ANLISE DE ACIDENTES DE TRABALHO

Nome: Idade: anos

Sexo:

DADOS PESSOAIS RG: Funo: Estado Civil: Tempo de Servio: anos meses DADOS DO ACIDENTE com perda de tempo sem perda de tempo danos materiais Hora: Local do acidente: Qui Sex Sb Dom Turno Acidentes anteriores: Sim No Quantidade: Dias Debitados: Ass: Ass: Setor de Trabalho:

no trabalho no trajeto

Data: Dia da Semana Ter Qua Seg. Tarefa que executava no momento do acidente: Afastamento dia: // Nome: Nome: Retorno dia: // Setor: Setor: Natureza Fratura simples Fratura Exposta Queimadura 1grau Queimadura 2 grau Queimadura 3 grau

N. de dias perdidos: TESTEMUNHAS RG: RG: LESO

Distenso Contuso Entorse Corpo estranho Escoriaes Outros:

Parte Atingida Ferida perfusa Cabea Trax Ferida contusa Olhos Quadril Ferida incisa Face Perna Ferida dilacerante Brao P Intoxicao Mo Geral Outros: SEGURANA DO TRABALHO - DESCRIO DO ACIDENTE

ENTREVISTA - CHEFIA IMEDIATA

Nome:

Cargo:

Ass:

RECOMENDAES TIPO DO ACIDENTE Impacto contra objeto slido Contato c/ substncia qumica Projeo de fagulhas, fragmentos, etc. Atingido por objeto em Contato com corrente eltrica Coliso, atropelamento por movimento veculos. Prensado entre objetos Queda dos mesmos ou diferentes Luminosidade excessiva. nveis Contatos com temperaturas Inalao, ingesto, Outros: extremas envenenamento. AGENTE DA LESO Ferramenta manual Produto qumico inflamvel Veculo Ferramenta eltrico-pneumtica Temperaturas extremas Veculo industrial Equipamento de guindar Eletricidade-arco voltaico Vasilhames Caldeira, vaso sob presso. Mveis: mesa arquivo, Elevadores armrio. Edifcio, estrutura, porta. Gases: vapores, fumos. Mquinas Ar comprimido Escadas portteis, Transportador, esteira, rolo, andaimes. corrente, correia. Superfcies, pisos, escadas, Partculas volantes, Poeiras: txicas, abrasivas, rampas. fagulhas. explosivas. Engradados, pallets. Vidros Outros: CAUSAS Correr, brincar Operar sem autorizao Deixar de observar e/ou sinalizar Deixar de usar o EPI, uso Limpar, lubrificar, ajustar Usar roupa inadequada ou indevido. mquina em movimento. objeto de adorno Equipamento em ms Manusear objetos pesados Trabalhar ou operar em condies demais ou incorretamente velocidade insegura Uso de ferramenta inadequada Trabalhar sobre mquina ou Manipular produto qumico de de forma incorreta equipamento em movimento. maneira perigosa. Colocar-se ou parte do corpo Tornar inoperante os Instalao eltrica defeituosa em posio de perigo dispositivos de segurana ou em ms condies. Ferramenta inadequada ou em Ventilao deficiente ou falta de Instalao eltrica defeituosa ms condies. espao ou ms condies. Falta de proteo Dirigir de maneira incorreta Aerodispersides agentes volteis. Dispor ou empilhar de forma Falta de processo e/ou mtodo Proteo inadequada insegura de trabalho Faltam de ordem, arrumao e Material perigoso sem Pisos inseguros, escorregadios limpeza. identificao desnivelados esburacados. Mquina ou equipamento Iluminao inadequada Causados por terceiros defeituoso EPI inadequado ou em mau Empilhamento inadequado Falta de EPI estado Outros FATOR PESSOAL Deficincia fsica ou Falha na avaliao do No adaptao ao Treinamento mental perigo servio incompleto Estado emocional Hbito inseguro Indisciplina No identificado alterado Fadiga Imprudncia Negligncia Falha no processo de descarte ____________________________

Acidentado _______________________ Membro da CIPA ____________________________ Supervisor da rea

_________________________________________ Tcnico de Segurana do Trabalho