade do uso de ca-pontes para o deslocamento da pea, muito ovvel que esteja ocorrendo discrepncia de parale;mo ou excesso de reteno friccionai. Os dois fatos so capazes de dificultar o assentamento complei da pea, principalmente durante a cimentao. E Lteressante, nesses casos, promover algum alvio inrno adicional. Manter a pea em umidificador ou recipiente com ;ua e envi-la ao tcnico de laboratrio para incluso soldagem, pois so procedimentos que devem ser alizados to rapidamente quanto possvel.

7. INCLUSO E SOLDAGEM
Com pequenas variaes de tcnica e material, o procedimento a ser seguido pelo tcnico de laboratrio aproximadamente o seguinte: a) incluso da I.E. em revestimento, formando bloco com aproximadamente 1,5 a 2,0 cm de altura. Previamente incluso, coloca-se sob as reas a serem soldadas, um basto de cera utilidade que tem como funes principais permitir a visualizao da rea, a limpeza da rea com jatos de xido de alumnio, o acesso da chama e o aquecimento uniforme. Para a incluso utiliza-se revestimento prprio para solda ou revestimento para fundio, sem a adio do lquido especial, para reduzir a expanso, desnecessria nesta etapa (Figs. 10.23A a 10.23C); b) decorridos 60 minutos da incluso, leva-se o bloco de revestimento a um forno de fundio para eliminao da resina e desidratao do bloco. A cera utilidade retirada anteriormente a esse passo, usan do-se esptula ou gua quente;
FiG. I0.23B

FIGURAS I0.23A a I0.23C (A) Blocos de revestimento aps incluso das I.E. para soldagem; (B) incluso da I.E. unida com Duralay em bloco de revestimento, de forma a proporcionar aquecimento uniforme durante soldagem; (C) incluso da I.E. com revestimento em excessos, dificulta o aquecimento da pea e a soldagem.

PRTESE

FIXA

c) eleva-se o forno da temperatura ambiente at 150C, no tempo aproximado de 40-50 minutos, at eliminao completa da resina; d) Remove-se o bloco do forno e permite-se o resfriamento completo na bancada; procede-se lim peza das reas a serem soldadas com jatos de xido de alumnio; e) caso utilize solda em pasta, entulha-se a mesma na rea de unio atravs de instrumentos, buscando-se o seu preenchimento completo, com excesso de 20% sobre a rea, para compensar a evaporao de gua e fundente. A seguir, com chama fina de maari co oxignio-gs (bico de l,0mm), inicia-se o aqueci mento das extremidades para o centro, at que seja
FIG. I0.24A

visvel a mudana de cor pelo aumento da temperati ra e o escoamento da solda. Os olhos do operad precisam de proteao de culos escuros para a execi o desses procedimentos (Figs. 10.24A e 10.24B); f) caso utilize solda em basto, entulha-se o fundei te na rea de unio e se inicia o aquecimento da mesn forma. Quando atingir o ponto de avermelhament posicionar o basto de solda, mantido com pina, rea a ser soldada, quando ento esta se funde e eso para a unio, sob o efeito do calor e do fluxo; g) aguarda-se o resfriamento completo do bloco < revestimento com a pea soldada e procede-se desi cluso e limpeza com instrumentos e jatos de xit de alumnio (Figs. 10.25A e 10.25B).

FIGURAS IO.24Ae I0.24B (A) Bloco de revestimento aps eliminao da resina, limpeza com jatos de xido de alumnio e desidratao; esp; vertical para solda entre molares e no pntico do pr-molar; (B) reas a serem soldadas aps preenchimento com so em pasta.
FIG. I0.25A

FIGURAS IO.25Ae I0.25B (A) I.E. em bloco de revestimento aps soldagem, aguardando resfriamento para desinclusao e limpeza; (B) I.E. sold aps acabamento e limpeza com jatos de xido de alumnio.

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R E M O N T A C E M

8. P ROVA DA P EA S OLDADA
Aps remoo das prteses provisrias, procede-se limpeza completa dos dentes pilares, eliminando-se resduos do cimento temporrio e procede-se prova da pea soldada. Este procedimento deve ser realizado sem dificuldades, caso as etapas precedentes tenham sido executadas com cuidado. Assenta-se a pea com presso digital firme e realiza-se nova avaliao da adaptao atravs de sonda exploradora. Caso a pea tenha que ser unida a outro segmento, devido sua grande extenso, procede-se ao preparo das reas a serem soldadas e remoo em posio para um novo ponto de solda, at que se tenha todo o conjunto soldado. Pode se observar que a pea, aps soldagem, normalmente no se encaixa mais nos troqueis do modelo de trabalho. Durante a prova da pea soldada deve-se estar atento para os seguintes itens: 8.1. ADAPTAO CERVICAL

por seco da pea, idealmente no prprio local soldado e nova remoo em posio. Esta seco deve ser realizada com discos de carborundum finos, para evitar espessura excessiva da rea de solda; esses discos tambm podem ser afinados para fazer essa funo, se forem girados contra uma broca diamantada, de ambos os lados, o que permite reduo acentuada da sua espessura. Se, mesmo assim, o espao ainda for excessivo, proceder remoo em posio da maneira convencional e realiza-se a soldagem com interposio de cunha metlica, feita com condutos de alimentao da prpria liga. A avaliao da adaptao deve ser feita com sondas exploradoras, de maneira similar prova dos retentores (Figs. 10.26A e 10.26B).
8 . 1 . 1 . REPARO POR FUNDIO Em algumas situaes durante a prova das I.E. soldadas, observa-se desajustes cervicais que passaram despercebidos durante a prova dos retentores ou, mais comumente, falhas no processo de soldagem que resultam em perda da adaptao cervical. Entre as causas mais comuns dessas falhas tem-se: a) fratura marginal do metal por queda acidental; b) espessura exageradamente fina da cinta metlica vestibular por usinagem excessiva, resultando em fratura; c) fratura durante a desincluso da I.E. soldada do bloco de revestimento; d) derretimento da margem metlica por falha na incluso e soldagem; e) manobra brusca ou intempestiva com instru mentos rotatrios.

Deslocamentos da pea no bloco de revestimento durante a soldagem so relativamente comuns e, s vezes, imperceptveis para o prottico, que mesmo assim executa o passo, o que vai resultar em desajuste durante o assentamento ou bscula, perceptveis na etapa de prova; outro fator de desajuste consiste na presena de espao excessivo para a solda, cuja contrao durante a solidificao pode ser suficiente para criar um assentamento incompleto da estrutura metlica. Qualquer ura desses inconvenientes pode ser corrigido

FIGURAS IO.26AelO.26B (A) Prova de I.E. aps soldagem, deve-se encontrar o mesmo grau de adaptao ou ajuste que se tinha antes da soldagem, sem isquemia ou presses indevidas do tecido gengival; (B) vista oclusal de I.E. de reabilitao oral, sendo provada aps soldagem; nesses casos a ocluso das superfcies metlicas deve ser ajustada antes da ltima solda, quando ainda se pode utilizar a prtese provisria como parmetro da dimenso vertical.

PRTESE

FIXA

Nessas situaes tem se uma I.E. soldada com adaptao cervical satisfatria na maioria dos elementos e um degrau negativo em um dos retentores (Fig. 10.27). Em outras ocasies percebe-se o degrau negativo acentuado durante a prova dos retentores, porm tem-se quantidade grande de pnticos fazendo parte da mesma pea fundida e a repetio do elemento com desajuste marginal juntamente com os pnticos poderia resultar em perda significativa de tempo. Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro e discrepante, cujo desgaste dentrio poderia resultar

em comprometimento esttico por reduzir a espes do material esttico no local, est indicado um pr dimento de reparo na I.E., atravs de tcnica de : dio secundria. Esta tcnica consiste na preparao do meta infra-estrutura no local da falha, afinando-se suas das e criando retenes mecnicas com discos de borundum e completando-se o trmino cervical i cera para fundio ou resina Duralay. Esse passo r. ser executado diretamente na boca ou atravs de r troquei obtido atravs de nova moldagem. (I 10.28Aa 10.28C)

>:

FIGURA 10.27 Visualizao de degrau positivo vestibular durante p da I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da < metlica vestibular

FIG. 10.27

FIG. I0.28A

FIG. I0.28C

FIGURAS IO.28Aa I0.28C

(A) Visualizao do degrau negativo no troquei, aps petio da moldagem, que ser utilizado para refund das margens deficientes; (B) preparo das margens < disco de caborundum para refundio; (C) reconstitu das margens com resina Duralay; esse procedimento p ser executado diretamente na boca do paciente.

P R O V A

D O S

R E T E N T O R E S ,

R E M O O

EM

P O S I O

P A R A

S O L D A C EM

R E M O N T A C E M

^ I.E. novamente includa, colocando-se condue alimentao diretamente na margem cervical a reparada e fundida com a mesma liga metlica, se une mecnica e quimicamente liga da I.E., ?,endo a adaptao desejada. (Fig. 10.29)

realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a pea soldada for ampla e dependente exclusivamente das coroas provisrias para manuteno da dimenso vertical de ocluso, se faz necessria a manuteno da prtese provisria em um dos hemi-arcos, enquanto se executa a prova da pea soldada do lado oposto e o ajuste das superfcies oclusais metlicas. Quando tanto as coroas provisrias ocludas de um lado quanto as superfcies oclusais metlicas da pea soldada do lado oposto, so capazes de prender uma tira de celofane, tem-se certeza de estar se mantendo a dimenso vertical previamente estabelecida com as prteses provisrias.
8.4. ESPAO PARA PORCELANA

IGURA 10.29 ificao da adaptao da margem refundida atravs de da exploradora.

8.2. PRESSO NO LIGAMENTO PERIODONTAL

Nas situaes crticas de paralelismo entre os dentes ires ou de dentes longos, o paciente pode queixar-se sentir presses indevidas no ligamento periodontal ;ses dentes, como se estivessem sendo tracionados; se :essiva, essa presso pode at gerar dor e desconforto mpedir o assentamento correto das margens cervis. O ajuste realizado atravs do uso de substncias denciadoras aplicadas s superfcies internas dos reitores identificados como causadores da presso ou s quais no se obteve o ajuste desejado. Pequenos yios com brocas, nos locais de atrio que impedem issentamento, geralmente so suficientes para possiitar a adaptao; esses desgastes devem ser realizados sferencialmente nas superfcies metlicas internas, is se ocorrer riscos de perfurao, podem ser realizais cuidadosamente na prpria superfcie dentria.
8.5. AJUSTE OCLUSAL

Alm da avaliao da adaptao cervical e do ajuste oclusal, se necessrio, indispensvel a verificao do espao existente para aplicao da porcelana. Por mais cuidadoso que tenha sido o registro oclusal para montagem dos modelos de trabalho, nem sempre o espao disponvel nos modelos corresponde exatamente ao existente entre os dentes preparados e antagonistas. Embora o espao ideal possa ser obtido pelo prottico, atravs do desgaste da I.E. e controle da espessura com espessmetro, recomendvel que no existam interferncias que impeam o fechamento mandibular na DVO do paciente. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotao, discos de carborundum e pontas de xido de alumnio. O espao para porcelana tambm deve ser avaliado nas bordas incisais, pois a translucidez dessa rea, se desejada, s ocorrer se houver espao suficiente de l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espao para abertura das ameias incisais compatvel com a idade do paciente e espao interproximal suficiente para possibilitar a individualizao dos dentes, aps aplicao da porcelana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.

9. REGISTRO E REMOINTACEM
Muito raramente uma pea soldada e considerada satisfatria ser capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respectivos troqueis. Essa , na realidade, a razo principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forada, com frequncia a pea soldada provoca fratura dos troqueis. Alm disso, o modelo de trabalho no dis-

Quando a pea soldada apresentar coroas com surfcies oclusais metlicas, o ajuste oclusal dever ser

PR TES E

F I X A

Nessas situaes tem se uma I.E. soldada com adaptao cervical satisfatria na maioria dos elementos e um degrau negativo em um dos retentores (Fig. 10.27). Em outras ocasies percebe-se o degrau negativo acentuado durante a prova dos retentores, porm tem-se quantidade grande de pnticos fazendo parte da mesma pea fundida e a repetio do elemento com desajuste marginal juntamente com os pnticos poderia resultar em perda significativa de tempo. Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro e discrepante, cujo desgaste dentrio poderia resultar
FIG. 10.27

em comprometimento esttico por reduzir a espes do material esttico no local, est indicado um pr dimento de reparo na I.E., atravs de tcnica de dio secundria. Esta tcnica consiste na preparao do meta infra-estrutura no local da falha, afinando-se suas das e criando retenes mecnicas com discos de borundum e completando-se o trmino cervical cera para fundio ou resina Duralay. Esse passo p ser executado diretamente na boca ou atravs de n troquei obtido atravs de nova moldagem. (F 10.28Aa 10.28C)

FIGURA 10.27 Visualizao de degrau positivo vestibular durante p da I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da c metlica vestibular
FIG. I0.28A

FIG. I0.28C

FIGURAS I0.28A a I0.28C (A) Visualizao do degrau negativo no troquei, aps petio da moldagem, que ser utilizado para refundi das margens deficientes; (B) preparo das margens c disco de caborundum para refundio; (C) reconstitui das margens com resma Duralay; esse procedimento p< ser executado diretamente na boca do paciente.

P R O V A

DOS

R E T E N T O R E S ,

R E M O O

P O S I O

P A R A S O L D A G E M

R E M O N T A C E M

A I.E. novamente includa, colocando-se conduto de alimentao diretamente na margem cervical a ser reparada e fundida com a mesma liga metlica, que se une mecnica e quimicamente liga da I.E., refazendo a adaptao desejada. (Fig. 10.29)

realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a pea soldada for ampla e dependente exclusivamente das coroas provisrias para manuteno da dimenso vertical de ocluso, se faz necessria a manuteno da prtese provisria em um dos hemi-arcos, enquanto se executa a prova da pea soldada do lado oposto e o ajuste das superfcies oclusais metlicas. Quando tanto as coroas provisrias ocludas de um lado quanto as superfcies oclusais metlicas da pea soldada do lado oposto, so capazes de prender uma tira de celofane, tem-se certeza de estar se mantendo a dimenso vertical previamente estabelecida com as prteses provisrias.
8.4. ESPAO PARA PORCELANA

FIGURA 10.29 Verificao da adaptao da margem refundida atravs de sonda exploradora.

8.2. PRESSO NO LIGAMENTO PERIODONTAL

Nas situaes crticas de paralelismo entre os dentes pilares ou de dentes longos, o paciente pode queixar-se de sentir presses indevidas no ligamento periodontal desses dentes, como se estivessem sendo tracionados; se excessiva, essa presso pode at gerar dor e desconforto e impedir o assentamento correto das margens cervicais. O ajuste realizado atravs do uso de substncias evidenciadoras aplicadas s superfcies internas dos retentores identificados como causadores da presso ou nos quais no se obteve o ajuste desejado. Pequenos alvios com brocas, nos locais de atrio que impedem o assentamento, geralmente so suficientes para possibilitar a adaptao; esses desgastes devem ser realizados preferencialmente nas superfcies metlicas internas, mas se ocorrer riscos de perfurao, podem ser realizados cuidadosamente na prpria superfcie dentria.
8.5. A JUSTE OCLUSAL

Alm da avaliao da adaptao cervical e do ajuste oclusal, se necessrio, indispensvel a verificao do espao existente para aplicao da porcelana. Por mais cuidadoso que tenha sido o registro oclusal para montagem dos modelos de trabalho, nem sempre o espao disponvel nos modelos corresponde exatamente ao existente entre os dentes preparados e antagonistas. Embora o espao ideal possa ser obtido pelo prottico, atravs do desgaste da I.E. e controle da espessura com espessmetro, recomendvel que no existam interferncias que impeam o fechamento mandibular na DVO do paciente. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotao, discos de carborundum e pontas de xido de alumnio. O espao para porcelana tambm deve ser avaliado nas bordas incisais, pois a translucidez dessa rea, se desejada, s ocorrer se houver espao suficiente de l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espao para abertura das ameias incisais compatvel com a idade do paciente e espao interproximal suficiente para possibilitar a individualizao dos dentes, aps aplicao da porcelana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.

9. REGISTRO E REMONTAGEM
Muito raramente uma pea soldada e considerada satisfatria ser capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respectivos troqueis. Essa , na realidade, a razo principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forada, com frequncia a pea soldada provoca fratura dos troqueis. Alm disso, o modelo de trabalho no dis-

Quando a pea soldada apresentar coroas com superfcies oclusais metlicas, o ajuste oclusal dever ser

PRTESE

FI XA

pe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao tcnico de laboratrio referncias confiveis para a aplicao da porcelana e ajuste esttico. Estas so as razes pelas quais est indicada a remontagem da pea soldada. Um modelo com a pea soldada remontada suporta as inmeras remoes e reposies necessrias para as diferentes etapas da aplicao da porcelana; suporta tambm o ajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequado do guia anterior, com desoclusao lateral pelos caninos e contatos entre anteriores durante o movimento protrusivo, alguns dos princpios da ocluso mutuamente protegida. Para a remontagem procede-se da seguinte forma: 9.1. REGISTRO INTERMAXILAR

9. PRTESES PEUENAS Prteses pequenas, anteriores ou posteriores, uni ou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem

DVO mantida pelos prprios dentes naturais ou por prteses, recebem o registro intermaxilar na prpria pea soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina Duralay, que aplicada atravs de pincel na superfcie oclusal, palatina, etc; que possibilite relacionamento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas dificultar a adaptao do modelo antagonista, alm da possibilidade de escoamento para reas retentivas. Quando o paciente solicitado a fechar a boca, o que ocorre na posio de MIH ou ORC, os dentes antagonistas previamente vaselinados ocluiro contra a resina acrlica macia, no interferindo nesse fechamento e possibilitando a transferncia exata da posio ntero-posterior e da DVO. Mantm-se esse posicionamento da ocluso at que ocorra a polimerizao da resina, quando se solicita abertura da boca e se verifica a preciso do registro. A quantidade de pontos de contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)

FIGURA 10.30 I.E. aps soldagem e prova na boca; notar o condicionamento gengival do rebordo, que deve estar satisfatrio nesta etapa de registro e remontagem

FIGURAS 10.3 IA e 10.31B (A) Registro de Duralay em I.E. metlica, registrando a MIH; moldagem para remontagem. (B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente

P R O V A

D O S

R E T E N T O R E S ,

R E M O O

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P O S I O

P A R A

S O L D A G E M

R E M O N T A C E M

9 . 1 .2. PRTESES EXTENSAS

Quando se tratar de prteses bilaterais, cuja DVO mantida s custas das prteses provisrias, estas so utilizadas para a obteno do registro intermaxilar da posio de MIH ou ORC, assim como da DVO. As prteses provisrias so confiveis para esse objetivo porque, embora utilizadas durante meses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade de desgaste, so funcionais, capazes de possibilitar a mastigao, deglutio, fonao e esttica, sem qualquer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfuno crniomandibular. Para serem utilizadas como referncia, as prteses provisrias podem exigir seco era duas partes, direita e esquerda. Mantm-se a prtese provisria do lado direito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posies intermaxilares mantidas pela prtese provisria so reproduzidas no registro de resina acrlica. De uma maneira geral nessas prteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, buscando formar a maior rea possvel para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32). Ocorrida a polimerizao da resina, verifica-se a pre-

ciso do registro intermaxilar. Se satisfatria, remove-se a prtese provisria, coloca-se a estrutura soldada do lado direito e repete-se os passos de registro. A referncia agora passou a ser a estrutura soldada portadora do registro em Duralay do lado esquerdo. No aconselhvel utilizar-se para o segundo registro, as prteses provisrias do lado esquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgaste homogneo da mastigao ou de hbitos parafuncionais e isto pode gerar imprecises de posicionamento. 9.2. REMONTAGEM O modelo remontado, aps montagem em A.S.A. deve apresentar as seguintes caractersticas: 1) estrutura soldada que mantm exatamente as mesmas relaes oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente; 2) possibilitar remoo e reposio da pea solda da, de maneira confivel e reproduzvel, para possibi litar correes originrias da aplicao da porcelana; 3) apresentar tecido gengival artificial ao redor das coroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergncia, cinta me tlica sub-gengival, controle dos excessos, etc; 4) reproduzir corretamente o rebordo gengival para possibilitar o relacionamento com os pnticos da prtese fixa. Para obteno do modelo remontado podem ser utilizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras e tcnicas. Quando se tratar da remontagem de prteses fixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendo a maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e silicona ou moldeiras individuais e mercaptana ou politer. 9 . 2 . 2 . C OM ALCINATO E MOLDEIRA DE
ESTOQUE

FIGURA 10.32
I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares aps solda e prova na boca; o ajuste oclusal das coroas totais metlicas realizado mantendo-se as coroas provisrias em posio do lado oposto, aps o que se realiza os registros dos antagonistas com Duralay

Aps obteno do registro intermaxilar com Duralay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cuidado prvio de colocar com os dedos o material em todo o contorno gengival, espaos e reas sob pnticos, com a finalidade de obter reproduo precisa des-

PRTESE

FI XA

pe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao tcnico de laboratrio referncias confiveis para a aplicao da porcelana e ajuste esttico. Estas so as razes pelas quais est indicada a remontagem da pea soldada. Um modelo com a pea soldada remontada suporta as inmeras remoes e reposies necessrias para as diferentes etapas da aplicao da porcelana; suporta tambm o ajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequado do guia anterior, com desocluso lateral pelos caninos e contatos entre anteriores durante o movimento protrusivo, alguns dos princpios da ocluso mutuamente protegida. Para a remontagem procede-se da seguinte forma: 9 . 1 . REGISTRO INTERMAXILAR
9 . 1 . 1 . PRTESES PEQUENAS

Prteses pequenas, anteriores ou posteriores, uni ou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem

DVO mantida pelos prprios dentes naturais ou por prteses, recebem o registro intermaxilar na prpria pea soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina Duralay, que aplicada atravs de pincel na superfcie oclusal, palatina, etc; que possibilite relacionamento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas dificultar a adaptao do modelo antagonista, alm da possibilidade de escoamento para reas retentivas. Quando o paciente solicitado a fechar a boca, o que ocorre na posio de MIH ou ORC, os dentes antagonistas previamente vaselinados ocluiro contra a resina acrlica macia, no interferindo nesse fechamento e possibilitando a transferncia exata da posio ntero-posterior e da DVO. Mantm-se esse posicionamento da ocluso at que ocorra a polimerizao da resina, quando se solicita abertura da boca e se verifica a preciso do registro. A quantidade de pontos de contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)

FIGURA 10.30
I.E. aps soldagem e prova na boca; notar o condicionamento gengival do rebordo, que deve estar satisfatrio nesta etapa de registro e remontagem

FIGURAS 10.3 IA e 10.3 IB (A) Registro de Duralay em I.E. metlica, registrando a MIH; (B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente moldagem para remontagem.

P R O V A

D O S R E T E N T O R E S ,

R E M O O

EM

P O S I O

P A R A

S O L D A C E M

R E M O N T A C E M

9 . 1 .2. PRTESES EXTENSAS

Quando se tratar de prteses bilaterais, cuja DVO mantida s custas das prteses provisrias, estas so utilizadas para a obteno do registro intermaxilar da posio de MIH ou ORC, assim como da DVO. As prteses provisrias so confiveis para esse objetivo porque, embora utilizadas durante meses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade de desgaste, so funcionais, capazes de possibilitar a mastigao, deglutio, fonao e esttica, sem qualquer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfuno crniomandibular. Para serem utilizadas como referncia, as prteses provisrias podem exigir seco em duas partes, direita e esquerda. Mantm-se a prtese provisria do lado direito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posies intermaxilares mantidas pela prtese provisria so reproduzidas no registro de resina acrlica. De uma maneira geral nessas prteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, buscando formar a maior rea possvel para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32). Ocorrida a polimerizao da resina, verifica-se a pre-

ciso do registro intermaxilar. Se satisfatria, remove-se a prtese provisria, coloca-se a estrutura soldada do lado direito e repete-se os passos de registro. A referncia agora passou a ser a estrutura soldada portadora do registro em Duralay do lado esquerdo. No aconselhvel utilizar-se para o segundo registro, as prteses provisrias do lado esquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgaste homogneo da mastigao ou de hbitos parafuncionais e isto pode gerar imprecises de posicionamento. 9.2. REMONTAGEM O modelo remontado, aps montagem em A.S.A. deve apresentar as seguintes caractersticas: 1) estrutura soldada que mantm exatamente as mesmas relaes oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente; 2) possibilitar remoo e reposio da pea solda da, de maneira confivel e reproduzvel, para possibi litar correes originrias da aplicao da porcelana; 3) apresentar tecido gengival artificial ao redor das coroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergncia, cinta me tlica sub-gengival, controle dos excessos, etc; 4) reproduzir corretamente o rebordo gengival para possibilitar o relacionamento com os pnticos da prtese fixa. Para obteno do modelo remontado podem ser utilizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras e tcnicas. Quando se tratar da remontagem de prteses fixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendo a maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e silicona ou moldeiras individuais e mercaptana ou politer. 9 . 2 . 2 . COM ALCINATO E MOLDEIRA DE
ESTOQUE

FIGURA 10.32 I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares aps solda e prova na boca; o ajuste oclusal das coroas totais metlicas realizado mantendo-se as coroas provisrias em posio do lado oposto, aps o que se realiza os registros dos antagonistas com Duralay

Aps obteno do registro intermaxilar com Duralay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cuidado prvio de colocar com os dedos o material em todo o contorno gengival, espaos e reas sob pnticos, com a finalidade de obter reproduo precisa des-

PRTESE

F I X A

ses detalhes. Alm disso, esses locais constituem reas retentivas que garantem o posicionamento e a remoo correta da estrutura soldada no interior do molde. importante manter-se firmemente a pea soldada em posio, enquanto se aplica o alginato, para evitar seu deslocamento. Caso o alginato no seja capaz de remover a pea, pois se rasga durante a remoo, pode significar excesso de reteno friccionai da pea fundida ou discrepncias de paralelismo entre os pilares. A soluo pode envolver uma ou mais das seguintes possibilidades: alvio interno dos pontos de contato detectados por soluo evidenciadora; aplicao de vaselina s superfcies internas dos retentores e/ou do dente preparado; criao de retenes adicionais com resina acrlica na estrutura metlica (Figs. 10.33A e 10.33B).
9 . 2 . 2 . C OM
S I L I C O N A E MOLDEIRA DE

utilizar moldeira de estoque e silicona, que pode ser de condensao ou adio. Para essas prteses recomenda-se silicona de condensao, deixando-se as de adio para a remontagem de prteses extensas. Tambm aps a obteno do registro se procede moldagem atravs da tcnica da dupla mistura. Os dois materiais so manipulados simultaneamente, colocandose na moldeira o pesado e, sobre ele, o fluido. Parte desse material deve ser levado aos espaos proximais, contorno gengival e rebordo sob pnticos com auxlio de seringa, cuidando-se em manter firmemente no seu local a estrutura a ser remontada, enquanto se procede injeo do material. Aps essa aplicao assenta-se a moldeira e aguarda-se a polimerizao (Figs. 10.34A e 10.34B). 9 . 2 . 5 . COM ELASTMERO E MOLDEIRA
INDIVIDUAL

ESTOQUE Mesmo

em casos de prteses

Para a obteno de modelo remontado por esta tcnica, aconselhvel para prteses extensas, com envolvimento

pequenas, pode-se

(A) Molde de alginato com I.E. de prtese com 4 retentores e I elemento isolado em posio; (B) molde de alginato com I.E. dos dois hemi-arcos.

FIGURAS I0.34A e I0.34B

FIGURA

(A) I.E. de reabilitao oral com registro de Duralay; (B) molde de silicona de utilizada para remontagem de I.E. de reabilitao oral, com colocao de Duralay e parafusos de reteno.

P R O V A D O S R E T E N T O R E S ,

R E M O O

EM

P O S I O

P A R A

S O L D A G E M

R E M O N T A C E M

ou no de encaixes de preciso e semi-preciso e moldagem funcional dos rebordos, se torna necessria a obteno de moldeiras individuais. Realizadas com resina acrlica, essas moldeiras apresentam alvio interno para o material de moldagem, que pode ser mercaptana ou politer. Tambm aps obteno do registro, ajusta-se em boca a moldeira individual. A seguir, aplica-se adesivo prprio em toda superfcie interna da moldeira e nos 45mm da superfcie externa. Aguarda-se 15 minutos para a secagem do adesivo, que pode ser acelerada com jatos de ar e procede-se manipulao do material, colocao na moldeira e seringa e injeo nas reas retentivas mencionadas. Ocorrida a polimerizao, procede-se remoo para vazamento do molde (Fig. 10.35).

9.5. OBTENO DA GENGIVA ARTIFICIAL E MODELO

Diferentes materiais se prestam para a criao de uma gengiva artificial, com a finalidade de oferecer relaes adequadas para o contato gengival dos pnticos, criao de espaos para as papilas interproxiamais e reduo da cinta vestibular para evitar visualizao do metal nas coroas metalocermicas. Elastmeros convencionais como silicona ou politer, resinas resilientes como Coe-Soft, Viscogel, etc. podem ser utilizadas para a confeo de gengivas artificiais fixas no modelo de gesso. Idealmente deve se utilizar siliconas especficas para essa finalidade, que apresentam cor rsea e possibilitam a criao de modelos remontados com gengiva artificial. 9 . 5 . 1 . GENGIVA ARTIFICIAL FIXA Isola-se superfcie interna dos retentores com uma camada de vaselina e aplica-se Duralay, com pincel, at o seu preenchimento completo. A seguir, fixa-se um meio de reteno (parafuso, alfinete dobrado, grampo para papel) nessa resina, para manter a unio com o gesso. Realiza-se esse passo em todos os retentores da prtese fixa que esto sendo transferidos (Figs. 10.36A e 10.36B).

FIGURA 10.35 Molde de mercaptana e moldeira individual, com I.E. de reabilitao oral em posio

FIGURAS I0.36A e I0.36B (A) Resina Duralay colocada nos retentores, com meio de reteno para fixao no gesso, em molde de alginato; (B) o mesmo procedimento, em molde de mercaptana e moldeira individual.

PRTESE

F I XA

Os materiais utilizados para essa finalidade podem ser aplicados com seringa em toda superfcie interna do molde, na poro correspondente ao tecido gengival, principalmente nos 5-6mm prximos da margem cervical dos retentores. E necessrio estar atento na seleo desses materiais, para evitar que o utilizado para remontagem se adira ao utilizado para a confeco da gengiva artificial. Quanto se utilizar as resinas resilientes para a confeco da gengiva artificial, sua aplicao dever ser

realizada com pincis. Independente do material utilizado, pode ser necessrio criar meios de reteno para essa gengiva artificial se manter unida ao gesso dos modelos (Figs. 10.37A a 10.37C). Cerca de uma hora aps o vazamento do molde, remove-se o modelo e, atravs dos registros anteriormente realizados, relaciona-se com o modelo antagonista no articulador semi-ajustvel e faz-se sua fixao com gesso (Figs. 10.38A a 10.38D).

I0.37C

FIGURAS IO.37Aa I0.37C

(A) Molde de alginato com Duralay e meios de reteno adicional nos retentores, (B) molde de alginato aps colocao de Duralay e da reteno adicional nos retentores, preparado para a colocao do material elstico; (C) aplicao de material elstico (Coe-Soft) com a finalidade de simular a gengiva artificial no modelo com as I.E. remontadas

FIGURAS IO.38Aa I0.38B (A) Vista oclusal de modelo aps remontagem da I.E.; registros em Duralay permitem o relacionamento com arco antagonista para montagem em ASA; (B) vista oclusal de modelo aps remontagem da I.E., observando-se os registros em Duralay e a gengiva artificial;

P R O V A

D O S

R E T E N T O R E S ,

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EM

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R E M O N T A C E M

FIG. I0.38D

i FIGURAS I0.38C a I0.38D (C) vista oclusal de modelo aps remontagem da I.E., com registros bilaterais de Duralay, sem gengiva artificial; (D) registros de Duralay em modelo remontado com gengiva artificial.

9.5.2. GENGIVA ARTIFICIAL REMOVVEL

A tcnica para obteno de gengiva artificial removvel, com a utilizao da silicona Gengi-fast, difere em alguns detalhes da tcnica anterior. Aps polimerizao da resina Duralay no interior dos retentores, com os meios adicionais de reteno, procede-se ao vazamento com gesso para obteno do

modelo. Em seguida, remove-se a I.E. e confeccionase a matriz de silicona pesada envolvendo os dentes vizinhos (Figs. 10.39A a 10.39C). Com brocas grandes procede-se a um alvio de aproximadamente lmm em toda rea correspondente ao tecido gengival, mantendo-se 2mm sem desgaste, em direo apical, para conteno do material utilizado para confeco da gengiva artificial. (Figs. 10.40A a 10.40C)

FIG. I0.39B

FIGURAS IO.39Aa I0.39C

(A) I.E. em modelo remontado, para confeco de gengiva artificial removvel; (B) remoo das I.E. do modelo; (C) confeco de matriz de silicona pesada, envolvendo dentes vrzinhos.

PRTESE FIXA

FIGURAS IO.4OAa I0.40C (A) Alvio de I mm do modelo, na rea correspondente ao tecido gengival, com broca esfrica; (B) modelo aliviado, observando-se o limite apical da matriz de silicona pesada; (C) vista interna da matriz de silicona pesada.

Aps o alvio, perfura-se a matriz de silicona em dois locais, com brocas, um dos quais ser utilizado para a injeo do material responsvel pela confeco da gengiva artificial e o outro, pelo escape do excesso. Ocorrida a polimerizao, remove-se a matriz e, no local aliviado, tem se a gengiva artificial removvel, que pode ser deslocada para se proceder s etapas de aplicao de porcelana e retornar, quando da realizao do ajuste esttico em laboratrio (Figs. 10.41 A a 10.41C). Remove-se eventuais excessos, at que a gengiva artificial se adapte precisamente na sua posio, possibilitando a adaptao da I.E. e a aplicao da porcelana (Figs. 10.42A e 10.42B). Este modelo corretamente relacionado no articulador, que mantm as mesmas relaes oclusais, incisais e proximais da infra-estrutura com seus vizinhos e antagonistas, que reproduz a forma anatmica dos tecidos gengivais, a papila interproximal, a margem gengival e, idealmente, a prpria cor, se presta de maneira bastante precisa para a realizao da etapa seguinte no processo de obteno da prtese fixa metalocermica, que a aplicao da porcelana (Figs. 1043A a 10.43D). Para ser enviado ao laboratrio, deve se obter mo-

delo em gesso das coroas provisrias, atravs de moldagem com alginato. Este passo imprescindvel quando se trata da confeco de prteses anteriores ou estticas, pois a base pelo meio da qual o tcnico vai ser capaz de estabelecer a forma das coroas. Embora este passo j devesse ter sido executado quando se realizou a etapa de obteno das I.E., nunca demais salientar-se a sua importncia. Os protticos no tem informaes no articulador do sexo, idade ou personalidade dos pacientes, tipo de sorriso e amplitude, etc, e so abundantes na literatura as informaes das influncias desses aspectos na conformao geral dos dentes naturais. E atravs do modelo das coroas provisrias, com as quais o paciente est habituado, capaz de satisfazer suas necessidades funcionais e estticas, que o prottico ir desenvolver o seu trabalho de aplicao da porcelana, reproduzindo o mximo possvel essas caractersticas, com a finalidade principal de se chegar a um resultado objetivo e agradvel, no menor espao de tempo possvel. A prxima etapa desse trabalho consiste na definio da cor para aplicao da porcelana e das caracterizaes intrnsecas que se deseja realizar.

P R O V A

D O S

R E T E N T O R E S ,

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EM

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R E M O N T A C E M

IA

FIG. 10.41

FIGURAS 10.41 A a 10.41C (A) Matriz de silicona pesada posicionada no modelo remontado e injeo da silicona para constituio da gengiva artificial removvel; (B) gengiva artificial no modelo remontado; (C) gengiva artificial removida do modelo.

FIG. I0.42E

FIGURAS IO.42Ae I0.42B

(A) Gengiva artificial removvel em posio, aps eliminao do excessos; (B) I.E. adaptada no modelo remontado, com gengiva artificial em posio, preparada para aplicao da porcelana.

PRTESE FIXA

0.43A

FIG. 10

FIG. 10

).43C

FIGURAS IO.43Aa 10.43D (A) Vista vestibular do modelo aps remontagem da I.E., com gengiva artificial e registro, pronto para montagem em ASA; (B) vista vestibular do modelo de remontagem obtido e seu relacionamento com arco antagonista atravs dos registros de Duralay; (C) vista vestibular mostrando a preciso do relacionamento oclusal com antagonista, permitido pelos registros; (D) vista vestibular de I.E. remontada em ASA atravs dos registros de Duralay, sem gengiva artificial.

5.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
FUSAYAMA, T; WAKUMOTO, S.; HOSODA, H. Accuracy of fixed partial dentures made by various soldering techniques and one - piece casting. /. Prosthet. Dent. 1964; 42:434-442. GEGAUFF, A., ROSENSTIEL, S. The seating of one-piece and soldered fixed partial dentures. /. Prosthet. Dent. 1989; 62:292-297. KUWATA, M. Adas de metalocermica. Ed. Santos, So Paulo, 1986. MILLER, L. Framework design in ceramometal restoration. Dent. Clin. N. Amer., 1977; 21:699-716.

2.

3. 4.

MOULD nonrigid connectors in fixed partial dentures. /. ING, M. Prosthet. Dent., 1992; 68:236-8. et ai. An 6. RAVASINI, G. Clinicai procedures for partial crowns, alternant inlays, ive and onlays. Quintessence Publushing Co., Chicago, orientati 1985. on of 7. ROSEN, H. Ceramic/metal solder connectors. J. Prosthet. Dent. 1986; 56:671-677. 8. SARFATI, E; HARTER, J.C. Comparative accuracy of fi xed partial dentures made as one-piece casting or joined by solder. Int. J. Prosth. 1992; 5:377-83. 9. SUTHERS, M.D.; WISE, M.D. Influence of cementing mdium on the accuracy of the remount procedure. /. Pros thet. Dent., 1982; 47:377-383. 10. WEISS, RA. New design parameters: Utilizing tiie propendes of Ni-Cr superalloys. Dent. Clin. N. Amer. 1977; 21: 769-85.

AGRADECIMENTO: Ao Prof0 Jos Gilmar Batista, pela contribuio na ilustrao deste captulo.

C A P I T U L O

SELEO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL

E ESTTICO EM PRTESE

METALOCERMICA
C E R S O N BONFANTE

S E L E C O

DE

C O R

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F U N C I O N A L

E S T T I C O

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M E T A L O C E R M I C A

1. SELEO DE COR
A seleo de Cor dos dentes artificiais para uma prtese total ou removvel, de uma faceta esttica para coroa metaloplstica ou metalocermica e at mesmo de uma resina composta, um dos procedimentos mais difceis com o qual se defronta a odontologia restauradora. A falta de formao bsica sobre princpio da cor, durante o curso de graduao, torna sua seleo um processo altamente emprico, absolutamente pessoal e frequentemente desprovido de princpios cientficos. As escolas de odontologia no oferecem, nas suas diferentes disciplinas, a possibilidade de aprendizado da cor e da esttica, que fica disperso na dentstica e prtese. Desta forma, salvo se ocorreu um aprendizado especfico em cursos de especializao ou mestrado, o CD vai passar toda sua vida profissional sem ser capaz de entender corretamente o que matiz, croma e valor, como trabalhar com essas diferentes dimenses da cor para buscar um resultado esttico agradvel, objetivo principal da maior parte dos tratamentos odontolgicos. Conceitua-se matiz, de uma maneira simples, como o nome da cor (amarelo, azul, vermelho); croma ou saturao a quantidade de pigmentos que determinado matiz apresenta (vermelho claro, escuro); valor a quantidade de cinza de um matiz; tambm chamado brilho, uma propriedade acromtica e uma das mais difceis de serem determinadas. Apesar de desconhecer esses princpios o CD vai continuar a executar seus trabalhos de dentstica e prtese, deixando de oferecer a seus pacientes trabalhos de boa qualidade esttica. Felizmente, a cor apenas o 3 o componente da trade da esttica, em ordem de importncia. Antes dela temos a conformao ou forma dos dentes e a textura, muito mais visveis e perceptveis pelo paciente do que a prpria cor. E extremamente comum um paciente aceitar como satisfatria determinada cor, apesar de incorreta aos olhos do profissional, se a textura e, principalmente a forma da coroa, estiverem adequadas. Vale a pena salientar ainda que os dentes naturais, mesmo hgidos, podem apresentar cores diferentes.

A seleo da cor em prtese pode ser influenciada por diferentes fatores, entre os quais se destacam: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Ambiente Observador Objeto Fonte de Luz Escalas de Cores Comunicao CD x Prottico 1.1. AMBIENTE O ambiente para a seleo da cor geralmente o prprio consultrio odontolgico ou, eventualmente, o laboratrio de prtese. Sempre que possvel deve-se preencher os seguintes requisitos: 1. O ambiente de trabalho deve normalmente ser constitudo de cores neutras (gelo, bege, cinza, azul e verde claro) para reduzir o cansao visual, o estresse e a interferncia desses fatores na seleo das cores; 2. De forma semelhante, para evitar interferncia das cores das roupas do paciente, este deve ser reco berto com um pano de campo tambm de cores neutras; 3. Ainda dentro da mesma linha de raciocnio, solicitar ao paciente que remova qualquer maquiagem facial em excesso, principalmente o batom, mesmo de tonalidade clara. Isso possibilita a deter minao das cores dos dentes com a colorao natu ral dos lbios, simulando um sorriso, assim como do tecido gengival; 1.2. OBSERVADOR O olho humano enxerga as cores atravs de aproximadamente 34000 clulas denominadas cones, presentes na retina. Por ser uma determinao subjetiva, que inclusive pode ser afetada pela discromatopsia, presente em quase 8% da populao masculina, a seleo de cor com frequncia tem reprodutibilidade baixa e uma grande dose de empirismo. No toa que os indivduos que convivem mais frequentemente com as cores so mais capazes de determin-las com preciso, como acontece com os tcnicos de laborat-

PRTESE FIXA

rio. Trabalhos de pesquisa mostram grande inconsistncia na seleo das cores, quando determinada por alunos de graduao de qualquer ano. Assim, seria sumamente interessante: 1. O CD, assim como o prottico, aperfeioaremse em cursos, palestras, conferncias, livros, artigos, etc, buscando compreenso e domnio das diferentes dimenses da cor. S assim um CD. ser capaz de passar o que v ao tcnico, este de compreender o que lhe passado para, posteriormente, aplicar nas facetas estticas das coroas que est realizando. O domnio das cores um aprendizado constante; 2. O paciente deve ser posicionado no mesmo nvel dos olhos do observador, de tal forma que a luz incida de maneira similar no dente da escala e no objeto. E interessante manter distncia similar de conversao para determinao da cor, correspondente a um brao esticado ou cerca de 60cm (Figs. l l . l A e 11.1B). 3. Fazer determinao rpida da cor, inicialmente do matiz, por aproximadamente 5 segundos para evi tar cansao da retina e visualizar as cores secundrias decorrentes desse cansao. Caso este tempo seja insu ficiente, descansar os olhos contra um fundo azul cla ro (campo ou parede) por alguns segundos, antes de reiniciar o processo. 1.5. OBJETO O objeto a ser reproduzido atravs de um material artificial esttico como a porcelana, o prprio dente. Diferentes caractersticas de superfcie, de reflexo da luz, de transparncia, de opacidade, etc, tornam esta

tentativa com frequncia frustrante e raramente plena de xito. Geralmente o aspecto esttico final de uma coroa apenas suficiente para satisfazer seus protagonistas principais, CD. e paciente. Por melhor que seja, continua parecendo uma coroa e no um dente. Os dentes naturais apresentam amplo espectro de variaes de tonalidades, mas se situam predominantemente dentro da faixa amarelo-laranja do espectro. importante atentar para alguns detalhes com relao ao objeto, quando se realizar um determinado trabalho prottico. Entre eles destacam-se: 1. A seleo da cor deve preceder o prprio prepa ro dentrio e fazer parte do planejamento, que um dos primeiros procedimentos odontolgicos realiza dos. E importante que o dente utilizado como refe rncia tenha estrutura dentria suficiente, mantenha sua cor original e no tenha sido submetido a restau raes extensas, tratamento endodntico, etc. 2. Fazer profilaxia prvia determinao da cor atravs de jatos de bicarbonato ou taas de borracha e pasta profiltica, eliminando manchas ou placa bacteriana eventualmente existentes. 3. Umedecer a superfcie do dente a ser compara do e do dente da escala. A superposio de uma pel cula de saliva impede a desidratao do dente natural e a superfcie opaca que disso resulta, o que prejudica a prpria tomada da cor. Alm disso, com a superf cie umedecida pela saliva que os dentes so natural mente visualizados. 4. Utilizar preferencialmente dentes vizinhos como primeira referncia. Caso sejam portadores de coroas insatisfatrias que no sero repetidas ou portadores

FIGURA II.IA
Distncia mdia de 60cm para seleo de cor; dente natural, da escala e olhos do observador devem estar aproximadamente no mesmo plano, para eliminar os efeitos da reflexo.

FIGURA I I . I B Postura incorreta para seleo da cor; prejudicada pelo ngulo de incidncia da luz.

S E I E C A O

DF

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de restauraes extensas, utilizar o dente homnimo do lado oposto como segunda referncia. Como terceira utilizar dentes antagonistas. Vale a pena relembrar que a mesma boca pode apresentar variaes acentuadas de matiz e croma. Os caninos so excelente referncia para seleo da cor por serem os dentes que apresentam maior quantidade de saturao ou croma. De uma maneira geral, porm, a maioria dos dentes apresentam saturao mais acentuada no 7, cervical do que no corpo; a quantidade de incisai ou translucidez maior nos dentes jovens e diminui com a idade, devido ao desgaste incisai (Figs. 11.2A a 11.2C). 1.4. F ONTE
DE

L UZ

rrios no antes das 10:00 horas, para evitar excesso de azul, ou aps 15:00, para reduzir a influncia dos tons avermelhados. Deveria ainda ser originria do lado sul dos pontos cardeais. E bvio que tais princpios tornam sua aplicao extremamente restrita e, alm disso, se levar-se em considerao fatores temporais de impossvel controle, como tempo nublado, nvoa, fumaa, poeira, poluio ambiental, indisponibilidade do paciente no horrio ideal, ambiente de trabalho desprovido ou com luz natural deficiente, etc, se torna praticamente impossvel aplicar esses parmetros, tidos como ideais. Pode se afirmar, quase com certeza absoluta, que apenas uma quantidade nfima de determinao de cores tomada seguindo esses princpios. Apesar disso, alguns princpios podem ser adotados com o objetivo bsico de minimizar erros na determinao das cores. Entre eles, pode-se comentar: 1. Fazer seleo de cor durante o dia, aproveitando o mximo possvel de luz natural, simultaneamente com lmpadas corrigidas do tipo "luz do dia". Nesses

Inmeros artigos sobre seleo de cores em odontologia so clssicos na nfase dada importncia e indispensabilidade da luz solar para um procedimento bem sucedido. Ela ainda deveria ser utilizada em ho-

I.2A
Manter midos os dentes da escala e do paciente e utilizar dentes vizinhos, como referncia para seleo da cor

FIGURA I I.2B Se os dentes vizinhos no forem adequados como referncia para seleo da cor utilizar dentes homnimos antagonistas.

FIGURA I 1.2C A maior quantidade de croma ou saturao dos caninos os tornam referncia importante para seleo da cor

PRTESE

F I X A

casos, desligar o refletor odontolgico minutos antes da seleo de cor, evitando o efeito da luz halgena, que tambm ocorre com a incandescente, de acentuar o amarelo-laranja dos dentes; 2. O mesmo tipo de luz artificial "do dia" presente no consultrio odontolgico deve predominar no ambiente de trabalho do tcnico de laboratrio. Se isso no ocorrer, corre-se o risco de se ver cores dife rentes em cada ambiente; 3. Se o horrio possvel para consultas for noturno ou se o ambiente de trabalho no apresentar luz natu ral adequada, melhorar a iluminao com "luz do dia" e utilizar a luz do refletor colocada maior distncia possvel dos dentes naturais utilizados como referncia para a seleo da cor. 1.5. ESCALAS DE CORES As escalas de cores se constituem no calcanhar de Aquiles do processo de seleo de cores. Elas apresentam uma srie de limitaes, como nmero reduzido de matizes quando comparado com as variaes dentrias; porcelana diferente (alta fuso) da utilizada para aplicao na infra-estrutura da prtese metalocermica (mdia-fuso); variaes de uma escala para outra, dentro do mesmo matiz e croma; diferena acentuada da espessura de porcelana do dente da escala e da faceta da coroa metalocermica ( l,0mm); ausncia de metal subjacente, representativo da infraestrutura metlica (exceo da escala Duceram), etc. Uma prtica comum nos consultrios odontolgicos, justificada pelo custo, mas na verdade relacionada com a ignorncia e negligncia do profissional, consiste em utilizar escalas de dentes de resina para fazer a

seleo de cores para porcelana. Nessa prtica, fadada ao insucesso, se delega ao prottico, que nem sequer viu o paciente, a funo de fazer a verso da cor 66 para o A3, do 69 para o C3 e assim por diante. As caractersticas fsicas dos materiais, a reflexo da luz, o metamerismo, etc, tornam impossvel a utilizao das escalas de resina para seleo de cores em porcelana. Por outro lado, prtica aconselhvel utilizar escalas compatveis, ou seja, correspondente porcelana que o tcnico aplica rotineiramente nos seus trabalhos. Uma das escalas que apresenta a maioria das limitaes acima e que, apesar disso, universalmente aceita tanto para porcelana como para resina composta a escala da VlTA. Esta escala ordenada em matizes (cor bsica) atravs das letras A, B, C e D e saturao ou croma, determinados pelos nmeros. Deixa de levar em considerao a terceira dimenso da cor que o valor (quantidade de cinza presente). Dentro desta escala o matiz A corresponde ao marron, B ao amarelo, C ao cinza e D ao vermelho. A todos eles pode se acrescentar o laranja, predominante na dentio natural. Os nmeros, de 1 a 4, correspondem quantidade crescente de saturao ou croma. Para sua aplicao bem sucedida, importante seguir, sempre que possvel, a maioria das sugestes abaixo enunciadas: 1) Evite usar todos os dentes da escala na boca do paciente; esse procedimento tornar impossvel a defini o dos matizes. Destaque sempre o dente da escala em funo do matiz e faa a comparao de cervical para cervical e de incisai para incisai (Figs. 11.3A e 11.3B); 2) Iniciar a determinao da cor pelos dentes da escala que apresentam saturao (croma) intermedi ria (3). Comparar inicialmente o matiz C (laranja-

FIGURA II.3A Uso incorreto da escala para seleo das cores.

FIGURA II.3B Impossibilidade de definio do matiz com os dentes posicionados na escala.

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cinza), pois este apresenta baixo valor quando comparado com os demais, o que praticamente elimina qualquer dvida na sua determinao. Se o matiz estiver correto, passe para a seleo do croma mais (4) ou menos saturado (1 ou 2); 3) Caso fique em dvida com o matiz e croma C3, destaque da escala o B3. Essas duas cores constituem uma sub-famlia e muito provvel que se resolva com o matiz B a dvida deixada pelo C; se confirmar o B, selecione o croma em seguida; 4) Evite, se possvel, prteses metalocermicas ex tensas ou reabilitaes orais com o matiz C, para evi tar a influncia do baixo valor, que deixa os dentes artificiais "sem vida"; 5) Em caso de descarte imediato do matiz C, pro cure fazer a comparao com A3. Caso confirme o matiz A, selecione o croma em seguida. Por constituir outra sub-famlia, caso fique em dvida com o matiz A procure no D (Figs. 11.4A e 11.4B);

6) Embora comum na prtica clnica, o conheci mento das cores torna quase impossvel a confuso entre os matizes A e B. Caso isso ocorra e as sugestes acima no auxiliem na definio, faa opo pelo ma tiz A. Afinal, a grande maioria das cores dos dentes naturais est localizada no laranja-marrom (Fig. 11.5); 7) Nunca selecione um croma acima, pois ser impossvel abaix-lo. Na dvida entre A3 e A3,5 ou B2 e B3, fique com croma menor, pois poder ser modificado por caracterizao extrnseca e se aproxi mar do ideal. Nos casos de dvidas entre cromas, procedimento comum o tcnico fazer a mistura da porcelana meio a meio, na tentativa de atingir o cro ma intermedirio. 8) Entre uma determinao e outra, descanse os olhos num fundo azul claro. Embora seja um exerc cio interessante, no confie exclusivamente na mem ria para determinao da cor, pois pode-se ser engana do por ela;

FIGURA II.4A Confirmando o matiz A3 atravs dos caninos, selecione o croma 2 para avaliao.

FIGURA II.4B
Se o A2 apresentar croma mais acentuado que o dente natural, faa opo pelo Al, pois ser possvel aumentar o croma com pigmentos extrnsecos, mas o contrrio no verdadeiro

FIGURA I 1.5 Na dvida entre A e B, opte pelo A devido sua maior incidncia na dentio natural.

PRTESE

FIXA

9) Se persistir dvidas quanto seleo de cor, oua as opinies do paciente, da auxiliar odontolgica e principalmente do proftico, se este for disponvel. A convivncia diria com cores e suas combinaes o torna capaz de discernir com maior facilidade os dife rentes matizes. O aprendizado e treinamento do CD capaz de torn-lo capaz do mesmo tipo de discerni mento (Fig. 11.6). 10) Se ainda assim persistirem dvidas, pois a cor no corresponde exatamente a nenhum dos matizes, selecionar o mais prximo e menos saturado. Aperfei oar a cor com detalhes de caracterizao intrnseca e extrnseca, aumentando a saturao e reduzindo o va lor. Caso ocorra erro de matiz, ele no pode ser modi ficado com corantes e geralmente a correo s pode r ser feita com nova determinao de cor e repetio da porcelana. Se as coroas provisrias estiverem ade quadas, leve em considerao a cor utilizada para sua confeco, utilizando seu matiz como referencia. 11) A determinao do valor a mais difcil de todos os componentes da cor. Diferentemente do matiz e croma, a determinao do valor recomenda ambiente com baixa luminosidade, que possibilita a ativao dos bastonetes, clulas responsveis pela vi so do preto (baixo valor) e branco (alto valor) e, consequentemente, da quantidade de cinza presente no dente do paciente, quando comparado com o dente da escala. Para controlar a entrada de luz, re comenda-se semicerrar os olhos durante a determi nao do valor. Com viso indireta atravs de espelho, o CD posiciona-se atrs do paciente que segura o dente da escala em posio e analisa as variaes de valor entre a escala e o dente natural. Como a prpria escala no apresenta variao de valor, sendo constituda por amostras com alto valor, prximo a 10, rotina o profissional abaix-lo e nun-

ca aument-lo. Na dentio natural o valor se situa entre 6 e 8, numa escala de 0 (negro) a 10 (branco), estando o cinza mdio com valor 5. Para controle do valor, o meio mais prtico a aplicao de corantes ou pigmentao extrnseca. 12) Aps seleo do matiz, croma e valor e suas variaes, identificar caractersticas individuais que podem ser aplicadas internamente na porcelana atravs de modificadores, como manchas brancas, marrons, cinzas, sulcos oclusais, trincas, reas transparentes, etc; se corretamente incorporadas estas caractersticas contribuem acentuadamente para ura bom resultado esttico.
1.6. C OMUNICAO CD x P ROTTICO

Diferentes recursos tem sido preconizados com o objetivo de transmisso de cores entre aquilo que o CD foi capaz de enxergar e o resultado esttico esperado do prottico. O uso de fotografias, de diapositivos, de dentes da prpria escala caracterizados, de modelos com delimitao das variaes desejadas, so algumas das tentativas de suprir essa dificuldade de comunicao. Com frequncia ela realizada atravs de telefonemas, ficando a cargo da imaginao do tcnico a definio do que "um pouco de marrom" ou "aumentar o cinza" da incisai. Um outro aspecto a salientar que um excelente trabalho esttico s poder ser obtido se os dois profissionais envolvidos apresentarem competncia satisfatria: o CD, para ver e transmitir cor, variaes e combinaes da cor, e executar corretamente forma e textura e o prottico, para passar porcelana essas caractersticas. Este geralmente desconhece aspectos importantes e individuais, caractersticas do paciente, como sexo, idade e tipo fsico. Assim, um modelo das coroas provisrias indispensvel para o restabelecimento mais preci-

FIGURA 11.6
Seleo de matiz mais prxima, de difcil determinao por no existir na escala, usando o canino como referncia; opinio do paciente, auxiliar e prottico, juntamente com combinaes de porcelana e caracterizao extrnseca podem proporcionar bom resultado esttico final.

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so da forma; informaes detalhadas do matiz, croma e valor, assim como da presena de manchas brancas, trincas de esmalte, simulao de restauraes de resina composta, etc, so indispensveis para a obteno da cor e da individualizao dos dentes. Um CD competente nos aspectos acima no capaz de suprir as deficincias do prottico e vice-versa.

Uma das formas mais aceitveis para se proceder a essa comunicao atravs de diagramas, nos quais so delimitadas as pores cervical, geralmente mais saturadas e as de corpo, assim como os diferentes desenhos da incisai, assim como as caractersticas desejadas. Alguns desses exemplos podem ser visualizados nas figs. HJAa 11.7F.

FIG 1 1 . 7

FIGURAS l l . 7 A a II.7C Esquema ilustrativo da comunicao CD x prottico e resultado final do trabalho obtido, em paciente com sorriso alto.
.7A

7C

PRTESE

EIXA

FIG II.7D FIG I I.7F

FIGURAS II.7D a II.7F Esquema de comunicao CD x prottico e resultado final, em paciente com sorriso baixo.

2. A PLICA O

DE

P ORCELA NA

A aplicao de porcelana, assim como o tratamento da infra-estrutura (I.E.), depende sobremaneira do sistema cermico utilizado, do tipo de liga empregado e das variaes tcnicas, de equipamento e individuais do tcnico de laboratrio. A aplicao da porcelana buscar seguir as orientaes recebidas do CD quanto ao matiz, croma, valor e caracterizaes intrnsecas desejadas. A sequncia para aplicao da porcelana dever seguir os seguintes passos: 2 .1 . TRATAMENTO DA I.E. O objetivo deste passo conseguir superfcie metlica limpa, uniforme e sem contaminaes, obtendo-se espao ideal para a espessura de opaco e porcelana e contribuindo para eliminar tenses residuais, fonte comum de fracassos por deslocamento ou fratura da faceta esttica. Utiliza-se discos e pedras de xido de alumnio conforme o local a ser usinado, produzindo regulari-

zao superficial em toda rea onde ser aplicada a porcelana. Ligas nobres ou semi-nobres exigem usinagem apenas em um sentido (msio-distal) enquanto as ligas base de Ni-Cr possibilitam usinagem multidirecional (Figs 11.8Ae 11.8B). Procede-se limpeza da I.E. em aparelho de ultrasom, com jatos de vapor d'gua ou mesmo escovao vigorosa em gua corrente. Aps esta etapa, a I.E. no pode mais ser tocada com os dedos na rea que receber porcelana, para no prejudicar a unio metal x cermica. Dever ser manuseada atravs de pinas convencionais ou porta-agulha. Ligas de Ni-Cr podem exigir processo prvio de degaseificao, realizado 20-30C acima da temperatura de queima do opaco, mantendo-se a I.E. por 510 minutos sob vcuo, para volatilizao de quaisquer impurezas, evitando-se formao de xidos. Enquanto para as ligas no nobres est contra-indicada a oxidao prvia, as nobres exigem esse passo para garantir formao de xidos indispensveis para a efetividade da unio metal x cermica. Aplica-se jatos de xido de alumnio (50um) super-

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FIGURA I I.8A
Usinagem da I.E, com discos e pedras de xido de alumnio

FIGURA I I.8B Regularizao da superfcie da I.E. que receber porcelana, aps usinagem.

fcie da I.E., num processo denominado texturizao, que tem por funes aumentar o umedecimento da liga com a porcelana, criar microretenes que favorecem a unio mecnica pela ao das foras compressivas e produzir aumento de rea de superfcie coberta pela porcelana, aumentando a unio qumica (Fig. 11.9).

2.2. APLICAO

DO OPACO

S FIGURA I 1.9 Superfcie texturizada com jatos de xido de alumnio.

A camada de porcelana opaca normalmente aplicada em 2 etapas e tem a funo principal de simular o efeito da dentina subjacente, mascarando a tonalidade acinzentada dos metais da I.E. e atravs dessa camada que se garante a efetividade da unio metal x porcelana. O opaco pode ser aplicado na forma de p (convencional) ou em pasta. Aplica-se inicialmente uma fina camada de opaco sobre o metal, previamente misturado na cor desejada, utilizando-se pincel e vibrao, para que essa camada se deposite nas microretenes anteriormente criadas pela texturizao. Nesta etapa de aplicao do opaco pode se iniciar o processo de caracterizao intrnseca, atravs dos modificadores de opaco, colocados na regio cervical, oclusal e proximais, capazes de proporcionar efeitos naturais na porcelana. A queima do opaco deve ser precedida por um praquecimento por 5 minutos, colocao no forno a 650C, elevao da temperatura de 55C por minuto, at a temperatura final de 960C. A segunda camada do opaco cobre as imperfeies eventualmente deixadas pela primeira e sua queima segue o mesmo procedimento (Figs. 11.10A all.lOD).

RTESE

FIXA

FIGURA I I . I O A Aplicao da I camada de opaco.

a

FIGURA II.IOB Caracterizao intrnseca sobre o opaco, na regio cervical.

FIGURA II.IOC Caracterizao intrnseca sobre o opaco, na superfcie oclusal. 2.5. A PLICAO DE PORCELANA

FIGURA II.IOD Aplicao da 2a camada de opaco.

Mistura-se o p da porcelana com o lquido de modelar at obter consistncia cremosa. Com o instrumento de preferncia (pincel ou esptula) aplica-se a porcelana em pequenos incrementos, restabelecendo gradativamente a anatomia dental. A condensao da porcelana, fator diretamente relacionado com a contraao, realizada atravs da vibrao com instrumentos manuais (esptulas ou martelo de chifre) ou eletrnicos (ultrasom), removendo-se o excesso de gua com papel absorvente e possibilitando s partculas de p densidade mxima de compactao. Restabelecida a forma anatmica do dente, removese da regio incisai ou oclusal, atravs de um corte em bisel, a quantidade de porcelana representativa do esmalte e da sua tanslucidez, se o dente a ser reconstrudo exigir essas caractersticas (Figs. l l . l l A e 11.11B). Devido contrao por coco da porcelana, esculpe-se o dente com volume aproximadamente 20%

maior do que o tamanho pretendido. Avalia-se e ajusta-se a ocluso durante todo o desenvolvimento dessa etapa, atravs da anlise do relacionamento dentrio no articulador. Restabelece-se a escultura anatmica e funcional, acrescentando e removendo porcelana onde for necessrio. A coco realizada sob vcuo, precedida por um pr-aquecimento de 3 a 5 minutos; a seguir introduzse a pea no forno a 600C e se eleva a 920-930C, mantendo por 0,5 a 1 minuto. Aps a primeira queima a superfcie cermica apresenta brilho sedoso e possvel verificar a grande contrao inicial devido ao volume da massa cermica (Fig. 11.12). Depois de resfriada, faz-se o primeiro ajuste no articulador, corrigindo as relaes com o rebordo, contato proximal e ocluso e realiza-se a segunda aplicao de porcelana, quando se pode fazer tambm as caracterizaes desejadas, que tambm podem ser realizadas desde a camada opaca (Fig. 11.13).

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FIGURA I I . I I A

FIGURA I I . I I B

Aplicao da I camada de porcelana.

Verificao das relaes oclusais da Ia camada de porcelana no articulador

FIGURA 11. 13

Aplicao da 2a camada de porcelana.

FIGURA 11.12

Porcelana aps Ia queima, com brilho sedoso e contrao de coco.

A segunda queima realizada da mesma forma que a primeira e, a seguir, procede-se a todos os ajustes funcionais e estticos nos modelos montados em articulador, antes de encaminhar o trabalho prottico para o CD realizar a prova na boca do paciente (Fig. 11.14).

ir \ t >
FIGURA 11.14

Ajuste funcional e esttico das coroas metalocermicas, em laboratrio.

PRTESE

F I XA

5. A JUSTE F UNCIONAL

E STTICO

5 . 1 . AJUSTES PRVIOS

A principal finalidade desta etapa adequar as caractersticas das coroas metalocermicas, como vieram do laboratrio, s necessidades funcionais e estticas do paciente. O produto final do laboratrio , via de regra, o produto de uma atividade tcnica; um produto realizado pelo tcnico que no conhece o aspecto facial do paciente, o sexo, o tipo fsico, a idade e amplitude do seu sorriso. Seus trabalhos tm, geralmente, um padro funcional e esttico semelhante para todos os casos, devido a essa carncia de informaes e por trabalhar com modelos de gesso, que apresentam estruturas gengivais e dentais na mesma cor e tonalidade. Cabe portanto, ao cirurgio-dentista dar ao tcnico de prtese a maior quantidade possvel de informaes, seja atravs de grficos, esquemas, fotografias, enceramento diagnstico, modelos de coroas provisrias e outros recursos, para que as dificuldades de transformar um objeto impessoal em objeto funcional e esttico sejam as menores possveis. Quanto mais recursos forem transferidos ao tcnico, quanto mais capaz for ele de observar as informaes recebidas, quanto mais competente o cirurgio-dentista na realizao dos ajustes funcionais e estticos, melhor o resultado final a ser entregue ao paciente. Compete ao cirugio-dentista, finalmente, adequar o trabalho recebido s exigncias estticas do paciente, preenchendo suas necessidades o mais integralmente possvel. As necessidades funcionais so de inteira responsabilidade do cirurgio-dentista. As estticas so responsabilidades divididas, embora idealmente cirurgies-dentistas e pacientes devam estar satisfeitos com o resultado esttico de um trabalho.

Previamente prova na boca do paciente deve-se prestar ateno em alguns detalhes:

5.1.1. AVALIAO DAS S U P E R F C I E S
INTERNAS

DAS COROAS METALOCERMICAS .

Pores de porcelana podem inadvertidamente se deslocarem para as superfcies internas das coroas metalocermicas e, durante a coco, se unirem ao metal. Quando a porcelana opaca, ela facilmente visualizada com lupa e eliminada com brocas diamantadas de alta rotao (Figs. 11.15A e 11.15B). Se o fato ocorreu com porcelana de corpo, sua visualizao se torna muito mais difcil e sua deteco pode ser feita atravs de uma anlise interior do assentamento das peas nos troqueis, previamente prova na boca, pois frequentemente comprimem e desgastam o gesso no local do contato. Sua eliminao feita da mesma forma. O deslocamento de porcelana para o interior das infra-estruturas tem sido considerado o principal fator de desajuste das peas aps aplicao da porcelana. Uma avaliao cuidadosa indispensvel para eliminar este fator. 5.1.2. ELIMINAO DOS EXCESSOS MARGINAIS DE PORCELANA: A anlise do aspecto interno das coroas pode mostrar, alm de porcelana nas bordas internas, excessos marginais que, se no forem adequadamente removidos, resultam em sobrecontorno, presso sobre o epitlio sulcular e inflamao gengival. E considerada extremamente anti-esttica a visuali-

FIGURA I I . I 5 A

FIGURA I I . I 5 B

Eliminao de porcelana opaca com broca cone-invertido na margem interna de coroa metalocermica.

Eliminao de opaco na margem interna de coroa metalocermica com broca diamantada.

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zao da cinta metlica das coroas metalocermicas, inclusive nos dentes que no apresentam importncia esttica durante o sorriso, como o caso dos incisivos inferiores, notadamente na sua margem cervical. Por este motivo os tcnicos frequentemente aplicam opaco e porcelana nessa cinta metlica, o que resulta em excesso marginal. Esse excesso deve ser cuidadosamente eliminado, de preferncia com as coroas assentadas nos seus respectivos troqueis, atravs do uso de brocas diamantadas para pea de mo, em baixa rotao, de forma cilndrica ou tronco-cnica. O uso de baixa rotao tem a finalidade de evitar deslocamentos de pocelana nesse local (Figs. 11.16A e 11.16B). Como esse desgaste deve ser realizado sem exposio do metal na regio cervical, tambm aconselhvel a utilizao de lupas para essa finalidade. Quando possvel, na reconstruo de elementos isolados, utilizar coroas desprovidas de cinta metlica, como a coroa oca

de porcelana ou metalocermica do tipo "colarless". A persistncia do excesso marginal pode levar o tecido gengival a apresentar uma reao inflamatria localizada, que se constitui numa falha esttica relativamente comum, que a cianose desse tecido ao redor da coroa. 5 . 1 . 5 . ELIMINAO DOS EXCESSOS DE PORCELANA DA CINTA METLICA^LINGUAL: As regies da infra-estrutura correspondentes cinta lingual e barra corrugada, que so consideradas estruturas de reforo e rigidez e tem a finalidade de proporcionar resfriamento simultneo da liga metlica e da porcelana, quando da sua remoo do forno, no devem ser cobertas com porcelana. Caso isso tenha ocorrido, a remoo deve ser realizada com discos de carborundum (Figs. 11.17A a 11.17C).

FIGURA I I . I 6 A

FIGURA I I . I 6 B

Excesso marginal de porcelana, cobrindo a cinta metlica vestibular

Remoo do excesso marginal de porcelana com ponta diamantada.

FIGURA I I . I 7 A

FIGURA I I . I 7 B

Excesso de porcelana sobre cinta metlica lingual ou barra corrugada.

Remoo do excesso com disco de carborundum.

PRTESE

FIXA

FIGUR A I I . I 7 C

Definio da cinta metlica aps eliminao do excesso.

Para facilitar os procedimentos de prova das coroas metalocermicas na boca do paciente, indispensvel que suas superfcies internas tenham sido adequadamente limpas com jatos de xido de alumnio ou microesferas de vidro. I 5 . 2 . AJUSTES CLNICOS
5 . 2 . 1 - . A JUSTE
DO CONTATO PROXIMAL :

Aps remoo das coroas provisrias, importante certificar-se de que no persistem resduos do agente cimentante nas margens ou paredes axiais dos dentes preparados. Esses excessos de cimento provisrio podem dificultar a etapa de prova da porcelana e dos ajustes necessrios, por impedir assentamento completo da coroa. Qualquer paciente, que tenha em sua prpria boca um ponto de contato proximal deficiente ou ausente sente, na verdadeira acepo da palavra, a importncia desse passo.

sempre o primeiro ajuste funcional a ser realizado, pois norma recomendada que, previamente fase de aplicao da porcelana seja realizado um pequeno desgaste na face proximal dos dentes vizinhos no modelo de gesso, no local correspondente ao ponto de contato proximal, com a finalidade de propiciar um contato proximal mais efetivo no momento do ajuste na boca do paciente. Ao ser levada boca para prova, a coroa isolada ou prtese fixa no atinge as bordas cervicais devido a esse fator. Seu ajuste realizado identificando-se o local do contato proximal com fitas evidenciadoras (fitas de mquina de escrever, carbono, ou similar), desgastando de tal forma a posicionar o contato no local mais recomendado para o dente ou dentes que esto sendo ajustados. (Figs. 11.18A a 11.18D). Quando os dentes vizinhos apresentam restauraes metlicas totais ou parciais, como amlgama, ligas de prata ou ouro, a presso realizada na coroa metalocermica para sua introduo no dente preparado , geralmente, suficiente para provocar pequenas

H FIGURA I I . I 8 A

FIGURA I I . I 8 B

Contato proximal em excesso, gerando dificuldade de adaptao da prtese.

Identificao do contato proximal com fita carbono.

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FIGURA I I . I 8 C rea de contato proximal em excesso.

FIGURA I I . I 8 D Desgaste de contato proximal com ponta diamantada, de cervical para incisai.

marcas na superfcie da porcelana, devido ao atrito, o que torna mais simples o processo de visualizao da rea de contato a ser ajustada. sempre importante que o desgaste seja realizado com pontas diamantadas de cervical para oclusal. Isso permite melhor controle da sua localizao e evita desgastes excessivos que podem exigir novos acrscimos de porcelana para correo. O contato proximal deve apresentar rea de superfcie adequada tanto no sentido ocluso-cervical quanto vestibulo-lingual. A extenso excessiva do contato proximal, em qualquer direo, assim como sua extenso insuficiente, poderia levar a srios comprometimentos periodontais. Um erro comum consiste em mant-lo muito extenso no sentido ocluso-cervical e/ou vestibulo-lingual, o que causaria alteraes morfolgicas e patolgicas na papila interdentria, que teria seu espao invadido. Com a inflamao e hipertrofia da papila interdentria, reduo do acesso dos meios convencionais de higienizao, forma-se uma rea conhecida como "col", que a depresso entre as pores vestibular e lingual da papila, constituda de epitlio desprovido de ceratina. Um contato posterior adequado aquele que consegue desviar o alimento, durante a fase de triturao para as reas vestibular e lingual, mesmo os mais consistentes ou fibrosos. Alm disso, a rea de contato proximal deve proporcionar um espao adequado para alojar e proteger a papila interproximal e possibilitar acesso aos meios de higienizao convencionais. Se o contato proximal no suficiente, abre-se a possibilidade de uma terceira via para o deslocamento do bolo alimentar que a direo gengival, criando reas de impaco e seus efeitos periodontais. Nos dentes anteriores esse efeito menos perceptvel, pois a fase de inciso frequentemente pouco utilizada

durante a mastigao. A observao da efetividade de um contato proximal , via de regra, realizada com o auxlio do fio dental. Quando o contato proximal rompe ou desfia o fio dental sinal de que ele muito intenso; quando o fio dentai passa pelo contato proximal sem nenhuma resistncia sinal de contato deficiente; o fio dental deve ser "capaz de passar pelo contato proximal com resistncia, sem desfiar. Os pacientes frequentemente so capazes de informar se sentem presso nos dentes durante o ajuste do contato proximal, devido ao deslocamento lateral dos dentes, propiciado pelo ligamento periodontal. por essa razo, ou seja, pela mobilidade do dente devido ao ligamento periodontal (mdia de 0,12 a 0,25mm) que se torna praticamente impossvel ao tcnico de prtese deixar o contato proximal corretamente estabelecido no laboratrio. Os dentes no modelo so fixos e imveis e no dispe do ligamento periodontal para acomodar o contato proximal. Um contato adequado no modelo pode apresentar resistncia insuficiente na boca para desviar o alimento para as pores vestibular e lingual (Fig. 11.19).

FIGURA 1 1 . 1 9

Avaliao da efetividade do contato proximal atravs da resistncia passagem do fio dental.

PRTESE

FIXA

5 . 2 . 2 . AJUSTE DO CONTATO CENCIVAL DOS PNTICOS: Desde o incio at o final da fase de ajuste das reas de contato proximal sempre deve-se prestar ateno ao ponto de contato gengival dos pnticos. Como norma, os tcnicos para compensar a contrao de coco da porcelana, promovem pequenos desgastes no gesso nos locais onde os pnticos devero tocar levemente os tecidos gengivais. Com frequncia isto causa interferncia e a prtese no pode atingir seu correto assentamento (Fig. 11.20). A presso excessiva contra o rebordo gengival provoca inicialmente isquemia e, se mantida, leva a perda da camada de ceratina do epitlio e o aparecimento de uma rea ulcerada crnica, permanentemente inflamada. O desgaste no local adequado permite melhor assentamento da pea fixa e, consequentemente, uma avaliao cor-

reta da efetividade do contato proximal (Fig. 11.21). Seu desgaste realizado buscando-se visualizar as reas de presso e essa percepo pode ser facilitada interpondo-se um pedao de fita evidenciadora entre o pntico e o rebordo, pressionando a prtese em direo cervical (Figs. 11.22A e 11.22B). Desgasta-se com pontas diamantadas montadas em peas de mo em baixa rotao. comum o deslocamento de porcelana nesse local quando se utiliza brocas diamantadas em alta rotao. Outra maneira, prtica e simples, de se identificar as reas de presso excessiva dos pnticos na fibromucosa do rebordo, pincelar fina camada de vaselina slida na mucosa previamente seca com jatos de ar e posicionar a prtese. A vaselina, ao contactar a superfcie gengival do pntico, se torna perfeitamente visvel no ponto onde est ocorrendo a presso excessiva. O desgaste realizado at que se tenha contato gengi-

FIGURA 11.20 Desajuste marginal de prtese metalocermica por presso excessiva dos pnticos contra o rebordo.

FIGURA 11.21 Visualizao das reas de presso excessiva sob os pnticos devido isquemia do tecido gengival.

FIGURA II.22A Interposio de fita de carbono entre o pntico e rebordo, no local de isquemia.

FIGURA II.22B Identificao das reas de presso excessiva na superfcie gengival dos pnticos.

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vai adequado do pntico com o rebordo, de acordo com a importncia esttica do caso. E indispensvel manter o campo seco e isolado com rolos de algodo para se atingir esses objetivo (Figs. 11.23A e 11.23B). A verificao da efetividade do contato gengival do pntico sem presso, feita atravs do fio dental que deve deslizar sobre a superfcie gengival estabelecendo contato com a poro correspondente do pntico, em todo o sentido mesio-distal. A dificuldade de passagem do fio dental indicativa de presso excessiva (Fig. 11.24). A fase de cimentao provisria das peas definitivas tem, entre outras, a finalidade de avaliar a efetividade do contato gengival dos pnticos - as reas de presso ficam facilmente visveis aps alguns dias. Pnticos em locais de menor importncia esttica (inferiores/posteriores, por exemplo), no precisam

apresentar contato gengival e, em alguns casos, chega a ser desaconselhada essa ocorrncia. Espaos de lmm entre o pntico de um primeiro molar inferior e o rebordo gengival facilitam a utilizao dos meios auxiliares gengival de higienizao. Pnticos que no permitem contato do fio dental em toda a superfcie gengival, no podem ser corretamente higienizados. Sua forma deve ser, idealmente, convexa em todos os sentidos. As formas cncavas, por no possibilitarem limpeza, precisam ser modificadas por procedimentos cirrgicos nos rebordos residuais, a fim de obter formas anatmicas mais favorveis do ponto de vista da higiene e fisioterapia oral (Figs. 11.25A e 11.25B). Nessa etapa de ajuste do contato gengival dos pnticos se realiza tambm a abertura das ameias cervicais, utilizando para isso discos diamantados finos ou de carborundum.

FIGURA I I.23A Aplicao de vaselina siliconizada no rebordo, na rea onde ocorre presso excessiva dos pnticos.

FIGURA I I.23B Aps remoo da prtese, visualiza-se as reas de presso atravs da vaselina siliconizada.

FIGURA 11.24 A efetividade do ajuste do contato gengival dos pnticos avaliada atravs da passagem de fio dental.

PRTESE

F I X A

FIGURA I I.25A Pnticos inferiores, sem importncia esttica, com contato gengival excessivo.

FIGURA II.25B
Ajuste do contato gengival dos pnticos no rebordo e abertura das ameias cervicais

5 . 2 . 5 . VERIFICAO DA MARGENS CERVICAIS

Vrios fatores podem alterar a qualidade da adaptao cervical das peas fundidas, aps aplicao de porcelana. Alguns relacionados com a combinao metal-porcelana, ou seja, falha dos materiais empregados, que podem levar a desajustes da porcelana. Outros relacionados com falhas humanas do dentista e do tcnico em prtese dentria. A mais comum talvez seja a reduo excessiva da I.E., ou mesmo eliminao da cinta metlica por vestibular, numa tentativa geralmente mal sucedida de contornar a extenso insuficiente do trmino cervical dentro do sulco. A reduo da cinta metlica com pedras de discos de xido de alumnio ou carborundum pode provocar deslocamento ou fraturas do metal. Por essa razo, indispensvel a reavaliao do assentamento da margens cervicais com sondas exploradoras finas ou quaisquer meios complementares de avaliao. Seu assentamento comprovao inequvoca de que nem os contatos proximais dos dentes vizinhos prtese e nem os contatos gengivais dos pnticos esto impedindo ou dificultando esse passo. No significa, entretanto, que esto corretamente estabelecidos. Contatos proximais e gengivais folgados facilitam o assentamento das peas. Esta fase tem apenas a finalidade de confirmar novamente o assentamento das peas fundidas, fato j verificado durante a prova da infra-estrutura. Deve se levar em considerao que as pontas de sondas exploradoras novas apresentam mdia de 84um e, portanto, so incapazes de detectar falhas menores que os dimetros de suas extremidades. Meios complementares como radiografias interproximais, avaliao do ajuste

com elastmetros, etc, podem contribuir para uma avaliao criteriosa durante a fase de prova da I.E., como comentado anteriormente. Nesta etapa deve se prestar ateno aos seguintes aspectos fundamentais:
5 . 2 . 5 . 1 . REAS DE ISQUEMIA

A observao de reas isqumicas ao redor das margens cervicais dos dentes pilares, que no existiam durante a fase de prova da infra-estrutura, significa excesso de porcelana a ser removida. Durante a remoo importante se evitar a exposio de opaco nessa regio cervical. O opaco no sofre glazeamento ou vitrificao, permanece rugoso e propicia reteno de placa bacteriana no local mais crtico de todo trabalho prottico, o trmino cervical (Fig. 11.26).

FIGURA 11.26 Verificao de rea isqumica na regio cervical que pode ocorrer por excesso de porcelana ou deficincia de adaptao da coroa provisria.

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Um cuidado adicional na observao de reas isqumicas, tanto na prova da I.E. quanto da porcelana, que essas reas podem ocorrer devido a falhas marginais das coroas provisrias, que no tinham ou perderam, pelas remoes, limpezas de agente cimentante e recolocaes sucessivas, a preciso da adaptao marginal obtida durante as etapas de confeco e reembasamento. Um bom meio para fazer essa avaliao adaptar a coroa provisria no respectivo troquei, verificando se os locais isqumicos coincidem com as reas das coroas provisrias que apresentam alguma deficincia de adaptao. Coroas provisrias que no se adaptam corretamente nas margens cervicais, principalmente quando ocorre falta de resina, promovem o aparecimento de reas de isquemia durante a prova de infra-estrutura e da porcelana, mas que no so de-

ficincias destas, mas sim, das coroas provisrias. 5 . 2 . 5 . 2 . PERFIL DE EMERGNCIA

Ao se eliminar reas de isquemia, est-se simultaneamente ajustando o prprio perfil de emergncia das coroas metalocermicas de modo que a porcelana saia reta de dentro do sulco sem exercer presses laterais, intolerveis pelo epitlio sulcular. Um meio prtico de se determinar precisamente a rea relacionada com o perfil de emergncia consiste em assentar a prtese e, com lapiseira e grafite fino, delimitar a margem gengival da coroa metalocermica. O desgaste ser realizado da linha de grafite em direo cervical, pois exatamente esta a regio que se localiza dentro do sulco (Figs. 11.27A a 11.27C).

FIGURA I I . 2 7 A Delimitao da rea de porcelana colocada dentro do sulco gengival, com grafite, para correo do perfil de emergncia.

FIGURA II.27B Visualizao da rea de porcelana colocada dentro do sulco gengival para correo do perfil de emergncia.

FIGURA I I . 27C Desgaste da rea de porcelana relacionada com o perfil de emergncia, atravs de pontas diamantadas.

PRTESE

FIXA

5.2.4. AJUSTES OCLUSAIS

Aps a concluso das etapas anteriores, passa-se fase de ajustes oclusais propriamente ditas. Deve se levar em considerao, para este ajuste, a posio ntero-posterior selecionada para a escultura da prtese, se a mxima intercuspidao habitual (MIH) ou ocluso em relao cntrica (ORC), ou seja, coincidncia entre RC e MIH.
5 . 2 . 4 . 1 . PRTESE EM MIH

O paciente deve receber isolamento com rolos de algodo e solicitado a fechar levemente a mandbula. Observa-se a relao de contato dentrio e, principalmente, o grau de separao dos dentes naturais. Isto possibilitar determinar a quantidade de ajuste oclusal necessrio para buscar harmonia entre a ocluso da prtese e a dos dentes naturais. Se as etapas anteriores de registros dos modelos de trabalho e de remontagem da I.E. para aplicao de porcelana foram corretamente

realizados, os ajustes oclusais no sero acentuados e nem originaro grande perda de tempo. O ajuste oclusal deve ser realizado dente a dente, interpondo-se uma fita de papel celofane ou similar, com largura aproximada de lcm entre os arcos, para se detectar o dente que estabelece o primeiro contato. A seguir, com os dentes mantidos secos com jatos de ar, interpe-se uma fita evidenciadora ou carbono, com a mesma largura, presa em pina hemosttica ou de Miller, para determinar o local a ser desgastado com brocas diamantadas de alta-rotaao, de tamanho pequeno. Os contatos mais intensos se tornam perfeitamente ntidos na superfcie oclusal de porcelana, pois geralmente se apresentam com maior rea e mais fortes e sero os primeiros a sofrerem desgaste. A medida que se continua o ajuste, maior quantidade de contatos surgiro (Figs. 11.28A e 11.28B). importante que estes contatos apresentem distribuio tal na superfcie oclusal da porcelana que sejam capazes de conferir estabilidade oclusal prtese e, idealmente, devem ser pontiformes.

FIGURA II.28A Incio do ajuste oclusal de prtese em MIH, evidenciando contatos prematuros atravs de papel carbono.

FIGURA II.28B
Contatos oclusais no final do ajuste devem ser suficientes para promover estabilidade prtese e ocluso do paciente.

Ao final dessa fase devem existir contatos estveis uniformes e simultneos, tanto entre os dentes da prtese quanto entre os naturais, distribudos de uma forma que consigam transmisso axial dos esforos durante a fase de mastigao e deglutio. O papel celofane usado para verificao da efetividade do contato oclusal deve ser capaz de se manter preso, durante o fechamento, tanto entre os dentes naturais que normalmente ocluem, quanto entre os artificiais que esto sendo ajustados (Fig.11.29). A falta de cuidado, nessa etapa de ajuste oclusal, considerada a razo principal para a ocorrncia de um evento extremamente desagradvel para o paciente e pro-

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FIGURA 11.29 Contatos de mesma intensidade nos dentes natural e artificial significam ajuste oclusal adequado.

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fissional, que a fratura da porcelana algum tempo aps a instalao, sem que para isso tenha contribudo a mastigao de alimentos excessivamente duros. Contatos mais fortes ou mal distribudos levam concentrao de esforos num determinado ponto da face oclusal de porcelana, o que propicia fratura e seu deslocamento. O paciente no a pessoa mais capaz de julgar a efetividade do ajuste, se est correto ou insuficiente. Os diferentes limiares de tolerncia podem fazer com que pacientes aceitem como adequados, contatos prematuros intolerveis para outros e que, posteriormente podem resultar em danos prpria porcelana, ao ligamento periodontal, aos msculos mastigatrios e s prprias articulaes temporomandibulares. Sensaes como de cansao, premncia de tempo, impacincia do paciente e do cirurgio-dentista podem, entre outros motivos, contribuir para se considerar satisfatrio um ajuste oclusal aqum do ideal. Quando a posio de MIH a escolhida para a confeco da prtese, indispensvel que, nas fases finais do ajuste oclusal se verifique a posio de R.C., atravs da manipulao bilateral. Qualquer contato prematuro existente na prtese que est sendo ajustada deve ser eliminado. Sabe-se que, at o momento, os contatos prematuros que o paciente apresenta, que levam a mandbula de RC para MIH, no provocaram maiores distrbios oclusais ou disfuncionais ao mesmo. No se sabe dizer, porm, o

que ocorrer caso a nova prtese venha a acrescentar novos contatos prematuros ocluso do paciente, aos quais ele no est adaptado. O desleixo a esta verificao o responsvel principal pelas queixas de pacientes portadores de disfuno craniomandibular, cujos sinais e sintomas surgiram de maneira clara e definida, aps a instalao da prtese. Finalizando o ajuste, pode ser necessrio reesculpir a anatomia da face oclusal, devido s alteraes promovidas. Para isso pode se utilizar pontas diamantadas finas.
5 . 2 . 4 . 2 . PRTESE EM ORC

O ajuste funcional em ORC realizado de maneira similar ao em MIH, com o uso de fitas evidenciadoras de carbono e celofane e utilizando quando possvel as referncias proporcionadas pelos contatos oclusais de dentes naturais. Quando se tratar de prteses extensas ou reabilitao oral, o ajuste oclusal deve ser realizado mantendo-se a dimenso vertical de ocluso com as coroas provisrias instaladas em um hemi-arco, servindo de parmetro. Isso possibilita ajustar a prtese na mesma posio de ORC e DVO que se encontram as coroas provisrias com as quais o paciente convive h alguns meses e consegue desenvolver as funes bsicas do sistema estomatogntico de maneira satisfatria (Figs. 11.30A a 11.30D).

FIGURA I I.30A Vista vestibular de paciente com necessidade de reabilitao oral.

FIGURA I I.30B Vista lateral do mesmo paciente, mostrando necesssidade de confeco de prtese em ORC:

PRTESE

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FIGURA I I . 3 0 C Ajuste da prtese em ORC do lado esquerdo, sendo avaliado com papel celofane, mantendo-se as coroas provisrias do lado direito.

FIGURA I 1.30D
Ajuste de prtese em ORC, mantendo-se a mesma DVO das coroas provisrias.

A JUSTES EM L ATERALIDADE

A desocluso pelo caninos, ura dos pilares da filosofia ou escola de reabilitao oral conhecida como Gnatologia, encontra adeptos nos diferentes tipos de reconstruo prottica como prtese total, removvel, fixa, prtese sobre implantes e inclusive, confeco de placas mio-relaxantes, executadas de forma a apresentarem guia canina. este tambm o tipo de desocluso mais encontrado na dentio natural e isto, aliado facilidade para sua execuo, so as duas razes principais pela quais ela deve ser preferida, sempre que possvel. Os canino so os dentes responsveis pela desocluso dos dentes posteriores, quando se executa um movimento lateral, na ocluso mutuamente protegida. Nesse tipo de ocluso, enquanto os dentes posteriores se contatam firmemente, prendendo uma fita de celofane entre eles,

os caninos, assim como os demais dentes anteriores, devem permitir a sua passagem. Parte-se do princpio de que a inclinao dos dentes anteriores nos seus alvolos, sua concavidade palatina sem cspides, no foi feita pela natureza para receber contatos efetivos. Eles resultariam, inevitavelmente, em transmisso oblqua dos esforos, fora do longo eixo dos dentes e, consequentemente, passveis de se tornarem foras traumticas, possibilitando migraes dentais e perdas sseas. Quando se inicia o movimento lateral, apenas os caninos devem se tocar. at aceitvel que outros dentes anteriores mantenham contato durante os movimentos laterais, mas desaconselhvel que um dente posterior o faa. Isso sugere que qualquer contato do lado de trabalho deve ser eliminado para permitir a desocluso apenas pelos caninos. O mesmo deve ocorrer com qualquer contato do lado de balanceio, pelo potencial danoso (Figs.ll.31A a 11.31C).

FIGURA 1 1 . 3 IA

FIGURA I 1 . 3 1 B

Ajuste da desocluso durante o movimento lateral atravs de um pntico do canino.

Ajuste da desocluso durante o movimento lateral atravs de um canino, pilar de prtese fixa metalocermica.

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FIGURA I I . 3 I C Vista lateral de desocluso pelo canino.

O segundo tipo de desocluso encontrado na natureza denominada funo em grupo. Nesse tipo de desocluso ocorre contatos entre as cspides vestibulares de pr-molares e molares do mesmo lado, durante o movimento lateral, com ou sem contato dos caninos. Tambm se sugere que no se permita a manuteno de contatos do lado de balanceio. Esse tipo de desocluso, embora mais difcil de ser restabelecida e ajustada, pode ser utilizada quando houver m posio dos caninos ou envolvimento periodontal que desaconselhe ou impea a desocluso exclusivamente por estes dentes. A visualizao dos contatos do lado de trabalho feita interpondo-se a fita evidenciadora entre os dentes no lado a ser ajustado e realizando-se o movimento de desocluso. Desgasta-se preferencialmente nas vertentes triturantes das cspides no funcionais (vestibulares dos superiores e linguais dos inferiores), para que no se percam os contatos cntricos anteriormente estabelecidos, at que se obtenha desocluso mnima durante os movimentos laterais. O canino o dente mais indicado para se fazer a desocluso devido ao seu posicionamento anterior, distante das reas de maior sobrecarga funcional (segundo pr-molar e primeiro molar), sua raiz volumosa e com grande rea de ligamento periodontal. Um outro fator nada desprezvel que se torna muito mais fcil se fazer uma desocluso pelos caninos do que realizar adequadamente uma funo em grupo. Deve se levar em considerao que, por mais sofisticado que seja o articulador (totalmente ajustvel, por exemplo), os modelos de gesso no apresentam ligamento e este fato pode, por si s, prejudicar o resultado obtido no laboratrio. Se chama desocluso dos dentes posteriores pelos caninos quando apenas estes se tocam durante o movimento lateral, no lado de trabalho, mas no qual os posteriores passam muito prximos uns dos outros.

Quando essa separao muito acentuada, abrindo grande espao entre os dentes posteriores, como ocorre em alguns movimentos ortodnticos ou em pacientes portadores de classe II, diviso II, se denomina levantamento pelos caninos. Os potenciais danos s estruturas articulares, particularmente ao disco interarticular, so discutveis neste caso. A percepo do contato do lado de balanceio deve ser feita atravs de tira de papel celofane e sua visualizao atravs das fitas evidenciadoras. O contato em balanceio sempre ocorre em cspides de conteno cntrica e a que estiver mal posicionada deve ser escolhida para o desgaste; se ambas estiverem corretamente posicionadas, desgasta-se a palatina, pois a vestibular, por ser a que se movimenta, mais importante no ciclo mastigatrio. Novamente, para se evitar o risco de permanecerem contatos de balanceio indesejveis, deve se confiar nas tiras de papel celofane e carbono e no no paciente.
?.2.6. AJUSTES EM PROTRUSIVA

Mesmo que o ajuste da coroa seja de um nico dente anterior, extremamente importante a desocluso dos dentes posteriores pelos anteriores, durante o movimento protrusivo. s vezes adequadamente ajustada em MIH ou ORC, permitindo a passagem livre de celofane quando ocludo, uma coroa de incisivo central, metalocermica, metaloplstica ou mesmo de resina, como as coroas provisrias, pode vir a sofrer pericimentite, espessamento do ligamento periodontal, perda ssea, necrose pulpar, migrao para vestibular, abertura de diastemas, etc, se o movimento protrusivo ocorrer s custas de sua concavidade palatina, sem distribuir esforos aos demais dentes. Caso a coroa em questo esteja colocada sobre dente tratado endodonticamente, com ncleo curto ou no, as chances de fratura horizontal e/ou longitudinal se

PRTESE

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acentuam, podendo acarretar a perda do elemento dentrio e a necessidade de reposio por prteses fixas convencionais, adesivas ou implantes unitrios ou mesmo a utilizao de meios ortodnticos para trao coronria e cirrgicos para restabelecimento das distncias biolgicas alteradas pelo nvel da fratura. Um dente superior sofre, com maior frequncia, os efeitos de um movimento protrusivo mal distribudo, principalmente devido sua inclinao extremamente acentuada (20 a 30) no seu alvolo, quando comparado com seu antagonista inferior (5-10) que recebe os esforos mais axialmente dirigidos. Quando todo o segmento anterior precisa ser reconstrudo, idealmente deve haver correlao ntima entre a angulao da concavidade palatina dos dentes superiores e a angulao da vertente posterior da eminncia articular, de tal forma que a primeira seja igual ou at 10 graus maior que a segunda. Isso propicia uma desocluso firme entre superfcies duras, evitando compresses acentuadas dos discos articulares da ATM. A melhor forma de se obter esta situao o ajuste da concavidade palatina na etapa de coroas provisrias e a transferncia desse ajuste para a mesa inci-

sai de um articulador, o que se denomina guia incisai personalizada, utilizada para a escultura ou ajuste da concavidade palatina das coroas definitivas. Esta uma das mais importantes formas de compensao das limitaes dos articuladores semi-ajustveis, como comentado anteriormente. Idealmente, os esforos durante o movimento protrusivo devem ser distribudos pelo maior nmero possvel de dentes anteriores. Quantidade de sobrepasse vertical, horizontal e dentes apinhados so alguns dos fatores que podem dificultar esse objetivo. Deve se buscar, no mnimo, a distribuio adequada dos esforos para os dois incisivos centrais superiores que, por se apresentarem mais longos que os laterais, se tornam mais propcios para esta funo. Os incisivos laterais, por serem providos de menor quantidade de ligamento periodontal que seus vizinhos, caninos e centrais, devem ser poupados de cargas acentuadas durante os movimentos laterais ou protrusivos (Fig. 11.32A a 11.32C). Ao trmino do movimento protrusivo, os dentes anteriores devem apresentar contatos uniformes e simultneos nas bordas incisais do maior nmero possvel de dentes.

FIGURA I I . 3 2 A Ajuste protrusivo mostrando distribuio dos esforos entre dente natural e prtese metalocermica.

FIGURA II.32B Distribuio uniforme dos contatos durante o movimento protrusivo em reabilitao oral metalocermica..

FIGURA I 1.32C Vista frontal da desocluso durante o movimento protrusivo.

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5 . 2 . 7 . AJUSTE FONTICO

Quando se utilizou modelos de gesso das coroas provisrias como orientao para o tcnico executar ceroplastia, obteno de infra-estrutura e aplicao da porcelana, estes recursos so geralmente suficientes para se fazer corretamente o sobrepasse vertical e horizontal, a forma e inclinao dos dentes, as desocluses, etc. Como consequncia, os testes fonticos realizados nesta etapa raramente resultam na necessidade de se promover grandes modificaes que as prprias coroas provisrias j no tenham previsto. E conveniente observar: 1) Se as bordas incisais dos centrais superiores re pousam na linha seco-molhada do vermelho do lbio, quando na pronncia de palavras contendo sons F e V. 2) Se os incisivos centrais apresentam comprimen to suficiente para tornar visvel - l-2mm das bordas incisais, nas pessoas jovens, com os lbios em repouso. 3) Se a quantidade de borda incisai visvel dos incisivos centrais, com os lbios em repouso, com patvel com a idade do paciente; quanto mais idoso, menor a quantidade visvel de borda incisai devido ao desgaste funcional. Por volta da quarta a quinta dca da de vida, a borda incisai dos dentes superiores se encontra praticamente ao nvel do lbio em repouso. 4) Se a pronncia de palavras no prejudicada pelo escape de ar, principalmente entre os pnticos, gerando sons sibilantes. Caso ocorra, pode estar indi cado o vedamento desses orifcios ou espaos por meio de porcelana rosa, simulando papila artificial, como a nmero 572 da VITA (Vita Metall Keramik) acrescida com 50% de transparente, que pode inclusi ve ser modificada por pigmentos extrnsecos como o Vitachrom 704, do mesmo fabricante. E possvel que isso j tenha sido notado nas coroas provisrias e os espaos negros entre pnticos fechados com resina rosa, possibilitando a adaptao fontica do pacientes j nessa etapa do trabalho prottico. Como comenta do anteriormente, o condicionamento do tecido gengival tambm se presta para esta finalidade. 5) Se o plano incisai se apresenta em harmonia com o plano oclusal, com o intuito de evitar o "sorri so invertido", em que o primeiro plano se encontra mais "alto" que o segundo, fazendo com que os dentes posteriores sejam mais visveis que os anteriores, du rante o sorriso. Essa ocorrncia relativamente co mum nos vrios tipos de prteses, se constituindo numa das falhas ou insucessos estticos mais frequen tes. Alm disso, pode prejudicar sensivelmente a fon tica porque a altura correta dos incisivos centrais indispensvel para a obteno do espao mnimo de

pronncia, como ocorre na pronncia de palavras com S. As bordas incisais se tocam ou se aproximam a uma distncia no maior que 0,5mm, na maioria dos casos e, por sua reprodutibilidade, este princpio aplicado nos testes fonticos para determinao da dimenso vertical de ocluso, nos casos de reabilitao oral em que esta distncia precisa ser restabelecida.
5 . 5 . A JUSTE E STTICO

O ajuste esttico a personalizao do trabalho prottico. E a criao de um trabalho individual, que deve se encaixar perfeitamente s caractersticas de sexo, idade e personalidade do paciente que o est recebendo. E a transformao de um trabalho eminentemente tcnico, fornecido pelo prottico, similar a outros casos, em trabalho individual e personalizado. E justamente onde o cirurgio dentista, que se acredita artista em muitas ocasies, pode exprimir seus reais sentimentos e, principalmente, conhecimentos. De uma maneira geral, porm, os cirurgies dentistas tm "medo" de promover desgastes na porcelana. Medo de que ela se solte, medo de remover demais, medo de no saber o que fazer. Por essa razo, solicita ao tcnico que realize os desgastes que julga convenientes, atravs de demarcaes com lpis na porcelana, por informaes escritas e mesmo por telefone. Muitas vezes a coroa metalocermica j retorna devidamente glazeada, polida, sem a realizao de nova sesso de prova, pela dificuldade que tem o cirurgio dentista de personalizar esteticamente seu trabalho (Fig. 11.33).

FIGURA I 1.33 Reabilitao oral metalocermica na etapa de prova da porcelana: a forma dos dentes foi reproduzida das coroas provisrias, atravs de modelo de gesso; o guia anterior foi obtido a partir da mesa incisai personalizada; os ajustes estticos em laboratrio foram realizados baseando-se na gengiva artificial.

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O mais difcil de toda essa etapa dar formas mais definitivas s coroas. Dentro da "Trade da Esttica", que so os fatores que regem a anlise e o ajuste esttico, nas fases laboratoriais e clnicas, trs tpicos devem ser observados: 1) Posio dentria - forma e contorno 2) Textura de superfcie 3) Cor A maioria dos profissionais, tcnicos ou cirurgies dentistas, esto mais preocupados com a cor dos seus trabalhos, sendo que ela vem em terceiro lugar na "Trade da Esttica". Com outras palavras, isso significa que os profissionais que trabalham com prtese frequentemente esto mais preocupados com o fator menos importante, relegando a planos secundrios a forma, o contorno e a textura dos dentes. Resumindo, se a cor estiver absolutamente correta, mas a forma e o contorno no forem compatveis com os demais dentes do paciente, o trabalho no ser aceitvel ou satisfatrio. Os dentes devem ser feitos para serem vistos, no notados. Por outro lado, dentes com forma e contorno adequados, harmnicos com os outros dentes, mesmo com cor diferente, tornam o trabalho aceitvel. Com o intuito de chamar ateno para a obteno da forma, contorno e textura das coroas metalocer-

micas, durante o ajuste esttico, a seguinte sequncia de ajuste deve ser seguida:
5 . 5 . 1 . VRTICE DOS INCISIVOS PARA DISTAL

Essa etapa deve se seguir criao do perfil de emergncia, considerada como ajuste funcional por suas relaes com os tecidos periodontais. Consiste no princpio de que os incisivos superiores tem forma bsica triangular, com convergncia cervical. O vrtice desse tringulo est sempre colocado para distal, considerando-se o longo eixo (Figs.ll.34Aa 11.34C). A colocao do vrtice desses dentes paralelos linha mdia da face erro esttico frequente, gerando a imagem de "dente artificial". Por outro lado, o posicionamento para mesial desse vrtice, combinado com a inverso do longo eixo dentrio, tambm normalmente dirigido para distal, gera a sensao de dentes trocados de hemi-arco. A colocao do vrtice para distal realizada acentuando-se o desgaste na poro do 1/3 cervical principalmente por mesial, atravs de pontas diamantadas e discos. Nos dentes longos, deve se realizar o artifcio conhecido como contorno de deflexo dupla, utilizando

FIGURA I I . 3 4 A Traado no centro da face vestibular dos dentes para facilitar a visualizao do longo eixo dentrio e das suas inclinaes.

FIGURA II.34B Forma triangular bsica dos incisivos, com coincidncia do longo eixo para distal e do vrtice do tringulo (ponto mais alto).

FIGURA II.34C Correao do contorno cervical com pontas diamantadas e discos de carborundum, mantendo o vrtice do tringulo para distal.

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pontas diamantadas com a finalidade de "reduzir" o comprimento do dente atravs da iluso tica, pela criao da linha cervical da coroa ou pntico similar e da mesma altura da linha cervical dos outros dentes. Essa linha deve ser definida na porcelana, prevista na infra-estrutura e caracterizada durante a aplicao da porcelana ou mesmo durante a pigmentao extrnseca. Essa regio, correspondente raiz, fica colocada em plano posterior face vestibular do dente, menos visvel e deve receber colorao mais acentuada, o que destaca o efeito da reflexo.
5 . 5 . 2 . AMEIAS CERVICAIS

A sequncia do ajuste do vrtice do dente, em direo proximal, possibilita a delimitao das ameias cervicais e a criao dos espaos para as papilas interproximais (Figs. 11.35A e 11.35B).

Nos dentes posteriores essa abertura pode ser mais ampla, com o objetivo de propiciar facilidade de higienizao, sem comprometer a esttica. Nos anteriores a abertura das ameias cervicais deve se cuidadosa e suficiente para acomodar a papila, permitir higienizao e manter esttica aceitvel, sem a criao dos chamados "buracos negros" que inclusive podem criar dificuldades fonticas devido ao escape de ar. Uma rea crtica se encontra nas ameias cervicais dos incisivos inferiores, quando exigem coroas esplintadas por razes periodontais ou protticas. A criao de espao mnimo de 1 - l,5mm entre as razes, geralmente por procedimentos cirrgicos, um dos meios para possibilitar espao entre as pores proximais das coroas para a papila interproximal e acesso aos meios convencionais de higienizao. De qualquer forma, esse espao j deve estar previsto na infra-estrutura - se isso no ocorrer, no ser s custas do ajuste da porcelana que ele ser obtido, exceto se esta foi descuidadamente colocada fechando os espaos proximais e no removida nas etapas de laboratrio. O uso de discos de carborundum para ajuste das ameias cervicais deve ser cuidadoso, devido ao risco de leso nas margens ou adaptao cervical. Os discos convencionais de carborundum podem ser afinados de ambos os lados, se forem girados contra uma broca diamantada, reduzindo os riscos de danos ao metal das margens cervicais da coroas. Brocas diamantadas finas complementam esse ajuste.
5.?.?. REAS PLANAS

FIGURA II.35A rea delimitada para abertura das ameias atravs de discos de carborundum ou diamantados.

FIGURA I I.35B
Aps abertura das ameias cervicais observa-se o espao preenchido pela papila obtida s custas de remodelao do tecido gengival do rebordo.

A rea plana do dente, que se torna visvel pela reflexo da luz, responsvel pela sensao de tamanho, se constituindo num artifcio de iluso tica extremamente til quando se tem dimenses diferentes de dentes homlogos. Os dentes sero similares se tiverem reas planas iguais. Quando se tratar do ajuste de uma coroa metalocermica isolada (dente 11, por ex.), demarca-se a rea plana do dente natural, geralmente correspondente ao 1/3 mdio, com grafite. Busca-se criar na coroa uma rea plana correspondente do dente natural, tornando-as bastante semelhantes. No ajuste de prteses anteriores extensas, demarcar a rea central plana dos dentes com superfcies iguais para dentes homlogos. Externamente a essas reas, desgastar criando inclinaes convexas por distai e mais suaves e discretas por mesial. Nessa fase corrigir, se necessrio, a anatomia em trs planos da face vestibular e proximais. (Figs.ll.36A e 11.36B)

PRTESE

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FIGURA I I.36A

A superfcie da rea plana responsvel pela sensao de tamanho do dente; o I I parece maior que o 21 porque tem rea plana maior embora tenham tamanhos semelhantes.

FIGURA I I.36B
O desgaste das pores externas rea plana, mantendo superfcies iguais para dentes homlogos, transmitem a sensao visual de dentes semelhantes

Por princpio, se procede obedecendo s seguintes regras: Dentes homlogos, reas planas iguais; Dentes pequenos, reas planas iguais entre den tes homlogos e maiores do que o normal (avanam em direo cervical, incisai e proximal). Os dentes parecem maiores, por iluso tica. Dentes longos, reas planas iguais entre dentes homlogos e menores do que o normal (restritas ao V mdio ou menor do que isso) - os dentes parecem menores.
5.5.4. ABERTURA INTERPROXIMAL

A abertura interproximal ou individualizao dos dentes s pode ser adequadamente realizada nesta etapa se tiver sido previamente prevista na confeco da infra-estrutura. Nesses casos, os pontos de solda ou

conexes devem ser deslocados tanto para lingual quanto possvel. Esta individualizao pode ser iniciada com discos de carborundum finos ou, preferentemente, com discos diamantados delgados (0,25 mm) de dupla face. Evitar tambm cortes retos, que tornam o dente retangular e uniforme (Figs. 11.37A e 11.37B). Quanto maior a separao ou individualizao dos dentes, mais longe se estar da imagem de "teclado de piano" que acompanha prteses confeccionadas sem qualquer rigor esttico. Por outro lado, se no houve previso de espao para individualizao na infra-estrutura, corriqueiro o "acidente esttico" de se provocar exposio indevida de metal, que se mantm oxidado e escuro. Quando isso no ocorre, pode haver exposio de opaco e imagem parecida de um dente com resduos alimentares no espao proximal. Ambas situaes exigem correo, pois so extremamente anti-estticas.

FIGURA I I.37A
Delimitao para abertura interproximal entre pnticos com o objetivo de se conseguir individualizao dos dentes artificias

FIGURA II.37B
Abertura dos espaos interproximais realizada com discos de carborundum ou diamantados finos.

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5 . 5 . 5 . ABERTURA OU AMEIA NCISAL

Consiste no arredondamento dos ngulos incisais dos dentes anteriores, dando-lhes caractersticas de sexo, idade e personalidade. Atravs do arredondamento dos ngulos incisais com discos e pontas diamantadas, se determina diferentes alturas dos contatos proximais, que caracterstica da dentio natural. ngulos distais dos incisivos mais arredondados que os mesiais e arredondamento maior desses ngulos no sexo feminino so fatores determinantes da suavidade de um trabalho prottico e do prprio sexo (Fig. 11.38).

sistncia de um espao, durante o sorriso, entre a face vestibular desses dentes e a mucosa da superfcie interna das bochechas. Um primeiro molar projetado para vestibular quebra a graduao visual desse corredor bucal, destacando esses dentes dos demais. O posicionamento do canino de importncia fundamental, pois o dente que fica exatamente na zona de transio do quadrante anterior para o posterior, sendo um dos principais responsveis pela delicadeza ou robustez do trabalho. Numa vista frontal importante que as reas visveis desses dentes sejam iguais de ambos os lados, o mesmo ocorrendo com os demais dentes posteriores. Essas reas visveis so normalmente restritas s pores mesiais da face vestibular. A visualizao de pores distais dessa face sinal evidente de invaso do corredor bucal (Fig. 11.39).

FIGURA 11.38
Delimitao para abertura das ameias incisais, definio dos ngulos mesiais e distais, tornando-os compatveis com a idade e sexo do paciente

FIGURA 11.39
A delimitao do centro das faces vestibulares dos caninos e pr-molares deve mostrar, numa vista frontal, apenas a metade mesial; a viso da face distai significa invaso do corredor bucal e deve ser desgastada.

Se o tcnico tem em mos modelos em gesso das coroas provisrias adequadamente confeccionadas, conhece o sexo e idade do paciente que receber o trabalho prottico, esses passos sero executados de maneira relativamente simples. interessante que o prprio tcnico avalie as ameias incisais de maneira similar ao procedimento clnico, no caso, contra um fundo de papel preto. Isto simula o fundo escuro da boca e permite anlise mais criteriosa. De qualquer forma, os espaos para as ameias incisais devem estar previstos na infra-estrutura, desde a fase de ceroplastia, prova e soldagem da infra-estrutura at o ajuste da porcelana. Como as bordas incisais refletem a idade, pode-se criar depresses, sulcos e concavidades que podem receber pigmentos ou corantes para simular a presena de dentina reparativa e iluso tica.
5 . 5 . 6 . CORREDOR BUCAL

5 . 5 . 7 . CURVA DO LBIO INFERIOR

A anlise do corredor bucal, vlido para dentes posteriores e caninos, consiste na observao da per-

A curva do lbio inferior deve estar alinhada e harmnica com a curvatura das bordas incisais dos dentes superiores, durante o sorriso. Os incisivos superiores devem repousar na linha seco-molhada do lbio inferior, sem presso excessiva - esse posicionamento importante do ponto de vista esttico e fontico (Figs.ll.40Ae 11.40B). A partir desse posicionamento que se determina a disposio de todos os demais dentes e, novamente, o trabalho prottico final pode exigir poucos ajustes se foi reproduzido a partir de requisitos funcionais e estticos. Aps realizar-se esses ajustes e no mais se notarem locais de correo, faa uma avaliao distncia de um metro, observando o conjunto e a harmonia do trabalho. A pequena distncia se perde a no-

PRTESE FIXA

FIGURA I 1.40A
A harmonia entre a borda incisai e a curva do lbio inferior extremamente importante do ponto de vista esttico, para se evitar o sorriso invertido.

FIGURA II. 40B Sorriso invertido com prtese metalocermica nos dentes anteriores..

o de conjunto, pois se visualiza apenas os dentes individualmente.

5 . ^ . 8 . T EXTURA SUPERFICIAL

O segundo fator da "Trade de Esttica" um dos mais difceis de serem corretamente aplicados. E a texturizao da superfcie de porcelana. Devem ser criados sulcos, depresses, concavidades e irregularidades superficiais que determinam a textura. Como o gesso no capaz de reproduzir a textura da superfcie dentria, o tcnico no capaz de visualiz-la em dentes naturais, eventualmente existentes e reproduzi-las a partir da. Por este motivo, a texturizao da superfcie funo nica e exclusiva do cirurgio-dentista, principalmente quando se tratar de elementos isolados ou prteses anteriores pequenas. Os dentes vizinhos naturais devem servir de orienta-

o e para isso devem ser analisados com o auxlio de lupas de 4 aumentos. A idade reduz a textura superficial, pelo atrito com os alimentos e os meios de higienizao. Texturizao excessiva resulta em artificialidade. Para se criar textura na superfcie de porcelana pode se utilizar pontas diamantadas, cones de lixa de papel e mesmo brocas diamantadas pequenas, como a esfrica n 2, em baixa rotao, tornada excntrica intencionalmente, com o objetivo de se criar concavidades e convexidades. Levar em conta que o brilho excessivo, provocado pelo glazeamento, pode eliminar a textura superficial. (Figs.l 1.41A e 11.41B). Submeter ao paciente a apreciao dos resultados estticos obtidos, defronte ao espelho, estando o profissional ausente da sala. Aceitar a opinio crtica do paciente e incorpor-la ao trabalho, quando possvel. Lembrar ao paciente que as pessoas com as quais rotineiramente conversa esto a uma certa distncia e que

FIGURA 1 1 . 4 IA

FIGURA I I . 4 I B

Criao da textura superficial com broca esfrica

Reproduo da textura superficial pelo CD., atravs da textura dos dentes antagonistas, compatvel com a idade do paciente

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o fazem olhos nos olhos e no olhos nos dentes. Relembrar que esta a ltima oportunidade de modificao da forma, antes da colorao e vitrificaao. Quanto mais prximo o brilho de uma coroa metalocermica, quando comparado com os dentes naturais, menores sero os problemas percebidos atravs da cor, pois o brilho controla a reflexo da luz. E importante a orientao do cirurgio-dentista com relao ao brilho, com ou sem pigmentao extrnseca, para o tcnico, no deixando para ele essa responsabilidade, sem maiores informaes. O resultado disso pode ser uma coroa brilhante, que reflete mais luz e que se torna notvel (mais metamrica). O brilho final, como ocorre na dentio natural, deve ser dado pela saliva (Figs. 11.42A e 11.42B). Na prtica diria, raramente o tcnico de laboratrio recebe informaes sobre a quantidade de brilho. Ao faze-lo na temperatura do forno utilizada para glazear todos os caso, estar despersonalizando em gran-

de parte seus trabalhos e, frequentemente, jogando fora parte do trabalho realizado at ento, como a textura superficial (Figs. 11.43A e 11.43B).

4 ' CARACTERIZAO EXTRNSECA

Muito do trabalho que o CD. executou na procura da forma, textura e cor e na prpria individualizao de um trabalho prottico esttico, pode ser perdido se nesta etapa final ele no tiver conhecimento suficiente para utilizar adequadamente os corantes, que so xidos metlicos aplicados superfcie da porcelana, previamente ao glazeamento ou vitrificaao e responsveis diretos pela personalizao do trabalho. Os corantes devem ser aplicados com parcimnia; a caracterizao extrnseca tem a finalidade de complementar a intrnseca, mas no de substitu-la; os coran-

FIGURA II.42A
Textura e brilho aps glazeamento compatveis com a idade do paciente, complementados por discreta caracterizao extrnseca

FIGURA II.42B Coroas rmetalocermicas 12 e 22, com textura acentuada presente nos dentes naturais, modificada por pigmentos intrnsecos e extrnsecos.

AFIGURA I I . 4 3 A Brilho excessivo por alta temperatura durante o glazeamento torna extremamente artificial a reflexo da luz e, consequentemente, o prprio trabalho prottico.

FIGURA I 1.43B Prtese metalocermica de dentes anteriores com brilho excessivo, so imediatamente notados pela reflexo da luz.

PRTESE

FIXA

tes representam uma ajuda inestimvel para se conseguir um bom trabalho esttico, diferenciando o CD. que os utiliza com preciso. Permitem a complementao de todas as informaes trocadas entre CD. e prottico, desde o incio at o final do trabalho. O sucesso da caracterizao intrnseca depende de vrios fatores, entre os quais tem-se: como o CD. v a cor, como o seu ambiente interfere na cor, como o CD. comunica a cor e detalhes da superfcie dentria, como o tcnico a interpreta e ainda tem-se a capacidade de execuo do tcnico. No pode ser utilizada para compensar deficincias tcnicas do CD ou prottico, pois nenhum pigmento capaz de reduzir o croma, por exemplo. Por outro lado, a caracterizao extrnseca estaria indicada para: complementar a caracterizao intrnseca, acentuar o croma ou saturao, quando se teve dvidas entre A2 e A3 e fez-se opo pelo A2, por exemplo; reduzir o valor e aprimorar a esttica, reproduzindo nos dentes artificiais caractersticas dos prprios dentes naturais. E lgico que, para se atingir tal quantidade de detalhes, essa funo no pode ser delegada ao tcnico de laboratrio. Infelizmente exatamente isso que ocorre na maioria dos trabalhos, quando o prottico solicitado a "pintar" a porcelana e proceder ao glazeamento. Justo ele que continua a ignorar o sexo, idade e tipo fsico do pacientes, que nem o conhece, que nunca o viu antes e nem ver depois. Perde assim o CD a chance de aprimorar o resultado esttico, geralmente por desconhecer as combinaes de corantes que deveria utilizar para reproduzir detalhes dos dentes naturais nas coroas de porcelana, com o objetivo principal de faz-las parecerem dentes. A falta de popularidade da caracterizao extrnseca como resurso esttico adicional e complemento ao trabalho prottico se deve, em primeiro lugar, ao desconhecimento dos pigmentos, das suas cores e dos locais em que podem ser aplicados e em segundo lugar, crena de que os pigmentos so solveis e desa-

parecem das coroas, com o passar dos anos. O primeiro dos fatores pode ser solucionado atravs de bons cursos de atualizao, aperfeioamento ou especializao, nos quais os princpios estticos, da cor e suas combinaes, sejam tratados com relevo. O segundo, pode ser resolvido com consultas literatura. Enquanto a durabilidade mdia das prteses fixas se encontra entre 8,5 e 10,5 anos, a durabilidade dos corantes submetidos a tcnicas de escovao com pastas fluoretadas foi correspondente a 14 anos, sem perdas superficiais. Solues fluoretadas para bochechos dirios tambm no foram capazes de eliminar o corante e nem de tornar rugosa a superfcie da porcelana. Encarado de outra forma, nem a prtese e nem a cimentao podem ser consideradas definitivas, embora assim sejam chamadas. Por outro lado os corantes so durveis o suficiente para serem considerados definitivos porque, muito provvel, que durem mais que as prprias prteses. 4.1. A PLICAO
DOS

P IGMENTOS

Atravs dos corantes pode se realizar ou acentuar as seguintes caractersticas: 1) Acentuar o croma da regio cervical; 2) Acentuar a translucidez incisai; 3) Definir a rea de deflexo dupla; 4) Reduzir o valor da porcelana; 5) Criar trincas de esmalte (nicotina, caf, vinho); 6) Reproduzir manchas brancas, marrons ou cin zas na superfcie dentria; 7) Simular restauraes de resina composta (Classe III e IV); 8) Simular restauraes de amlgama; 9) Pigmentar bordas incisais desgastadas; 10) Pigmentar sulcos oclusais; 11) Simular o esmalte incisai sem suporte; 12) Individualizar os dentes de prtese fixa (Figs. 11.44Aa 11.44C).

FIGURA II.44A
Aplicao de corantes no 1/3 cervical, corpo do dente e incisai, reas de deflexo dupla, sulcos interproximais, criao de manchas brancas e trincas, so recursos capazes de personalizar um trabalho prottico.

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FIGURA II.44B reas de dentina mineralizada e prismas de esmalte na borda incisai podem ser definidos atravs dos corantes.

FIGURA I I.44C Sulcos proximais, oclusais, cries, esmalte, manchas brancas, podem ser criados em dentes posteriores.

4.2. PRINCIPAIS PIGMENTOS A descrio a seguir ser feita levando-se em considerao os corantes Vitachrom-L (Vita) e seus respectivos nmeros, aplicveis sobre qualquer superfcie de porcelana atravs da glicerina, utilizada como veculo para o xido metlico. Embora apresente 20 xidos diversos no seu estojo, um nmero reduzido deles capaz de proporcionar resultados estticos satisfatrios maioria dos casos onde est indicada sua utilizao. Outros sistemas cermicos identificam seus pigmentos por diferentes nmeros, po-

rm a nuance representada pelos diferentes xidos metlicos a mesma. Os nmeros de identificao dos xidos e suas nuances so encontrados na lista abaixo. 1) 701 - branco 2) 703 - alaranjado 3) 705 - azul 4) 708 - cinza 5) 712 - ocre 6) 713 - marrom 7) 715 - marrom avermelhado escuro 8) 717 - marrom escuro (Figs. 11.45A a 11.45C)

FIGURA I 1,45A Escala dos pigmentos Vitachrom L

FIGURA II.45B Sugestes dos principais pigmento, nmeros e locais de aplicao em prtese metalocermica anterior

FIGURA II.45C Principais pigmentos, nmeros e locais de aplicao em prtese metalocermica posterior

PRTESE

FIXA

4.5. PROCEDIMENTO CLNICOS A pea deve ser escovada, lavada e seca, eliminando-se da porcelana quaisquer resduos de saliva, cera, grafite, soluo evidenciadora, vaselina, papel carbono, etc, materiais rotineiramente usados durante a prova da porcelana e o ajuste funcional e esttico. A seguir, procede-se ao isolamento do campo operatrio com rolos de algodo, secagem dos dentes e instalao da prtese, procedendo-se pintura ou aplicao dos corantes diretamente na boca do paciente. Toma-se como base para reproduo os dentes vizinhos, antagonistas ou homnimos. Se houver dificuldade de manuteno de campo seco pode-se fazer opo pela manuteno da pea fixada em portaagulha e fazer a aplicao dos corantes por comparao com os dentes naturais. Por qualquer dos mtodos, caso o resultado no seja o esperado, pode-se proceder lavagem em gua, secagem e reinicio de todo o processo (Fig. 11.46). 4.4. SUGESTES PRTICAS PARA APLICAO DO PIGMENTO A colocao dos pigmentos deve ser realizada com pincis finos e a quantidade ou saturao depende da modificao que se pretende realizar. No prprio estojo ou em lojas especializadas de porcelana artesanal, se encontram recipientes prprios para manter os corantes e a glicerina. 4 . 4 . 1 . T ERO M DIO Esta regio dentria normalmente tomada como refe-

rncia para a seleo da cor pode ter o seu croma modificado pela adio dos pigmentos. Assim, se o objetivo for: a) Manter o croma, nas cores A, B, C e D, usar o pigmento 703; b) Aumentar o croma nas cores A e D, usar o pigmento 713 c) Aumentar o croma na cor B, usar o pigmento 712 d) Aumentar o croma na cor C, usar o pigmento 708 4 . 4 . 2 . TERO CERVICAL Aumentar o croma usando os pigmentos 712, 713, 717.
4 . 4 . 5 . T ERO
INCISAL E PONTAS DE CSPIDES

So locais onde se encontra translucidez do esmalte e, como tal, totalmente dependentes da idade. a) cores A e D - 705 b) cores B e C - 708 4.4.4. DEFLEXO DUPLA A pigmentao dessa rea tem por objetivo tornla menos visvel (reduzir o valor) e reduzir a sensao de dente longo. - Pigmentos: 713, 715, 717 4.4.5. REAS PRXIMO-CERVICAIS, SULCOS
OCLUSAIS, CONCAVIDADE PALATINA/LINCUAL

- Pigmentos 712, 713 4.4.6. CRIES E SULCOS OCLUSAIS - Pigmento: 715 (Figs. 11.47A a 11.47C)

FIGURA I 1.46
Prtese metalocermica aps ajuste funcional e esttico, preparada para pintura atravs dos pigmentos extrnsecos; observar a uniformidade da porcelana.

FIGURA I 1.47A Aplicao dos corantes no 1/3 mdio e cervical

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FIGURA II.47B Aplicao dos corantes na rea de deflexo dupla e incisai, complementando a pintura da face vestibular 4.4.7. I NDIVIDUALIZAO
DOS DENTES , PELA

FIGURA II.47C Sulcos oclusais pigmentados atravs dos corantes.

APLICAO DE PIGMENTOS NOS SULCOS INTERPROXIMAIS E CRISTAS MARGINAIS .

4 . 4 . 9 . T RINCAS MANCHADAS CAF, CH OU VINHO.

POR NICOTINA ,

- Pigmento: 715
4.4.8. C RIAO
DE MANCHAS BRANCAS ,

Pigmento: 715
RESTAURAO DE
RESINA COMPOSTA

4.4.10.
HIPOCALCIFICAO , TRINCAS DE ESMALTE , ESMALTE SEM SUPORTE , PONTA DE CSPIDE .

CLASSE III E IV ,

INDICADA PARA COROA PRTESES EXTENSAS.

ISOLADA ENTRE DENTES RESTAURADOS OU PARA SIMULAR NATURALIDADE EM

- Pigmento: 701

- Pigmentos: 701, 713, 715 (Figs. 11.48Aa 11.48C) :

FIGURA II.48B

FIGURA II.48A
Aplicao de corantes no sulco interproximal para inidivualizao Trinca no 21 em paciente idoso, 8 anos aps concluso do trabalho.

FIGURA II.48C
Restaurao classe V em prtese fixa, 8 anos aps concluso do trabalho.

PRTESE

FIXA

4.4.1 1. D ENTINA ABRASIONADA REPARATIVA, NA BORDA INCISAL,

OU

PRINCIPALMENTE DE DENTES IDOSOS.

- Pigmentos: 713, 717 (Figs. 11.49A e 11.49B)

4 . 4 . 1 2 . R ESTAURAO
DE AMLGAMA , INDICADA

PARA COROAS ISOLADAS DE DENTES POSTERIORES , PORTADORES DESTE TIPO DE MATERIAL RESTAURADOR ; DESENHOS PRPRIOS DA INFRA ESTRUTURA , COM ILHA METLICA , PODEM TAMBM SIMULAR A RESTAURAO DE AMLGAMA .

Como os pigmentos convencionais no simulam a restaurao de amlgama, pode se aplicar corantes metlicos base de paldio utilizados em artesanato de cermicas decorativas como o Hanovia (Liquid

Bright Palladium no 1). Cria-se pequena depresso onde se pretende aplicar o pigmento, simulando restauraes de classe I ou II de amlgama e, aps fixao a 750C por 3 minutos, recobre-se o pigmento metlico com porcelana de baixa fuso transparente, seguindo-se o processo normal de queima da porcelana*. (Figs. 11.50Ae 11.50B) A aplicao dos pigmentos deve sempre ser feita sem excesso de glicerina, para evitar escorrimento e condensao dos xidos, caso ocorra intervalo de tempo significativo entre a pintura e a secagem para glazeamento. Quando a disponibilidade do prottico para o glazeamento no imediata, pode se proceder secagem da pea no prprio consultrio dentrio, para evitar o escorrimento e o prejuzo esttico decorrente desse evento. Para a secagem, que ocorre em funo da volatilizao da glicerina, pode se utilizar estufa convencional, na qual se mantm a pea por

FIGURA II.49A Criao de pequena depresso para alojar pigmento simulando dentina abrasionada ou esclerosada.

FIGURA I I . 4 9 B

Aplicao do pigmento na depresso incisai.

FIGURA I 1.50A Coroa total metlica no dente 46.

FIGURA I I . 5 0 B

Coroa metalocermica no dente 46, com pigmento oclusal simulando restaurao de amlgama

* Cortesia do prof Fernando Accetturi - Unimar - Marlia - SP

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alguns minutos, numa temperatura entre 100 e 120C. A evaporao da glicerina provoca a visualizao de superfcie esbranquiada, representada apenas pelos xidos. Nestas condies, no ocorre mais escorrimento e, embora a pea no possa ser manipulada, no existe mais urgncia para o glazeamento.

Uma outra alternativa para a secagem, que pode tambm reduzir os riscos de transporte at o laboratrio, consiste em colocar a pea pintada sobre chama de lmpada lcool e manter o aquecimento at que ocorra evaporao completa da glicerina e aparecimento da superfcie esbranquiada. (Figs. 11.5IA e 11.51B)

FIGURA 11.5 IA Evaporao da glicerina utilizada como veculo para aplicao dos corantes sobre chama de lmpada lcool

FIGURA I I . 5 I B Corantes na superfcie da porcelana aps evaporao da glicerina

Essas alternativas tem apenas a finalidade de evitar danos superfcie pintada, pois quando o transporte da pea at o laboratrio rpido, esta secagem ser realizada na boca do forno, previamente ao glazeamento. Uma anlise comparativa entre as possibilidades de

caracterizao extrnseca, realizadas pelo tcnico de laboratrio e pelo CD, sem qualquer dvida mostra resultados estticos mais satisfatrios e mais prximos do ideal quando caractersticas dos dentes naturais prximos prtese foram reproduzidos nela. Isso s possvel se o CD executar esse passo (Figs. 11.52-A a 11.52D).

FIGURA II.52A Prtese metalocermica aps pintura realizada pelo prottico, mantendo uniformidade de coroas.

FIGURA II.52B Vista lateral esquerda aps caracterizao da mesma prtese.

PRTESE

FIXA

FIGURA II.52C Vista lateral direita.

FIGURA II.52D Vista oclusal.

Com frequncia a pintura pode melhorar a tal ponto a qualidade esttica de uma prtese que se poderia dizer,

sem grandes exageros, que sem ela no seria possvel sua instalao (Figs. 11.53A a 11.53L).

FIGURA I I.53A Coroas metalocramicas de canino a canino, aps ajuste funcional e esttico; matiz correto e croma menos saturado do que o dos dentes antagonistas, usados como referncia para caracterizao extrnseca.

FIGURA II.53B Aplicao dos corantes no 1/3 cervical e mdio, mantendo-se as coroas em posio para facilitar a comparao com os dentes naturais.

FIGURA II.53C A aproximao das coroas com os dentes naturais, atravs de pequeno fechamento da boca, permite comparao do cromo aplicado na regio do corpo e cervical.

FIGURA I I.53D Aplicao dos corantes na regio incisai

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AFIGURA II.53E
Nova comparao com os dentes antagonistas.

FIGURA II.53F Caractersticas individuais atravs dos corantes aplicados superficie da porcelana e reproduzidas dos dentes naturais.

FIGURA I 1.53G
Anlise conjunta dos pigmentos aplicados, simulando esmalte sem suporte devido abraso incisai.

FIGURA I I . 53H Aplicao de corante na borda incisai correspondente dentina abrasonada ou esclerosada, devido ao desgaste visvel na borda incisai dos inferiores.

FIGURA I 1.531
Anlise conjunta da pintura das coroas metalocermcas.

FIGURA I I.53J
Aps glazeamento e fixao dos corantes, com textura e brilho adequados.

PRTESE

FIXA

FIGURA I I.53K Sorriso alto mostrando harmonia e naturalidade dos pigmentos aplicados s coroas metalocermicas.

FIGURA II.53L Vista vestibular das mesmas coroas, I 8 anos aps cimentao.

Se o aprimoramento esttico atravs da caracterizao extrnseca pode ser conseguido, at com relativa facilidade e pequeno treinamento nos casos de prteses extensas, quando se tem prteses pequenas que envolvem parte dos dentes anteriores, com frequncia

a nica soluo vivel (Figs. 11.54A a 11.54C). Casos de reabilitao oral extensas, envolvendo os dois arcos, podem receber caracterizao extrnseca independente da presena do paciente, partindo-se do princpio de que j no se tem caractersticas dos den-

1
FIGURA II.54B

FIGURA I I . 5 4 A

Vista frontal da mesma prtese contra o fundo escuro da boca, evidenciando a abertura das ameias, ngulos incisais, individualizao dos dentes e contorno de deflexo dupla.

Vista frontal de prtese metalocermica do 21 ao 24, mostrando forma, textura e cor compatveis com os dentes naturais.

f
FIGURA II.54C Vista frontal possibilitando comparao entre o dente

natural I I e a coroa metalocermica do 2 1 .

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tes naturais a serem copiadas, pois todos ou a maioria deles foi preparada para receber coroas. Nestes casos aconselhvel anotar-se as caractersticas dos dentes naturais no incio do tratamento, previamente ao preparo dentrio, para ento reproduzir parte delas nas co-

roas metalocermicas e assim eliminar a artificialidade de se criar dentes claros, com ameias amplas, grande quantidade de incisai, textura profunda, esmalte transparente, principalmente em pacientes com idade avanada (Figs. 11.55Aa 11.55F).

>

FIGURA I I .55A Vista frontal de reabilitao oral metalocermica em paciente tratado periodontalmente.

FIGURA II.55B
Vista frontal aps caracterizao extrnseca e glazeamento, com textura e brilho compatveis com a idade do paciente (72 anos).

FIGURA I 1.55C Vista lateral direita.

FIGURA II.55D
Vista lateral esquerda.

FIGURA II.55E Vista vestibular dos dentes ntero-inferiores.

FIGURA II.55F Vista lingual dos incisivos inferiores e do desgaste incisai.

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SIPPLE, C. et ai. La luz y su influencia ai elegir el color en odontologia. Quint. Prt. Dent., v. 1, n. 3, p. 217-222, abr. 1991. SPROUL, R.C. Color matching in dentisny. Parte I - the three-dimensional nature of color. J. Prosthet. Dent., v. 29, n. 4, p. 416-424, Apr. 1973. STEIN, R. Pontic-residual ridge reladonship: a research report. J. Prosthet. Dent, v. 16, n.2, p. 251-285, Mar./Apr., 1966. STEIN, R.; KUWATA, M. A dentist and a dental techonogist analyse current ceramo-metal procedures. Dent. Clin. N. Amer., v. 21, n.4, p. 729-749, oct. 1977. VRYONIS, P. Aesthetics in ceramics: perceiving the pro-blem. In: PRESTON, J.D. ed. Perspectives in dental ceramics.
Proceedings of the fourth International Symposium on

60.

Ceramics. Chicago: Quintessence, 1988, p. 209. YAMAMOTO, M. Metal ceramics. Chicago: Quintessence, 1985.

AGRADECIMENTO
Ao Prof. Jos Gilmar Batista, pela contribuio na ilustrao deste captulo

C A P T U L O

ClMEN TAO

PROVI
SRIA E

DEFINITIVA
GERSON BONFANTE

CIMENTAO

PR O VI S R I A

D EF I N I T I V A

INTRODUO
Geralmente negligenciada pelos cirurgies-dentistas e, particularmente pelos protesistas, a cimentaao tem sido considerada o verdadeiro "calcanhar de Aquiles" da prtese fixa. De nada adianta uma Prtese Parcial Fixa ter sido adequadamente planejada com relao ao tipo e nmero de retentores, ter recebido coroas provisrias corretamente adaptadas, ter sido submetida a moldagens com materiais altamente precisos e reproduzida com gesso da melhor qualidade, ter sido fundida com metal precioso ou liga no nobre de excelente reproduo marginal e ser submetida aplicao de porcelana altamente esttica se, ao final do ato de cimentaao, o paciente relatar que a prtese, anteriormente ajustada e mantida cimentada provisoriamente por algum tempo, agora encontra-se "alta" e impedindo a ocluso correta dos dentes. Talvez seja esta uma das constataes mais desconcertantes a que o cirurgio dentista pode ser submetido na rotina da clnica odontolgica. No fica difcil para o paciente aceitar o ajuste oclusal como forma de remediar o problema; fica difcil para o profissional propor a repetio da pea, sem nus para o paciente, j que esta com frequncia se torna "irremovvel" a qualquer saca-ponte ou quantidade de pancadas; alm disso, preciso levar-se em considerao o custo para a repetio do trabalho, o incmodo gerado para o paciente e o tempo despendido para isso, nosso "material de consumo" mais caro e precioso. Por este motivo muitos profissionais contentam-se em ajustar a ocluso, esquecendo-se porm, que as prteses fixas apresentam duas reas extremamente crticas para que, objetivo principal de qualquer prtese que "ser capaz de manter saudveis os dentes remanescentes e a sade do tecido periodontal", seja alcanado. A primeira delas, a ocluso, s vezes criteriosamente planejada e executada, prejudicada pelo ajuste ps-cimentao, podendo comprometer os prprios dentes suportes e seus antagonistas; a segunda, o trmino cervical ou juno dente/cimento/material restaurador, tem seu desajuste aumentado pela espessura da pelcula de cimento, propiciando a degradao marginal e solubilizao deste material, inflamao gengiva!, reteno

de placa bacteriana e recidiva de crie, razo principal dos fracassos em prtese parcial fixa.

P ROBLEMAS / T CNICAS DE C IMENTAAO / S OLUES PROPOSTAS

A preocupao com o ato da cimentaao e com os agentes cimentantes tem sido uma constante entre pesquisadores e clnicos ao longo dos anos, principalmente depois do aperfeioamento das tcnicas de fundio por cera perdida no incio do sculo e utilizada predominantemente at nossos dias. Pertence a essa poca a afirmao de que, se uma incrustao fosse adaptada precisamente cavidade, no haveria espao para o cimento. A observao clnica de que coroas totais precisamente ajustadas, apresentavam-se "altas" aps a cimentaao, chamou a ateno para o procedimento de cimentaao, pois seria este o causador dessa situao inconveniente, por no se conseguir eliminar totalmente o excesso de cimento, que fica em parte retido entre as paredes do preparo e a superfcie interna da restaurao. * Para contornar este problema surgiram vrios procedimentos ou condutas, alguns baseados na experimentao emprica, outros na cientfica, entre os quais se destacam: a) Tcnica especial na manipulao do cimento de fosfato de zinco para obter maior tempo de trabalho; b) Alvio interno das coroas totais; c) Perfurao oclusal; d) Colocao do agente cimentante tanto na coroa quanto no dente preparado; e) Preenchimento parcial das coroas, atravs de es ptulas; f) Preenchimento completo das coroas com agente cimentante, para evitar incluso de bolhas de ar. Sabe-se que a quase totalidade desses trabalhos foi realizada com o cimento fosfato de zinco, que era basicamente o nico que se prestava para a cimentaao definitiva. S nos ltimos 10-15 anos surgiram cimentos capazes de substitu-lo de maneira eficiente

PRTESE

FIXA

na clnica, sendo o mais promissor deles o cimento de ionmero de vidro. Cimentos como os de policarboxilato, de xido de zinco com ou sem cido etxibenzico, foram indicados, utilizados, defendidos e desprezados ao longo dos anos. Os cimentos resinosos tiveram o mesmo comportamento at o aparecimento dos cimentos adesivos base de 4-meta, cujo uso clnico a longo prazo ainda uma incgnita, embora seja de excelente comportamento laboratorial. Vale salientar que esses cimentos tm prognstico conhecido, quando a cimentao realizada sobre esmalte e utilizam-se ligas base de Ni-Cr. No se pode afirmar, com certeza, o seu comportamento clnico quando o tecido dentrio sobre o qual ele se assenta a dentina e a liga diferente da de metal bsico. A literatura tambm farta quanto ao tempo necessrio de manuteno da presso de cimentao, que pode variar de 30 segundos a 3 minutos, at que ocorra a presa inicial do cimento. ~% Com relao aos instrumentos, mtodos ou dispositivos aconselhados para a cimentao destacam-se: a) Presso firme e movimento rotatrio; b) Uso de martelo para assegurar o assentamento correto; c) Uso de pequena esptula e martelo automtico; d) Uso de condensador de extremidade arredonda da e martelo manual; e) Pedao de madeira interposto entre coroa e den te antagonista; f) Alvio interno das coroas com gua-rgia, brocas espaadores de troqueis, etc; g) Assentamento com instrumento ponteagudo, presso com pedao de madeira de laranjeira e leves pancadas com martelo; h) Evitar escoamento do cimento na superfcie oclusal interna da coroa, devido ao desenvolvimento da presso hidrulica; i) Criao de sulcos internos de escape do cimento; j) Uso de borracha para dique entre os dentes e presso de mordida; k) Uso de rolo de algodo; 1) Aplicao de presso ou percusso; m) Assentamento com martelo eltrico com ponta metlica em alta frequncia e aplicador Medart; n) Utilizao de pincel de plo de camelo para aplicao do cimento s superfcies internas das coroas; o) aplicao de vibrao durante a cimentao. Com toda essa variabilidade de opinies pessoais, de tcnicas diversas e diferentes dispositivos, dificilmente chega-se a um consenso. Partindo-se do princpio de que os autores que publicaram seus mtodos

tem obtido resultados satisfatrios, pode-se depreender que a cimentao, do ponto de vista clnico, pode ser executada de maneira eficiente e com cuidados rotineiros; em outras palavras, a grande variabilidade no vai afetar o resultado final, exceto se for acompanhada de erros grosseiros. A cimentao pode ser dividida em duas categorias, de acordo com o tipo de agente cimentante: 1. Cimentao provisria. 2. Cimentao definitiva.

1. CIMENTAO PROVISRIA
E a fixao da prtese parcial fixa finalizada com agentes cimentantes classificados como provisrios como a pasta de xido de zinco e eugenol, cimentos de xido de zinco com ou sem eugenol, cimentos de hidrxido de clcio com ou sem vaselina e graxa siliconizada. 1.2. INDICAES DA CIMENTAO PROVISRIA A cimentao provisria da prtese parcial fixa definitiva est indicada para qualquer prtese, pelas seguintes razes: 1. Permite avaliao dos tecidos periodontais, principalmente no que se refere presso no epitlio sulcular devido ao sobrecontorno ou desrespeito ao perfil de emergncia das coroas; 2. Permite anlise do grau de higienizao da prtese, no que tange abertura das ameias e forma dos pnticos; 3. Possibilita avaliao das reas de contato ou presso dos pnticos contra os rebordos, quando a esttica primordial, possibilitando desgastes/correes, se excessiva; 4. Propicia avaliao efetiva da funo mastigatria ocluso e desocluso, j que grande parte dos ajustes so realizados em ASA e estes no reproduzem os movimentos do ciclo mastigatrio do paciente, coisa que nem o ajuste na boca capaz de prover; 5. Torna possvel correes de croma e valor, quan do o paciente sente-se insatisfeito com o resultado esttico final; 6. Permite ao complexo dentina-polpa recuperao mais efetiva das agresses sofridas durante todo o pro cesso de obteno da prtese parcial fixa; 7. Propicia o assentamento definitivo da pea, pela acomodao permitida pela resilincia do ligamento periodontal e da fibromucosa de revestimento do re bordo residual, quando contatados por pnticos; essa

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adaptao elimina presses incomodas das quais o paciente frequentemente se queixa durante a instalao, assim como elimina dvidas relacionadas qualidade do ajuste oclusal; 8. Possibilita avaliao efetiva da qualidade do contato proximal, que deve ser capaz de desviar ali mentos fibrosos para as pores vestibular e lingual, durante a mastigao; isso evita a direo do alimento para uma terceira via, que a gengival, com seu po tencial incomodo, danoso e destrutivo para o tecido periodontal. O CD. que apresentar na prpria boca, um contato proximal deficiente como aqui descrito, com certeza dever ser capaz de envidar esforos para que isso no ocorra na boca dos seus pacientes; 9. Quando remove-se a prtese finalizada e cimen tada provisoriamente atravs do saca-pontes, uma anlise interna das coroas possibilita a visualizao de reas de contato com a superfcie dentria preparada, onde no h espao suficiente, para a pelcula do agente cimentante definitivo. Um pequeno desgaste com broca diamantada nesse local cria alvio suficien te para melhorar a adaptao da pea ou reduzir pres ses laterais indevidas nos dentes pilares, principal mente nos casos de dentes longos, com necessidade de esplintagem e dificuldade de obteno do paralelismo; 10. Se houver necessidade de realizar-se qualquer tipo de correo (desgaste de pnticos por presso excessiva, acrscimo de porcelana no contato proximal ou oclusal, correo da desocluso ou contatos prema turos em RC, MIH, trabalho ou balanceio, etc.) devese repetir essa etapa de cimentao provisria, antes de proceder-se a cimentao definitiva. Qualquer cirurgio dentista que tenha o cuidado de verificar a adaptao das coroas provisrias, nos troqueis utilizados para obteno da estrutura metlica da pea definitiva, observar a grande quantidade de desajustes grosseiros que estas apresentam como excessos, faltas, bordas desajustadas, etc. Quando as coroas provisrias so confeccionadas aps os preparos dentrios, as etapas de remoes e reposies sucessivas, intercaladas de reembasamentos e limpezas internas para remoo do cimento provisrio, assim como fraturas tornam-nas, no raramente, incompatveis com a sade do tecido gengival. Assim, a cimentao provisria permitir a recuperao dos tecidos periodontais e dentrios, antes da cimentao definitiva. A cimentao provisria da pea definitiva geralmente uma etapa desprezada na confeco de uma prtese parcial fixa. No porque no se reconhea sua importncia, mas porque aspectos circunstanciais, com frequncia, sobrepujam os cientficos, tais como: premncia de tempo, pagamento aps concluso do

trabalho, medo de que o paciente desaparea sem pagar a ltima parcela, etc. Esta etapa s desaconselhada em casos de elementos isolados, quando a cimentao provisria pode tornar extremamente difcil o deslocamento da coroa para cimentao definitiva, por no existirem bordas ou locais para a preenso de instrumento que permita sua remoo. Neste caso os aspectos citados anteriormente, esto mais sob controle do cirurgio dentista, que os casos de prtese parcial fixa, com maior nmero de dentes pilares. 1.5 PROCEDIMENTO PARA A CIMENTAO PROVISRIA A cimentao provisria da pea definitiva deve seguir a seguinte sequncia: 1. Analisar a prtese parcial fixa com relao quali dade do acabamento e polimento; se possvel, conferir as adaptaes marginais nos respectivos troqueis e na boca, novamente. So frequentes, nesta etapa, fraturas margi nais, aparecimento de trincas e porosidades ou bolhas de ar na superfcie da porcelana, que podem comprometer sua integridade em funo; as superfcies internas devem estar livres de xidos de cromo e corretamente j ateadas com xido de alumnio, que confere brilho fosco rea; 2. Remover a prtese parcial fixa provisria e lim par os dentes pilares de resduos do agente cimentante utilizado para sua fixao; se forem despolpados, pode-se utilizar um agente de limpeza como o Cavidry; se polpados, limp-los com detergentes prprios para a limpeza de dentina, como Tergendrox; 3. Controlar a presena de transudato no sulco gen gival que uma ocorrncia relativamente comum, de corrente de processo inflamatrio, atravs da aplicao de agente hemosttico no sulco gengival, tipo Hemodent ou Hemostop com fios de algodo enrolados; 4. Secar os dentes com leves jatos de ar ou com algodo, dependendo do grau de sensibilidade dentinria que apresentem. Se acentuada, fazer aplicao prvia de gua de cal; 5. Aplicar fina camada de vaselina slida s mar gens externas das coroas da prtese parcial fixa, para facilitar a eliminao do cimento que escoa para den tro do sulco gengival. 6. Selecionar e manipular o cimento provisrio de acordo com as seguintes caractersticas: a) Se a pea apresentar reteno excessiva, pequenas discrepncias de paralelismo, dentes excessivamente longos (como aps tratamento cirrgico periodontal) ou grande nmero de retentores (como os 6

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FIXA

anteriores) utilizar pastas zincoenlicas; b) Se a prtese parcial fixa apresentar 2 ou 3 coro as, utilizar cimento de xido de zinco, com ou sem eugenol; pode ser interessante incorporar mistura uma pequena poro de vaselina ou aplic-la na su perfcie do dente pilar ou na parte interna da coroa previamente aplicao do cimento. A aplicao da vaselina no permite um controle efetivo da qualidade retentiva da prtese, embora facilite sua remoo; c) Se os dentes pilares apresentarem sensibilidade dentinria excessiva pode ser interessante prolongar essa etapa de cimentao provisria e, nesse caso, uti lizar cimentos base de hidrxido de clcio; ainda assim aconselhvel o uso da vaselina, devido maior capacidade retentiva desses cimentos; d) Prteses parciais fixas amplas, que atingem os dois lados do arco, como nos casos de reabilitao oral ou mesmo com grande nmero de dentes pilares (como nos casos de esplintagem de dentes periodontalmente abala dos) devem ser assentadas com graxa siliconizada. 7. Aplicar o cimento corretamente manipulado s

superfcies axiais internas das coroas com instrumentos como Hollenback ou esptulas de insero (no necessrio colocar cimento na poro oclusal interna) e assentar a prtese parcial fixa com presso firme, verificando se ocorreu o escoamento do cimento por todas as margens. (Figs. 12. IA e 12.1B) 8. Solicitar ao paciente que oclua os dentes, para observar a exatido do assentamento de prtese. A avaliao deste, que depende extremamente do seu limiar de tolerncia importante, mas o profissional que vai verificar o contato oclusal dos dentes vizinhos prtese, utilizados como referncia e garantia de as sentamento completo; 9. Aps a presa do cimento (3-4 minutos em m dia) eliminar os excessos com a sonda clnica n 2 5 e complementar com fio dental. (Fig. 12.2) 10. Certificar-se que o paciente no tem nenhuma dvida quanto s orientaes de higiene e fisioterapia oral (que j executava com as coroas provisrias). Relem br-lo que no conveniente que a prtese parcial fixa permanea parcialmente deslocada dos dentes pilares;
P P

FIGURA 12. IA Aplicao do cimento provisrio s superfcies axiais internas.

FIGURA 12.1B Prtese assentada, com excesso marginal de cimento.

FIGURA 12.2 Prtese cimentada provisoriamente, aps eliminao dos

excessos.

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11. Manter cimentao provisria at que todos os aspectos, comentados anteriormente, tenham sido analisados, aprovados ou corrigidos. Este tempo deve ser, no mnimo de 7 dias, em mdia de 10a 15 dias e no existe prazo mximo, se o paciente se mantiver sob controle clnico adequado. Se isto no ocorrer, o cimento provisrio pode sofrer degradao marginal e solubilizao e haver perda precoce da prtese por recidiva de crie.

2 * C IMENTAO D EFINITIVA
A cimentao definitiva recebe essa denominao devido s caractersticas do agente cimentante utilizado. Frequentemente, essa caracterstica repassada prtese parcial fixa e o paciente guarda consigo a falsa imagem de que tambm a prtese definitiva, at porque ele j usou uma provisria antes. Se os dentes esto totalmente cobertos, como que pode haver novas cries? Nessa lgica singular, frequentemente devido omisso do profissional, o paciente surpreende-se quando, alguns anos depois, informado por exame clnico ou radiogrfico, que precisa trocar sua prtese definitiva. At hoje o cimento mais utilizado no Brasil para fixao permanente das prteses parciais fixas o cimento de fosfato de zinco, que tem mais de 100 anos de bons servios prestados Odontologia, embora existam outros cimentos como os ionomricos ou resinosos que podem substitu-lo com vantagens. A sequncia tcnica a ser descrita vlida praticamente para os dois cimentos. 2.1. PREPARO DA PRTESE PARA CIMENTAO DEFINITIVA 1. Remover a prtese parcial fixa com golpes de

saca-ponte, procurando no traumatizar os tecidos gengivais quando inserir a extremidade do instrumento; se tiver muita dificuldade para remover a prtese, que no se desloca aps vrias pancadas firmes, melhor postergar a cimentao definitiva. Dentes excessivamente paralelos, longos e com perda ssea por doena periodontal podem sofrer algum grau de luxao, devido a essa tentativa de remoo; 2. Lavar e escovar a prtese em gua corrente e proceder remoo do cimento provisrio contido no interior das coroas, geralmente com instrumento ponteagudo, tarefa geralmente delegada auxiliar. Complementar a limpeza com substncias solventes como o Cavidry. Um excelente auxiliar para complementar a limpeza das superfcies internas das coroas o uso de aparelhos de ultrasom, com substncias apropriadas disponveis no comrcio e que contribuem para a dissoluo da camada de cimento provisrio - seu maior inconveniente o longo tempo necessrio para isso. Como opo preferencial sugere-se o uso das pontas de ultrasom utilizadas nos procedimentos de profilaxia, complementando-se a limpeza interna com jatos de bicarbonato ou de xido de alumnio, atravs de aplicadores portteis como o Micro-etch. Este dispositivo tem a vantagem adicional de criar micro-retenes que podem contribuir para o aumento da qualidade retentiva da coroa. (Figs. 12.3A e 12.3B). 3. Em casos de dentes curtos ou qualidade retenti va deficiente, pode ser interessante aumentar o grau de rugosidade das superfcies internas das coroas atra vs da criao de irregularidades, perpendiculares ao longo eixo, que aumentam o embricamento mecni co, a rea de superfcie e, como consequncia, a reten o. Podem ser criadas com a ponta ativa de brocas apropriadas, preferentemente do tipo "carbide". (Figs. 12.4A e 12.4B)

FIGURA I2.3A Eliminao de resduos de cimento provisrio das superfcies internas da prtese fixa com jatos de bicarbonato.

FIGURA I2.3B lateamento com xido de alumnio, atravs do Micro-Etch.

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FI XA

FIGURA I2.4A Prtese fixa metalocermica com superfcies internas limpas e preparadas para cimentao.

FIGURA I2.4B Criao de rugosidades internas com brocas carbide de ngulos agudos (cilndrica, tronco-cnica ou cone invertido).

4. Aplicar vaselina nas pores externas das coroas, para facilitar a remoo dos excessos de cimento, notadamente os intrasulculares. No raro encontrar-se resduos de agente cimentante nas margens sub-gengivais de coroas ou mesmo nos espaos proximais; esses resduos, s vezes, permanecem anos nesses locais e no so removidos atravs dos meios convencionais de higienizao (escova e fio dental), atuando como cl culos sub-gengivais. 5. Posicionar pedaos de fio dental com cerca de 15 cm nas reas de pnticos ou coroas soldadas. Sua funo principal complementar a remoo de resduos do agente cimentante, aps sua cristalizao. Como funo secundria ou de emergncia, os fios dentais assim posi cionados podem auxiliar na remoo rpida da prtese, caso se observe um ou mais dos seguintes problemas: a) percepo de que a prtese no chegou exatamente ao seu lugar. Ficou "alta"; b) Inundao repentina do campo operatrio por excesso de salivao e dificuldade de controle do fluxo salivar. Pode ser interessante nesses casos ministrar medicao base de atropina, uma hora antes do in cio dos procedimentos; c) Deslocamento parcial ou completo da porcelana por fratura, devido trincas anteriormente existentes e que passaram desapercebidas at ocasio; d) Sangramento incontrolvel relacionado com a margem gengival dos dentes pilares. 2.2. PREPARO DOS DENTES PARA CIMENTAO DEFINITIVA 1. Remover os excessos grosseiros de cimento provisrio que permanecem nos dentes; atentar especial-

mente para restos de cimento que podem manter-se dentro do sulco gengival e que atuam como clculos, podendo provocar pequenos sangramentos durante sua remoo; utilizar substncias para limpeza dos dentes, como sugerido anteriormente. Vale a pena relembrar que a efetividade da cimentao depende do preenchimento das irregularidades ou rugosidades presentes na superfcie dentria e interna das coroas. Devido a essa embricao mecnica que no se aconselha polimento das pores coronrias dos ncleos intrarradiculares ou dentes preparados. 2. Fazer isolamento do campo operatrio e proceder sequncia de proteo do complexo dentinapolpa. 2.1 Aplicao por 2-3 minutos de soluo de hidr xido de clcio PA (gua de cal), com o objetivo de complementar o selamento biolgico iniciado aps pre paro dentrio e mantido com o cimento provisrio, buscando vedao dos tbulos dentinrios expostos durante o preparo atravs da deposio de dentina; 2.2 Aplicao de 2 camadas de verniz, com aproxi madamente 5 um cada, com o objetivo de impedir fisicamente a penetrao de agentes irritantes dos cimentos (como o cido fosfrico) nos tbulos dentin rios eventualmente no selados. Essas 2 camadas so suficientes para fazer esse vedamento, sem interfern cia nas qualidades retentivas da prtese a ser cimenta da. Pode-se fazer essa aplicao com algodo ou pin cel, evitando o trmino cervical. Esse procedimento aconselhvel somente quando se utiliza o cimento de fosfato de zinco como agente cimentante definitivo; 2.3 Quando for utilizado cimento de ionmero de vidro, a limpeza do dente deve ser realizada com pedra-pomes e taa de borracha previamente cimenta-

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o, excluindo-se da proteo a aplicao do verniz, totalmente dispensvel neste caso. Independente do cimento utilizado, no se deve provocar o ressecamento da dentina. (Figs. 12.5A e 12.5B) 3. Colocar fio de algodo enrolado e embebido em soluo hemosttica no trmino cervical, para controle da umidade originria do sulco gengival; no momento da cimentao, remove-se o fio e seca-se o contorno do trmino cervical com algodo ou leves jatos de ar, dependendo do grau de sensibilidade dentinria remanescente at essa etapa. Se todos os cuidados pertinentes proteo do complexo dentina-polpa foram tomados, desde o preparo dentrio, confeco das coroas provisrias, moldagem, etc, muito provavelmente no haver hiperestesia dentinria e nem necessidade de aplicao de anestsico, para proceder-se a cimentao definitiva. O mximo que o paciente relatar ser um discreto desconforto, muito raramente dor leve e plenamente suportvel, nos primeiros momentos aps a insero da pea com o agente cimentante. 2 . 5 . SELEO DO AGENTE CIMENTANTE DEFINITIVO Tanto os cimentos fosfato de zinco quanto os ionomricos apresentam caractersticas semelhantes, entre as quais destacam-se espessura da pelcula, capacidade retentiva, infiltrao marginal e escoamento. Por outro lado, o grau de solubilidade do cimento fosfato de zinco parece ser maior do que o do cimento ionomrico, principalmente em meio cido; a troca de flor com o meio oral que os cimentos de ionmero de vidro conseguem estabelecer, parece no ter similar nos cimentos fosfato de zinco, mesmo contendo

flor; o grau de irritao pulpar promovido pelo cido fosfrico dos cimento fosfato de zinco muito mais acentuado do que o que ocorre com os ionomricos, da a preocupao com o vedamento/proteo dos tbulos dentinrios com vernizes cavitrios, quando se usa o cimento fosfato de zinco. Em funo da liberao de flor, o grau de proteo dos cimentos ionomricos quanto recidiva de crie parece ser maior do que o do cimento fosfato de zinco; embora os cuidados quanto ao controle da umidade sejam extremamente importantes e indispensveis para ambos, parece ser mais crtico para o cimento ionomrico tanto no ato da cimentao quanto no ps-cimenta-o, exigindo maior controle do transudato sulcular e maior tempo do campo isolado e sem contato com saliva. Assim, a seleo entre esses dois tipos de agentes cimentantes parece ser muito mais um exerccio de gosto, vontade e experincia prpria do que de fundamentao cientfica ou baseada em pesquisas. Por isso, a seleo do agente cimentante pode ser realizada de acordo com as seguintes sugestes: 1. Os cimentos ionomricos desenvolvem atividade cariosttica, pela troca de flor com o meio oral, aspecto importante quando se tratar de pacientes com alto risco crie ou cujas prteses foram substitudas exatamente por esse motivo. Cimentos de fosfato de zinco com flor talvez sejam capazes de exercer a mes ma funo, sem prejuzo das demais. 2. Os cimentos ionomricos possuem coeficiente de expanso e contrao trmicos prximos aos da estrutura dental, o que tende a reduzir a percolao marginal no trmino cervical, quando ocorrem altera es trmicas bucais, geralmente variveis entre 4C (sorvete), 60-65C (caf, ch) e 80-90C (chimarro).

FIGURAS I2.5A e I2.5B Vistas vestibular e oclusa! dos dentes suportes das prtese fixa e removvel com encaixe, preparados para cimentao definitiva.

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3. As qualidades de resistncia compresso e traao dos cimentos ionomricos so melhores do que as do fosfato de zinco. 4. Os cimentos ionomricos apresentam algum grau de adeso qumica ao esmalte e dentina, enquan to o fosfato de zinco depende primordialmente da reteno mecnica e do embricamento resultante das rugosidades superficiais do dente preparado e da su perfcie interna da coroa. 5. A fluidez dos cimentos ionomricos similar dos fosfatos de zinco, o que lhes permite espessura de pelcula semelhante. 6. Os cimentos ionomricos atuais possuem a me nor solubilidade entre os cimentos, com exceo dos resinosos, podendo ser considerados como pratica mente insolveis no meio oral. Nos estgios iniciais da presa so altamente solveis e todos os esforos devem ser dispendidos para manter o campo seco. 7. Tanto os cimentos ionomricos quanto os fosfatos de zinco podem apresentar um resultado desagradvel posterior sua aplicao, que a sensibilidade ps-cimentao. Isso ocorre muito provavelmente devido ao irritante do cido fosfrico, presente em ambos e pode ser agravada pela desidratao da dentina ou proteo inadequada com verniz, no caso do fosfato de zinco. 8. Dentes pilares de prteses, cujas margens estejam colocadas em cemento, como nos casos de recesso gengival, teriam indicao mais precisa para aplicao dos cimentos ionomricos do que os de fosfato de zinco. 9. Devido alta solubilidade dos cimentos de fos fato de zinco em meio cido, pacientes com proble mas digestivos como azia, regurgitamento ou gastrite, com sinais clnicos de perimlise ou at pacientes com hbitos de ingesto de bebidas cidas ( sucos de frutas ctricas, vinho, etc), deveriam receber cimentao das prteses fixas com cimentos ionomricos. 10. Em funo da importncia do flor no contro le da crie, pacientes que no tm acesso a esse bene fcio deveriam ter suas prteses fixadas com cimentos ionomricos, que suprem a ausncia de flor da gua. 11. A translucidez dos cimentos ionomricos, tam bm encontrada em alguns cimentos resinosos, pode ser fator de importncia esttica suficiente para indi c-los na cimentao das restauraes que permitem a passagem de luz, como as coroas de porcelana pura, em detrimento do fosfato de zinco. 2.4 PROCEDIMENTOS PARA A CIMENTAO
DEFINITIVA

nitiva, inicia-se o procedimento. As recomendaes dos fabricantes com relao dosagem, tempos de manipulao, trabalho e presa devem ser criteriosamente seguidos. Muitas falhas em prtese fixa ocorrem por negligncia nesta fase, seja no proporcionamento e tempo de espatulao ou na tcnica de cimentao empregada. Os procedimentos que resultem em aumento do tempo de trabalho, como resfriamento de placa de vidro grossa, com o cuidado de mant-la aqum do ponto de orvalho ou condensao, resfriamento do p e lquido do cimento, trabalho em ambiente com ar condicionado, devem ser utilizados sempre que a pea a ser cimentada apresentar grande nmero de retentores (quatro ou mais). De uma maneira geral procede-se da seguinte forma: 1. Manipula-se o cimento com dosagem, tempo e tcnica conforme recomendao dos fabricantes. Fin do o tempo de manipulao (1 a 1,5 minuto), nor malmente, puxando-se o cimento da placa de vidro com a esptula n a 24, este cair como uma gota. Se isso no ocorrer pode significar consistncia espessa para a cimentao. Os cimentos ionomricos exigem incorporao rpida do p ao lquido, com tempo mximo de espatulao de 1 minuto. Espalha-se o cimento durante a manipulao pelo maior espao possvel da placa, para usufruir-se ao mximo do seu resfriamento; 2. A aplicao do cimento no interior da pea pode ser feita com diferentes instrumentos, mas talvez nenhum deles seja to apropriado quanto um pincel pequeno (Fig. 12.6). No se deve ter preocupao em preencher as superfcies oclusais internas das coroas; o escoamento durante a cimentao capaz de preench-las, mesmo que o cimento seja aplicado apenas nas superfcies axiais internas. Sabe-se que a face oclusal representa a maior dificuldade para o escoamento do cimento, significando seu ponto de maior resistncia e aonde encontra-se, invariavelmente, a maior espessura de pelcula de cimento. 3. A colocao de pequena quantidade de cimento nas superfcies axiais internas, minimiza o efeito da presso hidrosttica que impede o assentamento total da pea e capaz de provocar o assentamento oblquo da mesma. Pode ser interessante aplicar se pequena quantidade de cimento nos trminos cervicais dos den tes pilares, para garantir a sua presena nestas margens, visto que a quantidade de cimento no interior das coro as, nessas reas, pode ser insuficiente. (Fig. 12.7)
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Selecionado o agente cimentante e estando os dentes e a prtese fixa preparados para a cimentao defi-

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FIGURA 12.6 Aplicao da mistura de cimento s superfcies axiais internas com pincel.

FIGURA 12.7 Aplicao de cimento na regio correspondente ao 73 cervical do dente suporte. indispensvel manter-se o isolamento relativo da rea e controle do fludo sulcular
B B

4. A pea assentada com presso digital firme e uniforme durante 1 minuto e deve-se verificar se h cimento em excesso em todo o contorno cervical; 5. Solicitar ao paciente que oclua os dentes e ava liar a exatido do posicionamento. Executar esse passo cuidadosamente para evitar umedecimento do campo com saliva. Se detectar qualquer desajuste ou assenta mento incompleto, de difcil ou impossvel correo no ato, proceder a remoo da pea atravs dos fios dentais colocados previamente nos espaos proximais ou usar o saca-pontes. 6. Grande nmero de retentores pode significar relativa dificuldade no assentamento completo da pea. O escoamento do cimento pode ser facilitado pela introduo da prtese com pequenos movimen tos vibratrios, principalmente se ocorrer o desen volvimento exagerado da presso hidrosttica, quan do a mesma tende a deslocar-se do seu lugar. Outro recurso adicional e quase sempre disponvel nos con sultrios odontolgicos a aplicao de vibrao na prtese atravs do aparelho convencional de ultrasom. Ele utilizado sem gua, por 3-5 segundos em cada retentor, enquanto se mantm a prtese assen tada. Quase sempre fica-se surpreso com a quantida de de cimento que escoa quando j se pensava estar ela devidamente assentada (Fig. 12.8). 7. No necessrio manter-se presso de cimentao por tempo maior que um minuto, desde que te nha ocorrido o escoamento do cimento e o assenta mento da prtese. Deve-se ter cuidado ao utilizar meios complementares de presso, como a ocluso em rolo de algodo, em basto de madeira, em dispositivo Medart ou qualquer outro. Alm da possibilidade de comprometer o isolamento do campo, facilitando o

FIGURA 12.8 Aplicao de vibrao atravs da ponta do aparelho de ultrasom para profilaxia, por 3-5 segundos em cada retentor sem gua.

umedecimento, a carga descontnua da ocluso ou outros dispositivos podem contribuir para a adaptao da pea fora de sua posio desejada. 8. Aguardar cerca de 12-15 minutos para a presa do cimento, mantendo o campo isolado. Decorrido esse tempo, excessos so removidos com sonda clnica n2 5, tendo-se especial cuidado com a possibilidade de manuteno de resduos de cimento dentro do sulco. A aplicao da vaselina nas superfcies externas das coroas e o fio dental nas reas proximais tm a finali dade de facilitar a remoo desse cimento. (Figs. 12.9A e 12.9B) 9. Solicitar ao paciente para que evite a mastigao durante 1 hora aps a cimentao, tempo suficiente para o cimento adquirir at 90% da sua presa e, consequentemente, das suas propriedades fsicas. Combinar
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PRTESE

FIXA

FIGURA I2.9A Eliminao dos excessos de cimento com sonda clnica n5.

FIGURA I2.9B Complemento da remoo dos excessos de cimento com auxilio de passa-fio e fio dental.

retornos peridicos para avaliao, de acordo com as necessidades presumveis de cada caso. (Figs. 12.10A e 12.10B) 2 . 5 . FALHAS E RECIMENTAO Extremamente desconcertante para qualquer protesista a observao, s vezes precoce, de que uma coroa, fixada sobre dente pilar de prtese fixa, sofreu deslocamento. Aumentam as preocupaes se o dente pilar polpado, pois junto com o inconveniente do seu deslocamento ter-se- tambm o desconforto da sensibilidade durante a mastigao e trocas trmicas, halitose e at recidiva de crie. Se h diferentes tcnicas para confeco de prteses fixas e mesmo de cimentao, a prtese ainda no conta com meios absolutamente confiveis para remoo das mesmas, sem danos maiores prpria prtese ou aos dentes suportes ou sem infligir desconforto acentuado

aos pacientes. Por estes motivos, grande parte das prteses que se soltam so simplesmente cortadas e refeitas, quando vezes poderiam ter vida til muito maior, caso no ocorresse esse inconveniente. Dispositivos mecnicos como o saca-pontes so utilizados para essa finalidade (Figs. 12.1 IA e 12.11B). Com frequncia dentes pilares fraturam-se sob esses esforos, haja vista a impossibilidade de avaliao, em qualquer caso, do paralelismo dos pilares; alm disso as pancadas significam desconforto razovel para o paciente. Alm do mais, o tempo que a prtese permaneceu em funo no meio oral, pode significar fonte de preocupao adicional ao CD e paciente, porque pode ter sido acentuadamente aqum do esperado ou mesmo do prometido. Repeties significam custo adicional com laboratrio, tempo clnico suplementar, material e, no raramente, ponto de discordncia suficiente para justificar aes judiciais.

FIGURAS l 2 . I O A e I2.I0B Vistas vestibular e oclusal da prtese fixa aps cimentao, remoo dos excessos de cimento e instalao da PPR com encaixes de preciso e semi-preciso.

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FIGURA 12.1 IA A remoo das prteses cimentadas provisoriamente ou definitivamente, pode ser feita por meio mecnico, como o saca-ponte.

FIGURA 12.1 IB
Prtese cimentada definitivamente com falha de cimentao pode ser removida por meio pneumtico, combinado ou no com ultrassom.

Embora comprovadamente eficiente para remoo de ncleos metlicos intrarradiculares, a aplicao de ultrasom para remoo de retentores de prtese fixa exige grande dispndio de tempo (18 minutos) para mostrar alguma efetividade. Por ser de aplicao desconfortvel, gerando vibrao e calor, com frequncia esse tempo precisa ser diludo em diferentes sesses clnicas, mas poderia complementar ou auxiliar o efeito dos dispositivos mecnicos ou pneumticos, notadamente se apresentarem ao do tipo piezoeltrica. Tentando suprir as deficincias desses dispositivos mecnicos surgiram aparelhos saca-pontes pneumticos. Tais dispositivos simulam a ao do aparelho mecnico, mas possibilitam controle da carga exercida para deslocar a prtese. No seu nvel mximo, porm, tornam-se desconfortveis para o paciente, tanto quanto a aplicao de pancadas com fora mxima

nos saca-pontes convencionais. Combinados com ultrasom poderiam representar garantia de remoo, na maioria dos casos de prteses que tiveram um dos retentores deslocados, sem maiores danos aos dentes pilares. (Figs. 12.12A a 12.12C) Sua aplicao deve ser realizada de maneira gradual, com impactos leves (1/3 da presso), seguida de impactos mdios (2/3 da presso) e, devido ao desconforto, risco de fratura e luxao, evitar-se impactos pesados. possvel que grande parte das coroas desloque-se com at 10 impactos mdios. Caso isso no ocorra, complementar a ao do dispositivo peneumtico com ultrasom, mesmo que isso venha a exigir sesses adicionais. Embora exista uma observao clnica, consistente e de ampla aceitao de que, uma vez deslocada, uma prtese nunca mais volta a adquirir sua

FIGURA I2.I2A Prtese fixa metalocermica do I 3 ao 23 com falha de cimentao causadas pelo deslocamento do retentor I 3.

FIGURA I 2 . I 2 B Aplicao do saca-ponte pneumtico.

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FIXA

FIGURA I2.I2C Vista dos dentes pilares aps remoo da prtese

capacidade retentiva inicial, no existem razes cientficas para acreditar que isso ocorra, uma vez tomados todos os cuidados e princpios que regem a cimentao definitiva. Isso significa proceder eliminao completa de todos os resduos de cimento da superfcie interna das coroas, sem provocar desgastes adicionais com brocas ou instrumentos rotatrios e complementar a limpeza com jatos de xido de alumnio; significa ainda promover eliminao total e completa dos resduos de cimento fixados estrutura dentria. A repetio de todos os passos, com os cuidados rotineiros, deve ser ca-

paz de manter a prtese no seu local, pelo mesmo tempo da cimentao inicial. E claro que uma anlise criteriosa da falha deve ser feita, com o intuito de evitar novo deslocamento. Se ela no ocorreu por deficincia tcnica da cimentao, por manipulao, excesso de cimento, pelcula espessa, etc, o fator que mais contribui para o deslocamento o oclusal. Uma verificao precisa e minuciosa da qualidade do ajuste oclusal e das desocluses pode mostrar a razo principal do deslocamento precoce. A cimentao adequadamente realizada apenas o complemento de um trabalho cuidadoso, executado com o objetivo bsico de suprir as necessidades funcionais e estticas do paciente que, por diferentes motivos, no foi capaz de manter a integridade dos componentes do seu sistema estomatog-ntico. Embora, sem dvida alguma, a melhor prtese a que no precisa ser feita, a odontolgica a nica capaz de executar perfeitamente suas funes, a tal ponto que pode ser confundida com os dentes naturais, tal o seu grau de aperfeioamento, adaptao e acomodao aos tecidos orais. Atingir esse objetivo deve ser meta de todo cirurgio dentista que se proponha a preencher, restabelecer, restituir e reconstruir as funes perdidas com a extrao de um ou mais dentes. E, em suma, a funo bsica e primordial da prtese.
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