ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. (2000.Kapita Selekta) Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen yang berkepanjangan. (Corwin : 367) Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah korener berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan krisis arteri koroner karena arterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan. (KMB 2 : 788)

2. Epidemiologi Infark miokard acut di amerika serikat menurut Preskom Kalbe, dr.Boenyamin Setiawan PhD, adalah sekitar 1,5 juta kasus per tahun. Jika hal ini diterapkan di Indonesia, berarti ada sekitar 270.000 kasus/tahun (asumsi penduduk 270 juta). Di jakarta sendiri dengan estimasi penduduk 10 juta, diperkirakan ada sekitar 10.000 kasus/tahun. Dari kasus tersebut menurut Ir. Rustiyan Oen, MBA, Managing Director RS Mitra Keluarga Group, diperkirakan 30% harus menemui ajalnya. Menurut WHO (2008), pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut, merupakan penyebab kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematianterjadi akibat penyakit infark miokard akut di seluruh dunia. Penyakit infark miokard akutadalah penyebab utama kematian pada orang dewasa. Infark miokard akut adalah penyebab kematian nomor dua di negara berpenghasilan rendah, dengan angka mortalitas2.470.000 (9,4%). Di Indonesia pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian pertama dengan angka mortalitas 220.000 (14%).

3. Penyebab / Etiologi Terjadinya Infark Miokard biasanya dikarenakan ketidakadekuatan aliran darah akibat dari penyempitan, sumbatan, arteri koronaria akibat terjadinya aterosklerosis, atau penurunan
INTENSIVE CARE Page 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

aliran darah akibat syok atau perdarahan serta ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Nekrosis miokard akut terjadi akibat penyumbatan total arteri koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil. Faktorfaktor yang mempermudah terjadinya infark miokard antara lain : merokok, hipertensi, obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus.

4. Manifestasi klinis Nyeri dada yang serupa dengan angina (seperti ditekan, diremas atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri) tetapi lebih intensif dan menetap (lebih dari 30 menit) dan tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin Sering disertai nausea dan berkeringat Pada pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat, takikardia, dan bunyi jantung III (bila disertai gagal jantung kongestif) Distensi vena jugularis umumnya terdapat pada infark ventrikel kanan

Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu: Nyeri : a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas. b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin. e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah. g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor.
INTENSIVE CARE Page 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Laboratorium Pemeriksaan enzim jantung : a. CPK-MB/CPK, Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. b. LDH/HBDH, Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal c. AST/SGOT, Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari. EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

5. Klasifikasi a. Berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark dapat dibedakan : Akut Miokard Infark Transmural yaitu mengenai seluruh lapisan otot jantung (dinding ventrikel). Akut Miokard Infark Non Transmural/Subendokardial infark yaitu infark otot jantung bagian dalam (mengenai 1/3 miokardium). b. Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner Akut miokard infark anterior Akut miokard infark posterior Akut miokard infark inferior

c. Ukuran Infark Faktor yang menentukan ukuran IM: Luas, keparahan, durasi episode iskemik, ukuran pembuluh darah, jumlah sirkulasi kolateral, status sistem fibrinolitik interinsik, tonus vascular, dan kebutuhan metabolic miokardium pada saat kejadian. d. Lokasi Infark Lokasi yang paling sering terjadi infark: ventrikel kiri anterior, ventrikel kiri posterior dan lateral, ventrikel kiri inferior, ventrikel kanan. e. Tipe Infark
INTENSIVE CARE Page 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Tipe infark dipengaruhi oleh elevasi segmen ST.

6. PATOFISIOLOGI
Prinsip patofisiologi pada sebagian besar pasien yang mengalami Infark Miokard (IM) mengalami aterosklerosis koroner. Pembentukan thrombus paling sering terjadi pada area lesi aterosklerosis sehingga menghambat aliran darah ke jaringan miokardium. Ruptur plak diyakini menjadi

mekanisme pemicu untuk perkembangan thrombus pada sebagian besar pasien dengan IM. Peran proses inflamasi pada perkembangan plak aterosklerosis dan faktor resiko kardiovaskular memainkan peran dalam keruskan endothelial yang menimbulkan disfungsi endothelial. Disfungsi endothelium berperan dalam aktivasi respon inflamasi dan pembentukan plak aterosklerosis. Ketika plak mengalami rupture, thrombus terbentuk pada area etrsebut sehingga menghambat aliran darah yang kemudian menimbulkan IM (Patricia, dkk, 2012). Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai epikardium,disebut infark transmural.namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan, infark sudah dapat terjadi pada subendokardium, dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural. Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit,proses remodeling miokard yang mengalami injury terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non infark mengalami dilatasi (Fransisca, dkk, 2005).

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan EKG Hasil EKG yang menunjukkan infark myocardium akut dikelompokkan menjadi infark gelombang Q, dan infark gelombang non-Q. Perubahan hasil EKG yang berhubungan

dengan infark miocardium gelombang Q mencakup peningkatan segmen ST, inversi gelombang T dan gelombang Q yang nyata pada sadapan yang terpasang pada miocardium yang mengalami infark. Selang beberapa waktu segmen ST dan gelombang T akan kembali normal; hanya gelombang Q tetap bertahan pada hasil EKG yang menunjukkan adanya infark miocardium gelombang Q. Namun hanya separuh hingga dua per tiga pasien infark miocardium akut yang menunjukkan pemulihan elektrokardiografis klasik ini. Infark miocardium gelombang non-Q (non-Q-wave MI, NQWMI) terjadi pada sekitar 30% pasien yang didiagnosa menderita infark miocardium. Hasil pemeriksaan EKG pada NQWMI
INTENSIVE CARE Page 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

adalah penurunan segmen ST sementara atau inversi gelombang T (atau keduanya) pada sadapan yng dipasang pada daerah infark. Kreatinin kinase merupakan suatu enzim yang dilepaskan saat terjadi cedera otot dan memiliki 3 fraksi isoenzim, yaitu CK-MM, CK-BB, dan CK-MB, CK-BB paling banyak terdapat pada jaringan otak dan biasanya tidak terdapat dalam serum. Peningkatan dan penurunan CK dan CK-MB merupakan pertanda cedera otot yang paling spesifik seperti infark miocardium. CK Meningkat setelah 3 8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 36 jam dan kembali normal dalam 3 4 hari. CKMB Meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 24 jam dan kembali normal dalam 2 4 hari. Troponin : jantung spesifik (yaitu cTnT dan cTnI) juga merupakan petunjuk adanya cedera miocardium. Troponin akan meningkat 4 hingga 6 jam setelah cedera moocardium dan mencapai puncak dalam 10 24 jam. cTn T masih dapat dideteksi setelah 5 14 hari, sedangkan cTn I setelah 5 10 hari. Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24 48 jam bila ada infark miokard, mencapai puncak 3 6 hari dan kembali normal dalam 8 14 hari Aspartan aminotransferase (ASAT/SGOT) : meningkat dalam 6 12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 4 hari. Mioglobin : dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4 8 jam. Protein C-reaktiv : (CRP) juga dianggap sebagai penanda biokimia pada cedera miocardium, meningkat 4 sampai 6 jam dan mencapai puncaknya selama 10 hari.

INTENSIVE CARE

Page 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Elektrolit

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi hiperkalemia. kontraktilitas, contoh hipokalemia atau

Sel Darah Putih

Leukosit (10.000 20.000) biasanya tampak pada hari kedua setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.

Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada hari kedua sampai ketiga setelah MI, menunjukkan inflamasi.

Kimia

Mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis.

GDA/Oksimetri nadi

Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

Kolesterol/Trigeliserida serum: Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IM. Foto dada : Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisme ventrikuler. Ekokardiogram : Mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup/dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup. Terdapat gerakan abnormal dinding yang baru terjadi (namun pembacaan) Pemeriksaan Pencitraan nuklir: Thalium : Mengevaluasi aliran darah miokardia dan status sel miokardia, contoh lokasi/luasnya IM akut/sebelumnya. Technetium : Terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik. sangat tergantung operator dan kecermatan

Pencitraan darah jantung/MUGA: Mengevaluasi penamoilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional, dan fraksi ejeksi (aliran darah). Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan/sumbatan arteri koroner dan biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).
INTENSIVE CARE Page 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase akut IM kecuali mendekati bedah jantung angioplasty/emergensi. Digital substraction angiography (DSA): Teknik yang digunakan untuk menggambarkan status

penanganan arteri dan untuk mendeteksi penyakit arteri perifer. Nuclear magnetic resonance (NMR): Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung/katup ventrikel, katup, lesi vaskuler, pembentukan plak, area nekrosis/infark, dan bekuan darah. Test stress olahraga : Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan).

8. PENATALAKSANAAN Farmakologis Intervensi farmakologi bertujuan untuk mengoreksi ketidakseimbangan oksigen myocardium. Morfin Morfin sulfat diberikan kepada infark myocardium akut karena dapt menurunkan kebutuhan oksigen myocardium akut dengan menghilangkan nyeri dan agitasi. Dosis 2 4 mg dan dapat diulang dengan interval 5 15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek samping : konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri. Nitrat Golongan nitrat organik dapat merelaksasikan semua otot polos, terutama otot polos vaskuler. Dengan demikian, nitrat menyebabkan vasodilatsi semua sistem vaskuler, terutama vena-vena dan arteri-arteri besar. Nitrat organik mudah larut dalam lemak, sehingga mudah diabsorpsi melalui mukosa ataupun kulit. Dengan demikian untuk mendapatkan efeknya secara cepat, digunakan nitrat organik yang mempunyai efek awal yang cepat dan masa kerja yang pendek. Nitrat organik yang termasuk dalam golongan ini ialah sedian sublingual nitrogliserin, isosorbid dinitrat, dan eritritil tetranitrat. Angina

INTENSIVE CARE

Page 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

cepat teratasi dengan pemberian obat ini. Apabila keluhan masih ada, maka pemberian nitrat ini dapat diulang 3-4 kali selang 5 menit. Beta Blocker Betabloker menekan adrenoseptor beta1 jantung, sehingga denyut jantung dan kontraktilitas miokard menurun. Hal ini menyebabkan kebutuhan oksigen miokard pun berkurang, di samping perfusi miokard (suplai oksigen) sedikit meningkat, karena regangan dinding jantung berkurang serta bisa juga digunakan untuk mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Tapi penekanan pada adrenoseptor beta 2 dapat menyebabkan vasodilatsi dan dilatasi bronkus berkurang, sehingga vasokonstriksi atau pun konstriksi bronkus yang disebabkan oleh tonus reseptor alfa makin menonjol. Tapi pada betabloker yang kardioselektif, yang hanya berefek pada adrenoseptor beta 1 di jantung, efek samping vasokonstriksi perifer dan konstriksi bronkus jauh berkurang. Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan noncardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol). Pemberian metoprolol tartrat (Lopresser) pada infark myocardium yang disertai Tachicardia sinus dan Hipertensi dapat menurunkan kebutuhan oksigen myocardium sehingga membatasi ukuran infark dan mengurangi nyeri iskemik ACE inhibitor ACE inhibitor memiliki efek antihipertensi yang baik dengan efek samping yang relative jarang. Penelitian menunjukkan bahwa ACE inhibitor tidak mempengaruhi profil lipoprotein dan glukosa darah, bahkan cenderung meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan kolesterol total dan trigliserid. ACE inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim konversi angiotensin, sehingga angiotensin II yang seharusnya berasal dari angiotensin I tidak terbentuk. Obat ini juga mengurangi cedera pada otot jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung. Misalnya captropil. Terapi Trombolitik Infark myocardium akut disebabkan oleh trombosis koroner sehingga intervensi yang diberikan ditujukan untuk mengatasi trombosis koroner segera setelah awitan infark myocardium untuk memulihkan myocardium. Saat ini ada beberapa macam obat
INTENSIVE CARE Page 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

trombolisis, yaitu streptokinase, urokinase, activator plasminogen jaringan yang direkombinasi (r-TPA) dan anisolylated plasminogen activator complex (ASPAC). rTPA bekerja lebih spesifik pada fibrinn dibandingkan streptokinase dan waktu paruhnya lebih pendek. Penelitian menunjukkan bahwa secara garis besar, semua obat trombolitik bermamfaat namun r-TPA menyebabkan penyulit perdarahan otak sedikit lebih tinggi dibandingkan steptokinase. Karena sifatnya, steptokinase dapat menyebabkan reaksi alergi dan juga hipotensi akibat dilatasi pembuluh darah. Karena itu streptokinase tidak boleh diulangi bila dalam 1 tahun sebelumnya sudah diberikan atau penderita dalam keadaan syok. Indikasi pemberian trombolitik adalah penderita infark miokard akut yang berusia dibawah 70 tahun, sakit dada dalam 12 jam sejak mulai, daan elevasi ST lebih dari 1 mm pada sekurang-kurangya 2 sadapan. r-TPA sebaiknya diberikan pada infark miokard kurang dari 6. Obat-obatan ini juga ditujukan untuk memperbaiki kembali aliran darah pembuluh darah koroner, sehingga reperfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner. Waktu paling efektif pemberiannya adalah 1 jam setelah timbul gejala pertama dan tidak boleh lebih dari 12 jam paska serangan. Selain itu tidak boleh diberikan pada pasien diatas 75 tahun. Terapi Anti Platelet Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk membentuk bekuan yang tidak diinginkan. Terapi aspirin sebagai suatu agregan anti trombosit dimulai setelah infark myocardium dan bahkan jika pasien diobati dengan trombolitik. Terapi aspirin dapat menurunkan mortalitas infark miocardium akut. Setelah infark miocardium akut terapi utama istirahat dengan pemantauan aktivitas harian melalui program rehabilitasi jantung yang memungkinkan pemulihan jaringan. Terapi Antikoagulan Obat- obatan ini bekerja memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah pembentukan bekuan darah pada arteri (thrombus). Missal: heparin dan enoksaparin.

Non Farmakologis Angioplasti Primer

INTENSIVE CARE

Page 9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Angipolasti sebagai pengobatan primer infark miocardium akut menyebabkan penurunan mortalitas yang cukup bermakna. Revaskularisasi Bedah Operasi dipertimbangkan apabila bukti-bukti menunjukkan luasnya daerah miocardium yang berisiko infark. Revaskularisasi bedah perlu dipertimbangkan pada penderita Angina tidak stabil atau angina pasca-infark. Kateterisasi Jantung Katerisasi jantung pada penyakit aterosklerosis disebut juga sebagai angiografi koroner. Tindakan ini dilakukan dengan penyuntikan bahan kontras ke dalam arteri koronaria yang digunakan untuk menentukan lokasi, luas, dan keparahan sumbatan dalam arteri koronaria. Indikasi lain untuk melakukan angiografi arteri koronaria adalah untuk evaluasi angina atipik serta hasil revaskularisasi arteri koronaria. Prosedur katerisasi mengharuskan opasifikasi kedua arteria koronaria, diikuti dengan ventikulogram kiri, atau penyuntikan bahan kontras ke dalam ventrikel kiri untuk mengevaluasi ventrikel kiri. Diet Pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4 12 jam pertama. Diet mencakup lemak <30% kalori total dan kandungan kolesterol <300 mg/hari. Menu harus diperkaya dengan makanan yang kaya serat, kalium, magnesium dan rendah natrium Stadium pemulihan dari Infark Miokardium Akut Penggantian Otot Mati dengan Jaringan Parut Segera setelah penyumbatan, serat-serta otot di pusat daerah iskemik menjadi mati. Kemudian, selama hari-hari berikutnya, daerah dengan serat-serat mati tersebut meluas karena banyak dari serat-serat marginal akhirnya mati akibat iskemia yang berlangsung lama. Pada waktu yang bersamaan, karena pelebaran saluran arteri kolateral yang tumbuh ke dalam lingkar luar daerah infark, daerah otot yang tidak berfungi menjadi semakin kecil. Sesudah beberapa hari sampai 3 minggu sebagaian besar daerah otot yang tidak berfungsi menjadi berfungsi kembali atau mati. Sementara itu, jaringan fibrosa mulai tumbuh di antara serat-serat mati karena iskemia merangsang pertumbuhan fibroblas dan meningkatkan pertumbuhan jaringan fibrosa dalam jumlah yang lebih banyak daripada normal. Oleh karena itu, jaringan otot lambat laun digantikan oleh jaringan fibrosa. Kemudian, karena itu adalah sifat umum jaringan fibrosa untuk mengalami kontraksi dan
INTENSIVE CARE Page 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

disolusi yang progresif, jaringan parut fibrosa mungkin tumbuh menjadi semakin kecil setelah beberapa bulan sampai setahun. Akhirnya daerah normal jantung lambat laun mengalami hipertrofi untuk mengkompensasi sedikitnya sebagian dari hilangnya otot jantung. Dnegan cara ini, jantung dapat pulih kembali secara sebagian dan hampir lengkap. Pentingnya Istirahat pada Pengobatan Infark Miokardium Akut Tingkat kematian sel ditentukan oleh derajat iskemia dikali derajat metabolisme otot jantung. Bila metabolisme otot jantung meningkat, seperti selama kerja fisik, pada tegangan emosi yang hebat, atau sebagai akibat kelelahan maka kebutuhan jantung akan oksigen dan zat makanan lainnya akan meningkat guna memperpanjang hidupnya. Bila jantung menjadi aktif pembuluh darah otot akan berdilatasi. Hal ini menyebabkan sebagaian besar darah mengalir ke dalam pembuluh koroner untuk mengalir melalui jaringan otot normal, jadi hanya menyisakan sedikit darah untuk mengalir melalui saluran anastomosis kecil ke dalam daerah iskemik, sehingga keadaan iskemik menjadi lebih parah. Keadaan ini disebut dengan sindrom coronary steal. Akibatnya salah satu hal yang penting dalam pengobatan AMI adalah ketaatan untuk melakukan istirahat total selama proses pemulihan.

9. KOMPLIKASI Dua jenis komplikasi AMI terpenting adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Sebagian akibat dari AMI, sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun noninfark. Perubahan tersebut menyebabkan regenerasi ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel, timbulnya aritmia dan prognosis. Terjadinya mekanisme seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit AMI yang tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah rangsangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsang dan kepekaan terhadap rangsang. Secara umum komplikasi yang ditimbulkan oleh infark miokardium akut yaitu, aritmia, oedema paru akut, gagal jantung kongestif, syok kardiogenik, Efusi prekardial, rupture

INTENSIVE CARE

Page 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

miokard, stroke, disfungsi otot papilaris, defek septum ventrikel, aneurisme ventrikel, Trombo Embolism, perikarditis, Sindrom Dressler dan disritmia. Menurut Ai Irma Siti Rahmah dkk dalam Referat Infark Miokard Akut, komplikasi yang dapat terjadi adalah 1) Aritmia supraventrikular Takikardia sinus merupakan aritmia yang paling umum dari tipe ini. Jika hal ini terjadi sekunder akibat sebab lain, masalah primer sebaiknya diobati pertama. Namun, jika takikardi sinus tampaknya disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan, seperti yang terlihat sebagai bagian dari status hiperdinamik, pengobatan dengan penghambat beta yang relative kerja singkat seperti propanolol yang sebaiknya dipertimbangkan. 2) Gagal jantung Beberapa derajat kelainan sesaat fungsi ventrikel kiri terjadi pada lebih dari separuh pasien dengan infark miokard. Tanda klinis yang paling umum adalah ronki paru dan irama derap S3 dan S4. Kongesti paru juga sering terlibat pada foto thoraks dada. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan arteri pulmonalis merupakan temuan hemodinamik karakteristik, namun sebaiknya diketahui bahwa temua ini dapat disebabkan oleh penurunan pemenuhan diastolik ventrikel dan / atau penurunan isi sekuncup dengan dilatasi jantung sekunder. Diuretik sangat efektif karena mengurangi kongesti paru-paru dengan adanya gagal jantung sistolik dan / diastolik. 3) Sistole prematur ventrikel Depolarisasi prematur yang jarang dan sporadik terjadi pada hampir semua pasien dengan infark dan tidak memerlukan terapi. Sementara dulu, ekstrasistole ventrikel distolik yang sering, multifokal atau dini secara rutin diobati, terapi farmakologik sekarang disediakan untuk pasien dengan aritmia ventrikel yang lama atau simptomatik. Komplikali lain yang dapat terjadi adalah 1) Komplikasi Vaskular : iskemia berulang, infark berulang. 2) Komplikasi Miokardium : disfungsi sisteolik dan diastolic, GJK, hipotensi/syok kardiogenik, infark ventrikel kanan, dilatasi kavitas ventrikel, aneurisma. 3) Komplikasi Mekanis : rupture dinding bebas ventrikel kiri, rupture septum ventrikel, rupture otot papilar dengan regurgitasi mitral akut. 4) Komplikasi pericardium : perikarditis, sindrom dressler, efusi pericardium.
INTENSIVE CARE Page 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

5) Komplikasi Tromboembolitik : thrombosis mural, tromboembolisme sistemik, thrombosis vena dalam, embolisme paru. 6) Komplikasi Listrik : takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, takidisritmia

supraventrikular, bradidisritmia, blok AV.

10. PROGNOSIS Kadang-kadang jantung yang telah pulih dari AMI kembali berkemampuan fungsional secara hampir penuh, tetapi lebih sering kemampuan memompanya tetap menurun di bawah normal. Hal ini tidak berarti bahwa orang itu menjadi cacat jantung atau bahwa curah jantung dalam keadaan istirahat menurun di bawah normal, keadaan jantung orang normal mampu memompa sekitar 300 persen lebih banyak darah per menit daripada yang dibutuhkan tubuh. Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel, disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari prognosis yang lebih buruk adalah keterlambatan dalam reperfusi, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan takikardia lebih besar dari 100 per menit. Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Pasien lanjut usia dengan AMI pada peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif (Rahmah, Ai Irma Siti, dkk. 2010).

INTENSIVE CARE

Page 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh informasi dan data yang akan digunakan sebagai dasar untuk menemukan masalah keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan pasien. Berikut ini adalah pengkajian keperawatan pasien Ny. Momo di ICU : Tanggal Pengkajian Tanggal MRS a) Identitas Klien Melliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat rumah, pendidikan terakhir, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, dan diagnosa medis. Dari kasus, diperoleh data pasien bernama Ny. Momo , berusia 66 tahun, dengan diagnosa medis AMI ( Acute Myocard Infark ). Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan utama MRS Ny. Momo mengatakan nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan seperti diremas-remas, skala nyeri 9, terlihat sesak napas, dan pucat. Riwayat kesehatan sekarang Ny. Momo merasa cemas dan gelisah, tampak lemah, dyspnea dan pucat. Riwayat kesehatan lalu Riwayat kesehatan lalu tidak disebutkan dalam kasus. Riwayat kesehatan keluarga Tidak dijelaskan pada kasus. Riwayat alergi Tidak dijelaskan pada kasus. b) Pemeriksaan Fisik (6 B) 1) Breathing Jalan napas paten, tidak ada obstruksi jalan napas, napas spontan, gerakan dinding dada asimetris, irama napas cepat, pola napas teratur, jenis pernapasan dyspnea, suara
INTENSIVE CARE Page 14

.. ...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

napas vesikuler melemah, ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung namun bisa terjadi pursed-lips breathing, ada penggunaan otot bantu napas sehingga terjadi hipertropi otot bantu napas, tidak ada batuk. Sputum, oksigenasi, dan penggunaan alat bantu napas tidak disebutkan dalam kasus. 2) Blood Nadi teraba 100 x/menit, tekanan darah 170/110 mmHg, tampak pucat, merasa gelisah, CRT < 3 detik, akral dingin, tidak terdapat perdarahan, turgor elastis, tidak terjadi kehilangan volume cairan berlebihan, ada terapi IVFD. Terdapat penurunan intensitas bunyi jantung 1, paradoksal bunyi jantung 2. 3) Brain Status kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5, motorik 6), pupil isokor, ada refleks cahaya pada pupil, tidak ada refleks patologis, pasien merasa cemas dan gelisah, nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan seperti diremas-remas, skala nyeri 9. 4) Bladder Nyeri pinggang tidak disebutkan, BAK pasien tidak disebutkan, nyeri BAK tidak dapat dikaji, frekuensi BAK serta warna tidak disebutkan dalam kasus. 5) Bowel TB dan BB tidak disebutkan dalam kasus, nafsu makan tidak dapat dikaji, keluhan saat makan (mual, muntah,sulit menelan) tidak dapat dikaji, frekuensi dan jumlah makan dan minum tidak dijelaskan (pemberian nutrisi dan cairan dapat melalui IV line), tidak terdapat perut kembung, BAB tidak disebutkan dalam kasus. 6) Bone Nyeri pada tulang tidak disebutkan dalam kasus, kekuatan otot lemah, tidak terdapat deformitas, aktivitas dan latihan (makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulasi) dibantu oleh orang lain. c) Pemeriksaan Diagnostik dan Terapi Medis - Pemeriksaan diagnostik : pada gambaran EKG terdapat peningkatan atau elevasi segmen ST pada lead V3 dn V4. - Terapi medis : Tidak disebutkan dalam kasus.

INTENSIVE CARE

Page 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

B. ANALISA DATA No. 1 DS: Pasien mengeluh sesak napas dan lemas. DO: Terdapat penggunaan otot Data Etiologi Acute Myocardial Infarction (AMI) Penurunan aliran darah ke otot jantung Insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung kedalaman Mekanisme kompensasi : peningkatan RR untuk memenuhi suplai O2 takipnea Ketidakefektifan pola napas 2 DS : DO : Pasien terlihat letih Pasien tampak pucat Pasien mengalami dispnea (RR: 22x/mnt) TD : 170/110 mmHg AMI Perluasan zona iskemik dan nekrotik otot jantung Pemompaan/kontraktilitas jantung inadekuat Penurunan aliran darah ke sistemik Penurunan Curah Jantung 3 DS : klien mengeluh seperti nyeri dada dan AMI respon hipoksia jariangan nyeri transmisi neural, aktivasi neuron nyeri menghasilkan impuls saraf
Page 16

Masalah Ketidakefektifan pola napas

bantu pernapasan. Ada napas. RR = 22x/menit. perubahan

Penurunan Curah Jantung

Nyeri Akut

diremas-remas

menjalar ke lengan kiri Klien mengatakan

dirasakan sejak seminggu yang

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

lalu

dan

dirasakan

makin

transmisi impuls ke medulla spinalis sensasi nyeri < 6 bulan Nyeri Akut

memberat Klien mengatakan skala nyeri 9

DO : 4 TTV =170/110mmHg N =100x/menit RR =22x/menit

DS :

IMA

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DO : Klien tampak pucat dan dingin

Vasokonstriksi oleh saraf simpatis penurunan aliran darah ke perifer kulit tampak pucat & dingin Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DS : Pasien mengeluh sesak Pasien mengeluh merasa lemas.

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI) / ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)

Intoleransi Aktivitas

DO : respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap aktivitas

P Aliran darah ke jantung insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung perluasan zona iskemik dan nekrotik otot jantung pemompaan/kontraktilitas jantung inadekuat

INTENSIVE CARE

Page 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

P aliran darah ke sistemik respons kardio-pulmonal abnormal terhadap aktivitas Intoleransi Aktivitas 6 DS : Pasien mengeluh nyeri pada dada DO : Tekanan darah pasien 170/110 mmHg AMI Vasokontriksi oleh saraf simpatis Peningkatann tekanan darah lebih dari 140/mmHg Hipertensi 7 DS: Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi Keluarga Pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengeringkan tubuh Keluarga Pasien mengatakan Pasien tidak mampu membasuh tubuh. DO : Badan pasien terlihat kurang bersih. Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau. Kuku klien tampak panjang dan kotor
INTENSIVE CARE Page 18

PK : Hipertensi

AMI Vasokontriksi oleh saraf simpatis Penurunan aliran darah ke otot rangka Gangguan metabolisme aerob Penurunan Jumlah ATP Perasaan lemah Deficit pemenuhan kebutuhan seharihari Defisit Perawatan diri : Mandi

Defisit Perawatan diri : Mandi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Rambut klien tampak kusut dan kotor.

Klien dalam keadaan tidak sadar

DS: Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melepaskan pakaian DO : Pakaian klien terlihat kusam. Pasien dalam keadaan tidak sadar

AMI Vasokontriksi oleh saraf simpatis Penurunan aliran darah ke otot rangka Gangguan metabolisme aerob Penurunan Jumlah ATP Perasaan lemah Deficit pemenuhan kebutuhan seharihari Defisit Perawatan diri : Berpakaian

Defisit Perawatan diri : Berpakaian

DS: Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengambil makanan dan memasukkan ke mulut DO : Pasien dalam keadaan tidak

AMI Vasokontriksi oleh saraf simpatis Penurunan aliran darah ke otot rangka Gangguan metabolisme aerob Penurunan Jumlah ATP Perasaan lemah

Defisit Perawatan diri : Makan

INTENSIVE CARE

Page 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

sadar.

Deficit pemenuhan kebutuhan seharihari Defisit Perawatan diri : Makan

10

DS: Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang tepat Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode DO : Pasien dalam keadaan tidak sadar

AMI Vasokontriksi oleh saraf simpatis Penurunan aliran darah ke otot rangka Gangguan metabolisme aerob Penurunan Jumlah ATP Perasaan lemah Deficit Pemenuhan Kebutuhan SehariHari Defisit Perawatan Diri : Eliminasi

Defisit Perawatan diri : Eliminasi

C. Diagnosa 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan keluhan sesak napas secara verbal, terdapat penggunaan otot aksesoris pernapasan, ada perubahan kedalaman napas, dan RR = 22x/menit. 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD : 170/110mmHg. 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri
INTENSIVE CARE Page 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit. 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan kulit tanpak dingin dan pucat. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas. 6. PK Hipertensi 7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak

mampu mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat kurang bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak panjang dan kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor. 8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu mengambil makanan dan memasukkan ke mulut 9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu melepaskan pakaian, pakaian klien terlihat kusam. 10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode.

D. INTERVENSI No dx 1 Setelah Tujuan dilakukan Intervensi asuhan NIC Label >> Ventilation Assistance

keperawatan selama x jam, 1) Pertahankan kepatenan jalan napas. diharapkan pola napas pasien efektif 2) Atur posisi yang tepat untuk meringankan dengan kriteria hasil : NOC Label >> Respiratory Status:
INTENSIVE CARE

dyspnea, misal meninggikan kepala tempat tidur atau sediakan meja di atas tempat tidur
Page 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Ventilation -

agar pasien dapat bersandar.

RR dalam batas normal (16 20 3) Monitor efek perubahan posisi terhadap x/menit). oksigenasi. respirasi 4) Anjurkan pasien untuk melakukan

Kedalaman

menyimpang ringan dari batas normal. -

pernapasan yang dalam dan lambat. 5) Auskultasi suara napas. tanda-tanda kelelahan otot

Tidak terdapat penggunaan otot 6) Monitor aksesoris pernapasan. pernapasan.

Tidak ada keluhan sesak napas 7) Monitor status pernapasan dan oksigenasi. secara verbal. 8) Berikan dan pertahankan tambahan oksigen jika pasien membutuhkan dan disetujui oleh tenaga medis.

Setelah keperawatan

diberikan selama

asuhan NIC Label >> Vital Sign Monitoring xjam 1) Pantau perkembangan TD pasien

diharapkan curah jantung pasien 2) Pantau nadi pasien terkontrol dengan kriteria hasil : 3) Pantau RR pasien

NOC Label >> Cardiopulmonary 4) Pantau saturasi oksigen pasien Status Tekanan darah pasien terkontrol Nadi teraba normal 5) Pantau suhu tubuh pasien 6) Pantau CRT, warna kulit pasien NIC Label >> Cardiac Care

RR dalam rentang normal ( 15- 1) Pantau status cardiovaskuler pasien 20x/mnt) 2) Pantau dan lakukan pencatatan

Saturasi oksigen normal (>95%) Edema berkurang Rasa letih pasien berkurang

keseimbangan cairan pada pasien 3) Pantau takipnea tanda-tanda dispnea, fatigue,

Setelah diberikan askep selama 3x Label NIC >> Pain Management 24 jam, diharapkan skala nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil: Label NOC >> Comfort Status : Physical Gejala terkontrol dengan skala 5 1) Lakukan pemeriksaan meliputi nyeri lokasi secara nyeri,

komprehensif, karakteristik,

onset/durasi,

frekuensi,

kualitas, intensitas/penyebaran nyeri, dan faktor presipitasi.

Page 22

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012
faktor

Label NOC >> Pain Control Klien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 5 Label NOC >> Pain Level Durasi dari episode nyeri klien berkurang Label NOC >> Vital Signs Vital signs klien dalam rentang normal (BP : 120/80 mmHg, RR : 15-20 x/menit, HR : 60-100 x/menit, suhu klien 36,5-37,5o C).

2) Lakukan lingkungan

kontrol yang

terhadap dapat

meningkatkan

respons ketidaknyamanan klien (misalnya suhu, pencahayaan, dan kebisingan). 3) Ajarkan klien prinsip management nyeri. 4) Ajarkan penggunaan teknik non-

farmakologis

(misalnya:

hipnosis,

relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, acupressure, dan massage) jika memungkinkan. 5) Tingkatkan pemenuhan kebutuhan

istirahat/tidur klien untuk meringankan nyeri yang dialami. 6) Manajemen pemberian analgesik

Label NIC >> Vital Signs Monitoring 7) Monitor vital sign klien. 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator: Label NOC>>Circulation Status Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina
Label NIC>>Perawatan Sirkulasi

1) Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) 2) Evaluasi nadi perifer dan edema 3) Inpseksi kulit adanya luka 4) Kaji tingkat nyeri 5) Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return 6) Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali 7) Monitor status cairan masuk dan keluar 8) Gunakan therapeutic bed
Page 23

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam

9) Dorong latihan ROM selama bedrest 10) Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan 11) Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah 12) Kolaborasi antikoagulan 13) Monitor laboratorium Hb, Hmt
LABEL NIC>>Monitor Tanda Vital

Perfusi jaringan perifer efektif Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis

pemberian

antiplatelet

atau

Tidak ada edema perifer Tidak ada asites

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 2) Monitor jumlah dan irama jantung 3) Monitor bunyi jantung 4) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
LABEL NIC>>MANAJEMEN CAIRAN

1) Catat intake dan output cairan 2) Monitor status hidrasi 3) Monitor status nutrisi 5 Setelah dilakukan tindakan NIC label : Activity therapy keperawatan selama . Intoleransi 1) Bantu pasien untuk mengungkapkan arti aktivitas pasien teratasi dengan aktivitas sehari-hari dan aktivitas favorit. 2) Instruksikan klien atau keluarga untuk mengaplikasikan aktivitas fisik, sosial,

kriteria hasil: NOC label : Activity tolerance - Tidak ada perubahan tanda vital yang signifikan setelahn

spiritual, dan kognitif dalam menyesuaikan fungsi tubuh. 3) Bantu pasien atau keluarga untuk

melakukan aktivitas Dapat berkomunikasi sambil

menyesuaikan lingkungan.

melakukan aktivitas - Klien merasa nyaman dan rileks NOC Label : Risk Detection Px melaporkan kelelahannya berkurang NOC Label : Fatigue Level
INTENSIVE CARE

NIC Label : Energy Management 1) Monitor pola dan durasi tidur px 2) Anjurkan px untuk istirahat atau membatasi aktivitas 3) Hindarkan pelaksanaan terapi pada saat
Page 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Aktivitas sehari-hari px baik Aktivitas seimbang dan istirahat

istirahat px px 4) instruksikan px atau keluarga untuk melaporkan adanya tanda-tanda kelelahan

Setelah keperawatan diharapkan hipertensi

diberikan selama

asuhan Mandiri x jam 1) Pantau & catat tekanan darah sesuai dari indikasi. 3) Pantau adanya tanda tanda kelebihan cairan,edema dan kejang. 4) Pantau hasil laboratorium

komplikasi dapat

diminimalisir 2) Pantau dan catat intake dan output cairan.

dengan kriteria hasil : Tekanan darah terpantau dalam kondisi stabil Intake terpantau Tanda-tanda adanya kelebihan cairan, edema dan kejang dan output

cairan Delegatif 1) Berikan medikasi antihipertensif sesuai instruksi.

berkurang

Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> NIC Label: Bathing keperawatan selama x jam 1) Bantu klien mandi di tempat tidur yang Diharapkan perawatan diri mandi klien terpenuhi NOC Label >> Self-care : Bathing mandi di bak mencuci wajah mencuci tangan mencuci kaki membersihkan area perianal mengeringkan badan sesuai atau diinginkan. 2) Bantu klien mencuci rambut, sesuai yang dibutuhkan dan diinginkan 3) bantu pasien mandi dengan suhu yang nyaman 4) Membantu pasien merawat daerah perineal, sesuai kebutuhan 5) Membantu pasien merawat diri sesuai dengan langkah-langkah kebersihan

NOC Label >> Self care : Hygiene mencuci tangan mencuci daerah perineal

(misalnya, mengunakan deodorant atau parfum) 6) Membantu membasuh kaki, jika diperlukan
Page 25

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

mencuci telinga menjaga kelembaban dan

7) Membantu mengoleskan salep dan krim pada daerah kulit yang kering 8) Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan setelah ke toilet dan sebelum makan 9) Menganjurkan menggunakan bedak kering pada daerah lipatan kulit 10) Memonitor keadaan kulit setelah mandi NIC Label >> Hair Care 1) Anjurkan klien untuk mencuci rambut, jika dibutuhkan dan diinginkan 2) Keringkan rambut klien dengan pengering rambut 3) Sikat/sisir rambut klien setiap hari atau lebih sering 4) Periksa kondisi rambut klien setiap hari 5) Periksa kulit kepala klien setiap hari NIC Label >> Oral Health Maintenance 1) Membantu klien agar melakukan perawatan mulut rutin. 2) Gunakan pelembab untuk melembabkan bibir dan mukosa oral klien 3) Monitor gigi klien dari adanya warna kekuningan dan adanya bekas makanan 4) Identifikasi risiko dari adanya

kebersihan hidung mengontrol kebersihan mulut mengeramaskan rambut menyisir/menyikat rambut mencukur merawat kuku tangan merawat kuku kaki menjaga kebersihan tubuh

perkembangan stomatitis sekunder dari terapi obat 5) Mendorong dan mengawasi klien dalam membilas mulut 8 Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> NIC Label: Dressing keperawatan selama x jam 1) Pakaikan pasien pakaian setelah selesai Diharapkan
INTENSIVE CARE membersihkan diri sendiri seperti mandi Page 26

perawatan

diri

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

berpakaian klien terpenuhi NOC Label >> Self-care : Dressing

Mengambil pakaian Memakai pakaian untuk tubuh bagian atas seperti Baju, Pakaian Dalam Memakai pakaian untuk tubuh lebih rendah / bagian bawah seperti celana Mengancingkanpakaian Melepaskan pakaian Melepaskan Celana

2) Membantu menggunakan dan memilih busana sesuai 3) Perubahan pasien pakaian pada waktu tidur 4) Memberikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh untuk bertanggung jawab atas mengganti sendiri 5) Membantu melapaskan pakaian

Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> Nutrition management keperawatan selama x jam 1) Tentukan dalam berkolaborasi dengan ahli Diharapkan perawatan diri makan klien terpenuhi NOC Label >> Self Care : Activities of Daily Living (ADL) Makan Oral hygiene

gizi bila sesuai,jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi 2) Dorong intake kalori yang sesuai untuk tipe tubuh dan gaya hidup 3) Monitor catatan intake dari kandungan nutrisi dan kalori NIC LABEL >> Feeding 1) Identifikasi diet yang dibutuhkan 2) Mendiskusikan pemberian makanan lewat NGT 3) Sediakan oral hygiene sebelum makan 4) Catat intake makanan jika sesuai 5) berikan makan dengan perlahan/ tidak buruburu 6) Ajarkan keluarga untuk memberi makan pasien

NOC Label >> Self Care : eating Memanipulasi makanan Menelan makanan Menelan cairan Melengkapi asupan makanan

INTENSIVE CARE

Page 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

10

Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> Perineal care keperawatan selama x jam Diharapkan perawatan diri toileting klien terpenuhi NOC Label >> Self-Care : Toileting Mengosongkan kemih Mengosongkan bowel Membersihkan berkemih / bak Membersihkan diri setalah diri setelah kandung 1. Membantu untuk menjaga hygiene pasien. 2. Menjaga daerah perineum tetap kering 3. Menggunakan cold pack, jika diperlukan 4. Instruksikan kepada pasien rasional dan penggunaan sitz bath 5. Menyediakan sitz bath 6. Membersihkan daerah perineum secara menyeluruh dengan teratur 7. Pertahankan pasien tetap dalam posisi yang nyaman 8. Menggunakan pembalut penyerap untuk menyerap drainase, jika diperlukan.

buang air besar / bab

E. EVALUASI 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan kulit tanpak dingin dan pucat. Label NOC>>Circulation Status Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer efektif Kekuatan pulsasi perifer
INTENSIVE CARE Page 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer

2012

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD : 170/110mmHg NOC Label>>Cardiopulmonary Status Tekanan darah pasien terkontrol Nadi teraba normal RR dalam rentang normal ( 15-20x/mnt) Saturasi oksigen normal (>95%) Edema berkurang 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit Label NOC>>Circulation Status Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer efektif Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena
Page 29

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan kulit tanpak dingin dan pucat. Label NOC>>Circulation Status Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer efektif Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas. NOC label : Activity tolerance - Tidak ada perubahan tanda vital yang signifikan setelahn melakukan aktivitas - Dapat berkomunikasi sambil melakukan aktivitas - Klien merasa nyaman dan rileks NOC Label : Risk Detection Px melaporkan kelelahannya berkurang
Page 30

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

NOC Label : Fatigue Level Aktivitas sehari-hari px baik Aktivitas dan istirahat px seimbang

6. PK Hipertensi Tekanan darah terpantau dalam kondisi stabil Intake dan output cairan terpantau Tanda-tanda adanya kelebihan cairan, edema dan kejang berkurang

7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak mampu

mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat kurang bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak panjang dan kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor. NOC Label >> Self-care : Bathing mandi di bak mencuci wajah mencuci tangan mencuci kaki membersihkan area perianal mengeringkan badan

NOC Label >> Self care : Hygiene mencuci tangan mencuci daerah perineal mencuci telinga menjaga kelembaban dan kebersihan hidung mengontrol kebersihan mulut mengeramaskan rambut menyisir/menyikat rambut mencukur merawat kuku tangan
Page 31

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

merawat kuku kaki menjaga kebersihan tubuh

8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu mengambil makanan dan memasukkan ke mulut NOC Label >> Self-care : Dressing

Mengambil pakaian Memakai pakaian untuk tubuh bagian atas seperti Baju, Pakaian Dalam Memakai pakaian untuk tubuh lebih rendah / bagian bawah seperti celana Mengancingkanpakaian Melepaskan pakaian Melepaskan Celana

9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu melepaskan pakaian, pakaian klien terlihat kusam. NOC Label >> Self Care : Activities of Daily Living (ADL) Makan Oral hygiene

NOC Label >> Self Care : eating Memanipulasi makanan Menelan makanan Menelan cairan Melengkapi asupan makanan

10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode. NOC Label >> Self-Care : Toileting Mengosongkan kandung kemih Mengosongkan bowel
Page 32

INTENSIVE CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

2012

Membersihkan diri setelah berkemih / bak Membersihkan diri setalah buang air besar / bab

INTENSIVE CARE

Page 33