PLANEJAMENTO FSICO HOSPITALAR

INSTITUTO TOCANTINENSE DE EDUCAO SUPERIOR E PESQUISA LTDA FACULDADE ITOP

Construindo competncias que agregam valor profissional

PS-GRADUAO LATO SENSU EM GESTO EM SADE E ADMINISTRAO HOSPITALAR

Mdulo: Planejamento Fsico Hospitalar

PALMAS/ TO PLANO DA DISCIPLINA EMENTA: Conceitos bsicos para a compreenso do processo de planejamento do espao fsico dos estabelecimentos assistenciais de sade. Anlise histrica da anatomia dos edifcios hospitalares. Identificao de parmetros e normas que assegurem a qualidade dos servios de planejamento fsico e construo em sade. Anlise de modelos gerenciais e administrativos e a influncia da arquitetura na lucratividade da empresa hospitalar. Contextualizao do edifcio hospitalar na atualidade.
OBJETIVO GERAL: A proposta tem por finalidade trabalhar os aspectos conceituais e evidenciar a realidade deste mercado, as oportunidades, as ameaas e os pontos crticos para o sucesso. Alm de preparar os alunos para o gerenciamento da estrutura hospitalar com a viso estratgica de Marketing. OBJETIVOS ESPECFICOS: Compreender os conceitos tcnicos de administrao hospitalar e suas utilizaes; Compreender as principais aplicaes da administrao hospitalar e suas relaes com a estrutura e suas aplicaes empresariais nos processos operacionais, gerenciais em busca da vantagem competitiva. JUSTIFICATIVA: O mdulo justifica-se na necessidade que os profissionais da rea da sade e administrativas devem ter no que se refere ao uso intensivo dos espaos da organizao e de tcnicas de gesto, devendo ser realizado de modo eficiente e inteligente. Outra questo que justifica o mdulo centra-se na valorizao no cotidiano dos profissionais e em suas atividades dirias nas unidades de sade. CONTEDO PROGRAMTICO: Compreenso do processo de planejamento do espao fsico dos estabelecimentos assistenciais de sade. Anlise histrica da anatomia dos edifcios hospitalares; Identificao de parmetros e normas que assegurem a qualidade dos servios de planejamento fsico e construo em sade; Anlise de modelos gerenciais e administrativos e a influncia da arquitetura na lucratividade da empresa hospitalar; Contextualizao do edifcio hospitalar na atualidade. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS: Exposio conceitual com projeo de slides em Power Point; Projees de vdeos; Dinmicas; Trabalhos em grupo e individual studos de casos na rea de sade; AVALIAO DA APRENDIZAGEM: Avaliao de trabalhos escritos e apresentados (grupo e individual), sendo a nota dividida em 3,0 participao e 7,0 desenvolvimento do trabalho. BIBLIOGRAFIA: KOTLER, Philip. Administrao de Marketing. 10 a ed. So Paulo: Prentice Hall, 2000.

GUSTAVO, Malagn-Londoo, RICARDO Galn Moreira, GABRIEL Pontn Laverde.Administrao Hospitalar. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002.

ESTRUTURA FSICA HOSPITALAR Sede permanente do hospital; Ter que preencher os requisitos para a funo que vai desempenhar; Dever ter espaos adequados para o transito de macas; Elevador, quando o hospital tiver uma estrutura verticalizada; Rampas para cadeirantes e para as macas;

Estudo epidemiolgico: quantifica a populao que necessita do servio, investiga as condies bsicas de vida dessas pessoas, etc. Estudo econmico: passa a determinar o custo do projeto para atender as necessidades planejadas. Estudo geopoltico: determina condies sob todos os aspectos, do terreno escolhido, e as convenincias de sua localizao. Visitantes: calculam-se seis visitantes por paciente, para uma permanncia mdia de trs dias. Funcionrios do hospital: representa uma populao numerosa, com base nos padres internacionais, 3,5 pessoas por leito, sendo observado em pases subdesenvolvidos 2 a 2,5.

REQUISITOS DO TERRENO PARA A CONSTRUO DO HOSPITAL No deve ter rudos, odores e se possvel, deve estar fora da ao direta do vento, recomenda-se um terreno com barreiras natural(arvore, ladeira ou colina) Deve ser verificado o projeto para que o terreno possa atender as necessidades da construo, e verificar o acesso de usurios, entre outros.

EXECUO DO PROGRAMA Deve ser adotado uma estrutura funcional; Servios bsicos: andares inferiores Segundo andar: setor administrativo, exames, diagnsticos e farmcia. Terceiro andar: centro cirrgico, UTI, e acima destes, enfermarias e quartos dos pacientes hospitalizados. ENFERMARIA E QUARTOS Constituem o centro de maior ateno do hospital, em relao s suas caractersticas, disposio e localizao; Os pacientes cirrgicos devero ser internados em unidades prximas do centro cirrgico.

REAS DE CONSULTAS EXTERNAS Ambulatrio Instalados no andar trreo ou no primeiro andar para evitar inconvenientes; Postos de coletas de exames de laboratrios, farmcia, instalaes sanitrias

CENTRO CIRRGICO

 Isolamento da rea, iluminao exigida e um acesso funcional, de preferncia prximo da rea de internao; Proximidade com a rea de esterilizao de materiais cirrgicos e a central de distribuio de equipamentos e instrumental; Boa ventilao e especialmente o fornecimento de ar puro so aspectos de vital importncia;

SERVIOS DE DIAGNSTICO Acesso fcil e a prestao de servios de modo confivel, e o mais importante, para evitar risco de contaminao ambiental.

SERVIOS DE APOIO A cozinha e a lavanderia devem ser localizadas em um local acessvel, de preferncia isoladas para que evite incmodos.

O DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO Dever ser localizado no andar trreo, par facilitar o acesso de pessoas estranhas a instituio.

PROJETO DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SADE 1 - ELABORAO DE PROJETOS FSICOS REGULAMENTO TCNICO PARA PLANEJAMENTO, PROGRAMAO, ELABORAO E AVALIAO DE PROJETOS FSICOS DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SADE Todos os projetos de estabelecimentos assistenciais de sade-EAS devero obrigatoriamente ser elaborados em conformidade com as disposies desta norma. Devem ainda atender a todas outras prescries pertinentes ao objeto desta norma estabelecidas em cdigos, leis, decretos, portarias e normas federais, estaduais e municipais, inclusive normas de concessionrias de servios pblicos. Devem ser sempre consideradas as ltimas edies ou substitutivas de todas as legislaes ou normas utilizadas ou citadas neste documento. Embora exista uma hierarquia entre as trs esferas, o autor ou o avaliador do projeto dever considerar a prescrio mais exigente, que eventualmente poder no ser a do rgo de hierarquia superior. PARTE I - PROJETOS DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SADE 1. ELABORAO DE PROJETOS FSICOS Nos casos no descritos nesta resoluo, so adotadas como complementares as seguintes normas:

- NBR 6492 Representao de projetos de arquitetura; - NBR 13532 - Elaborao de projetos de edificaes Arquitetura. - NBR 5261 Smbolos grficos de eletricidade Princpios gerais para desenho de smbolos grficos; - NBR 7191 - Execuo de desenhos para obras de concreto simples ou armado; - NBR 7808 - Smbolos grficos para projetos de estruturas; - NBR 14611 Desenho tcnico Representao simplificada em estruturas metlicas; e - NBR 14100 Proteo contra incndio Smbolos grficos para projetos. 1.1. TERMINOLOGIA Para os estritos efeitos desta norma, so adotadas as seguintes definies: 1.1.1. Programa de Necessidades Conjunto desenvolvimento de das caractersticas atividades dos e condies usurios da necessrias edificao ao que,

adequadamente consideradas, definem e originam a proposio para o empreendimento a ser realizado. Deve conter a listagem de todos os ambientes necessrios ao desenvolvimento dessas atividades. 1.1.2. Estudo Preliminar Estudo efetuado para assegurar a viabilidade tcnica a partir dos dados levantados no Programa de Necessidades, bem como de eventuais condicionantes do contratante. 1.1.3. Projeto Bsico Conjunto de informaes tcnicas necessrias e suficientes para caracterizar os servios e obras, elaborado com base no Estudo Preliminar, e que apresente o detalhamento necessrio para a definio e quantificao dos materiais, equipamentos e servios relativos ao empreendimento. 1.1.4. Projeto Executivo

Conjunto de informaes tcnicas necessrias e suficientes para realizao do empreendimento, contendo de forma clara, precisa e completa todas as indicaes e detalhes construtivos para a perfeita instalao, montagem e execuo dos servios e obras. 1.1.5. Obra de Reforma Alterao em ambientes sem acrscimo de rea, podendo incluir as vedaes e/ou as instalaes existentes. 1.1.6. Obra de Ampliao Acrscimo de rea a uma edificao existente, ou mesmo construo de uma nova edificao para ser agregada funcionalmente (fisicamente ou no) a um estabelecimento j existente. 1.1.7. Obra Inacabada Obra cujos servios de engenharia foram suspensos, no restando qualquer atividade no canteiro de obras.

1.1.8. Obra de Recuperao Substituio ou recuperao de materiais de acabamento ou instalaes existentes, sem acrscimo de rea ou modificao da disposio dos ambientes existentes. 1.1.9. Obra Nova Construo de uma nova edificao desvinculada funcionalmente ou fisicamente de algum estabelecimento j existente. 1.2. ETAPAS DE PROJETO Os projetos para a construo, complementao, reforma ou ampliao de uma edificao ou conjunto de edificaes sero desenvolvidos, basicamente, em trs etapas: estudo preliminar, projeto bsico e projeto executivo. O desenvolvimento consecutivo dessas etapas ter, como ponto de partida, o programa de necessidades (fsico-funcional) do EAS onde devero

estar

definidas

as

caractersticas

dos

ambientes

necessrios

ao

desenvolvimento das atividades previstas na edificao. 1.2.1. Estudo preliminar Visa a anlise e escolha da soluo que melhor responda ao Programa de Necessidades, sob os aspectos legais, tcnicos, econmicos e ambiental do empreendimento. 1.2.1.1 Arquitetura Consiste na definio grfica do partido arquitetnico, atravs de plantas, cortes e fachadas (opcional) em escala livre e que contenham graficamente: - a implantao da edificao ou conjunto de edificaes e seu relacionamento com o local escolhido; - acessos, estacionamentos e outros - e expanses possveis; - a explicitao do sistema construtivo que sero empregados; - os esquemas de zoneamento do conjunto de atividades, as circulaes e organizaovolumtrica; - o nmero de edificaes, suas destinaes e locaes aproximadas; - o nmero de pavimentos; - os esquemas de infra-estrutura de servios; - o atendimento s normas e ndices de ocupao do solo. O estudo dever ser desenvolvido a partir da anlise e consolidao do programa denecessidades, caracterizando os espaos, atividades e equipamentos bsicos (mdico-hospitalares e de infra-estrutura) e do atendimento s normas e leis de uso e ocupao do solo. Alm dos desenhos especficos que demonstrem a viabilidade da alternativa proposta, ser parte integrante do estudo preliminar, um relatrio que contenha memorial justificativo do partido adotado e da soluo escolhida, sua descrio e caractersticas principais, as demandas que sero atendidas e o prdimensionamento da edificao. Devero ser consideradas as interferncias entre os diversos sistemas da edificao.

Quando solicitado pelo contratante e previamente previsto em contrato, dever ser apresentada estimativa de custos da obra. 1.2.1.2. Instalaes 1.2.1.2.1.Eltrica e Eletrnica A. Escopo Dever ser desenvolvido um programa bsico das instalaes eltricas e especiais do E.A.S., destinado a compatibilizar o projeto arquitetnico com as diretrizes bsicas a serem adotadas no desenvolvimento do projeto, contendo quando aplicveis: - Localizao e caracterstica da rede pblica de fornecimento de energia eltrica; - Tenso local de fornecimento de energia eltrica (primria e secundria); - Descrio bsica do sistema de fornecimento de energia eltrica: entrada, transformao, medio e distribuio; - Descrio bsica do sistema de proteo contra descargas atmosfricas; - Localizao e caractersticas da rede pblica de telefonia; - Descrio bsica do sistema telefnico: entrada, central privada de comutao e L.P.'s; - Descrio bsica do sistema de sinalizao de enfermagem; - Descrio bsica do sistema de sonorizao; - Descrio bsica do sistema de intercomunicao; - Descrio bsica do sistema de televiso e rdio; - Descrio bsica do sistema de computadores; - Descrio bsica do sistema de radiologia; - Descrio bsica do sistema de busca-pessoa; - Descrio bsica do sistema de aterramento das salas cirrgicas (quando houver); - Descrio bsica do sistema de gerao da energia de emergncia (baterias ou grupo gerador); - Descrio bsica do sistema de alarme contra incndios; - Determinao bsica dos espaos necessrios para as centrais de energia eltrica e centrais de comutao telefnica;

- Determinao bsica das reas destinadas ao encaminhamento horizontal e vertical do sistema eltrico (prumadas); - Efetuar consulta prvia s concessionrias de energia eltrica e telefonia; - Apresentar memria de clculo, com justificativa dos sistemas propostos. B. Produtos - Descritivo bsico, com indicao das alternativas e recomendaes de ordem tcnica para adequao do projeto bsico de arquitetura. - Documentos grficos para elucidar as proposies tcnicas. 1.2.1.2.2. Hidrulica e Fluido-Mecnica A. Escopo Dever ser desenvolvido um programa bsico das instalaes hidrulicas e especiais do estabelecimento, destinado a compatibilizar o projeto arquitetnico com as diretrizes bsicas a serem adotadas no desenvolvimento do projeto, contendo quando aplicveis: - Localizao da rede pblica de fornecimento de gua ou quando necessria a indicao de poo artesiano; - Descrio bsica do sistema de abastecimento de gua: entrada; - Previses do consumo de gua, reservao (enterrada e elevada) e casa de bombas; - Descrio bsica do sistema de aquecimento; - Previso de consumo de gua quente; - Descrio bsica do sistema de proteo e combate a incndio; - Localizao da rede pblica de fornecimento de gs combustvel e/ou quando necessrio de gs engarrafado; - Previso de consumo de gs combustvel; - Localizao da rede pblica de esgoto e/ou quando necessrio a indicao de sistema de tratamento (fossa sptica, cmaras de decantao para esgoto radioativo, outros); - - Localizao de galeria para drenagem de guas pluviais e/ou quando necessrio a indicao de despejo livre; - Previso do volume de escoamento de guas pluviais;

- Descrio bsica do sistema de fornecimento de gases medicinais (oxignio, xido nitroso, ar comprimido medicinal e outros) quando for o caso; - Descrio bsica do sistema de tratamento de Resduos de Servios de Sade (RSS), quando for o caso; - Previso do consumo dos gases medicinais; - Descrio do sistema de fornecimento de vcuo; - Previso do consumo de vcuo; - Descrio do sistema de fornecimento de vapor; - Previso de consumo de vapor; - Consultas prvias junto s concessionrias pblicas de fornecimento de gua e gs; - Determinao bsica dos espaos necessrios para as centrais de gases medicinais, gs combustvel, vcuo, vapor, tratamento de RSS, quando for o caso; - Determinao bsica dos espaos necessrios para as centrais de gases medicinais, gs combustvel, vcuo, vapor; - Determinao bsica das reas destinadas aos encaminhamentos dos sistemas hidrulicos e especiais (prumadas); - Apresentao de memrias de clculo e justificativa dos sistemas propostos. B. Produtos - Descritivo bsico com indicao das alternativas e recomendaes de ordem tcnica para adequao ao projeto bsico de arquitetura; - Documentos grficos para elucidar as proposies tcnicas. 1.2.1.2.3. Climatizao A. Escopo Dever ser desenvolvido um programa bsico das instalaes de ar condicionado e ventilao mecnica do EAS, destinado a compatibilizar o projeto arquitetnico com as diretrizes bsicas a serem adotadas no desenvolvimento do projeto, contendo quando aplicveis: - Proposio das reas a serem climatizadas (refrigerao, calefao, umidificao, pressurizao, ventilao e cmaras frigorficas);

- Descrio bsica do sistema de climatizao, mencionando: filtros, gua gelada, "self" a ar, etc; - Previso do consumo de gua; - Previso de consumo de energia eltrica; - Elaborao do perfil da carga trmica; - Elaborao do estudo comparativo tcnico e econmico das alternativas tcnicas para o sistema; - Localizao da central de casa de mquinas em funo dos sistemas propostos; - Pr-localizao do sistema de distribuio, prumadas dos dutos e redes de gua em unifilares da alternativa proposta. B - Produtos - Descritivo bsico, com indicao das alternativas e recomendaes de ordem tcnica para adequao do projeto bsico de arquitetura; - Documentos grficos para elucidar as proposies tcnicas. 1.2.1.3. Estrutura e Fundaes Assim como os projetos de arquitetura e instalaes, os projetos de estrutura e fundaes obedecero as etapas de estudo preliminar, projeto bsico e projeto executivo e devero estar em perfeita sintonia com aqueles projetos, estimando as cargas de acordo com os ambientes e equipamentos propostos. 1.2.2 Projeto Bsico Dever demonstrar a viabilidade tcnica da edificao a partir do Programa de necessidades e do Estudo preliminar desenvolvidos anteriormente, possibilitar a avaliao do custo dos servios e obras, bem como permitir a definio dos mtodos construtivos e prazos de execuo do empreendimento. Sero solucionadas as interferncias entre os sistemas e componentes da edificao. 1.2.2.1 Arquitetura O projeto bsico de arquitetura PBA ser composto da representao grfica + relatrio tcnico conforme descrito a seguir. 1.2.2.1.1. Representao Grfica:

a) as plantas baixas, cortes e fachadas, com escalas no menores que 1:100; exceto asplantas de locao, de situao e de cobertura, que poder ter a escala definida pelo autor do projeto ou pela legislao local pertinente; b) todos os ambientes com nomenclatura conforme listagem contida nesta Resoluo e demais normas federais; c) todas as dimenses (medidas lineares e reas internas dos compartimentos e espessura das paredes); d) a locao de louas sanitrias e bancadas, posio dos leitos (quando houver), locao dos equipamentos no portteis mdico-hospitalares e de infra-estrutura, equipamentos de gerao de gua quente e vapor, equipamentos de fornecimento de energia eltrica regular e alternativa, equipamentos de fornecimento ou gerao de gases medicinais, equipamentos de climatizao, locais de armazenamento e, quando houver, tratamento de RSS (Resduos de Servios de Sade); e) indicaes de cortes, elevaes, ampliaes e detalhes; f) em se tratando de reforma e/ou ampliao e/ou concluso, as plantas devem conter legenda indicando rea a ser demolida, rea a ser construda e rea existente; g) locao da edificao ou conjunto de edificaes e seus acessos de pedestres e veculos; h) planta de cobertura com todas as indicaes pertinentes; i) planta de situao do terreno em relao ao seu entorno urbano; j) identificao e endereo completo do estabelecimento, data da concluso do projeto, nmero seqencial das pranchas, rea total e do pavimento. 1.2.2.1.2. Relatrio Tcnico: a) dados cadastrais do estabelecimento de sade, tais como: razo social, nome fantasia, endereo, CNPJ e nmero da licena sanitria de funcionamento anterior, caso exista, dentre outras que a vigilncia sanitria local considere pertinente; b) memorial do projeto de arquitetura descrevendo as solues adotadas no mesmo, onde se incluem, necessariamente, consideraes sobre os fluxos internos e externos; c) resumo da proposta assistencial, contendo listagem de atividades que sero executadas na edificao do estabelecimento de sade, assim como de

atividades de apoio tcnico ou logstico que sejam executadas fora da edificao do estabelecimento em anlise ; d) quadro de nmero de leitos, quando houver, discriminando: leitos de internao, leitos de observao e leitos de tratamento intensivo, conforme Portaria n 1101/GM de 12 de junho de 2002, do Ministrio da Sade publicada no DOU de 13 de junho de 2002; e) especificao bsica de materiais de acabamento e equipamentos de infraestrutura (poder estar indicado nas plantas de arquitetura) e quando solicitado, dos equipamentos mdicohospitalares no portteis; f) descrio sucinta da soluo adotada para o abastecimento de gua potvel, energia eltrica, coleta e destinao de esgoto, resduos slidos e guas pluviais da edificao; g) no caso de instalaes radioativas, o licenciamento de acordo com as normas do Conselho Nacional de Energia Nuclear - CNEN NE 6.02. O Projeto Bsico de Arquitetura PBA (representao grfica + relatrio tcnico) ser a base para o desenvolvimento dos projetos complementares de engenharia (estrutura e instalaes). 1.2.2.2. Instalaes 1.2.2.2.1.Eltrica e Eletrnica A. Escopo A partir das diretrizes estabelecidas no estudo preliminar e com base no projeto arquitetnico e de estrutura, dever ser elaborado o projeto bsico de instalaes eltricas e especiais, contendo quando aplicveis: - Confirmao das entradas de energia eltrica e de telefonia; - Confirmao do sistema de energia eltrica e da central de comutao telefnica; Confirmao do sistema de distribuio contendo redes e prdimensionamento; - Proposio da locao dos quadros gerais de BT, QL e QF; - Proposio da locao dos quadros de distribuio telefnica; - Proposio das dimenses das centrais da energia (medio, transformao, quadros gerais, BT, geradores) e da central telefnica;

- Proposio dos pontos de alimentao, iluminao e sinalizao: Pontos de fora para equipamentos e tomadas de uso geral; Pontos de luz e seus respectivos interruptores; Pontos de deteco e alarme de incndio; Pontos de telefones e interfones; Pontos para o sistema de sinalizao de enfermagem, com seus respectivos acionamentos; - Proposio dos pontos para locao dos captores e para o sistema de proteo contra descargas atmosfricas; - Proposio dos pontos de alimentao do sistema de ar condicionado, elevadores, sistema de som, intercomunicao e sistemas de computadores; - Proposio dos pontos de alimentao de todos os sistemas de suprimento, processamento e tratamento de efluentes, lquidos ou slidos, quando for o caso.

B. Produtos - Memorial descritivo e definitivo explicativo do projeto, com solues adotadas e compatibilizadas com o projeto bsico e as solues adotadas nos projetos das reas complementares. - Documentos Grficos: - Implantao geral - escala 1:500; - Plantas baixas - escala 1:100; - Planta de cobertura - escala 1:100; - Prumadas esquemticas - sem escala. 1.2.2.2.2.Hidrulica e Fluido-Mecnica A. Escopo A partir das diretrizes estabelecidas no estudo preliminar e baseado no anteprojeto bsico arquitetnico, dever ser elaborado o projeto bsico de instalaes hidrulicas e especiais, contendo quando aplicveis:

- Proposio da entrada de gua, da entrada de gs e ligaes de esgoto e guas pluviais; - Confirmao da necessidade de poo artesiano e sistema de tratamento de esgoto; - Confirmao das necessidades de abastecimento e captao: . de gua para consumo e combate a incndios; . de esgotos pluviais; . de gs combustvel; . de gases medicinais; . de vcuo; . de vapor; - Confirmao dos tubos de queda para as prumadas devidamente prdimensionadas para a compreenso da soluo adotada para guas pluviais. - Confirmao do dimensionamento das centrais de gases medicinais, gs, vcuo e vapor, incluindo as redes e respectivos pontos de consumo; - Confirmao do dimensionamento das centrais de tratamento ou suprimento de instalaes especiais, como tratamento de gua para dilise, tratamento de RSS, tratamento de esgoto, etc...

B. Produtos - Memorial descritivo definitivo, explicativo do projeto, com solues adotadas e compatibilizadas com o projeto bsico de arquitetura e as solues adotadas nos projetos das reas complementares. - Documentos grficos: . implantao geral - escala 1:500; . plantas baixas - escala 1:100; . planta de cobertura - escala 1:100; . prumadas esquemticas - escala 1:100. 1.2.2.2.3. Climatizao A. Escopo

A partir das diretrizes estabelecidas no programa bsico e baseado no projeto bsico arquitetnico, dever ser elaborado o projeto bsico de instalaes de ar condicionado e ventilao mecnica, contendo quando aplicveis: - Definio dos pesos e dimenses dos equipamentos para o sistema proposto; - Confirmao da alternativa do sistema a ser adotado; - Confirmao das reas a serem climatizadas; - Confirmao das reas a serem ventiladas; - Confirmao dos consumos de gua e energia eltrica; - Compatibilizao com os projetos bsicos de instalaes eltrica e hidrulica com o sistema adotado; - Proposio das redes de dutos unifilares com dimensionamento das linhas tronco de grelhas, difusores, etc.; - Localizao dos pontos de consumo eltrico com determinao de potncia, tenso e nmero de fases; - Localizao dos pontos de consumo hidrulico (gua e drenagem). B. Produtos - Memorial descritivo definitivo, explicativo do projeto, com solues adotadas e compatibilizadas com o projeto bsico e as solues adotadas nos projetos das reas complementares; - Documentos grficos: . implantao geral - escala 1:500; . plantas baixas - escala 1:100; . planta da cobertura - escala 1:100. 1.2.3. Projeto Executivo Dever apresentar todos os elementos necessrios realizao do empreendimento, detalhando todas as interfaces dos sistemas e seus componentes. 1.2.3.1. Arquitetura O projeto executivo dever demonstrar graficamente: - a implantao do edifcio, onde constem:

. orientao da planta com a indicao do Norte verdadeiro ou magntico e as geratrizes de implantao; . representao do terreno, com as caractersticas planialtimtricas, compreendendo medidas e ngulos dos lados e curvas de nvel, e localizao de rvores, postes, hidrantes e outros elementos construdos, existentes; . as reas de corte e aterro, com a localizao e indicao da inclinao de taludes e arrimos; . a RN do levantamento topogrfico; . os eixos das paredes externas das edificaes, cotados em relao a referncias preestabelecidas e bem identificadas; . cotas de nvel do terrapleno das edificaes e dos pontos significativos das reas externas (caladas, acessos, patamares, rampas e outros); . localizao dos elementos externos, construdos como estacionamentos, construes auxiliares e outros; - o edifcio, compreendendo: . plantas de todos os pavimentos, com nomenclatura conforme listagem de ambientes contida nessa norma e medidas internas de todos os compartimentos, espessura de paredes, material e tipo de acabamento, e indicaes de cortes, elevaes, ampliaes e detalhes; . dimenses e cotas relativas de todas as aberturas, altura dos peitoris, vos de portas e janelas e sentido de abertura; . plantas de cobertura, indicando o material, a inclinao, sentido de escoamento das guas, a posio das calhas, condutores e beirais, reservatrios, domus e demais elementos, inclusive tipo de impermeabilizao, juntas de dilatao, aberturas e equipamentos, sempre com indicao de material e demais informaes necessrias; . todas as elevaes, indicando aberturas e materiais de acabamento; . cortes das edificaes, onde fique demonstrado o p direito dos compartimentos, altura das paredes e barras impermeveis, altura de platibandas, cotas de nvel de escadas e patamares, cotas de piso acabado, forros e coberturas, tudo sempre com indicao clara dos respectivos materiais de execuo e acabamento;

. impermeabilizao de paredes e outros elementos de proteo contra umidade; . ampliaes, de reas molhadas, com posicionamento de aparelhos hidrulicosanitrios, indicando seu tipo e detalhes necessrios; . as esquadrias, o material componente, o tipo de vidro, fechaduras, fechos, dobradias, o acabamento e os movimentos das peas, sejam verticais ou horizontais; . todos os detalhes que se fizerem necessrios para a perfeita compreenso da obra a executar, como cobertura, peas de concreto aparente, escadas, bancadas, balces e outros planos de trabalho, armrios, divisrias, equipamentos de segurana e outros fixos e todos os arremates necessrios; . se a indicao de materiais e equipamentos for feita por cdigo, incluir legenda indicando o material, dimenses de aplicao e demais dados de interesse da execuo das obras; Quando for solicitado pelo contratante, o projeto executivo ser integrado por um cronograma onde estejam demonstradas as etapas lgicas da execuo dos servios e suas interfaces, bem como um manual de operao e manuteno das instalaes, quando se tratar de equipamentos ou projetos especiais. Todos os detalhes executivos que interfiram com outros sistemas devero estar perfeitamente harmonizados. Tambm constar do projeto executivo, se solicitado pelo contratante e previsto em contrato, o oramento analtico da obra e cronograma fsico-financeiro. 1.2.3.2. Instalaes 1.2.3.2.1. Eltrica e Eletrnica A. Escopo Aps a aprovao do projeto bsico pelo rgo competente e/ou cliente, dever ser elaborado o projeto executivo de instalaes eltricas e especiais, atentando para os projetos executivos de arquitetura e formas de estrutura, de modo a permitir a completa execuo das obras. B. Produtos

- Memorial descritivo e explicativo das instalaes eltricas ou especiais, indicando frmulas, dados e mtodos utilizados nos dimensionamentos: tenso, corrente, fator de demanda, fator de potncia, ndice iluminotcnico, telefonia, etc.; - Memorial descritivo da ordem de servio a ser executada e recomendaes quanto a mtodo e tcnicas a serem utilizadas. - Documentos Grficos: . As plantas podero ser apresentadas agrupando-se os diversos sistemas, segundo o seguinte critrio: agrupamento 1 - iluminao, sonorizao, sinalizao de enfermagem, alarme de deteco contra incndio e relgio; agrupamento 2 alimentadores, tomadas, telefone, interfone e sistema de computadores; . Implantao geral - escala 1:500; . Plantas baixas - escala 1:100; . Planta de cobertura - escala 1:100; . Planta corte e elevao da cabine de medio e transformao - escala 1:25; . Diagrama unifilar geral - sem escala; . Diagramas trifilares dos quadros eltricos - sem escala; . Detalhes gerais - escala 1:25; . Prumadas esquemticas - sem escala; . Legenda das simbologias adotadas - sem escala. - Relao quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem utilizados nos diversos sistemas, contendo: . Tipo e qualidade; . Caractersticas para sua identificao; . Unidade de comercializao; . Respectivas quantidades; - Elementos necessrios para aprovao junto companhia de fornecimento de energia eltrica, contendo: . Plantas e detalhes (escala 100 e 1:25); . Tabela de carga instalada e demandada; - Memorial descritivo; - Outros documentos solicitados pela concessionria;

- Elementos necessrios para aprovao junto companhia telefnica, contendo: - Plantas e detalhes (escala 1:100 e 1:25); - Memorial descritivo; - Outros documentos solicitados pela concessionria. 1.2.3.2.1. Hidrulica e Fludo-Mecnica A. Escopo Aps a provao do projeto bsico pelo rgo competente, dever ser elaborado o projeto executivo de instalaes hidrulicas e especiais, atentando para o projeto executivo de arquitetura, de modo a permitir a completa execuo das obras. B. Produtos - Memorial descritivo e explicativo das instalaes hidrulicas ou especiais, indicando frmulas, dados e mtodos utilizados nos dimensionamentos e clculos (volume, capacidade, vazo, etc.); - Memorial descritivo da ordem de servio a ser executado e recomendaes quanto a mtodo e tcnicas a serem utilizadas; - Documentos grficos: . As plantas podero ser apresentadas, agrupando-se os diversos sistemas, de acordo com o seguinte critrio: instalaes de gua quente e fria, instalaes de esgoto e guas pluviais, instalaes de gs combustvel, instalaes de gases medicinais, instalaes de redes de proteo e combate a incndio e instalaes da rede de vapor e condensado; . Planta de implantao geral do edifcio, em escala 1:200, desenvolvida a partir do projeto arquitetnico, contendo as redes pblicas existentes de gua, gs, esgoto sanitrio e guas pluviais; . Plantas baixas dos pavimentos - escala 1:50; . Planta de cobertura - escala 1:50; . Esquema isomtrico - escala 1:25; . Detalhes gerais - escala 1:25;

. Detalhes de reservatrios de gua - escala 1:50; . Legenda das simbologias adotadas - sem escala; - Relao quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem utilizados nos diversos sistemas, contendo: . Tipo e qualidade; . Caractersticas para sua identificao; . Unidade de comercializao; . Respectivas quantidades; - Elementos necessrios para aprovao junto ao Corpo de Bombeiros contendo: . Memoriais descritivos; . Memoriais de clculo; . Plantas e detalhes do sistema (escala 1:100 e 1:25, respectivamente); . Outros documentos solicitados pelo rgo. - Elementos necessrios para aprovao junto companhia de gs, quando da existncia da mesma, contendo: . Plantas e detalhes (escala 1:50 e 1:25); . Memorial descritivo; - Elementos necessrios para o dimensionamento do ramal de entrada de gua (hidrmetro) e sada de esgoto sanitrio, junto concessionria de gua e esgoto, contendo: . Plantas e detalhes (escala 1:50 e 1:25); . Memorial descritivo; . Outros documentos solicitados pela concessionria. 1.2.3.2.1. Climatizao A. Escopo Aps a aprovao do projeto bsico pelo rgo competente, dever ser elaborado o projeto executivo de instalaes de ar condicionado e ventilao mecnica, atentando para o projeto executivo de arquitetura e de estruturas, de modo a permitir a execuo das obras das instalaes hidrulicas e especiais por terceiros, segundo padres convencionais da construo civil.

B. Escopo - Memorial descritivo e explicativo das instalaes de ar condicionado e ventilao mecnica, indicando frmulas, dados e mtodos utilizados nos dimensionamentos de: cargas trmicas, consumo de gua, carga eltrica, nmero de troca de ar e filtros de ar; - Memorial descritivo da ordem de servio a ser executada e recomendaes quanto ao mtodo e tcnicas a serem utilizadas para execuo de obra. - Documentos grficos: . As plantas podero ser apresentadas agrupando-se as instalaes de ar condicionado, redes de gua gelada, ventilao e exausto e devero ser compostas por: . implantao geral - escala 1:500; . plantas baixas - escala 1:100; . planta de cobertura - escala 1:100; . esquema isomtrico - escala 1:25; . detalhes gerais - escala 1:25; . esquema eltrico - sem escala; . fluxograma - sem escala; . legenda das simbologias adotadas - sem escala; - Relao quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem utilizados nos diversos sistemas, contendo: . Tipo e qualidade; . Caractersticas para sua identificao; . Unidade de comercializao; . Respectivas quantidades. 1.3 RESPONSABILIDADES 1.3.1. Cabe a cada rea tcnica o desenvolvimento do projeto executivo respectivo. O projeto executivo completo da edificao ser constitudo por todos os projetos especializados devidamente compatibilizados, de maneira a considerar todas as suas interferncias. 1.3.2. S sero analisados pelas vigilncias sanitrias estaduais ou municipais, projetos elaborados por tcnicos ou firmas legalmente habilitados pelo Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia CREA local.

1.3.3. O autor ou autores dos projetos devem assinar todas as peas grficas dos projetos respectivos, mencionando o nmero do CREA e providenciar sempre a ART (Anotao de Responsabilidade Tcnica) correspondente e recolhida na jurisdio onde for elaborado o projeto. 1.3.4. O autor ou autores do projeto de arquitetura e o responsvel tcnico pelo estabelecimento de sade devem assinar o Relatrio Tcnico descrito no item 1.2.2.1.2., mencionando o seu nmero de registro no rgo de classe. A aprovao do projeto no eximir seus autores das responsabilidades estabelecidas pelas normas, regulamentos e legislao pertinentes s atividades profissionais. O projeto dever ser encaminhado para aprovao formal nos diversos rgos de fiscalizao e controle, como Prefeitura Municipal, Corpo de Bombeiros e entidades de proteo sanitria e do meio ambiente, assim como, ser de responsabilidade do autor ou autores do projeto a introduo das modificaes necessrias sua aprovao.

ATIVIDADE I DESENVOLVER UMA RESENHA INFORMATIVA ** ATIVIDADE AVALIATIVA EM GRUPO / AT 4 COMPONENTES **

INFRA-ESTRUTURA HOSPITALAR E INCORPORAO TECNOLGICA

A experincia do REFORSUS

Healthcare Infra-structure and Technological Incorporation

CONTEDO 1. Introduo. 2. Introduction. 3. Seleo e anlise inicial de projetos. 4. Implementao e Superviso. 5. Concluses e Recomendaes. 6. Bibliografia. 1. Introduo: O Projeto REFORSUS Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade foi uma iniciativa do Ministrio da Sade do Brasil, com financiamento do Banco Mundial e do Banco Interamericano de Desenvolvimento, levada a cabo entre os anos de 1997 e 2004. O projeto teve como objetivo o fortalecimento do SUS, por meio da recuperao fsica e tecnolgica da rede de servios existente e incremento gesto do sistema, nos seus diversos nveis de atuao. Atravs do REFORSUS, foram realizadas 562 obras de reforma, concluso e ampliao em todo o territrio nacional, compreendendo as reas de assistncia ao parto, puerprio e perodo perinatal; urgncia e emergncia em grandes reas urbanas; rede hematolgica e hemoterpica e laboratrios de sade pblica. Alm disso, foram adquiridos, na categoria equipamentos hospitalares, mais de 120.000 itens, dentre estes mais de 1000 equipamentos de alta complexidade, configurando um dos maiores aportes de tecnologias j feitos no ambito do SUS. Por esta caracterstica de ampla abrangncia e objetivos ambiciosos, o projeto serviu como campo de experimentao para vrias iniciativas, as quais foram sendo testadas durante a execuo dos subprojetos, bem como demandou das

diversas

instncias

proponentes

uma

maior

resolutividade

administrativa, principalmente na projetos arquitetonicos.

elaborao das propostas 2 e

Nestes 07 anos de superviso da execuo do projeto foi possvel observar uma srie de problemas inerentes falta de planejamento estratgico e de interdisciplinaridade entre arquitetos, engenheiros, mdicos e profissionais da sade na elaborao dos projetos hospitalares. O resultado desta situao foi visvel em vrios casos, aonde foram necessrias modificaes nas intervenes, posteriores ao incio dos trabalhos civis, devido a mudanas nas especificaes de equipamentos, exigncias referentes a atualizaes ou introduo de normas tcnicas, trmites burocrticos, etc, o que ocasionou atrasos e paralisaes na execuo dos contratos, com prejuzo da efetividade na aplicao dos recursos. No obstante, durante o Projeto tambm foi possvel observar uma srie de casos aonde a interveno resultou em uma melhoria considervel da estrutura fsica das unidades, na forma de unidades com fluxos melhor estruturados, ambientes mais flexveis e humanizados, utilizao de materiais mais apropriados, entre outras melhorias. O presente artigo tem por objetivo analisar como se deu a incorporao de novas tecnologias, alm de discutir as dificuldades enfrentadas pelos gestores, planejadores e executores, envolvidos no Projeto REFORSUS, especialmente com relao ao nvel de capacitao tcnica dos profissionais envolvidos na elaborao dos projetos e fiscalizao das obras, propondo alternativas. O processo descentralizado de seleo das propostas contribuiu para o fortalecimento das diversas instancias descisrias do SUS, principalmente as municipais, que em grande parte careciam de uma estrutura administrativa com maior capacidade e resolutividade. metodolgicas que possam ser incorporadas em outras iniciativas deinvestimentos na infraestrutura da Rede Pblica de Sade.

2. Introduction:

The Health Sector Reform Project - REFORSUS, was an initiative of the Brazilian Health Ministry, funded by the IDB and World Bank and carried out between 1997 and 2004. The project had the main goal of improving the delivery of health care under the Unified Health System (SUS) through the rehabilitation of the infrastructure and technology of the existing SUS network and the introduction of managerial improvements on its various levels. About 562 civil works were executed countrywide through REFORSUS, including building completion, rehabilitation, and/or expansion, encompassing maternity and neonatal services, emergency services in large urban areas, the national blood bank network and the public health laboratory network. Given its size and complexity, and its ambitious objectives, the project served as a testing ground for several initiatives, which were constantly tried during the execution phase of the subprojects. In the 07 years of project execution it was possible to observe a series of difficulties inherent to the lack of strategic and crossdiscipline planning between architects, engineers, doctors and health professionals in the elaboration of the hospital projects. The result of this situation was visible in several cases, where changes in the interventions were necessary, subsequent to the beginning of the works, due to modification in the specifications of equipments, requirements pertaining to updates or introduction of norms and bureaucratic proceedings, etc, causing delays and stoppages in the execution of contracts and thwarting the effectiveness in the application of the public resources. In the same way, there were some cases where the intervention resulted in a considerable improvement of the physical structure, in the form of better structuralized workflows, efficient zoning, more flexible and humanized environments, use of appropriate materials, and the adoption of strategical and managerial planning, aiming at future upgrading of the services. This essay aims at analyzing, through the use of case studies, how the incorporation of technology occurred in the scope of

the project, both in the civil works and in the medical equipment fields. It will also aim to demonstrate the problems faced by managers, planners and executors, and discuss alternative methods which could be incorporated in future initiatives of investment in infrastructure of the public heath sector network.

2. Seleo e Anlise Inicial dos Projetos do REFORSUS O modelo de elaborao e apresentao de propostas adotadas pelo Projeto Reforsus foi muito importante como fator de homogeneizao das informaes e de critrios nicos de seleo, porm, evidenciou algumas dificuldades de operacionalizao por parte dos proponentes e de anlise dos projetos apresentados por parte das instncias tcnicas, especialmente pela baixa capacidade operacional dos proponentes, alm de um desconhecimento generalizado a respeito dos tpicos mais relevantes sobre arquitetura hospitalar e incorporao de novas tecnologias. Neste contexto, 562 obras foram executadas com recursos do Reforsus. As propostas de obras englobaram quatro reas programticas, com prioridade para a concluso de obras inacabadas, ampliao e reforma de estabelecimentos de sade, sendo que, apenas nas reas programticas III e IV, foi admitida a incluso de propostas de obras novas. O diagrama abaixo demonstra o processo de incorporao de tecnologias no REFORSUS, um ciclo aonde se destaca a nfase dada ao acompanhamento (superviso) da execuo e, posteriormente, do processo de monitoramento e avaliao dos investimentos.

Arquitetura Hospitalar e Incorporao Tecnolgica A experincia do REFORSUS Marcio Oliveira, 2004.

O grande nmero de subprojetos contemplados com recursos nas vrias categorias e reas programticas exigiu, por parte da Unidade Gerencial do Projeto (UGP), a criao de instrumentos de anlise, acompanhamento histrico e gerenciamento da execuo, os quais foram sendo modificados e aperfeioados durante o processo de implementao, medida que novas situaes se apresentaram. As modificaes porventura solicitadas nos projetos demandavam tempo considervel e eram possveis somente at antes da realizao dos processos licitatorios. Vrios foram os casos aonde, apenas aps a contratao das empresas e inicio dos trabalhos, eram detectadas falhas ou omisses, tanto de projetos como de planilhas oramentrias. Com relao elaborao dos projetos de arquitetura apresentados na fase inicial do Projeto, podem-se destacar trs obstculos mais evidentes: Dificuldade de adaptao dos edifcios j existentes legislao vigente. Necessidade de se minimizar imprevistos durante reformas em prdios antigos.

 Dificuldade de promover alteraes e adies satisfatrias incorporao de novas tecnologias. Na tentativa de transpor estes obstculos, as melhores solues observadas eram invariavelmente aquelas que atendiam s mesmas palavras-chave: FLEXIBILIDADE e QUALIDADE, que dizem respeito tanto disponibilizao de uma infraestrutura flexvel, prevendo as evolues tecnolgicas, como qualidade dos espaos arquitetnicos, principalmente com relao humanizao3 destes espaos. Observou-se, desta forma, a existncia de uma srie de projetos incompletos, demonstrando pouco domnio sobre o tema hospitalar, em particular nos casos Humanizao na arquitetura hospitalar aqui definida como a adoo de uma viso holstica na concepo dos projetos, evitando focalizar somente nos aspectos puramente tcnicos, normativos e de preveno de infeces, mas tambm no bem estar fsico e mental dos pacientes e seus acompanhantes, atravs da utilizao de espaos bem iluminados, materiais e cores apropriadas, etc. Que envolviam tecnologias mais complexas. Da mesma forma, o baixo nvel de customizao do suporte 4 prestado pelos fabricantes de equipamentos, a falta de aprovao nas instancias locais e nacionais, incluindo a dificuldade de aprovao dos projetos junto vigilncia sanitria, resultou no quadro de baixa qualidade de boa parte dos projetos apresentados.

3. Implementao e Superviso: Ao analisarmos os dados relativos aos 632 contratos de obras celebrados, observamos que foram celebrados aditivos de valor em 419 contratos, que equivalem a 66% do total. Em termos de valores, os aditivos corresponderam, em mdia, a aproximadamente a 12% do valor inicial dos contratos.

Cabe observar que os limites estabelecidos pelos Bancos Financiadores para aditamento dos contratos de obras foram bastante distintos, sendo estabelecido pelo BIRD o limite de at 15% do valor total do contrato, enquanto o BID estabeleceu limites diferenciados: at 25% para o valor referente a obras de ampliao e at 50% para obras de reforma. Quanto aos motivos que levaram efetivao dos aditivos, estes foram bem variados, dos quais podemos destacar: Projetos mal elaborados, deficientes ou incompletos (licitados sem os projetos complementares ou com projetos incompatveis, planilhas de licitao com erros de quantitativos ou com omisses de itens, etc). Imprevistos de ordem tcnica (necessidade de troca do tipo de fundaes, execuo de reforos estruturais, etc). Observou-se que alguns projetos auxiliares (site preparation) apresentados pelos fabricantes de equipamentos eram demasiadamente genricos, quando no incompletos, ocasionando imprevistos e atrasos na execuo, devido falta de preparo dos proponentes e empresas executoras em lidar com conceitos e detalhes dos quais possuam pouco domnio e experincia prvia. Complementao do escopo com adio de servios (incluso de geradores e subestaes, sistemas de ar-condicionado, elevadores, etc.). Atrasos na execuo advindos de problemas no diretamente ligados execuo fsica (demora no depsito da contrapartida, falncias de empreiteiras, trmites burocrticos, etc), ocasionando aditivos de reajustes contratuais. Com relao aos prazos de execuo, pode-se observar que as obras que tiveram aditivo de valor atrasaram aproximadamente 26% a mais do que as obras que concluram sem aditivo de valor. A mdia de atraso encontrada foi de cento e noventa e sete dias 5. A maioria das intervenes do REFORSUS em hospitais consistiu em

readequaes de servios existentes, em prdios com caractersticas distantes das exigidas pelas normas e padres aceitveis. A deciso de se readequar um destes edifcios sempre baseada na disponibilidade financeira, cada vez mais escassa, alm das obvias questes polticas envolvidas. Qualquer que seja o motivo, a estratgia de se readequar prdios hospitalares traz tona problemas inerentes dificuldade de se modificar sistemas de infraestrutura e circulao, principalmente em situaes aonde no possvel a interrupo dos servios. Um exemplo claro desta dificuldade foi o projeto de reforma do setor de emergncia do HPS Hospital de Pronto Socorro, em Porto Alegre, RS. Esta obra consumiu 3 vezes mais tempo do que o estimado, devido grande dificuldade em se organizar a logistica dos trabalhos enquanto a unidade se mantinha funcionando. No obstante o sucesso final da interveno no HPS, restaram srias dvidas quanto viabilidade de se incluir este tipo de reforma, devido complexidade e morosidade inevitvel, no ambito de um projeto de financiamento como o REFORSUS. Na categoria equipamentos, a situao foi ainda mais

complexa, visto que aproximadamente 1.080 subprojetos foram contemplados com investimentos em equipamentos de alta, mdia e baixa complexidade. Ao todo foram adquiridos aproximadamente 700 equipamentos de alta complexidade, como por exemplo: 09 aceleradores lineares; 38 tomgrafos computadorizados, 62 Arcos-C, e 06 aparelhos de ressonncia magntica, entre outros (vide tabela abaixo). At 2003, foram supervisionados mais de 600 subprojetos executados com recursos do REFORSUS. Dentre eles, aproximadamente 110 apresentaram problemas de natureza mais complexa, a saber: 48 subprojetos apresentavam equipamentos armazenados, devido a motivos variados.

 34 subprojetos apresentavam equipamentos que no podiam ser instalados por necessidade de execuo de obras complementares.

Arquitetura Hospitalar e Incorporao Tecnolgica A experincia do REFORSUS Marcio Oliveira, 2004.

4. Concluses: O setor da sade vem incorporando, a cada dia, novas tecnologias na prestao de servios de assistncia mdica. A modernizao tecnolgica, por si s, tem elevado a complexidade do funcionamento dos servios e, na maioria dos casos, a capacidade de aprimoramento tcnico na esfera local no tem conseguido acompanhar este desenvolvimento. Freqentemente, os hospitais defrontam-se com situaes indesejveis, tais como a utilizao de equipamentos mdicos obsoletos, que apresentam desempenho insatisfatrio e alto custo de manuteno de equipamentos e da infraestrutura de suporte, alm de elevado ndice de reparos, que por muitas vezes oneram e at inviabilizam a proviso de alguns servios.

 notrio que a receita da maioria dos Hospitais Pblicos, reservada para gastos com investimentos em recursos fsicos e infraestrutura, extremamente limitada, levando a uma situao na qual a incorporao de tecnologias torna-se quase um contra-senso, um luxo invivel, especialmente com relao aos equipamentos de alto custo e tecnologia, que so incorporados aos servios, mas, por falta de suporte da infraestrutura e soluo de manuteno, tornam-se insustentveis do ponto de vista econmico. Observa-se que os Hospitais Pblicos, mesmo aqueles dotados da mais alta tecnologia, na maior parte das vezes apresentam deficincias bsicas em termos da qualidade e flexibilidade dos seus espaos arquitetnicos, bem como dos servios de apoio tcnico. Esta deficincia claramente predominante nas edificaes mais antigas, em geral aquelas construdas nas dcadas de 50 a 70, que apresentam infraestrutura ultrapassada e espaos mais rgidos, dificultando a atualizao. Porm mesmo nos projetos de ampliao e de obras novas, observasse uma dificuldade em transpor uma concepo de arquitetura humanizada que englobe todas as exigncias das novas tecnologias. No caso do Projeto REFORSUS, no obstante a dificuldade tcnica observada nos projetos apresentados, a descentralizao na elaborao das propostas e na contratao das empresas para execuo das obras ou servios demonstrou ser mais eficiente do que se fosse adotado algum outro mtodo centralizador, devido maior afinidade dos tcnicos envolvidos com a realidade local. No entanto, maior efetividade poderia ter sido alcanada se mais tempo e recursos tivessem sido destinados ao processo de capacitao e acompanhamento, ainda na fase de planejamento das propostas. Com hospitais a constante evoluo tecnolgica, seja na o contnuo forma de aperfeioamento assistencial e a conseqente necessidade dos sofrerem constantes mudanas, readequaes ou ampliaes, fundamental que, na fase inicial do

seu planejamento, haja a adoo de um planejamento estratgico multidisciplinar. Desta forma, torna-se claro que o planejamento estratgico deve ser prioridade na organizao de um novo Projeto de Investimentos em Infra-estrutura da Sade, sendo aperfeioados os mtodos e ferramentas, com consequente melhoria no desempenho e resultado final.

HISTRICO DA SADE NO BRASIL

Segundo informaes publicadas no site http://www.vivatranquilo.com.br/seguro/seguro_saude/mat1.htm

as primeiras manifestaes de prtica da medicina no Brasil datam de 01.05.1500. O primeiro mdico a atuar em terras brasileiras fazia parte da frota de Pedro lvares Cabral sendo conhecido como "Mestre Joo", que era fsico e astrlogo, retratando a medicina da poca, que, a apesar de todo o conhecimento, no era suficiente para certas ocorrncias.

O povo indgena era, em geral, sadio e quando adoecia era atendido pelo paj, que conhecia as propriedades da flora nativa. Com a colonizao, os brancos trouxeram consigo os germes de suas doenas, contaminando os indgenas, especialmente atravs da varola e do sarampo. Tempos depois foi a vez do negro trazer novas doenas como a filariose e a febre amarela. O perodo colonial foi marcado pela a deficincia de medicamentos e profissionais mdicos, alm da precria tcnica que predominava nos hospitais, considerados verdadeiros depsitos de doentes. Esta situao s comea a modificar-se a partir da chegada da famlia real ao Brasil, em 1808. Com o avanar da colonizao, foram criados estabelecimentos hospitalares semelhana dos que existiam em Portugal. Esses hospitais, criados pelos Senhores chamados "homens bons", foram associados s

Irmandades da Misericrdia, sociedades civis, constitudas por pessoas de posses, catlicas e que se propunham a realizar determinadas obras sociais. Nos trs primeiros sculos, as enfermarias jesutas e, posteriormente, as Santas Casas de Misericrdia eram as nicas formas de assistncia hospitalar de que a dispunha a populao brasileira. A partir do sculo XVIII, surgem os primeiros hospitais militares destinados tropa, localizados no edifcio dos antigos colgios jesutas, confiscados aps a expulso da Companhia de Jesus, e sustentados pela famlia real. Anteriormente, o governo internava os soldados nas Santas Casas, mediante pagamento de pequena remunerao. Em contrapartida, os hospitais militares passaram a receber civis, mediante cobrana de uma taxa. Em 1808, criado o cargo de Provedor Mr da Sade, ao qual, entre outras funes, competia cuidar do controle sanitrio dos portos, das quarentenas dos escravos e das medidas de higiene geral. O cargo extinto em 1828, ocorrendo descentralizao das atividades, atribuindo-se s Cmaras Municipais a responsabilidade de fixar as normas sanitrias, fiscalizar o exerccio da profisso bem como o comrcio de medicamentos. Em 1850, criada a Junta Central de Higiene Pblica, com a incumbncia de coordenar as Juntas Municipais e, especialmente, atuar no combate a febre amarela. No perodo de 1881 at o final do sculo XIX, ocorre a substituio da Junta pela Inspetoria Geral de Sade e Higiene Pblica. Posteriormente criada a Inspetoria Geral de Sade dos Portos, com a finalidade de controlar e bloquear a entrada de doentes no pas. Em 1923, atravs da Lei Eli Chaves, criam-se as Caixas de Aposentadorias e Penses para trabalhadores das ferrovias, incluindo entre seus encargos, a assistncia mdica aos filiados, iniciando-se, desta forma, uma nova fase na medicina do Brasil. As Caixas de Aposentadoria e Penses foram as precursoras dos Institutos de Aposentadoria e Penses que, posteriormente resultariam no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A poca de maior crescimento da Sade no Brasil ocorre durante a era Vargas, tendo sido criados vrios hospitais e centros mdicos. A revoluo de

1930 trs novos conceitos sociais, especialmente no tocante assistncia previdenciria e mdica aos trabalhadores. Naquele ano, so criados os Ministrios da Educao e Sade e do Trabalho, Indstria e Comrcio. Entre 1933 e 1939, o governo Vargas unifica as diversas Caixas de Aposentadoria e Institutos de Aposentadoria, por categoria profissional (IAPI, IAPC, IAPTEC, etc.). Posteriormente, em 1954, as Caixas de Aposentadoria e Penso dos ferrovirios e de funcionrios pblicos. Todas estas alteraes criaram grandes inovaes na assistncia mdica do Brasil, porm no abrangeram a totalidade da populao, em virtude de s atenderem aos respectivos afiliados das categorias e seus dependentes. Durante o ano de 1953, o Ministrio da Sade esteve voltado para aes de preveno e pesquisa. As atividades de medicina curativa a nvel individual, inclusive assistncia mdica e hospitalar em geral, ficaram na rea do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social, a cargos dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs). Posteriormente, com a unificao dos institutos, passaram para a responsabilidade do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, a cargo do INAMPS. A primeira empresa de Medicina de Grupo, a Policlnica Central, surge em So Paulo, em 1960. Em 1964, surge a primeira tentativa de se dividir o pesado encargo do Estado com a sade, mediante a celebrao dos primeiros convnios com empresas, realizada pelo extinto IAPI. Por estes convnios, as empresas que contratavam assistncia mdica privada, podiam deduzir, da cota devida ao INPS, 2% da folha de pagamento. Em 1980, o Ministrio da Sade comea o programa de aes integradas de sade, envolvendo os Estados e Municpios. Nessa poca, o INAMPS, ainda est subordinado ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social responsvel pela assistncia mdica individualizada. Como a rede governamental, de hospitais e ambulatrios, no suficiente para o atendimento da populao, a rede hospitalar privada credenciada e as internaes passam a ser autorizadas atravs das GIH Guias de Internao Hospitalar.

Em 1986, o Ministrio da Sade cria o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade substitudo em 1988 pelo SUS - Sistema nico de Sade. Com a promulgao da nova Constituio, oficializada a abertura da assistncia sade iniciativa privada. Os programas de Assistncia MdicoHospitalar Privado, incluindo o Seguro Sade, aumentam significativamente a sua participao no modelo de assistncia sade, notadamente durante a dcada de 80, sendo os mais comuns os de Medicinas de Grupo e Cooperativas Mdicas. Durante aquela dcada, devido queda da qualidade e das condies de assistncia sade no setor pblico, como conseqncia da crise econmica que diminuiu os recursos destinados ao setor e, por motivos estruturais, devido ao aumento da utilizao do sistema pela populao, tem incio um processo de valorizao do sistema privado, com a procura de modalidades alternativas. As seguradoras, empresas de Medicina de Grupo e Cooperativas percebem a formao desse mercado e iniciam investimentos crescentes na rea, contribuindo para a proliferao das diversas formas de Seguro Sade. O Ministrio da Sade responsvel pela normatizao e coordenao das aes, bem como pela liberao dos recursos para pagamento da rede hospitalar privada que mantm convnio com o SUS. As Secretarias Estaduais de Sade so responsveis pela coordenao das aes dos respectivos Estados e os Municpios pela execuo das atividades de assistncia mdica preventiva e curativa, em sua rea territorial. Apesar da Constituio Federal estabelecer, em seu artigo 196, que "a sade direito de todos e dever do Estado", no existem recursos suficientes para viabilizar esse preceito. Nos ltimos anos, a rede pblica de hospitais federais, estaduais e municipais vem sendo submetida a um processo de deteriorao acelerada por motivos diversos, entre eles: escassos recursos oramentrios para custeio das operaes e novos investimentos; desmotivao do pessoal; falta de medicamentos e materiais e ao aumento da demanda devido expanso da populao urbana e do atendimento aos contingentes rurais antes desassistidos.

Neste cenrio que se insere o papel dos Planos Privados de Sade e Seguro Sade, atuando de forma a contribuir para a desonerao do Estado, com o compromisso de atendimento eficiente a seus associados e segurados. Quadro de Evoluo Histrica: Dcada 60 IAPs MS Medicina de Grupo Cooperativa Mdica de Dcada de 70 INPS Dcada de 80 INAMPS MIS Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Dcada de 90 SUS Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Seguro Sade

1.

Desejos e Necessidades do Consumidor

De acordo com o programa de pesquisa do mercado de produtos para os cabelos, realizado pela Terra Brasilis, o consumidor compra xampu devido s seguintes necessidades, por ordem de importncia: 1) limpar os cabelos; 2) ficar com cabelos sedosos; 3) fazer os cabelos ficaram macios e desembaraados; 4) perfumar os cabelos. A quantidade de espuma um elemento importante, pois sinaliza a eficcia do produto, seu poder de limpeza. O consumidor vem demonstrando constante preocupao com os seguintes aspectos:

agressividade das frmulas; alto e constante padro de qualidade; preo justo. o consumidor de xampu costuma planejar a compra em casa ao fazer a lista de compras do supermercado;

2. Hbito de uso e Atitudes

ele prefere comprar o produto no supermercado onde faz as suas compras mensais, mas tambm compra em lojas de variedades, em farmcias e drogarias;

comumente compra um frasco por vez; de modo geral cada membro da famlia prefere uma marca ou tipo diferente, de acordo com as caractersticas do seu cabelo;

outro hbito do consumidor alternar marcas dentre um grupo se trs ou quatro que ele comumente usa; essa troca se d de acordo com a estao do ano ou variaes de humor.

3.

Papis de compra

No quadro que se segue esto relacionados os papis de compra e os respectivos agentes: Papis de compra e agentes no segmento de xampus. Papel Agente Iniciador Todos os membros da famlia Influenciador Propaganda, amigos, parentes Decisor O prprio usurio Comprador Me Usurio Todos os membros da famlia
Fonte: AMBRSIO, Vicente. Plano de Marketing passo a passo, Reichmann & Affonso Editores, 1999, p.83.

SERVIO E QUALIDADE

A Qualidade Total em Servios pode ser definida como a Ausncia de Defeitos na Qualidade Percebida. Alguns itens de avaliao:

Competncia: significa possuir as habilidades necessrias para o bem servir e o conhecimento necessrio para a sua execuo;

Confiabilidade: envolve tratar com coerncia o desempenho e procurar ao longo do tempo manter constncia de proposta e atitude;

Consistncia: conformidade com experincias anteriores; Cortesia: envolve tratar com boas maneiras, respeito, considerao e contato amigvel do pessoal com o mercado como um todo;

Credibilidade: envolve a confiana necessria, o crdito, a honestidade e o envolvimento concreto como os interesses, antes de tudo, do cliente;

Compreender e Conhecer o Cliente: envolve fazer um efetivo esforo para compreender todas as necessidades do cliente e demonstrar isto aplicando no dia-a-dia do atendimento;

Rapidez de resposta: diz respeito disposio e rapidez dos empregados para fornecerem o servio esperado; Acesso: envolve a facilidade de estar sempre disponvel, acessveis, pronto para serem abordados, dispostos a manterem contato;

Comunicao: significa manter constantemente os clientes informados em linguagem compreensvel por eles. Alm disto, demonstrar claramente que est sempre disposto a ouvir sobre as necessidades dos clientes;

Segurana: significa no deixar dvidas quanto ao que vai ser servido, no oferecer qualquer tipo de perigo ou risco; Tangveis: procura tangibilizar os servios por meio de evidncias fsicas que a qualificam o servio desejado.

ATIVIDADE II

APS A INTERPRETAO DO CONTEDO QUE SEGUE ABAIXO, DESENVOLVA UMA SNTESE ARGUMENTATIVA, APRESENTANDO OS ASPECTOS RELEVANTES DESTACADOS NO ESTUDO DE CASO. ** ATIVIDADE EM GRUPO DE 4 ALUNOS ** CASE DA INDSTRIA DE SAPATOS NA FRICA Uma empresa americana de sapatos enviou um Gerente Financeiro para a frica, com o objetivo de tentar vender sapatos. Depois de uma semana, o gerente enviou um e-mail dizendo: O povo daqui no usa sapatos; portanto, no h Mercado para isso. O Presidente da Empresa, no satisfeito, enviou seus melhores vendedores e a resposta era sempre a mesma. Ainda incoformado, o Presidente resolveu enviar o seu melhor Gerente de Vendas frica, a fim de checar de perto este Mercado. Depois de duas semanas, o Gerente de Vendas enviou o seguinte e-mail: O povo aqui no usa sapatos, mas h um mercado excelente. O Presidente da Empresa para certificar-se, enviou o VicePresidente de Marketing para resolver o problema. Depois de duas semanas, o Vice-Presidente de Marketing enviou um e-mail, dizendo:

O povo aqui no usa sapatos, porm eles tm os ps horrveis e poderiam beneficiar-se usando sapatos. Teramos que redesenhar nossa linha de produo, porque eles tm os ps muito pequenos. Teramos que investir na educao do povo sobre os benefcios de usar sapatos. Precisaramos ganhar confiana e cooperao do chefe da tribo, antes de comear. O povo no tem dinheiro, mas planta abacaxi de muito boa qualidade. Nunca experimentei um to doce. J estimei o potencial de vendas para o perodo de 02 anos e todos os custos, incluindo a venda do abacaxi, a uma rede europia de supermercados que pode pagar-nos em dlar, e concluo que teremos at 20% de retorno sobre o nosso investimento. Acredito que devemos iniciar as negociaes.

SWOT - Componentes da anlise de equilbrio Pontos fortes Referem-se organizao, isto , aos fatores internos, variveis controlveis pela direo da organizao. As questes bsicas so: o que fazemos bem feito? so nossas propriedades, ou ativos (prdios,

quais quais

equipamentos, ambulncias...)? so nossas foras, em termos de organizao

(expertises)?

que foras temos em produtos (nosso portflio)? E em marcas

(ex.:somos reconhecidos pela excelncia em Cardiologia?)?

quais so nossas foras em distribuio ( atendemos a um raio

de quantos km? Temos heliporto? Ambulncias que fazem o resgaste? Como o acesso da populao aos nossos servios?)? Exemplos especficos a serem considerados: nvel de conhecimento que o mercado tem da empresa ou da marca; imagem da empresa e/ou da marca quanto qualidade (Tem

ISO? Tem Acreditao? O mercado sabe disso?);

flexibilidade operacional ( verticalizado, ou terceriza aquilo

que no core business?);

qualidade da organizao de vendas (relacionamento com os

convnios? Qual a inclinao da seta? Funcionrios so bem treinados? So conscientes de seu papel? E os mdicos?);

amplitude e fidelidade da rede de distribuio (laboratrios que

atendem a terceirizado); localizao do hospital; existncia do certificado de qualidade ISO e/ou Acreditao; produto inovador;

produto com vrios elementos diferenciais ( seja no preo, no

acesso, ou na publicidade disso); realizao de pesquisas de mercado com resultados muito positivos; nvel de entusiasmo dos funcionrios.

Pontos fracos Tambm relacinados com a organizao, devem ser questionados da seguinte forma: o que nos falta? onde devemos melhorar? em quais reas temos de concentrar nossos esforos? se fssemos concorrentes, onde atacaramos nossa empresa?

Exemplos especficos a serem considerados: tamanho da organizao em comparao com os concorrentes; adequao da estrutura interna (funcionrios administrativos e clnicos); necessidade de substituio de gerentes; capacidade/incapacidade satisfatoriamente; imagem quanto qualidade de produtos e servios; de recrutar pessoas

adequao da rede de distribuidores; adequao da rede de servios; eficincia do hospital; rapidez no atendimento; condies da concorrncia em termos de distribuio, equipe de vendas, procedimentos de qualidade.

Oportunidades As oportunidades so dependentes do mercado, fatores externos organizao; so variveis incontrolveis. Basicamente o que devemos nos perguntar ao elaborar esta parte do plano : onde existe espao para o crescimento do consumo? onde existe espao para o crescimento na participao de mercado? possvel melhorar a distribuio; possvel melhorar a comunicao sobre o produto? existem condies de reduzir os custos? existe espao para aumentar o lucro?

Exemplos de aspectos a serem considerados: compra de controle acionrio de outra empresa, oferecendo maior potencial de vendas; fuso recente com outra empresa, criando economias de escala; investimentos recentes gerando vantagem competitiva sobre concorrentes;

taxa de cmbio favorvel (ex. importao de equipamentos);

criao, pelo governo, de novas linhas de financiamento para importao; taxas de juros em queda, permitindo custos favorveis para financiamento de novas compras; Ameaas As ameaas tambm se referem ao mercado, correlacionadas com fatores externos, independentes da empresa. Devemos

questionar: que elementos podem interferir no processo de alcance dos nossos objetivos? que fatores externos podem ameaar os nossos objetivos de lucro, de participao de mercado e de segmentao? Exemplos a serem considerados: relao dos nossos principais clientes com os nossos concorrentes; volume de investimentos dos concorrentes estrangeiros;

possvel alterao de leis que regem o nosso negcio ( Lei

9.656/98; Portaria 2.225/02); nvel de atividade econmica internacional (recesso, crescimento, estabilidade), que pode afetar importaes; condies de garantias de fornecimento de matrias-primas para produo.

ATIVIDADE III APS A INTERPRETAO DO CONTEDO QUE SEGUE ABAIXO, DESENVOLVA UMA SNTESE ARGUMENTATIVA, APRESENTANDO OS ASPECTOS RELEVANTES DESTACADOS NO ESTUDO DE CASO. ** ATIVIDADE EM GRUPO DE 4 ALUNOS **

Rev. Sade Pblica v.40 n.6 So Paulo dez. 2006 Epub 27-Out-2006
doi: 10.1590/S0034-89102006005000010

ARTIGOS ORIGINAIS

Hospitais gerais filantrpicos: novo espao para a internao psiquitrica

Philanthropic general hospitals: a new setting for psychiatric admissions

Cristina Larrobla; Neury Jos Botega

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil RESUMO OBJETIVO: Estudar o processo de instalao de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrpicos e descrever suas caractersticas e prticas teraputicas. MTODOS: Foram selecionadas 10 instituies em cidades dos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina, no ano de 2002. Realizaram-se 43 entrevistas semi-estruturadas, no mnimo trs em cada instituio, com profissionais de sade, baseadas nos seguintes eixos temticos: processo de instalao do servio, modelo teraputico e situao atual. As entrevistas foram gravadas em udio, transcritas e submetidas a anlise de contedo. RESULTADOS: As instituies localizam-se em cidades onde no havia hospitais psiquitricos. Cinco hospitais reservam leitos para pacientes psiquitricos em enfermarias de clnica mdica. Em seis instituies, a proposta teraputica centra-se numa abordagem farmacolgica. Na falta de recursos e de planejamento teraputico, a internao de pacientes mais agitados aumenta a resistncia da comunidade hospitalar. As restries relativas realizao de exames complementares, quando da internao psiquitrica, constituem outra barreira a ser superada. Falta intercmbio entre autoridades e direes dessas instituies, obrigadas a exceder quotas de internao devido demanda de cidades vizinhas. CONCLUSES: Na instalao das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrpicos houve a confluncia de demanda local com vontades individuais. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, ainda no se pode falar em consolidao desses servios diante das vrias dificuldades a serem superadas: resistncia local internao psiquitrica, restries econmicas, capacitao profissional deficitria e ausncia de um modelo teraputico que v alm da abordagem farmacolgica. Descritores: Servios de sade mental, organizao e administrao. Servios de sade mental, recursos humanos. Pacientes internados. Hospitalizao. Ocupao de leitos. Hospitais filantrpicos. Hospitais gerais. Administrao hospitalar. ABSTRACT OBJECTIVE: To understand the process that led Brazilian philanthropic general hospitals to implement psychiatric units and to

describe the main characteristics and therapeutic approaches of these services. METHODS: Ten institutions in three Brazilian states (Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina) were assessed in 2002. Forty-three semi-structured interviews were carried out with health professionals who worked at the hospitals to collect data on service implementation process, therapeutic approaches and current situation. The interviews were audio-recorded and their content was analyzed. RESULTS: There was no mental hospital in the cities where the institutions were located. In five hospitals, psychiatric patients were admitted to general medical wards because there was no psychiatric unit. The therapeutic approach in six hospitals was based on psychopharmacological treatment. Due to lack of resources and more appropriate therapeutic planning, the admission of patients presenting psychomotor agitation increases resistance against psychiatric patients in general hospitals. Financial constraints regarding laboratory testing is still a challenge. There is no exchange between local authorities and hospital administrators of these institutions that are compelled to exceed the allowed number of admissions to meet the demand of neighboring cities. CONCLUSIONS: The need for mental health care to local populations combined with individual requests of local authorities and psychiatrists made possible the implementation of psychiatric units in these localities. In spite of the efforts and flexibility of health professional working in these institutions, there are some obstacles to be overcome: resistance of hospital community against psychiatric admissions, financial constraints, limited professional training in mental health and the lack of a therapeutic approach that goes beyond psychopharmacological treatment alone. Keywords: Mental health services, organization & administration. Mental health services, manpower. Inpatients. Hospitalization. Bed occupancy. Hospitals, voluntary. Hospitals, general. Hospital administration.

INTRODUO A assistncia psiquitrica adentrou o sculo XX sob a influncia de um modelo assistencial marcado pela segregao. Notadamente aps a II Guerra, esse modelo comeou a ser fortemente criticado, surgindo assim uma srie de alternativas assistenciais, dentre as quais destacam-se as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais. 1 Destacam-se entre os principais condicionantes do desenvolvimento das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais, 1 a adoo de uma

poltica de bem-estar social por diversos pases do hemisfrio norte, a partir da qual o Estado passou a ter papel fundamental na regulao social, incluindo-se a rea de assistncia e proteo aos doentes; a experincia de pequenas enfermarias psiquitricas em hospitais militares gerais; a crtica dimenso segregadora, estigmatizante e produtora de anomia dos grandes hospitais psiquitricos ou de qualquer macroinstituio para desadaptados sociais; a idia de que a internao psiquitrica no deveria mais ser vista como centro da assistncia psiquitrica, devendo ser integrada a estruturas assistenciais extra-murais; o desenvolvimento de abordagens teraputicas que viabilizaram e agilizaram o tratamento de quadros psiquitricos graves, particularmente a convulsoterapia, nas dcadas de 40 e 50, e a psicofarmacoterapia na dcada de 50; o desenvolvimento de abordagens psicoteraputicas aplicveis ao contexto institucional, como tcnicas grupais e breves de psicoterapia, bem como de abordagens socioteraputicas (terapia ocupacional, laborterapia, entre outras).1,5 No hospital geral, o processo de integrao entre a psiquiatria e outras especialidades foi realizado gradualmente de trs maneiras: deslocamento de pacientes psiquitricos para enfermarias de psiquiatria, realizao de interconsultas, e maior participao dos psiquiatras em comisses hospitalares. Esse processo no foi simples nem fcil, tendo que superar muitas resistncias at os dias atuais. A chamada psiquiatria de hospital geral desenvolveu-se principalmente no hemisfrio norte, e atualmente, em vrios pases, a maioria das internaes psiquitricas ocorre em enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.1,5 Na Amrica do Sul, a proporo de hospitais gerais com enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais pequena. 7 No Brasil, o processo de instalao dessas enfermarias, vigoroso na dcada de 80, praticamente interrompeu-se em meados da dcada de 90. Apenas 1,3% dos hospitais gerais do Sistema nico de Sade (SUS) contam com uma enfermaria de psiquiatria.7 Um estudo censitrio3 salientou que as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais concentravam-se no Sul e no Sudeste, em instituies pblicas vinculadas ao ensino universitrio, localizadas geralmente nas capitais. Verificou-se que essas enfermarias mais recentemente instaladas, bem como a reserva de leitos psiquitricos em enfermarias de clnica mdica, ocorreram em hospitais filantrpicos de cidades com at 200 mil habitantes, em hospitais no vinculados ao ensino universitrio, nos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina.4 Faltam informaes na literatura cientfica nacional sobre as condies e caractersticas do processo de instalao, consolidao e incorporao das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais cultura mdica local. No entanto, o conhecimento sobre o processo de

instalao e da situao dessas enfermarias fundamental, tendo em vista o importante papel estratgico desses servios na rede de cuidados ao doente mental. O objetivo do presente trabalho foi estudar o processo de instalao de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais em alguns hospitais gerais filantrpicos, e descrever suas caractersticas e as prticas teraputicas adotadas.

MTODOS A partir de listas do Datasus e das Secretarias de Sade Mental dos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina, foram selecionadas cinco instituies com enfermaria de psiquiatria e outras cinco com leitos reservados para internaes por causas psiquitricas em suas enfermarias de clnica mdica. A seleo contemplou todas as instituies que preencheram os seguintes critrios de incluso: hospitais gerais localizados em cidades com at 200 mil habitantes, que tivessem efetuado no mnimo cinco internaes mensais por causas psiquitricas. Numa primeira etapa, enviou-se carta diretoria clnica das instituies, descrevendo a pesquisa e o interesse de marcar entrevistas com alguns profissionais que l trabalhavam. As instituies selecionadas concordaram em participar. Estabeleceu-se o mnimo de trs entrevistas por instituio. A pesquisa foi realizada no ano de 2002. Foram realizadas por uma das autoras (C.L.) 43 entrevistas semiestruturadas, com base nos seguintes eixos temticos: processo de instalao, modelo teraputico, situao atual. As entrevistas procuraram contemplar diversos atores vinculados direta e indiretamente rea da psiquiatria: presidente da mantenedora (2), diretor clnico do hospital (6), chefe da enfermaria de psiquiatria (8), membros mais antigos da equipe de enfermagem (7), outros profissionais (20), entre os quais, psiclogos, assistente social e terapeuta ocupacional. As entrevistas foram gravadas em udio e transcritas. Alm da entrevista, foi preenchido pela entrevistadora um formulrio descritivo, contendo informaes sobre as instalaes hospitalares, recursos humanos e materiais e estratgias teraputicas adotadas nas enfermarias de psiquiatria. A entrevista e o formulrio descritivo basearam-se em estudos prvios realizados no Brasil e na Amrica do Sul,3,7 desenvolvidos a partir de recomendaes da Organizao Mundial de Sade.10 Realizou-se estudo-piloto em uma instituio hospitalar em cidade de pequeno porte do interior paulista para treinamento do entrevistador e adaptao dos instrumentos de pesquisa.

Os dados das entrevistas foram submetidos anlise de contedo. Este tipo de anlise recorta uma totalidade em partes a serem apreendidas na seqncia apresentada em sua naturalidade. Em seguida, essas partes so reorganizadas, sempre visando a uma compreenso mais aprofundada dos sentidos dos relatos. 8 Adotou-se um referencial fenomenolgico para a compreenso, ou seja, principal ateno ao modo como os entrevistados apreendem e reportam aspectos de certos problemas de sade (fenmenos). 9 Trabalhou-se com o fenmeno percebido e manifesto pela linguagem, e com o que se apresenta como significativo ou relevante para o indivduo no contexto no qual a percepo e a manifestao ocorrem. 2 O protocolo desta pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

RESULTADOS A Tabela sumariza algumas caractersticas dos servios avaliados. As 10 instituies visitadas localizam-se em cidades onde no h hospitais psiquitricos. Cinco contavam com enfermarias de psiquiatria (Pouso Alegre, Araguari, Joinville, Lages, Curitibanos). Outras cinco reservavam at cinco leitos para pacientes psiquitricos em enfermarias de clnica mdica, com 24 a 38 leitos. Com exceo de uma instituio, tais leitos no tinham um espao restrito da enfermaria. Os diagnsticos mais freqentes eram, segundo os relatos: esquizofrenia, dependncia de lcool e depresso. Todas as enfermarias de psiquiatria e trs das enfermarias de clnica mdica trabalhavam com admisses involuntrias. O espao para os pacientes psiquitricos no pode suficiente. Tambm no h espao suficiente ou guardar objetos pessoais dos pacientes. O medicamentos, tanto bsicos quanto psiquitricos, pelos entrevistados como parcialmente adequado. ser considerado disponvel para suprimento de foi considerado

Seis hospitais contavam apenas com o recurso farmacolgico para o tratamento dos pacientes psiquitricos (Pouso Alegre, Carangola, Formiga, Lages e Lenis Paulista). Os outros quatro tinham recursos de psicoterapia individual ou grupal. Apenas dois hospitais (So Francisco do Sul e Joinville) contavam com terapeuta ocupacional. Trs grandes temas foram estabelecidos a fim de abarcar o contedo dos depoimentos colhidos: a) fatores que desencadearam a instalao de leitos psiquitricos; b) situao atual da rea de sade mental e dos servios avaliados e, c) perspectivas em relao ao futuro.

Foram identificados vrios fatores desencadeantes, muitos deles produto de uma conjuno local. Na maioria dos casos existiu uma pessoa-chave, i.e. um profissional, poltico, pessoa influente na sociedade ou na instituio que procurou atender a demanda de pacientes e familiares, conforme os depoimentos: "() Na poca em que eu entrei no hospital, o filho do provedor da Santa Casa era um paciente que sofria de esquizofrenia e estava internado em cidade prxima. (...) A populao no teve participao direta, eu acho, ela no brigou diretamente, pelo menos nos meios adequados. (...) Mas essa presso existe, a chegada da famlia com um drogadito, algum que tentou suicdio, vira tumulto, ento aquela presso fica.() Nas cidades pequenas funciona assim, as pessoas chegam at o prefeito, at os vereadores, s que de forma no oficializada." (psiquiatra) Apesar das dificuldades, o papel corporativo facilitou a internao de pacientes psiquitricos, na medida em que colegas de outras especialidades ajudavam para que os doentes mentais tivessem oportunidades iguais na assistncia: "A Secretaria [Estadual de Sade] s est autorizando mesmo casos extremos. Os mdicos, para poderem realmente internar [o paciente psiquitrico], eles colocam outro procedimento para poder ser autorizado. Da psiquiatria no pode ser cobrado exame, e s vezes o paciente precisa. (...) Ento eles colocam outro procedimento, para poder ter acesso." (presidente da mantenedora) Em relao situao atual da rea da sade em geral e dos servios avaliados, em particular, diferentes subeixos temticos puderam ser identificados, tais como: a poltica, a economia, as relaes entre cidades e Estados, dificuldades com os recursos humanos, preconceitos entre outros. Em relao s dificuldades com o financiamento, destaca-se a preocupao notria, em grande parte dos entrevistados, com o baixo valor do pagamento efetuado pelo SUS e com o nmero fixo de autorizaes de internao hospitalar (AIH): "Ns no podemos ultrapassar 520 AIH, no podemos ultrapassar determinado valor financeiro imposto pelo gestor municipal do SUS. () A unidade psiquitrica, ela foi montada com limite no credenciamento federal, 10 % dos leitos do hospital geral, mas com a garantia de que o paciente em surto, se a internao fosse superior a 15 dias, ele seria transferido para Curitiba." (chefe da psiquiatria) As relaes entre cidades e Estados so de competitividade e rivalidade, apresentando-se como elementos comuns as comparaes entre as culturas da cidade grande e da cidade pequena. Observou-se, ainda, a existncia de importao/exportao

de doentes entre cidades, ou cidades que "no querem" os doentes mentais e cidades que "atraem" esses pacientes: "Os municpios pequenos mandam para c as pessoas para serem atendidas, e o dinheiro no d... tem um dficit de 40% permanentemente, no h como sair dessa. Como que eu vou explicar para os computadores de Braslia que aqui mais bonito, por isso mandam [os pacientes] para c! Eles no vo entender isso... Eles mandam verbas para 33 mil [habitantes], e aqui a demanda no essa, de 150 mil, e no h como comprovar isso." (psiquiatra) O desconforto em relao presena de doentes mentais nos hospitais foi um elemento comum a quase todas as entrevistas. Isso se devia basicamente, dificuldade de lidar com pacientes agressivos, longa permanncia, e responsabilidade que o hospital tem com os demais pacientes internados. Alguns discursos so extremados, com clara expresso segregadora e preconceituosa: "A gente percebia que o funcionrio tinha certa birra do paciente psiquitrico, eles comentavam 'Ah, j vem aquele paciente de novo!' ou 'Ah, o que est precisando de servio, por que que ele no vai trabalhar!'. Mas eu observei que isso melhorou, os funcionrios passaram a ter mais carinho pelos pacientes com as palestras que o psiquiatra organizou, no escuto mais aquelas queixas." (enfermeiro) Observaram-se vrias adaptaes frente a carncias no modelo teraputico e na formao dos recursos humanos. Na maioria das vezes, havia falta de formao especfica para trabalhar com pacientes psiquitricos. Apesar disso, freqentemente, as carncias foram supridas pelo "bom senso", o que deu resultados positivos: "A gente reconhece que tem falhas, mas se conseguiu fazer uma reunio uma vez por ms, toda a clnica de psiquiatria desde a limpeza at o auxiliar, todo mundo, e assim a gente discute as coisas que acontecem aqui dentro, seja o que for, ento a gente chega a um consenso de como deve ser." (terapeuta ocupacional) A dependncia do lcool foi destacada como um fator determinante de internao psiquitrica, mas tambm geradora de problemas e transtornos. O fato de o dependente de lcool ser identificado como agressivo, sujeito a reinternaes e abandono da famlia pode contribuir para a estigmatizao dos doentes mentais internados: "Esse tipo de paciente [dependente de lcool] vem e volta, vem e volta, consegue uma presso danada na Secretaria, para todos os lados. () Mas, para onde vamos mandar os alcoolistas? Ningum quer um paciente alcoolista." (psiquiatra) Diferentes relatos vincularam-se s expectativas quanto ao futuro:

"Geralmente a gente entra quando a bomba j estourou, falta mais um entendimento preventivo. A gente muito intervencionista, no existe um trabalho preventivo..., costurar o que j foi rasgado, no existe uma orientao para no rasgar, para cuidar." (psiquiatra) "A referncia anteriormente era a capital e outras cidades. (...) No havia essa confiana de que pudesse ser resolvida na comunidade, porque anos e anos, e dcadas, foi resolvido fora (...) Agora, a gente vai mudando isso passo a passo e vai consolidando isso." (psiquiatra)

DISCUSSO A internao de doentes psiquitricos no mbito dos hospitais gerais visitados pode ser compreendida a partir da confluncia de distintos fatores impulsionadores, catalisados por vontades individuais. As internaes desses pacientes respondem, em sua maioria, a uma demanda local, seja ela de carter individual ou coletivo. Alm disso, em trs localidades, a chegada de um profissional da rea da psiquiatria estimulou a procura espontnea de tratamento. Essa conjuno de fatores e atores, porm, no permite afirmar que as foras sociais estejam hoje mais organizadas, nem que esse tipo de assistncia esteja consolidada e incorporada cultura mdica local. Algumas limitaes do presente estudo esto indicadas a seguir. O nmero de instituies visitadas, embora restrito, corresponde ao universo de instituies de cidades pequenas e mdias dos trs Estados onde se observou o aumento do nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais filantrpicos. 4 As entrevistas face-aface podem tanto facilitar a expresso do entrevistado, como dificultla, uma vez que no h anonimato nas opinies emitidas. 9 No foi possvel entrevistar alguns chefes dos servios e presidentes das mantenedoras, afastados por serem candidatos a eleio de funes de responsabilidade pblica. Por outro lado, isso levou busca de outras pessoas-chave ligadas instituio ou equipe de sade mental, excedendo o nmero mnimo de entrevistas planejadas. Vrias instituies no contavam com dados precisos, como diagnsticos mais freqentes. Nesses casos as respostas corresponderam a estimativas. A proposta teraputica em cinco instituies seguia a uma abordagem farmacolgica. O tempo de internao se encontra dentro dos parmetros aceitos internacionalmente, entre 15 e 28 dias. 1,3 Perodos mais breves, sem o adequado acompanhamento dos pacientes em servios ambulatoriais, tm sido apontados como desencadeadores

de reinternaes, comunitrios.5,6

ou

de

sobrecarga

em

outros

servios

As condies materiais (limitao e inadequao do espao fsico) e de recursos humanos tornam-se menos apropriadas quando se considera a internao involuntria de pacientes agitados, agressivos ou que tentem fugir. O tratamento dos transtornos mentais decorrentes do alcoolismo geralmente cursa com outras complicaes clnicas, que requerem internao em um hospital geral. De fato, a internao de pacientes dependentes do lcool uma das situaes que exigem conhecimento psiquitrico,5 seja na busca de tratamento emergencial de quadros agudos, ou visando a uma abordagem que motive o paciente para o tratamento. Observou-se que a internao desses pacientes, na falta de recursos e de planejamento teraputico, parece aumentar a resistncia em relao presena de pacientes psiquitricos na instituio. As restries relativas realizao de exames complementares, quando se trata de internao psiquitrica, constituem outra barreira a ser superada. no hospital geral que podem ser feitos, mais eficientemente, diagnsticos diferenciais e tratamentos de comorbidades. Embora os resultados obtidos no presente trabalho mostrem a vontade e a preocupao de iniciar ou de dar continuidade assistncia psiquitrica sob uma nova concepo, a situao observada evidencia a necessidade de se instrumentalizar um sistema de comunicao e intercmbio de informao entre as autoridades e os trabalhadores da sade mentalno hospital geral. Esse fenmeno confirma a idia de que o processo de mudana de modelos assistenciais em psiquiatria foi determinado por polticas vindas, basicamente, de decises governamentais que deixaram a disciplina num lugar mais reativo do que pro-ativo. 1,5 Deve-se reconhecer, tambm, que vrias das experincias aqui documentadas foram desenvolvidas sem planejamento e/ou sem o apoio de rede de servios extra-murais, o que dificulta sua consolidao. Em sntese, a instalao de servios de internao psiquitrica e o modelo teraputico adotado nos hospitais filantrpicos estudados diferem dos padres internacionais de implantao de enfermarias de psiquiatria, pelo fato de os servios terem sido instalados em cidades mdias e pequenas, em hospitais no vinculados ao ensino universitrio. Ainda no se pode falar em consolidao, mas conquistas importantes que refletem a vontade de vrios profissionais vinculados direta ou indiretamente rea da sade mental. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, h, ainda, vrias dificuldades a serem superadas: resistncia local internao psiquitrica, restries econmicas, capacitao profissional deficitria e ausncia de um modelo teraputico que v alm da abordagem farmacolgica.

Os achados do presente trabalho aproximam as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais dessas instituies filantrpicas das unidades de psiquiatria de hospitais gerais universitrios, onde se encontram mais recursos materiais, humanos e teraputicos. 3,5 De um lado, essas enfermarias representam inegvel avano ao evitarem internaes em grandes hospitais psiquitricos localizados nas capitais. De outro, ainda lutam com dificuldade contra a cultura local, ou enfrentam dificuldades de gerenciamento do sistema pblico, principalmente no que diz respeito ao financiamento. Seriam necessrias iniciativas governamentais, unidas s de centros universitrios, que fomentassem o desenvolvimento desses servios. Tais esforos deveriam pautar-se em um plano de metas, em oramento adequado e na monitorao dos progressos obtidos.

ATIVIDADE IV DEVER SER CRIADA UMA PROPOSTA DE UMA ESTRUTURA HOSPITALAR HUMANIZADA NA NOSSA REGIO ( Estrutura essa que dever englobar tanto a estrutura fsica como a estrutura organizacional)

O programa de humanizao da sade: dilemas entre o relacional e o tcnico

Humanization in health program: dilemmas between the relational and the technical

Jaqueline Ferreira Doutora em Antropologia Social Universidade Federal Fluminense E-mail: jaquetf@yahoo.com.br

RESUMO Este trabalho tem por objetivo propor uma reflexo sobre o: Programa da Humanizao da Sade proposto pelo Ministrio da Sade como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do Sistema nico de Sade. Segundo os documentos do Programa "Humanizar" : "ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria nos ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais". No entanto, se observa como os vrios sentidos que assume o termo "humanizar" e a diversidade de pessoas envolvidas neste processo implicam em diferentes desdobramentos no processo de trabalho e nas relaes profissional /usurio dos servios de sade. A anlise busca resgatar como esta proposta demanda dos profissionais de sade a converso de uma dimenso tcnica de seu trabalho a uma dimenso relacional. Palavras-chave: Humanizao; Relacional; Tcnico; Assistncia hospitalar

ABSTRACT This article aims to reflect upon the Humanization in Health Program proposed by the Ministry of Health as a guideline for care and management practices in all instances of the Unified Health System. According to the documents of the program, "to humanize" is: "to provide qualified care by the articulation of technological advances with welcoming, improving both care settings and working conditions of the providers". However, several meanings for the expression "to humanize" are observed, as well as a diversity of people involved in this process, implying in different developments of the working process and of the provider/user relationship at the care services. The analysis tries to recover how this proposal demands the conversion of a technical dimension of the work of health providers to a relational dimension. Keywords: Humanization, Relational, Technical, Hospital Assistance

No ano de 2000, o Ministrio da Sade regulamenta o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) e o tema tambm includo na pauta da XI Conferncia Nacional de Sade realizada no mesmo ano. O objetivo fundamental do Programa aprimorar as relaes entre profissionais e usurios, entre os profissionais e hospital e a comunidade: "Tematizar a humanizao da assistncia abre, assim, questes fundamentais que podem orientar a construo de polticas de sade. Humanizar , ento, ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais" (Brasil - MS, 2004, p.5). O objetivo deste artigo fazer uma reflexo sobre a proposta atual de "Humanizao da Sade" como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do Sistema nico de Sade. No entanto, observa-se como os vrios sentidos que assume o termo "humanizar" e a diversidade de pessoas envolvidas nesse processo implicam diferentes desdobramentos no trabalho e nas relaes profissional/usurio dos servios de sade, onde se observam duas formas especficas de engajamentos: o tcnico e o relacional. Gostaria de iniciar este debate problematizando a noo de "humanizao".

Humanizar: fronteiras e indeterminaes Alguns autores nos mostram como a noo de "Humanizao da Sade" vaga e incerta. Segundo Deslandes, uma das provocaes feitas em torno do termo questiona se " a prtica em sade era (des)humanizada ou no era feita por e para humanos?". E a autora conclui que o programa se caracteriza "...mais como uma diretriz de trabalho, um movimento de parcela de profissionais e gestores, do que [como] um aporte terico-prtico" (Deslandes, 2004, p.8). Puccini e Ceclio mostram igualmente outras polmicas que o tema suscita: "A primeira tentao dar por resolvida essa insuficincia, reafirmando a definio genrica do humanismo clssico entendido como qualquer atitude ou teoria que afirme que a dignidade humana o valor supremo e deve, portanto, ser to favorecida quanto defendida dos ataques precedentes dos poderes polticos, econmicos e religiosos" (Puccini e Ceclio, 2004, p.1347). Segundo esses autores, a dificuldade de conceituao propicia uma "avalanche de intenes que, situadas no campo dos justos e politicamente corretos, trabalham com concepes de mundo muito diferentes, resultando em distintas propostas de humanizao que, no fundo, s coincidem enquanto slogan de propaganda" (Puccini e Ceclio, 2004, p.1347). Partindo dessas premissas, a abordagem antropolgica se faz aqui pertinente, uma vez que a disciplina sempre se confrontou com a diversidade de formas humanas imaginadas por diferentes sociedades. Nessa trajetria, sabe-se que a noo de "humanidade", longe de ser nica, remete-nos sempre questo de valores: o que ser humano? Como se constri e se destri a qualidade de humanidade dos sujeitos? O fato que

 impossvel construir uma definio de humanidade isenta de concepes polticas e ideolgicas. Portanto, convm nos questionarmos quais os valores que procura transmitir a idia de "humanizao" enquanto poltica proposta pelo Estado e como ela repercute nas prticas de assistncia. O fato que as polticas no so feitas unicamente de atos, mas igualmente de palavras, ou, melhor dizendo, as palavras, uma vez enunciadas, tornamse atos que produzem efeitos sociais. Neste caso, as palavras servem para designar os indivduos ou grupos, para qualificar os problemas com a finalidade de medi-los, para enunciar as solues e os mtodos de avaliao, em suma, para pensar a ao pblica, seus adeptos e destinatrios (Fassin, 2004). No que diz respeito ao Programa de Humanizao da Sade, observa-se que os diferentes sentidos dados ao termo originam uma diversidade de prticas. Na medida em que o termo "humanizar" e todo o seu lxico correspondente se tornam recorrentes na fala dos diferentes atores do processo, h uma interpretao e aplicabilidade desses termos que dependem das motivaes, das relaes com as atividades e das dinmicas das relaes sociais estabelecidas. Assim, entre o texto do programa, o que preconizam os seus idealizadores e a realidade das instituies e o quotidiano dos atores locais, a distncia pode ser considervel. O fato de existir indeterminao em relao s prticas e percepes relativas humanizao no ocorre por acaso. Cada um dos sujeitos dessas relaes tem a sua prpria convico. Assim, "humanizar" pode ser concebido desde como uma escuta atentiva, uma boa relao mdico-paciente, a reorganizao dos processos de trabalho (que facilite o acesso aos servios), a criao de ouvidorias e "balces de acolhimento", at a melhoria das estruturas do espao fsico. A viabilizao dessas prticas pelos gestores tambm difere, indo de uma nfase na formao e sensibilizao dos profissionais com o auxlio de assessorias especializadas (psiclogos, pedagogos) at a gratificao remunerada dos servios que apresentem melhora da satisfao dos usurios (ver, por exemplo, Torniquist, 2003; Caprara e Franco, 1999). Enfim, muitos sentidos podem ser dados a "humanizao". De forma geral, ela aparece como a necessria redefinio das relaes humanas na assistncia e mesmo da compreenso da condio humana e dos direitos humanos, segundo o entendimento de que os usurios tm o direito de conhecer e decidir sobre os seus diagnsticos e tratamentos. Como bem observa Deslandes (2004), tal programa constitui uma poltica ministerial bastante singular, uma vez que busca introduzir "uma nova cultura de atendimento sade" tendo como foco a sensibilizao de seus profissionais (Brasil - MS, 2000). No entanto, a autora nos mostra como a abrangncia e a aplicabilidade do programa no esto intimamente demarcadas: "Considerando a organizao e estrutura fsica das instituies de sade da rede pblica, a formao biomdica, as relaes de trabalho e sua lgica de produo, haveria espao para mudanas estruturais e para a implementao de novos conceitos e prticas, voltados para a humanizao da assistncia?" (Deslandes, 2004). De fato, a tendncia coorporativa das profisses de sade, as vrias formas de degradao da medicina de mercado e a burocratizao excessiva das

organizaes estatais limitam a capacidade resolutiva dos servios de sade. A nfase demasiada na tcnica a regra da maioria desses servios. Na maior parte das situaes, os profissionais de sade no esto preparados para lidar com as questes sociais e subjetivas dos usurios, o que culmina na fragilizao de suas prticas de ateno. Gostaria de realizar uma pequena digresso sobre a histria da misso do hospital e a insero de voluntrios e profissionais nele, para compreendermos as origens de sua atual estrutura organizativa e suas relaes com a assistncia.

Do Doente Doena. O Nascimento da Medicina Hospitalar O nascimento da medicina hospitalar passa pelo deslocamento da ateno do doente doena. O hospital, por sua vez, tal como o concebemos hoje, prprio do ocidente cristo. A partir da Idade Mdia (sculos XII e XIII, mais precisamente), o hospital configurava a tradio institucional da caridade. Seu objetivo consistia em recolher os pobres necessitados de cuidados tanto fsicos quanto morais e materiais. Seu pblico eram tanto os doentes como tambm os indigentes, rfos, velhos e peregrinos que no tinham onde passar a noite. Alm de asilo, era tambm o local onde se distribuam esmolas e mantimentos a todos os carentes no necessariamente internados. Sua administrao estava a cargo dos religiosos, cuja viso era a de que os pobres e doentes estavam simbolicamente associados a Cristo. Assim, ajud-los revelava uma grande espiritualidade e acima de tudo um meio de obter perdo dos pecados, o que implicava que aqueles eram um mal necessrio, isto , os pobres "devem existir para que os ricos paguem seus pecados". Os religiosos lhes prestavam conforto moral: era imperativo assistir os moribundos e fazer com que se arrependessem de suas culpas. A medicina no fazia parte do hospital e os mdicos eram somente tolerados no local e chamados em casos pontuais. Os mdicos eram desacreditados pela igreja e as teraputicas eram aleatrias e pouco eficazes, uma vez que o remdio consistia acima de tudo em alimentar o contingente de internados cuja "doena" era a fome. Portanto, a relao entre mdicos e religiosos era conflituosa e competitiva e assim se manteria at o sculo XVIII. O carter assistencial do hospital incentivava o xodo rural, uma vez que a populao do campo aflua cidade procurando alimentos e esmolas, o que aumentava a indigncia nos grandes centros. Aliadas a isto, as alteraes demogrficas e econmicas provocadas pela peste, seguida por uma crise social e espiritual, fizeram com que no sculo XVI houvesse uma reorganizao da assistncia, na qual administrao pblica se viu obrigada a intervir. Isto resultou em uma classificao dos pobres: os merecedores (doentes, velhos, fracos) e os no merecedores (vagabundos, ignorantes das leis crists) de ajuda. Assim, na medida em que os hospitais no conseguiam responder amplitude das necessidades da populao, os "maus pobres", perigosos para a sociedade, eram excludos do sistema e deveriam ficar reclusos nos hospitais. Inicia-se a a proibio de esmolas e instaura-se o princpio do trabalho obrigatrio, de maneira que aos princpios cristos se aliam medidas repressivas e coercitivas (Herzlich e Pierret, 1991).

No sculo XVIII, os pensadores iluministas comearam a criticar esse carter de depsito de indigentes, loucos e vagabundos dos hospitais. Defendiam eles uma assistncia em domiclio, mais personalizada, e que se apresentasse como fator de incluso social. Mas foi no fim do sculo XVIII e incio do sculo XIX que houve uma verdadeira transformao no carter assistencial do hospital, e isso aconteceu em virtude de uma mudana radical na epistemologia mdica. A permisso da autpsia de cadveres e as descobertas simultneas dos microorganismos e do bacilo da tuberculose por Pasteur e Koch, respectivamente, fizeram com que as doenas, antes entidades invisveis, passassem a ser concretas e bem definidas. Assim, se a medicina clssica hipocrtica baseava-se somente nos sintomas descritos pelo paciente para tratar a doena, na medicina moderna h uma transio do ideal para o real, corporal; de um olhar de superfcie para um olhar de profundidade, do invisvel para o visvel. A medicina, ento, legitimada como saber e cincia, e isso assegurava aos mdicos primazia em relao aos outros inmeros curadores, sobretudo os clrigos, cujo poder j fora bastante diminudo pela realeza (Foucault, 1980). As repercusses desse novo status na assistncia foram imediatas: o hospital, graas grande concentrao de doentes e pela possibilidade de realizar autpsias, passa a ser o centro do saber, local de pesquisa e ensino mdico. O trabalho assalariado se introduziu tardiamente no contexto da assistncia hospitalar, enquanto na clnica privada os cuidados mdicos j eram pagos desde o sculo XVIII, tambm para diferenciarem-se do cuidado caritativo religioso. Essa no remunerao em hospitais se explica pela dificuldade de transformar os valores morais ligados s atividades de cuidados com sade em valor de troca, ou seja, em salrio efetivo, uma vez que as representaes dessas atividades sempre estiveram vinculadas esfera do privado (antes de se concretizar na esfera pblica). Os mdicos, mesmo no recebendo honorrios, trabalhavam no hospital, pois este era um local que lhes proporcionava aquisio de conhecimentos que eles poderiam aplicar na clnica privada. Aliado a esses aspectos, o trabalho hospitalar conferia prestgio moral e social ao profissional, pois a prtica mdica era considerada o "exerccio da caridade" e da filantropia, o que deu origem idia do "sacerdcio" da medicina. Com a nova configurao, os cuidados de higiene, alimentao e conforto dos enfermos vo se tornando tarefas subalternas. Os doentes deviam permanecer dceis, ou seja, o benefcio da assistncia gratuita obrigava-os a se submeterem "pacientes" observao cientfica. O quadro tcnico se profissionalizava cada vez mais, ocupando o lugar dos religiosos e voluntrios, e os recursos humanos vo ficando mais numerosos e melhor formados. A sua misso de ensino e pesquisa faz com que a profissionalizao se polarize em patologias que suscitam interesse cientfico, dando lugar a uma especializao crescente. Doena e pobreza passam a ser entidades separadas. O hospital lugar dos doentes necessitando cuidados mdicos, e os pobres so encaminhados aos hospcios, locais de assistncia social. Por outro lado, a construo e renovao dos edifcios melhoram a imagem de acolhimento e estadia, distinguindo-se daquela antiga de instituio como depsito de pobres. Os usurios com problemas sociais so encaminhados para outras

instituies, com pessoal competente e adaptado, a fim de que o hospital possa exercer sua funo especfica: atender patologias. Logo se cria um conflito entre os mdicos interessados no progresso da cincia e a administrao pblica, que deseja que o hospital seja tambm um local de assistncia aos pobres. A partir da Segunda Guerra Mundial, as modalidades de acompanhamento hospitalar e o pblico assistido mudam enormemente. As mutaes da sociedade, as leis visando a assistncia social e a evoluo sem precedentes das tecnologias mdicas que requerem importantes investimentos financeiros, os quais s podem ser proporcionados ao hospital pelo aporte de fundos pblicos acabam por atrair a classe mdia e alta, o que refora a posio e misso do hospital de servir a toda a coletividade, ou seja, o seu carter de universalidade so requeridos e valorizados mais os critrios tcnicos mdicos do que os morais. Esses aspectos demonstram como se construiu uma cultura institucional que se imps na organizao das prticas de sade, com precedncia em uma suposta racionalidade cientfica e com nfase na tcnica. As diversas misses que o hospital desempenhou no curso da histria (inclusive no curso da histria de suas relaes com voluntrios e profissionais) obedecem a lgicas culturais mais amplas. Nessa perspectiva, as relaes sociais a criadas tendem a reproduzir a distribuio desigual de poder, mais ampla da sociedade. A posio social e o capital de poder que cada um possui antecedem em um certo sentido a relao propriamente entre os indivduos, demarcando papis e distncias sociais (Bourdieu, 1972). No contexto das prticas de sade, esse tipo de ajuste perceptvel em dois nveis: o relacional e o tcnico.

O Relacional e o Tcnico: duas lgicas de engajamentos A lngua inglesa possui dois termos para diferenciar os aspectos relacional, afetivo, dos aspectos tcnicos; so elas: to care e to cure, respectivamente. Enquanto o to cure se restringe aos aspectos formais e tcnicos do tratamento, to care implica tradicionalmente certos valores e sentimentos: cuidado, engajamento, interesse, respeito e ateno. A efetivao deste um verdadeiro desafio nas instituies hospitalares, que impem normas em relao ao tempo (horrios, rotatividade de pessoal), espaos (deslocamentos, confinamento, promiscuidade), dependncia hierrquica (graus variveis de autonomia), circulao de informao (registros escritos, formulrios) e execuo dos atos propriamente ditos (protocolos). Cabe aqui relembrar a escala hierrquica existente no sistema hospitalar ocidental: os recm-formados a servio dos experts, as enfermeiras a servio dos mdicos. Aos mdicos compete a parte diagnstica e a prescrio de tratamentos, e aqui o aspecto tcnico um critrio de valorizao da profisso. Eles manifestam uma grande ambivalncia em relao a tudo o que ligado ao "social" de seus pacientes. Essas questes so delegadas ao pessoal mais abaixo da escala hierrquica: enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Isto aparece nitidamente quando os enfermeiros, como forma de legitimao da profisso, reivindicam a prtica mais "relacional" com os pacientes, e procuram definir um territrio especfico de

interveno a fim de adquirir sua autonomia em tudo o que se situa fora das atividades realizadas sob o controle mdico. Segundo Paicheler , justamente essa reivindicao que os aproxima dos auxiliares de enfermagem (situados mais abaixo ainda na hierarquia profissional hospitalar), cujas tarefas (ntimas e quotidianas) os aproximam (mais que os outros) do doente (Paicheler, 1995). Assim os auxiliares, por sua vez, procuram tirar um proveito valorizante de suas tarefas, ou as repassam para outros - outros tcnicos, auxiliares de limpeza, por exemplo (Arborio, 1995). Cicourel observa os mesmos aspectos na diviso de tarefas entre mdicos recm-formados e experts. Os recm-formados passam mais tempo a examinar os doentes, enquanto os experts se dedicam ao diagnstico e s decises relativas ao tratamento. Essa atmosfera resulta das situaes de competio e avaliao constantes nas competncias mdicas (Cicourel, 2002). Assim, observamos que as tarefas ligadas escuta das necessidades do doente e aos contatos fsicos so destinadas ao nvel mais baixo da hierarquia mdica. A oposio entre mdicos e demais profissionais nos faz pensar em uma oposio entre dois tipos de saberes: saber da experincia, do vivido, versus saber do expert, do especialista. No entanto, essa oposio no to antagnica quanto parece. O mdico, mesmo que se interesse somente pela doena (para a realizao de uma interveno), em algum momento dever lembrar (e mesmo que isto no lhe agrade) que a doena diz respeito a um ser humano singular e que toda a ao ser personalizada em um dado momento. Por outro lado, os profissionais mais prximos das prticas de cuidado tambm devero se informar sobre o processo de adoecimento do doente.e sobre a doena em questo. Enfim, os dois tm como objetivo o ser humano doente os caminhos que so inversos. Um dissocia e objetiva, o outro solidariza e singulariza. Mas uma mesma condio necessria para a obteno da cura ou do bem-estar do atendido: que os profissionais estejam centrados na situao especfica daquele ser humano doente, ou, mais especificamente, naquele indivduo que pode apresentar desordens mais abrangentes que a simples perturbao fsica. Assim, essas abordagens (no trato hospitalar) so (ao menos teoricamente) mais complementares que contraditrias. De fato, no quotidiano das prticas de sade os aspectos relacionais e tcnicos no so facilmente distinguveis. Ao aspecto curativo se fixa acima de tudo o prestgio do saber cientfico, enquanto o cuidado est mais relacionado simplicidade do saber emprico. Essa dicotomia um elemento no negligencivel da profissionalizao da medicina. O mdico, legitimado pelo saber cientfico, deve fazer a distino entre o seu trabalho e aqueles que tm conotao "domstica". To cure supe, dessa forma, tanto uma cincia quanto uma prtica. J to care uma ao que se desenvolve na Quotidianidade, ou seja, supe intuio e proximidade. Na verdade, o trabalho em sade depende de uma combinao de variveis no domnio do tcnico, to cure, e do relacional, to care. Sobre esse aspecto, Saillant e Gagnon referem a existncia de uma diviso artificial entre cure/care, uma vez que os seus limites so indeterminados: "No se vai muito alm das distines entre cure e care para falar de uma 'tcnica demasiada' e de 'pouco humano'. Como se no existissem tcnica

no humano e como se a tcnica se definisse excluindo o humano e a humanidade" (Saillant e Gagnon, 2003, p.5). Observa-se nos servios em sade a existncia de padres mais ou menos fixos de representaes que os profissionais possuem de seus usurios. Podemos admitir que essas representaes so decorrentes da histria de cada um, de presses e constrangimentos das instituies ou da sociedade de maneira mais geral. Nesse sentido podemos encontrar duas formas clssicas de prestao de servios em sade: a ajuda e a interveno.

Ajuda e Interveno: dissonncias e convergncias Em certos campos da ao social e sanitria os debates em torno das questes da "ajuda" e "interveno" so objeto de numerosas anlises. Esses debates geralmente opem uma rede estatal a uma rede comunitria e uma rede de solidariedade a uma rede profissional. Dentro das prticas de sade, podemos vislumbrar a dimenso da "ajuda", ou seja, uma ao na qual algum presta auxlio um outro em resposta uma demanda dessa ajuda, demanda muitas vezes imprecisa. A ajuda sempre se dirige ao singular, sem procurar desenvolver a capacidade de generalizao. Assim, os profissionais se vem obrigados a recorrer s suas qualidades individuais, adquiridas na vida pessoal ou profissional, e tal situao poderia dar origem a posturas caridosas. Esse risco to evidente que o prprio texto do Ministrio da Sade alerta: "Devemos tomar cuidado para no banalizar o que a proposio de uma poltica de humanizao traz ao campo da sade, j que as iniciativas se apresentam, em geral, de modo vago e associadas a atitudes humanitrias, de carter filantrpico, voluntrias e reveladoras de bondade, um "favor", portanto, e no um direito sade" (Brasil - MS, 2004). Quais as qualidades de um agente do Cuidado? Podemos perceber que no se tratam de qualidades dadas naturalmente, ou seja, trata-se um bem construdo socialmente e de uma aquisio estvel e regulada. Observa-se o predomnio de uma faixa etria (terceira idade), de um sexo (feminino) e de um tipo de personalidade (altrusta). Tratam-se de uma atualizao das virtudes morais defendidas pelos ideais filantrpicos do sculo XIX onde estas qualidades seriam de uma segunda natureza, produzida em muitos casos por uma prtica religiosa como a caridade, ou pela socializao atravs das relaes familiares, das obrigaes de trocas (dom e contradom)1; ou ainda uma resposta vocao ou a um chamado transcendente. A resposta proposta pelo Estado atravs do PNHAH revela uma preocupao de reparao, nada ilegtima em termos de ao pblica, mas que nada muda em termos de justia social. Como bem refere Gastaldo: "...o acesso aos servios de sade de qualidade apenas um entre mais de uma dezena de determinantes sociais de sade, como a distribuio eqitativa de renda, incluso social, condies de trabalho e de educao. Alm disso, os servios de sade so responsveis por apenas 10 a 15% de

todos os cuidados de sade que ocorrem nas sociedades de pases ditos desenvolvidos, estando a cargo da sociedade a maior parte dos cuidados" (Gastaldo, 2005, p.:405). Por outro lado, a interveno designa principalmente a ao do Estado sobre a sociedade civil entrando no quadro jurdico dos direitos civis complementados por legislao especfica para esse fim. A histria da interveno longa, e o exemplo do hospital o confirma. Medidas so tomadas, recursos so alocados, limites so impostos, e cada indivduo sentir seus efeitos na sua vida pessoal, nas suas relaes sociais. O que se reivindica na humanizao da sade nada mais do que a visibilidade de uma prtica que permeia o cotidiano de muitos profissionais dessa rea. Falar de humanizao no significa dizer que ela no existia anteriormente. Os hospitais sempre encontraram condies difceis de trabalho que culminavam com uma deteriorao da relao com os usurios, e seus agentes se questionavam sobre isso mesmo antes que se institusse a humanizao como modo de interveno. Da mesma forma, h muitos profissionais que, mesmo sem uma formulao terica da proposta, ou mesmo sem utilizar o termo, praticam a "humanizao" em seu quotidiano. O Programa de Humanizao envolve tanto aspectos tcnicos quanto relacionais, e a que reside o seu interesse.. Enfim, o programa pretende que o trabalho nos "servios humanos" no consista simplesmente em exercer a atividade, seja qual for a profisso, mas sobretudo na passagem de competncias, superando assim os limites da diviso do trabalho em relao ao tratar e o cuidar. A busca desse equilbrio supe uma redefinio de competncias que possa superar a dicotomia alma/corpo, em que o corpo passou a ser domnio dos mdicos e a alma, dos religiosos. por isso que, em alguns discursos e prticas dos profissionais, pode-se vislumbrar a percepo de que o humano s pode ser resgatado se houver bondade ou doao. Eu gostaria de lembrar aqui os limites de campo de competncia propostos por Pierre Bourdieu. O autor, utilizando, por sua vez, o campo de competncia proposto por Max Weber, mostra como hoje os limites desse so imprecisos, razo pela qual os limites impostos pelo monoplio da cura da alma ou do corpo esto sendo transformados. A dicotomia alma/corpo foi reconstruda de tal forma que, se originalmente o corpo era domnio mdico e a alma, dos clrigos, hoje esses limites foram transpostos. A citao seguinte esclarecedora: "Assim, onde havia um campo religioso distinto, h doravante uma transposio do mesmo. No por acaso que um grande nmero de clrigos se torna psicanalista, socilogo, trabalhador social etc., exercendo novas formas de cura com um estatuto laico" (Bourdieu, 1987, p.187). Assim, a idia de "humanizao da sade" demanda do profissional que converta a dimenso econmica e tcnica de seu trabalho em dimenso relacional. Minha abordagem partilha dessa anlise, por entender que a proposta dos profissionais do Programa de Humanizao da Sade e toda a idia corrente de "humanizao da sade" se inscrevem nesses campos de competncia.

Nesse sentido, a abordagem antropolgica dos programas de interveno em sade torna-se pertinente na medida em que necessrio reconhecer que a Sade Pblica uma cultura (mesmo que ela no se reconhea como tal), uma vez que ela envolve um saber, um mtodo, um estado de esprito, uma tecnologia e um campo social estruturado e relativamente autnomo no qual os atores sociais ocupam uma posio definida pelo volume e capital social condizente. Dessa forma, a Sade Pblica articula valores de ordem simblica e material ao mundo social.